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Proyecto Terminal Profesional:

Diseo de un Modelo de Evaluacin del


Expediente Clnico y Aplicacin Para la
Mejora de la Atencin de Pacientes con
Dengue

Presenta:
Iliana Vernica Corts Ponce
Director:
Mtro. Jos de Jess Vrtiz Ramrez
Asesora:
Dra. Esperanza G. Gallardo Daz

MAESTRA EN SALUD PBLICA


REA DE CONCENTRACIN EN ADMINISTRACIN EN SALUD
GENERACIN: 2008
2008-2010

PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL


Diseo de un Modelo de Evaluacin d
del
el Expediente Clnico
y Aplicacin para la Mejora de lla Atencin
de Pacientes con Dengue

PRESENTA:
Iliana Vernica Corts Ponce
Para obtener el grado de
Maestra en Salud Pblica, en Administracin en
n Salud

DIRECTOR DE PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL


Mtro. Jos de Jess Vrtiz Ramrez

Mayo 2012

COMIT DEL PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL

Director

Mtro. Jos de Jess Vrtiz Ramrez


Instituto Nacional de Salud Pblica
Coordinador del Ncleo de Liderazgo en Salud
Coordinador Acadmico Adjunto de la Maestra
en Salud Pblica con rea de concentracin
en Administracin en Salud

Asesor Externo

Dra. Esperanza Gallardo Daz


Direccin General de Calidad y
Educacin en
Salud
Subdireccin de Gestin de la Calidad
Y Seguridad de la Atencin

SINODALES

Presidente del Comit del Jurado

Dr. ngel Francisco Betanzos Reyes

Primer Sinodal

Mtro. Juan Francisco Molina Rodrguez

Segundo Sinodal

Mtra. La Herrera Salazar

Secretario del Comit del Jurado

Mtro. Jos de Jess Vrtiz Ramrez

NDICE
No.

Contenido

Pg.

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Resumen
Introduccin
Antecedentes..
Planteamiento del problema......
Objetivos..
Limites.
Mtodo.
VI.I Diseo del Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad
VI.II Uso del MECIC para evaluar expedientes
clnicos de pacientes con dengue y su
aplicacin para la mejora de la calidad
de la atencin

6
7
9
10
11
12
13

VIII.

Resultados.
VIII.I Diseo e implementacin del Modelo
de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad

21

VIII.I.I
Resultados de la publicacin y difusin del MECIC
VIII.I.II
Resultados de la capacitacin
VIII.I.III Incorporacin de elementos del MECIC
en la normatividad en materia del expediente clnico
VIII.I.IV Implementacin del MECIC
VIII.I.V
Experiencias destacadas de la implementacin del
MECIC.

VIII.II Resultados de la evaluacin de expedientes clnicos


de pacientes fallecidos por dengue durante 2010
VIII.II.I

IX.l

Resultados por dominios de evaluacin

Anlisis de los resultados del diseo de un modelo de


evaluacin de la calidad del expediente clnico...............
IX.I.I Puntos crticos que afectan la calidad del expediente
clnico por dominio de evaluacin, detectados en los
talleres de capacitacin.
IX.I.II Implementacin del MECIC

38

IX.II

Anlisis de la evaluacin de expedientes clnicos de pacientes


fallecidos por dengue durante 2010, con el Modelo de
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de
Calidad...
XII.II.I Anlisis de los 21 dominios del MECIC

44

X.
XI.

Conclusiones..
Recomendaciones.
X.I
Para la mejora de la calidad del expediente clnico
X.II De la atencin a pacientes con dengue

48
49

XII.
XIII.
XIV.

Referencias
Anexos.
Agradecimientos..

51
53
54

I.

