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JOURNES FRANAISES

DE

F O R M A T I O N M D I C A L E C O N T I N U E N

RADIOLOGIE 2006

10

Variantes de la normale; images piges


et difficults diagnostiques
en IRM mdullaire et rachidienne
JL DIETEMANN, S KREMER, A BOGORIN, M KOOB,
C AUDIBERT, A GYSS, M ABU EID, G ZLLNER

Limagerie du rachis est essentiellement base sur la scanographie et lIRM. Le scanner reste lexamen de premire
intention pour lexploration des nvralgies sciatiques et des
nvralgies cervico-brachiales. Lexamen scanographique
est galement un examen fondamental en pathologie rachidienne traumatique et tumorale. LIRM est une exploration dont les indications sont absolues en cas datteinte
mdullaire, quelle soit lie une compression dorigine
extradurale par une atteinte au niveau du contenant ou
quelle soit lie une pathologie intradurale, intra ou extramdullaire.
Malgr les performances de la scanographie et de lIRM,
il persiste des difficults diagnostiques qui peuvent tre lies
une technique inadapte, une mconnaissance dartefacts et de variantes de la normale, une mauvaise orientation clinique, une mauvaise connaissance du dossier
clinique, mais aussi lexistence dlments smiologiques
trs atypiques, voire lies lassociation de plusieurs lsions
ou de plusieurs pathologies.

Difficults ou erreurs diagnostiques


lies une technique inadquate
ou des artefacts
En

IRM, labsence dinjection de chlates de Gadolinium laissera chapper un certain nombre daffections, notamment les petites mtastases leptomninges
primdullaires ou de la queue de cheval [1] (Fig 1).
Lexploration de lespace intradural par lIRM chez
un patient qui prsente une hyperprotinorachie,
voire une raction cellulaire atypique, doit ncessairement comporter des coupes en T1 aprs injection
de chlates de Gadolinium, afin de reconnatre les
carcinomatoses mninges, les mningites chroniques bactriennes (tuberculose) ou granulomateuses (sarcodose).

Service de Radiologie 2, CHU de Strasbourg-Hautepierre

Dans

certaines situations, lexploration IRM doit


comporter des squences avec saturation de la graisse
[2]. Cette saturation est particulirement utile en T1
aprs injection de chlates de Gadolinium pour identifier les lsions vertbrales, pour reconnatre lextension
pidurale des tumeurs osseuses vertbrales, pour bien
apprcier la prise de contraste de la fibrose sur les
rachis lombaires oprs ou encore au niveau des disques et surtout des corps vertbraux dans le cadre des
suspicions de spondylodiscite (Fig 2). Cette saturation
de la graisse est galement utile pour diffrencier un
hmatome extradural spontanment hyperintense en
T1 de lhypersignal de la graisse pidurale normale [3].
La confirmation dun processus tumoral graisseux de
type lipome ou kyste dermode est facilite par lutilisation de la saturation du signal de la graisse.
La saturation du signal de la graisse en T2 est utile pour
confirmer les lsions T2 long (tumeurs, inflammation,
dme). Cette saturation en T2 peut tre obtenue,
soit en squence STIR, soit en spin cho rapide avec
application de limpulsion de saturation du signal de la
graisse (fat sat). La Fat Sat est trs sensible aux
htrognits de champ et son efficacit disparat en
cas de champ B0 htrogne (mauvais rglage de
lhomognit, implants mtalliques) ; des artefacts
sont galement nots lorsque le champ dexploration
est trop grand.

Pour

la recherche de foyers de dmylinisations


mdullaires dans le cadre dune SEP, les coupes en T2
spin cho rapide sont insuffisantes et des coupes trs
fortement pondres en T2 sont indispensables [4, 5]
(Fig 3).

