02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 341

ACTUALIZACIN

Enfermedad
de Crohn.
Manifestaciones
clnicas
J. Garca de Tena, L. Manzano Espinosaa,
J.C. Leal Berralb y M. lvarez-Mon Sotoc
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal.
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
b
Servicio de Aparato Digestivo. cServicio de Enfermedades
del Sistema Inmune y Reumatologa/Oncologa. Hospital Universitario
Prncipe de Asturias. Alcal.

Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio
crnico y recurrente del tubo digestivo con afectacin preferente del leon terminal y el colon. Su diagnstico se basa en
la combinacin de datos clnicos, radiolgicos, endoscpicos
y anatomopatolgicos1-3. Teniendo en cuenta que no existen
signos patognomnicos y que sus manifestaciones clnica son
a menudo inespecficas, es necesario un alto ndice de sospecha para llegar a su diagnstico.

Manifestaciones digestivas
Los datos clnicos ms frecuentes de esta enfermedad son el
dolor abdominal y la diarrea (tabla 1).

Dolor abdominal
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y sus caractersticas dependen de la localizacin de la enfermedad y de
su patrn clnico. En los pacientes con afectacin ileal el dolor suele ser de intensidad leve o moderada, de carcter clico y se localiza en la fosa ilaca derecha, donde puede palparse una masa. En el caso de la afectacin gstrica o
duodenal el dolor puede ser indistinguible del de la lcera
El Dr. J Garca de Tena recibi la beca del Instituto de Salud Carlos III n.o
99/4345 para el estudio de la etiopatogenia de la enfermedad de Crohn.
25

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La enfermedad de Crohn es un
trastorno inflamatorio crnico y recurrente del
tubo digestivo con afectacin preferente del leon
terminal y el colon
Diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en
la combinacin de datos clnicos, radiolgicos,
endoscpicos y anatomopatolgicos Teniendo
en cuenta que no existen signos patognomnicos
y que sus manifestaciones clnicas son a menudo
inespecficas, es necesario un alto ndice de
sospecha para llegar a su diagnstico En el
diagnstico diferencial de la EC debe incluirse la
colitis ulcerosa y otras enfermedades
inflamatorias intestinales o de estructuras
adyacentes, infecciosas, neoplsicas o
vasculares
Evaluacin del paciente. Los pacientes con
enfermedad de Crohn presentan un mayor riesgo
de desarrollar neoplasias as como un aumento de
la tasa de mortalidad respecto a la poblacin
normal.

pptica. Los pacientes con afectacin del colon presentan

dolor en el hemiabdomen inferior, pudiendo aparecer en
ocasiones estreimiento como consecuencia de la presencia
de estenosis o la prdida de la funcin motora del colon descendente. En la EC el dolor abdominal precede a menudo a
la diarrea, y es aliviado por la defecacin.

Diarrea
La diarrea es uno de los sntomas ms frecuentes de la EC y
su origen es multifactorial. Entre los mecanismos implicados
en la fisiopatologa de la diarrea cabe citar la propia actividad
inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano, la fistulizacin, la alteracin de la motilidad colnica y el efecto
de las sales biliares.

Fiebre
La fiebre suele ser inferior a 38,5 C y constituye una manifestacin del proceso inflamatorio. La existencia de fiebre
alta en picos acompaada de escalofros y sudoracin suele
indicar la presencia de complicaciones como absceso, perforacin o sobreinfeccin bacteriana.
Medicine 2004; 9(5): 341-348

341

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 342

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 1

Manifestaciones clnicas
ms frecuentes en la
enfermedad de Crohn
Fase inicial/prdromos
Dolor abdominal
Diarrea
Masa abdominal
Fiebre
Artralgias
Fase de estado
Dolor abdominal
Diarrea

Prdida de peso
La prdida de peso es un dato frecuente, aunque no constante en
los pacientes con EC, y oscila entre un 10% y un 20% del peso
corporal. Se atribuye a los dficits
nutricionales secundarios a malabsorcin y al aumento de la actividad catablica relacionada con
la actividad inflamatoria de la enfermedad.

Masa abdominal
Rectorragia

Lesiones perianales

Fiebre
Prdida de peso
Fisura perianal
Fstulas
Abscesos
Asociadas a las
manifestaciones
extraintestinales

En ocasiones prevalecen los sntomas de enfermedad perianal entre

los que se encuentran fisuras, abscesos o fstulas perianales.

Rectorragia
La rectorragia, menos frecuente que en la colitis ulcerosa
(CU), se debe a ulceraciones de la mucosa colnica; aparece
en la mitad de los pacientes con afectacin exclusivamente
colnica y el 25% de los pacientes con afectacin ileoclica.

Manifestaciones extradigestivas
Adems de las manifestaciones clnicas relacionadas con la
inflamacin intestinal, la EC se caracteriza por la presencia
de manifestaciones extraintestinales que pueden preceder,
acompaar o comportarse de forma independiente de la enfermedad intestinal subyacente4. Entre las manifestaciones
extraintestinales observadas en pacientes con EC pueden citarse las cutneo-mucosas, oculares, osteoarticulares, hepatobiliares, pancreticas, hematolgicas y circulatorias entre
las ms frecuentes.