RESUMEN

La determinacin de la calidad del expediente clnico se desarrolla a travs de


heterogneos mecanismos de evaluacin implementados por las reas de calidad
en las instituciones de salud. El expediente clnico ha sido til como evidencia
para evaluar la calidad de la atencin a partir del anlisis de las congruencias,
clnico-diagnstico, diagnstico-teraputica y teraputica-pronstico.
Lo anterior justifica la importancia de generar iniciativas para mejorar la calidad del
expediente clnico y que estas a su vez coadyuven en la mejora de la calidad de la
atencin. Ante esta situacin en la Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud (DGCES), se dise un modelo de evaluacin del expediente clnico, como
una herramienta para evaluar su calidad, e indirectamente la calidad de la
atencin, con base en la normatividad vigente.
Una vez diseado y validado el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad (MECIC), se difundi e implant en instituciones de salud
del pas como parte de un modelo de gestin para la mejora de la calidad del
expediente clnico. Durante la revisin de la normatividad en materia del
expediente clnico se logr incorporar un numeral acerca de acciones para la
mejora de la calidad del expediente clnico donde se incluye la aplicacin del
MECIC.
Posteriormente se demostr la utilidad del MECIC para evaluar expedientes y la
calidad de la atencin de padecimientos especficos. Este trabajo se enfoca en la
evaluacin de expedientes de pacientes fallecidos por dengue durante 2010. La
Direccin General de Epidemiologia (DGE), a travs de un comunicado a la
DGCES, refiri la posibilidad de que las defunciones fueran atribuibles a defectos
en la calidad de la atencin. A razn de tal panorama uno de los objetivos de este
trabajo fue el relacionar el nivel de calidad de la atencin como factor interviniente
en el fallecimiento de pacientes por dengue en Mxico, durante 2010.
El nivel de cumplimiento normativo en expedientes clnicos de padecimientos en
general en el pas, determinado a travs de la evaluacin de una muestra de
expedientes en 27 estados de la Repblica durante talleres de capacitacin y de
implantacin del MECIC, fue del 57%. De esta evaluacin se determinaron puntos
crticos de la calidad del expediente clnico.
Durante 2010 el Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica dictamin 62
defunciones a causa de fiebre hemorrgica por dengue. De stas, se evaluaron 32
expedientes clnicos con el MECIC. El nivel de cumplimiento normativo para la
elaboracin de los expedientes clnicos fue de 32% y el promedio del nivel de
congruencias clnico diagnstico, diagnostico teraputica y teraputica pronstico,
de 29%. Dicho de otra manera: solo en nueve de los 32 expedientes evaluados no

se identificaron defectos en la calidad de la atencin que pudieran haber


contribuido al fallecimiento del paciente.
Las recomendaciones emitidas se basan en la implantacin de un modelo de
gestin para la mejora de la calidad del expediente clnico en los establecimientos
mdicos del Sistema Nacional de Salud.

II.

INTRODUCCIN

El expediente clnico es el conjunto de documentos escritos, grficos e


imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en el cual, el personal de salud, deber
hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.1 El expediente clnico es
til como evidencia para determinar la calidad de la atencin.
Con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clnico y su modificacin en 2003, as como en lineamientos del Sistema Integral
de Calidad en Salud (SICALIDAD) como estrategia del Programa Sectorial de
Salud 2007 2012, que establece entre sus objetivos Garantizar la calidad de la
documentacin mdica y de enfermera que se integra en el expediente clnico,
involucrando la revisin peridica del expediente clnico en los establecimientos
mdicos del Sistema Nacional de Salud 2 se dise el Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) como una herramienta para
evaluar la calidad del expediente clnico y de manera indirecta la calidad de la
atencin a travs de sus registros.
El MECIC evala: 1) cumplimiento normativo, 2) uso, archivo y custodia. 3)
evaluacin de la calidad de la atencin.
Adicionalmente el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de
Calidad ha demostrado su utilidad para analizar la calidad de la atencin en
padecimientos especficos permitiendo visualizar fortalezas y reas de oportunidad
en los procesos de atencin. En este trabajo se muestra su aplicacin para
evaluar la calidad de la atencin de los pacientes con dengue.
Segn datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE) la tendencia
ascendente de las defunciones por dengue en los ltimos aos puede estar
asociada con defectos en la calidad de la atencin. En este sentido la
problemtica detectada a travs del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica (SINAVE) incluye: diagnsticos y tratamientos equivocados,
desconocimiento de signos de alarma, baja capacidad resolutiva en el primer nivel
de atencin, ingreso tardo al segundo nivel de atencin, falta de seguimiento de
los casos, no se escucha la voz de los pacientes y sus familias.3
Resultado de la participacin de la Direccin General de Calidad en Salud
(DGCES) en las reuniones del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(CONAVE) para la revisin de
dictmenes de defunciones por dengue
hemorrgico en el pas, se propuso a la DGE la aplicacin del MECIC para evaluar
la calidad de la atencin a los pacientes que fallecieron a causa de este
padecimiento. Durante la realizacin de este trabajo, y en conjunto con la DGE, se
evalo con el MECIC una muestra de expedientes clnicos de pacientes fallecidos
por dengue durante 2010.
8

III.