Certains

artefacts sont dorigine technique ou accentus par certains types de squences. La prsence de
clips chirurgicaux ou de microdbris ferromagntiques
dtachs des instruments chirurgicaux peut entraner
des artefacts susceptibles dtre confondus avec des
formations kystiques hypointenses en T1 [6]. La prsence de telles sources dartefacts voit les anomalies de
signal fortement accentues en T2 cho de gradient.
Les coupes axiales en T2 au niveau cervical et thoracique utilisent des squences en cho de gradient qui
sont trs sensibles aux phnomnes de susceptibilit

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FORMATION MDICALE CONTINUE

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Fig 1

Fig 1 Mtastases leptomninges au


niveau des racines de la queue de
cheval et en primdullaire. Les coupes
sagittales en T1 (A) et en T2 (B) ne dmontrent que de petites irrgularits au
niveau des racines de la queue de
cheval, essentiellement visualises sur le
T2. Seul le T1 aprs injection de chlates
de Gadolinium (C) dmontre les multiples
localisations secondaires, sous la forme de
prises de contraste, nodulaires au niveau
des racines de la queue de cheval et en
bandes autour du cne terminal.

Fig 2

Fig 2 Mtastases vertbrales multiples. A: en T1, les lsions mtastatiques


apparaissent hypointenses. B: en T1
aprs injection de chlates de Gadolinium sans saturation du signal de la
graisse, le rehaussement des localisations secondaires entrane une
galisation du signal et une disparition
de limage de plusieurs mtastases. C:
en T1 aprs injection de chlates de
Gadolinium avec saturation du signal
de la graisse, lensemble des localisations secondaires est dmontr sous la
forme dune hyperintensit.

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ET AL.

Erreurs ou difficults diagnostiques


lies des variantes de la normale

Fig 3

Contrairement

la scanographie, notamment dans


lexploration des lombosciatiques, les frquentes et multiples variantes radiculaires sont aisment reconnues en
IRM. La plus classique de ces variantes radiculaires
est reprsente par la gaine commune deux racines
[7, 8, 9, 10]. Ces gaines communes concernent les racines L5 et S1 ou les racines S1 et S2. Parfois, il existe
une association de ces deux types de racines conjointes
avec, dun ct, une gaine commune L5-S1 et, de
lautre ct, une gaine commune S1-S2. Ces gaines
communes comblent lespace foraminal et pidural et
simulent parfois, en scanographie, une hernie discale
ou un processus tumoral radiculaire. Lanalyse du
rcessus radiculaire osseux L5, qui est en gnral largi
lorsquil existe une gaine commune, et lanalyse du
trajet des racines coupe par coupe permettent en gnral, dj sur lexamen scanographique, dvoquer une
telle variante et de faire le diagnostic diffrentiel avec
une hernie discale ou une tumeur radiculaire. Des
reformations obliques dans laxe des racines sont galement trs utiles pour ce diagnostic diffrentiel [8]. En
cas de difficult persistante, lIRM rsoudra aisment
ce problme et le recours la radiculosaccographie ne
sera pas ncessaire.

Des

Fig 3 Sclrose en plaques avec lsions dmylinisantes au niveau de


la moelle thoracique. A: la coupe sagittale en T2 en spin cho rapide
laisse suspecter un hypersignal intramdullaire (flche). B: la coupe sagittale en T2 STIR confirme cet hypersignal. La squence rvle plusieurs
autres hypersignaux (flches).

kystes radiculaires peuvent galement simuler


des pathologies, notamment tumorales radiculaires.
Ceci est particulirement le cas au niveau des racines
thoraciques infrieures o ces kystes sont relativement frquents au niveau foraminal. Le signal
liquidien du kyste corrige dventuelles erreurs en
scanographie.

Les

magntiques. Aprs une intervention de type Cloward,


de tels artefacts peuvent simuler la persistance dune
compression de nature ostophytique (hypointense en
T2). La confrontation un T2 spin cho beaucoup
moins sensible ce type de phnomne permet dviter
lerreur ; la confrontation un examen scanographique
permet galement de lever dfinitivement le doute
(Fig 4).
Les

artefacts de flux sont particulirement frquents. En coupes sagittales en T2 spin cho rapide,
ils se localisent en arrire de la moelle thoracique
suprieure et moyenne. Ils sont particulirement
marqus chez lenfant. En coupes axiales en T2, ces
artefacts sont trs marqus en spin cho rapide, tant
en cervical quen thoracique. En T2 en cho de gradient, ces artefacts disparaissent. Les trous noirs
primdullaires lis au flux de LCS ne doivent pas
tre confondus avec des dilatations vasculaires
(Fig 5).

kystes de Tarlov touchent les racines sacres et


largissent souvent le canal sacr et les trous sacrs
pour parfois simuler un processus tumoral intracanalaire
en scanographie. Des densits proches des densits du
LCS et labsence de prise de contraste permettent
dcarter le diagnostic de processus tumoral. LIRM
confirme le diagnostic de kyste, grce au signal liquidien
[8, 11, 12].

