Przedmowa

Poradnictwo dietetyczne jest bardzo istotnym elementem zarwno w realizacji strategii wiatowej, jak
i europejskich strategii krajowych w zakresie zapobiegania nadwadze i otyoci oraz przewlekym chorobom niezakanym (m.in. nadcinieniu ttniczemu,
alergiom, niedokrwiennej chorobie serca). Stanowi integraln cz caego procesu leczenia. Odpowiednio
zbilansowane ywienie dostosowane do tempa przemian metabolicznych, wyrwnujce niedobory skadnikw odywczych poprawia skuteczno leczenia farmakologicznego i chirurgicznego, zmniejsza czsto
wystpowania powika (np. zakae ukadu moczowego i oddechowego), zgonw, skraca czas leczenia
i rehabilitacji oraz istotnie obnia wydatki na ochron zdrowia.
Niezbdnym jednak warunkiem rozwoju systemu
poradnictwa dietetycznego jest waciwe ksztacenie
dietetykw, ktrzy powinni mie nie tylko dobre przygotowanie teoretyczne zzakresu fizjologii ipatofizjologii ywienia, lecz take, a moe przede wszystkim,
zdoby umiejtnoci wzakresie udzielania kompetentnych porad dietetycznych osobom zdrowym w rnych stanach fizjologicznych (cia, karmienie piersi,
osoby wstarszym wieku, zobcieniami rodzinnymi)
w celu prewencji przewlekych chorb niezakanych
oraz w zakresie planowania ywienia dla pacjentw
wrnych okresach rozwoju chorb. Wymaga to znajomoci podstawowych zagadnie zwizanych z danymi jednostkami chorobowymi (przyczyny, objawy
kliniczne, diagnostyka, moliwoci leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego, rokowania). W szczeglnoci dietetycy powinni rozumie cay proces leczenia iwiedzie, jakie dokadnie cele musz osign,
eby zaplanowa pacjentowi odpowiedni diet. Czasami dieta ta wymaga codziennych modyfikacji celem wyrwnywania rnych zaburze metabolicznych
iniedoborw mikro- imakroskadnikw.
Realizacja tych czsto trudnych i zoonych celw
nie jest w peni moliwa bez cisej wsppracy z lekarzem, albo (w przypadku szpitala) z interdyscypli-

narnym zespoem leczenia ywieniowego. Dlatego te

wiele zagadnie z zakresu dietetyki i ywienia czowieka zdrowego i chorego powinno by dobrze znanych i rozumianych zarwno przez dietetykw, jak
ilekarzy, awpewnym zakresie take przez zesp pielgniarski. Wziwszy to pod uwag, zesp wybitnych
specjalistw w zakresie ywienia i dietetyki Instytutu ywnoci iywienia podj si zadania opracowania praktycznego podrcznika dietetyki, ktry mgby by pomocny w ksztaceniu studentw dietetyki,
studentw medycyny oraz wewdraaniu do praktyki
dietetykw ilekarzy rodzinnych standardw prewencji ywieniowej otyoci iinnych przewlekych chorb
niezakanych. Podrcznik ten moe by take wykorzystywany wkompleksowym leczeniu chorb dietozalenych, gdy szczegowo omawia zasady ywienia
osb wrnych stanach chorobowych, ajednoczenie
uczy wsppracy pomidzy lekarzem idietetykiem, co
jest gwarancj skutecznoci stosowanego leczenia dietetycznego.
W ksice w zwizy, lecz przy tym bardzo szczegowy sposb przedstawiono zagadnienia zwizane z poradnictwem dietetycznym w kontekcie wielu aspektw leczenia konkretnych chorb. Z tego te
wzgldu podrcznik ten moe by pomocny zarwno wcodziennej praktyce dietetykw ilekarzy rodzinnych, jak iinnych specjalistw medycyny.
Bardzo dzikuj zespoowi naukowcw i specjalistw w dziedzinie ywnoci, ywienia i leczenia dietetycznego, ktrzy podjli si opracowania poszczeglnych rozdziaw. Wielu z nich ma ogromne dowiadczenie zawodowe idydaktyczne, brao te udzia
wopracowywaniu krajowych imidzynarodowych zalece dotyczcych leczenia ywieniowego chorb dietozalenych. Ich wieloletnia praktyka lekarska przy
ku chorego znalaza odzwierciedlenie wprostym,
przejrzystym i praktycznym opracowaniu tego podrcznika.
prof. dr hab. n. med. Mirosaw Jarosz

10

1.

Rola dietetyka wprewencji

ileczeniu chorb.
Kompetencje iumiejtnoci
dietetyka wEuropie
Mirosaw Jarosz, Lucyna Pachocka
1. Definicja
1.1. Wprowadzenie
Rozwj medycyny i nauki o ywieniu czowieka dostarczy niezbitych dowodw na to, e racjonalne prawidowe ywienie jest najwaniejszym czynnikiem
zmniejszajcym ryzyko rozwoju otyoci iprzewlekych
chorb niezakanych (chorb ukadu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, chorb nowotworowych, osteoporozy, prchnicy) iwielu innych chorb ywieniowozalenych. Leczenie wikszoci chorb wymaga rwnie
stosowania leczenia dietetycznego, ktre zwiksza skuteczno leczenia farmakologicznego, zmniejsza ryzyko rozwoju powika (zakae ukadu oddychania
imoczowego), skraca czas hospitalizacji irehabilitacji,
by w kocowym efekcie zmniejszy istotnie wydatki
na ochron zdrowia. Dlatego te rola dietetyka iodpowiednio zorganizowany system poradnictwa dietetycznego maj podstawowe znaczenie wwalce zepidemi
otyoci iprzewlekymi chorobami niezakanymi.
Celem sprostania wymienionym wyzwaniom musz
by stworzone odpowiednie warunki ikryteria ksztacenia dietetykw oraz ustalone umiejtnoci ikompetencje umoliwiajce wsposb odpowiedzialny iskuteczny udzia wprocesie leczenia pacjentw iprowadzenia poradnictwa dietetycznego.

Przystpienie Polski do Unii Europejskiej ipodpisanie Wsplnej Deklaracji Europejskich Ministrw Edukacji dotyczcej szkolnictwa wyszego sprawiaj, e
ksztacenie dietetykw powinno by porwnywalne.
Przyjto system oparty na dwch gwnych cyklach
ksztacenia: niszym (undergraduate) i, po ukoczeniu poprzedniego,wyszym (graduale). Stopie nadany po pierwszym cyklu, bdzie uznawany na europejskim rynku pracy jako odpowiedni poziom kwalifikacji. Drugi etap powinien prowadzi do tytuu stopnia
master i/lubdoctorate degree. Od momentu przystpienia Polski do Unii Europejskiej znajduje zastosowanie Dyrektywa Rady 92/51/EWG zdnia 18 czerwca 1992 r. wsprawie drugiego oglnego systemu uznawania ksztacenia iszkolenia zawodowego zmieniona
ostatnio przez Dyrektyw Komisji 2000/5/WE zdnia
25 lutego 2000 r., ktre szczegowo okrelaj warunki
uznawania wyksztacenia wkrajach czonkowskich.

1.2. Kryteria ksztacenia dietetykw

Ministerstwo Zdrowia podjo prace zwizane zopracowaniem kompleksowego uregulowania poszczeglnych zawodw medycznych, wtym take zawodu dietetyka. Na podstawie rozporzdzenia Ministra Edukacji Narodowej i Szkolnictwa w sprawie klasyfikacji
zawodw szkolnictwa zawodowego (Dz.U. 2004, Nr
11

114, poz. 1195) dietetyk jest zawodem medycznym

i podlega ministrowi zdrowia, zapis ten dotyczy jednak wycznie osb z wyksztaceniem zawodowym,
nie uwzgldnia za absolwentw szk wyszych po
kierunku ywienie czowieka lub technologia ywnoci na uczeniach rolniczych.
Aktualnie dietetycy w Polsce ksztaceni s na rnych poziomach, przez rny okres oraz rne szkoy iuczelnie (pastwowe iprywatne). Jednake opracowywane aktualne polskie standardy ksztacenia na
kierunku dietetyka pozwol opracowa jednolity program ksztacenia (zacznik 1).
Absolwenci 3-letnich studiw licencjackich (kierunek dietetyka) powinni posiada podstawow wiedz
zzakresu ywienia czowieka zdrowego ichorego oraz
technologii przygotowywania potraw. Po ukoczeniu
studiw s przygotowani do: planowania racjonalnego ywienia dla rnych grup ludnoci, planowania
iprzygotowywania potraw wchodzcych wskad poszczeglnych diet zgodnie zobowizujc klasyfikacj,
oceny stanu odywienia, sposobu ywienia i rozpoznania niedoywienia, zapobiegania chorobom ywieniowozalenym, oceny wzajemnego wpywu farmakoterapii i ywienia, kontrolowania jakoci produktw
ywnociowych iwarunkw ich przechowywania oraz
produkcji potraw zgodnie zzasadami systemu Analizy Zagroe iKrytycznych Punktw Kontroli (Hazard
Analyzes Critical Control Points HACCP), oceny
wpywu choroby na stan odywienia iwpywu ywienia na wyniki leczenia chorb, organizowania ywienia indywidualnego, zbiorowego i leczniczego dostosowanego do wieku i stanu zdrowia pacjentw oraz
prowadzenia edukacji ywieniowej. Zgodnie z posiadan wiedz i umiejtnociami uzyskanymi podczas
studiw absolwenci s przygotowani do pracy w: publicznych iniepublicznych zakadach opieki zdrowotnej, zakadach ywienia zbiorowego i zakadach dostarczajcych poywienie do szpitali iinnych placwek
zbiorowego ywienia (catering), organizacjach konsumenckich, placwkach sportowych iinnych (wzalenoci od rodzaju dodatkowych kwalifikacji) oraz szkolnictwie po ukoczeniu specjalnoci nauczycielskiej.
Absolwenci powinni zna jzyk obcy oraz posiada zarwno umiejtno posugiwania si jzykiem specjalistycznym z zakresu medycyny, jak i predyspozycje
psychofizyczne do pracy zludmi zdrowymi ichorymi. Powinni ponadto mie przygotowanie oglne izawodowe obowizujce wochronie zdrowia, atake by
przygotowani do podjcia studiw drugiego stopnia.
Absolwenci ztytuem magistra dietetyki powinni
woparciu odobre przygotowanie teoretyczne idostosowane do profilu ksztacenia zajcia praktyczne uzyska zaawansowan wiedz iumiejtnoci wzakresie
12

ywienia czowieka zdrowego ichorego oraz profilaktyki chorb ywieniowozalenych. Po ukoczeniu studiw s specjalistami wzakresie: planowania iwdraania opartego na podstawach naukowych ywienia
indywidualnego, zbiorowego ileczniczego dla zrnicowanych pod wzgldem wieku, zawodu oraz warunkw ycia grup ludnoci; profilaktyki ileczenia dietetycznego chorb ywieniowozalenych; przygotowywania potraw wchodzcych w skad poszczeglnych
diet; rozpoznawania, zapobiegania ileczenia niedoywienia, w tym niedoywienia szpitalnego; oceny stanu odywienia, sposobu ywienia i zapotrzebowania
na makro- imikroskadniki odywcze pacjentw; stosowania ywienia klinicznego z wykorzystaniem diet
naturalnych oraz produktw leczniczych specjalnego
ywieniowego przeznaczenia wleczeniu chorb przebiegajcych z niedoywieniem lub powstajcych na
tle wadliwego ywienia ichorb; prowadzenia owiaty zdrowotnej wzakresie zasad prawidowego ywienia (edukacja ywieniowa); prowadzenia dokumentacji dotyczcej ywienia pacjentw.
Absolwenci powinni: by przygotowani do prowadzenia bada w dziedzinie ywnoci i ywienia oraz
do kontroli jakoci ywnoci, warunkw jej przechowywania i produkcji potraw; zna podstawy marketingu, prawa ywnociowego oraz prawa i ekonomiki wochronie zdrowia. Absolwenci, oprcz wczeniej
wymienionych jednostek, s przygotowani do pracy
winstytucjach naukowo-badawczych iorodkach badawczo-rozwojowych oraz jednostkach zajmujcych
si poradnictwem i upowszechnianiem wiedzy z zakresu ywienia czowieka. W trakcie studiw powinni
opanowa umiejtno pracy z ludmi chorymi, kierowania zespoami terapeutycznymi oraz zarzdzania
placwkami prowadzcymi poradnictwo dietetyczne,
jak i mie wpojone nawyki ustawicznego ksztacenia
irozwoju zawodowego oraz by przygotowani do kontynuacji edukacji na studiach trzeciego stopnia (doktoranckich).

1.3. Europejskie standardy akademickie

izawodowe ksztacenia dietetykw
W 2008 r. Europejska Federacja Towarzystw Dietetyki przedstawia do dyskusji Europejskie Standardy
Akademickie i Zawodowe (The European Academic
Standards and Practitioner Standards, EDBS) dotyczce ksztacenia* dietetykw wEuropie na poziomie
akademickim. Zamieszczony wtabeli 1. wykaz zawiera podstawowe kompetencje i umiejtnoci dietetyka wmomencie ukoczenia studiw oraz kwalifikacje
do wykonywania zawodu dietetyka wEuropie. Podane
zostay kwalifikacje dla dietetyki klinicznej, spoecz-

nej iadministracyjnej. Europejskie Akademickie Standardy iPraktyczne Standardy dla Dietetykw (EDBS)
s gwarancj uzyskania wyszego wyksztacenia przez
dietetykw wEuropie oraz oczekiwanych wynikw ich
ksztacenia.
Wspomniane ramy programowe zapewniaj podstaw wiedzy, umiejtnoci, rozumienia i kompetencji dietetykw zgodnie zeuropejskimi kwalifikacjami.
Wskaniki wykonawcze, ktre naley traktowa jedynie jako wskazwki, opisuj sposoby pokazania efektw pracy zgodnie zpoziomem kompetencji.

2. Pimiennictwo:
1. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health;
http://www.who.int/dietphysicalactivity
2. Jarosz M. (red.), Otyo, ywienie, aktywno fizyczna,
zdrowie Polakw. Diagnoza stanu odywienia, aktywnoci fizycznej iywieniowych czynnikw ryzyka otyoci
oraz przewlekych chorb niezakanych wPolsce (1960
2005), Instytut ywnoci iywienia, Warszawa 2006.
3. Jarosz M. (red.), Narodowy Program Zapobiegania
Nadwadze iOtyoci oraz Przewlekym Chorobom Niezakanym poprzez Popraw ywienia iAktywnoci Fizycznej 2007-2016. Europejska Karta Walki zOtyoci.
Instytut ywnoci iywienia, Warszawa, 2006.
4. Szczygie B., Pachocka L. (tum. ioprac.), Wykaz kompetencji i umiejtnoci niezbdnych do wykonywania
zawodu dietetyka wEuropie.

13

2.

wiatowe, europejskie irzdowe

strategie poprawy zdrowia
poprzez prawidowe ywienie
iaktywno fizyczn
Mirosaw Jarosz
1. Wprowadzenie
Wspczesne badania naukowe wskazuj na istnienie
cisej wspzalenoci pomidzy spoywanymi produktami spoywczymi, zawartymi w nich skadnikami odywczymi azdrowiem czowieka. Badania te s
dowodem na to, e prawidowy rozwj czowieka, jego
sprawno fizyczna i umysowa, a take oglny stan
zdrowia zwizane s zywieniem ijakoci zdrowotn
ywnoci, a przede wszystkim z wartoci odywcz
ywnoci. Wiedza wtym zakresie staje si coraz bardziej istotna, szczeglnie waspekcie zapobiegania chorobom powstajcym wwyniku wadliwego ywienia.
ywno iywienie zajmuj naczeln pozycj whierarchii potrzeb ludzkich, zachowaniu zdrowia idobrego samopoczucia. ywienie (ilo i rodzaje spoywanych artykuw ywnociowych, a w konsekwencji
energii i skadnikw odywczych) naley do najwaniejszych czynnikw rodowiskowych, oddziaujcych
na zdrowie czowieka. Znajduje to wyraz wwyodrbnieniu, z jednej strony, okoo 80 jednostek chorobowych, powstajcych na tle nieprawidowego ywienia,
azdrugiej wpeni udowodnionym zwizku pomidzy
popraw ywienia ijakoci zdrowotnej ywnoci apopraw stanu zdrowia populacji.
Wane jest zapewnienie dostpnoci ywnoci oodpowiedniej jakoci. Istniej take niepodwaalne do-

wody, e wyczne karmienie piersi przez pierwszych

6 miesicy ycia noworodka jest istotnym elementem
w prewencji wielu chorb ywieniowozalenych, jak
otyo, nadcinienie ttnicze, alergie, niedokrwienna
choroba serca i inne. Kluczowe znaczenie dla zachowania zdrowia ma take waciwa aktywno fizyczna.
W Polsce ponad poowa rejestrowanej zachorowalnoci, chorobowoci, niepenosprawnoci, przedwczesnego inwalidztwa izgonw, wtym przedwczesnych,
jest przede wszystkim konsekwencj chorb powstajcych na tle wadliwego ywienia, nieodpowiedniej jakoci zdrowotnej ywnoci oraz zbyt niskiej aktywnoci fizycznej. Naley tu przede wszystkim wymieni:
choroby ukadu krenia, nowotwory ywieniowozalene, np. rak jelita grubego, odka, trzustki, przeyku, piersi ukobiet, prostaty umczyzn, otyo, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyc insulinoniezalen, osteoporoz oraz alergie pokarmowe ichorob
trzewn.
Dowiadczenia wielu krajw wykazay, e zapadalno i umieralno na choroby ywieniowozalene,
awtym choroby ukadu sercowo-naczyniowego moe
by zmniejszona nawet wspoeczestwach demograficznie starzejcych si. Poprawa stylu ycia iywienia
odgrywa tu rol podstawow.
Polska naley do krajw o czstym wystpowaniu ww. przewlekych chorb ywieniowozalenych.
W 2004 r. 46,4% przyczyn zgonw przypadao na cho15

roby ukadu krenia, a24,7% na nowotwory zoliwe.

Te dwie grupy schorze stanowiy wic przyczyn ponad 71% zgonw. Liczba zachorowa na nowotwory
zoliwe w2003 roku wyniosa ponad 121000, za liczba zgonw ponad 88 300, przy czym liczby te wykazuj sta tendencj wzrostow. Niekorzystne jest rwnie
ito, e wPolsce,znacznie czciej ni winnych krajach
Europy, nowotwory zoliwe wystpuj u osb przed
65r.. oraz stanowi gwn przyczyn przedwczesnej
umieralnoci (tzn.przed 65 r..).
Narastajcym problemem zdrowotnym i spoecznym jest dramatyczny spadek aktywnoci fizycznej na
przestrzeni ostatnich dziesicioleci.
Podjcie skoordynowanych dziaa profilaktycznych inaprawczych wymagao opracowania gruntownej, rzetelnej diagnozy na temat stanu odywienia iywieniowych czynnikw ryzyka nadwagi iotyoci oraz
przewlekych chorb niezakanych wPolsce, ktra zostaa opublikowana przez Instytut ywnoci i ywienia w2006 r. wformie monografii Otyo, ywienie,
aktywno fizyczna, zdrowie Polakw. Diagnoza stanu
odywienia, aktywnoci fizycznej iywieniowych czyn
nikw ryzyka otyoci oraz przewlekych chorb nieza
kanych wPolsce (19602005).
Dlatego te zwalczanie przyczyn przewlekych chorb niezakanych zwizanych z nieprawidowym ywieniem i ma aktywnoci fizyczn (m.in. otyo,
choroby ukadu sercowo-naczyniowego, cukrzyca typu
2, nowotwory zoliwe, osteoporoza, prchnica zbw)
stay si gwnym priorytetem dziaa wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Unii Europejskiej.
Szczeglne miejsce wrd problemw zdrowotnych
zajmuje nadwaga i otyo. W oglnopolskich badaniach reprezentatywnych stwierdzono, e wystpuj
one u okoo 50-60% populacji osb dorosych. Nadwaga iotyo wcoraz wikszym stopniu dotyka take
dzieci imodzie. Wedug bada oglnopolskich przeprowadzonych przez Instytut ywnoci iywienia wystpiy one u12,6% chopcw i12,2% dziewczt (1-18
lat). Otyo prowadzi u dzieci do coraz wikszych
problemw zdrowotnych. Ich lista jest duga. W Polsce
monitoruje si czsto wystpowania otyoci zwizanej zrozwojem cywilizacyjnym.
Problemem zdrowotnym jest take niedoywienie,
ktre dotyczy szczeglnie dzieci. Szacuje si, e okoo 30% dzieci wwieku szkolnym jest niedoywionych.
Wiele dzieci przychodzi do szkoy bez niadania. Niedoywienie staje si przyczyn problemw zkoncentracj uwagi, obnionej zdolnoci uczenia si, gorszych
wynikw wnauce.
Otyo jest nie tylko a priori chorob, lecz rwnie stanowi przyczyn rozwoju wielu innych chorb, takich jak: cukrzyca, nadcinienie ttnicze, cho16

roba niedokrwienna serca, zaway iudary, nowotwory

zoliwe oraz szereg innych chorb. Leczenie otyoci
jest bardzo trudne ikosztowne. Zwymienionych powodw wiatowa Organizacja Zdrowia iRada Europy
podejmuj dziaania wzakresie opracowania iwdraania programw poprawy sposobu ywienia populacji
ipodniesienia poziomu aktywnoci fizycznej. Ze odywianie imaa aktywno fizyczna to gwne czynniki prowadzce do tej patologii.
Rezolucja 57. wiatowego Zgromadzenia Zdrowia
z dnia 22 maja 2004 r. o przyjciu Globalnej Strate
gii dotyczcej ywienia, Aktywnoci Fizycznej i Zdro
wia (Global Strategy on Diet, Physical Activity and He
alth) wzywa kraje czonkowskie do zaprogramowania,
wdroenia iewaluacji dziaa na rzecz poprawy stanu
zdrowia spoeczestw poprzez promocj prawidowego ywienia izwikszenie aktywnoci fizycznej. W lad
za ww. Strategi Rada Unii Europejskiej przygotowaa wgrudniu 2005 r. dokument Zielona Ksiga Pro
mowanie zdrowego ywienia iaktywnoci fizycznej: eu
ropejski wymiar zapobiegania nadwadze, otyoci icho
robom przewlekym, a nastpnie w 2007 r. dokument
Biaa Ksiga Europejska strategia dla problemw
zdrowotnych zwizanych zodywianiem si, nadwag
iotyoci.
W niniejszym rozdziale przedstawiono wiatowe
i europejskie strategie zwalczania nadwagi i otyoci,
Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Otyoci poprzez Popraw ywienia iAktywnoci Fizycznej POL-HEALTH oraz wiele lokalnych programw
ukierunkowanych na zmniejszenie wystpowania
nadwagi iotyoci wnaszym kraju. Ten swoisty zbir
rnorakich dziaa obrazuje wielki wysiek wkadany
przez placwki i towarzystwa naukowe na rzecz rozwizywania omawianego problemu.

2. Oglnowiatowe ieuropejskie
strategie dziaania
Wrd najwaniejszych strategii dziaa w zakresie
walki z nadwag i otyoci oraz innymi chorobami
przewlekymi poprzez popraw ywienia iaktywno
fizyczn naley wymieni: Globaln Strategi WHO
dotyczc ywienia, aktywnoci fizycznej i zdrowia
(2004); Europejsk Kart Walki z Otyoci (2006);
Bia Ksig Europejska strategia dla problemw zdro
wotnych zwizanych zodywianiem si, nadwag ioty
oci (2007); II Europejski Plan Dziaania dotyczcy
polityki wzakresie ywnoci iywienia na lata 2007
2012 oraz dziaania podejmowane przez Grup Robocz Wysokiego Szczebla ds. ywienia iaktywnoci fi-

zycznej Komisji Europejskiej (High Level Group on

Nutrition and Physical Activity, HLG, 2008).

2.1. Globalna Strategia WHO dotyczca ywienia, aktywnoci fizycznej izdrowia

Strategia zostaa przyjta na 57. wiatowym Zgromadzeniu Zdrowia WHA 57.17 (22.05.2004 r.). Wzywa ona kraje czonkowskie do rozwinicia, wdroenia
i ewaluacji dziaa na rzecz poprawy stanu zdrowia
spoeczestw poprzez promocj zdrowego ywienia,
racjonalne ywienie, ywno bezpieczn dla zdrowia iwzrost aktywnoci fizycznej. Wskazuje te na konieczno wypracowania w kadym z krajw czonkowskich konsekwentnej, prozdrowotnej polityki ywieniowej, korzystnej dla poprawy zdrowia caego
spoeczestwa.

2.2. Europejska Karta Walki zOtyoci

Podpisana zostaa przez ministrw zdrowia i delegatw 48 krajw Regionu Europejskiego WHO wtrakcie
Europejskiej Ministerialnej Konferencji WHO nt. walki zotyoci (15-17.11.2006), wsplnie zDyrektorem
Regionalnym WHO wEuropie iwobecnoci Europejskiego Komisarza ds. Zdrowia iOchrony Konsumentw. Sygnatariusze Karty zadeklarowali zaangaowanie na rzecz intensyfikacji dziaa dotyczcych zwalczania otyoci, zgodnie zpostanowieniami Karty oraz
umieszczenie tego zagadnienia wrd najwaniejszych
spraw wprogramach politycznych poszczeglnych rzdw. Wezwali wszystkich partnerw izainteresowane
strony do podjcia bardziej zdecydowanych dziaa na
rzecz zwalczania otyoci. Zwrcili uwag na konieczno poszukiwa innowacyjnych rozwiza, dostosowanych do warunkw lokalnych ipodejmowania nowych bada nad niektrymi zagadnieniami, ktre pomog zwikszy efektywno prowadzonej polityki.
Poniej zamieszczono polskie tumaczenie tekstu
Europejskiej Karty Walki z Otyoci, ktre uzyskao
akceptacj WHO.

Europejska Karta Walki zOtyoci*

Wobec epidemii otyoci izwizanego ztym rosncego
zagroenia dla zdrowia, gospodarki irozwoju, my, Mi
nistrowie idelegaci uczestniczcy wEuropejskiej Konfe
rencji Ministerialnej wiatowej Organizacji Zdrowia
(WHO) na temat Walki zOtyoci (Stambu, Turcja,
15-17 listopada 2006), wobecnoci Europejskiego Komi
sarza ds. Zdrowia i Ochrony Konsumenta, niniejszym
przyjmujemy, jako spraw oznaczeniu politycznym, po

nisz Europejsk Kart Walki zOtyoci. W pracach

nad obecn Kart uczestniczyy, wdrodze dialogu ikon
sultacji, rne sektory rzdowe, organizacje midzyna
rodowe, specjalici, spoeczestwo obywatelskie isektor
prywatny.
Deklarujemy nasze zaangaowanie na rzecz intensy
fikacji dziaa dotyczcych zwalczania otyoci, zgod
nie z postanowieniami niniejszej Karty oraz umiesz
czenie tego zagadnienia wrd najwaniejszych spraw
wprogramach politycznych naszych rzdw. Wzywamy
rwnie wszystkich partnerw i zainteresowane strony
do podjcia bardziej zdecydowanych dziaa na rzecz
zwalczania otyoci oraz uznajemy wiodc rol Euro
pejskiego Biura Regionalnego WHO wtej dziedzinie.
Istniejce dowody s wystarczajce, aby podj na
tychmiastowe dziaania. Rwnoczenie poszukiwania
innowacyjnych rozwiza, dostosowywanie si do wa
runkw lokalnych inowe badania nad niektrymi za
gadnieniami mog zwikszy efektywno prowadzonej
polityki.
Otyo stanowi problem zdrowia publicznego wska
li wiatowej; doceniamy rol, jak moe speni akcja
europejska, dajc przykad i mobilizujc w ten sposb
globalne wysiki.
* Instytut ywnoci i ywienia otrzyma zgode
WHO na przetumaczenie iupowszechnienie Europej
skiej Karty Walki zOtyoci.
1. WYZWANIE
Stwierdzamy, e:
1.1. Epidemia otyoci stanowi jedno z najpowaniej
szych wyzwa dla zdrowia publicznego wRegionie Eu
ropejskim WHO. W cigu ostatnich dwudziestu lat cz
sto wystpowania otyoci wzrosa trzykrotnie. W
Regionie Europejskim WHO nadwag ma poowa osb
dorosych ijedna pita dzieci. Ztej liczby jedna trzecia
to osoby, ktre ju s otye, aich liczba szybko wzrasta.
Nadwaga iotyo stanowi przyczyn znacznej czci
przewlekych chorb niezakanych, skrcenia przecit
nego trwania ycia ipogorszenie jego jakoci. Ponad mi
lion zgonw rocznie wtym regionie spowodowanych jest
chorobami zwizanymi znadmiern mas ciaa.
1.2. Szczeglnie alarmujcy jest ten trend wrd dzie
ci i modziey poniewa zagraa on epidemi otyoci
wwieku dorosym istwarza powane zagroenie zdro
wia nastpnego pokolenia. Roczne tempo wzrostu roz
powszechnienia otyoci wwieku dziecicym stale wzra
sta iobecnie jest dziesiciokrotnie wysze wporwnaniu
zrokiem 1970.
1.3. Otyo ma rwnie istotny wpyw na rozwj gospo
darczy ispoeczny.
Okoo 6% wydatkw na ochron zdrowia w Regio
17

nie Europejskim zwizane jest z otyoci i nadwag

uosb dorosych; schorzenia te wi si ponadto zco
najmniej dwukrotnie wyszymi kosztami porednimi
(powodowanymi przez zgony, utrat zdolnoci do pra
cy, atym samym dochodw). Otyo inadwaga doty
cz najczciej osb z niszych grup spoeczno-ekono
micznych, co z kolei przyczynia si do pogbienia ist
niejcych nierwnoci wzdrowiu iwinnych aspektach
ycia.
1.4. Epidemia otyoci narastaa wostatnich dziesicio
leciach w wyniku zmian rodowiska spoecznego, go
spodarczego, kulturalnego i fizycznego. Brak rwno
wagi w bilansie energetycznym spowodowany by ra
dykalnym spadkiem aktywnoci fizycznej i zmian
ywienia, w tym zwikszenia spoycia ywnoci i na
pojw owysokiej gstoci energetycznej, ajednoczenie
ubogich wskadniki odywcze (oduej zawartoci tusz
czw nasyconych oraz o wysokiej zawartoci tuszczu
ogem, soli i cukrw) w poczeniu z niewystarczaj
cym spoyciem owocw iwarzyw. Zgodnie zdostpnymi
danymi, dwie trzecie populacji osb dorosych wwik
szoci krajw Regionu Europejskiego WHO nie jest ak
tywnych fizycznie wstopniu zapewniajcym osignicie
iutrzymanie korzyci zdrowotnych. Jedynie wkilku kra
jach spoycie owocw iwarzyw osiga zalecany poziom.
Same predyspozycje genetyczne nie mog wyjani epi
demii otyoci bez uwzgldnienia wspomnianych zmian
wrodowisku spoecznym, gospodarczym, kulturalnym
ifizycznym.
1.5. Dziaania na szczeblu midzynarodowym maj za
sadnicze znaczenie dla wsparcia polityki na szczeblu
krajowym. Otyo przestaa ju by syndromem boga
tych spoeczestw; zaczyna ona tak samo dominowa
wkrajach rozwijajcych si jak iwkrajach, wktrych
zachodz przemiany gospodarcze, szczeglnie wkontek
cie globalizacji. Podjcie dziaa midzysektorowych
wci stanowi wyzwanie; adne pastwo nie zdoao
jeszcze skutecznie zapanowa nad t epidemi. Podj
cie zdecydowanych dziaa na rzecz walki zotyoci,
skoordynowanych na poziomie midzynarodowym, sta
nowi zarwno wyzwanie, jak iszans, poniewa wiele
podstawowych rodkw ma charakter uniwersalny, tak
wodniesieniu do ich istoty, jak iimplikacji.
2. CO MONA ZROBI: cele, zasady iramy dziaa
2.1. Epidemia otyoci ma charakter odwracalny. Od
wrcenie trendu i opanowanie epidemii jest moliwe.
Mona tego dokona jedynie poprzez szeroko zakrojone
dziaania, poniewa rdem tego problemu s szybko
postpujce zmiany spoecznych, gospodarczych irodo
wiskowych uwarunkowa stylu ycia. Nasz wizj jest
uksztatowanie takich spoeczestw, gdzie norm jest
zdrowy styl ycia zwizany zdiet iaktywnoci fizycz
n, gdzie cele zdrowotne s zbiene zcelami gospodar
18

czymi, spoecznymi ikulturalnymi, aindywidualny wy

br zdrowego stylu ycia jest uatwiony i bardziej do
stpny.
2.2. Ograniczenie epidemii iodwrcenie trendu jest
podstawowym celem dziaa wRegionie. Widoczny
postp, zwaszcza wodniesieniu do dzieci imodziey,
powinien by osigalny wwikszoci krajw wcigu na
stpnych 4-5 lat, aodwrcenie trendu powinno by mo
liwe najpniej do 2015 roku.
2.3. W dziaaniach w Regionie Europejskim WHO
naley kierowa si nastpujcymi zasadami:
2.3.1. Dla osignicia mobilizacji iwsppracy rnych
sektorw niezbdna jest wola polityczna na wysokim
szczeblu izaangaowanie wszystkich wadz.
2.3.2. Walka zotyoci powinna by powizana zogl
n strategi zwalczania przewlekych chorb niezaka
nych idziaaniami na rzecz promocji zdrowia, jak rw
nie, w szerszym kontekcie, ze zrwnowaonym roz
wojem. Poprawa ywienia iaktywnoci fizycznej bdzie
miaa istotny iczsto szybko widoczny wpyw na zdro
wie publiczne, przekraczajcy korzyci wynikajce ze
zmniejszenia nadwagi iotyoci.
2.3.3. Naley znale rwnowag pomidzy odpowie
dzialnoci poszczeglnych osb oraz rzdw i spoe
czestwa. Nie powinno si dopuszcza do tego, aby ci
ar odpowiedzialnoci za otyo spoczywa jedynie na
osobach otyych.
2.3.4. Zasadnicze znaczenie bdzie miao podjcie dzia
a zuwzgldnieniem uwarunkowa kulturowych ka
dego pastwa lub regionu oraz uznanie, e prawidowe
ywienie i aktywno fizyczna dostarczaj przyjemno
ci.
2.3.5. Niezbdne bdzie budowanie partnerstwa wszyst
kich zaangaowanych, jak rzd, spoeczestwo obywa
telskie, sektor prywatny, sieci branowe, media iorgani
zacje midzynarodowe na wszystkich szczeblach (krajo
wym, regionalnym ilokalnym).
2.3.6. rodki polityki wrnych czciach Regionu po
winny by skoordynowane, tak, aby w szczeglnoci
unikn przesunicia rynku ywnoci inapojw owy
sokiej gstoci energetycznej do krajw osabiej rozwi
nitych systemach regulacyjnych. Rol WHO moe by
uatwianie i wspieranie koordynacji na poziomie mi
dzyrzdowym.
2.3.7. Szczegln uwag naley powici grupom po
datnym na wpywy, jak dzieci imodzie, ktrych brak
dowiadczenia bd atwowierno nie powinny by wy
korzystywane wdziaalnoci komercyjnej.
2.3.8. Jednym zgwnych priorytetw jest take udziela
nie wsparcia grupom oniszym statusie spoeczno-eko
nomicznym, ktre maj przed sob wicej barier iogra
nicze jeeli chodzi o wybory korzystne dla zdrowia.
Dlatego te kluczowym celem powinno by zwikszanie
dostpnoci iprzystpnoci takich wyborw.

2.3.9. W trakcie prac nad polityk gospodarcz, jak

rwnie polityk handlow, roln, transportow iurba
nizacyjn , priorytetem powinno by uwzgldnienie ich
oddziaywania na cele zdrowia publicznego.
2.4. Wprowadzenie tych zasad wycie wymaga struk
tury, czcej gwnych wykonawcw, rodki polityki
imiejsca dziaania.
2.4.1. Wszystkie stosowne sektory iszczeble wadz po
winny uczestniczy wdziaaniach. Aby taka wsppra
ca bya moliwa, powinny istnie odpowiednie mechani
zmy instytucjonalne.
Wiodc rol powinny odgrywa ministerstwa zdro
wia, przez propagowanie, inspirowanie ikierowanie
dziaaniami midzysektorowymi. Powinny one da
przykad, uatwiajc dokonywanie wyborw korzyst
nych dla zdrowia przez pracownikw iosoby korzy
stajce z usug suby zdrowia. System opieki zdro
wotnej odgrywa take wan rol wopiece nad lud
mi zgrup ryzyka bd ju cierpicymi na nadwag
lub otyo, projektujc iwdraajc dziaania zapo
biegawcze oraz zapewniajc diagnostyk, badania
ileczenie.
W pracach nad polityk idziaaniami na rzecz pro
mocji zdrowia, niezbdn rol do spenienia maj
wszystkie stosowne ministerstwa i agencje, jak ds.
rolnictwa, ywnoci, finansw, handlu igospodarki,
spraw konsumentw, transportu, urbanizacji, edu
kacji i bada naukowych, opieki spoecznej, pracy,
sportu iturystyki. Wie si to rwnie zkorzycia
mi wich wasnych dziedzinach.
Wadze lokalne dysponuj ogromnym potencjaem
oraz maj gwn rol do spenienia wtworzeniu oto
czenia iwarunkw sprzyjajcych aktywnoci fizycz
nej, prowadzeniu aktywnego trybu ycia iprzestrze
gania zasad prawidowego ywienia; powinny one
by wspierane wswych dziaaniach.
2.4.2. Spoeczestwo obywatelskie moe wspiera dzia
ania polityczne.
Aktywny udzia spoeczestwa obywatelskiego ma wa
ne znaczenie dla rozbudzenia wiadomoci spoecze
stwa izapotrzebowania na dziaanie. Stanowi ono rw
nie rdo innowacyjnych metod. Organizacje pozarz
dowe mog wspiera strategie przeciwdziaania otyoci.
Stowarzyszenia pracodawcw, konsumentw, rodzicw,
modziey, sportowe iinne, atake zwizki zawodowe,
mog spenia okrelone role. Organizacje pracownikw
suby zdrowia powinny zapewni pene zaangaowa
nie swoich czonkw wdziaania zapobiegawcze.
2.4.3. Sektor prywatny powinien odgrywa wan rol
iprzyj na siebie odpowiedzialno za tworzenie rodo
wiska korzystniejszego dla zdrowia, jak rwnie za pro
mowanie sprzyjajcych zdrowiu wyborw wnalecych
do niego zakadach pracy. Dotyczy to przedsibiorstw
w obrbie caego acucha ywnociowego, poczwszy

od producentw pierwotnych, akoczc na handlu de

talicznym. Podejmowane dziaania powinny koncentro
wa si na gwnych dziedzinach ich aktywnoci, takich
jak produkcja, marketing iinformacje oprodukcie; edu
kacja konsumentw, w ramach ustalonych przez poli
tyk zdrowia publicznego moe rwnie odgrywa rol
wtych dziaaniach. Wan rol do spenienia maj tak
e kluby sportowe, firmy zajmujce si organizacj re
kreacji oraz firmy budowlane, firmy zajmujce si re
klam, transport publiczny oraz aktywna turystyka itp.
Sektor prywatny moe uczestniczy wpracach nad roz
wizaniami przynoszcymi korzyci wszystkim stronom
poprzez podkrelanie szans, jakie stwarzaj inwestycje
wrozwizania promujce zdrowie.
2.4.4. Media peni wan rol, wdostarczaniu infor
macji i prowadzeniu dziaalnoci edukacyjnej, zwik
szeniu wiadomoci oraz wspieraniu tego obszaru poli
tyki zdrowia publicznego.
2.4.5. Wsppraca midzy sektorami ma zasadni
cze znaczenie nie tylko na szczeblu krajowym, ale tak
e midzynarodowym. WHO powinna inspirowa, ko
ordynowa i przewodzi dziaaniom na szczeblu mi
dzynarodowym. Organizacje midzynarodowe, takie
jak Organizacja Narodw Zjednoczonych ds. Wyy
wienia i Rolnictwa (FAO), Fundusz Narodw Zjedno
czonych Pomocy Dzieciom (UNICEF), Bank wiato
wy, Rada Europy, Midzynarodowa Organizacja Pra
cy (ILO) oraz Organizacja Wsppracy Gospodarczej
i Rozwoju (OECD) mog tworzy efektywne partner
stwa iwten sposb stymulowa wspprac wielosekto
row na szczeblu krajowym imidzynarodowym.
Gwn rol do spenienia ma Unia Europejska poprzez
ustawodawstwo unijne, polityk iprogramy zdrowia pu
blicznego, badania naukowe oraz takie dziaania, jak
Europejska Platforma ds. ywienia, Aktywnoci Fizycz
nej iZdrowia.
Dla sterowania ikreowania wsppracy powinno si wy
korzysta istniejce ju midzynarodowe zobowizania,
takie, jak Globalna Strategia dotyczca ywienia, Ak
tywnoci Fizycznej i Zdrowia, Europejski Plan Dzia
ania wzakresie ywnoci iywienia oraz Europejska
Strategia Prewencji iZwalczania Chorb Niezakanych.
Ponadto, wcelu osignicia zgodnoci ispjnoci dzia
a midzynarodowych oraz maksymalizacji efektywne
go wykorzystania rodkw, mona wykorzysta, wsto
sownym zakresie, takie zobowizania polityczne, jak
Europejski Plan Dziaa na Rzecz rodowiska i Zdro
wia Dzieci (CEHAPE), PanEuropejski Program Trans
portu, Zdrowia i rodowiska (THE PEP) oraz Kodeks
ywnociowy (Codex Alimentarius.
2.4.6. Zakres narzdzi polityki obejmuje zarwno usta
wodawstwo jak ipartnerstwo publiczno-prywatne, przy
czym szczegln wag przywizuje si do dziaa re
gulacyjnych. Rzdy iparlamenty krajowe powinny za
19

pewni spjno i zrwnowaenie drog dziaa regu

lacyjnych, wtym ustawodawstwa. Do innych wanych
narzdzi nale: reorientacja polityki, polityka fiskal
na ipolityka inwestycji publicznych, ocena oddziaywa
nia na zdrowie, kampanie na rzecz zwikszenia wia
domoci idostarczania informacji konsumentom, two
rzenie moliwoci prawnych i partnerstwa, badania,
planowanie i monitoring. Powinno si pobudza two
rzenie partnerstw publiczno-prywatnych dziaajcych
na rzecz zdrowia publicznego oraz realizujcych wspl
ne cele wtej dziedzinie. rodki regulacyjne powinny ob
j przyjcie przepisw majcych na celu znaczne ogra
niczenie zakresu i oddziaywania komercyjnej promo
cji ywnoci owysokiej gstoci energetycznej inapojw,
w szczeglnoci wrd dzieci, wraz z opracowaniem
pewnych rozwiza na szczeblu midzynarodowym, ta
kich jak kodeks marketingu takich produktw dot. dzieci
oraz przyjcie przepisw dotyczcych zwikszenia bez
pieczestwa na drogach, w celu promocji komunikacji
pieszej irowerowej.
2.4.7. Dziaania powinny by podejmowane zarwno
wskali mikro, jak imakro oraz wrnych miejscach.
Szczegln wag przywizuje si do takich miejsc, jak
gospodarstwa domowe i rodziny, gminy, przedszko
la, szkoy, miejsca pracy, rodki transportu, rodowisko
miejskie, mieszkalnictwo, suba zdrowia isuby spo
eczne, jak rwnie rekreacj. Dziaania powinny by
take podjte na szczeblu lokalnym, krajowym i mi
dzynarodowym. Bdzie to suy wspieraniu poszcze
glnych osb izachcaniu ich do przyjcia na siebie od
powiedzialnoci poprzez aktywne wykorzystanie ofe
rowanych moliwoci.
2.4.8. Celem dziaa powinno by zapewnienie opty
malnego bilansu energetycznego poprzez promocj pra
widowego ywienia i aktywnoci fizycznej. Cho in
formacja iedukacja zachowaj wane znaczenie, uwa
g powinno si skoncentrowa na pakiecie dziaa,
zaprojektowanych dla zmian rodowiska spoecznego,
ekonomicznego i fizycznego, sprzyjajcych zdrowym
stylom ycia.
2.4.9. Powinno si promowa niezbdne dziaania pre
wencyjne o kluczowym znaczeniu, nastpnie pastwa
mog okreli wano metod interwencji ztego pakietu
wzalenoci od warunkw krajowych oraz stopnia za
awansowania polityki. Pakiet niezbdnych dziaa obej
mowaby: zmniejszenie presji ze strony rynku, zwaszcza
w stosunku do dzieci; promocj karmienia piersi; za
pewnienie dostpnoci produktw spoywczych bardziej
korzystnych dla zdrowia, wtym owocw iwarzyw; rod
ki ekonomiczne uatwiajce wybory ywnoci sprzyjaj
ce zdrowiu; oferty przystpnych obiektw rekreacyjnosportowych, zuwzgldnieniem wsparcia dla grup zgor
szych warunkw spoeczno-ekonomicznych; obnienie
zawartoci tuszczu, cukrw prostych (zwaszcza doda
20

wanych) i soli w wytwarzanych produktach; waciwe

znakowanie ywnoci; promocj jazdy na rowerze icho
dzenia pieszo poprzez lepsze projektowanie przestrzeni
miejskiej ipolityk transportu; stwarzanie wrodowisku
lokalnym warunkw motywujcych ludzi do aktywno
ci fizycznej wczasie wolnym; zaopatrzenie wprodukty
spoywcze bardziej korzystne dla zdrowia; stwarzanie
warunkw do codziennej aktywnoci fizycznej oraz y
wienia iwychowania fizycznego wszkoach; uatwianie
ludziom imotywowanie ich do poprawy ywienia oraz
do aktywnoci fizycznej wmiejscu pracy; opracowywa
nie/doskonalenie narodowych zasad zdrowego ywienia
iwytycznych dotyczcych aktywnoci fizycznej, atake
zmiany zachowa zdrowotnych na poziomie indywidu
alnym.
2.4.10. W dalszym cigu naley zwraca uwag na pre
wencj otyoci wrd osb, ktre ju maj nadwag,
awic s zagroone wysokim ryzykiem rozwoju otyo
ci, atake na leczenie ju istniejcej otyoci. Konkret
ne dziaania wtym zakresie mog obejmowa: wprowa
dzenie wczesnego rozpoznawania ipostpowania wod
niesieniu do nadwagi iotyoci przez podstawow opiek
zdrowotn; zapewnianie szkole nt. zapobiegania otyo
ci dla fachowych pracownikw suby zdrowia; wyda
wanie zalece klinicznych dotyczcych bada ileczenia
otyoci. Powinno si unika wszelkiego pitnowania lub
przesady wodniesieniu do osb otyych bez wzgldu na
ich wiek.
2.4.11. Przy opracowywaniu i wdraaniu polityki na
ley stosowa dziaania o udowodnionej skutecznoci.
Nale do nich projekty oudowodnionym wpywie na
spoycie ywnoci korzystnej dla zdrowia i aktywno
fizyczn, jak np. systemy bezpatnego rozdawania owo
cw wszkoach; przystpne ceny ywnoci korzystnej dla
zdrowia; poprawa dostpu do takiej ywnoci w miej
scach pracy ina obszarach poszkodowanych pod wzgl
dem spoeczno-ekonomicznym; wyznaczenie tras rowe
rowych; zachcanie dzieci do chodzenia pieszo do szkoy;
poprawa owietlenia ulic, zachcanie do korzystania ze
schodw; ograniczenie czasu ogldania telewizji. Istnie
j te dowody, e wiele sposobw przeciwdziaania oty
oci, takich jak programy realizowane wszkoach iak
tywny transport, s bardzo ekonomiczne. Europejskie
Biuro Regionalne WHO udostpni decydentom przyka
dy dobrej praktyki oraz studia przypadkw.
3. POSTP IMONITORING
3.1. Niniejsza Karta ma na celu wzmocnienie dziaa
na rzecz walki z otyoci w caym Regionie Europej
skim WHO. Bdzie ona stymulowa ioddziaywa na
polityk krajw, dziaania regulacyjne, w tym ustawo
dawstwo i plany dziaa. Europejski plan dziaania,
obejmujcy ywienie iaktywno fizyczn, przeoy za
sady istruktur, przedstawione wKarcie, na konkretne

pakiety dziaa imechanizmy monitoringu.

3.2. Konieczne jest opracowanie podstawowych wska
nikw, porwnywalnych wskali midzynarodowej, kt
re zostan wczone do krajowych systemw nadzo
ru zdrowia. Bd one mogy by potem wykorzystane
dla celw propagowania efektw, ksztatowania polityki
imonitoringu. Pozwoli to rwnie na dokonywanie re
gularnych ocen, rewizj polityki idziaa, jak rwnie
upowszechnianie wynikw wrd szerszego grona od
biorcw.
3.3. Niezbdny jest dugofalowy proces monitorowa
nia postpu, poniewa rezultaty wpostaci zmniejszenia
rozpowszechnienia otyoci i chorb z ni zwizanych
stan si widoczne dopiero po upywie duszego cza
su. Na szczeblu europejskim WHO powinny by sporz
dzane trzyletnie raporty dotyczce postpu wtym zakre
sie, przy czym pierwszy taki raport ma powsta w2010
roku.
Prof. Recep Akdag
Minister Zdrowia Turcji

Dr Marc Danzon
Dyrektor Regionalny
WHO wEuropie
Stambu, 16 listopada 2006

2.3. Biaa Ksiga Europejska strategia dla

problemw zdrowotnych zwizanych
zodywianiem si, nadwag iotyoci
Biaa Ksiga, zatwierdzona przez Rad Unii Europejskiej (8.06.2007 r.), ma na celu stworzenie zintegrowanej europejskiej strategii, ktra przyczyniaby si do
zmniejszenia problemw zdrowotnych spowodowanych niewaciwym odywianiem, nadwag i otyoci. Nawizuje wtreci do inicjatyw Komisji Wsplnot Europejskich, m.in. Zielonej Ksigi Promowanie
zdrowego ywienia i aktywnoci fizycznej: europejski
wymiar zapobiegania nadwadze, otyoci i chorobom
przewlekym. Powinno si to osign wkrajach europejskich poprzez zapewnienie zrwnowaonego ibezpiecznego dla populacji rodowiska poday ywnoci oraz opracowanie iwdroenie programw pomocy
grupom zwikszonego zagroenia chorobami przewlekymi.

2.4. II Europejski Plan Dziaania dotyczcy

polityki wzakresie ywnoci iywienia
na lata 20072012
Za najwaniejsze cele stawia sobie: zmniejszenie wystpowania przewlekych chorb niezakanych; od-

wrcenie tendencji wzrostu otyoci wrd dzieci i modziey; zmniejszenie wystpowania niedoborw skadnikw mineralnych iwitamin; zmniejszenie
liczby zatru pokarmowych. Powinno si to osign
wkrajach europejskich poprzez zapewnienie zrwnowaonego ibezpiecznego dla populacji rodowiska poday ywnoci oraz opracowanie iwdroenie programw pomocy grupom zwikszonego zagroenia chorobami przewlekymi.

2.5. Grupa Robocza Wysokiego Szczebla ds.

ywienia iaktywnoci fizycznej Komisji
Europejskiej
Grupa ta wdraa, rozwija i integruje przyjte dziaania istandardy wkrajach europejskich (m.in. woparciu oEuropejsk Kart Walki zOtyoci, Bia Ksig
Europejska strategia dla problemw zdrowotnych zwi
zanych zodywianiem si, nadwag iotyoci, II Plan
Dziaania dotyczcy polityki wzakresie ywnoci iywienia na lata 20072012). Poza tym Grupa ta prowadzi w poszczeglnych krajach Unii Europejskiej monitoring postpw wzakresie poprawy ywienia iaktywnoci fizycznej populacji europejskiej. W tym celu
w kadym z krajw czonkowskich zosta utworzony
Krajowy Punkt Kontaktowy ds. ywienia iaktywnoci
fizycznej (National Information Focal Point for Nutrition and Physical Activity). W Polsce punkt taki dziaa
na bazie Instytutu ywnoci iywienia wWarszawie.

3. Strategia oglnopolska
3.1. POL-HEALTH
Narodowa strategia poprawy jakoci zdrowotnej ywnoci iywienia, ktrej celem jest zwalczanie chorb
ywieniowozalenych (otyoci, chorb przewlekych
takich, jak: cukrzyca, nadcinienie ttnicze, choroba
niedokrwienna serca, zaway iudary, nowotwory zoliwe iinne) zostaa opracowana wformie Narodowego Programu Zapobiegania Nadwadze iOtyoci oraz
Przewlekym Chorobom Niezakanym poprzez Popraw ywienia iAktywnoci Fizycznej (POL-HEALTH).
Program zosta zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia do realizacji wlatach 20072011 (Ietap) wcelu:
1) zmniejszenia:
gwnie, na drodze ywieniowej, czstoci wystpowania nadwagi iotyoci;
zachorowalnoci iumieralnoci na przewleke choroby niezakane wPolsce;
wydatkw na ochron zdrowia zwizanych zleczeniem przewlekych chorb niezakanych, awtym
wszczeglnoci otyoci ijej powika;
21

2) zwikszenia:
wiadomoci spoeczestwa zarwno na temat roli,
jak odgrywa ywienie iaktywno fizyczna wprofilaktyce nadwagi i otyoci, przewlekych chorb
niezakanych, jak iroli modyfikacji modelu ywienia;
poprawy ywienia i aktywnoci fizycznej dzieci
imodziey wszkoach;
prewencji nadwagi iotyoci wpodstawowej opiece
zdrowotnej.
Program POLHEALTH opiera si na dziaaniach
na rzecz zwikszania wiadomoci spoeczestwa na
temat ywienia iaktywnoci fizycznej wzapobieganiu
otyoci, przewlekym chorobom niezakanych, chorobom ukadu krenia, cukrzycy, osteoporozie inowotworom. Zakada on podjcie wtym zakresie edukacji rnych grup spoecznych, wtym grup zawodowo zwizanych z ochron zdrowia i edukacj dzieci
imodziey.

3.2. Karta ywienia iAktywnoci Fizycznej

Dzieci iModziey wSzkole (2007)
Karta zostaa podpisana 14.11.2007 r. przez Rzecznika Praw Obywatelskich idyrektora Instytutu ywnoci i ywienia jako lidera programu POL-HEALTH.
Gwne punkty Karty to: zapewnienie uczniom racjonalnych posikw i napojw, a take odpowiednich ibezpiecznych warunkw do uprawiania aktywnoci fizycznej we wszystkich szkoach; wprowadzenie
kontroli masy iwysokoci ciaa; monitoring sprawnoci fizycznej dzieci. Karta stanowi take form realizacji praw dzieci imodziey do zdrowia iharmonijnego
rozwoju, zapisanych wKonwencji oprawach dziecka
oraz jest przejawem wypeniania zobowiza zawartych wMilenijnych Celach Rozwoju.

Karta ywienia
Dzieci iModziey wSzkole
ywienie dzieci w szkole jest realizowane jako wspl
ne zadanie szkoy, samorzdu lokalnego oraz rodzicw
i podlega programowemu nadzorowi w ramach zdro
wotnej, edukacyjnej isocjalnej polityki pastwa. Dlatego
ustala si Kart ywienia Dzieci iModziey wSzkole.
1. Kada uczennica ikady ucze, na wszystkich eta
pach obowizkowego ksztacenia maj prawo do
uzyskania naleytej, dostosowanej do stopnia rozwo
ju poznawczego, wiedzy na temat racjonalnego y
wienia a take stosownych umiejtnoci i motywa
cji.
22

2. Kada szkoa powinna zapewni nadzr dietetycz

ny i warunki sanitarnotechniczne do spoywania
posikw inapojw zuwzgldnieniem zasad Dobrej
Praktyki Higienicznej oraz systemu HACCP.
3. Wszyscy uczniowie maj prawo do korzystania zy
wienia wszkole.
4. Posiki inapoje serwowane dla uczniw powinny od
powiada wymogom jakociowym i mie warto
energetyczn dostosowan do wieku konsumentw.
5. Dzieci pozostajce na dugotrwaej diecie z przy
czyn chorobowych powinny otrzyma wszkole posi
ki inapoje zgodnie zzaleceniami lekarza prowadz
cego.
6. Dzieci pozostajce na diecie wegetariaskiej maj
prawo do takiego sposobu ywienia wszkole wuzgod
nieniu zrodzicami oraz lekarzem prowadzcym.
7. Dzieci, ktrych sposb odywiania uwarunkowany
jest przekonaniami religijnymi maj prawo do spo
ywania wszkole odpowiednich posikw inapojw
wuzgodnieniu zrodzicami.
8. Dzieci powinny mie w szkole monitorowan mas
i wysoko ciaa; dzieci z niedoborem masy ciaa
oraz dzieci ze znaczn nadwag i otyoci musz
podlega dyspanseryzacji imie zapewnion specja
listyczn opiek lekarsk.
9. Szkoa powinna by miejscem wolnym od reklamy,
promocji isprzeday niewskazanych dla dzieci pro
duktw ywnociowych.
10. Dzieci wwieku szkolnym pozostajce wmiejscu za
mieszkania w czasie zimowych i letnich ferii maj
prawo do ywienia wszkole.

3.3. Moje boisko Orlik 2012

Program ma na celu udostpnienie dzieciom imodziey nowoczesnej infrastruktury sportowej w celu
aktywnego uprawiania sportu. Dlatego te zakada si
budow oglnodostpnych, bezpatnych kompleksw
boisk sportowych wraz z szatniami i zapleczem socjalnym w kadej gminie na terenie caego kraju. Na
szczeblu lokalnym odbywa si budowa boisk sportowych nazywanych Orlik 2012.
Warte odnotowania s podjte akcje o charakterze systemowym. Ministerstwo Edukacji Narodowej
wprowadzio zmiany podstaw programowych zaj
zwychowania fizycznego uczniw na wszystkich poziomach szk. W wietle tych zmian zajcia zwychowania fizycznego bd zarwno wformie obowizkowych zaj, jak iprowadzone na obowizkowych fakultetach, wybieranych zgodnie zpreferencjami uczniw.
Ponadto nauczyciel wychowania fizycznego bdzie doradc ucznia w sprawach stanu rozwoju fizycznego,
zmian zwizanych zprocesem dojrzewania idiagnoz

niedoborowej lub nadmiernej masy ciaa.

Pimiennictwo

3.4. Przykady dziaa lokalnych

wzakresie poprawy ywienia
iaktywnoci fizycznej

1. Otyo, ywienie, aktywno fizyczna, zdrowie Polakw.

Diagnoza stanu odywienia, aktywnoci fizycznej i y
wieniowych czynnikw ryzyka otyoci oraz przewlekych
chorb niezakanych wPolsce (19602005). Red. M. Jarosz, Instytut ywnoci iywienia, Warszawa, 2006.
2. Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Otyoci
oraz Przewlekym Chorobom Niezakanym poprzez Po
praw ywienia iAktywnoci Fizycznej (20072016). Eu
ropejska Karta Walki zOtyoci. Red. M. Jarosz, Instytut
ywnoci iywienia, Warszawa, 2006.

Forma na pitk (2006)

Pilotaowy program edukacyjny prowadzony przez
Instytut Matki i Dziecka, Stowarzyszenie Polska Federacja Producentw ywnoci przy wsppracy zInstytutem Matki i Dziecka. Celem bya promocja aktywnoci fizycznej, zrnicowanej i zbilansowanej
diety wrd modziey szkolnej. Wyniki maj suy
opracowaniu programu oglnopolskiego promujcego
zdrowy iaktywny styl ycia.
Trzymaj form (2007)
Program, jeden znajwikszych wtym zakresie wUnii
Europejskiej, zosta zatwierdzony do realizacji przez
Gwnego Inspektora Sanitarnego. Celem jest edukacja wzakresie trwaego ksztatowania prozdrowotnych
nawykw wrd modziey szkolnej poprzez promocj zasad aktywnego stylu ycia i zbilansowanej diety, woparciu oodpowiedzialno indywidualn iwolny wybr jednostki. Program przeznaczony jest dla
uczniw szk gimnazjalnych i ostatnich klas szk
podstawowych. Wanym elementem jest moliwo
bezporedniego zaangaowania rodzicw oraz aktywizacja samorzdw lokalnych.
Program Prewencji Przewlekych Chorb Niezakanych poprzez Zapobieganie iLeczenie Otyoci (na poziomie woj. mazowieckiego; realizowany
przez Instytut ywnoci i ywienia we wsppracy
z Wojewdzkim Szpitalem Brdnowskim i Urzdem Marszakowskim dla woj. mazowieckiego) (od
2007)
Coroczny program (od 2007 r.), ktry ma na celu
wypracowanie i zdiagnozowanie skutecznoci wprowadzonego wzorcowego programu prewencji przewlekych chorb niezakanych poprzez zwalczanie nadwagi i otyoci dla szpitali wojewdzkich. Wdroenie
jego wskali caego kraju ma na celu: zmniejszenie czstoci wystpowania nadwagi i otyoci w populacji
osb dorosych; zmniejszenie ryzyka rozwoju powika otyoci, tworzenie lokalnych orodkw prewencji przewlekych chorb niezakanych poprzez zwalczanie nadwagi iotyoci na drodze poprawy sposobu
ywienia iaktywnoci fizycznej.

23

3.

Normy ywienia
itabele zbiorcze norm
bcv

3.1. Normy ywienia

Mirosaw Jarosz,
Barbara Buhak-Jachymczyk
1. Definicja
Normy ywienia czowieka s standardami okrelajcymi takie iloci energii iskadnikw odywczych, ktre, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, uznaje si za wystarczajce do zaspokojenia znanych potrzeb ywieniowych praktycznie
wszystkich zdrowych osb wpopulacji.

2. Zastosowanie norm ywienia

wpraktyce
Normy ywienia peni szczegln rol w procesie
wdraania osigni nauki oywieniu do szeroko rozumianej praktyki. Poniewa spoycie zgodne zokrelonym w normach ma zapobiega, z jednej strony,

chorobom z niedoboru energii i skadnikw odywczych, z drugiej natomiast szkodliwym skutkom ich
nadmiernej poday, normy ywienia znajduj szerokie
zastosowanie wwielu dziedzinach zwizanych zywnoci iywieniem, wtym przede wszystkim:
planowaniu i monitorowaniu poday ywnoci
wskali kraju,
planowaniu posikw i caodziennego wyywienia
w ywieniu indywidualnym oraz w ywieniu poszczeglnych grup ludnoci,
ocenie spoycia ywnoci na poziomie indywidualnym, grupowym oraz caej populacji,
ocenie jakoci ywieniowej produktw spoywczych,
opracowywaniu nowych produktw spoywczych,
wtym produktw wzbogaconych oraz specjalnego
przeznaczenia,
ustalaniu standardw przeznaczonych do opracowywania informacji ywieniowej oproduktach, podawanej na opakowaniach (food labelling),
opracowywaniu diet stosowanych w rnych stanach chorobowych,
opracowywaniu programw edukacji ywieniowej.
Naley pamita opewnych ograniczeniach wynikajcych zzaoe przyjtych przy ich ustalaniu. Zgodnie ztymi zaoeniami, normy ywienia:
s przeznaczone dla ludzi zdrowych imog by nie25

odpowiednie wstanach choroby istresu,

s opracowywane nie dla pojedynczych osb, lecz
dla poszczeglnych grup, wyrnionych wedug
wieku, pci, stanu fizjologicznego, atake aktywnoci fizycznej, przy uwzgldnieniu faktu wystpowania wobrbie kadej znich, rnic indywidualnych
wzapotrzebowaniu na skadniki odywcze,
wyraane wprzeliczeniu na jedn osob (reprezentanta grupy) zakadaj dla niej okrelon mas ciaa, wysoko, wskanik BMI, atake zdefiniowany
poziom aktywnoci fizycznej,
odnosz si do skadnikw odywczych rzeczywicie spoytych,
za wyjtkiem norm na energi, mog przewysza
zapotrzebowanie znacznej wikszoci osb wobrbie kadej zwyrnionych grup,
nie musz by bezwzgldnie realizowane kadego
dnia, lecz w zalenoci od rodzaju skadnika odywczego wokresie kilku, kilkunastu anawet kilkudziesiciu dni,
zakadaj zawsze pewn ywieniow jako (warto biologiczn) ywnoci, decydujc o dostpnoci dla organizmu zawartych wniej skadnikw,
zalecajc spoywanie okrelonych iloci danego
skadnika odywczego zakadaj, e zapotrzebowanie organizmu na energi ipozostae skadniki odywcze zostao zaspokojone.
Zasadnicz kwesti, jaka pojawia si zawsze przy
korzystaniu z wynikw uzyskanych w tego rodzaju
badaniach, jest wybr sposobu przejcia od wartoci
okrelajcych indywidualne zapotrzebowanie czowieka na energi iniezbdne skadniki odywcze do odpowiednich wartoci reprezentujcych zapotrzebowanie poszczeglnych grup.
Ze wzgldu na liczne dowody wiadczce oznacznych indywidualnych rnicach w zapotrzebowaniu,
wystpujcych pomidzy osobami wtym samym wieku, pci istanie fizjologicznym, jest oczywiste, e obliczenie wartoci redniej dla zbioru uzyskanych dla
nich wynikw pozwoli wycznie na wskazanie iloci
energii bd skadnikw odywczych, pokrywajcych
zapotrzebowanie okoo poowy objtych tymi badaniami osb, awic na okrelenie tzw. redniego zapotrzebowania grupy. Jedynymi normami, ktre s ustalane wycznie na tym poziomie, s normy okrelajce
zapotrzebowanie poszczeglnych grup na energi.
Kwestia sposobu opracowywania norm na niezbdne skadniki odywcze na poziomach wystarczajcych,
aby pokry zapotrzebowanie wszystkich, bd prawie wszystkich osb wchodzcych wskad grupy bya
wielokrotnie rozwaana poczwszy od lat 30. ubiegego wieku. Zgodnie zpropozycj Stieblinga podan
w1933 r., obliczone tzw. rednie zapotrzebowanie gru26

py naley wtym celu zwikszy o50%, natomiast wedug Petta iwsp owarto odpowiadajc trzem odchyleniom standardowym od wartoci redniej.
Obecnie, dysponujc wartociami odpowiadajcymi redniemu zapotrzebowaniu grupy (Estimated Average Requirement EAR lub Average Requirement
AR) przyjto, by opracowywa normy okrelajce tak
ilo skadnikw odywczych, ktra wystarcza, aby
pokry zapotrzebowanie ok. 97,5% osb wgrupie. Dla
norm ustalanych na tym poziomie przyjto stosowanie takich nazw jak: Safe level of intake, Recommended Dietary Allowances RDA, Recommended Intake, Population Reference Intake PRI, Recommendations oraz Reference Nutrient Intake RNI.
W przypadku normalnego (symetrycznego) rozkadu danych okrelajcych iloci skadnikw odywczych odpowiadajce indywidualnemu zapotrzebowaniu osb zaliczonych do poszczeglnych grup, ustalenie norm na tym poziomie polega na wykonaniu
oblicze wsposb zgodny zpodanym poniej rwnaniem:
RDA = EAR + 2 SDEAR

W pozostaych przypadkach norm tak zaleca si

oblicza przy uwzgldnieniu wielkoci oszacowanego
uprzednio wspczynnika zmiennoci (CV) uzyskanych wynikw, co ilustruj podane poniej przykady.

CVEAR = 10%
CVEAR = 15%
CVEAR = 20%

RDA = EAR + 2 x (CVEAR x EAR),

RDA = EAR + 2 x (0,10 x EAR) = 1,2 x EAR
RDA = EAR + 2 x (0,15 x EAR) = 1,3 x EAR
RDA = EAR + 2 x (0,20 x EAR) = 1,4 x EAR

W sytuacji, w ktrej jedynym bd gwnym rdem informacji o wielkoci indywidualnego zapotrzebowania na dany skadnik odywczy s wyniki bada spoycia ywnoci, co utrudnia a czasem uniemoliwia obliczenie redniego zapotrzebowania grupy
(EAR), awkonsekwencji rwnie zalecanego spoycia
(RDA), normy na te skadniki ustala si wycznie na
poziomie okrelanym nazw wystarczajcego spoycia
(Adequate Intake AI) zapewniajcym pokrycie zapotrzebowania praktycznie wszystkich osb wgrupie.
Poniewa informacje o zapotrzebowaniu czowieka na skadniki odywcze zostay w wielu przypadkach uzyskane podczas bada wykonanych tylko dla
niektrych grup, np. dla ludzi dorosych (d) lub tylko
dla niemowlt (n), wartoci odpowiadajce redniemu
zapotrzebowaniu (EAR) atake wystarczajcemu spoyciu (AI) tych skadnikw przyjto okrela dla pozostaych grup metod ekstrapolacji, wykonujc w tym
celu obliczenia w sposb zgodny z podanym poniej

rwnaniem:
EAR (AI) = EAR(AI)(d,n) x F, gdzie:
F = (M.ciaa / M.ciaa (d,n))0,75 x (1 + f),
przy czym
f (wspczynnik wzrostu) dla poszczeglnych grup wynosi:

7 m.. 3 lata
0,30

4 8 lat
0,15

9 13 lat
0,15

14 18 lat

pe eska
0

pe mska
0,15

Opracowywane w ten sposb normy ywienia s

wyraane najczciej jako iloci, odpowiednio, energii i niezbdnych skadnikw odywczych przypadajce na kg masy ciaa/dob bd te, po uwzgldnieniu
masy ciaa przyjtej dla reprezentantw wyrnionych
grup, wprzeliczeniu na osob/dob.
Poniewa normy na energi, w odrnieniu od
norm na skadniki odywcze, s ustalane zawsze na
poziomie redniego zapotrzebowania grupy, natomiast
podanej w normach iloci danego skadnika odywczego moe wpraktyce odpowiada cay zakres wartoci okrelajcych pobieranie energii, bardzo istotnym
uzupenieniem wymienionych wyej sposobw wyraania norm jest podawanie iloci skadnikw odywczych wprzeliczeniu na jednostk energii pobieranej
zpoywienia, najczciej na 1000 kcal.
Ta forma wyraania norm, ktra znacznie uatwia
planowanie iocen ywienia, atake prowadzenie prac
zwizanych ze wzbogacaniem ywnoci oraz z ocen nowych produktw spoywczych, jest od wielu lat
stosowana m.in. wnormach opracowywanych wsplnie przez kraje skandynawskie oraz wzaleceniach typu
Food-Based Dietary Guidelines.
Doceniajc potrzeb dostosowania sposobu korzystania z norm do specyfiki rozwizywanych problemw, wiele uwagi powicano od dawna poszukiwaniom optymalnych rozwiza wtym zakresie. Dopiero
jednak wlatach 70. ubiegego wieku, po przeanalizowaniu wszystkich, niedajcych si unikn bdw popenianych przy korzystaniu z tych samych standardw do planowania i oceny spoycia ywnoci, zaproponowano odejcie od dotychczasowego sposobu
opracowywania norm ipodjcie prac nad przygotowaniem norm ozrnicowanych poziomach skadnikw
odywczych, przeznaczonych do rnych, cile okrelonych celw.
Podczas II Europejskiej Konferencji ywieniowej,
ktra odbya si w Monachium w 1976 r., Wretlind
iwsp. zaproponowali opracowywanie norm ustalanych
na trzech poziomach: minimalnym, wystarczajcym

ipodanym, wyraonych wilociach skadnikw odywczych wprzeliczeniu na 1000 kcal, przy czym dwa
pierwsze zwymienionych poziomw miay by stosowane wycznie do oceny jakoci ywienia, natomiast
trzeci do planowania wyywienia.
Zgodnie zpropozycj zgoszon na tej samej konferencji przez Truswella, naleaoby ustala normy take
na trzech poziomach, wtym: najniszym, przeznaczonym do oceny ywienia (lower diagnostic level), odpowiadajcym zalecanemu spoyciu (recommended
dietary intake) przeznaczonym do planowania wyywienia oraz na tzw. grnym poziomie spoycia (upper
level), powyej ktrego mona spodziewa si wystpowania niekorzystnych efektw.
W pocztkach lat 90. ubiegego wieku normy ozrnicowanych poziomach skadnikw odywczych zostay opracowane m.in. przez ekspertw zWielkiej Brytanii iUnii Europejskiej, apoczwszy od 1997 r. przez
ekspertw ze Stanw Zjednoczonych iKanady.
Normy brytyjskie, ktre ukazay si w 1991 r.,
uwzgldniay poziomy odpowiadajce redniemu zapotrzebowaniu grupy (Estimated Average Requirement EAR) oraz najniszemu poziomowi spoycia
(Lower Reference Nutrient Intake LNRI = EAR
2SD) itzw. referencyjnej wartoci spoycia (Reference
Nutrient Intake RNI = EAR + 2SD).
Dla norm Unii Europejskiej opublikowanych
w 1992 r., ustalonych na tych samych poziomach co
normy brytyjskie, przyjto inne nazwy, amianowicie:
Average Requirement (AR), Lowest Threshold Intake
(LTI) oraz Population Reference Intake (PRI).
W nowych normach Stanw Zjednoczonych iKanady, w odrnieniu od wymienionych wyej norm,
nie uwzgldniono najniszego poziomu spoycia, odpowiadajcego LNRI lub LTI. W zalenoci od charakteru danych wykorzystywanych do ustalania norm, dla
niektrych skadnikw odywczych podano je na poziomach odpowiadajcych redniemu zapotrzebowaniu grupy (EAR) izalecanemu spoyciu (Recommended Dietary Allowances RDA = EAR + 2SD), albo
tylko na poziomie tzw. wystarczajcego spoycia (Adequate Intake AI). Naley podkreli, e zasad ustalania norm na podobnie zrnicowanych poziomach
przyjy take inne kraje, ktre nowelizacj posiadanych norm przeprowadziy po 2000 r.
Ze wzgldu na coraz powszechniejsz dostpno
i wzrastajce w wielu krajach spoycie suplementw
diety oraz ywnoci wzbogaconej, w publikowanych
ostatnio normach ywienia wiele uwagi powica si
take, sygnalizowanym ju wlatach 70. ubiegego wieku, zagadnieniom dotyczcym ustalania tzw. grnych,
tolerowanych poziomw spoycia skadnikw odywczych (Upper Level UL). Zgodnie zoglnie przyj27

t definicj grny poziom spoycia danego skadnika jest najwyszym, biologicznie tolerowanym, poziomem jego zwyczajowego spoycia ze wszystkich rde
(zywnoci, wody pitnej isuplementw diety cznie),
niewywoujcym niekorzystnych dla zdrowia efektw
uprawie wszystkich (97,5%) osb wdanej populacji.
Aby ustali ten poziom dla okrelonego skadnika odywczego stosuje si przyjte wtoksykologii podejcie
polegajce na okreleniu, wpierwszej kolejnoci, najwyszego poziomu jego spoycia, przy ktrym jeszcze nie obserwuje si wystpowania niekorzystnych
dla zdrowia efektw (No Observed Adverse Effect Level NOAEL) albo te spoycia najniszego, przy ktrym efekty te zaczynaj sie pojawia (Lowest Observed
Adverse Effect Level LOAEL). Aby na podstawie tak
uzyskanych wartoci (NOAEL lub LOAEL) okreli
maksymalny, ale rwnoczenie bezpieczny dla zdrowia wduszym okresie, poziom spoycia tego skadnika, naley wnastpnym etapie dokona odpowiednich, zreguy znacznych, redukcji tych wartoci, przy
zastosowaniu tzw. wspczynnikw niepewnoci i/lub
wspczynnikw modyfikujcych, ktrych wielko,
ustalana arbitralnie, mieci si wobu przypadkach najczciej wgranicach 110.
Wartoci grnych, tolerowanych poziomw spoycia (UL) ktre zostay dotychczas opracowane praktycznie tylko dla witamin i skadnikw mineralnych,
mona znale wodpowiednich publikacjach ekspertw Stanw Zjednoczonych iKanady, Naukowego Komitetu ds. ywnoci Unii Europejskiej (SCF) oraz grupy ekspertw ds. witamin i skadnikw mineralnych
(EVM) Wielkiej Brytanii. Przy korzystaniu ztych wartoci naley zawsze pamita, e w odrnieniu od
norm ywienia UL nie jest poziomem zalecanym, lecz
jedynie zaproponowan przez konkretny zesp ekspertw na podstawie dostpnych wynikw bada, nieprzekraczaln, grn granic zwyczajowego spoycia,
co upowania do traktowania go tylko jak punktu odniesienia wpracach zwizanych zplanowaniem iocen spoycia ywnoci.

3. Podstawowe zaoenia norm

ywienia dla ludnoci Polski
(2007 r.)
Przeprowadzona analiza opublikowanych ostatnio
nowych norm Stanw Zjednoczonych iKanady, atake raportw ekspertw FAO, WHO iUNU, ktre ukazay si po 2000 r., dostarczya wielu argumentw przemawiajcych za potrzeb pilnego podjcia przez Instytut ywnoci iywienia prac nad przygotowaniem
28

kolejnej edycji norm ywienia dla ludnoci Polski.

Rozpoczcie tych prac po upywie okoo 10 lat od
ich ostatniej nowelizacji w 1994 r. byo konieczne ze
wzgldu na postp, jaki dokona si wtym czasie wnaszej wiedzy o zapotrzebowaniu czowieka na energi iniezbdne skadniki odywcze wzwizku ze staym doskonaleniem metod stosowanych wjego badaniach, jak rwnie opracowanie zasad, ktre powinny
obowizywa przy korzystaniu znorm przy planowaniu iocenie spoycia ywnoci, atake jej wzbogacaniu i suplementacji. Szczeglnie istotn zmian, jaka
w tym czasie nastpia w sposobie podejcia do problematyki norm ywienia, byo zwrcenie uwagi na
konieczno jej cisego powizania zzaleceniami odnoszcymi si do podanego poziomu aktywnoci fizycznej.
Podejmujc decyzj odostosowaniu norm ywienia
dla ludnoci Polski do obecnie obowizujcych standardw zaoono, e normy te zostan opracowane dla
wikszej ni poprzednio liczby grup, w nastpstwie
wyrnienia dodatkowych grup wrd osb dorosych
oraz kobiet ciarnych ikarmicych, atake, e dla reprezentantw poszczeglnych grup zostan podane:
masa ciaa oraz wskanik BMI.
Przyjty podzia ludnoci na grupy cznie z ich
charakterystyk zosta przedstawiony wtabeli 1.

Tabela 1. Podzia ludnoci na grupy i charakterystyka

grup.

Grupa
(pe/wiek)
lata
Niemowlta
0 0,5
0,5 1
Dzieci
13
46
79
Chopcy
10 12
13 15
16 18
Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
> 75
Dziewczta
10 12
13 15
16 18
Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
> 75
Cia
< 19
19
Laktacja
< 19
19

Masa ciaa
kg

Wysoko
cm

BMI
kg/m2

6,5
9

62
72

16,2
17,0

12
19
27

86
110
159

16,6
15,5
15,8

38
53
67

146
166
178

17,5
19,3
21,2

18,5 24,9

50 90

37
51
56

45 80

147
164
165

17,3
19,4
20,7

18,5 24,9

Dla grup do 18. roku ycia podane wartoci masy

i wysokoci ciaa, a take BMI s median obliczon na podstawie danych uzyskanych przez Palczewsk i Niedwieck podczas przeprowadzonych przez
nie wlatach 19961999 bada 3152 chopcw i3214
dziewczt w wieku od 1 miesica do 18 lat z terenu
Warszawy. Trzeba podkreli, e wartoci te nie odbiegaj od analogicznych danych uzyskanych w1999
r. przez Przewd iwsp., dla losowej prby zpopulacji generalnej wPolsce, liczcej okoo 37 tys. dziewczt
i37 tys. chopcw wwieku 719 lat, uczszczajcych
do szk, dzieci imodziey, jak rwnie przez Szponara iwsp. w2000 r. dla okoo 600 dziewczt i600 chopcw wwieku 118 lat, yjcych wgospodarstwach do-

mowych objtych badaniami budetw przez GUS.

Podajc dla osb dorosych ustalone arbitralnie
zakresy masy ciaa przyjto, jako zasad, e BMI ma
w kadym przypadku warto prawidow, tj. mieszczc si wgranicach od 18,5 do 24,9 (tabela 1).
Przystpujc do opracowania norm zaoono, e
normy na energi bd ustalone, tak jak poprzednio,
na poziomie redniego zapotrzebowania grupy (EAR),
natomiast normy na niezbdne skadniki odywcze na
poziomach redniego zapotrzebowania grupy (EAR)
izalecanego spoycia (RDA) lub tylko wystarczajcego
spoycia (AI) (tabela 2).
Decydujc o ustaleniu nowych norm na skadniki
odywcze na poziomach wymienionych wtabeli 2 kierowano si przede wszystkim moliwoci korzystania przy pomocy tego rodzaju norm zopracowanych
przez ekspertw ze Stanw Zjednoczonych i Kanady
zasad postpowania przy stosowaniu norm ywienia
w rnych dziedzinach praktyki. Zgodnie z tymi zasadami:
normy ustalone na poziomie redniego zapotrzebowania grupy (EAR) s jednym z punktw referencyjnych, niezbdnych przy planowaniu iocenie
spoycia ywnoci, zarwno wywieniu indywidualnym jak iwywieniu grup,
normy ustalone na poziomie zalecanego spoycia
(RDA) s przeznaczone do planowania ioceny spoycia ywnoci w ywieniu indywidualnym i nie
powinny by stosowane do planowania redniego
spoycia dla grup,
normy ustalone na poziomie wystarczajcego spoycia (AI) mog by stosowane do planowania
ioceny spoycia ywnoci zarwno wywieniu indywidualnym, jak iwywieniu grup.
Przyjcie wyej wymienionych zasad korzystania
znorm jest wsposb oczywisty rwnoznaczne zrezygnacj ze stosowania si do zalece przyjtych wodniesieniu do norm ywienia dla ludnoci Polski opracowanych w1994 r. Zgodnie ztymi zaleceniami norma
ustalona wwczas jako bezpieczny poziom spoycia
(safe level of intake) odpowiadajca obecnemu zalecanemu spoyciu (RDA) bya przeznaczona wycznie do oceny ywienia, wtym take ywienia grup, natomiast do planowania wyywienia zaproponowano
norm onazwie poziom zalecanego spoycia, ktra
obecnie nie ma swojego odpowiednika.
Przedstawiajc w odpowiednich rozdziaach zaczerpnite z pimiennictwa wartoci grnych tolerowanych poziomw spoycia skadnikw mineralnych
iwitamin, atake zwracajc uwag na rne aspekty
ich zastosowa, zaproponowano korzystanie zustale
Komitetu Naukowego ds. ywnoci UE, awprzypadku braku danych dla okrelonego skadnika zpropozycji innych grup ekspertw.
29

Pimiennictwo
1. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. (red.): Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008
2. Taylor Ch.L., Albert J., Weisell R., Nashida Ch.: Inter
national dietary standards: FAO and WHO. Rozdz. 64.
W: Present Knowledge in Nutrition, ninth edition, B.A.
Bowman, R.M. Russel (red). ILSI, Washington DC, 2006,
876887.
3. Food Energy Methods of Analysis and Conversion Facts.
Report of Technical Workshop. FAO Food and Nutrition
Paper 77, FAO, 2003.
4. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/ /
WHO Expert Consultation. FAO Food and Nutrition
Technical Report Series No. 1, FAO, 2004.
5. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition
Report of aJoint FAO/WHO Expert Consultation, Bangkok, Thailand 1998, second edition, WHO/FAO 2004.
6. Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutri
tion. Report of aJoint WHO/FAO/UNU Expert Consultation, Technical Report Series No. 935, WHO , Geneva,
2007.
7. Amodel for establishing upper levels of intake for nutri
ents and related substances. Report of aJoint FAO/WHO
Technical Workshop on Nutrient Risk Assessment, Geneva 26 May 2005, FAO Rome, 2006.
8. Prentince A., Branca F., Decsi I. iin.: Energy and nutrient
dietary reference values for children in Europe: method
ological approaches and current nutritional recommenda
tions. Brit.Med.J., 2004, 92 Suppl.2, S83-S146.
9. Diet, nutrition and the prevention of chronic disease. Report of aJoint WHO/FAO Expert Consultation. WHO
Techn.Rep.Ser. No 919, WHO,Geneva, 2003.
10. Dietary guidelines for Americans. USDA Human Nutrition Information Service, Washington DC, 2005.
11. Diet and lifestyle recommendations revision 2006. Ascientific statement from American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006, 114, 82-96.
12. Kersting M., Alexy U., Clausen K.: Using the concept of
food based dietary guidelines to develop an optimized
mixed diet (OMD) for german children and adolescents.
J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr., 2005, 40, 301-308.
13. Pavlovic M.,Prentince A., Thorsdottir I., Wolfrom G.,
Branca F.: Challenges in harmonizing energy and nutrient
recommendations in Europe. Ann.Nutr.Metab., 2007, 51,
108-114.
14. Normy ywienia czowieka fizjologiczne podstawy. Praca zbiorowa pod red. Ziemlaskiego. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001.
15. Szponar L., Sekua W., Rychlik E., Otarzewski M., Figurska K.: Badania indywidualnego spoycia ywnoci
istanu odywienia wgospodarstwach domowych. Prace
I 101, Warszawa 2003.

30

Tabela 2. Rodzaje nowych, zaktualizowanych norm ywienia dla ludnoci Polski

Rodzaj (nazwa) normy

rednie zapotrzebowanie
grupy

Zalecane spoycie

Nazwa odpowiednika wnormach

innych krajw

Definicja normy

Estimated Average Requirement

(Wielka Brytania, 1991; USA 19972005)
Average Requirement
(UE 1992, DACH 2002, NNR 2004)

Pokrywa zapotrzebowanie ok. 50%

zdrowych, prawidowo odywionych osb wchodzcych wskad
grup

Recommended Dietary Allowances

(USA 1989; 19972005)
Reference Nutrient Intake
(Wielka Brytania 1991)
Population Reference Intake (UE 1992)
Recommendations (DACH 2002)
Recommended Intake (NNR 2004)

Pokrywa zapotrzebowanie ok.

97,5% zdrowych, prawidowo
odywionych osb wchodzcych
wskad grup

Adequate Intake
(USA 19972005)
Wystarczajce spoycie *)

Estimated values (+ Guiding values)

(DACH 2002)

Uznana na podstawie bada

eksperymentalnych lub obserwacji
przecitnego spoycia ywnoci
przez osoby zdrowe iprawidowo
odywione za wystarczajc dla
prawie wszystkich osb zdrowych
iprawidowo odywionych wchodzcych wskad grup

*) Norma podawana wwczas, gdy ustalenie normy na poziomie redniego zapotrzebowania nie jest moliwe.

31

Normy ywienia.
Tabele zbiorcze opracowane
przez Instytut ywnoci
iywienia wWarszawie
Normy ywienia dla ludnoci Polski: Energia (1)

Masa 1)
Grupa
pe
ciaa
(wiek/lata) (kg)

Kcal/dob 2)

MJ/dob 2)

Aktywno fizyczna (PAL)

Aktywno fizyczna (PAL)

maa
(PAL = 1,6)

umiarkowana
(PAL = 1,75)

dua
(PAL = 2,2)

maa
(PAL = 1,6)

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

6,5
9

600
700

Dzieci
13
46
79

12
19
27

1600

(1,35)

1000 (1,40)
1400 (1,50)
1800 (1,60.) 2100

(1,85)

6,7

Chopcy
10 12
13 15
16 18

38
53
67

2100
2600
2900

(1,50)
(1,55)
(1,60)

2400
3000
3400

(1,75)
(1,80)
(1,85)

2800
3500
3900

(2,00)
(2,05)
(2,15)

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

37
51
56

1800
2100
2200

(1,45)
(1,50)
(1,50)

2100
2400
2500

(1,70)
(1,75)
(1,75)

2400
2800
2900

(1,95)
(2,00)
(2,00)

dua
(PAL = 2,2)

2,5
3,0

(1,35)

4,2
5,9
7,5

(1,40)
(1,50)
(1,60)

8,8

(1,85)

8,6
10,9
12,1

(1,50)
(1,55)
(1,55)

10,0
12,6
14,2

(1,75)
(1,80)
(1,85)

11,1
14,6
16,3

(2,00)
(2,05)
(2,15)

7,5
8,8
9,0

(1,45)
(1,50)
(1,50)

8,8
10,3
10,5

(1,70)
(1,75)
(1,75)

10,0
11,7
12,1

(1,95)
(2,00)
(2,00)

1) Wartoci referencyjne
2) rednie zapotrzebowanie (EER) zalene od wieku, pci, masy ciaa iaktywnoci fizycznej

32

umiarkowana
(PAL = 1,75)

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Energia (2)

Masa 1)
Grupa
pe
ciaa
(wiek/lata)
(kg)

Kcal/dob 2)

MJ/dob 2)

Aktywno fizyczna (PAL)

Aktywno fizyczna (PAL)

maa
(PAL = 1,6)

umiarkowana
(PAL = 1,75)

dua
(PAL = 2,2)

maa
(PAL = 1,6)

umiarkowana
(PAL = 1,75)

dua
(PAL = 2,2)

50
70
90

2300
2800
3300

2600
3100
3600

3200
3900
4600

9,8
11,7
14,00

10,7
12,8
15,2

13,4
16,1
19,0

31 50

50
70
90

2300
2700
3000

2600
3000
3300

3200
3700
4200

9,8
11,2
12,6

10,7
12,3
13,8

13,4
15,5
17,4

51 65

50
70
90

2100
2500
2700

2300
2700
3000

3000
3400
3800

8,6
10,2
11,5

9,5
11,2
12,6

12,1
14,2
15,9

66 75

50
70
80

1900
2300
2500

2000
2500
2700

2500
3100
3400

7,7
9,4
10,2

8,4
10,3
11,2

10,5
13,0
14,0

> 75

50
70
80

1800
2200
2300

1900
2400
2600

2400
3000
3300

7,3
9,0
9,6

7,9
9,8
10,7

10,0
12,6
13,6

45
60
80

1900
2200
2700

2000
2400
3000

2600
3000
3700

7,8
9,3
11,2

8,6
10,2
12,3

10,9
12,8
15,5

31 50

45
60
80

2000
2100
2450

2100
2300
2650

2700
2900
3400

8,2
8,8
10,2

8,9
9,6
11,2

10,9
12,8
15,5

51 65

45
60
80

1900
2000
2300

2100
2200
2500

2600
2800
3200

7,8
8,5
9,6

8,6
9,3
10,5

10,9
11,7
13,2

66 75

45
60
80

1700
1900
2100

1900
2100
2400

2400
2700
3000

7,2
8,0
9,1

7,9
8,8
10,0

9,8
11,1
12,6

> 75

45
60
80

1600
1800
2000

1800
2000
2300

2300
2600
2900

6,9
7,7
8,6

7,7
8,6
9,8

9,6
10,9
12,3

Mczyni
19 30

Kobiety
19 30

yjne
2) rednie zapotrzebowanie (EER) zalene od wieku, pci, masy ciaa iaktywnoci fizycznej

33

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Energia (3)

Masa 1)
Grupa
ciaa
pe
(kg)
(wiek/lata)

Kcal/dob 2)

MJ/dob 2)

Aktywno fizyczna (PAL)

Aktywno fizyczna (PAL)

maa
(PAL = 1,6)

umiarkowana
(PAL = 1,75)

dua
(PAL = 2,2)

maa
(PAL = 1,6)

umiarkowana
(PAL = 1,75)

dua
(PAL = 2,2)

45
60
80

1900
2200
2700

2000
2400
3000

2600
3000
3700

7,8
9,3
11,2

8,6
10,2
12,3

10,9
12,8
15,5

31 50

45
60
80

2000
2100
2450

2100
2300
2650

2700
2900
3400

8,2
8,8
10,2

8,9
9,6
11,2

10,9
12,8
15,5

51 65

45
60
80

1900
2000
2300

2100
2200
2500

2600
2800
3200

7,8
8,5
9,6

8,6
9,3
10,5

10,9
11,7
13,2

66 75

45
60
80

1700
1900
2100

1900
2100
2400

2400
2700
3000

7,2
8,0
9,1

7,9
8,8
10,0

9,8
11,1
12,6

> 75

45
60
80

1600
1800
2000

1800
2000
2300

2300
2600
2900

6,9
7,7
8,6

7,7
8,6
9,8

9,6
10,9
12,3

Kobiety
19 30

Cia II tr
III tr
Laktacja 0 6 m.

+ 360 kcal/dob
+ 475 kcal/dob
+ 505 kcal/dob

1) Wartoci referencyjne
2) rednie zapotrzebowanie (EER) zalene od wieku, pci, masy ciaa iaktywnoci fizycznej

34

+ 1,5 MJ/dob
+ 2,0 MJ/dob
+ 2,1 MJ/dob

35

Tuszcze3)

130
130
130
130
130
130
130
130
130
130
130
175
210

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
135
160

60
95

20-40

20-40

rednie Zalecane Wystar

zapo- spoycie czajce Wkno
trzebo- (RDA) spoycie pokarwanie
(AI)
mowe
(EAR)

Przyswajalne

Wglowodany g/os./dob

1) Wartoci referencyjne
2) Biako mleka kobiecego (0-0,5 r. ycia) zdodatkiem biaek innych produktw (0,5-1 r. ycia); pozostae grupy biako diet przecitnie spoywanych wPolsce
3) Objanienia dotyczce przyjtych zaoe (odsetki energii) oraz sposobu obliczania iloci tuszczu ogem wyraonych wg/osob/dob p. rozdzia 4; dla grup kobiet
imczyzn (poza kobietami ciarnymi ikarmicymi) wartoci norm wyraone wgramach s odpowiednikami wartoci norm wyraonych w% obliczonymi dla osb oprzyjtej
najniszej inajwyszej masie ciaa.
4) Kategorie aktywnoci fizycznej (PAL) zgodnie zpodanymi danymi wtabelach: Energia (1), (2), (3).

% energii
g/os./dob
Grupa
Masa1)
Wystar
rednie
(pe, wiek/ ciaa
Zalecane czajce
Kwasy Kwasy Kwasy
zapotrzeAktywno fizyczna (PAL)4)
(kg)
lata)
spoycie spoytusz- tusz- tuszbowanie
Tuszcze
(RDA)
cie
czowe czowe czowe
(EAR)
ogem
umiar(AI)
nasyn-3
n-6
maa
dua
kowana
cone
Niemowlta
0-0,5
6,5
10
27-37
40-55
0,5-1
9
14
31-43

n-6
Dzieci
1-3
12
12
14
33-39
48%
energii
4-6
19
16
21
30-35
47-54
zcaodziennej
53-62
60-70
70-82
7-9
27
23
30
diety
Chopcy
10-12
38
32
42
68-80
80-93 92-107
n-3
13-15
53
45
58
30-35
87-101 100-117 117-136
2 g kwasu
16-18
67
54
64
97-113 113-132 130-152
-linolenowego
Mczyni
i200 mg dugo- 49-110 53-120 67-152
19
50-90
37-66
45-81
25-30
<10 acuchowych
Dziewczta
wielonienasy10-12
37
31
41
60-70
70-82
80-93
conych kwasw
13-15
51
43
56
30-35
70-82
82-95
93-109
tuszczowych
16-18
56
44
53
72-84
83-97 97-113
Kobiety
19
45-80
33-58
41-72
46-90
51-98 64-123
Cia
45-80
44-78
54-96
25-30
+(10-12) (II tr) +(13-16) (III tr)
Laktacja
45-80
53-94
65-116
+(14-17)

Biako2) g/os./dob

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Makroskadniki

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Witaminy (1)

Grupa
(pe, wiek/lata)

Witamina A(g rwnow. retinolu)

EAR

RDA

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

AI
400
500

Witamina E
Witamina D Witamina K
(mg rw(g
(g cholenow.
kalciferolu) filochinonu)
tokoferolu)
AI
AI
AI
4
5

5
5

5
10

Witamina C
(mg)
EAR

RDA

40
50

Dzieci
13
46
79

280
300
350

400
450
500

6
6
7

5
5
5

15
20
25

30
40
40

40
50
50

Chopcy
10 12
13 15
16 18

450
630
630

600
900
900

10
10
10

5
5
5

40
50
65

40
65
65

50
75
75

Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
75

630
630
630
630
630

900
900
900
900
900

10
10
10
10
10

5
5
10
15
15

65
65
65
65
65

75
75
75
75
75

90
90
90
90
90

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

430
490
490

600
700
700

8
8
8

5
5
5

40
50
55

40
55
55

50
65
65

Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
75

500
500
500
500
500

700
700
700
700
700

8
8
8
8
8

5
10
15
15
15

55
55
55
55
55

60
60
60
60
60

75
75
75
75
75

Cia
< 19
19

530
530

750
750

10
10

5
5

55
55

65
70

80
85

Laktacja
< 19
19

880
900

1200
1300

11
11

5
5

55
55

95
100

115
120

36

AI

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Witaminy (2)

Grupa
(pe, wiek/lata)

Witamina B1
(mg tiaminy)
EAR

RDA

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

AI

Niacyna
(mg rwnow.
niacyny)

Witamina B2
(mg ryboflawiny)
EAR

RDA

0,2
0,3

AI

EAR

RDA

0,3
0,4

Witamina B6
(mg pirydoksyny)

AI

EAR

RDA

2
4

AI
0,1
0,3

Dzieci
13
46
79

0,4
0,5
0,7

0,5
0,6
0,9

0,4
0,5
0,8

0,5
0,6
0,9

5
6
9

6
8
12

0,4
0,5
0,8

0,5
0,6
1,0

Chopcy
10 12
13 15
16 18

0,9
1,0
1,0

1,1
1,2
1,2

0,9
1,1
1,1

1,0
1,3
1,3

9
12
12

12
16
16

1,0
1,1
1,1

1,2
1,3
1,3

Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
75

1,1
1,1
1,1
1,1
1,1

1,3
1,3
1,3
1,3
1,3

1,1
1,1
1,1
1,1
1,1

1,3
1,3
1,3
1,3
1,3

12
12
12
12
12

16
16
16
16
16

1,1
1,1
1,4
1,4
1,4

1,3
1,3
1,7
1,7
1,7

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

0,8
0,9
0,9

1,0
1,1
1,1

0,8
0,9
0,9

1,0
1,1
1,1

9
11
11

12
14
14

1,0
1,0
1,0

1,2
1,2
1,2

Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
75

0,9
0,9
0,9
0,9
0,9

1,1
1,1
1,1
1,1
1,1

0,9
0,9
0,9
0,9
0,9

1,1
1,1
1,1
1,1
1,1

11
11
11
11
11

14
14
14
14
14

1,1
1,1
1,3
1,3
1,3

1,3
1,3
1,5
1,5
1,5

Cia
< 19
19

1,2
1,2

1,4
1,4

1,2
1,2

1,4
1,4

14
14

18
18

1,6
1,6

1,9
1,9

Laktacja
< 19
19

1,3
1,3

1,5
1,5

1,3
1,3

1,6
1,6

13
13

17
17

1,7
1,7

2,0
2,0

37

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Witaminy (3)

Grupa
(pe, wiek/lata)

Foliany
(g rwnow. folianw)
EAR

RDA

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

AI

Biotyna
(g)

Kwas pantotenowy
(mg)

Cholina
(mg)

AI

AI

AI

AI

0,4
0,5

5
6

1,7
1,8

125
150

Witamina B12
(g kobalaminy)
EAR

RDA

65
80

Dzieci
13
46
79

120
160
250

150
200
300

0,7
1,0
1,5

0,9
1,2
1,8

8
12
20

2
3
4

200
250
250

Chopcy
10 12
13 15
16 18

250
330
330

300
400
400

1,5
2,0
2,0

1,8
2,4
2,4

25
25
25

4
5
5

375
550
550

Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
75

320
320
320
320
320

400
400
400
400
400

2,0
2,0
2,0
2,0
2,0

2,4
2,4
2,4
2,4
2,4

30
30
30
30
30

5
5
5
5
5

550
550
550
550
550

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

250
330
330

300
400
400

1,5
2,0
2,0

1,8
2,4
2,4

25
25
25

4
5
5

375
400
400

Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
75

320
320
320
320
320

400
400
400
400
400

2,0
2,0
2,0
2,0
2,0

2,4
2,4
2,4
2,4
2,4

30
30
30
30
30

5
5
5
5
5

425
425
425
425
425

Cia
< 19
19

520
520

600
600

2,2
2,2

2,6
2,6

30
30

6
6

450
450

Laktacja
< 19
19

450
450

500
500

2,4
2,4

2,8
2,8

35
35

7
7

550
550

38

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Skadniki mineralne

(1)

Grupa
(pe/wiek)
lata

Wap
(mg)

Fosfor
(mg)

AI

AI

EAR

Niemowlta
0-0,5
0,5-1

300
400

150
300

Dzieci
1-3
4-6
7-9

500
700
800

380
410
500

Chopcy
10-12
13-15
16-18

1300
1300
1300

Mczyni
19-30
31-50
51-65
66-75
>75

Magnez
(mg)
RDA

AI

EAR

RDA

460
500
600

65
110
110

80
130
130

1050
1050
1050

1250
1250
1250

200
340
340

240
410
410

1000
1000
1300
1300
1300

580
580
580
580
580

700
700
700
700
700

330
350
350
350
350

400
420
420
420
420

Dziewczta
10-12
13-15
16-18

1300
1300
1300

1050
1050
1050

1250
1250
1250

200
300
300

240
360
360

Kobiety
19-30
31-50
51-65
66-75
>75

1000
1000
1300
1300
1300

580
580
580
580
580

700
700
700
700
700

255
265
265
265
265

310
320
320
320
320

Cia
<19
>19

1300
1000

1050
580

1250
700

335
300

400
360

Laktacja
<19
>19

1300
1000

1050
580

1250
700

300
265

360
320

30
70

39

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Skadniki mineralne

(2)

elazo
(mg)

Grupa
(pe, wiek)
lata
AI

Cynk
(mg)

EAR

RDA

EAR

RDA

AI

EAR

RDA

11

2,5

110
130

Dzieci
13
46
79

3
4
4

7
10
10

2,5
4
4

3
5
5

65
65
70

90
90
100

Chopcy
10 12
13 15
16 18

7
8
8

10
12
12

7
8,5
8,5

8
11
11

75
95
95

120
150
150

Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
75

6
6
6
6
6

10
10
10
10
10

9,4
9,4
9,4
9,4
9,4

11
11
11
11
11

95
95
95
95
95

150
150
150
150
150

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

7(8)*
8
8

10(15)*
15
15

7
7,3
7,3

8
9
9

75
95
95

120
150
150

Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
75

8
8
6
6
6

18
18
10
10
10

6,8
6,8
6,8
6,8
6,8

8
8
8
8
8

95
95
95
95
95

150
150
150
150
150

Cia
< 19
19

23
23

27
27

10,5
9,5

12
11

160
160

220
220

Laktacja
< 19
19

7
7

10
10

10,9
10,4

13
12

210
210

290
220

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

0,3

AI

Jod
(g)

*) przed wystpieniem miesiczki (po wystpieniu miesiczki)

40

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Skadniki mineralne

(3)

Selen
(g)

Grupa
(pe/wiek)
lata
AI
Niemowlta
0-0,5
0,5-1

EAR

Mied
(mg)
RDA

15
20

AI

EAR

Fluor
(mg)
RDA

0,2
0,3

AI
0,01
0,5

Dzieci
1-3
4-6
7-9

17
23
23

20
30
30

0,25
0,3
0,5

0,3
0,4
0,7

0,7
1,0
1,2

Chopcy
10-12
13-15
16-18

35
45
45

40
55
55

0,5
0,7
0,7

0,7
0,9
0,9

2
3
3

Mczyni
19-30
31-50
51-65
66-75
>75

45
45
45
45
45

55
55
55
55
55

0,7
0,7
0,7
0,7
0,7

0,9
0,9
0,9
0,9
0,9

4
4
4
4
4

Dziewczta
10-12
13-15
16-18

35
45
45

40
55
55

0,5
0,7
0,7

0,7
0,9
0,9

2
3
3

Kobiety
19-30
31-50
51-65
66-75
>75

45
45
45
45
45

55
55
55
55
55

0,7
0,7
0,7
0,7
0,7

0,9
0,9
0,9
0,9
0,9

3
3
3
3
3

Cia
<19
>19

50
50

60
60

0,8
0,8

1,0
1,0

3
3

Laktacja
<19
>19

60
60

70
70

1,0
1,0

1,3
1,3

3
3

41

Normy ywienia dla ludnoci Polski: Woda ielektrolity

Woda
(ml)

Potas
(mg)

Sd
(mg)

Chlor
(mg)

AI

AI

AI

AI

Niemowlta
0 0,5
0,5 1

700
800

400
700

120
370

190
570

Dzieci
13
46
79

1300
1700
1900

2400
3100
3700

750
1000
1200

1150
1550
1850

Chopcy
10 12
13 15
16 18

2400
3000
3300

4100
4700
4700

1300
1500
1500

2000
2300
2300

Mczyni
19 30
31 50
51 65
66 75
75

3700
3700
3700
3700
3700

4700
4700
4700
4700
4700

1500
1500
1400
1300
1200

2300
2300
2150
2000
1850

Dziewczta
10 12
13 15
16 18

2100
2200
2300

4100
4700
4700

1300
1500
1500

2000
2300
2300

Kobiety
19 30
31 50
51 65
66 75
75

2700
2700
2700
2700
2700

4700
4700
4700
4700
4700

1500
1500
1400
1300
1200

2300
2300
2150
2000
1850

Cia

3000

4700

1500

2300

Laktacja

3800

5100

1500

2300

Grupa
(pe, wiek/lata)

42

Tabela. ywienie i aktywno fizyczna w prewencji przewlekych chorb niezakanych zalecenia populacyjne 1)

Skadnik diety

Zalecenia

Tuszcze ogem
Kwasy tuszczowe
Nasycone
Wielonienasycone
n-6
n-3
-linolenowy
dugoacuchowe
izomery trans

(% E)
(% E)

(g)
(mg)

2
200
1

Wglowodany
Cukry rafinowane

(% E)

55-75
< 10

Cholesterol

(mg)

< 300

Wkno pokarmowe

(g)

(g/1000 kcal)

20-40
12

30
10
48

Chlorek sodu

(g)

<5

Owoce iwarzywa

(g)

> 400

Aktywno fizyczna
PAL*

1,75

Zalecenia ywieniowe zostay wyraone w% energii zcaodziennej racji pokarmowej (% E) lub jednostkach wagowych
wprzeliczeniu na osob/dob lub na 1000 kcal;
* PAL wspczynnik okrelajcy poziom aktywnoci fizycznej

1)

43

4.

Tabele skadu
iwartoci odywczej ywnoci
Hanna Kunachowicz, Beata Przygoda
1. Wstp
Prawidowy rozwj czowieka, jego sprawno fizyczna
iumysowa, stan zdrowia wi si cile ze sposobem
ywienia, jakoci zdrowotn ywnoci, awszczeglnoci jej wartoci odywcz.
Warto odywcza ywnoci to jej przydatno do
pokrycia zapotrzebowania czowieka na skadniki ywieniowe niezbdne do prawidowego przebiegu procesw yciowych.
W zalenoci od zawartoci skadnikw odywczych w produkcie jego warto odywcza moe by
nisza lub wysza. Std te znajomo skadu iwartoci odywczej ywnoci jest niezbdna do realizacji zasad prawidowego ywienia, jak rwnie jest wanym
elementem edukacji ywieniowej spoeczestwa.
rdem informacji oskadzie produktw spoywczych i potraw, o zawartoci w nich poszczeglnych
skadnikw odywczych s bazy danych itabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Tabele powinny jak
najdokadniej odzwierciedla warto odywcz produktw spoywanych wkraju, wktrym s opracowywane. Jednake asortyment spoywanych produktw
w poszczeglnych krajach jest bardzo bogaty i moe
przekracza 100 000 pozycji; bazy danych itabele, niestety, najczciej zawieraj dane dla okoo 10002000

produktw spoywczych. Jest to zwizane z trudnociami, jakie nastrcza zbieranie penych danych
okonkretnym produkcie, aich opracowanie wymaga
korzystania zwielu rde krajowych izagranicznych,
nowoczesnych, referencyjnych metod analitycznych,
wsppracy specjalistw zzakresu technologii ywnoci, rolnictwa, chemii oraz statystyki.

2. Zasady tworzenia baz danych

oraz tabel skadu iwartoci
odywczej ywnoci
Bazy danych oraz tabele skadu i wartoci odywczej
ywnoci przygotowuj zespoy, ktrych celem jest
przede wszystkim jak najbardziej dokadne opracowanie informacji owartoci odywczej ywnoci spoywanej w danym kraju. Naley przy tym pamita, e
asortyment spoywanych produktw w rnych krajach jest bardzo duy, moe wynosi nawet 100 000
iwicej pozycji. Jednake bazy danych czy tabele najczciej zawieraj dane co najwyej niewiele ponad
1000 produktw spoywczych. W ostatnim czasie spotyka si bazy danych zawierajce informacje owartoci odywczej dla wikszej iloci produktw okoo
20003000. Informacje owartoci odywczej dla kilku
45

tysicy produktw podaj bazy amerykaska (USDA

National Nutrient Database for Standard Reference,
Release 22) okoo 7500 i niemiecka (Bundeslebensmittelschlssel) okoo 10000.
Zebranie iopracowanie penych informacji dla duej iloci produktw spoywczych jest czasochonne
ikosztowne. Wymaga ono korzystania zwielu rde
pimiennictwa krajowego izagranicznego, prowadzenia prac badawczych we wsppracy ze specjalistami
zzakresu technologii ywnoci, rolnictwa, chemii, statystyki iekonomii.
Opracowanie danych do baz danych itabel skadu
iwartoci odywczej ywnoci przebiega wtrzech etapach. Na pocztku ustala si list produktw spoywczych, dla ktrych bd opracowywane dane, nastpnie wybiera si skadniki odywcze charakteryzujce
warto odywcz tych produktw, po czym nastpuje
etap pozyskiwania iweryfikacji danych.
List produktw spoywczych ustala si na podstawie dostpnoci na lokalnym (narodowym) rynku, znajomoci stosowanych procesw technologicznych ikulinarnych, atake zwyczajw ywieniowych
ludnoci. Opierwszestwie wyboru danego produktu
spoywczego decyduje przede wszystkim brak kompletnych lub wiarygodnych danych na temat jego skadu, powszechno spoycia oraz fakt, e jest on wanym rdem danego skadnika odywczego.
Owyborze skadnikw odywczych charakteryzujcych warto odywcz ywnoci decyduj: moliwoci analityczne laboratorium, w ktrym bd wykonywane oznaczenia, a take przeznaczenie danych
tabel. Opierwszestwie wyboru danego skadnika odywczego decyduje brak kompletnych iwiarygodnych
danych na temat jego zawartoci wwybranych produktach spoywczych, wana rola jak peni dla zdrowia
publicznego (umieszczenie danego skadnika w normach ywienia) oraz dostp do referencyjnych metod
analitycznych.
Dane umieszczane wbazach danych itabelach skadu iwartoci odywczej ywnoci mog by otrzymywane bezporednio wramach specjalnych programw
bada analitycznych. Okrelamy je jako dane analityczne. Ponadto dane wbazach itabelach mog by uzyskiwane wsposb poredni wwyniku opracowania ich
na podstawie pimiennictwa krajowego izagranicznego, awprzypadku produktw zoonych ipotraw obliczone na podstawie skadu recepturowego. Okrelamy
je jako dane kompilacyjne lub obliczeniowe.
Dane analityczne opracowywane s na podstawie
wasnych wynikw bada analitycznych, wynikw bada analitycznych innych orodkw naukowych czy laboratoriw akredytowanych, pimiennictwa naukowego, ewentualnie tabel skadu iwartoci odywczej zin46

nych krajw. Tak zebrane dane poddawane s selekcji

opartej na ocenie: opisu iidentyfikacji badanej prby,
sposobu przygotowania materiau do bada, stosowanych metod analitycznych. Produkty podstawowe, bdce jednoczenie surowcami do produkcji produktw
zoonych czy potraw, lub produkty charakterystyczne
dla danego kraju powinny by wnikliwie opracowane,
najlepiej woparciu owasne badania analityczne.
Co si tyczy okrelenia wartoci odywczej produktw zoonych lub potraw na podstawie skadu recepturowego, oblicza si j w oparciu o warto odywcz surowcw, stosujc wydajno procesu technologicznego lub kulinarnego (ewentualnie wspczynnika
wydajnoci) oraz wspczynnikw zachowania (retencji) skadnikw odywczych, poniewa dane ozawartoci skadnikw odywczych wwieym produkcie spoywczym, zawarte wtabelach skadu iwartoci
odywczej ywnoci s niewystarczajce do wykonania oblicze wartoci odywczej produktw zoonych
ipotraw, ze wzgldu na zmiany jakociowe iilociowe
skadnikw odywczych, jakie zachodz wtrakcie ich
przygotowania.
Poszczeglne narodowe tabele czy bazy danych
o skadzie i wartoci odywczej ywnoci rni si
midzy sob zamieszczonymi informacjami o zawartoci skadnikw odywczych, wynikajcymi m.in.
zzastosowania rnych metod analitycznych czy rnych definicji skadnika odywczego, stosowania rnych receptur, charakterystycznych dla danego kraju, rnego stopnia wzbogacania ywnoci w witaminy i skadniki mineralne itp., std utrudnione jest
ich porwnanie i wykorzystanie np. w midzynarodowych badaniach epidemiologicznych. Dla potrzeb
projektw midzynarodowych czsto tworzone s oddzielne wsplne bazy danych, pozwalaj one skupi si na rnicach wsposobie ywienia, niestety nie
odzwierciedlaj jednak rzeczywistej sytuacji. Dlatego
te od wielu lat podkrela si potrzeb harmonizacji
i standaryzacji narodowych baz danych. W tym celu
podejmowane s rne przedsiwzicia na arenie midzynarodowej, dce do opracowania oglnych standardw tworzenia baz danych itabel skadu iwartoci
odywczej ywnoci. W tym miejscu naley zaznaczy,
e wbadaniach krajowych naley korzysta zaktualnej
krajowej bazy danych.
Obecnie realizowany jest projekt European Food
Information Resource Network (EuroFIR) Europejska Sie Doskonaoci ds. Baz Danych o Skadzie
ywnoci, majcy na celu stworzenie i zintegrowanie wszechstronnego, spjnego i sprawdzonego banku danych, stanowicego najwaniejsze, autorytatywne rdo informacji o skadzie ywnoci w Europie.
Na innych kontynentach te s organizowane podobne

centra, awskali wiatowej okrelane s zasady gromadzenia danych iich wyboru przez FAO wramach organizacji INFOODS (International Network of Food
Data System).
Bank danych, wformie relacyjnej bazy, maj tworzy narodowe bazy danych oskadzie iwartoci odywczej ywnoci. Aby mogy one znale si wbanku
danych, musz by poddane procesom standaryzacji
i harmonizacji zgodnie z obowizujcymi standardami tworzenia baz danych. Po pierwsze wszystkie
produkty spoywcze i potrawy musz zosta opisane
wsystemie LanguaL. Pozwala on na klasyfikacj danego produktu woparciu ojego pochodzenie, skad, form, zastosowany proces technologiczny, sposb pakowania iprzechowywania, atake dla jakiej grupy ludnoci jest przeznaczony.
Rwnie skadniki odywcze musz by opisane
wedug standardowej terminologii, tak aby uytkownik korzystajcy z banku danych wiedzia, jakiej formy skadnika odywczego dotyczy dana warto, np.
czy okrelenie witamina A dotyczy zawartoci retinolu, zawartoci -karotenu czy jest wyraona jako
ekwiwalent retinolu (1 g ER=1 g retinolu =6 g
-karotenu=12 g innych karotenoidw oaktywnoci
witaminy A=2 g -karotenu zsuplementacji).
Metody analityczne, obliczeniowe i kompilacyjne
wykorzystywane do okrelenia zawartoci poszczeglnych skadnikw odywczych musz by take
opisane w sposb zgodny z okrelonymi standardami. Precyzyjne okrelenie stosowanych metod wynika
zfaktu, e mog one mie wpyw na oznaczon warto skadnika odywczego.
Ponadto informacje zamieszczone w bazach danych musz by opracowane z zapewnieniem jakoci danych, czyli oznaczenie zawartoci skadnika odywczego powinno by wykonane metod akredytowan w laboratorium pracujcym zgodnie z norm
ISO/IES17025. Procesy kompilacji ipobierania prb
ywnoci do bada powinny przebiega wedug zasad opisanych wnormie ISO 9001. Sam proces zbierania danych do baz powinien by prowadzony zgodnie
zoglnoeuropejskim systemem jakoci.
Tak opracowane wartoci w narodowych bazach
pozwol na wprowadzenie do europejskiego banku
danych wiarygodnych informacji, ktre bd mogy
by bezporednio wykorzystywane, np. w midzynarodowych projektach badawczych, przez osoby zajmujce si badaniem stanu odywienia itp.

3. Sposb wykorzystania baz

danych oraz tabel skadu
iwartoci odywczej ywnoci
Bazy danych i tabele skadu i wartoci odywczej
ywnoci stanowi cenne rdo informacji o skadzie ywnoci, charakteryzujc produkty spoywcze
i potrawy pod wzgldem zawartoci w nich skadnikw wanych dla prawidowego funkcjonowania organizmu czowieka. Jednoczenie naley pamita, e
przyjte w tabelach wartoci s danymi rednimi. W
konkretnie rozpatrywanym produkcie pochodzenia
rolinnego czy zwierzcego, zawarto skadnika odywczego moe odbiega od wartoci podanej wtabelach, gdy zaley ona od szeregu czynnikw zarwno
genetycznych, jak i rodowiskowych. Ponadto na zawarto skadnikw odywczych w produktach przetworzonych wpywaj dodatkowo m.in.: procesy mechaniczne (obieranie, rozdrabnianie itp.), wczasie ktrych usuwa si czci surowcw cznie ze skadnikami
wnich zawartymi; procesy technologiczne zwykorzystaniem wody lub pary wodnej (blanszowanie, parowanie, gotowanie) podczas ktrych cz skadnikw
odywczych zawartych wsurowcu zostaje wyugowana, apo odrzuceniu wywaru stracona; warunki procesu (temperatura, cinienie, odczyn rodowiska, dostp
tlenu iwiata); celowe dodawanie niektrych skadnikw ze wzgldw technologicznych lub ywieniowych;
przypadkowe przenikanie skadnikw do ywnoci np.
zopakowania, wody lub powietrza.
Korzystajc zbaz danych itabel naley mie na uwadze fakt, e na przestrzeni lat skad produktw prostych, jak iproduktw zoonych ulega zmianie. Wynika on zpostpw zachodzcych wrolnictwie iprzetwrstwie ywnoci, zmianie odmian uprawianych
rolin, gatunkw hodowanych zwierzt, opracowywane s rwnie nowe technologie produkcji ywnoci,
zmieniaj si receptury, wprowadza si nowe dodatki
do ywnoci. Aktualn sytuacj na rynku produktw
spoywczych najlepiej odzwierciedlaj zawsze najnowsze wydania tabel skadu iwartoci odywczej ywnoci.
Posugujc si bazami danych czy tabelami naley
szczeglnie pamita o niebezpieczestwie posugiwania si niepenymi danymi oprodukcie, tzw. baz
zpustymi miejscami lub bazami, wktrych wmiejscu brakujcych danych wpisywane jest 0. Stosujc
je wprogramach obliczeniowych mona uzyska bdne informacje.
Dane owartoci odywczej ywnoci mog by wykorzystywane w rny sposb. ywieniowcy i epidemiolodzy wykorzystuj je w badaniach sposobu y47

wienia populacji celem oszacowania spoycia wybranych skadnikw odywczych, anastpnie znalezienia
wspzalenoci pomidzy spoyciem tych skadnikw
awystpowaniem rnych schorze. Uzyskane informacje pozwalaj na ustalenie ipodjcie odpowiednich
dziaa profilaktycznych.
Tabele oraz bazy danych s jednym z podstawowych narzdzi pracy dietetykw. Zamieszczone wnich
informacje pozwalaj im m.in. opracowa odpowiednie diety dla pacjentw, ktre nie tylko zaspokoj potrzeby ywieniowe organizmu, ale take przyczyni si
do poprawy stanu zdrowia. W tabelach mona znale,
wzalenoci od potrzeb, produkty mniej lub bardziej
energetyczne, zawierajce due iloci danego skadnika odywczego czy te takie, ktre nie zawieraj lub zawieraj niewielkie iloci skadnika, niewskazanego dla
danego pacjenta. W tabeli 1 podano przykady zastpienia produktw wysokoenergetycznych, przy takiej
samej spoytej iloci, produktami oobnionej wartoci energetycznej, eby uzyska znacznie nisz warto energetyczn. Dla porwnania podano wtabeli 2
warto odywcz takich diet.
Z tabel skadu i wartoci odywczej ywnoci korzystaj take osoby planujce ywienie w zakadach
ywienia zbiorowego do ukadania jadospisw ioceny wartoci odywczej przygotowanych posikw. Poniewa wtabelach podane s informacje ozawartoci
skadnikw odywczych dla wybranych typowych potraw, osoby obliczajce warto odywcz przygotowywanych wdanej placwce potraw, powinny pamita
oprawidowym sposobie liczenia, tj. przede wszystkim
o uwzgldnianiu wspczynnikw zachowania skadnikw odywczych, ktrych zmiany zachodz wtrakcie prowadzonych procesw kulinarnych. Najwiksze
zmiany zachodz w skadnikach labilnych, jak witaminy oraz w skadnikach rozpuszczalnych w wodzie,
ktre mog zosta wypukane zsurowca ipo odlaniu
wywaru niewykorzystane. W tabeli 3 przedstawiono
wspczynniki zachowania witamin dla wybranych
procesw kulinarnych.
Ponadto ztabel, zwaszcza wydanych wformie poradnikw, korzystaj indywidualni uytkownicy pragncy przestrzega zasad racjonalnego ywienia oraz
osoby ktre zuwagi na stan zdrowia musz stosowa
okrelon diet. Coraz wicej osb wiadomie dbajcych oswoje zdrowie chce zna warto odywcz stosowanych wdiecie produktw.
Informacje zawarte w tabelach i bazach danych
speniaj wan rol w prowadzeniu edukacji ywieniowej, su do opracowania np. broszur iulotek informacyjnych.
Producenci ywnoci wykorzystuj dane tabelaryczne do okrelenia wartoci odywczej produkowa48

nej przez siebie ywnoci, ktr w formie informacji

ywieniowej podaj na opakowaniu produktu.
Reasumujc, przy korzystaniu zbaz danych itabel
skadu iwartoci odywczej ywnoci naley bra pod
uwag istniejc zmienno skadu produktw spoywczych, zrnicowanie gatunkowe iodmianowe surowcw oraz rnice w recepturach i metodach analitycznych, przy czym kady zwymienionych czynnikw moe powodowa, e zamieszczone w tabelach
rednie wartoci maj mniej lub bardziej przybliony
charakter. Najlepsza charakterystyka danego produktu
zawarta jest wnarodowej bazie danych kraju, zktrego
pochodzi produkt. Naley podkreli konieczno stosowania najbardziej aktualnej wersji bazy. Tylko wwczas obliczona warto odywcza potraw, posikw
iracji pokarmowych bdzie wiarygodna.
W przypadku gdy wkrajowej bazie danych czy tabelach brak jest poszukiwanych informacji, mona korzysta zzagranicznych baz/tabel, wybierajc dane dotyczce produktu, ktry jest najbardziej podobny do
produktu rodzimego.

Pimiennictwo
1. Church S.: The History of European Food Composition
Databases. European Food Information Resource Consortium (EuroFIR), Norwich, Norfolk, NR4 7UA, UK;
2. Greenfield H., Southgate D.A.T.: Food composition data.
Production, management and use. Food and Agriculture
Organization of United Nations, Rome 2003;
3. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005;
4. Kunachowicz H., Nadolna I., Iwanow K., Przygoda B.:
Warto odywcza wybranych produktw spoywczych
itypowych potraw. Wyd. V rozszerzone. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008;
5. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Liczmy kalorie. Wyd. II uzupenione. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006;
6. Kunachowicz H., Nadolna I., Wojtasik A., Przygoda B.,
Iwanow K.: Liczmy wap wdiecie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007;
7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Liczmy cholesterol w diecie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2008;
8. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Liczmy witaminy w diecie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2009;
9. Kunachowicz H., Kys W.: Comparision of Results of
Average Daily Diet Composition Calculated to FRI-FAO
Programme Alimenta, Polish Programme FOOD and
Results of Chemical Analysis. J. Food Comp. Anal., 2000,
13, 475;

Tabela 1. Przykady zastpienia produktw wysokoenergetycznych produktami oobnionej wartoci energetycznej

Dieta owyszej
wartoci energetycznej
(okoo 2500 kcal)

Dieta ozmniejszonej
wartoci energetycznej
(okoo 1400 kcal)

Posiek

produkt/potrawa

INIADANIE

II NIADANIE

OBIAD

KOLACJA

produkt/potrawa

Grahamka

55 g

Kajzerka

55 g

Ser biay chudy

50 g

Ser biay tusty

50 g

Ser Gouda

30 g

Ser Gouda

30 g

Margaryna 50% tuszczu

20 g

Margaryna 80% tuszczu

20 g

Kawa zmlekiem
odtuszczonym

200 g
+ 10 g

Kawa ze mietank
icukrem

200 g + 10 g
+ 10 g

Jabko

150 g

Jabko

150 g

Jogurt naturalny 2% tuszczu

150 g

Jogurt naturalny 2%
tuszczu

150 g

Zupa pomidorowa czysta

250 g

Zupa pomidorowa
ze mietan 9% tuszczu

250 g

Bitki wieprzowe

150 g

Kotlet schabowy panierowany

150 g

Ziemniaki zyeczk masa

rolinnego

150 g

Frytki

150 g

Surwka zwarzyw zjogurtem naturalnym

150 g

Surwka zwarzyw
zmajonezem

150 g

Sok pomaraczowy

200 g

Sok pomaraczowy

200 g

Chleb mieszany

56 g

Chleb mieszany

56 g

Szynka zindyka

50 g

Szynka wieprzowa
gotowana

50 g

Margaryna 50% tuszczu

20 g

Margaryna 80% tuszczu

20 g

Saata

26 g

Saata

26 g

Pomidor

150 g

Pomidor

Herbata

200 g

Herbata zcukrem

150 g
200 g + 10 g

49

Tabela 2. Warto odywcza diet

Dieta

Skadnik
odywczy

1400 kcal
(1397 kcal)

2500 kcal
(2468 kcal)

Biako ogem

68,8

84,9

Tuszcz

70,1

141,4

Wglowodany
ogem

134,7

231,3

Bonnik pokarmowy

13,5

16,7

Wap

mg

752

679

Magnez

mg

220

230

elazo

mg

7,90

9,43

Witamina E

mg

13,12

22,70

Tiamina

mg

0,906

1,858

Foliany

127,9

144,9

Witamina C

mg

99,2

93,3

50

Tabela 3. Wspczynniki zachowania witamin dla wybranych procesw kulinarnych

(B1 tiamina, B2 ryboflawina, PP niacyna, A retinol, -kar. -karoten)

Proces
kulinarny

B1

B2

PP

B6

-kar.

Foliany

Gotowanie

0,70

0,90

0,90

0,90

0,50

0,90

0,90

0,90

0,50

Gotowanie
Smaenie
Pieczenie

0,60
0,75
0,70

0,80
0,90
0,90

0,70
0,90
0,90

0,70
0,75
0,70

0,80
0,80
0,80

0,80
0,80
0,80

0,80
0,80
0,80

0,50
0,70
0,50

Gotowanie
Gotowanie
na parze
Smaenie
Pieczenie

0,60

0,80

0,70

0,70

0,80

0,80

0,80

0,50

0,90
0,75
0,70

0,90
0,90

0,85
0,90
0,90

0,75
0,70

0,80
0,80

0,80
0,80

0,80
0,80

0,70
0,50

Warzywa

Gotowane*
Duszone
Surwki
Konserwowe

0,60
0,80
0,90
0,60

0,70
0,90
0,90
0,70

0,60
0,90
0,90
0,60

0,60
0,80
0,90
0,60

0,50
0,70
0,80
0,40

0,80
0,80
0,80
0,80

0,80
0,80
0,80
0,80

0,80
0,80
0,80
0,80

0,55
0,45
0,95
-

Ziemniaki

Gotowanie*

0,70

0,90

0,75

0,75

0,25

0,80

0,80

0,80

0,50

Makaron

Gotowanie*

0,75

0,75

0,80

0,80

0,80

0,80

0,80

0,50

Ry

Gotowanie*

0,50

0,80

0,60

0,70

0,80

0,80

0,80

0,50

Kasze

Gotowanie*

0,80

0,90

0,90

0,80

0,80

0,80

0,80

0,50

Potrawy
warzywno-
-misne

Duszenie

0,70

0,80

0,80

0,70

0,80

0,80

0,80

0,80

0,50

Bigos

Duszenie

0,50

0,90

0,60

0,70

0,20

0,80

0,80

0,80

0,20

Owoce

Gotowanie

0,70

0,90

0,90

0,80

0,25

0,80

0,80

0,80

0,50

Mleko

Gotowanie

0,80

0,90

0,90

0,80

0,80

0,80

0,80

0,90

Potrawa
Zupy
Miso

Ryby

*zodlewaniem wywaru

51

5.

Skadniki pokarmowe
(5.1),

5.1. Skadniki pokarmowe

iich fizjologiczne znaczenie
Grayna Nowicka
Energia
Rozwj i dziaanie organizmu wymaga dostarczania
skadnikw niezbdnych do przebiegu procesw metabolicznych i budowy oraz odnowy jego struktur.
Podstawowym elementem warunkujcym realizacje
tych zada jest dostpno energii. Dlatego produkcja
energii to kluczowy proces zachodzcy wkomrkach
organizmu. Kada komrka produkuje energi na wasny uytek wykorzystujc substraty energetyczne pochodzce ze spoywanej ywnoci. Energia produkowana jest przede wszystkim zwglowodanw ituszczy. Biaka poywienia wykorzystywane s gwnie do
budowy biaek organizmu, co oznacza, i wmniejszym
stopniu staj si substratami do produkcji energii.

Zapotrzebowanie na energi
Normy ywienia czowieka s standardami okrelajcymi takie iloci energii iskadnikw odywczych, ktre, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, uznaje si za wystarczajce do zaspokojenia znanych potrzeb ywieniowych praktycznie
wszystkich zdrowych osb wpopulacji.
Zapotrzebowanie czowieka na energi, awefekcie
na zawarte wywnoci substraty energetyczne, zaley
od masy, wysokoci iskadu ciaa, wieku, pci, stanu fizjologicznego ipoziomu aktywnoci fizycznej. Wydatek energetyczny organizmu obejmuje energi niezbdn do przebiegu procesw okrelanych mianem podstawowej przemiany materii (PPM), energi zwizan
zaktywnoci ruchow (fizyczn), termogenez poposilkow oraz procesami wzrostu ibudowy nowych tkanek istruktur. PPM to energia niezbdna dla utrzymania funkcji tkanek inarzdw, staej temperatury ciaa,
transportu skadnikw przez bony biologiczne, odnowy komrek i tkanek. Obok wielkoci PPM, poziom
aktywnoci fizycznej jest kluczowym czynnikiem determinujcym zapotrzebowanie na energi.
Zapotrzebowanie na energi jest pokrywane poprzez zawarte w ywnoci wglowodany, tuszcze
i biaka. Wglowodany powinny pokrywa rednio
okoo 55% zapotrzebowania na energi, przy czym po53

winny dostarcza nie mniej ni 45% energii inie wicej ni 75% energii. Tuszcze powinny dostarcza okoo 30%, abiaka 10%--15% energii.

Biaka poywienia
Ze wzgldu na rol aminokwasw dostarczanych zdiet w metabolizmie biaek ustrojowych, biako pokarmowe naley do gwnych skadnikw diety. Prawidowy rozwj idziaanie organizmu wymaga dowozu
biaka na odpowiednim poziomie.
Biaka poywienia s gwnym rdem aminokwasw uywanych do syntezy biaek ustrojowych. Cz
aminokwasw, tzn. aminokwasy endogenne, moe by
syntetyzowana w organizmie czowieka z elementw
pochodzcych z przemian wglowodanw i kwasw
tuszczowych. Cz aminokwasw, tzn. aminokwasy
egzogenne, musi by dostarczona zpoywieniem, gdy
organizm czowieka nie potrafi ich syntetyzowa.

ywieniowa klasyfikacja aminokwasw

Aminokwasy poywienia dzieli si na dwie grupy:
1) Aminokwasy niezbdne, ktrych organizm nie potrafi syntetyzowa, tote musz by dostarczone
z diet. S to aminokwasy egzogenne: histydyna,
izoleucyna, leucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, tryptofan, walina.
2) Aminokwasy nie-niezbdne, awic te, ktre mog
by syntetyzowane worganizmie czowieka. Obecnie ta grupa dzielona jest na dwie podgrupy:
aminokwasy, ktre organizm czowieka potrafi syntetyzowa wiloci cakowicie pokrywajcej jego potrzeby niezalenie od stanu fizjologicznego lub patologicznego i do tej grupy zaliczane s: alanina,
asparagina, kwas asparaginowy, kwas glutaminowy
iseryna.
aminokwasy, ktre staj si niezbdnymi wokrelonych warunkach fizjologicznych/patologicznych,
gdy wwczas ich endogenna produkcja nie pokrywa potrzeb organizmu ido tych aminokwasw nale: arginina, cysteina, glutamina, glicyna, prolina
ityrozyna.

ywieniowa klasyfikacja biaek

Warto biologiczn biaka poywienia okrela si porwnujc jego skad aminokwasowy ze skadem aminokwasowym biaka wzorcowego, charakteryzujcego si najwaciwsz zpunktu widzenia potrzeb czowieka zawartoci poszczeglnych aminokwasw. Im
skad aminokwasowy biaka jest bliszy skadowi bia54

ka wzorcowego, tym wysza jest jego warto biologiczna. Biaka poywienia, ktre dostarczaj odpowiedni ilo wszystkich niezbdnych aminokwasw
nazywamy biakami o wysokiej wartoci biologicznej
lub biakami penowartociowymi. Biaka, ktre nie
zawieraj wszystkich niezbdnych aminokwasw lub
zawarto niektrych aminokwasw jest bardzo maa,
maj nisk warto biologiczn (tzw. biaka niepenowartociowe). Najwysz warto biologiczn maj
biaka pochodzenia zwierzcego obecne wtakich produktach spoywczych, jak jaja, mleko ijego przetwory, miso, ryby. Wiele biaek rolinnych wporwnaniu
zbiakami zwierzcymi ma nisz warto biologiczn, gdy zawarto pewnych aminokwasw niezbdnych jest wnich niska.
Wanym czynnikiem wpywajcym na wykorzystanie przez organizm czowieka biaek poywienia jest
ich strawno, czyli podatno na dziaanie enzymw
trawiennych. Strawno biaek zaley od ich struktury oraz obecnoci innych skadnikw zawartych wdanym produkcie spoywczym. Strawno biaek pochodzenia zwierzcego jest generalnie wysza ni biaek
pochodzenia rolinnego. Produkty rolinne zawieraj
czsto bonnik, aniekiedy take inhibitory enzymw
trawiennych, ktre zmniejszaj strawno dostarczanego biaka.

Zapotrzebowanie na biako
W przypadku dorosego czowieka wstanie rwnowagi metabolicznej dowz biaka z poywieniem suy
uzupenianiu strat azotu biakowego izabezpieczeniu
zapotrzebowania na aminokwasy. Mode, rosnce organizmy charakteryzuje wyszy poziom syntezy biaka, co wie si zbudow nowych struktur. Tote ich
zapotrzebowanie na aminokwasy jest wysze. Wzrost
zapotrzebowania na aminokwasy zwizany ze zwikszon syntez biaka obserwuje si u kobiet w okresie ciy ilaktacji, atake uosb, uktrych doszo do
utraty beztuszczowej masy ciaa, np. wwyniku przebytych chorb.
Zapotrzebowanie na biako poywienia wyraane jest wgramach na kilogram masy ciaa na dob (g/
kg/d). Dorosy czowiek (wiek > 19 lat) powinien spoywa dziennie okoo 0,8 g biaka z rnych rde
(tzn. biaka mieszanego zarwno zwierzcego, jak irolinnego) na kg masy ciaa. Wysze spoycie biaka zalecane jest kobietom wokresie ciy (1,1 g/kg/d) ilaktacji (1,3 g/kg/d) oraz dzieciom imodziey. W przypadku dzieci najwicej biaka powinno znajdowa si
wpoywieniu maych dzieci (< 1 roku ycia).
Obecno wdiecie produktw zawierajcych biaka
rnego pochodzenia to zalecany sposb postpowa-

nia zapewniajcy pokrycie zapotrzebowania organizmu na aminokwasy, atake inne skadniki odywcze.
Pene pokrycie zapotrzebowania organizmu czowieka na aminokwasy wymaga dostarczania z poywieniem nie tylko odpowiedniej iloci aminokwasw
niezbdnych, ale take pozostaych aminokwasw ze
szczeglnym uwzgldnieniem tych, ktre w okrelonych warunkach fizjologicznych lub patologicznych
staj si aminokwasami niezbdnymi. Do syntezy
aminokwasw endogennych niezbdne s -aminowe
szkielety pochodzce z aminokwasw poywienia.
Obecno w poywieniu odpowiedniej iloci rnych aminokwasw zapewnia dostpno szkieletw
-aminowych, a w efekcie zabezpiecza prawidowo
syntezy aminokwasw ibiaek. Zbyt niski dowz azotu
biakowego moe powodowa rnego typu zaburzenia wmetabolizmie aminokwasw nawet wprzypadku obecnoci innych rde azotu.

Biaka zwierzce abiaka rolinne

Zachowanie zdrowia wymaga nie tylko dostarczania
z poywieniem odpowiedniej iloci biaka, ale take
dostarczanie biaka pochodzcego z rnych rde.
Biaka zwierzce maj wysok warto odywcz, ale
wporwnaniu znimi biaka rolinne wywieraj istotne, korzystne dziaania metaboliczne. Wykazano, e
biaka nasion rolin strczkowych wykazuj dziaanie
hipocholesterolemiczne ihipotensyjne.

Niedobr lub nadmiar biaka wdiecie

Niedobory biakowo-energetyczne zwizane s zazwyczaj zniedostatecznym spoyciem ywnoci, aniedobory biakowe z niedostatecznym spoyciem ywnoci bogatej w biako. Zbyt niski dowz biaka z diet
udzieci powoduje zaburzenia wzrostu irozwoju organizmu, auosb dorosych zaburzenia odnowy biaek
organizmu. Efektem utrzymujcego si zbyt niskiego
dowozu biaka jest m.in. zaburzenie dziaania ukadu
immunologicznego. Niskie spoycie biaka w okresie
ciy zwiksza ryzyko urodzenia dziecka oniskiej masie urodzeniowej. Niedobory biaka wokresie rozwoju podowego oraz we wczesnym okresie niemowlcym mog zaburza rozwj ukadu nerwowego irozwj umysowy dziecka.
Czowiek nie dysponuje moliwoci gromadzenia
zapasw biaka. Dlatego te wany jest jego stay dopyw do organizmu na wymaganym poziomie. Spoywanie biaka wnadmiernej iloci, tzn. przewyszajcej
zapotrzebowanie organizmu, nasila jego katabolizm
i usuwanie metabolitw z organizmu. Nie ma dowodw, e wysokie spoycie biaka naturalnie zawartego

wywnoci wywouje niekorzystne skutki. Jednak dugotrwaej diecie zwysok zawartoci biaka towarzyszy wzrost wydalania wapnia zmoczem. Jeli wysokiej
poday biaka nie towarzyszy wzrost spoycia wapnia iodpowiedni poziom spoycia witaminy D, to dieta taka moe zwiksza ryzyko rozwoju osteoporozy.
Zbyt wysokie spoycie biaka moe rwnie zwiksza
ryzyko powstania kamieni nerkowych.

Tuszcze
Tuszcze pokarmowe to heterogenna grupa lipidw,
zktrych organizm czowieka moe wykorzysta triglicerydy (triacyloglicerole), kwasy tuszczowe ifosfolipidy. Tuszcz pokarmowy jest rdem energii, niezbdnych nienasyconych kwasw tuszczowych, materiau budulcowego dla struktur komrkowych oraz
nonikiem witamin rozpuszczalnych w tuszczach.
Wywiera take istotny wpyw na metabolizm lipidw
ilipoprotein.

Nasycone kwasy tuszczowe

Do nasyconych kwasw tuszczowych (SAFA) obecnych wywnoci nale: kwas laurynowy, mirystynowy, palmitynowy, stearynowy. rdem SAFA s gwnie produkty mleczne imiso. Ponadto wystpuj one
w duej iloci w olejach kokosowym i palmowym.
SAFA, z wyjtkiem kwasu stearynowego, zwikszaj
stenie cholesterolu wlipoproteinach osocza, co wie si ze wzrostem ryzyka rozwoju miadycy ichoroby niedokrwiennej serca.

Jednonienasycone kwasy tuszczowe

Najbardziej rozpowszechnionym jednonienasyconym kwasem tuszczowym jest kwas oleinowy (omega-9). Wystpuje on we wszystkich tuszczach rolinnych i zwierzcych. Szczeglnie obfituje w ten kwas
olej zoliwek oraz olej rzepakowy niskoerukowy.
Jednonienasycone kwasy tuszczowe wpywaj na
metabolizm lipoprotein zmniejszajc stenie cholesterolu wlipoproteinach oniskiej gstoci (LDL) izwikszaj stenie cholesterolu wlipoproteinach owysokiej
gstoci (HDL).

Wielonienasycone kwasy tuszczowe

Wielonienasycone kwasy tuszczowe (PUFA) nalece
do grup: omega-6 (PUFA n-6) iomega-3 (PUFA n-3)
s dla czowieka niezbdnymi nienasyconymi kwasami
tuszczowymi (NNKT). Nie s syntetyzowane worga55

nizmie imusz by dostarczane zpoywieniem, gdy

ich niedobr powoduje objawy chorobowe. Do NNKT
nale kwas linolowy i jego pochodne, jak kwas arachidonowy (omega-6) oraz kwas alfa-linolenowy ijego
pochodne kwas eikozapentaenowy i dokozaheksaenowy (grupa omega-3). Stanowi one wany element
strukturalny bon komrkowych imitochondrialnych,
gdzie wystpuj jako skadniki fosfolipidw. NNKT s
prekursorami eikozanoidw (do ktrych nale tromboksany, prostaglandyny, leukotrieny) wpywajcych
na homeostaz ustroju. Objawy niedoboru niezbdnych nienasyconych kwasw tuszczowych to m.in.
zahamowanie wzrostu, zmiany skrne, zwikszenie
amliwoci naczy wosowatych, zmniejszenie syntezy
eikozanoidw powodujce zaburzenia fizjologicznych
czynnoci narzdw itkanek, atake zwikszenie podatnoci na zakaenia. Eikozanoidy powstajce z n-3
PUFA maj waciwoci przeciwzapalne i przeciwagregacyjne. Ponadto wykazuj dziaanie rozkurczowe
i antyarytmiczne. Dlatego zachowanie odpowiedniej
proporcji midzy kwasami n-3 a kwasami n-6 PUFA
wdiecie to bardzo wany czynnik wprofilaktyce miadycy ichoroby niedokrwiennej serca (ChNS).
Kwas linolowy (omega-6) wystpuje w nasionach
rolin oleistych. Bogate wkwas linolowy s oleje: sonecznikowy, kukurydziany isojowy, atake produkowane znich margaryny. W organizmie kwas linolowy
ulega przeksztaceniu do kwasu gamma-linolenowego,
anastpnie do kwasu arachidonowego. Metabolity te
s rwnie dostarczane zdiet. Kwas gamma-linolenowy wystpuje np. woleju zwiesioka, akwas arachidonowy obecny jest worganizmach rnych zwierzt.
Kwas alfa-linolenowy (ALA, n-3 PUFA) wystpuje wznacznych ilociach wniektrych olejach rolinnych, np. oleju rzepakowym (okoo 10-12%) lub oleju
sojowym (okoo 7%). Za jego pochodne, kwasy eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA),
wystpuj przede wszystkim w tuszczu ryb i ssakw
morskich.
Biorc pod uwag zawarto tuszczu wtkankach,
ryby mona podzieli na dwa rodzaje. Jedne magazynuj tuszcz wminiach, np. led, makrela, oso, natomiast drugie odkadaj go wwtrobie, np. dorsz. Tak
wic spoywanie dorsza lub podobnej ryby nie dostarcza duej iloci kwasw tuszczowych omega-3, natomiast tran zwtroby dorsza jest bogatym rdem tych
kwasw.
Obecnie panuje pogld, e oglne spoycie tuszczu
nie powinno przekracza 30% dobowego zapotrzebowania energetycznego imusi pokrywa zapotrzebowanie na NNKT idostarcza odpowiedni ilo kwasw
n-3 PUFA. Kwasy nasycone powinny dostarcza nie
wicej ni 10% energii, n-6 PUFA 4-8%, za zawarto
56

n-3 PUFA powinna wynosi 2 g kwasu alfa-linolenowego i200 mg kwasw dugoacuchowych.

Dobrym rdem kwasu alfa-linolenowego (ALA,
n-3 PUFA), poza olejem rzepakowym, s orzechy woskie oraz siemi lniane. Zalecane dzienne spoycie 2
g tego kwasu mona pokry albo 2 maymi ykami
stoowymi oleju rzepakowego, albo 5 sztukami orzechw woskich, albo 1 yk stoow siemienia lnianego. ALA moe wograniczonym stopniu ulec worganizmie czowieka przemianie do EPA iDHA. Zbada
wynika jednak, e jego konwersja do EPA waha si od
0,2% do 21%, ado DHA od 0% do 9%. Ta ograniczona przemiana ALA do EPA iDHA uludzi jest czciowo przyczyn obserwowanych sabszych efektw biologicznych kwasu alfa-linolenowego ni jego pochodnych.
Wyniki bada wskazuj, e spoycie ryb bdcych
dobrym rdem kwasw n-3 PUFA (zwaszcza tustych ryb morskich) zmniejsza ryzyko zgonw z powodu choroby niedokrwiennej serca (ChNS). W porwnaniu z ludmi, ktrzy nigdy nie spoywaj ryb
lub spoywaj je rzadziej ni raz w miesicu, ci ktrzy jedz ryby jeden raz wtygodniu maj ryzyko zgonu z powodu ChNS mniejsze o 15%. Natomiast jeli
ryby s staym elementem diety (tzn. spoywane s 5
lub wicej razy wtygodniu), to wwczas ryzyko ChNS
jest o38% nisze. Kady wzrost spoycia ryb o20 g/
dzie czy si ze zmniejszeniem ryzyka zgonu wiecowego o7%.

Izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych

W przyrodzie izomery trans powstaj wwaczu zwierzt przeuwajcych iznajduj si wmisie ituszczu
mleka przeuwaczy. Jednak gwnym pokarmowym
rdem izomerw trans s utwardzone oleje rolinne oraz produkty wytwarzane zich udziaem, przede
wszystkim twarde margaryny, tuszcze cukiernicze
i smaalnicze, a w efekcie pieczywo cukiernicze, batoniki, ciasteczka i produkty typu fast food. Izomery
trans nienasyconych kwasw tuszczowych zwikszaj
stenie cholesterolu wsurowicy ilipoproteinach oniskiej gstoci (LDL).

Cholesterol pokarmowy
Cholesterol wystpuje tylko wtkankach zwierzcych.
Wtroba iciana jelita mog syntetyzowa cholesterol
zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu. Z tego powodu uczowieka nie wystpuje zapotrzebowanie na
cholesterol pokarmowy, zwyjtkiem niemowlt, ktre

spoywaj go zmlekiem matki.

Pomimo, e nie naley do niezbdnych skadnikw
pokarmowych, cholesterol jest spoywany w duych
ilociach gwnie w krajach ekonomicznie rozwinitych. W przecitnej diecie najwicej cholesterolu pochodzi ztek jaj, tuszczu mlecznego imisa. Bogatym rdem cholesterolu s take wtroba, mdek,
krewetki, pasztety.
Cholesterol pokarmowy wpywa na metabolizm lipoprotein. Naley zaznaczy, e istniej istotne rnice
pomidzy ludmi wodpowiedzi na dowz cholesterolu zdiet. Jedni reaguj znacznym wzrostem stenia
cholesterolu wosoczu, inni za mniejszym. Zaley to
od czynnikw genetycznych.

Wglowodany
Wglowodany s dla organizmu czowieka jednym
zgwnych rde substratw energetycznych. Zawarto irodzaj wglowodanw wpoywieniu ma istotny
wpyw na stan zdrowia czowieka. Nadmiar lub niedobr okrelonych wglowodanw wdiecie moe wistotny sposb wpywa na ryzyko rozwoju chorb dietozalenych. W szczeglny sposb dotyczy to takich jednostek chorobowych, jak cukrzyca, otyo, miadyca
inowotwory przewodu pokarmowego.

Kluczowe wglowodany dostarczane zdiet

Glukoza ifruktoza wystpuj wtakich produktach, jak
mid, owoce, wtym owoce jagodowe, warzywa. Czsto powstaj jako produkty hydrolizy sacharozy atake
skrobi iobecne s m.in. wsyropie kukurydzianym. Nale one do tzw. cukrw redukujcych idlatego mog
wwysokiej temperaturze wchodzi wreakcje zaminokwasami, tzw. reakcje Maillarda oraz tworzy produkty obrzowym zabarwieniu ispecyficznym smaku.
Glukoza jest nieco mniej sodka od sacharozy
ookoo 20-30%, za fruktoza ma ookoo 40% sodszy
smak ni sacharoza. Niezwykle wysokie waciwoci
sodzce fruktozy sprawiaj, e syropy fruktozowe s
obecnie powszechnie stosowane wprzemyle spoywczym przy produkcji rnego typu produktw osodkim smaku, np. napojw, deserw itp.
Sacharoza, potocznie zwana cukrem, jest gwnym
dwucukrem wystpujcym wdiecie czowieka. W duej iloci spoywana jest jako dodatek do rnego typu
produktw, gwnie ciast, sodyczy, napojw, deserw
idemw. Obecna jest ponadto m.in. wmiodzie, owocach.
Laktoza znana jako cukier mleczny wystpuje
wmleku ijego przetworach. Wiele produktw zawie-

rajcych w swym skadzie mleko lub jego przetwory

zawiera rwnie laktoz. Ten disacharyd obecny jest
wmleku kobiecym istanowi jego gwny skadnik wglowodanowy. Laktoza hydrolizowana jest do galaktozy iglukozy.
Skrobia jest najwaniejszym polisacharydem rolinnym dostarczanym z diet. Gwnymi skadnikami diety dostarczajcymi polisacharydy skrobiowe s
produkty zboowe, ry, ziemniaki. Skrobia skada si
zduej liczby czstek glukozy zawartej wdwch ukadach polimerycznych: amylozie iamylopektynie.
Skrobia pochodzca zrnych rde rni si zawartoci amylozy iamylopektyny. Skrobia najbardziej
rozpowszechnionych zb zawiera okoo 20%-30%
amylozy. Natomiast skrobia zawarta wziarnach tradycyjnych odmian kukurydzy, jczmienia, prosa i ryu
zawiera tylko amylopektyn.
Oceniajc rol wglowodanw wywieniu czowieka zwracamy uwag na wglowodany proste (mono-
i disacharydy) wystpujce naturalnie w produktach
spoywczych lub dodawane w czasie ich przetwarzania oraz wglowodany zoone, wrd ktrych wyrniamy skrobi ulegajc penej hydrolizie w przewodzie pokarmowym iwobec tego istotnie wpywajce na pul wglowodanw worganizmie oraz bonnik
pokarmowy obejmujcy szereg zwizkw, z ktrych
wiele ulega fermentacji pod wpywem dziaania bakterii jelitowych itworzy krtkoacuchowe kwasy tuszczowe.
W nauce oywieniu czowieka termin wglowodany proste wpotocznej mowie ipimie czsto zastpowany jest mianem cukry. W roku 1998 Organizacja
FAO/WHO przyja t nazw dla monosacharydw
i disacharydw wystpujcych w ywnoci. Termin
cukier oznacza sacharoz.
Pod wzgldem chemicznym zarwno wglowodany
wystpujce jako naturalny skadnik produktw ywnociowych, jak iwglowodany dodawane do ywnoci wprocesie jej przetwarzania maj tak sam budow molekularn ianalogiczny efekt metaboliczny.

Zapotrzebowanie organizmu czowieka na

wglowodany
Wglowodany jako kluczowy substrat energetyczny
powinny pokrywa od 45% do 75% zapotrzebowania
czowieka na energi. Minimalna ilo wglowodanw
niezbdnych dla organizmu czowieka jest zdeterminowana przez zapotrzebowanie komrek mzgowych
na glukoz. Mzg jest organem, ktry wykorzystuje
gwnie glukoz jako substrat energetyczny utleniajc j wwarunkach areobowych do dwutlenku wgla
iwody. Moliwo wykorzystywania cia ketonowych,
57

a wic tuszczowych substratw energetycznych, nie

moe by brana pod uwag przy okrelaniu zapotrzebowania mzgu na glukoz, gdy ciaa ketonowe nie
s substratem wykorzystywanym przez mzg wsytuacji prawidowo dziaajcego organizmu, ktry pobiera z diet wszystkie substancje odywcze. W oparciu
o zapotrzebowanie mzgu na glukoz okrelono minimaln warto spoycia wglowodanw przyswajalnych dla dzieci, modziey iosb dorosych na poziomie 130 g/dob. Przyjto, e spoycie wglowodanw
przyswajalnych przez kobiety ciarne, zaspokajajce
potrzeby ich mzgu oraz rozwijajcego si podu lub
karmionego noworodka, powinno wynosi odpowiednio nie mniej ni 175 g/dob i210 g/dob.

Budowa wglowodanw aich efekt metaboliczny

Z punktu widzenia zachowania zdrowia i zapobiegania rozwojowi chorb dietozalenych istotne jest zachowanie odpowiednich proporcji midzy spoyciem
mono-, di- i polisacharydw. Typ dostarczanych wglowodanw i rodzaj ywnoci bdcej ich rdem
wistotny sposb determinuje stopie uwalniania iabsorpcji tych zwizkw w przewodzie pokarmowym
oraz ich wpyw na przemiany glukozy worganizmie.
Jednym z kluczowych elementw jest wpyw rodzaju spoytych wglowodanw na poposikowy obraz glikemii. Zaley on od szybkoci dopywu glukozy
izalenej od insuliny szybkoci jej utylizacji.
Rodzaj dostarczanych wglowodanw i rdo ich
pochodzenia to czynniki wpywajce na szybko absorpcji i odpowied glikemiczn organizmu na spoyte wglowodany. Znaczenie tych elementw znalazo swoje odbicie wkoncepcji indeksu glikemicznego.
Indeks glikemiczny opisuje efekt glikemiczny ywnoci dostarczajcej okrelon ilo wglowodanw
(klasyczne 50 g) wstosunku do ukadu standardowego, tzn. roztworu zawierajcego 50 g glukozy lub
porcji biaego chleba dostarczajcej 50 g wglowodanw. Indeks glikemiczny w istotny sposb zaley od
szybkoci trawienia iprzyswajania dostarczonych wglowodanw, na ktre maj wpyw nie tylko czynniki wewntrzne, tzn. zwizane zorganizmem, ale take czynniki zewntrzne, tzn. zwizane ze spoywan
ywnoci, takie jak struktura chemiczna zawartych
wniej wglowodanw, sposb przygotowania ywnoci (np. metoda gotowania), obecno bonnika oraz
zawarto tuszczu ibiaek.
Spoycie ywnoci oniskim indeksie glikemicznym
wporwnaniu ze spoyciem ywnoci owysokim indeksie glikemicznym wie si zobnieniem poposikowego stopnia wzrostu stenia glukozy we krwi oraz
58

powoln normalizacj jej poziomu, co zwizane jest

z obnion indukcj sekrecji insuliny, a wic mniejsz poposikow hiperinsulinemi. Ponadto wyduony czas absorpcji wglowodanw powoduje wyduone w czasie hamowanie uwalniania wolnych kwasw tuszczowych z tkanki tuszczowej, ich mniejszy
dopyw do wtroby. Sprzyja to usprawnieniu procesu wychwytu glukozy zarwno przez komrki tkanek
obwodowych, jak iwtroby. W efekcie prowadzi to do
szybszego usuwania glukozy zukadu krenia iuzyskania w okrelonym czasie niszego stenia glukozy we krwi, mimo przeduonego czasu absorpcji jelitowej dostarczonych zdiet wglowodanw. ywno
owysokim indeksie glikemicznym wywouje istotniejsze zmiany insulinemii poposikowej ni ywno oniskim indeksie glikemicznym. Moe to prowadzi do
obnienia wraliwoci na insulin. Indeks glikemiczny
jest wanym elementem wrnicowaniu metabolicznego efektu wglowodanw poywienia iocenie relacji midzy wglowodanami diety aryzykiem cukrzycy,
miadycy atake niektrych nowotworw.
Oceniajc zdrowotny efekt wglowodanw diety szczegln uwag zwraca si na poziom spoycia
mono- idisacharydw. Naturalnie wystpujce monoi disacharydy znajdujemy przede wszystkim w owocach oraz mleku i jego przetworach, a wic w produktach bdcych w diecie wanym rdem wielu
witamin i skadnikw mineralnych. Wzrost spoycia cukrw wdiecie wie si zazwyczaj ze wzrostem
spoycia produktw wysoko przetworzonych, ubogich wwitaminy imineray. Panuje pogld, e spoycie tej grupy wglowodanw nie powinno przekracza
25% energii. Jednak eksperci WHO/FAO iwielu krajw Unii Europejskiej proponuj, aby cukry dostarczay rednio okoo 10% energii. Jednoczenie oceniono,
i oglne spoycie mono- idisacharydw mniejsze ni
4% energii, wie si z obnieniem spoycia cukrw
naturalnie wystpujcych wproduktach, atym samym
zobnieniem dowozu wielu witamin iskadnikw mineralnych.
Rozpatrujc spoycie cukrw, a zwaszcza cukrw
dodanych wprocesie przetwarzania ywnoci iprzygotowywania potraw, szczegln uwag zwraca wzrost
spoycia fruktozy, ktra obecnie jest dodawana jako
rodek sodzcy do wielu napojw bezalkoholowych,
deserw, wyrobw cukierniczych, sodyczy, patkw
niadaniowych. Efekt metaboliczny fruktozy istotnie rni si od efektu glukozy. Fruktoza wporwnaniu zglukoz wywouje znacznie mniejsz odpowied
glikemiczn inie stymuluje produkcji isekrecji insuliny, atake leptyny. W wtrobie fruktoza wznacznie
wikszym stopniu nasila wtrobow syntez triacylogliceroli, co sprzyja powstawaniu hipertriglicerydemii.

Niska odpowied glikemiczna i brak indukcji sekrecji insuliny s uwaane za wane czynniki uatwiajce
kontrol glikemii upacjentw zcukrzyc typu 2. Jednak brak istotnego wpywu na sekrecj insuliny ileptyny moe niekorzystnie wpywa na mechanizmy regulujce spoycie energii oraz na rozwj otyoci iinsulinoopornoci. Wysoka zawarto fruktozy wdiecie
i brak stymulacji produkcji insuliny moe wiza si
bowiem zbrakiem zalenego od insuliny hamowania
lipolizy wadypocytach, prowadzi do wysokiego poziomu wolnych kwasw tuszczowych i sprzyja rozwojowi opornoci na insulin oraz zaburza tolerancj glukozy. Efekt ten moe by szczeglnie nasilony
u osb z nadwag i otyoci. Uwaa si, e notowany obecnie istotny wzrost spoycia fruktozy, zwizany
zjej wykorzystywaniem przy produkcji rodkw spoywczych osodkim smaku, moe wywoywa niepodane konsekwencje metaboliczne, sprzyja rozwojowi otyoci, zespou metabolicznego, awefekcie cukrzycy typu 2 imiadycy.

Bonnik
Wanym skadnikiem diety jest bonnik pokarmowy.
Jego skadniki nie ulegaj rozkadowi do monosacharydw ispoycie bonnika nie powoduje wzrostu poziomu glukozy we krwi. Bonnik zwiksza zawarto
treci pokarmowej oraz masy stolca, powoduje skrcenie czasu pasau jelitowego izwikszenie czstotliwoci wyprnie, co zapobiega zaparciom. Obecne
w bonniku polisacharydy ulegajce rozkadowi pod
wpywem bakterii jelitowych do krtkoancuchowych
kwasw tuszczowych oraz dwutlenku wgla, wodoru
imetanu, stymuluj rozwj flory bakteryjnej jelita grubego i sprzyjaj utrzymaniu odpowiednich proporcji
midzy bakteriami gnilnymi abakteriami probiotycznymi. Skadniki bonnika, takie jak beta-glukany, pektyny wpywaj na metabolizm cholesterolu poprzez
wizanie kwasw ciowych oraz wzrost lepkoci
w jelicie, co powoduje zmniejszenie resorpcji zwrotnej tych kwasw iwzrost ich wydalania zkaem. Prowadzi to do zwikszenia przeksztacania cholesterolu
do kwasw ciowych i zwikszenia jego wydalania
z ci. Dlatego dieta wysokobonnikowa wykazuje
dziaanie hipocholesterolemiczne. Ponadto wpywa na
wchanianie wglowodanw przyswajalnych powodujc obnienie poposikowej glikemii, co skutkuje obnieniem sekrecji insuliny.
Dobrym rdem bonnika wdiecie s patki zboowe ipene ziarna zb, owoce, warzywa inasiona rolin strczkowych

Witaminy
Witaminy to zwizki organiczne niezbdne do prawidowego przebiegu procesw metabolicznych, niebdce materiaem energetycznym. Dziaaj biologicznie
wniskich steniach. Bior udzia wprzemianach biaek, tuszczy i wglowodanw oraz syntezie licznych
zwizkw niezbdnych do prawidowego dziaania organizmu. Ich brak lub niedobr zaburza przebieg rnych procesw iwywouje zaburzenia wfunkcjonowaniu organizmu.
Ze wzgldu na waciwoci fizykochemiczne witaminy dzielimy na:
witaminy rozpuszczalne wtuszczach: A, E, D, K,
witaminy rozpuszczalne w wodzie: B1 (tiamina),
B2 (ryboflawina), niacyna (B3, PP), B6, B12, foliany
(wtym kwas foliowy), biotyna, kwas pantotenowy
(witamina B5), witamina C (kwas askorbinowy).
Witaminy musz by dostarczane z poywieniem.
W ywnoci wystpuj czsto w rnych formach
strukturalnych wykazujcych rn aktywno biologiczn. Mog, jak betakaroten, wystpowa wpostaci
tzw. prowitaminy, ktra worganizmie przeksztacona
jest do formy aktywnej biologicznie, jak jest witamina A. Wanymi czynnikami wpywajcymi na pokrycie zapotrzebowania na witaminy s czynniki warunkujce biodostpno ibioaktywno tych zwizkw.
Biodostpno to stopie, wjakim dany zwizek jest
uwalniany w przewodzie pokarmowym z pocze,
wjakich wystpuje wywnoci, anastpnie jest wchaniany irozprowadzany do tkanek inarzdw.
Aktywno biologiczna bioaktywno to stopie,
w jakim okrelony zwizek jest przyswajany z poywienia, przeksztacany wposta aktywn i zapobiega
objawom niedoboru.
Gwne czynniki wpywajce na aktywno biologiczn witamin dostarczanych zpoywieniem to:
forma chemiczna, wjakiej dana witamina wystpuje wdanym produkcie,
forma (struktura, posta) rda (produktu bdcego rdem witaminy),
obecno substancji dziaajcych antagonistycznie
lub synergistycznie,
sprawno mechanizmw wchaniania jelitowego,
poziom biaek transportujcych,
stan odywienia (wielko zapasw ustrojowych)
iwielko spoycia,
wystpujce zaburzenia w stanie zdrowia, choroby oraz przyjmowane leki, ktre w istotny sposb
mog zmienia przyswajanie iwykorzystanie witamin.
Niedostateczny dowz witamin moe prowadzi do
hipowitaminozy lub nawet awitaminozy, za nadmier59

ne spoycie do hiperwitaminozy.
Hipowitaminoza to stan umiarkowanego niedoboru witaminy objawiajcy si charakterystycznymi zakceniami wfunkcjonowaniu organizmu.
Awitaminoza to zesp chorobowy wywoany gbokim i dugotrwaym niedoborem (brakiem) danej
witaminy.
Hiperwitaminoza to niedomaganie organizmu spowodowane niekorzystnym (toksycznym) dziaaniem
nadmiaru spoywanej witaminy.
Do czynnikw wpywajcych na wystpowanie niedoborw witamin worganizmie nale: niskie spoycie
witamin zdiet, zaburzenia wchaniania (zwizane np.
zrnego typu chorobami przewodu pokarmowego),
niedobr biaek transportujcych witaminy w ukadzie krenia, niemono przeksztacenia witamin do
form biologicznie aktywnych, zwikszone zapotrzebowanie organizmu na witaminy (np. w okresie intensywnego wzrostu, ciy, laktacji, rekonwalescencji
po rozlegych zabiegach chirurgicznych), zwikszone
usuwanie witamin (np. zwizane zutrat krwi, wystpowaniem biegunek), atake zwikszone zapotrzebowanie indukowane stosowaniem niektrych rodkw
farmakologicznych lub np. nadmiernym spoyciem alkoholu.
Oceniajc rol ywnoci w zaspokajaniu naszego zapotrzebowania na witaminy, szczegln uwag
zwracamy na produkty bogate wdan witamin oraz
tzw. produkty bdce wdiecie dobrymi rdami danej witaminy.
Produkt bogaty wwitamin to produkt oduej (bardzo duej) zawartoci danej witaminy.
Dobre rdo witaminy wywieniu to produkt, ktry
cho nie zawsze obfituje wdan witamin, to ze wzgldu na due i powszechne spoycie, pokrywa w istotnym stopniu dzienne zapotrzebowanie na t witamin.
Wysoka dostpno suplementw zawierajcych
rne witaminy sprawia, i problemem moe by nie
tylko zbyt niski, ale take ich zbyt wysoki dowz do organizmu. U osb przyjmujcych suplementy witaminowe lub witamonowo-mineralne moe dochodzi do
przekroczenia grnych tolerowanych poziomw spoycia tych skadnikw.

Witaminy rozpuszczalne wtuszczach

Witaminy rozpuszczalne w tuszczach s wchaniane
itransportowane razem ztuszczami. Organizm moe
tworzy ich zapasy, gdy posiada zdolno ich magazynowania gwnie wwtrobie, ale take wtkance tuszczowej czy nerkach. Oznacza to, e nadmierne spoycie tych witamin, np. wpostaci suplementw, zwiksza
60

ryzyko ich toksycznego dziaania.

Wchanianie i przyswajanie witamin rozpuszczalnych wtuszczach jest zalene od sprawnoci mechanizmu wchaniania itransportu kwasw tuszczowych.
Dostarczanie do komrek witamin rozpuszczalnych
wtuszczach odbywa si przy pomocy lipoprotein lub
specyficznych biaek przenonikowych. Dlatego zaburzeniom wchaniania tuszczy, niedoborom lipoprotein lub niedoborom biaek transportujcych towarzysz
niedobory tych witamin.
Witaminy ztej grupy odgrywaj kluczow rol wregulacji procesw lecych upodstaw rozwoju idziaania organizmu.
Witamina A(retinol) bierze udzia wprocesach widzenia, a ponadto jest niezbdna do regulacji procesw podziau i rnicowania komrek. Jej niedobory zaburzaj funkcjonowanie narzdu wzroku, atake
struktur nabonkw, mog te wiza si zupoledzeniem odpowiedzi immunologicznej. Natomiast spoywanie wysokich dawek retinolu (np. wpostaci suplementw) moe prowadzi do hiperwitaminozy, ktrej efektem jest zaburzenie funkcji wtroby (zapasy
retinolu gromadzone s bowiem wwtrobie), atake
zmiany wstrukturze koci. Bardzo wysokie dawki witaminy Adziaaj teratogennie. Dlatego przyjmowanie
wysokich dawek witaminy A musi odbywa si pod
kontrol lekarza.
Witamina D reguluje metabolizm wapnia, wpywa
na procesy proliferacji i rnicowania komrek, moduluje ukad immunologiczny. Niedobr witaminy D
przede wszystkim wie si zpowstawaniem krzywicy udzieci oraz rozwojem zaburze struktury tkanki
kostnej i osteoporoz. Niekontrolowane przyjmowanie wysokich dawek witaminy D zaburza metabolizm
wapnia imoe prowadzi do kalcyfikacji rnych narzdw (np. nerek).
Witamina E jest jednym z kluczowych antyoksydantw zapobiegajcych uszkodzeniom struktur komrkowych przez wolne rodniki. Odgrywa ponadto
wan rol wprzenoszeniu sygnaw midzy rnymi
komrkami, wpywa na aktywno komrek ukadu
immunologicznego oraz proces agregacji pytek krwi.
Tote zarwno niedobr jak i nadmiar tej witaminy
powoduj niekorzystne efekty zdrowotne.
Witamina K syntetyzowana jest przez roliny (filochinon) oraz bakterie (menochinony), wtym bakterie
jelitowe (nie s one jednak dla czowieka istotnym rdem tej witaminy). Witamin K znajdujemy wwikszych ilociach wzielonych warzywach (kapusta woska, szpinak, bowina, brukselka), a take olejach
rzepakowym isojowym oraz niektrych gatunkach serw. Jej niedobr (spotykany stosunkowo rzadko) wie si przede wszystkim ze zwikszon skonnoci do

krwawie, gdy witamina K jest jednym zkluczowych

czynnikw krzepnicia krwi.

Witaminy rozpuszczalne wwodzie

Witaminy rozpuszczalne w wodzie s atwo wchaniane itransportowane do tkanek. Nie akumuluj si
wtkankach, gdy ich nadmiar jest usuwany zorganizmu. Witaminy ztej grupy tworz koenzymy biorce
udzia w procesach metabolicznych. Kluczow pozycj zajmuj tu witaminy zgrupy B. Dlatego ich niedobr powoduje zaburzenie przebiegu rnych procesw
istotnych dla prawidowego dziaania organizmu.
Witamina C jest jednym z kluczowych antyoksydantw. Jej prawidowy dowz zapobiega rozwojowi
reakcji utleniania wywoywanych przez wolne rodniki
powstajce pod wpywem rnych czynnikw rodowiskowych. Ponadto bierze ona udzia wsyntezie kolagenu, karnityny, noradrenaliny.
Zbyt niskie spoycie kwasu foliowego oraz witamin
B6 iB12 zaburza metabolizm metioniny iprowadzi do
akumulacji homocysteiny wkreniu, co zwiksza ryzyko rozwoju miadycy i zakrzepicy ylnej. Niedo
br kwasu foliowego zaburza proces biosyntezy kwasw nukleinowych isprzyja rozwojowi niedokrwistoci megaloblastycznej, aukobiet wwieku rozrodczym
istotnie zwiksza ryzyko urodzenia dziecka z wad
cewy nerwowej.
Niski dowz witaminy B12 moe prowadzi do powstania niedokrwistoci (anemii) oraz uszkodzenia
osonek mielinowych nerww, co skutkuje pojawieniem si rnego rodzaju objaww neurologicznych.
Zapotrzebowanie na kobaloamin (witamin B12) jest
mae, tote jej niedobory spotyka si gwnie u osb
z chorobami przewodu pokarmowego oraz u osb
wwieku podeszym (jako efekt niedostatecznego dowozu lub zaburzonego wchaniania tej witaminy).

Skadniki mineralne
Skadnik mineralny to pierwiastek pozostajcy po
mineralizacji tkanek, tzn. pozbawieniu tkanek wody
i substancji organicznych. W skad organizmu czowieka wchodzi ponad pidziesit pierwiastkw zaliczanych do tej grupy, i stanowi one okoo 4% masy
ciaa. Zawarto poszczeglnych pierwiastkw jest
rna. Te, ktre wystpuj w iloci powyej 0,01%
masy ciaa okrelane s jako makroelementy inale
do nich wap, fosfor, sd, potas. Pierwiastki wystpujce wiloci mniejszej to tzw. mikroelementy (np. elazo, cynk, magnez, chrom, jod) oraz pierwiastki ladowe (np. kobalt).

Skadniki mineralne s elementami niezbdnymi

w diecie, gdy ich niedobr w organizmie prowadzi
do zaburze wstanie zdrowia. Peni one bowiem niezwykle wane funkcje. Takie skadniki jak wap, magnez, fosfor, krzem, fluor s kluczowymi elementami
budujcymi pewne czci organizmu: koci, zby, wosy. Inne, jak np. kobalt, mied, elazo, mangan, molibden, selen, cynk, wchodz wskad licznych enzymw
niezbdnych do przebiegu procesw biochemicznych
o kluczowym znaczeniu dla funkcjonowania organizmu. Jod, wap, chrom, magnez czy cynk s niezbdne do budowy i dziaania rnych hormonw. Natomiast sd i potas reguluj funkcjonowanie bon biologicznych.
Dopyw skadnikw mineralnych do komrek organizmu zaley nie tylko od ich zawartoci w produktach spoywczych, ale take od zdolnoci organizmu do ich uwalniania ze zoonych struktur, wjakich
tam wystpuj oraz utworzenia form (zazwyczaj jonowych) umoliwiajcych danemu pierwiastkowi przemieszczenie si poprzez bon luzow jelit do krwi. W
osoczu krwi pierwiastki te zazwyczaj wystpuj wformie zjonizowanej, wformie kompleksw zaminokwasami lub zwizane s zbiakami osocza (albuminami,
globulinami) bd specjalnymi biakami transportujcymi, ktre odgrywaj kluczow rol wtransporcie
takich skadnikw jak elazo (transferyna) czy mied
(ceruloplazmina).
Zorganizmu skadniki mineralne wydalane s zkaem (wikszo skadnikw), z moczem (sd, chlor,
potas, wap, fosfor, magnez, fluor, jod, selen) bd
zci (elazo, cynk, mied, mangan). Do utraty wielu skadnikw mineralnych dochodzi wraz z potem,
atake krwi menstruacyjn.
Kluczowym elementem jest zapewnienie cigego dowozu skadnikw mineralnych na odpowiednim
poziomie. Naley pamita, i w niektrych produktach s obecne skadniki, ktre mog utrudnia wchanianie skadnikw mineralnych (np. fityniany). Odpowiednio urozmaicona dieta pozwala na zabezpieczenie
organizmu we wszystkie niezbdne skadniki.
Do istotnych problemw wzakresie dowozu skadnikw mineralnych, wynikajcych z dominujcego
obecnie w populacji sposobu ywienia i stylu ycia,
naley zaliczy: zapewnienie odpowiedniego poziomu spoycia wapnia izachowania prawidowej relacji
midzy spoyciem wapnia ifosforu, zapobieganie niedoborom jodu oraz przeciwdziaanie nadmiernemu
spoyciu soli, ktrej skadniki wpywaj na gospodark wodno-elektrolitow organizmu, awefekcie na cinienie krwi.
Wysoka dostpno suplementw zawierajcych
okrelone skadniki mineralne sprawia, i coraz cz61

ciej moe dochodzi do zbyt wysokiego dowozu rnych mikroelementw iprzekraczania grnych tolerowanych poziomw ich spoycia, co moe wywoywa
niekorzystne efekty metaboliczne.

Pimiennictwo
1. Normy ywienia czowieka. Podstawy prewencji otyoci
ichorb niezakanych. Pod red. M. Jarosza, B. BuhakJachymczyk. PZWL, Warszawa 2008
2. Normy ywienia czowieka. Fizjologiczne podstawy. Pod
red. wiatosawa Ziemlaskiego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001.
3. EURODIET. European Diet and Public Health. The continuing challenge. Working Part 1: Final Report, 14 June
2000. http://eurodiet.med.uoc.gr//
4. Macronutrients and healful Diet. W Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrates, Fiber, Fat, Fatty
Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). 2005. The National Academy of Sciences.
5. http://www.nap.edu/openbook/0309085373/html/265.
html

5.2. Pyny
Mirosaw Jarosz, Ewa Rychlik
Znaczenie wody dla organizmu
Woda stanowi przecitnie 60% masy ciaa czowieka,
jednak jej zawarto zmienia si w rnych okresach
ycia. U24-tygodniowego podu woda stanowi 88,6%,
a u noworodka okoo 75% masy ciaa. Po urodzeniu
procentowa zawarto wody zmniejsza si imidzy 6.
a12. miesicem ycia wynosi ju 60%. Po 12. roku ycia odnotowuje si rnice wzalenoci od pci: wciele
mczyzn procentowa zawarto wody jest wiksza ni
wciele kobiet. W wieku podeszym woda stanowi ju
tylko 50% masy ciaa ijest to o10% mniej ni wprzypadku osb modych. Obnienie zawartoci wody jest
zwizane ze spadkiem beztuszczowej masy ciaa.
Miejsca, w ktrych woda znajduje si w organizmie nazywamy przestrzeniami wodnymi: wewntrzkomrkow ipozakomrkow. Pyn wewntrzkomrkowy zawiera 2/3 wody ustrojowej, apozosta cz
pyn pozakomrkowy. Przestrze pozakomrkowa
skada si zwody pozanaczyniowej iwewntrznaczyniowej. Woda wewntrznaczyniowa to woda zawarta
wosoczu. Przemieszczajc si worganizmie zapewnia
transport skadnikw odywczych, tlenu, hormonw
62

do komrek oraz produktw przemiany materii idwutlenku wgla, ktre s usuwane zkomrek.
Pyny takie jak mzgowo-rdzeniowy, oka i ucha
oraz powstajce wwyniku sekrecji jelitowej stanowi
niewielk cz pynu pozakomrkowego.
W cigu ycia osobniczego zmienia si nie tylko zawarto wody w stosunku do cakowitej masy ciaa,
ale rwnie proporcje wody pozakomrkowej do wewntrzkomrkowej. Stosunek objtoci wody pozakomrkowej do wewntrzkomrkowej obnia si podczas wzrostu. W okresie wczesnego dziecistwa woda
wewntrzkomrkowa stanowi okoo 25-35% cakowitej masy ciaa i wzrasta w okresie pokwitania do 3540%, m.in. wskutek przyrostu masy miniowej. W
tym samym czasie udzia wody pozakomrkowej obnia si zokoo 40% do 20-25%.
Woda w organizmie spenia wiele wanych biologicznie ifizjologicznie funkcji. Jest materiaem budulcowym, gdy stanowi strukturaln cz wszystkich
komrek itkanek. Jest rwnie doskonaym rozpuszczalnikiem dla wielu skadnikw i stanowi rodowisko dla procesw yciowych przebiegajcych worganizmie.
Woda jest potrzebna do prawidowego przebiegu
procesu trawienia. Umoliwia formowanie ksw poywienia wjamie ustnej, przesuwanie treci pokarmowej w przewodzie pokarmowym, waciwe dziaanie
enzymw trawiennych. Skadniki odywcze s wchaniane zjelita wpostaci roztworu lub zawiesiny.
Do funkcji, jakie peni woda worganizmie naley
rwnie udzia wprocesie regulacji temperatury ciaa.
Woda uatwia rozprowadzanie ciepa drog konwekcji i oddawanie go przez parowanie. Jest to szczeglnie wane wsytuacjach, kiedy temperatura ciaa moe
znacznie wzrosn pod wpywem wysokiej temperatury otoczenia lub zuywania przez organizm duej iloci energii podczas wysiku fizycznego lub gorczki. W
takim przypadku gruczoy potowe wydzielaj zwikszone iloci potu, ktry paruje, aby schodzi ciao
iobniy jego temperatur.
Niewielkie iloci wody zawarte wluzie peni funkcj zabezpieczajc izwilajc. Woda zawarta wmazi,
znajdujcej si wprzestrzeniach stawowych izmniejszajcej tarcie, umoliwia waciw ruchliwo staww.
Poniewa woda jest nieciliwa, zapewnia ochron
m.in. narzdw wewntrznych, mzgu, rdzenia krgowego czy gaki ocznej.
Woda dostarczana organizmowi kadego dnia pochodzi zdwch podstawowych rde. Znaczna cz,
okoo 2100-2300 ml, spoywana jest zcaodzienn diet wpostaci napojw lub wraz ze spoywanymi produktami ipotrawami. Ponadto okoo 200-300 ml wody
syntetyzowane jest worganizmie kadego dnia jako re-

zultat spalania tuszczw, wglowodanw ibiaek. Obliczono, e z1g tuszczu powstaje 1,07 g wody, z1 g
wglowodanw 0,6g wody, az1 g biaka 0,4 g wody.
W sumie organizmowi dostarczane jest 2300-2600 ml
wody.
Zawarto wody worganizmie czowieka dorosego
powinna by utrzymywana na staym poziomie. Dodatni bilans wody wystpuje tylko wokresie wzrostu
iwczasie ciy.
Dane przedstawiajce przykadowy bilans wody
worganizmie ilustruje tabela 1.
Tabela 1. Bilans wody worganizmie modego, dorosego
mczyzny, prowadzcego siedzcy tryb ycia, spoywajcego dziennie 2110 kcal

Spoycie

Ilo wody
wml/
dzie

pynw 99% wody podlega absorpcji zwrotnej wkanalikach nerkowych. Istotne znaczenie posiada tu hormon antydiuretyczny, ktry powoduje wzrost zwrotnego wchaniania wody. Komrki kanalikw nerkowych
posiadaj zdolno rozpoznania potrzebnych skadnikw, ktre powinny pozosta w organizmie, produktw przemiany materii (mocznika, kwasu moczowego,
kreatyniny), ktre musz by wydalone oraz skadnikw mineralnych (m.in. sodu, chloru, potasu, wapnia
imagnezu), jakie organizm wydala wilociach proporcjonalnych do ich spoycia, aby zachowa rwnowag
elektrolitow. Wchonita woda wraca do krwiobiegu.
Nerki nie mogyby peni swojej funkcji bez wody, ktra transportuje wymienione skadniki.
Naley podkreli, i w przypadku modego mczyzny niezbdne jest wydalenie nie mniej ni 500-600
ml moczu wcigu doby, aby umoliwi usunicie zorganizmu wszystkich produktw przemiany materii.

Woda zawarta wproduktach ywnociowych

1115

Gospodarka wodno-elektrolitowa

Wypite pyny

1180

Woda metaboliczna

279

Ogem

2574

Woda worganizmie wystpuje razem zelektrolitami.

Jej niedobr bd nadmiar powoduje zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej izwizane ztym zmiany objtoci przestrzeni wodnych poza i wewntrzkomrkowych icinienia osmotycznego.
Zawarto elektrolitw wpynie pozakomrkowym
iwewntrzkomrkowym, przedstawia tabela 2.

Wydalanie
Mocz

1294

Woda zawarta wkale

56

Utrata wody poprzez parowanie

1214

Ogem

2565
Bilans wody

Tabela 2. Zawarto wybranych elektrolitw w pynie

poza- iwewntrzkomrkowym

Zawarto elektrolitw

+9

Spoycie pynu oraz ilo moczu s kontrolowane

przez mechanizmy homeostatyczne odpowiedzialne
za zawarto wody w organizmie. Regulacja rwnowagi wodnej zaley przede wszystkim od podwzgrza,
kontrolujcego pragnienie, hormonu antydiuretycznego wazopresyny, wytwarzanego przez podwzgrze
i wydzielanego przez tylny pat przysadki mzgowej
oraz czynnoci nerek. Do utrzymania homeostazy su dwie reakcje organizmu: uzupenianie wody przez
pobudzenie pragnienia ijej zatrzymywanie przez antydiurez. Wzrost osmolalnoci pynu pozakomrkowego ju w granicach 2% moe pobudzi pragnienie
ida sygna do uwalniania hormonu antydiuretycznego. Podobnie dzieje si wprzypadku zmniejszenia objtoci krcego pynu pozakomrkowego o10%.
Najwaniejsza wymiana wody zachodzi wnerkach,
ktre filtruj okoo 140 litrw osocza/dob. Ztej iloci

Skadnik

pyn pozakomrkowy

pyn wewntrzkomrkowy

mmol/l
Na+

142

10

K+

140

++

Ca

2,4

l.

Mg++

1,2

58

Cl

103

HCO3

28

10

Fosforany

75

Elektrolity s odpowiedzialne za osmolalno pynw wustroju, aich rozmieszczenie determinuje objto pynw wewntrzkomrkowych i pozakomrkowych.
63

Dla zachowania homeostazy wodno-elektrolitowej

organizmu wydalanie wody i elektrolitw musi by
zrwnowaone poprzez odpowiednie ich spoycie. Jeli tak nie jest, dochodzi do zmian skadu pynu pozakomrkowego, powodujcych zmian jego objtoci
iosmolalnoci. To zkolei oddziauje na objto pynu
wewntrzkomrkowego icinienie osmotyczne wkomrce.
Poniewa sd jest najwaniejszym kationem wystpujcym wpynie pozakomrkowym, to zmiany jego
stenia decyduj ozaburzeniach gospodarki wodnoelektrolitowej.
Sd wraz z towarzyszcymi mu anionami tworz
wikszo osmotycznie aktywnych substancji surowicy, decydujcych wduej mierze oruchu wody pomidzy przestrzeni poza irdkomrkow. Prawidowe
stenie jonw sodu w surowicy waha si od 136 do
145 mmol/l. Jony Na+ stanowi dominujc cz zawartych wsurowicy skadnikw mineralnych.
Zawarto sodu wsurowicy jako zbyt nisk (hiponatremia) okrela si, gdy jego stenie wynosi poniej
135 mmol/l, jednak widoczne objawy wystpuj dopiero przy wartociach niszych od 130 mmol/l. Zbyt
niska zawarto sodu wsurowicy, szczeglnie poniej
120 mmol/l, niesie wiele niekorzystnych dla zachowania zdrowia objaww. Mog wystpi wwczas ble
gowy, nudnoci, brak aknienia izaburzenia orientacji. Hiponatremii mniejszej ni 110 mmol/l mog towarzyszy drgawki ipiczka.
Kiedy niedoborowi sodu towarzyszy niedobr
wody, jednak relatywnie niszy, dochodzi do odwodnienia hipotonicznego. Wraz ze spadkiem stenia jonw Na+ wosoczu obnia si jego osmolalno, awoda
zprzestrzeni pozakomrkowej przepywa do wntrza
komrki.
Przy duej poday wody niezawierajcej elektrolitw rwnie obnia si stenie jonw Na+ wosoczu.
Prowadzi to do przewodnienia hipotonicznego, inaczej zwanego zatruciem wodnym, ktre charakteryzuje si wzrostem przestrzeni wodnej pozakomrkowej.
Zbyt wysoka zawarto sodu wsurowicy (hipernatremia) ma miejsce, gdy jego stenie wzrasta powyej 145 mmol/l. Stan ten, stanowicy rwnie zagroenie dla zdrowia, zdarza si rzadziej anieli hiponatremia. Stenie sodu przekraczajce 160 mmol/l moe
by bezporedni przyczyn zgonu.
Przy niedostatecznym spoyciu bd nadmiernej
utracie wody dochodzi do odwodnienia hipertonicznego. Wzrasta wwczas stenie jonw Na+ wosoczu
ijego osmolalno. Prowadzi to do zmniejszenia objtoci pynu poza iwewntrzkomrkowego.
Stenie jonw sodowych w osoczu wzrasta rwnie przy nadmiernej poday pynw hipertonicz64

nych. Wystpuje wwczas przewodnienie hipertoniczne, przejawiajce si wzrostem osmolalnoci iobjtoci pynu pozakomrkowego izmniejszeniem objtoci
pynu wewntrzkomrkowego.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mog
wystpowa rwnie przy prawidowym steniu sodu
wsurowicy.
Na skutek utraty pynw oosmolalnoci normalnej
dla pynu pozakomrkowego wystpuje odwodnienie
izotoniczne, charakteryzujce si zmniejszeniem objtoci pynu pozakomrkowego przy niezmienionej objtoci pynu wewntrzkomrkowego.
W wyniku niektrych stanw chorobowych, takich
jak przewleka niewydolno krenia, marsko wtroby lub przewleka choroba kbuszkw nerkowych,
ktre czsto wi si zzaburzeniami wydalania wody
i sodu, moe doj do przewodnienia izotonicznego
charakteryzujcego si wzrostem przestrzeni wodnej
pozakomrkowej.
Do utraty duych iloci wody, przede wszystkim
wwyniku zwikszonego pocenia si, moe doj podczas przebywania w wysokich temperaturach oraz
przy intensywnym wysiku fizycznym. Prowadzi to do
zmian zawartoci wody istenia elektrolitw wpynie wewntrz i zewntrzkomrkowym. Kiedy organizm traci wod, na pocztku zmniejsza si objto
pynu zewntrzkomrkowego, anastpnie wszystkich
pynw ustrojowych. Jednoczenie wzrasta ich cinienie osmotyczne. Utrata duych iloci wody niekorzystnie oddziauje na przebieg procesw przemiany materii iwymian ciepln ustroju.

Zapotrzebowanie na wod
Zapotrzebowanie organizmu na wod wykazuje
du jednostkow zmienno, wzalenoci od skadu
diety, temperatury, klimatu iaktywnoci fizycznej.
Komisja ds. ywnoci i ywienia USA zaleca dla
osb dorosych spoycie wody w iloci 1000 ml na
1000 kcal energii wydatkowanej. Dla niemowlt zalecenie to wynosi 1500 ml/1000 kcal. W ciy zalecana
ilo wody winna by wysza, ni przed ci ookoo 30 ml/dzie, natomiast wokresie karmienia ookoo 750 ml/dzie.
Zgodnie z zaleceniami WHO ilo spoywanej
wody powinna wynosi 30 ml/kg masy ciaa/dzie.
Zalecenia te dotycz rwnie osb starszych, ktre s
zdrowe iaktywne. Jednak wprzypadku osb starszych,
uktrych stopie niesprawnoci wyklucza samodzielne funkcjonowanie, zapotrzebowanie na wod powinno by okrelone dokadniej. Wynosi ono 100 ml/kg
na pierwsze 10 kg masy ciaa, 50 ml/kg na nastpne 10

kg oraz 15 ml/kg na pozostae kilogramy masy ciaa.

W ten sposb mona rwnie okreli zapotrzebowanie na wod osb starszych, ktrych dieta odznacza si
nisk wartoci energetyczn oraz osb, ktre charakteryzuj si nisk mas ciaa. Natomiast wprzypadku
osb otyych ich zapotrzebowanie obliczone t metod
moe by przeszacowane.
Wedug aktualnych norm ywienia dzienne spoycie wody powinno wynosi 1300 ml udzieci wwieku
1-3 lat, 3300 ml uchopcw i2300 ml udziewczt 1618-letnich, 3700 ml umczyzn i2700 ml ukobiet. Jest
to woda pochodzca znapojw iwszystkich produktw spoywczych. Normy na wod ustalono na poziomie wystarczajcego spoycia (AI Adequate Intake).
Poziom ten pokrywa zapotrzebowanie prawie wszystkich osb zdrowych iprawidowo odywionych wchodzcych wskad danej grupy. Indywidualne zapotrzebowanie na wod jest bardzo zrnicowane iuwielu
osb moe by mniejsze od wartoci przyjtych wnormach.
Zapotrzebowanie na wod wzrasta przy podwyszonej temperaturze iobnionej wilgotnoci otoczenia,
gdy wzrastaj wwczas straty wody zpotem. Rwnie
przebywanie w niskiej temperaturze moe wymaga
zwikszonej poday pynw, poniewa wwczas straty wody mog by wiksze na skutek wyszego wydatku energetycznego inoszenia grubej, cikiej odziey.
Na duych wysokociach wzrastaj straty wody przez
puca iprzebywanie wtakich warunkach take zwiksza zapotrzebowanie na pyny.
Przy wyszej aktywnoci fizycznej wiksze iloci
wody wydalane s z potem, a take przez puca, co
wie si zkoniecznoci wikszego spoycia pynw.
Ponadto zwikszenie wartoci energetycznej poywienia wymaga wyszej poday pynw, gdy wiksze
iloci skadnikw odywczych musz by zmetabolizowane. Wany jest rwnie rodzaj spoywanych produktw. Na przykad dieta o duej zawartoci biaka
powoduje zwikszenie diurezy. Obecno produktw
zawierajcych znaczne iloci bonnika wdiecie sprzyja wikszym stratom wody zkaem. Wysze spoycie
sodu moe zwiksza straty wody zmoczem.
Przez dugi czas uwaano, e kofeina zawarta m.in.
w kawie, herbacie, czekoladzie i rnych napojach
moe wykazywa dziaanie diuretyczne, zmniejszajc
reabsorpcj wody wnerkach. Jednak dostpne obecnie
wyniki bada na ten temat nie s jednoznaczne. Niektre badania potwierdzaj, e kofeina moe zwiksza iloci wydalanego moczu. Jednak kofeina zwiksza diurez krtko po spoyciu inie wpywa na wydalanie moczu wcigu caego dnia. W literaturze opisane
s rwnie badania, wktrych nie wykazano jej dziaania diuretycznego.

Ponadto straty wody mog zwiksza napoje alkoholowe. Diuretyczne dziaanie alkoholu wynika zjego
wpywu na hamowanie dziaania wazopresyny.

Wpyw niedostatecznego
inadmiernego spoycia wody
na funkcjonowanie organizmu
Regularne nawadnianie jest podstaw utrzymania
waciwego bilansu wodnego w organizmie. Pomidzy iloci pynw spoywanych iwydalanych powinna by zachowana rwnowaga. Dla organizmu niekorzystna jest zarwno sytuacja, kiedy zawarto wody
jest niewystarczajca, jak iwprzypadkach, kiedy wody
jest za duo.
Organizm czowieka nie moe magazynowa wikszej iloci wody, dlatego te musi by ona stale mu dostarczana wcelu prawidowego funkcjonowania. Niedostateczna poda pynw szybko moe doprowadzi
do odwodnienia, ktre moe sta si przyczyn powanych zaburze stanu zdrowia.
Odwodnienie nawet w granicach 2-3% masy ciaa
obnia wydolno fizyczn. Niedobr wody wynoszcy 5-8% masy ciaa powoduje nasilenie niewydolnoci
fizycznej i psychicznej, a przy niedoborze 20% moe
doj nawet do zgonu.
Do powanych konsekwencji zdrowotnych, do ktrych moe prowadzi odwodnienie zalicza si: ble
izawroty gowy, zaburzenia mowy, zaburzenia funkcji
poznawczych, zaburzenia elektrolitowe, mogce prowadzi do zaburze rytmu serca iprzewodzenia, zaburzenia wydalania moczu, przednerkow niewydolno
nerek, hipotoni ortostatyczn, zmiany cinienia krwi,
zaparcia, spadek masy ciaa, upoledzenie wydzielania
liny, sucho skry iluzwek, ktra moe prowadzi
do zakae, zaburzenia dziaania lekw zwizanego
zich metabolizmem iwydalaniem.
Na niedobr pynw szczeglnie wraliwe s niemowlta, gdy wich przypadku dzienna utrata wody
moe stanowi nawet 15% ich cakowitej masy ciaa.
Ryzyko niedoboru wody wustroju moe wystpowa
szczeglnie u niemowlt wadliwie ywionych, dugo
przetrzymywanych wwarunkach podwyszonej temperatury otocznia oraz wprzypadkach nieleczonej biegunki.
Rwnie uosb starszych wystpuje zwikszone ryzyko odwodnienia organizmu, co wynika zodczuwania mniejszego pragnienia ni fizjologiczne zapotrzebowanie, zmniejszonego spoycia wody oraz mniejszej
sprawnoci reabsorpcji wody iniektrych skadnikw
mineralnych w czci wstpujcej kanalikw nefro65

nw. Take niektre choroby, m.in. cukrzyca i przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek, mog sprzyja odwodnieniu.
Niewystarczajce spoycie pynw przez osoby cierpice na biegunk, wymioty, gorczk, infekcje oraz
niektre choroby przewleke jest bardzo niebezpieczne
dla zdrowia, apowstae wtakich przypadkach odwodnienie moe wymaga hospitalizacji.
Niebezpieczne jest take przewleke odwodnienie, ktre nie powoduje wikszych skutkw bezporednich, ale zczasem moe prowadzi do powanych
konsekwencji zdrowotnych, m.in. suchoci skry iluzwek oraz zwizanych ztym zakae, zapar, kamicy
nerkowej czy zaburze ze strony ukadu krenia.
Nie tylko niedobr, ale rwnie nadmiar wody
moe dziaa szkodliwie. Nadmierne spoycie pynw
omaej zawartoci elektrolitw powoduje zaburzenia
gospodarki wodno-elektrolitowej, w wyniku ktrych
moe doj do obrzku iuszkodzenia komrek. Prowadzi to do nastpujcych zaburze stanu zdrowia:
osabienia, nudnoci, wymiotw, braku apetytu, obnienia cinienia krwi, spadku poziomu hematokrytu,
drgawek, piczki (w cikich przypadkach). Niekorzystne moe by rwnie nadmierne spoycie pynw
oduej zawartoci elektrolitw. W niektrych pynach
stenie elektrolitw jest wysze, ni wpynach ustrojowych. Wypicie ich moe przyczyni si do odwodnienia organizmu, poniewa powoduj one odpyw
wody z krwiobiegu do ukadu pokarmowego, w celu
wyrwnania stenia osmotycznego.
Naley jednak zaznaczy, e niekorzystne skutki
nadmiernego spoycia pynw u osb zdrowych wystpuj bardzo rzadko, poniewa ich organizm moe
usuwa nadmiar wody i w ten sposb zapewnia
utrzymanie bilansu wodnego. Zagroenie moe pojawi si przy jednorazowym spoyciu duych iloci pynw, znacznie przekraczajcych maksymalne wydalanie wody przez nerki, wynoszce od 600 do 1200 ml/
godz.

Pimiennictwo
1. Normy ywienia czowieka. Podstawy prewencji oty
oci i chorb niezakanych. Red. Jarosz M., BuhakJahymczyk B. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008.
2. Biochemia Harpera. Murray R.K., Granner D.K., Mayes
P.A., Rodwell V.W. (red.). Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Wyd. V., Warszawa 2002.
3. Normy ywienia czowieka fizjologiczne podstawy. Red.
Ziemlaski . Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
4. Kokot F.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

66

i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2001.
5. Human Nutrition and Dietetics. Garrow J.S., James
W.P.T., Ralph A. (ed.). Churchill Livingstone, 10th edition, Edinburgh 2000.
6. Guyton A.C., Hall J.E.: Textbook of Medical Physiology.
W.B. Saunders Co, 10th edition, Philadelphia 2000.
7. Meisenberg G., Simmons W.H.: Principles of Medical
Biochemistry. C.V. Mosby, 1998.
8. Brody T.: Nutritional Biochemistry. Academic Press, 2nd
edition, San Diego 1999.
9. WHO: Keep fit for life. Meeting the nutritional needs of
older persons. Geneva 2002.
10. Body Fluid Balance: Exercise and Sport. Buskirk E.R.,
Puhl S.M. (ed.). Boca Raton, FL: CRC Press, 1996.
11. Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Water,
Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. The National
Academies Press, Washington, D.C. 2004.

6.

Zasady prawidowego ywienia

(6.1), JBoena Wajszczyk (6.2) Iwona Sajr (6.4)

6.1. Cia
Dorota Szostak-Wgierek
6.1.1. Fizjologia
Czas trwania ciy liczony jest od pierwszego dnia
ostatniej miesiczki, chocia faktycznie do zapodnienia dochodzi okoo 2 tygodni pniej. Cia prawidowa trwa rednio 40 tygodni (od 38 do 42 tygodni).
Optymalna masa urodzeniowa noworodka to 3,1-3,6
kg. Za ma mas urodzeniow uwaa si mniejsz ni
2,5 kg, amakrosomi definiuje si jako mas urodzeniow wiksz ni 4 kg.
Podczas ciy dochodzi do zwikszenia masy ciaa matki. Na przyrost ten skada si masa podu, oyska (0,65 kg), pynu owodniowego (0,8 kg), zwikszenie masy macicy (0,97 kg), gruczow mlecznych (0,41
kg), krwi (1,25 kg), pynw wewntrz- izewntrzkomrkowych (1,68 kg), atake tkanki tuszczowej (okoo 3 kg).
Objto osocza zaczyna si zwiksza ju od 6-7
tygodnia ciy. Do okoo 34. tygodnia ten przyrost

osiga rednio 1500 ml ijego warto jest skorelowana

z mas podu. Objto masy erytrocytw zazwyczaj
zwiksza si ookoo 200-250 ml. Umoliwia to zaspokojenie zwikszonego zapotrzebowania na tlen zwizanego zrozwojem podu izwikszeniem masy matczynych organw rozrodczych. We krwi matki zazwyczaj
wzrasta take stenie lipidw, witamin rozpuszczalnych w tuszczach oraz niektrych biaek transportowych. Jednoczenie obnia si stenie albumin,
niektrych aminokwasw, skadnikw mineralnych
iwitamin rozpuszczalnych wwodzie, co moe by czciowo spowodowane nasilon filtracj kbuszkow.

6.1.2. Zalecenia oglne

Podczas ciy zwiksza si zapotrzebowanie na energi, biako, wiele witamin i skadnikw mineralnych.
Prawidowo zbilansowana dieta warunkuje prawidowy rozwj podu, przebieg ciy atake zdrowie matki. Powinna ona odpowiada oglnym zasadom prawidowego ywienia. Do zalece, ktre podczas ciy
powinny by w szczeglny sposb przestrzegane nale: zupene wykluczenie alkoholu (due ryzyko patologii podowych od niego zalenych), ograniczanie
spoycia kawy imocnej herbaty ze wzgldu na negatywny wpyw duych iloci kofeiny na rozwj podu,
67

rezygnacja ze spoywania wtroby (dua zawarto retinolu, sprzyjajca wadom rozwojowym) oraz dbao
ounikanie zakae pokarmowych, ktre mog grozi
poronieniem, przedwczesnym porodem, urodzeniem
martwego dziecka i zaburzeniami rozwojowymi podu.
Zapotrzebowanie na poszczeglne skadniki odywcze przedstawiono wtabeli 1 i2. Choroby przenoszone przez ywno, ich rda iwpyw na przebieg
ciy przedstawiono wtabeli 3 (tabela na kocu rozdziau).
Tabela 1. Normy spoycia energii, biaka, wglowodanw
ituszczw dla kobiet ciarnych (6)

Skadnik
Energia

II trymestr
III trymestr

Zapotrzebowanie
+ 360 kcal/d
+ 475 kcal/d

Biako* (RDA)
Wglowodany ogem**
Wglowodany*** (RDA)

5496 g/os./d
55-60% energii
175 g/os./d

Tuszcze ogem
Tuszcze* II trymestr
III trymestr
NKT
Kwasy tuszczowe n-6
Kwasy tuszczowe n-3

25-30% energii
+ 10-12 g/os./d
+ 13-16 g/os./d
< 10% energii
4-8% energii
2 g kwasu
-linolenowego
i200 mg dugoacuchowych wielonienasyconych kwasw tuszczowych

* dla masy ciaa 45-80 kg

** rekomendowany zakres spoycia wzapobieganiu chorobom przewlekym. Grna granica zakresu (60%) stanowi
rnic midzy cakowitym spoyciem energii aminimalnym zalecanym procentowym udziaem energii pochodzcej ztuszczu (25%) ibiaka (15%) zalecanymi dla kobiet
ciarnych
*** okrelone wedug zapotrzebowania mzgu
RDA zalecane spoycie

Tabela 2. Zapotrzebowanie na witaminy, skadniki mineralne iwod dla kobiet przed iwczasie ciy (6)

Zapotrzebowanie
Skadnik

68

przed
ci

wczasie
ciy

Witamina A
(g rwnow. retinolu) (RDA)
< 19 lat
19 lat

700
700

750
770

Witamina E (mg rwnow.

-tokoferolu) (AI)

10

Witamina D (g cholekalciferolu) (AI)

Witamina K (g filochinonu) (AI)

55

55

Witamina C (mg) (RDA)

< 19 lat
19 lat

65
75

80
85

Witamina B1 (mg tiaminy) (RDA)

1,1

1,4

Witamina B2 (mg ryboflawiny)

(RDA)

1,1

1,4

Niacyna (mg rwnow. niacyny)

(RDA)

14

18

1,2
1,3

1,9
1,9

Foliany (g rwnow. folianw)

(RDA)

400

600

Witamina B12
(g kobalaminy) (RDA)

2,4

2,6

Biotyna (g) (AI)

< 19 lat
19 lat

25
30

30
30

Kwas pantotenowy (mg) (AI)

Cholina (mg) (AI)

< 19 lat
19 lat

400
425

450
450

Wap (mg) (AI)

< 19 lat
19 lat

1300
1000

1300
1000

Fosfor (mg) (RDA)

< 19
19

1250
700

1250
700

Magnez (mg) (RDA)

< 19
19-30
31-50

360
310
320

400
360
360

Witamina B6 (mg pirydoksyny)

(RDA)
< 19 lat
19 lat

elazo (mg) (RDA)

< 19
19

15
18

27
27

Cynk (mg) (RDA)

< 19
19

9
8

12
11

Jod (g) (RDA)

150

220

Selen (g) (RDA)

55

60

Mied (mg) (RDA)

0,9

Fluor (mg) (AI)

Potas (mg) (AI)

4700

4700

Sd (mg) (AI)

1500

1500

Chlor (mg) (AI)

2300

2300

Woda (ml) (AI)

< 19
19

2300
2700

II iIII
trymestr
3000
3000

6.1.3. Zalecenia szczegowe

Poniewa ywienie kobiet ciarnych powinno by
oparte na oglnych zasadach racjonalnego ywienia
opracowanych wInstytucie ywnoci iywienia, poniej przedstawiono te zasady zuwzgldnieniem specyfiki okresu ciy.

6.1.3.1. Naley dba o rnorodno spoywanych produktw

Nie ma produktu spoywczego, ktry by zawiera
wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe wwystarczajcych ilociach. Dlatego mao urozmaicona dieta moe powodowa niedobory rnych skadnikw
odywczych. Codziennie naley spoywa produkty
zboowe, mleczne, wysokobiakowe (ryby, drb, chude miso lub nasiona rolin strczkowych), warzywa
iowoce, atake niewielk ilo tuszczw rolinnych.
Zapewnienie rnorodnoci spoywanych pokarmw podczas ciy nabiera szczeglnego znaczenia.
Zapotrzebowanie na niektre skadniki odywcze jest
wtym czasie duo wiksze ni przed ci, podczas gdy
zapotrzebowanie energetyczne zwiksza si wstosunkowo niewielkim stopniu (tabela 1 i2). Dziki waciwemu doborowi wartociowych produktw spoywczych wodpowiednich proporcjach atwiej jest unikn niedoborw pokarmowych, ktre podczas ciy

zdarzaj si czsto. Liczb posikw ciarna powinna

zwikszy do 5-6 wcigu dnia. Powinna unika dugich przerw midzy posikami, by stenie glukozy we
krwi podczas caej doby byo bardziej wyrwnane. Ma
to szczeglne znaczenie ukobiet majcych skonno
do cukrzycy.

6.1.3.2. Naley dba o prawidowy przyrost

masy ciaa wczasie ciy oraz aktywno ruchow
W okresie poprzedzajcym ci bardzo wane jest
zachowanie prawidowej masy ciaa. Ma to istotne
znaczenia dla prawidowego jej przebiegu, a przede
wszystkim dla wydania na wiat dziecka ooptymalnej
masie urodzeniowej. Wedug zalece WHO (wiatowa
Organizacja Zdrowia) prawidowy zakres BMI (wskanik masy ciaa) wynosi 18,50-24,99 kg/m2. Zbyt maa
masa ciaa matki przed ci wie si ze zwikszonym ryzykiem urodzenia dziecka omaej masie urodzeniowej, natomiast nadwaga (BMI 25-29,9 kg/m2),
azwaszcza otyo (BMI > 30 kg/m2), zryzykiem makrosomii. Trzeba te pamita, e nadmierna masa ciaa matki moe przyczyni si uniej do rozwoju zespou
metabolicznego.
Podczas ciy podstawowe znaczenie ma prawidowy przyrost masy ciaa. Zalecane zakresy przyrostu
masy ciaa, wzalenoci od BMI przed ci, podano
wtabeli4. Przestrzeganie tych zalece zmniejsza ryzyko wystpienia zaburze rozwoju wewntrzmacicznego, zarwno zbyt maej masy urodzeniowej, jak imakrosomii.
Poniewa dla utrzymania prawidowego bilansu
energetycznego, oprcz odpowiedniego spoycia energii, due znaczenie ma take aktywno fizyczna, ciarna, jeli nie ma przeciwwskaza medycznych zwizanych zci, powinna by aktywna ruchowo, duo
spacerowa, wykonywa proste wiczenia.

6.1.3.3. Produkty zboowe powinny by gwnym rdem energii

Produkty zboowe s wanym rdem wglowodanw zoonych, ktre powinny by gwnym rdem
energii, atake witaminy B1, niacyny, magnezu, elaza,
cynku, bonnika pokarmowego i umarkowanej iloci
biaka. Warto podkreli, e zawarto witamin, skadnikw mineralnych ibonnika wproduktach zpenego przemiau moe by nawet 2-3 krotnie wysza ni
wproduktach wysoko oczyszczonych. Naley wic wybiera produkty zpenego przemiau. Przyswajalno
elaza z produktw zboowych poprawia si znacznie przy rwnoczesnym spoyciu produktw bogatych
69

wwitamin C.
W cigu dnia ciarna o przecitnym zapotrzebowaniu energetycznym powinna spoy okoo 8 porcji
produktw zboowych.

6.1.3.4. Spoywanie codziennie 3-4 duych

szklanek mleka. Mleko mona zastpi jogurtem, kefirem aczciowo take serem
Mleko jest w diecie podstawowym rdem wapnia,
ktry jest bardzo wany dla prawidowego przebiegu
ciy. Prawidowa poda tego pierwiastka wdiecie kobiety ciarnej zapewnia prawidow gsto kostn
u noworodka oraz zapobiega wystpieniu nadcinienia ciowego, stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu iosteoporozy umatki.
Mleko jest ponadto dobrym rdem wysokowartociowego biaka, atake witaminy B2 iB12.
Aby pokry zapotrzebowanie na wap, ciarna powinna wypija w cigu dnia 3-4 szklanki mleka lub fermentowanych napojw mlecznych (jogurtu,
kefiru). Powinna wybiera chude produkty mleczne,
gdy tuszcz zawarty wtustym mleku ijego przetworach (tuste jogurty isery) dostarcza duej iloci energii, nasyconych kwasw tuszczowych (NKT) icholesterolu, co sprzyja rozwojowi miadycy ttnic. te
sery zawieraj ponadto duo soli. Naley pamita, e
sery twarogowe s ubosze wwap ni mleko, zktrego zostay wyprodukowane. Kobieta wciy nie powinna spoywa serw pleniowych wyprodukowanych zniepasteryzowanego mleka, ze wzgldu na potencjalne ryzyko zakaenia Listeri, co moe stanowi
zagroenie dla podu.

6.1.3.5. Miso powinno by spoywane codziennie, ale zumiarem

Miso w ywieniu zajmuje wane miejsce, gdy jest
dobrym rdem wartociowego biaka, witaminy B2,
PP, cynku i przede wszystkim atwo przyswajalnego
elaza hemowego.
Zapotrzebowanie na elazo wczasie ciy znacznie
wzrasta (tabela 2), co wynika zpotrzeb rozwijajcego
si podu, oyska, wzrostu macicy iprzyrostu objtoci krwi matki. Niedobr elaza prowadzi do niedokrwistoci niedobarwliwej, wystpujcej szczeglnie
czsto wrd kobiet ciarnych, co moe prowadzi do
niedotlenienia tkanek iwkonsekwencji przedwczesnego porodu, zaburze jego przebiegu ianemii udziecka. Deficyt tego skadnika w diecie zwiksza ryzyko
wystpienia maej masy urodzeniowej, okooporodowego zgonu podu imatki oraz infekcji wjej drogach
moczowych. Badania dowiody, e suplementacja e70

lazem podczas ciy zmniejsza czsto wystpowania

maej masy urodzeniowej noworodkw.
Ciarna powinna codziennie spoywa chude miso, drb lub wdlin wiloci 200-250 g. Dwa razy wtygodniu jedn porcj produktw misnych powinna zastpi porcj tustej morskiej ryby, takiej jak led, makrela, oso. Jest to konieczne, aby moga zapewni
sobie i dziecku odpowiednie spoycie kwasw tuszczowych z rodziny omega-3. Ryby morskie zawieraj
take due iloci witaminy D, ktra poprawia przyswajanie wapnia.
Wielonienasycone kwasy tuszczowe z rodziny
n-3, do ktrych nale zawarte w morskich rybach:
kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy
(DHA), peni podczas ciy istotn rol, warunkujc
prawidowy rozwj mzgu, systemu nerwowego isiatkwki oka podu. Wiele jest danych sugerujcych, e
odpowiednie ich spoycie zapobiega maej masie urodzeniowej iprzedwczesnym porodom. Niektre badania wykazay, e suplementacja kwasami tuszczowymi z rodziny n-3 korzystnie wpywa na czas trwania
ciy i mas urodzeniow, i prawdopodobnie take
na pniejszy rozwj intelektualny dzieci. Aby zapewni odpowiednie spoycie kwasw tuszczowych omega-3, kobietom ciarnym zaleca si spoywanie 2 porcji tustej ryby morskiej na tydzie.
Zkolei niedobr witaminy D umatki zaburza jej gospodark wapniow, co moe mie negatywny wpyw
na wzrost podu, zmniejszenie masy kostnej noworodka iryzyko osteoporozy wjego pniejszym wieku. Odpowiednie wysycenie organizmu matki t witamin dziaa korzystnie na zawarto wapnia wustroju
noworodka. Najlepszym rdem pokarmowym witaminy D s morskie ryby. Jednak pene pokrycie zapotrzebowania sam diet jest zazwyczaj bardzo trudne.
Naley podkreli, e gwnym rdem tej witaminy
worganizmie jest jej wytwarzanie wskrze zachodzce
pod wpywem wiata sonecznego. Na og uwaa si,
e dla odpowiedniej syntezy witaminy D dwudziestominutowa ekspozycja rk itwarzy na wiato soneczne wgodzinach poudniowych jest wystarczajca. Jednak naley wzi pod uwag, e wkrajach pnocnych,
powyej szerokoci geograficznej wynoszcej 40, intensywno promieniowania sonecznego w miesicach jesiennych izimowych jest na og niewystarczajca. Dlatego niejednokrotnie zaleca si stosowanie suplementacji, take ukobiet ciarnych.
W ostatnim czasie dyskutowany jest niepokojcy
problem zanieczyszczenia ryb zwizkami rtci. Substancje te mog by toksyczne, zwaszcza dla rozwijajcego si podu. FDA (amerykaski Urzd ds. ywnoci
iLekw), atake EFSA (Europejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywnoci) stoj na stanowisku, e spoywa-

nie przez kobiety w ciy dwch porcji ryb o niskiej

zawartoci zwizkw rtci w tygodniu jest bezpieczne. Do tej grupy ryb zaliczaj si: led, oso, makrela, sardynki, tuczyk z puszki, dorsz, pstrg, zbacz iupacz. Ponadto, wobec coraz czstszych doniesie ochemicznym skaeniu ryb batyckich, zwaszcza
dioksynami ipolichlorowanymi bifenylami, zaleca si
unikanie przez kobiety ciarne oraz planujce ci
spoywania ledzi iososi pochodzcych zBatyku. W
niektrych przypadkach uzasadnione moe by rozwaenie uzupeniania kwasw omega-3 przez stosowanie ich suplementw.
Jako zamiennik misa polecane s take nasiona rolin strczkowych. S rdem wartociowego biaka,
bonnika, witamin zgrupy B, elaza icynku.

6.1.3.6. Spoywanie codziennie odpowiedniej iloci warzyw iowocw

Warzywa iowoce dostarczaj duej iloci witaminy C
iE, karotenoidw, folianw, flawonoidw, skadnikw
mineralnych, przede wszystkim potasu, atake bonnika. Najlepiej jest je spoywa na surowo, gdy podczas gotowania trac due iloci witamin, zwaszcza
witaminy C ifolianw. Jeli si je gotuje, naley to robi krtko iwmaej iloci wody. Najlepsz form przechowywania owocw i warzyw jest mroenie. Poniewa witamina C uatwia wchanianie elaza, posiki
naley planowa tak, by warzywa i owoce dostarczajce duych jej iloci byy spoywane przy okazji kadego znich.
Szczeglnego znaczenia podczas ciy nabiera pene
pokrycie zapotrzebowania na foliany. Niedobr tej witaminy ukobiet wokresie okookoncepcyjnym ipierwszych tygodniach ciy sprzyja powstawaniu wrodzonych wad cewy nerwowej (WCN) upodu, takich jak
bezmzgowie, maomzgowie, rozszczep krgosupa,
przepukliny ukadu nerwowego okolicy gowy ikrgosupa. Udowodnienie zwizku pomidzy niedoborem
kwasu foliowego apowstawaniem WCN pozwolio na
ustalenie rekomendacji dotyczcych suplementacji t
witamin diet kobiet w wieku rozrodczym. Powoany przez polskie Ministerstwo Zdrowia zesp ekspertw opracowa zalecenia suplementacji kwasem foliowym wdawce 0,4 mg dziennie przez wszystkie kobiety
wwieku rozrodczym, ktre mog zaj wci, szczeglnie na trzy miesice przed planowanym poczciem
iwpierwszych 12. tygodniach ciy.
Niedobory folianw podczas ciy mog take
przyczyni si do rozwoju niedokrwistoci makrocytarnej, przedwczesnego porodu imaej masy urodzeniowej noworodka.
Z kolei niski poziom witamin antyoksydacyjnych

u kobiety ciarnej moe przyczyni si do poronienia, stanu przedrzucawkowego oraz zaburze rozwoju podu. Wolne rodniki bior udzia w patogenezie
nadcinienia indukowanego ci i przedwczesnego
pknicia bon podowych. Witaminy antyoksydacyjne, wychwytujc wolne rodniki, wydaj si wywiera
korzystny wpyw na zmniejszenie ryzyka wystpienia
tych powika.
Ciarna bdca wItrymestrze ciy powinna spoywa warzywa w iloci okoo 400 g, a owoce w iloci 300 g dziennie, natomiast bdca wII lub III trymestrze ciy warzywa wiloci okoo 500 g, aowoce
400 g dziennie.

6.1.3.7. Ograniczenie spoycia tuszczw,

wszczeglnoci zwierzcych, atake produktw zawierajcych duo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych
Ograniczenie spoycia tuszczw zwierzcych, zawierajcych due iloci NKT, produktw obfitujcych
wcholesterol, atake zawierajcych izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych jest nieodzownym
warunkiem profilaktyki miadycy. Naley podkreli,
e zarwno izomery trans, jak inadmierne iloci NKT,
wykazuj take wysoce niekorzystne dziaanie na rozwj podu.
Due iloci NKT znajduj si wmale, smalcu, atake wtustym misie, tustych wdlinach, tustych produktach mlecznych, mietanie, ciastach, czekoladzie,
kremach, lodach, chipsach. Naley unika spoywania tych produktw. Przygotowujc miso do spoycia powinno si oddzieli widoczny tuszcz. Do smarowania pieczywa najlepiej jest uywa niewielkiej iloci
mikkiej margaryny. Twarde margaryny mog zawiera znaczce iloci izomerw trans. Naley ponadto
unika spoywania potraw typu fast food, takich jak
hamburgery, frytki, pizza, kurczak typu Kentucky, jak
rwnie zup w proszku, chipsw, a take przemysowych wyrobw cukierniczych. Zawieraj bowiem due
iloci tuszczu zazwyczaj obfitujcego wizomery trans.
Ze wzgldu na wysok zawarto cholesterolu nie naley je wicej ni 2-3 jajka tygodniowo.
Spord rnych technik kulinarnych godne polecenia jest gotowanie ipieczenie bez tuszczu. Do gotowania, duszenia, czy ewentualnie smaenia potraw,
polecany jest olej rzepakowy typu kujawski czy uniwersalny, lub oliwa zoliwek. Oleje sonecznikowy, kukurydziany isojowy, ze wzgldu na du atwo utleniania podczas obrbki termicznej, powinny by spoywane tylko na surowo, np. jako dodatek do surwek
czy saatek. Do tego celu moe by take wykorzysty71

wany olej rzepakowy.

Ciarna powinna unika spoywania wtrbki.
Nie tyko ze wzgldu na du zawarto cholesterolu, ale take na nadmiern ilo retinolu, ktry spoywany wduych dawkach, przekraczajcych 3000 g
dziennie, ma dziaanie teratogenne. Suplementacja witamin A powinna by wic zalecana ostronie, aby
unikn ryzyka przedawkowania.

6.1.3.8. Zachowanie umiaru w spoyciu cukru isodyczy

Unikanie cukru i sodyczy chroni przed prchnic
i uatwia utrzymanie nalenej masy ciaa, a podczas
ciy zapobiega nadmiernemu jej przyrostowi. Cukier
nie dostarcza adnych niezbdnych skadnikw odywczych, a jako bogate rdo energii wypiera z jadospisu produkty zawierajce te skadniki. Ponadto
fruktoza zawarta w cukrze podnosi stenie triglicerydw wsurowicy. Trzeba take pamita, e wyroby
cukiernicze dostarczaj zazwyczaj duych iloci tuszczu.
Wikszo gotowych wyrobw cukierniczych (ciast,
ciasteczek, krakersw, czekolad, batonikw) zawiera spore iloci izomerw trans kwasw tuszczowych.
Ciarna, jeli decyduje si na deser, powinna wybra
taki, ktry zawiera jedynie niewielkie iloci niezdrowego rodzaju tuszczu.

6.1.3.9. Ograniczenie spoycia soli

Zbyt due spoycie soli sprzyja nadcinieniu, atake
obrzkom. Naley wic rezygnowa zdosalania potraw
przed spoyciem iogranicza dodawanie soli wczasie
gotowania. Naley wzi pod uwag, e duo soli znajduje si w gotowych produktach, takich jak wdliny,
sery ipieczywo. Warto podkreli, e biaa sl jest jednak podstawowym rdem jodu. Jego deficyt umatki moe skutkowa u jej potomstwa takimi zaburzeniami, jak wady wrodzone, kretynizm czy zaburzenia
rozwoju funkcji intelektualnych imotorycznych. Niedobory tego pierwiastka podczas ciy mog rwnie
zwiksza ryzyko urodzenia martwego podu, poronienia i zgonu okooporodowego. Do przyrzdzania
potraw nie naley wic stosowa soli kamiennej (niejodowanej) ani sonych mieszanek przyprawowych.

6.1.3.10. Picie wystarczajcej iloci wody

Przyjmowanie odpowiedniej iloci wody, pochodzcej zarwno znapojw jak iproduktw spoywczych,
jest wane dla utrzymania prawidowej rwnowagi wodno-elektrolitowej ustroju. Kobieta przed ci
72

i w pierwszym jej trymestrze powinna w cigu dnia

spoy wsumie 2700ml, awdrugim itrzecim trymestrze 3000 ml wody.

6.1.3.11. Rezygnacja zpicia alkoholu. Ograniczenie spoycia kawy imocnej herbaty

Alkohol jest bogatym rdem energii, nie zawiera adnych niezbdnych skadnikw pokarmowych,
a u osb z podwyszonym steniem triglicerydw
sprzyja ich dalszemu wzrostowi. Podnosi take cinienie krwi. Wysokie jego spoycie stanowi ryzyko nagej
mierci sercowej, aczste spoywanie umiarkowanych
nawet iloci moe prowadzi do uzalenienia. Ludzie
pijcy znacznie czciej choruj na marsko wtroby,
zwyrodnienie minia serca iniektre nowotwory.
Ciarna nie powinna spoywa adnych napojw alkoholowych. Spoywanie alkoholu podczas ciy wie si z ryzykiem wystpienia wielu zaburze
wrozwoju podu skadajcych si na podowy zesp
alkoholowy (FAS). Zesp ten wyrniaj nastpujce cechy: maa masa urodzeniowa, wady serca, ukadu kostno-stawowego i moczowego, opniony rozwj psychomotoryczny, upoledzenie umysowe oraz
deformacje twarzy. Poniewa nie zawsze dochodzi do
rozwoju penoobjawowego FAS, w przypadku wystpienia u dziecka niektrych jego cech i udowodnionej ekspozycji na alkohol wokresie prenatalnym, czsto rozpoznaje si alkoholowy efekt podowy (FAE).
Niepenoobjawowy FAS moe wystpowa pod postaci defektw urodzeniowych zwizanych zalkoholem (ARBD), atake zaburze neurologicznych zwizanych z alkoholem (ARND). Z wielu bada wynika
rwnie, e spoywanie alkoholu przez kobiet ciarn moe prowadzi do poronienia, wewntrzmacicznego obumarcia podu iporodu przedwczesnego.
Ze wzgldu na brak jednoznacznych dowodw, e
sporadyczne spoywanie alkoholu w niewielkich ilociach nie jest szkodliwe dla podu lub kobiety ciarnej, nie ustalono bezpiecznej dawki alkoholu podczas
ciy. Wydaje si, e kada spoyta ilo wie si zryzykiem wystpienia zaburze rozwojowych udziecka,
a tylko cakowita rezygnacja ze spoywania alkoholu
eliminuje wszelkie zagroenia.
Due spoycie kofeiny rwnie moe zaburzy prawidowy przebieg ciy. Z tego powodu ciarna powinna unika kawy. Powinna si ograniczy najwyej
do 1-2 filianek sabej kawy dziennie. Powinna te unika mocnej herbaty.

Tabela 3. Choroby przenoszone przez ywno, ich rda iwpyw na przebieg ciy (opracowanie wasne - Bolesta M,
Szostak-Wgierek D.)

Choroba

rda zakaenia

Wpyw na przebieg ciy

Listerioza
(Listeria
monocytogenes)

Niepasteryzowane mleko
Sery pleniowe
Miso, drb, owoce morza surowe lub poddane zbyt krtkiej obrbce termicznej
ywno zbyt krtko ogrzewana
Warzywa iowoce zanieczyszczone gleb,
niedokadnie umyte
Kiszonki
ywno zanieczyszczona wydzielinami
chorych zwierzt

Toksoplazmoza
(Toxoplasma
gondii)

Surowe iniedogotowane miso

Niepasteryzowane mleko
Warzywa iowoce zanieczyszczone gleb,
niedokadnie umyte
ywno zanieczyszczona kocimi odchodamiy

Poronienia
Porody martwych podw
Zaburzenia rozwoju podu lepota
(zapalenie siatkwki inaczyniwki),
powikszenie wtroby iledziony,
skaza krwotoczna taczka, oczopls, wodogowie lub maogowie,
zwapnienie mzgu, opnienie
umysowe, padaczka, utrata suchu

Salmoneloza
(Salmonella)

Surowe, niedogotowane jaja ipotrawy zich

dodatkiem
Miso ijego przetwory surowe lub poddane
zbyt krtkiej obrbce termicznej
Mleko iprzetwory mleczne surowe lub poddane zbyt krtkiej obrbce termicznej

Poronienia
Przedwczesne porody

Kampylobakterioza
(Campylobacter)

Poronienia
Przedwczesne porody
Porody martwych podw

Surowy iniedogotowany drb lub inne miso

Niedopieczony drb zrusztu
Niepasteryzowane mleko iprodukty mleczne
ywno iwoda zanieczyszczone odchodami
zwierzt

Poronienia
Przedwczesne porody
Porody martwych podw
Upoledzony rozwj mzgu, serca,
nerek upodu
Maa masa urodzeniowa dziecka
Posocznica, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych unoworodka

73

Pimiennictwo
1. Szostak-Wgierek D.: Znaczenie prawidowego ywienia
kobiety wczasie ciy. yw. Czow. Metab., 2004, 41, 2,
160-167.
2. Szostak-Wgierek D, Cichocka A.: ywienie kobiet wci
y. Warszawa, PZWL, 2005, 7-60.
3. Williamson C.S. Nutrition in pregnancy. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin, 2006, 31, 28-59.
4. Nutrition During Pregnancy. Institute of Medicine, National Academy of Sciences. National Academy Press.
Washington, D.C. 1990.
5. Handbook of Nutrition and Pregnancy. [red.] Lammi-Keefe CJ, Couch SC, Phlipson EH. Humana Press 2008.
6. Normy ywienia czowieka. Podstawy prewencji otyo
ci i chorb niezakanych. [red.] M. Jarosz, B. BuhakJachymczyk. Warszawa, PZWL, 2008.

6.2. Dzieci imodzie

Jadwiga Charzewska, Ewa Rychlik,
Katarzyna Wolnicka
6.2.1. Cele ywienia dzieci
imodziey
ywienie dzieci i modziey powinno zapewni
prawidowy rozwj fizyczny i umysowy, umoliwi wykorzystanie w peni genetycznie uwarunkowanego potencjau rozwojowego, jednoczenie powinno zapobiega rozwojowi chorb
wieku dziecicego i zmniejsza ryzyko rozwoju
chorb dietozalenych wpniejszych fazach ycia.
Cele te spenia zbilansowana dieta, to znaczy taka,
ktra dostarcza rozwijajcym si organizmom zgodnie zwiekiem, pci iaktywnoci fizyczn, dostatecznej iloci energii iwszystkich niezbdnych skadnikw
odywczych.

6.2.1. Zapotrzebowanie na
skadniki odywcze ienergi
Zapotrzebowanie na energi i skadniki odywcze
dzieci i modziey okrelaj normy ywienia, ktre
bior pod uwag zarwno wskanik BMI, jak ipoziom
aktywnoci fizycznej oraz potrzeby zwizane zrozwo74

jem izmieniajcym si tempem wzrastania.

W wieku przedszkolnym tempo wzrastania wysokoci imasy ciaa udziewczt ichopcw jest zblione, lecz ju od pierwszych lat wieku szkolnego wystpuj odrbnoci zwizane zpci, ktre powikszaj si
podczas skoku pokwitaniowego itrwaj do zakoczenia procesw wzrastania i dojrzewania fizjologicznego. Najwiksze przyrosty masy ciaa udziewczt maj
miejsce midzy 12. a13. rokiem ycia iwynosz rednio okoo 5 kg na rok, nastpnie zmniejszaj si ipraktycznie w wieku 15-16 lat s minimalne. Najwiksze
przyrosty masy ciaa uchopcw nastpuj przecitnie
dwa lata pniej ni udziewczt. Midzy 13. a14. rokiem ycia s wiksze, wynosz rednio okoo 6-7 kg na
rok, wkolejnych latach natomiast zmniejszaj si, lecz
niewiele, itrwaj duej, bo do okoo 18. roku ycia.
Normy zapotrzebowania na energi uwzgldniaj
waciwoci iodrbnoci rozwojowe zwizane zpci.
W wieku przedpokwitaniowym (10-12 lat) zapotrzebowanie chopcw na energi (przy zaoeniu takiego samego dla obu pci poziomu aktywnoci fizycznej)
jest wysze ni udziewczt o300 kcal. Rnica ta powiksza si wkolejnych latach ycia iwwieku 16-18
lat wynosi ju 900-1000 kcal (ryc.1). Zaoenia zbilansowanej diety wymagaj, by wraz ze zwikszaniem si
umodziey normy dla caodziennej wartoci energetycznej posikw byo zawsze rwnoczenie zrealizowane wiksze zapotrzebowanie na wszystkie skadniki odywcze. W wietle znowelizowanych wroku 2008
polskich norm ywienia, udzieci imodziey najwikszy odsetek energii (45-65%) powinien pochodzi
z wglowodanw, w tym cukry dodawane powinny
stanowi poniej 10%. Zaleca si (podobnie jak uosb
dorosych), by udzieci powyej 5. roku ycia tuszcze
dostarczay maksymalnie do 30% energii, udzia biaka za zawiera si wgranicach 10-15%. Normy ywie
nia czowieka. Podstawy prewencji przewlekych chorb
niezakanych (2008) podaj wielko zapotrzebowania
nie tylko na energi, lecz take na wszystkie skadniki odywcze, zdefiniowane ilociowo, dla wszystkich
grup wedug wieku ipci, co zostao omwione wodpowiednich rozdziaach nt. roli poszczeglnych skadnikw odywczych.
W praktyce, zrealizowanie zapotrzebowania na
energi i skadniki odywcze uatwiaj opracowane
wwielu krajach zalecenia wyraone wproduktach spoywczych iporcjach zkadej zgrup produktw rekomendowanych do spoycia wcigu doby. Zalecenia takie (tzw. dietary guidelines) s opracowywane rwnie
dla dzieci imodziey. Przygotowano je m.in. wroku
2009, wInstytucie ywnoci iywienia, wpostaci piramidy zdrowego ywienia dla uczniw (zacznik 1),
ktra wsposb pogldowy obrazuje proporcje pomi-

dzy poszczeglnym grupami produktw wdiecie. Kolejne poziomy piramidy interpretuje si wnastpujcy
sposb: produkty znajdujce si wdolnej czci piramidy (produkty zboowe, warzywa i owoce) powinny znale si wjadospisach uczniw wprzewaajcej iloci; produkty na wyszych poziomach piramidy take powinny by spoywane codziennie, jednak
w mniejszych ilociach; naley natomiast ogranicza
sodycze, cukier, tuszcze zwierzce, produkty zawierajce duo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych. Powinno si take unika
spoywania sonych produktw oraz dosalania. Bardzo wan zasad zdrowego ywienia jest ponadto picie odpowiedniej iloci wody. U podstawy piramidy
dla dzieci imodziey znajduje si aktywno fizyczna,
codzienny ruch bowiem korzystnie wpywa na kondycj iprawidow sylwetk rozwijajcego si organizmu.
Pomocne winterpretacji piramidy s, towarzyszce jej,
zasady zdrowego ywienia.

kcal/dob

owoce iwarzywa. Dlatego te naley spoywa wcigu dnia produkty, wybierajc znich najbardziej wartociowe, wchodzce wskad wszystkich podstawowych
grup ywnoci, obejmujcych: produkty zboowe, warzywa iowoce, mleko iprodukty mleczne oraz miso,
drb, ryby, wdliny, jaja inasiona rolin strczkowych,
orzechy oraz tuszcze, ktre jednak powinny by spoywane wograniczonej iloci.

3.1. Produkty zboowe

Prawidowo zaplanowany jadospis powinien zawiera
co najmniej 5 porcji produktw zboowych spord
ktrych naley wybiera te ztzw. grubego przemiau.
Oprcz pieczywa penoziarnistego (typu graham) poleca si take ry penoziarnisty nieuskany (brzowy)
oraz kasz gryczan, jczmienn i razowy makaron.
Produkty zboowe powinny by skadnikiem wikszoci posikw, gdy s przede wszystkim gwnym r-

Chopcy

3500

3400

Dziewczta

3200
3000

2900
2600

2500

2400

2450

2300
2100

2000
1800

1700
4-6

7-9

10-12
13-15
wiek (lata)

16-18

Norma na energi dla uczniw w wieku szkolnym na poziomie aktywnoci fizycznej (PAL) umiarkowanej (Normy, 2008)

Ryc. 1. Odsetek osb wwieku 60 lat iwicej wrnych regionach wiata wlatach 2000 i2050 (World Population Prospects,
The 1998 Revision, vol. II: Sex and Age; The Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations
Secretariat)
40%
35%
6.2.3. Grupy
produktw
30%

W pierwszej zasadzie zdrowego ywienia dzieci

25% szkolnym zwraca si uwag na
i modziey w wieku
konieczno urozmaicenia
diety wprodukty spoyw20%
cze zrnych grup, kada grupa bowiem jest rdem
innych cennych 15%
dla zdrowia skadnikw odywczych.
Na przykad produkty mleczne dostarczaj wap
10%
ibiako, ale nie maj witaminy C, ktr zawieraj m.in.

dem energii dla organizmu, s take bogate wbonnik regulujcy prac jelit oraz wiele skadnikw mineralnych i witamin. Bogatsze w skadniki odywcze
s przetwory zboowe z grubego przemiau, poniewa zawieraj wicej witamin, szczeglnie z grupy B
(tiamina, ryboflawina, niacyna, kwas foliowy), skadnikw mineralnych (magnez, cynk) ibonnika pokarmowego, ktrego spoywanie wduej iloci jest szczeglnie istotne wzapobieganiu chorobom na tle wadliwego ywienia.
Ryc. 1. Norma na energi dla dzieci i modziey w wieku

5%

75

0%
wiat
ogem

Afryka

Azja

Europa

Ameryka
aciska
i Karaiby

Ameryka
Pnocna

Oceania

szkolnym, na poziomie umiarkowanej aktywnoci fizycznej

(PAL)

3.2. Warzywa iowoce

Bardzo wane dla zdrowia jest uwzgldnienie warzyw i owocw w kadym posiku. W diecie powinno si stosowa zarwno rnorodne warzywa (m.in.
zielone np. saata, brokuy, szpinak; pomaraczowe
np. marchew, pomidory, dynia), jak iwzbogaca j
wowoce, (wiee, mroone lub suszone) oraz wmniejszej iloci soki. Warzywa iowoce dostarczaj skadnikw mineralnych iwitamin oraz flawonoidw, s te
gwnym rdem witamin antyoksydacyjnych (C, E,
karotenw) majcych dziaanie przeciwmiadycowe i przeciwnowotworowe oraz bonnika pokarmowego regulujcego czynnoci przewodu pokarmowego. Warto jednak wiedzie, e owoce isoki owocowe,
oprcz wartociowych witamin i bonnika, zawieraj
due iloci cukrw prostych, ktrych spoycie powinno by ograniczane. Ztego te wzgldu naley spoywa wicej warzyw ni owocw, wrd sokw za wybiera raczej warzywne lub owocowo-warzywne. Warzywa i owoce powinny by spoywane kilka razy
dziennie wramach gwnych posikw oraz pojadania
(co najmniej 5 porcji dziennie).

3.3. Mleko iprodukty mleczne

Mleko i jego przetwory s najwaniejszym rdem
wapnia w diecie, skadnika niezbdnego do budowy
zdrowych koci izbw. aden produkt spoywczy nie
zawiera tak duo, jak mleko i jego produkty, dobrze
przyswajalnego wapnia. W mleku znajduj si take witaminy (A, D iB2), jest ono rdem najwyszej
jakoci biaka. W krajach europejskich mleko i przetwory mleczne dostarczaj najwikszy odsetek wapnia
w diecie. Celem zrealizowania normy zapotrzebowania na wap (1300 mg dziennie dla osb wwieku 1018 lat) uczniowie powinni wypija 3-4 szklanki mleka dziennie, lub cz mleka zastpowa produktami
mlecznymi (np. jogurty, kefiry, malanka), atake serami twarogowymi lub podpuszczkowymi tymi lub
pleniowymi.

3.4. Miso, drb, ryby, wdliny, jaja inasiona

rolin strczkowych oraz orzechy
Produkty misne, ryby oraz jaja s w diecie rdem
penowartociowego biaka, elaza, cynku i witamin
z grupy B. Poniewa nasiona rolin strczkowych
iorzechy to take rda wartociowego biaka iwielu cennych skadnikw mineralnych i witamin, w76

czane s do grupy produktw misnych. Dzieci imodzie powinny spoywa ztej grupy 2 porcje produktw dziennie. Zproduktw misnych naley wybiera
chude gatunki. Ryby morskie (makrela, led isardynka) warto spoywa ze wzgldu na zawarto w nich
korzystnych dla zdrowia wielonienasyconych kwasw
tuszczowych zgrupy omega-3 iwitaminy D. Najlepiej,
jeli produkty misne s gotowane lub pieczone.

3.5. Tuszcze
Tuszcze w zasadzie nie tworz odrbnej grupy produktw, gdy wystpuj wpostaci widocznej lub ukrytej, praktycznie we wszystkich grupach produktw.
Wikszo tuszczw w diecie powinna pochodzi
zryb, orzechw ituszczw rolinnych. Konieczne jest
ograniczanie tuszczw staych zwierzcych, jak smalec i maso, poniewa podnosz poziom cholesterolu
wsurowicy, zwikszaj krzepliwo krwi itym samym
zwikszaj ryzyko rozwoju miadycy. Ponadto dieta
bogata wtuszcze zwierzce sprzyja otyoci oraz niektrym nowotworom. Zalecane s natomiast oleje rolinne (np. olej rzepakowy, sojowy, sonecznikowy, oliwa zoliwek). Tuszcze powinny stanowi jedynie dodatek do potraw. Do smaenia poleca si stosowanie
oliwy zoliwek lub oleju rzepakowego bogatego wjednonienasycone kwasy tuszczowe.
W podsumowaniu naley jeszcze raz zwrci uwag na to, eby ze wszystkich grup produktw wybiera te, ktre s chude; ogranicza produkty zawierajce
duo cholesterolu (gwnie podroby) iizomery trans
nienasyconych kwasw tuszczowych (wyroby ciastkarskie, cukiernicze, margaryny twarde, ywno typu
fast-food, chipsy).

6.2.4. Napoje wywieniu dzieci

imodziey
Woda jest niezbdnym skadnikiem diety, poniewa odgrywa istotn rol w regulowaniu temperatury ciaa, transporcie skadnikw odywczych oraz
we wszystkich procesach yciowych. Niedobr wody
wdiecie powoduje uczucie osabienia, zawroty gowy,
obnia wydolno organizmu oraz moe prowadzi
do odwodnienia, co sprzyja rozwojowi chorb ukadu
moczowego i innych schorze. Zapotrzebowanie na
wod zaley m.in. od aktywnoci fizycznej, temperatury iwilgotnoci otoczenia, wydalania wody przez skr ipuca, zmoczem izkaem, atake od masy ciaa
oraz iloci spoywanego poywienia. Napoje wypijane przez dzieci imodzie powinny by dla organizmu

przede wszystkim rdem wody. Cz wody pochodzi take zproduktw spoywczych ipotraw, ktrymi
s nie tylko zupy, lecz take inne potrawy okonsystencji pynnej. Duo wody zawieraj te warzywa iowoce.
Wedug norm ywienia, dzieci wwieku 7-9 lat powinny dostarcza organizmowi okoo 1900 ml wody dziennie. Od 10.-12. roku ycia chopcy potrzebuj 2400 ml
wody, awwieku 16-18 lat 3300 ml. Udziewczt zapotrzebowanie na pyny jest mniejsze ni uchopcw,
gdy wwieku 10-12 lat zaleca si im 2100ml, awwieku 16-18 lat 2300 ml pynw dziennie. Wartoci te
uwzgldniaj zarwno wod pochodzc z napojw,
jak iproduktw spoywczych.
Uniwersalnym napojem, za pomoc ktrego dzieci
imodzie powinny gasi pragnienie, jest woda. Wody
mineralne charakteryzuj si stabilnym skadem mineralnym i, zalenie od pochodzenia, mog zawiera
kilkadziesit rnych skadnikw mineralnych, przy
czym zawarto niektrych z nich moe by stosunkowo dua. Niektre wody mineralne mog stanowi
istotne rdo np. wapnia imagnezu, jeli s wypijane
wwikszych ilociach, astenie tych skadnikw jest
odpowiednio wysokie.
Do napojw chtnie wypijanych przez dzieci imodzie nale soki, gwnie owocowe, rzadziej warzywne. Naley jednak odrni soki od napojw owocowych, gdy za sok uznaje si produkt, w ktrym zawarto soku zowocw wynosi 100%, kiedy jest ona
mniejsza produkt nosi nazw napoju owocowego. Soki
owocowe dostarczaj znacznych iloci witaminy C,
-karotenu iflawonoidw oraz umiarkowanych iloci
kwasu foliowego i innych witamin z grupy B. S ponadto rdem potasu, manganu iwmniejszym stopniu innych skadnikw mineralnych. Naley rwnie
pamita, e soki owocowe s nie tylko rdem cennych skadnikw odywczych, lecz take energii, przez
co wypijanie ich wzbyt duych ilociach moe przyczyni si do rozwoju nadwagi iotyoci. Czste spoywanie sokw moe rwnie sprzyja prchnicy poprzez kontakt zbw zzawartymi wnich wglowodanami. Napoje sodzone, zwaszcza gazowane, lubiane
przez dzieci imodzie, s przede wszystkim rdem
cukrw prostych oraz zawieraj substancje aromatyczne, barwniki, kwasy isubstancje konserwujce. Nie s
zalecane wywieniu dzieci imodziey ze wzgldu na
to, e ich due spoycie moe stanowi istotny czynnik
ryzyka rozwoju wielu chorb, wtym przede wszystkim
otyoci, cukrzycy typu 2 iprchnicy zbw.
Nie zaleca si rwnie dzieciom i modziey spoywania kawy, ktra zaliczana jest do substancji psychoaktywnych iproduktw niemajcych istotnej wartoci odywczej, ajedynie dziaanie fizjologiczne. Jest
ona istotnym rdem kofeiny majcej dziaanie pobu-

dzajce ukad nerwowy. Kofeina moe niekorzystnie

wpywa na gsto mineraln koci, ksztatujc si
wdziecistwie iwczesnej modoci. W podobny sposb moe oddziaywa wypijanie duych iloci napojw typu cola oraz napojw energetyzujcych, ktre
zawieraj spore iloci kofeiny. Natomiast wdiecie dzieci imodziey istotnym rdem pynw powinny by
napoje mleczne, ktrych znaczenie omwiono wczeniej.

6.2.5. Regularne spoywanie

posikw
Dzieci i modzie w wieku szkolnym ze wzgldu na
zwikszone w tym okresie ycia zapotrzebowanie na
energi iskadniki odywcze powinny spoywa ostaych porach przynajmniej 4 posiki wcigu dnia (optymalny jest model 5-posikowy). Przerwy midzy posikami powinny wynosi 3-4 godziny, aostatni posiek powinien by zjedzony nie pniej ni 2 godziny
przed snem. Wanym elementem prawidowego ywienia jest rwnie odpowiednie rozoenie energii na
poszczeglne posiki. W tabeli 1. przedstawiono rozoenie iloci caodziennej energii wzalenoci od liczby posikw.
Tabela 1. Prawidowe rozoenie energii wzalenoci od
liczby posikw

Procent energii przypadajcej na jeden posiek

posiek

model
5-posikowy

model
4-posikowy

Iniadanie

20-25

20-25

II niadanie

15-20

15-20

obiad

35-40

35-40

podwieczorek

5-10

kolacja

10-15

15-20

Rozkad energii w modelu 5- i 4-posikowym jest

taki sam wprzypadku IiII niadania oraz obiadu, rnice za dotycz kolacji. W modelu 5-posikowym kolacja powinna by lejsza imniej obfita wporwnaniu
zmodelem 4-posikowym, wktrym nie ma podwieczorku.
Kady ucze przed wyjciem z domu do szkoy
obowizkowo powinien zje niadanie. Jest to pierw77

szy posiek po wielogodzinnej przerwie nocnej, kiedy

stenie glukozy we krwi jest bardzo niskie, co moe
niekorzystnie wpywa na samopoczucie uczniw.
Uczniowie przebywajcy wszkole do 6 godzin powinni zje co najmniej jeden posiek (II niadanie lub
ciepe danie). Zuwagi na to, e czas pobytu uczniw
w szkole wynosi od 5 do nawet 10 godzin dziennie,
kady ucze powinien spoywa wszkole II niadanie
i/lub obiad. Pomimo licznych programw edukacyjnych prowadzonych wszkoach wyniki bada rnych
orodkw wkraju wskazuj, e odsetek dzieci imodziey spoywajcej II niadanie wszkole ma tendencj spadkow. Zmonitoringu sposobu ywienia dzieci imodziey wwieku 11-15 lat zWarszawy wynika,
e wlatach 2005-2006 posiek wszkole spoywao niespena 60% uczniw.
Zbyt dugie przerwy midzy posikami wpywaj
niekorzystnie na organizm dzieci imodziey, poniewa dochodzi do znacznego spadku poziomu glukozy we krwi, co niesie ze sob wiele niekorzystnych zjawisk. Wyniki bada wskazuj, e dzieci niespoywajce posiku wszkole maj mniejsz wydolno fizyczn
iumysow, co objawia si obnieniem zdolnoci koncentracji, osabieniem, rozdranieniem, zmniejszeniem odpornoci na stresy, awkonsekwencji osiganiem gorszych wynikw wnauce. Ponadto uczniowie niespoywajcy posiku wszkole czciej skar si
na ble gowy ibrzucha oraz niej oceniaj swj stan
zdrowia. Nieregularne spoywanie posikw jest za
przyczyn otyoci oraz zwiksza ryzyko rozwoju nadcinienia ttniczego, cukrzycy typu 2, miadycy.

6.2.6. Pojadanie midzy posikami

Pojadanie midzy posikami udzieci imodziey moe
by wywoane dugimi przerwami midzy posikami,
lub moe wystpi uosb bardziej aktywnych ruchowo oraz tych, ktre nie s wstanie zje duych objtociowo posikw iwzwizku ztym czsto s godne
na dugo przed nastpnym regularnym posikiem. Pojadanie moe by zjawiskiem pozytywnym, prozdrowotnym pod warunkiem, e wjego skad bd wchodziy produkty zalecane wywieniu dzieci imodziey,
jak: warzywa, owoce, desery owocowe, napoje mleczne (jogurty, kefiry, koktajle), patki niadaniowe, suszone owoce, nasiona (pestki zdyni czy sonecznika)
oraz orzechy. Natomiast wskad pojadania nie powinny wchodzi sodycze, sone przekski (sone paluszki, krakersy, solone orzechy) oraz produkty zawierajce duo tuszczu (frytki, chipsy) i produkty typu
fast-food. Naley jednak przestrzega zasady, aby odstp midzy przeksk agwnym posikiem wynosi
78

co najmniej 2 godziny. Przekski spoywane na krtko

przed gwnymi posikami mog spowodowa utrat
apetytu.

6.2.7. Zaburzenia odywiania

Zaburzenia odywiania najczciej pojawiaj si
umodziey wwieku okoo pokwitaniowym, zwaszcza u dziewczt. Do powszechne jest zjawisko stosowania rnych, niesprawdzonych naukowo diet odchudzajcych, szczeglnie przez dziewczta (625%).
Obserwuje si to zjawisko, mimo e otyo, cho ma
tendencj wzrostow, nie przekracza u polskiej modziey 5%. Stosowanie natomiast przez modzie diet
niskokalorycznych lub eliminacyjnych, w skrajnych
wypadkach moe doprowadzi do wystpienia jadowstrtu psychicznego (anorexia nervosa) lub bulimii
(bulimia nervosa). Jak si szacuje, czsto wystpowania takich schorze umodziey waha si od 1% nawet do 4%.

7.1. Anoreksja
Patogeneza anoreksji jest bardzo zoona, jej leczenie
wymaga udziau wielu specjalistw. Na pocztku najwaniejsza jest rola psychiatry lub psychologa. Dopiero, kiedy uda si opanowa chorob, potrzebna jest
pomoc dietetyka. Anoreksja prowadzi do znaczcych
ubytkw masy ciaa izwizanych ztym zaburze metabolicznych i hormonalnych, a w konsekwencji do
skrajnego wyniszczenia organizmu. Powrt do nalenej masy ciaa jest zazwyczaj procesem dugotrwaym
ipowolnym. W tym czasie pacjent powinien odzyska
kontrol nad wasnymi nawykami ywieniowymi.
Na pocztku terapii osoby chorej na anoreksj dietetyk powinien oceni jej sposb ywienia, stan odywienia oraz zapotrzebowanie na energi ipodstawowe
skadniki odywcze. Niektrzy mog bowiem wymaga ywienia drog pozajelitow, lub drog przewodu
pokarmowego, ale przez sond bezporednio do odka lub jelita cienkiego. Jeli jednak stan fizjologiczny ipsychiczny pacjenta na to pozwala, powinno stosowa si ywienie doustne.
ywienie naley rozpocz od diety niskoenergetycznej, najlepiej pynno-papkowatej. Dieta taka powinna by niskotuszczowa z ograniczeniem laktozy, posiki przygotowywane na bazie ryu iwarzyw.
Jednoczenie trzeba kontrolowa poda pynw ielektrolitw, aby nie doszo do zaburze rwnowagi wodno-elektrolitowej. Pocztkowo dzienna poda energii
powinna wynosi okoo 500 kcal inie naley jej jednorazowo zwiksza o wicej ni 200 kcal. W przy-

padku osb wychudzonych zaleca si poda energii

na poziomie 40-50 kcal/kg masy ciaa, czyli docelowo 2000-3000 kcal dziennie. Przy obliczaniu zapotrzebowania na energi naley uwzgldni nalen mas
ciaa anie mas aktualn, ktra jest owiele mniejsza.
Ponadto dieta powinna zawiera znaczne iloci biaka, przekraczajce zapotrzebowanie fizjologiczne, co
zapewni nasilenie procesw anabolicznych wcelu odbudowy ubytkw miniowych i narzdowych. Zaleca si, aby zawarte wdiecie biako dostarczao 25-30%
energii. Niewskazane jest due spoycie tuszczu, gdy
osoby niedoywione le toleruj posiki bogatotuszczowe. Tuszcz nie powinien dostarcza wicej ni 2530% energii. Pozostaa cz energii powinna pochodzi zwglowodanw. Na pocztku nie jest wskazane
spoywanie wikszej iloci bonnika, gdy moe by
on przyczyn braku aknienia iwzd.
Najkorzystniej jest podawa 5-6 posikw dziennie
wregularnych odstpach czasu, co pozwoli na utrzymanie odpowiedniego poziomu przemian metabolicznych. Posiki musz by jak najbardziej zrnicowane
iwpeni pokrywa zapotrzebowanie nie tylko na podstawowe skadniki pokarmowe, lecz take na skadniki mineralne iwitaminy, gdy wczasie choroby mogo
doj do powanych ich niedoborw worganizmie.
Prawidowo zbilansowana dieta powinna pozwoli na systematyczny, stay przyrost masy ciaa od 0,2
do 1,0 kg tygodniowo. Docelow mas ciaa ustala
si indywidualnie poprzez uwzgldnienie wieku, pci,
stadium pokwitania, wysokoci ciaa, a take tempa
wzrostu i masy ciaa w okresie poprzedzajcym chorob. Udziewczt miar powrotu do zdrowia jest pojawienie si miesiczki, wystpujce zwykle, gdy masa
ciaa osignie 90% nalenej masy.
W czasie stosowania diety zaleca si umiarkowan
aktywno fizyczn, gdy regularne wiczenia pobudzaj apetyt. Przez okres od 2 do 4 lat naley kontrolowa mas ciaa ispoywanie posikw celem wykluczenia nawrotu choroby. Wskazany jest wtym czasie
nadzr lekarza idietetyka.

7.2. Bulimia
Innym rodzajem zaburze w odywianiu, dotykajcym gwnie dziewczta i mode kobiety, jest buli
mia nervosa czyli aroczno psychiczna. Choroba ta
obejmuje 1-3% populacji modych dziewczt ikobiet
pomidzy 15. a24. rokiem ycia. Unastolatek przyczyn s najczciej nieudane prby usamodzielnienia si,
chorobliwa opiekuczo rodzicw lub brak oczekiwanych uczu. Zazwyczaj rodzice osb chorych s mao
wraliwi na ich potrzeby w dziecistwie oraz prowadz surowe irygorystyczne metody wychowawcze, co

sprzyja uksztatowaniu wielu zaburze osobowoci,

jak: zwikszone poczucie lku, niska samoocena isaba tolerancja na stres. W pniejszym etapie prowadzi
to do nadmiernego godu sukcesu, osigni iperfekcjonizmu.
Bulimia to schorzenie opodou psychicznym, ktrego istot jest wiadome objadanie si poczone zpoczuciem utraty kontroli nad iloci przyjmowanego
pokarmu, prowokowanie wymiotw, zaywanie rodkw przeczyszczajcych si i/lub moczopdnych. Zachowaniom tym towarzyszy najczciej poczucie winy,
wstydu oraz wstrt do samej siebie. Czas trwania napadw wynosi zazwyczaj mniej ni 2 godziny, ale zdarzaj si te osoby, uktrych wynosi a 8 godzin. Osoby chore postrzegaj swoje napady arocznoci jako
kilkuetapowe, aliczba obarstw kadego dnia napadu wynosi od 1 do 6. Inne osoby twierdz, i odnosz
wraenie, e ich napady maj charakter oddzielnych
epizodw, a jest ich 10-20 dziennie, kady za koczy si prowokowaniem wymiotw. Jeszcze inna grupa chorych opisuje swoje napady trwajce dniami lub
tygodniami, rozumiejc przez to, e przymus jedzenia
trwa ijest obecny nawet wwczas, gdy id spa igdy
si budz, chocia oczywicie nie objadaj si przez
cay czas. Osoby chorujce na bulimi nie zaprzeczaj
istnieniu swojej choroby, zdaj sobie spraw zkoniecznoci podjcia leczenia, jednak do czsto nie mog
dotrwa do koca psychoterapii.
Gwnymi objawami bulimii s: niekontrolowane
objadanie si poczone zbrakiem moliwoci zaprzestania jedzenia (dziewczta najchtniej spoywaj produkty wysokokaloryczne, bogate w tuszcze i wglowodany; warto kaloryczna posiku spoytego wcigu jednego napadu arocznoci wynosi najczciej
od 3500 do 10000 kcal); prowokowanie wymiotw, zaywanie rodkw przeczyszczajcych imoczopdnych,
stosowanie lewatyw wcelu przeciwdziaania skutkom
przejedzenia; stosowanie rnych metod kontroli/obniania masy ciaa (diety odchudzajce, godwki,
uprawianie wyczerpujcych wicze fizycznych); uzalenienie samooceny od ksztatu imasy ciaa.
Przebieg choroby zwykle jest przewleky, ale nie
wyniszczajcy organizmu, o ile nie wystpuj znaczne zaburzenia elektrolitowe, mogce obok pknicia przeyku lub odka doprowadzi nawet do
mierci. Osoby chore na bulimi czsto maj niedobory ywieniowe, wtym witamin isoli mineralnych,
rne zaburzenia metaboliczne, skonno do zapar
oraz nadmiern wiotko odka, uszkodzenia garda
iprzeyku zpowodu prowokowania wymiotw.
Leczenie zaburze jedzenia nie ma ustalonego jednego modelu terapeutycznego. Kady pacjent wymaga indywidualnego podejcia z uwzgldnieniem sta79

nu zdrowia, przebiegu choroby, sytuacji osobistej irodzinnej oraz motywacji do leczenia. Leczenie powinno
by rozpoczynane jak najwczeniej, terapia za obejmowa rne obszary funkcjonowania osoby chorej.
Wskazane moe by te korzystanie z rnorodnych
metod terapeutycznych, podejcie wielodyscyplinarne
wleczeniu tego typu schorze przynosi bowiem najlepsze rezultaty. Prawidowy proces leczenia jest trudny imudny, awyniki czsto przynosz rozczarowanie.
Kluczow rol wprocesie terapii odgrywa ksztatowanie w pacjencie okrelonych postaw wobec jedzenia.
Osoby chore wwyniku wieloletniego powielania bdw dietetycznych utraciy kontrol nad prawidowym
sposobem ywienia idlatego niezbdne jest przekazanie im odpowiedniej wiedzy. Wszelkie zmiany wdiecie musz by wprowadzane niezwykle ostronie. W
pierwszym etapie leczenia naley dy do eliminowania bdw dietetycznych zagraajcych bezporednio zdrowiu i yciu pacjenta, a nastpnie na zasadzie kompromisw delikatnie wdraa zasady prawidowego ywienia, ktre chory jest wstanie wdanym
czasie zaakceptowa. Nad caoci terapii powinien zawsze czuwa lekarz oglny, ktrego zadaniem jest agodzenie dolegliwoci wynikych zprzebiegu tej choroby.

80

81

ZASADY ZDROWEGO YWIENIA

DZIECI IMODZIEY WWIEKU SZKOLNYM
(Instytutu ywnoci iywienia 2009)
1. Jedz codziennie rne produkty zkadej grupy uwzgldnionej wpiramidzie.
2. Bd codziennie aktywny fizycznie ruch korzystnie wpywa na sprawno
iprawidow sylwetk.
3. rdem energii wtwojej diecie powinny by gwnie produkty znajdujce si
wpodstawie piramidy (na dole).
4. Spoywaj codziennie przynajmniej 3-4 porcje mleka lub produktw mlecznych
takich jak jogurty, kefiry, malanka, sery.
5. Jedz codziennie 2 porcje produktw zgrupy miso, ryby, jaja. Uwzgldniaj te
nasiona rolin strczkowych.
6. Kady posiek powinien zawiera warzywa lub owoce.
7. Ograniczaj spoycie tuszczw, wszczeglnoci zwierzcych.
8. Ograniczaj spoycie cukru, sodyczy, sodkich napojw.
9. Ograniczaj spoycie sonych produktw, odstaw solniczk.
10. Pij codziennie odpowiedni ilo wody.
7.3. ywienie alternatywne
Wrd dzieci i modziey coraz bardziej popularna
jest dieta wegetariaska. Zapotrzebowanie organizmu
na skadniki pokarmowe najatwiej jest pokry, jeli
w jadospisie dziecka znajduj si miso i ryby, przy
czym nawet wyeliminowanie tych produktw umoliwia skomponowanie diety, ktra bdzie zawieraa
skadniki pokarmowe wilociach zalecanych wywieniu dzieci imodziey. Nie mona jednak zrezygnowa
zinnych produktw pochodzenia zwierzcego, takich
jak mleko ijego przetwory oraz jaja. Stosowanie diety
wegaskiej, skadajcej si wycznie zproduktw pochodzenia rolinnego, wie si zryzykiem wystpienia niedoboru niektrych skadnikw inie jest zalecane wywieniu dzieci imodziey. Dotyczy to rwnie
innych bardziej restrykcyjnych diet wegetariaskich,
omwionych wtym poradniku. Naley te pamita,
e stosowanie diety wegetariaskiej wymaga bardziej
ni wprzypadku diety tradycyjnej przemylanego doboru produktw. Przy przejciu na t diet wskazane
jest zasignicie porady dietetyka. Ponadto stosowanie
diety wegetariaskiej przez dzieci imodzie powinno
odbywa si pod kontrol rodzicw.

82

6.2.8. Zasady ukadania

jadospisw dla dzieci
imodziey
Jadospis powinien by tak uoony, aby zapewnia pokrycie zapotrzebowania na energi iwszystkie niezbdne skadniki pokarmowe. Przy jego planowaniu naley
uwzgldni wiek, pe, stan fizjologiczny, aktywno
fizyczn oraz nalen mas ciaa dziecka, dla ktrego jest przeznaczony. Najlepiej, gdy codzienna dieta dziecka zawiera wodpowiednich ilociach wszystkie skadniki, ktrych jego organizm potrzebuje. Bywa
jednak, e produkty ipotrawy spoyte wdanym dniu
nie pokrywaj zapotrzebowania na niektre skadniki, naley wwczas zadba ozwikszenie ich zawartoci wdiecie wnastpnych dniach. Zaleca si ukadanie jadospisw na duszy okres (tydzie lub 2 tygodnie), gdy atwiej wtedy dopasowa go do zwyczajw
ywieniowych izaj wposzczeglnych dniach. Wczeniejsze uoenie jadospisu pomaga poza tym wbardziej celowym dokonywaniu zakupw. Pozwala rwnie na racjonalne wykorzystanie produktw i waciwe zorganizowanie pracy zwizanej zwykonaniem

zaplanowanych potraw i przygotowaniem posikw.

Przy planowaniu jadospisu na duszy czas atwiej jest
unikn bdw zwizanych ze zbyt czstym sporzdzaniem tych samych potraw czy niewaciwym ich
zestawieniem.
Przed przystpieniem do ukadania jadospisu trzeba zaplanowa liczb posikw spoywanych wcigu
dnia. W miar moliwoci codziennie powinno si
spoywa tyle samo posikw, wzblionej porze dnia
oraz dobrze byoby, gdyby posiki spoywane kadego
dnia odanej godzinie odpowiaday sobie pod wzgldem wartoci energetycznej i odywczej. W dniach,
kiedy nie jest moliwe przestrzeganie iloci iczasu spoywania posikw, powinny one by tak zaplanowane,
aby mimo pewnej zmiany organizm otrzyma odpowiedni ilo energii iskadnikw pokarmowych. Na
przykad, kiedy dziecko codziennie spoywa 5 posikw, awdanym dniu ma moliwo spoycia tylko 4,
powinny by one nieco bardziej obfite. Naley jednak
pamita, e zbyt obfite posiki powoduj przecienie
ukadu pokarmowego inie s wskazane, zwaszcza jeli
si wykonuje czynnoci wymagajce wikszej aktywnoci ruchowej.
Poza regularnoci bardzo istotne jest urozmaicenie
potraw, ktre umoliwiaj dostarczenie organizmowi
wszystkich niezbdnych skadnikw pokarmowych,
co ma te due znaczenie psychologiczne. Monotonna dieta zniechca do spoywania posikw iujemnie
wpywa na apetyt dlatego te naley unika powtarzania w cigu dnia tych samych gwnych produktw
ipotraw. W jadospisie naley uwzgldni te produkty
ipotrawy, ktre dziecko lubi ibdzie chtnie je spoywao, przede wszystkim jednak powinny wchodzi potrawy iprodukty zalecane. Jeli jednak niektre znich
nie s lubiane, nie ma sensu ich wcza do jadospisu,
gdy mog by pniej niezjedzone iposiek nie pokryje wpeni zapotrzebowania organizmu. W przypadku
produktw spoywanych rzadziej, jak na przykad roliny strczkowe, nasiona, orzechy, naley je wcza
do jadospisu co kilka dni, lecz wodpowiednio zwikszonych ilociach. Wane jest przy tym wykorzystanie
produktw sezonowych. Dotyczy to przede wszystkim
wieych owocw iniektrych warzyw, gdy wsezonie, kiedy wystpuj, mona je wcza do jadospisu
nieco czciej istara si urozmaici sposb ich podania.
Naley dba nie tylko o urozmaicenie pod wzgldem doboru produktw, lecz take sposobu ich przyrzdzania. Ten sam produkt zjadany jest chtniej, kiedy za kadym razem jest inaczej przygotowany, podany
winnym zestawie, zinnymi dodatkami. Dbajc ourozmaicenie technik przyrzdzania potraw nie mona jednak zapomnie, ktre sposoby obrbki kulinarnej s

bardziej preferowane i czciej uwzgldnia na przykad potrawy gotowane lub pieczone wfolii ni smaone, czy te surwki warzywne ni warzywa poddane obrbce termicznej. Przy planowaniu potraw wchodzcych wskad posiku naley uwzgldnia ich smak,
ktry rwnie powinien by zrnicowany. W jednym
posiku nie powinno by na przykad dwch potraw
osmaku kwanym czy sodkim. Powinno si rwnie
zwraca uwag na odpowiedni dobr barw produktw
ipotraw, zktrych skada si posiek. Stwierdzono, e
posiek odpowiednio zestawiony pod wzgldem kolorystycznym moe zawiera wszystkie potrzebne skadniki odywcze. Pamita trzeba, e kolorowe, przycigajce wzrok potrawy pobudzaj apetyt, co wprzypadku dzieci jest bardzo istotne. Poszczeglne potrawy
naley dobiera, wziwszy pod uwag ich pracochonno. Kiedy przygotowanie jednej zpotraw jest bardzo
pracochonne izajmuje duo czasu, to lepiej eby inne
potrawy byy proste iszybkie wwykonaniu.
Wane jest ponadto, gdzie dany posiek bdzie spoywany. Posiki przygotowywane na wynos, na przykad do szkoy, powinny skada si ztakich produktw i potraw, ktre bdzie atwo przetransportowa
i zje na miejscu oraz ktre od momentu przygotowania do spoycia nie strac swoich walorw ywieniowych i smakowych. Jeli ucze korzysta z ywienia zbiorowego, na przykad zposikw wydawanych
w stowce szkolnej, naley to rwnie uwzgldni
przy planowaniu jadospisu. Posiek taki powinien by
spoyty wporze zapewniajcej zachowanie odpowiednich przerw midzy posikami. Nie powinien by to
posiek dodatkowy, ktry spowoduje, e ilo energii
wcaodziennej diecie przekroczy zapotrzebowanie organizmu.
Przy planowaniu jadospisu trzeba take wzi pod
uwag moliwoci ekonomiczne. Dobrze jest wstpnie
oszacowa koszt uoonego jadospisu. Jeli istnieje konieczno ograniczenia wydatkw, wwczas produkty
drosze, ktre nie zawsze s bardziej polecane, naley zastpi taszymi, ale opodobnej wartoci odywczej. Planowanie jadospisu zwyprzedzeniem przyczynia si do zmniejszenia wydatkw, gdy na zakupy wybiera si te miejsca, wktrych produkty s tasze.

Pimiennictwo
1. Jarosz M., Rychlik E.: Napoje sodzone gazowane i ich
zwizek z powstawaniem chorb dietozalenych. Stand.
Med., 2007, 4, 1, 109-114.
2. Ksiyk J., Popiska K., yszkowska M.: Postpowanie
lecznicze wstanach niedoywienia. Stand. Med., 2004, 1,
2, 193-196.

83

3. Lewitt A., Brzczek K., Krupienicz A.: Interwencje ywie

niowe wleczeniu anoreksji wskazwki dietetyczne. Endokrynologia, Otyo iZaburzenia Przemiany Materii
2008, 4, 3, 128-136.
4. Neuhoff-Murawska J., Socha P., Socha J.: Soki izagroe
nia wywieniu dzieci imodziey. Stand. Med., 2007, 4,
1, 81-99.
5. Normy ywienia czowieka, red. nauk. M. Jarosz iB. Buhak-Jachymczyk, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.
6. Respondek W., Traczyk I.: Wody mineralne jako r
do wybranych skadnikw mineralnych wdiecie. Stand.
Med., 2007, 4, 1, 86-90.
7. Wytyczne postpowania American Academy of Pediatrics:
Rozpoznanie i leczenie zaburze odywiania. Pediatria
po Dyplomie, 2004, 8, 3, 54-56.
8. Zasady prawidowego ywienia dzieci i modziey oraz
wskazwki dotyczce zdrowego stylu ycia, red. M. Jarosz,
Instytut ywnoci iywienia, Warszawa, 2008.

ZACZNIK
Komentarz do Zasad Zdrowego ywienia dla dzieci
imodziey wwieku szkolnym.
Do piramidy doczone jest 10 zasad prawidowego
ywienia. Zasady te s poniej omwione wsposb bardziej szczegowy.
W 1 zasadzie zdrowego ywienia dla dzieci i modziey wwieku szkolnym zwraca si uwag na urozmaicenie diety w produkty z rnych grup. Kada grupa
produktw spoywczych jest rdem innych cennych
dla zdrowia skadnikw odywczych. Na przykad produkty mleczne dostarczaj wap ibiako ale nie zawieraj witaminy C, ktr zawieraj m.in. owoce iwarzywa.
Dlatego te naley spoywa artykuy spoywcze zrnych grup ywnoci, wybierajc znich najbardziej wartociowe.
Zasada 2 przypomina opotrzebie codziennej aktywnoci fizycznej ( zaleca si co najmniej 60 minut dziennie ), dlatego upodstawy piramidy znajduje si aktywno fizyczna. Codzienny ruch korzystnie wpywa na
kondycj fizyczn i sprawno umysow oraz prawidow sylwetk
Zasada 3 dotyczy spoywania produktw zboowych. Prawidowo zaplanowany codzienny jadospis,
powinien zawiera co najmniej 5 porcji produktw zboowych. Produkty zboowe s przede wszystkim gwnym rdem energii dla organizmu, zawieraj wiele
skadnikw mineralnych oraz witamin, s bogate take wbonnik regulujcy prac jelit. Ztej grupy naley
wybiera artykuy z tzw. grubego przemiau, ktre s
bogatsze wskadniki odywcze. Zawieraj wicej witamin, szczeglnie witamin zgrupy B (tiaminy, ryboflawiny, niacyny, kwasu foliowego), skadnikw mineralnych
(magnezu, cynku), bonnika pokarmowego. Oprcz
pieczywa penoziarnistego (ciemnego-razowego, typu
84

graham), poleca si take ry penoziarnisty nie uskany (brzowy), oraz kasz gryczan ijczmienn, razowy makaron.
Zasada 4 dotyczy grupy: mleko iprodukty mleczne.
Mleko ijego przetwory s najwaniejszym rdem wapnia wdiecie, ktry jest niezbdny do budowy zdrowych
koci izbw. aden produkt spoywczy nie zawiera tak
duo, jak mleko ijego produkty, dobrze przyswajalnego wapnia. Mleko zawiera rwnie witaminy A, D iB
2 ijest rdem biaka, onajwyszej jakoci. Uczniowie
powinni albo wypija 3-4 szklanek mleka dziennie lub
cz mleka zastpowa produktami mlecznymi takimi
jak jogurty, kefiry, malanka, lub serami twarogowymi
lub podpuszczkowymi tymi czy pleniowymi.
Zasada 5 dotyczy grupy: miso, drb, ryby, jaja inasiona rolin strczkowych, orzechy. Produkty misne,
ryby, jaja s wdiecie rdem penowartociowego biaka, elaza, cynku oraz witamin zgrupy B wdiecie. Poniewa nasiona rolin strczkowych iorzechy s rwnie
rdem wartociowego biaka iwielu cennych skadnikw mineralnych iwitamin, s wczone do grupy produktw misnych. Z produktw misnych naley wybiera gatunki omaej zawartoci tuszczu ( woowina,
cielcina). Ryby morskie, takie jak makrela, led isardynka warto spoywa ze wzgldu na zawarto wnich
korzystnych dla zdrowia wielonienasyconych kwasw
tuszczowych zgrupy omega-3 iwitaminy D.
Zasada 6. Warzywa iowoce powinny by spoywane
kilka razy dziennie wramach gwnych posikw oraz
pojadania (conajmniej 5 porcji dziennie). Wdiecie powinno si uwzgldnia rnorodne warzywa (m.in. warzywa zielone: np.saata, brokuy, szpinak czy warzywa
pomaraczowe: np.marchew, pomidory, dynia). Diet
naley wzbogaca wowoce, zarwno wiee, jak imroone lub suszone oraz wmniejszej iloci wsoki. Warzywa iowoce dostarczaj skadnikw mineralnych iwitamin oraz flawonoidw, s gwnym rdem witamin
antyoksydacyjnych (witamin C, E, karotenw), ktre
maj dziaanie przeciwmiadycowe i przeciwnowotworowe. Ponadto s rdem bonnika pokarmowego, ktry reguluje czynnoci przewodu pokarmowego.
Warto jednak wiedzie, e owoce isoki owocowe oprcz
wartociowych witamin ibonnika, zawieraj due iloci
cukrw prostych, ktrych spoycie powinno by ograniczane. Dlatego te naley spoywa wicej warzyw ni
owocw. Wrd sokw, wybiera raczej warzywne lub
owocowo-warzywne.
Zasada 7 dotyczy tuszczy. Wikszo tuszczu wdiecie powinna pochodzi zryb, orzechw ituszczw rolinnych takich jak np.olej rzepakowy, sojowy, sonecznikowy, oliwa z oliwek. Tuszcze powinny stanowi
jedynie dodatek do potraw. Do smaenia poleca si stosowanie oliwy zoliwek lub oleju rzepakowego bogatego wzdrowe jednonienasycone kwasy tuszczowe. Naley rwnie ograniczy produkty zawierajce duo
cholesterolu (gwnie podroby) iizomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych (wyroby ciastkarskie,

cukiernicze, margaryny twarde, ywno typu fast-food).U dzieci imodziey, zmniejszenie spoycia tuszczu moe nastpi poprzez ograniczenie spoycia ywnoci typu fast-food (frytki, hamburgery, cheesburgery,
pizza) oraz chipsw poniewa produkty te charakteryzuje bardzo dua zawarto tuszczu wgranicach 33%48%.
Zasada 8. Naley ogranicza sodycze ze wzgldu na
to, e cukier nie dostarcza adnych witamin iskadnikw mineralnych, ajego nadmiar prowadzi do odkadania tkanki tuszczowej. Zalecane jest ograniczanie
spoycia soli kuchennej czyli chlorku sodowego (NaCl)
do 5 gramw dziennie ( ilo ta obejmuje sl zproduktw rynkowych izdosalania potraw, cznie). 5 g soli
wprzyblieniu odpowiada paskiej yeczce od herbaty. Sl w potrawach naley zastpowa aromatycznymi zioami jak majeranek, bazylia, oregano, czosnek, tymianek itp. Ogranicza naley rwnie spoywanie sonych przeksek (chipsy, sone paluszki itp.). Due iloci
soli znajduj si rwnie wproduktach takich jak gotowe dania wpuszkach, zupach isosach wproszku.
Zasada 10. Wracjonalnym ywieniu ogromn rol
odgrywa odpowiednia poda pynw. Dzieci imodzie
powinny pi codziennie co najmniej 6 szklanek wody.
W przypadku dni o intensywniejszym wysiku fizycznym jak zajcia w-fu czy inne zajcia sportowe poda
pynw powinna by znacznie wiksza. Zaleca si picie
wody, herbatek owocowych niesodzonych, sokw warzywnych iowocowo-warzywnych iwmniejszej iloci
sokw owocowych, ze wzgldu na zawarto cukrw.