Manifestaciones cutneo-mucosas
El eritema nudoso se manifiesta como ndulos subcutneos
dolorosos de distribucin simtrica de forma predominante en la cara anterior de las extremidades inferiores. Estas
lesiones aparecen en cerca de un 15% de los pacientes, y
aunque puede precederlos, se presentan en general coincidiendo con los brotes de actividad de la enfermedad intestinal y suelen relacionarse con la presencia de artropata perifrica. El pioderma gangrenoso consiste inicialmente en
pstulas o ndulos dolorosos que aumentan posteriormente
de tamao, formando lceras relativamente indoloras con
necrosis en sus mrgenes. Aunque aparece ms frecuentemente en pacientes con colitis ulcerosa se objetiva en algunos pacientes con EC y afectacin clica o ileoclica. Pese a
342

Medicine 2004; 9(5): 341-348

que puede presentarse en cualquier localizacin se observa

con mayor frecuencia en extremidades inferiores. La estomatitis aftosa representa probablemente la manifestacin cutneo-mucosa ms frecuente en pacientes con EC, siendo su
actividad paralela a la actividad de la enfermedad intestinal.

Manifestaciones oculares
La epiescleritis representa la manifestacin ocular ms frecuente y aparece en un 3%-5% de los pacientes. Se manifiesta como hiperemia indolora de la esclera y la conjuntiva
sin alteraciones de la agudeza visual, que aparece asociada al
curso clnico de la enfermedad intestinal y responde bien al
tratamiento antiinflamatorio. La uvetis es menos frecuente
(0,5-2%), se asocia menos a la actividad de la enfermedad y
se caracteriza por dolor ocular y visin borrosa.

Manifestaciones osteoarticulares
La artritis perifrica aparece en un 15-20% de los pacientes
con EC y se caracteriza por dolor e impotencia funcional con
un patrn asimtrico y migratorio afectando a grandes articulaciones como rodillas, tobillos, muecas y codos. La artritis perifrica va paralela a la inflamacin intestinal y se asocia a eritema nudoso o uvetis, al menos en la mitad de los
casos, siendo preciso distinguirla de las artralgias que son
mucho ms frecuentes. El otro gran grupo de manifestaciones articulares se incluye en las artritis centrales entre las que
se distinguen la espondilitis anquilosante y la sacroiletis. La espondilitis anquilosante aparece en un 5-10% de casos y se
caracteriza por lumbalgia y rigidez que mejora con el ejercicio, con desarrollo progresivo de cifosis. Puede cursar con
radiculitis, citica y subluxaciones vertebrales como consecuencia de la compresin de races nerviosas. Su curso es
continuo, progresivo e independiente de las exacerbaciones y
remisiones de la enfermedad intestinal. La calcificacin de
los ligamentos vertebrales da lugar al aspecto radiolgico caracterstico de columna de bamb. La sacroiletis resulta algo
ms frecuente (15%), tiene un predominio unilateral y es detectable hasta en un 80% de pacientes por resonancia magntica. Otras manifestaciones osteoarticulares menos frecuentes incluyen la osteopata hipertrfica, acropaquias y
sinovitis.

Manifestaciones hepatobiliares
Aunque con frecuencia se encuentran anomalas de las pruebas de funcin heptica en pacientes con EC, la presencia de
complicaciones hepatobiliares graves resulta infrecuente. La
esteatosis heptica descrita en la EC aunque frecuente, probablemente no sea ms que una manifestacin heptica inespecfica propia de una enfermedad crnica, trastornos nutricionales o el efecto de tratamientos como los esteroides. La
colangitis esclerosante primaria aunque menos frecuente que en
la colitis ulcerosa, aparece hasta en un 4% de los pacientes
con EC. Esta entidad se caracteriza por la inflamacin y
26

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 343

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

fibrosis de la va biliar, fundamentalmente la extraheptica,

presentando en fases avanzadas estenosis biliares mltiples,
colestasis progresiva y en ocasiones colangitis aguda y cirrosis biliar secundaria. Es preciso sealar la alta incidencia de
colangiocarcinoma (10%-20%) en pacientes con colangitis esclerosante. La asociacin de EC y hepatitis autoinmune
representa probablemente la suma de casos de hepatitis vrica postransfusional y la presencia de lesiones histolgicas intrahepticas de la colangitis esclerosante. La litiasis biliar
aparece en un 15-30% de pacientes con EC, habindose implicado en su etiopatogenia anomalas en las sales biliares
como consecuencia de la afectacin ileal o su reseccin.

doscpicos y anatomopatolgicos5 (tabla 2). Es necesario

aclarar que no existe ningn hallazgo patognomnico de la
EC, si bien la presencia de granulomas no caseificantes resulta de gran valor diagnstico. Se deben descartar causas infecciosas, neoplasias y otros procesos que cursan con inflamacin intestinal como colitis ulcerosa, colitis isqumica o
por radiacin que pueden remedar los hallazgos caractersticos de la EC. Se considera EC definida la presencia de granulomas no caseificantes en el estudio anatomopatolgico de
las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, o en
ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como EC probable si existen dos criterios en ausencia de
granulomas.