Les dilatations veineuses pidurales isoles et diffu-

ses sont rares, mais lorsquelles existent, elles peuvent


simuler une hernie discale, voire une infiltration pidurale
tumorale [13]. Il est classique de noter des dilatations veineuses pidurales sus et sous-jacentes une hernie discale. En scanographie, cette dilatation des veines
pidurales majore lapprciation de la taille et ventuellement de la migration dune hernie discale. Cette difficult nexiste pas en IRM o il est facile de diffrencier
le matriel discal des veines pidurales. Des dilatations
veineuses pidurales sont galement possibles dans le
cadre dune hypotension intracrnienne, notamment au
dcours dune ponction lombaire. En IRM en T1 aprs
injection de chlates de Gadolinium, le rehaussement
des veines pidurales ne doit pas tre confondu avec une

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FORMATION MDICALE CONTINUE

JFR 2006

Fig 4

A C D
B
Fig 4 Artefact de susceptibilit magntique au niveau de la partie postrieure de lespace intersomatique C5-C6 au dcours dune arthro-

dse selon la technique de Cloward. A: la coupe axiale en T2 en squence Medic (T2 cho de gradient) semble dmontrer une compression de
la face antro-latrale gauche du fourreau dural par une lsion hypointense qui pourrait correspondre un rsidu dostophyte ltage C5-C6
(flche). B: la coupe scanographique correspondante ne dmontre aucune lsion compressive rsiduelle. C: la coupe sagittale en T2 en spin cho
rapide ne visualise aucune lsion compressive rsiduelle. D: la coupe sagittale en T1 en cho de spin retrouve un petit artefact sous la forme dun
hyposignal li la prsence de dbris ferromagntiques (flche).

Fig 5

Fig 5 Artefacts de flux. A: la coupe sagittale en T2 en spin cho rapide note de multiples hypointensits au sein du LCS rtromdullaire thoracique.
B: les artefacts de flux sont particulirement marqus en coupes axiales en spin cho rapide ltage thoracique (flches). C: en T2 en cho de gradient,
ces artefacts de flux disparaissent.

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Variantes de la normale ; images piges et difficults diagnostiques en IRM mdullaire et rachidienne


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infiltration tumorale ou des phnomnes inflammatoires. Ces dilatations veineuses sont surtout notes au
niveau des plexus veineux antro-latraux en C1, C2 et
C3 ainsi quen L5 et S1. Ces plexus apparaissent
symtriques en coupes axiales (Fig 6).
En IRM, aprs injection de chlates de Gadolinium, la
prise de contraste du ganglion spinal est systmatique et
ne doit pas tre confondue avec un processus tumoral
au niveau du nerf rachidien.
Le syndrome de Bertolotti (sacralisation ou hmisa-

cralisation de L5) peut tre voqu sur les coupes sagittales en T2 du rachis lombaire, du fait de labsence
de dshydration et de la prsence dune hypoplasie du
disque L5-S1. Les coupes frontales et axiales identifient
la transversomgalie et la noarticulation avec laileron
sacr (Fig 7).
Une

vertbre en aile de papillon peut, sur des


coupes axiales ou sagittales, simuler un tassement ou
une lyse vertbrale (Fig 8).

Les ossifications des ligaments jaunes sont frquen-

tes au niveau thoracique et prdominent dans la rgion


thoracique infrieure. Ces ossifications se traduisent
par une hypointensit pidurale en T2 sur les coupes

ET AL.

sagittales paramdianes. En cas de doute, la scanographie peut confirmer le diagnostic [14]. Ces ossifications ne deviennent quexceptionnellement pathognes
[15] (Fig 9).
Au

niveau de la moelle pinire, lidentification dun


hypersignal linaire de type liquidien est frquente sur
les coupes sagittales en T2. Les coupes axiales identifient lanomalie sur la ligne mdiane au niveau de la partie antrieure de la moelle pinire. Cette anomalie de
signal correspond une dilatation du canal pendymaire qui stend parfois sur plusieurs niveaux vertbraux et qui se localise en thoracique moyen ou au
niveau de la jonction cervico-thoracique. Cette anomalie ne correspond pas une syringomylie volutive,
dautant plus quaucune malformation de Chiari ny est
associe et doit tre considre comme une variante
de la normale, sans caractre pathogne sur le plan clinique [16] (Fig 10).

