Precop

Curso continuo de actualizacin en Pediatra CCAP
Volumen 10 Nmero 2
Sociedad Colombiana de Pediatra

Junta Directiva
Editores
Ana Cristina Mario Drews
Nelly Lecompte Beltrn
Juan Fernando Gmez Ramrez
Len Jairo Londoo Velsquez
Olga Luca Baquero
Hernando Villamizar Gmez
Comit Editorial SCP
Marcela Fama Pereira
Consuelo Restrepo de Rovetto
Csar Augusto Arango Posada
Nicols Ramos Rodrguez
Luz Stella Caycedo
dgar Rojas Soto
Lilia Visbal Spirko
Carmelo Gutirrez Gianuzzi
Luis Eduardo Abello
Clara Galvis Daz
ngela Mara Giraldo
Marco Danon
Javier Criales
dgar Parra Chacn
Jairo E. Ascencio
Hctor Hernndez
Presidente
Vicepresidente
Editora
Editor ejecutivo
Secretaria
Presidente anterior
Fiscal
Fiscal suplente
Representante de los captulos

Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Universidad del Valle
Universidad El Bosque
Universidad Nacional de Colombia

Universidad CES
Universidad Militar Nueva Granada

Universidad de Miami
Universidad de Cartagena
Vocal
Vocal
Sociedad Colombiana de Pediatra

www.scp.com.co
precop
Produccin editorial
Coordinacin general e informacin

Carrera 19A No. 84-14 Oficina 304
Bogot, D.C.
Telfonos: (1) 530 07 57 / 59 / 60
Fax: (1) 691 61 10
info@scp.com.co
Tel.: (571) 425 5255

Avenida Calle 26 N 82-70 Bogot, Colombia
Contenido
C
5 Displasia broncopulmonar

Ranniery Acua Cordero, MD

scar Barn Puentes, MD

Mauricio Len Salazar Crosthwaite, MD
23 Bronquiolitis aguda viral en pediatra

Danitza Stella Madero Orostegui, MD

Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc.
36 Asma infantil

ngela Mara Pedraza B., MD

Ivn Stand, MD

Sandra Castao A., MD

Juan Pablo Ruiz, MD
51 Tos crnica en nios

Olga Luca Morales Mnera, MD

Claudia Liliana Roya, MD

Milton Jimnez, MD
62 Tuberculosis en nios

Olga Patricia Panqueva Centanaro, MD

Jaime Enrique Morales de Len, MD
Al final de cada artculo encontrarn las preguntas del examen consultado sin sus respectivas
respuestas, las cuales sern publicadas en el siguiente nmero.
Sin embargo, la casilla de respuestas debe ser debidamente diligenciada y enviada a la
direccin del Programa para la adjudicacin de los crditos correspondientes.
Displasia broncopulmonar
D
Ranniery Acua Cordero, MD

Pediatra. Especialista en Neumologa Peditrica
Especialista en Epidemiologa Clnica
Jefe seccin Neumologa Peditrica Hospital Militar Central
Docente Universidad Militar, El Bosque y San Martn,
Bogot (Colombia)
Correo electrnico: ranyacuna@hotmail.com
scar Barn Puentes, MD

Neumlogo pediatra
Neumlogo pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana
Docente Universidad del Rosario, Bogot (Colombia)
Correo electrnico: obaron@neumologica.org
Mauricio Len Salazar Crosthwaite, MD

Neumlogo pediatra
Neumlogo pediatra Grupo Saludcoop, Bogot (Colombia)
Correo electrnico: leocrost@gmail.com
Definicin
Las primeras descripciones de enfermedades
respiratorias crnicas en el neonato las realizaron Wilson y Mikity en 19601 con el reporte de
una serie de pacientes prematuros inicialmente
sin dificultad respiratoria, que posteriormente
presentan insuficiencia respiratoria progresiva
y alteraciones radiolgicas confirmadas por
opacidades pulmonares difusas y presencia de
lesiones qusticas pulmonares. Luego, Norhtway2,
en 1967, describe una serie de prematuros con
enfermedad de membrana hialina y ventilacin
mecnica, fracciones inspiradas altas de oxgeno asociadas a dao pulmonar caracterizado
por bronquiolitis necrotizante, hipertensin
pulmonar, infiltracin celular con zonas de
fibrosis pulmonar, atelectasias y sobredistensin
pulmonar, denominndolo para ese entonces
displasia broncopulmonar (DBP).
Los cambios en la terapia de soporte con
mtodos ventilatorios ms seguros y eficientes,
el uso de esteroides prenatales, la utilizacin
de surfactante pulmonar sinttico, el manejo

cuidadoso de aporte hdrico especialmente
durante la primera semana de vida y el control
sobre patologas asociadas, han dado paso a la
aparicin de una forma diferente de displasia
denominada nueva DBP, la cual, en trminos
histopatolgicos, corresponde a la lesin caracterizada por un importante arresto acinar y un
pulmn inmaduro en crecimiento.
La definicin de DBP debe usarse para aquellos nios pretrmino con cuadro de dificultad
respiratoria que generalmente requirieron de
soporte ventilatorio y que presentan posteriormente una enfermedad pulmonar crnica
caracterizada por sntomas respiratorios,
requerimientos suplementarios de oxgeno y
anormalidades en la radiografa de trax. Es
necesario anotar que la enfermedad puede
hacer su aparicin aun si el neonato no tiene
antecedente de soporte ventilatorio, como lo
describieron muy recientemente Bose y colaboradores, quienes encontraron que hasta un
17% de los no ventilados haban desarrollado
CCAP Volumen 10 Nmero 2
DBP. Estudios observacionales han identificado

una menor edad gestacional y la necesidad de
soporte ventilatorio a los siete das de vida como
factores de riesgo para desarrollar DBP.
Finalmente, vale la pena resaltar que la
definicin de DBP est incluida en un grupo de
entidades heterogneas denominado enfermedad
pulmonar crnica de la infancia, dentro de las
cuales se incluyen adems otra serie de afecciones secundarias a diversas patologas: secuelas
infecciosas, broncoaspiracin, hipertensin
pulmonar, las que pueden evolucionar a enfermedades crnicas en nios mayores (figura 1).
Epidemiologa
La incidencia de la DBP se encuentra relacionada con la edad gestacional, el peso del nio al
nacer, el tipo de definicin a la que se avoque y el
tiempo del diagnstico. A pesar de los esfuerzos
teraputicos encaminados a un mejor abordaje
de la enfermedad, la incidencia general de la
displasia no muestra tendencia a descender
principalmente porque las tecnologas avanzadas
de soporte neonatal permiten dar viabilidad y

supervivencia a un mayor nmero de prematuros
extremos. Adicionalmente, parecera observarse
una leve reduccin en el uso rutinario de surfactante pulmonar contrarrestado al mismo
tiempo por un mayor empleo de estrategias
ventilatorias no invasivas.
Fisiopatologa
La DBP es causada por una respuesta aberrante
de los pulmones dismaduros, y no solamente de
los inmaduros, teniendo en cuenta que la enfermedad ocurre tanto en nios con prematurez
extrema donde el pulmn se encuentra an en
fases embrionarias del desarrollo, principalmente
en fases canaliculares, como en pulmones de
nios a trmino que muestran todava respuesta
inadecuada a las noxas perinatales que sufren.
Es universalmente aceptado que es una afeccin
de origen multifactorial, pero la mayora de los
casos siguen sucediendo por lesin pulmonar
debida a barotrauma e hiperoxia, junto con
inhibicin en el crecimiento alveolar y vascular
durante el desarrollo del pulmn, lo que lleva a
Figura 1. Diagnstico diferencial de enfermedad pulmonar crnica de la infancia
Broncoaspiracin
Hipertensin
pulmonar
Displasia
broncopulmonar
Enfermedad pulmonar
crnica de la infancia
Secuelas
infecciosas
Sndrome de
dificultad respiratoria
Prematurez
Tiempo
Enfermedad pulmonar
crnica neonatal
Fuente: modificado de Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of the child with
chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.
6 Precop SCP
Ranniery Acua Cordero - scar Barn Puentes - Mauricio Len Salazar Crosthwaite
disminucin de los alvolos y organizacin

vascular anormal (figura 2). Otros factores contemplados son los de origen gentico, la inflamacin, las infecciones perinatales y los desrdenes
vasculares propios de la prematurez.
La toxicidad por oxigeno ha sido claramente
demostrada tanto en experimentos animales
como por los hallazgos histopatolgicos en
bebs agredidos por hiperoxia. Es importante
anotar que la hiperoxia es ms daina que la
hiperventilacin; sin embargo, la sumatoria
de las dos es ms nociva que cada una por
separado, produciendo inflamacin con incremento de polimorfonucleares, macrfagos y
linfocitos, necrosis de los neumocitos tipo
I e hiperplasia de los neumocitos tipo II, y
aumento de fibroblastos en intersticio. Todo
favorecido por los bajos niveles de antioxidantes
en los pulmones inmaduros, como catalasa,

peroxidasa y superxido dismutasa.
Actualmente, el volutrauma es la mayor
causa del incremento de caos de nueva displasia, derivada de la sobredistensin de va
area y del parnquima pulmonar, facilitada
por el disbalance existente en el prematuro en la
distensibilidad de estas dos estructuras, favoreciendo la isquemia de las vas areas y necrosis
seguida por enfisema pulmonar intersticial y
fugas de aire que agravan la hipoxia e isquemia.
Hay reas pulmonares sobredistendidas y otras
pobremente ventiladas, lo que produce hiperinflacin alternada con reas atelectsicas.
La respuesta inflamatoria alterada del
prematuro favorece el desarrollo de la DBP; se
han demostrado respuestas anormales a nivel
Tabla 1. Epidemiologa de la DBP

Peso (gramos)
Dependencia de oxgeno
a los 28 das posnatales
Dependencia de oxgeno a las 36 sem.

posnatales para neonatos < 32 sem.
< 750
90-100%
54%
750-999
50-70%
33%
1.000-1.249
30-60%
20%
1.250-1.499
6-40%
10%
Fuente: modificado de Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of
the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.
Figura 2. Fisiopatologa de la DBP
Citoquinas
Stress
Glucorticoides
Inicio de la
ventilacin
Nutricin
DESARROLLO PULMONAR
INTRAUTERINO
DESARROLLO
PULMONAR
POSTNATAL
Exposicin Corticoides
Prenatales
Citoquinas
Infeccin
INHIBICIN DEL
CRECIMIENTO
ALVEOLAR Y VASCULAR
Oxgeno
Fuente: modificado de Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of
the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.
de interleuquinas (IL-6, IL-1B, IL-8, IL-11),

factor de necrosis tumoral alfa y beta, y factor
transformante de crecimiento alfa, que daan
la septacin alveolar y la remodelacin. Se han
encontrado implicadas muchas bacterias con
agentes infectantes o colonizantes, mencionndose el Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum,
Mycoplasma hominis, Escherichia coli, entre otras.
Teniendo todas como comn denominador el
desarrollo de corioamnionitis, que es hallada
hasta en el 87% de lactantes prematuros menores
de 27 semanas de EG, aunque curiosamente
estos bebs tienen menor incidencia de SDR,
pero desarrollan ms frecuentemente DBP, pues
ellas favorecen mayor dao pulmonar asociado
a ventilacin mecnica, hiperoxia, aspiracin y
otras infecciones posnatales.
Tambin hay reportes de la mayor frecuencia
de DAP y PCA en recin nacidos que reciben
tempranamente exceso de lquidos que condicionan edema pulmonar con consecuente
aumento de los requerimientos de oxgeno y
medidas ventilatorias.
Finalmente, la hiptesis vascular explica
muchos casos, pues los pacientes con DBP
muestran mayor cantidad de alvolos, capilares
pulmonares distorsionados, menor factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF, por su
sigla en ingls) como sus receptores (VEGFR,
por su sigla en ingls), expresndose como
mayor separacin entre capilares y alvolos
con alteracin de la remodelacin, afectando
los factores de crecimiento y alterando el desarrollo pulmonar.
Para recordar
Como el crecimiento de las pequeas
arterias est estrechamente unido al crecimiento alveolar y a la circulacin del
pulmn, el nio prematuro es susceptible
a la injuria; por lo tanto, se ha especulado
que la inhibicin del crecimiento vascular
puede estar lesionando la alveolizacin.
8 Precop SCP
Manifestaciones clnicas
Al examen fsico se pueden encontrar alteraciones
de la va area superior, estridor (pacientes con
lesiones de la va area superior), estenosis,
granulomas de cuerdas vocales, malasias de
va area, sibilancias, crepitancias, taquipnea,
presencia de tirajes subcostales, deformidades
de la caja torcica, signos clnicos de hipertensin pulmonar, falla cardaca, alteraciones
neurolgicas, trastorno de la deglucin, neumopatas aspirativas. En caso de cursar con
hipertensin pulmonar, ganancia pobre de talla
y peso (tabla 2).
Muy importante:
Los cuadros sibilantes recurrentes asociados a tos crnica en nios con DBP presentan alteraciones clnicas y funcionales
con cuadros similares al asma, pero no
iguales, en edades preescolares, escolares
y adolescentes.
Diagnstico imagenolgico
La radiografa de trax ha jugado desde siempre un papel relevante en el diagnstico de
DBP, de hecho la descripcin y estatificacin
de Northway se bas en patrones radiogrficos2. Sin embargo, la descripcin original
de hiperinsuflacin y presencia de quistes es
cada vez menos frecuente debido a las formas
evolutivas de la actual DBP. En la nueva displasia, la correlacin entre el tipo de imgenes
y pronstico no tiene buena concordancia.
Pero ello no significa que la radiografa de
trax no sea til.
En las condiciones actuales, la importancia
de la misma radica en la identificacin de diagnsticos diferenciales o en la determinacin de
la extensin y tipo de dao relacionados con la
ventilacin mecnica. Lastimosamente, seguimos
observando la presencia de enfisema intersticial
difuso o localizado como consecuencia de una
Tabla 2. Clasificacin de la DBP segn severidad del cuadro clnico

Edad gestacional
< 32 semanas
32 semanas
Edad al diagnstico
36 semanas edad corregida o al

alta domiciliaria, lo que se cumpla
primero.
> 28 das, pero < 56 das de vida o

al alta domiciliaria, lo que se cumpla
primero.
Tratamiento con oxgeno > 21% por ms de 28 das

DBP leve
Respirando aire ambiental a las 36

semanas de edad, corregida o al alta,
lo que se cumpla primero.
Respirando aire ambiental a los 56

das de vida o al alta, lo que se cumpla
primero.
DBP moderada
Necesidad de oxgeno < 30% a las 36

semanas de edad, corregida o al alta,
lo que se cumpla primero.
Necesidad de oxgeno < 30% a los 56

das de vida o al alta, lo que se cumpla
primero.
DBP severa
Necesidad de oxgeno 30% y/o

presin positiva (ventilacin mecnica)
a las 36 semanas de edad, corregida o
al alta, lo que se cumpla primero.
Necesidad de oxgeno 30% y/o

presin positiva (ventilacin mecnica)
a los 56 das de vida o al alta, lo que
se cumpla primero.
Fuente: modificado de Bancalari A. Actualizacin en presentacin y patognesis de la displasia broncopulmonar. Rev Chil Pediatr 2009;80(3):213-24.
psima tcnica ventilatoria. La radiografa de

trax tambin resulta extremadamente til
para inferir enfermedades intersticiales propias
de los neonatos como los dficits congnitos
de protenas de surfactante B, C y ABCA3,
condiciones clnicas que en su sintomatologa
pueden simular DBP.
Los hallazgos caractersticos, mas no patognomnicos, involucran en las placas torcicas
simples incrementos o prdidas en el volumen
pulmonar, opacidades retculo-lineales de localizacin axial, atelectasias subpleurales triangulares o en forma de tienda de campaa y, si en
su evolucin la enfermedad escala en severidad,
podrn observarse bandas parenquimatosas y
presencia de quistes.
La escanografa de trax as mismo ha mostrado cambios con respecto a su descripcin
inicial. En la era presurfactante, resultaban
comunes hallazgos como areas de baja atenuacin, densidades lineares bien delimitadas y
opacidades subpleurales triangulares en los casos
de displasia leve y moderada. En el caso de las
formas ms severas, podan descubrirse patrones
en mosaico de perfusin, enfisema intersticial,
quistes y pavimento loco. Todos estos hallazgos
representaban principalmente un compromiso
fibrtico y de prdida estructural, especialmente

a nivel de la pequea va area.
En la era possurfactante y de la nueva displasia, algunos hallazgos se mantienen, pero los
sugestivos de enfermedad bronquial empiezan a
desaparecer. Tres son los patrones mayormente
identificados: hiperexpansin (aumento del volumen intrapulmonar), enfisema (representados por
lesiones tipo bulas o blebs) y cambios intersticiales
fibrticos (densidades subpleurales triangulares).
La presencia de estos tres marcadores radiolgicos
est aceptablemente relacionada con la severidad
clnica, tiempo de oxgeno-dependencia y das
de ventilacin mecnica. Desafortunadamente,
la puntuacin construida a partir de los tres
patrones no tiene una buena concordancia con
la perdida de funcin pulmonar.
Podemos entonces concluir, en relacin con
las imgenes radiolgicas, que la escanografa
torcica ha permitido aclarar algunos aspectos
relacionados con la naturaleza de la displasia,
caracterizar el grado de destruccin estructural
y, adems, cuantificar la extensin del dao.
En general, los hallazgos iniciales tienden
a resolver casi completamente para la edad
adulta de la mano con una estabilizacin de
la funcin pulmonar. A pesar de las bondades
anteriormente mencionadas de la escanografa, esta no se constituye en una necesidad

del seguimiento convencional del paciente y
an no es del todo claro a quines y en qu
momentos debera solicitarse.
Orientacin farmacolgica
1. Oxgeno
La suplementacin con oxgeno est encaminada fundamentalmente a disminuir el riesgo
de apnea, a asegurar un desarrollo ponderal
similar al que debera suceder si el prematuro an continuara in tero y a impedir la
aparicin de hipertensin pulmonar y corpulmonar. Estudios recientes observacionales
prospectivos se han diseado con la meta de
encontrar el valor promedio de saturacin de
oxgeno durante los primeros minutos de vida
del neonato, a fin de establecer la saturacin
ideal para el grupo de bebs displsicos. mar
y colaboradores observaron en un grupo de
175 recin nacidos con edades gestacionales
iguales o superiores a 31 semanas y quienes
no requirieron oxgeno suplementario una
saturacin mediana al minuto de vida del
63% (RIC: 53-68) y a los cinco minutos, una
mediana del 90% (RIC 79-91%).
De igual manera, los autores encontraron
que la forma de extraccin del producto influy
en valores de medias sensiblemente inferiores
para los neonatos obtenidos por cesrea electiva frente a los que tuvieron parto vaginal (P =
0,013). El anlisis de Saugstad y colaboradores
arroj resultados similares a los anteriormente
descritos, argumentando muy slidamente que
resulta inapropiado definir lmites ptimos de
saturacin similares a recin nacidos sanos o
prematuros sin complicaciones respiratorias,
aun, a pesar de que ni siquiera estos durante
sus primeras horas y das de vida, alcanzan
saturaciones superiores al 95%.
Con el propsito de establecer si ms
altas saturaciones de oxgeno garantizaban
un mejor rendimiento ponderal, menores
10 Precop SCP
complicaciones y desarrollo neurolgico de

prematuros, se realiz en Australia el estudio
BOOST en 358 bebs menores de 30 semanas de gestacin y quienes an continuaban
requiriendo oxgeno a las 32 semanas de edad
posconcepcional. Los grupos de intervencin
fueron establecidos de acuerdo con los rangos de saturacin. El primer grupo tena sus
oxmetros programados a saturaciones entre
el 91-94%; el segundo, entre el 95 y 98%:
el estudio concluy al final del perodo de
observacin que las saturaciones en rango ms
alto no fueron garanta para alcanzar una mejor
velocidad de crecimiento ni desarrollo; por el
contrario, los prematuros del segundo grupo
demandaron un mayor nmero de esteroides
posnatales (58 vs. 50%), mayor necesidad de
diurticos (52 vs. 44%), mayor probabilidad
de ser rehospitalizados (54 vs. 48%) y un
nmero ms elevado de muertes asociadas a
causa respiratoria (6 vs. 1%).
Recientemente, Deulofeut y colaboradores
demostraron en un grupo de prematuros menores a 1.250 g con diagnstico de DBP cmo la
estrategia de fijar saturaciones entre el 89-93%
logr reducir, por cada 100 pacientes tratados,
6 nuevos casos de DBP, 12 casos de retinopatas
de grados II a IV, y mejorar ostensiblemente
los ndices de desarrollo mental. Adems, el
estudio concluy que no existe mayor riesgo de
hospitalizacin, compromiso mental ni tampoco dilatacin en la adquisicin de habilidades
psicomotoras a pesar de perseguir niveles de
saturacin menores.
En el 2011, nuevamente Saugstad y Aune
pretendieron calcular el efecto de reduccin
de complicaciones relacionadas con el uso restrictivo de oxgeno asociado con retinopata y
DBP. Su metaanlisis incluy 10 estudios en los
que los diagramas de bosque resumieron que,
si se perseguan saturaciones bajas, se reduca
de manera significativa hasta en un 50% la
aparicin de retinopata severa y en un 25% la
presencia de DBP o complicaciones respiratorias
relacionadas con esta.
Pero, entonces, cul es la saturacin ideal?

