UNIVERSIDAD

VERAGRUZANA

U N I D A D DE CIENCIAS DE LA S A L U D

TETANOS N E O N A T A L
PRESENTACION DE U N CASO

TESIS

P R O F E S I O N A L

Q U E
E

P A R A

O B T E N E R
U

M E D I C O
P

MARIA

M1NAT1TLAN,

VER.

C I R U J A N O
S

LUISA

VALD1VIEZO

ORTIZ

19 8 3

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

U N I D A D DE C I E N C I A S DE L A S A L U D

TETANOS N E O N A T A L
PRESENTACION DE UN CASO

TESIS

P R O F E S I O N A L

Q U E
E

P A R A
T
D
R

MARIA

MINATITLAN,

VER.

C
E

O B T E N E R
U

O
S

LUISA

I
N

U
T

VALDIVIEZO

ORTIZ

19 8 3

U N I D A D D E CIENCIAS D E L A SALUD
SECCION

UNIVERSIDAD

MINATITLAN

VERACRUZANA

MINATITLAN. V E R .

Oficio:
Asunto:

MA. LUISA VALDIVTEZO ORTIZ

PASANTE DE MEDICINA.
P R E S E N T E .

Comunico a usted que en base a l a aprobacin de su Trabajo Recen

c i o n a l : TETANOS NEONATAL" efectuado en e l Hospit.il de Zona No. 32
en e l I.M.S.S., en esta ciudad de Hinatitln, Ver, so a u t o r i z a l a
impresin d e l referido Trabajo para cumplir con l o s trmites que exige l a propia Universidad, para su Examen Profesional de MedicoCirujano.

A T E N T A M E N T E .
LIS DE VERACRUZ: A R T l k u CIENCIA, LUZ".
Minatitln, Ver., ?Vhc Soptiembre/83.

OR. FRMCIXXrCR'pZ GUERRERO.

DTGR. DE LA FAODLTAD DE MEDICINA.

Atenas y iManagua

Colonia Nueva Mina

Apdo. Postal No. 45

Tel. 4-33-11

A. MIS PADRES
GUSTAVO VALDIVIESO TOLEDO
ARCELIA ORTIZ DE VALDIVIE20

A MI ESPOSO
RENE

A MIS HERMANOS
FERNANDO, ALFREDO, LETICIA, GUSTAVO
RENE, RICARDO, CESAR

AL

DR. TORIBIO HAYO

Por

l a v a l i o s a eooper icin

en l a elaboracin de e s t a t e sis

profesional.

A MI JURADO
DR. FRANCISCO ORTIZ GUERRERO
-DR. GUILLERMO NOLASCO GUZMAN
DR. ORLANDO SOLIS DAUN
DRA. BLI7.ABETH AGUILAR V.

A MIS AMIGOS

C O N T E N I D O
PAGINA
INTRODUCCION

ANTECEDENTES CIENTIFICOS

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

10

FISIOPATLGIA

AN ATOMI A P A.TOLO0IC <V

22

CUADRO CLINICO

?3

COMPLICACIONES

5\

DIAGNOSTICO

27

PRONOSTICO

29

TRATAMIENTO

^3

PROFILAXIS

42

PRESENTACION DE UN CASO

45

DISCUSION

47

RESUMEN

48

COMENTARIO

52

BIBLIOGRAFIA

5 4

INTRODUCCION
E l ttanos es una enfermedad a m b i e n t a l , i n f e c c i o s a , no c o n t a g i o s a , causada p o r l a tetanospasmina,

una de l a s e x o t o x i n a s d e l -

C l o s t r i d i u m t e t a n i , l a c u a l t i e n e una a f i n i d a d e s p e c i a l p a r a e l s i o t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . Se produce m i e n t r a s e l b a c i l o c r e c e en
l e s i o n e s en l a s que e x i s t e un b a j o p o t e n c i a l de oxidorreduccin.
E l c i c l o de c r e c i m i e n t o es breve y l a contaminacin, n i u l t i p l i
cacin as como l a esporulacin o c u r r e n en un p e r i o d o de 3 a 5 das.
L a enfermedad es una complicacin de a l g u n a s h e r i d a s y no t i o
ne edad de p r e f e r e n c i a p a r a s u presentacin, pues l o hace ,lesdel a e t a p a de recin n a c i d o ; en personas

que no usan z a p a t o s y o n -

muchas l e s i o n e s que no se c o n s i d e r a n de o r d i n a r i o como h e r i d a s , como l a perforacin de l a s o r e j a s , un cuerpo

extrao en e l odo-

o en l a n a r i z , u n a pequea g r i e t a b a j o l a ua d e l dedo, o en e n fermos en l o s que no se h a p o d i d o e n o o n t r a r lesin r e c o n o o i b l e .

En e l recin n a c i d o se produce p r i n c i p a l m e n t e p o r contamina

cin d e l cordn u m b i l i c a l que a l manejarse en f o r m a asptica y que

conforme se v a n e c r o z a n d o p e r m i t e e l c r e c i m i e n t o d e l C l o s t r i

dium t e t a n i , a l c a n z a n d o

una a l t a

morbiletalidad.

En Mxico, e l ttanos n e o n a t a l se conoce con d i f e r e n t e s nom b r e a : mocezuelo en N a y a r i t , v a r i l l a s en C o l i m a , mal d e l t i e s o od e l a r c o en J a l i s c o y t e m b l o r i n a en H i d a l g o . Loa ms usados y an

t i g u o s son e l pasmo y mal de l o s 7 das. (1-3)

En e s t u d i o s p r e v i o s se h a demostrado que d u r a n t e e l p e r i o d o
de

51 aos comprendido e n t r e enero de 1922 a d i c i e m b r e de 1972

se r e g i s t r a r o n en l a Repblica M e x i c a n a

107,197 d e f u n c i o n e s

p o r t e t a n J S , con un promedio de 2,102 muertes a n u a l e s p o r a s t a

c a u s a y una t a s a de m o r t a l i d a d p r o m e d i o de 8.94 p o r 100,000 h a
h i t a n t e s , y aproximadamente d e l 61.4$ de esas m u e r t e s f u e r o n en nios menores de un mes y e l 72.2$ en menores de un ao, es
d e c i r , e l ttanos en Mxico recoge s u ms abundante c o s e c h a en
t r e l a poblacio'n i n f a n t i l .
Las C o n f e r e n c i a s I n t e r n a c i o n a l e s s o b r e Totanos

han c o n t r i -

b u i d o a mantener e i n c r e m e n t a r e l inters cientfico i n t e r n a c i o n a l en e s t e p a d e c i m i e n t o , que a p e s a r de l o s c o n o c i m i e n t o s a c t u a l e s contina s i e n d o a l t a m e n t e l e t a l y p e r s i s t e n t e en mu chos pases d e l mundo. E x i 3 t e n d a t o s de que en l o a s i g l o s

XVII

X V I I I y XLX e l ttanos de l o s recin n a c i d o s fu muy prevalonte

en e l C o n t i n e n t e Americano y en Mxico d e b i d o a l manejo sp_

t i c o d e l cordn u m b i l i c a l , c i r c u n s t a n c i a que p o r d e s g r a c i a p e r
s i s t e h a s t a n u e s t r o s das.
B l a c t u a l panorama epidemiolgico d e l ttanos hace v e r quee x i s t e n v e r d a d e r a s zonas tetangenas. dependiendo

esto funda -

mentalmente de l a ecologa de cada regin, de l a s c o n d i c i o n e s s o c i o c u l t u r a l e s de l a poblacin, de l a perpetuacin de c o s t u m b r e s t r a d i c i o n a l e s y tabes que son t r a n s m i t i d o s a travs de g e n e r a c i o n e s y en menor i m p o r t a n c i a , de l a s caractersticas
p r o p i a s de cada

individuo.

En l o s pases en donde se c u e n t a con vacunacin antitetnic a adecuada, e l p r o b l e m a d e l ttanos se c o n s i d e r a

te eliminado;

prcticamen-

en n u e s t r o medio, n<~ o b s t a n t e l o s programas na -

c i o n a l e s de vacunacin antitetnica, sta e n t i d a d

d i c e e l e v a d o de f r e c u e n c i a .

t i e n e un n-

ANTECEDENTES CIENTIFICOS.
La

descripcin ms a n t i g u a y s e g u r a d e l ttanos, se e n c u e n t r a

en e l p a p i r o de SMITH, d e l tiempo de l a construccio'n de l a pirmide de Cheops, aproximadamente h a c i a e l ao 2000 A.C. HIPOCRA TES l o d e s c r i b i d con e x a c t i t u d : " B l patrn de un g r a n b a r c o se m a g u l l o e l dedo ndice de s u mano d e r e c h a con e l a n c l a . S i e t e

das ms t a r d e apareci' un exudado m a l o l i e n t e ; l u e g o t u v o t r a n s s

t o r n o s de l a l e n g u a y se quej de no poder h a b l a r . e d i a g n o s t i c' l a p r e s e n c i a de ttanos,

s u s mandbulas se c o m p r i m i e r o n u n a -

c o n t r a o t r a , se b l o q u e a r o n l o s d i e n t e s , y apareci s i n t o m a t o l o ga en s u c u e l l o ; a l t e r c e r da despus de e s t a b l e c i d o e l d i a g
nstico

muri".

E l c o n o c i m i e n t o moderno d e l ttanos y e l d e s a r r o l l o de proti

cas de inmunizacin es un punto i m p o r t a n t e en l a h i s t o r i a mdica
moderna. En 1884 NICOLAIER descubri que e l ttanos en l o a anima
l e s de experimentacin guardaba

relacin con l o s b a c i l o s d e l sue_

l o . Escribi "En e l c u r s o de un a m p l i o examen de b a c t e r i a s d e l Buelo

se comprob

que

l a implantacin

de

a l g u n a s muestras de t i e _

r r a a r a t o n e s , c o n e j o s y cobayos podra d e s e n c a d e n a r l e s un com p i e j o sintomtico, c a s i siempre m o r t a l , c a r a c t e r i z a d o p o r con

t r a c c i o n e s p e r s i s t e n t e s a modo de c a l a m b r e s de grupos

musculares

y v i o l e n t o s espasmos e x t e n s o r e s Deridicos, de prcticamente t o dos l o s msculos d e l c u e r p o y e x t r e m i d a d e s , que hemos de denomin a r ttanos".

As mismo pens que l a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l t o t a n o s

humano no e s t a b a n causadas p o r invasin d e l organismo

s i n o ms-

b i e n p o r "Veneno" p r o d u c i d o en una h e r i d a contaminada

por t i e -

r r a . ROSENBACH en 1887 describi e l a s p e c t o de p a l i l l o de tam b o r d e l b a c i l o y l o atribuy a e s p o r a s . Sn 1889, m i e n t r a s t r a b a

j a b a en e l l a b o r a t o r i o de R. Koch, KITASATO obtuvo c u l t i v o s p u r o s de b a c t e r i a s formadoras

de e s p o r i s , que producan t o t a n o s -

s i se i n y e c t a b a n a l o s a n i m a l e s . A l ao s i g u i e n t e FABER demos
t r o que una t o x i n a e r a l a c a u s a de l a enfermedad a l p r o d u c i r t
taos en a n i m a l e s de experimentacin inyectndoles f i l t r a d o s

s i n b a c t e r i a s de c u l t i v o s de C l o s t r i d i u m t e t a n i . En 1890 BEHRING
y KITASATO d e s c u b r i e r o n l a a n t i t o x i n a tetnica en e l s u e r o de a n i m a l e s inmunes a l t o t a n o s . Escriban ast " L a s a n g r e de oone j o s inmunes n a r a e l t o t a n o s posea l a p r o p i e d a d de d e s t r u i r l a t o x i n a tetnica, pudindose d e m o s t r a r tambin en sangre e x t r a v a s c u l a r o en e l s u e r o s i n clulas. E s t a p r o p i e d a d es t a n p e r s i s t e n t e aue s^gue e f i c a z en e l cuerpo de o t r o s anmalos, de ma
era que pueden l o g r a r s e e f e c t o s teraputicos n o t a b l e s

mediante

transfusin de sangre o s u e r o ?
L a a n t i t o x i n a c o m e r c i a l p a r a inmunizacin p a s i v a p r o n t o se p r o d u j o en c a b a l l o s y v a c a s , y fu ampliamente u t i l i z a d a en l a primera guerra mundial

l o que disminuy l a m o r t a l i d a d a l a e n -

fermedad.
A f i n e s do 1920 DESCOMBY prepar e l p r i m e r t o x o i d e tetnicocombinando l a t o x i n a con a l d e h i d o frmico y c a l o r ,

demostrando-

que poda e s t i m u l a r l a formacin de a n t i c u e r p o s en anima le?, de experimentacin e inicindose un programa de inmuni

zacin a c t i v a con t o x o i d e tetnico p a r a p r o t e g e r a l a s p e r
sonas en p e l i g r o de c o n t r a e r l a enfermedad. P o s t e r i o r m e n t e
CrLBNNY y c o l a b o r a d o r e s demostraron

que l a a c t i v i d a d

inmuni

z a n t e d e l t o x o i d e tetnico podra m e j o r a r s e a b s o r b i e n d o e l
antgeno en un compuesto de a l u m i n i o . P o s t e r i o r m e n t e fu precipitado

con alumbre,

comprobndose que hay un i n t e n s o -

y d u r a d e r o estmulo en l a inmunidad

s i se combina con l a (2-3)

administracin p a s i v a de a n t i t o x i n a .