ANTECEDENTES

En Mxico la falta de apego y desconocimiento de la NOM-168-SSA1-1998 del


expediente clnico por los profesionales de la salud, repercute en el proceso de
elaboracin de la documentacin que se integra en el expediente clnico. La
calidad del expediente clnico es considerada un rea de oportunidad de mejora
que afecta a los establecimientos mdicos del Sistema Nacional de Salud.
El expediente clnico es la principal evidencia til para evaluar la calidad de la
atencin. Las omisiones de datos en este documento representan una limitante
para este fin.
El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 integra entre sus estrategias, al
Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD); de ella se deriva una lnea de
accin orientada a garantizar la calidad de la documentacin mdica y de
enfermera mediante la revisin peridica del expediente clnico. En el mismo
sentido, el Plan de Accin de SICALIDAD considera entre sus ejes de accin, la
Calidad Tcnica y Seguridad del Paciente, en el que se inserta el Expediente
Clnico Integrado y de Calidad (ECIC), con el objetivo de garantizar la calidad de la
documentacin que se integra en el expediente clnico, involucrando su revisin
peridica en los establecimientos mdicos del Sistema Nacional de Salud.4
La difusin de lineamientos de SICALIDAD se efecta a travs de Instrucciones; la
Instruccin 102/2008 hace referencia a los componentes de esta lnea de accin
mencionando que los establecimientos mdicos debern cumplimentar a travs de
una metodologa, la evaluacin peridica de la calidad del expediente clnico, as
como designar profesionales de la salud responsables de llevar a cabo dicha
evaluacin.
A fin de proponer esta metodologa y homogeneizar estos procesos de evaluacin
en el marco normativo vigente y acorde a los lineamientos de la poltica actual de
calidad, en la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud se dise un
modelo de evaluacin aplicable en las instituciones del Sistema Nacional de
Salud.

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La determinacin de la calidad del expediente clnico se desarrolla a travs de


heterogneos mecanismos de evaluacin implementados por las reas de calidad
en las instituciones de salud, o de manera emprica por directivos de los
establecimientos mdicos. Para su medicin, con frecuencia se emplean los
Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General,
lo cual impide la comparacin de resultados.
El expediente clnico es til como evidencia para evaluar la calidad de la atencin.
En la medida que se registra en el de manera organizada el proceso de saludenfermedad, se puede decir que es un espejo de la calidad de la atencin
brindada en los establecimientos mdicos.
El anlisis de las congruencias, clnico-diagnstico, diagnstico-teraputica y
teraputica-pronstico en los registros del expediente es la base para evaluar la
calidad de la atencin.
Los registros del expediente clnico son un medio de comunicacin entre
profesionales de la salud. Ya sea, de un nivel de atencin a otro o en un mismo
nivel, la informacin registrada en l es la referencia para dar seguimiento a la
atencin del paciente y fundamental para la toma de decisiones.
Los datos registrados en el expediente clnico son utilizados con frecuencia como
fuente de informacin primaria para la investigacin clnica y la docencia.
En el expediente se integran tambin documentos propios de la gestin
administrativa interna del establecimiento mdico.
Es tambin el expediente clnico el documento que sirve de evidencia para
evaluar la atencin durante la supervisin clnica y auditoria.
Otro ejemplo y motivo de este estudio, es la utilizacin del expediente clnico para
analizar y dictaminar los casos de defunciones a causa de enfermedades de
notificacin obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Tal es el
caso del dengue hemorrgico.
Lo anterior justifica la importancia de generar iniciativas para mejorar la calidad de
los registros de la documentacin del expediente clnico. Ante esta situacin en la
DGCES, se plante el diseo de un Modelo de Gestin de la Calidad del
Expediente Clnico para recomendar su aplicacin en el sector salud. En dicho
modelo se integr una herramienta para evaluar la calidad del expediente clnico y
la calidad de la atencin, generando as la iniciativa en la estandarizacin de los
procesos de evaluacin del expediente clnico.

10

V.

OBJETIVOS

Disear una herramienta aplicable en el Sistema Nacional de Salud para


evaluar el apego a la normatividad y la calidad de los registros de la
documentacin que se integra en el expediente clnico y que adicionalmente
coadyuve a determinar la calidad de la atencin en salud.

Evaluar la calidad y cumplimiento normativo de los expedientes clnicos de


pacientes fallecidos por dengue en Mxico, durante 2010 aplicando la
herramienta de evaluacin diseada.

Relacionar el nivel de calidad de la atencin como factor interviniente en el


fallecimiento de pacientes por dengue en Mxico, durante 2010.

Emitir recomendaciones para la mejora del proceso de elaboracin del


expediente clnico y de la calidad de la atencin a pacientes con dengue.

11

VI.