Con base en los estudios anteriormente sealados, niveles de saturacin entre el 92 y 93%
podran considerarse apropiados, teniendo
en cuenta que los oxmetros normalmente
utilizados en nuestras instituciones tienen una
pobre sensibilidad para detectar hipoxemia por
debajo del 80%.
Los valores enunciados garantizaran un
apropiado incremento ponderal sin poner en
riesgo el normal desarrollo neurolgico y maduracin de la retina. Quizs una de las excepciones
para este rango de saturacin sera la presencia
ya establecida de hipertensin pulmonar, ante
la que se demandara una saturacin cercana
al 95%, ojal concomitantemente con un buen
examen oftalmolgico que nos haya indicado
el grado de madurez de la retina.
Para el destete de oxgeno, una vez la condicin clnica est superada, tampoco existen estudios que soporten una estrategia universalmente
aceptada, pero en lo que s existe consenso es
que cualquier cambio en las conductas de oxigenoterapia debe estar justificado por oximetras
no menores a 40 minutos, preferiblemente una
hora, evaluando cuidadosamente las variaciones
durante el alertamiento, succin y sueo, previa
calibracin del equipo. Se recomienda destetar
cuando un prematuro sea capaz de mantener
saturaciones iguales o superiores al 92% durante
el sueo. La suspensin del oxgeno deber
efectuarse de manera gradual, iniciando durante
el alertamiento y la succin. Si los valores de
oxigenacin continan siendo normales, se
proceder a reducir el oxgeno durante el sueo
restando a cada da una hora de suplementacin
hasta suspender definitivamente.
La tasa sugerida de descenso se calcula en
0,1 lpm en caso de que el flujo suministrado
est por debajo de 0,5 litros/minuto. En caso
contrario, si el aporte de flujo es mayor a 1
lpm la reduccin se har de 0,25 lpm en cada
sesin de oximetra. A la mitad del descenso,
al finalizarlo y a la semana de haberse logrado
el destete, se debern practicar pulsooximetras

que confirmen saturaciones durante el sueo
superiores al 90% durante un tiempo no menor
a una hora. Se debe estar atento a la aparicin
de signos y sntomas que, sin importar el valor
de la saturacin, confirman una suspensin
fallida. La taquicardia persistente, aparicin de
dificultad para la succin, presencia de diaforesis
o cianosis, o una ganancia de peso menor a 10
g por da, indicarn al clnico que el destete no
es posible y que se deber posponer.
Con respecto al tiempo promedio durante
el cual el prematuro mantendr ambulatoriamente sus requerimientos de oxgeno suplementario, Acua y colaboradores completaron
recientemente una observacin longitudinal
durante dos aos en 116 prematuros en dos
centros de la ciudad de Bogot, con peso
promedio de 1.390 g (RIC 1.092-1.700), concluyendo que, por lo menos para esta cohorte,
la mediana del tiempo de oxgeno fue de 90
das (RIC 60-190).
En conclusin, resulta claro que, en trminos
de oxigenoterapia, no necesariamente ms es
mejor y que pretender saturaciones por encima
del 93% parece ser ms deletreo que benfico.
Tampoco existen estudios concluyentes que
confirmen un nico valor ideal de saturacin
que respalde condiciones fisiolgicas ptimas
en el paciente con DBP. Dentro de los aspectos
que deben tenerse en cuenta para definir una
saturacin objetivo, estaran la edad cronolgica,
la presin baromtrica del lugar de domicilio,
el grado de madurez de la retina, la asociacin
con comorbilidades y la presencia o no de
hipertensin pulmonar.
La situacin parece entonces ser igual de
lesiva en las dos caras de la moneda; una concentracin excesivamente alta de oxgeno favorecer
la produccin de radicales libres, los que a su vez
sern responsables, por lo menos parcialmente,
de la activacin de mecanismos proinflamatorios
y de arresto acinar. Del otro lado, una concentracin excesivamente baja comprometer la
11
ganancia ponderal e incrementarla posibilidad

de aparicin de hipertensin pulmonar, pero
tambin generar una excesiva cantidad de
radicales libres a partir de la acidosis tisular
originada en la hipoxia.
uso del CPAP. Estos mismos resultados fueron

confirmados por el estudio Vermond-Oxford
en el cual se compararon tres estrategias, con
el fin de reducir la aparicin de DBP y secuelas
respiratorias26.
2. Ventilacin mecnica
Dos de las estrategias incluyeron como

mtodo de ventilacin al CPAP (intubacin,
surfactante, extubacin hacia CPAP versus CPAP
con administracin selectiva de surfactante) y
en las dos se obtuvieron mejores resultados.
Sorpresivamente, al estratificar por las diferentes estrategias, la reduccin fue an ms
significativa, favoreciendo al ltimo grupo,
ya que solo el 46% de los colocados en CPAP
necesitaron de ms de siete das de ventilacin
frente al 99% de prematuros de la estrategia
que no contempl el uso de CPAP (intubacin,
surfactante y ventilacin mecnica).
Desde la era possurfactante, se han comparado

estrategias ventilatorias encaminadas a minimizar el dao sobre el pulmn inmaduro. Cada vez
menos se registran complicaciones relacionados
con volu y barotrauma, y seguramente pulmones
fibrosados representados en su contraparte radiolgica como qusticos o afectados por enfisema
instersticial difuso hacen parte de la historia, al
menos en pases desarrollados. Las estrategias de
ventilacin mecnica han evolucionado tanto y
de formas tan efectivas que la literatura todava
no es capaz de argumentar slidamente, dentro
de todas las actualmente existentes, cul es la
mejor para ventilar a un paciente prematuro
con probabilidad de desarrollar DBP.
No obstante, algunos aspectos s son suficientemente claros. Cuando se compara la
eficacia para reducir la aparicin de DBP entre
una estrategia de ventilacin de alta frecuencia
versus una estrategia de ventilacin convencional permisiva, los desenlaces son, en esencia,
similares. Mucho se discuti inicialmente de la
obtencin de desenlaces sensiblemente mejores,
incluso en trminos de complicaciones respiratorias a favor de la ventilacin de alta frecuencia.
Bastaron un par de metaanlisis para objetar
esa presuncin.
Sin embargo, la mejor estrategia para prevenir
la aparicin de displasia sera precisamente prevenir la ventilacin mecnica. El uso del CPAP
ha sido propuesto dentro de estas estrategias.
Recientemente, el estudio COIN compar a prematuros que ameritaban algn tipo de asistencia
ventilatoria, descartando a bebs deprimidos
o normales. Al concluir su anlisis, los autores
encontraron que todos los desenlaces relacionados con morbilidad respiratoria favorecieron el
12 Precop SCP
Un tercer experimento escandinavo denominado Insure, por su sigla en ingls (intubacin,

surfactante, extubacin), demostr menor incidencia de ventilacin mecnica, barotrauma y
DBP. La debilidad que se le ha reconocido radica
en sus criterios de inclusin completamente
restrictivos a menores de 28 semanas.
Los tres estudios anteriores demostraron
que, en trminos de reduccin de complicaciones, nmero de das de soporte ventilatorio
y necesidades de oxgeno, el uso de CPAP en
combinacin con surfactante temprano o profilctico se comporta de manera notablemente
eficiente. Pero qu sucede con la incidencia
de DBP? Solo uno de los trabajos en los que se
involucr CPAP pudo mostrar una reduccin en
la aparicin de la enfermedad. En otras palabras,
conocemos, a partir de la informacin obtenida
de estos y otros experimentos, que la ventilacin
con CPAP combinada con surfactante es superior y ms segura con respecto a la ventilacin
convencional, pero no necesariamente modifica
la aparicin de la DBP.
Una estrategia reciente que persigue similares
propsitos es la ventilacin no invasiva nasal a
presin positiva intermitente. En teora, permitira una rpida extubacin endotraqueal con el
propsito de minimizar lesiones sobre el tejido
pulmonar. Su eficacia ya ha sido comparada
frente a CPAP y sus desenlaces han permitido
suponer una reduccin no despreciable de la
incidencia de DBP. No obstante, este tipo de
ventilacin an no ha sido probada en productos
menores a 1.000 g.
(P = 0,042), se egresaron ms tempranamente

(P = 0,04) y el tiempo de necesidad de oxgeno
fue menor (P = 0,006).
En sntesis, los estudios disponibles permiten

asumir que la estrategia de colocacin en CPAP,
concomitante con el uso de surfactante, parecera resultar en una conducta apropiada para
minimizar complicaciones respiratorias, reducir
costos y probablemente para modular la incidencia de la enfermedad; sin embargo, se precisan
ms estudios multicntricos que soporten ms
slidamente esta ltima afirmacin.
Finalmente, el Instituto Nacional de Salud

de los Estados Unidos consensu, en octubre
del 2010, que, en razn a los resultados contradictorios con respecto al xido ntrico, no debe
recomendarse su uso de forma rutinaria.
3. xido ntrico inhalado

El uso de xido ntrico para el manejo de DBP
ha resultado controversial. En el 2006, Kinsella
y colaboradores expusieron a 793 prematuros
con edad gestacional menor a 34 semanas a
recibir o no 5 ppm de xido ntrico durante 21
das o hasta el da de su extubacin. El desenlace fuerte seleccionado para su estudio fue un
ndice compuesto de muerte y DBP. Al concluir,
no encontraron ninguna diferencia significativa
en los expuestos a xido ntrico con respecto
a la incidencia de la enfermedad. No obstante,
cuando hicieron un anlisis estratificado, los
prematuros con pesos entre 1.000 y 1.250 g
redujeron a la mitad la carga de la enfermedad
(29,8 vs. 59,6%).
De manera contraria, Ballard y colaboradores hallaron en un estudio multicntrico que
incluy a 21 pases y a 582 pacientes en prematuros con pesos menores a 1.250 g expuestos a
xido ntrico en concentraciones decrecientes
a partir de 20 ppb, durante al menos 21 das,
que el desenlace de supervivencia sin DBP en el
brazo activo fue significativo por cuanto se logr
una reduccin del 7% con respecto al placebo
La discrepancia de los resultados entre estos

dos estudios probablemente se deba a una falta
de estratificacin en el segundo, as como a tcnicas y momentos de administracin diferentes
del xido ntrico.
4. Cafena
La cafena es quiz la ms reciente de las estrategias que se ha demostrado como protectora
para la aparicin de DBP. Su eficacia obedece
no propiamente a sus confirmadas propiedades
antiinflamatorias ni a la reduccin en la incidencia de apneas, sino a la notable capacidad
que tiene de reducir el tiempo de soporte ventilatorio (en promedio casi una semana). Cuando
se expuso a prematuros menores de 1.500 g a
cafena, se alcanz una reduccin del 37% en
la aparicin de la enfermedad (OR 0,63 IC 95%
0,52-0,76) y se redujo en un 23% la posibilidad
de sobrevivir con compromiso neurolgico (OR
0,77 IC 95% 0,64-0,93).
Tomados en conjunto estos resultados resultan tentadores para generalizar el uso de cafena,
sin embargo, no se conoce el comportamiento
de los desenlaces en mayores de 1.500 g.
5. Vitamina A
La estrategia de administrar vitamina A en
prematuros con el propsito de prevenir la
aparicin de DBP tambin resulta controversial,
no porque no sea eficaz, sino por cuanto de
manera similar a como sucede con la exposicin
a cafena el efecto farmacolgico benfico no
es universal para todos los pesos, observando
13
mejores resultados en los prematuros menores

a 1.000 g. La colaboracin Cochrane actualiz
en el 2007 su metaanlisis a partir de ocho
estudios en los que concluy una modesta
reduccin del 7% (RR tpico 0,93 IC 95% 0,880,99) en el desenlace de muerte y necesidad de
oxgeno al mes de vida. Se necesitara tratar a
20 prematuros para obtener este beneficio. De
otro lado, tambin se confirm una reduccin en
las necesidades de oxgeno a las 36 semanas de
edad posconcepcional del 13% (RR tpico 0,87
IC 95% 0,77-0,98) con un NNT de 13.
realizados dentro de las unidades de cuidado

intensivo: efectos discretamente favorables pero
transitorios sobre la distensibilidad pulmonar
y carencia de ventajas significativas al finalizar
el perodo de seguimiento, incluso con peor
nivel de funcin pulmonar en los prematuros
displsicos que haban sido expuestos a los
diurticos. Es relevante anotar que las dosis
utilizadas en los experimentos en los cuales se
confirm un efecto farmacolgico positivo no
son tan bajas como las cotidianamente usadas
en nuestras instituciones.
Uno de los inconvenientes que se tiene

con la vitamina A es precisamente la forma
de administracin, pues los efectos resultan
favorables solo por va intramuscular y no se
ha podido encontrar una dosis equivalente e
igualmente efectiva ni administrando por va
endovenosa u oral.
En el mbito ambulatorio, las recomendaciones para administrar diurticos consistiran

en pacientes con hipertensin pulmonar severa
o cardiopatas, necesidad de aportes hdricos
elevados, reaparicin de signos de hipervolemia
al suspender los diurticos iniciados durante la
estancia en cuidados intensivos.
6. Diurticos
Dosificaciones recomendadas:
No existe, definitivamente, ninguna intervencin

farmacolgica en DBP ms controversial que
esta. Por un lado, el tratamiento con diurticos
tiazdicos ha demostrado, en experimentos conducidos dentro las unidades de cuidado intensivo
neonatal, desenlaces muy favorables en relacin
con mejora en la distensin y reduccin de la
resistencia pulmonar.
Adicionalmente, los diurticos tiene la propiedad de facilitar la extubacin en pacientes
con sobrecarga hdrica. No obstante, este efecto
manifiesta un comportamiento transitorio y desaparece extraordinariamente rpido una vez se
suspende la administracin del medicamento.
En el extremo contrario, se halla cimentado
un nico estudio que evalu desenlaces de distensibilidad, resistencia y funcin pulmonar con
diurticos administrados durante tres meses en
un escenario estrictamente ambulatorio y con
seguimiento a un ao. Infortunadamente, los
resultados fueron desalentadores y confirmaron
los hallazgos observados en los experimentos
14 Precop SCP
Hidroclorotiazida: 2-4 mg/kg cada 12 a 24 horas

Espironolactona: 1-3 mg/kg cada 12 a 24 horas
Las dosis anteriores no se recomiendan en

esquemas de das alternos a pesar de haber un
par de experimentos que lo proponen con el
fin de minimizar la aparicin de efectos secundarios. La frecuencia diaria resulta ms eficaz,
pero debe ser monitorizada con niveles sricos
de electrolitos y gases arteriales, al menos una
vez por semana durante el tiempo que sean
administrados.
7. Broncodilatadores
Dentro de la fisiopatologa de la DBP, se contemplan alteraciones fisiolgicas que incluyen
inflamacin, broncoconstriccin e hiperreactividad de la va area, estas dos ltimas condiciones explicadas en parte por la hipertrofia
del msculo liso bronquial y bronquiolar.
Adicionalmente, se ha confirmado, mediante
el uso de tcnicas de pletismogafa neonatal,
la presencia de un incremento universal y
sostenido en su resistencia con el consecuente
descenso de su conductancia (SGaw). Estas

presunciones han hecho desde tiempo atrs
tentador el uso rutinario de broncodilatadores
para el manejo de la obstruccin bronquial en
la DBP. Sin embargo, los mismos estudios han
encontrado que hasta 1/ 3 de los pacientes se
comportan como no respondedores e incluso
el 15% pueden manifestar efectos paradjicos
con la administracin de salbutamol.
Para complicar an ms el papel de los
broncodilatadores en el manejo de prematuros displsicos, algunos experimentos han
confirmado que la exposicin al broncodilatador mejora los desenlaces intermedios en
laboratorio con el consecuente descenso de
la resistencia e incremento de la conductancia
y el mejoramiento de la capacidad residual
funcional, pero sin modificar la presencia de
sntomas como sibilancias. Cul es la razn
por la que estos resultados son tan confusos?
Indudablemente que el tipo de tcnica que se
utilice para medir la funcin pulmonar resulta
relevante, as como la aptitud para realizar la
prueba, el momento en el que se practica y el
tipo de displasia a la cual se le cuantifiquen los
parmetros fisiolgicos.
Varios de los anlisis que avalaban enceguecidamente el uso de broncodilatadores se hicieron
antes de la era del surfactante y de la aparicin
de tcnicas de ventilacin menos invasivas, por
lo que muy seguramente evaluaron respuestas en
condiciones de antigua displasia. Por las razones
expuestas, son necesarios nuevos experimentos
que incluyan la exposicin de broncodilatadores
a la nueva displasia, en donde el problema no se
concentra principalmente en la va area, sino
en el arresto acinar.
Adems, es preciso reconocer que, para
algunos ensayos clnicos, la administracin por
va inhalada de broncodilatadores demostr
mejora en la distensibilidad pulmonar y en la
disminucin de la resistencia, pero, de igual
manera a como sucede con la administracin
de diurticos, el efecto tiene un comportamiento
estrictamente transitorio y no es universal para

todos los pacientes afectados. La ltima actualizacin de la colaboracin Cochrane no encontr
significancias estadsticas satisfactorias para
recomendar el uso rutinario de broncodilatadores ni como preventivo ni como modificador de
la severidad de la enfermedad. El metaanlisis
result insuficiente para demostrar disminucin
en el tiempo de ventilacin mecnica y en los
requerimientos de oxgeno.
Basados en los argumentos fisiolgicos y
estadsticos mencionados, la recomendacin en
el uso de broncodilatadores, en el contexto del
manejo ambulatorio para DBP, aplicara tan solo
para aquel subgrupo de pacientes con sndrome
broncoobstructivo concurrente en quienes,
despus de una juiciosa prueba teraputica, se
confirme una respuesta clnica satisfactoria.
En caso de ser fallida esta primera prueba, no
hay razn para seguir insistiendo con su uso
y se recomendara, entonces, aunque a la luz
de una evidencia an ms dbil, el empleo de
bromuro de ipratropio.
Dosificaciones recomendadas:
Salbutamol inhalador dosis medida con inhalocmara: 2-4 puff cada 4 a 6 horas
Bromuro de ipratropio inhalador dosis medida con
inhalocmara: 2 puff cada 4 a 6 horas
Si se confirma que no existe respuesta

clnica favorable con ninguno de los dos broncodilatadores, no hay razn alguna para seguir
insistiendo en su uso.
8. Esteroides
Los esteroides administrados de forma temprana
y moderadamente temprana han demostrado
reduccin en los das de ventilacin y necesidad
de oxgeno suplementario a los 28 das de edad
posconcepcional, pero no en la mortalidad,
y, de manera paradjica, son responsables de
mayor riesgo de parlisis cerebral, compromiso
neurolgico en reas cognitivas y motoras en
15
la edad escolar. Los mecanismos que pueden

afectar al sistema nervioso central se explican no solo por la presencia de sulfitos, sino
adems por un compromiso directo sobre el
crecimiento de las sustancias gris y blanca, y
ganglios basales, posiblemente explicados por
alteraciones que aceleran la apoptosis e inhiben
factores de crecimiento.
Con respecto al uso de esteroides en cuidado
intensivo, una buena opcin para tratar la DBP
consistira en estimar el riesgo de esta. Si este
es considerable y la condicin clnica muy severa,
se podra considerar la opcin de administrar
esteroide endovenoso a dosis bajas y en ciclos
cortos. Una dosificacin de 0,15 mg/kg/da
por tres das con descenso rpido durante los
siguientes siete das permitira, en ese grado de
severidad, obtener desenlaces favorables sin comprometer la funcin neurolgica. Esta conducta
est justificada en el metaanlisis de Doyle y
colaboradores, quienes en un experimento controlado sobre impacto neurolgico demostraron
cmo el compromiso neurocognitivo y riesgo de
parlisis cerebral se incrementaba en aquellos
prematuros a quienes se les administraron esteroides endovenosos con un menor riesgo de hacer
displasia. En otras palabras, el impacto nefasto
sobre los desenlaces neurolgicos es mucho ms
evidente en los prematuros displsicos que no
tiene indicacin de administracin de esteroides
por su nivel leve de severidad.
Precisamente, esta tendencia a utilizar cada
vez menos esteroides es otra de las razones por
las cuales en los ltimos aos no se ha podido
reducir la incidencia de la DBP. Desde el momento en el que se conocieron los efectos adversos
neurolgicos, la reduccin en la administracin
ha sido tan sostenida que, entre 1997 y 2003,
se increment 1,4 veces la probabilidad de
manifestar desenlaces desfavorables construidos
como necesidad de oxgeno a los 28 das y a las
36 semanas de edad posconcepcional.
Halliday y colaboradores metaanalizaron
hasta el momento el mayor nmero de estudios
16 Precop SCP
en los que se ha involucrado la conducta de

administrar esteroide endovenoso posnatal. Se
revisaron 47 estudios, enrolando un nmero
cercano a los 5.000 prematuros. Los desenlaces se discriminaron de acuerdo con si el
esteroide haba sido administrado en forma
temprana (menos de siete das de vida) o en
forma tarda (ms de siete das de vida). Ambas
estrategias lograron reducir significativamente
el riesgo de presentar muerte o DBP tanto a los
28 das de vida como a la semana 36 de edad
posconcepcional. La gran diferencia entre las
dos estrategias radic en que para la primera se
confirmaron mayor presencia de efectos adversos, como hiperglicemia, hipertensin, retardo
en el crecimiento, cardiomiopata hipertrfica y
mayor riesgo significativo de facilitar secuelas
neurolgicas. En la segunda, solo se present
hiperglicemia e hipertensin.
Alternativamente, con el propsito de
minimizar la aparicin de efectos neurolgicos,
Watterberg y colaboradores condujeron un experimento multicntrico con prematuros entre 500
y 900 g, exponindolos o no a hidrocortisona
entre las primeras 12 y 24 horas de iniciarse la
ventilacin mecnica. Lastimosamente, los anlisis no pudieron demostrar ninguna diferencia
significativa en la presencia de DBP. Sin embargo,
al realizar un anlisis post hoc de subgrupos,
la hidrocortisona result eficaz en la reduccin
de la incidencia de DBP y en la mortalidad en
el subgrupo de neonatos hijos de madre con
diagnstico de corioamnionitis.
As mismo, se present como complicacin
una mayor frecuencia de perforacin intestinal, aunque fue un evento que no se pudo
controlar con respecto a la administracin de
indometacina.
Conociendo acerca de los efectos neurolgicos
con el uso de esteroides por va endovenosa,
especialmente si son administrados temprana
(antes de los cuatro das) o moderadamente
temprana (entre los 7 y 14 das de vida), se ha
pretendido encontrar en los esteroides inhalados
la solucin para prevenir la aparicin de la

displasia o atenuar su severidad. En teora,
existen razones suficientes que fundamentan
el uso de esteroides en DBP. En primer lugar,
todos los prematuros son hipocortisolmicos y
tendran una respuesta errtica al estrs y los
fenmenos de oxidacin. Segundo, los esteroides
estn implcitos en la sntesis del surfactante,
estabilizacin del lecho vascular, regulacin de
la respuesta facilitadora de fibrosis, y, tercero,
estn implicados en la activacin y sntesis de
receptores betaadrenrgicos. Desafortunadamente, en el caso de los esteroides inhalados
no se han podido demostrar los mismos efectos
benficos observados cuando son administrados
en forma endovenosa.
Dos metaanlisis con diferentes dosificaciones, tipo de esteroides, formas de administracin y momento del inicio de la intervencin,
arrojaron resultados contradictorios. El primero
de ellos incluy cinco estudios con intervencin
temprana antes de las dos semanas de edad
y en prematuros no ventilados no concluy
ninguna diferencia relevante en relacin con la
reduccin de la mortalidad ni el riesgo para la
aparicin de DBP. El segundo tambin evalu
cinco experimentos aleatorizados y placebo
controlados, en neonatos ventilados expuestos
a beclometasona, flunisolide, dexametasona y
budesonide. Si bien los resultados arrojaron un
significativo nmero menor de extubaciones
fallidas RR 0,35 (IC 95% 0,20-0,72) y un descenso en el requerimiento de esteroides sistmicos, las observaciones resultaron insuficientes
para demostrar reduccin en los desenlaces de
mortalidad o DBP.
Con la evidencia actualmente disponible,
resulta imposible formular una recomendacin
contundente tanto para el escenario de salas de
cuidado intensivo neonatal como para el uso
prolongado de esteroides inhalados en el mbito
ambulatorio. Los datos incipientes podran
sugerir considerarles en formas severas de DBP
(altos requerimientos de oxgeno) o en prematuros hijos de padres atpicos con diagnstico de
asma y en quienes se evidencian tempranamente

sntomas y signos clnicos de alergia.
Finalmente, no existe informacin que
confirme o desvirte la presencia de efectos
secundarios similares a los reportados con la
administracin endovenosa. Por los aspectos
mencionados, los esteroides inhalados no hacen
parte del manejo rutinario del prematuro con
diagnstico de DBP.
Dosificacin recomendada:
Beclometasona inhalador dosis medida con uso de
inhalocmara: 1.000 mcg/da, posiblemente durante
tres meses
Budesonide inhalador dosis medida con uso de
inhalocmara: 800 mcg/da posiblemente durante
tres meses
Pronstico
Los prematuros con DBP presentan una alta
morbilidad en el primer ao de vida con una
elevada incidencia de reingresos hospitalarios
durante los primeros 12 meses, causadas por
infecciones del tracto respiratorio y cuadros
sibilantes asociados a tos crnica que duran
muchos aos. En el 2010, Acua y colaboradores siguieron en una cohorte prospectiva
multicntrica a 116 prematuros en la ciudad de
Bogot con diagnstico de DBP, concluyendo
que la incidencia de hospitalizacin por causa
respiratoria fue del 56% durante el primer ao
de vida y del 23% para el segundo. Dentro
de los factores de riesgo que facilitaron estas
hospitalizaciones el estudio, se encontr que
el gnero (sexo masculino), das de oxgenodependencia (mayor a 120 das), no exposicin
a leche materna, necesidad de uso continuo
de beta 2-agonista y la no administracin de
palivizumab, estuvieron asociados a un mayor
nmero de ingresos hospitalarios.
Al ajustar y controlar mediante regresin
logstica mltiple y uso de variables dummy,
permaneci como factor de riesgo, con asociacin
17
independiente, nmero de das con oxgeno

suplementario OR 3,52 (95% IC 1,38,) y como
factores protectores: sexo femenino OR 0,42 (IC
95% 0,18-0,97 y la administracin de palivizumab, como mnimo tres dosis, OR 0.18 (IC
95% 0,3-0,94). El estudio contina y pretende
dentro de sus objetivos principales establecer
para esta cohorte cul ser la asociacin de asma
y DBP a los cinco aos de vida.
de DBP. Es preciso recalcar en este punto, una

vez ms, que no todos los prematuros displsicos
necesariamente tendrn una afectacin de su
funcin pulmonar; la limitacin depender de
qu tan severa se manifieste la condicin, qu
estrategia ventilatoria fue utilizada y por cunto
tiempo, y cmo fue su morbilidad respiratoria
una vez fue egresado de la unidad de recin
nacidos.
Los hallazgos mencionados han sido confirmados por otras cohortes internacionales
en las que tambin se ha demostrado una
asociacin entre prematurez, DBP y sntomas
similares a asma. Si bien las observaciones no
afirman necesariamente que todo prematuro
displsico va a ser asmtico, s existe una mayor
frecuencia de sntomas respiratorios, como
tos crnica y sibilancias, que pueden llegar a
demandar el uso de una importante cantidad
de medicamentos normalmente utilizados para
el control del asma.
Recomendaciones en la
prevencin de la DBP
Los estudios observacionales prospectivos

han confirmado tambin que los sntomas
respiratorios tienden a mejorar ostensiblemente
con el paso de los aos, aunque en trminos de
funcin pulmonar la literatura concluye que la
evolucin no resulta tan benvola, permaneciendo obstruccin en los flujos pulmonares
especialmente en el VEF1 y los mesoflujos,
aunque con una recuperacin notoria y con
valores muy cercanos a lo normal para los tres
aos de vida. Con referencia a este mismo
aspecto, se ha encontrado que existe un grado
no despreciable de hiperinsuflacion area, una
alteracin importante en los procesos de transferencia de gases y una limitada tolerancia al
ejercicio, los cuales hacen parte de las secuelas
que acompaan a la enfermedad.
Apoyo virtual