ETIOLOGIA
Las b a c t e r i a s d e l gnero C l o s t r i d i u m , son b a c i l o s g r a m p o s i t i
vos a n a e r o b i o s o microaeroflicos,

p r o d u c t o r e s de

endosporas.-

Estn p r e s e n t e s en l a t i e r r a , e l p o l v o y e l t r a c t o i n t e s t i n a l

de a l g u n o s a n i m a l e s y d e l hombre. I n c l u y e n cepas i n v a s i v a s p r o d u c t o r a s de gangrena,

y cepas no i n v a s i v a s p r o d u c t o r a s de

nas como C l o s t r i d i u m b o t u l i n u m y C l o s t r i d i u m

toxi-

tetani.

E l b a c i l o tetnico t i e n e forma de bastn o de " p a l i l l o de

tambor", p o r l a p r e s e n c i a de e s p o r a s , mide de 2 a 5 m i e r a s de l a r g o p o r 0.3 a 0.8 m i e r a s de g r u e s o . Se e n o u e n t r a en e l 20 a l 47$ do l a m a t e r i a f e c a l de a n i m a l e s domsticos, p o r l o que l a t i e r r a abonada con estircol puede c o n t e n e r grandes
de b a c i l o s o s u s e s p o r a s .

cantidades-

Se h a demostrado que tambin e l hom-

bre puede s e r p o r t a d o r de l a b a c t e r i a en e l i n t e s t i n o .
Las e s p o r a s son e x t r a o r d i n a r i a m e n t e r e s i s t e n t e s a l o s agen t e s qumicos d e s i n f e c t a n t e s , a l c a l o r , a l a ebullioln as como
a l a desecacin, p o r l o que pueden v i v i r d u r a n t e aos en e l p o l
vo y p e r m a n e c e r an en l o s t e j i d o s d e n t r o de clulas fagoctl cas de t i p o p o l i m o r f o n u c l e a r , en a q u e l l a s p e r s o n a s

que no h a n

d e s a r r o l l a d o l a enfermedad.
Los b a c i l o s adoptan

f o r m a de e s p o r a s cuando e l medio l e s e s -

adverso. P a r a m u l t i p l i c a r s e y p r o d u c i r t o x i n a adquieren l a f o r ma v e g e t a t i v a , r e q u i r i e n d o de un medio a n a e r o b i o oon b a j o p o t e n

c i a l de oxidorreduccin. C u a l q u i e r h e r i d a que d i s m i n u y a e l a p o r
t e de oxgeno f a v o r e c e sta situacin.

La contaminacin d e l recin n a c i d o se efecta a l s e c c i o n a r s e e l cordn u m b i l i c a l con i n s t r u m e n t o s

contaminados

con-

t i e r r a , siempre y cuando l a s c o n d i c i o n e s l o c a l e s d e l mun u m b i l i c a l sean ecolgicamente f a v o r a b l e s a l d e s a r r o l l o anaerbico de l a b a c t e r i a en f a s e v e g e t a t i v a , que t i e n e l a p r o p i e d a d de p r o d u c i r una potentsima n e u r o t o x i n a , l l a m a d a

teta

n o s p a s m i n a , que rpidamente se f i j a a l o s ganglisidos

cons-

t i t u y e n t e s d e l t e j i d o n e r v i o s o y es l a r e s p o n s a b l e

de l a apa

ricin p r o g r e s i v a d e l ttanos clnico. En e l caso d e l t o t a nos d e l recin n a c i d o l o s f a c t o r e s a m b i e n t a l e s

que i n f l u y e n -

en e l " r i e s g o p r o b a b l e " de a d q u i r i r e l p a d e c i m i e n t o

son l o s -

siguientes:
1. E l g r a d o de contaminacin de l o s s u e l o s , que a s u v e z
depender de l a s p o b l a c i o n e s r e l a t i v a s de animaleo/km2 y del a s c o n d i c i o n e s climatolgicas que f a v o r e z c a n o no l a p e r a i a
t e n c i a y multiplicacin de l a s e s p o r a s .
2. L a proporcin de p a r t o s que se r a a l i o e n en o o n d i o i o nes antihiginicas.
3. E l p o r c e n t a j e de m u j e r e s en dad frtil o embarazadas
no

inmunizadas.
4. E l n i v e l c u l t u r a l y s a n i t a r i o de l a s p o b l a c i o n e s .
5. E l g r a d o o i n t e n s i d a d de l a s a c t i v i d a d e s a g r o p e c u a
(4-'3)

r i a s no m e c a n i z a d a s .

EPIDEMIOLOGIA
L a enfermedad no es e x c l u s i v a d e l hombre, p u d i e n d o d e s a r r o l l a r s e en o t r o s mamferos. No es t r a n s m i s i b l e . P a r a su o r e
sentacin, r e q u i e r e p o r una p a r t e de una h e r i d a c o n t a m i n a d a , con b a j o p o t e n c i a l de oxidorreduccin que f a v o r e z c a l a m u l t i plicacin d e l b a c i l o y l a produccin de t o x i n a , y p o r l a o t r a
que

e l i n d i v i d u o no se e n c u e n t r e

inmune.

En e l recin n a c i d o , l a p u e r t a de e n t r a d a siempre es e l cordn u m b i l i c a l . L a f r e c u e n c i a aumenta en a q u e l l o s a i t i o s en

l o s que l a s c o n d i c i o n e s de a s e p s i a .urante e l T a r t o son psimas, aunado a l a s costumbres de a n l i c a r m a t e r i a l contaminado,
i n c l u s o m a t e r i a f e c a l , sobre

e l mution u m b i l i c a l .

E l ttanos no r e s p e t a edad, r a z a o s e x o , aunque es ms

f r e c u e n t e en e l 3exo m a s c u l i n o ,

3 i n que e x i s t a una u x p l i c n

cin lgica p a r a e l l o en e l caso d e l t i t a n o s n e o n a t a l .

\ po -

s a r de d i s p o n e r de inmunizacin, e l ttanos s i g u e 3 i e n d o

cau-

s a de muerte en todo e l mundo. Cada ao hay aproximadamente 5 00 000 muertes p o r ttanos, l a m i t a d

aproximadamente, son -

recin n a c i d o s . L a f r e c u e n c i a de l a enfermedad es

directamen-

t e p r o p o r c i o n a l a l n i v e l socioeconmico; es mucho ms f r e c u e n
(7)
te en pases s u b d e s a r r o l l a d o s .

En marzo de 1977 l a O.M.S.

y e l m i n i s t e r i o de s a n i d a d de B a n g l a d e s h l l e v a r o n a cabo unaencuesta

de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p o r d i v e r s a s enfermedades

i n c l u y e n d o e l ttanos. Comprobaron que e l 78$ de t o d o s l o o c a

sos de ttanos se producan en nios de menos de un ario, y

que e l 27$ de muertes en t o d o s l o s l a c t a n t e s e s t a b a n c a u s a das p o r ttanos. E x t r a p o l r m d o l o s d a t o s , c a l c u l a r o n que en B a n g l a d e s h unos 75 0 0 0 recin n a c i d o s s u f r e n ttanos cada

ao y 70 000 mueren, p o r l o cu^.l se d i c e que en al,eMnos pases s u b d e s a r r o l l a d o s e l 10$ de recin n a c i d o s mueren p o r tt a n o s , de manera que sta es l a causa ms f r e c u o n t o de muert e n e o n a t a l , despus de l a p r e m n t u r e z .
S i a todo l o a n t e r i o r agregamos que e l ttanos n e o n a t a l t i e n e l u g a r tpicamente despus de l o s p a r t o s a d o m i c i l i o , muchos c a s o s escapan a l a v i g i l a n c i a f o r m a l , y l a f r e c u e n c i a
r e a l de l a enfermedad

probablemente

s e a mucho mayor que l o -

calculado.
L a f r e c u e n c i a de ttanos en un pas d e t e r m i n a d o puede

u t i l i z a r s e como ndice b r u t o .le c u i d a d o s a n i t a r i o y e s t a d o de inmunizacin.

En pases a l t a m e n t e d e s a r r o l l a d o s , l a i n c i d e n c i a ha i i s m i n u i d o enormemente, d e b i d o a l a adecuada atencin obsttric a , a una a m p l i a c o b e r t u r a p o r l a inmunizacin y a un a l t o n i v e l de educacin higinica y de medios p a r a l l e v a r l a a l a prctica. En E s t a d o s Unidos de Norteamrica, p o r e j e m p l o , l a
t a s a de ttanos es de slo 0.1 p o r 100 000 h a b i t a n t e s y do 0.05 en I n g l a t e r r a .

En Mxico l o s d o c t o r e B R. P i n t a d o y E. E s p i n o s a a n a l i z a r o n l a m o r t a l i d a d p o r ttanos en un perodo de nueve aos

comprendido

e n t r e 1942 a 1950, e n c o n t r a n d o un t o t a l de 19067

muertes p o r ttanos, con un promedio a n u a l de 2,118 d e f u n c i o nes p o r e s a c a u s a , s i n haberse

por "nocezuelo"

i n c l u i d o l a s muertes

causadas-

que es un sinnimo v u l g a r d e l ttanos neona -

t a l en Mxico. En e l i n t e r v a l o e s t u d i a d o se computaron 1"},769

muertes p o r ttanos en menores de un ao, con un promedio

a n u a l aproximado de 1,530 m u e r t e s ; y l a s d e f u n c i o n e s p o r t e t a
nos en nios menores de un ao c o r r e s p o n d i e r o n a l 72.2$ d e l t o t a l . En e l Cuadro 1 se p r e s e n t a l a m o r t a l i d a d g l o b a l

obser-

vndose .que f u e r o n l o s E s t a d o s de J a l i s c o , N ' i y a r i t , Nuevo

Len, C h i a p a s , C o a h u i l a , B a j a C a l i f o r n i a N o r t e , C o l i m a ,

Zaca-

t e c a s , S i n a l o a y Hichoacn, l o s que t u v i e r o n un p o r c e n t a j e

ms e l e v a d o de muertes p o r ttanos en menores de un ao; p o r o t r o l a d o , l a f r e c u e n c i a de ttanos n e o n a t a l f u e r e l a t i v a m e n te

b a j a en Q u i n t a n a Roo, M o r e l o s , D i s t r i t o F e d e r a l , T l a x o a l a -

y Chihuahua. L a relacin e n t r e l a s muertes p o r ttanos y l a s edades de l a s vctimas e n t r e l o s aos de 1948 a 1950 se vo on

e l Cuadro 2. En e s t o s t r e s aos hubo 4,298 muertes p o r t e t a nos y de e l l a s 2, 672, o s e a e l 61.4$, f u e r o n en recin n a o i dos menores de un mes; y 3,475 d e f u n c i o n e s , o s e a e l 79.7$, en nios h a s t a de 14 aos; es d e c i r , e l ttanos i n f a n t i l r e p r e s e n t a b a a p r o x i m a d a m e n t e . l a s c u a t r o q u i n t a s p a r t e s de l a m o r t a l i d a d g l o b a l p o r e s t a causa.
En 1964 e l d o c t o r G. Amzquita public un e s t u d i o d e l tt a n o s en l a Repblica M e x i c a n a y a n a l i z a b a con mayores d e t a l i e s l a m o r t a l i d a d d e l ao de 1959, h a b i e n d o e n c o n t r a d o

e l to

t a l de 2,487 muertes p o r e s a causa y de e l l a s 1,6?4, o s e a e l 65.3$, f u e r o n en menores de un ao, como se ve en l o s Cuadros 3

y 4, observndose que 1,652 c e r t i f i c a d o s

de muerte f u e r o n

llena

dos p o r p e r s o n a l medico, o s e a e l 66.43$; y 835 c e r t i f i c a d o s ,

s e a e l 33.57$, f u e r o n r e d a c t a d o s
cir,

p o r p e r s o n a l no mdico; es d e -

que un poco ms de un t e r c i o de l a s muertes

e l diagnstico no f u e e l a b o r a d o

certificadas,-

p o r p e r s o n a l mdico c a l i f i c a d o .