6.3. Populacja osb

dorosych
Mirosaw Jarosz,
Wioleta Respondek
6.3.1. Definicja
Przez prawidowe ywienie rozumie si regularne
spoywanie takich pokarmw, ktre dostarczaj organizmowi optymalnych iloci energii izalecanych skadnikw odywczych we waciwych
proporcjach iz odpowiedni czstotliwoci. Prawidowe ywienie pozwala na wykorzystanie genetycznie uwarunkowanych moliwoci rozwoju fizycznego i umysowego danego czowieka,
a take pomaga utrzyma dobry stan zdrowia
przez cae ycie. Prawidowe ywienie wraz zodpowiedni aktywnoci fizyczn jest niezbdnym

elementem profilaktyki przewlekych chorb niezakanych.

6.3.2. Warto energetyczna

caodziennego poywienia
Optymaln iloci energii dostarczan wraz z poywieniem dla danej osoby jest taka ilo, ktra zrwnoway wszystkie wydatki energetyczne, awic zapewni
zerowy bilans energetyczny. Na wydatek energetyczny
organizmu skadaj si trzy elementy. Przedstawiono
je wtabeli 1.
Tabela1. Elementy wydatku energetycznego organizmu

Rodzaj wydatku
energetycznego

% wydatku
energetycznego

Spoczynkowa przemiana
materii (RMR resting
metabolic rate)

60-75

Aktywno fizyczna

15-30

Termiczny efekt ywnoci

(tzw. termogeneza, TEF
thermic effect
of food)

ok. 10

Jak wynika ztego zestawienia najwicej energii pochania spoczynkowa przemiana materii czyli wszystkie zjawiska fizjologiczne, jakie dziej si w organizmie wczasie spoczynku. Zaley ona od wielu czynnikw, m.in. od pci iwieku. Warto zwrci uwag, e
poczwszy od okoo 18 r.. RMR obnia si o2-3% na
kad dekad ycia. Ukobiety znatury bdzie ona nisza o5-10% ni umczyzny otym samym wzrocie
imasie ciaa.
Termiczny efekt ywnoci oznacza energi zuyt
podczas spoywania, trawienia, wchaniania imetabolizowania ywnoci.
Podkreli naley, e nasilenie podstawowej przemiany materii oraz wydatek energetyczny zmniejszaj si zwiekiem. Aby utrzyma nalen mas ciaa, po
40. r.. powinno si je nieco mniej.
rdami energii wpoywieniu s makroskadniki:
wglowodany (4 kcal/1 g), biaka (4 kcal/1 g) ituszcze
(9 kcal/1 g). Tak wic 100 g wglowodanw, jak ibiaka
dostarcza 400 kcal, taka sama ilo tuszczu bdzie rdem 900 kcal. Wedug zasad prawidowego ywienia
gwnym rdem energii powinny by wglowodany
(55-75%), przede wszystkim zoone (odsetek energii

85

zcukrw prostych nie powinien by wyszy anieli 1012%), tuszcze nie powinny dostarcza wicej jak 2530% energii. Pozostae zapotrzebowanie energetyczne
bdzie pokrywane przez biako.
Prawidowe ywienie oznacza rwnie odpowiedni czsto spoywania posikw. Najlepiej, gdy wcigu dnia spoywamy 4-5 posikw, przy czym podzia
procentowej wartoci energetycznej caodziennej racji
pokarmowej powinien przedstawia si nastpujco:
Nazwa
posiku

4 posiki

5 posikw

Iniadanie

20%

20%

II niadanie

10%

10%

Obiad

40%

30%

15%

30%

25%

Podwieczorek
Kolacja

6.3.3. Grupy produktw

Bardzo wan zasad prawidowego ywienia jest urozmaicenie posikw i dobr produktw spoywczych
zrnych grup wodpowiednich proporcjach. Wyrnia si pi podstawowych grup produktw: produkty
zboowe, warzywa iowoce, mleko iprodukty mleczne,
miso, ryby, drb, wdlina, jaja inasiona rolin strczkowych, tuszcze.

3.1. Produkty zboowe

Do tej grupy zalicza si wszystkie produkty wytworzone zrnych zb, awic przede wszystkim zpszenicy, yta, owsa, jczmienia, atake ryu oraz amarantusa. W tej grupie znajdzie si wic pieczywo, makaron,
kasze, patki, musli.
Ta grupa produktw jest rdem wglowodanw
zoonych, gwnie w postaci skrobi. Zawiera do
du ilo biaka rolinnego oniepenej wartoci biologicznej (niedobr lizyny itryptofanu), witamin zgrupy B (B1, B2, PP) oraz skadnikw mineralnych.
Produkty zboowe dzieli si na dwie grupy: penoziarniste irafinowane. Najwiksz warto odywcz ma pierwsza grupa podczas procesu przetwarzania nie usuwa si zniej zarodkw, otrb. To ztakich
produktw organizm otrzymuje witaminy z grupy B,
wkno pokarmowe, atake elazo. Przykadami penoziarnistcyh produktow zboowych s: ry brzowy,
chleb razowy, makaron zmki razowej. Produkty rafinowane pozbawione s zarodkw iotrb. Typowym
86

przykadem jest biaa mka iprodukty zniej uzyskiwane, biay ry.

Produkty zboowe powinny by gwnym rdem
energii i powinny by spoywane w piciu porcjach
dziennie. Przynajmniej poowa zdanej grupy powinna by produktami penoziarnistymi. Dokadna ilo
produktw zboowych w dziennej racji pokarmowej
bdzie zaleaa oczywicie od zapotrzebowania energetycznego danej osoby. Przykady porcji produktw
zboowych:
1 kromka chleba (50 g)
1/2 duej buki lub 1 maa (50 g)
4 kromki pieczywa chrupkiego
1/2 szklanki gotowanej kaszy lub ryu (30 g suchego
produktu)
30 g mki
2/3 szklanki gotowanego makaronu (nitki) = 30 g
suchego produktu
1/2 szklanki gotowanej owsianki (25 g suchych patkw).

3.2. Warzywa iowoce

Warzywa. Najczciej dzieli si je na trzy grupy: warzywa zielone, pomaraczowe i inne. Do pierwszej
znich zalicza si: brokuy, brukselk, szpinak, kapust
wosk, cykori, rnego rodzaju saaty. Pomaraczowe: marchewka, dynia, kabaczek. Do grupy inne zalicza si: kapust, kalafior, ogrki, seler, pomidory, cebul.
Warzywa s rdem witamin, skadnikw mineralnych, antyoksydantw iwkna pokarmowego. Dla zapewnienia pokrycia zapotrzebowania na te wartociowe skadniki warzyw powinny one by spoywane w4
porcjach dziennie. Wana jest dbao oto, by wybiera warzywa zrnych grup tak, aby wtygodniu nie
zabrako kilku porcji zkadej znich. Przykady 1 porcji warzyw:
400 g lici saaty
250 g pomidorw
200 g marchwi po oczyszczeniu
200 g burakw po oczyszczeniu
200 g papryki po oczyszczeniu
100 g selera po oczyszczeniu.
Owoce. S rwnie rdem witamin, skadnikw
mineralnych, antyoksydantw i wkna pokarmowego. Naley jednak pamita, e zawieraj one znaczc
ilo cukrw prostych, dlatego te ich spoycie powinno by nieco mniejsze ni warzyw. Zaleca si by spoywa 3 porcje dziennie. Przykady porcji owocw:
1 duy owoc: jabko, pomaracza, banan
gruszka, brzoskwinia (200 g)
3 mniejsze owoce: morele, liwki, kiwi, itp. (200 g)

 arbuz (800 g)
maliny, winogrona, agrest, winie porzeczki (150
g).

3.3. Mleko ijego produkty

Mleko i jego produkty charakteryzuj si bardzo dobr wartoci odywcz. Dostarczaj one biaka owysokiej wartoci biologicznej, znaczcych iloci wapnia dobrze przyswajalnego, witamin zgrupy B (gwnie B2). Ztej grupy produktw osoby dorose powinny
wybiera produkty o obnionej zawartoci tuszczu
(wielko ograniczenia zaley od stopnia zaburze lipidowych). Mleko odtuszczone nie zawiera witaminy
AiD, natomiast ilo wapnia, witaminy B2 ibiaka nie
zmienia si wnim. Mleko nie jest dobrze tolerowane
przez cz osb dorosych. Czsto wynika to znietolerancji laktozy bdcej wynikiem niedoboru laktazy
enzymu rozkadajcego ten cukier. Czsto niedoboru laktazy narasta wraz zwiekiem. W takim przypadku wybr fermentownych produktw mlecznych
(jogurty, kefiry) moe by dobrym rozwizaniem. Produkty mleczne powinny by spoywane wiloci 2 porcji dziennie. Przykady 1 porcji:
300 ml (duy kubek) mleka (0,5%) lub kefiru
40 g sera tego
200 g jogurtu.
Odpowiednie spoycie produktw z tej grupy jest
istotne szczeglnie ze wzgldu na obecno wnich dobrze przyswajalnego wapnia. Prawidowa poda tego
pierwiastka wdiecie, zkolei, ma istotne znaczenie dla
prewencji osteoporozy, ale take nadcinienia ttniczego iotyoci.
Dane zbada obserwacyjnych wskazuj na odwrotn zaleno pomidzy spoyciem wapnia awysokoci cinienia ttniczego krwi. W duym badaniu prospektywnym Nurses Health Study zaobserwowano,
e osoby spoywajce 800 mg wapnia na dzie miay
nisze ryzyko rozwoju nadcinienia wporwnaniu do
osb spoywajcych 400 mg tego pierwiastka. Naley
rwnie zwrci uwag na fakt, e odpowiednia poda
wapnia, gwnie poprzez odpowiednie spoycie mleka ijego produktw sprzyja, jak wykazuj niektre badania, redukcji masy ciaa. W badaniu CARDIA Study
(Coronary Artery Risk Development in Young Adults,
zaobserwowano odwrotn zaleno midzy spoyciem produktw mlecznych a wystpowaniem otyoci i innych czynnikw zespou opornoci na insulin. Zemel iwsp. natomiast stwierdzili, i dieta zograniczon iloci kalorii daje lepsze efekty odchudzajce,
gdy jednoczenie dostarcza odpowiednich iloci wapnia, ni dieta ztak sam iloci kalorii, ale zbyt nisk
zawartoci wapnia.

3.4. Miso, ryby, drb, wdlina, jaja inasiona rolin strczkowych

Produkty z tej grupy powinny by spoywane w iloci 1 porcji dziennie. S one rdem wysoko wartociowego biaka, witaminy B1, PP iB2 oraz elaza. Ze
wzgldu na to, e w prawidowym ywieniu naley
dy do ograniczenia spoycia nasyconych kwasw
tuszczowych, z produktw zwierzcych naley wybiera te onajmniejszej ich iloci. Najmniej SFA maj
produkty drobiowe, anajwicej miso czerwone (wieprzowina, woowina). Najlepiej wic, aby drb by spoywany kilka razy wtygodniu, miso czerwone kilka
razy wmiesicu
Ryby pochodzenia morskiego, ze wzgldu na zawarto kwasw omega-3 powinny by spoywane dwa
razy wtygodniu. Nie moe to by jednak ryba smaona, tylko pieczona lub gotowana, gdy smaenie niweluje jej korzystne waciwoci.
Jak wspomniano, produkty zmisa czerwonego take powinny znale si czasem wnaszym jadospisie,
jednak najlepiej wybiera te spord nich, ktre charakterycuj si mniejsz zawartoci tuszczu ogem
inasyconych kwasw tuszczowych. Jak wynika ztabeli 2, 100 g cielciny (sznyclwki) zawiera 10 razy mniej
tuszczu, ni 100 g wieprzowiny karkwki.

87

Tabela 2. Warto energetyczna i zawarto tuszczu, nasyconych kwasw tuszczowych w rnych produktach misa
czerwonego

Zawarto tuszczu (g)

w100 g produktu

Ilo
nasyconych kwasw
tuszczowych (g)
w100 g produktu

Warto energetyczna
(kcal)
100 g produktu

Cielcina, sznyclwka

2,4

0,85

105

Woowina klasa Iniecignista

2,1

1,02

107

Cielcina, udziec

3,1

1,24

108

Woowina klasa II

7,2

3,16

147

Wieprzowina, schab

10,0

3,52

174

Wieprzowina, opatka

21,7

7,59

257

Wieprzowina, karkwka

22,8

7,98

267

Produkt

Tabela 3. Kwasy tuszczowe iich wpyw na czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca

Kwasy tuszczowe
Nienasycone

Wielonienasycone (PUFA)

Nasycone

omega6

omega3

Gwne rdo
wpoywieniu

produkty zwierzce

olej sojowy,
sonecznikowy

ryby pochodzenia
morskiego,
olej lniany,
rzepakowy, orzechy

Dziaanie

cholesterolu
LDL-chol
krzepliwoci krwi

cholesterolu
LDL-chol
HDL-chol

Tg
krzepliwoci, dziaanie antyarytmiczne

Przykady porcji zomawianej grupy podano poniej:

100 g chudej cielciny, woowiny, jagnicia lub wieprzowiny (produkt surowy bez koci)
2 jaja (tylko okazjonalnie)
40 g suchego grochu lub fasoli (2/3 szklanki po ugotowaniu)
100 g ryby (filety; produkt surowy)
100 g biaego drobiu bez koci lub 150 g z koci
(produkt surowy)
kiebasa krakowska parzona 100 g

3.5. Ilo ijako spoywanych tuszczw

Ogromne znaczenie dla prawidowego funkcjonowania organizmu czowieka ma waciwa ilo tuszczw dostarczana wraz zpoywieniem oraz zachowa88

Jednonienasycone
(MUFA)
olej rzepakowy,
oliwa zoliwek
cholesterolu
LDL-chol
HDL-chol

nie wnim odpowiednich proporcji iloci poszczeglnych kwasw tuszczowych.

Dieta bogata w tuszcze, zwaszcza pochodzenia
zwierzcego, zwiksza ryzyko rozwoju chorb nowotworowych iukadu krenia.
Badania epidemiologiczne wskazuj siln dodatni
korelacj pomidzy zawartoci tuszczw pochodzenia zwierzcego wdiecie azapadalnoci mczyzn na
raka jelita grubego, skry, gruczou krokowego, puc,
biaaczki. W przypadku kobiet zwizek taki zaobserwowano wodniesieniu do raka jelita grubego, gruczou piersiowego, jajnikw ibiaaczki.
Kwasy tuszczowe, wzalenoci od ich rodzaju, wywieraj rny wpyw na czynniki ryzyka chorb ukadu krenia. W tabeli 3 przedstawiono wpyw poszczeglnych kwasw tuszczowych na czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Ze wzgldu na zoono dziaaniu kwasw tuszczowych wdiecie bardzo wane jest zachowanie proporcji w ich spoyciu. Procent energii z tuszczu nie
powinien by wikszy ni 30%, znasyconych kwasw
tuszczowych 7%, zPUFA 10%, zMUFA 13% .
Dodatkowo, ogromne znaczenie dla prewencji chorb dietozalenych, ma zachowanie odpowiednich
proporcji wzawartoci wdiecie PUFA n-6 iPUFA n-3.
Dla zapewnienia odpowiedniego poziomu przemian
kwasw omega-3 imoliwoci wywoania ich korzystnych efektw zdrowotnych konieczne jest, aby stosunek wdiecie PUFA n-6 do PUFA n-3 wynosi najwyej 4:1. Obecnie wwielu krajach rozwinitych wynosi
on okoo 15:1.
Jak wynika ztabeli 3, ztuszczw rolinnych szczeglnie korzystny wpyw ma olej rzepakowy (rdo zarwno jednonienasyconych kwasw tuszczowych, jak
iwielonienasyconych omega-3), oliwa zoliwek - rdo jednonienasyconych kwasw tuszczowych. Zaleca
si, aby wrd tuszczw rolinnych najczciej spoywa wanie te oleje, ale wniewielkich ilociach, najlepiej jako dodatek do surwek, czy innych potraw.
W Polsce, podobnie jak w innych krajach, zasady
prawidowego ywienia zostay opracowane rwnie
w postaci tzw. piramidy ywienia. W sposb prosty
iprzystpny obrazuje ona, jakie grupy produktw spoywczych s dla czowieka najwaniejsze, a jakie powinny by spoywane wograniczonych ilociach. Ryc.
1 przedstawia piramid zdrowego ywienia opracowan wInstytucie ywnoci iywienia.
Piramida uwzgldnia pi grup ywnoci. Prawidowo zaplanowany jadospis powinien zawiera
wprzewaajcej iloci produkty znajdujce si wdolnej czci piramidy - produkty zboowe (5 porcji
dziennie) oraz warzywa (4 porcje) iowoce (3 porcje).
Mleko ijego przetwory powinny by spoywane wiloci dwch porcji dziennie. Zgrupy obejmujcej miso, ryby, strczkowe powinna by wybierana 1 porcja
dziennie.
5 porcji produktw zboowych, 4 warzyw, 3 owocw, 2 produktw mlecznych oraz 1 misa lub zamiennikw biakowych dostarcza okoo 1500-1600 kcal.
Dla zrwnowaonego zapotrzebowania energetycznego naley spoywa take 2 porcje tuszczw rolinnych idodatkowe porcje produktw zboowych.
Reasumujc, prawidowe ywienie oznacza spoywanie rnorodnych produktw spoywczych, zoptymaln, dla danej osoby, wartoci energetyczn caodziennego poywienia. Zasady racjonalnego ywienia
sprzyjajce zachowaniu zdrowia mona przedstawi
wnastpujcych punktach:

89

Ryc. 1. Piramida zdrowego ywienia opracowana przez Instytut ywnoci iywienia

90

ZASADY ZDROWEGO YWIENIA

(Instytutu ywnoci iywienia 2009)
1. Dbaj ornorodno spoywanych produktw.
2. Strze si nadwagi iotyoci, nie zapominaj ocodziennej aktywnoci fizycznej.
3. Produkty zboowe powinny by dla ciebie gwnym rdem energii (kalorii).
4. Spoywaj codziennie co najmniej 2 due szklanki mleka. Mleko mona zastpi
jogurtem, kefirem, aczciowo take serem.
5. Miso spoywaj zumiarem.
6. Spoywaj codziennie duo warzyw iowocw.
7. Ograniczaj spoycie tuszczw, wszczeglnoci zwierzcych, atake produktw
zawierajcych duo cholesterolu iizomery trans nienasyconych kwasw
tuszczowych.
8. Zachowaj umiar wspoyciu cukru isodyczy.
9. Ograniczaj spoycie soli.
10. Pij wystarczajc ilo wody.
11. Nie pij alkoholu.

6.3.4. Istotne, ze wzgldu na

prewencj przewlekych
chorb niezakanych, skadniki
produktw zboowych, warzyw
iowocw
Prawidowe spoycie podanych wyej grup produktw zboowych, warzyw iowocw ma istotne znaczenie dla prewencji przewlekych chorb niezakanych.
Stanowi one rdo bonnika, skadnikw odziaaniu
antyoksydacyjnym, atake kwasu foliowego.

4.1. Bonnik
Sw nazw obejmuje rne skadniki cian komrek
rolinnych. Zalicza si do nich celuloz, hemiceluloz, -D-glukany, pektyny, gumy oraz ligniny. Pektyny w90-100% ulegaj degradacji pod wpywem bakterii jelitowych, hemiceluloza 50-80%, aceluloza 3050%. Ligniny wogle nie ulegaj rozkadowi.
Pod wzgldem waciwoci rozpuszczania w wo-

dzie wyrnia si bonnik rozpuszczalny inierozpuszczalny. Bonnik rozpuszczalny (pektyny, beta-glukany, fruktany, oligosacharydy) wystpuje w rolinach
strczkowych (fasola, soczewica), owocach, takich jak
jabka, owoce jagodowe, owoce cytrusowe oraz wotrbach owsianych iproduktach jczmiennych.
rdem bonnika nierozpuszczalnego (hemiceluloza, celuloza, ligniny) s: siemie lniane, penoziarniste produkty pszenne, zwarzyw seler, kapusta, buraki, marchew, kalafior.
Badania epidemiologiczne wskazuj na zwizek
midzy wysokim spoyciem wkna pokarmowego
izmniejszon zapadalnoci na choroby ukadu krenia oraz raka jelita grubego.
Spoywanie produktw bogatych wbonnik rozpuszczalny wwodzie zwizane jest zobnianiem si poziomu cholesterolu we krwi rednio o5-10% (wniektrych badaniach nawet o25%). Obserwowano spadek
LDL-cholesterolu, bez wpywu na HDL-cholesterol.
Wkna nierozpuszczalne wwodzie (celuloza, otrby
pszenne ikukurydziane) nie wykazuj dziaania hipolipemicznego.
Poprawa czynnoci jelita grubego, a tym samym
ochronna funkcja wkna pokarmowego przed rakiem
91

jelita grubego wynika ze skrcenia pasau jelitowego (otrby pszenne, owoce, warzywa) oraz zwikszania masy stolca najsilniejsze dziaanie wtym zakresie
maj otrby pszenne, rednie warzywa iowoce, niewielkie strczkowe ipektyny. Wszystko to sprzyja regulacji wyprnie, skrceniu czasu kontaktu karcinogenw zbon luzow jelita grubego.
Istnieje hipoteza, e na dziaanie przeciwnowotworowe wkna pokarmowego moe wpywa rdo jego
pochodzenia. Na przykad wbadaniach prowadzonych
wNational Cancer Institute wStanach Zjednoczonych
wykazano, e bonnik pochodzcy zpenoziarnistych
produktw zboowych iowocw istotnie obnia ryzyko gruczolaka okrnicy, podczas gdy bonnik zawarty
wwarzywach irolinach strczkowych nie wykazywa
takiego dziaania.
Zkolei badania EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) prowadzone w10
krajach europejskich, ktre potwierdziy istotne znaczenie odpowiednio wysokiego spoycia wkna pokarmowego w zapobieganiu nowotworom jelita grubego, nie wskazuj, aby pochodzenie spoywanego
bonnika miao istotny wpyw wtym zakresie. Autorzy
tych bada stwierdzili natomiast, e ochronne dziaanie wkna pokarmowego moe zalee od miejsca
powstawania nowotworu. Najbardziej skuteczne byo
ono w przypadku nowotworw powstajcych z lewej
strony okrnicy, a najmniej skuteczne w przypadku
nowotworw odbytnicy.
Zaleca si, aby bonnik pokarmowy by spoywany
wiloci 20-40 g na dzie.

4.2. Skadniki diety odziaaniu antyoksydacyjnym

Zaburzenia rwnowagi pomidzy wytwarzaniem wolnych rodnikw tlenowych (WRT) awydolnoci ukadu antyoksydacyjnego organizmu i zdolnoci do
obrony przed ich nadmiarem, uwaane s za istotny
czynnik ryzyka rozwoju wielu chorb, wtym chorb
ukadu krenia inowotworw.
Wadliwe ywienie moe sprzyja zaburzeniom homeostazy procesw pro- iantyoksydacyjnych wustroju. Zjawisko przewagi procesw utleniania (oksydacji)
nad procesami antyoksydacji okrelane jest mianem
stresu oksydacyjnego.
Stres oksydacyjny przyczynia si do progresji miadycy poprzez wywoywanie oksydatywnej modyfikacji lipoprotein LDL. Jej przebieg jest dwustopniowy.
Pocztkowo substancje utleniajce wydzielane s przez
komrki ciany naczynia, dziaaj one wolno idochodzi do niewielkich zmian wApoB (gwnym skadniku biakowym LDL). Nastpnie makrofagi powstae
92

z monocytw s rdem utleniaczy o bardzo intensywnym dziaaniu dochodzi do znacznej modyfikacji LDL izmian wich skadniku biakowym. Jest to powodem, i LDL nie s ju rozpoznawane przez swoje
receptory, aprzez tak zwane receptory zmiatajce (scavenger receptors), ktre nie podlegaj adnej regulacji.
W tej sytuacji cholesterol jest gromadzony wkomrce
w sposb niekontrolowany dochodzi do powstania
komrek piankowatych, gwnego skadnika nacieczenia tuszczowego blaszki miadycowej.
Badania epidemiologiczne wskazuj na odwrotn zaleno midzy poda owocw iwarzyw awystpowaniem nowotworw przewodu pokarmowego,
ukadu moczowo-pciowego ipuc.
Antyoksydanty dostarczane wraz z poywieniem
mog, wznacznej mierze, przyczyni si do zahamowania procesw oksydacyjnych. Wrd nich wymienia si przede wszystkim witamin E (oleje rolinne),
beta-karoten (warzywa iowoce) iinne karotenoidy (likopen obecny wduych ilociach wpomidorach), witamin C, flawonoidy (wino czerwone, herbata, cebula) oraz takie elementy ladowe, jak selen, cynk imangan.
Reasumujc, dieta bogata wowoce iwarzywa, czyli
dostarczajca due iloci witamin iskadnikw odziaaniu antyoksydacyjnym zmniejsza ryzyko powstawania nowotworw zoliwych ichorb ukadu krenia.

4.3. Kwas foliowy

Kwas foliowy jest niezbdny w dwch fundamentalnych procesach biologicznych. Jest kofaktorem enzymw biosyntezy DNA iRNA. Zapotrzebowanie na
ten skadnik wzrasta drastycznie wokresie szybkiego
wzrostu zarodka. W razie niedoboru kwasu foliowego
synteza DNA zostaje zahamowana mitoza komrki
nie moe si odby, co wkocu prowadzi do jej mierci.
Drugim wanym procesem, wktrym udzia bierze
kwas foliowy, jest synteza metioniny. Grupa metylowa
5-metyl-THF jest wykorzystywana do metylowania
homocysteiny powstaje metionina. Zahamowanie
remetylacji homocysteiny prowadzi do wzrostu jej stenia we krwi, niedoborw metioniny stanowi to zagroenie dla prawidowego rozwoju dziecka, awyciu
dorosym do hiperhomocysteinemii, ktra jest uznanym czynnikiem ryzyka chorb ukadu krenia.
Bardzo powanym zaburzeniem wynikajcym
zniedoboru kwasu foliowego s wady cewy nerwowej
(neural tube defects NTD). Midzy 15. a28. dniem
od zapodnienia moe powsta bezmzgowie (wada
letalna), przepuklina mzgu iprzepukliny rdzenia krgowego.

Jak wynika z bada, wady cewy nerwowej wystpuj czciej w rodzinach o niszym poziomie edukacyjnym iekonomicznym. Niedoborowe odywianie
samo przez si moe by za to odpowiedzialne. Organizm czowieka nie moe syntetyzowa folianw dlatego cakowicie uzaleniony jest od rde wywnoci.
wiee i mroone warzywa, owoce cytrusowe i soki,
wtrbka, chleb penoziarnsty, strczkowe to najlepsze rda tej witaminy wpoywieniu. Naley pamita, i kwas foliowy jest inaktywowany wczasie gotowania iekspozycji na wiato ultrafioletowe. W czasie
ciy nastpuje wzrost zapotrzebowania na t witamin wwyniku spadku absorpcji, nasilenia rozpadu folianw iwydalania wmoczu, atake zuycia przez pd.
Niedobory kwasu foliowego mog rwnie sprzyja, jak wspomniano, hiperhomocysteinemii, zaburzeniu, ktre jest czynnikiem ryzyka miadycy. Przypuszcza si, e niepodane dziaanie homocysteiny
wynika z jej prozakrzepowej aktywnoci bd poprzez uszkodzenie rdbonka (powstay w wyniku
utleniania jej grup siarkowych nadtlenek wodoru, jest
wybitnie toksyczny dla komrek rdbonka), bd
zwikszenie adhezji pytek, bd wpyw na czynniki
krzepnicia.

8. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al.: Dietary fibre and

colorectal adenoma in acolorectal cancer early detection
programme. Lancet, 2003, 361(9368), 1491-1495.
9. SimopoulosA. P.: Evolutionary aspects of diet, the ome
ga-6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional im
plications for chronic diseases. Biomed. Pharmacother.,
2006, 60 (9), 502-507.
10. Tsao R., Akhtar M.H.: Nutraceuticals and functional fo
ods: I. Current trend in phytochemical antioxidant rese
arch. J. Food, Agriculture and Environment, 2005, 3, 1,
10-17.
11. Zemel M. B., Shi H., Greer B. et al.: Regulation of adipo
sity by dietary calcium. FASEB J. 2000, 14, 1132 1138.
12. Ziemlaski .: Podstawy Prawidowego ywienia Czo
wieka. Zalecenia ywieniowe dla ludnoci wPolsce. Instytut Danone Fundacja Promocji Zdrowego ywienia.
Warszawa 1998.
13. Ziemlaski .: ywienie osb dorosych zalenie od ak
tywnoci fizycznej. W: ywienie Czowieka Zdrowego
i Chorego. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa
2005.

6.4. Populacja osb

wstarszym wieku

Pimiennictwo

Mirosaw Jarosz, Ewa Rychlik,

1. Bingham S. A., Day N. E., Luben R. et al.: Dietary fibre in

food and protection against colorectal cancer in the Euro
pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC): an observational study. Lancet 2003, 361 (9368),
1496-1501.
2. Booth G. L., Wang E. E.: Preventive health care, 2000
update: screening and management of hyperhomocy
steinemia for the prevention of coronary artery disease
events. The Canadian Task Force on Preventive Health
Care. CMAJ., 2000, 163 (1), 21-29.
3. Brown L., Rosner B., Willett W. W. et al: Cholesterollowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am. J.
Clin. Nutr., 1999, 69, 30-42.
4. Dietary Guidelines for Americans, 2005. www.health.gov/
DietaryGuidelines/dga2005
5. Genkinger J.M., Platz E.A., Hoffman S.C. et al.: Fruit,
Vegetable, and Antioxidant Intake and All-Cause, Cancer,
and Cardiovascular Disease Mortality in aCommunitydwelling Population in Washington County, Maryland.
Am. J. Epidemiol., 2004, 160, 12, 1223-1233.
6. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Warszawa,
Wyd. Lek. PZWL, 2005
7. Pereira M., Jacobs D. R., Van Horn L. et al.: Dairy con
sumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in
young adults: the CARDIA Study. JAMA, 2002, 287 (16),
2081-2089.

Iwona Sajr
6.4.1. Definicja
Zarwno starzenie si, jak i staro s zjawiskami biologicznymi i nale do kolejnych etapw
ludzkiego ycia. Nie zostaa dotychczas ustalona, w sposb jednoznaczny, definicja starzenia
si organizmu. Przyjmuje si, e jest to proces
postpujcego upoledzania funkcji organizmu,
ktremu towarzysz: utrata zdolnoci adaptacyjnych do zmian rodowiskowych oraz zwikszanie
si prawdopodobiestwa mierci. W tym okresie
postpuje ograniczenie samodzielnoci yciowej
czowieka i stopniowo wzrasta jego uzalenienie od otoczenia, co powoduje pogorszenie si
sytuacji yciowej. Naley przy tym podkreli, e
starzenie si jest procesem fizjologicznym, przebiegajcym w rnym tempie u rnych ludzi
i uwarunkowanym zarwno czynnikami genetycznymi, jak i rodowiskowymi. Natomiast staro jest okreleniem adekwatnym dla wieku kalendarzowego lub biologicznego iwie si zliczb lat, ktre przeya dana osoba.
93

Starzenie si oznacza stopniowe zmniejszanie rezerwy czynnociowej narzdw, ktre obniaj moliwo zachowania rwnowagi wewntrzustrojowej.
Jest to proces cigy inieodwracalny. W okresie staroci ustaje intensywne odbudowywanie komrek, organizm jest mniej odporny na choroby, aukad nerwowy
jest mniej aktywny. Tkanki ludzkie ulegaj odwodnieniu, staj si mniej elastyczne iulegaj zmniejszeniu.
Okrelenie, e kto jest wstarszym wieku, brzmi arbitralnie. wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) uywa nastpujcej klasyfikacji dotyczcej wieku ludzi:
czowiek w wieku rednim (wiek redni) 45-59
lat,
czowiek w wieku starszym (wiek podeszy, tzw.
wczesna staro) 60-74 lat,
czowiek stary (wiek starczy, tzw. pna staro)
75-89 lat,
czowiek bardzo stary (wiek sdziwy, tzw. dugowieczno) 90 lat iwicej.

6.4.2. Epidemiologia
Obecnie na wiecie yje okoo 580 mln ludzi w starszym wieku (60 lat iwicej), spord ktrych 355 mln
yje wkrajach rozwinitych (owysokim statusie socjalno-ekonomicznym). Do 2020 roku liczba osb wstarszym wieku na caym wiecie wzronie do 1 mld.
Najstarsza populacja wiata yje obecnie na kontynencie europejskim (ryc. 1). W Europie jest okoo 20%
populacji wstarszym wieku (60 lat iwicej). Wedug
prognoz do 2020 roku liczba ta osignie 25%, aw2050
r. 35%.
Wedug danych Gwnego Urzdu Statystycznego
wPolsce od dziesicioleci obserwuje si wzrost odsetka populacji powyej 65. r.. W 1950 r. osoby te stanowiy 5,3% populacji, za w2005 r. okoo 13% (ryc. 2).
Prognoza sporzdzona na rok 2030 przewiduje dalszy,
ponad 10. procentowy wzrost tej grupy wiekowej do
23,8%. Wedug prognozy ONZ w2050 r. odsetek osb
w wieku 60 lat i wicej w strukturze ludnoci naszego kraju wyniesie 37,8%, aosb wwieku 75 lat iwicej 13,6%.

6.4.3. Patofizjologia
Starzenie wie si zdysfunkcj ukadw inarzdw.
Najwikszy wpyw na sposb ywienia maj oczywicie zmiany zachodzce w przewodzie pokarmowym
na caej jego dugoci. Ubytek uzbienia powoduje
zmniejszenie zdolnoci prawidowego gryzienia i u94

cia pokarmw, co wpywa zarwno na ilo, jak ijako spoywanego jedzenia. Ze wzgldu na zanikanie struktur odpowiedzialnych za odbir bodcw
smakowych wbonie luzowej jzyka, spada zdolno
ich odczuwania. W wieku starszym czciej dochodzi do zaburze perystaltyki przeyku, co moe sprawia trudnoci wpoykaniu. W odku zachodzi proces zanikania komrek wydzielajcych soki trawienne
oraz czynnikw odpowiedzialnych za wchanianie niektrych skadnikw pokarmowych. W jelicie cienkim,
ze wzgldu na spaszczenie kosmkw, spada efektywno wchaniania.
Podobnie jak przewd pokarmowy rwnie inne
ukady podlegaj zmianom wywoanym starzeniem
si. W ukadzie krenia stopniowo zmniejsza si rezerwa czynnociowa serca inaczy, dochodzi do ograniczenia zdolnoci przystosowania si do obcie fizycznych. Rozwijajce si zmiany zwyrodnieniowe zastawek serca mog wkocu doprowadzi do zaburze
jego wydolnoci. Zmianom starczym podlega ukad
bodcotwrczy serca, co zwiksza ryzyko wystpowania zaburze rytmu iprzewodzenia.
Starzenie si wywouje zmiany wnerkach zmniejsza si liczba czynnych kbuszkw ikanalikw nerkowych. Pociga to za sob pogorszenie si funkcji nerek,
a wystpienie dodatkowego stresu (wymioty, biegunki) o wiele atwiej, ni u ludzi modych, doprowadza
do niewydolnoci nerek.
U osoby starszej spada wydolno ukadu oddechowego, co odbija si na tolerancji wysiku. W czasie pracy wyranie pogarsza si wentylacja puc, spada
wielko pobieranego tlenu. Ukad ruchu nie zostaje
oszczdzony przez mijajcy czas. Zbiegiem lat dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w stawach, do ich
znieksztace i blw. Wystpuje stopniowe zmniejszanie si siy miniowej. W ukadzie nerwowym
zmniejsza si liczba komrek nerwowych i pocze
midzykomrkowych, co moe, cho nie musi, odbi
si na funkcjach intelektualnych.

6.4.4. Przyczyny starzenia si

Przyczyny starzenia si s przedmiotem zainteresowania czowieka od wiekw. Istnieje wiele teorii na ten temat, ale adna nie daje kompletnej odpowiedzi. Jedno
jest pewne nie istnieje jedna przyczyna tego procesu, awiele. Charakteryzuj go trzy podstawowe cechy:
dotyczy on kadego, jest destrukcyjny (uszkadza funkcje komrek, awkonsekwencji funkcje ukadw inarzdw), nie powoduje zaamania homeostazy, jeli
organizm nie podlega dziaaniu stresu. Starzenie charakteryzuje si niezdolnoci utrzymania homeostazy

wiek (lata)
2100
2000
Norma na energi dla uczniw w wieku szkolnym na poziomie aktywnoci fizycznej (PAL) umiarkowanej (Normy, 2008)
1800
1700
4-6

7-9

10-12
13-15
wiek (lata)

16-18

(rwnowagi Norma
biologicznej)
atwo
wchodzi
wreakcje zwieloma
zwizkami.
na energi dlawwarunkach
uczniw w wiekufizjologiczneszkolnym na poziomieglnie
aktywnoci
fizycznej
(PAL) umiarkowanej
(Normy, 2008)
40%
go stresu.
Czsto reaguj one zDNA izfosfolipidami bon komrkowych, zmieniajc antygenowo bon komrko35%
wych. Hamuj take syntez prostaglandyn uatwiajc
30%
25%
40%
20%
35%
15%
30%
10%
25%
5%
20%
0%
15%
10%

wiat
ogem

Afryka

Azja

Europa

Ameryka
aciska
i Karaiby

5%
2000 rok

0%

Ameryka
Pnocna

Oceania

2050 rok

Ameryka
wiatw wiekuAfryka
Azja
Europa wiata
Ameryka
Oceania
Ryc. 1. Odsetek osb
60 lat i wicej w
rnych regionach
w latach 2000
i 2050 (World
Population Prospects,
Pnocna
ogem
aciska
The 1998 Revision,
vol. II: Sex and Age; The Population Division, Department
of Economic
and Social Affairs, United Nations Secretariat)
i Karaiby
2000 rok

2050 rok

Ryc.osb
1. Odsetek
osb60
w wieku
60 lat i wicej
w rnych
regionachwiata
wiata w
latach 2000
i 2050
(World
Population
Prospects,Prospects,
Ryc. 1. Odsetek
wwieku
lat iwicej
wrnych
regionach
wlatach
2000
i2050
(World
Population
The 1998 Revision, vol. II: Sex and Age; The Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat)
The 1998 Revision, vol. II: Sex and Age; The Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations
Secretariat)

23,8%

25%
20%
15%
8,4%

10%
25%
5%
20%

5,3%

5,9%

1950

1960

5,3%

5,9%

10,0%

10,2%

1980
10,0%

1990
10,2%

0%
15%
10%
5%

1970
8,4%

12,4%

13,3%
23,8%

12,4%
2000

13,3%
2000

2005

65 lat i wicej

Ryc. osb
2.0%
Populacja
osb65
w wieku
65 lat i wPolsce
wicej w Polsce
w latach
1950-2005
orazprognoza
prognoza nana
2030
r. (wedug
danych
GUS) GUS)
Ryc. 2. Populacja
wwieku
lat iwicej
wlatach
1950-2005
oraz
2030
r. (wedug
danych
1950

1960

1970

1980

1990

2000

2000

2005

65 lat i wicej
Ryc. 2. Populacja osb w wieku 65 lat i wicej w Polsce w latach
1950-2005
oraz rozwj
prognoza miadycy.
na 2030 r. (wedug
danych GUS)
wten
sposb
Powoduj
powstawaObecnie najbardziej
popularn teori starzenia si
tuszcz, wglowodany + tlen
wglowodany
bez
tlenu
nie dystrofii barwnikowej komrek.
jest teoria wolnych rodnikw, ktra czy iuzupenia
Zauwaono, e wmzgu chorych na chorob Parwszystkie inne teorie.
kinsona
czy Alzheimera gromadzi si neuromelanina,
Wolne rodniki powstaj w organizmie w procektra
powstaje
wwyniku dziaania wolnych rodnikw.
sach metabolicznych. Posiadajc pewnATPliczb wol- kwas mlekowy
Rezultatem dziaania wolnych rodnikw jest take gronych elektronw,
s wglowodany
one bardzo+ aktywnymi
czstkatuszcz,
tlen
wglowodany - bez tlenu
madzenie si wskrze tzw. starczego barwnika lipomi. Ich struktura oraz waciwoci pozwalaj im szczeENERGIA

Ryc. 1. rda energii dla mini

ATP

ENERGIA

kwas mlekowy

95

fuscyny. Zanieczyszczenie rodowiska, promieniowanie jonizujce, ycie wstresie, nieprawidowy sposb

ywienia powoduj, e organizm ludzki coraz bardziej
naraony jest na dziaanie wolnych rodnikw. Dlatego
te prozdrowotny styl ycia istosowanie diety bogatej
wantyoksydanty ma uzasadnienie naukowe.

6.4.5. Zalecenia oglne

5.1. Praktyczne wskazwki dotyczce samooceny odywienia przez osoby wstarszym wieku
Niezmiernie wane jest, aby czonkowie rodziny, bliscy
znajomi, lekarze, pielgniarki rodowiskowe, pracownicy socjalni iwreszcie sami starsi ludzie zwracali uwag na sygnay, ktre mog ostrzega przed ryzykiem
niedoywienia. Amerykascy naukowcy opracowali list takich znakw ostrzegawczych, na ktre naley
zwrci uwag, gdy jest si osob starsz lub opiekunem takiej osoby (tabela 1).

96

Tabela 1. ywieniowa lista kontrolna oparta na znakach ostrzegawczych*

Choroby

Jakiekolwiek istniejce choroby lub przewleke dolegliwoci, ktre wpywaj

na sposb ywienia lub s przyczyn trudnoci wjedzeniu, zwikszaj ryzyko niedoywienia.
Uczterech spord piciu osb wstarszym wieku wystpuj przewleke
choroby, ktre oddziauj na diet.
Oszacowano, e zaburzenia pamici ujednej spord piciu starszych osb
pogarszaj pobieranie poywienia (powoduj one bowiem trudnoci wzapamitywaniu co, kiedy lub czy wogle jade).
Poczucie smutku lub przygnbienie, ktre dotyka okoo jednej spord
omiu osb wstarszym wieku, wzalenoci od nasilenia moe by przyczyn
zmniejszonego aknienia, zmian wtrawieniu, mniejszej wartoci energetycznej spoywanego poywienia izawartoci wnim witamin imikroelementw
oraz moe wpywa na mas ciaa (osoby wstarszym wieku zprawidow lub
nadmiern mas ciaa maj czsto niedobory witamin imikroelementw).

Nieprawidowe ywienie

Zjadanie zbyt maych, jak rwnie zbyt duych iloci poywienia wstosunku
do zapotrzebowania organizmu prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia
(niedoywienie iotyo nasilaj choroby ukadu krenia iinne).
Spoywanie tych samych produktw ipotraw kadego dnia lub brak wcodziennej diecie owocw, warzyw iproduktw mlecznych moe by przyczyn niedoywienia.
Jedna spord piciu dorosych osb pomija niektre posiki kadego dnia,
atylko 13% spoywa minimaln, niezbdn dla zdrowia ilo owocw iwarzyw.
Jedna spord czterech osb wstarszym wieku spoywa zbyt duo alkoholu.
Wiele problemw zdrowotnych nasila si, jeli wypijane s wicej ni 1-2 porcje napojw alkoholowych wcigu dnia (1 porcja alkoholu 20 g czystego
etanolu odpowiada: 1kieliszkowi 50 ml wdki, 1 kieliszkowi 150 ml wina,
maej butelce 330 ml piwa).

Braki wuzbieniu, choroby

jamy ustnej

Zdrowa jama ustna, zby idzisa s niezbdne do spoywania rnorodnych pokarmw.

Sabe zby lub ich brak albo le dopasowana proteza zbowa utrudniaj
przyjmowanie pokarmw, co moe by bezporedni przyczyn niedoywienia.

Ograniczenia ekonomiczne

Brak wystarczajcych rodkw finansowych utrudnia wznacznej mierze

dostp do odpowiedniej dla zdrowia ywnoci.

Ograniczenie kontaktw
spoecznych

Przyjmowanie lekw

Wiele osb wstarszym wieku yje samotnie. Przebywanie wrd innych ludzi
wpywa pozytywnie na psychik, zaspokajajc potrzeb przynalenoci,
przydatnoci, sprzyja dobremu samopoczuciu, wywiera korzystny wpyw na
odywianie.
Bardzo dua liczba starszych osb, ze wzgldu na problemy zdrowotne, zmuszona jest przyjmowa rnorodne leki kadego dnia. Wikszo przyjmowanych lekw, oprcz efektu terapeutycznego, moe zwiksza lub zmniejsza
apetyt, powodowa zmiany wsmaku, by przyczyn zapar, biegunek,
osabienia, sennoci, nudnoci, wymiotw iinnych skutkw ubocznych.
Jeli przyjmowane s suplementy wpostaci preparatw witaminowych lub
mineralnych, nale to koniecznie skonsultowa zlekarzem. Przyjmowanie ich
wzbyt duych ilociach moe by szkodliwe dla organizmu.

97

 Tracenie lub przybieranie na wadze kilku kilkunastu kilogramw wcigu

krtkiego czasu, bez stosowania specjalnej diety, to wany sygna ostrzegawMimowolne zmiany masy ciaa
czy, ktrego nie moesz zignorowa. Nadwaga lub niedowaga mog przyczyni si do pogorszenia stanu zdrowia.
Potrzeba pomocy
przy samoobsudze

Pomimo, i wikszo ludzi wstarszym wieku jest zdolna do samodzielnego

spoywania posikw, to wrd najstarszych a jedna spord piciu osb
ma problemy zsamodzielnym chodzeniem, robieniem zakupw iprzygotowywaniem posikw.

Po 80. roku ycia...

Wikszo starszych ludzi prowadzi pene iproduktywne ycie. Jednak wraz

zdugoci przeytych lat wzrasta ryzyko problemw zdrowotnych. Sprawdzanie stanu odywienia isposobu ywienia ma istotne znaczenie.

* Determine Your Nutritional Health checklist, Courtesy Nutrition Screening Initiative, aproject of the American Academy of
Family Physicians, the American Dietetic, and the National Council of the Aging and funded in part by agrant from Ross Products Division, Abbott Laboratories, 1991

Analiza tabeli 1 oraz krtki, zoony z10 pyta test

(tabela 2), mog posuy jako proste narzdzia do
sprawdzenia ryzyka niedoywienia wrd osb starszych. Nieskomplikowane pytania iprosta forma testu
umoliwia wykonanie go samodzielnie, jak rwnie
przy pomocy innych.

98

Tabela 2. Test oceny wasnego stanu odywienia dla osb wstarszym wieku (modyfikacja wasna)*

Instrukcja: Przeczytaj ponisze stwierdzenia. Zakrel wkolumnie TAK dla tych stwierdze,
ktre dotycz Ciebie lub kogo, kogo znasz. Dla kadej odpowiedzi TAK wramce znajduje si
punktacja. Zsumuj wszystkie Twoje ywieniowe punkty
TAK
Mam chorob lub dolegliwoci, ktre wpywaj na rodzaj iilo ywnoci, jak spoywam.

Zjadam mniej ni 2 posiki wcigu dnia.

Zjadam niewiele owocw, warzyw iproduktw mlecznych.

Wypijam 3 lub wicej porcje piwa, wdki lub wina prawie kadego dnia.

Mam problemy zzbami lub jam ustn, ktre sprawiaj mi trudnoci wjedzeniu.

Nie zawsze mam wystarczajc ilo pienidzy, aby kupi jedzenie, ktrego potrzebuj.

Najczciej jadam samotnie.

Przyjmuj 3 lub wicej rnych przepisanych lub dostpnych bez recepty lekw kadego dnia.

Mimowolnie przybraem lub straciem na wadze 10 kg wcigu ostatnich 6. miesicy.

Nie jestem fizycznie zdolny samodzielnie robi zakupy, gotowa lub je.

CZNIE
Interpretacja wynikw:
0-2 punkty

Dobrze! Wykonaj ponownie test za 6 miesicy.

3-5 punktw

Masz umiarkowane ryzyko niedoywienia. Zobacz co da si poprawi wTwoich ywieniowych

nawykach istylu ycia. Wykonaj ponownie test za 3 miesice.

6 iwicej
punktw

Masz wysokie ryzyko niedoywienia. Zabierz ze sob ten test, kiedy nastpnym razem bdziesz
uswojego lekarza. Popro opomoc wpoprawieniu Twojego stanu odywienia.

Pamitaj, e znaki ostrzegawcze sugeruj ryzyko niedoywienia ale nie stawiaj diagnozy!
* Determine Your Nutritional Health checklist, Courtesy Nutrition Screening Initiative, aproject of the American Academy of
Family Physicians, the American Dietetic, and the National Council of the Aging and funded in part by agrant from Ross Products Division, Abbott Laboratories, 1991

6.4.6. Zalecenia szczegowe

odnonie ywienia itrybu ycia
Celem ywienia ludzi starszych jest pokrycie aktualnych potrzeb organizmu wsposb moliwie opniajcy naturalne procesy starzenia si. Wane jest rwnie
zapewnianie przyjemnoci ze spoywania posikw,
uwzgldniajc ograniczenia zwizane zmoliwym wystpowaniem zaburze w odczuwaniu smaku i zapachu, iagodzc ewentualne dolegliwoci.
Ludzie starsi potrzebuj tych samych skadnikw
odywczych, co ludzie modsi. Jednak wmiar starzenia si organizmu zapotrzebowanie na energie obnia
si organizm potrzebuje na og mniejsz ilo kalo-

rii ni we wczeniejszym okresie ycia. Zkolei zapotrzebowanie na niektre skadniki czsto wzrasta. Dieta powinna wic uwzgldnia du zawarto skadnikw odywczych przy kalorycznoci odpowiedniej dla
wieku iaktywnoci fizycznej.

6.4.6.1. Zalecenia ywieniowe

Aby zapewni organizmowi diet bogat we wszystkie
skadniki odywcze, naley dba ourozmaicanie poywienia. Nie ma produktu, ktry zawieraby wszystkie
niezbdne skadniki odywcze. Dlatego te naley spoywa artykuy z rnych grup ywnoci, wybierajc
znich najbardziej wartociowe, awic: zboowe (pieczywo razowe, mki, makarony, kasze zgrubego przemiau), owoce iwarzywa, produkty nabiaowe (mleko,
kefir, jogurt, chude twarogi), misne (ryby, drb), na99

siona rolin strczkowych, okresowo jaja oraz tuszcze rolinne bogate w wielonienasycone kwasy tuszczowe.

6.4.6.2. Zapotrzebowanie na energi

Mniejsze zapotrzebowanie na energi uosb starszych
wynika ze zmniejszenia podstawowej przemiany materii zwizanej ze spadkiem beztuszczowej masy ciaa oraz z mniejszego poziomu aktywnoci fizycznej.
W efekcie zmniejsza si wydatek energetyczny organizmu.
Zapotrzebowanie energetyczne mczyzn i kobiet
wstarszym wieku zaley od aktywnoci fizycznej irozmiarw ciaa. Osoby o wikszych rozmiarach ciaa
maj wysz podstawow przemian materii, dlatego
te wzrasta unich zapotrzebowanie na energi. Jednak
zapotrzebowanie to bardziej naley odnosi do nalenej masy ciaa, ni do masy aktualnej. Powinny na to
zwraca uwag szczeglnie osoby z nadwag i otyoci.
Tabela 3. Zapotrzebowanie osb wwieku podeszym na
energi (kcal/dzie)

Masa
ciaa
(kg)
Mczyni
66-75 lat
> 75 lat
Kobiety
66-75 lat
> 75 lat

Umiarkowana
Maa
aktywno
aktywno
fizyczna
fizyczna

60
70
60
70

1850
1950
1750
1850

2300
2450
2200
2350

50
60
50
60

1550
1700
1500
1650

1950
2100
1900
2050

W tabeli 3 podano zapotrzebowanie na energi dla

mczyzn ikobiet powyej 75. r.. wedug najnowszych
norm ywienia dla ludnoci Polski. Osoby wwieku podeszym najczciej charakteryzuj si ma aktywnoci fizyczn, dlatego te dieta wikszoci mczyzn
wtym wieku powinna zawiera 1750-1950 kcal/dzie,
akobiet 1500-1700 kcal/dzie. W tabeli podano zapotrzebowanie dla mczyzn onalenej masie ciaa 60 kg
i70 kg oraz kobiet onalenej masie ciaa 50 kg i60 kg,
gdy tyle wa najczciej osoby wwieku podeszym,
ktrych masa ciaa jest prawidowa (czyli nie wystpuje unich ani niedowaga, ani nadwaga iotyo).
Pobranie energii zpoywienia musi odpowiada za100

potrzebowaniu organizmu iby dostosowane do jego

wydatku energetycznego. Zarwno niedobr energii,
jak ijej nadmiar jest niekorzystny dla zdrowia. Nadmiar dostarczonej energii wstosunku do zapotrzebowania organizmu dla danego wieku, pci i aktywnoci fizycznej moe prowadzi do nadwagi lub otyoci.
Otyo, a wic nadmiar tkanki tuszczowej w ciele,
sprzyja powstawaniu wielu chorb, szczeglnie miadycy, nadcinienia ttniczego, cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca inaczy mzgowych, czci nowotworw. Nadwaga i otyo nieuchronnie odbij si
niekorzystnie na zdrowiu wraz z postpujcym wiekiem.
Nie tylko nadmierna, ale rwnie zbyt maa masa
ciaa jest niekorzystna dla zdrowia, zwaszcza wstarszym wieku. O niedowadze mwimy, kiedy wskanik masy ciaa BMI jest mniejszy ni 18,5. Wystpuje wwczas ryzyko niedoywienia energetyczno-biakowego, co wskrajnych przypadkach moe prowadzi
nawet do wyniszczenia organizmu.

6.4.6.3. Zapotrzebowanie na podstawowe

skadniki pokarmowe
Gwnym rdem energii wdiecie powinny by wglowodany. Akceptowany poziom energii zwglowodanw wynosi 45-65%. Jednak w prewencji chorb
przewlekych, ktrych wystpowanie nasila si wstarszym wieku, rekomendowany zakres spoycia wynosi 50-60%. W diecie powinny przewaa wglowodany zoone. Cukry proste nie powinny dostarcza wicej ni 10% energii.
Istotnym rdem energii jest rwnie tuszcz. Wedug najnowszych norm ywienia udzia energii ztego
skadnika powinien wynosi 25-30%, czyli np. przy
diecie owartoci energetycznej 1600 kcal bdzie to 4453 g tuszczu, aprzy diecie 1900 kcal 53-63 g tuszczu. Wana jest ponadto struktura spoycia tuszczu;
zkwasw tuszczowych nasyconych nie powinno pochodzi wicej ni 10% energii, audzia energii zizomerw trans nie powinien przekracza 1%. Zaleca si
rwnie, aby wdiecie znalaza si rwnie odpowiednia ilo kwasw tuszczowych wielonienasyconych
(WNKT); kwasy omega-6 (n-6) powinny wnosi 4-8%
energii, a spoycie kwasw omega-3 (n-3) powinno
wynosi okoo 2 g wprzypadku kwasu -linolenowego
i200 mg wprzypadku dugoacuchowych wielonienasyconych kwasw tuszczowych.
Biako jest przede wszystkim skadnikiem budulcowym izdania na temat tego, ile energii powinno pochodzi z tego skadnika s podzielone. W normach
ywienia dla ludnoci Polski zalecane spoycie biaka
okrelono dla mczyzn od 45 g do 81 g dziennie, adla

kobiet od 41 g do 72 g.
W diecie osb starszych powinna znale si odpowiednia ilo wkna pokarmowego (bonnika). Normy ywienia podaj, e ilo ta powinna ksztatowa
si wgranicach od 20 g do 40 g/dzie.

6.4.6.4. Zapotrzebowanie na witaminy

Witaminy nale do skadnikw, ktrych gwnym zadaniem jest regulacja procesw metabolicznych, dlatego te wwieku podeszym bardzo due znaczenie ma
ich spoycie wdostatecznych ilociach (tabela 4).
Tabela 4. Zapotrzebowanie osb wwieku podeszym na
wybrane witaminy

Witaminy

Mczyni

Kobiety

Witamina A(g)*

900

700

Witamina E (mg)**

10

Witamina D (g)**

15

15

Witamina C (mg)*

90

75

Witamina B1 (mg)*

1,3

1,1

Witamina B2 (mg)*

1,3

1,1

Witamina B6 (mg)*

1,7

1,5

Witamina B12 (g)*

2,4

2,4

Kwas foliowy (g)*

400

400

*na poziomie zalecanego spoycia (RDA), tj. pokrywajcego

zapotrzebowanie 97,5% populacji
**na poziomie wystarczajcego spoycia (AI), tj. pokrywajcego zapotrzebowanie praktycznie caej populacji

Niektre zwitamin s uwaane za czynnik zmniejszajcy ryzyko rozwoju niezakanych chorb przewlekych, jak m.in. chorb ukadu krenia, niektrych nowotworw czy osteoporozy. W przypadku wielu chorb, na ktre organizm w starszym wieku jest
bardziej naraony, witaminy s przyjmowane wcelach
leczniczych.
W wieku podeszym wiksze jest przede wszystkim
zapotrzebowanie na witamin D wporwnaniu zzapotrzebowaniem dorosych wwieku rednim. Wedug
norm ywienia dla ludnoci Polski zapotrzebowanie to
wzrasta ju w wieku 51-65 lat, a jeszcze wiksze jest
u osb powyej 65. r.. Wzrost zapotrzebowania na
t witamin wynika z faktu, e z wiekiem zmniejsza
si metabolizm 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (jednej zform witaminy D) wwtrobie inerkach. Ponadto

osoby starsze rzadziej przebywaj na powietrzu, przez

co mniejszy jest kontakt ich skry zpromieniowaniem
UV, obnia si te wich organizmie zdolno wytwarzania witaminy D wskrze po nasonecznieniu.
Ludzie starsi powinni zwikszy take zawarto
witaminy B6 wswojej diecie. W normach ywienia zaleca si zwikszenie spoycia tej witaminy ju po 50.
r.. Wzrost zapotrzebowania na witamin B6 wynika
zjej udziau wprzemianach biaek iwielonienasyconych kwasw tuszczowych oraz zfaktu, e wiele lekw
zmniejsza jej wchanianie.
S rwnie doniesienia, e wstarszym wieku zwiksza si zapotrzebowanie na witaminy B2 iB12, kwas foliowy, zpowodu ich gorszego wchaniania oraz niektrych chorb wpywajcych na ich wykorzystanie. Niektrzy badacze uwaaj, e wiksze powinno by te
spoycie antyoksydantw, takich jak -karoten, witamina A, E iC, chronicych przed nadmiarem wolnych
rodnikw, atym samym zmniejszajcych ryzyko przewlekych chorb niezakanych.

6.4.5. Zapotrzebowanie na
skadniki mineralne
Zalecenia dotyczce spoycia wikszoci skadnikw
mineralnych s zblione do zalece dla osb w wieku rednim (tabela 5). Wyjtek stanowi wap, na ktry zapotrzebowanie wstarszym wieku wyranie wzrasta. Normy ywienia zalecaj zwikszenie spoycia
tego skadnika ju po 50. r.. Wynika to ze zmniejszenia wchaniania i przyswajalnoci wapnia oraz z faktu, e jego niedobr powoduje ubytek masy kostnej,
postpujcy w miar starzenia si organizmu. Poniewa u kobiet ubytek ten jest bardziej gwatowny, we
wczeniejszych normach zalecano zwikszenie spoycia wapnia tylko wtej grupie, jednak obecnie zalecenie
to dotyczy rwnie mczyzn.
Po ustaniu menstruacji ukobiet zmniejsza si zapotrzebowanie na elazo. Wedug norm ywienia po 50.
r.. jest ono takie samo jak umczyzn.
Osoby starsze, ze wzgldu na zwikszon wraliwo komrek na jony sodu oraz wiksze ryzyko nadcinienia ttniczego izwizanych znim chorb ukadu
krenia, powinny zmniejszy spoycie sodu, atym samym ichloru. Normy ywienia zalecaj stopniowe obnianie zawartoci tych skadnikw wdiecie osb po
50. r..

101

Tabela 5. Zapotrzebowanie osb wwieku podeszym na

wybrane skadniki mineralne

Skadniki
mineralne

Mczyni

Kobiety

Wap (mg)*

1300

1300

Magnez (mg)**

420

320

elazo (mg)**

10

10

Cynk (mg)**

11

Jod (g)**

150

150

Potas (mg)*

4700

4700

1300
(66-75 lat)
1200
(> 75 lat)

1300
(66-75 lat)
1200
(> 75 lat)

Sd (mg)*

*na poziomie wystarczajcego spoycia (AI), tj. pokrywajcego zapotrzebowanie praktycznie caej populacji
**na poziomie zalecanego spoycia (RDA), tj. pokrywajcego zapotrzebowanie 97,5% populacji

W tabeli 6 wymieniono skadniki pokarmowe,

w przypadku ktrych zmienia si zapotrzebowanie
wraz zwiekiem. Znak * oznacza, e opinie ekspertw na temat zmian zapotrzebowania na dany skadnik s podzielone. Polskie normy ywienia nie zakadaj zmian zapotrzebowania na te skadniki u osb
starszych. W niektrych przypadkach jednak jest moliwe ryzyko ich niedoboru.
Tabela 6. Skadniki pokarmowe, na ktre, wedug wspczesnej wiedzy, zmienia si zapotrzebowanie uludzi starszych

Zapotrzebowanie
mniejsze ni uludzi
modszych
Energia
Tuszcz
elazo (kobiety)

Zapotrzebowanie wiksze ni uludzi modszych

Wap
Witamina D
Witamina B6
Witamina B12*
Kwas foliowy*
Ryboflawina (witamina B2)*

* niektre badania nie potwierdzaj, e zapotrzebowanie

na te skadniki wzrasta uosb wpodeszym wieku, jednak
wniektrych przypadkach istnieje ryzyko ich niedoboru.

U podstawy piramidy ywieniowej dla osb starszych znajduje si woda.

102

Produkty zboowe s przede wszystkim gwnym

rdem energii dla organizmu, a owoce i warzywa dostarczaj skadnikw mineralnych iwitamin;
wszystkie z wymienionych produktw s ponadto
rdem bonnika, regulujcego prac jelit.
Produkty znajdujce si na wyszych poziomach piramidy powinny by spoywane wmniejszych ilociach irzadziej.
Odpowiedni ilo wapnia oraz stosunkowo duo
biaka zapewni 2-3 porcje produktw mlecznych.
Pozosta cz koniecznego biaka uzupeni jedna
porcja ryby, drobiu, rolin strczkowych lub chudego misa, atake orzechy.

6.4.6. Zapotrzebowanie na wod

Wedug norm ywienia iloci wody dostarczane do
organizmu powinny wynosi wprzypadku mczyzn
3700 ml, awprzypadku kobiet 2700 ml dziennie. Wartoci te uwzgldniaj zarwno wod pochodzc znapojw jak i produktw spoywczych. S one stosunkowo wysokie, poniewa normy ustalono na poziomie
wystarczajcego spoycia (AI). Jest to poziom wystarczajcy na pokrycie zapotrzebowania ok. 100% osb
w danej populacji. Zapotrzebowanie na wod u poszczeglnych osb jest bardzo zrnicowane iuwielu
mczyzn ikobiet jest mniejsze od wartoci przyjtych
wnormach. Dlatego mona wyliczy je indywidualnie
wedug wczeniej podanego schematu, uwzgldniajcego mas ciaa.
Zapotrzebowanie na wod wzrasta przy podwyszonej temperaturze i obnionej wilgotnoci otoczenia, gdy wzrastaj wwczas straty wody z potem.
Rwnie przebywanie w niskiej temperaturze moe
wymaga wikszej poday pynw, poniewa wwczas
straty wody mog wzrasta na skutek wyszego wydatku energetycznego inoszenia grubej, cikiej odziey.
Przy wyszej aktywnoci fizycznej wiksze iloci
wody wydalane s z potem, a take przez puca, co
wie si zkoniecznoci wikszego pobrania pynw.
Ponadto zwikszenie wartoci energetycznej poywienia wymaga wyszej poday pynw, gdy wiksze iloci skadnikw odywczych musz by zmetabolizowane. Wany jest rwnie rodzaj spoywanych
produktw. Na przykad obecno produktw zawierajcych znaczne iloci bonnika wdiecie sprzyja wikszym stratom wody z kaem. Wiksze spoycie sodu
moe zwiksza straty wody zmoczem.

Pimiennictwo
1. Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R.: MSD Podrcznik
Geriatrii. Wydawnictwo Urban&Partner, Wrocaw
1999.
2. Bales C.W, Ritchie C.S.: Handbook of Clinical Nutrition
and Aging (Nutrition and Health), Humana Press 2004.
3. Jarosz M. iwsp.: ywienie osb wwieku starszym. Seria:
Instytut ywnoci iywienia zaleca. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2008.
4. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. (red.): Normy ywie
nia. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.
5. Jarosz M., Rychlik E.: Skadniki mineralne, witaminy, woda
przyczyny niedoboru uosb wwieku podeszym. ywienie Czowieka iMetabolizm, 2005, XXXII, 4, 348-357.
6. Kdziora-Kornatowska K., Poocka-Moliska M., Kuczma-Napieraa J., Wysoczyska M., Kornatowski T.: Ana
liza wybranych czynnikw wpywajcych na psychofizycz
n charakterystyk pacjentw wwieku podeszym. Annales Academiae Medicae Silesiensis, 2005, 59, 4, 302-308.
7. Thomas B.: Older adults. W: Manual of Dietetic Practice,
Blackwell Science, Kent 2001, 263-276.
8. Strona internetowa Gwnego Urzdu Statystycznego:
http://www.stat.gov.pl.
9. Szponar L., Sekua W., Rychlik E., Otarzewski M., Figurska K.: Badania indywidualnego spoycia ywnoci
istanu odywienia wgospodarstwach domowych. Prace
I 101, Warszawa 2003.
10. World Population Prospects, The 1998 Revision, vol. II:
Sex and Age; The Population Division, Department of
Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat
11. Ziemlaski .: Gospodarka wodno-elektrolitowa organi
zmu czowieka. W: Normy ywienia czoweika. Fizjologiczne podstawy. Red.: . Ziemlaski, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 454-492.

6.5. ywienie osb

ozwikszonej aktywnoci
fizycznej

Aktywno fizyczna wraz zprzestrzeganiem zasad

racjonalnego ywienia jest nierozczn czci zdrowego stylu ycia. Zapotrzebowanie na energi niezbdn do utrzymania waciwej masy ciaa zaley od
wieku, pci, stanu fizjologicznego oraz wanie aktywnoci fizycznej. Przestrzeganie zasad racjonalnego ywienia jest korzystne dla zachowania zdrowia ikondycji fizycznej zarwno dla osb nieuprawiajcych sportw, jak i trenujcych na co dzie. Wysiek fizyczny
u osb uprawiajcych sport powoduje jednak wzrost
zapotrzebowania na energi oraz na niektre skadniki
pokarmowe, gwnie wglowodany iwod.
Brak aktywnoci fizycznej ma negatywny wpyw nie
tylko na nasze zdrowie, lecz take samopoczucie. Regularny wysiek fizyczny jest niezwykle istotny wprewencji nadwagi i otyoci, choroby niedokrwiennej
serca, nadcinienia, cukrzycy. Stymuluje te funkcje
oddechowe i naczyniowo-sercowe, zwiksza dopyw
krwi do minia sercowego, wpywa na obnienie cinienia, pomaga utrzyma si mini oraz elastyczno staww. Natomiast regularne wiczenia udzieci
stymuluj ich wzrost. Kademu ruch poprawia koordynacj ruchow izwiksza kondycj organizmu, pomaga zwalczy niepokoje inapicia nerwowe. Aktywno na wieym powietrzu przyczynia si do regulacji
apetytu i wydajniejszej pracy. Regularny umiarkowany wysiek fizyczny polecany jest przy nadwadze, gdy
pomaga spali dodatkowe kalorie, przez co nie gromadzi si nadmiar tuszczu wpostaci tkanki tuszczowej.
Aktywno fizyczna odgrywa take bardzo istotn rol
wzapobieganiu osteoporozie, gdy wpywa na tworzenie silnych, mocnych koci. Badania epidemiologiczne wskazuj rwnie, e wysiek fizyczny podnosi poziom tzw. dobrego cholesterolu (HDL-cholesterolu),
aobnia poziom cakowitego itzw. zego cholesterolu
(LDL-cholesterolu). Korzystna dla zachowania zdrowia jest systematyczna aktywno ruchowa, pod wpywem ktrej poprawia si tolerancja glukozy oraz ulega
obnieniu zawarto insuliny we krwi

Jadwiga Charzewska, Ewa Rychlik,

Katarzyna Wolnicka

6.5.2. Aktywno fizyczna

a energia

6.5.1. Aktywno fizyczna azdrowie

Osoby o duej aktywnoci fizycznej powinny pamita, aby ich dieta dostarczaa organizmowi odpowiednio wiksze iloci energii iskadnikw pokarmowych
we waciwych proporcjach. Dla osb uprawiajcych
sport bd trenujcych wane jest, e waciwie dobrana dieta poczona ztreningiem moe znacznie poprawi fizyczne moliwoci organizmu, atym samym wy-

Aktywno fizyczna rozumiana jest tutaj jako fizjologiczny ruch powstay na skutek skurczu mini szkieletowych, charakteryzujcy si wydatkiem energetycznym przewyszajcym wydatek
energetyczny wspoczynku.

103

niki sportowe. Pobieranie zpoywieniem energii musi

by zgodne zzapotrzebowaniem energetycznym organizmu i dostosowane do jego wydatkw energetycznych. Poda mniejszej iloci energii od wydatku energetycznego organizmu przez duszy czas powoduje
powstanie ujemnego bilansu energetycznego i utrat
masy ciaa. W przypadku dugich okresw niedoborw energetycznych dochodzi moe do powanych
zaburze wfunkcjonowaniu organizmu.
Energia powstaje na skutek utleniania produktw
rozpadu pobranych wraz z poywieniem wglowodanw, tuszczw i biaek. Jest to wieloetapowy proces
przemian metabolicznych. Energia dostarczana zpoywieniem magazynowana jest do czasu, gdy organizm jej
potrzebuje. Wglowodany rozkadane s worganizmie
imagazynowane wpostaci glikogenu (cz wwtrobie, a pozostaa, wiksza w miniach). Ilo glikogenu wminiach uprzecitnej osoby, omasie ciaa 65
kg wynosi 350-450 g, podczas gdy usportowcw dochodzi do 600 g. Glikogen pochodzcy zwtroby uzupenia poziom glukozy we krwi izapewnia mzgowi jej
odpowiedni ilo. Glikogen zawarty wminiach wykorzystywany jest bezporednio do pracy misni.
Tuszcz magazynowany jest w tkance tuszczowej.
Podczas wysiku fizycznego komrki miniowe spalaj wobecnoci tlenu czsteczkowego, transportowanego przez ukad krenia, wglowodany ikwasy tuszczowe. Wczasie tych przemian organizm przetwarza
energi chemiczn, zawart wpobranych skadnikach
odywczych, wenergi wysokoenergetycznych wiza
fosforanowych (np. ATP), ktra powoduje prac mini. Proces ten nazywany jest tlenow przemian energii. Beztlenowa przemiana energii natomiast to proces,
ktry przebiega bez udziau tlenu, wykorzystywane s
wtedy jedynie wglowodany.
Kierunek procesu produkcji energii zaley od wielu
czynnikw. Czynnikiem warunkujcym rda energii
jest natenie wysiku fizycznego. W czasie uprawiania rnych dyscyplin sportowych czy treningu zapotrzebowanie na energi jest zmienne izaley od intensywnoci wysiku, lub czasu jego trwania. W konkurencjach typu kolarstwo czy biegi zapotrzebowanie na
energi ijej rda zmienia si wzalenoci od uksztatowania trasy i szybkoci jej pokonywania. Niektre
minie pracuj tlenowo, aich rdem energii mog
by tuszcze i wglowodany, inne za pracuj gwnie beztlenowno i wykorzystuj jedynie wglowodany (ryc. 1).
Wykorzystanie tlenu przez organizm jest gwnym
czynnikiem okrelajcym zuycie energii ijego wydolno. Trening nadaje miniom zdolno przyswajania
wikszej iloci tlenu z krwi, a tym samym produkowania wikszej iloci energii tlenowej. Wczasie wysi104

ku fizycznego, wmiar narastania jego intensywnoci,

szybciej si oddycha celem dostarczenia organizmowi wikszej iloci tlenu. Kady ma jednak inn zdolno pobierania tlenu. Im wiksze jest zuycie tlenu,
tym organizm jest sprawniejszy. Maksymaln ilo tlenu, jak mona pobra, okrela si jako VO2 max, czyli ilo tlenu wmililitrach pochonitego wcigu 1 minuty na 1 kg masy ciaa. Pobr tlenu podczas wysiku fizycznego mona okreli jako procentow cz
jego maksymalnych moliwoci (%VO2 max). Warto
ta jest odzwierciedleniem intensywnoci, zjak organizm odczuwa dany wysiek. Kiedy zwiksza si intensywno wicze, np. przypieszenie podczas dugotrwaego biegu, zapotrzebowanie energetyczne moe
nie by pokryte wprocesie tlenowym.
Przy krtkich, intensywnych wysikach prawie caa
energia jest dostarczana beztlenowo. Podczas beztlenowej przemiany energii zuywane zostaj wglowodany ipowstaje produkt uboczny kwas mlekowy. Powoduje to zmczenie mini.
tuszcz, wglowodany
+ tlen

wglowodany
bez tlenu

ATP

kwas mlekowy

ENERGIA
Ryc. 1. rda energii dla mini

Zapotrzebowanie na energi niezbdn do utrzymania waciwej masy ciaa zaley od wieku, pci, aktywnoci fizycznej oraz stanu fizjologicznego. Organizm wydatkuje energi na podstawowe funkcje yciowe, tj. bicie serca, oddychanie, utrzymanie temperatury
oraz procesw chemicznych zachodzcych wciele. Na
pozosta aktywno organizmu, tj. trawienie spoytego pokarmu, wysiek umysowy ifizyczny (tzw. ponadpodstawowa przemiana energii), potrzebna jest dodatkowa energia.
Im wiksza jest aktywno fizyczna, tym wicej potrzeba energii. Przecitna dorosa osoba oniewielkiej
aktywnoci fizycznej potrzebuje 1500-2500 kcal/dzie
dla zachowania nalenej masy ciaa. Aktywny fizycznie przecitny dorosy ma zapotrzebowanie na energi 2500-3000 kcal, przy czym mczyni maj zwykle wysze zapotrzebowanie energetyczne ni kobiety.
Wprzypadku osb oduej, regularnej aktywnoci fizycznej (sportowcy) zapotrzebowanie na energi jest
znacznie wysze: u mczyzn 3500-4000 kcal/dzie,

u kobiet 2000-3000 kcal/dzie. Zapotrzebowanie

energetyczne osb uprawiajcych sport zaley jednak
od rodzaju uprawianej dyscypliny oraz od intensywnoci treningu. Wczasie intensywnych treningw lub
zawodw, w niektrych konkurencjach sportowych,
jak biegi dugodystansowe, wycigi kolarskie czy biegi narciarskie, zawodnicy zuywaj nawet ponad 5000
kcal/dzie, akolarze startujcy np.wTour de France,
podczas etapw grskich, nawet 9000 kcal dziennie.

6.5.3. Oglne zasady ywienia

sportowcw
Przestrzeganie zasad racjonalnego ywienia jest korzystne dla zachowania zdrowia i kondycji fizycznej
zarwno dla osb nieuprawiajcych sportw, jak itrenujcych na co dzie. Wysiek fizyczny u osb uprawiajcych sport powoduje jednak wzrost zapotrzebowania na niektre skadniki pokarmowe, gwnie wglowodany iwod.
Prawidowo zestawiona dieta powinna zawiera
1015% energii z biaka, 25-30% energii z tuszczw
i5065% energii zwglowodanw. Wywieniu sportowcw z wikszoci dyscyplin w okresie tu przed,
wtrakcie ipo intensywnych treningach oraz zawodach,
wporwnaniu zosobami nieuprawiajcymi sportu zawodowo, odsetek energii z wglowodanw powinien
by czasami nieco wyszy i stanowi 60-70%. Zaleca si komponowanie diety wtaki sposb, aby poda
wglowodanw wynosia 6-10 g/kg masy ciaa. Naley zwrci uwag na fakt, e dieta owartoci energetycznej 4000-5000 kcal, zawierajca nawet 50% energii
zwglowodanw, zapewni 500600g tych skadnikw
odywczych (7-8 g/kg m.c. dla zawodnika o wadze
70 kg), czyli ilo odpowiedni do utrzymania zapasw glikogenu wminiach. Kiedy natomiast spoycie
energii jest nisze ni 2000 kcal dziennie, nawet dieta
zawierajca 60% energii zwglowodanw nie zapewni odpowiedniej iloci wglowodanw do utrzymania zapasw. W przypadku wyszego zapotrzebowania na wglowodany naley take wwikszym stopniu
uwzgldnia atwo przyswajalne wglowodany, a nawet w niektrych wytrzymaociowych dyscyplinach
uzupenia diet specjalnymi napojami zglukoz.
Odpowiednia poda wglowodanw wdiecie sportowcw jest niezwykle wana ze wzgldu na utrzymanie waciwego poziomu glukozy we krwi podczas wysiku iuzupeniania strat glikogenu po wysiku fizycznym. Czas, po upywie ktrego odczuwa si zmczenie,
jest bezporednio zwizany zpocztkowym steniem
glikogenu wminiach, tak wic dieta podwyszajca

jego ilo wpywa na kondycj organizmu i wydua

czas do pojawienia si zmczenia. Regularne wiczenia powoduj zmiany wmetabolizmie mini, przez co
glukoza jest szybciej przekazywana do komrek miniowych ibardziej efektywnie wykorzystywana.
Tuszcze w diecie sportowcw nie powinny przekracza 30% cakowitej energii poywienia. Nie zaleca si przyjmowania wikszych iloci tuszczw ani
wokresie treningowym, ani wokresie zawodw, lecz
utrzymywanie zapasw poprzez odpowiedni poda
energii pomidzy wysikami. Zawarto tuszczw
wdiecie nie powinna by jednak nisza ni 15% caodziennej energii, gdy zapewniaj one dowz energii,
s nonikiem tuszczorozpuszczalnych witamin iniezbdnych wielonienasyconych kwasw tuszczowych.
Dieta sportowca, zawierajca 20-25% energii z tuszczw, pozwoli na uzyskanie odpowiedniej iloci wglowodanw.
Zapotrzebowanie na biako u sportowcw jest
znacznie wiksze ni u osb nieaktywnych fizycznie.
Sportowcy jednak dostarczaj zazwyczaj organizmowi odpowiednie iloci biaka ze wzgldu na zwikszon poda energii ogem. Jeli spoycie energii uosoby
uprawiajcej sport jest wystarczajce, nie ma na og
potrzeby poday dodatkowej iloci biaka, gdy i tak
bdzie ona wiksza (wprzeliczeniu na kilogram masy
ciaa) ni wprzecitnej diecie.
Wykazano, e wodpowiedzi na aktywno fizyczn
wzrasta zarwno rozpad biaek miniowych, jak iich
synteza. Dugotrway wpyw wysiku fizycznego na
metabolizm biaek na og prowadzi jednak do zwikszonej syntezy biaek worganizmie. Efekt syntezy biaek wminiach jest wikszy po poday aminokwasw
po wysiku fizycznym ni wczasie spoczynku.
Normy na biako przyjte dla caej populacji mog
by dla sportowcw niewystarczajce, gdy zaleca si
im wdyscyplinach wytrzymaociowych poda biaka
1,2-1,4 g/kg m.c./dzie, wdyscyplinach siowych za
i w bardzo intensywnych wysikach (np. wieloetapowy wycig kolarski) 1,2-1,7 g/kg m.c./dzie, okresowo natomiast podaje si do 2,4 g biaka/kg m.c./dzie.
Niektrzy sportowcy, np.ciarowcy ikulturyci, stosuj diety zwysz iloci biaka celem rozwoju tkanki
miniowej. Na og jednak wikszo badaczy uwaa, e u sportowcw nie ma potrzeby przekraczania
wartoci 2 g biaka/kg m.c. Naley przy tym zwrci
szczegln uwag na modzie wokresie intensywnego wzrostu oraz na zawodnikw wpocztkowej fazie
treningu, kiedy wstosunkowo krtkim czasie dochodzi do powikszenia masy miniowej, co zkolei prowadzi do zwikszenia zapotrzebowania na biako.
Dieta sportowcw zaley od zapotrzebowania energetycznego, masy ciaa, jak chc osign, uprawianej
105

dyscypliny (intensywnoci wysiku fizycznego) oraz

okresu, wjakim znajduj si zawodnicy, tzn. przed czy
w czasie treningw, zawodw, czy te odnowy biologicznej po zawodach. Jeli dieta jest urozmaicona ipokrywa zapotrzebowanie energetyczne, nie istnieje potrzeba dodatkowej poday witamin iskadnikw mineralnych. U niektrych sportowcw zwaszcza tych,
ktrzy okresowo stosuj diety restrykcyjne, moe dochodzi do niedoborw elaza.
Podczas treningw i zawodw ywienie sportowcw jest zrnicowane ze wzgldu na zmiany wydatkw energetycznych. Istotne jest, e ywienie podczas
treningw oraz zawodw powinno by indywidualne dla kadego zawodnika. ywienie podczas odnowy
po zawodach moe by podobne we wszystkich dyscyplinach, gdy rnice wynikaj jedynie ze stopnia
wyczerpania organizmu zawodnika. Zapotrzebowanie
energetyczne sportowcw ustala si poprzez uwzgldnienie masy ciaa, pci oraz wydatkw energetycznych
podczas treningw bd zawodw, zalenych od intensywnoci iczasu ich trwania.
Przykadowo dla sportowca omasie ciaa 70 kg, zapotrzebowaniu energetycznym 3500 kcal, udzia poszczeglnych skadnikw odywczych wylicza si nastpujco:
ilo biaka (g) = 12% (% energii w caodziennej
diecie) x 3500 kcal : 4 kcal (wspczynnik energetyczny biaka) = 105 g,
ilo tuszczw (g) = 28% (% energii wcaodziennej
diecie) x 3500 kcal : 9 kcal (wspczynnik energetyczny tuszczw) = 108,9 g,
ilo wglowodanw (g) = 60% (% energii wcaodziennej diecie) x 3500 kcal : 4 kcal (wspczynnik
energetyczny wglowodanw) = 525 g.
Oszacowane dla tego zawodnika iloci:
biaka = 105 g/70 kg = 1,5 g/kg m.c.,
wglowodanw = 525 g/70 kg = 7,5 g/kg m.c., przy
czym w przypadku wyszego zapotrzebowania na
wglowodany naley zwikszy ich procentowy
udzia w caodziennej diecie, zmniejszy za procentowy udzia tuszczw.

6.5.4. Zasady ywienia sportowcw

podczas treningw, zawodw
iwczasie regeneracji
4.1. Treningi
Intensywny wysiek fizyczny wpywa na zwikszone
zapotrzebowanie na wglowodany. Niezwykle wan
kwesti jest regularno posikw, ktrych powinno
spoywa si 3-5 dziennie. Przerwy pomidzy posi106

kami powyej 5 godzin powoduj obnienie poziomu

glukozy we krwi iobnienie moliwoci fizycznych organizmu. Celem zapewnienia organizmowi dostatecznej iloci wglowodanw wpostaci glikogenu podczas
zawodw, bd wzmoonych treningw, naley zastosowa diet wysokowglowodanow uwzgldniajc pieczywo, makaron, patki typu musli, ry, ziemniaki, owoce. Naley zwrci uwag na konieczno
spoycia pierwszego niadania w okresie treningowym. Udowodniono, e organizm naraony na wysiek fizyczny na czczo, jest o wiele mniej wydajny ni
po spoyciu posiku. Wokresie przed zawodami trzeba te zwikszy udzia wglowodanw atwoprzyswajalnych, jak cukier, sodycze, mid, demy, owoce.
ywienie przed wysikiem fizycznym oraz podczas treningw czy zawodw powinno by atwostrawne, aby
nie doprowadza do zalegania poywienia wodku.
Korzystne byoby wic unikanie wtym okresie fasoli,
kapusty czy grochu.
Uzupenianie na bieco wody ielektrolitw sprzyja
optymalnej wydolnoci organizmu. Wczasie treningu
utracon zpotem wod powinno si uzupenia, najlepiej napojami izotonicznymi. Wikszo napojw dla
sportowcw zawiera sd w iloci 10-25 mmol/l. Dodatek wglowodanw do napojw zapewnia dodatkowe rdo energii dla pracujcych mini. Napoje izotoniczne dla sportowcw zwykle zawieraj 4-8 g/l wglowodanw. Jest to wystarczajca ilo zapewniajca
dowz energii i niezaburzajca jednoczenie absorpcji wody. Dlatego zaleca si picie ich zarwno przed,
wczasie, jak ipo sportowym wysiku. Napoje hipertoniczne zawieraj powyej 10 g wglowodanw na litr
i utrudniaj absorpcj pynw, dlatego nie zaleca si
picia takich napojw wczasie wysiku. Pyny hipotoniczne zawieraj mniej ni 4 g wglowodanw i czsto zawieraj rwnie sd, skutecznie nawadniaj organizm, ale nie s dla niego wikszym rdem energii.
Nie zaleca si pi napojw gazowanych ze wzgldu na
to, e pcherzyki gazu prowadz do tzw. odbijania si,
podczas ktrego podnosi si przepona iutrudnia prac ukadu krenia oraz oddychania.
W niektrych dyscyplinach, jak trening siowy,
wokresie zwikszania masy miniowej iwterminie
przygotowawczym do zawodw naley zwikszy poda biaka szczeglnie penowartociowego biaka
pochodzenia zwierzcego. Wiksza zawarto biaka
wymagana jest take wokresie dugotrwaych treningw izawodw wtakich sportach, jak wycigi kolarskie, rajdy narciarskie, biegi dugodystansowe. .

4.2. Zawody
Wokresie na 3-5 dni przed zawodami, celem zapewnienia organizmowi odpowiednich zapasw glikogenu
stosuje si diet wysokowglowodanow. Dieta ta powinna dostarczy 55-70% energii zwglowodanw tak,
aby zapewniaa 8-10 g wglowodanw na kg masy ciaa. Wprzeddzie zawodw nie naley zmienia diety.
Powinna by ona wysokowglowodanowa, jak wokresie gwnych treningw, z rwnoczesnym zmniejszeniem aktywnoci fizycznej.
Start w zawodach powinien przypada na okres
podnoszenia si poziomu glukozy we krwi, anie jego
obniania. Dlatego te powinno si utrzymywa stenie weglowodanw na odpowiednim poziomie. Na
og zaleca si spoycie 200-300 g wglowodanw na 4
godziny przed wysikiem sportowym (zawodami). Nie
naley dopuszcza do sytuacji, wktrej wmomencie
startu niestrawione resztki pokarmu zalegaj odek,
gdy moe to by przyczyn zaburze odkowo-jelitowych podczas zawodw itym samym gorszych wynikw sportowych. Gdy obnienie si poziomu cukru
we krwi nastpuje np.na skutek silnego stresu, wwczas zaleca si poda maego posiku na 15-20 minut przed startem. Generalnie posiek bd przekska
przed wysikiem fizycznym powinny: zapewnia odpowiedni do utrzymania nawodnienia organizmu ilo
pynw, by niskotuszczowe i niskobonnikowe, aby
nie doprowadza do dyskomfortu izaburze ze strony
przewodu pokarmowego, oumiarkowanej zawartoci
biaka, smaczne idobrze tolerowane przez zawodnika.
Sportowiec przed startem dla osignicia optymalnych
wynikw musi by odpowiednio nawodniony. Na og
na 10-30 minut przed startem zaleca si powolne wypicie 2-3 szklanek pynu (400-600 ml), co przyczyni si
do opnienia zmczenia pod koniec zawodw.
Podczas zawodw podstawowym celem jest uzupenianie pynw straconych podczas wysiku fizycznego,
a take wglowodanw dla utrzymania prawidowego poziomu glukozy we krwi. Wczasie dugotrwaych
wysikw fizycznych (maratony biegowe i pywackie,
wycigi kolarskie, biegi narciarskie itp.) zaleca si podawanie 30-60 g wglowodanw na godzin, co zapobiega hipoglikemii izwiksza wytrzymao wkocowych minutach wysiku. Zalecenia te s szczeglnie
wane dla sportowcw dyscyplin wytrzymaociowych
(trwajcych powyej 1godz.), ktrzy nie spoyli przed
zawodami odpowiedniego posiku lub pynu, bd te
wykonuj wysiek fizyczny w warunkach ekstremalnych (gorco, zimno itp.). Wglowodany powinny by
spoywane zanim wystpi pierwsze objawy zmczenia, najlepiej w postaci pynnej, co powoduje jednoczesne nawodnienie organizmu. Napoje, ktre zawieraj wglowodany ielektrolity, s najbardziej skuteczne

w uzupenianiu utraconych z potem pynw ustrojowych, atake stanowi rdo energii. Naley pamita, e strata pynw powoduje obnienie si wydolnoci organizmu. Ze wzgldu na moliw utrat pynw
podczas wysiku fizycznego, naley rozpocz wysiek,
gdy organizm jest dobrze nawodniony. Napoje wczasie trwania wysiku powinny by spoywane zanim nastpi uczucie pragnienia, gdy celem jest zapobieganie
odwodnieniu, nie za odwrcenie jego skutkw. Zaleca
si podczas trwania wysiku fizycznego poda 150-350
ml pynw co 15-20 minut, w zalenoci od indywidualnej tolerancji. Wprzerwie zawodw (np.meczw
pikarskich czy tenisa) mona podawa mae przekski
wysokowglowodanowe oraz napoje izotoniczne dla
sportowcw. Czsto tzw. nieplanowane przerwy wzawodach (zmiana zawodnika, urazy) wykorzystywane
s dodatkowo do podawania zawodnikom napojw.
Wdugotrwaych zawodach (kolarstwo, biegi, narciarstwo) naley zorganizowa ywienie etapowe w specjalnych punktach, wktrych zawodnik pobiera napj
ispoywa go wruchu.

4.3. Regeneracja
Jednym z gwnych czynnikw warunkujcych regeneJednym z gwnych czynnikw warunkujcych regeneracj organizmu po wysiku fizycznym jest waciwe ywienie. Wczasie wytonego wysiku zapasy
glikogenu wminiach iwtrobie ulegaj znacznemu
zmniejszeniu. Musz by one uzupenione, eby moliwe byo rozpoczcie nastpnego treningu opodanej intensywnoci. Podczas wysiku fizycznego zachodz take zmiany w gospodarce wodno-mineralnej,
witaminowej ibiakowej prowadzce do zakwaszenia
oraz nagromadzenia si porednich produktw przemiany materii. Dochodzi ponadto do utraty sodu ipotasu oraz innych skadnikw mineralnych.
Tak szybko jak to jest moliwe naley przywrci
rwnowag pynw ustrojowych poprzez uzupenienie
elektrolitw. Bezporednio po skoczeniu zawodw
zaleca si wypicie okoo 400 ml napoju. Ilo straconej wody mona oszacowa poprzez okrelenie spadku
masy ciaa po wysiku fizycznym: 1 kg utraconej masy
ciaa odpowiada 1 litrowi utraconej wody. Wziwszy
pod uwag fakt, e dodatkowa utrata potu nastpuje
w okresie po zawodach, jak rwnie oddawanie moczu, ilo uzupenianych pynw powinna by wiksza. Podczas pierwszych godzin po zawodach ilo
wypitych pynw powinna by o50% wiksza od iloci wody utraconej wraz z potem. Uzupenianie strat
pynw ielektrolitw worganizmie prowadzi si przez
najblisze 24 godziny po zawodach. Warto pamita,
e kawa ialkohol posiadaj waciwoci odwadniajce,
107

naley wic unika ich wokresie nawadniania organizmu. Uzupenienie sodu jest istotne dla odpowiedniej
retencji spoytych pynw, a take uzupenienia jego
strat podczas wysiku.
Niezwykle istotne jest uzupenienie zapasw wglowodanw wpierwszych dwch godzinach po zakoczeniu zawodw, kiedy to odbudowa glikogenu zachodzi najszybciej. Zaleca si poda 1,5 g wglowodanw
na kilogram masy ciaa wpierwszych 30 minutach po
ukoczeniu zawodw i ponownie co kade nastpne dwie godziny, poczwszy od ukoczenia zawodw,
przez 4-6 godzin. Naley spoywa wysokowglowodanowe posiki zarwno zaraz po zakoczeniu intensywnego treningu, jak i po zawodach, gdy wanie
wtedy synteza glikogenu wminiach zachodzi najatwiej.
Po uzupenieniu strat wodno-elektrolitowych iwglowodanowych naley uzupeni straty biaka. Spoycie biaka po wysiku fizycznym zapewni poda aminokwasw potrzebnych do odbudowy tkanek miniowych. Zaleca si spoycie posikw zawierajcych
panowartociowe biako pochodzenia zwierzcego
wpoczeniu zrolinnym. Wtabelach 1-2 podsumowano zalecenia dla sportowcw dotyczce poday napojw iwglowodanw podczas treningw, zawodw
iwczasie regeneracji organizmu.
Tabela 1. Zalecenia dotyczce poday napojw

Okres

Poda napojw

15-30 min przed wysikiem

400-600 ml pynu

po kadych 15-20 min

wysiku

100-200 ml pynu

po zakoczeniu wysiku

uzupenianie pynw
wraz zelektrolitami
(o50% wicej pynw ni
utracono)

Tabela 2. Zalecania dotyczce poday wglowodanw

Okres

Poda wglowodanw

wokresie treningo8-10 g wglowodanw/kg m.c.

wym
wczasie dugotrwa30-60 g wglowodanw/godz.
ych zawodw
po intensywnym
wysiku

108

50-150 g wglowodanw
wpierwszych 2 godz.

wokresie odnowy
biologicznej po
wysiku

8-10 g wglowodanw/kg m.c.

Powysze zalecenia nie odnosz si do osb wykonujcych wiczenia rekreacyjne o znacznie mniejszej
intensywnoci. Dla wikszoci osb najodpowiedniejsza jest zwyka, racjonalna dieta o odpowiedniej dla
wieku, masy ciaa, pci i aktywnoci fizycznej wartoci energetycznej.

4.4. Suplementy diety w ywieniu sportowcw

Uwaa si, e niedobory witamin iskadnikw odywczych bardzo rzadko wystpuj uosb uprawiajcych
sport. Nie ma tez dowodw na korzystne dziaanie dodatkowych iloci witamin czy skadnikw mineralnych na osignicia sportowe iwydolno organizmu,
chyba e wystpuj niedobory ktrego ze skadnikw.
Niektrzy badacze wskazuj na moliwy korzystny
wpyw witamin antyoksydacyjnych (C, E) na zmniejszenie uszkodze mini przez wolne rodniki powstae wwyniku wysiku. Jednak nie zaleca si stosowania
wysokich dawek pojedynczych witamin antyoksydacyjnych. Naley pamita, e naturalnie przeciwutleniacze znajduj si w owocach i warzywach, ktrych
due iloci powinna zawiera kada prawidowo zbilansowana dieta.
Suplementacja diety kreatyn wpywa na zwikszenie wminiach zawartoci fosfokreatyny, ktra zkolei odgrywa rol wresyntezie ATP itransporcie ATP
przez bony mitochondriw oraz bierze udzia wprocesach energetycznych beztlenowych. Suplementacja
diety kreatyn wpywa na zwikszanie tolerancji wysikowej, gdy wiele bada potwierdza skuteczno tej suplementacji na zwikszenie zdolnoci do powtarzanego zkrtkimi przerwami wysiku fizycznego oraz przy
bardzo intensywnych treningach. Stosowana jest przez
sportowcw wtakich dyscyplinach, jak sporty siowe
(podnoszenie ciarw, kulturystyka), wlekkiejatletyce, wiolarstwie. Nie zaleca si jej wsportach wytrzymaociowych, poniewa ma zdolno zatrzymywania wody w organizmie. Zalecana dawka kreatyny to
5 g cztery razy dziennie przez 4-5 dni zrwnoczenie
stosowan dieta wysokowglowodanow. Dla utrzymania kreatyny w miniach stosuje si suplementacj wiloci 2 g na dob. rdem kreatyny wywnoci
jest miso iryby. Cz dziennego zapotrzebowania (2
g) pochodzi na og zdiety, reszta za jest syntezowana wwtrobie.
Karnityna bierze udzia wfunkcjonowaniu mini

szkieletowych i minia sercowego. Zbudowana jest

z dwch aminokwasw (metioniny i lizyny) i syntezowana wwtrobie oraz nerkach. Spord dwch wystpujcych form tylko forma L-karnityny jest postaci czynn. rdem karnityny wywnoci jest miso
i produkty mleczne. Wykazano, e karnityna nie poprawia wydolnoci wysikowej, jak pocztkowo sdzono, opnia jednak odczucie zmczenia. Sportowcom
zaleca si od 600 do 1200 mg L-karnityny na dob.
Dawki wysze ni 6 g mog spowodowa biegunk.
HMB (-hydroxy--metylomalan) powstaje worganizmie zleucyny. Wystpuje wniewielkich ilociach
wpoywieniu oraz jest wytwarzany endogennie przez
organizm jako substancja agodzca skutki gorczki, stresu, wysiku, urazw ciaa poprzez midzy innymi zdolno hamowania aktywnoci enzymw katabolicznych. Wykazano, e zapotrzebowanie na HMB
wzrasta wokresach wzmoonego wysiku. Stosowany
jest jako preparat zwikszajcy odporno mini na
zmczenie isprzyjajcy szybszemu przyrostowi tkanki
miniowej, potrzebne s jednak dalsze badania mogce potwierdzi takie dziaanie. Dawki wpreparatach
dla sportowcw wahaj si od 1,5 do 3 g.

Pimiennictwo:
1. ADA Reports, Position of the American Dietetic Associa
tion, Dietitians of Canada and the American College of
Sports Medicine: Nutrition and athletic performance, J.
Am. Diet. Assoc., 2000;100:1543-1556
2. Casa D.J. Armstrong L.E., Hillman S.K., iwsp., National
Athletic Training Association Position Statement: Fluid
replacement for athletes, J. Athletic Training. 2000; 35(2):
212-224.
3. Coyle E.F.: Timing and methods of increased carbohydrate
intake to cope with heavy training, competition and reco
very, J. Sport Sci., 1991, 9, 29-52.
4. Coggan A.R., Coyle E.F., Carbohydrate ingestion during
prolonged exercise: effect on metabolism and performan
ce, Exercise Sports Sci. Rev., 1991, 19, 1-4 .
5. Gleeson M., Greehoft P.L., Leiper J.B. i wsp.: Dehydra
tion, rehydration and exercise in the hit, News Sport Nutri., 1996, 2, 1-6.
6. Tipton K.D., Wolfe R.R.: Exercise, Protein Metabolism
and Muscle Growth., Int. J. Sport Nutr. Exercise Metab.,
2001, 11, 109-132.
7. Wolfe R.: Protein suplements and exercise, Am. J. Clin.
Nutr., 2000, 72 (suppl), 551S-557S.
8. Ziemlaski ., Niedwiecka-Kcik D.: Zalecenia ywie
niowe i zdrowotne dla sportowcw, Biblioteka Trenera,
Wyd. COS, Warszawa 1997.

6.6. Dieta wegetariaska

Iwona Traczyk, Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Wegetarianizm to sposb ywienia bezmisnego
(ac. vegetabilis rolinny).
Wrozdziale tym uywa si terminu: dieta wegetariaska, wegetarianizm w odniesieniu do diety bezmisnej; nie odniesiono si natomiast do ekstremalnych form tego ywienia, za wyjtkiem sytuacji, gdy
okrela si tego rodzaju diety.
Istnieje wiele form diet wegetariaskich:
semiwegetarianizm najagodniejsza forma wegetarianizmu polegajca na znacznym ograniczeniu
spoycia misa (wykluczenie misa czerwonego
i jego przetworw) oraz spoywanie w ograniczonych ilociach drobiu i/lub ryb, atake jaj imleka
oraz ich przetworw;
laktowegetarianizm dieta, wktrej spord produktw pochodzenia zwierzcego mona spoywa
mleko ijego przetwory;
laktoowowegetarianizm dopuszcza spoywanie
produktw mlecznych ijaj;
weganizm dieta wykluczajca wszystkie pokarmy
pochodzenia zwierzcego;
frutarianizm (lub fruktarianizm, fruitarianizm,
fruktorianizm) forma diety wegetariaskiej dopuszczajca spoywanie wycznie owocw i warzyw, ktrych zerwanie nie powoduje mierci roliny; najbardziej radykalni frutarianie jedz tylko te
owoce, ktre same spady zdrzewa; frutarianie zazwyczaj s te witarianami;
witarianizm dieta wykluczajca spoywanie pokarmw poddanych obrbce termicznej.

2. Epidemiologia, skala zjawiska

Wegetariaski sposb odywiania si znany by od
dawna, zwaszcza w krajach Dalekiego Wschodu.
Osoby rezygnujce z jedzenia produktw pochodzenia zwierzcego kieruj si rnymi wzgldami, zazwyczaj s to motywy etyczne, zdrowotne, ekologiczne i humanitarne. Na przestrzeni ostatnich lat wzrasta zainteresowanie tym sposobem ywienia wkrajach
zachodnich. Przykadem moe by tutaj Wielka Brytania, gdzie na przestrzeni kilkunastu lat liczba wegetarian wzrosa 2,5-krotnie (z2,1% populacji w1984 r.
do 5,4% w1997 r.). WStanach Zjednoczonych Ame109

ryki Pnocnej w2006 r., 2,3% dorosej populacji (4,9

mln osb) stosowao diet wegetariask, zczego 1,4%
stanowili weganie. Ten sposb ywienia wUSA popularny jest take wrd dzieci imodziey, jak wykazuj bowiem badania, 3% populacji wwieku od 8-18 lat
stosuje diet wegetariask, ablisko 1% wegask. Ponad 20% amerykaskiej populacji regularnie ogranicza spoycie misa i zastpuje je rolinnymi substytutami. Wegetarianie w Kanadzie stanowi okoo 4%
populacji. W Polsce populacj wegetarian szacuje si
na 1%, azainteresowanie diet wegetariask wzrasta,
szczeglnie wrd modych, wyksztaconych kobiet.

3. Wpyw diet wegetariaskich

na zdrowie
Jak wynika zprzedstawionych definicji, ywienie wegetariaskie jest bardzo zrnicowane. Ten styl ycia
niesie ze sob wiele pozytywnych skutkw zdrowotnych, ale take ryzyko zagroenia zdrowia zwizane
zpotencjalnymi niedoborami pokarmowymi. Wszystko zaley od tego, wjakim stopniu uda si zbilansowa
diet idostosowa j do indywidualnych potrzeb organizmu. Poza tym, rozwaajc kwestie wegetarianizmu,
naley wzi pod uwag fakt, e to nie tylko dieta, lecz
take styl ycia. Wegetarianie, oprcz stosowania diety
bezmisnej, unikaj picia alkoholu, kawy, palenia tytoniu, zwracaj wiksz uwag na uprawianie aktywnoci fizycznej.

3.1. Pozytywne aspekty wybranych diet

Wrd wegetarian stwierdza si mniejsz miertelno
z powodu niektrych przewlekych chorb niezakanych oraz mniejsz liczb czynnikw ryzyka zagroenia zdrowia tymi chorobami. Efekty te s skutkiem nie
tylko diety wegetariaskiej, lecz take zmian stylu ycia, wtym niepalenia tytoniu, ograniczenia lub wykluczenia alkoholu, wikszej aktywnoci fizycznej.
Badania wykazuj nisz zawarto cholesterolu wsurowicy krwi wegetarian, nisze cinienie ttnicze. Wegetariaski styl ycia zmniejsza ryzyko nadcinienia, chorb serca, cukrzycy typu 2 iotyoci. Wykazano take mniejsz miertelno wrd wegetarian
zpowodu nowotworw. Korzyci zdrowotne diet wegetariaskich wynikaj zniszej zawartoci wnich nasyconych kwasw tuszczowych, cholesterolu, awikszej iloci bonnika, magnezu, potasu, witaminy C iE,
folianw, karetonoidw, flawonoidw i innych fitozwizkw. Uwaa si, e przy zmianie stylu ycia na
prozdrowotny do osignicia wymienionych efektw
110

nie jest wymagane cakowite wyeliminowanie misa

zdiety.

3.2. Negatywne aspekty wybranych diet

Ryzyko stosowania diety wegetariaskiej zwizane jest
z moliwoci niespenienia zalece ywieniowych,
szczeglnie uosb stosujcych restrykcyjne formy ywienia bezmisnego oraz u grup szczeglnie wraliwych, jak: niemowlta, dzieci, kobiety w ciy i karmice. W diecie wegaskiej mog wystpowa niedobory witaminy B12, D, wapnia, cynku, selenu, jodu
idugoacuchowych kwasw tuszczowych zrodziny
n-3.

4. Dieta wegetariaska askadniki

odywcze
4.1. Biako
Diety wegetariaskie, zwaszcza dopuszczajce spoycie mleka lub mleka ijaj, zazwyczaj zapewniaj odpowiedni poda penowartociowego biaka. Jest to rwnie moliwe wdiecie wegaskiej, ale wymaga szerszej
wiedzy istarannoci przy doborze produktw spoywczych. Biaka rolinne nale do grupy biaek niepenowartociowych, wktrych zawarto aminokwasw
niezbdnych jest niewystarczajca. Dieta wegetariaska moe dostarczy odpowiedniej iloci potrzebnych
aminokwasw przy rnorodnoci produktw zapewniajcych ich uzupenianie. Produkty spoywcze zrnych grup nie musz by spoywane wjednym posiku, wystarczy, e znajd si wcaodziennej diecie. Dla
przykadu: niedostateczn poda lizyny wproduktach
zboowych mona uzupeni lizyn zrolin strczkowych, ktre zawieraj duo tego aminokwasu. Nasiona
strczkowe zawieraj natomiast mao metioniny (aminokwasu siarkowego), ktra w wikszych ilociach
obecna jest w mleku i jajach. Z tego powodu bardzo
prost form uzupeniania si aminokwasw jest poczenie wdiecie jakiegokolwiek produktu zboowego
zmlekiem lub rolinami strczkowymi.
Biako z produktw pochodzenia rolinnego,
zwaszcza ze zb inasion rolin strczkowych, jest gorzej trawione, dlatego te zalecenia odnonie spoycia
tego skadnika w grupie wegan powinny by wysze
ni dla osb ywicych si tradycyjnie. Naley ponadto zadba odostarczenie odpowiedniej iloci energii,
ktra zapobiegnie wykorzystaniu biaka na cele energetyczne..

4.2. Tuszcz
Diety wegetariaskie dostarczaj podobnej iloci tuszczu jak diety tradycyjne, rnica za tkwi wjego pochodzeniu i jakoci. Diety wegetarian spoywajcych
produkty pochodzenia rolinnego s zazwyczaj bogate w wielonienasycone kwasy tuszczowe z rodziny n-6, ale zawieraj niewiele kwasw zrodziny n-3:
eikozapentaenowego (EPA) oraz dokozaheksaenowego (DHA), wanych w profilaktyce chorb sercowo-naczyniowych oraz niezbdnych do prawidowego rozwoju mzgu. Wysoki stosunek wdiecie wegetariaskiej kwasw zrodziny kwasu linolowego n-6 do
kwasw zrodziny kwasu -linolenowego n-3 moe hamowa endogenn syntez dugoacuchowych wielonienasyconych kwasw tuszczowych EPA i DHA,
ktre s praktycznie nieobecne w dietach wegetarian
niespoywajcych ryb iczerwonego misa. Wcelu obnienia tego niekorzystnego stosunku kwasw n-6: n-3
wegetarianie iweganie powinni wczy do diet oleje:
sojowy, rzepakowy lub oliw z oliwek oraz margaryny oparte na tych olejach w miejsce olejw: sonecznikowego, krokoszowego lub kukurydzianego. rdem kwasu -linolenowego mog by take olej lniany i orzechowy oraz sodkie ziemniaki, nasiona soi,
ziarna dyni izielone warzywa liciaste.

4.3. Wglowodany
Wglowodany peni wane funkcje w organizmie
czowieka. Niedobr wglowodanw w poywieniu
prowadzi do nieprawidowego spalania kwasw tuszczowych i powstawania cia ketonowych zakwaszajcych ustrj. Niekorzystny jest nie tylko niedobr wglowodanw, lecz take ich nadmiar, szczeglnie, jeeli
s to wglowodany proste. Nadmierna ilo wglowodanw, zwaszcza w postaci sacharozy, moe prowadzi do otyoci.
Diety wegetariaskie s bogatsze w wglowodany
zoone w porwnaniu do diet tradycyjnych, co wynika zwikszego spoycia penoziarnistego pieczywa,
ziaren zb, kaszy inasion rolin strczkowych Zawieraj natomiast czsto mniej cukrw prostych, jakkolwiek wtym przypadku zaley to od iloci spoywanych
owocw, sokw owocowych imiodu, ktre wdietach
bezmisnych s gwnym rdem tych cukrw.

4.4. Bonnik pokarmowy

Wporwnaniu do diet tradycyjnych diety wegetariaskie s bogatsze wbonnik pokarmowy. Wbadaniach
wasnych wykazano, e zawarto bonnika w tych
dietach osiga warto nawet 60 g/osob/dzie, podczas gdy zalecana zawarto bonnika w diecie mie-

ci si w granicach 20-40 g/osob/dzie. Wysoka zawarto tego skadnika wdiecie jest podana, jednak
jego nadmierna ilo moe utrudnia absorpcj skadnikw mineralnych. Jak wykazano wbadaniach in vi
tro, niektre skadniki bonnika pokarmowego wykazuj waciwoci jonowymienne, co moe pogbia
obnienie przyswajalnoci skadnikw mineralnych.
Ligniny zawarte we wknie pokarmowym mog obnia wykorzystanie skadnikw mineralnych z diety
wskutek tworzenia trwaych zwizkw jonw wapnia
czy elaza. Prowadzone wostatnich latach badania nie
day jednoznacznej odpowiedzi wtym zakresie, naley jednak unika nadmiernej iloci bonnika, zwaszcza wdietach maych dzieci, osb starszych irekonwalescentw.

4.5. Skadniki mineralne

Diety wegetariaskie i wegaskie dostarczaj podobn lub wysz ilo skadnikw mineralnych wporwnaniu do diet tradycyjnych, za wyjtkiem wapnia, jodu
(wgrupie wegan) oraz selenu icynku. Naley pamita
ponadto, e elazo icynk s gorzej przyswajalne zdiet
opartych na produktach rolinnych.
4.5.1. elazo

elazo wystpuje w produktach pochodzenia rolinnego wformie niehemowej, ktra jest znacznie mniej
przyswajalna ni posta hemowa, obecna w produktach pochodzenia zwierzcego. Na ograniczenie przyswajalnoci elaza wpywaj take liczne substancje
obecne wproduktach spoywczych. Inhibitorami absorpcji elaza s fityniany, polifenonole, taniny, wysoka zawarto tuszczw wdiecie, niektre skadniki
mineralne (wap, cynk, mangan, fosfor) oraz wmniejszym stopniu bonnik. Stosujc odpowiednie procesy
technologiczne, m.in. poprzez moczenie oraz kiekowanie nasion rolin strczkowych i zb, mona poprawi przyswajanie elaza. Pozytywny wpyw na
przyswajanie elaza ma obecno wdiecie misa oraz
produktw bogatych wwitamin C. Dostpno tego
pierwiastka poprawiaj rwnie kwasy organiczne,
kwas foliowy, mied. W pimiennictwie opisano wyniki bada, w ktrych wykazano, e dugotrway deficyt elaza prowadzi do adaptacji ustroju, wyraajcej
si wzrostem jego przyswajalnoci oraz zmniejszeniem
strat. Zawarto elaza wdietach wegetariaskich nie
rni si znaczco od jego zawartoci wdietach tradycyjnych. Rnica polega na jakoci elaza, ktre wdietach opartych na produktach pochodzenia rolinnego wystpuje wformie niehemowej. Wziwszy ten fakt
pod uwag, Amerykaski Instytut Medycyny zaleca,
aby rekomendowana zawarto elaza w dietach we111

getariaskich bya 1,8-krotnie wysza ni wtradycyjnych, co powinno pokry zapotrzebowanie organizmu

na ten pierwiastek, nawet przy niskiej jego przyswajalnoci.
Naraenie na niedobory elaza wzrasta wraz ze
wzrostem ogranicze pokarmowych. Moe to prowadzi do rozwoju anemii, osabia system immunologiczny oraz upoledza wydajno fizyczn organizmu. Najwysze naraenie na niedobory elaza wystpuje ukobiet wegetarianek wwieku rozrodczym oraz
ciarnych, atake dzieci. Wzwizku ztym wdietach
wegetarian kadego dnia powinny znale si rolinne
rda elaza, np.nasiona rolin strczkowych, penoziarniste pieczywo, kasze, jak iprodukty wzbogacane
welazo oraz bogate wwitamin C.
4.5.2. Wap

Zawarto wapnia wdietach laktoowowegetarian ilaktowegetarian jest podobna, anawet wysza ni wdietach osb ywicych si tradycyjnie. Natomiast diety
wegaskie s ubogie wten pierwiastek. Wbadaniach
EPIC-Oxford Study (2007 r.) wykazano, e jakkolwiek
ryzyko zamania koci osb na diecie laktoowowegetariaskiej byo takie samo jak na tradycyjnej, to uwegan ryzyko to jest o30% wysze. Wap zproduktw
pochodzenia rolinnego, szczeglnie z nasion zb,
jest gorzej przyswajalny z uwagi na zawarto zwizkw fitynowych. Przyswajanie tego pierwiastka zwarzyw utrudnia bonnik oraz kwas szczawiowy. Ponadto dla wykorzystania wapnia przez ustrj znaczenie
ma stosunek wapnia do fosforu wdiecie. Dla czowieka dorosego powinien on wynosi 1:1, dla dzieci 1,2:1.
Najbardziej prawidowy stosunek wapnia do fosforu
wystpuje wmleku, dlatego te diety laktowegetariaskie atwiej zapewniaj prawidow poda wapnia. Dla
utrzymania wdiecie wegan odpowiedniej iloci wapnia zaleca si wykorzystanie produktw wzbogacanych
wwap lub suplementacj diety tym pierwiastkiem..
4.5.3. Jod

Diety wegetariaskie s ubosze wjod wporwnaniu

do diet tradycyjnych, przy czym weganie s bardziej
naraeni na niedobory tego pierwiastka. W dietach
pozbawionych ryb, owocw morza oraz mleka i jego
przetworw rdem jodu jest sl kuchenna (w Polsce obligatoryjnie jodowana). Naley jednak pamita,
e nadmiar soli wdiecie jest niekorzystny dla zdrowia.
Spoycie soli zdiet, zgodnie zzaleceniami wiatowej
Organizacji Zdrowia, nie powinno przekracza 5 g/
osob/dzie.
Przy rozpatrywaniu kwestii zapewnienia odpowiedniej poday jodu wdiecie wegetarian naley uwzgldni rwnie czynniki ograniczajce wykorzystanie tego
112

pierwiastka obecne wproduktach pochodzenia rolinnego, jak glikozydy wystpujce wwarzywach kapustnych, orzeszkach ziemnych, nasionach rolin strczkowych. Dlatego te warzywa kapustne oraz nasiona rolin strczkowych przez pierwszych kilka minut naley
gotowa bez przykrycia. Przyswajanie jodu ograniczaj rwnie azotany, wap, magnez ielazo. Ztego powodu przy niskim spoyciu jodu zpoywieniem naley rozway suplementacj diety tym pierwiastkiem.
4.5.4. Cynk

Cynk wwikszych ilociach (2-5 mg/100 g) wystpuje wserach podpuszczkowych, misie, wtrobie, aspord produktw pochodzenia rolinnego wkaszy gryczanej i ciemnym pieczywie. Warzywa, owoce i ryby
zawieraj niewielkie iloci tego pierwiastka. Wykorzystanie cynku przez organizm czowieka jest lepsze, jeli pochodzi on zproduktw pochodzenia zwierzcego. Przyswajalno cynku zproduktw rolinnych jest
nisza zuwagi na zawarto wnich fitynianw, szczawianw ibonnika. Wyniki bada oceniajce pobranie
cynku zdiet wegetarian s niejednoznaczne. Niektre
wykazuj, e spoycie cynku wtej populacji zblione
jest do wartoci zalecanych, inne, e jest ono znaczco
nisze. Nie stwierdzono jednak jawnych niedoborw
tego pierwiastka uwegetarian wkrajach zachodnich.
Jednake osoby wykluczajce z diety miso powinny
zwraca szczegln uwag na zawarto cynku wdiecie. Podobnie jak w przypadku elaza, naley stosowa procesy technologiczne (moczenie, kiekowanie)
poprawiajce jego przyswajalno z produktw sojowych, orzechw, ziaren zb. Kwasy organiczne wystpujce wowocach rwnie poprawiaj wykorzystanie
cynku.
4.5.5. Selen

W porwnaniu do osb odywiajcych si tradycyjnie wegetarianie iweganie s bardziej naraeni na niedobory selenu, ktry wwikszych ilociach wystpuje w produktach bogatych w biako (rdem w diecie s miso, podroby, ryby, skorupiaki). Zawarto
selenu wwarzywach iowocach jest niska. Wproduktach rolinnych wwikszych ilociach znajduje si on
wczosnku, grzybach inasionach rolin strczkowych.
Przyswajalno selenu zaley od jego formy chemicznej. Pierwiastek ten dobrze wchania si ze zb, agorzej z niektrych gatunkw ryb. Wykorzystanie selenu zwiksza si w warunkach jego niedoboru oraz
wobecnoci metioniny, witaminy A, E, C iinnych antyoksydantw.
Wdietach opartych na produktach pochodzenia rolinnego rdem selenu s: orzechy, ziarna zb, soja,
grzyby, banany. Zawarto tego pierwiastka rni si

jednak wzalenoci od iloci selenu wglebie, na ktrej

uprawiane s te roliny. W badaniach prowadzonych
wrd wegetarian wykazywano niedobory tego pierwiastka. Stwierdzono rwnie znaczco nisze zawartoci selenu wpaznokciach wegetarian wporwnaniu
do osb spoywajcych produkty pochodzenia zwierzcego.

4.6. Witaminy
Witaminy wdietach wegetarian znajduj si zazwyczaj
wilociach odpowiadajcych zaleceniom. Wyjtek stanowi witaminy: B12, ryboflawina i witamina D, ktre wdietach opartych na produktach rolinnych czsto spoywane s w niedostatecznej iloci. W ywieniu wegan naley take zwraca uwag na pokrycie
zapotrzebowania ustroju na retinol, jakkolwiek wtym
przypadku wysokie spoycie warzyw iowocw zawierajcych karotenoidy uatwia spenienie normy na t
witamin.
6.6.4.6.1. Witamina D

Witamina D wystpujca wustroju czowieka pochodzi zdwch rde: gwnie zsyntezy skrnej, ktra zachodzi pod wpywem promieni ultrafioletowych, oraz,
wmniejszym stopniu, zproduktw pochodzenia zwierzcego. Witamina D wniewielkich ilociach wystpuje w: jajach, mleku ijego przetworach, male, wtrobie, wtuszczu rybnym (tran). Zuwagi na jej niewielk zawarto wywnoci dodawana jest do niektrych
rodkw spoywczych, np.Polsce dodaje si j obligatoryjnie do margaryn. Pokrycie zapotrzebowania na
witamin D, przy niskiej ekspozycji na promienie soneczne, jest trudne nawet w przypadku osb spoywajcych produkty pochodzenia zwierzcego. Weganie naraeni s na niedobory tej witaminy wwikszym
stopniu ni pozostali wegetarianie. Wrd osb ywicych si tylko pokarmami rolinnymi stwierdzano nisk zawarto witaminy D wdietach, wsurowicy krwi,
jak rwnie mniejsz mas kostn. Wprzypadku niedostatecznej ekspozycji na wiato soneczne oraz przy
niskim spoyciu produktw wzbogacanych wwitamin D naley rozway wrd wegan suplementacj diety t witamin.
6.6.4.6.2. Witamina B12

Witamina B12 obejmuje grup korynoidw wykazujcych t sam jakociowo aktywno biologiczn cyjanokobalaminy. Zwizki z grupy witaminy B12 wystpuj w organizmach zwierzt i czowieka, gdzie syntetyzowane s przez bakterie. Dobrym rdem tej
witaminy s podroby, niektre ryby, sery dojrzewajce
ijaja. WPolsce okoo 60% witaminy pochodzi zmisa

iryb, 28% zmleka ijego przetworw i9% zjaj. Witamina ta obecna jest take walgach idrodach. Diety
wegetariaskie, azwaszcza wegaskie, nie dostarczaj tej witaminy w ilociach zapewniajcych pokrycie
potrzeb organizmu. Wwielu badaniach wykazano, e
niedobory witaminy B12 wdiecie wegetarian, skutkujce jej nisk zawartoci wsurowicy krwi, prowadziy
do niedokrwistoci megaloblastycznej izaburze neurologicznych. Zdarza si, e niedobory tej witaminy
(objawiajce si anemi megaloblastyczn) s maskowane przez wysokie spoycie folianw iobjawiaj si
dopiero, kiedy dochodzi do zmian neurologicznych.
W pimiennictwie opisywano liczne przypadki objaww niedoboru omawianej witaminy wustroju. Wlatach 90. ubiegego stulecia wpimiennictwie opisano
przypadek 9-miesicznego niemowlcia karmionego wycznie mlekiem matki wegetarianki, uktrego
stwierdzono osabienie i zanik misni, brak odruchu
kolanowego, regresj psychomotoryczn oraz zmiany hematologiczne. Przeprowadzone badania biochemiczne wykazay nisk zawarto witaminy B12 wsurowicy krwi matki i dziecka. Rwnie w badaniach
przeprowadzonych wsplnie przez Instytut ywnoci
iywienia iInstytut Hematologii wykazano, praktycznie u wszystkich wegetarian, niezalenie od rodzaju
stosowanej diety, drastycznie nisze zawartoci tej witaminy we krwi.
6.6.4.6.3. Witamina B2

Ryboflawina w wikszych ilociach wystpuje w podrobach, jajach, mleku ijego przetworach, wmniejszej
iloci obecna jest wbrokuach, szpinaku, fasoli, kaszy
gryczanej. Wykazywano w niektrych badaniach, e
zawarto wtej witaminy wdietach wegan bya nisza
od normy na poziomie zalecanym, jakkolwiek miecia si wgraniach normy na poziomie wystarczajcym.
Przy komponowaniu diety wegaskiej naley zwrci
uwag na zawarto tej witaminy istara si wprowadzi do jadospisu jej rolinne rda.

5. Dieta wegetariaska wrnych

okresach ycia
6.6.5.1. Kobiety wciy ikarmice
Badania dotyczce stanu odywienia kobiet w ciy
i karmicych oraz spoycia przez nie ywnoci, koncentruj si na dietach laktowegetariaskiej i laktoowowegetariaskiej. Nie s prowadzone badania oceniajce diet wegask wtym okresie ycia. Na podstawie dostpnych danych zpimiennictwa wnioskuje si,
e prawidowo zbilansowana dieta (bez udziau misa
113

iryb, ale zawierajca mleko ijego przetwory lub/ijaja)

moe by stosowana przez kobiety wciy imatki karmice. Sposb ywienia naley jednak konsultowa
z dietetykiem i lekarzem, gdy w miar potrzeb wynikajcych zoceny stanu odywienia, diet naley suplementowa. Zazwyczaj dotyczy to elaza, jodu, cynku, witaminy B12, oraz mimo wysokiego spoycia
warzyw wtej grupie osb folianw. Wokresie ciy
i karmienia wegetarianki powinny zwrci szczegln uwag na zawarto kwasu dokozaheksaenowego
(DHA) wdiecie. Zbada wynika bowiem, e wtej grupie kobiet wystpuj jego niedobory, objawiajce si
nisz zawartoci DHA w mleku wegetarianek oraz
we krwi ppowinowej ich niemowlt w porwnaniu
do dzieci kobiet jedzcych wszystkie produkty. Zwizek ten odgrywa wan rol wprawidowym przebiegu ciy iprawidowym rozwoju podu.

6.6.5.2. Niemowlta
Zgodnie zopini Amerykaskiego Towarzystwa Dietetycznego (American Diet Association, ADA, 2009)
rozwj iwzrost niemowlt jest prawidowy, gdy s karmione mlekiem matek wegetarianek stosujcych zbilansowan diet. Uwaa si take, e prawidowo zbilansowane ywienie oparte na produktach staych
(bez udziau misa i ryb) moe zapewni prawidowy rozwj organizmu. Miso w tych dietach powinno si zastpi produktami mlecznymi, tkiem jaja,
przetworami sojowymi. Diety niemowlt karmionych
przez matki na diecie laktoowowegetariaskiej naley (wkonsultacji zlekarzem) uzupenia wwitaminy
B12 iD. Trzeba take oceni stan odywienia wwap,
cynk i elazo oraz w miar potrzeby uzupeni diet
wte pierwiastki.

6.6.5.3. Dzieci
Dieta laktoowowegetariaska zapewnia podobny rozwj organizmu dzieci jak dieta tradycyjna. Stosowanie diety wegaskiej wtym okresie ycia, jak wykazuj
niektre badania, skutkuje mniejszym wzrostem tych
dzieci, jakkolwiek parametry masy i wysokoci ciaa
mieszcz si w normach dla wieku. Bardziej restrykcyjne formy diet wegetariaskich wtym okresie ycia
nie zapewniaj prawidowego rozwoju.
Stosujc udzieci diet bez udziau misa iryb, naley dba ojej due urozmaicenie. Trzeba zwrci uwag
na odpowiedni poda elaza iwitaminy D, ktre nawet wdietach tradycyjnych wystpuj czsto wniewystarczajcej iloci. Powinno si ocenia stan odywienia organizmu i w miar potrzeb modyfikowa diet
lub wkonsultacji zlekarzem wprowadza suplementy.
114

6.6.5.4. Nastolatki
Rozwj nastolatkw stosujcych diet laktoowowegetariask jest podobny do tych, ktre ywi si tradycyjnie. Badania prowadzone we wczeniejszych latach
wskazyway, e ten typ ywienia moe wpywa udziewczt na opnienie wieku, wktrym wystpia pierwsza
miesiczka. Wyniki ostatnich bada nie potwierdzaj
tego zjawiska. Zgodnie zopini ADA (2009 r.), stosowana przez nastolatkw prawidowo zbilansowana dieta
wegetariaska (wykluczajca miso iryby) moe zaspo
koi potrzeby organizmu. Wporwnaniu do rwienikw na diecie tradycyjnej nastoletni wegetarianie spoywaj wicej warzyw, owocw, amniej sodyczy, sonych przeksek, ywnoci typu fast food. Wtej grupie
osb problemem moe by zapewnienie odpowiedniej
poday wapnia, witaminy D, elaza, cynku iwitaminy
B12.
Stosowanie diet wegetariaskich przez mode osoby moe stanowi form ukrycia zaburze odywiania. Niektrzy autorzy zwracaj uwag, e wegeteriaski sposb ywienia czciej stosuj nastolatki zzaburzeniami odywiania. Dlatego te osoby wtym wieku,
ograniczajce asortyment spoywanych produktw,
naley otoczy szczegln opiek ipowici im wicej uwagi.

6.6.5.5. Doroli
W dojrzaym wieku prawidowo zbilansowane, urozmaicone ywienie wegetariaskie, w tym wegaskie,
moe by alternatyw dla ywienia tradycyjnego, nie
dotyczy to jednak skrajnie restrykcyjnych form tej diety (np. frutariaskiej czy witariaskiej). Wraz z wiekiem zmniejsza si wydolno organizmu, dlatego naley dostosowa do niej sposb ywienia. Wskutek zanikowego zapalenia bony luzowej odka pojawiaj
si problemy zwchanianiem witaminy B12 zywnoci,
obnia si synteza skrna witaminy D, std te wmiar potrzeb, po konsultacji zlekarzem lub dietetykiem,
trzeba wprowadzi do diety produkty wzbogacane wte
witaminy lub ich suplementy.

6. Dieta wegetariaska
aprzewleke choroby niezakane
6.1. Choroba niedokrwienna serca
ywienie wegetariaskie obnia ryzyko mierci zpowodu niedokrwiennej choroby serca. WEPIC-Oxford
Study wykazano, e ryzyko to jest mniejsze zarwno
u osb na diecie laktoowowegetariaskiej, jak i wegaskiej, odpowiednio o24% i57%. Wynika to zni-

szej zawartoci cholesterolu cakowitego, triglicerydw icholesterolu LDL we krwi wegetarian. Pozytywny wpyw moe take wynika zmniejszego zazwyczaj
uwegetarian wskanika BMI.
Niektre badania wskazuj, e stosowanie diet wegetariaskich, ktre czsto s niedoborowe wwitamin B12, prowadzi do podwyszenia poziomu homocysteiny we krwi i zwikszenia ryzyka rozwoju chorb
sercowo-naczyniowych.
6.6.6.2. Nadcinienie ttnicze

Wrd wegetarian stwierdza si nisze cinienie ttnicze krwi wporwnaniu do osb ywicych si tradycyjnie. W obnieniu cinienia krwi prawdopodobnie wiksze znaczenie ma niszy wskanik masy ciaa
(BMI) ni bezporednio dieta. Jakkolwiek w niektrych pracach postuluje si, e znaczenie moe mie
wsplne dziaanie takich skadnikw poywienia, jak:
potas, magnez, antyoksydanty, tuszcze rolinne, bonnik.
6.6.6.3. Cukrzyca

Wanym czynnikiem zwikszajcym ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest otyo. Nadmierna masa ciaa icukrzyca rzadziej wystpuj wrd wegetarian ni
osb ywicych si tradycyjnie. Na zmniejszenie ryzyka wystpowania cukrzycy u wegetarian wpywa
ywienie, gdy w wielu badaniach wykazano, e wykluczenie z diety misa i jego przetworw zmniejsza
ryzyko wystpienia tej choroby. Ponadto wysze spoycie warzyw, produktw zpenego ziarna, nasion rolin strczkowych iorzechw wpywa na znaczce obnienie ryzyka wystpienia opornoci na insulin icukrzycy typu 2.
6.6.6.4. Otyo

Adwentyci Dnia Sidmego (wykluczajcy zdiety miso) charakteryzuj si zazwyczaj mniejszym wskanikiem BMI ni osoby z tej grupy spoywajce miso.
W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wykazano, e wskanik BMI nie rni si znaczco wrd osb, ktre zaczy stosowa diet wegetariask w wieku dorosym od tych, ktrzy stosuj j
cae ycie. Niszy wskanik BMI wegetarian czy si
zwikszym spoyciem warzyw iowocw, penoziarnistych przetworw zboowych dobrych rde bonnika pokarmowego.
6.6.6.5. Nowotwory

Diety wegetariaskie bogate s w wiele skadnikw

zmniejszajcych ryzyko rozwoju rnych nowotworw. Zgodnie zraportem World Cancer Research Fund
(2007 r.) owoce i warzywa chroni przed rozwojem

nowotworu puc, jamy ustnej, przeyku i odka i

wmniejszym stopniu innych nowotworw. Regularne spoywanie nasion rolin strczkowych ma dziaanie ochronne przeciwko nowotworom odka iprostaty. Na zmniejszenie ryzyka wystpienia nowotworu
wpywa take obecno w diecie bonnika, witaminy
C, karotenoidw, flawonoidw. Jednake, mimo e warzywa i owoce s dobrym rdem fitozwizkw, badania epidemiologiczne nie wykazay duej rnicy
w iloci zgonw pomidzy wegetarianami a osobami
ywicymi si tradycyjnie.
6.6.6.6. Osteoporoza

Wyniki licznych bada wykazuj, e nie wystpuje rnica wgstoci mineralnej koci pomidzy laktoowowegetarianami a osobami ywicymi si tradycyjnie.
Uwegan stwierdzano natomiast mniejsz gsto mineraln koci, czciej take wtej grupie wystpuj zamania koci. Zjawisko to wie si zmniejszym spoyciem wapnia, jakkolwiek wbadaniach wykazuje si, e
przy wysokim spoyciu owocw iwarzyw poprawia si
jego wykorzystanie worganizmie.

7. Ocena diet wegetariaskich

podsumowanie
1. Prawidowo zbilansowana dieta wegetariaska, zawierajca wswoim skadzie mleko ijego przetwory i/lub jaja (laktowegetariaska ilaktoowowegetariaska) moe dostarczy wszystkich potrzebnych
skadnikw odywczych w kadym okresie ycia.
Diety te bogate s wwarzywa, owoce, nasiona rolin strczkowych, produkty zboowe; zawieraj
mniej ni diety niewegetariaskie nasyconych kwasw tuszczowych, czsto take cukrw prostych
oraz soli, co jest korzystne ze zdrowotnego punktu
widzenia.
2. Dieta wegaska moe by stosowana jedynie przez
osoby dorose, pod warunkiem, e do jej przygotowania wykorzystywane bd produkty wzbogacane
oraz w miar potrzeb stosowane bd suplementy
witaminy D iB12 oraz wapnia.
3. Zywieniowego punktu widzenia naley uzna, e
diety witariaska i frutariaska nie mog dostarczy wszystkich potrzebnych skadnikw odywczych.
4. Osoby decydujce si na zmian diety na wegetariask powinny skonsultowa si z dietetykiem
wcelu prawidowego zaplanowania diety.
5. Przy planowaniu ywienia wegetariaskiego naley
szczeglnie uwanie dobiera produkty spoywcze,
115

zadba ourozmaicenie, tak aby zapewni pokrycie

zapotrzebowania na wszystkie skadniki pokarmowe. Obok warzyw iowocw wdiecie musz znale
si take ziarna zb i ich przetwory, nasiona rolin strczkowych iich przetwory, orzechy, awdiecie lakto- lub laktoowowegetariaskiej take szeroki asortyment produktw mlecznych ipotraw zjaj.
W miar potrzeb przy komponowaniu diety naley korzysta zywnoci wzbogacanej, ajeeli to nie
wystarcza po konsultacji zlekarzem wprowadzi
suplementacj diety.
6. W celu uniknicia ryzyka niedoborw pokarmowych naley kontrolowa stan odywienia organizmu, zwaszcza w wap, elazo, cynk, selen, witamin D, B12 i ryboflawin poprzez wykonywanie
analiz krwi oraz wydalania jodu zmoczem.
7. Rodzice nastolatkw zdecydowanych na stosowanie diety wegetariaskiej powinni zwraca szczegln uwag na sposb ywienia istan odywienia
swoich dzieci. ywienie wegetariaskie wtym wieku moe maskowa zaburzenia odywiania.

Pimiennictwo:
1. Barr S.I.: Womens reproductive function, Sabate J., (ed.)
Vegetarian Nutrition, 2001, CRC Press, Boca Raton, FL,
221-249
2. Briony T. (ed.): Manual of dietetic practice. UK, USA,
Australia, Blackwell Publishing 2006.
3. Curtis M.J., Comer L.K.: Vegetarianism, dietary restraint,
and feminist identity. Eat. Behav., vol. 7, 2006, 91-104
4. Dunn-Emke S.R., Weidner G., Pettenal E.B., et al.: Nu
trient adequacy of avery low-fat vegan diet., J. Am. Diet.
Assos. Vol. 105 (2005), 1442-1446.
5. Hebbelinck M., Clarys P.: Physical growth and develop
ment of vegetarian children and adolescents. Sabate J.
(ed.) Vegetarian Nutrition. 2001, CRC Press. Boca Raton, 173-193
6. Herrmann W., Schorr H., Obeid R., Geisel J., Vitamin
B-12 status, particularly holotranscobalamin II and me
thylmalonic acid concentrations, and hyperhomocysteine
mia in vegetarians, Am. J. Clin. Nutr. Vol. 78, (2003), pp.
131-136
7. Holick M.F., Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. Vol.
357, (2007), pp. 266-281
8. Key T.J., Appleby P.N., Rosell M.S.: Health effects of vege
tarian and vegan diets, Proc. Nutr. Soc. Vol. 65, (2006),
pp. 35-41
9. Mangels A.R., Messyna V.: Considerations in planing ve
gan diets: infants. J. Am. Diet. Assoc. Vol. 101, 2001, 670677.
10. Messyna V., Mangels R., Messyna M.: The Dietitian`s
Guide to Vegetarian Diets: Issues and Applications, 2nd
ed. (2004), Jones and Barlettt Publisher, Sudbury, MA

116

11. Nadolna I., Przygoda B.: rda witamin w diecie i ich

straty wprocesach przetwrczych. W.: Witaminy (red. J.
Gawcki). Wydawnictwo AM, Pozna 2000.
12. New S.A., Do vegetarians have a normal bone mass?,
Osteporos Int, Volume: 15, (2004), pp. 679-688
13. Perry C. L., McGuire M.T., Newmark-Sztainer D., et al.:
Characteristics of vegetarian adolescents in amultiethnic
Urban population. J. Adolesc. Health. Vol. 29, 2001, 463472
14. Position of the American Diet Association: Vegetaian
Diets. J. Am. Diet. Assoc. Vol. 109, Issue: 7, July 2009,
1266-1282.
15. Rosell M.S., Appleby P.N., Key T.: Height age at menar
che, body weight and body mass index in life-long vegeta
rians. Public Health Nutr. Vol. 8, 2005, 870-875
16. Traczyk I., Ziemlaski .: Porwnanie wartoci odyw
czej racji pokarmowych wegetarian i osb ywicych si
tradycyjnie. yw. Czow. Metab., 2000, 27, 1 , 55-69.
17. Waldmann A., Koschizke J.W., Leitzmann C., Hahn A.:
Homocysteine and cobalamin status in German vegans,
Public Health Nutr. Vol. 7, (2004), pp. 467-472
18. World Cancer Research Fund Food, Nutrition, Physcial
Activity and the prevention of Cancer. AGlobal Perspec
tive. 2007. American Institute for Cancer Research, Washington DC.
19. Ziemlaski . Konopka L., Wgier Filipiuk A. iin.: Nie
dobory elaza iwitaminy B12 uwegetarian zterenu War
szawy. Acta Hematologia Polonica, 26 Suppl. 1, 235.

7.

Ocena stanu odywienia

Jadwiga Charzewska, Elbieta Chabros, Lucyna Pachocka

1. Definicja
Stan odywienia jest reakcj organizmu na okrelony sposb ywienia, czyli spoyte produkty
izawarte wnich skadniki odywcze. Stan odywienia zdefiniowa mona jako stan zdrowia wynikajcy ze zwyczajowego spoycia ywnoci,
wchaniania i wykorzystania wchodzcych w jej
skad skadnikw odywczych oraz jako efekt
ewentualnego dziaania czynnikw patologicznych, wpywajcych na te procesy.
Spoycie ywnoci iwykorzystanie zawartych wniej
skadnikw odywczych modyfikowane jest przez wiele dodatkowych czynnikw: wiek, pe, aktywno fizyczn, patologie genetyczne, wystpujce schorzenia,
stosowane leki czy uywki, ale take uwarunkowania
ekonomiczne i spoeczno-kulturowe. Metody oceny
stanu odywienia przydatne s zarwno na poziomie
osobniczym, jak igrupowym do:
okrelenia stopnia ryzyka rozwoju chorb dietozalenych, ktre mog by nastpstwem nieprawidowego sposobu ywienia, wtym nadmiaru lub niedoboru skadnikw odywczych wdiecie,
oceny stanu odywienia ijego ewentualnego wpywu na rozwj fizyczny i tempo wzrastania dzieci
imodziey,
oceny skutecznoci zastosowanej terapii,

analizy dobrostanu biologicznego populacji, zwizanego zaktualnym ywieniem iwledzeniu jego

zmian wpowizaniu zsytuacj ekonomiczn wkraju,
bada naukowych analizujcych wspzalenoci
pomidzy sposobem ywienia a rozwojem fizycznym i psychicznym dzieci i modziey oraz jako
podstawa do wytyczenia kierunkw prowadzenia
edukacji ywieniowej.
Naley dy do tego, aby ocena stanu odywienia
bya dokonywana wsposb kompleksowy, na wszystkich jej poziomach: budowy somatycznej ciaa, poziomie tkankowym ikomrkowym. Wykorzystywane s
w tym celu nastpujce podstawowe rodzaje metod:
wywiad i badania oglnolekarskie, badania antropometryczne, badania biochemiczne oraz statystyka demograficzno-zdrowotna. Bd one omwione syntetycznie poniej ztym, e wpraktyce wybierane s metody szybkiej, wstpnej oceny, ktre wymienione bd
wdalszych punktach rozdziau.

2. Metody oceny stanu odywienia

2.1. Wywiad ibadania oglnolekarskie
Wywiad ibadania oglnolekarskie pozwalaj na wstpn iszybk ocen stanu odywienia poprzez zebranie
117

podstawowych informacji o: historii ywienia, sytuacji

spoecznej, historii choroby iaktualnej sytuacji zdrowotnej badanych.
Badanie oglnolekarskie, ogldowe, daje rwnie
moliwo wykrycia klinicznych objaww niedoboru skadnikw odywczych poprzez ogldowe badanie poszczeglnych czci ciaa. Np. niedobr witaminy Aobjawia si such, szorstk skr, stanami zapalnymi bon luzowych, ksenoftalmi; przy niedoborze
witaminy B12 wystpuj stany zapalne bon luzowych,
zapalenie jzyka, niedokrwisto megaloblastyczna;
przy niedoborze jodu powikszenie tarczycy (wole endemiczne), natomiast niedobr cynku powoduje zaburzenia wodbiorze bodcw sensorycznych (smaku,
zapachu), upoledzenie suchu, zaburzenia immunologiczne.
W ocenie stanu odywienia niezbdne jest take
przeprowadzenie wywiadu o wystpowaniu chorb
wprzeszoci iobecnie (historia ywienia), gdy wiele z nich moe wpywa na zmian zapotrzebowania
organizmu na energi iskadniki odywcze iprzyczynia si do wystpowania niedoborw ywieniowych.
Znaczce konsekwencje dla stanu odywienia mog
te mie alkoholizm i narkomania oraz dugotrwae
przyjmowanie niektrych lekw, ktre mog zwiksza lub zmniejsza aknienie (np. zmniejszaj aknienie leki przeciwnowotworowe, uspokajajce, przeciwdrgawkowe glikozydy naparstnicy, azwikszaj apetyt
kortykosteroidy, insulina czy niektre leki psychotropowe), atake wpywa na wchanianie imetabolizm
skadnikw odywczych. Ocena historii ywienia dostarcza informacji o spoyciu ywnoci przez badan osob lub grup iumoliwia wykrycie istniejcych
wad wsposobie ywienia.
Cele, moliwoci interpretacyjne, zalety iwady rnych metod oceniajcych sposb ywienia szczegowo omwiono wrozdz. 8. W wywiadzie naley zwrci
uwag na liczb i rodzaj spoywanych posikw (wystpowanie w nich produktw dostarczajcych biako zwierzce, warzywa i owoce), rodzaj spoywanych
tuszczw, ilo wypijanych pynw, stosowanie suplementacji. Naley uwzgldni stosowanie diet izmiany
wspoyciu ywnoci, jeeli wystpiy przed badaniem.
Wywiad socjologiczny dostarcza niezbdnych informacji o sytuacji spoecznej badanej osoby (wiek, wyksztacenie, status materialny), poniewa za sytuacja
materialna moe powodowa ograniczenie swobodnego wyboru produktw spoywczych oraz wpywa na
brak regularnoci w spoywaniu posikw. Przy przeprowadzaniu wywiadu socjologicznego naley take
uwzgldni moliwo wystpowania innych indywidualnych uwarunkowa, ktre mog prowadzi do wad
ywieniowych inieodpowiedniego stanu odywienia.
118

2.2. Badania antropometryczne

Badania antropometryczne umoliwiaj ocen rozmiarw i proporcji ciaa oraz dostarczaj podstawowych informacji ostanie odywienia, szczeglnie gdy
u badanych osb wystpuje brak rwnowagi pomidzy iloci spoywanej energii a jej wydatkowaniem.
Badania stosowane do oceny stanu odywienia obejmuj dwie grupy pomiarw: oceniajce rozmiary ciaa istan rozwoju fizycznego (pomiary wysokoci ciaa,
masy ciaa, obwodw) oraz pomiary oceniajce skad
ciaa (wpodziale na tuszcz ibeztuszczow mas ciaa). Najczciej stosowane s podstawowe pomiary
wysokoci i masy ciaa, ktre prawidowo wykonane
izinterpretowane s rdem wiarygodnych informacji o stanie odywienia osoby i wystpowaniu u niej
ryzyka rozwoju chorb dietozalenych. Pamita przy
tym naley, e wysoko (lub dugo ciaa umaych
dzieci) jest to odlego od podstawy do najwyszego
punktu anatomicznego na gowie (vertex), zmierzona
za pomoc stadiometru lub przenonego antropometru. Natomiast masa ciaa, mierzona przy uyciu legalizowanej wagi, dostarcza oglnej informacji osumie
biaek, tuszczu, wody imasy kostnej czowieka, ale nie
pozwala na wnioskowanie oproporcjach lub zmianach
wpodstawowych skadnikach masy ciaa.
Sam pomiar masy ciaa nie jest idealnym miernikiem stanu odywienia, gdy moe ona w skrajnych
stanach nie wykazywa zmian nawet podczas duych
waha tkankowego skadu ciaa (np. przy niedoywieniu czy wstanach chorobowych, m.in. przy obrzkach albo podczas silnego wzrostu guzw nowotworowych), co naley mie na uwadze zwaszcza wwarunkach klinicznych.
Pomiary wysokoci i masy ciaa s podstaw do
tworzenia wskanikw wagowo-wzrostowych, ktre charakteryzuj wzgldn mas ciaa wstosunku do
wysokoci ciaa. Istnieje bardzo wiele takich wskanikw, ktre wprzeszoci stosowano do oceny stanu odywienia (np. wskanik Queteleta-Boucharda, wskanik Rohera czy Sheldona). Na podstawie wielu bada
epidemiologicznych ianaliz statystycznych uznano, e
wskanikiem, ktry najlepiej okrela wzgldn mas
ciaa jest dawny wskanik Queteleta II, zwany inaczej
wskanikiem masy ciaa BMI (Body Mass Index), obliczanym wedug wzoru:
BMI = masa ciaa (kg)/[wysoko ciaa (m)]2
Wskanik BMI w mniejszym stopniu ni inne
wskaniki koreluje z wysokoci ciaa oraz wysoko
z zawartoci tuszczu w organizmie. W wielu badaniach epidemiologicznych stwierdzono jego wysok
korelacj ze wskanikami stanu zdrowia iumieralno-

ci. Zalecany jest przez wiatow Organizacj Zdrowia (WHO) do oceny stanu odywienia energetycznobiakowego. WHO zaproponowaa dla osb dorosych
jednolite, uywane dzi powszechnie na caym wiecie
wsplne kryteria, ktre zostan przedstawione wdalszej czci artykuu. Wskanik BMI nie okrela dystrybucji tkanki tuszczowej worganizmie. Ocen tak
umoliwia wskanik WHR (Waist to Hip Ratio) okrelajcy stosunek obwodu talii do obwodu bioder wedug wzoru:
WHR = obwd talii (cm)/obwd bioder (cm)
Obwd talii mierzy si w poowie odlegoci midzy dolnym brzegiem eber agrnym brzegiem grzebienia koci biodrowej. Pomiar obwodu bioder wykonuje si przez najwiksz wypuko mini poladkowych poniej talerzy biodrowych
Wartoci wskanika WHR wykorzystuje si jako
kryterium podziau na dwa zrnicowane typy otuszczenia iotyoci: brzuszn (inaczej androidaln, wiscelarn, centraln, lub typu jabko) oraz poladkowoudow (czyli gynoidaln, obwodow lub typu gruszka). Zlokalizowanie tkanki tuszczowej wokolicy talii
znaczco podwysza ryzyko zachorowa na choroby
ukadu sercowo-naczyniowego, cukrzyc typu 2, dyslipidemie, nadcinienie ttnicze, jest take jednym
zuznanych czynnikw ryzyka zespou metabolicznego.
Na podstawie wielu bada epidemiologicznych
stwierdzono, e prostszym pomiarem diagnostycznym
pozwalajcym na okrelenie typu otyoci jest pomiar
obwodu talii, ktry cile koreluje zpowikaniami sercowo-naczyniowymi i metabolicznymi (dyslipemi,
cukrzyc typu 2) oraz dobrze odzwierciedla zawarto
tkanki tuszczowej wewntrz jamy brzusznej.
Do pomiarw antropometrycznych, oceniajcych
skad ciaa (zawarto tuszczu i beztuszczow mas
ciaa), stosowanych w ocenie stanu odywienia, nale: pomiary fadw skrno-tuszczowych, bioelektryczna metoda impedancji (BIA), absorpcjometria
rentgenowska (DEXA), tomografia komputerowa oraz
metody nuklearne, np. analiza aktywnych neutronw
in vivo (mierzca np. zawarto wapnia worganizmie
do okrelenia masy kostnej).
Pomiary fadw skrno-tuszczowych stosowane s
wcelu okrelenia zawartoci tkanki tuszczowej worganizmie czowieka. Mog by dokonywane wrnych
okolicach ciaa wzalenoci od celu ipotrzeb. Przyjmuje si, e pomiary tych fadw pozwalaj wykry
znaczce zmiany zawartoci tuszczu worganizmie powyej 1 kg tuszczu ogem. Do oceny stanu odywienia w badaniach epidemiologicznych najczciej sto-

suje si pomiary 4 fadw skrno-tuszczowych (nad

miniem dwugowym ramienia biceps, nad miniem trjgowym ramienia triceps, pod dolnym ktem opatki inad talerzem biodrowym wpaszczynie rodkowo-pachowej. Stopie otuszczenia wyraa
si wgruboci mierzonych fadw iporwnuje znormami, lub przelicza za pomoc odpowiednich wzorw
na ilo tuszczu zawartego worganizmie.
Bioelektryczna metoda impedancji (BIA) jest nieinwazyjn metod oceniajc zawarto tkanki tuszczowej i beztuszczowej masy ciaa przy wykorzystaniu elektrycznych waciwoci organizmu i rnej
opornoci elektrycznej (czyli impedancji) poszczeglnych tkanek. Tkanka beztuszczowa, dziki zawartoci
wody i elektrolitw, jest doskonaym przewodnikiem
prdu elektrycznego, tkanka tuszczowa natomiast jest
izolatorem, awaciwoci kondensatora worganizmie
czowieka peni bony komrkowe. Na podstawie bioimpedancji mona okreli: zawarto w organizmie
beztuszczowej masy ciaa itkanki tuszczowej, cakowit ilo wody, cakowit mas komrkow, mas pozakomrkow i wewntrzkomrkow. Przy przeprowadzaniu bada trzeba zachowa cile okrelone warunki, wynik pomiaru zaley bowiem od: dokadnego
pomiaru masy iwysokoci ciaa, pooenia ciaa, pozycji elektrod, stenia elektrolitw worganizmie, czasu od ostatniego posiku, stanu nawodnienia organizmu, wysiku fizycznego, temperatury skry, temperatury pomieszczenia.
Przydatno pozostaych technik oceny zawartoci
tkanki tuszczowej worganizmie jest zalena od celu
badania. Tomografia komputerowa wocenie zawartoci tkanki tuszczowej w badaniach na poziomie populacyjnym nie jest przydatna. Znajduje zastosowanie
wocenie zawartoci tkanki tuszczowej ijej dystrybucji worganizmie wbadaniach zmian zawartoci tuszczu wczasie terapii czy wysiku fizycznego.

2.3. Badania biochemiczne

Badania biochemiczne dostarczaj obiektywnej oceny stanu odywienia badanej osoby lub grupy osb
poprzez informacj o zawartoci skadnikw odywczych wpynach ustrojowych lub tkankach. Wykrywaj wczesne zmiany wstanie odywienia, poczwszy od
stanu potencjalnego niedoboru. W ocenie stanu odywienia wykorzystuje si trzy kategorie testw biochemicznych informujcych o: zawartoci skadnikw
odywczych wpynach ustrojowych lub tkankach (np.
wcaej krwi lub jej frakcjach wmoczu, wosach, linie,
paznokciach); poziomie wydalania skadnika odywczego lub jego metabolitu w moczu; funkcjonalnych
konsekwencjach niedoboru poszczeglnych skadni119

kw odywczych, ktrych miar mog by np. zmiany aktywnoci enzymw biorcych udzia wprzemianach tych skadnikw lub zmiany wimmunologicznej
reakcji organizmu. W ocenie stanu odywienia duych
grup populacyjnych testy biochemiczne powinny by
stosowane wcelu potwierdzenia odchyle wsposobie
ywienia stwierdzonych podczas wywiadu lekarskiego
iywieniowego oraz wynikajcych zpomiarw antropometrycznych. Najczciej stosowane testy biochemiczne dziel si na:
oceniajce stan odywienia biakowego (np. w surowicy krwi stenie albumin, transferyny, biaka
wicego retinol, cakowita liczba limfocytw we
krwi),
oceniajce stan odywienia witaminowego (np. wydalanie tiaminy z moczem, stenie w surowicy
krwi: witaminy B12, kwasu foliowego),
oceniajce stan odywienia skadnikami mineralnymi (np. stenie transferyny we krwi, stenie cynku wsurowicy krwi, wydalanie cynku zmoczem),
oceniajce stan odywienia zwizany z gospodark lipidow (np. oznaczanie zawartoci cholesterolu
cakowitego itriglicerydw wsurowicy krwi).
Ze wzgldu na zwizane z wiekiem rne wartoci wskanikw stosowanych wocenie stanu odywienia omwione zostan specyficzne metody i kryteria
oceny stosowane wposzczeglnych grupach demograficznych: dzieci imodziey, osb dorosych oraz osb
wstarszym wieku.

3. Ocena stanu odywienia

3.1. Dzieci imodzie
Zaburzenia stanu odywienia u dzieci i modziey
maj bardzo istotne znaczenie dla rozwoju fizycznego i psychicznego. Niewystarczajca poda ywnoci
moe przyczyni si do opnienia rozwoju ispowolnienia tempa wzrastania i dojrzewania. Dlatego monitorowanie stanu odywienia tej grupy populacyjnej
ma istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia, przebiegu rozwoju fizycznego dzieci imodziey iwystpowania ewentualnych czynnikw ryzyka chorb dietozalenych wprzyszoci. Ocena rozwoju fizycznego istanu odywienia, zwaszcza maych dzieci, dokonywana
jest na podstawie nastpujcych wskanikw rozwoju
(polecanych przez WHO):
masa ciaa wstosunku do wieku suy do oceny
wystpowania ryzyka istopnia niedoywienia,
wysoko ciaa w stosunku do wieku pozwala
na wskazanie zahamowania w rozwoju fizycznym
wwyniku chronicznego niedoywienia wystpujcego przez duszy czas, lub do wykrycia wystpo120

wania ewentualnych patologii rozwojowych,

masa ciaa w stosunku do wysokoci umoliwia
wykrycie zmian wobecnym stanie odywienia.
Uzyskane wartoci powinny by zawsze odniesione do siatek centylowych jako biologicznych norm dla
wieku i pci. W Polsce stosowane s siatki centylowe
opracowane przez Instytut Matki iDziecka.
Zespoy ekspertw zalecaj, aby nadwag iotyo
udzieci imodziey rozpoznawa na podstawie obiektywnych kryteriw irekomenduj stosowanie wskanika BMI ju od 2. roku ycia. Ze wzgldu na zmiany wartoci wskanika wmiar rozwoju fizycznego do
oceny stanu odywienia stosowane s odpowiednie
normy w postaci tablic lub siatek centylowych, przygotowane dla danego kraju lub regionu, uwzgldniajce pe iwiek badanych. Wartoci graniczne wskanika BMI definiujce wystpowanie nadwagi lub otyoci s przedmiotem licznych kontrowersji. Dyskusyjna
pozostaje warto centyla, powyej ktrego naley rozpoznawa nadwag iotyo. W Polsce badacze stosuj rne kryteria, przyjmujc wartoci BMI 90 centyla za nadwag, a 97 centyla za otyo, inni za za
wartoci graniczne uznaj 85. i 95. centyl. Przy ocenie wskanika stosowane s take rne tablice isiatki
centylowe. Natomiast wiatowa Organizacja Zdrowia
(WHO) iAmerykaska Akademia Pediatrii (American
Academy of Pediatrics AAP) zalecaj do oceny stanu
odywienia przyjcie granicznych wartoci wskanika
BMI, ktre przedstawiono wtabeli 1. Rozkady centylowe wskanika BMI opracowane przez Instytut Matki iDziecka (wedug grup wieku ipci) przedstawiono
wzaczniku (tabela 1).
Tabela 1. Klasyfikacja stanu odywienia dzieci imodziey
na podstawie rozkadu centylowego BMI (wg WHO iAAP)

Zaburzenie

Przedzia
centylowy

Niedobr masy ciaa

< 5. centyla

Nadwaga

85-95. centyl

Otyo

95. centyla

Narastajca wrd dzieci imodziey czsto wystpowania nadwagi iotyoci przyczynia si do opracowania ujednoliconego kryterium jej oceny. Midzynarodowa Grupa ds. Otyoci (Internalional Obesity
Task Force, IOTF) zaproponowaa midzynarodowe
normy oceny nadwagi i otyoci u dzieci i modziey oparte na urednionych wartociach wskanika
BMI, tzn. odpowiadajce granicom nadwagi (BMI
25) i otyoci (BMI 30) u osb dorosych, lecz do-

stosowane do wartoci odpowiednich dla pci iwieku

dzieci imodziey. W 2007 r. opracowano analogiczne wartoci dla niedoborowej masy ciaa (tabele 34
w zaczniku). Stosowanie zaproponowanych przez
IOTF midzynarodowych kryteriw oceny wskanika BMI stwarza lepsze moliwoci porwnywania czstoci wystpowania nadwagi iotyoci lub niedoborowej masy ciaa pomidzy krajami iledzenia tendencji
zmian wwiecie. Jednak wpolskiej codziennej praktyce lub wbadaniach przesiewowych najczciej stosowane s rozkady centylowe BMI opublikowane przez
Instytut Matki iDziecka.
Wskanikiem czsto stosowanym przez klinicystw
do oceny stanu odywienia (zwaszcza niedoywienia)
jest wskanik Colea(okrelany rwnie jako Relative
Body Index RBI) umoliwiajcy procentow ocen
BMI wstosunku do idealnego BMI odpowiadajcego
50. centylowi (tabela 2).
Wskanik Colea= (BMI pacjenta / BMI standardowe)
* 100
przy czym:
BMI standardowe warto BMI odpowiadajca 50.
centylowi dla pci iwieku.
Tabela 2. Klasyfikacja stanu odywienia wedug wskanika Colea

Warto
wskanika
Colea
< 75%
75-85%
85-90%
90-110%
110-119%
120%

Zaburzenie
cikie niedoywienie (wyniszczenie)
niedoywienie
nieznaczne niedoywienie
norma
nadmierne odywienie (nadwaga)
otyo

no niedobory, jak inadmiary masy ciaa. Dalsze analizy wykazay, e WMC rwnie lepiej ni inne wskaniki koreluje zparametrami biochemicznymi (poziomem cholesterolu HDL, glukozy, insuliny).
Stwierdzone w ostatnim czasie narastanie u dzieci imodziey czstoci wystpowania zespou metabolicznego stworzyo potrzeb opracowania kryteriw
jego rozpoznawania. Jednym z podstawowych czynnikw ryzyka zespou metabolicznego jest nadwaga
iotyo, szczeglnie otyo brzuszna. Dotychczas nie
ustalono oglnie przyjtych kryteriw rozpoznawania otyoci brzusznej wwieku rozwojowym. W wielu
krajach opracowano natomiast rozkady centylowe dla
obwodu talii, aza otyo brzuszn udzieci imodziey przyjmowana jest warto obwodu talii 90. centyla lub 95. centyla dla odpowiedniego wieku ipci.
W Polsce nie ma jeszcze oglnopolskich siatek centylowych dla obwodu talii, ale zostay ju opublikowane
rozkady centylowe dla dzieci imodziey dzkiej.
Innym wskanikiem proponowanym do oceny dystrybucji tkanki tuszczowej, jest wskanik WHtR (waist to height ratio), czyli stosunek obwodu talii do wysokoci ciaa:
Wskanik WHtR = obwd talii (cm) / wysoko ciaa (cm)
Proponuje si przyjcie za otyo brzuszn wartoci wskanika WHtR 0,5. Zalet wskanika WHtR
jest brak zalenoci od wieku i pci, jego stosowanie
nie wymaga wic odniesienia wyniku do rozkadw
centylowych.

3.2. Osoby dorose

Podstawowym wskanikiem oceny stanu odywienia
energetyczno-biakowego jest wskanik BMI. Interpretacj wskanika przedstawiono wtabeli 3.

Du czuoci przy rozpoznawaniu niedoboru

masy ciaa charakteryzuje si wspczynnik masy ciaa
(WMC), ktry jest iloczynem wartoci BMI pomnoonym przez powierzchni ciaa wedug wzoru du Bois.
Wspczynnik masy ciaa (WMC) = M1,425 x 71,84 /
L 1,275
gdzie: M masa ciaa (kg), L wysoko ciaa (cm)
Ocena niedoborowej masy ciaa, nadwagi iotyoci
wedug wspczynnika masy ciaa dokonywana jest na
podstawie rozkadw centylowych wskanika.
W badaniach dzieci zchorob trzewn izapaleniem
jelita grubego stwierdzono, e nowy wspczynnik
WMC pozwala lepiej od metody Coleawykry zarw121

Tabela 3. Ocena stanu odywienia u osb dorosych na

podstawie wskanika BMI (wedug kryteriw WHO)

Warto BMI
< 16
16,0-16,9

Interpretacja
III stopie szczupoci
(powanie zwikszone ryzyko)

Tabela 5. Obwd talii aryzyko powika metabolicznych

II stopie szczupoci
(umiarkowanie zwikszone ryzyko)

Ryzyko powika

17,0-18,4

Istopie szczupoci (niewielkie

ryzyko rozwoju niedoywienia)

18,5-24,9

Zakres normy (najmniejsze ryzyko

rozwoju chorb niezakanych)

25,0-29,9

Nadwaga
(stan przedotyociowy ryzyko
rozwoju chorb niezakanych)

30,0-34,9

Istopie otyoci
(umiarkowanie zwikszone ryzyko)

35,0-39,9

II stopie otyoci
(powanie zwikszone ryzyko)

> 40

III stopie otyoci

(bardzo powanie zwikszone
ryzyko)

Do oceny dystrybucji tkanki tuszczowej worganizmie stosowany jest wskanik WHR, ktrego kryterium diagnostyczne przedstawiono poniej (tabela 4).
Tabela 4. Typ otyoci (rozmieszczenia tuszczu) u osb
dorosych wedug kryterium WHR

Typ otyoci
Pe

Brzuszny,
androidalny,
(typ jabko)

Poladkowo-udowy,
gynoidalny, (typ
gruszka)

Kobiety

WHR 0,85

WHR < 0,85

WHR 1

WHR < 1

Mczyni

Aktualnie najczciej stosowanym parametrem

oceniajcym zawarto trzewnej tkanki tuszczowej
jest obwd talii. Zgodnie zkryteriami Amerykaskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej
(National Cholesterol Education Program) za otyo
typu brzusznego (centralnego) uosb dorosych przyjmuje si obwd talii wikszy ni 102 cm umczyzn
i 88 cm u kobiet. Natomiast Midzynarodowa Federacja Cukrzycowa (International Diabetes Federation)
122

postuluje dla populacji europejskiej obnienie tych

wartoci do 94 cm dla mczyzn i 80 cm dla kobiet.
W wielu badaniach epidemiologicznych wykazano, e
wraz ze wzrostem wartoci obwodu talii wzrasta ryzyko wystpienia powika metabolicznych (tabela 5).

Obwd talii (cm)

Kobiety

Mczyni

Znaczne

> 80

> 94

Bardzo due

> 88

> 102

3.3. Osoby wstarszym wieku

Uosb wstarszym wieku do oceny stanu odywienia
stosuje si takie same wskaniki ikryteria jak dla osb
dorosych. Jednake trzeba wzi pod uwag fakt, e
w starszym wieku, czciej ni u dzieci i osb dorosych, wystpuje ryzyko niedoywienia. Wie si ono
ze zmianami fizjologicznymi wprzewodzie pokarmowym, czstym wystpowaniem chorb przewlekych,
przyjmowaniem lekw zmniejszajcych wchanianie
skadnikw pokarmowych, czstymi pobytami wszpitalu, nieprawidowym iczsto niedoborowym ywieniem. Due znaczenie we wstpnej ocenie wystpowania niedoywienia ma niezamierzony spadek masy
ciaa (wskanik moe by zastosowany take winnych
grupach populacyjnych).
Spadek masy ciaa (%) = [(Mz Ma) / Mz] x 100%
gdzie: Mz zwyczajowa (normalna) masa ciaa (kg),
Ma aktualna masa ciaa (kg)
Ocen spadku masy ciaa w czasie przedstawiono
wtabeli 6.
Tabela 6. Ocena spadku masy ciaa stosowana do oceny
niedoywienia biakowo-energetycznego

Spadek masy ciaa

Czas

Znaczcy spadek
(%)

Grony spadek
(%)

1 tydzie

1-2

>2

1 miesic

>5

3 miesice

7,5

> 7,5

6 miesicy

10

> 10

rdo: Blackburn iwsp., 1977

W stanach chronicznego niedoywienia zmniejszenie rezerw biakowych nastpuje rwnolegle do

zmniejszenia masy miniowej. Stwierdzono, e
zogln mas miniow dobrze koreluj wyniki pomiaru obwodu ramienia, tote s one stosowane jako
wskaniki zmian masy miniowej istanu odywienia
organizmu biakiem. Najczciej stosowanymi wskanikami s: obwd ramienia mierzony tam wpoowie odlegoci midzy punktami anatomicznymi acromion (wyrostek barkowy) iolecranion (wyrostek okciowy), po lewej (niedominujcej) stronie ciaa oraz
obwd mini ramienia, ktry wyliczany jest wg wzoru:

Ocen stanu odywienia biakowego na podstawie

tego wskanika przedstawiono wtabeli poniej.

dla kobiet:
Masa ciaa = 0,92 (obwd ramienia) + 1,50 (obwd
podudzia) + 0,42 (fad skrno-tuszczowy pod
opatk) 26,19
Z tak wyliczonych danych wysokoci i masy ciaa
mona obliczy wskanik BMI ina tej podstawie oceni stan odywienia unieruchomionej osoby.
W celu szybkiej, wstpnej oceny stanu odywienia
osb w starszym wieku opracowano kwestionariusz
Minimalnej oceny stanu odywienia (Mini Nutritional Assessment, MNA), ktry pozwala na wczesne
wykrycie stanu niedoywienia ipodjcie leczenia dietetycznego. Kwestionariusz obejmuje badania antropometryczne, ocen jakoci ycia, stanu zdrowia isposobu ywienia (w zaczniku tabela 5). Przydatno
stosowania kwestionariusza do oceny stanu odywienia zostaa potwierdzona wlicznych badaniach przeprowadzonych wwielu krajach zarwno uosb mieszkajcych we wasnych domach, jak i przebywajcych
wdomach opieki czy szpitalach.

Tabela 7. Ocena stanu odywienia biakowego na podstawie obwodu mini ramienia

Pimiennictwo

Obwd mini ramienia = obwd ramienia 3,14

x grubo fadu skrno-tuszczowego nad miniem
trjgowym ramienia.

Stan odywienia

Kobiety

Mczyni

Dobry

23,2-20,9

25,3-22,8

Lekkie niedoywienie

20,8-18,6

22,7-20,2

Umiarkowane niedoywienie

18,5-16,2

20,1-17,7

Cikie niedoywienie

< 16,2

< 17,7

W starszym wieku wzrasta odsetek osb niepenosprawnych, unieruchomionych lub o duej deformacji krgosupa. W takich przypadkach wysoko ciaa
wylicza si na podstawie pomiaru wysokoci do kolana przy uwzgldnieniu wieku ipci badanych wedug
wzorw:
dla mczyzn:
Wysoko ciaa = 64,19 (0,04 x wiek wlatach) +
(2,02 x wysoko do kolana)
dla kobiet:
Wysoko ciaa = 84,88 (0,24 x wiek wlatach) +
(1,83 x wysoko do kolana)
Mas ciaa za wylicza si na podstawie obwodu ramienia, obwodu podudzia ifadu skrno-tuszczowego pod opatk wedug wzoru:
dla mczyzn:
Masa ciaa = 1,92 (obwd ramienia) + 1,44 (obwd
podudzia) + 0,25 (fad skrno-tuszczowy pod
opatk) 39,97

1. Blackburn G.L., Bistrain B.R., Maini B.S., Schlammm

H.T., Smith M.F., Nutritional and metabolic assesment of
the hospitalised patients, J. Parent. Enter. Nutr., 1977, 1,
11-22.
2. Charzewska J., Ocena stanu odywienia, W: ywienie
czowieka. Podstawy nauki oywieniu. Red. J. Gawcki,
L. Hryniewiecki. PWN 1998, 489-494.
3. Charzewska J., Identyfikacja grup ryzyka niewaciwego
stanu odywienia. Nowiny Lekarskie 2005, 74, 5, 518521.
4. Cole T.J., Bellizi M.C., Flegal K.M., Dietz H.:. Establi
shing astandard definition for child overweight and obesi
ty worldwide: international survey. Br. Med. J, 2000, 320,
6, 1240-1243.
5. Cole T.J., Flegal K.M, Nicholls D., Jackson A.: Body mass
index cut offs to define thinness in children and adole
scents: international survey. BMI, 2007, 335, 194-202.
6. Cole T.J., Donnet M.L., Stanfield J.P.: Weight-for-height
indices to assess nutritional status anew index on asli
de-rule. Am. J. Clin. Nutr. 1981, 34, 1935-1943.
7. Gertig H., Przysawski J., Bromatologia. Zarys nauki
oywnoci iywieniu. Ocena stanu odywienia PZWL.
Warszawa 2006, 372-377
8. Gibson R.: Nutritional Assesment. Oxford University
Press New York, NY, 1993
9. Jodkowska H., Woynarowska B., Oblaciska A.: Test
przesiewowy do wykrywania zaburze wrozwoju fizycz
nym u dzieci i modziey w wieku szkolnym. Materiay
metodyczne IMiDZ, Warszawa 2007.
10. Ksiyk J., Rysiewski H.: Nowe wartoci referencyjne wsp
czynnika masy ciaa. Ped. Pol: 2005, 80, 11, 966-969.

123

ze

11. Mc Carthy D., Ashwell M.: Astudy of central fatness using

waist-to-height ratios in UK children and adolescents over
two decades supports the simple message keep your wa
ist circumference to less than half your height. Int. J. Obesity, 2006, 30, 988-992.
12. Nawarycz T., Ostrowska-Nawarycz L.: Rozkady centylo
we obwodu pasa udzieci imodziey, Pediatr Pol, 2007,
82 (5-6), 418-424
13. Palczewska I., Niedwiedzka Z.: Wskaniki rozwoju so
matycznego dzieci imodziey warszawskiej. Med.Wieku
Rozwoj., 2001,5, supl.,
14. Report of aWHO Expert Committee: Physical Status: The
use and interpretation of anthropometry. Who ?? Technical Report Series 854, WHO Geneva, 1995
15. Roszkowski W., Chmara-Pawliska R.: Somatometria
osb starszych jako wskanik stanu odywienia. Roczn.
PZH, 2003, 54, 4, 399-408.
16. Suliga E., Antropometryczne metody oceny stanu ody
wienia dzieci imodziey. Pediatr Pol 2006: 81 (10),739746.
17. Szczygie B.: Metody oceny stanu odywienia chorych
w szpitalach W: Podstawy naukowe ywienia w szpitalach. Red. J Dzieniszewski iwsp., Prace I 100, Warszawa 2001, 324-339.

zie-

124

ZACZNIK

Tabela 1. Tablica wartoci centylowych wskanika BMI uchopcw iudziewczt wedug wieku dla oceny wystpowania
zaburze wzgldnej masy ciaa (zaciemnione kolumny przedstawiaj graniczne wartoci centylowe: 5, 85, 95 centyl)

Wiek
wlatach

Centyle
3

10

15

25

50

75

85

90

95

97

Chopcy
6

13,4

13,7

14,0

14,3

14,7

15,5

16,5

17,1

17,7

18,3

19,0

13,4

13,6

14,0

14,4

14,7

15,6

16,5

17,3

18,2

19,0

20,1

13,4

13,7

14,1

14,5

14,8

15,8

17,1

18,2

19,5

21,0

22,2

13,5

13,8

14,2

14,8

15,1

16,3

18,4

19,6

20,7

22,2

23,7

10

13,8

14,1

14,6

15,2

15,5

17,0

19,2

20,4

21,6

23,2

24,6

11

14,3

14,6

15,1

15,5

15,9

17,5

19,9

21,4

22,5

24,0

25,2

12

14,7

15,1

15,5

16,0

16,5

18,1

20,7

22,5

23,4

24,8

25,8

13

15,0

15,5

16,0

16,3

16,9

18,6

21,2

23,0

24,0

25,4

26,4

14

15,5

16,0

16,5

17,0

17,6

19,2

21,6

23,2

24,2

25,7

26,7

15

16,3

16,7

17,3

17,8

18,5

20,1

22,0

23,3

24,3

25,7

26,7

16

17,2

17,6

18,0

18,6

19,4

20,9

22,5

23,5

24,4

25,7

26,6

17

17,8

18,2

18,6

19,3

20,0

21,3

22,9

23,9

24,8

25,8

26,6

18

17,9

18,3

18,7

19,5

20,2

21,5

23,1

24,3

25,2

26,3

27,0

Dziewczta
6

13,1

13,4

13,6

14,0

14,4

15,4

16,5

17,4

17,8

18,5

19,5

13,1

13,4

13,6

14,0

14,4

15,5

16,9

18,0

18,7

20,2

21,1

13,1

13,4

13,6

14,1

14,5

15,6

17,3

18,5

19,4

21,3

22,4

13,2

13,6

13,8

14,2

14,7

16,0

17,8

19,1

20,0

22,2

23,3

10

13,5

13,9

14,1

14,7

15,2

16,6

18,5

19,9

20,7

22,8

24,0

11

13,7

14,1

14,6

15,2

15,8

17,3

19,3

20,7

21,5

23,5

24,5

12

14,2

14,7

15,1

15,7

16,4

18,0

19,9

21,5

22,4

24,1

24,9

13

14,9

15,3

16,0

16,7

17,3

18,8

20,6

21,9

22,9

24,5

25,2

14

15,8

16,3

16,8

17,3

17,9

19,4

21,3

22,3

23,4

25,4

25,6

15

16,5

16,9

17,5

17,8

18,6

20,1

21,9

22,8

23,8

24,9

26,1

16

16,9

17,6

18,1

18,4

19,1

20,5

22,2

23,2

24,0

25,7

26,5

17

17,2

17,9

18,4

18,9

19,4

20,7

22,3

23,5

24,1

25,9

26,9

18

17,3

18,0

18,6

19,1

19,5

20,8

22,3

23,7

24,2

26,1

27,0

Opracowanie: Palczewska I., Niedwiecka Z.: Wskaniki rozwoju somatycznego dzieci imodziey warszawskiej. Medycyna
Wieku Rozwojowego, 2001, 5, supl. 1 do nr 2.
Cyt. za: Jodkowska H., Woynarowska B., Oblaciska A.: Test przesiewowy do wykrywania zaburze wrozwoju fizycznym udzieci imodziey wwieku szkolnym. Materiay metodyczne IMiDz, Warszawa 2007

125

Tabela 3. Midzynarodowe standardy wskanika BMI u chopcw (polecane przez IOTF) do oceny stanu odywienia
udzieci imodziey wwieku 2-18 lat

Wartoci wskanika BMI

Wiek
(lata)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0
12,5
13,0
13,5
14,0
14,5
15,0
15,5
16,0
16,5
17,0
17,5
18,0

Niedoborowa masa ciaa

Umiarkowane Niewielkie
Powane
ryzyko niedo- ryzyko niedo- ryzyko niedoywienia*
ywienia*
ywienia*
13,37
13,22
13,09
12,97
12,86
12,76
12,66
12,58
12,50
12,45
12,42
12,41
12,42
12,45
12,50
12,57
12,66
12,77
12,89
13,03
13,18
13,37
13,59
13,83
14,09
14,35
14,60
14,86
15,12
15,36
15,60
15,81
16,00

14,12
13,94
13,79
13,64
13,52
13,41
13,31
13,22
13,15
13,10
13,08
13,09
13,11
13,17
13,24
13,34
13,45
13,58
13,72
13,87
14,05
14,25
14,48
14,74
15,01
15,28
15,55
15,82
16,08
16,34
16,58
16,80
17,00

15,14
14,92
14,74
14,57
14,43
14,31
14,21
14,13
14,07
14,04
14,04
14,08
14,15
14,24
14,35
14,49
14,64
14,80
14,97
15,16
15,35
15,58
15,84
16,12
16,41
16,69
16,98
17,26
17,54
17,80
18,05
18,28
18,50

Zakres normy

Nadwaga*

Otyo*

15,15 18,40
14,93 18,12
14,75 17,88
14,58 17,68
14,44 17,54
14,32 17,46
14,22 17,41
14,14 17,44
14,08 17,54
14,05 17,70
14,05 17,91
14,09 18,15
14,16 18,43
14,25 18,75
14,36 19,09
14,50 19,45
14,65 19,83
14,81 20,19
14,98 20,54
15,17 20,88
15,36 21,21
15,59 21,55
15,85 21,90
16,13 22, 26
16,42 22,61
16,70 22,95
16,99 23,28
17,27 23,59
17,55 23,89
17,81 24,18
18,06 24,45
18,29 24,72
18,51 24,99

18,41
18,13
17,89
17,69
17,55
17,47
17,42
17,45
17,55
17,71
17,92
18,16
18,44
18,76
19,10
19,46
19,84
20,20
20,55
20,89
21,22
21,56
21,91
22,27
22,62
23,96
23,29
23,60
23,90
24,19
24,46
24,73
25,00

20.09
19,80
19,57
19,39
19,29
19,26
19,30
19,47
19,78
20,23
20,63
21,09
21,60
22,17
22,77
23,39
24,00
24,57
25,10
25,58
26,02
26,43
26,84
27,25
27,63
27,98
28,30
28,60
28,88
29,14
29,41
29,70
30,00

Opracowanie na podstawie danych: Cole T.J., Bellizi M.C., Flegal K.M., Dietz H.: Establishing astandard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000, 320, 6, 1240-1243 oraz Cole T.J., Flegal K.M, Nicholls D., Jackson A.: Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ, 2007, 335, 194-202.
* wartoci odpowiadajce wartociom BMI dla osb dorosych:

powane ryzyko niedoywienia odpowiada wartoci wskanika BMI < 16 dla dorosych,

umiarkowane ryzyko niedoywienia odpowiada wartociom wskanika BMI < 17 dla dorosych,

niewielkie ryzyko niedoywienia odpowiada wartociom wskanika BMI < 18,5 dla dorosych,

nadwaga odpowiada wartoci wartociom BMI > 25 dla dorosych,

otyo odpowiada wartoci wartociom BMI < 25 dla dorosych.

126

Tabela 4. Midzynarodowe standardy wskanika BMI u dziewczt (polecane przez IOTF) do oceny stanu odywienia
udzieci imodziey wwieku 2-18 lat

Wartoci wskanika BMI

Wiek
(lata)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0
12,5
13,0
13,5
14,0
14,5
15,0
15,5
16,0
16,5
17,0
17,5
18,0

Niedoborowa masa ciaa

Umiarkowane Niewielkie
Powane
ryzyko niedo- ryzyko niedo- ryzyko niedoywienia*
ywienia*
ywienia*
13,24
13,10
12,98
12,86
12,73
12,61
12,50
12,40
12,32
12,28
12,26
12,27
12,31
12,37
12,44
12,53
12,64
12,78
12,95
13,15
13,39
13,65
13,92
14,20
14,48
14,75
15,01
15,25
15,46
15,63
15,78
15,90
16,0-

13,90
13,74
13,60
13,47
13,34
13,21
13,09
12,99
12,93
12,90
12,91
12,95
13,00
13,08
13,18
13,29
13,43
13,59
13,79
14,01
14,28
14,56
14,85
15,14
15,43
15,72
15,98
16,22
16,44
16,62
16,77
16,89
17,00

14,83
14,63
14,47
14,32
14,19
14,06
13,94
13,86
13,82
13,82
13,86
13,93
14,02
14,14
14,28
14,43
14,61
14,81
15,05
15,32
15,62
15,93
16,26
16,57
16,88
17,18
17,45
17,69
17,91
18,09
18,25
18,38
18,50

Zakres normy

Nadwaga*

Otyo*

14,84 18,01
14,64 17,75
14,48 17,55
14,33 17,39
14,20 17,27
14,07 17,18
13,95 17,14
13,87 17,19
13,83 17,33
13,83 17,52
13,87 17,74
13,94 18,02
14,03 18,34
14,15 18,68
14,29 19,06
14,44 19,44
14,62 19,85
14,82 20,28
15,06 20,73
15,33 21,19
15,63 21,67
15,94 22,13
16,27 22,57
16,58 22,97
16,89 23,33
17,19 23,65
17,46 23,93
17,70 24,16
17,92 24,36
18,10 24,53
18,26 24,69
18,39 24,84
18,51 24,99

18,02
17,76
17,56
17,40
17,28
17,19
17,15
17,20
17,34
17,53
17,75
18,03
18,35
18,69
19,07
19,45
19,86
20,29
20,74
21,20
21,68
22,14
22,58
23,98
23,34
23,66
23,94
24,17
24,37
24,54
24,70
24,85
25,0-

19,81
19,55
19,36
19,23
19,15
19,12
19,17
19,34
19,65
20,08
20,51
21,01
21,57
22,18
22,81
23,46
24,11
24,77
25,42
26,05
26,67
27,24
27,76
28,20
28,57
28,87
29,11
29,29
29,43
29,56
29,69
29,84
30,0-

Opracowanie na podstawie danych: Cole T.J., Bellizi M.C., Flegal K.M., Dietz H.:. Establishing astandard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000, 320, 6, 1240-1243 oraz Cole T.J., Flegal K.M, Nicholls D., Jackson A.: Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ, 2007, 335, 194-202
* wartoci odpowiadajce wartociom BMI dla osb dorosych:

powane ryzyko niedoywienia odpowiada wartoci wskanika BMI < 16 dla dorosych,

umiarkowane ryzyko niedoywienia odpowiada wartociom wskanika BMI < 7 dla dorosych,

niewielkie ryzyko niedoywienia odpowiada wartociom wskanika BMI < 18,5 dla dorosych,

nadwaga odpowiada wartoci wartociom BMI > 25 dla dorosych,

otyo odpowiada wartoci wartociom BMI < 25 dla dorosych

127

Tabela 5. Minimalna ocena stanu odywienia (Mini Nutrition Assessment, MNA)

Nazwisko ...... Imi ...... Data .......

Wiek (lata), Masa ciaa (kg), Wysoko ciaa (cm)
BADANIA ANTROPOMETRYCZNE
1. Wskanik masy ciaa (BMI)
a. BMI < 9
b. BMI 19 do < 21
c. BMI 21 do < 23
d. BMI 23
2. Obwd ramienia (OR) wcm
a. OR < 21
b. OR 21 22
c. OR > 22
3 Obwd ydki
a. O < 31
b. O 31
4. Ubytek masy ciaa wcigu ostatnich 3 miesicy
a. > 3 kg
b. Pacjent nie wie
c. Od 1 do 3 kg
d. Brak ubytku masy ciaa
OCENA OGLNA
5 Pacjent przebywa wdomu (nie wszpitalu lub domu opieki) iprowadzi
samodzielny tryb ycia
a. Nie
b. Tak
6. Pacjent przyjmuje dziennie wicej ni 3 leki zapisane przez lekarza
a. Tak
b. Nie
7 Pacjent przeby ciki stres psychiczny lub ostr chorob wcigu
. 3 ostatnich miesicy
a. Tak
b. Nie
8. Poruszanie si
a. Pacjent nie opuszcza ka lub fotela
b. Pacjent mgby chodzi, ale nie chce
c. Pacjent chodzcy
9. Problemy psychoneurologiczne
a. Cika demencja lub depresja
b. rednia demencja
c. Prawidowy stan psychoneurologiczny
10. Odleyny lub owrzodzenia skry
a. Tak
b. Nie

128

Liczba punktw
0 ptk
1 ptk
2 ptk
3 ptk
0,0 ptk
0,5 pkt
1,0 pkt
0 pkt
1 pkt
0 pkt
1 pkt
2 pkt
3 pkt
Liczba punktw

0 pkt
1 pkt
0 pkt
1 pkt

0 pkt
1 pkt
0 pkt
1 pkt
2 pkt
0 pkt
1 pkt
2 pkt
0 pkt
1 pkt

ODYWIANIE
Ile penych posikw pacjent zjada dziennie ?
1 posiek
2 posiki
3 posiki
Spoycie biaka
Co najmniej 1 posiek zawierajcy produkty mleczne (mleko, ser, jogurt)
dziennie TAK NIE
Dwa lub wicej posikw zawierajcych roliny strczkowe lub jaja
tygodniowo TAK NIE
Miso, ryby, lub drb
codziennie TAK NIE
a. Jeeli TAK 0 lub 1 raz
b. Jeeli TAK 2 razy
c. Jeeli TAK 3 razy
13. Pacjent je owoce lub warzywa dwa lub wicej razy dziennie
a. Nie
b. Tak
14. Czy wcigu ostatnich 3 miesicy nastpio zmniejszenie spoycia pokarmw spowodowane utrat apetytu, zaburzeniami trawienia, ucia lub
poykania?
a. Znaczna utrata apetytu
b. rednia utrata apetytu
c. Brak utraty apetytu
15. Ile pynw (woda, sok, kawa, herbata, mleko...) przyjmuje pacjent dziennie?
1 filianka = 230 ml
a. Mniej ni 3 filianki
b. 3-5 filianek
c. Wicej ni 5 filianek
16. Zdolno do odywiania si
a. Niezdolny do jedzenia bez pomocy
b. Je sam, ale ma trudnoci
c. Odywia si bez trudnoci
SAMOOCENA
17. Czy pacjent uwaa, e ma problem zodywianiem
a. Ma znaczne niedoywienie
b. Nie wie lub uwaa, e ma rednie niedoywienie
c. Nie ma problemw zodywianiem
OCENA KOCOWA (maksymalnie 30 pkt)
STAN ODYWIENIA
24 pkt pacjent dobrze odywiony
17-23 pkt ryzyko niedoywienia
< 17 pkt pacjent niedoywiony
11.
a.
b.
c.
12.

0 pkt
1 pkt
2 pkt

0,0 pkt
0,5 pkt
1,0 pkt
0 pkt
1 pkt

0 pkt
1 pkt
2 pkt

0,0 pkt
0,5 pkt
1,0 pkt
0 pkt
1 pkt
2 pkt

0 pkt
1 pkt
2 pkt

Cyt. za Szczygie B.: Metody oceny stanu odywienia chorych wszpitalach, w: Podstawy naukowe ywienia wszpitalach, red. J.
Dzieniszewski iwsp., Prace I 100, Warszawa 2001, 324-339.

129

8.

Ocena sposobu ywienia

Jadwiga Charzewska, Elbieta Chabros, Boena Wajszczyk

1. Wprowadzenie
Wraz zewzrostem nasilenia chorb dietozalenych coraz wiksza liczba specjalistw rnych dziedzin: medycznych, dietetykw, epidemiologw, czy zajmujcych si zdrowiem publicznym jest zainteresowana
metodami badania sposobu ywienia na poziomie indywidualnym. Wzrost zainteresowania badaczy, jak
rwnie rozwj technik analitycznych produktw spoywczych i tabel skadu i wartoci odywczych oraz
komputeryzacja konwersji od produktw ipotraw do
poziomu energii iskadnikw odywczych, przyczyniy si obecnie do zbudowania wiarygodnej metodologii bada sposobu ywienia opartej osolidne podstawy statystyczne.
Dziki temu metody oceny sposobu ywienia znajduj zastosowanie wwielu zakresach bada, awrd
nich w: analizach porwnawczych modeli ywienia
i problemw zdrowotnych midzy poszczeglnymi
krajami, poszukiwaniach zwizkw pomidzy ywieniem a pozytywnymi lub negatywnymi miernikami
stanu zdrowia, okrelaniu interakcji pomidzy ywieniem i genem lub formami polimorficznymi genw
uczestniczcymi w rozwoju wielu chorb, zwaszcza
nowotworw, aprzede wszystkim wporadnictwie dietetycznym, gdy wyniki zastosowanej, waciwej oceny
sposobu ywienia powinny by podstaw porady dietetycznej zarwno dla osoby indywidualnej, jak i dla

grupy osb. Mimo e zywieniem mamy wszyscy na

co dzie do czynienia, nie wszyscy zdaj sobie spraw
zfaktu, e ocena wielkoci spoycia na poziomie indywidualnym naley do najtrudniejszych metod bada,
pochaniajcych dodatkowo duo czasu wcelu zachowania jakoci iwiarygodnoci wynikw ikoniecznoci przestrzegania wymogw metodycznych na wszystkich etapach badania.

2. Cele, wady izalety

poszczeglnych metod
Celem badania sposobu ywienia na poziomie indywidualnym jest ocena spoycia ywnoci izawartych
w niej skadnikw odywczych i/lub nieodywczych
przez poszczeglne osoby.
Metod oceniajcych sposb ywienia jest wiele, ale
nie ma jednej uniwersalnej, ktr mona zastosowa
we wszystkich rodzajach bada ido wszystkich celw.
Jedne s dokadniejsze wocenie spoycia na poziomie
indywidualnym, inne znajduj zastosowanie w badaniu spoycia grupy osb. Kada znich mierzy spoycie
winny sposb. Trzeba rwnie wiedzie, e wyniki rnych metod nie s ekwiwalentne. Dlatego przed przystpieniem do badania naley dokadnie okreli jego
cel, wymagan dokadno pomiaru, czas dla respondenta ipytajcego oywienie oraz moliwoci finansowe. W lad za tym naley dokona wyboru metody,
131

ktra najprecyzyjniej odpowie na stawiane, konkretne pytania. Decydujc si na wybr metody badania
sposobu ywienia, naley dokadnie wiedzie, na czym
ona polega, zna jej wady i zalety, jakich informacji
dostarcza oraz jakie s jej ograniczenia iczy mona j
stosowa we wszystkich grupach wiekowych. Istnieje bowiem wiele grup osb, uktrych ywienie odbiega od generalnego modelu ywienia wikszoci osb
dorosych, jak na przykad umaych dzieci imodziey wwieku pokwitania, sportowcw czy osb wpodeszym wieku. W takich grupach dobr odpowiedniej
metody powinien by szczeglnie uwany.
Ze wzgldu na okres, zktrego pochodz informacje ospoyciu, metody oceny sposobu ywienia dzielimy na prospektywne iretrospektywne.

czstotliwoci spoycia, liczbie posikw wcigu dnia,

przerw midzy posikami oraz miejscu ich spoycia.
Informacje te pochodz od osb indywidualnych, lecz
wyniki tych metod su wzasadzie do oceny sposobu
ywienia grup a nie indywidualnych osb. Do zastosowania metody jakociowej potrzebne jest przeprowadzenie dokadnego wywiadu ospoyciu wszystkich
produktw, potraw i napojw, zgodnie z metodyk
wywiadu ospoyciu zostatnich 24 godzin przed badaniem, lecz bez okrelania spoytych iloci.
Przykadem metody jakociowej jest metoda oceny jakoci posikw (tabela 1) wedug Bieliskiej, polegajca na podziale posikw na 10 typw (od 0 do 9)
wzalenoci od produktw wchodzcych wich skad,
co pozwala na charakterystyk poszczeglnych posikw zpunktu widzenia zasad racjonalnego ywienia.

2.1. Metody prospektywne

Metody prospektywne su do oceny biecej diety.
Nale do nich takie metody, jak:
duplikaty diet,
zapis wagowy,
zapis szacunkowy (zapis spoycia),
lista kontrolna produktw ipotraw.
Syntetyczny opis metod prospektywnych, ich wady,
zalety oraz moliwoci zastosowania przedstawiono
wtabeli 5.

2.2. Metody retrospektywne

Metody retrospektywne badaj spoycie zbardziej
lub mniej odlegej przeszoci. Do metod retrospektywnych nale miedzy innymi:
wywiad o spoyciu z ostatnich 24 godzin poprzedzajcych badanie,
kwestionariusz czstotliwoci (iiloci) spoycia,
historia ywienia (historia diety),
metody jakociowe oceniajce poszczeglne posiki
(np. metoda Bieliskiej) lub caodzienne jadospisy (np. metoda Szczygowej zmodyfikacjami Szewczyskiego, Starzyskiej).
Charakterystyk metod retrospektywnych przedstawiono wtabeli 6.
Postpowanie zgodne z metodyk z rnych powodw moe by trudne do zastosowania, wzwizku
ztym powodzeniem ciesz si metody nazywane metodami jakociowymi, gdy wich wypadku nie oceniamy spoycia wkryteriach miar iloci.

2.3. Jakociowe metody oceny spoycia

Metody jakociowe dostarczaj informacji o: rodzajach produktw spoytych przez indywidualne osoby,
132

Tabela 1. Jakociowa ocena posikw wedug Bieliskiej

Typ
posiku

Posiek zawierajcy:

Wglowodany lub wglowodany ituszcze

Tak jak 0 zdodatkiem biaka zwierzcego

(jaja, miso, wdliny), oprcz produktw
mlecznych

Tak jak 0 zdodatkiem mleka, serw, napojw mlecznych

Tak jak 0 zdodatkiem biaka zwierzcego

(jaja, miso, wdliny) oraz mleka lub przetworw mlecznych

Tak jak 1 zdodatkiem owocw

lub warzyw

Tak jak 2 zdodatkiem owocw

lub warzyw

Tak jak 3 zdodatkiem owocw

lub warzyw

Tak jak 0 zdodatkiem owocw

lub warzyw

Warzywa lub owoce

Brak posiku

Na podstawie informacji ztabeli 1, mona dokona

oceny caodziennego ywienia przy wykorzystaniu np.
metody Szczygowej (tabela 2). W metodzie tej zakada
si, e prawidowo ywiony czowiek powinien spoywa co najmniej 4 posiki dziennie. Prawidowo skomponowany jadospis powinien za zawiera produk-

ty bdce rdem wglowodanw, biaka zwierzcego, zuwzgldnieniem mleka ijego przetworw, atake
owoce iwarzywa jako rda witamin, skadnikw mineralnych i bonnika, co szczegowo zdefiniowano
wtabeli 2.

Walidacja daje odpowied na dwa zasadnicze pytania: czy metoda mierzy to, co ma mierzy oraz jak dokadnie to robi? Zotym wzorcem dla metod badania
spoycia powinny by badania biologiczne, tzw. biomarkery. Na razie nie maj one jednak praktycznego

Tabela 2. Ocena caodziennego jadospisu woparciu oklasyfikacj Szczygowej

Liczba posikw zawierajcych

Liczba
posikw
dziennie

biako
zwierzce

Grupa I(ywienie prawidowe)

Grupa II (ywienie zadawalajce)

Grupa III (ywienie niezadawalajce)

Rodzaj caodziennego ywienia

Grupa IV (ywienie nieprawidowe)

jednoczenie biako
mleko lub jego
zwierzce iowoce
przetwory
lub warzywa

nie spenia jednego zwarunkw grupy III

Tabela 4. Kryteria klasyfikacji wpunktowej metodzie wedug Szewczyskiego

Klasa

Sposb ywienia

Przedziay punktw

bardzo dobry

20,0 15,1

dobry

15,0 10,1

dostateczny

10,0 5,1

zy

5,0 0,0

zastosowania wbadaniach populacyjnych, astosowanie ich pozostaje wfazie kosztownych eksperymentw.

Ponadto, jak dotychczas, biomarkery nie obejmuj
penego zakresu skadnikw odywczych. W praktyce
wiarygodno metod ywieniowych jest oceniana za
pomoc kalibracji (walidacji poredniej) wobec innej
metody uznanej za dokadniejsz. Za najdokadniejsz
metod badajc sposb ywienia (tzw. zoty wzorzec)
uznaje si metod wagow.

4. Szacowanie wielkoci porcji

3. Walidacja metod
Przy planowaniu badania sposobu ywienia trzeba
mie wiadomo, e wyniki uzyskiwane rnymi metodami nie s porwnywalne, dlatego przed przystpieniem do waciwego badania konieczne jest sprawdzenie, czy opracowany kwestionariusz mierzy rzeczywiste spoycie skadnikw odywczych, zwaszcza
jeli wprowadza si wasne modyfikacje metody, ktre mog powodowa odchylenie wynikw w niewiadomym kierunku. Szczeglnie dotyczy to kwestionariusza czstotliwoci spoycia, ktry musi by opracowany kadorazowo, w zalenoci od celu badania.
Dlatego te przed przystpieniem do badania naley
koniecznie sprawdzi jego przydatno, czyli przeprowadzi walidacj.
Walidacja to nadawanie testowi cechy trafnoci
isprawdzenie jej. Trafno pomiaru natomiast to zdolno metody/kwestionariusza do mierzenia danej cechy wtaki sposb, aby uzyskana za pomoc pomiaru
warto bya zgodna zwartoci rzeczywist.

Przeprowadzenie badania sposobu ywienia, zudziaem rnego rodzaju pomocy, umoliwia ocen wielkoci spoytych porcji a nastpnie, zazwyczaj z pomoc programw komputerowych, wyliczenie wartoci energetycznej iodywczej wyraonych wilociach
(kcal, g, mg itp). Wartoci takie nastpnie mona oceni na tle obowizujcych poziomw normy odpowiednich dla poszczeglnych skadnikw.
Ocena wielkoci spoytych porcji jest wanym izarazem trudnym elementem wbadaniach sposobu ywienia, wpywajcym na jako uzyskanych wynikw.
Aby uatwi osobie badanej oszacowanie wielkoci spoytej porcji stosuje si rnego rodzaju pomoce wpostaci: modeli, rysunkw, figur geometrycznych oraz albumw fotografii produktw ipotraw ozrnicowanej
wielkoci porcji. Czsto wielko porcji podawana jest
rwnie wmiarach domowych (np. yki, szklanki itp.)
oraz handlowych (iloci podane na opakowaniu jednostkowym). Pomoce takie s niezbdne do tego, aby
uatwi respondentom przypomnienie wielkoci spoytej porcji, atym samym im precyzyjniej bdzie okre133

lone spoycie, tym ostateczny wynik badania bdzie

bardziej wiarygodny. Tego rodzaju pomoce techniczne
wocenie spoycia, przed zastosowaniem ich wbadaniu, powinny rwnie podlega walidacji.

5. Najwaniejsze bdy popeniane

wbadaniach sposobu ywienia
Podczas przeprowadzania badania sposobu ywienia
mona popeni wiele bdw wpywajcych na ostateczny wynik. Wcelu ich unikania iograniczenia do
minimum warto zapozna si z najczciej wystpujcymi.
Bdy mog popenia zarwno ankieterzy jak
iosoby udzielajce wywiadu. Do najwaniejszych bdw popenianych przez respondenta nale: wiadome lub niewiadome pomijanie pewnych produktw,
brak zdolnoci lub chci dokadnego okrelenia wielkoci spoytej porcji, przeszacowanie maych porcji
lub niedoszacowanie duych porcji. Najwaniejsze rda bdw popenianych przez ankietera to: nieznajomo lub niedokadna znajomo aktualnego asortymentu produktw na rynku oraz wielkoci opakowa
handlowych, brak przyjaznego kontaktu zrespondentem, niezachowanie prywatnoci, prezentowanie podczas wywiadu postawy osdzajcej, demonstrowanie zaskoczenia, zdziwienia, dezaprobaty, sugerowanie odpowiedzi, bdy w zapisie wielkoci spoytych
porcji, popiech wprzeprowadzaniu wywiadu, niewyrane zadawanie pyta, brak kontroli wobecnoci respondenta oraz kompletnoci i poprawnoci zanotowanego wywiadu.
Pomimo wszystkich trudnoci zwizanych z przeprowadzeniem oceny sposobu ywienia na poziomie
indywidualnym, badania te s zwielu wzgldw niezbdne imog by uyteczne pod warunkiem wybrania waciwej metody dla stawianego celu, zrozumienia jej saboci i zalet oraz interpretowania wynikw
wwietle aktualnej wiedzy.

Pimiennictwo
1. Gronowska-Senger A: Ocena ywienia w: red. Gawcki
J. Hryniewiecki L: ywienie czowieka. Podstawy nauki
oywieniu. PWN Warszawa, 1998.
2. Charzewska Jadwiga: Epidemiologia ywieniowa, w:Perspektywy epidemiologii wPolsce, Bilans otwarcia na XXI
wiek, pod.red.Z.J.Brzeziskiego, str.85-94,Wyd. Komitet
Epidemiologii i Zdrowia Publicznego PAN, Warszawa
2001.
3. Bingham S.A.: Current intake. w.: Design Concepts in

134

Nutritional Epidemiology. Margetts B.M., Nelson M.:

Oxford University Press, 1991.
4. Nelson M.: Methods and validity of dietary assessment.
w: Human Nutrition and Dietetics. J.S. Garrow, W.P.T.
James, A. Ralph A. Toronto 2000.
5. Charzewska J., Chwojnowska Z., Rogalska-Niedwied
M., Wajszczyk B.: Zastosowanie norm wocenie spoycia
na poziomie indywidualnym igrupowym w: Normy ywienia Czowieka,. red. Jarosz M. iBuhak-Jachymczyk
B., PZWL, Warszawa, 2008
6. Manual on Methodology for Food Consumption Studies,
Ed. by Cameron M.E. and W.A.van Staveren, Oxford
Medical Publications, 1988.

Tabela 5. Syntetyczna charakterystyka izastosowanie metod prospektywnych

Nazwa
metody

Opis

Zastosowanie

Zalety

Wady

Duplikaty
diet

Wszystkie produkty
ipotrawy s waone
przed jedzeniem,
taka sama porcja, jaka
zostaa spoyta, jest
odkadana zuwzgldnieniem resztek
talerzowych. Prbki
poddawane s analizie
chemicznej

wbadaniach metabo- bardzo dokadna

licznych ,
do kalibracji rnych
metod jako zoty standard,
wbadaniach omaej
liczebnoci

bardzo droga
dua pracochonno iuciliwo
moe powodowa
zmian zwyczajowego spoycia na
korzy prostszych
produktw, czy
potraw

Metoda
wagowa

Produkty ipotrawy
s waone przez respondenta przed spoyciem ipomniejszone
oresztki talerzowe po
posiku

badania epidemiologiczne,
badania kliniczne
ocena zwyczajowego
spoycia
walidacja innych metod.
rzadko, wbadaniach
oduej liczebnoci

dokadnie szacuje
wielko porcji
atwe porwnanie
midzy badaniami
dowolny czas
trwania zaleny od
wymaganej precyzji badania
dobrze ocenia
aktualne lub zwyczajowe spoycie,
wzalenoci od
liczby dni

Metoda
zapisu
(biecego
notowania)

Spoyta ywno
zapisywana jest przez
respondenta przez
okrelon ilo dni.
Wielkoci porcji
podawane wmiarach
domowych, handlowych oraz przy uyciu
innych pomocy, jak
albumy, modele itp.,
lub opisowo

wbadaniach epidemiologicznych
wbadaniach klinicznych
wocenie aktualnego
lub zwyczajowego
spoycia
ocena spoycia grupy
przydatna dla osb
starszych

moe by stoso pracochonna

wana wgrupach
dokadno zaley
owikszej liczebod zdolnoci oceny
noci
wielkoci porcji
rzadziej dochodzi
przez respondenta
do zmiany zwyczajowego spoycia.

Lista
kontrolna
produktw
ipotraw

W ankiecie zawierajcej list produktw

ipotraw respondenci
zaznaczaj spoyte
wcigu dnia produkty
oraz iloci wmiarach
domowych, handlowych, lub opisowo

wbadaniach epidemiologicznych
wbadaniach klinicznych
ocena aktualnego lub
zwyczajowego spoycia
moe by stosowana
wgrupach owikszej
liczebnoci

mniejsze obcie- produkty ipotrawy,

nie dla respondenktrych nie ma na
ta wporwnaniu
licie mog zosta
do poprzednich
pominite
metod
dokadno metody
dobrze ocenia
zalena od zdolnospoycie grupy
ci oceny wielkoci
uwzgldnia
porcji przez responzmienno midzy
denta
dniami, jeli zapis
obejmuje przynajmniej 7 dni

bardzo pracochonna
due obcienie dla
respondenta
kosztowna
moe modyfikowa
zwyczajowe spoycie przez dobr
produktw ipotraw
atwych do zwaenia lub niewymagajcych waenia

135

Tabela 6. Syntetyczna charakterystyka izastosowanie metod retrospektywnych

Nazwa
metody

Opis

Zastosowanie

Zalety

Wady

Wywiad
Zebranie informacji
24 godzin- ospoyciu wszystny
kich produktw,
potraw inapojw
wcigu ostatnich
24 godzin, cznie zdokadnymi
recepturami.
Wielko porcji
szacowana wmiarach domowych,
handlowych, przy
pomocy albumu
lub innych pomocy

wbadaniach populacyjnych
wbadaniach klinicznych
ocena spoycia grupy
porwnanie sposobu
ywienia rnych
grup
ocena zwyczajowego
spoycia, jeli badanie obejmuje kilka
dni

mao uciliwa
szybka
niski koszt badania
moe by powtarzana wcelu oceny
zmiennoci spoycia
nie zmienia zwyczajowego spoycia
moe by stosowana niezalenie od
wieku, poziomu wyksztacenia (zwyjtkiem maych dzieci)

moliwo celowego lub

niewiadomego pomijania pewnych produktw
wczanie produktw spoytych winnych dniach
pojedyncze badanie nie
nadaje si do indywidualnej oceny sposobu
ywienia
trudno wocenie wielkoci porcji
nie mona stosowa
uosb zzaburzeniami
pamici

Metoda
historii
ywienia
(historia
diety)

ocenia zwyczaje
ywieniowe
charakteryzuje
sposb odywiania
ocenia czstotliwo i wielko
spoycia produktw ipotraw

ocena sposobu
ywienia grupy oraz
poszczeglnych
osb
wbadaniach kliniczno-kontrolnych
wbadaniach klinicznych
do wyodrbnienia
grup omaym lub
duym spoyciu wybranych skadnikw
odywczych

daje informacje
odiecie zprzeszoci
wyniki mona korelowa zwystpowaniem chorb
mierzy zwyczajowe
spoycie
dostarcza informacji
ospoyciu produktw jedzonych
rzadko, azawierajcych wiele cennych
skadnikw odywczych oraz ywnoci
sezonowej

wymaga od ankietera
duego dowiadczenia
bazuje wycznie na pamici respondenta
nie uwzgldnia zmiennoci wspoyciu wposzczeglnych dniach
daje zawyone wyniki,
dlatego suy jedynie do
szacowania spoycia
moe odzwierciedla biec diet anie spoycie
zprzeszoci
trudno woszacowaniu
wielkoci porcji
czas trwania nawet do 2,5
godzin

Metoda
czstotliwoci
(iiloci)
spoycia

respondent
odpowiada
na pytania jak
czsto (iwjakich ilociach)
jada produkty
zawarte wkwestionariuszu
lista produktw
wkwestionariuszu zaley od
celu badania
(moe obejmowa od kilku
do ponad 200
produktw ipotraw)

tania
stosunkowo prosta,
mona bada diet
sprzed tygodni,
miesicy lub lat
kwestionariusz
moe by przeprowadzony telefonicznie, przez ankietera,
lub wysany poczt
moe mierzy zwyczajowe spoycie
isezonow zmienno spoycia
kwestionariusz nie
musi obejmowa
caej diety

odwouje si do pamici
ograniczenia wstosowaniu uosb starszych oraz
dzieci poniej 12 lat
precyzyjno zaley
wznacznym stopniu od
sposobu szacowania wielkoci porcji
nie uwzgldnia zmiennoci wspoyciu wposzczeglnych dniach
moe odzwierciedla biec diet anie spoycie
zprzeszoci

136

Tabela 6. cd.

Nazwa
metody
Metoda
czstotliwoci
(iiloci)
spoycia

Opis

Zastosowanie

Zalety

Wady

respondent
odpowiada
na pytania jak
czsto (iwjakich
ilociach) jada
produkty zawarte wkwestionariuszu
lista produktw
wkwestionariuszu zaley od
celu badania
(moe obejmowa od kilku do
ponad 200 produktw ipotraw)

wbadaniach epidemiologicznych
wbadaniach klinicznych
wbadaniach kliniczno-kontrolnych
badanie wpywu
sposobu ywienia
na wystpowanie
chorb,
do identyfikacji grup
oduym lub maym
spoyciu produktw lub skadnikw
odywczych
ocena zmian
wsposobie ywienia
wokrelonym czasie

tania
stosunkowo prosta,
mona bada diet
sprzed tygodni, miesicy lub lat
kwestionariusz moe
by przeprowadzony
telefonicznie, przez
ankietera, lub wysany poczt
moe mierzy zwyczajowe spoycie
isezonow zmienno spoycia
kwestionariusz nie
musi obejmowa
caej diety

odwouje si do pamici
ograniczenia wstosowaniu uosb starszych
oraz dzieci poniej 12
lat
precyzyjno zaley
wznacznym stopniu od
sposobu szacowania
wielkoci porcji
nie uwzgldnia zmiennoci wspoyciu wposzczeglnych dniach
moe odzwierciedla
biec diet anie spoycie zprzeszoci

137

9.

Wykorzystanie
programw komputerowych
wporadnictwie dietetycznym
Jadwiga Charzewska, Boena Wajszczyk, Zofia Chwojnowska
1. Informacje oglne
Ocena sposobu ywienia pacjenta jest niezbdnym elementem w pracy dietetyka. Poznanie
zwyczajw ywieniowych jest punktem wyjciowym, sucym do przygotowania porady dietetycznej, lub do oceny sposobu ywienia grupy
osb.
W poradach dietetycznych nie moe zabrakn
konkretnych propozycji jadospisw uwzgldniajcych stan zdrowia pacjenta oraz jego preferencje ywieniowe. Proponowane przez dietetyka jadospisy nie
powinny zawiera produktw nielubianych przez pacjenta lub le przez niego tolerowanych. Na podstawie
uzyskanych informacji ospoyciu ywnoci niezbdne jest obliczenie wartoci energetycznej oraz zawartoci skadnikw odywczych w diecie pacjenta. Aby
badanie sposobu ywienia osoby na poziomie indywidualnym byo wiarygodne, niezalenie od zastosowanej metody, wymagane jest przestrzeganie zasad metodycznych na kadym etapie analizy. Dlatego naley:
1) dokadnie okreli wielkoci spoytych porcji produktw, napojw lub potraw oraz ewentualnie
przyjmowanych suplementw diety,
2) dokona konwersji od produktw ipotraw do po-

ziomu zawartoci energii iposzczeglnych skadnikw odywczych: biaka, tuszczu, wglowodanw,

witamin iskadnikw mineralnych,
3) zastosowa waciwe, aktualne tabele skadu iwartoci odywczej produktw ipotraw,
4) zastosowa waciwe, aktualne normy ywienia.
Narzdziami uatwiajcymi ocen sposobu ywienia i ukadanie jadospisw, a przede wszystkim dokonujcymi konwersji od spoytych produktw ipotraw do poziomu energii i skadnikw odywczych,
oraz ocen realizacji norm s programy komputerowe, ktre musz spenia wspczesne wymogi iokrelone warunki, aby wyniki uzyskiwane przy ich uyciu byy obarczone jak najmniejszym bdem. W tabeli 1 przedstawiono najwaniejsze elementy, na jakie
powinno si zwraca uwag przy wyborze programu
komputerowego.

139

Tabela 1. Najwaniejsze informacje, na ktre naley zwrci uwag przy wyborze programu komputerowego
przeznaczonego do obliczania wartoci odywczej diet
ijadospisw

Bazy danych

Receptury
potraw

rdo danych owartoci odywczej produktw; powinny pochodzi zaktualnych, krajowych

tabel skadu iwartoci odywczej
ywnoci
Informacja ozastosowaniu lub nie
oceny wydajnoci potraw

Wspczynniki Czy wprogramie uwzgldniono

strat technolo- straty technologiczne skadnikw
gicznych
odywczych?
Podanie wielkoci zastosowanych
wspczynnikw strat irda
zjakiego pochodz dane oich
wielkoci
Sposb
dokonywania
redukcji skadnikw odywczych

Indywidualny dla kadej potrawy

wzalenoci od rodzaju technologii
przyrzdzania lub redukcja caego
jadospisu, bez wzgldu na stosowane technologie przyrzdzania
potraw

Grupowanie
produktw
ipotraw

Sposb przeliczania na grupy produktw

Suplementy
diety

Czy program posiada aktualn

ijak baz suplementw diety
oraz wjaki sposb obliczane jest
spoycie witamin iskadnikw
mineralnych?

Normy
ywienia

Czy program porwnuje uzyskane

wyniki do norm?
Rodzaj zastosowanych norm iich
poziomw

2. Bazy danych
Podstawowym elementem kadego programu komputerowego s bazy zawierajce informacje ozawartoci
wproduktach energii iskadnikw odywczych. Kady dostpny na rynku program komputerowy przeznaczony do oceny sposobu ywienia powinien zawiera informacje ordle pochodzenia danych ozawartoci skadnikw odywczych. Najbardziej przydatne
wpracy dietetyka s te programy komputerowe, ktre bazuj na aktualnych tabelach skadu iwartoci od140

ywczej produktw, uwzgldniajcych zmiany zachodzce wprzemyle spoywczym oraz unowoczenienie

laboratoryjnej techniki analitycznej. W tabeli 2 przedstawiono dla przykadu rnice zawartoci wybranych
skadnikw odywczych wprodukcie, wzalenoci od
zastosowanych tabel: wydanych wroku 1988 i2005.
Tabela 2. Zawarto wybranych skadnikw odywczych
w100 gramach szynki wieprzowej gotowanej (czci jadalne) woparciu orne tabele

Wydanie
zroku:

Energia
(kcal)

Biako
(g)

Tuszcz
(g)

elazo
(mg)

1988

391

23,0

33,0

2,5

2005

233

15,4

18,3

1,0

Z powyszego porwnania wynika, e rezultaty

oceny spoycia zzastosowaniem rnych tabel nie s
porwnywalne i mog prowadzi do bdnych wnioskw i decyzji w wypadku zalece dietetycznych dla
pacjenta.

3. Receptury potraw
Niektre programy komputerowe zawieraj dane
o wartoci odywczej potraw uzyskane w oparciu
o skad surowcowy, bez uwzgldniania wydajnoci
potraw, czyli przy zaoeniu, e wielko porcji rwna jest iloci surowcw uytych do jej przyrzdzenia.
Takie podejcie do zagadnienia obarczone jest duym
bdem. W zwizku z tym nie powinno si wybiera
programu komputerowego, ktry bazuje na takich danych, lub wktrym nie ma informacji, czy receptury
uwzgldniaj wydajno potraw. Jakie znaczenie ma
uwzgldnianie wydajnoci potraw mona przeledzi
na przykadzie receptury kotletw mielonych z misa mieszanego. Do sporzdzenia 100 g kotletw trzeba
zuy 122 g produktw:
wieprzowina, opatka

54,9 g

woowina, piecze

25,0 g

jaja

5,0 g

buka pszenna

8,0 g

cebula

8,0 g

skrobia ziemniaczana

2,0 g

buka tarta

8,0 g

olej rzepakowy

12,0 g
razem

122 g

Jeli nie uwzgldni si wydajnoci potraw, tylko bdzie si liczy warto odywcz zreceptur, wwczas
wychodzi si zzaoenia, e zpodanej receptury uzyskuje si 122 g potrawy, anie 100 g. W zwizku ztym,
jeli nie uwzgldni si wydajnoci, zawarto skadnikw odywczych w 100 g kotletw bdzie zaniona.
Rnice wzawartoci wybranych skadnikw odywczych zawartych w 100 g kotletw przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Zawarto wybranych skadnikw odywczych
w100 g kotletw mielonych zzastosowaniem wydajnoci
potraw ibez wydajnoci.

Energia
Biako
Tuszcz

Fosfor

Niacyna

5. Sposb dokonywania redukcji

skadnikw odywczych
Oprcz wielkoci wspczynnikw strat kluczowe znaczenie ma sposb redukcji. W programach komputerowych redukcja skadnikw odywczych dokonywana jest na dwa sposoby, wktrych straty obliczane s:
dla kadej potrawy wzalenoci od rodzaju zastosowanej technologii oraz cznie dla caodziennej racji pokarmowej. W tym przypadku nie uwzgldnia si jednak rodzaju zastosowanej technologii przyrzdzania
potraw.
Wpyw sposobu redukcji na ostateczny wynik przeledzi mona na przykadzie witaminy C (tabela 4).

Zuwzgldnie- Bez uwzgldnienia

niem wydajwydajnoci
noci
272
223
(kcal)
11,7
9,6
(g)
(g)

17,5

14,3

(mg)

137

112

(mg)

2,67

2,38

4. Wspczynniki strat
technologicznych
Podczas przyrzdzania potraw (np. smaenia, gotowania, duszenia) dochodzi do strat skadnikw odywczych w produktach poddawanych obrbce kulinarnej, dlatego zawarto skadnikw odywczych wpotrawach naley pomniejszy o wielko tych strat.
Profesjonalny program komputerowy powinien zawiera bazy produktw ipotraw po uwzgldnieniu redukcji owielko strat nieuniknionych. Ponadto wopisie
programu winna znale si informacja, jakie przyjto wspczynniki strat dla poszczeglnych skadnikw
odywczych w zalenoci od rodzaju produktu (np.
zupy, miso, warzywa, makarony itp.) oraz ozastosowanej technologii przyrzdzania potraw (np. gotowanie, smaenie, duszenie, gotowanie zodlewaniem wywaru itp.). Uytkownik programu musi mie wiadomo, jakie wspczynniki strat zostay zastosowane
oraz skd pochodz dane oich wielkoci.

141

Tabela 4. Zwarto witaminy C wracji pokarmowej wzalenoci od przyjtego sposobu redukcji

Ilo (g)
czci jadalne

Redukcja indywidualna
dla kadej potrawy
lub produktu

Bez redukcji

Napj mleczny ztruskawkami

200

58

58

Patki kukurydziane,
zwitaminami ielazem

30

15,3

15,3

Zupa jarzynowa zimowa

400

5,2

41,4

Ziemniaki gotowane

100

2,9

20,9

Potrawka zkurczt
wsosie pieczarkowym

100

0,2

0,9

Surwka zkapusty pekiskiej

100

17,5

21,9

Pomaracza

150

73,5

73,5

SUMA

SUMA po redukcji caego

jadospisu o55%
104,4 mg

Produkt/potrawa

172,6 mg

Z przedstawionego przykadu wida wyranie, jak

sposb redukcji wpywa na oszacowanie spoycia witaminy C. Wyniki uzyskane przy uyciu rnych programw s praktycznie nieporwnywalne. Rnica
w zawartoci witamin bdzie wiksza w racjach pokarmowych zawierajcych duo produktw wieych
(zwaszcza warzyw iowocw) oraz produktw wzbogacanych.

mentw, w miar moliwoci uaktualnian ze wzgldu na dynamicznie zmieniajcy si asortyment tych

produktw na rynku. Ponadto programy komputerowe powinny mie moliwo obliczania wartoci odywczej diety zuwzgldnieniem spoytych suplementw oraz wielkoci spoycia skadnikw odywczych
pochodzcych tylko zsuplementw.

5.3. Normy ywienia

5.1. Grupowanie produktw ipotraw
Przydatn funkcj w programach komputerowych
jest moliwo analizy spoycia poszczeglnych produktw lub cznego spoycia grup produktw. Funkcja ta uatwia midzy innymi planowanie ywienia
wplacwkach zamknitych, takich jak szkoy, szpitale,
domy opieki itp. Sposb grupowania oraz wspczynniki przeliczeniowe powinny by jednakowe i oparte orzeteln wiedz wzakresie technologii produkcji
przemysowej iskadu produktw.

5.2. Suplementy diety

Nieodcznym elementem bada sposobu ywienia
jest uzyskanie informacji oprzyjmowaniu suplementw diety ze wzgldu na coraz powszechniejsze ich
stosowanie. Dlatego oprcz bazy produktw ipotraw
programy komputerowe powinny zawiera baz suple142

W kadym kraju co kilka lat dokonuje si nowelizacji norm ywienia czowieka, wktrych uwzgldnia
si najnowsze osignicia zdziedziny nauki oywieniu czowieka, dlatego dobre programy komputerowe
powinny umoliwia porwnanie obliczonej wartoci odywczej diety zaktualnymi normami ywienia.
Korzystajc z programw komputerowych opartych
onieaktualne normy, nie mona wsposb rzetelny dokona oceny sposobu ywienia pacjentw ani skomponowa prawidowego jadospisu, ponadto uzyskane
dane nie bd porwnywalne zwynikami innych bada. W tabeli 5. przedstawiono procent realizacji normy na wybrane skadniki odywcze w zalenoci od
rodzaju zastosowanych norm.

Tabela 5. Porwnanie procentu realizacji normy dla energii iwybranych skadnikw pokarmowych wgrupie dziewczt
zWarszawy, wzalenoci od przyjtych norm

Normy z1994 r.
Nazwa skadnika

Zalecana norma dla energii

ituszczw, poziom bezpieczny
dla pozostaych skadnikw

Normy z2008 r.
EAR*

RDA*

AI*

UL*

Procent realizacji normy

Energia

115,4

107,9

Woda

88,6

Biako ogem

167,9

193,6

148,7

Tuszcze ogem

129,1

105,6

105,6

Sd

797,9

262,9

Potas

133,6

70,0

Wap

81,1

67,2

Fosfor

178,0

133,2

111,9

Magnez

112,9

103,6

86,3

elazo

76,5

139,0

74,0

27,8

Cynk

107,5

143,1

116,2

57,8

Mied

74,7

182,3

141,8

31,8

Witamina A(ekw. retinolu)

196,9

236,8

165,7

0,3
34,7

Retinol

29,2

Beta-karoten

0,1

Witamina E

149,6

146,4

5,3

Witamina PP

97,4

135,7

111,0

Witamina C

104,3

203,0

166,1

Kwas linolenowy

72,4

125,5

98,6

Kwas foliowy

124,3

182,9

152,5

12,2

Witamina D

150,8

159,8

135,1

7,3

103,5

Witamina B1
Witamina B2

134,2

80,3

66,2

Witamina B6

185,5

181,2

151,0

Witamin B12

31,5

62,9

Jod

151,0

94,5

Wglowodany przyswajalne

335,9

258,3

6,3
31,4

*Wyjanienie uytych skrtw iszersze ich omwienie znajduje si w: Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B.: Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezakanych. PZWL, Warszawa, 2008

143

Zpowyszego zestawienia wyranie wynika, e rnice w poziomach norm na poszczeglne skadniki

pokarmowe powoduj znaczce rnice w odsetkach
realizacji norm, aco za tym idzie winterpretacji uzyskanych wynikw.

6. Program komputerowy
Dieta 4.0
Przykadem programu komputerowego speniajcego wszystkie omwione powyej wymagania jest program Dieta 4.0, ktry umoliwia obliczenie wartoci energetycznej iodywczej na poziomie indywidualnym oraz wywieniu zbiorowym. W oparciu oten
program mona rwnie ukada jadospisy imodelowe diety. Warto energetyczn iodywcz diet mona analizowa indywidualnie dla kadej osoby lub dla
grupy osb (np. w badaniach epidemiologicznych).
Powanym atutem programu Dieta 4.0 jest moliwo
porwnania spoycia do najnowszych norm (szersze
ich omwienie znajduje si wrozdziale 3.). Istotne jest,
aby prawidowo stosowa przytoczone normy wzalenoci od zaoonych celw oceny spoycia lub jego planowania (tabela 6).
Tabela 6. Zastosowanie norm wocenie iplanowaniu spoycia

Ocena spoycia

Planowanie spoycia

indywiindywiwgrupach
wgrupach
dualnego
dualnego

Normy

EAR

EAR

RDA

EAR

AI

AI

AI

AI

UL

UL

UL

UL

Obecnie w ocenie indywidualnego i grupowego spoycia proponuje si statystyczn ocen, w ktrej zaleca si wykorzystanie miary rozproszenia wpostaci odchylenia standardowego do interpretacji rnic wspoyciu od poziomw norm (EAR, AI lub UL).
Do oceny spoycia osb indywidualnych iwgrupach
su dwie metody statystyczne: prawdopodobiestwa
oraz punktu odcicia. Metoda prawdopodobiestwa
pozwala na czn ocen czstoci wystpowania osb
oniedostatecznym ywieniu, na ktre skada si ryzyko nieodpowiedniego ywienia ukadej osoby wgrupie. Metoda punktu odcicia EAR zamiast ocenia ry144

zyko niedostatecznego spoycia dla kadego indywidualnego poziomu spoycia proponuje obliczenie, jak
duo osb indywidualnych w grupie ma zwyczajowe
ywienie poniej EAR. Zarwno do oceny spoycia,
jak iplanowania diety potrzebne s normy ywienia,
rozkady spoycia wgrupach ludnoci, miary rozproszenia wpostaci odchyle standardowych oraz programy statystyczne.
Nowe zasady oceny spoycia mog by zbyt skomplikowane dla osb zajmujcych si ocen sposobu ywienia, poradnictwem dietetycznym czy planowaniem
diet. W zwizku z tym w programie komputerowym
Dieta 4.0 zostay uwzgldnione nowe zasady interpretacji norm zanaliz statystyczn wcznie, co znacznie
uatwia ocen sposobu ywienia czy planowania diet.

Pimiennictwo
1. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes. Ap
plication in dietary planning. Institute of Medicine. Washington D. C., National Academy Press, 2003
2. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes.
Application in Dietary Assessment. Institute of Medicine.
Washington D. C., National Academy Press, 2000.
3. Food and Nutrition Board. Dietary References Intakes. Re
search Synthesis Workshop Summary. Institute of Medicine. Washington D. C., National Academy Press, 2006.
4. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. (red) : Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. PZWL, Warszawa, 2008
5. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele skadu i wartoci odywczej ywnoci. PZWL,
Warszawa 2005.

10.

Metody zmiany nawykw

ywieniowych istylu ycia
Agnieszka Jarosz
1. Wstp
Edukacja zdrowotna obejmuje przekazywanie
i nabywanie: wiedzy o zdrowiu, postaw wobec
zdrowia swojego iinnych, umiejtnoci niezbdnych do ksztatowania zachowa sprzyjajcych
zdrowiu i radzeniu sobie z nowymi sytuacjami.
Jest nieodcznym elementem promocji zdrowia, ktra umoliwia ludziom zwikszenie kontroli nad swoim zdrowiem, pomaga dokonywa
zmian wstylu ycia. Propaguje zachowania zdrowotne, tj. aktywno fizyczn, higien, radzenie
sobie ze stresem, ale take zbilansowane, prawidowe ywienie.
Edukacja ywieniowa jest nieodcznym elementem edukacji zdrowotnej. Z natury rzeczy kierowana jest do szerokiego krgu odbiorcw. Ma za zadanie przekazanie odpowiedniej wiedzy ywieniowej,
jak iwyksztacenie potrzeby jej stosowania, awrezultacie zmiany niewaciwych zachowa ywieniowych.
Warto zaznaczy, e do zmiany zachowa ywieniowych nie wystarczy sam wzrost poziomu wiedzy ywieniowej ijej wpywu na zdrowie. Czsto potrzebna
jest waciwa motywacja, ktr mog by take zalecenia dietetyka. Dietetyk powinien peni rol edukatora
zarwno dla zdrowego, jak ichorego pacjenta, agw-

nym jego celem powinno by dzenie do zmiany niekorzystnych dla zdrowia zachowa ywieniowych.
Rola ipresti dietetyka nieustannie wzrasta. W wiadomoci spoecznej zaczyna funkcjonowa pogld, e
dietetyk staje si jednym znajbardziej kompetentnych
rde informacji oywieniu.
Edukacja ywieniowa dotyczy wszystkich okresw
ycia czowieka, ze wzgldu na zmieniajce si potrzeby ywieniowe, iwzwizku ztym zachodzi konieczno modyfikacji zachowa ywieniowych. Istnieje
wiele moliwoci modyfikacji sposobu ywienia. Jednak wpodejmowaniu dziaa majcych na celu zmian sposobu ywienia, zachowania ywieniowe s cile
powizane zszeregiem czynnikw takich jak: czynniki spoeczne, demograficzne, ekonomiczne itd., co czsto utrudnia wdraanie prozdrowotnych zachowa ywieniowych.

2. Wybrane czynniki wpywajce na

zachowania ywieniowe
2.1. Uwarunkowania spoeczne azachowania ywieniowe
Sytuacja spoeczna oddziauje na czowieka przez cae
jego ycie. Zachowania ywieniowe ksztatowane czsto w okresie dziecistwa ulegaj zmianie w okresie
145

modoci iwpniejszym, dorosym yciu. Pocztkowo to rodzice s dla dziecka autorytetem lubjego opiekunowie wprzedszkolu czy szkole. Pniej taki autorytet stanowi rwienicy, wwczas czciej dochodzi do
powstawania niewaciwych zachowa ywieniowych.
Dzieci sigaj po produkty nieakceptowane przez dorosych, chtnie spoywane przez rwnolatkw, np. napoje gazowane, chipsy. Powody takiego postpowania
mog by rne. Czasami te produkty smakuj dziecku, czciej jednak ma ono potrzeb akceptacji grupy
rwieniczej poprzez podniesie wasnej atrakcyjnoci,
prestiu, pozycji ekonomicznej. Rwnie doroli zachowuj si podobnie. Dla podniesienia prestiu korzystaj zcateringu, bywaj wmodnych restauracjach.

2.2. Czynniki demograficzne azachowania

ywieniowe
Dla niektrych osb istotnym elementem w zmianie zachowa ywieniowych s inni czonkowie rodziny. Inaczej organizuj swj dzie ywieniowy osoby nieposiadajce potomstwa, inaczej osoby zdziemi
w wieku przedszkolnym, szkolnym, a jeszcze inaczej
po usamodzielnieniu si dzieci. Zachowania ywieniowe bd dodatkowo inne uosoby samotnej lecz modej, ainne usamotnej, starszej osoby. Aspekty te czsto s podnoszone przez pacjentw jako przeszkody
wzmianie nawykw ywieniowych. Ujednych problemem jest stosowanie innego sposobu ywienia wrodzinie dla jednej osoby, u drugich niech podejmowania dziaa tylko dla jednej osoby. Dla dietetyka jest
to nowe wyzwanie ze wzgldu na konieczno odpowiedniego dziaania nie tylko wtrosce owasne zdrowie, ale zpoytkiem dla najbliszych.

2.3. Czynniki ekonomiczne azachowania

ywieniowe
Obecnie obserwuje si wzrost dochodw ludnoci. W
niektrych grupach spoecznych odnotowuje si malejce znaczenie cen, jednak istnieje wspoeczeswie
grupa osb nisko uposaonych, wpojciu ktrych dieta wie si zwysokim kosztem. Dowiadczony dietetyk potrafi jednak tak skomponowa diet, by dostarczaa ona wszystkich niezbdnych skadnikw i nie
bya jednoczenie zbyt obciajca dla domowego budetu. Do takich osb mona dotrze np. przez przygotowywanie szczegowych jadospisw iwaciwych
technik kulinarnych.

2.4. Stres azachowania ywieniowe

Pokonywanie trudnoci jest obecnie nieodcznym ele146

mentem ycia. Dla jednych stres jest czynnikiem mobilizujcym, dla drugich destrukcyjnym. W potocznym rozumieniu stres postrzegany jest jako zjawisko
negatywne. Czsto mechanizmem obronnym jest tzw.
zajadanie stresu. Jedzenie stanowi regulator nastroju.
Zjedzenie smacznego kska rekompensuje przykre doznania. Dziki temu nastpuje rozlunienie. Ponadto
pod wpywem stresu zwykle jada si szybciej iapczywiej, azatem wicej. Celem nie jest bowiem zaspokojenie godu lecz zrelaksowanie.
Istnieje te grupa osb, na ktr stres dziaa wsposb odwrotny. Problem, ktry maj te osoby do rozwizania, przesania cakowicie inne potrzeby, wtym
potrzeb jedzenia. Zapominaj o regularnym odywianiu, nie odczuwaj apetytu, zorientowane s wycznie na pokonanie trudnoci. Jadaj wwczas niewielkie iloci, w popiechu, nie zwracajc uwagi na
warto odywcz poywienia.
Obie te grupy powinny pozna inne techniki odreagowywania stresu, jednak jest to rola raczej psychologa ni dietetyka. Dietetyk moe zaproponowa produkty, czy potrawy, ktre w takich okolicznociach
mog by zastosowane.

3. Etapy dziaa edukacyjnych

Podejmowanie dziaa edukacyjnych wymaga zastosowania pewnych przemylanych krokw. Przygotowanie planu zada jest podstawowym dziaaniem edukacji zdrowotnej, przyczynia si bowiem do zwikszenia
skutecznoci podjtych dziaa. Dotyczy to zarwno
dugoterminowych, globalnych programw, jak rwnie mniejszych zada, zarwno porad indywidualnych, jak igrupowych. Planowanie zwiksza szanse na
dugoetapowe dziaanie, a nie tylko akcyjno, ktra
przynosi duo mniejsze efekty edukacyjne, cho czsto jest bardziej widoczna. Powstanie planu powinno
by zatem punktem wyjcia kadego dziaania edukacyjnego.

3.1. Zaoenia dobrego planu

W kadej formie edukacyjnej, indywidualnej czy grupowej, powinno ustali si cel, jaki chce si osign,
dokona wyboru najlepszego sposobu jego osignicia
oraz sposobu oceny osignitych wynikw.
3.1.1. Diagnoza potrzeb pacjenta

Na pocztku dziaa edukacyjnych naley zdiagnozowa potrzeby pojedynczego pacjenta czy wikszej grupy, anawet populacji. Naley bra pod uwag fakt, i
osoby biorce udzia wdziaaniach edukacyjnych po-

siadaj pewien zasb wiedzy ywieniowej, wasne dowiadczenia zwizane zwasnym stanem zdrowia lub
osb najbliszych, awkocu zachowania, ktre przekadaj si na wasny styl ycia.
Istnieje wiele rodzajw potrzeb, ale wedukacji zdrowotnej badacze najczciej opieraj si na klasyfikacji
Branshawa, wktrej rozrnia si potrzeby normatywne (okrelane przez ekspertw dla danej grupy populacji), odczuwane (zgaszane przez osoby zdanej grupy),
wyraane (przekadanie zgaszanych potrzeb na dziaanie) oraz porwnawcze (porwnywanie siebie do innych ich dorwnania im).
Analiza potrzeb osb edukowanych powinna obejmowa cay zaplanowany okres edukacji, albowiem
zczasem potrzeby osb uczestniczcych wdziaaniach
mog si zmienia iwymaga to modyfikacji zaplanowanych dziaa. Czsto ztak sytuacj mona spotyka si wrd dzieci i modziey, co wie si m.in.
zich okresem rozwojowym. Jest to bowiem grupa najbardziej dynamiczna, do ktrej ze szczegln starannoci powinny by dostosowane metody i techniki
dziaa.
3.1.2. Cel do osignicia

Wkolejnym etapie powinno si odpowiedzie na pytanie co chce si uzyska?. W edukacji zdrowotnej

cele mog by rnorodne, np. zwikszenie spoycia
warzyw iowocw, obnienie masy ciaa czy codzienna
porcja ruchu rekreacyjnego. Mona zatem wyodrbni
jeden cel oglny ikilka celw szczegowych. W przypadku osoby otyej gwnym celem bdzie uzyskanie
BMI poniej 25 kg/m2, acelami szczegowymi k o lejne etapy: zatrzymanie wzrostu masy ciaa, redukcja masy ciaa, dugoterminowe utrzymanie redukcji
masy ciaa.
Dla zrealizowania poszczeglnych etapw dziaa
powinny by spenione pewne zasady. Osoba, ktra
chce zmieni swoje zachowania ywieniowe istyl ycia, powinna posi wiedz na ten temat. Z wywiadu czy rozmowy zpacjentem wprzypadku dziaa indywidualnych mona zorientowa si co do poziomu
jego wiedzy na temat ywienia ij odpowiednio uzupenia. Naley jednak zwraca szczegln uwag na
to, by wiedz dozowa stopniowo, aby dostarczanych
informacji nie byo zbyt duo na jeden raz. Na pocztek naley skupi si na zasadniczych elementach,
moliwych do zaakceptowania i spenienia przez pacjenta. Kolejne porcje wiedzy (bardziej szczegowe)
mona przekazywa przy nastpnych wizytach, dziki temu przekazywane treci staj si bardziej zrozumiae, apacjent jest wstanie wicej zapamita. Rwnie wczasie rozmowy zpacjentem naley oceni jego
stosunek do alternatywnych form postpowania, po-

staw, przekona, opinii np. wobec rnych diet. Dziki

temu zdobywa si wicej informacji opacjencie, jego
zaangaowaniu, wiedzy, postawie, ale rwnie kolejn
wskazwk edukacyjn. Take bardzo istotne s dotychczasowe zachowania pacjenta, np. ilo spoywanych posikw, podjadanie, sposb przygotowywania
potraw, co pozwala na modyfikacj tych zachowa. Na
podstawie tych danych mona dokona wyboru odpowiednich metod itechnik podejmowanych dziaa, realnych do wykorzystania itym samym moliwych do
spenienia. Indywidualne kontakty z pacjentem pozwalaj na dostosowanie edukacji do konkretnych potrzeb pacjenta. Rwnie uzyskane informacje pozwalaj zaplanowa ewaluacj podjtych dziaa, czyli
sprawdzenie, czy dziaania te przyniosy oczekiwany
efekt, np. pacjent zmieni ilo spoywanych posikw,
sposb ich przygotowywania itd.
3.1.3. Wybr metod itechnik edukacyjnych

Dobr metod itechnik jest jednym zkluczowych zada w podjtych dziaaniach edukacyjnych. Jest to
kolejny niezbdny krok, ktry moe w najwikszym
stopniu przyczyni si do efektw kocowych. W zalenoci od okrelenia poszczeglnych etapw (celw
szczegowych) iwielkoci grupy uczestnikw wybiera
si odpowiedni metod czy technik. Naley przy tym
wzi pod uwag kilka aspektw, amianowicie:
jaka dla danego pacjenta czy grupy jest najwaciwsza metoda dla osignicia danego celu, atym samym, co pozwala na najbardziej skuteczne oddziaywanie iwwyniku tego uzyskanie najkorzystniejszych rezultatw,
jakie metody mona zastosowa wkonkretnej sytuacji,
jakie metody zaakceptuje pacjent czy grupa,
wasne dowiadczenie wkorzystaniu zrnych metod.
W przypadku przekazywania informacji, czy uzupeniania wiedzy mona zdecydowa, jaka ilo treci
iich rodzaj jest odpowiednia dla danej osoby czy grupy. Zawsze jednak powinny by one aktualne, zgodne
zdotychczasow wiedz.
Wybr przez edukatora metod tradycyjnych nakada na niego obowizek doboru treci i form przekazywania informacji oraz odpowiedzialno za przebieg
procesu zmian zachowa ywieniowych i jego efekty. Prowadzcy jest ekspertem przekazujcym gotowe
rozwizania, osob podejmujc wszelkie decyzje. W
niektrych wypadkach warto sign po tzw. metody
aktywizujce. Dziki nim edukowany moe podejmowa rne formy aktywnoci, wwyniku czego nabywa
nie tylko wiedz iumiejtnoci, lecz take sprawno
posugiwania si nimi. Wpewnej mierze czuje si te
147

wspodpowiedzialny za przebieg iefekty podejmowanych dziaa.

Mog by take stosowane metody interaktywne, krre polegaj na dyskusji, wymianie pogldw
idowiadcze i zazwyczaj przeprowadzane s wmaych grupach, np. rodzicw niejadkw itp. Oprcz
tych metod w edukacji ywieniowej naley uwzgldni teori uczenia si przez dowiadczenie. Zachowania ywieniowe wtym przypadku oparte s na dowiadczeniu, zapamitywaniu dawnych i aktualnych
dowiadcze, anastpnie przekadaniu ich na wasne
zachowania. W tym procesie ksztatuj si zarwno zachowania ywieniowe, jak i postawa wobec poszczeglnych produktw ywnociowych. Moe to by stosunek pozytywny, jak inegatywny. Osoby dorose czsto poszukuj smakw z dziecistwa, podwiadomie
kojarzc je zpoczuciem bezpieczestwa. Dziecko odmawia jedzenia jakiej potrawy nie dlatego, e mu nie
smakuje, ale naladuje inn blisk osob.
Popularyzacja wiedzy ywieniowej i ksztatowanie
umiejtnoci prozdrowotnych technik kulinarnych
mog by przekazywane w rnorodny sposb. W
przypadku grupy mog to by wykady, prelekcje zwykorzystaniem sprztu audiowizualnego dla podniesienia atrakcyjnoci iwzmocnienia przekazywanych treci. Moe by to film, slajdy, prezentacja przy pomocy
odpowiednich rekwizytw, np. przy ocenie wielkoci
porcji 100 g kotleta i100 g wdliny lub sera. Wrd
modych ludzi moemy przeprowadza anonimowy
quiz i podawa prawidowe rozwizania. Najczciej
jest to indywidualna rozmowa wgabinecie dietetycznym, ale iwtym przypadku istotnym wzmocnieniem
jest wykorzystanie materiaw edukacyjnych, ktre pacjent moe otrzyma na wasno, jak broszury, ulotki. Natomiast plansze, plakaty (np. piramida zdrowego
ywienia) powinny wisie wpoczekalni, gdzie pacjent
ma czas na zapoznanie si znimi wtrakcie oczekiwania na wizyt. Dla osb z modszego pokolenia warto posuy si internetem i poda konkretne adresy
stron, tak by uchroni modego czowieka przed zalewem nieprawdziwych, czsto szkodliwych informacji. Chcc natomiast ksztatowa umiejtnoci prozdrowotne zwizane z ywnoci i ywieniem, naley
nie tylko wymieni np. prozdrowotne techniki kulinarne, lecz take sposoby iczas poszczeglnych technik, nie jest one bowien tak znane, jak si powszechnie
uwaa. Wiele osb nie potrafi przygotowywa potraw,
tak by traci jak najmniej witamin, czy mikroelementw. Wielokrotnie do smaenia uywa si tego samego
tuszczu, gdy uwaa si, e tuszcz rolinny jest bezpieczny ima jedynie korzystny wpyw na zdrowie, nie
uwzgldnia si przy tym chociaby jego kalorycznoci.
Do przekazu waciwych informacji mog przyczy148

ni si broszury, czy ulotki, lecz duo bardziej podan technik jest wizualizacja wpostaci pokazu, filmu
czy warsztatw. Warto t form zastosowa wporadzie
grupowej. Jednak te dziaania wymagaj duo wikszego nakadu si irodkw, co wwarunkach ambulatoryjnych czsto jest niemoliwe.
W zwizku z powyszym wybran metod naley
dostosowa do konkretnych warunkw. Takim warunkiem jest take dobr metody do wielkoci grupy, dla
jednego uczestnika nie bdziesi np. przeprowadza
warsztatw kulinarnych. Konieczne jest rwnie dostosowanie treci warsztatw do wieku uczestnikw. Modych ludzi mona uczy przygotowywania atwych,
zdrowych posikw. Natomiast osobom starszym zaproponowa mona wykorzystanie nowych technik
kulinarnych gotowanie na parze lub winnych naczyniach, ktre obni zawarto tuszczu wposiku.
Naley mie take wiadomo, jakie metody zaakceptuj uczestnicy. Dzieci imodzie bd otwarci na
nowe propozycje multimedialne, w przeciwiestwie
do osb starszych. Metody edukacji musz by dopasowane do oczekiwa odbiorcy, jego wieku ipreferencji.
W czasie realizacji zamierze edukacyjnych naley
dokadnie okreli, jakie zadania chce si imona wykona: przekazanie niezbdnych informacji, uzmysowienie czego pacjentowi, zachcenie do konkretnych
dziaa czy przedyskutowanie zaistniaych problemw. Wszystkie te dziaania warto skrztnie notowa,
co umoliwi ewaluacje dziaa iuniknicie nadmiaru
treci.
3.1.4. Ewaluacja przebiegu dziaa

Wyniki ewaluacji bd istotnym elementem do ewentualnej korekty postpowania zarwno edukatora, jak
iedukowanych osb. Ewaluacja stwarza bowiem moliwo identyfikacji sabych punktw dziaa oraz istniejcych barier, problemw, ktre wnastpnym etapie
naley zminimalizowa lub wyeliminowa. Za najmocniejsze wewaluacji wskaniki skutecznoci postrzega
si oczekiwane zmiany zachowa ywieniowych (np.
zwikszenie spoycia warzyw czy owocw, zmniejszenie spoycia tuszczw zwierzcych itd.). Jednak opracowanie takich efektw dotyczy przede wszystkim
duych programw. Mona pokusi si o tak ocen
upojedynczego pacjenta (np. przy pomocy kwestionariusza pyta czy oceny spoycia produktw spoywczych) przed rozpoczciem ipod koniec planowanych
dziaa. Mog by to rwnie wskaniki porednie, jak
ocena BMI, WHR itd., ktre mog by pomocne windywidualnym oddziaywaniu na pacjenta.

3.2. Zasady przekazywania informacji pacjentowi wpraktyce

1. Istot konsultacji dietetycznej jest interakcja pacjent
dietetyk, co stanowi warunek dialogu iwymiany
pogldw. Edukacja ywieniowa ich zmiany nawykw ywieniowych nie powinna ogranicza si
wycznie do udzielania informacji izalece. Jest to
proces wzajemnego oddziaywania, ktry stanowi
podstaw skutecznoci podjtych dziaa.
2. Naley zaczyna od najwaniejszych kwestii dotyczcych pacjenta (na pocztku pacjent jest najbardziej skupiony).
3. Naley podkrela najwaniejsze informacje, najwaniejsze dla Pana/ijest....
4. Naley wiedz dozowa stopniowo, aby ilo dostarczanych jednorazowo informacji nie bya zbyt
dua.
5. Naley udziela bardzo konkretnych porad, np.
moe pan zje 2 jajka wtygodniu zamiast prosz ograniczy spoycie jajek.
6. Naley unika profesjonalnych terminw, argonu
zawodowego, co moe utrudnia zrozumienie przekazywanych treci.
7. Naley upewni si, czy zalecane metody s moliwe do zaakceptowania, co zwiksza szanse na powodzenie dziaa.

4. Ksztatowanie izmiana zachowa

ywieniowych udzieci
Rodzice s pierwszymi, najwaniejszymi nauczycielami dzieci. Od nich dzieci ucz si wielu zachowa,
wtym zachowa ywieniowych. To rodzice ksztatuj
zachowania ywieniowe wpocztkowym okresie ycia
dziecka. Dzieci ucz si nie tylko poprzez naladowanie iodtwarzanie zachowa osb dorosych, lecz take staj si inicjatorami rnych dziaa na rzecz ywienia wdomu rodzinnym. Dom rodzinny moe by
miejscem, wktrym dzieci wicz umiejtnoci zdobyte winnych rodowiskach: przedszkolu, szkole. Jest
to miejsce indywidualnego nauczania dla dziecka.
Partnerami rodzicw staj si inne instytucje: przedszkole czy szkoa. W miar dorastania dziecka wpyw
rodzicw maleje. Wikszo nastolatkw ma krytyczny
stosunek do dorosych, wtym do postpowania rodzicw, dotyczy to rwnie zachowa ywieniowych. Jest
to wany okres, wktrym rodzice powinni przyjrze
si wasnym zachowaniom zdrowotnym ipodj prb ich modyfikacji oraz otwarcie rozmawia otym ze
swoim dzieckiem, czasami korzystajc przy tym zjego
wsparcia. Poza tym dziecko moe by inicjatorem

dziaa zwizanych zywieniem. Dotyczy to sytuacji,

wktrych przekazuje najbliszym wiedz iobserwacje
zachowa innych osb, ktre pozostaj wsprzecznoci
zzachowaniami we wasnym domu. Staje si ono edukatorem dorosych. Autorytetem iosob potwierdzajc lub negujac pewne informacje staje si dietetyk.
Pamita trzeba o tym, e dziecko jest znakomitym
obserwatorem, nic si przed nim nie ukryje. Dlatego
bardzo wany jest przykad, jaki daj rodzice lub opiekunowie, stosujc waciw diet iprowadzc zdrowy
styl ycia.
Najwaniejszym czynnikiem warunkujcym waciw edukacj ywieniow, czy zmian zachowa ywieniowych wrd dzieci i modziey jest tworzenie
przez dorosych pozytywnych wzorcw zachowa. Jak
wykazuje wiele bada, wikszo zachowa osb dorosych dyktowana jest dowiadczeniami wyniesionymi z wasnego domu rodzinnego. Dlatego tak wane
jest oddziaywanie dorosych na dziecko i niepowielanie negatywnych zachowa zdrowotnych. Moe to
odbywa si nie tylko na zasadzie dobrego przykadu,
lecz umodszych dzieci take poprzez zabaw. Dziecko dziki temu moe zdoby wiedz ipewne umiejtnoci, zgodne ze swoimi moliwociami poznawczymi.
W zalenoci od problemu, z jakim rodzice si zgaszaj, czy te planu edukacyjnego (np. wprzedszkolu
czy szkole), naley zachci rodzicw czy wychowawcw do podjcia takiej formy edukacji. Mona zachci mae dziecko do jedzenia warzyw poprzez przygotowywanie ciekawych historyjek talerzykowych (np.
szpinak lub saata bdzie traw, marchewka pniem
drzewa, a buraczki jego koron), lub przygotowanie
kanapki zserem lub wdlin iuoeniu na kromce najpierw saaty, ktra wystaje spod sera lub wdliny jako
czupryna, nastpnie oczu z powek rzodkiewki, ust
zczstek pomidora, inosa zkawaka ogrka taka kanapka zaciekawi ibdzie atrakcyjniejsza. Starsze dzieci bior udzia w przygotowywaniu saatek, surwek
woparciu oprodukty przyniesione zdomu.

5. Zmiana zachowa ywieniowych

udorosych
Dietetyk moe sta si przewodnikiem, ktry dzieki swojej wiedzy i umiejtnociom moe pomc pacjentowi w zmianie zachowa ywieniowych. Czsto
pacjent czuje si zagubiony wgszczu informacji odnajdowanych w mediach. Spoeczestwo jest zasypywane rnymi informacjami, nowinkami ywieniowymi, czsto sprzecznymi iniezgodnymi zzaleceniami nauki oywieniu. Dodatkowo publiczne dyskusje,
149

debaty naukowcw, rnice ich pogldw na niektre

kwestie ywieniowe wprowadzaj rwnie dezorientacj u przecitnego odbiorcy. Powoduje to zagubienie
iniech do zmian zachowa ywieniowych.
Pacjentowi naley wytumaczy, dlaczego taka
zmiana jest konieczna, czemu ma suy, przed czym
chroni. Jednak wiele osb cechuje tzw. mylenie yczeniowe. Zazwyczaj pierwsz lini obrony jest przewiadczenie mnie to nie dotyczy, std trudno
wikszo osb zachci do zmian, a zwaszcza ich
kontynuacji na reszt ycia. Pacjent oczekuje diet krtkotrwaych, askutecznych, do jakich przyzwyczai si
przy infekcjach czy innych drobnych dolegliwociach.
Pacjentowi naley wytumaczy konieczno modyfikacji zachowa praktycznie do koca ycia. Naley
uwiadomi mu, jakie bdy popenia iwjaki sposb
moe je zlikwidowa. Wobec wielu pacjentw powinno si to odbywa stopniowo, niezbyt restrykcyjnie.
Czsto bardzo pomocnym narzdziem wocenie inaprawie popenianych bdw jest zastosowanie dzienniczka spoywanych pokarmw iwypijanych pynw,
niekiedy zadnotacj sytuacji (np. przy ogldaniu telewizji, pracy przy komputerze), czy emocji (np. zo,
lk) prowokujcych konkretne zachowanie ywieniowe. Uwiadomienie zachowa towarzyszcych jedzeniu czy przygotowywaniu posikw pomaga zmieni
niekorzystne zachowania.
Istotny jest okres podejmowanych dziaa dietetycznych. Zazwyczaj rozpoczynanie zmiany zachowa
ywieniowych w bliskoci wit, specjalnych okazji
(np. wesela), moe wiza si zniepowodzeniem podjtych dziaa. W takich sytuacjach czsto pacjent jest
kuszony daniami, ktrych powinien unika. Jeeli nie
zje, alubi, czuje si nieszczliwy, ajeeli zje, ma poczucie winy. Gdy tak si stao, naley uwiadomi pacjentowi bd, zwracajc jednoczenie uwag na to, i
jednorazowa niesubordynacja nie zaprzepaszcza dotychczasowych efektw, pod warunkiem jednak, e nie
dochodzi do tych sytuacji zbyt czsto.
Kolejnym wanym problemem jest ywienie si pacjentw poza domem. Sprzyja to jadaniu produktw
i potraw niezalecanych. I tutaj rola dietetyka jest nie
do przecenienia. Naley pacjentowi wskaza produkty i potrawy, z ktrych moe korzysta (np. zamiast
kotleta panierowanego, kotlet soute, lub saatki oparte na jogurcie zamiast mietanie). Dotyczy to rwnie osb wyjedajcych na wakacje czy do sanatorium ztzw. wyywieniem. Uwikszoci rodzi si myl
typu: skoro zapaciem, to musz swoje zje. Wwczas najczciej dochodzi do naduy kalorycznych.
Do takich naduy dochodzi rwnie w sposb niewiadomy. Pacjent czsto nie zdaje sobie sprawy zpopularnych dodatkw, jakimi jest atakowany przez re150

klam (np. kostki rosoowe, gotowe produkty sosy,

zupy itd.). Dietetyk nie tylko moe wskaza puapki
dietetyczne, lecz take zamienniki produktw mniej
korzystnych dla zdrowia na bardziej korzystne. Czasami niemono zamiany tumaczona jest przez pacjenta brakiem akceptacji wrodzinie. Wwczas naley
stara si ksztatowa nawyki rwnie innych domownikw, wsposb poredni lub bezporedni, wzalenoci od moliwoci.

6. Trudnoci wrealizacji zalece

ywieniowych
Do gwnych trudnoci wrealizacji zalece ywieniowych nale:
zalecenia czsto pozostaj wsprzecznoci zosobistymi gustami ipreferencjami oraz zwyczajami panujcymi wrodzinie,
zalecenia dietetyczne otrzymywane przez pacjentw s zbyt restrykcyjne,
dezinformacja ywieniowa wmediach,
przewiadczenie mnie to nie dotyczy,
atrakcyjno dotychczasowych nawykw,
brak czasu na przygotowanie zalecanych potraw,
podejmowanie dziaa w okresie niekotrzystnym
(np. odchudzanie wwita),
automatyzacja niektrych zachowa oporno na
zmian, czste nawroty,
zalecane produkty maj wysok cen.

7. Programy edukacyjne
pomocne wzmianie zachowa
ywieniowych
Dietetyk powinien bra udzia, a nawet by inicjatorem programw edukacyjnych. Aktualnie pojawia si
konieczno stworzenia programw edukacyjnych,
ktre w sposb atrakcyjny przekonaj do zmiany zachowa ywieniowych. Warunkiem powodzenia programw jest ich cigo, a nie akcyjno. Tworzenie
programu edukacyjnego powinno si skada z kilku
nastpujcych po sobie i zalenych od siebie etapw,
ktre podobne s do tworzenia zasad indywidualnych programw, jednak wymagaj pewnej modyfikacji. Nale do nich m.in.:
1. Okrelenie celu operacyjnego postpowania, czyli
zdefiniowanie oczekiwanych efektw, ktre powinny
by osignite dziki wszystkim etapom postpowania
podczas realizacji programu edukacyjnego.

2. Precyzyjne zdefiniowanie grupy odbiorcw, czyli

bardzo szczegowe okrelenie cech populacji, do ktrej kierowane s treci programu. Element ten znaczco
wpywa na skuteczno programu edukacyjnego, si
jego oddziaywania ipynce zniego korzyci wprzyszoci. Szczegowe zdefiniowanie grupy odbiorcw
wpywa na zwikszenie zaangaowania konkretnej,
przez co w mniejszym stopniu anonimowej populacji, jak rwnie pominicie grupy osb, dla ktrej treci programu mog okaza si niezrozumiae. Przyczynia si wreszcie do zwikszenia reakcji adresatw, ktrzy czuj si zauwaani ipotrzebni, przez co staj si
aktywniejsi wprogramach. Wyniki bada potwierdziy, e edukacja zdrowotna prowadzona dla wszystkich,
to wkonsekwencji sabe zaangaowanie si odbiorcw
(nie wiadomo do kogo adresowana), nieprecyzyjno,
rozmywanie si treci oraz trudno wkontynuowaniu
procesu edukacji idokonywaniu ewaluacji przyswojonych treci.
3. Wytypowanie poszczeglnych zada umoliwiajcych realizacj projektu i osignicie celw porzez
prowadzenie aktywnych form motywowania grupy
docelowej, intensyfikacj edukacji ywieniowej, zapewnienie wsparcia finansowego dla odbiorcw napotykajcych szczeglne trudnoci w realizacji celu czy
poszczeglnych zada, ksztatowanie trwaych prozdrowotnych postaw spoecznych itd.
4. Ustalenie dostpnych sposobw realizacji zada
i zaoe programu, sprzyjajcych osigniciu jego
gwnego celu (m.in. pozyskiwania rodkw finansowych, czy dotarcia do trudno dostpnej grupy odbiorcw). Majc na uwadze fakt, e przeszkody na drodze
do tworzenia iwdraania programw maj charakter
interdyscyplinarny, wtym instytucjonalny, finansowy
i barier edukacyjnych, realizacja programu powinna
by elastyczna, by unikn wszelkich problemw.
5. Wskazanie wykonawcw projektu i osb odpowiedzialnych za poszczeglne zadania. Przy tworzeniu programw edukacyjnych istotne jest wyonienie
wielodyscyplinarnych zespow kompleksowo ujmujcych przedmiot bada. W ich skad powinny wchodzi osoby odpowiedzialne za zaplecze merytoryczne
poszczeglnych zagadnie, osoby odpowiedzialne za
wprowadzenie systemu realizacji programu edukacyjnego, oraz czonkowie nadzorujcy dziaania biece.
Dziki wspdziaaniu zinnymi jednostkami dochodzi
do wymiany dowiadcze midzy grupami, ktre na
potrzeby wasnego programu mog adoptowa schematy postpowania skuteczne winnych programach.
6. Wyznaczenie wskanikw wiadczcych o po
prawnym zrealizowaniu zada i osigniciu wytyczo
nego celu. Zespoy maj moliwo ulepszania opracowanych zada i schematw postpowania, dziki ich

sprawdzeniu pocztkowo na ma skal. Na tym etapie

moliwe jest wyprbowanie wielu rozwiza. Niektre bd nastpnie szczerzej analizowane, inne zostan
wprowadzone po uwzgldnieniu uwag, pozostae za
bd odrzucone. Wszystkie rozwizania naley traktowa jako wzbogacajce dotychczasowe dowiadczenie, jako nieodczny element poszukiwa rozwiza
poytecznych dla realizacji celu. Zmian dokonuje si
dopiero po udowodnieniu przydatnoci, wwarunkach
szerokiej popularyzacji ioglnego poparcia.
Jedn zpodstawowych metod oceny programu edukacyjnego s wywiady zfocus grupami. Jest to metoda pozwalajca na gromadzenie bogatych danych dotyczcych opinii, odczu ipogldw jednostki na dany
temat. Metoda ta daje wgld wdowiadczenia iprzekonania ludzi, pozwala okreli ich potrzeby. Szczeglnie w dziedzinie bada marketingowych pozwala
ona badaczom spojrze na dany problem z perspektywy potencjalnego konsumenta i jest powszechnie
wykorzystywana przy okrelaniu podalnoci danego produktu na rynku, czy planowaniu strategii reklamowych. Metoda wywiadu zfocus znajduje rwnie
szerokie zastosowanie w badaniach nad edukacj ywieniow, gdy jest niezwykle pomocna m.in. w:
przygotowaniu materiaw programw edukacyjnych, pozwala bowiem na zrozumienie postaw i zachowa okrelonej populacji wobec problemw dotyczcych problematyki ywnoci iywienia,
ewaluacji programw edukacyjnych stwarza bowiem moliwo identyfikacji sabych punktw programu oraz istniejcych barier,
okrelaniu preferowanych przez potencjalnych
odbiorcw form edukacji izawartoci materiaw oraz
ich zrozumiaoci iczytelnoci,
definiowaniu grup odbiorcw, ktre potrzebuj
wicej informacji na dany temat.
Uzyskanie moliwie najwikszej iloci informacji opopulacji, na ktr chcemy oddziaywa, jej stylu
ycia, postawach, przekonaniach i zainteresowaniach
stanowi najwaniejszy cel wywiadu z focus grupami. Wiedza ta jest niezbdna, jeeli chce si oddziaywa efektywnie. Jej brak jest czst przyczyn niepowodze programw edukacyjnych przygotowywanych
nawet przez wybitnych profesjonalistw. Wynika to
zbraku spenienia oczekiwa odbiorcw, postrzegania
programu jako mao poytecznego czy te braku zrozumienia jego treci.
Dostosowujc formy imetody edukacji do potrzeb
imoliwoci poszczeglnych grup edukacyjnych, wzalenoci od wieku izuwzgldnieniem stanu zdrowia,
woparciu oocen potrzeb edukacyjnych mona osign oczekiwane rezultaty.

151

Pimiennictwo
1. B. Woynarowska: Edukacja Zdrowotna, PWN, 2008.
2. B. Kubiczek: Metody aktywizujce. Jak nauczy uczniw
uczenia si. Opole, Wydawnictwo NOWIK
3. M. Weber, B. Zikowska: Kompendium wiedzy o yw
noci iywieniu izdrowiu: Czynniki psychologiczne jako
determinanty sposobu zywienia. 2004, 195-216.
4. A. Koajtis-Doowy, M. Schlegel-Zawadzka: Kompen
dium wiedzy o ywnoci i ywieniu i zdrowiu: Upo
wszechnianie wiedzy oywieniu. 254-269

152

11.

Leczenie dietetyczne chorb

Magda
iponadpodstawowej przemiany materii.

1. Bilans energetyczny
Lucyna Pachocka
1.1. Podstawowa przemiana materii
Energia wykorzystywana przez czowieka pochodzi
z potencjalnej energii chemicznej zawartej w poywieniu, ktrej rdem jest energia soneczna, produkty rolinne i zwierzce zawierajce skadniki odywcze. Przy prawidowym stanie odywienia rdem
energii dla czowieka s wglowodany ituszcze. Natomiast biako, penice funkcj skadnika budulcowego, wykorzystywane jest na cele energetyczne tylko w stanach oglnego energetycznego niedoywienia. W wyniku przemian tych skadnikw powstaj
wysokoenergetyczne czsteczki, ktre organizm zuytkowuje na utrzymanie podstawowych funkcji yciowych, termogenez oraz aktywno fizyczn. Energia jest potrzebna do wszystkich przemian metabolicznych zachodzcych worganizmie czowieka. Dzienne
zapotrzebowanie energetyczne jest sum podstawowej

Podstawowa przemiana materii (PPM) jest to poziom przemian metabolicznych, ktre dostarczaj energii niezbdnej do podstawowych funkcji yciowych, takich jak: oddychanie, trawienie,
praca serca, utrzymanie staej ciepoty ciaa, aktywnego transportu skadnikw przez bony biologiczne, biosyntezy skadnikw ciaa potrzebnej
do ich odnowy oraz budowy nowych komrek,
mierzone w cile wystandaryzowanych warunkach (10-12 godz. po ostatnio spoytym posiku
i8 godz. snu, pozycja leca, temperatura pokojowa).
W roku 1985 i2004 zesp ekspertw FAO/WHO/
UNU wyznaczy rwnania do oblicze podstawowej
przemiany materii (tabela 1).

153

Tabela 1. Rwnania do oblicze podstawowej przemiany

materii (FAO/WHO/UNU)

Wiek (lata)

PPM (kcal/dob)

SD

Pe mska
<3
3 10
10 18
18 30
30 60
60

(59,512 x W) 30,4
(22,706 x W) + 504,3
(17,686 x W) + 658,2
(15,057 x W) + 692,2
(11,472 x W) + 873,1
(11,711 x W) + 587,7

70
67
105
153
167
164

Pe eska
<3
3 10
10 18
18 30
30 60
60

(58,317 x W) 31,1
(20,315 x W) + 485,9
(13,384 x W) + 692,6
(14,818 x W) + 486,6
(8,126 x W) + 845,6
(9,082 x W) + 658,5

59
70
111
119
111
108

Podstawow przemian materii mona te orientacyjnie ustali, przy pomocy wzorw Harisa iBenedicta:
Mczyni
PPM = 66,47 + 13,75 m.c. (kg) +
+ 5 wzrost (cm) 6,75 wiek (lata)
Kobiety
PPM = 665,09 + 9,56 m.c. (kg) +
+ 1,85 wzrost (cm) 4,67 wiek (lata)
Podstawowa przemiana materii stanowi u zdrowych i prawidowo odywionych osb dorosych 4575% cakowitego wydatku energetycznego.

2. Zapotrzebowanie energetyczne
Zapotrzebowanie energetyczne jest to ilo energii dostarczona wpoywieniu wcigu doby, ktra osobom
zdrowym iprawidowo odywionym:
pozwala na wykonywanie wszystkich czynnoci
ekonomicznie niezbdnych ispoecznie uzasadnionych, rwnowac ich cakowity dobowy wydatek
energii,
zapewnia utrzymanie prawidowej masy ciaa przy
aktywnoci fizycznej pozostajcej na poziomie niezbdnym dla osignicia izachowania dobrego stanu zdrowia.
Zapotrzebowanie energetyczne jest indywidualne,
uzalenione od podstawowej przemiany materii dla da154

nej osoby, jej wieku (wzrostu organizmu), pci, aktywnoci fizycznej, wymiarw (masy iwysokoci), skadu
ciaa (proporcji pomidzy tuszczow ibeztuszczow
mas ciaa) oraz stanu fizjologicznego.
Dla przykadu: u noworodka do 3. miesica ycia
wcznie koszty energetyczne wzrostu s najwiksze
istanowi okoo 35% cakowitego zapotrzebowania na
energi. Po 2 latach ycia dziecka koszty energetyczne wzrostu wynosz ju tylko okoo 3%, a w nastpnych latach 1-2%, osigajc 0% wwieku okoo 20 lat.
W tabeli 2. podano rednie iloci energii gromadzonej
wprzeliczeniu na gram przyrostu masy ciaa.
Tabela 2. rednie iloci energii gromadzonej w tkankach w przeliczeniu na gram przyrostu masy ciaa
w1. roku ycia (FAO/WHO/UNU, 2004)

Ilo energii gromadzonej

na gram przyrostu masy ciaa

Wiek
(miesice)

kJ/g

kcal/g

Pe mska
03
36
69
9 12

25,1
11,6
6,2
11,4

6,0
2,8
1,5
2,7

Pe eska
03
36
69
9 12

26,2
15,6
7,4
9,8

6,3
3,7
1,8
2,3

Zwikszone zapotrzebowanie na energi u kobiet

wokresie ciy wynika zenergii wykorzystywanej do
syntezy tkanek podu, budowy oyska, rozrostu macicy igruczow mlecznych, zwikszonego wysiku fizycznego przy wykonywaniu rnych czynnoci. Dla
kobiet w II trymestrze ciy eksperci FAO/WHO/
UNU zalecili zwikszenie spoycia energii o360 kcal/
dob (1,5 MJ/dob), adla kobiet wIII trymestrze o475
kcal/dob (2,0 MJ/dob). U kobiet w okresie laktacji
zwikszone zapotrzebowanie energetyczne wynika
zkosztw produkcji oraz wydzielania mleka, wzwizku ztym zalecono, aby wcigu pierwszych 6 miesicy karmienia zwikszy spoycie energii wodniesieniu
do norm o505 kcal/dob (2,1 MJ/dob).
Dla prawidowego rozwoju oraz zachowania zdrowia czowieka wana jest aktywno fizyczna, gdy
wysiek fizyczny jest wanym elementem skadowym
przemiany materii i w istotny sposb rzutuje na wysoko caodobowych wydatkw energetycznych. Zapotrzebowanie na energi uosb uprawiajcych sport
jest zrnicowane i uzalenione od wielu czynnikw,
jak rodzaj wysiku, intensywno pracy miniowej

oraz czas jej trwania. Nie bez znaczenia jest rwnie

wiek, masa i skad ciaa. Do okrelenia zapotrzebowania na energi przy uwzgldnieniu rnych poziomw aktywnoci fizycznej naley wykorzysta wartoci wspczynnika PAL (tabela 3).
Tabela 3. Klasyfikacja poziomw aktywnoci fizycznej
(PAL) (FAO/WHO/UNU, 2004)

Tryb ycia
Mao aktywny
Umiarkowanie
aktywny
Bardzo aktywny
1
2

Wspczynnik poziomu
aktywnoci fizycznej (PAL)
1,40 1,69 (1,30 1,40)1
1,70 1,99 (1,40 1,65)2
2,00 2,40 (1,80 1,95)1

dzieci wwieku 6-10 lat;

dzieci wwieku 1-10 lat.

W przypadku osb z nadwag, otyoci lub niedowag oraz sportowcw niezmiernie istotne jest dokadne ustalenie zapotrzebowania energetycznego. Dla
tych osb, jak rwnie dla pozostaych, wcelu wyznaczenia indywidualnego zapotrzebowania energetycznego zaleca si stosowanie metody wspczynnikowej.
Sposoby okrelania cakowitego dobowego wydatku
energetycznego metod wspczynnikow przedstawiono wtabeli4. uwzgldniajc rny stopie aktywnoci fiycznej.

zapewnienia odpowiedniego skadu ciaa.

Celem uniknicia zego zbilansowania diety naley
korzysta zaktualnych norm na energi (patrz rozdzia
3), ktre wskrcie przedstawiono wtabelach 5-8.
Dla utrzymania podstawowych funkcji w organizmie oraz zapewnienia zrwnowaonego bilansu azotowego wystarczy okoo 0,5 g biaka na 1 kg masy ciaa. W przypadku osb uprawiajcych sport ilo ta
moe by niewystarczajca, gdy wwyniku pracy miniowej moe nasili si rozpad biaek ustrojowych. W
sporcie rekreacyjnym zapotrzebowanie na biako wynosi od 1,5 g/kg masy ciaa (sporty wytrzymaociowe) do 2,5 g/kg masy ciaa (sporty siowe). Zprzeprowadzonych bada fizykochemicznych wynika, e do
syntezy 1 g biaka zaminokwasw dostarczonych wraz
z pokarmem organizm czowieka potrzebuje 24 kcal
(100 kJ) energii, ktr powinien czerpa ze rde pozabiakowych, czyli rozkadu wglowodanw i tuszczw. W przeciwnym razie organizm bdzie wykorzystywa jako rdo energii cz aminokwasw dostarczonych zpokarmem itym samym zmniejsza si
bdzie pula do syntezy biaek miniowych. Podstawowym rdem dla pracy miniowej s wglowodany.
Dla osb zprawidow mas ciaa procentowy udzia
energii zbiaka wcaodziennej racji pokarmowej powinien stanowi 10-15% , zwglowodanw 55-75%,
aztuszczu 15-30%.