Manifestaciones tromboemblicas
La EC se caracteriza al igual que la CU por un estado de hipercoagulabilidad adquirido que se agrava durante las fases
de actividad clnica de la enfermedad. Desde el punto de vista clnico se manifiesta como una mayor incidencia de enfermedad tromboemblica venosa, incluyendo trombosis venosa profunda de predominio en extremidades inferiores y
embolia pulmonar.

Miscelnea
Adems de las sealadas anteriormente, se han descrito otras
manifestaciones clnicas en pacientes con EC como pancreticas, pulmonares, cardacas o neurolgicas.

Criterios diagnsticos
El diagnstico de la EC se basa en los criterios clsicos de
Lennard-Jones que incluye datos clnicos, radiolgicos, en-

TABLA 2

Criterios diagnsticos de la EC (Lennard-Jones)

Clnica o
endoscopia

Radiologa

Biopsia

Lesin digestiva alta

Lesin anal

Distribucin segmentaria

Pieza
quirrgica

Distribucin
+
+
+

Lesin transmural
Fisura

Absceso

Fstula

Estenosis

Hallazgos histolgicos
lcera

Agregados linfoides

Retencin de mucina

Granulomas

Se considera enfermedad de Crohn definida la presencia de granulomas no caseificantes

en el estudio anatomopatolgico de las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio,
o en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como enfermedad de
Crohn probable si existen dos criterios en ausencia de granulomas.

27

Pruebas complementarias
Laboratorio
En la forma inflamatoria de la EC los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis y elevacin de reactantes de fase
aguda como recuento plaquetario y velocidad de sedimentacin globular, si bien esta ltima no resulta un indicador tan
fiable de la actividad de la EC como en otras enfermedades
inflamatorias2. Existen otros reactantes de fase aguda que
se correlacionan de forma directa con la actividad de la enfermedad y entre los que se incluyen protena C reactiva,
orosomucoide, ferritina y microalbuminuria. As mismo, es
caracterstico un aumento de factores de la coagulacin protrombticos como el factor VII y el fibringeno entre los
pacientes con EC inflamatoria a diferencia de los valores
normales encontrados en pacientes con la forma fibroestenosante de esta enfermedad. A medida que la enfermedad
progresa es posible encontrar anemia ferropnica o asociada
a trastorno crnico, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y
dficits vitamnicos especialmente B12 y cido flico. Los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se detectan en
un 50-80% de los pacientes con EC, mientras que slo estn
presentes en menos del 10% de los pacientes con CU. Por
otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con
patrn de inmunofluorescencia perinuclear (p-ANCA) presentes en un 60% de los pacientes con CU, slo se detectan
en un 5%-10% de los pacientes con EC. Aunque la sensibilidad y especificidad de los ANCA y ASCA son demasiado
bajas como para ser empleados individualmente para el diagnstico de EC o CU respectivamente, se ha sugerido que la
combinacin de ambos podran tener utilidad en el diagnstico de las formas de colitis indeterminada6.

Pruebas de imagen
Mediante el estudio radiolgico con bario es posible observar la presencia de alteraciones en la mucosa y en el calibre
del intestino delgado y el colon. Los signos radiolgicos ms
precoces incluyen irregularidades en la mucosa, espiculacin
y pequeas ulceraciones que revelan la existencia de lceras
aftoides. La presencia de lceras longitudinales con fisuras
Medicine 2004; 9(5): 341-348

343

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 344

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

transversales alternando con zonas de mucosa sana da lugar

a la imagen caracterstica de mucosa en empedrado. La retraccin del borde mesentrico da lugar a imgenes de pseudodivertculos. Las fases ms avanzadas de la enfermedad caracterizadas por estenosis muestran alteraciones del calibre
con dilataciones preestenticas. El llamado signo de la
cuerda hace referencia a la imagen radiolgica de la estenosis del leon terminal tras la administracin de contraste baritado. La forma fistulizante de la enfermedad se caracteriza
por la existencia de fstulas ciegas, fstulas entre asas intestinales o a rganos vecinos. La afectacin colnica da lugar a
imgenes de ulceraciones y nodularidad pudiendo apreciarse
al igual que en la afectacin de intestino delgado la mucosa
con aspecto de empedrado. La presencia en el colon de zonas de mucosa no afectada, la aparicin de lesiones estenticas o fistulizantes, y la ausencia de afectacin del recto permiten diferenciar la EC colnica de la CU desde el punto de
vista radiolgico. La ecografa abdominal y la tomografa
axial computarizada son especialmente tiles para la deteccin de complicaciones spticas intraabdominales.

A diferencia de la CU, la EC con afectacin colnica presenta a menudo lesiones en intestino delgado, se localiza exclusivamente en el colon ascendente y respeta el recto. La
ausencia de rectorragia, descrita en un 25-30% de los pacientes con EC, resulta excepcional en la CU. As mismo, la
presencia de lesiones perianales importantes y fstulas intestinales resulta muy sugestiva de EC. Finalmente, es el estudio anatomopatolgico el que debe establecer el diagnstico
diferencial entre EC y CU. Aunque la presencia de granulomas no es constante, su hallazgo resulta diagnstico en el
caso de la EC. Las lceras en la EC aparecen rodeadas por
mucosa de aspecto relativamente normal, mientras que en el
caso de la CU dichas lceras aparecen rodeadas por una mucosa inflamada. La presencia de lesiones parcheadas, con una
distribucin segmentaria y asimtrica junto con la apariencia
de la mucosa en empedrado como resultado de la interseccin de lceras serpiginosas longitudinales y transversales,
apoyan el diagnstico de EC.