Un

faux hypersignal est parfois dcrit sur les coupes


sagittales en T2 au niveau du cne mdullaire et correspond en fait au LCS, localis entre les racines antrieures et postrieures de lextrmit suprieure de la
queue de cheval .

Fig 6

Fig 6 Dilatation des veines pidurales cervicales dans le cadre dune hypotension intracrnienne au dcours dune ponction lombaire, destine

rechercher une dissmination mninge dune hmopathie. Les coupes sagittales en T1 avant (A) et aprs (B) injection de chlates de Gadolinium notent
une structure isointense los spongieux en T1 avant injection et qui se rehausse aprs injection de chlates de Gadolinium, particulirement hauteur de
C2 et de C3 (flche). Langio-IRM veineuse aprs injection de chlates de Gadolinium (C, D) confirme la nature veineuse de ce rehaussement avec dilatation
des plexus veineux antro-latraux au niveau du canal rachidien (toiles).

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Fig 7

Fig 7 Syndrome de Bertolotti. A: la coupe sagittale en T2 dmontre un disque L5-S1 hypoplasique, mais normalement hydrat (flche). Vous

noterez une hernie discale L4-L5. B: la coupe frontale en T1 dmontre une hmisacralisation droite avec identification dune noarticulation entre
laileron du sacrum et la transversomgalie L5 droite (flche noire). La racine L5 droite (flche blanche) chemine dans un canal osseux et est susceptible dtre comprime par les lsions dgnratives dveloppes au niveau de la partie interne de la noarticulation (toile).

Fig 8

Fig 8 Vertbre en aile de papillon en L4. Les coupes sagittales en T1 (A) et en T2 (B) semblent visualiser un tassement vertbral au niveau de
la partie postrieure du corps de L4. C: la coupe frontale en T1 dmontre une vertbre en aile de papillon cet tage (flche).

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ET AL.

Erreurs ou difficults diagnostiques


lies une mauvaise connaissance
du dossier clinique
par le radiologue

Fig 9

La

dcouverte dune lsion intramdullaire avec


syndrome de masse, voire avec prise de contraste intramdullaire, peut correspondre des pathologies trs
varies, et cest la bonne connaissance du dossier clinique, notamment de lvolution des symptmes, qui
permet damliorer lorientation tiologique [17, 18, 19,
20]. Linstallation des troubles cliniques de manire aigu
ou subaigu oriente plutt vers une ischmie, une sclrose
en plaques ou une mylite. En cas dinstallation progressive des symptmes, ce sont les diagnostics de pathologies
tumorales primitive ou secondaire, dabcs ou de sarcodose qui pourront tre retenus. Une lsion tumorale ne
sera rvle de manire aigu que dans deux circonstances, en post-traumatique ou lorsque survient une hmorragie spontane au sein de la tumeur. Dans ce dernier cas,
lIRM reconnatra aisment lhmorragie. En cas de
pathologie aigu, il est clair que lexamen du liquide crbrospinal permettra lorientation diagnostique dfinitive
dans bon nombre de cas.

Fig 9 Ossifications multitages des ligaments jaunes au niveau tho-

racique. Les coupes sagittales en T2 (A, B) visualisent de multiples


hypointensits au sein de lespace pidural postrieur en paramdian,
avec de discrtes empreintes sur le fourreau dural, correspondant des
ossifications non compressives (flches).
Fig 10

Dans le cadre des lombosciatiques et des nvralgies

cervico-brachiales, la connaissance du niveau radiculaire est fondamentale. Dans toutes les atteintes de
type crural (atteintes L2, L3 ou L4), il convient de prter une attention toute particulire lespace paravertbral. De nombreuses cruralgies sont rvlatrices, soit
dune pathologie discale extraforaminale, soit ventuellement dune pathologie tumorale paravertbrale
[7, 21, 22] (Fig 11).
Toutes les sciatiques L5 ou S1, survenant dans un

contexte noplasique au niveau lombaire, doivent, si

Fig 11

A B
Fig 10 Dilatation du canal pendymaire thoracique. LIRM en coupes

sagittale en T2 (A) et axiale (B) note un hypersignal centromdullaire, correspondant une petite dilatation non pathogne du canal pendymaire
(flche).