Para finalizar, Narang y colaboradores

confirmaron la presencia de hiperreactividad
bronquial hasta en un 50 al 60% de adolescentes,
quienes tuvieron en su infancia el antecedente
18 Precop SCP
Se deben realizar todas aquellas medidas que

puedan evitar partos prematuros (control prenatal adecuado, etc.).
Uso de esteroides antenatales como la betametasona, ante la inminencia de partos prematuros.
Uso precoz del surfactante pulmonar, cierre precoz del ductus arterioso, restriccin de lquidos
y control de las infecciones neonatales.
Ventilacin mecnica menos agresiva, evitando
presiones altas en la va area, volmenes altos
y fracciones inspiradas elevadas de oxgeno.
Prevencin de infecciones por virus sincitial
respiratorio (VSR): la Academia Americana de
Pediatra y la Sociedad Colombiana de Pediatra
recomiendan el uso del anticuerpo monoclonal
especfico contra VSR (palivizumab) a dosis de
15 mg/kg/dosis, por 3 a 5 ocasiones; este reduce
la incidencia de hospitalizaciones en un 55% y
de estancias hospitalarias por bronquiolitis en
un 42% de pacientes con DBP.
E-medicine. Instant access to the minds of medicine: <http://www.emedicine.com/ped/index.

shtml>.
Handbook Royal Womens Hospital Australia:
<http://www.rch.org.au/nets/handbook/index.
cfm?doc_id=447>.
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica:
<http://www.neumopediatriacolombia.com>.
Lecturas recomendadas
1. Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R;
American Thoracic Society. Statement on the care of the
child with chronic lung disease of infancy and childhood.
Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.
12. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to

prevent mortality and short and long-term morbidity in
very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev
2007;(4):CD000501.
2. Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature

birth. N Engl J Med 2007;357(19):1946-55.
13. Brion LP, Primhak RA, Ambrosio-Perez I. Diuretics acting

on the distal renal tubule for preterm infants with (or
developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst
Rev 2002;(1):CD001817.
3. Merrit TA, Deming DD, Boynton BR. The new

bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary.
Semin Fetal Neonatal Med 2009:14(6):345-57.
4. Wilson AC. What does imaging the chest tell us about
bronchopulmonary dysplasia? Paediatr Respir Rev
2010;11(3):158-61.
5. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygensaturation targets and outcomes in extremely preterm infants.
N Eng J Med 2003;349(10):953-67.
6. Saugstad OD, Aune D. In Search of the Optimal Oxygen
Saturation for Extremely Low Birth Weight Infants: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Neonatology 2010;100(1):1-8.
7. Primhak R. Oxygen tritation strategies in chronic neonatal
lung disease. Paediatr Respir Rev 2010;11(3):154-7.
8. Acua R, Pedraza AM, Corts M. Identificacin factores de
riesgo para hospitalizacin por causa respiratoria en una
cohorte de nios con displasia broncopulmonar. Revista
Neumologa Peditrica 2010;5:20-1.
9. Cools F, Askie LM, Offringa M, Asselin JM, Calvert SA,
Courtney SE, et al. Elective high-frecuency oscillatory versus
conventional ventilation in preterm infants: a systematic
review and meta-analysis of individual patients data. Lancet
2010;375(9731):2082-91.
10. Jobe AH. The new bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin
Pediatr 2011;23(2):167-72.
14. Ng GY, da S, Ohlsson A. Bronchodilatadors for the prevention

and treatment of chronic lung disease in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD003214.
15. Eichenwald EC, Stark AR. Are postnatal steroids justified to
treat severe bronchopulmonary dysplasia? Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2007;92(5):F334-7.
16. Shinwell ES, Lerner-Geva L, Lusky A, Reichman B. Less
postnatal steroids, more bronchopulmonary dysplasia: a
population-based study in very low birthweight infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F30-3.
17. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early (< 8 days)
postnatal corticosteroids for preventing chronic lung
disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2009;(1):CD001146.
18. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Late (> 7 days)
postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001145.
19. Lister P, Illes R, Shaw B, Ducharme F. Inhaled steroids for
neonatal chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev
2003;(3):CD002311.
20. Narang I, Baraldi E, Silverman M, Bush A. Airway function
measurements and the long-term follow-up of survivors of
preterm birth with and without chronic lung disease. Pediatr
Pulmonol 2006;41(6):497-508.
11. Schulzke SM, Pillow JJ. The management of evolving

bronchopulmonary
dysplasia.
Paediatr
Respir
Rev
2010;11(3):143-8.
19
examen consultado
1. En relacin con la
definicin de DBP, se
puede afirmar lo siguiente,
excepto:
A. ocurre principalmente en el recin nacido

pretrmino
B. casi siempre existe el antecedente de
haber requerido soporte ventilatorio y/o
necesidad de oxgeno suplementario
C. un requerimiento de oxgeno suplementario
menor a 28 das es criterio diagnstico
D. la enfermedad produce patrones
radiolgicos relativamente bien definidos
E. la enfermedad tiene repercusin
multisistmica: cardaca, respiratoria,
metablica, etc.
2. Dentro del espectro de la

enfermedad pulmonar crnica,
se debe excluir una de las
siguientes condiciones:
A. displasia broncopulmonar
B. cardiopata congnita cianosante
C. broncoaspiracin
D. hipertensin pulmonar primaria del
recin nacido
E. secuelas infecciosas
3. En relacin con la
prevalencia de la DBP, lo
siguiente es cierto, excepto:
A. la prevalencia en nios pretrmino

menores de 1.000 g es menor al 10%
B. la prevalencia permanece
inmodificable a pesar de las conductas
teraputicas actuales
C. la administracin de esteroides
antenatales no ha demostrado reducir
la prevalencia de DBP
D. los estudios observacionales han
confirmado una asociacin inversa
entre peso al nacer y prevalencia de la
enfermedad
E. la edad gestacional es un buen
predictor para la aparicin de la
enfermedad
20 Precop SCP
examen consultado
4. Los hallazgos
histopatolgicos de la
nueva DBP incluye a
todos, excepto:
A. arresto acinar
B. prdida de la superficie de intercambio
gaseoso
C. alteraciones en la conformacin de la
estructura vascular
D. persistencia del patrn de circulacin
fetal
E. inflamacin
5. Cul de los siguientes

signos clnicos no hace
parte del espectro de la
DBP?
A. taquipnea
B. sibilancias recurrentes
C. crepitancia
D. estridor
E. crisis de cianosis
6. En la evaluacin y
seguimiento de prematuros
con DBP, se considera de
principal relevancia practicar
las siguientes pruebas,
excepto:
A. espirometra
B. radiografa de trax
C. evaluacin clnica
D. gases arteriales
E. oximetra de pulso
7. De las estrategias
teraputicas para el
manejo de la DBP, la que
mayor universalidad y
eficacia tiene es:
A. vitamina A
B. uso generalizado de macrlidos
C. diurticos
D. broncodilatadores
E. ventilacin mecnica menos invasiva
asociada a surfactante pulmonar
21
examen consultado
22 Precop SCP
8. Con respecto al
pronstico de la DBP, todo
es cierto, excepto:
A. existe compromiso de la funcin pulmonar

que persiste a lo largo de la vida
B. la tasa de hospitalizacin por causa
respiratoria es alta durante los dos primeros
aos de vida
C. hay compromiso persistente en el
intercambio de gases
D. la evolucin natural de los pacientes con
DBP es que se conviertan en asmticos
E. existe una probable asociacin entre
sibilancias y DBP
Bronquiolitis aguda
B
viral en pediatra
v
Danitza Stella Madero Orostegui, MD

Neumloga pediatra-especialista en docencia, Universidad
El Bosque, Bogot
Coordinadora acadmica servicio de pediatra, Hospital
Santa Clara E.S.E
Pediatra UCI peditrica y neumloga-pediatra, Clnica
del Country
Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc.

Neumlogo-pediatra
Docente Universidad El Bosque
Definicin
Es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior,
que resulta en obstruccin de la vas areas
pequeas, bronquolos. Usualmente autolimitada
y que ocurre con mayor frecuencia en nios
menores de dos aos, causada por un agente
infeccioso, generalmente viral.
En este contexto, el trmino de bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de
una enfermedad caracterizada por signos de
infeccin de vas areas superiores seguido por
la aparicin de sibilancias o ruidos bronquiales,
diferenciando el primer episodio (bronquiolitis
aguda tpica) del segundo o ulteriores (lactantes
sibilantes recurrentes).
Etiolgicamente, el virus respiratorio sincitial (VRS) est presente en el 75% de los casos
de menores de dos aos hospitalizados por
bronquiolitis, pero globalmente solo supone
el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis
aguda, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus
influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo

en nios mayores). No, por obvio, deja de ser
esencial resear que la infeccin por VSR no es
sinnimo de bronquiolitis aguda y viceversa.
La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vas areas inferiores que afecta
ms frecuentemente a los nios durante los
dos primeros aos de vida, estimndose que
un 1-12% de los lactantes padece la afeccin y
hasta un 10% de estos requiere hospitalizacin.
Esta elevada incidencia, unida a su significativa
morbilidad, genera un elevado costo en salud
y justifica adems el inters generalizado que
despierta entre los pediatras, tanto en el mbito
clnico como de investigacin. Aunque no contamos con datos de incidencia y prevalencia de
esta enfermedad en nuestro pas, es claro cmo
en la literatura se reporta que ha ocurrido un
incremento en el nmero de hospitalizaciones
por bronquiolitis principalmente en los nios
menores de un ao.
Fisiopatologa
Los principales cambios que ocurren en el tracto
respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis
23
Bronquiolitis aguda viral en pediatra
son un dao directo, que producen necrosis del

epitelio respiratorio y destruccin de las clulas
epiteliales ciliadas, seguidos por infiltracin
peribronquial con linfocitos y neutrfilos, y
edema de la submucosa. Adems de este efecto
directo, se presenta tambin un dao indirecto
al epitelio respiratorio debido al desencadenamiento de respuestas inflamatorias. Los restos
de las clulas muertas y de fibrina producen
obstruccin en el interior de los bronquolos.
Adicionalmente, algunos virus, especialmente
el VRS, pueden causar neumona severa, con
destruccin extensa del epitelio respiratorio,
necrosis del parnquima pulmonar y formacin
de membranas hialinas, similar a lo que ocurre
con la infeccin por adenovirus.
de las resistencias dentro del pulmn. Esta

disminucin en la distensibilidad dinmica y
el aumento de resistencia produce un aumento
del trabajo respiratorio.
De forma paralela a este aumento de trabajo
respiratorio, es frecuente que los lactantes con
bronquiollitis presenten un grado variable de
hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones
en la relacin ventilacin-perfusin debido a
perfusin de reas no ventiladas y ventilacin de
reas no perfundidas. Igualmente, suele haber
un grado variable de retencin de dixido de
carbono, debido a la alteracin en la relacin
ventilacin-perfusin y a la hipoventilacin que
puede ocurrir por el mencionado incremento
del trabajo respiratorio.
Las alteraciones mencionadas son seguidas

por un perodo de recuperacin, el cual se inicia
con regeneracin del epitelio bronquiolar despus
de 3 4 das, remocin de los tapones de moco
por parte de los macrfagos y nueva aparicin de
cilias, aproximadamente 15 das despus de la
injuria aguda. Como resultado del edema de la
va area y de la acumulacin de moco y restos
de clulas muertas, hay un estrechamiento por
obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas
areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias,
si esta obstruccin es total, o zonas de sobredistensin, si es parcial.
Hay un inters creciente en el papel que

tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de
que un determinado paciente con bronquiolitis
evolucione hacia una forma ms severa de la
enfermedad, o presente sibilancias recurrentes posterior al episodio agudo. A la respuesta
inmune innata se le reconoce un papel cada
vez mayor en limitar la diseminacin pulmonar de las infecciones virales respiratorias, y
los defectos en algunos de sus componentes se
han asociado con presentaciones ms severas
de la afeccin.
As mismo, se ocasionan alteraciones en la

mecnica respiratoria, debido a que el lactante
respira a un volumen mayor por aumento de
la capacidad residual funcional, es decir, el
volumen de aire que queda en los pulmones
al final de una respiracin normal. Adems,
ocurre una disminucin de la distensibilidad
dinmica, es decir, al hacer mediciones en
puntos en que el flujo de aire no est interrumpido, se presenta un menor cambio de
volumen por unidad de cambio de presin. Esta
disminucin de la distensibilidad dinmica
sucede en parte porque el lactante respira a
volmenes mayores y, por lo tanto, en una
regin ms rgida de la curva presin-volumen,
y en parte debido a una distribucin desigual
A manera de ejemplo, niveles bajos de interfern gamma y sustancia P en las vas areas
se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha
demostrado cmo la infeccin de clulas del epitelio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV)
produce una activacin del factor nuclear kB,
con la consecuente induccin de una variedad
de citoquinas, quemoquinas y molculas de
adhesin, que favorecen el reclutamiento en las
vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Los diferentes virus que infectan al sistema
respiratorio estimulan distintos componentes
del sistema inmune innato y algunos, como el
VRS, han desarrollado mecanismos tales como
alterar la apoptosis de las clulas infectadas de
la va area para favorecer la replicacin viral.
24 Precop SCP
Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez
Diagnstico
Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis
y determinar la severidad del cuadro, basados en
la historia clnica y el examen fsico, y no deben
ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio
ni estudios radiolgicos para el diagnstico.
Aunque ninguno de los hallazgos clnicos que
caracterizan la bronquiolitis es especfico, en
general, anamnesis, epidemiologa (edad, poca
de lluviosidad o historia de contacto con adulto
o nio con cuadro respiratorio) y examen fsico
congruentes son suficientes para realizar el
diagnstico.
Los pacientes que presentan bronquiolitis
aguda generalmente inician su cuadro con
manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal,
coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las
infecciones por VRS son confinadas al tracto
respiratorio superior. Durante un perodo de 2
a 5 das, esto puede progresar a compromiso del
tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de
tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los lactantes menores de un mes, se
puede ver hipotermia y episodios de apnea (18
al 20%). Los casos severos progresan a dificultad
respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal,
retracciones, irritabilidad y cianosis.
El examen fsico revela retracciones, crpitos
gruesos y signos de obstruccin espiratoria de
alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso
clnico en la mayora de los pacientes con esta
patologa es leve y la recuperacin se producir
en 5 a 7 das, pero la tos puede persistir hasta por
4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de
un nio normal es de 3-5 das y menos del 10%
requiere ventilacin mecnica. El diagnstico
es bsicamente clnico teniendo en cuenta la
edad del paciente, la ocurrencia estacional o en
pocas lluviosas y los hallazgos al examen fsico.
De los nios que deben ser hospitalizados por
bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren
ser intubados, con una mortalidad estimada
del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que
requieren hospitalizacin.
Las causas ms frecuentes de necesidad

de ventilacin mecnica son el desarrollo de
apnea, falla respiratoria hipercpnica, aumento
del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria.
Los estudios disponibles sugieren que, de las
admisiones a la unidad de cuidado intensivo
peditrico (UCIP), el 4 al 15% son nios previamente sanos y del 10 al 40% tienen antecedentes de nacimiento pretrmino antes de
las 36 semanas de edad gestacional. Los nios
con antecedente de edad gestacional menor a
32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20
veces mayor, con estancias hospitalarias en la
unidad mayor a 16 das. La edad promedio de
nios que requieren admisin a la UCIP est
entre los 3 y 6 meses.
Los factores de riesgo para enfermedad
respiratoria severa son:

Prematurez.
Displasia broncopulmonar.
Enfermedad cardaca congnita (especialmente
la que cursa con cortocircuitos de izquierda a
derecha e hipertensin pulmonar).
Enfermedades respiratorias crnicas, como fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
Exploraciones
complementarias
De forma general, puede decirse que no est
justificada la realizacin rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rpidas para
deteccin de virus en aspirado nasofarngeo,
radiografa de trax, cultivos, gases) en la evaluacin inicial de pacientes con bronquiolitis aguda.
El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo
para la deteccin del antgeno del VRS u otros
virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en nios
previamente sanos con un primer episodio de
bronquiolitis es innecesario. La mayora de las
veces el resultado de estos test no cambia el
manejo ni el pronstico de los nios con bronquiolitis diagnosticada clnicamente.
25
Tampoco existen evidencias que justifiquen

la realizacin rutinaria de radiografas de trax
en los pacientes con bronquiolitis aguda, restringindose estas a pacientes hospitalizados
que no mejoran como esperamos, en los que
existan dudas diagnsticas, sospecha clnica
de complicaciones pulmonares, deterioro agudo
de su situacin clnica, necesidad de ingreso en
cuidados intensivos y/o patologa cardiopulmonar grave crnica subyacente. En dos estudios,
uno de ellos realizado en Colombia, en los que
se evalu la pertinencia de realizar radiografa de trax de rutina para el diagnstico de
bronquiolitis, se concluy que omitirla es una
medida costo-efectiva respecto a su realizacin
rutinaria, pues a menores costos se obtiene un
mayor porcentaje de pacientes diagnosticados
correctamente.
Diagnstico diferencial
Aunque distintas patologas pueden compartir
ciertas caractersticas con la bronquiolitis, en
general estas se pueden excluir mediante una
historia clnica adecuada, con una anamnesis
detallada, un examen fsico completo y, cuando
est indicado, una radiografa de trax u otros
estudios adicionales. Las patologas ms frecuentes, con las que se debe hacer diagnstico
diferencial de bronquiolitis, comprenden las
siguientes:

Asma.
Cardiopatas congnitas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Neumona.
Aspiracin de cuerpos extraos.
Apnea.
Fibrosis qustica.
Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil,
anteriormente denominado enfisema lobar congnito.
Edema pulmonar.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Anillos vasculares.
Malasia de la va area.
Displasia broncopulmonar.
26 Precop SCP
Criterios de hospitalizacin
1. Paciente de cualquier edad con taquipnea
(frecuencia respiratoria mayor a 50 respiraciones por minuto en un nio menor de un
ao y mayor a 40 respiraciones por minuto
en un nio mayor a un ao) y/o cualquier
grado de dificultad respiratoria (evidenciado
por la utilizacin de msculos accesorios).
2. Edad menor de seis meses que rechace parcial
o totalmente la va oral.
3. Historia de apnea o cianosis.
4. Nio de cualquier edad con algn grado de
deshidratacin.
5. Paciente menor de dos meses, en quien no
se encuentre posibilidad de vigilancia por
familiar y no pueda asistir a control diario
en los primeros das de evolucin de la
enfermedad.
6. Enfermedad menos severa pero en lactantes
con condiciones que imprimen alto riesgo:
pacientes con cardiopatas congnitas principalmente, con cardiopatas cianozantes o
con cardiopatas de alto flujo, que se asocien
a hipertensin pulmona y enfermedad pulmonar crnica del recin nacido (displasia
broncopulmonar); inmunodeficiencia por
causas primarias (v. gr. sndrome de inmunodeficiencias congnitas) o secundarias,
como, por ejemplo, la quimioterapia o los
receptores de trasplantes; pacientes con
enfermedades pulmonares crnicas, como
la fibrosis qustica.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento del paciente con
bronquiolitis aguda se centrar en garantizar una
buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento
de soporte) y una buena informacin formacin especfica de los padres. Los principales
beneficios de su ingreso hospitalario consistirn
en el mantenimiento de la va area permeable

(mediante lavados nasales con suero, aspiracin
suave de secreciones, tratamiento postural), la
monitorizacin cuidadosa del estado clnico,
el mantenimiento de una correcta hidratacin
y oxigenacin, y la adecuada informacin/
formacin de los padres. No se ha demostrado
que ningn tratamiento farmacolgico utilizado
en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar
significativamente el curso natural de la enfermedad; sin embargo, algunos de ellos pueden
prevenir la aparicin de complicaciones y/o
mejorar el confort del paciente.
Monitoreo
La evaluacin clnica repetida, aplicando diferentes escalas de puntuacin que agrupan
simultneamente distintos parmetros clnicos
y/o constantes vitales, constituye el mtodo
ms rentable en la valoracin de la gravedad
de la afectacin del paciente con bronquiolitis
y en la deteccin de un posible deterioro de la
situacin respiratoria del paciente. El cambio en
la puntuacin de estas escalas clnicas servir
no solo para la evaluacin objetiva del grado de
afectacin clnica del paciente, sino tambin para
determinar la respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer
paso fundamental es el seguimiento clnico.
Medidas de soporte
a) Hidratacin y nutricin
Los mdicos deben evaluar la hidratacin y la

habilidad para recibir lquidos por va oral. Se
debe garantizar el aporte de los requerimientos
hdricos basales ms las prdidas extraordinarias
(taquipnea, fiebre, grado de deshidratacin en el
momento de la asistencia). De forma electiva y
si las circunstancias del paciente lo permiten, se
administrar por va oral, tratando de facilitarlo
mediante el fraccionamiento de las tomas y la
desobstruccin de la va area superior previa
a su administracin. En caso de intolerancia
oral, emplearemos la va parenteral.
b) Posicin
La posicin recomendada del lactante ser en

decbito supino con una elevacin de 30 grados
y con la cabeza en ligera extensin.
c) Desobstruccin de la va area superior
Es recomendable la aplicacin de maniobras de

desobstruccin de las vas areas superiores,
antes de las tomas de alimento, a demanda,
y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendo
ayudarse de la administracin previa de suero
fisiolgico. Esta maniobra puede mejorar por
s misma el estado respiratorio del paciente,
facilitar su nutricin y hacer innecesaria la
administracin de medicacin, o bien aumentar
la cantidad de frmaco inhalado que llega a las
vas areas inferiores. La aspiracin instrumental
de secreciones nasofarngeas debe reservarse
al medio hospitalario. La administracin de
antihistamnicos, descongestionantes nasales
o vasoconstrictores no est recomendada. No
hay evidencia que soporte la succin profunda
de rutina de la faringe inferior y la laringe.
d) Oxgeno
El oxgeno suplementario est indicado si la

saturacin de oxihemoglobina desciende persistentemente por debajo del 90% en un nio
previamente sano. Si la saturacin de oxihemoglobina persiste por debajo del 90%, un
adecuado suplemento de oxgeno podra usarse
para mantener una saturacin por encima del
90%. El oxgeno podr ser descontinuado si la
saturacin de oxgeno es igual o mayor al 90%
y el nio est comiendo adecuadamente.
Los nios con historia conocida de enfermedad cardaca o pulmonar hemodinmicamente
significativa y nios prematuros requieren
monitoreo estrecho del oxgeno.
El mtodo de administracin de oxgeno
(cnula nasal, mascarilla simple/con reservorio
con Venturi o cmara ceflica con Venturi) se
27
determinar segn la tolerancia del paciente y/o

la fraccin inspiratoria de oxgeno requerida
para mantener la saturacin del 90% a nivel
de Bogot y mayor al 95% a nivel del mar.
Monitoreo de la oxigenacin
Aunque la pulsoximetra es ampliamente usada, tiene algunos defectos; bajo circunstancias

normales, la exactitud de la saturacin de
oxgeno puede variar levemente (la mayora
de los oxmetros son exactos ms o menos en
un 2%). Es muy importante recordar que la
pobre localizacin de la seal y artefactos de
movimiento puede llevar a medidas inexactas,
falsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse
antes de la institucionalizacin de la oxigenoterapia. La exactitud de las lecturas iniciales
debe ser verificada por reposicin, examen y,
luego s, repetir la medicin. Si la saturacin de
oxgeno permanece por debajo del 90%, debe
administrarse oxgeno. Los nios con esfuerzo
respiratorio deben tambin ser evaluados y este
puede ser considerado como un factor para la
decisin de uso de oxgeno suplementario.
trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad

clnica.
f) Broncodilatadores
f)1. Agonistas beta 2
Los broncodilatadores no deberan ser utilizados

de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen
dos revisiones sistemticas con metaanlisis (RS)
fundamentales sobre los broncodilatadores en
el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en
la primera, resume ocho experimentos clnicos
aleatorizados (ECA) con un total de 485 nios,
concluyendo que lactantes con bronquiolitis
tratados con broncodilatadores de accin media
tienen mejora transitoria en parmetros de
significancia clnica no aclarados. Y Flores, en
la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251
nios. Ambos estudios demuestran que los
broncodilatadores mejoran discretamente los
puntajes clnicos de nios con bronquiolitis
leve y moderada, pero la importancia clnica
real es mnima y no producen una mejora
significativa en la saturacin de oxgeno ni
disminuyen el porcentaje o duracin de los
ingresos hospitalarios.
e) Terapia respiratoria
La terapia respiratoria del trax no debe ser

empleada rutinariamente en el manejo de la
bronquiolitis. Segn los resultados del metaanlisis realizado por la colaboracin Cochrane en
el 2008, la fisioterapia respiratoria con tcnicas
de vibracin y percusin no disminuye la duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad de
oxgeno, ni mejora la puntuacin clnica de la
gravedad en los nios con bronquiolitis aguda.
As mismo, tcnicas como la tos supervisada y
la succin no son recomendadas, y la terapia
en aerosol con solucin salina o con vapor
hmedo tampoco.
Las atelectasias lobares o segmentarias son
complicaciones que se pueden presentar en
pacientes con bronquiolitis, principalmente en
los menores de seis meses. Estas deben manejarse adecuadamente cuando haya mejorado el
28 Precop SCP
Por otro lado, el puntaje clnico podra verse

afectado por la accin que los broncodilatadores
pueden tener sobre la apariencia clnica del
nio a travs de un efecto estimulante general
no relacionado con sus efectos sobre la funcin
respiratoria.
De otra parte, tampoco podemos olvidar
las evidencias de calidad alta y moderada que
demuestran la existencia de mltiples posibles
efectos adversos derivados del uso de beta
2-agonistas en estos pacientes, incluyendo la
disminucin en la saturacin evidenciada 30-45
minutos posintervencin. Por todo ello, los beta
2-agonistas no deberan ser utilizados de forma
rutinaria en el tratamiento de un primer episodio
de bronquiolitis aguda de lactantes previamente
sanos. Aunque permanecen como una opcin
teraputica, es esencial que ellos se continen
solamente en pacientes en quienes se demuestre
una mejora clnica despus del tratamiento. Para

esto, recomendamos la utilizacin de evaluaciones objetivas del paciente como son la saturacin
de oxgeno tomada 1 hora posterior a la ltima
intervencin broncodilatadora respectiva y puntajes clnicos realizados con un intervalo de 6
horas por un tiempo no menor a 48 horas.
f)2. Adrenrgicos
de estudios comparando epinefrina y albuterol, y

tambin participaron en la revisin de Cochrane
de epinefrina. El reporte de Cochrane concluy:
No hay evidencia suficiente que soporte el uso
de epinefrina para el tratamiento de los pacientes
con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que
sugiere que la epinefrina puede ser ms favorable
que el salbutamol y el placebo entre los pacientes
cuando se usa en el servicio de urgencias.
La justificacin del uso de adrenrgicos no

selectivos en la bronquiolitis sera un potencial
efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del rbol bronquial, que se sumara
al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de
la obstruccin al flujo areo. Hay evidencia de
reportes en estudios revisados que demuestran
que las nebulizaciones con epinefrina tienen
algn efecto potencialmente benfico. En
contraste, despus, estudios multicntricos
controlados realizados por Wainwright y
colaboradores concluyeron que la epinefrina
no tuvo impacto en el curso de la enfermedad
ni en la estancia hospitalaria.
As, en general, la epinefrina nebulizada debe

ser considerada para aquellos pacientes que
tienen moderada a severa dificultad respiratoria
y requieren hospitalizacin y en quienes los
broncodiltadores agonistas de corta accin fueron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debe
ser continuado solamente en aquellos pacientes
en quienes una mejora clnica es observada.
Aunque es posible que sean necesarios estudios
con mayor nmero de pacientes y que se evale
ms claramente su papel a mediano y largo
plazo, debe considerarse la adrenalina como
una opcin en el manejo de la bronquiolitis en
el nio hospitalizado.
Existen anlisis de pacientes en el servicio

de urgencias tratados con nebulizaciones con
epinefrina o con placebo que favorecen a la
epinefrina en trminos de puntaje clnico,
saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria
en 60 minutos y frecuencia cardaca en 90
minutos. Sin embargo, las diferencias fueron
pequeas y no se estableci que fueran clnicamente significativas en el cambio del curso
de la enfermedad. Un estudio encontr mejora
significativa en la resistencia en la va area (sin
cambio en la necesidad de oxgeno), sugiriendo
que los estudios de estos agentes pueden ser
razonables para algunos lactantes.
f)3. Anticolinrgicos
Extensos estudios han comparado epinefrina

o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo.
La epinefrina racmica ha demostrado ligera
mejora clnica efectiva sobre el albuterol. Es
posible que dicha mejora se relacione con el
efecto alfa de este medicamento. Hartling y
colaboradores llevaron a cabo un metaanlisis
Los estudios publicados sobre el uso de agentes

anticolinrgicos solos o en combinacin con beta
2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda tpica y de lactantes sibilantes recurrentes no han demostrado efectos beneficiosos.
Los agentes anticolinrgicos, como el bromuro
de ipratropio, no han mostrado que alteren el
curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, una
minora de pacientes puede manifestar respuesta
clnica positiva a los agentes anticolinrgicos.
Los estudios no han evidenciado mejora significativa. En este punto, no hay justificacin
para el uso de agentes anticolinrgicos, solos o
en combinacin con agentes betaadrenrgicos
para bronquiolitis viral.
g) Corticoesteroides
Los corticoesteroides no deben ser usados

de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los
29
estudios observacionales muestran que hasta

el 60% de los nios que asisten a urgencias
con diagnstico de bronquiolitis aguda reciben
tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo,
aunque los corticoides fueron administrados a
un cuarto de los pacientes con bronquiolitis
en estudios tempranos, un estudio reciente
que evalu el manejo de la bronquiolitis en el
servicio de urgencias encontr que menos del
4% de los pacientes fueron tratados con corticoides sistmicos.
El grupo de trabajo de investigacin en
urgencias peditricas, que est conformado por
20 centros en los Estados Unidos en urgencias,
condujo un estudio multicntrico controlado
con placebo aleatorizado en 600 pacientes
previamente sanos con bronquiolitis de edades
entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron
diferencias en la tasa de hospitalizacin, duracin
de hospitalizacin, puntaje clnico y eventos
adversos para aquellos tratados con esteroides.
Adicionalmente, este estudio tambin analiz
subgrupos especiales que podran hipotticamente beneficiarse de los esteroides, como lo
es el grupo de pacientes con bronquiolitis y
antecedentes personales o familiares de atopa
o asma, que encontr que el tratamiento con
dexametasona no produjo ningun beneficio en
este grupo de nios.
As mismo, estudios aleatorizados controlados y las dos revisiones sistemticas de los
estudios que renen cerca de 1.200 pacientes
no demuestran ningn beneficio real en el uso
de corticosteroides en esta enfermedad. La
base de datos de Cochrane incluye 13 artculos
de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes
mostraron una reduccin en la hospitalizacin
de 0,38 das. No obstante, esta reduccin no
es estadsticamente significativa. La revisin
concluye: No se encontraron beneficios ni en
la duracin de la hospitalizacin ni en el puntaje
clnico en nios tratados con glucocorticoides vs.
placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces
en los dos grupos; ni en el anlisis general ni
por subgrupos.
30 Precop SCP
Entre los estudios que evaluaron la hospitalizacin luego de la primera visita a urgencias,
tampoco se encontr diferencia entre los grupos
de estudio. No se hall diferencia en frecuencia
respiratoria, oximetra, tasa de hospitalizacin,
reingreso o nuevas visitas. Los anlisis de
subgrupo fueron difciles por la poca cantidad
de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
falta datos sobre los efectos secundarios de los
corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
hasta el momento muestra que no hay beneficios en el uso de corticoides en este grupo de
pacientes.
Los dos estudios que evalan el uso de corticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
beneficio en la evolucin de la enfermedad aguda.
Como an no est demostrada la seguridad de
altas dosis de corticoides inhalados, se debe
evitar su uso a menos de que est evidenciado
el beneficio de forma clara.
Combinacin de epinefrina y dexametasona
Se han realizado estudios para evaluar la efectividad de esta combinacin desde el 2004;
inicialmente, se encontr mejora significativa
en el puntaje clnico al quinto da de uso de
la combinacin de epinefrina y dexametasona
intramuscular. El grupo de trabajo de investigacin en emergencia peditrica en epinefrina
en Canad efectu un estudio que incluy 800
nios de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
servicios de urgencias de hospitales en Canad,
en el que se evalu el uso de dexametasona oral
1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 das ms
de dosis de 0,6 mg/kg/da y ms epinefrina
nebulizada, con lo que se demostr reduccin
de la tasa de hospitalizacin en un 9% al usar
la combinacin, en comparacin con no usarla, pero la diferencia no fue estadsticamente
significativa. Sin embargo, posteriormente, un
estudio de anlisis de costo-efectividad del uso
de la combinacin mostr que s se reduca el
costo de manejo de la enfermedad en 200 dlares
por paciente. Pero, como lo recomiendan los
autores, los hallazgos de estos estudios deben

ser confirmados con otros anlisis de mayor
poder y en otras poblaciones.
h) Ribavirina
La ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones
para el empleo de terapia antiviral especfica en
pacientes con bronquiolitis son controvertidas.
La terapia antiviral especfica para bronquiolitis para VRS todava es controversial por los
beneficios aislados si es que existe alguno en
los pacientes. Los potenciales riesgos para la
salud de los cuidadores y el alto costo llevan
a que la mayora de los pacientes prefieran no
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser
considerada en situaciones seleccionadas que
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aquellos pacientes con riesgo de enfermedad severa
(inmunocomprometidos o con cardiopatas
hemodinmicamente significativas).
No existen evidencias de que la utilizacin de
ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos
permite establecer una recomendacin general para no emplear ribavirina en todos los
pacientes y usarlo nicamente en pacientes con
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata,
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere
ventilacin asistida.
i) Antibiticos
Los antibiticos en bronquiolitis deben ser

utilizados solo en nios con coinfeccin bacteriana. La infeccin bacteriana debe ser tratada
como en el paciente que no tiene bronquiolitis.
Varios estudios retrospectivos identificaron bajas
tasas de sobreinfeccin bacteriana (0-3,7%)
en pacientes con bronquiolitis o infeccin por
VRS. Cuando la sobreinfeccin estaba presente,
se encontr como ms comn la infeccin de
vas urinarias. En un estudio de 2.396 nios
con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con

sobreinfeccin bacteriana tenan infeccin de
vas urinarias. Tres estudios prospectivos de
sobreinfeccin bacteriana en pacientes con
infeccin por VRS tambin mostraron bajas tasas
(1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia
de otitis media aguda en pacientes con bronquiolitis. Andrade y colaboradores identificaron
prospectivamente otitis media aguda en el 62%
de 42 pacientes con bronquiolitis.
La otitis media aguda estaba presente
en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la
desarroll en los siguientes 10 das. Se aisl
el patgeno del 94% de los aspirados de odos
medio, siendo el neumococo, el Haemophilus
influenzae y la Moraxella catarrhalis los ms
frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a
150 nios hospitalizados con bronquiolitis para
ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79
nios (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeros
dos das de hospitalizacin. Se realiz timpanocentesis en 64 de los nios con otitis media
aguda y 33 mostraron patgeno; Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los
que se encontraron ms frecuentemente. La
presencia de otitis media aguda no cambi el
curso clnico con respecto a la bronquiolitis.
En caso de ser encontrada, la otitis media debe
ser manejada de acuerdo con las guas de la
Academia Americana de Pediatra.
j) Heliox
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y

oxgeno de menor densidad que el aire, esto
hace que se obtenga un mayor flujo de aire
para determinada presin, lo cual significa que
disminuye la resistencia al paso del aire y, por
lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha
empleado con xito en el tratamiento sintomtico
de mltiples enfermedades respiratorias de tipo
obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.
Se han realizado unos pocos estudios en
los que la administracin de heliox a lactantes
previamente sanos con bronquiolitis aguda
31
ha sido capaz de mejorar significativamente

el estado respiratorio de los pacientes sobre la
base de su puntaje clnico y la reduccin de la
taquipnea y taquicardia asociadas, comparado
con los pacientes que recibieron nicamente tratamiento convencional. Este cambio se observa
desde la primera hora de inicio del tratamiento
y se mantiene durante todo el tiempo mientras
se administre este. Se requiere de ms estudios
que demuestren los efectos positivos que se han
dado hasta ahora con los ya publicados.
En un ECA en lactantes de menos de tres
meses, admitidos a UCIP por bronquiolitis por
VRS, se evidenci rpida mejora en el puntaje
clnico en el grupo de pacientes tratados con
heliox, comparativamente con el grupo tratado
con mezcla de aire/oxgeno. Sin embargo, otro
estudio efectuado en Canad por el grupo de cuidado crtico, con metodologa parecida, encontr
que ambos grupos presentaron similares tasas
de intubacin endotraqueal, aproximadamente
el 20% para ambos.
k) Solucin salina hipertnica
Tericamente, la nebulizacin con solucin

salina hipertnica (3%) puede disminuir el
edema de la submucosa y facilitar la expulsin
de tapones de moco. Se ha postulado tambin
que rompe los enlaces inicos dentro del gel de
moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad
del moco; induce un flujo osmtico de agua
dentro de la capa de moco, rehidratando las
secreciones y mejorando su expulsin, y estimula
el movimiento mucociliar por la liberacin de
prostaglandina E2.
salina normal. En un reciente estudio de 96

pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron para
recibir SSN al 3% y SSN, obtenindose un 26%
de reduccin en la hospitalizacin en el grupo
tratado con SSN al 3%, comparado con grupo
control, y el tratamiento fue bien tolerado, sin
eventos adversos.
En una revisin sistemtica realizada por la
colaboracin Cochrane en el 2009, por Zhang
y colaboradores, que incluy 254 pacientes, se
mostr, adems, que la solucin salina hipertnica al 3% nebulizada disminuy la duracin de
la hospitalizacin y mejor el puntaje clnico en
los primeros tres das de tratamiento, siendo este
efecto ms usual entre los pacientes manejados
en el servicio de urgencias que en los manejados
en hospitalizacin. Sin embargo, con la evidencia
actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis
por utilizar la solucin salina hipertnica al 3%,
por lo tanto, no se puede recomendar su uso de
rutina en los pacientes con bronquiolitis.
Prevencin
Medidas para evitar la transmisin en
la comunidad
Con el fin de evitar la transmisin de los virus
asociados con bronquiolitis en la comunidad, se
deben hacer las siguientes recomendaciones:

Se han llevado a cabo pocos estudios que

han evidenciado una mejora en el puntaje
clnico de los pacientes nebulizados con solucin salina hipertnica, en comparacin con
los nebulizados con solucin salina normal
(0,9%), algunos con solucin salina sola y otros
acompaada de broncodilatador y, en ambos
casos, se ha demostrado mayor cambio con la
solucin salina hipertnica que con la solucin
32 Precop SCP
Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la

utilidad del lavado de manos para evitar el contagio de los virus que producen bronquiolitis y
otras enfermedades respiratorias, as como resaltar la importancia de su realizacin frecuente.
Limitar al mximo el nmero de visitas, en especial a nios pequeos y a prematuros.
Evitar al mximo el contacto con personas con
sntomas respiratorios, as como los ambientes
con alto riesgo de contagio.
Evitar la exposicin al humo de cigarrillo. Es
esencial que los padres y/o cuidadores conozcan
que las partculas del cigarrillo pueden afectar
a los nios, aun sin fumar cerca o en el entorno
de estos.
Los padres y/o cuidadores deben ser informados

de estas medidas preventivas antes del alta, en
el momento del nacimiento, y en las consultas
de control durante el primer ao de vida.
Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores
sobre los signos y sntomas de la bronquiolitis.
Medidas para evitar la transmisin

nosocomial

De igual manera, con el fin de evitar la trans

misin nosocomial de los principales virus
asociados con bronquiolitis, es vital saber
que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefectividad, penetra en el organismo va mucosas
ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fmites, donde
puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas
de secreciones pueden esparcirse hasta 2
metros, y se destruye con agua y jabn o geles
alcohlicos.
Las siguientes son las recomendaciones para

evitar su transmisin nosocomial:

Informar y educar al personal de la salud y a los

acompaantes de los pacientes acerca de las vas
de transmisin y las medidas de control.
El lavado de manos es la medida ms importante para evitar la transmisin nosocomial del

VRS. Las manos se deben descontaminar antes
y despus del contacto directo con los pacientes
y despus del contacto con objetos inanimados
del entorno del paciente y posterior a retirarse
los guantes. Una alternativa es la descontaminacin de las manos mediante el uso de geles
alcohlicos, en especial en los casos en que las
manos no estn visiblemente sucias.
Utilizar medidas de contacto (principalmente
batas y guantes desechables).
Desinfectar las superficies de contacto y el material mdico del entorno de los pacientes con
diagnstico de bronquiolitis.
Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,
en su defecto, establecer cohortes hospitalarias
en funcin de su etiologa.
Restringir las visitas de personas con sntomas
de infeccin respiratoria.
Monitorizar el cumplimiento de las medidas de
control.
Las medidas de desinfeccin de manos y aislamiento de contactos, el cierre de las unidades
(cierre a nuevos ingresos y limitacin de la entrada), establecer cohortes hospitalarias y el palivizumab parecen ser de utilidad para controlar
brotes de infeccin por VRS en las unidades de
cuidados intensivos neonatales.
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis
and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management
of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.
7. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for

acute viral bronchiolitis in infants and young children.
Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004878.
2. Evidence - Based Practice Guideline for the Management of

Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http://
www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>.
8. Perotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute

bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months
old. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004873.
3. Yong JH, Schuh S, Rashidi R, Vanderby S, Lau R, Laporte A,

et al. A cost efectiveness analysis of omitting radiography
in diagnosis of acute bronchiolitis. Pediatr Pulmonol
2009;44(2):122-7.
9. Rodrguez Martnez CE, Sossa Briceo MP. Costo-efectividad

de la radiografa de trax en lactantes con sospecha clnica
de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud Pblica
2011;29:153-61.
4. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP.

Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev
2004;(1):CD003123.
10. Snchez J, Alustiza J, Arranz L, Guiu M. Gua consensuada

para el manejo de la bronquiolitis aguda. Boletn S Vasco-Nav
Pediatr 2008;40:16-20.
5. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE.

Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev
2000;(2):CD001266.
11. Seiden J, Scarfone R. Bronchiolitis: an evidencie-based

approach to management. Clinical Ped Emergency Medicine
2009;10:75-81.
6. National Clinical Guideline. Bronchiolitis in children. Scottich

Intercollegiate Guidelines Network SING. November 2006.
<www.sing.ac.uk>.
12. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,Wainwrigt C, Klassen TP.

Nebulized hipertonic saline solution for acute bronchiolitis in
infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006458.
33
examen consultado
9. La siguiente alteracin
en la fisiologa respiratoria
no es caracterstica de
lactantes con diagnstico de
bronquiolitis aguda:
A. aumento del volumen de aire intrapulmonar

al final de una espiracin a volumen
corriente
B. aumento de la distensibilidad esttica
C. disminucin de la distensibilidad dinmica
D. aumento del trabajo respiratorio
E. aumento de la resistencia de las vas areas
10. Cul es la principal

herramienta para hacer
diagnstico diferencial de
bronquiolitis viral?
A. radiografa de trax
B. tomografa axial computarizada de trax
de alta resolucin
C. cuadro hemtico y protena C reactiva
D. historia clnica adecuada
E. espirometra pre y posbroncodilatador
11. Con respecto al uso de

las pruebas de deteccin
rpida de virus en el
abordaje del paciente con
bronquiolitis, cul de las
siguientes afirmaciones es
cierta?
A. se recomienda realizarlas en todos

los pacientes que se hospitalizan por
bronquiolitis
B. deben ser realizadas solo si se estn
llevando a cabo estudios de vigilancia
epidemiolgica especficos en la institucin
o regin especfica
C. deben ser realizadas para separar por
cohortes a los pacientes que se hospitalizan
por bronquiolitis
D. se recomienda realizarlas para definir el
pronstico del paciente de acuerdo con
el tipo de virus
E. se recomienda realizarlas en los pacientes
con bronquiolitis severa
12. Cul es la medida ms

importante para evitar la
transmisin nosocomial del
virus respiratorio sincitial (VRS)?
A. el uso de batas desechables

B. el uso de guantes desechables
C. la administracin de palivizumab
D. el uso de ribavirina
E. la descontaminacin de manos ya sea con
agua y jabn o con geles alcohlicos
34 Precop SCP
examen consultado
13. Con respecto al uso de

terapia respiratoria para el
manejo del paciente con
bronquiolitis, cul de las
afirmaciones siguientes es
verdadera?
A. se recomienda efectuarla en todos

los pacientes que se hospitalizan por
bronquiolitis
B. se recomienda el uso de drenaje
postural, la vibracin del trax
y el estmulo de tos en aquellos
pacientes con bronquiolitis que son
hipersecretantes
C. no se recomienda indicar terapia
respiratoria completa, pues empeora
la oxigenacin del paciente y aumenta
el trabajo respiratorio
D. se ha demostrado que el uso de
terapia respiratoria acorta la estancia
hospitalaria de los lactantes con
bronquiolitis
E. se recomienda utilizar tcnicas como la
presin positiva al final de la espiracin
para mejorar la oxigenacin
35
Asma infantil
A
ngela Mara Pedraza B., MD

Neumloga pediatra Universidad El Bosque
Epidemiloga clnica Universidad El Bosque
Docencia universitaria Universidad El Bosque
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Clnica Jorge Pieros Grupo Saludcoop
Bogot
Ivn Stand, MD
Profesor posgrado Neumologa Peditrica
Universidad Metropolitana
Barranquilla
Sandra Castao A., MD

Neumloga pediatra Universidad El Bosque
Docente de neumologa peditrica UPB y CES
Clnica CES
Medelln
Juan Pablo Ruiz, MD

Assistant professor pediatric pulmonology
The University of Kansas - USA
email: jruiz@kumc.edu
Introduccin
El asma infantil es la enfermedad crnica ms
frecuente y de mayor impacto en la niez y
adolescencia. Constituye un problema de
salud pblica que afecta a todos los pases del
mundo; se calcula que hay alrededor de 300
millones de personas afectadas por ella. En
Colombia, la prevalencia total del asma es del
18,8% en promedio en nios de 1-18 aos,
pero, si tomamos solo el rango de edad de
1 a 4 aos, esta prevalencia sube al 29%. Al
evaluar la prevalencia de asma por ciudades,
Bucaramanga y Medelln son las ciudades que
presentan las cifras ms altas, con el 28,8 y
25,1% respectivamente. Esta afeccin repercute no solo en el mismo nio afectado, sino
tambin en su familia y la sociedad, dada por
las ausencias escolares y laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo
36 Precop SCP
econmico dado por las repetidas consultas a

urgencias y frecuentes hospitalizaciones que
se pueden presentar en un paciente con asma
no controlada. Es as como se ha demostrado
por estudios de farmacoeconoma que es ms
econmico tener un cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos
no POS, que uno no controlado, ya que este
ltimo es el responsable del mayor nmero
de consultas no programadas, urgencias y
hospitalizaciones.
Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las
vas areas que produce episodios recurrentes
de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que
se acenta en la noche y la madrugada. La obstruccin de las vas areas es reversible espontneamente o con tratamiento especfico.
ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz
Fisiopatologa
En la inflamacin de la va area intervienen
varias clulas y mltiples mediadores inflamatorios, entre los que se destacan:

Mastocitos: liberan mediadores de broncoconstriccin como histamina, cisteinil-leucotrienos

y prostaglandina D2. Estas clulas se activan a
travs de receptores de alta afinidad para IgE o
estmulos osmticos.
Eosinfilos: liberan protenas bsicas que lesionan las clulas epiteliales de la va area. Pueden
liberar tambin factores de crecimiento y tener
algn papel en la remodelacin de la va area.
Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5,
IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para
que produzcan IgE especfica.
Clulas dendrticas: estn localizadas en la superficie de la va area en donde capturan
los antgenos y migran a ganglios linfticos a
presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma
estimulan la produccin de clulas Th2.
Macrfagos: son activados por alrgenos a travs
de receptores de baja afinidad para IgE y as
liberan mediadores inflamatorios y citoquinas
que amplifican la respuesta inflamatoria.
Neutrfilos: su rol en la fisiopatologa no est bien
claro, pero se ha visto aumento en el nmero de
estos en pacientes con asma severa.
Quemoquinas: reclutan clulas inflamatorias hacia
las vas areas.
Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes y mediadores proinflamtorios derivados
principalmente de los mastocitos y eosinfilos.
Citoquinas: son las mayores responsables de la
respuesta inflamatoria y determinan su severidad. Algunas de ellas son IL-1, TNF-, GM-CSF,
IL-5, IL-4, IL-13.
Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye a la broncoconstriccin y a la respuesta
inflamatoria.
xido ntrico: potente vasodilatador que se asocia
con la inflamacin presente en asma.
Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor derivado de los mastocitos implicado en el reclutamiento de clulas Th2 a la va area.
Todas las anteriores clulas y mediadores

inflamatorios son responsables, finalmente, de la
obstruccin de la va area generada por cuatro
componentes: contraccin del msculo liso,
edema de la va area, hipersecrecin de moco
y engrosamiento de las paredes bronquiales.
Diagnstico
El diagnstico de asma es principalmente clnico,
dado por los sntomas de tos, sibilancias, opresin
torcica y dificultad respiratoria recurrentes. Los
sntomas que aparecen despus de la exposicin
a un alrgeno, la variabilidad estacional y una
historia familiar positiva para asma y atopa ayudan al diagnstico. Los sntomas son variables y
precipitados por irritantes no especficos como
humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio;
generalmente empeoran en la noche y responden
a la terapia especfica para asma.
Hay algunas preguntas que, en la anamnesis,
ayudan al diagnstico de asma:

El paciente ha tenido algn episodio o episodios

recurrentes de sibilancias?
El paciente ha tenido tos que lo despierta en la
noche?
El paciente ha tenido tos o sibilancias despus
del ejercicio?
El paciente ha presentado sibilancias, opresin
torcica o tos despus de exponerse a alrgenos
o contaminantes ambientales?
El paciente presenta gripas que se le van al
pecho o que se demoran ms de 10 das en
resolverse?
Los sntomas mejoran con el tratamiento para
asma?
Otras herramientas tiles que pueden ayudar

al diagnstico de asma:

Espirometra: debe pedirse en todo paciente mayor de seis aos con sospecha de asma, y luego
cada ao, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no
descarta asma. Debe pedirse como curva pre
37
Asma infantil
y post broncodilatador, ya que en ocasiones la

curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejora mayor del 12% en VEF1 post
broncodilatador, indica que hay obstruccin de
base y confirma el diagnstico de asma.
Test de broncomotricidad con ejercicio: til en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometra normal. El objetivo de este examen es
inducir broncoconstriccin y despus revertirla
con un broncodilatador. Se hace inicialmente
una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/
hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio,
se hace nuevamente la curva flujo-volumen a
los 5, 10 y 15 minutos despus de finalizado el
ejercicio. Si el paciente presenta una cada en el
VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas

posejercicio, comparado con la curva inicial, se
considera que el test es positivo y se procede
entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente,
se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve
si el VEF1 aumenta nuevamente ms del 12%.
De esta forma se induce broncoespasmo y se
revierte, lo cual es diagnstico de asma.
Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado
alrgico del paciente y a dar un pronstico, aunque no son necesarias para hacer diagnstico de
asma, puesto que hay pacientes asmticos con
pruebas de alergias negativas.
Rx de trax: til para descartar otras patologas,
pues puede ser normal en el paciente con asma.
Tabla 1. Clasificacin del asma en menores de cinco aos

No controlada
(3 o ms tems de
parcialmente controlada a
la semana)
> 2 veces a la semana
(uso de beta 2 en perodos
cortos).
Caracterstica
Controlada
Parcialmente controlada
(cualquier tem/semana)
Sntomas diurnos
Ninguno (menos de 2 veces

a la semana, uso de beta 2
en perodos cortos).
> 2 veces a la semana

(uso de beta 2 en perodos
cortos).
Limitacin de la actividad
Ninguna (activo sin

limitacin al ejercicio).
Alguna (tos o sibilancias

Alguna (tos o sibilancias
durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o
dificultad respiratoria).
dificultad respiratoria).
Sntomas nocturnos/
despertares
Ninguno (no tos durante el

sueo).
Alguna (tos durante el sueo, Alguna (tos durante el sueo,

ejercicio vigoroso o llanto).
ejercicio vigoroso o llanto).
Exacerbaciones/
requerimiento de rescate
< 2 das por semana.
> 2 das por semana.
> 2 das por semana.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:
<www.ginasthma.com>.
Tabla 2. Clasificacin del asma en mayores de cinco aos

Caracterstica
Controlada
(Todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(Cualquiera de los siguientes)
Sntomas diurnos
Ninguno o mnimo
Dos o ms veces/semana
Sntomas nocturnos/
despertares
Ninguno
Cualquier vez
Tratamiento de rescate
Ninguno o mnimo
Dos o ms veces/semana
Limitacin de la actividad
Ninguna
Cualquiera
Funcin pulmonar (VEF1

o FEP)
Normal o casi normal
< 80% del predicho
Exacerbaciones
Ninguna
1 semana o ms al ao
No controlada
3 o ms de los de
parcialmente controlada
Una en cualquier semana
38 Precop SCP
Tratamiento de asma bronquial

La meta en el cuidado del paciente asmtico es
lograr y mantener un adecuado control de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad por
perodos prolongados.
Cada nivel o paso representa opciones de
tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos
los pacientes que empiezan un tratamiento
controlador; el nivel 1 es para los pacientes
que nicamente necesitan tratamiento aliviador con beta 2 de accin corta. En todos los
niveles, se deben usar beta 2 de accin corta
ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el
controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis
o adicionando medicamentos controladores si
no se logra controlar al paciente. Cuando el
paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por tres meses
y despus descender de nivel hasta lograr el
mejor control con el mnimo de medicamentos
y la menor dosis. Si observa que el paciente no
se encuentra controlado o est parcialmente

controlado, debe:
1. Verificar uso de inhaladores.
2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto
a frecuencia, dosis y dispositivos.
3. Revalorar presencia de comorbilidades, como
reflujo gastroesofgico, rinitis alrgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc.
4. Replantear el diagnstico de asma y descartar
otras patologas, como fibrosis qustica, inmunodeficiencias, cuerpo extrao, etc.
Es importante tener en cuenta varios aspectos, como desarrollar una adecuada relacin
mdico-paciente-familia; identificar y reducir
la exposicin a factores de riesgo; implantar un
adecuado tratamiento y su adherencia; identificar, por parte del paciente y su acudiente, los
distintos medicamentos inhalados (diferencia
entre medicamentos aliviadores y controladores);
lograr un monitoreo del control en el paciente
asmtico y el manejo de exacerbaciones, como
la educacin del paciente y su familia.
Tabla 3. Enfoque de tratamiento segn edad y clasificacin clnica Guas Gina 2009
Educacin
Control ambiental
Niveles de terapia farmacolgica
Reducir tratamiento
Paso 1
Paso 2
B2 agonista de accin
rpida a necesidad
Terapia controladora
Opciones preferidas
Otras opciones
Aumentar tratamiento
Paso 3
Paso 4
Paso 5
B2 agonista de accin rpida a necesidad

Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue uno o ms
Agregue uno o ms
Corticoide inh.
dosis baja
Corticoide inh. dosis baja

+B2 de accin larga
Corticoide inh. dosis

moderada o alta
Corticoide oral a bajas

dosis
Nios < 6 aos corticoide

inh. a dosis moderada
Adicionar beta 2 de
accin prolongada
Corticoide inh. dosis

moderada
Adicionar modificador
de leucotrienos
CI dosis baja +
modificador de
leucotrienos
Teofilina de liberacin
lenta
Modificador de
leucotrienos
Terapia controladora
Tratamiento
Anticuerpos anti-IgE
CI dosis baja + teofilina

de liberacin lenta
39
Asma infantil
El tratamiento debe estar encaminado a la

disminucin de sntomas diurnos y nocturnos,
a conseguir no tener sntomas con ejercicio y a
no requerir de tratamiento de rescate.
Tratamiento farmacolgico
Los medicamentos se dividen en:

Aliviadores: para manejo de exacerbaciones;

cumplen una funcin esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad.
En este grupo, se encuentran los beta 2 de accin
corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o
endovenosos, anticolinrgicos y teofilina.
Controladores con efecto antiinflamatorio y que
se emplean de manera prolongada para el control de los sntomas. En este grupo, tenemos
los corticoides inhalados, antileucotrienos, los
corticoides orales, los beta 2 de accin prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos
monoclonales anti-IgE.
El tratamiento se debe realizar segn la

clasificacin clnica de controlada, parcialmente
controlada o no controlada:
Tabla 4. Ajuste de medicacin
Nivel de control
Accin teraputica
Controlada
Contine el tratamiento en el
nivel ms bajo necesario para
mantener el control.
Parcialmente
controlada
Considere incrementar el
tratamiento para alcanzar el
control.
No controlada
Incremente el tratamiento hasta

alcanzar el control.
Exacerbacin
Trate la exacerbacin.
Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and

prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible
en: <www.ginasthma.com>.
Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es

clasificado como no controlado o parcialmente
controlado y no est recibiendo medicamento
controlador, se debe iniciar por mnimo tres
meses y hacer una evaluacin al mes para ver
su evolucin.
40 Precop SCP
Si el paciente se encuentra controlado y no

tiene medicamento controlador, se debe controlar peridicamente, y, si es mayor de seis
aos, realizar una curva flujo volumen pre y
post broncodilatador, de forma anual.
Si el paciente se encuentra controlado y tiene
medicamento controlador, se debe disminuir la
medicacin hasta mantener su control.
Salbutamol
Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado
para el alivio rpido de los sntomas; sin embargo,
no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su
empleo debe ir acompaado en la mayora de
los casos de un medicamento controlador a largo
plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica
que el paciente no est controlado, ya que el que
lo est tiene cada vez menos sntomas y, por lo
tanto, menos necesidad de medicamentos de
rescate como este. Adems, es importante que
el paciente tenga un plan de manejo de crisis y
lo empiece a usar en casa ante la aparicin de
los primeros sntomas de inicio de una crisis
asmtica. Solo en caso de que este plan de accin
con salbutamol no funcione y el paciente no
mejore, se debe acudir al servicio de urgencias.
Por lo tanto, el paciente debe conocer tambin
cules son los signos de alarma para consultar
a urgencias.
Corticoides inhalados
Las siguientes son las dosis de corticoide inhalado segn la edad:
Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado
para manejo crnico en < 5 aos
Corticoide
Dosis bajas
Beclometasona
100 mcg
Budesonida
200 mcg
Fluticasona
100 mcg
Fuente: tomado de GINA pocket guide para nios de cinco aos o menores.
2009.
Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crnico > de 5 aos

Corticoide
Dosis bajas
Dosis moderada
Dosis alta
Beclometasona
100-200 mcg
> 200-400 mcg
> 400 mcg
Budesonida
100-200 mcg
> 400-800 mcg
> 400 mcg
Ciclesonide
80-160 mcg
> 160-320 mcg
> 320 mcg
Fluticasona
100-200 mcg
200-500 mcg
> 500 mcg
Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.
Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide

inhalado.
Antileucotrienos
Se pueden usar como monoterapia en las formas
leves, o para tratamiento combinado con los
corticoides inhalados. Los antileucotrienos que
estn en el mercado son de dos tipos:

El montelukast sdico viene en forma granulada o tabletas masticables. El granulado no debe

disolverse en agua, sino ser administrado en
compota de pera o manzana, o directamente
en la boca. Las tabletas masticables son fciles
de administrar y el medicamento no tiene interaccin con las comidas. Las dosis varan segn
la edad: desde 6 meses a 6 aos: 4 mg/da VO;
desde 6 a 14 aos: 5 mg/da VO; mayores de 14
aos: 10 mg/da VO.
El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/
da, dividido en dos dosis al da. La dosis segn el
peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12
horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces
al da; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces
al da, y > 35 kg de 140 mg dos veces al da. Es
importante administrarlo luego de las comidas.
Beta 2 de accin prolongada

Estos medicamentos estn indicados siempre
asociados a corticoides. Se deben iniciar en
pacientes mayores de cinco aos e intentar
retirarlos tan pronto el paciente se encuentre
controlado. En este caso, se debe disminuir el
corticoide a un 50% y posteriormente volver
a monoterapia con corticoides. Los estudios

plantean inquietudes sobre la seguridad de los
agentes beta 2 de accin prolongada, en especial
en personas de raza negra o con alteraciones
del intervalo QT.
Teofilinas
Son medicamentos considerados de tercera
lnea y, en general, su uso ha disminuido en
los ltimos aos. Presentan grandes inconvenientes, como son los efectos secundarios,
reflujo y taquifilaxis, adems de que sus niveles
deben ser monitorizados a nivel srico. Creemos
que este tipo de medicamentos no estn muy
recomendados y que deben considerarse otras
combinaciones.
Anti-IgE
Es un medicamento que se debe usar cuando
el paciente contina no controlado o parcialmente controlado, y se encuentra con un beta
2 de accin prolongada, corticoide a dosis altas
y asociado a antileucotrieno, cuando hemos
revalorado comorbilidades y estamos seguros
de que el paciente presenta un cuadro de asma
bronquial. Su empleo puede ser cada 15 das o
mensualmente, segn el nivel de IgE srica, y
se halla en el mercado aprobado a partir de los
seis aos de vida. Se debe considerar utilizarlo
inicialmente por tres meses y observar respuesta
clnica. Se espera que, con la adicin de este
medicamento, se pueda disminuir la dosis de
corticoide inhalado y/o la suspensin del beta
2 de accin corta.
41
Asma infantil
Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento farmacolgico es
quizs uno de los factores esenciales para el buen
control de la enfermedad. Es relevante en todos
los controles mdicos reforzar la adherencia y
la importancia de seguir con este.
La suspensin del tratamiento ante la mejora
traer retroceso en la recuperacin y deterioro
clnico. Los medicamentos controladores deben
continuarse segn indicacin mdica y suspenderse o modificarse de acuerdo con criterio
mdico, aunque el paciente refiera que ya no
los desea usar por su evidente mejora clnica.
Es fundamental la educacin a la familia y al
paciente sobre su enfermedad, y la importancia de
seguir las indicaciones sobre el tratamiento.
Las medidas de control sobre el caro se

orientan a evitar su hbitat (humedad, oscuridad y calor).
En forma muy sintetizada se pueden destacar:

Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad y calor.
Procurar adecuada y mxima ventilacin con sol

en la habitacin del paciente.
Prescindir de alfombras, muecos de felpa y

cortinas pesadas en la habitacin del paciente.
Hacer limpieza diaria de habitacin, ojal con

aspiradora o trapo hmedo.
Forrar el colchn y la almohada con tela especial

impermeable o con plstico, lo que se ha eviden-
Inhalocmaras y espaciadores
ciado como la nica medida con una eficacia

alta, asociada con las disposiciones generales de
Otro elemento fundamental en el control de

la enfermedad son los dispositivos para la
administracin de medicamentos inhalados.
En todos los nios, es indispensable el uso de
espaciador con mscara en los pequeos y,
en los mayores de seis aos, podra utilizarse
el espaciador con boquilla.
Control ambiental
El papel de la inflamacin en la patognesis del
asma ha sido bien establecido y es claro que la
exposicin a alrgenozs y agentes irritantes es
la causa ms frecuentemente relacionada con la
perennizacin y exacerbacin de la enfermedad,
lo que hace al menos razonable considerar que
evitar o disminuir la exposicin a dichos factores sea parte importante del tratamiento. Los
cambios bruscos de temperatura o el ejercicio
tambin pueden desencadenar crisis asmticas.
Las siguientes son medidas que ayudan al control
ambiental en el paciente con asma.
limpieza y control de humedad.

dos veces por semana.

42 Precop SCP
Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitacin que favorezcan oscuridad y humedad.
Animales domsticos
Gatos, perros y en general los animales domsticos con pelos, caspas y plumas han sido
clsicamente referidos como causa de sensibilizacin y respuesta alrgica en pacientes
con asma.
Es importante:

caros y polvo casero
Los caros son el componente alergnico ms

importante inductor de asma y se encuentran como
integrantes principales en el polvo de casa.
Lavar la ropa de cama con agua caliente una o
Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas, donde se acumula gran cantidad de

alrgenos.
Impedir el contacto estrecho y la entrada del
animal a la habitacin y a las reas de mayor
estancia del paciente.
Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa
del paciente.
Baar y aspirar al animal con frecuencia.
Cucarachas
Sobre este insecto se plantean las siguientes

recomendaciones:

Evitar dejar alimentos en reas expuestas, especialmente en habitaciones.

Fumigar peridicamente intra y extradomiciliariamente con qumico.
Hongos
Humedad, oscuridad y fro ofrecen condiciones

para su crecimiento, tal como puede ocurrir
en baos y stanos, por lo que se recomienda
evitar estancias en casas donde hay humedad
y la desinfeccin de baos con antifngicos,
como hipoclorito de sodio.
Los siguientes son los medicamentos usados

para la crisis asmtica:
Beta 2-agonistas de accin corta:

Tabaco
El tabaco del ambiente o por efecto en el tero

ha sido ampliamente implicado como factor
de riesgo para asma. La exposicin al humo
de tabaco intra o extradomiciliariamente es
un factor desencadenante de exacerbaciones y
coadyuvante al no control de la enfermedad.
Debe ser evitado a toda costa.
Tratamiento de
la crisis asmtica
Para el manejo de las crisis de asma, es necesario
primero clasificar su severidad segn el puntaje
de esta (tabla 7).
Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas
de accin corta con inhalocmara. Si con este
esquema de manejo no se evidencia tendencia
clara a la mejora, el cuidador del nio debe
agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg
y debe buscar valoracin mdica.
Levosalbutamol

Es un enantimero (R)-salbutamol, al cual se le

excluy el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su
efecto broncodilatador.
Bromuro de ipratropio

Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea

asociado a beta 2-agonistas de accin corta, durante los episodios moderados a severos, aunque
la evidencia en nios pequeos es contradictoria
y limitada.
La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40
gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada
4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.
Glucocorticoides

Las crisis leves que no responden al manejo

en casa y las crisis moderadas y severas deben
ser controladas en una institucin mdica.
Por va inhalada son la primera lnea del tratamiento.

El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor.
El esquema de crisis de salbutamol en IDM es
2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y
respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado
se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos
aos y 5 mg (1ml) a mayores de dos aos, cada
20 minutos por dos horas, y luego separando la
dosis de igual forma que con el IDM.
La nebulizacin continua de salbutamol 5-10 mg/h
est indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol
es de 0,5 mg/kg/h, dosis mxima de 15 mg/h,
flujo ideal de 14 ml/h.
Han demostrado su eficacia usados en forma

temprana especialmente por va oral.
No hay suficiente evidencia que soporte el empleo
de corticoides inhalados en crisis asmticas.
43
Asma infantil
La dosis recomendada de prednisolona es de

1-2 mg/kg/da; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/
da; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6
horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y
continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 6 horas.
Si se piensa suspender antes del da 10, no es
necesaria la disminucin progresiva de la dosis.
Los tratamientos menores de 10 das se asocian
a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal.

En los pacientes que usan corticoides inhalados de
mantenimiento, se debe continuar a la dosis que
venan recibiendo previamente a la exacerbacin.
Todo paciente que consulta por crisis de asma se
considera que tiene asma no controlada y debe
iniciar un corticoide inhalado.
Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmtica
Sntomas
Signos
Funcin
pulmonar
Leve
Moderada
Severa
Disnea
Al caminar
Al hablar
Lactantes: llanto
dbil y corto,
dificultad para
alimentarse
En reposo
lactantes:
suspensin de la
alimentacin
Posicin
Puede acostarse
Prefiere sentarse
Siempre sentado
Hablar
Logra oraciones
Logra frases
Logra palabras
Estado mental
Puede estar
agitado
Usualmente
agitado
Agitado
Aumentada
Muy aumentada
Edad
< 2 meses
2-12 meses
1-5 aos
6-8 aos
FR normal
< 60/min.
< 50/min.
< 40/min.
< 30/min.
Inminencia de
falla respiratoria
Confuso o
somnoliento
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Uso de msculos
accesorios y
tiraje
Usualmente no
Comn
Usualmente s
Movimiento
paradjico
toracoabdominal
Sibilancias
Fin de espiracin
Toda la espiracin
Inspiracin y
espiracin
Ausentes
Frecuencia
cardaca
< 100 x min.

Lactantes
Preescolar
Escolares
100-120 x min.
2-12 meses
1-2 aos
2-8 aos
> 120 x min.

