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Palabras clave:
Key words:
Asistencia ventricular. Shock cardiognico. Miocardiopata dilatada. Disfuncin multiorgnica. Trasplante cardaco.
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INTRODUCCIN
El uso de sistemas de soporte circulatorio mecnico en
pacientes con fallo ventricular intratable est aumentando
en los ltimos aos y ya existe una experiencia clnica
acumulada en la poblacin adulta1-3. Actualmente se dispone de sistemas lo suficientemente minimizados para
poder adaptarse a nios, incluidos los lactantes y recin
nacidos a trmino4; esto puede representar un importante avance en el tratamiento de pacientes de edad peditrica en shock cardiognico refractario, en los que han
fracasado las actitudes teraputicas ms convencionales5-8.
En 1971, De Bakey public por primera vez el uso de
sistemas de asistencia ventricular izquierda en un nio
de 16 aos en el que no era posible la retirada de la
circulacin extracorprea despus de una sustitucin de
vlvula mitral9. Desde entonces, la experiencia y los
avances tcnicos han convertido a esta modalidad de soporte circulatorio en una alternativa a la oxigenacin con
membrana extracorprea (ECMO) y al baln de contrapulsacin intraartico (IABP), con resultados satisfactorios2,5,10,11.
Se presenta el caso de un paciente peditrico afectado
de miocardiopata dilatada, en situacin de shock cardiognico, que fue tratado con un dispositivo de asistencia
ventricular (VAD), en lo que sera la primera experiencia
peditrica de este tipo de tratamiento en Espaa.
CASO CLNICO
Se trataba de un nio de 8 aos de edad que inici en
el perodo de lactante un cuadro de hipotona, hiporreflexia y retraso en la adquisicin de las funciones motoras, que llev al diagnstico de miopata congnita, que
en la biopsia muscular se tipific como una enfermedad
de desproporcin del dimetro de fibras musculares (menor tamao de las fibras tipo I). La evolucin clnica fue
favorable desde el punto de vista del desarrollo psicomotor, con fuerza y movilidad prcticamente normales, y
estado madurativo adecuado para su edad cronolgica;
sin embargo, desarroll una miocardiopata dilatada asociada, con descompensacin progresiva en los ltimos
4 meses, aprecindose en ecocardiografa dilatacin importante del ventrculo izquierdo, con contractilidad muy
disminuida y formacin de un trombo en su interior.
Tras presentar un empeoramiento agudo de la clnica
de insuficiencia cardaca, ingres en cuidados intensivos
peditricos, procedente de su hospital de origen, para
evaluacin de posible trasplante cardaco, al tratarse de
una miopata con un pronstico aceptable en cuanto a la
calidad de vida. A su ingreso el paciente llevaba varias
horas con hipotensin mantenida a pesar del soporte inotrpico, oligoanuria y disfuncin heptica y, ecocardiogrficamente, se constat dilatacin del ventrculo izquierdo con disfuncin sistlica, insuficiencia mitral
moderada y ventrculo derecho moderadamente disfun-
cionante. El paciente fue incluido en lista activa de trasplante cardaco, en cdigo urgente.
A lo largo de las primeras 24 h tras su ingreso persisti
un rpido y progresivo deterioro hemodinmico, precisando, adems del soporte inotrpico creciente con dosis altas de dobutamina, dopamina, adrenalina y milrinona, intubacin y ventilacin mecnica con presin
positiva, como coadyuvante al tratamiento de insuficiencia cardaca. Igualmente se instaur hemofiltracin arteriovenosa continua para el manejo de la sobrecarga hdrica y los trastornos hidroelectrolticos secundarios a la
persistencia del fracaso renal oligoanrico (que no respondi a una perfusin intravenosa de furosemida a dosis elevadas), al que se aadieron desde los primeros momentos signos de disfuncin heptica, con elevacin de
transaminasas y bilirrubina, alargamiento de todos los
tiempos de coagulacin y descenso de la actividad de
protrombina.
El deterioro hemodinmico progres hasta una situacin de shock cardiognico refractario, con fallo del resto
de rganos y sistemas. Dada la situacin clnica, se plante la necesidad de soporte circulatorio extracorpreo
pretrasplante, implantndose asistencia biventricular externa con sistema MEDOS, para lo que se utiliz un tamao ventricular de 25 ml para ventrculo izquierdo y de
22,5 ml para el ventrculo derecho.
Durante los 9 das que permaneci con VAD se logr
mantener un ndice cardaco de ambos ventrculos superior a 2,2 l/min/m2, en ausencia de ritmo cardaco propio
efectivo. Sin embargo, se produjo un fallo circulatorio perifrico, refractario a la administracin de volumen y de
dosis muy elevadas de aminas vasoactivas (adrenalina y
noradrenalina), sin datos de mejora de la funcin renal
o heptica y asociado a una coagulopata grave que precisaba transfusiones casi continuas de hemoderivados
(adems de vitamina K, antitrombina III, fibringeno y
factor VIII). Finalmente, ante la prdida prcticamente
completa de las resistencias perifricas, sin respuesta al
tratamiento y con presin arterial casi inexistente, se decidi retirar la VAD.
DISCUSIN
La VAD es un sistema de soporte circulatorio mecnico
que acta a modo de corazn artificial. Est indicada en
el fallo cardaco intratable, bien hasta la recuperacin del
miocardio o bien como puente al trasplante, pudiendo
ser de utilidad en el estadio final de miocardiopatas, miocarditis virales, en rechazo agudo postrasplante o en la
disfuncin severa poscardiotoma3,5,7,8,10. En este paciente
se indic como puente al trasplante en el contexto del estadio final de una miocardiopata dilatada, aunque la no
recuperacin del fallo multiorgnico impidi la realizacin de ste.
Ante un paciente con fallo cardaco subsidiario de soporte circulatorio mecnico, debe plantearse cul es el
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sistema ms adecuado en su situacin; el desarrollo de rboles de decisin puede ayudar a seleccionar el dispositivo ms apropiado en cada caso2,11. Las principales ventajas de la VAD frente a la ECMO son la menor tasa de
complicaciones neurolgicas y hemorrgicas-emblicas,
Berlin Heart
Bombas de sangre
Superficies de contacto
No heparinizadas
Heparinizadas
300 mmHg
350 mmHg
482
80 mmHg
100 mmHg
180 lat./min
140 lat./min
BIBLIOGRAFA
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