Enfermedades inflamatorias intestinales

Endoscopia
Los hallazgos endoscpicos caractersticos de la EC incluyen
ulceras aftoides, lceras en sacabocados, lceras serpiginosas con eje longitudinal paralelo al eje mayor del intestino,
estenosis y en ocasiones orificios fistulosos. La presencia de
lesiones discontnuas con zonas de mucosa respetada y el
aspecto de la mucosa en empedrado constituyen los hallazgos ms sugestivos de EC.

Anatoma patolgica
El hallazgo ms caracterstico de la EC son los granulomas no
caseificantes aunque slo se encuentran en un 10-30% de las
biopsias endoscpicas y en un 50% de las piezas quirrgicas.
Otro dato anatomopatolgico muy sugestivo de EC es la presencia de inflamacin transmural, ulceraciones y agregados
linfoides sin centro germinal. La existencia de zonas no inflamadas, la inflamacin submucosa con arquitectura epitelial
conservada y la fistulizacin apoyan el diagnstico de EC.

Diagnstico diferencial
Colitis ulcerosa
En el diagnstico diferencial de la EC es preciso considerar
en primer lugar la posibilidad de la otra forma principal de
enfermedad inflamatoria del tubo digetivo (EITD), es decir
la CU7. En la mayora de los casos es posible distinguir la EC
de la CU mediante los datos clnicos, endoscpicos, radiolgicos y anatomopatolgicos anteriormente descritos. No
obstante, se estima que no es posible llegar a un diagnstico
preciso inicialmente en un 10-20% de los pacientes que quedan englobados bajo el trmino de colitis indeterminada.
344

Medicine 2004; 9(5): 341-348

Adems, es necesario plantear el diagnstico diferencial con

otras enfermedades que pueden simular los signos y sntomas
de la EC como otras enfermedades inflamatorias intestinales
o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplsicas o vasculares.
Apendicitis aguda
Entre las enfermedades inflamatorias que imitan la EC con
afectacin ileal, la ms frecuente y la potencialmente ms
grave es la apendicitis aguda. La principal diferencia de la
apendicitis aguda con la EC es su presentacin sin antecedentes de sntomas intestinales crnicos o recurrentes y la localizacin inicial en regin periumbilical o epigstrica con
posterior irradiacin a fosa ilaca derecha. As mismo, resulta caracterstico el estreimiento en lugar de la diarrea que
con frecuencia acompaa a la EC. El diagnstico diferencial
entre EC y absceso apendicular puede ser ms difcil dada la
cronicidad de la clnica en este ltimo, requirindose una
ecografa o tomografa axial computarizada abdominales
para distinguir ambas entidades. En ltimo caso y ante la
sospecha de apendicitis aguda est justificada la laparotoma
exploradora dada la gravedad potencial de una peritonitis o
absceso apendicular.
Diverticulitis cecal
Otro diagnstico que debe plantearse ante un primer episodio de dolor en fosa ilaca derecha, especialmente en pacientes de edad avanzada, es la diverticulitis cecal.
Patologa tuboovrica
Adems de la patologa apendicular, la patologa tuboovrica representa, por orden de frecuencia, la siguiente imitadora de la iletis asociada la EC, entre la que cabe destacar
la enfermedad inflamatoria plvica y el embarazo ectpico. Otras patologas ginecolgicas que pueden simular la
EC incluyen los quistes y tumores ovricos o la endometriosis.
28

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 345

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

Enterocolitis infecciosas
Otro gran grupo de enfermedades que deben considerarse en
el diagnstico diferencial de la EC son las enterocolitis infecciosas. La adenitis mesentrica o iletis terminal por Yersinia
enterocolitica cursa clnicamente de forma similar a una apendicitis aguda, si bien la primera se resuelve generalmente de
forma espontnea, sin cicatrizacin, obstruccin ni fistulizacin. La tuberculosis ileocecal puede manifestarse clnica y
radiolgicamente como la EC. La presencia de granulomas
confluentes con casificacin central y localizados en ganglios
mesentricos sin objetivarse en la mucosa intestinal apoyan el
diagnstico de tuberculosis, cuyo diagnstico definitivo viene
dado por el cultivo de M. tuberculosis. La presencia de amebomas puede producir una masa inflamatoria en fosa ilaca derecha con manifestaciones obstructivas que simulen una iletis terminal en la EC. La colitis amebiana puede imitar tanto
una CU como EC con afectacin colnica. La identificacin
de trofozotos de Entamoeba histolytica en heces o biopsia mucosa establece el diagnstico de esta enfermedad. La enterocolitis por microorganismos como Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, Giardia lamblia o los implicados en enfermedad de transimisin sexual como H. simplex, Chlamydia
o Neisseria pueden remedar los hallazgos encontrados tanto
en CU como en EC con afectacin colnica.