En e l Cuadro 4 se a p r e c i a n l o s datos d e l q u i n q u e n i o
1956

entre -

a 1960, y l o s E s t a d o s con t a s a s ms a l t a s de m o r t a l i d a d

p o r ttanos en menores de un ao f u e r o n : N a y a r i t con 7.6, S i n a l o a c o n 5.2, C o l i m a

con 5.0, J a l i s c o con 4.3, B a j a C a l i f o r n i a -

S u r con 3.5, T a m a u l i p a s con 2.7, C h i a p a s con 2.2, Nuevo Len

con

2.0, San L u i s Potos con 1.6, y V e r a c r u z

nacidos

con 1.5 p o r 1,000-

vivos.

E l d o c t o r A. de l a L o z a y sus c o l a b o r a d o r e s
con d e t a l l e s

han a n a l i z a d o -

l a m o r t a l i d a d p o r ttanos en 1973, como so ve on -

l o s Cuadros 5 y 6, e n c o n t r a n d o que hubo 912 muertes p o r ttanoo

o s e a e l 52.5$, en menores de un ao; y 1,110 m u e r t e s , o s e a e l
63.9$, en menores de 15 aos, l o que signific que e l ttanos peditrico correspondi aproximadamente a poco menos de dos t e r
c i o s d e l p o r c e n t a j e de l a m o r t a l i d a d o b s e r v a d a p o r e s a c a u s a
(Cuadro 5 ) .
E l anlisis de l a m o r t a l i d a d especfica p o r ttanos en 1973
p o r e n t i d a d e s polticas se p r e s e n t a en e l Cuadro 6, observndose que hubo 16 E s t a d o s con a l t a s t a s a s de m o r t a l i d a d

superiores

a l 3 x 100 000 h a b i t a t e s , que en orden d e c r e c i e n t e f u e r o n : Si.

n a l o a con 9.8; C o l i m a

con 9.4; Tabasco con 8.6; Yucatn y Quin

t a n a Roo con 7.4; V e r a c r u z

pas
4.0;

con 7; San L u i s Potos con 6; C h i a -

con 5.2; N a y a r i t con 4.9; Campeche con 4.8; G u a n a j u a t o con

Q u e r e t a r o con ^.9; S o n o r a con 3.5 y G u e r r e r o

t a s r e g i o n e s muy tetangr.nas c o r r e s p o n d e n ,

con 3.7. E s -

en s u mayora a l

g r a n f o c o c o s t e r o d e l Pacfico con S o n o r a , S i n a l o a , N a y a r i t , J a l i s c o , C o l i m a , Michoacn y G u e r r e r o

tambin i m p o r t a n t e

i n c l u i d o s : O t r a porcin-

correspondi a l f o c o c o s t e r o tctmgeno d e l

G o l f o de Mxico con T a m a u l i p a s , San L u i s Potos, Veracru?., Tab a s c o , Campeche, Yucatn, Q u i n t a n a Roo y C h i s p a s

i n c l u i d o s ; y-

o t r o s f o c o s menores que c o r r e s p o n d e n a l a regin eminentemente

a g r o p e c u a r i a d e l Bajo en l a que se i n c l u y e n G u a n a j u a t o , Quor
t a r o y algunas

p o r c i o n e s de Michoacn y J a l i s c o .

E n t r e l a s d i e z e n t i d a d e s polticas con l a s ms b a j a s

tasas

de m o r t a l i d a d se i n c l u y e n , en orden a s c e n d e n t e , e l D i s t r i t o Fe_
d e r a l con 0.3; Chihuahua con 0.6; B a j a C a l i f o r n i a con 0.7; o l e s t a d o de Mxico con 0.8; A g u a s c a l i e n t e s con 1.1; Durango c o n 1.3;

C o a h u i l a con 1.5; P u e b l a - T l a x c a l a con 1.6, y M o r o l o s c o n -

1.7;

y en posicin i n t e r m e d i a quedaran H i d a l g o con 1.7; Zaca-

t e c a s con 2.1; Oaxaca con 2.1 p o r 100 000 h a b i t a n t e s .

L a f r e c u e n c i a de l a enfermedad d i s m i n u y e en l o a medios con
m e j o r e s c o n d i c i o n e s socioeconmicas, probablemente d e b i d o a
que

l a atencin m a t e r n o - i n f a n t i l , l a i n m u n o p r o f i l a x i s y e l t r a

tamionto

de l a s h e r i d a s son mejores.

DEFUNCIONES POR TETANOS EN LA REPUBLICA MEXICANA

1942 a 1950
En l o s 9 A.

Entidades
Aguascalientes
B a j a C a l i f o r n i a N.
B a j a C a l i f o r n i a S.
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
D i s t r i t o Federal
Durango

Prom.anual

Todas

Menores

Todas

Men.l

edades

de 1 A.

edades

ao

36
125
34
92

$ en
men.l A.

4.00
13.89

732

12
97
21
30
581

591
831
108
131
91

444
678
25
20
26

65.67
92.33
12.00
14.56
10.11

Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco

289
440
41
50 51

85
282
16
4598

32.11
9.44
48.89 31.33
4.56
1.78
561.22 510.89

29.4
64.1
39.0
91.0

Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca

596
43
1468
1380
140

391
3
1271
1160
39

66.22 43.44
4.78
0.33
163.11 141.22
153.33 128.89
15.56
4.33

65.6
7.0
86.6
84.0
27.8

Puebla
Queretaro
Q u i n t a n a Roo
S.L.P
Sinaloa

149
123
21
473
1705

75
69
1
269
1227

16.56
8.33
7.67
13.67
0.11
2.33
52.56 29.89
189.56 136.33

50.3
56.1
4.8
56.9
71.9

Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz

469
304
1356

218
120
876
2
938

24.22
52.11
33.78 13.33
150.67 97.33
0.22
1.00
202.44 104.22

46. 5
39.5
64.6
22.2
51.5

9.22
9.89

34.6
73.6

Yucatn
Zacatecas
TOTAL

1822

3.78

10.22
31.33

240
121

83

26.67

89

13.44

19067

13769

1.33
10.78
2.33
3.33
64. 56

33.3
77.6
61.8
32.6
79.4

49.33
75.33
?.78
2.22

75.1
81.6
23.1
15.3
28.6

2.89

2118.56 1529.89

72.2

CUADRO 2
DEFUNCIONES POR TETANOS EN LA REPUBLICA MSXICANA,
DISTRIBUIDAS POR GRUPOS DE EDADES
1948 a 1950
1948

1949

Defun- P o r c e n - Defun-

1950

Tot. 3 A.

Porcen-Defun-Poroen-Def.Porc.

tajes

ciones

1,054

67.9

789

58.3

809

58.8

De 1 a 11 meses

70

4.4

88

6.5

57

4.0

215

4.9

De 1 a 4 aos

55

3.5

77

5.7

79

5.6

211

4.8

De 5 a 9 aos

70

4.4

81

5.9

37

6.1

2?8

5.4

De 10 a 14 aos

45

2.8

41

3.0

54

1.8

140

3.2

De 15 a 19 aos

41

2.6

40

2.9

36

2.5

117

2.6

De 20 a 29 aos

55

3.5

59

4.3

72

5.1

186

4.

De 30 a 39 aos

53

3.3

53

3.9

57

4.0

163

3.7

De 40 a 49 aos

41

2.6

37

2.7

50

3.5

128

:'.9

De 50 a 59 aos

30

1.9

30

2.2

29

2.0

89

2.0

De 60 a

39

2.4

41

3.0

59

4.1

139

3.1

ciones

Edades
Men. de 1 mes

TOTALES

+ aos

1553

1336

t a j e s cionea t a j e s

1409

2672 61.4

4298

CUADRO 3
CIFRAS DE MORTALIDAD ABSOLUTA POR TETANOS
EN LA REPUBLICA MEXICANA
159
T o t a l de
Entidad

Aguascalientes
B a j a C a l i f o r n i a N.
B a j a C a l i f o r n i a S.
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
D i s t r i t o Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Queretaro
Q u i n t a n a Roo
S.L.P
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
TOTAL

casos

1
6
10
23

31
56
123

11
41
10

77
80

15
486
119
9
171
102

53
32

11
2

104
264
88

46
164

Men. 1

May. 1

D i a g . mdico

ao

ao

1
2
7
17
17

1
' 6
10

No

26

0
0
0
2
5

44
73
10
41
7

12
50
1
0
3

51
50
6
405

26
30
9
81

74
62
15
192

28
0

81

38
6
54

87
8
108
87
38

29

86
15
19
3

3
117
79
21

4
3
16
14
27
37
6
21

23
32

21

294
32

1
63
15
15

10
5
0
72
177

22
6
2
86

2
60
169

54
20
108

34
26
58

59
34
148

32

27
10

5
1
0
44

95
29
12

16

278

150

128

167

111

43
18

18
16

25
2

43
14

0
4

2487

1624

863

1652

835

TASAS DE MORTALIDAD POR TETANOS SN MFKORES DE 1 ASO

REPUBLICA MEXICANA 1956-1960
1956

1957

1958

1959

1960 Suma

Prom,

Tasa

Tasa

Tasa

Tasa

Tasa Tasa

Tasa

Nayarit

6.5

6.5

5.8

9.4

10.0

38.2

7.6

Sinaloa

4.1

2.8

4.2

6.3

3.7

26.1

5.2

Colima

4.8

4.3

4.0

5.6

6.2

24.9

5.0

Jalisco

3.2

3.3

3.3

6.3

5.3

21.4

4. 1

Baja C a l i f o r n i a S

5.9

1.9

3.9

2.8

12.8

17.3

3.5

Tamaulipas

2.2

2.1

2.6

3.2

3.3

13.4

2.7

Chispas

1.5

2.4

2.0

2.3

2.9

11.1

2.2

Nuevo Len

1.7

1.7

1.8

2.6

2.3

10.1

2.0

S.L.P.

0.9

1.1

1.0

2.1

2.8

7.9

1.6

Veracruz

1.1

1.2

1.2

1.9

1.9

7.3

1.5

Entidad

Tasas p o r 1,000 n a c i d o s v i v o s .

CUADRO 5
MORTALIDAD POR TETANOS SEGUN EDADES
REPUBLICA MEXICANA,1973
Edad

Nmero de

Coeficiente por

en aos

defunciones

100,000 hab.

- 1

912

35.33

52.5

72

0.97

4.1

5-14

126

0.78

7.3

15- 44

333

1.51

19.2

45- 64

190

3.53

10.9

65- +

104

5.13

6.0

Total

1,737

3.18

100.0

1-4

Por

ciento

MORTALIDAD POR TETANOS, SEGUN ENTIDADES FEDERATIVAS

REPUBLICA MEXICANA,1973

Entidades

Aguascalientes
Baja C a l i f o r n i a
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla y T l a x c a l a
Queretaro
S.L.P.
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
V a l l e de Mxico
Veracruz
Yucatn y Q u i n t a n a R.
Zacatecas

TOTAL

No. do

Coefi-

caaos

ciente

Por ciento

4
7
14
18
26

1.1
0.7
4.8
1.5

0.2
0.4
0.8

9.4

90

5.2
0.6
1.3

1.5
5.2
0.6
0.7
5.8
3.7
1.3
9.9
5.9
0.7
1.7
2.5
2.8
2.9
1.2
4.8
9.2
2.5
4.4
4.0
1.4
17.3
3.9
1.2

11
13
101
65
22
172
40
102
12
30
43
49
51
21
83
159
43
77
70
301
68
21

1,737

4.0

3.7
1.7
4.7
4.1
1.7
4.9
2.2
2.1
1.6
3.0
6.0

9.8
3.5
3.6
4.2
0.3
7.0
7.4
2.1

3.2

1.0

100.0

FTSI0PAT0L0GIA
E l b a c i l o d e l ttanos se r e p r o d u c e l o c a l r a e n t e en una h e r i d a ,
p e r o posee e s c a s a c a p a c i d a d de invasin y e s , p o r s mismo, i n o f e n s i v o . P r o d u c e l a enfermedad en v i r t u d de l a elaboracin, en e l c u r s o de s u d e s a r r o l l o , de dos t o x i n a s : L a t e t a n o l i s i n a y l a t e t a n o s p a s m i n a . L a t e t a n o l i s i n a t i e n e un e f e c t o ltico i n v i t r o sobre l o s glbulos r o j o s , y puede s e r tambin n o c i v a p a r a l o s

l e u c o c i t o s . Se i g n o r a c u a l s e a 3u e f e c t o clnico p r e c i s o , p e r o es f a c t i b l e que c o n t r i b u y a
necrosis

a l a infeccin tetnica o c a s i o n a n d o -

l l a r l o c a l , as c"mo p o r s u accin a n t i f a g o c f t i c a . -

L a t e t a n o s p a s m i n a es una protena neurotxica s e l e o t i v a muy podjj

r o s a , fcilmente d i f u s i b l e , s o l u b l e en agua, de p e s o m o l e c u l a r aproximadamente de 67 000. Acta s o b r e l a s p l a c a s
nales

motoras

termi-

de l o s msculos esquelticos, mdula e s p i n a l , c e r e b r o y

sistema nervioso

simptico. Se c r e e que l a t o x i n a aota inhiban

do l a liberacin de a c e t i l c o l i n a p o r l a s t e r m i n a c i o n e s

nerviosas

de l o s msculos, l o c u a l t r a n s t o r n a l a transmisin n e u r o m u s o u l a r
En l a mdula e s p i n a l l a t o x i n a produce disfuncin de r e f l e j o s

polisinpticos, que o r i g i n a l a contraccin de msculos s i n opo

sicin. L a s c o n v u l s i o n e s pueden s e r s e c u n d a r i a s a l a fijacin de

t o x i n a a ganglisidos c e r e b r a l e s .