Gdy ilo energii przyjmowanej wraz zpokarmem

przewysza wydatki energetyczne ustroju, powstaje bilans dodatni, wefekcie ktrego dochodzi do nasilenia
procesw anabolicznych i wzrostu masy ciaa. Nadmierne spoycie ywnoci i/lub nieodpowiedniej jakoci (zbyt due spoycie tuszczu i/lub wglowodanw prostych) czsto prowadzi do dodatniego bilansu
energetycznego, a w konsekwencji do nadwagi i otyoci. Dodatni bilans energetyczny jest fizjologicznie
uzasadniony jedynie w przypadku organizmw rosncych, niektrych dyscyplin sportowych (np. kulturystyka) lub osb zniedowag. Kiedy poda energii
zpoywienia jest nisza ni caodobowe wydatki energetyczne organizmu, wwczas przewaaj procesy kataboliczne, co wefekcie prowadzi do utraty masy ciaa.
Zpunktu widzenia fizjologicznego, utrzymanie ujemnego bilansu energetycznego uzasadnione jest wprzypadku stosowania diet odchudzajcych lub u sportowcw zwizanych z limitami wagowymi. Jednake,
jeli niedoborowi energii towarzyszy niedobr skadnikw odywczych, moe to prowadzi do niedoywienia iinnych powanych problemw zdrowotnych.
Kontrola potrzeb energetycznych jest istotna zuwagi
na popraw kondycji fizycznej czy zdrowotnej oraz dla

155

Tabela 4. Sposb obliczenia cakowitego dobowego wydatku energetycznego metod wspczynnikow uosb dorosych ornych poziomach aktywnoci fizycznej, wg FAO/WHO/UNU (2004)

Tryb ycia/rodzaj czynnoci

Czas trwania
(godz.)
(a)

Koszt
energetyczny
(b)

Cakowity
Wydatek
PAL
wydatek
energii
(rednio/dob)
energii/dob
(ax b)

Mao aktywny (siedzcy) tryb ycia

Sen
Mycie, ubieranie
Spoywanie posikw
Gotowanie
Praca wpozycji siedzcej
Prowadzenie samochodu
(dojazd do pracy ipowrt do
domu)
Prace domowe
Chodzenie bez obcienia
Czas wolny (ogldanie TV, rozmowa)

8
1
1
1
8

1
2,3
1,5
2,1
1,5

8
2,3
1,5
2,1
12

1
1
1

2
2,8
3,2

2
2,8
3,2

1,4

2,8

Razem

24

36,7

36,7/24 = 1,53

1,53 x PPM

42,2/24 = 1,76

1,76 x PPM

53,9/24 = 2,25

2,25 x PPM

Umiarkowanie aktywny tryb ycia

Sen
Mycie, ubieranie
Spoywanie posikw
Praca czciowo wpozycji stojcej, czciowo wruchu zniewielkim obcieniem
Dojazd do pracy ipowrt do
domu autobusem
Chodzenie bez obcienia
wiczenia omalej intensywnoci
(aerobik)
Czas wolny przy niewielkiej aktywnoci fizycznej

8
1
1

1
2,3
1,5

8
2,3
1,5

2,2

17,6

1
1

1,2
3,2

1,2
3,2

4,2

4,2

1,4

4,2

Razem

24

42,2

Bardzo aktywny tryb ycia

Sen
Mycie, ubieranie
Spoywanie posikw
Gotowanie
Praca na roli, niezmechanizowana
Przynoszenie wody idrewna na
opa
Prace domowe (sprztanie, pranie, zmywanie)
Chodzenie bez obcienia
Czas wolny przy niewielkiej aktywnoci fizycznej

8
1
1
1
6

1
2,3
1,4
2,1
4,1

8
2,3
1,4
2,1
,6

4,4

4,4

1
1

2,3
3,2

2,3
3,2

1,4

5,6

Razem

24

156

53,9

Tabela 5. Proponowane normy na energi dla niemowlt, wg I

Wiek
(miesice)

Masa ciaa
(kg)

Cakowity wydatek energii

(a)
(kcal/dob)

Energia zmagazynowana
(b)
(kcal/dob)

Norma na energi
(a+ b)
(kcal/dob)

0 0,5
0,5 1

6,5
9

477
698

110
18

600
700

Tabela 6. Proponowane normy na energi dla dzieci imodziey, wg I

Norma na energi wkcal/dob, (PAL)

Wiek (lata)

aktywno fizyczna

Masa ciaa (kg)

maa

umiarkowana

dua

2100 (1,85)

Dzieci
1-3
4-6
7-9

12
19
27

1600 (1,35)

1000 (1,4)
1400 (1,5)
1800 (1,6)

Chopcy
10-12
13-15
16-18

38
53
67

2050 (1,5)
2060 (1,55)
2090 (1,6)

2400 (1,75)
3000 (1,8)
3400 (1,85)

2750 (1,95)
3500 (2,05)
3900 (2,15)

Dziewczta
10-12
13-15
16-18

37
51
56

1800 (1,45)
2100 (1,5)
2150 (1,5)

2100 (1,7)
2450 (1,75)
2500 (1,75)

2400 (1,95)
2800 (2,0)
2900 (2,0)

157

Tabela 7. Proponowane normy na energi dla kobiet, wg I

Kobiety
Wiek (lata)

Norma na energi wkcal/dob

Masa
PPM
ciaa (kg) (kcal/dob)

aktywno fizyczna (PAL)

1,4

1,6

1,75

2,0

2,2

2,4

19-30

45
50
60
70
80

1170
1250
1380
1540
1680

1650
1750
1900
2150
2350

1850
2000
2200
2650
2700

2050
2200
2400
2700
2950

2350
2500
2750
3100
3350

2600
2750
3050
2400
3700

2800
3000
3300
3700
4000

31-50

45
50
60
70
80

1215
1250
1320
1400
1520

1700
1750
1850
1950
2100

1950
2000
2100
2250
2450

2100
2200
2300
2450
2650

2450
2500
2650
2800
3050

2700
2750
2900
3100
3350

2900
3000
3200
3350
3650

51-65

45
50
60
70
80

1170
1200
1260
1330
1440

1650
1700
1750
1850
2000

1850
1900
2000
2100
2300

2050
2100
2200
2300
2500

2350
2400
2500
2650
2900

2600
2650
2800
2900
3150

2800
2900
3000
3200
3450

66-75

45
50
60
70
80

1080
1100
1200
1260
1360

1500
1550
1700
1750
1900

1700
1750
1900
2000
2100

1900
1950
2100
2200
2400

2150
2200
2400
2500
2700

2350
2400
2650
2800
3000

> 75

45
50
60
70
80

1080
1100
1200
1260
1300

1450
1500
1650
1700
1850

1650
1700
1850
1950
2050

1850
1900
2050
2150
2350

2100
2150
2350
2450
2650

2300
2350
2600
2750
2950

Cia

II trymestr
III trymestr

+ 360 kcal/dob

Laktacja

0-6 mies

+ 505 kcal/dob

158

+ 475 kcal/dob

Tabela 8. Proponowane normy na energi dla mczyzn, wg I

Mczyni
Wiek (lata)

Masa
PPM
ciaa (kg) (kcal/dob)

Norma na energi wkcal/dob

aktywno fizyczna (PAL)
1,4

1,6

1,75

2,0

2,2

2,4

19-30

50
60
70
80
90

1450
1620
1750
1920
2070

2000
2250
2450
2700
2900

2300
2600
2800
3100
3300

2550
2850
3050
3350
3600

2900
3200
3500
3800
4150

3200
3550
3850
4200
4550

3500
3900
4200
4600
4950

31-50

50
60
70
80
90

1450
1560
1680
1760
1890

2000
2200
2350
2450
2650

2300
2500
2700
2800
3000

2550
2750
2950
3100
3300

2900
3100
3350
3500
3800

3200
3450
3700
3900
4150

3500
3750
4000
4200
4500

51-65

50
60
70
80
90

1300
1440
1540
1600
1710

1800
2000
2150
2200
2400

2100
2300
2450
2550
2740

2300
2500
2700
2800
3000

2600
2900
3100
3200
3400

2900
3150
3400
3500
3800

3100
3450
3700
3850
4100

66-75

50
60
70
80

1150
1320
1400
1520

1600
1850
1950
2100

1850
2100
2250
2450

2000
2300
2450
2650

2300
3650
2800
3050

2500
2900
3100
3350

> 75

50
60
70
80

1150
1320
1400
1520

1500
1750
1850
2000

1750
2000
2150
2300

1900
2200
2350
2600

2200
2550
2700
2950

2400
2800
3000
3250

159

11.2. Nomenklatura diet

Lucyna Pachocka
1. Definicja
DIETA jest to sposb ywienia si czowieka,
oustalonym doborze pokarmw pod wzgldem
jakoci, iloci i urozmaicenia, dostosowanym do
potrzeb organizmu, z uwzgldnieniem wieku,
pci, stanu fizjologicznego, stanu zdrowia, trybu
ycia irodzaju pracy.
Dieta czowieka zdrowego to dieta podstawowa,
ktrej zadaniem jest dostarczenie optymalnej, dostosowanej do indywidualnych potrzeb danego organizmu iloci energii, odpowiedniej iloci i jakoci niezbdnych skadnikw odywczych: biaka, aminokwasw, wglowodanw (wtym bonnika pokarmowego),
tuszczu, kwasw tuszczowych, skadnikw mineralnych iwitamin.
Wedug zalece wiatowej Organizacji Zdrowia
(WHO), ywienie chorych nie powinno wzasadniczy
sposb odbiega od ywienia osb zdrowych, astanowi jedynie modyfikacje prawidowego ywienia, ktre mog obejmowa np. zmiany konsystencji potraw,
ich wartoci energetycznej, sposobu przygotowania,
zawartoci w diecie niektrych skadnikw odywczych, lub eliminacj produktw iskadnikw spoywczych powodujcych alergi upacjenta. Wszelkie odstpstwa od diety normalnej powinny by moliwie jak
najmniejsze itrwa jak najkrcej.

2. Nazwy diet stosowane

wliteraturze
Nazwy diet, ktre mona spotka w literaturze, pochodz od: skadu (np. dieta bezsolna, bogatopotasowa, niskotuszczowa, owocowa, kartoflana, biakowa), sposobu oddziaywania na organizm (np. dieta
odtuszczajca, oszczdzajca, wzmacniajca), nazwy
geograficznej okolicy, zktrej pochodz (np. dieta hollywoodzka, kopenhaska, rdziemnomorska, szwedzka), limitu kalorycznego, ktrego naley przestrzega
podczas leczenia otyoci (dieta 1000 kcal, dieta 1500
kcal), nazwy chorb, przy leczeniu ktrych znajduj zastosowanie (np. dieta cukrzycowa, nerkowa, wtrobowa, przeciwmiadycowa). S take diety, ktre dostosowuj proponowane wnich menu do grupy
160

krwi, (naturalnego) koloru wosw czy oczu (bardzo

popularne wUSA), anawet koloru skry. W ostatnich
latach w Polsce stay si popularne diety biorce nazw od nazwiska ich twrcw (np. dieta Atkinsa, Kwaniewskiego, Motingnaca).
Wcelu uporzdkowania iujednolicenia nomenklatury diet, ju wroku 1968 Komisja Dietetyki Polskiej
Akademii Nauk zaproponowaa ich klasyfikacj (tabela 1), ktra nastpnie podlegaa wielu modyfikacjom.

Tabela 1. Klasyfikacja diet

Podzia wg
Komisji Dietetyki PAN
Dieta podstawowa atwo strawna
Dieta bogatobiakowa
Dieta ubogobiakowa
Dieta ubogotuszczowa zograniczeniem bonnika
Dieta ubogowglowodanowa
Dieta ubogoenergetyczna
Dieta oszczdzajca zograniczeniem substancji pobudzajcych
wydzielanie soku odkowego
Dieta zmodyfikacjami skadnikw
mineralnych:
zograniczeniem chlorku sodu
bogatopotasowa
Dieta zmodyfikacjami konsystencji

Podzia wg
Z. Wieczorek-Chemiskiej
Dieta oglna (podstawowa)
Dieta pynna godwkowa
Dieta pynna wysokoodywcza
Dieta papkowata wysokodywcza
Dieta kleikowa
Dieta kleikowoowocowa
Diety wrzodowe: wI, II, III okresie
leczenia
Dieta ubogotuszczowa, atwo
strawna, ubogoresztkowa,
Dieta znormaln iloci biaka
atwo strawna
Dieta zograniczeniem biaka
Dieta bogatobiakowa
Diety indywidualne
Dieta Schmidta
Diety specjalne

3. Proponowana aktualnie
nomenklatura diet
Zgodnie z najnowszymi tendencjami w dietetyce nazwa diety powinna wskazywa jej zasadnicze cechy
z uwypukleniem skadu lub zawartoci wybranych
skadnikw. I tak rozrnia si diety nisko- lub wysokoenergetyczne, niskotuszczowe, nisko- lub wysokobiakowe, bogatoresztkowe, niskowglowodanowe,
zograniczeniem atwoprzyswajalnych wglowodanw
itp. Czasami dopuszcza si nazewnictwo diet wskazujce na ich konsystencj, np. dieta pynna, ppynna,
papkowata.
Przy ustalaniu nazwy diety naley kierowa si
pewnymi oglnie przyjtymi kryteriami:
1) warto energetyczna diet niskoenergetycznych powinna wynosi okoo poowy normalnego zapotrzebowania energetycznego, s to zazwyczaj diety
dostarczajce od 1000 do 1500 kcal (tj. 4,2-6,3 MJ);
2) diety wysokoenergetyczne to takie, ktrych warto
energetyczna jest ookoo 500 kcal (tj. 2,1 MJ) wysza ni normalne, przecitne zapotrzebowanie; takie diety dla osb dorosych dostarczaj zazwyczaj
powyej 3000 kcal (tj. 12,6 MJ);

Podzia wg
H. Szczygowej
ywienie podstawowe
Dieta bogatoresztkowa
Dieta atwo strawna
Dieta atwo strawna zograniczeniem tuszczu
Dieta atwo strawna zograniczeniem substancji pobudzajcych
wydzielanie soku odkowego
Dieta papkowata
Dieta pynna
Dieta pynna wzmocniona
Dieta do ywienia przez zagbnik
lub przetok
Dieta ubogoenergetyczna
Dieta okontrolowanej zawartoci
kwasw tuszczowych
Dieta bogatobiakowa
Dieta zograniczeniem atwo przyswajalnych wglowodanw
Dieta niskobiakowa

3) dietami niskobiakowymi okrela si takie, ktre

dostarczaj okoo poowy normalnego dziennego
zapotrzebowania na biako dla zdrowego, dorosego czowieka; ilo biaka wtych dietach nie przekracza zazwyczaj 40g na dzie;
4) diety bardzo niskobiakowe dostarczaj do 20 g biaka dziennie;
5) za diety wysokobiakowe przyjmuje si takie, ktre
dostarczaj 100 g lub wicej biaka dziennie;
6) diety niskowglowodanowe to takie, ktre dostarczaj 50-150 g wglowodanw, przy przecitnym
zapotrzebowaniu dorosego czowieka na poziomie
okoo 300-500 g wglowodanw na dob;
7) diety niskobonnikowe to takie, wktrych poziom
bonnika pokarmowego nie przekracza 7 g;
8) za diety niskosodowe uwaa si takie, wktrych dodatek soli kuchennej lub produktw bdcych jej nonikiem jest wyeliminowany lub drastycznie ograniczony.
Naley podkreli, e wymienione diety s w rnym stopniu modyfikacjami normalnej, podstawowej diety zalecanej dla osb zdrowych. Rni si natomiast wartociami bezwzgldnymi wodniesieniu do
iloci niektrych skadnikw odywczych oraz zaleceniami co do stosowania odpowiednich technik kulinarnych przy realizacji poszczeglnych diet.

161

4. Charakterystyka diet leczniczych

stosowanych wwybranych
jednostkach chorobowych
4.1. Dieta atwo strawna
Dieta atwo strawna jest najczciej stosowan diet
lecznicz. To zarazem najprostsza modyfikacja podstawowego ywienia zdrowego czowieka. Znajduje
zastosowanie przede wszystkim przy rnych schorzeniach przewodu pokarmowego oraz wprzypadku chorb przezibieniowych, przebiegajcych zpodwyszon temperatur, jak i w ywieniu osb w wieku podeszym, ktrych przewd pokarmowy dziaa mniej
sprawnie. Dieta ta cechuje si doborem produktw
spoywczych, ktre atwo ulegaj trawieniu wprzewodzie pokarmowym itym samym go nie obciaj. Wyklucza si w niej produkty i potrawy trudno strawne, zawierajce stosunkowo duo bonnika, chrzstki,
cigna, produkty wzdymajce, nasczone tuszczem
oraz eliminuje si stosowanie ostrych przypraw, jak
sl, pieprz, ocet, musztarda. Naley jednak pamita,
e pewne iloci bonnika (do 24g bonnika pokarmowego) powinny wystpowa w diecie atwo strawnej,
gdy posiada on waciwoci wchaniania wody idziki temu dziaa rozluniajco na masy kaowe, uatwiajc ich wydalanie. Bonnik wdiecie atwo strawnej powinien pochodzi z modych i delikatnych warzyw,
dobrze dojrzaych owocw oraz drobno- iredniomielonych produktw zboowych.
Przy sporzdzaniu potraw iposikw wdiecie atwo
strawnej stosuje si odpowiednie techniki kulinarne:
gotowanie iduszenie (wwodzie lub na parze), pieczenie wfolii lub pergaminie, rozdrabnianie, przecieranie
itp. Celem nadania potrawie formy bardziej strawnej,
stosuje si take pewne dodatki powodujce jej spulchnienie lub zmikczenie, np. przy przyrzdzaniu ciast,
kremw ibudyniw dodaje si ubit pian zbiaek, do
potraw zmisa mielonego dodaje si namoczon buk itd. Tradycyjne smaenie na tuszczu i stosowanie
tustych produktw spoywczych jest cakowicie wykluczone wtej diecie, gdy tuszcz hamuje wydzielanie
soku odkowego, przesiknita za tuszczem potrawa jest trudniej dostpna dla enzymw trawiennych.
Wdiecie atwo strawnej due zastosowanie maj tzw.
budynie zdrobno mielonego misa lub ryb, ryu, makaronu, warzyw bd sera, lub inne potrawy, w ktrych produkty te wystpuj wpostaci rozdrobnionej.
Do podprawiania zup lub sosw nie stosuje si nigdy tustych zasmaek ztuszczu imki, lecz zagszcza
si je jedynie zawiesin mki imleka, lub dodaje niewielk ilo oleju, masa lub margaryny, albo mleka. W
diecie atwo strawnej zaleca si stosunkowo czste po162

dawanie posikw maych objtociowo.

Propozycje potraw na poszczeglne posiki wdiecie atwo strawnej.
I niadanie. Napoje: mleko, kawa zboowa z mlekiem, jogurt, kefir, herbata owocowa, saba herbata
zwyka zcytryn, sok warzywny lub owocowy. Danie:
musli lub patki zboowe z mlekiem. Pieczywo: mieszane dozwolone z dobr margaryn do smarowania
lub niewielk iloci masa. Produkty biakowe: chudy
twarg, serek chudy homogenizowany, jajko gotowane
na mikko, chuda wdlina lub kawaek chudego misa
zkurczaka, indyka (pieczonego bez tuszczu) lub klopsa. Dodatki: dem, mid, dozwolone warzywa iowoce
II niadanie. Napoje: sok owocowy, kefir, jogurt,
herbata owocowa lub zwyka. Danie podstawowe: kanapka z twarogiem, serek homogenizowany, drodwka, owoce iwarzywa sezonowe dozwolone.
Obiad. Zupa: zdozwolonych produktw przecierana lub drobno rozdrobniona jarzynowa, barszcz, pomidorowa, ziemniaczana, krupnik, ros odtuszczony
zdrobnym makaronem. Drugie danie: ziemniaki gotowane (cae lub puree), drobna kasza lub ry na sypko
lub pgsto, porcja misa gotowanego lub duszonego, warzywa gotowane dozwolone, surwka zwarzyw
dozwolonych, pomidor bez skrki, zielona saata. Deser: Kompot, owoc sezonowy dozwolony, sok lub napj owocowy zciastem drodowym, galaretka owocowa.
Podwieczorek. Sok lub napj owocowy z ciastem
drodowym lub sucharkiem, owoc sezonowy, galaretka, kisiel, serek homogenizowany, sernik, jogurt.
Kolacja. Danie podstawowe: pierogi leniwe, kurczak lub ryba wgalarecie, miso duszone lub gotowane
wwarzywach, ry zjabkami, saatka warzywno-misna lub warzywno-ryowa, jajecznica na parze, kanapki zchud wdlin lub misem pieczonym, ser twarogowy zzioami. Dodatki: owoce iwarzywa sezonowe
dozwolone. Napoje: herbata lub napj, sok owocowy,
mleko, jogurt, kefir.
4.1.1. Dieta atwo strawna zograniczeniem tuszczu

Dieta atwo strawna zograniczeniem tuszczu stanowi

niewielk modyfikacj diety atwo strawnej iznajduje
zastosowanie m.in. wnastpujcych schorzeniach:
ostrym iprzewlekym zapaleniu wtroby,
ostrym iprzewlekym zapaleniu trzustki,
przewlekym zapaleniu pcherzyka i drg ciowych,
kamicy ciowej,
wrzodziejcym zapaleniu jelita grubego.
W diecie tej ilo spoywanego wcigu doby tuszczu ogranicza si do 45-50 g, co jest niezbdne ze
wzgldu na jego upoledzone trawienie i wchania-

nie wwyniku zaburze chorobowych. Dieta ta cakowicie wyklucza dodane tuszcze pochodzenia zwierzcego, jak smalec, boczek, sonina, j itp., dopuszcza za wszystkie produkty pochodzenia zwierzcego,
jak miso lub przetwory mleczne zawierajce moliwie najmniejsze iloci tuszczu. Jedynymi tuszczami dozwolonymi w bardzo ograniczonych ilociach
s: maso oobnionej zawartoci tuszczu, oliwa zoliwek, olej sojowy lub sonecznikowy oraz niskotuszczowe margaryny stoowe. Przy stosowaniu tej diety
naley pamita, e wzwizku zograniczeniem spoycia tuszczu dostarczanie iwykorzystanie witamin rozpuszczalnych w tuszczach moe by niedostateczne,
dlatego te przy doborze warzyw naley zwraca uwag na konieczno uwzgldniania wjadospisach obecnoci duych iloci warzyw czerwonych itych, bogatych w-karoten, np. marchwi, dyni.
W diecie o ograniczonej zawartoci tuszczu nie
uywa si caych jaj, lecz jedynie biako jaja kurzego.
Nie znajduj rwnie zastosowania takie produkty, jak
mietanka oraz mleko pene.
4.1.2. Dieta atwo strawna zograniczeniem substancji pobudzajcych wydzielanie soku odkowego

To kolejna, dosy rygorystyczna modyfikacja diety atwo strawnej, stosowana uosb cierpicych na wrzody odka idwunastnicy. Zadaniem tej diety jest dostarczenie organizmowi nie tylko odpowiedniej iloci
energii iskadnikw odywczych, lecz take rozcieczenie lub zneutralizowanie soku odkowego, bd
ograniczenie jego wydzielania, oraz niedranienie mechanicznie, chemicznie ani termicznie bony luzowej
odka. Celem sprostania tym zadaniom wykluczy
trzeba zdiety substancje, produkty czy potrawy dziaajce pobudzajco na wydzielanie soku odkowego, dlatego te cakowicie eliminowane s zniej mocne
wywary zmisa lub koci, galarety zmisa iryb, wywary zsilnie aromatycznych warzyw, kawa naturalna,
mocna herbata oraz alkohol. Podobnie jak wpodstawowej diecie atwo strawnej rwnie wdiecie zograniczeniem substancji pobudzajcych wydzielanie soku
odkowego nie dopuszcza si spoywania potraw
smaonych na tuszczu oraz stosowania zasmaek do
podprawiania zup isosw. Wanymi skadnikami odywczymi, odgrywajcymi znaczc rol womawianej
diecie, s: penowartociowe biako, witaminy (gwnie witamina C) oraz skadniki mineralne. Oglnie
przyjmuje si, e zawarto biaka wtej diecie powinna
ksztatowa si na poziomie 1-1,5 g/kg nalenej masy
ciaa pacjenta, przy czym warto biologiczna biaka
powinna by moliwie wysoka.
W diecie z ograniczeniem substancji pobudzajcych wydzielanie soku odkowego istotne miejsce

zajmuj tuszcze, wykazuj one bowiem zdolno hamowania wydzielania kwasu solnego oraz oprniania
odka, mog wic wystpowa wzalecanych, rozsdnych ilociach, szczeglnie jako tuszcze pochodzenia
rolinnego lub tuszcze zmleka.
W omawianej diecie ogranicza si wduym stopniu
spoycie surowych warzyw iowocw, wzwizku ztym
dostarczenie organizmowi odpowiednich iloci witaminy C moe nastrcza pewnych trudnoci, dlatego
te bardzo wany jest waciwy dobr produktw obfitujcych wt witamin. Zalecane jest ponadto picie
duych iloci sokw owocowych lub warzywnych.
Skadnikiem, ktry take podlega ograniczeniu
wtej diecie, jest bonnik pokarmowy, std s przeciwwskazania co do stosowania pieczywa razowego oraz
grubych kasz.
W celu poprawienia cech organoleptycznych diety oraz jej uatrakcyjnienia zaleca si stosowanie agodnych przypraw smakowo-zapachowych. W diecie
z ograniczeniem substancji pobudzajcych wydzielanie soku odkowego podkrela si konieczno
zmniejszania objtoci posikw przy jednoczesnym
zwikszeniu ich liczby do okoo 6 dziennie, gdy posiki o znacznej objtoci pobudzaj czynno wydzielnicz odka, co jest zjawiskiem niekorzystnym. Przy
podawaniu maych i czstych posikw sok odkowy jest bardziej rwnomiernie mieszany zdostarczanym pokarmem, co sprzyja gojeniu si wrzodw. Naley ponadto pamita, e posiki spoywane czsto,
np. co 2 godziny, powoduj mniejsze wahania redniej
kwanoci treci odkowej ni posiki podawane co 4
godziny. Pewne oddziaywanie agodzce istabilizujce pH wodku mog mie mleczne napoje fermentowane.
W omawianej diecie istotn rol odgrywa rwnie
temperatura spoywanych potraw. Zaleca si, by nie
byy one ani zbyt zimne, ani te za gorce, gdy skrajne temperatury mog powodowa przekrwienie bony
luzowej odka. Wane s take warunki spoywania posikw - spokj ikomfort psychiczny pozwalajcy na dokadne przeuwanie. Dla uatwienia przeuwania do posikw powinna by podawana umiarkowana ilo pynw.
W zalenoci od stopnia zaostrzenia choroby mog
by stosowane rne warianty omawianej diety. W
ostrych okresach ograniczenia dietetyczne s bardzo
rygorystyczne i mog sprowadza si do podawania
jedynie kleikw, przez co dieta staje si niedoborowa,
dlatego powinna by stosowana moliwie jak najkrcej.

163

4.2. Dieta niskoenergetyczna

Dieta niskoenergetyczna ma wiele wariantw i jest
przewidziana dla osb znadwag lub otyoci, moe
by jednak stosowana rwnie wpocztkowych okresach rekonwalescencji po niektrych przebytych chorobach (anoreksji, wycieczeniu), kiedy chory stopniowo dochodzi do diety normalnej. Zadaniem diety niskoenergetycznej jest redukcja masy ciaa osoby
znadwag lub otyoci do tzw. masy nalenej iutrzymanie tego stanu przez duszy czas. Naley pamita, e kade obnienie masy ciaa uosoby otyej jest
korzystne dla jej zdrowia, nawet jeeli nie zdoa osign masy nalenej. Efekt redukcji masy uzyskuje si
przez znaczne, aczsto bardzo drastyczne ograniczenie oglnej iloci spoywanych pokarmw, co wrezultacie pozwala na obnienie wartoci energetycznej racji pokarmowej do poziomu poniej zapotrzebowania
energetycznego i stwarza tym samym ujemny bilans
energetyczny.
Obnianie masy ciaa powinno przebiega w sposb agodny istopniowy, tak aby organizm mg przystosowa si do zmiany sposobu ywienia. Przyjmuje
si, e osoby otye lub znadwag, bdce na diecie niskoenergetycznej, nie powinny traci wicej ni 1 kg
masy ciaa wcigu tygodnia. Zbyt szybka igwatowna
utrata masy moe le wpywa na samopoczucie pacjenta, asprzyjajca temu dieta czsto jest przez niego odczuwana jako nadmierne i zbyt wielkie wyrzeczenie. Wikszo pacjentw osigajcych zbyt due
spadki masy ciaa na skutek stosowania diety o drastycznie obnionej wartoci energetycznej w krtkim
czasie wykazuje tendencj do ponownego tycia.
W diecie niskoenergetycznej ograniczana jest
przede wszystkim zawarto tuszczu dodanego oraz
zawartego w produktach spoywczych, eliminuje si
take produkty bdce rdem wglowodanw, gwnie cukrw prostych i sacharozy. W uzyskaniu obnionej wartoci energetycznej pomocne jest stosowanie odpowiednich technik kulinarnych przy przyrzdzaniu posikw ipotraw. W celu eliminacji nadmiaru
tuszczu zaleca si m.in. gotowanie lub smaenie na
parze, grilowanie, pieczenie wfolii, stosowanie naczy
do gotowania bez udziau tuszczu.
Ograniczenia dokonywane zarwno w iloci, jak
irodzaju zalecanych wtej diecie produktw spoywczych nie mog negatywnie odbija si na stopniu jej
zbilansowania. Dieta ta, mimo ogranicze, powinna dostarcza odpowiednich iloci biaka, witamin
oraz skadnikw mineralnych. Im wiksze s ograniczenia wartoci energetycznej diety, tym wicej troski i umiejtnoci naley wykazywa przy jej planowaniu, tak aby uzyska podany spadek masy ciaa bez wywoywania niekorzystnych niedoborw
164

ywieniowych. Diety o bardzo ograniczonej wartoci energetycznej poniej 800 kcal/dob (3350
kJ/dob) s zazwyczaj dietami niedoborowymi iwymagana jest ich suplementacja preparatami witaminowo-mineralnymi. Najczciej stosowane diety niskoenergetyczne dostarczaj 1000 lub 1500 kcal/dob
(4190 lub 6285 kJ/dob). Ich stosowanie nie powinno, wbrew dawniejszym pogldom, wiza si zograniczeniami w przyjmowaniu pynw, chyba e w organizmie obok otyoci wystpuj jeszcze inne schorzenia (np. obrzki). Ilo spoywanej wody powinna
by taka sama jak wywieniu osb zdrowych, tj. okoo 2 dm3 (cznie zwod zawart wspoywanych produktach). Zaleca si jedynie, aby bya to niegazowana
woda mineralna lub napoje bez dodatku cukru.
Na poczatku stosowania diety w celu schudnicia
nie naley zapomina, e jednym zjej elementw powinien by regularny wysiek fizyczny, ktry przyczyni si do zwikszonego spalania kalorii, podniesienia
kondycji ipoprawienia sylwetki.

4.3. Dieta zograniczeniem atwo przyswajalnych wglowodanw

Dieta z ograniczeniem atwo przyswajalnych wglowodanw jest stosowana przede wszystkim przez chorych cierpicych na cukrzyc. Jej najwaniejszym zadaniem, obok dostarczania odpowiednich iloci energii
i skadnikw odywczych niezbdnych do prawidowego funkcjonowania organizmu, jest przeciwdziaanie powstawaniu powika cukrzycy. Dieta ta powinna
by moliwie jak najbardziej zbliona do sposobu ywienia czowieka zdrowego i niekoniecznie musi by
odczuwana przez chorego jako szczeglnie uciliwa.
Modyfikacja polega na znacznym ograniczeniu spoycia cukrw prostych idwucukrw, awic wyeliminowaniu lub wyranym ograniczeniu sodyczy iprzetworw zawierajcych znaczny dodatek cukru (demy, mid, ciastka itp.). W diecie tej ogranicza si take
do niezbdnego minimum zawarto tuszczu (okoo
25% energii), w tym szczeglnie tuszczu pochodzenia zwierzcego, co jest szczeglnie istotne ze wzgldu
na profilaktyk chorb ukadu krenia oraz nadwagi iotyoci, wikszo bowiem osb chorych na cukrzyc, szczeglnie insulinoniezalen, cierpi jednoczenie na otyo oraz wykazuje zaburzenia sercowonaczyniowe. Istotne jest zwrcenie uwagi na fakt, e
redukcja masy ciaa do wartoci zblionych do masy
nalenej moe spowodowa ustpienie cukrzycy lub
zagodzenie jej objaww, ztego wzgldu dieta zograniczeniem atwo przyswajalnych wglowodanw powinna by wwielu wypadkach jednoczenie diet niskoenergetyczn.

Bez wzgldu jednak na zalecan warto energetyczn diety, jej podstaw powinny by, tak jak ma to
miejsce wywieniu osb zdrowych, produkty bdce
rdem wglowodanw zoonych, a wic przetwory zboowe, ziemniaki, ry, kasze itp. Zwikszeniu powinien take ulec zwyczajowy udzia wglowodanw
nieulegajcych strawieniu, czyli bonnika pokarmowego, dlatego zaleca si spoywanie znaczcych iloci warzyw, bdcych jego gwnym nonikiem, oraz wnieco mniejszym stopniu owocw, gdy s one jednoczenie rdem cukrw prostych.
Bonnik pokarmowy odgrywa istotn rol wobnianiu poziomu glukozy we krwi, wwyniku zwikszonego jej wydalania, oraz sprzyja obnianiu poziomu
cholesterolu we krwi, atake reguluje prac jelita grubego. Na uwag zasuguje rwnie fakt, e produkty
obfitujce wbonnik s najczciej produktami niskoenergetycznymi, co ma due znaczenie dla osb wymagajcych redukcji masy ciaa.
Ze wzgldu na wystpowanie u chorych duych
rnic w zdolnoci metabolizowania wglowodanw,
jak rwnie zrnicowanego zapotrzebowania poszczeglnych chorych na energi iskadniki odywcze,
dieta powinna by ustalana indywidualnie dla kadego pacjenta.
W ywieniu chorych na cukrzyc bardzo wana
jest kontrola iloci i jakoci spoywanych posikw
lub potraw (szczeglnie tych, ktre s rdem wglowodanw) oraz ich waciwe, rwnomierne rozoenie w cigu caego dnia. Liczba posikw, jak i godziny ich spoywania powinny by zawsze jednakowe.
Szczegln rol w ywieniu powinny odgrywa zupy
jarzynowe. Chorzy na cukrzyc nie mog jednorazowo spoywa zbyt obfitych posikw, ani te zbyt dugo
przebywa na czczo. Kadego dnia spoycie powinno
by wyrwnane i odpowiednio zbilansowane. Z tych
wzgldw diabetycy musz zwraca szczegln uwag na sposb ywienia istosowa si do zalece lekarza idietetyka.

4.4. Dieta niskocholesterolowa

Dieta niskocholesterolowa jest nieco zbliona do diety atwo strawnej zograniczeniem tuszczu. Stosowana jest przede wszystkim u osb z zaburzeniami gospodarki lipidowej objawiajcymi si najczciej podwyszonym poziomem cholesterolu itriglicerydw we
krwi. Cech tej diety jest take relatywnie wysoka poda bonnika wspomagajcego wydalanie cholesterolu.
Istotn rol odgrywa take obecno witamin antyoksydacyjnych (A, C iE). Wcelu uzyskania niskiego poziomu cholesterolu eliminuje si zdiety produkty pochodzenia zwierzcego, bdce bogatym rdem tego

skadnika (przede wszystkim: tuste misa czerwone,

skra drobiu, podroby iprodukty je zawierajce, tka
jaj), atake wysokoskoncentrowane przetwory mleczne, np. te sery podpuszczkowe. Dieta wyklucza rwnie wszelki dodany tuszcz pochodzenia zwierzcego,
awic smalec, sonin, maso imieszanki masa zmargaryn oraz mietan owysokiej zawartoci tuszczu.
Zjadospisw wykrela si take potrawy zudziaem
niskiej jakoci twardych margaryn przeznaczonych do
smaenia lub pieczenia oraz tuszczu cukierniczego,
gdy wystpujca wnich znaczna ilo izomerw trans
kwasw tuszczowych sprzyja podnoszeniu poziomu
cholesterolu we krwi. Naley zwrci uwag, e wwielu pproduktach, sodyczach oraz koncentratach spoywczych (typu zupy wproszku) wystpuj due iloci
tych zwizkw.
W diecie niskocholesterolowej ogranicza si take
spoycie kawy naturalnej mielonej, zaparzanej po turecku lub gotowanej, gdy podnosi ona poziom cholesterolu we krwi. Takiego oddziaywania nie wykazuje
kawa rozpuszczalna lub parzona wekspresie.
Nieprawidowej gospodarce lipidowej czsto towarzyszy nadcinienie ttnicze, wdiecie niskocholesterolowej ogranicza si wic spoycie soli kuchennej poprzez unikanie solenia potraw oraz eliminacj produktw spoywczych bdcych jej obfitym rdem,
jak wdliny, koncentraty, te sery, konserwy. Zaleca si natomiast spoywanie okoo trzy razy w tygodniu ryb pochodzenia morskiego, sprzyjajcych obnianiu poziomu cholesterolu, oraz zwikszenie spoycia produktw obfitujcych wbonnik pokarmowy,
jak pieczywo razowe, musli, kasze zgrubego przemiau, patki, atake wszelkie warzywa iowoce. Spord
produktw mlecznych naley zawsze wybiera wyroby
oobnionej zawartoci tuszczu.

4.5. Dieta wysokobiakowa

Dieta wysokobiakowa znajduje zastosowanie w wielu stanach chorobowych, m.in. w przypadkach wyniszczenia organizmu, rozlegych oparzeniach lub zranieniach oraz wchorobach przebiegajcych zwysok,
dugotrwa gorczk. Celem tej diety jest dostarczenie organizmowi odpowiednich iloci biaka owysokiej wartoci biologicznej, do budowy iodbudowy komrek, tworzenia cia odpornociowych, enzymw
i hormonw. Dieta ta obfituje w biako pochodzenia
zwierzcego, awic mleko, sery, miso ijego przetwory, ryby, jaja itp. Udzia energii zbiaka ogem ksztatuje si w diecie wysokobiakowej na poziomie 1620%, co wwartociach bezwzgldnych wynosi 100-120
g/dob dla osb dorosych. W celu uzyskania wysokiej
zawartoci penowartociowego biaka, potrawy przy165

rzdzane wtej diecie wzbogaca si mlekiem odtuszczonym wproszku (nie wnosi ono dodatkowych iloci
tuszczu) lub biakiem jaj.
Zwikszenie udziau energii zbiaka wdiecie odbywa si przez nieznaczne obnienie zawartoci tuszczu
lub wglowodanw. W wielu stanach chorobowych
korzystniejsze jest ograniczenie spoycia tuszczw.
Chorzy wymagajcy diety wysokobiakowej czsto wykazuj zmniejszony apetyt, dlatego bardzo wane jest,
aby przygotowywane dla nich posiki byy atrakcyjne
pod wzgldem smakowym iestetycznie podane.

4.6. Dieta niskobiakowa

Dieta niskobiakowa znajduje zastosowanie gwnie
wniewydolnoci nerek, aczasem take wtroby. Ma na
celu utrzymanie moliwie dobrego stanu odywienia
pacjenta zpunktu widzenia energii igwnych skadnikw odywczych, z ograniczeniem biaka, na ktre
organizm wykazuje upoledzon tolerancj. Dieta ta
jest najczciej ustalana przez lekarza indywidualnie
dla kadego pacjenta wzalenoci od rodzaju istopnia zaawansowania schorzenia. Wie si ona ponadto zkoniecznoci staej kontroli iloci ijakoci spoywanego biaka, zawartoci elektrolitw (sodu, potasu, wapnia ifosforu) oraz iloci pobieranych pynw.
Przy stosowaniu diety niskobiakowej bardzo wane
jest dostarczanie choremu energii, zgodnie zjego zapotrzebowaniem, tak aby nie dopuci do niedoborw
energetycznych. W rnych wariantach diety niskobiakowej wystpuje 20-50 g biaka na dob, przy czym
udzia energii zbiaka ksztatuje si na poziomie poniej 10%. Naley pamita, aby wco najmniej 75% byo
to biako penowartociowe, pochodzenia zwierzcego (mleko, miso, ryby, jaja w ograniczonych ilociach). Przy realizacji diety niskobiakowej tak dobiera si produkty wglowodanowe (zboowe iwarzywa)
oraz tuszcze, aby byy one wmoliwie najmniejszym
stopniu rdem biaka iaby mona byo wzamian dostarczy chociaby niewielkie iloci produktw bdcych rdem penowartociowego biaka. W przeciwnym razie ju same produkty pochodzenia rolinnego
zboowe oraz warzywa iowoce wnosz takie iloci biaka niepenowartociowego, ktre przekraczaj przyjty limit biakowy. Dlatego te czsto eliminuje si mk pszenn izastpuje j bezbiakow skrobi
ziemniaczan lub skrobi pszenn. Ilo podawanego
biaka powinna by wdiecie rwnomiernie rozoona
na wszystkie posiki.

166

4.7. Diety eliminujce skadniki nietolerowane przez organizm

Do diet eliminujcych skadniki nietolerowane przez
niektre organizmy nale diety stosowane wnietolerancji laktozy lub chorb, takich jak celiakia czy fenyloketonuria. Zadaniem tych diet jest usunicie zracji
pokarmowej substancji szkodliwych, przy jednoczesnym zapewnieniu organizmowi wszystkich innych
skadnikw odywczych niezbdnych do prawidowego funkcjonowania. Nietolerancja laktozy, objawiajca si zaburzeniami pracy przewodu pokarmowego po
spoyciu mleka, wie si zbrakiem lub niedostateczn iloci worganizmie enzymu laktazy rozkadajcego laktoz (dwucukier wystpujcy w mleku). Zaburzenie to moe by wrodzone, najczciej jednak bywa
efektem wieloletniego niepicia mleka, przez co degradacji ulega worganizmie laktaza (-galaktozydaza). W
zwizku ztym, oile nie ma innych schorze, wystarczy
wyeliminowa z diety mleko i jego przetwory, z ktrych laktoza nie zostaa chociaby czciowo usunita
wprocesach technologicznych. Do celw leczniczych
jest produkowane specjalne mleko bezlaktozowe. W
rzeczywistoci jedynie mleko zawiera laktoz w nienaruszonej postaci. Wszelkiego rodzaju sery, zarwno twarogowe, jak itwarde, podpuszczkowe zawieraj
ten cukier wznacznie mniejszych ilociach. Rwnie
w mlecznych napojach, typu jogurt, kefir czy mleko
acidofilne, laktoza jest wduym stopniu odfermentowana przez bakterie fermentacji mlekowej dodawane
specjalnie w celu uzyskania odpowiednich walorw
organoleptycznych izwikszenia wartoci biologicznej
produktw mlecznych. Wyniki bada wskazuj na to,
e czste spoywanie mlecznych napojw fermentowanych moe stymulowa wzrost tolerancji laktozy przez
organizm, dlatego osoby le tolerujce mleko powinny
bez wikszych obaw spoywa przetwory mleczne, zaczynajc pocztkowo od niewielkich ich iloci, a do
osignicia poziomu spoycia zgodnego zzaleceniami.
Jest to konieczne ze wzgldu na fakt, e mleko ijego
przetwory stanowi grup produktw owysokiej wartoci odywczej i niezastpione rdo dobrze przyswajalnego wapnia.
Celiakia (choroba trzewna) cechuje si brakiem tolerancji na gluten biako wystpujce w niektrych
zboach: pszenicy, ycie, jczmieniu, owsie. Wykrywana jest przede wszystkim uniemowlt imaych dzieci,
lecz dotyka take osoby dorose. Nieleczona choroba,
objawiajca si biegunk izaburzeniami pracy przewodu pokarmowego, moe prowadzi do wyniszczenia
organizmu ispowolnienia jego rozwoju. Leczenie polega gwnie na stosowaniu odpowiedniej diety bezglutenowej, wktrej eliminuje si cakowicie mk iprzetwory z mki pszennej, jczmiennej, ytniej i owsia-

nej. W ich miejsce wprowadza si produkty oparte na

mce zkukurydzy, soi, ryu iziemniakw oraz skrobi
rnych zb. Naley przy tym zwrci uwag, e nawet niewielkie zanieczyszczenie spoywanej ywnoci
glutenem moe powodowa niekorzystne skutki zdrowotne. ywno bezglutenowa (zaliczana do preparatw dietetycznych) powinna by produkowana na specjalnych, wyodrbnionych liniach produkcyjnych.
Fenyloketonuria jest uwarunkowan genetycznie
chorob zwizan z zaburzeniami przemiany jednego zaminokwasw egzogennych fenyloalaniny, wynikajc zbraku odpowiedniego enzymu. Schorzenie
prowadzi do uszkodzenia ukadu nerwowego i niedorozwoju umysowego i fizycznego. Postp choroby
mona wstrzyma poprzez ograniczenie zawartoci fenyloalaniny wdiecie do poziomu potrzebnego do syntezy biaka. W diecie takiej stosuje si preparaty mlekozastpcze oraz wyklucza miso iwdliny. Ogranicza
si take tradycyjne pieczywo, zastpujc je pieczywem
niskobiakowym, za warzywa i owoce, oraz tuszcze
s dozwolone. Nie wolno natomiast spoywa produktw z dodatkiem sodzika aspartamu, ktry zawiera wswoim skadzie fenyloalanin. Dieta, cho nieatwa wstosowaniu, pozwala cakowicie zapobiec skutkom choroby.
Naley pamita, e dziki stosowaniu odpowiednio dobranej diety mona szybko iefektywnie leczy
wiele chorb lub skutecznie wspomaga leczenie farmakologiczne. W niektrych jednostkach chorobowych, np. nadwadze, otyoci, cukrzycy, chorobie niedokrwiennej serca, dieta jest podstawowym lub czsto
jedynym elementem terapii, lekcewaenie za jej bardzo utrudnia i przedua proces leczenia. Powysze
fakty maj rwnie swj wymiar ekonomiczny. Najczciej bywa tak, e leczenie diet jest znacznie tasze ni lekarstwa. ywienie dietetyczne, podobnie jak
ywienie osb zdrowych, powinno zapewni choremu
odpowiedni ilo energii oraz wszystkich niezbdnych skadnikw odywczych, potrzebnych do prawidowego funkcjonowania organizmu.
Problematyka ywienia chorych wzakadach opieki
zdrowotnej, jak rwnie dietetyka, obejmuj obecnie
coraz szerszy krg zagadnie, ktre okrela si mianem systemu dietetycznego.

5. Podsumowanie
W obrbie systemu dietetycznego powinien znajdowa
si dokadny opis kadej diety zawierajcy:
nazw diety,
jej zastosowanie,
charakterystyk,

warto energetyczn iodywcz,

sposb modyfikacji dla indywidualnych pacjentw,
wykaz produktw ipotraw przeciwwskazanych,
uwagi dotyczce technologii przyrzdzania posikw ipotraw,
przykadowe, wzorcowe jadospisy,
kartotek receptur potraw.

Choroby grnego odcinka

przewodu pokarmowego
11.3. Choroby zbw
Sylwia Gugaa, Magdalena Siuba

Wstp
Zb czowieka zbudowany jest ztrzech warstw: szkliwa (warstwa zewntrzna, najtwardsza tkanka wludzkim organizmie), zbiny (gwna cz zba) imiazgi
(tkanka wypeniajca komor zba, wjej skad wchodz m.in. naczynia krwionone i nerwy). Umocowany jest w koci szczki lub uchwy w tzw. zbodole
za pomoc delikatnych wkienek, ktre cho mocno go przytwierdzaj, zapewniaj mu fizjologiczn ruchomo. Struktura zba formuje si ju wczasie ycia podowego. Do okoo 6. roku ycia uzbienie czowieka skada si z zbw mlecznych, ktre nastpnie
ulegaj wymianie na zby stae. Okoo 18.-20. roku ycia nastpuje zakoczenie procesu powstawania iformowania si ostatnich zbw trzonowych. W zdrowej
jamie ustnej u wikszoci osb wystpuj 32 zby (8
siekaczy, 4 ky, 8 zbw przedtrzonowych i12 trzonowych), jednake choroby, ktrym ulegaj, mog powodowa ich uszkodzenie lub ubytek.
Choroby zbw, czyli zmiany zachodzce w ich
strukturze, mog wystpowa uosb wrnym wieku.
Objawiaj si najczciej dokuczliwym blem zbw,
wzmoon wraliwoci, szczeglnie przy spoywaniu
pokarmw bardzo gorcych ibardzo zimnych, zwikszon kruchoci i amliwoci, co w konsekwencji
prowadzi do podnoszenia ryzyka wypadania i/lub ekstrakcji zbw.
Do najpowszechniej wystpujcych przyczyn uszkodzenia iutraty zbw zalicza si prchnic, erozj zbw oraz zapalenie przyzbia (paradontoza).

167

Ryc. 1. rda energii dla mini

Prchnica zbw
Definicja
Prchnica (dental caries; decay) jest chorob zbw charakteryzujc si demineralizacj nieorganicznej jego czci (szkliwa i zbiny), a nastpnie proteolitycznym rozpadzie czci organicznej (miazgi); nieleczona moe doprowadzi
do obumarcia zba.

Epidemiologia
Prchnica zbw jest jednym z najwaniejszych problemw zdrowia publicznego na caym wiecie. Pomimo zaobserwowanej znacznej poprawy zdrowia jamy
ustnej wostatnich 20-30 latach, kiedy to prchnica dotyczya niemal wszystkich dzieci icaej modziey, nadal wwielu krajach rozwinitych chorob t dotkni
tych jest 60-90% dzieci szkolnych i wikszo dorosych. W Polsce od 1978 roku zinicjatywy wiatowej
Organizacji Zdrowia (WHO) prowadzone s badania epidemiologiczne stanu zdrowia jamy ustnej, ktrych wyniki nadal s bardzo niepokojce. Prchnic
stwierdza si u43,8% dzieci wwieku 3 lat, 86,9% dzieci wwieku 6 lat i80,8% wwieku 12 lat, atake uprawie wszystkich dorosych. Wyniki tych bada klasyfikuj Polsk jako jeden zkrajw onajwyszym odsetku zachorowa.

Etiologia ipatogeneza
Na rozwj prchnicy ma wpyw wiele rnych wspdziaajcych ze sob czynnikw. Najwaniejsze znich
zostay przedstawione na ryc.1.

lina

Zb

lina

Bakterie

lina

PRCHNICA

Czas

lina

ywno

Ryc.1. Czynniki biorce udzia w procesie rozwoju prch-

Ryc.1.
nicyCzynniki biorce udzia w procesie rozwoju prchnicy
rdo:
M.A. M.A.
Pollard,
M.S. Duggal,
S.A. FayleS.A.
i inni,
Caries
preventive
strategies
rdo:
Pollard,
M.S. Duggal,
Fayle
iinni,
Caries

preventive strategies

Bakterie pytki nazbnej

W jamie ustnej wystpuje okoo 300 gatunkw bakterii, z ktrych tylko niektre posiadaj zdolno produkcji kwasw (m.in. kwasu octowego, kwasu mlekowego) podczas procesu rozkadania cukrw wCzynniki
jamieodpowiedzialne
za powstawanie erozji
ustnej. S to tzw. bakterie prchnicotwrcze, z ktrych najbardziej szkodliwym gatunkiem jest Strepto
coccus mutans. Bakterie te maj zdolno przyczepiania si do twardych tkanek zbw, gdzie kolonizuj
si, tworzc tzw. pytk nazbn. Wytworzone przez te
Zewntrzne
bakterie kwasy s bardzo szkodliwe dla szkliwa izbiny, gdy wi iwypukuj wap, fosfor ifluor pierwiastki bdce gwnymi budulcami czci nieorganicznej zbw, przez co osabiaj ich struktur i tym
Styl
Kwasy
rodowisko
Dieta
samym
uatwiaj ich
niszczenie. Leki
ycia
odkow

Dieta
Ryc.2.
Czynniki biorce udzia w procesie postawania erozji
Kolejnym czynnikiem niezbdnym wprocesie prchnicotwrczym jest obecno wglowodanw (cukrw) w spoywanym pokarmie. Produkty i napoje
bogate w wglowodany przyczyniaj si do gwatownego obnienia pH (< 5,5) w jamie ustnej (a szczeglnie wpytce nazbnej), co nastpnie powoduje zapocztkowanie procesu demineralizacji szkliwa. Jednake nie wszystkie cukry dziaaj
wtakiodka
sam sposb.
Ostre zapalenie
Szczeglnie niebezpieczne dla zbw s cukry proste
Przewleke zapalenie
odkaimal(glukoza ifruktoza) oraz dwucukry
(sacharoza
toza), poniewa ulegaj one najszybciej przeksztace-

168

Metaplazja odkowa
w dwunastnicy

Zanikowe zapalenie
odka

Zasiedlenie ognisk
metaplazji H. pylori

Metaplazja
jelitowa

Przewleke na
zapalenie

niu wszkodliwe kwasy. Natomiast galaktoza ilaktoza

wmniejszym stopniu wykazuj waciwoci kriogenne
(prchnicotwrcze). Poza tym produkty mleczne, zawierajce te cukry, bogate s wbiaka, wap oraz fosfor skadniki przyczyniajce si do neutralizacji kwasw wjamie ustnej iodbudowy zniszczonego szkliwa
(tabela 1). Wglowodany zoone, np. skrobia znajdujca si m.in. wmce, ryy czy ziemniakach, s mniej
niebezpieczne dla zbw, chocia mog rwnie inicjowa proces prchnicotwrczy. Sztuczne rodki sodzce, czyli tzw. sodziki, nie wykazuj waciwoci
fermentacyjnych, dlatego te mog by stosowane jako
zamienniki cukru uosb ze skonnociami do chorb
zbw. Zuwagi na dodatkowe waciwoci antybakteryjne wykorzystywane s m.in. do produkcji gum, ktrych krtkie ucie bezporednio po posiku przyczynia
si do oczyszczenia zbw zresztek pokarmw ineutralizuje wytwarzane wjamie ustnej kwasy.
Tabela 1. Produkty kriogenne ikriostatyczne

dzialne
erozji

Kwasy
odkowe

Produkty kriogenne

Produkty kriostatyczne

Rodzynki iinne owoce

suszone

Popcorn

Ciasto zowocami

Mleko ijego przetwory

Sucharki

Mleczne wyroby
czekoladowe

Batoniki

Czekolada gorzka

Ciasteczka

wiee owoce iwarzywa

Chipsy ziemniaczane

Miso

Pczki
Wewntrzne

Ryby

Suche zboa

Jaja

Dem
lina

Marmolada

Budowa
zbw

Napoje orzewiajce

Herbata,
zwaszcza zielona

Czas
Do rozwoju prchnicy potrzebny jest rwnie odpowiedni czas, co wduej mierze uzalenione jest od iloci wywarzanej liny wjamie ustnej. Kwas, ktry powstaje wjamie ustnej wwyniku metabolizmu wglowodanw, dziaa jedynie przez p godziny, po czym
nastpuje jego neutralizacja przez lin. Dochodzi do
remineralizacji szkliwa wapniem i fosforem uwalnianymi ze liny. W takim wypadku prchnica moe rozwija si latami lub w ogle. Jednak, jeli wystpuje
niedobr liny, proces prchnicowy moe nastpowa
bardzo szybko. Poza tym proces odbudowy ziszczonych tkanek zba zachodzi jedynie wtedy, gdy pH wjamie ustnej utrzymuje si powyej 5,5 przez duszy
czas. Czste spoywanie rnych produktw (szczeglnie bogatych wcukry proste) isodkich napojw przyczynia si do wzmoonej syntezy szkodliwych kwasw,
hamowania procesu remineralizacji iinicjowana procesu demineralizacji. Take regularne pojadanie przez
duszy czas moe skutkowa rozwojem prchnicy.

Kakao
Maso
Margaryna

rdo: S. Bawa, Nadmierna konsumpcja ywnoci, szczeglnie wysoce przetworzonejapowstawanie chorb

cywilizacyjnych (http://www.ekoedu.uw.edu.pl/download/
wyklady/2007/SBawa.doc).

Podatno zba
Na rozwj prchnicy ma wpyw rwnie indywidualna
podatno zba, o ktrej decyduj twardo, budowa
anatomiczna iustawienie zbw wuku. Bardzo wany jest odpowiedni skad ilociowy oraz stopie minePrzewleke naderkowe
zapalenie odka

ralizacji szkliwa izbiny, gdy wpywa na wytrzymao zba na dziaanie szkodliwych czynnikw, gwnie kwasw. Szczeglnie udzieci, uktrych nastpuje
wzrost imineralizacja zbw, atake uosb starszych,
ktrych zby ulegy ju pewnym zniszczeniom, powinno zwrci si uwag na odpowiedni ilo wdiecie wapnia, fosforu, fluoru oraz witaminy D. Na powierzchni zbw znajduj si liczne bruzdy i doki,
ktre im gbsze i bardziej krte, tym trudniejsze do
czyszczenia, azalegajcy wnich pokarm przez duszy
czas sprzyja procesowi chorobowemu. Podobny problem stanowi nieprawidowo ustawione zby wuku
(np. zachodzce na siebie). Produkty lepkie lub wymagajce dugiego ucia duej pozostaj wjamie ustnej
imog przyczepi si do powierzchni zbw, naraajc
je na dziaanie kwasw przez duszy czas.

lina
Dziaanie ochronne liny polega przede wszystkim na:
oczyszczaniu jamy ustnej (gownie zbw) zpozostaoci po spoytych pokarmach inapojach,
neutralizacji kwasw powstajcych wpytce nazbnej dziki zawartoci buforw (biaek, dwuwglanw, fosforanw),
przyspieszeniu procesu remineralizacji z uwagi na
obecno wswoim skadzie zwizkw mineralnych
niezbdnych do odbudowy zniszczonego przez
kwasy szkliwa, czyli wapnia, fosforu ifluoru; zawiera rwnie immunoglobuliny zmniejszajce aktywno bakterii.
169

Zalecenia ywieniowe

Erozja zbw

Leczenie prchnicy polega gwnie na mechanicznym

usuniciu zniszczonych tkanek, aczasami na ekstrakcji chorego zba, dlatego wane jest, aby poprzez odpowiedni higien jamy ustnej idiet zapobiega rozwojowi prchnicy. Zalecenia ywieniowe wjej prewencji
ileczeniu przedstawiaj si nastpujco:
1) dieta powinna by bogata w produkty zawierajce
wap (m.in. mleko ijego przetwory), fosfor (m.in.
miso, jaja , mleko), fluor (m.in. woda, ryby, fasola)
iwitamin D (m.in. tran, ryby, maso, margaryna,
miso, promieniowanie soneczne) skadniki odywcze biorce udzia wprocesie wzrostu imineralizacji zbw;
2) naley ograniczy spoywanie produktw prchnicotwrczych, takich jak sodycze, sone przekski,
suszone owoce, patki niadaniowe typu musli;
3) naley unika pojadania oraz wypijania sodkich
napojw pomidzy gwnymi posikami, co zapobiega nadmiernemu powstawaniu szkodliwych
kwasw;
4) powinno si unika spoywania produktw lepkich, ktre przyczepiaj si do powierzchni zbw
is cikie do usunicia przez lin;
5) wieczorem, po umyciu zbw, nie naley spoywa
ju adnych produktw, poniewa ilo wytwarzanej liny, dziaajcej oczyszczajco na zby, maleje
podczas snu;
6) zalecane jest po posikach ucie bezcukrowej gumy,
gdy oczyszcza ona zby zresztek pokarmw, atake pobudza wydzielanie liny;
7) wana jest odpowiednia higiena jamy ustnej, czyli
mycie zbw po kadym posiku, pukanie pynami
antybakteryjnymi oraz regularna kontrola stomatologiczna;
8) zuwagi na ryzyko rozwoju tzw. prchnicy butelkowej, dzieci od 6. miesica ycia powinno si odzwyczaja od picia zbutelki mleka oraz napojw bogatych wcukry, adzieci powyej 1. roku ycia nie powinny wogle zniej korzysta.

Definicja

170

Erozja zbw (dental erosion; erosie dentium) okrelana jest jako przewleka utrata tkanek zba usuwanych
powierzchniowo wwyniku oddziaywania czynnikw
chemicznych (kwasw) na tkanki zba poprzez rozpuszczenie i/lub chelatacj.
W przeciwiestwie do prchnicy, kwasy odpowiedzialne za procesy erozyjne nie s produkowane przez
mikroflor bateryjn jamy ustnej. Proerozyjne kwasy s wprowadzane do jamy ustnej zzewntrz zpoywieniem (pokarmy inapoje kwane), bd zwizane s
zaspektami zawodowymi (naraenie na gazy wpowietrzu, praca wymagajca kontaktu zkwanymi pokarmami, np. testerzy wina). Kwasy mog rwnie mie
pochodzenie wewntrzustrojowe (np. choroba refluksowa odkowo-przeykowa, wymioty).

Epidemiologia
Czsto wystpowania erozji zbw powizana jest
ztakimi czynnikami, jak wiek, nawyki ywieniowe czy
rozliczne choroby towarzyszce. Badania szacuj powszechno tego zjawiska uokoo 82% populacji dorosej, 24-60% dzieci wwieku szkolnym oraz 50% dzieci
wwieku przedszkolnym.

Etiologia ipatogeneza
Badaczom nadal nie udao si wpeni wyjani patogenezy erozji zbw. Wiadomo, e procesy te zwizane s z utrat tkanek zbw. Zmiany pojawiaj si
w przypadku dugotrwaego i czstego naraenia na
kwane substancje chemiczne. W pocztkowym stadium choroby zmiany s pytkie iszerokie, stopniowo
prowadzce do odsaniania zbiny na zwikszonych
obszarach zbw i w efekcie przyczyniaj si do destrukcji twardych tkanek zba.
Na zapocztkowanie i tempo procesu erozji ma
wpyw wiele rnych czynnikw, ktre zostay przedstawione na ryc. 2.

Czynniki odpowiedzialne
za powstawanie erozji

Zewntrzne

rodowisko

Dieta

Wewntrzne

Leki

Styl
ycia

Kwasy
odkowe

lina

Budowa
zbw

Ryc.2. Czynniki biorce udzia w procesie postawania erozji

Ryc.2.
Czynniki biorce udzia wprocesie powstawania erozji

Czynniki zewntrzpochodne odpowiedzialne za powstawanie erozji

rodowisko

Ostre zapalenie odka

Praca zawodowa
Przewleke
zapalenie odka
Zawody zwizane znaraeniem
na wdychanie
rnorakich gazw czy aerozoli, ktre wswoim skadzie
zawieraj kwas siarkowy, chlorowodorowy i azotowy,
sprzyjaj
procesowi
testerzyzapalenie
wina znajMetaplazja
odkowa erozji. RwnieZanikowe
odka
w dwunastnicy
duj si
wgrupie ryzyka rozwoju tej choroby.
Czynne uprawianie sportw
Uprawianie sportw, szczeglnie sportw wodnych,
Metaplazja
Zasiedlenie
ognisk
takich
jak pywanie,
naraa zby pywakw
na niskie
jelitowa
metaplazji H. pylori
pH wody
wbasenach, co sprzyja procesom
erozyjnym.
Ponadto lekkoatleci wypijaj regularnie nadmierne
iloci specjalnych napojw dla sportowcw, ktre wyDysplazja
Zapalenie dwunastnicy
kazuj dziaanie proerozyjne.
Warunki socjalne
Prowadzone badania wykazay, iRakosoby
o wyodka
Owrzodzenie dwunastnicy
szych dochodach, s bardziej naraone na wystpowanie erozji.

razy wtygodniu),
wypijaj napoje energetyzujce (raz w tygodniu
bd czciej).
Wartoci pH
Skala pH (ilociowa skala odczynu roztworu) okrela charakter kwasowy bd zasadowy zwizkw chemicznych. Wartociami granicznymi skali pH s 0 i14.
Skala systematyzuje produkty od kwanych (wartoci
od 0 do 6), poprzez neutralne (wartoci od 6 do 7), do
alkalicznych
(wartoci od 8 do 14). Produkty oniskich
Przewleke naderkowe
wartociach
pHodka
maj udowodnione dziaanie erozyjzapalenie
ne na szkliwo zba izbin (pH < 5,5) oraz na cement
korzeniowy (pH < 6,2). Przykadowe wartoci pH wybranych produktw spoywczych przedstawione zostay wtabeli 2.

Owrzodzenie odka

Ryc. 1. Moliwe konsekwencje zakaenia H. pylori

Dieta

Powszechnie wiadomo, e kwana ywno i kwane

napoje przyczyniaj si dozmikczania twardych tkanek zba. Wielokierunkowe badania wskazay, e dieta jest istotnym czynnikiem etiologicznym
wrozwoju
Zrozumienie
przyczyn
oraz progresji procesw erozyjnych. Zwikszone
Wyjanienie ryzyko erozji obserwuje si uosb,Upewnienie
ktre: co do agodnoci zaburze
i moliwoci ustpienia zapar
spoywaj owoce cytrusowe (minimum dwa razy
dziennie),
wypijaj regularnie napoje dla sportowcw (minimum raz wtygodniu),
Zalecenia oglne
wypijaj napoje typu soft drink (minimum
cztery
Modyfikacja ywienia
171
Psychoterapia
(konsultacja psychologiczna)

Hipnoterapia

Grupa samopomocy

Tabela 2. Wartoci pH wybranych produktw spoywczych

Produkt spoywczy

pH

NAPOJE BEZALKOHOLOWE
Coca cola

2,6

Fanta

2,9

Herbata

4,2

Ice Tea

3,0

Isostar

3,8

Kawa

2,4-3,3

Napj cytrynowy light

3,0

Pepsi

2,7

Pepsi light

3,1

Red Bull

3,4

Sprite

2,9

Swcheppes

2,5

7 UP

3,5

Woda

7,3

Woda mineralna gazowana

5,3

NAPOJE ALKOHOLOWE
Piwo

4,5

Wino biae

3,7

Wino czerwone

3,4

NAPOJE MLECZNE
Jogurt

3,8-4,2

Mleko

6,7

Zsiade mleko

4,2

SOKI
Sok cytrynowy

2,6

Sok grejpfrutowy

3,2

Sok jabkowy

3,4

Sok marchewkowy

4,2

Sok multiwitamina

3,6

Sok pomaraczowy

3,7

Sok zburakw

4,2

Sok zkiwi

3,6

172

OWOCE
Ananasy

3,3-4,8

Banany

5,1

Brzoskwinie

3,7-4,7

Jabka

3,5-3,9

Jagody

3,2-3,6

Pomaracze

2,8-4,0

Rodzynki

4,0

liwki

2,8-4,6

Truskawki

3,0-4,2

Winogrona

2,9-3,9

Winie

3,2-4,7

INNE
Keczup

3,7

Majonez

3,8-4,0

Musztarda

3,6

Ocet

2,9

Sos dresingowy

3,6

Sos winegret

2,4-3,4

Kwasy spoywcze
Silna ekspozycja na kwasy zewntrzpochodne
(czynnik erozyjny), wprowadzane z pokarmem, zaliczana jest do gwnych czynnikw ryzyka rozwoju
erozji. Do kwasw pokarmowych o dziaaniu erozyjnym wlicza si m.in.: kwas cytrynowy, jabkowy czy
fosforowy. Mog by one czciowo neutralizowane
przez lin bd produkty alkaliczne, takie jak mleko.
Jednake nadmierna, regularna ekspozycja szkliwa zbw na dziaanie kwasw nasila procesy erozyjne pomimo wystpowania elementw ochronnych wpostaci rozcieczajcej ibuforujcej rodowisko liny.
Do produktw spoywczych zawierajcych proerozyjne kwasy spoywcze nale: napoje typu soft drink,
napoje gazowane, napoje energetyzujce, smakowe wody mineralne, wody mineralne gazowane, soki
owocowe, napoje dla sportowcw, alkohole (wino wytrawne, cydr, piwo), owoce cytrusowe, owoce jagodowe, produkty zdodatkiem octu, sosu winegret, keczupu, musztardy.
Produkty wspomagajce naturaln barier przeciw
procesom erozyjnym to: mleko, ser i inne produkty
mleczne alkalizujce rodowisko w jamie ustnej oraz
orzechy iguma do ucia bezcukrowa, ktre stymulu-

j produkcj liny.
Czsto i sposb spoywania pokarmw kwanych
Systematyczne konsumowanie produktw spoywczych oniskim pH znacznie zwiksza ryzyko rozwoju erozji zbw. Sposb wypijania napojw kwanych
rwnie odgrywa istotna rol w inicjacji procesw
erozyjnych. Szczeglnie niekorzystne jest dugie przetrzymywanie napojw wustach oraz przelewanie pynw proerozyjnych pocaej jamie ustnej, przesczanie
midzy zbami, co dodatkowo naraa zby na dusze
dziaanie kwasw. Naley unika wyrobw kwanych
o niskim pH, ktre wymagaj ucia, rozpuszczania
wustach, mogcych przylega do powierzchni zbw.
Przyjmowane leki

Farmakoterapia moe rwnie przyczynia si do rozwoju erozji zbw. Szczeglnie negatywny wpyw wykazuj:
leki o kwanym pH (m.in.: witamina C, aspiryna,
preparaty elaza, salicylany, sulfonamidy, barbiturany, pochodne kumaryny),
leki wysuszajce jam ustn, obniajce sekrecje liny (leki antyhistaminowe, antycholinoergiczne, antydepresanty, antypsychotyczne),
leki nasilajce i/lub prowokujce refluks, mdoci
bd wymioty.
Styl ycia

Pojawiajce si rnego rodzaju nowe trendy ywieniowe i modne diety mog negatywnie wpywa na
szkliwo zbw zanotowano dodatni zaleno pomidzy odywianiem si zgodnie zzasadami diety wegetariaskiej anasileniem procesw erozyjnych.
Wzrost konsumpcji napojw kwanych, stosowanie
rozmaitych uywek, takich jak alkohol czy rodki odurzajce (np. Ecstasy), potguj czsto wystpowania
erozji wrd populacji.
Mycie zbw bezporednio po spoyciu kwanych
produktw bd napojw naraa dodatkowo szkliwo
zbw na uszkodzenia erozyjne.

Czynniki wewntrzpochodne odpowiedzialne za powstawanie erozji

Kwasy odkowe
Kwasy odkowe cofajce si do przeyku (odbijanie,
wymioty, refluks), anastpnie do jamy ustnej (wefekcie kontakt zpowierzchni zbw), wykazuj wartoci
pH nisze ni 1. Ich bardzo kwane pH ma silne dziaanie erozyjne. Czste wymioty rwnie oddziauj destrukcyjnie na szkliwo zba. Zaburzenia tego typu predysponuj do rozwoju erozji osoby chorujce na: cho-

rob refluksow odkowo-przeykow; inne choroby

przewodu pokarmowego: chorob wrzodowa, zapalenie bony luzowej odka, niedrono; bulimi; anoreksj; cukrzyc; choroby psychiczne; alkoholizm.
lina

lina jest naturalnym faktorem chronicym zby przed

erozj. Nie tylko alkalizuje ibuforuje rodowisko panujce w jamie ustnej, lecz take wypukuje i usuwa substancje chemiczne zpowierzchni zbw. Wrodzona zmniejszona szybko sekrecji liny, dysfunkcja gruczow, zaburzenia funkcjonowania linianek,
wkonsekwencji zwizana ztym sucho jamy ustnej,
s czynnikami predysponujcymi do progresji procesw erozyjnych.
Budowa anatomiczna istrukturalna zbw

Grubo szkliwa oraz podatno zba na cieranie

w pewnym stopniu rwnie przyczyniaj si do rozwoju erozji.

Zalecenia ywieniowe
Elementy zwizane z ywieniem w prewencji erozji
zbw, ktre naley wdroy rwnie uosb ju chorych:
zredukowa ilo konsumowanych w diecie produktw oniskim pH odziaaniu proerozyjnym,
ogranicza spoywanie kwanych pokarmw
wgwnych posikach,
posiki koczy pokarmami neutralizujcymi pH
jamy ustnej (mleko, sery, nabia),
unika wypijania kwanych napojw pomidzy posikami. Zalecane jest picie wody mineralnej niegazowanej oraz mleka. Najkorzystniej cakowicie wyeliminowa zdiety napoje typu soft drink,
naley unika konsumpcji kwanych napojw ipokarmw wgodzinach nocnych,
jeli wypijane s napoje kwane, wskazane jest sodzenie ich przed konsumpcj,
zachowywa odstp jedno-dwugodzinny pomidzy
poszczeglnymi posikami, bd wypijanymi pynami wcelu uatwienia procesw remineralizacyjnych,
nie naley pi adnych pynw oraz je pokarmw
po wieczornym szczotkowaniu zbw; dozwolona
jest wycznie woda mineralne niegazowana,
naley unika duszego przetrzymywania kwanych napojw wjamie ustnej oraz ich przelewania
po zbach; picie przez somk napojw proerozyjnych ograniczy kontakt powierzchni zbw zsubstancjami kwanymi,
173

 naley unika wyrobw okwanym pH, ktre wymagaj ucia i maj lepk konsystencj, co wie
si zich przyleganiem do powierzchni zbw, czsto pozostawaniem wbruzdach zbowych, przez co
wydua czas naraenia tkanek zbowych na dziaanie kwasw,
wprzerwach midzy posikami zalecane jest ucie
bezcukrowej gumy do ucia, ktra stymuluje linianki do sekrecji liny oraz dziaa ochronnie na
szkliwo zbw
niewskazane jest szczotkowanie zbw bezporednio po konsumpcji kwanych pokarmw lub pynw; preferowany odstp wynosi jedn godzin,

Paradontoza
Definicja
Zapalenie przyzbia (periodontitis, periodontal dise
ases, paradontoza, paradentoza) definiowane jest jako
choroba infekcyjna tkanek otaczajcych zb (dzisa,
ozbnej, cementu i koci wyrostka zbodoowego),
prowadzca wskrajnych przypadkach do rozchwiania
iutraty zbw.
Pierwsze symptomy paradontozy to krwawienia
z dzise samoistne, bd spowodowane podranieniem wczasie np. szczotkowania zbw czy spoywania posikw. Kolejna faza choroby wie si zobrzkiem dzisa, zwikszeniem jego rozmiarw oraz
zmian zabarwienia na ywoczerwone. Dochodzi do
tego bl zbw. Konsekwencj zaniedbanej paradontozy jest utrata koci wyrostka zbodoowego, utrata
aparatu wieszadowego zba.

Epidemiologia
Choroby przyzbia to jeden z najczstszych problemw stomatologicznych, zjakim pacjenci zgaszaj si
do dentysty. Pomimo faktu, e czsto wystpowania
zapalenia przyzbia wkrajach rozwinitych maleje, to
nadal powszechno tego schorzenia (w rnych postaciach) szacuje si wpopulacji dorosej na poziomie
40-50%.

Etiologia ipatogeneza
Rozwj choroby jest efektem zaburzenia rwnowagi
pomidzy potencjalnie patogennymi bakteriami egzystujcymi wjamie ustnej (wkieszonkach dzisowych)
174

a odpornoci immunologiczn gospodarza. Homeostaza moe by modyfikowana przez szereg faktorw

staych (wrodzonych) oraz zmiennych (nabytych) stanowicych czynniki ryzyka rozwinicia si choroby.
Do najwaniejszych wrodzonych czynnikw ryzyka
zalicza si: czynniki genetyczne (genotyp), wiek, pe
oraz ras. Druga grupa determinantw zmiennych
obejmuje:
nieprawidow higien jamy ustnej,
czynniki miejscowe sprzyjajce akumulacji pytki
nazbnej,
niekorzystny skad biofilmu bakteryjnego znajdujcego si na zbach,
uywanie tytoniu (palenie papierosw, cygar, fajek;
stosowanie niepalonego tytoniu tabaka, ucie tytoniu),
choroby, takie jak: cukrzyca (typu 1 i2), nabyty niedobr odpornoci wywoany zakaeniem wirusem
HIV, alkoholizm, osteoporoza,
niedobory ywieniowe (niedoywienie, deficyt witaminy C, wapnia),
dugotrwae naraenie na czynniki stresogenne.
Paradontoza to choroba wywoana obecnoci pytki nazbnej, bdcej gwnym rdem patogennej flory bakteryjnej, wskad ktrej wchodz takie szczepy,
jak: P. gingivalis, T. forsythensis, P. intermedia, A. ac
tinomycetemcomitans. Mikroorganizmy te s rdem
czynnikw zapalnych uczestniczcych winicjacji procesw zapalnych prowadzcych do zniszczenia tkanek
przyzbia. Powstae w wyniku ich dziaalnoci chemotoksyny, enzymy, endotoksyny, produkty przemiany materii oraz swoiste antygeny aktywuj reakcj immunologiczn gospodarza, wwyniku ktrej powstaj
mediatory m.in. IL-1b, PGE2, TNF-aiIL-6 aktywujce procesy zapalne iprowadzca do destrukcji tkanki
cznej ikostnej zbw. Miejscowa destrukcja tkanek
utrzymujcych zb z czasem prowadzi do znaczcej
utraty koci wyrostka zbodoowego, dolegliwoci blowych, rozchwiania zbw, anastpnie do ich utraty.
Choroby przyzbia wi si zarwno zdyskomfortem, utrat zbw, obnieniem jakoci ycia, jak rwnie wpywaj na oglny stan zdrowia. Czynniki prozapalne, obecne w zmienionych chorobowo kieszonkach przyzbnych, odgrywaj istotn rol nie tylko
miejscowo lecz take oglnoustrojowo. Liczne badania
wykazay dodatni zaleno pomidzy wpywem paradontozy na rozwj takich chorb, jak: choroby sercowo-naczyniowe (miadyca, udar mzgu, zawa serca), choroby ukadu oddechowego czy cukrzyca.

Zalecenia ywieniowe
4.4.1. Skadniki pokarmowe aparadontoza

sumowanie moe przyczyni si do redukcji toczcych

si procesw zapalnych wdzisach.
Tabela 3. Produkty odziaaniu przeciwzapalnym

4.4.1.1. Mied

Mied jest skadnikiem wielu enzymw, m. in. jest

gwnym elementem oksydazy lizenowej, ktra odpowiada za prawidowe usieciowienie kolagenu ielastyny. Ponadto mied uczestniczy wredukowaniu procesw zapalnych zachodzcych worganizmie.
4.4.1.2. Wap

Prowadzone badania wskazay na dodatni korelacj

pomidzy niskim spoyciem wapnia a rozwojem paradontozy. Ponadto niszy poziom wapnia wsurowicy
wyranie koreluje ze wzrostem ryzyka zapalenia przyzbia wpocztkowym jego stadium.
4.4.1.3. Witamina C

Witamina C jest zwizkiem owaciwociach przeciwutleniajcych. Uczestniczy wsyntezie kolagenu, ktry

wchodzi wskad dzise. Patologiczny niedobr witaminy C odpowiada za rozwinicie si szkorbutu (cikie skrajne powikanie zapalenia dzise), jej niedostateczne spoycie, szczeglnie u palaczy, powoduje
wzrost ryzyka rozwinicia si paradontozy.
4.4.1.4. Koenzym Q

Korzystne dziaanie koenzymu Q wredukowaniu dolegliwoci zapalenia przyzbia obejmuje dwa obszary: wpyw na pytk nazbn (zmniejszanie wielkoci)
poprzez redukcj iloci bakterii patogennych wjamie
ustnej oraz popraw stanu zmienionych zapalnie dzise, zmniejszenie ruchliwoci zbw, czy redukcj iloci wydzieliny ropnej.
4.4.1.5. Skrobia

Naukowcy analizujcy zalenoci pomidzy paradontoz arnymi skadnikami odywczymi zaobserwowali, e wzrost spoycia skrobi wiza si ze zwikszeniem iloci bakterii obecnej w jamie ustnej, co silnie
koreluje zwielkoci osadu izapaleniem dzise.

4.4.2. Produkty o dziaaniu przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym

Istnieje niewiele dowodw na istotn rol ywienia w zapaleniu przyzbia. Okrelony sposb ywienia peni gwnie funkcj profilaktyczn. Istniej jednak produkty ywnociowe, ktre wykazuj specjalne
dziaanie przeciwzapalne (tabela 3) oraz przeciwbakteryjne (bazylia, czosnek, cebula, chrzan, cynamon, godziki, jaowiec, kolendra, melisa). Ich regularne kon-

WARZYWA
Papryka, saata rzymska, brokuy, kieki brokuw,
kieki brukselki, kapusta, kalafior, bowina, koper
woski, czosnek, zielona fasolka szparagowa, cebula, jarmu, pory, oliwki, szpinak, sodkie ziemniaki,
rabarbar, pomidory

OWOCE
Jabka, awokado, czarna porzeczka, wiee ananasy,
gujawa, winia acerola, borwka, kiwi, kumkwat, cytryny, limonki, jeyny, pomaracze, papaja, maliny,
truskawki

ZIOA IPRZYPRAWY
Bazylia, pieprz cayenne, papryczki chilli, cynamon,
godziki, kakao, lukrecja, mita, oregano, natka
pietruszki, rozmaryn, tymianek, kurkuma

OLEJE
Oleje zawokado, oliwa zoliwek extra virgin, olej
lniany

ORZECHY INASIONA
Migday, siemi lniane, orzechy laskowe, nasiona
sonecznika, orzechy woskie

NAPOJE
Zielona herbata

RYBY IOWOCE MORZA

Dorsz, halibut, led, ostrygi, pstrg tczowy, oso,
sardynki, tuczyk, biaoryb

4.4.3. Zioa wspomagajce leczenie paradontozy

Zioa agodz dolegliwoci towarzyszce paradontozie. Wykazuj korzystne dziaanie wprzebiegu choroby, jak redukcja stanw zapalnych, zmniejszanie wielkoci pytki bakteryjnej na zbach, co wie si zredukcj iloci bakterii patogennych obecnych wjamie
ustnej, zmniejszenie krwawie zdzise. Zalecane zioa to: szawia, korze i licie prawolazu lekarskiego,
godziki korzenne, rumianek, nagietek, ra, tymianek, kcze piciornika, kurze ziele, babka lancetowata, ekstrakt zeukaliptusa, korze krwawnika, miodla
indyjska.

175

4.4.4. Zalecenia oglne

1. Zalecane jest picie zielonej herbaty. Badania prowadzone przez japoskich naukowcw wykazay, i
wypijanie 1 filianki zielonej herbaty dziennie moe
znaczco zmniejszy czstotliwo choroby. Dodatkowo herbata zielona wykazuje waciwoci przeciwbakteryjne oraz przeciwzapalne.
2. Naley unika produktw zawierajcych cukry proste. Pokarmy te przyczyniaj si do progresji paradontozy. Wie si to zfaktem, e cukry proste stanowi poywk dla bakterii patogennych bytujcych na powierzchni szkliwa zba.
3. Wskazane jest, aby urozmaica diet w produkty
zawierajce witamin C, ktra redukuje stany zapalne przyzbia.
4. Dieta osb cierpicych na paradontoz, powinna
obfitowa wwarzywa oraz owoce, ktre s doskonaym rdem zwizkw antyoksydacyjnych, ktre wspomagaj organizm wnaturalnych procesach
regeneracyjnych.
5. Uwzgldnieni naley wdiecie produkty odziaaniu przeciwbakteryjnym, tj. czosnek, cebula, oregano, tymianek, cynamon, estragon, ktre przyczyniaj si do redukcji pytki nazbnej odpowiedzialnej za stany zapalne, nawet do 80% jej wielkoci.
6. W diecie naley uwzgldnia produkty bogate
wwap, aby dostarczy odpowiedni jego ilo.
7. Wane jest, aby w diecie pojawiay si regularnie
produkty nabiaowe wpostaci kefirw, malanki czy
jogurtw. Badania japoskich naukowcw wskazuj na udzia kwasu mlekowego wredukowaniu liczby patogennych szczepw bakterii bytujcych wjamie ustnej.
8. Produkty penoziarniste, razowe reguluj poziom
glukozy we krwi, co redukuje ryzyko zachorowania
na cukrzyc, ktra to predysponuje do rozwoju paradontozy. Ponadto produkty, takie jak owies, yto,
dziki ry, maj dziaanie przeciwzapalne.
9. ywno wymagajca ucia, przylegajca do zbw,
dranica dzisa (suszone owoce, cukierki cigutki), ktra dostaje si w szczeliny midzy zbami
oraz wchodzo pod lini dzise, dodatkowo moe
nasila stany zapalne dzise.
10. Badania wskazuj na korzystny wpyw ucia bezcukrowej gumy do ucia zekstraktem zeukaliptusa, ktry zmniejsza poziom szczepw patogennych
bakterii. W zwizku, z tym zaleca si ucie gumy
bezcukrowej zdodatkiem ekstraktu zeukaliptusa.
11. Naley unika produktw twardych, oostrych krawdziach, chrupicych, ktre drani dzisa imog
prowokowa dolegliwoci blowe oraz krwawienia
zdzise.

176

Pimiennictwo
1. S. Bawa, Nadmierna konsumpcja ywnoci, szczeglnie
wysoce przetworzonejapowstawanie chorb cywilizacyj
nych, w: Wybrane zagadnienia zekologii iochrony rodowiska. Teoria i praktyka zrwnowaonego rozwoju,
pod red. A. Kalinowskiej, W. Lenarta
2. M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle i in., Caries pre
ventive strategies. ILSI PRESS, 1995
3. T. Briony, Dental Disorders, Manual of Dietetic Practice,
WileyBlackwell; 3rd Editio, 2001, 333-337
4. F. Szatko, Polski model opieki dentystycznej Pozytywy
i negatywy, Gazeta Lekarska, 2008, http://www.gazetalekarska.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2008/n200810/
n20081007
5. M. Zitek, Zdrowie jamy ustnej Polakw, Czas. Stomatol.,
2005, 58, 6, 388-391
6. Odpowied podsekretarza stanu wMinisterstwie Zdrowia
z upowanienia ministra w sprawie opieki stomato
logicznej nad dziemi imodzie, http://orka2.sejm.gov.
pl/IZ6.nsf/main/61DB8B63, 10.03.2009
7. A. Lussi, T. Jaeggi, D. Zero, The Role of Diet in the Aetio
logy of Dental Erosion, Caries Research, 2004, 38 (suppl
1), 34-44
8. E. Rusyn, Etiologia iczynniki modyfikujce erozj zbw,
Nowa Stomatol., 2003, 1, 33-36
9. J. Kowalski, Wpyw czynnikw na choroby przyzbia
przegld literatury, Nowa Stomatol., 2008, 1, 19-23
10. T.K. Boehm, F.A. Scannapieco, The epidemiology, conse
quences and mangement of periodontal disease in older
adults, J. Am. Dent. Asoc., 2007, 138, 26-33

11.4. Choroby jamy ustnej

igarda
Magdalena Siuba, Sylwia Gugaa
1. Wstp
Jama ustna jest pocztkowym odcinkiem przewodu
pokarmowego. Odbywa si w niej wstpna, mechaniczna obrbka pokarmu iprzygotowanie go do dalszego trawienia. Spoyty pokarm jest rozdrabniany
imieszany ze lin, zawierajc wswym skadzie enzym trawienny ptialin, pod wpywem ktrego dochodzi do pocztkowego rozkadu wglowodanw.
Kolejnym odcinkiem przewodu pokarmowego,
czyli przedueniem jamy ustnej, jest gardo, gdzie cz si ze sob drogi oddechowe idrogi pokarmowe.
Odbywa si tam transport pokarmw zjamy ustnej do
przeyku oraz powietrza zjamy nosowej do krtani.
Odpowiednie funkcjonowanie jamy ustnej igarda
jest bardzo wane dla prawidowej pracy caego przewodu pokarmowego. Dziki procesom wnich zachodzcym dochodzi do uformowania ksa pokarmowego oliskiej powierzchni, ktry zatwoci przesuwany
jest do dalszych odcinkw przewodu pokarmowego, atake do pobudzenia wydzielania soku odkowego itrzustkowego, gdy pokarm znajduje si jeszcze
wjamie ustnej, co uatwia dalsze jego trawienie. Odpowiednie rozdrobnienie pokarmu take wpywa na
prawidowy przebieg procesu trawienia, zapobiegajc wystpowaniu m.in. niestrawnoci, ina optymalne
wykorzystanie wszystkich skadnikw odywczych.

2. Przyczyny iobjawy wybranych

jednostek chorobowych
Choroby jamy ustnej i garda wystpuj do powszechnie, a dolegliwoci, jakie wywouj mog by
bardzo dokuczliwe. Najczciej stanom zapalnym bony luzowej jamy ustnej igarda towarzysz: bl, swdzenie, pieczenie, zaczerwienienie, obrzk bon luzowych, a take nalot na luzwkach, sucho w jamie ustnej i nieprzyjemny zapach z ust. Choroby te
powstaj wskutek zakaenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego, adodatkowo sprzyjaj im urazy miejscowe wywoane przez m.in. nieodpowiednio dobrane
protezy zbowe kaleczce luzwk, zbyt twarde szczoteczki do zbw, spoywanie gorcych lub zimnych
pokarmw, uywanie ostrych przypraw, alkohol, pale-

nie tytoniu, atake niedobory pokarmowe (witaminy

C, witamin zgrupy B), cukrzyc iniedokrwisto.
W jamie ustnej zdrowego czowieka wystpuj liczne drobnoustroje, ktre w wyniku osabienia bariery
ochronnej bony luzowej, wywoanej ww. czynnikami, mog sta si chorobotwrcze i doprowadza do
wystpowania wielu rnych chorb jamy ustnej igarda, zktrych najbardziej powszechne to:
zapalenie jamy ustnej (wywoane przez wirusy:
wostrym przebiegu tej choroby oprcz blu ipieczenia dochodzi do wzmoonego zuszczania si
nabonka, pojawia si papkowaty nalot na bonie
luzowej izbach; objawy nasilaj si podczas spoywania pokarmw, gwnie gorcych ikwanych),
wrzodziejce zapalenie jamy ustnej (wywoane
przez bakterie: wystpuje zaczerwienienie dzise,
ich obrzk iwraliwo na ucisk, atake pieczenie
ibl wjamie ustnej niezaleny od spoywanych pokarmw),
opryszczkowe zapalenie jamy ustnej (wywoane
przez wirus Herpes-Zoster czyli HSV: wystpuje
bl ipieczenie wjamie ustnej, pojawiaj si przejrzyste pcherzyki na granicy skry i bony luzowej),
grzybicze zapalenie jamy ustnej (wywoane najczciej przez grzyby z rodziny Candida albicans:
objawia si pieczeniem oraz wystpowaniem biaawych plamek na bonie luzowej jamy ustnej igarda),
aftowe zapalenie jamy ustnej (objawia si wystpowaniem maych czerwonych, twardych grudek na wargach, bonie luzowej policzkw, brzegach jzyka idzisach, ktre nastpnie przechodz
wbolesne owrzodzenia mogce utrudnia mwienie ijedzenie; ich rozwojowi sprzyja niedoywienie,
alergie pokarmowe, zaburzenia odkowo-przeykowe, przezibienia czy urazy mechaniczne),
ostre zapalenie bony luzowej garda (wywoane gwnie przez wirusy: objawia si zaczerwienieniem, blem, pieczeniem, wystpuj trudnoci
w poykaniu; inne postacie tej choroby to: zapalenie opryszczkowe bony luzowej garda, herpangina, ppasiec).

3. Zalecenia ywieniowe
Nawet niewielkie zmiany wobrbie jamy ustnej igarda mog utrudnia spoywanie rnych pokarmw.
Bl, upoledzenie odczuwania poszczeglnych smakw, uczucie suchoci wjamie ustnej, problemy zuciem i poykaniem s czsto przyczyn spoywania
produktw onieodpowiedniej jakoci lub wnieodpo177

wiedniej iloci, co moe prowadzi do wystpowania

niedoborw wielu skadnikw odywczych uosb chorych. Pogbia to ju istniejcy stan chorobowy iprzyczynia si do wyduenia czasu powrotu do zdrowia.
Poza tym naley pamita, i niektre zmiany chorobowe mog by objawem niedoboru pewnych witamin
lub skadnikw mineralnych, dlatego zalecenia dietetyczne dla osb zchorobami jamy ustnej igarda powinny uwzgldnia zarwno ju istniejce niedobory
okrelonych skadnikw odywczych, jak iobjawy poszczeglnych schorze utrudniajce spoywanie niektrych produktw.
Leczenie dietetyczne opiera si gwnie na stosowaniu diety oszczdzajcej pod wzgldem mechanicznym, chemicznym i termicznym, co zapobiega podranieniom wystpujcych stanw zapalnych luzwki jamy ustnej igarda. W diecie powinno ograniczy
si produkty ipokarmy kwane, sone ipikantne. Ostre
przyprawy (pieprz, papryka chilli, curry), soki zowocw cytrusowych (grejpfrutw, pomaraczy, cytryny), produkty konserwowe i kwaszone (ogrki, kapusta) mog przyczynia si do odczuwania blu, co
zwizane jest zchemicznym dranieniem receptorw
nerww czuciowych wjamie ustnej igardle przez ww.
produkty.
W przypadku, gdy chory odczuwa znaczne dolegliwoci zwizane z gryzieniem, przeuwaniem i poykaniem pokarmu naley stosowa diet pynn, ppynn lub papkowat zawierajc wszystkie niezbdne skadniki odywcze, aszczeglnie witaminy zgrupy
B iwitamin C.
Niedobr witamin zgrupy B (szczeglnie B2 ryboflawiny, B3 niacyny, B6 pirydoksyny) prowadzi do
zmian zapalnych wbonie luzowej jamy ustnej jzyka,
przekrwienia, uszczenia si ipkania warg, szczeglnie wkcikach ust. Dlatego uosoby ztakimi objawami
powinno zwrci si szczegln uwag na odpowiedni poda produktw bogatych wte witaminy.
Witamina C wzmacnia system odpornociowy organizmu, zmniejsza podatno na zakaenia wirusowe ibakteryjne, iprzyspiesza gojenie si ran, dlatego
jej odpowiednia poda uosb zchorobami jamy ustnej igarda jest szczeglnie wana.
W diecie powinno si rwnie dba o odpowiedni poda pynw. Bona luzowa jamy ustnej pokryta jest cienk warstw liny, ktra, oprcz waciwoci
nawilajcych ma rwnie dziaanie ochronne, zapobiegajc przenikaniu drobnoustrojw chorobotwrczych. Podczas zapalenia jamy ustnej igarda luzwka ulega nadmiernemu przesuszeniu, co utrudnia jej
leczenie, atym samym regeneracj. Dorosy czowiek
powinien wypija minimum 2 litry pynw dziennie,
przy czym ponad poow tych pynw powinna stano178

wi woda niegazowana. Poza tym naley unika palenia tytoniu ipicia alkoholu, gdy czynniki te wzmacniaj stan zapalny.
Zmiany w obrbie jamy ustnej mog towarzyszy
rwnie innym chorobom, takim jak niedokrwisto
czy cukrzyca, dlatego te przy ukadaniu jadospisu
naley uwzgldni zalecenia dietetyczne dla innych
schorze towarzyszcych.
Tabela 1. Witaminy szczeglnie wane wdiecie dotyczcej
chorb jamy ustnej igarda rda wywnoci

Nazwa
witaminy

Najbogatsze rda wywnoci

Witaminy
zgrupy B:
Witamina B2

miso, jaja kurze, zarodki pszenicy,

mleko ijego przetwory, brokuy,
szpinak, fasola, kasza gryczana

Witamina PP

drode piekarskie, wtroba, miso

drobiowe iwieprzowe, produkty
zboowe, suche nasiona rolin
strczkowych, ziemniaki

Witamina B6

zarodki iotrby pszenne, miso

ijego przetwory, makrela, oso,
fasola, kasza gryczana

Witamina C

natka pietruszki, czarna porzeczka, czerwona papryka, warzywa

kapustne, truskawki, cytryna

Pimiennictwo
1. Ciborowska H., Rudnicka A.: Dietetyka. ywienie zdro
wego ichorego czowieka. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2006
2. Jarosz M., Dzieniszewski J.: Gazy jelitowe. Warszawa,
Wydawnictwo Naukowe PWN, 2008
3. Kukwa A, Sobczyk G., Kizier-Sobczyk K.: Zapalenie bo
ny luzowej garda, krtani, tchawicy. Przew. Lek., 2, 76-80

11.5. Choroba refluksowa

odkowo-przeykowa
1. Definicja
Choroba refluksowa odkowo-przeykowa (ga
stro-oesophageal reflux disease GERD/GORD) polega na zarzucaniu kwanej treci odkowej do
przeyku, czemu towarzysz objawy zarwno ze
strony przewodu pokarmowego, jak ipozaprzeykowe, ktre wznaczcy sposb pogarszaj jako
ycia chorych. Objawom tym mog (lecz nie musz) towarzyszy zmiany zapalne wbonie luzowej przeyku ornym nasileniu widoczne wbadaniu endoskopowym.
Do typowych objaww GERD nale: zgaga (czsto z towarzyszcym posmakiem goryczy w ustach),
regurgitacje (ulewania cofanie si treci odkowej do przeyku igarda), ble wnadbrzuszu, odbijania (zazwyczaj kwane), dysfagia (problemy zprzeykaniem), uczucie kuli wgardle.
Inne, pozaprzeykowe objawy choroby to: ble
wklatce piersiowej lub wnadbrzuszu sugerujce ble
wiecowe, napadowy kaszel (czsto nocny), nadreaktywno oskrzeli, ble garda, chrypka, zapalenie dzise, uszkodzenie szkliwa nazbnego, prchnica. Zuwagi na atypowo tych objaww chorzy czsto, zanim
zostanie unich rozpoznana choroba refluksowa, leczeni s wporadni kardiologicznej/laryngologicznej/pulmonologicznej.
Wrd postaci choroby refluksowej wyrnia si
nienaderkow posta choroby refluksowej przeyku
(non-erosive reflux disease NERD), ktra przechodzi zczasem wposta naderkow. Cech charakterystyczn NERD jest zdecydowanie czstsze wystpowanie objaww pozaprzeykowych. Trudniej te poddaje
si ona leczeniu, przez co wymaga stosowania wikszych dawek lekw.
Choroba refluksowa przeyku ma zazwyczaj dugotrway przebieg idu skonno do nawrotw. Wyniki wielu bada potwierdzaj, e choroba ta jest duym
obcieniem fizycznym i emocjonalnym dla cierpicych na ni pacjentw. Udowodniono nawet, e objawy choroby upoledzaj jako ycia i zdolno do
wykonywania pracy bardziej ni uporczywy bl gowy,
krgosupa, cukrzyca czy nadcinienie ttnicze.
Naley pamita, e objawy choroby refluksowej
mog rwnie towarzyszy okrelonym stanom, np.
ciy, okresowi po zgbnikowaniu odkowym, po
znieczuleniu oglnym czy przy stosowaniu niektrych
lekw (np. barbituranw, lekw antycholinergicznych,

blokerw kanau wapniowego, diazepamu, dopaminy,

PGE1, PGE2, kofeiny iteofiliny).

2. Epidemiologia
Choroba refluksowa jest obecnie jedn zchorb ukadu pokarmowego najczciej wystpujcych wkrajach
wysoko rozwinitych. Ocenia si, e wkrajach zachodnich dowiadcza codziennie zgagi 4-7% (w Stanach
Zjednoczonych nawet 22%), za okresowo 20-40% dorosej populacji.
Znaczne nasilenie objaww choroby obserwowane
jest uosb po 40. r.., jednak coraz czciej odnotowywane s przypadki duego nasilenia objaww umodszych osb.
Czstotliwo wystpowania choroby jest podobna ukobiet imczyzn, jednak stany zapalne przeyku
powstae na skutek refleksu czciej wystpuj umczyzn.
W badaniach prowadzonych wStanach Zjednoczonych wykazano take, e zapalenie przeyku wywoane refluksem wystpuje czciej uprzedstawicieli rasy
biaej ni uprzedstawicieli innych ras.

3. Przyczyny choroby
Etiologia choroby refluksowej odkowo-przeykowej
jest zoona izaley od wielu czynnikw.
Jedn zprzyczyn choroby jest nieprawidowo funkcjonujcy dolny zwieracz przeyku (LES). Dolny zwieracz przeyku stanowi naturaln barier antyrefluksow chronic bon luzow przeyku przed dziaaniem
kwanej treci odka. Uzdrowych osb wykazuje on
stae napicie (10-25 mmHg) i odpowiedni dugo
(3-5 cm). Spadek napicia wLES do wartoci poniej
5 mmHg (stwierdzono, e cinienie 5-10 mmHg jest
wystarczajce do powstrzymania zarzucania treci odkowej do przeyku) i/lub skrcenie jego dugoci
sprzyja refluksowi patologicznemu, ktry prowadzi
na og do uszkodzenia luzwki przeyku (upacjentw zGERD przejciowe rozlunienie dolnego zwieracza przeyku wystpuje czciej itrwa duej). Mechanizm tego zjawiska polega na skrceniu dugoci zwieracza przeyku wwyniku rozcigania cian odka lub
wzrostu jego objtoci. Gdy dolny zwieracz przeyku
ulega skrceniu od 1 do 2 cm, panujce wnim cinienie zmniejsza si do wartoci cinienia wewntrz odka, co powoduje otworzenie zwieracza icofanie zawartoci odka do przeyku.
Kolejn istotn przyczyn choroby s przejciowe
179

spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza przeyku

(temporary lower esophageal sphincter relaxations
TLESRs). Przypuszczalnie powstaj one wwyniku pobudzania mechanoreceptorw w dnie i wpucie odka, co jest wywoane rozciganiem cian odka,
np. po zjedzeniu obfitego posiku lub gromadzenia si
w dnie odka powietrza poykanego w czasie zbyt
szybkiego jedzenia. Przejciowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza przeyku mog by rwnie
zwizane ze zbyt dugim zaleganiem pokarmu w odku, bdcego nastpstwem zaburze oprniania
odka. Czynnikiem pobudzajcym TLESRs jest take obecno tuszczw wdwunastnicy. Udowodniono,
e TLESRs jest pierwotn przyczyn refluksu u chorych znienaderkow postaci choroby.
Zaburzenia motoryki czci przedodwiernikowej
odka moe mie due znaczenie wpowstawaniu refluksu mieszanego kwano-zasadowego. Ten rodzaj
refluksu jest podejrzewany owywoywanie najpowaniejszych powika choroby refluksowej przeyku.
Jako przyczyn choroby refluksowej wymienia
si rwnie zaburzenia motoryki przeyku. U osb
zdrowych, po epizodzie refluksu, fala perystaltyczna
oczyszcza przeyk z kwanej treci odkowej, ktra
dodatkowo jest neutralizowana przez lin na drodze
klirensu chemicznego. Upacjentw zchorob refluksow proces ten jest zaburzony na skutek osabienia
perystaltyki, niskiej amplitudy skurczu wodcinku dystalnym przeyku jak iskurczw symultanicznych. Ponadto upacjentw zGERD upoledzona jest czynno
linianek (zmniejszone wydzielanie liny izmniejszona pojemno neutralizacyjna liny), co moe wydua czas oczyszczania przeykowego.
W literaturze mona si te spotka z opini, e
wystpowaniu choroby refluksowej przeyku sprzyja obecno przepukliny rozworu przeykowego. Jest
to schorzenie polegajce na osabieniu mini przepony i nadmiernym rozcigniciu otworu w przeponie
(rozwr przeykowy), przez ktry przeyk przechodzi
zklatki piersiowej do jamy brzusznej. Rozwr przeykowy przestaje wwczas cile obejmowa kocowy
odcinek przeyku, co sprzyja wstecznemu odpywowi
kwasu odkowego do przeyku powodujc jego podranienie, awefekcie zapalenie bony luzowej przeyku.
W patogenezie choroby refluksowej przeyku rol
odgrywaj rwnie stres, emocje iinne czynniki psychologiczne. Udowodniono, e stres ibrak umiejtnoci radzenia sobie zemocjami wpywa nie tylko na pojawienie si choroby, ale bardzo czsto jest jej nastpstwem.
Zaobserwowano, e wrd chorych na GERD zachowanie Typu A pojawia si istotnie czciej ni
180

uosb zdrowych imoe mie ono wpyw na wystpowanie objaww choroby. Uchorych wzr zachowania
Acharakteryzuje si duym nateniem niecierpliwoci i agresji, przy jednoczenie niskim poczuciu wasnej wartoci. Wielu badaczy zwrcio rwnie uwag na wysoki poziom histerii, hipochondrii, lku idepresji w chorobie refluksowej. Ponadto przewleko
choroby, jak rwnie jej tendencja do nawrotw pomimo wdroonego leczenia powoduje, e pogorszeniu
ulega sprawno fizyczna ipsychiczna chorego, maleje jego aktywno yciowa izmieniaj si relacje spoeczne. Chocia choroba nie stanowi bezporedniego
zagroenia ycia, budzi uosb na ni cierpicych lk
przed ewentualnymi powikaniami oraz obaw odalsze funkcjonowanie spoeczne. Tak negatywne oddziaywanie na wszystkie dziedziny ycia pacjenta nie pozostaje bez wpywu na skuteczno leczenia.
Rol czynnikw genetycznych w patogenezie choroby mog sugerowa wyniki bada na blinitach,
wktrych wykazano, e prawdopodobiestwo wystpowania GERD urodzestw bliniaczych wynosi 3143%.
Czynnikami ryzyka choroby refluksowej mog by
te nadwaga/otyo, brak regularnej aktywnoci fizycznej, palenie tytoniu oraz nieprawidowe nawyki
ywieniowe. Rola tych czynnikw wpatogenezie choroby nie jest jeszcze dokadnie poznana (zwaszcza
rola nieprawidowego ywienia), dlatego zagadnienie
to wymaga dalszych bada.

4. Powikania GERD
Nieleczona choroba refluksowa (dugotrwae zarzucanie kwanej treci odka do przeyku istan zapalny
tym wywoany) moe doprowadzi do wielu powika.
Najpowaniejszym znich jest zmiana przednowotworowa nazywana przeykiem Baretta (PB). Jest to patologia, wktrej wielowarstwowy nabonek paski przeyku zastpiony zostaje przez jednowarstwowy walcowaty nabonek jelitowy. Prawdopodobiestwo rozwoju
nowotworu uosb zPB moe by nawet 50 razy wiksze ni w oglnej populacji. Chorzy z rozpoznanym
przeykiem Baretta wymagaj staego leczenia farmakologicznego iniefarmakologicznego (np. zmiany diety, stylu ycia) oraz wykonywania kontrolnych gastroskopii z pobieraniem wycinkw do badania histologicznego.
Prawdopodobiestwo wystpienia pozostaych powika choroby refluksowej przedstawiono w tabeli
poniej.
Tabela 1. Czsto wystpowania w populacji powika

choroby refluksowej przeyku

Rodzaj powika
Naderki

Czsto wystpowania wpopulacji

okoo 20%

Zwenie przeyku

10-15%

Owrzodzenie, krwawienie

5-10%

Perforacja owrzodzenia

okoo 0,2%

5. Diagnostyka
Chorob refluksow przeyku rozpoznaje si na podstawie oceny objaww (dokadny wywiad lekarski),
wyniku badania endoskopowego grnego odcinka
przewodu pokarmowego (gastroskopia) oraz ewentualnie prby farmakologicznej zuyciem duych dawek
leku zgrupy inhibitorw pompy protonowej.
Gastroskopia jest bardzo pomocnym i powszechnie stosowanym badaniem przy diagnozowaniu choroby refluksowej. Pomaga ona wykluczy inne choroby przeyku opodobnych objawach, umoliwia rozpoznanie postaci choroby refluksowej (NERD, GERD),
pozwala na stwierdzenie obecnoci zmian zapalnych
przeyku i ocen ich nasilenia oraz umoliwia rozpoznanie ewentualnych powika choroby takich jak
owrzodzenia, zwenie przeyku oraz przeyk Baretta.
U okoo 40% pacjentw z chorob refluksow
w czasie gastroskopii stwierdza si w przeyku obecno zmian zapalnych o rnym stopniu nasilenia.
Zmiany te ocenia si wedug klasyfikacji Los Angeles,
ktr przedstawiono wtabeli 2.
Tabela 2. Klasyfikacja Los Angeles naderkowej postaci
choroby refluksowej przeyku

Pojedyncze ubytki bony luzowej, nie dusze

ni 5 mm

Pojedyncze ubytki, dusze ni 5 mm

Liczne ubytki zlewajce si, lecz nie zajmujce

wicej ni obwodu przeyku

Liczne ubytki zajmujce co najmniej obwodu przeyku

Wtpliwoci diagnostyczne dotyczce choroby refluksowej mona take wykluczy przy pomocy innych bada, jak: 24-godzinna pH-metria, manometria
przeykowa, badanie radiologiczne przeyku zkontrastem, scyntygrafia dynamiczna.

Bardzo przydatna w praktyce klinicznej jest prba farmakologiczna (test terapeutyczny) polegajca
na podawaniu choremu inhibitora pompy protonowej
wpotrjnej dawce przez tydzie (chorzy zpozaprzeykowymi objawami choroby powinni przyjmowa lek
duej, tzn. 1-3 miesice w dawce standardowej lub
podwjnej). Potwierdzeniem choroby refluksowej jest
ustpienie objaww wczasie trwania testu iich nawrt
po odstawieniu lekw.

6. Podstawy leczenia choroby

refluksowej przeyku
Celem leczenia choroby refluksowej odkowo-przeykowej jest przeciwdziaanie refluksowi patologicznemu oraz leczenie uszkodze bony luzowej przeyku bdcych jego nastpstwem. Obejmuje ono zarwno terapi lekami, jak rwnie modyfikacj stylu ycia
idiety. Coraz czciej wspomina si te oroli psychoterapii wprzebiegu leczenia. Dlatego terapia choroby
refluksowej przeyku powinna opiera si na wsppracy lekarza, dietetyka ipsychologa.

6.1. Farmakoterapia
W leczeniu farmakologicznym zastosowanie znalazy
trzy grupy lekw.
1. Leki zmniejszajce aktywno trawienn soku odkowego (inhibitory pompy protonowej PPI
ileki blokujce receptory histaminowe H2).
Leki te osabiaj kwano treci odkowej,
zmniejszajc naraenie bony luzowej przeyku na
dziaanie kwasu solnego. Za najkorzystniejsze uwaane s PPI. Charakteryzuj si one du skutecznoci wpocztkowej fazie leczenia oraz powoduj
szybkie ustpowanie objaww, co wpywa na skrcenie czasu leczenia i zmniejszenie jego kosztw.
Uchorych na cikie postacie choroby refluksowej,
ztowarzyszcym zapaleniem bony luzowej przeyku III iIV stopnia lub zprzeykiem Baretta, powinno si stosowa przeduone lub stae leczenie
duymi dawkami inhibitorw pompy protonowej.
2. Leki zwikszajce napicie dolnego zwieracza przeyku oraz normalizujce motoryk przeyku i odka.
3. Leki alkalizujce.
S to leki bardzo czsto przyjmowane przez pacjentw na wasn rk. Neutralizuj one kwan tre odkow oraz przeykow, zmniejszajc chwilowo nasilenie objaww.

181

6.2. Leczenie chirurgiczne

W przypadku czstych nawrotw choroby lub wcikich jej postaciach, sabo reagujcych na leczenie zachowawcze, rozwaany jest zabieg chirurgiczny. Podstawowe operacje antyrefluksowe to laparaskopowa
fundoplikacja sposobem Nissena (360o) oraz fundoplikacja sposobem Toupeta (270-300o). Zabiegi te polegaj na wydueniu i umocowaniu poniej przepony brzusznego odcinka przeyku iwytworzeniu wok
dolnego odcinka przeyku penego lub czciowego
mankietu zdna odka.

6.3. Terapia psychologiczna

Celem terapii psychologicznej s zmiany prowadzce do zagodzenia zachowania Typu Aoraz nauczenie
pacjenta metod radzenia sobie z blem i innymi negatywnymi emocjami. Dziaania te maj wpyn na
zmian nastawienia pacjenta do choroby, poprawi
jego samopoczucie oraz pobudzi wnim wspodpowiedzialno za leczenie, co moe prowadzi do wikszego zadowolenia zpostpw tego leczenia oraz uatwi wspprac zlekarzem idietetykiem.

6.4. Modyfikacja stylu ycia idiety

Modyfikacja stylu ycia i diety jest czsto pierwszym
etapem leczenia choroby refluksowej przeyku wwczas, gdy objawy choroby maj agodny charakter (nie
wpywaj znaczco na pogorszenie jakoci ycia chorego). Brak jest jednak jednoznacznych dowodw naukowych na to, e terapia polegajca wycznie na modyfikacji stylu ycia i diety powoduje zmniejszenie/
ustpienie objaww choroby refluksowej przeyku. W
zwizku ztym, e wyniki niektrych bada wskazuj,
e zmiana stylu ycia idietoterapia uczci pacjentw
powoduje zmniejszenie nasilenia bd czstotliwoci
objaww choroby, lekarze zalecaj tego typu postpowanie jako element wspomagajcy leczenie farmakologiczne.
6.4.1. Zwizek pomidzy GERD anadwag/otyoci

Wiele bada wskazuje na to, e nadwaga (BMI, 2530 kg/m2), a zwaszcza otyo (BMI, > 30 kg/m2) s
czynnikami ryzyka choroby refluksowej przeyku oraz
zmian zapalnych przeyku. Mog one rwnie odgrywa rol wpatogenezie choroby. Na szczegln uwag zasuguje otyo brzuszna (wisceralna), ktra moe
powodowa wzrost cinienia rdbrzusznego prowadzc do TLESRs, zaburza perystaltyk przeyku spowalniajc jego oczyszczanie po epizodzie refluksu,
a take sprzyja pojawieniu si przepukliny rozworu
przeykowego. Wszystkie te zaburzenia wkonsekwen182

cji prowadz do rozwoju choroby refluksowej przeyku.

Otyo sprzyja take wystpowaniu choroby na skutek
metabolicznej aktywnoci wisceralnej tkanki tuszczowej. Wie si to zniskim poziomem wsurowicy krwi
ochronnych cytokin, takich jak adyponektyna iwysokim poziomem cytokin prozapalnych (TNF-, interleukina-1 iinterleukina-6).
W wielu badaniach potwierdzono zwizek otyoci
zwystpowaniem typowych objaww choroby refluksowej, tzn. zgagi iregurgitacji. Zaobserwowano dodatni korelacj midzy wzrostem BMI aczstotliwoci
refluksu (zwizek ten zaobserwowano rwnie uosb
zBMI wnormie).
Jak dotd w literaturze nie ma danych na temat
zwizku otyoci z wystpowaniem atypowych objaww choroby refluksowej przeyku.
Spadek masy ciaa sprzyja zmniejszeniu nasilenia
objaww choroby. Wskazuj na to wyniki rnych bada, wktrych uosb otyych, po zastosowaniu diet:
niskowglowodanowej, niskotuszczowej ioobnionej
kalorycznoci, zaobserwowano rzadsze wystpowanie typowych objaww choroby, jak rwnie zmniejszenie iloci epizodw refluksu. Redukcja masy ciaa
najprawdopodobniej powoduje spadek cinienia rdbrzusznego, co ma wpyw na zmniejszenie dolegliwoci. W niektrych przypadkach obnienie BMI do normalnego zakresu (18,524,9 kg/m2) umoliwia nawet
odstpienie od leczenia farmakologicznego.
6.4.2. Zwizek pomidzy GERD apaleniem tytoniu

Wyniki bada populacyjnych iepidemiologicznych sugeruj, e palenie tytoniu moe by czynnikiem ryzyka
choroby refluksowej przeyku. Uzyskano take dowody
na to, e palenie jest zwizane zwystpieniem, nasileniem izwikszeniem czstotliwoci objaww choroby.
Potwierdzono, e wpyw na nasilenie zgagi iinnych typowych objaww ma czas palenia tytoniu. Uosb palcych papierosy duej ni 20 lat, objawy te byy bardziej nasilone w porwnaniu z osobami, ktre paliy
krcej lub wogle.
Zwizek palenia tytoniu zwystpowaniem objaww
choroby refluksowej wyjaniaj dwa rne mechanizmy. Palenie tytoniu moe redukowa cinienie wdolnym zwieraczu przeyku, co zwiksza czsto epizodw refluksu imoe powodowa nasilenie dolegliwoci. Drugi mechanizm wie si z wpywem palenia
tytoniu na zmniejszenie wydzielania liny, co wydua
czas oczyszczania przeyku z kwanej treci odkowej. Dodatkowo, napadowy kaszel, ktry czsto towarzyszy palaczom, powoduje wzrost cinienia wewntrz
jamy brzusznej sprzyjajc wystpowaniu refluksu.
Biorc pod uwag powysze obserwacje, zaleca si
zaprzestanie palenia tytoniu zarwno w celu osabie-

nia dolegliwoci zwizanych zchorob refluksow, jak

rwnie wcelu poprawy oglnego stanu zdrowia.
6.4.3. Zwizek pomidzy GERD aaktywnoci fizyczn

Intensywny wysiek fizyczny u osb zdrowych bywa

przyczyn refluksu, za u osb z zaburzeniami funkcjonowania dolnego zwieracza przeyku tego typu aktywno z duym prawdopodobiestwem zwikszy
si iilo epizodw refluksu. Dowiedziono, e niektre wiczenia, np. bieganie czy wiczenia wytrzymaociowe s bardziej refluksogenne ni, np. jazda na rowerze.
Ciekawe wyniki uzyskano wbadaniu na blinitach
jednojajowych, wktrym wykazano, e aktywno fizyczna w pracy nasila ryzyko wystpienia refluksu,
podczas gdy aktywno fizyczna wczasie wolnym powoduje zmniejszenie tego ryzyka. Autorzy sugeruj, e
moe to by zwizane zwystpowaniem wpracy aktywnoci fizycznej poposikowej, ktra sprzyja wystpowaniu refluksu, podczas gdy aktywno fizyczna
w czasie wolnym od pracy planowana jest zazwyczaj
tak, by nie wykonywa jej bezporednio po posiku, ale
jaki czas po nim.
Negatywny wpyw wicze wymagajcych duego wysiku fizycznego oraz aktywno zwizana zczstym schylaniem lub dugotrwaym przebywaniem
w pozycji schylonej na przebieg choroby refluksowej
jest bezdyskusyjny. Wykazano natomiast, e umiarkowana aktywno fizyczna ma korzystny wpyw na
stan zdrowia chorych zGERD. W duym badaniu populacyjnym zaobserwowano, e wiczenia o rednim
nasileniu, trwajce przynajmniej 30 min zmniejszay
ryzyko wystpienia objaww choroby. Efekt ochronny tego typu aktywnoci jest prawdopodobnie zwizany zusprawnieniem oraz wzmocnieniem przepony,
co moe mie korzystny wpyw na czynno dolnego
zwieracza przeyku.

daje oczekiwanej poprawy. Dlatego zaleca si, by pozycj plec wczasie snu uzyskiwa przez wsunicie
twardego klinu pod materac ka od strony gowy lub
podniesienie czci ka z wezgowiem przy pomocy drewnianych (bd wykonanych zinnego twardego materiau) podprek. Uniesienie wezgowia ka,
atym samym uzyskanie pozycji plecej wczasie snu
lub odpoczynku, usprawnia oczyszczanie przeyku, co
zmniejsza nasilenie zgagi.
Ponadto zaleca si, szczeglnie osobom znadwag
iotyym, rezygnacj znoszenia obcisej odziey imocno zacinitych paskw, gdy taki sposb ubierania
moe zwiksza cinienie rdbrzuszne inasila przykre dolegliwoci.
6.4.5. Zalecenia dietetyczne

Zmiana nawykw ywieniowych stanowi wany element niefarmakologicznego leczenia choroby refluksowej odkowo-przeykowej ipozwala uzyska najlepsze efekty terapeutyczne wpoczeniu zmodyfikacj stylu ycia ileczeniem tradycyjnym (leki).
Jak ju wczeniej wspomniano, rola nawykw ywieniowych iudzia skadnikw pokarmowych wpatogenezie choroby nie zostay jeszcze dokadnie poznane. Wyniki bada dotyczcych zwizku diety zchorob refluksow s sprzeczne, co utrudnia okrelenie
najbardziej refluksogennych skadnikw ywnoci.
Wyodrbniono jednak grup produktw, ktre
wpywajc na niektre mechanizmy choroby refluksowej przeyku, mog powodowa lub nasila typowe jej
objawy (tabela 4).
Tabela 4. Wpyw produktw spoywczych na wystpienie
objaww choroby refluksowej przeyku

Mechanizmy GERD
Obnienie napicia
wLES

Czekolada, kawa, mocna

herbata, napar zmity
pieprzowej, alkohol

Nasilenie TLESRs

Tuszcz, cebula, szalotki,

por, czosnek

Pobudzenie receptorw czuciowych

wprzeyku

Owoce cytrusowe, soki

zowocw cytrusowych,
sok pomidorowy, pomidory, ostre przyprawy

Opnienie oprniania odkowego

Czekolada, tuszcz

Nasilenie wydzielania
soku odkowego

Kawa, alkohol

6.4.4. Dodatkowe zalecenia dotyczce stylu ycia

Zmniejszenie nasilenia objaww uosb zGERD mona osign zalecajc unikanie pozycji lecej po posikach (szczeglnie obfitych). Pozycja horyzontalna
utrudnia proces oczyszczania przeyku, co uchorych
z zaburzeniami funkcjonowania dolnego zwieracza
przeyku nasila refluks izwizane znim dolegliwoci.
By temu zapobiec naley unika pozycji lecej co najmniej przez 30 min po posiku.
Uchorych zobjawami choroby refluksowej, zwaszcza tych, uktrych wystpuje zgaga nocna lub przepuklina rozworu przeykowego, korzystne efekty przynosi uniesienie wezgowia ka o15-20 cm. Dowiedziono, e uycie wtym celu np. dodatkowej poduszki nie

Produkty/Potrawy

183

Wystpienie lub nasilenie zgagi moe by zwizane

ze spoyciem owocw cytrusowych, sokw ztych owocw, przypraw, takich jak pieprz, ostra papryka, chilli
icurry, produktw ipotraw tustych (wjednym zbada stwierdzono, e na nasilenie zgagi istotny wpyw
ma cholesterol inasycone kwasy tuszczowe), kawy, napojw gazowanych, alkoholu inapojw alkoholowych.
W stanach zapalnych przeyku, kwane pH pomaraczy, grejpfrutw isokw ztych owocw oraz kapsaicyna zawarta w ostrych przyprawach drani na drodze
chemicznej receptory czuciowe wprzeyku powodujc
bl. Kawa ialkohol wzmagaj wydzielanie kwasu solnego wodku, co moe nasila dranice dziaanie
treci pokarmowej na bon luzow przeyku.
Czekolada i wyroby czekoladowe, mocna herbata,
kawa, alkohol, poprzez wpyw na wydzielanie hormonw odkowo-jelitowych lub na drodze odruchw
nerwowych, wpywaj na obnienie napicia w dolnym zwieraczu przeyku, co moe skutkowa nasileniem epizodw refluksu.
Spoycie warzyw cebulowych moe nasila przejciowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza
przeyku wywoujc refluks (zarwno u chorych, jak
izdrowych osb) izwikszajc naraenie bony luzowej przeyku na dranice dziaanie kwasu odkowego.
Potrawy iprodukty oznacznej zawartoci tuszczu,
czekolada oraz ywno zawierajca bonnik rozpuszczalny, wpywajc na opnienie oprniania odkowego, mog nasila objawy choroby.
Wyniki jednego zbada dotyczcych zwizku diety
zGERD wykazay, e nadmiar soli wdiecie (dosalanie
gotowych potraw) moe by czynnikiem ryzyka choroby refluksowej przeyku.
Pewne doniesienia wskazuj te, e dieta wysokowglowodanowa moe nasila objawy choroby refluksowej przeyku. Dodatkowo zaobserwowano, e wysokowglowodanowe napoje dla sportowcw wporwnaniu z wod w wikszym stopniu nasilaj epizody
refluksu, co moe sugerowa rol wglowodanw wgenerowaniu refluksu. Potwierdzenie tych tez wymaga
jednak dalszych bada.
Najistotniejszy wpyw na ryzyko wystpienia choroby refluksowej przeyku i zapalenia przeyku oraz
nasilenie objaww GERD wydaje si mie dieta bogata wtuszcz (potwierdzono to wwikszoci bada). W
przypadku pozostaych skadnikw ywnoci konieczne jest przeprowadzenie dokadniejszych bada celem ustalenia ich roli wpatogenezie choroby iudziau
wwywoywaniu/nasilaniu jej objaww.
W celu zmniejszenia nasilenia objaww choroby refluksowej przeyku zaleca si nie tylko unikanie
bd zmniejszenie spoycia wymienionych wczeniej
184

produktw, ale rwnie spoywanie tych, ktre mog

przynie pacjentowi ulg. Do produktw tych nale
chude mleko inapoje mleczne (naturalny jogurt, kefir)
oraz woda niegazowana (polecane s zwaszcza wody
bogate wjony wapnia). Pyny te poprzez neutralizacj
kwanej zawartoci przeyku iuatwienie spukiwania
kwasu solnego ze cianek przeyku zmniejszaj przykre
dolegliwoci. Ponadto wjednym zbada dotyczcych
zwizku diety zGERD wykazano, e rol wzmniejszaniu objaww choroby refluksowej przeyku moe odgrywa dieta bogata wbonnik.
Naley pamita, e reakcja organizmu na okrelone pokarmy jest cech indywidualn. Dlatego moliwa jest sytuacja, e objawy choroby pojawi si po
spoyciu produktw, ktrych nie wymieniono wtym
rozdziale. Podstaw opracowania diety dla pacjenta z chorob refluksow przeyku powinien stanowi
wic dokadny wywiad ywieniowy, za powysze zalecenia naley potraktowa jako wskazwk uatwiajc opracowanie diety.
6.5.2. Zalecenia dotyczce spoywania posikw

Zmiany wywieniu chorego zGERD powinny dotyczy nie tylko rodzaju spoywanych pokarmw, ale
rwnie objtoci posikw, czstotliwoci i sposobu ich spoywania. Aby zapobiec wystpowaniu przykrych objaww zaleca si spoywanie w cigu dnia
5-6 niewielkich objtociowo posikw. Obfite posiki,
wprzeciwiestwie do maych porcji, powoduj rozciganie cian odka, co skutkuje zmniejszeniem napicia w LES i nasileniem refluksu. Przed tendencj do
spoywania wikszych porcji uchroni pacjenta dbanie
oregularno spoywania posikw.
Posiki powinny by spoywane powoli, wspokojnej atmosferze. Szybkiemu jedzeniu towarzyszy zazwyczaj poykanie wraz z pokarmem powietrza, co
wzmaga rozciganie cian odka iprowadzi do niekorzystnego wchorobie refluksowej przeyku wzrostu
cinienia rdbrzusznego. Wane dla prawidowego
przebiegu procesu trawienia jest te staranne pogryzienie iprzeucie pokarmu.
Istotne jest, by ostatni posiek by spoywany nie
pniej ni 3 godziny przed snem. Zalecenie to ma
szczeglne znaczenie wprzypadku chorych zprzepuklin rozworu przeykowego oraz ztendencj do zgagi
nocnej. W czasie snu, pozycja leca utrudnia oczyszczanie przeyku zzarzucanej treci pokarmowej, dlatego spoycie posiku (zwaszcza obfitego) przed snem,
moe by przyczyn nasilonego epizodu refluksu.

Pimiennictwo
1. Clark C.S., Kraus B.B., Sinclair J., Castell D.O.: Gastro
esophageal reflux induced by exercise in healthy volunte
ers. JAMA, 1989, 261, 3599.
2. El-Serag H.B., Satia J.A., Rabeneck L.: Dietary intake and
the risk of gastro-oesophageal reflux disease: across sectio
nal study in volunteers. Gut, 2005, 54, 11.
3. Festi D., Scaioli E., Baldi F., Vestito A., Pasqui F., Rita
di Biase A., Colecchia A.: Body weight, lifestyle, dietary
habits and gastroesophageal reflux disease. World J. Gastroenterol., 2009, 15(14), 1690.
4. Marcinkowska-Bachliska M., Maecka-Panas E.: Rola
wzoru zachowania Typu Awpatogenezie choroby refluk
sowej. Przegl. Gastroenterol., 2006, 1 (2), 98.
5. Nandurkar S., Locke G.R. 3rd., Fett S., Zinsmeister A.R.,
Cameron A.J., Talley N.J.: Relationship between body
mass index, diet, exercise and gastro-oesophageal reflux
symptoms in a community. Aliment. Pharmacol. Ther.,
2004, 20, 497.
6. Nilsson M., Johnsen R., Ye W., Hveem K., Lagergren J.:
Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oeso
phageal reflux. Gut, 2004, 53, 1730.
7. Nowak M., Bttner P., Harrison S., Daniell K., Raasch
B., Speare R.: Effectiveness of lifestyle measures in the tre
atment of gastroesophageal reflux disease acase series.
Ther. Clin. Risk Management, 2006, 2(3), 329.
8. Peters H.P., Wiersma W.C., Akkermans L.M., Bol E.,
Kraaijenhagen R.J., de Vries W.R., Wielders J.P.: Gastro
intestinal mucosal integrity after prolonged exercise with
fluid supplementation. Med. Sci. Sports Exerc., 2000, 32,
134.
9. Tarnowski W., Bielecki K.: Refluks odkowo-przeyko
wy. Post. N. Med., 2001, 2, 68.
10. Zheng Z., Nordenstedt H., Pedersen N.L., Lagergren J.,
Ye W.: Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroeso
phageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterology,
2007, 132, 87.

11.6. Choroba wrzodowa

Mirosaw Jarosz

enie Helicobacter pylori. Czy u osoby zakaonej

rozwinie si choroba wrzodowa, zaley od wielu dodatkowych czynnikw, takich jak: predyspozycje genetyczne, patogenno szczepu H. pylo
ri, odpowied organizmu gospodarza na zakaenie i wiele czynnikw rodowiskowych, spord
ktrych najwaniejsze s: palenie tytoniu, due
spoycie soli kuchennej imae spoycie antyoksydantw (np. witaminy C, E i-karotenu).
Choroba wrzodowa cechuje si nawrotami wrzodu(w). Wrzd trawienny definiuje si jako ogniskowe uszkodzenie bony luzowej znaciekiem zapalnym
i martwic skrzepow sigajc a do warstwy miniowej pod bon luzow. Wrzody trawienne wystpuj gwnie wopuszce dwunastnicy iwodku (najczciej na krzywinie mniejszej, niedaleko kta odka oraz wczci przedodwiernikowej), przy czym
wrzody odka wystpuj rzadziej (2-4-krotnie) ni
wrzody opuszki dwunastnicy. Owrzodzenia maj tendencj do odnawiania si wtym samym miejscu.

2. Epidemiologia
W ostatnich latach obserwuje sie zmniejszenie zachorowalnoci na chorob wrzodow. Wie si to gwnie zwprowadzeniem do terapii leczenia eradykacyjnego zakaenia Helicobacter pylori, prowadzcego do
wyleczenia tej choroby. W krajach europejskich choroba wrzodowa wystpuje zczstoci od 3,9 do 4,8%. W
Polsce, wlatach 70. ubiegego wieku, badania wykazay
wystpowanie tej choroby u5-7% populacji. Wystpowanie choroby wrzodowej wzrasta wraz zwiekiem, co
zwizane jest zosabion wstarszym wieku regeneracj mikrokosmkw przy zakaeniu Helicobacter pylo
ri bony luzowej. Ryzyko zachorowania zwiksza take palenie tytoniu oraz dieta uboga wwarzywa iowoce
(zmniejszona ilo antyoksydantw, zwaszcza witaminy C).

1. Definicja
Jest to proces chorobowy, ktry charakteryzuje sie powstawaniem ubytkw bony luzowej
(wrzodw i/lub naderek) wobrbie grnego odcinka przewodu pokarmowego, gwnie wproksymalnej czci dwunastnicy iwodku, wmiejscach naraonych na dziaanie kwasu solnego
ipepsyny. Ma charakter wieloczynnikowy, jednak
jej gwnym czynnikiem patogennym jest zaka185

Ryc.2. Czynniki biorce udzia w procesie postawania erozji

Ostre zapalenie odka

Przewleke zapalenie odka

Metaplazja odkowa
w dwunastnicy

Zanikowe zapalenie
odka

Zasiedlenie ognisk
metaplazji H. pylori

Metaplazja
jelitowa

Zapalenie dwunastnicy

Dysplazja

Owrzodzenie dwunastnicy

Rak odka

Przewleke naderkowe
zapalenie odka

Owrzodzenie odka

Ryc. 1. Moliwe
zakaenia
H. pylori
Ryc.konsekwencje
1. Moliwe konsekwencje
zakaenia
H. pylori

nia gastryny, enterohormonu, ktry powoduje znaczne

zwikszenie wydzielania pepsyny ikwasu solnego.
Liczne wrzody, zwaszcza pooone dystalnie od
opuszki (za opuszk), budz podejrzenie zespou ZolZrozumienie przyczyn
3. Przyczyny
Wyjanienie lingera-Ellisona, w ktrym to dochodzi do znacznie
Upewnienie co do agodnoci
zaburze
zwikszonego
stenia kwasu solnego wodku.
i moliwoci
ustpienia zapar
Jak wspomniano, gwn przyczyn choroby
wrzodoRycina (ryc. 1) przedstawia wspczesny pogld, e
wej jest zakaenie H. pylori (90-98% przypadkw). Czazakaenie H. pylori wywouje wbonie luzowej odsami jednak owrzodzenie moe mie inne przyczyny,
ka i dwunastnicy pewn kaskad reakcji ze strony
takie jak: zaywanie niesteroidowych lekw przeciwbony luzowej tych narzdw, od ostrego zapalenia,
Zalecenia oglne
zapalanych (aspiryna, ketoprofen, naproksen), choropoprzez zapalenie przewleke z powstawaniem nadModyfikacja ywienia
ba Leniowskiego-Chrohna, choniak, zesp Zollinerek lub owrzodze, a do zaniku bony luzowej, co
gera-Ellisona oraz rak odka.
uczci chorych przyczynia si do rozwoju ognisk metaplazji jelitowej, na podou ktrej moe powsta dysplazja, anastpnie rak odka.
Psychoterapia

(konsultacja psychologiczna)
4. Patofizjologia

Hipnoterapia

Grupa samopomocy

Upodstaw patofizjologii choroby wrzodowej ley za5. Objawy

burzone funkcjonowanie obrony luzwkowej, do ktrej zaliczamy czynniki chronice bon luzow przed
Objawy choroby wrzodowej nie s swoiste. Do najFarmakoterapia
uszkodzeniem.
czstszych objaww klinicznych choroby wrzodowej
Kwas solny i pepsyna s gwnymi czynnikami
nale:
uszkadzajcymi bon luzow i powodujcymi roz dyskomfort lub bl wnadbrzuszu (czsto do silny,
wj owrzodze. Przemawia za tym fakt, e wrzody trapalcy, uporczywy) wystpujcy 1-3 godz. po posiwienne rozwijaj si uchorych, uktrych kwas
Lekisolny
przeczyszczajceku i zmniejszajcy si po jedzeniu lub po zayciu
wydziela si w zwikszonych ilociach i to w odcinlekw alkalizujcych lub zmniejszajcych sekrecj
kach przewodu pokarmowego majcych bezporedni
odkow;
kontakt ztym kwasem.
bl nocny, budzcy chorego wczenie rano;
Zakaenie Helicobacter pylori na drodze bardzo
bl pojawiajcy si wkrtce po przebudzeniu (na
Leki przeciwdepresyjne
zoonych mechanizmw prowadzi do wzrostu steczczo);
186

Ryc. 1. Podstawowe zalecenia oglne dotyczce leczenia zapar stolca

 uczucie penoci wnadbrzuszu po posikach;

chudnicie.
Choroba wrzodowa ma przebieg przewleky.
Uwikszoci chorych po okresach objawowych, trwajcych kilka tygodni, nastpuj okresy bezobjawowe,
ktre trwaj kilka tygodni lub miesicy. Nawroty wystpuj zrn czstoci.

dykacji zakaenia H. pylori (80-90%) mona uzyska,

stosujc jednoczasowo leczenie skojarzone, skadajce si z leku zmniejszajcego wydzielanie odkowe
oraz co najmniej dwch antybiotykw. Spord lekw
zmniejszajcych wydzielanie odkowe najczciej
zalecane s inhibitory pompy protonowej, ktre lecz
wrzd oraz stwarzaj, poprzez wzrost pH izmniejszenie wydzielania, dobre warunki dla dziaania antybiotykw.

6. Rozpoznanie
Podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznaniu choroby wrzodowej jest gastroskopia. W przypadku stwierdzenia owrzodzenia odka pobiera si
zniego wycinki do badania histopatologicznego wcelu
wykluczenia obecnoci raka. Podczas gastroskopii powinny by te pobrane wycinki z czci przedodwiernikowej odka wcelu wykonania testu ureazowego pozwalajcego na wykrycie zakaenia H. pylori.
Nieobecno tego zakaenia sugeruje inne przyczyny
wrzodu, co z kolei wymaga pogbienia diagnostyki.
W postaciach powikanych, np. zweniu odwiernika,
naley uzupeni diagnostyk o kontrastowe badanie
radiologiczne grnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku podejrzenia perforacji zdjcie
przegldowe jamy brzusznej. W przypadku mnogich
owrzodze opornych na leczenie, oprcz bada histopatologicznych w kierunku choroby LeniowskiegoCrohna oraz choniaka, naley oznaczy stenie gastryny we krwi (zesp Zollingera-Ellisona).

7. Podstawowe zasady leczenia

Podstaw leczenia choroby wrzodowej odka idwunastnicy jest wyleczenie zakaenia H. pylori wwyniku
stosowania terapii trjlekowej, wktrej przebiegu stosuje si lek przeciwwrzodowy (inhibitor pompy protonowej PPI) oraz dwa antybiotyki. Okres leczenia wynosi od 10 do 14 dni.
Przed omwieniem zasad leczenia zakaenia H. py
lori warto zwrci uwag na dwa wane pojcia: eradykacji zakaenia H. pylori, ktre oznacza brak obecnoci bakterii co najmniej w 4 tygodnie od zakoczenia leczenia, oraz pojcie eliminacji zakaenia H.
pylori, za ktre przyjmuje si brak obecnoci bakterii
bezporednio po zakoczeniu leczenia, moe si jednak ona pojawi wnastpnych tygodniach od zakoczenia leczenia.
Dotychczasowe wieloletnie dowiadczenia i setki
dobrze udokumentowanych bada klinicznych jednoznacznie wykazuj, e zadowalajc skuteczno era-

8. Zasady leczenia ywieniowego

istylu ycia
Obecnie leczenie niepowikanej choroby wrzodowej
trwa do 14 dni ipo eradykacji zakaenia H. pylori chorego uznaje si za wyleczonego. W zwizku ztym zalecenia dietetyczne iodnonie do stylu ycia maj jedynie na celu zagodzenie dolegliwoci w tym krtkim okresie leczenia farmakologicznego, ktre uokoo
15-30% chorych moe powodowa zaburzenia smaku,
nudnoci, ble brzucha ibiegunk.
Do gwnych zalece dietetycznych w okresie leczenia nale:
dieta lekkostrawna ze zmniejszon iloci tuszczw zwierzcych iwkien rolinnych;
czste, regularne posiki okoo 5 razy dziennie;
unikanie warzyw zawierajcych duo wkna strukturalnego takich jak kapusta, odygi szparagw;
unikanie spoycia soli iostrych przypraw;
unikanie potraw smaonych na tuszczu;
unikanie produktw dziaajcych wzdymajco
suche nasiona rolin strczkowych;
gotowanie potraw wwodzie lub na parze, anastpnie pieczenie wfolii aluminiowej;
popijanie lekw wod, gdy istnieje ryzyko interakcji pomidzy stosowanymi antybiotykami askadnikami zawartymi wnp. sokach (flawonoidy) iproduktach mlecznych (wap), co moe naraa pacjenta na zmniejszenie dziaania antybiotykw lub
zwiksza ryzyko wystpienia objaww niepodanych;
zaniechanie palenia tytoniu, ktre moe utrudnia
leczenie;
zaprzestanie spoywania alkoholu.

9. Prewencja nawrotw choroby

wrzodowej
Po skutecznym leczeniu eradykacyjnym chory jest wyleczony zchoroby wrzodowej inie powinien mie ju
187

adnych objaww klinicznych. Nawrt choroby moe

wystpi wprzypadkach, wktrych nie doszo do wyleczenia zakaenia Helicobacter pylori lub wprzypadku ponownego zakaenia (reinfekcji).
W niektrych przypadkach wyniki testw diagnostycznych wykonanych po leczeniu eradykacyjnym
mog by ujemne, pomimo e bakteria nie zostaa wyeradykowana. S to najczciej chorzy, uktrych doszo do znaczcego przytumienia zakaenia, aaktualne testy diagnostyczne ze wzgldu na ograniczon
czuo nie wykryy obecnoci bakterii H. pylori. Do
ponownego zakaenia H. pylori dochodzi bardzo rzadko. Przyjmuje si, e rednio rocznie reinfekcja wystpuje u 1-2% pacjentw po eradykacji. Jej ryzyko jest
mniejsze wpopulacji, wktrej odsetek zakaenia jest
niszy. Istnieje rwnie moliwo, e cz tzw. reinfekcji jest zwizana zinfekcj (np. z pytki nazbnej)
utych samych osb.
Ryzyko reinfekcji H. pylori mona zmniejszy poprzez przestrzeganie podstawowych zasad higieny
oraz unikanie czynnikw zwikszajcych ryzyko tego
zakaenia, lub zwikszajcych ryzyko rozwoju wrzodu
na jego podou. Do czynnikw tych nale gwnie:
palenie tytoniu, due spoycie soli kuchennej, mae
spoycie warzyw iowocw. Poza tym produkty zawierajce bakterie probiotyczne (gwnie z rodziny Lac
tobacillus, np. jogurty, kefiry) zmniejszaj ryzyko ponownego zakaenia Helicobacter pylori.

Pimiennictwo
1. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Choroba refluksowa odko
wo-przeykowa azakaenie Helicobacter pylori. Annales
Universitatis Medicae Lodzensis, 2004, 45, 1, 39-42
2. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Choroba refluksowa odko
wo-przeykowa a zakaenie Helicobacter pylori. Gastroenterol. Pol., 2000, 7, 2, 119-122
3. Dzieniszewski J., Jarosz M. iGrupa Robocza PTG: Post
powanie wzakaeniu Helicobacter pylori (rok 2004). Wy
tyczne opracowane przez Grup Robocz Polskiego Towa
rzystwa Gastroenterologii. Gastroenterol. Pol., 2004, 11,
1, 41-48
4. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Standardy postpowania
uosb zakaonych Helicobacter pylori. Stand. Med., 2002,
4, 155-165
5. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Zakaenie Helicobacter pylo
ri. Poradnik dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
Warszawa, 2000
6. Dzieniszewski J., Jarosz M. oraz Grupa Robocza PTGE
ds. zakaenia Helicobacter pylori: Ustalenia Grupy Robo
czej PTGE dotyczce postpowania wzakaeniu Helico
bacter pylori konsensus 2008. Gastroenterol. Pol., 2008
15, 5, 323-331

188

7. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.): Choroby odka

i dwunastnicy. Porady lekarzy i dietetykw, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005
8. Porro G.B.: Gastroenterologia ihepatologia. Red.: Czelej.
Lublin, 2003
9. Regua A. iwsp.: Obcienie polskich pacjentw zwizane
zchorob refluksow przeyku. Przegl. Epidemiol., 2005,
59, 75-85
10. Soll A., Isenberg J.: Peptic ulcer disease: epidemiology,
patophysiology, clinical manifestations, and diagnosis. W:
Goldman L., Bennet J.C. (eds.): Cecil textbook of medicine 21st. W.B. Saunders, Philadelphia, 2000, 671-675
11. Taraszewska A., Jarosz M.: Modyfikacja diety istylu ycia
jako element terapii w chorobie refluksowej odkowoprzeykowej. yw. Czow. Metab., 2005, 32, 2, 66-73

12.

Choroby jelit
(11.4.4)
2. Epidemiologia

12.1. Zesp jelita

nadwraliwego
Mirosaw Jarosz, Wioleta Respondek,
Iwona Traczyk
1. Definicja
Zesp jelita nadwraliwego (ZJN), to zaburzenie
czynnociowe jelit, ktre objawia si dyskomfortem lub blem brzucha zwizanym z defekacj
lub zmian rytmu wyprnie, asama defekacja
przebiega nieprawidowo.
Najbardziej przydatny zpunktu widzenia praktycznego jest podzia ZJN na trzy postaci: zprzewag biegunki; zprzewag zaparcia oraz postamieszanabiegunkowo-zaparciowa.

Zesp jelita nadwraliwego jest najczstsz chorob

czynnociow przewodu pokarmowego. W niektrych
badaniach epidemiologicznych oceniono, e wystpuje on nawet uponad 20% osb dorosych. Do dua
grupa pacjentw zZJN (okoo 30%) cierpi rwnoczenie na inn czst chorob czynnociow grnego odcinka przewodu pokarmowego dyspepsj czynnociow.
Zesp jelita nadwraliwego jest chorob przewlek. Nie stanowi bezporedniego zagroenia ycia pacjenta. W znacznym stopniu upoledza jako ycia.
Jest bardzo czsto przyczyn porad lekarskich wpodstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Oceniono, e pacjenci zZJN stanowi 30-50% wszystkich
pacjentw leczonych w Poradniach Gastroenterologicznych. Jest on take czst przyczyn nieobecnoci
wpracy. Niektre statystyki podaj, e stanowi nawet
drug, po przezibieniu, przyczyn absencji chorobowej wpracy. Wiele osb cierpicych na ZJN (okoo 1450%) nie zgasza si do lekarza.
Najczciej choruj osoby w3. i4. dekadzie ycia.
Niemniej, stae lub okresowe dolegliwoci zwizane
zt chorob wystpuj zdu czstotliwoci wr-

189

nych grupach wiekowych, rwnie utych najstarszych,

po 70. r..
Zapadalno na ZJN jest wiksza u kobiet ni
u mczyzn; kobiety stanowi okoo 75-80% pacjentw z rozpoznanym zespoem. Prawdopodobnie nie
jest to zwizane zwiksz predyspozycj kobiet do zachorowania, ale raczej ztym, e czciej zgaszaj si
do lekarza, zwaszcza wAmeryce Pnocnej iEuropie.
W odmiennych kulturowo Indiach obserwuje si przeciwn zaleno wiksz cz pacjentw zZJN stanowi mczyni.

iparcia przy niewielkim wypenieniu odbytnicy.

Istotn rol w rozwoju nadwraliwoci trzewnej
przypisuje si komrkom tucznym. Zaobserwowano,
e liczba komrek tucznych w bonie luzowej jelita
grubego osoby chorej na ZJN jest wiksza ni uosb
bez tego zespou. Komrki tuczne wbonie podluzowej znajduj si w bezporednim ssiedztwie zakocze nerwowych nerww jelita grubego. Uwaa si,
e ich produkty uczulaj mechanoreceptory nerww
trzewnych prg ich wraliwoci jest obniony, zaczynaj one reagowa na bodce znacznie mniejsze ni to
si dziao przed ich uczuleniem.

3. Patofizjologia

3.2. Zaburzenia motoryki jelit

W zespole jelita nadwraliwego, podobnie, jak w innych czynnociowych zaburzeniach przewodu pokarmowego nie stwierdza si zmian anatomicznych odpowiedzialnych za dolegliwoci. Prawidowo zbudowany ifunkcjonujcy (wsensie trawienia iwchaniania)
przewd pokarmowy doznaje rnego rodzaju zaburze funkcjonowania: zmianie ulega szybko pasau
(std pojawiaj si zaparcia lub/i biegunki), motoryka jelit, pojawia si nieprawidowa percepcja blu na
bodce fizjologiczne (rozdcie jelit pokarmem), nadmierna produkcja luzu powodowana najprawdopodobniej nadwraliwoci na fizjologicznie wystpujce bodce nerwowe. Badania czynnociowe pokazuj
rwnie, e w chorobie tej dochodzi do paradoksw,
np. biegunce moe towarzyszy zmniejszona aktywno motoryczna jelit, zaparcia za wspistniej zjej
wzmoeniem.
Najwaniejsze znaczenie wrozwoju ZJN przypisuje
si: nadwraliwoci trzewnej, zaburzeniom motoryki
jelit, zaburzeniom wfunkcjonowaniu jelitowego ukadu nerwowego.

Na motoryk jelita skadaj si trzy zjawiska: skurcze

jelita, napicie jego ciany iprzesuwanie treci wzdu
jelita (ruchy perystaltyczne).
Skurcze odcinkowe pojawiaj si w rnych odstpach czasu, w rnych czciach okrnicy. Punktem ich wyjcia s przewenia jelita grubego pomidzy haustracjami. Trwaj one przecitnie okoo 2 min
i mog cakowicie zacisn wiato jelita. Przesuwaj
one tylko nieznacznie zawarto kaow.
Ruchy propulsywne wystpuj w postaci regularnych serii irozchodz si wzdu jelita. S one gwn si przesuwajc zawarto kaow wkierunku odbytnicy.
U wielu chorych na ZJN mona wykry zaburzenie przynajmniej jednego z ww. procesw motorycznych. Moe dochodzi unich do silnych skurczw jelit nawet na niewielk ich stymulacj, podczas gdy do
wystpienia takiej reakcji uosb zdrowych, nasilenie
bodca musi by znacznie wiksze.
Zaburzenia motoryki w ZJN mog objawia si
rwnie zwolnieniem pasau treci jelitowej wwczas sprzyja to zaparciom, bd przyspieszeniem, co
staje si przyczyn biegunek. Uwaa si, e przyspieszenie pasau powoduje bl brzucha wmechanizmie
rozcigania szybko napeniajcego si pierwszego odcinka jelita grubego (ktnicy). Zwolnienie pasau ma
by przyczyn zalegania resztek pokarmowych wokolicy przejcia jelita cienkiego wjelito grube, co moe
powodowa kumulacj gazw w jelicie cienkim prowadzc do wzdcia idyskomfortu wjamie brzusznej.
Przez wiele lat panowa pogld, i zaburzenia motoryki s jedynym zjawiskiem patofizjologicznym
wZJN. Obecnie wiadomo, e te dwa opisane wyej patomechanizmy, tzn. nadwraliwo trzewna izaburzenia motoryki wzajemnie si przenikaj. Na przykad
wzrost napicia ciany jelita powoduje zwikszenie
wraliwoci trzewnej, z kolei nadwraliwo trzewna
moe nasila zaburzenia perystaltyki.

3.1. Nadwraliwo trzewna

Nadwraliwo trzewna oznacza zwikszone odczuwanie blu zprzewodu pokarmowego. Po raz pierwszy zjawisko to opisano w1973 r. Eksperyment polega
na wywoaniu blu pod wpywem rozcignicia odbytnicy balonem.
Bodce czuciowe znarzdw jamy brzusznej przewodzone s do orodkowego ukadu nerwowego poprzez tzw. nerwy dorodkowe. Najprociej nadwraliwo trzewn mona okreli poprzez badanie nazywane testem rozdymania jelit przy uyciu barostatw.
Upacjentw zZJN rozciganie jelit powoduje bl przy
znacznie niszych cinieniach ni uosb bez tego zespou. Nadwraliwo ta dobrze tumaczy czsty objaw ZJN, jakim jest uczucie niepenego wyprnienia
190

3.3. Zaburzenia funkcjonowania jelitowego

ukadu nerwowego

4.1. Przebyta infekcja przewodu pokarmowego

Jelitowy ukad nerwowy (ENS, enteral nervous system)

uwaany jest za niezaleny ukad nerwowy kontrolujcy aktywno ruchow i wydzielnicz jelit, a take
przepyw wnich krwi. Ukad ten obejmuje okoo 108
neuronw, ktre maj swoje zwoje wdwch gwnych
splotach rozcigajcych si na caej dugoci jelita.
Jeden znich mieci si pomidzy warstw mini podunych iwarstw mini okrnych (plexus myentericus), drugi wwarstwie poluzwkowej (plexus submcosus). Funkcjonuje on za porednictwem neurotransmiterw m.in. serotoniny (5-hydroksytryptamina,
5-HT), substancji P, naczynioaktywnego peptydu jelitowego. Gwnym neurotransmiterem przewodu pokarmowego jest 5-HT. Jej receptory (14 typw) znajduj si zarwno w orodkowym jak i obwodowym
ukadzie nerwowym. Wydaje si, e wpatogenezie ZJN
odgrywaj rol receptory 5-HT3 i5-HT4. Pobudzenie
5-HT3 prowadzi do uwolnienia substancji P iacetylocholiny, ktre pobudzaj aktywno skurczow mini gadkich. Pobudzenie 5-HT4 powoduje uwolnienie
neurotransmiterw nasilajcych perystaltyk. Obecnie
prowadzone s badania nad moliwoci wykorzystania lekw wpywajcych na receptory 5-HT3 i5-HT4
wleczeniu ZJN.

Wedug jednej zteorii przebyta infekcja ukadu pokarmowego moe prowadzi do rozwoju nadwraliwoci
trzewnej. Wedug rnych danych objawy ZJN rozwijaj si u3-30% osb po przebytym zakaeniu pokarmowym. Bardziej naraone na tak kolejno zdarze
s kobiety, aprawdopodobiestwo rozwoju ZJN po zatruciu pokarmowym jest tym wiksze, im ciszy by
jego przebieg, a wic toksynotwrczo bakterii wywoujcych go iten czynnik uwaany jest za najwaniejszy wzwikszeniu ryzyka rozwoju poinfekcyjnego
ZJN. Pewne cechy psychologiczne, takie jak hipochondryzm, neurotyczno, stany lkowe, depresja zwikszaj prawdopodobiestwo pojawienia si ZJN po
przebytej infekcji ukadu pokarmowego. Zaobserwowano rwnie, e ciki stres przebyty przed lub zaraz
po infekcji zwiksza ryzyko wystpienia objaww ZJN.
ZJN rozwijajcy si po infekcji ukadu pokarmowego
najczciej ma posta biegunkow.

3.4. Reakcje zapalne

Naley jeszcze wspomnie, i wpatogenezie ZJN, przynajmniej wczci przypadkw, znaczenie maj procesy zapalne odbywajce si na poziomie komrkowym.
Ich istot jest zaburzenie rwnowagi pomidzy cytokinami odziaaniu pro- iprzeciwzapalnym. Oznaczeniu procesw zapalnych wrozwoju zespou jelita nadwraliwego wiadcz wyniki bada dotyczcych stenia mediatorw reakcji zapalnej w bonie luzowej
odbytnicy uosb zZJN iwrzodziejcym zapaleniem
jelita grubego (colitis ulcerosa, CU). Stenie wskanikw zapalenia uosb zZJN byo nisze ni upacjentw zaktywn form CU, natomiast byo porwnywalne do stwierdzanego u chorych na CU w okresie remisji.

4. Przyczyny
Na rozwj zespou jelita nadwraliwego moe wpywa wiele czynnikw. Najwaniejsze z nich omwiono poniej.

4.2. Zaburzenia jelitowej flory bakteryjnej

Zaburzeniom jelitowej flory bakteryjnej przypisuje si
wan rol wrozwoju wielu chorb nkajcych wspczesne spoeczestwa zwaszcza alergii i zaburzeniom funkcjonowania ukadu pokarmowego.
Najprociej prawidow flor jelitow mona okreli jako tak, ktra zawiera odpowiedni ilo mikroorganizmw probiotycznych. Najpowszechniej stosowan definicj probiotykw jest definicja FAO/WHO,
ktra okrela je jako ywe mikroorganizmy, ktre
spoyte w odpowiedniej iloci wywieraj korzystny
wpyw na organizm gospodarza.
Probiotyki mona nazwa modulatorami ukadu
odpornociowego. Ich obecno wprzewodzie pokarmowym sprawia, e ukad immunologiczny uczy si
odpowiednio reagowa na obce antygeny, nie wywoujc niepotrzebnych reakcji zapalnych ialergicznych.
Jak ju wspominano, wpatogenezie zespou jelita nadwraliwego zjawiska zapalne na poziomie komrkowym, a wic przewaga cytokin prozapalnych nad
przeciwzapalnymi rwnie odgrywaj sw rol. Probiotyki, przywracajc rwnowag midzy cytokinami
pro- iprzeciwzapalnymi, mog agodzi, bd niwelowa objawy ZJN.
Uniektrych pacjentw zczynnociowymi chorobami przewodu pokarmowego stwierdza si zaburzenia wchaniania kwasw ciowych. Ich zwikszona
zawarto wjelicie grubym dziaa stymulujco na sekrecj luzu ipynw przez bon luzow, co przyczynia si do wystpowania biegunki. Bakterie zrodzaju
Lactobacillus i Bifidobacterium maj zdolno deko191

niugacji kwasw ciowych usprawniajc ich wchanianie mniejsza ich ilo dochodzi do jelita grubego,
co przyczynia si do ustpienia biegunki.

4.3. Przyczyny psychospoeczne

Od wielu lat badany jest zwizek pomidzy zaburzeniami idysfunkcjami psychicznymi oraz zaburzeniami
psychospoecznymi a zespoem jelita nadwraliwego.
Ocenia si, e u wysokiego odsetka pacjentw z tym
zespoem (54-86%) wystpuj zaburzenia osobowoci, zaburzenia lkowe, depresja oraz rne problemy
psychospoeczne. Nie jest udowodnione, czy zaburzenia lkowe idysfunkcje psychiczne maj istotne znaczenie wetiopatogenezie choroby, czy te s wtrne do
przewlekych, lub nawracajcych dolegliwoci bdcych czsto rdem duych cierpie. Ztych powodw
duy odsetek chorych zZJN wymaga psychoterapii i/
lub leczenia antydepresyjnego. Uwielu znich terapia
taka przynosi ustpienie lub zmniejszenie dolegliwoci
do poziomu akceptowanego przez pacjentw.
Przyjmuje si take, e zaburzenia lkowe, czy czynniki psychospoeczne (stres wpracy, problemy rodzinne, utrata pracy, mier bliskich osb) mog by tylko
bezporedni przyczyn poszukiwania pomocy lekarskiej, natomiast wieloletnie ju objawy ze strony przewodu pokarmowego byy w pewnym stopniu akceptowane.
W innych przypadkach pojawienie si problemw
psychospoecznych upoledza zdolno do radzenia
sobie zdolegliwociami, ktre wnormalnych warunkach nie stanowiyby zagroenia irda lku. Dlatego
te uczci pacjentw gwnym elementem terapii jest
psychoterapia, ze szczeglnym uwzgldnieniem nauki
radzenia sobie ze stresem psychospoecznym, auniektrych stosowanie lekw przeciwdepresyjnych lub
uspokajajcych.

4.4. Czynniki genetyczne

Rodzinne wystpowanie ZJN skania do przypuszczenia, i czynniki genetyczne mog odgrywa rol wrozwoju tego zespou. Dla przykadu, wjednym zbada
stwierdzono, e wrd pacjentw zrozpoznanym ZJN,
33% miao dodatni wywiad rodzinny wkierunku wystpowania zespou jelita nadwraliwego, wporwnaniu do tylko 2% zgrupy kontrolnej. Dotychczas przeprowadzone badania s jednak niewystarczajce, aby
da jednoznaczn odpowied jakie geny, czy polimorfizm (rne formy) ktrych genw odgrywa rol wpatogenezie ZJN. Najczciej wymienia si tu gen dla
transportera serotoniny, transportera norepinefryny
oraz gen receptora adrenergicznego alfa-2.
192

4.5. Przyczyny ywieniowe

Wpyw czynnikw ywieniowych na rozwj zespou
jelita nadwraliwego jest cigle dyskutowany ibadany.
Pacjenci reaguj dolegliwociami na rne produkty
spoywcze. Ztego powodu zdiety powinno si wykluczy lub ogranicza spoycie produktw zidentyfikowanych wsplnie przez pacjenta ilekarza jako nasilajcych objawy u danej osoby. Zazwyczaj objawy ZJN
nasilaj:
tuste misa, wdliny ipotrawy tuszcz, zarwno
pochodzenia zwierzcego, jak irolinnego jest silnym biologicznym stymulatorem ruchowej aktywnoci jelit,
potrawy smaone iduszone poprzednio obsmaane,
produkty wzdymajce, takie, jak np. nasiona rolin
strczkowych (fasola, groch, bb), kapusta, cebula,
mocna kawa iherbata zawarta wnich kofeina iteina mog zwiksza kurczliwo jelita cienkiego
oraz nasila dolegliwoci,
czekolada ikakao uosb skonnych do zapar,
napoje alkoholowe, napoje gazowane,
guma do ucia (czsto zawiera sorbitol ifruktoz),
mleko i produkty z mleka niefermentowanego jeeli ZJN przebiega z nietolerancj laktozy; naley
sprawdzi, jak organizm reaguje na kefiry, jogurty,
sery twarogowe jeeli nie ma dolegliwoci, produkty te naley wczy do diety,
spoywanie duych posikw (przejadanie si).

4.6. Pozostae przyczyny

Wrd innych przyczyn powodujcych powstanie
irozwj zespou jelita nadwraliwego wymienia si:
antybiotykoterapi,
naduywanie lekw przeczyszczajcych i hormonalnych,
przebyte zabiegi operacyjne wobrbie jamy brzusznej.

5. Objawy, diagnostyka
Diagnostyka zespou jelita nadwraliwego jest do
trudna, poniewa trzeba go rnicowa zwieloma rnymi chorobami, ktre mog manifestowa si podobnymi objawami klinicznymi. Naley bardzo silnie podkreli szczeglne znaczenie dokadnie zebranego wywiadu w ustaleniu rozpoznania tej choroby. Moe to
uchroni wielu pacjentw przed wykonywaniem niepotrzebnych idrogich bada oraz niewaciwym roz
poznaniem, a czasem przed niepotrzebnymi operacjami brzusznymi (usunicie wyrostka robaczkowego,

usunicie pcherzyka ciowego).

W wywiadzie naley uwzgldni: objawy kliniczne (bl, biegunka, zaparcia) typowe dla tego zespou
oraz od jakiego czasu one wystpuj, wpyw pokarmw i stresu, czynniki psychologiczne, leki oraz objawy chorb organicznych. Charakterystyczne jest to,
e objawy nasilaj si stopniowo itrwaj od duszego czasu, czsto rozpoczynajc si wwieku modzieczym. Typow dolegliwoci jest bl brzucha ornej
lokalizacji oraz zmiennym charakterze inasileniu, czsto ustpujcy lub zmniejszajcy si po defekacji.
W praktyce klinicznej w diagnozowaniu ZJN bardzo przydatne s proste kryteria, opracowane przez
Manninga:
bl brzucha i/lub dyskomfort zmniejszajce si po
wyprnieniu;
zmiana czstoci wyprnie (3 dziennie/3 tygodniowo);
objawy, takie jak parcie, poczucie niepenego wyprnienia;
wzdcie brzucha, luz wstolcu;
czas trwania nie krcej ni 3 miesice.
W roku 2006 opracowano Kryteria Rzymskie III
rozpoznawania zespou jelita nadwraliwego. Na ich
podstawie schorzenie to charakteryzuj nastpujce
cechy:
nawracajcy bl brzucha lub dyskomfort trwajcy
co najmniej 3 dni wmiesicu iprzez 3 ostatnie miesice, zwizany zco najmniej 2 cechami wymienionymi poniej:
zmniejsza si po wyprnieniu,
jego pocztek wie si ze zmian czstoci wyprnie,
jego pocztek wie si ze zmian konsystencji
stolca.
W kryteriach tych wyrniono, na podstawie konsystencji stolca, cztery postaci ZJN:
ZJN zzaparciami stolec jest twardy lub grudkowaty w 25% wyprnie iluny (zawiesisty) lub
wodnisty w< 25% wyprnie,
ZJN zbiegunkami stolec jest luny (zawiesisty) lub
wodnisty w 25% wyprnie itwardy lub grudkowaty w< 25% wyprnie,
mieszana posta ZJN stolec jest twardy lub grudkowaty w 25% wyprnie iluny (zawiesisty) lub
wodnisty w 25% wyprnie,
nieokrelona posta ZJN zmiany konsystencji
stolca nie speniaj kryteriw wyej wymienionych
postaci.
Im wicej wyej wymienionych objaww potwierdza chorob, ajednoczenie nie wystpuj tzw. objawy
alarmujce, jak: ble lub/ibiegunka wnocy, jawna lub
utajona krew w stolcu, gorczka, chudnicie, niedo-

krwisto, to rozpoznanie ZJN staje si bardzo prawdopodobne.

6. Podstawowe zasady leczenia

niefarmakologicznego. Zalecenia
oglne
Celem leczenia ZJN nie jest niestety wyleczenie, (czego wobecnym stanie wiedzy nie udaje si osign),
ale spowodowanie ustpienia lub istotnego zagodzenia istniejcych przykrych objaww, ktre nie tylko s
powodem dolegliwoci, ale wistotny sposb obniaj
komfort ycia, utrudniaj niekiedy ycie rodzinne, towarzyskie izawodowe. Uczci chorych przy pomocy leczenia objawowego oraz wzwizku znaturalnym
przebiegiem choroby udaje si osign wielomiesiczne anawet wieloletnie remisje, tj. pene ustpienie objaww (nie jest to rwnoznaczne zwyleczeniem).
Objawy ZJN nie s swoiste tylko dla tego zespou
i zwaszcza w pierwszym okresie wymagaj rnicowania zinnymi (tzw. organicznymi) chorobami jamy
brzusznej, a szczeglnie jelita grubego. Po ustaleniu
przez lekarza rozpoznania zespou jelita nadwraliwego, wpierwszej kolejnoci naley zwrci uwag na
modyfikacj stylu ycia obejmujc: aktywno fizyczn, uwarunkowania psychospoeczne, sposb ywienia.

6.1. Aktywno fizyczna

Naley przeanalizowa dotychczasowy styl ycia. Aktywno fizyczna (oczywicie dostosowana do indywidualnych moliwoci), ruch na wieym powietrzu,
spacery, sport, rekreacja mog mie istotne znaczenie poprzez popraw oglnej kondycji i zwikszenie
sprawnoci dziaania systemu nerwowego. Odwracaj ponadto uwag pacjentw od dolegliwoci brzusznych, ktre chorzy ci maj, iktre niekiedy analizuj
drobiazgowo, przez co wzrasta ich niepokj, awkonsekwencji, poprzez pobudzenie ukadu nerwowego,
nastpuje nasilenie objaww.

6.2. Uwarunkowania psychospoeczne

Zdowiadcze codziennej praktyki ileczenia chorych
na ZJN wynika, e ponad poowa pacjentw zgasza
wyrane nasilenie objaww, szczeglnie blu, wsytuacjach stresowych, acz znich ma okresowe uczucie
niepokoju. Osoby te wymagaj konsultacji psychologa
iewentualnej staej wsppracy psychologa igastroenterologa wleczeniu. Walka ze stresem, poprzez zmian
193

rodowiska, jest bardzo podana, ale nie zawsze moliwa. Ztych wzgldw naley wykorzysta moliwoci
tzw. leczenia behawioralnego: psychoterapi, leczenie
relaksujce. Pozwalaj one znacznie lepiej znosi napicia emocjonalne, lki, czy depresje zwizane zrozwizywaniem codziennych problemw. Wymaga to
jednak wsppracy zodpowiednio wyszkolonym psychologiem klinicznym zajmujcym si tego typu problemami. W Polsce mniej s rozpowszechnione metody lecznicze polegajce na treningach wspomagajcych mechanizmy samokontrolujace organizmu (tzw.
biofeedback). Okoo 20% pacjentw ma okresowe lub
stae objawy depresji iwymaga konsultacji psychiatry
oraz odpowiedniego leczenia.
Wanym elementem leczenia jest uzyskanie od lekarza informacji o istocie choroby, jej przebiegu, na
og braku doranego zagroenia dla chorego. Pozwala
to uwielu pacjentw zmniejszy uczucie lku izagroenia, co uczci chorych powoduje istotne zmniejszenie dolegliwoci.

6.3 Sposb ywienia

Dieta pacjenta z zespoem jelita nadwraliwego zazwyczaj zaley od indywidualnych reakcji na ywno.
Chocia ywienie nie jest przyczyn tej choroby, jednak niektre pokarmy mog nasila jej dolegliwoci
(patrz wyej). Dlatego dostosowanie sposobu ywienia
jest wanym elementem skutecznej walki zZJN. Naley indywidualnie, zpomoc lekarza idietetyka, komponowa jadospis unikajc potraw nasilajcych dolegliwoci. Dieta powinna charakteryzowa si odpowiedni wartoci odywcz. Posiki niezbyt obfite, nie
za gorce lub nie za zimne powinny by zjadane wspokojnej atmosferze. Wskazany jest krtki wypoczynek
po jedzeniu.

6.4 Postpowanie w zalenoci od postaci

ZJN
6.4.1. Posta zaparciowa

Leczenie tej postaci powinno uwzgldni elementy podane powyej, a ponadto niezbdne jest wprowadzenie modyfikacji codziennej diety. Naley unika stosowania wpierwszym okresie lekw przeczyszczajcych,
poniewa uczci pacjentw jedynie modyfikacja diety moe spowodowa przywrcenie naturalnego rytmu wyprnie. Modyfikacje stylu ycia powinny dotyczy nastpujcych elementw:
stopniowe zwikszenie w dziennej racji pokarmowej produktw zawierajcych due iloci bonnika pokarmowego. Jest to tzw. dieta bogatoresztko194

wa. Zwikszona poda bonnika powoduje wzrost

objtoci stolca, utrzymywanie czci wody wstolcu sprzyja poprawie perystaltyki (ruchw robaczkowych jelita grubego) oraz, przez rozciganie
cian odbytnicy, poprawia naturalny odruch wydalania stolca (defekacji). Dobrym rdem bonnika pokarmowego s nastpujce produkty: otrby,
pieczywo z mki z penego przemiau, gruboziarniste kasze, ry brzowy, nasiona rolin strczkowych, warzywa, owoce. Niestety pewna cz osb
zzaparciow postaci ZJN nie toleruje dobrze diety bogatoresztkowej, gwnie zpowodu wzd. Nie
naley w tych przypadkach zupenie rezygnowa
z tej diety. Czsto nietolerancja dotyczy tylko niektrych produktw. Mona utych osb odstawi na
kilka dni produkty zawierajce bonnik pokarmowy iwprowadza nastpnie co 4-5 dni pojedynczo
poszczeglne produkty obserwujc reakcj izapisujc pojawiajce si objawy (dzienniczek spoycia).
Takie postpowanie, chocia wydaje si do czasochonne, jest jednak bardzo cenne, poniewa pozwala wyeliminowa z dziennej racji pokarmowej
produkty owyranie niekorzystnym dziaaniu, jednoczenie bez koniecznoci wykluczenia tych, ktre
s dobrze tolerowane;
wypijanie odpowiedniej iloci pynw, zwaszcza
przez osoby starsze co najmniej do 2 litrw na
dob. Preferowane s niegazowane wody, ale mog
by rwnie soki owocowe, jeeli ich tolerancja jest
dobra, czy herbatki owocowe;
unikanie spoywania produktw, ktre mog nasila
zaparcie: naturalna kawa, alkohol, gazowane pyny,
pieczywo iprodukty zwysoko oczyszczanej mki;
uprawianie codziennej aktywnoci fizycznej (np.
godzinny spacer ibieganie, gimnastyka). Powoduje
ona zwikszenie dziaania toczni brzusznej wtrakcie wyprnienia. Poza tym spacer ibieganie zwikszaj ruchy perystaltyczne, zwaszcza lewej poowy
okrnicy.
Zaparcia mog by zwizane rwnie z przyjmowaniem niektrych lekw. Dlatego, gdy podejmowane prby zlikwidowania zapar poprzez zmiany wsposobie ywienia oraz zwikszenie aktywnoci fizycznej
nie przynosz oczekiwanych rezultatw, naley omwi dziaanie przyjmowanych lekw z lekarzem, aby
sprawdzi, czy to one nie s przyczyn zapar. Rwnie
decyzja ozastosowaniu lekw przeczyszczajcych powinna by przedyskutowana zlekarzem, ktry wmiar
potrzeb zaproponuje lek oodpowiednim dziaaniu.
Dziaanie lekw przeczyszczajcych ujawnia si poprzez:
stymulacj ukadu nerwowego w cianie jelita lub
miniwki jelita (Xenna, bisakodyl, tabletki zioo-

we: alax, tabletki rzewieniowe). Naley stosowa je

tylko wostatecznoci i jako lek dziaajcy doranie.
Ich dusze stosowanie powoduje zmiany zwyrodnieniowe ukadu nerwowego jelit, co prowadzi do zniesienia skutecznoci tych lekw inasilenia zapar,
przyciganie wody do wntrza jelita (dziaanie
osmotyczne) (laktuloza, forlax, fortrans). Leki tej
grupy nie wchaniaj si z przewodu pokarmowego, jednak ione mog dawa objawy niepodane
zwizane zbiegunk, nadmiernym odwodnieniem.
Naley jednak zaznaczy, e stosowanie lekw przeczyszczajcych wZJN nie powoduje na og poprawy
innych objaww poza zwikszeniem czstoci wyprnienia.
6.4.2. Posta biegunkowa
W leczeniu postaci biegunkowej naley uwzgldni
uwagi oglne dotyczce leczenia ZJN przedstawione wyej oraz wprowadzi zasady dotyczce aktywnoci fizycznej. Naley skontaktowa si zlekarzem, aby
ustali sposb postpowania, wtym stosowania lekw
przeciw biegunce.
W postaci biegunkowej naley zastosowa diet
ubogobonnikow, polegajc na ograniczeniu spoycia produktw zawierajcych bonnik pokarmowy.
W czasie stosowania tej diety zaleca si spoywanie
oczyszczonych produktw zboowych, takich jak jasne
(pszenne) pieczywo, ry biay, makaron. Naley wtym
okresie ograniczy spoycie owocw, orzechw i warzyw bogatych wbonnik pokarmowy, atake gruboziarnistych kasz, patkw zboowych (owsianki) ipieczywa razowego, ostrych przypraw ialkoholu, produktw zawierajcych sorbitol ifruktoz. Wane jest, aby
w okresach biegunki wyeliminowa produkty smaone na rzecz gotowanych w wodzie i na parze, pieczonych wfolii, duszonych bez tuszczu. Do posikw
naley podawa w umiarkowanych ilociach napoje,
takie jak sabe gorzkie herbaty, rozcieczone soki warzywne. Ilo przyjmowanych pynw zaley od nasilenia biegunki, atym samym od stopnia nawodnienia
organizmu.
W czasie nasilonych biegunek naley stosowa
wiksze ograniczenia dietetyczne wpostaci kilkudniowej diety kleikowej.

7. Zalecenia dietetyczne wZJN

podsumowanie
W ZJN nie ma diety uniwersalnej, ktr mona by poleci wszystkim chorym. ywienie wtym schorzeniu

ma charakter indywidualny, dieta musi by dobrane do

pacjenta.
Objawy kliniczne zespou jelita nadwraliwego pojawiaj si czsto po spoyciu posiku. Dobr rad jest
zapisywanie przez 1-2 tygodnie spoywanych pokarmw iobjaww wystpujcych po ich spoyciu. Uatwia to identyfikacj produktw, ktrych naley unika. Odpowiedni dobr skadnikw pokarmowych
moe istotnie zmniejszy czsto inasilenie objaww.
Ostatnie badania wykazay bowiem, e niektre antygeny pokarmowe mog mie znaczenie wpatogenezie
tej choroby.
Zalecenia dietetyczne wzespole jelita nadwraliwego mog si zmienia. Czsto chorzy przez dugi czas,
zwaszcza w sytuacji ograniczenia czynnikw stresogennych (urlop), dobrze toleruj wszystkie produkty
spoywcze. Nie ma wwczas potrzeby stosowania diety eliminacyjnej. Dieta musi by cile przestrzegana
tylko w okresie wystpowania nasilonych dolegliwoci.
Zalecenia dietetyczne pomagajce unikn niepodanych dolegliwoci wZJN:
Indywidualna eliminacja z diety niektrych produktw ywnociowych nasilajcych dolegliwoci.
Unikanie produktw wzdymajcych.
Ograniczenie spoycia produktw mlecznych, jeli
zesp jelita nadwraliwego przebiega znietolerancj laktozy.
Ograniczenie lub wykluczenie zdiety kawy.
Unikanie napojw alkoholowych i napojw gazowanych.
Ograniczenie spoywania tustych pokarmw.
Unikanie produktw smaonych.
Spoywanie maych aczstych posikw.
Modyfikacja diety w zalenoci od postaci: zaparciowej lub biegunkowej.

Pimiennictwo
1. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.): Zesp jelita nadwra
liwego. Porady lekarzy i dietetykw. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa, 2006
2. Alpers D.H.: Diet and Irritable Bowel Syndrome. Curr.
Opin. Gastroenterol. 2006; 22, 2, s. 136-139.
3. Bartnik W.: Jelito grube. W: Gastroenterologia ihepatologia kliniczna. Pod red. S.J. Konturka. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004, s. 374-432
4. Dapoigny M.: Irritable bowel syndrome and the general
practioners. Digestive and Liver Disease. 2005, 37, 12,
907-908.
5. Folks D.G.: Powizania midzy zaburzeniami psychicz
nymi azespoem jelita draliwego. Medycyna po Dyplomie, 2006, 4, 194-201

195

6. Hungin A.P.S., Tack J., Mearin F. iwsp.: Irritable bowel

syndrome (IBS) prevalence and impact in the USA. The
truth in IBS (T-IBS). Survey An. J. Gastroenterol., 2002,
97, S180-S281
7. Jarosz M., Diagnostyka ileczenie zespou jelita nadwra
liwego. Por. Lek. Prak., 2000, 4, 39.
8. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele wartoci odywczej produktw spoywczych. Prace
I 85, Warszawa, 1998.
9. Lembo A., Ameen V.Z., Drossman D.A.: Irritable Bowel
Syndrome: Toward an Understanding of Severity. Clin.
Gastroenterol. Hepatol., 2005, 3, 8, s. 717-725
10. Manning A.P. Thompson W.G., Heaton N.J. et al.: To
wards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ, 1978,
2, 653-654.
11. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002, 122, 1701-1714
12. Perkins S.J., Keville S., Schmidt U., Chalder T.: Eating di
sorders and irritable bowel syndrome: is there a link?. J.
Psychosoma. Res., 2005, 59, 2, s. 57-64.
13. Saito Y.A., Schoenfeld P.M., Locke G.R.: The epidemiolo
gy of irritable bowel syndrome in North America: asyste
matic review. Am. J. Gastroenterol., 2002, 97, 8, s.19101915
14. Spiller R., Campbell E.: Post-infectious Irritable Bowel
Syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22, 1, s. 1317.
15. Tellisch K., Chang Li.: Rozpoznawanie i leczenie zespo
u jelita draliwego. Aktualny stan wiedzy. Medycyna po
Dyplomie, 2005, 15, 31-42.
16. Thompson W.G.: The treatment of irritable bowel syndro
me. Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, 16, 1395-1406
17. Thompson W.G.: Zesp jelita nadpobudliwego W: Gastroenterologia ihepatologia. Pod red. G.B. Porro iwsp.
Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2003, s. 365-413
18. Tomecki R.: Zesp jelita nadwraliwego. Medipress Gastroenterologia, 1998, 3, 14-19
19. Zaman A.Z.: Irritable bowel syndrome, 2002, 4, 4, s. 2231.

196

12.2. Zaparcia stolca

Mirosaw Jarosz
1. Definicja
O zaparciach stolca mwimy wwczas, gdy jest
on oddawany rzadziej ni 3 razy wtygodniu lub
te, gdy zmienia si jego konsystencja jest on
twardy, zbity oraz oddawany ztrudnoci.
Definicja ma charakter umowny. Zawsze naley
wzi pod uwag to, czy wostatnim czasie nie doszo
upacjenta do zmiany rytmu wyprnie (np. z3 dziennie do 1 na 2-3 dni) oraz czy nie wystpuj u niego
dodatkowe objawy (takie jak obecno luzu czy krwi
wstolcu) lub oddawanie bardzo wskiego (owkowego) stolca. Dopiero te dodatkowe informacje umoliwiaj obiektywn ocen zgaszanych objaww oraz dadz odpowied na pytanie, czy nie wystpuje upacjenta choroba organiczna jelita grubego.

2. Epidemiologia
Zaparcia s istotnym problemem zdrowotnym, zwaszcza w krajach rozwinitych. Na zaparcia stolca cierpi miliony ludzi na wiecie. W krajach europejskich
populacja osb zt dolegliwoci waha si od 6% do
23%, przy czym a 20% oglnej populacji regularnie
lub okresowo zaywa jakie rodki przeczyszczajce
(tabela 1).

Tabela 1. Zaparcia stolca wEuropie (2000 rok)

Wyszczeglnienie

Odsetek (%) populacji wkrajach europejskich

Wielka
Brytania

Niemcy

Hiszpania

Francja

Wochy

Zaparcia stolca

10

17

19

23

Zaywanie lekw
przeczyszczajcych

19

20

20

19

20

3. Patofizjologia
Regularno wyprnie zaley od wielu rnorakich
czynnikw: cech osobniczych, temperamentu, nastroju, napicia ukadu autonomicznego, sposobu ywienia oraz poziomu aktywnoci fizycznej. Wszystkie wymienione czynniki mog wypywa albo na percepcj
trzewn i tym samym efektywno odruchw trzewnych, albo na szybko perystaltyki i tym samym na
czas pasau treci pokarmowej przez przewd pokarmowy. Ocenia si, e 3/4 ludzi oddaje stolec 5-7 razy
w tygodniu, a okoo 1/4 ma wyprnienia 1-3 razy
dziennie.
Czas przechodzenia treci pokarmowej przez jelita
jest bardzo rny. Przesuwanie si zawartoci wjelicie
grubym moe trwa nawet do 6 dni, natomiast uwikszoci osb trwa 23 dni. Wyduenie pasau idusze
przebywanie treci wokrnicy powoduje zmniejszenie zawartoci wody, ktra jest wchaniana do krwiobiegu. Prowadzi to nie tylko do rzadszego oddawania
stolca, ale te do zmiany jego konsystencji jest on
czsto twardy, zbity.
Ilo dobowego stolca zaley gwnie od dwch
czynnikw:
ywieniowych, tzn. zawartoci w pokarmach niestrawialnych substancji resztkowych, do ktrych
przede wszystkim nale wkna rolinne, a take
niektre biaka iwglowodany,
perystaltyki jelit, tj. czasu przebywania treci pokarmowej wjelicie grubym.

4. Przyczyny zapar

dua cz populacji ma wwarunkach naszej cywilizacji skonnoci do zapar stolca, co wie si ze stresem
codziennego ycia, popiechem, szybkim jedzeniem
(fast food) oraz brakiem aktywnoci lub bardzo ma
aktywnoci fizyczn. W uproszczeniu mona przyczyny zapar uszeregowa wnastpujcy sposb:
czynnociowe gwna przyczyna, zwizana najczciej ze stylem ycia: upoledzenie aktu defekacji
(zaparcia odbytnicze), nadmierna czynno skurczowa jelita grubego (spasmus), atonia gadkiej bony miniowej (niedoczynno tarczycy, przyczyny
metaboliczne, hormonalne iinne),
organiczne przeszkoda mechaniczna w jelicie
grubym (zwenie np. przez nowotwr), ucisk zzewntrz (np. miniaki macicy),
leki.
Leki, ktre s bardzo istotn, aniedocenian przez
lekarzy ipacjentw przyczyn zapar to: rodki alkalizujce zawierajce aluminium, stosowane wniestrawnoci (dyspepsji) czynnociowej, chorobie refluksowej,
leki spazmolityczne stosowane wnapadach kolki nerkowej iciowej, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajajce, preparaty elaza i leki zawierajce elazo, leki
przeciwpadaczkowe, leki przeciw nadcinieniu ttniczemu (np. blokery kanau wapniowego), leki przeciwblowe, zwaszcza narkotyczne, kodeina, opiaty, leki
przeciw chorobie Parkinsona, leki moczopdne (mog
doprowadzi do odwodnienia ihipokalcemii).
Do zaparcia odbytniczego dochodzi najczciej
w wyniku wiadomego, staego tumienia aktu defekacji (stres, popiech) albo jego zahamowania wwyniku odruchu, ktry jest odpowiedzi na zmiany zapalne wodbycie (np. guzki hemoroidalne). Jeli sytuacja
taka przedua si, to dochodzi do staego wzrostu cinienia wbace odbytniczej ijej nastpczego, adaptacyjnego poszerzenia. To zkolei doprowadza do utraty
potrzeby wyprniania.

Najczstszymi przyczynami zapar nie s zmiany

chorobowe iorganiczne. Naley je oczywicie zawsze
wykluczy. Zaparcia zwizane s przede wszystkim
ze stylem ycia inieprawidowym ywieniem. Bardzo
197

Zaparciom stolca towarzysz do czsto dodatko5. Leczenie zapar stolca. Zalecenia

Ostre zapalenie odkawe objawy. Zalegajcy w jelitach stolec ma zdecydooglne
wanie twardsz konsystencj, co moe by przyczyPrzewleke zapalenie odka

Istotn popraw albo normalizacj wyprnie mona osign dziki dobranym indywidualnie zmianom
trybu yciaMetaplazja
i odywiania,
wielu
Zanikowe
zapalenie
odkowa z uwzgldnieniem
odka
w dwunastnicy ipsychologicznych oraz
czynnikw ywieniowych
poprzez zmian takich zych nawykw wyciu codziennym, jak siedzcy tryb ycia, brak aktywnoci fizycznej
Metaplazja
Zasiedlenie ognisk
czy stay popiech.
jelitowa
metaplazji H. pylori
Zaparciom
stolca na tle zaburze czynnociowych,
azwaszcza zaparciom nawykowym, mona przeciwdziaa poprzez odpowiedni tryb ycia i odywiania
Zapalenie dwunastnicy
(ryc. 1.). Decyzja
oleczeniu farmakologicznymDysplazja
moe
(powinna) by podjta po wyczerpaniu moliwoci
niefarmakologicznego
postpowania. Naley podkreRak odka
Owrzodzenie dwunastnicy
li, e nie ma swoistych metod farmakoterapii. Leki,
w drodze rnych mechanizmw, pomagaj jedynie
w zwalczaniu objaww. Rozpoczcie leczenia farmaRyc. 1. Moliwe konsekwencje zakaenia H. pylori
kologicznego stwarza natomiast ryzyko uzalenienia
od lekw przeczyszczajcych (laxantia).

n wzd, dyskomfortu lub blu brzucha. Stwarza to

wwczas dodatkowe problemy dla pacjenta i lekarza.
W tych sytuacjach naley take stara si unika zanaderkowe iprzeczyszczajcych,
ywania lekwPrzewleke
przeciwblowych
zapalenie odka
natomiast powinno si podj prb zmiany trybu ycia iodywiania.

5.1. Rozumienie istoty zaburze iwyjanienie ich przyczyn

Cierpliwe wyjanienie przyczyn zapar stolca moe
korzystnie wpyn na samopoczucie chorego. Zrozumienie natury zapar oraz upewnienie pacjenta co do
agodnoci zaburze
imoliwoci
ich usunicia czsto
Owrzodzenie
odka
jest pierwszym, wanym krokiem wkierunku poprawy zdrowia. Pozwala to rwnie na odwrcenie natrtnych myli pacjenta, skoncentrowanych na wystpujcych u niego rnych problemach zwizanych z wy
prnieniami.

Zrozumienie przyczyn
Wyjanienie
Upewnienie co do agodnoci zaburze
i moliwoci ustpienia zapar

Zalecenia oglne
Modyfikacja ywienia

Psychoterapia
(konsultacja psychologiczna)

Hipnoterapia

Farmakoterapia

Leki przeczyszczajce

Leki przeciwdepresyjne

Ryc. 1. Podstawowe
zalecenia oglne dotyczce leczenia zapar stolca
Ryc. 1. Podstawowe zalecenia oglne dotyczce leczenia zapar stolca

198

Grupa samopomocy

5.2. Usunicie przyczvn psychonerwicowych

Przyczyny te s bardzo trudne do usunicia. Stresy ycia codziennego i stay popiech zdecydowanie nasilaj zaparcia i objawy im towarzyszce (dyskomfort,
ble, wzdcia). Do najczstszych czynnikw bdcych
rdem stresu naley uczucie zagroenia kariery zawodowej u mczyzn, u kobiet za dominuje troska
orodzin iedukacj dzieci. Czasami przyczyny tkwi
gboko: w dziecistwie, mierci jednego z rodzicw,
rozwodzie lub separacji.

5.3. Zwikszenie iloci wkien rolinnych

(bonnika) wdiecie oraz zmniejszenie
spoycia tuszczw iwglowodanw
prostych
Zmiana sposobu ywienia jest jednym zgwnych zalece dla osb zzaparciami stolca. Natomiast najwaniejszym elementem tej zmiany jest zwikszenie spoycia bonnika, czyli zwikszenie spoycia warzyw
(pomidorw, kalafiorw, marchwi, burakw), owocw
iciemnego pieczywa. Jednoczenie powinno pamita
si ozdecydowanym zmniejszeniu spoycia tuszczw
(misa, jaj) isodyczy (czekolady, ciasta).

5.4. Zwikszenie iloci wypijanych pynw

Wpyw iloci wypijanych pynw na popraw wyprnienia jest co najmniej kontrowersyjny. Przecitny stolec zawiera 75% wody. Jeli zalega wjelicie grubym, to
zwiksza si wchanianie wody, ajej zawarto wstolcu zmniejsza si do 60% jego masy. Jest to prawdopodobnie jedna z przyczyn utrudniajcych defekacj
isprzyjajcych powstawaniu powika (guzki hemoroidalne). Nie dysponujemy przekonujcymi dowodami
na to, e zwikszajc ilo wypijanych pynw, moemy zmniejszy tendencj do zapar stolca. Niemniej,
zalecenie wypijania co najmniej 1500 ml pynw (najlepiej 2000-2500 ml na dob) jest wskazane, zwaszcza u osb z zaparciami stolca (czsto w wieku starszym), ktrzy wypijaj zdecydowanie za mao pynw,
iutych, ktrzy maj cechy odwodnienia.

5.5. Zwikszenie aktywnoci fizycznej

Naley pamita, e siedzcy tryb ycia i poruszanie
si samochodem irodkami komunikacji miejskiej s
przyczyn osabienia mini toczni brzusznej izwikszenia objtoci jamy otrzewnowej. Z jednej strony
nie ma wwczas czynnika stymulujcego perystaltyk,
zdrugiej za zwiksza si obszar ograniczajcy jelita,
co prawdopodobnie zwalnia rwnie ruchy perystaltyczne jelit. Dlatego te:

Zaleca si zwikszenie aktywnoci fizycznej, ktrej najlepszymi formami przeciwdziaajcymi zaparciom s: spacer od 2 do 5 km bieganie ok.
p godziny dziennie pywanie co drugi dzie.

5.6. Powrt do odruchu regularnego oddawania stolca

Naley bardzo dba oto, aby po wystpieniu uczucia
parcia na stolec, moliwe jak najszybciej nastpio wyprnienie.
Uczci osb, zwaszcza zzaburzeniami oprniania odbytnicy, moe pomc tzw. trening defekacyjny.
Codziennie, od 0,5 do 1 godziny po niadaniu, naley usi na sedesie i, opierajc nogi ostoek, przez co
najmniej 5 minut usiowa si wyprni poprzez napinanie mini toczni brzusznej.

5.7. Zaprzestanie lub ograniczenie palenia

tytoniu
Wiksza liczba wypalanych papierosw, rednio powyej 10 sztuk, upoledza skurcze perystaltyczne jelit.
Opisywano, e wypalenie niewielkiej liczby papierosw moe przyspieszy perystaltyk. Biorc pod uwag wielk szkodliwo palenia, nie moe to by polecane. Jednake naogowi palacze powinni wzi pod
uwag fakt, e przynajmniej zmniejszenie liczby wypalanych papierosw moe przynie korzystne efekty zdrowotne.

5.8. Zabiegi fizykoterapeutyczne

Ogrzewanie brzucha, np. za pomoc termoforw,
moe uniektrych chorych ztzw. zaparciem kurczowym zmniejszy towarzyszcy temu dyskomfort, ble
brzucha oraz uatwi wyprnianie. Z kolei osobom
zzaparciami spowodowanymi osabieniem perystaltyki mona sprbowa zaleci codzienne wykonywanie
przez okoo 10 minut masau brzucha ruchami okrnymi, wzdu jelita grubego.

6. Zalecenia szczegowe odnonie do

leczenia dietetycznego
Przywrcenie prawidowej czstoci spoywania posikw i stopniowa modyfikacja diety przynosz czsto
bardzo dobre rezultaty. Zmiany powinny pj wkierunku zwikszenia wdiecie wkien rolinnych, wieo fermentowanych produktw mlecznych oraz ograniczenia posikw tustych isodyczy.
Istotn rol wprawidowym funkcjonowaniu prze199

yczbiebie-

wodu pokarmowego, w tym rwnie jelita grubego,

odgrywa take sposb ywienia. Posiki powinno spoywa si regularnie, oustalonych porach dnia, co najmniej 3 razy dziennie (lepiej jednak 4-5 razy dziennie). Nie powinno si rezygnowa ze niadania, ktre
jest najwaniejszym posikiem wcigu dnia (wgodzinach rannych nastpuje wzrost czynnoci motorycz
nych iwydzielniczych przewodu pokarmowego). Bardzo dobrze byoby rwnie, gdyby posikiem tym byo
np. muesli zmieszane ztwarogiem, kefirem lub jogurtem. Je powinno si wolno, bez czytania wwczas
prasy czy ogldania telewizji. Naley przywizywa
du wag do starannego przeuwania pokarmw. Nastpnie, codziennie, powinno si przeznaczy (po niadaniu) troch czasu na trawienie defekacyjne iprb
wyprnienia. Naley podkreli, e ywienie u osb
zzaparciami stolca powinno by jednak ustalane indywidualnie (najlepiej po konsultacji zdietetykiem).

6.1. Wrd zalece majcych na celu przeciwdziaanie zaparciom stolca wymieni

naley:
zwikszenie spoycia produktw bogatoresztkowych (grube kasze np. gryczana, chleby zgrubo
mielonej mki, patki owsiane, otrby pszenne);
zwikszenie spoycia wieych i suszonych owocw, wieych warzyw oraz sokw;
picie wikszych iloci pynw, zwaszcza
przeczyszczajcych wd mineralnych;
spoywanie wieo fermentowanych produktw
mlecznych (np. malanka, kefiry, jogurty);
wskazane jest picie kawy (wtzw. zaparciu atonicznym), grubo mielonego siemienia lnianego, bulionu;
wskazane jest spoywanie ryu nieuskanego oraz
stosowanie przypraw;
unikanie produktw zapierajcych, ktre s bardzo wolno trawione, jak: szparagi, groch, fasola,
grzyby, orzechy;
ograniczenie spoywania tuszczw;
zrezygnowanie zjedzenia sodyczy lub ograniczenie
ich spoycia.

6.2. Polecane produkty

Poleca si te produkty, ktre korzystnie wpywaj na
perystaltyk i formowanie si stolca, zwaszcza jego
uwodnienie. Nale do nich przede wszystkim: potrawy wzmagajce perystaltyk jelit (pieczywo razowe, grube kasze); warzywa; owoce pestkowe: maliny,
jeyny, truskawki; otrby pszenne; malanka; kefiry;
jogurty naturalne; twarg. Pamita przy tym trzeba,
200

e wiee, fermentowane produkty mleczne (kefiry, jogurty) dostarczaj kwas mlekowy, ktry hamuje proce
sy gnilne isprzyja rozwojowi pozytywnej flory bakteryjnej wytwarzajcej midzy innymi witaminy zgrupy
B oraz witamin K.

6.3. Produkty, ktrych naley szczeglnie

unika
Szczeglnie naley unika produktw i posikw bogatotuszczowych, tzw. tustego jedzenia; sodyczy
(zwaszcza czekolady, cukierkw i ciastek w czeko
ladzie); nadmiernego spoycia jaj; potraw pieczonych,
smaonych oraz grillowanych; alkoholu (moe by
spoywany wniewielkich ilociach); napojw gazowanych; cukru (zarwno biaego, jak ibrunatnego, owocowego, gronowego, sodowego).

6.4. Dieta bogatoresztkowa

Zastosowanie diety bogatoresztkowej jest istotnym
elementem diety osb z zaparciami stolca, zwaszcza
jeli dotychczas nie zawieraa ona duej iloci wkien
rolinnych (bonnika), ktre nie podlegaj trawieniu
w przewodzie pokarmowym. Dieta bogatoresztkowa
powinna zawiera polimery wglowodanw nieskrobiowych, pozbawionych wiza 1-4-glukozydowych,
do ktrych zaliczamy celulozy, hemicelulozy, pektyny,
gumy iluzy.
Gwne dziaanie bonnika to:
zwikszenie masy stolca bonnik powoduje zwikszenie zawartoci wody izmikczenie stolca; zwiksza flor bakteryjn inasila procesy fermentacji, powstajcy wwczas gaz zwiksza objto stolca ipoprawia jego konsystencj. Cz wglowodanw
nieskrobiowych nie podlega fermentacji ipozostaje wwietle jelita. Gaz, zwikszajcy objto stolca,
podrania nadmiernie jelito, co powoduje przyspieszenie perystaltyki jelitowej i zwalnia tym samym
proces wtrnego wchaniania wody wjelitach;
rozmikczanie (rozwadnianie) mas kaowych
bonnik wie wod. Stwierdzono, e 100 g ziemniakw wie w jelicie 40 g wody; 100 g marchwi
lub jabek 70 g wody, a100 g otrb wie a 450 g
wody.
W zaparciach stolca wskazane jest spoywanie
24-45 g polimerw wglowodanw nieskrobiowych
(PWN) dziennie. Mona to uzyska, zjadajc okoo
0,5-3 kg owocw, warzyw lub spoywajc 5 yek otrb
pszennych. W tabeli 2 podano iloci warzyw iowocw
zawierajcych 5 g polimerw wglowodanw nieskrobiowych.

Tabela 2. Zawarto 5 g polimerw wglowodanw nieskrobiowych w wybranych warzywach i owocach (w leczeniu zapar)

Produkty

Ilo

Produkty

Ilo

Ziemniaki

0,42 kg

Pomaracze

2 szt.

Kapusta

0,25 kg

Muesli

80 g

Marchew

0,2 kg

Patki pszenne

45 g

Banany

5 szt.

Patki kukurydziane

35 g

Jabka

3 szt.

Otrby pszenne

1 yka

W trakcie leczenia otrbami naley wypija duo

pynw, gdy moe to zwikszy objto wydalanego
stolca oraz zapobiec powstawaniu wzd idyskomfortu. Naley rwnie pamita otym, e fityniany otrb
mog upoledza wchanianie elaza, cynku, magnezu
ifosforu. Dlatego te wtrakcie przewlekego leczenia
otrbami powinno si kontrolowa okresowo stenie
tych pierwiastkw we krwi.

6.5. Produkty zdu ima zawartoci

bonnika
Przyjmuje si, e aby jelito grube pracowao prawidowo, powinno si spoywa co najmniej 35 g bonnika dziennie. Natomiast wzaparciach stolca zawarto
bonnika wdiecie powinna by zwikszona do 50-70 g
dziennie (tabela 3).
Tabela 3. Zawarto 35 g bonnika wwybranych produktach

Produkty

Ilo

Produkty zboowe (gwnie ciemne

pieczywo)

415 g

Ziemniaki

500 g

Warzywa iowoce

540 g

Zwikszanie zawartoci bonnika w diecie powinno nastpowa stopniowo. Na pocztku mona spoywa przecierane warzywa, adopiero pniej zwiksza
ich ilo, np. wsurwkach. Mona rwnie sprbowa
spoywania suszonych liwek, zawierajcych poza
bonnikiem rne zwizki, m.in. laktoz, pobudzajcych perystaltyk jelit (tabela 4).

201

Tabela 4. Wybrane produkty spoywcze zalecane (zdu zawartoci bonnika, uatwiajce wyprnienia) oraz produkty
zmniejsz zawartoci bonnika*

Wiksza zawarto bonnika

produkt
Otrby pszenne
Siemi lniane

Mniejsza zawarto bonnika

bonnik
(g/100 g produktu)

produkt

bonnik
(g/100 g produktu)

42,4

Marchew

3,6

28

Ry biay

2,4
3,2

Fasola (nasiona)

15,7

Czarne jagody

Jabka suszone

10,3

Agrest

Patki jczmienne

9,6

Makarony

2,7

liwki suszone

9,4

Szpinak

2,6

Ry brzowy

8,7

Kapusta

2,5

Brokuy

2,5

Muesli zowocami suszonymi

Orzeszki arachidowe

7,3

Rzodkiewka

2,5

Porzeczki czarne

7,9

Kasza manna

2,5

Patki kukurydziane

6,6

Buraki

2,2

Chrupki kukurydziane

7,6

Buki pszenne

1,8

Patki owsiane

6,9

Kapusta kwaszona

2,1

Maliny

6,7

Kiwi

2,1

Rodzynki

6,5

Gruszka

2,1

Pumpernikiel

9,4

Papryka

Chleb chrupki

6,0

Jabko

Groszek zielony

Grejpfrut

1,9

Kasza gryczana

5,9

Pomaracze, mandarynki

1,9

Chleb ytni razowy

8,4

Ziemniaki

1,5

Bb

5,8

Truskawki

1,8

Kasza jczmienna (pczak)

5,4

Cebula

1,7

Buki grahamki

6,7

Banany

1,7

Brukselka

5,4

iwki

1,6

Chleb graham

6,4

Winogrona

1,5

Seler korzeniowy

4,9

Saata

1,4

Pietruszka korze

4,9

Pomidory

1,2

Winie
Demy, marmolady
Miso iwdliny,

1
0,5-2,8
0

Ryby
Produkty mleczne

Tuszcze (maso, oleje)

* Zawarto skadnikw podano na podstawie opracowania Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Kunachowicz H.
iwsp., 2005).

202

Pimiennictwo
1. Ardron M.E., Main A.NH.: Management of constipation.
BMJ, 1990, 300,1400.
2. Bartnik W: Jelito grube. W: Gastroenterologia ihepatologia kliniczna, red. S. Konturek. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2001.
3. Bingham S.A., Cummings IH.: Effect of exercise and phy
sical fitness on large intestinal function. Gastroenterology,
1989, 97, 1389.
4. Heaton K.W., Gripps H.: Straining at stool and laxative
taking in an English population. Dig. Dis. Sci., 1993,38,
1004.
5. Klauser A.G., Peyerl C., Schindlbeak N.E., Muller-Lissner S.A.: Nutrition and physical activity in chronic con
stipation. Eur. J. GastroenteroI. Hepatol., 1992,4, 227.
6. Konturek S.: Fizjologia ukadu trawiennego. PZWL, Warszawa 1985.
7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. I, Warszawa 2005.
8. Muller-Lissner S.A.: Adversse effects of laxatives. Facts
and fictions. Pharmacology, 1993,41, Suppl. 1, 138.
9. Talley N.I., Weaver A.L., Zinsmeister A.R., Melton L.I.
iin.: Functional constipation and outlet delay: Apopula
tion based study. Gastroenterology, 1999, 102,895.
10. Towers A.L., Burgio K.L., Locher I.L. iin.: Constipation
in the elderly: Influence of dietary, psychological and phy
siological factors. J. Am. Geriatr. Soc., 1994, 42, 701.

12.3. Gazy jelitowe

Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Wystpowanie pewnej iloci gazw w przewodzie pokarmowym jest zjawiskiem fizjologicznym. Dopiero jednak ich nadmiar, spowodowany rnymi przyczynami, moe prowadzi do
powstania nieprzyjemnych idokuczliwych objaww klinicznych, takich jak: odbijanie (bekanie),
wzdcie brzucha, wiatry oraz powikszenie obwodu brzucha.
Wiele osb przeywa cierpienia zpowodu nadmiaru gazw w przewodzie pokarmowym, czemu towarzysz takie objawy, jak: odbijanie, wzdcie brzucha,
czy te gone odchodzenie gazw iich nieprzyjemny
zapach. Dla wielu ludzi objawy te sa wstydliwe do tego
stopnia, e nie s oni wstanie powiedzie onich swojemu lekarzowi.

1.1. rda obecnoci gazw wprzewodzie

pokarmowym
W przewodzie pokarmowym czowieka znajduje si
zawsze pewna ilo gazw, nieprzekraczajca 200 ml,
zalena od trzech czynnikw, do ktrych nale:
poykanie powietrza (gwnie azotu i tlenu) podczas spoywania posikw ipynw oraz wtrakcie
szybkiego mwienia;
wytwarzanie gazw wewntrz jelita (wodoru, dwutlenku wgla, metanu) wprocesie fermentacji bakteryjnej niewchonitych wglowodanw, gwnie
wjelicie grubym;
dyfuzja gazw pomidzy krwi aprzestrzeni wewntrz jelit.
U czowieka zdrowego cakowita objto gazw
wynosi od 150 do 200 ml. W odku znajduje si ich
okoo 50 ml, wokrnicy za przecitnie okoo 100 ml.
W jelicie cienkim znajduje si tylko minimalna ilo
gazw, poniewa przesuwaj si one stosunkowo szybko wtrakcie ruchw perystaltycznych do jelita grubego.
W czasie doby wydalane jest przez odbyt od 476 do
1491 ml gazw (rednio 705 ml dziennie). Cz gazw (tlen, dwutlenek wgla, wodr, metan) wchaniana jest zprzewodu pokarmowego do krwi iwydalana
przez puca.
Zdrowy czowiek, stosujcy zwyczajow diet, wydala gazy przez odbyt rednio 10 razy dziennie (najwicej okoo 20 razy dziennie). Wiek ipe nie maj
istotnego zwizku z czstoci wydalania gazw. Natomiast dua ilo niektrych skadnikw zawartych
w ywnoci moe zwiksza czsto wydalania gazw. Na przykad dieta, wktrej 51% kalorii pochodzi
ze spoywania misa wieprzowego ifasoli lub grochu,
zwiksza wydalanie gazw z15 do 176 ml wcigu godziny. Dzienne trawienie 34 g laktozy (480 ml mleka,
240 ml jogurtu, 56 g tustego sera) istotnie zwiksza
czsto oddawania gazw z10 do 17 razy dziennie.
W jelitach wystpuje gwnie pi gazw: azot (N2),
tlen (02), dwutlenek wgla (C02), wodr (H2) oraz metan (CH4); stanowi one cznie okoo 99% wszystkich
gazw jelitowych (tabela 1).
Zwikszenie czstoci wydalania gazw wie si
na og zdu zawartoci wodoru idwutlenku wgla
oraz ma zawartoci azotu.
Skad gazw w jelitach rni si znacznie od ich
skadu wodku, gdzie dominuje tlen iazot. W jelitach za tlen wystpuje wmaym steniu, natomiast
w duych ilociach wystpuje tam dwutlenek wgla,
wodr imetan.
Obecno gazw wjelitach moe wpewnych bardzo rzadkich sytuacjach stanowi zagroenie. Opisywano przypadki rozerwania jelita wtrakcie elektroko203

agulacji iusuwania polipw okrnicy spowodowane

detonacj mieszanki wodoru imetanu. Przy gwatownym spadku cinienia wotoczeniu, na przykad wkabinie samolotu, moe doj do rozdcia jelita zpowodu rozprania gazw jelitowych, co rwnie moe
spowodowa jego rozerwanie.
Tabela 1. Rodzaj iskad procentowy gazw znajdujcych
si wprzewodzie pokarmowym zdrowego czowieka

Rodzaj gazu

% wszystkich gazw

Azot

N2

11-92

Tlen

O2

0-11

Dwutlenek wgla

CO2

3-54

Wodr

H2

0-86

Metan

CH4

O-56

Inne (np. lotne kwasy

organiczne, siarkowodr)

0-1

2. Epidemiologia
Na przewleke lub okresowe przykre dolegliwoci
zwizane z nadmiarem gazw jelitowych uskara si
bardzo duo osb, prawdopodobnie okoo kilkunastu
lub nawet kilkudziesiciu procent (20-45%) populacji. Objawy te nale do najczciej zgaszanych przez
pacjentw dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego. Dokadne badania epidemiologiczne wtym
zakresie nie s jednak moliwe zpowodu ogranicze
metodycznych. Dolegliwoci zwizane z obecnoci
nadmiaru gazw jelitowych mog bowiem by jednym
zwielu objaww czasami objawem wiodcym chorb czynnociowych przewodu pokarmowego, ktrych rozpowszechnienie wpopulacji jest take bardzo
due.
Odbijanie jest jednym zistotnych objaww choroby
refluksowej przeyku (czyli cofania si zawartoci odka do przeyku), wzdcie brzucha za jest jednym
z wanych kryteriw klinicznych rozpoznawania zespou jelita nadwraliwego. Dlatego te osoby cierpice na rne dolegliwoci zwizane znadmiarem gazw
wprzewodzie pokarmowym, zwaszcza gdy towarzysz
im dodatkowo inne objawy, takie jak: bl, nudnoci,
zgaga i biegunka, powinny koniecznie skonsultowa
si zlekarzem. W razie wspistnienia takich objaww,
jak: chudnicie, niedokrwisto, krew wstolcu, stany
podgorczkowe lub gorczka oraz gdy dolegliwoci
(bl, wzdcie, biegunka) wystpuj wnocy, konieczne
204

jest pilne przeprowadzenie licznych bada (morfologia krwi, zawarto hemoglobiny, OB, test na krew utajon wstolcu oraz wzalenoci od sytuacji klinicznej
USG jamy brzusznej, gastroskopia, badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli
fibrosigmoidoskopia lub kolonoskopia).

3. Objawy kliniczne
Do najwaniejszych objaww klinicznych nale: odbijanie, wzdcia brzucha, nadmierne wydalanie gazw
ipowikszenie obwodu brzucha.

3.1. Odbijanie
Odbijanie (eructatio), okrelane potocznie jako bekanie, jest to niewiadome lub wiadome wydalanie
przez jam ustn poknitego powietrza, znajdujcego
si wodku lub przeyku.
Do odbijania dochodzi w momencie chwilowego,
przejciowego zmniejszenia napicia minia zwanego
dolnym zwieraczem przeyku. Zjawisko to czsto zachodzi po obfitym posiku. W tym samym czasie napicie cian odka jest bardzo due, dlatego te powietrze znajdujce si wokolicach dna odka atwo
zostaje wypchnite do przeyku ijamy ustnej. Uniewielkiej liczby osb nadmierne poykanie powietrza
(aerofagia) moe prowadzi do wzd brzucha inadmiernego odchodzenia gazw.
3.1.1. Przyczyny fizjologiczne

Podstawow przyczyn fizjologiczn odbijania jest

wzmoone poykanie powietrza (aerofagia). Najczciej jest to nasilona aerofagia wystpujca uosb, ktre jedz w popiechu lub spoywaj 1-2 razy dziennie bardzo obfite posiki. U czci osb, zwaszcza
znerwicowanych, przyczyna aerofagii nie jest zwizana z jedzeniem. Osoby te poykaj powietrze najczciej wtrakcie szybkiego, przerywanego mwienia. Pamita przy tym naley, e skad odbijanego gazu jest
prawie identyczny ze skadem powietrza (gwnie jest
to tlen iazot). Odbijanie wystpuje gwnie po szybkim spoyciu obfitego posiku oraz po wypiciu wikszej iloci napojw gazowanych (woda gazowana, coca-cola iinne).
3.1.2. Przyczyny chorobowe

Nasilone odbijanie moe by spowodowane chorobami przewodu pokarmowego:

a) choroba refluksowa przeyku czyli cofanie si zawartoci odka do przeyku jest to najczstszy
czynnik powodujcy odbijanie, za ktre odpowie-

dzialne s gwnie zaburzenia czynnoci dolnego

zwieracza przeyku; do odbijania dochodzi gwnie
po spoyciu pokarmw obfitych, tustych i z du
zawartoci bonnika, atake sodyczy, sokw owocowych (gwnie grejpfrutowego), napojw gazowanych, mocnej herbaty i duej iloci kawy. Odbijanie moe si nasili po wypaleniu duej iloci papierosw. Wymienione czynniki ywieniowe
zmniejszaj napicie dolnego zwieracza przeyku
isprzyjaj rozkurczowi. Umoliwia to przejcie gazw zodka do przeyku ijamy ustnej;
b) zwenie odwiernika (nowotworowe lub bliznowate zwenie po wyleczeniu wrzodu trawiennego) w takich sytuacjach moe doj do rozwoju
flory bakteryjnej w odku (kolonizacja bakteryjna), awkonsekwencji do gromadzenia si gazw.
Skad gazw jest wwczas inny ni przy zwykych
odbijaniach;
c) zaycie wodorowglanw odbijanie moe wystpi po zayciu niektrych rodkw alkalizujcych,
na przykad wodorowglanu sodowego, ktry pod
wpywem zawartego w soku odkowym kwasu
solnego rozkada si do dwutlenku wgla iwody.

3.2. Wzdcie brzucha

Wzdcie brzucha jest subiektywnym uczuciem rozdcia jelit przez gazy jelitowe. Uczuciu rozdymania
do czsto towarzyszy bl brzucha ornym nasileniu. Objawy te ustpuj lub znacznie si zmniejszaj
po wydaleniu gazw wpozycji lecej oraz po upywie
nocy, natomiast narastaj zwykle wcigu dnia is najbardziej nasilone wieczorem; charakterystyczne jest to,
e rano (po nie) najczciej nie wystpuj.
Naley zaznaczy, e rola gazw jelitowych wwywoywaniu wzdcia brzucha jest wdalszym cigu nieustalona. Udowodniono, e ilo gazw usunitych zjelit
upacjentw ze wzdciami brzucha jest taka sama jak
u ochotnikw nie skarcych si na adne tego typu
dolegliwoci. Potwierdzaj to take badania radiologiczne, ktre nie wykazay zalenoci pomidzy iloci
gazw jelitowych anasileniem wzdcia brzucha.
Przyjmuje si jednak, e uwikszoci chorych powodem odczuwania wzdcia brzucha jest zwikszona ilo gazw w jelitach. Potwierdzaj to zwaszcza ostatnie badania zdrowych ochotnikw, u ktrych zastosowano cig infuzj gazw do jelita
grubego. Wzdcie brzucha wystpio u 83% badanych, u osb tych wystpio zatrzymanie w jelitach ponad 400 ml gazw, jedynie za u 10% osb
objto zatrzymanych gazw bya mniejsza ni
400 ml.
Wydaje si, e u pozostaych osb, u ktrych nie

stwierdza si wystpowania nadmiaru gazw w jelitach, za uczucie wzdcia brzucha odpowiedzialne s

zaburzenia czynnoci motorycznej jelit, charakterystyczne dla zespou jelita nadwraliwego. Obserwuje si bowiem wtej chorobie nadmiern reaktywno
skurczow mini jelit po ich rozcigniciu przez tre
jelitow igazy.
Inn, czsto spotykan chorobow przyczyn wzd
brzucha jest nietolerancja laktozy. Uosb ni dotknitych wystpuje ze trawienie laktozy, bdcej dwucukrem wystpujcym wmleku oraz wmniejszych ilociach wkefirach ijogurtach.
Badania przeprowadzone w Polsce za pomoc
chromatograficznego pomiaru wodoru wydalanego
z powietrzem wydechowym wykazay upoledzenie
trawienia laktozy (hipolaktazja) u37% populacji osb
dorosych. Jednake tylko u15% tych osb wystpoway rnie nasilone objawy kliniczne nietolerancji laktozy (zwanej te cukrem mlekowym). Do objaww tych,
poza wzdciem brzucha, nale: uczucie dyskomfortu,
przelewanie, krwawienia, nadmierne oddawanie gazw oraz biegunka. Zbada wynika, e dua cz populacji osb dorosych ma stale lub okresowo wzdcia brzucha, ktrym towarzysz inne objawy kliniczne,
spowodowane niedoborem wjelitach enzymu laktazy
(laktaza trawi laktoz).
Na nasilenie objaww klinicznych nietolerancji laktozy ma wpyw kilka istotnych czynnikw. Nale do
nich: starszy wiek, spoywanie duej iloci laktozy
(mleka), szybkie oprnianie odka, niewielka cakowita aktywno laktazy wjelicie cienkim oraz zaburzenia flory bakteryjnej jelita grubego.
Nietolerancja laktozy moe wystpi take przejciowo, po ostrych biegunkach. Zjawisko to wystpuje ukilkunastu procent pacjentw. Nie naley wwczas
przez kilka tygodni spoywa mleka.
Wzdcia brzucha mog by take jednym zpierwszych lub towarzyszcych objaww wprzebiegu wielu
chorb prowadzcych do zaburze trawienia iwchaniania. Wystpuj one na przykad uosb chorych na
trzustk (przewleke zapalenie trzustki, mukowiscydoza) lub w chorobach jelit (celiakia, zapalenia) (omwione szerzej wkolejnych rozdziaach ksiki). Poniewa wzdcie brzucha moe by objawem wielu chorb
organicznych iczynnociowych, dlatego wprzypadku
jego wystpowania konieczna jest konsultacja lekarska, aczsto take wykonanie bada diagnostycznych.
Bardzo wany jest dokadnie przeprowadzony izebrany wywiad. Badania laboratoryjne (morfologia
krwi, OB, badanie moczu istolca, ultrasonografia jamy
brzusznej oraz kolonoskopia) umoliwiaj wykluczenie chorb organicznych.
W przypadku podejrzenia nietolerancji laktozy po205

winno si wykona wodorowy test oddechowy po obcieniu laktoz lub badanie krzywej glikemicznej,
rwnie po obcieniu laktoz.

3.3. Nadmierne wydalanie gazw

Nadmierne wydalanie gazw (wiatrw) jest to usuwanie ich czciej (ponad 22 razy dziennie) i w ilociach wikszych ni przecitnie, czyli ponad 1000 ml
wcigu doby.
Objto wydalanych gazw jest trudna do okrelenia, poniewa lekarze nie dysponuj prostymi, atwo dostpnymi badaniami diagnostycznymi. Dlatego
te zarwno pacjenci, jak ilekarze opieraj si wswoich ocenach gwnie na czstoci wydalania gazw. Za
norm przyjmuje si, jeli gazy wydalane s rzadziej
ni 22 razy dziennie. W celu zobiektywizowania tego
zjawiska pacjenci proszeni s oodnotowywanie epizo
dw wydalania gazw w cigu dnia przez okres jednego tygodnia. Wikszo pacjentw zgaszajcych t
dolegliwo w rzeczywistoci wydala normalne objtoci gazw.
Najczstszymi przyczynami nadmiaru gazw, atake ich przykrego zapachu, s: nasilone poykanie powietrza (aerofagia) oraz zwikszone wytwarzanie gazw w przebiegu nasilonej fermentacji bakteryjnej
wjelicie grubym. Zazwyczaj zwikszona czsto wydalania gazw jest objawem towarzyszcym wzdciom
brzucha.
Wytwarzanie gazw jelitowych u osb zdrowych
gwatownie wzrasta, gdy do jelita grubego przedostaje si wiksza ni zazwyczaj ilo ciko strawnych wglowodanw, zwaszcza oligosacharydw, na przykad
stachiozy, werbaskozy irafinozy. Dzieje si tak po spoyciu grochu, fasoli, cebuli, wikszej iloci kapusty,
brokuw ibrukselki.
Nieprzyjemny zapach wydalanych gazw zwizany
jest najczciej zwytwarzaniem przez bakterie jelitowe
lotnych kwasw organicznych, czasami siarkowodoru.
Zjawisko to wystpuje po spoyciu duej iloci biaka,
aszczeglnie po spoyciu jaj.
3.3.1. Przyczyny fizjologiczne

Do przyczyn fizjologicznych nadmiernego wydalania

gazw jelitowych nale:
a) nadmierne poykanie powietrza (aerofagia) zwizane ze zbyt szybkim jedzeniem lub poykanie powietrza wtrakcie szybkiego, przerywanego mwienia,
wystpujce uosb znerwicowanych;
b) wytwarzanie zbyt duych iloci dwutlenku wgla w czasie reakcji wodorowglanw (zawartych
wsoku trzustkowym ici) zkwasami (kwas solny,
kwasy tuszczowe) po obfitych, bogatobiakowych
206

i(lub) bogatotuszczowych posikach;

c) nasilenie procesw fermentacyjnych flory bakteryjnej wjelicie grubym po spoyciu niektrych skadnikw pokarmowych w wikszych ilociach (na
przykad po spoyciu fasoli igrochu);
3.3.2. Choroby przewodu pokarmowego

Do nadmiernego wydalania gazw jelitowych przyczyniaj si take:

a) zaburzenia trawienia iwchaniania:
niedobr laktazy w jelicie cienkim powodujcy
objawy kliniczne nietolerancji laktozy znajdujcej si w mleku, kefirach i jogurtach. Niedobr
ten wystpuje uokoo 27% populacji osb dorosych;
niedobr enzymw trzustkowych w przebiegu
chorb trzustki, na przykad przewlekego zapalenia trzustki imukowiscydozy (wpocztkowym
okresie wystpuj te takie objawy, jak: wzdcie
brzucha i wiatry, pniej docza si take biegunka tuszczowa);
czynnociowa niewydolno trzustki wystpuje
uchorych po cakowitej gastrektomii (usuniciu
odka) lub resekcji odka typu BII;
choroby zapalne jelit uszkodzenie bony luzowej dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego powoduje objawy kliniczne zego trawienia
iwchaniania. W pocztkowym okresie mog dominowa: wzdcie brzucha, bl, kruczenia iprzelewania oraz wydalanie duej iloci wiatrw, czsto ognilnym zapachu. Dzieje si tak dlatego, e
niestrawione lub niewchonite wjelicie cienkim
skadniki pokarmowe stanowi substrat dla nasilonej fermentacji bakteryjnej wjelicie grubym;
b) choroby dwunastnicy ijelita cienkiego:
choroba glutenowa (celiakia) zwizana jest
zdziedzicznie przekazywan nietolerancj glutenu, biaka znajdujcego si wziarnach pszenicy,
owsa, yta i jczmienia. Bezporednim czynnikiem chorobowym jest gliadyna (frakcja glutenu
rozpuszczalna w alkoholu). Choroba wystpuje
gwnie udzieci, lecz nierzadko rozwija si umodziey iosb dorosych. Przez wiele lat moe wystpowa wpostaci poronnej, aobjawy kliniczne
narastaj stopniowo. Pierwszymi dolegliwociami s najczciej: wzdcie brzucha, przelewania
i kruczenia oraz wiatry. Dopiero pniej wystpuj objawy zego wchaniania (biegunka tusz
czowa, chudnicie, niedokrwisto iinne);
pneumatosis cystoides intestinalis charakteryzuje
si wystpowaniem wcianie jelita cienkiego lub
grubego torbieli wypenionych gazem. Mog one
nie dawa objaww, jednak najczciej towarzy-

szy im nadmierne wytwarzanie i wydalanie gazw, czasami wzdcie ibl brzucha oraz biegunka.

3.4. Powikszenie obwodu brzucha

Nadmierna ilo gazw wjelitach moe prowadzi do
prawie stale utrzymujcego si powikszenia obwodu
brzucha, aczasami do jego duego rozdcia (bbnicy).
Nastpstwem wzmoonego cinienia wjamie brzusznej izwizanego ztym wysokiego ustawienia przepony
s objawy kliniczne zarzucania treci odkowej, czyli
zgaga, odbijanie, smak goryczy.
Nadmierne gromadzenie si gazw jest najczstsz przyczyn powikszenia obwodu brzucha. Zreszt na ten objaw, gdy nie towarzysz mu inne dolegliwoci (wzdcie, bl brzucha), zwraca uwag niewielu
pacjentw.
Nadmierne gromadzenie si gazw zwizane jest,
podobnie jak wzdcie iwiatry, znadmiernym poykaniem powietrza inasilon fermentacj bakteryjn wjelicie grubym po spoyciu wikszej iloci trudno strawnych wglowodanw lub duej iloci biaka.
Do innych, poza nadmiernymi gazami jelitowymi,
przyczyn powikszenia obwodu brzucha nale:
wodobrzusze w przebiegu: marskoci wtroby,
nowotworw zoliwych narzdw jamy brzusznej inarzdu rodnego oraz zapalenia lub przerostu
otrzewnej,
niedrono lub podniedrono przewodu pokarmowego spowodowana np. guzem jelita grubego
lub przyczynami metabolicznymi, np. zaburzeniami elektrolitowymi,
dua torbiel trzustki,
guz w jamie brzusznej w narzdach rodnych
(wmacicy, jajniku) albo wwtrobie lub trzustce,
atonia rozdtego pcherza moczowego.

4. Podstawy leczenia

nia. Dochodzi do tego gwnie wtedy, gdy jemy szybko, w popiechu, i prowadzimy rozmow w trakcie
spoywania posiku. Poza tym aerofagia moe wystpi wczasie ucia gumy, palenia tytoniu, ssania twardych cukierkw.
Wiksze ryzyko poykania nadmiernej iloci powietrza wystpuje uosb ze zym stanem zbw, zwaszcza zduymi ubytkami wuzbieniu. Dochodzi wwczas do zaburzenia procesu ucia, a w konsekwencji
do poykania niezbyt dobrze rozdrobnionego pokarmu razem zpowietrzem. Poza tym naley pamita, e
wporwnaniu ze le przeutymi pokarmami pokarmy rozdrobnione maj wiksz powierzchni, podlegaj szybszemu trawieniu przez enzymy trawienne
oraz krcej przebywaj wodku.
Neurofizjologiczne mechanizmy ucia i procesw
trawienia mog by zakcone, gdy posiek spoywany jest wokresie duego napicia emocjonalnego lub
gdy wczasie jedzenia wykonywane s inne czynnoci
pochaniajce uwag (suchanie radia, ogldanie telewizji).
Tabela 2. Zalecenia przeciwdziaajce gromadzeniu si
gazw wprzewodzie pokarmowym

Spoywa posiki regularnie, czsto (4-5 razy)

iwolno (bez popiechu)
Dokadnie iwolno przeuwa pokarmy
Pyny pi powoli
Unika picia pynw gazowanych
(woda gazowana, coca-cola iinne)
Unika rozmw wczasie jedzenia
Unika wykonywania innych czynnoci wczasie
jedzenia (czytanie ksiki, ogldanie telewizji)
Dba oprawidowy stan uzbienia (uzupenianie
ubytkw zbowych)
Unika ucia gumy

4.1. Wskazwki dotyczce sposobu ucia pokarmw ispoywania posikw

Unika ssania twardych cukierkw

Do istotnych sposobw przeciwdziaania nadmiernemu gromadzeniu si gazw w przewodzie pokarmowym (tabela 2) nale: prawidowe ucie pokarmw
i prawidowy sposb jedzenia. Maj one szczeglne znaczenie wzapobieganiu odbijaniom iwzdciom
brzucha, a u niektrych osb take w zapobieganiu
gonemu wydalaniu gazw. Wynika to z faktu, e
obecno gazw (tlenu iazotu) wgrnej czci przewodu pokarmowego moe by spowodowana poykaniem duej iloci powietrza (aerofagia) podczas jedze-

Unika ucia wyrobw tytoniowych

Nie pali papierosw ifajki

Zmniejszy spoycie tuszczw zwierzcych
Zmniejszy spoycie wkien rolinnych (bonnika)
Stosowa odpowiednie techniki kulinarne (gotowanie na parze, pieczenie wfolii aluminiowej)

Wymienione sposoby s skuteczne, zwaszcza

w przeciwdziaaniu odbijaniom. Natomiast w przy207

padku wzd brzucha naley zmniejszy wdiecie ilo

pokarmw bogatych wwielocukry, atake spoywa
mniej warzyw iinnych produktw zawierajcych skrobi, sorbitol, fruktoz, wkna rolinne oraz laktoz,
poniewa trudniej ulegaj one procesom trawienia is
gorzej wchaniane (tabela 3), awrezultacie s podatne
na fermentacj, wktrej powstaje nadmiar gazw.
Tabela 3. Produkty spoywcze zawierajce trudno wchanialne wglowodany, powodujce nadmiar gazw wprzewodzie pokarmowym

Produkty spoywcze

Rodzaj wglowodanw

Owoce isoki owocowe

Fruktoza, sorbitol

Owoce, grzyby, kalafior

Ksylitol

Warzywa, grzyby

Mannitol

Mleko, jogurty, lody, sery,

Laktoza
ciasta, czekolada
Owoce, warzywa, mid

Sacharoza

Algi, grzyby

Trehaloza

Cebula, soczewica

Stachioza

Por, saata, soja

Fruktany
(polimery fruktozy)

Fasola, groch

Werbaskoza

Kapusta, brokuy,
brukselka

Rafinoza

Owies, pszenica, groch,

ziemniaki, kukurydza,
banany, jabka, fasolka

Skrobia

Warzywa iowoce

Wkna (pektyny,
hemiceluloza, gumy)

W przypadku wystpowania wzd brzucha czy te

wydalania duej iloci gazw spoycie podanych wtabeli 3 produktw zawierajcych niecakowicie wchanialne wglowodany (mono- i disacharydy, alkohole,
oligosacharydy ipolisacharydy) powinno by ograniczone. Naley take pamita, e nadmiar gazw onieprzyjemnym zapachu (zawierajcych np. siarkowodr)
powstaje wjelicie grubym wwyniku fermentacji bakteryjnej nastpujcych produktw:
warzywa: groch, fasola, bb, kapusta, kapusta kwaszona, brukselka, por, kalafior, szparagi, cebula, czosnek,
nabia: jaja iich przetwory, sery pleniowe,
ryby: zwaszcza karp, mintaj, led woleju ipomidorach, sardynka woleju ipomidorach,
napoje: gazowane, drinki alkoholowe, kawa iwszyst208

kie napoje zawierajce kofein (coca-cola, red bull,

pepsi-cola),
due iloci sodyczy ituste pokarmy.
Naley szczeglnie unika kabaczkw, piwa i serw.
Istniej produkty, ktre absorbuj substancje lotne
imog zmniejszy przykre zapachy, nale do nich:
szpinak,
saata,
pietruszka,
borwka brusznica oraz sok ztej borwki,
jogurty.

4.2. Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego

Za wystpowanie wzd brzucha oraz nadmiaru gazw iich przykrego zapachu moe by odpowiedzialne
ze wchanianie pokarmw. Jeli zmiana sposobu ywienia idiety nie powoduje poprawy, awzdcia s bardzo dokuczliwe, stosuje si leki zmieniajce mikroflor
jelitow. Przynosi to korzyci wwczas, gdy doszo do
nadmiernego rozwoju bakterii wjelicie (tzw. kolonizacja bakteryjna).
Leczenie antybiotykami, ktre zmniejszaj ilo
bakterii w jelicie, powoduje zagodzenie objaww
u okoo 50% pacjentw. Do najbardziej skutecznych
lekw zmieniajcych flor bakteryjn nale: tetracyklina, neomycyna, ciprofloksacyna, metronidazol.
Podobny efekt jak przy antybiotykach mona osign, stosujc probiotyki zrodzaju Lactobacillus. Wykazano, e powoduj one uczci chorych zmniejszenie wydalania gazw iblw brzucha.
Do rodkw zmniejszajcych wzdcia brzucha nale leki poprawiajce motoryk przewodu pokarmowego, np. metoklopramid oraz leki absorbujce gazy,
jak wgiel aktywowany i simetikon. Naley podkreli, e ich skuteczno jest niewielka. Pacjentom, ktrzy wydalaj nadmiar gazw, mog pomc: preparat
Beano, uatwiajcy trawienie oligosacharydw (wPolsce niedostpny) oraz wspomniane wyej probiotyki,
zwaszcza Lactobacillus plantarum.
Zwalczanie nieprzyjemnego zapachu wydalanych
gazw moe by skuteczne przy stosowaniu salicylanu
bizmutylu, octanu cynku i wglowodanowych rodkw przeczyszczajcych.
Polecanym sposobem usunicia tej dolegliwoci jest
rwnie uywanie podkadek zwgla aktywowanego,
ktre pochaniaj zapachy gazw bezporednio po ich
wydaleniu.

5. Szczegowe zalecenia
dietetyczne
Poniej przedstawiono w punktach podstawowe zalecenia dietetyczne, ktrych stosowanie z pewnoci
przyczyni si do poprawy stanu zdrowia.
Spoywa 4-5 posikw dziennie, w regularnych
odstpach czasu, w tych samych porach dnia, bez
popiechu.
Wypija okoo 2 litrw pynw (mona je pi take
midzy posikami).
Wprowadza do jadospisu, pojedynczo iwniewiel
kich ilociach, nowe produkty i potrawy, eby
zaobserwowa, jak zareaguje na nie przewd pokarmowy.
W przypadku zej tolerancji (nudnoci, wzdcia
brzucha, kruczenia, przelewania) mona powtrzy
prb po kilku dniach, zanim dany produkt zostanie wyeliminowany zdiety.
Bardzo pomocne moe by prowadzenie notatek
w zeszycie, dotyczcych tolerancji poszczeglnych
produktw ipotraw oraz iloci wyprnie.
Stara si, aby dieta bya urozmaicona, bogata wwitaminy iskadniki mineralne.
Unika pokarmw nasilajcych perystaltyk jelit.
Ogranicza spoycie tuszczw isodyczy.
Unika potraw smaonych, pieczonych oraz duszo
nych.
Potrawy przygotowywa metod gotowania,
apodprawia zawiesin zmki, wody oraz mleka.
Produkty iposiki powinny by wiee, nie barwione
sztucznie oraz, jeli jest to moliwe, bez konserwan
tw.
Stara si je wolno i dokadnie przeuwa pokarm.

5.1. Produkty ywnociowe ipokarmy, ktrych naley szczeglnie unika

W przypadku gazw jelitowych naley szczeglnie
unika:
alkoholu (moe by spoywany w niewielkich ilociach), azwaszcza piwa (bezwzgldnie);
napojw gazowanych;
nadmiernej iloci owocw, jarzyn iwarzyw, zwaszcza gazotwrczych (kapusta, cebula, groch, szparagi, fasola, bb);
produktw i posikw bogatotuszczowych, tzw.
tustego jedzenia;
duej iloci sodyczy (zwaszcza czekolady, cukierkw iciastek wczekoladzie);
nadmiernej iloci jaj;

ostrych przypraw (poywienie powinno by raczej

agodne izawiera ma ilo przypraw);
potraw pieczonych, smaonych oraz duszonych
(zobsmaaniem);
potraw wzmagajcych perystaltyk jelit (pieczywo
razowe, grube kasze, potrawy sone, mid iinne).

5.2. Produkty ywnociowe ipokarmy szczeglnie polecane

Polecane s te produkty, ktre zmniejszaj ilo tworzcych si wjelitach gazw iich przykry zapach oraz
korzystnie wpywaj na formowanie si stolca. Nale
do nich zwaszcza: jogurty naturalne, kefiry, malanka,
otrby pszenne.

5.3. Praktyczne wskazwki umoliwiajce

zmniejszanie iloci wkien rolinnych
wdiecie
Istniej take sposoby na zredukowanie iloci bonnika w diecie. Umoliwia to spoywanie pewnych iloci ulubionych warzyw iowocw bez naraenia si na
nadmierne wytwarzanie gazw jelitowych. W zwizku ztym naley: wybiera (wmiar moliwoci) mode, delikatne warzywa, kupowa warzywa iowoce zawsze bardzo wiee, pomija warzywa zawierajce
szczeglnie duo wkien rolinnych (odygi szparagw, seler), usuwa pestki (np. z pomidorw), gotowa wcelu zmikczenia bonnika, przeciera, przygotowywa soki. Wane jest take stosowanie technik kulinarnych, ktre powoduj, e produkty spoywcze s
atwiej trawione wporwnaniu zpokarmami przygotowanymi za pomoc tradycyjnych metod sporzdzania potraw:
miso powinno by gotowane wwodzie lub na parze, a nastpnie pieczone w folii aluminiowej lub
duszone bez uprzedniego obsmaania. naley te
unika smaenia na tuszczu,
zupy i sosy najlepiej zagszcza zawiesin mki
zwod, mlekiem lub sodk mietank. nie powinno si stosowa zasmaek ztuszczu imki,
warzywa rwnie naley przygotowywa bez zasmaek, atylko zwody, oprszone mk zdodatkiem niewielkiej iloci wieego masa.

5.4. Zalecenia ywieniowe wprzypadku

nietolerancji laktozy
Zalecenia ywieniowe w duej mierze zale od nasilenia nietolerancji laktozy. Pierwszym i najwaniejszym elementem postpowania jest spoywanie mleka ozmniejszonej zawartoci laktozy do 2%. Mona
209

take, zamiast mleka, pi mleko fermentowane wpostaci kefirw i jogurtw. Zawarta w nich laktoza jest
czciowo rozoona przez fermentacj bakteryjn.
Innym, skutecznym sposobem zapobiegania konsekwencjom nietolerancji laktozy jest dodawanie do
mleka sodkiego preparatw zawierajcych laktaz.
W leczeniu nietolerancji laktozy znalazy rwnie
zastosowanie probiotyki. Wykazano bowieim, e niektre z nich, nalece do rodzaju Lactobacillus, uatwiaja przyswajanie laktozy.
Zapobieganie i leczenie nietolerancji laktozy ma
znaczenie nie tylko w agodzeniu lub nawet likwidowaniu przykrych objaww klinicznych, takich jak
wzdcia brzucha, wiatry, czy biegunki. Laktoza naley do istotnych skadnikw pokarmowych. Dziki niej
dochodzi do wikszego wchaniania wapnia zprzewodu pokarmowego, co zkolei ma due znaczenie wtworzeniu masy kostnej, szczeglnie udzieci imodziey
oraz w zapobieganiu osteoporozie u osb dorosych.
Poza tym laktoza peni funkcj prebiotyku. Prebiotyki natomiast s oporne na trawienie wjelicie cienkim,
dlatego te mog dosta si w niezmienionej postaci
do jelita grubego.

Pimiennictwo
1. Ardron M.E., Main A.N.H.: Management of constipation.
BMJ, 1990, 300,1400.
2. Bartnik W: Jelito grube. W: Gastroenterologia ihepatologia kliniczna, red. S. Konturek. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2001.
3. Bingham S.A., Cummings I.H.: Effect of exercise and phy
sical fitness on large intestinal function. Gastroenterology,
1989, 97, 1389.
4. Heaton K.W., Gripps H.: Straining at stool and laxative
taking in an English population. Dig. Dis. Sci., 1993,38,
1004.
5. Klauser A.G., Peyerl C., Schindlbeak N.E., Muller-Lissner S.A.: Nutrition and physical activity in chronic con
stipation. Eur. J. GastroenteroI. Hepatol., 1992, 4, 227.
6. Konturek S.: Fizjologia ukadu trawiennego. PZWL, Warszawa 1985.
7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele wartoci odywczej produktw spoywczych. IZZ,
Warszawa 1998.
8. Muller-Lissner S.A.: Adversse effects of laxatives. Facts
and fictions. Pharmacology, 1993, 41, Suppl. 1, 138.
9. Talley N.I., Weaver A.L., Zinsmeister A.R., Melton L.I.
iin.: Functional constipation and outlet delay: Apopula
tion based study. Gastroenterology, 1999, 102,895.
10. Towers A.L., Burgio K.L., Locher I.L. iin.: Constipation
in the elderly: Influence of dietary, psychological and phy
siological factors. J. Am. Geriatr. Soc., 1994, 42, 701.

210

12.4. Choroba trzewna

Mirosaw Jarosz, Anna Wojtasik,
Regina Wierzejska, Anna Taraszewska,
Katarzyna Wolnicka, Ewa Rychlik
1. Definicja
Choroba trzewna (celiakia) jest trwa nietolerancj
glutenu, biaka zawartego w ziarnach pszenicy, yta,
jczmienia i owsa. Gluten, a waciwie jego rozpuszczalna walkoholu frakcja gliadyna, jest czynnikiem
etiologicznym tej choroby.
Choroba wystpuje jedynie uosb predysponowanych genetycznie idziedziczy si autosomalnie dominujco. Gliadyna zawarta w produktach zboowych
prowadzi do procesw zwyrodnieniowych w jelicie
cienkim. Poniewa proces atrofii przewaa nad procesami regeneracyjnymi, dochodzi do zaniku kosmkw
wjelicie. Konsekwencj tego s zaburzenia wchaniania prowadzce do ujawnienia si rnych objaww
klinicznych (biegunka, niedokrwisto).

2. Przyczyny
Choroba trzewna rozwija si wwyniku interakcji zachodzcych pomidzy czynnikami genetycznymi, rodowiskowymi oraz immunologicznymi. Pierwsze wzmianki
odzieciach, uktrych pomimo obfitego karmienia wystpoway objawy niedoywienia, pojawiy si ju ponad 2000 lat temu. Nazw choroby koiliakos (gr. koelia
brzuch) zaproponowa wIw.n.e. grecki lekarz Areteusz
zKapadocji, ktry rwnie wskaza na gwne jej objawy.
Wczasach wspczesnych brytyjski pediatra Samuel Gee zarwno zdefiniowa celiaki jako chroniczn
niestrawno, spotykan uosb wkadym wieku, jednak szczeglnie czst u dzieci pomidzy pierwszym
a pitym rokiem ycia, jak i opisa kliniczne objawy
tej choroby. W1932 r. pediatra holenderski Karel Dicke opisa nawrt biegunki, ktry by poprzedzony spoyciem chleba przez pacjenta. Lekarz ten wraz ze swoim koleg van de Kamerem wykaza, e powodem zaburze wchaniania tuszczw u chorych z chorob
trzewn s gliadyny rozpuszczalne walkoholu frakcje glutenu bdce biakami zb. Wlatach pidziesitych ubiegego stulecia wykazano, dziki diagnostycznym technikom (pobieranie przez sond zaoon do

odka wycinka zbony luzowej jelita cienkiego), e

wchorobie tej stwierdza si charakterystyczne zmiany
wbonie luzowej jelita pod postaci zaniku kosmkw
jelitowych. Badanie to pozwolio take wyjani, e celiakia wieku dziecicego isprue nietropikalne uosb
dorosych to ta sama choroba.
U osb chorych na celiaki spoycie glutenu powoduje nieprawidowe pobudzenie ukadu immunologicznego, ktre jest wynikiem wspdziaania trzech
podstawowych czynnikw:
genetycznego zwizanego gwnie zdziedziczeniem antygenw zgodnoci tkankowej; okoo 90-95%
chorych na celiaki posiada gen HLA-DQ2, pozostali
(5-10%) maj gen HLA-DQ8;
zewntrznego (ywieniowego) obecno glutenu wdiecie; wwyniku trawienia natywnej gliadyny
przez enzymy odkowe i trzustkowe powstaj toksyczne peptydy gliadynowe, ktre maj wysokie powinowactwo do czsteczek HLA-DQ2 iHLA-DQ8. Fragmentem glutenu odpowiedzialnym za aktywacj ukadu immunologicznego jest polipeptyd zoony z 33
aminokwasw (wtym glutaminy iproliny), oporny na
dziaanie kwasu odkowego ienzymw proteolitycznych;
wewntrznego enzym transglutaminazy tkankowej; peptydy gliadynowe charakteryzuj si wysok
zawartoci glutaminy, aminokwasu bdcego substratem dla enzymu transglutaminazy tkankowej, ktry
powoduje deaminacj glutaminy do kwasu glutaminowego, co prowadzi do prawie 100-krotnego wzrostu
powinowactwa toksycznych peptydw do czsteczek
HLA i aktywacji gliadynowo-swoistych limfocytw
T, odpowiedzialnych za inicjacj procesw zapalnych
wjelicie.
Wrd innych moliwych czynnikw przyczyniajcych si do rozwoju celiakii wymienia si: zwikszon przepuszczalno ciany jelita, zwizan z nieprawidowociami wpoczeniach midzynabonkowych
luzwki jelita; niedobr endopeptydaz enzymw
bakterii jelitowych, pod wpywem ktrych immunogenne peptydy mog ulec degradacji iby pozbawione
toksycznego dziaania.
Prawdopodobnie szkodliwe dziaanie glutenu na
organizm ludzki zaley od dawki oraz wieku, w ktrym pojawia si naraenie na takie dziaanie. Obecnie uwaa si, e wczeniejsze wprowadzaniem glutenu wczasie karmienia piersi moe mie charakter
prewencyjny w stosunku do celiakii. Zgodnie z zaleceniami krajowych pediatrw, mae iloci produktw
zawierajcych gluten mog by wprowadzane do diety niemowlt od 5.-6. miesica ycia, wczasie karmienia piersi.

3. Epidemiologia
Choroba trzewna wystpuje gwnie uosb rasy
biaej, zwaszcza w Europie Pnocnej i rodkowej, przy tym czciej choruj kobiety ni mczyni (wproporcji 2:1). Dane dotyczce czstoci
wystpowania celiakii s zrnicowane w zalenoci od roku badania, kraju, wktrym byy prowadzone oraz grupy nimi objtej. Aktualnie szacuje si, e okoo 1% populacji europejskiej choruje na celiaki.
Badania ostatnich lat wskazuj, e zarwno wEuropie, jak i na innych kontynentach czsto wystpowania celiakii jest znacznie wysza ni dotychczas przypuszczano imoe wynosi 1:200 lub nawet
1:100 osb. Wwielu krajach obserwuje si tendencj
wzrostow wystpowania celiakii, jednoczenie nastpuj zmiany obrazu klinicznego choroby: od postaci klasycznej do subklinicznej (atypowej). Jednym
z istotnych czynnikw wpywajcych na geograficzne rnice wwystpowaniu celiakii s odmienne zwyczaje ywieniowe izwizane ztym rnice wspoyciu
glutenu.
W niektrych regionach wiata choroba trzewna
wystpuje rzadko. Dotyczy to zwaszcza rdzennych
mieszkacw Afryki, Azji i Ameryki Poudniowej,
spoywajcych tradycyjne diety oparte na zboach
bezglutenowych. Przechodzenie jednak na zachodni styl ycia, w tym przejmowanie sposobu ywienia, spowodowao zachorowania na celiaki rwnie
wrd przedstawicieli tych populacji. Zjawisko to obserwowane byo m.in. wrd emigrantw w Stanach
Zjednoczonych Ameryki Pnocnej.
Czsto wystpowania celiakii jest wysza wrd
krewnych Istopnia osoby chorej na celiaki: wrd blinit jednojajowych ryzyko zachorowania przez drugie z blinit wynosi 70-75%, wrd pozostaego rodzestwa 2,7-18%, rodzicw 0-8,8% apotomstwa
0-11,8%. W ostatnich latach obserwuje si spadek
wykrywania celiakii u niemowlt w pierwszym roku
ycia, awzrost wykrywania postaci atypowych udzieci, modziey, atake osb starszych. Klasyczna posta
celiakii wystpuje gwnie udzieci poniej 5. roku ycia. W wieku dojrzewania obserwuje si bardzo czsto remisj kliniczn choroby. Wwieku 11-19 lat rozpoznawana jest bardzo rzadko, przy czym szczyt zachorowa pojawia si pomidzy 35. a55. rokiem ycia
izaznaczy naley znamienny fakt, e u30% tych chorych podaje si wystpowanie w dziecistwie niedokrwistoci lub biegunki, co moe sugerowa, e przebyli oni wdziecistwie posta poronn tej choroby.
Objawy kliniczne celiakii mog si pojawi wka211

dym wieku. wiadcz o tym obserwacje w Holandii,

w ktrej 20% nawracajcych rozpozna tej choroby
notuje si wgrupie pacjentw powyej 50. roku ycia.
Obecnie 60% nowo rozpoznawanych przypadkw celiakii to osoby dorose, spord ktrych 15-20% ma
ponad 60 lat.

4. Objawy kliniczne irozpoznanie

choroby
Najczstszymi objawami klasycznej postaci choroby
trzewnej s: biegunka, wzdcia brzucha, chudnicie. Naley jednak podkreli, e przebieg celiakii jest
bardzo rny. Niektre osoby nie maj prawie adnych
objaww klinicznych pomimo obecnoci wyranych
zmian w badaniu histopatologicznym bony luzowej
jelita cienkiego oraz stwierdzenia w badaniach biochemicznych obecnoci swoistych przeciwcia. Takie
przypadki okrela si mianem utajonej choroby trzewnej. Z kolei u czci chorych, wraliwych na gluten
z wyranymi objawami klinicznymi choroby, zmiany
wjelicie cienkim s minimalne, lub nie stwierdza si
ich wogle. Pewna grupa chorych ma nietypowe objawy towarzyszce chorobie trzewnej, jak: autoimmunologiczne zaburzenia endokrynologiczne (np.cukrzyca
insulinozalena), neurologiczne i inne. Powoduje to,
e niektrzy chorzy przez wiele lat nie maj postawionej waciwej diagnozy.
Rozpoznawanie choroby trzewnej opiera si na
kompleksowej ocenie: objaww klinicznych, wynikw bada serologicznych, bada histopatologicznych bony luzowej jelita cienkiego, innych bada.

4.1. Objawy kliniczne

Klasyczn postaci choroby jest posta jelitowa, wktrej dominuje zesp zego wchaniania (biegunka,
chudnicie, niedokrwisto, niedobory biaka i innych skadnikw odywczych). W niektrych przypadkach mog dominowa objawy kliniczne spoza
przewodu pokarmowego. Nale do nich rne objawy skrne, neurologiczne (padaczka, neuropatia, ataksja), zaburzenia endokrynologiczne (zaburzenia miesiczkowania lub brak miesiczek, impotencja, niepodno), osteopenia, patologiczne zamania koci,
obrzki izmiany skrne (tabela 1). Objawy wystpuj zazwyczaj wsposb selektywny, co jest uczci chorych przyczyn znacznego opnienia wpostawieniu
diagnozy.

212

Tabela 1. Pozajelitowe objawy choroby trzewnej

Narzd / Ukad
Krwiotwrczy

Kostny

Minie

Ukad nerwowy

Ukad endokrynny

Skra

Objawy

Przyczyna

Niedokrwisto

Niedobr: elaza, kwasu foliowego, witaminy B12;

Krwawienie

Niedobr: witaminy K, trombocytopenia (maa liczba pytek zpowodu niedoboru kwasu foliowego iwitaminy B12)

Osteopenia

Zaburzenia wchaniania wapnia iwitaminy D

Patologiczne zamania kostne

Osteoporoza

Osteoartropatia

Nieznana

Atrofia (zanik)

Niedoywienie zwizane zupoledzeniem wchaniania

Kurcze

Zaburzenia wchaniania wapnia, witaminy D, magnezu

Osabienie siy miniowej

Niedobr potasu, zanik mini

Neuropatia obwodowa

Niedobory witamin B12 iB1

Ataksja

Uszkodzenie mzgu itylnych sznurw nerwowych

Demielinizacja orodkowego
ukadu nerwowego (padaczka)

Nieznana

Cukrzyca insulinozalena

Autoimmunologiczna

Tyczka

Hipokalcemia (wwyniku zaburze wchaniania wapnia

iwitaminy D)

Zaburzenia miesiczkowania
(brak miesiczki); niepodno;
impotencja

Niedoczynno przysadki wprzebiegu niedoywienia

Zapalenie skry

Zaburzenia wchaniania witaminy Aiwitamin zgrupy B

Wybroczyny

Niedobr witaminy K

Obrzki

Niedobory biakowe

Afty

Niedobory witaminowe

W wieku dziecicym najczstszymi objawami celiakii s biegunki, wymioty oraz zaburzenia wzrostu.
Due nasilenie objaww, zwaszcza wymioty ibiegunki ocikim przebiegu, mog wystpi udzieci poniej 10. roku ycia. Niektrzy mali pacjenci maj bardzo
charakterystyczny wygld: powikszony obwd brzucha, opuszczone poladki i obrcz barkow oraz niedobr masy ciaa. Jedynie 20-40% dzieci ma prawidow mas ciaa.
Do najczstszych objaww po 1. roku ycia nale
ble brzucha, zaparcia, niedokrwisto, krzywica, niespecyficzne biegunki oraz u starszych dzieci niski wzrost i zaburzenia osobowoci. Wystpuj take skpoobjawowe postacie choroby lub jej przypadki, w ktrych wystpuje tylko jeden objaw kliniczny
(np. zmniejszenie wzrostu lub zaparcia stolca). Cho-

roba trzewna jest czstsz przyczyn niskiego wzrostu

ni niedobr hormonu wzrostu. Podejrzewa celiaki
naley u dzieci, ktre maj niski wzrost o nieznanej
przyczynie, niedokrwisto z niedoboru elaza (niedobarwliwa, mikrocytarna) lub niedokrwisto spowodowan niskim steniem kwasu foliowego we krwi
(makrocytarna) oraz choroby, oktrych wiadomo, e
mog wspistnie zchorob trzewn.
Uosb dorosych celiakia moe si rozwija bardzo
skrycie. Wpewnym okresie moe by zaburzony rytm
wyprnie, lecz lune stolce mog wystpowa tylko
sporadycznie. Zupywem czasu wystpuje typowa biegunka tuszczowa, wzdcia brzucha oraz chudnicie.
Uprawie wszystkich osb wtym okresie choroby wystpuje niedokrwisto niedobarwliwa lub niedokrwisto makrocytarna.
213

U kobiet mog dominowa zaburzenia miesiczkowania. Pierwsza miesiczka jest najczciej opniona, aukobiet nieleczonych menopauza pojawia si
przedwczenie. Bardzo czsto jedynym objawem choroby trzewnej moe by bezpodno. To samo dotyczy niedokrwistoci niedobarwliwej. Charakterystyczne wceliakii jest to, e pomimo normalizacji morfologii po leczeniu preparatami elaza ikwasem foliowym,
uchorych utrzymuje si uczucie zmczenia iosabienia. Wystpienie celiakii naley bra pod uwag take wprzypadku blw koci, zama czy niewyjanionej osteoporozy, ktra ukobiet zceliaki moe wystpi przedwczenie.
Choroba trzewna czciej moe wystpowa uosb
zinnymi chorobami, jak cukrzyca typu I, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zapalenie staww, nadwraliwo jelita grubego, nadpobudliwo iinne. Dla
przykadu, zapadalno na celiaki u chorych na cukrzyc typu Ijest okoo 50 razy wiksza ni wpopulacji oglnej. Okoo 5% chorych cierpi rwnoczenie
na nadczynno lub niedoczynno tarczycy. Czasami chorobie trzewnej towarzyszy autoimmunologiczna niedokrwisto, lub jedynym jej objawem moe by
choroba nerek, tzw. pierwotna mezangialna nefropatia IgA.

4.2. Badania laboratoryjne

Pomocne w potwierdzeniu rozpoznania choroby
trzewnej jest oznaczanie ste przeciwcia przeciw
gliadynie i endomysium w osoczu krwi. Przeciwciaa
takie, jak antygliadyna, antyretikulina oraz przeciwciaa przeciwko endomysium wykrywane s w surowicy
krwi u40-90% pacjentw znieleczon chorob trzewn. Testem najbardziej przydatnym wdiagnostyce celiakii (tj. o najwikszej czuoci i specyficznoci) jest
specyficzny test przeciwko tkankowej transglutaminazie. Polega on na oznaczeniu specyficznych przeciwcia
IgA przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG).
Poziom przeciwcia IgA Anty-tTG jest niszy u osb
zchorob trzewn, ktre przestrzegaj zasad stosowania diety bezglutenowej, ni upacjentw, ktrzy diety
tej nie stosuj. Oznaczanie przeciwcia przeciwko gliadynie moe by pomocne nie tylko wwykryciu choroby trzewnej, lecz take dla oceny wynikw jej leczenia.
Lepsz ocen moe da wykonanie dwch testw cznie: oznaczenia przeciwcia przeciwko gliadynie oraz
przeciwcia przeciwko endomysium. Naley podkreli, e badania serologiczne (obecno przeciwcia en
domysium IgA) s badaniami potwierdzajcymi wraliwo na gluten, lecz nie uwszystkich tych pacjentw
wystpuje enteropatia glutenowa.

214

4.3. Badania histopatologiczne

Biopsja jelita cienkiego jest badaniem, ktre u wikszoci chorych pozwala potwierdzi celiaki. Bardzo
rzadko mona przeoczy zmiany wbonie luzowej jelita, poniewa nie musz one by obecne rwnomiernie w caym jelicie cienkim (zwaszcza w agodnych
przypadkach celiakii). Uwikszoci chorych zceliaki
stwierdza si typowe zmiany histologiczne pod postaci cakowitego zaniku kosmkw jelitowych zwyduonymi, hipertroficznymi kryptami iprzewlekego nacieku zapalnego.

4.4. Inne odchylenia wbadaniach laboratoryjnych

Wbadaniach laboratoryjnych wykonanych uchorych
z celiaki mona stwierdzi makrocytarn lub hipochroniczn, zwikszon liczb pytek krwi, czasami
leukopeni. W zaawansowanych postaciach choroby z klinicznymi objawami zespou zego wchaniania stwierdza si hipoalbulinemi, niski poziom elaza, sodu, potasu, magnezu, cynku, miedzi oraz niskie
stenie witaminy B12 ikwasu foliowego.

5. Podstawy leczenia choroby

trzewnej
Jedynym leczeniem choroby jest stosowanie przez cae
ycie diety bezglutenowej. Wprzypadku nieprzestrzegania tej diety lub niewiadomego spoywania produktw zawierajcych nawet niewielkie iloci glutenu, moe doj do wyniszczenia organizmu, au niektrych osb do powika, zktrych najcisz form
s nowotwory (np.choniak jelita cienkiego).
Chorzy na celiaki nie powinni spoywa nawet
maych iloci glutenu, poniewa moe to prowadzi
do rozwoju zmian morfologicznych wjelicie. Poprawa
kliniczna moe nastpi stosunkowo szybko, wcigu
kilku dni lub nawet godzin, ale poprawa histologiczna
nastpuje najczciej po zdecydowanie duszym okresie zmiany mog by cigle obecne nawet po 2 latach.
Stosowanie diety bezglutenowej jest podstawowym
zaleceniem, lecz mimo to moe stanowi powany problem dla chorych, dietetykw ilekarzy. WPolsce przetwory ze zb zawierajcych gluten s podstaw tradycyjnej diety, asurowce pochodzce ztych zb dodaje
si do wielu przetworzonych produktw spoywczych.
Obserwuje si, e okoo 30% chorych nie jest wstanie
rygorystycznie przestrzega diety bezglutenowej.

6. Szczegowe zalecenia
dietetyczne
Dieta bezglutenowa dla osb zceliaki jest diet eliminacyjn, ktra musi by stosowana przez cae ycie pacjenta. Ztego wzgldu powinna by diet zbilansowan, urozmaicon uwzgldniajac produkty pochodzce zrnych grup ywnoci oraz dobrze akceptowan.
Spoywane produkty nie mog zawiera glutenu.

6.1. Obecno glutenu wziarnach zb

Gluten jest biakiem zboowym, wystpujcym wpszenicy i jej odmianach (durum, kamut, orkisz), ycie,
pszenycie, jczmieniu i owsie. W przemyle piekarskim gluten jest miernikiem waciwoci wypiekowych
mki, gdy od jego sprystoci ielastycznoci wduym stopniu uzaleniona jest jako pieczywa. Gwnymi skadnikami glutenu s prolaminy i gluteliny.
Wchorobie trzewnej szkodliwo dla organizmu wykazuj prolaminy, ktrych zawarto wbiakach pszenicy, yta i jczmienia wynosi 20-45% oglnej iloci
biaek. Wzalenoci od gatunku zboa prolaminy wystpuj pod rnymi nazwami rodzajowymi: gliadyna
zpszenicy, sekalina zyta, hordeina zjczmienia iawenina zowsa. Zgodnie zzaleceniami Kodeksu ywnociowego, dla ujednolicenia oraz z uwagi na przyjt
nazw od czasu wykrycia celiakii, wszystkie szkodliwe
prolaminy okrelane s wsplnym terminem gluten.
Od wielu lat tocz si dyskusje nad tym, czy prolaminy wystpujce w owsie (awenina) naley zaliczy do biaek glutenowych. Awenina rni si skadem aminokwasowym od prolamin pszenicy, jczmienia oraz yta i(zgodnie zdzisiejszym stanem wiedzy)
moe mie mniejsze dziaanie toksyczne. Wyniki bada wskazuj, e wikszo osb znietolerancj glutenu moe wcza owies do swojej diety bez negatywnych skutkw dla zdrowia, nie dotyczy to jednak
wszystkich cierpicych na t dolegliwo. Prowadzone
s badania wtym zakresie celem wypracowania ostatecznego stanowiska.
Szczeglnym problemem jest zanieczyszczenie owsa
pszenic, ytem lub jczmieniem, ktre moe mie
miejsce podczas zbiorw, transportu, przechowywania
iprzetwarzania. Krajowe przetwory zowsa zawieraj
znaczne iloci glutenu, z tego wzgldu nie mog by
spoywane przez osoby na diecie bezglutenowej.

6.2. Gluten wrodkach spoywczych

Do produktw zawierajcych gluten nale przede
wszystkim rodki spoywcze wyprodukowane na ba-

zie surowcw zboowych, pochodzcych z pszenicy,

yta, jczmienia i owsa, takie jak: buki, chleb zwyky pszenno-ytni, razowy, pieczywo chrupkie, pumpernikiel, atake kasze (manna, jczmienna mazurska, perowa, pczak), makarony, otrby ikieki ztych
zb. Gluten jest wic obecny we wszystkich produktach ztymi skadnikami.
Oprcz typowych produktw otrzymywanych ze
zb glutenowych naley pamita, e gluten wchodzi w skad rodkw spoywczych zawierajcych nawet niewielki dodatek skadnikw zboowych. Ziarna zb glutenowych mog by obecne np.wnapojach
mlecznych fermentowanych; kasze lub grysy wwdlinach, parwkach i wyrobach garmaeryjnych; buka
tarta wwyrobach kulinarnych panierowanych.
Odrbn grup produktw, ktre mog zawiera
gluten, s wyroby zawierajce skrobie pochodzce ze
zb glutenowych. Skrobie takie mog by stosowane jako skadniki zagszczajce wrnego rodzaju sosach, koncentratach obiadowych, jogurtach. Rwnie
wszelkie produkty zawierajce skrobie modyfikowane,
dla ktrych nie okrelono rda pochodzenia, mog
zawiera gluten.
Obecno glutenu stwierdza si nieraz w produktach wytworzonych z surowcw naturalnie bezglutenowych, takich jak kukurydza czy gryka, na skutek zanieczyszczenia glutenem powstaym bd na etapie
uprawy zb, bd wtrakcie przetwarzania ywnoci.

6.3. Gluten wpreparatach farmaceutycznych

rdem glutenu mog by niektre leki. Kady lek zawiera w sobie substancj czynn, czyli zwizek chemiczny oddziaujcy leczniczo na organizm, oraz substancje pomocnicze, ktre decyduj o wchanianiu
leku, dugoci jego dziaania, chroni go przed wiatem, powietrzem lub te speniaj inne, dodatkowe funkcje. Przy produkcji niektrych lekw czy parafarmaceutykw, jako substancj pomocnicz stosuje si mk, skrobi pszenn albo sam gluten (np.jako
skadnik powok tabletek lub substancja wypeniajca). Skadniki te mog by obecne wlekach stosowanych zarwno udzieci, jak iwleczeniu osb dorosych.
Uosoby chorej na celiaki, nawet jeli cile przestrzega ona diety, przyjmowanie takiego leku moe doprowadzi do ponownego pojawienia si objaww choroby.

6.4. Produkty spoywcze naturalnie bezglutenowe

Wanym czynnikiem, pozwalajcym na urozmaicenie
215

diety bezglutenowej, jest stosowanie produktw wytworzonych zrolin, ktrych ziarna, nasiona naturalnie nie zawieraj glutenu. Nale do nich:
Amarantus, czyli szarat zwisy (Amaranthus cau
datus L.), zaliczany do tzw. zb rzekomych nie jest
typowym zboem, ale (podobnie jak roliny zboowe)
dostarcza suchych owocw skrobiowych. Ziarna amarantusa charakteryzuj si wysok wartoci odywcz; zawieraj wysokowartociowe, atwo przyswajalne, niezawierajce glutenu biako, duo kwasw jedno- iwielonienasyconych, antyoksydanty oraz bonnik
pokarmowy w ilociach wikszych ni inne zboa.
Ziarna amarantusa s te rdem skadnikw mineralnych, zwaszcza wapnia, magnezu, fosforu, potasu
oraz elaza. Zawarto witamin wtych nasionach jest
zbliona do innych zb.
Warto ywieniowa ziaren amarantusa sprawia, e
s one polecane nie tylko jako skadnik diety osb chorych na celiaki, lecz take wywieniu osb zanemi,
chorobami ukadu krenia, ukadu kostnego, kobiet
ciarnych, sportowcw, osb starszych i rekonwalescentw.
Mka zziaren amarantusa zuwagi na brak glutenu
nie nadaje si do wypieku chleba czy ciast, ale jest doskonaym dodatkiem wzbogacajcym warto odywcz produktw spoywczych. Ze wzgldu jednak na
znaczn zawarto tuszczu atwo ulega jeczeniu, dlatego te nie naley jej dugo przechowywa.
Popping jest produktem zziaren amarantusa otrzymywanym wtakim samym procesie jak popcorn. Nadaje si do bezporedniego spoycia np. z jogurtem,
kefirem czy miodem. Ziarna amaranrusa mog by
stosowane jako skadnik potraw gotowanych, duszonych izapiekanek.
Gryka zwyczajna (Fagopyrum sagittatum Gilib.)
jest rolin roczn, nalec do tzw. zb rzekomych.
Nasiona gryki charakteryzuj si wysok wartoci
odywcz. S bogate wbezglutenowe biako odobrze
zbilansowanym skadzie aminokwasowym, bonnik
pokarmowy oraz skadniki mineralne iwitaminy. Zawarto wglowodanw ituszczw jest porwnywalna zinnymi zboami.
Gryk wykorzystuje si gwnie jako surowiec do
produkcji kaszy, rzadziej mki i przetworw mcznych. Kasza gryczana jest wrd kasz jedn z cenniejszych pod wzgldem wartoci odywczych i dietetycznych. Spoywanie jej jest szczeglnie zalecane
w dolegliwociach przewodu pokarmowego, anemii
ichorobach nerek.
Kukurydza zwyczajna (Zea mays L.) jest rolin jednoroczn. Ziarna kukurydzy charakteryzuj si
znaczn zawartoci wglowodanw, stosunkowo za
niedu zawartoci biaka iskadnikw mineralnych
216

(w porwnaniu ze zboami chlebowymi). To take

cenne rdo witaminy B1 iPP, karotenu oraz bonnika
pokarmowego. Zziaren kukurydzy produkowana jest
mka, patki, kasza, olej, cukier ialkohol. Mona rwnie spoywa ziarna praone (popcorn), bd gotowane kolby kukurydzy.
Maniok, tylko kilka spord ponad 100 gatunkw manioku jest jadalnych. Najczciej uprawianymi
gatunkami s: maniok jadalny (Manihot esculenta L.)
imaniok sodki (Manihot dulcis Pax). Czci uytkow tej roliny jest bulwa zawierajca biaka (do 2%),
tuszcz (okoo 0,3%), wglowodany (do 5%), skrobi (20-40%) oraz witaminy (gwnie B1, B2, C, PP)
izwizki wapnia. Zbulw manioku otrzymywany jest
maniok suszony, mczka maniokowa itapioka. Wprocesie produkcji mczki otrzymuje si dodatkowo skrobi maniokow zblion pod wzgldem waciwoci
do skrobi ziemniaczanej.
Tapioka powstajca ze skrobi manioku jest produktem zawierajcym niewiele biaka iduo wglowodanw. Polecana jest wdiecie bezglutenowej iniskobiakowej. Tapioki wpostaci mki uywa si jako zagszczacza do zup, sosw czy musw owocowych. Granulat
ztapioki (tzw. pereki), stosuje si jako dodatek do zup,
saatek ideserw (leguminy, budynie).
Proso zwyczajne (Panicum miliaceum L.) to jedna z najstarszych rolin uprawnych. Najbardziej znanym produktem otrzymywanym zprosa jest kasza jaglana. Zziaren prosa mona rwnie wytwarza mk
oraz piwo. Kasza jaglana jest produktem lekkostrawnym, charakteryzujcym si wysok wartoci odywcz. Ze wzgldu na gorzkawy smak, naley j przed
gotowaniem przepuka, a po ugotowaniu odcedzi.
Ugotowana kasza moe by skadnikiem zarwno da
pikantnych, jak i sodkich. Jest wietnym dodatkiem
do krupniku iduszonych mis.
Ry siewny (Oryza sativa L.) jest jedn znajwaniejszych rolin uprawnych wiata, stanowic podstaw wyywienia ludnoci Azji Wschodniej iPoudniowej. Ziarna ryu s rdem wglowodanw, bonnika,
skadnikw mineralnych iwitamin zgrupy B.
Najmniej przetworzonym idlatego najwartociowszym jest ry brzowy (nazw zawdzicza kolorowi
okrywy nasiennej). Usunicie okrywy nasiennej pozwala uzyska ry biay, nazywany te polerowanym,
ktry ma nieco nisz warto odywcz w porwnaniu doryu brzowego. Stosunkowo duo skadnikw odywczych zawiera te ry parboiled (lekko tawe zabarwienie). Przed szlifowaniem poddaje si go
dziaaniu pary wodnej pod cinieniem, co powoduje,
e cz witamin i skadnikw mineralnych przenika
zokrywy do wntrza ziarna. Wsprzeday dostpne s
rwnie rne produkty ryowe, jak patki, mka, ma-

karon, wafle.
Sorgo zwyczajne (Sorghum bicolor (L.) Moench)
podobnie jak proso, zktrym jest spokrewnione jest
jedn znajstarszych rolin uprawnych. Charakteryzuje si du zawartoci wglowodanw, skadnikw
mineralnych (jak wap, fosfor i potas) oraz witamin
zgrupy B. Odmiana sorgo oczerwonym zabarwieniu
ziaren jest dodatkowo cennym rdem antyoksydantw. Ziarna sorgo przetwarza si na mk, kasz, syrop
oraz alkohol (piwo, spirytus). Syrop dodawany jest do
wielu produktw jako substancja sodzca.
Quinoa (Chenopodium quinoa Wild.), czyli komosa ryowa zaliczana jest do zb rzekomych. Ziarna
komosy zawieraj biako, ktrego warto biologiczna
przewysza warto biologiczn biaka pszenicy, anawet mleka. S take bogate wtuszcze, zwaszcza nienasycone kwasy tuszczowe, oraz bonnik pokarmowy
zprzewag frakcji rozpuszczalnej. Quinoa jest rwnie
dobrym rdem elaza, wapnia i magnezu, witamin
AiE oraz witamin zgrupy B. Zziaren quinoa wytwarza si mk, popping, olej. Ugotowane ziarna, ktre
swym smakiem przypominaj kuskus, mona dodawa do zup, da gwnych, saatek, anawet deserw.
Ziarna zb bezglutenowych oraz produkty znich
otrzymywane dostpne s w sklepach z tzw. zdrow
ywnoci oraz coraz czciej wsuper- ihipermarketach.
Warto odywcz opisanych zb (ziarno lub produkty) przedstawiono wtabeli 2.

217

Tabela 2. Warto odywcza ziaren wybranych zb bezglutenowych lub produktw znich otrzymywanych

Ziarno Kasza Ziarno Tapioka

Zboa/
Kasza
/produkty ama- grycza- kukury- granu- jaglana2
rantusa1
na2
dzy2
lat1
Skadnik
100 g
Energia

Ry
biay2

Ry br- Ziarno Ziarno

zowy2 sorgo1 quinoa1

[kcal]

371

336

111

358

346

344

322

339

368

Biako

[g]

13,6

12,6

3,7

0,2

10,5

6,7

7,1

11,3

14,1

Tuszcz

[g]

7,0

3,1

1,5

0,0

2,9

0,7

1,9

3,3

6,1

Wglowodany
ogem

[g]

65,7

69,3

23,4

88,7

71,6

78,9

76,8

74,5

64,2

Bonnik
pokarmowy

[g]

6,7

5,9

3,3

0,9

3,2

2,4

8,7

6,3

7,0

Skadniki mineralne
Sd

[mg]

4,0

5,0

7,0

1,0

5,0

6,0

10,0

5,98

5,0

Potas

[mg]

508,0

443,0

283,0

11,0

220,0

111,0

260,0

350,0

563,0

Wap

[mg]

159,0

25,0

6,0

20,0

10,0

10,0

32,0

28,0

47,0

Fosfor

[mg]

557,0

459,0

102,0

7,0

240,0

135,0

250,0

286,9

457,0

Magnez

[mg]

3,3

218,0

37,0

1,0

100,0

13,0

110,0

197,0

elazo

[mg]

7,6

2,8

0,8

1,6

4,8

0,8

1,3

4,4

4,6

Cynk

[mg]

2,9

3,5

0,4

0,1

3,4

1,7

1,5

3,1

Mied

[mg]

0,5

0,4

0,04

0,0

0,78

0,17

0,18

0,6

Mangan

[mg]

3,3

2,04

0,2

0,1

1,61

1,01

2,4

2,0

[j.m.]

2,0

0,0

0,0

14,0

0,0

0,0

9,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

1,0

Wit. E (ekwiwalent
-tokoferolu) [mg]

1,2

0,31

0,52

0,0

0,1

0,33

0,7

2,4

Tiamina (B1)

[mg]

0,1

0,54

0,14

0,0

0,73

0,05

0,48

0,26

0,4

Ryboflawina
(B2)

[mg]

0,2

0,13

0,08

0,0

0,38

0,03

0,05

0,16

0,3

Niacyna
(wit. PP)

[mg]

0,9

1,95

1,7

0,0

2,3

0,82

4,7

2,9

1,5

Wit. B6

[mg]

0,6

0,67

0,2

0,0

0,75

0,17

0,49

0,5

Wit. C

[mg]

4,2

0,0

12,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Foliany

[g]

82,0

32,0

52,0

4,0

30,0

29,0

53,0

184,0

Witaminy
Wit. A
Ekwiwalent
retinolu

1
2

[g]

Wedug: USDA National Nutrient Database for Standard Reference;

Wedug: Tabele wartoci odywczej produktw spoywczych, Kunachowicz, 2005

218

6.5. Wybr produktw bezglutenowych

edukacja pacjentw
Dla osb zceliaki dostpnych jest obecnie na rynku
wiele produktw (pieczywo, makarony, ciastka, mki,
sodycze itp.), ktre zaliczane s do rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego (dietetycznych). Gotowe produkty bezglutenowe mona kupi wspecjalistycznych sklepach zywnoci.
Osoby wraliwe na gluten, oprcz przeznaczonych
specjalnie dla nich produktw dietetycznych, mog
rwnie stosowa w diecie wiele oglnie dostpnych
naturalnie bezglutenowych produktw zawierajcych
wglowodany zoone. Do surowcw naturalnie niezawierajcych glutenu nale m.in. kukurydza, ry, gryka, proso, sorgo, maniok. Wikszo znich charakteryzuje si wysok wartoci odywcz oraz dobrymi
walorami smakowymi. Glutenu nie zawieraj rwnie
owoce, warzywa, ziemniaki, miso, ryby, mleko, jaja,
tuszcze. Dla konsumentw, ktrzy zpowodu nietolerancji pokarmowej lub alergii na okrelone skadniki
ywnoci musz przestrzega diety eliminacyjnej, niezmiernie wan kwesti jest oznakowanie ywnoci,
gdy informacje na etykietach stanowi kryterium wyboru produktu. Nawet niewielka ilo niepodanego
skadnika moe pogbia stan chorobowy.
Obecne przepisy prawne umoliwiaj identyfikacj
produktu ze wzgldu na zawarto skadnikw alergennych. Na licie tych skadnikw znajduj si zboa zawierajce gluten i produkty pochodne. Zgodnie
zrozporzdzeniem Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi
zdnia 10 lipca 2007 r. wsprawie znakowania rodkw
spoywczych, alergeny pokarmowe i surowce z nich
otrzymywane musz by obowizkowo wymienione
wwykazie skadnikw produktu, bez wzgldu na ich
ilo. Oznacza to, e nawet minimalna ilo skadnika
alergennego wprowadzanego bezporednio, jako pojedynczy surowiec recepturowy lub poprzez pprodukt
wieloskadnikowy musi by wyszczeglniona w skadzie produktu. Wszystkie pochodne otrzymywane ze
skadnikw alergennych musz mie na etykiecie odniesienie do skadnika podstawowego. Takimi skadnikami pochodnymi, istotnymi wprzypadku choroby
trzewnej, mog by sd jczmienny iskrobia pszenna.
Nazwy tych skadnikw odnosz si do zboa zawierajcego gluten. Obecno wskadzie produktu takich
surowcw, jak patki owsiane, buka tarta, ziarna zb,
oznacza, e dany produkt jest rdem glutenu. Czsto
na etykietach produktw mona spotka ostrzeenie
moe zawiera ladowe iloci glutenu, chocia ani
nazwa produktu, ani wymienione skadniki nie maj
odniesienia do zboa zawierajcego gluten. Ostrzeenia te zamieszczane s przez producentw wprzypadku, gdy do produkcji, pakowania lub przechowywa-

nia takich wyrobw stosuj te same linie produkcyjne,

urzdzenia ipomieszczenia co do produktw, wskadzie ktrych wystpuj zboa zawierajce gluten. Podawanie takiej informacji, chocia zjednej strony zabezpiecza konsumentw zceliaki przed moliwoci
spoycia nieznacznych iloci glutenu iwystpienia niekorzystnych reakcji organizmu, zdrugiej jednak rodzi
wtpliwoci odnonie moliwoci zastosowania produktu wdiecie bezglutenowej iczsto jest powodem,
nie zawsze uzasadnionego, jego wykluczenia zdiety.