LMITES

Este trabajo se desarrolla en la Direccin General de Calidad y Educacin


(DGCES) en Salud, en la Direccin General Adjunta de Calidad en Salud, como
parte de las actividades de la Lnea de Accin Expediente Clnico Integrado y de
Calidad, la cual esta adscrita a la Subdireccin de Gestin de la Calidad y
Seguridad de la Atencin. Dentro de las atribuciones de la DGCES se encuentra
elestablecer e impulsar polticas, instrumentos normativos y tcnicos que
coadyuven a la mejora continua de la calidad28.
El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)
se dise como una herramienta para evaluar la calidad del expediente clnico y
calidad de la atencin en todos los establecimientos del Sistema Nacional de
Salud.
En este trabajo su aplicacin fue til para identificar el nivel de calidad de la
atencin como factor interviniente en el fallecimiento de pacientes por dengue, la
muestra del estudio se tom de los casos reportados por los Comits Estatales de
Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) a la DGE como casos probables de defunciones
por dengue, lo anterior para ser avalados por el Comit Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica (CONAVE). Durante 2010 se confirmaron 63 defunciones a causa
de complicaciones de dengue.

12

VII.

MTODO

El desarrollo de este trabajo se llev a cabo en dos fases, la primera considera el


diseo de un modelo para evaluar la calidad del expediente clnico y la calidad de
la atencin a travs de sus registros. La segunda se refiere a la aplicacin de este
modelo para evaluar la calidad de la atencin de un padecimiento en especfico.
VII.I Diseo del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de
Calidad
Se realiz una revisin exhaustiva del marco jurdico vigente en materia del
expediente clnico. Los documentos revisados fueron:
La ley General de Salud 5
Reglamento Interior de la Secretara de Salud 6
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico y su
modificacin en 2003
Programa Nacional de Salud 2007-2012 7
Programa Sectorial de Salud 2007-2012
Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales del Consejo de
Salubridad General 8
Manual de Organizacin y Procedimientos de los Comits Hospitalarios 9
Cdulas utilizadas por la Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud en el proceso de acreditacin de establecimientos mdicos. 10
Adems se recopilaron y revisaron instrumentos de evaluacin del expediente
clnico empleados en diferentes instituciones y Servicios de Salud Estatales que
se utilizaron para realizar un compendio de variables comunes, entre los
instrumentos recopilados se pueden mencionar los utilizados por el IMSS,
ISSSTE, Institutos Nacionales de Salud, DIF, Servicios de Salud del Distrito
Federal, Estado de Mxico, Guanajuato, San Luis Potos, Tlaxcala, Veracruz y
Zacatecas. Tambin se revisaron los instrumentos utilizados para la Evaluacin
del Programa de Estmulos al Desempeo de los Profesionales de la Salud de la
Secretara de Salud.
Se identificaron algunas experiencias exitosas en la evaluacin del expediente
clnico en dos Estados de la Republica Mexicana (Guanajuato y Zacatecas) que
fueron tomadas en consideracin
Se revisaron tambin las normas; NOM-040-SSA2-2004, en materia de
informacin en salud11, NOM 170-SSA1-1998, para la prctica de anestesiologa12,
NOM-013-SSA2-1994, de Salud Bucal13 entre otras. La primera fue til para la
consideracin de criterios mnimos de informacin al paciente para la elaboracin
de las notas de alta o egreso hospitalario y de referencia contra referencia con la
finalidad de asegurar un mnimo de informacin oportuna y correcta que favorezca
la continuidad del proceso de atencin en establecimientos mdicos y entre
niveles de atencin. De la NOM 170-SSA1-199812, se consider el numeral 11,
13