Se ha c a l c u l a d o u n a c a n t i d a d

tan pequea como de 130 microgramos de t e t a n o s p a s m i n a p a r a matar

a un hombre y 225 gramos p a r a d e s t r u i r t o d a l a poblacin m u n d i a l
La d o s i a m o r t a l de t o x i n a tetnica es menor que l a d o s i s

inmuni-

z a n t e , l o c u a l e x n l i c a p o r que m o t i v o e l ttanos n a t u r a l no c o n -

f i e r e i n m u n i d a d . Ahora b i e n l a va p o r l a c u a l l a t o x i n a p r o d u c i d a en una lesin i n f e c t a d a se d i f u n d e h a c i a e l s i s t e m a

n e r v i o s o an est en duda p e r o l a mayor p a r t e de l o s i n v e s t i gadores c r e e n que s i g u e l o s n e r v i o s motores, p e r o est compro

bado que tambin puede v i a j a r p o r e l t o r r e n t e v a s c u l a r y e s p a
c i o s linfticos a l o l a r g o de l o s t r o n c o s n e r v i o s o s , e x p l i c a n
do p a r c i a l m e n t e p o r que e l t r i s m o es l a p r i m e r a y r e a l man festacin de l a enfermedad.

ANATOMIA PATOLOGICA
Dado que l a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l ttanos 3on e l r e
s u l t a d o de h i p e r a c t i v i d a d y no de h i p o a c t i v i d a d n u r o n a l ,

no es

de extraar e l que no e x i s t a n cambios histopatolgicos especf i c o s en e s t a enfermedad. Los cambios estn dados p o r l o s efe
t o s de l a h i p o x i a d e b i d a a l o s espasmos paroxsticos que se

p r o d u c e n en d i f e r e n t e s

rganos de l a economa, as como p o r

l a s c o m p l i c a c i ones de stos espasmos

t a l e s como d e s g a r r o s mus-

c u l a r e s y f r a c t u r a s de c u e r p o s v e r t e b r a l e s . En o c a s i o n e s pue den e n c o n t r a r s e reas de a t e l e c t a s i a o c o l a p s o pulmonar con osin l a presencia

de exudado i n f l a r a a t o r i o agregado como

compli-

cacin.
Slo o c a s i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n cambios d e g e n e r a t i v o s e n l a s n e u r o n a s motoras de l a mdula y d e l t r a c t o e s p i n a l a l t o , como pueden s e r c r o m a t o l i s i s p e r i n u c l e a r , g l i o s i s y reas p e r i
vasculares

de desmielinizacin. ( 8 )

CUADRO

CLINICO

B l p e r i o d o de incubacin d e l t o t a n o s es v a r i a b l e , g e n e r a l mente e n t r e 3 y 21 das, s i n embargo, puede s e r t a n c o r t o como

un da; p e r o puede s e r mucho ms l a r g o , h a s t a de meses, y a que
l a s e s p o r a s pueden permanecer v i a b l e s durante mucho
germinar

tiempo,

y p r o d u c i r t o x i n a cuando l a s c o n d i c i o n e s l e s sean ad_e

cuadas. En trminos g e n e r a l e s , m i e n t r a s ms c o r t o es e l p e r i o do de incubacin, ms grave

es e l p a d e c i m i e n t o .

Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l ttanos neonatal, se i n i

c i a n g e n e r a l m e n t e a l r e d e d o r d e l sptimo da de edad,

presentan

dose en orden de f r e c u e n c i a : I r r i t a b i l i d a d , i m p o s i b i l i d a d p a r a
s u c c i o n a r , t r i s m o , c i a n o s i s , hipertona g e n e r a l i z a d a , f i e b r e , c o n v u l s i o n e s g e n e r a l i z a d a s , d i s f a g i a , r i s a sardnica, opistto
nos,

o n f a l i t i s , hipertona de l a s e x t r e m i d a d e s

y l l a n t o cons

t a n t e . A e s t a edad, l o s espasmos de msculos larngeos son ms

pronunciados,

e x i s t i e n d o p o r l o t a n t o , mayores d i f i c u l t a d e s <

respiratorias.
Las causas de muerte en e l ttanos no estn b i e n

estableci-

das, p u d i e n d o s e r a s f i x i a p o r l o s espasmos larngeos, lesin

hipxica de c e n t r o s n e r v i o s o s v i t a l e s , c o m p l i c a c i o n e s

infeocio

sas a n i v e l pulmonar o g e n e r a l i z a d a s o a l t e r a c i o n e s metabli _

cas s e v e r a s . En e l recin n a c i d o , l a s p r i n c i p a l e s c a u s a s de

muerte son fundamentalmente l o s espasmos larngeos y l a b r o n c o

neumona.
Los c a s o s g r a v e s , que se han manejado a base de c u r a r i z a

cin y ventilacin a s i s t i d a con l o c u a l se e l i m i n a n l o s e s p a s mos y hav m e j o r manejo de l a s s e c r e c i o n e s han p e r m i t i d o

v a r que a l g u n o s p a c i e n t e s en a u s e n c i a de s e p t i c e m i a

obser-

presentan-

h i p e r e x c i t a b i l i d a d d e l s i s t e m a n e r v i o s o autnomo s o b r e todo

d e l simptico y cuyas m a n i f e s t a c i o n e s clnicas g e n e r a l m e n t e

son: d i f i c u l t a d p a r a mantener una tensin a r t e r i a l e s t a b l e , taq u i c a r d i a , vasoconstriccin p e r i f e r i a s , h i p o t e r m i a o h i p e r p i r e

x i a y excrecin e x a g e r a d a de c a t e o o l a m i n a s

y que cuando s o n

muy a c e n t u a d a s y se perpetan pueden l l e g a r a c a u s a r l a muerte

COMPLICACIONES
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e l ttanos se deben a l a r e
tencin y/o aspiracin de s e c r e c i o n e s d u r a n t e l o s espasmos o
b i e n a un mal manejo de e s t a s e v e n t u a l i d a d e s en l o s p a c i e n t e s con traqueostoma, que pueden l l e v a r a a t e l e c t a s i a o infeccin
pulmonar, l a c u a l puede s e r punto de p a r t i d a de s e p t i c e m i a y choque p o r infeccin.
Las c o n v u l s i o n e s to'nicas, an en casos no muy s e v e r o s , p u e den p r o d u c i r f r a c t u r a s de c u e r p o s v e r t e b r a l e s p o r compresin.E l c a t a b o l i s m o p r o t e i c o est muy aumentado en l o s enfermosde ttanos. A p e s a r de a l i m e n t a r a l p a c i e n t e p o r sonda nasogs
t r i c a , y de mantener un buen e q u i l i b r i o hdrico, l a prdida de
nitrgeno puede s e r h a s t a de 17 a 23 gramos p o r da, p o r l o
que

l a s a l t e r a c i o n e s metablicas, electrolticas y a c i d o - b a s e -

pueden s e r muy g r a v e s , adems de l a i m p o r t a n t e prdida de peso

que

sufren estos pacientes.

La mayora de e s t u d i o s c o i n c i d e n en que l a causa do muerte-

en e l ttanos n e o n a t a l se deben a c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s , p a r t i c u l a r m e n t e neumona y h e m o r r a g i a

pulmonar p o r l o c u a l s e -

acenta l a n e c e s i d a d de una ventilacin pulmonar adecuada y

f r e c u e n t e s cambios de posicin d e l p a c i e n t e . ( 9 )
P o r a l g u n a razn, l a s f l e b i t i s ,

consecutivas a v e n o c l i s l s , -

son f r e c u e n t e s en l o s tetnicos.
En l o s casos g r a v e s , se pueden v e r g r a n d e s d i l a t a c i o n e s deestmago y de i n t e s t i n o , que pueden l l e g a r a l leo paraltico-

grave y en a l g u n o s c a s j s f a t a l , cuya c a u s a , en a u s e n c i a de h i p o c a l c e m i a , nc es c l a r a . An

en a u s e n c i a de e s t a c o m p l i c a c i o ' n ,

l a mayora de l o s p a c i e n t e s t i e n e n marcada d i f i c u l t a d p a r a o r i
nar y p a r a e v a c u a r , p u d i e n d o p r e s e n t a r i m p a c t a c i o n e s f e c a l e s .

DIAGNOSTICO
E l diagnstico d e l t o t a n o s n e o n a t a l
n i c o , ofreciendo e l l a b o r a t o r i o escasa

es fundamentalmente cl
avada p a r a c o r r o b o r a r l o .

La biometra hemtica no o r i e n t a y e l examen de LCR es s i e m p r e normal. S i e x i s t e pus en e l mun u m b i l i c a l debe tnnndnrse a e u l

t i v o ; s i es p o s i t i v o p a r a C l o s t r i d i u m t e t a n i , slo c o n f i r m a e l diagnstico cuando probablemente ya e l c o r t e j o sintomtico e3 e v i d e n t e ; s i es n e g a t i v o , no l o e x c l u y e . Nunc,\ debe r e t r a s a r s e e l manejo de e s t o s p a c i e n t e s en e s p e r a d e l c u l t i v o . L a e l e v a
cin de enzimas en l a sangre como c r e a t i n f o s f o q u i n n o a o a l d o l a sa, es completamente inespecfica.
Cuando e l ttanos es g e n e r a l i z a d o , que es l o ms f r e c u e n t e ,
y las convulsiones

tnicas se han e s t a b l e c i d o y .^cnor d i z i d o , -

e l diagnstico es s e n c i l l o ; s i n embargo, e x i s t e n a l g u n o s padecjL

mientos que pueden d a r l u g a r a confusin. En e l recin

nacido,-

l a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a suele p r o d u c i r rechazo a l alimonto,

opisttonos y c r i s i s c o n v u l s i v a s , pero stas, en g e n e r a l , ti nen un patrn tonicoclnico y e l anlisis d e l LCR marcan de i n mediato l a d i f e r e n c i a .
En l a t e t a n i a p o r h i p o c a l c e m i a ,
aentan en l a s p o r c i o n e s

distale,

l o s espasmos tnicos se p r e

de l a s e x t r e m i d a d e s , no !ifec_ -

tan e l t r o n c o y no hay t r i s m o . Algunas enfermedades de l a colum

na v e r t e b r a l p r o d u c e n r i g i d e z de msculos a ese n i v e l , pero nohay

trismo n i convulsiones

tnicas.

Cuando e l t r i s m o se p r e s e n t a

lisiadamente, s i n convulsiones

puede peerar confusin s e r i a , sobre todo con p r o c e s o s que cau

san d i f i c u l t a d p a r a a b r i r l a boca, como l a a d e n i t i s c e r v i c a l s e v e r a y a b s c e s o r e t r o o parafarngeo. Solamente un examen fs i c o m i n u c i o s o , j u n t o con examenes de g a b i n e t e pueden a c l a r a r e l diagnstico. En e l t o t a n o s n e o n a t a l es de suma i m p o r t a n c i a h a c e r e l diagnstico l o ms p r o n t o p o s i b l e y comenzar cuanto a n t e s l a teraputica p a r a as aumentar l a s p r o b a b i l i d a d e s do supervivencia.