7. Wymagania dotyczce
bezglutenowych produktw
spoywczych
Produkty bezglutenowe, tzw. dietetyczne, przeznaczone dla osb nietolerujcych glutenu, wytwarzane s
z surowcw pochodzcych z rolin naturalnie niezawierajcych glutenu lub otrzymanych ze zb glutenowych, zktrych gluten zosta usunity za pomoc odpowiednich zabiegw technologicznych. W ten sposb otrzymuje si m.in. skrobi bezglutenow zmki
pszennej.
W diecie bezglutenowej mog by rwnie stosowane wybrane produkty zoglnie dostpnej ywnoci
pod warunkiem, e speniaj one wymagania dla produktw bezglutenowych. Dlatego wane jest ustalenie,
ktre produkty spoywcze uznaje si za bezglutenowe,
aby umoliwi chorym cise przestrzeganie diety.
Wymagania dla produktw bezglutenowych okrelone s wrozporzdzeniu Unii Europejskiej Nr41/2009
zdnia 20 stycznia 2009 r. dotyczcym skadu ietykietowania rodkw spoywczych odpowiednich dla osb
nietolerujcych glutenu. Zgodnie znimi, jako ywno
bezglutenow okrela si produkty:
skadajce si lub wytworzone wycznie zsurowcw niezawierajcych pszenicy (i jej odmian, jak
pszenica durum, orkisz lub kamut), yta, jczmienia iowsa lub ich odmian, wktrych cakowity poziom glutenu nie przekracza 20 mg/kg produktu;
zawierajce jeden lub wicej skadnikw z pszenicy (ijej odmian, jak pszenica durum, orkisz lub kamut), yta, jczmienia iowsa lub ich odmian, ktre zostay specjalnie przetworzone w celu usunicia znich glutenu, acakowity poziom glutenu nie
przekracza wnich 20 mg/kg produktu.
Poza ywnoci bezglutenow przepis ten ustala
kryteria dla ywnoci obardzo niskiej zawartoci glutenu. Zgodnie z nim s to produkty: przeznaczone
dla osb znietolerancj glutenu, zawierajce jeden lub
wicej skadnikw zpszenicy (ijej odmian, jak pszeni219

ca durum, orkisz lub kamut), yta, jczmienia iowsa

lub ich odmian, ktre zostay specjalnie przetworzone
wcelu obnienia wnich zawartoci glutenu, acakowity poziom glutenu wtych produktach nie przekracza
100 mg/kg produktu. Wszystkie wartoci odnosz si
do produktu wpostaci, wjakiej jest on sprzedawany.
rodki spoywcze bezglutenowe mog by kwalifikowane jako rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego, adresowane specjalnie do osb
nietolerujcych glutenu. Produkty takie mog by take okrelone jako dietetyczne, dodatkowo za mog by
oznakowane symbolem graficznym (np.znak przekrelonego kosa).
Produkty spoywcze bezglutenowe mog by take rodzajem ywnoci tzw. oglnego spoycia, jeli zawarto glutenu nie przekracza 20 mg/kg produktu.
Umieszczenie owiadczenia produkt bezglutenowy
wymaga gwarancji producenta, e wyej wymieniony
poziom glutenu wprodukcie nie zosta przekroczony.

8. Ukadanie jadospisw dla osb

zchorob trzewn
Eliminacja glutenu zdiety czsto nie jest atwa, poniewa ziarna zb bdcych jego rdem s uywane
do przygotowywania wielu produktw. Przed rozpoczciem stosowania diety bezglutenowej naley zasign porady dietetyka oraz zdoby odpowiedni wiedz ztego zakresu.
Wybierajc produkty, naley dokadnie czyta informacje oskadzie na opakowaniu. Nie mona spoywa adnych produktw, ktre wswym skadzie zawieraj pszenic, yto, owies, jczmie. Surowce zboowe
s uywane przy produkcji wielu produktw spoywczych. Preparaty glutenu mog by dodawane do niektrych produktw w rnych celach technologicznych. Szczegln ostrono naley zachowa przy wybieraniu koncentratw, konserw, pproduktw, gdy
one czsto zawieraj gluten. Wprzetwory misne, jak
wdliny ikiebasy, najlepiej zaopatrywa si uznanych
producentw, ktrzy nie dodaj surowcw zawierajcych gluten, lub te wytwarza je samemu ze wieego
misa wdomowych warunkach.
Urozmaicona dieta bezglutenowa, obfitujca wwarzywa i owoce pozwala na zminimalizowanie niedoborw witaminowo-mineralnych. Szczeglnie wartociowymi produktami naturalnie bezglutenowymi s
amarantus, kasza jaglana, kasza gryczana iziarno quinoa. S one cennym rdem biaka, witamin zgrupy
B oraz skadnikw mineralnych jak cynk, elazo, magnez. Diet osb chorych na celiaki warto te wzbo220

gaci w suszone owoce, orzechy, ziarna sonecznika,

sezamu czy pestki dyni, ktre dostarcz bonnika pokarmowego, a take skadnikw mineralnych i witamin. Ukadajc jadospis, naley pamita, e witamina C uatwia wchanianie elaza, za -karoten iwitamina Alepiej wchaniaj si wobecnoci tuszczu.
W wyborze odpowiednich produktw mog by
pomocne informacje zawarte wtabeli 3, wktrej podano produkty ipotrawy zawierajce gluten, mogce
go zawiera iniezawierajce glutenu.

Tabela 3. Produkty zawierajce gluten, mogce go zawiera iniezawierajce glutenu

Grupa produktw

Nie zawieraj glutenu

Mog zawiera gluten

Zawieraj gluten

Produkty zboowe

Zboa niezawierajce
Patki niadaniowe mog
naturalnie glutenu: ry,
zawiera sd jczmienny
kukurydza gryka, proso,
szarat iprodukty wytworzone ztych zb:
mki ikasze: gryczana, jaglana (zprosa),
kukurydziana, ryowa;
skrobia kukurydziana,
ryowa, tapioka;
pieczywo imakarony
zmki ryowej, kukurydzianej, gryczanej,
ziemniaczanej, sojowej;
patki ikaszki ryowe,
kukurydziane;
wafle ryowe ikukurydziane;
chrupki kukurydziane;
kukurydza praona;
produkty oczyszczone
zglutenu wprocesie
technologicznym,
np. skrobia pszenna
bezglutenowa, mka
bezglutenowa iprzetwory znich: gotowe
pieczywo bezglutenowe lub makarony bezglutenowe oznakowane
na opakowaniu

Mleko iprodukty mleczne

Mleko wiee, wproszku,

skondensowane, mietana, kefir, sery biae

Produkty zboowe zawierajce pszenic, yto, jczmie, owies (buki, chleb

zwyky, pszenno-ytni,
razowy, pieczywo chrupkie, pumpernikiel, maca,
pieczywo pcukiernicze);
kasze (manna, kuskus,
jczmienna mazurska,
perowa, pczak);
mki, makarony, otrby,
patki, zarodki, kieki ze
zb zawierajcych gluten;
opatek komunijny

Jogurty, napoje czekolaNapoje na bazie lub zdodowe, niektre produkty

datkiem sodu jczmienmleczne oniskiej zawarto- nego
ci tuszczu, skrobi niewiadomego pochodzenia,
sery te (powlekana
powierzchnia sera)

Miso, ryby iich przetwory Miso wiee, ryby, owoce Konserwy misne, kiebamorza, drb
sy, parwki, hamburgery,
pasztety, wdliny, kaszanki, salcesony, pulpety,
budynie misne, ryby
wpuszkach, produkty
zdodatkiem hydrolizowanego biaka rolinnego

Produkty panierowane

Tuszcze

Maso, margaryna, oleje

Dresingi, majonezy

221

Owoce

Wszystkie owoce wiee,

Nadzienia owocowe,
mroone, wpuszkach, soki owoce suszone mog by
owocowe
posypane mk, aby si
nie sklejay

Warzywa iich przetwory

Wszystkie warzywa
wiee, mroone ikonserwowe;
ziemniaki, groch, fasola,
soczewica, orzechy;
mka sojowa, skrobia
ziemniaczana

Sosy warzywne, saatki

Panierowane warzywa
zsosami onieznanym
skadzie, warzywa wpuszkach, fasola wpuszkach,
marynaty

Sodycze idesery

Cukier, demy, mid,

galaretki, ciasta iciastka
przygotowane zdozwolonych produktw, domowe
desery ryowe, kisiele
ibudynie zmki ziemniaczanej;
landrynki, ciastka iciasta
gotowe bezglutenowe

Czekolady, nadziewane
cukierki, batony, wafle;
gotowe budynie (mog
zawiera mk pszenn);
lody, gumy do ucia,
chipsy

Przyprawy

Sl, pieprz, zioa, cynamon, godziki, chili, gaka

muszkatoowa;
ocet winny

Ketchup, majonezy, musz-

tardy, mieszanki przyprawowe, sosy wproszku,
gotowe dipy, sosy sojowe,
pomidorowe, curry

Zupy

Domowe zupy
ze wieych imroonych
warzyw izdozwolonych
produktw

Kostki bulionowe

Zupy zaprawiane mk,

zupy zmakaronami ikluskami;
wikszo zup wproszku
iinnych gotowych

Napoje

Herbata, kawa naturalna,

soki, wody mineralne,
kompoty, napary zzi

Kawa zboowa, kakao

owsiane, napoje ze
sodem zjczmienia lub
innych zb zawierajcych
gluten;
piwo

9. Uzupenianie niedoborw
witamin iskadnikw
mineralnych
W pewnych sytuacjach warto rozway stosowanie
preparatw witaminowych i mineralnych. Moe to
mie znaczenie zwaszcza uosb zpno zdiagnozowan celiaki, wokresie wprowadzania diety bezglutenowej. Nabyte ju zwyczaje ywieniowe oraz brak

222

Ciasta iciastka przygotowane zdodatkiem

niedozwolonych zb lub
tradycyjnym proszkiem do
pieczenia;
sd jczmienny

dostatecznej wiedzy na temat diety sprawia, e chorzy

ci wykluczaj (czsto wsposb nieuzasadniony) du
ilo produktw z obawy przed spoywaniem ywnoci dla nich niepodanej. Rwnie w przypadku
osb nielubicych okrelonych produktw, np. z kaszy gryczanej czy prosa, konieczna moe si sta suplementacja magnezem, uchorych zobjawami neurologicznymi suplementacja witamin E, za ukobiet,
uktrych niedawno zdiagnozowano celiaki, zwaszcza tych w wieku pomenopauzalnym suplementacja wapniem. Przed zastosowaniem okrelonego preparatu naley upewni si, e nie zawiera on dodatku
skadnikw glutenowych.

Pimiennictwo
1. Bartuzi Z.: Alergia przewodu pokarmowego. W: Gastroenterologia wpraktyce. Red.: A. Gabryelewicz. Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2002, 300-319.
2. Catassi C. iwsp.: Coeliac disease in the year 2000 Expo
ring the iceberg. Lancet, 1994, 343, 2000, 3.
3. Farrel R.J., Ciaran P.K.: Celiac sprum in refractory sprue.
W: Gastrointestinal and liver disease. Red.: Feldman H.,
Friedman I.S., Sleisenger M.H. 7th edition. Ed.: Saunders, Philadelphia, London, New York, 2002, 18171863.
4. Gastroenterologia. Hepatologia. Red.: Peroo G. Biwsel.
Wyd. polskie. Lublin, Wyd. Czelej, 2003.
5. Gawcki J., Hryniewiecki L. (red.): ywienie czowieka.
Podstawy nauki oywieniu. T. 1. Warszawa, Wyd. Nauk.
PWN, 2004.
6. Grzenda-Adamik Z.: Celiakia. W: Gastroenterologia
i hepatologia kliniczna. Red.: S.J. Konturek. Warszawa,
PZWL, 2001.
7. Hasik J., Gawcki J. (red.): ywienie czowieka zdrowego
ichorego. T. 2. Warszawa, Wyd. Nauk. PWN, 2004.
8. Hovell CJ, Collet JA, Vautier G I. High prevalence of ce
liac disease in apopulation-based study from Western Au
stralia: acase for screening? Med J Aust 2001; 175: 247250.
9. Jarosz M.: Alergie pokarmowe. yw. Czow. Metab., 2002,
29, 4, 289-294.
10. Krichmayer S., Konturek S.: Choroba glutenowa. W:
Nauka o chorobach wewntrznych. Red.: W. Orowski.
Warszawa, PZWL, s.165-169.
11. Ksiyk J., Weker H.: Nowe zalecenia ywienia niemow
lt w Polsce od roku 2007. Pediatria Wspczesna. Gastroenterologia, Hepatologia iywienie Dziecka 2007, 9,
1, 9-14.
12. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele wartoci odywczej produktw spoywczych. Wyd.
Lek. PZWL, Warszawa 2005.
13. Kunachowicz H. (red.): Warto odywcza produktw
ipotraw. Dieta bezglutenowa co wybra? Pod. Red. Warszawa, PZWL, 2001.
14. Louka AS, Sollid LM.: HLA in celiac diseases: unraveling
the complex genetics of acomplex disorder. Tissue Antigens 2003; 61:105-117.
15. Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttunen T, Ilonen J, Laurila K, Dahlbom I,
Hansson T, Hopfl P, Knip M. Prevalence of celiac disease
among children in Finland. N Engl J Med 2003; 348:2517
2524.
16. Malekzadeh R, Sachdev A, Ali AF. Coeliac disease in de
veloping countries: Middle East, India and North Africa.
Best Prac Res Clin Gastroenterol 2005; 19:351-358.
17. Mulder Ch.J.J., Mearin H.L.: Choroba trzewna. W: Gastroenterologia ihepatologia. Lublin, Wyd. Czelej, 2003.
18. Report of the Working Group on Prolamin Analysis and
Toxicity. Codex Committee on Nutrition and Foods for
Special Dietary Uses. Twenty-fifth Session.

19. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 kwietnia

2004 r. w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych
isubstancji pomagajcych wprzetwarzaniu (Dz. U. Nr94,
poz. 933).
20. Rozporzdzenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia
10 lipca 2007 r. wsprawie znakowania rodkw spoyw
czych (Dz.U. Nr137 poz. 966).
21. Sampson H.A.: Food allergies. W: Gastrointestinal and
liver disease. Red.: M. Feldman, L.S. Friedman, H.W.
Sleisenger. 7th Edition. LondonNew YorkSyndeyToronto, Saunders, 2002, 1983-1993.
22. Sicherer S.M.: Food protein-induced enterocolitis syndro
me: clinical perspectives. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2000, 30, S45-S49.
23. Traczyk I., Gieleciska I., Szponar L.: Analiza wybranych
produktw spoywczych pod ktem zawartoci w nich
substancji dodatkowych o potencjalnych waciwociach
alergizujcych. yw. Czow. Metab., 2001, 2, 28, 107131.
24. Wood R.A.: The natural history of food allergy. Pediatrics,
2003, 111, 1631-1637.

12.5. Alergie pokarmowe

Mirosaw Jarosz, Iwona Traczyk
1. Definicja
Termin alergia (gr. allon argon zmieniony, odbiegajcy od normy sposb reagowania) zosta wprowadzony w 1906 roku przez Clemensa Johannesa von
Pirqueta, austriackiego pediatr, profesora uniwersytetw we Wrocawiu i Wiedniu. Pierwotnie oznacza
zmienion odczynowo organizmu na antygen podany powtrnie. Zczasem zaczto uywa go wwszym
znaczeniu, jako synonim nadwraliwoci.
Alergia (nadwraliwo, uczulenie) to odbiegajca od normy (nadmierna, niewspmierna do
bodca) reakcja ukadu odpornociowego na
specyficzny zwizek (alergen), na ktry dany organizm si uczuli.
Alergi pokarmow definiuje si jako nieprawidow immunologiczn odpowied organizmu,
powodujc wystpowanie rnych objaww
klinicznych wsposb powtarzalny iodtwarzalny
po zwyczajowo spoywanych pokarmach lub po
substancjach dodawanych do ywnoci.
Alergia pokarmowa jest jedn z form niepodanych reakcji po spoyciu pokarmw, ktre wedug Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Kli223

nicznej (EAACI) z1995 r. mona podzieli na toksyczne inietoksyczne. Opierwszych mwimy, gdy objawy
kliniczne wystpujce po spoyciu pokarmu mona
przewidzie, aich nasilenie bdzie proporcjonalne do
iloci spoytego pokarmu (odpowiada to definicji zatrucia pokarmowego). Nietoksyczne natomiast mona
podzieli na:
alergi pokarmow, w ktrej objawy kliniczne s
spowodowane przez patogenetyczne mechanizmy
immunologiczne (reakcja alergiczna zwizana jest
zobecnymi worganizmie swoistymi przeciwciaami lub uczulonymi limfocytami),
nietolerancj pokarmow zwizan zmechanizmami nieimmunologicznymi, do ktrych nale wrodzone i nabyte zaburzenia enzymatyczne w jelicie
cienkim (niska aktywno enzymw jelita cienkiego powoduje, e niestrawione cukry ulegaj fermentacji wjelicie grubym, przez co dochodzi do wzd
iblu brzucha oraz czsto take do biegunki).

2. Epidemiologia
Dane epidemiologiczne na temat czstoci wystpowania alergii s niejednoznaczne. Znaczna cz autorw podaje, e na choroby alergiczne cierpi od 0,5%
do 3% populacji oglnej, wtym: 1-2% dorosych i8%
dzieci. Czsto wystpowania alergii pokarmowych
wkrajach europejskich waha si wgranicach 1,6-4,4%.
W Niemczech alergia pokarmowa stanowi okoo 17%
wszystkich przypadkw alergii ijest trzeci co do czstoci przyczyn tej choroby, po alergiach na pyki rolinne (49%) oraz na roztocza znajdujce si wkurzu
domowym (19%). W Polsce brak jest reprezentatywnych danych epidemiologicznych oliczbie alergikw,
potwierdzonych testami diagnostycznymi, ale na podstawie wycinkowych danych mona wnioskowa, e
jest to liczba zbliona do stwierdzanej w innych krajach europejskich. Wedug Kalickiego w Polsce 25%
populacji ma jedn zpostaci alergii.

3. Patofizjologia
Mechanizm powstania odczynu alergicznego jest
skomplikowany. Reakcja alergiczna powstaje po co
najmniej dwukrotnym kontakcie z alergenem. Przy
pierwszym kontakcie dochodzi do uczulenia organizmu, tj. do wytworzenia swoistych przeciwcia (immunoglobulin, gwnie klasy E) i/lub uczulonych limfocytw. Nie dochodzi wtedy do reakcji alergicznych.
Ujawniaj si one dopiero przy nastpnym zetkniciu
224

zalergenem. Reakcja alergiczna moe mie charakter

wczesny lub pny.
Odpowied wczesna (natychmiastowa typ Ialergii) (EAR early allergic reaction) zaczyna si wcigu kilku kilkunastu minut po kontakcie zalergenem.
Za alergi typu wczesnego odpowiadaj przeciwciaa
IgE (reakcje IgE-zalene). Bior wniej udzia komrki
tuczne (mastocyty) ibazofile (leukocyty zasadochonne), majce w bonie receptory wice IgE. Reakcja
immunologiczna polega na zwizaniu si kompleksw
IgE antygen z komrkami tucznymi oraz bazofilami. Powoduje to uwolnienie mediatorw reakcji alergicznej przede wszystkim histaminy ileukotrienw. W
wyniku tego procesu powstaj ostre reakcje alergiczne
(pokrzywka, obrzk naczynioruchowy, nudnoci, wymioty, biegunka, ble brzucha, zesp alergii jamy ust
nej, katar, anafilaksja). Ustpuj one zwykle po 1-3 godzinach. U czci bardziej uczulonych pacjentw lub
przy naraeniu na wiksze dawki alergenu wystpuje
take druga faza reakcji alergicznej typu natychmiastowego (LPR late phase allergic reaction). Ma ona
rwnie charakter IgE-zaleny. Objawy tej fazy osigaj apogeum po okoo 6-8 godzinach od momentu
ekspozycji na antygen. Ustpuj po 12-24 godzinach.
Mog dotyczy skry (obrzk skry otypie nacieku),
bony luzowej nosa (obrzk) lub oskrzeli (duszno
bronchospastyczna).
Reakcja pna (komrkowa typ IV alergii)
(DTH delayed type hypersensitivity). Zdarza si, e
jest mylona zpn faz reakcji typu I(natychmiastow). Tymczasem oba typy reakcji rni si patomechanizmem iobrazem klinicznym. Faza pna reakcji
natychmiastowej jest reakcj IgE-zalen, natomiast
reakcja pna (typu IV) jest reakcj IgE-niezalen. W
jej patomechanizmie zasadnicze znaczenie maj limfocyty T. Powstawanie reakcji typu opnionego zwizane jest z wydzielaniem przez mastocyty cytokin,
proliferacj makrofagw i uwolnieniem enzymw lizosomalnych, prowadzcych do zmian strukturalnych
w obrbie przewodu pokarmowego. W mechanizmie
reakcji IgE-niezalenym dochodzi do rozwoju zapalenia alergicznego o manifestacji podostrej lub przewlekej, gwnie w obrbie przewodu pokarmowego
(zapalenie jelita grubego, zapalenie odbytnicy, enteropatia). W przebiegu reakcji pnej objawy wystpuj
po kilkunastu godzinach od ekspozycji na antygen, ich
maksymalne nasilenie wystpuje po 24-48 godzinach
od spoycia pokarmu, std czsto nie kojarzy si ich
wystpienia ze spoytym poywieniem.
Nadwraliwo typu natychmiastowego odgrywa
istotn rol wpatogenezie alergii pokarmowej udzieci. Szacuje si, e ten mechanizm odpowiada za okoo
48-50% reakcji organizmu zwizanej z nadwraliwo-

ci na pokarmy zpozostaych mechanizmw patogenetycznych, cytotoksyczno komrkowa jest odpowiedzialna za 18% do 20% nieprawidowych reakcji,
a kompleksy immunologiczne za okoo 6%; u okoo
10% chorujcych, w patogenezie objaww chorobowych s zaangaowane mechanizmy mieszane.

4. Przyczyny alergii
W zasadzie, u kadego czowieka w rnym okresie
jego ycia moe wystpi alergia. W duej mierze zaley to od ekspozycji na okrelony alergen, tzn. jak dugo
iwjakim nasileniu oddziaywa on na przewd pokarmowy. Najczstszymi alergenami pokarmowymi, odpowiedzialnymi za okoo 90% wszystkich alergii pokarmowych, s biaka: mleka, jaj, orzechw ziemnych
(arachidowych), pozostaych orzechw, ryb, skorupiakw, soi, pszenicy. Produkty te uczulaj zrn czstotliwoci zalenie od wieku, itak wkolejnoci alergie
wywouj: udzieci mleko krowie, jaja, soja, orzechy
ziemne, orzechy laskowe, ryby i skorupiaki; u dorosych orzechy ziemne, laskowe, skorupiaki, ryby,
jaja.
Wzrost zachorowa na alergie pokarmowe wynika zniekorzystnego wspdziaania czynnikw genetycznych irodowiskowych. Genetyczna predyspozycja do alergii wie si zwystpowaniem chorb genetycznych wrodzinie, zobecnoci reakcji alergicznych
IgE-zalenych oraz zaburzonym stosunkiem limfocytw (Tn/Ts). Najwiksze znaczenie wrozwoju alergii maj uwarunkowania genetyczne. Ryzyko rozwoju
alergii udzieci zdrowych rodzicw waha si od 5% do
15%, awprzypadku, gdy jedno zrodzicw jest chore
wzrasta do 40%, za gdy oboje rodzice s chorzy siga
nawet 60-80%.
W rozwoju alergii znaczenie maj take czynniki
rodowiskowe; nale do nich:
ekspozycja na alergeny pokarmowe (nawyki ywieniowe, od urodzenia sztuczne karmienie mieszankami mlecznymi, wczesne wprowadzenie staych
produktw, sposb ywienia kobiet wciy ipodczas laktacji),
sia alergenowa biaek pokarmowych (glikoproteiny, biako mleka krowiego, jaja, biako soi, ziarno
arachidowe, czas ekspozycji alergenu na powszechnie spoywane pokarmy, uczulenie po urodzeniu);
wielko ekspozycji na alergen (wypadkowa immunologicznej odpowiedzi na alergen, indywidualnej
predyspozycji do choroby, wchanianie wieloczs
teczkowych alergenw zwikszone u wczeniakw inoworodkw wwyniku procesw zapalnych
jelit, niespecyficzna stymulacja rodowiskowa np.

bierne palenie, alergeny wziewne, zakaenia przewodu pokarmowego),

ukryta ekspresja (dokarmianie mieszank mleczn,
skadniki dodawane do pokarmu, jaja, soja, orzechy); brak karmienia piersi (nieobecno pokarmu naturalnego).
W ostatnim czasie szeroko omawiana jest tzw. hipoteza higieniczna, tumaczca stay wzrost czstoci
wystpowania chorb alergicznych w wielu krajach
wiata. Hipoteza ta zakada, e maa liczba zakae
bakteryjnych iekspozycja na produkty bakterii (endotoksyny) wokresie wczesnego dziecistwa jest odpowiedzialna za ukierunkowanie odpowiedzi immunologicznej wstron fenotypu alergii, pozostajcego wcisym zwizku z dominacj odpowiedzi typu Th2. Za
potwierdzeniem tej hipotezy przemawia fakt, e dzieci wychowujce si wrodzinach wielodzietnych, oniskim standardzie spoecznym, znajduj si w grupie
zmniejszonego ryzyka rozwoju chorb alergicznych.
Mieszkacy krajw wysoko rozwinitych, spdzajcy duo czasu w klimatyzowanych, zamknitych pomieszczeniach, stosujcy wywieniu produkty pochodzce zrnych regionw wiata oraz wysokoprzetworzone, wwikszym stopniu naraeni s na alergeny.

5. Objawy
Choroby alergiczne maj charakter przewleky, obniaj jako ycia pacjentw iich rodzin. S czst przyczyn absencji wpracy iszkole oraz hospitalizacji, co
pociga za sob powane skutki ekonomiczne. Objawy
alergii pokarmowej mog by bardzo rne; mog wystpowa wobrbie jednego narzdu lub dotyczy kilku narzdw jednoczenie. Ztego powodu mona wyrni kilka postaci klinicznych nadwraliwoci:
reakcje skrne: pokrzywka (obrzk naczynioruchowy), atopowe zapalenie skry, grudzik uczuleniowy, inne zmiany ztowarzyszcym widem, sucho skry,
reakcje z ukadu oddechowego: utrzymujcy si
katar lub stale zatkany nos, nawracajce infekcje
grnych i dolnych drg oddechowych, zapalenia
uszu, obrzk krtani, astma,
reakcje z ukadu pokarmowego: kolka brzuszna,
wymioty i biegunka, brak apetytu, nieprawidowe
stolce (biegunki, zaparcia), ble brzucha, nudnoci,
nieprawidowe przyrosty masy ciaa,
reakcje neurologiczne: cige rozdranienie, nadmierna ruchliwo, zaburzenia snu, migrena, ble
gowy,
reakcje uoglnione: wstrzs anafilaktyczny.
Najczciej wystpujc reakcj alergiczn wprzy225

padku alergii pokarmowej, zwaszcza udzieci, jest reakcja alergiczna typu natychmiastowego (wystpujca
wokoo 50% przypadkw), nastpnie reakcja alergiczna typu cytotoksycznego (okoo 20%), wpozostaych
przypadkach wystpuje reakcja alergiczna typu kompleksw immunologicznych. Czasami pojawiaj si te
reakcje mieszane.
Objawy kliniczne w przypadku reakcji alergicznej
typu natychmiastowego mog wystpi po kilku minutach, awprzypadku reakcji alergicznej typu kompleksw immunologicznych po upywie kilku godzin,
lub nawet dni po spoyciu alergenu pokarmowego. Ze
wzgldu na wystpujce pomidzy dziemi adorosymi rnice wzakresie rodzajw alergenw, jak iczstoci wystpowania poszczeglnych typw reakcji alergicznych, rny jest rwnie przebieg choroby.
Alergia pokarmowa jest jedn z gwnych przyczyn reakcji wstrzsowych. Przypuszcza si, e liczba
nagych zgonw spowodowanych reakcj wstrzsow
na spoyty pokarm jest znacznie wiksza ni podaj to
statystyki. Najczciej dochodzi do tak dramatycznych
reakcji po spoyciu orzeszkw ziemnych, ryb, selera,
skorupiakw, biaka jaja kurzego oraz ziarna sezamowego iniektrych przypraw.
Naley podkreli, e osoby ze stwierdzon alergi
na pyki rolinne mog by naraone na wystpienie
rwnie reakcji alergicznej po spoyciu warzyw iowocw, co zwizane jest zreakcj krzyow pomidzy rolinami spokrewnionymi botanicznie lub po prostu
z obecnoci pykw rolinnych w produktach spoywczych (na przykad pyki rolinne mog znajdowa
si wmiodzie kwiatowym). Dlatego te osoby uczulone na pyki powinny unika take zi (wieych isuszonych), zioowej herbaty, rumianku, selera, marchwi
iprzypraw. Uczuleni na pyki traw winni unika spoywania orzeszkw ziemnych, rolin strczkowych,
zb, soi, surowych ziemniakw, natomiast uczuleni
na pyki krzeww idrzew wczenie kwitncych pomidorw, orzechw, anyu. W tak zwanych alergiach
krzyowych alergicy reaguj nie tylko na jeden alergen
zokrelonego rda, lecz take na ten sam alergen lub
alergeny obardzo podobnym skadzie zinnych rde
(tabela 1). Na przykad uosoby uczulonej na pyki yta
mog wystpi burzliwe objawy ze strony przewodu
pokarmowego (bl brzucha, biegunka, wymioty) po
spoyciu musli zziaren zb.

226

Tabela 1. Reakcje krzyowe midzy alergenami wziewnymi lub kontaktowymi aalergenami pokarmowymi

Alergeny
wziewne lub
kontaktowe

Reagujce krzyowo
alergeny pokarmowe

Jad pszczeli

Mid

Pyki bylicy

Papryka, pieprz, curry, cynamon, czosnek, kminek, kolendra, koper woski, koperek,
marchew, muszkat, rumianek,
seler, ziarna sonecznika

Pyki traw iinnych zi

Ziarna zb: pszenica, jczmie,

yto, owies (zarwno kieki, jak
mki), kukurydza, ry;
Warzywa: pomidory, marchew,
seler, groch, soja, buraki;
Owoce: jabka, orzechy, brzoskwinie, liwki, winie, kiwi,
melony

Chwasty,
ambrozja

Warzywa: seler, marchew, ogrki, dynie;

Zioa: rumianek, koperek;
Owoce: banany, melony, orzechy laskowe, orzechy pistacjowe, ziarna sonecznika;
Inne produkty: mid, olej sonecznikowy, piwo

Pyki brzozy,
olchy, leszczyny
ichwastw

Warzywa: seler, marchew,

ziemniaki, groch iinne roliny
strczkowe, pietruszka;
Owoce: jabka, liwki, winie,
brzoskwinie, kiwi, melony, orzechy laskowe, ziarna sonecznika
isezamu

Roztocze (obecne wkurzu

domowym)

limaki, krewetki, skorupiaki

Pierze

tko jaj (m.in. fosfowityna),

biako jaj, drb (kury, indyki,
gsi, kaczki)

Lateks

Ananasy, figi, papaja, banany,

kiwi, melony, awokado, orzeszki
ziemne, ziemniaki, pomidory,
gryka

6. Diagnostyka alergii
Diagnostyka alergii pokarmowej jest trudna, poniewa
nie istniej adne proste badania ozadowalajcej czuoci, ktre pozwolioby na jednoznaczne rozpoznanie
tej choroby (tabela 2). Dlatego te wnikliwie zebrany
wywiady: chorobowy i ywieniowy s bardzo wane.
Liczy si nie tylko zgromadzenie dokadnych informacji oobjawach klinicznych, lecz take ustalenie, zjakimi alergenami chory styka si najczciej. Zgromadzone informacje powinny rwnie dotyczy obcienia
rodzinnego chorobami alergicznymi.
Tabela 2. Diagnostyka alergii
Wywiad

Objawy kliniczne (postacie alergii)

Ekspozycja na alergeny pokarmowe
Obcienia rodzinne

Badanie liczby eozynofilw (granulocytw

kwasochon
nych) wsurowicy krwi

Wiksza ni 400/1 l liczba eozynofilw we krwi obwodowej

moe wskazywa na alergi

Test eozynofilowy

W badaniu tym oznacza si

liczb eozynofilw przed ipo
prowokacji alergenem pokarmowym (przed ipo spoyciu pokarmu uczulajcego). Ualergika po
30-60 minutach od prowokacji
okrelonym alergenem wystpi
istotne zwikszenie liczby eozynofilw

Badanie
poziomu
przeciwcia
IgE

Oznaczanie stenia przeciwcia

IgE wsurowicy krwi (cakowite
stenie przeciwcia IgE wsurowicy krwi wiksze ni 100 j.m./ml
wskazuje na alergi)
Oznaczanie stenia swoistych
przeciwcia IgE wsurowicy
krwi (skierowanych przeciwko
konkretnym alergenom pokarmowym)
Oznaczanie stenia przeciwcia IgE zwizanych wtkankach
(ualergikw wystpuje due
nagromadzenie przeciwcia IgE
wbonie luzowej odka ijelit)

Test Phadiatop

Badanie cznej liczby swoistych

przeciwcia IgE dla najczstszych
alergenw pokarmowych

Badania wizualizujce
Testy skrne
(co najmniej
7-14 dni
przed ich
wykonaniem trzeba
odstawi leki
przeciwhistaminowe)

Prby skaryfikacyjne
Prby rdskrne
Prby punktowe (Prick test)

Badanie pirograficzne

Za pomoc tego badania uczci alergikw po prowokacji

alergenem pokarmowym mona
stwierdzi objawy obturacji drg
oddechowych

Badanie
histopatologiczne
wycinkw
pobranych
wtrakcie
gastroskopii

Za pomoc tego badania ualergikw mona stwierdzi wnacieku zapalnym bony luzowej
znamiennie zwikszony odsetek
eozynofilw lub przeciwcia IgE

Dieta eliminacyjna

Dokadna obserwacja alergika

po usuniciu zjego codziennego jadospisu jednego lub kilku
pokarmw

Prba prowokacji alergenami pokarmowymi

Badanie polega na podawaniu

na czczo stopniowo zwikszanych iloci alergenu pokarmowego a do wystpienia objaww klinicznych zgaszanych
wczeniej przez chorego

Podwjnie
lepa
prowokacja
pokarmowa
(czuo
95-98%, zoty
standard diagnostyczny)

Badanie polega na podawaniu

chorym kapsuki ze stopniowo
zwikszan iloci okrelonego
pokarmu na przemian ztak
sam kapsuk zawierajc
placebo. Ani lekarz, ani pacjent
nie znaj zawartoci poszczeglnych kapsuek

227

Test endoskopowy po
prowokacji
alergenem
pokarmowym
(czuo 90%)

Badanie polega na wprowadzeniu na powierzchni bony

luzowej grnego odcinka przewodu pokarmowego niewielkiej
iloci alergenu wpostaci pynnej
iobserwacji reakcji organizmu
na ten alergen wtrakcie badania
endoskopowego

Wywiad chorobowy razem zwywiadem ywieniowym mog znacznie uatwi rozpoznanie. Alergia pokarmowa manifestuje si najczciej zmianami skrnymi wokolicach uszu ina policzkach, wzgiciach kolanowych iokciowych, atake wokolicach nadgarstka.
Ponadto wprzypadku tej choroby rwnie daje osobie
zna przewd pokarmowy nierzadko wystpuj ble
brzucha, wymioty, biegunki, wzdcia, zaparcia.

7. Diety walergiach pokarmowych

leczenie niefarmakologiczne
Leczenie dietetyczne w alergii pokarmowej ma na
celu:
wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej
wobrbie przewodu pokarmowego (stabilizacja komrek tucznych mastocytw luzwki),
zmniejszenie prawdopodobiestwa jednoczasowego wystpienia reakcji pseudoalergicznych (pokarmy bogate waminy biogenne),
zmniejszenie przepuszczalnoci bariery luzwkowej dla trofoalergenw,
ochron bony luzowej przewodu pokarmowego
ipoprawy czynnoci absorpcyjno-trawiennej,
nabywanie z czasem tolerancji dla aktualnie szkodliwych pokarmw.
Podstaw leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie odpowiedniej diety eliminacyjnej, czyli czasowego wyeliminowania z diety szkodliwego pokarmu.
Proces wyodrbnienia produktu odpowiedzialnego za
powstawanie alergii pokarmowej jest trudny. Wynika
to zarwno zrnorodnoci spoywanej ywnoci, jak
ize zoonoci rodkw spoywczych produkowanych
przemysowo. W celu identyfikacji alergenw pokarmowych lub ich eliminacji stosuje si rne diety (eliminacyjn, testujc irotacyjn).

7.1. Dieta eliminacyjna

Dieta eliminacyjna polega na staym lub okresowym
wyczeniu z jadospisu produktu lub grupy produktw podejrzanych o wywoywanie reakcji alergicz228

nej. Moe by stosowana w celach diagnostycznych,

przed zidentyfikowaniem, ktre produkty s dla pacjenta rdem alergenw. Jest rwnie zalecana wcelach leczniczych, po zdiagnozowaniu przyczyny alergii, kiedy to zdiety wyklucza si konkretne produkty
odpowiedzialne za uczulenie.
Stosowanie diety eliminacyjnej w celach diagnostycznych polega na stopniowym eliminowaniu zdiety produktw, ktre mog powodowa alergi. W trakcie odstawiania tych produktw, naley prowadzi
dokadn obserwacj objaww. Jeeli stwierdza si popraw, oznacza to, e dany produkt bd grupa produktw stanowi rdo alergenw. Jeeli jednak obserwowana poprawa jest niewielka, oznacza to, e potencjalne alergeny s obecne jeszcze winnych produktach
spoywczych i wwczas naley wyeliminowa z diety kolejn grup produktw. Jeli nie ma poprawy, to
znaczy, e wyczono z diety niewaciw grup produktw, wwczas wskazane jest dalsze postpowanie
diagnostyczne. Naley do diety przywrci poprzednio wyczon grup produktw iwyeliminowa inn.
Jeli po wyeliminowaniu zdiety danego produktu lub
grupy produktw obserwuje si ustpienie objaww
alergii, naley potwierdzi swoje obserwacje, wprowadzajc ponownie wyeliminowane wczeniej produkty.
Powinno to spowodowa zaostrzenie objaww. Takie
postpowanie pozwala stwierdzi, jakie produkty rzeczywicie wywouj alergi ubadanej osoby.
Minimalnym okresem, na ktry naley wyczy
zdiety okrelony produkt lub grup produktw, jest 7
dni, natomiast za optymalny uwaa si okres 10 dni.
Naley pamita, aby stosujc diet wcelach diagnostycznych, wyeliminowa okrelone produkty we
wszystkich postaciach. Wane jest zupene wyczenie
ich zdiety, anie tylko ograniczenie spoywanych iloci.
Identyfikacji produktu wywoujcego alergi mona dokona rwnie za pomoc testu prowokacyjnego,
wktrym poprzez bezporednie podanie alergenu wywouje si objawy alergiczne. Poniewa jednak wczasie testu prowokacyjnego istnieje ryzyko wystpienia
wstrzsu anafilaktycznego, powinien by on przeprowadzony tylko przez lekarza alergologa.
Po okreleniu czynnika uczulajcego diet eliminacyjn stosuje si wcelach leczniczych. Zjadospisu wyklucza si nie tylko konkretny produkt spoywczy, lecz
take wszystkie, ktre mog zawiera go wswoim skadzie.
Lekarz musi ustali wstpny okres stosowania diety iprzeprowadza okresow kontrol jej skutecznoci.
Powinno si oceni, w jakim stopniu dieta jest przestrzegana, czy nie s czasem popeniane bdy dietetyczne, czsto nawet niezamierzone. Do lekarza naley

rwnie decyzja oewentualnej modyfikacji diety poprzez zmniejszanie lub zwikszanie iloci eliminowanych produktw.
Wykluczenie danego skadnika z diety, z jednej
strony, eliminuje moliwo wystpienia objaww na
tle alergii lub nietolerancji, zdrugiej wyklucza zdiety rdo skadnikw odywczych, co moe nie ryzyko zagroenia zdrowia. Sytuacja ta wystpuje zwaszcza wprzypadkach, wktrych zjadospisu usuwa si
produkty stanowice podstaw codziennej diety (np.
mleko iprzetwory, jaja, pieczywo) lub wtedy gdy pacjent le reaguje na wiele produktw spoywczych. W
takich przypadkach bardzo wana staje si rola dietetyka, ktry powinien pomc pacjentowi skomponowa diet odpowiadajc zaleceniom ywieniowym.
Zdarza si, e dla zapewnienia odpowiedniej poday
skadnikw odywczych potrzebna jest suplementacja diety. Rodzaj preparatu ijego dawkowanie naley
skonsultowa zlekarzem.
Po duszym okresie eliminowania niektrych alergenw z diety ukad immunologiczny moe zacz
je lepiej tolerowa i nie powodowa wyranej reakcji
alergicznej. Dzieje si tak dziki przyspieszeniu lub pobudzeniu procesw odnowy morfologicznej iczynnociowej bony luzowej przewodu pokarmowego przez
odpowiednie zmiany ilociowe i jakociowe diety.
Wwczas mona wczy do jadospisu chorego niewielkie iloci produktw, ktre wczeniej zostay zniej
wyeliminowane.
Prawidowo ustalona dieta eliminacyjna nie powinna stanowi zagroenia dla zdrowia chorego, nawet
wprzypadku, gdy stosowanie diety trwa kilka lat lub
cae ycie.

7.2. Dieta testujca

Dieta testujca suy zidentyfikowaniu alergenw pokarmowych. Obejmuje dwa etapy. W pierwszym stosuje si diet hipoalergiczn, wcelu wyciszenia objaww
alergii. Uosb dorosych (przez 3 do 7 dni) mona zastosowa diet pynn zwody mineralnej zdodatkiem
100-150 g cukru gronowego. Drugi etap tej diety polega na stopniowym wprowadzaniu do jadospisu badanego pacjenta poszczeglnych produktw spoywczych. Kady wprowadzany produkt lub grupa produktw testowana jest przez 4 dni, pod warunkiem, e
nie wystpiy objawy alergii po ich wczeniu. W przeciwnym razie zdiety wyklucza si wprowadzone produkty.
Dieta testujca moe by prowadzona tylko pod
nadzorem lekarza, a najlepiej w szpitalu. Wczenie
kadego nowego produktu wie si z ryzykiem powanych reakcji alergicznych wstrzsu anafilaktycz-

nego czy gronego dla ycia ataku astmy. Dieta ta wymaga niezwykej cierpliwoci idokadnoci, aby przy
rozszerzaniu jej o konkretn grup produktw unikn zanieczyszczenia inn grup produktw. Na
przykad, na etapie testowania zb, uywane produkty spoywcze iprzygotowywane potrawy nie mog zawiera jaja kurzego, gdy moe ono wywoa ewentualn reakcj alergiczn, co zkolei moe prowadzi do
faszywego wniosku, i to testowane produkty zboowe s winne wystpienia alergii.
Zaleca si nastpujc kolejno rozszerzania diety
(na danym etapie naley odczeka co najmniej 1 dzie
przed doczeniem kolejnego produktu):
Ietap: mleko krowie (wstopniowo wzrastajcej iloci od 200 do 500 ml na dzie), produkty zkwanego mleka, twarg, ser (bez serw pleniowych),
czekolada (bez orzechw), napj kakaowy;
II etap: kaszki zboowe (na wodzie ze szczypt soli),
owsianka, mka i grysik pszenny, skrobia, chleb
ibuki pszenne, makarony (bez dodatku jaj), maso,
chleb ytni;
III etap: miso drobiowe ijaja kurze, makaron jajeczny;
IV etap: warzywa psiankowate (surowe pomidory,
sok pomidorowy, koncentrat pomidorowy);
V etap: miso wieprzowe, cielce, woowe, szynka;
VI etap: ryby, owoce morza;
VII etap: strczkowe (groch, fasola, soczewica, ziarna soi, orzechy laskowe);
VIII etap: owoce (cytrusowe, jabka, gruszki, banany, truskawki, agrest, maliny, winie, liwki, owoce
egzotyczne, orzechy);
IX etap: warzywa (kapusta, szparagi, por, warzywa
bulwiaste, warzywa korzeniowe, szpinak, botwina,
karczochy).

7.3. Dieta rotacyjna

Diet rotacyjn stosuje si:
uosb, uktrych wystpuj nasilenia alergii onieznanych przyczynach lub uosb uczulonych na kilka lub kilkanacie produktw spoywczych. Obnia ona czsto ekspozycji na dziaanie alergenw
uosb zalergi na wiele produktw spoywczych,
zapewniajc przy tym odpowiedni ilo skadnikw pokarmowych;
w celu uniknicia przecienia diety alergenami
zjednej itej samej grupy produktw spoywczych;
wcelu zmniejszenia ryzyka wystpienia wraliwoci na produkty spoywcze, ktre do tej pory byy
dobrze tolerowane. Nierzadko substytucja jednego
rodzaju produktw rozpoznanych jako alergizuj229

ce na inne produkty spoywcze moe spowodowa

wraliwo na te produkty. Na przykad, jeli wystpuje alergia na pszenic, zastpuje si j produktami ytnimi lub kukurydzianymi. Po pewnym czasie, przy czstym spoyciu tych produktw, moe
doj do reakcji alergicznych na yto ikukurydz;
jako dziaanie pomocnicze wzidentyfikowaniu produktw uczulajcych. Dieta rotacyjna polega wtedy na wykluczeniu zjadospisu produktu lub grupy produktw w cigu 3 z 4 dni. Kady produkt
spoywczy (lub grupa produktw), ktry jest podejrzany o wywoywanie reakcji alergicznej u pacjenta, naley spoywa tylko co 4 dni. Dotyczy to
wszystkich potraw zawierajcych ten produkt. Na
przykad, na okres trzech dni naley wyeliminowa
z diety mleko, produkty mleczne i potrawy je zawierajce. W tym czasie trzeba obserwowa reakcje organizmu i zapisywa je w dzienniczku. Jeli
wczwartym dniu, wktrym wprowadzono te produkty do diety, nasil si objawy, lub pojawi si objawy niewystpujce dotd, mona zduym prawdopodobiestwem stwierdzi, e mleko iprodukty
mleczne s odpowiedzialne za uczulenie badanego
pacjenta. Naley je zatem wyeliminowa zdiety. W
niektrych przypadkach reakcja alergiczna moe
dotyczy caej grupy produktw, tzw. rodziny (np.
wszystkie owoce cytrusowe, czy produkty z grupy
rolin rowatych: brzoskwinia, migday, winie).
Przynaleno produktw do poszczeglnych grup
wynika wprzypadku produktw spoywczych pochodzenia rolinnego z ich botanicznego pokrewiestwa, a produktw pochodzenia zwierzcego z ich przynalenoci zoologicznej. Produkty
ztej samej rodziny maj zazwyczaj wsplne alergeny imog powodowa podobne reakcje alergiczne.
Oznacza to, e wprzypadku uczulenia np. na brzoskwinie, organizm moe reagowa nadwraliwoci
na morele, migday, maliny. Podobna sytuacja dotyczy zb, ktre nale do rodziny traw. W diecie
rotacyjnej rne produkty z danej rodziny w celu
urozmaicenia diety mog by alternatywnie spoywane co 2 dni. W pierwszym dniu diety mona
np. spoywa ry ipszenic, atrzeciego dnia owies
i jczmie. Zasady tej nie zaleca si jednak wprowadza wcikich alergiach pokarmowych. Ponadto w alergiach pokarmowych o cikim przebiegu
nie powinno si powtarza produktw zjednej rodziny dwa razy wcigu dnia, jak rwnie wtym samym posiku. To znaczy, jeli na niadanie spoyo
si pomaracz, to nie naley spoy mandarynek
tego samego dnia (np. na podwieczorek).
Podczas stosowania diety rotacyjnej zaleca si spoywanie wieych, jak najmniej przetworzonych pro230

duktw. Uatwia to zidentyfikowanie skadnikw odpowiedzialnych za uczulenie oraz uniknicie tzw. alergenw ukrytych. Wiele produktw przetworzonych
zawiera wswoim skadzie np. biaka sojowe, kukurydziane czy jaja. W czasie stosowania diety naley zwraca uwag na jej warto odywcz ienergetyczn.
Zastosowanie diety rotacyjnej niesie ze sob nastpujce korzyci:
prowadzi do zidentyfikowania produktw spoywczych wywoujcych reakcje alergiczne,
pozwala na wyciszenie reakcji alergicznej,
pomaga zredukowa ryzyko powstawania nowych
alergii,
zmniejsza prawdopodobiestwo wystpienia reakcji alergicznej na produkty spoywcze, ktre s substytutami znanych alergenw,
uatwia zbilansowanie diety pod wzgldem wartoci energetycznej iodywczej.
dostarcza odpowiednich pod wzgldem jakociowym iilociowym skadnikw.
Czasami zdarza si, e pomimo przestrzegania
tej zasady po spoyciu niektrych produktw pojawiaj si typowe objawy uczuleniowe na jaki skadnik wnich zawarty. Przyczyn uczulenia s zazwyczaj
alergeny ukryte skadniki wnaturalny sposb obecne wdanym produkcie lub do niego dodane wpostaci
preparatu wieloskadnikowego. Na etykiecie produktu
zawierajcego taki wieloskadnikowy preparat pojawia
si zazwyczaj jego nazwa, nie ma jednak adnej informacji otym, co si wnim znajduje.
Alergicy miewaj problemy z rozpoznawaniem
alergenw w produktach. Na przykad biaka mleka,
oczym nie kady wie, czsto wystpuj wpostaci kazeinianw lub biaek serwatkowych. Mimo e informacja okazeinianach lub biakach serwatkowych widnieje na etykiecie, produkt je zawierajcy jest spoywany
przez osoby uczulone na biaka mleka. Najczciej jednak one nie s wiadome tego, e wprowadzaj do swojego organizmu biaka mleka.
Osoby, u ktrych wystpuj objawy uczuleniowe,
powinny bacznie obserwowa zalenoci midzy pojawianiem si tych objaww a tym, co zjadaj, gdy
pozwoli im to waciwie dobiera produkty spoywcze. Im wicej skadnikw zawiera dana potrawa, tym
wiksze ryzyko wprowadzenia alergenw ukrytych.
Waciwoci alergenne wykazuj skadniki wystpujce wpokarmach zarwno wsposb naturalny, jak idodawane w procesach technologicznych. Glutaminian
sodu w postaci substancji dodatkowej E 621 ma takie same waciwoci alergenne, jak glutaminian sodu
wystpujcy w wielu produktach w sposb naturalny, m.in. wpomidorach, pieczarkach, kukurydzy, grochu iparmezanie. Glutaminian sodu jest ukryty take

wtakich skadnikach ywnoci, jak hydrolizaty biaek

rolinnych, ekstrakty drody, kazeiniany.
Objawy alergii na glutaminian sodu zale od wielkoci jego dawki. Aby nie ogranicza spoycia produktw, wktrych glutaminian sodu wystpuje naturalnie,
naley eliminowa zdiety te produkty, ktre zawieraj
go wpostaci substancji dodatkowej E 621.
Trzeba sobie uwiadomi, i jeden alergen moe
wystpowa wwieku produktach spoywczych iwiele alergenw moe znajdowa si w jednym produkcie spoywczym (tabela 3). Fakt ten utrudnia komponowanie diety, co nie oznacza, e jest ono niemoliwe.
Staranne, przemylane zakupy, ktrym towarzyszy dokadne sprawdzanie skadu produktw na etykietach,
pozwol na przygotowywanie atrakcyjnych, niewywoujcych objaww uczuleniowych posikw.
Tabela 3. Alergeny wystpujce w produktach spoywczych

Produkt
spoywczy
Pieczywo

Majonez,
sosy majonezowe
(dressingi)
oraz potrawy
je
zawierajce

Biaka jaj, biaka mleka, pozostaoci

biaek woleju sojowym ikukurydzianym, alginian propylenowoglikolowy,
mczka chleba witojaskiego,
guma guar, tragakanta, guma arabska, glutaminian sodu

Lody

Biaka mleka, biaka jaj, biaka orzechw, owoce isoki owocowe, biaka
soi, lecytyna, pozostaoci biaka
wsyropie kukurydzianym, barwniki
azowe, kwas sorbowy ijego sole
(wpolewach)

Herbatniki

Biaka mki pszennej, kukurydzianej

lub sojowej, biaka jaj, biaka orzechw, lecytyna, barwniki azowe,
cynamon, any, przeciwutleniacze
dodawane do tuszczu cukierniczego
(p. wykaz alergenw)

Alergeny, ktre mog

wnim wystpowa
Biaka mki pszennej, sojowej lub
kukurydzianej, biaka mleka, biaka
jaj (uywa si czasami do smarowania
powierzchni pieczywa), kwas sorbowy ijego sole (m.in. wpaczkowanym,
krojonym chlebie ytnim lub wpaczkowanych, czciowo upieczonych
kajzerkach przeznaczonych do dopieczenia wdomu)

Szynka

Biaka soi, biako kukurydzy, kazeina

(biako mleka)

Parwki

Kazeina (biako mleka), biaka soi,

biaka wystpujce wpreparatach
kukurydzy, glutaminian sodu

Margaryny
do
smarowania
pieczywa

Lecytyna, pozostaoci biaek woleju

sojowym lub oleju kukurydzianym
(uosb szczeglnie wraliwych
nawet niewielkie iloci biaka znajdujce si wolejach mog wywoywa
uczulenie), alginian propylenowoglikolowy

Czekolada

Biaka mleka, lecytyna, biaka jaj (np.

wczekoladach nadziewanych), biaka
orzeszkw ziemnych

8. Dieta walergii pokarmowej

podsumowanie
1. Dieta walergii pokarmowej musi by dobrana dla
kadego pacjenta indywidualnie. Zasady diety naley ustali zlekarzem prowadzcym wkonsultacji
zdietetykiem.
2. Leczenie dietetyczne opiera si nawyeliminowaniu
zjadospisu produktw bdcych dla pacjenta rdem alergenw (dieta eliminacyjna). Wane jest
zupene wyczenie ich zdiety, anie tylko ograniczenie spoywanych iloci.
3. Przy komponowaniu posikw naley starannie dobiera produkty, aby unikn alergenw ukrytych.
Pomaga w tym stosowanie ywnoci w jak najmniejszym stopniu przetworzonej.
4. Wybierajc produkty spoywcze, naley uwanie
czyta ich etykiety, zwaszcza informacje dotyczce
skadu.
5. Prawidowo ustalona dieta eliminacyjna nie powinna stanowi zagroenia dla zdrowia chorego, nawet
wprzypadku gdy stosowanie diety trwa kilka lat lub
cae ycie.
Jeeli zastosowanie leczenia dietetycznego nie przynosi oczekiwanych efektw, lub te mamy do czynienia z cik postaci alergii pokarmowej, terapi ywieniow naley wesprze farmakoterapi.

231

Pimiennictwo
1. Bartuzi Z.: Alergia przewodu pokarmowego. W: Gastro
enterologia wpraktyce. Red. nauk. AGabryelewicz. Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2002, 300-319
2. Berstad A., Arslan G., Lind R., Florvaag E.: Food hyper
sensitivity-immunologic (peripheral) or cognitive (central)
sensitisation? Psychoneuroendocrinology, 2005, 30, 10,
983-989.
3. Grevers G., Rocken M.: Ilustrowany podrcznik chorb
alergicznych. (red. Panaszek B.), Elsevier Urban & Partner, Wrocaw 2009.
4. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.), Alergie pokarmowe.
Porady lekarzy i dietetykw. Seria wydawnicza Instytut
ywnoci iywienia zaleca, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa
2004
5. Jarosz M.: Alergie pokarmowe. yw. Czow. Metab., 2002,
29, 4, 289-294
6. Krohn J., Taylor F., Larson E.M.: The whole way to aller
gy relief and prevention. Roberts Point. USA, Hartley &
Marks, Washington, 1991
7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele wartoci odywczej produktw spoywczych. Prace
I 85. Warszawa, I, 1998
8. Kyoko Hayakawa, Linko Yu-Yen, Linko P.: Mechanism
and Control of Food Allergy. Lebensm.-Wiss. u.-Technol.,
1999, 32, 111
9. Metcalfe D.D., Samson H.A., Simon R.A.: Food Allergy.
Adverse reactions to foods and food additives. Blackwell
Science, 1997
10. Moon A., Kleinman R.: Allergic gastroenteropathy in chil
dren. Ann. Allergy Asthma Immunol., 1995, 74, 5-12
11. Mygind N., Dahl R., Pederesen S., Thestrup-Pederesen
K. .......W: Alergologia. (red. Kruszewski J., Silny ...), Wydawnictwo Medyczne. Urban &Partner, Wrocaw 1998.
12. Sampson H.A: Food allergies. W: Gastrointestinal and li
ver disease. Red.: Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger
H.W. 7th Edition. London-New York-Sydney-Toronto,
Saunders, 2002, 1983-1993
13. Sampson, H.A. Food allergy. J. Allergy Clin. Immun.
2003, 111, Supp. 3, 540-547.
14. Sicherer S. M.: Food protein-induced enterocolitis syndro
me: clinical perspectives. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2000, 30, S45-S49
15. Traczyk I., Gieleciska I., Szponar L.: Analiza wybranych
produktw spoywczych pod ktem zawartoci w nich
substancji dodatkowych o potencjalnych waciwociach
alergizujcych. yw. Czow. Metab., 2001, 28, 2, 107-131
16. Vierk K.A., Kohler K.M, Fein, S.B., Street D.A.: Food al
lergy, anaphylaxis, dermatology, and drug allergy. Preva
lence of self-reported food allergy in American adults and
use of food labels. J. Allergy Clin. Immun. 2007, 119, 6,
1504-1510
17. Wood R.A: The natural history offood allergy. Pediatrics,
2003, 111, 1631-1637
Young E. et al.: Apopulation study of food intolerance. Lancet, 1994, 343, 1127-1130

232

12.6. Biegunka ostra

iprzewleka
Jan Dzieniszewski
1. Definicja
Biegunk u osb dorosych okrelamy oddanie
co najmniej jednego pynnego stolca na dob.
Definicja biegunki u noworodkw i niemowlt
jest trudna, poniewa wwarunkach zdrowia noworodki i mae dzieci mog oddawa 37 stolcw nieuformowanych imoe to by zwizane ze
sposobem karmienia (karmienie piersi, sztuczne). Ztych wzgldw unoworodkw, niemowlt
imaych dzieci za biegunk przyjmuje si zwikszenie liczby wyprnie i zmian konsystencji
na pynn lub ppynn wporwnaniu do okresu uznanego za stan zdrowia. Jeeli objaw ten
trwa do 14 dni (wedug niektrych opracowa do
10 dni) jest to biegunka ostra, 1530 dni przewlekajca si, ponad 30 dni (wedug niektrych
opracowa > 10 dni) jest to biegunka przewleka.

Biegunka ostra
2. Epidemiologia
Biegunka ostra, gwnie zakana, jest najczstsz chorob przewodu pokarmowego.
Zapadalno jest zrnicowana w zalenoci od
strefy geograficznej, stopnia rozwoju kraju lub regionu, warunkw socjoekonomicznych, pory roku iwieku populacji. Aczkolwiek ostra biegunka zakana wystpuje wkadym wieku, to grupami szczeglnego ryzyka s mae dzieci i osoby w wieku powyej 65. r..
oraz osoby zmieniajce miejsce pobytu (biegunka podrnych). Dokadne dane epidemiologiczne s trudne
do ustalenia, poniewa wikszo przypadkw ostrej
biegunki, zwaszcza uosb dorosych, nie jest zgaszana lekarzowi. wiatowa Organizacja zdrowia szacuje,
e ostre biegunki zakane s przyczyn okoo 4 mln
zgonw maych dzieci rocznie na wiecie, szczeglnie
wkrajach rozwijajcych si.

2.2. Etiopatogeneza
Przyczyny ostrej biegunki, jak i mechanizmy prowadzce do jej powstania, mog by rnorodne. W
tym rozdziale zostanie zwrcona uwaga jedynie na te
aspekty, ktre mog mie znaczenie wleczeniu ywieniowym tych chorych.
Gwn przyczyn s zakaenia wirusowe (rotawirusy szczeglnie zgrupy A, adenowirusy iinne) ibakteryjne (Salmonella spp., niektre szczepy enteropatogenne lub enterokrwotoczne Echerichia coli, Yersinia
enterocolitica, Clostridium difficile i inne) oraz rzadziej pierwotniaki (Giardia lamblia, Criptosporidium
parvum) lub dziaanie egzotoksyn bakteryjnych (wytwarzanych przez Staphylococcus aureus, Clostridium
perfringens, Bacillus cereus) przeniesionych do przewodu pokarmowego przez spoyte produkty. U osb
ze zmniejszon odpornoci (po chemioterapii lub
w okresie leczenia immunosupresyjnego) lub u osb
z nabytym zespoem niedoboru odpornoci (AIDS)
czst przyczyn s zakaenia grzybicze. W krajach
rozwijajcych si przewaaj prawdopodobnie zakaenia bakteryjne. Do zakaenia wirusami lub bakteriami
dochodzi poprzez spoycie zakaonych produktw lub
wody pitnej (droga oralno-fekalna), natomiast enterotoksyny najczciej wystpuj wproduktach nieodpowiednio przechowywanych (np. lody zamraane irozmraane). rdem zakaenia jest chory czowiek lub
nosiciel oraz niektre zwierzta (trzoda chlewna, bydo, konie, owce, krliki, koty, psy, niektre hodowane
wdomu gryzonie). W zakaeniach wirusowych zmiany dotycz jelita cienkiego, natomiast wbakteryjnych
lokalizacja zmian moe dotyczy bd jelita cienkiego (Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae), bd jelita
grubego (enterokrwotoczne ienteroinwazyjne szczepy
E. coli, paeczki zgrupy Shigella, Clostridium difficile),
lub jelita cienkiego igrubego (Salmonella, Campylobac
ter jejuni, Yersinia enetrocolitica). W inwazji pierwotniakowej Giardia lamblia lub Cryptosporidium parvum
zmiany powstaj w grnym odcinku jelita cienkiego,
natomiast Entamoeba histolytica powoduje zapalenia
jelita grubego. Szczegln postaci ostrej biegunki jest
biegunka podrnych, wystpujca uokoo 40% osb
przemieszczajcych si do innych stref geograficznych,
szczeglnie do krajw o niskim standardzie sanitarnym (czste zakaenie enterotoksycznym szczepem E.
coli). Czst postaci ostrej biegunki jest biegunka poantybiotykowa spowodowana nadmiernym wzrostem
w jelicie grubym Clostridium difficile, w najciszych
postaciach jako rzekomo boniaste zapalenie jelita grubego. Najczstsz przyczyn ostrej biegunki jest czynnik zakany (okoo 7080% wkrajach uprzemysowionych). Po inwazji patogeny wirusowe namnaaj si

w komrkach nabonka rnych odcinkw przewodu pokarmowego zalenie od rodzaju wirusa, doprowadzajc do martwicy izuszczenia nabonka jelitowego, natomiast bakterie ipierwotniaki cz si poprzez
odpowiednie organelle znabonkiem jelita; cz wytwarza enterotoksyny, ktre powoduj zwikszone wydzielanie pynw i elektrolitw do wiata jelita i cytokiny odpowiedzialne za reakcj miejscow iobjawy
oglne, aniektre drobnoustroje penetruj rwnie do
tkanek jelita (podcielisko, ukad chonny).
Poza czynnikami zakanymi przyczyn ostrej biegunki moe by naduywanie lekw przeczyszczajcych, niedobory wrodzone enzymw rbka szczoteczkowego jelita cienkiego (gwnie laktazy), alergie na
rne skadniki pokarmw, stosowanie niektrych lekw (antybiotyki, chemioterapia, prostaglandyny, inhibitory pompy protonowej, leki blokujce receptory
H2 odka). Ponadto ostra biegunka moe wystpowa wwielu chorobach organicznych jamy brzusznej
(ostre zaburzenia ukrwienia jelit, nieswoiste zapalenia
jelit, zapalenia uchykw jelita grubego, choroby odbytnicy), zaburzeniach czynnociowych jelit (zesp
jelita nadwraliwego), chorobach oglnoustrojowych
(zatrucia metalami cikimi, grzybami, kwasica ketonowa). Przedstawione powyej przyczyny i tak nie
wyczerpuj dugiej listy wielu innych sytuacji klinicznych, wktrych moe wystpi ostra biegunka.
Mechanizmy doprowadzajce do gwnych objaww (wodnista biegunka, niekiedy z domieszk
krwi, wymioty, gorczka, ble w jamie brzusznej) s
odmienne w zakaeniach rnymi typami wirusw
ibakterii ibardziej szczegowe ich omwienia przekracza ramy tego opracowania. W duym uproszczeniu mona jednak powiedzie, e w zakaeniach wirusowych lokalizujcych si wobrbie jelita cienkiego,
namnaanie wirusa odbywa si wenterocytach, gwnie wgrnej czci kosmka, powodujc obumarcie komrek iich zuszczenie. Doprowadza to do zmniejszenia powierzchni wchaniania, zaburzonego transportu
wody ze wiata jelita do ukadu naczyniowego, anawet wikszego wydzielania wody do wiata jelita przez
mniej uszkodzone komrki upodstawy kosmka. Dodatkowo niestrukturalne biaka rotawirusa powoduj
transport jonw Cl do wiata jelita ibierny transport
wody w tym kierunku. Podobny mechanizm uszkodzenia nabonka jelita cienkiego i/lub grubego powstaje wzakaeniach bakteryjnych, ztym e dodatkowym mechanizmem powodujcym wydzielanie wody
do wiata jelita jest dziaanie enterotoksyn. Prawidow dystrybucj pynw w przewodzie pokarmowym
uosb dorosych przedstawiono na ryc.1.

233

Leki przeczyszczajce

Tak wic rwnowaga wodna organizmu zaley

zjednej strony od puli pynw dostarczanych do wiata jelita cienkiego, azdrugiej strony od iloci wchonitej zjelita wody. Wchanianie wody jest procesem
biernym idokonuje si bez nakadu energii, na zasadzie wyrwnywania gradientw osmotycznych, odbywa si ca powierzchni luzwki poprzez enterocyt
Jelito cienkie
(droga transcelularna) ipoprzez poczenia pomidzy
-8,5 litra
+ wchanianie
enterocytami (droga intercelularna). Transport aktywny sodu i substancji organicznych (glukoza, galaktoza, aminokwasy) poprzez enterocyty powoduje wzrost
Jelitoodek,
grube dwunastnica
-1,4 litra
gradientu osmotycznego wprzestrzeni pozakomrko+ wchanianie
+ pyny pokarmowe
+ wydzielina gruczow
+10 litrw
wej, i dla jego wyrwnania woda przenika ze wiata
(lina, soki odkowe,
jelita. Z przestrzeni pozakomrkowej woda przechosok trzustkowy, )
Wydalanie (stolec)
-0,1 litra
dzi wraz zchlorkiem sodu do ukadu chonnego ikapilarw naczyniowych. W biernym transporcie wody
Ryc.1. Dystrybucja pynw w przewodzie pokarmowym w czasie doby
przez nabonek jelitowy najistotniejsz rol odgrywa
Ryc. 1. Dystrybucja
pynw w przewodzie pokarmowym
Jelito cienkie
kilka mechanizmw wizanych z transportem jonu
-8,5
litra
wczasie doby + wchanianie
sodowego isubstancji organicznych do enterocyta: (1)
bierny transport Na+ zgodny z gradientem sodu; (2)
Zryc. 1 wynika, e do jelita cienkiego przedostaje
rwnolega bierna dyfuzja jonw (Na+, Cl); (3) aktywJelito grube
si okoo 10 litrw
pynw w czasie doby (pyny do--1,4 litrane wchanianie Na+ cznie z substancjami organicz+ wchanianie
Na+
Na+
starczone
z zewntrz,
lina, wydzieliny
odka, sok
nymi (glukoza, aminokwasy); (4) wymiana jonw Na+
(1) bezporednie wchanianie Na+
trzustkowy, ). W jelicie cienkim wchania si okoo
na jony H+ (wnikajce rwnolegle jony Cl wymienia85% (8,5 litra)
ido jelita
Wydalanie
(stolec)grubego przedostaje si oko--0,1 litrane s zjonami HCO3; (5) aktywne wchanianie Na+
o 1,5 litra treci pynnej. Podczas formowania treci
poprzez tzw. kanay sodowe zalene od aldosteronu
Na+Cl-Ryc.1.
Na+
kaowej
wchania
sipynw
w jelicie
grubym
okoo 1,4
litradoby z wtrn migracj wody razem z jonami sodowymi.
Dystrybucja
w przewodzie
pokarmowym
w czasie
(2) wchanianie Na+ sprzone wchanianiem Clpynw, tak e wpostaci stolca jest wydalane jedynie
Poszczeglne mechanizmy na rnych odcinkach jeokoo 0,1 litra wody, co cznie zniewchonitymi elelita cienkiego igrubego wykorzystywane s wrnym
mentami pokarmowymi (bonnik pokarmowy, bakterie)Na+
powoduje, e stolec ma charakter uformowany.
Na+
Leki przeciwdepresyjne
odek, dwunastnica
+ pyny pokarmowe
+ wydzielina gruczow
+10 litrw
(lina,
soki1.odkowe,
Ryc.
Podstawowe zalecenia oglne dotyczce leczenia zapar stolca
sok trzustkowy, )

odek, dwunastn
+ pyny pokarmow
+ wydzielina gruczo
(lina, soki odkow
sok trzustkowy,

Jelito cienkie
+ wchanianie

(3) wymiana Na+ na H+

Na+

Na+
(1) bezporednie wchanianie Na+

Na+

Na+
Na+Cl-

(4) sprzone z wchanianiem substancji organicznych

Na+

Jelitoodek,
grube
+ wchanianie
+ pyny
+ wydzie
(lina, so
sok trzu
Wydalanie (stolec

(2) wchanianie Na+ sprzone wchanianiem ClPompa jonowa

Bierne przenikanie wody i elektrolitw przez poczenia

pomidzy entrocytami (intercelularne) lub przez entrocyt (trans celularne)
Pompa Na+K+ATP-azowa
Na+
Na+
(3) wymiana Na+ na H+
Ryc.2. Mechanizmy wchaniania wody na poziomie jelita cienkiego

Jelit
+w

Jeli
+w
Na+

Na+

(4) sprzone z wchanianiem substancji organicznych

Wydala
Pompa jonowa
Pompa Na+K+ATP-azowa

Bierne przenikanie wody i elektrolitw przez poczenia

pomidzy entrocytami (intercelularne) lub przez entrocyt (trans celularne)

350

Ryc. 2.Ryc.2.
Mechanizmy
wchaniania
wodynana
poziomie
jelita cienkiego
Mechanizmy
wchaniania wody
poziomie
jelita cienkiego
300

mmol/L

250
200
234

luka osm.
HC03-/org.

150

Cl-

100

K+

stopniu. W niektrych stanach chorobowych zostaj

uszkodzone mechanizmy wchaniania i sekrecja pynw do wiata jelita znacznie przewaa, co manifestuje si wodnista biegunk.
Mechanizmy warunkujce wchaniane wody, gwnie na poziomie jelita cienkiego przedstawiono na ryc.
2.
W warunkach chorobowych, szczeglnie zwizanych zdziaaniem wirusw ibakterii oraz niektrych
enterotoksyn, zostaj uszkodzone mechanizmy czynnego transportu jonw Na+ i Cl, co powoduje istotne utrudnienie transportu wody tak drog przezkomrkow, jak i przestrzeniami midzykomrkowymi
(oznaczone na ryc. 2 jako mechanizmy: (1), (2), (3)).
W warunkach chorobowych pozostaje natomiast zawsze czynny transport przezkomrkowy zwizkw organicznych (glukoza, aminokwasy) i zwizany z tym
transport wody poprzez luzwk do ukadu naczyniowego. Zostao to wykorzystane przy doustnym nawadnianiu chorych zostr biegunk (patrz: leczenie).

2.3. Objawy kliniczne

Odczynowo bony luzowej na czynniki chorobotwrcze jest zalena od wieku pacjenta oraz sposobu karmienia, zwaszcza niemowlt. U niemowlt
i maych dzieci, ze wzgldu na brak penej sprawnoci wszystkich mechanizmw obronnych w przewodzie pokarmowym (brak lub zmniejszone wydzielanie
immunoglobuliny A, enzymw trawiennych) podatno na zakaenia pokarmowe jest wiksza, a przebieg moe by bardziej ciki (szybciej nastpuje odwodnienie, atwiej dochodzi do kwasicy i objaww
wstrzsu). Oczywicie gwnym objawem s liczne (nawet do kilkudziesiciu na dob) wodniste stolce, czasami, zalenie od dziaajcego czynnika sprawczego z domieszk krwi. W zalenoci od lokalizacji
najbardziej nasilonych zmian anatomicznych biegunce mog towarzyszy nudnoci i wymioty (przy dominujcych zmianach wodku ijelicie czczym), silne kurczowe ble brzucha (jelito cienkie), ble brzucha zbolesnym parciem na stolec, niekiedy zgorczk
(przy gwnej lokalizacji zmian w jelicie grubym lub
wodbytnicy). Przy szybkiej utracie pynw ielektrolitw dochodzi do postpujcego odwodnienia organizmu, auczci chorych, do sukcesywnego obnienia cinienia ttniczego, pogorszenia przepywu krwi
wwanych dla ycia narzdach (mz gu, serca, nerek
i wtroby) i prowadzi do wstrzsu oligowolemicznego. Szczeglnie na niekorzystny przebieg z objawami
szybkiego odwodnienia s podatne noworodki, mae
dzieci iosoby wzaawansowanym wieku lub obcio-

ne innymi przewlekymi chorobami. Klinicznie przydatny jest podzia biegunek wzalenoci od dominujcego mechanizmu powodujcego zwikszone wydalanie pynnych stolcw na: osmotyczne, wydzielnicze
izwizane zuszkodzeniem bony luzowej. Uatwia to
prowadzenie diagnostyki rnicowej idaje pewne wytyczne do leczenia. Na podstawie cech samej biegunki
iwydalanych stolcw nie mona rozpozna wpewny
sposb czynnika inwazyjnego, ale niektre informacje
dotyczce okresu inkubacji objaww (czasu od spoycia podejrzanego produktu do wystpienia pierwszych
objaww) oraz analiza tych objaww moe wskazywa
na prawdopodobn przyczyn choroby. Krtki okres
inkubacji objaww do 6 godzin, zwymiotami iwodnist biegunk bez gorczki, moe wskazywa na dominujce dziaanie enterotoksyn bez inwazji bakteryjnej czy wirusowej (zatrucie pokarmowe); wymioty
iwodnista biegunka po kilkunastu godzinach jest bardziej charakterystyczna dla zakae wirusowych, natomiast objawy po 1-2 anawet kilku dobach zdominujc krwist biegunk, gorczk mog wskazywa
na zakaenie z gwn lokalizacj w jelicie grubym
spowodowane bakteriami enteroinwazyjnymi: Salmo
nella, Shigella, Camphylobacter lub szczepami enterokrwotocznymi Escherichia coli. Jednak na podstawie samych objaww klinicznych na og nie mona
okreli czynnika przyczynowego. U chorych z cik biegunk ale bez makroskopowej obecnoci krwi
w stolcu (ju w warunkach szpitalnych) ocena mikroskopowa liczby leukocytw w preparacie e wieo oddanego stolca (> 5 wpolu widzenia duego powikszenia) lub obecno laktoferyny wskazuje na
due prawdopodobiestwo zakaenia szczepami enteroinwazyjnymi lub enterotoksycznymi. Wskazaniem do hospitalizacji idiagnostyki bakteriologicznej
s objawy cikiego odwodnienia (> 10%), gorczka
> 38oC, obecno krwi i/lub duej liczby leukocytw
bd laktoferyny wstolcu.
Istotna jest ocena wielkoci odwodnienia organizmu (mierzona odsetkiem ubytku masy ciaa) spowodowana utrat wody wstolcach biegunkowych, co pozwala ustali odpowiedni strategi dotyczc leczenia
doranego wwarunkach ambulatoryjnych lub hospitalizacji (tabela 1). Bardzo przydatnym klinicznie objawem oceniajcym stan nawodnienia organizmu jest
pomiar szybkoci powrotu krenia woniczkowego
pod paznokciem po jego ucisku. Przy prawidowym
nawodnieniu krenie woniczkowe powraca wczasie 1 sek.

235

Tabela 1. Ocena stopnia odwodnienia noworodkw imaych dzieci

% odwodnienia
2-3

Objawy kliniczne
Pragnienie, zmniejszenie diurezy

Jak wyej, oraz: niewielka utrata

napicia skry (fad skrny rozprostowuje si powoli), nieznaczne zapadniecie gaek ocznych, zmniejszenie
cinienia rdgakowego, uniemowlt zapadnite ciemiczko

7-8

Powysze objawy oraz: dua utrata

napicia skry (fad skry rozprostowuje si bardzo powoli) itkanek,
zapadnite gaki oczne, duy spadek
cinienia rdgakowego, niewielkie
iloci oddawanego moczu, due
pragnienie, niepokj ruchowy

>10%

Powysze objawy oraz dodatkowo:

skurcz naczy obwodowych, niskie
cinienie krwi, sinica, czasami wysoka gorczka, apatia

Inne badania specjalistyczne: bakteriologiczne, parazytologiczne oraz oznaczanie niektrych toksyn,

ocena rwnowagi kwasowo-zasadowej, zaburze elektrolitowych s niezbdne w przypadkach o rednio
cikim icikim przebiegu, zazwyczaj wymagajcych
hospitalizacji. W niektrych przypadkach istnieje potrzeba bada obrazowych (USG, TC) lub endoskopowych (gastroskopia, kolonoskopia) dla rnicowania
zchorobami organicznymi jelit przebiegajcych zbiegunk.
W zakaeniu niektrymi szczepami inwazyjnymi
mog wystpi dodatkowe objawy w postaci niedokrwistoci, zaburze krzepnicia, skazy krwotocznej
maopytkowej, niewydolnoci nerek, drgawki, zapalenia spojwek, ble stawowe.

2.4. Leczenie
Leczenie ostrych biegunek zaley od stanu chorego
istopnia odwodnienia. Zazwyczaj s to choroby samoograniczajce si; objawy ustpuj po 3-5 dniach bez
wdroenia specyficznego leczenia, natomiast stan chorych (zwaszcza niemowlt, maych dzieci iosb starszych), ze wzgldu na szybko postpujcy stan odwodnienia izaburzenia elektrolitowe, moe pogarsza
si wczasie kilku godzin, doprowadzajc wskrajnych
236

przypadkach do wstrzsu oligowolemicznego izagroenia ycia. Z tych wzgldw leczenie przyczynowe

schodzi na dalszy plan w postpowaniu terapeutycznym, apierwszoplanowe znaczenie ma jak najszybsze
wyrwnanie zaburze wodno-elektrolitowych. Postpowanie lecznicze obejmuje kilka etapw: (1) intensywne nawadnianie w kadych warunkach, a w warunkach szpitalnych rwnie wyrwnywanie niedoboru elektrolitw i rwnowagi kwasowo-zasadowej, (2)
moliwie wczesny powrt do ywienia doustnego, (3)
leczenie przyczynowe, (4) leczenie objawowe.

2.4.1. Nawadnianie (rehydratacja)

Utrzymanie rwnowagi wodno-elektrolitowej jest najwaniejszym elementem postpowania terapeutycznego wpierwszym okresie ostrej biegunki bez obecnoci
krwi wstolcu. Dzieci iosoby dorose przy odwodnieniu < 10% iprzy braku objaww, ktre s wskazaniem
do hospitalizacji (krew w stolcu, gorczka > 38,5oC,
objawy uniemoliwiajce doustne nawadnianie chorego), mog by leczone w warunkach ambulatoryjnych. Intensywne doustne nawadnianie jest podstawow form leczenia i od niego naley zacz postpowanie lecznicze ostrych biegunek. Skuteczno
nawadniania doustnego zaley od co najmniej dwch
czynnikw: (1) jakoci stosowanego do nawadniania
pynu, gwnie od jego osmolarnoci (pyny o duej
osmolarnoci mog zwiksza liczb i objto wyprnie), (2) stanu chorego i moliwoci przyjmowania pynw doustnie (wymioty, zaburzenia wiadomoci). WHO iUNICEF zalecaj obecnie stosowanie pynu nawadniajcego oobnionej osmolarnoci,
ktrego stosowanie pozwala nie tylko uzupenia niedobr pynw, ale wpywa rwnie na zmniejszenie
objtoci wydalanych pynw w stolcu (tabela 2). Na
wstpie naley oszacowa niedobr pynw wstosunku do masy ciaa (kady 1% odwodnienia to niedobr 10 ml pynw/kg masy ciaa) iwcigu 3-4 godzin
poda doustnie wyliczon objto pynu we frakcjonowanych porcjach. Przy wymiotach ibiegunce naley
oceni objto wymiotowanej treci (2-5 ml/kg masy
ciaa) iliczb oddanych stolcw (5-10 ml/kg masy ciaa na kady stolec) idoda do oszacowanej do podania objtoci pynw. Poniewa w wikszoci przypadkw ostrej biegunki uszkodzone s mechanizmy
transportu elektrolitw iwody przez luzwk jelitow
(ryc. 2), apozostaje aktywny transport wody zwizany zwchanianiem zwizkw organicznych (glukoza,
aminokwasy) naley do nawadniania stosowa pyny
zawierajce te substancje. W Polsce s dostpne waptekach doustne pyny nawadniajce (Gastrolit, Orsalit
dostpny bez recepty) zawierajce glukoz ipodsta-

wowe elektrolity (Na+, K+, Cl, HCO3), wsaszetkach

do rozpuszczenia w 200 ml gorcej wody (przed podaniem schodzi) i odpowiadaj wytycznym zalecanym przez WHO iUNICEF (tabela 2). Nie naley prowadzi nawadniania pynami gazowanymi (np. Coca
Cola) lub sokami owocowymi, poniewa zawieraj one
zazwyczaj due iloci sacharozy, trudn do zweryfikowania osmolarno imog nasila biegunk. Jeeli podawanie pynw z dodatkiem glukozy nasila biegunk (rzadka sytuacja nietolerancji glukozy wprzebiegu
zapalenia jelit) naley rozway nawadnianie pozajelitowe. Jeeli nie mona zastosowa specjalnych pynw nawadniajcych, naley prowadzi nawadnianie
innymi dostpnymi lekko posolonymi pynami: woda,
lekka herbata, marchwianka, zupki, jednak takie rozwizanie naley traktowa jako dorane ijak najszybciej wprowadzi nawadnianie pynami oznanej osmolarnoci i skadzie. Pyny chodne i podawane maymi porcjami s lepiej tolerowane imniej pobudzaj do
wymiotw. Czas trwania intensywnego nawadniania
zaley od ustpienia objaww odwodnienia, zazwyczaj
okoo 4-5 godzin. Po wyrwnaniu nawodnienia (patrz
objawy wtabeli 1) nadal naley stosowa nawadnianie
doustne przy bilansie pynu wynikajcym z normalnego dobowego zapotrzebowania organizmu, wzalenoci od wieku, zdoczeniem wyliczonych strat (biegunka, wymioty).

rzenia wiadomoci, brak poprawy, mimo intensywnego nawadniania doustnego, uporczywe wymioty.
Wpierwszej godzinie dla opanowania duego odwodnienia naley stosowa wlew o objtoci co najmniej
20-40 ml/kg masy ciaa pod kontrol klinicznych objaww nawodnienia, cinienia ttniczego idiurezy.

2.4.2. ywienie
Pogldy na ywienie w okresie ostrej biegunki przechodziy wiele ewolucji. U dzieci i osb dorosych
z objawami odwodnienia wyczamy odywianie na
okres okoo 4 godzin, w ktrym prowadzimy intensywne nawadnianie i dopiero po uzyskaniu poprawy
nawodnienia wprowadzamy ywienie. W ostatnich latach potwierdzono, e prawidowe ywienie wokresie
biegunki zapobiega powstawaniu niedoborw, skraca
okres trwania choroby, zapobiega przeduaniu si biegunki isprzyja regeneracji nabonka jelitowego. Obecnie dy si, aby ywienie osb z ostr biegunk nie
odbiegao od tego, jakie byo przed okresem choroby. Jeeli chory nie ma istotnych objaww odwodnienia (tabela 1), naley nadal stosowa odywianie takie,
jak byo przed okresem biegunki. Udzieci karmionych
piersi naley nadal je kontynuowa. Niemowltom
karmionym sztucznymi mieszankami nie zmienia si
skadu mieszanki, ajedynie zaleca si karmienie cz-

Tabela 2. Skad standardowy iozmniejszonej osmolarnoci pynw nawadniajcych (Oral Rehydration Salts ORS) zalecany przez WHO iUNICEF oraz dostpnych wPolsce

Skadnik

Roztwr
standardowy
ORS

Roztwory ORS
ozmniejszonej osmolarnoci

Pyny nawadniajce
dostpne wPolsce
Gastrolit

Orsalit

mmol/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

Glukoza

111

111

75-90

75

82,7

75

Sd

90

50

60-70

75

60

75

Chlorki

80

40

60-7-

65

50

65

Potas

20

20

20

20

20

20

Cytryniany

10

30

10

10

10

30

311

251

210-260

245

242,7

245

Wodorowglany
Osmolarno

Odwodnienie >10% jest bezwzgldnym wskazaniem do hospitalizacji, szybkiego wyrwnania bilansu wodno-elektrolitowego i rwnowagi kwasowozasadowej poprzez pozajelitow poda roztworw NaCl,
w razie potrzeby z dodatkiem potasu, wapnia, magnezu, wodorowglanw. Wskazaniem do nawadniania pozajelitowego s ponadto objawy wstrzsu, zabu-

ciej (co 3 godziny). Przetarta gotowana marchewka

(marchwianka), mus jabkowy czy kleik ryowy mog
by stosowne, ale nie skracaj istotnie czasu trwania
choroby, chocia poprawiaj nieco konsystencj stolca. Nie zaleca si jedynie, tak udzieci jak iuosb dorosych, stosowania produktw zawierajcych wiksze
iloci cukru, poniewa mog nasila biegunki.
237

Dieta dzieci starszych iosb dorosych przed wystpieniem ostrej biegunki jest zazwyczaj bardziej rnorodna ni niemowlt lub maych dzieci. Jednak iwtych
grupach wiekowych nie naley godzi pacjentw. Zasady postpowania s podobne. Jeeli nie ma istotnych
objaww odwodnienia, to przy zapewnieniu pacjentowi odpowiedniej poday pynw utrzyma ywienie diet atwo strawn, podawan 4-5 razy na dob,
unikajc produktw ipynw zawierajcych due iloci cukru. Przy normalizacji stolcw naley wprowadza normalne odywianie, zblione pod wzgldem
energetycznym iskadu produktw do tego, jakie byo
przed pocztkiem ostrej biegunki, zwyczeniem produktw trudno strawnych (tuszcze, obrbka kulinarna wtuszczu). Natomiast przy istnieniu objaww odwodnienia, w zalenoci od jego stopnia, stosujemy
nawadnianie doustne przez 4-5 godzin ipo poprawie
stanu nawodnienia wprowadzamy ywienie wedug
zasad omwionych powyej.
Jeeli biegunka nie ustpuje wokresie 3-5 dni, naley wtych przypadkach wprowadzi na okres przejciowy 2-3 tygodni karmienie produktami bezlaktozowymi (moliwo wtrnej nietolerancji laktozy po
biegunce zakanej). Przydatne do oceny wtrnej nietolerancji laktozy moe by badanie stolca: pH < 5,5
iwzrost substancji redukujcych > 0,5%.

2.4.3. Leczenie przeciwbakteryjne

Leczenie przeciwbakteryjne w ostrej biegunce zakanej nie jest polecane do rutynowego zastosowania. Tak
inwazje wirusowe, jak i wikszo zakae bakteryjnych ma charakter samoograniczajacy, krtkotrway i nie wymaga leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
Stosowanie rutynowe lekw antybakteryjnych, niewchaniajcych si zprzewodu pokarmowego odziaaniu chemioterapeutycznym (nifuroksazyd) oraz antybiotyku (rifaksymina), wanie ze wzgldu na samoograniczajacy si przebieg choroby nie jest polecane,
aponadto s one przeciwwskazane uosb zobecnoci krwi w stolcu i gorczkujcych, u noworodkw
imaych dzieci, kobiet wokresie laktacji. Rifaksymina
jest rekomendowana do leczenia empirycznego wbiegunce podrnych, poniewa osoby wpodry, poza
wasnym rodowiskiem mog mie ograniczony dostp do opieki medycznej iczsto s zmuszone do samoleczenia. W pimiennictwie zwraca si uwag, e
nieracjonalne stosowanie lekw przeciwbakteryjnych
w ostrej biegunce moe zwiksza ryzyko powstawania szczepw opornych na antybiotyki, powstawania
nosicielstwa, zwaszcza paeczek Salmonella, auczci
leczonych prowadzi do dziaa niepodanych wpostaci biegunki poantybiotykowej, a nawet ciszych
238

powika wpostaci rzekomoboniastego zapalenia jelita grubego.

Wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego
(wpierwszym okresie empirycznego) jest ostra biegunka zobecnoci krwi wstolcach iwzrost temperatury
> 38,0oC z podejrzeniem zakaenia szczepami enteroinwazyjnymi E. coli. Przed podaniem antybiotykw
naley wykona badania stolca (obecno leukocytw,
laktoferyny, posiew). W leczeniu empirycznym, przed
uzyskaniem bada bakteriologicznych u niemowlt,
naley podawa przez okres 3-5 dni doylnie cefalosporyny III generacji, udzieci wodpowiedniej dawce
kotrimoksazol, u modziezy i osb dorosych fluorochinolony (norfloksacyn 400 mg dwa razy na dob,
cyprofloksacyn 500 mg dwa razy na dob, ofloksacyn 300 mg dwa razy an dob). Po uzyskaniu bada
bakteriologicznych i lekowraliwoci wyhodowanych
drobnoustrojw moliwe jest celowane leczenie przeciwbakteryjne.

2.4.4. Leczenie objawowe

Szereg lekw (loperamid, difenoksylat) moe wpywa
na zmniejszenie aktywnoci perystaltycznej, gwnie
wzakresie jelita grubego, co wkonsekwencji zmniejsza liczb oddawanych stolcw i porednio zmniejsza utrat pynw. Jednak takie postpowanie jest bezwzgldnie przeciwwskazane unoworodkw imaych
dzieci i nie zalecane przynajmniej w pierwszych dobach umodziey iosb dorosych. Zmniejszenie lub
poraenie perystaltyki jelit prowadzi do zmniejszonego wydalania toksyn bakterii, co przy pozornej przejciowej poprawie moe by przyczyn przeduania
si choroby. Leki tego typu s bezwzgldnie przeciwwskazane u chorych w kadym wieku przy biegunce
z zawartoci krwi w stolcu i z towarzyszc gorczk. Jest to grone zwaszcza uosb zakaonych szczepami enteroinwazyjnymi E. coli, poniewa moe doprowadzi nie tylko do przeduenia trwania choroby,
ale dalszych powika (niewydolno nerek, powikania neurologiczne).
Korzystne dziaanie w ostrej biegunce u niemowlt i dzieci wykazuj probiotyki, zawierajce szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus iLactobacillus
casei GG jak i drode Saccharomyces boulardi (Enterol); nie potwierdzono natomiast podobnego dziaania szczepw Bifidobacterium. Poniewa okrelone
dziaanie zwizane jest z konkretnym szczepem probiotyku, nie wszystkie dostpne na rynku probiotyki
mog wykazywa podobny korzystny efekt. Ich stosowanie zmniejsza liczb stolcw, skraca okres biegunki
irekonwalescencji. Wikszo obserwacji dotyczcych
zastosowania probiotykw wostrej biegunce dotyczy

dzieci; systematyczne badania dotyczce zastosowania

probiotykw w ostrej biegunce u dorosych nie byy
prowadzone.
W ostrej biegunce zakanej nie ma wskaza do rutynowego stosowania lekw absorbujcych (wgiel aktywny, diosmektyd), aczkolwiek leki te nieznacznie
zmniejszaj czstotliwo wyprnie i czas trwania
biegunki.

Biegunka przewleka
3.1. Definicja
Biegunk okrela si oddawanie pynnych stolcw
ozwikszonej dobowej masie ponad 200 g inajczciej
zwikszonej iloci wyprnie (ponad 2 na dob), czasami zobjawami towarzyszcymi (dyskomfort lub bolesne, niekiedy trudne do pohamowania parcie zpotrzeb nagego oddania stolca). Jeeli objawy trwaj
ponad 30 dni (niektre opracowania podaj granic 3.
tygodni) uznaje si j za przewlek.

3.2. Epidemiologia
Biegunka przewleka jest objawem, ktry nie jest specyficzny dla okrelonej choroby. Moe by wywoana
poprzez dziaanie ronych mechanizmw wpywajcych na zaburzenie prawidowego trawienia, wchaniania i motoryki przewodu pokarmowego. Z tych
wzgldw oglne oszacowanie wystpowania tego objawu wpopulacji jest trudne.

3.3. Patofizjologia
Oddawanie wodnistych stolcw jest wynikiem zaburze w transporcie i wchanianiu pynw w jelicie
cienkim i/lub grubym. Podstawowe mechanizmy dotyczce transportu wchaniania pynw wjelicie cienkim igrubym przedstawiono na ryc. 1 i2 wrozdziale
omawiajcym ostr biegunk. W biegunce przewlekej
zaburzenia wchaniania itransportu pynw zwizane
s zrnymi mechanizmami:
Wzrostem cinienia osmotycznego wwietle jelita,
spowodowanego obecnoci aktywnych osmotycznie i niewchaniajcych si (lub trudno wchanianych) zwizkw chemicznych (biegunka osmotyczna).
Nadmiernym wydzielaniem poprzez luzwk jelita jonw do wiata jelita znastpowym biernym

przesuniciem wody (biegunka sekrecyjna).

Przyspieszon motoryk jelit (biegunka motoryczna).
Nieprawidow budow ciany jelita lub zmniejszeniem powierzchni wchaniania, gwnie w jelicie
cienkim.
Wspdziaaniem kilku opisanych mechanizmw
lub nieznanymi mechanizmami biegunki.

3.3.1. Biegunka osmotyczna

Obecno wprzewodzie pokarmowym zwizkw chemicznych oduej sile osmotycznej moe by rnego
pochodzenia. Du grup stanowi zewntrzpochodne czynniki osmotyczne, stosowane najczciej jako
leki przeczyszczajce, przyjmowane w nadmiarze lub
w sposb niewiadomy (np.: siarczan magnezu, siarczan sodu, wodorotlenek magnezu, sorbitol, mannitol,
gumy do ucia zawierajce sorbitol, laktuloza, niektre sodycze zawierajce jako rodek sodzcy sorbitol
lub mannitol, fruktoza podawana w wikszych dawkach). Wzrost cinienia osmotycznego wwietle jelita
powoduje przesunicie wody zotaczajcych tkanek do
wiata jelita. Zwikszone cinienie rdjelitowe irozciganie cian jelita pobudza perystaltyk ipowoduje
biegunk. W badaniu stolca jest zwikszona pula substancji osmotycznie czynnych wstosunku do naturalnych jonw zawartych wstolcu iwpywajcych na cinienie osmotyczne (Na+, K+) (tzw. luka osmotyczna)
(ryc. 3). Luk osmotyczn oblicza si znastpujcego
wzoru: 290 mmol/L ([Na+] + [K+] mmol/L) x 2, gdzie
warto 290 mmol/L oznacza prawidow warto cinienia osmotycznego w treci jelitowej, [Na+] i [K+]
aktualne stenia tych jonw w pynnej frakcji stolca wyraone w mmol/L, a wspczynnik 2 odpowiada anionom zawartym wpynnej frakcji stolca (suma
kationw wyraona w mmol/L rwna si sumie anionw wmmol/L). Im wiksze jest stenie organicznych
zwizkw wpywajcych na cinienie osmotyczne, tym
mniej kationw Na+ iK+ irwnowanych im anionw
Cl i HCO3 wpywa na wielko cinienia osmotycznego w jelicie. W biegunce osmotycznej warto luki
osmotycznej pynnej frakcji stolca wynosi > 100 mmol/L. W warunkach prawidowych luka osmotyczna zaley od zawartoci wpynnej frakcji stolca wodorowglanw i zwizkw organicznych zwizanych z przemian bakteryjna ijest niewielka (ryc. 3).

239

350

mmol/L

300
250

luka osm.

200

HC03-/org.

150

Cl-

100

K+

50

Na+

0
Biegunka sekrecyjna

Biegunka osmotyczna

Ryc.3. Rnicowanie biegunek poprzez oznaczanie luki osmotycznej w treci pynnej stolca

Ryc. 3. Rnicowanie biegunek poprzez oznaczanie luki osmotycznej wtreci pynnej stolca

Endogenne przyczyny biegunki sekrecyjnej s zwizane z zaburzeniami wchaniania rnych zwizkw

organicznych: (1) Niedoboru dwusacharydaz (np. laktazy iobecnoci niewchonitych dwucukrw wprzewodzie pokarmowym). (2) Przy istnieniu przetok wewntrzjelitowych lub zespole operacyjnych pomidzy
Przewleka
rnymi czciami przewodu
pokarmowego. W tych
choroba wtroby
warunkach dua objto pokarmw zduym cinieniem osmotycznym przedostaje si do dalszych odcinkw przewodu pokarmowego. (3) Zwizane z ywieniem enteralnym przy poday zbyt duej objtoci
pokarmu. (4) Wrodzone upoledzenie wchaniania jonw (np.: chlorkw, sodu:Skompensowana
tzw. biegunka chlorkowa lub
marsko wtroby
sodowa, zaburzenia wchaniania
glukozy galaktozy).
Biegunka osmotyczna ustpuje podczas ograniczenia
poday roztworw lub godzenia.

3.3.2. Biegunka sekrecyjna

Zdekompensowana

marsko wtroby
Czynniki ktre wdziaaniu
na bon luzow jelita wy(wystpienie powika takich jak:
wouj wzmoone wydzielanie
s rnorodne.
Najczkrwawienie z ylakw
przeyku,
wodobrzusze,
encefalopatia)
ciej s to aktywne
peptydy,taczka,
wydzielane
wrnych narzdach ukadu trawiennego, nazywane hormonami
przewodu pokarmowego, lub przez niektre gruczoy
wydzielania wewntrznego, produkowanych wduych
ilociach w guzach hormonalnie czynnych (gastryna
zesp, wazoaktywny peptyd
jelitowy VIP, prostamier
glandyny, kalcytonina, substancja P, serotonina) (tabela 3), czynniki zew ntrzpochodne stosowane jako
leki przeczyszczajce
(bisakodyl,
sennozydy,
fenoloRyc. 1. Przebieg
naturalny marskoci
wtroby
ftaleina), wrodzone defekty dotyczce transportu jonw przez bon komrkow enterocytw oraz szereg
chorb wrodzonych (idiopatyczna przewleka biegunka sekrecyjna zesp cholery rzekomo trzustkowej)
lub nabytych (kolagenozy, choniak jelita cienkiego),
w ktrych mechanizm wzmoonej sekrecji jelitowej

nie jest wpeni poznany. Przyczyn biegunki sekrecyjnej moe by rwnie nadcinienie wrotne, zwaszcza
zdu hipoalbuminemi, powodujce znaczny wzrost
cinienia rdnaczyniowego w obrbie trzewi, niemoliwy do zrwnowaenia na skutek maego cinienia onkotycznego zwizanego z obnieniem znaczcym poziomu albumin.
Tabela 3. Guzy hormonalnie czynne, wktrych gwnym
objawem jest biegunka ocharakterze sekrecyjnym

Typ guza

Czynnik
pobudzajcy
sekrecj jelitow

Guz wydzielajcy VIP

(Zesp Vernera
iMorrisona, VIP-oma),
najczciej zlokalizowany
wtrzustce, ale rwnie
winnych narzdach

Wazoaktywny
peptyd jelitowy VIP

Rakowiak najczciej
wprzewodzie pokarmowym
Gastrinoma Zesp Zollingera-Ellisona, guz zkomrek wydzielajcych gastryn dwunastnica, trzustka

Gastryna

Rak rdzeniasty tarczycy

Kalcytonina

Sekrecyjny gruczolak kosmkowy odbytnicy

Prostaglandyny

W wymienionych zespoach chorobowych aczkolwiek sekrecyjny mechanizm biegunki jest dominuj-

ALA(n-3)

LA(n-6)

240
EPA

Serotonina,
substancja P

EPA

EPA
cyklooksygenaza

cy, to mog go wspomaga iinne zaburzenia. Na przykad, wzespole ZollingeraEllisona due wydzielanie
gastryny powoduje nadmiar wydzielanego kwasu solnego wodku (nawet do kilkunastu litrw na dob),
co przekracza moliwoci wchaniania pynw wjelitach, aprzy tym sama gastryna zmniejsza wchanianie
wjelicie cienkim. Dochodz jeszcze do tego zaburzenia wchaniania tuszczw na skutek inaktywacji lipazy trzustkowej itworzenia si miceli, idocza si biegunka ocharakterze tuszczowym.
Zaburzenia wchaniania kwasw tuszczowych
w kocowym odcinku jelita cienkiego (jelito krte)
powoduje, e zwiksza si pula kwasw ciowych
w wietle jelita (przerwanie krenia kwasw ciowych) inazywane jest to biegunk chologenn. Moe
to by zwizane: (1) ze zmianami chorobowymi wtym
odcinku jelita np. w chorobie LeniowskiegoCrohna lub po chirurgicznym usuniciu tej czci jelita, (2)
rzadkim wrodzonym defekcie wchaniania kwasw
ciowych, (3) po operacyjnym usuniciu odka lub
przeciciu nerww bdnych (vagotomia).

ukadu nerwowego). Zmiany anatomiczne luzwki, zanik kosmkw (czyli zmniejszenie powierzchni
wchaniania jelita) wystpuj wwielu chorobach (zapalenia wirusowe, bakteryjne, celiakia, choroba Whippla, popromienne lub polekowe uszkodzenia, zaburzenia ukrwienia jelit, choniaki, kolagenozy, mikroskopowe zapalenia jelita grubego, AIDS). Zmiany te s
przyczyn zaburzenia wchaniania tuszczw, wglowodanw lub biaek ze zwikszon sekrecj wody do
wiata jelita cienkiego, co powoduje oddawanie stolcw biegunkowych. Jeeli proces chorobowy dotyczy
jelita grubego (jak na przykad w mikroskopowych
zapaleniach jelita), to moe przewaa upoledzenie
wchaniania wody, co skutkuje licznymi wodnistymi wyprnieniami. Dotyczy to rwnie drastycznego zmniejszenia dugoci jelita, np. po chirurgicznym
usuniciu zpowodu choroby (zesp krtkiego jelita)
lub rozlegym zajciu przez proces chorobowy (nieswoiste zapalne choroby jelit: wrzodziejce zapalenie
jelita grubego, choroba LeniowskiegoCrohna).

3.3.3. Zaburzenia motoryki

3.4. Inne mechanizmy przewlekej

biegunki

Nieprawidlowa perystaltyka wzakresie jelita cienkiego igrubego moe by przyczyn zaburzonego rytmu
woddawaniu stolca, wtym rwnie biegunki. Jak wynika zryc. 1, wwarunkach fizjologicznego wydzielania do jelita cienkiego przedostaje si na dob uosoby
dorosej okoo 10 litrw pynw (lina, sok odkowy,
wydzielina gruczow dwunastniczych, soku trzustkowego, ci). Przy prawidowej perystaltyce i sprawnym dziaaniu mechanizmw wchaniania wody (ryc.
2), okoo 85% tej objtoci jest wchonite na poziomie jelita cienkiego. Do jelita grubego przechodzi okoo 1,5 litra treci jelitowej. Natomiast przy przyspieszonej perystaltyce (nadczynno tarczycy, neuropatia cukrzycowa, rakowiak, chorzy po cakowitym usuniciu
odka, biegunka czynnociowa wzespole jelita nadwraliwego), mimo prawidowego wchaniania, kontakt zawartoci jelitowej na poziomie jelita cienkiego jest krtki i znacznie wiksza ilo treci pynnej
przechodzi do jelita grubego. Zwikszona pula pynw
wjelicie grubym zjednej strony przekracza moliwoci wchaniania tego odcinka przewodu pokarmowego, zdrugiej strony dodatkowo pobudza perystaltyk,
copowoduje wydalanie obfitych pynnych stolcw.

3.3.4. Zmiany anatomiczne luzwki jelit

Dla sprawnego funkcjonowania przewodu pokarmowego niezbdna jest prawidowo zbudowana ciana jelita (luzwka, ukad naczyniowy ichonny, czynno

Niedobory enzymw trzustkowych w przewlekych

chorobach trzustki powoduj zaburzenia trawienia
biaek, wglowodanw i tuszczw, jednak klinicznie
najwczeniej ujawnia si zaburzenie trawienia tuszczw w postaci wzrostu zawartoci tuszczu w stolcu
(powyej 15 g/dob), aklinicznie jako stolce poyskujce, czsto papkowate zpywajcymi niekiedy kroplami
tuszczu obok oddanego stolca (biegunka tuszczowa)
(patrz rozdzia: Przewleke zapalenie trzustki). W niektrych chorobach mechanizmy przewlekej biegunki
nie s poznane (niektre choroby neurologiczne, choroba Addisona pierwotna niedoczynno kory nadnerczy) lub zwizane s zwystpowaniem kilku omwionych mechanizmw (alergie, etanol, niektre leki).

3.5. Objawy irozpoznanie

Przewleka biegunka, jak wynika zkrtkiego omwienia patofizjologii, moe by objawem wielu chorb.
Jest konieczna ocena pomidzy sposobem odywiania,
skadem posikw a powstaniem lub nasileniem biegunki (nietolerancja laktozy, choroba trzewna, biegunka tuszczowa). Zawsze naley oceni objto dobow
wydalanego stolca; dua objto przemawia za schorzeniem zlokalizowanym wjelicie cienkim. Domieszka krwi jest najczciej objawem choroby zapalnej,
241

zwaszcza zlokalizowanej wjelicie grubym, ale powinna wzbudzi czujno onkologiczn (rak jelita grubego) istanowi wskazanie do kolonoskopii. Przydatne s
badania oglne stolca zocen elektrolitw (ocena luki
osmotycznej), co pozwala bliej sprecyzowa moliwe
przyczyny biegunki, awyczy inne. Niezbdne s badania obecnoci pasoytw lub pierwotniakw, aniekiedy ocena bakteriologiczna. Przydatny jest test z48
godzinnym godzeniem (przy doylnej poday elektrolitw i glukozy), co pozwala w do prosty sposb ustali charakter biegunki (sekrecyjna, osmotyczna). Jeeli cechy biegunki wskazuj na patologi jelita cienkiego, wskazane jest wykonanie panendoskopii
zpobraniem wycinw zdwunastnicy (jest to pocztkowy odcinek jelita cienkiego) i oceny mikroskopowej (celiakia, choroba Whippla). Ze wzgldu na czujno onkologiczn wskazane jest wykonanie wziernikowania odbytnicy (rektoskopia) lub caej okrnicy,
niekiedy zobejrzeniem kocowego odcinka jelita krtego (kolonoskopia). Te ostatnie badania pozwalaj
pobra rwnie wycinki luzwki do badania mikroskopowego lub wymazy do badania bakteriologicznego. Dla oceny jelita cienkiego wykorzystuje si badania
radiologiczne np. przy podejrzeniu choroby LeniowskiegoCrohna o tej lokalizacji (pasa jelitowy, enterokliza) oraz wostatnich latach endoskopi kapsukow czy dwubalonow (s to specjalne ido kosztowne metody badania pozwalajce oceni luzwk jelita
cienkiego). Przy podejrzeniu biegunki spowodowanej
guzami endokrynnymi (tabela 3) niezbdne jest wykonanie oznacze odpowiednich hormonw lub peptydw (do unikalne irzadko wykonywane), serotoniny, kwasu 5-hydroksyindolooctowego oraz bada
obrazowych (USG, endosonografia, tomografia komputerowa) lub bada scyntygraficznych ze znakowan
izotopami somatostatyn dla wykrycia ich lokalizacji.
W nowoczesnej diagnostyce przerostu flory bakteryjnej lub niedoboru laktazy wykorzystuje si testy oddechowe. Ten liczny arsena bada podstawowych oczywicie nie jest wykorzystywany wkadym przypadku
przewlekej biegunki, ale wskazuje na to, e niekiedy
stwierdzenie przyczyny przewlekej biegunki jest trudne, kosztowne iwymaga wielu bada diagnostycznych
rnymi technikami.

3.6. Leczenie
Taktyka leczenia biegunki przewlekej jest odmienna
od stosowanej wleczeniu biegunki ostrej. Zrnicowany charakter mechanizmw doprowadzajcych do powstania biegunki, przewleko objawu, istotne pogorszenie jakoci ycia chorych, czsto negatywny wpyw
242

na oglny stan organizmu zniedoborami iobjawami

niedoywienia powoduj, e pierwszym elementem leczenia jest leczenie przyczynowe. Jeeli przyczyna biegunki nie zostaa ustalona lub leczenie przyczynowe
jest nie wpeni skuteczne, stosujemy metody leczenia
objawowego, co nie powoduje wyleczenia, ale uczci
chorych wyranie poprawia ich jako ycia. Niezalenie od przyczyny przewlekej biegunki iwybranej drogi leczenia zawsze naley rozway potrzeb interwencji ywieniowej.

3.6.1. Leczenie przyczynowe

Leczenie przewlekej biegunki powinno by wpierwszym etapie leczenia przyczynowe, poniewa tylko takie postpowanie w wikszoci przypadkw pozwala
uzyska bardziej trway efekt lub wyleczenie. Omwienia leczenia przyczynowego wszystkich chorb, wktrych objawem moe by przewleka biegunka, przekracza moliwoci tego rozdziau, ale zwrc uwag na
najwaniejsze, moim zdaniem, problemy ischorzenia.
Zawsze w pierwszej kolejnoci naley przeprowadzi analiz stosowanych przez chorego lekw i stosowanych bez ordynacji lekarskiej suplementw diety
(uznawanych przez pacjentw za skadniki nieszkodliwe diety) ioceni ich potencjalny wpyw na moliwo wystpienia biegunki jako dziaania niepodanego, awwypadku podejrzenia, jeeli to moliwe, lek
odstawi lub zamieni na inny. Poprzez analiz objaww towarzyszcych, szczeglnych okolicznoci wystpienia lub nawrotu biegunki, wykonania odpowiednich bada (patrz wyej), u pewnej liczby chorych
udaje si ustali przyczyn. W niektrych przewlekych zapalnych chorobach jelita (nieswoiste zapalne
choroby jelit, mikroskopowe zapalenia jelita grubego)
nie jest moliwe pene wyleczenie, ale przy stosowaniu odpowiedniego leczenia (5ASA, steroidy, leki immunosupresyjne, leczenie biologiczne) mona uzyska
wielomiesiczne lub nawet wieloletnie remisje choroby. Niektre choroby (np. guzy hormonalnie czynne)
wymagaj leczenia operacyjnego. W biegunce o mechanizmie chologennym zagodzenie lub ustpienie
biegunki mona osign poprzez zastosowanie cholestyraminy. Dobre efekty leczenia osiga si wchorobie trzewnej po zastosowaniu diety bezglutenowej lub
w alergii pokarmowej poprzez eliminacj odpowiednich produktw.
W niedoborze dwusacharydaz (szczeglnie laktazy enzymu hydrolizujcego laktoz do glukozy igalaktozy) podstawowe znacznie ma eliminacja z diety
produktw mlecznych (problem omwiono poniej
wpodrozdziale dotyczcym leczenia dietetycznego).
Leczenie przeciwbakteryjne stosuje si przypad-

kach yersiniozy, wprzewlekajcej si biegunce wprzebiegu salmonellozy lub shigellozy, chorobie Whipplea, przewlekej biegunce poantybiotykowej, szczeglnie
spowodowanej przez beztlenowiec Clostridium diffici
le, przerocie flory bakteryjnej jelit, tropikalnej sprue.
Oczywicie przytoczone tu przykady nie wyczerpuj wszystkich wskaza do leczenia przeciwbakteryjnego wprzewlekej biegunce, jeeli zwizek przyczynowy pomidzy przewlekym zakaeniem abiegunk jest
ewidentny lub moliwy.
Stwierdzenie zakaenia pasoytniczego czy pierwotniakami wymaga odpowiedniego leczenia, swoistego dla tych inwazji.

3.6.2. Leczenie objawowe

Szereg chorb objawiajcych si przewlek biegunk bd nie poddaje si swoistej terapii przyczynowej
lub te leczenie przyczynowe tych chorb nie jest znane. W takich przypadkach niezbdne jest stosowanie
leczenia objawowego lub uzupeniajcego powstajce
niedobory. W biegunkach przebiegajcych ze wzmoon perystaltyk moe by niezbdne stosowanie lekw hamujcych motoryk: difenoksylat ewentualnie
z dodatkiem atropiny, loperamid, kodeina, a w biegunkach zprzewag sekrecji stosowanie lekw zmniejszajcych wydzielanie jelitowe (somatostaytyna i/lub
jej syntetyczne analogi okreotyd). Zaburzone wchanianie kwasw ciowych wymaga stosowania cholestyraminy jonowymiennej ywicy wicej kwasy
ciowe w kompleks wydalany z kaem. Postpujce
chudnicie wymaga oceny bilansu energetycznobiakowego ikorekty sposobu ywienia. Uniektrych osb
w przewlekej biegunce mog si ujawni zaburzenia
wodnoelektrolitowe, zwykle nie narastajce tak gwatownie jak wbiegunce ostrej. Zwikszenie poday pynw na dob np. do 2 litrw (lub wiecej) moe by wystarczajce. Suplementacji doustnej (rzadko pozajelitowej) wymagaj niedobory elektrolitw (sd, potas,
magnez, cynk).

3.6.3. ywienie chorych zprzewlek biegunk

Ze wzgldu na zoony etiopatogenetycznie charakter przewlekej biegunki, nie mona poda jednolitego sposobu postpowania dietetycznego. Ztych wzgldw wtej czci zostan omwione wybrane problemy
ichoroby, wktrych przewleka biegunka jest jednym
zgwnych objaww.
Problemy zwizane zdiagnostyk ileczeniem alergii pokarmowej zostay opisane w osobnym rozdziale, natomiast mog wystpowa objawy niepodane

ocharakterze nieimmunologicznym zwizane znietolerancj pokarmw, czego manifestacj kliniczn moe

by biegunka, czsto ocharakterze przewlekym. Niewaciwa tolerancja pokarmw moe odgrywa wgenezie przewlekej biegunki (lub wjej nasileniu) istotn rol izawsze powinna by brana pod uwag. Ustalenie zwizku przyczynowego pomidzy biegunk
askadem spoytego pokarmu nie jest atwe (zwaszcza, e nietolerancja moe dotyczy skadnikw zawartych wpokarmach zoonych) igwnie polega na
wnikliwej obserwacji przez pacjenta czasu wystpowania objaww pospoytym posiku. Pomocne wtym
moe by prowadzenie przez pacjentw dzienniczkw,
wktrych zapisuj dokadnie spoyte pokarmy, ajednoczenie opisuj wystpujce objawy i czas ich pojawienia. Jeeli wobserwacjach powtarzaj si objawy
indukowane przez okrelone pokarmy, naley zastosowa diet eliminacyjn. Zwykle niezbdna jest tu pomoc wykwalifikowanego dietetyka, ktry pomoe pacjentowi wzaprogramowaniu dziennej racji pokarmowej zpominiciem potraw isurowcw zawierajcych
skadnik (lub skadniki) potencjalnie le tolerowany.
Zabiegi operacyjne w obrbie grnego odcinka
przewodu pokarmowego, aszczeglnie dotyczce czciowej lub cakowitej resekcji odka oraz przywrcenie cigoci przewodu pokarmowego po operacji
poprzez bezporednie poczenie ikuta oadka z jelitem cienkim, powoduj istotne zaburzenia w przechodzeniu treci pokarmowej do dalszych czci przewodu pokarmowego. Jednym zzespow zwizanych
zresekcj odka jest tzw. dumping syndrom, klinicznie manifestujcy si poposikowym wystpowaniem
szeregu objaww wegetatywnych (przyspieszona czynno serca, zaburzenia akomodacji wzroku, osabienie,
poty), awzakresie przewodu pokarmowgo zesp dyspeptyczny (uczucie penoci ibl wnadbrzuszu, nudnoci, wymioty) oraz biegunka. Wczesna posta wystpuje po kilkunastu minutach od spoycia posiku,
posta pna w2-3 godziny. Objawy s nastpstwem
szybkiego przemieszczania si hiperosmotycznej zawartoci zmaego kikuta odka do jelit, szczeglnie
posikw zawierajcych du ilo wglowodanw, co
powoduje przemieszczanie si pynw do wiata jelita,
rozcigania cian jelita cienkiego iuwalniania hormonw jelitowych isubstancji aktywnie czynnych ze luzwki jelita (serotonina, wazoaktywny peptyd jelitowy,
peptyd YY, enteroglukagon). Przemieszczanie pynw
do wiata jelita jest tak due, e objto osocza maleje nawet o20%, co jest powodem obnienia cinienia krwi, omdle ipogorszenia przepywu krwi przez
inne narzdy (serce, mzg). Obok leczenia farmakologicznego i objawowego postpowanie dietetyczne
ma w tym zespole istotne znaczenie lecznicze. Pod243

stawow zasad jest takie skomponowanie racji pokarmowej, aby ograniczy objto i hiperosmotyczne dziaanie pokarmu szybko przechodzcego do jelita cienkiego. Gwne zalecenia powinny obejmowa:
(1) zmniejszenie objtoci posikw oraz spoywanie
ich powoli, co zwiksza wydzielanie liny izmniejsza
osmolarno (2) ograniczenie lub wyczenie (szczeglnie wpierwszych miesicach po operacji) cukrw
prostych, (3) zmniejszenie poday pynw spoywanych jednorazowo oraz oddzielenie ich przyjmowania
w30-60 minut od posiku zasadniczego, (4) ocena tolerancji laktozy iwrazie potrzeby wyczenie produktw zawierajcych wiksze jej stenia. Adaptacja jelita
cienkiego po zespoleniu trwa wiele miesicy ipocztkowo burzliwe objawy dumpingu mog uniektrych
chorych stopniowo agodnie, co pozwala na liberalizacj pierwotnych zalece ywieniowych.
Leczenie dietetyczne chorych z chorob trzewn
opisano wrozdziale powiconym tej chorobie. Oleczeniu niedoboru laktazy wspomniano wczci dotyczcej leczenia przyczynowego. Pierwotny niedobr
laktazy, uwarunkowany genetycznie izwizany zras
lub pochodzeniem etnicznym (najrzadziej wystpuje
uosb rasy biaej pochodzcych zPnocnej Europy),
oduym nasileniu, wymaga eliminacji zdiety produktw zwierajcych laktoz (mleko pene, odtuszczone, mleko sproszkowane, skondensowane, mietany)
i ewentualnie zastosowania mleka bezlaktozowego,
bd podawania przed spoyciem produktw mlecznych preparatu laktazy (dostpny w aptekach preparat onazwie: Enzym Laktaza), awyjtkowo zzastosowaniem produktw zawierajcych mleko sojowe. Ze
wzgldu na to, e bezwzgldne pozbawienie chorych
zkorzystania zmleka ijego przetworw (potrzeba taka
jest raczej wyjtkowa) moe stworzy powane problemy zwizane ze zbilansowaniem wapnia (iczciowo
biaka) wdziennej racji pokarmowej, warto na prb
zastosowa przetwory mleczne omaej zawartoci tego
dwucukru (sery te dojrzewajce, jogurty, szczeglnie zywymi kulturami bakteryjnymi zawierajce beta-galaktozydaz bakteryjn) lub mae porcje produktw mlecznych ze stopniowym zwikszaniem ich iloci,
dla oceny progowej tolerancji przez konkretn osob.
Dotyczy to zwaszcza dzieci w okresie intensywnego
wzrostu oraz osb starszych, uktrych zwiksza si ryzyko rozwoju osteoporozy izama koci. Uniemowlt imaych dzieci naley wykluczy moliwo uczulenia na biako mleka krowiego.
Istotnym wyzwaniem ywieniowym s biegunki
uosb zzespoem krtkiego jelita (rzadko wrodzone,
czciej zpowodu operacyjnego usunicia duych odcinkw jelita cienkiego). Podstawowe procesy trawienia i wchaniania odbywaj si w pocztkowym od244

cinku jelita cienkiego (okoo 150 cm), ale istnieje dua

osobnicza tolerancja dotyczca sprawnoci czynnociowej pozostawionego odcinka jelita. Zdowiadczenia wynika, e pozostawienie okoo 100 cm jelita cienkiego przy jednoczesnym usuniciu okrnicy moe
jeszcze wystarczy do prowadzenia ywienia dojelitowego, natomiast przy zachowanej okrnicy moe wystarczy odcinek okoo 60 cm. W pierwszym okresie
po operacji pacjenci wymagaj pozajelitowego odywiania, natomiast wprowadzenie ywienia dojelitowego zaleca si jak najszybciej dla przyspieszenia adaptacji krtkiego odcinka jelita. Jest to okres szczeglnego
nadzoru metabolicznego nad tymi chorymi, poniewa
mog wystpi nie tylko niedobory energii, ale zaburzenia wchaniania wszystkich podstawowych skadnikw pokarmowych (wglowodany, biaka, tuszcze, witaminy, skadniki mineralne ipierwiastki ladowe), co
wymaga ich systematycznego uzupeniania. Nadmierna utrata pynw wokresie kilku pierwszych miesicy zwizana z hipersekrecj odkow (hipergastrynemia) wymaga dodatkowo stosowania inhibitorw
pompy protonowej izwykle dodatkowo lekw zmniejszajcych perystaltyk (loperamid, difenoksylat). Kolonizacja bakteryjna pozostaego odcinka jelita cienkiego od strony jelita grubego wymaga czsto leczenia przeciwbakteryjnego (metronidazol, tetracyklina).
Diety powinny nie zawiera laktozy izwizkw zwikszajcych cinienia osmotyczne (nasilaj biegunk).
Nawadnianie doustne pynami stosowanymi do nawadniania wostrej biegunce, zzawartoci sodu od 90
do 120 mmol/l. Zazwyczaj zalecana jest dieta ubogotuszczowa oraz zubog zawartoci produktw bogatych wszczawiany (zwikszone ich wchanianie wjelicie grubym itworzenie kamieni nerkowych). Niezbdna jest suplementacji witaminami rozpuszczalnymi
w tuszczach (A, D, E) i czasami witamin K (monitorowanie czasu protrombinowego) oraz monitorowanie stenia witaminy B12, ktrej wchanianie odbywa
si wkocowym odcinku jelita cienkiego (jelito krte).
Niezwykle wana jest suplementacja wapniem, magnezem, elazem, selenem icynkiem zpowodu ich duej
utraty zkaem. Adaptacja jelita cienkiego po masywnej
resekcji moe trwa do 2 lat, dlatego jeeli nie mona
zabezpieczy chorego wzbilansowan pod wzgldem
energetyczno-biakowym diet dojelitow, wymaga on
czciowego lub cakowitego ywienia pozajelitowego,
ktre omwiono wdalszej czci ksiki.
Postpowanie dietetyczne uchorych na nieswoiste
zapalenia jelit (wrzodziejce zapalenie jelita grubego,
choroba Leniowskiego-Crohna omwiono w kolejnych rozdziaach).
Pewnym problemem moe by przewleka biegunka u chorych na cukrzyc. Jej zoony patomecha-

12.7. Wrzodziejce zapalenie

jelita grubego

nizm (neuropatia cukrzycowa autonomicznego ukadu nerwowego, kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego,
zwikszona dekoniugacja kwasw ciowych, pogorszenie wchaniania tuszczw) powoduje, e postpowanie lecznicze jest utrudnione. Zazwyczaj chorzy ci
wymagaj pogbionej diagnostyki, w tym endoskopowej dla wyczenia wspistnienia zwaszcza chorb
zapalnych oraz czstszej uchorych zcukrzyc choroby
trzewnej. Przyspieszona perystaltyka wymaga leczenia objawowego (loperamid, alosetron) antybiotykami
wopanowaniu kolonizacji bakteryjnej jelita (metronidazol, rifaksymina, cefalosporyny). Niezbdna jest dobra kontrola glikemii, ale przy objawach odwodnienia
mona u tych chorych stosowa pyny nawadniajce
zawierajce glukoz. Postpowanie dietetyczne zgodnie z zasadami dotyczcymi leczenia cukrzycy omwionego wdalszej czci ksiki.
Problemy ywieniowe zwizane wczynnociowymi
chorobami jelita grubego manifestujce si przewlek
biegunk zostay omwione wjednym zkolejnych rozdziaw.

Wrzodziejce zapalenie jelita grubego przebiega

najczciej pod postaci ostrych rzutw, ktrych czas
wynosi od kilku tygodni do kilku miesicy. Okresy remisji choroby mog trwa wiele lat.

Pimiennictwo

2. Epidemiologia

1. Mrukowicz J.Z.: Zakaenia przewodu pokarmowego

iostra zakana biegunka. W: Gastroenterologia iHepatologia Kliniczna. Red.: S.J. Konturek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, str. 235-269
2. OSulliva M., OMorain C.: Food intolerance : dietary
treatments in functional bowel disorders. Curr. Treat. Options in Gastroenterology 2003, 6, 339-345
3. UNICEF: New formulation of Oral Rehydration Salts
(ORS) with reduced osmolarity. http://www.suply.unicef.
dk/cataloque/biulleti9.htm
4. Szajewska H., Mrukowicz J.: Probiotics in the treatment
and prevention of acute diarrhoea in infants en children:
asystematic review of published randomized double-blind
placebo-controlled trials. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2001, 33, (Supl. 2), S17-S25
5. Socha J., Ksiyk J., yszkowska M., Popiska K.: Post
powanie wostrych biegunkach udzieci. Wytyczne zaapro
bowane przez Zesp Ekspertw powoanych przez Kra
jowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie pediatrii
i medycyny szkolnej. Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 1997

Choroba wystpuje zrn czstoci wrnych regionach wiata. Spotyka si j najczciej wwysoko rozwinitych krajach Europy iAmeryki Pnocnej, najrzadziej w krajach Afryki, Ameryki Poudniowej i Azji.
Zachorowalno na WZJG wEuropie wynosi okoo 10
przypadkw/100000 mieszkacw wcigu roku. Najczciej choruj ludzie modzi wwieku 20-40 lat.

Mirosaw Jarosz, Magdalena Kouch

1. Definicja
Wrzodziejce zapalenie jelita grubego (WZJG)
jest przewlek (o nieznanej etiologii) chorob
zapaln bony luzowej odbytnicy lub odbytnicy
i okrnicy, prowadzc w niektrych przypadkach do powstania owrzodze. WZJG naley do
grupy tzw. nieswoistych zapale jelit.

3. Etiopatogeneza
Przyczyny choroby nie s znane. Najprawdopodobniej
wiele rnych czynnikw jest odpowiedzialnych za
rozwj tej choroby. Nale do nich: czynniki genetyczne (zwikszajce podatno na chorob), zaburzenia
jelitowej flory bakteryjnej (przewaga niektrych szczepw Escherichia coli iBaceroides vulgatus) oraz czynniki immunologiczne (m.in. zwikszona aktywno niektrych limfocytw TCD4+ i zwikszona produkcja
cytokin prozapalnych TNF, IL-18, IL-8 oraz IL-12).

4. Objawy kliniczne
Najczstszym objawem wrzodziejcego zapalenia jelita grubego jest biegunka z obecnoci krwi w kale
(wciszych przypadkach dochodzi do oddawania na245

wet 20 wyprnie na dob), atake: wzrost ciepoty

ciaa, osabienie, chudnicie, objawy niedoborw (niedokrwisto, niedobory biakowe), hipoalbuminemia.
W ciszych przypadkach moe doj do toksycznego rozdcia okrnicy, megacolon, krwotoku, perforacji jelita.

5. Rozpoznanie choroby
Wrzodziejce zapalenie jelita grubego rozpoznaje si
gwnie na podstawie obrazu endoskopowego jelita
(bona luzowa zaczerwieniona, krucha, atwo krwawice przy dotyku), jest niewidoczna siatka naczy.
W cikich przypadkach stwierdza si owrzodzenia
i pseudopolipy. Decyduje jednak o rozpoznaniu tej
choroby wynik badania histopatologicznego wycinkw pobranych z bony luzowej (zwikszona liczba
limfocytw iplazmocytw wblaszce waciwej bony
luzowej, nacieki granulocytowe, ropnie krypt iinne).

6. Podstawowe zasady leczenia

Podstawowym elementem leczenia jest farmakoterapia. Stosuje si sufasalazyny doustnie i glibosteroidy miejscowo, w ciszych przypadkach za glikosteroidy i leki immunosupresyjne (azaltopryna,
6-menkaptopuryna).

7. Leczenie ywieniowe wokresie

zaostrzenia choroby
Dieta wokresie zaostrzenia WZJG (tzw. rzuty choroby) powinna by zmodyfikowana. Zmiany w sposobie ywienia zale od cikoci choroby (rzut lekki,
redni, ciki). W rzucie lekkim warto zaleci spoywanie mniejszych objtociowo posikw, ale czciej
(5-6 razy wcigu dnia). Istotne jest zalecenie spoywania posikw ostosunkowo wikszej zawartoci penowartociowego biaka zwierzcego (miso, ryby iprzetwory mleczne). W rzutach rednich icikich powinno si zastpi surowe warzywa iowoce gotowanymi
i rozdrobnionymi. Na okres zaostrzenia si choroby odstawia si zazwyczaj sodkie mleko, gdy moe
ono nasila biegunk zpowodu duej zawartoci laktozy. Natomiast wzaostrzeniach choroby do czsto
dochodzi do niedoborw laktazy (enzym rozkadajcy
laktoz) wjelitach zpowodu nasilonego stanu zapalnego, wwczas mleko sodkie naley zastpi produktami mlecznymi fermentowanymi. Jeeli objawy klinicz246

ne s nasilone, wwczas stosuje si diety przemysowe,

wcikich natomiast przypadkach czciowe lub cakowite ywienie pozajelitowe (omwione szerzej wkolejnych rozdziaach ksiki).

8. Leczenie dietetyczne wokresie

remisji choroby
ywienie wokresie remisji nie powinno istotnie rni
si od diety osb zdrowych. Ma ono bowiem zaspokaja potrzeby energetyczne organizmu oraz pokrywa
zapotrzebowanie na witaminy oraz mikro- i makroskadniki.
W przypadku wystpienia objaww nietolerancji
sodkiego mleka, powinno si je zastpi produktami mlecznymi fermentowanymi, jak jogurt, kefir, biay ser, gdy zawieraj one znacznie mniejsze ni mleko
sodkie iloci laktozy (cukru mlecznego), ktra do
czsto jest przyczyn nietolerancji. W mlecznych produktach fermentowanych cukier ten jest wduej iloci
strawiony przez bakterie. Uniektrych dzieci uczulonych na laktoglobulinokazein lub inne biaka mleka
konieczne jest zastosowanie diety bezmlecznej.
Wprowadzanie poszczeglnych produktw iskadnikw pokarmowych po ostrym rzucie WZJG powinno odbywa si stopniowo ze wzgldu na moliwe niekorzystne reakcje ze strony przewodu pokarmowego
(bl brzucha, biegunka), dotyczy to zwaszcza bonnika oraz produktw bogatych wcukry. Zwaszcza dzieciom powinno si wwczas zaleca delikatne warzywa
idojrzae owoce. Wykazano bowiem, e ich rozdrobnienie ispoywanie sokw, przecierw, nektarw, musw ipuree jest dobrze tolerowane inie wyzwala niepodanych objaww.
Chorzy wrny sposb reaguj na podobny sposb
ywienia. Uczci chorych zWZJG wspistniej zaburzenia czynnociowe jelita grubego, dlatego te pacjent, wsplnie zdietetykiem, powinien ustali najlepiej tolerowan przez siebie diet, co istotnie wpynie
na popraw jakoci ycia izmniejszy ryzyko wystpienia niedoborw rnych mikroskadnikw. Jeeli nietolerancja na wiele produktw jest bardzo nasilona,
wwczas powinno si uzupenia niezbdne witaminy imikroelementy, np. wformie preparatw witaminowych i mineralnych. W zaleceniach dietetycznych
powinno si pamita o zwrceniu uwagi na kwasy
tuszczowe omega-3. Ich waciwe spoycie ma wane znaczenie nie tylko w prewencji chorb sercowonaczyniowych (choroba niedokrwienna serca, udar,
zawa), cukrzycy, chorb nowotworowych, lecz take
w chorobach autoimmunologicznych. Niektre prace

wskazuj na zmniejszenie aktywnoci procesw zapalnych i czstoci nawrotw choroby u pacjentw stosujcych kwasy omega-3. W zwizku ztym zaleca si
spoywanie co najmniej 2 razy w tygodniu posikw
ztustych ryb morskich. Jeeli zrnych powodw nie
jest to moliwe, zaleca si suplementacj diety preparatami zawierajcymi kwasy omega-3.
Warto take zaleci spoywanie produktw probiotycznych, poniewa mikroflora jelitowa odgrywa istotn rol zarwno w patogenezie, jak i przebiegu nieswoistych zapale jelit. Wie si to prawdopodobnie
zudowodnionym wbadaniach in vitro iin vivo wpywem bakterii jelitowych na rozwj reakcji zapalnej
w jelitach. Dotychczas to zwaszcza bakterie probiotyczne produkujce krtkoacuchowe kwasy tuszczowe (kwas masowy, proionowy, octowy), Saccharo
myces boulardi, bifidobakterium.
W jednej z prac wykazano, e skuteczno zoonego preparatu probiotycznego 3VSL bya taka sama
jak leczenia farmakologicznego (mesalazyna) wpodtrzymywaniu remisji wrzodziejcego zapalenia jelita grubego oraz wleczeniu zapalenia zbiornika jelitowego (panditis). Podejmowane s empiryczne prby
stosowania preparatw probiotycznych w diecie chorych zWZJG, jednake brak jest prac, ktre wykazayby skuteczno wtym zakresie preparatw probiotycznych dostpnych na rynku wPolsce.
Chorzy i/lub rodzice dzieci powinni by poinformowani o szczeglnej ostronoci w okresie pobytu
wkrajach oniskim standardzie higieny iunikaniu spoywania surowego misa ijaj, ktre mog zawiera patogenne szczepy bakteryjne, przez co mog zaostrza
przebieg choroby lub prowokowa rzut WZJG.
W planowaniu diety uwzgldni naley take potencjalne powikania farmakoterapii prowadzce do
niedoborw niektrych skadnikw pokarmowych.
Chorzy wokresie remisji leczeni s przewlekle sulfasalazyn, lekiem ktry zmniejsza wchanianie kwasu
foliowego. Ta niekorzystna interakcja prowadzi moe
do rozwoju niedokrwistoci megaloblastycznej. Niedobr kwasu foliowego jest przyczyn zwikszonego
stenia homocysteiny we krwi, co sprzyja rozwojowi zakrzepicy oraz zwiksza ryzyko rozwoju miadycy. Powinno wykona si kontrolne badanie morfologii krwi, auchorych po 40. roku ycia, zwaszcza zzespoem metabolicznym, chorob niedokrwienn serca
i nadcinieniem ttniczym oraz otyoci, oznacza
stenie homocysteiny we krwi. W przypadku stwierdzenia niedokrwistoci megaloblastycznej albo hiperhomocysteinemii, powinno si rozpocz suplementacj diety kwasem foliowym.
Naley take pamita, e chorym, ktrzy przewlekle przyjmuj sterydy, naley zaleca due iloci

produktw mlecznych, ktre s bardzo dobrym rdem atwo przyswajalnego wapnia, sterydy zwikszaj bowiem ryzyko osteopenii i osteoporozy. Dlatego
te wprzypadku zej tolerancji mleka ijego przetworw, powinno si zaleca zaywanie preparatw wapnia zwitamin D3. Naley przy tym zaleci bezwzgldne unikanie picia napojw gazowanych (np. coca-cola)
zawierajcych kwas ortofosforowy, poniewa hamuje
on wchanianie wapnia zprzewodu pokarmowego.

9. Zapobieganie nawrotom choroby

Zmniejszenie ryzyka rozwoju wrzodziejcego zapalenia jelita grubego uzyskuje si gwnie poprzez leczenie farmakologiczne sulfasalazyn lub preparatami kwasu 5-aminosalicylowego w dawce 2-3 g/dob.
Naley take zaleci choremu postpowanie niefarmakologiczne majce na celu unikanie czynnikw mogcych powodowa zaostrzenie WZJG. Najwaniejsze
zalecenia to: unikanie duych obcie psychicznych,
unikanie stresw, przestrzeganie podstawowych zasad
higieny wcelu zmniejszenia ryzyka zakaenia przewodu pokarmowego. Zalecane jest take bardzo rozwane stosowanie antybiotykw doustnych ilekw przeciwblowych mogcych wywoa zaostrzenie choroby.
Czasami (tylko u niektrych chorych) skuteczne jest
wyeliminowanie zdiety mleka.
W celu podtrzymania remisji WZJG podejmuje si
prb stosowania rnych probiotykw, np. Bifidobac
terium infantis, Saccharomyces boulardi, Escherichia
coli Nissle 1917.

Pimiennictwo
1. Bartnik W., Wytyczne postpowania wnieswoistych cho
robach zapalnych jelit, Gastroenterol. Pol., 2007, 14, supl.
1, 3-13.

12.8. Choroba
Leniowskiego-Crohna
Mirosaw Jarosz, Magdalena Kouch
1. Definicja
Choroba Leniowskiego-Crohna jest schorzeniem
przewlekym charakteryzujcym si nieswoistym
procesem zapalnym, toczcym si we wszystkich
247

warstwach ciany przewodu pokarmowego. Najczciej zajmuje kocowy odcinek jelita krtego,
ale moe wystpowa w kadym miejscu przewodu pokarmowego od jamy ustnej po odbyt,
anawet wkilku miejscach jednoczenie.

2. Epidemiologia
Od lat zapadalno jest najwiksza wwysoko rozwinitych krajach Europy Zachodniej iAmeryki Pnocnej,
ocenia si j na okoo 5 przypadkw/100 000 mieszkacw rocznie. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesiciu lat obserwuje si wzrost zachorowalnoci rwnie
w Europie rodkowo-Wschodniej i Azji. Najczciej
choruj ludzie modzi, wwieku 15-25 lat. Zauwaono
te pewne rnice rasowe: czciej choruj przedstawiciele rasy biaej ni tej iczarnej. W Polsce (wedug
Krajowego Rejestru Choroby Leniowskiego-Crohna)
jest niespena 4000 chorych, prawdopodobnie jednak
jest ich znacznie wicej.

3. Przyczyny
Do rozwoju zmian chorobowych (reakcje immunologiczne irozwj zapalenia wcianie przewodu pokarmowego) prowadz m.in. czynniki genetyczne oraz
nieustalone dostatecznie czynniki rodowiskowe. Najbardziej poznany gen NOD2/CARD15, zlokalizowany
wpericentromerycznym regionie chromosomu 16, odpowiada za sposb odpowiedzi organizmu na niektre antygeny bakteryjne, jego mutacje sprzyjaj rozwojowi schorzenia. Choroba rozpoczyna si od zapalenia
krypt jelitowych, obrzku, nastpnie powstaj ropnie
krypt ite wefekcie postpu zmian daj owrzodzenia.
Jeli proces zapalny trwa dostatecznie dugo i intensywnie, ciana robi si cienka, zwkniaa imog powstawa zwenia dajce objawy utrudnionego pasau
jelitowego. Czasami tworz si ropnie midzyptlowe
oraz przetoki midzy zapalnie zmienion cian przewodu pokarmowego aotaczajcymi tkankami.

4. Rozpoznanie choroby
Objawy kliniczne choroby nie s charakterystyczne. Rozpoznanie jej bazuje gwnie na obrazie morfologicznym wbadaniu endoskopowym (odczynkowe
zmiany pod postaci owrzodzenia gwnie w kocowym odcinku jelita cienkiego) iprzede wszystkim na
wyniku badania histopatologicznego pobranych wy248

cinkw (np. obecno ziarniniakw, zagicie caej ciany jelita).

Do gwnych objaww klinicznych nale przede
wszystkim: ble brzucha, biegunka, brak apetytu, ze
wchanianie przez organizm pacjenta skadnikw odywczych, nastpuje te utrata biaka, soli mineralnych poprzez wydzielanie ich do wiata jelita. Niejednokrotnie chorzy musz by operowani i poddawani
resekcjom zmienionych chorobowo odcinkw przewodu pokarmowego. Jeeli usunity zostanie dostatecznie dugi odcinek jelita cienkiego, moe to skutkowa zespoem krtkiego jelita. Aktywny proces zapalny, upoledzone wchanianie oraz stosowane leki
(sterydy, sulfasalazyna) wpywaj na wiele procesw
metabolicznych, m.in. hamuj oksydacj wglowodanw, nasila si za oksydacja kwasw tuszczowych,
przyspieszaj utrat masy kostnej, sprzyjaj odkadaniu wtkankach zogw amyloidu. Efektem kocowym
jest wrnym stopniu zaawansowania niedoywienie
iwyniszczenie (tabela 1). Niedoywienie jest przyczyn niewaciwych odpowiedzi ukadu immunologicznego, gorszego gojenia si ran, czy te zaburze psychicznych i poznawczych. U dzieci dochodzi do zahamowania wzrostu. Ponadto upacjentw wystpuj
dziaania niepodane zaywanych lekw, a w szczeglnoci steroidw.
Tabela 1. Przyczyny niedoborw ywieniowych wchorobie Leniowskiego-Crohna

Niedobory
ywieniowe

Przyczyny

Energia

zmniejszenie apetytu (choroba i/

lub leki), hiperkatabolizm, zaburzenia wchaniania (wynik resekcji
jelita cienkiego)

Biako

zwikszona utrata biaka przez

przewd pokarmowy

Witaminy: D, K

niedobr soli kwasw ciowych

(zmniejszenie ich wchaniania)

elazo

zmniejszenie spoycia, zmniejszenie wchaniania, utrata zkrwi

(krwista biegunka)

Kwas foliowy

zaburzenia wchaniania; zaywanie

sulfasalazyny

Witamina C

zmniejszenie spoycia warzyw

iowocw

Witamina B12

resekcja kocowego odcinka jelita

krtego

Wap, magnez, cynk

zaburzenia wchaniania iprzewleke biegunki; zmniejszenie spoycia

Sd, potas

przewleke biegunki, wymioty

5. Oglne zasady leczenia

Nieznana jest na dzie dzisiejszy dokadna przyczyna choroby, dlatego te nie ma leczenia przyczynowego. Postpowanie terapeutyczne ma zatem na celu
ograniczenie, czy wrcz wyhamowanie reakcji zapalnych oraz zapobieganie wyniszczeniu organizmu, ktre wynika zjednej strony z hipoalimentacji, azdrugiej zkatabolizmu towarzyszcego chorobie zapalnej.
Dlatego oprcz leczenia farmakologicznego dobrze zaplanowane iprowadzone leczenie ywieniowe ma niebagatelne znaczenie. W szczeglnoci bardzo dobrze
zdaj sobie ztego spraw pediatrzy, gdy to wanie ich
pacjentw najtrudniej jest zbilansowa wokresie rozwoju iwzrastania.
Niezalenie od sposobu leczenia farmakologicznego iywieniowego podstawowe znaczenie ma rzucenie palenia. Palenie papierosw prawdopodobnie
jest jedn znajwaniejszych przyczyn zaostrze choroby iniepowodzenia leczenia uosb palcych. Drugim wanym czynnikiem sprzyjajcym zaostrzeniom
s niesteroidowe leki przeciwzapalne, ktre naley wyeliminowa zuytku.

5.1. Leczenie farmakologiczne

Podstaw leczenia farmakologicznego s leki wpywajce na ukad immunologiczny, poczwszy od pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego, poprzez leki immunomodulujce, takie jak steroidy oraz analogi puryn
(azatiopryna i 6-merkaptopuryna), metotreksat bdcy antymetabolitem kwasu foliowego, a skoczywszy na lekach biologicznych blokujcych reakcje zapalne poprzez wpyw na cytokiny (gwnie TNF, takie jak
infliksimab iadalimumab).

5.2. Leczenie ywieniowe

Leczenie ywieniowe polega na zbilansowaniu zapotrzebowania energetycznego organizmu oraz uzupenianiu niedoborw, ktre pojawiaj si niemal ukadego chorego w przebiegu choroby. Do niedoywienia dochodzi zkilku powodw: pacjenci zjadaj zbyt
mao w zwizku z brakiem aknienia; bl jedzenie
powoduje bl, przez co chorzy unikaj posikw; straty przez przewd pokarmowy biaek, mikro- imakro-

elementw; leki wchodz winterakcje ze skadnikami

poywienia (np. sulfasalazyna z witamin B12 i kwasem foliowym); aktywno choroby zwiksza zapotrzebowanie na energi, nasilone s reakcje kataboliczne worganizmie.
Okazuje si, e sposb, wjaki dostarcza si pokarm,
ma istotne znaczenie nie tylko zpunktu widzenia poprawy bilansu energetycznego iazotowego, lecz take
ze wzgldu na zmiany chorobowe wjelicie. W okresie
remisji pacjenci wzasadzie nie wymagaj szczeglnego postpowania iwielu restrykcji. Podczas aktywnoci choroby sposb ywienia, skad irodzaj diety zale nie tylko od stanu oglnego chorego, lecz take od
lokalizacji zmian wprzewodzie pokarmowym, przebytych operacji, zmienionych warunkw anatomicznych
isytuacji metabolicznej organizmu.

6. Zalecenia oglne leczenia

ywieniowego wchorobie
Leniowskiego-Crohna
Celem leczenia ywieniowego jest utrzymanie ipoprawa stanu odywienia chorych, poprawa funkcji jelita,
zmniejszenie biegunki ipoprawa jakoci ycia.
ywienie wchorobie Lesniowskiego-Crohna rni
si wokresie remisji izaostrzenia.

6.1. Leczenie ywieniowe wokresie remisji

choroby
W remisji, oile nie ma zespou zego wchaniania, nie
wystpuj niedobory masy ciaa, biakowe, elektrolitowe czy morfotyczne. W zwizku z tym dieta pacjentw powinna by podobna do diety zdrowej populacji.
ywienie w tym okresie ma zatem jedynie zabezpieczy podstawowe potrzeby przemiany materii ienergii
dostosowane do trybu ycia pacjenta ijego obcienia
wysikiem fizycznym. Sytuacja jest inna wprzypadku
chorych po mniej lub bardziej rozlegych resekcjach,
ktre wpywaj na wchaniania w jelicie cienkim. Po
resekcji kocowego odcinka jelita krtego (ileum ter
minale) rozwijaj si niedobory witaminy B12. Uchorych po resekcji kocowego odcinka jelita krtego
i hemicolektomii prawostronnej, gdy nie ma zastawki Bauchina naturalnej bariery, moe rozwija si zesp przerostu flory bakteryjnej wjelicie cienkim iniedobory z tym zwizane (witamin rozpuszczalnych
w tuszczach). Szczeglnego postpowania wymagaj
osoby zzespoem krtkiego jelita. Nie wolno rwnie
zapomina oewentualnym wpywie leczenia stosowanego przewlekle do podtrzymania remisji na rozwj
249

niektrych niedoborw (np. konieczno suplementacji diety witamin B12 ikwasem foliowym wtrakcie terapii sulfasalazyn).
U osb ze zweniami jelita wskazane jest stosowanie produktw z niewielk zawartoci bonnika
pokarmowego i odpowiednia obrbka podczas przygotowywania posikw poprawiajca jego tolerancj
(usuwanie skrek zwarzyw iowocw, przeduone gotowanie, rozdrabnianie miksowanie, przecieranie).
Czstym bdem jest nieuzasadnione stosowanie rozmaitych restrykcji ywieniowych, co moe wznaczcy
sposb upoledza alimentacj.

6.2. Leczenie ywieniowe wokresie

aktywnoci choroby
W okresie aktywnoci choroby sytuacja jest bardziej
skomplikowana. Trudno jest sprosta zapotrzebowaniu organizmu na skadniki odywcze, kiedy chorzy
nie maj apetytu, cierpi z powodu blu i biegunki.
Do tego pojawiaj si niedobory energetyczne, biakowe, witaminowe, skadnikw mineralnych imikroelementw, nawodnienia. Dlatego zduym powodzeniem stosuje si dodatkowe ywienie enteralne z zastosowaniem specjalnych preparatw ywieniowych.
Mona wykorzysta wtym celu dwie drogi uzupeniania dietetycznego: doustn ipodawanie przez specjalny zgbnik nosowo-odkowy lub jelitowy.
W suplementacji diety skadnikami odywczymi
stosuje si preparaty oparte openowartociowe biako
(pochodzenia zwierzcego i rolinnego), wglowodany zoone, dugo- irednioacuchowe kwasy tuszczowe (LCT i MCT) diety polimeryczne. W skad
diet pelementarnych wchodz peptydy, MCT iLCT,
poli- ioligosacharydy. Najprostsze skadniki, praktycznie niewymagajce trawienia, takie jak: aminokwasy,
peptydy, gwnie MCT, oligosacharydy, disacharydy
i monosacharydy, znajduj si w dietach elementarnych. Wskazaniami do ywienia enteralnego s: zapobieganie ileczenie niedoywienia; poprawa warunkw
rozwoju iwzrastania udzieci imodziey; poprawa jakoci ycia chorych; metoda wspomagajca leczenie
aktywnej fazy choroby; okoooperacyjna poprawa stanu odywienia; podtrzymanie remisji w przewleke
aktywnym stadium choroby.
Pojawiaj si te doniesienia okorzystnym wpywie
pewnych skadnikw pokarmowych na biologi jelita
itym samym na przebieg choroby. S to arginina iglutamina, wielonienasycone kwasy tuszczowe omega-3
znajdujce si woleju rybim, wielonienasycone kwasy tuszczowe pochodzenia rolinnego omega-6, krtkoacuchowe kwasy tuszczowe. Wiedza na ten temat
nie zostaa jednak jeszcze dobrze ugruntowana iskad250

niki te nie mog by rutynowo polecane.

7. Zalecenia szczegowe odnonie

do leczenia ywieniowego
7.1. Leczenie ywieniowe wokresie remisji
choroby
Pacjenci zdugotrwa remisj (ponad rok) nie odnosz korzyci ze stosowania suplementw diety. Zapotrzebowanie organizmu i sposb odywiania nie odbiegaj od norm przyjtych dla zdrowej populacji.
Naley unika pokarmw wzdymajcych z du zawartoci bonnika i cikostrawnych (szczeglnie
uosb zpostaci choroby przebiegajc ze zweniami odcinkw przewodu pokarmowego objtych chorob). Sposb przyrzdzania potraw powinien uwzgldnia techniki poprawiajce strawno przygotowanych
posikw. Naley unika smaenia ipieczenia wtuszczu, zasmaek. Oczywistym jest te fakt, i dieta powinna by dobrana zgodnie zupodobaniami kulinarnymi pacjenta. Uosb zniedoborami masy ciaa, czy
zahamowaniem, niedoborem wzrostu u dzieci stosowanie doustnych diet uzupeniajcych opartych omieszanki polimeryczne pozwala uzyska dodatkowo okoo 600 kcal/dob. Jeeli mimo tego nie udaje si poprawi stanu odywienia ikonieczna jest intensywniejsza
suplementacja, poleca si podawanie przez specjalny zgbnik nosowo-odkowy diet polimerycznych,
pelementarnych czy te elementarnych. Ta forma
ywienia czsto jest lepiej tolerowana, poniewa wten
sposb unika si nieprzyjemnego smaku diet elementarnych. Taki sposb uzupeniania skadnikw odywczych pozwala poda dodatkowo (oprcz pokarmw
spoywanych doustnie) do 1000 kcal/dob. Praktycznym sposobem prowadzenia dodatkowego ywienia
przez zgbnik nosowo-odkowy jest zakadanie go
na noc ipodawanie preparatw wcigym wlewie. Nie
zaburza to funkcjonowania wcigu dnia. Upacjentw
zniedoborami witaminy D iwapnia oraz biaka (dugo
leczonych steroidami, zupoledzonym wchanianiem,
utrzymujcym si przewlekle stanem zapalnym mimo
remisji klinicznej), a w szczeglnoci ze stwierdzon
osteopeni, zaleca si dzienn poda 800-1000 j.m.
cholekalcyferolu i1000 mg zjonizowanego wapnia.

7.2. Leczenie ywieniowe wokresie

aktywnoci choroby
W aktywnym okresie choroby pacjenci maj zreguy
due niedobory masy ciaa, niedobory zarwno biakowe, wodne, elektrolitowe, witaminowe, jak i pier-

wiastkw ladowych. S wzym stanie oglnym izapewnienie organizmowi niezbdnych skadnikw

odywczych staje si trudne iniejednokrotnie niemoliwe, wymagaj hospitalizacji. Leczenie polega na: wyrwnaniu niedoborw wodno-elektrolitowych; wdroeniu odpowiednio dobranego leczenia indukujcego
remisj oraz odpowiednim postpowaniu dietetycznym w celu wyrwnania niedoborw ywieniowych
iodbudowy organizmu.
Pacjentom naley dostarczy du ilo biaka od
1,5 do 3 g/kg m.c./dob ienergii ponad 100% zapotrzebowania podstawowego. Przy ywieniu doustnym
stosuje si diety bezresztkowe, ktre mog by nastpnie wzbogacane wnaturalny bonnik wmiar zdrowienia ipoprawy stanu chorego. W ywieniu wtej fazie
choroby bardzo wan rol gra enteralne dostarczanie
iuzupenianie skadnikw pokarmowych. W pediatrii
ywienie enteralne jest skuteczn alternatyw dla leczenia indukcyjnego steroidami i moe by stosowane jako jedyne leczenie. Wprzypadku dorosych chorych zpewnoci wietnie uzupenia farmakoterapi,
uatwia osignicie iczas trwania remisji, ale moe zastpi klasyczn farmakoterapi (by stosowane jako
jedyne), tylko gdy leczenie steroidami jest przeciwwskazane, lub niemoliwe do prowadzenia zpowodu
wystpujcych powika. S te sygnay, e wpywa agodzco na bl brzucha spowodowany zapalnymi zweniami jelit. W chwili obecnej nie istniej dowody na
wyszo diet elementarnych, pelementarnych czy
polimerycznych przy podawaniu przez zgbnik, mona si zatem spodziewa podobnej ich skutecznoci.
W sytuacji niedronoci przewodu pokarmowego,
gdy nie mona w inny sposb poprawi stanu odywienia przed leczeniem operacyjnym, konieczne jest
czciowe lub cakowite ywienie pozajelitowe.

Pimiennictwo
1. Rydzewska G., Maecka-Panas E.: Choroba Leniowskie
go-Crohna 100 lat diagnostyki iterapii. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Pozna 2008.
2. Lochs H., Dejong C., Hammarqvist F. iin.: ESPEN Guide
lines on Enteral Nutrition: Gastroenterology, Clin. Nutr.,
2006, 25, 260-274.
3. Smith P.A.: Nutritional therapy for active Crohns disease,
World J. Gastroenterol, 2008, 14(27), 4420-4423.
4. Szczeklik A.: Choroby wewntrzne, Medycyna Praktyczna, Krakw, 2005.
5. Bartnik W.: Wytyczne postpowania wnieswoistych cho
robach zapalnych jelit, Gastroenterol. Pol., 2007, 14, supl.
1, 3-13.
6. Briony T. (ed.): Manual of dietetic practice, Third edition,
Blackwell Science, London, 2001.

251

13.

Choroby wtroby i drg ciowych

(11.4.4)

13.1. Kamica ciowa

Ewa Godziemba-Maliszewska
1. Definicja
Kamica ciowa polega na wytrcaniu si zogw wobrbie rnych odcinkw ukadu ciowego (przewody ciowe wewntrzwtrobowe,
pcherzyk ciowy, przewody ciowe zewntrzwtrobowe).
W przewaajcym odsetku przypadkw siedliskiem kamieni ciowych jest pcherzyk ciowy,
ale wokoo 17-20% zkamic pcherzyka ciowego
wspistnieje kamica przewodw ciowych.
Kamica ciowa jest jedn z najczstszych chorb przewodu pokarmowego, awprowadzenie idua
dostpno ultrasonografii, badania nieinwazyjnego,
zwikszyy wykrywalno zogw w pcherzyku ciowym.

2. Epidemiologia
Kamica ciowa stanowi ogromny problem zdrowotny nie tylko w krajach Europy Zachodniej (10-12%
populacji), Stanach Zjednoczonych Ameryki Pnocnej (15-20 mln; rocznie 800 tys. nowych zachorowa),
lecz take wPolsce, gdy wieloorodkowe badania epidemiologiczne prowadzone na przeomie lat 80. i90.
ubiegego stulecia wykazay, e kamica ciowa wystpuje uokoo 12% populacji miejskiej. W ponad 55%
przypadkw jest to kamica bezobjawowa, najczciej
wykrywana przypadkowo badaniem ultrasonograficznym.
Kamica ciowa nazwana jest chorob cywilizacji,
ludnoci krajw wysoko rozwinitych. Rozwj ekonomiczny w Japonii w ostatnich 50 latach spowodowa
wzrost zachorowalnoci na kamic z2,8% do 6,7% caej populacji podczas, gdy niektre szczepy w Afryce
praktycznie na t chorob nie zapadaj. Na podstawie
bada retrospektywnych w populacji meksykaskiej
wlatach 1953-1988 oceniono, e wlatach 50. kamica
ciowa wystpowaa u 12,2% populacji meksykaskiej, wlatach 80., gdy poprawi si poziom ycia ludnoci, kamica wystpowaa ju u15,8% Meksykanw
ia u23,3% Meksykanw mieszkajcych kilkadziesit
lat w USA. Kamic ciow mona nazwa chorob
253

spoeczn ze wzgldu na czsto wystpowania iwysokie koszty leczenia oraz straty ekonomiczne zwizane zniezdolnoci do pracy osb chorujcych.

3. Patofizjologia
Kamienie ciowe dzielimy na: barwnikowe, cholesterolowe, czyste kamienie cholesterolowe (wystpuj
rzadko, nie zawieraj soli wapnia), mieszane kamienie
cholesterolowe (wystpuj najczciej, s w 70-90%
wysycone cholesterolem, ale zawieraj rwnie bilirubin niesprzon, kwasy ciowe izmienn ilo soli
wapnia). Podzia ten ma znaczenie ze wzgldu na odmienn etiopatogenez rnych rodzajw kamieni, jak
irne moliwoci leczenia.

3.1. Kamica barwnikowa

W krajach wysoko rozwinitych kamica barwnikowa
stanowi 5-10% kamicy ciowej w ogle. Przewaa
jednak wkrajach Azji ikrajach tropikalnych, gdzie stopie zakae pasoytniczych jest duy iczciej spotyka si niedokrwisto hemolityczn ni na innych
kontynentach. Ciekawe jest, e zapadalno na kamic barwnikow jest jednakowa uobu pci, co wyranie
odrnia j od kamicy cholesterolowej i sugeruje, e
wrd czynnikw odpowiedzialnych za tworzenie si
kamieni barwnikowych hormony pciowe nie odgrywaj istotnej roli.
Przyczyn jest, zachodzca wci, nadmierna hydroliza bilirubiny zwizanej, wwyniku czego powstaje bilirubina wolna podstawowy skadnik kamieni
barwnikowych. Nadmierna hydroliza zachodzi pod
wpywem enzymu (beta-glukuronidazy) znajdujcego
si wci. Powstaa wci bilirubina wolna jest nierozpuszczalna i w sprzyjajcych warunkach (jdrem
krystalizacji moe by bakteria, zuszczony nabonek,
zagszczone substancje luzowe) moe wytrca si
zci wpostaci bilirubinianu wapnia. Bilirubina wolna moe by bezporednio wydzielana do ci przez
wtrob wstanach hemolizy lub uchorych zmarskoci wtroby.

3.2. Kamica cholesterolowa

Ju od koca XIX w. badacze upatrywali przyczyny powstawania kamieni wnieprawidowym skadzie ci.
Kolejne badania wykazay, e schorzenie to jest konsekwencj nieprawidowych stosunkw midzy lipidowymi skadnikami ci, cholesterolem, fosfolipidami
ikwasami ciowymi.

254

3.2.1. Powstawanie kamicy cholesterolowej

Wyrnia si trzy etapy tworzenia si zogw cholesterolowych:

1) powstawanie ci litogennej ci przesyconej cholesterolem, gdzie koncentracja cholesterolu wci przekracza moliwoci rozpuszczenia go
przez sole ciowe i lecytyn; taka sytuacja moe
chwilowo zdarzy si u kadego czowieka, ale
u chorych z kamic ciow jest zjawiskiem staym;
2) wytracnie si mikrokrysztakw cholesterolu
zprzesyconej nim ci jest wwczas w150%
przesycona cholesterolem;
3) sedymentacja krysztakw cholesterolu na jdrze
i powstawanie formy makroskopowo widocznej,
powstawanie zogu.
3.2.1.1. Powstawanie ci litogennej
Miejscem tworzenia si ci litogennej jest wtroba.
Czynnikami odpowiedzialnymi za powstawanie ci litogennej s: powstawanie niestabilnych micelli
tworzenie si micelli (czsteczek zoonych zcholesterolu, kwasw ciowych ilecytyny), ktre atwo
ulegaj rozpadowi zwytrceniem si cholesterolu, niestabilne bywaj przede wszystkim micelle proste, zoone tylko zkwasw ciowych icholesterolu aniezawierajce lecytyny; obnienie puli wtrobowej kwasw ciowych zwikszona utrata soli ciowych
oraz ograniczone moliwoci wyrwnawcze wtroby
daj niedobr soli ciowych, ktry na zasadzie sprzenia zwrotnego powoduje wzrost syntezy iwydzielania do ci cholesterolu; wci jest niedobr kwasw
ciowych, przesycenie za cholesterolem; wzrost
syntezy wtrobowej cholesterolu niedobr kwasw
ciowych aktywuje hydroksy-metylo-glutarylo CoA
reduktaz (enzym powodujcy przechodzenie octanu
w cholesterol); w ci jest nadmiar cholesterolu, co
sprzyja jego wytrcaniu si; niedobr lecytyny (skadnika ci), ktra cznie zkwasami ciowymi rwnoway zawarty wniej cholesterol; jej niedobr powoduje wzrost przesycenia cholesterolem ijego wytracanie si.
3.2.1.2. Wytrcanie si mikrokrysztalkw cholesterolu wci
Nastpuje przyspieszona krystalizacja monohydratu
cholesterolu w ci wskutek zwikszenia substancji
indukujcych jego krystalizacj (glikoproteiny luzu,
biaka termolabilne) oraz brak czynnikw hamujcych
krystalizacj (apolipoproteina).

3.2.1.3. Powstawanie makroskopowo widocznego

zogu
Mikrokrysztaki cholesterolu, ktre wytrciy si
wci litogennej pod wpywem substancji wywoujcych krystalizacj, ulegaj agregacji itworz jdro homogenne, na ktrym osadzaj si pozostae wytrcone
krysztaki cholesterolu. Powstaje wwczas makroskopowo widoczny zg cholesterolowy. Wytrcone mikrokrysztaki cholesterolu mog osadza si rwnie
na jdrze heterogennym (moe nim by zuszczony
nabonek, bakteria, sole wapnia, pasoyty itp.) itworzy kamie cholesterolowy (ryc. 2).
Obecnie rozwaa si take udzia innych czynnikw
w powstawaniu kamicy ciowej, takich jak: prostaglandyny, zwikszone wydzielanie luzu iwzrost syntezy mukopolisacharydw wnim zawartych, pochodne kwasu arachidonowego. S to jednak czynniki, ktrych rola wpowstawaniu ci litogennej itworzeniu
si zogw jest jeszcze badana.

4. Czynniki ryzyka kamicy

ciowej rozwaane przyczyny
powstawania tego schorzenia
Poznanie mechanizmw powstawania zogw cholesterolowych upacjentw zkamic pozwala zrozumie
patogenez tej choroby iszuka coraz bardziej skutecznych metod nie tylko leczenia, lecz przede wszystkim
prewencji. Dlatego te tak due znaczenie przypisuje
si poznaniu czynnikw usposabiajcych do tworzenia
si zogw wpcherzyku ciowym, tj. czynnikw ryzyka kamicy. Za powszechnie uznane s:: pe pikna,
puszysta, podna, w peni wieku. Zalicza si do nich
take: wiek, sposb odywiania, otyo, dyslipidemi,
cukrzyc.
Wiek redni ipocztek starzenia si organizmu to
okres, wktrym doczenie si jeszcze innych czynnikw etiologicznych zwiksza ryzyko powstania kamicy cholesterolowej. Udzieci iprzed 20. rokiem ycia
kamica wystpuje rzadko. Czsto zachorowa szybko zwiksza si po 35. roku ycia, szczeglnie wrd
kobiet iosiga maksimum w5. i6. dekadzie ycia. Wydaje si jednak, e po 70. roku ycia kamica ciowa
wystpuje jednakowo czsto uosb obu pci. Niektre doniesienia oparte na badaniach autopsyjnych sugeruj, e poowa osb po 75. roku ycia (niezalenie
od pci) ma zogi wpcherzyku ciowym. Za korelacj midzy zapadalnoci na kamic ciow awiekiem odpowiada wzrastajca, z upywem lat, saturacja ci cholesterolem, czemu jednoczenie towarzyszy zmniejszenie syntezy kwasw ciowych.

Innym uznanym czynnikiem ryzyka, potwierdzonym dla wielu grup etnicznych, jest pe. Kobiety choruj 2-3 razy czciej ni mczyni, szczeglnie te,
ktre wielokrotnie rodziy. Jak si wydaje, ta rnica
wynika z wpywu hormonw pciowych, a zwaszcza
progesteronu na zwikszenie wydzielania cholesterolu do ci oraz na motoryk pcherzyka ciowego,
powodujc zaleganie w nim ci. Wpywa to na powstawanie ci litogennej, awic sprzyjajcej tworzeniu si zogw cholesterolowych.
Kobiety podlegaj dziaaniu hormonw wfazach cyklu miesicznego, wczasie stosowania doustnej antykoncepcji, wdrugim itrzecim trymestrze ciy, atake wczasie stosowania hormonalnej terapii zastpczej
wokresie postmenopauzalnym. Jak wynika zwieloletnich bada prowadzonych wrd kobiet wSzwecji, antykoncepcja hormonalna prowadzona zwaszcza krtko inieregularnie, arozpoczta wczenie (14.-19. rok
ycia), wybitnie zwiksza ryzyko wystpienia kamicy
ciowej utych kobiet w40.-50. dekadzie ycia. Wiele
prac sugeruje moliwo wystpowania uwarunkowa
genetycznych (dziedzicznej skonnoci) do wystpowania kamicy ciowej, co maj potwierdza obserwacje czstszej zapadalnoci na kamic wrd bliskich
krewnych pacjentw zt chorob.
Spord wielu czynnikw majcych wpyw na powstawanie kamicy ciowej s te takie, na ktre
moe mie wpyw kady pacjent, a leczcy go lekarz
powinien mu to uwiadomi, s to otyo, sposb odywiania oraz prawidowe leczenie wspistniejcych
chorb metabolicznych dyslipidemii, cukrzycy.
Obserwacje kliniczne wykazuj, e kamica ciowa czciej wystpuje uosb otyych ispoywajcych
nadmiern ilo kalorii. Dieta uboga wbonnik pokarmowy upoledza rwnie sprawne obkurczanie si pcherzyka ciowego ipowoduje zaleganie wnim ci, atym samym wystpuje wiksza skonno do tworzenia si zogw. Pamita rwnie naley otym, e
istniej schorzenia metaboliczne sprzyjajce powstawaniu zogw, ktrych mona by unikn przy prawidowym trybie ycia i odywiania. U osb otyych
wystpuj zaburzenia gospodarki wglowodanowej do
cukrzycy jawnej wcznie. Uosb majcych podwyszony poziom triglicerydw w surowicy czciej dochodzi do powstania nieprawidowego skadu ci.
Wrd czynnikw sprzyjajcych powstawaniu ci litogennej wymienia si obnienie puli kwasw ciowych, co moe by skutkiem przerwania ich krenia wtrobowo-jelitowego z powodu upoledzenia
wchaniania kwasw ciowych lub zwikszonej ich
utraty w przewodzie pokarmowym. Zjawisko to obserwuje si wchorobie Crohna, po resekcji odcinkowej jelita krtego zwaszcza jelita kocowego, wczasie
255

przewlekej terapii cholestyramin, uosb zzespoem

zego wchaniania wprzebiegu rnych chorb organicznych jelit. Take pacjenci po wagotomii (zwaszcza pniowej), chorzy dugo ywieni parenteralnie, osoby po urazach krgosupa, ktrych skutkiem s poraenia, czciej maj kamic pcherzyka ciowego.
Utych osb nie stwierdza si najczciej przesycenia
ci cholesterolem, wystpuj natomiast unich zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, co manifestuje si take poprzez zmniejszenie sprawnoci isiy
skurczu pcherzyka ciowego. W efekcie daje upoledzenie jego oprniania si izaleganie wnim ci.
Pacjenci zmarskoci wtroby, bez wzgldu na jej
etiologi, dwukrotnie czciej maj zogi wpcherzyku ciowym, natomiast uchorych zpierwotn ciow marskoci wtroby kamica ciowa wystpuje
trzykrotnie czciej.
Wymieniono tutaj wiele czynnikw, ktre mog
wywiera wpyw na zapadalno na kamic pcherzyka ciowego iktre na dzie dzisiejszy uwaane s za
predysponujce do ujawnienia si tego schorzenia. Na
ile s one rzeczywicie czynnikami zwizanymi zmechanizmami prowadzcymi do powstania ci litogennej, czynnikami sprzyjajcymi formowaniu si zogw cholesterolowych jest wdalszym cigu przedmiotem licznych analiz.

5. Leczenie kamicy ciowej

zalecenia oglne
Przez cay XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postpowanie wprzypadkach kamicy pcherzyka ciowego
wywoywao kontrowersje, a opinie specjalistw byy
rozbiene izmienne. Wieloletnie obserwacje kliniczne
wykazay, e w55-60% kamica pcherzyka ciowego ma charakter bezobjawowy. Historia naturalna tego
schorzenia wykazuje, e zaledwie 0,5-4% przypadkw
kamicy bezobjawowej przechodzi w kamic objawow. Ryzyko wystpienia kolejnej kolki ciowej wcigu roku uosoby po pierwszorazowym napadzie kolki
wynosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystpuj u2530% chorych. Wczesne powikania wymagajce zabiegu operacyjnego uosb zdotychczas przebiegajc bezobjawowo kamic wystpuj u3% chorych, aryzyko zgonu zpowodu chorb drg ciowych uosb
z bezobjawow kamic wynosi 2%. Wysuwany argument, e zogi obecne wpcherzyku ciowym stanowi istotny czynnik w powstawaniu raka pcherzyka
ciowego nie znalaz potwierdzenia.
Konsensus europejski (Strasburg, 1991) nie zaleca
leczenia operacyjnego wbezobjawowej kamicy cio256

wej, uwzgldnia jednak pewne wyjtki: chorzy, uktrych planowana jest transplantacja narzdw; chorzy,
u ktrych planowana jest operacja kardiochirurgiczna; chorzy leczeni dializami zpowodu niewydolnoci
nerek; chorzy zniedokrwistoci sierpowatokrwinkow, uktrych czsto dochodzi do tworzenia si kamieni barwnikowych; pacjenci z zaburzeniami odpornoci. Sprecyzowano wwczas take zesp objaww,
ktre uznane zostay za charakterystyczne dla kamicy
pcherzyka ciowego: bl trwajcy od 10 minut do
okoo 5 godzin; lokalizacja blu najczciej wnadbrzuszu rodkowym, rzadziej pod prawym ukiem ebrowym; intensywno blu bardzo silny, stay; objawy towarzyszce nudnoci i/lub wymioty. Przyjto,
e gdy upacjenta zkamic pcherzyka ciowego wystpi wymienione objawy, to naley uzna tak kamic za objawow irozway sposb jej leczenia.
Bezwzgldnie naley leczy operacyjnie chorych,
u ktrych chocia raz wystpiy powikania kamicy:
ostre zapalenie pcherzyka ciowego, ostre zapalenie drg ciowych, ostre zapalenie trzustki. Niewtpliwym wskazaniem do zabiegu operacyjnego, mimo
braku objaww, jest tzw. porcelanowy pcherzyk ciowy ze wzgldu na due (25%) ryzyko wystpienia
raka pcherzyka ciowego oraz obecno polipw
(orednicy powyej 1,5 cm) wpcherzyku ciowym,
zwaszcza za wspistnienie kamicy ciowej ipolipw wpcherzyku.

6. Zalecenia ywieniowe uosb

zkamic ciow
Patomechanizmy prowadzce do powstawania zogw
cholesterolowych s dobrze znane. Poznanie kaskady
krystalizacji cholesterolu pozwala zrozumie etiopatogenez tej choroby i szuka coraz skuteczniejszych
metod leczenia. Poprzez usunicie pcherzyka ciowego ze zogami usuwa si skutek zaburze metabolizmu kwasw ciowych icholesterolu, nie likwiduje
si jednak samej choroby. Cigle bowiem nie jest wyjanione, dlaczego ujednych osb dochodzi do powstania wwtrobie ci litogennej, audrugich nie oraz co
przyspiesza proces krystalizacji cholesterolu.
Podany poniej przegld czynnikw wpywajcych
na powstawanie ci litogennej, kamicy pcherzyka
ciowego powinien uzmysowi, e wystpienie zaburze zaley od nieprawidowego trybu ycia iodywiania. Przyzwyczajenia ywieniowe wwikszoci rodzin, czyli unikanie regularnego spoywania posikw
i diety bogatobonnikowej, spoywanie za gwnego, obfitego posiku wgodzinach wieczornych sprzy-

jaj powstawaniu kamicy ciowej. Nic wic dziwnego, e jest to czste schorzenie. Przestrzeganie podanych zasad prawidowego ywienia pozwoli wpyn
na utrzymanie waciwego metabolizmu kwasw ciowych i cholesterolu, bd unikn pojawienia si
dolegliwoci uosb zobecnymi ju zogami wpcherzyku ciowym.

6.1. Zmniejszenie iloci kalorii wdiecie

Istnieje prosta zaleno midzy iloci przyjmowanych w diecie kalorii a skonnoci do tworzenia si
zogw cholesterolowych. Im obfitsze ibardziej kaloryczne spoywane s posiki, tym wiksze jest prawdopodobiestwo wytworzenia si kamicy. Naley unika
spoywania niektrych pokarmw wnadmiernej iloci (cukry proste, czekolada, miody), albowiem powoduj one zmniejszenie jednego ze skadnikw ci
lecytyny, ktrej niedobr wpywa na przesycenie ci cholesterolem. Trzeba natomiast zwikszy wdiecie
takie produkty, jak nienasycone kwasy tuszczowe, oleje rolinne, oliwa. Osoby zkamic ciow powinny
unika bdw ywieniowych polegajcych na zbyt
duym, w stosunku do rzeczywistego zapotrzebowania na energi, spoyciu pokarmw wysokokalorycznych. Naley zapewni pacjentowi kalorie uzyskiwane
ze wszystkich niezbdnych skadnikw pokarmowych
wilociach iproporcjach odpowiadajcych fizjologicznym potrzebom organizmu. Spoywane posiki powinny zaspakaja gd, a nie by prb zaspokojenia
uczucia sytoci, albowiem odczuwanie sytoci uosb
otyych, zkamic ciow wydaje si by upoledzone na skutek zwikszenia objtoci odka oraz braku
biologicznego efektu zmniejszania aknienia wywoanego przez cholecystokinin. Dlatego posiki nie powinny by obfite, aich kaloryczno musi uwzgldnia
stan odywienia, aktywno fizyczn, wiek, pe ioglny stan zdrowia.

6.2. Zwikszenie spoycia bonnika pokarmowego

Zawarte wdiecie produkty coraz bardziej oczyszczone,
pozbawione bonnika pokarmowego wpywaj na upoledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego, upoledzaj prawidowe ruchy robaczkowe jelit i utrudniaj sprawne przechodzenie zawartoci jelitowej, co
sprzyja nadmiernemu rozwojowi flory bakteryjnej
wjelicie. Potwierdziy to badania Heatona iwsp., ktrzy wykazali, e cakowity czas pasau jelitowego upacjentw zkamieniami cholesterolowymi jest wyduony. Dieta powinna by bogata wbonnik pokarmowy,
gdy jego brak upoledza sprawne obkurczanie si p-

cherzyka ciowego, powoduje zaleganie wnim ci,

azaburzenia motoryki pcherzyka ciowego powoduj wzrost jego objtoci na czczo, co jest wczesnym
objawem kamicy.
Bonnik pokarmowy wpywa na metabolizm kwasw ciowych poprzez: skrcenie czasu pasau pokarmu przez jelita i zmniejszenie kontaktu pokarmu
z bakteriami jelitowymi. Wpywa to na zmniejszenie
si iloci wtrnych kwasw ciowych powstajcych
wjelicie, przede wszystkim kwasu dezoksycholowego,
tym samym mniejsza ilo tego kwasu powraca do wtroby wkreniu wtrobowo-jelitowym. Zwiksza si
przez to synteza pierwszorzdowych kwasw ciowych w wtrobie zwaszcza kwasu chenodezoksycholowego, ktrego litolityczne dziaanie zostao udowodnione. Tote dieta bogata wprodukty zawierajce
du ilo bonnika pokarmowego zapobiega wystpowaniu zwolnionego pasau jelitowego iobnionej motoryce pcherzyka ciowego. Produkty zawierajce
bonnik pokarmowy zapobiegaj zaleganiu ci wjelicie cienkim iduszej jej ekspozycji na dziaanie enzymw bakterii beztlenowych znajdujcych si wjelicie, atym samym zabezpieczaj przed powstawaniem
ci litogennej. Dlatego te dieta powinna zawiera
warzywa, owoce (zwaszcza pestkowe), naley j take wzbogaci wotrby pszenne, kieki, zarodki. Wszelkiego rodzaju saatki isurwki zgotowanych bd surowych warzyw naley uzna za podstawowy skadnik
wzbogacajcy dania spoywane wcigu dnia, aniekiedy (zwaszcza wokresie redukcji masy ciaa przez osoby znadwag) powinny by posikiem podstawowym
na kolacj lub podwieczorek.

6.3. Konieczna redukcja masy ciaa

Badania wykazay, e osb otyych jest bardziej
przesycona cholesterolem ni osb zprawidow
mas ciaa, gdy uosb znadwag wystpuje wzrost
syntezy wtrobowej cholesterolu a obnienie syntezy kwasw ciowych. Naley przede wszystkim unika otyoci, ktra moe si pojawia w modoci,
przed 25. rokiem ycia. Wystpujca wwczas, wieloletnia nadwaga jest czynnikiem ryzyka kamicy zarwno u kobiet, jak i mczyzn. Niewtpliwe znaczenie
ma stopie otyoci: jeli masa ciaa przekracza o1020% mas prawidow zwaszcza, gdy wystpuje ju
w14-20. roku ycia, wwczas ryzyko powstania kamicy ciowej wwieku pniejszym wzrasta kilkakrotnie. Trzeba walczy zepidemi otyoci, ktra narasta
wostatnich dziesicioleciach, take udzieci imodziey, przez wprowadzenie rwnowagi w bilansie energetycznym, promowanie aktywnoci fizycznej iprzez
zmian ywienia. Naley wyeliminowa spoycie yw257

noci o duej zawartoci tuszczw nasyconych oraz

wysokiej zawartoci soli i cukrw prostych (np. fastfoodw, wszelkiego rodzaju chipsw, frytek, batonw
inapojw owysokiej gstoci energetycznej typu cocacola), a wprowadzi potrawy bogate w skadniki odywcze, warzywa iowoce.
Istotnym elementem jest te rozmieszczenie tkanki
tuszczowej ryzyko zachorowalnoci na kamic ciow wzrasta przy otyoci brzusznej, czyli trzewnej,
ktra czciej wystpuje u mczyzn. Czste wystpowanie kamicy ciowej u kobiet otyych wie si
zrwnoczesnym dziaaniem kilku czynnikw: otyoci
i jednoczesnego wpywu hormonw pciowych. Dlatego tak istotne znaczenie ma propagowanie zdrowego stylu ycia przez wprowadzenie prawidowej diety
iaktywnoci fizycznej.

6.4. Unikanie gwatownego odchudzania si

W etiopatogenezie kamicy ciowej wane jest prawidowe ywienie, dostosowane do rzeczywistych potrzeb organizmu, oczym wiadczy fakt, e zogi cholesterolowe powstaj rwnie u osb gwatownie si
odchudzajcych. Udowodniono, e tzw. botko ciowe (sluge), czyli mikrolitiaza cholesterolowa, moe
ujawnia si uosb otyych leczonych diet niskokaloryczn lub u osb ywionych parenteralnie przez
okres duszy ni 2 tygodnie. Stosowanie uosb otyych diety niskokalorycznej naley tak dostosowa, aby
nie powodowa gwatownej redukcji masy ciaa, ktra nie powinna przekracza 3 kg tygodniowo. Gwatowne odchudzanie si moe prowadzi do wystpienia kamicy ciowej na skutek upoledzenia oprniania si pcherzyka ciowego spowodowanego
zmniejszonym wydzielaniem cholecystokininy enzymu, wydzielanego pod wpywem bodca pokarmowego. Brak jego odpowiedniej iloci moe doprowadzi
do przeduonego zastoju ci wpcherzyku iwytrcania si zogw cholesterolowych. Dlatego te uosb
chccych szybko zredukowa mas ciaa naley zastosowa diet uzupeniajc skad posikw oniewielk
ilo tuszczw, gdy uwalnianie si cholecystokininy
osiga szczyt ju przy spoyciu posiku zawierajcego
tuszcz wiloci 10-12% zuytkowanej energii.

6.5. Prawidowe leczenie schorze metabolicznych

6.5.1. Cukrzyca
Pamita naley rwnie otym, e s schorzenia metaboliczne sprzyjajce powstawaniu zogw, ktrych przy
prawidowo prowadzonym sposobie odywiania mo-

258

na by unikn. Uosb otyych wystpuj zaburzenia

gospodarki wglowodanowej, czyli cukrzyca typu 2.
Jest rzecz niezbdn, aby wcukrzycy systematycznie
przyjmowa leki hypoglikemizujce, albowiem wieloletnia, le leczona cukrzyca prowadzi do powstawania neuropatii cukrzycowej powodujcej upoledzenie
kurczliwoci pcherzyka ciowego. Poza stosowanym
leczeniem konieczne jest przestrzeganie odpowiedniej
diety, spoywanie pokarmw ubogokalorycznych, niezawierajcych cukrw prostych lub nadmiaru wglowodanw zoonych. Zaniechanie takiego sposobu
odywiania prowadzi okresowo do znacznej hiperglikemii, ktra zmniejsza si skurczu pcherzyka ciowego iewakuacj zniego ci mimo prawidowo wydzielanej cholecystokininy. W efekcie dochodzi do zalegania ci wpcherzyku, albowiem oprnianie si
pcherzyka ciowego w czasie posiku, nawet gdy
wypenia 25-30% jego pojemnoci, jest ograniczone. atwiej wic dochodzi, wzalegajcej ci, do powstawania widocznych makroskopowo kamieni cholesterolowych.
6.5.2. Hiperlipidemia

Zaburzenia gospodarki lipidowej wystpuj zwaszcza u osb z nadwag i otyoci brzuszn. Prowadzi wwczas naley przede wszystkim leczenie dietetyczne. Zdiety naley wykluczy pokarmy zawierajce
du ilo tuszczw zwierzcych (maso, tuste mleko, wdliny, miso wieprzowe itp.), aby pacjent wdiecie przyjmowa 30-40 g tuszczu dziennie (zdrowy
czowiek przyjmuje w normalnej diecie 50-8 g tuszczu dziennie). Podobne ograniczenia w spoywaniu
tuszczw zwierzcych naley stosowa przy leczeniu
hipertriglicerydemii. Triglicerydy stanowi najwiksz
cz tuszczw wdiecie, aich nadmiar wpywa prawdopodobnie na zwikszenie aktywnoci enzymu kontrolujcego syntez cholesterolu.

6.6. Prawidowy rozkad posikw wcigu

dnia
Uosb zkamic ciow zwraca uwag nieprawidowy rozkad posikw w cigu dnia. Posiki powinny
by spoywane 3 razy dziennie, a jeszcze korzystniej
jest, aby dzienna racja pokarmowa bya rozoona na
4-5 posikw. Unika naley spoywania najbardziej
obfitego posiku w godzinach wieczornych. Bdem
jest take zaspakajanie uczucia godu wystpujcego
w cigu dnia takimi produktami, jak sodycze, chipsy, frytki.
Posiki naley spoywa wspokoju ipowoli. ywienie powinno by lekkostrawne, czyli tak dobrane produkty spoywcze izastosowane takie techniki kulinar-

ne, ktre czyni posiki atwiej strawnymi. Produkty

misne zaleca si dusi lub piec wfolii, zamiast smay
na tuszczu. Zaleca si smaenie produktw na tuszczach rolinnych, takich jak oliwa z oliwek lub olej
rzepakowy bezerukowy. Dotyczy to zwaszcza osb,
uktrych wrodzinie wystpuje kamica ciowa, osb
otyych (zwaszcza zotyoci trzewn), kobiet stosujcych hormonaln terapi zastpcz ipacjentw zkamic pcherzyka ciowego dotychczas bezobjawow.
Naley wykluczy zdiety tuszcze zwierzce. Dozwolone jest maso, ale nie do smaenia.
Koniecznie trzeba spoywa pokarmy wiee, nie
wolno przechowywa produktw przez kilka dni wlodwce, miso powinno by podzielone na porcje dostosowane do jednorazowego spoycia nie moe by
kilkakrotnie zamraane irozmraane. Pozwoli to unikn infekcji pokarmowych, ktrych jednym zobjaww
s biegunki, awraz zlicznymi wyprnieniami dochodzi do utraty soli ciowych, co sprzyja krystalizacji
cholesterolu ipowstawaniu kamicy.

6.7. Konieczno prawidowego zbilansowania skadnikw odywczych

Zwraca uwag bardzo ze zbilansowanie skadnikw
odywczych uosb zkamic ciow. Naley przede
wszystkim wyeliminowa wysokie spoycie tuszczw
uosb zkamic dostarczaj one rednio okoo 44%
dziennej energii. Dlatego te trzeba usun z diety
misa i produkty misne zawierajce tuszcz (kiebasy, bekony, kotlety, miso smaone). Take produkty,
takie jak penotuste mleko, sery, jaja, przekski typu
chrupki, chipsy naley usun zcodziennej diety, gdy
zawieraj one due iloci tuszczw. Kolejn modyfikacj odywiania jest wykluczenie z diety sodyczy
oduej zawartoci tuszczu (ciasta, ciasteczka, czekolady). Natomiast diet naley uzupeni przez wprowadzenie do niej biaka zwierzcego, ale pochodzcego
zryb idrobiu. Take przetwory mleczne (kefiry ijogurty niskosodzone, beztuszczowe) powinny stanowi uzupenienie diety bogatobiakowej. Bezwzgldnie
trzeba wprowadzi do diety produkty zawierajce biako rolinne (fasola, groch, soczewica). Kobiety pracujce zawodowo naley przekona, aby znalazy czas
na przygotowanie posikw, wskad ktrych wchodz
pokarmy zawierajce biako rolinne, za kobietom po
55. r.., ktre nie s do tego rodzaju produktw przyzwyczajone, poniewa wyniosy z domu inny model
ywienia, trzeba wskaza popeniane bdy ywieniowe prowadzce do rozwoju choroby.

6.8. Przestrzeganie higieny jamy ustnej

Naley dba oprawidowy stan uzbienia, aby spoywane pokarmy byy prawidowo rozdrobnione, nie za
poykane w postaci duych ksw, gdy utrudnia to
trawienie poszczeglnych skadnikw pokarmowych.

6.9. Zwikszenie aktywnoci fizycznej

Osoby z kamic ciow powinny wykaza wiksz
aktywno fizyczn i to zarwno pracujce zawodowo, jak ibdce wwieku emerytalnym. Naley przynajmniej 2 razy wtygodniu zrezygnowa zporuszania
si wycznie samochodem, a wprowadzi np. jazd
na rowerze. Wskazane s codzienne spacery (co najmniej 1 godz.), awdni wolne od pracy korzystanie np.
zbasenu lub uprawianie gier sprawnociowych (pingpong, tenis itp.).

6.10. Wykaz produktw zalecanych iniezalecanych wkamicy ciowej

W tabeli zamieszczono wykaz produktw, zalecanych
iprzeciwskazanych dla osb zkamic ciow. Zestawienie to bdzie pomocne we wdraaniu prawidowej
diety uosb ztym schorzeniem.

259

Tabela ... Produkty zalecane i niezalecane w kamicy ciowej

Produkty

Zalecane

Niezalecane

Mleko, produkty mleczne

niskotuszczowe mleko, mleko odtuszczone, malanka (do litra dziennie),

produkty zkwanego mleka, odtuszczony jogurt, chudy twarg iser do 3%
tuszczu, kwana mietana z10% tuszczu, mleko skondensowane z5% i7,5%
tuszczu, kefir

sery zawierajce bardzo duo tuszczu,

wtym sery pleniowe itopione, sery
typu fromage, mocno przyprawiane
gatunki serw, cukierki krwki

Produkty zboowe
iskrobiowe

mka pszenna, mka ziemniaczana,

patki: owsiane, pszenne, kukurydziane
iytnie, ry, grysik, budy, makarony,
kukurydza, otrby owsiane, pszenne

nasiona sonecznika, sezamu, siemi

lniane wziarenkach (nieodtuszczone),
zarodki pszenne

Pieczywo iciasta

chleb pszenny, grzanki, sucharki, chleb

chrupki, dobrze wypieczony chleb
mieszany, graham, chleb razowy, ciasto
drodowe, biszkopt, ciasto zowocami, piernik, keks, buki kajzerki, chrupki
kukurydziane

wiey chleb, torty, ciasto francuskie,

produkty smaone na tuszczu (pczki,
faworki, naleniki, makaroniki), krakersy,
ciastka kruche, buki malane, ptysie,
sernik, kruszonka

Cukier, sodycze,
sacharyna, sodzik

cukier, fruktoza, cukier gronowy, mid

pszczeli, galaretka, marmolada, sodzik
pynny, wproszku lub wtabletkach

sodycze (cukierki, czekolada, pralinki lub

czekoladki)

Owoce

jabka igruszki, banany, pomaracze,

mandarynki, grejpfruty, truskawki, maliny, jeyny, melony, kiwi, brzoskwinie,
morele; najlepiej przyswajalne s kompoty owocowe

niedojrzae owoce, liwki, agrest, porzeczki, awokado, orzechy, migday

Przyprawy, sosy przyprawione korzeniami, zioa

kminek, any, koper woski, godziki,

cynamon, gaka muszkatoowa, licie
bobkowe, jagody jaowca, ziele angielostra musztarda, pieprz, papryka wwikskie, przecier pomidorowy, ketchup; przy
szych ilociach, angielskie sosy zesencji,
indywidualnej tolerancji take: curry,
majonez
chili, czosnek, cebula isodka papryka
wproszku wmaych ilociach, wszystkie
zioa

Napoje

czarna herbata, saba kawa ziarnista, soki

owocowe iwarzywne, koktajle mleczne,
mleko kakaowe zmleka odtuszczonego mocna kawa ziarnista, napoje gazowane
lub niskotuszczowego, herbaty zioowe,
woda mineralna niegazowana

Miso, drb, dziczyzna

chuda cielcina, chuda woowina, poldwica, jagni, kura, kurczak, indyk, gob,
baant, dzika kaczka, krlik, zajc, sarna,
jele, dzik, konina

260

tuste miso: woowe, cielce, wieprzowe

i baranie, miso mocno peklowane, miso mocno przypieczone, panierowane,
miso wypiekane wtuszczu, tusty drb
(kaczka, g), serca, ozory, mzg, skrki
zdrobiu

Tabela .... cd.

Produkty

Zalecane

Niezalecane
wszystkie inne tuste imocno wdzone
gatunki kiebas, mielone miso wieprzowe, miso siekane, pasztety, pasztetowa,
salceson, salami, parwki, kaszanka

Wdliny

szynka bez tuszczu, chuda piecze na

zimno, cielcina wgalarecie, drb wgalarecie, wdliny drobiowe

Zupy, sosy

chudy ros na misie, lekko podprawia- tusty ros, sosy masowe, wywary
ne zupy, sosy omaej zawartoci tuszczu zkoci

Tuszcze do smarowania,
oleje

masa, margaryny mikkie (wkubkach),

oleje: sonecznikowy, zkiekw pszenicy,
kukurydziany, sojowy, oliwa, inne oleje
rolinne

Ryby, skorupiaki

oko, drosz, fldra, sola, pstrg, szczupak,

karp, led, wgorz, makrela, oso,
lin, kraby, raki, ryba wgalarecie, wiey
halibut, turbot, tuczyk woleju, sardynki
tuczyk, sandacz, morszczuk, mintaj,
woleju
halibut, pastuga

Ziemniaki

ziemniaki wmundurkach, ziemniaki solo- frytki, saatka ziemniaczana zmajonene, ziemniaki pure, kluski ziemniaczane zem, placki ziemniaczane, ziemniaki
zgotowanych ziemniakw
smaone

Warzywa, saatki

moda marchewka, moda kalarepa,

szparagi, kalafior, szpinak, kwaszona
kapusta, rzodkiew, buraki, seler, pomi
dory iogrki bez skrki, pieczarki, saata
zielona, wszystkie saatki przyprawione
octem winnym lub sokiem zcytryny,
oberyna (bakaan), cukinia, koper woski (fenku), brokuy

cebula surowa lub zarumieniona na

tuszczu, odmiany kapusty: biaa, czerwona, woska (przede wszystkim wpoczeniu zcebul, tuszczem itustym
misem), groch, fasola, soja

Potrawy zjaj

jajecznica zbiaek jaj;

uwaga: tko jest przeciwwskazane
uosb zkamic pcherzyka idrg ciowych

jaja gotowane na twardo, jaja sadzone

ijajecznica na soninie, tka

smalec, j, sonina, margaryny twarde

(wkostkach)

261

Pimiennictwo.

2. Epidemiologia

1. Egbert A.M. et al.: Galstone symptoms: myth and reality.

Postgrad Med. 1991.90.119.
2. Godziemba Maliszewska E. Kamica pcherzyka cio
wego-strategia postpowania, leczenie zachowawcze aza
biegowe. Klinika 1998.5
3. Heaton K.W. et al.:. An Explantation for gallstone in
normal weight women: slow intestinal transit. Lancet
1993.341.8
4. Juvonen T et al.: Gallstone cholesterol content is releted to
apolipoprotein E polymorfism. Gastroenterol. 1993.104.
5. La lithiase vesiculere: strategie terapeutique. Conference Europeenne de Consensus. Ann. Gastrol.Hapatol.
1992.28.
6. Ranschoff D.F. et al.: Treatment of gallstone. Am.Intern.
1993.
7. Ranschoff D.F. Menegement of patients with symptomatic
gallstone a quantitativr analysis. Am. J. Med. 1990, 88,
154.
8. Schaffer E.A. et al.: Abnormalites in gallblader function
in cholesterol gallstone diseases: bile and blood, mucosa
and muscle the list lengthiens. Gastroenterol 1992. 102.,
1008
9. 23.Tomecki R. i wsp.: Kamica pcherzyka ciowe
go w populacji miejskiej w Polsce. Polskie Archiw Med.
Wewn 1995.94.
10. Xu Q.W. et al.: Slow intestinal transit: a motor disorder
contributing to cholesterol gallstone formation in the gro
und squirrel. Hepatology 1997. 26.155.

Ponad poowa ostrych wirusowych zapale wtroby wywoana jest przez wirus HAV (WZW typu A).
W Polsce najczciej choruj dzieci wwieku 10-14 lat
(zapadalno 15 przypadkw/100000 osb). Zapadalno na WZW B zmniejszya si po wprowadzeniu
programu powszechnych szczepie ipoprawy procedur sterylizacji sprztu medycznego do 4,4 przypadkw/100000 osb. Corocznie rozpoznaje si 5,9 przypadkw/100000 osb nowych zachorowa na WZW
C.

13.2. Ostre iprzewleke

zapalenie wtroby
Mirosaw Jarosz, Krzysztof Pol
1. Definicja
Ostre wirusowe zapalenie wtroby cechuj
szybko rozwijajce si zmiany martwicze izapalne wywoane przez wirusy hepatotropowe (majce powinowactwo do wtroby).
Przewleke zapalenie wtroby to trwajca duej ni 6 miesicy choroba wtroby, charakteryzujca si zmianami martwiczo-zapalnymi, ktra moe by wywoana rnymi czynnikami: infekcyjnymi, immunologicznymi, metabolicznymi
itoksycznymi.

262

3. Przyczyny przewlekego
zapalenia wtroby
3.1. Infekcje wirusami hepatotropowymi
Do najczstszych nale infekcje wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV, HBV+HDV). W Polsce liczba
przewlekle zakaonych wirusem HBV wynosi okoo
700tys. osb, podobnie szacuje si liczb zakaonych
HCV (1,5% populacji polskiej ma przeciwciaa antyHCV). Wikszo znich nie jest wiadoma swojej choroby a do jej przypadkowego wykrycia, lub rozwoju
kocowego stadium, czyli niewydolnoci wtroby.

3.2. Czynniki toksyczne

W naszej strefie kulturowej czynnikami toksycznymi
s gwnie alkohol iniektre leki. Stwierdzono potencjaln hepatotoksyczno dawek etanolu powyej 30
g dziennie umczyzn ipowyej20g dziennie ukobiet. W Polsce rednie roczne spoycie alkoholu jest
rwnowane 6,510 litrom czystego etanolu, z czego
50% spoycia przypada na 1,5 mln osb. Ocenia si, e
wPolsce 4 mln osb pije alkohol codziennie, a800 tys.
(2% ludnoci) jest od niego uzalenionych. Alkoholowa marsko wtroby rozwija si u15% uzalenionych
od alkoholu.

3.3. Choroby metaboliczne

Najczstszym zaburzeniem metabolizmu wtrobowego
o lawinowo narastajcym znaczeniu jest stuszczenie
wtroby uosb zotyoci trzewn, zaburzeniami gospodarki wglowodanowej ilipidowej, wyrniajcych
si opornoci na dziaanie insuliny. To tzw. niealkoholowe stuszczenie wtroby (ang. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) stwierdza si u30-100% osb
otyych, aponiewa otyo przybraa obecnie rozmiary epidemiczne idotyczy co czwartej osoby, stuszcze-

nie wtroby wystpuje u17-33% populacji. Na tym tle

moe rozwin si stuszczeniowe zapalenie wtroby
(ang. non-alcoholic steatohepatitis, NASH).
Dosy czst chorob metaboliczn wnaszej szerokoci geograficznej jest hemochromatoza genetycznie uwarunkowane, nadmierne, niepodlegajce sprzeniu zwrotnemu wchanianie jonu elaza z nastpowym jego spichrzaniem w tkankach ustroju, m.in.
wwtrobie, co prowadzi do jej zapalenia ipostpujcego uszkodzenia. Jedna na 200 osb dziedziczy skonno do hemochromatozy, ztej liczby choroba ujawnia
si uokoo 70% osb.
Inne choroby metaboliczne s o wiele rzadsze,
wrd nich wymieni mona chorob Wilsona defekt wydalania miedzi zci prowadzcy do jej gromadzenia si wtkankach; niedobr alfa-1 antytrypsyny, enzymu penicego funkcje ochronne; glikogenozy
iinne choroby spichrzeniowe.

3.4. Choroby autoimmunologiczne

Kolejna grupa, czyli choroby tzw. autoimmunologiczne
(zautoagresji), wynikaj zzaburzonej regulacji ukadu
odpornociowego, co prowadzi do przewlekego zapalenia mimo braku ewidentnego czynnika uszkadzajcego. Chorobowo na autoimmunologiczne zapalenie
wtroby wynosi 0,12 przypadkw/100000 osb. Pierwotna marsko ciowa wtroby dotyczy 379 chorych/1 mln osb. Kocowym stadium wszystkich przewlekych zapale wtroby jest marsko wtroby, ktra
ujawnia si u200300 chorych/100000 osb.

4. Patofizjologia
Wikszo stanw zapalnych doprowadza do unieszkodliwienia czynnika wywoujcego, a nastpnie do
oczyszczenia i odbudowy uszkodzonych tkanek, po
czym samoistnie wygasa. W przypadku jednak nie dajcej si usun przyczyny (oporny wirus, wada metabolizmu itp.), lub wprzypadku zaburzonych mechanizmw
regulacji ukadu odpornociowego zapalenie przybiera
charakter przewleky i stopniowo uszkadza zajty narzd. Z uwagi na znaczn rezerw czynnociow wtroby, przewleke zapalenie wtroby ma charakter podstpny iprzez dziesiciolecia moe objawia si jedynie
wsposb niespecyficzny (np. niestrawno, przewleke
zmczenie). Dopiero wzaawansowanej fazie marskoci
wtroby dochodzi do stopniowej utraty kolejnych wanych yciowo funkcji tego narzdu. Rozwija si wwczas typowy obraz niewydolnoci wtroby.
Do gwnych czynnoci wtroby naley:
a) przyswajanie wchonitych z przewodu pokarmo-

wego skadnikw, przede wszystkim wychwyt glukozy imagazynowanie jej wpostaci glikogenu
b) metabolizm, czyli synteza iprzeksztacanie substancji oraz ich rozkad do czsteczek ulegajcych wydaleniu, wrd nich najwaniejsze to:
synteza wikszoci biaek osocza (poza biakami
odpornociowymi, czyli przeciwciaami);
rozkad glikogenu do glukozy w odpowiedzi na
spadek stenia cukru we krwi;
po wyczerpaniu zapasw glikogenu synteza
glukozy (glukoneogeneza) z mleczanu, glicerolu (pochodzcego z tkanki tuszczowej) oraz ze
szkieletw wglowych aminokwasw;
synteza z czsteczek octanu kwasw tuszczowych, aznich triglicerydw ifosfolipidw; synteza cholesterolu iprzeksztacanie jego nadmiaru
wkwasy ciowe;
rozkad aminokwasw wystpujcych w nadmiarze iwbudowywanie zawartego wnich azotu
wmocznik (cykl mocznikowy);
wykorzystanie szkieletw wglowych aminokwasw do syntezy glukozy i pozyskiwania energii
wcyklu Krebsa;
biotransformacja, czyli przeksztacanie hormonw, lekw i toksyn w nieaktywne substancje (metabolity), ktre mog ulec rozpuszczeniu
iwydaleniu wci lub wmoczu;
magazynowanie glikogenu, pierwiastkw ladowych oraz witamin (A, D, K, B12 ikwasu foliowego).
Niewydolno wtroby objawia si zaburzeniami
krzepnicia, taczk, niedobiaczeniem iwodobrzuszem. Niesprawna detoksykacja, awszczeglnoci niewydolno cyklu mocznikowego, odpowiedzialnego
za usuwanie azotu pochodzcego zrozpadu biaek, doprowadza wkocu do uoglnionych zaburze czynnoci orodkowego ukadu nerwowego, zwanych encefalopati wtrobow. Jej kracow postaci jest piczka wtrobowa.

5. Leczenie ywieniowe
wzapaleniach wtroby
zalecenia oglne
W ostrym wirusowym zapaleniu wtroby zalecana jest
poda 2000 kcal dziennie, ztego 70% wpostaci wglowodanw, 10-20% tuszczw, a10% biaek.
W niealkoholowym stuszczeniowym zapaleniu
wtroby na tle otyoci trzewnej itowarzyszcych zaburze gospodarki wglowodanowej ilipidowej (czyli
zespou metabolicznego) podstawowym celem lecze263

nia jest stopniowa utrata masy ciaa oraz normalizacja

gospodarki wglowodanowej.
Problem niedoywienia biakowo-kalorycznego
dotyczy 70% chorych zprzewlekymi chorobami wtroby iprawie wszystkich zniewyrwnan marskoci
wtroby. Konsekwencj niedoywienia s czstsze powikania, takie jak krwawienie zylakw przeyku, hipoalbuminemia, samoistne zapalenie otrzewnej, czy
te piczka wtrobowa. Przyczyny niedoywienia s
zoone iobejmuj m.in. zaburzenia aknienia, wchaniania, syntezy biaka, epizody krwawienia zprzewodu pokarmowego, utrat biaka na skutek upustw pynu puchlinowego ijego wzmoony katabolizm wprzypadku leczenia glikokortykosteroidami, a take stan
hiperkataboliczny wchorym organizmie.

5.1. Ocena stanu odywienia

Pomiar BMI, oznaczanie albumin itransferyny uosb
zchor wtrob maj ograniczone znaczenie dla oceny stanu odywienia ze wzgldu na upoledzon syntez biaek wwtrobie oraz retencj pynw worganizmie. Do oceny stanu odywienia zaleca si natomiast
subiektywn globaln ocen stanu odywienia (subjective global assessment SGA) oraz metody antropometryczne, do ktrych naley obliczenie masy miniowej rodkowej czci ramienia (mid-arm-muscle
circumference MAMC), ze wzoru:
MAMC = MAC (TSF x 0,3142)
gdzie: MAC (mid-arm circumference) to obwd
rodkowej czci ramienia,
TSF (triceps skin fold) to grubo fadu skrnego
nad miniem trjgowym.

5.2. ywienie enteralne

Zuwagi na czsty jadowstrt inudnoci wzapaleniach
wtroby, wprzypadkach gdy spoycie nie jest wstanie
pokry zapotrzebowania na energi i skadniki odywcze (patrz niej), zalecane jest ywienie enteralne
mikkim zgbnikiem nosowo-odkowym lub nosowo-dwunastniczym. Uwaa si, e ylaki przeyku nie
s przeciwwskazaniem do odywiania przez sond.

5.3. Zapotrzebowanie kaloryczne ibiakowe

Wedug zalece ESPEN (European Society for Enteral and Parenteral Nutrition), chorzy z niewyrwnan marskoci wtroby powinni przyjmowa dziennie
35-40 kcal/kg nalenej masy ciaa, awprzypadku niedoywienia 4245 kcal/kg. Zalecana zawarto biaka
wdiecie wynosi 1,21,5 g/kg (zreguy 90-120 g dzien264

nie), ztego co najmniej 1/22/3 pochodzenia zwierzcego. Nabia i biako pochodzenia rolinnego wydaj
si by lepiej tolerowane ni miso, ryby ijaja.
Niedoywieniu biakowemu w marskoci wtroby towarzyszy zaburzona proporcja aminokwasw we
krwi nadmiar aminokwasw aromatycznych (aromatic aminoacids AAA: Phe, Tyr), odznaczajcych
si negatywnym wpywem na orodkowy ukad nerwowy, przy jednoczesnym niedoborze aminokwasw
alifatycznych o rozgazionym acuchu (branched
chain amino-acids BCAA: Leu, Val, Ile). Te ostatnie
stanowi przeciwwag dla aminokwasw aromatycznych, poniewa konkuruj z nimi o transport przez
barier krew-mzg, lecz bdc jednoczenie substratami energetycznymi (dla glukoneogenezy), ulegaj
szczeglnie szybkiemu zuyciu. W okresach encefalopatii wtrobowej stosuje si ograniczenie zawartoci
biaka wdiecie, ktre ma na celu zmniejszenie powstawania toksycznego amoniaku. Restrykcja poday biaka powinna by jednak jak najkrtsza, prowadzi bowiem do nasilenia katabolizmu biaek ustrojowych,
azwaszcza dobroczynnie wpywajcych na ukad nerwowy aminokwasw BCAA. Naley raczej dy do
poprawy tolerancji biaka, co mona osign zarwno poprzez leczenie farmakologiczne (laktuloza ineomycyna podawane doustnie lub przez sond, wedug
ostatnich doniesie rwnie ryfaksymina), jak isuplementacj diety BCAA oraz aminokwas cyklu mocznikowego, ornityn, podawan doustnie, przez sond lub
doylnie. Cho nie udowodniono skutecznoci BCAA
wleczeniu encefalopatii wtrobowej, to wykazano, e
profilaktyczne wzbogacanie diety oBCAA wiloci 12
g/dob spowalnia postp niewydolnoci wtroby, poprawia tolerancj biaka w diecie i zapobiega epizodom encefalopatii.
Czynnikiem nasilajcym niedobr biaek moe by
utrata wtrakcie ewakuacji pynu puchlinowego zjamy
otrzewnej (paracentezy) niekiedy koniecznej zuwagi na masywne wodobrzusze oraz oporno na leczenie diuretyczne. Dlatego upustom oobjtoci przekraczajcej 5litrw powinna towarzyszy suplementacja
diety 6-8g albumin na kady litr ewakuowanego pynu
(doylny 20% roztwr albumin, doustny preparat zawierajcy 88,5 g biaek mleka krowiego w100 g proszku).

5.4. Rozkad posikw wcigu doby

Towarzyszca marskoci oporno na insulin (ktrej
gwnymi narzdami docelowymi s: wtroba, minie
szkieletowe itkanka tuszczowa) powoduje zmniejszenie obwodowego wykorzystania glukozy (utrata dziaania wglowodanw oszczdzajcego azot) oraz zu-

boenie zapasw glikogenu w wtrobie i miniach.

Nastpstwem tego jest wzmoony katabolizm biaek
i tkanki tuszczowej, zwaszcza w okresie godzenia
nocnego. W tym czasie zachodzi intensywna synteza
glukozy (glukoneogeneza) w wtrobie ze szkieletw
wglowych aminokwasw (kosztem zuboenia ustroju
wkorzystne dla funkcji orodkowego ukadu nerwowego aminokwasy alifatyczne BCAA) oraz oksydacja
kwasw tuszczowych. Aby zatem zapobiec nasilonemu katabolizmowi, zaleca si spoywanie 4-6 posikw
w cigu dnia, w tym pnowieczornego posiku wglowodanowego. Zkolei wniewydolnoci wtroby zuboeniu zapasw glikogenu towarzyszy niedostateczna
glukoneogeneza, czego wynikiem jest hipoglikemia.

5.5. Zapotrzebowanie na poszczeglne

skadniki
5.5.1. Tuszcze
Zapotrzebowanie na tuszcze w chorobach wtroby
wynosi 1 g/kg (rednio 70 g/dob). Nie naley obawia
si nasilenia stuszczenia wtroby pod warunkiem dostatecznej poday biaek. Skad tuszczw nie jest obojtny. Naley eliminowa nasycone kwasy tuszczowe
oraz izomery trans poprzez wykluczenie zdiety smalcu, soniny, tustego misa i tustego drobiu, mietany, twardej margaryny, tustego sera, ciast (tuszcz cukierniczy) i zabielaczy do kawy. Preferowane s jedno- i wielonienasycone kwasy tuszczowe. Zaleca si
olej sonecznikowy, kukurydziany, sojowy iprodukowane znich mikkie margaryny, bogate wkwas linolowy (nalecy do szeregu omega-6), oraz tuste ryby
morskie (oso, makrela, led), olej lniany irzepakowy zawierajce kwasy szeregu omega-3 (alfa-linolenowy, dokozaheksaenowy DHA, eikozapentaenowy
EPA) o dziaaniu przeciwzapalnym. 100-200 g ryb
zawiera okoo 2 g kwasw tuszczowych szeregu omega-3. W wietle coraz liczniejszych doniesie oimmunomodulujcej roli tych zwizkw mona rozway
suplementacj diety wprzewlekych stanach zapalnych
np. tranem oraz doustnymi lub doylnymi preparatami zawierajcymi kwasy omega-3. rdem jednonienasyconych kwasw tuszczowych jest natomiast oliwa zoliwek.
Tuszcze mog by jednak le tolerowane, zwaszcza przy wspistniejcym zastoju ci, ktry prowadzi do upoledzenia wchaniania tuszczw moe si
wtedy wchania tylko 10-30 g/dob. Naley je wwczas rozoy na cay dzie i stopniowo wprowadza
kolejno mleko, mietank i maso rolinne. W przypadkach znacznego stopnia nietolerancji tuszczw
dobrym rozwizaniem jest suplementacja diety triacyloglicerolami rednioacuchowymi (ang. medium

chain triglycerides, MCT), ktre ulegaj bezporedniemu wchanianiu do krenia wrotnego bez porednictwa chylomikronw.
5.5.2. Pierwiastki ladowe

W marskoci wtroby obserwuje si niedobory pierwiastkw ladowych, przede wszystkim cynku i selenu. Zaleca si zwaszcza oznaczenie stenia cynku wsurowicy iewentualn suplementacj nim diety,
gdy wchodzi on w skad ponad 70 metaloenzymw
iodgrywa rol wsyntezie insuliny iDNA oraz wprocesach odpornoci komrkowej. Du ilo cynku zawieraj warzywa, lecz wpostaci zwizanej ze szczawianami, co ogranicza jego przyswajalno ztego rda.
5.5.3. Elektrolity

Czste s niedobory fosforu imagnezu, ktre s szczeglnie silnie wyraone u osb naduywajcych alkohol. Niedobr magnezu i potasu moe by rwnie
nastpstwem leczenia diuretycznego. Podkrela si
pierwszestwo uzupenienia niedoborw elektrolitw,
pierwiastkw ladowych iwitamin (zwaszcza witaminy B1, czyli tiaminy) przed rozpoczciem leczenia ywieniowego. W przeciwnym razie mona doprowadzi
do zagraajcego yciu tzw. zespou ponownego odywienia (ang. refeeding syndrome).
5.5.4. Wglowodany

Zalecane dzienne ich spoycie wynosi 300-400 g. Cho

s one stosunkowo dobrze tolerowanym skadnikiem
diety, naley pamita o towarzyszcej przewlekym
chorobom wtroby i insulinoopornoci, upoledzajcej obwodowe wykorzystanie glukozy. Nadmiar cukrw prostych wdiecie (cukier, sodycze iowoce) powyej 50 g/dob prowadzi do stuszczenia wtroby.
5.5.5. Witaminy

Przewlekym chorobom wtroby przebiegajcym zzastojem ci towarzysz niedobory witamin rozpuszczalnych wtuszczach (A, D, E, K), ktre mog zosta
dodatkowo pogbione na skutek stosowania cholestyraminy, ywicy wicej kwasy ciowe w wietle
jelita, stosowanej w przypadku uporczywego widu. Niedobr witaminy D upoledza zkolei wchanianie wapnia. Czste s te niedobory witamin zgrupy
B (B1, B6, B12), witaminy C ikwasu foliowego. Dzienna poda witaminy A powinna wynosi 5000 j.m.,
a w przypadku objaww jej niedoboru (brak adaptacji do widzenia o zmierzchu, sucho skry i luzwek) 10 00020 000 j.m. Prekursory witaminy A,
karotenoidy, zawarte s w tych, pomaraczowych
iczerwonych warzywach iowocach. W razie wykazania obnionej gstoci mineralnej koci metod den265

sytometrii (DXA) naley podawa 20 000 j.m. witaminy D dziennie lub jej aktywne postaci kalcyfediol
(25-hydroksycholekalcyferol) lub kalcytriol (1,25-dihydroksy-cholekalcyferol). Wystpienie zaburze
krzepnicia jest wskazaniem do pozajelitowego podania 10-20 mg witaminy K dziennie. Zapotrzebowanie na witamin C, ktre zwykle wynosi do 100 mg na
dob, amoe wzrosn do 5001000 mg na dob, najlepiej jest pokry poda wieych warzyw iowocw
(porzeczki, truskawki, maliny, poziomki, owoce cytrusowe, pomidory). Dobrym rdem witamin grupy B
s drode piwne (do 50 g na dob).
Autorzy woscy stwierdzili retrospektywnie znaczniejsze niedobory cynku, niacyny iwitaminy Auosb
zprzewlekym WZW C nieodpowiadajcych na terapi interferonem.
5.5.6. Sl (NaCl)

Jeli dojdzie do wystpienia wodobrzusza ihiponatremii zprzewodnienia, naley ograniczy poda pynw
do 11,5 litra, za soli do 2 g dziennie. Oprcz zakazu
dosalania, naley zwrci choremu uwag na produkty
dosalane wtrakcie obrbki technologicznej, zawierajce ponad 3 g soli/100 g produktu (niektre wdliny,
wdzona szynka, sery owcze, topione, musztarda, mieszaniny przyprawowe), atake zawierajce ponad 1 g
NaCl/100 g produktu (sery, kiebasy, konserwy rybne
iryby wdzone, pieczywo, gotowe produkty ziemniaczane typu frytki itp., gotowe sosy izupy, gotowe posiki wsoikach).

6. Szczegowe zalecenia
Zaleca si spoywanie 5-6 niewielkich posikw wcigu dnia. Powinny by one przygotowane poprzez: gotowanie, pieczenie wfolii lub wpergaminie. Pamita
naley, e przeciwwskazane jest smaenie potraw. W
tabeli 1. przedstawiono przykadowe produkty zalecane iprzeciwwskazane dla pacjentw zchorobami zapalnymi wtroby.

266

Tabela 1. Produkty zalecane iniezalecane wchorobach zapalnych wtroby

Produkty
Grupa

Wskazane

Przeciwwskazane

Produkty zboowe

Zwaszcza pieczywo pszenne, kasze drobno

mielone, biszkopty, sucharki.
Zalecenie: 400-470 g/dzie

Nabia

Biay ser, twarg, mleko (wzalenoci od

tolerancji laktozy), mleko kwane (zsiade),
ktre reguluje wyprnienia; jogurty oraz
kefiry.
Zalecenie: dzienna poda powinna by
rwnowana 1000 ml mleka (100 ml mleka
= 15 g twarogu)

Jaja

Biako jaja mona dodawa do potraw.

Zalecenie: 1 jajo/dzie

Miso iryby

Chude: woowina, cielcina, drb (oprcz gsi

ikaczek), chuda szynka ipoldwica, parwki
dietetyczne, chude ryby (szczupak, sandacz,
dorsz) na zmian ztustymi rybami morskimi
bogatymi wkwasy tuszczowe szeregu omega-3 (oso, makrela, led).

Tuszcze

Maso rolinne, mikkie margaryny, oliwa

zoliwek, olej sonecznikowy, sojowy irzepakowy (pozbawiony kwasu erukowego).
Zalecenie: 30-50 g/dzie
(reszt tuszczw zapewni pozostae pokarmy)

Warzywa iowoce

Najlepiej tolerowane s pod postaci przecierw, sokw, drobno przetartych surwek;

Owoce pestkowe naley przeciera, usuwa
skrk.

Na og le tolerowane s: warzywa
kapustne, szparagi, cebula, seler iczosnek, wiksza ilo burakw, jak rwnie
warzywa strczkowe (fasola, groch);
zowocw le znoszone s liwki igruszki

Sodycze

Preferowane s demy, galaretki imid

pszczeli.
Zalecenie: cznie 5070g/dzie

Sodycze s przeciwwskazane wstuszczeniu wtroby

Przyprawy

Koper, pietruszka, majeranek, kminek, oregano, bazylia, wanilia itp.

Papryka imusztarda

tko jest przeciwwskazane wchorobach wtroby przebiegajcych zzastojem ci

267

Pimiennictwo
1. Hryniewiecki L.: ywienie w chorobach wtroby, w: ywienie czowieka zdrowego ichorego, pod red. J. Hasika
iJ. Gawckiego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.
2. Kanikowska A., Grzymisawski M.: ywienie pacjentw
zniewyrwnan marskoci wtroby, Terapia, 2008, 16,
75-78.
3. Daniluk J.: Alkoholowa choroba wtroby, Nowa Klinika,
2003, 10, 17-22.
4. Karnafel W.: Niealkoholowa choroba stuszczeniowa w
troby. Nowa Klin., 2008, 15, 4-7.
5. Juszczyk J.: Ostre wirusowe zapalenia wtroby, w: Choroby wewntrzne, pod red. A. Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Krakw 2005.
6. ywienie enteralne wchorobach wtroby wytyczne Euro
pean Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Med.
Prak., 12/2007, 83-86.
7. Loguercio C., Federico A., Masarone M. iin.: The impact
of diet on liver fibrosis and on response to interferone the
rapy in patients with HCV related chronic hepatitis. Am.
J. Gastroent., 2008, 103, 31593166.
8. Hidekazu T.: The conceptual importance of identifying al
coholic liver disease as alifestyle disease. J. Gastroenter.,
2007, 42, 603-609.
9. Angulo, P.: Obesity and nonalcoholic fatty liver disease.
Nutr. Rev., 2007, 65, 57.
10. Griffith C., Schenker S.: The role of nutritional therapy in
alcohol liver disease. Alcohol Res. Health, 2006, 29, 296.
11. Seymour C., Whelan K.: Dietary management of hepatic
encephalopathy too many myths persist. Brit. Med. J.,
1999, 318, 1364.

13.3. Marsko wtroby

Ewa Kasiska, Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Marsko wtroby (cirrhosis hepatis) jest chorob przewlek inieodwracaln. To proces uszkodzenia miszu wtroby, ktry charakteryzuje si:
zwyrodnieniem komrek wtrobowych (hepatocytw), a do zmian martwiczych wcznie oraz
tendencj do powstawania nieprawidowych
(bezadnie uoonych) guzkw regeneracyjnych
poprzedzielanych wknist tkank czn. W wyniku tego dochodzi do zaburzenia prawidowej
funkcji wtroby oraz utrudnienia prawidowego
przepywu krwi przez wtrob. Skutkiem tego
procesu jest nadcinienie wrotne, wytworzenie

268

naczyniowych wewntrzwtrobowych przetok

oraz wkocowym etapie krenia obocznego
wtroby. Konsekwencj tego procesu jest zmniejszenie czynnej tkanki wtrobowej, ktra jest niezbdna do prawidowego funkcjonowania organizmu czowieka, a tym samym upoledzenie
czynnoci metabolicznych wtroby.
Na podstawie zmian morfologicznych (badanie histopatologiczne bioptatw wtroby) mona wyrni:
marsko drobnoguzkow (cirrhosis micronodularis)
guzki orednicy 3 mm, wszystkie tej samej wielkoci;
marsko wielkoguzkow (cirrhosis macronodularis)
guzki o rnej rednicy (od 3 mm do kilku centymetrw); marsko mieszan, drobno- iwielkoguzkow (cirrhosis mixta, cirrhosis micro- imacronodularis).
Inne klasyfikacje uwzgldniaj czynniki etiologiczne
oraz obraz kliniczny choroby.

2. Epidemiologia
Marsko wtroby moe rozwin si wkadym wieku.
Choroba wystpuje czciej u mczyzn ni u kobiet
(zaley to jednak od czynnika etiologicznego marskoci wtroby, np.: pierwotna ciowa marsko wtroby czciej wystpuje ukobiet). Chorobowo wynosi 200-300 przypadkw na 100000 ludnoci. Zapadalno zalena jest od rejonu geograficznego (choroba
obejmuje cay wiat) iwie si ze spoyciem alkoholu oraz czstoci wystpowania zakae wirusami hepatotropowymi. Umieralno wpopulacji wynosi okoo 2%.

3. Przyczyny marskoci wtroby

Do najczstszych czynnikw etiologicznych marskoci wtroby zalicza si: nadmierne spoywanie alkoholu oraz zakaenie wirusem zapalenia wtroby typu
B i C. Do rzadszych przyczyn nale: autoimmunologiczne zapalenie wtroby, niealkoholowe stuszczeniowe zapalenie wtroby (NASH), niedoywienie czy
choroby metaboliczne, jak: hemochromatoza, choroba
Wilsona, niedobr -1-antytrypsyny, mukowiscydoza,
porfiria, galaktozemia, wrodzona tyrozynemia, wrodzona krwotoczna teleangiektazja, hiperwitaminoza A, abetalipoproteinemia. Pocztek objaww u pacjentw z chorob metaboliczn czsto rozpoczyna
si ju wdziecistwie, czasami moe mie swj pocztek wwieku dorosym. Zinnych przyczyn prowadzcych do marskoci wtroby naley wymieni choroby

drg ciowych, a w tym: pierwotn ciow marsko wtroby (PBC), pierwotne stwardniejce zapalenie drg ciowych (PSC), niedrono zewntrziwewntrzwtrobowych drg ciowych. Dodatkowo
zrzadszych przyczyn powodujcych marsko wtroby wymieni trzeba choroby zutrudnieniem odpywu
ylnego: zesp Budda i Chiariego, prawokomorowa
niewydolno serca (np. w nastpstwie zaciskajcego
zapalenia osierdzia czy cikiej niedomykalnoci zastawki trjdzielnej). Rwnie leki (metotreksat, amiodaron) oraz substancje chemiczne (czterochlorek wgla, dimetylonitrozaminy) mog spowodowa wystpienie marskoci wtroby. W tym przypadku stopie
uszkodzenia komrek wtroby zaleny jest od dawki
leku czy toksyny. Naley take wspomnie omarskoci wtroby wystpujcej upacjentw po jelitowym zespoleniu omijajcym wleczeniu otyoci.
Niekiedy nie udaje si ustali przyczyny marskoci wtroby iwwczas tak posta choroby nazywamy
marskoci kryptogenn (jest to od 10 do 30% przypadkw wzalenoci od rejonu geograficznego).

4. Patofizjologia
Patogeneza marskoci wtroby nie jest do koca wyjaniona. Wknienie wtroby to bardzo wany element,
chocia nie jest synonimem marskoci wtroby. W
wyniku dziaania czynnika etiologicznego dochodzi
do przewlekego uszkodzenia komrki wtrobowej,
co inicjuje procesy naprawcze. Dochodzi do nadmiernego gromadzenia si macierzy zewntrzkomrkowej znastpowym postpujcym wknieniem narzdu. W wyniku aktywacji komrek zapalnych, komrek
Browicza-Kupffera oraz pytek krwi dochodzi do wydzielania cytokin, chemokin oraz czynnikw wzrostu,
takich jak: czynnik aktywujcy pytki (PAF), transformujcy czynnik wzrostu (TGF-), ktrych dziaanie
prowadzi zkolei do aktywacji komrek gwiadzistych
(komrki Ito). Zaktywowane komrki gwiadziste ulegaj przeksztaceniu w miofibroblasty syntetyzujce
kolagen (gwnie kolagen typu IiIII) oraz proteoglikany, hialuroniany, glikoproteiny strukturalne. Jednoczenie przeksztacone komrki Ito syntetyzuj tkankowy inhibitor metaloproteinaz (TIMP-1), ktry hamuje proces niszczenia powstaego de novo kolagenu.
Wytworzony w nadmiarze kolagen ulega gromadzeniu wprzestrzeniach okoozatokowych iprowadzi do
tak zwanej kapilaryzacji zatok. Nastpstwem powyszego procesu jest zaburzenie wymiany metabolicznej pomidzy hepatocytami oraz innymi komrkami
wwtrobie, atake zaburzenie procesu wymiany midzy krwi ahepatocytami. Wknienie wtroby ulega

dalszej progresji, dochodzi do martwicy hepatocytw

(gwnie w mechanizmie apoptozy), a wytworzona
tkanka czna ulega zagszczeniu. Skutkiem kocowym tych procesw jest: wytworzenie nadcinienia
wrotnego, krenia obocznego oraz zaburzenie czynnoci metabolicznych wtroby. Mona zatem powiedzie, e czynnikiem patogenetycznym prowadzcym
do marskoci wtroby jest aktywacja komrek gwiadzistych jako odpowied na czynnik uszkadzajcy (alkohol, wirusy itd.). Jednokrotne wystpienie dekompensacji marskoci wtroby zwiksza ryzyko mierci
pacjenta (ryc. 1).

Przewleka
choroba wtroby

Skompensowana
marsko wtroby

Zdekompensowana
marsko wtroby
(wystpienie powika takich jak:
krwawienie zylakw przeyku, wodobrzusze, taczka, encefalopatia)

mier

Ryc. 1. Przebieg naturalny marskoci wtroby

5. Obraz kliniczny
Obraz kliniczny marskoci wtroby jest bardzo zrnicowany. Od postaci bezobjawowej (30-40% przypadkw wykrytych podczas badania lekarskiego zpowodu innych dolegliwoci lub wtrakcie autopsji) do choroby penoobjawowej.
W marskoci wtroby wystpuje wiele objaww klinicznych zalenych od stopnia zaawansowania choroby. Nale do nich: uczucie osabienia iatwe mczenie
si, utrata aknienia, nietolerancja pokarmw tustych
oraz alkoholu, wzdcia, nudnoci, wymioty, zaparcia i/
lub biegunki, bl wokolicy prawego uku ebrowego,
269

wid skry, bolesne kurcze mini, zmniejszenie libido, impotencja, ginekomastia, zaburzenia miesiczkowania, niepodno.
Obraz kliniczny choroby (objawy przedmiotowe)
zaley od zaawansowania choroby:
objawy skrne: zacenie powok skrnych itwardwek oczu, pajczki wtrobowe (naczyniaki gwiadziste) na skrze szyi, twarzy, grnej poowie klatki piersiowej iskrze przedramion, teleangiektazje,
rumie doniowy ipodeszwowy, palce paeczkowate, biae paznokcie, przeczosy skrne, taki wok
oczu, wzaawansowanej postaci choroby moe doj
do poszerzenia naczy ylnych brzucha rozchodzcych si promienicie od ppka, tzw. gowa Meduzy,
wynaczynienia krwi do skry,
wodobrzusze,
obrzki wok kostek,
ciemnienie moczu,
zanik mini koczyn grnych idolnych,
przepuklina ppkowa,
powikszona wtroba zwyczuwaln nierwn powierzchni i wzmoon konsystencj lub wtroba
zmniejszona, schowana pod prawym ukiem ebrowym, wwyniku zaawansowanego wknienia miszu wtroby,
powikszenie ledziony,
ginekomastia izanik jder umczyzn,
hirsutyzm ukobiet.
Zrnicowane zaburzenia neurologiczne wystpuj
wpowikaniu marskoci wtroby pod postaci encefalopatii wtrobowej (od dyskretnych zmian nastroju do
piczki wtrobowej wcznie).

6. Oglne zasady leczenia

ywieniowego wmarskoci
wtroby
W przypadku marskoci wtroby istniej trzy sposoby leczenia: ywieniowe, farmakologiczne oraz chirurgiczne. Jednym zpodstawowych elementw leczenia jest wyeliminowanie czynnika szkodliwego (jeeli jest to moliwe) oraz zrwnowaona, odpowiednio
dostosowana dieta do aktualnego zapotrzebowania organizmu. Zanim zastosowane zostan jakiekolwiek zalecenia dietetyczne, naley sprawdzi stan odywienia
chorego. Pamita trzeba, e niedoywienie w marskoci wtroby jest dosy czstym zjawiskiem. Ocenia si, e u65-90% pacjentw zprzewlek chorob
wtroby wystpuje niedoywienie biakowo-kaloryczne, natomiast niemal u 100% pacjentw zakwalifikowanych do przeszczepu wtroby stwierdza si niedo270

ywienie. Jest to zatem bardzo istotny problem, chorzy

bowiem s wwikszym stopniu naraeni na wystpienie infekcji, krwawienia zylakw przeyku, encefalopatii wtrobowej czy wodobrzusza. W zwizku ztym
niedoywienie jest przyczyn zwikszonej chorobowoci, a take umieralnoci pacjentw. Wi si z tym
dusze iczstsze hospitalizacje, duszy okres rekonwalescencji, atake czstsze wystpowanie powika.
Mona zatem powiedzie, e niedoywienie jest niezalenym, niekorzystnym czynnikiem jeli chodzi orokowanie wprzewlekych chorobach wtroby.
W przypadku marskoci wtroby pomocne jest take oszacowanie stopnia niewydolnoci wtroby, do
czego suy prosta skala Childa iPugha, wktrej zawartych jest pi parametrw: stopie encefalopatii,
wodobrzusze, stenie bilirubiny, stenie albumin,
czas protrombinowy. W skali tej wyrnia si trzy klasy: klasa Awiadczy owyrwnanej marskoci wtroby, natomiast klasa B iC omarskoci wtroby niewyrwnanej.

6.1. Ocena stopnia niedoywienia

Wedug wytycznych European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) z2006 r. do okrelenia stopnia odywienia chorego zaleca si: stosowanie pomiarw antropometrycznych, ocen siy ucisku
doni, subiektywn globaln ocen stanu odywienia
SGA (Subjective Global Assessement), okrelenie kta
fazowego oraz masy komrkowej ciaa za pomoc
analizy impedancji bioelektrycznej (BIA, bioelectrical
impedance analysis). Wykadnikiem tkankowych zasobw biakowych jest wskanik MAMC (mid-armmuscle circumference) omwiony szerzej wrozdziale
dotyczcym zapalenia wtroby.

6.2. Przyczyny niedoywienia

Do najwaniejszych przyczyn niedoywienia upacjentw zmarskoci wtroby nale: nieprawidowa dieta, zaburzenia aknienia, jadowstrt, szybkie uczucie sytoci po posiku, zmniejszona ilo przyjmowanych pokarmw (np. spowodowana niedoborami
witaminyAczy cynku), zaburzenia wchaniania (niedobr soli kwasw ciowych, przerost flory bakteryjnej, nadcinienie wrotne), zwikszony katabolizm
iwzwizku ztym zwikszony wydatek energetyczny
(dotyczy okoo 50% chorych z marskoci wtroby),
obniona tolerancja wglowodanw, do wystpowania
cukrzycy wcznie.
Upacjentw ze stwierdzonym niedoywieniem zaleca si, by energia ze rde pozabiakowych wynosia 35-40 kcal/kg masy ciaa/dob, natomiast biako

powinno stanowi 1,5 g/kg masy ciaa/dob wedug

zalece ESPEN. Pozostae zalecenia dietetyczne jak
wwyrwnanej marskoci wtroby.

6.4. Wskazwki oglne leczenia ywieniowego dla chorych zwyrwnan marskoci wtroby
Wikszo pacjentw zwyrwnan marskoci wtroby nie wymaga restrykcyjnych zalece dietetycznych.
Celem prawidowej diety utakich chorych jest dostarczenie wszystkich niezbdnych skadnikw pokarmowych potrzebnych do zachowania prawidowego funkcjonowania organizmu. Dieta powinna by przede
wszystkim smaczna, urozmaicona oraz wmiar moliwoci uwzgldniajca upodobania kulinarne pacjenta. Potrawy najlepiej sporzdza metod gotowania
w wodzie, na parze, duszenia bez tuszczu, pieczenia wfolii. Tradycyjne smaenie ipieczenie jest przeciwwskazane.
Posiki powinny by spoywane 4-6 razy w cigu
doby, wmaych ilociach, otemperaturze okoo 40C.
Dodatkowo pacjenci powinni spoywa posiek pnowieczorny, bogaty wwglowodany. Skrcenie czasu
midzy posikami pozwala na popraw bilansu energetycznego oraz azotowego. Pacjenci ze skompensowan
marskoci wtroby powinni otrzymywa 25-35 kcal/
kg masy ciaa/dob energii pozabiakowej. Biaka powinny stanowi 1-1,2 g/kg masy ciaa.
Wglowodany. Ze wzgldu na obnion tolerancj
wglowodanw, prawdopodobnie jako wynik opornoci na insulin iglukagon, uchorych zmarskoci
wtroby wglowodany powinny stanowi 45-55% zapotrzebowania energetycznego. Spoycie ich w cigu doby powinno wynosi okoo 300-400 g. Zaleca si
przy tym spoywanie miodu (bogatego we fruktoz)
do 30 g na dob.
Tuszcze. Powinny stanowi okoo 30-50% zapotrzebowania kalorycznego. Chorym zwyrwnan marskoci wtroby zaleca si spoycie do 1 g/kg masy ciaa, to jest 70 g tuszczw/dob. Powinny to by tuszcze
atwo strawne (mietanka, mleko, maso, olej), wyeliminowa za naley tuszcze zwierzce, ktre maj wysoki punkt topnienia (smalec, sonina, j).
Witaminy. Niedobory witaminowe (jawne bd
utajone) czsto wystpuj u pacjentw z marskoci
wtroby, awszczeglnoci uchorych naduywajcych
alkohol. W tym przypadku najczciej dochodzi do
niedoborw witaminy B1. Dodatkowo moe wystpi
niedobr pirydoksyny, niacyny, kwasu foliowego, kwasu askorbinowego oraz niedobr witamin rozpuszczalnych wtuszczach: A, D, E, K.
W praktyce klinicznej czsto trudno jest ooznacze-

nie poziomu witamin wsurowicy, ich poda powinna

by zapewniona poprzez spoywanie owocw oraz warzyw. W przypadku dalszego niedoboru zaleca si stosowanie doustnej suplementacji, trzeba jednak uwaa
na toksyczne dziaanie witaminy A.
Mikroelementy. U chorych z marskoci wtroby
dochodzi do deficytw cynku iselenu. Suplementacj
diety tymi mikroelementami naley jednak stosowa
indywidualnie.
Aminokwasy rozgazione (BCAA). Aminokwasy rozgazione (leucyna, izoleucyna, walina) wpywaj pozytywnie na bilans azotowy uchorych zmarskoci wtroby oraz powoduj wzrost syntezy biaek
wwtrobie.
Produkty niezalecane wokresie wyrwnania marskoci wtroby. Do produktw niezalecanych wokresie wyrwnania choroby nale:
uywki (alkohol, kawa, mocna herbata, kakao),
ostre przyprawy,
pokarmy wzdymajce (kapusta, cebula, roliny
strczkowe, szparagi, liwki, gruszki, czerenie).
Ze wzgldu na wystpujc skonno do wzd, naley unika spoywania pokarmw bogatych wbonnik. W wyrwnanej marskoci wtroby nie powinno
ogranicza si spoywania pynw.

7. Zalecenia szczegowe odnonie

do leczenia ywieniowego
marskoci wtroby wokresie jej
dekompensacji
7.1. Leczenie ywieniowe wencefalopatii
wtrobowej
Encefalopatia wtrobowa jest jednym zpowika marskoci wtroby. Wyrnia si cztery stopnie encefalopatii: I to nieznacznie zaznaczone zaburzenia neurologiczne oraz zaburzenia funkcji intelektualnych, natomiast IV stopie to piczka wtrobowa. Celem
leczenia dietetycznego wprzypadku encefalopatii wtrobowej jest zmniejszenie wytwarzania amoniaku. W
przypadku encefalopatii IiII stopnia energia ze rde
pozabiakowych powinna wynosi 25-35 kcal/kg masy
ciaa/dob, natomiast biako powinno by przez kilka
dni zredukowane do 0,5g/kg masy ciaa/dob. Wskazane jest to wprzypadku podejrzenia nietolerancji biaka. Naley zwrci uwag, e prawdziwa nietolerancja
biaka wystpuje bardzo rzadko. Jeeli nie uzyska si
dobrego efektu terapeutycznego, wwczas powinno
si zastosowa biako wiloci 1,0-1,5 g/kg masy ciaa/
dob (wedug zalece ESPEN). Naley wspomnie, e
lepiej przyswajalne jest wtym wypadku biako pocho271

dzenia rolinnego. Dodatkowo trzeba zastosowa suplementy diety zawierajce aminokwasy rozgazione
(BCAA). W przypadku encefalopatii III i IV stopnia
energia ze rde pozabiakowych powinna wynosi
25-35 kcal/kg masy ciaa/dob, natomiast biako powinno stanowi 0,5-1,2 g/kg masy ciaa/dob (wedug
zalece ESPEN). Zaleca si podawanie roztworw bogatych waminokwasy rozgazione (BCAA).
Dodatkowo, w przypadku piczki wtrobowej,
moe zaistnie konieczno leczenia ywieniowego
przez zgbnik nosowo-jelitowy, bd te leczenia ywieniowego parenteralnego. Konieczne jest take wyrwnywanie zaburze elektrolitowych oraz niedoborw witaminowych.

7.2. Ograniczenia dietetyczne dotyczce

wodobrzusza wmarskoci wtroby
Wodobrzusze to nadmierne gromadzenie si pynu
wjamie brzusznej. Uchorych naley ograniczy poda
sodu do 4080 mg/dob celem uzyskania ujemnego
bilansu sodowego. Obnienie wartoci poniej 40 mg/
dob nie jest wskazane chociaby ze wzgldu na walory smakowe spoywanych produktw, co tym samym
mogoby doprowadzi do zmniejszenia spoywania
posikw. Zaleca si zamian soli kuchennej na chlorek potasu. W przypadku braku efektu leczenia dietetycznego konieczne staje si wczenie leczenia farmakologicznego. Okresowo wskazane jest ograniczenie
spoywanych pynw doustnie wwodobrzuszu opornym na leczenie do 1,01,5 litra na dob. Naley jednak prowadzi to pod kontrol bilansu przy uwzgldnieniu jednoczenie strat wody przez ukad oddechowy iskr.

7.3. Leczenie ywieniowe wprzypadku wystpienia taczki wprzebiegu marskoci wtroby

W przypadku wystpienia cholestazy naley zwrci
gwnie uwag na niedobory witamin rozpuszczalnych
wtuszczach (witaminy A, D, E, K). Niekiedy dochodzi do koniecznoci suplementacji diety tymi witaminami drog doustn. W przypadku witaminy Azaleca
si stosowanie 25000 j.m. dziennie, przy czym naley
jednak pamita omoliwym toksycznym jej dziaaniu
na wtrob. Przy witaminie D zaleca si stosowanie jej
wdawce od 400 do 4000 j.m. dziennie. Uniektrych
pacjentw konieczna jest dodatkowa suplementacja
preparatami wapnia. W przypadku witaminy E zaleca
si stosowanie octanu alfa-tokoferolu w dawce od 50
do 200 mg/dob. Natomiast witamin K zaleca si stosowa od 10 do 30mg/dzie, dawka ta jednak zaley
272

od aktualnego stanu wydolnoci wtroby.

Niekiedy upacjentw zcholestaz dochodzi do wystpienia biegunki tuszczowej. Naley wwczas krtkotrwale ograniczy spoywanie tuszczw, ktre jednak nie powinno by zbyt rygorystyczne ze wzgldu na
zmniejszenie walorw smakowych poywienia, atym
samym moliwo wystpienia niedoywienia.

8. Wybrane postacie marskoci

wtroby izalecenia oglne
leczenia dietetycznego
8.1. Choroba Wilsona
Istot zaburze w chorobie Wilsona jest nadmierne
gromadzenie si miedzi wwtrobie, mzgu iwinnych
tkankach. Choroba ma charakter przewleky ileczona
jest do koca ycia. Uchorych zchorob Wilsona naley zatem wyeliminowa produkty bogate w mied.
Nale do nich: czekolada, orzechy, grzyby, baranina,
wieprzowina, skorupiaki, ostrygi, homary, liwki suszone, rodzynki, pene ziarna zb, roliny strczkowe, piwo. Produkty zalecane to: mleko, jabka, pomidory, pomaracze, jajka, woowina.
Wyczne stosowanie leczenia dietetycznego nie jest
wystarczajce wchorobie Wilsona, ma jedynie charakter leczenia wspomagajcego, natomiast konieczne
jest wczenie leczenia farmakologicznego majcego
na celu jak najszybsze obnienie toksycznego stenia
miedzi w surowicy krwi oraz zdeponowanie miedzi
z tkanek. W przypadku powika marskoci wtroby
wtej chorobie podejmuje si leczenie dietetyczne jak
w niewyrwnanej marskoci wtroby. Wanym elementem jest cakowity zakaz spoywania alkoholu.

8.2. Hemochromatoza
Hemochromatoza to choroba polegajca na nadmiernym wchanianiu elaza zprzewodu pokarmowego, co
prowadzi do odkadania si elaza worganizmie czowieka, midzy innymi wwtrobie, trzustce czy wminiu sercowym.
Celem leczenia ywieniowego jest ograniczenie
spoywania produktw bogatych w elazo. W zwizku zpowyszym wskazane jest ograniczenie spoycia:
wtroby wieprzowej, woowej, czerwonego misa, produktw bogatych w witamin C (zwiksza toksyczne
dziaanie wolnego elaza wsurowicy), czyli natka pietruszki, brokuy, szpinak, nasion rolin strczkowych
(fasola, soja, soczewica, groch), kaszy gryczanej, jaglanej, tek jaj, suszonych owocw (figi, morele).
W przypadku wystpienia niewyrwnanej marsko-

ci w przebiegu hemochromatozy naley uwzgldni

zalecenia leczenia dietetycznego opisane w czci 6.
i7. tego rozdziau.

Tabela 1. Wykaz produktw wskazanych

iprzeciwwskazanych wgalatkozemii

Produkty wskazane

8.3. Mukowiscydoza
Mukowiscydoza jest chorob uwarunkowan genetycznie, jej istot jest zaburzenie wydzielania gruczow wewntrzwydzielniczych, gwnie ukadu oddechowego ipokarmowego. Wymaga staego monitoringu stanu odywienia chorych, bowiem czsto dochodzi
unich do niedoywienia. Szersze omwienie tej choroby mona znale wdalszej czci ksiki. W przypadku wystpienia marskoci wtroby lub jej powika
uchorych zmukowiscydoz naley uwzgldni zalecenia jak wmarskoci wtroby opisanej wczci 6. i7.
tego rozdziau

8.4. Galaktozemia
Przyczyn galaktozemii s uwarunkowania genetyczne, ajej istot deficyt urydylotransferazy galaktozo1-fosforanu. Niezmetabolizowane pochodne galaktozy uszkadzaj wtrob, nerki, ukad nerwowy oraz
soczewk. Leczenie polega na wyeliminowaniu galaktozy z diety ju we wczesnym dziecistwie. W tabeli 1 przedstawiono przykadowe produkty wskazane
iprzeciwwskazane wgalaktozemii.

jaja
miso woowe,
wieprzowe, cielce,
krlicze, drb
cukier trzcinowy iburaczany, mid
mka, kasza, makarony, ry, pieczywo
bezmleczne
oleje rolinne, margaryny rolinne
jabka, banany,
gruszki, pomaracze,
grejpfruty, kiwi (owoce omaej zawartoci
galaktozy)
ziemniaki, marchew,
kalafior, brokuy,
kapusta, saata,
seler, szpinak, ogrki,
cukinia, rzodkiewka,
cebula, szparagi, kukurydza, buraki, dynia
(warzywa omaej
zawartoci galaktozy)
tofu
preparaty mlekozastpcze, np. na bazie
soi

Produkty przeciwwskazane
mleko ijego przetwory (zawieraj laktoz)
wtroba
roliny strczkowe
(fasola, bb, groch,
soczewica)
pasztety, pasztetowa,
parwki
figi, winogrona, papaja, melon miodowy (owoce oduej
zawartoci galaktozy)
majonez, keczup
leki zawierajce laktoz

Cakowite wyeliminowanie produktw zawierajcych galaktoz z diety jest w praktyce klinicznej niemoliwe, dlatego te leczenie dietetyczne jako jedyne nie wystarcza. W przypadku wystpienia marskoci wtroby lub jej powika uchorych zgalaktozemi
naley uwzgldni zalecenia jak wmarskoci wtroby
opisane wczci 6. i7. tego rozdziau.

9. Podsumowanie
Leczenie ywieniowe marskoci wtroby jest rzecz
trudn i wymaga wsppracy klinicysty oraz dietetyka. Istotn kwesti jest zapobieganie ileczenie niedoywienia u pacjentw z marskoci wtroby tak, aby
zminimalizowa towarzyszce zaburzenia metaboliczne organizmu. Jak do tej pory nie opracowano zotego
standardu leczenia ywieniowego wmarskoci wtro273

by, jednak prawidowo prowadzone leczenie dietetyczne poprawia rokowanie.

Pimiennictwo
1. Ciborowska H., Rudnicka A., ywienie w chorobach
miszu wtroby. Dietetyka ywienia zdrowego ichorego
czowieka, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.
2. Juszczyk J., Choroby wtroby. Choroby Wewntrzne. Podrcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, red. A.
Szczeklik, Krakw, Medycyna Praktyczna 2005.
3. Gonciarz Z., Mazur W., Choroby wtroby. Gastroenterologia ihepatologia kliniczna, red. S.J. Konturek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
4. Nolte W., Ramadori G., Marsko wtroby. Gastroente
rologia ihepatologia, red. Gabriele Bianchi Porro iwsp.,
wyd. Czelej Sp. zo.o., Lublin 2003.
5. Stremmel W., Gehrke S., Smolarek C., Metaboliczne cho
roby wtroby. Gastroenterologia ihepatologia, red. Gabriele Bianchi Porro iwsp., wyd. Czelej Sp. zo.o., Lublin
2003.
6. Kunecki M., Leczenie ywieniowe wchorobach wtroby,
Postpy ywienia Klinicznego, czerwiec 2008, tom 3, nr
2(8), 42-44.
7. Kanikowska A., Grzymisawski M., ywienie pacjentw
zniewyrwnan marskoci wtroby, Terapia. Gastroenterologia, czerwiec 2008, 16, nr 6(210), 75-77.
8. Zasady rozpoznawania ileczenia mukowiscydozy. Stano
wisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy przy Za
rzdzie Gwnym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego,
1999, Medycyna Praktyczna. Pediatria, 2000, 3, 64-74.
9. Radomska B., Leczenie dietetyczne w galaktozemii, Pediatria Wspczesna. Gastroenterologia, Hepatologia
iywienie Dziecka, 2001, 3, 1, 73-75.
10. Plauth M., Cabre E., Ringo O. i wsp., ESPEN Guideli
nes on enteral nutrition: liver disease, Clinical Nutrition,
2006, 25, 285-294.
11. Tsiaousi E.T., Hatzitolios A., Trygonis S.K., Savopoulos
C.G., Malnutrition in end stage liver disease: recommen
dations and nutritional support, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2008, April, 23(4), 527-533.

274

14.

Choroby trzustki
(11.4.4)

14.1. Ostre zapalenie trzustki

Krzysztof Pol, Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Jest to ostra choroba zapalna trzustki (OZT)
oprzebiegu klinicznym lekkim lub cikim, objawiajca si blem wjamie brzusznej iwzrostem
aktywnoci -amylazy we krwi iwmoczu (co najmniej 3-krotnym ponad grn granic normy).
Pod wzgldem anatomicznym cechuje si uszkodzeniem trzustki itkanek okootrzustkowych pod postaci obrzku, martwicy (czasami martwicy krwotocznej i martwicy tuszczowej), a u czci chorych
powikaniami wielonarzdowymi. W postaciach olekkim przebiegu uszkodzenie trzustki, zwykle wpostaci
obrzku bez martwicy, ma charakter odwracalny.

2. Epidemiologia
Wedug statystyk wiatowych OZT wystpuje zczstotliwoci 20-50 przypadkw na 100 tys. populacji, nieco czciej ukobiet, iwostatnich latach zapadalno
na t chorob wzrasta. Szczeglnym czynnikiem ryzyka cikiego przebiegu OZT jest otyo.

3. Etiologia
Gwne czynniki przyczynowe OZT to kamica ciowa i nadmierne spoywanie alkoholu. U czci chorych mona podejrzewa istnienie zwizku przyczynowego pomidzy OZT azaywaniem lekw zrnych
grup terapeutycznych, jednake zwizek pomidzy
zaywaniem lekw i powstaniem OZT wymaga dalszych obserwacji ibada dowiadczalnych. Przyczyn
OZT mog by mechaniczne utrudnienia wodpywie
soku trzustkowego (nowotwory trzustki, drg ciowych lub brodawki Vatera, wady rozwojowe trzustki pancreas divisum, choroby narzdw ssiednich
(zapalenie pcherzyka ciowego, wrzd drcy do
trzustki), zabiegi chirurgiczne wobrbie jamy brzusznej, zabiegi endoskopowe wobrbie drg ciowych
275

iprzewodu Wirsunga (sfinkterotomia, wsteczna cholangio-pankreatografia, manometria zwieracza Oddiego). Powstawaniu OZT mog sprzyja niektre choroby metaboliczne (cukrzyca, hemochromatoza, hiperlipidemie, szczeglnie hipertriglicerydemia, mocznica),
kolagenozy oraz zakaenia wirusowe ibakteryjne. Nadal wokoo 10-20% przypadkw nie udaje si wyranie okreli czynnika etiologicznego (okrela si wtedy
chorob jako samoistne lub idiopatyczne OZT).

4. Patogeneza
Istot OZT jest wewntrzkomrkowa aktywacja enzymw proteolitycznych w komrkach pcherzyka
trzustki, co prowadzi do zapocztkowania procesw
trawienia wewntrz komrek trzustki przez enzymy
proteolityczne (samotrawienie narzdu). W prawidowo funkcjonujcej komrce pcherzyka trzustki
enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyny)
wytwarzane s w formie nieczynnych proenzymw
(trypsynogen, chymotrypsynogeny). Rwnolegle produkowane s wkomrce inhibitory trypsyny, ktrych
zadaniem jest inaktywacja aktywnej trypsyny, gdyby
takie formy enzymu pojawiy si wewntrz komrki.
W warunkach fizjologicznych dopiero wdwunastnicy,
pod wpywem enterokinazy wydzielanej w luzwce
dwunastnicy nastpuje uaktywnienie trypsynogenu do
trypsyny. Czynniki uszkadzajce struktury wewntrzkomrkowe trzustki, wtym lizosomy (alkohol, kwasy
ciowe, niedokrwienie, uraz), powoduj uwalnianie
zlizosomw hydrolaz (katepsyny), ktre aktywuj wewntrzkomrkowo proenzymy (wewntrzkomrkowa
aktywacja trypsynogenu do trypsyny). Nawet niewielkie iloci trypsyny zapocztkowuj dalsz lawinow
aktywacj trypsynogenu i innych enzymw proteolitycznych (proelastazy, chymotrypsynogenu), co doprowadza do uszkodzenia struktur wewntrzkomrkowych i uszkodzenia lub mierci komrek trzustki.
Wzrost przepuszczalnoci bony komrkowej ipenetracja uaktywnionych enzymw trzustkowych do tkanek otaczajcych (tkanka podporowa, naczynia krwionone) powoduje rnie nasilone zmiany anatomiczne
(obrzk, martwica, wynaczynienia krwi). W odpowiedzi na to zostaj pobudzone mechanizmy wywoujce
miejscow reakcj zapaln (local inflamatory response
syndrom LIRS) zpobudzeniem limfocytw, monocytw, makrofagw, neutrofili, ktre wydzielaj cytokiny
prozapalne (Interleukina-1, Interleukina-6, Interleukina-8, Tumor Necrosis Factor-), cytokiny odziaaniu
przeciwzapalnym (Il-4, Il-10, Il-13, Interferon-) oraz
wolne rodniki tlenowe, tlenek azotu, mediatory zapalenia w postaci prostaglandyn, leukotrienw, trom276

boksanw, czynnik aktywujcy pytki (PAF). Uczci

chorych reakcja zapalna ma charakter miejscowy, dotyczy samej trzustki (postacie obrzkowe oprzebiegu
lekkim okoo 80%). Jeeli mechanizmy ograniczajce miejscow reakcj zapaln zawodz, dochodzi do
znacznego uszkodzenia cian naczy krwiononych,
przechodzenia pynw do przestrzeni pozaotrzewnowej ijamy otrzewnej idziaania mediatorw zapalenia
na inne (poza trzustk) tkanki inarzdy. Rozwija si
zesp uoglnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome SIRS), ktry wzalenoci od nasilenia zmian narzdowych moe przybra
obraz kliniczny OZT oprzebiegu cikim (20%), zniewydolnoci wielonarzdow (niewydolno krenia,
wstrzs, niewydolno oddechowa, niewydolno nerek, zaburzenia funkcji mzgu, zaburzenia krzepnicia
zzespoem wykrzepiania wewntrznaczyniowego).
Niektre czynniki prowadzce do utrudnienia odpywu soku trzustkowego ici np. przez zablokowany wbrodawce dwunastniczej zg ciowy (mechanizm Oppiego ciopochodne OZT), nowotwory
brodawki dwunastniczej, wzrost cinienia w przewodach trzustkowych (np. przy wykonywaniu ECPW lub
sfinkterotomii), refluks ciowy do przewodu trzustkowego, pobudzenie czynnociowe zwizane z posikiem i jednoczesnym stosowaniem etanolu, niedokrwienie narzdu zwizane z urazem lub operacj
wobrbie jamy brzusznej, mog inicjowa ostre zapalenie trzustki.
Zwykle pod koniec pierwszego tygodnia lub wnastpnych tygodniach choroby istotne znaczenie dla
przebiegu OZT ma zakaenie ognisk martwiczych
w trzustce lub w narzdach otaczajcych. rdem
drobnoustrojw powodujcych zakaenie ognisk martwicy jest przewd pokarmowy (translokacja bakteryjna). Przemieszczaniu si bakterii z przewodu pokarmowego do ognisk martwiczych sprzyja atonia jelit
(poraenie jelit wpierwszych dniach OZT), nadmierny wzrost drobnoustrojw wtych warunkach oraz naciek zapalny ciany jelita powstajcy w wyniku dziaania mediatorw zapalenia obecnych w pynie wysikowym do jamy otrzewnej. Istotne znaczenie dla
zapobiegania translokacji bakteryjnej zjelit ma wczesne ywienie drog przewodu pokarmowego.

5. Zmiany morfologiczne trzustki

wOZT
Ze wzgldu na zmiany anatomiczne rozrnia si dwie
postacie OZT: obrzkow i martwicz (martwiczokrwotoczn). W postaci obrzkowej zmiany dotycz

praktycznie samej trzustki is wyraone wpostaci zapalenia surowiczego. W przestrzeniach midzyzrazikowych gromadzi si pyn wysikowy ipowstaj nacieki zkomrek zapalnych. W postaci martwiczo-krwotocznej martwica dotyczy komrek zrazikw trzustki
zogniskami krwotocznymi. Zmiany martwicze dotycz na og rwnie tkanki tuszczowej okootrzustkowej. W pniejszych okresach OZT ogniska martwicy mog ulec zakaeniu (ropowica lub ropie trzustki)
lub na skutek rozpywu ognisk martwiczych powstaj
przestrzenie wypenione zawartoci pynn (torbiele). W postaciach martwiczych OZT zmiany dotycz
rwnie narzdw ssiednich (wysik inacieki zapalne w przestrzeni pozaotrzewnowej, okolicach okoonerkowych, jamie otrzewnej, sieci) oraz narzdw odlegych (wtroba, ukad krenia, orodkowy ukad
nerwowy, nerki). Zbiorniki pynu wysikowego mog
si tworzy wokolicy okootrzustkowej (np. wtorbie
sieciowej) lub wjamie opucnej.

6. Objawy kliniczne
Symptomatologia kliniczna zaley od czynnikw wywoujcych, zmian anatomicznych wtrzustce inarzdach okootrzustkowych oraz od wystpienia powika
w narzdach odlegych (ukad krenia, orodkowy
ukad nerwowy, nerki, ukad oddechowy, zaburzenia
krzepnicia). Do najczstszych objaww nale: (1)
bl wnadbrzuszu lub rdbrzuszu oduym nasileniu
(90%), (2) nudnoci iwymioty (80%), (3) objawy niedronoci jelit (wzdcie: 60-80%), (4) podtaczkowe zabarwienie biakwek (rzadko, gwnie w przypadkach ciopochodnych), (5) bolesno palpacyjna
brzucha (czsto tylko w nadbrzuszu), rzadziej z wyczuwalnym oporem iobjawem otrzewnowym.
W cikich postaciach OZT doczaj si objawy ze
strony innych narzdw: (1) narzd krenia (przyspieszone ttno, obnione cinienie ttnicze krwi, objawy
wstrzsu), (2) ukad oddechowy (przyspieszenie oddechu, duszno, sinica), (3) orodkowy ukad nerwowy
(spltanie, zaburzenia wiadomoci), (4) ukad moczowy (zmniejszone objtoci wydalanego moczu, anuria),
(5) zaburzenia krzepnicia (zesp wykrzepiania rdnaczyniowego DIC, objawy skazy krwotocznej).

7. Badania laboratoryjne imetody

obrazowania
Oznaczanie aktywnoci -amylazy we krwi iwmoczu
jest najbardziej przydatn metod dla potwierdzenia

rozpoznania OZT (wzrost powinien by co najmniej

3-krotny ponad grn granic przyjt dla normy dla
danej pracowni). Hipertriglicerydemia we krwi utrudnia oznaczanie aktywnoci -amylazy we krwi (naley surowic do analizy rozcieczy). W ostatnich latach w ocenie cikoci przebiegu stosuje si oznaczanie C-reaktywnego biaka (CRP). Dla oceny stanu
anatomicznego trzustki i drg ciowych (obecno
kamicy przewodowej) wykorzystuje si metody obrazowania (ultrasonografia, tomografia komputerowa,
tomografia rezonansu magnetycznego), awszczeglnych przypadkach ocen drg ciowych przy pomocy wstecznej cholangiopankreatografii (ECPW). Przy
pomocy tomografii komputerowej (TK) z podaniem
rodka kontrastowego mona okreli zakres martwicy narzdu (najwczeniej w3. dobie choroby).

8. Kliniczne postacie OZT

Ostre agodne zapalenie trzustki (wg klasyfikacji Ransona < 3 p., CRP < 150 mg/l, rozpoznaje si uokoo
80% chorych, ze miertelnoci ogln < 1%) przebiega klinicznie bez powika ze strony innych narzdw
i powanych powika ze stony trzustki (brak cech
martwicy trzustki wbadaniu TK). Moliwe jest wystpienie martwicy okoo trzustkowej tkanki tuszczowej
oraz (rzadko) wczesne zbiorniki pynu. Pod wzgldem
anatomicznym posta ta odpowiada obrzkowemu zapaleniu trzustki, a miertelno jest niska (0-3%). W
niektrych opracowaniach mona spotka okrelenie: OZT oumiarkowanej cikoci, co ma okrela
postacie porednie pomidzy agodnym icikim
przebiegiem choroby. Wydaje si, e jest to zbdne,
poniewa stosowane obecnie kryteria prognozowania
cikoci przebiegu OZT (Ranson, APACHE II) stratyfikuj przebieg choroby tylko na dwie grupy. Te dwa
okrelenia (agodny, umiarkowany) mana czasami
traktowa jako synonimy.
W ostrym cikim zapaleniu trzustki (wg klasyfikacji Ransona > 3 p., CRP > 150 mg/l okoo 20% chorych
ze miertelnoci ogln do 20%) wystpuj powikania wielonarzdowe (multi organ failure MOF) oraz
powikania miejscowe w postaci martwicy trzustki,
wczesnych zbiornikw pynu, a w pniejszym okresie torbieli rzekomych, bd obecnoci ropnia. Ta posta OZT cechuje si wysok miertelnoci (15-20%),
a w zakaonej martwicy nawet do 50%. Dla prognostycznej oceny cikoci przebiegu OZT stosuje si odpowiednie skale prognostyczne. Niezalenie od skal
prognostycznych dla oceny cikoci OZT wykorzystuje si oznaczanie niektrych pojedynczych wskanikw (biako C-reaktywne, interleukina-6).
277

9. Rozpoznanie OZT
Rozpoznanie OZT opiera si na: (1) kryteriach klinicznych: bl wjamie brzusznej, rzadziej objawy otrzewnowe lub cechy wstrzsu, (2) kryteriach biochemicznych: wzrost aktywnoci -amylazy wsurowicy krwi
i w moczu, (3) ocenie morfologicznej (obrazowej)
zmian wtrzustce: USG, TK. Po ustaleniu rozpoznania
naley wpierwszej kolejnoci oceni 2 wane elementy choroby majce istotne znaczenie dla postpowania
leczniczego: (1) stopie cikoci wedug skal oceny
wpierwszej dobie choroby (skale prognostyczne: Ransona, Glasgow, APACHE II), oraz (2) prawdopodobny
czynnik etiologiczny zocen czy nie jest to ciopochodne OZT.

10. Leczenie
W pierwszych 3 dobach leczenie OZT jest zachowawcze irzadko wymaga wkroczenia chirurgicznego,
gwnie wprzypadku niepewnoci diagnostycznej, natomiast ju wpierwszej dobie moe si rozwija zesp
powika wielonarzdowych, co wymaga przeniesienia chorego dooddziau intensywnej terapii (OIT).
Leczenie OZT jest uzalenione od oceny prognozy
stopnia cikoci przebiegu choroby (postacie o lekkim lub cikim przebiegu) oraz od ustalenia lub wyczenia ciopochodnego OZT. We wszystkich przypadkach ciopochodnego OZT (OZT) naley dy
do wykonania moliwie szybko endoskopowej sfinkterotomii (ES) ciowej (nacicie brodawki dwunastniczej zusuniciem zogw zdrg ciowych).

10.1. Postpowanie lecznicze wpostaciach

lekkich OZT
Postpowanie lecznicze wpostaciach lekkich OZT (niskie wskaniki na skalach prognostycznych, brak powika narzdowych, brak objaww martwicy wTK)
ma charakter wspomagajcy izwykle sprowadza si do
nastpujcych dziaa:
1. W postaciach ciopochodnych wczesna ES (do
72 godz. od pocztku choroby, najlepiej w pierwszych 24 godz.).
2. Zaprzestanie podawania doustnie posikw i pynw (pierwsze doby, do ustpienia blu ipowrotu
perystaltyki jelitowej).
3. Leczenie przeciwblowe przez podawanie pozajelitowe lekw przeciwblowych.
4. Uzupenianie niedoborw pynw (> 6 l/dob)
ielektrolitw.

278

5. Moliwie wczesne ywienie doustne lub dojelitowe

(zwykle od 3-4 doby bardziej szczegowo omwione poniej), po ustpieniu blu, nudnoci i/lub
wymiotw, pojawiania si osuchowych objaww
perystaltyki i wyranej tendencji do obniania si
aktywnoci -amylazy we krwi iwmoczu (wskazania ESPEN zalecaj normalizacj enzymw trzustkowych, ale wedug dowiadczenia autora tego rozdziau nie jest to warunek konieczny do rozpoczcia ywienia doustnego).
Nie ma wskaza do profilaktycznego stosowania
antybiotykw w postaciach lekkich, ale naley stale
monitorowa chorych pod wzgldem powika bakteryjnych (temperatura, leukocytoza, kontrola USG,
awrazie wtpliwoci TK). Nie wykazano dotychczas
istotnych korzyci dla przebiegu OZT ze staego odsysania zawartoci odkowej przez zgbnik nosowy (wskazane jedynie wprzypadku duego zalegania
wodku), stosowania atropiny iantagonistw receptorw H2, doylnego stosowania inhibitorw proteaz
(aprotininy), kalcytoniny, glukagonu isomatostatyny.

10.2. Postpowanie lecznicze wpostaciach

ocikim przebiegu
Postpowanie lecznicze wpostaciach ocikim przebiegu (ogniska martwicy w trzustce, zmiany zapalne
poza trzustk, zbiorniku pynu, powikania ze strony
innych narzdw i ukadw). Leczenie tych postaci
OZT musi mie charakter kompleksowy. Najbardziej
podanym ukadem jest jednoczesny dozr pacjenta
przez zesp skadajcy si zinternisty/gastroenterologa, chirurga ianestezjologa. Istotne znaczenie wprowadzeniu tych chorych ma szpitalny zesp zajmujcy
si leczeniem ywieniowym. Jeeli w obrazie klinicznym dominuj powikania wielonarzdowe, to chory powinien by pod nadzorem anestezjologa leczony wOIT, jeeli nie ma objaww niewydolnoci wielonarzdowej amamy jedynie wTK objawy martwicy
i anatomiczne zmiany zapalne poza trzustk, pacjent
moe by pod opiek internisty (zkonsultacj chirurgiczn) lub oddziale chirurgicznym (zkonsultacj internistyczn). Jednake ta posta OZT ma zazwyczaj
bardzo dynamiczny przebieg istan chorego moe si
zmienia bardzo szybko, co wymaga niezwocznych
decyzji oprzeniesieniu chorego do OIT. Szczeglnemu
nadzorowi powinni podlega chorzy zdu nadwag,
gdy te przypadki rokuj znacznie gorzej.
Leczenie OZT o przebiegu cikim powinno
uwzgldnia nastpujce elementy:
1. W postaciach ciopochodnych wczesna ES (do
72 godz. od pocztku choroby, najlepiej w pierwszych 24 godz.).

2. U chorych z objawami niewydolnoci wielonarzdowej (wstrzs, niewydolno oddechowa, encefalopatia, niewydolno nerek, DIC iinne zaburzenia
krzepnicia) przeniesienie chorego do OIT ileczenie zgodnie zzasadami intensywnego nadzoru.
3. Parenteralne leczenie przeciwblowe.
4. Intensywne wyrwnywanie niedoborw pynw (>
6 l/dob) i niedoboru elektrolitw. Nawodnienie
powinno zapewni obnienie hematokrytu do okoo 30-32%, co poprawia perfuzj narzdw.
5. Zalecane jest profilaktyczne stosowanie antybiotykw (cefalosporyna + metronidazol, imipenem) oraz
dekontaminacja jelit (4 razy dziennie dojelitowo; kolistyna 200 mg, amfoterycyna 500 mg, norfloksacyna
50 mg), dla zapobiegania translokacji bakterii jelitowych do ognisk martwicy.
6. Cakowite ywienie pozajelitowe (TPN) od 3-4
doby ipo kilku dniach prba zastosowania ywienia dojelitowego przez zgbnik zaoony poza zagicie dwunastniczo-jelitowe (wizado Treitza).
W kontrolowanych badaniach klinicznych udowodniono, e jedynie wczesne stosowanie sfinkterotomii endoskopowej (w ciopochodnych OZT),
profilaktyczne stosowanie antybiotykw oraz wczesne wdroenie TPN i nastpowe ywienie dojelitowe
istotnie wpywaj na przebieg iobnienie miertelnoci wOZT.
Jak wspomniano wczeniej, podstawowym leczeniem OZT jest intensywna terapia zachowawcza. Jednake jest wskazane, aby chory leczony w oddziale
niezabiegowym (interna, gastroenterologia, OIT) by
okresowo konsultowany przez chirurga. Wskazania
do leczenia chirurgicznego rzadko wystpuj wpierwszych dniach choroby (wskazania wczesne), czciej
natomiast wdalszych okresach choroby (skazania odroczone).
Pod koniec pierwszego tygodnia i w nastpnych,
gwnym powikaniem s zakaenia zbiornikw pynu
lub tkanek martwiczych, nastpujce na skutek przemieszczenia si bakteryjnej flory jelitowej (translokacja bakteryjna), czemu sprzyja atonia jelit oraz brak
naturalnej perystaltyki zwizanej zzaprzestaniem ywienia doustnego chorych i ucieczka pynw z przestrzeni naczyniowej do wiata jelit. Nastpuje upoledzenie krenia trzewnego z nastpowym uszkodzeniem bariery jelitowej, co uatwia przemieszczanie si
bakterii przez cian jelita iukad chonny do otaczajcych tkanek iprzestrzeni. Ztych wzgldw tak wielkie
znaczenia ma utych chorych moliwie szybkie rozpoczcie ywienia doustnego, ajeeli to nie jest moliwe,
ywienia dojelitowego przez zgbnik.

11. Leczenie ywieniowe

Obecno pokarmu lub produktw trawienia wodku idwunastnicy jest silnym bodcem stymulujcym
trzustk do produkcji iwydzielania enzymw trawiennych. Jest rzecz oczywist, e wOZT, gdzie gwnym
czynnikiem uszkadzajcym jest wewntrzkomrkowa aktywacja enzymw, szczeglnie proteolitycznych,
staramy si w pierwszych dobach choroby zachowa maksymalny spokj czynnociowy trzustki poprzez wyczenie podawania pokarmw drog doustn. Wanym aspektem, ktry naley bra pod uwag
ju w pierwszych dniach leczenia OZT jest ywienie
chorego. Interwencja ywieniowa w OZT moe mie
decydujce znaczenie dla dalszego przebiegu choroby. Jednak taktyka postpowania ywieniowego zaley od cikoci przebiegu choroby. Uchorych na OZT,
szczeglnie oprzebiegu cikim, obserwuje si katastroficzny katabolizm, szczeglnie biaek izbyt dugie
godzenie tych chorych powoduje szybkie narastanie
niedoborw, zwaszcza biakowych, co sprzyja wystpieniu powika ipogarsza przebieg choroby. Uchorych zprzewidywanym lekkim przebiegiem (< 3 punktw w skali Ransona) i bez objaww niedoborowych
wbadaniach krwi (stenie albumin > 3,5 g/dl, liczba
limfocytw > 1500 wmm3) iprawidowo odywionych
kilkudniowa godwka nie ma istotnego wpywu na
bilans biakowo-energetyczny, mona wic przez 3-4
dni nie stosowa adnego odywiania (jedynie opanowanie blu iintensywne nawadnianie zwyrwnywaniem niedoborw elektrolitw). Dyskusyjne jest postpowanie ywieniowe uchorych zlekk postaci OZT
ale z objawami niedoywienia (niski wskanik BMI,
obnione stenie albumin < 3,5 g/dl). Wydaje si, e
wostrej fazie OZT ta grupa chorych powinna by traktowana jak osoby zprawidow mas ciaa ibez niedoborw, aleczenie ywieniowe niedoborw naley prowadzi wokresie rekonwalescencji.
W OZT o przebiegu lekkim zazwyczaj bl ustpuje w1-2 dobie, awdroenie odywiania doustnego
w3-4 dobie uwikszoci chorych nie prowokuje nawrotu blu wjamie brzusznej (okoo 80%). Rozpoczcie ywienia doustnego powoduje u okoo 25% chorych wzrost aktywnoci -amylazy we krwi, ale nie jest
to bezwzgldnym wskazaniem do odstawienia ywienia doustnego. Pierwszy posiek powinien zawiera
energi nieprzekraczajc 150-250 kcal, z ograniczeniem tuszczu do 3-4 g. Przy dobrej tolerancji pierwszego posiku, wpierwszej dobie mona poda 3-4 posiki, sukcesywnie zwikszajc w nastpnych dobach
poda energii do okoo 1200-1500 kcal. Jeeli wdroenie atwo strawnej, zwykle ppynnej diety powoduje bl (okoo 20% chorych), naley ywienie doustne
279

przerwa, przeprowadzi kontrol trzustki metodami

obrazowania (USG, TK), aby wyczy powstawanie
powika (tworzenie si torbieli uokoo 70% chorych
z nawrotem blu), ropni trzustki (okoo 6% chorych
z nawrotem blu). Przy braku powika mona po 2
dniach ponowi prb ywienia doustnego lub jeeli
bl pojawi si ponownie, zastosowa kilkudniowe ywienie dojelitowe poprzez zgbnik zaoony do jelita cienkiego 40-60 cm poza wizado Treitza. Badania
ostatnich lat wskazuj, e diet inicjujc ywienie doustne wOZT nie musi by dieta pynna atwo strawna, ale mona rozpocz prb ywienia diet atwo
strawn sta oniskiej zawartoci tuszczu, bd wprowadzi tak diet wnastpnych dobach ywienia. Dieta atwo strawna staa oniskiej zawartoci tuszczu pozwaa atwiej zbilansowa dobow racj pokarmow
pod wzgldem poday energii, nie wpywa istotnie na
pojawienie si blu wporwnaniu do diety pynnej. Jeeli natomiast ujawni si powikania (zbiorniki pynu, ogniska martwicy) naley rozpocz leczenie antybiotykami (profilaktyka zakae bakteryjnych zbiornikw pynowych i/lub ognisk martwicy) izastosowa
ywienie dojelitowe lub cakowite ywienie pozajelitowe (TPN). W postaciach olekkim przebiegu zazwyczaj
ju pod koniec pierwszego tygodnia nastpuje normalizacja aktywnoci amylazy we krwi iwmoczu, ijeeli chory dobrze toleruje ywienie doustne, w tym
okresie moe by wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego.
Przy przewidywanym cikim przebiegu OZT (3
lub wicej punktw wskali Ransona), ju w2.-3. dobie naley rozway rozpoczcie ywienia chorych
(wczesna interwencja ywieniowa). Takie postpowanie zmniejsza odsetek powika iogln miertelno
w przebiegu OZT. U chorych z cikim przebiegiem
preferowane jest rozpoczcie ywienia drog dojelitow przez zgbnik zaoony 40-60 cm poza wizado Treitza. Jednak uczci chorych (niedrono poraenna jelit, niemono zaoenia zgbnika do jelita, nietolerancja ywienia dojelitowego) nie mona
wpierwszych dniach choroby prowadzi leczenia dojelitowego. Niektre badania wskazuj, e niektrzy
chorzy toleruj rwnie dobrze ywienie przez zgbnik zaoony do odka, ale ten sposb postpowania
wymaga jeszcze szerszych obserwacji klinicznych. Przy
niemonoci prowadzenia ywienia drog przewodu
pokarmowego naley zastosowa w 2-3 dobie cakowite ywienie pozajelitowe (total parenteral nutrition,
TPN). Ocenia si, e szczeglnymi kryteriami wskazujcymi na potrzeb zastosowania TPN jest szybkie obnianie si stenia albumin w surowicy krwi
(> 0,5 g/dl wczasie 48 godz.), wydalanie azotu zmoczem > 16,5 g wczasie 24 godz. oraz utrzymywanie si
280

stenie CRP > 165 mg/l izalegania treci odkowej

> 900 ml/ dob. TPN podaje si przez zgbnik wprowadzony do yy gwnej grnej, najlepiej z jednego
worka, wktrym znajduje si mieszanina wszystkich
skadnikw odywczych. ywienie pozajelitowe powinno by prowadzone przez wyspecjalizowany zesp
ywieniowy, ze wzgldu na potrzeb odpowiedniego
sterylnego przygotowania pojemnikw do wleww doylnych oraz zbilansowanie podawanych skadnikw
tak pod wzgldem energetyczno-biakowym, jak izawartoci witamin ipierwiastkw ladowych (przecitnie: wglowodany 50%, tuszcze 30%, biaka 20%,
przy dobowej poday energii 1900-2400 kcal). ywienie pozajelitowe powinno by kontynuowane moliwie
krtko (kilka dni) ze wzgldu na moliwo powika
metabolicznych (hiperglikemia) oraz powikania zwizane zcewnikiem wprowadzonym do duego naczynia
ylnego ijeeli to moliwe zastpione ywieniem dojelitowym poprzez zgbnik nosowo-jelitowy lub wyjtkowo poprzez stomi. Jeeli stan chorych na to pozwala, uchorych zcikim OZT mona rozpocz od
pocztku leczenie dojelitowe (opcja zalecana), co wyranie skraca czas hospitalizacji chorych. W ostatnich
latach podkrela si, e ywienie dojelitowe naley rozpocz moliwie jak najwczeniej, poniewa przywraca ono prawidow funkcj bariery jelitowej, zapobiega atrofii luzwki jelita cienkiego itranslokacji bakteryjnej z jelit do ognisk martwicy, powoduje wzrost
wydzielania immunoglobulin A, poprawia perystaltyk jelit. W ywieniu dojelitowym kocwka zgbnika powinna siga 40-60 cm poza wizado Treitza, co
zmniejsza stymulujce dziaanie pokarmu i stosowanych preparatw odywczych na czynno zewntrzwydzielnicz trzustki. Jeeli podczas ywienia dojelitowego nie udaje si (gwnie ze wzgldu na tolerancj ywienia dojelitowego) zbilansowa poday pod
wzgldem energetyczno-biakowym, mona prowadzi rwnolegle ywienie poza idojelitowe (ywienie
kombinowane). ywienie drog doustn naley rozpocz utych chorych po powrocie czynnoci perystaltycznej jelit ibraku powika bakteryjnych, obnieniu
stenia CRP < 50 mg/l, zgodnie zzasadami omwionymi wywieniu chorych zlekk postaci OZT.