Enfermedades neoplsicas
Las enfermedades neoplsicas, especialmente las que afectan
al leon, han de incluirse en el diagnstico diferencial de la
EC. Entre ellas, destacan el carcinoma de ciego y el linfoma
intestinal.

Otras
Adems de las neoplasias, determinadas enfermedades vasculares como la colitis isqumica pueden dar un cuadro clnico
similar a la EC, al igual que determinadas vasculitis sistmicas que pueden cursar con lceras en intestino delgado, perforaciones, hemorragias y necrosis. Otro tipo de entidad que
puede confundirse con la EC es la enteritis por radiacin caracterizada por inflamacin intestinal crnica como consecuencia de la reaccin de la microcirculacin intestinal a la
radioterapia plvica. Algunas enfermedades infiltrativas
como la gastroenteritis eosinoflica y la amiloidosis pueden
en ocasiones manifestarse como EC. As mismo, el sndrome
del intestino irritable puede cursar con signos y sntomas similares a los encontrados en la EC. La ausencia de anemia,
aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG),
prdida de peso junto con la normalidad en la pruebas complementarias (enema opaco, ecografa abdominal o colonoscopia) son claves para el diagnstico.

Historia natural
La enfermedad de Crohn se caracteriza por seguir un curso
remitente y recurrente con patrones de actividad de la enfer29

medad que pueden variar considerablemente entre distintos

pacientes. La evolucin espontnea de la enfermedad basada
en los datos de grandes ensayos clnicos aleatorizados muestra una respuesta a placebo de un 4-44%, con un tiempo medio de 4 meses hasta la remisin8. La remisin puede mantenerse durante ms de veinte aos tras uno o dos brotes de la
enfermedad en hasta un 20% de los pacientes, incluidos generalmente en el grupo de enfermedad fibroestenosante. Se
estima que entre los pacientes que alcanzan la remisin espontnea, un 30% presentar una recidiva en clnica en el
primer ao y un 40% sufrir una recurrencia en los dos aos
posteriores al brote inicial. Recientemente se ha descrito una
asociacin entre el genotipo NOD2 (CARD15) y el curso
clnico de la EC9.

Necesidad de tratamiento esteroideo

Los esteroides constituyen el tratamiento de eleccin en el
manejo inicial de la enfermedad de Crohn con actividad moderada o grave. Estudios de cohortes muestran que el 43%
de pacientes con EC requieren tratamiento esteroideo para
alcanzar la remisin clnica en algn momento del curso de
la enfermedad10. Se ha observado en estos estudios que los
esteroides inducen la remisin completa inicialmente en un
58% de los pacientes y la remisin parcial en un 26% de
ellos. nicamente el 16% de los pacientes que reciben tratamiento esteroideo para el control del brote no presenta
respuesta clnica alguna. Entre los pacientes que reciben
tratamiento esteroideo para el control de la actividad de la
enfermedad, el 32% presenta una remisin prolongada tras
un ao del brote inicial, el 28% son corticodependientes y
hasta un 38% requieren tratamiento quirrgico.

Forma agresiva
En algunos pacientes, la enfermedad puede clasificarse como
agresiva caracterizndose por un breve intervalo de tiempo
desde el brote inicial a la necesidad de la primera intervencin quirrgica (menos de 3 meses), una corta duracin de
las remisiones entre recidivas, o el requerimiento de un mnimo de 20 mg/da de prednisona para mantener la remisin
parcial11,12. La enfermedad agresiva se asocia con frecuencia
a complicaciones importantes como presencia de abscesos y
perforacin. La presencia de masas inflamatorias, alteracin
de la funcin renal, hipertransaminemia y aumento de reactantes de fase aguda en pacientes con enfermedad agresiva
son predictores de necesidad de hospitalizacin precoz y de
tratamiento quirrgico13,14. Por otra parte, es preciso sealar
que tanto la gravedad como la localizacin de la recidiva se
relacionan estrechamente con las del brote inicial15.

Fstulas
El riesgo de desarrollar fstulas en pacientes con EC a lo largo de su vida se estima entre un 20-40% y la historia natural
de este patrn de enfermedad consiste en exacerbaciones y
Medicine 2004; 9(5): 341-348

345

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 346

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 3

Complicaciones de la enfermedad de Crohn

Intestinales

Cardacas

Obstruccin

Pericarditis/miocarditis

Perforacin

Miocardiopata

Fstulas

Endocarditis

Neoplasias intestino delgado/colorrectal

Malnutricin

Musculoesquelticas

Disminucin de la ingesta

Artritis perifrica
Sinovitis

Malabsorcin (afectacin intestinal, reccin intestinal, deplecin de sales biliares, sobrecrecimiento

bacteriano)

Artritis reumatoide

Prdidas intestinales (nutrientes, electrlitos)

Sacroiletis

Aumento de necesidades calricas (inflamacin, fiebre)

Espondilitis anquilosante

Interferencia con frmacos (esteroides, sulfasalazina, colestiramina)