PRONOSTICO
En g e n e r a l , e l ttanos n e o n a t a l debe s e g u i r s e c o n s i d e r a n d o
como una enfermedad muy g r a v e ,

sobre todo en pases como e l -

n u e s t r o , y a que l a mayor p a r t e de l o s casos an no se manejancon un a l t o g r a d o de c u i d a d o s i n t e n s i v o s t a n t o desde e l p u n t o de v i s t a mdico como de enfermera. E l promedio de m o r t a l i d a d o s c i l a a l r r e d e d o r d e l 70 a l 100 $ segn d i f e r e n t e s s e r i e s . S i n
embargo, e x i s t e n v a r i o s f a c t o r e s que i n f l u y e n en l a evolucinde l a enfermedad y que p e r m i t e n ,

en un momento dado, h a c e r un-

pronstico a p r o x i m a d o ;
a) Edad d e l n a c i e n t e . En e l recin n a c i d o es ms grave d a da l a f r e c u e n c i a de p r o b l e m a s r e s p i r a t o r i o s .
b) Perodo de incubacin. H a b i t u a l m e n t e m i e n t r a s mdo o o r t o
es, ms g r a v e e l p a d e c i m i e n t o .
c) Perodo de Col o perodo de i n i c i o . C o n s t i t u y e o l tlem,
po que t r a n s c u r r e e n t r e e l p r i m e r
primera

sntoma y l a aparioin do l a

convulsin tnica. S i es menor de 48 h o r a s ,

miento t i e n d e a s e r ms s e v e r o ,

e l padeci-

s i g n i f i c a n d o una g r a n c a n t i d a d

de t o x i n a f i j a d a en e l SHC.
d) L a p r e s e n c i a de d i s f a g i a i m p o r t a n t e

y de c o n v u l s i o n e s

paroxsticas g e n e r a l i z a d a s , i n t e n s a s y f r e c u e n t e s , s i g n i f i c a n ttanos g r a v e ,

difcil de c o n t r o l a r , con a l t o p o r c e n t a j e de

mortalidad.
e) L a p r e s e n c i a de f i e b r e e l e v a d a

o de alguna

complicacin

(infeccin a g r e g a d a , c o l a p s o pulmonar) se ven a s o c i a d a s

tam

b i e n con un mal pronstico.

E l manejo d e l ttanos r e q u i e r e de una gran d e s t r e z a tent mdica como de enfermara, con v i g i l a n c i a muy e s t r e c h a d e l pa_ c i e n t e l a s 24 h o r a s d e l da; s i e s t o no es as, l a e x p e r i e n c i a ha demostrado que todas l a s medidas t e r a p e d t i o a s t i e n d e n
nar,

a f a -

aumentando l a m o r t a l i d a d .

De acuerdo a v a r i o s de l o s oarmetros ' i n t e r i o r e s , ha s i d o posible hacer c l a s i f i c a c i o n e s

de pravedad d e l t o t a n o s , que pue-

den s e r v i r no slo p a r a e s t a b l e c e r un pronstico, 3 i n o

tambien-

para a d o p t a r medidas teraDeticas e s p e c i a l e s de acuerdo a l a gravedad d e l caso. Una clasificacin que nos parece puode s e r de u t i l i d a d es l a s i g u i e n t e , de acuerdo a l o s parmetros p r o (2)
p u e s t o s p o r L e s l i e Col y H a r o l d Youngman.
Grado I o l e v e
Perodo de incubacin mayor de 14 das;
perodo de Col mayor de 6 das;
t r l s m o no s e v e r o ;
d i f i c u l t a d para pasar los

alimentos;

c o r t o s espasmos g e n e r a l i z a d o s , s i n i n t e r f e r i r con l a r e s p i r a cin.

Grado I I o moderado
Perodo de incubacin de 10 a 14 das;
perodo de Sol de 3 a 6 daa;
t r i s m o marcado;

i m p o s i b i l i d a d p a r a tr:-gar a l i m e n t o s ;
rigidez generalizada;
espasmos r e f l e j o s ms v i o l e n t o s y f r e c u e n t e s , s i n c a u s a r d i s nea n i c i a n o s i s .

Grado I I I o grave
Perodo de incubacin menor de 10 das;
perodo de Col de 3 das o menos;
trismo y d i s f a g i a

severos;

espasmos m u s c u l a r e s g e n e r a l i z a d o s , f r e c u e n t a s y prolongados;
s i g n o s de a s f i x i a

severa.

P o r ltimo, tenemos que mencionar que l a e x i s t e n c i a do con

t r o s e s p e c i a l i z a d o s , con p e r s o n a l bin adieatr-.do, que pejuii _
ten e l manejo de l o s o a c i e n t e s graves con "urarizacin ootnplot a , traqueostoma y ventilacin a s i s t i d a con aparatos de pro sin p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e , han p e r m i t i d o r e d u c i r l a m o r t a l ! dad h a s t a c i f r a s de un 10$ de l o s casos, non on rocin nacido:
Hay

que h a c e r n o t a r que l a l e t a l i d a d no ha d i s m i n u i d o a cero a

1

pesar de e s t o s mtodos, debido , muy p o s i b l e m e n t e ,

a l a presen-

c i a en e l ttanos g r a v e , de m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s severas p o r l a h i p e r a c t i v i d a d d e l simptico.

Desafortunadamente, en Mxioo, on l a mayor p a r t e de l a s i n s t i t u c i o n e s , todava no contamos con l o s elementos s u f i c i e n t e s , n i fsicos n i humanos, p a r a e l mejor menejo de c o t o s >a c i e n t e s en unidades de t e r a p i a i n t e n s i v a , p o r l o q

U e

l a morta-

l i d a d s i g u e s i e n d o muy e l e v a d a . S i n embargo, debe i n t e n t a r s e mejorar

l a atencin, c a p a c i t a n d o p e r s o n a l , fundamentalmente en

l o s h o s p i t a l e s que cuentan

con l o s medios n e c e s a r i o s p a r a e l -

e f e c t o . De c u a l q u i e r forma, con p e r s o n a l r e s p o n s a b l e ,

enterado

d e l problema y v i g i l a n d o muy de c e r c a a l p a c i e n t e , con l a s medidas conservadoras

taos.

puede h a c e r s e mucho p o r un p a c i e n t e con t

TRATAMIENTO
E l t r a t a m i e n t o c o n s i s t e p r i n c i p a l m e n t e en medidas de sostn
que

son de c a p i t a l i m p o r t a n c i a , y a que todas l a s dems medidas-

de t r a t a m i e n t o pueden s e r intiles s i e s t e punto no se l l e v a

adecuadamente. Se r e q u i e r e de un t r a b a j o en equipo,
nacin de f u n c i o n e s d u r a n t e

con c o o r d i -

t o d o e l tiempo; cada p a c i e n t e con -

ttanos c o n s t i t u y e una u r g e n c i a , r e q u i r i e n d o de un manejo rpido p e r o i n d i v i d u a l i z a d o y r a c i o n a l .

En p r i m e r l u g a r , debe c a n a l i z a r s e adecuadamente una vena, con e l o b j e t o de a d m i n i s t r a r l o s medicamentos t e n d i e n t e s t 89 d a r y r e l a j a r a l p a c i e n t e , as como p a r a l a administracin de glucosa y l o s requerimientos

hdricos y electrolticos d e l en -

fermo. G e n e r a l m e n t e l a alimentacin est i m p o s i b i l i t a d a a l p r i n

c i p i o , p e r o debe i n s t a l a r s e l o ms p r o n t o p o s i b l e . Una sedacin
y relajacin adecuadas, s i n d e p r i m i r en forma importante

o l es-

t a d o de c o n c i e n c i a y l a funcin r e s p i r a t o r i a , hacen f a c t i b l e l a
instalacin de u n a sonda nasogstrica en forma temprana y a qu,
como hemos mencionado, e l n a c i e n t e tetnico t i e n e s u c a t a b o l i s mo p r o t e i c o muy aumentado. En e l recin n a o i d o con sonda n a s o gstrica, se r e c o m i e n d a h a c e r l a v a d o gstrico ante3 de cada a l i
ment.
E l p a c i e n t e debe s e r c o l o c a d o en un c u a r t o a i s l a d o , e v i t a n do l o ms p o s i b l e l o s estmulos de t o d o t i p o que pueden d e s e n c a
d e n a r espasmos. L a v i g i l a n c i a debe s e r e s t r e c h a y c o n t i n u a du r a n t e l a s 24 h o r a s , p o r p a r t e d e l p e r s o n a l de enfermera y d e l -

mdico, p r e s t a n d o e s p e c i a l atencin a que se l l e v e n

correctamente

t o d a s l a s medidas teraputicas y v i g i l e n l o s s i g n o s v i t a l e s d e l p a c i e n t e , t e n i e n d o en mente l o s s i g u i e n t e s e v e n t o s que deben a n t i

ciparse y prevenirse:
1. Depresin o p a r o r e s p i r a t o r i o p o r espasmos o s o b r e d o s i s d a me d i camen t o s .
2. Broncoaspiracin, p o r acumulacin de s e c r e c i o n e s , r e g u r g i t a ,
cin, e t c . , que pueden t r a e r como c o n s e c u e n c i a o o l a p s o o i n f e c

cin p u l m o n a r . Deben p r a c t i c a r s e cambios f r e c u e n t e s de posicin con d e l i c a d e z a y aspiracin muy c u i d a d o s a de s e c r e c i o n e s , para l o

c u a l , en e l p a c i e n t e con traqueostoma, debern e x t r e m a r s e l a s me
d i d a s de a s e p s i a ( g u a n t e s , b a t a s y m a t e r i a l estril e t c . ) p a r a
evitar l a s infecciones

agregadas.

3. T r a s t o r n o s c i r c u l a t o r i o s p o r a s f i x i a o p o r h i p e r a o t i v i d a d simptica.
Debe c u a n t i f i c a r s e d e t a l l a d a m e n t e e l volumen u r i n a r i o . A s i

mismo, se r e q u i e r e de l a x a n t e s suaves o de enemas p a r a l a e v a o u a oin d e l i n t e s t i n o .

P o r u l t i m o debe i n t e n t a r s e c l a s i f i c a r l a s e v e r i d a d d e l ttanos
p a r a l a p r o n t a adopcin de medidas c o r r e s p o n d i e n t e s e s p e c i a l e s . Hay

que r e c o r d a r que un caso l e v e a l p r i n c i p i o , puede e v o l u o i o n a r

a g r a v e , p o r l o que i n s i s t i m o s en que l a v i g i l a n c i a s e a e s t r e c h a .
R e s p e c t o a l a aplicacin de a n t i t o x i n a tetnica h a s t a l a f e c h a
e x i s t e n muchas c o n t r o v e r s i a s en c u a n t o a s u u t i l i d a d p a r a e l t r a t a m i e n t o de l a enfermedad, y a que l a t o x i n a f i j a d a en e l SNC, no~\

es s u s c e p t i b l e de s e r n e u t r a l i z a d a . S i n e m b a l o l o s s i g u i e n t e s hechos s i g u e n j u s t i f i c a n d o s u empleo, con l a i d e a terica de

n e u t r a l i z a r l a t o x i n a que an no se f i j a en e l SNC.
1. E l s u e r o de p a c i e n t e s c o n ttanos han p r o d u c i d o

l a enfer-

medad e x p e r i m e n t a l m e n t e en a n i m a l e s , l o que q u i e r e d e c i r que l a

t o x i n a puede e n c o n t r a r s e en l a circulacin.
2. Se han e n c o n t r a d o

grandes c a n t i d a d e s de t o x i n a , d e l orden

de l a s 1,000 d o s i s l e t a l e s mnimas, en h e r i d a s de enfermos t e t a

n i c o s , l o c u a l i n d i c a que l a t o x i n a se s i g u e p r o d u c i e n d o
mente y se a b s o r v e

a nivel

local-

central,

3. T r a b a j o s r e a l i z a d o s en l a I n d i a sealan una s o b r e v i d a s i g
n i f i c a t i v a m e n t e menor en p a c i e n t e s manejados s i n a n t i t o x i n a e n relacin a l o s que l a r e c i b i e r o n , sobre
Se e n c u e n t r a n
heterlogas

todo en recin n a c i d o s .

d i s p o n i b l e s dos t i p o s de a n t i t o x i n a s : 1) Las -

y a s e a e q u i n a o b o v i n a , y 2) L a gammaglobulina. h i -

perinmune antitetnica humana.