< 160
< 120 x min.
< 110 x min.
FEP %
> 80%
60-80%
< 60% o
< 100 l/min.
PaO2 (aire
ambiente)
Normal (no
necesario)
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCo2 (aire
ambiente)
< 45 mmHg
(nivel del mar)
< 30 mmHg
(Bogot)
< 45 mmHg
(nivel del mar)
30-35 mmHg
(Bogot)
> 45 mmHg
(nivel del mar)
> 35 mmHg
(Bogot)
% SaO2
> 95% (nivel

del mar)
> 90% (Bogot)
90-95% (nivel
del mar)
85-90% (Bogot)
< 90% (nivel

del mar)
< 85% (Bogot)
Bradicardia
Fuente: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma. Guas de prctica clnica 2010.
2 ed. Medelln; 2010.
44 Precop SCP
Metilxantinas

No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos; se ha demostrado una leve disminucin
en el requerimiento de oxgeno y en la estancia
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido
de infusin continua (0,9 mg/kg/hora) hasta
alcanzar niveles sricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en
nios con crisis asmtica severa que requieren
manejo en la UCI, quienes no han respondido al
manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroides sistmicos, encontrando que disminuye
el porcentaje de casos que terminan requiriendo
ventilacin mecnica.
Sulfato de magnesio

Antibiticos

La administracin de antibiticos es excepcional, ya que la mayora de estos episodios son

causados por infecciones virales. Sin embargo,
algunas crisis de asma en nios mayores son
desencadenadas por infecciones de grmenes
atpicos. Existen algunos estudios sobre el papel
inmunomodulador de los macrlidos en asma,
en pacientes corticodependientes.
En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconmico, hay que recordar la asociacin
de asma-neumona.
Adrenalina

Existe poca evidencia de respuesta clnica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulizacin continua con betamimtico; en pacientes
con crisis severas, se ha propuesto la utilizacin
del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg
por 5 min.), seguido por una infusin continua
(1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la
micronebulizacin continua con beta 2.
La hipocalemia es el principal efecto adverso
de estos medicamentos, por lo que debe estar
estrictamente monitorizada.
No existe evidencia que muestre beneficios de

la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos
adversos.
Su uso por va subcutnea es validado en reacciones anafilcticas, como una causa de crisis
asmtica severa.
Antileucotrienos
Salbutamol intravenoso

Hay una limitada experiencia sobre la seguridad

en el empleo del sulfato de magnesio en nios.
Existe evidencia de que puede proveer broncodilatacin adicional cuando se da en conjunto con
broncodilatadores estndar y corticosteroides.
Adems, se sugiere que su uso temprano mejora
la funcin pulmonar y las tasas de hospitalizacin; sin embargo, su empleo se restringe a la
crisis asmtica severa que no responde al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo).
Algunos estudios sugieren que la utilizacin de
sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar
la funcin pulmonar en asma severa, pero se
requiere de muchos estudios posteriores para
comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a
los efectos adversos que, en general, son nuseas
durante la infusin, debilidad, arreflexia, depresin respiratoria y arritmias cardacas.
La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crnico, con
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en
la edad peditrica.
Heliox

Una combinacin de Helio y O2 disminuye el

esfuerzo respiratorio y mejora la ventilacin por
medio de la reduccin de la turbulencia del flujo,
debido a la disminucin de la densidad del gas
en la va area.
Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras
45
Asma infantil
medicaciones actan, sin evidencia que soporte

su uso rutina en la urgencia.
Su empleo se limita por no poderse usar con
concentraciones de O2 > 40%.
xido ntrico inhalado

Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta

la perfusin de los pequeos vasos ms prximos a los alvolos ventilados.
Mejora la relacin ventilacin-perfusin en las
primeras 72 horas.
No hay evidencia de disminucin de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado,
aunque pueda reducir la necesidad de ECMO,
en pacientes con hipoxemia grave.
Todas las anteriores opciones teraputicas

pueden ser utilizadas segn la magnitud de la
crisis asmtica en los servicios de urgencias,
hospitalizacin, intermedios y UCI, a pesar de
lo cual algunos pacientes pueden evolucionar
a un estatus asmtico con elevado riesgo de
mortalidad (la mortalidad se encuentra entre
el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI)
y presentar falla respiratoria, lo que los llevara
a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual
nos referiremos a continuacin.
Ventilacin
mecnica no invasiva
El objetivo principal es dar soporte mientras
la terapia broncodilatadora ejerce su efecto.
Se observa mayor beneficio en pacientes con
acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o
hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg.
Diversos estudios han demostrado disminucin del riesgo relativo (RR) para intubacin
del 66%, con un nmero necesario por tratar
(NNT) de 2,4. Con reduccin del riesgo relativo
de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3
pacientes para evitar que alguno fallezca.
Disminuye los das con intubacin orotraqueal y los das en UCI peditrico, reduce el
46 Precop SCP
riesgo de infecciones nosocomiales y requiere

sedacin superficial. Con todo esto, se rebajan
los costos econmicos para el paciente.
Est contraindicado en falla respiratoria
hipoxmica, inestable hemodinmicamente,
paciente con obstruccin de va area superior,
compromiso neurolgico severo (donde no se
conserven los mecanismos de defensa protectores
de la va area).
Se pueden utilizar ventiladores mecnicos
convencionales con mscaras faciales adecuadas
o ventiladores especficos para ventilacin no
invasiva (estos ltimos y los ventiladores de
ltimas generaciones pueden censar el escape
areo y compensarlo).
Si se usan ventiladores convencionales, se
recomiendan los modos controlados, en especial
en volumen control, para lograr compensar el
escape areo (que se da alrededor de la mscara
utilizada), con volmenes corriente de 15 a
20 cc/kg (para compensar la prdida); si se
emplean ventiladores que censen y compensen
el escape areo, se prefieren volmenes ventilatorios de 8-10 cc/kg; adems, se recomienda el
uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20; nios mayores: 10-15), relacin de
tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados
(de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios adecuados, que garanticen un adecuado volumen
corriente, con tiempos espiratorios prolongados
que impidan el auto PEEP y el sndrome de
hiperinsuflacin alveolar, permitiendo un mejor
intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal
(2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que
puede ayudar a mejorar la insuflacin alveolar y
la dinmica respiratoria al disminuir el trabajo
y esfuerzo respiratorio.
Ventilacin mecnica
El estado asmtico se define como una condicin
clnica caracterizada por la progresin de los
sntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso
adecuadoy oportuno de tratamiento estndar;

no incluye un tiempo determinado.
Indicaciones: la nica indicacin indiscutible
es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia
severa. Sin embargo, existen otras indicaciones
relativas, donde deben evaluarse las ventajas y
desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la
no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar
de la terapia instaurada, alteracin de los niveles
de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
hipoxemia (So2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) e
hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60).
El objetivo de la ventilacin mecnica (VM)
es permitir el intercambio gaseoso hasta que
los broncodilatadores y esteroides reviertan la
resistencia de la va area y el paciente pueda
recuperar su funcin respiratoria.
Debe aplicarse una estrategia especfica dirigida a reducir la hiperinsuflacin dinmica, con
volmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios
prolongados, conseguidos disminuyendo la FR
y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto
a las modalidades ventilatorias, en la literatura
se soportan varias opciones, realmente sin que
la evidencia est fundamentalmente a favor
de ninguna y ninguna tiene una repercusin
clnica ms notable que otra. Inicialmente se
recomendaba la presin controlada para permitir una mejor distribucin de la presin en
las vas areas distales, pero estudios recientes
recomiendan la modalidad volumen control,
que permite una modalidad de flujo constante
(onda cuadrada), que puede distribuir este flujo
en un menor tiempo inspiratorio, maximizando
el tiempo espiratorio.
Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan; sin embargo, tambin existen estudios
serios que sugieren que, en los ventiladores
de nueva generacin, se pueden usar nuevos
mtodos ventilatorios, como el controlado por
volumen y regulado por presin, que mezclan
los beneficios de ambas modalidades y ofrecen
una mayor comodidad al paciente, lo que trae
como beneficio menor requerimiento de sedacin. Adems, se recomienda: PIP 20-25 cm
H2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto
en nios mayores, FiO2 100% y ajustar segn
la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm
H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando
el paciente est respirando espontneamente.
Este patrn respiratorio conlleva a hipercapnia
(hipercapnia permisiva) bien tolerada si la
sedacin es adecuada.
Medicamentos usados para sedacin y
relajacin:

Sedacin:
Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h
Evitar opiceos, solo fentanilo (no libera histamina) 1-10 ugr/kg/h
Ketamina, sedante y broncodilatador 0,52 mg/kg/h
Relajacin: no sedacin adecuada con riesgo de
extubacin y generar altas presiones de la va
area. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h
Es preferible solo usarla durante la intubacin, ya que su utilizacin en infusin continua

se asocia a miopata (en especial por el uso
concomitante de esteroides) y prolongacin en
el tiempo requerido de ventilacin mecnica.
47
Asma infantil
1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani
P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource
utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9.
5. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de

prctica clnica en el tratamiento del nio con asma. Guas de
prctica clnica 2010. 2 ed. Medelln; 2010.
2. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser

D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia
and New Zealand: practice patterns in the context of clinical
practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12.
6. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis

and management of asthma. National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007.
3. Dennis R, Caraballo L, Garca E, Caballero A, Aristizabal G,

Crdoba H, et al. Asthma and other allergic conditions in
Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol
2004;93(6):568-74.
4. Global strategy for asthma management and prevention.
NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible
en: <www.ginasthma.com>.
48 Precop SCP
7. Parra W. Epidemiologa y diagnstico del asma bronquial. En:

Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos de pediatra.
Infectologa y neumologa. 3 ed. Medelln: Corporacin para
Investigaciones Biolgicas; 2006, p. 397-411.
8. Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
Manual de ventilacin mecnica en pediatra. Publ.-Med.
Madrid; 2003, p. 207-26.
examen consultado
14. El asma es una

enfermedad:
A. alrgica
B. inflamatoria crnica
C. producida por virus
D. autoinmune
E. infecciosa
15. Para el diagnstico de

asma se requiere:
A. radiografa de trax
B. pruebas cutneas para identificar
alrgenos
C. curva flujo-volumen pre y post beta 2
D. diagnstico principalmente clnico
E. medicin de IgE srica
16. Usted se encuentra ante

un paciente de cuatro aos,
de gnero masculino, que
presenta tos ocasional e
intolerancia al ejercicio. La
eleccin en el manejo de
este paciente sera:
A. salbutamol ante sntomas

nicamente
B. beclometasona 500 mcg al da por 3
meses
C. salmeterol + propionato de
fluticasona nicamente por 3 meses
D. salbutamol ante sntomas y
beclometasona 100 mcg/da por
mnimo 3 meses
E. beclometasona por 15 das y
suspender
17. A su consulta ingresa un

paciente de tres aos con
asma no controlada que
recibe beclometasona a
dosis altas. Su tratamiento de
eleccin es:
A. beclometasona a 1.000 mcg/da

permanente por ahora
B. salbutamol hasta que cedan los
sntomas nicamente
C. adicionar montelukast oral de 4 mg
D. salmeterol + propionato de fluticasona
nicamente por 3 meses
E. cambiar la beclometasona por
ciclesonide
49
examen consultado
Asma infantil
18. Considera que

dentro de los factores
de adherencia
al tratamiento se
encuentran, excepto:
A. relacin mdico-familia-paciente
B. noxa ambiental
C. corticofobia
D. nmero de dosis y nmero de
medicamentos
E. entrenamiento al cuidador y al paciente
sobre la enfermedad y su tratamiento
19. La dosis recomendada

de salbutamol nebulizado
para un nio menor de 12
aos es:
A. 1-5 mg/kg/dosis
B. 0,15-0,3 mg/kg/dosis
C. 5-10 mg/dosis
D. 10-15 mg/dosis
E. 5-10 mg/kg/dosis
20. La dosis de corticoide

para el manejo de crisis de
asma es:
A. prednisona 5-10 mg/kg/dosis

B. hidrocortisona 1 mg/kg/dosis
C. prednisona 1-2 mg/kg/da
D. hidrocortisona 50 mg/kg/da
E. metilprednisolona 10-15 mg/kg/dosis
21. Cul de las siguientes

afirmaciones es falsa con
respecto al manejo de la
crisis de asma?
A. el salbutamol nebulizado es superior al

salbutamol inhalado con inhalocmara
B. los corticoides inhalados no son la
primera eleccin
C. el sulfato de magnesio solo est
indicado en crisis severa de asma
D. el corticoide oral se debe iniciar en toda
crisis moderada o severa
E. el CPAP es una alternativa para evitar la
intubacin en crisis severas
50 Precop SCP
Tos crnica en nios

T
Olga Luca Morales Mnera, MD

Neumloga pediatra, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Claudia Liliana Roya, MD

Neumloga pediatra
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Milton Jimnez, MD
Neumlogo pediatra
Diacorsa Instituto del Corazn, Ibagu
Introduccin
La tos es uno de los motivos ms frecuentes
de consulta y ausentismo escolar, y uno de los
sntomas ms comunes de presentacin de una
gran variedad de enfermedades peditricas que
afecta a ms del 25% de la poblacin infantil,
y del 10 al 25% de las consultas en la prctica
peditrica extrahospitalaria corresponden a
este sntoma.
La tos crnica afecta la calidad de vida del
nio y sus familias, generando una significativa
ansiedad de los padres y el aumento en el uso
de recursos sanitarios innecesarios, como visitas
mdicas, uso indiscriminado de medicamentos
con posibles efectos adversos, entre otros. Por
esto, la orientacin del mdico es fundamental
y constituye en muchos casos un reto.
En los pacientes con tos crnica, se debe
indagar sobre la relacin con otros sntomas, ya
que existen varias enfermedades que se pueden
manifestar de esta forma. La profundizacin en
el estudio de la tos ofrece gran diversidad en
las posibilidades diagnsticas y se debe tener
claro que dichas posibilidades son diferentes
en nios y adultos.
La tos en un reflejo defensivo, aunque a la

vez puede tener un componente voluntario,
que genera una maniobra espiratoria brusca con el objetivo de movilizar secreciones,
cuerpos extraos o factores irritantes para el
rbol respiratorio. Tal reflejo se compone de
una va aferente conformada por receptores
de la tos localizados a lo largo de las vas
respiratorias, ubicados principalmente en la
trquea, las carinas y las bifurcaciones de los
bronquios. La transmisin de la estimulacin
de los receptores se realiza a travs de ramas del
nervio vago y larngeo hacia el bulbo raqudeo,
donde se genera una serie de acontecimientos
que desencadenan la tos.
Este mecanismo tiene cuatro fases:

Fase inspiratoria: caracterizada por una inspiracin rpida y el cierre gltico.

Fase de contraccin: en esta, los msculos respiratorios se contraen contra la glotis cerrada.
Fase de compresin: est dada por la contraccin
de los msculos abdominales y de los intercostales internos, que elevan las presiones intratorcicas.
Fase expulsiva: se presenta con una sbita expulsin, para la eliminacin de aire y secreciones.
51
Tos crnica en nios
La tos se puede clasificar en tres tipos, dependiendo de su duracin: tos aguda cuando dura
menos de 2 semanas; tos subaguda cuando dura
entre 2 y 4 semanas, y tos crnica cuando esta
es diaria y dura ms de 4 semanas, con lo que se
excluyen muchas infecciones de las vas respiratorias altas no complicadas y autolimitadas.
Tambin puede clasificarse segn su calidad
como seca, hmeda, metlica o perruna; o por
su posible etiologa como especfica, inespecfica
o esperada. En este artculo, haremos especial
referencia a la tos crnica.
Etiologa de la tos crnica

Las causas de la tos crnica en nios son
mltiples (tabla 1), con un amplio abanico de
posibilidades, siendo en algunas oportunidades
difcil llegar al diagnstico etiolgico.
La tos crnica se puede clasificar segn la
supuesta etiologa en:

Tos esperada: es la que acompaa a una determinada enfermedad.

Tos especfica: cuando la forma de la tos o la presencia de otros sntomas y signos nos ayudan a
determinar su causa o inducen posibles evaluaciones posteriores.
Tos inespecfica: es seca, mal definida, sin enfermedad respiratoria identificable o sin evidencia
de agente causal.
La causa de la tos crnica vara segn el grupo

de edad (tabla 2), por lo que es difcil establecer
la ms frecuente para todas las edades.
Diagnstico
Una adecuada historia clnica contina siendo
la mejor herramienta para orientar y llegar a un
diagnstico adecuado; en el interrogatorio del
paciente suele ser de utilidad hacer las siguientes
preguntas:
Cmo y cundo inici la tos?
Cul es la calidad de la tos?
52 Precop SCP
Tabla 1. Causas de tos crnica en nios

Malformaciones congnitas

Fisura larngea.
Fstula traqueoesofgica.
Laringotraqueomalacia.
Malformaciones broncopulmonares.
Infecciones

Infecciones virales recurrentes.
Sndrome tosferinoso: infeccin por Bordetella

pertussis, Mycoplasma y Chlamydia.
Infeccin granulomatosa: micobacterias y hongos.
Sinusitis.
Enfermedades supurativas del pulmn: fibrosis

qustica, bronquiectasias, discinesia ciliar e
inmunodeficiencias primarias o secundarias (VIH).
Asma y alergia

Asma.
Rinitis alrgica o vasomotora.
Sndrome sinobronquial.
Sndromes espirativos

Trastorno de la deglucin.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Malformaciones del paladar, faringe, laringe y

trquea.
Irritantes qumicos

Tabaquismo.
Humo (cocinas de lea, chimeneas, entre otras).
Polucin ambiental.
Sustancias voltiles.
Enfermedades sistmicas
Psicgena
Tumores

Tumores mediastnicos congnitos.
Tumores mediastnicos.
Metstasis pulmonares.
Tumores primarios del pulmn.
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martn A, Prez G.

Avances en neumologa peditrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
Olga Luca Morales Mnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jimnez
Tabla 2. Etiologa de la tos crnica segn el grupo de edad de inicio

Menor de 1 ao

Anomalas congnitas:
vasculares (anillos), bronquiales
(traqueomalacia), fstula
traqueoesofgica.
Entre 1 y 6 aos
Infecciones otorrinolaringolgicas.
Asma.
Asma.
Enfermedad por reflujo

gastroesofgico.
Infecciones: virales, bacterianas,

tuberculosis y micoplasmas.
Sinusitis, rinitis e hipertrofia de

cornetes.
Plipos nasales (descartar fibrosis

qustica).
Reactiva: polucin, tos irritativa,

tabaquismo pasivo.
Psicgena.
Tumores.
Bronquiectasias.
Malformaciones pulmonares.
Medicamentos (IECA, propanolol).
Asma del lactante.
Infecciones: virales (VRS,

adenovirus, CMV), bacteriana
(pertusis, Chlamydia), tuberculosis.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Infecciones: virales, bacterianas,

tuberculosis y micoplasmas.
Fibrosis qustica.
Fibrosis qustica.
Enfermedad neurolgica: mal

mecanismo de la deglucin.
Irritantes: tabaquismo pasivo.
Enfermedad neurolgica: mal

mecanismo de la deglucin.
Malformaciones pulmonares.
Inmunodeficiencia.
Medicamentos (IECA, propanolol).

gastroesofgico.
Tabaquismo pasivo.
Mayores de 6 aos

Fuente: Morales O en: Marn A, Jaramillo J, Gmez J. Manual de pediatra ambulatoria. 1a ed. Medelln: Sociedad de Pediatra de Antioquia; 2007, p. 527-33.
El nico sntoma que refiere el paciente es la tos o

se acompaa de otros sntomas?
Qu cosas o situaciones aumentan la tos?
Hay antecedentes familiares de atopa y trastornos
respiratorios?
Qu tratamientos ha recibido y que mejora ha
tenido?
Desaparece la tos con el sueo?
Hay humo de tabaco u otras sustancias irritantes
en los diferentes ambientes del nio?
En los pacientes con tos crnica, se debe

indagar sobre la posibilidad de una enfermedad
de base pulmonar o sistmica. Hay caractersticas de la tos que nos hacen pensar en posibles
diagnsticos especficos, como en el caso de la
tos metlica o perruna, que sugiere la posibilidad de croup, traqueomalacia o tos psicgena;
la tos productiva puede indicar compromiso
bronquial bacteriano o bronquiectasias; la tos
seca que desaparece en el sueo puede ser tos
psicgena, y la tos paroxstica puede estar en
relacin con el sndrome tosferinoso.
La cronologa de la tos tambin aporta datos
valiosos para el diagnstico especfico: la tos
matutina se asocia a sndrome sinobronquial

y a bronquiectasias; la tos nocturna o la inducida por ejercicio se relaciona con asma; la
tos que desaparece con el sueo usualmente
es psicgena; cuando la tos coincide con la
alimentacin, se debe pensar en trastornos
de la deglucin, alteraciones anatmicas
como fstula traqueoesofgica o enfermedad
por reflujo gastroesofgico; cuando la tos se
acompaa con hemoptisis, se deben descartar
infecciones pulmonares, cuerpos extraos,
malformaciones vasculares, cardiopatas y
colagenosis; la tos que se acompaa de expectoracin nos hace pensar en fibrosis qustica
y bronquiectasias; la tos que se exacerba con
los cambios estacionales suele ser de causa
alrgica y la tos que se mejora luego de salir
del domicilio nos debe hacer pensar en contaminacin intradomiciliaria o en neumonitis
de hipersensibilidad (flujogramas 1 y 2).
En la evaluacin de los nios con tos crnica,
se debe tener una historia clnica completa; en el
interrogatorio, hay que indagar sobre diferentes
aspectos, dentro de los que se encuentran:
53
Tos crnica en nios
Flujograma 1. Manejo de la tos crnica no especfica

Tos mayor de 4 semanas
S
Presencia de marcadores de tos especfica

No
Rx de trax y espirometra anormal
Flujograma 2
No
S
Es tos especfica?
No
Tos no especfica
Posibles causas: asma y tos posviral, menos frecuentemente aspiracin de cuerpo extrao, alteraciones de la va area
superior, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones funcionales, pertusis y micoplasmas.
Evaluar: expectativas de los padres, contaminantes ambientales (cigarrillo) y actividad del nio.
Tratar enfermedades concomitantes.
Revisar a las 2 semanas

Presencia de marcadores
de tos especfica
Cuadro en vas de resolucin

Tos persistente
Solucionado
Explicarles a los padres las posibilidades de tratamiento
Dar de alta
Revisin a las 2 semanas.
Se ha solucionado la tos?
S
Seguimiento
Eleccin del tratamiento
No
Tos seca
Presencia de marcadores
de tos especfica?
Tos hmeda
Glucocorticoides inhaladas
a dosis bajas y medias
Antibitico (10 das)
Flujograma 2
Revisin a las 4 semanas
S
Confirma el asma
No
Suspender esteroides,
marcadores de tos especfica
Revisin en 2 semanas
S
Bronquitis
persistente
No
Flujograma 2
Flujograma 2
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martn A, Prez G. Avances en neumologa peditrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
54 Precop SCP
Flujograma 2. Manejo de la tos crnica especfica

Marcadores de tos especfica (Rx y espirometra anormal)
Es reversible la obstruccin de las vas areas?
Asma
Si persiste la tos, evaluar:
No
Considerar consulta por neumologa peditrica
Valorar factores de riesgo

Bronquiectasias o
neumona recurrente
Aspiracin
Fibrosis qustica, disquinesia ciliar,

neumona severa previa, inmunodeficiencia, lesiones estructurales de la
va area, lesiones pulmonares congnitas,
cuerpo extrao no detectado, fstula
traqueo-esofgica
Primaria, anormalidades neurolgicas,

alteracin deglutoria, reflejo de la tos
dbil, enfermedad neuromuscular,
anomalas de la laringe, hipertrofia
adenoamigdalar, fstula traqueoesofgica,
enfermedad por reflujo gastroesofgico
grave
Test de sudor (iontofiresis),

broncoscopia,
biopsia ciliar, estudio
inmunolgico, TAC de
trax, esfago-estmago
y duodeno
Esfago-estmago y
duodeno, broncoscopia
y BAL, cinedeglucin,
pHmetra
Tos crnica o infecciones

menos comunes
Tuberculosis, micobacterias no
tuberculosas, micosis, parsitos
Tuberculina, Bk en jugo
gstrico, esputo inducido,
serologa para hongos,
pHmetra
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades reumatolgicas, cititxicos,

drogas, radiacin
Marcadores
autoinmunes, TACAR
de trax, biopsia de
pulmn
Anormalidades de la va area
Traqueobroncomalacia, otras
enfermedades intraluminares,
compresiones extrnsecas
Broncoscopia y BAL,
TACAR de trax, RM
de trax
Otras condiciones pulmonares

menos frecuentes
Cardaca
Tumores primarios o secundarios
Hipertensin pulmonar, edema pulmonar
Evaluacin por
cardilogo ped.,
ecocardiografa,
cateterismos
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martn A, Prez G. Avances en neumologa peditrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
55
Tos crnica en nios
En la anamnesis, preguntar edad e inicio de

los sntomas (tabla 2), tiempo en que comenz
la tos, forma de presentacin (sbita o larvada),
caractersticas (seca o hmeda), frecuencia,
intensidad, cambios en el momento en que
aparece (diurna o nocturna), variaciones en
el tiempo en que se manifiesta, factores que
influyen cuando se presenta la tos (cambios
de clima, actividad fsica, ingesta de alimentos
lquidos o slidos, cambios de posicin), si se
acompaa o no de expectoracin y cules son
sus particularidades, adems de signos y sntomas acompaantes, como disnea, estridor,
estrudor, vrtigo y dolor torcico, retroesternal
o de garganta (tabla 3).
Tabla 3. Posible etiologa de la tos segn el momento
del da en que aparece o los sntomas acompaantes
Momento o
circunstancia de
aparicin
en el da
Nocturna
Recurrentes
con sibilancias
o sin ellas
Disfona
Durante la
alimentacin
Posible enfermedad
Asma
Escurrimiento posterior
(sndrome sinobronquial)
Sinusitis
Asma
Fibrosis qustica

gastroesofgico
Cuerpo extrao
Disquinesia ciliar primaria
Masa mediastnica
Procesos larngeos
Enfermedades infecciosas
Psicgena
Sndrome aspirativo
Trastorno de la alimentacin

gastroesofgico
Fuente: adaptado de Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias

peditricas. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 2003, p. 42-43.
56 Precop SCP
Los antecedentes personales amplan las

posibilidades diagnsticas, cuando se indaga por
aspectos perinatales, de la alimentacin, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, nmero
de hospitalizaciones y consultas por urgencias,
requerimientos de ventilacin mecnica, tratamientos establecidos con anterioridad y forma
y aplicacin de estos, atopas, enfermedades
digestivas, respiratorias, otorrinolaringolgicas,
neurolgicas, trastornos respiratorios con el
sueo y aspiracin de cuerpos extraos.
La ubicacin dentro del contexto familiar
y social nos ayuda a establecer el posible diagnstico y a modificar conductas que pudiesen
limitar el control de dicho sntoma. Se indagar
sobre aspectos como antecedentes familiares
de enfermedades respiratorias (asma, rinitis,
dermatitis, infeccin por grmenes atpicos,
tuberculosis, entre otras) y no respiratorias
(inmunosupresin primaria o secundaria,
enfermedades reumatolgicas, entre otras);
dentro de los factores medioambientales preguntar por lugar de domicilio, condiciones de
la vivienda, polucin ambiental, tabaquismo,
edad y nmero de convivientes, conflictos
familiares, asistencia a guardera o colegio y
animales domsticos.
El examen fsico debe empezar por la
inspeccin general y el estado nutricional, la
forma de la caja torcica, los signos de dificultad
respiratoria, el tipo de respiracin, las caractersticas de la piel, los signos virales; luego,
realizar una evaluacin sistemtica teniendo
en cuenta: congestin ocular, hipertrofia de
cornetes, presencia de plipos, secrecin en el
conducto auditivo, tamao de las amgdalas,
escurrimiento posterior, ruidos pulmonares
asociados, acropaquia, dermatitis atpica, distensin abdominal y circulacin colateral.
Exmenes complementarios
Aunque el diagnstico de tos crnica no
especfica debe basarse inicialmente en la historia clnica y el examen fsico, los exmenes
c omplementarios se deben programar en forma

sistemtica y secuencial para evitar pruebas
innecesarias.
Los que se deben tener en cuenta son:

Estudios radiolgicos: la radiografa de trax debe

efectuarse a todos los nios con tos crnica, ya
que podra mostrar anormalidades pulmonares y cardacas. En los pacientes con sospecha
de sndrome sinobronquial, no es indispensable la realizacin de dicha radiografa. La tomografa de trax se utiliza para la evaluacin
de la va area pequea, su indicacin debe ser
individualizada.
El estudio de esfago, estmago y duodeno se
puede usar para evaluar anormalidades esofgicas y anillos vasculares, y la cinedeglucin para
identificar trastornos de deglucin.
Pruebas de funcin pulmonar: la espirometra pre
y post beta 2 evala el grado de obstruccin
de la va area y su variabilidad; sin embargo,
en muchos casos este estudio es normal. Los
test de broncoprovocacin con frmacos o con
ejercicio y la medicin de xido ntrico nos
pueden ayudar en el diagnstico, cuando la
prueba anterior es normal. La oscilometra es
una herramienta til en el caso de los nios
menores de seis aos.
Exmenes de laboratorio, microbiolgicos y pruebas
cutneas: su indicacin depende de la historia
clnica y la evaluacin secuencial realizada; entre
otros exmenes estn: hemograma, inmunoglobulinas, funcin heptica, renal y electrolitos,
serologas para hongos, iontoforesis, prueba
de tuberculina tipo Mantoux, niveles de alfa
1 antitripsina, prick test para aeroalrgenos y
alimentos, inmunoglobulina E especfica para
alimentos, gram y cultivo de esputo, aspirado
nasofarngeo para IFD para Bordetella pertusis y
virus respiratorios.
La pHmetra: si se sospecha por clnica enfermedad por reflujo gastroesofgico.
La fibrobroncoscopia: su ordenacin siempre ser
individualizada y su valor depender de la historia clnica. Las indicaciones son sospecha de aspiracin de cuerpos extraos o de enfermedades
de la va area, necesidad de estudios microbiolgicos o lavado broncoalveolar y la evaluacin

de la enfermedad aspirativa.
En los mayores de seis aos con tos crnica

no especfica, se debe llevar a cabo inicialmente
radiografa de trax y espirometra pre y post beta
2, y, de all, programar otros posibles exmenes
o establecer el diagnstico definitivo.
Tratamiento
La tos en un sntoma y no una enfermedad, por
lo que nuestro objetivo fundamental es identificar
la causa para tratarla y posteriormente evaluar
su respuesta. Con una revisin sistemtica, se
puede identificar la causa de la tos hasta en un
80% de los casos, siendo el tratamiento efectivo
en el 90% de ellos; en un 25% de los pacientes se
pueden identificar varias patologas asociadas.
Es ah donde las ayudas diagnsticas son tiles,
pero deben estar siempre dirigidas por un buen
interrogatorio y un examen fsico completo.
Se debe indagar sobre las creencias y las
expectativas de los padres acerca de la tos y
de los tratamientos dirigidos a su control, para
poder as disminuir su ansiedad y la necesidad
de medicacin innecesaria. En los nios mayores,
la tos tiene una fuerte influencia psicolgica y,
en algunos casos, una intervencin de este tipo
podra ser gran ayuda.
El control de los factores ambientales, como
la exposicin a txicos, ser fumador pasivo, la
presencia de calefaccin o de aire acondicionado en las habitaciones, las humedades en
el hogar o la presencia de animales pueden
exacerbar la tos, sin ser necesariamente la
etiologa de ella.
La tos inespecfica puede resolverse espontneamente, pero los pacientes deben ser evaluados
para determinar posibles factores etiolgicos.
Cuando la tos persiste en el tiempo, deben
intentarse diversos tratamientos y evaluar la
respuesta; algunos de estos son:
57
Tos crnica en nios
Beta 2 agonistas de accin corta: los cuales

tendrn una respuesta adecuada en el paciente
asmtico.
Anticolinrgicos: no hay evidencia de la mejora
en la tos crnica.
Esteroides inhalados a dosis bajas o medias son
tiles en el tratamiento del asma y se ha demostrado que mejoran la conductancia de la va
area en nios pequeos con tos crnica o sibilancias; estos pacientes deben ser reevaluados a
las cuatro semanas. Si no hay mejora de la tos,
no debe aumentarse la dosis, sino reevaluar la
historia clnica del paciente.
Antibiticos: pueden ser beneficiosos en el tratamiento de los nios con tos hmeda crnica
y donde haya alta sospecha en relacin con cuadros infecciosos.
Antihistamnicos: no se han demostrado beneficios claros en estos pacientes.
El tratamiento con antitusivos est indicado

en el paciente con tos seca e irritativa extenuante,
o que limita la conciliacin del sueo. Dentro
de estos medicamentos los ms utilizados son:
el dextrometorfano y la codena en los mayores
de cinco aos, pero pueden estar relacionados
con morbilidad y mortalidad, sobre todo por
la ingesta no intencional en menores de cinco
aos, por lo que existen advertencias estrictas
sobre su uso.
La combinacin de varios principios activos
(antitusivos de accin central, antihistamnicos,
expectorantes, broncodilatadores, antipirticos
y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no estn indicados, ya que estos podran
inducir mayor posibilidad de efectos adversos
y toxicidad.
58 Precop SCP
Consideraciones finales
La tos crnica hace parte de un sndrome, donde
una exhaustiva historia clnica es fundamental
a fin de hacer un adecuado enfoque diagnstico
y llegar a la causa del problema, para de esa
manera elegir el tratamiento ms apropiado.
En algunos casos de tos crnica inespecfica,
puede no lograrse el diagnstico etiolgico, por
lo que la conducta ser expectante, evaluando
al paciente en el trmino, ojal, no mayor a
dos semanas.
La tos crnica en el paciente asmtico es
indicativa de control inadecuado, por lo que
requiere ser reevaluado integralmente y, si esta
condicin persiste, debe ser referido a neumologa peditrica.
La tos psicgena en un diagnstico de
descarte, generalmente es de buen pronstico
a largo plazo.
El control de las noxas ambientales, dentro
de las cuales est el humo del cigarrillo, debe
ser tenido en cuenta para el control eficaz de
la tos crnica.
Los derivados opiceos y combinacin de
frmacos antitusivos podran disminuir la tos,
pero no deben ser recomendados en nios por
el riesgo de efectos secundarios.
Es importante hacer puericultura a padres,
profesores y al propio nio sobre el buen pronstico y mecanismo de defensa de la tos, a pesar
de lo molesta que pueda llegar a ser.
1. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluation chronic
cough in pediatrics: ACCP Evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):260S-283S.
8. Morales O. En: Marin A, Jaramillo J, Gmez J. Manual de

pediatra ambulatoria. 1a ed. Medelln: Sociedad de Pediatra
de Antioquia; 2007, p. 527-33.
2. Castillo J, De Benito J, Estribano A. Consenso sobre el

tratamiento del asma en pediatra. Ann Pediatric 2007;67:25373.
9. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ,
Chang AB. Evaluation and outcome of young children with
chronic cough. Chest 2006;129(5):1132-41.
3. Cobos N, Prez E. Tratado de neumologa infantil. 2a ed.

Madrid: Ergon; 2009.
10. Pelkonen AS, Malmstrm K, Malmberg LP, Sarna S, Turpeinen

M, Kajosaari M. Budesonide improves decreased airway
conductance in infants with respiratory symptoms. Arch Dis
Child 2009;94(7):536-41.
4. Guyton A, Hall J. Fisiologa mdica. 11 ed. 2006, p. 480.

5. Hay AD, Wilson A, Fahey T, Peter TJ. The duration of acute
cough in pre-school children presenting to primary care: a
prospective cohort study. Fam Pract 2003;20(6):696-705.
6. Landau LI. Acute and chronic cough. Paediatr Respir Rev
2006;7 Suppl 1:S64-7.
11. Prez G, Villa J, Cobos N, Navarro M, Salcedo A. Espirometra

forzada en preescolares bajo las recomendaciones de la ATS/
ERS: Estudio Candela. Ann Pediatr 2009;70:3-11.
12. Romero M. en: Navarro M, Martn A, Prez G. Avances en
neumologa peditrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
7. Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias peditricas.

Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2003, p. 42-3.
59
examen consultado
Tos crnica en nios
22. La tos crnica

especfica solo se
presenta cuando:
A. el paciente tiene enfermedad por reflujo

gastroesofgico
B. es seca, mal definida, sin enfermedad
respiratoria identificable o sin evidencia
de agente causal
C. ni la calidad de vida del paciente ni su
entorno se deterioran ante el sntoma
D. su duracin es mayor de 2 a 4 semanas
E. la forma de la tos o la presencia de
otros sntomas y signos nos ayudan a
determinar su causa o inducen posibles
evaluaciones posteriores
23. Son causas

frecuentes de tos en
mayores de seis aos:
A. anillos vasculares
B. asma
C. fibrosis qustica
D. psicgena
E. A, B y C son ciertas
24. Los exmenes

complementarios en tos
crnica no son:
A. necesarios en todos los casos

B. indicados en el caso de sospecha de
cuerpo extrao
C. una herramienta en las
bronquiectasias
D. solicitados a pesar de la pobre
respuesta a un tratamiento indicado
E. orientativos para la etiologa
inmunolgica
60 Precop SCP
examen consultado
25. Ante una

tos crnica no
especfica:
A. se debe pensar en asma

B. los efectos adversos de los
medicamentos no son una causa
C. es importante evaluar las expectativas
de los padres
D. solo A y C son correctas
E. solo A y B son correctas
26. Respecto a los

medicamentos utilizados
en la tos crnica:
A. los esteroides siempre estn indicados

B. los anticolinrgicos disminuyen la
severidad de la tos
C. los antibiticos son tiles en tos seca
D. se debe tener precaucin con los
antitusivos
E. la combinacin de diferentes principios
activos es eficaz en su manejo
61
Tuberculosis en nios
T
Olga Patricia Panqueva Centanaro, MD

Pediatra neumloga.
Hospital Universitario San Ignacio. Docente Pontificia
Universidad Javeriana.
Hospital de San Jos. Docente Fundacin Universitaria
Ciencias de la Salud.
Jaime Enrique Morales de Len, MD

Pediatra Neumlogo,
Profesor Titular de Pediatra Universidad de Cartagena.
Facilitador de AIEPI
Introduccin
La tuberculosis (TBC) es la enfermedad infecciosa ms frecuente en el mundo, de la cual se
ha encontrado evidencia de lesiones en restos
humanos del perodo neoltico en momias
egipcias, as como en la civilizacin asitica,
griega, romana y precolombina. Conocida con
diferentes nombres, como tisis, escrfula y
peste blanca, la enfermedad inici su propagacin en la Edad Media y en el Renacimiento
cuando aument la densidad de la poblacin
en las grandes ciudades, acompaada de malas
condiciones sanitarias, pobreza y hacinamiento.
Durante los siglos XVII y XVIII, se consider
como una enfermedad de difcil tratamiento, y se
realizaban ritos sanadores y mtodos alternativos
para lograr su cura. En el siglo XIX, se obtuvieron
avances importantes en el conocimiento de su
forma de transmisin; Robert Koch, en 1882,
pudo mostrar al mundo el agente causal de la
enfermedad, el Mycobacterium tuberculosis.
Durante el siglo XX, se desarroll la prueba de
la tuberculina (purified proteic derivative PPD),
que actualmente se utiliza para el diagnstico
de la enfermedad, y, tambin, la vacuna contra
la tuberculosis (Bacille Calmette-Gurin BCG),
empleando cepas atenuadas de Mycobacterium
bovis. Adems, se descubrieron antibiticos como
la estreptomicina, la isoniazida y la rifampicina,
que consiguen curar la enfermedad.
62 Precop SCP
En 1981, apareci el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que ha llevado a un

resurgimiento de la tuberculosis al punto de que
en 1993 la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) la declar emergencia sanitaria global, al
encontrar que un tercio de la poblacin mundial
estaba infectada con ella.
En el 2009, la OMS report 9,4 millones de
casos nuevos, 1,7 millones de muertes anuales y 1,3 millones de individuos infectados
simultneamente con el VIH; sin embargo, no
hay datos reportados especficamente para la
poblacin infantil. Se estima que la poblacin
peditrica contribuye con 1 milln (11%) de
casos y 500.000 muertes por ao. El mayor
nmero de casos ocurre en Asia (China, India)
con el 55% de los pacientes; frica (Surfrica,
Nigeria) con el 30%; los pases al este del Mediterrneo con el 7%; Europa con el 4%, y el 3%
en Latinoamrica, donde Brasil posee la mayor
carga de la enfermedad.
Colombia contina siendo un pas endmico, con 11.663 casos reportados en el 2009,
segn la OMS, y 717 en menores de 15 aos,
considerndose cifras subestimadas, ya que
para la definicin de caso se requiere tener una
baciloscopia positiva, lo cual no es aplicable a los
nios, pues es difcil de obtener una muestra de
esputo en lactantes y menores de cinco aos; adems, puede ser de presentacin extrapulmonar
Olga Patricia Panqueva - Jaime Morales
y la enfermedad es usualmente paucibacilar,

es decir, con un nmero reducido de bacilos
en la muestra, y el cultivo requerido para la
confirmacin diagnstica suele ser negativo.
Todo esto nos permite deducir que los programas nacionales de tuberculosis no registran ni
reportan los casos extrapulmonares.
Los programas mundiales de lucha contra
la tuberculosis no consideran la enfermedad
en nios como una prioridad, puesto que las
estrategias de control se han enfocado a la identificacin y el manejo efectivo de los casos con
baciloscopia positiva, con el fin de disminuir la
transmisin, y en este grupo estn los adultos
y adolescentes.
El aumento de la afeccin en la niez se ha
asociado a la crisis econmica mundial, que ha
llevado a la reduccin del presupuesto para los
programas de salud, y, as mismo, a la pobreza,
el hacinamiento, la desnutricin, el abuso de
sustancias y el aumento de la infeccin por
VIH en nios de pases con alta incidencia
de tuberculosis con tasas de coinfeccin del
1 al 19%.
Etiopatogenia
de saliva que pueden llegar a las vas areas

provenientes de individuos con tuberculosis
pulmonar o larngea, que tosen, estornudan,
hablan, ren o cantan. Los nios se infectan por
contacto directo con un adulto o adolescente,
generalmente de su familia cercana (padres,
abuelos o hermanos mayores) o de su entorno
(escuela, guardera o cuidador), y se convierten
en centinelas de su comunidad, ya que, si se
presenta un caso entre ellos, indica transmisin
reciente del bacilo por un adulto infectado. Los
menores de 10 aos se consideran no bacilferos,
pues carecen de suficiente fuerza para toser, por
lo que no pueden propagar la enfermedad.
Inmunopatogenia
El menor en contacto cercano con un caso
fuente puede inhalar las partculas y solamente
las de menos de 5 m logran penetrar hasta el
alvolo, en donde el macrfago alveolar y la
clula dendrtica se encargan de fagocitar el
bacilo y producir un aumento en la respuesta
inflamatoria, con atraccin de otras clulas, como
monocitos, linfocitos y macrfagos. Adems, hay
produccin de interleucina 12 (IL-12), citocinas
y quimiocinas.
El agente causal ms importante de la tuberculosis es el M. tuberculosis, perteneciente al

gnero Mycobacterium, del cual hacen parte M.
bovis, M. africanum y M. microti, entre otros. El
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio
estricto, inmvil, resistente al fro y a la congelacin, y sensible a los rayos ultravioleta; posee
una pared celular constituida por lpidos en un
20 al 60%, lo cual impide que se decolore con
cido y alcohol, y tie de color magenta con la
tincin de Ziehl-Neelsen. Es de crecimiento lento
(14 a 24 horas para su divisin) y el medio de
cultivo ms utilizado para su aislamiento es el
de Lowenstein-Jensen.
Las clulas dendrticas son las encargadas

de presentar el antgeno a los linfocitos y, para
ello, migran a los ganglios linfticos regionales. Los linfocitos CD4 son los encargados de
desarrollar la inmunidad especfica y producir
citocinas, como IL-2, IFNg (interfern gamma)
y FNTa (factor de necrosis tumoral alfa), que
desencadenan la activacin del macrfago, una
vez que se le presenta el antgeno. El IFNg se
encarga de la activacin de los macrfagos y, por
lo tanto, de la proteccin contra la tuberculosis. Cuando los linfocitos CD4 se encuentran
disminuidos, como en la infeccin por VIH, se
aumenta la posibilidad de una infeccin por
M. tuberculosis.
El bacilo se puede adquirir por diferentes

vas: ingestin, inoculacin o contaminacin,
y, la ms frecuente, por inhalacin, de las gotas
Los linfocitos CD8 tambin juegan un papel en

la activacin del macrfago, as como en la produccin del granuloma, junto con el IFNg y el FNTa.
63
Adems, se ha visto que desempean un papel

junto con las clulas asesinas naturales (natural
killer NK) y las clulas gamma-delta (gd) en
la destruccin intracelular y extracelular de la
micobacteria. Sin embargo, en los nios menores
de un ao se encuentran disminuidos.
Despus de la fagocitosis del bacilo, se
pueden presentar cuatro situaciones. En la
primera, puede haber destruccin del bacilo
por reconocimiento del sistema inmunitario,
que usualmente no se presenta en la poblacin
peditrica. En la segunda, se genera el granuloma, caracterizado por la presencia de clulas
inflamatorias (monocitos, macrfagos, clulas
gigantes y neutrfilos) que encapsulan al bacilo
y lo llevan a la forma silente (forma latente). La
tercera situacin se presenta cuando el foco
neumnico (neumonitis) se disemina por los
vasos linfticos (linfangitis) hasta los ganglios
regionales (adenomegalias) y producen el complejo primario. En la cuarta situacin, el bacilo
se disemina sin control por el sistema inmunitario y produce siembras en diferentes rganos
(meninges, pulmn, rin y hueso).
estn aumentados en los nios, pero no confieren la misma proteccin que en los adultos, y la
liberacin del IFNg y de otras citocinas, como
el FNTa, est relacionada con la edad y es ms
baja en los nios menores de cinco aos. Por
esta razn, los nios hacen progresin rpida
de la enfermedad, con diseminacin linftica
o hematgena y con siembras extrapulmonares
ms frecuentes que en los adultos.
Diagnstico clnico
Debe basarse en la evaluacin conjunta de los
criterios epidemiolgicos, clnicos, de resultados
de la tuberculina, radiolgicos, histopatolgicos
y microbiolgicos.
El interrogatorio debe ir dirigido a buscar
al posible adulto bacilfero y a buscar sntomas
generales, como anorexia, fiebre, poca ganancia
de peso, retraso en el crecimiento, tos de ms
de dos semanas y hepatoesplenomegalia. En
escolares y adolescentes, la sudoracin y la
fiebre de predominio nocturno, as como la tos,
pueden ser el cuadro de presentacin.
Despus de una infeccin primaria por M.

tuberculosis, el riesgo de que progrese a enfermedad depende de la edad y del compromiso
del sistema inmunitario. El nio menor de un
ao tiene el 40% de posibilidades de diseminar
la enfermedad y del 10 al 20% de desarrollar
tuberculosis menngea, mientras que el mayor
de cinco aos tan solo posee el 5% de probabilidades de diseminarla y el 0,5% de desarrollar
tuberculosis menngea. Estas diferencias reflejan la incapacidad del sistema inmunitario de
desarrollar una respuesta protectora, puesto
que, durante los primeros aos de vida, el
nmero de macrfagos alveolares es limitado,
y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento
celular son deficientes.
La tuberculosis casi nunca se considera como

diagnstico diferencial de otras enfermedades
comunes en la niez, como la neumona, la
infeccin por VIH, el retraso en el crecimiento
o las sibilancias recurrentes.
Las clulas dendrticas se encuentran disminuidas en la circulacin sangunea y su capacidad

de presentacin antignica es reducida hasta
los dos aos de edad. Por el contrario, los CD4
La tcnica consiste en la aplicacin por va

intradrmica, con una jeringa en centsimas
de mililitro y aguja fina, de 0,1 ml de PPD
equivalentea 2 UT de PPD-RT-23 5 UT de
64 Precop SCP
Prueba de tuberculina
Es una prueba que se hace utilizando el derivado
proteico purificado (purified protein derivative
PPD), que se obtiene despus de la filtracin
y esterilizacin del cultivo de M. tuberculosis.
El inconveniente que se presenta es que las
protenas utilizadas no son especficas de M.
tuberculosis, lo cual lleva a que la prueba tampoco sea especfica.
PPD-S en la cara anteroexterna del antebrazo

izquierdo, especficamente, en la unin del tercio
superior con el tercio medio. Al hacerlo se produce una ppula isqumica plana, de aparicin
inmediata y de duracin transitoria.
poliomielitis), o con tcnica inadecuada en la

aplicacin o lectura, pueden no responder a la
prueba y el resultado se considera como un falso
negativo por supresin temporal de la reaccin
de hipersensibilidad.
La prueba se lee 72 horas despus de

haberse aplicado; la lectura de la induracin
se hace midiendo el dimetro transversal y se
registra en milmetros. La American Thoracic
Society (ATS) en el 2000, con el fin de mejorar
la sensibilidad y la especificidad de la prueba,
estableci tres puntos de corte: igual o mayor
de 5 mm, igual o mayor de 10 mm e igual o
mayor de 15 mm.
Los falsos positivos pueden encontrarse en

pacientes en contacto con otras micobacterias
no tuberculosas o cuando se hace una interpretacin inadecuada de la prueba.
La prueba de tuberculina se considera positiva cuando es igual o mayor de 5 mm en los

nios que han estado en contacto con un caso
de tuberculosis confirmada y en los pacientes
inmunosuprimidos, como los infectados con
VIH, en tratamiento con esteroides o otros inmunosupresores o con algn tipo de trasplante.
Cuando es igual o mayor de 10 mm, se considera positiva en los nios menores de cinco
aos que habitan en pases con alta incidencia
de tuberculosis (Latinoamrica, Asia y frica) y
en nios con exposicin a adultos infectados por
VIH, indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos,
pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemia
o insuficiencia renal. Cuando es igual o mayor de
15 mm, se considera positiva en nios mayores
de cuatro aos sin factores de riesgo.
Una PPD positiva no indica una enfermedad
activa, solamente que el nio ha estado expuesto
a una micobacteria. Una prueba negativa no
excluye infeccin ni enfermedad, ya que los
pacientes con compromiso inmunolgico pueden
no responder a su aplicacin.
Los pacientes con enfermedad tuberculosa diseminada (miliar y menngea), varicela,
sarampin, parotiditis, VIH, fiebre tifoidea o
lepra, o vacunacin con virus vivos atenuados
(sarampin, varicela, parotiditis, rubola o
Diagnstico microbiolgico
El diagnstico de certeza se hace identificando
al M. tuberculosis mediante el cultivo, pero en la
poblacin peditrica es todo un desafo, dada
la dificultad de obtener el material y el carcter paucibacilar del nio. Se pueden utilizar
muestras de esputo, jugo gstrico, lquido cefalorraqudeo, orina, puncin ganglionar, biopsia
o lavado broncoalveolar; estas se deben enviar
en solucin salina para lograr la identificacin
bacteriolgica, pero solo son positivas en el 10
al 15% de los especmenes remitidos.
El diagnstico temprano y oportuno de la
tuberculosis se basa en el examen microscpico
de las muestras clnicas en bsqueda de bacilos
cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de
Ziehl-Neelsen. Las nuevas tinciones con fluorocromos, tales como la auramina y la rodamina,
son superiores a la de Ziehl-Neelsen, y son fciles
de realizar, econmicas y rpidas.
Expectoracin
Los rendimientos bacteriolgicos son mejores
en los nios mayores de 10 aos y en los adolescentes. Se deben obtener tres muestras en
das consecutivos. Es importante recordar que
la mayora de los nios menores de cinco aos
son bacilferos negativos.
Aspiracin gstrica
Mediante una sonda nasogstrica, se puede
practicar en nios pequeos que no pueden
65
expectorar. El aspirado gstrico debe ser enviado

para estudio bacteriolgico y cultivo de micobacterias. Se debe obtener un aspirado gstrico
durante tres maanas consecutivas.
Induccin del esputo