Acropaquias/osteoartropata hipertrfica

Hematolgicas

Periostetis

Anemia (dficit de hierro, dficit de vitamina 12, inflamacin, hemlisis secundaria a tratamiento)

Osteoporosis/osteomalacia

Prpura anafilactoide

Rabdomilisis

Hipoesplenismo

Osteomielitis plvica
Policondritis recidivante

Alteraciones en la coagulacin (aumento activacin factores coagulacin, aumento de fibrinlisis,

anticuerpos anticardiolipina, aumento de la generacin de trombina y monomeros de fibringeno, disminucin
a alteracin de protenas anticoagulantes C, S, factor V Leiden)

Cutaneomucosas

Aumento del riesgo de trombosis venosa y arterial

Lesiones orales

Arteritis de Takayasu

Queilitis

Renales y genitourinarias

Estomatitis aftosa, glositis

Enfermedad de Crohn granulomatosa oral
Hiperplasia inflamatoria
Periestomatitis
Eritema nudoso

Metablicas (nefrolitiasis por oxalato clcico, cido rico)

Inflamatorias (absceso retroperitoneal, fibrosis con obstruccin ureteral, formacin de fstulas)
Glomerulonefritis
Amiloidosis renal, sndrome nefrtico
Nefrotoxicidad por frmacos (sulfasalazina, 5-ASA)

Pioderma gangrenosum
Sndrome de Sweet

Pancreatitis

Enfermedad de Crohn metastsica

Secundaria a frmacos (sulfasalazina, 5-ASA, azatioprina, 6-mercaptopurina)

Psoriasis

Enfermedad de Crohn ampular

Pancreatitis granulomatosa

Oculares

Colangitis esclerosante con pancreatitis

Conjuntivitis
Uvetis, iritis

Hepatobiliares

Escleritis, epiescleritis

Colangitis esclerosante primaria

Neuritis retrobulbar

Pericolangitis

Coriorretinitis

Colangiocarcinoma

Queratopata

Esteatosis heptica

Enfermedad vascular retiniana

Colelitiasis
Hepatitis autoinmune

Respiratorias

Cirrosis biliar primaria?

Bronquitis crnica/bronquiectasias
Alveolitis fibrosante

Endocrinas y metablicas

Vasculitis pulmonar

Retraso del crecimiento y de la maduracin sexual

Disminucin de la capacidad de difusin

Osteoporosis, osteomalacia

Bronquiolitis obliterante y enfermedad de pequeas vas areas

Neurolgicas

Enfermedad pulmonar intersticial (sulfasalazina y 5-ASA)

Neuripata perifrica

Enfermedad pulmonar granulomatosa

Meningitis

Obstruccin traqueal

Disfuncin vestibular
Pseudotumor cerebri

largos perodos con fstulas activas. Un estudio de cohortes

encontr que el riesgo acumulado de desarrollar fstulas en
pacientes con EC es del 33% a los 10 aos del diagnstico de
la enfermedad, y del 50% tras 20 aos del mismo16. De
acuerdo con este estudio, casi la mitad de los pacientes presentaron una fstula, coincidiendo con el diagnstico formal
346

Medicine 2004; 9(5): 341-348

de la EC o antes del mismo, de localizacin fundamentalmente perianal. Se estima que las recidivas aparecern en un
tercio de los pacientes que presentan una fstula y que la mayora requieren tratamiento quirrgico, si bien la reseccin
intestinal slo es necesaria en menos de la cuarta parte de los
pacientes.
30

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 347

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLNICAS

Estenosis
Los pacientes con enfermedad fibroestenosante presentan
un curso ms indolente, caracterizado por largos perodos de
tiempo desde el diagnstico de la enfermedad hasta la necesidad de tratamiento quirrgico por obstruccin intestinal17.
A diferencia de los pacientes con patrn inflamatorio, en los
pacientes con patrn fibroestenosante los reactantes de fase
aguda no predicen de forma precisa la recurrencia clnica de
la enfermedad18. Estos pacientes presentan largos perodos
de remisin tras la reseccin quirrgica del segmento intestinal afectado.

Brotes
Las recurrencias se han relacionado con algunos factores
ambientales entre los que destacan el tabaquismo y las infecciones bacterianas. El tabaquismo constituye un factor de
riesgo independiente para la recurrencia clnica y endoscpica de la enfermedad, as como para la necesidad de tratamiento quirrgico o inmunosupresor19,2o. Se han documentado exacerbaciones de la EC tras infecciones entricas por
C. difficile, E. coli, y C. jejuni si bien este tipo de infeccin slo
explica una minora de las recidivas21.

Papel del tratamiento quirrgico

La ciruga es til para el manejo de algunas complicaciones
de la enfermedad de Crohn, si bien nunca es curativa y las
recidivas postquirrgicas resultan muy frecuentes22. Se ha
comunicado una tasa de recurrencia endoscpica del 73% y
clnica del 33% a los 3 meses de la reseccin ileocecal en
pacientes con EC23,24. Se ha relacionado el periodo de tiempo transcurrido hasta una nueva intervencin quirrgica
con el patrn de la enfermedad, siendo el intervalo ms
corto en pacientes con patrn inflamatorio que fibroestenosante25. El intervalo de tiempo transcurrido hasta una
nueva operacin no se relaciona con la edad de inicio de
sntomas o de la primera ciruga, la cantidad de segmentos
intestinales afectados, la localizacin la primera intervencin quirrgica ni el sexo del paciente. Sin embargo, la tasa
de recurrencia postquirrgica se correlaciona directamente
con la extensin de la enfermedad26. Resulta interesante
que la extensin de la enfermedad previa a la ciruga es en
sentido distal desde la localizacin inicial, mientras que tras
la ciruga la extensin tiene lugar en sentido proximal a la
anastomosis.