Fig 11 Cruralgie droite rvlatrice dun abcs du psoas droit hauteur

de L2 (flche).

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FORMATION MDICALE CONTINUE

elles ne sont pas expliques par une pathologie discovertbrale classique, faire rechercher une lsion au
niveau du sacrum ou sur le trajet du nerf grand sciatique, au niveau de la grande chancrure sciatique [8].
Il

faut galement tre particulirement vigilant en cas


de nvralgie cervico-brachiale C8-D1. Il est indispensable dexplorer lapex pulmonaire la recherche
dun ventuel syndrome de Pancoast-Tobias.

Erreurs ou difficults diagnostiques


lies une smiologie atypique
des lsions
Certaines

hernies discales peuvent poser dimportants problmes de diagnostic en scanographie, voire

mme en IRM. En scanographie, lorsquune hernie


volumineuse occupe lensemble du canal rachidien, elle
peut tre didentification dlicate et seule une radiculosaccographie ou une IRM peut rsoudre le problme.
Dans dautres cas, une hernie discale volumineuse avec
fragment libre peut simuler en scanographie, voire en
IRM, une lsion tumorale, notamment de type neurinome. Certaines hernies discales, avec fragment libre
vers le rcessus latral ou le foramen, peuvent tre responsables drosions osseuses pseudotumorales [23].
Seule la mise en vidence dun signal proche de celui du
disque sur une IRM avec prise de contraste priphrique
annulaire, permet dvoquer ce diagnostic (Fig 12).
Dexceptionnelles migrations de hernies discales en
postro-latral peuvent simuler des processus expansifs
de type hmatome extradural chronique ou abcs [24].
Des migrations transdurales peuvent simuler une tumeur
de la queue de cheval . Des fragments libres anciens
revtent parfois des formes kystiques.

Fig 12

Fig 12 Hernie discale L4-L5 gauche descendante avec fragment libre au niveau du rcessus radiculaire L5 gauche. Ce fragment libre est responsable dune rosion osseuse au niveau du rcessus radiculaire et peut faire voquer un processus tumoral. Les coupes axiales en T1 avant (A)
et aprs injection de produit de contraste (B) visualisent un largissement du rcessus radiculaire L5 gauche (flche). La lsion apparat isointense au
disque intervertbral et prsente un rehaussement qui prdomine priphrie. La coupe sagittale paramdiane gauche en T1 (C) confirme une lsion
isointense au disque intervertbral L4-L5 (flche). La coupe sagittale paramdiane gauche en T2 (D) note un signal lgrement hyperintense au niveau
de la lsion (flche).

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Variantes de la normale ; images piges et difficults diagnostiques en IRM mdullaire et rachidienne


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En

ce qui concerne les pathologies mdullaires, les


fistules artrio-veineuses durales peuvent tre
particulirement trompeuses et sur lIRM, seul peut apparatre un largissement multitag du cordon mdullaire avec signal hypointense en T1 et hyperintense
centro-mdullaire en T2. Les vaisseaux, notamment
les veines de drainage dilates de la fistule, peuvent
tre didentification dlicate, mme si lexploration
IRM est dexcellente qualit. Devant tout hypersignal diffus intramdullaire, ce diagnostic doit tre
voqu et tout doit tre mis en uvre pour visualiser
les veines de drainage de la malformation, notamment par linjection de chlates de Gadolinium et
lutilisation de squences T2 3D de type CISS 3D
[25, 26, 27] (Fig 13).