Las p r i m e r a s

t i e n e n e l g r a n i n c o n v e n i e n t e de r e s p u e s t a s de -

h i p e r s e n s i b i l i d a d a l a s protenas heterlogas extraas, y, u n a v e z a p l i c a d a s , s e n s i b i l i z a n p a r a t o d a l a v i d a . L a segunda a l

s e r humana, c a r e c e de e s t e t i p o de e f e c t o s i n d e s e a b l e s ,
c o n t i e n e agentes anticomDlementarios

pero -

que pueden desencadenar

r e a c c i o n e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d s i se a d m i n i s t r a p o r va endove_
n o s a , p o r l o que s o l o puede a d m i n i s t r a r s e p o r va i n t r a m u s c u l a r
A l g u n o s a u t o r e s s u g i e r e n que pueden t a r d a r h a s t a 48 horas an a l
c a n z a r n i v e l e s adecuados de a n t i t o x i n a ; de todas maneras, debe-

p r e f e r i r s e p o r l a a u s e n c i a de fenmenos de sensibilizacin. L a d o s i s de l a g a m m a g l o b u l i n a humana antitetnica es de 150 a 5 0 0 U . I . p a r a recin n a c i d o s , d o s i s nica t o t a l . No se n e c e s i t a n

pruebas

de s e n s i b i l i d a d .

L a aplicacin de suero antitetnico i n t r a t e c a l mostr s e r be

nfico cuando se aplic d e n t r o de l a s p r i m e r a s 24 h o r a s d e l c o mienzo de l a s c o n v u l s i o n e s . ( 1 1 )
E l aseo e s t r i c t o y enrgico con agua y jabn d e l mun u m b i - ,
lical,

e l u s o de i n y e c t o r e s de oxgeno, t a l e s como e l perxido-

de hidrgeno ( a g u a o x i g e n a d a )

o e l permanganato de p o t a s i o en -

concentracin de 1 x 5000, son i n d i s p e n s a b l e s en e l manejo de

l a h e r i d a , restndose as e l paso de l a s formas de e s p o r a s a l a
v e g e t a t i v a , p r o d u c t o r a de t o x i n a s .
S i e n d o e l C l o s t r i d i u m t e t a n i s e n s i b l e a l a p e n i c i l i n a , es s_
t e e l antibitico de eleccin, u t i l i z a d o

tambin c o n l a i d e a -

de e l i m i n a r l a s formas v e g e t a t i v a s d e l b a c i l o que p u d i e r a n qued a r en l a herida- O t r o o b j e t i v o p a r a - s u administracin e s e l l m i _

n a r l a f l o r a aerbica a s o c i a d a en l a s l e s i o n e s , que est c o n s u miendo oxgeno y f a c i l i t a n d o e l medio a n a e r o b i o . Debe

emplearse

an cuando tericamente no a l c a n c e n i v e l e s adecuados en l a s h e r i d a s , p o r l a e x i s t e n c i a de una d e f i c i e n t e irrigacin l o c a l . E s

p o r e s t o que a l g u n o s a u t o r e s a c o n s e j a n l a utilizacin de p e n i o i
l i n a sdica c r i s t a l i n a a d o s i s de 100 0 30 U p o r k i l o g r a m o de pe
so cada 8 h o r a s . Algunos

o t r o s a u t o r e s c o n s i d e r a n , que 800 0 0 0 -

U d i a r i a s de p e n i c i l i n a procanica en una s o l a inyeccin d u r a n -

te 5 das son s u f i c i e n t e s * E s t a p e n i c i l i n a t i e n e e l i n c o n v s n i e n
te ele s e r de aplicacin i n t r a m u s c u l a r , y r e s u l t a un estmulo p a r a nuevos espasmos. E s t o se podra r e d u c i r a un slo estmulo
con l a aplicacin de p e n i c i l i n a benzatnica p a r a u s o peditrico,
a razn de 600 000 como d o s i s nica, que son b i e n t o l e r a d a s
p o r I 0 3 recin n a c i d o s

y proporcionan

n i v e l e s sricos de 1 . 2 3

m i c r o g r a m o s / m i l i l i t r o que son muy s u f i c i e n t e s p a r a i n h i b i r a l C l o s t r i d i u m t e t a n i h a s t a p o r una semana o ms.

Las medidas teraputicas mencionadas h a s t a e l momento, aunque
aparentemente especficas, no m o d i f i c a n e l c u r s o de l a enferme r
dad

d e b i d o a l a t o x i n a y a f i j a d a en e l SNC, de aqu que e l t r a t a

m i e n t o bsico de l a enfermedad s e a l a sedacin y relajacin o

sea netamente sintomtico y es d i r i g i d o a c o n t r o l a r l a h i p e r a c t i

v i d a d n e u r o m u s c u l a r y de r e d u c i r a l mnimo l o s espasmos con a u s c o n s e c u e n t e s p r o b l e m a s r e s p i r a t o r i o s y de alimentacin, h a s t a
que

l a exitacin ceda y l a s clulas n e r v i o s a s v u e l v a n

a au a c t i -

v i d a d ordenada y n o r m a l . Lo i d e a l es d e p r i m i r l a funoin neuro m u s c u l a r p e r o s i n d e p r i m i r e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , as como s i n

d e p r i m i r en forma i m p o r t a n t e

l a respiracin y e l r e f l e j o tusge-

no. E l esquema que se a c e r c a a l o m e j o r p a r a n u e s t r o

medio, y de

a c u e r d o a l o observado en l o s p a c i e n t e s manejados en e l h o s p i t a l
d e l nio ( D I P ) y l o s medicamentos a l t e r n a t i v o s que pueden u t i l i z a r s e se mencionan a continuacin:
Diazepam. P r e f e r i b l e de p r i m e r a

intencin p o r s e r de accin

rpida y, adems de p r o d u c i r un e f e c t o s e d a n t e , d i s m i n u i r l a r-

gidez muscular y c o n t r o l a r l a s c o n v u l s i o n e s . P o r o t r a parte pot e n c i a l i z a l a accin de o t r o s medicamentos a u s a r

mente en c a s o de no h a b e r una r e s p u e s t a

concomitante-

totalmente

adecuada c o n

su s o l o ugo. L a d o s i s puede s e r de 0.8 a 1.5 m i l i g r a m o s

por k i -

l o g r a m o de p e s o p o r aplicacin, regulndose en cada c a s o en pa

t i c u l a r , h a s t a e n c o n t r a r l a m e j o r . Se a d m i n i s t r a p o r va i n t r a v e n o s a y l a f r e c u e n c i a de aplicacin variar de a c u e r d o a l a
respuesta,

cada 6 u 8 h o r a s . L a c a n t i d a d y l a f r e c u e n c i a se

disminuirn conforme e l p a c i e n t e v a y a mejorando. E s t o es e x t e n s i v o p a r a o t r o s medicamentos.. Tambin se h a usado a g r a n d e s d

s i s ( 2 0 a 40 mg/kg/da) j u n t o con f e n o b a r b i t a l p o r sonda naso gstrica ( 1 0 a 15 mg/kg/da en 4 d o s i s ) s i e n d o buen rgimen, es
d e c i r que disminua l a m o r t a l i d a d s o l o s i se

usaba

oon v e n t i l a -

cin a s i s t i d a . ( 1 0 ) Hay que t e n e r en mente que e l diazepam pue

de p r o d u c i r depresin r e s p i r a t o r i a , hipotensin y p a r o

oardiaoo

Los medicamentos a l t e r n a t i v o s , o a combinar con e l d i a z e p a m son, en g e n e r a l , l o s barbitricost

E l p e n t o t a l o e l K e m i t a l sdico pueden y u g u l a r de

inmediato-

l a s c o n v u l s i o n e s . De p r e f e r e n c i a deben s e r manejados p o r e l

anestesilogo, u t i l i z a d o s a l 2.5 p o r c i e n t o p o r va i n t r a v e n o s a
y a g o t e o l e n t o . P a r a mantener e l e f e c t o , se u t i l i z a
t a l sdico en d o s i s de 5 a 7 m i l i g r a m o s

por kilogramo

cada 6 h o r a s o p o r va i n t r a v e n o s a . E s t o p e r m i t e

fenobarbide peso -

en un momento-

dado, d i s m i n u i r l a d o s i s t a n t o d e l barbitrico como d e l d i a z e pam.

O t r o s medicamentos que pueden emplearse s o n :

Cloropromazina,

que es un buen a n t i c o n v u l s i o n a n t e tnico y

se p o t e n c i a l i z a con barbitricos. L a d o s i s es de 0.5 mg/kg dep e s o , p o r va i n t r a v e n o s a cada 4 o cada 6 h o r a s s i n p a s a r de 50 mg. d i a r i o s .

O t r o medicamento que a l g u n o s a u t o r e s han u t i l i z a d o con xi_
t o es e l p a r a l d e h i d o ,

que tambin acta sobre l a h i p e r a c t i v i ^ -

dad d e l simptico en caso de que sta e x i s t a . Debe d a r s e d i l u i _

do 1:10 p o r sonda nasogstrica o p o r va i n t r a m u s c u l a r a d o s i s
de 0.15 ml/kg de peso cada 4 a 6 h o r a s .

S i l ahiperactividad -

simptica no se c o n t r o l a , pueden u t i l i z a r s e b l o q u e a d o r e s b e t a adranrgicos d e l t i p o d e l p r o p a n o l o l , en d o s i s que v a n do 0.2a 2 miligramos,

con buenos r e s u l t a d o s p a r a e l c o n t r o l de a r r i _ t

mias y t a q u i c a r d i a s s e v e r a s .
L a traqueostoma debe p r a c t i c a r s e en t o d o p a c i e n t e con tt a n o s moderado o grave cuando, a p e s a r 3e una buena sodaoin,no se h a l o g r a d o e l c o n t r o l de l a d i s f a g i a , d e l espasmo larngeo

o e x i s t e g r a n c a n t i d a d de s e c r e s i o n e s

r a r s e adecuadamente. E l p r o c e d i m i e n t o

que no pueden asp -

debe s e r e l e c t i v o , no he

r o i c o , y p r a c t i c a d o de p r e f e r e n c i a en e l quirfano, cuando s e c u e n t e con p e r s o n a l y medios adecuados; s i e s t o no es as, e s m e j o r no r e a l i z a r l a a e s t a edad, pudindose r e c u r r i r a l a i n t u

bacin e n d o t r a q u e a l

con e l p a c i e n t e r e l a j a d o , moviendo suave_ -

mente e l tubo cada 12 h o r a s y p r o c u r a n d o no m a n t e n e r l o p o r ms

de 48 h o r a s .

L a curarizacin a r t i f i c i a l es e l manejo de relajacin i d e a l

en e l enfermo con t o t a n o s g r a v e ,
lajacin c o n s e r v a d o r a s

con f a l l a de l a sedacin y r e -

o necesidad

de d o s i s que pueden s e r muy-

txicas de l o s medicamentos, p a r a e l c o n t r o l d e l espasmo larngeo y de msculos r e s p i r a t o r i o s . L a d o s i s de d - t u b o c u r a r i n a ,

que es e l medicamento que se u t i l i z a , es de a l r r e d e d o r de 10 mg
p o r va i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a . La d o s i s se r e p i t e cada

v e z que r e c u r r a n l o s espasmos. E s t e t i p o de manejo r e q u i e r e deo

' semanas.(12)
2, 3-> o mas
Al

quedar a b o l i d a l a funcin r e s p i r a t o r i a , e l p r o c e d i m i e n t o

i m p l i c a l a realizacin de traqueostoma y l a utilizacin de ven

t i l - i d o r e s a r t i f i c i a l e s p a r a presin p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e , l o que r e q u i e r e de u n i d a d e s de t e r a p i a i n t e n s i v a adocuadas, p e r s o nal

b i e n a d i e s t r a d o l a s 24 h o r a s d o l da. E s t e t i p o do t r a t a .

m i e n t o es e x t r a o r d i n a r i a m e n t e

c o s t o s o , y l a mayor p a r t e de l a s -

v e c e s deberemos l i m i t a r n o s a l t r a t a l e n t o c o n s e r v a d o r .
den

Se pue_ -

l o g r a r buenos r e s u l t a d o s s i g u i e n d o e l esquema p r o p u e s t o

sobre

y,-

todo c o n l a v i g i l a n c i a e s t r e c h a d e l p a c i e n t e y l l e v a n d o -

adecuadamente t o d a s l a s medidas de sostn.

Durante t o d o e l c u r s o d e l t r a t a m i e n t o deber p r a c t i c a r s e f i
s i o t e r a p i a d e l trax. En e l recin n a c i d o b i e n r e l a j a d o se r e o o
mienda p r a c t i c a r l a cada 4 h o r a s , con compresin y de30omprenin
del

trax, percusin y compresin de l o s d i a f r a g m a s .

v a l e s c e n c i a , debe h a c e r s e

En l a c o n -

f i s i o t e r a p i a p a r a ayudar a l a ms

p r o n t a recuperacin de l a e s p a s t i c i d a d m u s c u l a r que puede d u r a r

v a r i o s meses.
Deben s o l i c i t a r s e peridicamente: biometra hemtica, e x a raen g e n e r a l de o r i n a , qumica sangunea, e l e c t r o l i t o s ,
g l u c o s a y gases a r t e r i a l e s .

calcio,-

Deben p r a c t i c a r s e , cuando s e a n e c e -

s a r i o , radiografas de trax p a r a v a l o r a r a t e l e c t a s i a o neumo na y s u evolucin; radiografa de columna s i se sospechan

fra

t u r a s a ese n i v e l .
P o r ltimo c o n v i e n e mencionar

que d u r a n t e l a c o n v a l e s c e n o i a

debe i n i c i a r s e l a inmunizacin a c t i v a con t o x o i d e tetnico y

a s e g u r a r s e de que se l l e v e

a cabo en forma c o m p l e t a . E s t a p r e -

caucin debe s e r una e x i g e n c i a cuando se h a y a empleado s u e r o an

titetnico e q u i n o .