Desarrollo de neoplasias
Los pacientes con enfermedad de Crohn presenta un mayor
riesgo de desarrollar neoplasias intestinales27 y extraintestinales28 en comparacin con la poblacin normal. Las neoplasias intestinales ms frecuentes son el cncer colorrectal e
ileal29. Entre las neoplasias extraintestinales destaca por su
31

frecuencia el carcinoma epidermoide cutneo28. El riesgo de

desarrollar cncer colorrectal en pacientes con EC colnica
es menor que el de los pacientes con colitis ulcerosa, y se caracteriza por aparecer a edades ms tempranas que en poblacin general. El riesgo de neoplasia colorrectal est aumentado en pacientes con enfermedad fistulizante30 y se
relaciona directamente con el tiempo de evolucin de la enfermedad31, apareciendo como promedio tras 20 aos del inicio de la misma. El adenocarcinoma de intestino delgado es
infrecuente pero a menudo mortal. En comparacin con la
poblacin normal, las neoplasias de intestino delgado en pacientes con EC aparecen a edades ms tempranas, son ms
frecuente en tramos distales del intestino delgado, suelen
aparecer en zonas de estenosis, resultan ms frecuente en varones y en pocas ocasiones pueden diagnosticarse antes de
la ciruga para tratamiento de la obstruccin intestinal con la
que suelen comenzar33.

Mortalidad
Los pacientes con EC presentan un aumento de la tasa de
mortalidad con respecto a la poblacin normal33. Se estima
que el 6% de los pacientes con esta enfermedad fallecern
por complicaciones relacionadas con la misma, sin que esta
cifra vare con la extensin de la enfermedad34,35. Un estudio
reciente ha encontrado en pacientes con EC una tasa de
mortalidad un 30% superior a lo esperado en poblacin normal, siendo ms marcada en mujeres diagnsticadas antes de
los 50 aos de edad y que resulta ms evidente en fases avanzadas de la enfermedad36. Entre las causas de muerte no relacionada con la EC se observ un aumento de enfermedades digestivas, infecciones y del tracto urinario. Si bien no se
han detectado cambios significativos en las tasa de mortalidad global durante las ltimas dcadas, es de destacar los
cambios en las tasas de mortalidad asociadas a causas especficas, debido fundamentalmente al desarrollo de nuevas opciones teraputicas, y la mejor tcnica quirrgica empleada.
Entre las principales causas de mortalidad en pacientes con
EC durante la primera mitad del siglo XX destacaban la amiloidosis, malnutricin o infecciones postoperatorias. Actualmente las principales causas de muertes atribuibles a la EC
son sepsis, perforacin intestinal, embolia pulmonar y cncer37,38. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones que se encuentran en los pacientes con EC.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Kornbluth A, Sachar DB, Salomon. Crohns disease. En: Sleisen
ger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal diseases 6 ed. Filaa

delfia: Saunders, 1998; p. 1708-33.

2.
Lashner BA. Clinical features, laboratory findings, and course
of Crohns disease. En: Kirsner JB, editor. Inflammatory Bowel Disease. 5a ed. Nueva York: Raven, 2000; p. 305-14.