En varios estudios recientes, se ha encontrado
que la induccin de esputo es segura y efectiva en
nios de todas las edades, y los rendimientos de
las bacterias son tan buenos o mejores que los de
los aspirados gstricos. Sin embargo, se necesita
entrenamiento y equipos especializados para
practicar este procedimiento correctamente.
Lavado broncoalveolar
El papel de la broncoscopia en la evaluacin de
los nios con tuberculosis pulmonar es controvertido. La utilidad del cultivo es usualmente
menor que la de tres aspirados gstricos. No
obstante, puede ser til en el diagnstico de
la tuberculosis endobronquial y en la exclusin de otros agentes causales de infecciones
oportunistas, especialmente en huspedes con
compromiso inmunolgico.
Criterio radiolgico
Se debe solicitar radiografa de trax a todos
los nios que sean sintomticos respiratorios,
que tengan una tuberculina positiva o que
estn en contacto con adultos o adolescentes
con tuberculosis.
La radiografa de trax es til en el diagnstico de la tuberculosis en los nios, pero,
frecuentemente, no es especfica. Permite
evaluar si existe enfermedad activa. Pueden
hallarse adenopatas, focos parenquimatosos
(que pueden ser interpretados como disemi
nacin broncgena), compresin de la va area
por adenopatas, ndulos parenquimatosos,
patrn miliar (sugiere diseminacin hema
tgena de la TBC), as como cavitaciones (raras
en nios) y derrames pleurales en escolares y
adolescentes.
66 Precop SCP
La tomografa de trax puede ser de ayuda en

caso de tener una radiografa normal y sospecha
clnica, o en caso de adenopatas que compriman la va area, utilizando una tomografa con
reconstruccin tridimensional (TACAR).
Pruebas de interfern gamma

Miden la produccin de IFN por las clulas T al
entrar en contacto con antgenos especficos de
M. tuberculosis, que no se encuentran en la BCG
ni en las micobacterias no tuberculosas.
En nios, los estudios son muy limitados.
Comercialmente se conocen como T Spot-TB
(Elispot), que utiliza ESAT-6, con mayor sensibilidad en pacientes con inmunosupresin,
y el Quantiferon-TB Gold in-Tube, que utiliza
CFP-10. Son ms especficos que la tuberculina
y no son influidos por la vacunacin con BCG.
No requieren mltiples visitas para la lectura y la
aplicacin, y el resultado se obtiene en 24 horas,
pero requiere de una infraestuctura y personal
entrenado para su realizacin. No son tiles
para diferenciar entre infeccin o enfermedad.
La Elispot ha mostrado mejor sensibilidad que
la tuberculina en reas con alta prevalencia de
VIH, para detectar probable enfermedad tuberculosa. Actualmente, no se cuenta con estudios
suficientes, pero podran servir para confirmar
una tuberculina negativa en un paciente con
inmunosupresin, desnutricin o exposicin
a TBC; no obstante, un resultado negativo no
excluye la enfermedad o la infeccin.
Reaccin en cadena de la polimerasa

Los estudios muestran resultados poco satisfactorios con esta prueba por su poca sensibilidad en pacientes con TBC extrapulmonar
y paucibacilares, por lo que en pediatra no
tiene mucho uso.
Deaminasa de adenosina
Sirve en el diagnstico de la TBC de serosas
(pleural y pericrdica). La determinacin de
la actividad enzimtica de la deaminasa de

adenosina, que interviene en el metabolismo
de las purinas, y cuya principal actividad fisiolgica ocurre en el tejido linftico, tiene una
elevada sensibilidad y especificidad, y valor
diagnstico positivo y negativo, para diferenciar las enfermedades que cursan con derrame
pleural, en especial TBC y neoplasias. El punto
de corte es mayor en las revisiones de varios
estudios, entre 68,5 U/L y 95,5 U/L, en zonas
donde la TBC es de alta prevalencia, como en
nuestro pas; esto, adems del criterio clnico
y radiolgico, le confiere confiabilidad para el
diagnstico de tuberculosis.
Tratamiento
Evaluacin de contactos
Las personas que conviven con un enfermo de
TBC (contactos), especialmente los menores de
15 aos, deben evaluarse en busca de sntomas
que sugieran la enfermedad y se les debe administrar el tratamiento preventivo a aquellos susceptibles de desarrollar la enfermedad (menores
de cinco aos). Esto incluye todo contacto de
pacientes bacilferos y no bacilferos, sobre todo
si presenta manifestaciones clnicas.
Los mtodos empleados para la evaluacin
son la tuberculina (PPD), la radiografa de trax
y la exploracin clnica, aunque en ocasiones
pueden obtenerse muestras de jugo gstrico o
de esputo. Si el resultado es negativo y el nio
es menor de cinco aos, se le administran 5 mg/
kg de isoniazida durante seis meses, con seguimiento cada dos meses durante el tratamiento,
y posteriormente, cada seis meses, en busca de
enfermedad. Si el paciente es sintomtico, se
le hace un estudio completo para tuberculosis.
Cuando es mayor de cinco aos y no presenta
manifestaciones clnicas, radiolgicas ni de
cualquier otro tipo, se puede mantener en
observacin, y hacerle la evaluacin si aparece
alguna sintomatologa.
En los pases en donde la enfermedad por
TBC es endmica, se recomienda el estudio
para VIH de todos los pacientes sintomticos.

Los menores en contacto con un paciente con
TBC resistente a los medicamentos de primera
lnea deben controlarse durante dos aos. En
caso de aparicin de la enfermedad, se debe
individualizar el caso y considerar el inicio de
un esquema teraputico para caso fuente.
El recin nacido tiene poco riesgo de contagio de una madre con tuberculosis, si ella
ha iniciado tratamiento dos a tres semanas
antes del parto. Por el contrario, si a la madre
se le diagnostica tuberculosis pulmonar activa
antes del parto, debe estudiarse la placenta y,
en caso de ser positiva, el neonato debe recibir
tratamiento.
Cuando la madre es bacilfera, el nio debe
recibir isoniazida durante tres meses; luego, se
le practica una prueba de tuberculina (PPD) y, si
es negativa, se le aplica la BCG; si es positiva, se
trata por tres meses ms y se aplica nuevamente
BCG. La piridoxina siempre debe incluirse en el
tratamiento en menores de tres meses, pues se
ha visto que la isoniazida causa disminucin de
absorcin y deplecin de calcio y fsforo.
Tuberculosis latente
Para tratarla, se administra isoniazida durante
nueve meses. Se han estudiado otros esquemas
de tratamiento, como la asociacin de isoniazida y rifampicina por cuatro meses, la cual ha
demostrado mayor seguridad y cumplimiento
de parte del paciente que la monoterapia.
Enfermedad activa
Los principales objetivos del tratamiento de la
tuberculosis, sin importar si es nio o adulto,
son: la curacin del paciente por eliminacin
rpida del bacilo; la prevencin de la muerte por
la enfermedad; la prevencin de la recada, por
eliminacin del bacilo latente; la prevencin del
desarrollo de resistencia con el uso de combinacin de medicamentos, y la reduccin de la
transmisin a otras personas.
67
El tratamiento recomendado es el mismo

tanto para adultos como para los nios; siguiendo la estrategia de la OMS, debe ser acortado y
supervisado (directly observed therapy, short-course
DOTS), lo cual significa que el frmaco debe
administrarse en un centro de salud o en otro
lugar previamente determinado, bajo observacin
de una persona que garantice que el enfermo
ingiera los medicamentos antituberculosos. El
tratamiento directamente observado (DOTS) ha
mostrado ser efectivo en la deteccin temprana
de pacientes con poco cumplimiento del tratamiento, efectos colaterales de la medicacin y
mala evolucin clnica.
Se utilizan tratamientos combinados con
diferentes acciones para prevenir la aparicin de
resistencia y toxicidad de los medicamentos. Los
frmacos empleados son de primera y segunda
lnea. Los de primera lnea son bactericidas y
buscan disminuir la replicacin del bacilo para
reducir su nmero y lograr la mejora clnica,
conteniendo la progresin de la enfermedad
y disminuyendo la transmisin; estos son la
isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Los de segunda lnea
son cuatro, los inyectables, dentro de los cuales
se encuentran la kanamicina y la amikacina;
las fluoroquinolonas, como la levofloxacina
y ofloxacina; los bacteriostticos orales de
segunda lnea, como el cido paraaminosaliclico (PAS) y la cicloserina; y los agentes que
no tienen un papel claro en el tratamiento
de las resistencias, como la claritromicina,
amoxicilina/clavulanato.
La isoniazida bloquea la sntesis del cido
miclico, parte importante de la membrana del
bacilo. Acta frente a los microorganismos que
se encuentran en multiplicacin activa. Cuando
se usa en nios, debe asociarse a piridoxina, en
especial en los recin nacidos y desnutridos. La
dosis es de 10 a 15 mg/kg al da, la cual es bien
tolerada y cuyos efectos secundarios son poco
frecuentes en la poblacin peditrica; en adultos,
se observa toxicidad heptica y polineuritis.
68 Precop SCP
La rifampicina inhibe la transcripcin de

la polimerasa de ARN. Acta contra microorganismos de crecimiento lento y rpido. La
dosis en nios es de 10 a 20 mg/kg al da. La
toxicidad heptica es su efecto secundario ms
importante.
La pirazinamida interfiere en el metabolismo
de la nicotinamida. Ayuda en la erradicacin
de los microorganismos que son de crecimiento
lento. Previene las recadas durante el tratamiento. Se utiliza a dosis de 30 mg/kg por da.
El etambutol no era un medicamento recomendado en nios hasta hace poco. Acta inhibiendo la transferencia de los cidos miclicos a
la pared celular. Disminuye la resistencia a los
bactericidas. Su efecto secundario es la neuritis
ptica, que puede llevar a ceguera irreversible
si no se descontina su uso. Las revisiones y
los estudios recientes sobre su empleo en nios
muestran que su toxicidad se relaciona con la
dosis y la duracin del tratamiento, por lo cual
es seguro en estos pacientes si se administra a
las dosis recomendadas, 15 a 20 mg/kg, y se
limita a la fase de iniciacin por dos meses.
El tratamiento antituberculoso tiene dos
fases: la fase inicial y la de continuacin. La
fase inicial, o intensiva, busca eliminar la mayor
cantidad de bacilos de forma rpida, la administracin de medicamento es diaria y tiene una
duracin de dos meses. La fase de continuacin,
cuyo fin es erradicar los organismos latentes,
dura cuatro meses, en ella la medicacin se
administra tres veces a la semana.
El esquema utilizado en pediatra consiste
en dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses
con isoniazida y rifampicina. El cuarto frmaco
es el etambutol, que se emplea para prevenir el
desarrollo de resistencia a los medicamentos;
adems, la OMS lo recomienda en pacientes que
habitan en pases con alta prevalencia de VIH
y alta resistencia a la isoniazida.
Prevencin
VIH y tuberculosis
Actualmente, la principal estrategia de prevencin

es la aplicacin de la BCG, la cual es una vacuna
preparada a partir de bacilos vivos atenuados de
M. bovis, que pierden su virulencia pero mantienen su poder antignico. La BCG confiere
proteccin contra las formas diseminadas en
nios pequeos, como la miliar y la menngea.
No ofrece proteccin contra el desarrollo de TBC
pulmonar de tipo adulto y su aplicacin no debe
influir en la interpretacin de la PPD, ni para
decidir la administracin de tratamiento.
En comunidades con alta incidencia de TBC y

VIH, la edad de prevalencia se ha disminuido,
encontrndose con mayor frecuencia en hombres y mujeres en edad frtil, por lo que los
nios pequeos estn siendo expuestos a M.
tuberculosis de forma temprana. Segn su edad
y estado inmunolgico, pueden desarrollar la
enfermedad.
En este momento, se encuentran en desarrollo

diferentes vacunas. Estas son las recombinantes,
en las cuales se ha modificado genticamente
la BCG para mejorar la proteccin contra la
tuberculosis; las segundas utilizan vectores
virales y estimulan el sistema inmunitario con
antgenos especficos de M. tuberculosis. Por
ltimo, se estn desarrollando vacunas para la
estimulacin posterior a la infeccin e inmunoterapia. Todas ellas se encuentran en ensayos
clnicos y se espera que para el 2015 se tengan
nuevas vacunas.
La OMS recomienda la vacunacin en
recin nacidos en pases de alta prevalencia de
tuberculosis.
Otra manera de evitar la aparicin de la
enfermedad es identificando de forma temprana
a los enfermos de TBC, para realizar evaluacin y
tratamiento tempranos, as como el seguimiento
de los nios en contacto con estos pacientes,
en especial los menores de cinco aos, que son
los que estn en mayor riesgo de desarrollar
la forma activa despus de la exposicin a M.
tuberculosis.
El reporte de los casos a los servicios de
salud es obligatorio, ya que permite conocer la
dinmica de la enfermedad, vigilar el progreso
y el resultado del tratamiento, como tambin el
funcionamiento de los programas de control de
TBC a nivel nacional.
En los nios con infeccin por VIH, no hay

sensibilidad a la tuberculina; por esta razn,
en pacientes en contacto con tuberculosis, se
recomienda practicar estudios y, si la enfermedad
no est activa, iniciar la profilaxis con isoniazida
sin importar la edad.
En pacientes con VIH e infeccin por tuberculosis, el diagnstico es difcil, ya que clnicamente el cuadro de prdida de peso y retraso
en el crecimiento es caracterstico de ambas
enfermedades; adems, los hallazgos radiolgicos
son inespecficos y la obtencin de muestras en
esputo o jugo gstrico es complicada.
El tratamiento es igual que el de los nios
no infectados por VIH y algunos autores recomiendan extenderlo por nueve meses, pero no
se ha visto ningn beneficio al hacerlo. Estos
pacientes pueden tener una mortalidad mayor
que el grupo no infectado, pues no se sospecha
la enfermedad, cursan con desnutricin grave
e inmunosupresin, tienen gran incidencia de
infeccin simultnea por otros patgenos y
muestran poco cumplimiento del tratamiento.
Las dosis se deben ajustar al peso corporal
y deben ser superiores a las utilizadas en los
adultos, pues se debe recordar que la forma de
distribucin, el metabolismo y la excrecin son
mayores en los nios.
La prevencin debe empezarse disminuyendo la transmisin del VIH de la madre al
hijo. Si la madre es tosedora, debe practicarse
la baciloscopia y tratarse, por lo menos, dos
meses antes del nacimiento, para evitar el
69
contagio. Al nacimiento, debe estudiarse la

placenta. Si el recin nacido no presenta la
infeccin por VIH, hay que considerar la
vacunacin con BCG.
El uso temprano de terapia antirretroviral
en el nio reduce el riesgo de tuberculosis en
un 50%, en casos de infeccin por VIH.
Conclusiones
Los programas mundiales de lucha contra la
TBC no consideran la enfermedad en los nios
como una prioridad, puesto que no son bacilferos y, por consiguiente, no la transmiten, a
pesar de que aportan el 30 al 40% de la afeccin
tuberculosa a nivel mundial. El diagnstico es

un reto, no existe patrn de oro, y por ello este
debe ser basado en criterios.
El tratamiento es similar al del adulto, aunque las dosis deben ser aumentadas y ajustadas
al peso del nio. Los efectos colaterales son
menores, pues el metabolismo y la excrecin
son ms rpidos.
La vacuna de tuberculosis, BCG, protege
contra las formas diseminadas, que son causa
de mortalidad en nios pequeos, por lo cual
la OMS la recomienda mientras se desarrolla
una nueva vacuna que ofrezca proteccin contra
la enfermedad.
1. Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D. False-positive
tuberculin skin tests: what is the absolute effect of BCG
and non-tuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis
2006;10(11):1192-204.
2. Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, Direccin General
de Salud de Colombia. Gua de atencin integral de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Bogot D.C; 2009.
3. Marais BJ, Rabie H, Cotton MF. TB and HIV in children advances in prevention and management. Paediatr Respir Rev
2011;12(1):39-45.
respuestas
4. Marais BJ, Shaaf HS. Childhood tuberculosis: an emerging

and previously neglected problem. Infect Dis Clin North Am
2010;24(3):727-49.
70 Precop SCP
5. Shingadia D, Novelli V. Diagnosis and treatment of tuberculosis

in children. Lancet Infect Dis 2003;3(10):624-32.
6. World Health Organization. Global tuberculosis control 2010.
In: Stop TB Department, Ed. Geneva: WHO 2010.
7. World Health Organization Stop TB Partnership Childhood
TB Subgroup. Chapter 4: childhood contact screening and
management. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(1):12-5.
8. World Health Organization. Rapid advice: treatment of
tuberculosis in children. 2010.
9. Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup World
Health Organization. Guidance for National Tuberculosis
Programmes on the management of tuberculosis in children.
Chapter 1: introduction and diagnosis of tuberculosis in
children. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(10):1091-7.
Clave de respuestas
Volumen 10 Nmero 1
1:: D
6:: B
11:: C
16:: B
21:: B
26:: D
2:: C
7:: D
12:: C
17:: C
22:: D
27:: D
3:: C
8:: C
13:: D
18:: B
23:: A
28:: C
4:: B
9:: B
14:: C
19:: B
24:: C
29:: D
5:: D
10:: B
15:: A
20:: B
25:: B
examen consultado
27. El Mycobacterium
tuberculosis se transmite
ms frecuentemente por:
A. ingestin
B. inoculacin
C. contaminacin
D. transmisin vertical
E. inhalacin
28. Con respecto a las

pruebas de interfern
gamma, podemos decir
que:
A. son tiles para diagnosticar enfermedad

activa
B. requieren de mltiples visitas para la
lectura
C. emplean antgenos especficos de M.
Tuberculosis, que no se encuentran en
la BCG
D. no son sensibles en pacientes
inmunosuprimidos
29. Los menores de cinco

aos en contacto con un
paciente bacilfero deben:
A. recibir tratamiento con isoniazida,

rifampicina, pirazinamida y
etambutol
B. recibir isoniazida, rifampicina,
pirazinamida por seis meses
C. no recibir tratamiento
D. ser manejados con isoniazida por
nueve meses
30. El tratamiento en un
recin nacido con madre
bacilfera consiste en recibir:
A. isoniacida, rifampicina, pirazinamida

por seis meses
B. manejo con isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol por seis
meses
C. isoniacida y piridoxina por tres meses y
luego realizar tuberculina
D. isoniacida por nueve meses
71
examen consultado
72 Precop SCP
31. La utilizacin del

etambutol en el tratamiento
de la tuberculosis se realiza
para:
A. prevenir la resistencia a medicamentos

B. disminuir la replicacin del bacilo
C. reducir la transmisin del bacilo
D. contener la progresin de la
enfermedad
Cupn de Suscripcin
Renovacin
Medio de afiliacin / recepcin
Miembro SCP:
Directa
Escriba laboratorio
NO
Laboratorio (delegado)
Nombre delegado
datos personales
Nombre
RM
C. C.
Especialidad
Universidad

Direccin
Telfonos
Ciudad / Departamento
Fax
Oficina
Correo electrnico
Fax
Favor diligenciar el formulario de suscripcin/renovacin en letra imprenta o a mquina, suministrando la informacin completa requerida, y enviarlo a la
Sede Administrativa, Sociedad Colombiana de Pediatra- PRECOP Carrera 19A No. 84-14 Oficina 304. Bogot-Colombia, o al fax (1) 691 61 10,
con el respectivo desprendible de consignacin en: Bancolombia, cuenta de ahorros # 032-118940-82
Valor de la suscripcin/renovacin:
Mdicos generales:
Mdicos pediatras no miembros de la SCP
y de otras especialidades:
Mdicos pediatras miembros SCP
Mdicos en general contactados por delegado Nestl
*Durante ao 2
$200.000
$200.000
Sin costo*
Cortesa*
Curso continuo de actualizacin en Pediatra CCAP

Volumen 10 Nmero 2
Seores:
PRECOP Sociedad Colombiana de Pediatra

Bogot, D.C., Colombia
Curso continuo de actualizacin

en Pediatra CCAP
Volumen 10 Nmero 2
precop
Casilla de respuestas
Esta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados
debe ser enviada (original o fotocopia) a la siguiente direccin: PRECOP. Sociedad
Colombiana de Pediatra. Carrera 19A No. 84-14 Oficina 304. Bogot, D.C., o al
telefax (1) 6916110.
La Sociedad Colombiana de Pediatra y Ascofame usarn estos formularios para
constatar la participacin activa de los inscritos en el programa y en ningn momento para hacer evaluaciones acadmicas o emitir algn tipo de calificacin.
1
9
17
25
2
10
18
26
3
11
19
27
4
12
20
28
5
13
21
29
6
14
22
30
7
15
23
31
8
16
24
Nombre
Direccin
Fax
Telfono
Correo electrnico
Comentarios
Mencione dos temas que desee ver tratados en los nmeros siguientes
Califique de 1 a 5 la importancia que el PREP (Autoevaluacin) tiene para usted en el PRECOP,

siendo 5: de la mayor importancia y 1: no es importante
Suscripcin
Curso continuo de actualizacin en Pediatra CCAP-precop
Seores:
PRECOP Sociedad Colombiana de Pediatra

Bogot, D.C., Colombia

Precop

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Precop

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Curso continuo de actualizacin en Pediatra CCAP

Sociedad Colombiana de Pediatra

Ana Cristina Mario Drews

Nelly Lecompte Beltrn

Juan Fernando Gmez Ramrez

Len Jairo Londoo Velsquez

Olga Luca Baquero

Hernando Villamizar Gmez

Comit Editorial SCP

Marcela Fama Pereira

Consuelo Restrepo de Rovetto

Csar Augusto Arango Posada

Nicols Ramos Rodrguez

Luz Stella Caycedo

dgar Rojas Soto

Lilia Visbal Spirko

Carmelo Gutirrez Gianuzzi

Luis Eduardo Abello

Clara Galvis Daz

ngela Mara Giraldo

dgar Parra Chacn

Representante de los captulos

Universidad del Valle

Universidad Nacional de Colombia

Universidad Militar Nueva Granada

Sociedad Colombiana de Pediatra

Coordinacin general e informacin

Tel.: (571) 425 5255

Ranniery Acua Cordero, MD

scar Barn Puentes, MD

Mauricio Len Salazar Crosthwaite, MD

de surfactante pulmonar sinttico, el manejo

DBP. Estudios observacionales han identificado

de soporte neonatal permiten dar viabilidad y

Figura 1. Diagnstico diferencial de enfermedad pulmonar crnica de la infancia

disminucin de los alvolos y organizacin

en los pulmones inmaduros, como catalasa,

Tabla 1. Epidemiologa de la DBP

Dependencia de oxgeno a las 36 sem.

Figura 2. Fisiopatologa de la DBP

CCAP Volumen 10 Nmero 2

de interleuquinas (IL-6, IL-1B, IL-8, IL-11),

Tabla 2. Clasificacin de la DBP segn severidad del cuadro clnico

36 semanas edad corregida o al

> 28 das, pero < 56 das de vida o

Tratamiento con oxgeno > 21% por ms de 28 das

Respirando aire ambiental a las 36

Respirando aire ambiental a los 56

Necesidad de oxgeno < 30% a las 36

Necesidad de oxgeno < 30% a los 56

Necesidad de oxgeno 30% y/o

Necesidad de oxgeno 30% y/o

psima tcnica ventilatoria. La radiografa de

fibrtico y de prdida estructural, especialmente

anteriormente mencionadas de la escanografa, esta no se constituye en una necesidad

complicaciones y desarrollo neurolgico de

Pero, entonces, cul es la saturacin ideal?

el destete, se debern practicar pulsooximetras

ganancia ponderal e incrementarla posibilidad

uso del CPAP. Estos mismos resultados fueron

Dos de las estrategias incluyeron como

Desde la era possurfactante, se han comparado

Un tercer experimento escandinavo denominado Insure, por su sigla en ingls (intubacin,

(P = 0,042), se egresaron ms tempranamente