Pimiennictwo
1. Ciok J., Dzieniszewski J., Kowalczyk I., Drkiewicz E.,
Tacikowski T.: The clinical factor influencing feedinginduced pain in the course of acute pancreatitis. Gastroenterologia Polska 2003, 10, 233-239
2. Eckerwall G.E., Tingstedt B.B.A., Bergenzaun P.E., Anderson R.G.: Immediate oral feeding in patients with mild

acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery

A randomized clinical study. Clin. Nutrition 2007, 26,
758-763
3. Kalfarentzos F.E., Karavias D.D., Karatzas T.M., Alevizatos B.A., Androulakis J.A.: Total parenteral nutrition
in severe acute pancreatitis. J. Am. Coll. Nutr., 1991, 10,
156
4. Latifi R., McIntosh J.K., Dudrick S.J.: Nutritional Ma
nagement of Acute and Chronic Pancreatitis. Surg. Clin.
North Am., 1991, 71, 574
5. Layer P., Peschel S., Schlesinger T., Goebell H.: Human
pancreatic secretion and intestinal motility: effect of ile
al nutrient perfusion. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver
Physiol., 1990, 258, G196-G201
6. Meier R., Ockenga J., Pertkiewicz M., iinni: ESPEN gu
idelines on enteral nutrition: pancreas. Clin. Nutrition
2006, 26, 758-763
7. OKeefe S.J.D., Lee R.B., Anderson F.P. iinni: Physiologi
cal effect of enteral and parenteral feeding on pancreatico
biliary secretion in humans. Am. J. Physiol. Gastrointest.
Liver Physiol., 2003, 284, G27-G36
8. Petrow M.S., van Santvoort H.C., Besselink M.G.H.
iinni.: Oral Refeeding After Onset of Acute Pancreatitis:
A Review of Literature. Am. J. Gastroenterology 2007,
102, 2079-2084
9. Sathiaraj E., Murthy S., Mansard M.J., i inni: Clinical
trial: oral feeding with asoft diet compared with clear li
quid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2008, 28, 777-781
10. Szczygie B., Pertkiewicz M., Wjcik Z.: Cakowite y
wienie pozajelitowe wleczeniu ostrego zapalenia trzustki.
Wiad. Lek., 1988, 41, 1519
11. Szczygie B., Socha J. (red.): ywienie pozajelitowe idoje
litowe wchirurgii. PZWL, Warszawa, 1994
12. Wjcik Z., Pertkiewicz M., Szczygie B.: Ostre zapalenie
trzustki kwalifikacja chorych do cakowitego ywienia
pozajelitowego. Pol. Przegl. Chir., 1990, 62, 999

14.2. Chory po przebyciu

ostrego zapalenia trzustki
Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Wielu chorych z ostrym zapaleniem trzustki
(OZT) po wypisaniu ze szpitala kontynuuje leczenie wpodstawowej lub specjalistycznej opiece ambulatoryjnej. Wikszo chorych zlejszymi
postaciami choroby (obie postacie OZT) cakowicie powraca do zdrowia pod warunkiem usunicia przyczyn choroby (zaprzestanie spoywania

alkoholu, usunicie zogw z przewodu ciowego wsplnego, usunicie pcherzyka ciowego). W tych przypadkach czynno zewntrzwydzielnicza trzustki powraca do normy wcigu
kilku tygodni lub miesicy.
Martwicza posta OZT moe w okresie rekonwalescencji stwarza dodatkowe problemy. Poniewa, jak
ju wspomniano, trzustka ma ogromn rezerw czyn
nociow inawet usunicie do 90% narzdu moe nie
spowodowa objaww niewydolnoci wewntrz- izewntrzwydzielniczej, ztych wzgldw wtej grupie chorych po przebyciu OZT sytuacja kliniczna moe by
rna. Ponadto, w ostatnich latach udowodniono, e
trzustka ma pewne moliwoci regeneracji, co stwarza
nadzieje na popraw czynnoci metabolicznych itra
wiennych w miar upywu czasu od przebycia ostrej
fazy OZT.

2. Leczenie chorych zlekk

obrzkow postaci ostrego
zapalenia trzustki
Po przebyciu ostrego zapalenia trzustki na og nie ma
potrzeby dalszego leczenia farmakologicznego. Gwnym zadaniem jest zapewnienie trzustce spokoju czynnociowego (unikanie nadmiernej stymulacji poprzez
pokarm). Osiga si to przede wszystkim przez odpowiednie postpowanie dietetyczne.

2.1. Stosowanie diety wlekkiej postaci OZT

wokresie zdrowienia
W okresie zdrowienia po przebytym OZT dochodzi
si stopniowo do diety, ktra wpeni pokrywa zapotrzebowanie chorego na energi iskadniki odywcze.
Mona wyrni trzy etapy, wczasie ktrych dieta jest
stopniowo rozszerzana.
W pierwszym okresie rekonwalescencji, zapocztkowanym ju wokresie pobytu wszpitalu itrwajcym
okoo miesica, do znacznemu ograniczeniu podlegaj tuszcze, anieznacznie biako. Warto energe
tyczn diety osiga si przez uzupenienie wglowodanami. Dzienna racja pokarmowa powinna wtym okresie wynosi okoo 2000 kcal (8,4 MJ), biako ogem 65
g, wtym biako zwierzce 35 g, tuszcze ogem (dodane izawarte wproduktach) 40 g, wglowodany ogem 345 g. W tym okresie dieta musi by atwostrawna,
spoywane produkty powinny by chude, ze wzgldu
na ograniczony wdiecie tuszcz. Wane jest regularne
spoywanie 4-5 posikw wcigu dnia, aposzczegl281

ny posiek nie powinien by zbyt obfity. W diecie zaleca si pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ry,
drobne makarony, chude mleko, twarg, ryb, wdliny, drb, cielcin iwoowin, maso, olej sojowy, sonecznikowy, oliw, dem, ziemniaki gotowane, tuczone, pure, warzywa i owoce zawierajce witamin C
ikaroten. Wskazane s posiki gotowane, duszone bez
uprzedniego obsmaania, pieczone wfolii lub wpergaminie, potrawki, pulpety, sosy oagodnym smaku, zaprawiane sodk mietank zmk, masem lub tkiem.
Nie zaleca si pieczywa razowego, ytniego, grubych
kasz, przekwaszonych przetworw mlecznych, jaj, tustego misa (baranina, wieprzowina, g, kaczka), tustych ryb (wgorz, halibut), tustych wdlin, produktw misnych i ryb wdzonych, misa peklowanego,
mietany, smalcu, cebuli, kapusty, papryki, szczypioru, rzodkiewki, orzechw, gruszek, liwek, czereni,
strczkowych, czekolady oraz sodyczy zawierajcych
tuszcz ikakao. Przeciwwskazane s potrawy smaone,
duszone, pieczone, sosy na zasmakach, sosy na wywarach misnych, torty, ciastka zkremem, tuste ciasta.
W drugim okresie rekonwalescencji po przebyciu
niepowikanego OZT, ktry trwa rwnie okoo miesica, mona zwikszy ilo tuszczu w dziennej racji pokarmowej do 50 g, abiaka do okoo 70 g, przy
zachowaniu okoo 2200 kcal (9,2 MJ) i przy rozdzieleniu dziennej racji pokarmowej na 5 posikw oraz
przy zachowaniu tej samej struktury produktw. Jeeli po zastosowaniu tego typu odywiania pojawi si
upacjenta objawy dyspeptyczne (uczucie penoci poposikowej, wzdcia, kruczenia iprzelewania wjamie
brzusznej), aszczeglnie, gdy pojawiaj si papkowate
stolce zdomieszk tuszczu, naley powrci na okres
2tygodni do diety stosowanej wpoprzednim okresie.
Natomiast przy dobrej tolerancji poywienia przechodzi si na diet penowartociow, normaln, ozawartoci energii 2300-2500 kcal (9,6-10,5 MJ) ipoday 7090 g biaka oraz 60-80 g tuszczu. Mimo normalizacji diety wskazane jest, aby stopniowo przechodzi od
produktw gotowanych do smaonych i duszonych,
a zawarto tuszczu w dziennej racji pokarmowej
zwiksza sukcesywnie.
Przedstawione powyej etapy wleczeniu dietetycznym osb po przebyciu ostrego zapalenia trzustki s
umowne i zazwyczaj trwaj okoo 4-6 tygodni. Jeeli w trakcie takiego postpowania pojawiaj si dolegliwoci o charakterze dyspeptycznym, naley powrci do poprzedniego etapu dietetycznego. Najczciej jest to spowodowane niepen sprawnoci
zewntrzwydzielnicz trzustki iniekiedy wymaga (na
og przejciowo) leczenia wspomagajcego wycigami trzustkowymi (pankreatyna) wdawce 10000jed282

nostek FIP lipazy podawanych podczas obfitszych posikw. W tych przypadkach naley leczenie to uzupeni dodatkiem witamin rozpuszczalnych wtuszczach
(A, D, E). Po przebyciu obrzkowej postaci OZT nie
obserwuje si istotnych zaburze gospodarki wglowodanowej, wymagajcych postpowania leczniczego.

2.2. Stosowanie diety uchorych po przebyciu cikiego OZT (posta martwicza)

Uokoo 15% pacjentw po przebyciu martwiczej postaci OZT s zaburzenia gospodarki wglowodanowej,
awkilku procentach przypadkw rozwija si cukrzyca. Zasady postpowania z cukrzyc u tych chorych
nie odbiegaj od oglnie przyjtych w innych postaciach tej choroby. Naley jednak mie na uwadze, e
w sporadycznych przypadkach cukrzyca u tych chorych moe stwarza spore problemy z powodu duej
wraliwoci na insulin ichwiejnoci.
Podobny odsetek chorych po przebyciu martwiczej
postaci OZT, zwaszcza wpierwszym okresie rekonwalescencji, ma objawy niewydolnoci zewntrzwydzielniczej trzustki (objawy dyspeptyczne, wzdcia, biegunka tuszczowa steatorhoea). Wymaga to substytucji wycigami trzustkowymi. Zwykle zaczyna si od
podawania choremu, podczas kadego posiku, okoo
10 000-16 000 jednostek FIP lipazy w postaci nowo
czesnych preparatw. Jeeli objawy ustpi, podejmuje
si prb dobrania najmniejszej dawki skutecznej, podawanej czasami do obfitszych posikw. Pierwsze korzystne efekty pod wzgldem klinicznym mona uzyska ju po kilkunastu dniach leczenia. Jeeli dawka
jest nieskuteczna, podwaja si j, podajc do kadego
posiku 20000-32 000 jednostek lipazy. Przy rednio
5 posikach na dob, ktre powinni chorzy ci spoywa, daje to dobow dawk pankreatyny wprzeliczeniu na aktywno lipazy od 100000 do 160000jednostek. Istotnym kryterium dotyczcym oceny skutecznoci leczenia, obok ustpienia biegunki tuszczowej,
s zmiany masy ciaa. Chorzy po przebyciu cikiej
postaci OZT znastpowymi objawami niewydolnoci
zewntrzwydzielniczej trzustki na og chudn. Ztych
wzgldw nie naley zbyt szybko obnia dawki preparatw trzustkowych; mona j zacz zmniejsza dopiero po uzyskaniu przez pacjenta wzrostu masy ciaa,
aprzynajmniej zatrzymania jej spadku.
Jednym ztrudnych problemw klinicznych uchorych po przebyciu martwiczej postaci OZT s nawracajce ble brzucha. Ich geneza jest zoona i w agodniejszych postaciach moe zalee od zespou dyspeptycznego towarzyszcego niewydolnoci
zewntrzwydzielniczej. Jednake u czci chorych s
one spowodowane utrudnieniem w odpywie soku

trzustkowego, ktrego przyczyn s zmiany wprzewodach trzustkowych. W pierwszym okresie leczenia podejmuje si prby zmniejszenia lub usunicia blu poprzez leczenie wycigami trzustkowymi. Zwykle jednak wleczeniu postaci blowych zaczyna si od dawek
wikszych (20 000-32 000 jednostek lipazy do posiku) iprzy uzyskaniu korzystnego efektu zmniejsza si
dawk do poowy.

3. Zasady planowania leczenia

ywieniowego wokresie
zdrowienia chorych po przebyciu
OZT
Zasady planowania leczenia ywieniowego zale od
etapu rekonwalescencji. Pierwszy okres rekonwalescencji zapocztkowany jest w szpitalu i trwa okoo miesica. Charakteryzuje si znacznym ograniczeniem spoycia tuszczw (do okoo 40 g/dzie) iniewielkim ograniczeniem spoycia biaka (do okoo 70
g/dzie). Warto energetyczna diety w tym okresie
powinna ogranicza si do okoo 2000 kcal/dzie, dlatego dzienne spoycie wglowodanw powinno wynosi okoo 360-370 g.
Drugi okres rekonwalescencji trwa rwnie okoo
miesica. W tym czasie zwiksza si dzienne spoycie
tuszczu do 50 g oraz biaka do okoo 75 g. Warto
energetyczna diety powinna wynosi okoo 2200 kcal/
dzie, dlatego dzienne spoycie wglowodanw naley
zwikszy do okoo 400 g.
W trzecim etapie rekonwalescencji chory stopniowo przechodzi na diet penowartociow. Dzienne
spoycie tuszczu powinno wynosi 60-80 g, biaka
70-90 g, awglowodanw okoo 400-450 g. Warto
energetyczna tej diety pozostaje w granicach 23002500 kcal/dzie.

4. Zapobieganie nawrotom ostrego

zapalenia trzustki
Uwielu chorych mona zmniejszy ryzyko ponownego zachorowania na ostre zapalenie trzustki, poprzez
zaniechanie picia alkoholu czy leczenie farmakologiczne idietetyczne zaburze lipidowych, ktre mog by
przyczyn OZT (zwaszcza wysoki poziom triglicerydw, tj. powyej 500 mg%). Gdy nie zosta usunity pcherzyk ciowy, lub gdy nie zostaa wykonana
strukterotomia ciowa i usunito kamienie z przewodu ciowego u50% chorych wystpuje ponow-

ny atak choroby wcigu p roku (tabela 1).

Tabela 1. Przyczyny nawrotw OZT

Przyczyny OZT

Zapobieganie nawrotowi
OZT

Alkohol

Bezwzgldna abstynencja

Kamica ciowa
pcherzyka idrg
ciowych

Leczenie endoskopowe lub

chirurgiczne (strukterotomia
ciowa)

Lek

Odstawienie lub zamiana

na inny, dokonana przez
lekarza

Zaburzenia lipidowe
we krwi

Redukcja masy ciaa (jeli

jest nadwaga lub otyo):
dieta ubogotuszczowa
(ustalona przez lekarza),
leki hipolipemizujce

M. Jarosz, J. Dzieniszewski (red.), Choroby trzustki, Warszawa

2004

5. Pimiennictwo
1. Clain J.E., Pearson R.K., Diagnosis of chronic pancreati
tis: ia agold standard necessary?, Surg. Clin. North Am.,
1999, 79, 829-845.
2. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.), Choroby trzustki. Po
rady lekarzy i dietetykw. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa
2004.
3. Jarosz M., Dzieniszewski J., Orzeszko M., 20-years pro
spective epidemiological-clinical observations of the chro
nic pancreatitis, Gastroenterol. Pol., 2003, 10, 4, 371378.
4. Johnson C.D., Imue C.W., Pancreatic disease. Towards
the year 2000, Springer, London-Berlin, 2001.
5. Konturek S., Ukad trawienny. W: Fizjologia czlowieka,
red. W.Z. Traczyk, A., Trzebski, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001, 717-800.
6. Whitcomb D.C., Genetic predispositions to acute and
chronic pancreatitis, Med. Clin. North Am., 2000, 84,
531-547
7. World Cancer Research Fund and American Institute for
Cancer Research, Pancreas. W: Food, Nutrition and the
Prevention of Cancer aglobal perspective, ?

283

14.3. Przewleke zapalenie

trzustki

3. Etiopatogeneza
3. Przyczyny
Alkohol jest najczstszym czynnikiem etiologicznym
PZT. Wedug rnych autorw, stanowi przyczyn od
58 do 80% wszystkich przypadkw tej choroby. Oceniono wbadaniach przeprowadzonych wMarsylii, e
rednia dawka spoywanego alkoholu przed rozpoznaniem choroby wynosia 144 79 g alkoholu dziennie
oraz wbadaniach europejskich 150 89 g/dzie. W
Brazylii rednia dawka spoywanego alkoholu przed
rozpoznaniem choroby wyniosa a 397 286 g/dzie
(rozpito 801664 g/dzie). Okres spoywania alkoholu waha si od 4-7 lat do 44 lat, rednio 18-19 lat.
Naley jednak zaznaczy, e z bada przeprowadzonych przez Sarlesa iwsp. (Francja) wynika, i ryzyko
zachorowania na PZT rozpoczyna si ukobiet ju od
dawki 20 g czystego etanolu na dob przez kilka lat.
Ilo alkoholu niezbdna do rozwoju choroby waha si
znacznie wzalenoci od badanej populacji. Wie si
to prawdopodobnie zdziaaniem innych dodatkowych
czynnikw genetycznych i rodowiskowych, w tym
take wspistniejcego palenia tytoniu i czynnikw
dietetycznych. Stwierdzono, e rozwojowi PZT uosb
spoywajcych alkohol sprzyja dieta bogatobiakowa
i(lub) bogatotuszczowa.
Wykazano take, e palenie tytoniu jest istotnym
wspistniejcym czynnikiem ryzyka PZT. Niektre prace wykazay nawet, e palenie tytoniu jest, niezalenym od alkoholu, czynnikiem ryzyka rozwoju
tej choroby. Ryzyko to wzrasta wraz zliczb wypala
nych papierosw. Mechanizm, poprzez ktry nikotynizm powodowaby uszkodzenia trzustki, jest nieznany. Stwierdzono, e palenie tytoniu hamuje wydziela
nie dwuwglanw przez trzustk izmniejsza stenie
trypsyny oraz 1-antytrypsyny w surowicy. Moliwe
jest take, wwietle nowych hipotez patogenezy PZT,

Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Przewleke zapalenie trzustki (PZT) jest to przewleka, nienowotworowa choroba trzustki, charakteryzujca si postpujcym wknieniem
z towarzyszcym zanikiem tkanki gruczoowej,
prowadzcym w rnych okresach do upoledzenia czynnoci zewntrzwydzielniczej trzustki
irozwoju cukrzycy.
Poza tym wprzebyciu pzt moe wystpi wiele powika, jak torbiel lub ropie trzustki, taczka mechaniczna w wyniku zwenia przewodu ciowego
wsplnego, wodobrzusze oraz zwenie przewodu pokarmowego prowadzce do niedronoci dwunastnicy
lub jelita grubego.

2. Epidemiologia
Badania przeprowadzone na wiecie iwPolsce wskazuj na systematyczny wzrost liczby zachorowa na
przewleke zapalenie trzustki (tabela 1). W Polsce na
przestrzeni okoo 20 lat nastpi wzrost zachorowalnoci z2-4 przypadkw na pocztku lat 80. do 10-11 pod
koniec lat 90. ubiegego stulecia.

Tabela 1. Przyblione wspczynniki zapadalnoci (WZ) ichorobowoci (Ch*) na PZT wstosunku do 100000 tys. mieszkacw wprawobrzenej czci Warszawy ijej przedmieciach wlatach 1982-2001 (populacja: 296949309826 tys. osb)

2001

2000

1996

1999

1995

1998

1994

1997

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

Rok

6,2

8,5

8,8

10,8 10,0 12,0 11,0 10,4 10,7

WZ
2,0

2,4

2,7

2,0

3,0

3,0

5,3

4,6

6,0

5,6

5,3

Ch* Pr
12,3 11,7 12,0 11,7 13,7 14,7 15,3 18,0 19,3 22,7 26,3 27,7 29,7 32,0 38,3 41,0 46,7 50,3 52,7 56,3
* chorobowo (punktowa) na dzie 31 grudnia

284

e niedobr witamin antyoksydacyjnych worganizmie

(zwaszcza witamin C iE) sprzyja zaburzeniom rwnowagi oksydacyjnej, co jest prawdopodobnie jednym
zmechanizmw prowadzcych do rozwoju tej choroby. Istnieje jeszcze kilka rzadziej wystpujcych czynnikw ryzyka rozwoju przewlekego zapalenia trzustki, do ktrych nale czynniki genetyczne, autoimmunologiczne, zaporowe (przeszkoda w odpywie soku
trzustkowego, m.in. guz trzustki).

3.2. Patogeneza
Patogeneza przewlekego zapalenia trzustki nie zostaa
dostatecznie wyjaniona. Prawdopodobnie wan rol
w rozwoju choroby odgrywa wiele czynnikw i mechanizmw, wtym odkryte niedawno uczci chorych
mutacje genetyczne.
Prawdopodobnie pierwotnym mechanizmem pro
wadzcym do uszkodzenia przewodzikw trzustkowych jest wytrcanie si w ich wietle precypitatw
biakowych, ktre s nastpnie wysycane wglanem
wapnia. W ten sposb powstaj kamienie trzustkowe, ktre doprowadzaj do uszkodzenia i zwenia
przewodzikw i przewodw trzustkowych, a wtrnie do poszerzenia ich czci proksymalnej i zaniku tkanki gruczoowej. Najbardziej istotn zmian
biochemiczn wsoku trzustkowym uchorych zPZT
jest wybitne zmniejszenie w nim stenia litostatyny
(nazywanej dawniej biakiem kamieni trzustkowych
PSP, pancreatic stone protein), ktra utrzymuje prawidowe stenie wapnia, co zapobiega wytrcaniu wglanu wapnia odpowiedzialnego za wysycanie precypi
tatw biakowych i tworzenie kamieni trzustkowych.
Uszkadzaj one przewodziki, wktrych tworz si bliznowate zwenia utrudniajce odpyw soku, co prowadzi do atrofii (zaniku) i wknienia tkanki trzustkowej. Interesujce jest to, e zmniejszenie stenia
tego biaka wystpuje zarwno u chorych z PZT, jak
iuosb naduywajcych alkoholu. Przyjmuje si take, e PZT o etiologii alkoholowej jest nastpstwem
powtarzajcych si epizodw ostrego zapalenia trzustki (OZT), prowadzcych do niszczenia tkanki gruczoowej izastpowania go tkank czn. Dowodw na
to dostarczyy badania Kloppella i wsp., ktrzy uwaaj, e kade alkoholowe PZT jest pnym stadium
OZT. Rozwija si ono jednak gwnie wtych przypadkach alkoholowego OZT, ktre przebiegaj zmartwic indukujc wknienie. Do rozwoju PZT dochodzi wtedy, gdy wknienie obejmuje przewd trzustkowy gwny ijego odgazienia. Powstajce zwenia
hamuj odpyw soku trzustkowego, sprzyjajc tworzeniu si precypitatw biakowych i kamieni trzustkowych. Przedstawiony cig zjawisk okrelany jest wli-

teraturze jako sekwencja martwicy i wknienia (fi

brosis-necrosis) iwsposb logiczny wyjania wspln
patogenez alkoholowego OZT iPZT.
W ostatnich latach zwraca si take uwag na wystpowanie u chorych z PZT zaburze rwnowagi oksydacyjno-antyoksydacyjnej. Przypuszcza si, e
niedobr antyoksydantw (witaminy C iE, selenu iinnych) spowodowany ograniczeniem ich spoycia, jak
izwikszonym zuyciem wprocesach patologicznych
inicjowanych przez alkohol, moe by jednym z me
chanizmw patogenetycznych, prowadzcych do rozwoju PZT ijego powika. Prawdopodobnie patogeneza PZT jest zoona iwymienione zjawiska odgrywaj rol na rnych jego etapach. Naley podkreli, e
najczciej wystpujc postaci PZT jest alkoholowe
przewleke zapalenie trzustki (okoo 80% wszystkich
przypadkw tej choroby).

4. Objawy kliniczne
Wczesnymi objawami PZT s: bl brzucha oraz okresowe chudnicie itaczka.
Bl brzucha jest czsto tak silny, e uniemoliwia
chorym normaln aktywno yciow (tylko u5-10%
chorych bl brzucha nie wystpuje). Prowokuje go spoycie duej iloci alkoholu lub posiek bogatotuszczowy poczony zalkoholem. Bl jest potgowany przez
przyjmowanie zwykych posikw, dlatego na tym etapie choroby wystpuje czsto okresowe chudnicie, bdce konsekwencj raczej wiadomego ich ogranicza
nia ni objaww niewydolnoci zewntrzwydzielniczej
trzustki.
Innym, wczesnym objawem PZT jest okresowo wystpujca taczka, pojawiajca si wczasie lub tu po
epizodzie blu.
Do pniejszych objaww PZT nale objawy niewydolnoci trzustki: jej czci zewntrzwydzielniczej
(zesp zego wchaniania zbiegunk tuszczow ista
ym postpujcym chudniciem) oraz wewntrzwydzielniczej (cukrzyca).
Wymienione objawy stanowi podstawowe kryteria
kliniczne rozpoznania PZT, zwaszcza gdy towarzyszy
im alkoholizm.
W przebiegu choroby wystpuj najczciej dwie
fazy. Okres pocztkowy trwa przez wiele lat icharakteryzuje si nawracajcymi napadami blu brzucha, ktremu towarzysz niekiedy ostre powikania. W okresie pniejszym, wktrym wystpuj objawy zespou
zego wchaniania icukrzyca, bl zmniejsza si lub na
wet zanika.

285

5. Rozpoznanie
Przewleke zapalenie trzustki rozpoznaje si na podstawie wymienionych wyej objaww klinicznych oraz
charakterystycznych objaww stwierdzonych w metodach obrazowych (ultrasonografia brzuszna, tomografia komputerowa, pankreatografia przy pomocy rezonansu magnetycznego). Nale do nich: poszerzenie przewodu trzustkowego gwnego, nieregularno
jego cian, nieregularny przebieg, zogi w jego wntrzu, zwapnienia.

6. Podstawowe zasady leczenia

Podstaw leczenia PZT jest usunicie czynnika przyczynowego. Przy wapniejcym PZT bdzie to bezwzgldny zakaz spoywania alkoholu. Udowodniono, e kontynuowanie picia alkoholu zwiksza nie
tylko czsto i nasilenie blu brzucha, lecz rwnie
czsto wystpowania powika. Poza tym, jest to
rwnie przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego
w cikich postaciach tej choroby, gdy nie przynosi
ono wwczas wikszych efektw. Jest to bardzo wany
problem wpraktyce lekarza opieki podstawowej.
Chory powinien mie zaplanowane regularne wi
zyty kontrolne (najlepiej zosobami bliskimi, rodzin)
oraz stosown psychoterapi. Niektrzy chorzy wymagaj leczenia w poradniach lub oddziaach leczenia uzalenie. Postpowaniem zwyboru bdzie rwnie operacyjne usunicie przytarczyc w przypadku
ich nadczynnoci lub raka. Jeli rozpoznamy zaporowe
PZT, to bdzie ono stanowio najczciej wskazanie do
leczenia chirurgicznego, awniektrych przypadkach
(np. zwajcego zapalenia brodawki dwunastnicy) do
leczenia endoskopowego.
Leczenie zachowawcze PZT sprowadza si zasadniczo do leczenia dwch gwnych objaww: blu iniewydolnoci trzustki (tj. zespou zego wchaniania icukrzycy).
W przypadku wystpowania cukrzycy stosujemy
diet cukrzycow i leczenie farmakologiczne. Naley
dy do utrzymywania glikemii wgranicach 120-180
mg%, poniewa zpowodu jednoczesnych niedoborw
glukagonu, ktry podnosi stenie glukozy we krwi,
moe dochodzi do hipoglikemii.
Jedn z cech przewlekego zapalenia trzustki, niezwykle wan zpraktycznego punktu widzenia, s napady ostrych blw. Powoduje to znaczne zmniejszenie
aknienia, postpujce chudnicie imoliwo powstawania lub narastania niedoborw. W ostrym zespole
blowym naley odstpi od ywienia doustnego iwy-

286

rwna ewentualne niedobory wodno-elektrolitowe,

podawa leki przeciwblowe oraz preparaty trzustkowe. Jeli takie postpowanie nie powoduje wcigu 2-3
dni ustpienia blu, chory powinien by skierowany
do szpitala iywiony dojelitowo przez zgbnik zaoony do jelita cienkiego (poza zagicie dwunastniczo
-czcze). Jeeli prba powrotu do odywiania doustnego powoduje nawrt blw, naley wykona badania
dodatkowe wcelu wyczenia powstawania powika
tworzenia si torbieli, ropni, ognisk martwicy.
Gwn przyczyn blu wPZT jest, najprawdopodobniej, wzrost cinienia wprzewodach trzustkowych
wwyniku ich przewe, jak iobecnoci wich wietle zogw blokujcych przepyw soku trzustkowego.
Bl moe by spowodowany rwnie torbiel trzustki (nawet omaych rozmiarach), ogniskami martwicy
oraz uszkodzeniem osonek okoonerwowych. Ta rnorodno mechanizmw powstawania blu tumaczy niejednakow izmienn skuteczno rnych metod terapeutycznych. Wykazano, e aktywna trypsyna
wwietle jelita cienkiego moe hamowa na zasadzie
ujemnego sprzenia zwrotnego wydzielanie trzustko
we. Dlatego proponuje si wleczeniu iwprofilaktyce
blu, podjcie prby leczenia preparatami trzustko
wymi, znadziej, e spowoduje to zmniejszenie cinienia w przewodach trzustkowych i tym samym zapobiegnie napadom blu. W literaturze podawane s pozytywne efekty takiego postpowania.
Ble, trwajce krtko (kilka godzin) i wystpujce do rzadko, leczymy doranie, stosujc pospolite
rodki przeciwblowe (paracetamol, NLPZ, spazmoanalgetyki). Wprzypadku, gdy ble s stae inie ustpuj pod wpywem wymienionych lekw przeciwb
lowych, istnieje niekiedy konieczno podawania
przez pewien czas narkotycznych lekw przeciwb
lowych. Poleca si rozpoczcie podawania buprenorfiny (forma podjzykowa) cznie zlekami psychotropowymi, co daje mniejsz liczb uzalenie. Zadowalajcy, lecz niestety przejciowy (3 do 6 tygodni), efekt
przeciwblowy uzyskuje si po zastosowaniu lizy splotu strzewnego za pomoc wstrzykni Xylokainy lub
alkoholu pod kontrol USG lubTK.
W sytuacji, gdy nie uzyskujemy zadowalajcych
efektw tego typu leczenia przez okres okoo 3-6 miesicy, a w szczeglnoci, gdy wystpuj powikania
choroby, rozway naley leczenie operacyjne. Ma ono
na celu odbarczenie przewodu trzustkowego gw
nego lub torbieli poprzez zespolenie ich zjelitem cienkim. Rzadziej wykonuje si zabiegi resekcyjne, najczciej oszczdzajce dwunastnic (rne odmiany).
Przed podjciem decyzji oleczeniu operacyjnym naley wykona szereg bada referencyjnych (TK, echoendoskopia, MRCP lub ECPW) w celu moliwie jak

najlepszego ustalenia zmian morfologicznych odpo

wiedzialnych za bl.
Obecnie, przed podjciem decyzji o leczeniu operacyjnym, podejmuje si prby leczenia endoskopowego, ktrego celem, podobnie jak wleczeniu chirur
gicznym, jest odbarczenie przewodu Wirsunga lub
torbieli. Do stosowanych metod nale: sfinkterotomia trzustkowa, ewakuacja zogw trzustkowych, rozbijanie kamieni przy pomocy zewntrzustrojowej fali
elektromagnetycznej, protezowanie przewodu Wirsunga.

6. Podstawowe zasady leczenia

W PZT wystpuje szereg zaburze metabolicznych. S
one wynikiem zaburzenia procesu trawienia iwchaniania oraz ograniczenie spoywania posikw, co prowadzi do niedoywienia (tabela 2).
Tabela 2. Przyczyny zaburze metabolicznych wprzewlekym zapaleniu trzustki

zalecane u chorych na przewleke zapalenie trzustki.

Moe to uatwi wybr produktw spoywczych przy
ukadaniu jadospisw.
Tabela 3. Postpowanie ywieniowe wprzewlekym zapaleniu trzustki

Kaloryczno diety 2500-3000 kcal/dob

Czstsze, mniejsze posiki 5-6 razy dziennie
Rozkad kaloryczny:
50% wglowodany

(300-400 g/d, ~ 1200-1600 kcal/d)
20% tuszcze

(60-80 g/d, ~ 540-720 kcal/d)
30% biako

(60-120 g/d, ~ 320-480 kcal/d)

W zespole zego wchaniania

substytucja preparatami trzustkowymi

(20 000-75000 jednostek FIP lipazy na posiek)

suplementacja witaminami: A, D, E, K, grupy B

ikwasem foliowym

Zaburzenia trawienia:
ilociowe zmniejszenie komrek pcherzyka
trzustki iobnienie ich aktywnoci
niedrono przewodu trzustkowego
niedrono przewodu ciowego
Zaburzenia wchaniania:
toksyczny wpyw na luzwk jelita cienkiego
Niedoywienie:
przewleky bl
przewleke spoywanie etanolu
niedobory kaloryczne dziennej racji pokarmowej
zaburzenia trawienia iwchaniania

6.1. Zasady leczenia ywieniowego

Uwikszoci chorych zPZT obserwuje si niedobr masy ciaa oraz biochemiczne cechy niedoywienia. Dieta powinna by wysokokaloryczna (najczciej
od 2500 do 3000 kcal), by zapobiec chudniciu chorego. Natomiast z powodu zmniejszonych moliwoci trawienia iwchaniania dobowa racja pokarmowa
powinna by rozoona na 5-6 posikw orwnej kalorycznoci, zzastrzeeniem, e tuszcze nie powinny
przekracza 6080 g/dob. Wynika to ztego, e wiksze posiki, zwaszcza bogatotuszczowe, mog nasila
wystpujce uchorego ble (tabela 3).
Odpowiednie postpowanie dietetyczne jest bardzo istotne. Powinno ono uwzgldnia nie tylko okres
choroby, lecz take jej przebieg ukonkretnego chorego. W tabeli 4 wymieniono produkty zalecane i nie287

Tabela 4. Produkty zalecane iniezalecane wywieniu chorych naprzewleke zapalenie trzustki

Produkty

Zalecane

Niezalecane

Produkty zboowe
iskrobiowe

mka pszenna, mka ziemniaczana,

patki owsiane, pszenne, kukurydziane
iytnie, ry, grysik, budy, makarony,
kieki soi isoczewicy, kukurydza

produkty gruboziarniste, zarodki pszenne, nasiona sonecznika, sezamu, orzechy, migday

Pieczywo iciasta

chleb pszenny, grzanki, sucharki, chleb

chrupki, dobrze wypieczony chleb
mieszany, graham, chleb razowy, ciasto
drodowe, biszkopt, ciasto zowocami, piernik, keks, buki kajzerki, chrupki
kukurydziane

wiey chleb, torty, ciasto francuskie,

produkty smaone na tuszczu (pczki,
naleniki, makaroniki), krakersy, ciastka
kruche, buki malane, ptysie, sernik,
kruszonka

Miso, drb, dziczyzna

cielcina, woowina (chuda), poldwica, jagni, kura, kurczak, indyk, gob,

baant, dzika kaczka, krlik, zajc, sarna,
jele, dzik, konina

tuste miso woowe, cielce, wieprzowina, baranina, miso mocno peklowane,

miso mocno przypieczone, panie
rowane, miso wypiekane wtuszczu,
tusty drb (kaczka, g), serca, ozory,
mzg, skrki zdrobiu

Ryby, skorupiaki

oko, drosz, fldra, sola, pstrg, szczupak,

karp, led, wgorz, makrela, oso,
lin, kraby, raki, ryba wgalarecie, wiey
halibut, turbot, tuczyk woleju, sardynki
tuczyk, sandacz, morszczuk, mintaj,
woleju
halibut, pastuga

Wdliny

szynka bez tuszczu, chuda, zimna piecze, cielcina wgalarecie, drb wgalarecie, wdliny drobiowe

Zupy, sosy

chudy ros na misie, lekko podprawia- tusty ros, sosy masowe, wywary
ne zupy, sosy omaej zawartoci tuszczu zkoci

Tuszcze do smarowania,
oleje

masa, margaryny mikkie (wkubkach),

oleje: sonecznikowy, zkiekw pszenicy,
kukurydziany, sojowy, oliwa, inne oleje
rolinne

Ziemniaki

ziemniaki wmundurkach, ziemniaki solo- frytki, saatka ziemniaczana zmajonene, ziemniaki pure, kluski ziemniaczane zem, placki ziemniaczane, ziemniaki
zgotowanych ziemniakw
smaone

Warzywa, saatki

moda marchewka, moda kalarepa,

szparagi, kalafior, szpinak, kwaszona
kapusta, rzodkiew, buraki, seler, pomi
dory iogrki bez skrki, pieczarki, saata
zielona, wszystkie saatki przyprawione
octem winnym lub sokiem zcytryny,
oberyna (bakaan), cukinia, koper woski (fenku), brokuy

288

wszystkie inne tuste imocno wdzone

gatunki kiebas, mielone miso wieprzowe, miso siekane, pasztety, pasztetowa,
salceson, salami, parwki, kaszanka

smalec, j, sonina, margaryny twarde

(wkostkach)

cebula surowa lub zarumieniona na

tuszczu, odmiany kapusty: biaa, czerwona, woska, przede wszystkim wpoczeniu zcebul, tuszczem itustym misem,
groch, fasola, soja

Tabela 4. cd.

Produkty

Zalecane

Niezalecane

Potrawy zjaj

(naley uwzgldni tolerancj tka przez

organizm; uwaga: tko jest przeciwwska
zane wschorzeniach drg ciowych)
jaja gotowane na twardo, jaja sadzone
jajko na mikko, omlet zpiany, luna
ijajecznica na soninie, tka
jajecznica, jajko do zagszczania zup,
sosw, legumin, sufletw, biako kurze

Mleko, produkty mleczne

niskotuszczowe mleko, mleko odtuszczone, malanka (do litra dziennie),

produkty zkwanego mleka, odtuszczony jogurt, chudy twarg iser do 3%
tuszczu, kwana mietana z10% tuszczu, mleko skondensowane z5% i7,5%
tuszczu, kefir

Owoce

obrane jabka igruszki, banany, pomaracze, mandarynki, grejpfruty, truskaw- niedojrzae owoce, liwki, agrest, poki, maliny, jeyny, melony, kiwi, brzoskwi- rzeczki, jabka igruszki ze skr, awokanie, morele; najlepiej przyswajalne s
do, orzechy, migday
kompoty owocowe

Przyprawy, sosy przyprawione korzeniami, zioa

kminek, any, koper woski, godziki, cynamon, muszkat, licie bobkowe, jagody
jaowca, ziele angielskie, przecier pomi ostra musztarda, pieprz, papryka wwikdorowy, ketchup; przy indywidualnej to- szych ilociach, angielskie sosy zesencji,
lerancji take: curry, chili, czosnek, cebula majonez
isodka papryka wproszku wmaych
ilociach, wszystkie zioa

Cukier, sodycze,
sacharyna (sodzik)

cukier, fruktoza, cukier gronowy, mid

pszczeli, galaretka, marmolada, sodzik
pynny, wproszku lub wtabletkach

Napoje

czarna herbata, saba kawa ziarnista, soki

owocowe iwarzywne, koktajle mleczne, mocna kawa ziarnista, napoje gazowane;
mleko kakaowe zmleka odtuszczonego przy schorzeniach trzustki cakowicie
lub niskotuszczowego, herbaty zioowe, zakazany jest alkohol!
woda mineralna niegazowana

sery zawierajce bardzo duo tuszczu,

mocno przyprawiane gatunki serw, sery
typu fromage

sodycze (cukierki, krwki, czekolada,

pralinki lub czekoladki)

289

6.2. Leczenie dietetyczne zespou zego

wchaniania
W przypadku wystpienia objaww zespou zego
wchaniania wpierwszym etapie przynosi efekty ograniczenie spoywania tuszczw do okoo 60 g na dob
oraz podawanie witamin rozpuszczalnych w tuszczach (A, D, E, K) oraz z grupy B i kwasu foliowego. Dopiero, gdy postpowanie to nie doprowadza do
normalizacji wyprnie imasy ciaa i/lub wydalanie
tuszczu wynosi powyej 15 g na dob, naley rozpocz substytucj enzymatyczn preparatami trzustkowymi zdostosowaniem dawki do efektw klinicznych.
Tylko wrzadkich przypadkach bardzo cikiej niewydolnoci zewntrzwydzielniczej trzustki, dla uzupenienia niedoborw tuszczw, niezbdne jest podawanie rednioacuchowych trjglicerydw (MCT).
W ostatnich latach podjto prby stosowania wleczeniu PZT antyoksydantw (witamina C, E, selen,
-karoten) przy zaoeniu, e wyrwnujc ich niedobory, mona agodzi zaburzenia rwnowagi oksydacyjnej w trzustce. Wyniki niektrych prac s obiecujce, jednake skuteczno tego leczenia nie zostaa jeszcze potwierdzona w pracach kontrolowanych
zpodwjnie lep prb.

vitro. Alcohol Clin. Exp. Res., 1998, 22, 1570-1583

10. Whitcomb D.C.: Genetic predispositions to acute and
chronic pancreatitis. Med. Clin. North Am., 2000, 84,
531-547
11. World Cancer Research Fund and American Institute
for Cancer Research. Pancreas, In: Food, Nutrition and
the Prevention of Cancer aglobal perspective. BANTA,
Washington, 1997, 176-197

14.4. Mukowiscydoza
Jan Dzieniszewski
1. Definicja
Mukowiscydoza (cystic fibrosis) jest oglnoustrojow nieuleczaln chorob uwarunkowan genetycznie, zwizan z mutacj genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), dziedziczc si autosomalnie recesywnie,
o przewlekym, postpujcym przebiegu i charakteryzuje si zaburzeniem funkcji gruczow zewntrznego wydzielania zlokalizowanych wrnych narzdach (trzustka, oskrzela, skra).

Pimiennictwo
1. Clain J.E., Pearson R.K.: Diagnosis of chronic pancreati
tis: is agold standard necessary? Surg. Clin. North Am.,
1999, 79, 829-845
2. DiMagno E., Layer P., Clain J.: Chronic pancreatitis. In:
The pancreas: biology, pathophysiology and disease.
(ed.: V. Go). New York: Raven, 1993, 665-706
3. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Choroby trzustki wpraktyce
lekarza opieki podstawowej. Bronowski Studio, Warszawa, 2001
4. Dzieniszewski J., Jarosz M.: Chronic pancreatitis in Po
land. In: Pancreatitis. New data and geographical distribution (ed. Sarles H., Johnson C.D. Sauniere J.E.). Arnette Blackwell, Paris, 1991, 191-197
5. Etemad B., Whitcomb D.C.: Chronic pancreatitis. Classi
fication and new genetic developments. Gastroenterology,
2001, 120, 682-707
6. Jarosz M., Dzieniszewski J., Orzeszko M.: 20-years pro
spective epidemiological-clinical observations of the chro
nic pancreatitis. Gastroenterol. Pol., 2003, 10, 4, 371-378
7. Johnson C.D., Imue C.W.: Pancreatic disease. Towards
the year 2000. Springer London-Berlin, 2001
8. Konturek S.: Ukad trawienny. W: Fizjologia czowieka
(red.: W.Z. Traczyk, A. Trzebski). Warszawa, PZWL,
2001, 717-800
9. Niebergall-Roth E., Harder H., Singer M.V., A review:
acute and chronic effects of ethanol and alcoholic bevera
gers on the pancreatic exocrine secretion in vivo and in

290

2. Epidemiologia
Szacuje si, e choroba wystpuje z rnym nasileniem u1/2500 ywo urodzonych noworodkw. Dotyczy rasy biaej, rzadziej innych ras. W Polsce wystpuje
nieco rzadziej (okoo 1/5000 ywych urodze). Okoo
50% dzieci umiera do 1. roku ycia. Nosiciele genu odpowiedzialnego za wystpienie mukowiscydozy stanowi okoo 5% biaej populacji. Najczciej wystpujc
mutacj jest brak fenyloalaniny wpozycji 508 acucha biakowego (okoo 70%).

3. Etiopatogeneza
Mutacje genu CFTR (znanych jest ich okoo 1500) powoduj zmiany biaka, ktre wbonach komrkowych
odpowiada za transport jonw (tzw. kana chlorkowy)
ijest zlokalizowane wwielu miejscach (bony luzowe
oskrzeli, kanalik wyprowadzajcy pcherzyka trzustki,
gruczoy potowe skry). Powoduje to zaburzenia wydzielania dotyczce gruczow wydzielania zewntrznego, szczeglnie w postaci produkcji gstego luzu,
ktry ztrudnoci ulega ewakuacji na zewntrz zdrg

oddechowych, co sprzyja czstym zakaeniom ukadu oddechowego. Istot schorzenia wzakresie trzustki jest wydzielanie nieprawidowego, gstego luzu,
ktry zatyka kanaliki trzustkowe, doprowadzajc do
utrudnienia wydalania soku trzustkowego. Powoduje
to torbielowate poszerzenie przewodw trzustkowych,
prowadzi do zaniku tkanki wydzielniczej iniewydolnoci zewntrzwydzielniczej trzustki. Mukowiscydoza jest chorob nieuleczaln. Tylko niewielki odsetek
chorych przeywa ponad 20 lat (zalenie od poziomu
opieki zdrowotnej) izwykle s to przypadki oagodnym przebiegu, bez czstych powika ze strony ukadu oddechowego.

4. Objawy kliniczne
Dua liczba mutacji genu CFTR powoduje, e nasilenie choroby iwynikajce zjej przebiegu konsekwencje kliniczne s bardzo rnorodne. Rekomendowane
przez Polsk Grup Robocz Mukowiscydozy Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego kryteria pozwalaj
podejrzewa istnienie tej choroby przy obecnoci jednego lub wicej wymienionych poniej objaww. W
zakresie ukadu oddechowego: przewleky i napadowy kaszel, nawracajce iprzewleke zapalenia puc lub
zapalenia oskrzeli, krwioplucie, przewleke zakaenie
paeczk ropy bkitnej lub gronkowcem zocistym,
nawracajca niedodma, rozstrzenia oskrzeli, radiologiczne objawy wknienia puc, przewleke zapalenia
zatok obocznych nosa. W zakresie ukadu pokarmowego: u noworodkw niedrono smkowa lub zesp czopa smkowego, przeduajca si taczka
noworodkw, obfite, cuchnce stolce tuszczowe, objawy zespou zego wchaniania, wypadanie luzwki
odbytnicy, marsko ciowa wtroby (niedrono
kanalikw ciowych), kamica ciowa udzieci, nawracajce zapalenie trzustki udzieci, skrt jelit wokresie podowym, aze strony innych narzdw: niepodno ukobiet imczyzn, prawokomorowa niewydolno serca. Postpujcy charakter choroby doprowadza
u wikszoci chorych do klinicznie jawnej zewntrzwydzielniczej niewydolnoci trzustki wpostaci zaburze trawienia, stolcw tuszczowych ichudnicia. Jest
moliwe wystpowanie objaww ze strony innych narzdw iukadw, zktrych najwaniejsze to: niedobr wysokoci imasy ciaa, nawracajce obrzki linianek przyusznych, hipoproteinemia iobrzki wokresie
niemowlcym, objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych wtuszczach, zasadowica hipochloremiczna.
Umodziey iosb dorosych po wieloletnim przebiegu choroby ujawnia si cukrzyca (10-25%).

5. Diagnostyka
Podejrzenie mukowiscydozy oparte na objawach klinicznych ze strony ukadu oddechowego i przewodu
pokarmowego naley potwierdzi badaniem stenia
chlorkw w pocie (powyej 60 mmol/L, stwierdzone
wco najmniej dwch badaniach) oraz wykona badania molekularne potwierdzajce mutacje w obu allelach genu CFTR. Biorc pod uwag du liczb potencjalnych mutacji tego genu, nie zawsze negatywny wynik badania genetycznego wyklucza zca pewnoci
mukowiscydoz. Wykorzystuje si wdiagnostyce ocen przezbonowej rnicy potencjaw (dua rnica
przemawia za mukowiscydoz).

6. Leczenie
W leczeniu mukowiscydozy naley uwzgldni przede
wszystkim leczenie przewlekych i nawracajcych
schorze ukadu oddechowego (przewleka choroba
oskrzelowo-pucna), poprzez systematyczne usuwanie
wydzieliny zalegajcej wdrogach oddechowych, stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego w zaostrzeniach
istosowanie lekw mukolitycznych, dobre nawodnienie, podawanie u czci chorych steroidw w postaci doustnej, doylnej lub wziewnej. Korzystne efekty
przynosi fizykoterapia uatwiajca wykrztuszanie. W
czci przypadkw konieczne jest leczenie tlenem.
Wystpujc niewydolno zewntrzwydzielnicz
trzustki (stolce tuszczowate, upoledzone wydalanie
wstolcu elastazy-1) leczy si przy pomocy suplementacji wycigami trzustkowymi, podawanymi w czasie
posiku. Nie naley podawa mikrogranulek (mikropeletek) zawartych w kapsuce do mieszanek mlecznych wbutelce. Najczciej zalecane dawki wycigw
trzustkowych obliczane w odniesieniu do lipazy wynosz: dla niemowlt 2000-4000 j. FIP/kg masy ciaa
na posiek, 1000 j. lipazy FIP/kg masy ciaa dla dzieci
poniej 4 lat i500 j. FIP lipazy/kg masy ciaa na posiek dla dzieci powyej 4. roku ycia. Umodziey powyej 16. roku ycia iudorosych stosuje si 10 tys. j.
do 25 tys. j. lipazy FIP podawanych podczas kadego
posiku.

7. Leczenie dietetyczne
Ze wzgldu na du rozpito wklinicznym przebiegu
choroby (przypadki oprzebiegu lekkim, redniocikim icikim) postpowanie ywieniowe musi opiera
si na indywidualnej sytuacji kadego pacjenta i by
291

zrnicowane. W chorobie oprzebiegu lekkim bilans

energetyczno-biakowy moe by zbliony do bilansu
dla ludzi zdrowych. Jednak wwikszoci przypadkw
na skutek zwikszonych wydatkw energetycznych
(nawracajce infekcje, zwikszona praca mini oddechowych) oraz gorszego trawienia iwchaniania bilans
energetyczny moe by ujemny, co szczeglnie udzieci
moe objawia si zaburzeniami rozwoju, aumodziey idorosych niedoborem masy ciaa nawet zcechami
niedoywienia (BMI < 18,5 kg/m2 dla osb dorosych).
Naley tym chorym zapewni od najwczeniejszych
okresw ycia diet wysokoenergetyczn, bogatobiakow i bogatotuszczow, pokrywajc okoo 130150% zapotrzebowania wporwnaniu do osb zdrowych wtym samym wieku. Niemowlta powinny by
jak najduej karmione piersi. Niezbdne jest uzupenienie diety ododatkow poda chlorku sodu, elaza,
wapnia, witamin rozpuszczalnych wtuszczach (A, D,
E, K) oraz witaminy B6.
U osb dorosych cechy niedoywienia obserwuje
si uwikszoci chorych na mukowiscydoz, ajak wykazuj badania, stan odywienia chorych jest jednym
z wanych czynnikw prognostycznych w tej chorobie. Optymalizacja diety irealizacja tak duego zapotrzebowania na energi i biako jest niekiedy trudna,
ze wzgldu na gorsze aknienie utych chorych. Wskazane jest zwikszenie liczby posikw i zastosowanie
produktw o duej gstoci kalorycznej. Jeeli takie
postpowanie nie odnosi pozytywnego skutku (brak
przyrostu masy ciaa), naley wprowadzi dodatkowo
diety przemysowe, zwaszcza uchorych wokresie zaostrze choroby oraz wwypadkach niemonoci zbilansowania dziennej racji pokarmowej pod wzgldem
energii. Wana jest staa kontrola masy ciaa iwtych
przypadkach, gdzie ubytek masy ciaa przekracza 5%
w okresie 2 miesicy, mimo zastosowania suplementacji dietami przemysowymi, rozway naley wprowadzenie ywienia dojelitowego poprzez zgbnik doodkowy, nosowo jelitowy anawet stomii (przetoki)
odywczej. Przy trudnoci opanowania biegunki tuszczowej (mimo stosowania penej suplementacji wycigami trzustkowymi) do rozwaenia jest zastosowanie
preparatw rednioacuchowych kwasw tuszczowych (MCT). Rzadko istnieje potrzeba zastosowania
metod odywiania pozajelitowego, dotyczy to szczeglnie tych chorych, uktrych mimo intensywnego leczenia drog doustn lub dojelitow postpuje utrata
masy ciaa, narastaj niedobory biaka, witamin imikroelementw.
Cz chorych ma wprzebiegu mukowiscydozy incydenty zapalenia trzustki, co niestety wymaga przejciowej modyfikacji diety zgodnie zzasadami dotyczcymi przewlekego zapalenia trzustki. Podobnie doty292

czy to osb zrozwijajc si cukrzyc.

8. Rokowanie
Rokowanie w mukowiscydozie jest zawsze powane.
Przypuszcza si, e wikszo chorych na mukowiscydoz umiera we wczesnym dziecistwie bez rozpoznania. Jednake w ostatnich latach, dziki poprawie
diagnostyki, wikszemu wyczuleniu pediatrw rozpoznaje si wczeniej chorob. Nowoczesne leczenie spowodowao znaczne wyduenie przeycia chorych. W
krajach europejskich iwAmeryce Pnocnej obecnie
50% chorych przeywa do 30 lat.

Pimiennictwo:
1. Godzik J., Karwowska K.: Zalecenia dotyczce ywienia
drog przewodu pokarmowego dorosych chorych na mu
kowiscydoz. Post. ywienia Klinicznego 2006, 1, 9-11
2. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., iin.: Nutrition
in patients with cystic fibrosis: aEuropean Consensus. J.
Cystic Fibrosis 2002, 1, 51-75
3. Socha J.: Choroby trzustki udzieci. W: Choroby trzustki.
Red. J. Dzieniszewski, A. Gabryelewicz. PZWL, Warszawa, 1991, 299-340
4. Szablewski L., Masewicz M., Grytner-Zicina B.: Zabu
rzenia metabolizmu spowodowane mutacjami irola diety
jako terapii. II. Mukowiscydoza. Nowa Pediatria 2007, nr
1., 18-26
5. Walkowiak J.: Wpyw suplementacji energetycznej diety
na stan odywienia dzieci chorych na mukowiscydoz.
Przegl. Pediatr. 1999, 29, 135-139
6. White H., Morton A.M., Peckham DG., Conway S.P.:
Dietary intake In adult patients with cystic fibrosis do
they acheve guidelines? J. Cyst. Fibrosis 2004, 3, 1-7
7. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy sta
nowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy przy
Zarzdzie Gwnym Polskiego Towarzystwa Pediatrycz
nego. Warszawa 1999

15.

Choroby nerek
(11.4.4)

15.1. Kamica nerkowa

Lucyna Pachocka

mica szczawianowo-wapniowa. W badaniach przeprowadzonych wlatach 1984-1997 na mieszkacach Piemontu stwierdzono, e ponad 70% kamic nerkowych
stanowia kamica szczawianowo-wapniowa. Kamica
moczanowa stanowi tylko 3,6% przypadkw kamicy
wJaponii, 11% wStanach Zjednoczonych, 22,2%
wIzraelu.

1. Definicja
Kamica nerkowa to stan chorobowy, charakteryzujcy si wystpowaniem w nerce, drogach
moczowych lub pcherzu moczowym nierozpuszczalnych krysztakw lub osadw, majcych
tendencje do zlepiania si ze sob i tworzenia
zogw, zwanych kamieniami, ornej twardoci
iwielkoci, zawierajcych skadniki moczu.

2. Epidemiologia kamicy nerkowej

Szacuje si, e wcigu ostatnich 25 lat nastpi o6070% wzrost zachorowalnoci na kamic nerkow, przy
tym dzieci stanowi 1-2% wszystkich chorych. Kamica
nerkowa czciej wystpuje umczyzn ni ukobiet,
gwnie wwieku 20-40 lat. Najczciej wystpuje ka-

3. Etiologia kamicy nerkowej

Prawidowo mocz przechodzi zmiedniczek nerkowych do pcherza dziki perystaltycznym skurczom
moczowodw iwypenia pcherz zszybkoci 50 ml/
godz. Potrzeba oddawania moczu pojawia si zwykle,
gdy pcherz wypeni si do okoo 150-250 ml. Jeli objto moczu zwikszy si do okoo 400 ml, parcie na
pcherz jest bardzo silne itrzymanie moczu (zdolno
gromadzenia moczu w pcherzu) jest trudne. Oddawanie moczu to odruch sterowany zrdzenia krgowego.
Wydalanie moczu jest zwizane z ukadem pciowym. Poniej przedstawiono schemat mskiego ukadu moczowo-pciowego.

293

Tabela 1 Gwne skadniki wydalane wmoczu

Skadnik moczu
Woda
Mocznik
Chlorki
Sd
Potas
Siarczany
Fosforany
Kreatynina
Amoniak
Kwas moczowy
Magnez
Wap

Ryc. 1. Schemat mskiego ukadu moczowo-pciowego

Ze 180 l dobowego filtratu kbuszkowego czowiek

wydala 1-2 l moczu dziennie
Procentowy skad moczu przedstawia si nastpujco: woda 96%, azotowe produkty metabolizmu
2,5%, sole mineralne, substancje ladowe 1,5%. Stenie tych zwizkw regulowane jest przez nerki m.in.
poprzez procesy absorpcyjne, wydzielnicze, reabsorpcyjne zachodzce wkanaach nerkowych iprzez ukady buforowe, zapewniajce utrzymanie rwnowagi
kwasowo-zasadowej. Poniej wtabeli 1. przedstawiono wydalanie niektrych gwnych skadnikw wmoczu.

294

Wydalanie (g/dob)
6002500
33
7,0
6,0
2,5
2,0
1,7
1,0
0,7
0,6
0,2
0,2

Rozwj kamicy nerkowej mona podzieli na trzy

okresy:
1) okres pocztkowy zaczyna si od przesycenia moczu solami mineralnymi. Zmniejsza to ich rozpuszczalno i umoliwia strcanie w postaci soli. Pojawiaj si lune osady wypeniajce zagbienia
w kielichach lub miedniczce nerkowej, mwi si
wtedy otzw. piasku nerkowym;
2) drugi okres stan, wktrym osad ulega zlepianiu
itworzy may kamie, ktrego wielko nie powoduje utrudnienia odpywu moczu i nie wywouje
stanw zapalnych drg moczowych;
3) trzeci okres stan, wktrym kamie utrudnia odpyw moczu i powoduje przewleky stan zapalny
drg moczowych. Okres ten nie leczony moe doprowadzi do cakowitego zablokowania odpywu
moczu z nerki, zwanego wodonerczem lub roponerczem (jeeli dojdzie rwnoczenie do pojawienia si wmoczu duej liczby leukocytw) iwefekcie do zniszczenia nerki.
Najczstszymi objawami kamicy nerkowej s:
ostry bl wboku ocharakterze przerywanym, ktry
trwa zazwyczaj wiele godzin, promieniujcy wokolice krocza, z towarzyszcym uczuciem parcia na
mocz iczasami (w30%) zkrwiomoczem,
nudnoci iwymioty,
gorczka (powyej 38C) towarzyszca przeduajcej si lub nawracajcej kolce nerkowej (ostremu
napadowi blu).
Ze wzgldu na rn budow chemiczn zogw
wyrniamy kamic:
wapniow zogi zawieraj sole wapnia, gwnie
szczawiany, rzadziej fosforany, (wystpuje u 80%
chorych),
struwitow skadnikiem tworzcym zogi jest
struwit, czyli fosforan amonowo-magnezowy, (wy-

stpuje uokoo 10% chorych),

moczanow kamienie zbudowane s zkwasu moczowego,

cystynow zogi skadaj si zcystyny, (wystpuje uokoo 1-2% przypadkw).
Kady kamie, oprcz skadnikw krystalicznych,
zawiera tzw. macierz organiczn, gwnie mukoproteidy (na og zawarto wzogach to okolo 3%).
Skadniki kamieni nerkowych stanowi: szczawian
wapnia, fosforan wapnia, fosforan trjwapniowy, fosforan oktawapniowy, fosforan amonowo-magnezowy,
fosforan magnezu, apatyt wglanowy, apatyt fosforanowy, moczan amonowy, kwas moczowy, moczan monosodowy, 2,8-dihydroksyadenina, cystyna oraz leki
np. sulfonamidy. Zwizki te wcaoci lub jako jony nale do naturalnych skadnikw moczu.
Budowa chemiczna kamieni nerkowych jest zrnicowana. Wyrnia si kamienie: szczawianowe, fosforanowe, moczanowe, cystynowe, wapniowe, struwitowe, 2,8 dihydroksyadeninowe.
Pierwotnie kamienie powstaj w proksymalnym
odcinku nefronu, a nastpnie przedostaj si niej.
Zwykle kamienie wystpuj jednostronnie, tylko w1020% kamica jest obustronna. Kamienie mog wystpowa wkielichach mniejszych lub wikszych, miedniczce lub moczowodzie, wktrym mog zatrzymywa si
wtrzech miejscach: zaczu moczowodowo-miedniczkowym, miejscu mijania przez moczowd naczy biodrowych, miejscu przejcia moczowodu do pcherza
moczowego.

4. Przyczyny kamicy nerkowej

Wrd przyczyn kamicy nerkowej naley wymieni:
genetyczne uwarunkowanie (w cystynurii), warunki
klimatyczne, sposb ywienia, nieprawidowoci anatomiczne (podkowiaste nerki, zgbczenie rdzenia, refluks pcherzykowo-moczowodowy) oraz schorzenia
typu sarkoidoza, choroba Leniowskiego-Crohna.

5. Leczenie kamicy nerkowej

Powstawaniu kamicy nerkowej mona zapobiec poprzez codzienne wypijanie co najmniej 2 litrw pynw, wtym wody niskomineralizowanej, oraz zwikszenie aktywnoci fizycznej (ruch) iprzestrzeganie racjonalnej diety.
Leczenie kamicy nerkowej polega na realizacji diety
i/lub leczeniu farmakologicznym (leki przeciwblowe,
np. pyralgina, irozkurczowe, np. NO-SPA, lub zastrzy-

ki dominiowe (wkolce nerkowej), niektre leki moczopdne przy zakaeniu drg moczowych, dodatkowo antybiotyki). Czsto stosowane jest pozaustrojowe
rozbicie kamieni. W cikich przypadkach wykonuje
si nakucie nerki iprzeprowadza si leczenie operacyjne. Wane jest wdiecie wykluczenie kawy, herbaty,
alkoholu iograniczenie spoycia soli.

6. Oglne zalecenia dietetyczne

wkamicy nerkowej
Do podstawowych oglnych zalece dietetycznych
wkamicy nerkowej nale: dua ilo pynw (nawet
4-5l na dob, ale co najmniej 2 l, wtym woda niskomineralizowana), ograniczenie spoycia soli, wykluczenie alkoholu, mocnej kawy iherbaty oraz ostrych
przypraw, zwikszenie aktywnoci fizycznej. Dalsze
zalecenia s uzalenione od rodzaju kamieni.

7. Charakterystyka kamicy
nerkowej wraz zzaleceniami
dietetycznymi
7.1. Kamica szczawianowa
Szczawiany pochodz zprzewodu pokarmowego iprzemian metabolicznych kwasu askorbinowego iglicyny.
Krystalizacja zachodzi przy stosunku 1:1 wapnia do
szczawianw (normalnie wmoczu ten stosunek wynosi 5-10:1). Kwas szczawiowy jest jednym zproduktw
metabolizmu aminokwasw, wydalanym na poziomie
440 mol/dob. Chory na kamic szczawianow powinien stosowa diet zwykluczeniem produktw bdcych rdem szczawianw, czyli: szczawiu, szpinaku, botwiny, burakw, rabarbaru, borwek, winogron,
agrestu, liwek, rodzynek, kakao, czekolady, kawy
iherbaty.
W kamicy szczawianowo-wapniowej powinno zastosowa si diet z ograniczeniem cukrw prostych
i produktw bogatych w szczawiany oraz zwikszeniem iloci produktw bonnikowych. Uosb cierpicych na posta jelitow tej kamicy (tj. uktrych wystpuje zwikszone wchanianie szczawianw zprzewodu pokarmowego) poleca si zwikszenie iloci wapnia
zpoywieniem ispoycia biaka do 90 g/dob.

7.2. Kamica moczanowa

Podstaw leczenia kamicy moczanowej jest alkalizacja
moczu do pH 6,6-7, gdy wmiar wzrostu pH wzrasta
295

rozpuszczalno moczanw. Wystpuje czciej uosb

otyych. Wrd zalece dietetycznych wymieni naley: spoywanie potraw mlecznych i duej iloci warzyw, lub podanie wodorowglanu sodu (NaHCO3),
ograniczenie iloci produktw bdcych rdem puryn, ktre w organizmie s metabolizowane do kwasu moczowego, tj. wywarw isosw misnych, galaret
misnych, podrobw, sardynek, ledzi, szprot, kawioru, orzechw, rolin strczkowych, grzybw iuywek,
ograniczenie spoycia biaka do 60 g/dob, ograniczenie spoycia misa, gwnie gotowanego do 150 g/
dob.
W zwizku ztym najlepiej wkamicy moczanowej
poleca diet mleczno-jarsk, w ktrej miso, drb
i ryby naley spoywa w ograniczonych ilociach
inajlepiej gotowane.

7.3. Kamica fosforanowa

Kamienie fosforanowe tworz si z fosforanu wapnia
(Ca3(PO4)2), ktry wytrca si wwysokim pH, arozpuszcza wniskim, lub fosforanu amonowo-magnezowego (kamica struwitowa) przy sabym zakwaszeniu
moczu. Kamica fosforanowa powstaje na tle stanw
zapalnych drg moczowych.
Zalecenia dietetyczne w kamicy fosforanowej:
zwikszenie spoycia biaka do 90 g/dob, tak aby pH
moczu byo okoo 6 (1 g/kg n.m.c./dob); w kamicy
wapniowej ograniczenie produktw zawierajcych
wap (mleka ijego przetworw); wkamicy struwitowej zakwaszenie moczu przez wprowadzenie lekw
zakwaszajcych.

7.4. Kamica cystynowa

Kamica cystynowa powstaje na skutek upoledzenia
zwrotnego wchaniania aminokwasu cystyny. W leczeniu wana jest alkalizacja moczu, gdy cystyna rozpuszcza si wwysokim pH.
Zalecenia dietetyczne:
dieta ograniczajca ilo cystyny oraz metioniny
(aminokwasu, ktry w organizmie ulega przemianie do cystyny) polegajca na ograniczeniu spoycia misa ijego przetworw, ryb, jaj, pszenicy isoi;
spoycie pynw w iloci okoo 150 ml/godzin, gownie neutralnych i alkalizujcych napojw
(wod zwodorowglanami, soki cytrusowe, herbaty owocowe), polecane jest mleko ijego przetwory;
spoycie soli poniej 3 g/dob.

15.2. Przewleka
niewydolno nerek
Lucyna Pachocka
1. Definicja
Przewleka niewydolno nerek jest zespoem
chorobowym rozwijajcym si wnastpstwie postpujcego niszczenia wszystkich struktur nerek
przez przewleky proces chorobowy icharakteryzuje si stopniowym narastaniem upoledzenia
funkcji ukadu moczowego.
Definicja opiera si na dwch kryteriach:
1) uszkodzenie nerek utrzymujce si krcej ni 3
miesice, definiowane jako obecno strukturalnych lub czynnociowych nieprawidowoci nerek
z prawidow lub zmniejszon filtracj kbuszkow (GFR), ktre objawia si nieprawidowociami
morfologicznymi lub wskanikami uszkodzenia
nerek, wtym nieprawidowociami wskadzie krwi
lub moczu;
2) GFR poniej 60 ml/min/1,73 m2 przez 3 miesice
lub duej zuszkodzeniem lub bez uszkodzenia nerek.

2. Epidemiologia
Czsto wystpowania przewlekej niewydolnoci nerek wPolsce siga 16%, wUSA ina wiecie okoo 11%
populacji oglnej. Zgodnie zszacunkowymi wyliczeniami oznacza to, e na caym wiecie choroba ta dotyczy okoo 600 mln osb, wPolsce odpowiednio ponad
4 mln obywateli. Jest to zatem istotny problem zpunktu
widzenia epidemiologicznego oraz zagroenia rozwojem schykowej niewydolnoci nerek. Jednym zczynnikw wpywajcych na taki stan rzeczy jest oglnie
obserwowane znaczce wyduenie ycia oraz wspistniejcy rozwj takich schorze, jak cukrzyca typu 2
inadcinienie ttnicze.

3. Patofizjologia
Przewleka niewydolno nerek jest wspln kocow
drog dla pierwotnych iwtrnych nefropatii, niezalenie od przyczyny, jaka doprowadzia do postpujcego uszkodzenia nerek, ibez wzgldu na zastosowane

296

leczenie zachowawcze. Zdecydowan wikszo przypadkw stanowi pierwotne choroby nerek. Wrd
nich najczstszymi s pierwotne kbuszkowe i rdmiszowe zapalenie nerek oraz stwardnienia naczyniowe nerek iniektre wady rozwojowe uwarunkowane genetycznie.
Zwtrnych chorb nerek naley wymieni uszkodzenie nerek wprzebiegu cukrzycy, skrobiawicy itoczniatrzewnego.
W przebiegu przewlekej niewydolnoci nerek wyrnia si kilka okresw wzalenoci od stopnia upoledzenia czynnoci narzdu, ktre omwiono poniej.

sie wskaniki biochemiczne czynnoci nerek znacznie

przekraczaj norm, klirens kreatyniny spada poniej
25 ml/min, istniej due zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasica metaboliczna i niedokrwisto.

3.4. Mocznica (schykowa niewydolno

nerek)
Jest to ostatni etap niewyrwnanej niewydolnoci nerek, wktrym funkcjonuje kilka procent miszu nerek. W tym czasie pojawiaj si liczne objawy kliniczne zagraajce yciu ikonieczne staje si wdroenie leczenia nerkozastpczego.

3.1. Utajona niewydolno nerek

To okres, gdy funkcjonuje ponad 50% miszu nerek.
Nie wystpuj wtedy objawy kliniczne przewlekej niewydolnoci nerek, mog natomiast by obecne rne
objawy choroby podstawowej. Wskaniki biochemiczne czynnoci nerek pozostaj wgranicach normy, jedynie obniony jest klirens kreatyniny (< 50 mL/min),
a zaburzenia zdolnoci zagszczania moczu mog
przejawia si wydalaniem wikszej objtoci moczu
ikoniecznoci oddawania moczu wnocy (nykturia).

3.2. Wyrwnana niewydolno nerek

Obejmuje okres, wktrym funkcjonuje od 25 do 50%
miszu nerek. W tym czasie stopniowo rozwijaj si
zaburzenia gospodarki wodnej organizmu objawiajce
si wzmoeniem pragnienia, zwikszeniem objtoci
wydalanego moczu, nykturi, auczci chorych pojawia si nadcinienie ttnicze iniedokrwisto. Badania
biochemiczne czynnoci nerek (mocznik ikreatynina)
zaczynaj przekracza norm, stopniowo wzrasta poziom fosforanw, aobnia si poziom wapnia we krwi,
klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min.

3.3. Niewyrwnana niewydolno nerek

To okres, wktrym ilo czynnego miszu nerek spadnie poniej 25%. W tym czasie stopniowo rozwijaj si
wyrane objawy kliniczne izaburzenia biochemiczne.
Chorzy czuj si osabieni, zmczeni, niezdolni do dugotrwaego wysiku czy koncentracji uwagi. Wystpuj
zaburzenia pamici isnu, draliwo, utrata aknienia,
wzmoone pragnienie, spadek masy ciaa lub jej wzrost
zpojawieniem si obrzkw, sucho iwid skry. Pojawiaj si zaburzenia widzenia, ble kostno-stawowe, obniony popd pciowy, impotencja, zaburzenia
miesiczkowania, niepodno, skonno do zakae,
niedokrwisto, nadcinienie ttnicze. W tym okre-

4. Przyczyny
Objawy niewydolnoci nerek pojawiaj si, gdy dochodzi do uszkodzenia powyej 60% miszu nerkowego
wprzebiegu takich chorb, jak: nefropatia cukrzycowa
(uszkodzenie nerek wprzebiegu cukrzycy powikanie pne), nefropatia nadcinieniowa (pne powikanie zwaszcza nie leczonego nadcinienia ttniczego), nefropatia obturacyjna (dugotrwae zablokowanie odpywu znerek, np. przez kamienie), nefropatia
polekowa (np. wwyniku wieloletniego stosowania lekw przeciwblowych), przewleke kbuszkowe zapalenie nerek, przewleke zakaenie nerek, wielotorbielowato nerek, tocze trzewny, choroby naczy (zaopatrujcych nerki) prowadzce do ich zamknicia,
amyloidoza (pne powikanie przewlekych stanw
zapalnych, np. grulicy).

4.1. Czynniki sprzyjajce zachorowaniu

Czsto choroby jest wiksza u osb z: jedn nerk,
nawracajc kamic nerkow, uszkodzeniem nerek
wprzebiegu wszystkich przewlekych chorb tego narzdu wymienionych jako przyczyny przewlekej niewydolnoci nerek.

4.2. Badania dodatkowe

Lekarz moe zaleci wykonanie bada krwi, jak: OB,
morfologia, stenie sodu, potasu, wapnia, fosforu,
kreatyniny, mocznika, glukozy, elektroforezy biaka
oraz bada moczu, badania ultrasonograficznego nerek, zdjcia przegldowego jamy brzusznej (dla uwidocznienia kamieni w nerkach), urografii (badanie
rentgenowskie drg moczowych po doylnym podaniu kontrastu), ewentualnie tomografii komputerowej,
badania elektrokardiograficznego (EKG), w szczegl297

nych za przypadkach arteriografii (badanie kontrastowe naczy) lub biopsji nerkowej.

Wkadym przypadku konieczna jest cisa kontrola iloci wypijanych pynw oraz pomiar objtoci wydalanego moczu. Prbk moczu naley przynie do
lekarza, gdy moe by potrzebna do wykonania bada. Naley rwnie odnotowywa porann wag jej
szybki wzrost wiadczy ozatrzymywaniu pynw worganizmie. Zalecana jest systematyczna kontrola cinienia ttniczego krwi.

5. Leczenie
Leczenie przewlekej niewydolnoci nerek zaley od
stopnia jej zaawansowania. Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje si odpowiednio dobrane leczenie
zachowawcze dietetyczno-farmakologiczne, natomiast
mocznica wymaga zastosowania tzw. leczenia nerkozastpczego.

5.1. Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze zapobiega dalszemu postpowi
choroby oraz zmniejsza dolegliwoci. Rodzaj leczenia
jest uzaleniony od pierwotnej przyczyny przewlekej
niewydolnoci nerek oraz wystpowania chorb towarzyszcych.

5.2. Leczenie dietetyczne

Celem leczenia dietetycznego jest osignicie iutrzymanie moliwie dobrego stanu zdrowia poprzez ograniczenie poday skadnikw pokarmowych obciajcych prac nerek i prowadzcych do powstania
toksycznych produktw. Prawidowa dieta wpywa
rwnie na opnienie postpu choroby irozpoczcia
leczenia nerkozastpczego.

5.3. Leczenie farmakologiczne

Ta forma leczenia obejmuje kontrol nadcinienia ttniczego oraz leczenie: zakae iinnych chorb wspistniejcych, zaburze gospodarki wapniowo-fosforanowej ileczenie niedokrwistoci.
Wane jest take unikanie lekw dziaajcych toksycznie na nerki (nefrotoksycznych), ktre mog pogorszy upoledzone funkcjonowanie nerek.

5.4. Leczenie nerkozastpcze

W ostatnim etapie rozwoju przewlekej niewydolnoci
nerek, kiedy funkcja czynnego miszu nerek nie za298

bezpiecza funkcjonowania organizmu, konieczne jest

zastpienie czynnoci niewydolnych nerek poprzez zastosowanie dializoterapii, czyli zastpowania czynnoci ludzkich nerek przy pomocy aparatury:
hemodializa metoda polegajca na oczyszczeniu
krwi pacjenta znagromadzonych produktw przemiany materii przy uyciu aparatu do hemodializy (sztuczna nerka).
dializa otrzewnowa metoda polegajca na
oczyszczeniu krwi pacjenta z nagromadzonych produktw przemiany materii zwykorzystaniem wyciki jamy otrzewnej penicej funkcj pprzepuszczalnej bony.

5.5. Przeszczepienie nerki

Przeszczepienie nerki jest kolejn metod leczenia
schykowej niewydolnoci nerek. Nerka pobrana od innego czowieka (dawcy) zostaje wszczepiona choremu
ze schykow niewydolnoci nerek (biorcy) wokolic prawego lub lewego talerza biodrowego, poczona
znaczyniami krwiononymi ipcherzem moczowym.
Podejmujc funkcj w obcym organizmie, moe na
wiele lat uchroni biorc przed koniecznoci dializ.
Jedna nerka wystarczy do prawidowego funkcjonowania organizmu, moe by pobrana od spokrewnionego dawcy yjcego (tzw. przeszczep rodzinny) lub
od dawcy obcego, uktrego stwierdzono nieodwracalne uszkodzenie mzgu (mier mzgu). Utrzymanie
funkcjonowania przeszczepionej nerki jest moliwe
poprzez stae przyjmowanie lekw immunosupresyjnych, ktre nie pozwalaj na odrzucenie przeszczepu.

6. Zalecenia dietetyczne
W przewlekej niewydolnoci nerek odpowiednia dieta ma zasadnicze znaczenie wutrzymaniu rwnowagi
metabolicznej iwaciwej kontroli toksemii mocznicowej. Ogranicza take uciliwe objawy mocznicy, jak:
nudnoci, wymioty, ble gowy, osabienie. Zalecenia
dietetyczne dotycz kontroli zawartoci: biaka, sodu,
fosforu, potasu, pynw wdiecie.
Iloci tych skadnikw uzalenione s od stopnia
upoledzenia czynnoci nerek.

6.1. Biako
Podstaw diety wniewydolnoci nerek jest ograniczenie spoycia biaka. Dieta zdu iloci biaka dziaa
niekorzystnie, poniewa wwyniku metabolizmu tego
skadnika powstaj mocznik ikreatynina, ktre nie s
wydalane przez niewydolne nerki istopniowo groma-

dz si worganizmie, prowadzc do toksemii. Dlatego te ograniczenie biaka oddala leczenie dializacyjne. Oiloci biaka wdiecie decyduje stenie mocznika ikreatyniny wosoczu krwi oraz klirens kreatyniny
(przesczanie kbuszkowe). Podawane biako (przynajmniej w 5060%) powinno by penowartociowe ipochodzi zproduktw takich jak: chude miso,
ryby, mleko, sery twarogowe, biako jaj.
W niewydolnoci nerek wyrwnanej (przy przesczaniu kbuszkowym GFR midzy 50 a20) zaleca si podawa 0,60,8 g biaka/kg masy ciaa, co stanowi okoo
3555 g/dob. Gdy zmniejsza si przesczanie kbuszkowe, ograniczenia biaka mog by jeszcze wiksze
0,60,3 g/kg masy ciaa. Dieta nie moe jednak zawiera mniej ni 20 g biaka, poniewa mniejsza ilo
tego skadnika nie pokrywa dobowego zapotrzebowania na niezbdne aminokwasy.

6.2. Energia
Do penego wykorzystania biaek zawartych wdiecie potrzebny jest dowz odpowiedniej iloci energii pochodzcej zwglowodanw ituszczw., ktra chroni przed
rozpadem biaka ustrojowego inarastaniem mocznika
we krwi oraz pozwala uzupeni iutrzyma zapasy biaek ustrojowych na odpowiednim poziomie. Warto
energetyczna diety powinna wynosi okoo 2000-2500
kcal/dob.

6.3. Tuszcze
Tuszcze wdiecie nie wymagaj ograniczenia. S one
obok wglowodanw gwnym rdem energii wdiecie. Powinny to by jednak gwnie tuszcze rolinne oraz zryb morskich zawierajce kwasy tuszczowe
zrodziny n-3, poniewa uchorych zprzewlek niewydolnoci nerek czsto wystpuj zaburzenia przemiany lipidowej (podwyszone stenia triglicerydw,
cholesterolu iwolnych kwasw tuszczowych). Naley
jednak ograniczy spoycie tuszczw zwierzcych pochodzcych zproduktw, takich jak: smalec, sonina,
boczek, tuste misa (wieprzowina), wdliny.

6.4. Sd
W przewlekej niewydolnoci nerek maleje zdolno
wydalania sodu, jego nadmiar w organizmie prowadzi do zwikszonego pragnienia, zatrzymania wody,
obrzkw, nadcinienia ttniczego. Naley wwczas
wyeliminowa z diety wszystkie produkty z dodatkiem soli kuchennej, jak: konserwy, marynaty, wdliny, przetwory misne, produkty wdzone, sery te,
kiszonki, koncentraty spoywcze z dodatkiem gluta-

minianu sodu (kostki rosoowe, zupy isosy zproszku,

jarzynka, vegeta). Pamita te trzeba, e spoywanych
potraw nie powinno si dosala.
Tak rygorystyczne ograniczenia sodu nie s konieczne w przypadku stosowania lekw moczopdnych.

6.5. Fosfor
W niewydolnoci nerek dochodzi do upoledzenia wydalania fosforu, ktrego nadmiar zmniejsza stenie
wapnia we krwi przez wytrcanie soli wapniowo-fosforowych odkadajcych si wpostaci zogw wsercu,
miniach, naczyniach krwiononych. Wysokie stenia fosforu prowadz do odwapnienia iosteoporozy.
Trudna do zastosowania jest natomiast dieta bogatowapniowa, gdy produkty bogate wwap zawieraj
jednoczenie due iloci szkodliwego fosforu.
Celem ograniczenia spoycia fosforu naley zrezygnowa z takich produktw, jak: podroby, cielcina,
ryby, patki zboowe, pieczywo razowe, suche nasiona
rolin strczkowych, napoje gazowane.
Nie powinno si natomiast wyklucza zdiety mleka ijego przetworw, jak: kefir, jogurt, sery twarogowe.
Produkty te, pomimo e zawieraj due iloci fosforu,
to jednak s rwnie bogatym rdem atwo przyswajalnego wapnia idlatego powinny si znale wdiecie.
Naley natomiast zrezygnowa zserw tych itopionych.
U chorych z niewydolnoci nerek, aby utrzyma
waciwy poziom gospodarki wapniowo-fosforanowej
wskazana jest suplementacja diety aktywn form witaminy D oraz preparatami wapnia.

6.6. Potas
W niewydolnoci nerek w pierwszym okresie choroby (niewydolno utajona) i drugim okresie choroby
(niewydolno wyrwnana) wikszo chorych powinna stosowa diet bogatopotasow ze wzgldu na
utrat potasu zpowodu zwikszonej iloci wydalanego
moczu. Przy pogarszajcej si czynnoci nerek (niewydolno nerek niewyrwnana ischykowa), przy podwyszonym poziomie potasu naley ograniczy spoycie tego pierwiastka przez ograniczenie wdiecie takich
produktw, jak: czekolada iwyroby czekoladowe, kakao, orzechy, suche nasiona rolin strczkowych, kasza (szczeglnie gryczana), suszone liwki, figi, banany,
owoce cytrusowe, awokado, grzyby, ziemniaki, marchew, pomidory (szczeglnie ketchup ikoncentrat pomidorowy), warzywa liciaste oraz niektre przyprawy, takie jak: suszona pietruszka, bazylia, estragon, papryka wproszku.
299

Aby ograniczy zawarto potasu i sodu w diecie

naley stosowa tzw. podwjne gotowanie bez dodatku soli.Warzywa obrane idrobno pokrojone naley zala du iloci wrztku i moczy przez p godziny,
nastpnie kilkakrotnie przepuka igotowa do mikkoci.
Dieta niskopotasowa zawiera niestety mae iloci
witamin zgrupy B: B1, B2, B6, kwasu foliowego oraz witaminy C, dlatego naley je suplementowa.

6.7. elazo
Poniewa u chorych z niewydolnoci nerek elazo
wchania si gorzej ni u ludzi zdrowych, zaleca si
spoywanie pokarmw zawierajcych elazo wpostaci hemu (misa czerwone woowina, cielcina, misa
drobiowe oraz ryby), ktrych elazo atwiej si wchania.

7. ywienie wrnych okresach

przewlekej niewydolnoci nerek
Zalecenia ywieniowe w przewlekej niewydolnoci
nerek mona podzieli na cztery okresy niewydolnoci: utajonej, wyrwnanej, niewyrwnanej, schykowej.

7.1 Niewydolno utajona okres pierwszy

W okresie tym nie s wymagane adne ograniczenia
dietetyczne.

7.2. Niewydolno wyrwnana okres drugi

W tym okresie przewlekej niewydolnoci nerek naley ograniczy biako ifosfor. Zalecana poda biaka
wdiecie powinna wynosi 0,60,8 g/kg masy ciaa, co
stanowi okoo 3555 g biaka/dob.
Jeeli nie ma nadcinienia ttniczego, nie naley
drastycznie ogranicza soli kuchennej.

7.3. Niewydolno niewyrwnana okres

trzeci
Dieta wtym okresie powinna by: niskobiakowa (0,30,6 g/kg masy ciaa tj. okoo 30 g/dob), niskosodowa,
niskopotasowa. Warto energetyczna diety powinna wynosi okoo 2000-2500 kcal/dob. Poda odpowiedniej iloci energii pochodzcej z wglowodanw
ituszczw chroni przed rozpadem biaka ustrojowego
inarastaniem mocznika wkrwi.
300

7.4. Niewydolno schykowa okres czwarty

Ograniczenia dietetyczne w czwartym okresie przewlekej niewydolnoci nerek dotycz: zawartoci biaka (poniej 0,30,6 g/kg masy ciaa), sodu, potasu, fosforu, pynw.
W tym czasie konieczne jest leczenie nerkozastpcze. Jeeli niemoliwe jest zastosowanie dializy, stosuje si diet ziemniaczan, wktrej ziemniaki wiloci
1 kg na dzie s podstawowym rdem biaka. Dieta ta zawiera okoo 20-25 g biaka. Oprcz ziemniakw dieta moe zawiera: okoo 300 g warzyw iowocw, 120 g wieego masa ioleju, 50 g cukru idodatek
mki ziemniaczanej. Zproduktw tych mona przygotowa wiele smacznych potraw, stosujc rne techniki kulinarne: gotowanie, pieczenie, ewentualnie smaenie na olejach rolinnych, np.: kluski, pyzy, kopytka, knedle, zapiekanki, ziemniaki faszerowane, frytki,
placki ziemniaczane.

7.5. Okres dializacyjny

Po rozpoczciu dializoterapii kontrola mocznicy uchorych polega na stosowaniu skutecznej dializy, waciwej diety oraz uzupeniajcym leczeniu farmakologicznym. Obraz kliniczny okresu dializacyjnego zaley te
od wyjciowej przyczyny przewlekej niewydolnoci
nerek oraz powika ze strony innych narzdw: serca
i naczy (nadcinienie), koci (osteoporoza), ukadu
nerwowego (polineuropatie) i innych. Bardzo wan
rol w tym okresie odgrywa klirens resztkowy nerek
pacjenta, uzupeniajcy prac sztucznej nerki. Umoliwia on spoycie wikszej iloci biaka ipynw wdiecie lub dopuszcza skrcenie czasu dializy.
Wan rol w tym okresie odgrywa sposb odywiania. Przestrzeganie odpowiedniej diety ma duy
wpyw m.in. na prawidowy przebieg dializ, dobre samopoczucie i wyniki niektrych bada laboratoryjnych. Dieta pacjentw hemodializowanych powinna zawiera odpowiedni ilo energii, tj. minimum
35 kcal/kg masy ciaa, co stanowi przecitnie okoo
2000-2500 kcal/dob. Gwnym rdem energii s
wglowodany (kasze, makarony, pieczywo, mka) oraz
tuszcze. Jeeli poda energii bdzie zbyt maa, wtedy organizm bdzie czerpa energi ze swych zapasw
tuszczw i biaek, doprowadzajc do ubytku masy
ciaa i niedoborw biaka. Nadmierna poda energii
(gwnie wglowodanw) prowadzi do niepotrzebnej
nadwagi.
7.5.1. Biako

Biako jest wanym materiaem budulcowym. Ilo

spoywanego biaka powinna wynosi okoo 1-1,2 g/

kg m.c./dob. W wikszoci powinno by to biako

penowartociowe, pochodzenia zwierzcego, zawarte
wmleku iprzetworach mlecznych, misie, wdlinach,
drobiu, rybach, jajach. Przestrzeganie spoywania odpowiedniej iloci biaka zapobiega niskim poziomom
biaek we krwi, osabieniu odpornoci organizmu, zahamowaniu wzrostu u dzieci. Utrzymujcy si duej niedobr biaka wdiecie pacjentw dializowanych
prowadzi do niedoywienia ipogarsza szanse przeycia.
7.5.2. Tuszcze

Bardzo czsto u pacjentw dializowanych mog wystpowa zaburzenia gospodarki tuszczowej. Z tego
wzgldu do spoycia dozwolone s przede wszystkim
tuszcze rolinne, jak: olej sonecznikowy, sojowy, oliwa zoliwek, margaryna, ograniczona ilo masa. Nie
zaleca si smalcu, soniny, boczku, oju.

7.6. Przeszczep nerki

W razie przewlekego odrzucania i pogorszenia si
czynnoci nerki pacjenci w zalenoci od ste
mocznika krwi, kreatyniny oraz jonw powinni stosowa podobne ograniczenia dietetyczne jak wokresie
przeddializacyjnym niewydolnoci nerek. O ograniczeniach decydowa powinni jednak wsplnie lekarz
i dietetyk. Podstaw do wydania stosownych zalece
dietetycznych jest badanie iwywiady oraz wyniki aktualnych bada biochemicznych krwi (mocznika, kreatyniny, wapnia, fosforu, potasu, sodu), klirensu resztkowego przeszczepionej nerki, stopie nadcinienia
i aktualny stan odywienia pacjenta. Dopuszcza si
znaczne indywidualne rnice wleczeniu.
W tabeli 1. podano normy skadnikw odywczych
dla pacjentw po przeszczepie nerki.

301

Tabela 1. Normy skadnikw odywczych dla pacjentw po przeszczepie nerki

Biaka

1-2 g/kg/dob (25-30% poday wszystkich kalorii)

Tuszcze

30% poday kalorii, gwnie wpostaci kwasw tuszczowych nienasyconych iwielonienasyconych

Wglowodany

3 g/kg/dob (40% cakowitego pokrycia kalorycznego), nie zaleca si cukru, poleca si za

pieczywo, produkty mczne iowoce

Kalorie

rednio od 30-35 kcal/kg m.c. uosb zprawidow wag,

40-45 kcal/kg uwyniszczonych iniedoywionych, 20-25 kcal/kg m.c. uotyych

Sd

2-4 g/dob, oile nie wystpuje nadcinienie

Potas

zwykle bez ogranicze, chocia przy wyszych dawkach cyklosporyny lub przy steniu we
krwi powyej 6 mmol/l warto zastanowi si nad ponownymi ograniczeniami poday wdiecie

Wap

1200-2000 mg/dob, wedug zalecanych dawek dziennego spoycia

Fosfor

bez ogranicze, czasami nawet niezbdne jest uzupenienie fosforu wdiecie wdawkach pokrywajcych straty zmoczem (oile stenie fosforu we krwi spada poniej 1 mmol/l)

Witaminy

jedna draetka multiwitaminy dziennie

302

16.

Choroby ukadu krenia

(11.4.4)
2. Epidemiologia

16.1. Choroba niedokrwienna

serca
Wiktor Szostak
1. Definicja
Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest szerokim pojciem, obejmujcym wszystkie stany niedokrwienia minia sercowego bez wzgldu na
patomechanizm. Choroba wiecowa obejmuje
stany niedokrwienia minia sercowego zwizane ze zmianami wttnicach wiecowych.
W praktyce klinicznej okrelenie choroba wiecowa traktowane jest zazwyczaj jako synonim
ChNS. W ponad 98% przypadkw jest ona wywoana miadyc ttnic wiecowych.

Dawica piersiowa stabilna, bdca najczstsz postaci ChNS, wystpuje z czstoci 20-40/100 000
osb w populacji oglnej. Natomiast miadyca ttnic ornym stopniu zaawansowania, jest powszechna. Wynika ztego, e tylko uczci osb ze zmianami miadycowymi wttnicach wiecowych wystpuj objawy kliniczne ChNS. Pozostaje to wzwizku ze
stopniem zwenia rednicy przez blaszk miadycow. Jednake ostre zespoy wiecowe (zawa serca, naga mier sercowa) mog by nastpstwem uszkodzenia mao rozwinitej blaszki miadycowej, cechujcej
si sabym rozwojem tkanki wknistej.
Badania epidemiologiczne, w szczeglnoci Badanie Framingham (Framingham Study), zidentyfikoway czynniki ryzyka ChNS, do ktrych wszczeglnoci
zalicza si hipercholesterolemi, nadcinienie ttnicze,
palenie tytoniu, otyo, cukrzyc ihipertriglicerydemi. Te czynniki ryzyka zale wstopniu zasadniczym
od stylu ycia, wrd ktrych sposb ywienia odgrywa rol szczegln. Badanie Siedmiu Krajw (Seven
Countries Study) szczeglnie duo wnioso do zrozumienia roli ywienia wprofilaktyce ChNS, wskazujc
na wan rol tuszczw rolinnych, warzyw i owocw.
303

Jak ju wspomniano, najczstsz przyczyn ChNS

jest miadyca ttnic wiecowych. Poza tym do przyczyn tej choroby nale: skurcz ttnicy wiecowej, zator ttnicy wiecowej, zapalenie ttnic wiecowych,
wady naczy wiecowych, zmiany wttnicach wiecowych wprzebiegu rnych rzadkich zaburze metabolicznych (np. homocystynurii), zakrzepica ttnicza
wskutek zaburze hemostazy, niedostateczna poda
tlenu niezwizana ze zmianami wttnicach.

3. Patofizjologia miadycy
Miadyca jest przewlek chorob zapaln. Czynnikami wywoujcymi odczyn zapalny s gwnie oksydacyjnie zmodyfikowane lipoproteiny LDL. Czsteczki LDL przenikaj do bony wewntrznej ttnic przez
dysfunkcyjny lub uszkodzony rdbonek. Nadcinienie ttnicze, toksyczne dziaanie skadnikw dymu
tytoniowego i stres oksydacyjny s najwaniejszymi czynnikami powodujcymi dysfunkcj lub uszkodzenie rdbonka. Wynika ztego, e dobra kondycja
rdbonka ttnic jest wanym warunkiem odpornoci
na rozwj miadycy.
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy oksydacyjna
modyfikacja LDL nastpuje wbonie wewntrznej ttnic po zetkniciu si LDL z proteoglikanami. Innym
wanym czynnikiem modyfikacji LDL jest glikacja
apoproteiny tych czsteczek, co jest szczeglnie wane
upacjentw zcukrzyc. Due nasycenie naturalnymi
antyoksydantami czsteczek LDL zmniejsza ich podatno na oksydacyjn modyfikacj.
W rozwoju zapalenia niezbdn rol odgrywaj
krwinki biae, ktre przenikaj do intimy ttnic pod
wpywem moleku adhezyjnych, syntetyzowanych
w cianie ttnicy w wyniku obecnoci zmodyfikowanych LDL. Krwinki biae przyswajaj sobie zmodyfikowane czsteczki LDL, wypeniaj si przez to cholesterolem istopniowo zamieniaj wkomrki piankowate. Mediatorami procesu zapalnego s leukotrieny
syntetyzowane wkrwinkach biaych zwielonienasyconych kwasw tuszczowych (PUFA) n-6 in-3.
Wok ogniska zapalnego rozwija si tkanka czna
imno si komrki mini gadkich. Powstaje wten
sposb blaszka miadycowa. Stabilno blaszki jest
zalena od gruboci otoczki cznotkankowej. Jednake makrofagi (krwinki biae wewntrz blaszki wypenione zmodyfikowanymi lipoproteidami) syntetyzuj enzymy, metaloproteinazy, ktre powoduj rozkad
tkanki cznej blaszki miadycowej. Przy silnie wyraonym odczynie zapalnym otoczka cznotkankowa
moe pkn, co powoduje natychmiastowy rozwj
skrzepu krwi ze wszystkimi tego nastpstwami. Na304

tomiast przy sabym odczynie zapalnym otoczka cznotkankowa stopniowo umacnia si, blaszka stabilizuje iulega spaszczeniu, attnica na odcinku ustabilizowanej zmiany agodnie poszerza si, co wyrwnuje
czciowo zmniejszenie wiata ttnicy przez blaszk.
Wrd czynnikw odgrywajcych rol w rozwoju
procesu zapalnego wcianie ttnicy wymienia si take
infekcje bakteryjne iwirusowe. Mog one powodowa
dysfunkcj/uszkodzenie bony wewntrznej ttnic, lub
te powodowa rozwj zapalenia wrozwijajcej si ju
blaszce miadycowej. Stosunkowo mao wiemy orzeczywistej roli czynnikw infekcyjnych wetiopatogenezie miadycy.
Wan rol wrozwoju miadycy odgrywa zwikszona gotowo pytek krwi do agregacji iprzylegania
do intimy ttnic. Zjawisko to zaley od syntetyzowanego wpytkach tromboksanu, ktry dodatkowo powoduje skurcz ttnicy. Natomiast prostacyklina syntetyzowana wkomrkach rdbonka wywiera dziaanie
przeciwne. W efekcie nasilenie agregacji iprzyleganie
pytek jest wyrazem rwnowagi dziaania tromboksanu iprostacykliny. Zarwno tromboksan jak iprostacyklina powstaj zdugoacuchowych wielonienasyconych kwasw tuszczowych.
Jeeli we wczesnych stadiach rozwoju blaszki miadycowej proces zapalny nie spowoduje pknicia
blaszki, to w procesie dalszego jej rozwoju komrki piankowate ulegaj stopniowo martwicy ipowstaje
rdze tuszczowy, zawierajcy pozakomrkowo cholesterol i jego estry. W nastpnym etapie rozwija si
ogniskowe wapnienie wblaszce miadycowej.
Wane s obserwacje, e miadyca zaczyna si
wmodym wieku. Ju wdrugiej dekadzie ycia zaczyna si dyskretne gromadzenie cholesterolu pod rdbonkiem ttnic. Proces ten nasila si wnastpnych dekadach ycia. ChNS zazwyczaj pojawia si po 40 r..
umczyzn ipo 50 r.. ukobiet. Wczesny rozwj miadycy ttnic wskazuje na potrzeb wdraania profilaktyki ju we wczesnej modoci.
Z powyszego omwienia wynika wysoka zoono procesu aterogenezy. ywienie odgrywa wan
rol na kadym etapie rozwoju miadycy, wywierajc wpyw na stenie LDL wsurowicy, cinienie ttnicze, funkcj rdbonka, podatno LDL na oksydacyjn modyfikacj, nasilenie procesu zapalnego iagregacj pytek.

4. Profilaktyka miadycy
Rodzaj kwasw tuszczowych wdiecie ma podstawowe
znaczenie wprofilaktyce miadycy. Ju wlatach pidziesitych XX wieku wbadaniach na maych grupach

0
Biegunka sekrecyjna

Biegunka osmotyczna

Ryc.3. Rnicowanie biegunek poprzez oznaczanie luki osmotycznej w treci pynnej stolca

ludzi wykazano, e podawanie im tuszczw zwierzcych powoduje wzrost stenia cholesterolu w surowicy, a zamiana tuszczw zwierzcych na oleje rolinne powoduje spadek stenia. Natomiast Badanie
Siedmiu Krajw ujawnio zaleno stenia cholesterolu w surowicy i umieralnoci na ChNS od spoPrzewleka
ycia nasyconych kwasw
tuszczowych
(SFA). Zbadachoroba
wtroby
nie wpywu diety oobnionej zawartoci nasyconych
kwasw tuszczowych na stenie cholesterolu wsurowicy iwystpowanie incydentw wiecowych byo nastpnym krokiem w ocenie zalenoci miadycy od
spoycia SFA. Dokonano tego wtoku kilku duych baSkompensowana
da klinicznych, wktrych
spoycie nasyconych kwamarsko wtroby
sw tuszczowych zastpowano nienasyconymi kwasami tuszczowymi. We wszystkich badaniach wykazano
zmniejszenie ryzyka incydentw wiecowych.
Wysoce pouczajce s wyniki metaanaliz dotyczcych wpywu rnych kwasw tuszczowych na lipidy
Zdekompensowana
surowicy. Zmetaanalizy
Mensinka iwsp. obejmujcej
marsko wtroby
27 bada wynika,(wystpienie
e zamiana
wglowodanw
na rne
powika
takich jak:
przeyku,
kwasy tuszczowekrwawienie
w dieciez ylakw
powoduje
istotne zmiany
wodobrzusze, taczka, encefalopatia)
wsteniu frakcji
lipidw wsurowicy. Wszystkie kwasy tuszczowe zwikszaj stenie cholesterolu frakcji HDL, anajsilniej SFA. Wpyw na cholesterol frakcji LDL jest wysoce zrnicowany. Frakcja ta wzrasta
silnie po nasyconych kwasach tuszczowych oraz obnia si po nienasyconych mier
kwasach tuszczowych. W
efekcie stosunek HDL/LDL nie ulega zmianie po SFA
i ulega zwikszeniu po jednonienasyconych kwasach
tuszczowychRyc.
(MUFA)
iwielonienasyconych
1. Przebieg
naturalny marskoci wtrobykwasach
tuszczowych. Spadek stenia LDL i wzrost stenia
HDL uwaane s za wane wskaniki profilaktyki/leczenia miadycy, poprawiajce rokowanie wChNS.

Spord nasyconych kwasw tuszczowych najwikszy wzrost stenia cholesterolu frakcji LDL wywouje kwas mirystynowy, nieco mniejszy kwas palmitynowy, jeszcze mniejszy kwas laurynowy, akwas stearynowy nie zwiksza stenia cholesterolu. Przyjmuje
si, e przyczyn braku efektu tego ostatniego kwasu
jest jego szybka przemiana worganizmie wjednonienasycony kwas oleinowy.
Spord wszystkich kwasw tuszczowych izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych (TFA)
wpywaj szczeglnie niekorzystnie na stenie lipoprotein. Podnosz one stenie cholesterolu frakcji
LDL znacznie silniej ni SFA. Ponadto obniaj stenie frakcji HDL, szczeglnie gdy s spoywane wwikszych ilociach. W Stanach Zjednoczonych szacuje si,
e ograniczenie spoycia izomerw trans do poowy
poprzez zastpienie ich wglowodanami lub izomerami cis nienasyconych kwasw tuszczowych mogoby
zmniejszy zagroenie epizodami ChNS o 10-12,5%,
a prawie cakowita eliminacja izomerw z ywienia
spowodowaaby zmniejszenie tego zagroenia o 1923%.
Znaczenie PUFA wprofilaktyce miadycy ileczeniu ChNS jest znacznie wiksze ni tylko wpyw na
frakcje lipoprotein. Kwasy tuszczowe s wykorzystywane przez organizm gwnie jako rdo energii,
skadniki strukturalne bon komrkowych ijako substrat do syntezy prostanoidw, czyli prostaglandyn,
tromboksanw iprostacykliny. W strukturze bon komrkowych preferowane s wielonienasycone kwasy
tuszczowe. Prostanoidy mog by syntetyzowane wycznie z wielonienasyconych kwasw tuszczowych
n-6 in-3. W licznych badaniach wykazano, e kwasy
tuszczowe n-3 s z wiksz preferencj wykorzystywane przez organizm ni kwasy n-6.

ALA(n-3)

EPA

LA(n-6)

EPA

EPA
cyklooksygenaza
i
lipooksygenaza

TXA3

PGI3

LTB5

TXA2

PGI2

LTB4

ALA kwas alfa-linolenowy, LA kwas linolowy, EPA kwas eikozapentaenowy,

DHA kwas dokozaheksaenowy, AA kwas arachidonowy, TXA tromboksan, PGI prostagladyna, LTB leukotrien
Ryc. 1. Uproszczony schemat przemian kwasu eikozapentaenowego i arachidonowego

Ryc. 3. Rnicowanie biegunek poprzez oznaczanie luki osmotycznej wtreci pynnej stolca

Czynniki ywieniowe
zwikszajce ryzyko
1) SFA, TFA

ochronne
PUFA-n3, OLA,

Nastpstwa patologiczne

Objawy kliniczne

305

Cechy i funkcje fizjologiczne bon komrkowych

s w znacznym stopniu zalene od rodzaju kwasw
tuszczowych wchodzcych wskad fosfolipidw bon.
Im wikszy jest odsetek wielonienasyconych kwasw
tuszczowych w bonach komrkowych, tym wiksza
jest elastyczno bon. Lepsze jest rwnie funkcjonowanie receptorw komrkowych. Ma to prawdopodobnie due znaczenie dla sprawnego funkcjonowania
rdbonka ttnic.
Prostanoidy mog by syntetyzowane wycznie
zkwasw tuszczowych n-3 in-6, pod dziaaniem cyklooksygenazy ilipooksygenazy. Mae spoycie PUFA
n-3 zwiksza syntez prostanoidw zPUFA n-6. Substratem dla syntezy prostaglandyn, tromboksanw
i prostacykliny jest kwas arachidonowy (AA; rodzina n-6) i kwas eikozapentaenowy (EPA) nalecy do
rodziny n-3. Obydwa te kwasy s take substratem
do syntezy leukotrienw, odgrywajcych wan rol
wprocesach zapalnych (ryc. 1). Ponadto kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest preferencyjnie wykorzystywany do syntezy bon komrkowych centralnego ukadu
nerwowego isiatkwki oka.
Synteza tromboksanw wpytkach krwi, prostacykliny w komrkach rdbonka ttnic i leukotrienw
w krwinkach biaych odgrywa wan rol w rozwoju miadycy ijej powika. Zkwasu arachidonowego
powstaje silnie dziaajcy trombosan TXA2 , prostacyklina PGI2 isilne leukotrieny LTB4 . Natomiast zkwasu EPA mao aktywny TXA3, aktywna PGI3 oraz sabe
LTB5 . Przewaga wspoyciu kwasu linolowego nad alfa-linolenowym skutkuje przewag TXA2 w pytkach
krwi iLTB4 wkrwinkach biaych, co powoduje nasilon agregacj pytek iprzyleganie do endotelium naczyniowego oraz silne prozapalne waciwoci leukocytw. Natomiast wiksze spoycie kwasu alfa-linolenowego skutkuje przewag sabego TXA3 i sabych
LTB5. Poniewa sia dziaania PGI2 iPGI3 jest podobna, to przyleganie pytek do endotelium jest wtych warunkach sabe. Sabiej take wyraone s odczyny zapalne.
Kwasy tuszczowe n-3 posiadaj take jeszcze inne
cechy okorzystnym dziaaniu na choroby sercowo-naczyniowe. Ich sumaryczne ujcie przedstawiono poniej:
zmniejszenie podatnoci serca na arytmi komorow,
dziaanie przeciwzakrzepowe,
obnianie stenia triglicerydw (na czczo ipo posiku),
opnianie wzrostu blaszki miadycowej:
redukcja ekspresji moleku adhezyjnych,
redukcja pytkowego czynnika wzrostu,
dziaanie przeciwzapalne,
306

poprawa zdolnoci ttnicy do rozkurczu pod dziaaniem NO,

agodne dziaanie hipotensyjne.
Zpowyszych rozwaa wynika, e wprofilaktyce
miadycy wan rol odgrywa niski stosunek kwasw n-6 do n-3 wdiecie. W Grecji, wlatach realizacji
Bada Siedmiu Krajw, stosunek ten wynosi poniej
1:1, natomiast wkrajach zachodnich 10-20:1. Sugeruje
si, e wprofilaktyce miadycy powinien on wynosi
poniej 4:1. Mona to osign, zmniejszajc spoycie
kwasw n-6 izwikszajc spoycie kwasw n-3.
Potrzeba zwikszenia spoycia PUFA n-3 w krajach Europy Pnocnej iUSA jest ostatnio coraz czciej dostrzegana. Zprzygotowanego przez grup ekspertw Unii Europejskiej raportu EURODIET wynika, e podany stosunek kwasw n-6 do n-3 waha si
wgranicach od 4:1 do 8:1. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przyjmuje, e wprofilaktyce chorb sercowo-naczyniowych ten stosunek powinien wynosi poniej 4:1.
Poza kwasami tuszczowymi bardzo wan rol
w profilaktyce miadycy i leczeniu ChNS odgrywaj naturalne antyoksydanty, tj. flawonoidy, tokoferole,
kwas askorbinowy, karotenoidy. Chroni one czsteczki LDL przed szkodliwym dziaaniem wolnych rodnikw. Wywieraj take ochronny wpyw na rdbonek
ttnic. Wystpuj obficie w produktach spoywczych
rolinnego pochodzenia, szczeglnie wolejach rolinnych, soi, warzywach, owocach, herbacie iczerwonym
winie. Dotyczy to przede wszystkim produktw wieych. Proces rafinacji ywnoci wznacznej mierze usuwa naturalne antyoksydanty.
Wan rol wprofilaktyce miadycy odgrywa take spoycie warzyw i owocw, bdcych w praktyce
najwaniejszym rdem naturalnych antyoksydantw, potasu i bonnika pokarmowego. Wyniki przeprowadzonych przez Rissanen iwsp. prospektywnych
bada 2641 mczyzn wwieku 42-60 lat wFinlandii
wykazay zmniejszajc si umieralno na ChNS, jak
rwnie z wszystkich innych przyczyn, w zalenoci
od iloci spoywanych warzyw iowocw. Wyniki te s
zgodne zinnymi pracami, ktrych przegldu dokonali
wostatnich latach Dauchet iwsp. oraz Bazzano iwsp.
Regularne spoywanie warzyw iowocw sprzyja take
obnianiu cinienia ttniczego.
Tabela 1. stanowi prb podsumowania zwizkw
ywienia z rozwojem choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko chorb sercowo-naczyniowych zwikszaj gwnie nasycone kwasy tuszczowe, izomery trans
nienasyconych kwasw tuszczowych i wysoki stosunek kwasu linolowego do alfa-linolenowego. Efekt
prewencyjny natomiast wywiera gwnie kwas oleino-

wy, alfa-linolenowy, EPA, DHA, antyoksydanty, wap,

iwmniejszym stopniu kwas foliowy ibonnik pokarmowy.
Tabela 1. Skadniki ywnoci odowiedzionym (1) lub prawdopodobnym (2) zwizku przyczynowym zrozwojem ChNS

Czynniki ywieniowe
Zwikszajce ryzyko
Ochronne
1) SFA, TFA, cholesterol
ALA, EPA, DHA, OLA,
przeciwutleniacze,
wap, foliany, bonnik
2)
ALA, EPA, DHA,
1) SFA, TFA
przeciwutleniacze, wap,
2) LA
foliany, bonnik
1) SFA
ALA, EPA, DHA,
bonnik
2) LA

Nastpstwa
patologiczne

Miadyca

Objawy kliniczne
Dusznica bolesna

Tromboza

Zawa serca

Migotanie komr

Zgon nagy

SFA nasycone kwasy tuszczowe, TFA izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych, ALA kwas alfa-linolenowy,
EPA kwas eikozapentaenowy, DHA kwas dokozaheksaenowy, OLA kwas oleinowy, LA kwas linolowy
Na podstawie: Renaud, Lanzmann-Petithory 2002; modyfikacja wasna.

Zastpienie SFA i TFA kwasem oleinowym powoduje spadek stenia cholesterolu LDL w surowicy, a regularne spoywanie antyoksydantw uodparnia czsteczki LDL na dziaanie wolnych rodnikw tlenowych. Kwas foliowy obnia stenie homocysteiny
u ludzi z podwyszonym steniem tego aminokwasu. Homocysteina dziaa miadycotwrczo poprzez
uszkodzenie bony wewntrznej ttnic. Bonnik obnia agodnie stenie cholesterolu w surowicy. Sumarycznym efektem tych zmian w ywieniu jest hamowanie rozwoju miadycy.
Zmniejszenie spoycia SFA, TFA iLA iwiksze spoycie ALA, EPA iDHA obnia prozakrzepow aktywno krwi. Ponadto spoywanie kwasw tuszczowych
n-3 przy ograniczaniu spoycia SFA iLA zmniejsza ryzyko migotania komr inagej mierci sercowej.
Jak wiadomo nadcinienie ttnicze jest wanym
czynnikiem ryzyka ChNS. Leczenie nadcinienia naley do klasycznych metod zwalczania ChNS. Zaleno nadcinienia ttniczego od spoycia sodu jest
powszechnie znana, a obnianie cinienia w wyniku
zmniejszenia spoycia sodu byo wielokrotnie opisywane. Korzystny wpyw na cinienie ttnicze wywiera
wszczeglnoci skojarzenie diety niskosodowej zduym spoyciem warzyw i owocw przy ograniczeniu
spoycia tuszczw zwierzcych, co wykazano w badaniu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

5. Leczenie choroby
niedokrwiennej serca. Zalecenia
oglne
Dieta w profilaktyce i leczeniu ChNS ma na celu
zmniejszenie ywieniowozalenych czynnikw ryzyka, wszczeglnoci nadwagi ciaa, dyslipidemii, nadcinienia ttniczego i zaburze gospodarki wglowodanowej. Redukcja nadwagi skutkuje midzy innymi
obnieniem stenia lipidw wsurowicy, popraw tolerancji glukozy iobnieniem podwyszonego cinienia ttniczego. Poprawie sposobu ywienia wprofilaktyce i leczeniu ChNS powinna z reguy towarzyszy
racjonalizacja innych cech stylu ycia, w szczeglnoci zwikszenie aktywnoci fizycznej. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy postpowanie takie powinno hamowa rozwj nowych blaszek miadycowych
isprzyja stabilizacji blaszek ju rozwinitych, co klinicznie powinno objawia si zagodzeniem objaww
ChNS izmniejszeniem ryzyka ostrych epizodw wiecowych.
Biorc pod uwag powszechno wystpowania
miadycy wkrajach rozwinitych ekonomicznie, europejska grupa ekspertw zaproponowaa w2001 roku
w raporcie EURODIET cele ywieniowe dla populacji europejskich, jak przedstawiono wtabeli 2. Propozycje te przyjli potem, z maymi zmianami, eksperci FAO/WHO. Cele ywieniowe ujte wtej tabeli maj
na wzgldzie zmniejszenie ryzyka ChNS iinnych przewlekych chorb niezakanych. Zasady leczenia diete307

tycznego ChNS uwzgldniaj cele ywieniowe ustalone wraporcie EURODIET, zmoliwoci ich indywidualizacji wzastosowaniu ukonkretnych pacjentw.
Pogldy na rol poszczeglnych skadnikw poywienia w profilaktyce i leczeniu ChNS ulegaj cigle pewnym wahaniom, co wynika prawdopodobnie
z trudnoci takiego skonstruowania dowiadczenia
klinicznego, aeby wpyw badanego skadnika diety na
rozwj choroby nie by zaburzony zmianami w spoyciu innych skadnikw. Powszechny jest pogld, e
wpyw diety na zdrowie naley rozpatrywa raczej
wcaoksztacie jej dziaania, ni wreakcji organizmu
na poszczeglne jej skadniki. Przy takim podejciu do
zagadnienia mao kto wtpi wzasadno diety wprofilaktyce ileczeniu ChNS.
Tabela 2. Populacyjne cele ywieniowe icechy stylu ycia
zgodne zwymaganiami profilaktyki przewlekych chorb
niezakanych wEuropie (EURODIET)

Wyszczeglnienie
Poziom aktywnoci
fizycznej
BMI
Spoycie tuszczu ogem
Kwasy tuszczowe (% en.)
nasycone
trans
wielonienasycone
(PUFA):
n6
n3
Wglowodany ogem
Spoycie cukrw
Owoce iwarzywa
Foliany
Bonnik
Chlorek sodu

Cele dla populacji

PAL > 1,751)
BMI 21-22 kg/m2
< 30% energii2)
< 10% energii3)
< 2% energii3)
4-8% energii
2 g linolenowy +
+ 200 mg EPA + DHA
> 55% energii
4 razy dziennie4)
> 400 g dziennie
> 400 mcg dziennie
> 25 g dziennie
< 6 g dziennie

PAL (physical activity level) = stosunek cakowitych dziennych wydatkw energetycznych do wartoci podstawowej
przemiany materii. Zalecana warto PAL > 1,75 obejmuje
wydatki energetyczne ekwiwalentne dla marszu trwajcego
60-80 min. dziennie.
2)
Spoeczestwa oprzewadze siedzcego trybu ycia powinny mie mniejsze spoycie tuszczu, np. 20-25% energii, wcelu zmniejszenia ryzyka nadwagi iotyoci. Ludzie
doroli oduej aktywnoci fizycznej mog zwikszy oglne
spoycie tuszczu do 35% energii.
3)
American Heart Association poleca ograniczenie spoycia
nasyconych kwasw tuszczowych < 7% energii, izomerw
trans < 1% energii, oraz cholesterolu < 300 mg dziennie.
4)
Spoycie cukrw 4 razy dziennie jest zgodne zprzyjtymi wniektrych krajach zaleceniami spoycia < 10% energii.
1)

308

MUFA kwasy tuszczowe jednonienasycone, EPA kwas

eikozapentaenowy, BMI wskanik masy ciaa, DHA kwas
dokozaheksaenowy.

Upowszechnia si pogld, e dieta rdziemnomorska najlepiej odpowiada wymaganiom profilaktyki omawianej choroby. Ta dieta uwzgldnia caociowo
zasady ywienia ujmowane tylko czstkowo wdietach
wczeniej zalecanych wChNS, np. dieta American Heart Association (AHA) stopie IiII, lub dieta DASH,
adowody na jej skuteczno mno si wostatnich publikacjach.

6. Leczenie dietetyczne choroby

niedokrwiennej serca. Zalecenia
szczegowe
Charakterystyczne cechy tradycyjnej diety rdziemnomorskiej, wyraone wspoyciu produktw ywnociowych, przedstawione s wtabeli 3 i4. Charakteryzuje si ona duym spoyciem oliwy zoliwek, innych
produktw pochodzenia rolinnego, natomiast umiarkowanym spoyciem produktw pochodzenia zwierzcego. Typowe jest take regularne, lecz umiarkowane, spoywanie wina do posikw. W efekcie takiego
doboru produktw wdiecie cechuje si ona ma iloci nasyconych kwasw tuszczowych, du zawartoci nienasyconych kwasw tuszczowych (szczeglnie
MUFA), niskim stosunkiem kwasw omega 6 do omega 3 (n-6/n-3), obfitoci naturalnych antyoksydantw
i bonnika. Taki dobr skadnikw odywczych warunkuje niskie stenia cholesterolu LDL wsurowicy,
silnie wyraone waciwoci antyoksydacyjne diety, co
zmniejsza ryzyko oksydacyjnej modyfikacji LDL, oraz
mniejsz aktywno prozapaln worganizmie wwyniku niskiego stosunku kwasw n-6/n-3.
Cechy charakterystyczne tradycyjnej diety rdziemnomorskiej wporwnaniu zdiet krajw pnocnych, wyraone wproduktach spoywczych, to:
duo oleju zoliwek,
duo warzyw iowocw,
duo produktw zboowych,
duo nasion rolin strczkowych,
umiarkowane do duego spoycie ryb,
mao misa,
umiarkowane spoycie mleka, sera ijogurtu,
umiarkowane spoycie alkoholu do posiku.
Menotti iwsp., wanalizie skutecznoci diety rdziemnomorskiej obliczyli wspczynniki korelacji liniowej midzy spoyciem wybranych produktw aumieralnoci na ChNS (tabela 3). Wysokie istatystycznie

znamienne wartoci dodatnie wspczynnikw korelacji uzyskano dla spoycia masa, ciast (pastries), misa,
mleka icukru. Natomiast ujemne istatystycznie znamienne wartoci wspczynnikw uzyskano dla spoycia nasion rolin strczkowych, olejw rolinnych
ialkoholu. Brak znamiennoci statystycznej przy niszych wartociach wspczynnikw korelacji midzy
spoyciem niektrych produktw aumieralnoci nie
przesdza obraku wpywu tych produktw na rozwj
miadycy, bowiem spoycie rnych produktw jest
midzy sob skorelowane, co utrudnia bardziej precyzyjne wnioskowanie. Znamienne jest jednak, e czne spoycie produktw pochodzenia rolinnego pozostawao w statystycznie istotnej korelacji ujemnej
zumieralnoci na ChNS, natomiast spoycie produktw pochodzenia zwierzcego pozostawao wkorelacji
dodatniej. Autorzy kocz sw publikacj nastpujcym stwierdzeniem: W podsumowaniu analiza wynikw Badania Siedmiu Krajw dowodzi, e dieta omaej iloci produktw pochodzenia zwierzcego i mleczarskich abogata wprodukty rolinne, moe chroni
populacj przed chorob niedokrwienn serca.
Naley jednak podkreli, e wczasie prowadzenia
Badania Siedmiu Krajw, na rynku w badanych krajach nie wystpowao mleko oograniczonej zawartoci tuszczu, natomiast margaryna produkowana bya
zzastosowaniem starej technologii, nie zapewniajcej
minimalnego tylko stenia izomerw trans nienasyconych kwasw tuszczowych.
Tabela 3. Wspczynniki korelacji liniowej midzy spoyciem wybranych produktw a umieralnoci na ChNS
wcigu 25 lat wpopulacji objtej Badaniem Siedmiu Krajw

Wsp. korelacji

Znamienno statystyczna

Maso

0,887

Ciasta

0,752

Miso

0,645

Mleko

0,600

Cukier

0,600

Margaryna + sonina

0,507

Ziemniaki

0,464

Sery

0,407

Owoce

0,118

Jaja

0,001

Produkty spoywcze

Chleb

-0,001

Warzywa

-0,228

Ryby

-0,279

Produkty zboowe
(poza chlebem)

-0,305

Oleje rolinne

-0,571

Alkohol

-0,609

Nasiona strczkowe

-0,822

Produkty pochodzenia
rolinnego

-0,519

Produkty pochodzenia
zwierzcego

0, 798

Sodycze

0,821

Grupy produktw

wg A. Menotti iwsp., 1999

Dokadniejsze dane ospoyciu produktw ywnociowych w tradycyjnej diecie rdziemnomorskiej

podaje Trichopoulou (tabela 4) podkrelajc, e wyznacznikiem stosunkowo niskiej umieralnoci oglnej
populacji Grecji jest umiarkowane spoycie etanolu,
niskie misa iproduktw misnych, wysokie warzyw,
owocw, orzechw, oliwy inasion strczkowych.
Spoycie w Polsce rni si znacznie od danych
przedstawionych w tabeli 6. Spoywamy mniej warzyw, owocw, orzechw, nasion strczkowych,
ryb, i olejw rolinnych, a wicej tuszczw zwierzcych i misa. Jednak dieta w chorobie niedokrwiennej serca uoona z produktw spoywczych dostpnych na polskim rynku ywnociowym
moe odpowiada zasadom diety rdziemnomorskiej, jak rwnie opracowanym przez ekspertw
EURODIET celom profilaktycznym. Podany dobr
produktw przedstawiony zosta wtabeli 5.

309

Tabela 4. Przecitne spoycie (mediana) produktw wtradycyjnej diecie rdziemnomorskiej. Wyniki przedstawiono wg/dzie (Trichopoulou A. iwsp., 2009; modyfikacja)

Produkty
Warzywa
Strczkowe
Owoce iorzechy
Zboowe
Ryby iowoce morza
Mleczne
Miso iprzetwory
Tuszcze jednonienasycone (gwnie oliwa
zoliwek)
Tuszcze nasycone
(gwnie zwierzce)
Etanol

Mczyni
548,60
9,13
362,52
178,32
23,67
196,11
121,11
56,04

Kobiety
499,33
6,66
356,77
139,59
18,89
191,41
89,88
46,62

33,08

27,11

11,07

1,17

Spord produktw przedstawionych wtabeli 5 na

osobny komentarz zasuguje olej rzepakowy. Na ryc.
2 porwnano jego skad zinnymi tuszczami. Cechuje si on najmniejsza zawartoci nasyconych kwasw tuszczowych, du zawartoci jednonienasyconych kwasw tuszczowych ikwasu alfa-linolenowego.
Dwie yki stoowe tego oleju pokrywaj cakowicie zapotrzebowanie fizjologiczne na ten kwas. Zawiera on
take due iloci naturalnych przeciwutleniaczy. Jego
walory zdrowotne s coraz wyej cenione.
Szczeglnie pouczajca jest ocena wpywu czciowego zastpienia tuszczu spoywanego w zwyczajowej diecie amerykaskiej przez rne wybrane tuszcze na stosunek cholesterolu cakowitego do cholesterolu frakcji HDL w surowicy (ryc. 3). Ten wskanik
dobrze odzwierciedla stosunek zego do dobrego cholesterolu, awic istopie zagroenia rozwojem miadycy. Zwraca uwag, e ten stosunek ulega obnieniu po wprowadzeniu do diety tuszczw rolinnych
ipodwyszeniu po tuszczach zawierajcych duo nasyconych kwasw tuszczowych. Spord olejw rolinnych najkorzystniej wtym zestawieniu wypad olej
rzepakowy.
Skuteczno diety rdziemnomorskiej zostaa dowiedziona wbadaniach klinicznych.

310

SFA nasycone kwasy tuszczowe, LA kwas linolowy (omega-6), ALA kwas alfa-linolenowy (omega-3), OLA kwas oleinowy (jednonienasycony)
Ryc.3. Skad kwasw
tuszczowych
rnych tuszczw spoywczych, z uwzgldnieniem kwasw omega-6 i omega-3 (wg. S. Renaud i WSP.).
Czynniki
ywieniowe
Nastpstwa patologiczne

zwikszajce ryzyko
1) SFA, TFA
cholesterol
0,1

2)

PUFA-n3, OLA,
przeciwutleniacze,
wap

Miadyca

Dusznica bolesna

maso
foliany, bonnik
t. piekarniczy
marg. twarda

0,05
1) SFA, TFA
TC/HDL chol

Objawy kliniczne

ochronne

ALA, EPA, DHA,

t. z czekolady
przeciwutleniacze,
Tromboza
USA
wap

2) LA

foliany, bonnik

-0,05
1) SFA, TFA

ALA, EPA, DHA

2) LA

bonnik

-0,1

Zawa serca

ol. kokosowy
marg. mikka
Migotanie komr

Zgon nagy
majonez

oliwa ol. sojowy

ol. rzepakowy
Ryc. 2. Skadniki ywnoci o dowiedzionym (1) lub prawdopodobnym (2) zwizku przyczynowym z rozwojem
ChNS.
-0,15
Na podstawie: Renaud, Lanzmann-Petithory 2002; modyfikacja wasna

Ryc.
3. Rnicowanie
biegunek poprzez
oznaczanie
lukituszczu
osmotycznej
wtreci
pynnejdiecie
stolcaamerykaskiej innymi
Przewidywanie
zmiany w TC/HDL-chol
w nastpstwie
zmiany 10%
spoywanego
w przecitnej

tuszczami (wg. R.P. Menslik i wsp. w modyfikacji wasnej). Wzrost TC/HDL-chol oznacza rosnc przewag zego cholesterolu nad dobrym.

olej rzepakowy
olej sonecznikowy
olej kukurydziany
oliwa oliwek
olej sojowy
margaryna sonecznikowa
olej arachidowy
tuszcz z kaczki
tuszcz z kurczaka
tuszcz wieprzowy
tuszcz woowy
maso kakaowe
maso, mietana
Pierwotna
mutacja
margaryna
rzepakowa

Wpyw pro-nowotworowy

Czas

Komrka podatna
na nowotworzenie
0

Wpyw anty-nowotworowy
Normalna
komrka

10

50

100%

SFA
SFA
ALA
OLA
Dostpno skadnikw
odywczych
Ekspozycja
Wzrost podu
SFA nasycone kwasy tuszczowe, LA kwas linolowy (omega-6), ALA kwas alfa-linolenowy (omega-3), OLA kwas oleinowy (jednonienasycony)
Stan zdrowia ciarnej (zakaenia, choroby)
podowa
Niski poziom biaka u ciarnej

Ryc.Ryc.3.
3. Rnicowanie
poprzez
luki osmotycznej
wtrecikwasw
pynnej
stolcai omega-3 (wg. S. Renaud i WSP.).
Skad kwaswbiegunek
tuszczowych
rnychoznaczanie
tuszczw spoywczych,
z uwzgldnieniem
omega-6
Otyo
Otyo typu brzusznego
Wysoko ciaa osigana w wieku dorosym
Zesp metaboliczny
0,1

TC/HDL chol

0,05
0

Skad ciaa

% poday energii

Proliferacja
komrek

Zwizki organosiarkowe
% poday energii
Flawonoidy
Retinoidy

maso
t. piekarniczy
marg. twarda

n-6 PUFA
IGF*
Insulina

Leptyna

t.
z czekolady
Estrogen

Otyo USA

ol. kokosowy
marg. mikka

-0,05

Wolne rodniki tlenowe

-0,1 Aflatoksyna
N-nitrozoaminy
Heterocykliczne aminy

Selen
Indolo-3-karbinol
n-3 PUFA

PCB**
Zapalenie
Reakcje I fazy

Karcinogeny,
inne naraenia
rodowiskowe

-0,15

Flawonoidy
Cynk
Izotiocyjaniany
Kurkumina
% poday
majonez
Likopen oliwa ol. sojowy Selen
energii
Indolo-3-karbinol
Witaminy A, E, C
ol. rzepakowy
Zwizki organosiarkowe n-3 PUFA

Przewidywanie zmiany w TC/HDL-chol w nastpstwie zmiany 10% tuszczu spoywanego w przecitnej diecie amerykaskiej innymi
Selen
tuszczami (wg. R.P. Menslik i wsp. w modyfikacji wasnej). Wzrost TC/HDL-chol oznacza rosnc przewag zego cholesterolu
nad dobrym.

Niski poziom kwasu foliowego

Niedoywienie

Upoledzona
naprawa DNA

Uszkodzenie
DNA

Naprawa DNA

Kwas foliowy
Witamina A
Koenzym Q10

Genisteina

311

Tabela 5. Waciwy wybr produktw spoywczych wdiecie przeciwmiadycowej (wg W.B. Szostaka)

Zalecane

Dozwolone wumiarkowanych ilociach

Przeciwwskazane

Produkty
zboowe

Pieczywo razowe, owsianka,

ry, makaron, patki kukuryBiae pieczywo
dziane, musli, kasze gruboziarniste

Warzywa
iowoce

Warzywa wiee imroone,

groszek zielony, kukurydza,
ziemniaki. Owoce wiee
isuszone, owoce konserwowe
(niesodzone). Soki owocowe
(niskosodzone) iwarzywne

Frytki, ziemniaki, warzywa

Ziemniaki lub frytki smaone przygotowywane na male,
na wieym oleju rzepakowym smalcu lub twardej margarynie.
lub oliwie zoliwek
Warzywa solone ikonserwowe.
Chipsy

Nabia

Mleko, jogurt, kefir (odtuszczone). Chude sery itwarogi.

Biako jaj

Pene mleko, mietana, mleko

Mleko, jogurt, kefir (ptuste).
skondensowane, zabielacze
Sery ptuste. Dwa cae jaja na
do kawy. Sery penotuste.
tydzie.
Jogurt ikefir penotusty

Ryby i owoce Ryby zrusztu, gotowane (unimorza

ka skry)

Rogaliki francuskie (croissant)

Ryby smaone na oleju rzepakowym, ryby wdzone

Ryby smaone na male, smalcu lub twardej margarynie

Chuda woowina, jagnicina,

szynka, kiebasa drobiowa

Miso zwidocznym tuszczem,

kaczki, gsi, kiebasy, salami,
pasztety

Miso

Indyki, kurczaki (usun skr

zdrobiu). Cielcina. Krliki.
Dziczyzna

Nasiona
strczkowe

Soja, groch, fasola, soczewica

Tuszcze

Olej rzepakowy lub oliwa

Olej sonecznikowy, kukuryzoliwek. Margaryny mikkie ze dziany, sojowy, do stosowania
stanolami lub sterolami
na zimno. Margaryny mikkie.

Maso. Smalec. Sonina. j.

Tuszcz spod pieczeni. Margaryny twarde

Zupy

Chude wywary misne.

Zupy warzywne

Zupy zaprawiane mietan

iinnymi tuszczami

Sosy i przyprawy

Pieprz, musztarda, zioa, przyprawy korzenne

Desery

Ciasta iciasteczka zawierajce

Orzechy woskie imigday,
bardzo mao tuszczu, marcesaatki owocowe, sorbety, gapany, chawa, nugat, orzechy
laretki, bezy, budynie na mleku
laskowe, ziemne, pistacjowe,
chudym
brazylijskie. Kutia

Lody, kremy, budynie na penym mleku, sosy na mietanie

lub male, torty, przemysowe
wyroby cukiernicze, czekolada,
toffi, karmelki, orzechy kokosowe isolone

Napoje

Kawa filtrowana lub rozpuszczalna, herbata

Kawa gotowana iparzona po

turecku

312

Sosy saatkowe niskotuszczowe (np. na bazie chudego

jogurtu)

Alkohol

Sl, majonezy, sosy ikremy

saatkowe, sosy do misa iryb
zawierajce tuszcz

Lyon Diet Hart Study byo pierwszym badaniem,

ktre dowiodo wysokiej skutecznoci tej diety wprofilaktyce wtrnej ChNS.
Badanie zLyon, zaplanowane na okres 5 lat, polegao na zastosowaniu u302 pacjentw, po zawale serca, diety zblionej do sposobu ywienia ludzi na Krecie w latach szedziesitych XX wieku. Grupa kontrolna 303 pacjentw, ktrzy rwnie przebyli zawa
serca, przestrzegaa typowej diety zalecanej rutynowo chorym po zawale. Jak wynika ztabeli 6, pacjenci na zmodyfikowanej diecie rdziemnomorskiej spoywali wicej produktw zboowych, warzyw, owocw
i tuszczw rolinnych, ni pacjenci z grupy kontrolnej. Ci ostatni natomiast spoywali wicej artykuw
garmaeryjnych, mleka, masa imietany.
W wyniku zastosowanej diety, wgrupie badanej ju
po okresie wynoszcym rednio 27 miesicy obserwowano 73% zmniejszenie liczby zgonw sercowych izawaw minia sercowego nie zakoczonych zgonem.
Cakowita miertelno zmniejszya si o70%. Badanie zostao przedwczenie przerwane przez komisj
etyczn ze wzgldu na uderzajce korzyci w grupie
badanej.
Podobnych bada byo wicej. Ich wyniki nie pozostawiaj miejsca na wtpliwoci co do prozdrowotnego charakteru diety rdziemnomorskiej. Prewencyjny ileczniczy wpyw na ChNS mona uzna za udowodniony.
Tabela 6. Podsumowanie poday gwnych skadnikw
poywienia na podstawie danych uzyskanych podczas
ostatniej wizyty pacjentw wramach badania Lyon Diet
Heart Study

Produkty

g/dzie

Grupa
przyjmujca diet
eksperymentaln
g/dzie

140
69,7
340
214
21
16,8
147
12,4
7,9
15,5
32,8

171*
97*
427*
271*
3*
3,10
118
2,60*
17,4*
18,9*
47,9*

Grupa
stosujca
zachodni
typ diety

Pieczywo
Inne produkty zboowe
wiee warzywa
wiee owoce
Artykuy garmaeryjne
Pene mleko
Mleko odtuszczone
Maso imietana
Margaryna
Olej
Ryby

Pimiennictwo
1. Budaj A., Bersewicz A., Undas A., iwsp.: Choroba nie
dokrwienna serca. W: Chorby wewntrzne. Pod red. :
A.Szczeklika. Krakw, Med. Prakt., 2005
2. Szostak W.B., Cichocka A.: Dieta rdziemnomorska
w profilaktyce kardiologicznej. Monografia dla lekarzy.
Gdask, Via Medica, 2009
3. Lecerf J.M.: Fatty acid and cardiovascular disease. Nutr.
Rev. , 2009, 67, 273-283
4. Mancini M., Stamler J.: Diet for preventing cardiovascu
lar diseases: Light from Ancel Keys, Distinguished Cente
narian Scientist. Nutr. Metab. Dis., 2004, 14, 52-57
5. Mensink R.P., Katan M.B.: Effect of dietary fatty acids on
serum lipids and lipoproteins. Ametaanalysis of 27 trials.
Atheroscler. Thromb., 1992, 12, 911-919
6. Mensink R.P., Zock P.L., Kester A.D.M., et al.: Effects of
dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum
total to HDL cholesterol and on serum lipids and apoli
poproteins: ametaanalysis of 60 controlled trials. Am. J.
Clin. Nutr., 2003, 77, 1146-1155.
7. Eurodiet Core Report. Nutrition and diet for healthy life
styles in Europe. Publ. Health Nutr., 2001, 4 (2A), 265273.
8. Kushi L.H., Lenart L.B., Willett W.C.: Health imolications
of Mediterranean diets in light of contemporary knowled
ge. 2. Meat, wine, fats and oils. Am. J. Clin. Nutr., 1995,
61 (supl. 6), 1416S-1427S.
9. Rissanen T.H., Vatilainen J.K., Virtanen J.K., et al.: Low
intake of fruits, berries and vegetables is associated with
excess mortality in men: the Kuopio Ischaemic Heart Di
sease Risk Factor (KIHD) Study. J. Nutr., 2006, 133, 199204.
10. Dauchet L., Amouyel P., Hercberg S., et al.: Fruit and ve
getables consumption and risk of coronary heart disease.
Ametaanalysis of cohort studies. J.Nutr., 2006, 136, 25882593.
11. Bazzano L.A., Joshipura K.J., Li T.Y., et al.: Intake of fruit,
vegetables and fruit juices and risk of diabetes in women.
Diabet. Care, 2008, 31, 1311-1317.
12. Renaud S., Lanzmann-Petithory D.: Coronary heart di
sease: dietary links and pathogenesis. Publ. Health Nutr.,
2001, 4(2B), 459-474.
13. Craddick S.R., Elmer P.J., Obarzanek E., et al.: The DASH
diet and ablood pressure. Curr. Atheroscl.Rep., 2003, 5,
481-491.
14. Trichopoulou A., Bamia Ch., Trichopoulos D.: Anatomy
of health effects of Mediterranean diet: Greek EPIC pro
spective cohort study. BMJ, 2009, 338, b 2337.
15. Menotti A., Kromhout D., Blackburn H. et al.: Food in
take patterns and 25-year mortality from coronary heart
disease: Cross-cultural correlations in the Seven Countries
Study. Europ. J. Epidemiol., 1999, 15, 507-515.

wg: Lorgeril iwsp., 2000

* rnica statystycznie znamienna

313

16.2. Nadcinienie ttnicze

Mirosaw Jarosz, Wioletta Respondek
1. Definicja
Nadcinienie ttnicze rozpoznajemy wwczas,
gdy w trzech pomiarach wykonanych w pozycji
siedzcej po kilkunastominutowym odpoczynku, wodstpach co najmniej kilkudniowych, wartoci cinienia ttniczego krwi wynosz 140/90
mmHg (18,7/12,0 kPa) lub wicej.
W tabeli 1 podano kryteria dla prawidowego, podwyszonego i nieprawidowego cinienia ttniczego
krwi (nadcinienia ttniczego).
Tabela 1. Klasyfikacja cinienia ttniczego u osb dorosych*

Kategoria

Rozkurczowe
(mm Hg)

Skurczowe
(mm Hg)

Optymalne

< 120

i/lub

< 80

Prawidowe:

< 130

i/lub

< 85

Wysokie prawidowe:

130-139

i/lub

85-89

stopie I

140-159

i/lub

90-99

stopie II

160-179

i/lub

100-109

stopie III

180

i/lub

110

Izolowane
nadcinienie
skurczowe

140

< 90

Nadcinienie:

* Wedug: 2007 Guidelines for management of arterial

hypertension (The Task Force for Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension and
of the European Society of Cardiology)

2. Epidemiologia
Nadcinienie ttnicze okrelane jest epidemi XXI wieku. Przeprowadzone wostatnich dziesicioleciach liczne badania epidemiologiczne wskazuj jednoznacznie,
e nadcinienie ttnicze jest jedn znajgroniejszych
inajbardziej rozpowszechnionych chorb na wiecie.
314

Czsto wystpowania nadcinienia ttniczego

w populacjach krajw wysoko uprzemysowionych
(USA, Kanada, Australia iwikszo krajw europejskich) waha si od 25% do 50%.
W Polsce, nadcinienie ttnicze naley do najczciej wystpujcych schorze ukadu krenia co
trzeci dorosy Polak dotknity jest t chorob, lecz
wielu znich nie zdaje sobie ztego sprawy.

3. Patofizjologia
Cinienie krwi jest pochodn pojemnoci minutowej
serca icakowitego oporu obwodowego. Obie te wielkoci zmieniaj si dynamicznie w zalenoci od aktywnoci ukadu autonomicznego iukadu hormonalnego. Zaburzenie dziaania tych ukadw prowadzi do
rozwoju nadcinienia. Do najwaniejszych znich zalicza si:
ukad renina-angiotensyna-aldosteron (RAA),
ukad wspczulny,
substancje wytwarzane przez rdbonek naczyniowy.

3.1. Ukad RAA

Ukad RAA jest bardzo wanym ukadem regulacyjnym w ustroju czowieka. Zaburzenie jego dziaania
jest jednym zgwnych mechanizmw prowadzcych
do rozwoju nadcinienia ttniczego. Najwaniejsz
substancj o silnym dziaaniu presyjnym, powstajc wwyniku aktywnoci tego ukadu, jest angiotensyna II (produkt reakcji midzy renin iangiotensyn).
Wrd wielu jej dziaa do najwaniejszych naley zaliczy:
dziaanie naczyniozwajce,
efekt mitogenny,
zwikszenie aktywnosci ukadu wspczulnego,
stymulowanie wydzielania substancji presyjnych
(m.in. endotelina-1, wazopresyna).
Stany, ktre przebiegaj znadmiernym wytwarzaniem angiotensyny II, charakteryzuj si podwyszeniem cinienia ttniczego krwi. Pod wpywem angiotensyny II pobudzane jest wytwarzanie aldosteronu
(warstwa kbkowa kory nadnerczy). Jego wpyw na
ukad krenia wyraa si wknieniem i przerostem
minia serca oraz ciany ttnic ze zmniejszeniem ich
podatnoci.

3.2. Ukad wspczulny

Wpyw ukadu wspczulnego na regulacj cinienia
krwi wynika z:

zwikszenia pojemnoci minutowej serca,

zwikszenia oporu obwodowego,
zwikszenia objtoci krwi krcej,
pobudzenia ukadu RAA.
Utrzymujce si wzmoone napicie ukadu wspczulnego moe prowadzi do przerostu lewej komory
iprzebudowy cian naczy.

3.3. Peptydy natriuretyczne

Peptydy natriuretyczne wytwarzane s gwnie wsercu, nerkach imzgu. Ich dziaanie jest przeciwstawne
do czynnikw zwikszajcych cinienie krwi. Hamuj
one m.in. aktywno angiotensyny II. Niedobr tych
substancji moe odgrywa rol wrozwoju nadcinienia ttniczego.

3.4. Substancje wytwarzane przez rdbonek naczyniowy

Do najwaniejszych substancji wydzielanych przez komrki rdbonka naley zaliczy tlenek azotu (NO)
oraz endoteliny. Ich dziaanie jest przeciwstawne. NO
powoduje rozkurcz misni gadkich ttnic, prowadzc
do obnienia cinienia krwi. Endoteliny to substancje
o silnym dziaaniu presyjnym. Przewaga tych ostatnich bdzie prowadzi do rozwoju nadcinienia.

4. Diagnostyka
Pomiar cinienia ttniczego (RR) jest wan czynnoci, decydujc orozpoznaniu choroby. Pomiarw RR
dokonuje najczciej lekarz lub sami pacjenci w warunkach domowych przy pomocy pautomatycznych
urzdze pomiarowych. Pomiary takie uwaane s za
uyteczne, poniewa gdy s wykonywane prawidowo,
daj podobne wyniki do uzyskiwanych wgabinecie lekarskim.
W trakcie pomiaru cinienia ttniczego:
pacjent powinien wygodnie siedzie; rami powinno by podparte iuoone na wysokoci serca. Nie
powinno krzyowa si ng,
pomiar RR powinien by wykonywany po kilkunastominutowym odpoczynku,
przy pomiarze stigmomanometrem rtciowym naley dobra mankiet o odpowiednich wymiarach
(cz otoczona powietrzem powinna obejmowa
co najmniej 2/3 obwodu ramienia; dolny brzeg powinien znajdowa si 3 cm powyej zagicia okciowego; rodek mankietu powinien znajdowa si
nad ttnic ramienn).
Upacjenta znadcinieniem ttniczym powinny by

wykonane pewne badania dodatkowe, ktre pozwol

oceni stadium zaawansowania choroby iewentualnie
wyodrbni te osoby, uktrych nadcinienie ma charakter wtrny. Do niezbdnych bada nale: badanie dna oka, badania krwi imoczu, elektrokardiogram
ibadanie radiologiczne klatki piersiowej.
Badanie dna oka pozwala na ocen stopnia uszkodzenia, przez nadcinienie, drobnych ttniczek pooonych wobrbie siatkwki, co odzwierciedla zaawansowanie zmian naczyniowych rwnie w innych narzdach.
W badaniu krwi naley oceni morfologi, stenie
potasu, sodu, kreatyniny, cukru, kwasu moczowego,
atake lipidogramu. Pozwoli to na okrelenie obecnoci innych zaburze, ktre mog wspistnie znadcinieniem, jak cukrzyca, hiperlipidemia, niewydolno
nerek, hiperurykemia.
Elektrokardiogram wskae, czy istniej zaburzenia ukrwienia serca i/lub zaburzenia rytmu serca, ktre mog towarzyszy nadcinieniu ttniczemu.
Rtg klatki piersiowej umoliwia ocen wielkoci
serca (czy nie ma cech przerostu lewej komory), atake, czy nie ma oznak niewydolnoci serca, co szczeglnie dotyczy osb starszych.

5. Przyczyny nadcinienia
ttniczego
5.1. Nadcinienie pierwotne
W przewaajcej czci przypadkw (ponad 90%) nadcinienie ma charakter pierwotny rozwija si samoistnie wwyniku obecnoci rnych czynnikw rodowiskowych, ktre sprzyjaj jego wystpieniu. Najwaniejsze znich to:
nadmierne spoycie soli,
dieta bogatotuszczowa,
otyo,
niska aktywno fizyczna,
palenie papierosw.
5.1.1. Nadmierne spoycie soli

W wielu badaniach epidemiologicznych wykazywano,

e wysokie spoycie sodu jest zwizane ze zwikszon
miertelnoci zpowodu chorb ukadu krenia. Tak
zwane badanie INTERSALT objo ponad 10 000 osb
z 52 orodkw w 32 krajach. Stwierdzono w nim, e
wkrajach, gdzie spoycie soli jest wysokie 14,6-26,3
g/dob czsto nadcinienia ttniczego jest wysza
wporwnaniu do krajw, gdzie waha si ono wgranicach 11,7-14,6.
Nie wszystkie osoby w jednakowy sposb reaguj
315

na zwikszone spoycie soli. Populacj mona podzieli na tzw. sodo- wraliwych i sodo- niewraliwych.
Szacuje si, i 30-50% osb znadcinieniem, 15-25%
osb zprawidowym cinieniem krwi jest sodo- wraliwe. Jak wykazuj niektre badania cech t charakteryzuj si czciej chorzy zcikimi postaciami nadcinienia, chorzy otyli, zcukrzyc, osoby wpodeszym
wieku oraz Afroamerykanie. Mechanizm sodo- wraliwoci nie jest dokadnie poznany. Cecha ta jest prawdopodobnie wynikiem interakcji wielu uwarunkowa
genetycznych z czynnikami rodowiskowymi. Wydaje si, e istotne znaczenie ma tutaj zwrotne wchanianie sodu wnerkach uosb sodo- wraliwych, przy
wysokim spoyciu soli, jest ono znacznie wysze ni
u osb sodo- niewraliwych. Naley jednak podkreli, e bardzo wysokie spoycie soli powoduje wzrost
cinienia ttniczego krwi zarwno usodo- wraliwych
jak isodo- niewraliwych
Warto zaznaczy, e wPolsce, jak wynika zbada
prowadzonych wInstytucie ywnoci iywienia, spoycie soli jest wysokie. Na przykad zawarto chlorku
sodowego wszkolnych posikach obiadowych zarwno na wsi, jak iwmiecie, wynosia rednio okoo 7-8
g, wcaodziennych racjach pokarmowych osb dorosych wahaa si od 17 do 20 g.
W populacjach krajw zachodnich cinienie wzrasta wraz zwiekiem ookoo 40-50 mHg przez okres caego ycia. Wedug bada INTERSALT okoo 20% tego
wzrostu zwizane jest znadkonsumpcj soli.
5.1.2. Dieta bogatotuszczowa

Badania, w ktrych oceniano wpyw iloci i rodzaju tuszczu w diecie na wysoko cinienia ttniczego krwi nie wykazyway co prawda bezporedniego
zwizku midzy tymi zmiennymi. Niewtpliwie jednak dieta bogatotuszczowa, z duym spoyciem nasyconych kwasw tuszczowych, czyli produktw pochodzenia zwierzcego, poprzez niekorzystny wpyw
na zaburzenia lipidowe, zwikszanie krzepliwoci
krwi, zwiksza ryzyko chorb ukadu krenia, pogarsza ich przebieg. Samo nadcinienie jest czynnikiem
ryzyka chorb ukadu krenia, tak wic uosb znadcinieniem ttniczym dieta zograniczeniem tuszczw
zwierzcych jest korzystna, gdy zmniejsza ryzyko wystpienia jego powika ze strony ukadu sercowo-naczyniowego. Dieta bogatotuszczowa sprzyja rwnie
rozwojowi nadwagi i otyoci, ktre stanowi ryzyko
wystpienia nadcinienia ttniczego krwi.
5.1.3. Otyo

Wyniki bada epidemiologicznych wskazuj, e osoby

otye czciej choruj na nadcinienie ni osoby oprawidowej masie ciaa. Szczeglnie wraliwe s kobiety
316

maj one cztery razy wiksze ryzyko rozwoju nadcinienia rozkurczowego, ni kobiety zprawidow mas
ciaa. W badaniach przeprowadzonych wUSA stwierdzono, e wlatach 1960-1990 czsto nadwagi wrd
dzieci wzrosa z5% do 11%, aryzyko rozwoju nadcinienia u tych dzieci jest 3 razy wiksze ni u dzieci
zprawidow mas ciaa.
W otyoci dochodzi do wielu zaburze metabolicznych ihumoralnych, ktre sprzyjaj rozwojowi nadcinienia ttniczego krwi. Bardzo wanym zjawiskiem,
z ktrym kojarzy si otyo, jest tzw. insulinooporno czyli niewraliwo tkanek na dziaanie insuliny. W jej wyniku dochodzi do wzrostu stenia insuliny wsurowicy krwi, ato pociga za sob wzmoon
retencj sodu (czyli wicej sodu wchania si zwrotnie w cewkach nerkowych) oraz pobudzenia ukadu wspczulnego nastpstwem obu tych procesw
jest wzrost cinienia ttniczego krwi. Ponadto wotyoci stwierdza si podwyszenie poziomu aldosteronu
hormonu, ktry powoduje zatrzymanie sodu iwody
w organizmie. Dochodzi rwnie do niekorzystnych
zmian hemodynamicznych zwikszenia pojemnoci minutowej serca, objtoci krwi krcej, przerostu
idysfunkcji minia serca. Reasumujc, otyo wkilku rnych mechanizmach sprzyja rozwojowi nadcinienia ttniczego krwi.
5.1.4. Maa aktywno fizyczna

Brak aktywnoci fizycznej ma negatywny wpyw na nasze zdrowie isamopoczucie. Siedzcy tryb ycia sprzyja nadwadze iotyoci, atake zwiksza ryzyko innych
chorb przewlekych np. choroby niedokrwiennej serca, nadcinienia, cukrzycy.
Ma aktywno fizyczn naley uzna za czynnik
ryzyka wystpienia nadcinienia, przede wszystkim
dlatego, e u osb prowadzcych siedzcy tryb ycia
atwiej dochodzi do rozwoju nadwagi i otyoci, ktre zkolei, jak opisano powyej, kojarz si zryzykiem
nadcinienia.
5.1.5. Palenie papierosw

Wypalenie papierosa powoduje pobudzenie ukadu

wspczulno-nadnerczowego, wwyniku czego dochodzi do wzrostu cinienia ttniczego krwi, przyspieszenia czynnoci serca. Palenie tytoniu powoduje wiele
innych niekorzystnych zmian worganizmie czowieka
Wpyw przewlekego palenia na rozwj nadcinienia
ttniczego nie jest wpeni ustalony niewtpliwie jednak nag ten stanowi jeden znajwaniejszych czynnikw ryzyka choroby wiecowej, zawau serca, nagego zgonu. Chory znadcinieniem palcy papierosy ma
3-5 razy wiksze ryzyko zgonu zpowodu zawau serca lub udaru mzgu, ni chory niepalcy Tak wic nie-

wtpliwie zaprzestanie palenia papierosw jest jednym

z najwaniejszych elementw niefarmakologicznego
leczenia nadcinienia ttniczego.
5.1.6. Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne odgrywaj pewn rol w patogenezie nadcinienia ttniczego. Potwierdzeniem tego
s badania epidemiologiczne wskazujce na rodzinne wystpowanie nadcinienia ttniczego. W Kanadzie przeprowadzono badania wrodzinach, gdzie byy
dzieci rodzone iadoptowane, stwierdzajc, e rodzone
dzieci rodzicw cierpicych na nadcinienie maj wysze cinienie krwi ni dzieci adoptowane. Obecnie jednak uwaa si, e do rozwoju nadcinienia najczciej
dochodzi w przypadku wspistnienia predyspozycji genetycznej iczynnikw rodowiskowych. Inaczej
mwic, jeli pochodzimy z rodziny, w ktrej czsto
wystpuje nadcinienie, tym bardziej musimy zredukowa czynniki rodowiskowe, ktre sprzyjaj nadcinieniu, jak dieta, zbyt wysokie spoycie sodu, otyo,
palenie papierosw, maa aktywno fizyczna.

5.2. Nadcinienie wtrne

Jak wspomniano, nadcinienie ma najczciej charakter pierwotny, w okoo 5%-10% przypadkw mamy
jednak do czynienia znadcinieniem wtrnym jest
ono wtedy objawem innej choroby, ktrej wyleczenie
doprowadza rwnie do wyleczenia nadcinienia. Najczstsze przyczyny wtrnego nadcinienia to:
zwenie ttnicy nerkowej,
pierwotny hiperldosteronizm,
guz chromochonny nadnerczy,
zesp Cushinga,
obturacyjny bezdech nocny.
Z innych przyczyn nadcinienia wtrnego naley
wymieni koarktacj aorty, choroby tarczycy (zarwno nadczynno jak i niedoczynno), nadczynno
przytarczyc, akromegali.

6. Podstawowe zasady leczenia

niefarmakologicznego
6.1. Zalecenia oglne
Leczenie niefarmakologiczne powinno by zastosowane wkadym przypadku nadcinienia. Oczywicie
w wielu przypadkach farmakoterapia jest niezbdna,
ale modyfikacja stylu ycia jest wstanie poprawi efektywno lekw hipotensyjnych, jak rwnie umoliwi
zastosowanie mniejszych ich dawek.

6.1.1. Zalecenia ywieniowe

W latach 90. przeprowadzono badanie kliniczne pod

nazw DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), w ktrym stwierdzono, e zastosowanie odpowiedniej diety moe obniy cinienie ttnicze krwi.
Dieta zastosowana wtym badaniu (tzw. dieta DASH)
cechowaa si: nisk zawartoci nasyconych kwasw
tuszczowych, cholesterolu i tuszczu ogem, wysokim spoyciem warzyw iowocw, produktw zboowych gruboziarnistych, niskotuszczowych produktw
mlecznych. Zalecano wniej spoywanie gwnie misa
drobiowego, ryb iorzechw. Dieta taka obfituje wmagnez, potas, wap, biako oraz wkno pokarmowe.
Kontynuacj tego badania byo badanie DASH-Sodium, w ktrym analizowano wpyw redukcji spoycia sodu (soli) na cinienie ttnicze krwi. Ograniczenie
spoycia sodu do 1500 mg dawao najlepszy efekt cinienie ttnicze krwi obniyo si zarwno uosb bdcych na typowej diecie amerykaskiej, jak ina diecie DASH, jednak najwiksz redukcj nadcinienia
zaobserwowano utych ostatnich. Badania te wykazay, i dla uzyskania optymalnego efektu obniajcego
cinienie krwi, redukcji spoycia sodu musi towarzyszy zwikszone spoycie warzyw iowocw, zograniczeniem nasyconych kwasw tuszczowych ituszczw
ogem.
6.1.2. Zwikszenie aktywnoci fizycznej

Systematyczna, umiarkowana aktywno fizyczna powoduje korzystne, z punktu widzenia obniania cinienia krwi, zmiany w profilu hemodynamicznym
ihumoralnym organizmu czowieka. Obnia ona aktywno ukadu wspczulno-nadnerczowego, ktrego
pobudzenie (np. stresem, emocjami) powoduje skurcz
ttnic iwzrost cinienia krwi. Mechanizm tego wpywu nie do koca jest poznany by moe zwizany on
jest ze zmniejszeniem gstoci receptorw beta-adrenergicznych, bd zmienion przemian amin katecholowych. W niektrych badaniach stwierdzano rwnie zmniejszenie aktywnoci reninowej osocza pod
wpywem regularnych wicze fizycznych. Wszystkie
te zmiany wywieraj efekt hipotensyjny. Systematyczna aktywno ruchowa moe przyczyni si do obnienia cinienia skurczowego ookoo 11 mm Hg, arozkurczowego ookoo 6 mm Hg.
Aktywno fizyczna moe pomc zarwno wzapobieganiu nadcinieniu, jak iwuregulowaniu cinienia
wprzypadku, gdy nadcinienie ju wystpuje.
6.1.3. Redukcja masy ciaa

Zmniejszenie, niekoniecznie normalizacja masy ciaa

uosb znadwag iotyoci niesie dla nich wiele korzyci zdrowotnych, wtym rwnie popraw kontroli
317

nadcinienia ttniczego. Zmniejszenie masy ciaa o10

kg powoduje redukcj wartoci cinienia skurczowego
o20 mm Hg irozkurczowego o10 mm Hg.
6.1.4. Zaprzestanie palenia papierosw

Jak ju wspomniano, zaprzestanie palenia jest niezbdnym elementem postpowania niefarmakologicznego wnadcinieniu ttniczym. Ju po roku od rzucenia
palenia ryzyko zawau serca, udaru mzgu zmniejsza
si znacznie, apo 5. latach jest ono zblione do stwierdzanego uosb nie palcych. Zaprzestanie palenia obnia cinienie ttnicze krwi okilka mm Hg, jest wic
obok diety i zwikszonej aktywnoci fizycznej, kolejnym czynnikiem, ktry pozwoli na obnienie dawki
lekw hipotensyjnych.

6.2. Zalecenia szczegowe

Jak wynika zdanych przedstawionych powyej, gwne zalecenia ywieniowe dla osoby z nadcinieniem
ttniczym obejmuj:
zmniejszenie spoycia soli, nasyconych kwasw
tuszczowych,
zwikszenie spoycia wielonienasyconych kwasw
tuszczowych,
zwikszenie spoycia warzyw iowocw oraz niskotuszczowych produktw mlecznych.
6.2.1. Zmniejszenie spoycia sodu

Metaanaliza bada epidemiologicznych pozwolia

stwierdzi, i obnienie spoycia soli ookoo 6 g daje
wymierny efekt w postaci obnienia cinienia ttniczego krwi. U osb z agodnym nadcinieniem daje
to szans na uregulowanie cinienia bez farmakoterapii, awprzypadkach bardziej zaawansowanego nadcinienia, na zmniejszenie dawek lekw hipotensyjnych
(szczeglnie beta-blokerw i inhibitorw konwertazy
angiotensynowej).
Wedug zalece wiatowej Organizacji Zdrowia
(WHO) dzienne spoycie chlorku sodu nie powinno
by wiksze ni 5 g (2000 mg sodu). Takie ograniczenie
soli jest szczeglnie korzystne uosb zagroonych wystpieniem nadcinienia (otyych, wpodeszym wieku,
zdodatnim wywiadem rodzinnym wystpowania choroby nadcinieniowej). Jak ju wczeniej wspomniano,
w diecie DASH najlepsze dziaanie hipotensyjne diety uzyskano przy restrykcji spoycia sodu do 1500 mg
(okoo 3,8 g soli). Wydaje si wic, e osoby znadcinieniem powinny dy do spoycia soli na poziomie
mniejszym ni 5 g.
Sd wnaszym poywieniem pochodzi ztrzech rde: a) jako naturalny skadnik ywnoci; b) dodatek
do ywnoci podczas przemysowego przetwarzania;
318

c) dodatek przy przygotowywaniu posikw wdomu.

Produkty przetworzone s gwnym rdem tego pierwiastka okoo 75% sodu wnaszej diecie moe znich
pochodzi. Tak wic ograniczenie spoycia soli nie polega tylko na ograniczeniu dosalania, ale rwnie na
wyborze produktw oniskiej zawartoci Na. Dla przykadu 100 g makreli wdzonej zawiera ponad 10 razy
wicej sodu ni taka sama ilo wieej ryby, zawarto soli wwdlinach jest kilkunastokrotnie wysza ni
w wieym misie. W miar moliwoci wic dobrze
jest wybiera produkty wiee, azprzetworzonych wybiera te, ktre zawieraj mniejsze iloci sodu. Wedug
Codex Alimentarius, atake zalece Unii Europejskiej
pojcia takie, jak: produkt spoywczy bezsodowy, bardzo niskosodowy, niskosodowy definiuje si wsposb
przedstawiony poniej.
Okrelenie produktu
Zawarto sodu
nie zawierajcy sodu mniej ni 5 mg sodu
(sodium free)
w100 g produktu
bardzo niskosodowy nie wicej ni 40 mg sodu
w100 g produktu
niskosodowy
nie wicej ni 120 mg sodu
w100 g produktu
Reasumujc, aby obniy zawarto soli (sodu)
wdiecie naley:
zrezygnowa zdosalania potraw przy stole,
do doprawiania potraw stosowa zioa (bazylia, estragon, tymianek, imbir),
ograniczy spoycie produktw przetworzonych
szczeglnie wdzonych, z puszki, ale rwnie wdlin, serw tych,
wybiera produkty o obnionej zawartoci soli,
zwraca uwag na zawarto sodu w kupowanej
wodzie mineralnej,
wyeliminowa przekski typu chipsy, orzeszki solone.
Warto jeszcze nadmieni, i na rynku dostpne s
sole bezsodowe lub znisk zawartoci sodu, takie jak
sl potasowa isl magnezowa.
6.2.2. Zwikszone spoycie potasu

Restrykcja spoycia soli w diecie przynosi jeszcze

wiksze korzyci, gdy idzie wparze ze zwikszon poda potasu. We wspomnianych ju badaniach INTERSALT zaobserwowano ujemn korelacj midzy
iloci spoywanego potasu awystpowaniem nadcinienia ttniczego. Poza wpywem na nadcinienie ttnicze, odpowiednio wysokie spoycie potasu jest korzystne dla funkcjonowania ukadu krenia. Gwnymi rdami potasu wywnoci s nieprzetworzona

ywno, owoce, warzywa, ziemniaki, wiee miso.

6.2.3. Ograniczenie spoycia nasyconych kwasw
tuszczowych

Jak wspomniano powyej, dieta obfitujca w nasycone kwasy tuszczowe kojarzy si zwikszym ryzykiem
rozwoju nadcinienia ttniczego krwi. Wysokie spoycie nasyconych kwasw tuszczowych podwysza stenie cholesterolu, LDL-cholesterolu, atake zwiksza
krzepliwo krwi przyczynia si wic do wystpienia czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca,
zwiksza zagroenie np. zawaem serca. Zproduktw
zwierzcych najmniej nasyconych kwasw tuszczowych maj produkty drobiowe, anajwicej miso czerwone (wieprzowina, woowina). Dla przykadu kiebasa zindyka ma blisko opoow mniej kcal ni kiebasa
podwawelska, aszynka zpiersi kurczaka prawie trzykrotnie mniej ni szynka wieprzowa.
Reasumujc, osobom z nadcinieniem zaleca si
czstsze spoywanie drobiu bez skry (kilka razy wtygodniu) iryb (dwa razy wtygodniu), rzadsze misa
czerwonego (kilka razy w miesicu). Oprcz ograniczenia spoycia nasyconych kwasw tuszczowych realizacja tego zalecenia sprzyja rwnie obnieniu kalorycznoci diety, a co za tym idzie rwnie redukcji
masy ciaa.
Innym wanym elementem obnienia spoycia
tuszczu jest wybr niskotuszczowych produktw
mlecznych (mleko, jogurty, sery).
6.2.4. Zwikszone spoycie nienasyconych kwasw
tuszczowych

Nienasycone kwasy tuszczowe, ze wzgldu na ilo

wiza podwjnych dzieli si na jednonienasycone
(MUFA, monounsaturated fatty acids) i wielonienasycone (PUFA, polyunsaturated fatty acids). Wrd
tych ostatnich wyrnia si grup omega-3 iomega-6.
Oznaczenie omega-3, omega-6 obrazuje numer wgla
liczonego od grupy metylowej, przy ktrym wystpuje
pierwsze wizanie podwjne
Szczeglnie korzystn grup dla prawidowego
funkcjonowania ukadu krenia s PUFA omega-3.
Kwasy te obniaj poziom triglycerydw, jak rwnie
zmniejszaj krzepliwo krwi, wywieraj take dziaanie przeciwzapalne wszystko to wpywa ochronnie
na ciany naczy, awic zapobiega rozwojowi czy pogbianiu si zmian miadycowych. W wielu badaniach wykazywano, e osoby spoywajce wicej kwasw omega-3 rzadziej zapadaj na zawa minia serca,
rzadziej cierpi na zaburzenia rytmu serca, ni osoby,
ktrych dieta jest uboga wte kwasy. Dla zapewnienia
odpowiedniej poday tych dobroczynnych kwasw,
powinno si spoywa ryby pochodzenia morskie-

go, dwa razy wtygodniu. Nie moe to by jednak ryba

smaona, tylko pieczona lub gotowana, gdy smaenie
niweluje jej korzystne waciwoci.
Ztuszczw rolinnych korzystny skad ma olej rzepakowy (rdo zarwno jednonienasyconych kwasw tuszczowych jak iwielonienasyconych omega-3),
oliwa z oliwek rdo jednonienasyconych kwasw
tuszczowych. Zaleca si, aby wrd tuszczw rolinnych najczciej spoywa wanie te oleje, ale wniewielkich ilociach, najlepiej jako dodatek do surwek,
czy innych potraw.
Warto jeszcze zwrci uwag na orzechy. W kilku
badaniach klinicznych stwierdzono, e uosb spoywajcych kilka orzechw dziennie (orzechy woskie,
laskowe, migday) istotnie rzadziej wystpoway ostre
incydenty wiecowe. Tak wic dodatek kilku orzechw do codziennego jadospisu jest dobrym sposobem ochrony ukadu krenia, ktry uosb znadcinieniem jest bardziej zagroony wystpieniem zaburze funkcjonowania ni uosb bez nadcinienia.
6.2.5. Zwikszenie spoycia niskotuszczowych produktw mlecznych

Produkty mleczne s bardzo dobrym rdem wapnia,

jak rwnie wartociowego biaka. Ztej grupy zaleca
si wybr niskotuszczowych produktw, gdy sprzyja to ograniczeniu spoycia nasyconych kwasw tuszczowych, atake obnieniu kalorycznoci diety. Dziennie naley spoywa 2-3 porcje produktw ztej grupy,
ajedna przykadowa porcja to 1 szklanka mleka, 1
kubek (150 g) jogurtu, 50 g twarogu.
W przypadku nietolerancji laktozy cukru zawartego w mleku, zwykle dobrze tolerowane s fermentowane napoje mleczne (jogurt, kefir), ktre nie zawieraj lub zawieraj bardzo ma ilo laktozy. Osoby
uczulone na biaka mleka wymagaj wyczenia zdiety produktw mlecznych. Utakich osb powinno by
rozwaone zastosowanie suplementw diety zawierajcych wap.
6.2.6. Zwikszenie spoycia warzyw iowocw

W nadcinieniu zaleca si spoycie warzyw i owocw gwnie ze wzgldu na zawarto wnich potasu
imagnezu. Jak wiadomo, s one rwnie doskonaym
rdem witamin i skadnikw mineralnych, a take
skadnikw odziaaniu antyoksydacyjnym.
Szczegln uwag warto zwrci na warzywa ich
wysokiej wartoci odywczej towarzyszy niska kaloryczno. Tak wic nawet osoby znadwag iotyoci
mog je spoywa bezpiecznie. Naley spoywa 4-5
porcji warzyw dziennie 1 porcja to 1 szklanka warzyw liciastych, 1 szklanka soku warzywnego, lub p
szklanki warzyw gotowanych. Najlepiej stara si, aby
319

jakie warzywa znalazy si wskadzie kadego ztrzech

gwnych posikw.
W przypadku owocw, naley pamita, e s one
bardziej kaloryczne ni warzywa. Przy prawidowej
masie ciaa zaleca si spoywanie 4-5 porcji owocw
dziennie. Osoby znadmiern mas ciaa musz ostroniej siga po t grup produktw dla nich dzienna
ilo owocw to 2-3 porcje. Jedna porcja owocw to
okoo 1 szklanka soku, rednie jabko, gruszka lub pomaracz, szklanki suszonych owocw.
6.2.7. Kawa, herbata

S rdem kofeiny, ktra dziaa pobudzajco, poprawia koncentracj, podnosi cinienie krwi. Zbyt dua
ilo kofeiny spoyta wcigu dnia nie jest korzystna
moe spowodowa nadpobudliwo, drenie rk, bezsenno. Przy sporadycznym spoyciu kofeina podnosi cinienie na krtko, ale znacznie. U osb pijcych
regularnie napoje zawierajce kofein dochodzi do
przyzwyczajenia organizmu inie obserwuje si wzrostu cinienia po ich wypiciu. Osoba chorujca na nadcinienie przyzwyczajona do picia kawy iherbaty nie
musi wic cakowicie znich rezygnowa, ale nie powinna przekracza dawki 200 mg kofeiny dziennie
odpowiada to 2 filiankom kawy lub 3 filiankom herbaty. Zdecydowanie nie naley spoywa kofeiny przed
duym wysikiem fizycznym, gdy on sam podnosi cinienie.
6.2.8. Alkohol

Ten temat zawsze wzbudza troch emocji. Due iloci alkoholu powoduj wzrost cinienia krwi, s wic
absolutnie przeciwwskazane uosb znadcinieniem,
aczkolwiek takie zalecenie mona sformuowa dla
kadego. Mae iloci alkoholu s dopuszczalne uosoby z nadcinieniem, nie oznacza to jednak, e s zalecane. Regularne, dugotrwae wypijanie nawet maych iloci alkoholu grozi wystpieniem uzalenienia,
atake uszkodzenia wtroby. Okazyjnie, osoba znadcinieniem, moe wypi umiarkowan ilo alkoholu.
Dla postawnego mczyzny oznacza to nie wicej ni
50-60 ml mocnego alkoholu, dwa kieliszki (po 150 ml)
wina lub 0,33 l piwa. Dla kobiety imczyzny odrobnej budowie ciaa ilo t naley podzieli na p.
Naley pamita, e alkohol moe wchodzi winterakcje zlekami, nasilajc ich dziaania uboczne, bd
zmieniajc tor ich przemian metabolicznych. Alkohol
jest te rdem tzw. pustych kalorii (1 g alkoholu dostarcza 7 kcal) due piwo (500 g) to 250 kcal, kieliszek (40 g) koniaku to 94 kcal, akieliszek wina (100 g)
to 68 kcal

320

6.2.9. Zwikszenie aktywnoci fizycznej

wiczenia fizyczne majce na celu prewencj bd redukcj nadcinienia powinny charakteryzowa si

umiarkowan intensywnoci. Niektre wiczenia
dla jednych bd bardzo atwe, a dla innych mog
by trudne do wykonania. Na przykad powolny spacer moe nie by wystarczajcy dla niektrych, azbyt
szybki, prowadzcy do zadyszki, moe by zbyt duym
wysikiem dla innych.
Typ aktywnoci fizycznej naley dobra indywidualnie. Kady powinien wybra wiczenia najbardziej
mu odpowiadajce, sprawiajce przyjemno, a jednoczenie wymagajce wysiku od wiczcego. Naley pamita, aby unika wicze siowych, np.: podnoszenia ciarw, wiczenia na siowni, czy gry wymagajcej emocjonalnego zaangaowania ze wzgldu
na rywalizacj. Sporty siowe polegaj na jednorazowym, krtkotrwaym wysiku, ktry prowadzi do
gwatownego wzrostu cinienia krwi idla osb znadcinieniem mog by one niebezpieczne dla zdrowia.
Przeciwwskazane s rwnie wiczenia wykonywane
wpochyleniu, ktre mog powodowa ucisk na jam
brzuszn iwzrost cinienia wklatce piersiowej.

Pimiennictwo
1. Januszewicz A., Nadcinienie ttnicze. Zarys patogenezy,
diagnostyki ileczenia, Med. Prakt., Krakw 2002.
2. Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepaska-Sadowska E., Epidemiologia nadcinienia ttniczego. Nadcinie
nie ttnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
1997, 9-24.
3. Kawecka-Jaszcz K., Kocemba J., Nadcinienie ttnicze.
Kardiologia, red. T. Mandecki, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2000, 414-468.
4. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i in.: Tabele
wartoci odywczej produktw spoywczych, Prace I
85, Warszawa 1998.
5. Laffer C. L., Elijovich F., Is Sodium Restriction Important
to Hypertension? J. Clin. Hypertens., 2004, 6(6), 335339.
6. McGuire H. L., Svetkey L. P., Harsha D. W. et al., Com
prehensive Lifestyle Modification and Blood Pressure Con
trol: AReview of the PREMIER Trial. J. Clin. Hypertens.,
2004, 6(7), 383-390.
7. Moser M., Effective Treatment of Hypertension Without
Medication: Is It Possible? J. Clin. Hypertens., 2004, 6(5),
219-221.
8. Postpowanie wnadcinieniu ttniczym wytyczne 2007
European Society of Hypertension i European Society of
Cardiology. Medycyna Praktyczna. 2007, 7-8, 19-156.
9. Svetkey L.P., Simons-Morton D. G., Proschan M.A. et
al., Effect of the Dietary Approaches to Stop Hypertension
Diet and Reduced Sodium Intake on Blood Pressure Con

trol, J. Clin. Hypertens., 2004 6(7), 373-381.

10. Szponar L., Sekua W., Rychlik E. iwsp., Badania indywi
dualnego spoycia ywnoci istanu odywienia wgospo
darstwach domowych, Prace I 101, Warszawa, 2003.
11. Witkowska M. (red.), Nadcinienie ttnicze, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocaw, 1999, 1-19.
12. Wyrzykowski B., Nadcinienie ttnicze. Patofizjologia
iterapia, wyd. II, Via Medica, Gdask, 1999
13. Zasady postpowania wnadcinieniu ttniczym. Wytycz
ne Kolegium Lekarzy Rodzinnych wPolsce, AKTIS, d,
2001.
14. Zdrojewski T., Babiska Z., Bandosz P., Wyrzykowski B.,
Epidemiologia otyoci iotyoci brzusznej wPolsce, Euro
pie Zachodniej iUSA, Kardiologia wPolsce, 2004, 3.
15. Zdrojewski T., Nadcinienie ttnicze wPolsce, Terapia
Nadcinienie ttnicze, 2002.

16.3. Przewleka
niewydolno serca
Dorota Szostak-Wgierek, W.B. Szostak
1. Definicja
Przewleka niewydolno serca charakteryzuje si
trwaym zmniejszeniem pojemnoci minutowej
serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek, bd te utrzymaniu waciwej
pojemnoci minutowej kosztem podwyszonego
cinienia napeniania lewej komory. Niewydolno serca moe dotyczy lewej lub prawej komory, bd te obydwu komr.

2. Epidemiologia
Niewydolno serca wystpuje powszechnie we wszystkich spoeczestwach. Dubiel iwsp. podaj, e choroba ta rozpoznawana echokardiograficznie wystpuje
w3% populacji oglnej, ipodwaja si zkad dekad
po 60. r.., sigajc 10% po 80. r.. Zapadalno wwieku 50-59 lat wynosi 3 na 1000 umczyzn i2 na 1000
ukobiet, awgrupie 70-80 lat odpowiednio 27 na 1000
i22 na 1000.

3. Przyczyny ipatofizjologia
Przyczyn przewlekej niewydolnoci serca s choroby:

pierwotnie upoledzajce kurczliwo kardiomiocytw wskutek choroby niedokrwiennej serca lub

kardiomiopatii ornej etiologii (cukrzyca, otyo,
alkoholizm iinne),
powodujce przecienie cinieniowe (nadcinienie
ttnicze) lub objtociowe komr (wady serca),
upoledzajce rozkurcz wskutek chorb osierdzia
lub kardiomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej.
Niewydolno serca powoduje zaburzenie ukrwienia caego organizmu, szczeglne znaczenie maj zaburzenia ukrwienia nerek z wtrn retencj sodu
iwody, co jest przyczyn obrzkw koczyn dolnych
idusznicy.
Przewleke przekrwienie bierne narzdw jamy
brzusznej powoduje utrat aknienia i zmniejszenie
wchaniania, co upoledza stan odywienia. Ponadto pacjenci z przewlek niewydolnoci serca maj
zwikszon spoczynkow przemian materii, co zwiksza zapotrzebowanie na skadniki odywcze. Wspoddziaywaniu tych czynnikw prowadzi w pniejszych okresach choroby do wyniszczenia.

4. Leczenie
Podstawowym wskazaniem wterapii dietetycznej jest
ograniczenie spoycia sodu do 2-3 g dziennie, awprzypadkach umiarkowanej i cikiej niewydolnoci krenia poniej 2 g dziennie. Naley zwrci uwag, e
przetworzone produkty spoywcze zawieraj zazwyczaj znacznie wicej sodu ni produkty nieprzetworzone (tabela1). Ograniczenie spoycia sodu zmniejsza atrakcyjno smakow potraw, co jest niekorzystne
wobec pogorszenia aknienia zpowodu przekrwienia
biernego narzdw jamy brzusznej. Dlatego naley
dba ozwikszenie smakowitoci potraw przez stosowanie przypraw omaej zawartoci sodu. W ciszych
przypadkach konieczne take bywa ograniczenie spoycia pynw poniej 2 litrw dziennie.
Wprowadzenie do lecznictwa nowoczesnych rodkw moczopdnych uatwio leczenie niewydolnoci krenia. Nie wyklucza to jednak celowoci ograniczania spoycia sodu. Dieta niskosodowa bowiem
umoliwia ograniczenie dawek lekw moczopdnych,
co zmniejsza ryzyko wtrnej dyselektrolitemii. Poziom
elektrolitw wsurowicy powinien by okresowo kontrolowany w czasie stosowania rodkw moczopdnych.
Dieta dla pacjenta z przewlek niewydolnoci
krenia powinna by atwostrawna, aliczba posikw
powinna by zwikszona do 5 lub 6 dziennie. Pacjenci
bowiem lepiej toleruj mae posiki. Kaloryczno potraw powinna by agodnie zmniejszona upacjentw
321

zotyoci, ktra sama przez si moe by przyczyn

niewydolnoci serca. Redukcja masy ciaa moe zagodzi objawy hemodynamiczne zwizane zotyoci.
Naley jednak unika zbyt szybkiego odchudzania.
Alkohol nie powinien by spoywany przez pacjentw zniewydolnoci serca. W szczeglnych okolicznociach mona zezwoli na spoycie 1 drinka (10 g
etanolu). Przeciwwskazane jest take spoywanie napojw zawierajcych kofein, przyspiesza ona bowiem
czynno serca oraz predysponuje do wystpowania
niemiarowoci.
Czsto potrzebna jest suplementacja diety preparatami witaminowo-mineralnymi i dodatkow poda biaka.

Pimiennictwo
1. Dubiel J., Surdacki A., Bednar B. i wsp.: Niewydolno
serca. W: Choroby wewntrzne. Pod red. A. Szczeklika.
2. Colonna P., Sorino M., D,Agostino C. et al.: Nonpharma
cologic care of heart failure: counseling, dietary restriction,
rehabilitation, treatment of sleep apnea, and ultrafiltra
tion. Am. J. Cardiol., 2003, 91 (supl), 41F-50F
3. Witte K.K.A., Clark A.L., Cleland J.G.F.: Chronic heart
failure and micronutrients. J.Am. Coll. Cardiol., 2001, 37,
1765-1774
4. Gibbs C.R., Jackson G., Lip G.Y.H.: ABC of heart failure:
Non-drug management. BMJ 2000, 320, 366-369
5. Wytyczne 2008 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicz
nego dotyczce rozpoznawania ileczenia ostrej oraz prze
wlekej niewydolnoci serca. Kard. Pol., 2008, 66, supl IV.
6. HFSA 2006. Comprehensive hart failure protective guide
line. J. Cardiac Failure 2006, 12, e29-e37

Tabela 1. Porwnawcze zestawienie zawartoci sodu

w niektrych produktach wieych i przetworzonych.
Wszystkie wartoci podano wmg/100 g produktu

Mleko iprzetwory
mleczne
Mleko spoywcze
44
Jogurt naturalny
63
Kefir
38
40
Ser twarogowy
Ser Brie
880
Miso iprzetwory
misne
Wieprzowina szynka
surowa
62
Miso zindyka
77

Ser Edamski
Ser Rokpol
Serek Fromage
Ser typu Feta

618
1368
396
1100

Szynka wiejska
1026
Kiebasa szynkowa
zindyka
900

Ryby iprzetwory rybne

Dorsz wiey
72 Makrela wdzona 1170
Makrela wiea
95 led woleju
238
led wiey
89 led marynowany 1090
Dorsz wdzony
1170
Produkty zboowe
Mka pszenna
Kasza gryczana
Ry biay
Warzywa
Groszek zielony
Kapusta biaa
Ogrek

3
5
6
2
19
11

Chleb ytni
Buki zwyke
Buki grahamki

455
377
474

Groszek zielony
konserwowy
178
Kapusta kwaszona 260
Ogrek kwaszony 703

Wg Kunachowicz H. iwsp.: Tabele wartoci odywczych.

Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2005

322

17.

Choroby metaboliczne
(11.4.4)

17.1. Zaburzenia lipidowe

Lucyna Kosiewicz-Latoszek,
Barbara Cybulska
1. Definicja
Zaburzenia lipidowe (dyslipidemia) mona podzieli na 1) hipercholesterolemi, co oznacza
zwikszone stenie cholesterolu cakowitego
(TC) i cholesterolu LDL (LDL-C), 2) aterogenn
dyslipidemi, tj. zwikszone stenie triglicerydw (TG), mae stenie cholesterolu HDL (HDL
-C) inieprawidowe czsteczki LDL wosoczu (tzw.
mae gste LDL), 3) mieszan zoon hiperlipidemi, ktra charakteryzuje si zwikszonym steniem TG iLDL-C, 4) zesp chylomikronemii (due
stenie TG iTC).
Jednak dla potrzeb praktyki Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) w Wytycznych na temat

prewencji chorb sercowo-naczyniowych w praktyce

klinicznej, zaproponowao prosty podzia dyslipidemii, tj. 1) zwikszone stenie TC iLDL-C (odpowiednio 5 mmol/l i3,0 mmol/l, tzn. 190 mg/dl i 115
mg/dl), 2) zwikszone stenie TG ( 1,7 mmol/l, tzn.
150 mg/dl) i3) mae stenie HDL-C odpowiednio
umczyzn ikobiet < 1,0 mmol/l i< 1,2 mmol/l, tzn.
< 40 mg/dl i< 46 mg/dl). Kategoryzacja ta zawarta jest
wtabeli 9 europejskiego dokumentu. Naley podkreli, e Polskie Towarzystwo Kardiologiczne akceptuje jako obowizujce wkraju wszystkie wytyczne ESC.
Wystpowanie chorb sercowo-naczyniowych
(ChSN) jest silnie zwizane z obecnoci czynnikw
ryzyka. Nale do nich zwikszone stenie cholesterolu cakowitego (TC), awszczeglnoci cholesterolu
wlipoproteinach omaej gstoci (LDL-chol) izmniejszone stenie cholesterolu w lipoproteinach o duej
gstoci (HDL-chol), nadcinienie ttnicze, palenie papierosw, otyo brzuszna, zesp metaboliczny icukrzyca. Dziki oglnopolskim badaniom epidemiologicznym przeprowadzonym wostatnich latach istnieje
dua wiedza na temat rozpowszechnienia czynnikw
ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, w tym zaburze lipidowych (dyslipidemia).

323

2. Epidemiologia
Polscy badacze ocenili wystpowanie dyslipidemii
wpopulacji naszego kraju woparciu opodzia zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. W oglnopolskim badaniu epidemiologicznym pod nazw Wieloorodkowe Badanie Stanu Zdrowia Ludnoci (WOBASZ) przeprowadzonym wlatach
2003-2005 uczestniczyo 6312 mczyzn i7153 kobiety (razem 13545 osb) wwieku 20-74 lata.
Zgodnie z podan wyej definicj nieprawidowe stenie LDL-chol miao 59% mczyzn i55% kobiet, a nieprawidowe stenie TG odpowiednio 32%
i20%. Zkolei mae stenie HDL-chol dotyczyo 20%
mczyzn i 26% kobiet. Dane te wiadcz o duym
rozpowszechnieniu dyslipidemii w populacji polskiej
iwskazuj na konieczno jej wykrywania oraz podejmowania dziaa w kierunku dobrej kontroli. Jest to
nieodzowny element profilaktyki ChSN.

3. Zaburzenia lipidowe jako czynnik

ryzyka ChNS. Rola wpatogenezie
miadycy
3.1. Cholesterol cakowity icholesterol LDL
Zwizek pomidzy steniem cholesterolu cakowitego i cholesterolu LDL a ryzykiem wystpienia ChNS
wykazano po raz pierwszy w prospektywnym Badaniu Framingham w latach pidziesitych ubiegego
wieku, ktre wzio nazw od amerykaskiego miasteczka wStanie Massachusetts. Badanie Framingham,
obok Badania Siedmiu Krajw (Seven Countries Study), weszo do klasyki bada epidemiologicznych. W
pierwszym znich zaleno ryzyka ChNS od stenia
TC iLDL-chol wykazano wprbie dorosej populacji
mieszkacw jednego miasteczka liczcej 2 282 mczyzn i2 845 kobiet wwieku 30-62 lata, wdrugim za
zaleno ryzyka od stenia TC obserwowano pomidzy 16. populacjami rnych krajw (Finlandia, USA,
Holandia, Wochy, dawna Jugosawia, Grecja, Japonia).
Spord licznych czynnikw patogenetycznych
LDL wydaj si odgrywa najwaniejsz rol w powstawaniu blaszki miadycowej. Penetruj bon wewntrzn ttnic i wprowadzaj tam cholesterol. Penetracj LDL uatwiaj czynniki uszkadzajce rdbonek, a wrd nich nadcinienie ttnicze, palenie
tytoniu, homocysteina, sama hipercholesterolemia, infekcje bakteryjne iwirusowe. W cianie ttniczej LDL
ulegaj retencji wwyniku reakcji elektrostatycznej pomidzy apolipoprotein B (gwnie biako LDL) igli324

kozoaminoglikanami bony wewntrznej. Uwizione LDL ulegaj oksydacyjnej modyfikacji (utlenienie)

pod wpywem dziaania wolnych rodnikw tlenowych,
wytwarzanych przez komrki ciany naczynia (rdbonek, komrki mini gadkich imakrofagi). Uwaa si, e tylko oksydacyjnie zmodyfikowane LDL s
aterogenne, albowiem dopiero wwczas nabieraj one
silnego powinowactwa do tzw. receptora zmiatajcego
na makrofagach (scavenger receptor), co powoduje,
e komrki te wsposb niekontrolowany przyswajaj
cholesterol zLDL. Dzieje si tak, gdy receptor zmiatajcy nie podlega mechanizmowi sprzenia zwrotnego, co oznacza, e gromadzenie si cholesterolu wmakrofagach nie powoduje zahamowania aktywnoci
tego receptora. W ten sposb makrofagi przeksztacaj si wwypenione cholesterolem komrki piankowate. Makrofagi w cianie ttnicy pochodz z monocytw krwi krcej. rdbonek bowiem, wodpowiedzi
na przenikanie LDL, produkuje powierzchniowe biaka adhezyjne, ktre odpowiadaj za przyleganie monocytw oraz biaka, ktre uatwiaj ich penetracj.

3.2. Cholesterol HDL

Mae stenie HDL-chol jest czynnikiem ryzyka ChNS
w takim samym, lub nawet wikszym, stopniu jak
zwikszone stenie LDL-chol. Dowd na to, podobnie jak wodniesieniu do LDL, pochodzi zwielu bada
epidemiologicznych, wtym po raz pierwszy zBadania
Framingham. W tej prospektywnej obserwacji okazao si, e im mniejsze stenie HDL-chol, tym wiksze
ryzyko choroby niedokrwiennej serca iodwrotnie, im
wiksze stenie tego lipidu, tym zagroenie chorob
wiecow jest mniejsze. Z obserwacji rodzin, w ktrych wystpuje hiperalfalipoproteinemia (due stenie HDL-chol) wynika, e ich czonkowie rzadko choruj na ChNS icechuj si dugowiecznoci. To rwnie oznacza, e zwikszona zawarto HDL wosoczu
jest czynnikiem antyryzyka.
Czsteczki HDL, podobnie jak czsteczki LDL, przenikaj do bony wewntrznej, lecz nie wi si zglikozoaminoglikanami iopuszczaj cian ttnicy jako
skadniki chonki. Maj waciwoci odbierania cholesterolu ztkanek, transportujc go nastpnie do wtroby (transport zwrotny). W ten sposb mog odgrywa
wan rol w hamowaniu powstawania ognisk miadycowych. Jest to najwaniejszy, chocia niejedyny,
z postulowanych mechanizmw przeciwmiadycowego dziaania HDL. Inne waciwoci HDL to dziaanie przeciwzapalne iantyoksydacyjne. To ostatnie jest
zwizane zobecnoci wnich paraoksonazy iinnych
enzymw o waciwociach antyoksydacyjnych. Rozwj miadycy zaley wznacznym stopniu od stosun-

ku lipoprotein aterogennych do przeciwmiadycowych HDL wosoczu.

na czsteczka VLDL, poprzez jedn czsteczk IDL

(remnant VLDL), ulega konwersji do jednej czsteczki LDL.

3.3. Triglicerydy
Zwikszone stenie TG uznawane jest w oficjalnych
stanowiskach ekspertw nie tyle za sam czynnik ryzyka ChNS, ile za marker zwikszonego ryzyka. Triglicerydw bowiem, w odrnieniu od cholesterolu
pochodzcego zLDL osocza, nie ma wblaszce miadycowej. Hipertriglicerydemii towarzysz natomiast
zaburzenia, ktre maj bezporedni zwizek z ryzykiem rozwoju miadycy. Naley do nich midzy innymi zmniejszone stenie cholesterolu HDL (wokoo 60% przypadkw), wystpowanie wosoczu nieprawidowych bardzo aterogennych czsteczek LDL (tzw.
mae gste LDL), zaburzenie lipemii poposikowej, wyraajce si retencj wosoczu lipoprotein oporedniej
gstoci (IDL), tzw. remnantw, ktre rwnie maj
waciwoci aterogenne.
Remnanty s czciowo skatabolizowanymi
(wznacznym stopniu pozbawionymi triglicerydw) lipoproteinami obardzo maej gstoci (VLDL) lub czciowo skatabolizowanymi chylomikronami (lipoproteiny poposikowe). Zpowodu maych rozmiarw czsteczek, niewiele wikszych od LDL, atwo przenikaj
do ciany ttnicy wprowadzajc cholesterol.
W tym miejscu naley wyjani, e hipertriglicerydemia oznacza nadmiar wosoczu czsteczek VLDL
(najczciej) i/lub obecno chylomikronw na czczo
(rzadko). Lipoproteiny te transportuj wosoczu przede
wszystkim triglicerydy. Pierwsze znich, tj. VLDL syntetyzowane s wwtrobie, awic przenosz triglicerydy endogenne. Substratem dla syntezy TG whepatocytach s tzw. wolne kwasy tuszczowe, napywajce
do wtroby wwyniku lipolizy triglicerydw wtkance
tuszczowej, bd te wglowodany pokarmowe. Drugie ze wspomnianych lipoprotein, tj. chylomikrony powstaj wnabonku jelita cienkiego (enterocyty) itransportuj we krwi triglicerydy egzogenne (pokarmowe)
oraz cholesterol pokarmowy. Chylomikrony, wodrnieniu od VLDL, krtko przebywaj w kreniu, bo
tylko kilka godzin ipo 10-12 godzinach na czczo nie
powinno ich by we krwi.
Zarwno na VLDL, jak ina chylomikrony obecne
wkreniu, dziaa enzym znajdujcy si wrdbonku, tj. lipaza lipoproteinowa (LPL). W wyniku hydrolizy triglicerydw zawartych w obu rodzajach lipoprotein pod wpywem LPL, powstaj znich znacznie
mniejsze remnanty (pozostaoci), ktre, jak wspomniano, mog przenika do ciany ttnicy. Zremnantw VLDL, w nastpstwie dalszej delipidacji (ubytku
triglicerydw), powstaj czsteczki LDL. Tak wic jed-

4. Docelowe stenia cholesterolu

LDL
W zapobieganiu pierwszemu epizodowi wiecowemu
(pierwotna profilaktyka ChNS), jak ikolejnemu (profilaktyka wtrna), poza rzuceniem palenia tytoniu,
najwaniejsze jest osignicie tzw. docelowego stenia cholesterolu LDL. Wartoci stenia tego lipidu,
do ktrych naley dy wpostpowaniu terapeutycznym, zale od ryzyka zgonu zpowodu choroby sercowo-naczyniowej wcigu 10 lat (wytyczne europejskie).
W kategorii duego ryzyka, zgodnie zwytycznymi europejskich ekspertw, znajduj si osoby z objawow
chorob sercowo-naczyniow, zcukrzyc, lub bez tych
chorb, ale z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego w cigu 10 lat 5%, wedug tabeli SCORE, ktra
uwzgldnia 5 czynnikw ryzyka, tj. pe, wiek, palenie
papierosw, stenie cholesterolu cakowitego icinienie skurczowe krwi (ryc. 1). Tabela SCORE suy do
oceny indywidualnego ryzyka wycznie uludzi zdrowych. Znajc wymienione parametry mona odczyta zagroenie zgonem sercowo-naczyniowym w odpowiedniej kratce. Liczba 10, na przykad, oznacza, e
spord 100 osb odanym profilu czynnikw ryzyka,
10 umrze wcigu najbliszych dziesiciu lat na chorob sercowo-naczyniow.
Ani w wytycznych Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego, ani wwytycznych amerykaskiego
Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej nie
przedstawiono docelowych wartoci dla ste triglicerydw icholesterolu HDL. Autorzy obu dokumentw zalecaj jednak denie do redukcji TG izwikszenia HDL-chol upacjentw zzaburzeniami wpoziomie
tych lipidw, natomiast wwytycznych Amerykaskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) iPolskiego
Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), dotyczcych
cukrzycy, okrelono docelowe stenie TG < 150 mg/
dl icholesterolu HDL 40 mg/dl umczyzn oraz
50 mg/dl ukobiet chorych na cukrzyc.

5. Wpyw ywienia na stenie

lipidw. Zalecenia oglne
5.1. Cholesterol
Stenie cholesterolu LDL zaley wduym stopniu od
sposobu ywienia. Spord skadnikw pokarmowych
325

wzrost poziomu tego lipidu w osoczu wywouj nasycone kwasy tuszczowe (saturated fatty acids; SFA),
izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych
i cholesterol pokarmowy. Odwrotne dziaanie maj
natomiast jednonienasycone kwasy tuszczowe (monounsaturated fatty acids; MUFA), wielonienasycone
kwasy tuszczowe z rodziny omega-6 (polyunsaturated fatty acids; PUFA omega-6), ograniczenie spoycia
cholesterolu pokarmowego, wzrost spoycia bonnika
pokarmowego (frakcje rozpuszczalne), suplementacja
diety w sterole i stanole rolinne oraz redukcja masy
ciaa.
Do nasyconych kwasw tuszczowych naley kwas
laurynowy, mirystynowy, palmitynowy i stearynowy. Opisuje si je odpowiednio C12:0, C14:0, C16:0,
C18:0, gdzie liczby 12, 14, 16 i18 okrelaj liczb atomw wgla wacuchu, natomiast zero brak wiza nienasyconych (podwjnych). rdem SFA s
gwnie tuszcze zwierzce. Ponadto wystpuj one
wduej iloci wdwch olejach rolinnych, tj. kokosowym ipalmowym. SFA, za wyjtkiem kwasu stearynowego, zwikszaj stenie cholesterolu LDL. Spord
trzech pozostaych nasyconych kwasw tuszczowych
najwikszy wzrost LDL-chol powoduje kwas laurynowy, atake wnajwikszym stopniu zwiksza on stenie HDL-chol. W rezultacie stosunek LDL-chol/HDLchol (tzw. wskanik aterogennoci) nie ulega pogorszeniu. Powodujce wzrost stenia HDL-chol dziaanie
SFA zmniejsza si wraz zwyduaniem acucha wglowego kwasu nasyconego. W rezultacie tego, e kwas
laurynowy nie ma niekorzystnego wpywu na stosunek
LDL-chol/HDL-chol, akwas stearynowy nie zwiksza
stenia LDL-chol, oba te kwasy nie maj szkodliwego dziaania na lipidy osocza. Interesujce jest, e kwas
stearynowy ulega w organizmie konwersji do kwasu
oleinowego. Za najgorsze pod wzgldem wpywu na
wskanik aterogennoci uznawane s kwasy mirystynowy i palmitynowy. W tuszczach zwierzcych jednak wszystkie SFA wystpuj razem, chocia w rnych proporcjach, dlatego traktuje si je razem jako
niekorzystnie dziaajce na stenie lipidw.
Jako mechanizm odpowiedzialny za wzrost stenia
LDL-chol wosoczu pod wpywem SFA uznaje si redukcj aktywnoci receptorw LDL na hepatocytach,
co powoduje upoledzenie katabolizmu lipoprotein
omaej gstoci.
Izomery trans nienasyconych kwasw tuszczowych (trans fatty acids; TFA) zwikszaj stenie LDLchol, wedug niektrych, nawet w wikszym stopniu
ni SFA. Ponadto powoduj spadek stenia HDL-chol
iwzrost stosunku LDL-chol/HDL-chol wosoczu. Wykazuj take aktywno prozapaln, co rwnie moe
wpywa stymulujco na rozwj miadycy, ktra jest
326

procesem zapalnym toczcym si wcianie naczyniowej. Normalnie nienasycone kwasy tuszczowe wystpuj wformie cis. Oznacza to, e atomy wodoru znajduj si po tej samej stronie podwjnego wizania
pomidzy atomami wgla. Natomiast podczas utwardzania (czciowe uwodornienie) tuszczw rolinnych moe dochodzi do powstania formy trans. Atomy wodoru znajduj si wwczas po przeciwnych stronach podwjnego wizania pomidzy wglami.
Izomery trans mog powstawa wwaczu zwierzt
przeuwajcych w procesie bakteryjnego biouwodornienia izomerw cis nienasyconych kwasw tuszczowych. Znajduj si wic wmisie ituszczu mleka przeuwaczy, aczkolwiek w nieduych ilociach. Jednak
gwnym pokarmowym rdem TFA s utwardzone
oleje rolinne oraz produkty wytwarzane zich udziaem, przede wszystkim tuszcze cukiernicze ismaalnicze, twarde margaryny, a take wyroby przemysu
cukierniczego, wyroby czekoladowe, zupy w proszku
isosy oraz produkty typu fast food. Warto podkreli,
e wostatnich latach wPolsce zaobserwowano wyran tendencj do zmniejszania zawartoci TFA zarwno wmargarynach mikkich, jak itwardych. Zpracy
Mojskiej i wsp. wynika, e mediana zawartoci TFA
wmargarynach mikkich wynosia 0%, awtwardych
0,14% wszystkich kwasw tuszczowych. Badanie dotyczyo pobranych losowo w2004 roku, na terenie Polski, 15 prbek margaryn mikkich i 15 prbek margaryn twardych. Naley doda, e wlatach 1996-2000
przecitna zawarto izomerw trans kwasw tuszczowych w margarynach twardych wynosia 21,58%
i bya istotnie wiksza, w porwnaniu ze stwierdzon wbadaniu z2004 roku, tj. 0,14%. W pracy tej w8
margarynach mikkich spord 15 iw7 margarynach
twardych spord 15 nie wykryto wogle TFA. Trzeba zaznaczy, e pochodziy one od tego samego producenta.
Mechanizm podnoszcego stenie LDL-chol dziaania TFA czy si ze zwikszeniem syntezy cholesterolu wwtrobie.
Trzecim skadnikiem pokarmowym, ktry powoduje wzrost stenia cholesterolu LDL jest cholesterol pokarmowy. Po wchoniciu w jelicie cholesterol
pokarmowy dostaje si do krenia w chylomikronach, razem ztriglicerydami pokarmowymi. Nastpnie po czciowym skatabolizowaniu chylomikronw
(hydroliza TG przez lipaz lipoproteinow), znajduje
si on wremnantach chylomikronw, ktre s usuwane przez wtrob. W jelicie wchania si, wedug rnych autorw, 40-60% cholesterolu, areszta jest wydalana zkaem.
Cholesterol pokarmowy, jako skadnik remnantw
chylomikronw, wchodzi do wtrobowej puli choleste-

rolu. Zawarto cholesterolu w hepatocytach wpywa

na katabolizm lipoprotein LDL za porednictwem receptora LDL. Wzrost tej zawartoci powoduje zmniejszenie aktywnoci receptora LDL i wzrost stenia
LDL-chol wosoczu.
Gwnymi rdami pokarmowymi cholesterolu
s tka jaj, ana dalszym miejscu wdliny podrobowe (pasztetowa isalceson), pasztet iwtrbka. Wynika
ztego, e aby kontrolowa spoycie cholesterolu zgodnie zzaleceniami (oktrych bdzie mowa dalej) naley przede wszystkim ogranicza spoycie jaj (nie wicej ni 2-3/tydzie).
Jednonienasycone kwasy tuszczowe (MUFA) iwielonienasycone kwasy tuszczowe (PUFA) omega-6, zastpujc wglowodany wdiecie (wiloci izokalorycznej), zmniejszaj stenie cholesterolu LDL. MUFA powoduj ponadto wzrost HDL-chol, podczas gdy efekt
PUFA omega-6 pod tym wzgldem jest may, natomiast PUFA omega-6 silniej zmniejszaj LDL-chol ni
MUFA, co wynika z metaanalizy 60 kontrolowanych
bada dokonanej przez Mensinka iwsp. wroku 2002.
Najczciej wystpujcym w ywnoci przedstawicielem MUFA (92%) jest jednonienasycony kwas oleinowy C18:1 (omega-9), a PUFA kwas linolowy C18:2
(omega-6). Jak wynika z zapisu pierwszy z nich ma
18 atomw wgla ijedno podwjne wizanie przy wglu 9., liczc od grupy metylowej acucha wglowego, drugi za rwnie 18 atomw wgla oraz dwa podwjne wizania ipierwsze znich przy wglu 6., liczc
od grupy metylowej. Kwas oleinowy wystpuje gwnie woleju oliwkowym (oliwa zoliwek) oraz woleju
rzepakowym imargarynach zniego produkowanych,
natomiast kwas linolowy w oleju sojowym, kukurydzianym oraz sonecznikowym iwmargarynach zniego produkowanych. Oleje oliwkowy irzepakowy mog
by spoywane na surowo i stosowane do smaenia,
za oleje bogate wkwas linolowy najlepiej tylko na surowo, gdy podczas ogrzewania powstaj znich szkodliwe dla zdrowia nadtlenki.
Nienasycone kwasy tuszczowe zmniejszaj stenie
LDL-chol we krwi poprzez zwikszenie liczby receptorw LDL wwtrobie, atym samym nasilenie katabolizmu tych lipoprotein. Ponadto PUFA n-6 zwikszajc aktywno 7-alfahydroksylazy cholesterolu (CYP7)
nasilaj katabolizm cholesterolu wwtrobie.
Bonnik pokarmowy, wszczeglnoci rozpuszczalny lub tworzcy el (tj. pektyny, gumy, beta-glukany,
hemiceluloza), zmniejsza stenie cholesterolu LDL
ponad to, co mona uzyska stosujc diet omaej zawartoci SFA, izomerw trans nienasyconych kwasw
tuszczowych i cholesterolu pokarmowego. rdem
pokarmowym takiego bonnika s produkty zboowe
(owies, jczmie), nasiona rolin strczkowych, owo-

ce cytrusowe, jabka. Do proponowanych mechanizmw dziaania naley wizanie kwasw ciowych

lub wzrost lepkoci wjelicie, co powoduje zmniejszenie resorpcji zwrotnej tych kwasw iwzrost ich wydalania zkaem. W nastpstwie tego zwiksza si aktywno receptorw LDL na hepatocytach, co powoduje
zwikszenie przyswajania cholesterolu iwkonsekwencji spadek stenia LDL-chol we krwi. Jak wiadomo,
cholesterol jest substratem do syntezy kwasw ciowych, ale take icholesterolu.
Do zwizkw zmniejszajcych stenie cholesterolu LDL nale sterole istanole rolinne (fitosterole ifitostanole). Sterole rolinne maj struktur bardzo podobn do cholesterolu i s skadnikiem bon komrkowych ihormonw rolinnych. Najwicej naturalnie
wystpujcych steroli rolinnych znajduje si w olejach, w kolejnoci kukurydzianym, sonecznikowym,
kokosowym, sojowym i oliwkowym oraz w orzechach. Stanole s nasyconymi sterolami, to znaczy, nie
maj podwjnego wizania pomidzy atomami wgla
wpiercieniu. W typowej dziennej diecie krajw zachodnich znajduje si wprzyblieniu 200-500 mg cholesterolu, 200-300 mg steroli rolinnych i20 mg stanoli
rolinnych. Oile rednie wchanianie cholesterolu wynosi okoo 50%, to wchanianie steroli jest mniejsze ni
5%, astanoli 10-krotnie mniejsze ni steroli.
Fitosterole ifitostanole zmniejszaj stenie cholesterolu LDL przez wspzawodnictwo zwchanianiem
wjelicie cholesterolu pokarmowego icholesterolu ci. Redukcja absorpcji cholesterolu jest wynikiem zastpowania go wmicellach przez zwizki rolinne, co
powoduje mniejsz dostpno cholesterolu do wchaniania.
Ilo steroli i stanoli rolinnych pochodzca naturalnie zywnoci jest za maa, aby wspzawodniczy
z wchanianiem cholesterolu i skutecznie zmniejszy
stenie cholesterolu LDL. Dlatego sterole istanole rolinne (wformie zestryfikowanej, ze wzgldu na lepsz
rozpuszczalno w tuszczu) s dodawane do niektrych produktw, wtym margaryn ijogurtw (ywno
funkcjonalna), a take s dostpne w postaci kapsuek.
Eksperci amerykascy zalecaj u osb ze zwikszonym steniem cholesterolu LDL (jako opcj terapeutyczn) przyjmowanie 2 g steroli lub stanoli dziennie wwyej wymienionych produktach. Mona oczekiwa, e spowoduje to spadek stenia LDL-chol do
15%.
Spord wszystkich czynnikw ywieniowych najwaniejsze jednak dla redukcji stenia cholesterolu
LDL jest ograniczenie spoycia nasyconych kwasw
tuszczowych, cholesterolu iizomerw trans nienasyconych kwasw tuszczowych. Potrzeb ograniczania
327

wdiecie SFA icholesterolu doceniono wczenie istanowi ona podstaw zalece. Natomiast na konieczno
limitowania izomerw trans zwrcono uwag znacznie pniej.
W odniesieniu do ludzi ze zwikszonym steniem
cholesterolu LDL, eksperci amerykascy proponuj
ograniczenie spoycia SFA < 7% ogu energii icholesterolu pokarmowego < 200 mg/dzie (dieta lecznicza). Tak jest wRaporcie Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP), znanym jako Panel Leczenia Dorosych III (Adult Treatment Panel III). Takie
samo stanowisko zajmuj eksperci polscy (Forum Profilaktyki). W diecie owartoci energetycznej 2000 kcal
udzia nasyconych kwasw tuszczowych < 7% ogu
energii odpowiada ich ilociowemu spoyciu okoo 15
g/dzie. Korzystajc z publikacji Liczmy cholesterol
wdiecie, wktrej podano ilo SFA wdomowych miarach produktw, mona dokona takiego wyboru, aby
wypeni to zalecenie. Zmetaanalizy bada interwencyjnych wynika, e dieta zzawartoci SFA < 7% energii i cholesterolu < 200 mg/dzie zmniejsza stenie
LDL-C rednio o16%.
Eksperci amerykascy (AHA) dopuszczaj spoycie
TFA poniej 1% ogu energii (tj. 2-2,5 g/dzie). Jest to
zgodne z zaleceniem zaproponowanym dla populacji
przez wiatow Organizacj Zdrowia. W Polsce brak
jest danych na temat spoycia tuszczw trans.
Jak realizowa w praktyce wyej podane zalecenia
dietetyczne whipercholesterolemii przedstawia przykadowo jadospis I.

5.2. Triglicerydy icholesterol HDL

Zarwno zwikszone stenie triglicerydw (gwnie endogennych, tj. frakcji VLDL), jak izmniejszone
HDL-chol mog by elementami zespou metabolicznego (ZM). W rozwoju cech ZM istotn rol odgrywa
otyo brzuszna zinsulinoopornoci. Ztego wzgldu najwaniejszym postpowaniem jest redukcja masy
ciaa. Jej spadek o10kg powoduje redni spadek stenia TG o30%, stenia LDL-chol o15% iwzrost cholesterolu HDL o8%.
Istotnym zaleceniem upacjentw ze zwikszonym
steniem TG, niezalenie od tego, czy jest to hipertriglicerydemia pochodzenia endogennego (zwikszone stenie VLDL-TG), czy hipertriglicerydemia
pochodzenia egzogennego (zwikszone stenie triglicerydw chylomikronw), co powoduje cik hipertriglicerydemi, jest ograniczenie spoycia alkoholu (w pierwszym przypadku) lub jego eliminacja
(w drugim przypadku), gdy alkohol znacznie nasila
hipertriglicerydemi. Efekt ten wystpuje bardzo szybko, albowiem ju po jednorazowym spoyciu, co jest
328

szczeglnie grone upacjentw zcik hipertriglicerydemi (TG 500 mg/dl), gdy moe by przyczyn
ostrego zapalenia trzustki.
Dieta w hipertriglicerydemii endogennej wymaga
take ograniczenia wglowodanw, zwaszcza atwo
przyswajalnych: dwucukru sacharozy (sodycze i napoje sodzone cukrem) ijednocukru fruktozy (owoce),
poniewa s one dobrym substratem do syntezy triglicerydw wwtrobie iwkonsekwencji VLDL-TG. Dlatego pacjenci ze zwikszonym steniem TG powinni
spoywa minimalnie przetworzone produkty, zawierajce wglowodany zoone razem zbonnikiem (np.
zawierajce pene ziarno zb). Produkty oniskim indeksie glikemicznym zmniejszaj stenie TG. Nie bez
znaczenia jest znany, korzystny wpyw takich produktw rwnie na kontrol glikemii, gdy hipertriglicerydemia icukrzyca typu 2 (jako nastpstwo ZM) mog
ze sob wspistnie.
Warto w tym miejscu doda, e w okresie letnim
ijesieni, kiedy jest sezon na owoce, lekarz czsto obserwuje uswoich pacjentw zaostrzenie hipertriglicerydemii ipogorszenie kontroli cukrzycy nawet, pomimo dotychczas skutecznej farmakoterapii.
W rezultacie tego co przedstawiono powyej, dla
redukcji stenia TG istotna jest redukcja masy ciaa,
ograniczenie spoycia lub unikanie alkoholu ilimitowanie spoycia wglowodanw, wszczeglnoci atwo
przyswajalnych cukrw prostych.
Jak realizowa w praktyce opisane wyej zalecenia dietetyczne w hipertriglicerydemii endogennej
(zwikszone stenie trjglicerydw wVLDL) przedstawia przykadowo jadospis II.
Dodatkowo leczenie dietetyczne hipertriglicerydemii mona wspomaga preparatami olejw rybnych
wiloci dostarczajcej 2-4 g kwasw eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA) dziennie.
Oba kwasy, jak wiadomo, nale do rodziny omega-3,
tzn. pierwsze podwjne wizanie, z 5. podwjnych
wiza wEPA iz6. wDHA, znajduje si przy trzecim
wglu od grupy metylowej acucha wglowego.
Odrbne podejcie, w odniesieniu do diety, obowizuje wzespole chylomikronemii. Jest to rzadkie zaburzenie lipidowe, ktre charakteryzuje si obecnoci chylomikronw wosoczu na czczo, co powoduje,
e osocze (lub surowica) s mleczne. Aby rozpozna
zesp chylomikronemii, trzeba u kadego pacjenta
zbardzo cik hipertriglicerydemi (stenie TG na
czczo 1000 mg/dl, tj. 11 mmol/l) wykona tzw. test
zimnej flotacji. Polega on na pozostawieniu mlecznej
surowicy wlodwce (wtemperaturze +4o C) na 10-12
godzin. Jeeli obecne s wniej chylomikrony, to ulegn one flotacji, tzn. spyn na powierzchni tworzc
rnej gruboci warstw tuszczu (wzalenoci od st-

enia). Surowica pod kouchem chylomikronw najczciej jest mtna, gdy zwikszone moe by rwnie
stenie VLDL-TG. Bardzo rzadko surowica pod warstw tuszczu jest klarowna, co oznacza obecno tylko
chylomikronw (hipertriglicerydemia egzogenna) bez
towarzyszcej endogennej hipertriglicerydemii.
Zesp chylomikronemii moe mie podoe genetyczne, moe rwnie wystpowa uchorych ze le
kontrolowan cukrzyc, gdy w przypadku niedoboru insuliny upoledzona jest aktywno lipazy lipoproteinowej, a wic katabolizm chylomikronw i VLDL,
a ponadto u niektrych osb moe by on zwizany
z naduywaniem alkoholu (jeli istnieje podatno
genetyczna do hipertriglicerydemii). Ju wczeniej
wspomniano, e pacjenci ze zwikszonym steniem
TG powinni unika alkoholu.
Gwnym zaleceniem dietetycznym, obok abstynencji alkoholowej, jest w zespole chylomikronemii bardzo znaczne ograniczenie spoycia tuszczu (<
10% ogu energii). Nie chodzi tutaj tylko olimitowanie tzw. tuszczw nasyconych, ale take jednonienasyconych iwielonienasyconych (PUFA omega-6), gdy
chylomikrony powstaj zkadego rodzaju tuszczu.
Gronym powikaniem zespou chylomikronw jest
ostre zapalenie trzustki. Choroba ta moe nagle wystpi po spoyciu posiku obfitujcego wtuszcz izawierajcego alkohol. Niestety istniej problemy z rozpoznaniem zespou chylomikronemii wynikajce ztego,
e czsto wystpuje wnim rwnie due stenie cholesterolu cakowitego. Jeeli lekarz nie zna stenia TG
(nie wiedzc, e jest ono due i e w osoczu obecne
s chylomikrony), rozpoznaje cik hipercholesterolemi. Jeli za zna stenie TG istenie TC, wprzypadku gdy oba s due, anie wykona testu zimnej flotacji, rozpoznaje bdnie cik hiperlipidemi mieszan.
Naley wyjani, e due stenie cholesterolu cakowitego u pacjentw z zespoem chylomikronemii
bierze si nie zjego zawartoci wLDL, tj. zduego stenia LDL-chol, tylko jego zawartoci wchylomikronach. Chylomikrony wprawdzie transportuj przede
wszystkim egzogenne triglicerydy wosoczu, ale przenosz take, jak ju wspomniano, cholesterol pokarmowy. Jeli chylomikronw jest duo, to istenie TC
moe by due.
W podsumowaniu, upacjentw zwykrytym zespoem chylomikronemii naley natychmiast drastycznie ograniczy spoycie wszystkich tuszczw iwyeliminowa alkohol (jeli pacjent go spoywa). W wyniku takiego dziaania stenie triglicerydw szybko si
zmniejszy.
Jak realizowa w praktyce zalecenia dietetyczne
wzespole chylomikronemii przedstawia przykadowo

jadospis III.
W przypadku zmniejszonego stenia cholesterolu HDL wanym zaleceniem jest redukcja masy ciaa,
szczeglnie gdy istnieje zesp metaboliczny. Zmetaanalizy ponad 70 bada wynika, ze stenie HDL-chol
wzrasta o 2 mg/dl w powizaniu ze spadkiem masy
ciaa okade 4,5 kg. Wanym zaleceniem jest ograniczenie spoycia wglowodanw, zwaszcza atwo przyswajalnych, gdy powoduj one wzrost opornoci na
insulin i spadek stenia cholesterolu HDL. Dobrze
wiadomo, e alkohol nasila syntez HDL w wtrobie
ipowoduje wzrost stenia tej lipoproteiny. Ocenia si,
e wzrostowi stenia HDL mona przypisa 50% kardioprotekcyjnego dziaania etanolu. Jednak ze wzgldu na moliwe szkodliwe konsekwencje dla zdrowia
oraz czsto towarzyszc hipertriglicerydemi nie zaleca si spoywania alkoholu, aby zwikszy mae stenie HDL-chol.
Fundamentalnym zaleceniem jest aktywno fizyczna. Poprawia ona cay profil lipidowy, awszczeglnoci powoduje spadek stenia TG iwzrost HDL-chol.
Nie mona zapomina take ozaprzestaniu palenia tytoniu, gdy palenie zmniejsza zawarto cholesterolu
HDL wsurowicy. W tabeli 1 zebrano gwne zalecenia
dietetyczne wdyslipidemii.

Jadospis I
Poniej przedstawiono przykadowy jadospis
owartoci energetycznej ~2000 kcal dla osb ze zwikszonym steniem cholesterolu LDL we krwi. Jadospis
ten spenia zalecenia ekspertw odnonie diety leczniczej w hipercholesterolemii. W zaproponowanym jadospisie ztuszczu pochodzi 28% ogu energii, znasyconych kwasw tuszczowych 6% ogu energii,
zjednonienasyconych kwasw tuszczowych 11% ogu energii i z wielonienasyconych kwasw tuszczowych 9% ogu energii. Jadospis zawiera 133 mg cholesterolu.

Propozycja jadospisu:*
INIADANIE

Patki owsiane na mleku, zzarodkami pszennymi

Patki owsiane
30 g
2 yki
Zarodki pszenne
5 g
1 yeczka
Mleko 0,5% tuszczu
250 ml
1 szklanka
Kanapka
Chleb penoziarnisty
50 g
1 kromka
posmarowany margaryn
2,5 g
yeczki
ze sterolami/stanolami
329

Szynka zkurczaka
Saata
Papryka czerwona
Mandarynka
Herbata zaronii

30 g
3 plasterki
20 g
kilka listkw
50 g kilka krkw
100 g
1 sztuka
250 ml
1 szklanka

II NIADANIE

Kanapki
Chleb Graham
2x50 g = 100 g
2 kromki
posmarowany margaryn 2x2,5 g = 5 g
1 yeczka
ze sterolami/stanolami
Serek twarogowy ziarnisty
45 g
3 yki
zcykori
50 g kilka krkw
Malanka 0,5% tuszczu
125 g
szklanki
Woda mineralna
250 ml
1 szklanka
OBIAD

Zupa z kalafiora z groszkiem ptysiowym ugotowana na piersi zindyka lub tylko na wywarze zwarzyw,
zabielona jogurtem:
Wywar zpiersi zindyka
Woszczyzna
50 g
Kalafior
150 g
Suszone zioa prowansalskie
Jogurt <1% tuszczu
15 g
2 yki
Groszek ptysiowy
15 g
2 yki
Natka pietruszki do posypania zupy
oso pieczony zpomidorami wfolii, ztymiankiem
ioregano
Filet zososia
100 g
Pomidor
50 g kilka plasterkw
Olej rzepakowy
5 g
1 yeczka
Tymianek ioregano
Koperek
ososia natrze zioami, uoy na folii, pooy plasterki pomidora, skropi olejem, zawin foli i piec
w nagrzanym piekarniku. Upieczonego ososia posypa posiekanym koperkiem.
Ziemniaki gotowane
Ziemniaki
300 g 3 rednie sztuki
Margaryna ze sterolami/stanolami 5 g
1 yeczka
Natka pietruszki
Surwka
Kapusta pekiska
50 g kilka listkw
Jabko (starte ze skr
na grubej tarce)
50 g 1/2 maej sztuki
Orzech woski (posiekany)
5 g
1 sztuka
Oliwa zoliwek
10 g
2 yeczki
Sok zcytryny
Listki wieej mity (posiekane) lub szczypta suszonej
mity
330

Woda mineralna

250 ml

1 szklanka

KOLACJA

Makaron razowy z serem biaym i truskawkami,

zcukrem waniliowym icynamonem
Makaron razowy
30 g przed gotowaniem
Margaryna ze sterolami/stanolami 5 g
1 yeczka
Ser biay ptusty
50 g
Truskawki (mog by mroone) 150 g
10 sztuk
Jogurt < 1% tuszczu do polania 125 ml
szklanki
Cukier waniliowy, cynamon (wymiesza zjogurtem)
*W jadospisie nie umieszczono cukru, ale mona
go stosowa wiloci do 5 yeczek (25 g) dziennie, na
przykad do sodzenia napojw lub przygotowania deserw.
Dodatkowo mona spoy dziennie, na przykad,
jako deser 30 g owocw suszonych.
W jadospisie nie podano iloci dodawanej soli. Naley jednak pamita, e wsumie wdiecie nie powinno by wicej ni 5 g soli dziennie. Ilo ta obejmuje zarwno sl dodawan do przygotowywania potraw,
jak isl zawart wproduktach. Sl czciowo mona
zastpi wieymi isuszonymi zioami. Mniejsza ilo
soli wdiecie to mniejsze zagroenie nadcinieniem ttniczym.

Jadospis II
Poniej przedstawiono przykadowy jadospis
owartoci energetycznej ~1500 kcal dla osb ze zwikszonym steniem triglicerydw we krwi. Jadospis ten
spenia zalecenia ekspertw odnonie diety leczniczej
whipertriglicerydemii. W zaproponowanym jadospisie z wglowodanw pochodzi 45% energii, a zawarto sacharozy wynosi 13 g, czyli 3,4% ogu energii.

Propozycja jadospisu:*
INIADANIE

Patki pszenne iowsiane na mleku, zmigdaami, posypane cynamonem

Patki pszenne
15 g
1 yka
Patki owsiane
15 g
1 yka
Migday (posiekane)
5 g
5 sztuk
Mleko 0,5% tuszczu
250 ml 3/4 szklanki
Kanapka
Chleb penoziarnisty
50 g
1 kromka
Koncentrat pomidorowy
2,5 g
yeczki
do posmarowania chleba
Rostbef woowy pieczony wzioach 20 g
2 plasterki

Ogrek
Grejpfrut
Herbata zurawin

50 g kilka plasterkw
100 g
1/4 sztuki
250 ml
1 szklanka

II NIADANIE

Kanapka
Buka zmki razowej
Pomidor
Saata
Szynka chuda
Malanka 0,5% tuszczu
Woda mineralna

50 g
1 sztuka
30 g kilka plasterkw
10 g
1 listek
20 g
2 plasterki
125 g
szklanki
250 ml
1 szklanka

OBIAD

Zupa wielowarzywna, ugotowana na piersi zkurczaka lub tylko na wywarze zwarzyw:

Wywar zpiersi zkurczaka
Warzywa: woszczyzna, seler naciowy, fasolka szparago
wa, cukinia, kapusta biaa wsumie 150 g
Suszony tymianek
Koperek do posypania zupy
Pier zkurczaka duszona zpapryk, zmajerankiem
Pier zkurczaka bez skry
100 g
Papryka
50 g kilka krkw
Czosnek (posiekany)
1 zbek
Olej rzepakowy
15 g
1 yka
Suszony majeranek
Pier zkurczaka natrze majerankiem iudusi na oleju
rzepakowym zpokrojon papryk iczosnkiem.
Kasza gryczana gotowana
Kasza gryczana
30 g 3 yki przed gotowaniem
Natka pietruszki
Surwka zsaaty, szpinaku, pomaraczy, zlistkami
melisy
Saata lodowa
100 g kilka listkw
Szpinak saatkowy
50 g kilka listkw
Pomaracza
100 g 1/2 redniej sztuki
Oliwa zoliwek
15 g
1 yka
Sok zcytryny
Listki wieej melisy (posiekane) lub szczypta
suszonej melisy
Woda mineralna
250 ml
1 szklanka
KOLACJA

Chleb penoziarnisty
50 g
1 kromka
Saatka zsera biaego zcebul dymk isuszonym estragonem
Ser biay ptusty
40 g
Cebula dymka
30 g
2 sztuki
Olej rzepakowy
10 g
2 yeczki
Suszony estragon
Ser biay pokroi w kostk, doda posiekan cebul
dymk, posypa suszonym estragonem i skropi ole-

jem
Jagody (wiee lub mroone) 100 g

6 yek

*W jadospisie nie umieszczono cukru, poniewa

wdiecie osb zhipertriglicerydemi zaleca si unikanie cukru isodyczy.
Ze wzgldu na obnion warto energetyczn tej
diety proponuje si rezygnacj ze smarowania pieczywa.
W jadospisie nie podano iloci dodawanej soli. Naley jednak pamita, e wsumie wdiecie nie powinno by wicej ni 5 g (1 yeczka) soli dziennie. Ilo ta
obejmuje zarwno sl dodawan do przygotowywania
potraw, jak isl zawart wproduktach.
Sl czciowo mona zastpi wieymi isuszonymi zioami. Mniejsza ilo soli wdiecie to mniejsze zagroenie nadcinieniem ttniczym.

Jadospis III
Poniej przedstawiono przykadowy jadospis
owartoci energetycznej ~2000 kcal dla osb zzespoem chylomikronemii. Jadospis ten spenia zalecenia
ekspertw odnonie diety leczniczej wzespole chylomikronemii. W zaproponowanym jadospisie ztuszczu pochodzi 9% ogu energii, czyli mniej, ni 10%.

Propozycja jadospisu:*
INIADANIE

Patki pszenne zjogurtem

Patki pszenne
Jogurt 0% tuszczu
Kanapka
Chleb Graham
Koncentrat pomidorowy
do posmarowania
Saata
Poldwica zindyka
Kiwi
Herbata zcytryn

60 g
250 ml

4 yki
1 szklanka

50 g

1 kromka

2,5 g
yeczki
30 g kilka listkw
20 g
2 plasterki
100 g
1 sztuka
250 ml
1 szklanka

II NIADANIE

Kanapki
Chleb Staropolski
2x50 = 100 g
2 kromki
bez smarowania
Serek homogenizowany 0% tuszczu 45 g
3 yki
Ogrek
30 g kilka plasterkw
Malanka 0% tuszczu
250 ml
1 szklanka
Woda mineralna
250 ml
1 szklanka

331

OBIAD

Zupa zbrukselki zgrzankami

Woszczyzna
75 g 5 yek startej
Kapusta brukselka
75 g
Cebula, czosnek
50 g
Natka pietruszki, tymianek, lubczyk
Grzanki przygotowane bez tuszczu 50 g
z1 kromk
chleba
Pier zindyka pieczona wrkawie foliowym
(bez dodatku tuszczu)
Pier zindyka
100 g
Gazki wieego rozmarynu
Ziemniaki gotowane
Ziemniaki
300 g 3 rednie sztuki
Koperek
Surwka zcykorii
Cykoria
100 g kilka listkw
Grejfrut czerwony
100 g 1/3 redniej sztuki
Olej rzepakowy
3 g
1/2 yeczki
Sok zcytryny
Bazylia
Woda mineralna
250 ml
1 szklanka
KOLACJA

Chleb Staropolski
2x50 g = 100 g
2 kromki
bez smarowania
Saatka zwarzyw, soczewicy isera biaego, zbazyli
Saata, szpinak, pomidory
75 g
(wsumie)
Cebula czerwona
5 g
Soczewica
20 g 2 yki produktu suchego
Ser biay chudy (pokrojony wkostk) 45 g
3 yki
Bazylia (posiekane wiee listki)
Jabko
100 g
1 mae
Herbata zioowa
250 ml
1 szklanka
*W jadospisie nie umieszczono cukru, poniewa
wdiecie osb zzespoem chylomikronemii zaleca si
rezygnacj zcukru isodyczy.
W jadospisie nie podano iloci dodawanej soli. Naley jednak pamita, e wsumie wdiecie nie powinno by wicej ni 5 g (1 yeczka) soli dziennie. Ilo ta
obejmuje zarwno sl dodawan do przygotowywania
potraw, jak isl zawart wproduktach.
Sl czciowo mona zastpi wieymi isuszonymi zioami. Mniejsza ilo soli wdiecie to mniejsze zagroenie nadcinieniem ttniczym.

332

Pimiennictwo
1. American Diabetes Association. Standards of Medical
Care in Diabetes 2009. Diabet. Care, 2009, 32 (supl. 1),
S13-S61.
2. Cybulska B., Szostak W.B., Podolec P. iwsp.: Polish Fo
rum for Prevention Guidelines on Dyslipidemia. Kardiol.
Pol., 2008, 66, 1239-1242.
3. European guidelines on cardiovascular disease prevention
in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab., 2007, 14 (Suppl.), S1S13.
4. Fernandez M.L., West K.L.: Mechanisms by which dieta
ry fatty acids modulate plasma lipids. J. Nutr., 2005,135,
2075-2078.
5. Grundy SM, Stanol esters as acomponent of maximal die
tary therapy in the National Cholesterol Education Pro
gram Adult Treatment Panel III report. Am. J. Cardiol.,
2005; 96: 27D-50D.
6. Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon P.: Cholesterol in
the prediction of atherosclerotic disease: new perspective
based on Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med.,
1979, 90, 85-91.
7. Keys A. ed.: Coronary heart disease in Seven Countries.
Circulation 1970, 41 (supl. I), I-1-I-95.
8. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel L J, American He
art Association Nutrition Committee. Fish consumption,
fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease.
Circulation 2002, 106, 2747-2757.
9. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygodzka B., Iwanow K. :
Liczmy cholesterol wdiecie. Warszawa, Wyd.Lek. PZWL,
2008.
10. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and
lifestyle recommendations revision 2006. Ascientific sta
tement from the American Heart Association Nutrition
Committee. Circulation 2006, 114, 82-96.
,11. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, et al. Effects of dieta
ry fatty acids and carbohydrate on ratio of serum total to
HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins:
ameta-analysis of 60 controlled trials. Am..J. Clin. Nutr.,
2003, 77, 1146-1155.
12. Mojska H., Balas J., Gieleciska I. iwsp.: Czy margaryny
s rdem izomerw trans kwasw tuszczowych wdiecie
Polakw? yw. Czow. Metab., 2006, 33, 63-72.
13. Mozaffarian D., Katan M.B., Ascheiro A. et al.: Trans fat
ty acids and cardiovascular disease. N.Engl. J. Med., 2006,
354, 1601-1613.
14. Patel MD, Thompson PD, Phytosterols and vascular dise
ase. Atherosclerosis 2006, 186, 12-19.
15. Pereira MA, O,Reilly E, Augustsson K, et al. Dietary fiber
and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of
cohort studies. Arch Intern Med., 2004, 165, 370-376.
16. Praca zespoowa. Wieloorodkowe Badania Stanu Zdro
wia Ludnoci. Program WOBASZ. Stan zdrowia popula
cji polskiej wwieku 20-74 lata wokresie 2003-2005. Pod

stawowe wyniki badania przekrojowego. Prba oglnopol

ska. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiclecia Stefana
Kardynaa Wyszyskiego. Warszawa 2005.
17. Third Report of the National Cholesterol Education Pro
gram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) Final Report, Circulation 2002, 106,
3143-3421.
18. Undas A., Szczeklik A.: Miadyca. W: Kardiologia. Podrcznik oparty na zasadach EBM. Krakw, Med. Prakt.,
2009, T. 1, 321-328.
19. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na
cukrzyc 2009.Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabe
tologicznego. Diabet. Prakt., 2009, 10 supl. A, A1-A38.

Tabela 1. Zmiana stylu ycia wcelu kontroli zaburze lipidowych

Hipercholesterolemia
spoycia SFA iizomerwtrans nienasyconych
kwasw tuszczowych
spoycia MUFA iPUFA
omega-6
spoycia cholesterolu
masy ciaa
spoycia bonnika rozpuszczalnego
sterole istanole rolinne

Hipertriglicerydemia
endogenna
( VLDL TG)

Zesp chylomikronemii
(chylomikrony na czczo lub
chylomikrony i VLDL-TG)

dieta bardzo ubogotusz masy ciaa, jeli wyczowa (dotyczy to tuszczw

stpuje otyo lub
zwierzcych irolinnych)
nadwaga
ograniczenie spoycia abstynencja alkoholowa
(suplementy) PUFA omega-3
alkoholu
spoycia wglowodanw, zwaszcza
cukrw prostych
(suplementy) PUFA
omega-3
wysiku fizycznego

Mae stenie
HDL-C
wysiku fizycznego
redukcja masy
ciaa
zaprzestanie palenia papierosw

zmniejszenie; zwikszenie

333

334

17.2. Otyo

Prawidowa masa ciaa

Magda Biakowska

Otyo jest chorob przewlek charakteryzujc

si zwikszeniem tkanki tuszczowej umczyzn
powyej 25%, aukobiet powyej 30% masy ciaa.
Aby dokadnie zdefiniowa otyo, naley okreli ilo tuszczu w ciele i/lub jego rozmieszczenie.
W tym celu stosuje si metody antropometryczne, ultradwikowe, bioelektryczn impedancj (Bioelectrical Impedance Analysis, BIA), metody rentgenowskiej
absorpcjometrii (Dual Energy X-ray Absorptiometry,
DEXA), tomografi komputerow irezonans magnetyczny.
Istotne znaczenie dla zdrowia ma ilo tuszczu zawartego wewntrz jamy brzusznej, ktr precyzyjnie
okrelaj zarwno tomografia komputerowa, jak irezonans magnetyczny. Obie te metody s kosztowne
ipowszechnie niedostpne.
Obecnie najszersze zastosowanie znalaza metoda
bioimpedancji, ato dlatego, e jest stosunkowo tania
iprosta wuyciu. Przy pomocy tej metody okrela si
ilo tuszczu wciele wsposb poredni, bowiem ocenia ona bezporednio ilo wody w organizmie. Metody tej nie mona zaliczy do precyzyjnych w przypadku osb ze znaczn otyoci, przyjmujcych leki
moczopdne, a take u tych, u ktrych stwierdza si
zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Najatwiej okreli stopie nadwagi oznaczajc tzw.
wskanik masy ciaa (Body Mass Index, BMI), ktry
obliczamy wg nastpujcego wzoru:

BMI

masa ciaa (kg)

wzrost (m2)

= kg/m2

Przykad: Pacjent wacy 120 kg, owzrocie 175 cm

BMI

Nadwaga

25-29,9

Otyo

30-39,9

Otyo olbrzymia

1. Definicja

120 kg
1,75 m x 1,75 m

= 39,2 kg/m2

W tabeli 1 przedstawiono podzia wskanika masy

ciaa wedug Grupy Ekspertw wiatowej Organizacji
Zdrowia (WHO).
Tabela 1. Podzia wskanika masy ciaa wedug WHO, 1998 r.

18,5-24,9

> 40

W celu oceny rozmieszczenia tkanki tuszczowej

najczciej okrela si obwd talii i bioder, a nastpnie oblicza tzw. WHR (Waist to Hip Ratio), tj. stosunek obwodu talii do bioder. Otyo brzuszn (wisceraln) rozpoznajemy ukobiet, gdy wskanik WHR jest
rwny lub wyszy od 0,8, aumczyzn, gdy WHR jest
rwny lub wyszy od 1,0. Wartoci tego wskanika poniej 0,8 ukobiet, atake nisze od 1,0 umczyzn pozwalaj rozpozna otyo udowo-poladkow. Wad
pomiarw obwodw ciaa jest to, e okrelaj zarwno
ilo tkanki podskrnej, jak iwewntrzbrzusznej. Ponadto zalene s od budowy ukadu kostnego, atake
od iloci gazw wjelitach.
Innym prostym sposobem oceny rozmieszczenie
tkanki tuszczowej jest pomiar wycznie obwodu talii.
W przypadku, gdy obwd talii ukobiety wynosi midzy 80 a 88 cm, a u mczyzny midzy 94 a 102 cm
prawdopodobiestwo wystpienia powika otyoci
jest zwikszone. Wwczas, gdy ukobiet wynosi on 88
iwicej centymetrw, aumczyzn 102 iwicej centymetrw, wskazuje na istnienie nadmiaru tuszczu
wewntrz jamy brzusznej, co stwarza zagroenie dla
zdrowia.

2. Epidemiologia
Eksperci wiatowej Organizacji Zdrowia oszacowali,
e wroku 2030 bdzie na wiecie 600 mln osb otyych. W roku 1996 byo ich 256mln.
Czsto wystpowania otyoci wEuropie szacuje
si na 10-25% wrd kobiet i10-20% umczyzn. Badania przeprowadzone przez Instytut ywnoci iywienia wroku 2000 wykazay, e otyo wrd osb
dorosych wystpuje u19,9% kobiet i15,7% mczyzn.
Zkolei zprzeprowadzonych wlatach 2003-2005 bada
WOBASZ (Wieloorodkowe Oglnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludnoci) wynika, e wpopulacji
polskiej (wiek 20-74 lata) otyo u kobiet wystpuje
w22,4%, aumczyzn w21,2%.
Wrd kobiet w wikszoci badanych populacji
nadwag lub otyo ma od 50 do 75% badanych. Natomiast wrd mczyzn wystpowanie otyoci lub nadwagi, wtych samych populacjach, przekracza 50%.
Znany jest rwnie wzrost czstoci otyoci wraz
335

zwiekiem. Najczciej wystpuje ona wgrupie wiekowej 45-54 lata. Zbada Instytutu ywnoci iywienia
wynika, e osoby powyej 50. r.. maj mas ciaa wysz od nalenej w70% przypadkw. Natomiast uosb
dorosych poniej 30. r.. nadwaga wystpuje u31,9%
mczyzn i 14,9% kobiet. Odsetek osb z otyoci
wtej grupie wiekowej waha si wgranicach 3-4%.
Wyniki bada wiadczce ostaym wzrocie czstoci wystpowania otyoci dotycz take Polski. Rwnie zbada Instytutu ywnoci iywienia wynika, e
wrd populacji osb powyej 56. r.. wlatach 19912000 czsto wystpowania otyoci wzrosa o5%.

3. Przyczyny
Otyo rozwija si wwyniku utrzymujcego si przez
duszy czas dodatniego bilansu energetycznego, ktrego powstawaniu sprzyjaj czynniki rodowiskowe,
genetyczne, niektre schorzenia, leki iinne (ryc. 1).
Czynniki rodowiskowe, obok uwarunkowanych
genetycznie, anajczciej oba jednoczenie s gwn
przyczyn powstawania otyoci.
Podstawowe czynniki rodowiskowe sprzyjajce
otyoci stanowi: maa aktywno fizyczna iatwy dostp do smacznej, wysoko przetworzonej iwysokokalorycznej ywnoci.
Obecnie uwaa si, e wokoo 25-40% przypadkw
otyoci odgrywa rol czynnik genetyczny. Dziecko
szczupych rodzicw ma szans by otye w7% przypadkw, agdy ma oboje rodzicw otyych, a w80%
przypadkw. Czynniki genetyczne wpywaj na regulacj apetytu, preferencje dotyczce wyboru produktw obfitujcych w tuszcz i/lub cukier, zdolno do
oksydacji tuszczu i wglowodanw, funkcj komrki tuszczowej waspekcie wydzielania substancji metabolicznie aktywnych, np. leptyny, rezystyny, TNF,
aktywno lipazy lipoproteinowej, aktywno receptora 3 adrenergicznego wtkance tuszczowej, procesy
termogenezy zuwzgldnieniem termogenezy poposikowej, podstawowej przemiany materii ispontanicznej
aktywnoci ruchowej. Ponadto wydzielanie neuropeptydw biorcych udzia w regulacji apetytu, w szczeglnoci neuropeptydu Y i galaniny, wraliwo tkanek na insulin, wydzielanie hormonu wzrostu, kortyzolu, atake szereg innych, nie do koca lub jeszcze
nie poznanych czynnikw, sprzyja powstawaniu otyoci. Cigle za mao uwagi zwraca si na psychologiczne
aspekty powstawania tego schorzenia.
Rzadko przyczyn otyoci jest spaczona, zprzyczyn
organicznych, funkcja podwzgrza, np. guzy tej okolicy. Rwnie otyo moe by objawem schorze gruczow endokrynnych, najczciej jest to upoledzona
336

funkcja tarczycy, zaburzenia zwydzielania hormonw

przysadki, nadnerczy, jajnikw, atake trzustki.
genetyczne

rodowiskowe

spaczona funkcja
komrki tuszczowej

siedzcy tryb ycia

zaburzenia wtermogenezie

maa liczba obfitych

posikw

zaburzenia wwydzielaniu neurohormonw

nadmiar tuszczu,
fruktozy isacharozy
wdiecie

zaburzenia wwydzielaniu hormonw

szczeglnie insuliny
i/lub kortyzolu

maa aktywno
fizyczna
czynniki spoecznoekonomiczne

inne

inne

zwikszenie iloci tuszczu wciele

Ryc. 1. Czynniki biorce udzia wpowstawaniu otyoci

4. Powikania
Zagroenia dla zdrowia stwierdzane u otyych s nastpstwem kojarzenia si jej znastpujcymi chorobami: cukrzyca typu 2, nadcinienie, dyslipidemia, kamica pcherzyka ciowego, zaburzenia krzepliwoci krwi, zesp bezdechu sennego, choroba wiecowa
serca, dna, choroba zwyrodnieniowa staww, rak macicy, jelita grubego iinne nowotwory, atake powikania okooporodowe, operacyjne ipooperacyjne.
Wykazano, e ryzyko dla zdrowia wzrasta ukobiet,
gdy BMI przekracza 27,2kg/m2, aumczyzn gdy wynosi wicej ni 27,8 kg/m2 (tabela 2).
Tabela 2. Zagroenie dla zdrowia w zalenoci od BMI
iobwodu talii (wg Bray G.)

Kobieta

Mczyzna

BMI > 27,2kg/m2

BMI > 27,6kg/m2

obwd talii 88 cm

obwd talii 102 cm

5. Korzystne efekty redukcji masy

ciaa
Wiele objaww zwizanych z towarzyszcymi otyoci chorobami szybko cofa si lub zmniejsza po utracie masy ciaa. Wykazano, e ubytek 5-10 kg powoduje szereg korzyci zdrowotnych. Przede wszystkim
obniaj si we krwi lipoproteiny sprzyjajce rozwojowi miadycy. W wyniku leczenia otyoci obnia
si cholesterol cakowity, lipoproteiny oniskiej gstoci (LDL-cholesterol), aprzede wszystkim poziom triglicerydw. Upacjentw zhipertriglicerydemi wykazano, e im wyszy poziom pocztkowy, tym wikszy
jego spadek wwyniku redukcji masy ciaa.
Na pocztku kuracji odchudzajcej, poziom wsurowicy lipoprotein obardzo wysokiej gstoci (HDLcholesterolu) zwykle ulega obnieniu. Nie mona traktowa tego zjawiska jako niekorzystne, bowiem jest
przejciowe. Odlegym efektem kuracji odchudzajcej jest wzrost poziomu wsurowicy HDL-cholesterolu.
Wzrost poziomu dobrego cholesterolu (HDL-cholesterolu) i obnienie poziomu zego cholesterolu
(LDL-cholesterolu) wiadczy o korzystnym dziaaniu
redukcji masy ciaa na profil lipoprotein.
Ubytek masy ciaa wpywa take na gospodark wglowodanow. Przede wszystkim stwierdza si obnienie lub cofanie hiperinsulinemii. Efekt ten zaley od
zmniejszania opornoci tkanek na insulin, gwnie
tkanki miniowej ituszczowej.
Rwnie redukcja masy ciaa przyczynia si do obnienia podwyszonych poziomw glukozy we krwi.
Korzyci wynikajce z redukcji masy ciaa dla pacjentw z nadcinieniem to obnienie podwyszonych wartoci cinienia krwi zarwno skurczowego,
jak irozkurczowego. W tym przypadku uzyskany efekt
jest spotgowany przez stosowanie diet niskosodowych. Jak wiadomo diety niskokaloryczne s dietami
niskosodowymi, ato dlatego, e ograniczaj spoycie
misa ijego przetworw, atake pieczywa.
Tak wic zamierzona utrata nadmiaru masy ciaa powoduje szereg korzyci zdrowotnych, co dotyczy szeregu procesw metabolicznych. Pamita naley, e poprawie ulegaj take funkcje mechaniczne
organizmu, zmniejszaj si lub ustpuj ble kostnostawowe, szczeglnie dotyczce staww kolanowych
ikrgosupa. Poprawia si samopoczucie. W przypadku przyjmowania lekw zpowodu chorb towarzyszcych otyoci, istnieje szansa na zmniejszenie ich dawek anawet odstawienie. Obnia si ryzyko powika
zpowodu chorb ukadu krenia, cukrzycy iinnych
chorb wywoanych otyoci.

6. Leczenie dietetyczne otyoci

Najczciej spotykane nieprawidowoci w ywieniu
ludzi otyych s nastpujce:
niewaciwy wybr produktw spoywczych,
wadliwe ich przyrzdzanie,
nieregularne spoywanie posikw, zbyt obfitych
iczsto wpopiechu,
pojadanie midzy posikami.
Przy opracowywaniu racjonalnych programw redukcji masy ciaa naley przestrzega nastpujcych
zasad:
dieta niskoenergetyczna skadajca si zproduktw
konwencjonalnych powinna zawiera nie mniej ni
1000 kcal,
dirta powinna dostarcza wszystkich niezbdnych
skadnikw odywczych,
dieta powinna dostarcza biaka wiloci 0,8-1,5 g/
kg nalenej masy ciaa,
dieta powinna dostarcza nie mniej ni 100 g wglowodanw,
skada si z4-5 maych poskw.

6.1. Dieta ubogoenergetyczna

Terapia otyoci opiera si przede wszystkim na leczeniu dietetycznym. W tym celu stosuje si najczciej
diet niskokaloryczn, nazywan te redukujc lub
niskoenergetyczn (tabela 3).
6.1.1. Energia

Zapotrzebowanie organizmu na energi okrelamy

w kaloriach lub dulach. Dobowe zapotrzebowanie
jest determinowane przez trzy nastpujce czynniki:
spoczynkow przemian materii, termogeniczny efekt
poywienia ienergi zuyt na wysiek fizyczny.
Tabela 3. Podzia diety redukujcej w oparciu o zawart
energi

Dieta obardzo niskiej

zawartoci energii

Dieta niskoenergetyczna

Umiarkowany deficyt
energetyczny

< 800kcal dziennie dla

kobiet imczyzn
800-1200kcal dziennie
dla kobiet
800-1400kcal dla mczyzn
> 1200kcal dla kobiet*
> 1400kcal dla mczyzn**

*) i**) poniej indywidualnego zapotrzebowania energetycznego organizmu

337

Wymagany deficyt energetyczny przy stosowaniu

diet niskokalorycznych wynosi od 500 do 1000 kcal,
co daje rednio ubytek masy ciaa wcigu tygodnia od
0,5 do 1,0kg.
Dzienne spoycie biaka powinno wynosi nie mniej
ni 0,8 g/kg masy ciaa nalenej. Aby atwo przygotowywa zalecenia dotyczce spoycia biaka warto przestrzega, aby pacjent otrzymywa dodatkowo
1,75g biaka owysokiej wartoci biologicznej na kade
100 kcal deficytu energetycznego. W przypadku niedostatecznej iloci biaka wdiecie dochodzi do wykorzystywania biaka wewntrzustrojowego na potrzeby
organizmu, co upoledza jego funkcj, atake przyczynia si do zwolnienia spoczynkowej przemiany materii.
Diety pokrywajce zapotrzebowanie energetyczne
organizmu powinny zawiera 10-15% kalorii pochodzcych z biaka, natomiast diety redukujce, odpowiednio 20-25% energii zbiaka. Im mniej kalorii zawiera dieta, tym wikszy powinien by w niej udzia
procentowy biaka.

potrzeby energetyczne.
Wglowodany, to gwne rdo spoywanej energii: zaliczamy do nich jednocukry (np. glukoza, fruktoza), dwucukry (np. sacharoza, laktoza) iwielocukry
(np. skrobia). Ponadto do tej grupy naley bonnik.
Spoywanie wglowodanw poniej 50 g dziennie
powoduje ketoz. Istniej bezwzgldne przeciwwskazania do stosowania diet zawierajcych mniej ni 50
g wglowodanw dziennie wwczas, gdy u pacjenta
stwierdza si zaburzenia rytmu serca, niestabiln chorob wiecow, ucieczk biaka z organizmu (zesp
Cushinga), atake wwczas, gdy przyjmowane s leki
sprzyjajce ucieczce biaka zorganizmu. W trakcie odchudzania zaleca si spoywanie wglowodanw wolno trawionych. Naley unika cukru, sodyczy, sodzonych napojw zarwno fruktoz, jak isacharoz oraz
ogranicza biae pieczywo, ziemniaki ikluski.
Stosowane do sodzenia napojw bogate wfruktoz syropy zboowe przyczyniaj si do wzrostu masy
ciaa inasilaj insulinooporno. Uwaa si, e zwikszenie konsumpcji napojw sodzonych fruktoz jest
jednym zczynnikw ywieniowych prowadzcych do
rozwoju otyoci.

6.1.3. Tuszcze

6.1.5. Bonnik

6.1.2. Biako

Podczas stosowania diety niskokalorycznej spoycie

tuszczu powinno wynosi 20-25% i nie przekracza
30% energii.
Wane jest, aby tuszcze nasycone dostarczay poniej 7% energii, wielonienasycone kwasy tuszczowe zrodziny kwasu linolowego n-6 okoo 8% energii,
azrodziny n-3 okoo 2% energii. Pozosta ilo spoywanego tuszczu powinny stanowi jednonienasycone kwasy tuszczowe.
Kwasy tuszczowe omega-3 (tuszcz zawarty w rybach morskich, orzechach, nasionach rolin strczkowych, nasionach lnu) maj szczeglne znaczenie wdiecie niskoenergetycznej. Produkty zawierajce te kwasy
sprzyjaj obnianiu hiperinsulinemii, a wic porednio wpywaj na zmniejszenie nadmiernego apetytu.
Pomimo oczywistych korzyci zdrowotnych, produkty te naley spoywa wokrelonych ilociach. Ograniczenia dotycz take spoycia cholesterolu, ktre nie
powinno przekracza 300 mg, a w przypadku osb
otyych zzaburzeniami gospodarki lipidowej i/lub cukrzyc 200 mg.
6.1.4. Wglowodany

Wglowodany powinny stanowi 45-50% przyjmowanej energii. Dieta niskoenergetyczna nie powinna zawiera mniej ni 100g wglowodanw. Jak wiadomo,
chroni to przed zakceniem bilansu wodnego organizmu izuywaniem biaka wewntrzustrojowego na
338

Optymalna zawarto bonnika wdiecie niskoenergetycznej wynosi 25-30g, zczego 25% powinien stanowi
bonnik rozpuszczalny. Bonnik posiada waciwoci
obniajce gsto poywienia. Im wicej wprodukcie
bonnika, tym mniejsza jego gsto energetyczna. Cech t potguje zdolno wizania wody ipowikszania objtoci poywienia. Produkty obfitujce wbonnik wymagaj dugiego ucia, a wic wyduaj czas
przyjmowania poywienia, co sprzyja uczuciu sytoci.
Powoduje on rwnie rozciganie cian odka, co jest
dodatkowym sygnaem sytoci. W leczeniu iprofilaktyce otyoci, bonnik pokarmowy ma znaczenie rwnie z racji wpywu na wydzielanie hormonw przewodu pokarmowego, wchaniania skadnikw odywczych, atake szybko pasau jelitowego.
Wan rol w leczeniu otyoci odgrywaj frakcje
rozpuszczalne bonnika. Jak wiadomo, tworzy on wjelicie wraz zwod ele, utrudnia wchanianie izmniejsza stenie poposikowe glukozy, jednoczenie przyczyniajc si do zmniejszenia nadmiernego wydzielania insuliny. Jak wiadomo, hiperinsulinemia nie tylko
pobudza apetyt, ale sprzyja zuywaniu glukozy przez
tkank tuszczow, jednoczenie zmniejszajc jej zuycie wminiach, ato utrudnia odchudzanie. Ponadto
bonnik rozpuszczalny sprzyja obnianiu stenia cholesterolu itriglicerydw.
Bonnik rozpuszczalny ma take waciwoci probiotyczne, czyli sprzyja wzrostowi w jelitach bakterii

stanowicych prawidow flor bakteryjn, co midzy

innymi ma znaczenie w zapobieganiu powstawania
nowotworw jelita grubego.

kolacja
250 kcal
W tabeli 4 przedstawiono dzienn racj pokarmow 1200 kcal.

6.1.6. Witaminy iskadniki mineralne

Tabela 4. Dzienna racja pokarmowa 1200 kcal

Diety niskokaloryczne, szczeglnie te, ktre dostarczaj mniej ni 1200kcal wymagaj suplementacji wpostaci witamin iskadnikw mineralnych.
Jak wynika zdotychczasowych obserwacji diety zawierajce mniej ni 1200 kcal, dostarczaj niedostatecznych iloci witamin B1, B6, niacyny, elaza, magnezu, potasu iwapnia. Owyborze odpowiednich preparatw zawierajcych witaminy i skadniki mineralne,
do stosowania cznie z diet niskoenergetyczn, decyduje lekarz.
6.1.7. Woda

Podczas kuracji odchudzajcej naley pi wod niegazowan. W przypadku stosowania diet niskokalorycznych dodatkowo minimum 1l wody dziennie. Najczciej poleca si wypija okoo 2l wody dziennie. Odpowiednia ilo wypijanych codziennie pynw jest
jednym zgwnych warunkw utrzymania prawidowego bilansu wodnego, uatwia walk znadmiernym
apetytem, atake zapobiega powstawaniu blw gowy podczas odchudzania.
Istotne znaczenie ma rwnie ilo sodu zawartego
wwodzie. Wane jest, aby bya to woda zawierajca od
5 do 10mg sodu wjednym litrze.
6.1.7. Czsto przyjmowanych posikw

Od dawna wiadomo, e spoywanie dziennie jednego

lub dwch, za to obfitych posikw sprzyja powstawaniu otyoci ikojarzcych si zni zaburze metabolicznych. Przyjcie jednorazowo duej iloci pokarmu
jest silnym bodcem do zwikszonego wydzielania insuliny, co zkolei nasila lipogenez. Dochodzi do nadmiernej syntezy triglicerydw wkomrkach tuszczowych, a take wzmoonej syntezy lipoprotein w wtrobie. Tak wic zwyczajowe spoywanie maej liczby
obfitych posikw nie tylko utrudnia, a nawet uniemoliwia odchudzanie, ale rwnie sprzyja zaburzeniom metabolicznym. Podczas kuracji odchudzajcej naley dba o to, aby zjada 4-5 posikw dziennie. Przerwy midzy nimi nie powinny by krtsze ni
3 godziny.
Zalecana warto energetyczna poszczeglnych posikw diety niskoenergetycznej 1200 kcal jest nastpujca:
Iniadanie
300 kcal
II niadanie
150 kcal
obiad
400 kcal
podwieczorek 100 kcal

Nazwa produktu

Ilo
(g)

Zamienniki

Produkty zboowe
pieczywo mieszane

80

mka, kasze,
makarony

20

lub 30 g pieczywa

Mleko iprodukty
mleczne
mleko 0,5% tuszczu

600

ser twarogowy
chudy

80

100 g mleka
odpowiada 40 g
sera twarogowego
chudego

Ryby, drb, miso

wdliny, jaja
ryby, drb, miso

150

wdliny

30

lub 45 g chudego
misa, drobiu

jaja (1/2 szt.)

25

lub 30 g sera
twarogowego
chudego

Tuszcze
olej rzepakowy,
oliwa zoliwek, olej
sojowy, mikka
margaryna

15

Warzywa iziemniaki
(zodpadkami)
warzywa rne

500

ziemniaki

150

Owoce rne

150

6.2. Dieta obardzo niskiej zawartoci energii

Leczenie dietetyczne otyoci przy pomocy wycznie
diet niskoenergetycznych daje czsto niezadowalajce
339

efekty.
W przypadkach niezadowalajcych efektw odchudzania przy pomocy diet niskoenergetycznych, zachodzi potrzeba weryfikacji rozpoznania, oceny realizacji
przez pacjenta zalece izmiany postpowania. W wielu przypadkach istnieje moliwo zastosowania diety
obardzo niskiej zawartoci energii (reim VLCD).
Dieta obardzo niskiej zawartoci energii (very low
calorie diet, VLCD) stanowi przemysowo przygotowan sproszkowan dzienn racj pokarmow, ktr
naley spoy po uprzednim zmieszaniu zodpowiedni iloci wody. Pokrywa ona zapotrzebowanie na
niezbdne skadniki odywcze.
Diet obardzo niskiej zawartoci energetycznej nazywamy diet dostarczajc poniej 800 kcal/dzie
(<3,4MJ). W przypadku zastosowania reimu 400-500
kcal/dzie wymagany jest nadzr lekarski. Wane jest,
aby dostarczaa ona biako owysokiej wartoci biologicznej dziennie wiloci nie mniej ni 0,8 kg masy ciaa idealnej. Atake, zgodnie znormami ywienia, witaminy, skadniki mineralne, zarwno w skali makro
jak imikro, atake niezbdne wielonienasycone kwasy tuszczowe.
Wskazania do stosowania diet obardzo niskiej zawartoci energii (reim VLCD):
otyo znacznego stopnia (30%-40% nadwagi),
konieczno szybkiego odchudzania,
efekt jo-jo,
brak lub zbyt mae rezultaty przy stosowaniu diet
niskoenergetycznych.
W Polsce diet obardzo niskiej zawartoci energii,
jako wyczne rdo poywienia stosuje si przez 3 tygodnie. W cigu 3 tygodni nie mona osign ustalonego celu leczenia. Dlatego te terapi diet VLCD powtarza si po tygodniowych okresach stosowania tzw.
diety modyfikowanej. Charakteryzuje si ona zawartoci, obok produktw diety VLCD, ywnociowych
produktw konwencjonalnych.
W okresie stosowania diety obardzo niskiej zawartoci energii, przestrzega si zasady, aby kobiety spoyway 3 porcje diety, tj. okoo 400kcal, amczyni 4
porcje tj. okoo 500kcal. Rwnie kobiety owzrocie
powyej 173cm powinny przyjmowa 4 porcje diety.
Po okresie stosowania VLCD naley zastosowa
ywienie, majce na celu zapobieganie retencji pynw worganizmie, atake objaww dyspeptycznych.
Okres wycofywania si z diety VLCD zwykle trwa 2
tygodnie. W cigu pierwszego stosujemy diet modyfikowan. Szczeglnie pocztkowe dni przestrzegania
tej diety wymagaj odpowiedniego wyboru produktw
konwencjonalnych. Naley wybiera gwnie te, ktre
obfituj wbiako, atake warzywa omaej zawartoci
cukru. Ten etap leczenia wymaga wyczenia produk340

tw obfitujcych wwglowodany zarwno proste, jak

izoone.
W cigu drugiego tygodnia od chwili zakoczenia
diety VLCD zaleca si stosowa diet okoo 1000kcal,
skadajc si z produktw ywnociowych konwencjonalnych. Jeden posiek naley zastpowa produktem diety obardzo niskiej zawartoci energii.
Poza wyej opisanym zastosowaniem produkty diety obardzo niskiej zawartoci energii mog by stosowane jako przekski.
Efekty odchudzajce reimu VLCD w przypadku
BMI 30-35kg/m2 wynosz rednio okoo 1,5kg tygodniowo, agdy BMI wynosi 35-40 iwicej ni 40kg/m2
od 1,5 do 2,5kg tygodniowo. Redukcja masy ciaa podczas VLCD, jest 2-3 razy wysza wporwnaniu zanalogicznym okresem stosowania diety 1000-1500kcal.
Z obserwacji Biakowskiej M. i wsp., dotyczcej
efektw diety VLCD wynika, e redni ubytek masy
ciaa wgrupie kobiet zBMI od 30 do 40kg/m2 wcigu
3 tygodni wynosi 5,5kg.
W wyniku stosowania reimu VLCD poprawie ulegaj upoledzone parametry metaboliczne, wystpujce w schorzeniach kojarzcych si z otyoci, tj. cukrzycy typu 2, nadcinieniu ihiperlipidemii. Zjawisko
to naley wiza zuzyskiwan redukcj masy ciaa.
Z wielu prac wynika, e reim VLCD powoduje
znamienne obnienie stenia cholesterolu cakowitego, LDL-cholesterolu, triglicerydw, atake jako efekt
odlegy wzrost poziomu HDL-chol.
U osb z upoledzon tolerancj glukozy lub cukrzyc typu 2, obnieniu ulega podwyszone stenie
glukozy, atake cofa si lub zmniejsza hiperinsulinemia.
W przypadku nadcinienia wyranie obnia si zarwno cinienie skurczowe jak irozkurczowe. Pacjenci zcukrzyc typu 2, jak inadcinieniem leczeni diet
VLCD szybko wymagaj korekty farmakoterapii. Efektywne odchudzanie stwarza potrzeb zmniejszenia dawek lekw, lub ich odstawienia. Rwnie na pocztku
stosowania reimu VLCD osoby otye skar si najczciej na uczucie zmczenia, zimno, sucho skry i zaparcia. Okresowo mog wystpowa ble gowy anawet zawroty gowy. Ze samopoczucie mija po
3-4 dniach.
Na pocztku reimu VLCD obserwuje si wzrost
stenia poziomu kwasu moczowego. W pierwszych
dniach stosowania VLCD stenie kwasu moczowego wzrasta nawet o 50% (obserwacje Biakowska
M. i wsp.). Jednoczenie obserwuje si wzrost stenia zwizkw ketonowych we krwi, atake ketonuri.
Wraz zupywem czasu stosowania VLCD, podwyszone poziomy kwasu moczowego, jak izwizkw ketonowych wracaj do normy.

Wreszcie wykazano, e VLCD przyczynia si do

przejciowego obnienia poziomu trjjodotyroniny
T3, wzrostu poziomu rT3, co stanowi wyraz adaptacji
do ogranicze wspoyciu kalorii.
Na zakoczenie naley podkreli, e otyo wymaga leczenia kompleksowego. Przede wszystkim terapi dietetyczn naley kojarzy ze zwikszon aktywnoci ruchow. W wielu przypadkach zalecenia te
ustalane s indywidualnie. Czsto zachodzi te potrzeba zastosowania farmakoterapii. W przypadkach otyoci olbrzymiej coraz czciej zaleca si leczenie chirurgiczne. Ta ostatnia metoda postpowania rozwija
si szybko. Doskonalone techniki operacyjne znajduj
zastosowanie ucoraz wikszej liczby pacjentw.

Przewleka hiperglikemia wie si z uszkodzeniem, zaburzeniem czynnoci i niewydolnoci

rnych narzdw, gwnie oczu, nerek, nerww,
serca inaczy krwiononych.
Objawy wskazujce na moliwo rozwoju cukrzycy to: chudnicie, wzmoone pragnienie, wielomocz
(czste oddawanie duych iloci moczu), osabienie,
zmiany ropne na skrze, stany zapalne narzdw moczowo-pciowych.
Podejrzewajc uchorego cukrzyc naley oznaczy
glikemi przygodn i/lub na czczo. W tabeli 1 przedstawiono zasady rozpoznawania cukrzycy zgodnie
zrekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) zroku 2009.

Pimiennictwo:
1. Biakowska M., Szostak W.B.: ywienie wOtyoci, rozdzia wksice pt. ywienie Czowieka Zdrowego iChorego; pod red. J. Gawckiego. Warszawa, PWN (wdruku)
2. Clinical Obesity in Adult and Children; pod. red. Kopelman P.G., Caterson J.D., Dietz W.H. Wyd. Blackwell Publishing, 2006
3. Management of Obesity in Adults: European Clinical
Practice Guidelines. Tsigos C., Hainer V., Basdevant A.,
Finer N., Fried M., Mathus-Viegen A., Micic D., Maislos
M., Roman G., Schutz Y., Toplak H., Zahorska-Markiewicz B.; for the Obesity Management Task Force of the Eu
ropean Association for the Study of Obesity. Obesity Facts
2008, 1, 106-116, www.karger.com
4. Otyo, Zapobieganie i Leczenie; pod. red. M. Jarosza,
L. Kosiewicz-Latoszek. Warszawa, Wyd. Lek. PZWL,
2006
5. Otyo, ywienie, Aktywno Fizyczna, Zdrowie Pola
kw, Pol-Health; pod red. M. Jarosza. Warszawa, I,
2006
6. Bray G.A.: Contemporary diagnosis and management of
obesity. Handbooks in Health Care Co., 1998

17.3. Cukrzyca
Lucyna Kosiewicz-Latoszek
1. Definicja irozpoznanie
Cukrzyca (diabetes mellitus) jest to grupa chorb
metabolicznych charakteryzujca si zwikszonym steniem glukozy we krwi, okrelanym jako
hiperglikemia. Choroba ta jest spowodowana zaburzeniami wydzielania lub dziaania insuliny.
341

Tabela 1. Zasady rozpoznawania zaburze gospodarki wglowodanowej

Oznaczenie

Stenie glukozy wosoczu

Interpretacja

Glikemia przygodna oznaczona

wprbce krwi pobranej odowolnej porze dnia, niezalenie od
pory ostatnio spoytego posiku

200 mg/dl (11,1 mmol/L)

Rozpoznanie cukrzycy, jeli uchorego

wystpuj typowe objawy choroby
(wzmoone pragnienie, wielomocz,
osabienie, zmniejszenie masy ciaa)

Glikemia na czczo oznaczona

wprbce krwi pobranej 8-14 godzin od ostatniego posiku

< 100 mg/dl (5,6 mmol/L)

100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L)
126 mg/dl (7,0 mmol/L)

Prawidowa glikemia na czczo

Nieprawidowa glikemia na czczo
Cukrzyca

Glikemia w120. minucie doustne- < 140 mg/dl (7,8 mmol/L)

Prawidowa tolerancja glukozy
go testu tolerancji glukozy
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/L) Nieprawidowa tolerancja glukozy
200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Cukrzyca

Tabela 2. Podzia cukrzycy wedug WHO

ICukrzyca typu 1 polega na destrukcji komrek , zwykle prowadzcej do bezwzgldnego niedoboru insuliny
a) wywoana procesem immunologicznym
b) idiopatyczna
II Cukrzyca typu 2 rozwija si od dominujcej insulinoopornoci ze wzgldnym niedoborem insuliny
do dominujcego defektu wydzielania zinsulinoopornoci
III Inne okrelone typy cukrzycy
a) defekty genetyczne czynnoci komrki
b) defekty genetyczne dziaania insuliny
c) choroby wewntrzwydzielniczej czci trzustki
d) endokrynopatie
e) cukrzyca wywoana przez leki lub inne substancje chemiczne
f ) zakaenie
g) rzadkie postacie wywoane procesem immunologicznym
h) inne zespoy genetyczne czasem zwizane zcukrzyc
IV. Cukrzyca ciarnych

Badanie w kierunku cukrzycy naley przeprowadzi raz na 3 lata ukadego po 45. r.., aponadto niezalenie od wieku, raz wroku uosb zaliczonych do
grupy ryzyka:
znadwag (BMI 25 kg/m),
zcukrzyc wystpujc wrodzinie,
mao aktywnych fizycznie,
znadcinieniem ttniczym ( 140/90 mmHg),
zhiperlipidemi (stenie cholesterolu
HDL 40 mg/dl (< 1,0 mmol/L i/lub triglicerydw
250 mg/dl (2,85 mmol/L),
zchorob ukadu sercowo-naczyniowego,
zprzebyt cukrzyc ciow,
u kobiet, ktre urodziy dziecko o masie ciaa > 4
kg,
z zespoem policystycznych jajnikw z grupy rodowiskowej lub etnicznej, czciej
342

naraonej na cukrzyc,
uktrych wpoprzednim badaniu stwierdzono nieprawidow glikemi na czczo (> 100 mg/dl;
> 5,6 mmol/L) lub nietolerancj glukozy.
W praktyce klinicznej stosuje si podzia cukrzycy
wprowadzony przez WHO (tabela 2).

2. Epidemiologia
W ostatnich kilkunastu latach obserwuje si wzrost
czstoci wystpowania cukrzycy. W roku 2000 chorych na cukrzyc typu 2 byo 177 mln, aszacuje si, i
wroku 2030 liczba ta zwikszy si do 366 mln. Wzrost
zachorowa na cukrzyc jest bardzo silnie zwizany ze
wzrostem czstoci wystpowania nadwagi iotyoci.
Uokoo 90% chorych na cukrzyc typu 2 stwierdza si

nieprawidow mas ciaa.

W Polsce, podobnie jak w wikszoci krajw na
wiecie, obserwuje si trend wzrostowy odnonie wystpowania cukrzycy. Ocenia si, e na cukrzyc typu 2
choruje ponad 2 mln osb, przy czym okoo 40% przypadkw tej choroby pozostaje nierozpoznanych. Ocenia si rwnie, e uokoo 4 mln osb wystpuje stan
przedcukrzycowy.
Wedug badania NATPOL Plus zroku 2002 chorobowo na cukrzyc wPolsce wynosia 5,6% wgrupie
wiekowej 18-94 lata, a12,4% po 50. r.. Nieprawidow
glikemi na czczo stwierdzono odpowiednio u 1,5%
i1,7%.
Natomiast w innym oglnopolskim badaniu WOBASZ przeprowadzonym w latach 20022005, cukrzyc typu 2 stwierdzono u7% mczyzn i6% kobiet
wgrupie wiekowej 20-74 lata. Najwiksz czsto wykazano wgrupach wiekowych 55-64 i65-74 lat. Ukobiet odsetek wynosi odpowiednio 15% i16%, aumczyzn 16% i 20%. Cukrzyc rozpoznano w oparciu
owywiad lub stenie glukozy > 7 mmol/L.
Niepokojcy jest rwnie wzrost czstoci wystpowania cukrzycy typu 1 udzieci imodziey. Zapadalno (1/100 000) w grupach wiekowych 0-4 lata, 5-9
lat i10-14 lat uchopcw wynosi odpowiednio 8,7%,
13,0%, 19,0% audziewczt 7,5%, 15,5%, 14,0%. rednioroczny wzrost wynosi 9,3% ijest najwyszy wrd
krajw europejskich.
Przewiduje si, e wroku 2030 na cukrzyc wnaszym kraju bdzie chorowa ponad 10% osb. Wraz ze
wzrostem zachorowa na cukrzyc ronie liczba osb
zobjawami powika cukrzycy, co ma istotny wpyw
na jako idugo ycia osb dotknitych t chorob.