PROFILAXIS
Est p e r f e c t a m e n t e

demostrado l a e f i c a c i a d e l t o x o i d e

teta

n i c o p a r a l a inmunizacin a c t i v a en c o n t r a de l a enfermedad yes l a nica manera de h a c e r

que e l ttanos d e j e de s e r un p r o -

blema de s a l u d pblica, como se ha l o g r a d o en pases c o n a v a n zado d e s a r r o l l o socioeconmico. T a l prevencin est a l a l c a n c e

de t o d o s en n u e s t r o pas, y es r e s p o n s a b i l i d a d n u e s t r a e l h a c e r l a l l e g a r adecuadamente a t o d a l a poblacin s u s c e p t i b l e .
Con

l a aplicacin d e l esquema de vacunacin c o m p l e t o , 3e p r o d u

ce i n m u n i d a d adecuada y d u r a d e r a ,

p o r l o menos de 10 aos. S e -

c o n s i d e r a n n i v e l e s p r o t e c t o r e s de a n t i t o x i n a 0.01 U/ml de a n t i
t o x i n a c i r c u l a n t e en s a n g r e .
P a r a l a inmunizacin se u t i l i z a e l t o x o i d e tetnico

absor-

b i d o j u n t o con e l t o x o i d e diftrico y l a vacuna p e r t u s s i s ,

constituyendo

l a v a c u n a DPT. L a vacunacin debe i n i c i a r s e a

l o s 2 meses de edad, a p l i c a n d o t r e s i n y e c c i o n e s p o r va i n t r a m u s c u l a r con i n t e r v a l o s de 8 semanas e n t r e cada una de e l l a s . s

L a p r i m e r a d o s i s es e l estmulo p r i m a r i o y h a b i t u a l m e n t e

no

p r o d u c e n i v e l e s d e t e c t a b l e s de a n t i t o x i n a ; l a segunda d o s i s

p r o d u c e u n a elevacin i m p o r t a n t e

de l a misma y l a t e r c e r a an-

una m e j o r r e s p u e s t a . Deben d a r s e d o s i s de r e f u e r z o un ao d e s pus de l a t e r c e r a y o t r a e n t r e l o s 4 y 6 aos de edad. P o s t e r i o r m e n t e , se recomiendan r e f u e r z o s cada 10 aos, p e r o con e l t o x o l d e de t i p o a d u l t o s o l o o j u n t o con e l diftrico. E l esque
ma puede i n i c i a r s e a c u a l q u i e r edad, p e r o en e l nio mayor de-

6 aos y sn e l a d u l t o , se u t i l i z a e l t o x o i d e t i p o a d u l t o , s i e n
do s u f i c i e n t e

3 d o s i s , l a segunada 4 a 6 semanas despus de l a

p r i m e r a y l a t e r c e r a a l ao. E l p a c i e n t e r e c u p e r a d o de ttanos
debe s e r i n m u n i z a d o a c t i v a m e n t e

y a que l a enfermedad no d e j a -

inmunidad n a t u r a l .
Guando un esquema de vacunacin ha quedado i n c o m p l e t o , noes n e c e s a r i o r e i n i c i a r l o ,

d e b i d o a que e l p r i m e r estmulo c r e a

memoria inmunolgica, y una inyeccin p o s t e r i o r , i n d e p e n d i e n t e

mente d e l t i e m p o que t r a n s c u r r e , d e s p i e r t a rpidamente l a p r o duccin de a n t i t o x i n a .
Cuando l a s c o n d i c i o n e s socioeconmioas de una comunidad no
o f r e c e n una adecuada atencin asptica d e l p a r t o y d e l mun u m b i l i c a l d e l recin n a c i d o , como sucede f r e c u e n t e m e n t e en

n u e s t r o pas, se ha comprobado que l a aplicacin a l a madre de

3 d o s i s de t o x o i d e tetnico, a p l i c a d o cada 4 semanas en l a s e gunda m i t a d d e l embarazo, son capaces de p r o t e g e r c o n t r a e l t
taos a prcticamente e l 100$ de l o s recin n - i c i d o s , a p e s a r de que e l mun u m b i l i c a l se contamine, y a que l a a n t i t o x i n a producida

con e s t e esquema (IgG)

atraviesa l a barrera placenta

r i a , p o r l o que e l mtodo d e b i e r a p r a c t i c a r s e r u t i n a r i a m e n t e en l o s l u g a r e s que c a r e c e n de atencin mdioa adecuada, p a r a d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a de ttanos n e o n a t a l . DOB d o s i s no c o n f i e r e n proteccin a l 100$. Se e n c u e n t r a n

ensayndose en l a a c -

t u a l i d a d t o x o i d e s que ouedan d a r inmunidad adecuada y

con una s o l a aplicacin, y s i n fenmenos i n d e s e a b l e s

duradera
importan-

t e s . Tambin es c o n v e n i e n t e v a c u n a r s e l e c t i v a m e n t e a l a s mujer e s en edad frtil e n t r e 15 y 45 aos, as como a d i e s t r a m i e n t o

especfico de l a s p a r t e r a s empricas y de l a s madres p a r a l o g r a r p a r t o s a t e n d i d o s higinicamente, apoyado en una b i e n p l a neada campaa de educacin higinica p o p u l a r .

PRESENTACION DE UN CASO
Nombre: Campos Padrn R.N.
Edad: 7 das
Sexo: M a s c u l i n o
F e c h a de i n g r e s o : 19-1-81
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: P a d r e de 25 *os de edad, e s c o l a r i d a d n u l a , con toxicomanas p o s i t i v a s , aparentemente s a no, s i n a n t e c e d e n t e s de i m p o r t a n c i a . Madre de 17 aos de odad,d e d i c a d a a l a s l a b o r e s d e l h o g a r , e s c o l a r i d a d h a s t a 2o. ano d e p r i m a r i a , buen e s t a d o de s a l u d , toxicomanas negadas, con l o s s i g u i e n t e s A..G.O: Menarca a l o s 13 aos, V.S.A. a l o s 16 aos,G I , P I , A O. I n m u n i z a c i o n e s : N i n g u n a .
A n t e c e d e n t e s fmicos, luticos, oncolgicos, e t c . negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: P r o d u o t o de G I ,

P I , c o n embarazo a trraino, que aparentemente c u r s o s i n probl

mas, e l t r a b a j o de p a r t o fu de aproximadamente

13 h o r a s , a t e n -

d i d o p o r p a r t e r a emprica en s u d o m i c i l i o , con manojo sptico del

cordn u m b i l i c a l , c o r t a d o con t i j e r a s no e s t e r i l i z a d a s y

quemado con a c e i t e c a l i e n t e , p o s t e r i o r m e n t e c u b i e r t o con un p e dazo de paal. No se r e f i e r e e l peso a e r o segn menciona l a madre

e r a " n o r m a l " , no i c t e r i c i a n i o t r o nroblema.

PADECIMIENTO ACTUAL: Lo i n i c i a a l o s 6 das de edad con p r e

s e n c i a de i r r i t a b i l i d a d ,

f i e b r e , rechaso a l alimento, motivo

por

e l c u a l acude a mdico p a r t i c u l a r q u i e n p r e s c r i b e sir.tomti,

eos,

p o r p e r s i s t i r sintomatologa y ad<ms a g r e g a r s e c o n v u l n i o -

nea

aparentemente tonicoclnicas, a l da s i g u i e n t e acude a l a

clnica.
EXPLORACION F I S I C A A SU INGRESO: P a c i e n t e con s i g n o s de desnutricin, hidratacin d e f i c i e n t e , f e b r i l , mal e s t a d o
ral,

en opisttonos, r i g i d e z g e n e r a l i z a d a de c u e r p o ,

de apnea, c a r d i o o u l r r o n a r s i n a p a r e n t e

perodos

patologa, abdomen c o n -

t r a c t u r a d o con s i g n o s de o n f a l i t i s , r e s t o s i n a p a r e n t e
ga.

gone

patolo

E s i n t e r n a d o con diagnstico de ttanos n e o n a t a l p a r a su

tratamiento.
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA: Su evolucin clnica f u e h a c i a l a p e r s i s t e n c i a de r i g i d e z g e n e r a l i z a d a , i n c l u y e n d o con t r a c t u r a de m a s e t e r o s ( t r i s m o ) , c o n v u l s i o n e s tnicas, a p a r i cin de s i g n o s de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , perodos de npnea p r o l o n g a d o s producindose l a muerte en e s t a s

condiciones-

3 das despus de s u i n t e r n a m i e n t o .
Los e s t u d i o s de l a b o r a t o r i o y g a b i n e t e

d e m o s t r a r o n : qumi

c a sangunea y lquido cefaloraqudeo n o r m a l , anemia hipocrm i c a s e v e r a rnsfnalole, 8 U l t Y 8 lg S S S F S S i f e 4? rd<5n umb i l i c a l n e g a t i v o , t e l e de trax demostr i n f i l t r a d o

neumnico

en lbulo s u p e r i o r d e r e c h o .
TRATAMIENTO: Su t r a t a m i e n t o fu c u a r t o o b s c u r o a i s l a d o , manejo mnimo, i n c u b a d o r a

con o x i g e n o t e r a p i a 3 l i t r o s p o r m i -

n u t o , p e n i c i l i n a sdioa c r i s t a l i n a , rehidratacin, t r a n s f u

sin sangunea de paquete g l o b u l a r , transfusin de p l a s m a

f r e s c o , ayuno, sedacin-relajacin con d i a z e p a m - f e n o b a r b i t a l -

metocarbamol, inmunoglobulina hiperinmune

ruititetnici hu-nana,

curacin y aseo d e l cordn u m b i l i c a l .

DISCUSION.
E l p r e s e n t e es un caso tpico de ttanos n e o n a t a l en madre
no i n m u n i z a d a d u r a n t e e l embarazo, cuya p u e r t a de e n t r a d a y
c r e c i m i e n t o rpido d e l C. t e t a n i , ocurri en e l cordn
cal

(posiblemente por l a s t i j e r a s

o con e l m a t e r i a l

umbili-

contamina-

do con que fu c u b i e r t o ) y que reuna l a s c o n d i c i o n e s de anaer o b i o s i s para e l desarrollo

de e s t e t i p o de enfermedad.

Segn l a clasificacin de Col y Youngman fu un ttanos g r a v e , pues e l perodo de incubacin fu de 5 das con un pe rodo de Col de 24 h o r a s , l o que i n d i c a b a un pronstico

fatal

a c o r t o p l a z o , s i e n d o l a c a u s a de l a muerte neumona p o r b r o n coaspiracin y encefalopata hipxica dado l o s perodos de apnea p r o d u c i d o s p o r l o s espasmos de l o e msculos r e s p i r a t o r i o s .
E s t e caso seguramente debi de haber s i d o t r a t a d o con al,',u
nos r e c u r s o s que desafortunadamente

no contamos, p e r o an a s i -

l a m o r t a l i d a d s i g u e s i e n d o muy e l e v a d a ; a l t o t r i b u t o p a r a nes
t r o b a j o c u i d a d o s a n i t a r i o y f a l t a de inmunizacin adecuada.