Medicine 2004; 9(5): 341-348

347

02 Actualizacin 341-348 23/3/04 12:56 Pgina 348

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

3. Nos Mateu P, Hinojosa del Val J. Criterios diagnsticos de la

enfermedad de Crohn. En: Gassull MA, Gomolln F, Obrador A,

a

Hinojosa J, editores. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2 ed. Madrid: Ediciones Ergn, S.A., 2002; p. 209-17.
Levine JB. Extraintestinal manifestations of inflammatory
bowel disease. En: Kirsner editors. Inflammatory Bowel Disease.
a
5 ed. Nueva York: Raven, 2000; p. 397-409.
Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989;24 Suppl 170:2-6.
Dassopoulos T. Diagnostic methodologies: serology, endoscopy, and radiology. Curr Op Rep 2001;3:491-9.
Marion JF, Rubin PH, Present DH. Differential diagnosis of
chronic ulcerative colitis and Crohns disease. En: Kirsner editor.
Inflammatory Bowel Disease. 5a ed. Nueva York: Raven, 2000; p.
315-25.
Meyers S, Janowitz HD. Natural history of of Crohns disease. An
analytic review of the placebo lesson. Gastroenterology 1984;87:1189-92.
Hampe J, Grebe J, Nikolaus S, Solberg C, Croucher PJ, Mascheretti S,
et al. Association of NOD2 (CARD 15) genotype with clinical course of
Crohns disease: a cohort study. Lancet 2002;359:1661-5.
Faubion WA, Loftus EV, HarmsenWS, Zinsmeister AR, SandbornWJ.
The natural history of corticosteroidtherapy forinflammatory bowel
disease: a population-based study. Gastroenterology 2001;121:255-60.
Gendre JP, Mary JY, Florent C, Modigliani R, Colombel JF, Soule JC,
et al. Oral mesalamine (pentasa) as maintenance treatment in Crohns disease: a multicenter placebo-controlled study. Gastroenterology 1993;
104:435-9.
Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L,
et al. Methotrexate for the treatment of Crohns disease. N Engl J
Med 1995;332:292-7.
Brignola C, Campieri M, Bazzocchi G, Farruggia P, Tragnone A, Lanfranchi GA. A laboratory index for predicting relapse in a symptomatic
patients with Crohns disease. Gastroenterology 1986;91:1490-4.
Visser ND, Bryant HE, Hershfield NB. Predictors of hospitalization
early in the course of Crohns disease: a pilot study. Gastroenterology
1990;99:380-5.
Wright JP. Factors influencing first relapse in patients with Crohns disease. J Clin Gastroenterol 1992;15:12-1.
Schwartz DA,Loftus EV, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS,
Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohns disease
in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122:875-80.
Basilisco G, Campanini M, Cesana B, Ranzi T, Bianchi P. Risk factors for
first operation in Crohns disease. Am J Gastroenterol 1989;84:749-52.
Wright JP, Young GO, Tigler-Wybrandi N. Predictors of acute relapse
of Crohns disease: a laboratory and clinical study. Dig Dis Sci 1987;
32:164-70.
Cotone Cottone M, Roselli M, Orlando A, Oliva L,Puleo A, Capello M,
et al. Smoking habits and recurrence in Crohns disease. Gastroenterology 1994;106:643-8.
Cosnes J, Carbonnel F, Beaugerie L, Le Quintrec Y, Gendre JP. Effect
of cigarette smoking on the long-term course of Crohns disease. Gastroenterology 1996; 110:424-31.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

348

Medicine 2004; 9(5): 341-348

21. Weber P, Koch M, Heinzman WR, Scheurlen M, Jenss H, Hartmann F.

Microbic superinfections in relapse of inflammatory bowel disease. J Clin

Gastroenterol 1992;14:372-8.

22. Pallone F, Boirivant M, Stazi MA, Cosintino R, Prantera C, Torsoli A.

Analysis of clinical course of postoperative recurrence in Crohns disease

of the distal ileum. Dig Dis Sci 1992;37:215-9.

23. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M.

Predictability of the postoperative course of Crohns disease. Gastroenterology 1990;99:956-63.

24. Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. Natural course of Crohns disease alter

ileocolic resection: endoscopically visualizad ileal ulcers preceding symptoms. Gut 1992;33:331-5.

25. Aeberhard P, Berchtold W, Riedtmann HJ, Stadelmann G. Surgical re

currence of perforating and nonperforating Crohns disease: a study of
101 surgically treated patients. Dis Colon Rectum 1996;39:80-7.

26. Raab Y, Berstrom R, Ejerblad, Graf W, Pahlman L. Factors influencing

recurrence in Crohns disease: an analysis of a consecutive series of 353

27.

patients treated with primary surgery. Dis Colon Rectum 1996;39:91825.

Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large bowel
cancer in Crohns disease with colonic involvement. Lancet 1990;336:
357-9.
Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Extracolonic malignancies in
inflammatory bowel disease. Cancer 1991; 67:2015-9.
Lewis JD, Deren JJ, Lichtenstein GR. Cancer risk in patients
with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am
1999;28:459-77.
Lumley JW, Hoffmann DC. Adenocarcinoma complicating an anorectal
sinus in a patient with Crohns disease. Aust NZ J Surg 1997;67:66-7.
Ribeiro MB, Greenstein AJ, Sachar DB, Barth J, Balasubramanian S,
Harpaz N, et al. Colorectal adenocarcinoma in Crohns disease. Ann
Surg 1996;223:186-93.
Lashner BA. Risk factors for small bowel cancer in Crohns disease. Dig
Dis Sci 1992;37:1179-84.
Sonnenberg A. Occupational mortality of inflammatory bowel disease.
Digestion 1990;46:10-8.
Ekbom A, Helmick CG, Zack M, Holmberg L, Adami HO. Survival and
causes of death in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 1992;103:954-60.
Weterman IT, Biemond I, Pena AS. Mortality and causes of death in
Crohns disease: review of 50 years experience in Leiden University Hospital. Gut 1990;31:1387-90.
Jess T, Winther KV, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Mortality and Causes of Death in Crohns Disease: Follow-up of a Population-Based Cohort in Copenhagen County, Denmark Gastroenterology 2002; 122:1808-14.
Farmer RG, Whelan G, Fazio VW. Long-term follow up of patients with
Crohns disease: relationship between clinical pattern and prognosis.
Gastroenterology 1985;88:1818-25.
Cottone M, Magliocco A, Rosselli M, Pinzone F, Oliva L, et al. Mortality in patients with Crohns disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:
372-5.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

32