3. Patogeneza
Cukrzyca typu 1
Uosb zdrowych za utrzymanie prawidowego stenia glukozy odpowiedzialne jest prawidowe wydzielanie insuliny przez komrki wysp trzustkowych oraz
wraliwo tkanek obwodowych na jej wydzielanie.
Cukrzyca typu 1 charakteryzuje si cakowitym
brakiem insuliny z powodu zniszczenia aparatu wyspowego trzustki odpowiedzialnego za wydzielanie
tego hormonu. Przyczyn wystpienia cukrzycy typu 1
jest proces autoimmunologiczny. Po zadziaaniu czynnika wyzwalajcego (np. wirusw, bakterii czy czynnikw pokarmowych takich jak biako mleka krowiego,
biako zb) rozwija si reakcja autoimmunologiczna
i dochodzi do zapalenia wysp trzustkowych. Proces
ten charakteryzuje si pojawieniem we krwi przeciwcia skierowanych przeciwko antygenom wysp trzust-

kowych. Prowadzi to do stopniowej utraty moliwoci

wydzielniczych komrek , a co za tym idzie zaniku
wczesnej fazy wydzielania insuliny. Kolejnymi etapami
s: stan przedcukrzycowy, objawiajcy si raczej krtkotrwaym upoledzeniem tolerancji glukozy, apotem
jawn cukrzyc. Cukrzyca typu 1 autoimmunologiczna charakteryzuje si gwatownym przebiegiem izwykle dotyczy dzieci. Poniewa przebiega z cakowitym
brakiem insuliny, warunkiem przeycia chorego jest
jej substytucja. Ten typ cukrzycy dotyczy 5-10% przypadkw chorych na cukrzyc.
Inna posta cukrzycy typu 1 tzw. idiomatyczna ma
silne uwarunkowania genetyczne. Jednake wystpuje rzadko idotyczy przede wszystkim Azjatw iAfrykanw.

Cukrzyca typu 2
W patogenezie cukrzycy typu 2 wspistniej dwa
podstawowe defekty metaboliczne: upoledzone wydzielanie insuliny ispadek wraliwoci na ten hormon
wtkankach obwodowych (tzw. insulinoporno obwodowa), takich jak minie szkieletowe, wtroba, tkanka tuszczowa, serce iinne. Rozwj cukrzycy wie si
z narastajc insulinoopornoci, ktra z reguy poprzedza na wiele lat wystpienie jawnej cukrzycy. W
tym okresie komrki kompensuj spadek wraliwoci na insulin zwikszonym wydzielaniem tego hormonu, co wyraa si wzrostem insulinemii na czczo,
czy te po obcieniu glukoz. Zczasem funkcja komrek ulega upoledzeniu, co uniemoliwia zsyntetyzowanie wystarczajcej iloci insuliny do utrzymania
normoglikemii. Prowadzi to do narastania hiperglikemii i ujawnienia si cukrzycy. Zjawisko to moe by
w pocztkowym okresie kontrolowane lekami doustnymi, jednak wkocowej fazie rozwoju cukrzycy patologia wydzielnicza tej choroby jest tak gboka, e wymaga zastosowania insuliny.
Cukrzyca typu 2 wystpuje u 90-95% wszystkich
chorych na cukrzyc.
W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadnicz rol
odgrywaj uwarunkowania genetyczne iczynniki rodowiskowe. W przypadku uwarunkowa genetycznych rol moe odgrywa dziedziczenie wielogenowe,
ale nie ustalono genw odpowiedzialnych za zachorowanie. Czst przyczyn jest interakcja midzy czynnikami genetycznymi aczynnikami rodowiskowymi.
Szybki wzrost czstoci wystpowania cukrzycy jest
nastpstwem zmian cywilizacyjnych powodujcych
mniejsz aktywno fizyczn ludzi przy zwikszonej
dostpnoci ywnoci, zwaszcza przetworzonej przemysowo. Sprzyja to przekraczaniu zapotrzebowania
kalorycznego wywieniu, przy jednoczesnym niedo343

borze niektrych skadnikw pokarmowych traconych

w procesie przetwarzania ywnoci. W wyniku przekraczania zalecanych norm kalorycznych rozwija si
nadwaga iotyo, ktre obok podatnoci genetycznej
s najsilniejszym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2.
Otyo trzykrotnie zwiksza ryzyko wystpienia
cukrzycy typu 2, aponad 90% osb ztym typem cukrzycy to osoby otye. Mczyzna otyy ma okoo piciokrotnie wiksze ryzyko zgonu zpowodu cukrzycy
ni mczyzna oprawidowej masie ciaa. W przypadku kobiet ryzyko to jest nawet 7 razy wiksze.
Naley podkreli, i wysokie ryzyko cukrzycy typu
2 wystpuje zwaszcza u osb z otyoci brzuszn.
Zwizek otyoci zcukrzyc typu 2 wynika zinsulioopornoci powodowanej przez otyo. Niekorzystny
wpyw otyoci na rozwj cukrzycy moe te wiza
si ze zwikszeniem objtoci komrek tkanki tuszczowej i ich niekorzystnym profilem wydzielniczym
(m.in. zwikszone wytwarzanie leptyny izmniejszenie
wytwarzania adiponektyny) oraz zpobudzeniem ukadu adrenergicznego.
Maa aktywno fizyczna nie tylko sprzyja rozwojowi otyoci, ale rwnie hamuje utlenianie glukozy,
zmniejsza aktywno komrkowych transporterw
glukozy inasila produkcj wolnych kwasw tuszczowych.
Inne czynniki zwikszajce ryzyko wystpienia cukrzycy to uprzednio stwierdzone zaburzenia gospodarki wglowodanowej (nieprawidowa glikemia na
czczo lub upoledzona tolerancja glukozy), zesp metaboliczny, czynniki ywieniowe, czynniki zapalne.
Wymienione powyej czynniki moemy korygowa
poprzez zmian stylu ycia ifarmakoterapi.
Do czynnikw zwikszajcych ryzyko cukrzycy
typu2 zalicza si rwnie czynniki, na ktre nie mamy
wpywu (czynniki niepodlegajce modyfikacji). S to:
grupy etniczne ozwikszonej zachorowalnoci na cukrzyc (np. Indianie z plemienia Pima), wywiad rodzinny, wiek, pe iinne. Wykaz czynnikw opracowany przez Midzynarodow Federacj Diabetologiczn
(International Diabetes Federation, IDF) podano wtabeli 3.

344

Tabela 3. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (wg IDF, 2007)

Czynniki poddajce si Czynniki niepoddajce

modyfikacji
si modyfikacji
Nadwaga iotyo
Siedzcy tryb ycia
Nietolerancja glukozy
(IFG, IGT)*
Zesp metaboliczny
Czynniki ywieniowe
Stan zapalny

Etniczno
Wywiad rodzinny
wkierunku cukrzycy
Wiek
Pe
Cukrzyca ciarnych
wwywiadzie
Zesp wielotorbielowatych jajnikw

*IFG (impaired fasting glucose) nieprawidowa glukoza

na czczo; IGT (impaired glucose tolerance) nieprawidowa
tolerancja glukozy

Przyczyn cukrzycy mog by rwnie niektre

choroby oraz leki:
choroby wewntrzwydzielniczej czci trzustki (np.
w przebiegu mukowiscydozy, zapale, nowotworw, urazw trzustki, pankreatektomii, hemochromatozy),
endokrynopatie (np. choroba Cushinga, nadczynno tarczycy, guz chromochonny nadnerczy, akromegalia, guz glukagonowy),
leki iinne substancje chemiczne np. glukokortykoidy, hormony tarczycy, diazoksyd, -mimetyki, tiazydy, fenytoina, -interferon,
zakaenia np. ryczka wrodzona, wirus cytomegalii,
inne zespoy opodou genetycznym mogce przebiega z cukrzyc, np. zesp Klinefeltera, zesp
Prasera-Willego, plsawica Huntingtona, porfiria,
choroby o podou immunologicznym np. zespl
uoglnionej sztywnoci.
Cukrzyca typu 2 jest chorob przewlek prowadzc do rozwoju wielu powika mikro- imakroangiopatycznych. Powikania cukrzycowe powoduj pogorszenie jakoci ycia iskrcenie jego dugoci.
Powikania mikroangiopatyczne cukrzycy to: retinopatia (powikania oczne), nefropatia (powikania
nerkowe) ineuropatia (wtym stopa cukrzycowa).
Powikania oczne powoduj zaburzenia widzenia,
anawet mog doprowadzi do utraty wzroku. Wedug
danych WHO, po 15 latach trwania cukrzycy, okoo
2% pacjentw traci wzrok, a10% ma cikie zaburzenia widzenia. Gwnym powikaniem nerkowym jest
nefropatia cukrzycowa z nastpow niewydolnoci
nerek, ktrej leczenie wskrajnych przypadkach moe
wymaga dializ, bd przeszczepw nerek. Najczstszym powikaniem klinicznym neuropatii jest przewleka neuropatia blowa dajca parestezje rk ing, bo-

lesne kurcze mini, osabienie siy miniowej, zmiany troficzne.

Powikania makroangiopatyczne prowadz do
przedwczesnego iprzyspieszonego rozwoju miadycy, co objawia si zwikszonym wystpowaniem chorb sercowo-naczyniowych uchorych na cukrzyc.
Powikania makroangiopatyczne cukrzycy to: choroba niedokrwienna serca, choroby ttnic obwodowych, choroby ttnic mzgowych.
Miadyca i jej powikania s gwn przyczyn
zgonw u chorych na cukrzyc. Wedug WHO 5080% chorych na cukrzyc typu 2 umiera przedwczenie z powodu chorb sercowo-naczyniowych. Ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego umczyzn ikobiet
zcukrzyc jest blisko 3-krotnie wiksze ni uosb bez
cukrzycy. Ryzyko pierwszego zawau serca uchorego
na cukrzyc jest takie samo, jak uosoby po przebytym
zawale serca bez cukrzycy.
Zaburzenia gospodarki wglowodanowej bardzo
czsto wspwystpuj z innymi zaburzeniami metabolicznymi, u podoa ktrych wystpuje hiperinsulinemia i insulinooporno. S to otyo brzuszna,
nadcinienie idyslipidemia. Zesp tych zaburze nazywany jest zespoem metabolicznym. Zasady rozpoznawania i postpowania w tym zespole omwiono
winnym rozdziale.
Zesp metaboliczny mona uzna za stan przedcukrzycowy. Jak wynika zbada epidemiologicznych
rozpoznanie zespou metabolicznego zwiksza ryzyko wystpienia cukrzycy typu 2 od 3 do 5 razy. Naley jednoczenie zaznaczy, i gwnym powikaniem
klinicznym zarwno wcukrzycy typu 2, jak iwzespole metabolicznym s choroby sercowo-naczyniowe, co
wynika zfaktu, i skadowe zespou metabolicznego s
istotnymi czynnikami ryzyka miadycy.
Podsumowujc naley podkreli, i przyczyn cukrzycy typu 1 jest proces autoimmunologiczny, natomiast cukrzycy typu 2 gwnie czynniki rodowiskowe,
awtym nadmierne spoycie kalorii imaa aktywno
fizyczna. Cukrzyca prowadzi do wielu powika, ktre wpywaj na pogorszenie jakoci ycia i zwikszaj ryzyko zgonu. Najczstsz przyczyn zgonu uchorych na cukrzyc typu 2 s choroby serowo-naczyniowe. Choroby te s rwnie gwn przyczyn zgonw
wkrajach rozwinitych irozwijajcych si.

4. Cele leczenia cukrzycy

W leczeniu cukrzycy naley dy do osignicia docelowych wartoci dotyczcych gospodarki wglowodanowej, lipidowej i cinienia krwi. Kryteria wyrwnania tych zaburze przedstawiono wtabeli 4.

Tabela 4. Kryteria wyrwnania cukrzycy (wg PTD, 2009)

A. Gospodarka wglowodanowa
HbA1c (%) 6,5% do 7%
glikemia na czczo iprzed posikami (dotyczy
rwnie wsamokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1
mmol/L)
glikemia 2 godz. po posiku podczas samokontroli: < 140/dl do < 160 mg/dl (7,8-8,9 mmol/L)
B. Gospodarka lipidowa
stenie cholesterolu cakowitego: < 175 mg/dl
(< 4,5 mmol/L)
stenie cholesterolu frakcji LDL: < 100 mg/dl
(< 2,6 mmol/L)
stenie cholesterolu frakcji LDL uchorych na
cukrzyc ichorob niedokrwienn serca
< 70 mg/dl (< 1,9 mmol/L)
stenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl
(> 1,0 mmol/L); dla kobiet wysze
o10 mg/dl (0,275 mmol/L)
stenie cholesterolu nie HDL: < 130 mg/dl
(< 3,4 mmol/L)
stenie triglicerydw: < 150 mg/dl
(< 1,7 mmol/L)
C. Cinienie ttnicze
cinienie skurczowe: < 130 mmHg
cinienie rozkurczowe: < 80 mmHg

Aby osign powysze wartoci (cele leczenia)

chorzy na cukrzyc powinni zmieni styl ycia, czyli
rzuci palenie, zwikszy aktywno fizyczn, kontrolowa mas ciaa izmieni sposb ywienia (tabela 5).
Tabela 5. Dodatkowe zalecenia dla chorych na cukrzyc
i chorob niedokrwienn serca dotyczce kontroli masy
ciaa isposobu ywienia (wg PTD, 2009)

Kontrola masy ciaa

BMI (kg/m)
wprzypadku nadwagi
redukcja masy ciaa
(%)

Konieczne
< 25
10

obwd pasa (cm)

mczyni

< 94

kobiety

< 80

Zwyczaje ywieniowe
spoycie soli (g/dob)

<6

345

 spoycie tuszczu
(% energii/dzie)
nasycone

< 10

tuszcze trans

<2

wielonienasycone n-6

4-8

wielonienasycone n-3

2 g/dob kwasu linolenowego i200 mg/dob

kwasw tuszczowych
obardzo dugim acuchu

5. Podstawowe zasady leczenia

cukrzycy
Obnienie hiperglikemii oraz normalizacja dyslipidemii, cinienia ttniczego imasy ciaa ma podstawowe
znaczenie wzapobieganiu przewlekym powikaniom
cukrzycy (mikro- i makroangiopatii) lub spowolnieniu ich przebiegu.
Leczenie cukrzycy musi by kompleksowe iwymaga zastosowania kilku, aczasem wszystkich niej wymienionych metod rwnoczenie:
leczenia dietetycznego,
zwikszenia aktywnoci fizycznej,
leczenia farmakologicznego:
doustnymi lekami hipoglikemizujcymi i/lub,
insulin,
edukacji terapeutycznej.
Oprcz leczenia zaburze wglowodanowych naley leczy zaburzenia lipidowe oraz nadcinienie. Farmakoterapii lekami hipoglikemicznymi, hipolipemizujcymi ihipotensyjnymi powinna towarzyszy zmiana stylu ycia, czyli zaprzestanie palenia papierosw,
zwikszenie aktywnoci fizycznej izalecenia ywieniowe zgodne zzasadami prawidowego ywienia.

6. Leczenie dietetyczne chorych na

cukrzyc
Dieta chorego na cukrzyc powinna uwzgldnia zasady prawidowego ywienia, ktre obowizuj zarwno osoby zdrowe, jak i chore. Racjonalizacja ywienia caej populacji jest podstaw profilaktyki ileczenia
wszystkich metabolicznych chorb cywilizacyjnych,
do ktrych, obok cukrzycy, nale zaburzenia gospodarki lipidowej, nadcinienie, otyo. Choroby te nale do istotnych czynnikw ryzyka miadycy i s
346

gwn przyczyn chorobowoci i zgonw. Cele ywieniowe rekomendowane przez ekspertw Instytutu
ywnoci i ywienia jako zasady zdrowego ywienia
przedstawiaj si nastpujco:
1. Dbaj ornorodno spoywanych produktw.
2. Strze si nadwagi i otyoci, nie zapominaj o codziennej aktywnoci fizycznej.
3. Produkty zboowe powinny by dla ciebie gwnym
rdem energii (kalorii).
4. Spoywaj codziennie co najmniej 2 due szklanki
mleka. Mleko mona zastpi jogurtem, kefirem,
aczciowo take serem.
5. Miso spoywaj zumiarem.
6. Spoywaj codziennie duo warzyw iowocw.
7. Ograniczaj spoycie tuszczw, w szczeglnoci zwierzcych, a take produktw zawierajcych
duo cholesterolu iizomerw trans nienasyconych
kwasw tuszczowych.
8. Zachowaj umiar wspoyciu cukru isodyczy.
9. Ograniczaj spoycie soli.
10.
Pij wystarczajc ilo wody.
11.
Nie pij alkoholu.
Poniewa nie istnieje produkt spoywczy, ktry zawieraby wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe w duych ilociach, naley spoywa poywienie
urozmaicone, co pozwoli zmniejszy ryzyko niedoborw niektrych skadnikw. Zaleca si spoywa codziennie produkty zboowe, mleczne, wysokobiakowe (ryby, drb, chude miso lub nasiona rolin strczkowych), warzywa, owoce ioleje rolinne. Natomiast
ograniczeniu powinno ulec spoycie tuszczw, zwaszcza zwierzcych, cukru isodyczy oraz soli.
Prawidowa dieta powinna by zbilansowana pod
wzgldem zawartoci energii i skadnikw pokarmowych: biaek, wglowodanw, tuszczw, witamin
iskadnikw mineralnych.

6.1. Warto energetyczna diety

Podstawowym warunkiem poprawy kontroli glikemii,
lipemii i cinienia krwi jest zmniejszenie masy ciaa.
Chorzy na cukrzyc typu 2 zwykle maj nadwag is
otyli. Osoby te powinny spoywa mniej kalorii, ni
wskazuje przewidywane zapotrzebowanie oraz zwiksza wydatki energetyczne poprzez aktywno fizyczn. Takie postpowanie pozwoli stopniowo zmniejszy
mas ciaa, co jest niezbdne do zagodzenia zaburze
metabolicznych gospodarki wglowodanowej ilipidowej. Warto energetyczna diety pacjentw znadwag
powinna by o30% nisza (200-500 kcal na dob) od
zapotrzebowania energetycznego osb zodpowiedni
mas ciaa. Poniej podano zapotrzebowanie dla:
osb lecych 20 kcal/kg n.m.c. (nalenej masy

ciaa)
osb pracujcych umysowo i/lub wykonujcych
lekk prac fizyczn 30 kcal/kg n.m.c.
osb codziennie wiczcych 35 kcal/kg n.m.c.
osb wykonujcych cik prac fizyczn 40
kcal/kg n.m.c.
W przypadku wikszoci pacjentw diety odchudzajce powinny dostarcza im co najmniej 1000-1200
kcal/dob (kobiety) i1200-1600 kcal/dob (mczyni). Podan mas ciaa powinno si ustala na podstawie wskanika BMI.
Prawidowo prowadzona dieta odchudzajca powinna zapewni zmniejszenie masy ciaa ookoo 0,51,0 kg tygodniowo. Gorszy efekt wskazuje na zbyt wysokie spoycie energii lub zbyt mae jej wydatkowanie.
Nisk kaloryczno diety powinno uzyskiwa si
poprzez odpowiednie ograniczenie spoycia tuszczw
iwglowodanw, przy poday biaka wiloci 0,8-1,0 g/
kg nalenej masy ciaa. Nie naley stosowa le zbilansowanych diet, na przykad niskowglowodanowych
(< 130g wglowodanw dziennie). Diety te wprawdzie
redukuj mas ciaa izmniejsz glikemi, ale stosowane przez duszy czas stopniowo prowadz do miadycorodnego sposobu ywienia. Zbyt dua poda
moe potencjalnie prowadzi do uszkodzenia nerek.

6.2. Spoycie wglowodanw

Wedug rekomendacji PTD wglowodany powinny
zapewnia 45-50% wartoci energetycznej diety, co
w przypadku diety 1500 kcal odpowiada 170-190 g
dziennie. Zalecane s przede wszystkim wglowodany
pochodzce z penego ziarna zb, owocw, warzyw
imleka zma zawartoci tuszczu. Wybiera naley
produkty o niskim indeksie glikemicznym (IG < 50)
izawierajce due iloci bonnika pokarmowego, spoycie ktrego winno stanowi 20-35 g/dob. Produkty te, wprzeciwiestwie do produktw owysokim indeksie glikemicznym, powoduj powolne przyswajanie istopniowy wzrost oraz spadek poziomu glukozy
we krwi, co uatwia kontrol cukru we krwi uchorych
na cukrzyc typu 2.
Wedug WHO/FAO indeks glikemiczny jest definiowany jako pole pod krzyw glikemii po spoyciu
50 g wglowodanw posiku testowego wporwnaniu
do efektu posiku standardowego (glukozy lub biaego chleba).
Najkorzystniejsze s produkty, ktrych IG nie przekracza 50, zwykle bogate wbonnik, na przykad: warzywa zielone (IG 10), grejpfrut (IG 25), kasza perowa
gotowana (IG 25), jabka (IG 38), patki niadaniowe
(IG 43). Natomiast wysoki IG ma np. glukoza (IG 100),

ry biay gotowany (IG 87), bagietka (IG 95).

Rodzaj produktw oraz technologia ich przyrzdzania mog rwnie wpywa na IG. Przykad: ry
brzowy ma niszy IG ni ry biay, ziemniaki gotowane maj niszy IG ni pieczone, warzywa surowe maj
niszy IG ni gotowane. Naley wtym miejscu doda,
e skomponowanie atrakcyjnej diety przy ograniczeniu wglowodanw do 45-50% oraz IG nieprzekraczajcego wartoci 50 jest moliwe, chocia trudne. Wedug naszego dowiadczenia rozszerzenie tej wartoci
do 55 znacznie uatwia skomponowanie diety atrakcyjnej, waciwej dla chorych na cukrzyc.
Naley ogranicza (< 5 g/dob), a nawet eliminowa wglowodany proste zdiety. Cukier iwszelkiego
rodzaju sodycze, to produkty pozbawione wanych
skadnikw odywczych, a ponadto s to tzw. puste
kalorie. Ich spoywanie zwiksza stenie glukozy we
krwi oraz utrudnia zmniejszanie masy ciaa, ktre jest
jednym znajwaniejszych zalece dla chorych na cukrzyc typu 2. Osoby, ktrym trudno zrezygnowa ze
sodyczy mog stosowa substancje sodzce, tzw. sodziki (aspartam, sacharyna, acesulfam K) wdawkach
zalecanych przez producenta. Ponadto dopuszczone
s: sorbitol, mannitol, izomalt, maltitol, laktitol iksylitol. Jednake spoywanie tych substancji wwikszych
ilociach powoduje efekt przeczyszczajcy. Mona
rwnie stosowa kwas cyklamenowy ijego sole, taumatyn, neoheksperydyn DC, sukraloz. Sztucznych
rodkw sodzcych nie wolno stosowa w rodkach
spoywczych przeznaczonych dla niemowlt imaych
dzieci.

6.3. Spoycie tuszczw

Tuszcze powinny dostarcza 30-35% energii wcaodobowej diecie. Dla diety 1500 kcal oznacza to 50-58 g
tuszczu ogem. Mniejsze spoycie tuszczu wymagaoby zwikszenia zawartoci wglowodanw i/lub biaek wdiecie, co moe by niepodane dla pacjentw.
Ze wzgldu na czste wystpowanie chorb sercowonaczyniowych, niezbdne jest ograniczenie kwasw
tuszczowych nasyconych (wystpujcych wtuszczach
zwierzcych) poniej 10% ogu energii, auchorych
zpodwyszonym steniem cholesterolu LDL (> 100
mg/dl) poniej 7% (maksymalnie do 20 g dziennie).
Kwasy tuszczowe jednonienasycone (gwne rda:
oliwa z oliwek, olej rzepakowy) powinny zapewni
co najmniej 10% wartoci energetycznej diety, akwasy tuszczowe wielonienasycone (gwne rda: oleje rolinne, margaryny, ryby) 6-10% wartoci energetycznej, uwzgldniajc wtym kwasy tuszczowe omega-6 (5-8%) iomega-3 (1-2%). Zaleca si zwikszone
spoycie ryb (2-3 razy wtygodniu), ktre s gwnym
347

rdem kwasw tuszczowych omega-3. Kwasom tym

przypisywane jest dziaanie ochronne przed chorobami ukadu krenia. Zawarte wrybach kwasy tuszczowe wielonienasycone n-3, takie jak kwas eikozapentaenowy EPA idokozaheksaenowy DHA zmniejszaj
stenie triglicerydw, czsto rytmu serca i wywieraj korzystny efekt hemostatyczny. Spoywanie ryb
zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca iudaru mzgu. W prewencji wtrnej zaleca si stosowanie kwasw tuszczowych n-3 (EPA/DHA) w iloci 1
g dziennie wpostaci kapsuek, jeeli spoycie ryb jest
niewystarczajce. W hipertriglicerydemii mona zastosowa te kwasy wiloci 3-4 g dziennie.
W profilaktyce miadycy wan rol odgrywa niski stosunek kwasw n-6 do n-3 wdiecie. Polskie Forum Profilaktyki przyjmuje, e stosunek ten powinien
wynosi poniej 4:1.
Naley ogranicza spoycie izomerw trans kwasw tuszczowych nienasyconych < 1% energii (maksymalnie do 2 g dziennie), ktrych rdem mog by
fast foody, produkty cukiernicze przemysowo przygotowane, margaryny twarde.
Wedug PTD zawarto cholesterolu pokarmowego w diecie nie powinna przekracza 300 mg dziennie, auosb zpodwyszonym steniem cholesterolu
wsurowicy 200 mg dziennie.
Poniewa upacjentw chorych na cukrzyc czsto
wystpuj zaburzenia lipidowe, mona unich rozway stosowanie steroli istanoli rolinnych, ktre s dodawane do margaryn i jogurtw. Zwizki te hamuj
wchanianie cholesterolu wprzewodzie pokarmowym,
co powoduje obnienie stenia cholesterolu w surowicy.

6.4. Spoycie biaek

Spoywane biaka winny dostarcza 15-20% ogu
energii z zachowaniem proporcji pomidzy biakiem
pochodzenia zwierzcego a rolinnego jak 1:1. Ich
ilo wdiecie powinna pokrywa dzienne zapotrzebowanie wynoszce 0,8 g/kg masy ciaa. Dla diety 1500
kcal oznacza to 56-75 g biaka dziennie.

6.5. Witaminy iskadniki mineralne

Podstawowym rdem witamin i skadnikw mineralnych winny by naturalne rda pokarmowe. Prawidowe ywienie umoliwia pokrycie zapotrzebowania na te skadniki, azatem nie zaleca si suplementw. Wyjtkiem s kobiety planujce ci oraz bdce
wciy, uktrych wskazana jest suplementacja kwasem foliowym jako profilaktyka wad wrodzonych
upodu. Rwnie wprofilaktyce osteoporozy wskaza348

ne jest stosowanie suplementw wapnia.

Indywidualnie mona rozway stosowanie preparatw wielowitaminowych uosb starszych, bd stosujcych diety niskoenergetyczne, uktrych moe wystpi ryzyko niedoboru witamin, bd skadnikw
mineralnych, przy le zbilansowanej diecie.

6.6. Alkohol
Wedug zalece PTD uchorych na cukrzyc dopuszcza si umiarkowane spoywanie alkoholu wiloci 20
g dziennie (kobiety) i30 g (mczyni). 20 g alkoholu etylowego znajduje si w200 g biaego wina, 150 g
czerwonego wina, 0,33 l piwa jasnego mocnego, 50 g
wdki, bd brandy 40%.
Aby zmniejszy ryzyko wystpienia hipoglikemii,
alkohol powinien by spoywany cznie zposikiem.
Wyjtkiem s chorzy zpodwyszonym steniem triglicerydw wsurowicy, zapaleniem trzustki wwywiadzie, kobiety wciy ichorzy zneuropati, ktrzy powinni unika alkoholu. Przeciwwskazane jest spoywanie alkoholu rwnoczenie z takimi lekami jak:
pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, salicylany
ileki betaadrenergiczne.
Naley podkreli, i regularne spoywanie alkoholu, nawet wumiarkowanych ilociach, nie jest zalecane jako metoda profilaktyki chorb sercowo-naczyniowych.

6.7. Sl
Spoycie soli zarwno przez osoby zdrowe, jak ichore, nie powinno by wiksze ni 5 g na dob. Ograniczenie spoycia uatwia obnienie cinienia krwi, ktre
uwielu chorych zcukrzyc jest podwyszone.

6.8. Praktyczne wskazwki

Posiki naley spoywa regularnie, 4-6 razy dziennie,
o staych porach. Wskazane jest utrzymanie wzgldnie odpowiednich iloci wglowodanw ikalorii wposzczeglnych posikach. Prawidowy rozkad energii
wposzczeglnych posikach wzalenoci od ich liczby
podano wtabeli 5.

Tabela 5. Zalecany rozkad energii wposzczeglnych posikach dla chorego na cukrzyc, w zalenoci od liczby
posikw dziennie

Rodzaj
posiku
Iniadanie
II niadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Posiek przed
snem (wprzypadku hipoglikemii nocnych)

6
5
posikw posikw
20-25%
10%
25-30%
10%
20%
10%

25%
10%
25-30%
10-15%
25%

4
posiki
30%
15%
30%
*
25%

*Jeli pacjent nie spoywa drugiego niadania, to powinien

spoywa podwieczorek (15% energii)

W tabeli 6 zestawiono produkty spoywcze zalecane wdiecie chorego na cukrzyc oraz produkty, ktre
naley ogranicza bd wyklucza.

349

Tabela 6. Wybr produktw spoywczych wprofilaktyce ileczeniu cukrzycy

Produkty
spoywcze

Zalecane

Ograniczane

Przeciwwskazane

Produkty
zboowe

pieczywo razowe, chleb

chrupki, patki owsiane, musli
(bez dodatku cukru), kasze
gruboziarniste: gryczana, jczmienna, pczak, jaglana, ry
brzowy, makaron

ry biay, patki kukurydziane

rogaliki francuskie, pieczywo

biae, sone paluszki, krakersy

Warzywa

warzywa wiee imroone,

soki warzywne

ziemniaki

frytki, warzywa konserwowane,

chipsy

Owoce

owoce wiee imroone, owoowoce kandyzowane

owoce suszone, soki owocowe
ce konserwowe (niesodzone)
iwsyropie

Nabia

mleko ptuste, sery: brie,

mleko odtuszczone, ser biay
camembert, mozzarella, feta,
chudy lub ptusty, jogurt, kesery te oobnionej zawarfir chudy, malanka, serwatka,
toci tuszczu, jaja (dwa na
biako jajek
tydzie)

ryby zrusztu, grilla, pieczone,

Ryby iowoce
gotowane, wgalarecie (nie
morza
jada skry)

tuste mleko, mleko skondensowane, zabielacze do kawy,

mietana, sery penotuste,
jogurt penotusty, kremowy

ryby smaone na oleju rzepakowym lub oliwie zoliwek,

mae ihomary

ryby smaone na innych tuszczach ni wymienione, kawior,

krewetki, kalmary

Miso

indyki ikurczaki (bez skry), cielcina, bardzo chuda

woowina ijagnicina, krliki,
dziczyzna

wdliny typu poldwica

iszynka (bez tuszczu), wdliny
drobiowe, wieprzowe, woowe, bardzo chuda wieprzowina (np. schab rodkowy lub
poldwiczki)

miso zwidocznym tuszczem,

gotowe miso mielone, kaczki,
gsi, kiebasy, salami, pasztety,
wtroba

Nasiona
rolin strczkowych

fasola, groch, soja, soczewica

oleje zawierajce jednonienasycone kwasy tuszczowe: olej

rzepakowy ioliwa zoliwek

oleje zawierajce kwasy wielonienasycone, np. sonecznikowy, kukurydziany, sojowy,

zpestek winogron, krokoszowy, margaryny mikkie
(nieuwodornione) margaryny
ozmniejszonej zawartoci
tuszczu

maso, smalec, sonina, j,

tuszcz spod pieczeni, margaryny twarde, olej palmowy ikokosowy, tuszcze uwodornione

Tuszcze

Zupy

350

zupy warzywne, chude wywary misne

zupy zaprawiane mietan

iinnymi tuszczami

Tabela 6. cd.leczeniu cukrzycy

Produkty
spoywcze

Zalecane

Ograniczane

Przeciwwskazane

Desery

wszystkie orzechy imigday

(niesolone), saatki owocowe,
(bez dodatku cukru), galaretki, dem niskosodzony
kisiele, budynie na mleku
chudym (bez dodatku cukru)

lody, kremy, torty, wyroby cukiernicze (np. ciastka,

paszteciki), czekolada, batony
czekoladowe, cukierki, sosy
na mietanie lub male, wirki
kokosowe, orzechy solone

Napoje

kawa filtrowana lub instant,

zboowa, herbata czarna,
herbatki owocowe izioowe,
woda, napoje bezkaloryczne,
bezalkoholowe

akohol, kakao, niskotuszczowe napoje czekoladowe

niesodzone

czekolada, kawa (gotowana,

po turecku, ze mietank),
napoje sodzone

pieprz, musztarda, chrzan,

przyprawy korzenne, zioa,
koncentrat pomidorowy

sosy saatkowe niskotuszczowe (np. na bazie chudego

jogurtu)

majonez, sosy ikremy saatkowe, sosy do misa iryb zawierajce tuszcz, sl dodana

Sosy iprzyprawy

Nie jest wskazane wprowadzanie specjalnych produktw spoywczych, czyli tzw. dla diabetykw. Dieta chorego na cukrzyc nie rni si istotnie od diety
osoby zdrowej, ztym, e obie diety musz by zgodne
zzasadami zdrowego ywienia. Chorzy na cukrzyc ze
wzgldu na zwikszone ryzyko wystpowania chorb
sercowo-naczyniowych i innych powika wymagaj bezwzgldnie modyfikacji sposobu ywienia, co pozwala poprawi wskaniki zaburze metabolicznych,
a co za tym idzie, zwolni postp choroby, poprawi
jako ycia ije przeduy.
Modyfikacj sposobu ywienia naley stosowa zarwno wprofilaktyce cukrzycy, jak iuosb zcukrzyc leczonych farmakologicznie. Uchorych ztowarzyszcym nadcinieniem, aterogenn dyslipidemi, bd
otyoci, naley modyfikowa sposb ywienia zgodnie z zaleceniami, ktre opisano w innych rozdziaach.

rwnie ryzyko cukrzycy typu 2. Wykazano to wkilku

badaniach klinicznych, wktrych porwnywano ryzyko
wystpienia cukrzycy wgrupach poddanych interwencji wporwnaniu zgrup kontroln (tabela 7). Badania
te jednoznacznie wskazuj, i modyfikacja sposobu ywienia pozwala zmniejszy ryzyko wystpienia cukrzycy nawet o 50%. Natomiast autorzy badania Nurses
Health Study sugeruj, e dziaania prewencyjne obejmujce zaprzestanie palenia, regularn aktywno fizyczn, utrzymanie prawidowej masy ciaa, spoywanie zdrowej ywnoci i umiarkowane spoycie
alkoholu mog zapobiega incydentom sercowo-naczyniowym w 74%, incydentom wiecowym w 82%
oraz przypadkom cukrzycy w91%. Obserwacje te prowadzono u84000 kobiet wlatach 1980-1998. Redukcja ryzyka we wszystkich badaniach bya znamienna
statystycznie.

6.9. Efekty stosowania diety izmiany stylu

ycia
Stosowanie diety umoliwia obnienie stenia glukozy ihemoglobiny glikowanej oraz zmniejszenie stenia cholesterolu itriglicerydw wsurowicy, atake obnienie cinienia krwi. Odlege korzyci leczenia dietetycznego chorych na cukrzyc to zmniejszenie liczby
zgonw z powodu powika naczyniowych oraz poprawa jakoci ycia.
Modyfikacja stylu ycia, gwnie zmiana sposobu
ywienia izwikszenie aktywnoci fizycznej zmniejsza
351

Tabela 7. Zmiana stylu ycia wprewencji cukrzycy typu 2 iupoledzonej tolerancji glukozy (wg F. Magkos iwsp. 2009,
wmodyfikacji wasnej)

Badanie

Da Qing, Chiny

Badani
n = 577
47% kobiet
wiek: 45 9
BMI: 26 4

Czas
(lata)
6
20

Diabetes Prevention
Study, Finlandia

n = 522
67% kobiet
wiek: 55 7
BMI: 31 5

3,2

Diabetes Prevention
Program, USA

n = 3234
68% kobiet
wiek: 51 11
BMI: 34 7

2,8

Japonia

n = 484
tylko mczyni
wiek: 52
BMI: 24 2

Diabetes Prevention
Program, India

n = 531
21% kobiet
wiek: 46 6
BMI: 26 4

o31% wgrupie leczonej diet, o46% wgrupie

wiczcej i42% wgrupie leczonej diet iaktywnoci
fizyczn;
odpowiednio: 42%, 49%, 34%
o58%
o43%

o58%

o67%
2,5

Podsumowujc, naley podkreli, i dieta zgodna

zzasadami prawidowego ywienia dostosowana indywidualnie do pacjenta jest podstaw profilaktyki ileczenia cukrzycy.

Pimiennictwo
1. Bassuk S.S., Manson J.E.: Lifestyle and risk of cardiova
scular disease and type 2 diabetes in women: areview of
the epidemiologic evidence. http://www.medscape.com/
viewarticle/574269
2. Ciok J., Dolna A.: Index glikemiczny wpatogenezie ile
czeniu dietetycznym cukrzycy. Diab. Prakt. 2006, 7, 2, 7885.
3. Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J., et. al.: Diet, lifestyle
and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N. Engl.
J. Med., 2001, 345, 790-97
4. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Cukrzyca. Red. J. Sieradzki. Via Medica, Gdask, 2006, 151219.
5. Jaczyk W.: Trendy w czstoci wystpowania cukrzycy
typu 1 udzieci imodziey wEuropie. Pediatria, 2009, 6,
725-726.
6. Kosiewicz-Latoszek L., Cichocka A.: Zalecenia ywie

352

ryzyka cukrzycy
(grupa interwencyjna vs grupa kontrolna)

o29%

niowe. W: Cukrzyca. Zapobieganie ileczenie. Red. M. Jarosz., L. Kosiewicz-Latoszek. Warszawa, PZWL, , 2007,
45-58.
7. Kosiewicz-Latoszek L.: Patogeneza iprzyczyny cukrzycy.
W: Cukrzyca. Zapobieganie ileczenie. Red. M. Jarosz, L.
Kosiewicz-Latoszek. Warszawa, PZWL, 2007, 19-29.
8. Kosiewicz-Latoszek L., Szostak W.B., Podolec P. iwsp.:
Polish Forum for Prevention Guidelines on diet. Kard. Pol.
2008, 66, 7, 812-814.
9. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.F., et. al.: Re
duction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. N. Engl. J. Med., 2002, 346,
393-403.
10. Kodama S., Saito K., Tanaka S., et. al.: Influence of fat and
carbohydrate proportions on the metabolic profile in pa
tients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Diab. Care
2009, 32, 959-65.
11. Kosaka K., Noda M., Kuzuya T.: Prevention of type 2 dia
betes by lifestyle intervention aJapanese trial in IGT ma
les. Diabetes Res. Clin. Pract., 2005, 67, 152-62.
12. Li G., Zhang P., Wang J., et. al.: The long-term effect of
lifestyle intervention to prevent diabetes in the China Da
Qing Diabetes Prevention Study: a20-year follow-up stu
dy. Lancet, 2008, 371, 1783-89.
13. Lindstrom J., Ilanne-Parikka P., Peltonen M., et. al.: Su
stained reduction in the incidence of type 2 diabetes by

lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes

Prevention Study. Lancet, 2006, 368, 1673-79.
14. Magkos F., Yannakoulia M., Chan J.L., Mantzoros C.S.:
Management of the metabolic syndrome and type 2 diabe
tes throught lifestyle modification. Annu. Rev. Nutr., 2009,
29, 223-56.
15. Nutrition Recommendations and Interventions for diabe
tes. Aposition statement of the American Diabetes Asso
ciation. Diab. Care, 2008, 31, Suppl. 1. S61-S78.
16. Pan X.R., Li G.W., Hu Y.H., et. al.: Effects of diet and exer
cise in preventing NIDDM in people with impaired glucose
tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes
Care, 1997, 20, 536-44.
17. Ramachandran A., Snehaltha C., Mary S., et. al.: The
Indian Diabetes Prevention Programme show that life
style modification and metformin present type 2 diabetes
in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance
(IDPP-1). Diabetologia, 2006, 49, 289-97.
18. Sieradzki J.: Cukrzyca izesp metaboliczny. W: Choroby
wewntrzne, red. A. Szczeklik, wyd. Med. Prakt., Krakw, 2005, 1179-1225.
19. Stampfer M.J., Hu F.B., Manson J.E., et. al.: Primary pre
vention of coronary heart disease in women through diet
and lifestyle. N. Engl. J. Med., 2000, 343, 16-22.
20. Szostak W.B., Cichocka A., Szostak-Wgierek D.: Lecze
nie diet chorych na cukrzyc w: Cukrzyca. Kompendium. Red. J. Sieradzki, wyd. VIA Medica, Gdask 2009,
108-128.
21. Szostak W.B., Cichocka A.: Diety o rnej wartoci ka
lorycznej dla chorych na cukrzyc typu 2. Via Medica,
Gdask, 2009
22. Szostak W.B., Biakowska M., Cichocka A. iwsp.: Ocena
zasadnoci diety optymalnej wprofilaktyce metabolicz
nych chorb cywilizacyjnych. Instytut ywnoci iywienia, Warszawa, 2004
23. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G., et. al.: Pre
vention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subject with empaired glucose tolerance. N. Engl.
J. Med., 2001, 344, 1343-50.
24. Westman E.C., Yancy W.S., Mavropoulos J.C., et. al.: The
effect of alow-carbohydrate, ketogenic diet versus alowglycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes
mellitus. Nutr. Metab., 2008, 5, 36, 1-9.
25. WHO. Definition. Diagnosis and classification of Diabetes
mellitus and its comlications. Report of aWHO consultation. Part 1., WHO, Geneva, 1999.
26. Wieloorodkowe oglnopolskie badanie stanu zdrowia
ludnoci. Program WOBASZ, wyd. Instytut Kardiologii
nr 90, Warszawa 2005.
27. Wild S., Gojka R., Green A., et. al.: Global prevalence of
diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for
2030. Diab. Care, 2004, 27, 1047-53.
28. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na
cukrzyc 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabe
tologicznego. Diabet. Prakt. 2009, 10, A1-A38.

17.4. Porfiria
Alicja Grodowska
1. Definicja
Porfirie to grupa chorb metabolicznych, wwikszoci uwarunkowanych genetycznie, o bardzo
rnej symptomatologii klinicznej, ktrych przyczyn s zaburzenia biosyntezy hemu. Hem syntetyzowany jest przy udziale 8 enzymw kademu niedoborowi enzymatycznemu odpowiada inna porfiria.

2. Epidemiologia
Najczciej wystpujc postaci porfirii w Europie
iAmeryce Pnocnej jest porfiria skrna pna, anajczstsz porfiri ostr, jest ostra porfiria przerywana.
Dokadna czsto wystpowania porfirii skrnej
pnej (porphyria cutanea tarda PCT) nie jest znana.
Ostra przerywana porfiria (acute intermittent porphyria AIP) jest najczciej wystpujc postaci
porfirii ostrej wEuropie.
W Polsce wPracowni Bada nad Porfiri Instytutu Hematologii iTransfuzjologii zarejestrowanych jest
340 rodzin zAIP, zpostaci jawn tej choroby zarejestrowanych jest 560 pacjentw.

3. Patofizjologia
Przyczyn porfirii s niedobory enzymw uczestniczcych wsyntezie hemu.
Synteza hemu w85% przebiega wkomrkach ukadu czerwonokrwinkowego, gdzie wykorzystywany jest
do produkcji hemoglobiny. Pozostaa cz hemu powstaje w wtrobie, gdzie wbudowywany jest gwnie
do cytochromw. Produkcja hemu przebiega w8 etapach, za kady zetapw odpowiedzialny jest inny enzym. Przy niedoborze ktregokolwiek zenzymw dochodzi do kumulacji metabolitw reakcji poprzedzajcej blok enzymatyczny, co prowadzi do pojawienia
si rnych objaww klinicznych. Na skutek powstaego niedoboru hemu wzrasta aktywno syntazy kwasu delta- aminolewulinowego, co powoduje dalsze wytwarzanie i gromadzenie si poszczeglnych zwizkw.
353

W zalenoci od narzdu, wktrym doszo do ujawnienia choroby, porfiri dzieli sie na:
porfirie wtrobowe,
porfirie erytropoetyczne.
Natomiast ze wzgldu na przebieg choroby wyrnia si:
porfirie ostre:
ostra przerywana porfiria,
porfiria mieszana,
dziedziczna koproporfiria,
porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu deltaaminolewulinowego,
porfirie nieostre:
porfiria skrna pna,
protoporfiria erytropoetyczna,
wrodzona porfiria erytropoetyczna.

354

Glicyna + Bursztynylo-CoA

Syntaza kwasu
-aminolewulinowego

Kwas -aminolewulinowy
*

Porfiria zniedoboru
dehydratazy kwasu
-aminolewulinowego

Dehydrataza kwasu
-aminolewulinowego

Profobilinogen
*

Ostra przerywana
porfiria

Deaminaza
profobilinogenu

Hydroksymetylbilan
*

Wrodzona porfiria
erytropoetyczna

Kosyntetaza
uroporfirynogenu

Uroporfirynogen
*

Porfiria skrna
pna

Dekarboksylaza
uroprofobilinogenu

Koproporfirynogen
*

Dziedziczna
koproporfiria

Oksydaza
koproporfirynogenu

Protoporfirynogen
*

Porfiria mieszana

Oksydaza
protoporfirynogenu

Protoporfiryna
*

Protoporfiria
erytropoetyczna

Ferrochelataza

Hem

Ryc. 1. Schemat biosyntezy hemu. Wystpowanie rnych rodzajw porfirii spowodowanych niedoborem enzymw.
Strzaki oznaczone * wskazuja defekty enzymatyczne powodujce porfirie

4. Objawy idiagnostyka
4.1. Objawy
Jak wspomniano, najczstsz postaci porfirii ostrej
jest porfiria ostra przerywana (AIP). Sposb ywienia
moe mie istotny wpyw na jej przebieg. Poniej opisano pokrtce objawy tej choroby, zasady diagnostyki
idietoterapii.
AIP jest wrodzon chorob metaboliczn. Dziedzi-

czy si wsposb autosomalny dominujcy. Dochodzi

wniej do zmniejszenia ookoo 50% aktywnoci dezaminazy porfobilinogenu (PBGD).
Choroba ta charakteryzuje si wystpowaniem zaostrze lub ostrych atakw, midzy ktrymi wystpuj okresy remisji penego zdrowia. Penoobjawowe
ataki wystpuj tylko u10-20% nosicieli defektywnego
genu, aagodne objawy kliniczne u30-40%. Uczci
nosicieli tego genu nigdy nie dochodzi do wystpienia
objaww choroby.
Ataki porfirii wystpuj najczciej wwieku 18-45
lat iznacznie czciej ukobiet ni umczyzn. Wikszo pacjentw przechodzi jeden atak wcigu swoje355

go ycia. Uniektrych kobiet ataki wystpuj regularnie wtygodniu poprzedzajcym miesiczk. Udzieci
ataki pojawiaj si niezwykle rzadko.
Napad porfirii rozpoczyna si najczciej wystpieniem silnych blw brzucha z nudnociami i wymiotami. Mog pojawia si ble miniowe, przyspieszona czynno serca, wzrost cinienia ttniczego, bezsenno izaparcia. W badaniu przedmiotowym
brzucha nie stwierdza si odchyle od stanu prawidowego, a zachowanie chorego moe sugerowa symulacj, anawet histeri. Jeli wwczas nie uwzgldni si
wrozpoznaniu rnicowym porfirii, chory moe by
naraony na progresj napadu ijego konsekwencje. W
drugim okresie napadu mog docza si halucynacje
wzrokowe isuchowe, narastajce osabienie, depresja.
Ostry napad porfirii moe przebiega zsymptomami
schizofrenii, jak np. izolacja od otoczenia, halucynacje,
urojenia przeladowcze czy katatonia lub z cechami
choroby afektywnej pod postaci niestabilnoci emocjonalnej, uroje wielkociowych inadaktywnoci. W
trakcie ataku moe doj take do wystpienia napadw padaczkowych.
W miar narastania osabienia ustpuj ble brzucha, apojawiaj si niedowady, poraenia mini koczyn ituowia, brak aknienia, trudnoci wpoykaniu.
Gdy dochodzi do osabienia gosu (szept), istnieje niebezpieczestwo poraenia mini oddechowych iwtedy chory wymaga leczenia woddziale intensywnej terapii. Atak moe skoczy si kalectwem, anawet zgonem. Przebieg ataku irokowanie zale od czasu, jaki
upyn od wystpienia objaww do wdroenia prawidowego leczenia. Rozpoznany w pierwszych dniach
iprawidowo leczony atak trwa okoo 2 tygodni, arozpoznany pno nawet kilka miesicy zaley to od
nasilenie zmian wukadzie nerwowym.
Do zaostrzenia lub ostrego ataku porfirii dochodzi
pod wpywem czynnikw egzo- iendogennych zwikszajcych syntez porfiryn. Nale do nich niektre leki, hormony egzo- i endogenne, alkohol, metale
cikie, zwizki chemiczne zawarte wfarbach, klejach,
rozpuszczalnikach organicznych, lakierach, rodkach
ochrony rolin. Przyczyn wystpienia objaww choroby mog by infekcje, stres, niedobory kaloryczne
ichoroby wsptowarzyszce. W okoo 30% przypadkw czynniki indukujce napad pozostaj nieznane.
Warto zaznaczy, e uczci pacjentw, po wystpieniu ostrego ataku, nawet przez wiele tygodni utrzymuje si znaczna nadwraliwo na czynniki zwikszajce
syntez porfiryn.

4.2. Diagnostyka
Mocz chorych w czasie ataku czsto ma rowe lub
356

czerwonobrzowe zabarwienie, ale moe mie po oddaniu jasne zabarwienie, ciemnieje po ekspozycji na
wiato i powietrze w cigu 10-30 minut. Zdarza si,
e wczasie remisji mocz jest jasny izmienia swoje zabarwienie wokresach zaostrze lub po zetkniciu si
chorego zczynnikami porfirynogennymi jest to sygna ostrzegawczy, e moe dojs do ostrego napadu.
W badaniu oglnym moczu czsto stwierdza si podwyszony poziom urobilinogenu.
Podstaw diagnostyki AIP w czasie ostrego ataku jest badanie wydalania z moczem porfobilinogenu (PBG), ktre w przypadku AIP przekracza grn
granic normy 15-100-krotnie, oraz kwasu delta-amino lewulinowego (ALA), ktre w AIP jest 5-20 razy
wiksze ni grna granica normy. Ilo porfiryn wkale
jest prawidowa lub nieznacznie zwikszona. W okresie zdrowienia wydalanie porfiryn i ich prekursorw
zmniejsza si, ale wwikszoci przypadkw nie wraca
do normy. Dlatego te wczasie remisji, wkilka miesicy po ostrym ataku, iwbadaniu przesiewowym krewnych, oznacza si aktywno dezaminazy porfobilinogenu (PBGD) werytrocytach. W okresie ataku choroby aktywno PBGD wzrasta do wartoci prawidowej
ibadanie nie ma wtedy wartoci diagnostycznej.
Uokoo 5% pacjentw ztzw nieerytroidaln form
AIP aktywno PBGD pozostaje prawidowa werytrocytach, a obniona jest w innych tkankach. W przypadkach wtpliwych testem potwierdzajcym lub wykluczajcym AIP jest badanie mutacji genu PBGD.

5. Zalecenia ywieniowe wostrej

porfirii przerywanej
5.1. Warto energetyczna diety
Zapotrzebowanie na energi powinno by ustalone na
poziomie zapewniajcym prawidow mas ciaa. Najwaniejsz zasad jest stosowanie dobrze zbilansowanej, urozmaiconej diety. Ostre ataki lub zaostrzenia
porfirii s czsto wywoywane przez stosowanie diety
niskokalorycznej, a zwaszcza niskowglowodanowej.
Pacjenci otyli zAIP powinni odchudza si stopniowo
kaloryczno diety nie moe by mniejsza ni 90%
podstawowej przemiany materii.

5.2. Makroskadniki
W AIP niezmiernie istotne jest zapewnienie odpowiedniej poday wglowodanw.
Glukoza wchodzca wskad zarwno wglowodanw prostych, jak izoonych, hamuje syntez hemu
wwtrobie, przez co dziaa korzystnie zarwno wcza-

sie ostrego ataku, jak iwczasie remisji. W czasie remisji pacjenci zAIP powinni spoywa przynajmniej 300
g wglowodanw na dob (55-60% zapotrzebowania
dziennego). Zaleca si, aby dominoway wglowodany zoone, gdy wchaniaj si one duej zprzewodu
pokarmowego izapewniaj utrzymanie prawidowego
stenia glukozy we krwi przez duszy czas ni wglowodany proste. Posiki powinny by spoywane regularnie co 2-3 godziny. Zaleca si przyjmowanie przynajmniej 3 gwnych posikw dziennie i3 przeksek,
awkadym znich konieczne jest uwzgldnienie wglowodanw zoonych. Naley pamita, aby ostatni
posiek przyjmowa tu przed snem, aby zabezpieczy
organizm przed zbyt dugim okresem godzenia.
W czasie ostrych atakw pacjentowi naley dostarczy przynajmniej 400-500 g wglowodanw na dob,
przy czym wleczeniu szpitalnym zazwyczaj podaje si
400 g glukozy doylnie. W czasie ataku choremu naley dostarczy okoo 2500 kcal na dob. Podczas cikiego przebiegu ataku bywa konieczne zastosowanie
ywienia parenteralnego. Jeli pacjent moe by ywiony doustnie powinien pi okoo 200 ml sodkiego
napoju, np. soku co godzin (lub/izje kilka herbatnikw) do czasu, kiedy bdzie mg przej na zwyczajow diet.
Zawarto biaka ituszczu wdiecie wczasie remisji
powinna by zgodna zzasadami racjonalnego ywienia tuszcze winny stanowi nie wicej ni 30% zapotrzebowania kalorycznego.

5.3. Inne skadniki pokarmowe

Wskazane jest, szczeglnie uosb zzaparciami, spoywanie do okoo 40 g bonnika dziennie. Naley jednak
pamita, e uosb zpowolnym oprnianiem odka zbyt wysoka poda bonnika moe prowadzi do
zalegania wkna pokarmowego i tworzenia si bezoarw (bezoary to zbite, kuliste twory uformowane
wodku zzalegajcego wnim materiau). Pacjenci
ze skonnoci do wzd czy biegunki powinni ostronie zwiksza ilo bonnika wdiecie.
Picie alkoholu jest zdecydowanie przeciwwskazane
w AIP, poniewa alkohol stymuluje syntez porfiryn
ibywa przyczyn wystpienia ostrych atakw.
Uosb zAIP naley unika niedoborw elaza, gdy
deficyt hemu nasila produkcj porfiryn. Warto pamita, e niedobr elaza mona wykry przed ujawnieniem si niedokrwistoci oznaczajc poziom elaza,
ferrytyny izdolnoci wizania elaza wsurowicy.

5.4. Produkty spoywcze, ktrych naley

unika wdiecie

Niektre produkty spoywcze zawieraj naturalne substancje, stymulujce biosyntez hemu. Cho nie ma
wystarczajcych danych naukowych, aby powiedzie
zca pewnoci, e maj one niekorzystny wpyw na
przebieg porfirii, to uwaane s one za potencjalnie
niewskazane, zwaszcza uosb, uktrych trudno jest
znale inn przyczyn wystpowania atakw. Do produktw tych nale:
mocno spieczone miso,
owoce cytrusowe,
coca-cola,
czekolada,
niektre przyprawy, jak np. wanilia,
niektre warzywa i owoce np. kapusta, brukselka,
ciemne odmiany liwek take suszone, czerwone
grejpfruty, czerwone winogrona,
produkty sojowe (soja jest naturalnym estrogenem,
aestrogeny s przeciwwskazane wAIP).
Naley rwnie unika spoywania produktw
zwysok zawartoci siarki, jak np. kapusta biaa iwoska, kalafior, brokuy, brukselka, kalarepa, musztarda,
surowa cebula, brukiew, rzepa, tko jaja, natomiast
pomidory mona je wniewielkich ilociach.
Pokarmy zawierajce siarczyny mog mie niekorzystny wpyw na przebieg porfirii, nale do nich
midzy innymi suszone owoce, cytryny, wino, kiszona
kapusta, wiee krewetki, sok zwinogron, melasa.
Z uwagi na moliw zawarto metali cikich
wwtrobie zwierzt (zwaszcza dziczyzna idrb) naley unika ich spoywania.
Spoywajc wiee owoce iwarzywa naley je my
dokadnie (lub take obiera ze skrki) tak, aby usun z nich ewentualne pozostaoci rodkw ochrony rolin czy nawozw sztucznych. Przed gotowaniem
ziemniaki naley obra.

6. Leki
Stosowanie nieodpowiednich lekw czsto jest przyczyn wystpienia ataku porfirii. U pacjenta z porfiri powinno si stosowa tzw. leki bezpieczne wporfirii. Nale do nich te leki, ktre wwtrobie nie ulegaj przemianie przez cytochrom P450. Obecnie istnieje
wiele lekw uznawanych za szkodliwe wporfirii, jednak dostpne s zwykle leki alternatywne, bezpieczne
wporfirii. Jeli zachodzi konieczno podania choremu leku wtpliwego pod wzgldem bezpieczestwa,
naley stosowa go pod oson glukozy podanej doustnie lub doylnie ikontrolowa wydalanie ALA iPBG.
Pamita naley, e jeli atak porfirii wystpi wczasie od kilku godzin do kilku dni od rozpoczcia podania leku, wtedy atak moe mie zwizek zzastosowa357

niem tego leku, natomiast jeli reakcja, jak np. osabienie, zawroty gowy czy wysypka pojawi si natychmiast
po zastosowania leku oznacza to, e mamy do czynienia zalergi na lek, anie zatakiem porfirii.
Na zakoczenie warto jeszcze raz wspomnie onajczciej wystpujcej porfirii, jak jest porfiria skrna
pna (PCT).
PCT jest chorob wrodzon lub nabyt. Jej istot jest niedobr dekarboksylazy uroporfirynogenu, co
prowadzi do gromadzenia si uroporfiryny iporfiryny
7-karboksylowej. W hepatocytach gromadzi si nadmiar elaza, co zczasem moe prowadzi do ogniskowego zapalenia wtroby, anawet marskoci wtroby.
Typowym objawem tej choroby jest nadwraliwos
skry na wiato ina urazy mechaniczne. Na skrze pojawiaj si pcherze, rumie, naderki, blizny (czasem
ze zwapnieniami przypominajcymi zmiany w twardzinie) iprzebarwienia. Zmiany te najczciej obejmuj skr twarzy, grzbietow stron rk istp oraz podudzi iprzedramion. Uniektrych chorych PCT moe
mie przebieg bezobjawowy .
Czynnikami indukujcymi s: alkohol, przewleke
choroby wtroby, przecienie elazem, leczenie hormonalne (wtym take doustne rodki antykoncepcyjne), wirusowe zapalenia wtroby.
Dieta ileki nie maj takiego znaczenia indukujcego jak wAIP.

Pimiennictwo
1. Kostrzewska E., Kucharski W.: Porfirie. Instytut Hematologii iTransfuzjologii, Poradnia iPracownia Bada nad
Porfiri. Warszawa 1996
2. Szlendak U.: Mutacje genu deaminazy porfobilinogenu
(PBGD) wrodzinach polskich zostr przerywan porfiri
(AIP). Praca doktorska. Pracownia Porfirii Zakadu Diagnostyki Hematologicznej iTransfuzjologicznej Instytutu Hematologii wWarszawie, Warszawa 2008
3. Szczeklik A.: Choroby wewntrzne. Medycyna Praktyczna, Krakw 2005, Rozd. J, 10:934-936
4. Kucharski W., Misiak A.: Ostre porfirie wtrobowe: roz
poznanie, leczenie, czynniki wywoujce atak choroby.
Postpy Nauk Medycznych, Borgis 2000, 4, 60-63
5. www.porfiria.pl
6. http://porphbook.tripod.com/Dietary.html
7. http://porphbook.tripod.com/5.html
8. http://www.cpf-inc.ca/diet.htm
9. Bianketti J. Warzocha K.: Ostre porfirie objawy klinicz
ne, diagnostyka ileczenie. Przew. Lek., 2006; 9, 52-58
10. http://www.porphyriafoundation.com/about-porphyria/diet-and-nutrition

17.5. Zesp metaboliczny

Wioleta Respondek, Alicja Grodowska
1. Definicja
Zesp metaboliczny (ZM), zwany dawniej zespoem polimetabolicznym, zespoem X, zespoem
insulinoopornoci, zespoem Raevena, to zbir
wzajemnie powizanych czynnikw zwikszajcych istotnie ryzyko rozwoju miadycy icukrzycy typu 2 oraz ich powika naczyniowych.
Cechy charakterystyczne dla zespou metabolicznego przedstawiono wtabeli 1.
Tabela 1. Kryteria zespou metabolicznego

Parametr
Otyo brzuszna (obwd
talii)
Mczyni
Kobiety
Stenie triglicerydw
wsurowicy krwi

Warto

> 102 cm* (94 cm)**

> 88 cm* (80 cm)**
150 mg/dl

Stenie cholesterolu-HDL
Mczyni
Kobiety

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl

Cinienie ttnicze

130/ 85

Glikemia na czczo

110 mg/dl*
( 100 mg/dl)**

* Wedug Adult Treatment Panel III

**Wedug International Diabetes Federation (IDF) wartoci graniczne dla populacji europejskiej

Wedug zalece amerykaskich (Adult Treatment

Panel III) zesp metaboliczny rozpoznaje si przy
wspistnieniu trzech lub wicej nieprawidowoci podanych wtabeli. Wedug zalece europejskich (International Diabetes Federation) natomiast dla rozpoznania zespou metabolicznego konieczne jest stwierdzenie otyoci brzusznej ze wspistnieniem dwch
zwyej wymienionych czynnikw.

2. Epidemiologia
Zesp metaboliczny jest rozpowszechnionym zaburzeniem, przy czym obserwuje si narastajc jego cz-

358

sto. W badaniach przeprowadzonych wUSA, Meksyku, Finlandii zesp metaboliczny rozpoznawano

u39% mczyzn i22% kobiet. W europejskim badaniu DECODE wrd osb bez cukrzycy czsto zespou metabolicznego wyniosa 14,2% ukobiet i15,7%
umczyzn. Badanie kobiet wwieku 60-79 lat zWielkiej Brytanii wykazao, i u29% znich wystpuje zesp metaboliczny. Czsto zespou metabolicznego
wzrasta wraz zwiekiem.
Wedug bada NATPOL zesp metaboliczny wystpuje u5,8 mln (20,3%) dorosych Polakw.

3. Patofizjologia
Odpowied na pytanie, czy istnieje jedna, pierwotna przyczyna rozwoju zespou metabolicznego, pozostaje nierozstrzygnita. Wielu badaczy uwaa, e to
otyo centralna jest odpowiedzialna za powstanie
skadowych zespou metabolicznego, inni natomiast
twierdz, e pierwszoplanow rol odgrywa tu insulinooporno.
Zjawisko insulinoopornoci polega na tym, e tkanki obwodowe, do ktrych dociera wraz zkrwi insulina,
aby uatwi wykorzystanie glukozy przez ich komrki,
s jakby guche na jej dziaanie. Nie rozpoznaj one lub
sabo rozpoznaj sygna zwizany zobecnoci insuliny, i maj otworzy swoje kanay, aby glukoza moga
wnikn do ich wntrza. Pocztkowo organizm przeamuje t oporno poprzez coraz wiksze wydzielanie insuliny. Jej stenie we krwi zwiksza si dochodzi do hiperinsulinemii, co na pewien czas pozwala na
wykorzystanie glukozy przez komrki, jednak hiperinsulinemia ma negatywny wpyw na zdrowie. Sprzyja ona rozwojowi nadcinienia izaburze gospodarki
tuszczowej. W kocu dochodzi do wyczerpania komrek trzustki, nie jest ona wstanie wytwarza wikszych iloci insuliny icukier zamiast wnika do komrek pozostaje we krwi podwysza si jego poziom,
zczasem do tak duych wartoci, e mamy ju do czynienia zcukrzyc typu 2.
Zjawisko insulinoopornoci jest cile zwizane
zobecnoci wisceralnej (tzn. zlokalizowanej wjamie
brzusznej) tkanki tuszczowej. Tkanka ta jest aktywna metabolicznie, produkuje, midzy innymi, substancje prozapalne. Niektre ztych substancji maj wpyw
na rozwj insulinoopornoci. Inn drog do powstania insulinoopornoci wydaje si by dodatni bilans
energetyczny i stres oksydacyjny. Nadmiar wolnych
kwasw tuszczowych iglukozy napywajcych do komrki powoduje zwikszenie syntezy reaktywnych
form tlenu. Komrka bronic si przed tymi szkodliwymi zwizkami zjednej strony usuwa je, azdrugiej

zmniejsza dopyw substratw energetycznych. Powoduje to wzrost stenia wolnych kwasw tuszczowych
wewntrz komrki, co wpywa niekorzystnie na przenoszenie sygnaw w obrbie receptorw insulinozalenych, prowadzc do wzrostu insulinoopornoci
izmniejszenia wychwytu glukozy.
Wydaje si, e zwikszenie stresu oksydacyjnego ma
zwizek zdysfunkcj komrek wycieajcych naczynia krwionone, co prowadzi do ich uszkodzenia ijest
jedn zprzyczyn rozwoju chorb ukadu sercowo-naczyniowego. Ryzyko ich wystpienia wzespole metabolicznym wzrasta rwnie dlatego, e gotowo prozapalna iprozakrzepowa organizmu jest duo wysza
uosb zZM ni uosb bez cech tego zespou.
Zesp metaboliczny wie si take z czstszym
wystpowaniem stuszczenia wtroby (niealkoholowej stuszczeniowej choroby wtroby). Insulinooporno jest przyczyn natonej lipolizy tkanki tuszczowej, awkonsekwencji zwikszonego napywu kwasw
tuszczowych do wtroby. Hiperinsulinemia rwnie
sprzyja kumulacji tuszczu w wtrobie, gdy obnia
ona wtrobow produkcj ApoB100, co prowadzi do
upoledzenia syntezy VLDL, awic upoledzenia wypywu tuszczu zwtroby.

4. Diagnostyka
Upacjenta zzespoem metabolicznym ryzyko wystpienia powanych powika ze strony ukadu krenia, takich jak zawa minia serca czy udar mzgu,
jest bardzo wysokie. Ztego wzgldu bardzo wane jest
wczesne jego rozpoznanie iwdroenie leczenia, wktrym najwaniejszym elementem jest zmiana stylu ycia
polegajca na modyfikacji sposobu ywienia izwikszeniu aktywnoci fizycznej.
W celu okrelenia, czy dany pacjent ma zesp metaboliczny w wywiadzie zbieranym od niego naley
zada pytanie ozmiany masy ciaa wcigu ostatnich
kilku lat, onawyki ywieniowe (spoywanie tustych,
smaonych produktw, picie sodkich napojw, wielko spoycia warzyw iowocw), aktywno fizyczn
(charakter pracy, rodzaj spdzania wolnego czasu, ile
godzin wcigu dnia dana osoba spdza bez ruchu).
W badaniu przedmiotowym naley pacjenta zway, zmierzy wzrost icinienie krwi, zmierzy obwd
talii na poziomie poowy odlegoci pomidzy dolnym
brzegiem eber agrzebieniem koci biodrowej.
Na podstawie uzyskanych danych (styl ycia zwikszajcy ryzyko rozwoju ZM, otyo brzuszna, nadcinienie) mona okreli, u ktrych pacjentw prawdopodobiestwo zespou metabolicznego jest due.
Uosb ztakim podejrzeniem naley wykona bada359

nie krzywej obcienia glukoz oraz lipidogram. Wyniki tych bada pozwol rozpozna lub wykluczy zesp metaboliczny na podstawie kryteriw podanych
w tabeli 1. W przypadku jego stwierdzenia powinno
si oznaczy wsurowicy krwi stenie kwasu moczowego, gdy hiperurykemia czsto wspistnieje z zespoem metabolicznym. Wedug American Heart Association (AHA) naley te wykona badanie biaka Creaktywnego w celu stratyfikacji ryzyka u pacjentw
zagroonych chorobami ukadu krenia (ChUK).
Jak ju wspomniano, uosb zzespoem metabolicznym znacznie czciej rozwija si stuszczenie wtroby. Pacjent zZM powinien mie wykonane USG jamy
brzusznej wcelu oceny cech stuszczenia wtroby, jak
rwnie naley oznaczy uniego aktywno transaminaz wsurowicy krwi.

5. Przyczyny
Gwn przyczyn zespou metabolicznego jest nieprawidowy styl ycia. W trwajcym 9 lat badaniu
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) zaobserwowano, i tzw. zachodni styl odywiania si jest
zwizany ze zwikszonym ryzykiem rozwoju zespou metabolicznego. Dieta taka obfituje w miso czerwone, produkty smaone i rafinowane produkty wglowodanowe, auboga jest wwarzywa iowoce, ryby
oraz penoziarniste produkty zboowe. Ponadto wykazano, e poszczeglne elementy tej diety, takie jak
miso czerwone, produkty smaone inapoje gazowane zwikszaj ryzyko rozwoju zespou metabolicznego. Dla przykadu, uosb spoywajcych miso czerwone dwa razy dziennie ryzyko wystpienia ZM byo
o26% wiksze, wporwnaniu do osb spoywajcych
je dwa razy w tygodniu. W badaniu tym wykazano
rwnie, e zwyczaj picia napojw gazowanych, nawet
tych zgrupy zero kalorii, bez cukru zwikszao ryzyko rozwoju zespou metabolicznego.
W badaniu Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
(MESA) dokonano analizy wpywu wypijania napojw gazowanych na wystpienie zespou metabolicznego. Osoby, ktre wypijay chocia raz dziennie taki
napj miay ryzyko rozwoju ZM o 36% wiksze ni
u osb, ktre takich napojw nie spoyway. Mechanizm wpywu napojw gazowanych na rozwj ZM jest
niejasny. Przypuszcza si, e by moe napoje te zawieraj jakie skadniki chemiczne, ktre mog sprzyja
pojawieniu si opornoci na insulin.
Wanym elementem sposobu ywienia zwikszajcym ryzyko wystpienia ZM jest wysokie spoycie
fruktozy. Fruktoza dodawana do napojw i przetworzonych produktw staje si rdem zbdnych kalorii,
360

jak rwnie pobudza apetyt. Cukier ten wystpujcy

naturalnie wowocach ispoywany wtakiej postaci nie
wywouje tych efektw, gdy wowocach wspistnieje on zbonnikiem iinnymi korzystnymi skadnikami,
ijego stenie jest znacznie nisze ni wsokach, napojach czy innych produktach przetworzonych. Wysokie
spoycie fruktozy zwiksza ryzyko rozwoju otyoci,
hipertrjglicerydemii iopornoci na insulin.
Drug niezwykle wan przyczyn zespou metabolicznego zwizan ze stylem ycia jest siedzcy tryb
ycia. Brak aktywnoci fizycznej prowadzi do rozwoju
otyoci oraz zwiksza ryzyko rozwoju insulinoopornoci. Warto podkreli, e przecitny Polak spdza
kilka godzin dziennie przed telewizorem. Z biegiem
lat przybywa w naszym kraju samochodw, rnego rodzaju udogodnie od pilota do telewizora, pilota do radia, do komputera, ktry pozwala na zaatwianie wielu spraw, czy wrcz wykonywanie pracy bez
wychodzenia zdomu. W codziennym yciu mamy coraz mniej sytuacji, ktre zmuszayby nasze minie do
pracy. Niepokojcy jest fakt zmniejszania si czstoci
uprawiania jakiegokolwiek rodzaju aktywnoci fizycznej wrd dzieci imodziey. Taki tryb ycia, cznie
zopisanymi powyej bdami ywieniowymi, stwarza
ogromne zagroenie rozwojem zespou metabolicznego.

6. Zalecenia
6.1. Zalecenia oglne
Wszyscy pacjenci zzespoem metabolicznym powinni by przede wszystkim zachcani do zmiany swoich
nawykw ywieniowych oraz zwikszania aktywnoci
fizycznej. Gwnym celem takiego postpowania jest
redukcja masy ciaa. Daje ona popraw wszystkich parametrw zwizanych z ZM, zmniejsza miertelno
ogln i z powodu chorb ukadu krenia. Naley
jednak podkreli, e zmiana nawykw ywieniowych
i zwikszenie aktywnoci fizycznej przynosi korzyci
pod postaci poprawy parametrw lipidowych, redukcji nadcinienia ipoprawy wraliwoci na insulin, nawet bez redukcji masy ciaa.

6.2. Zalecenia szczegowe

Wyniki bada przeprowadzonych dotychczas wskazuj, e efektywna redukcja masy ciaa zaley przede
wszystkim od konsekwencji w stosowaniu diety
o zmniejszonej wartoci energetycznej, mniej natomiast od rodzaju tej diety, czyli zawartoci wniej makroskadnikw tuszczw, biaek i wglowodanw.
W zespole metabolicznym zaleca si jednak diet ni-

skotuszczow, ze szczeglnym zwrceniem uwagi na

ograniczenie nasyconych kwasw tuszczowych. Zproduktw zwierzcych dobrze jest wic wybiera te oobnionej zawartoci tuszczu. Znabiau powinno by to
mleko 2%, jogurty niskotuszczowe, sery biae chude.
Zmis najlepiej wybiera miso biae ichude czerwone. Najlepiej spoywa potrawy gotowane, gotowane
na parze, pieczone. Naley zrezygnowa ze smaenia
smaona potrawa dostarcza wicej kalorii ni przyrzdzona ztego samego produktu zzastosowaniem gotowania, czy pieczenia. ywno typu fast food powinna
by wykrelona zjadospisu osoby zZM.
Wielokrotnie ju podkrelano korzystny wpyw na
zdrowie wielonienasyconych kwasw omega-3. Osoba z ZM szczeglnie powinna dba o ich odpowiednio wysokie spoycie. Kwasy te obniaj stenie triglicerydw w surowicy krwi. W jednym z bada zastosowano, obok diety redukcyjnej niskotuszczowej,
suplementacj kwasami omega-3 w dawce 2 g/dob.
Stwierdzono, e u osb otrzymujcych te kwasy poprawia si wraliwo na insulin, zmniejszya si zawarto tuszczu wwtrobie, obnieniu ulega aktywno aminotransferazy alaninowej, zmniejszyo si
stenie prozapalnych cytokin. Ponadto wwielu badaniach wykazywano, e osoby spoywajce wicej kwasw omega-3 rzadziej zapadaj na zawa minia serca, rzadziej cierpi na zaburzenia rytmu serca. Dla zapewnienia odpowiedniej poday tych dobroczynnych
kwasw naley spoywa ryby pochodzenia morskiego dwa razy wtygodniu. Nie moe to by jednak ryba
smaona, tylko pieczona lub gotowana, gdy smaenie
niweluje jej korzystne waciwoci.
Innym skadnikiem poywienia, ktrego odpowiednie spoycie jest bardzo wane uosb zZM jest
bonnik pokarmowy. Badania wskazuj, i dieta bogata w bonnik, zarwno w jego frakcje rozpuszczalne,
jak inierozpuszczalne, zwizana jest zpopraw wraliwoci na insulin igospodarki wglowodanowej. W
jednym z randomizowanych bada (podwjnie lepa prba) u120 otyych kobiet porwnywano wpyw
diet niskoeneregtycznych zrn zawartoci bonnika (16 g vs 25 g). Uosb spoywajcych wiksze iloci wkna pokarmowego istotnie bardziej poprawia
si wraliwo na insulin.Wykazywano, e spoycie
bonnika rozpuszczalnego w wodzie powoduje obnienie glikemii poposikowej ipopraw wraliwoci na
insulin. Mechanizm tego wpywu nie jest dokadnie
poznany. W badaniach na zwierztach zanotowano, e
podawanie psyllium powoduje, w komrkach mini
szkieletowych, wzrost iloci bonowych receptorw
zalenych od insuliny transporterw glukozy typu 4
(GLUT-4). By moe istotne znaczenie ma tu pobudzenie receptorw PPAR przez krtkoacuchowe

kwasy tuszczowe (propionowy i masowy) powstae wwyniku fermentacji wkna pokarmowego przez
bakterie jelitowe. Aktywacja PPAR powoduje wzrost
ekspresji GLUT-4.
Jak wspomniano, rwnie bonnik nierozpuszczalny wwodzie wykazuje korzystne dziaanie wzespole
metabolicznym. W innym randomizowanym badaniu
o charakterze podwjnie lepej prby dieta wzbogacona wnierozpuszczalne frakcje wkna pokarmowego (grupa badana otrzymywaa pieczywo wzbogacone wnierozpuszczalny bonnik wiloci 31,2 g/dzie)
powodowaa popraw gospodarki wglowodanowej
iwraliwoci na insulin.
Ponadto osoba z ZM powinna zwrci szczegln uwag na redukcj, anajlepiej eliminacj, spoycia
fruktozy pochodzcej zsokw, napojw iproduktw
przetworzonych. Naley te zaznaczy, e pewne elementy diety maj szczeglne znaczenie dla zwalczania
poszczeglnych skadowych zespou metabolicznego. W przypadku niskiego stenia HDL-cholesterolu korzystny wpyw wywieraj jednonienasycone kwasy tuszczowe (MUFA, monounsaturated fatty acids),
awic oliwa zoliwek iolej rzepakowy te oleje naley
dodawa do potraw, najlepiej na surowo. Bogatym rdem MUFA jest rwnie owoc awokado.
W przypadku obecnoci nadcinienia wane jest
zwrcenie uwagi na obnienie konsumpcji soli do 5 g
na dob szczegowe zalecenia podano wrozdziale
dotyczcym nadcinienia.
Reasumujc, osoba zzespoem metabolicznym powinna unika tustych produktw pochodzenia zwierzcego, a take zawierajcych due iloci cukrw
prostych. Powinna natomiast zadba o codzienne
spoywanie produktw bogatobonnikowych oraz niskotuszczowych produktw mlecznych. Przynajmniej
dwa razy wtygodniu powinna spoywa ryby pochodzenia morskiego niesmaone. American Heart Association zaleca dla osb z ZM spoywanie 5-9 porcji dziennie warzyw i owocw (z przewag warzyw),
dwch porcji dziennie niskotuszczowych produktw
mlecznych itrzech porcji penoziarnistych produktw
zboowych. Bardzo istotne jest rwnie wyeliminowanie zdiety sodkich napojw isokw owocowych.

6.3. Zwikszenie aktywnoci fizycznej

Zmianom wsposobie ywienia uosoby zzespoem metabolicznym musi towarzyszy zwikszenie aktywnoci fizycznej. Regularne wiczenia wpywaj korzystnie na wszystkie zaburzenia obecne wzespole metabolicznym. Prowadz one przede wszystkim do redukcji
brzusznej tkanki tuszczowej, a take zmniejszaj zawarto lipidw w miniach szkieletowych. Dziki
361

tym dziaaniom poprawia si wraliwo na insulin,

awic zmniejsza si insulinooporno. Naley jeszcze
raz podkreli, e, jak wykazywano wwielu badaniach,
oba te parametry zmieniaj si korzystnie pod wpywem wicze fizycznych, niezalenie od redukcji masy
ciaa.
Dziki regularnej aktywnoci fizycznej poprawia si
rwnie gospodarka lipidowa organizmu. Stwierdzono, e wiczenia aerobowe powodujce wydatek energii 1200-2200 kcal na tydzie prowadz do wzrostu
stenia cholesterolu HDL o4-37% izmniejszenia stenia triglicerydw okilkanacie procent.
Naley zaznaczy, e pozytywny wpyw wicze fizycznych na insulinowraliwo utrzymuje si od 24
do 48 godzin i zanika w cigu trzech do piciu dni.
Wskazuje to, jak bardzo wana jest systematyczno
w utrzymywaniu aktywnoci fizycznej. Dla zapewnienia wszystkich jej wyej opisanych efektw musi
ona by wykonywana regularnie przez wikszo dni
wtygodniu iprzez minimum 30, anajlepiej 60 minut
dziennie.
Dla zastosowania wyciu codziennym najbezpieczniejsze s wiczenia aerobowe ostopniowo zwikszanej intensywnoci. wiczenia aerobowe s to wiczenia wykonywane kosztem metabolizmu tlenowego,
oniskiej intensywnoci idugim czasie trwania. Przykadem takich wicze jest spacer, jazda na rowerze,
jogging, pywanie. Ten rodzaj wicze zwiksza wydolno sercowo-oddechow.
wiczenia aerobowe o umiarkowanym nateniu to takie wiczenia, podczas ktrych czsto serca
wzrasta do okoo 50-70% maksymalnej czstoci serca. Maksymaln czsto serca (HR max.) oblicza si
odejmujc wiek wlatach od 220. Czyli dla osoby 40letniej HR max bdzie wynosi: 220 - 40 = 180/min.
Dla takiej osoby wic umiarkowane wiczenia aerobowe bd oznaczay wysiek, ktry spowoduje przyspieszenie czynnoci serca do 90-126 uderze na minut.
W przypadku osb, ktrych aktywno fizyczna jest
skrajnie niska, wysiek fizyczny naley wprowadza
stopniowo. Zaczynajc od krtszego czasu jego trwania lub 2-3 razy wtygodniu, powoli zwiksza czstotliwo. Mona take podzieli 30 min na trzy 10 minutowe cykle wcigu dnia. Osoby, ktre nigdy nie odpoczyway aktywnie powinny zacz od spacerw do
pracy, po zakupy, pokonujc krtkie dystanse pieszo,
rezygnujc z podjechania samochodem czy autobusem.
Dobrym sposobem kontrolowania imobilizacji wydaje si by zastosowanie pedometrw (krokomierzy).
Bazujc na liczbie krokw wykonanych w cigu dnia
okrelono poziomy aktywnoci fizycznej, ktre przedstawiono wtabeli 2.
362

Tabela 2. Stopnie aktywnoci fizycznej w zalenoci od

liczby krokw wykonanych wcigu dnia

Stopie aktywnoci fizycznej

Ilo krokw
na dzie

Siedzcy tryb ycia

< 5000

Maa aktywno fizyczna

5000-7499

Umiarkowana aktywno fizycz7500-9999

na
Dobra aktywno fizyczna

10 000

Wysoka aktywno fizyczna

> 12 500

Wydaje si, e zwikszenie aktywnoci fizycznej do

poziomu umiarkowanej (7500-9999 krokw) jest bardzo dobrym sposobem do pozbycia si zbdnych kilogramw, oczywicie przy rwnoczesnym zastosowaniu diety redukcyjnej. Trzeba rwnie podkreli, e
utrzymywanie umiarkowanej aktywnoci fizycznej po
osigniciu efektu odchudzajcego jest najpewniejsz
metod utrzymania tego efektu. W 2009 r. Amerykaskie Towarzystwo Medycyny Sportowej (The American College of Sport Medicine, ACSM) opracowao zalecenia, wedug ktrych dla uzyskania efektu zmniejszenia masy ciaa konieczne jest stosowanie wicze
oredniej intensywnoci, wwymiarze czasowym 250300 min na tydzie, co odpowiada mniej wicej wydatkowi energii rwnemu 2000 kcal.
Reasumujc, w leczeniu zespou metabolicznego
najwaniejszym postpowaniem jest modyfikacja sposobu ywienia oraz zwikszenie aktywnoci fizycznej. Konsekwentne stosowanie wyej podanych zalece daje szans na eliminacj zespou metabolicznego
iuniknicie jego powika.

Pimiennictwo
1. DARWIN DEEN. Metabolic Syndrome: Time for Action
Am. Fam. Physician., 2004;69:2875-82,2887-8.
2. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink con
sumption and risk of developing cardiometabolic risk fac
tors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in
the community. Circulation, 2007;116:480-488.
3. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome
An American Heart Association/National Heart, Lung,
and Blood Institute Scientific Statement: Executive Sum
mary. Circulation, 2005, 112: e285-e290.
4. Donnelly J., Blair S., Jakicic J., et al.: Appropriate Physical
Activity Intervention Strategies for Weight Loss and Pre
vention of Weight Regain for Adults. Medicine & Science

in Sports & Exercise. 2009, 41, 459-471.

5. Galisteo M., Duarte J., Zarzuelo A., Effects of dietary fi
bers on disturbances clustered in the metabolic syndrome,
J. Nutr. Biochem., 2008, 19, 2, 71-84
6. Janiszewski P., Saunders T., Ross R.: Themed Review: Li
festyle treatment of the metabolic syndrome. Am. J. Lifestyle Med., 2008, 2, 99-108.
7. Lutsey PL, Steffen LM, Stevens J. Dietary intake and the
development of the metabolic syndrome. Circulation,
2008; DOI:10.1161/circulationaha.107.716159.
8. Pacholczyk M., Ferenc T., Kowalski J. Zesp metabo
liczny. Cz II: patogeneza zespou metabolicznego ijego
powika. Post. Hig. Med. Dow. (online) 2008;62:543558.
9. Miccoli R.; Bianchi C.; Penno G., del Prato S.; Insulin
Resistance and Lipid Disorders. Future Lipidology,2008;
3(6):651-664.
10. Zesp metaboliczny. Pod red. A. Mamcarza, Medical
Education, Warszawa 2008.

17.6. Dna moczanowa

Lucyna Pachocka
1. Definicja
Dna (diathesis urica), zwana take skaz moczanow lub podagr, to rodzaj zapalenia staww
spowodowany nadmiernym steniem kwasu
moczowego (tzw. hiperurykemia) we krwi, jako
wynik zaburze przemiany materii, adokadniej
nieprawidowoci katabolizmu puryn.
W zalenoci od etiologii rozrnia si:
dn pierwotn, czyli stany chorobowe wywoane
zwikszon produkcj kwasu moczowego zpowodu
jego zwikszonej syntezy oraz upoledzonego wydalania przez nerki. Obserwowana zwykle u mczyzn, charakteryzuje si napadami skazy moczanowej ihiperurykemi;
dn wtrn polegajc na nadmiernym gromadzeniu si kwasu moczowego w organizmie. Czsto stwierdza si guzki dnawe, rozpad chrzstek, zesztywnienia staww oraz wtrn osteochondroz.

2. Epidemiologia
Choroba wystpuje zdecydowanie czciej umczyzn
ni ukobiet. Zazwyczaj s to osoby okoo 40. roku ycia, dobrze odywione i zbudowane, ktre prowadz
niezdrowy styl ycia. Choroba towarzyszy zespoowi

metabolicznemu oraz innym chorobom cywilizacyjnym.

Wedug EULAR (European League Against Rheumatism) dna moczanowa jest chorob dosy czst,
dotykajc 1-2% spoeczestwa, na ktr zachorowalno ronie wraz zwiekiem. Schorzenie dotyka zwykle mczyzn po 40. r.. i kobiet w okresie pomenopauzalnym. Po 65. r.. choruje na dn 7% mczyzn.
Dolegliwo ta dotyczy take okoo 3% kobiet wwieku 85 lat. Czsto wystpowania hiperurykemii (zzaawansowan dn wcznie) ocenia si wkrajach wysoko rozwinitych na 4,5-12% oglnej populacji. Hiperurykemia umczyzn wystpuje nawet 20 razy czciej
ni u kobiet. W Polsce w roku 1903 Oskar Minkowski szacowa, e dna wystpuje u0,33% populacji oglnej, za w1914 roku Brugsch ustali czsto jej wystpowania na 1%. W okresie Iwojny wiatowej itu po
niej, w zwizku z gorszymi warunkami ywieniowymi, czsto dny wynosia okoo 0,2%. Wedug aktualnych szacunkw odnoszcych si take do populacji
polskiej, na dn moczanow choruje 5-28/1000 mczyzn oraz 1-6/1000 kobiet. Wikszo badaczy zauwaa, e czsto wystpowania dny ronie, co idzie
wparze zniekorzystnymi zmianami wstylu ycia zurbanizowanych spoeczestw.

3. Patofizjologia
Znaczc rol wpowstawaniu dny odgrywa przemiana nukleoproteidw, zaliczanych do biaek jdra komrkowego. Kocowym produktem katabolizmu puryn u czowieka jest rozpuszczalny w wodzie kwas
moczowy, znajdujcy si wpynach ustrojowych itkankach. Przyjmuje si, e uzdrowej kobiety stenie kwasu moczowego we krwi powinno mieci si w granicach 150-340 mol/l, a u mczyzny 200-420 mol/l.
Przy steniu kwasu moczowego ponad 9 mg/dl wsurowicy w80% przypadkw naley spodziewa si wystpienia klinicznych objaww dny imoczanowego zapalenia staww (arthritis urica). W powstawaniu objaww dny du rol odgrywaj sole kwasu moczowego
wtkankach. Udowodniono, e moczan sodu krystalizuje si wtkankach mikkich istawach. Nastpstwem
wytrcania si krysztakw moczanu sodu, uwarunkowanego zmienn struktur mukopolisacharydw
tkankowych, jest guzek dnawy (bdcy grup ziarniakw), ktry wywouje reakcj zapaln. W zalenoci od umiejscowienia guzki mog przyczynia si do
niszczenia struktur stawowych.
W przebiegu pierwotnej hyperurykemii dochodzi
do odkadania si moczanw wkanalikach imiszu
nerek oraz wpcherzykach ikanalikach nasiennych.
363

4. Przyczyny
Uznano, e wytrcenie si krysztakw moczanu jednosodowego jest pierwotn przyczyn pojawienia si
napadw ostrego zapalenia staww, guzkw dnawych,
destrukcji staww ikoci oraz zmian nerkowych. Dnie
sprzyja przyjmowanie niektrych lekw odwadniajcych.
Przyczyn dny pierwotnej jest wiksza produkcja
kwasu moczowego zpowodu jego zwikszonej syntezy
oraz upoledzonego wydalania przez nerki. Natomiast
powstawanie dny wtrnej polega na nadmiernym gromadzeniu si kwasu moczowego worganizmie. Upoledzenie wydalania kwasu moczowego moe by spowodowane zaburzeniami pracy serca i cukrzyc. Do
wtrnej hiperurykemii, cznie znapadem dny, moe
doj wprzebiegu biaaczek lub policytemii wzwizku zuwalnianiem si duych iloci kwasu moczowego zrozpadych komrek wwyniku terapii promieniami rentgena lub leczenia cytostatykami, a take godzenia.
Czynnikiem wyzwalajcym napad dny s stresy fizyczne ipsychiczne, przejadanie si produktami oduej zawartoci zwizkw purynowych oraz naduywanie alkoholu.

4.1. Czynniki ryzyka dny

4.1.1. Uwarunkowania genetyczne
Na nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego worganizmie maj midzy innymi wpyw genetycznie
uwarunkowane zaburzenia enzymatyczne, polegajce na obnieniu aktywnoci fosforybozylotransferazy
hipoksantyno-guaninowej lub zwikszeniu aktywnoci syntetazy fosforybozylopirofosforanowej. Znacznie
czciej wystpuj genetyczne zaburzenia katabolizmu
purynowego ni stany niedoboru purynowego.
Estrogeny kobiet dziaaj ochronnie, dlatego 95%
chorych to mczyni. Kobiety dopiero po menopauzie maj podobne stenie kwasu moczowego co mczyni.
4.1.2. Uwarunkowania chemiczne

Przy rozpatrywaniu oddziaywania metali wystpujcych wrodowisku na zdrowie czowieka trzeba bra
pod uwag interakcj metali dostajcych si do organizmu zpowietrzem, ywnoci iwod. Udowodniono, e elazo, ow ikadm uwalniaj si do rodowiska
wwyniku procesw przemysowych, przechodzc za
przez acuch troficzny, ulegaj wielokrotnemu zagszczeniu wcoraz wyszych jego ogniwach. Na podstawie
dotychczasowych bada przeprowadzonych wrd ludzi wykazano, e zatrucie oowiem moe uszkodzi
364

nerki, co skutkuje wystpieniem objaww dny. Niebezpieczny jest take bardzo rozpowszechniony w naturze glin. Zatrucie glinem spowodowane nieodpowiednim uyciem zwizkw glinu, m.in. do wizania fosforanw wcelu obnienia stenia fosforanw we krwi
chorych zprzewlek niewydolnoci nerek.
Udowodniono waciwoci antyoksydacyjne iprotekcyjne kwasu moczowego w uszkodzeniach bony
luzowej odka zwierzt wywoanych czynnikami
chemicznymi.
4.1.3. Przejadanie si produktami oduej zawartoci
zwizkw purynowych

Podczas leczenia dy si do obnienia poziomu kwasu moczowego we krwi. Stosowana dieta polega na
wykluczeniu produktw bogatych wpuryny iaminokwasy metabolizowane do nich, czyli gwnie miso
(zwaszcza podroby i dziczyzna), roliny strczkowe,
kawa, kakao, niektre gatunki ryb iinne. Naley take dy do utrzymywania stabilnej masy ciaa, atake
zrezygnowa zalkoholu, ktry powoduje kwasic mleczanow, przez co moe wywoa atak dny. Ponadto
naley spoywa odpowiedni ilo pynw, aby uatwi eliminacj kwasu moczowego przez ukad moczowy.
4.1.4. Hiperlipidemia

Hiperlipidemi nazywany jest zesp zaburze metabolicznych objawiajcych si zwikszonym steniem

cholesterolu i/lub triglicerydw w surowicy krwi.
Znaczny procent chorych z dn cierpi na miadyc
oraz przebyo zawa minia sercowego, wwyniku czego maj zwikszone stenie cholesterolu ifrakcji lipidowych we krwi. W przebiegu dny zmiany wukadzie
krenia spowodowane s odkadaniem si moczanw
wobrbie minia izastawek serca, najczciej wzastawce dwudzielnej. Mikroskopowo stwierdza si typowe guzki dnawe, zawierajce moczany i kwas moczowy, otoczone rbkiem tkanki cznej, nacieczone
makrofagami i komrkami olbrzymimi. Wystpuj
zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie rodkami
przeciwreumatycznymi, jednak do opanowania lekami
stosowanymi wleczeniu dny.
4.1.5. Nadwaga

Otyo zazwyczaj spowodowana jest niewaciwymi nawykami ywieniowymi nabytymi ju czsto wdziecistwie wdomu rodzinnym. Uokoo 2/3 chorych na dn
stwierdza si otyo zwizan zwystpowaniem miadycy, nadcinieniem, cukrzyc typu 2 oraz udarem mzgu. Dlatego chorzy na dn zotyoci musz jak najszybciej wprowadzi w ycie zasady prawidowego ywienia, wyczajc zmenu produkty niewskazane.

4.1.6. Alkoholizm

Toksyczne dziaanie alkoholu etylowego i produktw

jego przemiany powoduje zmiany chorobowe wukadzie moczowym, wzrost stenia kwasu moczowego
we krwi izwizane ztym objawy dny moczanowej (zapalenie staww spowodowane gromadzeniem si zogw moczanowych. Toksyczne dziaanie alkoholu etylowego iproduktw jego przemiany powoduje ponadto
zmiany chorobowe wukadach: nerwowym, pokarmowym, krenia, oddechowym ihormonalnym przez co
prowadzi umczyzn do hipogonadyzmu ifeminizacji, ukobiet za do zaniku jajnikw imaskulinizacji.

5. Leczenie
Leczenie dny moczanowej trwa cae ycie. Jej skuteczno zaley od realizacji przez pacjenta wielu zalece
odnonie trybu ycia, diety oraz skrupulatnoci wstosowaniu zaleconych przez lekarza lekw. Gdy leczenie
zastosuje si wczenie, objawy choroby mog cakowicie ustpi.
Zwikszenie urykemii, zmniejszenie temperatury
ciaa oraz stenia proteoglikanw (kwasu hialuronowego isiarczanu chondroityny) wpynie stawowym zapobiega krystalizacji moczanu jednosodowego poprzez
zmniejszenie stenia kwasu moczowego we krwi itym
samym w pynach tkankowych, mona zapobiec jego
odkadaniu si wtkankach mezenchymalnych izmniejszy istniejcy wnich nadmiar tego zwizku.

6. Przestrzeganie zalece odnonie

trybu ycia:
6.1. Unikanie czynnikw mogcych wyzwoli ostre dnawe zapalenie staww.
Do czynnikw sprzyjajcych ostremu dnawemu zapaleniu staww nale: nadmierny wysiek fizyczny, stresy psychiczne, przechodzenie organizmu, gwatowne
odchudzanie si oraz alkohol.

6.2. Dieta
Podstawowymi zaleceniami dotyczcymi stosowania
prawidowej diety s:
wyeliminowanie z diety pokarmw bogatych
wzwizki purynowe (np. wtroba, nerki iinne),
regularne przyjmowanie posikw (3-4 x dziennie),
ostatni posiek powinien by spoyty 3-4 godziny
przed snem (wnocy zwiksza si bowiem ilo zatrzymywanego worganizmie kwasu moczowego).

7. Leczenie farmakologiczne
W leczeniu farmakologicznym stosuje si leki wzalenoci od okresu dny.
W ostatnim napadzie dny kolchicyn, natomiast
wokresie midzy napadami leki zwikszajce wydalanie kwasu moczowego.
Naley unika lekw prowadzcych do zwikszenia
stenia kwasu moczowego w surowicy krwi takich
jak: leki zawierajce kofein, aminofilina, glikokortykosteroidy, leki cytotoksyczne, diazepam, leki moczopdne, lewodopa, dopomina, epinefryna, etambutol,
alfametyldopa, kwas nikotynowy, probenecyd (mae
dawki), witamina B12, witamina C.
Wan rol odgrywa leczenie powika, wwczas
zaleca si rehabilitacj narzdu ruchu, operacyjne usuwanie duych guzkw dnawych oraz leczenie powika wynikajcych zuszkodzenia nerek.

8. Szczegowe zalecenia
dietetyczne odnonie do dny
moczanowej
Badania dowodz, e dieta chorego powinna by zbilansowana, tzn. dostarcza odpowiedniej iloci biaka,
tuszczu, wglowodanw, witamin iskadnikw mineralnych. Pomidzy poszczeglnymi skadnikami odywczymi powinny by zachowane odpowiednie proporcje. Dieta bogata w wglowodany wzmaga wydalanie moczanw zmoczem, adieta bogata wtuszcze
- wchanianie zwrotne tych zwizkw wkanalikach. W
zwizku z tym dieta w dnie powinna zawiera mao
tuszczu, wicej za wglowodanw. Uczeni niemieccy uwaaj, e w leczeniu dny poda biaka powinna wynosi 15-30% energii caodziennej racji pokarmowej; tuszczu: 30% przy otyoci, 35% przy prawidowej masie ciaa; wglowodanw 50-55%. Dzienne
spoycie pynw powinno za wynosi okoo 3 litrw.
Ich zdaniem optymalna jest dieta mleczno-jajeczno-wegetariaska. Take badania chiskie podkrelaj znaczenie spoycia warzyw iowocw wdiecie osb
zrozpoznan dn moczanow. Wykazano wnich, e
czynnikiem ryzyka dny jest alkohol iniewystarczajce spoycie bonnika pokarmowego, folianw i witaminy C. Badania amerykaskie udowodniy, e ryzyko
powstawania dny jest wysokie uosb spoywajcych
due iloci misa iowocw morza, natomiast mniejsze
utych, ktre stosoway zrwnowaon diet zawierajc odpowiednie iloci biaka iwarzyw bogatych wpuryny. Osobom zdn, ale bez cukrzycy izaburze lipidowych, mona poleci maso, mietan, mid, demy,
365

cukier, poniewa produkty te nie zawieraj puryn.

Mniej ni 0,06 g puryn w100 g produktu znajduje si wchlebie, jajach, jarzynach. Niewielk ilo puryn lub wcale zawieraj ser, mleko, ry, owoce, dlatego te biako naley dostarczy wpostaci mleka, biaego sera ijaj. Przy nietolerancji laktozy biako mleka
naley spoywa jako jeden ze skadnikw wrnych
potrawach, np. budyniu, pierogach ruskich. Naley
natomiast wykluczy zdiety produkty owysokiej zawartoci zwizkw purynowych, tj. szproty, sardynki,
ledzie, podroby misne, groch, fasol, soczewic, szpinak, szczaw, grzyby. Niedozwolone s potrawy zmisa
modych zwierzt oraz sosy zmisa, galarety iwywary misne, galantyny, konserwy, golonka, ikra, mlecz.
Poza tym zdiety naley wykluczy: czekolad, marynaty, przyprawy korzenne, pieprz, musztard.
Potrawy powinny by proste do przyrzdzenia, agodne, anie pikantne (ostre). Zaleca si sporzdzanie
potraw typu risotto, gobki. Zalecanymi technikami
sporzdzania posikw s: gotowanie, duszenie bez obsmaania ipieczenie, przy czym miso powinno gotowa si wduej iloci wody. Niewskazane s potrawy
smaone, pieczone iduszone metod tradycyjn.
Produkty spoywcze klasyfikuje si na podstawie
iloci wytwarzanego kwasu moczowego z okrelonej
porcji produktu. Moemy podzieli je na trzy grupy
produktw, zktrych powstaje :
mniej ni 50 mg kwasu moczowego,
od 50 do 100 mg kwasu moczowego,
powyej 100 mg kwasu moczowego.

Tabela 1. Lista produktw dozwolonych i zabronionych

wdnie moczanowej

Produkty dozwolone

Produkty zabronione

Miso: wograniczonych
ilociach woowina, wieprzowina, kura
Ryby: sandacz, dorsz,
mintaj, pstrg

Wywary zkoci imisa,

esencjonalne rosoy,
galarety misne irybne,
konserwy misne irybne,
ryby zrodzin ledziowatych (sardynki, szproty,
ledzie), tuste ryby,
podroby,
Wszystkie wdliny

Mleko, napoje fermentowane mleczne (kefir,

jogurt, malanka, mleko
acidofilne), sery biae
chude (twarogowe)

Sery biae tuste, podpuszczkowe, pleniowe

itopione

Maso (mae iloci), mie- Tuszcze zwierzce (j,

tana (mae iloci), ktre
sonina, boczek)
wprzypadku hiperlipidemii s zabronione
Owoce

Rabarbar

Warzywa kapustne
zwyjtkiem brokuw,
pomidory, chrzan

Suche nasiona rolin

strczkowych, soczewica,
fasolka szparagowa, groszek zielony, kukurydza,
szczaw, szpinak

Produkty zboowe, gwnie ry

Mid, demy, marmolady
s zabronione wprzypadku cukrzycy i/lub
hipertriglicerydemii
Soki owocowe

366

Herbaty zioowe iowocowe

Herbata czarna

Wody mineralne ialkaliczne

Uywki: alkohol, kawa

naturalna
Kakao
Ostre przyprawy
Marynaty

Tabela 2. Produkty spoywcze oniskiej zawartoci

kwasu moczowego

Produkty

Miara
domowa
= porcja
g

Ilo wytworzonego kwasu

moczowego
z1 porcji
mg

Produkty mleczne

Tabela 2. cd.

Grzyby (kurki)

250

34

agrest

150

24

ananas

150

29

brzoskwinie

150

32

Owoce

mleko

200

<16

czerenie

150

29

zsiade mleko

200

16

gruszki

150

18

sery pleniowe

30

jabka

150

21

sery te

30

kiwi

150

29

ser wiejski ziarnisty

50

maliny

150

27

10

oliwki

25

pomaracze

150

29

Tuszcze ioleje
Miso iwdliny
metka

30

22

porzeczki

150

26

mortadela

30

29

truskawki

150

32

salami

30

31

winogrona

150

41

szynka gotowana

30

39

winie

150

29

Produkty zboowe

Ziarna iorzechy

kajzerki

50

11

ziarna sonecznika

30

43

chleb biay

50

ziarno sezamu

30

19

chleb chrupki

30

18

orzechy woskie

30

makaron

60

24

orzechy ziemne

30

24

buraki czerwone

200

38

cebula

200

26

cukinia

200

48

kapusta biaa

200

44

kapusta kwaszona

200

32

kapusta pekiska

50

11

marchew

200

34

ogrki

200

14

pomidory

200

22

rzodkiewki

100

15

saata

50

ziemniaki

250

40

Warzywa

367

Tabela 3. Produkty spoywcze oredniej zawartoci

kwasu moczowego

Produkty

Tabela 4. Produkty spoywcze owysokiej zawartoci kwasu moczowego

Ilo wytworzonego
Miara
domowa kwasu moczowego
= porcja
z1 porcji
g
mg

Produkty

Ilo wytworzonego
Miara
domowa kwasu moczowego
= porcja
z1 porcji
g
mg

Ryby

Miso wdliny iryby

fldra

100

93

dorsz

100

109

lin

100

80

karp

100

160

woowina, mostek

100

90

kiebaski
"Frankfurterki

100

89

oso

100

170

makrela

100

145

parwki

100

78

pstrg

100

297

kaszanka
"Wtrobianka"

30

50

sandacz

100

110

sardynka

100

345

sola

100

131

szczupak

100

140

szproty wdzone

100

804

led

100

210

100

147

Warzywa
dynia

200

88

fasolka szparagowa
zielona

200

74

jarmu

200

96

kapusta czerwona

200

64

kapusta woska

200

74

fasola biaa

75

96

groch

75

71

cielcina

100

150

soczewica

75

95

jagnicina

100

140

banan

150

86

melon

150

50

karkwka

100

120

rostbef

100

110

karkwka

100

145

szynka

100

160

kurczak pieczony

100

115

pier

100

175

udko

100

110

grasica

100

1260

wtrbka cielca

100

218

wtrbka wieprzowa

100

515

Suche nasiona strczkowe

Owoce

Skorupiaki
krewetki
Miso

woowina:

wieprzowina:

drb:

podroby:

368

17.7. Niedokrwisto

Tabela 4. cd.

Miara
domowa
= porcja
g

Ilo wytworzonego kwasu

moczowego
z1 porcji
mg

100

554

100

165

zajc

100

105

brokuy

200

162

brukselka

200

138

groszek zielony

200

168

kalafior

200

102

kukurydza

200

104

papryka

200

110

por

200

148

szpinak

200

114

boczniaki

200

100

borowiki

200

184

pieczarki

200

116

piwo

200

wino, wdki

200

Produkty

wtroba woowa
Dziczyzna

Warzywa

Grzyby

Janusz Ciok
1. Definicja
Zgodnie z definicj WHO niedokrwisto oznacza
stan, wktrym dochodzi do obnienia stenia hemoglobiny wsurowicy krwi poniej okrelonego poziomu, co prowadzi do obnienia cakowitej zdolnoci erytrocytw do przenoszenia tlenu izwizanych
ztym zaburze utlenowania tkanek organizmu.
Graniczne wartoci stenia hemoglobiny, poniej ktrych rozpoznaje si niedokrwisto s rne dla
poszczeglnych grup populacyjnych. Wartoci proponowane przez WHO wyszczeglnione s wtabeli 1.
Tabela 1. Graniczne stenia hemoglobiny, poniej ktrych rozpoznaje si niedokrwisto (WHO 2008)

Wiek / pe

Graniczne wartoci
stenia hemoglobiny
wsurowicy krwi
g/dl

mmol/l

Dzieci wwieku 0,5 5 lat

11,0

6,8

Dzieci wwieku 5 12 lat

11,5

7,1

Dzieci wwieku 12 15 lat

12,0

7,4

24

Kobiety nie bdce

wciy

12,0

7,4

Kobiety wciy

11,0

6,8

Mczyni

13,0

8,1

Napoje alkoholowe

Mona spotka si rwnie z definicjami niedokrwistoci opartymi na pomiarach innych parametrw morfotycznych krwi. Obnion liczb erytrocytw wmm3 czy obnion warto hematokrytu naley traktowa jednak tylko jako pomiary pomocnicze,
a o rozpoznaniu niedokrwistoci decyduje obnione
stenie hemoglobiny.

2. Epidemiologia
Niedokrwisto jest wanym problemem zdrowotnym
ispoecznym wskali caego wiata idotyczy okoo 1/4
369

wiatowej populacji. WHO w2008 r. opublikowaa raport, wktrym szacuje czsto wystpowania niedokrwistoci wrnych grupach populacyjnych:
Tabela 2. Czsto wystpowania niedokrwistoci wrnych grupach populacyjnych (WHO 2008)

Grupa
populacyjna

Czsto wystpowania
niedokrwistoci
odsetek
populacji (%)

liczba
chorych (mln)

Dzieci wwieku
przedszkolnym

47,4

293

Dzieci wwieku
szkolnym

25,4

305

Kobiety wciy

41,8

56

Kobiety ogem

30,2

468

Mczyni

12,7

260

Osoby wstarszym wieku

(powyej 60 r..)

23,9

164

Razem

24,8

1620

Szczeglnie naraone na ni s mae dzieci, kobiety

wwieku rozrodczym, wtym zwaszcza kobiety wciy
oraz osoby wstarszym wieku.
Czsto wystpowania niedokrwistoci jest najwysza wpastwach nisko rozwinitych. Ale rwnie
wwysoko rozwinitych pastwach Europy iAmeryki
Pnocnej spotyka si j bardzo czsto.
Dane epidemiologiczne dotyczce Polski s fragmentaryczne. W raporcie WHO podaje si, e niedokrwisto wPolsce wystpuje u23% dzieci wwieku przedszkolnym, u 25% ciarnych kobiet i u 19%
kobiet w wieku reprodukcyjnym. Stawia to nasz kraj
wgrupie pastw, wktrych niedokrwisto jest umiarkowanym problemem dla zdrowia publicznego

3. Objawy
Umiarkowana niedokrwisto jest czsto dobrze tolerowana, ajej objawy maj niewielkie nasilenie, czsto pojawiajc si dopiero przy steniu hemoglobiny
poniej 9g/dl. Objawy s najczciej mao specyficzne, manifestuj si uczuciem osabienia, atwej mczliwoci i zaburzeniami koncentracji uwagi. W czasie
wysiku fizycznego atwo dochodzi do uczucia bra-

370

ku powietrza izadyszki. Bardziej nasilona niedokrwisto powoduje przyspieszenie czstoci pracy serca rwnie wspoczynku. Czsto opisuje si wystpowanie bladoci skry, bon luzowych i paznokci, ale
jest to objaw, ktry pojawia si tylko uczci chorych.
Udzieci zniedokrwistoci mog wystpowa problemy zprzyswajaniem wiedzy wszkole. Ponadto czsto
wystpuj liczne inne objawy, swoiste dla specyficznych przyczyn niedokrwistoci.

4. Przyczyny niedokrwistoci
Jak wynika zprzedstawionej powyej definicji, niedokrwisto nie jest jedn chorob, araczej grup wielu
chorb, cechujcych si obnieniem stenia hemoglobiny wsurowicy krwi. Zdefiniowano ponad 100 chorb, wktrych przebiegu pojawia si niedokrwisto.
W tym rozdziale nie ma moliwoci dokadniejszego omwienia wszystkich przyczyn niedokrwistoci,
wzwizku ztym przedstawione zostan tylko najczciej wystpujce stany prowadzce do niedokrwistoci, wktrych czynniki ywieniowe odgrywaj istotn
rol wpatogenezie i/lub leczeniu choroby.

5. Klasyfikacja niedokrwistoci
Niedokrwisto mona klasyfikowa wrnoraki sposb, posugujc si kilkoma kryteriami.
Pierwszy sposb klasyfikacji opiera si na okreleniu jej patogenezy. Mechanizmy patofizjologiczne prowadzce do niedokrwistoci najprociej mona przedstawi w nastpujcy sposb: niskie stenie hemoglobiny moe by spowodowane jej niedostatecznym
wytwarzaniem w szpiku kostnym albo nadmiern
utrat na skutek krwawienia lub hemolizy krwi.
Sposb drugi jest oparty opomiar wielkoci krwinek
czerwonych, okrelanej jako rednia objto krwinki
czerwonej (mean corpuscular volume MCV). Moe
by ona maa, prawidowa lub dua.
Natomiast trzeci sposb klasyfikacji dotyczy przebiegu klinicznego. Ztego punktu widzenia niedokrwisto mona podzieli na ostr (zazwyczaj zwizan
zkrwawieniem lub hemoliz) oraz przewlek.
Najczstsze przyczyny niedokrwistoci (wystpujce wsumie wokoo 90% wszystkich jej przypadkw)
to niedokrwisto wprzebiegu niedoborw pokarmowych, wprzebiegu innych chorb (np. przewleke choroby zapalne, choroby nowotworowe) oraz jako skutek
ostrego lub przewlekego krwawienia.

6. ywieniowe przyczyny
niedokrwistoci
Niedobory ywieniowe s czst przyczyn niedokrwistoci. S opisywane wprzebiegu niedoboru wielu
witamin (witaminy A, ryboflawiny, pirydoksyny, witaminy C, witaminy E, kwasu foliowego iwitaminy B12),
niedoboru skadnikw mineralnych (elaza i miedzi)
oraz niedoborw biakowych (kwashiorkor). Ograniczone ramy rozdziau pozwalaj omwi tylko najwaniejsze przyczyny niedokrwistoci na tle niedoborw
ywieniowych niedokrwistoci z niedoboru elaza,
kwasu foliowego iwitaminy B12.

7. Niedokrwisto zniedoboru
elaza
7.1. Przyczyny
Niedobr elaza jest najczstsz przyczyn niedokrwistoci. elazo jest wanym skadnikiem hemu, ktry,
wraz zczci biakow, tworzy hemoglobin czerwony barwnik krwi. Podstawowym zadaniem hemoglobiny jest przenoszenie tlenu przyczanie go
wpucach iuwalnianie wtkankach. Niedobr elaza
prowadzi do zaburze wytwarzania hemoglobiny, ale
niedokrwisto jest pnym objawem niedoborw elaza. Pocztkowo wystpuje zuboenie zapasw elaza
w organizmie. Zazwyczaj nie jest ono rozpoznawane
przy zastosowaniu podstawowych testw medycznych.
W przypadku pogbiania si niedoborw dochodzi do
obnienia stenia hemoglobiny oraz do zmniejszenia
objtoci krwinek czerwonych. Zatem niedokrwisto
zniedoboru elaza jest niedokrwistoci mikrocytarn
(z ma wielkoci erytrocytw) i niedobarwliw (ze
stosunkowo wikszym niedoborem hemoglobiny ni
krwinek czerwonych).
Ryzyko niedoborw elaza izwizanej ztym niedokrwistoci zwiksza si wstanach zwizanych zutrat
elaza wraz zkrwi, zwikszonym zapotrzebowaniem
na elazo oraz sposobem ywienia, ktry dostarcza
zbyt mao elaza. Ze zwikszonym zapotrzebowaniem
na elazo mamy do czynienia wokresie wzrostu organizmu, wczasie ciy oraz podczas karmienia piersi.
Do utraty elaza zkrwi moe doj nie tylko po epizodzie jawnego krwawienia (np. po zranieniu lub przy
nawracajcych krwotokach z nosa), ale rwnie przy
przewlekej utracie krwi, ktrej czsto mona nie zauway i ktra czasami wymaga specjalistycznej diagnostyki. Dotyczy do zwaszcza ukrytej utraty krwi do
przewodu pokarmowego, ktrej przyczyny s liczne,
od owrzodzenia trawiennego odka lub dwunastni-

cy, poprzez obecno pasoytw, podkrwawiajce polipy jelita grubego, a po raka odka lub jelita grubego. Wan przyczyn przewlekej utraty elaza s obfite lub przeduajce si miesiczki ukobiet.
Grupy populacyjne cechujce si podwyszonym
ryzykiem niedokrwistoci zniedoboru elaza:
niemowlta pow. 6 m..,
dzieci wwieku przedszkolnym,
nastolatki,
kobiety wciy ikarmice piersi,
kobiety wokresie reprodukcyjnym,
osoby wstarszym wieku,
osoby stosujce sposb ywienia ubogi welazo lub
zawierajcy inhibitory wchaniania elaza.
Zapotrzebowanie na elazo rni si wposzczeglnych grupach populacyjnych. U dorosych mczyzn
okrela si je na 10 mg/dz, przyjmujc, e 10% elaza zostanie wchonita. Ukobiet, ze wzgldu na utrat
elaza podczas miesiczki, zapotrzebowanie jest wysze iwynosi 18 mg/dz., zmniejszajc si wokresie pomenopauzalnym do 10 mg/dz. Podczas ciy zapotrzebowanie wzrasta iwynosi 27 mg/dz. Uniemowlt powyej 6 m.. zapotrzebowanie okrelono na 11 mg/dz.,
dla dzieci wwieku 1-3 lata na 7 mg/dz. adla dzieci
wstarszym wieku na 10 mg/dz.
Wchanianie elaza nie jest pene izaley od wielu
czynnikw. Jego absorpcj utrudnia obecno bonnika pokarmowego, fitynianw, szczawianw, tanin oraz
niektrych skadnikw mineralnych, w tym wapnia,
miedzi i cynku. Dlatego szpinak, ktry zawiera do
duo elaza, nie jest szczeglnie zalecany dla uzupeniania niedoborw tego skadnika, poniewa jest rwnie rdem duej iloci szczawianw. Rwnie zawarte wherbacie taniny powoduj zmniejszenie wchaniania elaza. Znaczenie ma rwnie pH odka. Im jest
ono wysze, tym wicej elaza pozostaje niezaabsorbowane, poniewa przewaa wtedy posta elaza trjwartociowego, ktre jest gorzej wchanianie ni elazo wpostaci jonw dwuwartociowych. Jest to zjawisko wane dla osb wstarszym wieku, uktrych czsto
wystpuje zanikowe zapalenie bony luzowej odka.
Natomiast czynnikiem, ktry zwiksza przyswajalno
elaza jest witamina C. Ztego wzgldu celowe jest czenie spoywania produktw misnych iwarzyw.
W tabeli 3 znajduj si przykady produktw spoywczych obfitujcych welazo. Zawarto elaza jest
podana orientacyjnie, poniewa jest ona do zmienna izaley midzy innymi od skadu gleby, warunkw
klimatycznych oraz stosowanych procesw przetwrczych.

371

Tabela 3. Przykady produktw bogatych welazo

Nazwy produktw
Zawarto
elaza w100
g produktu
powyej 10 mg wtroba (zwaszcza wieprzowa),
pestki dyni, otrby pszenne
5-10 mg
zarodki pszenne, suche nasiona
soi, fasoli isoczewicy, mak, tko
jaja, orzechy pistacjowe, nasiona
sezamu
2,5-5 mg
szpinak, musli, kasza jaglana, suche
nasiona grochu, nasiona sonecznika, pieczywo chrupkie, patki
jczmienne, morele suszone, figi,
orzechy laskowe iarachidowe, woowina (poldwica, rozbratel), cielcina (opatka), sardynka, czerwona
papryka konserwowa, migday,
kieki soczewicy, kasza gryczana,
chleb penoziarnisty, pumpernikiel,
suszone morele
1,5-2,5 mg
jaja, szczaw, led, chleb ytni razowy, litewski, na miodzie, Graham,
mieszany zsoj, buki grahamki,
rodzynki, kieki soi, chude wdliny,
kiebasy podsuszane, cielcina
(udziec), daktyle, bb, kasza jczmienna pczak iperowa, fasolka
konserwowa, groszek zielony,orzechy woskie, kokosowe, buraki, makaron, banany suszone, rodzynki
0,75-1,5 mg
tuczyk, sardynka wiea, pikling,
oso wiey, sandacz, sola, fasola
konserwowa cita, brokuy, cykoria,
kalarepka, brukselka, rzodkiewka,
ry brzowy, awokado, porzeczki
czarne, biae iczerwone, maliny,
chleb zwyky, buki pszenne, patki
kukurydziane, makrela wdzona,
fasolka szparagowa, por, ser Parmezan, kasza manna
poniej 0,75 mg ser ty (Tylycki, Gouda), szparagi, kalafior, bakaan, seler korzeniowy, pomidor, kapusta kwaszona,
marchew, cebula, jagody, brzoskwinie, morele, liwki, melon, nektarynka, mango, banan
elazo zawarte wproduktach pochodzenia zwierzcego (tzw. elazo hemowe) wchania si znacznie lepiej
(15-20%) wporwnaniu do elaza niehemowego, obecnego wproduktach pochodzenia rolinnego (1-10%).
372

Dlatego weganie s bardziej naraeni na wystpienie

niedokrwistoci zniedoboru elaza.
Absorpcja elaza zaley rwnie wpewnym stopniu
od stanu jego ustrojowych zapasw. Uosb zduym
niedoborem elaza wchanianie zwiksza si iwynosi
nawet 35% wprzypadku elaza hemowego.

7.2. Postpowanie lecznicze iprofilaktyczne

Postpowanie jest zrnicowane i zaley zarwno
od nasilenia niedokrwistoci, jak iod oglnego stanu
chorego. W przypadku cikiej niedokrwistoci, powodujcej nasilone dolegliwoci, dokonuje si transfuzji krwi celem szybkiego uzupenienia niedoborw
erytrocytw. Zazwyczaj stosuje si jednak preparaty elaza. W cikich postaciach rozpoczyna si leczenie od zastosowania elaza wpostaci preparatw podawanych parenteralnie (doylnie lub dominiowo),
ale w wikszoci przypadkw zastosowanie znajduj
preparaty podawane doustnie. Zwykle stosuje si preparaty zawierajce elazo dwuwartociowe, ze wzgldu na lepsze wchanianie. Dawka podawanego elaza rednio wynosi 3-6 mg/kg masy ciaa uniemowlt
imaych dzieci. Uosb dorosych inastolatkw zwykle stosuje si 100-300 mg elaza dziennie. Najwczeniejszym efektem w badaniach analitycznych jest
wzmoona ilo we krwi modych postaci erytrocytw (retykulocytw), ktr mona zaobserwowa ju
po 5-10 dniach leczenia. Pierwsza kontrola morfologii krwi jest wykonywana po 3-4 tyg. leczenia. Naley
spodziewa si wzrostu stenia hemoglobiny ookoo
2 g/dl. Leczenie stosuje si przez kilka miesicy, zazwyczaj jeszcze przez 2-4 miesice po uzyskaniu normalizacji stenia hemoglobiny, aby odbudowa ustrojowe
zapasy elaza.
Naley przestrzega zasady, aby preparat elaza
przyjmowa rano, na okoo 1 godz. przed pierwszym
posikiem, poniewa wchanianie elaza przy penym
odku zmniejsza si ookoo poow.

Tabela 4. Typowe przyczyny niedokrwistoci zniedoboru

elaza oraz zalecanie zasady postpowania w tych stanach

Okolicznoci / przyczyny
niedokrwistoci

Dzieci do 2. r.. przedwczesny pord, niedobr

elaza wpoywieniu

Kobiety wokresie ciy

ilaktacji zapasy ustrojowe elaza ulegaj wyczerpaniu

Zalecane
postpowanie
Uzupenienie niedoborw elaza uwczeniakw inoworodkw
oniskiej masie urodzeniowej, uzupenienie
niedoborw elaza
wprzypadku nieprawidowego sposobu
ywienia
Wskazana kontrola
morfologii krwi iuzupenienie niedoborw
elaza wprzypadku
obnionego stenia
hemoglobiny

Wykluczenie chorb
Obfite krwawienia zdrg wymagajcych leczenia
rodnych wyczerpanie za- przyczynowego, uzupasw ustrojowych elaza penienie niedoborw
elaza
Znalezienie przyczyny
krwawienia iodpoPrzewleke krwawienie
wiednie leczenie oraz
zprzewodu pokarmowego
uzupenienie niedoborw elaza
Sposb ywienia sprzyjaUzupenienie niedojcy niskiemu wchanianiu
borw elaza ikorekta
elaza (np. dieta wegetasposobu ywienia
riaska)
Inne, rzadkie przyczyny,
np. krwiomocz, przewleka
hemoliza wewntrznaczyniowa

Postpowanie adekwatne dla rozpoznanej

przyczyny niedokrwistoci

Brak reakcji na stosowane leczenie elazem moe

mie kilka przyczyn. Nale do nich: zaburzenia
wchaniania jelitowego elaza, nieprawidowa diagnoza lub wspistnienie innych przyczyn niedokrwistoci, utrzymujca si utrata krwi, zbyt niska dawka elaza lub nieprawidowa jego forma, iwreszcie nieregularne przyjmowanie preparatu elaza przez pacjenta.
Sposb ywienia dostarczajcy produktw owysokiej zawartoci dobrze przyswajalnego elaza ma drugorzdne znaczenie podczas leczenia niedokrwistoci.

Takie postpowanie ma natomiast zasadnicze znaczenie dla zmniejszenia ryzyka wystpienie niedokrwistoci wgrupach podwyszonego ryzyka oraz uosb,
u ktrych ju uzupeniono niedobory celem zapobieenia nawrotom choroby.
Celowa jest fortyfikacja elazem produktw spoywanych przez grupy populacyjne zwikszonego ryzyka (np. patki niadaniowe wprzypadku dzieci wwieku przedszkolnym), awniektrych przypadkach stosowanie suplementw ywieniowych zawierajcych
elazo. Naley to jednak czyni pod kontrol, poniewa nadmiar elaza moe by przyczyn negatywnych
konsekwencji zdrowotnych (hemosyderozy).

8. Niedokrwisto zniedoboru
kwasu foliowego
8.1. Przyczyny
Niedobr kwasu foliowego powoduje zaburzenia syntezy kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Foliany
bior udzia wkrwiotworzeniu poprzez udzia wprzenoszeniu grup wglowych do rnych zwizkw chemicznych. Najwaniejszymi zwizkami powstajcymi przy udziale kwasu foliowego s puryny, tymidyna
i metionina. Niedobr folianw jest przyczyn zaburze dojrzewania jder erytrocytw iprowadzi do niedokrwistoci megaloblastycznej (erytrocyty charakteryzuj si nadmiern wielkoci).
Niedokrwisto z niedoboru kwasu foliowego jest
najczciej spowodowana czynnikami bezporednio
zwizanymi ze sposobem ywienia. Niedobory wystpuj najczciej uosb wstarszym wieku, oniskich
dochodach, niskim poziomie edukacji oraz naduywajcych alkoholu. Warto te wspomnie, e zapotrzebowanie na foliany wzrasta w okresie ciy. Niedobory
czsto pojawiaj si wchorobach przewodu pokarmowego przebiegajcych z upoledzeniem trawienia lub
wchaniania pokarmw. Istniej rwnie leki, ktre zaburzaj metabolizm kwasu foliowego iktre, stosowane przewlekle, mog przyczyni si do pojawienia si
niedoborw.
Czynniki zwikszajce ryzyko niedokrwistoci
zniedoboru kwasu foliowego to:
niedostateczna poda sposb ywienia charakteryzujcy si niskim spoyciem zielonych warzyw,
produktw wieych, stany niedoywienia, ywienie pozajelitowe,
upoledzone wchanianie celiakia, wtrne zespoy
trzewne, inne choroby przewodu pokarmowego,
marsko wtroby,
alkoholizm,
373

 zwikszone zapotrzebowanie cia iokres laktacji, niedokrwisto hemolityczna, przewleke infekcje, choroby zapalne inowotworowe,
zwikszona utrata dializa otrzewnowa ihemodializa,
pasoyty jelitowe,
przewleke stosowanie niektrych lekw antagonistw kwasu foliowego: metotreksatu, lekw przeciwpadaczkowych (fenytoina, barbiturany), trimetoprymu.
Zapotrzebowanie na kwas foliowy. Wewntrzustrojowa pula kwasu foliowego wynosi zwykle 5-10
mg. Dzienne zapotrzebowanie u osb dorosych wynosi 400 mcg. Jest wysze wokresie ciy (600 mcg)
ikarmienia piersi (500 mcg). Dla dzieci wwieku 1-3
lata wynosi 150 mcg, 4-6 lat 200 mcg, awwieku 7-12
lat 300 mcg.
Kwas foliowy wnajwikszych ilociach znajduje si
wwarzywach zielonych, wtrobie, nerkach, owocach,
produktach mlecznych oraz wnasionach zb.
Warto zwrci uwag, e foliany ulegaj degradacji pod wpywem wiata i wysokiej temperatury. W
zwizku z tym zawarto folianw w warzywach gotowanych oraz warzywach dugo przebywajcych na
pce sklepowej wyranie si zmniejsza.

8.2. Leczenie iprofilaktyka

W przypadku niedokrwistoci spowodowanej niedostatecznym spoyciem folianw stosuje si suplementacj kwasem foliowym wdawce 1-5 mg/dz., do czasu
uzyskania poprawy morfologii krwi, anastpnie zaleca
sposb ywienia obfitujcy wfoliany, bd te, gdy jest
to utrudnione, stosowanie kwasu foliowego w dawce
profilaktycznej (okoo 400 mcg/dz.).
Kwas foliowy stosuje si profilaktycznie rwnie
wgrupach populacyjnych szczeglnie naraonych na
niedobory. S one wymienione poniej.
1. Wszystkie kobiety planujce ci (400 mcg/dz.).
2. Kobiety wciy.
3. Kobiety karmice piersi.
4. Niemowlta urodzone przedwczenie.
5. Chorzy zprzewlek/nawracajc hemoliz krwi.
6. Chorzy przyjmujcy przewlekle metotreksat (np.
zpowodu chorb reumatycznych).
7. Niektrzy chorzy zhyperhocosteinemi.
W niektrych pastwach stosuje si powszechn fortyfikacj wybranych produktw spoywczych
(zwaszcza mki) kwasem foliowym wcelu zmniejszenia ryzyka jego niedoboru (pamitajmy, e niedobr
kwasu foliowego jest rwnie przyczyn cikich wad
wrodzonych podu). Nadal dyskutowana jest jednak
374

kwestia bezpieczestwa takiego postpowania.

9. Niedokrwisto zniedoboru
witaminy B12
9.2. Przyczyny
Podobnie jak niedobr kwasu foliowego, niedobr witaminy B12 (kobalaminy) jest zwizany zzaburzeniami
syntezy kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Jest
to spowodowane uszkodzeniem konwersji homocysteiny do metioniny. Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12 jest rwnie niedokrwistoci makrocytarn.
Najczstsz przyczyn niedoboru witaminy B12 nie
jest jej niedobr wpoywieniu, aniemono jej absorpcji spowodowana stanem nazywanym niedokrwistoci zoliw (albo niedokrwistoci AddisonaBiermera). W warunkach prawidowych, pod wpywem kwanego odczynu wewntrz odka, dochodzi
do uwolnienia witaminy B12 zproduktw spoywczych
ijej przyczenia do tzw. czynnika wewntrznego, wytwarzanego przez komrki bony luzowej odka.
Tylko poczenie kobalaminy zczynnikiem wewntrznym pozwala na jej wchonicie wkocowym odcinku
jelita cienkiego. W niedokrwistoci Addisona-Biermera czynnik wewntrzny nie jest wystarczajco wytwarzany (w zwizku z zanikowym zapaleniem odka)
i witamina B12 nie moe by zaabsorbowana. Niedokrwisto zoliwa wystpuje przede wszystkim uosb
wstarszym wieku, czciej ukobiet.
Inne przyczyny niedoboru witaminy B12 s rwnie
zwizane przede wszystkim zzaburzeniami jej wchaniania.
Przyczyny niedoboru witaminy B12:
1. Niedokrwisto Addisona-Biermera (niedokrwisto zoliwa).
2. Przebyta gastrektomia.
3. Zesp Zollinger-Ellisona.
4. Choroby jelita cienkiego przebiegajce z zaburzeniami wchaniania (przede wszystkim choroba Leniowskiego-Crohna).
5. Przebyta resekcja kocowego odcinka jelita cienkiego
6. Zesp lepej ptli jelitowej.
7. Tasiemczyca.
8. Niewydolno zewntrzwydzielnicza trzustki.
9. cisy wegetarianizm.
Objawy niedokrwistoci zniedoboru witaminy B12,
poza niespecyficznymi objawami omwionymi wczeniej, mog powodowa wystpienie szeregu zaburze
neurologicznych, zazwyczaj rozpoczynajcych si od
parestezji palcw ng irk.

Zapasy ustrojowe kobalaminy zwykle wynosz okoo 3000 mcg. Zapotrzebowanie dzienne uosb dorosych wynosi 2,4 mcg, nieco zwikszajc si wokresie
ciy ilaktacji, ale przecitnie zpoywieniem dostarczamy do organizmu 5-10 mcg witaminy B12. Dlatego niedostateczna poda jest rzadk przyczyn niedokrwistoci zniedoboru witaminy B12 idotyczy przede
wszystkim osb dugotrwale stosujcych diet wegask.

9.2. Leczenie iprofilaktyka

Leczenie zazwyczaj polega na podawaniu dominiowo witaminy B12 w dawce 1000 mcg, przez pierwsze
1-2 tygodnie codziennie, potem raz w tygodniu do
czasu wyrwnania stenia hemoglobiny, anastpnie
do koca ycia wdawce podtrzymujcej 100 mcg raz
w miesicu. W ostatnich latach coraz czciej stosuje si rwnie preparaty witaminy B12 podawane doustnie.
Podobnie jak wprzypadku kwasu foliowego, istniej sytuacje, wktrych witamina B12 powinna by podawana profilaktycznie. Dotyczy to nastpujcych grup:
1. Niemowlt, ktrych matki choruj na niedokrwisto zoliw.
2. Wegan.
3. Chorych po przebytej gastrektomii.

10. Rozpoznanie przyczyny

niedokrwistoci

Niedokrwisto zniedoboru kwasu foliowego iwitaminy B12 makrocytarna (MVC > 100), nadbarwliwa, w przebiegu niedoboru witaminy B12 czste
objawy neurologiczne (czste wspwystpowanie
obu tych niedoborw).

Pimiennictwo:
1. Andres E., Federici L., Serraj K., Kaltenbach, 2008. Upda
te of nutrient-deficiency anemia in elderly patients. Eur. J.
Intern. Med., 19, 488-493
2. European Food Safety Authority, 2004. Opinion of the
scientific panel on Dietetic Products, Nutrition and Aller
gies on arequest from the Commission related to the tole
rable upper intake of iron. The EFSA Journal, 125, 1-34
3. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B., 2008. Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa
4. Kunachowicz H., Nadolna I., Iwanow K., Przygoda B.,
2009. Warto odywcza wybranych produktw spoyw
czych itypowych potraw. Wyd. V rozszerzone, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
5. Martinez-Navareete N., Camacho M.M., MartinezLahuerta J., Martinez-Monzo J., Fito P., 2002. Iron defi
ciency and iron fortified foods areview. Food Res. Intern., 35, 225-231
6. Scientific Committee on Food, 1993. Reports of the Scien
tific Committee on Food (31st series). Commission of the
European Community, Luxembourg, 177-189
7. World Health Organization, 2008. Worldwide prevalence
of anemia 1993 2005. WHO Global Database on Anaemia, WHO, Geneva.

Przed wdroeniem leczenia niedokrwistoci naley zawsze ustali jej przyczyn. Niedopuszczalnym bdem
jest np. stosowanie suplementacji elazem, bez ustalenia diagnozy, przy zaoeniu, e niedobr elaza jest
najczstsz przyczyn niedokrwistoci. Takie postpowanie moe opni i utrudni rozpoznanie oraz
leczenie waciwej przyczyny choroby. Omwienie
szczegowej diagnostyki niedokrwistoci nie jest zadaniem tego podrcznika. Orientacyjnie mona jednak przyj, e najczstsze przyczyny niedokrwistoci
maj nastpujce cechy:
Niedokrwisto zniedoboru elaza mikrocytarna
(MCV < 80), niedobarwliwa, zpodwyszonym odsetkiem modych postaci erytrocytw retykulocytw (naley pamita, e niedobr elaza moe by
spowodowany np. ukrytym krwawieniem).
Niedokrwisto w przebiegu przewlekych chorb
zapalnych ichorb nowotworowych mikrocytarna, niedobarwliwa, zniskim odsetkiem retykulocytw.
375

18.

Choroby ukadu kostno-stawowego

(11.4.4)

18.1. Osteoporoza
Jadwiga Charzewska
1. Definicja
wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje
osteoporoz nastpujco: osteoporoza jest metaboliczn chorob szkieletu, charakteryzujc
si zanion wstosunku do normalnej mas koci izaburzon jej mikroarchitektur, wiodc do
wzmoonej amliwoci koci.
Stan metaboliczny tkanki kostnej oraz jej wewntrzna mikroarchitektura s rezultatem rwnowagi midzy trwajcymi nieustannie procesami: tworzenia iniszczenia. Chocia ciga przebudowa koci trwa
praktycznie przez cae ycie, to proces ten cechuje si
rnym tempem zalenym od fazy ycia oraz dugotrwaym iwieloetapowym przebiegiem.
Masa kostna wzrasta w dwch pierwszych deka-

dach ycia, osigajc swoj szczytow warto okoo

poowy trzeciej dekady ycia. Udziewczt najwiksze
tempo wzrostu masy kostnej ma miejsce midzy 11.
a14. r.., auchopcw rednio dwa lata pniej, midzy 13. i17. r.. (ryc. 1).
W okresie szybkiego tempa budowy masy kostnej,
szczeglnie wane jest zapewnienie optymalnych warunkw do prawidowego przebiegu procesw przebudowy. Stwierdzono bowiem, e nawet niewielki, bo 2-3procentowy trway wzrost BMD (Bone Mineral Density) osignity w wieku ksztatowania masy kostnej,
moe zaowocowa nawet od 10- do 20-procentowym
obnieniem ryzyka wystpienia zamania w pniejszych latach ycia. Szczytowa masa kostna (najwysza
osobnicza masa koci) jest osigana wdrugiej (szkielet osiowy) lub trzeciej (szkielet obwodowy) dekadzie
ycia. Nastpnie, po kilkuletnim okresie stabilizacji,
rozpoczyna si fizjologiczny proces utraty masy kostnej, co jest nieodcznie zwizane zprocesem starzenia si organizmu. Od okoo 40. r.. do wystpienia
menopauzy, kobiety trac okoo 0,3 do 0,5% koci korowej, awprzypadku koci beleczkowej od okoo 3%
wobrbie krgosupa ido 0,5% wbliszej nasadzie koci udowej, wskali roku. Proces ubytku masy kostnej
ulega przyspieszeniu do okoo 2-3% bezporednio po
menopauzie, by ponownie wrci do pierwotnej szyb
377

Ryc. 1. Przyrosty gstoci mineralnej tkanki kostnej wwieku rozwojowym

koci w8-10 lat po zaprzestaniu miesiczkowania. W

okresie menopauzy, a take w przebiegu wielu chorb dochodzi do zaburzenia rwnowagi pomidzy resorpcj i kociotworzeniem, czego konsekwencj jest
utrata masy kostnej ipojawienie si nieprawidowoci
wzakresie jej mikroarchitektury. Znaczna utrata masy
kostnej prowadzi do osteoporozy.
Jeli nastpuje przewaga procesw niszczenia koci nad tworzeniem, skutkuje to znacznym ubytkiem
masy kostnej, co prowadzi do rozwoju zrzeszotnienia
koci, czyli osteoporozy.

2. Czynniki ryzyka wystpowania

osteoporozy
Za gwny wyznacznik stanu masy kostnej i ryzyka wystpienia zama wpniejszym wieku uznano
wielko szczytowej masy kostnej, osiganej na przeomie drugiej itrzeciej dekady ycia. Dlatego wzapobieganiu rozwojowi osteoporozy podstawowe znaczenie maj czynniki zwikszajce szczytow mas kostn
wwieku modzieczym. W zwizku ztym, akcent prewencji pierwotnej osteoporozy przesun si na wczeniejszy wiek. Strategia wczesnej prewencji osteoporozy przede wszystkim polega na zbudowaniu jak najwyszej, genetycznie uwarunkowanej szczytowej masy
kostnej, poprzez zwalczanie wszystkich czynnikw ryzyka, obniajcych t warto. Natomiast w pniejszym okresie ycia celem profilaktyki jest ju tylko zahamowanie fizjologicznego ubytku masy kostnej wraz
zpostpujcym wiekiem iutrzymanie dobrego stanu
378

zdrowia szkieletu.
Na podstawie wynikw wielu bada epidemiologicznych i klinicznych wiadomo, e osteoporoza jest
schorzeniem wieloczynnikowym. Do dobrze zostay rwnie wytypowane najwaniejsze czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy. Poznanie czynnikw ryzyka jest istotne zarwno ze wzgldw medycznych, jak
iekonomicznych, gdy zwalczajc czynniki obniajce
mas kostn, mona skutecznie zapobiega rozwojowi
osteoporozy wraz zjej konsekwencjami, wpostaci zama oraz obniy koszty leczenia.
Czynniki ryzyka podzieli mona na takie, na ktre mamy wpyw, jak ina te, ktre s wzasadzie od nas
niezalene (np.: pe, wiek, choroby).
Uznanymi ipodlegajcymi modyfikacji czynnikami
ryzyka rozwoju osteoporozy s przede wszystkim te,
ktre zaliczamy do stylu ycia. Wrd nich, jako podstawowe s wymieniane:
czynniki ywieniowe
zwikszajce mas kostn: odpowiednie zzapotrzebowaniem organizmu spoycie wapnia, magnezu,
witaminy D, witaminy C, witaminy K, a take zapewnienie waciwych proporcji midzy wapniem
ifosforem oraz obecno izoflawonoidw wdiecie,
obniajce mas kostn: nadmiary wdiecie biaka,
witaminy A, sodu, kofeiny, alkoholu, palenie tytoniu iwskanik Body Mass Index BMI < 18,5.
czynniki zwizane zaktywnoci ruchow
Ruch ma na celu stymulacj osteogenezy, popraw
siy mini isprawnoci oglnej. Aktywno utrzymana na umiarkowanym poziomie wpywa na sekrecj
hormonw pciowych, przyczyniajc si do osignicia wyszej szczytowej masy kostnej wwieku pokwi-

tania, atake odgrywa pozytywn rol wprofilaktyce

osteoporozy.

3. Czynniki ywieniowe wpywajce

na rozwj masy kostnej
3.1. Wap
Spord czynnikw ywieniowych promujcych rozwj masy kostnej, szczegln rol odgrywa wap. Jest
on gwnym skadnikiem mineralnym w tkance koci izbw, wktrych jest magazynowany pod postaci hydroksyapatytu Ca10(OH)2(PO4)6. ycie czowieka bez udziau wapnia jest niemoliwe, gdy nawet
niewielkie wahania w jego koncentracji w surowicy krwi, przejawiajce si hipokalcemi lub hiperkalcemi, s grone dla stanu zdrowia. Gwnym magazynem wapnia jest tkanka kostna, ktra zawiera 99%
wapnia wchodzcego w skad organizmu. Mczyni
akumuluj wicej wapnia szkieletowego (1200 g) ni
kobiety (1000 g). Aby osign wmodym wieku jak
najwysz szczytow mas kostn, dodatni bilans wapnia powinien wynosi rednio 160 mg wapnia spoywanego codziennie przez modych mczyzn, i 130
mg przez kobiety przez cay okres pierwszych 20 lat
ycia. W razie niedoboru wapnia w diecie organizm
pobiera wap z koci, a proces ten jest uruchamiany poprzez kaskad hormonaln organizmu, w celu
utrzymania prawidowej homeostazy wapnia.
Wap, oprcz kluczowego znaczenia dla tkanki kostnej, odgrywa take ogromn rol wkurczliwoci mini, regulacji przepywu impulsw nerwowych
iwspomaga regulacj cinienia ttniczego krwi. Biorc
pod uwag szeroki zakres oddziaywania wapnia worganizmie, ustalono wwietle obowizujcych polskich
norm ywienia czowieka, e codzienne zapotrzebowanie na wap wdiecie, wynosi wzalenoci od wieku ipci: od 300 mg uniemowlt do 700 mg wwieku
przedszkolnym oraz od 800mg do 1300 mg wkolejnych fazach ycia (tabela 1).

Tabela 1. Zapotrzebowanie na wap (mg/osob/dob)

oraz witamin D (g/osob/dob) dla ludnoci Polski
zuwzgldnieniem grup wieku ipci, na poziomie normy
AI

Wap
(mg)

Witamina
D (g)

Niemowlta
0-0,5
0,5-1

400
300

5
5

Dzieci
1-3
4-6
7-9

500
700
800

5
5
5

Dziewczta ichopcy
10-18

1300

Kobiety imczyni
19-50
51-65
66-> 75

1000
1300
1300

5
10
15

Kobiety bdce wciy

lub karmice
< 19
19

1300
1000

5
5

Grupa: pe, wiek (lata)

Stenie wapnia we krwi jest regulowane poprzez

wpyw hormonw (kalcytonina, parathormon iwitamina D) na wchanianie wjelicie cienkim, wydalanie
zmoczem oraz tworzenie idegradacj tkanki kostnej,
zatem w patogenezie osteoporozy znaczc rol odgrywa zarwno niedobr wapnia wdiecie, jak iniewystarczajce jego wchanianie.
Rola wapnia jako krytycznego czynnika ywieniowego wzapobieganiu ileczeniu osteoporozy jest nie do
przecenienia. Uwaa si, e wap jest makroelementem o charakterze progowym, co oznacza, e istnieje
zaleno midzy jego spoyciem aretencj worganizmie jedynie do pewnej wartoci granicznej. Spoycie
wapnia wgranicach 400-500 mg/dzie stanowi niszy prg, poniej ktrego obserwuje si istotny wpyw
wapnia na akumulacj masy kostnej. Za grny prg
przyjmuje si spoycie wapnia na poziomie okoo 1600
mg/dzie, powyej ktrego te obserwuje si pozytywne oddziaywanie wapnia na akumulacj masy kostnej. Prg spoycia wapnia dla modziey okrela si
na poziomie 1500 mg/dzie, adla modych dorosych
na 1100 mg/dzie. W wielu krajach, wtym wPolsce,
zawarto wapnia wcodziennym spoyciu jest niedostateczna. Jeli sytuacja wzakresie spoycia wapnia nie
ulegnie poprawie, trzeba bdzie rozway wprowadzenie ewentualnej suplementacji ze rde pozapokarmowych uosb spoywajcych go zbyt mao wraz
379

zdiet. Uosb modych wchanianie wapnia zprzewodu pokarmowego wzrasta wraz ze spadkiem spoywanej iloci, jednak wraz zwiekiem ten adaptacyjny
mechanizm sabnie. Uosb wwieku podeszym, spoycie wapnia cznie zdiety izsuplementw, wiloci
poniej 800 mg na dob, czy si zujemnym bilansem
wapniowym.
Najbardziej wartociowym rdem wapnia wdiecie jest mleko i produkty mleczne. Stwierdzono, e
oprcz wielu innych cennych skadnikw odywczych
(witaminy zgrupy B, biaka owysokiej wartoci biologicznej, witamin rozpuszczalnych wtuszczach A,
D), mleko i produkty mleczne zawieraj szereg substancji bioaktywnych, mogcych wistotny sposb oddziaywa na organizm ludzki. Przykadem s aktywne
zwizki majce zdolno hamowania osteoklastycznej
resorpcji tkanki kostnej.

3.2. Fosfor
Oprcz wapnia, take fosfor jest powszechnie wystpujcym skadnikiem mineralnym wustroju ludzkim. Od
prawidowego wysycenia organicznej macierzy solami
wapnia ifosforu zaley odporno mechaniczna koci.
Aby proces mineralizacji przebiega waciwie, wpynie zewntrzkomrkowym musi istnie odpowiednie stenie jonw wapniowych ifosforanowych. Organizm dorosego czowieka zawiera rednio 550-770
g fosforu, a85% tego pierwiastka znajduje si wtkance kostnej. Udzia wapnia ifosforu wbudowie organizmu jest znaczcy, aich rola wmetabolizmie iregulacji funkcji komrek jest niezastpiona. Na wchanianie iwydzielanie fosforu, podobnie jak ina regulacj
gospodarki wapniem, wpywaj parathormon (PTH)
iwitamina D.

3.3. Witamina D
Witamina D jest rwnie wanym jak wap skadnikiem diety. Witamina D warunkuje wykorzystanie
wapnia przez organizm i prawidow mineralizacj
tkanki kostnej. Witamina ta, w swej aktywnej postaci (1,25(OH)2D3 kalcitriol) jest hormonem kalcytropowym, majcym wpyw nie tylko na wchanianie wapnia, utrzymanie homeostazy wapniowo-fosforanowej,
ale take na mineralizacj macierzy kostnej. Aktywne metabolity witaminy D odgrywaj take wan rol
w procesach proliferacji, dojrzewania i rnicowania
komrek. Chocia witamina ta moe by syntetyzowana zcholesterolu wskrze czowieka pod wpywem
promieni sonecznych wzakresie fal UV, to jej niedobory wkrajach europejskich, wtym wPolsce, s powszechne. Jest to wynikiem zarwno unikania prze380

bywania na socu wmiesicach letnich, jak imaego

spoycia witaminy D ze rde pokarmowych, jakim
s ryby.
Witamina D peni istotn iniekwestionowan rol
w procesach wzrostu i mineralizacji koci. Zwiksza
wchanianie wapnia wprzewodzie pokarmowym, powoduje jego odkadanie wtkance kostnej przez wzmaganie mineralizacji nowo powstaego osteoidu, ponadto zwiksza absorpcj wapnia ifosforu wnerkach.
Niedobr witaminy D zosta uznany za czynnik ryzyka
rozwoju osteoporozy, poniewa powoduje, e szczytowa masa kostna umodych osb nie osiga potencjalnych genetycznie umotywowanych wartoci, a wraz
z wiekiem wywouje nadmiern utrat masy kostnej u osb starszych. Wraz ze starzeniem si organizmu dochodzi ponadto do upoledzenia skrnej syntezy witaminy D oraz do postpujcego upoledzenia
aktywnoci nerkowej 1-hydroksylazy izaburze hydroksylacji kalcidiolu (25(OH)D3) do aktywnej formy
1,25(OH)2D3. Utajona hipowitaminoza D jest u osb
starszych powszechna i prowadzi nie tylko do zaburze mineralizacji koci, ale powoduje wzrost sekrecji parathormonu (PTH) iwtrn nadczynno przytarczyc, nasilajc resorpcj koci izwikszajc ryzyko
zama. Poza bezporednim wpywem na metabolizm
kostny witamina D, azwaszcza jej aktywne metabolity wykazuj silne, korzystne dziaanie na stan napicia i sprawno ukadu miniowego, i na tej drodze
przyczynia si do zmniejszenia zagroenia ryzykiem
zama powstaych wskutek upadku. Wymogi zapotrzebowania organizmu na witamin D zwizane s
z wiekiem, co przedstawiono w tabeli 1, na podstawie obowizujcych norm ywienia czowieka (2008).
Witamina D znajduje rwnie zastosowanie jako lek
w osteoporozie. Naley podkreli, e podawanie samej witaminy D bez wapnia nie zapobiega ubytkowi
masy kostnej. Majc na uwadze kluczowe znaczenie
witaminy D dla prawidowoci funkcjonowania tkanki kostnej, aktualnie zaleca si spoycie witaminy D na
poziomie 10 g/dzie dla kobiet imczyzn powyej
50. r.. oraz 15 g/dzie powyej 65. r.. Powysze zalecenia s istotne, poniewa synteza skrna witaminy
D jest niedostateczna, ze wzgldu na ograniczenie korzystania zprzebywania na powietrzu wsoneczne dni
lub uywania kremw z filtrami. W naszej szerokoci geograficznej promieniowanie UV pozwala praktycznie na produkcj wystarczajcej iloci witaminy D
wokresie od maja do wrzenia. Jednake oznaczenia
poziomw witaminy 25(OH)D3 wsurowicy krwi potwierdzaj, e ten okres roku nie jest dostatecznie wykorzystany wcelu zapewnienia syntezy skrnej. Zgodnie zdanymi zbadania OPTIFORD, niedoborowy stan
odywienia witamin D, poniej 25 nmol/l, miao po-

nad 30% nastoletnich dziewczt i25% starszych kobiet

w Polsce w miesicach zimowych, a 92% dziewczt
i87% kobiet wykazywao niewystarczajc koncentracj, poniej 50 nmol/l. Jak si sdzi, do osignicia zalecanych poziomw witaminy D3 wsurowicy wystarcza przebywanie na socu wmiesicach letnich zaledwie 20 min dziennie, eksponujc okoo 20% odkrytego
ciaa: na przykad twarz, rce iramiona.
Zalecenia ywieniowe, dotyczce profilaktyki i leczenia osteoporozy kierowane do wszystkich grup ludnoci wzalenoci od wieku ipci, uwzgldniaj rol
wapnia iwitaminy D poprzez zwrcenie uwagi na konieczno spoywania produktw zawierajcych te
skadniki odywcze.
Generalne zalecenia dotyczce diety w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, dla wszystkich grup wieku
mczyzn ikobiet przedstawiono poniej:
Zgodna z normami ywienia zawarto wapnia
wdietach wcigu caego ycia.
Spoywanie mleka iproduktw mlecznych.
Zwikszenie spoycia produktw alkalizujcych
(mleka, warzyw, owocw).
Zgodna z normami zawarto witaminy D w diecie.
Zwikszenie spoycia ryb.
Ograniczanie spoycia produktw obfitujcych
wfosfor.
Rozsdne korzystanie zpromieniowania sonecznego.
Suplementacja diety wapniem iwitamin D, jeli to
konieczne.
Utrzymywanie odpowiedniej aktywnoci ruchowej
imasy ciaa wnormie.
Ograniczenie spoycia kawy, alkoholu, soli kuchennej ipalenia tytoniu.
Natomiast zalecenia w prewencji pierwotnej osteoporozy kierowane do poszczeglnych grup demograficznych zawarto wtabeli 2.
Mimo duej wiedzy na temat roli wapnia iwitaminy D wpatogenezie osteoporozy, pozostae aspekty ywieniowe s cigle mao poznanym elementem, cho
wiadomo, e rwnie mog odgrywa znaczc rol.
Badanie diety wocenie ryzyka wystpienia osteoporozy natrafia bowiem na szereg obiektywnych trudnoci,
gdy na wpyw diety mog nakada si rwnie inne
czynniki.

3.4. Pozostae skadniki pokarmowe

Mimo trudnoci w ocenie wpywu ywienia, wiadomo, e pozytywn rol odgrywa spoycie biaka,
wiloci zgodnej zzalecanymi normami. Zapewnienie
wdiecie biaka wiloci 1,2 g/kg masy ciaa, nawet przy

minimalnym spoyciu wapnia (okoo 400 mg/dzie),

zmniejsza utrat masy kostnej, okrelonej przez pomiar BMD, obnia ryzyko zama bliszego koca koci udowej o 65%, a po zamaniu osteoporotycznym
skraca czas rehabilitacji o 25%. Tote optymalizacj
spoycia biaka (1,2 g/kg masy ciaa), potasu (powyej
350 mg/dzie) oraz magnezu (powyej 300 mg/dzie)
zaleca si osobom przekraczajcym pit dekad ycia,
aby utrzyma jak najwysz mas kostn oraz skrci
czas rehabilitacji chorym po zamaniach osteoporotycznych.
Z kolei nadmierne spoycie biaka zwierzcego
zdiet wpywa negatywnie, gdy zwiksza wydalanie
wapnia zmoczem, co ma wpyw na obnienie gstoci mineralnej koci. Niedobr biaka ogem moe
wpyn na gorsz syntez kolagenu, stanowicego 1/3
masy tkanki kostnej. Ponadto, niskie spoycie biaka
upoledza syntez IGF-I oraz jego dziaanie na tkanki docelowe, co szczeglnie jest wane wokresie intensywnej akumulacji masy kostnej w wieku modzieczym, ico moe negatywnie oddziaywa na metabolizm wapniowo-fosforanowy oraz mineralizacj tkanki
kostnej.
Oprcz wymienionych wyej podstawowych dla
budowy zdrowej tkanki kostnej skadnikw pokarmowych, istotn rol odgrywa take witamina K. Poza
funkcj utrzymania prawidowego stenia czynnikw
krzepnicia, witamina K bierze udzia wsyntezie wanych biaek macierzy kostnej: osteokalcyny (BGP-Bone Gla-Protein) najwaniejszego niekolagenowego
biaka koci produkowanego przez osteoblasty, bdcego markerem obrotu kostnego iwskanikiem aktywnoci osteoblastw. Witamina K bierze rwnie udzia
w syntezie osteopontyny mogcej tworzy mostki
midzy komrkami i substancj mineraln macierzy,
atake wsyntezie osteonektyny wicej kolagen, Ca2+
i hydroksyapatyt. Stwierdzono, e w przypadku niedoborw witaminy K wzrasta poziom niedostatecznie
ukarboksylowanej osteokalcyny, co koreluje z nisz
gstoci koci iwiksz podatnoci na zamania.
Omawiajc znaczenie najlepiej dotychczas poznanych czynnikw ywieniowych naley podkreli,
e rwnie szereg innych skadnikw diety czowieka odgrywa istotn rol w ksztatowaniu stanu tkanki kostnej. S to midzy innymi, poza wymienionymi
biakiem ipierwiastkami mineralnymi (fosforem, potasem, magnezem), witaminy A, C, K, homocysteina
oraz utlenione lipidy czy estrogeny pochodzenia rolinnego iwiele innych.

381

4. Aktywno ruchowa
Warto w tym miejscu wspomnie o innym, pozaywieniowym skadniku stylu ycia czowieka majcego wpyw na stan tkanki kostnej, jakim jest konieczno utrzymania odpowiedniego poziomu aktywnoci
fizycznej.
Brak odpowiedniej aktywnoci fizycznej to kolejny czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy. Optymalna
aktywno ruchowa obcia szkielet i stymuluje kociotworzenie. Z kolei bierno fizyczna wywiera silny izdecydowanie negatywny wpyw poprzez obnienie masy kostnej.
Aktywno ruchowa jest wanym czynnikiem zarwno ksztatowania masy kostnej, jak iwewntrznej
mikroarchitektury koci, wkadej fazie ycia. W wieku modzieczym odpowiednia aktywno ruchowa
wspomaga osignicie jak najwyszej szczytowej masy
kostnej. W pniejszym wieku, aktywno zapobiega lub spowolnia przedwczesn utrat masy kostnej.
Udokumentowano pozytywn rol aktywnoci ruchowej zarwno wprewencji, jak iwleczeniu ju zdiagnozowanej osteoporozy. Aczkolwiek kada aktywno fizyczna jest podana, gdy wspomaga sprawno fizyczn, zapobiega upadkom, to najbardziej korzystna
dla tkanki kostnej jest aktywno, w ktrej minie
przeciwdziaaj cieniu ziemskiemu (jak na przykad
wchodzenie po schodach, spacer, bieganie, gimnastyka itp.).
Podsumowujc, warto podkreli, e wzwizku ze
starzeniem si spoeczestwa polskiego przewiduje si
wzrost nasilenia osteoporozy. Zapobieganie jej rozwojowi powinno rozpocz si w jak najwczeniejszym
wieku i z uwzgldnieniem w programie prewencji
zwalczania najwaniejszych czynnikw ryzyka jej rozwoju, do ktrych nale rwnie czynniki pochodzce zdiety czowieka. Odpowiednia zawarto wapnia
i witaminy D w diecie s warunkami wstpnymi dla
zapewnienia optymalnego stanu zdrowia tkance kostnej. W miar postpu bada, coraz wicej wiadomo
oznaczcej roli wielu innych, poza wapniem iwitamin D, skadnikw odywczych diety, atake okorzystnym znaczeniu aktywnoci ruchowej w zachowaniu
ukadu kostnego w dobrym stanie, ktre to czynniki
cznie skadaj si na styl ycia wspczesnego czowieka, decydujc ojego znaczeniu wprewencji wielu
chorb cywilizacyjnych.

Pimiennictwo
1. Andersen R., Molgaard C., Skovgaard L.T., et al.: Teenage
girls and elderly women living in northern Europe have

382

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

9.

low winter vitamin D. Eur. J. Clin. Nutr., 2005, 59, 533541

Badurski J.E., Czerwiski E., Marcinowska-Suchowierska E.: Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Pol
skiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy
w oparciu o stanowisko wiatowej Organizacji Zdrowia
(WHO) iMidzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF).
Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 2007, 9, Supl.
2, 45-64
Chwojnowska Z., Charzewska J.: Osteoporoza - aktualne
wyzwanie. yw. Czow. Metab., 2008, 35, 2, 151-184
Grzymisawski M., Dzieniszewski J.: ywienie w wieku
podeszym, gospodarka fosforanowowapniowa, wita
mina D iinne witaminy. Standardy Med. 2005, 2, 14741477
Karczmarewicz E., Lukaszkiewicz J., Loranc R.S.: Wita
mina D - mechanizm dziaania, badania epidemiologicz
ne, zasady suplementacji. Standardy Medyczne, 2007, 4,
169-174
Korczowska I.., cki J.K.: Etiopatogeneza osteoporozy.
Nowa Med., 2004, 125, 3, 119-123
Lorenc R.S., Karczmarewicz E.: Znaczenie prawidowego
zaopatrzenia w wap dla oglnego zdrowia organizmu.
Medycyna 2000, 1992; 14-19
Lorenc R., Guszko P., Karczmarewicz E. iin.: Zalecenia
postpowania diagnostycznego ileczniczego wosteoporo
zie. Obnienie czstoci zama poprzez efektywn profi
laktyk ileczenie. Terapia, 2007, 15, 9, 11-39
Normy ywienia Czowieka. Pod. red. Jarosz M. BuhakJachymczyk B., PZWL, Warszawa, 2008

Tabela 2. Zalecenia dla pierwotnej prewencji osteoporozy

Poziom prewencji: wiek przedszkolny

Zalecenia
Zbilansowana dieta zapewniajca:
zapotrzebowanie na wap iwitamin D
zapotrzebowanie modych organizmw na wszystkie skadniki mineralne, wtym szczeglnie na: fosfor,
magnez, potas, cynk, mied, fluor imangan
zapotrzebowanie na sd (nie przekracza iloci zalecanych)
zapotrzebowanie na witaminy: rozpuszczalne wtuszczach: AiK, atake rozpuszczalne wwodzie C, foliany,
B6 iB12 oraz spoywanie flawonoidw
zapotrzebowanie na podstawowe skadniki pokarmowe jak biako, czy tuszcze wielonienasycone omega-3
Codzienna aktywno ruchowa przez okoo godzin dziennie (spacer, pywanie, jazda na rowerze)
Suplementacja witamin D [cznie zdiet do 400 jm/dob (10 g/dob) od padziernika do marca, atake
wmiesicach letnich, jeeli nie jest zapewniona synteza skrna witaminy D]
Umiarkowane nasonecznienie (przebywanie na socu 15 min dziennie, eksponujc twarz, rce, przedramiona iczciowo nogi wgodz. 10-15, bez stosowania filtrw ochronnych)
Przeciwdziaanie wynikajce zewentualnego stosowania lekw obniajcych gsto mineraln koci

Poziom prewencji: wiek szkolny

Zalecenia
Zbilansowana dieta zapewniajca:
zapotrzebowanie na wap iwitamin D
zapotrzebowanie modych organizmw na wszystkie skadniki mineralne, wtym szczeglnie na: fosfor,
magnez, potas, cynk, mied, fluor imangan
zapotrzebowanie na sd (nie przekracza iloci zalecanych)
zapotrzebowanie na witaminy: rozpuszczalne wtuszczach: AiK, atake rozpuszczalne wwodzie C, foliany,
B6 iB12 oraz spoywanie flawonoidw
zapotrzebowanie na podstawowe skadniki pokarmowe jak biako, czy tuszcze wielonienasycone omega-3
Umiarkowane nasonecznienie (przebywanie na socu 15 min dziennie, eksponujc twarz, rce, przedramiona iczciowo nogi wgodz. 10-15, bez stosowania filtrw ochronnych)
Odpowiednia aktywno ruchowa regularna przez okoo godzin dziennie (spacer, pywanie, jazda na rowerze)
Stosowanie bezpiecznych diet redukcyjnych przez dziewczta
Unikanie spoycia kawy, alkoholu ipalenia tytoniu
Suplementacja witamin D [cznie zdiet do 400 jm/dob (10 g/dob) od padziernika do marca, atake
wmiesicach letnich, jeeli nie jest zapewniona synteza skrna witaminy D]
Przeciwdziaanie wynikajce ze stosowania lekw obniajcych gsto mineraln koci

383

Tabela 2. cd.

Poziom prewencji: osoby dorose, starsze iwpodeszym wieku

Zalecenia
Zbilansowana dieta zapewniajca:
zwikszajce si zwiekiem zapotrzebowanie na wap iwitamin D
zapotrzebowanie organizmw na wszystkie skadniki mineralne, wtym szczeglnie na: fosfor, magnez,
potas, cynk, mied, fluor imangan
zapotrzebowanie na sd (nie przekracza iloci zalecanych)
zapotrzebowanie na witaminy: rozpuszczalne wtuszczach: AiK, atake rozpuszczalne wwodzie C, foliany,
B6 iB12 oraz spoywanie flawonoidw
zapotrzebowanie na podstawowe skadniki pokarmowe jak biako, czy tuszcze wielonienasycone omega-3
unikanie spoycia nadmiernych iloci tuszczw, aszczeglnie nasyconych kwasw tuszczowych obecnych
wtuszczach pochodzenia zwierzcego
Umiarkowane nasonecznienie (przebywanie na socu 20 min dziennie, eksponujc twarz, rce, przedramiona iczciowo nogi wgodz. 10-15, bez stosowania filtrw ochronnych)
Odpowiednia aktywno ruchowa regularna przez p godziny dziennie (spacer, aerobik, pywanie, jazda na
rowerze)
Stosowanie bezpiecznych diet redukcyjnych przez kobiety
Unikanie spoycia kawy, alkoholu ipalenia tytoniu
Suplementacja witamin D [cznie zdiet 800-1000 jm/dob (20-25 g) wokresie od padziernika do marca,
aosoby starsze przez cay rok]
Przeciwdziaanie wynikajce ze stosowania lekw obniajcych gsto mineraln koci
Wczesne wykrywanie zaburze miesiczkowania
Ewentualna hormonalna terapia zastpcza (HTZ)

Osoby po 65. r..

Ocena wystpowania osteoporozy lub ryzyka upadkw
Wprowadzenie prewencji wtrnej itrzeciego stopnia zgodnie zpostawion diagnoz

384

18.2. Reumatoidalne
zapalenie staww
Sylwia Gugaa, Magdalena Siuba
1. Definicja
Reumatoidalne zapalenie staww (rheumatoid
arthritis; RZS), tradycyjnie zwane gocem postpujcym jest ukadow chorob tkanki cznej. Ta
przewleka choroba zapalna o podou autoimmunologicznym charakteryzuje si nieswoistym,
symetrycznym zapaleniem bony maziowej, zmianami pozastawowymi oraz innymi powikaniami
narzdowymi. Procesy zapalne rozpoczynaj si
od ognisk zapalnych w bonie maziowej stawu,
stopniowo obejmujc obszar caego stawu, kaletek maziowych ipochewek cignistych.

we, takie jak styl ycia, cigy stres, cige naraenie

organizmu na rnego rodzaju zakaenia zewntrzne,
alergie, dieta oraz czynniki genetyczne. Przypuszcza
si, i nieokrelony do tej pory faktor bd faktory zapocztkowuj chorob uosb, uktrych wykryto predyspozycj genetyczn do rozwoju RZS.
Ostatnie lata bada nad reumatoidalnym zapaleniem staww dostarczyy wielu informacji dotyczcych
jego patogenezy. Wiadomo ju, e czynnikiem dominujcym jest nieodpowiednia aktywacja ukadu immunologicznego. Prezentacja wasnego antygenu limfocytom typu T inicjuje procesy patologiczne w reumatoidalnym zapaleniu staww. Reakcje ocharakterze
kaskadowym nie tylko aktywuj komrki ukadu immunologicznego (niszczce zespoy wasnych komrek budujcych stawy), jak icytokiny, ktre zkolei aktywuj fibroblasty (komrki tkanki cznej waciwej),
chondrocyty (komrki tkanki chrzstnej) iosteoklasty
(komrki kociogubne), ale rwnie wpywaj na produkcj metaloproteinaz macierzy i innych czsteczek
powodujcych dodatkowo destrukcj tkanek.

2. Epidemiologia

4. Symptomy

Reumatoidalne zapalenie staww jest najpowszechniej

wystpujc form zapalenia wielostawowego. Choroba ta jest przyczyn niepenosprawnoci iinwalidztwa. Powikania reumatoidalnego zapalenia staww,
jak isama choroba s przyczyn przedwczesnej mierci, skracajc rednio ycie chorych o7 lat.
rednio 1% populacji wiatowej cierpi na RZS. Czstotliwo wystpowania reumatoidalnego zapalenia
staww na wiecie zostaa przedstawiona na ryc. 1. W
Polsce choruje od 0,5% do 2% osb, co szacunkowo
stanowi 400 tys. ludzi. Roczna zachorowalno to 6080 nowych przypadkw reumatoidalnego zapalenia
staww na 100 tys. mieszkacw.
Choroba moe rozpocz si wkadym wieku, jednak pierwsze objawy notowane sju midzy 25. a35.
r.. Szczyt zachorowa przypada na 40.-60. r.. Reumatoidalne zapalenie staww wystpuje 3 do 4 razy czciej ukobiet ni umczyzn.

Reumatoidalne zapalenie staww jest chorob, ktra

objawia si szerok gam rnorodnych symptomw
izaburze. Gwne znich zostay przedstawione wtabeli 1.
Tabela 1. Gwne objawy reumatoidalnego zapalenia staww

Rodzaj objaww

Okrelone symptomy

Objawy nieswoiste

nadmierna potliwo; uczucie

niepokoju, rozbicia; stany
podgorczkowe, tzw. gorczka reumatyczna; przebarwienia wpostaci plam na
doniach

Objawy zapalne

zapalenie stawowe; zapalenie

kaletek maziowych; zapalenie
pochewek cignistych

Guzki reumatoidalne

3. Etiologia ipatogeneza
Etiologia reumatoidalnego zapalenia staww nadal nie
zostaa wpeni poznana. Wiadomo jednak, i istotn
rol wjego rozwoju odgrywaj czynniki rodowisko-

Objawy pozastawowe

zmiany skrne; zaniki miniowe; zmiany zapalne

naczy krwiononych;
powikszenie wzw chonnych; uszkodzenie nerww
obwodowych

385

Objawy pozastawowe narzdowe

serce: zapalenie minia

sercowego, zapalenie naczy
wiecowych; narzd wzroku: zapalenie spojwek,
zapalenie rogwki, zapalenie
twardwki; ukad oddechowy: zapalenie opucnej,
rdmiszowe wknienie
puc, zesp Coplana; naczynia: zapalenie naczy palcw,
zapalenie naczy zaopatrujcych nerwy; ukad moczowy:
skrobiawica nerki

5. Leczenie
W przypadku tak zoonej oraz heterogennej jednostki chorobowej, jak jest reumatoidalne zapalenie staww, otak licznych, azarazemodmiennych objawach,
wcelu osignicia podanych efektw leczenia, niezbdne jest stosowanie czonych metod terapeutycznych. Podstaw terapii RZS jest farmakoterapia.
Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww
FARMAKOLOGICZNE
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Leki modyfikujce przebieg choroby (np. metotreksat, sulfasalazyna, sole zota)
Leki biologiczne antycytokinowe
NIEFARMAKOLOGICZNE
Rehabilitacja ifizykoterapia
Modyfikacja stylu ycia
Modyfikacja diety
INNE METODY TEAPEUTYCZNE
Kinezyterapia
wiatolecznictwo
Krioterapia
Masa
Kpiele solankowe isiarczkowo-siarkowodorowe

6. ywienie wreumatoidalnym
zapaleniu staww
6.1. Terapia lekowa aywienie
Farmakoterapia jest nieodcznym elementem leczenia reumatoidalnego zapalenia staww i towarzyszy

386

chorym przez cae ycie. Leki maj za zadanie nie tylko

zagodzi dokuczliwe objawy choroby, ale take opni jej postp.
Wikszo farmaceutykw stosowanych w terapii RZS wykazuje niekorzystne dziaania uboczne na
organizm pacjenta, m.in. upoledzajc funkcjonowanie wtroby, nerek, przewodu pokarmowego, anawet
oczu.
Odnotowuje si negatywne implikacje na sposb
ywienia istan odywienia chorych, wpostaci zmniejszenia aknienia poprzez zmiany odczuwania smaku,
nasilenie nudnoci i wymiotw, a take zaburzenie
metabolizmu skadnikw odywczych.
Intensywna terapia lekowa, szczeglnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), upoledza
czynno przewodu pokarmowego. Nastpuje wzrost
przepuszczalnoci bony luzowej jelita cienkiego, powstaj stany zapalne naczy, mikrokrwawienia wice si zwtrn niedokrwistoci oraz nadmierna utrata biaka z hipoalbuminemi. Kady z wyej wymienionych stanw chorobowych powinien by wsparty
odpowiednio dobran dietoterapi uwzgldniajc
wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe, umoliwiajce wspomaganie organizmu wprocesie leczenia.
Terapia sterydami moe wywiera rwnie negatywny wpyw na ukad kostno-szkieletowy. Dlatego te
zwikszone spoycie produktw ywnociowych bogatych wwap oraz witamin D, szczeglnie przez dzieci imodzie, uktrych wzrost irozwj tkanki kostnej
jest najintensywniejszy, peni funkcj ochronn przeciw pniejszym powikaniom ukadu kostnego (osteoporoza) wywoanym leczeniem sterydami.
Metotreksat w leczeniu kombinacyjnym poczonym z sulfasalzyn zwiksza stenie homocysteiny
w surowicy, co w efekcie zwiksza ryzyko wystpienia choroby niedokrwiennej serca (ChNS) i wzrost
miertelnoci z powodu incydentw sercowonaczyniowych. Dlatego te, przy stosowaniu tego typu leczenia, istotna jest dietoprofilaktyka ChNS oraz uzupenianie diety suplementami wielonienasyconych kwasw tuszczowych zrodziny omega-3.

6.2. Alergia inietolerancja pokarmowa

areumatoidalne zapalenie staww
Reumatoidalne zapalenie staww, jak rwnie inne
choroby reumatologiczne, mog by efektem alergii
bd nietolerancji pokarmowej.
Antygeny pokarmowe mog stanowi integralny
element produktw ywnociowych bd powstawa
pod wpywem zwizkw chemicznych dostajcych si
do ywnoci, takich jak pestycydy czy nawozy sztuczne lub te celowo dodawanych do produktw spoyw-

czych w postaci m.in. konserwantw. Jelito stanowi

gwny element immunologicznej bariery ochronnej.
W zwizku ze zwikszon przepuszczalnoci bony
luzowej jelita, zwiksza si przenikanie antygenw jelitowych.
Uczci osb chorujcych na reumatoidalne zapalenie staww rejestrowano nadmiern reakcj immunologiczn wyraon poprzez zwikszon produkcj
immunoglobulin: IgE, IgG, IgM iIgA, nakierowanych
na substancje pokarmowe wystpujce w mleku, kukurydzy, pszenicy, drobiu oraz na gluten. Niektrzy
chorzy wyranie notowali zaleno pomidzy spoytym pokarmem azaostrzeniem objaww.
Jednake nadal brakuje bada jednoznacznie potwierdzajcych tez zalenoci odpowiedzi immunologicznej na okrelone substancje pokarmowe uosb
z reumatoidalnym zapaleniem staww a wystpowaniem, bd nasilaniem dolegliwoci.

6.3. Produkty spoywcze

Aktualnie nie wykazano jednoznacznych zalenoci
pomidzy konsumowaniem okrelonych produktw
spoywczych a przebiegiem reumatoidalnego zapalenia staww. Jednak okoo 30% chorych cierpicych na
rne schorzenia reumatologiczne, odnotowao wyrane zaostrzenie objaww po zjedzeniu wybranych
pokarmw.
Warzywa i owoce. Warzywa i owoce to doskonae rdo naturalnych skadnikw, takich jak witaminy, skadniki mineralne. Zawieraj rwnie antyoksydanty (bioflawonoidy, karotenoidy), ktre usuwaj wolne rodniki inicjujce procesy zapalne wobrbie
organizmu. Do gwnych antyoksydantw mona zaliczy witamin C, E, A, beta-karoten, selen oraz cynk.
Wolne rodniki s zwizkami odpowiedzialnymi za destrukcyjny wpyw na lipidy, bony lipidowe, atake wykazuj dziaanie prozapalne poprzez uwalnianie kwasu arachidonowego zbon. Witamina C to silny antyoksydant, jak rwnie niezbdny element do produkcji
kolagenu, ktry buduje chrzstk, poprawia stan tkanki cznej. Odpowiednia ilo naturalnych skadnikw
pochodzcych z warzyw i owocw w diecie wpywa
ochronnie na organizm. Chorym w reumatoidalnym
zapaleniu staww szczeglnie polecane s warzywa:
saata, ogrki, por, brokuy, marchew, buraki, seler,
pietruszka, warzywa strczkowe, kieki oraz owoce:
borwki, urawina, ciemne winogrona, jagody, czarna
porzeczka, owoce dzikiej ry, truskawki. Ogranicza
naley jabka ibia kapust.
Pewna grupa chorych po konsumpcji tzw. warzyw
psiankowych zgaszaa dolegliwoci blowe wstawach,
co mogo wiza si z nasilaniem sztywnoci w sta-

wach przez te warzywa. Nale do nich m.in. ziemniaki, pomidory, papryka, bakaan.
Spoywanie owocw cytrusowych iich sokw przez
chorych na reumatoidalne zapalenie staww ma zarwno swoich zwolennikw, jak iprzeciwnikw. Zaletami tych owocw jest ich bogactwo wwitaminy, szczeglnie witamin C, obecno antyoksydantw oraz
wmniejszym stopniu skadnikw mineralnych. Zdrugiej jednak strony owoce cytrusowe zawieraj aminy
wazoaktywne odpowiadajce za zapalenie naczy oraz
za reakcje alergiczne po ich spoyciu. Ponadto niektre owoce lub ich przetwory, np. sok grejpfrutowy mog
wchodzi wsilne interakcje zlekami przyjmowanymi
przez chorych, zmniejszajc bd potgujc dziaanie
farmaceutykw.
Wielonienasycone kwasy tuszczowe. Potencjalne korzyci stosowania wielonienasyconych kwasw
tuszczowych zrodziny omega-3 (kwas dokozaheksaenowy ikwas eikozapentaenowy) uchorych zreumatoidalnym zapaleniem staww byo tematem dyskusji
przez wiele lat. Zwizki te reguluj produkcj prozapalnych cytokin, takich jak interleukina (IL)-1-beta,
IL-1-alpha oraz TNF. Moduluj rwnie efekty innych
prozapalnych mediatorw, takich jak eikozanoidy n-6.
Okrelona ilo kwasw omega-3 w diecie moe korzystnie wpywa na redukcj stanu zapalnego uchorych, atym samym powodowa zmniejszenie odczuwanych dolegliwoci. Naturalnym rdem wielonienasyconych kwasw tuszczowych zrodziny omega-3
s tuste ryby morskie, skorupiaki, olej lniany, olej rzepakowy oraz orzechy woskie i migday. Ryby naley
spoywa minimum 2 razy w tygodniu. Ryby dodatkowo obfituj wwitamin D, ktra wpywa na waciwe wysycenie koci wapniem. S rwnie naturalnym
rdem jodu oraz atwo przyswajalnego penowartociowego biaka.
Oliwa z oliwek rwnie wykazuje dziaanie przeciwzapalne dziki znacznej iloci jednonienasyconych
kwasw tuszczowych, ktre hamuj produkcj niektrych cytokin zapalnych, blokuj aktywno limfocytw NK, atake zmniejszaj ekspresj adhezyjnych
czsteczek na monocyty krwi obwodowej.
Istniej rwnie doniesienia, e olej zwiesioka zawierajcy w swoim skadzie kwas gammalinolenowy
ma waciwoci redukowania stanw zapalnych wstawach.
Oleje rolinne takie, jak olej sonecznikowy czy kukurydzany zawieraj wielonienasycone kwasy tuszczowe zrodziny omega-6. Ich gwnym przedstawicielem jest kwas arachidonowy, ktry uczestniczy wprodukcji czynnikw prozapalnych i prozakrzepowych.
Zwikszona ilo kwasw omega-6 (szczeglnie kwasu
arachidonowego) wdiecie, przewyszajca ilo kwa387

ia

sw omega-3, blokuje korzystne dziaanie przeciwzapalne wielonienasyconych kwasw tuszczowych zrodziny omega-3.
Przetwory mleczne. Penotusty nabia zawiera
znaczne iloci tuszczu, wtym zwikszon ilo kwasw tuszczowych nasyconych, ktre mog zaostrza
stany zapalne toczce si w obrbie staww. Mleko
moe przyczynia si do prowokowania objaww alergicznych, podobnie jak sery te, pleniowe oraz topione, ktre dodatkowo zakwaszaj tkank czn.
Tuste wyroby mleczne utrudniaj proces redukcji nadmiernej masy ciaa i wpywaj negatywnie na
utrzymanie prawidowej masy ciaa, ktra wprzypadku reumatoidalnego zapalenia staww jest istotnym
elementem dobrej kondycji psychofizycznej.
Miso. Miso, szczeglnie tuste, zawiera znaczne
iloci kwasu arachidonowego nalecego do kwasw
tuszczowych zrodziny omega-6, ktre wykazuj dziaanie prozapalne oraz blokuj korzystne dziaanie przeciwzapalne wielonienasyconych kwasw tuszczowych
zrodziny omega-3. W zwizku ztym nadmiar produktw misnych wdiecie moe prowokowa dolegliwoci blowe. Dodatkowo nadmiar tuszczu zwierzcego
wdiecie, poprzez hamowanie wydzielania soku odkowego, moe utrudnia wchanianie biaek, niezbdnego budulca staww. Niezbdne jest uwzgldnienie
wdiecie chudego misa znisk zawartoci tuszczu,
takiego jak: cielcina, kurczaki i indyki (bez skry),
bardzo chudy schab rodkowy, chuda jagnicina, moda woowina.
Chorzy na reumatoidalne zapalenie staww powinni uwaa na wyroby wdliniarskie, ze wzgldu
na fakt, i produkty te zawieraj znaczny dodatek substancji konserwujcych oraz soli, ktre mog wpywa
negatywnie na przewd pokarmowy.
PRODUKTY ZBOOWE

W zwizku zczsto wystpujc nadmiern mas ciaa

uchorych zreumatoidalnym zapaleniem staww wskazane jest spoywanie produktw zboowych zpenego
ziarna. Zalecane jest pieczywo penoziarniste, razowe,
typu Graham, ytnie, mieszane pszenno-ytnie, zwyjtkiem pieczywa zdodatkiem sodu, miodu, karmelu.
Zdiety naley wykluczy pieczywo zpenego przemiau (np. buki kajzerki, bagietki itp.). Produkty te skadaj si zwglowodanw prostych, ktre przyczyniaj si
do zwikszania masy ciaa, co prowadzi do nadwagi i/
lub otyoci. W efekcie zmienione zapalnie stawy s dodatkowo obcione, co potguje odczuwane dolegliwoci. Chorzy zRZS powinni unika wszelkich wyrobw
cukierniczych, ktre zawieraj znaczne iloci prozapalnych kwasw tuszczowych nasyconych oraz kwasw
tuszczowych nasyconych wkonfiguracji trans.
388

W zwizku zhipotez alergicznej patogenezy reumatoidalnego zapalenia staww, osoby chore powinny zwrci szczegln uwag na reakcje swojego organizmu po spoyciu produktw zawierajcych gluten,
atake zb, takich jak kukurydza czy pszenica.
Pokarmy bogate w kolagen. Kolagen peni niezmiernie wan funkcj w prawidowym funkcjonowaniu staww ichrzstek. Ogranicza on zarwno aktywno enzymw prozapalnych, jak rwnie uatwia
regeneracj ju zmienionych chorobowo koci i staww. rdem kolagenu s gwnie galaretki owocowe, warzywne, ryba wgalarecie czy chrzstka rekina.
Przyprawy. Chorzy na reumatoidalne zapalenie
staww powinni wzbogaca swoje potrawy wrnego
rodzaju zalecane przyprawy, do ktrych nale kurkuma, imbir, godziki, any. Dziki substancjom aktywnym zawartym w tych przyprawach, maj one dziaanie przeciwzapalne. Zmniejszaj take ble reumatyczne, sztywno staww oraz redukuj wystpujce
obrzki. Wystpujce wcebuli iczosnku zwizki siarki wpywaj agodzco na stawy, zmniejszajc odczyn
zapalny poprzez ograniczanie produkcji hormonw
prozapalnych. Dodatkowo wskazane s bazylia, czber, chrzan, estragon, majeranek, mita, szawia, tymianek. Wedug indywidualnej tolerancji naley ogranicza ostre przyprawy, ktre mog podrania przewd pokarmowy.
Korzystnie jest unika sztucznych gotowych mieszanek przyprawowych zawierajcych znaczne iloci
soli oraz innych sztucznych zwizkw chemicznych
mogcych wpywa negatywnie na stawy.
Zdiety naley cakowicie wyeliminowa cukier.
Pyny. Podstawowym wypijanym pynem powinna by woda. Jest tonaturalny rozpuszczalnik dla reakcji zachodzcych w organizmie. Woda usuwa toksyny znaszego ustroju, wypukuje substancje szkodliwe oraz zapewnia prawidowe funkcjonowanie nerek
i ukadu moczowego. Zalecana jest woda mineralna
niegazowana bd lekko gazowana. Naley zrezygnowa zpicia wd mineralnych smakowych sodzonych
cukrem bd zdodatkiem sodkich syropw.
Zarwno mocna herbata, jak i kawa zawieraj
zwizki, ktre zwikszaj wydalanie wapnia zorganizmu, redukuj ilo magnezu, wi elazo powodujc
obnione jego przyswajanie zprzewodu pokarmowego. Dodatkowo obniaj przyswajalno biaka zdiety.
Wskazane jest picie zielonej herbaty, ktra dziaa
przeciwzapalnie, reguluje przemian materii oraz jest
rdem antyoksydantw.
Sodkie napoje gazowane iniegazowane przyczyniaj si do waha poziomu glukozy wekrwi. S rwnie
nonikiem nadmiernych iloci kalorii podnoszcych
energetyczno caej diety. Sodkie napoje gazowane

zawieraj wiksze iloci kofeiny ni kawa, adodatkowo

inne substancje silnie pobudzajce, tj. tauryn. Napoje nasycone dwutlenkiem wgla mog podrania bon luzow odka, co sprzyja wzdciom inasila zgag. Czsto te zawieraj konserwanty, sztuczne barwniki oraz sorbitol (produkty light), ktry spoywany
w nadmiernych ilociach powoduje skurcze jelita, co
moe wywoywa biegunk czy ble brzucha. Napoje
tego typu zawieraj w swoim skadzie rwnie fosforany, ktre zaburzaj przemian witaminy D iobniaj
ilo wchanianego wapnia.
ywno wysoko przetworzona. Dania typu fast
food, wysokotuszczowe przekski (chipsy) obfituj wnasycone kwasy tuszczowe wykazujce dziaanie
prozapalne, mogce nasili objawy reumatoidalnego
zapalenia staww uchorych. Ponadto przyczyniaj si
do nadmiernego wzrostu masy ciaa uosb regularnie
jespoywajcych, atake s ubogim rdem witamin
iskadnikw mineralnych.
ywno wysoko przetworzona wpostaci ywnoci
wproszku (zupy, sosy, gotowe mieszkanki przyprawowe) czy ywno wsoikach iwpuszkach zawiera wswoim skadzie nadmierne iloci konserwantw, soli atake
rozmaitych innych chemicznych dodatkw doywnoci, ktre negatywnie wpywaj na stawy. Uniektrych
pacjentw sztuczne dodatki do ywnoci mog odpowiada za wystpienie reakcji alergicznej lub nadwraliwoci, comoe dodatkowo prowokowa dolegliwoci.

6.4. Zalecenia ywieniowe dla chorych zreumatoidalnym zapaleniem staww

Oglne zalecenia ywieniowe dla chorych zreumatoidalnym zapaleniem staww maj na celu utrzyma organizm wdobrym stanie, wspomc procesy regeneracji, zmniejszy negatywne oddziaywanie farmakoterapii oraz zapobiec niedoborom pokarmowym.
Dokadna analiza pokarmw, ktre s spoywane
iobserwacja reakcji organizmu po ich konsumpcji uatwiaj identyfikacj produktw, ktre mog prowokowa dolegliwoci uchorych. Chory musi zmodyfikowa dotychczasowy sposb ywienia, poprzez zmian
zych nawykw ywieniowych oraz dobr okrelonych
produktw spoywczych. Redukcja czynnikw stresogennych, ktre obniaj odporno organizmu oraz
ograniczaj jego zdolnoci do wchaniania iwykorzystywania skadnikw pokarmowych, uatwia naturalne
procesy regeneracyjne imetaboliczne organizmu.
Posiki naley konsumowa czciej, ale ozmniejszonej objtoci. Wskazany odstp czasowy pomidzy poszczeglnymi posikami powinien wynosi
3-4 godziny. Nie naley dopuszcza do duszych
przerw pomidzy posikami.

Wskazane jest spoywanie ostatniego posiku minimum 3 godziny przed snem. Naley unika sytuacji, wktrych spoywane s obfite posiki, obciajce odek iprzewd pokarmowy na noc (osabienie procesw trawienia iwchaniania).
W diecie naley uwzgldnia tylko ywno zdrow, naturaln, nieprzetworzon i pozbawion dodatku substancji chemicznych.
Istotn rol odgrywa urozmaicona dieta dostarczajca rnorodnych skadnikw pokarmowych
w niezbdnych dla organizmu ilociach. Naley
unika monotonnych i jednostajnych produktw
spoywczych ipotraw wcodziennych jadospisach.
Zalecana dieta powinna obfitowa w warzywa
i owoce, gwnie w postaci surowej, ewentualnie
przygotowane na parze, aby unikn nadmiernych
strat skadnikw pokarmowych. Wskazane s rwnie soki, szczeglnie przecierowe, przygotowywane samodzielnie, bez dodatku cukru.
Preferowane s produkty bogatoresztkowe pieczywo razowe zgrubo mielonej mki, brzowy nieuskany ry, makarony razowe, grube kasze gryczana.
Diet mona urozmaica dodatkiem orzechw inasion.
W zwizku zpotrzeb ograniczenia iloci tuszczw
nasyconych w diecie, korzystne jest ograniczanie
spoywania mis i jego przetworw. Unika naley tustych mis, tj. wieprzowiny, baraniny, tustego
drobiu kaczek, gsi. Dozwolone wograniczonych
ilociach s chude misa, czyli indyk ikurczak bez
skry, cielcina, chuda woowina.
Zawsze naley wybiera mleko iprodukty nabiaowe oobnionej iloci tuszczu.
Ryby powinny stanowi stay element menu chorych na reumatoidalne zapalenie staww. Naley je
konsumowa minimum 2-3 razy wtygodniu.
Zalecany jest dodatek oliwy zoliwek, oleju rzepakowego oraz oleju lnianego do potraw na zimno oraz
oliwy zoliwek ioleju rzepakowego do przygotowywania potraw w podwyszonych temperaturach.
Natomiast naley ogranicza ilo oleju sonecznikowego ikukurydzianego.
Tradycyjny cukier naley zastpi miodem. Korzystnie jest cakowicie wyeliminowa dodatki sodzce podnoszce energetyczno diety.
Naley zrezygnowa ztradycyjnej soli korzystniej
jest zamieni j na sl potasow bd magnezow.
Chorzy na RZS powinni rwnie unika sztucznych
mieszanek przyprawowych, na korzy dodatku naturalnych przyprawy, takich jak: imbir, godziki,
czosnek, czomber, bazylia, estragon, tymianek, majeranek, mita, szawia. Naley unika ostrych dra389

nicych przypraw.
Nie naley zapomina o odpowiedniej iloci pynw wdiecie wiloci minimum 2 litrw na dzie.
Naley cakowicie wyeliminowa napoje alkoholowe zdiety.
W diecie naley unika mocnej kawy iherbaty. Zalecane s sabe napary, herbaty owocowe oraz napary zzi.
Wskazane jest picie zielonej herbaty, ktra ma dziaanie przeciwzapalne, odtruwajce organizm, aponadto stanowi rdo antyoksydantw.
Preferowane techniki kulinarne to gotowanie tradycyjne wwodzie, gotowanie na parze, duszenie bez
wczeniejszego obsmaania, pieczenie w piekarniku bez dodatku tuszczu/z niewielk iloci tuszczu dozwolonego, pieczenie wfolii, smaenie saut
(bez panierki, bez mki) bd smaenie zniewielk
iloci tuszczu dozwolonego.

6.5. Alternatywne modyfikacje ywieniowe

W obszarze bada nad wpywem okrelonego sposobu
ywienia na przebieg reumatoidalnego zapalenia staww znajduj si alternatywne metody dietetyczne, takie jak:
godwki,
dieta Dong, tzw. dieta biednego Chiczyka (eliminacja takich pokarmw, jak produkty mleczne,
czerwone miso, cytrusy, pomidory, zioa, alkohol
ikawa),
dieta wegaska (dieta eliminujca miso i jego
przetwory, ryby iich przetwory, atake wyczajca produkty pochodzce od zwierzt, czyli np. mleko ijaja, mid, abazujca wycznie na produktach
pochodzenia rolinnego),
dieta wegetariaska (dieta cakowicie wykluczajca
miso i jego przetwory, eliminujca rwnie ryby
iich przetwory),
dieta laktowegetariaska (agodna forma diety wegetariaskiej, dopuszczajca spoycie mleka i jego
przetworw),
dieta probiotyczna.
Badania prowadzone nad zalenociami pomidzy
korzystnym wpywem diet alternatywnych na przebieg
reumatoidalnego zapalenia staww nie daj wystarczajcych dowodw wtej kwestii. Pomimo, i czsto rejestrowana jest poprawa wprzebiegu choroby zwizana zredukcj odczuwanych dolegliwoci, moe to by
wynikiem subiektywnych odczu chorych, nag remisj choroby oraz jej nawrotw (ktre s elementem
cyklu chorobowego), redukcj nadmiernej masy ciaa
bd efektu placebo.
Aktualnie brakuje dowodw wskazujcych na sku390

teczno ktrejkolwiek zalternatywnych diet. Powysza problematyka wymaga dalszych wnikliwych badan
ianaliz.

7. Powikania reumatoidalnego
zapalenia staww wymagajce
specjalnej dietoterapii
Reumatoidalne zapalenie staww oddziauje na szereg ukadw i organw. Prowadzi do wielu zaburze
w funkcjonowaniu organizmu, ktre pogarszaj stan
zdrowia chorych. Gwne powikania RZS, wymagajce specjalnej dietoterapii to:
Wtrna niedokrwisto wywoana masywnymi
krwawieniami zprzewodu pokarmowego (postpowanie dietetyczne wanemii zostao opisane wczci omawiajcej choroby metaboliczne).
Perforacja jelit wskutek stanw zapalnych naczy
wprzewodzie pokarmowym.
Naprzemienne biegunki i zaparcia (wywoane odkadaniem amyloidu w cianie przewodu pokarmowego), ktre powoduj zaburzenia wchaniania
skadnikw odywczych (postpowanie dietetyczne w biegunkach oraz zaparciach zostay opisane
wczci omamiajcej choroby jelit).
Silne ble w obrbie jamy brzusznej, nudnoci,
mdoci prowadzce do zmniejszenia aknienia,
aprzez to sprzyjajce niedoywieniu pacjenta chorujcego na RZS.
Niedoywienie u pacjentw z reumatoidalnym
zapaleniem staww wystpuje tzw. kacheksja reumatoidalna, czyli przyspieszenie procesw katabolitycznych, ktre zwikszaj podstawow przemian materii, jednoczenie prowadzc do utraty masy
ciaa, szczeglnie jeli zapotrzebowanie na energi
ibiako nie jest wpeni realizowane.
Nadmierna masa ciaa (nadwaga, otyo) zwizana z zajadaniem stresw wynikajcych m.in.
z utrudnionego funkcjonowania w yciu codziennym iczstymi atakami blu zwizanego zreumatoidalnym zapaleniem staww.

Pimiennictwo
1. Wasowska M.: Spojrzenie na reumatoidalne zapalenie
staww wXXI wieku, Probl. Lek., 2006, 45, 2, 43-45
2. Maliski W.: Sie cytokin wpatogenezie reumatoidalne
go zapalenia staww. http://www.mp.pl/artykuly/index.
php?aid=10131&_tc=27BF40AE360E46418919A0EB8C23A554
3. Briony Thomas: Manual of Dietetic Practice, WileyBlackwell; 3rd Editio, 2001, 588-592
4. Kjeldsen-Kragh J. iwsp.: Antibodies against dietary anti
gens in rheumatoid arthritis patients treated with casting
aone-year vegetarian diet. Clin. Exp. Rheumat., 1995, 13,
167-172
5. Kjeldsen-Kragh J.: Rheumatoid arthritis treated with ve
getarian diets. Am. J. Clin. Nutr., 1999, 70 (Supl.), 595S600S
6. Trefler J., Paradowska-Gorycka A., Matyska-Piekarska, Rell-Bakalarska M., Wojciechowska B., cki J.K.:
Wpyw czynnikw genetycznych na rozwj i ciko
przebiegu reumatoidalnego zapalenia staww cz I.
Pol. Merk. Lek., 2009, 27, 158, 157, 157-160
7. www.wnoz.am.wroc.pl
8. Sokka T., Toloza S., Cutolo M. iwsp.: Women, men, and
rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, disease
characteristics, and treatments in the QUEST-RA Study.
http://arthritis-research.com/content/11/1/R7
9. Sokalska-Jurkiewicz M.: Dieta wreumatoidalnym zapa
leniu staww. Terapia, 3, 2, 2005, 1-4
10. www.rheumatoid.org.uk

18.3. Choroba
zwyrodnieniowa staww
Iwona Sajr, Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Choroba zwyrodnieniowa staww, inaczej zwana
osteoartroz (ac. arthrosis deformans, osteoarthrosis, osteoarthritis) nie ma jednolitej definicji.
Przyjmuje si, e jest ona wynikiem wspdziaania czynnikw biologicznych i mechanicznych,
ktre powoduj zachwianie rwnowagi pomidzy procesami degradacji isyntezy chrzstki stawowej a take podchrzstnej warstwy koci, co
wmiar upywu czasu obejmuje wszystkie tkanki
stawu. Na skutek powstaej destabilizacji dochodzi do uszkodzenia chrzstki stawowej (m.in. rozmikania, wkienkowatoci, owrzodze, utraty masy chrzstki stawowej), przebudowy koci
(stwardnienia i zagszczenia tkanki kostnej, po-

wstawania wyroli kostnych itorbieli podchrzstnych) oraz zaburzenia funkcji bony maziowej.
Pierwszym objawem choroby jest zwykle bl wokolicy stawu iograniczenie jego ruchomoci. Charakterystyczne jest take wystpowanie trzeszczenia podczas przemieszczania si, zmiany zapalne o rnym
nasileniu itrwae deformacje dotknitego chorob stawu. Osteoartroza najczciej zajmuje stawy kolanowe,
biodrowe, odcinek ldwiowy iszyjny krgosupa oraz
stawy rki.

2. Patogeneza
Proces starzenia si organizmu zwizany jest zprzewag procesw katabolicznych nad anabolicznymi idotyczy wszystkich ukadw, wtym rwnie, jak wspomniano powyej ukadu kostno-stawowego. Zuywane komrki chrzstki stawowej nie s ju tak sprawnie
jak w modoci naprawiane, czy zastpowane nowymi. Z czasem wic dochodzi do starzenia si samej
chrzstki stawowej, co przejawia si rozlunieniem
jej wknistej struktury i tym samym zmniejszeniem
jej wytrzymaoci. Cige obcianie staww podczas
wykonywania codziennych czynnoci izdarzajce si
czsto drobne kontuzje czy powaniejsze urazy prowadz do mechanicznego cierania si chrzstki stawowej. Zdrugiej strony organizm czowieka, chronic
chrzstk stawow przed uszkodzeniem, wdraa procesy naprawcze wmiejscach uszkodzenia stawu, wwyniku ktrych powstaj tkanki bliznowate inowa warstwa koci pod chrzstk. Jednoczenie rozwija si stan
zapalny bony maziowej (zwiksza si aktywno metaboliczna chondrocytw i wzrasta stenie czynnikw zapalnych, takich jak: interleukina 1 i 6, TNF,
chemokiny, prostaglandyny, leukotrieny i tlenek azotu). W efekcie tych procesw staw nabiera cech zwyrodnienia, apowstaa na powierzchni nierwno powoduje sztywno i bl. Niemay udzia w rozwoju
choroby zwyrodnieniowej staww ma take stan odywienia, poniewa ukad kostno-stawowy wraz zukadem miniowym s przystosowane do wykonywania
ruchw ciaa czowieka majcego prawidow mas
ciaa. Zatem kady nadmierny kilogram masy ciaa moe powodowa uszkodzenie rnych elementw
ukadu kostno-stawowego, awkonsekwencji jego mechaniczne przecienie. Dzieje si tak dlatego, e poszczeglne czci tego ukadu podlegaj wikszej sile
nacisku. Wskutek nadmiernej masy ciaa moe doj
do rozwoju paskostopia lub kolawoci stp bd kolan. Uosb otyych nierzadko obserwowane s zmiany
wbudowie koci istaww (przebudowa isklerotyzacja
391

prowadzce do znieksztacenia), zwyrodnienie wizade, osabienie mini iosteoporoza. Do rozwoju choroby mog si przyczynia take wszelkie choroby koci istaww, ktrym towarzyszy stan zapalny oraz inne
choroby oglnoustrojowe.

3. Czynniki ryzyka
Choroba zwyrodnieniowa staww ma dwie postacie:
pierwotn (idiopatyczn), wystpujc czciej, wktrej czynnik sprawczy jest nieznany oraz wtrn, ktra jest nastpstwem dziaania ronych czynnikw. Do
tych, ktre wistotny sposb zwikszaj ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej staww nale:
wiek (starzenie si organizmu),
nadwaga i otyo (szczeglnie naraone s osoby, ktre miay nadmiern mas ciaa ju wokresie
dojrzewania),
niedobory ywieniowe (zwaszcza niedobr wdiecie biaka, witamin iskadnikw mineralnych),
urazy oraz powtarzajce si przecienia staww
(np. podczas uprawiania wyczynowo sportu),
dugotrwae przebywanie wjednej pozycji (praca zawodowa wymagajca czstego zginania staww kolanowych zwiksza ryzyko osteoartrozy ukobiet a
12-krotnie),
ograniczona aktywno fizyczna w wieku dziecicym,
unieruchomienie lub przewaga siedzenia podczas
wykonywania codziennych czynnoci (podczas ruchu dochodzi do przerywanego ucisku chrzstki stawowej, co jest niezbdne do prawidowego jej
odywienia ifunkcjonowania),
pe eska (zagroone s szczeglnie kobiety po
przebytej menopauzie niedobr estrognw),
czynniki genetyczne (wykryto i opisano mutacj
genu COL2A1, ktra powoduje zaburzenia struktury kolagenu, bdcego podstawowym skadnikiem
chrzstki stawowej),
wady wrodzone irozwojowe,
choroby metaboliczne i endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynno iniedoczynno przytarczyc,
dna moczanowa),
choroby zwizane z odkadaniem soli wapniowofosforanowych na powierzchni staww,
przebyte stany zapalne wobrbie staww,
uszkodzenia nerww obwodowych,
dua gsto mineralna koci (sprzyja niszczeniu
warstwy podchrzstnej nasad kostnych budujcych
staw),
czynniki etniczne (osoby rasy czarnej negroidalnej
392

maj wiksz predyspozycj do rozwoju tej choroby).

4. Epidemiologia
Choroba zwyrodnieniowa staww jest najczciej wystpujc chorob ukadu ruchu wpopulacji ludzkiej.
Do niedawna uwaana bya przede wszystkim za skutek nieuchronnego procesu starzenia si organizmu
ludzkiego, jednak obecnie coraz czciej dotyczy osb
modych lub wrednim wieku. Pierwsze jej oznaki pojawiaj si zwykle midzy 40 a60 r.., jednak zdarza si,
e proces zwyrodnieniowy rozpoczyna si ju uosb
wdrugiej lub trzeciej dekadzie ycia. Przeprowadzane
badania autopsyjne wykazuj zmiany histopatologiczne wchrzstkach stawowych uwszystkich osb powyej 55 r.., natomiast a u80% osb wtej grupie wiekowej iu50% osb powyej 40 r.. zmiany zwyrodnieniowe potwierdzane s wbadaniach radiologicznych.
W USA choroba zwyrodnieniowa staww jest drug
wkolejnoci przyczyn niezdolnoci do pracy, po chorobie niedokrwiennej serca. W Polsce brakuje precyzyjnych danych statystycznych na temat wystpowania osteoartrozy, natomiast szacunkowe dane wskazuj, e okoo 17% populacji osb dorosych dotknitych
jest tym schorzeniem. Na podstawie orzecze rentowych wydawanych przez Zakad Ubezpiecze Spoecznych mona stwierdzi, e choroba zwyrodnieniowa staww jest wPolsce najczstsz przyczyn inwalidztwa, spowodowanego nieurazowymi chorobami
ukadu ruchu. Czstotliwo wystpowania osteoartrozy jest podobna uobu pci wprawdzie umczyzn
przed 50. r.. jest nieco wysza, ale powyej 50 r.. choroba czciej dotyczy kobiet izwykle ma ciszy przebieg. Obserwuje si rodzinne wystpowanie tego schorzenia, oczym wiadczy obecno zmian zwyrodnieniowych wponad 50% przypadkw osb wobrbie tej
samej rodziny. Liczba cierpicych zpowodu choroby
zwyrodnieniowej staww cigle ronie, co jest zwizane przede wszystkim znarastaniem dwch zjawisk
starzeniem si spoeczestw oraz epidemi nadwagi iotyoci. Wyniki 10-letniej obserwacji prowadzonej wNorwegii wykazay blisko 3-krotnie czstsze wystpowanie zwyrodnienia stawu kolanowego i ponad
2,5-krotnie czstsze wystpowania zwyrodnienia staww rki uosb zBMI>30 kg/m2 wporwnaniu zosobami zBMI 20-25 kg/m2, przyjtym jako prawidowy
stan odywienia.
Niezalenie od czynnika sprawczego osteoartroza jest duym problemem, gdy nie tylko prowadzi do
znacznego ograniczenia ruchomoci staww (uokoo

80% chorych przewlekle), ale take do trwaego kalectwa (u25% chorych), co generuje take znaczne koszty ekonomiczne.

5. Leczenie choroby
zwyrodnieniowej staww
zalecenia oglne
Jak dotd nie odkryto skutecznego sposobu na zatrzymanie rozwoju choroby zwyrodnieniowej staww,
awszystkie metody leczenia skupiaj si gwnie wok opnienia tempa niszczenia staww. Leczenie
choroby jest wic przewleke i wymaga podejcia interdyscyplinarnego, czcego edukacj pacjenta, kontrolowanie masy ciaa, odpowiednio dobrane wiczenia wzmacniajce koci, stawy iminie, psychoterapi, farmakoterapi oraz w niektrych przypadkach
leczenie operacyjne. Zgodnie ze standardami leczenie osteoartrozy naley rozpocz od edukacji i rozwaenia moliwoci zastosowania metod niefarmakologicznych, adopiero po ich wyczerpaniu wczy leczenie farmakologiczne lub operacyjne. W przypadku,
kiedy znana jest przyczyna zwyrodnienia wstawie, naley dy do jej usunicia, np. korekcja ewentualnych
wad postawy, leczenie nadwagi lub otyoci.

5.1. Edukacja pacjenta

Bardzo wanym elementem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej staww jest edukacja pacjenta
wzakresie istoty choroby, jej przewlekego charakteru
i moliwoci wpywania na jej przebieg (np. poprzez
obnienie nadmiernej masy ciaa lub regularne uprawianie aktywnoci fizycznej). Ma to nieocenione znaczenie wprocesie leczenia, gdy bardzo uatwia wspprac pacjenta zzespoem leczcym.

5.2. Kontrola masy ciaa

Otyo jest udowodnionym czynnikiem ryzyka tej
choroby, a utrata masy ciaa obnia ryzyko powstania zwyrodnienia staww uosb otyych (wprzypadku zwyrodnienia staww biodrowych nawet o 25%).
Dlatego tak wane jest, aby dba o prawidow dla
wieku, pci iwzrostu mas ciaa. Profilaktyk nadwagi iotyoci naley rozpocz ju od najwczeniejszego okresu ycia nie dopuszcza do przekarmiania
dzieci imodziey szkolnej, awdorosym wieku stara si utrzymywa nalen mas ciaa przez cay okres
trwania ycia, nie dopuszczajc do duych odchyle.
W przypadku osb z nadwag lub otyoci, cierpi-

cych jednoczenie z powodu osteoartrozy, konieczna

jest redukcja masy ciaa, anastpnie utrzymywanie jej
na staym poziomie.

5.3. Zbilansowana dieta

Nieprawidowo skonstruowana dieta pod wzgldem
iloci i jakoci niezbdnych dla organizmu skadnikw odywczych zarwno ich nadmiar, jak i deficyt ma negatywny wpyw na ukad kostno-stawowy
imoe przyspiesza rozwj osteoartrozy. Nadmiar poywienia jest przyczyn wzrostu masy ciaa, natomiast
niedobr wpywa na zaburzenie metabolizmu chrzstki stawowej, ktry jest uzaleniony od staego dowozu skadnikw odywczych (aminokwasw, glukozy,
witamin i skadnikw mineralnych). W profilaktyce,
jak rwnie podczas leczenia osteoartrozy konieczne
jest spoywanie urozmaiconych posikw, uwzgldniajcych indywidualne zapotrzebowanie na energi
iskadniki pokarmowe.

5.4. Regularna aktywno fizyczna

Regularne wykonywanie wicze fizycznych w cigu trwania caego ycia jest bardzo wane, nie tylko
dla normalizacji masy ciaa, ale take dla zdrowia caego organizmu, poprawy krenia iutrzymania sprawnoci ruchowej. Oczywicie wykonywanie wicze
uchorych na zwyrodnienie staww moe by utrudnione i powodowa bl, zwaszcza jeli wiczenia te
nie s waciwie dobrane iobciaj dodatkowo chore stawy. Zalecana jest umiarkowana aktywno fizyczna, dobrana do moliwoci chorego, moe to by np.
codzienna gimnastyka rekreacyjna (wiczenia w odcieniu a jednoczenie wzmacniajce mas mini),
pywanie, jazda na rowerze stacjonarnym lub normalnym (wiczenia te poprawiaj zakres ruchu wstawie a jednoczenie wzmacniaj minie), spacerowanie. Nie wskazana jest natomiast aktywno polegajca na trwajcym dugo statycznym obcianiu stawu.
Dua cz chorych na zwyrodnienie staww podczas
leczenia ogranicza si do przyjmowania przepisanych
przez lekarza rodkw farmakologicznych, zapominajc otym, e znaczne zmniejszenie aktywnoci fizycznej nie tylko nie oszczdza chorego stawu, ale wrcz
prowadzi do dalszej utraty sprawnoci oraz przyspieszenia znieksztacania staww inarastania blu.

5.5. Psychoterapia
Problem natury psychologicznej jest bardzo czsty
w przebiegu choroby zwyrodnieniowej staww. Pacjenci z osteoartroz, zwaszcza ci w starszym wie393

ku, zmagaj si zprzewlekym blem iduym ograniczeniem sprawnoci bd cakowitym unieruchomieniem, dlatego wskazane jest wsparcie dowiadczonego
psychologa. Pomocne mog by take grupy samopomocy organizujce poradnictwo, dotyczce radzenia
sobie wyciu codziennym zchorob oraz kontakt telefoniczny zpracownikiem socjalnym.

5.6. Zmiana stylu ycia idbanie oprawidow postaw ciaa

W przypadku wykrycia zmian zwyrodnieniowych
w stawach naley jak najszybciej zmieni codzienne
nawyki sprzyjajce rozwojowi choroby. Przede wszystkim jeeli pacjent wykonuje prac wymagajc siedzenia przez wikszo czasu, naley zminimalizowa ryzyko powstawania lub pogbiania si wad postawy. W
tym celu naley dobra odpowiedni wysoko mebli
biurowych, ustawi w odpowiedniej odlegoci monitor oraz co jaki czas zorganizowa kilkuminutow
przerw na poruszanie si. Dbao oprawidow postaw naley wykazywa od najwczeniejszych lat ycia, poprzez zapobieganie powstawaniu skrzywie
krgosupa ikorekcj wad ukadu ruchu udzieci (dysplazji staww biodrowych, stopy kosko-szpotawej,
prewencja krzywicy). Koniecznie trzeba pamita aby
nie przecia staww podczas wykonywania codziennych czynnoci unika duszego przebywania wtakiej samej pozycji, wykonywania jednostajnego ruchu,
dwigania ciarw, oraz wyczynowego uprawiania
sportu.

5.7. Rehabilitacja
Odpowiednio dobrana i prawidowo prowadzona rehabilitacja zmniejsza bl, poprawia sprawno fizyczn ijako ycia. Do najczciej stosowanych form rehabilitacji wykorzystywanych wleczeniu zwyrodnienia
staww nale: aerobik, masae, fizjoterapia (szczeglnie pomocne w okresach zaostrzenia choroby s: terapia ciepem lub zimnem, laser, ultradwiki, jonoforeza, elektrolecznictwo), kinezyterapia (wiczenia
fizyczne poprawiajce ogln sprawno oraz zapobiegajce zanikom i wzmacniajce si mini wanych
dla utrzymania prawidowej ruchomoci w stawach),
kompleksowe leczenie sanatoryjne zbalneoterapi.

5.8. Leczenie zaburze metabolicznych iendokrynologicznych

Bardzo istotne znaczenie dla przebiegu choroby ma
ustalenie iskuteczne leczenie wtrnej przyczyny zwyrodnienia staww, m.in. cukrzycy, nadczynnoci bd
394

niedoczynnoci przytarczyc, otyoci, akromegalii, dny

moczanowej.

5.9. Wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznego

W chorobie zwyrodnieniowej staww istotne znaczenie ma uywanie indywidualnie dopasowanego sprztu ortopedycznego, ktry zapobiega pogbianiu si
zmian zwyrodnieniowych i agodzi bl. W tym celu
wykorzystuje si przede wszystkim laski, kule, wkadki korekcyjne do butw, stabilizatory na stawy. Szybko postpowania zmian zwyrodnieniowych opnia
take stosowanie odpowiedniego obuwia oraz w wybranych przypadkach zewntrzna korekcja ustawienia
rzepki.

5.10. Leczenie farmakologiczne

Jest podstaw leczenia postaci pierwotnej choroby
zwyrodnieniowej staww, kiedy nie jest moliwa identyfikacja czynnika sprawczego. Polega ono gwnie na
zwalczaniu objaww (wtym przede wszystkim na agodzeniu blu izmniejszeniu sztywnoci chorego stawu)
oraz opnianiu postpowania choroby. Zastosowanie znajduj leki zrnych grup: przeciwblowe (paracetamol), niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy, glikokortykosteroidy oraz tzw. wolno dziaajce
leki objawowe SYSADOA (preparaty farmakologiczne, ktre wczci przeprowadzonych bada wykazuj
dziaanie potencjalnie spowalniajce proces destrukcji
chrzstki siarczan glukozaminy, chondroityna, diacereina, wycig z fitosteroli i kwasw tuszczowych
z awokado i nasion soi, wycig z kcza imbiru). Leczenie farmakologiczne zawsze powinno by dobierane indywidualnie do pacjenta, tak aby uwzgldniao
m.in. wiek, choroby wspistniejce istosowane zich
powodu leki, natenie blu, obecno stanu zapalnego istopie uszkodzenia poszczeglnych struktur stawu. W przypadku dugotrwaego przyjmowania niesteroidowych lekw przeciwzapalnych istnieje ryzyko
krwawienia do przewodu pokarmowego, co moe by
midzy innymi przyczyn powstania niedokrwistoci.

5.11. Leczenie operacyjne

Uosb zzaawansowan chorob zwyrodnieniow staww, uktrych zastosowane leczenie zachowawcze nie
przynioso efektw, lub obecno masywnych znieksztace wobrbie staww powoduje silne dolegliwoci blowe iuniemoliwia samodzielne funkcjonowanie, wdraane jest leczenie operacyjne. Do najczciej
przeprowadzanych nale: operacje majce na celu ko-

rekcj ustawienia koci ipowierzchni stawowych (osteotomia operacyjna), pukanie stawu ioczyszczanie go
podczas artroskopii, zabiegi powodujce usztywnienie stawu i operacje, podczas ktrych wymienia si
zniszczon cz stawu (endoprotezoplastyka). Leczenie operacyjne, azwaszcza wymiana stawu, daje szans na ustpienie dolegliwoci blowych oraz popraw
jakoci ycia. Jest to jednak postpowanie kosztowne
izwykle wymaga wielomiesicznej rehabilitacji.

5.12. Medycyna ludowa wchorobie zwyrodnieniowej staww

W tradycyjnej medycynie ludowej wagodzeniu blu
towarzyszcego zwyrodnieniu staww stosuje si wiele rolin (przede wszystkim warzyw, przypraw i zi)
wpostaci naparw, wycigw, nalewek, wywarw. Pozyskiwane ekstrakty uywane s zarwno wewntrznie
(do picia), jak rwnie zewntrznie (wpostaci kpieli,
okadw, do nacierania). Do najbardziej znanych rolin wykorzystywanych przez osoby zosteoartroz nale: imbir, kurkuma, godziki, czosnek, chrzan, gorczyca biaa, jaowiec, pietruszka, seler, cebula, kapusta,
por, marchew, agawa, brzoza brodawkowata, dziurawiec, jabo dzika, kasztanowiec zwyczajny, owies, pokrzywa. Ich zdolno agodzenia blu najprawdopodobniej zwizana jest zsilnym dziaaniem przeciwzapalnym, ktre wykazuje wikszo znich.

6. Szczegowe zalecenia
dietetyczne
W ostatnich latach wraz ze wzrostem czstoci wystpowania choroby zwyrodnieniowej staww wrd populacji krajw rozwinitych gospodarczo, ronie zainteresowanie wpywem rnych czynnikw ywieniowych na hamowanie postpowania tej choroby.
wiadcz o tym coraz liczniej publikowane badania,
w ktrych wykorzystuje si naturalnie wystpujce
wywnoci skadniki oraz ich syntetyczne odpowiedniki. Pozyskane wyniki przeprowadzonych dotychczas
bada nie day jednoznacznej odpowiedzi na pytanie,
czy jakikolwiek skadnik odywczy moe zatrzyma
rozwj zwyrodnienia, jednak mona na ich podstawie
stwierdzi, e spoywanie witamin C, D, E iwielonieniasyconych kwasw tuszczowych omega-3, zgodnie
zzapotrzebowaniem organizmu, moe mie dziaanie
ochronne przeciwko zwyrodnieniu staww. Nie jest
jednak rozsdne, awrcz moe okaza si szkodliwe,
przyjmowanie profilaktycznie megadawek tych skadnikw. Supelmentacja nie jest wskazana izawsze nale-

y si wtej kwestii skonsultowa zlekarzem.

6.1. Zalecenia dietetyczne przeciwdziaajce

powstawaniu irozwojowi choroby zwyrodnieniowej staww:
Codzienne spoywanie 4-5 urozmaiconych posikw, zawierajcych produkty ze wszystkich podstawowych grup spoywczych (produkty zboowe,
warzywa, owoce, mleko iprodukty mleczne, ryby,
niewielka ilo jaj, chudego misa oraz tuszczw
rolinnych). Tylko spoywanie tak rnorodnych
produktw, dostarczajcych wszystkich niezbdnych skadnikw odywczych, daje szans na odpowiednie zbilansowanie diety i zapobieganie powstawaniu niedoborw, aco za tym idzie utrzymanie lepszej kondycji staww na duszy czas.
Ograniczenie spoycia produktw wysokoenergetycznych, zawierajcych due iloci tuszczw iwglowodanw prostych pomaga wutrzymaniu nalenej masy ciaa wcigu caego ycia, co ma istotne
znaczenie dla optymalizacji obcienia staww.
Zwikszenie spoycia ywnoci bogatej w antyoksydanty, ktre neutralizujc szkodliwe dziaanie
wolnych rodnikw, redukuj stan zapalny, towarzyszcy chorobie:
witamina C moe wykazywa protekcyjne dziaanie w stosunku do chondrocytw, zapobiega
te zmianom patologicznym wkociach. Zbyt niska poda witaminy C zdiet moe by przyczyn osabienia chrzstek stawowych, jakkolwiek
niektre badania sugeruj, e jej nadmiar (due
dawki) moe podwysza ryzyko zwyrodnienia,
witamina E iinne karotenoidy (beta-kryptoksantyna, luteina ilikopen) zawarte przede wszystkim w pomaraczowych i zielonych warzywach
chroni stawy kolanowe przed zwyrodnieniem.
Natomiast delta- i gammatokoferole, zawarte
wolejach sojowym, palmowym czy sonecznikowym zwikszaj 2-krotnie ryzyko zwyrodnienia
kolana,
witamina D uatwia absorpcj wapnia, dlatego jej
niedobr moe by zwizany z podwyszonym
ryzykiem osteoartrozy (na skutek zwenia szpary stawowej), powoduje take szybsze postpowanie zwyrodnienia staww,
selen dziaa przeciwzapalnie, moe mie znaczenie wzmniejszaniu natenia blu. Niedobr selenu wie si zwystpowaniem zaburze syntezy koci, martwic tkanki chrzstnej istwardnieniem nasad koci dugich, co moe przyczynia
si do rozwoju osteoartrozy.
Zwikszenie czstoci spoycia produktw, b395

dcych bogatym rdem wielonienasyconych

kwasw tuszczowych omega-3. WNKT z rodziny omega-3 (EPA eikozapentaenowy, DHA dokozaheksaenowy) przeksztacane s w organizmie
w eikozanoidy, ktre maj dziaanie przeciwzapalne, w przeciwiestwie do kwasw omega-6 (np.
kwas arachidonowy), ktre bior udzia wprodukcji dziaajcych prozapalnie eikozanoidw. Regularne spoywanie produktw zawierajcych kwasy
tuszczowe omega-3 zmniejsza podatno organizmu na infekcje, a jednoczenie korzystnie wpywa na kondycj staww. Badania kliniczne wykazay popraw po zwikszeniu ich iloci w diecie
osb z chorob zwyrodnieniow staww w zakresie sztywnoci porannej oraz podwyszenie progu
odczuwania blu staww (zmniejszenie blu krgosupa w odcinku szyjnym i ldwiowo-krzyowym byo porwnywalne ze stosowaniem ibuprofenu). Aby zachowa odpowiedni stosunek kwasw
omega-3 iomega-6 naley zwikszy spoycie ryb
morskich (do 3-4 razy wtygodniu), ajednoczenie
ograniczy spoycie margaryn, oleju sonecznikowego, kukurydzianego itp.
Zapewnienie odpowiedniej poday wapnia zdiet zabezpiecza koci przed osabieniem, znieksztaceniem i zamaniami, co moe zmniejsza ryzyko
rozwoju choroby zwyrodnieniowej staww.
Zwikszenie spoycia produktw dostarczajcych
elazo, poniewa osoby zchorob zwyrodnieniow
staww czsto s zagroone niedokrwistoci zpowodu dugotrwaego przyjmowania niesteroidowych lekw przeciwzapalnych.
Zmiana technik przyrzdzania potraw na zdrowsze, niewymagajce dodawania tuszczu (zrezygnowanie ze smaenia na rzecz gotowania tradycyjnego ina parze, duszenia, pieczenia, grillowania przy
uyciu patelni grillowej; jeli natomiast okazjonalnie jest podsmaane/obsmaane miso lub ryby,
naley uywa do tego celu niewielkiej iloci oliwy
z oliwek lub oleju rzepakowego niskoerukowego).
W ten sposb ograniczana jest ilo tuszczu wdiecie, co ma znaczenie dla kontrolowania masy ciaa.
Ograniczenie spoycia sodu i przypraw zawierajcych glutaminian sodu, poniewa nadmierna poda sodu z diet jest przyczyn zwikszonego wydalania wapnia zmoczem, co moe zaburza
gospodark wapniow i obnia gsto mineraln koci. Natomiast glutaminian sodu to substancja
wzmacniajca smak izapach potraw, przez co potrawy, zawierajce jej dodatek smakuj lepiej, a to
z kolei jest przyczyn niewiadomego spoywania
wikszych porcji irobienia dokadek.
Ograniczenie iloci spoywanych uywek (moc-

396

nej herbaty i kawy, alkoholu), ktrych skadniki

mog ogranicza biodostpno niektrych witamin iskadnikw pokarmowych (np. due spoycie
kawy zmniejsza ilo magnezu worganizmie, wiksze spoycie alkoholu generuje powstawanie stresu
oksydacyjnego iwolnych rodnikw).

6.2. Produkty, ktrych spoycie naley

zwikszy
Produkty bogate w kwasy tuszczowe omega-3:
ryby morskie (oso, makrela, pstrg tczowy, wgorz, tuczyk, pikling, sardynka, led), oleje rolinne (olej lniany toczony na zimno, olej rzepakowy o obnionej zawartoci kwasu erukowego, olej
rzepakowy uniwersalny, oliwa zoliwek), soja, orzechy woskie.
Produkty bogate w witamin C: warzywa (pietruszka, papryka czerwona, jarmu, chrzan, brukselka, papryka zielona, brokuy, kalafior, szpinak,
kalarepa, kapusta woska, kapusta czerwona) iowoce (gujawa, porzeczki czarne, truskawki, papaja, poziomki, kiwi, cytryna).
Produkty bogate w karotenoidy (gwnie
-karoten, witamina E, beta-kryptoksantyna, luteina ilikopen): owoce (borwki, rowe winogrona,
jagody, czarne porzeczki, jabka, mango, papaja, pomaracza, morele, awokado), warzywa (marchew,
brokuy, buraki, seler, pietruszka, kapusta, saata,
czosnek, cebula, brokuy, papryka zielona iczerwona, szpinak, pomidor oraz soki owocowo-warzywne), orzechy, ryby, otrby pszenne, pieczywo penoziarniste.
Produkty bogate wwitamin D: ryby morskie (wgorz, szprotka, sardynka, led, oso, makrela, tuczyk), mleko.
Produkty bogate wwap: mleko iprodukty mleczne (chude mleko, napoje mleczne, chudy lub ptusty ser twarogowy, jogurty, kefiry), ryby, zwaszcza
te gatunki, ktre mona spoywa zomi (sardynki, ledzie), warzywa (jarmu, fasola), mleko sojowe
wzbogacane wapniem.
Produkty bogate w selen: ryby, kukurydza, orzechy.
Produkty bogate w elazo: warzywa strczkowe,
szpinak, rzeucha, szczypiorek, pietruszka, penoziarniste produkty zboowe, tuste ryby morskie
spoywane zproduktami bogatymi wwitamin C,
ktra uatwia wchanianie elaza; nie naley spoywa do posiku zawierajcego elazo czarnej herbaty, ktrej skadniki utrudniaj wchanianie elaza.

6.3. Produkty, ktrych spoycie naley ograniczy

Wymienione poniej grupy produktw naley eliminowa z diety, poniewa sprzyjaj rozwojowi nadwagi i otyoci, a take wielu innych chorb ywieniowozalenych (w tym cukrzycy), ktre zajmuj czoowe miejsca na licie wtrnych przyczyn powstawania
zwyrodnienia staww.
Produkty pochodzenia zwierzcego, zawierajce du ilo tuszczu i nasyconych kwasw tuszczowych. Naley zmniejszy ilo tuszczu zwierzcego w diecie, zastpujc go tuszczem rolinnym oraz
tuszczami zawartymi wrybach morskich. W tym celu
naley wyeliminowa zdiety tuste gatunki mis (wieprzowina, tusta woowina, miso zgsi ikaczki), tuste wdliny (salami, drobno mielone kiebasy, mortadela, parwki, kaszanki, pasztety, pasztetowe), tuste
mleko (> 2% tuszczu), sery podpuszczkowe, topione
ipleniowe, maso, utwardzane margaryny, mietan,
pieczywo cukiernicze, sodycze. Naley sprawdza na
etykietach produktw zawarto tuszczw, gdy wiele
wyrobw zawiera tzw. tuszcze niewidoczne (np. wyroby cukiernicze isone przekski). Uywa tylko chudych gatunkw mis (indyk ikurczak bez skry, cielcina, chuda woowina), odcina od misa widoczny
tuszcz (przerosty).
Produkty bogate wcukry rafinowane. Cukier rafinowany, poza energi z wglowodanw, nie dostarcza adnych innych skadnikw pokarmowych. Zaleca si ograniczenie spoycia energii zcukrw prostych
do iloci mniejszej ni 10% (< 25 g/1000 kcal). Naley
wic eliminowa zdiety wszelkiego rodzaju sodycze,
ciasta, torty; stara si nie sodzi napojw (dla przykadu: picie 6 herbat dziennie, sodzonych 1 yeczk
cukru do kadej szklanki, dostarcza dodatkowo okoo 120 kcal), nie spoywa tych, ktre zawieraj cukier
dodany, zamiast sodkich patkw wybiera naturalne
zpenego ziarna, ewentualnie dodajc do nich niewielk ilo suszonych owocw (np. rodzynek lub jabek).
Produkty bogate w sd i przyprawy zawierajce
glutaminian sodu. Wiele produktw ywnociowych
zawiera znaczne iloci soli atake glutaminianu sodu
wdliny, konserwy misne irybne, sery podpuszczkowe, zupy isosy wproszku, gotowe mieszanki przyprawowe, kostki rosoowe, sone przekski (paluszki,
chipsy, krakersy), produkty wdzone, potrawy typu
fast food, pieczywo, patki kukurydziane wzbogacane.
Jednoczenie sl stosowana jest podczas codziennego
przygotowywania potraw. Zwykle jej ilo wdiecie jest
zbyt dua, dlatego naley rozwanie komponowa poszczeglne skadniki codziennej, diety aby nie przekracza bezpiecznego dziennego spoycia (wystarcza-

jce dzienne spoycie wynosi 1500 mg sodu na dob,

natomiast grny tolerowany poziom spoycia wynosi
2300 mg sodu na dob dla osb dorosych).

Pimiennictwo
1. Grotle M., Hagen K.B., Natvig B., Dahl F.A., Kvien T.K.:
Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an
epidemiological study in the general population with 10
years follow-up. BMC Musculoskeletal Disorders [BMC
Musculoskelet Disord] 2008, 2, 9, 132.
2. The Arthritis Research Campaign: Diet and Arthritis.
An information booklet http://www.arc.org.uk
3. Melanson K.J.: Nutrition review: diet, nutrition, and oste
oarthritis. American Journal of Lifestyle Medicine, 2007,
1, 4, 260-263.
4. Sanghi D., Avasthi S., Srivastava R.N., Singh A.: Nutri
tional factors and osteoarthritis: Areview article. Internet
Journal of Medical Update, 2009, 4, 1, 42-53.
5. Goggs R., Vaughan-Thomas A., Clegg P.D., Carter S.D.,
Innes J.F., Mobasheri A.: Nutraceutical Therapies for de
generative joint diseases: A critical review. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 2005, 45, 145-164.
6. Guszko P.: Osteoartroza choroba zwyrodnieniowa sta
ww. Przewodnik Lekarza, 2007, 5/6, 20-25.
7. Szczepaski L.: Choroba zwyrodnieniowa staww. W:
Szczeklik A. (red.): Choroby wewntrzne. Podrcznik
multimedialny oparty na zasadach EBM. Medycyna
Praktyczna, Krakw, 2005, 1723-1730.
8. Povorozniuk V.V., Grigorieva N.V.: On the role of nutri
tion in the development of knee osteoarthritis. Gerontologija, 2007, 8(1), 26-30.
9. Ameye L.G., Chee W. S.: Osteoarthritis and nutrition.
From neuroceuticals to functional foods: asystematic re
view of the scientific evidence. Arthritis Research & Therapy, 2006, 8, R127.
10. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. red.: Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

397

19.

Nowotwory zoliwe
Mirosaw Jarosz (12.1, 12.2), Iwona Sajr (12.1, 12.2)
2. Epidemiologia

19.1. Prewencja
wnowotworach zoliwych
Mirosaw Jarosz, Iwona Sajr
1. Definicja
Nowotwr jest to nieprawidowa masa tkankowa, ktrej wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany znormalnymi tkankami ipostpuje nawet
po usuniciu jego przyczyny.
Komrki nowotworowe s niewraliwe na wpyw
czynnikw regulujcych wzrost zdrowej komrki, co
jest cech charakterystyczn wszystkich nowotworw.
Nowotwory przypominaj swoim zachowaniem pasoyty, ktre konkuruj oskadniki odywcze znormalnymi komrkami itkankami.

Wedug danych wiatowej Organizacji Zdrowia (World

Health Organization WHO) w2007 r. zpowodu nowotworw (wczajc nowotwory skry) zmaro 7,9
mln ludzi na caym wiecie, co stanowi 13% wszystkich zgonw. Zroku na rok liczba ta ronie szacuje si, e w2030 r. osignie wielko 12 mln. Eksperci
uwaaj, e okoo 30% tych zgonw mona byo zapobiec przez modyfikacj stylu ycia iunikanie kluczowych czynnikw ryzyka (m.in. palenia tytoniu, spoywania alkoholu w nadmiarze, nadwagi i otyoci,
czy niskiego spoycia warzyw iowocw). WEuropie
w2006 r. nowotwory zoliwe stwierdzono u3,2 mln
osb, zczego u1,7 mln choroba ta bya przyczyn zgonu. WPolsce zachorowalno na nowotwory zoliwe
oraz liczba zgonw zich powodu wzrasta rwnie dynamicznie jak na wiecie, pomimo coraz lepszej skutecznoci ich wykrywania i leczenia. Wedug danych
Krajowego Rejestru Nowotworw wroku 2006 wPolsce rozpoznano 139 tys. nowych przypadkw choroby
nowotworowej aokoo 390 tys. osb yo zdiagnoz
nowotworow. Choroba ta stanowi drug, po chorobach ukadu krenia, przyczyn zgonw w Polsce
powoduje ponad 26% zgonw umczyzn i23% zgonw u kobiet. Dodatkowo istotnym problemem jest
przedwczesna umieralno z powodu nowotworw
399

Niedoywienie

DNA

naprawa DNA

Witamina A
Koenzym Q10

Upoledzenie
apoptozy
Upoledzenie
apoptozy
zoliwych wgrupach wiekowych przed 65. r.., co ne-

Apoptoza
Apoptoza

3. Etiopatogeneza

Genisteina
Retinoidy
Genisteina
Polifenole
Retinoidy
Wanilloidy
Polifenole
Indolo-3-karbinol
Wanilloidy
n-3 PUFA
Indolo-3-karbinol
n-3 PUFA

gatywnie wyrnia Polsk wrd krajw europejskich.

Struktur zachorowalnoci na nowotwory zoliwe
RnicowanieTworzenie si nowotworu zoliwego jest bardzo
IGF*
foliowy Trwa on najprzedstawiaj ryc. 1-2.
zoonymEpigenetyka
iskomplikowanymKwas
procesem.
komrek
Rnicowanie
WPolsce obserwuje si zmiany wstrukturze
zachoczciej bardzo
dugo, poniewa
wiele nowotworw
IGF*
Kwas foliowy
Epigenetyka
komrek
rowalnoci na rne nowotwory. Sytuacja ta dotyczy
zoliwych rozwija si etapami, zktrych kady moe
zwaszcza raka odka iraka jelita grubego. Wcigu
trwa od kilku do kilkunastu lat (ryc. 3). Powstanie noostatnich dziesicioleci stwierdzono znaczny
spadek
wotworuDNA
zoliwego czsto poprzedzone jest zmianaNagromadzenie uszkodze
zachorowalnoci iumieralnoci zpowodu raka odi mutacji
mi przednowotworowymi, spowodowanymi uszkoNagromadzenie uszkodze DNA
ka oraz rwnolegy, znaczny wzrost zachorowalnoci
Potencja nowotworowy
dzeniem komrek wwyniku procesu zapalnego.
i mutacji
i umieralnoci na raka jelita grubego zarwno u koRyc. 10. Wpyw ywnoci, ywienia, masy ciaa i aktywnoci Potencja
fizycznej na proces
powstawania nowotworw.
biet, jak iumczyzn. Badania przeprowadzone
przez nowotworowy
* IGF (ang. insulin-like growth factor) - insulinopodobny czynnik wzrostu
Instytut
ywnoci
ywienia
wykazay,
e
obserwoRyc.
10.(ang.
Wpyw
ywnoci, iywienia,
masy
ciaa i aktywnoci
fizycznej na proces powstawania nowotworw. Ekspozycja
**
PCB
polychlorinated
biphenyls)
- polichlorowane
bifenyle
*wane
IGF (ang.
insulin-likemiay
growth zwizek
factor) - insulinopodobny
wzrostu
zjawiska
ze zmian czynnik
sposobu
y** PCB (ang. polychlorinated biphenyls) - polichlorowane bifenyle
wienia izmniejszeniem poziomu aktywnoci fizycznej
Metabolizm czynnika(w)
wpopulacji polskiej wtym okresie.
Inicjacja (uszkodzenie DNA)
Rak puca
Rak jelita
grubego
Rak
puca
RakRak
prostaty
jelita
grubego
Rak pcherza
moczowego
Rak
prostaty
Rakpcherza
odka
Rak
moczowego
Rak nerki
Rak odka
Rak krtani
Rak nerki
Rak trzustki
Rak krtani
Rak mzgu
Rak trzustki
Rak przeyku
Rak mzgu

23,7
12,0

23,7

11,2
12,0
6,2

Promocja (zmiana przedrakowa)

11,2

5,4
6,2
3,6

Progresja (wzrost guza i przerzuty)

5,4

3,3
3,6
2,5
3,3
2,3
2,5
1,5
2,3

Ryc. 3. Wielostopniowy proces karcinogenezy

Rak przeyku
1,5
Ryc.
1. Zachorowalno
na nowotwory zoliwe wrd mczyzn wPolsce
21,5

Rak piersi
Rak jelita
grubego
Rak
piersi
Rak
Rakpuca
jelita
grubego
Rak
trzonu
Rakmacicy
puca
Rak jajnika
trzonu
Rakmacicy
szyjki
Rakmacicy
jajnika
Rak
odka
Rak
szyjki
macicy
Rak trzustki
Rak odka
Rak nerki
Rak trzustki
Rak tarczycy
Rak nerki

2,6
3,0
2,4
2,6
2,4
2,4

Rak tarczycy

2,4

10,1
8,2

21,5

10,1

7,1
8,2
5,3

7,1

5,2
5,3
3,0

Naprawa DNA, mier komrki lub replikacja

5,2

Ryc. 2. Zachorowalno na nowotwory zoliwe wrd kobiet wPolsce

W rozwoju nowotworw zoliwych bierze udzia

wiele czynnikw (ryc. 4). Jednym z nich jest predyspozycja genetyczna, na podou ktrej, wwyniku dziaania czynnikw rodowiskowych, takich jak nieprawidowe ywienie i zanieczyszczenia ywnoci, maa
aktywno fizyczna (siedzcy tryb ycia) oraz palenie tytoniu, rozwijaj si nowotwory zoliwe. Z jednej strony prawdopodobnie 30% przypadkw nowotworw zoliwych (awraku jelita grubego iodka
nawet 50% przypadkw) wie si znieprawidowym
ywieniem. Zdrugiej strony liczne badania epidemiologiczne wskazuj na to, e zdecydowana wikszo
populacji popeniajca bdy ywieniowe nie zachoruje na nowotwory zoliwe. Ztego wzgldu badania
dotyczce predyspozycji genetycznych oraz roli interakcji pomidzy genami aczynnikami ywieniowymi
wpatogenezie nowotworw zoliwych nabieraj kluczowego znaczenia dla ich profilaktyki.

400

pczynnik
nnik czstotliwoci
czstotliwoci
wystpowania
wystpowania

Zakaenie H. pylori ~ 80% populacji

Zakaenie H. pylori ~ 80% populacji

warzywa
(r=-0,73)
warzywa
(r=-0,73)

wit. C
(r=-0,81)
wit. C
(r=-0,81)
lodwki
(r=-0,73)
lodwki
(r=-0,73)

owoce
(r=-0,69)
owoce
(r=-0,69)
NaCl
NaCl

Rak odka

Rodzice
(czynnik genetyczny)

Medycyna
(rentgen, tomografia komputerowa,
leki, zakaenia)

Zanieczyszczenie rodowiska,
palenie tytoniu
Praca
(czynniki ekonomiczne)

Starzenie si organizmu

NOWOTWR
Pe
(genetyka, wirus HPV)

ywienie
33%
Alkohol

Siedzcy tryb ycia

Ryc. 4. Czynniki ryzyka rozwoju nowotworu

Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu zoliwego jest sam proces starzenia si organizmu.
Wraz z wydueniem trwania ycia, wzrasta ryzyko
wystpienia mutacji genetycznej. Duszy moe by
take czas dziaania czynnika karcinogennego. Tymczasem worganizmie osb starszych mechanizmy naprawcze i obronne staj si mniej sprawne (mniejsza
jest sprawno ukadu immunologicznego eliminujcego komrki nowotworowe).
Etapy powstawania komrek nowotworowych
Transformacja nowotworowa komrek charakteryzuje si dugim okresem utajenia, ktry skada si
ztrzech etapw: preinicjacji, waciwej inicjacji iprogresji.
Predyspozycja genetyczna w pierwszym okresie
(preinicjacji) zwizana jest z polimorfizmem genw
kodujcych enzymy systemu reparacyjnego DNA.
Moe ona zwiksza czsto mutacji isprzyja procesowi karcinogenezy. Do mutacji moe doj pod wpywem kontaktu zchemikaliami ipromieniowaniem jonizujcym, a take dziaaniem rnych czynnikw
biologicznych, np. wirusw, bakterii, pasoytw. Na
tym etapie mona zapobiec karcinogenezie m.in. poprzez zaniechanie palenia tytoniu, unikanie nadmiernego nasonecznienia, spoywanie warzyw iowocw,
zawierajcych du ilo antyoksydantw, takich jak
witaminy A, C, E.

Wdrugim etapie (waciwej inicjacji) dochodzi do

przeksztacenia normalnych komrek wkomrki nowotworowe. Wtym czasie zachodzi aktywacja protoonkogenw (np. K-ras), delecja (uszkodzenie genw
supresorowych), mutacja iinaktywacja genu P53 oraz
deregulacja genw naprawy DNA. Z kolei namnaanie si komrek ulegajcych transformacji nowotworowej pobudzane jest przez rne czynniki wzrostowe, takie jak: epidermalny czynnik wzrostu (EGF),
transformujcy czynniki wzrostu (TGFs), wtrobowy
czynnik wzrostu (HGF) i inne. Czynniki te, poprzez
swoiste receptory bonowe, prowadz do pobudzenia
zwizanych z nimi komrek i innych enzymw odpowiedzialnych za fosforylacj czynnikw jdrowych
i biaek regulatorowych cyklu komrkowego, zwaszcza wtzw. punktach restrykcyjnych tego cyklu. Odbywa si w nich kontrola integralnoci materiau genetycznego. W przypadku uszkodzenia DNA dochodzi
do natychmiastowego uruchomienia systemu naprawczego DNA oraz zatrzymania caego cyklu komrkowego do czasu, kiedy defekty wDNA nie zostan naprawione. Wsytuacji gdy system zabezpieczajcy jest
niesprawny, komrki przeksztacaj si wkomrki nowotworowe, zaczynaj si dzieli i nastpuje rozwj
nowotworu wmiejscu jego powstania (tzw. carcinoma
in situ).
Wtrzecim etapie dochodzi do progresji nowotworu, ktra charakteryzuje si niekontrolowan prolife

401

racj komrkow (namnaaniem si komrek), poczon z zahamowaniem apoptozy (zaprogramowanej mierci komrek), bdcej jedynym naturalnym
sposobem usuwania komrek zbdnych izuytych.

4. Rola ywienia wrozwoju

nowotworw zoliwych
O zwizku ywienia z wystpowaniem nowotworw
uludzi wiadcz midzy innymi badania populacyjne
na temat rnic wsposobach ywienia irnej zachorowalnoci na poszczeglne typy nowotworw zoliwych. Szacuje si, e dieta ispoycie alkoholu odpowiedzialne s za okoo 40% wszystkich nowotworw
zoliwych.
Wikszo nowotworw zoliwych przewodu pokarmowego zwizana jest prawdopodobnie ze z jakoci zdrowotn ywnoci inieprawidowym sposobem ywienia. World Cancer Research Fund (WCRF)
szacuje, e wprowadzenie zmian w diecie populacji,
korzystnych zpunktu widzenia prawidowego ywienia, mogoby zapobiec okoo 75% przypadkw raka
odka, okoo 75% przypadkw raka okrnicy iodbytnicy oraz okoo 50% przypadkw raka piersi.
Niektre skadniki diety mog sprzyja powstawaniu guzw, inne za wykazuj dziaanie ochronne
przeciwko nowotworom. Skadniki te mog przeciwdziaa nowotworzeniu lub je nasila na drodze rnych mechanizmw i na rnych etapach karcinogenezy obrazuje to ryc. 5. Dla przykadu na etapie
namnaania si komrek nowotworowych najwiksze
znaczenie ochronne maj zwizki organosiarkowe zawarte wwarzywach cebulowych, flawonoidy iretinoidy, natomiast w naprawie uszkodzonego DNA du
rol odgrywaj selen, kwas foliowy, witamina Aikoenzym Q10.
Sposb, w jaki czynniki ywieniowe wpywaj na
zwikszanie lub zmniejszanie ryzyka rozwoju nowotworw, jest bardzo zoony. Mog one oddziaywa
bezporednio na funkcj genw lub na biako bdce ich produktem. Przykadem jest kwas foliowy, ktry jest niezbdny wprocesie metylacji DNA. Zakcenie tego procesu powoduje zaburzenia ekspresji genw
iprocesu transkrypcji oraz zaburzenia budowy chromatyny, atake wpywa na stabilizacj izdolno naprawcz genw. Skadniki ywieniowe mog rwnie
wpywa bezporednio na funkcje biaek, ate nastpnie na regulacj dziaania genw icechy funkcjonalne
komrek itkanek.

402

Usystematyzowana wiedza na temat wpywu poszczeglnych skadnikw poywienia na rozwj nowotworw

zoliwych pozwala na formuowanie zalece ywieniowych o znaczeniu profilaktycznym dla spoeczestwa.
Najwaniejsze czynniki ywieniowe majce znaczenie
wprocesie karcinogenezy przedstawiaj tabele 1 i2.
Tabela 1. Najwaniejsze czynniki ywieniowe zmniejszajce ryzyko rozwoju nowotworw zoliwych

Czynnik ywieniowy

Rodzaj nowotworu

Warzywa niskoskrobiowe1

Rak jamy ustnej, garda, krtani, przeyku,

odka

ywno zawierajca
wkna rolinne

Rak jelita grubego

(okrnicy, odbytnicy)

Rak jamy ustnej, garda, krtani, przeyku,

odka, puc

Owoce
Warzywa cebulowate2
Czosnek
ywno zawierajca
witamin C
ywno zawierajca
foliany
ywno zawierajca
karotenoidy
ywno zawierajca
betakaroten
ywno zawierajca
likopen
ywno zawierajca
selen
Mleko, wap

Rak odka
Rak jelita grubego
(okrnicy, odbytnicy)
Rak przeyku
Rak trzustki
Rak jamy ustnej, garda, krtani, puc
Rak przeyku
Rak prostaty
Rak prostaty
Rak jelita grubego
(okrnicy, odbytnicy)

Warzywa niskoskrobiowe: brokuy, saata, ogrek, pomidory, kapusta, kalafior, papryka, rzepa, szparagi, szpinak,
cykoria, seler naciowy, kapusta kiszona, cebula, czosnek,
pietruszka, rzodkiewka, por, kieki rzodkiewki ilucerny
2
Warzywa cebulowate: cebula perowa, zwyczajna (cebula
kartoflanka, cebula wielopitrowa), czosnek, por, rokambu, szalotka, siedmiolatka, szczypiorek
1

tuszczami (wg. R.P. Menslik i wsp. w modyfikacji wasnej). Wzrost TC/HDL-chol oznacza rosnc przewag zego cholesterolu nad dobrym.

Wpyw pro-nowotworowy

Wpyw anty-nowotworowy
Normalna
komrka

Czas

Pierwotna mutacja
Komrka podatna
na nowotworzenie
Dostpno skadnikw odywczych
Wzrost podu
Stan zdrowia ciarnej (zakaenia, choroby)
Niski poziom biaka u ciarnej

Ekspozycja
podowa

Otyo
Otyo typu brzusznego
Wysoko ciaa osigana w wieku dorosym
Zesp metaboliczny

Skad ciaa

% poday energii

n-6 PUFA
IGF*
Insulina

Leptyna
Estrogen
Otyo

Proliferacja
komrek

Zwizki organosiarkowe
% poday energii
Flawonoidy
Retinoidy

Selen
Indolo-3-karbinol
n-3 PUFA

Wolne rodniki tlenowe

Aflatoksyna
N-nitrozoaminy
Heterocykliczne aminy

PCB**
Zapalenie
Reakcje I fazy

Karcinogeny,
inne naraenia
rodowiskowe

Cynk
Kurkumina
Likopen
Witaminy A, E, C
Zwizki organosiarkowe

Flawonoidy
Izotiocyjaniany
% poday
Selen
energii
Indolo-3-karbinol
n-3 PUFA

Niski poziom kwasu foliowego

Niedoywienie

Upoledzona
naprawa DNA

IGF*

Uszkodzenie
DNA

Naprawa DNA

Upoledzenie
apoptozy

Apoptoza

Rnicowanie
komrek

Epigenetyka

Selen
Kwas foliowy
Witamina A
Koenzym Q10

Genisteina
Retinoidy
Polifenole
Wanilloidy
Indolo-3-karbinol
n-3 PUFA

Kwas foliowy

Nagromadzenie uszkodze DNA

i mutacji
Potencja nowotworowy
Ryc. 10. Wpyw ywnoci, ywienia, masy ciaa i aktywnoci fizycznej na proces powstawania nowotworw.
* IGF (ang. insulin-like growth factor) - insulinopodobny czynnik wzrostu
** PCB (ang. polychlorinated biphenyls) - polichlorowane bifenyle

403

Rak puca

23,7

Tabela 2. Najwaniejsze czynniki ywieniowe wpywajce

na zwikszenie ryzyka rozwoju nowotworw zoliwych

Czynnik ywieniowy
Miso czerwone
Miso przetworzone1

Rodzaj nowotworu

Rak jelita grubego

(okrnica iodbytnica)

Sl (solenie)
Solona isona ywno

Rak odka

Dieta bogata wwap

(due spoycie wapnia)

Rak prostaty

Solenie ryb
ywno zawierajca
aflatoksyny

Rak jamy nosowo-gardowej

Rak wtroby

Alkohol

Rak jamy ustnej,

garda, krtani, przeyku, wtroby, jelita
grubego (okrnicy,
odbytnicy), piersi

Herbata Mat

Rak przeyku

Rak puc
(uosb palcych
tyto)

Betakaroten
(stosowany wsuplementach diety)

Miso przetworzone poddawane wdzeniu, konserwowaniu, soleniu lub zawierajce dodatek konserwantw

4.1. Skadniki ywnoci zwikszajce ryzyko

zachorowania na nowotwory zoliwe
4.1.1. Aflatoksyny
Aflatoksyny s mykotoksynami wytwarzanymi przez
grzyby z rodziny Aspergillus, rozwijajcymi si najczciej na ziarnach zb, nasionach rolin strczkowych iorzechach, przechowywanych wciepych iwilgotnych pomieszczeniach. Jedn ze znanych aflatoksyn
jest ochratoksyna wystpujca wsoku zwinogron iwinie zniewaciwie prowadzon fermentacj. Pomimo,
e plenie, ktrymi zanieczyszczona jest ywno zwykle ulegaj zniszczeniu podczas obrbki termicznej,
toksyny przez nie produkowane mog pozostawa aktywne. Aflatoksyny mog wywoywa mutacje genw,
z tego powodu zostay uznane przez Midzynarodow Agencj Bada nad Rakiem (IARC) za karcinogen
klasy I. Spoywanie ywnoci zawierajcej aflatoksyny
zwiksza istotnie ryzyko rozwoju raka wtroby. Naraenie na aflatoksyny w ywnoci jest stosunkowo ni-

404

skie w Europie i Australii, nieco wysze w USA oraz

najwysze w wielu niskorozwinitych krajach, szczeglnie pooonych wregionach tropikalnych isubtropikalnych.
4.1.2. Heterocykliczne aminy iwielopiercieniowe
wglowodory aromatyczne

W karcinogenezie wany jest rwnie sposb przygotowywania posikw. Heterocykliczne aminy iwielopiercieniowe wglowodory aromatyczne mog
powstawa w czasie wdzenia, przeduonego grillowania lub smaenia wwysokich temperaturach produktw bogatych wbiako, np.misa woowego, wieprzowego, ryb. Zwizki te mog oddziaywa na niektre geny odpowiedzialne za produkcj specyficznych
biaek (APC iRas). Zmutowane biako Ras umoliwia
komrkom nieustann gotowo do podziau (ma to
miejsce w okoo 40% przypadkw raka jelita grubego). Natomiast biako APC zaburza regulacj tempa
podziaw komrkowych. Wcelu minimalizacji iloci
powstajcych podczas obrbki termicznej heterocyklicznych amin iwielopiercieniowych wglowodorw
aromatycznych naley wybiera odpowiednie techniki
przyrzdzania potraw zmisa iryb zamiast smay
lub grillowa gotowa, dusi ipiec wnaczyniach aroodpornych, folii lub specjalnie do tego celu przeznaczonych rkawach.
4.1.3. N-nitrozwizki, azotany iazotyny

Azotany to zwizki, ktre wystpuj wwarzywach, kumulujcych je zprzenawoonej azotanowymi nawozami gleby. S take stosowane do konserwowania ywnoci, gwnie misa, wdlin, serw ipiwa. Jednak ich
nadmiar w diecie, wynikajcy z wysokiego spoycia
peklowanego, mocno solonego iwdzonego poywienia moe mie silne dziaanie rakotwrcze. Dzieje si
tak, poniewa tego rodzaju ywno jest konserwowana poprzez dodatek saletry zawierajcej azotany, ktre s przeksztacane przez bakterie w azotyny. Te za
mog reagowa zproduktami rozpadu aminokwasw,
pochodzcymi zpoywienia, tworzc rakotwrcze formy N-nitrozwizkw (nitrozoaminy lub nitrozoamidy). Karcinogeny te, jeli nie zostan zneutralizowane przez witamin C (wprzypadku niewystarczajcej
poday produktw bogatych w witamin C z diet),
zwikszaj istotnie ryzyko rozwoju raka odka.
4.1.4. Tuszcze nasycone icholesterol

Dotychczas nie udao si wsposb dostateczny wyjani, w jaki sposb czerwone miso zwiksza ryzyko
zachorowa na raka jelita grubego. Prawdopodobnie
moe to mie zwizek zdu iloci zawartego wnim
tuszczu. Bierze si take pod uwag znaczenie zwiz-

kw chemicznych odziaaniu karcinogennym, powstajcych w procesie przygotowywania go do spoycia.

Natomiast due spoycie cholesterolu prowadzi prawdopodobnie do wzrostu ryzyka raka jelita grubego poprzez karcinogenne dziaanie jego metabolitw. Ulega
on bowiem przeksztaceniu przez bakterie jelitowe do
koprostanolu i cholestanonu metabolitw, ktrych
stymulujcy wpyw na wzrost ryzyka raka okrnicy
iodbytnicy uznano za moliwy.

bon komrkowych. Razem zwitamin C ma zdolno

hamowania szkodliwego dziaania tworzcych si nitrozoamin, dziki czemu moe zapobiega rozwojowi nowotworw odka. Obserwowano take obnianie przez witamin E ryzyka rozwoju raka gruczou krokowego upalaczy. Znaczne jej iloci znajduj si
wolejach rolinnych (sojowy, kukurydziany), ziarnach
zb, nasionach sonecznika izielonych warzywach liciastych.

4.1.5. Nadmiar soli wdiecie

Karotenoidy. Do grupy karotenoidw owaciwociach antyoksydacyjnych zalicza si m.in.: -karoten,

likopen, lutein, kantaksantyn i zeaksantyn. Substancje te dziaaj przeciwnowotworowo poniewa
stymuluj dziaanie ukadu immunologicznego organizmu, hamuj proliferacj komrek, wykazuj zdolno wychwytywania wolnych rodnikw. Potwierdzono rwnie, e karotenoidy hamuj mutagenez wkomrkach bakteryjnych, hamuj procesy nowotworowe
indukowane chemicznie, ochraniaj komrki przed
szkodliwym promieniowaniem UV izabezpieczaj je
przed transformacj nowotworow. Karotenoidy wykazuj dziaanie ochronne wprzypadku raka jamy ustnej, krtani, przeyku ipcherza moczowego. Wysokie
spoycie likopenu, ktrego najwiksze iloci znajduj
si w pomidorach i ich przetworach, brzoskwiniach,
melonach i grejpfrutach, zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory zoliwe przewodu pokarmowego oraz raka prostaty.

Sol kuchenna (sd) nie jest bezporedni przyczyn

rozwoju nowotworw zoliwych, dziaa jednak porednio nadmiar sodu w diecie uszkadza luzwk
odka, przyczyniajc si do rozwoju zanikowego zapalenia odka, ktre jest jednym zetapw transformacji nowotworowej. Niektre badania wykazay, e
3-krotne przekroczenie (15 g soli/osob/dob) zalecanego dziennego spoycia zwikszao 2-krotnie ryzyko
wystpienia raka odka.

4.2. Skadniki ywnoci obniajce ryzyko

zachorowania na nowotwory zoliwe
4.2.1. Witaminy
Witamina C. Witamina C jest silnym antyoksydantem, dziki czemu przeciwdziaa powstawaniu nowotworw zoliwych w organizmie. Moe hamowa
powstawanie substancji rakotwrczych, m.in. nitrozoamin, wystpujcych w ywnoci konserwowanej
azotynami, atake wwodzie iniektrych warzywach.
Prawdopodobnie moe zapobiega nowotworom rwnie przez zwikszenie odpornoci komrkowej. Ponadto neutralizuje wolne rodniki, uszkadzajce materia genetyczny komrek oraz inicjujce pocztkowe
stadia karcinogenezy. Spoywanie produktw ywnociowych oduej zawartoci witaminy C (gwnie warzyw iowocw), obnia ryzyko zachorowania na raka
jamy ustnej, garda, przeyku, odka, puc, jelita grubego. Obserwowano take korzystny wpyw witaminy
C na zmniejszanie ryzyka zachorowania na raka piersi, trzustki ipcherza moczowego. Oprcz waciwoci
ochronnych przeciwko nowotworom zoliwym odpowiednia poda witaminy C wdiecie zapobiega rozwojowi zmian przedrakowych bony luzowej odka
oraz dysplazji szyjki macicy.

Witamina E. Potencja przeciwutleniajcy witaminy E polega przede wszystkim na inaktywowaniu wolnych rodnikw oraz ochronie przed peroksydacj wielonienasyconych kwasw tuszczowych, bdcym skadnikiem fosfolipidw bon komrkowych
oraz lipoprotein osocza. Odgrywa rol w stabilizacji

Witamina D. Liczne funkcje fizjologiczne witaminy D worganizmie sprawiaj, e moe ona odgrywa
rol ochronn wstosunku do nowotworw zoliwych.
Przede wszystkim stymuluje syntez biaka wicego wap, dziki czemu zwiksza absorpcj tego skadnika wjelicie. Ma rwnie zdolno hamowania nadmiernej proliferacji komrek, atake regulacji wzrostu
irnicowania komrek. Zaobserwowano te modulujcy wpyw na aktywno ukadu immunologicznego. Ochronne dziaanie witaminy D zaobserwowano wprzypadku nowotworw prostaty, jelita grubego,
sutka, puc oraz czerniaka ibiaaczki.
Kwas foliowy i witamina B12. W ostatnich latach
zwrcono uwag na znaczenie niedoboru kwasu foliowego wdiecie wrozwoju nowotworw zoliwych.
W organizmie czowieka jest on niezbdny w procesach metylacji, wtym rwnie DNA. Proces metylacji
DNA powoduje zmniejszenie ekspresji genw, azaburzenia tego procesu mog powodowa utrat kontroli
nad protoonkogenami. Niedobr witaminy B12 powoduje, e kwas foliowy wykorzystywany jest do syntezy
tyminy imetioniny, co skutkuje wzrostem uszkodze
405

DNA i hipometylacj, bdcych czynnikami ryzyka rozwoju nowotworw. W badaniach prospektywnych stwierdzono, e stosowanie diety bogatej w foliany zmniejszyo czsto wystpowania gruczolakw
zmian przedrakowych jelita grubego. Obecnie prowadzi si liczne badania wcelu potwierdzenia korzystnego wpywu folianw, ktre mogyby zosta wykorzystane wprofilaktyce raka jelita grubego.
Uwaga!!! Wbadaniach nie dowiedziono aby podawanie witamin w postaci suplementw chronio przed rakiem. Przeciwnie stosowanie duych
dawek suplementw zwikszao prawdopodobiestwo zgonu. Wszystkie wymienione witaminy, majce znaczenie wzmniejszaniu ryzyka rozwoju nowotworw, powinny by dostarczane wnaturalnej postaci zdiet. Wprzypadku witaminy D pewn rol
ma take umiarkowana ekspozycja soneczna.
4.2.2. Skadniki mineralne

Wap. Interesujcy jest take wpyw wapnia na zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego. Jego ochronne dziaanie moe by wielorakie. Zjednej strony moe on zapobiega karcinogennemu dziaaniu wtrnych kwasw ciowych wprzewodzie pokarmowym poprzez
tworzenie z nimi nierozpuszczalnych soli wapnia.
Z drugiej strony moe on bezporednio oddziaywa
na proces karcinogenezy poprzez hamowanie proliferacji komrek. Nowych dowodw na ochronne dziaanie wapnia dostarczyy badania, wktrych wykazano, e podawanie doustnie wglanu wapnia w dawce
3 g dziennie zmniejszyo ryzyko ponownego rozwoju gruczolakw jelita grubego upacjentw, uktrych
wprzeszoci je usunito. Woglnej populacji nie jest
jednak zalecane stosowanie suplementw zawierajcych wap, gdy w poczeniu z iloci dostarczan
z diet, moe to prowadzi do nadmiernego spoycia tego skadnika, awkonsekwencji do wielu niepodanych skutkw (m.in. tworzenia kamieni w nerkach lub zaburzenia wchaniania innych skadnikw
mineralnych). Wane dziaanie profilaktyczne moe
mie jednak codzienne spoywanie produktw bogatych wwap, zwaszcza chudego mleka iprzetworw
mlecznych.
Selen. Selen hamuje rozwj komrek nowotworowych na rnych etapach karcinogenezy. Jest skadnikiem wielu enzymw o dziaaniu antyoksydacyjnym,
bierze rwnie udzia wmetabolizmie hormonw tarczycy oraz testosteronu. Przeciwnowotworowe dziaanie selenu polega najprawdopodobniej na blokowaniu
syntezy DNA wkomrkach nowotworowych, wzmocnieniu komrkowej odpowiedzi immunologicznej, hamowaniu utleniania lipidw oraz usuwaniu wolnych
406

rodnikw. Wykazano zwizek pomidzy spoyciem

selenu azapadalnoci na raka puc wysze spoycie selenu prawdopodobnie zmniejszao ryzyko wystpienia tej choroby. Istniej take pewne dowody naukowe na korelacj pomidzy wielkoci spoycia tego
zwizku a rozwojem raka odka, wtroby, tarczycy
igruczou krokowego, niemniej jednak ochronna rola
selenu w tych nowotworach wymaga potwierdzenia.
Dobrym rdem selenu wdiecie s ryby, skorupiaki,
nasiona rolin strczkowych, mleko ijego przetwory,
drode, czosnek ikukurydza.
4.2.3. Wkno pokarmowe

Duo uwagi powicono poznaniu roli wkien pokarmowych w etiopatogenezie raka jelita grubego.
Wwielu badaniach wykazano, e ich wysokie spoycie
moe istotnie zmniejszy ryzyko rozwoju gruczolakw
iraka tej czci przewodu pokarmowego. Prawdopodobnie, zwikszajc objto iszybko pasau wydalanego stolca, przyczyniaj si do zmniejszenia stenia w nim rnych substancji rakotwrczych i skracaj okres ich oddziaywania na bon luzow. Poza
tym niektre rodzaje wkien pokarmowych (np. ligniny) mog absorbowa na swojej powierzchni du
ilo kwasw ciowych, ktrych metabolity (wtrne
kwasy ciowe) mog mie dziaanie karcinogenne.
Pewn rol ochronn moe odgrywa take fermentacja bakteryjna rozpuszczalnych wkien iniestrawionej skrobi, prowadzca do obnienia pH stolca. Ogranicza to istotnie proces przeksztacania pierwotnych
kwasw ciowych we wtrne bardziej toksyczne.
Ponadto wtrakcie fermentacji bakteryjnej wytwarzane s krtkoacuchowe kwasy tuszczowe, ktre mog
dziaa antykarcinogennie. Indukuj one bowiem zaprogramowan mier komrek (apoptoz), co pozwala na eliminacj zmutowanych komrek.
4.2.4. Polifenole

Polifenole to dua grupa zwizkw naturalnie wystpujcych wwielu rolinach, wykazujcych silne dziaanie antyoksydacyjne. Wrd nich najwiksz aktywno biologiczn wykazuj flawonoidy, izoflawony,
fitoestrogeny, katechiny, stilbeny i ligniny. Polifenole wchodz w bezporednie reakcje z wolnymi rodnikami, zmiatajc je i zwikszajc ich dysmutacj do
substancji mniej szkodliwych (o mniejszej reaktywnoci). Lista ich przeciwnowotworowego dziaania
jest jednak znacznie dusza usuwaj metale cikie, wzmagaj dziaanie innych antyoksydantw (witamin A i E), maj zdolno hamowania lub zwikszania dziaania niektrych enzymw (np. enzymw
odpowiedzialnych za funkcje immunologiczne, karcinogenez iproliferacj komrek), stymuluj apoptoz,
wpywaj na biosyntez cholesterolu, moduluj funk-

cje immunologiczne oraz hamuj etap progresji. Korelacj pomidzy wysokim spoyciem ywnoci bogatej
wpolifenole aobnieniem ryzyka nowotworw zaobserwowano wprzypadku raka jelita grubego, prostaty,
piersi, przeyku iodka. Du zawartoci polifenoli charakteryzuj si: zielona herbata, roliny zrodziny kapustowatych (kapusty gowiaste, kalafior, broku,
brukselka), soja, mikkie owoce (borwki, urawiny,
jeyny, poziomki, truskawki), owoce cytrusowe (pomaracze, grejpfruty, cytryny, mandarynki), winogrona, wino czerwone ikakao. Wrd zwizkw polifenolowych wiele nadziei budzi wykazujcy silne dziaanie
przeciwnowotworowe resweratrol, ktrego zdolno
hamowania guza obserwowana bya na wszystkich
etapach transformacji nowotworowej. Jest on obecny
wduym steniu wskrkach winogron, czerwonym
winie iorzechach.
4.2.5. Fitosterole (sterole rolinne)

Wysoka zawarto fitosteroli w diecie ma nie tylko dziaanie hipolipemiczne, moe rwnie redukowa czsto wystpowania wielu nowotworw, wtym
raka jelita grubego, piersi iprostaty. Zmniejszajc stenie cholesterolu we krwi, dziaaj przeciwaterogennie i przeciwzapalnie. Mog wywiera korzystny
wpyw antynowotworowy hamujc proliferacj komrek nowotworowych, ich przerzut oraz indukujc apoptoz lub mobilizujc ukad immunologiczny.
Maj swj udzia w hamowaniu produkcji wolnych
rodnikw. Pewne wtpliwoci co do wzbogacania diety wiksz iloci steroli rolinnych budzi jednak fakt,
e mog one wywoywa efekt cytotoksyczny, nie tylko wstosunku do komrek nowotworowych, ale take do prawidowych. Ostateczne wyjanienie tej kwestii wymaga dalszych bada. Jednak warto pamita,
e znaczne iloci naturalnych fitosteroli zawieraj warzywa strczkowe, roliny oleiste (rzepak), nasiona sezamu, sonecznika i dyni, ktre w odpowiednich ilociach powinny znale si wcodziennym jadospisie,
aby zmniejsza ryzyko chorb sercowo-naczyniowych
inowotworw zoliwych.
4.2.6. Izotiocyjaniany (zwizki organosiarkowe)

Izotiocyjaniany zapobiegaj rozwojowi nowotworw

zoliwych, aich dziaanie ochronne zostao potwierdzone w przypadku raka puc, piersi, jajnika i czerniaka. Wiele jest rnych mechanizmw dziaania
przeciwrakowego izotiocyjanianw, a wynikaj one
z wpywu na wszystkich etapach rozwoju raka, przy
czym najsilniejszy efekt protekcyjny wykazuj na etapie inicjacji. Dieta obfita wizotiocyjaniany powoduje
hamowanie enzymw fazy I, ktre aktywuj czynniki
rakotwrcze. Ponadto podczas etapu promocji izotio-

cyjaniany nasilaj apoptoz, zmniejszaj nasilenie procesw zapalnych iangiogenez. Ich bogatym rdem
s warzywa zrodziny kapustowatych (kapusty, brokuy, kalafior, brukselka), cebulowe (czosnek, cebula),
rzodkiewka irzeucha. Chemoprewencyjne dziaanie
izotiocyjaniaw obserwowano wrozwoju raka puca,
piersi ipcherza moczowego.
4.2.7. Saponiny

Saponiny to grupa zwizkw glikozydowych pochodzenia rolinnego, charakteryzujca si dziaaniem

cytotoksycznym w stosunku do komrek nowotworowych. Saponiny pobudzaj odporno organizmu,
hamuj szlak aktywacji procesu zapalnego oraz proliferacj komrkow iwzrost nowotworu. Ponadto pobudzaj wydzielanie soku odkowego, wi kwasy ciowe icholesterol. Wystpuj przede wszystkim wsoi
iinnych warzywach strczkowych, oliwkach ie-szeniu. Wykazuj dziaanie ochronne przed rozwojem
nowotworw piersi, prostaty i jelita grubego, protekcyjnie dziaaj take wstosunku do komrek wtroby.
4.2.8. Probiotyki iprebiotyki

Wrd najbardziej znanych szczepw bakterii probiotycznych wymienia si Lactobacillus, Escherichia coli
i Bifidobacterium. Zasiedlaj one jelito grube, hamuj wzrost irozwj chorobotwrczych patogenw, konkuruj z nimi o receptory bony luzowej jelita, ale
take o skadniki odywcze i czynniki wzrostu. Wytwarzaj substancje bakteriobjcze oraz bakteriostatyczne, co pozwala przywrci fizjologiczny charakter kolonizacji wntrza jelit. Antynowotworowe dziaanie probiotykw polega wic najprawdopodobniej
na metabolicznej zmianie mikroflory jelitowej, wizaniu i degradacji potencjalnych karcinogenw oraz
skrceniu czasu kontaktu szkodliwych substancji zawartych w poywieniu z nabonkiem jelita. Zapobiega to przede wszystkim rozwojowi raka jelita grubego.
Probiotyki mog te aktywowa ukad odpornociowy.
Natomiast prebiotyki s niezbdne do dziaania probiotykw, gdy zwikszaj liczb korzystnych bakterii wjelitach, zapobiegajc ich translokacji przez cian jelita. Prebiotykami s fermentujce w przewodzie pokarmowym biaka, tuszcze, bonnik, inulina
oraz fruktooligosacharydy. Jednoczesna poda probiotykw iprebiotykw zapewnia atwiejsze utrzymanie prawidowego skadu flory jelitowej oraz pobudza
dziaanie ukadu immunologicznego.

407

4.2.9. Wielonienasycone kwasy tuszczowe

Wielonienasycone kwasy tuszczowe (WKT) musz

by dostarczane z poywieniem, poniewa organizm
nie jest wstanie ich sam syntetyzowa, natomiast peni wiele kluczowych funkcji, m.in.: wchodz wskad
fosfolipidw bon komrkowych, bior udzia we
wzrocie irnicowaniu si komrek, maj wpyw na
przebieg procesw zapalnych iodpowied immunologiczn. Najsilniejszy efekt immunomodulacyjny wywieraj wielonienasycone kwasy tuszczowe z rodziny n-3, jednak musz by dostarczane wodpowiedniej
proporcji z wielonienasyconymi kwasami tuszczowymi z rodziny n-6. Bogatym rdem WKT s niektre oleje rolinne (bezerukowy olej rzepakowy, oliwa zoliwek), ryby morskie, orzechy oraz kakao. Osoby
spoywajce wiksze iloci WKT maj mniejsze ryzyko zachorowania na raka jelita grubego oraz raka puc.
Badania dowiadczalne wykazuj hamujce dziaanie WKT na wielu etapach na rozwj guza, poczwszy
od jego wzrostu, poprzez tworzenie naczy krwiononych, a po przerzut.
4.3. Alkohol anowotwory zoliwe

Spoywanie alkoholu zwiksza ryzyko rozwoju raka

jamy ustnej, garda, przeyku iwtroby oraz okrnicy
iodbytnicy (tabela 3).
Tabela 3. Spoywanie alkoholu awzrost ryzyka nowotworw zoliwych (wg WCRF, AICR: Food, Nutrition, Physical
Activity and the Prevention of Cancer: aGlobal Perspective, 2007)

Dowody

Umiejscowienie nowotworu

Przekonujce

Jama ustna, gardo, krta,

przeyk
Jelito grube (mczyni)
Piersi (wiek przed- ipomenopauzalny)

Prawdopodobne

Wtroba
Jelito grube (kobiety)

Rola alkoholu w patogenezie nowotworw zoliwych nie zostaa dostatecznie wyjaniona. Jeden znajlepiej udowodnionych mechanizmw, poprzez ktry
alkohol prowadzi do rozwoju nowotworw zoliwych,
jest zwizany z aldehydem octowym produktem
metabolizmu alkoholu w organizmie. Jest to zwizek
chemiczny, ktry moe uszkadza materia genetyczny komrek (DNA) i zaburza mechanizmy jego naprawy. Poza tym alkohol zwiksza stenie niektrych
408

hormonw, np.estrogenw, ktre mog by przyczyn raka piersi.