En

IRM, les mylites radiques peuvent galement


poser dimportants problmes de diagnostic diffrentiel. la phase subaigu et aigu de cette affection, un
effet de masse mdullaire peut tre not avec hyposignal en T1, hypersignal en T2 et parfois mme prise de
contraste [28]. Cest le contexte clinique qui doit faire
voquer le diagnostic. Cest le suivi sous traitement

Fig 13

ET AL.

anti-dmateux qui permettra de confirmer le diagnostic, en dmontrant lapparition progressive dune


atrophie mdullaire.
Le diagnostic des kystes arachnodiens rachidiens
est difficile, car ils ne se traduisent que par effet de
masse sur le cordon mdullaire, habituellement dans
la rgion thoracique, sans aucune anomalie de signal
associe au niveau de lespace sous-arachnodien [29].
La dformation localise de la moelle pinire, lie un
kyste arachnodien rtromdullaire thoracique, est proche de celle note en cas de hernie congnitale de la
moelle pinire. Dans ce cas, la moelle fait hernie travers un dfect dure-mrien antrieur qui sige en gnral en thoracique moyen [30]. La dformation localise
de la moelle ne doit pas tre interprte comme une
atrophie, mais doit conduire la ralisation de coupes
complmentaires en T2 3D haute rsolution de type
CISS 3D en sagittal avec des reformations multiplanaires para-axiales ainsi qu des squences de flux. En cas
de doute, un myloscanner est prconis (Fig 14).
La maladie dHirayama, ou mylopathie flexion,
uniquement dcrite au Japon et en Chine, existe probablement galement en Europe [31]. Cette affection
est lie un dveloppement disproportionn entre le
rachis et lenveloppe mninge (croissance rapide chez
un adolescent). Cette dernire apparat alors tendue
et, lors de la flexion, elle comprime la moelle au niveau
de la rgion cervicale infrieure. Les patients dveloppent une atrophie au niveau des extrmits distales des
membres suprieurs. LIRM dmontre une atrophie
mdullaire cervicale infrieure et, lors de la flexion, du
fait dune dure-mre trop courte, lespace pidural se
dilate et les veines pidurales remplissent cet espace
vide.
Le gaz pidural est une dcouverte relativement banale.
En cas de dgnrescence discale majeure, le gaz intersomatique diffuse vers lespace pidural. Exceptionnellement, des bulles de gaz peuvent se trouver piges
dans lespace pidural et deviennent alors compressives [32]. Ce gaz pidural est hypointense sur les diffrentes squences ; il peut tre difficile diffrencier
de calcifications. La scanographie devient alors un
complment indispensable pour tablir la nature des
anomalies de signal fortement hypointenses en T1 et
en T2.

Erreurs ou difficults diagnostiques


lies lassociation de plusieurs
lsions ou pathologies
A

Fig 13 Fistule durale thoracique. A: La coupe sagittale en T2 dmontre


de trs discrtes anomalies de signal en rtromdullaire, pouvant correspondre de petites structures vasculaires dilates (flche). B: La coupe
frontale en CISS 3D confirme les dilatations vasculaires lies llargissement des veines primdullaires secondaires la fistule durale.

Le diagnostic de stnose du canal rachidien cervical ou

lombaire doit toujours tre trs troitement corrl au


tableau clinique. Dans 20 % des cas, les deux stnoses
se trouvent associes [33, 34].

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JFR 2006

FORMATION MDICALE CONTINUE

Fig 14

Fig 14 Kyste arachnodien rtromdullaire thoracique. A: la coupe sagittale en T2 dmontre un dplacement vers lavant de la moelle thoracique avec

une petite dformation au niveau de sa face postrieure (flche). B: la coupe sagittale en T2 haute rsolution en squence CISS 3D dmontre la paroi suprieure du kyste arachnodien (flche). C: la coupe axiale en T2 note la dformation de la face postrieure de la moelle pinire et le dplacement de cette
dernire vers la partie antrieure du canal rachidien (flche).

La

mise en vidence de prises de contraste leptomninges au niveau de la queue de cheval et en


primdullaire, sans contexte noplasique connu, doit
faire rechercher une localisation maligne intracrbrale
ou pinale.

Lassociation

dun hmangioblastome crbelleux et


dun hmangioblastome du canal rachidien est une

134

situation particulirement frquente, dans la maladie


de von Hippel-Lindau, et lexploration simultane de la
fosse postrieure et de lensemble du canal rachidien
est indique en cas de diagnostic dhmangioblastome.
Lidentification dune localisation mtastatique sur lun

des segments rachidiens doit conduire une exploration systmatique de la totalit du rachis.

Variantes de la normale ; images piges et difficults diagnostiques en IRM mdullaire et rachidienne


JL DIETEMANN, S KREMER, A BOGORIN

ET AL.

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