RESUMEN
E l ttanos n e o n a t a l es una enfermedad no c o n t a g i o s a , i n f e j c
c i o s a que es p r o d u c i d a p o r l a s t o x i n a s d e l C l o s t r i d i u m t e t a n i p r i n c i p a l m e n t e l a tetanospasmina

que e s u n a e x o t o x i n a muy p o -

t e n t e con a v i d e z e s p e c i a l h a c i a e l s i s t e m a n e r v i o s o , y que s e p r o d u c e m i e n t r a s e l b a c i l o c r e c e en l e s i o n e s en que e x i s t e u n b a j o ndice de oxidorreduccin, s u c i c l o de c r e c i m i e n t o es bre_

ve y l a germinacin, multiplicacin y esporulacin o c u r r e n e n un perodo de 3 a 5 das.
E l p r o b l e m a se i n i c i a a l no e f e c t u a r s e l a i n m u n o p r o f i l a x i s
a l a embarazada, atencin d e l p a r t o p o r p e r s o n a l no c a l i f i o a d o
y mal manejo d e l cordn u m b i l i c a l que es l a p u e r t a m 3 comn de e n t r a d a d e l b a c i l o y aunado c o n l a costumbre muy p e c u l i a r en n u e s t r o pas de a p l i c a r m a t e r i a l contaminado s o b r e e l mun
umbilical.
A p e s a r de d i s p o n e r de inmunizacin l a enfermedad s i g u e

con un a l t o ndice de m o r b i l e t a l i d a d , s o b r e todo en pases deb a j o n i v e l s o c i o c u l t u r a l donde p r e v a l e c e n l a i n s a l u b r i d a d y e l

b a j o ndice de inmunizacin.
Se d i c e que l a f r e c u e n c i a de ttanos n e o n a t a l en un pas d e t e r m i n a d o puede u s a r s e como ndice b r u t o de c u i d a d o

sanita -

r i o y de inmunizacin, l l e g a n d o a s e r en stos segunda c a u s a de muerte despus de l a p r e m a t u r e z .

L a mayor p a r t e de l o s caaos de ttanos n e o n a t a l en n u e s t r o
pas se o b s e r v a

an en zonas r u r a l e s y suburbanas s i e n d o l o s -

Estados

de S i n a l o a y Tabasco de mayor ndice, i n c l u s o hay so -

as l l a m a d a s

tetangenas.

Se puede d e c i r en f o n n a g e n e r a l que sta enfermedad predomi

n a en embarazadas no i n m u n i z a d a s o i n m u n i z a d a s p a r c i a l m e n t e
con e l a n t e c e d e n t e

importante

de p a r t o mal a t e n d i d o .

L a enfermedad se produce a l a l c a n z a r l a mdula e s p i n a l y

s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l l a tetanospasmina

p o r medio de l a s

t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s motoras que l a absorven

y l a transpor-

t a n p o r va n e u r a l y p o r medio de l a va hemtica,

alcanzando-

n i v e l e s que son f i j a d o s en l o s ganglisidos d e l SNC. Una v e z en e l s i s t e m a n e r v i o s o acta sobre l a s p l a c a s motoras t e r m i n a l e s de l o s msculos esquelticos, mdula e s p i n a l , o e r e b r o y

s i s t e m a n e r v i o s o simptico. Se c r e e que l a e x o t o x i n a acta i n h i b i e n d o l a liberacin de a c e t i l c o l i n a p o r l a s t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s en l o s msculos, l o c u a l t r a n s t o r n a l a transmisin neuromuscular.

En l a mdula e s p i n a l l a t o x i n a produce d i s f u n -

cin de r e f l e j o s polisinpticos, que o r i g i n a l a contraccin de

msculos s i n oposicin.
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas dependern en s u aparicin d e l
perodo de incubacin que g e n e r a l m e n t e es c o r t o . Inicindose e l perodo de e s t a d o t a n temprano como 3 das despue'3 de l a ex
posicin. E s t o s sntomas pueden a l c a n z a r e l acm a l 6 0 . 7 o . da.
E l p r i m e r sntoma es l a i n c a p a c i d a d b r u s c a de "mamar" ( t r i s
mo),

rpidamente hay r i g i d e z g e n e r a l i z a d a de c u e r p o ,

e l opiato

t o n o s se p r o d u c e p o r afectacin de l o s msculos de l a nuca y de

l a s canaladuras

p a r a v e r t e b r a l e s . Es f r e c u e n t e l a r i s a sardnica

p e r s i s t e n t e . Se p r o d u c e n espasmos i e l a r i n g e en f a s e temprana de l a evolucin r e s u l t a n d o ms que i m p o s i b l e d e g l u t i r . L o s GS pasmos de l o s msculos r e s p i r a t o r i o s producen perodos de apnea

L a presin i n t r a a b d o m i n a l aumenta p o r l o s espasmos y l a hir>t?rto
na m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a , producindose vmitos y b r o n c t a s p i r a
cin d e l m a t e r i a l gstrico. S i e l p a c i e n t e s o b r e v i v e l o s e s p a s mos d i s m i n u y e n a l f i n a l de l a 2a. pemana p u l i e n d o p e r s i s t i r has
t a un mes. L a neumona p o r broncoaspiracin, g a s t r o e n t e r i t i s yencefalopata hipxica son l a s c o m p l i c a c i o n e s

que en ltima i n s

t a n c i a l l e v a n a l a muerte a l p a c i e n t e . L a deshidratacin podra

e x p l i c a r l o s c a s o s de t r o m b o s i s

de v e n a r e n a l h a l l a d a s con f r e -

cuencia.
E l diagnstico d i f e r e n c i a l puede h a c e r s e
craneales secundarias

con l e s i o n e s i n t r a -

a traumatismo a l nacimiento, m e n i n g i t i s , -

t e t a n i a hipocalcmica, s e p s i s y c o n v u l s i o n e s de o t r a etiologa.
E l ttanos es una enfermedad completamente e v i t a b l e . S i l a inmunizacin f u e r a c o n s t a n t e
dad

y p a r a t o d o e l mundo, l a enferme -

desaparecera a p e s a r de que l a b a c t e r i a s i g u e s i e n d o o b i -

c u a . L a p r o f i l a x i s puede l o g r a r s e p o r inmunizacin a c t i v a o p a siva.

Las medidas profilcticas bsicas i n c l u y e n l o s programas d c vacunacin m a s i v a o 3ea v a c u n a DPT en menores de 6 aos e i n c l u
ye

3 a p l i c a c i o n e s a p a r t i r d e l 2o. mes de v i d a con i n t e r v a l o s -

de 2 meses e n t r e u n a y o t r a aplicacin, reactivndose a l ao,4y 6 aos, despus de l o s 6 aos se har con t o x o i d e tetnico s_o
lo,

reactivndose cada 10 aos.

E l esquema puede i n i c i a r s e a c u a l q u i e r edad en l a misma f o r -

ma. Se incluir a l p a c i e n t e a f e c t a d o p o r ttanos pues y a sabe mos que l a enfermedad no d e j a inmunidad n a t u r a l .

L a i n m u n o p r o f i l a x i s se puede h a c e r a n t e s de l a exposicin
( p o r ejeraolo l a s mujeres embarazadas o en edad frtil), o
pus de l a misma (R.N. p r o v e n i e n t e

des-

de n a r t o s i n l a adocuada

a s i s t e n c i a obsttrica o en reas tetangenas).

E l t r a t a m i e n t o bsico i n c l u y e sedacin y relajacin adeca d a s , antibiticos, c u i d a d o s
Con

de l a h e r i d a y medidas de sostn.

r e s p e c t o a l a a n t i t o x i n a i n c l u y e l a s heterlogas y l a -

g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e antitetnica humana.
L a recomendacin de l o s antibiticos es p a r a l a eliminacin
de l a s formas v e g e t a t i v a s de C. t e t a n i

y c o n t r o l a r l a infeooin

s e c u n d a r i a , l a s ms usadas son l a p e n i c i l i n a .
De f u n d a m e n t a l i m p o r t a n c i a son l a s medidas de sostn y un
buen c u i d a d o

de enfermera. L a disminucin de estmulos e x t e r -

nos

como r u i d o s y l u z as como l a sedacin evitarn l o s e s p a s -

mos

reflejos.
Se han empleado v a r i o s a g e n t e s p a r a d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a -

y g r a v e d a d de l o s espasmos m u s c u l a r e s ,
dantes,

i n c l u y e hipnticos, se -

anestsicos g e n e r a l e s , r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s y

b l o q u e a d o r e s n e u r o r a u s c u l a r e s . En c a s o s g r a v e s

agentes-

se h a u t i l i z a d o

l a d - t u b o c u r a r i n a p a r a p r o d u c i r parlisis c o m p l e t a con v e n t i l a cin mecnica a s i s t i d a g e n e r a l m e n t e con traqueostoma.

COMENTARIO
En l a Repblica M e x i c a n a e l ttanos peditrico contina s i e n
do un i m p o r t a n t e problema s a n i t a r i o y se p i e n s a que l a accin p r e v e n t i v a de l o s t r a b a j a d o r e s de l a s a l u d slo ser b i e n

enca-

minada y p r o d u c t i v a s i se conocen con p r o f u n d i d a d y d e t a l l e s l a

m a g n i t u d y t r a s c e n d e n c i a de l a enfermedad e s t u d i a d a .
B l conocimiento profundo

d e l agente etiolgico y sus t o x i n a s

ha s i d o f a c i l i t a d o p o r l a s r e c i e n t e s c o n f e r e n c i a s i n t e r n a c i o n a l e s d e l ttanos, y e l mayor c o n o c i m i e n t o

d e l funcionamiento d o l

a p a r a t o inmunolgico ha dado bases tcnicas r a c i o n a l e s p a r a d i sear con mayor economa, s e n c i l l e z y e f i c i e n c i a l a f u t u r a os t r a t e g i a de vacunacin antitetnica. Se debe d e c i r , s i n embargci
que ese c a u d a l de informacin cientfica no podr s e r cabalment e aprovechado s i l a s a c c i o n e s no son p r e c e d i d a s de una p r o f u n da l a b o r e d u c a t i v a p o p u l a r ; es d e c i r , t e n e r l a obligacin de l n
f o r m a r a m p l i a y s u f i c i e n t e a t o d a l a poblacin s o b r e l a s i n t e n c i o n e s , y de l o s seguros b e n e f i c i o s s a n i t a r i o s y econmicos e s p e r a d o s que son l a s metas ltimas de todos l o s programas p r e v e a
t i v o s . E l o b j e t i v o no se reduce
p o r c i o n a r un p r o d u c t o

inmunognico de v i r t u d e s r e c o n o c i d a s , s i -

no que ms b i e n se pretende
nidad.

a l s i m p l e a c t o mecnioo de p r o -

m o d i f i c a r l a s a c t i t u d e s de l a comu-

Es s e g u r o que a c o r t o p l a z o ser difcil d e t e n e r l a c r e c i e n t e

explosin demogrfica que amenaza l o s l i m i t a d o s r e c u r s o s

sanita-

r i o s ; y p r o b a b l e m e n t e no se podr tampoco p r o p o r c i o n a r h n b i t a c i _ o
nes higinicas y c e n t r o s de s a l u d a t o d o s l o s n e c e s i t a d o s ;

pero-

en forma econmica s se podr o f r e c e r l e s e l m a r a v i l l o s o r e c u r s o

del

t o x o i d e tetnico, y simultneamente se deben i n t e n s i f i c a r

l o s programas p a r a a d i e s t r a r a l a s p a r t e r a s empricas y l o g r a r part03 l i m p i o s .

B I B L I O G R A F I A
1. - Barten, J.C.: Neonatal Tetanus. Br. Med. J . , 1:461, 1952.

2. - Legorreta J . : Ttanos. En Caldern, J.B.{Conceptos Clnicosde infectologa. Mx. Francisco Mndez Cervantes, 1979,p.107
3. - S t o l l J.B.jTetanus. C l i n . P e d i a t . of N.AM.

V o l . 26:412, 1979.

4. - Carrada, B.T.:E1 Ttanos I n f a n t i l de l a Rep. Mx., Epidemiologa, Letalidad Comparada y Prevencin. Salud Pblica de

Mx. V o l . 19:617, 1977.

5. - Acosta, G.E.:Prevencin d e l Ttanos. Rev.Mdica d e l IMSS.

V o l . 20:659, 1982.
6. - Kumate, J,:Manual de Infectologa.Sexta Ed. Mex.,Bd. Medioas
del Hosp.Inf. de Mx., 1978. p.210.
7. -Castaeda G.J.L.:Ttanos en e l Recin Nacido.Bol.Med.Ho3p.

Inf. Mx. V o l . 33:465. 1976.

8. - Brooks, V.B.:Curtis, D.R.,

and Bccles, J.C.iModo of action -

of tetanus t o x i n . Nature (London), 197:120, 1955.

9. - Short Reports: Cause of Death i n Tetanus Neonatorum. Aren. Dis. C h i l d , V o l . 52:587, 1977.
10. -Lee, E.L., Khoo B.H.,

and Lam K.L.:Neonatal tetanua t r e a t e d -

witch high dosage diacepam. Arch.Dis. C h i l d . , 53:737, 1978.11. -Sedaghatian H . R . a e r o t e r a p i a I n t r a t e c a l en e l Ttanos Neonat a l . Arch.Dis. C h i l d . , 54:623, 1979.
12. - Ganendran, A.:Intensivo Therapy i n neonatal tetanus. Ane.est h e s i a . V o l . 29:356, 1974.