Mechanizm rakotwrczego dziaania alkoholu
moe by rwnie spowodowany zwikszeniem przez
niego karcinogennego dziaania skadnikw dymu tytoniowego i innych karcinogenw oddziaujcych na
przewd pokarmowy idrogi oddechowe.
Istotne znaczenie moe mie jego cytotoksyczny
wpyw na tkanki, a uszkodzenie komrek bony luzowej moe sprzyja przenikaniu do nich karcinogenw zawartych wspoywanych posikach. Ponadto alkohol, aktywujc enzymy mikrosomalne w wtrobie,
moe mie wpyw na przeksztacenie tzw. prokarcinogenw wbardziej aktywne formy. Naley take wzi
pod uwag to, e przewleke spoywanie alkoholu
moe mie znaczenie porednie wpatogenezie nowotworw zoliwych, gdy prowadzi czsto, w rnych
mechanizmach, do niedoborw w organizmie istotnych dla zapobiegania rozwojowi nowotworw zoliwych skadnikw pokarmowych, jak elazo, witaminy
zgrupy B, antyoksydanty (witaminy C iE), metionina
oraz foliany.
Ryzyko rozwoju nowotworw zoliwych wzrasta
wraz ziloci spoywanego alkoholu. Naley przy tym
podkreli, e nie ustalono tzw. bezpiecznej iloci alkoholu, ktra nie zwikszaaby tego ryzyka. Nawet niewielkie iloci alkoholu, do czsto spoywane wpopulacji, stwarzaj zagroenie rozwojem niektrych
nowotworw zoliwych. Wniektrych badaniach zaobserwowano, e picie 1 drinka (6-8 g czystego etanolu) dziennie zwiksza ryzyko raka piersi o7-11%. Badania przeprowadzone wWielkiej Brytanii wskazuj,
e alkohol jest odpowiedzialny za okoo 2000 zachorowa na raka piersi kadego roku.
Alkohol zwiksza rwnie ryzyko raka jelita grubego.
Wprzypadku tego nowotworu umiarkowane spoycie
alkoholu (2 drinki dziennie) zwiksza to ryzyko o8%.
W przypadku jednoczesnego palenia tytoniu ryzyko
jest jeszcze wiksze wjednej zprac stwierdzono, e
ryzyko raka wtroby byo 10 razy wiksze uosb spoywajcych alkohol ipalcych tyto. Natomiast wbadaniach przeprowadzonych wHiszpanii stwierdzono,
e u osb spoywajcych alkohol w duych ilociach
oraz palcych powyej 40 papierosw dziennie moe
100-krotnie zwiksza si ryzyko rozwoju raka przeyku.
Alkohol zosta uznany przez Midzynarodow
Agencj Bada nad Rakiem (IARC) jako karcinogen
klasy Idla raka wtroby, zwiksza bowiem ryzyko jego
rozwoju. Porednio powoduje uszkodzenie wtroby pod postaci jej stuszczenia, ktre wpniejszym
okresie przechodzi wmarsko wtroby (ryc. 7), ktra
zkolei jest istotnym prekursorem raka wtroby.

Alkohol

bego, trzustki, piersi, macicy oraz nerek. Nieco sabsze

powizania, ale jednak wystpujce, zaobserwowano
dla raka pcherzyka ciowego. Potwierdzenia wymaga natomiast wpyw nadmiernej masy ciaa na wystpienie raka wtroby. Dowody na zwizek pomidzy
nadmiern mas ciaa awzrostem ryzyka rozwoju nowotworw zoliwych przedstawiono wtabeli 4.

Zdrowa wtroba

Alkoholowe stuszczenie
wtroby

Alkoholowe stuszczeniowe
zapalenie wtroby

Marsko wtroby

Rak wtroby
Ryc. 7. Rozwj zmian patologicznych w wtrobie spowodowanych nadmiernym piciem alkoholu

Alkohol nie zwiksza bezporednio ryzyka raka

trzustki, lecz jest gwnym czynnikiem etiologicznym
przewlekego zapalenia trzustki - choroby, ktra u10
20% chorych powoduje raka tego narzdu.
Alkoholu nie powinny pi kobiety wciy. Badania
amerykaskie wykazay, e dzieci kobiet spoywajcych alkohol wciy miay zwikszone ryzyko zachorowania na biaaczk.
Naley take podkreli, e osoby pijce alkohol
wduych ilociach naraone s na niedoywienie, manifestujce si niedoborem wielu witamin i skadnikw mineralnych, ktre przeciwdziaaj rozwojowi nowotworw zoliwych (ryc. 8).

4.4. Nadwaga iotyo anowotwory zoliwe

Badania naukowe jednoznacznie potwierdziy zwizek nadmiernej masy ciaa (BMI > 25 kg/m2) zwysz zachorowalnoci na nowotwory zoliwe imiertelnoci. Zwizek ten nie jest jednakowy wprzypadku wszystkich nowotworw. Szczeglnie silny wpyw
wskanika BMI na ryzyko wystpienia nowotworu zaobserwowano wprzypadku raka przeyku, jelita gru409

Tabela 4. Nadmierna masa ciaa (nadwaga, otyo)

awzrost ryzyka nowotworw (wg WCRF, AICR: Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer:
aGlobal Perspective, 2007)

Dowody

Przekonujce

Wzrost ryzyka
Naraenie

Nadmierna
masa ciaa

Otyo typu
brzusznego
Nadmierna
masa ciaa
Prawdopodobne

Niewystarczajce

Otyo typu
brzusznego

Umiejscowienie
nowotworu
Przeyk
Trzustka
Jelito grube
Piersi (wiek pomenopauzalny)
Macica
Nerki
Jelito grube
Pcherzyk ciowy
Trzustka
Piersi (wiek pomenopauzalny)
Macica

Wzrost masy
ciaa wwieku dorosym

Piersi (wiek pomenopauzalny)

Nadmierna
masa ciaa

Wtroba

Najwicej dowodw potwierdzajcych zwizek pomidzy nadmiern mas ciaa aryzykiem rozwoju nowotworw zebrano wprzypadku raka przeyku. Ryzyko wystpienia tego nowotworu jest tym wiksze, im
wiksze jest BMI. Prawdopodobnie otyo zwiksza
ryzyko raka przeyku poprzez wpyw na rozwj choroby refluksowej odkowo-przeykowej, wktrej zarzucanie treci odkowej do przeyku moe prowadzi, u czci chorych, do rozwoju zmian przedrakowych (przeyk Barretta), przechodzcych u 1-5%
chorych wgruczolaka przeyku.
Wikszo prac dotyczcych zwizkw pomidzy
ryzykiem rozwoju raka macicy a otyoci wykazaa
istotn dodatni korelacj pomidzy wystpowaniem
tego nowotworu anadmiern mas ciaa. Korelacja ta
bya silniejsza wstarszych grupach wiekowych kobiet
(wokresie pomenopauzalnym) oraz ukobiet zrakiem
macicy ze wspistniejcymi przerzutami.
Przewaajca ilo bada kohortowych wykazuje take dodatni korelacj pomidzy nadwag iotyoci a zachorowalnoci na raka piersi, zwaszcza
ukobiet wokresie menopauzy. Oszacowano, e ryzyko
zachorowania na tego typu nowotwr wzrasta o12%
410

ukobiet znadwag, ao25% ukobiet zotyoci. Na

podstawie danych epidemiologicznych odnonie raka
piersi wkrajach Unii Europejskiej oszacowano take,
e 8,5% przypadkw raka piersi ukobiet powyej 50.
roku ycia oraz 6,6% we wszystkich grupach wiekowych mona wiza znadmiern mas ciaa.
Jeli chodzi oraka nerki, we wszystkich badaniach
zaobserwowano dodatni korelacj, silniejsz ukobiet
ni umczyzn, pomidzy otyoci aczstoci jego
wystpowania. Oceniono, e nadwaga zwiksza ryzyko raka nerki o36%, aotyo o84%. Wkrajach Unii
Europejskiej prawdopodobnie 25% zachorowa na ten
nowotwr umczyzn i24% ukobiet zwizanych jest
znadmiern mas ciaa.
W przypadku raka pcherzyka ciowego ocenia
si, e zachorowalno na ten nowotwr, wporwnaniu do osb zprawidow mas ciaa, jest wysza o34%
uosb znadwag i78% zotyoci. Dotychczas jednak zjawisko to zaobserwowano tylko ukobiet.
Nadmierna masa ciaa zwiksza nie tylko zachorowalno, ale take miertelno z powodu nowotworw. WUSA szacuje si, e nadwaga iotyo s przyczyn nowotworw zoliwych uokoo 14% mczyzn
i 20% kobiet. Najlepiej udowodniony zosta wpyw
nadmiernej masy ciaa na ryzyko zgonu z powodu
raka piersi, przeyku iprostaty.
Wrd potencjalnych mechanizmw, poprzez ktre nadmierna masa ciaa zwiksza ryzyko rozwoju nowotworw jest wzrost liczby wolnych rodnikw, ktre
powstaj podczas pobierania nadmiernej liczby kalorii z diet. Wolne rodniki mog uszkodzi DNA komrek izapocztkowa etap inicjacji nowotworu. Dodatkowo nadmierne spoycie tuszczw zwierzcych,
powszechne wdiecie osb znadwag iotyoci, prowadzi do zwikszonego wytwarzania prostaglandyn
(np. PGE2), ktre stymuluj rozwj klonu komrek
nowotworowych (etap promocji) oraz sprzyjaj niepohamowanemu rozwojowi raka (etap progresji). Due
spoycie tuszczw wdiecie powoduje wzrost produkcji steroli oraz zmian skadu i aktywnoci jelitowej
flory bakteryjnej, co moe zwiksza ryzyko raka jelita grubego.
Inna hipoteza zakada, e w organizmie osb otyych jest wicej komrek iczciej wystpuj ich podziay, co powoduje ryzyko powstawania komrek
nieprawidowych. Wedug tej teorii nadmiar kalorii
spoywanych wokresie dziecistwa sprzyja rozwojowi
narzdw opowikszonych rozmiarach, zdu liczb
komrek, natomiast nadmierna konsumpcja wokresie
ycia dorosego przyczynia si do nasilonych podziaw komrkowych bon luzowych. Wprzypadku tzw.
nowotworw hormonozalenych bierze si pod uwag mechanizm wpywu nadmiaru estrogenw i prze-

Rak nerki

2,4

Rak tarczycy

2,4

Zakaenie H. pylori ~ 80% populacji

wspczynnik czstotliwoci wystpowania

wit. C
(r=-0,81)
owoce
(r=-0,69)
lodwki
(r=-0,73)

NaCl

warzywa
(r=-0,73)

Rak odka

o 100%
1960

1970

1980

1990

2000

2004

Lata

Ryc.
6 Rak
odka
w Polsce
a ywienie(1960-2004)
(1960-2004)
Ryc. 8.
Rak
odka
w Polsce
a ywienie

Due spoycie alkoholu

(> 40 g czystego etanolu/dob)

Zmniejszenie spoycia
ywnoci bogatej
wmikroskadniki

Redukcja wchaniania
izaburzenia
metabolizmu witamin
(A, B6, B9, B12, C, D, E)
iskadnikw
mineralnych (Cu, Se, Zn)

Niedoywienie
Ryc. 9. Negatywne nastpstwa picia duych iloci alkoholu
dla stanu odywienia

duonej ekspozycji na nie w wyniku uwalniania ich

znadmiernej tkanki tuszczowej.
Niepodwaalna wydaje si take rola aktywnoci
metabolicznej tkanki tuszczowej (zwaszcza w przypadku otyoci brzusznej), ktra bierze udzia w metabolizmie hormonw oraz produkcji cytokin. Badania z zastosowaniem tomografii komputerowej
wskazuj na istnienie silnej zalenoci pomidzy zawartoci tuszczu w jamie brzusznej (tuszcz trzewny) a wystpowaniem gruczolakw jelita grubego.
Mona te przypuszcza, e niektre zaburzenia me-

taboliczne rozwijajce si wotyoci (zwizane gwnie zotyoci brzuszn) stymuluj wzrost nowotworu. Kluczowym zjawiskiem w tych zaburzeniach jest
insulinooporno. Przyczyniaj si do niej dwa czynniki towarzyszce otyoci, tj. due spoycie energii
imaa aktywno fizyczna. Na drodze rnych mechanizmw (m.in. poprzez hiperinsulinemi poposikow) nastpuje wzrost stenia biologicznie aktywnego IGF-1, ktry stymuluje rozwj nowotworu nasila
proliferacj komrek imetabolizm oraz hamuje apoptoz (zaprogramowan mier) wielu rnych typw
komrek. Skutkuje to powstawaniem komrek nieprawidowych, ktre powinny ulec eliminacji w organizmie. Wten sposb insulina iIGF-1 zwikszaj ryzyko
raka jelita grubego we wczesnym etapie karcinogenezy. Hiperinsulinemia moe take wynika znadmiernej stymulacji komrek trzustki uosb spoywajcych due iloci czerwonego ismaonego misa, tuszczw nasyconych oraz sodyczy.

4.5. Aktywno fizyczna anowotwory zoliwe

Zgromadzone przez World Cancer Research Fund
dowody naukowe upowaniaj do uznania aktywnoci fizycznej za istotny czynnik zmniejszajcy ryzyko
raka okrnicy iodbytnicy, macicy ipiersi, zwaszcza
wwieku pomenopauzalnym (tabela 5). Udowodniono
to zarwno wprzypadku aktywnoci fizycznej zwizanej zprac zawodow, jak rwnie zsystematycznym
uprawianiem wicze fizycznych wczasie wolnym od
pracy. Naley przy tym zwrci uwag, e zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworw jest tym wyraniejsze
im wikszy jest stopie aktywnoci fizycznej.
411

Tabela 5. Aktywno fizyczna azmniejszanie ryzyka nowotworw (wg WCRF, AICR: Food, Nutrition, Physical Activity
and the Prevention of Cancer: aGlobal Perspective, 2007)

Dowody
Przekonujce
Prawdopodobne

Umiejscowienie nowotworu
jelito grube (okrnica,
odbytnica)
piersi (wiek pomenopauzalny)
macica

puca
Niewystarczajce trzustka
piersi (wiek przedmenopauzalny)

Szczeglne znaczenie prewencyjne w stosunku do

nowotworw zoliwych ma aktywno fizyczna wykonywana ju od wczesnej modoci. Pomaga utrzyma
prawidow mas ciaa izapobiega nadwadze iotyoci, ktre s niezalenymi czynnikami zwikszajcymi ryzyko rozwoju nowotworw zoliwych. Wbadaniach amerykaskich ikanadyjskich zaobserwowano,
e aktywno fizyczna pomidzy 11. a24. rokiem ycia
istotnie redukuje zachorowalno na raka piersi wwieku dojrzaym. Nowotwr ten wystpowa 30-40% rzadziej ukobiet owysokim poziomie aktywnoci fizycznej wporwnaniu zkobietami oniskim poziomie aktywnoci fizycznej.
Dotychczas nie wyjaniono ostatecznie mechanizmw, poprzez ktre aktywno fizyczna zmniejsza
ryzyko poszczeglnych nowotworw, bierze si jednak pod uwag kilka hipotez. Jedna znich zakada, e
wodniesieniu do nowotworw jelita grubego, aktywno fizyczna wpywa na przyspieszenie perystaltyki
jelit, dziki czemu nastpuje skrcenie pasau iczasu
kontaktu bony luzowej z czynnikami pokarmowymi iwewntrzpochodnymi (np.kwasami ciowymi)
oraz rnymi karcinogenami dostajcymi si do przewodu pokarmowego wraz ze spoywanym pokarmem.
Ponadto od dawna znany jest korzystny wpyw systematycznego wysiku fizycznego na funkcjonowanie
ukadu immunologicznego, przede wszystkim dotyczy
to limfocytw T iB naturalnych zabjcw nieprawidowych komrek oraz produkcji interleukiny-1.
Badania epidemiologiczne dowiody odwrotn zaleno pomidzy wystpowaniem nowotworw hormonozalenych (raka piersi, jajnikw, macicy) a aktywnoci fizyczn. Systematyczne wiczenia zmniejszaj zawarto tkanki tuszczowej worganizmie oraz
modyfikuj iagodz dziaanie estrogenw zniej pochodzcych. Odpowiednia dawka ruchu reguluje cykle
owulacyjne iwkonsekwencji zmniejsza czas ekspozycji na endogenne estrogeny. Poprawia take sprawno
412

ukadu immunologicznego.
Zakada si take, e aktywno fizyczna stanowi wany czynnik, regulujcy stenie insuliny i glukozy oraz wielu czynnikw wzrostu, od ktrych zaley rozwj nowotworw zoliwych, awszczeglnoci
raka okrnicy. Podwyszone stenia tych zwizkw
pobudzaj komrki nowotworowe do namnaania si.
Oprcz tego niska aktywno fizyczna jest istotnym
czynnikiem sprzyjajcym powstawaniu nadwagi iotyoci.

5. Rekomendacje
Eksperci ze wiatowego Instytutu Bada nad Rakiem
(World Cancer Research Fund) oraz Amerykaskiego
Instytutu Bada nad Rakiem (American Institute for
Cancer Research) wraporcie opublikowanym w2007
r. przedstawili 10 rekomendacji dotyczcych ywienia, masy ciaa, aktywnoci fizycznej i stylu ycia. S
one zgodne zEuropejskim Kodeksem Walki zRakiem
z2003 r. (opublikowanym wPolsce w2007 r.).
Rekomendacje zapobiegajce rozwojowi nowotworw:
1. Utrzymuj prawidow mas ciaa, wystrzegaj si
nadwagi i otyoci. W cigu caego ycia naley
stara si by szczupym wgranicach prawidowej
masy ciaa, tj. BMI od 20 do 25 kg/m2. Wane jest
take unikanie otyoci brzusznej prawidowy obwd talii wynosi dla kobiet < 80 cm, dla mczyzn
< 94 cm.
2. Bd aktywny fizycznie kadego dnia. Zalecane
jest uprawianie wicze fizycznych o umiarkowanym nateniu (np.szybki marsz, jazda na rowerze,
pywanie) przynajmniej 30 minut kadego dnia.
Naley ograniczy czynnoci wykonywane wpozycji siedzcej, zwaszcza wczasie wolnym (np.ogldanie telewizji).
3. Unikaj spoywania sodzonych napojw, ogranicz konsumpcj ywnoci wysokoenergetycznej.
ywno wysokoenergetyczna, szczeglnie ywno wysokoprzetworzona, o wysokiej zawartoci cukru dodanego, uboga wbonnik pokarmowy,
oduej zawartoci tuszczu (np.ywno typu fastfood, sodycze), sprzyja rozwojowi nadwagi iotyoci awkonsekwencji take nowotworw zoliwych.
ywno wysokoenergetyczna oniskiej gstoci odywczej to ywno zawierajca okoo 225-275 kcal
w100 g. Zaleca si aby spoywane produkty ywnociowe ipyny zawieray w100 g mniej ni 125
kcal.
4. Spoywaj wicej ywnoci pochodzenia rolinnego warzyw, owocw, produktw zboowych pe-

noziarnistych inasion rolin strczkowych. Kadego dnia naley spoywa co najmniej 5 porcji
(przynajmniej 400 g) rnych warzyw nieskrobiowych iowocw. Wskadzie kadego posiku powinny znale si penoziarniste produkty zboowe, jak
najmniej przetworzone i/lub nasiona rolin strczkowych (groch, fasola, soja, soczewica, bb, ciecierzyca). Stosowanie tych zalece pozwala dostarczy
odpowiedniej do prawidowego funkcjonowania
organizmu iloci polisacharydw nieskrobiowych
dziennie (25 g/osob).
5. Ogranicz konsumpcj czerwonego misa iunikaj
misa przetworzonego. Ilo spoytego wcigu tygodnia czerwonego misa (woowiny, wieprzowiny,
jagniciny) nie powinna by wiksza ni 500 g po
ugotowaniu (700-750 g przed ugotowaniem). Naley unika misa przetworzonego (poddawanego
wdzeniu, konserwowaniu, soleniu lub zawierajcego dodatek konserwantw, np.szynka, bekon, salami).
6. Nie pal tytoniu, ogranicz spoycie alkoholu. Palenie tytoniu to jeden z gwnych czynnikw ryzyka nowotworw (raka puc). Osoby palce powinny zwalczy nag, jeli si to
nie uda nie pali przy osobach niepalcych,
zwaszcza dzieciach i kobietach ciarnych.
Osoby spoywajce alkohol powinny ograniczy
jego konsumpcj mczyni do 2 drinkw dziennie (20-30 g czystego etanolu), kobiety do 1 drinka
(10-15 g czystego etanolu). Zawarto czystego etanolu w1 g rnych napojw alkoholowych przedstawia tabela 6.
Tabela 6. Zawarto czystego etanolu wnapojach alkoholowych (wg WCRF, AICR: Food, Nutrition, Physical Activity
and the Prevention of Cancer: aGlobal Perspective, 2007)

Rodzaj
Zawarnapoju
to
alkohoetanolu
lowego

Ilo napoju
w1 porcji

Zawarto
etanolu
w1 porcji

Wdka

40%

kieliszek 50 ml

20 ml

Wino

12%

kieliszek 150 ml

18 ml

Piwo

5%

maa butelka
330 ml

16,5 ml

7. Ogranicz spoycie soli kuchennej, unikaj spleniaych ziaren zb inasion rolin strczkowych.
Naley ograniczy dosalanie potraw oraz konsumpcj ywnoci przetworzonej, zawierajcej dodatek
soli. Codzienna ilo spoywanej soli z tych rde nie powinna by wiksza ni 6 g dziennie (2,4 g

sodu). Staraj si wykorzystywa inne metody konserwowania ywnoci, nie wymagajce dodawania soli, np. chodzenie, mroenie, suszenie, wekowanie. Nie naley spoywa ywnoci spleniaej, zwaszcza produktw zboowych, nasion rolin
strczkowych i orzechw arachidowych zawiera
szkodliwe aflatoksyny, znacznie zwikszajce ryzyko raka wtroby.
8. Nie zaywaj suplementw diety nie chroni
przed nowotworami zoliwymi. Odpowiednio
zbilansowana iurozmaicona dieta nie tylko pokrywa
zapotrzebowanie organizmu na wszystkie niezbdne skadniki odywcze, ale take zmniejsza ryzyko chorb nowotworowych. Stosowanie suplementw diety, w badaniach naukowych, nie wykazao
dziaania prewencyjnego wstosunku do nowotworw zoliwych, wniektrych przypadkach wysokie
dawki suplementw miay szkodliwy wpyw. Suplementy stosuje si pod kontrol lekarza i/lub dietetyka w szczeglnych sytuacjach, np. w niektrych
chorobach powodujcych niedobory witamin czy
skadnikw mineralnych.
9. Karmienie piersi zmniejsza ryzyko raka zarwno umatki, jak iudziecka. Matki powinny karmi
dzieci piersi do 6. miesica ycia, anastpnie kontynuowa karmienie, rozszerzajc stopniowo diet
dziecka. Karmienie piersi chroni matk przed rakiem piersi oraz zmniejsza ryzyko rozwoju otyoci
zarwno udziecka, jak iumatki.
10.
Osoby zdrowe powinny bra udzia wbadaniach przesiewowych w kierunku nowotworw,
osoby ze zdiagnozowan chorob nowotworow
(wtrakcie remisji lub wyleczone) powinny otrzymywa zalecenia ywieniowe. Badania przesiewowe powinny wykonywa zwaszcza:
osoby zgrup wysokiego ryzyka,
kobiety po 25 r.. badania wkierunku raka szyjki macicy,
kobiety po 50 r.. badania wkierunku raka piersi,
kobiety imczyni po 50 r.. badania wkierunku raka jelita grubego.
Odpowiednie zalecenia, dotyczce prawidowego ywienia iaktywnoci fizycznej maj istotne
znaczenie dla osb chorych na nowotwory zoliwe, zarwno przed terapi, wjej trakcie, jak
ipo leczeniu chirurgicznym oraz wczasie ipo
przebyciu chemio- lub radioterapii. Pomagaj
zwikszy odsetek pacjentw wyleczonych zraka
oraz przeduy im ycie.

413

Pimiennictwo
1. Jarosz M. (red.): Nowotwory zoliwe. Jak zmniejszy ryzyko zachorowania? Porady lekarzy idietetykw. Seria:
Instytut ywnoci iywienia zaleca. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2008.
2. Jarosz M. (red.): Otyo, ywienie, aktywno fizyczna,
zdrowie Polakw. Diagnoza stanu odywienia, aktywnoci fizycznej iywieniowych czynnikw ryzyka otyoci
oraz przewlekych chorb niezakanych wPolsce (19602005). Instytut ywnoci iywienia, Warszawa 2006.
3. Jarosz M., Sajr I..: Otyo arak jelita grubego. yw. Czow.
Metab., 2007, 34, 6, 1614.
4. Jarosz M., Sekua W., Figurska K., Wierzejska R., Barysz
A.: Long-term trends in cancer mortality and morbidity
and in dietary pattern in Poland. Ann. Nutr. Metabol.,
2007, 51, suppl. 1, 51 S1 07, 247.
5. Jarosz M., Sekua W., Figurska K., Wierzejska R., Barysz
A.: Stomach cancer vs. vegetable, fruit, vitamin C and table salt consumption in Poland between 1960 and 2004.
Gut, 2007, 56, suppl. 3, A252.
6. Report World Cancer Research Fund and American
Institute for Cancer Research: World Cancer Research
Fund Global Network. Washington, DC: AICR, 2007.
7. The Scientific Program Committee: Physical activity across
the cancer continuum: report of aworkshop. Cancer 2002,
95, 1134.
8. Verloop J., Rookus M.A., van der Kooy K., Leewen F.E.:
Physical activity and breast cancer risk in women aged
20-54 years. J. Nat. Cancer Inst., 2000, 92, 128.
9. Zatoski W. (red.): Europejski Kodeks Walki z Rakiem.
Centrum Onkologii, Warszawa 2007.
10. Avad A.B., Bradford P.G. (red.): Nutrition and Cancer Prevention, Taylor &Francis Group, Nowy York, 2006.
11. Schrijvers D., Senn H.J., Mellstedt H., Zakotnik B. (red.):
ESMO handbook of cancer prevention, Informa healthcare,
Londyn, 2008.

414

19.2. Rola ywienia

wleczeniu nowotworw
zoliwych
Mirosaw Jarosz, Iwona Sajr

Wyniszczenie nowotworowe
Definicja
Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja) to zoony proces metaboliczny, do ktrego dochodzi
wprzebiegu choroby nowotworowej, charakteryzujcy si spadkiem tuszczowej ibeztuszczowej
masy ciaa, zanikaniem masy miniowej, znueniem, jadowstrtem, obrzkami, niedokrwistoci, nasilonym metabolizmem.

Patogeneza
Wyniszczenie jest skutkiem dziaania nowotworu na
organizm oraz metod, jakimi si go leczy. Powstaje
jako odpowied organizmu na zaburzenia zwizane
zpobieraniem pokarmu oraz wchanianiem imetabolizmem poszczeglnych jego skadnikw.
Obecno nowotworu worganizmie uwalnia szereg
mechanizmw patofizjologicznych, ktre wpywaj na
rozwj wyniszczenia nowotworowego. Przede wszystkim dochodzi do zaburzenia rwnowagi metabolicznej organizmu poprzez przewlekle toczcy si odczyn
zapalny zuwolnieniem cytokin (TNF, interleukina-1,
interleukina 6, interferon-, interferon-). Produkcja
tych czynnikw jest fizjologiczn odpowiedzi organizmu na wzrost nowotworu, jednake ich stae wytwarzanie (nowotwr jest chorob przewlek) prowadzi
do rozregulowania wydzielania hormonw odpowiadajcych za utrzymanie rwnowagi metabolicznej organizmu (dochodzi do zmniejszenia wydzielania insuliny, zwikszenia produkcji iuwalniania glukagonu,
adrenaliny, noradrenaliny i serotoniny, nasilenia rozpadu biaek mini wcelu resyntezy glukozy, zmiany
proporcji biaek produkowanych w wtrobie, ograniczajc albuminy i zwikszajc ilo biaek fazy ostrej
biaka C-reaktywnego ifibrynogenu). Ponadto cytokiny dziaaj analogicznie do leptyny TNF, interleukina-1 oraz interleukina-6 naladuj jej dziaanie hamujce aknienie iaktywizujce wzrost zuycia ener-

gii, przez co zaburzeniu ulega mechanizm regulacji

aknienia.
Kolejnym bezporednim czynnikiem prowadzcym do wyniszczenia jest podkradanie przez nowotwr energii ze skadnikw odywczych. Glukoza pozyskiwana zwglowodanw zawartych wpoywieniu
jest podstawowym skadnikiem, z ktrego organizm
czerpie energi. Nowotwr take wykorzystuje energi
zglukozy do swojego wzrostu jego szybko dzielce
si komrki wykorzystuj nawet kilkaset gram glukozy wcigu doby. Przewaajca cz guzw litych jest
sabo unaczyniona, dlatego glikoliza (metabolizowanie glukozy), ktra w zdrowym organizmie zachodzi
wwarunkach tlenowych, wtym przypadku odbywa si
beztlenowo, wskutek czego powstaj czsteczki mleczanw. Ich zwikszone stenie wsurowicy krwi wie si z wystpieniem zaburze aknienia, nudnoci,
wymiotw istanw lkowych. Ztego powodu uchorych zczynnym procesem nowotworowym, uktrych
wyranie zwiksza si zapotrzebowanie energetyczne, ilo dostarczanej zpoywieniem glukozy jest zbyt
maa. Wwczas dochodzi do glukoneogenezy, czyli
resyntezy glukozy z aminokwasw powstaych z rozpadu tkanki miniowej i duej iloci wytworzonych
mleczanw. Niestety cykl Coriego glukoneogeneza
zmleczanw jest procesem niezwykle kosztownym
energetycznie, przy czym straty energii s 3-krotnie
wiksze wporwnaniu zzyskiwan wprocesie glikolizy iloci energii. Std uchorych na nowotwory zoliwe dochodzi do powstania ujemnego bilansu energetycznego, przy czym zuywane s wasne tkanki, gwnie tuszczowa iminiowa.
Na rozwj wyniszczenia wpywa istotnie leczenie
przeciwnowotworowe, ktre jest radykalne iniesie ze
sob wiele dziaa niepodanych. Leczenie chirurgiczne, polegajce na wyciciu narzdu zajtego przez
nowotwr wraz zokolicznymi tkankami powoduje nasilenie katabolizmu. W okresie pooperacyjnym organizm czerpie energi z tuszczowej masy ciaa (lipoliza), natomiast materia budulcowy wykorzystywany
do regeneracji zbeztuszczowej masy ciaa (preoteoliza). Dochodzi wic do utraty masy ciaa chorego. Jeli
by on niedoywiony ju przed operacj, wyczerpaniu
ulegaj rezerwy tuszczu ibiaka na odbudow tkanek
iwzrasta ryzyko powika pooperacyjnych (ze gojenie si ran i zespole pooperacyjnych, spowolnienie
regeneracji wtroby). Dodatkowo uchorych znowotworami zoliwymi, niedoywienie, a nastpnie wyniszczenie, moe nasila godwka stosowana wokresach przygotowania do bada diagnostycznych lub
operacji chirurgicznych. Chemioterapia iradioterapia,
stosowane w leczeniu nowotworw, pogbiaj stan
niedoywienia, do ktrego dochodzi podczas rozwo-

ju chorb nowotworowych. Leki cytostatyczne stosowane w chemioterapii zabijaj i hamuj namnaanie

komrek nowotworowych, ale take innych zdrowych,
ktre podlegaj nieustannej odnowie, m.in.: komrki szpiku kostnego, nabonkowe przewodu pokarmowego (bona luzowa jamy ustnej, przeyku, odka,
jelit), ukadu rozrodczego, cebulek wosowych. Czsto wic terapii towarzyszy utrata aknienia, zaburzenia smaku (zaburzenia odczuwania smaku sonego,
kwanego, sodkiego) izapachu (zapach moe by odczuwany jako przykry, co prowadzi do uczucia nudnoci i wymiotw), biegunek, zaburze wchaniania,
blu brzucha. Radioterapia jest metod, wktrej wykorzystuje si fakt, e komrki nowotworowe s bardziej czue na nawietlanie promieniami jonizujcymi,
dziki czemu mona zablokowa ich namnaanie si
poprzez uszkodzenie DNA izmiany wobrbie struktur komrkowych. Niestety na nawietlanie reaguj
take zdrowe tkanki. Gwnie z tego powodu u okoo 90% osb poddawanych radioterapii skierowanej na
okolice gowy, szyi ijamy brzusznej dochodzi do utraty masy ciaa. Podczas nawietlania tych okolic czste
s rwnie powane zaburzenia odczuwania smaku
izapachu ywnoci na skutek uszkodzenia zakocze
nerwowych doprowadzajcych te wraenia do mzgu.
Sytuacj mog pogarsza bl, trudnoci w poykaniu
iwysuszenie luzwek pojawiajce si przy zapaleniu
bony luzowej ust, dzise i przeyku po nawietlaniu. Radioterapia stosowana wokolicach jamy brzusznej moe natomiast uszkadza komrki nabonka jelitowego, co powoduje biegunk, bl brzucha lub pojawienie si krwi wstolcu. Wszystkie te czynniki nasilaj
niedoywienie iwyniszczenie.
Zatem leczenie onkologiczne, mimo, e jest konieczne iniezbdne, powoduje powane konsekwencje ywieniowe, wzmagajce rozwj wyniszczenia:
zwizane bezporednio zleczonym narzdem (zaburzenia poykania, zaburzenia wchaniania tuszczw, zaburzenia wodno-elektrolitowe, zesp poposikowy, tzw. dumping syndrom, niedokrwisto niedobr elaza, witaminy B12, niewydolno
trzustki, ostra niewydolno wtroby, hipoglikemia,
hipoproteinemia),
skutki uboczne zastosowanej terapii leczniczej (np.
niedrono, utrata krwi, przetoki, powikania septyczne).
Do wyej wymienionych czynnikw dochodzi
jeszcze pogorszenie stanu psychicznego. Chudnicie
i osabienie jest widoczn oznak pogorszenia stanu
zdrowia. Ponadto wczasie trwania choroby nowotworowej moe doj do tak duego osabienia, e chory
nie ma siy przeuwa i poyka. Dodatkowych frustracji przysparza brak apetytu, ktry niweczy starania
415

najbliszych, aby zachci chorego do jedzenia iprzybierania na wadze przez przygotowywanie ulubionych,
a czasem wyszukanych potraw dla chorego. Wieloczynnikowo mechanizmu powstawania wyniszczenia nowotworowego obrazuje ryc. 1.

troby,
okoo 60% wprzypadku raka drg ciowych.
Charakterystyczna dla wyniszczenia nowotworowego jest mniejsza przeywalno chorych zwyszym
ubytkiem masy ciaa wporwnaniu ztymi bez istotnych zmian masy ciaa.

zaburzenia
immunologiczne
zaburzenia
metaboliczne

niedrono
przewodu
pokarmowego

chemioterapia

radioterapia

WYNISZCZENIE
NOWOTWOROWE

powikania chirurgiczne
(zesp krtkiego jelita)

choroby wspistniejce
(niewydolno wtroby,
nerek, krenia, niewydolno oddechowa)

zmniejszenie
aktywnoci
fizycznej
dysfunkcje psychiczne
(osabienie, znuenie,
depresja)

Ryc. 1. Czynniki wpywajce na rozwj wyniszczenia nowotworowego

Epidemiologia

Objawy

Wedug rnych rde wyniszczenie dotyczy 50-75%

chorych na nowotwory zoliwe, przy czym u okoo
20-30% znich stanowi gwn przyczyn zgonu.
Czsto wystpowania wyniszczenia zaley od
pierwotnego umiejscowienia nowotworu, nie ma natomiast zwizku zjego typem histopatologicznym. Cechy niedoywienia notowane s uokoo 50% chorych
na nowotwory przewodu pokarmowego, puc oraz nowotwory gowy iszyi. Najrzadziej wyniszczenie dotyka
chorych z nowotworami piersi, misakami czy choniakami nieziarniczymi.
Najgorsze statystyki odnonie wystpowania wyniszczenia nowotworowego dotycz chorych na nowotwory grnego odcinka przewodu pokarmowego,
wtym:
okoo 90% wprzypadku raka przeyku,
okoo 70% wprzypadku raka odka, trzustki iw-

Do charakterystycznych objaww wyniszczenia nowotworowego nale:

ubytek masy ciaa,
brak apetytu,
jadowstrt
osabienie,
znuenie,
apatia,
niedokrwisto,
obrzki,
zaburzenia funkcjonowania narzdw (serca, wtroby, mini, puc),
zaburzenia snu,
depresja,
wiksza podatno na infekcje.

416

Kryteria rozpoznania
Wyniszczenie nowotworowe diagnozuje si na podstawie okrelenia rezerw biaka i skadnikw energetycznych worganizmie. Su temu parametry kliniczne (stenie albumin, transferyny, prealbuminy oraz
rzadziej oznaczenie fibronektyny, biaka wicego retinol, indeksu kreatyniny), antropometryczne (masa
ciaa, BMI, obwd ramienia wpoowie ramienia, grubo fadu skry nad miniem trjgowym ramienia),
immunologiczne (oznaczenie cakowitej liczby limfocytw we krwi obwodowej) oraz czynnociowe (dynamometria rczna pomiar siy ucisku rki, spirometria
przepyw szczytowy irzadko stosowana bezporednia stymulacja mini sia skurczu przywodziciela
kciuka stymulowanego elektrycznie).
Aktualnie stosowane s kryteria diagnozowania
wyniszczenia opracowane przez Cachexia Consensus
Working Group w2006 roku (ryc. 2). Wedug nich niedoywienie nowotworowe wystpuje uosoby, uktrej
stwierdzono:
niezamierzony ubytek 5% masy ciaa wczasie 3-6 miesicy (nie naley bra pod uwag okresowych zmian
masy ciaa zwizanych z gromadzeniem si wody
worganizmie wpostaci obrzkw) lub wprzypadku
kiedy nie ma dokumentacji utraty masy ciaa chorego
wtym okresie, wystarczajcym kryterium jest BMI <
20,0 kg/m2
oraz 3 zwymienionych poniej 5 kryteriw:
obniajca si sia mini,
znuenie (fizyczne ipsychiczne zmczenie),
niski beztuszczowy wskanik masy ciaa: obwd ramienia wpoowie ramienia < 10 percentyla dla wieku i pci, wskanik mini szkieletowych mierzony poprzez DXA (absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego odwch rnych energiach) <
5,45 kg/m2 dla kobiet, < 7,25 kg/m2 dla mczyzn,
anomalie wbadaniach biochemicznych: 1. zwikszone stenie markerw zapalnych: CRP > 5,0 mg/l; IL-6
> 4,0 pg/ml; 2. anemia < 12 g/dl; 3. niskie stenie
albumin < 3,2 g/dl,
anoreksja.

Wyniszczenie nowotworowe

Utrata masy ciaa

przynajmniej 5% wcigu 3-6 miesicy

3 z5

1. obniajca si sia mini

2. znuenie (fizyczne ipsychiczne zmczenie)
3. niski beztuszczowy wskanik masy ciaa
4. anomalie wbadaniach biochemicznych:
zwikszone stenie markerw zapalnych:
CRP > 5,0 mg/l; IL-6 > 4,0 pg/ml
anemia < 12 g/dl
niskie stenie albumin < 3,2 g/dl)
5. anoreksja
Ryc. 2. Kryteria rozpoznawania wyniszczenia nowotworowego wedug Cachexia Consensus Working Group

Konsekwencje
Wyniszczenie nowotworowe niesie ze sob szereg powanych dla organizmu konsekwencji, ktre mog by
bezporedni przyczyn zgonu. Wyniszczenie nowotworowe zwiksza odsetek powika i miertelno
zwizan zleczeniem.
Wrd najczciej wystpujcych skutkw wyniszczenia wymienia si:
spadek masy ciaa iniedoywienie,
utrata masy miniowej,
obnienie stenia biaek,
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
obnienie odpornoci komrkowej i humoralnej
aco za tym idzie wzrost czstoci zakae,
rozwj niedokrwistoci,
zmiany narzdowe (kreniowe, oddechowe, nerkowe, pokarmowe),
trudnoci wgojeniu si ran,
obnienie sprawnoci ruchowej,
pogorszenie tolerancji prowadzonego leczenia przeciwnowotworowego,
417

 wyduenie czasu hospitalizacji,

pogbianie zego samopoczucia, depresji,
wyalienowanie chorego zycia spoecznego izawodowego,
pogorszenie jakoci ycia,
uniemoliwienie normalnego funkcjonowania
wzakresie podstawowych czynnoci yciowych,
uzalenienie chorego od osb trzecich,
unieruchomienie,
skrcenie czasu przeycia.

Postpowanie uchorych
zwyniszczeniem nowotworowym
Leczenie wyniszczenia nowotworowego jest kompleksowe obejmuje leczenie farmakologiczne (agodzenie blu, leczenie biegunek, zapar, i zakae grzybiczych, poprawa aknienia, przeciwdziaanie nudnociom i wymiotom), dietetyczne (indywidualne
zalecenia dietetyczne ileczenie ywieniowe), rehabilitacyjne (utrzymanie aktywnoci fizycznej dostosowanej do moliwoci pacjenta) ipsychologiczne (leczenie
depresji). Leczenie wyniszczenia ma na celu zwikszenie masy ciaa chorego, ale przede wszystkim usunicie objaww, ktre maj istotne znaczenie wnasilaniu
zmian ocharakterze wyniszczenia (zapobieganie nudnociom, wymiotom, biegunkom, zaparciom, leczenie
zmian powstajcych na luzwce jamy ustnej, zwalczanie blu ileczenie depresji). Szczegowe cele oraz
metody leczenia wyniszczenia nowotworowego zebrano wtabeli 1.

Tabela 1. Cele imetody leczenia wyniszczenia nowotworowego

Cele leczenia

Metody leczenia

Poprawa stanu odywienia pacjenta

dietoterapia: zwikszenie
poday energii ipenowartociowych skadnikw
pokarmowych (drog
doustn, dojelitow, pozajelitow, suplementy diety
odywki)

Zapobieganie nudnociom iwymiotom

zalecenia ywieniowe
leczenie farmakologiczne

Poprawa aknienia

leczenie farmakologiczne
zalecenia ywieniowe

leczenie farmakologiczne
Poprawa dziaania
zalecenia ywieniowe
zaburzonej perystal aktywno fizyczna/rehabityki jelit
litacja
Przeciwdziaanie
zaburzeniom wcha- leczenie farmakologiczne
niania
Leczenie niedokrwi- leczenie farmakologiczne
stoci
zalecenia ywieniowe
zalecenia ywieniowe
Opanowanie ewen leczenie farmakologiczne
tualnej niedronoci
leczenie operacyjne
Leczenie ewentualnej insulinoopornoci

leczenie farmakologiczne
(insulinoterapia)
zalecenia ywieniowe

Niwelowanie dolegliwoci blowych

leczenie farmakologiczne

Leczenie depresji

psychoterapia
wsparcie najbliszych osb

Poprawa stanu ogl-
nego ijakoci ycia
chorego

dietoterapia
leczenie farmakologiczne
psychoterapia
aktywno fizyczna/rehabilitacja

W zakresie leczenia dietetycznego naley dy do

zachowania naturalnej doustnej drogi przyjmowania
posikw dopki bdzie to moliwe. W sytuacji, kiedy jest to utrudnione, naley rozway ywienie drog dojelitow lub wbardzo szczeglnych przypadkach
pozajelitow (ryc. 3). Liczne badania wskazuj jednak,
e ten ostatni sposb nie wpywa na wyduenie okresu przeycia ani na popraw jakoci ycia, natomiast
418

zwiksza ryzyko powika infekcyjnych i zakrzepowych. ywienie pozajelitowe przynosi korzyci uosb
zwyniszczeniem nowotworowym, ktre s przygotowywane do rozlegych zabiegw chirurgicznych poprawia tolerancj leczenia, przyspiesza gojenie si ran,
zwiksza odporno na infekcje.

2.1. Ocena stanu odywienia chorego

Podstaw do podjcia leczenia wyniszczenia nowotworowego za pomoc leczenia ywieniowego jest szczegowa ocena stanu odywienia chorego ijak najwczeniejsze rozpoczcie terapii.
Naley rozpocz od obliczenia procentu ubytku
dotychczasowej (normalnej) masy ciaa, korzystajc
zponiszego wzoru:
% ubytku m.c. =

normalna m.c. aktualna m.c.

normalna m.c.

x 100

Ocena stanu odywienia na podstawie ubytku masy

ciaa:
prawidowy: < 5% ubytku masy ciaa,
niedoywienie lekkie: > 5%,
niedoywienie umiarkowane: > 10%,
niedoywienie cikie: > 15%.
Do oceny stanu odywienia chorych na nowotwory, przebywajcych wszpitalach idomach opieki spoecznej wykorzystuje si obecnie ankiet NRS Nutritional Risk Screening (ocena ryzyka zwizanego ze
stanem odywienia) (ryc. 4), zalecon przez Europejskie Towarzystwo ywienia Klinicznego iMetabolicznego ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) 2002, bd nieco starsz ankiet SGA
Subjective Global Assesment (subiektywna globalna
ocena stanu odywienia) (ryc. 5).

419

Rozpoznanie raka

Ocena stanu odywienia

Norma
Niewielkie
niedoywienie

Cikie
niedoywienie

ywienie doustne

Leczenie ywieniowe

Skuteczne

Kontynuacja

Niewystarczajce

4-6 tyg.

4-6 tyg.

zgbnik
nosowo-jelitowy

centralne
gastrostomia
jejunostomia

Ryc. 3. Schemat postpowania uchorych zwyniszczeniem nowotworowym

420

Ryc. 4. Ankieta NRS-2002

421

Ryc. 5. Ankieta SGA Subjective Global Assesment

422

Oceniajc stan odywienia chorego naley pamita, e niedoywienie, czy te skrajna jego forma wyniszczenie biakowo-kaloryczne rozwija si niekiedy
pomimo tego, e pacjent przyjmuje odpowiedni ilo
energii iskadnikw odywczych. Przyczyn mog by
wwczas zaburzenia wchaniania, uporczywe biegunki czy wymioty. Niezbdne jest wwczas poszerzenie
oceny stanu odywienia oocen odywienia biakowego (kryteria rozpoznawania wyniszczenia nowotworowego przedstawione w punkcie 1.5 niniejszego rozdziau). Niedoywienie biakowe (kwashiorkor) dotyczy czci chorych, zwykle znadmiern mas ciaa,
ktrzy odywiaj si nieprawidowo. Zarwno niedoywienie biakowo-kaloryczne, jak ibiakowe wymaga
zastosowania odpowiednio dobranej formy ywienia
doustnej, dojelitowej lub pozajelitowej. Ma to zasadnicze znaczenie dla zastosowania leczenia onkologicznego ijego skutecznoci.

Identyfikacja przyczyny
zmniejszonego pobierania
pokarmu
Wyniszczenie jest objawem towarzyszcym chorobie
nowotworowej (paranowotworowym). Nie jest skutkiem samego niedoywienia, chocia moe ono nasila objawy wyniszczenia, szczeglnie w przypadku
nowotworw zlokalizowanych w obrbie gowy, szyi
i grnego odcinka przewodu pokarmowego. Istotn
przyczyn rozwoju wyniszczenia nowotworowego jest
zmniejszone pobieranie pokarmu. Przyczyn tego stanu
jest wiele inaley dy do ich identyfikacji, anastpnie, jeli to moliwe, do usunicia.
Czynniki odgrywajce najwiksz rol w zmniejszeniu spoycia skadnikw pokarmowych wymienione zostay wtabeli 2.

Tabela 2. Przyczyny zmniejszonego przyjmowania pokarmu

anoreksja
nudnoci iwymioty
zaburzenia smaku (posmak gorzki
Obnienie
lub metaliczny)
przyjmo zaburzenia wchu (zapach potraw
wania
zbyt intensywny, nieprzyjemny)
doustnego szybkie uczucie nasycenia po spoypokarmu
ciu niewielkich porcji pokarmu
zaburzenia poykania
sucho lub zapalenie bony luzowej jamy ustnej


Miejscowe

powikania

guza

utrata aknienia
nudnoci, wymioty
zaburzenia poykania
niedrono jelit, odka
uczucie penoci, sytoci
zaburzenia wchaniania

Chirurgiczne:
zaburzenia ucia ipoykania
zaburzenia smaku
zesp po gastrektomii
niewydolno trzustki
zwenie wzespoleniu
biegunki izaparcia
Powikania bl
Chemioterapii:
leczenia
nudnoci, wymioty
raka
zaburzenia smaku iwchu
zapalenie jamy ustnej
biegunka
Radioterapii:
zaburzenia poykania (ble)
sucho, zapalenie luzwek
zwenia, przetoki

Czynniki
psychologiczne

obnienie nastroju, poczucie wyalienowania

lk, gniew, depresja
poczucie winy zpowodu braku aknienia potgowane opiek bliskich
zaburzenia samooceny
obawa przed popenieniem bdw
ywieniowych

niemono wykonywania codziennych czynnoci

Obnienie
rezygnacja zobowizkw zawodoaktywnoci
wych
fizycznej
osabienie siy mini
unieruchomienie wku

423

Przeciwdziaanie objawom
nasilajcym proces wyniszczenia
Gdyby niewystarczajca poda energii i skadnikw
odywczych bya jedynym mechanizmem powodujcym postpowanie wyniszczenia nowotworowego,
wystarczyoby zwikszy poda energii i skadnikw
odywczych, uzyskujc dodatni bilans energetyczny
ipopraw stanu odywienia pacjenta. Niestety proces
wyniszczenia towarzyszcy chorobie nowotworowej
rni si pod wieloma wzgldami od zwykej godwki (tabela 3). Przede wszystkim ujemny bilans energetyczny u chorych na nowotwory powoduje szybk utrat masy ciaa, ktra obejmuje zarwno tkank
tuszczow, jak iminiow. Znacznie lepsza jest sytuacja chorych, ktrzy nie maj raka, auktrych wystpuje ujemny bilans energetyczny ich masa ciaa ulega
powolnemu spadkowi, przy czym trac gwnie tuszcze zapasowe. Jest to zasadnicza rnica, ktra powoduje, e leczenie wyniszczenia nowotworowego nastrcza tak wiele trudnoci. Kontrowersje budzi take
pogld, czy zwikszona poda energii iskadnikw odywczych nie przyczynia si jednoczenie do rozwoju
nowotworu.

Tabela 3. Rnice pomidzy wyniszczeniem a godzeniem

Godze- Wyniszczenie
nie
nowotworowe
Spoczynkowe zuycie
energii
Metabolizm wglowodanw
tolerancja glukozy
wraliwo
na insulin
obrt metaboliczny
glukozy
glikemia
stenie insuliny
glukoneogeneza
wtrobowa
stenie mleczanw
aktywno cyklu
Coriego

bez zmian
bez zmian

bez
zmian
bez
zmian

Metabolizm biaek
obrt metaboliczny
biaek
katabolizm mini
bilans azotanowy
azot wmoczu

()

(-)
bez zmian

Metabolizm tuszczw
lipoliza
aktywno lipazy
lipoproteinowej
stenie trjglicerydw

bez
zmian
bez
zmian

Bardzo istotne znaczenie ma postpowanie dietetyczne, zmierzajce do przeciwdziaania objawom nasilajcym proces wyniszczenia, bdcych skutkiem toczcego si procesu nowotworowego i stosowania leczenia onkologicznego.

Zalecenia wprzypadku braku aknienia,

jadowstrtu:
przygotowywa mae porcje jedzenia, spoywa je
czsto, uywajc mniejszej zastawy stoowej (nakanianie do jedzenia porcji przekraczajcych moliwoci chorego przyczynia si do rozwoju depresji
ipoczucia winy wstosunku do stara osb przygotowujcych posiki, nie prowadzc do poprawy stanu odywienia),

424

 posiki powinny by penowartociowe zawiera

produkty ze wszystkich podstawowych grup ywnociowych (jeeli pacjent nie toleruje np. misa, naley zastpi je innym produktem, np. jajami,
produktami mlecznymi, rybami),
urozmaica diet, wprowadza nowe posiki lub
sposoby ich przyrzdzania,
stara si uwzgldnia preferencje chorego co do
wyboru potraw,
mona wzbogaci posiki specjalnymi odywkami
suplementami diety (zawarto energii okoo 1,5 kcal/
ml),
jeli tylko pozwala na to stan chorego, naley zachca go do spoywania posikw przy stole wgronie
najbliszych osb,
do napojw mona dodawa sok z cytryny, ktry
zwiksza produkcj liny ipoprawia smak,
przed jedzeniem naley przewietrzy pomieszczenie, w ktrym spoywa si posiki, aby pozby si
mieszanki ronych zapachw, zniechcajcych do
jedzenia,
wskazany jest spacer na wieym powietrzu przed
posikiem, jeli pozwala na to stan chorego,
przygotowa jedzenie ipodzieli je na mae porcje,
gotowe do spoycia wkadej chwili, kiedy chory ma
na to ochot,
wane jest estetyczne przygotowanie stou przed
posikiem (sposb nakrycia, zastawa stoowa).
12.2.2.3.2. Zalecenia wprzypadku szybkiego nasycenia iuczucia penoci po posiku

Zalecenia te s szczeglnie przydatne upacjentw po

operacyjnym leczeniu chorb odka, w przypadku
zespou poresekcyjnego (tzw. zespou maego odka):
zwikszy ilo posikw w cigu dnia do 6-8,
zmniejszajc ich objto,
ograniczy poda tuszczw,
mleko zastpi fermentowanymi produktami
mlecznymi,
unika potraw wyranie sodkich,
pyny spoywa pomidzy posikami, nigdy wtrakcie jedzenia.
12.2.2.3.3. Zalecenia wprzypadku nudnoci iwymiotw:

dietoterapi naley rozpocz od przeprowadzenia szczegowego wywiadu ywieniowego z chorym, ze szczeglnym uwzgldnieniem zgaszanych
przez niego dolegliwoci, produktw akceptowanych inieakceptowanych,
zachca chorego do spoywania przynajmniej 5
maych objtociowo posikw w cigu dnia, aby

unika nadmiernego wypenienia odka,

naley je powoli, dokadnie przeuwajc pokarm,
co uatwia trawienie,
naley unika spoywania sodyczy, potraw smaonych itustych,
podawane potrawy powinny by przestudzone lub
chodne, aby unikn dranicego zapachu oraz
niekorzystnego wpywu wysokiej temperatury na
luzwk odka ijelit,
w przypadku kiedy wymioty pojawiaj si rano,
przed wstaniem zka mona sprbowa podawa
do jedzenia suche produkty, takie jak tosty zboowe, pieczywo chrupkie, grzanki (wprzypadku, kiedy chory nie ma podranionej i/lub nadmiernie wysuszonej bony luzowej jamy ustnej lub garda),
pyny naley spoywa powoli, przynajmniej godzin przed posikiem lub po nim, nie naley popija
wtrakcie jedzenia,
wskazane jest spoywanie chodnych napojw niesodzonych, sokw owocowych, unika naley napojw gazowanych,
wprzypadku nasilonych nudnoci mona sprbowa zje niewielk ilo kiszonych ogrkw lub kapusty,
pomocne moe by ssanie kostek lodu lub cukierkw mitowych,
naley unika dranicych zapachw (silnie przyprawionych potraw, dymu, perfum) oraz przebywania wdusznych pomieszczeniach,
mona przygotowa posiki na zapas (zwaszcza jeli
chory przygotowuje jedzenie samodzielnie a nudnoci i wymioty s mniej nasilone) i wykorzysta
wtedy, gdy nudnoci iwymioty uniemoliwi gotowanie,
po spoyciu posikw zalecany jest odpoczynek
wpozycji siedzcej iunikanie leenia pasko przynajmniej przez dwie godziny po zakoczeniu jedzenia,
pomocne mog by zioowe napary z rumianku
imity,
naley zwrci uwag, aby noszona przez chorego
odzie ipaski nie uciskay okolic brzucha.
12.2.2.3.4. Zalecenia wprzypadku odczuwania suchoci wjamie ustnej

naley spoywa potrawy okonsystencji ppynnej

lub papkowatej,
naley czciej podawa niewielkie iloci pynw
typu woda z sokiem z cytryny, herbata mitowa,
woda mineralna,
pomocne moe okaza si ucie gumy bezcukrowej
lub ssanie kwanych cukierkw,
stosowa pyny do pukania jamy ustnej bd ele
425

enzymatyczne zwikszajce nawilanie jamy ustnej.

12.2.2.3.5. Zalecenia wprzypadku zapalenia bony
luzowej jamy ustnej:

wszystkie posiki naley podawa zgodnie z zasadami diety pynnej wzmocnionej lub papkowatej
wzalenoci od zaawansowania zmian zapalnych,
unika spoywania produktw i potraw dziaajcych dranico na bon luzow jamy ustnej (eliminowanie pokarmw wyranie sodkich, sonych,
gorzkich, kwanych, ostrych),
naley pamita, e dieta powinna realizowa zapotrzebowanie na energi oraz wszystkie pozostae
skadniki odywcze,
nie naley stosowa dranicych przypraw, smak
potraw powinien by agodny,
podawane posiki powinny by wtemperaturze 2535C,
naley zadba o urozmaicenie posikw (podawa zmiksowane irozprowadzone pynem produkty typu: pieczywo rozmoczone wmleku, herbacie,
kawie zboowej, rosole; rozgotowane kasze, ry,
drobne makarony; sery twarogowe, fermentowane przetwory mleczne, ugotowane na mikko jajko,
gotowane chude miso drobiowe bez skry iryby,
gotowane ziemniaki iwarzywa, przeciery owocowe,
rozcieczone soki ze wieych warzyw iowocw),
nie wolno spoywa alkoholu,
pomocne bywaj take pyny antyseptyczne do higieny jamy ustnej.
12.2.2.3.6. Zalecenia wprzypadku naderek iowrzodze bony luzowej odka:

naley zwikszy liczb spoywanych posikw, jednoczenie zmniejszajc ich objto,

naley unika spoywania produktw ipotraw dziaajcych dranico na bon luzow odka,
aby nie eliminowa cakowicie niektrych owocw
i warzyw, bdcych rdem wielu cennych witamin iskadnikw pokarmowych, mona je zmiksowa i rozciecza wod lub dodawa do przetworw mlecznych,
naley zadba o odpowiedni temperatur serwowanych posikw (nie zimne inie gorce),
dziaanie agodzce mog mie napary zzi odziaaniu przeciwzapalnym icigajcym (np. szawia,
kora dbu) oraz osaniajcym (np. mielone siemi
lniane),
pomaga ssanie kostek lodu bd plastrw ananasa,
obowizuje cakowity zakaz spoywania alkoholu,
zdarza si, e diet naley wzbogaci kompleksami
witaminowymi (witaminy zgrupy B, witamina PP,
426

witamina C), po konsultacji zlekarzem.

12.2.2.3.7. Zalecenia wprzypadku biegunek

zaleca si spoywanie przynajmniej 5 maych objtociowo posikw,

naley unika potraw bogatych w bonnik, pobudzajcych skurcze jelit (pieczywo penoziarniste,
produkty zboowe, warzywa, orzechy oraz wiee
isuszone owoce),
surowe warzywa iowoce powinno si zastpi gotowanymi,
wyeliminowa zdiety suszone owoce,
wczasie trwania biegunki wykluczy naley zdiety warzywa wzdymajce kapustne, strczkowe, cebulowe, szpinak,
naley wyeliminowa ywno zawierajc sorbitol,
poniewa ma on dziaanie przeczyszczajce,
nie naley spoywa sodyczy, pi kawy, mocnej
herbaty ialkoholu,
nie wolno podawa potraw pieczonych, tustych lub
mocno przyprawionych (dziaaj dranico imog
powodowa biegunki oraz bolesne skurcze jelit),
unika mleka i produktw mlecznych, gdy mog
nasila biegunk,
naley spoywa duo pynw (2,5-3 litry wcigu
dnia) w niewielkich porcjach, powoli, (wskazane
s napoje otemperaturze pokojowej: rozcieczone
soki przecierowe, woda mineralna, saba herbata,
czysty bulion),
przeciwwskazane jest przyjmowanie napojw gazowanych,
naley zwikszy spoycie produktw bogatych
w potas (banany, pomidory, ziemniaki, soki przecierowe zbrzoskwi lub moreli), gdy podczas biegunki moe dochodzi do nadmiernych strat tego
skadnika mineralnego.
12.2.2.3.8. Zalecenia wprzypadku zapar:

obowizuje dieta bogatoresztkowa o zwikszonej

iloci warzyw iowocw bogatych wbonnik, witaminy iskadniki mineralne,
naley stara si spoywa kadego dnia co najmniej 500 g rnych warzyw gotowanych i surowych oraz 500 g owocw,
naley zwikszy poda ciepych pynw do 2-2,5 l
dziennie; zalecane pyny: herbata owocowa, sok pomidorowy, pomaraczowy, kefir, woda mineralna
niegazowana,
wskazane s jogurty naturalne z dodatkiem wieych isuszonych owocw, siekanych orzechw, siemienia lnianego,
przynajmniej cz jasnego pieczywa naley zastpi chlebem penoziarnistym, grahamem, razo-

wym,
naley wyeliminowa spoywanie produktw spowalniajcych prac jelit (kakao, czarna mocna herbata, czekolada, potrawy zbiaej mki),
korzystny wpyw maj namoczone suszone liwki
isporzdzane znich kompoty (neley je spoywa
na czczo),
zaleca si wypijanie szklanki niegazowanej wody
mineralnej lub szklanki soku owocowego z jedn yk laktozy cukru mlekowego, albo szklanki wody mineralnej niegazowanej zdodatkiem soku
liwkowego, kefiru isoku jabkowego zdwoma ykami laktozy (laktoza wpywa korzystnie na mikroflor jelita grubego, co pomaga likwidowa zaburzenia czynnociowe),
naley stara si zwikszy aktywno fizyczn (zaparcie czsto ustpuje, kiedy wstanie si z ka
inieco pochodzi).

19.2.2.4. Leczenie ywieniowe

(dojelitowe, pozajelitowe)
W przebiegu choroby nowotworowej zdarza si, e naturalne odywianie chorego jest znacznie zaburzone,
co powoduje rozwj niedoywienia, a nastpnie wyniszczenie. Wwczas zy stan pacjenta uniemoliwia
leczenie onkologiczne ijedyn szans na kontynuowanie leczenia, przeduenia ycia bd popraw jego jakoci jest zastosowanie sztucznego odywiania. Jednak
nawet ono nie chroni przed postpujc utrat mini
szkieletowych.
Do podstawowych zada leczenia ywieniowego
uchorych na nowotwory zoliwe nale:
zatrzymanie utraty masy ciaa (rzadziej jej odbudowa),
zmniejszenie katabolizmu iosignicie dodatniego
bilansu azotowego,
osignicie i utrzymanie rwnowagi wodno-elektrolitowej,
pokrycie dobowego zapotrzebowania organizmu
na energi iskadniki odywcze.

ywienie dojelitowe
W przypadku kiedy nie jest moliwe podawanie pacjentowi posikw drog doustn zastosowanie znajduje ywienie dojelitowe. Terapia ma szans powodzenia, jeli zostanie zachowana prawidowa funkcja jelit.
Tego rodzaju odywianie polega na podawaniu ywnoci wpostaci pynnej przez specjalne sondy do odka lub jelita. Mog to by posiki domowe, ugoto-

wane, zmiksowane i rozwodnione lub gotowe preparaty.

ywienie pozajelitowe
Tego rodzaju sposb ywienia stosowany jest wszczeglnych przypadkach, kiedy nie ma moliwoci podawania posikw drog doustn ani te dojelitow, natomiast pacjent jest wyniszczony. Chodzi przede wszystkim oszybkie uzupenienie niezbdnych skadnikw,
np. przed planowan operacj chirurgiczn, radioterapi lub chemioterapi. Specjalnie przygotowane posiki, zbilansowane pod wzgldem energii i skadnikw
odywczych, podawane s przez zaoone cewniki
bezporednio doylnie, zpominiciem przewodu pokarmowego. ywienie pozajelitowe podaje si zwykle
w przypadku nowotworu w obrbie gowy, szyi i odka.
Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne chorego wczasie stosowania ywienia dojelitowego lub pozajelitowego oblicza si na podstawie wzorw HarisaBenedicta. Zapotrzebowanie energetyczne jest uzalenione take od stanu chorego:
zmniejsza si ookoo 10% po przewlekym godzeniu,
zwiksza si o15-30% po rednim urazie lub operacji
zwiksza si o20-50%, jeli jednoczenie wspistnieje zakaenie pooperacyjne.
Dobowe zapotrzebowanie na energi i skadniki
odywcze zawieraj tabele 4, 5 i6.

Tabela 4. rednie dobowe zapotrzebowanie na energi

ipodstawowe skadniki odywcze

Skadnik

Zapotrzebowanie dobowe
na kg nalenej masy ciaa

Energia
Biako
Azot*
Glukoza
Tuszcze
Woda

20-30 kcal
0,8-1,6 g
0,125-0,25 g
3-5 g
1,5-1,8 g
20-40 ml

Elektrolity:
Sd
Potas
Magnez
Wap
Fosforany

0,5-1,0 mmol
0,3-1,0 mmol
0,1-0,3 mmol
0,3-0,5 mmol
0,7-1,0 mmol

* zapotrzebowanie na biako mona okreli take jako zapotrzebowanie na azot (1 g N = 6,25 g biaka = 20-30 g masy
miniowej). Do zmetabolizowania 1 g azotu potrzebne jest
100-200 kcal pochodzcych zwglowodanw (minimum
40 kcal) ituszczw.

427

Tabela 5. Dobowe zapotrzebowanie na pierwiastki ladowe

Pierwiastek
ladowy
elazo
Mied
Cynk
Mangan
Fluor
Jod
Chrom
Selen
Molibden

Zapotrzebowanie dobowe
10-40 mg
1,2-10 mg
10-30 mg
1-10 mg
< 4 g
130-700 g
25-300 g
50-200 g
70-360 g

Tabela 6. Dobowe zapotrzebowanie na witaminy

Witamina
AD
E
K
C
B1
B2
B6
B12
PP
Kwas foliowy
H

Zapotrzebowanie dobowe
0,7-3,6 mg
10-50 g
10-60 g
70-400 g
45-440 g
1,2-10 mg
1,6-10 mg
1,6-10 mg
1,4-14 mg
18-60 mg
0,2-1 mg
15-150 g

12.2.2.5. Czynniki ywieniowe opotencjalnym korzystnym wpywie na wyniszczenie nowotworowe

Od wielu lat prowadzone s badania nad czynnikami
ywieniowymi mogcymi mie korzystny wpyw na
leczenie wyniszczenia nowotworowego. Wydaje si, e
niektre znich mog przynosi pewne korzyci dla organizmu chorego, jednake wci wymaga to weryfikacji wbadaniach klinicznych.
Poniewa pacjenci z wyniszczeniem nowotworowym maj znacznie bardziej osabion odporno,
przez co s naraeni na wiksze ryzyko powika izgonu w czasie leczenia onkologicznego, poszukuje si
substancji odywczych mogcych wpywa stymulujco na ukad immunologiczny. Do tych substancji nale:
kwasy omega-3 wykazuj zdolno do zmniejszania stanu zapalnego i stabilizowania wydatkw
428

energetycznych, przez co wpywaj na spowolnienie procesu nowotworowego, przerzutw irozwoju

wyniszczenia, mog te wzmacnia efekt cytotoksyczny chemioterapii,
glutamina stymuluje makrofagi do fagocytozy,
zwiksza liczb limfocytw i produkcj immunoglobulin, dziki czemu przyczynia si to do zmniejszenia czstoci zakae, skrcenia czasu pobytu
wszpitalu,
arginina jej stosowanie wydaje si najbardziej
kontrowersyjne, poniewa z jednej strony moe
zmniejsza wystpowanie powika infekcyjnych,
zdrugiej natomiast moe nasila toczce si choroby zapalne, atake pobudza produkcj biaek nowotworowych,
leucyna iizoleucyna sprzyjaj odwracaniu ujemnego bilansu azotowego,
nukleotydy ich ilo wstanach nasilonego metabolizmu gwatownie spada, przez co nie jest moliwe zapewnienie ukadowi odpornociowemu waciwego odywienia. W niektrych badaniach wykazano, e podawanie nukleotydw przypieszao
gojenie si uszkodze tkanek, powstaych podczas
radioterapii.

Szczegowe zasady dietoterapii

wchorobach nowotworowych
Waciwie prowadzona terapia ywieniowa u chorych na nowotwory jest istotnym elementem leczenia,
gdy stwarza optymalne warunki powrotu do zdrowia
izmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Ma ona znaczenie wspomagajce wstosunku do specyficznego leczenia onkologicznego poprawia tolerancj interwencji
chirurgicznych, zmniejsza ryzyko wystpienia powika pooperacyjnych oraz dziaa niepodanych towarzyszcych radioterapii ichemioterapii.
Najbardziej optymalne dla zachowania prawidowych funkcji przewodu pokarmowego jest ywienie
chorego z nowotworem drog przewodu pokarmowego. Dziki temu utrzymuje si prawidow mikroflor bakteryjn przewodu pokarmowego i pobudza
produkcj immunoglobulin przez bon luzow, co
zmniejsza ryzyko infekcji. Odywianie doustne jest
bardzo wane take zpsychologicznego punktu widzenia wiadczy ozachowaniu wtym wzgldzie pewnego fizjologicznego stanu normy, ponadto pozwala odczuwa smak. W razie niemonoci dokadnego zbilansowania diety mona j uzupenia przy pomocy
odywek przemysowych (tzw. diet kompletnych smakowych lub diet czstkowych).

12.2.3.1. Zalecenia dotyczce poday energii iskadnikw pokarmowych

rednia poda energii w ywieniu osb chorych
na nowotwory powinna wynosi 30-35 kcal/kg m.c./
dob, natomiast u chorych znacznie wyniszczonych
mona zwikszy do 40-45 kcal/kg m.c./dob. Zalecana ilo biaka wynosi rednio 1,3 g/kg m.c./dob co
w przeliczeniu na azot wynosi 0,2-0,25 g N/kg m.c./
dob. Uchorych katabolicznych poda biaka mona
zwikszy do 0,3-0,35 g N/kg m.c./dob. Tuszcze powinny stanowi 25-30% zapotrzebowania energetycznego. Niektrzy autorzy podaj, e u chorych z wyniszczeniem nowotworowym naley zwikszy zapotrzebowanie na tuszcze do 50-60% energii kosztem
wglowodanw, gdy komrki nowotworowe wykorzystuj glukoz do namnaania si. Znacznym utrudnieniem do stosowanie tego zalecenia s zaburzenia
wiloci przyjmowanego pokarmu.

12.2.3.2. Edukacja chorego ijego rodziny

wzakresie sposobu ywienia
Wanym elementem dietoterapii jest edukacja chorego ijego rodziny wzakresie sposobu ywienia, wtym
zwaszcza odpowiedniego doboru penowartociowych produktw ywnociowych, technik przygotowywania potraw, iloci i objtoci posikw. Niezwykle istotne jest take uwiadomienie osobom opiekujcym si chorym na nowotwr, e zmuszanie do
jedzenia moe przynie odwrotny skutek powodowa frustracj zpowodu niemonoci jedzenia. Naley przy tym wykaza duo troski icierpliwoci. Czsto chory zmienia decyzje co do proponowanego przez
siebie menu, konieczne jest wic uwzgldnienie jego
preferencji. Nie naley podawa jednorazowo duych
porcji jedzenia, poniewa chory stresuje si, e nie
zjada wszystkiego. Dobrym pomysem jest uywanie
mniejszej zastawy stoowej. Ponadto naley pamita,
e chory moe cierpie z powodu objaww niepodanych, wpywajcych na zmniejszenie pobierania pokarmu, dlatego zaleca si wykorzystywa kad okazj,
kiedy chory ma ochot na jedzenie.

12.2.3.3. Sposoby zwikszania energetycznoci posikw bez zwikszania ich

objtoci:
dodatek niewielkiej iloci (1 maa yeczka jednorazowo) masa, oleju rzepakowego niskoerukowego
lub oliwy zoliwek do potraw podawanych na ciepo, np. zup, kasz, ryu, ziemniakw, gotowanych
warzyw,
dodatek mietanki do kawy, herbaty,

dodatek bitej mietany do owocw, musw owocowych, galaretek, budyniw,

dodatek miodu do sodzenia napojw otemperaturze pokojowej, zup mlecznych,
dodatek penotustych jogurtw, mietany, mleka
wproszku do zup, deserw, sosw,
dodatek jajka do saatek warzywnych, zup, dozwolonych potraw zmisa,
dodatek serw twarogowych do saatek, sosw, kanapek,
dodatek orzechw i suszonych owocw do deserw.

12.2.3.4. Praktyczne zalecenia wradioterapii ichemioterapii

Mimo, e wielu pacjentw poddawanych chemioterapii moe reagowa na leczenie dobrze, to jednak
ubardzo duego odsetka pojawiaj si skutki uboczne, wpywajce wznacznym stopniu na sposb ywienia. Najczstszymi skutkami ubocznymi chemioterapii
s nudnoci iwymioty, co jest zwizane zdziaaniem
dranicym lekw cytostatycznych na orodek wymiotny wmzgu oraz/lub na bon luzow odka.
Zarwno wystpowanie, jak inasilenie nudnoci iwymiotw wczasie chemioterapii jest zmienne osobniczo
iuczci chorych wogle nie jest notowane, inni odczuwaj je przez cay okres leczenia, ajeszcze inni tylko
podczas podawania lekw iprzez pewien czas potem.
Nudnoci i wymioty pogarszaj jako ycia pacjenta, zniechcaj go do przyjmowania pokarmw, akiedy wystpuj z duym nasileniem mog powodowa
powane pogorszenie stanu oglnego izaburze wodno-elektrolitowych. Poza zaleceniami ywieniowymi
wtrakcie stosowania chemioterapii, pomocne wagodzeniu odczuwania nudnoci i wymiotw mog by
leki przeciwwymiotne, oktre naley zapyta lekarza
prowadzcego. Niekiedy na skutek leczenia chemioterapi dochodzi do niszczenia komrek nabonka przewodu pokarmowego, co moe objawia si biegunk
ale take owrzodzeniami inaderkami (zesp luzwkowy). Takie uszkodzenia wnabonku unieszkodliwiaj barier ochronn, dlatego stosunkowo czsto dochodzi t drog do zakae grzybiczych, ktrych leczenie
jest niezwykle trudne w przebiegu aktywnej choroby
nowotworowej. Leki cytostatyczne mog uniektrych
chorych zaburza wchanianie wody ielektrolitw, co
objawia si zaparciami. Nasila je dodatkowo znaczne
zmniejszenie aktywnoci fizycznej w okresie leczenia
onkologicznego. Brak oddawania stolca przez pacjenta przez 2-3 dni jest wskazaniem do skonsultowania si
z lekarzem prowadzcym. Zapalenie jamy ustnej powoduje utrudnione przyjmowanie poywienia iww429

czas dieta wymaga modyfikacji.

Zalecenia wtrakcie chemioterapii:

pacjenci lepiej odywieni oraz odywiajcy si

zgodnie zzasadami zdrowego ywienia znacznie lepiej znosz skutki uboczne leczenia cytostatycznego, s take bardziej odporni na wtrne zakaenia,
utych osb znaczenie szybciej ulegaj odbudowie
zniszczone tkanki nienowotworowe,
dieta powinna by wysokoenergetyczna, wysokobiakowa i jednoczenie atwostrawna, odpowiednio zbilansowana pod wzgldem energii iskadnikw odywczych (powinna zawiera produkty ze
wszystkich grup spoywczych),
naley zadba o odpowiedni poda penowartociowego, atwoprzyswajalnego biaka, ktre uatwi
odbudowywanie zniszczonych przy okazji chemioterapii zdrowych komrek organizmu,
naley zwikszy ilo posikw wcigu dnia, rwnoczenie zmniejszajc ich objto (minimum
5), powinny by one maksymalnie urozmaicone
(zmniejszenie aknienia, zaburzenia odczuwania
smaku), jak rwnie powinny atrakcyjnie wyglda
(rne kolory ikonsystencja komponowanych produktw) imie miy zapach,
posiki naley komponowa zjak najwyszej jakoci
produktw, jak najmniej przetworzonych,
nasiona rolin strczkowych naley eliminowa
zdiety wwczas, gdy nasilaj niekorzystne objawy;
jeli s dobrze tolerowane mona stosowa niewielkie ich iloci,
zwikszenie spoycia owocw i warzyw (przynajmniej 500 g dziennie) moe nieco uzupenia straty
witamin iskadnikw mineralnych, traconych przy
wystpowania wymiotw czy biegunek,
nie ma przeciwwskaza do spoywania warzyw czy
owocw na surowo jeli nie powoduje to adnych
objaww, jeli nie jest to moliwe zuwagi na umiejscowienie nowotworu wobrbie przewodu pokarmowego, bd wystpowania owrzodze w jamie
ustnej lub biegunek, owoce i warzywa naley podawa wpostaci gotowanej, przecieranej, jako soki,
galaretki czy kisiele (nie wproszku),
zaburzenia odczuwania smaku mona agodzi poprzez podawanie choremu produktw kwanych,
naley wyeliminowa smaenie, zastpujc je gotowaniem wwodzie ina parze, pieczeniem wfolii
wnaczyniu aroodpornym,
w przypadku odczuwania metalicznego posmaku
wustach po spoyciu posikw naley zachca pacjenta do czstego pukania ust i mycia zbw po
kadym posiku, do potraw, ktre wydaj si gorzkie mona doda niewielk ilo miodu lub suszo430

nych/wieych sodkich/dojrzaych owocw; miso iryby mona doprawi sokiem ananasowym lub
sosem sojowym,
na 2 godz. przed planowanym zabiegiem chemioterapii itu po nim nie spoywaj pokarmu,
nie naley spoywa alkoholu wtrakcie chemioterapii,
nasilone wymioty mog prowadzi do cikich zaburze stanu oglnego ze wzgldu na utrat wody
i elektrolitw jeli silne nudnoci po przyjciu
chemioterapii lub wymioty utrzymuj si duej ni
1 dzie, naley koniecznie skontaktowa si zlekarzem prowadzcym,
jeli wtrakcie leczenia lekami cytostatycznymi wystpi biegunka utrzymujca si powyej 24 godzin,
bd jeli oddawaniu lunego stolca towarzysz bolesne skurcze brzucha, naley jak najszybciej skontaktowa si zlekarzem prowadzcym (dugotrwaa
biegunka prowadzi bowiem do utraty wody ielektrolitw).
Radioterapi najczciej wykorzystuje si jako metod uzupeniajc chirurgiczne leczenie nowotworw,
zwykle stosowana jest wprzypadku raka puca, pcherza moczowego, przewodu pokarmowego (przeyku,
odbytnicy), gowy iszyi, skry, piersi. Czsto nawietlaniom towarzysz zaburzenia aknienia, zaburzenia
odczuwania smaku izapachu, nudnoci, wymioty, biegunki, problemy zpoykaniem isucho wjamie ustnej. Aby wic zapobiega rozwojowi niedoywienia
i wyniszczenia oraz chroni komrki przed niepodanymi skutkami zabiegu, naley dy do zapewnienia odpowiedniej poday energii iskadnikw odywczych.
Zalecenia wtrakcie radioterapii:

dieta powinna by lekkostrawna, wykluczajca potrawy cikostrawne, tuste, surowe mleko, surowe warzywa iowoce, napoje gazowane, soki, ostre
przyprawy (szczeglnie jest to wane wprzypadku
nawietlania brzucha iokolic miednicy),
naley zwikszy ilo spoywanych posikw do
5-6 podawanych wmaych porcjach,
tuszcze powinny stanowi 20% energii (rdem
powinny by oliwa zoliwek, olej rzepakowy bezerukowy, lniany, ryby, chude miso drobiowe bez skry),
naley zwikszy poda biaka do 20-30% energii
(rdem powinny by chude mleko, chude sery
twarogowe, fermentowane przetwory mleczne, chude miso drobiowe, miso zkrlika, ryby morskie,
niewielka ilo jaj, mleko sojowe, serki tofu),
wglowodany powinny dostarcza 50-60% energii, przy czym powinny by to wglowodany zoo-

ne pochodzce zpenoziarnistych produktw zboowych, warzyw, nasion rolin strczkowych, ziemniakw,

naley stara si zwikszy ilo spoywanych warzyw, podawanych wtakiej postaci, wjakiej bdzie
tolerowa chory gotowane, przecierane, wpostaci
sokw, saatek, surwek,
diet naley wzbogaci wowoce, zwaszcza zawierajce duo witaminy C, owoce pomaraczowe
iciemno rowe (wiee, suszone),
wprzypadku kiedy miso jest le tolerowane, mona je ugotowa, zmieli idodawa do potraw,
poda pynw powinna wynosi 2-2,5 l w cigu
dnia, naley je podawa godzin po posikach ipomidzy nimi aby nie powodowa szybkiego nasycenia iuczucia penoci wodku,
mona wczy do diety orzechy, nasiona sonecznika, dyni,
zdiety naley wyeliminowa produkty mocno solone, marynowane, wdzone, smaone, alkohol, kaw
naturaln, napoje gazowane, sodycze, margaryny,
produkty tuste.
W trakcie stosowania radioterapii, chemioterapii,
bd leczenia skojarzonego moe doj do zaburzenia
wchaniania dugoacuchowych kwasw tuszczowych (LCT), dlatego zaleca si podawanie diet zawierajcych rednioacuchowe kwasy tuszczowe, ktre
s atwiej wchaniane wjelitach, szybciej wychwytywane zkrwiobiegu, stanowi bogate rdo antyoksydantw iprzyspieszaj uzyskanie dodatniego bilansu azotowego.

19.2.4. Zalecenia dla osb

po przebyciu choroby
nowotworowej
Waciwie skomponowana dieta ma znaczenie nie tylko wprofilaktyce chorb nowotworowych iich leczeniu, ale take po przebyciu choroby nowotworowej.
Wtedy gwnym jej celem jest zapobieganie wznowie
choroby.

Podstawowe zasady diety:

warto energetyczna powinna by ustalona wzalenoci od wydatkw energetycznych; niekorzystne jest nadmierne wychudzenie, jak rwnie nadwaga iotyo; naley stara si utrzyma sta mas
ciaa,
gwne posiki powinny skada si z produktw
podstawowych (produkty zboowe, mleko, sery,
ziemniaki iwysokowartociowe tuszcze zwasz-

cza oleje rolinne), w jak najmniejszym stopniu

przetworzonych,
rdem biaka wdiecie powinny by: chude iptuste sery twarogowe, chude mleko (0,5-1,5% tuszczu) ijego fermentowane przetwory (jogurt, kefir,
kwane mleko, malanka), ponadto chude miso
drobiowe bez skry, cielcina, miso zkrlika, ryby,
niewielka ilo jaj (2-3 szt. tygodniowo). Warto wykorzystywa take biako pochodzenia rolinnego wpostaci serka tofu, mleczka sojowego, nasion
warzyw strczkowych, produktw zboowych, warzyw iowocw,
tuszcze wdiecie powinny pochodzi zoliwy zoliwek, oleju rzepakowego bezerukowego, lnianego, orzechw, ryb ichudego misa. Ilo tuszczw
zwierzcych, bogatych w nasycone kwasy tuszczowe naley zredukowa do niezbdnych wartoci zalecanych (ograniczy spoycie tustego misa i przetworw, tustych przetworw mlecznych,
zrezygnowa ze smaenia, wyeliminowa sodycze
produkowane przemysowo,
wglowodany zoone skrobia, zawarta w penoziarnistych produktach zboowych, warzywach
iowocach, powinny by dobrze przyswajalnym rdem energii; naley ograniczy do minimum spoycie cukru isodyczy,
naley zadba oodpowiedni ilo witamin C, A, E,
D ibeta-karotenu (codziennie zjada rne owoce
iwarzywa),
zwikszy spoycie wapnia, selenu imagnezu zdiet;
zwikszy spoycie bonnika (penoziarnistych produktw zboowych, warzyw iowocw, nasion warzyw strczkowych, otrb, siemienia lnianego),
przede wszystkim jego rozpuszczalnych frakcji,
ktre reguluj prac przewodu pokarmowego,
kady posiek powinien zawiera warzywa iowoce
oraz mleko lub produkt mleczny. Wskazane jest, aby
poowa warzyw iowocw bya spoywana wpostaci surowej (jeli jest to moliwe). W dietach ograniczajcych spoycie surwek naley uywa warzyw
gotowanych oraz surowych sokw zwarzyw iowocw,
warzywa iowoce, zarwno wpostaci wieej, mroonej, gotowanej, jako soki (warzywa zielone itopomaraczowe naley spoywa do kadego posiku); dziaaj na organizm zasadotwrczo, zawieraj duo witamin antyoksydacyjnych iskadnikw
mineralnych oraz bonnik,
ograniczy spoycie soli kuchennej do 5 g dziennie
(1 yeczka) poprzez zmniejszenie spoycia wdlin,
konserw, serw podpuszczkowych, solonych przeksek (chipsy, paluszki, orzeszki), zup w proszku,
431

sosw, przypraw do zup oraz redukcj iloci soli dodawanej do przygotowywania potraw,
codzienna dieta powinna by urozmaicona, powinna zawiera produkty ze wszystkich grup spoywczych (penoziarniste produkty zboowe, warzywa,
owoce, strczkowe, chude mleko i jego fermentowane przetwory, sery twarogowe, tuszcze rolinne,
chude ituste ryby, jaja, chude miso), aby zapobiegaa niedoborom skadnikw pokarmowych,
wybieranie waciwych technik przyrzdzania posikw (gotowanie w wodzie i na parze, duszenie
bez tuszczu, pieczenie wfolii aluminiowej, naczyniach aroodpornych),
dozwolony tuszcz dodaje si do gotowych potraw,
naley spoywa 5-6 mniejszych objtociowo posikw wcigu dnia,
naley je powoli dokadnie przeuwajc,
potrawy nie powinny by ani zimne ani gorce,
zaleca si spoywanie okoo 2 l pynw dziennie,
naley eliminowa zdiety produkty tuste, wdzone, konserwowane, marynowane, solone, alkohol,
margaryny, maso rolinne, sztuczne rodki sodzce, czerwone misa.

12.2.4.1. Produkty zalecane

pieczywo penoziarniste (graham, razowe, zdodatkiem soi, sonecznika, siemienia lnianego), otrby,
grube kasze (gryczana, jaglana, jczmienna, pczak), ry brzowy, makarony zmki razowej,
kieki pszenicy, lucerny, jczmienia, owsa, rzodkiewki, sonecznika, gryki,
chude mleko (krowie, kozie), chude sery twarogowe i mleczne przetwory fermentowane (kefir, jogurt, kwane mleko, malanka), ser tofu (sojowy),
jaja 2-3 szt. tygodniowo (na mikko, jajecznica na
parze lub na dozwolonym tuszczu, omlety na parze, biako do potraw),
chude miso (drb bez skry kura, indyk, cielcina, konina, schab, chude miso wieprzowe od szynki, ozorki); chude wdliny (drobiowe, poldwica,
chuda szynka),
ryby (zwaszcza morskie) wiee i mroone, przygotowywane zgodnie zzalecanymi technikami kulinarnymi,
tuszcze wograniczonych ilociach: maso 2-3 porcje (1 paska yeczka 10 g) tygodniowo, margaryny mikkie (wkubkach), mietana jogurtowa, oliwa zoliwek, olej rzepakowy, sojowy, sonecznikowy,
zpestek winogron, lniany iinne,
warzywa (zwaszcza zielone i pomaraczowe): kapusta (wszystkie odmiany), kalafior, szpinak, bakaan, brokuy, brukselka, buraki, dynia, kabaczek,
432

cukinia, kawon, ogrek, marchew, pomidor, jarmu, papryka, cebula, czosnek, chrzan, koper ogrodowy, pietruszka natka, por, seler naciowy, szczypiorek,
nasiona rolin strczkowych fasola, groch, bb,
soczewica, soja (stopniowanie iloci spoycia istaranne ich dogotowywanie zdodatkiem anyu, koperku, kopru woskiego lub kminku, zmniejszajcych waciwoci wzdymajce i uatwiajcych trawienie),
owoce, azwaszcza: borwki, cytryny, limonki, pomaracze, grejpfruty, morele, brzoskwinie, jabka,
melony, winogrona, truskawki, poziomki, figi,
niewielka ilo gorzkiej czekolady,
zioa i przyprawy: bazylia, czber, kminek, kolendra, lubczyk, majeranek, melisa, mita pieprzowa,
rzeucha, szawia, trybula, kardamon, cynamon,
godziki, imbir, gaka muszkatoowa, ziele angielskie, any.

12.2.4.2. Produkty przeciwwskazane

wszystkie potrawy smaone, grillowane ipieczone
bez folii,
penotuste mleko ijego przetwory, jogurty kremowe, sery dojrzewajce, topione, pleniowe, mietana,
produkty wdzone (miso, wdliny, ryby, sery),
produkty marynowane, zawierajce due iloci soli
kuchennej,
konserwy rybne i misne, ryby w zalewach octowych/solankach,
tuste gatunki mis (wieprzowina), miso ciemne
(woowina), gsi, kaczki,
podroby i tuste wdliny (pasztety, parwki, mielonki, salami, salceson, kaszanka, konserwy),
tuszcze typu smalec, sonina, boczek, majonez,
margaryny twarde (wkostkach),
pieczywo cukiernicze, ciasto francuskie, pczki,
ciastka, ciasteczka, cukierki, czekolada mleczna,
tuste ciasta, torty, kremy, bita mietana, ptysie, serniki, sone ituste przekski (chipsy, krakersy, solone orzechy, paluszki),
napoje gazowane, dua ilo napojw zawierajcych kofein,
dua ilo soli ipieprzu.
Ponadto naley pamita, aby:

nie pali tytoniu,

unika spoywania nadmiernych iloci napojw alkoholowych,
unika sytuacji stresogennych w codziennym yciu,

 unika nadmiernego kontaktu z promieniami sonecznymi,

uprawia dowolnie wybran aktywno fizyczn
kadego dnia przez okoo 30 minut.

Pimiennictwo
1. Misiak M.: Wyniszczenie nowotworowe. Wspczesna
onkologia. 2003, 7, 5, 381-388.
2. Evans W.J., Morley J.E., Agiles J. et. al.: Cachexia: Anew
definition. Clinical Nutrition. 2008, 27, 793-799.
3. Beliveau R., Gingras D.: Dieta wwalce zrakiem. Profilak
tyka iwspomaganie terapii poprzez odywianie. Oficyna
Wydawnicza Delta W-Z, Warszawa, 2007.
4. Wieczorek-Chemiska Z.: ywienie wchorobach nowotwo
rowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006.
5. Wronkowski Z., Bruewicz S. [red.]: Chemioterapia ira
dioterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
2007.
6. Jarosz J., Chmielarczyk W.: Problemy z odywianiem
wchorobie nowotworowej. Praktyczne wskazwki wutrzy
maniu moliwie najlepszego odywiania uchorych na no
wotwory. Medipress Onkologia, Warszawa, 2006.
7. Szawowski A.W., Talarek M.: Zaburzenia odywiania
izasady terapii ywieniowej uchorych na nowotwory. W:
Jeziorski A., Szawowski A.W., Towpik E. (red.): Chirurgia onkologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009, 157-184.

433

20.

Choroby oczu
fg

20.1. Zwyrodnienie plamki

tej zwizane zwiekiem
Wiktor B. Szostak,
Dorota Szostak-Wgierek
1. Definicja
Zwyrodnienie plamki tej zwizane z wiekiem
(AMD) jest przewlek, postpujc chorob centralnej czci siatkwki o charakterze degeneracyjnym, obejmujcym fotoreceptory, komrki
nabonka barwnikowego siatkwki, bon Brucha i choriokapilary, prowadzc do stopniowej
utraty widzenia.

samo znaczny wzrost czstoci wystpowania chorb

typowych dla podeszego wieku. Naley do nich zwyrodnienie plamki tej siatkwki oraz zama, choroby bdce gwn przyczyn utraty wzroku uludzi powyej 65. r. . Wedug badania Beaver Dam Eye Study
wUSA okoo 5% ludzi wwieku ponad 43 lata, iwicej
ni 35% wwieku ponad 75 lat ma zmiany patologiczne wsiatkwce typowe dla wczesnych postaci makulopatii. W badaniach Blue Mountains Eye Study (1995)
wAustralii wykazano, e 1,3% ludzi wwieku 49-54 lat
i 28% w wieku 85 lat i wicej ma wczesn posta tej
choroby. Natomiast poczone wyniki bada uzyskane wUSA, Europie iAustralii wskazay na wystpowanie rozwinitych postaci AMD u0,2% osb wwieku
55 do 64 lat, iu13% wwieku 85 lat iwicej. Przewiduje si dalszy wzrost czstoci wystpowania AMD izamy wzwizku ze starzeniem si populacji.
W Polsce na AMD choruje okoo 1,2 mln osb.
Szybko postpujce wyduanie si ycia zapowiada
wzrost wystpowania tej choroby.

2. Epidemiologia

3. Przyczyny

Rozwj usug medycznych i poprawa warunkw ycia w krajach ekonomicznie rozwinitych spowodoway znaczny wzrost liczby ludzi starych, a przez to

Wrd czynnikw ryzyka AMD wymienia si wiek,

pe (czciej u kobiet), jasny kolor tczwek, czst
ekspozycj na niebieski zakres widma wiata, nadci435

nienie ttnicze, palenie tytoniu, otyo, cukrzyc, hiperlipidemi ialkoholizm. Coraz wicej prac wskazuje take na rol wadliwego ywienia wrozwoju tej choroby.
Zidentyfikowano wiele genw (Nowak iwsp.), ktrych mutacje mog przyczyni si do rozwoju zmian
chorobowych poprzez zwikszenie podatnoci na rodowiskowe czynniki ryzyka. Wzajemne interakcje zachodzce midzy czynnikami genetycznymi i rodowiskowymi doprowadzaj do ujawnienia si rnych
fenotypw AMD, jak nadmierna kumulacja lipofuscyny, druzogeneza, proces zapalny, neowaskularyzacja
choroidalna lub stres oksydacyjny, iostatecznie do fenotypu kocowego, np. wysikowej postaci tej choroby lub postaci suchej.

4. Etiopatogeneza
Patogeneza AMD jest sabo poznana. Wiadomo jednak, e neowaskularyzacja naczyniwki odgrywa wan rol wrozwoju tej choroby.
Siatkwka jest tkank nerwow, cechujc si intensywnym metabolizmem i bardzo wysokim zapotrzebowaniem na tlen. Otrzymuje ona krew zdwch
niezalenych rde: znaczyniwki izwasnego ukadu naczy. W procesie neowaskularyzacji nowo powstajce naczynia krwionone z kapilar naczyniwki
penetruj przez bon Brucha do zewntrznej warstwy
siatkwki (ryc. 2). Nowo powstajce naczynia zazwyczaj krwawi i powoduj odlepianie nabonka barwnikowego ifotoreceptorw. Towarzyszy temu hipoksja
irozwj procesu zapalnego, dokadniej opisany przez
Nowaka.
Wan rol w ochronie siatkwki przed szkodliwym dziaaniem wiata niebieskiego odgrywaj karotenoidy, luteina i zeaksantyna, bdce skadnikami
barwnika plamki tej.
Cech charakterystyczn plamki tej jest akumulacja: luteiny izeaksantyny, ktrych stenie wplamce jest znacznie wiksze ni w innych czciach siatkwki. Te dwa karotenoidy s gwnymi skadnikami pigmentu plamki. S one silnymi antyoksydantami
iposiadaj waciwoci filtrowania wysokoenergetycznego wiata niebieskiego, zmniejszajc jego intensywno o40-90%. Dziki tym waciwociom chroni fotoreceptory siatkwki przed szkodliwym dziaaniem
wolnych rodnikw inadmiaru energii wietlnej. Luteina izeaksantyna wystpuj take wduych ilociach
wsoczewce. Stenie tych karotenoidw woku maleje
zwiekiem ijest szczeglnie mae uludzi zAMD. Powysze obserwacje sugeruj, e mae stenie luteiny
izeaksantyny woku odgrywa wan rol wetiopato436

genezie AMD izamy.

Palenie tytoniu powoduje zmniejszenie gstoci
barwnika plamki tej, co wskazuje na mae stenie
luteiny i zeaksantyny. Mae stenie barwnika w tczwce zwiksza ekspozycj siatkwki na wiato soneczne. Naduywanie alkoholu kojarzy si z mniejszymi steniami antyoksydantw i karotenoidw
w surowicy, co wskazuje na gorsze odywienie tymi
skadnikami diety. Tkanka tuszczowa gromadzi cz
luteiny spoywanej zdiet, co moe tumaczy wzgldny niedobr tego karotenoidu wplamce tej uotyych.
Starsze badania, wykonane przed 1999 r., day podstaw do przypuszcze, e spoycie luteiny izeaksantyny odgrywa wan rol w utrzymaniu prawidowej
funkcji siatkwki. Pratt (1998) usystematyzowa te badania nastpujco:
1. Zwikszone spoycie warzyw iowocw oduej zawartoci karotenoidw powoduje wzrost stenia
luteiny wsurowicy.
2. W badaniach prospektywnych wykazano, e spoywanie owocw iwarzyw przez 15 tygodni, bdcych dobrym rdem luteiny izeaksantyny, powoduje wzrost stenia tych karotenoidw wsurowicy i zwikszenie gstoci pigmentu plamki tej.
Nie obserwowano tego wgrupie kontrolnej, wktrej podawano warzywa iowoce omaej zawartoci
omawianych karotenoidw.
3. Badania na zwierztach wskazuj, e spoywanie
luteiny izeaksantyny wyranie wpywa na stenie
tych zwizkw wplamce.
4. Jedno badanie na mapach wykazao, e stenie luteiny i zeaksantyny mao rni si w siatkwkach
obydwu oczu pobranych od tego samego zwierzcia. Natomiast rnice midzy zwierztami byy
due. Wyniki te interpretowano jako sugerujce zaleno stenia karotenoidw wsiatkwce od ich
spoycia zdiet.
5. W 1988 r. opublikowano pierwsze badanie na ludziach wskazujce, e spoywanie co najmniej 1 raz
dziennie warzyw iowocw oduej zawartoci beta-karotenu (prowitamina A) zapewniao ochron
przed rozwojem AMD. Wizano to wwczas zdziaaniem witaminy A. W wietle dzisiejszej wiedzy
naley to jednak tumaczy dziaaniem luteiny izeaksantyny, ktre wystpuj w tych samych warzywach iowocach co beta-karoten.
6. W kilku badaniach dowiedziono, e palenie tytoniu
obnia stenie karotenoidw wsurowicy izmniejsza gsto pigmentu wplamce tej.
7. Spoywanie alkoholu rwnie obnia poziom antyoksydantw ikarotenoidw wosoczu.
8. Uzwierzt karmionych diet oduej zawartoci wi

Ryc. 2. Anatomia oka (a), plamki tej zdrowej (b) iplamki tej upacjenta zAMD (c). Przedruk zVisudyne produkt
monograph, za pozwoleniem Firmy Novartis AG

437

tamin antyoksydacyjnych (A, C, E) wystpowaa rzadziej degeneracja siatkwki ni uzwierzt kontrolnych, spoywajcych mao antyoksydantw. Luteina izeaksantyna, jak wiadomo, s silnymi antyoksydantami.
9. Wykazano na ludziach, e wysokie poziomy karotenoidw wsurowicy, szczeglnie luteiny izeaksantyny przeciwdziaaj rozwojowi wysikowej postaci
AMD. Posta wysikowa tej choroby jest znacznie
groniejsza wskutkach ni posta sucha.
Cech charakterystyczn plamki tej jest akumulacja: luteiny izeaksantyny, ktrych stenie wplamce jest znacznie wiksze ni w innych czciach siatkwki. Te dwa karotenoidy s gwnymi skadnikami pigmentu plamki. S one silnymi antyoksydantami
iposiadaj waciwoci filtrowania wysokoenergetycznego wiata niebieskiego, zmniejszajc jego intensywno o40-90%. Dziki tym waciwociom chroni fotoreceptory siatkwki przed szkodliwym dziaaniem
wolnych rodnikw inadmiaru energii wietlnej. Luteina izeaksantyna wystpuj take wduych ilociach
wsoczewce. Stenie tych karotenoidw woku maleje
zwiekiem ijest szczeglnie mae uludzi zAMD. Powysze obserwacje sugeruj, e mae stenie luteiny
izeaksantyny woku odgrywa wan rol wetiopatogenezie AMD izamy.
Palenie tytoniu powoduje zmniejszenie gstoci
barwnika plamki tej, co wskazuje na mae stenie
luteiny i zeaksantyny. Mae stenie barwnika w tczwce zwiksza ekspozycj siatkwki na wiato soneczne. Naduywanie alkoholu kojarzy si z mniejszymi steniami antyoksydantw i karotenoidw
w surowicy, co wskazuje na gorsze odywienie tymi
skadnikami diety. Tkanka tuszczowa gromadzi cz
luteiny spoywanej zdiet, co moe tumaczy wzgldny niedobr tego karotenoidu wplamce tej uotyych.
Starsze badania, wykonane przed 1999 r., day podstaw do przypuszcze, e spoycie luteiny izeaksantyny odgrywa wan rol w utrzymaniu prawidowej
funkcji siatkwki. Pratt (1998) usystematyzowa te badania nastpujco:
1. Zwikszone spoycie warzyw iowocw oduej zawartoci karotenoidw powoduje wzrost stenia
luteiny wsurowicy.
2. W badaniach prospektywnych wykazano, e spoywanie owocw iwarzyw przez 15 tygodni, bdcych dobrym rdem luteiny izeaksantyny, powoduje wzrost stenia tych karotenoidw wsurowicy i zwikszenie gstoci pigmentu plamki tej.
Nie obserwowano tego wgrupie kontrolnej, wktrej podawano warzywa iowoce omaej zawartoci
omawianych karotenoidw.
438

3. Badania na zwierztach wskazuj, e spoywanie

luteiny izeaksantyny wyranie wpywa na stenie
tych zwizkw wplamce.
4. Jedno badanie na mapach wykazao, e stenie luteiny i zeaksantyny mao rni si w siatkwkach
obydwu oczu pobranych od tego samego zwierzcia. Natomiast rnice midzy zwierztami byy
due. Wyniki te interpretowano jako sugerujce zaleno stenia karotenoidw wsiatkwce od ich
spoycia zdiet.
5. W 1988 r. opublikowano pierwsze badanie na ludziach wskazujce, e spoywanie co najmniej 1 raz
dziennie warzyw iowocw oduej zawartoci beta-karotenu (prowitamina A) zapewniao ochron
przed rozwojem AMD. Wizano to wwczas zdziaaniem witaminy A. W wietle dzisiejszej wiedzy
naley to jednak tumaczy dziaaniem luteiny izeaksantyny, ktre wystpuj w tych samych warzywach iowocach co beta-karoten.
6. W kilku badaniach dowiedziono, e palenie tytoniu
obnia stenie karotenoidw wsurowicy izmniejsza gsto pigmentu wplamce tej.
7. Spoywanie alkoholu rwnie obnia poziom antyoksydantw ikarotenoidw wosoczu.
8. Uzwierzt karmionych diet oduej zawartoci witamin antyoksydacyjnych (A, C, E) wystpowaa
rzadziej degeneracja siatkwki ni uzwierzt kontrolnych, spoywajcych mao antyoksydantw. Luteina izeaksantyna, jak wiadomo, s silnymi antyoksydantami.
9. Wykazano na ludziach, e wysokie poziomy karotenoidw wsurowicy, szczeglnie luteiny izeaksantyny przeciwdziaaj rozwojowi wysikowej postaci
AMD. Posta wysikowa tej choroby jest znacznie
groniejsza wskutkach ni posta sucha.
Prace wykonane po 1998 r. utwierdzaj wprzekonaniu, e AMD jest przewlek chorob degeneracyjn, wpowstawaniu ktrej wadliwe ywienie odgrywa
wan rol.
W kilku pracach wykazano dodatni korelacj stenia luteiny izeaksantyny wsurowicy zespoyciem
tych karotenoidw. Obserwowano take rzadsze wystpowanie AMD uludzi zwikszym spoyciem luteiny izeaksantyny iwikszym ich steniem wsurowicy.
Nie we wszystkich wszake badaniach powysze
obserwacje zostay potwierdzone. Naley jednak podkreli, e ocena spoycia na podstawie wywiadw ywieniowych jest mao dokadna, szczeglnie jeeli dotyczy spoycia w duszym okresie minionego czasu.
Natomiast AMD rozwija si przez dugie lata. Std potrzeba zwikszenia liczby bada dla uchwycenia przypuszczalnych zalenoci.

5. Profilaktyka ileczenie
Zinformacji dotyczcych etiopatogenezy AMD wynika, e due spoycie luteiny izeaksantyny, aby moe
take PUFA n-3, moe odgrywa rol w profilaktyce
AMD. Nie jest to ostatecznie udowodnione, ale trzeba zaznaczy, e odpowiednio due spoycie karotenoidw i PUFA n-3 uwaane jest za wany czynnik
profilaktyczny chorb naczy (patrz rozdzia ochorobie niedokrwiennej serca). Ewentualna rola wleczeniu
AMD take nie jest dowiedziona, ale przestrzeganie
zdrowego ywienia przez cae ycie jest zawsze polecane, std dieta oduej zawartoci luteiny izeoksantyny
oraz PUFA n-3 upacjentw zAMD powinna znajdowa swoje zastosowanie.
Luteina i zeaksantyna s syntetyzowane wycznie
przez roliny. Poywienie jest jedynym rdem tych
karotenoidw dla czowieka (tabela 1).
Tabela 1. Zawarto luteiny/zeaksantyny wowocach iwarzywach

Produkt spoywczy

Luteina/zeaksantyna
(mcg/100 g)

Jarmu

39 550

Szpinak

11 938

Saata

2635

Brokuy

2445

Dynia (letnia)

2125

Brukselka

1590

Zielony groszek

1350

Kukurydza

884

Fasolka szparagowa

640

Marchew (juniorki)

358

Kapusta

310

Pomaracze

187

Pomidory

130

rdo: US. Dep. of Agriculture (1998)

Omawiane karotenoidy s rozpuszczalne w tuszczach, dlatego tuszcz jest niezbdny do ich efektywnego wchaniania w jelicie cienkim. Dlatego te produkty bdce rdem luteiny izeaksantyny powinny
by spoywane zposikiem zawierajcym tuszcz. Ilo
tuszczu potrzebna do sprawnego wchaniania karotenoidw jest niewielka, i wynosi 3-5 g w posiku. Po-

nadto przyswajanie luteiny izeaksantyny jest uatwiane przez naleyte rozdrobnienie pokarmu (dokadne
ucie) igotowanie potraw. Obrbka termiczna ywnoci rolinnej powoduje destrukcj bon komrkowych
i kompleksw karotenoidw z biakiem, co zwiksza
biodostpno karotenoidw. Zwizki te s wzgldnie
oporne na podwyszon temperatur, i przez to obrbka termiczna ywnoci nie zmniejsza ich biologicznych waciwoci.
Przypuszcza si, e luteina i zeaksantyna dziki
swym silnym waciwociom antyoksydacyjnym mog
odgrywa wan rol nie tylko w profilaktyce omawianych chorb oczu, lecz take chorb sercowo-naczyniowych powstajcych na tle miadycy i nowotworw zoliwych. Normy ywienia nie objy jeszcze luteiny izeaksantyny, poniewa zakres wiedzy na
temat tych karotenoidw jest cigle zbyt may dla dokadnego okrelenia dziennego zapotrzebowania, jak
rwnie grnego limitu bezpiecznego spoycia. Przecitne spoycie omawianych skadnikw odywczych
wUSA oceniane jest na 1,7 mg dziennie, awEuropie
na 2,2 mg dziennie. Natomiast ilo luteiny potrzebna
do zmniejszenia ryzyka AMD do poowy szacowana
jest na 6-14 mg dziennie. Tylko 10% Amerykanw cechuje si takim spoyciem.
Due nadzieje wie si zbadaniem wpywu suplementacji diety preparatami karotenoidw, szczeglnie
luteiny krystalicznej, na zmniejszenie ryzyka zachorowania na AMD.
Age-Related Eye Disease Study (AREDS) byo badaniem prospektywnym, randomizowanym, z grup kontroln otrzymujc placebo, obejmujc 3640
osb, oceniajcym wpyw suplementw diety na AMD
wcigu 6 lat obserwacji. Wykazano, e stosowanie duych dawek antyoksydantw hamuje progresj AMD.
Wrd testowanych antyoksydantw nie stosowano
jednak luteiny, nie bya ona bowiem dostpna wsprzeday wczasie rozpoczynania badania w1992 r.
Landrum bada wpyw podawania 2,4 mg dziennie krystalicznej luteiny zdrowym ludziom. W efekcie
wzroso stenie luteiny wsurowicy oraz gsto barwnika plamki tej. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy. Te wyniki sugeruj, e suplementacja diety lutein
moe wywiera dziaanie ochronne na siatkwk.
Powysze publikacje dowodz, e zwikszone spoycie luteiny i zeaksantyny z diet lub suplementami
powoduje akumulacj tych karotenoidw w plamce
tej. Sugeruje to moliwo zapobiegania AMD poprzez waciwie dobran diet lub stosowanie suplementw luteiny. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych bada z powodu niejednoznacznoci dotychczas uzyskanych wynikw. Dieta obfitujca wwarzywa
o duej zawartoci luteiny, stosowana przez cae y439

cie, okae si prawdopodobnie cenn metod wprofilaktyce pierwotnej AMD. Uludzi wpodeszym wieku
moe zachodzi potrzeba stosowania suplementw luteiny. W wietle dotychczasowych danych, ktre naley uzna za niekompletne, luteina krystaliczna wydaje si by lepiej przyswajalna ni estry luteiny lub luteina zywnoci.
W podsumowaniu wyej podanych informacji
mona wyrazi przekonanie, e dalsze badania przyczyni si do rozwoju ywieniowej profilaktyki AMD
przez racjonalizacj diety lub stosowanie suplementw
pokarmowych, albo te wzbogacanie ywnoci waciwie dobranymi karotenoidami. Na obecnym etapie
wiedzy naley podkreli celowo czstego spoywania warzyw o duej zawartoci luteiny i zeaksantyny,
wramach oglnej iloci warzyw przyjtych wzasadach
zdrowego ywienia, to jest powyej 400 g dziennie oraz
potrzeb spoywania tustych ryb morskich lub preparatw kwasw tuszczowych n-3.

Pimiennictwo
1. Nowak J.Z., Antoniak K.: Udzia genw wetiopatogene
zie zwyrodnienia plamki zwizanego zwiekiem (AMD).
Magazyn Lek. Okulisty, 2008, 1, 44-53.
2. Nowak J.Z.: Age-related macular degeneration (AMD):
pathogenesis and therapy. Pharmacol. Rep., 2006, 58,
353-363.
3. Szostak W.B., Szostak-Wgierek D.: ywienie wprofilak
tyce zwyrodnienia plamki tej. Przegl. Lek., 2008, 65,
308-311.
4. Novartis A.G. Visudyne produkt monograph. Basel
2003.
5. Drobek-Sowik M., Karczewicz D., Safronow K.: Poten
cjalny udzia stresu oksydacyjnego wpatogenezie zwyrod
nienia plamki zwizanego zwiekiem (AMD). Post. Hig.
Med. Dow., 2007, 61, 28-37.
6. Kowalski M., Borucka A.J., Szaflik J.: Kwasy omega-3
w profilaktyce zwyrodnienia plamki zwizanego z wie
kiem. Forum Med. Rodz., 2008, 2, 309-313.
7. Barclay L.: Omega-3 fatty AIDS May lower risk for agerelated macular degeneration. Medscape Medical News,
2009, http://www.medscape.com/viewarticle/703828print

440

13.2. Zama
Magorzata Stroniawska-Woniak,
Aleksandra Cichocka
1. Definicja
Zama jest chorob wynikajc z postpujcych zmian degeneracyjnych (biochemicznych, aw konsekwencji strukturalnych) soczewki oka, w wyniku ktrych traci ona zdolno do
przepuszczania i zaamywanie promieni wietlnych, co prowadzi do sukcesywnego pogarszania
ostroci wzroku, z moliwoci wystpienia cakowitej lepoty.

2. Epidemiologia
W zwizku ze znacznym postpem medycyny, awkonsekwencji wydueniem si redniej ycia, zama, jedna znajczstszych przyczyn lepoty wpodeszym wieku, jest udziaem coraz wikszej czci spoeczestwa.
Szacuje si, e w USA okoo 18% osb w przedziale
wiekowym 65-74 lata i 46% w przedziale wiekowym
75-85 lat cierpi na to schorzenie.
Zama wtrna dotyczy rnych grup wiekowych
ijest schorzeniem wystpujcym zrn czstotliwoci, wzalenoci od czstoci chorb, ktre j wywouj. Zama wrodzona wystpuje natomiast z czstoci 3 na 10 000 urodze w2/3 przypadkw obustronnie. W 50% zamy wrodzonej nie daje si ustali jej
etiologii.

3. Patofizjologia
Soczewka jest dwuwypuk beznaczyniow przezroczyst struktur otoczon torebk, ktra jest odpowiedzialna za nadawanie ksztatu soczewce w czasie akomodacji. Wpadajce do oka promienie wietlne, nie napotykajc na adn przeszkod, zaamuj si
wniej docierajc do siatkwki, gdzie powstaje obraz.
Tu przetwarzany jest on na impuls elektryczny idrog
nerwu wzrokowego dociera do orodka odpowiedzialnego za widzenie wmzgu. Powstajce wcigu caego
ycia wkna soczewki, zbudowane z substancji biakowej, nie ulegaj szybkiej degradacji, tylko pozostaj wsoczewce, latami podlegajc procesom utleniania,

denaturacji ikoagulacji pod wpywem rnych czynnikw rodowiskowych. Zdegenerowane substancje

biakowe przybieraj ciemne zabarwienie prowadzc
do zaburze przeziernoci soczewki, powoduj take
wzrost cinienia osmotycznego wsoczewce znastpowym uszkodzeniem jej torebki, awkonsekwencji odwodnienie soczewki, co take zmniejsza jej przejrzysto. Wraz zwiekiem spada ilo enzymw antyoksydacyjnych, co skutkuje ograniczonymi moliwociami
ochronnymi przed wolnymi rodnikami.

4. Przyczyny zamy
Przyczyny powstawania zamy s rnorodne i aby
problem by bardziej czytelny, dokonano podziau zamy jako jednostki chorobowej.
Ze wzgldu na czas jej powstania zam mona podzieli na wrodzon inabyt.
Zama wrodzona spowodowana jest bd czynnikami genetycznymi (dziedziczenie autosomalne dominujce lub aberracje chromosomalne, np. zesp Downa), zaburzeniami metabolicznymi (galaktozemia)
bd zakaeniami wewntrzmacicznymi, np.wirusem
ryczki.
Zam nabyt mona natomiast podzieli na zam pierwotn starcz, zam przedwczesn oraz zam wtrn.
Najczstsz postaci zamy jest zama zwizana ze
starzeniem si organizmu, awic ioka.
Gwn przyczyn zamy starczej jest stres oksydacyjny indukowany przez wolne rodniki lub przez nadmiern ekspozycj na czynniki rodowiskowe, takie
jak ultrafiolet zawarty wwietle sonecznym, promieniowanie rentgenowskie, podczerwone, ultradwiki czy mikrofale. U chorych z zam wykazano gromadzenie si wsoczewce produktw peroksydacji lipidw.
Skala stresu oksydacyjnego moe by prawdopodobnie zwikszona przez niedobory witaminowe wzakresie witamin C, E iA, powszechnie uznanych jako antyoksydanty. Witamina C jeden zbardziej efektywnych
antyoksydantw, wsoczewce wystpuje wsteniu 30
razy wikszym ni wsurowicy krwi. Badania pokazuj,
e osoby zpoziomem witaminy C we krwi 90 mmol/l
maj mniejsz szans na rozwj zamy, ni osoby zpoziomem 40 mmol/l. Poziom witaminy C w soczewce
oka koreluje zzaawansowaniem zamy.
Karotenoidy takie jak np. beta-karoten maj zdolnoci neutralizowania wolnych rodnikw wtkankach
soczewki, awysoki ich poziom wsurowicy krwi koreluje z opnionym wystpowaniem zmian degeneracyjnych wsiatkwce.

Karotenoidy takie jak luteina izeaksantyna wystpuj w soczewce oka. Wraz z wiekiem zmniejsza si
ich stenie. Obserwacje te sugeruj, e mae stenie
luteiny i zeaksantyny w oku moe zwiksza ryzyko
zamy. Badania prospektywne przeprowadzone przez
Christena w2008r. na 33 tys. kobiet wykazuj odwrotn korelacj midzy spoyciem luteiny, zeaksantyny
iwitaminy E arozwojem zamy. Efekt antyoksydacyjny tych karotenoidw jest silniej wyraony uosb niepalcych. Nikotyna obnia stenie witaminy C oraz
prawdopodobnie luteiny izeaksantyny wosoczu.
S rwnie doniesienia sugerujce, e zwikszone spoycie tryptofanu, tiaminy, ryboflawiny iniacyny zmniejsza ryzyko wystpienia zamy. Wydaje si, e
wrozwoju zamy istotny jest take czynnik genetyczny. Dowiedziono, e wzamie czciej wystpuje mutacja wzakresie genu Epha A2 atake innych genw
kodujcych produkcj biaek szkieletowych soczewki.
Do przyczyn zamy przedstarczej naley: cukrzyca, dystrofia miotoniczna (choroba genetyczna mini, wktrej wtrzeciej dekadzie ycia pojawia si zama podtorebkowa), atopowe zapalenie skry, ktrego
cikie postacie daj powikania pod postaci zamy
midzy 20. a40. rokiem ycia, neurofibromatoza (genetycznie uwarunkowana choroba dotyczca ukadu
nerwowego iskry), atake niektre leki.
Przyczynami zamy wtrnej, a wic wynikajcej
z innych schorze mog by: stany zapalne, jaskra,
odwarstwienie siatkwki, wysoka krtkowzroczno,
choroby oglnoustrojowe takie jak cukrzyca, tyczka,
choroby skrne atake niektre leki iurazy.

5. ywieniowa profilaktyka
ileczenie zamy. Zalecenia
oglne
Zpunktu widzenia moliwoci prewencji dietetycznej
najistotniejsze znaczenie ma zama starcza oraz zama
wtrna zwizana zcukrzyc.
Chocia wyniki wielu bada obserwacyjnych przypisuj antyoksydantom zawartym wpoywieniu iwsuplementach rol ochronn, rezultaty bada interwencyjnych polegajcych na utrzymywaniu podwyszonych poziomw antyoksydantw w diecie i we krwi
nie s ju tak jednoznaczne. Mimo to wydaje si, e
wczenie wprowadzona dieta bogata wantyoksydanty,
zograniczon zawartoci tuszczw nasyconych iizomerw trans, a wic dieta powszechnie uznawana za
zdrow zpunktu widzenia kondycji ukadu sercowonaczyniowego iprocesw starzenia si organizmu powinna opnia wystpowanie procesw degeneracyj441

nych wsoczewce.

6. Zalecenia szczegowe odnonie

do ywienia wprofilaktyce
ileczeniu zamy
6.1. Antyoksydanty
Do zwizkw, ktre posiadaj dziaanie antyoksydacyjne nale: karotenoidy (wtym beta-karoten), witamina E iwitamina C oraz polifenole, spord ktrych
najliczniej s reprezentowane wywnoci flawonoidy.
rdem antyoksydantw wdiecie s produkty pochodzenia rolinnego.
6.1.1. Polecane produkty bogate wbeta-karoten
(prowitamina A)

Dzienne zapotrzebowanie na prowitamin A (betakaroten, w przeliczeniu na g ekwiwalentu retinolu)

ustalone na poziomie zalecanego spoycia (RDA, Recommended Dietary Allowances) wynosi dla mczyzn 900 g/dob, adla kobiet 700 g/dob. Norma
zalecanego spoycia (RDA) pokrywa zapotrzebowanie
97,5% populacji.
Witamina Awystpuje wdwch postaciach: wpostaci retinolu i jego pochodnych i ta posta nosi nazw witaminy Aoraz wpostaci karotenoidw (zktrych beta-karoten jest najwaniejszy wywieniu czowieka), czyli prowitaminy A. Witamina A w formie
retinolu wystpuje gwnie w tustych produktach
mlecznych (wmietanie, wserach tych, topionych,
pleniowych iwtustych twarogach), wmale, wtkach jaj iwwtrobie. Poniewa produkty te zawieraj jednoczenie duo cholesterolu i nasyconych kwasw tuszczowych, ktre zwikszaj stenie cholesterolu we krwi, atym samym zwikszaj ryzyko rozwoju
miadycy, nie s one polecane jako rdo witaminy A. Produkty te maj jednoczenie wysok warto
energetyczn. Witamin Awformie retinolu zawieraj take niektre ryby oraz margaryny (do ktrych witamina ta jest dodawana wtakiej iloci, wjakiej znajduje si wmale) ite produkty s polecanym rdem
retinolu.
Drug postaci witaminy Ajest beta-karoten, czyli
prowitamina A. Beta-karoten worganizmie przeksztaca si wwitamin Awtakiej iloci, wjakiej organizm
aktualnie jej potrzebuje. Beta-karoten jest polecanym
rdem witaminy Awzdrowej diecie. Prawie wycznym rdem beta-karotenu s warzywa iowoce. Betakaroten posiada waciwoci antyoksydacyjne.
442

W czasie przygotowywania posikw okoo 20% beta-karotenu ulega stratom. Mniejsze straty beta-karotenu (tylko 10%) zachodz wczasie przygotowywania
zup, kiedy wywar nie jest odlewany. Przyswajalno
beta-karotenu zwiksza dodanie nawet niewielkiej iloci tuszczu do przygotowywanych potraw, np. oleju
lub oliwy zoliwek do surwki oraz do gotowania warzyw.
Produkty zalecane, jako rda beta-karotenu
przedstawiono wtabeli 1.

Tabela 1. Wybrane produkty spoywcze zalecane jako

rda beta-karotenu. Zawarto prowitaminy A(beta-karoten, wprzeliczeniu na g ekwiwalentu retinolu) w100
g wybranych warzyw, owocw (oczyszczonych) i sokw
oraz iloci produktw pokrywajcych dzienn norm
RDA* na prowitamin A(beta-karoten, wprzeliczeniu na
g ekwiwalentu retinolu)

Produkty

Ilo
Prowitamina produktu (g)
A(g/100 g dostarczajca
900* g
produktu)
prowit. A

Warzywa
marchew

1656

54

natka pietruszki,
jarmu

902

100

szpinak, woszczyzna, bowina,

szczaw

707-641

127-140

koncentrat pomidorowy, szczypiorek

575-567

157-158

papryka czerwona, dynia

528-496

170-181

koperek zielony

350

257

cykoria

264

341

saata

192

469

brokuy, por, kapusta pekiska

153-140

588-643

pomidor, szparagi

107-101

841-891

brukselka, groszek zielony, fasolka szparagowa

74-63

1216-1429

580

155

Soki warzywne
sok marchwiowy

sok wielowarzywny

167

539

sok pomidorowy

83

1084

392

230

254-183

354-492

Owoce wiee
mango
morele, papaja,
melon
brzoskwinie,
gujawa

karoten naley kadego dnia spoywa rne warzywa

iowoce. Im bdzie wiksza rnorodno wwyborze
warzyw iowocw, tym wiksza bdzie szansa, e zapotrzebowanie na beta-karoten zostanie pokryte.
rda pokarmowe innych karotenoidw, posiadajcych dziaanie antyoksydacyjne luteiny izeaksantyny s szczegowo przedstawione wrozdziale Zwy
rodnienie plamki tej zwizane zwiekiem (AMD).
6.1.2. Polecane produkty bogate wwitamin E

99-79

909-1139

morele suszone

1307

69

liwki suszone

154

584

Owoce suszone

* zalecane dzienne spoycie (RDA) dla mczyzn

Tabel przygotowano na podstawie: Kunachowicz H. iwsp.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Warszawa,
Wyd. Lek. PZWL, 2005

Jak wynika ztabeli 1, zwarzyw, najbogatszym rdem beta-karotenu (oprcz natki pietruszki, jarmuu,
bowiny, szczawiu, szczypiorku ikoncentratu pomidorowego, ktre s spoywane w mniejszych ilociach)
s: marchew, szpinak, papryka czerwona i dynia.
Dzienne zapotrzebowanie na beta-karoten (RDA dla
mczyzn wynoszce 900 g/dob) pokrywa 50-180 g
warzyw ztej grupy. Do warzyw, ktre zawieraj redni ilo beta-karotenu nale: cykoria, saata, brokuy, por, kapusta pekiska, pomidory iszparagi. Dzienne zapotrzebowanie na beta-karoten pokrywa 340-890
g warzyw ztej grupy. Warzywa omniejszej zawartoci
beta-karotenu to: brukselka, groszek zielony ifasolka
szparagowa. Dzienne zapotrzebowanie na beta-karoten pokrywa 1200-1400 g warzyw ztej grupy.
Dobrym rdem beta-karotenu s take soki warzywne, gwnie marchwiowy, okoo 3/4 szklanki tego
soku pokrywa dzienne zapotrzebowanie na t witamin. 1 szklanka soku wielowarzywnego lub 2 szklanki
soku pomidorowego pokrywaj prawie poow dziennego zapotrzebowania na beta-karoten.
Do najbogatszych w beta-karoten owocw nale:
mango, morele, papaja i melony. Dzienne zapotrzebowanie na beta-karoten pokrywa 230-490 g owocw
z tej grupy. Mniejsze iloci beta-karotenu zawieraj
brzoskwinie, gujawa iliwki. Beta-karoten wduej iloci wystpuje wsuszonych morelach.
W oglnopolskim badaniu epidemiologicznym
WOBASZ Wieloorodkowe Badanie Stanu Zdrowia
Ludnoci (lata 2003-2005, populacja 20-74 lata) nie
badano spoycia witaminy A.
Aby pokry zapotrzebowanie organizmu na beta-

Dzienne zapotrzebowanie na witamin E (w przeliczeniu na mg ekiwalentu -tokoferolu) ustalone na

poziomie wystarczajcego spoycia (AI) wynosi dla
mczyzn 10 mg/dob, a dla kobiet 8 mg/dob. Wystarczajce spoycie (AI) pokrywa zapotrzebowanie
praktycznie caej populacji.
Witamina E jest to grupa tokoferoli i tokotrienoli. Aktywno biologiczna, czyli dziaanie w organizmie tych zwizkw jest zrnicowana. Najbardziej
aktywn biologicznie form spord tokoferoli posiada -tokoferol. Dlatego wtabelach wartoci odywczej
produktw spoywczych, zawarto wszystkich zwizkw wchodzcych wskad witaminy E przeliczona jest
na zawarto -tokoferolu, iwtabelach zawarto witaminy E w produktach podaje si jako ekwiwalent
-tokoferolu.
W czasie przygotowywania posikw okoo 20%
witaminy E ulega stratom. Mniejsze straty witaminy E
(tylko 10%) zachodz wczasie przygotowywania zup,
kiedy wywar nie jest odlewany.
Produkty zalecane, jako rda witaminy E, przedstawiono wtabeli 2.
Tabela 2. Wybrane produkty spoywcze zalecane jako rda witaminy E.
Zawarto witaminy E (wprzeliczeniu na mg ekwiwalentu
-tokoferolu) w 100 g wybranych produktw oraz iloci
produktw pokrywajcych dzienn norm AI* na witamin E

Produkty

Ilo
Witamina E
produktu (g)
(mg/100 g
dostarczajca
produktu)
10* mg wit. E

Oleje
olej zzarodkw
pszennych

149

olej sonecznikowy

47

21

olej rzepakowy

27

37

443

olej kukurydziany,
olej sojowy, oliwa
zoliwek

14-12

71-83

margaryny mikkie

5-30
rednio 15

200-33
rednio 67

orzechy laskowe,
migday

39-24

26-42

orzechy arachidowe, pistacjowe

9-5

111-200

orzechy woskie

2,6

385

nasiona sonecznika

28

36

sezam

2,5

400

musli zorzechami

6,36

157

chleb ze sonecznikiem

2,52

397

patki owsiane

1,8

556

chleb Graham,
razowy

0,9-0,8

1111-1235

natka pietruszki,
papryka zielona
iczerwona

3,2-2,9

313-345

koncentrat pomidorowy

2,3

435

kapusta woska,
pietruszka, oliwki,
szpinak, szparagi,
bowina, jarmu,
kapusta biaa
iczerwona, szczypiorek

2-1,6

500-625

brokuy, pomidor,
dynia, brukselka,
soja nasiona
suche

1,3-0,8

770-1250

kukurydza, marchew, por, groszek

zielony, saata

0,5-0,4

2000-2778

Orzechy inasiona

Nasiona

Produkty zboowe

Warzywa

Owoce wiee

444

jagody czarne, nektarynka, papaja,

awokado
brzoskwinie,
mango, porzeczki
czarne, liwki

1,9-1,8

526-556

1,3

769

1-0,9

1000-1111

2,5

400

Owoce suszone
jabka, morele
suszone

* wystarczajce spoycie (AI) dla mczyzn

Tabel przygotowano na podstawie: Kunachowicz H. iwsp.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Warszawa,
Wyd. Lek. PZWL 2005

Jak wynika ztabeli 2, najwicej witaminy E zawieraj oleje, orzechy inasiona, rdem tej witaminy wdiecie s take niektre produkty zboowe, wiele warzyw
oraz niektre owoce. Najbogatszy w witamin E jest
olej zzarodkw pszennych, ale nie jest on olejem powszechnie spoywanym. 37 g (2,5 yki) oleju rzepakowego, najbardziej polecanego oleju obok oliwy zoliwek, pokrywa dzienne zapotrzebowanie na witamin E. Jeli wdiecie uwzgldnia si mniejsz ilo oleju
rzepakowego, to cz zapotrzebowania na witamin
E mog pokry warzywa, zgrupy bogatych wt witamin (natka pietruszki, papryka, rne odmiany kapusty, pietruszka, szpinak, brokuy, pomidory), orzechy,
gwnie laskowe, imigday, azowocw jagody, nektarynki iawokado.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ, rednia zawarto witaminy E
wdziennej racji pokarmowej wbadanej populacji polskiej wynosia dla mczyzn 11,7 mg/dzie, adla kobiet 8,7 mg/dzie, czyli dieta zarwno badanych mczyzn, jak i kobiet pokrywaa zapotrzebowanie na t
witamin.
Zdrowa dieta zawierajca kadego dnia rne rodzaje warzyw przygotowanych zdodatkiem oleju, zawierajca kadego dnia owoce, wktrej uwzgldniane
s orzechy inasiona, pozwoli pokry zapotrzebowanie
organizmu na witamin E.
6.1.3. Polecane produkty bogate wwitamin C

Dzienne zapotrzebowanie na witamin C ustalone na

poziomie zalecanego spoycia (RDA) wynosi dla mczyzn 90 mg/dob, a dla kobiet 75 mg/dob. Norma
zalecanego spoycia (RDA) pokrywa zapotrzebowanie
97,5% populacji.
Nazwa witamina C dotyczy kwasu askorbinowego
idehydroaskorbinowego. Gwnym jej rdem s warzywa iowoce.

W czasie przygotowywania posikw zachodz

znaczne straty witaminy C. W trakcie gotowania warzyw straty witaminy C wynosz 50%, wczasie duszenia 30%, gotowanie owocw powoduje 75% strat tej
witaminy.
Produkty zalecane, jako rda witaminy C, przedstawiono wtabeli 3.
Tabela 3. Wybrane produkty spoywcze zalecane jako rda witaminy C.
Zawarto witaminy C w100 g wybranych warzyw, owocw (oczyszczonych) i sokw oraz iloci produktw pokrywajcych dzienn norm RDA* na witamin C.

Produkty

Witamina C
(mg/100 g
produktu)

Ilo produktu
(g) dostarczajca 90* mg wit. C

66-59

136-153

cytryna, pomaracza, porzeczki

czerwone, grejpfrut, porzeczki
biae

50-40

180-225

maliny, mandarynki, mango,

agrest,

31-25

290-360

20

450

15-13

600-692

50-38

180-237

23

391

melon
ananas, czerenie, czarne jagody, nektarynka
Soki owocowe

Warzywa
natka pietruszki

177

51

papryka czerwona

144

63

jarmu, chrzan

120-114

75-79

brukselka,
papryka zielona,
brokuy

94-83

96-108

kalafior, szpinak,
kalarepka,

69-65

130-138

kapusta woska,
czerwona, biaa

60-48

150-188

pietruszka, szczypiorek, bowina,

groszek zielony,
bb, czosnek,
koperek zielony

45-31

200-290

kapusta pekiska, szparagi,

fasolka szparagowa, pomidor

27-23

333-391

rzodkiewki, por,
ziemniaki, saata

21-13

429-692

sok pomidorowy

15

600

sok wielowarzywny

12

750

182

49

Soki warzywne

Owoce
porzeczki czarne

truskawki, poziomki, kiwi

sok cytrynowy,
pomaraczowy,
grejfrutowy
sok zczarnej
porzeczki

* zalecane dzienne spoycie (RDA) dla mczyzn

Tabel przygotowano na podstawie: Kunachowicz H. iwsp.:
Tabele skadu iwartoci odywczej ywnoci. Warszawa,
Wyd. Lek. PZWL, 2005

Jak wynika z tabeli 3, warzywami najbogatszymi

w witamin C s: natka pietruszki, papryka czerwona, jarmu, chrzan, brukselka, papryka zielona, brokuy, kalafior, szpinak, kalarepka, rne gatunki kapusty. Ju 50-190 g warzyw ztej grupy pokrywa dzienne zapotrzebowanie na t witamin. Wiele pozostaych
warzyw rwnie zawiera due iloci tej witaminy. Dobrym rdem witaminy C s take soki: pomidorowy
iwielowarzywny.
Do najbogatszych w witamin C owocw nale:
porzeczki czarne, truskawki, poziomki, kiwi, owoce
cytrusowe, porzeczki czerwone i biae, maliny, mango, agrest. Sporo witaminy C zawiera rwnie wiele innych owocw, atake soki, gwnie zowocw cytrusowych izczarnych porzeczek.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ rednia zawarto witaminy C
wdziennej racji pokarmowej wbadanej populacji polskiej wynosia dla mczyzn 75,1 mg/dzie, adla kobiet 75,4 mg/dzie. Wyniki te oznaczaj, e dieta badanych kobiet pokrywaa norm zapotrzebowania na
witamin C, ale dieta mczyzn pokrywaa t norm
jedynie w83%.
Aby pokry zapotrzebowanie organizmu na witamin C naley kadego dnia uwzgldnia w die445

cie rne warzywa iowoce. Warzywa iowoce wiee

imroone zawieraj znacznie wicej witaminy C, ni
gotowane, pieczone, czy duszone. W czasie obrbki
termicznej znaczne iloci tej witaminy ulegaj stratom.
Dlatego poleca si spoywanie warzyw iowocw gwnie wpostaci surowej.
6.1.4. Polecane produkty bogate we flawonoidy

Nie jest ustalona norma zapotrzebowania na flawonoidy. W polskich tabelach wartoci odywczej nie jest
podana zawarto flawonoidw w produktach spoywczych.
Produkty z du zawartoci flawonoidw. Najpowszechniej wystpujcymi w ywnoci antyoksydantami s polifenole. Poznano okoo 8000 zwizkw posiadajcych struktur polifenoli. Wrd spoywanych z diet polifenoli okoo 2/3 to flawonoidy.
Flawonoidy stanowi grup ponad 5000 zwizkw organicznych. rdem flawonoidw wdiecie s warzywa, owoce, orzechy, herbata iwino. W tabeli 4 podano orientacyjn zawarto flawonoidw wwybranych
produktach spoywczych. Natomiast wtabeli 5 podano rda pokarmowe wybranych flawonoidw.
Tabela 4. Zawarto flawonoidw w wybranych produktach spoywczych*

Zawarto
flawonoidw

Produkty

Wysoka (< 50 mg/kg)

cebula, kapusta woska,

fasola, brokuy, cykoria, seler,
urawiny

rednia (< 50 mg/kg

lub < 50 mg/l)

saata, pomidory, papryka

czerwona, bb, truskawki,
jabka, winogrona, czerwone
wino, herbata, sok pomidorowy

kapusta, marchew, grzyby,

Niska (< 10 mg/kg lub groch, szpinak, brzoskwinie,
< 10 mg/l)
biae wino, kawa, sok pomaraczowy
*Hertog M.G.L.: Kromhout D., Aravanis C. iwsp.: Flavonoids
intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. Arch. Intern. Med., 1995,
155, 381-386

Antocyjany

jagody, jeyny, maliny, winogrona, bakaany, kapusta czerwona,

wino

Kwas elagowy

truskawki, winogrona, jabka,

urawiny, jeyny, orzechy woskie

Katechiny

herbata zielona iczarna

Taniny

herbata zielona iczarna

Kempferol

truskawki, por, kapusta woska,

brokuy, rzodkiewki, endywia,
buraki

Kwercetyna

herbata zielona, cebula, kapusta

woska, pomidory, saata, truskawki, czerenie, winogrona

*Ronzio R.A.: The Encyclopedia of Nutrition and Good Heath. Facts on File. Inc., New York 1997

Antyoksydanty podsumowanie: Warzywa i owoce stanowi wdiecie gwne rdo beta-karotenu, witaminy C i flawonoidw oraz istotne rdo witaminy E. Dlatego, aby pokry zapotrzebowanie organizmu
na wymienione antyoksydanty, naley zaleca spoywanie kadego dnia kilku rodzajw warzyw iowocw.
Wyniki przeprowadzonych przez Rissanena iwsp. prospektywnych bada 2641 mczyzn wwieku 42-60 lat
wykazay zmniejszajc si umieralno na chorob
niedokrwienn serca (ChNS), jak rwnie ze wszystkich innych przyczyn, przy zwikszaniu iloci spoywanych warzyw i owocw do 400 g/dzie. Eksperci
Instytutu ywnoci iywienia wzaleceniach dla populacji polskiej ywienie iaktywno fizyczna wprewencji otyoci i innych przewlekych chorb niezakanych rekomenduj spoywanie > 400 g owocw
iwarzyw dziennie.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ rednie spoycie owocw wynosio dla
mczyzn 175 g/dzie, adla kobiet 210 g/dzie, natomiast
rednie spoycie warzyw wynosio dla mczyzn 224
g/dzie, adla kobiet 188 g/dzie. Oznacza to, e wbadanej populacji mczyni i kobiety spoywali rednio prawie 400 g (odpowiednio 399 g i398 g) warzyw
iowocw cznie. Jest to ilo zalecana, jako minimalne spoycie warzyw iowocw, natomiast podane jest
wiksze ich spoycie, prawdopodobnie 600 g, anawet
800 g dziennie.

Tabela 5. rda pokarmowe wybranych flawonoidw*

Flawonoidy

446

rda pokarmowe

6.2. Witaminy zgrupy B

6.2.1. Polecane produkty bogate wtiamin (witamin B1)
Dzienne zapotrzebowanie na witamin B1 ustalone na

poziomie zalecanego spoycia (RDA) wynosi dla mczyzn 1,3 mg/dob, adla kobiet 1,1 mg/dob. Norma
zalecanego spoycia (RDA) pokrywa zapotrzebowanie
97,5% populacji.
Do produktw bogatych wwitamin B1 nale: suche nasiona rolin strczkowych, nasiona sonecznika,
niektre orzechy (pistacjowe, ziemne, woskie), chuda wieprzowina, kasza jaglana, gryczana, ry brzowy, patki owsiane. Warzywa zawieraj mniej tiaminy
ni wyej wymienione produkty, ale jeli s spoywane
wduej iloci, s istotnym rdem tej witaminy.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ rednia zawarto witaminy B1
wdziennej racji pokarmowej wbadanej populacji polskiej wynosia dla mczyzn 1,52 mg/dzie, adla kobiet 0,94 mg/dzie. Wyniki te oznaczaj, e norma
dziennego spoycia witaminy B1 dla mczyzn bya
pokryta, ale dla kobiet nie bya wpeni pokryta.
W pokryciu zapotrzebowania na tiamin pomaga
dieta, wktrej preferuje si produkty zboowe penoziarniste zamiast oczyszczonych, wktrej uwzgldnia
si czsto nasiona rolin strczkowych, orzechy i nasiona, iktra obfituje wwarzywa.
6.2.2. Polecane produkty bogate wryboflawin (witamin B2)

Dzienne zapotrzebowanie na witamin B2 ustalone na

poziomie zalecanego spoycia (RDA) wynosi dla mczyzn 1,3 mg/dob, adla kobiet 1,1 mg/dob. Norma
zalecanego spoycia (RDA) pokrywa zapotrzebowanie
97,5% populacji.
Do produktw bogatych wwitamin B2 nale: mleko inapoje mleczne, produkty mleczne (sery, twarogi),
jaja, chleb penoziarnisty (zawiera wicej witaminy B2,
ni chleb biay), kasza jaglana, gryczana, patki owsiane, jczmienne, suche nasiona rolin strczkowych,
migday oraz orzechy. Sporo witaminy B2 zawieraj miso iryby, atake wiele warzyw (m.in. szpinak,
szparagi, brukselka, brokuy, fasolka szparagowa, groszek zielony, papryka). Pewna ilo witaminy B2 jest
wytwarzana worganizmie przez flor bakteryjn przewodu pokarmowego. Proces ten przebiega lepiej, gdy
dieta jest bogata wbonnik pokarmowy.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ rednia zawarto witaminy B2
wdziennej racji pokarmowej wbadanej populacji polskiej wynosia dla mczyzn 1,64 mg/dzie adla kobiet
1,22 mg/dzie. Wyniki te oznaczaj, e rednio wbadanej populacji zarwno kobiet, jak i mczyzn, pokryta zostaa norma zapotrzebowania na witamin B2.
Pokrycie zapotrzebowania na witamin B2 uatwia
dieta bogata wmleko, napoje mleczne iinne produkty
mleczne, wktrej preferuje si produkty zboowe pe-

noziarniste zamiast oczyszczonych, wktrej uwzgldnia si suche nasiona rolin strczkowych, orzechy
oraz obfitujca wwarzywa.
6.2.3. Polecane produkty bogate wniacyn (witamin PP)

Dzienne zapotrzebowanie na niacyn ustalone na poziomie zalecanego spoycia (RDA) wynosi dla mczyzn16 mg/dob, adla kobiet 14 mg/dob. Norma zalecanego spoycia (RDA) pokrywa zapotrzebowanie
97,5% populacji.
Bogate rda niacyny to: ryby, drb, chude miso,
kasza jczmienna igryczana, ciemne pieczywo, ziarna
zb, azwaszcza pszenica, brzowy ry, suche nasiona
rolin strczkowych, groszek zielony, papryka, ziemniaki, rzepa, seler, szparagi, orzechy, zwaszcza arachidowe imigday, zowocw awokado ibrzoskwinie oraz
morele, owoce suszone, a zwaszcza morele oraz pieczarki.
Przy ukadaniu diety naley bra pod uwag fakt, e
biaa mka, biae pieczywo zawieraj niewielkie iloci
niacyny, midzy innymi dlatego zaleca si wybieranie
pieczywa razowego, zamiast biaego.
rdem tej witaminy dla organizmu czowieka jest
niacyna zawarta w produktach spoywczych, a take
tryptofan.
W oglnopolskim badaniu epidemiologicznym
WOBASZ nie oceniano zawartoci niacyny wdziennej
racji pokarmowej.
Pokryciu zapotrzebowania na niacyn sprzyja dieta,
wktrej preferuje si gruboziarniste produkty zboowe, zamiast oczyszczonych, uwzgldnia si suche nasiona rolin strczkowych, orzechy, owoce suszone,
ktra jest bogata wwarzywa izawiera produkty misne.

Pimiennictwo
1. Berendschot T.T.J.M., Broekmans W.M.R., Klopping-Ketelaars I. A. A., iwsp.: Lens Aging in Relation to Nutritio
nal Determinants and Possible Risk Factors for Age-Rela
ted Cataract. Arch Ophthalmol, 2002, December1,120
(12): 1732 - 1737.
2. Chiu C. J., Taylor A.: Nutritional antioxidants and age-related cataract and maculopathy. Exp. Eye Res. 2007, 84,
229-245
3. Christen W. G, Liu S., Schaumberg D. A. iwsp.: Fruit and
vegetable intake and the risk of cataract in women. Am. J.
Clinical Nutrition, 2005, June1,81 (6): 1417 - 1422.
4. Christen W. G., Liu S., Glynn R. J. iwsp.: Dietary Caro
tenoids, Vitamins C and E, and Risk of Cataract in Wo
men: AProspective Study. Arch Ophthalmol, 2008, January1,126 (1): 102 - 109.

447

5. Hertog M. G. L.: Kromhout D., Aravanis C. iwsp.: Flavo

noids intake and long-term risk of coronary heart disease
and cancer in the Seven Countries Study. Arch. Intern.
Med., 1995, 155, 381-386
6. James B., Chew C., Bron A.: Kompendium okulistyki dla
studentw ilekarzy. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997
7. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk (Red.): Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008
8. Kaski J., Menon J.: Okulistyka kliniczna. Grnicki Wyd.
Med., Wrocaw 2005
9. Kunachowicz H. iwsp.: Tabele skadu iwartoci odywczej
ywnoci. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005
10. Mahan L.K., Escott-Stump S.: Krauses Food, Nutrition
& Diet Therapy. Wyd. 9, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996
11. Marangon K., Herbeth B. et al.: Diet, antioxidant status
and cigarette smoking habits in French men. Am.J Clin
Nutr 1998, 67, 231-239
12. Nadolna I., Przygoda B., Troszczyska A. iwsp.: Tabele
wartoci odywczej produktw spoywczych. Witaminy.
Prace I 99, Warszawa 2000
13. Praca zespoowa. Wieloorodkowe Badanie Stanu Zdrowia Ludnoci. Program WOBASZ. Stan zdrowia popula
cji polskiej wwieku 20-74 lata wokresie 2003-2005. Podstawowe wyniki badania przekrojowego. Prba oglnopolska. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiclecia
Kardynaa Stefana Wyszyskiego. Warszawa, 2005
14. Promoting Heart Health. AEuropean Consensus. Luxemburg, 2004, www.escardio.org/initiatives/European_Affairs/Prevention/eu_council.htm
15. Rissanen T.H., Voutilainen S., Virtanen J.K. iwsp.: Low
intake of fruits, berries and vegetables is associated with
excess mortality in men: the Kuopio Ischaemic Heart Di
sease Risk Factor (KIHD) Study. J. Nutr., 2003, 133; 199204
16. Ronzio R.A.: The Encyclopedia of Nutrition and Good He
ath. Facts on File. Inc., New York 1997
17. Seddon J.M., Christen W.G., Manson J.E. iwsp.: The use
of witamin supplements and the risk of cataract among US
male physicians. Am. J. Publ. Hlth., 1994, 84, 788-792
18. Sperduto R.D., Ferris F.L., Kurinij N.: Do we have anu
tritional treatment for age-related cataract or macular de
generation? Arch Ophthalmol., 1990, 108, 1403-1405
19. Szostak W.B., Cichocka A.: Dieta rdziemnomorska
w profilaktyce kardiologicznej. Monografia dla lekarzy.
Gdask, Via Medica 2009
20. Szostak-Wgierek D.: Flawonoidy w profilaktyce mia
dycy. Med. Metab., 1999, 3, 28-41
21. Valero M.P., Fletcher A.E., De Stavola B.L., i wsp.: Vi
tamin C is Associated with Reduced Risk of Cataract in
aMediterranean Population. J. Nutr., 2002; June1,132
(6): 1299 - 1306.
22. Walczak A., Cybulska B.: Utlenione LDL wrozwoju mia
dycy: ochronna rola witamin antyoksydacyjnych. Med.
Metab., 1999, 3, 19-27

448

13.3. Jaskra
Magorzata Stroniawska-Woniak,
Aleksandra Cichocka
Jaskra jest zespoem chorb oczu, ktre prowadz do
postpujcego uszkodzenia nerwu wzrokowego znastpowym ograniczaniem pola widzenia, awzaawansowanym stadium do lepoty. Podwyszone cinienie
wewntrzgakowe jest dobrze udowodnionym czynnikiem ryzyka jaskry, jednake nie jest konieczne, aby
wystpio uszkodzenie jaskrowe gaki ocznej. Przy braku podwyszonego cinienia wewntrzgakowego naley bra pod uwag istotny wpyw innych czynnikw
ryzyka wrozwoju choroby. Patofizjologia, objawy kliniczne i leczenie rnych rodzajw jaskry s rne,
dlatego zostan omwione oddzielnie, cho poszczeglne czynniki ryzyka mog prawdopodobnie nakada si na siebie niezalenie od rodzaju jaskry.
Jaskra moe by wrodzona lub nabyta. Jaskra nabyta
natomiast, ze wzgldu na szeroko kta odpywu cieczy wodnistej, moe by jaskr pierwotn zamknitego kta lub jaskr pierwotn otwartego kta. Ze wzgldu natomiast na istnienie, bd nie, innych patologii
wobrbie oka, mogcych powodowa wzrost cinienia
wewntrzgakowego, jaskr moemy podzieli na jaskr pierwotn iwtrn. Jaskra wtrna moe by wrodzona lub nabyta, atake otwartego lub zamknitego
kta. Jaskra wtrna jest rzadk postaci jaskry, aszczegowe omwienie patofizjologii wykracza poza ramy
tego rozdziau.

Jaskra pierwotna
zamknitego kta
1. Definicja
Jaskra pierwotna zamknitego kta (JPZK) jest
chorob wynikajc z zablokowania odpywu
cieczy wodnistej przez czciowe lub cakowite zamknicie kta przesczania przez obwodow cz tczwki, co prowadzi do gwatownego
wzrostu cinienia wewntrzgakowego, ato zkolei moe doprowadzi do szybkiej utraty wzroku. Wystpuje ona w oczach anatomicznie predysponowanych, przewanie obustronnie, cho
ostry atak jaskry dotyczy najczciej jednego
oka. Prawidowy wygld tarczy nerwu wzrokowego ibrak ubytkw wpolu widzenia nie wyklu-

cza tej choroby. Rozpoznanie stawia si na podstawie oceny szerokoci kta przesczania, badaniem gonioskopowym.

2. Epidemiologia
Przecitnie okoo 3% populacji choruje na jaskr. W
Europie JPZK stanowi okoo 6% wszystkich przypadkw jaskry iwystpuje wprzyblieniu ujednej na 1000
osb powyej 40. roku ycia.

3. Patofizjologia
Oko skada si zprzedniej itylnej komory. Wewntrz
tych komr kry pyn zwany ciecz wodnist. Jest on
produkowany przez ciao rzskowe ipocztkowo wydzielany do komory tylnej. Nastpnie pynie przez renic do komory przedniej, skd odpywa przez kt
przesczania do ukadu krenia. Ciecz wodnista jest
aktywnie wydzielana przez oko, natomiast, aby odpyn musi pokona pewien opr. Jest to rdem cinienia wewntrzgakowego.
Istot choroby wtej postaci jaskry jest nagy wzrost
cinienia wewntrzgakowego spowodowany zaburzeniem odpywu cieczy wodnistej z przedniej komory
oka, co wystpuje okresowo wczasie ostrego napadu
jaskry.
S dwa mechanizmy mogce prowadzi do jaskry
zamknitego kta: mechanizm bloku renicznego imechanizm zpask soczewk. Teoria minia rozwieracza zakada, e gwnym czynnikiem doprowadzajcym do ataku jaskry jest skurcz minia rozwieracza
renicy. Podczas jego skurczu renica jest najszersza,
ma okoo 4 mm idoprowadza do blokady kta przesczania przez nasad tczwki. Cinienie midzy napadami pozostaje prawidowe, ale czste jego wzrosty doprowadzaj do tworzenia si zrostw midzy tczwk
a beleczkowaniem i rogwk, przewlekle utrudniajc odpyw cieczy wodnistej. Do rozszerzenia renicy
moe doj pod wpywem lekw, stresu, czy np. ogldania telewizji wciemnym pomieszczeniu.
Dugotrway wzrost cinienia wewntrzgakowego
udorosych prowadzi do charakterystycznego obrazu
tarczy nerwu wzrokowego z towarzyszcym przesuniciem naczy krwiononych wstron nosow iposzerzeniem wnki naczyniowej. Zczasem dochodzi do
stopniowego obumierania komrek zwojowych siatkwki i wkien nerwowych tworzcych nerw wzrokowy, co prowadzi do jego zaniku, znastpowym sukcesywnym ograniczaniem pola widzenia, a do po-

wstania widzenia lunetowego zmoliwoci cakowitej

utraty wzroku.

4. Przyczyny
Predyspozycje rodzinne anatomiczne cechy gaki ocznej, takie jak uoenie tczwki, pytka komora
przednia gaki ocznej oraz wski kt przesczania s
dziedziczne. Zagroenie wystpuje zwaszcza ukrewnych pierwszego stopnia.
Wiek najczciej choroba pojawia si okoo 60.
r.. iczsto wystpowania wzrasta zwiekiem. Zwiekiem dochodzi bowiem do pogrubiania si soczewki,
co spyca komor przedni oka.
Pe jaskra tego typu czciej wystpuje ukobiet
ni umczyzn, wproporcji 4:1.
Rasa szczeglnie predysponowana jest rasa ta
poudniowo-wschodni Azjaci, Chiczycy iEskimosi, rzadko za ten rodzaj jaskry wystpuje urasy czarnej.

Jaskra pierwotna otwartego

kta
1. Definicja
Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK) jest chorob
przewlek inieuleczaln prowadzc do uszkodzenia
nerwu wzrokowego, ktrego przyczyn nie jest wski
kt odpywu. Cinienie wewntrzgakowe w2/3 przypadkw jest podwyszone, pozostae przypadki przebiegaj zprawidowym cinieniem. Objawy pojawiaj
si relatywnie pno, choroba przebiega dugo bezobjawowo, czsto wmomencie jej wykrycia s ju znaczne ubytki wpolu widzenia.

2. Epidemiologia
Czsto wystpowania jaskry otwartego kta zaley od
regionu, itak najnisza chorobowo jest wrd Eskimosw na Alasce (0,06%), anajwysza wrd Afrykanw zKaraibw (7,1%-8,8%), gdzie przebieg choroby
jest jednoczenie bardziej gwatowny. Analityczne badania epidemiologiczne by moe odpowiedziayby na
pytanie, czy tak due zrnicowanie czstotliwoci wystpowania jaskry zwizane jest z uwarunkowaniami
genetycznymi, czy zczynnikami rodowiskowymi, czy
te, jak wydaje si najbardziej prawdopodobne, zkom449

binacj obydwu. Czsto wystpowania jaskry wzrasta zwiekiem. rednio szacuje si, e choruje jedna na
100 osb caej populacji, ale okoo 10% ludzi starszych
cierpi na to schorzenie

3. Patofizjologia
Zanik wkien nerwowych komrek zwojowych siatkwki jest spowodowany czynnikiem mechanicznym,
jakim jest wysokie cinienie wewntrzgakowe, atake czynnikiem kreniowym. Niedotlenienie w przebiegu chorb oglnoustrojowych (zawa, krwotok),
bd miejscowe schorzenia ukadu krenia czy te zaburzenia autoregulacji s wymieniane jako prawdopodobne czynniki wystpienia jaskry.
Istnieje wiele dowodw potwierdzajcych hipotez, e wpatogenezie jaskry istotn rol odgrywa stres
oksydacyjny.
Tlen jest pierwiastkiem niezbdnym do ycia, jednake okoo 5% wdychanego tlenu przeksztaca si
wreaktywne jego formy. W patologicznych sytuacjach,
takich jak stany niedokrwienia znastpow reperfuzj,
stany zapalne czy dziaanie niektrych czynnikw zewntrznych (np. promieniowanie ultrafioletowe, chemioterapia, dziaanie niektrych zwizkw chemicznych, np. pestycydw czy substancji barwnikowych,
skaenie ozonem czy dymem papierosowym), dochodzi do zaburzenia rwnowagi midzy procesami wytwarzania i neutralizowania wolnych rodnikw. Prowadzi to do stresu oksydacyjnego, ktry prowadzi do
uszkodzenia komrek iich apoptozy.
Starzenie si organizmu znastpow redukcj enzymw owaciwociach przeciwutleniajcych oraz by
moe niedobr substancji przeciwutleniajcych wpoywieniu nasila wystpowanie tych procesw.
Teoria stresu oksydacyjnego jako czynnika patogenetycznego wjaskrze czy si zteori naczyniow. Jest
dobrze udokumentowane, i wpatogenezie JPOK zniskim cinieniem wewntrzgakowym istotn rol odgrywaj zaburzenia w autoregulacji przepywu krwi
wnarzdach, awic iwtkankach oka. Prowadzi to do
zaburzenia przepywu krwi przez narzd z jego niedokrwieniem, a nastpujca po tym okresie reperfuzja indukuje uszkodzenie oksydacyjne. Stres oksydacyjny wpywa take na funkcjonowanie rdbonka
naczy, ktry reguluje ich przepuszczalno poprzez
produkcj endotelin itlenku azotu. Tlenek azotu (NO)
moe uszkodzi ukad beleczkowania, poprzez zwikszenie produkcji glutaminianu, ktry zaburza funkcjonowanie pompy sodowo-potasowej zalenej od ATP,
wpywajc na zaburzenia jonowe wtkankach trabekulum. NO reagujc zanionem ponadtlenkowym tworzy
450

zwizki potencjalnie neurotoksyczne prawdopodobnie uszkadzajce siatkwk. Endoteliny take mog

wpywa na funkcjonowanie beleczkowania i regulacj cinienia wewntrzgakowego poprzez indukowanie skurczu naczy. Istotn rol przypisuje si take
nadtlenkowi wodoru, ktry poprzez wpyw na integralno komrek trabeculum zaburza odpyw cieczy
wodnistej zkomory przedniej.
Badania in vivo przeprowadzone przez Izottiego
w 2003 roku wykazay, e oksydacyjne uszkodzenie
struktury DNA wystpuje istotnie czciej u pacjentw zjaskr, natomiast Sacca, wartykule z2005 roku,
pisze, e wzrost cinienia wewntrzgakowego iubytki wpolu widzenia naley wiza ze stresem oksydacyjnym.
Ukady biologiczne maj mechanizmy obronne
chronice przed wolnymi rodnikami. W oku istotn
rol odgrywa kwas askorbinowy. Wysokie jego stenie stwierdza si wciele szklistym, rogwce, filmie zowym, rdbonku rogwki i cieczy wodnistej. Innym
antyoksydantem wystpujcym w oku jest glutation,
ktry chroni oko przed dziaaniem nadtlenku wodoru.
Wysokie jego stenia wystpuj w cieczy wodnistej
itrabekulum. Najistotniejsze zmiany wbeleczkowaniu
wystpuj wwarstwie pozostajcej wbliskim kontakcie zkomor przedni, co sugeruje, e wolne rodniki
z cieczy wodnistej uaktywniaj procesy patologiczne
wtrabekulum. Istnieje zaleno midzy redukcj komrek beleczkowania awiekiem. Wykazano rwnie,
e podwyszone stenia nadtlenku wodoru zaburzaj odpyw ztrabekulum. Upacjentw zjaskr stwierdzono zmniejszenie cakowitego potencjau antyoksydacyjnego wcieczy wodnistej, atake wzrost poziomu
przeciwcia przeciwko tranferazie glutationu w surowicy, jak rwnie obnienie osoczowego stenia glutationu.

4. Przyczyny
Wiek JPOK dotyczy w przewaajcej czci ludzi
starszych.
Dziedziczenie przyjmuje si, e stopie ryzyka
dla rodzestwa wynosi okoo 10%, a dla potomstwa
okoo 4%.
Wzrost cinienia wewntrzgakowego jest do
dobrze udokumentowanym czynnikiem JPOP, a jego
obnianie zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego irozwoju symptomw jaskry. Jest niewiele bada dotyczcych wpywu modyfikacji stylu ycia na
warto cinienia wewntrzgakowego oraz na rozwj
jaskry szerokiego kta, aich wyniki nie wskazuj jednoznacznie na istnienie czynnikw rodowiskowych

cile zwizanych zjej rozwojem. Kilka znich wymaga

jednak dalszych bada. Odkrycie wpywu czynnikw
rodowiskowych mogoby si przyczyni do nowego
spojrzenia na patogenez choroby, do zastosowania
profilaktyki, do zmniejszenia czstoci wystpowania
jaskry, a take do zmniejszenia kosztw ekonomicznych zwizanych zchorob.
Wpyw stylu ycia na wzrost cinienia wewntrzgakowego. Poziom cinienia wewntrzgakowego
wydaje si by zwizany z kontrol genetyczn, jednak pewnego rodzaju aktywnoci yciowe, takie jak
np. granie na instrumentach dtych, picie duych iloci kawy, specyficzna pozycja w trakcie wicze jogi,
noszenie obcisych konierzykw
czy podnoszenie ciarw moe powodowa wzrost cinienia wgace ocznej. Wydaje si, e moe mie to wpyw na rozwj jaskry uosb predysponowanych do tej choroby,
ale konieczne s dalsze badania tych kwestii. Istnieje take dodatnia korelacja midzy wskanikiem BMI
acinieniem wewntrzgakowym, jednake nie wykazano ewidentnie zwizku midzy otyoci awystpowaniem jaskry.
Czynniki obniajce cinienie wewntrzgakowe.
wiczenia fizyczne mog obniy cinienie wewntrzgakowe rednio ookoo 1-4,7% wzalenoci od dugoci i intensywnoci wysiku fizycznego. Wykazano,
e osoby pracujce fizycznie maj rednio nisze cinienie wewntrzgakowe ookoo 1,9 mm Hg, ni osoby wykonujce prac siedzc. Uosb niewiczcych
systematycznie efekt obnienia cinienia wewntrzgakowego utrzymuje si jedynie przez godzin, auwiczcych regularnie trwa jeszcze kilka tygodni po zaprzestaniu wicze fizycznych. Dla udokumentowania, czy systematyczna aktywno fizyczna powinna
by zalecana wprewencji pierwotnej jaskry, potrzebne
s jednak dalsze badania.
Miadyca naczy icukrzyca. Istnieje pewna korelacja midzy wzrostem cinienia wewntrzgakowego a miadyc naczy i cukrzyc, cho nie jest ona
bardzo wyrana. Co zaskakujce, nie wykazano dodatniej korelacji midzy paleniem papierosw aryzykiem
rozwoju jaskry.
Dysregulacja naczyniowa. Im nisze cinienie wewntrzgakowe, przy ktrym wystpuje uszkodzenie
jaskrowe, tym bardziej prawdopodobny wydaje si
wpyw czynnikw kreniowych na jego rozwj. Jedn zprzyczyn s zmiany miadycowe, ale wydaje si,
e istotn przyczyn jest dysregulacja naczyniowa dotyczca najczciej osb zniedocinieniem ttniczym
i z czstymi objawami sugerujcymi tendencje do
skurczu naczy (zimne donie istopy, migrenowe ble
gowy, zesp Raynou). Osoby te, nawet, gdy wwieku
podeszym rozwinie si u nich nadcinienie ttnicze,

mog mie tendencj do nocnych spadkw cinienia,

zwaszcza przy przyjmowaniu duej iloci lekw hipotensyjnych, co moe pogarsza przebieg choroby. Dlatego u tych osb, chorych na jaskr, wane jest monitorowanie cinienia ttniczego noc metod Holtera cinieniowego.
W patogenezie jaskry istotn rol moe odgrywa
poziom estrogenw. Wystpienie menopauzy przed
45. r.. zwiksza ryzyko wystpienia jaskry o2,6 raza
wstosunku do kobiet zmenopauz powyej 50. roku
ycia. Badano rwnie wpyw hormonalnej terapii zastpczej ukobiet wokresie menopauzy na rozwj jaskry, ale wyniki bada nie s jednoznaczne.
Krtkowzroczno jest rwnie czynnikiem ryzyka jaskry ze wzgldu na spycenie przedniej komory.
Choroby siatkwki (odwarstwienie siatkwki, zwyrodnienie barwnikowe siatkwki).
Dieta arozwj jaskry:
antyoksydanty. Wydaje si, e wpatogenezie jaskry
istotn rol odgrywa stres oksydacyjny, jednake
wci nie wiemy na pewno, czy zwikszone spoycia antyoksydantw wdiecie isuplementach zapobiega rozwojowi jaskry. W 2004 roku Kang zzespoem, na podstawie kwestionariusza ywieniowego,
prbowa oszacowa zwizek midzy iloci spoywanych antyoksydantw a wystpowaniem jaskry.
Nie wykazano jednak statystycznie istotnej ujemnej
korelacji midzy spoyciem antyoksydantw a ryzykiem rozwoju jaskry. Niemniej, badania przeprowadzone przez Quaranta w 2003 roku z preparatem Ginko biloba owaciwociach antyoksydacyjnych inaczyniorozszerzajcych wykazay korzystny
wpyw na przebieg jaskry. Z pewnoci konieczne
s dalsze badania, na ile zwikszone spoycie antyoksydantw wdiecie czy suplementach jest wstanie
ochroni przed rozwojem jaskry.
alkohol. Wykazano, e spoycie alkoholu obnia cinienie wewntrzgakowe. Jednake wyniki bada
wpywu systematycznego spoycia alkoholu na rozwj jaskry s niejednoznaczne, anawet sprzeczne.
tuszcze. Wiadomo, e kwasy tuszczowe n-3 in-6
s prekursorami prostaglandyn, midzy innymi
prostaglandyny F2alfa. Jest dobrze udokumentowane, e analogi tej prostaglandyny maj efekt hipotensyjny wgace ocznej is stosowane wkroplach
do oczu przy leczeniu jaskry. Kang iinni wykazali,
e zwikszone spoycie kwasw tuszczowych n-3
i n-6 korelowao ujemnie z ryzykiem wystpienia
jaskry. Kwasy tuszczowe n-3 s istotne dla utrzymania zdrowia. Obniaj ryzyko nagego zgonu
kardiologicznego oraz udaru mzgu, maj take korzystny wpyw na tkank nerwow, do ktrej zalicza
si take siatkwka. Wydaje si, e kwasy tuszczo451

we n-3 in-6 mog wic by take cennym komponentem dietetycznym wprewencji irozwoju jaskry,
co potwierdzaj rwnie badania na zwierztach.
kawa. Typowa filianka kawy podnosi cinienie wentrzgakowe o1-4 mmHg, co trwa okoo 90 minut. Wykazano, e osoby pijce regularnie due iloci kawy maj wysze cinienia wewntrzgakowe
od osb niepijcych kawy. Wyniki duych bada
prospektywnych pokazuj, e picie powyej 5 filianek kawy dziennie podnosi cinienie wewntrzgakowe 1,6 raza, zwikszajc ryzyko wystpienia jaskry.

5. Profilaktyka ileczenie jaskry.

Zalecenia oglne
Istniej doniesienia, e stosowanie preparatw owaciwociach antyoksydacyjnych moe korzystnie wpywa na przebieg jaskry. Wydaje si, e wczesna profilaktyka przy zastosowaniu odpowiedniej diety o wysokim potencjale antyoksydacyjnym, bogata wkwasy
tuszczowe n-3, z ograniczeniem tuszczw nasyconych oraz wglowodanw prostych ma szanse zredukowa zapadalno na JPOK.

6. Zalecenia szczegowe odnonie

do ywienia wprofilaktyce
ileczeniu jaskry
6.1. Antyoksydanty
Polecane produkty bogate wtakie antyoksydanty, jak:
beta-karoten, witamina E, witamina C oraz flawonoidy zostay szczegowo opisane wrozdziale Zama.
rda pokarmowe karotenoidw (posiadajcych
dziaanie antyoksydacyjne) luteiny izeaksantyny s
szczegowo przedstawione w rozdziale Zwyrodnienie plamki tej zwizane zwiekiem (AMD).

6.2. Wielonienasycone kwasy tuszczowe n-3

Potrzeba zwikszenia spoycia wielonienasyconych
kwasw tuszczowych n-3 (Polyunsaturated Fatty
Acids, PUFA n-3) wkrajach pnocnych jest ostatnio
coraz czciej podnoszona. Do kwasw PUFA n-3 nale: kwas eikozapentaenowy (EPA), kwas dokozaheksaenowy (DHA) ikwas -linolenowy.
W rezolucji Rady Ministrw Zdrowia Unii Europejskiej (2004) Promocja zdrowego serca. Europejski konsensus (Promoting Heart Health. A Europe452

an Consensus) podano cele ywieniowe dla populacji

Europy, majce na celu opanowanie pandemii chorb
ukadu sercowo-naczyniowego. Cele ywieniowe zostay podzielone wedug siy dowodw naukowych na
ich oddziaywanie. Wrd celw omocnych dowodach
naukowych iduych korzyciach dla zdrowia publicznego podano zalecenie spoywania dziennie 200 mg
kwasw EPA i DHA oraz 2 g kwasu -linolenowego.
Spoywanie takich iloci PUFA n-3 uwaane jest za
istotny czynnik zmniejszajcy ryzyko chorb sercowonaczyniowych, przypuszczalnie zmniejsza take ryzyko rozwoju jaskry.
Spoywaniu takich iloci PUFA n-3 sprzyja zwikszone spoycie tustych ryb morskich, ktre s bogatym rdem EPA iDHA oraz warzyw, orzechw, soi
i oleju rzepakowego, wystpuje w nich bowiem kwas
-linolenowy.
W tabeli 1 podano zawarto kwasw tuszczowych
EPA iDHA wwybranych gatunkach ryb oraz przeliczono, jakie iloci poszczeglnych gatunkw ryb dostarczaj 200 mg tych kwasw.
Tabela 1. Zawarto kwasw tuszczowych EPA i DHA
w 100 g wybranych gatunkw wieych ryb (w filetach)
oraz iloci ryb, ktre dostarczaj 200 mg kwasw EPA
iDHA

oso

2,86

Pstrg tczowy

2,36

led solony

1,85

Makrela

1,75

led

1,29

Sardynka,
tuczyk

1, 00

Ilo (g) ryby

dostarczajca
200 mg
EPA+DHA
70
85
110
114
155
200

Wgorz

0,83

240

0,480,51

417400

0,230,36

870555

Gatunek ryby

Gadzica
(pastuga),
morszczuk,
halibut biay
Szczupak,
fldra, pstrg
strumieniowy

Kwasy
EPA iDHA
(g/100 g ryby)

Aby dieta zawieraa zalecan ilo PUFA n-3, naleaoby

3 razy wtygodniu zamiast dania zmisa, wybra danie
przygotowane z200 g tustej ryby morskiej, czyli np.
zososia, pstrga tczowego, ledzia, makreli, sardynki,

tuczyka lub wgorza.

Warto zaznaczy, e sposb przygotowania ryb do
spoycia ma wpyw na ich waciwoci przeciwmiadycowe, a wic prawdopodobnie i na waciwoci
zmniejszenia ryzyka jaskry. Na przykad smaone ryby
s pozbawione tych waciwoci. Zaleca si spoywanie ryb gotowanych, pieczonych, duszonych, grillowanych lub przyrzdzonych na ruszcie.
Wedug oglnopolskiego badania epidemiologicznego WOBASZ Wieloorodkowe Badanie Stanu Zdrowia
Ludnoci (lata 20032005, populacja 20-74 lata) rednie
spoycie ryb (wszystkich ryb, tustych ichudych cznie) wynosio dla mczyzn 16,3 g/dzie, adla kobiet
15 g/dzie. Oznacza to wysoce niewystarczajce spoycie dla pokrycia zalecanej przez ekspertw iloci
kwasw PUFA n-3 wdiecie.
Nasilenie dziaa edukacyjnych wrd okrelonych
grup osb/pacjentw i w spoeczestwie odnonie
roli poszczeglnych skadnikw odywczych w profilaktyce i leczeniu pewnych schorze, a take odnonie produktw z du zawartoci tych skadnikw
iiloci produktw, ktre powinny codziennie znale
si wdiecie, powinno przyczyni si do zapobiegania
okrelonym schorzeniom iwspomaga ich leczenie.

11. Kunachowicz H. iwsp.: Tabele skadu iwartoci odyw

czej ywnoci. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005
12. Pasquale L.R., Kang J.H.: Lifestyle, nutrition and glauco
ma. J. Glaucoma, 2009, 18, 6, 423-428
13. Praca zespoowa. Wieloorodkowe Badanie Stanu Zdro
wia Ludnoci. Program WOBASZ. Stan zdrowia populacji
polskiej wwieku 20-74 lata wokresie 2003-2005. Podsta
wowe wyniki badania przekrojowego. Prba oglnopolska.
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiclecia Kardynaa
Stefana Wyszyskiego. Warszawa, 2005
14. Promoting Heart Health. AEuropean Consensus. Luxemburg, 2004, www.escardio.org/initiatives/European_Affairs/Prevention/eu_council.htm
15. Quranta L., Bettelli S., Uva M.G. iwsp.: Effect of Ginko bi
loba extract on preexisting visual field damage in normal
tension glaucoma. Ophthalmology 2003,110, 359-362
16. Sacca S.C., Pascotto A., Camicione P. iwsp.: Oxidative
DNA damage in human trabecular meshwork: clinical
correlation in patients with primary-open angle glauco
ma. Arch. Ophthalmol., 2005, 123, 458-463
17. Szostak W.B., Cichocka A.: Dieta rdziemnomorska
w profilaktyce kardiologicznej. Monografia dla lekarzy.
Gdask, Via Medica 2009
18. Yang J., Tezel G., Patil R.V.: Serum autoantibody against
glutathione-S-transferase in patients with glaucoma. Invest. Ophthalmol.Vis. Sci., 2001, 42,1273-1276

Pimiennictwo
1. Asregadoo E.R.: Blood levels of thiamine and ascorbic
acid in chronic open-angle glaukoma. Ann. Ophthalmol.,
1979; July; 11 (7); 1095-1100
2. Flammer J.: Jaskra. Wyd. polskie, Grnicki Wyd. Med.,
Wrocaw 2003
3. Izzotti A., Bagnis A., Sacca S.C.: The role of oxidative stress
in glaukoma. Mutat.Res. 2006, 612,105-114.
4. James B., Chew C., Bron A.: Kompendium okulistyki dla
studentw ilekarzy. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997
5. Kalisz O., Wolski T., Gerkowicz M., Smorawski M.: Reak
tywne formy tlenu oraz ich rola wpatogenezie niektrych
chorb. Annales Universitatis Mariae Curie-Skodowska,
Lublin, VOL. LXII (1), 87-99
6. Kauny B., Kauny J.: Udzia reaktywnych form tlenu
w patogenezie wybranych chorb oczu. Klinika Oczna
2002, 98 (2),145-149
7. Kang J.H., Pasquale L.R., Willett W.C. iwsp.: Dietary fat
consumption and primary open-angle glaucoma. Am. J.
Clin. Nutr. 2004; 79; 755-764
8. Kaski J., McAllister A., Salmon J.: Jaskra. Kolorowy pod
rcznik diagnostyki iterapii. Wyd. Ipolskie pod red. Nianowskiej H., Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocaw
1998
9. Kaski J., Menon J.: Okulistyka kliniczna. Grnicki Wyd.
Med., Wrocaw 2005
10. Kaski J., Tesla P.: Jaskra. Kompendium diagnostyki ile
czenia. Grnicki Wyd. Med., Wrocaw 2006

453

21.

Choroby skry
Janusz Ciok (14.1, 14.2, 14.3)

21.1. Trdzik pospolity

Janusz Ciok
1. Definicja
Trdzik pospolity (Acne vulgaris), nazywany te
trdzikiem modzieczym jest przewlek chorob skry charakteryzujc si obecnoci zaskrnikw igrudek..

2. Epidemiologia
Trdzik pospolity jest najczciej wystpujc chorob
skry. Dotyczy osb wkadym wieku, ale najbardziej
rozpowszechniony jest wrd modziey wwieku 1725 lat idotyczy 70-85% osb ztej populacji. Udzieci
chorob spotyka si duo rzadziej, ale moe ona dotyczy nawet noworodkw. Po 30. r.. zazwyczaj dochodzi do ograniczenia rozprzestrzeniania choroby, ale
nadal obejmuje ona nawet 20% populacji wstarszym
wieku. Chopcy imczyni s bardziej naraeni icz-

ciej dotyczy ich cisza posta choroby. Zaburzenia

hormonalne udziewczt czsto kojarz si zbardziej
nasilonymi zmianami skrnymi. Zauwaono, e objawy choroby mog si nasila wokresie przed miesiczk, podczas ciy oraz wokresie menopauzy.

3. Patogeneza
Trdzik modzieczy jest chorob gruczow ojowych skry. Zmiany lokalizuj si zwykle na skrze
twarzy, tuowia i ramion. Nadmierne wytwarzanie
oju i wzmoone rogowacenie komrek przewodw
wprowadzajcych prowadzi do zamknicia ujcia gruczow ojowych. Zablokowane ujcie kanau gruczou ojowego czopem skadajcym si zoju izrogowaciaych komrek to tzw. zaskrnik. Wczopie ojowym
atwo dochodzi do nadmiernego namnaania bakterii, ktre zwykle znajduj si na powierzchni skry
(przede wszystkim Propionibacterium acnes), co powoduje miejscowy stan zapalny, ktry moe wika si
pkniciem przewodu wyprowadzajcego. Grudki staj si wtedy due, czerwone ibolesne. Niekorzystnym
efektem gojenia si zmian zapalanych s blizny iprzebarwienia skry.
Przedstawiony tu schemat patogenezy zmian
455

wprzebiegu trdziku jest bardzo uproszczony. Wrzeczywistoci bierze wnim udzia znacznie wicej czynnikw, jak chociaby czynniki hormonalne (najczciej zmiany pojawiaj si wczasie dojrzewania, przy
zwikszonym wydzielaniu hormonw pciowych),
stres, naraenie na dranice czynniki chemiczne oraz
niektre leki (np.kortykosteroidy, androgeny).

4. Zasady leczenia
Wleczeniu trdziku modzieczego stosuje si ogromn ilo rnych metod, zktrych adna nie jest wpeni satysfakcjonujca. Tutaj zostan wymienione tylko
niektre znich. Wleczeniu miejscowym zastosowanie
znajduj preparaty przeciwbakteryjne (np. nadtlenek
benzoilu), antybiotyki (klindamycyna, erytromycyna, chloramfenikol), preparaty powodujce zuszczanie naskrka (np.kwas salicylowy, azelainowy, mlekowy iglikolowy), miejscowo dziaajce analogi retinolu
(izotretynoina, tretynoina, retinol). Wcikich postaciach stosuje si rwnie leczenie doustne, polegajce na podawaniu antybiotykw (np.tetracykliny) lub
analogw retinolu (np. izotretynoiny). W wybranych
przypadkach zastosowanie znajduj preparaty odziaaniu antyandrogenowym lub poczenie estrogenw
zpochodnymi progesteronu. Czasami stosuje si fototerapi (nawietlanie promieniami ultrafioletowymi)..

5. Sposb ywienia atrdzik

modzieczy
Dane dotyczce wpywu sposobu ywienia na wystpowanie trdziku modzieczego s dotychczas fragmentaryczne. W spoeczestwach wysoko rozwinitych czsto wystpowania trdziku jest wysza ni
wtradycyjnych spoecznociach typu wiejskiego. Obserwacje wybranych spoecznoci (np. Eskimosw
iludnoci Okinawy), ktre wcigu kilkudziesiciu lat
zmieniy radykalnie swj sposb ywienia, przestawiajc si na ywno wysoko przetworzon, przemawiaj
za niekorzystnym wpywem takiego sposobu ywienia.
Nie jest wpeni jasne, jakie elementy sposobu ywienia
spoeczestw pastw wysoko rozwinitych sprzyjaj
wystpowaniu trdziku modzieczego. Coraz wicej
argumentw przemawia jednak za znaczeniem indeksu glikemicznego produktw spoywczych zawierajcych wglowodany.
W tradycyjnym sposobie ywienia gwnym rdem wglowodanw s warzywa, owoce i orzechy,
czyli produkty cechujce si nisk wartoci indeksu
456

glikemicznego. Natomiast w zachodnim sposobie

ywienia dominuj produkty mczne, cukier isodycze, ziemniaki oraz ry, a wic produkty o wysokich
wartociach indeksu glikemicznego.
Dlaczego wysoki indeks glikemiczny produktw
spoywczych moe by czynnikiem ryzyka wystpienia trdziku modzieczego? Ot te produkty powoduj silniejszy poposikowy wzrost glikemii, co wie si rwnie zsilniejszym pobudzeniem wydzielania
insuliny. Zkolei hiperinsulinemia moe inicjowa kaskad zmian hormonalnych, z ktrych najwaniejsze
to pobudzenie syntezy androgenw, hamowanie syntezy biaka wicego hormony pciowe (sex hormone binding globuline SHBG) oraz stymulacja insulinopochodnego czynnika wzrostu (insulin-like growth
hormone IGF-1), ktre pobudzaj wydzielanie gruczow ojowych inasilaj keratynizacj ich uj.
Trzeba jednak zaznaczy, e wyniki prospektywnych bada interwencyjnych, w ktrych oceniano
wpyw okrelonych sposobw ywienia na przebieg
trdziku daj rozbiene rezultaty i nie wskazuj, aby
jaki sposb ywienia z zastosowaniem okrelonych
wglowodanw lub tuszczw mia korzystny wpyw
na objawy. Niewykluczone, e niejednoznaczne wyniki bada klinicznych s zwizane zich nisk jakoci
metodologiczn. Wdobrze zaprojektowanym badaniu
interwencyjnym znaczne ograniczenie zawartoci wglowodanw w poywieniu skutkowao obnieniem
wydzielania gruczow ojowych o40%.
Epizodyczne dane mwi oniekorzystnym wpywie
produktw mlecznych na przebieg trdziku. Spoycie
mleka i produktw mlecznych powoduje niewspmiernie wysok odpowied insulinow wstosunku do
iloci zawartych ztych produktach wglowodanw, co
moe tumaczy t korelacj. Mleko jest rwnie rdem wielu substancji o budowie steroidowej, bdcych prekursorami hormonw androgennych oraz kilku czynnikw wzrostu. Jednak niekorzystna zaleno
pomidzy produktami mlecznymi aobjawami trdziku nie jest potwierdzona w badaniach kontrolowanych.
Dane dotyczce wpywu tuszczw pochodzcych
z poywienia na wydzielanie gruczow ojowych s
jeszcze bardziej skpe, ale za pomoc badania z uyciem znakowanych izotopowo kwasw tuszczowych
udowodniono, e gruczoy ojowe wykorzystuj je do
wytwarzania oju.
Od wielu lat powtarzane jest zalecenie unikania
spoywania czekolady przez osoby ztrdzikiem modzieczym. Jednak prowadzone przez 1 miesic badanie interwencyjne z uyciem 200 g czekolady dziennie nie potwierdzio, aby wpywaa ona negatywnie na
przebieg choroby. Zkolei wkilku przegldach pimien-

nictwa spotyka si krytyczne gosy dotyczce metodologii tego badania izdania, e osobiste dowiadczenie
autorw przemawia za celowoci unikania czekolady
przez chorych.
Wstpne wyniki kilku prac wskazuj, e zastosowanie wybranych szczepw bakteryjnych o dziaaniu
probiotycznym lub substancji wykazujcych efekt prebiotyczny moe modulowa skad mikroflory skry,
zmniejszajc ilo Propionibacterium acnes i jednoczenie zwikszajc namnaanie korzystnych bakterii,
np. Streptococcus epidermidis. Wyniki kontrolowanych prac oceniajcych wpyw takiego postpowania
na przebieg trdziku nie s jednak znane. Zatem istniejce dotychczas dane mog przemawia za zaleceniem ograniczania przez chorych spoycia sodyczy, cukru, ryu, produktw mcznych, ziemniakw,
tuszczw nasyconych, mleka iczekolady. Spotyka si
rwnie zalecenia stosowania witaminy A (poniewa
zmniejsza ona keratynizacj uj gruczow ojowych,
ajej subkliniczny niedobr jest czsto spotykany unastolatkw) oraz nienasyconych kwasw tuszczowych
n-3 ze wzgldu na ich dziaanie przeciwzapalne. Podkrela si, e oceny wpywu zalece ywieniowych na
przebieg trdziku modzieczego mona dokona nie
wczeniej ni po 6. miesicach po ich wdroeniu.
Trzeba jednak pamita, e przedstawione powyej
zalecenia maj relatywne znaczenie, poniewa nie s
wpeni potwierdzone wynikami interwencyjnych bada klinicznych.

Pimiennictwo
1. Danby F.W.: Diet and acne. Clin. Dermatol., 2008, 26, 9396
2. Kurokawa I., Danby F.W., Ju Q., et al.: New development
in our understanding of acne pathogenesis and treatment.
Exp. Dermatol., 2009, 10.1111/j. 1600-1625
3. Wolf R., Matz H., Orion E.: Acne and diet. Clin. Dermatol., 2004, 22, 387-393.

21.2. Trdzik rowaty

Janusz Ciok
1. Definicja
Trdzik rowaty (Rosacea) jest przewlekym
schorzeniem skry o nieustalonej etiologii, dotyczcym gwnie skry twarzy. Choroba cechu-

je si nawracajcymi epizodami zaczerwienienia

twarzy, obecnoci grudek, krost i teleangiektazji. Zmiany s zwykle symetryczne.

2. Epidemiologia
Ocenia si, ze trdzik rowaty wystpuje u2% populacji. Gwnie choruj kobiety (okoo 75%), ale najcisze przypadki notuje si czciej wrd mczyzn.
Choroba zwykle rozpoczyna si wwieku 30-55 lat, czciej uosb zjasn karnacj skry.

3. Objawy
Choroba cechuje si wystpowaniem napadowego lub
cigego zaczerwienienia twarzy oraz pajczkowatych
rozszerze naczy wosowatych (teleangiektazje). Nastpnie zaczynaj si pojawia czerwone grudki ikrostki, ktrym zwykle towarzyszy wid i pieczenie skry. Zmiany dotycz przede wszystkim centralnej czci
twarzy czoa, nosa, policzkw oraz brody. Stadium
najbardziej zaawansowane przybiera posta zapalnych
guzw inaciekw. Na skrze nosa, przede wszystkim
umczyzn, trdzik rowaty moe wystpowa wpostaci przerosej, noszcej nazw rhinophyma. Cechuje si ona obecnoci mikkich, guzowatych tworw
wobrbie nosa, ktre stopniowo go znieksztacaj.
Choroba nawraca zwykle przez wiele lat, cho nierzadko zdarza si jednorazowy wysyp zmian skrnych.
U kobiet nawroty i zaostrzenia czsto maj zwizek
z wystpowaniem miesiczki i okresu przekwitania.
W poowie przypadkw trdziku rowatego wystpuj powikania oczne zapalenie spojwek, zapalenie brzegw powiek, rogwki itczwki.

4. Patogeneza
Etiopatogeneza choroby nie jest dobrze zdefiniowana.
Wielokrotnie opisywano zwizek trdziku rowatego zwystpowaniem migreny, nadmiernej potliwoci,
marznicia doni istp oraz zespou wraliwego jelita,
czyli rnorodnych zaburze czynnociowych.
Pocztek choroby zreguy zwizany jest ze wzmoon reaktywnoci naczy, bez utrwalonych zmian
skrnych. Dominujcym objawem jest wwczas napadowe czerwienienie si skry twarzy (okres prerosacea).
W uskach naskrka chorych stwierdza si czsto
obecno jednego zgatunkw roztocza nueca (De
457

modex folliculorum) idrodakw (gwnie pityrospo

rum), co wykorzystuje si jako argument przemawiajcy za celowoci leczenia antybiotykami.

Niestety, nie dysponujemy wynikami kontrolowanych bada potwierdzajcych skuteczno takiego postpowania.

5. Zasady leczenia

Pimiennictwo

W leczeniu trdziku rowatego stosuje si doustnie

antybiotyki, gwnie zgrupy tetracyklin imetronidazol oraz retinoidy (syntetyczne pochodne retinolu).
Antybiotyki zaleca si zwykle w kilkutygodniowych
lub kilkumiesicznych cyklach z przerwami. Retinoidy natomiast zalecane s tylko w bardzo cikich
przypadkach choroby, poniewa ich stosowanie moe
wywoa powane objawy uboczne wady rozwojowe podu, uszkodzenia wtroby oraz zaburzenia lipidowe. Std konieczno okresowych, kontrolnych bada krwi, aukobiet wwieku rozrodczym stosowania
antykoncepcji.
W leczeniu miejscowym trdziku rowatego zastosowanie znajduje metronidazol w postaci elu lub
kremu. Polecane s rwnie preparaty zawierajce antybiotyki (tetracyklin, klindamycyn lub erytromycyn) oraz rodki zgrupy retinoidw. Naley do nich
izotretinoina, ktra dziaa hamujco na powstae stany
zapalne zwaszcza wzaawansowanej fazie choroby. Pojawiy si doniesienia okorzystnym efekcie eradykacji
Helicobacter pylori, jednak wyniki bada wtym zakresie s rozbiene.

1. Van Zuuren E.J., Gupta A.K., Gover M.D., Graber M.,

Hollis S..: Systematic review of rosacea treatments. J. Am.
Acad. Dermatol., 2007, 56, 107-115.

6. Sposb ywienia atrdzik

rowaty
Nie ma dowodw na znaczenie czynnikw ywieniowych wrozwoju choroby. Uosb cierpicych na trdzik
rowaty zaleca si unikanie czynnikw prowokujcych izaostrzajcych zmiany skrne. Oprcz ochrony
przed socem, silnym wiatrem, mrozem izmieniajc si wilgotnoci oraz unikaniem dranicych skr
kosmetykw, zaleca si unikanie spoywania alkoholu, zimnych i bardzo gorcych potraw oraz wyeliminowanie zpoywienia pikantnych przypraw, produktw cikostrawnych oraz prowokujcych dolegliwoci dyspeptyczne. Wszystkie te czynniki mog nasila
ju wczeniej istniejce zaburzenia kurczliwoci drobnych naczy krwiononych skry, zaostrzajc w ten
sposb przebieg choroby.
Ponadto zaleca si stosowanie witaminy C, ryboflawiny, kwasu askorbinowego, niacyny irutyny. Substancje te wpywaj korzystnie na stan fizjologiczny drobnych naczy krwiononych.
458

21.3. uszczyca
Janusz Ciok
1. Definicja
uszczyca (Psoriasis) jest przewlek chorob zapaln charakteryzujc si wystpowaniem na
skrze uszczcych si wykwitw. Ponadto mog
wystpowa liczne inne objawy (przede wszystkim dotyczce staww), bdce wyrazem powika choroby.

2. Epidemiologia
uszczyca naley do najczciej wystpujcych schorze dermatologicznych dotyka 2-4% populacji.
Wystpowanie uszczycy jest niezalene od wieku, najczciej jednak zapadaj na ni ludzie modzi
pierwsze objawy uszczycy pojawiaj si midzy 15.
a30. r.. uszczyca jest schorzeniem uwarunkowanym
genetycznie, jednake sam mechanizm dziedziczenia
uszczycy jest nieznany. Szacuje si, e przy obojgu rodzicw zuszczyc prawdopodobiestwo zachorowania na uszczyc wynosi 50%, przy jednym rodzicu
chorujcym na uszczyc 16% i7% jeeli uszczyc
dotknite jest rodzestwo. Zdarzaj si chorzy, wktrych rodzinie nie byo przypadkw uszczycy oraz
zdrowi, wktrych rodzinie uszczyca wystpuje.

3. Etiopatogeneza
Wetiologii uszczycy istotna jest predyspozycja genetyczna, natomiast wystpienie objaww iprzebieg choroby zalee moe od wielu czynnikw niegenetycznych zewntrznych iwewntrznych, takich jak po-

dranienia mechaniczne ichemiczne, stresy, infekcje,

stosowanie niektrych lekw.
Gwn rol wpatogenezie odgrywaj czynniki immunologiczne, wtym zwaszcza nieprawidowe funkcjonowanie limfocytw T iwydzielanych przez limfocyty cytokin.
Wzmianach uszczycowych namnaanie si komrek naskrka wwarstwie podstawnej jest znacznie nasilone, aproces ich przechodzenia do warstwy rogowej
przyspieszony do 3-4 dni. Rogowacenie staje si nadmierne i nieprawidowe. W obrbie zmian skrnych
wystpuj charakterystyczne objawy stanu zapalnego.
uszczyca cechuje si przewlekym przebiegiem,
z charakterystycznymi okresami remisji i nawrotw
objaww

4. Oglne zasady leczenia

Podobnie jak wprzypadku omwionych powyej chorb skry, istnieje wiele moliwoci leczenia uszczycy.
Wwikszoci przypadkw stosuje si jedynie leczenie
miejscowe, polegajce na stosowaniu lekw zuszczajcych (np.ma lub oliwa salicylowa, ma mocznikowa, ma salicylowo-siarkowa, ma solankowa) i/oraz
innych lekw ornorakim dziaaniu, np.kortykosterydw, antraliny, dziegciw, witaminy D3 iretinoidw.
W ciszych lub powikanych postaciach stosuje si
leki doustnie, takie jak metotreksat, hydroksymocznik,
cyklosporyna A, kwas fumarowy, antybiotyki iretinoidy. Nowa grupa lekw to tzw. leki biologiczne (np.infliksimab, etanercept, efalizumab). Czsto wykorzystuje si nawietlanie promieniami ultrafioletowymi.

5. Sposb ywienia auszczyca

Wykazano obecno licznych zwizkw pomidzy
sposobem ywienia aprzebiegiem klinicznym uszczycy. Stwierdzono, e stosowanie diety niskokalorycznej zmniejsza nasilenie objaww chorobowych. Nie
jest jasne, dlaczego tak si dzieje. Przypuszcza si, e
ten efekt moe by zwizany zniskim spoyciem kwasu arachidonowego, ktry jest substratem dla syntezy
wielu substancji odziaaniu prozapalnym. Godzenie
zmniejsza rwnie ilo limfocytw T4 oraz stymuluje syntez interleukiny 4 (cytokiny o dziaaniu przeciwzapalnym). Ograniczenia kaloryczne sprzyjaj te
zmniejszeniu nasilenia stresu oksydacyjnego.
Wydaje si, e wprowadzenie diety wegetariaskiej
ma korzystne znaczenie, poniewa wie si ze zmniejszeniem spoycia kwasu arachidonowego.

Teoretyczne uzasadnienie ma zastosowanie nienasyconych kwasw tuszczowych z rodziny n-3, ktre s metabolizowane t sam drog co kwas arachidonowy, a wykazuj dziaanie przeciwzapalne. Jednak wyniki randomizowanych bada interwencyjnych
zuyciem suplementacji omega-3 (zwaszcza kwasem
eikozapentaenowym EPA) s niejednoznaczne. Niezalenie od wynikw bada dotyczcych suplementacji, chorym zaleca si czste spoywanie ryb morskich
bdcych obfitym rdem tych kwasw. W cikich
postaciach choroby korzystny moe by nawet doylny wlew kwasw omega-3.
Niedawno opublikowane wyniki bada epidemiologicznych wskazuj na czste wspistnienie uszczycy
ichoroby trzewnej (celiakii). Prbuje si tumaczy ten
zwizek poprzez dziaanie kilku mechanizmw, wtym
zwikszonej przepuszczalnoci ciany jelit, wsplnymi
mechanizmami immunologicznymi lub niedoborem
witaminy D. Jednak dostpne dane s bardzo ograniczone. Prawd jest, e wprzebiegu celiakii mog wystpowa zmiany skrne ie ustpuj one pod wpywem diety bezglutenowej. Zalecenie stosowania diety
bezglutenowej przez chorych zuszczyc zpewnoci
nie dotyczy wszystkich chorych, amoe by rozwaane tylko wnielicznych wybranych przypadkach, niereagujcych na inne postpowanie.
Pojedyncze doniesienia opisuj niedobr selenu
w przebiegu uszczycy. Moe on by zwizany z niedoborami ywieniowymi lub znadmiern jego utrat
poprzez skr objt stanem zapalnym. Nie wiadomo,
czy uzupenienie niedoborw selenu moe wpyn na
przebieg choroby.
Zmiany zapalne skry wi si z wytwarzaniem
wikszej iloci wolnych rodnikw tlenowych inasileniem stresu oksydacyjnego. Wprzebiegu choroby opisywano nie tylko niedobory selenu, ale rwnie betakarotenu ialfa-tokoferolu. Nie s jednak znane wyniki adnych bada kontrolowanych zuyciem witamin
antyoksydacyjnych. Niekorzystny wpyw alkoholu oraz
palenia tytoniu moe by tumaczony poprzez niekorzystny wpyw na stan rwnowagi oksydo-redukcyjnej. Dlatego uzasadnione jest zalecenie przestrzegania abstynencji alkoholowej iunikania palenia tytoniu
(zwaszcza wokresach zaostrze choroby).
Spore nadzieje wie si ze stosowaniem witaminy
D lub jej analogw, ze wzgldu na jej dziaanie antyproliferacyjne ipromujce rnicowanie si komrek.
Witamina D jest szeroko wykorzystywana wleczeniu
miejscowym uszczycy. U niektrych chorych moe
by rozwaane wprowadzenie suplementacji doustnej.
Podsumowujc te rozwaania naley stwierdzi, e,
pomimo niedostatku bada interwencyjnych w tym
zakresie, istniej podstawy do zalecania chorym cz459

stego spoywania produktw bogatych w nienasycone kwasy zgrupy n-3 oraz zastosowania witaminy D
(miejscowo lub doustnie). Witamina D podawana doustnie powinna by jednak stosowana pod kontrol, ze
wzgldu na moliwo wystpienia objaww przedawkowania. ywienie powinno obfitowa w warzywa
i owoce, bdce rdem antyoksydantw. Ewentualny korzystny wpyw diety bezglutenowej wymaga potwierdzenia.

Pimiennictwo
Wolters M.: Diet and psoriasis: experimental and clinical evi
dence. Br. J. Dermatol., 2005, 153, 706 714.

460

22.

ywienie wszpitalach
Mirosaw Jarosz, Halina Turlejska
1. Definicja
ywienie wszpitalach jest jedn zform ywienia
zbiorowego majcego ogromne znaczenie dla
zdrowia pacjentw i zdrowia publicznego. ywienie to bowiem powinno nie tylko zaspokaja podstawowe potrzeby ywieniowe pacjentw, lecz take wspomaga cay proces terapeutyczny, tj. farmakoterapi, leczenie chirurgiczne,
czy te leczenie rehabilitacyjne, i przez to rwnie zmniejsza koszty leczenia. Poza tym ywienie szpitalne powinno peni funkcj edukacyjn
idoradcz na rzecz pacjentw wpoznawaniu zasad prawidowego ywienia i nowych diet terapeutycznych.
ywienie zbiorowe wszpitalach moe by realizowane wrnych formach organizacyjnych, jak: wasny
blok ywienia, umiejscowiony wstrukturze organizacyjnej ilokalowej szpitala, produkujcy posiki wycznie na potrzeby danego szpitala; wasny blok ywienia
produkujcy posiki na potrzeby szpitala oraz innych
obiektw lub oddziaw szpitalnych w innych lokalizacjach; zlecenie usug ywieniowych firmie zewntrznej zwydzierawieniem pomieszcze bloku ywienia;
zlecenie usug zewntrznej firmie cateringowej dyspo-

nujcej wasnym zapleczem (outsourcing) oraz system

mieszany oparty cznie na co najmniej dwch wymienionych ju rozwizaniach.

2. Sytuacja epidemiologiczna
wzakresie stanu odywienia
pacjentw hospitalizowanych
Od ponad 40 lat zwraca si uwag na zaleno pomidzy stanem odywienia pacjentw awynikami leczenia chirurgicznego, stanem klinicznym i przebiegiem niektrych chorb. Badania epidemiologiczne na
wiecie (prowadzone gwnie w Stanach Zjednoczonych Ameryki Pnocnej, Wielkiej Brytanii, Szwecji,
Francji i we Woszech) wykazuj antropometryczne
lub biochemiczne odchylenia w stanie ywienia u 35
do 55% pacjentw przyjmowanych do szpitali. Co wicej, uznaczcej populacji chorych szpitalnych objawy
niedoywienia stwierdzone przy przyjciu do szpitala
powstay wokresie wczeniejszej hospitalizacji.
W badaniach przeprowadzonych w Polsce stwierdzono niedoywienie u30-70% hospitalizowanych pacjentw. U znacznego odsetka chorych niedoywienie ulegao pogbieniu oraz u30% chorych zprawidowym stanem odywienia niedoywienie rozwino
461

si wtrakcie pobytu wszpitalu. Ujawniono poza tym,

e uokoo 50% chorych zprawidowym stanem odywienia inadmiern mas ciaa (wbadaniach antropometrycznych) stwierdzono niedobory wielu witamin
(C, E, betakarotenu, kwasu foliowego, witamin zgrupy
B) oraz rnych mikroelementw.

3. Przyczyny niedoywienia
szpitalnego
Do gwnych przyczyn niedoywienia szpitalnego naley choroba, zpowodu ktrej pacjent zosta przyjty
do szpitala, dieta szpitalna (zwykle niskobiakowa iniskoenergetyczna) zawierajca mao witamin i skadnikw mineralnych oraz brak zainteresowania problemem ywienia chorych ze strony personelu szpitalnego, tj. lekarzy i pielgniarek. Poza tym wanym
czynnikiem uniemoliwiajcym lub znacznie utrudniajcym waciwe ywienie jest brak lub ze usytuowanie dietetykw wstrukturze organizacyjnej szpitala. Powoduje to, e nie maj oni istotnego wpywu na
sposb ywienia chorych wszpitalach.
Przyczyny niedoywienia szpitalnego to:
1. Choroba.
2. Dieta szpitalna.
3. Godzenie podczas bada diagnostycznych.
4. Ograniczona sprawno psychoruchowa chorych.
5. Brak zainteresowania ze strony pielgniarek, lekarzy iadministracji szpitala.
6. Brak wiedzy na temat:
zapotrzebowania na skadniki odywcze ikonsekwencje godzenia,
znaczenia zbilansowanego ywienia,
moliwoci dostarczania poywienia kademu
choremu niezalenie od cikoci choroby.
7. Brak dietetykw lub ich ze usytuowanie wstrukturze szpitala.
Do organizacji ywienia zbiorowego powinno si
przykada jak najwiksz wag. Std te ogromna rola
odpowiedniego usytuowania bloku ywienia ikuchenek oddziaowych wstrukturze organizacyjnej szpitala, nadanie duej rangi problematyce ywienia zbiorowego pacjentw, a take kompetencji osb odpowiedzialnych za ywienie chorych. Tymczasem ywienie
wszpitalu czsto traktowane jest przez administracj
szpitala jako uboczna ikopotliwa usuga.
Z prowadzonych bada i obserwacji wynika, e
w szpitalach stwierdza si szereg nieprawidowoci
zwizanych z organizacj ywienia pacjentw, m.in.
podkrela si: niedostatki organizacyjno-techniczne
iniewystarczajce wyposaenie wsprzt iurzdzenia
462

do przygotowywania, transportu i wydawania posikw. Brak jest take oglnie obowizujcych standardw imetod oceny jakoci ywienia oraz zasad monitorowania stanu odywienia pacjentw.
Generalnie przyjmuje si, e ywienie pacjentw
na diecie tzw. podstawowej lub normalnej, na ktrej
wprzecitnym szpitalu jest zreguy znaczna cz pacjentw, powinno odpowiada takim samym zaleceniom, jak wodniesieniu do osb zdrowych. Niemniej
jednak ze wzgldu na specyficzn sytuacj, w jakiej
znajduje si pacjent w szpitalu, zaleca si, aby dieta
taka posiadaa znamiona diety atwo strawnej.
Przy opracowywaniu zalece dla tzw. diety podstawowej pamita naley o stosowaniu odpowiednich
technik kulinarnych i doborze produktw sprzyjajcych atwostrawnoci diety, zachowywaniu odpowiednich udziaw energii z poszczeglnych skadnikw,
m.in. biaka, tuszczu i wglowodanw, pokryciu zapotrzebowania na wane z ywieniowego punku widzenia witaminy i skadniki mineralne. Duo wicej aspektw naley bra pod uwag wodniesieniu do
opracowywania diet specjalnych ocharakterze leczniczym, stosowanych wokrelonych jednostkach chorobowych. Zgodnie zzasadami prawidowego ywienia
posiki wydawane pacjentom powinny by:
urozmaicone,
niezbyt obfite,
oodpowiedniej wartoci odywczej,
przyrzdzone przy zachowaniu odpowiednich warunkw higienicznych,
podawane regularnie,
atrakcyjne pod wzgldem organoleptycznym oraz
oodpowiedniej temperaturze,
estetycznie podane,
spoywane wwarunkach komfortu psychicznego.
Mwic oracjonalnych posikach wszpitalu, naley pamita, aby kady znich by moliwie rnorodny pod wzgldem zawartoci produktw iskadnikw
odywczych. Posiki podstawowe (Iniadanie, obiad,
kolacja) powinny przede wszystkim zawiera produkty bdce rdem penowartociowego biaka (mleko i produkty mleczne, miso i jego przetwory, jaja,
ryby), wglowodanw zoonych (gwnie pochodzcych z przetworw zboowych) oraz skadnikw mineralnych iwitamin, azwaszcza witaminy C (warzywa iowoce). Praktyka wskazuje, e przy organizacji ywienia zbiorowego istotne jest planowanie jadospisw.
Ukadanie prawidowego jadospisu polega na waciwym wczeniu do proponowanych posikw lub potraw odpowiednich, zalecanych iloci poszczeglnych
produktw spoywczych. Osignicie tego jest moliwe, gdy przestrzega si nastpujcych zasad:
1. Planowanie jadospisw na duszy okres 7-10

dni, co zapewnia zorganizowanie sprawnego zaopatrzenia wpotrzebne artykuy ywnociowe oraz pozwala na uniknicie powtarzania tych samych potraw lub niewaciwych zestawie itp.
2. Planowanie jadospisu wzalenoci od potrzeb organizmu, zuwzgldnieniem wieku, pci istanu fizjologicznego pacjenta.
3. Uwzgldnianie produktw zkadej grupy produktw spoywczych i moliwie szerokie wykorzystywanie produktw sezonowych, majc na uwadze,
e im wikszy asortyment produktw, tym wiksza
moliwo zaopatrzenia organizmu we wszystkie
skadniki odywcze.
4. Stosowanie rnych technik sporzdzania potraw,
pamitajc, e przyrzdzanie potraw nawet z tego
samego produktu, ale winnym zestawieniu, zinnymi dodatkami, wykonane inn technik zapobiega
monotonii.
5. Uwzgldnianie odpowiedniego doboru barw, smakw, zapachw i konsystencji potraw, poniewa
stwierdzono, e posiki odpowiednio zestawione
pod wzgldem smaku i zapachu, o kontrastowych
barwach niejednokrotnie mog zawiera wszystkie
potrzebne skadniki odywcze.
6. Uwzgldnianie warunkw rodowiskowych (pora
roku, temperatura otoczenia).
7. Dostosowywanie jadospisu do moliwoci finansowych, gdy szczupym budetem naley umiejtnie
gospodarowa wybierajc spord poszczeglnych
grup produktw, te oniszym koszcie, ajednoczenie omoliwie najwyszej wartoci odywczej ipamitajc omoliwociach zamiany produktw spoywczych.
8. Dostosowywanie jadospisu do moliwoci techniczno-organizacyjnych, biorc pod uwag stopie
wyposaenia kuchni wsprzt iurzdzenia oraz liczebno pracujcego wniej personelu.
Warto energetyczna iodywcza caodziennej racji pokarmowej powinna stanowi redniowaon dla
wszystkich grup pacjentw zposzczeglnych oddziaw, zuwzgldnieniem ich wieku, pci istanu fizjologicznego. Wartoci te okrelone s wnormach ywienia. Oglnie przyjmuje si, e warto energetyczna
redniej dziennej racji pokarmowej wszpitalu dla diety
normalnej ksztatuje si na poziomie okoo 1800-2000
kcal. W przypadku, gdy stan zdrowia pacjentw wymaga zastosowania specyficznych diet leczniczych, ich
skad wraz zwartoci energetyczn iodywcz ustala
lekarz prowadzcy. Aktualnie opracowuje si standardy dietetyczne dla poszczeglnych jednostek chorobowych, jednake wchwili obecnej nie ma obowizujcego oglnopolskiego systemu dietetycznego.

4. Konsekwencje zdrowotne
iekonomiczne niedoywienia
inieprawidowego ywienia
chorych wszpitalach
Odywianie pacjentw powinno by adekwatne do aktualnej sytuacji metabolicznej iklinicznej oraz powinno stanowi istotny element postpowania terapeutycznego. Uchorych, zjednej strony, wystpuje czsto
zwikszona utrata skadnikw odywczych, z drugiej
uwielu znich dochodzi do zminimalizowanego zapotrzebowania na wiele skadnikw (wglowodanw,
aminokwasw, witamin, mikroelementw) w wyniku
hiperkatabolizmu, gorczki, czy urazu.
Wykazano, e nieprawidowe ywienie, le zbilansowana dieta chorego przed iwtrakcie pobytu wszpitalu zwiksza ryzyko rozwoju powika (zapalenie
puc, zakaenia ukadu moczowego), utrudnia gojenie
si ran, pogarsza skuteczno farmakoterapii iwkonsekwencji, wydua okres hospitalizacji, co jest rwnoznaczne ze zwikszeniem kosztw leczenia. W wielu
badaniach wykazano, e koszty leczenia chorych zniedoywieniem s dwukrotnie wysze ni chorych zprawidowym stanem odywienia. Powanym bdem jest
te godzenie chorych (przed ipo zabiegach). W niektrych szpitalach nawet do 35% chorych nie otrzymuje adnego poywienia przez 2-5 dni, aokoo 20%
przez wicej ni 7 dni. Nastpstwa tego s bardzo powane, gdy niedoywienie prowadzi do uszkodzenia
czynnociowego lub strukturalnego wszystkich narzdw iukadw, wtym rwnie sfery psychomotorycznej. Utrata wyjciowej masy ciaa powoduje utrat siy miniowej, zmniejszenie wydolnoci fizycznej
oraz apati, rozdranienie idepresj, co czsto prowadzi do rezygnacji z walki z chorob. Poza tym zaburzenia koncentracji uwagi utrudniaj zrozumienie, zapamitywanie iwykonywanie zalece lekarskich. Poza
wymienionymi powikaniami uwielu chorych rozwija si take niedokrwisto niedoborowa, zmniejsza si
stenie biaka wsurowicy krwi, odporno oraz ulega te zmniejszeniu masa jelit, zanika bona luzowa,
osabiona zostaje perystaltyka i, co za tym idzie, pojawiaj si zaburzenia trawienia iwchaniania pokarmw.

5. Identyfikacja chorych
zniedoywieniem
Wane jest wczesne postawienie diagnozy stwierdzajcej niedoywienie. Naley stawia j upacjentw naj463

bardziej zagroonych jego rozwojem, do ktrych zalicza si:

chorych ze znaczn nadwag lub niedowag ( 20%
nalenej masy ciaa),
chorych zubytkiem ponad 10% masy ciaa wcigu
3 miesicy przed hospitalizacj,
chorych zhiperkatabolizmem (zakaenie, gorczka,
uraz, oponemia),
chorych ze stratami substancji odywczych (biegunka, zesp zego wchaniania, rany, przetoki),
chorych godzonych z powodu wykonywania bada diagnostycznych,
chorych uzalenionych od lekw, alkoholu, narkotykw oraz zakaonych wirusem HIV,
chorych zaywajcych leki zmniejszajce aknienie,
chorych otrzymujcych doylnie pyny bez substancji odywczych (PWE, 0,9% Na, 5% glukoza) duej
ni 7 dni.

6. Leczenie niedoywienia
ywienie wszpitalu powinno by istotnym elementem
procesu terapeutycznego wspomagajcym farmakoterapi. Zgodnie zzaleceniami Amerykaskiego Towarzystwa ywieniowego Poza- iDojelitowego (ASPEN,
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) niewystarczajce ywienie doustne moe by tolerowane przez pacjenta maksymalnie do 7 dni hospitalizacji. Niedopuszczalne jest przeduanie tego
okresu, konieczne jest zastosowanie odpowiedniego
leczenia ywieniowego.
W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju lub pogbiania
si niedoywienia Narodowa Komisja Zdrowia Wielkiej Brytanii rekomenduje poda energii wgranicach
1800-2200 kcal dziennie dla kadego pacjenta. Chory
powinien spoywa posiki, ktre pokrywaj jego biece zapotrzebowanie na energi (25-35 kcal/kg m.c./
dzie), biako (0,9-1,2 g/kg m.c./dzie) oraz na elektrolity, witaminy imikroelementy. Zalecenia ywieniowe rekomendowane przez FAO/WHO dla diety podstawowej przedstawiaj si nastpujco:
udzia energii zbiaka powinien wynosi okoo 10-14%
caodziennego zapotrzebowania energetycznego,
udzia energii z tuszczw nie powinien by wyszy anieli 25-30% caodziennego zapotrzebowania
energetycznego,
poziom cholesterolu wdiecie nie powinien przekracza 300 mg/osob/dzie,
udzia energii z wglowodanw powinien siga
56-65% caodziennego zapotrzebowania energetycznego, przy czym z cukrw prostych i dwucukrw nie powinien by wyszy anieli 10%,
464

zawarto bonnika pokarmowego powinna mieci si wprzedziale 20-40 g/dzie,

zawarto soli kuchennej nie powinna by wysza
ni 5 g/dzie (2 g sodu).
Jeeli nie jest moliwe zastosowanie diety normalnej, pacjent powinien mie wprowadzon odpowiedni diet lecznicz. W szczeglnych przypadkach
moe mie zastosowanie ywienie dojelitowe, doustne lub przez zgbnik, lub te ywienie pozajelitowe.
Wedug zalece ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition), wskazania, wybr sposobu
ywienia imetody ywienia powinny by dokonywane
i nadzorowane przez midzydyscyplinarny zesp leczenia ywieniowego. W jego skad powinni wchodzi:
lekarz, pielgniarka, dietetyk, farmaceuta imikrobiolog. Oceniono, e system ten pozwoliby na prowadzenie skutecznego, bezporedniego i najtaszego leczenia ywieniowego. Zesp otakim charakterze powinien by utworzony wkadym szpitalu, natomiast do
jego zada naleaaby optymalizacja ywienia, identyfikacja chorych niedoywionych, leczenie ywieniowe
iodpowiednie szkolenia personelu medycznego ipracownikw bloku ywienia.

7. Organizacja ywienia
wszpitalach
W szpitalach w kraju dominuje tradycyjny system
przygotowywania posikw, wktrym posiki s przyrzdzane wkuchni centralnej, anastpnie przewoone na oddziay itam porcjowane. Jednake coraz czciej spotyka si wszpitalach rozwizania ocharakterze cateringowym (centralna produkcja posikw dla
wielu szpitali). Kierownictwo szpitalnych blokw ywienia powinno systematycznie prowadzi kontrol
wewntrzn dotyczc wszystkich procesw i zada
zwizanych z przygotowywaniem i wydawaniem posikw pacjentom. Organizacja ywienia wszpitalach
przebiega wkilku etapach, najbardziej istotne wprzygotowywaniu posikw zostay poniej omwione.

7.1. Przyjmowanie surowcw ywnociowych

Jest to bardzo wana procedura zpunktu widzenia zapewnienia bezpieczestwa i waciwej jakoci zdrowotnej oraz skadu gotowych posikw, gdy skaony
lub nieodpowiedniej jakoci surowiec ogranicza moliwoci uzyskania dania lub posiku owaciwej jakoci zdrowotnej. Kupowane surowce powinny podlega wnikliwej ocenie wizualnej lub organoleptycznej

wcelu sprawdzenia, czy s odpowiedniej jakoci zdrowotnej, wiee oraz zalecane w ywieniu pacjentw.
Zaleca si staranny dobr dostawcw surowcw oraz
sprawdzanie odpowiedniej, towarzyszcej surowcom
dokumentacji (specyfikacje, atesty, wiadectwa jakoci, deklaracje producenta itp.). Naley zwraca take uwag na sposb znakowania zakupionej ywnoci,
aprzede wszystkim na terminy przydatnoci do spoycia. W momencie przyjmowania produktw atwo
psujcych si (miso, wdliny, nabia, mroonki) wane jest sprawdzanie ich temperatury (produkty misne
imleczne 4-8oC, mroonki ilody nie wysza ni
18oC).

7.2. Magazynowanie surowcw

Po zakupie ywno najczciej trafia do magazynu.
W zalenoci od rodzaju surowcw powinny by one
przechowywane w odpowiednich, okrelonych najczciej przez producenta, warunkach. Wewntrzna
kontrola w zakresie przechowywania obejmuje: biec lub okresow ocen warunkw przechowywania
ywnoci, ze szczeglnym uwzgldnieniem: czystoci
pomieszcze magazynowych lub chodni, panujcej
w nich temperatury, wilgotnoci, stopnia nasonecznienia, zabezpieczenia przed szkodnikami oraz stopnia rotacji przechowywanej ywnoci.

7.3. Obrbka wstpna

W zalenoci od rodzaju produktu spoywczego polega przede wszystkim na wstpnym oczyszczaniu
(gwnie usuwanie zanieczyszcze fizycznych, chemicznych, czciowo mikrobiologicznych) poprzez
pukanie, skrobanie, obieranie, usuwanie czci niejadalnych itp. Niezbdne jest sprawdzanie, czy czynnoci
te zostay dokadnie iprawidowo wykonane. Dlatego
te wramach kontroli wewntrznej powinno si dokonywa obserwacji iszuka potwierdzenia co do prawidowoci postpowania pracownikw iodpowiedniego dziaania zastosowanych maszyn iurzdze.

niczych procesw technologicznych przywizuje si

najwiksze znaczenie.

7.5. Kontrola posikw pod wzgldem wartoci odywczej ienergetycznej oraz

jakoci sensorycznej
Okresowo powinno si dokonywa oblicze wartoci odywczej i energetycznej posikw wydawanych
dla poszczeglnych grup pacjentw woparciu otabele
skadu iwartoci odywczej produktw spoywczych.
Ocen tak powinny dokonywa dietetyczki, najlepiej przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego. Wyniki takiej oceny, porwnane zzalecanymi normami ywienia, stanowi podstaw do przeprowadzenia oceny sposobu ywienia. W ocenie sposobu
ywienia, przed porwnaniem wynikw zzalecanymi
normami, naley dla energii iskadnikw odywczych
przeprowadza redukcj wynikw o tzw. straty nieuniknione (tj. resztki talerzowe ikotowe oraz odpadki
kuchenne). Ponadto zawarto witamin naley redukowa otzw. straty technologiczne, tj. straty zachodzce podczas procesw obrbki wstpnej surowcw oraz
obrbki termicznej iprzechowywania do czasu wydania konsumentom.
Kontrola wewntrzszpitalna powinna rwnie obejmowa systematyczn kontrol sensoryczn oraz okresow ocen jakoci zdrowotnej gotowych da. Badania
ocharakterze sensorycznym, atake waspekcie prawidowoci przygotowanych diet zuwzgldnieniem wartoci odywczej i energetycznej, powinny by moliwie czsto (nawet codziennie) wykonywane przez kierownictwo bloku ywienia, lekarza dyurujcego lub
uprawnione do tego osoby.
Ze smakowitoci potraw wie si czsto ich temperatura, ktrej kryteria dla gorcych zup przyjmuje
si 75oC; gorcego drugiego dania 65oC; potraw serwowanych na zimno 4oC. Okresowo powinna by
take prowadzona ocena laboratoryjna posikw pod
wzgldem wartoci odywczej ienergetycznej.

7.4. Obrbka zasadnicza

7.6. Transport posikw na oddziay iich

wydawanie

To najczciej procesy pozwalajce na przeksztacenie

surowca wpotraw, rozdrabnianie, krojenie, aprzede
wszystkim zastosowanie odpowiedniej obrbki termicznej (ogrzewanie, gotowanie, smaenie, duszenie,
pieczenie, chodzenie imroenie). Procesy termiczne
maj zasadnicze znaczenie przy eliminacji zagroe
mikrobiologicznych, bdcych najczstsz przyczyn
zachorowa zwizanych zniewaciw jakoci zdrowotn potraw, std te do kontroli parametrw zasad-

W szpitalach bardzo znaczcym problemem jest transport posikw na oddziay. Powinien on by dokonany
sprawnie iszybko przy wykorzystaniu odpowiednich
rodkw transportu (wzkw bemarowych) pozwalajcych na zapewnienie odpowiedniej temperatury
posikw. W wielu przypadkach czynnoci zwizane
z porcjowaniem i wydawaniem posikw pacjentom
trwaj zbyt dugo, wrezultacie czego pacjent otrzymuje posiek oobnionej temperaturze.
465

Ta

W niektrych szpitalach funkcjonuj obecnie lepsze

inowoczeniejsze rozwizania. System tacowy pozwala
na przygotowywanie iindywidualne porcjowanie posikw dla kadego pacjenta wkuchni centralnej, anastpnie przewoenie ich na oddziay na odpowiednich
wzkach transportowych. System taki, oparty na zastosowaniu tac termoizolacyjnych jest wygodniejszy, aobsuga pacjenta na oddziale jest sprawniejsza i mniej
pracochonna ni ma to miejsce wsystemie porcjowania na oddziaach. System tacowy dystrybucji posikw
na odziay sprzyja indywidualizacji diety pacjentw;
zapewnia wysoki standard higieniczny; gwarantuje zachowanie odpowiedniej temperatury iparametrw jakociowych posikw ipotraw; ogranicza straty iubytki ywnoci, jednake wymaga wysokich nakadw na
pocztku, m.in. na zakup tac, wymaga te sprawnej organizacji porcjowania w kuchni centralnej (eliminuje
jednak kuchenki oddziaowe).
Wydawanie posikw pacjentom jest nie tylko problemem logistycznym. Naley podkreli, e dzieci,
osoby starsze, niepenosprawne lub po zabiegach powinny uzyska pomoc przy spoywaniu posikw ze
strony personelu. W przypadku gdy pacjent nie moe
spoy posiku wustalonym czasie zpowodu prowadzonych bada lub zalece lekarza, posiek taki powinien by dla niego przetrzymany wodpowiednich warunkach chodniczych, a nastpnie podgrzany w kuchence oddziaowej ipodany wstosownym czasie. Przy
wydawaniu posikw powinny by wszczeglny sposb zachowane odpowiednie warunki sanitarno-higieniczne. Rwnie iwtym aspekcie powinna by prowadzona kontrola wewntrzna polegajca na okresowym
sprawdzaniu prawidowoci porcjowania, temperatury wydawanych posikw, czystoci naczy iwzkw
transportowych, atake iloci odpadkw talerzowych
oraz oceny stopnia zadowolenia pacjentw.
Wyniki uzyskane w ramach wewntrznej kontroli stanowi wane informacje dla kierownictwa bloku ywienia, dlatego te powinny by systematycznie
analizowane iwykorzystywane do doskonalenia dziaa zwizanych zorganizacj ywienia pacjentw.
Decyzja co do wyboru formy systemu ywienia
szpitalnego powinna zalee od wnikliwej analizy warunkw, wjakich funkcjonuje dany szpital. Plusy iminusy poszczeglnych rozwiza przedstawiono w tabeli 1.
Prawidowe zarzdzanie funkcjonowaniem ywienia zbiorowego w szpitalach oraz nakadami finansowymi przeznaczonymi na ten cel wymaga znajomoci struktury kosztw ywienia zuwzgldnieniem
poszczeglnych jego skadowych. Tymczasem dokadne ewidencjonowanie kosztw ywienia jest w wikszoci szpitali dalece niewystarczajce. Ustalenie rze466

czywistych kosztw ywienia pacjentw w szpitalach

jest trudne zuwagi na brak wiadomoci, co wchodzi
wskad kosztw organizacji ifunkcjonowania ywienia zbiorowego wszpitalu. Najczciej bierze si pod
uwag stawk ywieniow, tzw. wsad do kota. Naley jednak pamita, e koszt jednego osobodnia ywienia pacjentw jest znaczco wyszy, gdy do stawki ywieniowej dolicza si koszty honorariw pracownikw, koszty zwizane z utrzymaniem technicznym
i czystoci w bloku ywienia i kuchenkach oddziaowych, a take w magazynach ywnoci i sprztu pomocniczego, koszty mediw (woda, prd, gaz, para),
odprowadzania ciekw i usuwania odpadw, koszty
zwizane ztransportem ywnoci itp.
Obserwowane niekorzystne zjawiska w ywieniu
chorych oraz szereg nieprawidowoci w organizacji
i funkcjonowaniu blokw ywienia w szpitalach wymagaj szybkiego podjcia skutecznych dziaa zaradczych. Do najistotniejszych znich nale:
opracowanie nowych, uaktualnionych norm ywienia dla poszczeglnych grup pacjentw w szpitalach,
ustalenie standardw diet leczniczych w okrelonych jednostkach chorobowych,
prowadzenie systematycznego, skutecznego iefektywnego nadzoru wewntrznego nad realizacj ywienia w szpitalach oraz powoanie do tego celu
szpitalnych zespow lecznictwa ywieniowego,
okrelenie standardowych procedur zwizanych
z prowadzeniem procesw technologicznych przy
przygotowywaniu posikw oraz ich wydawaniu,
opracowanie systemu doskonalenia zawodowego
poszczeglnych grup pracownikw realizujcych
ywienie zbiorowe wszpitalach,
prowadzenie dziaalnoci edukacyjnej i informacyjnej na rzecz pacjentw wzakresie praktycznego
zastosowania zasad prawidowego ywienia w poszczeglnych jednostkach chorobowych.

Tabela 2. Cechy charakterystyczne systemw ywienia szpitalnego

System ywienia szpitalnego

Plusy

Minusy

System tradycyjny

wzgldnie maa produkcja posikw,

jedynie na potrzeby danego szpitala
dua elastyczno ilociowo-jakociowa
atwiejsza identyfikacja potrzeb
pacjenta
wzgldnie krtka droga posiku do
pacjenta

konieczno funkcjonowania kuchenek oddziaowych

liczniejszy personel na jednostk
produkcji

Catering

wzgldnie dua, stabilna idobrze

zorganizowana produkcja
centralne zarzdzanie
efektywniejszy nadzr
mniejsze zatrudnienie na jednostk
produkcji
nisze koszty wprzeliczeniu na jednostk produkcji
eliminacja kuchenek oddziaowych
wiksza moliwo zapewnienia jednolitego standardu higienicznego

szersze ibardziej skomplikowane

planowanie ywienia
bardziej rozbudowana logistyka dotyczca zaopatrzenia idystrybucji
wysze wymagania techniczne
konieczno dodatkowego sprztu
transportowego (pojemniki transportowe)
wymagana wysoka jako transportu
wzgldnie wysoki koszt transportu

Pimiennictwo
1. Dzieniszewski J., Szponar L., Szczygie B., Socha J. (red.):
Podstawy naukowe ywienia wszpitalach. Prace I 100,
Warszawa 2001.
2. Dzieniszewski J., Jarosz M., Szczygie B., Dugosz J.,
Marlicz K., Linke K., Lachowicz A., Ryko-Skiba M.,
Orzeszko M.: Nutritional status of patients hospitalised in
Poland. Eur. J. Clin. Nutr., 2005, 59, 552-560.
3. Dzieniszewski J., Jarosz M., Szczygie B., Dugosz J.,
Marlicz K., Linke K., Nekanda-Trepka A., JaroszewiczHeigelmann H., Grzymisawski M., Pawowski W.,
Majewska K., Lachowicz A., Bochenek A., Ryko-Skiba
M.: Stan odywienia pacjentw w szpitalach w Polsce.
I. Ocena przesiewowa pacjentw dorosych. Pol. Merk.
Lek., 2003, 15, 86, 144-150.
4. Jarosz M., Dzieniszewski J., Szczygie B., Dugosz J., Marlicz K., Linke K., Buhak-Jachymczyk B., PanczenkoKresowska B., Nekanda-Trepka A., Jaroszewicz-Heigel
mann H., Grzymisawski M., Pawowski W., Majewska K.,
Ryko-Skiba M., Lachowicz A., Bochenek A., Orzeszko
M.: Stan odywienia pacjentw w szpitalach w Polsce.
II. Pogbiona ocena stanu odywienia pacjentw doro
sych. Pol. Merk. Lek., 2003, 15, 86, 151-154.
5. Informacja o wynikach kontroli ywienia i utrzymania
czystoci w szpitalach publicznych Raport Najwyszej
Izby Kontroli, Delegatura wKrakowie, Nr ewid. 9/2009/
P08141/LKR, marzec 2009.
6. Kunachowicz H.: Tabele skadu iwartoci odywczej yw

noci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005.

7. Szczygie B.: Niedoywienie szpitalne wEuropie. Wyst
powanie, przyczyny, zapobieganie, wytyczne Rady Euro
py. yw. Czow. Metab., 2004, 31. Supl. 2, cz. 1, s 35-42.
8. Szponar L., Turlejska H., Wolnicka K., Otarzewski M.:
Stan organizacyjno-techniczny blokw ywienia w wy
branych szpitalach. Kwartalny Biuletyn PTD System
HACCP, 2001, 1/2 (22/23), 4-36.
9. Turlejska H.: Wdraanie systemw zapewnienia jakoci
w ywieniu zbiorowym ze szczeglnym uwzgldnieniem
placwek suby zdrowia. Kwartalny Biuletyn PTD System HACCP, 2001, 1/2 (22/23), 4-36.
10. Turlejska H.: Zasady racjonalnego ywienia. Normy wy
ywienia modelowe racje pokarmowe. Zaoenia diety
oglnej podstawowej. II Konferencja Szkoleniowa Zasady ywienia idietetyka stosowana wzakadach ywienia
zbiorowego, Legnica, 3.10.2002.
11. Turlejska H., Pelzner U., Konecka-Matyjek E.: Rola izna
czenie systemu HACCP wywieniu zbiorowym wszpita
lach. Zdr. Publ., 2006,116 (1), 152-156.

467

23.

ywienie dojelitowe
ipozajelitowe
(16.1), Mirosaw Jarosz (16.3), (16.2).

23.1. ywienie pozajelitowe

Jan Dzieniszewski
1. Definicja
ywienie pozajelitowe (parenteralne) (PN) polega
na podawaniu bezporednio do ukadu krenia
wszystkich niezbdnych dla ustroju skadnikw
pokarmowych wpostaci moliwej do natychmiastowego ich przyswojenia iwykorzystania wprocesach metabolicznych, w odpowiedniej iloci
i we waciwych proporcjach, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem organizmu.
Jeeli cakowite zaopatrzenie wenergi iwszystkie
skadniki odywcze, witaminy, mikroelementy iwod
dostarczane s do organizmu wycznie droga pozajelitow, jest to cakowite ywienie pozajelitowe (total parenteral nutrition TPN). Prowadzenie ywienia
pozajelitowego (i dojelitowego) u osb niedoywionych lub zagroonych niedoywieniem okrelane jest
rwnie jako leczenie ywieniowe.

2. Wskazania do leczenia
pozajelitowego
ywienie pozajelitowe wprowadza si wtedy, gdy nie
jest wskazane lub nie ma moliwoci stosowania ywienia drog przewodu pokarmowego (doustnego lub
dojelitowego), lub gdy odywianie takie jest niewystarczajce do zbilansowania potrzeb energetycznych lub
zaopatrzenia wniezbdne skadniki odywcze.
Najczstsze sytuacje kliniczne stanowice wskazanie do cakowitego lub czciowego ywienia pozajelitowego:
Uosb zszybk utrat masy ciaa (> 10% masy wyjciowej) jeeli wcigu kilku dni nie ma moliwoci
ywienia doustnego lub dojelitowego.
Wady wrodzone przewodu pokarmowego udzieci
lub uwczeniakw (brak odpowiednio rozwinitego przewodu pokarmowego dla prawidowego trawienia wchaniania).
Rozlege uszkodzenia, urazy lub operacyjne usunicie duych czci jelita cienkiego (zesp krtkiego
jelita).
Niedrono przewodu pokarmowego.
Zapalenia (np. choroba Leniowskiego-Crohna),
inne choroby obejmujce du powierzchni jelita
cienkiego (np. choniak).
469

 Przetoki jelitowe.
Oparzenia obejmujce du cz ciaa ijam ustn
Ostre zapalenie trzustki ocikim przebiegu.
Ostra przewleka niewydolno nerek.
piczka wtrobowa.
Uchorych nieprzytomnych przy niemonoci stosowania ywienia dojelitowego.
Chorzy z cikim niedoywieniem lub wyniszczeniem wokresie przygotowania do operacji iwokresie pooperacyjnym, jeeli ywienie doustne lub dojelitowe nie jest moliwe.
Cikie przypadki jadowstrtu psychicznego ibulimii.
Wskazania do ywienia pozajelitowego naley traktowa zdu rozwag, preferujc rne formy ywienia
drog przewodu pokarmowego, jednak jeeli istniej
bezwzgldne wskazania, PN powinno si wprowadzi
moliwie wczenie, aby zapobiec narastaniu i pogbianiu si niedoborw ywieniowych, atam gdzie jest
to moliwe, prowadzi wkrtkim okresie przechodzc
na ywienie doustne lub dojelitowe. W szczeglnych
sytuacjach (np. zesp krtkiego jelita) chorzy wymagaj stosowania PN przez cae ycie

3. Drogi dostpu do podawania

mieszanin odywczych
Poprzez y obwodow za pomoc zaoonego
cienkiego zgbnika (wenflonu).
Do yy centralnej (najczciej yy prnej grnej
poprzez y podobojczykow).

3.1. ywienie pozajelitowe drog y obwodowych

Przy przewidywanym okresie odywiania pozajelitowego do 14 dni moe by ono prowadzone poprzez
dostp do yy obwodowej, co jest wwikszoci przypadkw stosunkowo atwe, bezpieczne dla chorego,
stwarza mniejsze ryzyko zakaenia wporwnaniu do
dostpu przez y centraln, atwo pozwala weryfikowa odczyn naczynia ylnego na podawane preparaty
ywieniowe.
Niestety ta droga przetaczania preparatw ywieniowych ma swoje istotne ograniczenia: (1) uniemoliwia podawanie preparatw odywczych, ktrych
warto energetyczna przekracza okoo 2000 kcal/
dob, (2) may przekrj y obwodowych imay przepyw powoduje do szybk reakcj rdbonka naczynia na hiperosmolarne pyny odywcze, co przejawia
470

si zapaleniem yy i wymaga zmiany podawania do

innego naczynia. Przyjmuje si, e drog y obwodowych mona przetacza pyny osteniu nie przekraczajcym: aminokwasy 3,5-7%, glukoz 10-20%, emulsje tuszczowe 10-20%. Im bardziej stone roztwory,
tym wiksze prawdopodobiestwo reakcji zapalnej
yy wmiejscu przetaczania.
Procedura wprowadzania kaniul do y obwodowych jest wykonywana przez fachowy personel medyczny (lekarze, pielgniarki), warto jednak zaznaczy, e najczciej zmieniamy miejsce wprowadzenia kaniuli do ywienia wyle obwodowej codziennie,
wwyjtkowych wypadkach co 2-3 dni, aprzy przerwaniu wlewu naley przepukiwa kaniul roztworem heparyny dla utrzymania jej dronoci.
Najczstszym powikaniem przy tej drodze prowadzenia ywienia pozajelitowego jest zakrzepowe zapalenie yy w miejscu wkucia wenflonu i zakaenie tkanek miejscowych wkanale wkucia, co wymaga bezwzgldnej zmiany miejsca wkucia (winnej yle
obwodowej) iodpowiedniego leczenia.

3.2. Prowadzenie ywienia pozajelitowego

drog yy centralnej
Wprowadzenie cewnika do ywienia pozajelitowego do
yy gwnej jest zabiegiem specjalistycznym, wymagajcym odpowiednich kwalifikacji i dowiadczenia
oraz spenienia warunkw takich jak podczas zabiegu
chirurgicznego ijest wykonywane przez lekarza. Mona to osign przez wprowadzenie dugiego icienkiego zgbnika poprzez y okciow lub promieniow
lub rzadko poprzez y udow bd yy odpiszczelowe wprowadzajc koniec zgbnika do yy gwnej.
Najczciej jednak wykorzystuje si dostp grny poprzez nakucie yy podobojczykowej, szyjnej lub tzw.
kta ylnego. Prowadzenie ywienia pozajelitowego
drog yy centralnej, ze wzgldu na duy przekrj naczynia iduy przepyw krwi nie daje tych ogranicze,
co prowadzenie ywienia drog y obwodowych, jednak jest zwizane zmoliwoci powanych powika,
jak: (1) moliwo zatoru powietrznego, (2) zakrzepicy ylnej, (3) zamaniem cewnika, jego pkniciem lub
zatkaniem (4) cofaniem krwi zukadu ylnego do cewnika, (5) zakaeniem cewnika lub caego ukadu stosowanego do przetoczenia. Zakaenia zwizane zcewnikiem, tak wwyniku szerzenia si zakaenia poprzez
kana wkucia, jak i zakaeniem pynw infuzyjnych
nale do najgroniejszych, czsto zagraajcych yciu
pacjenta (stany septyczne), istotnie podraaj koszt leczenia tych chorych. Staa obserwacja, wtym rwnie
miejsca wprowadzenia cewnika, zapobieganie poprzez
rygorystyczne przestrzeganie odpowiednich procedur

i szybkie sygnalizowanie wystpienia powika naley do fachowego personelu medycznego (odpowiednio przeszkolony personel pielgniarski).

3.3. Linia ywieniowa

Mianem linii ywieniowej okrela si cay ukad
przyrzdw sucych do podawania pynw odywczych, na ktry skada si: (1) kaniula (wenflon) do
yy obwodowej lub cewnik do yy centralnej, (2)
dren czcy aparat do przetocze z kaniul w ukadzie ylnym, (3) aparat do przetocze z regulatorem
przepywu, ktry zapewnia poda pynw ywieniowych ze sta ikontrolowan szybkoci, (4) worek zawierajcy pyny stosowane wywieniu pozajelitowym,
zwykle zawieszony na odpowiednim statywie, co uatwia kontrol ilociow podanych pynw.

4. Mieszaniny do stosowania
wywieniu pozajelitowym
ywienie pozajelitowe, aszczeglnie cakowite ywienie pozajelitowe (TPN) winno dostarczy organizmowi
wszystkich niezbdnych skadnikw do biecego metabolizmu, procesw odnowy i budowy tkanek, uzupeni straty zwizane z nadmiernym katabolizmem,
zapewni prawidowy bilans energetyczny iwodny.

4.1. rda wglowodanw

Energia dostarczana z wglowodanw w ywieniu
pozajelitowym powinna stanowi 60-80%. Gwnym rdem wglowodanw w ywieniu pozajelitowym s roztwory glukozy stosowane wsteniach od
5 do 50%. Zapewnienie penego zabezpieczenia dowozu energii poprzez poda glukozy jest moliwe, ale
wpraktyce bardzo trudne, poniewa przy stosowaniu
ste wyszych ni 10% drog y obwodowych, powstaje ju po kilku dniach stan zapalny yy w miejscu przetaczania, ponadto pene zbilansowanie pod
wzgldem dostarczonej energii wymagaoby poday
wielu litrw pynw, co nie zawsze jest korzystne ipotrzebne. Natomiast podawanie stonych roztworw
(do 50%) drog yy centralnej jest moliwe, ale wywouje niekorzystne stany hiperglikemii wymagajce
dodatkowego leczenia insulin. Przy nagym przerwaniu ywienia pozajelitowego mog wystpi stany hipoglikemii.
W ywieniu pozajelitowym inne rodzaje monocukrw (fruktoza) idwucukier maltoza nie znalazy szerszego zastosowania.

4.2. rda azotu

W ywieniu pozajelitowym, obok bilansowania energii,
niezwykle istotne jest zbilansowanie zapotrzebowania
na substraty niezbdne do syntezy biaek ustrojowych
(biaka krwi, enzymy, elementy struktur komrkowych). Gwnym rdem cia azotowych wywieniu
pozajelitowym s roztwory L-izomerw odpowiednio dobranych 13-18 aminokwasw. Skad roztworw aminokwasw oraz ich odpowiednie proporcje
wprzetaczanym roztworze musi uwzgldnia dostarczenie aminokwasw egzogennych (lizyna, tryptofan,
metionina, fenyloalanina, treonina, walina, leucyna,
izoleucyna), wzgldnie egzogennych (histydyna, arginina, seryna) oraz wodpowiednich proporcjach aminokwasw endogennych (okoo 30%). Peptydy nie s
wykorzystywane metabolicznie po podaniu pozajelitowym izostaj wydalone przez nerki. W ywieniu pozajelitowym stosuje si 5-10% roztwory aminokwasw.

4.3. Tuszcze
rdem tuszczw w mieszaninach stosowanych do
ywienia pozajelitowego (20-40% energii) s emulsje tuszczowe zawierajce rednioacuchowe (MCT)
idugoacuchowe (LCT) kwasy tuszczowe otrzymane w wyniku frakcjonowania oleju sojowego, kokosowego ioleju zoliwek zdodatkiem fosfolipidw jaja
kurzego, a nie zawierajce praktycznie wolnego cholesterolu. Emulsje tuszczowe produkowane na rnych produktach wyjciowych (oleje: sojowy, kokosowy, zoliwek) maj oczywicie rn zawarto kwasw
tuszczowych, s jednak ubogie w kwasy tuszczowe zgrupy omega-3. W emulsji zoleju sojowego jest
stosunkowo dua zawarto niezbdnych nienasyconych kwasw tuszczowych (NNKT), zwaszcza linolowego (omega-6), co w pewnym stopniu ogranicza
pod wzgldem ilociowym ich stosowanie, natomiast
emulsje wytwarzane na bazie oleju z oliwek zawieraj mniejsze iloci NNKT. W ywieniu pozajelitowym
dostpna jest obecnie rwnie emulsja sporzdzona
zmieszaniny oleju sojowego, zoliwek, MCT izdodatkiem kwasw zgrupy omega-3 (SMOF-lipid). Uchorych zhiperlipidemi jedynym rdem zaopatrzenia
wenergi moe by glukoza.

4.4. Elektrolity, pierwiastki ladowe, witaminy, woda

Niezwykle istotne jest podawanie podczas ywienia
pozajelitowego odpowiedniej iloci skadnikw mineralnych (elektrolitw wpostaci soli: Na, K, Mg, Ca,
fosforanw), mikroelementw (Fe, Zn, Cu, Mn, Mo,
471

Se, Cr, F, I) i witamin rozpuszczalnych w tuszczach

iwwodzie, ktre powinny wyrwna istniejce niedobory (zuwzgldnieniem bilansu wody) oraz zapewni
pokrycie dobowego zapotrzebowania i strat zwizanych zkonkretnymi sytuacjami klinicznymi (biegunka, wymioty, poty, gorczka).

4.5. Sporzdzanie mieszanin do ywienia

pozajelitowego
Jeszcze przed kilku laty prowadzono ywienie pozajelitowe przetaczajc poszczeglne elementy z oddzielnych pojemnikw, amieszanie substancji nastpowao na poziomie kocowego odcinka linii ywieniowej.
Przygotowywanie mieszanin do ywienia pozajelitowego wykonuj apteki szpitalne przez odpowiednio
przeszkolonych farmaceutw, jednak standardy, jakie
musz by spenione przez jednostki apteczne wykonujce te procedury (wysokie standardy zapewniajce
jaowo, stay nadzr nad jakoci, kontrola produktw bazowych iproduktu kocowego, zabezpieczenia
prbek przygotowanych mieszanin do kontroli, wysoki standard pomieszcze w ktrych przebiega przygotowanie mieszanin, staa kontrola czystoci mikrobiologicznej, rygorystycznie przestrzegane procedury
sporzdzania mieszanin, ocena interakcji stosowanych
skadnikw wyjciowych, ocena stabilnoci przygotowanych roztworw iich terminu wanoci do uycia)
powoduje, e tylko nieliczne apteki szpitalne podejmuj si przygotowywania mieszanin do ywienia pozajelitowego we wasnym zakresie. Poza sterylnoci
mieszaniny niezwykle wana jest stabilno fizykochemiczna przygotowanych do przetoczenia mieszanin.
Poszczeglne skadniki podstawowe (roztwory glukozy, aminokwasw, emulsje tuszczowe) s stabilne fizykochemicznie wokrelonych warunkach ich przechowywania (czas, temperatura), jednak ich mieszaniny
s mao stabilne i powinny by przygotowane najlepiej tu przed przetoczeniem. Na stabilno mieszanek
ma wpyw nie tylko ich skad, stenie poszczeglnych
skadnikw, ale ikolejno mieszania poszczeglnych
skadnikw ze sob. Najpierw dodaje si roztwory glukozy (zfosforanami iwapniem) do roztworu aminokwasw (do ktrego uprzednio dodano inne elektrolity), adopiero do tak przygotowanej mieszaniny dodaje si emulsj tuszczow (zdodanymi witaminami
ipierwiastkami ladowymi).
Obecnie wwikszoci przypadkw ywienie pozajelitowe jest prowadzone przy pomocy mieszanin dostarczanych przez wyspecjalizowane firmy farmaceutyczne wpostaci wielokomorowych workw (tzw. Ready to Use RTU), w ktrych w kadej oddzielnej
komorze jest roztwr skadnikw podstawowych (glukoza, aminokwasy, emulsje tuszczowe). Na przykad:
472

wIkomorze roztwr glukozy + fosforany nieorganiczne + Zn; w II komorze roztwr aminokwasw + Ca

+ Na + K + Mg; w III komorze emulsja mieszaniny
MCT/LCT
Przed przetoczeniem zrywa si wodpowiedniej kolejnoci spaw pomidzy komorami (aktywacja worka),
co powoduje wymieszanie zawartoci ipowstaje mieszanina gotowa do przetoczenia (mieszanina Allin
One). Bezporednio przed rozpoczciem przetaczania
naley tak przygotowany worek jeszcze raz wymiesza
przez jego wielokrotne obracanie. Wytwrcy dostarczaj wielokomorowe worki wrnych wersjach (dwu
lub trzykomorowe), rnicych si skadem i objtoci poszczeglnych skadnikw, co pozwala wzalenoci od potrzeby dopasowa poda skadnikw ikaloryczno przetaczanej mieszaniny. Worki zawieraj odpowiednie porty (korki) zewntrzne, przez ktre
moemy uzupenia elektrolity, witaminy ipierwiastki
ladowe. W trakcie leczenie pacjenta, do workw zawierajcych mieszaniny do ywienia dodaje si niekiedy leki, jednak przed tak decyzj naley zapozna
si zinformacj producenta wielokomorowych zestaww RTU, jakie leki iwjakich steniach mona dodawa do przygotowanych mieszanin. Oczywicie, dodawanie do worka rnych skadnikw uzupeniajcych
moe wpywa niekorzystnie na stabilno fizykochemiczn przygotowanych do przetoczenia mieszanin,
naley wic bardzo rygorystycznie przestrzega wskazwek producenta co do maksymalnych dopuszczalnych ste poszczeglnych skadnikw, aprzy planowaniu uzupenienia naley stenia skadnikw dodawanych zbilansowa z ju zawartymi w zestawie.
Przygotowan mieszanin naley przetacza moliwie
bezporednio po jej przygotowaniu, ale jeeli nastpuje przesunicie okresu stosowania wlewu, to naley
zapozna si zwytycznymi producenta, wjakich warunkach (temperatura) i po jak dugim okresie przechowywania ju przygotowana mieszanina moe by
przetaczana.

4.6. Immunomodulujce ywienie pozajelitowe

U ciko chorych pacjentw dochodzi do szybkiego
zmniejszenia stenia glutaminy, szczeglnie w miniach, ale rwnie iwinnych tkankach. Jest to zwizane zjednej strony zszybkim zuyciem tego aminokwasu, a z drugiej strony prawdopodobnie z upoledzon syntez wewntrzustrojow glutaminy zkwasu
glutaminowego i z innych piciowglowych aminokwasw. Rola glutaminy w ustroju czowieka nie jest
w peni poznana, ale jest ona niezbdna dla prawidowego funkcjonowania ukadu immunologicznego, limfocytw iobojtnochonnych leukocytw. Nie-

dobr glutaminy prowadzi rwnie do zaniku kosmkw jelitowych, upoledza dziaanie bariery jelitowej
iuatwia przemieszczanie si bakterii zprzewodu pokarmowego do innych przestrzeni, np. do ognisk martwiczych oraz sprzyja stanom septycznym. Podanie
glutaminy poprawia odporno na zakaenie. Podobne dziaanie wpywajce na ukad odpornociowy poprzez jego stymulacj lub poprawiajce jego czynno (immunomodulacja) wykazuj takie substancje,
jak: arginina, kwasy tuszczowe omega-3, antyoksydanty. Praktyczne zastosowanie wywieniu immunomodulujcym znalaza glutamina i kwasy tuszczowe
zgrupy omega-3. Dodatek glutaminy ikwasw zgrupy omega-3 do penego ywienia pozajelitowego niestety istotnie podnosi koszt ywienia, ale korzystnie wpywa na przebieg cikich zabiegw operacyjnych, stanw septycznych, wielonarzdowych urazw,
jest wskazany u chorych z zaburzeniami odpornoci
i krytycznie ciko chorych. Glutamin (Dipeptiven
roztwr alanylo-glutaminy, z ktrego uwalnia si
wustroju glutamina) dodaje si do workw ywieniowych wiloci 10-30 g/24 godziny, natomiast kwasw
tuszczowych z grupy omega-3 (Omegaven) 0,05-0,2
g/kg m.c./24 godziny. Brak jest jednak dotychczas jednoznacznych zalece dotyczcych wskaza iprzeciwwskaza do stosowania ywienia immunostymulujacego.

5. Prowadzenie ywienia
pozajelitowego
Podawanie mieszaniny odywczej, wzalenoci od zapotrzebowania ipokrycia kalorycznego poprzez poda
pozajelitow trwa 14-20 godzin na dob. Nowoczesne
metody podania substancji odywczych do ukadu ylnego nie wymagaj bezwzgldnego leenia w ku;
wlew kroplowy moe by podawany rwnie podczas
rnych zaj (siedzenie, czytanie, spacer wewntrz
pomieszcze, niezbyt aktywne czynnoci fizyczne, nawet podre), achory przemieszcza si razem ze statywem na ktrym umieszczony jest worek zmieszanin
do ywienia. ywienie pozajelitowe na og prowadzone jest wwarunkach szpitalnych, poniewa dotyczy to
ciko chorych oraz wymaga staego ispecjalistycznego nadzoru i powinno by prowadzone przez odpowiednio przygotowany szpitalny zesp ywieniowy,
wskad ktrego wchodz: farmaceuta przygotowujcy
mieszaniny do przetocze, lekarz (lekarze) planujcy
ywienie wodniesieniu do klinicznej sytuacji pacjenta i przewidywanych potrzeb metabolicznych, dietetyczka oceniajca zapotrzebowanie energetyczno-bia-

kowe chorego i odpowiednio przeszkolony personel

pielgniarski realizujcy ywienie. Rola personelu pielgniarskiego w caym procesie ywienia pozajelitowego jest niezmiernie wana, poniewa jest to wwarunkach szpitalnych ta cz personelu, ktra ma stay kontakt zpacjentem imoe szybko zareagowa na
nieprawidowoci zwizane zprowadzeniem ywienia,
ktre moe prowadzi do powanych powika irwnie negatywnych nastpstw metabolicznych. Dobrze
wyszkolony w prowadzeniu ywienia pozajelitowego
personel pielgniarski potrafi wpor zareagowa, dostrzec zagroenie izminimalizowa ewentualne negatywne skutki ywienia pozajelitowego.
Bardzo wanym elementem ywienia pozajelitowego jest odpowiednia i skrupulatnie prowadzona dokumentacja, z ktrej wynikaj nie tylko wskazania do stosowania tej formy ywienia, ale ocena linii ywieniowej, miejsca dostpu do naczynia, skadu
izmian mieszaniny stosowanej do ywienia, tolerancji, awszczeglnoci obserwacji aspektw metabolicznych poprzez okresowe wykonywanie odpowiednich
bada biochemicznych, kontrol bilansu azotowego
(karta ywienia pozajelitowego) iefektw klinicznych
leczenia.
W niektrych sytuacjach, zwaszcza przy potrzebie
prowadzenia ywienia w dugich okresach lub przez
cae ycie, uosb wyrwnanych metabolicznie, anie
wymagajcych czstych bada i odpowiednio przeszkolonych, ywienie pozajelitowe jest prowadzone
w warunkach domowych, najczciej z powodu zespou krtkiego jelita, rzadziej zpowodu innych chorb (choroba Leniowskiego-Crohna, choroba nowotworowa). Program leczenia ywieniowego wwarunkach domowych ustala si podczas pobytu chorego
wklinice, gdzie po ocenie sytuacji metabolicznej pacjenta, stanu odywienia i wielkoci zapotrzebowania energetyczno-biakowego ustala si odpowiedni
program ywienioy. Pacjent i jego otoczenie s przeszkoleni wzakresie pozajelitowego ywienia wwarunkach domowych, umiejtnoci przygotowania workw
do przetoczenia, podczenia worka oraz zasad odpowiedniej obsugi dla zachowania dronoci cewnika
w yle i zmiany opatrunku w miejscu wprowadzenia
cewnika do yy. Szczeglnie wana jest znajomo powstajcych zagroe ipowika, zpowodu ktrych powinien natychmiast zgosi si do szpitala, najlepiej do
jednostki nadzorujcej ywienie wwarunkach domowych (telefon alarmowy). W czasie trwania ywienia
w warunkach domowych ustalana jest czstotliwo
wizyt kontrolnych personelu medycznego ze szpitala
nadzorujcego oraz pobierany jest materia do odpowiednich bada biochemicznych i morfologicznych.
W porozumieniu z lekarzami wojewdzkimi chorzy
473

odbieraj sprzt, leki i worki ywieniowe bezporednio ze wskazanych aptek szpitalnych lub hurtowni albo
zkliniki nadzorujacej leczenie. Podkrela si, e ywienie pozajelitowe wwarunkach domowych jest tasze,
umoliwia stay kontakt chorego zbliskimi ijest znacznie lepiej akceptowane ni dugie ywienie pozajelitowe wwarunkach szpitalnych. W zalenoci od bilansu energetyczno-biakowego cz pacjentw nie musi
stosowa ywienia pozajelitowego codziennie (np. 4-5
dni w tygodniu lub co drugi dzie), a cz pacjentw, mimo oczywistych ogranicze wynikajcych zsamej metody leczenia, ma kilkadziesit godzin wolnego czasu wtygodniu na wykonywanie zwykych czynnoci dnia codziennego (ogldanie telewizji, drobne
prace domowe, zakupy), a nawet pracuje zawodowo.
W Polsce obecnie ywienie pozajelitowe w warunkach domowych jest prowadzone u okoo 250 osb.
Dotychczasowe obserwacje wskazuj, e ywienie pozajelitowe w warunkach domowych istotnie przedua przeycie pacjentw, szczeglnie zzespoami krtkiego jelita.

6. Ocena skutecznoci ywienia

pozajelitowego
Ocen skutecznoci ywienia pozajelitowego mona
dokona najwczeniej po kilku dniach. Dla oceny skutecznoci ywienia pozajelitowego (leczenia ywieniowego) bierzemy pod uwag:
wzrost masy ciaa (0,3-0,5 kg/dob) (ta ocena moe
by trudna, poniewa uczci ciko chorych wystpuj obrzki, przesiki do jam ciaa, trudna do
oceny masa ciaa),
poprawa stanu klinicznego, w tym zmniejszenie
obrzkw obwodowych,
wzrost stenia wsurowicy krwi biaek o krtkim
okresie ptrwania (prealbuminy 2 dni, transferryny 8 dni), awpniejszym okresie wzrost stenia albumin (okres ptrwania 20 dni),
wzrost cakowitej liczby limfocytw, szczeglnie
kiedy dotyczy to stanw niedoywienia icakowita
liczba limfocytw obnia si < 1500 wmm3,
dodatni bilans azotowy lub zmniejszenie wydalanego zmoczem azotu.

7. Aspekty biochemiczne
imetaboliczne ywienia
pozajelitowego
474

W warunkach fizjologicznych produkty dostarczane

do organizmu drog doustn podlegaj obrbce mechanicznej (gryzienie iucie) oraz rnym procesom
trawienia, ktrego celem jest uzyskanie takiej postaci, ktra pozwoli na ich wchanianie w jelicie, transport wewntrzustrojowy idalsze wykorzystanie wmetabolizmie ustroju (wykorzystanie jako elementw do
syntezy innych zwizkw, lub jako substratw energetycznych). W warunkach ywienia pozajelitowego
(czciowego lub cakowitego) pominita jest droga
przygotowania itrawienia pokarmu, askadniki podstawowe (aminokwasy, kwasy tuszczowe, wtym niezbdne nienasycone kwasy tuszczowe, cukry proste
prawie wycznie wpostaci glukozy, witaminy, skadniki mineralne wtym pierwiastki ladowe dostarczane
s bezporednio do krwi). Pozwala to w warunkach
krytycznych dla organizmu (cikie urazy, oparzenia,
ostre choroby zapalne przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne w stanach niedoywienia) zmniejszy
katabolizm wasnych tkanek ipoprawi doranie odporno, reakcje zapalne, poprawi wydolno podstawowych dla ycia narzdw iregulowa bilans wodny
organizmu.
Jednak ywienie pozajelitowe jest inwazyjn form
leczenia, ipowinno by prowadzone pod cisym nadzorem zespow szpitalnych prowadzcych leczenie
ywieniowe (zespoy lekarskie, pielgniarskie, farmaceuci, dietetyczki). Przy duej labilnoci metabolicznej ciko chorych, ktrym stosuje si ywienie pozajelitowe, nie ma moliwoci penej regulacji procesw
wchaniania. Dostarczona doylnie pula skadnikw
odywczych oustalonym skadzie musi by przez organizm wykorzystana (jako materia energetyczny, do
syntezy innych zwizkw) lub wydalona. Naley podkreli, e przedstawione poniej problemy metaboliczne ywienia pozajelitowego, przy prowadzeniu leczenia przez kompetentny zesp, wedug wspczenie obowizujcych zasad, nie powinny wystpowa,
lub te pojawia si sporadycznie i w agodnych postaciach.
Najczstsze problemy metaboliczne wystpujce
podczas ywienia pozajelitowego (zwaszcza duszego) s nastpujce:
Zaburzenia glikoregulacji (hipo- lub hiperglikemie).
Zaburzenia rwnowagi kwasowo-zasadowej (kwasica mleczanowa, kwasica hiperchloremiczna).
Zaburzenia lipidowe (hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia).
Niedobr niezbdnych nienasyconych kwasw
tuszczowych (NNKT).
Zaburzenia czynnoci wtroby (hiperamonemia,
taczka).

8. Zmiany wprzewodzie
pokarmowym zwizane
zcakowitym ywieniem
pozajelitowym
Brak obecnoci pokarmu wprzewodzie pokarmowym
powoduje zaburzenie podstawowych czynnoci tego
ukadu (neuro-hormonalne, motoryczne), co niesie ze
sob szereg istotnych zmian anatomicznych iczynnociowych wukadzie trawiennym:
Zmniejszenie wysokoci kosmkw jelitowych.
Zahamowanie wydzielania hormonw jelitowych.
Zmiany skadu flory bakteryjnej jelita grubego,
moliwo translokacji bakterii do przestrzeni wewntrz-otrzewnowej ipozaotrzewnowej.
Zmniejszenie wytwarzania iwydzielania immunoglobulin (IgA, IgG).
Obnienie aktywnoci disacharydaz wluzwce jelita cienkiego.

9. Uszkodzenia innych narzdw

zwizane zprzewlekym
ywieniem pozajelitowym
Anatomiczne i czynnociowe zaburzenia w zakresie wtroby (wakuolizacja idepozyty tuszczu whepatocytach, cechy wknienia, zmniejszenie aktywnoci cytochromu P-450, cholestaza, wzrost surowiczej aktywnoci aminotransferaz, fosfatazy
alkalicznej, gamma-glutamylotranspeptydazy, dehydrogenazy mleczanowej). Zaburzenia aktywnoci enzymw wtrobowych maj tendencj do normalizacji w trakcie dalszego stosowania ywienia
pozajelitowego.
Uszkodzenia nerek.
Priapismus (bolesny wzwd czonka zwizany zzakrzepic cia jamistych).

Pimiennictwo
1. Ciszewska-Jdrasik M., Daszewicz M.: Zasady sporz
dzania mieszanin do ywienia pozajelitowego wworkach
gotowych do uycia. Przegld preparatw. Postpy ywienia Klinicznego 2007 (4), 2, 2,10-22
2. Ciszewska-Jdrasik M., Pertkiewicz M.: Mieszaniny do
ywienia pozajelitowego. Standardy postpowania izale
cenia dla farmaceutw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2005
3. Korta T.: Dokumentacja ywienia pozajelitowego. Post-

py ywienia Klinicznego 2007, 2, 4-8

4. Pertkiewicz M.: Metody ywienia pozajelitowego. W:
Podstawy naukowe ywienia wszpitalach. Red.: J. Dzieniszewski, L. Szponar, B. Szczygie, J. Socha, Prace Instytutu ywnoci iywienia 100, Warszawa, 2001
5. Pertkiewicz M., Korta T., Ksiyk J. iwsp.: Standardy y
wienia pozajelitowego iywienia dojelitowego. Wyd. Lek.
PZWL, Warszawa 2005
6. Pertkiewicz M., Orawczyk T., Korta T.: Definicje iopisy
leczenia ywieniowego przekazane do Narodowego Fun
duszu Zdrowia. 2007,Nr 4 (6), 4-8
7. Siedlecka K., Snarska J., Szajda S. D., Zwierz K.: ywie
nie pozajelitowe azmiany biochemiczne wukadach en
zymatycznych. Postpy ywienia Klinicznego 2007, 2,
Nr.3,16-21
8. Szczygie B.: Leczenie ywieniowe w chorobach ukadu
trawiennego. W: Gastroenterologia ihepatologia kliniczna. Red: SJ Konturek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2001, str.51-80
9. Wretlind A., Szczygie B.: Cakowite ywienie pozajeli
towe. Historia. Teraniejszo. Przyszo. Pol. Mer. Lek.
1998, 4(22), 181-185

23.2. ywienie dojelitowe

Krzysztof Pol, Micha Kouch
1. Definicja
ywienie drog przewodu pokarmowego (dojelitowe, enteralne) to podawanie skadnikw odywczych drog przewodu pokarmowego.
Wyrnia si nastpujce sposoby jego prowadzenia:
doustne diety wypijane, suplementy wzbogacajce diet (np. wbiako),
ywienie przez zgbnik: doodkowy, dodwunastniczy, dojelitowy (do jelita czczego),
ywienie przez cewnik przezskrny (igowa mikrojejunostomia odywcza): do odka (najczciej
zakadany endoskopowo PEG), do jelita (zakadany przez chirurga operacyjnie).
Wybr drogi ywienia dojelitowego zaley od schorzenia podstawowego, ktre ogranicza moliwo trawienia pokarmu lub te jego wchanianie oraz od przewidywanego czasu prowadzenia ywienia. Miejsce
podania determinuje wybr podawanej diety (zmiksowana dieta kuchenna, diety polimeryczne, pelementarne czy elementarne). Przykadowo, przy pomocy zgbnika doodkowego mona podawa miksowan diet kuchenn, diet polimeryczn, ale do jelita
475

czczego mona poda jedynie diety zmodyfikowane

zawierajce najprostsze skadniki gotowe do wchonicia, jak aminokwasy, monosacharydy czy kwasy tuszczowe (diety elementarne).

2. Wskazania
ywienie dojelitowe pacjentw z chorobami przewodu pokarmowego i nie tylko, powinno by wybierane wpierwszej kolejnoci jako metoda leczenia ywieniowego. Jest to najlepszy i najbardziej fizjologiczny
sposb alimentacji, obarczony mniejsz iloci powika ni ywienie pozajelitowe. Jeli chory ma sprawny
przewd pokarmowy izrnych powodw nie moe
je, je zbyt mao wstosunku do zapotrzebowania, lub
te nie chce je (anoreksja), to ma wskazania do ywienia dojelitowego. Powinno by ono prowadzone nie tylko uchorych zniedoborami stanu odywienia, lecz take u tych zagroonych niedoywieniem.
Stosujemy si je w ostrych i przewlekych chorobach
trzustki (np. wyniszczenie w przewlekym zapaleniu
trzustki, wcikiej postaci ostrego zapalenia trzustki),
chorobach zapalnych jelit (udzieci zchorob Leniowskiego-Crohna rwnie skuteczne wleczeniu jak steroidy); nowotworach przewodu pokarmowego; oraz
upacjentw przygotowywanych do leczenia operacyjnego schorze przewodu pokarmowego celem poprawy ich stanu odywienia izmniejszenia ryzyka operacyjnego.

3. Przeciwwskazania do ywienia
dojelitowego
Przeciwwskaza do ywienia dojelitowego jest niewiele iwi si zniewydolnoci jelit jako narzdu,
ktry wchania skadniki odywcze. Nale do nich:
niedrono mechaniczna przewodu pokarmowego;
niedrono poraenna przewodu pokarmowego; niedokrwienie jelita iwzwizku ztym jego niewydolno;
brak dostpu do przewodu pokarmowego, np. wurazie wielonarzdowym, cikim oparzeniu.

4. Zalety ywienia dojelitowego

Wrd zalet takiego sposobu ywienia wymienia si
pozytywny wpyw na motoryk i ukrwienie jelita,
utrzymanie i popraw integralnoci bony luzowej
przewodu pokarmowego, pobudzenie wzrostu enterocytw iprodukcj enzymw trawiennych. ywienie
476

dojelitowe zabezpiecza prawidowo procesw immunologicznych wcianie iprodukcj enterohormonw,

chroni przed translokacj bakteryjn. Naley tu rwnie wymieni atwo stosowania po ustaleniu dostpu do przewodu pokarmowego.
ywienie dojelitowe przyczynia si do poprawy stanu zdrowia chorego na szereg sposobw:
dostarcza skadniki odywcze,
utrzymuje prawidow struktur ifunkcj przewodu pokarmowego,
zachowuje bariery przeciwbakteryjne: fizyczn (perystaltyk, wydzielanie luzu), immunologiczn
(limfocyty, immunoglobuliny) oraz mikrobiologiczn (prawidow mikroflor jelitow),
wywiera korzystny, modulujcy wpyw na procesy
zapalne iimmunologiczne.
ywienie dojelitowe umoliwia zachowanie struktury ifunkcji przewodu pokarmowego, poniewa komrki nabonka jelita grubego (enterocyty) czerpi
substancje odywcze gwnie ze wiata jelita, zatem
przy braku pokarmu ulegaj zanikowi. ywienie jelitowe pobudza wzrost kosmkw jelitowych iregeneracj nabonka jelitowego, stymuluje te produkcj przez
limfocyty rozpuszczalnych immunoglobulin (sIgA).
Ponadto obecno pokarmu w wietle przewodu pokarmowego powoduje wydzielanie tzw. enterohormonw przez obecne wnabonku wyspecjalizowane komrki. Hormony te stymuluj prawidow perystaltyk jelit, wydzielanie sokw trawiennych w jelitach
i trzustce oraz odnow nabonka. ywienie dojelitowe odznacza si zatem wpywem troficznym, tzn. odywczym, na przewd pokarmowy. Jest to niezmiernie
wane, gdy te 6 metrw jelita cienkiego i100-125 cm
jelita grubego stanowi gwne rdo powika septycznych u ciko chorych, niedoywionych pacjentw. Patogeny jelitowe przenikaj bowiem przez ulegajc atrofii luzwk i pokonuj osabiony ukad
limfatyczny zwizany ze luzwk jelita (MALT), aby
przedosta si najpierw do naczy limfatycznych, anastpnie do krwiobiegu. Zjawisko to okrela si mianem
translokacji bakteryjnej. Ponadto wyczone zpasau
pokarmu godzone jelito oraz wtroba (do ktrej docieraj toksyny bakteryjne zprzewodu pokarmowego)
s rdem cytokin (rodzaj hormonw wpywajcych
na ukad odpornociowy) nasilajcych stany zapalne
wwielu narzdach.
Szczeglne znaczenie dla prawidowej czynnoci
przewodu pokarmowego ma bonnik, czyli wkna rolinne, ktre nie ulegaj trawieniu w jelicie cienkim,
a ich zawarto sygnalizowana jest przez sowo "-fibre" wnazwie preparatu odywczego. W wyniku fermentacji bonnika wjelicie grubym powstaj krtkoacuchowe kwasy tuszczowe (short chain fatty acids

 SCFA): octowy, propionowy imasowy. Te ostatnie

wykazuj tzw. efekt prebiotyczny, czyli sprzyjaj wzrostowi fizjologicznej mikroflory przewodu pokarmowego (bakterii Bifidobacterium iLactobacillus). Bakterie
te yj wsymbiozie zorganizmem czowieka ikonkuruj z drobnoustrojami chorobotwrczymi o t niezwykle atrakcyjn dla nich nisz, jak jest przewd pokarmowy.
Krotkoacuchowe kwasy tuszczowe (SCFA) stanowi ponadto rdo energii dla nabonka jelita, czyli
enterocytw. Sprzyja to zachowaniu integralnoci nabonka jelita, ktry moe dziki temu peni rol bariery zapobiegajcej opisanemu wyej zjawisku translokacji. Wykazano m.in. istotny spadek czstoci powika septycznych uchorych po przeszczepie wtroby
otrzymujcych diet wzbogacon we wkna rolinne
iLactobacillus plantarum.
ywienie dojelitowe ma wpyw na dziaanie ukadu
odpornociowego iprzebieg procesw zapalnych, tzw.
wpyw immunomodulujcy. Dotychczas przypisano
istotne znaczenie nastpujcym skadnikom diety:
nukleotydy wchodz w skad m.in. kodu genetycznego (DNA i RNA), nonika energii na poziomie komrkowym (ATP), wtrnego przekanika wewntrzkomrkowego cyklicznego AMP
(cAMP), koenzymw (np. NAD), dziki temu bior
udzia wwikszoci wewntrzkomrkowych procesw biochemicznych; zapotrzebowanie na nukleotydy znacznie wzrasta w stanach stresu metabolicznego, aich regeneracja isynteza wymaga duego nakadu energii;
glutamina moe suy jako paliwo dla szybko
odnawiajcych si komrek: enterocytw (komrek nabonka jelitowego), ktre potrafi j nawet
wychwytywa zkrwiobiegu, limfocytw ifibroblastw; moe te ulega przemianie do glukozy wwtrobie; bierze udzia wprodukcji amoniaku wnerkach, co jest wane dla procesu wydalania jonw
wodorowych zmoczem (zakwaszania moczu);
wielonienasycone kwasy tuszczowe szeregu omega-3. S to zawarte woleju rybim, lnianym irzepakowym kwasy: alfa-linolenowy, dokozaheksaenowy
(DHA) oraz eikozapentaenowy (EPA) o dziaaniu
przeciwzapalnym. Mechanizm ich dziaania wydaje si polega na wypieraniu zbon komrkowych
kwasw tuszczowych szeregu omega-6 (gwnie linolowego), ktre s prekursorami kwasu arachidonowego (AA) oraz jego pochodnych: tromboksanu
iprostaglandyn, potnych czynnikw nasilajcych
stany zapalne w organizmie. Optymalny stosunek
kwasw tuszczowych omega-6 do omega-3 wynosi
5-6 : 1.
Jak wida, dziaanie wielu skadnikw diety wyda-

je si wykracza poza obrb przewodu pokarmowego

iwpywa na funkcjonowanie ukadu odpornociowego iaktywno procesw zapalnych wcaym ustroju.
Mona zatem mwi oleczeniu ywieniowym (nutritional pharmacology). Jak dotd nie udowodniono
zmniejszenia miertelnoci dziki ywieniu dojelitowemu, ale wykazano jego wpyw na skrcenie hospitalizacji, czasu wentylacji mechanicznej izmniejszenie
czstoci powika infekcyjnych u chorych po zabiegach chirurgicznych oraz leczonych woddziaach intensywnej terapii po urazach wielonarzdowych ioparzeniach.

5. Przyczyny niedoywienia
chorych ijego konsekwencje
Uchorych prawidowo odywionych szybciej goj si
rany, rzadziej dochodzi do powika pod postaci infekcji iodleyn, krtszy jest okres wspomaganej wentylacji, mniejszy katabolizm biaka, atwiejsza rehabilitacja. Natomiast uchorych niedoywionych gojenie
ran jest upoledzone, czstsze s powikania infekcyjne, katabolizm biaka ustrojowego szybciej prowadzi
do wyniszczenia, amoliwo rehabilitacji jest ograniczona. Tymczasem, wzalenoci od profilu badanych
oddziaw szpitalnych, 5-50% pacjentw wykazuje cechy niedoywienia ju wtrakcie przyjmowania do oddziau, au30-90% stan ten pogbia si wtrakcie hospitalizacji. Sygnaem wskazujcym na obecno lub
bezporednie zagroenie niedoywieniem jest utrata
ponad 10% wagi ciaa wokresie ostatnich 3 miesicy,
BMI < 19, liczba limfocytw <1500/mm3 oraz stenie albumin < 35 g/l. Wan przyczyn niedoywienia
wprzebiegu rozmaitych chorb jest godzenie pacjenta (brak aknienia, zaburzenia wchaniania, ograniczona sprawno ruchowa utrudniajca przyjmowanie
posikw, zabiegi ibadania wymagajce pozostawania
na czczo). W trakcie godzenia zuyciu ulegaj kolejno: glikogen, tkanka tuszczowa ibiaka ustrojowe.
Cikim chorobom towarzyszy stan kataboliczny.
Katabolizm pocztkowo peni korzystn funkcj, gdy
umoliwia mobilizacj substratw (aminokwasw,
kwasw tuszczowych, elektrolitw ipierwiastkw ladowych) zrezerw tkankowych tak, aby mogly zosta
wykorzystane w narzdach i tkankach objtych procesem chorobowym. Uzyskane dziki katabolizmowi biaek aminokwasy mog nastpnie by wykorzystane do syntezy nowych biaek, potrzebnych zwaszcza wprocesie gojenia ireakcjach immunologicznych;
mog rwnie posuy za substrat dla glukoneogenezy (syntezy glukozy). Zkolei uwolnione ztkanki tusz477

czowej kwasy tuszczowe ulegaj w wtrobie przeksztaceniu w ciaa ketonowe wane rdo energii wwarunkach godzenia. W duszej perspektywie,
w warunkach niedostatecznego ywienia, katabolizm
prowadzi do wyczerpania rezerw ustrojowych i powstania powanych niedoborw biakowych.
Uciko chorego degradacja tkanek zawsze bdzie
przewaaa nad ich regeneracj i dlatego nierealne
jest denie do dodatniego bilansu biakowego ienergetycznego. Podejmowane w przeszoci prby zahamowania katabolizmu poprzez podawanie hormonw anabolicznych (np. hormon wzrostu GH) miay
wrcz ujemne nastpstwa dla chorych, pozbawiay ich
bowiem moliwoci korzystania zwasnych rezerw.

Docelow objto preparatu do ywienia dojelitowego okrela si na podstawie obliczonego zapotrzebowania na energi, biako, pyny, elektrolity ipierwiastki ladowe.
Zapotrzebowanie kaloryczne mona oszacowa,
przyjmujc, e wynosi ono 25-28 kcal/kg/dob wwarunkach agodnego stresu, a32-35 kcal/kg/dob przy
duym obcieniu.
Zapotrzebowanie na biako wynosi 0,8-1,0 g/kg/
dob przy niewielkim, a1,2-2,0 g/kg dob przy cikim katabolizmie.
Niedobory elektrolitw i mikroelementw (ktremu nie musi towarzyszy obnione stenie tych pierwiastkw we krwi obwodowej) objawiaj si: niedobr potasu, fosforu lub selenu osabieniem siy miniowej; deficyt potasu imagnezu arytmiami serca;
chromu nietolerancj glukozy; cynku upoledzonym gojeniem si ran; elaza niedokrwistoci mikrocytarn.

le odpowiada ustalonym normom jakoci.

2) skadniki:
a) diety standardowe, stosowane w wikszoci stanw klinicznych. S to odywcze mieszaniny wielkoczsteczkowe (czyli polimeryczne, nie
poddane hydrolizie), bezresztkowe. Pokrycie zapotrzebowania energetycznego zapewniaj w1522% biaka (gwnie kazeina mleka lub biako
sojowe), w 15-35% dugo- i rednioacuchowe
trjglicerydy (LCT, MCT), w44-55% wglowodany (skrobia imaltodekstryny). Zreguy s bezlaktozowe, z uwagi na czst nietolerancj tego
dwucukru. Wielonienasycone kwasy tuszczowe
(WNNKT, PUFA) powinny stanowi 1/3 tuszczw. Mieszaniny odywcze zawieraj ponadto
elektrolity, witaminy i mikroelementy. Energetyczno: 0,9-1,2 kcal/ml. Osmolarno: 300-390
mOsm/kg H2O.
b) diety zmodyfikowane (specjalne):
elementarne (tzw. dieta kosmonautw) poddane znacznego stopnia hydrolizie celem uzyskania
maksymalnej przyswajalnoci, bezresztkowe. Zawieraj mieszanin wolnych aminokwasw oraz
dwu i trjaminokwasowych peptydw, skrobi
i maltodekstryny, kwasy tuszczowe, witaminy,
mikroelementy ipierwiastki ladowe. Przykady:
Peptisorb, Survimed, Instant
wzbogacone oposzczeglne skadniki np. bogatobiakowe (20% energii pochodzi zbiaek); bogatotuszczowe (> 40% energii zapewniaj tuszcze); hiperkaloryczne (1,5-2 kcal/ml); zawierajce
rednioacuchowe triglicerydy (medium chain
triglycerides MCT); immunologiczne (wzbogacone owielonienasycone kwasy tuszczowe omega-3, nukleotydy, glutamin); zdodatkiem bonnika. Przykady oraz wskazania do diet specjalnych omwiono poniej.
3) stopie pokrycia zapotrzebowania na energi
i skadniki odywcze: kompletne (zbilansowane)
lub niekompletne (czstkowe).

7. Rodzaje preparatw do ywienia

dojelitowego

8. Preparaty specjalne do ywienia

dojelitowego

Preparaty do ywienia dojelitowego dzieli si ze wzgldu na:

1) sposb przyrzdzania: diety kuchenne (miksowane) lub pynne diety przemysowe, fabrycznie przygotowywane. Te ostatnie zapewniaj przewidywalny, wystandaryzowany skad zgodny zzaleceniami
WHO. Procedury ich przygotowywania musz ci-

Diety specjalne dobierane s wzalenoci od choroby

podstawowej istanu klinicznego pacjenta:
1) stan hiperkatabolizmu (np. uraz wielonarzdowy,
oparzenie, sepsa): dieta polimeryczna, wysokobiakowa,
2) konieczno ograniczenia pynw (np. niewydolno serca, nerek): dieta polimeryczna, hiperkalo-

6. Obliczenie zapotrzebowania
na pyny, energi iskadniki
odywcze

478

ryczna (1,5-2 kcal/ml),

3) zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego: dieta polimeryczna bogatobonnikowa (normalizuje
perystaltyk jelit),
4) upoledzenie trawienia i wchaniania (choroby
trzustki, zesp krtkiego jelita, mukowiscydoza),
nieswoiste choroby zapalne jelit, przetoki jelitowe:
dieta oligomeryczna (mieszanina odywcza krtkoacuchowych peptydw iaminokwasw oraz maltodekstryny) lub elementarna,
5) niewydolno wtroby: dieta wzbogacona w aminokwasy rozgazione (BCAA Val, Ile, Leu), uboga waminokwasy aromatyczne (Tyr, Phe),
6) niewydolno nerek: dieta ubogosodowa, ubogopotasowa iubogobiakowa,
7) niewydolno oddechowa: niska zawarto wglowodanw, a zwikszona kwasw tuszczowych,
ktrych spalanie wprocesie oddychania komrkowego generuje mniejsz ilo CO2,
8) cukrzyca: zmniejszona zawarto wglowodanw
i nasyconych kwasw tuszczowych, zwikszona jednonienasyconych kwasw tuszczowych
(JNNKT, MUFA); wzbogacone wchrom (zwiksza
wraliwo na insulin) oraz przeciwutleniacze: wit.
E, wit. C, selen; bezlaktozowe ibezglutenowe,
9) stany immunosupresji, cikie infekcje: dieta wzbogacona w arginin (Arg), glutamin (Gln), wielonienasycone kwasy tuszczowe szeregu omega-3
(olej lniany i rybi, zawierajce kwasy: linolenowy,
dokozaheksaenowy (DHA) oraz eikozapentaenowy
(EPA)), antyoksydanty (wit. C iE, selen),
10) odleyny, rany: diety wysokobiakowe (biako dostarcza 30% energii, zawarto biaka: 10 g/100 ml),
hiperkaloryczne (1,25 kcal/ml), zwikszona proporcja kwasw tuszczowych szeregu omega-3 do
omega-6 (1:5), wzbogacone oarginin, cynk, witamin C icholin,
11) choroby onkologiczne: preparaty wzbogacone
okwasy tuszczowe szeregu omega-3 oraz antyoksydanty (wit. C, wit. E, selen).

9. Wybr drogi dostpu do

przewodu pokarmowego
Droga podawania ywienia dojelitowego zaley od
przewidywanego okresu prowadzenia ywienia. Jeli
jest on krtszy ni 4-6 tygodni, wybierany jest zgbnik: sonda nosowo odkowa lub nosowo jelitowa.
Podawanie pokarmu bezporednio do jelita moe by
wskazane ze wzgldu na ryzyko zachynicia (brak
odruchu kaszlowego, atonia odka) lub ze wzgl-

du na chorob podstawow (ostre zapalenie trzustki).

Przy planowaniu ywienia dojelitowego przez duszy
okres rozwaane jest wytworzenie przetoki odywczej:
zaoenie przezskrnej gastrostomii lub chirurgicznej
jejunostomii do jelita czczego.

10. Prowadzenie ywienia przez

sond
Odywcze mieszaniny dojelitowe mona podawa doustnie, przez zgbnik nosowo-odkowy, przezskrny cewnik doodkowy (percutaneous endoscopic
gastrostomy PEG) oraz przez odywcz przetok do
jelita cienkiego jejunostomi. Przez sond nosowoodkow pokarm podawany jest w porcjach (bolusach), aprzez nosowo- jelitow we wlewie cigym.
Po zabiegu chirurgicznym ywienie rozpoczyna si
po powrocie perystaltyki, zwykle po 2-4 dniach. Mona je rozpocz ju po pojawieniu si pierwszych tonw perystaltycznych, ju po 12-24 h nawet niewielkie objtoci mieszaniny odywczej dziaaj troficznie
na jelito istymuluj szybszy powrt prawidowej perystaltyki.
Celem uniknicia niepodanych reakcji na mieszanin odywcz (biegunka, wzdcia, ble brzucha)
naley stopniowo zwiksza prdko jej podawania,
monitorujc pacjenta. W razie wystpienia objaww
nietolerancji zmniejsza si objto pokarmu, stosuje
si bardziej rozcieczony preparat lub czasowo przerywa si ywienie. Do odka podaje si pokarm porcjami, pocztkowo 6 x 50 ml dziennie. Objto pokarmu zwiksza si o2550 ml/dawk, stopniowo dochodzc do 6-8 x 300 ml dziennie. W przypadku ywienia
dojelitowego stosuje si wlew cigy. Zaleca si rozpoczcie ywienia od prdkoci 20 ml/h i stopniowe
zwikszanie prdkoci wlewu o 20-30 ml/h co 6 godzin. Idealnym rozwizaniem jest stosowanie pompy
perystaltycznej, umoliwiajcej precyzyjne miareczkowanie wlewu. Docelowo osiga si objto 240-350
ml/h. Zalecane jest stosowanie 5-6 godzinnej przerwy
wywieniu.
Podajc mieszanin odywcz do odka, naley co
4-6 godzin kontrolowa zaleganie treci. Jeli zodka odciga si powyej 200 ml treci, naley przerwa
ywienie iponownie oceni zawarto po 2 godzinach.
W razie stwierdzenia zalegania wodku, naley rozway redukcj objtoci pokarmu, podanie lekw tzw.
prokinetycznych, stymulujcych pasa wgrnym odcinku przewodu pokarmowego, lub zaoenie dostpu
do jelita cienkiego.

479

11. Dziaania niepodane

Do najczstszych objaww nietolerancji ywienia dojelitowego nale: biegunka, wzdcie, nudnoci i wymioty, ktre zale one od osmolarnoci iskadu diety oraz od szybkoci jej poday. Celem uatwienia adaptacji przewodu pokarmowego naley rozpoczyna
ywienie od podawania mieszaniny odywczej zminimaln prdkoci.
Przyczyn biegunki moe by rwnie zakaenie
bakteryjne pokarmu, nietolerancja laktozy lub tuszczw, zbyt niska temperatura mieszaniny (powinna
by podgrzana do temperatury pokojowej). Z kolei
dieta ubogoresztkowa iniedostateczny dowz pynw
moe skutkowa zaparciem.
Niekiedy podawanie przez zgbnik wysokokalorycznych mieszanin odywczych powoduje przejciowe pogorszenie prb wtrobowych, ktre na og jednak nie ma znaczenia klinicznego.

12. Powikania
Techniczne
Wypadnicie, zaptlenie lub migracja cewnika. Aby
nie przeoczy przemieszczenia si zgbnika, naley
systematycznie kontrolowa jego pooenie. W przypadku sondy nosowo-odkowej do potwierdzenia jej
prawidowego zaoenia wystarczy czsto wprowadzenie powietrza przez sond (insuflacja) zjednoczesnym
osuchiwaniem nadbrzusza. Lokalizacj zgbnika dojelitowego mona sprawdzi na skopii RTG, poniewa
posiada on cieniujc kocwk. Po zaoeniu sondy
oznacza si miejsce jej wyprowadzenia zprzewodu nosowego. Pooenie sondy kontroluje si przed kadym
podaniem porcji wprzypadku ywienia doodkowego, lub co 6 godzin wprzypadku wlewu dojelitowego:
sprawdza si pooenie znacznika, oglda tyln cian
garda (czy nie doszlo do zaptlenia), stosuje insuflacj. Jakiekolwiek wtpliwoci weryfikuje si zdjciem
RTG.
Mechaniczne
Do powika mechanicznych zalicza si: odleyn luzwki przewodu pokarmowego, krwawienie, perforacj. Powstawanie odleyn jest powikaniem charakterystycznym dla zgbnikw zpolichlorowinylu (PCV),
ktre ulegaj stwardnieniu w przewodzie pokarmowym iztego powodu powinny by usuwane po czasie nie duszym ni 7 dni. Znacznie lepiej tolerowane s sondy z silikonu lub poliuretanu, ktre mona
utrzymywa przez 4-6 tygodni. W razie przewidywanego duszego okresu ywienia dojelitowego naley,

480

jak wspomniano wyej, kwalifikowa pacjenta do zaoenia przetoki (stomii) odywczej.

Septyczne
Zachynicie si treci pokarmow znastpowym zapaleniem puc szczeglnie czste przy ywieniu sond
doodkow, u chorych z poraeniem motoryki odka (gastroparez) lub zniesionym odruchem kaszlowym. Zapobieganie polega na regularnej kontroli zalegania wodku, uniesieniu wezgowia o30, zaoeniu sondy poza wizado Treitzawrazie stwierdzenia
zalegania wodku.
Zapalenie ucha rodkowego izatok zwizane zzatkaniem przez sond uj zatok do przewodw nosowych lub trbki Eustachiusza uchodzcej na tylnej
cianie garda
Zakaenie diety to powikanie, ktre powinno zosta praktycznie wyeliminowane dziki stosowaniu fabrycznie przygotowywanych pynnych diet przemysowych, pod warunkiem skrupulatnego przestrzegania
zasad podczania i odczania worka ywieniowego
od zgbnika oraz czasu przydatnoci do spoycia po
otwarciu pojemnika. Zestawy do ywienia dojelitowego powinny by obsugiwane przez personel przeszkolony wich obsudze.
Zakaenie powok skrnych i otrzewnej dotyczy
stomii odywczej; zapobieganie polega na pielgnacji
stomii oraz na przestrzeganiu przeciwwskaza do jej
zakadania.

Pimiennictwo
1. Szczygie B.: Leczenie ywieniowe w chorobach ukadu
trawiennego. W: Gastroenterologia ihepatologia kliniczna, red. S. Konturek, PZWL, Warszawa 2001.
2. DeLegge M.: ywienie jelitowe ipozajelitowe. W: Gastroenterologia i choroby wtroby. Postpy w terapii, red.
T.M.Bayless, A.M. Diehl, Wydawnictwo Czelej, Lublin
2006.
3. Pertkiewicz M.: Leczenie ywieniowe. W: Choroby wewntrzne, red. A. Szczeklik, Medycyna Praktyczna, Krakw 2005.
4. Sobotka L. (red.): Podstawy ywienia klinicznego. PZWL,
Warszawa 2008.
5. Socha J., Kierku J., Socha P.: ywienie dojelitowe i po
zajelitowe w pediatrii (wybrane zagadnienia). Pediatria
Wspczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2004, 6, 4, 467-472.
6. Rydzewska G.: Wybrane aspekty ywienia dojelitowego
ipozajelitowego udorosych. Pediatria Wspczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka, 2004,
6, 4, 461-465
7. Langer G., Schloemer G., Knerr A.: Nutritional interven
tion for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane

Database Systemic Review 2003, 4: 003216

8. Heyman H., van de Looverbosch D.E., Meijer E.P.: Bene
fits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer he
aling in long term care residents. Journal of Wound Care,
2008, 17(11), 476
9. Lee J., Benjamin D., Herndon D.: Nutrition support stra
tegies for severely burned patients. Nutrition in Clinical
Practice, 2005, 20(3), 325-330
10. Zhou Y., Jiang Z., Sun Y.: The effect of supplemented ente
ral glutamine on plasma levels, gut function and outcome
in severe burns: arandomized, double blind, controlled
clinical trial. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,
2003, 27, 4, 241-245
11. Farber M.S., Moses J., Korn M.: Reducing cost and patient
morbidity in the enterally fed Intensive Care Unit patient.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2005, 29, 1,
S62-S69
12. SpindlerVesel A., Bengmark S., Vovk I.: Symbiotics,
prebiotics, glutamine or peptide in early enteral nutrition:
arandomized study in trauma patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2007, 31, 2, 119-126.

licie cienkim.
W przypadku kolostomii (ryc. 2, 3, 4) wyonione
jest jelito grube, najczciej wobrbie okrnicy esowatej. Kolostomi wykonuje si wtedy, gdy konieczne jest usunicie kocowego odcinka jelita grubego,
tj. odbytnicy, np.zpowodu raka. Umiejscowiona jest
najczciej po lewej stronie, tu poniej ppka (czasem
moe by wyoniona winnym miejscu). Jest czerwona
lub purpurowa. Ma zazwyczaj od 2 do 5 cm rednicy.
Stolec jest najczciej uformowany iwydalany stosunkowo regularnie.
Transwersostomia (ryc. 4) jest to odmiana kolostomii wytworzona wobrbie prawej czci okrnicy poprzecznej. Nazywa si j take kolostomi dwulufow
(ptlow), poniewa ma dwa wejcia do obu odcinkw jelit. Transwersostomia ma owalny ksztat iczasowy charakter. T przetok wykonuje si wprzypadkach niedronoci lewej poowy okrnicy iodbytnicy; jest ona pierwszym etapem leczenia chorb lewej
czci okrnicy iodbytnicy.

23.3. ywienie przez stomi

Mirosaw Jarosz
1. Definicja
Stomia jest wytworzonym chirurgicznie poczeniem wiata jelita z powierzchni ciaa. Stomia,
nazywana rwnie sztucznym odbytem lub odbytem brzusznym, moe by wytworzona na jelicie cienkim (ileostomia) lub na jelicie grubym (kolostomia).
Zabieg operacyjny polega na wyprowadzeniu odcinka jelita cienkiego lub grubego przez otwr wykonany w powoce brzusznej i wszyciu wiata jelita do
skry.

1.1. Budowa ifunkcje stomii

W przypadku ileostomii (ryc. 1), czyli wywinicia
iprzyszycia do skry wyonionego jelita krtego (odcinek jelita cienkiego), jest ona najczciej okrga,
ma kolor czerwony oraz wystaje na 3-4 cm ponad powierzchni skry. Tre jelitowa wydalana jest na zewntrz przez cay czas, przez stoek stomii, co chroni
skr przed uszkodzeniem. Ma ona najczciej konsystencj papkowat, tak, jak tre znajdujca si wje481

Ryc. 1. Ileostomia

Ryc. 2. Kolostomia na okrnicy zstpujcej

Ryc. 3. Kolostomia na okrnicy wstpujcej

Ryc. 3. Kolostomia na okrnicy wstpujcej

Ryc. 2. Kolostomia na okrnicy zstpujcej

Ryc. 4. Kolostomia na poprzecznicy (transwersostomia)

2. Przyczyny
Wykonanie stomii jest koniecznoci wokoo 20 chorobach jelita grubego, po jego czciowej lub cakowitej resekcji. Czsto s to zabiegi ratujce ycie lub przynoszce znaczn popraw stanu albo nawet wyleczenie
zcikich chorb. Wyonienie jelita wykonuje si podczas operacji ze wskaza planowych lub nagych.
Najwaniejsze wskazania do wykonania ileostomii:
cikie przypadki nieswoistych zapale jelit (wrzo482

dziejce zapalenie jelita grubego, choroba Leniowskiego-Crohna),

zmiany bdce nastpstwem niedokrwienia jelit,
uszkodzenia jelita grubego wwyniku urazu,
niedrono mechaniczna jelita grubego,
cika posta poraennej niedronoci jelita grubego (zesp Ogilvie),
mnoga polipowato rodzinna jelita grubego,
odbarczenie obwodowej czci przewodu pokarmowego,
Najwaniejsze wskazania do wykonania kolostomii:
nowotwr jelita grubego (okrnicy lub odbytnicy),
cikie przypadki nieswoistych zapale jelit (wrzodziejce zapalenie jelita grubego, choroba Leniowskiego-Crohna),
powikana choroba uchykowa okrnicy,
niedrono, najczciej nowotworowa, jelita grubego,
skutki urazw okrnicy lub odbytnicy,
rozlane kaowe zapalenie otrzewnej bdce wynikiem uszkodzenia jelita grubego lub perforacji spowodowanej zapaleniem uchykw,
martwica ciany jelita w przebiegu niedokrwienia
jelita (skrt ptli esicy, operacje na aorcie itp.).
Duga lista wskaza do wykonania stomii i rne jej rodzaje (budowa) pokazuj, e opieka nad chorymi, ktrzy przeszli ten zabieg oraz postpowanie
terapeutyczne i zalecenia ywieniowe musz by
zindywidualizowane.

3. Patofizjologia, powikania
Stomia jest chirurgicznie wytworzonym poczeniem
wiata jelita grubego lub krtego ze skr brzucha,
ktra zastpuje naturalny odbyt; przez ni wydalana
jest tre jelitowa ju po przejciu najwaniejszych
etapw trawienia iwchaniania.
Nastpstwa po wyonieniu sztucznego odbytu zale od choroby, zpowodu ktrej zabieg zosta wykonany, jego rozlegoci (iloci wycitego jelita) oraz umiejscowienia przetoki.
Wprzypadku kolostomii (sztuczny odbyt wykonany na jelicie grubym), gdy chory odpowiednio si odywia, nastpuje niewielka utrata funkcji fizjologicznych jelita (wchaniania), a stolec jest wydalany 1-2
razy wcigu doby ima prawidow konsystencj. Proces wydalania moe by nawet kontrolowany.
Wykonanie ileostomii niesie ze sob wiksze niekorzystne nastpstwa. Wtym przypadku nastpuje utrata
funkcji, ktr peni jelito grube, tj. wchaniania wody,

elektrolitw oraz formowania stolca. Przez ileostomi

wydalana jest wiksza (nawet do 1000 ml) ilo ppynnej, papkowatej treci, trudnej do zebrania iuszkadzajcej skr. Naley pamita, e gdy dojdzie do bakteryjnego lub wirusowego zakaenia jelit, objto wydalanej treci kaowej moe znacznie si zwikszy,
szybko doprowadzajc do odwodnienia i zaburze
elektrolitowych. Sytuacja taka czsto wymaga doylnego uzupeniania pynw ielektrolitw, a do momentu zmniejszenia iloci wydalanej treci. Nie powinno
si dopuszcza do nawracajcych i przewlekych biegunek, poniewa mog one doprowadzi do niedoborw elektrolitw izwikszenia ryzyka rozwoju kamicy
ciowej imoczowej. Dlatego bardzo wane jest, eby
przestrzega podstawowych zasad higieny ispoywa
produkty wiee, przechowywane we waciwych warunkach (temperaturze).
Wprzypadku wycicia czci jelita cienkiego po latach mog si rozwin objawy niedoboru witaminy
B12 (jest ona wchaniana w kocowym odcinku jelita
krtego) niedokrwisto megaloblastyczna i rnego rodzaju objawy neurologiczne oraz psychiczne.
Uchorego ze stomi moe wystpi szereg innych powika wymagajcych interwencji chirurgicznych, jak:
niedrono, zwenie stomii, krwawienie, zakaenie
stomii, wypadanie stomii oraz pooperacyjne zapalenie
jelita krtego).

4. Podstawowe zasady dotyczce

trybu ycia iodywiania
Zdecydowana wikszo pacjentw ze stomi moe
powrci do normalnej aktywnoci yciowej. Konieczne s jednak pewne indywidualne ograniczenia i za
lecenia dietetyczne.

4.1. Zalecenia dotyczce trybu ycia

Uprawie wszystkich osb ze stomi moliwy jest powrt do aktywnoci zawodowej. Przeciwwskazana jest
jedynie praca zwizana z dwiganiem i/lub czstym
pochylaniem si oraz praca wymagajca bardzo duego wysiku fizycznego. Stomia nie jest take przeciwwskazaniem do podrowania. Naley tylko pamita
o zaleceniach ywieniowych oraz o zabraniu ze sob
sprztu stomijnego.
Dozwolone jest uprawianie niemal wszystkich spor
tw, w tym pywanie w basenie i naturalnych zbiornikach wodnych. Przeciwwskazane jest uprawianie
tych sportw, ktre mog narazi na zranienie stomii,
np.sportw walki (judo, karate).
483

4.2. Wpyw na wydalanie treci jelitowej

Poniewa wydalanie przez stomi nie zaley od woli
pacjenta (brak jest uwylotu stomii mini regulujcych
ten proces takich, jakie znajduj si wodbycie), konieczne jest uywanie na stae woreczkw stomijnych.
Jest ich bardzo duo (kilkanacie rodzajw); sprzt stomijny (jednoczciowy lub dwuczciowy) dobiera si
wzalenoci od umiejscowienia stomii, sprawnoci fizycznej oraz trybu ycia.
W przypadku kolostomii mona w istotny sposb wpyn na czstotliwo wydalania stolca, atake na jego objto ikonsystencj. Poprawia to zdecydowanie komfort ycia, zapobiegajc niekontrolowanym wyprnieniom. Poza tym w okresie pomidzy
wyprnieniami nie ma prawie adnego wypywu treci jelitowej, co umoliwia stosowanie miniworeczkw
lub nawet tylko specjalnej zatyczki. Takie rozwizania
pozwalaj na utrzymanie penej aktywnoci yciowej.
Osignicie tego celu jest moliwe dziki stosowaniu irygacji, uprawianiu gimnastyki mini brzucha
oraz przestrzeganiu wskazwek dietetycznych.
4.2.1. Irygacja

Irygacja to metoda polegajca na codziennym, wymuszonym oczyszczaniu jelit. Moe by wykonywana przez osoby zkolostomi wytwarza odruch wydalania stolca otej samej porze. Zabieg ten moe by
przeprowadzany raz dziennie lub raz na 2 dni. Irygacja
polega na bardzo wolnym wprowadzeniu przez otwr
stomijny kilkuset mililitrw (przecitnie 600-1000 ml)
letniej wody (o temperaturze do 30oC). Powtrzenie
tej czynnoci o okrelonych porach dnia pozwala na
wytworzenie odruchu regularnego wydalania treci
kaowej. Wcelu przyspieszenia oprnienia jelita mona wypi szklank wody lub wykona delikatny masa brzucha. Ca procedur irygacji naley wykonywa zgodnie zinstrukcj, po przewiczeniu jej zpielgniark stomijn.
4.2.2. Gimnastyka mini brzucha

Mocne misnie brzucha uatwiaj wyprnienie, poniewa lepiej dziaa tzw. tocznia brzuszna.
wiczenia mini brzucha wymagaj systematycznoci. Aby osign zamierzone efekty, powinno si
je wykonywa co najmniej 2 razy dziennie przez okoo 30 minut. S to wiczenia izometryczne, polegajce
na napinaniu mini, bez wykonywania gwatownych
ruchw. Wikszo wicze mini brzucha powinno by poprzedzonych gbokim wdechem przez nos.
Podczas wykonywania wiczenia wypuszcza si powietrze, liczc do 6.
Po wykonaniu kadego wiczenia mini brzucha
skadajcego si z6 (rzadziej 3) powtrze, naley wy484

kona wiczenie oddechowe. Liczc do 3, wykonuje si

wdech nosem, aliczc dalej, od 4 do 6 wydech. wiczenie oddechowe naley powtrzy 6 razy iprzej do
nastpnego wiczenia mini.

4.3. Zalecenia dotyczce ywienia

Sam fakt przebycia operacji iwyonienia stomii nie jest
wskazaniem do stosowania specjalnej diety lub przestrzegania bardzo cisych rygorw ywieniowych.
Bardzo czsto, po upywie pewnego czasu, chory potrafi sam ustali, ktre pokarmy dobrze toleruje, aktre le. Wybierajc odpowiednie produkty spoywcze,
mona wyregulowa wydalanie treci kaowej (1-2
razy dziennie) i jej konsystencj, co przyczyni si do
lepszego samopoczucia. Przestrzeganie wskazwek
dietetycznych ogranicza take wystpowanie takich
dolegliwoci, jak: wzdcie brzucha, nudnoci, przele
wania, kruczenia, czasami bl brzucha oraz biegunka
izaparcie stolca.
4.3.1. Bezporednio po operacji

ywienie chorego po operacji zaley od dugoci re

sekcji jelita itego, na ktrym odcinku jelita wykonano
jego zespolenie ze skr czy na jelicie cienkim (ileostomia), czy jelicie grubym (kolostomia).
Efektem usunicia czci jelita cienkiego mog
by zaburzenia wtrawieniu tuszczw naley wwczas istotnie ograniczy ich spoycie. Po upywie kilku miesicy pozostaa cz jelita przejmie czynnoci
trawienne.
eby unikn nieprzyjemnych dolegliwoci, naley
postpowa wedug nastpujcych zasad:
wprowadza do jadospisu, pojedynczo iwniewielkich ilociach, nowe produkty ipotrawy, anastpnie obserwowa, jak reaguje na nie przewd pokarmowy,
w przypadku zej tolerancji produktu (nudnoci,
wzdcie brzucha, kruczenia, przelewania) mona
powtrzy prb po kilku dniach, zanim dany pro
dukt zostanie wyeliminowany zdiety.
Bardzo pomocne moe by prowadzenie wzeszycie
notatek na temat tolerancji poszczeglnych produktw ipotraw oraz iloci wyprnie.
4.3.2. Zalecenia odnonie do ywienia po rekonwalescencji

Wkilka tygodni po zabiegu chory powinien przestrzega nastpujcych zasad:

spoywa nie mniej ni 3 posiki dziennie, wregularnych odstpach, otych samych porach,
wypija okoo 2 litrw pynw dziennie (mona je
pi take midzy posikami),

 stara si, aby dieta bya urozmaicona, bogata wwitaminy iskadniki mineralne,
unika pokarmw nasilajcych perystaltyk jelit,
ogranicza spoycie tuszczw isodyczy,
unika potraw smaonych, pieczonych oraz duszonych,
potrawy gotowa, podprawia zawiesin z mki,
wody oraz mleka,
dba o to, by produkty i posiki byy wiee, bez
konserwantw oraz niebarwione sztucznie,
stara si je wolno, dokadnie przeuwajc pokarm.
Zalecane s te produkty, ktre zmniejszaj ilo
tworzcych si w jelitach gazw, likwiduj ich przykry zapach oraz korzystnie wpywaj na formowanie
si stolca. Nale do nich zwaszcza: jogurty naturalne,
kefiry, malanka.
Chory powinien szczeglnie unika:
alkoholu (moe by spoywany w niewielkich ilociach), azwaszcza piwa (bezwzgldnie),
napojw gazowanych,
nadmiernej iloci owocw, jarzyn iwarzyw, zwaszcza gazotwrczych (kapusta, cebula, groch, szparagi, fasola, bb),
produktw i posikw bogatotuszczowych, czyli
tzw. tustego jedzenia,
duej iloci sodyczy (zwaszcza czekolady, cukierkw iciastek wczekoladzie),
nadmiernej iloci jaj,
ostrych przypraw (potrawy powinny by agodne,
doprawiane niewielk iloci przypraw),
potraw pieczonych, smaonych oraz duszonych,
potraw wzmagajcych perystaltyk jelit (np.pieczywo razowe, grube kasze, potrawy sone).

5. Szczegowe zalecenia
dietetyczne wprzypadku
biegunki, zapar stolca
oraz odchodzenia gazw
5.1. Zalecenia wprzypadku biegunki
5.1.1. Definicja biegunki uchorych ze stomi
U osb z kolostomi biegunk rozpoznajemy wwczas, gdy: wystpuj wicej ni 3 wyprnienia na
dob, zmienia si konsystencja stolca ze staej na papkowat lub pynn, wodnist.
Uosb z ileostomi przyjmuje si nieco inne ni
wprzypadku osb zkolostomi lub zdrowych kryteria prawidowych wyprnie. Gdy ileostomia funkcjonuje prawidowo:
objto stolca wynosi od 200 do 600 ml na dob,

masa stolca dobowego wynosi od 250 do 750 g

(rednio 480 g), w tym suchej masy jest 30-70 g
(rednio 50g),
konsystencja stolca jest papkowata,
wstolcu znajduje si luz (nie powinno by krwi),
pH stolca wynosi 6,1-6,5,
nie wystpuj objawy odwodnienia, niedoborw
elektrolitowych, biakowych ituszczw oraz witaminy B12 (niedokrwisto megaloblastyczna, objawy neurologiczne ipsychiatryczne).
Biegunk uosb zileostomi rozpoznaje si wtedy, gdy:
dobowa objto stolca wynosi powyej 1000 ml,
konsystencja stolca staje si wodnista,
liczba woreczkw zmienianych wcigu doby zwiksza si dwukrotnie.
5.1.2. ywienie uchorych zbiegunk

Zalecenia w przypadku lekkiej lub nawracajcej biegunki, ktra najprawdopodobniej jest zwizana ze
sposobem odywiania si, s nastpujce:
zwikszy ilo wypijanych pynw wcelu wyrwnania niedoborw wody worganizmie (wzalenoci od nasilenia biegunki wypija 2,5-3 litry wcigu
8-12 godzin),
Uwaga: Wprzypadku chorych zileostomi czasami
wskazane jest krtkotrwae (1-2 dni) ograniczenie
iloci wypijanych pynw decyzja powinna by
podjta przez lekarza.
spoywa nastpujce pyny ipotrawy: mit, kakao,
biae pieczywo, marchwiank, ry na sypko (uskany), banany, mus jabkowy,
ograniczy spoycie: owocw, warzyw, sokw, razowego pieczywa, kasz gruboziarnistych oraz unika: pikantnych potraw, napojw gazowanych, nadmiernego dosalania potraw.
Leki przeciwbiegunkowe mona stosowa w przypadku nasilonej biegunki. Leczenie przeciwbakteryjne
antybiotyki lub chemioterapeutyki (np. nifuroksazyd) stosujemy tylko wprzypadku zakaenia bakteryjnego, adecyzj orozpoczciu takiego leczenia powinien bezwzgldnie podj lekarz.
Biegunka, poza nastpstwami oglnymi, takimi jak:
odwodnienie, osabienie, zaburzenia elektrolitowe,
stwarza take ryzyko silnego podranienia skry wok stomii przez tre jelitow (skra jest wwczas bolesna, zaczerwieniona, obrzknita, napita, moe si
zniej sczy surowicza tre). Wtakich przypadkach
naley dba obardzo dokadn pielgnacj stomii. Podranion skr powinno si przemywa, aprzed zaoeniem woreczka smarowa kremem przyspieszajcym gojenie. Jeli nawet niewielka ilo treci jelitowej
wydostanie si poza woreczek, powinno si go jak naj485

szybciej zmieni.

5.2. Zalecenia wprzypadku zapar

5.2.1. Definicja zapar uchorych ze stomi
Ozaparciu stolca mwimy wwczas, gdy jest on oddawany rzadziej ni trzy razy wtygodniu, albo gdy zmienia si jego konsystencja jest twardy, zbity lub wyprnienie sprawia bl.
5.2.2. Zalecenia ywieniowe uchorych ze stomi
zzaparciami

Jeli zaparcia nawracaj, naley zmodyfikowa diet

izaleci:
spoywanie produktw bogatoresztkowych (grube
kasze, np.gryczan), chleby zgrubo mielonej mki,
patki owsiane, otrby pszenne,
zwikszenie spoycia wieych i suszonych owocw, wieych warzyw oraz sokw,
picie wikszej iloci pynw, zwaszcza wd mine
ralnych,
spoywanie fermentowanych produktw mlecznych (np.malank, kefiry, jogurty),
picie kawy, grubo mielonego siemienia lnianego,
bulionu,
jedzenie nieuskanego ryu oraz stosowanie przy
praw,
unikanie produktw zapierajcych, ktre s bardzo
wolno trawione: szparagw, grochu, fasoli, grzybw, orzechw,
ograniczenie spoycia sodyczy.
Zaleci take naley zwikszenie aktywnoci fizycznej. Ruch irnego rodzaju wiczenia fizyczne stymuluj perystaltyk jelit, zwikszaj szybko pasau treci jelitowej, dziki czemu zmniejszaj tendencj do
zapar. Gdy zastosowanie si do powyszych wskazwek nie przynosi zadowalajcych efektw, konieczna jest konsultacja lekarska. Ostosowaniu lekw przeczyszczajcych powinien zadecydowa lekarz.
5.2.3. Zalecenia wcelu zapobiegania zablokowaniu
stomii

Aby zapobiec tego typu problemowi, naley wyeliminowa z diety produkty spoywcze, ktre nie ulegaj cakowitemu strawieniu, mog spowodowa zablokowanie stomii. Nastpnie mona je wprowadza do
diety pojedynczo, wniewielkich ilociach iprowadzi
obserwacje. Produkty, na ktre z powodu ryzyka zablokowania stomii musz zwraca uwag osoby zileostomi, to: seler, kokos, orzechy, fasola, kapusta, grzyby, oliwki, ananas, ogrek, suszone owoce, zielona papryka, kukurydza, biae czci pomaraczy.

486

5.3. Zalecenia wodchodzenia gazw iich

przykrym zapachu
Osoby z kolostomi mog stosowa woreczki zaopatrzone wfiltr wglowy oraz rnego rodzaju rodki likwidujce przykry zapach. Aby przeciwdziaa gonemu odchodzeniu gazw, mona woy do stomii okoo
20-centymetrowy pasek gazy natuszczony wazelin
10cm tego paska znajduje si wstomii, a10 cm
wworku stomijnym. Gone odchodzenie gazw tumi take papierowe filtry wworeczkach.
Skutecznym sposobem zwalczania gonych gazw
wytwarzanych wnadmiarze oraz nieprzyjemnych zapachw znimi zwizanych mog by zmiany wsposobie odywiania si. Przede wszystkim naley pamita
o tym, e obecno duej iloci gazw w przewodzie
pokarmowym moe by spowodowana poykaniem
duej iloci powietrza podczas jedzenia. Ma to miejsce zwaszcza wtedy, gdy jemy szybko, w popiechu
oraz rozmawiamy w trakcie przeuwania pokarmw.
Naley take unika ucia gumy ipicia napojw przez
somk.
Aby unikn problemw zgonym odchodzeniem
gazw i ich przykrym zapachem, naley zaleci wolniejsze spoywanie posikw o regularnych porach
oraz dokadne ich pogryzienie. Trzeba take pamita,
e nadmiar gazw onieprzyjemnym zapachu (np.siarkowodoru) powstaje wjelicie grubym wwyniku bakteryjnej fermentacji skadnikw niektrych produktw.
Chorzy ze stomi powinni unika lub zmniejszy
spoycie nastpujcych produktw lub potraw:
warzyw: grochu, fasoli, bobu, kapusty, kapusty kwaszonej, brukselki, pora, kalafiora, szparagw, cebuli,
czosnku, brokuw,
nabiau: serw pleniowych,
ryb: zwaszcza karpia, mintaja, ledzia woleju ipomidorach, sardynki woleju iwpomidorach,
innych: jaj iich przetworw, grzybw, nadmiernej
iloci owocw, nadmiernej iloci produktw smaonych wgbokim tuszczu,
napojw: gazowanych, drinkw alkoholowych,
piwa, kawy iwszystkich napojw zawierajcych kofein (coca-cola, red bull, pepsi).
Naley te zaleca produkty, ktre pomagaj zlikwidowa przykre zapachy (absorbuj substancje lotne),
czyli: saat, pietruszk, urawin i sok urawinowy,
jogurt.
Dobre efekty daje take okresowe (4-8 tygodni) stosowanie lekw korzystnie wpywajcych na flor bakteryjn jelit. Preparaty te to zawiesina ywych paeczek
kwasu mlekowego Lactobacillus acidophilus, L. rham
nosis lub L. bifidus.
Naley pamita, e przejciowy, przykry zapach
stolca igazw moe wystpi wtrakcie przyjmowania

niektrych lekw (antybiotyki, preparaty elaza, preparaty wielowitaminowe oraz wiele lekw zioowych).
Zjawisko to ustpuje po zakoczeniu kuracji tymi lekami.

Pimiennictwo
1. Black P.: Practical stoma care. Nursing Standard, 2000,
14, 41, 47-53.
2. Brewer B.: Diet and Nutrition Guide. W: J. Ehlers-Crim,
RD CEDC. Private Practice, Atlanta. GA, RNETU, United Ostomy Association, 2002.
3. Burch J.: Nutrition and the stomate: input, output and ab
sorption. Br. J. Community Nurs., 2006, 11(8), 349-351.
4. Diet and stomas. St John of God Hospital, Subiaco, Australia 2006.
5. Hurd L.: Presenting apatients guide to ileoanal reservoir
procedure. Ostomy Wound Management, 1992, 38(5),
2-60.
6. Klurfeld D.M.: Stomas. W: Nutritional Management of
Disorders. Encyclopedia of Human Nutrition (red. B. Caballero, L. Allen, A. Prentice). Elsevier, New York 2005.
7. Kunachowicz H. iwsp.: Tabele skadu iwartoci odyw
czej ywnoci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
8. Lee J.: Common stoma problems: a brief guide for com
munity nurses. Br. J. Community Nurs., 2001, 6(8), 407413.
9. Ostomy nutrition guide. University of Pittsburgh Medical
Center, Pittsburgh, 2003.
10. Wood S.: Nutrition and stoma patients. Nurs. Times,
1998, 94(48), 2-8, 65-67.
11. Ziemlaski .iwsp.: Normy ywienia dla ludnoci wPol
sce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

487

24.

Prawo ywnociowe
Katarzyna Sto, Regina Wierzejska, Mirosaw Jarosz

1. Cele prawa ywnociowego

Zasadniczym celem prawa ywnociowego jest zapewnienie szeroko pojtego bezpieczestwa produktu, jak
rwnie ochrona interesw konsumenta w zakresie
prawidowego oznakowania ywnoci oraz wymaga
co do jej jakoci handlowej. Przedmiotem uregulowa
prawnych jest take produkcja rodkw spoywczych,
umoliwiajcych realizacj potrzeb ywieniowych, jak
wzbogacanie ywnoci w skadniki odywcze. Przepisy prawne wprowadzaj rwnie system urzdowej
kontroli przedsibiorcw oraz produktw wprowadzanych do obrotu.
Bezpieczestwo ywnoci stanowi jeden z priorytetw polityki ywieniowej i zajmuje centralne miejsce w obszarze ochrony zdrowia publicznego. Prawo ywnociowe reguluje cay szereg dziaa na rzecz
maksymalnej eliminacji zagroe ze strony ywnoci,
uwzgldniajcych produkcj surowcw, procesy technologiczne isie obrotu handlowego.
Organizacja Narodw Zjednoczonych (ONZ) ju
wpocztkach swojego istnienia powoaa Organizacj
ds. Wyywienia iRolnictwa (FAO), ktrej jednym zzada jest wspieranie wglobalnej skali dziaa poprawiajcych stan bezpieczestwa ywnociowego. Rwnie

wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) wrd wielu realizowanych programw poprawy stanu zdrowia
publicznego aktywnie wspiera podnoszenie stanu bezpieczestwa ywnoci. Paszczyzn wsplnych dziaa
FAO iWHO wtym zakresie stanowi Kodeks ywnociowy (Codex Alimentarius), poprzez zbir wytycznych i rekomendacji reguluje obszar produkcji pierwotnej ywnoci, nadzr sanitarny nad procesami
produkcyjnymi, stan sanitarny zakadw, higien pracownikw iwiele innych. Do zada Komisji Kodeksu
ywnociowego naley ochrona zdrowia i interesw
konsumentw poprzez zapewnienie uczciwych praktyk wmidzynarodowym handlu ywnoci.
Kodeks ywnociowy jest zbiorem wiatowych
norm dotyczcych ywnoci, jej bezpieczestwa,
ochrony konsumenta iobrotu ywnoci whandlu midzynarodowym.
Dokumenty Kodeksu ywnociowego opracowywane s przez Komisj Kodeksu, 10 komitetw oglnych, 7 komitetw branowych i6 regionalnych komitetw koordynacyjnych, a take grupy zadaniowe ad
hoc o bardzo szerokim zakresie dziaania. Do zada
Komisji Kodeksu ywnociowego FAO/WHO naley:
ochrona zdrowia iinteresw konsumentw, zapewnienie uczciwych praktyk w midzynarodowym handlu
489

ywnoci, promocja wsppracy pomidzy wszystkimi rzdowymi ipozarzdowymi organizacjami zajmujcymi si tworzeniem norm ywnociowych, okrelanie priorytetw prac, inicjowanie ikierowanie przygotowaniem projektw norm przy pomocy waciwych
organizacji.
Kodeks ywnociowy obejmuje normy na wszystkie produkty ywnociowe: surowe, pprzetworzone i przetworzone. Normy te s stosowane w formie
wytycznych przy obrocie ywnoci na skal wiatow oraz wykorzystywane przy opracowywaniu prawa Unii Europejskiej iprawa poszczeglnych pastw
czonkowskich. Polska od dnia przystpienia do Unii
Europejskiej zobowizana jest do przyjcia i wdraania wszystkich regulacji prawnych ozasigu wsplnotowym. System prawa ywnociowego wPolsce opiera si oregulacje Unii Europejskiej oraz przepisy krajowe.

2. Podstawowe akty prawne

Nadrzdnym aktem prawnym w dziedzinie bezpieczestwa ywnoci i ywienia na szczeblu Wsplnoty Europejskiej jest rozporzdzenie Nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 28 stycznia 2002 r.
ustanawiajce oglne zasady iwymagania prawa ywnociowego, powoujce Europejski Urzd do spraw
Bezpieczestwa ywnoci oraz ustanawiajce procedury w sprawie bezpieczestwa ywnoci. Rozporzdzenie to zapewnia ujednolicenie zasad i procedur
prawa ywnociowego wzakresie bezpieczestwa ywnoci ipasz we wszystkich pastwach czonkowskich,
co tworzy podstaw sprawnego rynku wewntrznego
dla przedsibiorcw. Rozporzdzenie to jednoznacznie wskazuje, e cakowita odpowiedzialno za bezpieczestwo ywnoci spoczywa na przedsibiorstwie
sektora spoywczego. Jednoczenie priorytetowo traktuje interesy konsumenta, zapobiegajc faszowaniu
ywnoci oraz wszelkim innym dziaaniom mogcym
wprowadza konsumenta wbd.
Wanym instrumentem polityki Unii Europejskiej
w zakresie bezpieczestwa ywnoci jest ustanowiony prawnie System Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej ywnoci iPaszach (RASFF), ktry peni
rol zapobiegawcz wstosunku do skutkw zdrowotnych mogcych wystpi z powodu spoycia ywnoci oniewaciwej jakoci zdrowotnej. W systemie tym
uczestniczy kade pastwo czonkowskie, co pozwala na szybk iskuteczn wymian informacji oraz interwencj wprzypadkach, gdy wacuchu ywnociowym stwierdzono obecno czynnika stanowicego
zagroenie dla zdrowia.
490

3. Europejski Urzd
ds. Bezpieczestwa ywnoci
Na mocy rozporzdzenia 178/2002 powoany zosta Europejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywnoci
(EFSA), ktry wspiera wypenianie uregulowanych
norm prawnych, wszczeglnoci poprzez:
opracowywanie opinii naukowych we wszystkich
przypadkach wynikajcych zprzepisw wsplnotowych ina zagadnienia, ktre s objte jego dziaalnoci,
wspieranie i koordynowanie rozwoju jednolitych
metodologii oceny ryzyka,
gromadzenie, porwnywanie ianalizowanie danych
naukowych dla potrzeb oceny ryzyka,
udzielanie pomocy naukowej i technicznej w zakresie doskonalenia wsppracy midzy Wsplnot
Europejsk, krajami kandydujcymi, organizacjami
midzynarodowymi ipastwami trzecimi,
informowanie spoeczestwa i zainteresowanych
stron w dziedzinach objtych dziaalnoci Urzdu,
doradztwo naukowe iwsparcie naukowo-techniczne wzakresie ywienia wpowizaniu zustawodawstwem Wsplnoty, a na danie Komisji Europejskiej pomoc wzakresie komunikowania si odnonie zagadnie ywienia wramach wsplnotowego
programu ochrony zdrowia,
wydawanie opinii naukowych dotyczcych zagadnie zwizanych ze zdrowiem iwarunkami hodowli zwierzt oraz zdrowia iuprawy rolin.
EFSA wykonuje swoje zadania na warunkach, ktre
umoliwiaj wystpowanie wroli niezalenego doradcy. Zapewnia naukow i techniczn jako wydawanych opinii i rozpowszechnianych informacji, przejrzysto stosownych procedur imetod dziaania oraz
rzetelno realizacji powierzanych mu zada. cile
wsppracuje zorganami pastw czonkowskich, ktre
wykonuj podobne zadania. W ramach Europejskiego Urzdu ds. Bezpieczestwa ywnoci dziaa osiem
paneli naukowych, do spraw: substancji dodatkowych,
substancji pomagajcych w przetwarzaniu i materiaw majcych kontakt z ywnoci; dodatkw i produktw lub substancji wykorzystywanych w paszach;
zdrowia rolin, produktw ochrony rolin iich pozostaoci; organizmw modyfikowanych genetycznie;
produktw dietetycznych, ywienia ialergii; zagroe
biologicznych; rodkw trujcych wacuchu pokarmowym; zdrowia iwarunkw hodowli zwierzt.

4. Ustawa obezpieczestwie
ywnoci iywienia
Podstawowym krajowym aktem prawnym wobszarze
ywnoci iywienia jest ustawa zdnia 25 sierpnia 2006
r. obezpieczestwie ywnoci iywienia, ktra okrela wymagania iprocedury niezbdne dla zapewnienia
bezpieczestwa ywnoci iywienia zgodnie zprzepisami rozporzdzenia (WE) 178/2002 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 28 stycznia 2002 r.; wymagania zdrowotne ywnoci; wymagania dotyczce zasad
higieny w przetwrstwie spoywczym oraz reguluje
zagadnienia urzdowej kontroli ywnoci.
W Polsce nadzr nad przestrzeganiem przepisw
prawa ywnociowego oraz nad wykonywaniem urzdowej kontroli ywnoci wzakresie okrelonym wustawie obezpieczestwie ywnoci iywienia sprawuje minister waciwy do spraw zdrowia, ktry dziaa wporozumieniu zministrem waciwym do spraw rolnictwa
oraz ministrem waciwym do spraw rynkw rolnych.
Minister waciwy do spraw zdrowia jest organem waciwym w zakresie koordynacji spraw w obszarze zapewnienia bezpieczestwa ywnoci, w tym dziaa
dotyczcych analizy ryzyka. Nadzr nad przestrzeganiem przepisw prawa ywnociowego oraz nad wykonywaniem urzdowej kontroli ywnoci wodniesieniu
do produktw pochodzenia zwierzcego sprawuje minister waciwy do spraw rolnictwa oraz minister waciwy do spraw rynkw rolnych, dziaajcy wporozumieniu zministrem waciwym do spraw zdrowia.

5. Ustawa oproduktach
pochodzenia zwierzcego
ywno pochodzenia zwierzcego jest dodatkowo regulowana ustaw zdnia 16 grudnia 2005 r. oproduktach pochodzenia zwierzcego. Ustawa ta obejmuje nastpujce obszary: waciwo organw wzakresie higieny ikontroli produktw pochodzenia zwierzcego;
wymagania, jakie powinny spenia produkty pochodzenia zwierzcego wprowadzane na rynek; wymagania, jakie powinny by spenione przy produkcji produktw pochodzenia zwierzcego; sposb przeprowadzania urzdowej kontroli.

6. Zanieczyszczenia ywnoci

wych dla zdrowia, wtym zanieczyszcze, atake stosowanie substancji dodatkowych wprodukcji ywnoci. Wwietle przepisw substancj zanieczyszczajc
jest kada substancja nieumylnie dodana do ywnoci,
ktra jest obecna jako rezultat produkcji (wtym dziaalno zwizana z gospodark rolinn, a take weterynaryjn), wytwarzania, przetwarzania, przygotowywania, obrbki, pakowania, opakowywania, transportu lub przechowywania ywnoci lub jako rezultat
skaenia rodowiska. Do gwnych zanieczyszcze
ywnoci nale zanieczyszczenia chemiczne imikrobiologiczne. Wrd tych pierwszych przepisami prawnymi uregulowana jest zawarto metali cikich, azotanw, mikotoksyn, dioksyn, wielopiercieniowych
wglowodorw aromatycznych i pozostao pestycydw. Spord metali cikich dotyczy to kadmu,
oowiu irtci, ktrych skutki dziaania worganizmie
mog sprzyja powstawaniu chorb sercowo-naczyniowych inowotworowych. W Polsce z5-letnich bada monitoringowych, prowadzonych wlatach 2004
2008 wzakresie zanieczyszcze rodkw spoywczych
pierwiastkami szkodliwymi dla zdrowia, wynika, e
poziomy metali s na og znacznie nisze od limitw
ustalonych wustawodawstwie inie stwarzaj zagroenia dla zdrowia. Zanieczyszczenia mikrobiologiczne
ywnoci stwarzaj natomiast ryzyko zatru pokarmowych. W wietle wymaga prawnych rodki spoywcze nie mog zawiera mikroorganizmw, ich toksyn,
ani metabolitw w ilociach stanowicych zagroenie dla zdrowia ludzkiego. W grupie ustalonych kryteriw mikrobiologicznych znajduj si niej wymienione drobnoustroje patogenne: Salmonella spp., Listeria
monocytogenes, Enterobacter sakazaki, Escherichia coli
igronkowce koagulazo-dodatnie.
Do podstawowych regulacji prawnych zobszaru zanieczyszcze nale:
rozporzdzenie Komisji (WE) Nr 1881/2006 zdnia
19 grudnia 2006 r. (ze zmianami) ustalajce najwysze dopuszczalne poziomy niektrych zanieczyszcze wrodkach spoywczych,
rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady
(WE) Nr 396/2005 zdnia 23 lutego 2005 r. wsprawie najwyszych dopuszczalnych poziomw pozostaoci pestycydw wywnoci ipaszy pochodzenia rolinnego izwierzcego oraz na ich powierzchni,
rozporzdzenie Komisji (WE) Nr 2073/2005 zdnia
15 listopada 2005 r. (ze zmianami) wsprawie kryteriw mikrobiologicznych dotyczcych rodkw
spoywczych.

Przepisy prawne z zakresu bezpieczestwa ywnoci

reguluj m.in. kwestie zawartoci substancji szkodli491

7. Substancje dodatkowe
Nowoczesny przemys spoywczy wznacznym stopniu
opiera si na wykorzystaniu substancji dodatkowych
w rnych celach technologicznych. Stosowanie tych
substancji objte jest cisymi wymaganiami prawnymi, ktre ustalaj wykaz substancji dozwolonych, warunki ich stosowania oraz maksymalne iloci w produkcie. Aktualnie obowizuje wtym zakresie krajowe
rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 18 wrzenia
2008 r. w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych (Dz.U. Nr 177, poz. 1094). Jednake ju wstyczniu 2010 r. wchodzi wycie rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego iRady (WE) Nr 1333/2008 zdnia 16
grudnia 2008 r. wsprawie dodatkw do ywnoci, ktre obowizywa bdzie we wszystkich krajach czonkowskich. Substancje dodatkowe s szerzej omwione
woddzielnym rozdziale.

8. Znakowanie ywnoci
Ogromny postp technologiczny w produkcji ywnoci oraz wzrost wiadomoci konsumentw na temat zalenoci pomidzy diet azdrowiem powoduje, e oznakowanie ywnoci nabiera duego znaczenia praktycznego. Etykiety ywnoci stanowi form
przekazu szeregu informacji, ktre mog mie istotne
znaczenie przy wyborze produktw. W celu ochrony
konsumenta przed podawaniem informacji nierzetelnych wodniesieniu do danego produktu oraz dla ujednolicenia sposobu znakowania objte jest ono szczegowymi przepisami prawnymi. Zgodnie z definicj
oznakowanie obejmuje wszelkie informacje wpostaci
napisw iinnych oznacze, wtym znaki towarowe, nazwy handlowe, elementy graficzne isymbole dotyczce
produktu i umieszczone na opakowaniu, ulotce, etykiecie, obwolucie, zawieszce oraz wdokumentach, ktre s doczone do danego produktu lub odnosz si
do niego. Istniejce obecnie przepisy prawne s coraz
korzystniejsze zpunku widzenia potrzeb przecitnego
konsumenta. Dotyczy to m.in. takich aspektw, jak informowanie ozawartoci skadnikw alergennych, czy
metodach produkcji rodkw spoywczych, lub ich surowcw.
Przepisy prawne, poza ustaleniem na opakowaniu
wielu informacji podstawowych, jak nazwa produktu, wykaz jego skadnikw, czy termin przydatnoci do
spoycia, wyznaczaj pewne granice, poza ktre znakowanie, prezentacja i reklama nie moe wykracza.
Jedn z nich jest zakaz wprowadzania konsumenta
w bd co do charakterystyki produktu, w tym m.in.

492

jego nazwy, skadu, trwaoci, rda lub miejsca pochodzenia. W wietle prawa produkt nieprawidowo
oznakowany, w stopniu majcym wpyw na bezpieczestwo jego spoycia, uwaa si za produkt zafaszowany. Wprowadzanie do obrotu takich produktw
podlega sankcjom prawnym.
Do gwnych przepisw prawnych wzakresie znakowania ywnoci nale:
ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczestwie
ywnoci iywienia (Dz.U. Nr 171, poz. 1225),
ustawa zdnia 21 grudnia 2000r. ojakoci handlowej
artykuw rolno-spoywczych (Dz.U. Nr 187, poz.
1577 z2005 r.),
rozporzdzenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi
zdnia 10 lipca 2007 r. wsprawie znakowania rodkw spoywczych (Dz.U. Nr 137, poz. 966),
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca
2007 r. wsprawie znakowania ywnoci wartoci
odywcz (Dz.U. Nr 137, poz. 967),
rozporzdzenie Nr 1924/2006 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 20 grudnia 2006 r. wsprawie
owiadcze ywieniowych izdrowotnych dotyczcych ywnoci,
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 padziernika 2007 r. w sprawie skadu i oznakowania
suplementw diety (Dz.U. Nr 196, poz. 1425),
rozporzdzenie Komisji Nr 41/2009 zdnia 20 stycznia 2009 r. dotyczce skadu ietykietowania rodkw spoywczych odpowiednich dla osb znietolerancj glutenu,
rozporzdzenie Nr 1925/2006 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 20 grudnia 2006r. wsprawie
dodawania do ywnoci witamin iskadnikw mineralnych oraz niektrych innych substancji.

9. Regulacje prawne dotyczce

wybranych grup produktw
spoywczych oraz skadnikw
odywczych dodawanych do
ywnoci
Dodawanie skadnikw odywczych do ywnoci
dotyczy zarwno produktw spoywczych tzw. powszechnego spoycia, jak i suplementw diety oraz
rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego. Prawo ywnociowe, majc na wzgldzie
ochron ycia izdrowia ludzkiego, zarwno na poziomie Wsplnoty Europejskiej, jak i na poziomie krajowym, wprowadzio szereg wymaga odnoszcych
si do tych grup produktw spoywczych. Regulacje

w tym zakresie obejmuj nastpujce przepisy: ustawa zdnia 25 sierpnia 2006r. obezpieczestwie ywnoci iywienia (Dz.U. Nr 171, poz. 1225); rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 padziernika 2007
r. w sprawie skadu oraz oznakowania suplementw
diety (Dz.U. nr 196 poz. 1425); rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 17 padziernika 2007r. wsprawie
rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego (Dz.U. z2007 r. Nr 209, poz. 1518); rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 19 grudnia 2002r.
wsprawie substancji wzbogacajcych dodawanych do
ywnoci i warunkw ich stosowania (Dz.U. Nr 27,
poz. 237); rozporzdzenie (WE) nr 1925/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006
r. wsprawie dodawania do ywnoci witamin iskadnikw mineralnych oraz niektrych innych substancji
(Dz.Urz. UE L 404).
Wymienione przepisy prawne okrelaj szczegowe wymagania dotyczce jakoci zdrowotnej, w tym
skadu oraz znakowania omawianych rodkw spoywczych, atake ustanawiaj obowizki przedsibiorcw wzwizku zwprowadzaniem tych produktw do
obrotu. Szczegowo omawiane grupy produktw zostay opisane wdalszych czciach monografii.

10. Wymogi higieniczno-sanitarne

W wietle prawa obowizuje zakaz wprowadzania do
obrotu produktw potencjalnie szkodliwych dla zdrowia lub nienadajcych si do spoycia przez ludzi.
Podmioty dziaajce na rynku spoywczym s odpowiedzialne za zapewnienie zgodnoci ywnoci zwymogami prawa ywnociowego oraz s zobowizane
do utworzenia systemu umoliwiajcego ledzenie pochodzenia ywnoci, jak rwnie do natychmiastowego rozpoczcia postpowania wcelu wycofania zrynku ywnoci niespeniajcej wymogw wraz zpowiadomieniem waciwych organw o kadym takim
przypadku. Podmioty te s take zobowizane do przestrzegania wzakadach wymaga higienicznych okrelonych w Rozporzdzeniu (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie higieny produktw ywnociowych. Zasady te stanowi wspln
podstaw dla higienicznej produkcji caej ywnoci,
w tym produktw pochodzenia zwierzcego. Uzupenienie regulacji wtym zakresie stanowi Rozporzdzenie (WE) nr 853/2004 Parlamentu Europejskiego
iRady zdnia 29 kwietnia 2004r. ustanawiajce szczegowe zasady higieny wodniesieniu do ywnoci pochodzenia zwierzcego.
Rozporzdzenie (WE) nr 852/2004 ustanawia oglne zasady dla przedsibiorstw sektora spoywczego.

Przepis ten stanowi m.in., e gwna odpowiedzialno za bezpieczestwo ywnoci spoczywa na przedsibiorstwie sektora spoywczego. Ponadto niezbdne jest zapewnienie bezpieczestwa ywnoci w ramach caego acucha produkcji ywnoci, poczwszy
od produkcji podstawowej. Wytyczne dobrych praktyk s wanym instrumentem majcym na celu pomoc
przedsibiorstwom sektora spoywczego na wszystkich szczeblach acucha produkcji ywnoci wzakresie zachowania zgodnoci zzasadami higieny ywnoci
oraz ze stosowaniem zasad HACCP. Zgodnie te ztym
rozporzdzeniem, kada osoba pracujca wstycznoci
zywnoci powinna utrzymywa wysoki stopie czystoci osobistej inosi odpowiednie, czyste i, gdzie to
jest uzasadnione, ochronne okrycie wierzchnie.

11. Stan zdrowia

Zgodnie z Rozporzdzeniem WE 852/2004, adna
osoba bdca nosicielk lub cierpica na chorob, ktra moe by przenoszona poprzez ywno, bd te
ze stwierdzon np. zainfekowan ran, zakaeniem
skry, owrzodzeniem lub biegunk, nie moe uzyska pozwolenia na prac zywnoci, ani na wejcie
do obszaru, w ktrym, w jakimkolwiek charakterze,
pracuje si z ywnoci, jeli wystpuje jakiekolwiek
prawdopodobiestwo bezporedniego lub poredniego jej zanieczyszczenia. Kada taka osoba zatrudniona
wprzedsibiorstwie sektora spoywczego iktra prawdopodobnie bdzie miaa kontakt z ywnoci musi
niezwocznie zgosi chorob lub jej symptomy, a jeeli to moliwe, rwnie ich powody, przedsibiorstwu
sektora spoywczego.
W wietle ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczestwie ywnoci i ywienia osoba pracujca
wstycznoci zywnoci powinna uzyska okrelone
przepisami ochorobach zakanych izakaeniach orzeczenie lekarskie dla celw sanitarno-epidemiologicznych obraku przeciwwskaza do wykonywania prac,
przy wykonywaniu ktrych istnieje moliwo przeniesienia zakaenia na inne osoby.
Ustawa zdnia 5 grudnia 2008 r. ozapobieganiu oraz
zwalczaniu zakae i chorb zakanych u ludzi podkrela natomiast, e osoby wykonujce takie prace
podlegaj obowizkowym badaniom sanitarno-epidemiologicznym (tzn. badania lekarskie, badania laboratoryjne oraz dodatkowe badania i konsultacje specjalistyczne). Osoby, uktrych orzeczono czasowe lub
trwae przeciwwskazanie do wykonywania prac, nie
mog ich wykonywa. Pracodawca obowizany jest,
zzachowaniem poufnoci, niezwocznie odsun pracownika od wykonywania prac.
493

12. Podsumowanie
Prawo poprzez regulowanie wymaga dotyczcych
bezpieczestwa ijakoci ywnoci jest wanym narzdziem ochrony zdrowia konsumenta, wrozdziale tym
jednak poruszono jedynie wybrane zagadnienia prawa
ywnociowego.
W profilaktyce chorb ywieniowozalenych bardzo wan rol odgrywa zarwno skad produktw,
ich jako, jak i prawidowa informacja dla konsumentw, wtym znakowanie wartoci odywcz oraz
owiadczenia ywieniowe i zdrowotne. Odpowiednie
regulacje wtym zakresie maj zapewni waciw jako ibezpieczestwo produktw wprowadzanych do
obrotu. Dlatego te naley mie wiadomo, e regulacje prawne musz by stale uaktualniane w wietle
nowych danych naukowych.

494

25.

ywno specjalnego przeznaczenia

ywieniowego
Katarzyna Sto

1. Definicja
Waciwe ywienie jest istotnym czynnikiem wutrzymaniu prawidowego stanu zdrowia. W niektrych
przypadkach korzystne skutki zdrowotne moe przynie rwnie wspomaganie ywienia przez stosowanie rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia
ywieniowego przeznaczonych do zaspokajania szczeglnych potrzeb ywieniowych m.in. w rnych stanach fizjologicznych.
rodkami spoywczymi specjalnego przeznaczenia ywieniowego, zgodnie z ustaw o bezpieczestwie ywnoci i ywienia, s rodki spoywcze, ktre ze wzgldu na specjalny skad lub sposb przygotowania wyranie rni si od rodkw spoywczych
powszechnie spoywanych izgodnie zinformacj zamieszczon na opakowaniu s wprowadzane do obrotu zprzeznaczeniem do zaspokajania szczeglnych potrzeb ywieniowych:
osb, ktrych procesy trawienia i metabolizmu s
zachwiane lub osb, ktre ze wzgldu na specjalny stan fizjologiczny mog odnie szczeglne korzyci zkontrolowanego spoycia okrelonych substancji zawartych wywnoci taki rodek spoywczy moe by okrelany jako dietetyczny,

zdrowych niemowlt i maych dzieci w wieku od

roku do 3 lat.
rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego, ze wzgldu na swoje przeznaczenie, obejmuj nastpujce grupy:
preparaty do pocztkowego ywienia niemowlt,
wtym mleko pocztkowe oraz preparaty do dalszego ywienia niemowlt, wtym mleko nastpne,
rodki spoywcze uzupeniajce, obejmujce produkty zboowe przetworzone iinne rodki spoywcze dla niemowlt imaych dzieci wwieku od roku
do 3 lat,
rodki spoywcze stosowane w dietach o ograniczonej zawartoci energii wcelu redukcji masy ciaa,
dietetyczne rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia medycznego,
rodki spoywcze zaspokajajce zapotrzebowanie
organizmu przy intensywnym wysiku fizycznym,
zwaszcza sportowcw,
rodki spoywcze dla osb zzaburzeniami metabolizmu wglowodanw (cukrzyca),
rodki spoywcze niskosodowe, w tym sole dietetyczne oniskiej zawartoci sodu lub bezsodowe,
rodki spoywcze bezglutenowe.
Oznakowanie rodka spoywczego powszechnie
spoywanego nie moe zawiera okrelenia dietetycz495

ny lub winny sposb sugerowa, e jest to rodek spoywczy specjalnego przeznaczenia ywieniowego.

Skad rodkw spoywczych specjalnego

przeznaczenia ywieniowego
Do rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia
ywieniowego mona stosowa rne substancje odywcze, takie jak witaminy, skadniki mineralne, aminokwasy iinne, wcelu zapewnienia zaspokojenia specjalnych potrzeb ywieniowych. Wymagania dotyczce skadu omawianych grup produktw musz by
zgodne z wymaganiami okrelonymi w szczeglnoci wrozporzdzeniu Komisji Europejskiej 953/2009,
a take rozporzdzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego, gdzie uwzgldnione s Dyrektywy
Wsplnoty Europejskiej, okrelajce szczegowe wymagania dotyczce skadu iznakowania omawianych
grup produktw.
Zgodnie z rozporzdzeniem Ministra Zdrowia
wsprawie rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego okrelone zostay szczegowe
wymagania dotyczce skadu niektrych grup produktw, wtym:
preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt
ipreparatw do dalszego ywienia niemowlt,
rodkw spoywczych uzupeniajcych obejmujcych produkty zboowe przetworzone iinne rodki spoywcze przeznaczone dla niemowlt imaych
dzieci,
rodkw spoywczych stosowanych w dietach
o ograniczonej zawartoci energii w celu redukcji
masy ciaa,
dietetycznych rodkw spoywczych specjalnego
przeznaczenia medycznego.

2. Produkty przeznaczone do
ywienia niemowlt
Niemowlta to dzieci do ukoczenia dwunastego miesica ycia, natomiast mae dzieci to dzieci wwieku od
roku do 3 lat.
ywno przeznaczona dla niemowlt obejmuje
m.in. preparaty do pocztkowego oraz dalszego ywienia niemowlt.
Preparaty do pocztkowego ywienia niemowlt
to rodki spoywcze specjalnie przeznaczone do ywienia niemowlt wcigu pierwszych miesicy ycia,
same wsobie wystarczajce, aby zostay spenione potrzeby pokarmowe takich dzieci do momentu wprowa496

dzenia odpowiedniego ywienia uzupeniajcego. Natomiast preparaty do dalszego ywienia niemowlt to

rodki specjalnie przeznaczone do ywienia niemowlt wmomencie wprowadzania odpowiedniego ywienia uzupeniajcego, bdce podstawowym skadnikiem pynnym stopniowo coraz bardziej zrnicowanego odywiania takich dzieci.
rodki spoywcze niebdce preparatami do pocztkowego ywienia niemowlt nie mog by oznakowane, prezentowane, reklamowane iwprowadzane do
obrotu w sposb wskazujcy lub mogcy sugerowa,
e s wystarczajce do zaspokajania potrzeb ywieniowych zdrowych niemowlt przez pierwsze 6 miesicy
ycia.
Warto zwrci uwag na kilka szczegowych wymaga odnonie znakowania preparatw do ywienia
niemowlt. Produkty musz by oznakowane w taki
sposb, aby wyeliminowa moliwo pomylenia preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt zpreparatami do dalszego ywienia niemowlt. Preparaty wytwarzane wycznie z biaka mleka krowiego s
wprowadzane do obrotu pod nazwami, odpowiednio:
mleko pocztkowe imleko nastpne.
Oznakowanie preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt ipreparatw do dalszego ywienia niemowlt obejmuje niezbdne informacje dotyczce odpowiedniego zastosowania tych preparatw, nie zniechcajce rwnoczenie do karmienia piersi. Nie
naley stosowa okrele takich, jak: humanizowane,
umatczynione iadaptowane lub podobnych.
Oznakowanie preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt nie moe zawiera wizerunkw niemowlt, jak rwnie innych wizerunkw lub tekstw
idealizujcych stosowanie tych preparatw.
Reklama preparatw do pocztkowego ywienia
niemowlt moe by prowadzona wycznie w publikacjach popularnonaukowych specjalizujcych si
wupowszechnianiu wiedzy zzakresu opieki nad dzieckiem lub wpublikacjach naukowych. Wszystkie informacje musz by potwierdzone badaniami naukowymi i nie mog sugerowa, e karmienie sztuczne jest
rwnowane lub korzystniejsze od karmienia piersi.
Oznakowanie preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt moe zawiera owiadczenia ywieniowe izdrowotne wycznie wprzypadkach ipo spenieniu wymaga okrelonych wrozporzdzeniu Ministra
Zdrowia w sprawie rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego. Poniej przedstawione zostay owiadczenia wraz zwarunkami, ktre wolno stosowa dla preparatw do pocztkowego ywienia niemowlt.

Owiadczenia ywieniowe:
1. Zawiera wycznie laktoz wycznie, jeeli laktoza jest jedynym obecnym wglowodanem,
2. Nie zawiera laktozy jeeli zawarto laktozy nie
przekracza 2,5 mg/100 kJ (10 mg/100 kcal),
3. Zawiera dodatek wielonienasyconych kwasw
tuszczowych lub rwnorzdne owiadczenie ywieniowe odnoszce si do dodatku kwasu dokozaheksaenowego - jeeli zawarto kwasu dokozaheksaenowego nie jest nisza ni 0,2% cakowitej
zawartoci kwasw tuszczowych,
4. Zawiera dodatek tauryny, Zawiera dodatek fruktooligosacharydw igalaktooligosacharydw, Zawiera dodatek nukleotydw jeeli skadniki te
zostay dobrowolnie dodane wiloci odpowiedniej
do zaspokajania potrzeb ywieniowych zdrowych
niemowlt do szczeglnych zastosowa w ywieniu niemowlt zgodnie z warunkami okrelonymi
wrozporzdzeniu.

Owiadczenia zdrowotne (wtym owiadczenie dotyczce zmniejszenia ryzyka

choroby) dotyczce moliwoci obniania ryzyka wystpienia alergii na biako
mleka krowiego
Informacja ta moe obejmowa okrelenia odnoszce si do obnienia alergennoci lub obnionych waciwoci antygenowych, pod warunkami okrelonymi
wrozporzdzeniu Ministra Zdrowia.
Wymagania, o ktrych mowa powyej, dotycz
rwnie prezentacji preparatw, awszczeglnoci ich
ksztatu, wygldu lub opakowania, zastosowanego materiau opakowaniowego, sposobu, wjaki preparaty s
rozmieszczane iwystawiane; atake reklamy.

3. rodki spoywcze uzupeniajce

dla niemowlt imaych dzieci
rodki spoywcze uzupeniajce, obejmujce produkty
zboowe przetworzone iinne rodki spoywcze przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci, s stosowane
do ywienia niemowlt wokresie odstawienia od piersi oraz maych dzieci, dla ktrych stanowi uzupenienie diety lub pozwalaj na stopniowe przystosowanie
do zwykego poywienia.
W grupie tej wyrniamy produkty zboowe przetworzone na bazie zb, m.in. kaszki, kleiki, makarony, sucharki, herbatniki, a take rodki spoywcze
uzupeniajce inne ni produkty zboowe przetworzone.

4. rodki spoywcze stosowane

wdietach oograniczonej
zawartoci energii, wcelu
redukcji masy ciaa
rodkami spoywczymi stosowanymi wdietach oograniczonej zawartoci energii, wcelu redukcji masy ciaa, s specjalnie przygotowane rodki spoywcze, ktre
uyte zgodnie zinstrukcj producenta zastpuj cakowicie lub czciowo caodzienn diet.
rodki te obejmuj nastpujce kategorie:
produkty przedstawiane jako zamienniki caodziennej diety,
produkty przedstawiane jako zamienniki jednego
posiku lub wikszej liczby posikw wcigu dnia.
Wobec duej skali epidemiologicznej zjawiska nadwagi iotyoci, bdcych przede wszystkim skutkiem
wadliwego ywienia, istotnego znaczenia nabiera wykorzystanie rodkw spoywczych uatwiajcych kontrol masy ciaa.
Zwalczanie otyoci staje si dla wielu osb wanym zadaniem, nie tylko ze wzgldw estetycznych,
ale przede wszystkim zdrowotnych.
Skad i znakowanie rodkw spoywczych stosowanych w dietach o ograniczonej zawartoci energii,
wcelu redukcji masy ciaa, s okrelone wprzepisach
szczegowych.
Reklama iprezentacja rodkw spoywczych stosowanych w dietach o ograniczonej zawartoci energii,
w celu redukcji masy ciaa, nie mog odnosi si do
tempa ani iloci ubytku masy ciaa, ktre mogyby wynika ze stosowania tych produktw.

5. Dietetyczne rodki spoywcze

specjalnego przeznaczenia
medycznego
Dietetyczne rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia medycznego obejmuj rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego, odpowiednio przetworzone lub przygotowane iprzeznaczone do ywienia dietetycznego pacjentw pod nadzorem lekarza. W
tej grupie mog by produkty stosowane dla osb dorosych oraz dzieci.
Wyej wymienione produkty przeznaczone s
do wycznego lub czciowego ywienia pacjentw
zograniczon, upoledzon lub zaburzon zdolnoci
przyjmowania, trawienia, wchaniania, metabolizowania lub wydalania zwykych produktw ywnociowych lub niektrych skadnikw odywczych w nich
497

zawartych lub metabolitw. S one stosowane rwnie

w postpowaniu dietetycznym u pacjentw z innymi
wymaganiami ywieniowymi, wynikajcymi zich stanu zdrowia, jeeli postpowanie dietetyczne nie moe
by prowadzone tylko przez modyfikacj normalnej
diety, przez podawanie innych rodkw spoywczych
specjalnego przeznaczenia ywieniowego lub przez
poczenie obu tych metod.
Przy okrelaniu skadu oraz zasad stosowania tych
produktw powinny by uwzgldniane uznane zasady
medyczne iywieniowe oraz oglnie przyjte dane naukowe.
Dietetyczne rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego znakuje si zgodnie z oglnymi zasadami dla rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego, przy czym oznakowanie powinno zawiera dodatkowo m.in. informacje
o dostpnej wartoci energetycznej (energii) wyraonej wkJ ikcal; oredniej zawartoci kadego skadnika
mineralnego ikadej witaminy; ozawartoci skadnikw: biaka, wglowodanw, tuszczu iinnych skadnikw odywczych; osmolalnoci lub osmolarnoci produktu (wrazie potrzeby); opochodzeniu icharakterze
biaka lub hydrolizatw biaka obecnych wprodukcie.
Ponadto produkt musi by oznakowany informacj, e
jest przyjmowany pod nadzorem lekarza, atake okreleniem: do postpowania dietetycznego...., gdzie
wwolnym miejscu naley wpisa nazw choroby, zaburzenia stanu zdrowia lub wskazania lekarskie dotyczce stosowania rodka spoywczego. Naley rwnie
okreli rodki ostronoci i przeciwwskazania, ktre mog by istotne dla zdrowia pacjenta. W stosownych przypadkach produkt powinien zawiera ostrzeenie, e nie jest przeznaczony do stosowania pozajelitowego.
Omawiane produkty powinny wskazywa waciwoci lub cechy charakterystyczne, ze wzgldu na ktre stosowanie produktu jest uzasadnione, wszczeglnoci ze wzgldu na skadniki odywcze, ktrych zawarto zwikszono, zmniejszono, wyeliminowano
lub winny sposb zmodyfikowano oraz uzasadnienie
stosowania rodka spoywczego.
Istotne s rwnie informacje dotyczce waciwego przygotowania, sposobu uycia i przechowywania
produktu po otworzeniu opakowania, jeeli moe to
by istotne dla zdrowia pacjenta.

498

6. rodki spoywcze zaspokajajce

zapotrzebowanie organizmu
przy intensywnym wysiku
fizycznym, zwaszcza
sportowcw
Do rodkw spoywczych zaspokajajcych zapotrzebowanie organizmu przy intensywnym wysiku fizycznym, zwaszcza sportowcw, zalicza si m.in. produkty
biakowe, wglowodanowe, biakowo-wglowodanowe, preparaty aminokwasowe oraz napoje izotoniczne.
Specyfika ywienia sportowca polega na pokryciu bardzo wysokiego zapotrzebowania na energi. W
oparciu otradycyjn diet, wymagaoby to dostarczenia duych objtoci pokarmu, co z kolei stanowioby obcienie odka sportowca i zmniejszenie jego
oglnej wydolnoci. Produkty dla sportowcw charakteryzuj si duym skoncentrowaniem skadnikw
odywczych, umoliwiajcym pokrycie zwikszonego
zapotrzebowania w zalenoci od rodzaju dyscypliny
iczasu trwania wysiku.
Coraz powszechniej spotyka si suplementy dla
sportowcw, bdce rdem witamin, skadnikw
mineralnych iinnych skadnikw odziaaniu fizjologicznym. Obecnie, zarwno wkraju, jak iUnii Europejskiej nie ma szczegowych regulacji odnonie do
skadu produktw przeznaczonych dla sportowcw.

7. Inne produkty specjalnego

przeznaczenia ywieniowego
7.1. rodki spoywcze dla osb zzaburzeniami metabolizmu wglowodanw
(cukrzyca)
Osoby chore na cukrzyc maj znacznie upoledzon
zdolno utrzymania stenia glukozy we krwi wprawidowych granicach. Dlatego te odpowiednia dieta
jest niezbdnym elementem leczenia cukrzycy.
Dane naukowe wskazuj, e dieta chorego na cukrzyc powinna by zgodna zzaoeniami diety zdrowego czowieka, tzn. powinna spenia zalecenia dietetyczne zdrowego ywienia, niezalenie od wspistnienia jakichkolwiek chorb. Szczegln uwag zwraca si
na ograniczenie spoycia sacharozy. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertw, dieta chorego na cukrzyc nie wymaga stosowania produktw ywnociowych specjalnego przeznaczenia ywieniowego dla osb chorych
na cukrzyc.
Obecnie, na rynku polskim znajduj si produkty

przeznaczone dla osb z zaburzeniami metabolizmu

wglowodanw (cukrzyca), m.in. demy, ciasta, herbatniki, czekolady, sodziki. Jednak nie ma szczegowych regulacji odnonie do skadu produktw przeznaczonych dla osb chorych na cukrzyc. Kwestia
zasadnoci rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia dla tej grupy osb oraz tworzenie przepisw
okrelajcych szczegowe wymagania podlega cigym dyskusjom.

7.2. rodki spoywcze niskosodowe, wtym

sole dietetyczne oniskiej zawartoci
sodu lub bezsodowe
Zgodnie zzaleceniami wiatowej Organizacji Zdrowia
spoycie soli kuchennej nie powinno przekracza 5g
dziennie. Nadmierne spoycie soli kuchennej (chlorku
sodu) prowadzi moe do wzrostu cinienia ttniczego
krwi, zwikszajc ryzyko zachorowalnoci na choroby
ukadu krenia. Zarwno wprofilaktyce chorb ukadu krenia, jak iwdiecie osb chorych istotne znaczenie ma ograniczenie spoycia soli kuchennej, ktr
mona zastpi sol oobnionej zawartoci sodu lub
sol bezsodow.
Szczegowe wymagania dotyczce znakowania
produktw o obnionej zawartoci soli s okrelone
wrozporzdzeniu 1924/2006 Parlamentu Europejskiego iRady wsprawie owiadcze ywieniowych izdrowotnych dotyczcych ywnoci.

7.3. rodki spoywcze bezglutenowe

rodki spoywcze bezglutenowe przeznaczone s dla
osb chorych na celiaki, glutenozalen chorob
trzewn. Polega ona na nietolerancji frakcji glutenu, tj.
biaka zawartego w ziarnach pszenicy, yta, jczmienia, owsa. Wystpuje u osb z genetyczn predyspozycj, aujawnia si wrnym wieku, wczasie spoywania przez te osoby pokarmw zawierajcych gluten.
Zbilansowana dieta osb chorych na celiaki jest jedyn podstawow metod leczenia.
Szczegowe kwestie dotyczce skadu i znakowania tej grupy produktw okrela rozporzdzenie Komisji (EC) 41/2009 z20 stycznia 2009r.
Dopuszczalny poziom glutenu w produktach dla
osb znietolerancj glutenu przedstawiony zosta poniej:
produkt o bardzo niskiej zawartoci glutenu
dla rodkw spoywczych specjalnie przetworzonych
wcelu obnienia zawartoci glutenu do iloci nie wikszej ni 100 mg/kg produktu sprzedawanego konsumentowi kocowemu.
produkt bezglutenowy dla rodkw spoyw-

czych, zawierajcych gluten wiloci nie wikszej ni 20

mg/kg produktu sprzedawanego konsumentowi kocowemu.
Rozporzdzenie ustala rwnie skad izasady znakowania innych grup ywnoci odpowiedniej dla osb
znietolerancj glutenu, uwzgldniajc produkty oglnego spoycia oraz inne rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego, speniajce specjalne potrzeby ywieniowe osb znietolerancj glutenu.
Przewiduje si moliwo umieszczania na tych produktach terminu: produkt bezglutenowy, pod warunkiem zawartoci glutenu wiloci nie wikszej ni
20 mg/kg produktu sprzedawanego konsumentowi
kocowemu.
Reasumujc naley podkreli, i regulacje dotyczce rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego podlegaj cigym dyskusjom. Wymagania dotyczce m.in. ywnoci dla sportowcw
pozostaj nadal nieuregulowane. Wtpliwa jest zasadno ywnoci dla osb chorych na cukrzyc. W przypadku ywnoci dla diabetykw nie ma naukowych
podstaw do opracowania odrbnych wymaga. Jednak
podkrela si konieczno ustalenia zasad postpowania ztak ywnoci.

Pimiennictwo
1. Dyrektywa 2009/39/EC Parlamentu Europejskiego iRady
z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie rodkw spoywczych
specjalnego przeznaczeni a ywieniowego. OJ L 124;
20.5.2009
2. Dyrektywa Komisji 2006/141/WE zdnia 22 grudnia 2006
wsprawie preparatw do pocztkowego idalszego ywie
nia niemowlt oraz zmieniajca dyrektyw 1999/21/WE
3. Rozporzdzenie Komisji (WE) NR 1243/2008 z dnia 12
grudnia 2008r. zmieniajce zaczniki III iIV do dyrekty
wy 2006/141/WE wodniesieniu do wymogw dotyczcych
skadu niektrych preparatw do pocztkowego ywienia
niemowlt. OJ L 335. 13.12.2008
4. Dyrektywa Komisji 2006/125/WE o przetworach zboo
wych i ywnoci uzupeniajcej przeznaczonej dla nie
mowlt imaych dzieci
5. Dyrektywa Komisji 1999/21/WE z 25 marca 1999 r.
o ywnoci dietetycznej specjalnego przeznaczenia me
dycznego, ze zmian 2006/141/EC
6. Dyrektywa Komisji 96/8/WE z dnia 26 lutego 1996 r.
oywnoci przeznaczonej do uycia wdietach oograni
czonej wartoci energetycznej wcelu redukcji masy ciaa,
ze zmian2007/29/EC
7. Revised Codex Standard for Foods for Special Dietary Use
for Persons Intolerant to Gluten ALINORM 08/31/26
8. Rozporzdzenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia
10 lipca 2007 r. wsprawie znakowania rodkw spoyw
czych (Dz. U. zdnia 31 lipca 2007 r.)

499

9. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2007

r. w sprawie znakowania ywnoci wartoci odywcz
(Dz. U. zdnia 31 lipca 2007 r.)
10. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 17 padziernika
2007 w sprawie rodkw spoywczych specjalnego prze
znaczenia ywieniowego
11. Rozporzdzenie (WE) nr 1924/2006 Parlamentu Europej
skiego iRady zdnia 20 grudnia 2006 r. wsprawie owiad
cze ywieniowych izdrowotnych dotyczcych ywnoci
12. Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (EC)
41/2009 zdnia 20 stycznia 2009r. dotyczce skadu izna
kowania rodkw spoywczych odpowiednich dla osb
znietolerancj glutenu. OJ L 16; 21.1.2009
13. Rozporzdzenie Komisji (WE) NR 953/2009 z dnia 13
padziernika 2009 r. wsprawie substancji, ktre mog by
dodawane wszczeglnych celach odywczych do rodkw
spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego. OJ
L 269/9; 14.10.2009
14. Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczestwie yw
noci iywienia (Dz.U. z2006 r., nr 171, poz. 1225)

500

26.

Produkty wzbogacane
Hanna Kunachowicz, Barbara Ratkowska, Anna Wojtasik

1. Wprowadzenie
Prawidowo urozmaicona dieta zoona z rnorodnych produktw ywnociowych powinna pokrywa
zapotrzebowanie zdrowego czowieka na skadniki odywcze. Jednak nastpujca wostatnich latach zmiana
stylu ycia, polegajca m.in. na ograniczeniu aktywnoci fizycznej spowodowaa zmniejszenie zapotrzebowania energetycznego czowieka, a zatem i potrzeb
ograniczania iloci poywienia oraz spoywanej energii. Stosowanie diet oobnionej wartoci energetycznej powoduje trudnoci wpokryciu zapotrzebowania
na skadniki odywcze, wtym witaminy oraz mikroimakroelementy. Ponadto, coraz wiksza dostpno,
a co za tym idzie coraz powszechniejsze spoywanie
produktw wysoko przetworzonych, atrakcyjnych iatwych do przygotowania, ale oniszej gstoci odywczej, stosowanie rnego typu diet eliminacyjnych, np.
wykluczajcych bogate w dobrze przyswajalny wap
mleko i produkty mleczne, czy diet wykluczajcych
miso ijego przetwory, jak rwnie niezbilansowane,
jednostronne ywienie powoduj, e niedobory ywieniowe mog wystpowa nie tylko w regionach cierpicych na niedostatek ywnoci, ale rwnie w krajach wysoko rozwinitych. Pociga to za sob koniecz-

no umiejtnego komponowania caodziennej diety,

na ktr bd si skada produkty oniszej wartoci
energetycznej, ale dostarczajce odpowiednich iloci
niezbdnych skadnikw odywczych.
Zdrugiej strony rozwj nauk zdziedziny ywnoci
i ywienia spowodowa nowe spojrzenie na skadniki diety iich znaczenie wutrzymaniu dobrej kondycji
organizmu oraz wprofilaktyce niektrych chorb. Do
udowodnionych tego rodzaju zalenoci nale m.in.
zwizek pomidzy wielkoci spoycia wapnia wokresie dziecistwa imodoci aczstoci wystpowania
osteoporozy wwieku starszym, bd te wpyw bonnika pokarmowego czy fitosteroli rolinnych na poziom cholesterolu we krwi, co ma znaczenie wprofilaktyce miadycy ichoroby niedokrwiennej serca.

2. Definicja wzbogacania ywnoci

W wietle tego wzrasta zainteresowanie ywnoci
zdodatkiem witamin, skadnikw mineralnych, atake innych substancji oudowodnionym dziaaniu fizjologicznym.
Wedug definicji Kodeksu ywnociowego wzbogacanie polega na dodawaniu do rodka spoywczego jednego bd kilku skadnikw odywczych, bez wzgldu na to, czy normalnie
501

wystpuj one wtym rodku czy nie, wcelu zapobiegania i korygowania niedoborw jednego
lub wicej skadnikw odywczych wcaych populacjach lub okrelonych grupach ludnoci.
Wyrnia si dwa rodzaje wzbogacania ywnoci:
wzbogacanie obligatoryjne (obowizkowe) oraz dobrowolne.
Wzbogacanie obligatoryjne stosowane jest wwielu
krajach, wtym take wPolsce, iuzasadnione jest sytuacj ywieniow. Obowizek dodawania wybranych
witamin i skadnikw mineralnych do pewnych produktw spoywczych stanowi element polityki ywieniowej izdrowotnej ima na celu zwalczanie istniejcych wpopulacji danego kraju niedoborw, stwierdzanych w badaniach epidemiologicznych, jak rwnie
zapobieganie powstawaniu takich niedoborw.
W Polsce obowizkowe jest dodawanie witamin
AiD do margaryn onormalnej iobnionej zawartoci
tuszczu, masa o obnionej zawartoci tuszczu oraz
miksw tuszczowych. Obowizkowe jest take dodawanie jodu do soli kuchennej, przeznaczonej do spoycia wgospodarstwach domowych.
Dodatek witaminy A i D do wymienionych tuszczw stosowany jest wcelu upodobnienia skadu tych
produktw do masa. Pozwala to na zapobieganie powstawaniu ewentualnych niedoborw tych witamin
u osb zastpujcych w diecie maso tuszczami rolinnymi. Z kolei obowizek jodowania soli kuchennej wprowadzony zosta zuwagi na zbyt mae spoycie tego skadnika zdiet iwystpowanie zwizanych
ztym objaww niedoborw, takich jak zbyt mae wydalanie jodu z moczem, przerost tarczycy, wole, co
stwierdzone zostao wbadaniach epidemiologicznych.
Wzbogacanie dobrowolne regulowane jest przepisami prawa unijnego istosowane jest wcelu zwikszenia zawartoci okrelonych skadnikw odywczych
wproduktach, ktre zostay zuboone wtrakcie procesw technologicznych lub trac skadniki odywcze w czasie przechowywania, a take czsto w produktach, ktre zawieraj znikome ich iloci lub te nie
zawieraj ich wcale. To ostatnie dziaanie jest obecnie
powszechn praktyk, zwizan zrywalizacj producentw ywnoci na rynku izwizan ztym chci wyrnienia wasnych wyrobw spord innych produktw nalecych do tej samej grupy asortymentowej.
Wzbogacanie dobrowolne obejmuje dodatek witamin
i skadnikw mineralnych, a take innych substancji do produktw spoywczych. Pod pojciem innych
substancji rozumie si substancje inne ni witaminy
iskadniki mineralne, ktre posiadaj warto odywcz lub oddziauj na fizjologi. Do grupy tych skadnikw zaliczy mona m.in. aminokwasy, niezbdne
502

nienasycone kwasy tuszczowe, bonnik pokarmowy,

prebiotyki, karotenoidy, bioflawonoidy oraz rozmaite roliny iekstrakty rolinne. Dodawanie skadnikw
pochodzcych zostatniej zwymienionych grup budzi
najwicej kontrowersji.

Tabela 1. Witaminy iskadniki mineralne, ktrych dodawanie do ywnoci jest dozwolone wraz zzalecanym dziennym ich
spoyciem ustalonym dla celw znakowania ywnoci

Witaminy

Wedug dyrektywy
2008/100/WE

Witamina A

800 g

Witamina D

Skadniki mineralne

Wedug dyrektywy
2008/100/WE

Wap

800 mg

5 g

Magnez

375 mg

Witamina E

12 mg

elazo

14 mg

Witamina C

80 mg

Jod

150 g

Tiamina

1,1 mg

Cynk

10 mg

Ryboflawina

1,4 mg

Fosfor

700 mg

Niacyna

16 mg

Mied

1 mg

Kwas pantotenowy

6 mg

Potas

2000 mg

Witamina B6

1,4 mg

Selen

55 g

Kwas foliowy

200 g

Chrom

40 g

Witamina B12

2,5 g

Molibden

50 g

Biotyna

50 g

Fluorek

3,5 mg

Witamina K

75 g

Chlorek

800 mg

Mangan

2 mg

Spoywanie ywnoci wzbogaconej powinno przynosi spodziewany efekt, tzn. powinno zapewnia
zwikszenie zawartoci wybranych witamin iskadnikw mineralnych worganizmie lub wykazywa okrelone dziaanie fizjologiczne w przypadku innych
skadnikw (np. bonnika). Std wymagane jest, aby
zastosowany przez producenta dodatek substancji odywczych by na tyle duy, by ich zawarto w produkcie (pochodzca cznie zarwno z zastosowanych surowcw, jak i z substancji wzbogacajcych)
bya znaczca i zapewniaa pozytywny efekt. Obecnie np. w przypadku witamin i skadnikw mineralnych za znaczc ilo przyjmuje si zawarto w100
g lub 100ml produktu spoywczego, ktra odpowiada
co najmniej 15% zalecanego dziennego spoycia okrelonego do celw znakowania (patrz tabela 1). Jednak
wprzypadku wielu innych skadnikw odziaaniu fizjologicznym, coraz czciej dodawanych do rnego
typu produktw, takie wartoci nie zostay dotychczas
ustalone. Ilo witamin lub skadnikw mineralnych
nie moe przekracza grnych tolerowanych poziomw spoycia okrelanych skrtem UL (upper level),
ktre to wartoci s przedmiotem aktualnej dyskusji
wgremiach naukowych.

2.1. Rynek produktw wzbogacanych

Na polskim rynku znajduje si obecnie szeroki iwci
powikszajcy si asortyment produktw, do ktrych
dodawane s witaminy, skadniki mineralne, jak rwnie inne substancje oudowodnionym dziaaniu fizjologicznym.
Najliczniejsz grup wrd ywnoci wzbogacanej
stanowi produkty zdodatkiem witamin iskadnikw
mineralnych. Poniej przedstawiono krtk charakterystyk produktw wzbogacanych, aktualnie dostpnych na krajowym rynku.
Wrd dostpnych na rynku produktw z dodatkiem witamin znajduje si szeroki asortyment tuszczw, wtym tuszczw do smarowania, m.in. miksw
tuszczu mlecznego iolejw rolinnych, margaryn (np.
ptustych iozmniejszonej zawartoci tuszczu). Jak
ju wspomniano, wPolsce dodatek witamin AiD do
tego typu produktw jest obowizkowy. Ze wzgldu na
ustalony wprzepisach prawnych poziom tych witamin
wgotowym produkcie, ich zawarto wrnych produktach ipochodzcych od rnych producentw jest
zbliona iodpowiada 100% i150% zalecanego dziennego spoycia (odpowiednio dla witaminy AiD), usta503

lonego do celw znakowania.

W tej grupie produktw pojawiaj si rwnie produkty wzbogacone dodatkowo wwitamin E. Jest ona
wymieniana przez producenta wwykazie skadnikw
wrd substancji wzbogacajcych, ajej zawarto, najczciej odpowiadajca 180% zalecanego dziennego spoycia, deklarowana w informacji ywieniowej.
Na rynku mona te znale tuszcze do smarowania,
gwnie margaryny zdodatkiem witamin zgrupy B, tj.
tiaminy, ryboflawiny, witaminy B6, witaminy B12 ikwasu foliowego. Zawarto tych witamin w produktach
pochodzcych od rnych producentw jest zrnicowana iw100 g produktu moe wynosi od 75% do nawet 250% zalecanego dziennego spoycia ustalonego
dla poszczeglnych witamin.
Ponadto na rynku znajduj si tuszcze do smarowania zdodatkiem substancji innych ni witaminy. S
to margaryny, do ktrych dodawane s sterole istanole
rolinne przeznaczone dla osb starajcych si obniy
poziom cholesterolu we krwi.
Dostpne s rwnie majonezy zdodatkiem wielonienasyconych kwasw tuszczowych zrodziny omega-3 iomega-6.
Wrd wzbogacanych produktw zboowych, najliczniejsz grup stanowi zboowe produkty niadaniowe, do ktrych dodawane s witaminy, a take
skadniki mineralne. Na rynku wystpuj patki niadaniowe zdodatkiem wycznie witamin. S to gwnie patki zboowe z dodatkami smakowymi (np.
osmaku czekoladowym, waniliowym, cynamonowe),
do ktrych dodawane s witaminy zgrupy B tiamina,
ryboflawina, niacyna, kwas foliowy, witamina B6, kwas
pantotenowy, biotyna, atake witaminy C iE. Zuwagi na zrnicowany dodatek witamin, stosowany przez
poszczeglnych producentw oraz rny skad, produkty te zawieraj witaminy wilociach stanowicych
od 15% do 50% zalecanego dziennego spoycia/100 g.
Bardzo liczn grup zboowych produktw niadaniowych stanowi te znich, do ktrych oprcz witamin dodawane s skadniki mineralne. Przykadem
mog by patki zboowe, same lub zdodatkami, np.
miodu, orzeszkw, suszonych owocw czy czekolady,
jak rwnie rnego typu zboowe keczka, muszelki,
kuleczki ornych smakach. Do wymienionych produktw najczciej dodawane s witaminy z grupy B
(tiamina, ryboflawina, niacyna, witamina B6, witamina
B12 ikwas foliowy) oraz wap ielazo. Do niektrych
znich dodawane s ponadto inne witaminy, np. kwas
pantotenowy, witamina C czy witamina E. Zawarto
witamin w tego typu produktach jest zrnicowana,
i w 100 g produktu moe wynosi od 15% do nawet
170% zalecanego dziennego spoycia. W przypadku
skadnikw mineralnych 100 g zboowych produktw
504

niadaniowych moe pokrywa od 30% do 60% zalecanego dziennego spoycia wapnia oraz od 50% do
85% zalecanego dziennego spoycia elaza.
Na rynku dostpne s rwnie patki zboowe, do
ktrych oprcz wyej wymienionych witamin, wapnia i elaza zastosowano dodatek selenu (jego zawarto w100g patkw odpowiada 35% zalecanego
dziennego spoycia).
Z innych wzbogacanych produktw zboowych
mona spotka pieczywo chrupkie (lekkie) z dodatkiem witamin (tiaminy, ryboflawiny, niacyny i kwasu foliowego) oraz niskoczsteczkowej frakcji bonnika oligofruktozy. Zawarto wymienionych witamin w100 g produktu odpowiada 30-40% zalecanego
dziennego spoycia, natomiast zawarto bonnika
wynosi 11 g. Dostpne jest te pieczywo chrupkie (lekkie) zniskoczsteczkowym bonnikiem inulin, ktrej deklarowana zawarto w 100 g produktu wynosi
4,25 g 5,18 g/100 g. W obrocie znajduje si te pieczywo chrupkie ytnie z fitosterolami; ich zawarto
w100 g produktu wynosi 2,54 g.
W przypadku wzbogacanych produktw mlecznych wymieni mona serki homogenizowane, desery mleczne, napoje mleczne, mleko oobnionej zawartoci tuszczu, jogurty, kefiry, malank. Najczciej
stosuje si do nich dodatek wapnia i/lub witaminy D,
atake innych witamin (np. witaminy A).
Przykadem wzbogacanych w witaminy napojw
mlecznych jest np. jogurt pitny czekoladowy zdodatkiem witamin A i D czy mleko z sokiem, do ktrego dodano witaminy: A, C iE. Spotyka si te na rynku jogurty pitne zdodatkiem witaminy C, jak rwnie
jogurty czy kefiry wzbogacone wwap. Zastosowany
dodatek witamin iwapnia zapewnia, wedug deklaracji producentw, ich zawarto w100 ml na poziomie
15% zalecanego dziennego spoycia.
W asortymencie napojw mlecznych wystpuj te
jogurty pitne, wznakowaniu ktrych podkrela si dodatek innych substancji, takich jak np. guarana, bonnik czy koenzym Q10.
Inne wzbogacane produkty mleczne to: serki homogenizowane zdodatkiem witamin A, D iE, desery
mleczne zczekolad iorzechami zdodatkiem wapnia,
twaroki owocowe wzbogacane wwap iwitamin D,
czy te desery mleczne zsokiem owocowym wzbogacane wwap, witamin C iwitamin D. Zawarto witamin D iC wtych produktach wynosi najczciej 15%
zalecanego dziennego spoycia, witaminy Aodpowiadaa 30%, witaminy E 21%, azawarto wapnia waha
si od 15% do 22,5% zalecanego dziennego spoycia,
wprzeliczeniu na 100 g produktu.
Soki owocowe, warzywno-owocowe i warzywne, nektary, napoje bezalkoholowe stanowi bardzo

liczn grup produktw wzbogacanych dostpnych na

rynku.
Wrd nich wymieni mona soki i nektary owocowe zdodatkiem witamin zgrupy B (witaminy B6, B12
ikwasu foliowego), soki inektary marchwiowo-owocowe zdodatkiem witaminy C i/lub witaminy E oraz
soki warzywne i warzywno-owocowe z witamin C.
Zawarto wymienionych witamin w100 ml tych produktw jest zrnicowana, itak np. wprzypadku witamin zgrupy B stanowi ona najczciej 15 %, wprzypadku witaminy C od 20% do 50%, awitaminy E od
15% do 40% zalecanego dziennego spoycia okrelonego do celw znakowania dla poszczeglnych witamin.
Wrd produktw ztego asortymentu mona rwnie spotka soki warzywne iwarzywno-owocowe, do
ktrych oprcz witamin zastosowany zosta rwnie dodatek wycigw rolinnych, np. ekstraktu eszenia.
Oprcz sokw, bardzo licznie reprezentowane s
na rynku wzbogacane w witaminy rnego typu napoje owocowe, marchwiowo-owocowe inapoje osmaku owocowym. Do produktw tych dodawanych jest
szereg witamin: witamina A(jako beta-karoten), witamina E, witamina D, witamina C, witaminy zgrupy B
(tiamina, ryboflawina, niacyna, witamina B6, witamina
B12, folacyna, kwas pantotenowy, biotyna), przy czym
dodatek obejmuje bardzo rne zestawienie wymienionych witamin. Zawarto witamin w 100 ml tego
typu produktw odpowiada najczciej 15% zalecanego dziennego spoycia; jakkolwiek wprzypadku witaminy C w niektrych napojach jest ona wiksza (od
25% do 60% zalecanego dziennego spoycia).
Znale te mona napoje owocowe z dodatkiem
witamin oraz elaza czy magnezu. Zawarto wymienionych skadnikw mineralnych w100 ml takich napojw odpowiada najczciej 15% zalecanego dziennego spoycia.
Jak wida z przegldu, oprcz witamin i skadnikw mineralnych, do niektrych napojw owocowych
dodawane s take inne substancje, m.in.: kwasy omega-3, koenzym Q10, ekstrakt z guarany, L-karnityna,
atake bonnik.
W sprzeday znajduj si rwnie syropy owocowe z dodatkiem witaminy C; zawarto tej witaminy w100ml nierozcieczonego syropu odpowiada na
og 100% zalecanego dziennego spoycia.
Wrd produktw wzbogacanych, dostpnych na
rynku krajowym, znaczny udzia maj rnego typu
wyroby cukiernicze, takie jak ciasteczka, herbatniki,
batoniki, karmelki, elki, guma do ucia itp.
Batoniki zboowe, herbatniki, wafelki i ciasteczka
najczciej zawieraj dodatek witamin zgrupy B (tia-

mina, ryboflawina, niacyna, witamina B6, witamina

B12, kwas foliowy, kwas pantotenowy). Niektre znich
wzbogacane s dodatkowo winne witaminy: A, D, E,
K, jak rwnie wskadniki mineralne, gwnie wwap
ielazo, atake wmagnez. Zawarto wymienionych
skadnikw odywczych wproduktach tego typu waha
si w szerokich granicach, na co wpyw ma zarwno
zrnicowana ilo substancji wzbogacajcych dodawanych przez rnych producentw, jak iskad surowcowy. Itak np. zawarto witamin w100 g produktu
moe wynosi od 25% do 90% zalecanego dziennego
spoycia, wapnia od 40% do 120%, elaza od 20% do
70%, amagnezu od 30% do 40% zalecanego dziennego spoycia.
Na rynku dostpne s rwnie ciasteczka iherbatniki z dodatkiem bonnika owsianego, bonnika rozpuszczalnego ze skrobi pszennej, bonnika z cytryny
czy oligofruktozy.
Chtnie wzbogacanym asortymentem sodyczy s
rnego typu cukierki, karmelki, elki, aostatnio rwnie gumy do ucia. Najczciej stosowany jest do nich
dodatek witaminy C. W zalenoci od producenta zawarto tej witaminy w100 g produktu wynosi od 30%
do 80% zalecanego dziennego spoycia. Zaznaczy jednak naley, e wrd nich wystpuj rwnie takie produkty (np. niektre karmelki), ktre zawieraj znacznie wiksze iloci witaminy C (nawet 420% zalecanego
dziennego spoycia w100 g). Oprcz witaminy C, niektre karmelki czy elki zawieraj te dodatek innych
witamin, gwnie zgrupy B (niacyny, kwasu pantotenowego, witaminy B6, witaminy B12, kwasu foliowego)
iwitaminy E.
W przypadku tych witamin, ich zawarto w100 g
produktu wynosi od 75% do 123% zalecanego dziennego spoycia.
Przykadem zaliczanych do tej grupy ywnoci produktw wzbogacanych wwap, jest guma do ucia (zawarto wapnia odpowiada 200% zalecanego dziennego spoycia wprzeliczeniu na 100 g produktu) czy nadziewane karmelki mleczne (zawarto wapnia w100
g na poziomie 100%-120% zalecanego dziennego spoycia).
Kolejn, bardzo rnorodn grup produktw
wzbogacanych s koncentraty spoywcze, do ktrych
do powszechnie stosowany jest dodatek witamin i/
lub skadnikw mineralnych, atake innych substancji.
W asortymencie tego typu ywnoci wymieni
mona m.in. granulowane rozpuszczalne napoje herbaciane i koncentraty napojw herbacianych o rnych smakach (cytrynowym, malinowym, jabkowomitowym, owocw lenych, owocw tropikalnych,
itp.), do ktrych dodaje si witamin C. Dostpne na
505

rynku produkty zawieraj najczciej w100 g witamin C wiloci odpowiadajcej od 160% do 667% zalecanego dziennego spoycia ustalonego dla tej witaminy do celw znakowania.
Oprcz witaminy C, do niektrych granulowanych
napojw herbacianych dodawane s rwnie inne witaminy, takie jak witamina A, witamina E, witaminy
zgrupy B (niacyna, tiamina, ryboflawina, kwas foliowy, witamina B6, witamina B12, biotyna, kwas pantotenowy); ich zawarto w100 g produktu odpowiada
najczciej 15% zalecanego dziennego spoycia, jakkolwiek wniektrych produktach tego typu moe by
ona wiksza (150%).
Nalece do tej grupy produktw spoywczych napoje kakaowe instant wzbogacane s w witaminy: C,
E, tiamin, ryboflawin, niacyn, witamin B6, witaminB12, biotyn, kwas pantotenowy, kwas foliowy oraz
wwap, aniektre take wmagnez. Produkty te, wzalenoci od producenta, zawieraj w100 g iloci witamin pokrywajce od 30% do 96% zalecanego dziennego spoycia. Zawarto wapnia odpowiada 15-39%,
amagnezu 51% zalecanego dziennego spoycia.
Pojawiy si te napoje kakaowe instant, do ktrych
oprcz witamin dodawane s inne substancje bonnik kakaowy wproszku (6,3%) czy fosfatydylocholina
(300 mg/100 g).
Inne wzbogacane koncentraty spoywcze dostpne
na rynku to rozpuszczalna kawa zboowa zmagnezem
(405 mg tego skadnika w100 g produktu), napj kawowy cappuccino zmagnezem (300 mg/100 g produktu).
Bardzo liczn grup koncentratw spoywczych
do powszechnie wzbogacanych w witamin C stanowi kisiele w proszku. Produkty te wytwarzane s
wrnych smakach, czsto zawieraj dodatek kawakw owocw lub soku owocowego. Najczciej producenci deklaruj wporcji przygotowanego do spoycia
kisielu zawarto witaminy C pokrywajc 25% zalecanego dziennego spoycia ustalonego do celw znakowania. Mona te znale kisiele witaminizowane
wproszku, wzbogacone wwitaminy A, C, D porcja
przyrzdzonego kisielu (okoo 200 g) pokrywa 30%
zalecanego dziennego spoycia dla tych witamin.
Nowym asortymentem wrd koncentratw spoywczych s zupy wproszku zdodatkiem bonnika. W
100ml zupy po przyrzdzeniu znajduje si 1,7 g bonnika.
Przez wiele lat przetwory misne nie byy przedmiotem zainteresowania z punktu widzenia wzbogacania ywnoci. W ostatni okresie na rynku pojawiaj si jednak, chocia jeszcze w ograniczonym asortymencie, produkty, do ktrych zastosowano dodatek
substancji wzbogacajcych. Wymieni tu mona np.
506

parwki zdodatkiem wapnia czy wdliny zdodatkiem

kwasw tuszczowych zrodziny omega-3 iomega-6.

2.2. Korzystanie zinformacji zawartych

wznakowaniu produktw wzbogacanych
Dostp do informacji owartoci odywczej ywnoci
jest niezbdny dla dietetyka. Bez tej wiedzy niemoliwe jest oszacowanie wartoci odywczej oraz uoenie jadospisu speniajcego zalecenia ywieniowe
i dietetyczne (wymagajce wykluczenia, ograniczenia lub zwikszenia spoycia niektrych grup produktw spoywczych lub te konkretnych skadnikw odywczych) i wprowadzajcego odpowiednie (odpowiadajce indywidualnym potrzebom) iloci wanych
skadnikw odywczych, witamin oraz skadnikw
mineralnych. Informacje na temat wartoci odywczej
produktw spoywczych oraz potraw mona znale
wtabelach skadu iwartoci odywczej ywnoci.
Ze wzgldu na bardzo dynamiczny rozwj rynku ywnoci pojawianie si na rynku wielu nowych
produktw, stosowanie wprodukcji ywnoci nowych
technologii isurowcw umieszczenie wtabelach informacji ywieniowych owszystkich dostpnych produktach spoywczych jest niemoliwe, mimo prowadzonych systematycznie prac nad ich rozszerzaniem
i uaktualnianiem. Z tego powodu, niekiedy jedynym
rdem informacji owartoci odywczej konkretnego
produktu staje si jego etykieta. Obecnie, umieszczanie informacji ywieniowej wznakowaniu wikszoci
opakowanych produktw spoywczych jest dobrowolne, aczkolwiek wielu producentw korzysta z moliwoci iprzekazuje konsumentom informacje owartoci energetycznej oraz zawartoci rnych skadnikw
odywczych wswoich produktach.
Obowizkowo informacje o wartoci odywczej
maj by podawane wprzypadku produktw spoywczych wzbogacanych wwitaminy iskadniki mineralne oraz wprzypadku ywnoci, ktr znakuje si jako
majc szczeglne waciwoci ze wzgldu na zawarte
naturalnie lub dodane skadniki odywcze czy te inne
substancje majce dziaanie odywcze lub fizjologiczne. Asortyment tego typu produktw jest bardzo szeroki. Wiele przykadw produktw wzbogacanych podano wpoprzednim podrozdziale.
Zwracanie uwagi na informacje zamieszczane przez
producentw na etykietach produktw spoywczych
pozwala na: uniknicie spoywania nadmiernych iloci skadnikw odywczych, take witamin iskadnikw mineralnych; prawidowe oszacowanie spoycia
rnych skadnikw zcaodzienn diet, aco za tym
idzie ustalenie odpowiednich zalece co do przyszej

diety zmniejszenie lub zwikszenie spoycia pewnych skadnikw (doczego mona wykorzysta m.in.
ywno wzbogacan). Nie zawsze jednak pacjenci s
wiadomi, e sigaj po produkty, wktrych zwikszono zawarto niektrych witamin iskadnikw mineralnych, czy innych skadnikw odywczych, np. bonnika pokarmowego. Taka niewiadomo w wyborze
ywnoci moe by przyczyn niedoszacowania spoycia rnych skadnikw zcaodzienna diet, spowoduje zwikszenie spoycia tych skadnikw, awefekcie moe doprowadzi do niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych. Dietetycy powinni zatem zna
dobrze rynek ywnoci i aktualizowa swoje wiadomoci w tym zakresie, aby umie, na podstawie podanego przez pacjenta opisu produktu, oceni, czy
wjego diecie stosowane s produkty zdodatkiem witamin, skadnikw mineralnych, czy te innych substancji. Czytanie skadu oraz informacji ywieniowej
wprzypadku wszystkich produktw spoywczych jest
bardzo dobrym nawykiem, a w odniesieniu do ywnoci zdodatkiem witamin iskadnikw mineralnych
jest to szczeglnie wane.
Wane jest, aby umie rozpozna produkty wzbogacane, szczeglnie te, ktre naturalnie nie stanowi
dobrego rda dodanych skadnikw. Najlepsz wskazwk do rozpoznania, czy do danego produktu zosta zastosowany dodatek witamin i skadnikw mineralnych czy innych substancji jest zapoznanie si
zpodanym na etykiecie wykazem skadnikw. Na rynku s bowiem przykady produktw, ktrych najbardziej wyeksponowane elementy znakowania (nazwa,
owiadczenia) nie wskazuj na to, e mamy do czynienia zproduktem wzbogaconym.
Istotn spraw wkontekcie prawidowego wyboru
ywnoci, tak, aby pokrywaa ona potrzeby organizmu
na wszelkie witaminy iskadniki mineralne, ajednoczenie nie prowadzia do ich nadmiernego spoycia,
jest czytanie informacji ozawartoci witamin iskadnikw mineralnych w produkcie. Jest ona podawana
wdwojaki sposb wustalonych jednostkach, np. miligramach (mg) lub mikrogramach (g) oraz w% zalecanego dziennego spoycia ustalonego do celw znakowania. Przedstawienie zawartoci skadnikw wodniesieniu do wartoci zalecanego dziennego spoycia
jest bardziej zrozumiae ipraktyczniejsze oraz umoliwia szybk ocen udziau danego produktu wpokryciu caodziennego zapotrzebowania. Naley jednak
podkreli, e wartoci zalecanego dziennego spoycia dla poszczeglnych witamin i skadnikw mineralnych, do ktrych odnosz si producenci ywnoci
winformacji ywieniowej, s wartociami ustalonymi
do celw znakowania ywnoci, iwprzypadku niektrych grup populacyjnych mog rni si od norm y-

wieniowych, ktre uwzgldniaj pe, wiek, aktywno

fizyczn istan fizjologiczny (np. kobiety ciarne ikarmice) poszczeglnych grup ludnoci.
W tabeli 2 podano przykadowe wartoci zalecanego dziennego spoycia stosowane wznakowaniu ywnoci oraz podane wnormach ywieniowych.

507

Tabela 2. Porwnanie zalecanego dziennego spoycia wybranych witamin iskadnikw mineralnych ustalonego do celw znakowania oraz normach ywieniowych

Zalecane dzienne spoycie

Skadnik

ustalone wnormach ywieniowych:

ustalone do celw
znakowania ywnoci

dla dzieci 1-3 lat

dla kobiet
wciy >19 r..

dla mczyzn
> 50 r..

Wap (mg)

800

500

1000

1300

elazo (mg)

14

27

10

Witamina A(g)

800

400

770

900

Witamina C (mg)

80

40

85

90

Jak wida z powyszej tabeli, szczeglnie w przypadku grupy dzieci w wieku 1-3 lat, wystpuje do
znaczca rnica pomidzy zalecanym spoyciem
przyjtym do celw znakowania ywnoci atym, ktre podano wnormach ywieniowych. Ze wzgldu na
fakt do powszechnego dodawania witamin i skadnikw mineralnych do produktw spoywczych spoywanych chtnie take a nieraz gwnie przez
dzieci (m.in. patki niadaniowe, produkty mleczne,
soki i napoje owocowe i owocowo-warzywne, sodycze), naley szczeglnie zwraca uwag na deklarowane na etykiecie iloci skadnikw odywczych, ze wiadomoci, e wprzypadku modszych dzieci (1-3 lat)
iloci te odpowiadaj dwukrotnie wyszemu pokryciu
norm zalecanego dziennego spoycia ustalonego dla
tej grupy wiekowej. Niewiadome lub niekontrolowane wprowadzanie do diety dzieci produktw wzbogacanych moe prowadzi do bardzo wysokiego spoycia
witamin iskadnikw zcaodzienn diet, ktre moe
by bliskie, anawet powodowa przekroczenie ustalonych grnych tolerowanych poziomw spoycia (UL).
Niekiedy pojedyncze produkty wzbogacane mog dostarcza duych iloci pojedynczych witamin. Za konkretny przykad niech posuy napj zmarchwi, malin,
limetek ijabek wzbogacony witaminami A, C iE, ktrego sposb znakowania ireklama wskazuje, e jest to
produkt skierowany do dzieci wwieku szkolnym. Zawarto witamin A, C iE wynosi odpowiednio 200 g,
30 mg i1,5 mg w100 ml tego napoju. Wypita zawarto
caego 400 ml opakowania, co jest moliwe podczas
caodziennego pobytu dziecka wszkole, dostarczy 800
g witaminy A, 120 mg witaminy C oraz 6 mg witaminy E. Warto UL dla witaminy Adla dzieci wwieku
7-10 lat wynosi 1500 g, analey mie na uwadze, e
wypity napj stanowi nieznaczn cz diety dziecka.
Niektre produkty, rwnie chtnie iczasem wduych
ilociach spoywane przez dzieci, np. elki owocowe,
s wzbogacane wwiele witamin: witamin C, E, B6, B12,
508

niacyn, kwas foliowy ikwas pantotenowy; zawarto

niektrych ztych witamin w100 g elkw (1 opakowanie) pokrywa nawet ponad 100% zalecanego dziennego spoycia isdzi naley, e taka wanie ilo moe
stanowi porcj spoywan jednorazowo przez dziecko, anie jest to przecie jedyny produkt wcaodziennej diecie dostarczajcy tych witamin.
Wybierajc wic produkty wzbogacane, szczeglnie
gdy maj by spoywane przez dzieci, naley zwraca
uwag zarwno na iloci skadnikw odywczych, jak
iwielko opakowania.
Naley zwrci rwnie uwag na to, e zawarto
skadnikw odywczych, wtym witamin iskadnikw
mineralnych, podawana jest obowizkowo wodniesieniu do 100 g lub 100 ml produktu, natomiast faktycznie spoywana ilo produktu moe by inna. Tak wic
wzalenoci od rodzaju ywnoci iwielkoci zwyczajowego jej spoycia, rwnie spoywana ilo witamin iskadnikw mineralnych oraz innych zawartych
wprodukcie skadnikw odywczych moe si rni
od iloci zadeklarowanej przez producenta na opakowaniu. W przypadku napojw isokw porcj stanowi
zazwyczaj 200 250 ml, anawet wicej, gdy soki inapoje sprzedawane s take wbutelkach opojemnoci
300 ml, 330 ml lub 400 ml.
Naley te zwraca uwag, czy podana informacja
ywieniowa odnosi si do produktu wformie dostpnej wobrocie (np. kakao rozpuszczalne wproszku, kisiel w proszku), czy te do produktu po przyrzdzeniu (np. napj kakao przygotowany zkakao rozpuszczalnego w proszku z mlekiem, gotowy do spoycia
kisiel).
W informacji ywieniowej zamieszczanej na opakowaniach wzbogacanych rodkw spoywczych,
poza zawartoci witamin i skadnikw mineralnych
deklarowana jest take warto energetyczna oraz zawarto biaka, wglowodanw, wtym cukrw, tuszczu, w tym nasyconych kwasw tuszczowych, bonnika pokarmowego isodu. Pozwala to na ocen cae-

go profilu ywieniowego produktu. Czsto produkty

wzbogacane s przedstawiane przez producentw jako
wyjtkowo korzystne iczsto wtaki wanie sposb s
przez konsumentw postrzegane. Warto jednak zwraca uwag na zawarto innych (poza wzbogacajcymi) skadnikw, takich jak nasycone kwasy tuszczowe, cukry, sd, ktrych nadmierne spoywanie z caodzienn diet moe prowadzi do nadwagi, otyoci
oraz innych przewlekych chorb niezakanych. W
wyborze produktu moe te pomc informacja ozawartoci skadnikw takich, jak np. bonnik pokarmowy, ktre maj pozytywny wpyw na funkcjonowanie
organizmu.
W przypadku skadnikw odywczych innych ni
witaminy i skadniki mineralne rwnie naley take mie na uwadze, e podane w informacji ywieniowej iloci odnosz si do 100 g lub 100 ml produktu, natomiast rzeczywicie spoywana ilo produktu
moe by niekiedy wiksza, przez co dostarcza te wicej biaek, tuszczu, cukrw, bd soli oraz ma wysz
warto energetyczn.
Reasumujc, przy zalecaniu pacjentom spoywania produktw spoywczych z dodatkiem witamin
iskadnikw mineralnych, czy te innych skadnikw
odywczych naley zachca ich do czytania etykiet,
szczeglnie informacji oskadzie produktu ijego wartoci odywczej. Wane jest zwracanie uwagi na deklarowane przez producenta iloci witamin iskadnikw
mineralnych zawarte w 100 g/100 ml produktu oraz
uwzgldnianie ich w obliczaniu faktycznego spoycia zuwzgldnieniem rzeczywicie spoytej iloci danego produktu wzbogaconego. Podczas prowadzenia
wywiadw ywieniowych, do prawidowego oszacowania zawartoci witamin i skadnikw mineralnych
w caodziennej diecie pacjenta, wane jest uzyskanie
jak najdokadniejszych informacji na temat spoywanych produktw, ktre pozwol na stwierdzenie, czy
pacjent siga po ywno wzbogacan.

3. Podsumowanie
W podsumowaniu nasuwa si pytanie, jaka jest rola
produktw wzbogacanych wdietetyce?
W przypadku produktw wzbogacanych obligatoryjnie odpowied jest jednoznaczna. Stosowanie obligatoryjnego dodawania skadnikw odywczych jest
na og bardzo dobrze uzasadnione z uwagi na profilaktyk chorb dietozalenych. I tak nie ma wtpliwoci co do roli zdrowotnej jodu dostarczanego wraz
z sol kuchenn. Zawarto jodu jest tak wyliczona,
aby nie dochodzio do przekroczenia zapotrzebowania
na ten mikroskadnik. Nie ma te wtpliwoci, e tusz-

cze rolinne, ktrymi niektre osoby zastpuj maso,

aznatury nie s nonikami witamin AiD3, powinny
by wzbogacone wte witaminy. Rola iudzia tuszczw
rolinnych wdiecie wostatnich latach bardzo wzrosy,
co jest szczeglnie pozytywne zuwagi na profilaktyk
choroby niedokrwiennej serca.
Natomiast jednoznaczna ocena ywnoci wzbogacanej dobrowolnie jest trudniejsza. Wynika to bowiem
zrnorodnoci produktw wzbogacanych iiloci dodawanych substancji odywczych. Bywa tak, e wzbogacanie dobrowolne nie zawsze ma pene uzasadnienie
merytoryczne, abywa stosowane ze wzgldw marketingowych, wcelu zachcenia do nabycia danego produktu i wyrnienia go spord innych podobnych
rodkw spoywczych. Nie zawsze dodatek substancji
wzbogacajcej np. zioowej gingko biloba czy inny
jest dostatecznie uzasadniony naukowo. Czasami produkt, do ktrego dodaje si substancje wzbogacajce
jest dyskusyjny np. cukier, czekolada itp. Z uwagi na
profilaktyk otyoci wnaszym regionie zachcanie do
spoywania cukierkw z witaminami jest nieuzasadnione.
Generalnie trzeba jednak podkreli, e odpowiedni do potrzeb dobr produktw wzbogacanych moe
sprzyja realizacji wskazanej diety. Przykadowo, osoby zzagroeniem osteoporoz powinny spoywa wicej wapnia imog np. jogurtem zdodatkiem wapnia
uatwi sobie realizacj zalece dietetycznych. Szczeglny przypadek stanowi diety redukcyjne stosowane wotyoci. Powinny one mie odpowiedni gsto
skadnikw odywczych. To wanie mona osign
poprzez stosowanie produktw wzbogacanych. Wiemy bowiem, e wdiecie oobnionej iloci energii obnia si zawarto skadnikw odywczych, atej tendencji przeciwstawi si mona stosujc produkty
wzbogacane.
Naley podkreli, e produkty wzbogacane powinny by wybierane wsposb wiadomy, zgodnie zpotrzebami organizmu izaleceniami dietetycznymi.
Asortyment ywnoci wzbogacanej dynamicznie si zwiksza, ado produktw dodawane s coraz
to nowe skadniki odywcze. Produkty wzbogacane
s atrakcyjne dla konsumentw, ktrzy coraz czciej
po nie sigaj. Zdarza si jednak, e producent stosuje bardzo wysokie dodatki substancji wzbogacajcych,
co obserwuje si szczeglnie wprzypadku niektrych
cukierkw wzbogacanych w witaminy. W przypadku
tego typu produktw naley liczy si z moliwoci
ich spoywania wwikszych ilociach, zwaszcza przez
dzieci, dla ktrych zalecane norm spoycie witamin jest nisze. Ponadto, ta sama witamina czy skadnik mineralny mog by wprowadzone do organizmu
zywnoci konwencjonaln, produktami wzbogaco509

nymi, suplementami diety oraz lekami, na co naley

zwrci uwag, opracowujc np. zalecenia ywieniowe dla poszczeglnych pacjentw, by nie dopuci do
przekroczenia wartoci UL.
Reasumujc, naley podkreli, e stosowanie ywnoci wzbogacanej powinno by wiadome (przemylane). Powinno te stanowi jedynie stosowane
wuzasadnionych przypadkach uzupenienie racjonalnie skomponowanej iurozmaiconej diety. Przy wyborze produktw wzbogacanych (z dodatkiem witamin
iskadnikw mineralnych) powinno si bra pod uwag take ich profil ywieniowy.

Pimiennictwo:
1. Kunachowicz H., Nadolna I., Wojtasik A., Przygoda B.:
ywno wzbogacana azdrowie, Instytut ywnoci iywienia, Warszawa 2004.
2. Kunachowicz H., Ratkovska B.: Wzbogacanie ywnoci
jako instrument optymalizacji sposobu ywienia si spo
eczestwa. W: ywienie azdrowie publiczne (pod red.
J. Gawckiego iW. Roszkowskiego). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
3. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.:
Tabele wartoci odywczej ywnoci. Warszawa, PZWL
2005.
4. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. (red.): Normy ywienia
czowieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezaka
nych. Instytut ywnoci i ywienia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
5. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia
2002 r. wsprawie substancji wzbogacajcych dodawanych
do ywnoci iwarunkw ich stosowania (wograniczonym
przez rozporzdzenie UE Nr 1925/2006 zakresie) [Dz.U.
Nr 27, poz. 237]
6. Rozporzdzenie (WE) Nr 1925/2006 Parlamentu Eu
ropejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006 r. w sprawie
dodawania do ywnoci witamin i skadnikw mineral
nych oraz niektrych innych substancji [Dz.Urz. L 404
z30.12.2006]
7. Rozporzdzenie (WE) Nr 1924/2006 Parlamentu Europej
skiego iRady zdnia 20 grudnia 2006 r. wsprawie owiad
cze ywieniowych i zdrowotnych dotyczcych ywnoci
[Dz.Urz. L 404 z30.12.2006 r.]
8. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 25 lipca 2007r.
w sprawie znakowania ywnoci wartoci odywcz
[Dz.U. Nr 137, poz. 967]
9. Rozporzdzenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia
10 lipca 2007 r. wsprawie znakowania rodkw spoyw
czych [Dz.U. Nr 137, poz. 966]
10. Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczestwie yw
noci iywienia [Dz.U. Nr 171, poz. 1225].
11. Dyrektywa Komisji 2008/100/WE zdnia 28 padziernika
2008 r. zmieniajca dyrektyw Rady 90/496/EWG wspra
wie oznaczania wartoci odywczej rodkw spoywczych

510

w odniesieniu do zalecanego dziennego spoycia, wsp

czynnikw przeliczeniowych energii oraz definicji [Dz.
Urz. WE, L 285 zdnia 29.10.2008 r.].

27.

Suplementy diety korzyci

izagroenia
Mirosaw Jarosz, Katarzyna Sto

1. Definicja
Suplementy diety s to rodki spoywcze, ktrych
celem jest uzupenianie normalnej diety, bdce
skoncentrowanym rdem witamin, skadnikw
mineralnych lub innych substancji, wykazujcych
efekt odywczy lub inny fizjologiczny.
Mog by stosowane przede wszystkim wprzypadku, gdy z rnych powodw nie jest moliwe spoywanie zalecanych iloci skadnikw witaminowych lub
mineralnych wdiecie. W ostatnich latach rynek suplementw gwatownie wzrs. Szacuje si, e okoo 20%
populacji wPolsce stosuje suplementy diety. Czsto
stosowania waha si wpopulacji wzalenoci m.in. od
miejsca zamieszkania, wyksztacenia, stylu ycia oraz
stanu zdrowia badanych osb.
Skadniki suplementw mog posiada waciwoci wzmacniajce stan zdrowia czowieka, poniewa
s rdem skadnikw odywczych, bd mog wywiera inne dziaanie fizjologiczne, mog te zmniejsza ryzyko zachorowania przez dziaanie wobszarze
utrzymania przez organizm homeostazy. Homeostaza
oznacza utrzymanie rwnowagi warunkw rodowiska wewntrznego organizmu wwyniku wzajemnego

oddziaywania gwnie wewntrzustrojowych mechanizmw fizjologicznych umoliwiajcych zachowanie

zdrowia.
Znaczenie suplementw diety dla zdrowia jest wci
badane ipowoduje istotne rnice zda wrd fizjologw, lekarzy, dietetykw ifarmaceutw. Coraz czciej
pojawia si pytanie obezpieczestwo ich stosowania.
Witaminy iskadniki mineralne spoywane zarwno zsuplementw diety jak izywnoci wzbogacanej
mog zwiksza ryzyko przekroczenia grnych bezpiecznych poziomw w przypadku niektrych skadnikw. Suplementy diety mog by przyczyn powika farmakoterapii u pacjentw zaywajcych leki,
bdcych nastpstwem interakcji pomidzy skadnikami zawartymi w suplemencie (witaminy, skadniki mineralne, zioa iinne) apowszechnie stosowanymi lekami. Skadniki suplementw mog zmniejsza
wchanianie wielu lekw czy te zaburza metabolizm
niektrych znich.
Akceptowanym przez badaczy okreleniem dotyczcym suplementw diety jest traktowanie ich jako
produktw stanowicych rdo skoncentrowanych
skadnikw odywczych iinnych skadnikw odziaaniu fizjologicznym.
Opracowane s rwnie formalne okrelenia dotyczce suplementw diety zgodnie zustaw obezpieczestwie ywnoci iywienia zdnia 25 sierpnia 2006
511

r., s to rodki spoywcze, ktrych celem jest uzupenianie normalnej diety, bdce skoncentrowanym rdem witamin, skadnikw mineralnych lub innych
substancji, wykazujce efekt odywczy, lub inny fizjologiczny, wprowadzone do obrotu w formie umoliwiajcej dawkowanie, przeznaczone do spoywania
w maych, odmierzonych ilociach jednostkowych,
zwyczeniem produktw posiadajcych waciwoci
produktu leczniczego wrozumieniu przepisw prawa
farmaceutycznego.
W suplementach diety mog wystpowa witaminy,
skadniki mineralne iinne substancje wykazujce efekt
odywczy lub inny fizjologiczny, np. aminokwasy, kwasy tuszczowe, bonnik, lecytyna. Poza tym obejmuj
one take inne produkty, np. rolinne, pszczele.
W ostatnich latach obserwuje si stay, bardzo szybko narastajcy, wzrost zaywania suplementw diety. Dotyczy to zarwno osb zdrowych, jak ichorych.
Bardzo czsto po suplementy diety sigaj osoby uprawiajce sport, ludzie starsi oraz yjcy wszybkim tempie, nie majcy czasu na racjonalne ywienie. Niektre
suplementy stosowane s take jako uzupenienie farmakoterapii otyoci bd te z zamiarem poprawienia urody lub wygldu skry. Tymczasem naukowcy
zcaego wiata wyraaj pogld (prezentowany wzaleceniach dla oglnej populacji), e najwaniejszym
sposobem utrzymania zdrowia oraz zmniejszenia ryzyka chorb (m.in. ukadu krenia, nowotworw zoliwych, otyoci, cukrzycy iinnych) jest zbilansowana
dieta zawierajca niezbdne skadniki odywcze wodpowiednich proporcjach oraz aktywno fizyczna.

2. Skad suplementw diety

Najwiksz grup suplementw diety stanowi produkty witaminowo-mineralne, bdce skoncentrowanym rdem witamin i/lub skadnikw mineralnych,
oferowane jako uzupenienie normalnej diety. Skadnikami wielu suplementw diety s rwnie inne substancje, takie jak np.: aminokwasy, niezbdne nienasycone kwasy tuszczowe, bonnik pokarmowy, probiotyki, prebiotyki, luteina, produkty pochodzenia
pszczelego, roliny iwyizolowane substancje czynne.
Przepisy prawne okrelaj witaminy iskadniki mineralne oraz ich formy chemiczne, ktre mog by stosowane do suplementw diety. Do podstawowych witamin, ktre mog wystpowa wsuplementach diety
nale: witamina A, D, E, K, tiamina, ryboflawina, niacyna, kwas pantotenowy, B6, foliany, B12, biotyna, witamina C. Wrd skadnikw mineralnych znajduj si:
wap, magnez, elazo, mied, jod, cynk, mangan, sd,
potas, selen, chrom, molibden, fluorki, chlorki, fosfor,
512

bor, krzem.
Dla suplementw diety ustanowione zostay dotychczas przepisy dotyczce witamin i skadnikw mineralnych. We Wsplnocie Europejskiej, regulacje prawne wodniesieniu do suplementw diety zawierajcych
skadniki rolinne, nie s ujednolicone. Przewiduje si,
i przepisy dotyczce skadnikw innych ni witaminy
iskadniki mineralne, wykazujce efekt odywczy lub
fizjologiczny, stosowanych wsuplementach diety, bd
ustanowione na pniejszym etapie pod warunkiem,
e dostpne bd odpowiednie dane naukowe na ich
temat.

3. Nieprawidowoci wsposobie
ywienia izasadno
suplementacji
Suplementy diety mog by stosowane wszczeglnych
sytuacjach zwikszonego zapotrzebowania na skadniki odywcze, rwnie wtedy, gdy ich przyswajanie
nie jest do koca moliwe, zwaszcza u ludzi w starszym wieku. W praktyce mona zatem rozwaa znaczenie suplementw jako skadnikw uzupeniajcych
nieprawidow diet.
Badania prowadzone w2000 r. przez Instytut ywnoci i ywienia w ramach Oglnopolskich bada
sposobu ywienia istanu odywienia ludnoci wPolsce wykazay, i sposb ywienia ludnoci w Polsce
jest pod wieloma wzgldami niezadowalajcy. Diety
wikszoci badanych osb byy le zbilansowane pod
wzgldem zawartoci energii iskadnikw odywczych.
Spoycie niektrych skadnikw odywczych znacznie
przekraczao norm (np. sodu), natomiast wprzypadku innych skadnikw, wdietach niektrych grup badanych osb stwierdzono niedobory. Stwierdzono bardzo mae spoycie wapnia, potasu imagnezu, gwnie
ustarszych dziewczt ikobiet dorosych, mae spoycie elaza, cynku i miedzi, witamin B1, B2 i B6 w poywieniu niektrych grup wiekowych, mae spoycie
witaminy C wdietach maych dzieci, kobiet dorosych
i mczyzn w wieku podeszym. Zawarto poszczeglnych skadnikw odywczych wdietach bya rna
wzalenoci od wieku ipci badanych osb.
Nieprawidowoci wsposobie ywienia stwierdzono rwnie wgrupie dorosych badanych wprogramie
WOBASZ. Analiza zawartoci niektrych witamin (A,
B1, B2, C iE) oraz skadnikw mineralnych (wap, elazo, magnez) w dziennej racji pokarmowej wykazywaa mae spoycie wapnia, magnezu i witaminy B1,
zarwno ukobiet, jak imczyzn. Natomiast zgodne
zzaleceniami byo spoycie witaminy E iC.

Na podstawie wynikw powyszych bada mona

stwierdzi, i sposb ywienia niektrych grup osb
odbiega od zalecanych norm. Uosb, uktrych wystpuj niedobory w diecie niektrych witamin i skadnikw mineralnych suplementacja wydaje si by zasadna.
W oparciu oobecny stan wiedzy przyjmuje si, i
suplementy diety zawierajce witaminy iskadniki mineralne mog by stosowane wnastpujcych grupach
osb:
osoby dorose spoywajce poniej 1600 kcal dziennie, gdy istnieje mae prawdopodobiestwo pokrycia zapotrzebowania na witaminy iskadniki mineralne zywnoci,
kobiety wciy winny przyjmowa suplementy zawierajce kwas foliowy, elazo, jod oraz wuzasadnionych przypadkach wap wpoczeniu zinnymi
witaminami iskadnikami mineralnymi,
osoby starsze mog wymaga suplementacji witaminami iskadnikami mineralnymi, zwaszcza gdy
dieta jest nieracjonalna i poniej 1500 kcal dziennie,
osoby stosujce diety zograniczeniami, bd eliminacj niektrych skadnikw pokarmowych. Przykadem mog by weganie lub osoby eliminujce
wszystkie produkty mleczne, co utrudnia pokrycie
zapotrzebowania midzy innymi na wap iwitamin D,
kobiety po menopauzie obnienie stenia estrogenw wie si z utrat masy kostnej, co w konsekwencji prowadzi do osteoporozy. Przy niedostatecznym dowozie wapnia iwitaminy D (niezbdna
do wchaniania wapnia) wskazana jest suplementacja.
Sugestie dotyczce zastosowania suplementw diety wwybranych grupach osb zawarte s wraportach
odpowiednich towarzystw naukowych, stanowiskach
ekspertw amerykaskich ieuropejskich oraz WHO/
FAO.
Biorc pod uwag znaczne ryzyko niedoboru witaminy D3 uniemowlt karmionych piersi w2004roku
sformuowano zalecenia Krajowego Konsultanta iZespou Ekspertw, ktre okreliy dobowe zapotrzebowanie na witamin D3 na 400 JU. W przypadku karmienia naturalnego obowizuje suplementacja niemowlt
wdawce 400 JU od 3 tygodnia ycia, jeli matka stosowaa suplementacj wczasie ciy, aod 1 doby ycia,
jeli matka wczeniej nie otrzymywaa suplementw.
Stosujc suplementy diety naley pamita, i celem
suplementacji powinno by uzupenianie diety wrne skadniki dajce efekt odywczy lub inny fizjologiczny. Suplementy diety nie mog by stosowane jako
substytut zrnicowanej diety.

Warto rwnie wspomnie o programach suplementacji stosowanych gwnie w krajach rozwijajcych si, wprofilaktyce niedoborw witamin iskadnikw mineralnych.
W krajach rozwijajcych si suplementacja diety jest
gwnym sposobem zwalczania niedoborw mikroskadnikw, gwnie witaminy A, elaza, jodu. Programy suplementacji witamin A dotycz gwnie dzieci, kobiet wokresie poporodowym oraz wmniejszym
stopniu kobiet wciy. Suplementacja preparatami elaza to czsty sposb zapobiegania i leczenia niedokrwistoci zniedoboru elaza iniedokrwistoci ciarnych. Suplementacj elazem zaleca si rwnie wczeniakom i noworodkom z nisk mas urodzeniow.
Programy suplementacji jodem dotycz krajw, wktrych wystpuj niedobory tego pierwiastka ocharakterze endemii, anie jest dostpna sl jodowana. Najczciej stosuje si kapsuki zjodowanym olejem podawane dzieciom ikobietom wokresie rozrodczym.
W krajach rozwinitych najbardziej popularne s
programy pierwotnej profilaktyki wad cewy nerwowej
polegajce na upowszechnianiu stosowania preparatw kwasu foliowego wdziennej dawce 400 g przez
kobiety w wieku rozrodczym, szczeglnie w okresie
przed planowan ci oraz wpierwszym jej okresie.

4. Rola suplementw diety

wzmniejszaniu ryzyka
niektrych chorb
Stosowanie niektrych suplementw diety, poprzez ich
dziaanie wobszarze utrzymania homeostazy przez organizm, moe zmniejsza ryzyko wystpienia przewlekych chorb niezakanych (cywilizacyjnych).
Na rynku mona spotka suplementy diety, ktre
zgodnie zdeklaracj producenta wykazuj nastpujce dziaanie na poszczeglne ukady inarzdy organizmu czowieka:
wspomagajce ukad odpornociowy,
wpywajce na narzdy ruchu,
opniajce procesy starzenia,
wspomagajce odchudzanie,
wpywajce na ukad sercowo-naczyniowy,
wspomagajce ukad pokarmowy,
wpywajce korzystnie na organizm w stanach
zwikszonego wysiku fyzycznego,
wspomagajce prawidowy proces widzenia,
wpywajce na stan skry, wosw, paznokci.
Na obecnym etapie wiedzy istniej badania wskazujce na korzystne waciwoci niektrych skadnikw suplementw diety na organizm czowieka, np.
513

zmniejszanie ryzyka wystpowania chorb sercowonaczyniowych u osb stosujcych suplementy diety

zawierajce w swym skadzie kwasy tuszczowe n-3,
obnienie ryzyka wystpienia wad cewy nerwowej
u podu, w wyniku przyjmowania przez kobiety ciarne suplementw diety zawierajcych kwas foliowy
wdawce 400 g na dzie, obnienie ryzyka wystpowania osteoporozy wwyniku stosowania suplementacji wapniem iwitamin D przez kobiety wwieku pomenopauzalnym iosoby starsze.
Czsto jednak brak jest wystarczajcych dowodw
naukowych, ktre potwierdziyby wpyw suplementacji na obnianie ryzyka wystpowania przewlekych
chorb niezakanych. Wyniki bada czsto s niejednoznaczne, brakuje duych randomizowanych bada klinicznych. Przykadem mog tu by flawonoidy, zwizki wystpujce w rolinach (np. w warzywach, owocach) ocharakterze barwnikw. Ze wzgldu
na antyoksydacyjne waciwoci tych zwizkw, przypisuje si im dziaanie obniajce ryzyko wystpowania miadycy inowotworw, co potwierdzaj badania
dowiadczalne iobserwacyjne. Nie zostao natomiast
potwierdzone korzystne dziaanie suplementw diety
zawierajcych te zwizki.
Innym przykadem moe by selen, pierwiastek
ladowy, wykazujcy waciwoci antyoksydacyjne,
wchodzcy w skad enzymw chronicych komrki przed szkodliwym dziaaniem wolnych rodnikw.
Na podstawie przeprowadzonych bada populacyjnych stwierdzono, i niska zawarto selenu wdiecie
zwiksza ryzyko chorb sercowo-naczyniowych. Jednak nie wykazano jednoznacznie, e przyjmowanie selenu w formie suplementw diety moe przyczynia
si do obnienia ryzyka wystpowania chorb sercowo-naczyniowych, czy nowotworw.
Naley jednak podkreli, i suplementy diety nale do grupy rodkw spoywczych is przeznaczone
do uzupeniania diety wskadniki odziaaniu odywczym iinnym fizjologicznym. Znakowanie, prezentacja ireklama nie moe przypisywa rodkom spoywczym waciwoci zapobiegania chorobom lub ich leczenia albo odwoywa si do takich waciwoci.

przy niewaciwym ich stosowaniu.

W obowizujcych przepisach prawnych wymienione s witaminy iskadniki mineralne oraz ich formy chemiczne, ktre mog by stosowane w suplementach diety. Nie okrelono natomiast dokadnie, jakie maksymalne iloci tych substancji s dopuszczone.
Brak jest rwnie szczegowych regulacji prawnych
odnonie stosowania innych, ni witaminy iskadniki
mineralne, skadnikw aktywnych.
Maksymalne iloci witamin iskadnikw mineralnych obecnych w suplementach diety w dziennej zalecanej przez producenta porcji spoywanego suplementu diety ustala si biorc pod uwag:
grne bezpieczne poziomy (UL) witamin i skadnikw mineralnych ustalone na podstawie naukowej oceny ryzyka, w oparciu o oglne akceptowane dane naukowe, uwzgldniajc zmienne stopnie
wraliwoci rnych grup konsumentw;
spoycie witamin iskadnikw mineralnych wynikajce zrnych rde diety;
zalecane spoycie witamin i skadnikw mineralnych dla populacji.
Najwyszy bezpieczny poziom spoycia witamin
iskadnikw mineralnych (UL) ustalony na podstawie
naukowej oceny ryzyka jest jednym zkryteriw przy
ustalaniu maksymalnych iloci witamin iskadnikw
mineralnych w ywnoci (suplementach diety i ywnoci oglnego spoycia wzbogacanej).
Naley podkreli, i UL nie jest poziomem zalecanym, do ktrego naley dy przy prawidowym ywieniu. Dieta powinna pokrywa zalecane dzienne
spoycie w celu zachowania zdrowia. Suplementacja
indywidualna, bez potwierdzenia rzeczywistych potrzeb (np. w wyniku konsultacji lekarskiej lub dietetycznej) moe prowadzi do jednoczesnego wybierania na rynku produktw wzbogacanych, a take stosowania kilku preparatw jednoczenie, bdcych
skoncentrowanym rdem tych samych skadnikw,
co stwarza moe ryzyko przekroczenia grnych bezpiecznych poziomw spoycia.

6. Ryzyko stosowania suplementw

5. Bezpieczestwo stosowania
suplementw diety
Suplementy diety wprowadzane do obrotu nie mog
stanowi zagroenia dla zdrowia i ycia konsumentw. Jednak pomimo, i suplementy mog by skutecznym uzupenieniem skadnikw wdiecie, naley mie
na uwadze moliwoci wystpienia pewnych zagroe
514

Suplementacja diety witaminami iskadnikami mineralnymi wwielu przypadkach moe przyczyni si do

lepszej realizacji zalece ywieniowych. Jednak naley
pamita oistniejcym ryzyku spoycia nadmiernych
iloci witamin iskadnikw mineralnych, ktre moe
wywoa skutki uboczne. Istniej doniesienia, i stosowanie duych dawek niektrych witamin, przekraczajcych grne bezpieczne poziomy, nie przynosi korzyci, amoe by nawet szkodliwe dla zdrowia.

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, na podstawie danych ospoyciu wkrajach Wsplnoty Europejskiej ocenia si, i nie ma zagroenia zwizanego zryzykiem przekroczenia UL w przypadku witaminy B1,
B2, B12, biotyny, kwasu pantotenowego, witaminy K.
Wrd skadnikw dla ktrych istnieje ryzyko zwizane znadmiernym spoyciem iryzykiem przekroczenia
UL wymienia si witamin A, -karoten, wap, mied,
fluor, jod, elazo, mangan, cynk. Naley jednak pamita, i ryzyko zaley od wielu czynnikw i moe si
zmienia wzalenoci od czynnikw rodowiskowych,
jak iindywidualnych. Stwierdzono np., e uosb palcych papierosy suplementacja -karotenem wdawkach od 20 do 50 mg dziennie zwiksza ryzyko wystpienia raka puc.
Niewaciwe stosowanie suplementw diety (np.
przyjmowanie wikszych dawek ni zaleci producent,
nieuzasadniona suplementacja), brak rzetelnej informacji na etykiecie dotyczcej przeciwwskaza do stosowania, moliwoci interakcji zinnymi skadnikami
ywnoci lub lekami oraz stosowanie dwch lub wikszej iloci suplementw diety jednoczenie, moe wiza si zryzykiem wystpienia niekorzystnych dziaa
na organizm czowieka.
Niektre skadniki suplementw diety mog wchodzi winterakcje zlekami lub skadnikami innych suplementw diety.
Naley podkreli, i uosb zdrowych, stosujcych
zbilansowan diet nie ma uzasadnienia stosowanie
suplementw diety. Nie ma rwnie jednoznacznych
dowodw naukowych na stosowanie suplementw
wprofilaktyce przewlekych chorb niezakanych.
Decyzja o zaywaniu suplementw jako sposobu
wspomagania farmakoterapii lub profilaktyki chorb
cywilizacyjnych powinna by skonsultowana z lekarzem. Wykazano bowiem, e due dawki suplementw
mog mie szkodliwe dziaania dla zdrowia, m.in. poprzez zwikszenie ryzyka rozwoju nowotworw zoliwych (rak jelita grubego wprzypadku np. stosowania
kwasu foliowego). Wyniki Bjelakovi i wsp. dotyczce analizy 68 randomizowanych bada opublikowane
w2007 roku nie wykazay przekonujcych dowodw
wskazujcych na korzystny wpyw zaywania suplementw zawierajcych antyoksydanty (witaminy A, E,
C, -karotenu iselenu) na zmniejszenie miertelnoci
wbadanych populacjach, awprzypadku -karotenu,
witaminy AiE wskazay nawet na moliwy wzrost ryzyka miertelnoci.
Poza tym suplementy diety mog by przyczyn powika farmakoterapii upacjentw zaywajcych leki.
S one nastpstwem interakcji pomidzy skadnikami
zawartymi wsuplementach apowszechnie stosowanymi lekami. Zmniejszaj one midzy innymi wchania-

nie wielu lekw, np. antybiotykw czy lekw kardiologicznych.

Badania kliniczne w ostatnich latach wykazay, e
stosowanie suplementw diety moe nasila wystpowanie rnego rodzaju interakcji z przepisywanymi
przez lekarzy lekami. Prawdopodobnie, wwielu sytuacjach pacjent nie podaje informacji ozaywanych suplementach diety, traktujc je jako nieistotne, alekarz
czsto osuplementy nie pyta, nie majc wiadomoci,
e moe mie to wpyw na dziaanie zaleconego leku.
Niewiedza ta moe prowadzi do wielu niekorzystnych
dla zdrowia pacjenta konsekwencji.
Szacuje si, e wUSA 18% dorosych pacjentw stosuje, oprcz przepisanych lekw, suplementacj preparatami rolinnymi ipreparatami witaminowo-mineralnymi. Pacjenci ci s wic wgrupie ryzyka wystpienia
interakcji suplement diety lek. Wrd przebadanych
wAustralii osb wwieku 65-98 lat, 43% to osoby, ktre zayway suplementy diety. Gwn przyczyn signicia po suplementy byy choroby ukadu kostnostawowego ioczekiwanie usunicia blu idolegliwoci
znimi zwizanych. Wrd badanych wKanadzie kobiet wczasie ipo menopauzie 83,3% przyjmowao preparaty witaminowo-mineralne lub/irolinne (najczciej wap, witaminy zmineraami, witamin C iE).
W poradnictwie ywieniowo-dietetycznym naley zwrci szczegln uwag na problem suplementacji diety. Wane jest przeprowadzenie bada ywieniowych, zuwzgldnieniem zalenoci pomidzy sposobem ywienia, stanem odywienia i stanem zdrowia.
Przed zaleceniem suplementacji naley przeprowadzi
wywiad dotyczcy sposobu ywienia, stanu zdrowia,
chorb, stosowanych lekw, stylu ycia, aktywnoci fizycznej, palenia tytoniu. Naley rozway korzyci izagroenia zwizane zewentualnym stosowaniem suplementu, rozpatrujc kady przypadek indywidualnie.
Wana jest edukacja konsumenta wkierunku poprawy
sposobu ywienia, uwzgldniajc wykorzystanie ywnoci powszechnego spoycia iproduktw wzbogacanych oraz zmian prozdrowotnych stylu ycia. Zgodnie
z obecnym stanem wiedzy, naley zaleca racjonalny
sposb ywienia, zapewniajcy pokrycie zapotrzebowania na wszystkie potrzebne skadniki pokarmowe,
np. na witaminy antyoksydacyjne, poprzez spoywanie
olejw rolinnych, owocw iwarzyw.
Reasumujc, odpowiednia izrnicowana dieta powinna, wnormalnych warunkach, dostarcza wszystkich skadnikw odywczych, niezbdnych dla prawidowego rozwoju i zachowania zdrowia, w ilociach
speniajcych normy, ustalone i zalecane na podstawie oglnie przyjtych danych naukowych. Suplementy diety mog by wykorzystywane wcelu uzupenienia witamin iskadnikw mineralnych wdiecie, jeeli
515

z rnych powodw trudno jest zapewni diet pokrywajc wszystkie potrzeby ywieniowe konsumenta. Naley rwnie pamita oistniejcym ryzyku spoycia nadmiernych iloci witamin (np. witaminy A)
iskadnikw mineralnych, ktre moe wywoa skutki
uboczne. Duy nacisk powinien by pooony na bezpieczestwo irzeteln informacj osuplementach diety. W wielu przypadkach stosowane s niepotrzebnie,
auwielu chorych mog wywiera dziaania niepodane. Wane jest, aby decyzja ozaywaniu suplementw bya skonsultowana zlekarzem i/lub dietetykiem.
W niektrych bowiem przypadkach mog one by pomocne wwyrwnaniu niedoborw zwizanych znieprawidowym ywieniem lub zwikszonym zapotrzebowaniem na skadniki mineralne iwitaminowe.

Pimiennictwo
1. Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczestwie yw
noci iywienia (Dz. U. z2006 r. Nr 171, poz. 1225).
2. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 9 padziernika
2007r. wsprawie skadu oraz oznakowania suplementw
diety (Dz. U. Nr 196 poz. 1425).
3. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Re
port of the joint WHO/FAO expertconsultation. WHO
Technical Report Series, No 916 (TRS 916), 2003.
4. National Institute of Health State-of-the-Science Confe
rence Statement: Mulitvitamin/mineral supplements and
chronic disease prevention. Ann. Internal Med., 2006,
145, 364-371.
5. The efficacy and safety of multivitamin and mineral
supplement use to prevent cancer and chronic disease in
adults: a systematic review for a National Institutes of
Health State-of the-Science Conference. Ann. Internal.
Med., 2006, 145: 372-385.
6. Dietary guidelines for Americans 2005. http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/%20report
7. Commission Regulation (EC) No 1170/2009 of
30.11.2009 amending Directive 2002?46/EC and Regulation (EC) No 1925/2006 as regards the lists of vitamin
and minerals and their forms that can be added to foods,
including food supplements (OJ L 314, 1.12.2009)
8. ywienie istan odywienia niemowlt wPolsce. Sprawozdanie zKonferencji Oddziau Warszawskiego Polskiego
Towarzystwa Pediatrycznego i Komisji ywienia Dzieci iModziey Komitetu Nauki oywieniu Czowieka.
Standardy Medyczne, 2006, 3, 274-277.
9. Szponar L., Sekua W., Rychlik E., Otarzewski M., Figurska K.: Badania indywidualnego spoycia ywnoci
istanu odywienia wgospodarstwach domowych. Prace
I 101, Warszawa, 2003.
10. Oglnopolskie i regionalne rozpowszechnienie gwnych
czynnikw ryzyka chorb ukadu sercowo-naczyniowego.
Wyniki Wieloorodkowego Oglnopolskiego Badania Sta
nu Zdrowia Ludnoci. Program WOBASZ. Kardiol. Pol.

516

2005, 63, Supl. 4.

11. Bjelakovi G., Nikolova D., Gluud L.L. iwsp. Mortality in
randomized trials of antioxidant supplement for primary
and secondary prevention. JAMA 2007, 297,8: 842-845.
12. Brzozowska A., Oldzka A.: Suplementacja jako droga do
poprawy stanu odywienia istanu zdrowia ludnoci. ywienie czowieka azdrowie publiczne. Po red. Gawcki
J., Roszkowski W. PWN, Warszawa 2009
13. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals,
Report European Food Safety Authority, 2006.
14. Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B.: Normy ywienia czo
wieka. Podstawy prewencji otyoci ichorb niezakanych.
Red. I, Warszawa PZWL, 2008
15. Orientation paper on the setting of maximum and mini
mum amounts for vitamins and minerals in foodstuffs.
Document prepared by Directorate-General Health and
Consumer Protection, 2007.

28.

Substancje dodatkowe wywnoci

aspekty zdrowotne
Alicja Walkiewicz, Iwona Traczyk

1. Definicja
Substancje dodatkowe (food additives) to substancje, ktre nie s zwyczajowo odrbnie spoywane jako ywno. Nie s typowymi skadnikami ywnoci, niezalenie od tego, czy posiadaj
warto odywcz, czy nie, aktrych celowe uycie technologiczne w procesie produkcji, przetwarzania, przygotowywania, pakowania, przewozu iprzechowywania ywnoci powoduje, e
substancje te staj si bezporednio lub porednio skadnikami rodka spoywczego. Oznaczane
s symbolem E.
Substancje te mona stosowa w produkcji ywnoci tylko wtedy, gdy speniaj nastpujce kryteria:
przy dozwolonym poziomie nie stanowi zagroenia
dla zdrowia lub ycia czowieka, stosowanie jest uzasadnione technologicznie, za cel ich stosowania nie
moe by osignity winny sposb, praktycznie moliwy z punktu widzenia technologicznego i ekonomicznego, przy tym ich uycie nie wprowadza konsumenta wbd.
Nie mog by te stosowane wcelu ukrycia skutkw
wykorzystania nieodpowiednich surowcw lub zasto-

sowania wtrakcie produkcji lub dystrybucji nieprawidowych praktyk, wtym praktyk niehigienicznych.
Stosowanie substancji dodatkowych, oprcz wpywu na proces produkcji, powinno przynosi korzyci konsumentom, azatem powinno spenia przynajmniej jeden z podanych celw: zachowywa warto
odywcz danego rodka spoywczego, dostarcza niezbdnych skadnikw ywnoci produkowanych dla
grup konsumentw oszczeglnych potrzebach ywieniowych, zwiksza moliwo przechowywania lub
stabilno rodka spoywczego oraz polepsza waciwoci organoleptyczne produktu.
Kada substancja dopuszczona do uycia wywnoci posiada ocen ryzyka dla zdrowia przeprowadzan
przez Komitet Ekspertw FAO/WHO ds. dodatkw do
ywnoci (JECFA The Joint FAO/WHO Expert Commitee on Food Additives), wUnii Europejskiej za przez
Europejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywnoci (European Food Safety Authority EFSA). Dla poszczeglnych substancji dodatkowych ustalane jest ADI (Acceptable Daily Intake), czyli dopuszczalne dzienne
pobranie. Jest to ilo substancji, ktra moe by pobierana ze wszystkich rde przez cae ycie bez powodowania ryzyka zagroenia zdrowia, wyraona
wmg/kg masy ciaa czowieka na dzie.

517

2. Substancje dodatkowe wpyw

na jako ywnoci izdrowie
Warunki oraz dawki stosowania substancji dodatkowych w przemyle spoywczym okrelaj przepisy prawne. Od 2010 r. we wszystkich pastwach Unii
Europejskiej bdzie obowizywa rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1333/2008
zdnia 16 grudnia 2008 r. wsprawie dodatkw do ywnoci. Obecnie wPolsce lista substancji dodatkowych
podana jest wrozporzdzeniu Ministra Zdrowia zdnia
18 wrzenia 2008 r. wsprawie dozwolonych substancji
dodatkowych.
W przemyle spoywczym coraz czciej stosuje si
substancje dodatkowe, m.in. wcelu: zapewnienia bezpieczestwa oraz jakoci zdrowotnej produktu, poprawy cech funkcjonalnych produktw, zwikszenia
atrakcyjnoci produktw dla konsumentw (poprawa barwy, smaku, uatwienie plasterkowania wdlin),
poprawy dostpnoci midzysezonowej, zwikszenia
asortymentu produktw, w tym produkcj rodkw
spoywczych istotnych w profilaktyce chorb ywieniowozalenych. Nale do tej grupy produkty niskoenergetyczne, o obnionej zawartoci tuszczu (z zastosowaniem emulgatorw, np. majonezy, sosy, margaryny), produkty bez dodatku cukru.

2.1. Substancje sodzce

Modyfikacje skadu produktu polegajce na wykorzystaniu substancji sodzcych pozwalaj uzyska ywno: oobnionej wartoci energetycznej, bez dodatku
cukru, specjalnego przeznaczenia ywieniowego przeznaczon dla osb chorych na cukrzyc, niepowodujc prchnicy zbw oraz sodziki stoowe.
Substancje sodzce mona podzieli na: intensywne okrelane jako nieodywcze substancje sodzce
(obejmuj: acesulfam K, aspartam, kwas cyklaminowy
ijego sole, sacharyn ijej sole, taumatyn, neohesperydyn DC, sukraloz, sl aspartamu iacesulfamu) oraz
poliole, okrelane jako odywcze substancje sodzce
(obejmuj: sorbitol, mannitol, izomalt, maltitol, laktitol, ksylitol, erytrytol).
Intensywne substancje sodzce charakteryzuj si
wysokim poziomem sodkoci w stosunku do sacharozy, dlatego te stosowane s wmaych ilociach; nie
maj wpywu na warto energetyczn produktu. W
porwnaniu z sacharoz, acesulfam K lub aspartam
wykazuje do 200 razy wikszy poziom sodkoci, taumatyna za do 2000 razy. Intensywne substancje sodzce nie zwikszaj stenia glukozy we krwi i nie
stymuluj wydzielania insuliny, co jest korzystne dla

518

osb chorych na cukrzyc. Nie wpywaj rwnie na

powstawanie prchnicy. Naley pamita, e produkty
zawierajce aspartam lub sl aspartamu iacesulfamu
nie mog by spoywane przez osoby chore na fenyloketonuri. Na etykietach takich produktw powinno
by umieszczone ostrzeenie, e produkt ten jest rdem fenyloalaniny.
Poliole, oprcz funkcji sodzcej, wpywaj na
ksztatowanie odpowiedniej tekstury oraz zwikszanie objtoci produktu i obniaj w ten sposb warto energetyczn produktu. Dziki waciwoci chodzenia odczuwanego wjamie ustnej po ich spoyciu,
czsto stosowane s do produkcji wyrobw cukierniczych. Nadmierne spoycie produktw zawierajcych
poliole moe by przyczyn zaburze wfunkcjonowaniu przewodu pokarmowego, tj. mog dziaa przeczyszczajco. Dlatego te na etykietach produktw
spoywczych, w ktrych zawarto polioli przekracza 10%, producenci maj obowizek umieszcza informacj, e spoycie polioli wnadmiernych ilociach
moe mie efekt przeczyszczajcy.

2.2. Kwas benzoesowy

Stosowanie substancji dodatkowych jest niezbdne,
ale ich obecno wdiecie moe wiza si zpewnym
ryzykiem dla zdrowia. W badaniach wasnych przeprowadzonych wrd 1620 osb zterenu caej Polski
stwierdzono zbyt wysokie pobranie (szczeglnie przez
dzieci) kwasu benzoesowego (E 210), ktry pochodzi
gwnie z napojw bezalkoholowych i przetworw
owocowych. W zwizku ztym istotne jest promowanie, zwaszcza wrd dzieci, spoywania naturalnych
sokw, mleka inapojw mlecznych oraz wd mineralnych zamiast napojw typu soft drink.

2.3. Azotyny
Stwierdzono wysokie pobranie azotynw (ponad 150%
ADI) stosowanych do produkcji wdlin. Szczeglnie
due iloci tych zwizkw (nawet trzykrotnie przekraczajce ADI) odnotowano w dietach dzieci. Wysoka
zawarto azotynw wdiecie stwarza potencjalne zagroenie dla zdrowia, dlatego te wane jest, aby wposikach (zwaszcza dzieci) zaleca wdliny niepeklowane. Naley przy tym zaznaczy, e peklowanie oprcz
poprawy cech sensorycznych produktu (trwaoci,
smaku, barwy), przede wszystkim zapewnia odpowiedni jako mikrobiologiczn. Azotyny jako substancje konserwujce hamuj rozwj drobnoustrojw
(Clostridium botulinum) wytwarzajcych niebezpieczn toksyn, tzw. jad kiebasiany.

2.4. Fosforany
Substancje dodatkowe s take rdem fosforu wdiecie. Na podstawie bada wasnych stwierdzono, e
ilo fosforu pochodzcego zsubstancji dodatkowych
moe o ponad 10% podwysza zawarto tego pierwiastka wdiecie wstosunku do iloci pobieranej zproduktami spoywczymi naturalnie zawierajcymi ten
pierwiastek. Najwiksz zawarto zwizkw fosforu
stwierdzono w przetworach misnych i drobiowych
oraz ciastkach iwyrobach ciastkarskich. Wobec maego spoycia wapnia w polskiej populacji naley przy
komponowaniu diety zwraca uwag na spoycie fosforu, celem zapewnienia odpowiedniego stosunku tych
pierwiastkw. W pewnym stopniu mona to osign
poprzez rezygnacj lub ograniczenie spoycia produktw, do ktrych dodawane s fosforany.

2.5. Substancje dodatkowe owaciwociach alergizujcych

Podobnie jak wprzypadku niektrych skadnikw ywnoci, substancje dodatkowe mog uosb nadwraliwych wywoywa reakcje alergiczne. Wedug danych
Komitetu Naukowego Krajw Wsplnoty Europejskiej ds. ywnoci (European Communities Scientific
Commiteee for Food) niepodane reakcje na dodatki
dotycz 0,03-0,15% populacji dorosych. Wrd dzieci
niepodane reakcje na substancje dodatkowe wystpuj czciej ni udorosych. Waciwoci uczulajce
wykazuj m.in. barwniki azowe (np. tartrazyna E 102),
rodki konserwujce (np. kwas benzoesowy ijego sole
E 210E 213), atake substancje wzmacniajce smak
izapach (gwnie glutaminian sodu E 612). Zdecydowana wikszo substancji dodatkowych wyzwala objawy niepodane na drodze rnych mechanizmw
nieimmunologicznych, czsto s one jednak nieznane. Nieswoiste uwalnianie histaminy jest najprawdopodobniej mechanizmem odpowiedzialnym za objawy wyzwalane przez kwas benzoesowy ijego sole oraz
niektre barwniki azowe.
Substancje konserwujce (np. benzoesan sodu, siarczyny, estry kwasu p-hydroksybenzoesowego) oraz
przeciwutleniacze (BHA butylohydroksyanizol, BHT
butylohydroksytoluen) mog by odpowiedzialne za
powodowanie dusznoci. Obecno wdiecie barwnikw azowych lub konserwantw moe by take przyczyn pojawienia si pokrzywki lub zaostrzenia zmian
watopowym zapaleniu skry.
Glutaminian sodu (substancja wzmacniajca smak
i zapach), szeroko stosowany w produkcji ywnoci, podejrzewany jest owywoywanie tzw. syndromu
kuchni chiskiej, ktry objawia si dusznoci, pieczeniem wklatce piersiowej, blami gowy. Obecnie wpi-

miennictwie zwraca si rwnie uwag na fakt, e

moe on by odpowiedzialny za zwikszenie masy ciaa. Wymaga to jednak dalszych bada.
Osoby oszczeglnej nadwraliwoci powinny wyklucza z diety produkty z substancjami wywoujcymi niepodane reakcje. Dla tych osb szczeglnego znaczenia nabieraj informacje na opakowaniach
ywnoci wskazujce na obecno substancji dodatkowych. Znakowanie ywnoci dotyczce wymieniania
substancji dodatkowych wwykazie skadnikw pomaga wwyborze produktw dostpnych na rynku, odpowiednich dla potrzeb kadego konsumenta.

2.6. Barwniki
Zagadnieniem dyskutowanym w odniesieniu do niektrych substancji dodatkowych jest przypisywanie im potencjalnego oddziaywania na zmian zachowa dzieci. Obecnie, w przypadku zastosowania niektrych barwnikw, przepisy prawne Unii
Europejskiej nakadaj na producentw ywnoci
obowizek umieszczania na etykietach rodkw spoywczych dodatkowej informacji, i mog te substancje mie szkodliwy wpyw na aktywno i skupienie uwagi u dzieci. Dotyczy to substancji: cie pomaraczowa (E 110), cie chinolinowa
(E 104), azorubina (karmoizyna) (E 122), czerwie allura (E 129), tartrazyna (E 102), ps 4R (E 124).
Barwniki te mog by obecne wtakich produktw,
jak: napoje bezalkoholowe, wyroby cukiernicze, wyroby ciastkarskie, desery, lody.

3. Podsumowanie
1. Substancje dodatkowe stosowane wprodukcji ywnoci peni rne funkcje. Niektre z nich mog
wpywa korzystnie na warto odywcz produktu.
2. Nadmiar substancji dodatkowych w diecie moe
stanowi potencjalne zagroenie dla zdrowia. Ponadto naley pamita, e niektre substancje dodatkowe mog mie dziaanie alergizujce.
3. W celu uniknicia nadmiaru substancji dodatkowych wdiecie naley przestrzega zasad prawidowego ywienia, stosowa urozmaicon diet oraz
wybiera ywno nieprzetworzon.
4. Naley czyta etykiety produktw, wtym wszczeglnoci wykaz skadnikw, wktrym wymieniane
s zastosowane substancje dodatkowe.

519

Pimiennictwo
1. ADA Reports. Position of the American Dietetic Associa
tion: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J. Am.
Diet. Assoc., 2004, 255-275
2. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 wrzenia
2008 r. wsprawie dozwolonych substancji dodatkowych.
Dz.U. Nr 177, poz. 1094, zpn. zm.
3. Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)
Nr 1333/2008 zdnia 16 grudnia 2008 r. wsprawie dodat
kw do ywnoci. Dz.Urz. L 354
4. Traczyk I., Szponar L., Matuska J. i wsp.: Ocena nara
enia polskiej populacji na kwas benzoesowy pobrany
zdiet. W: Fizjologiczne uwarunkowania postpowania
dietetycznego. Warszawa, Wydawnictwo SGGW, 2004,
1, 402-406
5. Traczyk I., Walkiewicz A., Otarzewski M.: Oszacowanie
pobrania azotynu potasu (E 249) oraz azotynu sodu (E
250) zdiet wpolskiej populacji. Bromat. Chem. Toksykol., 2009, 42, 3, 593-597
6. Traczyk I., Walkiewicz A., Szponar L.: Phosphorus intake
as food additives in Polish diets. Ann. Nutr. Metab., 2007,
51 (supl. 1), 107
7. widerski F.: ywno wygodna iywno funkcjonalna,
WNT, Warszawa, 1999
8. Zagrecka E., Piotrowicz J., Kaczmarski M. iwsp.: Nie
tolerancja substancji dodatkowych do ywnoci aspekty
pediatryczne. Przem. Spo., 2000, 7, 8-10, 22
9. He K., Zhao L., Daviglus M.L. et al.: Association of mo
nosodium glutamate intake with overweight in Chinese
adults: the INTERMAP Study. Obesity, 2008, 16(8), 8751880.

520

29.

Owiadczenia ywieniowe izdrowotne

Katarzyna Sto

1. Wprowadzenie
Dla zapewnienia wysokiego poziomu ochrony konsumentw iuatwienia im wyboru, wprowadzane na rynek produkty powinny by bezpieczne iodpowiednio
etykietowane. Zrnicowany izrwnowaony sposb
odywiania si jest niezbdny dla zdrowia czowieka,
a informacje dotyczce znaczenia pojedynczych produktw wkontekcie oglnej diety musz by wywaone. Producenci ywnoci coraz czciej umieszczaj
na etykietach oraz wreklamie rodkw spoywczych
informacje dotyczce szczeglnych waciwoci ywieniowych i/lub zdrowotnych produktu lub jego skadnikw. Istnieje szeroki zakres skadnikw odywczych
i innych substancji, obejmujcy w szczeglnoci witaminy, skadniki mineralne, aminokwasy, niezbdne
nienasycone kwasy tuszczowe, bonnik pokarmowy,
rne wycigi rolinne izioowe, ktre wywieraj okrelone skutki ywieniowe lub fizjologiczne imog znajdowa si wywnoci oraz by przedmiotem owiadczenia.
ywno, ktra jest promowana przy uyciu odpowiednich owiadcze, moe by postrzegana przez
konsumentw jako produkt o korzystniejszych waciwociach odywczych, fizjologicznych lub zdrowot-

nych ni podobne lub inne produkty, do ktrych takie

skadniki odywcze i inne substancje nie zostay dodane. Moe to skoni konsumentw do podejmowania decyzji, ktre wpyn bezporednio na cakowit
ilo spoywanych przez nich skadnikw odywczych
lub innych substancji wsposb, ktry byby niezgodny
zzaleceniami naukowymi. Niezbdne jest zatem przestrzeganie pewnych zasad, warunkw iogranicze dotyczcych stosowania owiadcze na produktach spoywczych.
Warunki stosowania tego typu owiadcze s uregulowane przepisami prawnymi. Jedna z gwnych
zasad zakazuje posugiwania si informacjami, ktre
wprowadzayby konsumenta wbd lub przypisywayby ywnoci waciwoci lecznicze.
Zamieszczane owiadczenia musz by zgodne
z prawd, posiada potwierdzenie naukowe ich korzystnego dziaania odywczego lub fizjologicznego.
Konieczne jest wic, aby substancja bdca przedmiotem owiadczenia bya obecna wprodukcie kocowym
w wystarczajcych ilociach lub by dana substancja
bya nieobecna lub obecna w ilociach odpowiednio
zmniejszonych, tak by powodowa zgodne zowiadczeniem dziaanie odywcze lub fizjologiczne. Substancja ta powinna by ponadto przyswajalna przez
organizm. Dodatkowo, wodpowiednich przypadkach,
znaczca ilo substancji, ktra wedug owiadczenia
521

ma dziaanie odywcze lub fizjologiczne, powinna by

dostarczana w takiej iloci ywnoci, jakiej spoycia
mona racjonalnie oczekiwa.
W celu zapewnienia skutecznego funkcjonowania
rynku wewntrznego Wsplnoty Europejskiej w odniesieniu do owiadcze ywieniowych i zdrowotnych, przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiego poziomu ochrony konsumentw, okrelono wsplne zasady iwarunki stosowania owiadcze wznakowaniu
rodkw spoywczych.
Kwestie te szczegowo reguluje rozporzdzenie
(WE) nr 1924/2006 Parlamentu Europejskiego iRady
zdnia 20 grudnia 2006r. wsprawie owiadcze ywieniowych izdrowotnych dotyczcych ywnoci.
Przepis ten ma zastosowanie do owiadcze ywieniowych i zdrowotnych zawartych w przekazach komercyjnych, zarwno wetykietowaniu, przy prezentacji, jak iwreklamach ywnoci, przeznaczonej dla konsumentw kocowych. Zasady stosowania owiadcze
uwzgldniaj ywno przeznaczon dla restauracji,
szpitali, szk, stowek ipodobnych instytucji ywienia zbiorowego.

2. Owiadczenia ywieniowe
izdrowotne definicje, zakres
Termin owiadczenie (claim), oznacza kady
komunikat lub przedstawienie, ktre, zgodnie
zprzepisami wsplnotowymi lub krajowymi, nie
s obowizkowe, cznie zprzedstawieniem obrazowym, graficznym lub symbolicznym wjakiejkolwiek formie, ktre stwierdza, sugeruje lub daje
do zrozumienia, e ywno ma szczeglne waciwoci.
Kategorie owiadcze dotyczcych produktw spoywczych:
owiadczenia ywieniowe,
owiadczenia zdrowotne,
owiadczenie ozmniejszaniu ryzyka choroby.

2.1. Owiadczenia ywieniowe iwarunki ich

stosowania
Owiadczenie ywieniowe oznacza kade owiadczenie, ktre stwierdza, sugeruje lub daje do zrozumienia,
e dana ywno ma szczeglne waciwoci odywcze
ze wzgldu na:
a) energi (warto kaloryczn), ktrej:
dostarcza, np. niska warto energetyczna,
dostarcza wzmniejszonej lub zwikszonej iloci,
np. zmniejszona warto energetyczna, lub
522

nie dostarcza, np. nie ma wartoci energetycznej;

b) substancje odywcze lub inne substancje:
ktre zawiera, np. rdo biaka,
ktre zawiera w zmniejszonej lub zwikszonej
iloci np., niska zawarto tuszczu, lub
ktrych nie zawiera, np. nie zawiera cukrw.
Przykady dozwolonych owiadcze ywieniowych
wraz z warunkami ich stosowania, zgodnie z rozporzdzeniem 1924/2006, podano poniej. Planuje si,
i wykaz ten bdzie regularnie aktualizowany w celu
uwzgldnienia nowych osigni nauki itechniki.
NISKA WARTO ENERGETYCZNA

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt

nie zawiera wicej ni 40 kcal (170 kJ)/100 g dla produktw staych lub nie wicej ni 20 kcal (80 kJ)/100
ml dla produktw pynnych. W przypadku sodzikw
stoowych zastosowanie ma limit 4 kcal (17 kJ)/porcj,
przy intensywnoci sodzenia rwnowanej 6 g sacharozy (okoo 1yeczka sacharozy).
ZMNIEJSZONA WARTO ENERGETYCZNA

Owiadczenie moe by stosowane, gdy warto

energetyczna jest zmniejszona o przynajmniej 30%,
ze wskazaniem na cech lub cechy, ktre sprawiaj, e
dany rodek spoywczy ma zmniejszon ogln warto energetyczn.
NISKA ZAWARTO TUSZCZU

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 3 g tuszczu na 100 g dla produktw staych lub 1,5 g tuszczu na 100 ml dla produktw pynnych (1,8 g tuszczu na 100 ml mleka ptustego).
NIE ZAWIERA TUSZCZU

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 0,5 g tuszczu na 100 g lub 100 ml.
Jednake owiadczenia wyraone jako X% bez tuszczu s zabronione.
NISKA ZAWARTO CUKRW

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 5 g cukrw na 100 g dla produktw staych lub 2,5 g cukrw na 100 ml dla produktw
pynnych.
NIE ZAWIERA CUKRW

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 0,5 g cukrw na 100 g lub 100 ml.
NISKA ZAWARTO SODU/SOLI

Owiadczenie moe by stosowane tylko wwczas,

gdy produkt zawiera nie wicej ni 0,12 g sodu lub rwnowan ilo soli, na 100 g lub na 100 ml. W przypadku wd innych ni naturalne wody mineralne warto
ta nie powinna przekracza 2 mg sodu na 100 ml.
BARDZO NISKA ZAWARTO SODU/SOLI

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 0,04 g sodu lub rwnowan warto dla soli, na 100 g lub na 100 ml. Tego owiadczenia nie stosuje si wodniesieniu do naturalnych wd
mineralnych iinnych wd.
NIE ZAWIERA SODU lub NIE ZAWIERA SOLI

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera nie wicej ni 0,005 g sodu lub rwnowan warto dla soli na 100 g.
RDO BONNIKA POKARMOWEGO

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera przynajmniej 3 g bonnika na 100 g lub przynajmniej 1,5 g bonnika na 100 kcal.
WYSOKA ZAWARTO BONNIKA POKARMOWEGO

Owiadczenie moe by stosowane tylko wwczas,

gdy produkt zawiera przynajmniej 6 g bonnika na 100
g lub przynajmniej 3 g bonnika na 100 kcal.
RDO BIAKA

Owiadczenie moe by stosowane, gdy przynajmniej 12% wartoci energetycznej rodka spoywczego pochodzi zbiaka.
WYSOKA ZAWARTO BIAKA

Owiadczenie moe by stosowane, gdy przynajmniej 20 % wartoci energetycznej rodka spoywczego pochodzi zbiaka.
RDO [NAZWA WITAMINY/WITAMIN] lub [NAZWA
SKADNIKA MINERALNEGO/SKADNIKW MINERALNYCH]

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera co najmniej znaczc ilo, zdefiniowan wodpowiednich przepisach (15% zalecanego dziennego
spoycia).
WYSOKA ZAWARTO [NAZWA WITAMINY/WITAMIN]
i/lub [NAZWA SKADNIKA MINERALNEGO/SKADNIKW MINERALNYCH]

Owiadczenie moe by stosowane, gdy produkt zawiera co najmniej podwjn warto w stosunku do
produktu oznaczonego jako rdo [NAZWA WITAMINY/WITAMIN] lub [NAZWA SKADNIKA MI-

NERALNEGO/SKADNIKW MINERALNYCH].
ZAWIERA [NAZWA SKADNIKA ODYWCZEGO lub
INNEJ SUBSTANCJI]

Owiadczenie, e rodek spoywczy zawiera skadnik odywczy lub inn substancj, dla ktrej rozporzdzenie 1924/2006 nie ustala szczeglnych warunkw
oraz kade owiadczenie, ktre moe mie taki sam
sens dla konsumenta, moe by stosowane tylko wwczas, gdy produkt spenia wszystkie odpowiednie postanowienia tego rozporzdzenia. W przypadku witamin maj zastosowanie warunki owiadczenia rdo
....
OPODWYSZONEJ ZAWARTOCI [NAZWA SKADNIKA ODYWCZEGO]

Owiadczenie, e zawarto jednego lub kilku skadnikw odywczych innych ni witaminy zostaa zwikszona oraz kade owiadczenie, ktre moe mie taki
sam sens dla konsumenta, moe by stosowane tylko
wwczas, gdy produkt spenia warunki dla owiadczenia rdo..., azwikszenie zawartoci wynosi co najmniej 30 % wporwnaniu zpodobnym produktem.
OOBNIONEJ ZAWARTOCI [NAZWA SKADNIKA
ODYWCZEGO]

Owiadczenie, e zawarto jednego lub kilku

skadnikw odywczych zostaa obniona oraz kade owiadczenie, ktre moe mie taki sam sens dla
konsumenta, moe by stosowane tylko wwczas, gdy
obnienie zawartoci wynosi co najmniej 30% w porwnaniu z podobnym produktem, z wyjtkiem mikroskadnikw odywczych, gdzie dopuszczalna jest
rnica 10% wwartociach odniesienia oraz sodu lub
wartoci rwnowanej dla soli, gdzie dopuszczalna jest
rnica 25%.

2.2. Owiadczenia zdrowotne

Owiadczenie zdrowotne oznacza kade owiadczenie, ktre stwierdza, sugeruje lub daje do zrozumienia,
e istnieje zwizek pomidzy kategori ywnoci, dan
ywnoci lub jednym zjej skadnikw azdrowiem.
Owiadczenie ozmniejszaniu ryzyka choroby oznacza kade owiadczenie zdrowotne, ktre stwierdza,
sugeruje lub daje do zrozumienia, e spoycie danej
kategorii ywnoci, danej ywnoci lub jednego z jej
skadnikw znaczco zmniejsza jaki czynnik ryzyka
wrozwoju choroby dotykajcej ludzi.
Owiadczenia zdrowotne mog by stosowane po
przeprowadzeniu oceny naukowej. Zgodnie z aktualnym prawem ocena taka jest przeprowadzana przez Eu523

ropejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywnoci (EFSA).

Wyrni mona owiadczenia zdrowotne dotyczce funkcji fizjologicznej, wzmocnienia funkcji fizjologicznej, atake zmniejszenia ryzyka choroby.
I grupa owiadczenia zdrowotne inne ni dotyczce zmniejszenia ryzyka choroby oraz rozwoju
izdrowia dzieci.
W tej grupie znajduj si owiadczenia powoujce
si lub opisujce:
rol skadnika odywczego lub innej substancji we
wzrocie, rozwoju ifunkcjach organizmu;
funkcje psychologiczne lub behawioralne;
odchudzanie lub kontrol masy ciaa lub zmniejszanie poczucia godu lub zwikszanie poczucia sytoci lub zmniejszanie iloci energii dostpnej zdanego sposobu odywiania si.
Wykaz dozwolonych owiadcze zdrowotnych ztej
grupy, zgodnie zprocedur rozporzdzenia 1924/2006,
powstanie po merytorycznej ocenie owiadcze zgoszonych przez kraje czonkowskie, dokonanej przez Europejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywnoci (EFSA).
Aktualnie trwaj prace nad ocen naukow zgoszonych owiadcze.
Przykadem negatywnej oceny owiadczenia zdrowotnego moe by decyzja Komisji (WE) 1025/2009
z29 padziernika 2009r. wsprawie odmowy udzielenia zezwolenia dla owiadczenia Czarna herbata pomaga wkoncentracji oraz owiadczenia dotyczcego
agodzenia objaww niepokoju dziki peptydom mleka imagnezu.
II grupa owiadczenia zdrowotne dotyczce
zmniejszenia ryzyka choroby oraz rozwoju i zdrowia
dzieci.
Owiadczenia takie mog by stosowane na podstawie decyzji Komisji Europejskiej, opracowanej na podstawie naukowej opinii EFSA, na wniosek poszczeglnych przedsibiorcw.
Przykadami dozwolonych owiadcze ztej grupy,
zgodnie z rozporzdzeniem Komisji (WE) 1024 z 29
padziernika 2009r. s nastpujce owiadczenia:
dotyczce fosforu o treci: Fosfor jest potrzebny
dla prawidowego wzrostu i rozwoju koci u dzieci w odniesieniu do ywnoci bdcej przynajmniej rdem fosforu wrozumieniu rozporzdzenia 1924/2006,
dotyczce gumy do ucia sodzonej 100% ksylitolem otreci: Wykazano, e guma do ucia sodzona ksylitolem redukuje pytk nazbn. Znaczna
ilo pytki nazbnej jest czynnikiem ryzyka wystpienia prchnicy udzieci. Warunkiem stosowania
tego owiadczenia jest informacja dla konsumenta
wskazujca, e korzystny efekt wystpuje w przypadku spoywania 2-3 g gumy do ucia sodzonej
524

ksylitolem co najmniej 3 razy dziennie po posiku.

2.3. Wybrane warunki szczeglne stosowania owiadcze zdrowotnych

Owiadczenia zdrowotne s dopuszczalne pod warunkiem umieszczenia nastpujcych informacji przy etykietowaniu, prezentacji lub reklamie:
stwierdzenie wskazujce na znaczenie zrwnowaonego sposobu ywienia izdrowego trybu ycia,
ilo rodka spoywczego i poziom jego spoycia niezbdny do uzyskania korzystnego dziaania,
oktrym mwi dane owiadczenie,
wstosownych przypadkach, stwierdzenie skierowane do osb, ktre powinny unika danego rodka
spoywczego, i odpowiednie ostrzeenie wprzypadku produktw, ktre mog stanowi zagroenie
dla zdrowia, jeeli s spoywane wnadmiarze.
Nastpujce owiadczenia zdrowotne s niedozwolone:
owiadczenia, ktre sugeruj, e niespoycie danej
ywnoci mogoby mie wpyw na zdrowie,
owiadczenia, ktre odwouj si do szybkoci lub
wielkoci obnienia masy ciaa,
owiadczenia, ktre odwouj si do zalece poszczeglnych lekarzy lub specjalistw w zakresie
zdrowia istowarzysze innych ni okrelone odpowiednimi przepisami.

3. Podstawy naukowe
Ocena naukowa owiadcze jest zagadnieniem bardzo zoonym. Wiele owiadcze umieszczanych na
etykietach i wykorzystywanych w reklamach ywnoci dotyczy substancji, ktrych korzystne dziaanie nie
zostao wykazane lub co do ktrych nie istnieje jeszcze
jednoznaczne stanowisko naukowe. W odniesieniu do
substancji, ktrych dotyczy owiadczenie, naley uzyska potwierdzenie ich korzystnego dziaania odywczego lub fizjologicznego. Gwnym aspektem branym
pod uwag przy stosowaniu owiadcze ywieniowych
i zdrowotnych powinno by potwierdzenie naukowe.
Owiadczenie powinno by potwierdzone naukowo
poprzez uwzgldnienie ogu dostpnych danych naukowych ipoprzez ocen mocy naukowej dowodw.

4. Dobre praktyki ywieniowe

Owiadczenie ywieniowe lub zdrowotne powinno
by zgodne zoglnie przyjtymi zasadami ywienio-

wymi i zdrowotnymi. Nie powinno stanowi zachty

lub przyzwolenia dla nadmiernego spoycia jakiejkolwiek ywnoci lub dyskredytowa dobre praktyki ywieniowe. Z uwagi na pozytywny wizerunek ywnoci opatrzonej owiadczeniami ywieniowymi izdrowotnymi oraz potencjalny wpyw, jaki ta ywno
moe mie na zwyczaje ywieniowe i cakowite spoycie skadnikw odywczych, konsument powinien
mie moliwo oceny ich oglnej jakoci ywieniowej. Dlatego te obowizkowe jest podawanie wartoci
odywczej na wszystkich rodkach spoywczych opatrzonych owiadczeniami zdrowotnymi.

5. Profile ywieniowe
Omawiajc zagadnienia dotyczce owiadcze ywieniowych i zdrowotnych naley wspomnie o kwestii
profili ywieniowych. Nadrzdnym celem jest uniknicie sytuacji wprowadzajcej wbd konsumenta. ywno, ktra jest promowana przy uyciu odpowiednich
owiadcze, moe by postrzegana przez konsumentw jako produkt o korzystniejszych waciwociach
odywczych, fizjologicznych lub zdrowotnych ni podobne lub inne produkty. Moe to spowodowa spoycie poszczeglnych skadnikw odywczych lub innych
substancji wsposb, ktry byby niezgodny zzaleceniami naukowymi. Aby zapobiec takiemu niekorzystnemu efektowi, rozwaa si wprowadzenie pewnych
ogranicze odnonie obecnoci niektrych substancji
wproduktach opatrzonych owiadczeniami ywieniowymi lub zdrowotnymi.
Stosowanie kryterium profili skadnikw odywczych miaoby na celu uniknicie sytuacji, wktrych
owiadczenia ywieniowe lub zdrowotne maskuj
oglny status ywieniowy produktu ywnociowego.
Przy ustalaniu profili skadnikw odywczych brane s
pod uwag zawartoci poszczeglnych skadnikw odywczych isubstancji odziaaniu odywczym lub fizjologicznym, szczeglnie takich jak: tuszcz, tuszcze nasycone, izomery trans kwasw tuszczowych, sl/sd
icukry, ktrych nadmierne spoycie wramach oglnej
diety nie jest wskazane, jak rwnie wielo- ijednonienasycone kwasy tuszczowe, przyswajalne wglowodany inne ni cukry, witaminy, skadniki mineralne, biaka ibonnik pokarmowy. Przy okrelaniu profili skadnikw odywczych brane s pod uwag rne kategorie
ywnoci, jak rwnie jej miejsce irola woglnej diecie, z uwzgldnieniem rnych zwyczajw ywieniowych imodeli konsumpcji wrnych krajach.
Reasumujc, warto podkreli, i owiadczenia ywieniowe i zdrowotne stosowane s przez producentw gwnie wcelu podkrelenia zalet produktu itym

samym zachcenia konsumenta do ich wyboru.

Okrelone wsplne zasady i warunki stosowania
owiadcze wznakowaniu rodkw spoywczych zostay stworzone w celu zapewnienia konsumentom
wysokiego poziomu ochrony, dostarczenia im wiedzy
niezbdnej do dokonania wyboru zpen znajomoci
faktw, jak rwnie stworzenia dla brany spoywczej rwnych warunkw konkurencji w odniesieniu
do owiadcze ywieniowych i zdrowotnych. Naley
jednak podkreli konieczno edukacji przecitnego konsumenta na temat zasad racjonalnego ywienia,
zuwzgldnieniem dokonywania rozsdnych wyborw
przy zakupie produktw spoywczych.

Pimiennictwo
1. Rozporzdzenie (WE) Nr 1924/2006 Parlamentu Europej
skiego iRady zdnia 20 grudnia 2006 r. wsprawie owiad
cze ywieniowych i zdrowotnych dotyczcych ywnoci
(sprostowanie Dz.Urz. UE L 12 z18.01.07, s. 3)
2. Przewodnik Naukowo-Techniczny dotyczcy przygoto
wania iprzedstawiania wniosku oudzielenie zezwolenia
na owiadczenie zdrowotne. Dziennik EFSA (2007) 530,
1-44
3. Ciok J.: Zasady oceny podstaw naukowych owiadcze
zdrowotnych dotyczcych produktw spoywczych stoso
wane przez Europejski Urzd ds. Bezpieczestwa ywno
ci. yw. Czow. Metab., 2008, 35, 5/6.
4. Rozporzdzenie Komisji (WE) nr 1025/2009 z dnia
29 padziernika 2009 r. w sprawie odmowy udzielenia
zezwole na niektre owiadczenia zdrowotne dotycz
ce ywnoci, inne ni odnoszce si do zmniejszenia ry
zyka choroby oraz rozwoju i zdrowia dzieci. OJL 283,
30.10.2009, s. 30
5. Rozporzdzenie Komisji (WE) nr 1024/2009 z dnia 29
padziernika 2009 r. w sprawie udzielenia i odmowy
udzielenia zezwole na owiadczenia zdrowotne dotycz
ce ywnoci iodnoszce si do zmniejszenia ryzyka choro
by oraz do rozwoju izdrowia dzieci. OJL 283, 30.10.2009,
s. 22.

525

30.

Leki aywno
Mirosaw Jarosz, Katarzyna Wolnicka
1. Definicja interakcji
Interakcja pomidzy ywnoci a lekami jest to
wzajemne oddziaywanie poszczeglnych skadnikw pokarmowych i lekw zarwno na rne
etapy farmakokinetyki lekw (wchanianie, metabolizm, wydalanie), jak ina rne etapy przemian
skadnikw pokarmowych worganizmie.
W ostatnich latach zwraca si coraz wiksz uwag na niekorzystne interakcje lekw zywnoci. Zdobyto ju wiele dowodw na to, e tego typu interakcje
maj miejsce nadspodziewanie czsto imog prowadzi nawet do miertelnych powika (np. zaburzenia
rytmu serca i przewodzenia). Ma to szczeglne znaczenie wobliczu staego wzrostu konsumpcji iwydatkw na leki, ktre s czsto stosowane przez pacjentw
bez porozumienia zlekarzem. Przecitna dieta zawiera wiele rnych skadnikw, ktre potencjalnie mog
wchodzi wrnego typu interakcje zlekami. Czsto
s one bardzo zoone imog mie miejsce na poziomie rnych procesw farmakokinetycznych (uwalnianie, wchanianie, dystrybucja i eliminacja leku)
oraz przemian biochemicznych leku w wtrobie, czy
te wprzewodzie pokarmowym. Dochodzi moe tak-

e do synergicznego lub antagonistycznego dziaania

leku iskadnikw ywnoci. Mechanizmy iskutki interakcji ywno lek opisuje tabela 1.
Wikszo poznanych dotychczas interakcji pomidzy ywnoci alekami wie si zwchanianiem
leku, jego przemianami biochemicznymi w organizmie, gwnie wwtrobie ijelitach, oraz zwydalaniem
leku. Wydaje si, e najwicej z poznanych interakcji
zachodzi na etapie wchaniania leku. Ma to miejsce
wwczas, gdy lek spoywany jest w trakcie jedzenia,
tu przed posikiem, lub w cigu kilkudziesiciu minut od jego spoycia. Skadniki ywnoci mog wrnych mechanizmach wpywa na proces wchaniania
lekw zprzewodu pokarmowego. Leki podane doustnie wchaniaj si wcaym przewodzie pokarmowym,
gwnie jednak w jelicie cienkim, poniewa ma ono
ogromn, silnie unaczynion powierzchni chonn
(okoo 300 m2) oraz bardzo specyficzn budow bony
luzowej, przystosowan do penienia wielu czynnoci
m.in. wchaniania, wydzielania isyntezy.

527

Tabela 1. Mechanizmy iskutki interakcji pomidzy lekami aywnoci

Faza interakcji

Farmakokinetyczna

Farmakodynamiczna

Mechanizm interakcji
Zmniejszenie wchaniania leku

Zmniejszenie stenia leku, zmniejszenie skutecznoci leku, opnienie dziaania leku

Zwikszenie wchaniania leku

Zwikszenie stenia leku, silniejsze dziaanie leku,

przyspieszenie dziaania leku

Zmniejszenie metabolizmu leku

Zwikszenie stenia leku, zwikszenie ryzyka toksycznoci

Zwikszenie metabolizmu leku

Zmniejszenie stenia leku, zmniejszenie skutecznoci leku,

Zmniejszenie wydalania leku

Zwikszenie stenia leku

Zwikszenie wydalania leku

Zmniejszenie stenia leku, zmniejszenie skutecznoci

Antagonizm

Zmniejszenie dziaania leku

Synergizm

Zwikszenie dziaania leku, zwikszenie ryzyka toksycznoci

W praktyce klinicznej skutki interakcji mog mie

rne stopnie nasilenia (tabela 2), lecz wco najmniej
30% wistotny sposb zaburzaj proces leczenia inaraaj chorych na powane powikania.
Tabela 2. Znaczenie kliniczne interakcji midzy lekami
aywnoci

Znaczenie kliniczne interakcji

Bez istotnego znaczenia

35-40%

Umiarkowane znaczenie

30-35%

Due znaczenie:
znaczne zaburzenia wefektach
leczenia (np. brak skutecznoci),
czy niebezpieczne skutki (np. komorowe zaburzenia rytmu serca)

30%

2. Epidemiologia
Skala tego zjawiska jest trudna do oceny, lecz przeprowadzone analizy zarwno wPolsce, jak ina wiecie wskazuj, e na ryzyko interakcji pomidzy lekami aywnoci naraonych jest wiele osb zaywajcych leki.
W badaniach przeprowadzonych przez Instytut ywnoci i ywienia w 2005 r. wykazano, e z 481 losowo wybranych pacjentw spord zgaszajcych si do
528

Konsekwencja interakcji

poradni i przyjmujcych co najmniej jeden lek naraenie na interakcje pomidzy ywnoci alekami wystpio u 300 (62,4%) chorych. Ryzyko interakcji ronie wraz ziloci zaywanych lekw. We wspomnianych badaniach stwierdzono take, e spord losowo
badanych pacjentw prawie 60% przyjmowao wicej
ni 4 leki, a24 chorych (5%) zaywao ponad 10 lekw
dziennie. Dua skala tego negatywnego zjawiska wynika zmaej wiadomoci iwiedzy na temat interakcji
pomidzy ywnoci alekami zarwno wrodowisku
lekarskim, jak iwrd pacjentw. W badaniach amerykaskich wykazano, e tylko 61% lekarzy rodzinnych
byo wstanie prawidowo wypowiedzie si na temat
14 najwaniejszych interakcji. We wspomnianych badaniach polskich, spord losowo wybranych 481 pacjentw ponad 50% nie zdawao sobie sprawy zmoliwoci interakcji pomidzy przyjmowanymi lekami
aspoywan ywnoci.

3. Szczegowe omwienie
interakcji pomidzy ywnoci
alekami
3.1. Zmniejszenie wchaniania leku
Przedstawione wzarysie najistotniejsze elementy zwizane z farmakokinetyk wchaniania wskazuj, jak
istotny wpyw na szybko wchaniania iwielko procentow podanej dawki leku, ktra zostaa wchonita
do krwiobiegu (tzw. wspczynnik dostpnoci biolo-

gicznej), maj wypenienie odka pokarmem irodzaj

jego skadnikw. Jak wynika zwielu bada, obecno
pokarmu w odku zmniejsza istotnie, lub znacznie
opnia wchanianie niektrych lekw, zwaszcza antybiotykw isulfonamidw. Wiele rnych czynnikw
ywieniowych moe wpyn na dostpno biolo
giczn leku. Czasem moe wchon si tylko niewielka cz jego dawki, awniektrych sytuacjach moe
on by wydalany z przewodu pokarmowego, zanim
w ogle dojdzie do jego wchonicia. Dzieje si tak
dlatego, poniewa lek moe ulec wytrceniu przez rne zwizki znajdujce si wywnoci, przej wform
nierozpuszczaln, albo te moe ulec zwizaniu przez
niektre skadniki pokarmowe (np. bonnik). Wiele
skadnikw pokarmowych, takich jak polisacharydy,
biako i szereg zwizkw wielkoczsteczkowych, adsorbuje leki ipowoduje zmniejszenie i(lub) zwolnienie ich wchaniania (tabela 3).
Tabela 3. Przykady interakcji prowadzcych do zmniejszenia wchaniania leku

Zmniejszenie stenia leku we krwi o50-70%,

co powoduje zmniejszenie skutecznoci
jego dziaania
LEKI

Skadnik pokarmowy

Przeciwdepresyjne
(Amitryptylina, Imipramina)
Glikozydy naparstnicy
(Digoxin, Bemecor)

Bonnik pokarmowy
(np. wotrbach, patkach
owsianych)

Antybiotyki
ichemioterapeutyki
(Tetracykliny, Fluorochinolony)

Wap (m.in. wmleku,

produktach mlecznych)

Skrobia kukurydziana
(wglowodan zoony
wystpujcy wywnoPrzeciwdrgawkowe
ci m.in. jako czynnik
iprzeciwarytmiczne
Fenytoina (Phenytoinum, zagszczajcy)
Epanutin)
Kazeiniany (sole kazeiny,
gwnego biakowego
skadnika mleka)
Preparaty elaza
(Hemofer, Ascofer)

Taniny (zawarte wherbacie)

Z kolei produkty zawierajce due iloci jonw

wapniowych (mleko, sery, jogurty) mog zmniejszy
lub nawet cakowicie uniemoliwi wchanianie niektrych lekw, poniewa tworz z nimi sole wapnia,
ktre s nierozpuszczalne wwodzie. Interakcje te do-

tycz takich lekw, jak fluorochinolony itetracykliny

stosowanych czsto wleczeniu zakae drg oddechowych imoczowych. Wykazano, e przyjmowanie tych
lekw w czasie spoywania mleka, twarogw czy te
biaych serw, moe zmniejszy ookoo 50% (iwicej)
ich stenie we krwi, co jest przyczyn braku efektw
terapeutycznych. Takie samo niekorzystne zjawisko
zaobs erwowano w przypadku kwasu etydronowego
(ostedron), leku stosowanego wleczeniu osteoporozy
ihiperkalcemii nowotworowej. Oceniono, e powinna
by zachowana co najmniej 2godzinna przerwa pomidzy przyjciem wymienionych lekw aspoyciem
posikw zawierajcych duo wapnia, takich jak naleniki zserem, twarogi czy zupy mleczne.
Zaywanie niektrych lekw (np. zawierajcych
bisakodyl) w trakcie spoywania (lub tu przed spoyciem) zup mlecznych lub popijanie ich mlekiem,
moe nie tylko zmniejszy lub uniemoliwi ich dziaanie, lecz take narazi pacjenta na wystpienie nudnoci iblu brzucha. Dzieje si tak, poniewa mleko
poprzez zmniejszenie pH soku odkowego moe doprowadzi do rozpuszczenia otoczki tabletki wodku (a nie w jelicie cienkim) i uwolnienia z niej leku,
ktry powoduje silne podranienie bony luzowej odka.
Innym przykadem interakcji, wtrakcie ktrej dochodzi do zmniejszenia wchaniania leku, jest zaywanie preparatw elaza (np. Hemofer, Ascofer) tu przed
lub po wypiciu herbaty. Zawarte wniej taniny tworz
zelazem bardzo trudno wchaniajce si zwizki chemiczne. Dlatego te nawyk popijania lekw herbat,
wprzypadku leczenia niedokrwistoci preparatami elaza, moe by przyczyn braku efektw terapeutycznych iprzez to narazi pacjenta na wykonywanie dodatkowych bada diagnostycznych oraz wyduy cay
proces leczenia. Podobnym typem niekorzystnej interakcji jest popijanie niektrych antybiotykw (erytromycyna, benzylopenicylina) sokami cytrusowymi. Nie
powinno si ich popija pynami o kwanym odczynie, gdy wtakim rodowisku ulegaj rozkadowi. Jest
to przyczyn nieskutecznoci leczenia niektrych zakae bakteryjnych.
Niektre interakcje, w wyniku ktrych dochodzi
do zmniejszenia wchaniania lekw, mog by bardzo niebezpieczne. Dotyczy to paradoksalnie ywnoci uwaanej powszechnie za bardzo zdrow, amianowicie produktw i potraw zawierajcych duo bonnika np. patki owsiane czy te otrby. Opisano ich
interakcje z lekami, ktrych upoledzenie wchaniania izmniejszenie stenia we krwi moe mie bardzo
grone nastpstwa. Bonnik moe bowiem powodowa adsorpcj preparatw naparstnicy (Bemecor, Digoxin) stosowanych wleczeniu niewydolnoci kre529

nia i zaburzeniach rytmu serca oraz trjpiercieniowych lekw przeciwdepresyjnych (np. Amitryptylina,
Imipramina iinne). W przypadku pierwszej grupy lekw interakcja ta moe prowadzi do zaostrzenia niewydolnoci krenia lub wystpienia arytmii i w nastpstwie tego powika zatorowych (np. udaru mzgu), wprzypadku za drugiej grupy skutkiem moe
by samobjstwo pacjenta, poniewa przy zbyt niskim
steniu leku we krwi, nie ma on dziaania przeciwlkowego iprzeciwdepresyjnego. Rwnie niebezpieczna moe by interakcja leku przeciwpadaczkowego
fenytoiny (Phenytoinum) z takimi skadnikami, jak
kazeiniany, karagen, skrobia kukurydziana. Zawarte
w nich zwizki wielkoczsteczkowe tworz z tym lekiem trudno wchaniajce si kompleksy, co powoduje
zmniejszenie stenia fenytoiny we krwi.
Poza wymienionymi interakcjami lekw zposzczeglnymi skadnikami ywnoci, opisano wiele przykadw gorszego wchaniania lekw, gdy spoywane s
wczasie jakiegokolwiek posiku. Zjawisko to jest jednak najbardziej nasilone wwczas, gdy posiek zawiera du ilo wglowodanw zoonych. Prawdopodobnie zawarte wnich zwizki polisacharydowe wi silnie niektre leki, tworzc trudno wchanialne
kompleksy. Wykazano to zwaszcza wprzypadku niektrych antybiotykw np. azytromycyny (Sumamed)
ichemioterapeutykw np. pefloksacyny (Abaktal, Peflacine, Pefloksacyna) stosowanych w leczeniu cikich zakae ukadu oddechowego.
Nieprzestrzeganie wskazwek odnonie sposobu zaywania tych lekw powoduje czsto brak efektw terapeutycznych, niepotrzebn w gruncie rzeczy
zmian stosowanych antybiotykw na inne oraz wydua czas leczenia, naraajc chorego na wystpienie
powika. Nieskuteczno lub zmniejszenie podanych dziaa terapeutycznych moe mie take miejsce w przypadku szeregu lekw przeciwwirusowych,
gdy zaywane s one tu przed posikiem, wtrakcie jedzenia lub te wniewielkim odstpie po spoyciu posikw. Dotyczy to zwaszcza lekw przeciwwirusowych stosowanych wleczeniu zakaenia HIV ipenoobjawowego zespou AIDS, takich jak np. zalcytabina
(Hivid), zydowudyna (Azovir, Retrovir), czy indavir
(Crixivan). Do zmniejszenia wchaniania moe doj
w wyniku wpywu posiku na szybko wchaniania
leku. Na przykad, przyjmowanie preparatw lewodopy wtrakcie lub po posiku wpywa istotnie na zmniejszenie szybkoci wchaniania. W efekcie dochodzi do
wyduenia si czasu do momentu pojawienia si leczniczego stenia wsurowicy krwi itym samym wyduenia si czasu pojawienia odpowiedzi farmakologicznej oraz skrcenia okresu dziaania leku. Dzieje si tak
dlatego, e wchanianie lewodopy odbywa si wdwu530

nastnicy ipocztkowym odcinku jelita cienkiego, natomiast lek nie jest wchaniany zodka. W zwizku
z tym czas oprniania odka wpywa na szybko
wchaniania leku. Pokarmy tuste zwalniaj oprnianie odka bardziej ni wglowodanowe czy biakowe. Rwnie niektre frakcje bonnika wyduaj czas
przebywania ywnoci w odku. Celem uniknicia
tej interakcji preparaty lewodopy powinny by spoywane na pusty odek, tzn. 2 godz. przed lub 2 godz.
po posiku.

3.2. Zwikszenie wchaniania leku

Zaburzenia wchaniania lekw przez skadniki pokarmowe nie ograniczaj si tylko do zmniejszenia ich
wchaniania. W wielu przypadkach efekt jest odwrotny wchanianie lekw jest przyspieszone izwikszone. Lepsze wchanianie, w prawie wszystkich przy
padkach, powoduje zwikszenie stenia leku we krwi
i zwikszenie skutecznoci jego dziaania. Czasami
jednak moe to powodowa, e lek zadziaa za szybko izbyt silnie, co moe by przyczyn rnych niepodanych konsekwencji, takich jak np. zaburzenia rytmu serca czy ble gowy. Jednake lepsze wchanianie
leku zposikiem jest indywidualne izaley od tak wie
lu czynnikw (motoryki przewodu pokarmowego, pH
soku odkowego, samej choroby, z powodu ktrej
chory jest leczony, iwielu innych), e ustalenie dawki
terapeutycznej byoby bardzo trudne. Powstaoby due
ryzyko zarwno zmniejszenia skutecznoci leczenia,
jak iwystpienia objaww niepodanych.
Zwikszone wchanianie niektrych lekw zaley gwnie od zawartoci tuszczw w posikach. Ma
to miejsce nie tylko, gdy lek spoywany jest wtrakcie
jedzenia, lecz nawet wwczas, gdy zayty jest w czasie krtszym ni 1 godzina przed lub 2 godziny po po
siku. Interakcja jest szczeglnie nasilona, gdy spoywane s smaone jajka, bekon, dua ilo masa, smalec, penotuste mleko. Tuszcze zawarte w posiku
nasilaj i przyspieszaj wchanianie lekw o duej lipofilnoci, co jest spowodowane tym, e leki te s bar
dzo dobrze rozpuszczalne wtuszczach emulgowanych
przez kwasy ciowe. Emulsja tuszczowa jest wtym
przypadku nonikiem dla leku iprzez to jego wchanianie istotnie wzrasta.
Opisane s interakcje ztuszczem pokarmowym lekw przeciwgrzybiczych (gryzeofulwina), niektrych
lekw stosowanych wleczeniu infekcji pasoytniczych
(albendazol, mebendazol), lekw psychotropowych
zwaszcza trjpiercieniowych lekw przeciwdepresyjnych (np. amitryptylina, imipramina), -adreno
litykw (np. propranolol, metoprolol). Posiki z du
zawartoci tuszczw, zwikszajc wchanianie lekw

przeciwpasoytniczych, jak Zentel, Vermox, mog narazi chorego na wystpienie objaww niepodanych
pod postaci blw izawrotw gowy, kaszlu, ysienia,
widu izmian skrnych.
Niebezpieczne interakcje mog zachodzi pomidzy
tuszczami aniektrymi preparatami teofiliny (Euphy
llin, Theophyllinum). Wzrost stenia tego leku we
krwi moe by przyczyn tachykardii, zaburze rytmu serca (skurcze dodatkowe), hipotonii, blw gowy oraz zaburze snu. Na rwnie niebezpieczne skutki
wzrostu stenia lekw przeciwdepresyjnych we krwi
naraeni s pacjenci zaywajcy amitryptylin lub imipramin tu przed, wczasie jedzenia, lub po spoyciu
posikw zawierajcych tuszcze. Mog wystpi wtedy zaburzenia wiadomoci, napady drgawek, zaburzenia snu oraz spadek cinienia ttniczego krwi.

3.3. Zaburzenia metabolizmu leku

Najtrudniejsze do przewidzenia izarazem do udokumentowania s skutki interakcji lekw ze skadnikami
ywnoci, ktre mog mie wpyw na ich biotransfor
macj w organizmie. Zoono i dynamika procesw przemian lekw worganizmie rni si bowiem
ukadego pacjenta, zale od wielu czynnikw fizjolo
gicznych (wiek, pe) ichorobowych (uszkodzenie wtroby inerek, gorczka). Naley take doda, e wikszo lekw jest dla organizmu zwizkami obcymi
(ksenobiotykami), dlatego te ich przemiany metabo
liczne prowadz nie tylko do powstawania zwizkw
nieczynnych, wydalanych z organizmu, lecz czsto
prowadz do powstania zwizkw oduej aktywnoci
biologicznej lub zwizkw toksycznych. Indywidualna
wydolno mechanizmw odpowiedzialnych za bio
transformacj lekw (szybko irodzaj przemian) decyduje osile ich dziaania, jak rwnie owystpieniu
dziaa niepodanych i toksycznych (uszkodzenie
komrek i tkanek). Te ostatnie, zwizane s gwnie
z powstawaniem wolnych rodnikw tlenowych (produktw czciowej redukcji tlenu w przebiegu utleniania ksenobiotykw pod wpywem monooksygenaz
icytochromu P-450).
Gwnym miejscem biotransformacji jest wtroba ijelito cienkie, dlatego te s to narzdy, wktrych
najczciej dochodzi do wzajemnego oddziaywania
lekw i niektrych skadnikw ywnoci. Lek podlega w wtrobie dziaaniu dwch gwnych mechaniz
mw: przemianom pod wpywem enzymw mikrosomalnych (cytochrom P-450, enzymy flawinowe,
esterazy, transferazy) oraz wydaleniu do ci w postaci glukozydouronianw, po uprzednim poczeniu
z kwasem glukouronowym. Z punktu widzenia farmakologii, reakcje biochemiczne wprocesie biotrans

formacji, jakim podlegaj wszystkie obce zwizki (np.

toksyny), wtym rwnie ileki, sprowadzaj si do:
aktywacji (przemiana zwizkw nieaktywnych
waktywne),
zmiany aktywnoci (przemiany lekw aktywnych
winne aktywne biologicznie zwizki),
inaktywacji (przeksztacanie zwizkw aktywnych
wnieaktywne),
detoksykacji (odtruwania),
tworzenia zwizkw toksycznych.
Powstanie interakcji skadnikw pokarmowych
zlekami zaley gwnie od tego, czy s one metabolizowane przy wspudziale tych samych enzymw cytochromu P-450. Najlepiej udokumentowano wpyw
soku grejpfrutowego na metabolizm lekw.
Grupy izoenzymw cytochromu P-450 maj budow hemoprotein znajdujcych si na bonach siateczki
rdplazmatycznej, gwnie w wtrobie i przewodzie
pokarmowym. Cytochrom P-450 okrelany jest take
jako: ukad oksydaz omieszanej funkcji, ukad monooksydaz P-450, lub te ukad hemoprotein. Aktywno
poszczeglnych grup izoenzymw uwarunkowana jest
genetycznie iuczci osb zaley od polimorfizmu genetycznego. Prawdopodobnie zaley ona rwnie od
wieku ipci. Metabolizm wikszoci lekw oraz skadnikw ywnoci i alkoholu odbywa si gwnie przy
udziale izoenzymw CYP1, CYP2, CYP3 (tabela 4).
Interakcja ta moe dotyczy bardzo wielu lekw,
stosowanych czsto wpraktyce lekarskiej (tabela 5).
Nale do nich blokery kanau wapniowego (np.
Adalat, Nitrendypina) stosowane w leczeniu nadci
nienia ttniczego i choroby niedokrwiennej serca, niektre leki stosowane w leczeniu zaburze lipidowych (np. Lovastatin, Zocor), wiele lekw
przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu zakaenia HIV ipenoobjawowego AIDS (np. Invirase), cyklosporyna (Sandimmun) wany chemioterapeutyk
stosowany wimmunosupresji po przeszczepie narzdw, zespole nerczycowym i innych schorzeniach na
tle immunologicznym, cyzapryd (np. Gastronax) szeroko stosowany wleczeniu zaburze czynnociowych
grnego odcinka przewodu pokarmowego (np. chorobie refluksowej odkowo-przeykowej i dyspepsji
czynnociowej) iwiele innych lekw.

531

Tabela 4. Wpyw ywnoci na aktywno enzymw metabolizujcych leki

Izoenzym
cytochromu
P-450

Rodzaj interakcji

Podrodzina
CYP3A (3, 4, 5)
(wtroba, jelito
cienkie).
Podrodzina ta
stanowi 4060% wszystkich
izoenzymw
ukadu cytochromu P-450

Flawonoidy ifuranokumaryny
soku grejpfrutowego igrejpfruta
(kampferol, naringenina, kwercetyna i6,7 - dihydroxybergamottyna)
blokuj t grup enzymw, ktra
jest rwnie odpowiedzialna za
metabolizm wielu lekw

Podrodzina
CYP1A1

Heterocykliniczne aminy powstajce wczasie smaenia lub grilowania misa pobudzaj te enzymy.
Dochodzi wtym przypadku do
znacznego przyspieszenia meta
bolizmu teofiliny.

Tabela 5. Przykady lekw wchodzcych winterakcje zflawonoidami ifuranokumarynami soku grejpfrutowego

Wielokrotny wzrost stenia leku we krwi

Grupa lekw

Skutek

Blokery kanau wapniowego

Hipotonia ortostatyczna,
(np. nifedypina, felodypi- bradykardia, bl gowy
na, nizoldypina)
Miopatia, biegunka,
Statyny
zmczenie, wid skry,
(np. symwastatyna, lowazaburzenia ostroci
statyna)
widzenia
Benzodiazepiny (midazo- Depresja oddechowa,
lam, triazolam)
kreniowa
Wzrost RR zdrgawkaLeki immunosupresyjne
mi, miopatia, drenie
cyklosporyna (Sandimun)
koczyn
Leki przeciwwirusowe
sankwinawir (INVIRASE)

Bl gowy, osabienie

Wykazano, e za wzrost stenia lekw we krwi od

powiedzialne s zawarte wsoku grejpfrutowym flawonoidy, takie jak: kampferol, naringenina, kwercetyna
oraz furanokumaryny: 6,7-dihydroxybergamottyna,
ktre s metabolizowane wwtrobie ijelicie cienkim

532

przez odpowiedni rodzin enzymw cytochromu

P-450: CYP3A4. Popicie leku sokiem grejpfrutowym
prowadzi do niewydolnoci czynnociowej grupy
enzymw CYP3A4 ilek nie moe by metabolizowany,
co powoduje wzrost jego stenia we krwi. W przypadku niektrych lekw, np. blokerw kanau wapniowego, wzrost ten moe by nawet 310-krotny, co naraa
pacjenta na wystpienie hipotonii ortostatycznej ib
lw gowy.
Skutki kliniczne niektrych interakcji lekw z sokiem grejpfrutowym mog by szczeglnie niebezpieczne, np. interakcja pomidzy cyklosporyn (Sandimmun), a skadnikami soku grejpfrutowego. Zahamo
wanie czynnoci ukadu enzymatycznego CYP3A4
przez furanokumaryn (6,7 dihydroxybergamottyn)
czy te naringenin moe spowodowa 3-krotny wzrost
stenia tego leku we krwi i narazi chorego na wystpienie dramatycznego wzrostu cinienia ttniczego
krwi znapadem drgawek. Tego typu interakcje wykazano rwnie na przykadzie benzodiazepin (Midazolam, Triazolam) stosowanych wleczeniu bezsennoci.
Stwierdzono, e wybitny wzrost ich stenia we krwi
powodowany by gwnie poprzez hamowanie czynnoci ukadu enzymatycznego CYP3A4 przez skadniki soku grejpfrutowego. Nastpstwa kliniczne tej inter
akcji mog by bardzo niebezpieczne, gdy zbyt wysokie stenie tych lekw we krwi moe by, na przykad,
przyczyn depresji oddechowo-kreniowej.
Naley podkreli, e zaburzenia metabolizmu lekw mog by rwnie spowodowane przez inne owoce cytrusowe zawierajce niektre flawonoidy i furanokumaryny (tabela 6).
Tabela 6. Owoce cytrusowe majce wpyw na metabolizm
lekw

Grejpfrut
Pompela
Sweetie
Pomaracza (gorzka) tylko niektre gatunki
Limetka (kwana)
W podsumowaniu wiedzy na temat zalenoci pomidzy sokiem grejpfrutowym ametabolizmem lekw
naley podkreli, e jest ona wdalszym cigu niedos
tateczna. Nadal nie wiadomo, jak wielu lekw moe
dotyczy ta interakcja. Rozsdnie jest wtej sytuacji nie
czy zaywania lekw ze spoywaniem grejpfrutw
inie popija lekw sokiem grejpfrutowym. Przypuszcza si, i uniknicie tej interakcji wymaga co najmniej
4-godzinnego odstpu czasu pomidzy spoyciem

grejpfruta, soku grejpfrutowego azayciem leku.

Wpyw ywnoci na biotransformacj chemioterapeutykw w organizmie moe w wielu przypadkach
mie take skutek odwrotny, tzn. spowodowa zmniejszenie stenie leku we krwi itym samym uniemoliwi jego dziaanie terapeutyczne. Stwierdzono na przykad, i zaywanie preparatw teofiliny (Euphyllin,
Theophyllinum) przez chorych na astm oskrzelow
tu przed, wtrakcie jedzenia, lub chwil po spoyciu
smaonego lub grilowanego misa powoduje zmniejszenie stenia leku we krwi, co naraa chorego na
wystpienie dusznoci. Wykazano, e dochodzi wtym
przypadku do znacznego przyspieszenia metabolizmu
teofiliny wwtrobie wwyniku pobudzenia enzymw
mikrosomalnych przez zwizki powstae podczas smaenia lub grilowania misa (np. heterocykliczne aminy). Nie ustalono jeszcze, czy s inne leki, ktrych biotransformacja moe by modyfikowana w podobny
sposb.
3.4.

Wpyw lekw na metabolizm ywnoci

Innym, niekorzystnym typem interakcji, jest interakcja pomidzy niektrymi lekami a tyramin, ktra
moe znajdowa si w wielu produktach ywnociowych. Na dugiej licie znajduj si sery dojrzewajce
(np. camembert, ementaler, cheddar, mozarella); niektre wdliny (np. salami, pepperoni, kiebasa Bologne), ryby marynowane, solone i wdzone; wtroba
woowa lub wtrbka z kurczaka, niektre owoce
(przejrzae banany, awokado ifigi); czekolada, bb, suplementy zdrody oraz niektre wina (typu wermut,
Chianti) ilikiery. Interakcje lekw ztyramin s trudne do przewidzenia, poniewa wystpuje ona w wielu wymienionych wyej produktach wbardzo rnych
steniach. Zaley to gwnie od czasu przechowywania tych produktw. wiea wtrbka, twarde awoka
do, wiee banany - praktycznie nie stanowi zagro
enia. Tymczasem, bardzo dojrzae awokado, przejrzae banany lub przechowywany przez kilka dni pasztet
z wtrbki mog zawiera ju bardzo duo tyraminy. Amina ta powstaje bowiem w wyniku dekarboksylacji tyrozyny pod wpywem enzymw bakteryjnych produkowanych przez rozwijajc si wtych produktach flor bakteryjn. Tyramina jest niebezpieczna
w poczeniu z lekami, ktre hamuj dziaanie enzymu oksydazy monoaminowej. Enzym ten uczestniczy
porednio w metabolizmie tyraminy. Zahamowanie
jego funkcji potguje pobudzenie obwodowego ukadu adrenergicznego, wywoane przez aminy sympatykomimetyczne odziaaniu porednim (do ktrych naley tyramina),majcych zdolno uwalniania norepinefryny zzakocze nerww sympatycznych(ryc. 1).

533

Ryby solone, wdzone, marynowane; bb; sery dojrzewajce (cheddar); soja (sosy); drode; salami,
wtroba woowa i drobiowa, koncentraty misne; wina (Vermouth, Chianti); czekolada; awokado,
przejrzae banany, awokado, figi

DEKARBOKSYLACJA TYROZYNY
(pod wpywem enzymw bakteryjnych)

MAO
Tyramina

Nieczynne metabolity tyraminy

Inhibitory MAO

MAO
Pobudzenie adrenergiczne (-)

Pobudzenie adrenergiczne (+)

Wzrost cinienia, tachykardia,

przeom nadcinieniowy
Ryc. 1. Wpyw lekw na metabolizm tyraminy.

Nadmiar tych amin, wtym rwnie tyraminy, moe

spowodowa gwatowny wzrost cinienia ttniczego
krwi zuczuciem koatania serca iblami gowy; aniekiedy przeom nadcinieniowy, ktrego konsekwencj moe by krwawienie rdczaszkowe i w efekcie
mier. Do lekw, ktre maj zdolno hamowania
oksydazy monoaminowej, nale inhibitory monoami
nooksydazy (fenelzyna, tranylcypromina, moklobemid) stosowane wleczeniu zespow depresyjnych, furazolidon (np. Furazolidon) stosowany m.in. wleczeniu zakae odkowo-jelitowych (np. salmonellozy
i lambliozy) oraz izoniazyd (np. Isoniazidum) stoso
wany w leczeniu grulicy puc. Wykazano w jednym
zbada, e spord 10 chorych, uktrych stwierdzono
znaczny wzrost cinienia ttniczego krwi wtrakcie leczenia tranylcypromin (Parnate) wdawce 10mg 2-3
razy dziennie, osiemosb spoywao sery zawierajce
tyramin (np. camembert, ementaler, cheddar) wczasie 2 godzin po zayciu leku.

3.5. Dziaania synergiczne

Dziaania synergiczne lekw i ywnoci obejmuj te
interakcje, ktre powoduj, e spodziewana, charakterystyczna dla danego leku, reakcja organizmu jest is
534

totnie zwikszona, jeli lek iokrelony skadnik ywnoci s spoyte jednoczenie lub w krtkich odstpach czasu. Mona wyrni dwa gwne typy dziaa
synergicznych: synergizm addycyjny i hiperaddycyjny.
W przypadku synergizmu addycyjnego reakcja organizmu jest rwna sumie dziaania leku ikonkretnego skadnika ywnoci, o synergizmie hiperaddycyjnym mwi si za wwczas, gdy dziaanie leku iskadnika ywnoci jest wiksze ni suma dziaania kadego
ztych czynnikw oddzielnie. Dla pewnego uproszczenia, w tej czci przedstawiono rwnie i te interakcje pomidzy ywnoci alekami, ktre nie s wdosownym znaczeniu synergiczne. Mona jedynie okreli je jako interakcje zwikszajce ryzyko wystpienia
u chorego objaww niepodanych (np. uszkodzenia
nerek), ktre lek iskadnik ywnoci powoduj czsto
wodmiennych mechanizmach.
Typow, do czsto spotykan, interakcj synergiczn jest dziaanie teofiliny ikofeiny worganizmie.
Wynika ona zpodobnej budowy chemicznej teofiliny,
aminofiliny ikofeiny. Maj one podobny punkt uchwytu imechanizm dziaania worganizmie, poza tym kofeina powoduje wzrost stenia teofiliny we krwi, poniewa zwalnia jej metabolizm w wtrobie. Zaywa-

nie np. preparatw Aminophyllinum iEuphyllin przez

chorych zastm oskrzelow lub przewlekym zapaleniem oskrzeli, spoywajcych 23 filianki kawy dziennie, moe spowodowa unich wystpienie takich objaww, jak bl gowy, niepokj, pobudzenie, zaburzenia
snu itachykardi.
Wykazano, e kofeina (zawarta nie tylko w kawie,
lecz take w innych napojach, typu Coca-Cola, Pepsi, Red Bull) moe zwikszy dziaanie przeciwblowe kwasu acetylosalicylowego (np. Aspirin, Polopiryna) oraz aminofenazonu (np. Pabialgin) lekw
bardzo czsto stosowanych w leczeniu przezibienia,
blw gowy oraz wielu chorb przebiegajcych zgo
rczk. W tym przypadku dochodzi do synergizmu hiperaddycyjnego, poniewa dziaanie leku ikofeiny, podanych jednoczenie, jest wiksze ni suma dziaania
leku ikofeiny oddzielnie. Kwas acetylosalicylowy ikofeina oddziauj na biochemiczne przekaniki procesw blowych wrny sposb.
Naley take wzi pod uwag fakt skumulowanego
dziaania kofeiny zawartej wrnych lekach przeciwblowych iprzeciwgorczkowych, wwczas gdy s one
popijane napojami zawierajcymi kofein. Lekw zawierajcych kofein jest do duo inie zawsze zarwno lekarz, jak ipacjent uwiadamiaj sobie, e jest ona
wnich obecna. Mog wwczas wystpi typowe objawy przedawkowania kofeiny, ktra jest alkaloidem pobudzajcym orodkowy ukad nerwowy (OUN). Chory moe by naraony na wystpienie blw gowy,
bezsenno, zaburzenia koncentracji uwagi, tachydardi, zaburzenia rytmu serca idraliwo.
Przyczyn wielu problemw zdrowotnych moe
by bardzo popularna rolina lukrecja, a konkretnie jej skadnik glicyryzyna. Z racji wielu korzystnych waciwoci lukrecja jest bardzo szeroko stosowana. Korze tej roliny (zawierajcy od 5% do 14%
glicyryzyny, ktra ma sodki smak) stosowany jest po
wysuszeniu (lub w formie wycigu) jako rodek wykrztuny i przeczyszczajcy, a take w cukiernictwie,
browarnictwie i przemyle tytoniowym. Przedawkowanie glicyryzyny moe spowodowa jednak wiele niekorzystnych zmian worganizmie. Jest ona przyczyn retencji pynw i powstania obrzkw, wzrostu cinienia ttniczego krwi, wystpienia znuenia
isennoci oraz niedowadw, dysfunkcji seksualnych
izaburze hormonalnych. Wykazano ponadto, e glicyryzyna moe powodowa niedobr potasu worga
nizmie, prawdopodobnie poprzez zwikszenie wydalania tego pierwiastka przez nerki. Ta wanie waciwo
lukrecji stwarza potencjaln moliwo bardzo niebezpiecznych interakcji zniektrymi lekami. Dotycz one
zwaszcza preparatw naparstnicy (np. Bemecor, Digoxin) stosowanych czsto w leczeniu niewydolnoci

kreniowej i niektrych zaburze rytmu serca (np.

utrwalonym migotaniu przedsionkw). Hipokalemia
powoduje zwikszenie toksycznego dziaania naparstnicy na misie sercowy. Potas wspzawodniczy bowiem z naparstnic o miejsce wizania z enzymem
warunkujcym dziaanie tzw. pompy sodowo-potaso
wej, przy pomocy ktrej dziaa naparstnica. W razie
braku potasu dziaanie naparstnicy moe by zdecydowanie bardziej nasilone, co prowadzi do znacznego
zwolnienia czynnoci serca, anawet wystpienia bloku
zatokowo-przedsionkowego oraz zaburze rytmu serca pod postaci czstoskurczu przedsionkowego zblokiem iczstoskurczu wzowego. W literaturze opisano przypadki interakcji tego typu uchorych leczonych
naparstnic ispoywajcych lukrecj pod rn postaci lub ujcych tyto (zawierajcy glicyryzyn).
Rwnie niebezpieczne moe by spoywanie lukrecji wnadmiarze uosb, ktre zaywaj leki moczopdne zgrupy diuretykw ptlowych (np. Furosemidum),
zwikszajcych podobnie jak lukrecja wydalanie jonw potasowych przez nerki. U niektrych chorych
moe doj wwyniku tej interakcji do istotnego zubo
enia organizmu wpotas, co moe by przyczyn osabienia, bolesnych skurczw mini, porae, zaburze
przewodzenia irytmu serca, anawet zatrzymania krenia wwyniku asystolii komr.
Tak samo niebezpieczny, jak niedobr potasu worganizmie, moe by wzrost jego stenia we krwi. Moe
to si zdarzy wtrakcie uywania substytutw soli ku
chennej (NaCl), zawierajcych sole potasowe, przez
chorych leczonych diuretykami oszczdzajcymi potas, takimi jak hydrochlorotiazyd (Hydrochlorothiazidum, Tialorid), zpowodu obrzkw wprzebiegu niewydolnoci krenia, zespole nerczycowym imarskoci wtroby. U chorych leczonych tymi lekami do
czsto dochodzi do wzrostu stenia jonu potasowego we krwi. Jeli doda si do tego dodatkowy czynnik
zwikszajcy jego stenie we krwi, to mog wystpi
grone skutki kliniczne, takie jak blok i zatrzymanie
czynnoci serca. Czsto, pojawiaj si rne zaburzenia rytmu serca, osabienie mini, parestezje koczyn, senno (czasami spltanie) oraz ble gowy. Podobne objawy mog wystpi wtrakcie stosowania inhibitorw konwertazy angiotensyny (np. enalaprylu,
kaptoprylu), stosowanych uchorych znadcinieniem
ttniczym, poniewa leki te mog powodowa wzrost
stenia potasu we krwi. Niezmiernie wane jest przestrzeganie chorych, leczonych glikozydami naparstnicy (i/lub) diuretykami oraz inhibitorami konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin-conwerting enzyme, ACE), przed zaywaniem lukrecji oraz niektrych
substytutw soli zawierajcych sole potasowe.
W ostatnich badaniach ipracach pogldowych pod535

krela si, e zalecenia lekarskie odnonie diety mog,

paradoksalnie, zwiksza ryzyko wystpienia gronych
objaww niepodanych wtrakcie stosowania niektrych lekw. Bardzo trudne jest, na przykad, skojarzenie przez lekarza, e zalecenie ograniczenia spoycia
soli (NaCl) zpowodu nadcinienia ttniczego, czy te
obrzkw wprzebiegu niewydolnoci krenia uchorego, ktry jednoczenie przyjmuje niesteroidowe leki
przeciwzapalne (np. Voltaren, Majamil, Metindol, Piroxicam) zpowodu reumatoidalnego zapalenia staww
lub zmian zwyrodnieniowych krgosupa, moe spo
wodowa wystpienie powanych zaburze czynnoci nerek iich uszkodzenie. Dotyczy to zwaszcza osb
starszych, po 60. roku ycia, uktrych zbyt due ograniczenie spoycia sodu moe spowodowa zaburzenia ukrwienia nerek iich funkcji (np. upoledza aktywacj ukadu enzymatycznego reninaangiotensyna).
Wiele podobnych zaburze moe wystpi w trakcie
stosowania niesteroidowych lekw przeciwzapalnych
(NLP), dlatego te wtych przypadkach moe doj do
zsumowania si negatywnego dziaania dwch czyn
nikw, ktre jak oceniono wsposb istotny zwi
kszaj moliwo uszkodzenia nerek i rozwoju ich
niewydolnoci. Podobna zaleno, prowadzca do
niewydolnoci nerek, moe wystpi u niektrych
chorych leczonych cyklosporyn (Sandimmun) po
przeszczepie narzdw lub zpowodu niektrych chorb autoimmunologicznych. Dochodzi w tym przypadku take do synergicznego dziaania nefrotoksycznego dwch czynnikw, poniewa sama cyklosporyna,
zaywana przewlekle, moe prowadzi do zwknienia
rdmiszowego nerek.
Lista lekw, ktre mog stwarza ryzyko wystpienia tego typu interakcji, ulega wostatnich latach istotnemu zwikszeniu, po wprowadzeniu do leczenia duej grupy lekw inhibitorw konwertazy angiotensyny, takich jak Enarenal, Enap, Captopril. S to leki
obecnie bardzo czsto stosowane w leczeniu nadci
nienia ttniczego oraz niewydolnoci krenia uchorych po przebytym zawale serca. Inhibitory ACE mog
zaburza ukrwienie i czynno nerek, podobnie jak
zbyt due ograniczenie spoycia NaCl. Naoenie si
negatywnych dziaa tych dwch czynnikw zwiksza
istotnie ryzyko wystpienia niewydolnoci nerek.
W ostatnich latach przybywa opisywanych przy
padkw interakcji rnych witamin zlekami. Na przykad witamina E, zmniejszajca lepko krwi, moe
niebezpiecznie nasili efekt dziaania leku hamujcego
krzepnicie krwi acenokoumarolu, naraajc chorego
na niebezpieczne powikania krwotoczne. Kliniczne
skutki wielu udokumentowanych w ostatnich latach
interakcji pomidzy suplementami diety alekami nie
zostay jeszcze dokadnie zbadane.
536

3.6. Dziaania antagonistyczne

Pomidzy skadnikami ywnoci alekami moe rwnie dochodzi do zjawiska antagonizmu. Znamiennym tego przykadem jest zmniejszenie dziaania lekw przeciwkrzepliwych (np. acenokumarolu) uosb
stosujcych diet bogat wwitamin K. W duych ilociach wystpuje ona w brokuach, fasoli, kalafiorze,
jajach iniektrych innych produktach. Leki te stosuje
si uosb zmiadyc, wprofilaktyce zakrzepicy naczy stwarzajcej ryzyko udaru mzgu czy zatoru ttnic pucnych. Dziaaj one poprzez zahamowanie syntezy witaminy K wwtrobie.
W podsumowaniu naley stwierdzi, e wystpujce bardzo czsto (u wikszoci pacjentw) interakcje pomidzy ywnoci isuplementami diety alekami
stanowi istotny problem zdrowia publicznego. Wie
si to przede wszystkim ze wzrostem powika farmakoterapii ikosztw leczenia chorych.

4. Wykaz wybranych interakcji pomidzy ywnoci alekami (tabela 7)

Tabela 7. Wykaz wybranych interakcji pomidzy ywnoci alekami

Nazwa
midzynarodowa leku

Skadnik ywnoci

Mechanizm iskutek interakcji

1. Leki stosowane wchorobach ukadu sercowonaczyniowego

Antagonici receptorw -adrenergicznych
Metoprolol
Oksprenolol
Propranolol
Bizoprolol

Tuszcze

Przyspieszenie izwiks zenie wchaniania.

Skutek: zaburzenia rytmu serca, spadek cinienia
ttniczego.

Blokery kanau wapniowego

Amlodipina
Felodypina
Nifedypinae
Nimodypina
Nitrendipina
Werapamil

Sok grejpfrutowy
(flawonoidy: naringenina,
kwercetyna, kampferol;
furanokumaryny: 6,7-di
hydroxybergamottyna)

Zmniejszenie metabolizmu.
Wzrost stenia leku we krwi.
Skutek: spadek cinienia, zaczerwienienie twarzy,
bl gowy.

Lukrecja
(glicyryzyna obecna
np. wcukierkach,
herbatkach itabletkach
wykrztunych)

Dziaanie synergistyczne zdiuretykami ptlowymi

nasilajce wydalanie potasu przez nerki.
Skutek: osabienie,skurcze ible mini, poraenia, zabu
rzenia rytmu serca, zatrzymanie krenia.

Diuretyki ptlowe

Furosemid

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

Chinapryl
Enalapryl
Kaptopryl

Sole potasowe
(substytuty soli, NaCl),
soki pomidorowe
wduych ilociach

Wzrost stenia potasu we krwi.

Skutek: zaburzenia rytmu serca, blok izatrzymanie
czynnoci serca, zaburzenia czucia wkoczynach, ble gowy,
osabienie mini, senno, spltanie.

Bonnik
(np. otrby, patki
owsiane)

Zmniejszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego.

Skutek: brak lub zmniejszenie efektu terapeutycznego wwyni
ku zmniejszenia stenia leku we krwi.

Lukrecja
(glicyryzyna obecna
np. wcukierkach,
herbatkach itabletkach
wykrztunych)

Zwikszenie wydalanie potasu. Hipokaliemia (obnienie

stenia potasu we krwi) powoduje zwikszenie
toksycznego dziaania glikozydw naparstnicy na misie
sercowy.
Skutek: zwolnienie czynnoci serca iinne powane
zaburzenia rytmu serca.

Glikozydy nasercowe

Metyldigoksyna
Digoksyna

2. Leki stosowane wleczeniu zaburze lipidowych

Inhibitory reduktazy HMG-COA (statyny)

537

Lowastatyna
Symwastatyna

Sok grejpfrutowy

Zmniejszenie metabolizmu leku.

Skutek: zwikszenie ryzyka dziaa niepodanych statyn
miopatii (uszkodzenie mini); uszkodzenia wtroby.

Tabela 7. Wykaz wybranych interakcji pomidzy ywnoci alekami (c.d.)

3
3. Leki preciwzakrzepowe

Antagonici witaminy K
Warfaryna
Acenokumarol

Witamina K

Wzrost stenia witaminy we krwi.

Skutek: zmniejszenie skutecznoci leczenia izwizany
ztym wzrost ryzyka powstawania zakrzepw.

4. Leki stosowane wchorobach ukadu oddechowego

Leki rozszerzajce oskrzela (ksantyny)

Aminofilina

Teofilina

Kofeina, napoje zawierajce kofein

(kawa, napoje typu cola,
energetyzujce)

Synergizm hiperaddycyjny dziaanie leku ikofeiny podanych jednoczenie jest wiksze ni suma dziaania leku
ikofeiny oddzielnie.
Skutek: niepokj, pobudzenie, zaburzenia snu, drenie mi
ni, ble gowy, przyspieszenie czynnoci serca.

Tuszcze

Zwikszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego,

wzrost stenia teofiliny we krwi.
Skutek: przyspieszenie czynnoci serca, zaburzenia rytmu ser
ca (skurcze dodatkowe), zaburzenia snu, niepokj, pobudzenie
psychoruchowe, spadek cinienia ttniczego, bl gowy, skurcze
mini.

Zwizki powstae
podczas smaenia lub
grillowania misa

Przyspieszenie metabolizmu teofiliny wwtrobie poprzez

pobudzenie enzymw mikrosomalnych.
Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

Kofeina, napoje zawierajce kofein

(kawa, napoje typu cola,
energetyzujce)

Nasilone dziaanie teofiliny na ukad oddechowy

isercowo-naczyniowy.
Skutek: przyspieszenie czynnoci serca, zaburzenia snu,
niepokj, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia rytmu serca
(skurcze dodatkowe), spadek cinienia ttniczego, bl gowy,
skurcze mini.

5. Leki stosowane wzakaeniach

Makrolidy
Azytromycyna

Tre pokarmowa

Posiek zwiksza degradacj leku ipowoduje zmniejszenie

jego stenia we krwi.
Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

Wap
(m.in. wproduktach
mlecznych)

Zmniejszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego,

zmniejszenie stenia leku we krwi.
Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

Fluorochinolony
Cyprofloxacyna
Norfloksacyna
Pefloksacyna
Tetracykliny

538

Wap
(m.in. wproduktach
mlecznych)

Tetracyklina
Doksycyklina

Zmniejszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego,

zmniejszenie stenia leku we krwi.
Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

Tabela 7. Wykaz wybranych interakcji pomidzy ywnoci alekami (c.d.)

Leki stosowane wzakaeniach przewodu pokarmowego

Furazolidon

Tyramina

Poprzez zablokowanie monoaminooksydazy hamowany

jest metabolizm tyraminy.
Skutek: pobudzenie psychoruchowe, przyspieszenie czynnoci
serca, gwatowny wzrost cinienia krwi (czasami przeom nad
cinieniowy), udar krwotoczny mzgu.

Tyramina

Poprzez zablokowanie monoaminooksydazy hamowany

jest metabolizm tyraminy.
Skutek: pobudzenie psychoruchowe, przyspieszenie czynnoci
serca, gwatowny wzrost cinienia krwi (czasami przeom nad
cinieniowy), udar krwotoczny mzgu.

Wap

Zmniejszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego,

zmniejszenie stenia leku we krwi.
Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

Leki przeciwgrulicze

Izoniazyd

Leki przeciwgrzybicze
Ketoconazol

6. Leki stosowane wchorobach ukadu nerwowego

(przeciwdepresyjne, uspokajajce, nasenne, przeciwdrgawkowe)
Benzodiazepiny
Midazolam
Triazolam
Diazepam

Flawonoidy ifuranokumaryny soku grejpfrutowego igrejpfruta

(kampferol, naringenina,
kwercetyna i6,7 - dihydroxybergamottyna)

Zwikszenie stenia leku we krwi.

Skutek: ryzyko depresji oddechowo-kreniowej.

Inhibitory monoaminooksydazy

Moklobemid

Tyramina

Poprzez zablokowanie monoaminooksydazy hamowany

jest metabolizm tyraminy.
Skutek: pobudzenie psychoruchowe, przyspieszenie czynnoci
serca, gwatowny wzrost cinienia krwi (czasami przeom nad
cinieniowy), udar krwotoczny mzgu.

Trjpiercieniowe leki przeciwdepresyjne

539

Tuszcze

Zwikszenie wchaniania tych lekw zprzewodu pokarmo

wego. Dochodzi do wzrostu stenia leku ijego metabolitw we krwi.
Skutek: przyspieszenie czynnoci serca, spadek cinienia, na
pady drgawek, pobudzenie, zaburzenia wiadomoci, rozsze
rzenie renic

Bonnik

Zmniejszenie wchaniania leku zprzewodu pokarmowego

wwyniku jego adsorpcji przez bonnik.
Zmniejszenia stenia leku we krwi.
Skutek: brak poprawy nastroju iutrzymujce si uczucie lku.

Amitryptylina
Imipramina

Tabela 7. Wykaz wybranych interakcji pomidzy ywnoci alekami (c.d.)

Leki przeciwdrgawkowe

Karbamazepina

Flawonoidy ifuranokumaryny soku grejpfrutowego igrejpfruta

(kampferol, naringenina,
kwercetyna i6,7 - dihydroxybergamottyna)

Zmniejszenie metabolizmu benzodiazepin.

Zwikszenie stenia leku we krwi.
Skutek: zwikszone ryzyko dziaa ubocznych: zaburzenia
odkowo-jelitowe, zawroty gowy, senno, niezborno
ruchw, zaburzenia wiadomoci.

Leki stosowane wchorobie Parkinsona

Lewodopa

Tre pokarmowa

Posiek zmniejsza biodostpno leku.

Skutek: brak lub zmniejszenie efektw terapeutycznych.

7. Leki przeciwblowe
Leki przeciwblowe iprzeciwgorczkowe

Kwas acetylosalicylowy

540

Kofeina, napoje zawierajce kofein

(kawa, napoje typu cola,
energetyzujce)

Zwikszenie przeciwblowego dziaania kwasu acetylosalicylowego.

Skutek: przeciwblowe dziaanie leku ikofeiny podanych
jednoczenie jest wiksze ni suma dziaania leku ikofeiny
oddzielnie.

5. Zalecenia oglne dla pacjentw

zaywajcych leki
Celem uniknicia interakcji pomidzy przyjmowanymi lekami aywnoci kady pacjent powinien otrzyma pewne podstawowe informacje. W poradniach
podstawowej opieki zdrowotnej i szpitalach naley
upowszechnia ponisze zalecenia tak, aby unikn interakcji lekw zywnoci isuplementami diety.
ZALECENIA
1. Zawsze czytaj ulotk doczon do leku. Jeli czego
nie rozumiesz, zapytaj lekarza lub farmaceut.
2. Popijaj leki wod (pen szklank). Herbata, kawa,
mleko mog zmniejsza wchanianie leku. Sok
grejpfrutowy moe zaburza metabolizm leku worganizmie.
3. Nie mieszaj leku zposikiem, ani nie zaywaj go tu
przed, wtrakcie lub tu po jedzeniu (chyba e zaleci to lekarz), poniewa moe to zmieni dziaanie
leku.
4. Nie mieszaj leku w gorcym napoju, gdy wysoka
temperatura moe zmniejszy jego skuteczno.
5. Jeli posiek zaburza dziaanie leku, najlepiej jest go
zay 1-2 godz. przed lub 2 godz. po posiku.
6. Nie zaywaj preparatw witaminowo-mineralnych
w tym samym czasie co leki, poniewa mog one
zaburza ich wchanianie.
7. Nigdy nie zaywaj lekw razem znapojami alkoholowymi.

3. Jarosz M., Wolnicka K.: Interakcje pomidzy suplementa

mi diety alekami. Cz. I. Wpyw skadnikw odywczych
w suplementach diety na dziaanie lekw. yw. Czow.
Metab., 2005, 32, 2, 57-65
4. Jarosz M., Wolnicka K.: Uwaga interakcja midzy leka
mi aywnoci. Roczniki Warszawskiej Szkoy Zdrowia,
2003, 3, 3, 5-11
5. Jarosz M., Dzieniszewski J.: Interakcje midzy ywnoci
a lekami. 1. Zaburzenia wchaniania. Pol. Merk. Lek.,
2000, 9, 53, 791-794
6. Jarosz M., Dzieniszewski J.: Interakcje midzy ywnoci
a lekami. 2. Zaburzenia metabolizmu lekw i dziaania
synergiczne. Pol. Merk. Lek., 2000, 9, 53, 795-798
7. Miller L.G., Murry W.J.: Specific toxicologic considera
tions of selected herbal products. In: Herbal Medicinals:
AClinicians Guide, Pharmaceutical Products Press. Haworth Press Inc., New York, 1998
8. Guram M.S., Howden C.W., Holt S.: Alcohol and drug
interactions. Practical Gastroenterology 1992, 16, 8, 47,
50-54
9. James W.P.T., Ralph A.: Alcohol: its metabolism and ef
fects. In: Human Nutrition ad Dietetics. Ed.: J.S. Garrow,
W.P.T. James, A. Ralph. London, Churchill Livingstone,
2000, 121-135

Naley take pamita, e wystpujce u pacjenta w trakcie farmakoterapii rne objawy kliniczne
(zaburzenia rytmu serca, wzrost cisnienia tetniczego
krwi, hipotonia ortostatyczna, omdlenia, ble gowy,
drenie rk) mog by wynikiem niewaciwego zaywania leku z posikiem lub spoywania niedozwolonych skadnikw pokarmowych podczas leczenia.

Pimiennictwo
1. Jarosz M., Dzieniszewski J.: Interakcje lekw zywnoci
ialkoholem. Warszawa, Borgis, 2004, 1-215.
2. Jarosz M., Wolnicka K.: Incidence of risk of interaction
between antibiotics and chemotherapeutic agents with
food in aselected group of patients. yw. Czow. Metab.,
2005, 32, 4, 283-293.

541

31.

Suplementy diety aleki

Mirosaw Jarosz, Katarzyna Wolnicka
1. Definicja suplementw diety
Suplementy diety mog by przyczyn powika farmakoterapii upacjentw zaywajcych leki. Moe dochodzi do interakcji pomidzy skadnikami zawartymi w suplemencie (witaminy, sole mineralne, wycigi rolinne iinne) apowszechnie stosowanymi lekami.
Najczciej skadniki suplementw diety wpywaj na
wchanianie imetabolizm lekw, ale rwnie moe dochodzi do synergicznych interakcji.
Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat obserwuje
si zjawisko wzrostu stosowania przez wiele osb preparatw witaminowo-mineralnych zawierajcych nie
tylko witaminy i/lub sole mineralne, lecz take skadniki rolinne (np. wycigi zzi) wykazujce efekt odywczy lub inny fizjologiczny w stanach osabienia,
wzmoonego wysiku lub w celu profilaktyki chorb
nowotworowych, choroby niedokrwiennej serca, czy
te osteoporozy. Niektre tego typu preparaty stosowane s take jako uzupenienie farmakoterapii otyoci
lub wcelu poprawy urody, np. wygldu skry.

2. Epidemiologia
Populacja osb zaywajcych suplementy diety systematycznie si zwiksza. Szacuje si e wPolsce wcigu roku okoo 20% osb siga po suplementy diety.
Cz znich przyjmuje jednoczenie okresowo lub na
stae jakie leki. Wikszo znich nie informuje swojego lekarza osuplementacji. Niewiedza omoliwych
skutkach wzajemnego oddziaywania suplementw
na dziaanie lekw moe prowadzi do wielu nieko
rzystnych dla zdrowia pacjenta konsekwencji.
W badaniach amerykaskich, prowadzonych uosb
po 65. roku ycia, stwierdzono wpierwszej poowie lat
90. ubiegego stulecia, okoo 3,5-krotny wzrost odsetka osb zaywajcych suplementy diety niezawierajce witamin iskadnikw mineralnych, ale majce zioa
iinne skadniki rolinne. Jednoczenie oszacowano, e
wtych latach ponad 2,5krotnie zwikszya si populacja tych osb naraonych na ryzyko interakcji zjednoczenie zaywanymi lekami. W zwizku znarastajc konsumpcj lekw isuplementw diety, rwnie
wEuropie, zwiksza si wrd pacjentw ryzyko moliwych powika farmakoterapii na skutek niekorzystnych interakcji.

543

3. Interakcje pomidzy skadnikami

zawartymi wsuplementach diety
alekami
Jony wapnia zawarte wpreparatach mineralnych mog
tworzy zniektrymi antybiotykami ichemioterapeutykami nierozpuszczalne sole, co zmniejsza wchanianie lekw. Na skutek tego dochodzi do obnienia jego
stenia we krwi, co naraa pacjenta na brak dziaania
terapeutycznego leku.
Przyjmowanie preparatw zawierajcych sole wapnia wraz z niektrymi antybiotykami stosowanymi
czsto w leczeniu zakae drg oddechowych i moczowych (fluorochinolony itetracykliny) moe spowodowa zmniejszenie stenia przyjmowanego leku we
krwi ookoo 50% iwkonsekwencji brak skutecznoci
leczenia. Fluorochinolony itetracykliny nie s rwnie
dobrze wchaniane, gdy zaywa si je cznie zelazem
czy cynkiem, magnezem lub aluminium.
Leki stosowane wschorzeniach koci (np. osteoporozie) tzw. bifosfoniany (kwas klodronowy, alendronowy), posiadaj zdolno wizania wapnia ielaza. W
cigu 2 godzin po przyjciu tych lekw nie naley spoywa witamin zmikroelementami ilekw zobojtniajcych kwas solny soku odkowego, ktre zawieraj:
elazo, magnez, aluminium, wap.
Do interakcji moe doj take wprzypadku zaywania preparatw wapnia jednoczenie z-blokerami
stosowanymi wleczeniu nadcinienia izaburze rytmu serca. Stwierdzono, e dochodzi do interakcji na
etapie wchaniania, co moe powodowa zmniejszenie
stenia leku we krwi. W przypadku zaywania blokerw kanau wapniowego stosowanych wleczeniu nadcinienia wraz zsuplementami wapnia zaleca si regularn kontrol cinienia krwi. Wap moe wpywa na
obnienie efektywnoci leku obniajcego cinienie.
Zaywanie suplementw zawierajcych wap moe
take spowodowa wzrost toksycznoci digoxiny stosowanej zpowodu zaburze rytmu serca.
W interakcj zwapniem mog te wchodzi diuretyki. Diuretyki tiazydowe, takie jak hydrochlorotiazidum, mog powodowa wzrost poziomu wapnia we
krwi. Natomiast diuretyki ptlowe, takie jak furosemidum, mog powodowa obnienie tego pierwiastka we
krwi. Ponadto amiloride diuretyk oszczdzajcy potas moe powodowa obnienie iloci wapnia wydalanego zmoczem (i wkonsekwencji wzrost stenia wapnia we krwi) szczeglnie uosb zkamic nerkow.
Przyjmowanie suplementw diety zawierajcych elazo moe powodowa obnienie biodostpnoci Captoprilu poprzez tworzenie trudno wchaniajcych si
kompleksw. elazo iCaptopril konkuruj ze sob na
544

etapie wchaniania.
Digoksyna obnia poziom magnezu wewntrz komrek, powodujc wzrost wydalania tego pierwiastka zmoczem. Uosb leczonych digoksyn do czsto
wystpuje niedobr magnezu spowodowany jednoczesnym zaywaniem diuretykw. Hipomagnezemia
moe naraa pacjenta na toksyczno digoksyny, ponadto niedobr magnezu moe zmniejsza skuteczno dziaania digoksyny w przypadku migotania
przedsionkw.
W badaniach klinicznych stwierdzono, e preparaty
elaza oraz magnezu zaywane wraz zhormonami tarczycy zmniejszaj aktywno preparatw hormonalnych. Tyroksyna wykazuje zdolno tworzenia stabilnych kompleksw zelazem. W zwizku ztym elazo
wsuplementach moe wpywa na obnienie absorpcji doustnie przyjmowanej levotyroksyny upacjentw
zpierwotn niedoczynnoci tarczycy.
Penicylamina stosowana wleczeniu choroby Willsona (charakteryzujcej si wysokim poziomem miedzi worganizmie) rwnie nie wchania si cakowicie,
gdy przyjmowana jest w tym samym czasie, co elazo lub magnez. Pacjenci zt chorob, zaywajcy preparaty witaminowo-mineralne (czsto zawierajce te
pierwiastki), naraeni s na zmniejszon skuteczno
leku.
Skadniki mineralne takie, jak elazo, magnez
icynk, mog wiza si zwarfaryn iwkonsekwencji
powodowa obnienie jej absorpcji iterapeutycznego
dziaania. Zwykle zaycie tych mineraw wodstpie 2
godzin od zaycia warfaryny zapobiega interakcji.
Suplementacja preparatami zawierajcymi potas
rwnoczenie zprzyjmowaniem lekw nalecych do
inhibitorw enzymu konwertazy (np. ENARENAL,
ENALAPRIL, CAPTOPRIL, ACCUPRO) stosowanych
uchorych znadcinieniem ttniczym, moe doprowadzi do nadmiernego wzrostu stenia jonw potasowych we krwi. Preparaty te zwikszaj poziom potasu
worganizmie. Zbyt due stenie potasu we krwi jest
rwnie grone jak jego niedobr. Mog wystpi grone konsekwencje kliniczne, jak zatrzymanie czynnoci
serca, zaburzenia rytmu serca, osabienie misni, senno, ble gowy.
W tabeli 1. podano przykady skadnikw mineralnych ilekw mogcych stwarza ryzyko interakcji
iprowadzi do powika farmakoterapii.
Interakcje preparatw witaminowo-mineralnych
zawierajcych witamin K zprzeciwzakrzepowymi lekami o nazwie ACENOCUMAROL czy WARFARIN
mog by rwnie niebezpieczne dla pacjenta. Witamina K wpywa na zwikszenie krzepnicia krwi,
a wic wykazuje antagonistyczny wpyw w stosunku
do ACENOCUMAROLu czy WARFARINu.
Zaywanie lekw takich jak barbiturany czy feno-

barbital powoduje zmniejszenie stenia witamin B6

iB12 we krwi oraz zwizany ztym wzrost stenia homocysteiny, ktry jest czynnikiem ryzyka dla chorb
ukadu krenia, wtym udaru mzgu. Zaobserwowano rwnie, e moe powodowa wystpienie drgawek.
Wiele bada potwierdzio wzrost poziomu homocysteiny u osb z epilepsj, zaywajcych leki przeciwpadaczkowe. Nie jest jednak jasne na obecnym etapie
bada, czy przyczyn wzrostu poziomu homocysteiny stanowi sam proces chorobowy, dziaanie leku, czy
obydwa te czynniki. Kliniczne skutki tej interakcji nie
s do koca poznane.
Stwierdzono ponadto, e stosowanie lekw typu fenytoina prowadzi do niedoborw kwasu foliowego.
Zaobserwowano jednak, e suplementacja diety dawk 1 mg dziennie kwasu foliowego moe prowadzi do
znaczcego obnienia stenia fenytoiny we krwi u1550% pacjentw. Interakcja pomidzy fenytoin akwasem foliowym zachodzi prawdopodobnie na poziomie
metabolizmu. Chocia dokadny mechanizm nie jest
znany, wydaje si, e kwas foliowy moe wpywa na
wzrost powinowactwa enzymw zwizanych z eliminacj fenytoiny. Wane jest, aby monitorowa moliwe
symptomy niedoboru kwasu foliowego u osb przyjmujcych fenytoin, jak i zwraca uwag przy suplementacji diety t witamin na moliwy jej wpyw na
obnienie skutecznoci leku.
Witamina B6 moe ponadto zmniejsza skuteczno dziaania lekw stosowanych wchorobie Parkinsona z grupy levodopa. W czasie stosowania tych lekw powinno unika si zaywania witaminy B6, gdy
wzalenoci od jej dawki daje rne efekty. Niedoborowi tej witaminy mona zapobiec, stosujc dawk na
niskim poziomie, tj. 5-10 mg dziennie. Wysze dawki nie powinny by stosowane podczas leczenia levodop, gdy mog spowodowa zaburzenia wmetabolizmie L-dopy do dopaminy i inaktywowa dziaanie
leku. Nie dotyczy to jednak pacjentw przyjmujcych
SINEMET zawierajcy w swym skadzie carbidopa,
ktry niweluje dziaanie witaminy B6 na ciece metabolicznej L-dopy.
Tabela 1. zwiera przykady witamin ilekw mogcych stwarza ryzyko interakcji itym samym prowadzi do niepodanych objaww.

4. Interakcje pomidzy innymi

skadnikami suplementw diety
alekami
Udowodniono, e spoycie L-Tryptofanu wformie suplementu diety moe spowodowa interakcj z taki-

mi lekami antydepresyjnymi, jak fluoxetyna (Prozac).

Ltryptofan moe wpywa na metabolizm tych lekw,
powodujc nudnoci iwymioty, niepokj, nerwowo,
rozdranienie, ble gowy, drenie, wzmoone pocenie si. Osoby zaywajce fluoxetyn powinny unika
przyjmowania L-tryptofanu wsuplementach diety. Interakcja ta nie zostaa opisana wprzypadku spoywania diet bogatobiakowych zawierajcych znaczne iloci L-tryptofanu.
Warto wiedzie, e zarwno bonnik zawarty wcodziennym poywieniu, jak i ten znajdujcy si w suplementach diety (najczciej preparatach wspomagajcych odchudzanie) moe wchodzi w interakcje zniektrymi lekami, powodujc zmniejszenie ich
wchaniania. Bonnik pokarmowy skraca czas pasau
jelitowego, atake moe wiza wwietle jelita szereg
substancji, tworzc trudno wchaniajce si kompleksy.
Przyjmowanie preparatw naparstnicy (Bemecor, Digoxin) stosowanych w leczeniu niewydolnoci
krenia izaburzeniach rytmu serca wraz zdu iloci bonnika powoduje obnione ich wchanianie, co
moe doprowadzi do zaostrzenia niewydolnoci krenia lub wystpienia powika zatorowych (np. udar
mzgu). Interakcja zbonnikiem dotyczy rwnie trjpiercieniowych lekw antydepresyjnych (Amitryptylina, Imipramina) stosowanych w leczeniu zespow
depresyjnych. Pacjenci mog by naraeni na brak stenia terapeutycznego leku we krwi powodujcy brak
dziaania przeciwlkowego iprzeciwdepresyjnego.
Ze wzgldu na ryzyko interakcji niektrych lekw,
omwione we wczeniejszym rozdziale, dotyczce
skadnikw soku grejpfrutowego, naley take zwrci
uwag na przyjmowane preparaty zwycigiem zgrejpfruta, stosowane np. wsuplementach wspomagajcych
odchudzanie.

5. Interakcje pomidzy skadnikami

rolin izi alekami
Interakcje lekw z zioami zwizane s ze skadnikami wnich zawartymi, takimi jak: flawonoidy, furanokumatymy, alkaloidy, terpeny, glikozydy, antocyjaniny,
katechiny, aminy biogenne, saponiny, antrachinony,
antranole iwiele innych. Skadniki te mog wpywa
na zmniejszeni absorpcji lekw, wpyw na metabolizm czy te na wydalanie lekw. Zioa czy inne roliny zawierajce np. antrachinomy czy antranole mog
zmniejsza wchanianie niektrych lekw poprzez
zwikszanie perystaltyki jelit. Inne roliny czy zioa zawierajce luzy mog rwnie poprzez zmniejszenie
545

dostpu leku do luzwki jelita wpywa na zmniejszenie wchaniania lekw. Niektre skadniki zi iinnych rolin wpywaj na metabolizm substancji czynnej leku, powodujc zmniejszenie lub zwikszenie stenia leku we krwi, wpywajc przez to na efektywno
farmakoterapii. Tabela 2. zawiera przykady zi irolin mogcych znajdowa si w suplementach diety
imogcych stwarza ryzyko interakcji zlekami.
Pacjent powinien zawsze informowa lekarza, alekarz pyta pacjenta oprzyjmowanych preparatach witaminowo-mineralnych, zioowych i innych rolinnych, co pozwoli na uniknicie moliwych skutkw
interakcji.

546

Tabela 1. Interakcje wybranych preparatw witaminowo-mineralnych zlekami.

Suplement
diety

Wap

elazo

Lek
Kategoria leku wg dziaania Mechanizm interakcji, skutki interakcji
(nazwa chemiczna)
Metoprolol
Propranolol

-blokery stosowane wchorobie niedokrwiennej serca,

nadcinieniu, zaburzeniach
rytmu serca

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Hydrochlorotiazyd

Moczopdne

Wpywa na metabolizm. Lek obnia wydalanie wapnia.

Lewotyroksyna

Hormony tarczycy

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Digoksyna
Metylodigoksyna

Glikozydy nasercowe

Wpywa na metabolizm. Wzrost toksycznoci leku.

Tetracykliny

Przeciwbakteryjne

Obnia absorpcj. Zmniejszenie, dziaania

leku.

Cyprofloksacyna

Przeciwbakteryjne

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Bifosfoniany
Leki stosowane wschorze(klodronian, alendroniach koci
nian, etidronian)

Leki posiadaj zdolno wizania wapnia

ielaza, skutek: obniona absorpcja leku

Tetracykliny

Przeciwbakteryjne

Obnia absorpcj. Zmniejszenie, dziaania

leku.

Lewodopa

Stosowany wchorobie Parkinsona

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Lewotyroksyna

Hormony tarczycy

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Cyprofloksacyna

Przeciwbakteryjne

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Kapropryl

Przeciwnadcinieniowe

Obnia biodostpno. Zmniejszenie

dziaania leku.

Sulfasalazyna

Przeciwzapalne (choroba Le- Obnia absorpcj elaza i/lub leku, Nieniowskiego-Crohna, nieswo- dobory elaza i/lub zmniejszenie dziaaiste zapalenie jelita grubego) nia leku.

Bifosfoniany
Leki stosowane wschorze(klodronian, alendroniach koci
nian, etidronian)

Leki posiadaj zdolno wizania wapnia

ielaza, skutek: obniona absorpcja leku

547

Tabela 1. cd.

Kaptopryl

Przeciwnadcinieniowe

Wpywa na metabolizm (obnia biodostpno). Zmniejszenie dziaania leku.

elazo

Sole mineralne

Obnia absorpcj elaza. Zmniejszenie

dziaania leku.

Kwas acetylosalicylowy

Przeciwblowe

Wzrost wydalania. Zmniejszenie dziaania

leku.

Tyklopidyna

Przeciwzakrzepowe

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Cyprofloksacyna

Przeciwbakteryjne

Wpywa na metabolizm. Zmniejszenie

dziaania leku.

Ketoconazol

Przeciwgrzybicze

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Chlorpromazyna

Przeciwpsychotyczne
Przeciwlkowe

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Klonazepam

Przeciwpsychotyczne
Przeciwlkowe

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Digoksyna
Metylodigoksyna

Glikozydy nasercowe

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Teofilina

Rozszerzajce oskrzela

Zwiksza absorpcj. Wzrost dziaania

leku. ryzyko dziaa niepodanych

Cymetydyna

Hamujce wydzielanie kwasu

solnego wodku

Wpywa na metabolizm.

Lewodopa

Stosowany wchorobie Parkinsona

Wzrasta absorpcja. Wzrost dziaania leku

ryzyko dziaa niepodanych

Tetracykliny

Przeciwbakteryjne

Obnia absorpcj. Zmniejszenie dziaania

leku.

Digoksyna
Metylodigoksyna

Glikozydy nasercowe

Zwikszona utrata magnezu zmoczem,

hipomagnezemia moe nasila toksyczne
dziaanie leku.

Kaptopryl

Przeciwarytmiczne

Wpywa na metabolizm. Powoduje wzrost

stenia potasu we krwi, nadmiar potasu moe powodowa zaburzenia rytmu
serca (do zatrzymania czynnoci serca
wcznie), osabienie misni, senno
ble gowy.

Spironolakton

Moczopdne

Wzrost stenia potasu we krwi. Ryzyko

nadmiaru potasu j.w.

Magnez

Potas

548

Tabela 1. cd.

Suplement
diety

Lek
Kategoria leku wg dziaania Mechanizm interakcji, skutki interakcji
(nazwa chemiczna)
Fenytoina

Kwas foliowy

Przeciwdrgawkowe
Przeciwarytmiczne

Moliwy wpyw na obnienie skutecznoci leku.

Sulfasalazyna

Przeciwzapalne (choroba LeObnia absorpcj kwasu foliowego, moe

niowskiego-Crohna, nieswoprowadzi do jego niedoborw.
iste zapalenie jelita grubego)

Izoniazyd

Przeciwgrulicze

Wpyw na metabolizm witaminy B6.

Niedobr witaminy.

Przeciwdrgawkowe
Uspokajajce

Wpywa na metabolizm.
Zmniejszenie skutecznoci leku.

Lewodopa

Stosowany wchorobie Parkinsona

Wpywa na metabolizm.
Zmniejszenie skutecznoci leku.

Niacyna
kwas nikotynowy

Gryzeofulwina

Przeciwgrzybiczy

Wzrost biodostpnoci. Wzrost stenia

leku, ryzyko dziaa niepodanych.

Witamina D
(cholekalcyferol)

Fenytoina

Przeciwdrgawkowe
Przeciwarytmiczne

Wpywa na metabolizm witaminy.

Ryzyko utraty wapnia zkoci.

Acenokumarol

Przeciwzakrzepowe

Wpywa na metabolizm.
Zwikszenie dziaania przeciwzakrzepowego, ryzyko krwawie.

Gryzeofulwina

Przeciwgrzybiczy

Spowolnienie metabolimu leku iwkonsekwencji jego wzrost stenia we krwi,

ryzyko dziaa niepodanych.

Warfaryna
Acenokumarol

Przeciwzakrzepowe

Wpywa na metabolizm. Zmniejszenie

dziaania przeciwzakrzepowego.

Przeciwdepresyjne

Wpywa na metabolizm. Powoduje

nudnoci iwymioty, niepokj, nerwowo, rozdranienie, ble gowy, drenie,
wzmoone pocenie si.

Witamina B6 Barbiturany np.

(pirydoksyna) Fenobarbital

Witamina E
(tokoferol)

Witamina K

Tryptofan

Fluoksetyna

549

Tabela 2. Interakcje wybranych skadnikw rolinnych suplementw diety zlekami

Zioa

Miorzb
japoski
(Gingko biloba)

Czosnek
(Allium sativum)

Dziurawiec
(Hypericum
perforatum)
St. Johns wort

550

Leki

Kategoria leku
wg dziaania

Mechanizm i/lub skutek interakcji

Warfaryna
Acenokumarol

Przeciwzakrzepowe

Kwas acetylosalicylowy

Przeciwblowe

Witamina E

Witaminy

Ibuprofen
Diklofenak
Ketoprofen

Stosowanie jednoczenie przez dugi okres

czasu leku isuplementu nasila dziaanie
Niesteroidowe leki przedranice bony luzowej odka, moe by
ciwzapalne
przyczyn krwawienia zprzewodu pokarmowego.

Fenelezyna
Tranylcypromina

Przeciwdepresyjne
(inhibitory monoaminooksydazy)

Wzmaga dziaanie leku, ryzyko dziaa niepodanych.

Sakwinawir

Przeciwwirusowe

Obnienie stenia idziaania leku.

Przeciwgorczkowe

Wzrost ryzyka uszkodzenia wtroby.

Warfaryna
Acenokumarol

Przeciwzakrzepowe

Zwikszone dziaanie przeciwzakrzepowe.

Sakwinawir
Indinavir

Przeciwwirusowe

Obnienie stenia idziaania leku.

Digoksyna
Amitryptylina
Cyklosporyna

Rne

Indukcja cytochromu P 450 3A4.

Obnienie stenia idziaania leku.

Teofilina

Rozszerzajce oskrzela

Obnienie stenia idziaania leku

(indukcja CYP 1A2).

Tetracykliny

Przeciwbakteryjne

Wzrost fotowraliwoci.

Piroksykam

Niesteroidowy lek przeciwzapalny

Wzrost fotowraliwoci.

Fluoksetyna

Przeciwdepresyjne,
inhibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny

Ryzyko wystpienia
zespou serotoninowego.

Barbiturany
np. Fenobarbital

Przeciwdrgawkowe,
uspokajajce

Wzrost dziaania leku, ryzyko dziaa niepodanych,

Hormony, m.in.
estradiol,
etynyloestradiol,
progesteron,

Stosowane whormonal- Modyfikacja aktywnoci enzymw wtrobonej terapii zastpczej,

wych rodziny CYP P450 (indukcja 3A4).
antykoncepcyjne
Zmniejszenie dziaania leku.

Warfaryna
Acenokumarol

Przeciwzakrzepowe

Paracetamol

Hamuje pytkowy czynnik krzepnicia.

Spontaniczne krwawienia.

Zmniejszenie dziaania przeciwzakrzepowego leku.

Tabela 2. cd.

Aloes
(Aloe barbadensis)

Digoksyna
Metylodigoksyna

Glikozydy nasercowe

Werapamil

Przeciwarytmiczne

Furosemid
Hydrochlorotiazyd

Moczopdne

Fenelezyna
Tranylcypromina

Przeciwdepresyjne
(inhibitory monoaminooksydazy)

Zwikszenie efektu dziaania glikozydw

Wzrost wydalania potasu, co zwiksza ryzyko dziaa niepodanych.
Moe nasila dziaanie leku. Skutek: wzrost
stymulacji psychoaktywnej.

Preparaty lecznicze
Stymulatory centralnego
Moe nasila dziaanie leku.
zkofein, sibutramin systemu nerwowego
e-sze
(Panax ginseng)

Insulina
Metformina

Przeciwcukrzycowe

Moe wzmaga dziaanie leku poprzez nasilanie obniania poziomu cukru we krwi.

Amlodipina
Diltiazem
Enalapryl

Przeciwnadcinieniowe

Moe nasila dziaanie leku.

Przeciwzakrzepowe

Wpyw na dziaanie przeciwzakrzepowe leku

(e-sze sam wykazuje dziaanie obniajce krzepliwo, jednak wykazano, e
zastosowany wraz zwarfaryn hamuje jej
przeciwzakrzepowe dziaanie).

Barbiturany
np. Fenobarbital

Przeciwdrgawkowe
Uspokajajce

Wzmaga dziaanie leku zwikszajc ryzyko

dziaa niepodanych. Skutek: potgowanie dziaania uspakajajcego.

Fluoksetyna
Amitryptylina
Klomipramina
Doksepina

Przeciwdepresyjne

Wzmaga dziaanie leku zwikszajc ryzyko

dziaa niepodanych.

Przeciwlkowe

Wzmaga dziaanie leku zwikszajc ryzyko

dziaa niepodanych.

Przeciwlkowe
Nasenne

Wzmaga dziaanie leku zwikszajc ryzyko

dziaa niepodanych.

Rne

Wzmoone uspokajajce dziaanie zioa.

Zwikszenie ryzyka dziaa niepodanych.

Warfaryna

Alprazolam
Kozek lekarski Buspiron
(Valeriana
Doksepina
officinalis)
Diazepam
Zolpidem
Fenobarbital
przeciwblowe,
-blokery,
trjpiercieniowe
przeciwdepresyjne,
znieczulajce miejscowo

551

Tabela 2. cd.

m.in. Metotreksat
Jewka
purpurowa
(Echinacea
purpurea)

Imbir lekarski
(Zingiber officinalis)

m.in.
Hydrokortyzon
Triamcynolon
Deksametazon
Fludrokortyzon

Kortykosteroidy

Salicylany
Warfaryna

Przekroczenie dawki imibiru powyej 4 g

Leki przeciwzakrzepowe zaburza krzepnicie imoe nasila dziaanie
leku. Skutek: ryzyko krwawie.

Insulina idoustne leki

przeciwcukrzycowe
Leki hipoglikemizujce
(np. Metformia)

Ostropest pla- Leki metabolizowane

misty (Sylibum przez
marianum)
CYP3A4 iCYP 2A9

552

Immunosupresyjne

Zioo ma dziaanie immunostymulujce,

moe wchodzi wniekorzystne interakcje
zlekami odziaaniu immunosupresyjnym
(czyli odziaaniu przeciwstawnym). Wedug
niektrych prac naukowych zioo po 8-10
dniach stosowania moe wpywa immunosupresyjnie iwtedy moliwe jest dziaanie
synergistyczne na skutek stymulacji ukadu
odpornociowego jednoczenie przez lek
isuplement.

Rne

Nasilone dziaanie hipoglikemizujce.

W badaniach in vitro wykazano, e sylibinina

moe podnosi stenie lekw metabolizowanych przez CYP3A4 iCYP 2A9 wosoczu.