acerca de la documentacin del procedimiento anestsico, como base para la


elaboracin de las variables relacionadas con las notas de anestesiologa.
Con base en las recomendaciones emitidas por la Comisin Permanente de
Enfermera, y de conformidad a los Planes de Cuidados de Enfermera
(PLACES)14, se consider de especial importancia integrar variables para evaluar
en las notas e informes de enfermera, la aplicacin de protocolos que brindan
seguridad al paciente. Entre los aspectos contemplados destacan: 1) registro de
valoracin del riesgo de cadas, 2) valoracin de riesgo de presentar lceras por
presin, y 3) aplicacin de escalas para la valoracin del dolor.
Se hizo una revisin de diversos documentos relacionados con el funcionamiento
de sistemas de identificacin, guarda, conservacin y custodia de la
documentacin del expediente clnico. Llama la atencin que en la NOM-197SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada15,
estos aspectos no sean contemplados. De esta revisin se plante la
incorporacin de las siguientes variables: 1) eficiencia para evitar prdidas de
expedientes clnicos, 2) evitar duplicidades, 3) aseguramiento de la correcta
identificacin e integracin del expediente clnico, 4) abasto suficiente de insumos
5) condiciones generales de mantenimiento y conservacin del archivo clnico, 6)
procedimiento ante el extravi de un expediente clnico, y 7) Sistema oportuno de
depuracin del archivo clnico.
Se estudi la posibilidad de valorar el uso de Guas de Prctica Clnica en los
registros del expediente por lo cual se construy una variable al respecto. No
obstante, se identificaron dificultades que por el momento hacen que este sea un
tema an en discusin.
Se identificaron aspectos de importancia de los documentos revisados a partir de
lo cual se seleccion un conjunto de poco ms de 200 variables con las que se
integr una lista de verificacin.
Con esta lista se llev a cabo una prueba piloto en cuatro hospitales de segundo y
uno de tercer nivel. Tambin se aplic para evaluar expedientes de centros de
salud de las jurisdicciones sanitarias Coyoacn e Iztapalapa en el Distrito Federal.
La aplicacin en hospitales consisti en la revisin de tres o cuatro expedientes en
cada unidad por un equipo integrado por personal de la DGCES. Los hospitales
que accedieron a aportar expedientes para esta prueba fueron tres del Estado de
Mxico, uno de ellos del tercer nivel, y dos en el Distrito Federal, uno de los cuales
pertenece al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para lo Trabajadores del
Estado (ISSSTE).
La revisin de expedientes del primer nivel se hizo mediante una reunin de
trabajo en la cual participaron profesionales de las jurisdicciones mencionadas y
14

directivos de centros de salud. En dicha reunin se realiz un taller en el que se


evalu una muestra de expedientes clnicos.
De la prueba piloto se integr una versin preliminar de la herramienta, la cual se
valid en la Reunin Anual del Programa de Estmulos al Desempeo de los
Profesionales de la Salud, en Mayo de 2009. En esta reunin los representantes
estatales de las reas de contralora, enseanza y calidad participaron en un taller
de validacin. Durante el taller se hizo referencia a la omisin de los formatos de
Lnea de Vida en la herramienta, lo cual se justific por tratarse de una estrategia
de prevencin y promocin a la salud no contemplada en la NOM-168-SSA1-1998
ni en su modificacin de 2003. Sin embargo, se dej a consideracin de las
autoridades estatales la inclusin de variables al respecto. Entre los acuerdos de
la reunin se estableci que la aplicacin de la herramienta no tendra carcter
obligatorio. Las observaciones recopiladas fueron analizadas y se consideraron las
aportaciones con sustento en el marco normativo.
Una vez concluidas la prueba piloto y la validacin se elabor la versin definitiva
del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC)
(Anexo A).
La base del MECIC es un archivo electrnico en formato Excel. Consta de 149
variables, clasificadas en 21 dominios que corresponden a los documentos del
expediente clnico que se listan en el cuadro 1.
Cuadro 1. Dominios del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico,
Integrado y de Calidad (MECIC).
D=
D1
D2
D3
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
D21

DOMINIOS
Elaboracin e integracin del expediente clnico
Historia Clnica
Nota de urgencias
Nota de evolucin
Nota de referencia y traslado
Nota de interconsulta
Nota preoperatoria
Nota pre anestsica
Nota pos operatoria
Nota pos anestsica
Nota de egreso
Hoja de enfermera
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes
Trabajo social
Carta de Consentimiento bajo Informacin
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificacin al ministerio pblico
Nota de defuncin y muerte fetal
Anlisis Clnico

15

Para otorgar calificacin a las variables del MECIC se consideraron dos fases 1)
fase cualitativa; en la que se evalo el expediente cnico con base en el principio
de todo o nada, 2) fase cuantitativa en la que se estableci un cdigo (cuadro 2) y
se calcula el porcentaje de cumplimiento de cada uno de los dominios de
evaluacin.
Cuadro 2. Codificacin para asignar calificacin a las variables del MECIC.
Nivel de cumplimiento
Calificacin
Cumple con la variable
1 (Uno)
No cumple con la variable o cumple
parcialmente
No aplica otorgar calificacin a la
variable segn el caso

0 (Cero)
No aplica (NA)

En la figura 1 se ilustra el formato de captura en Excel para el Dominio de Historia


Clnica.
Figura 1. Ejemplo del formato electrnico de captura del MECIC: dominio historia
clnica

Al capturar las calificaciones en el formato electrnico, el MECIC genera un grfico


con los resultados de la evaluacin expresados en porcentaje de cumplimiento por
dominio. Esto permite al evaluador visualizar las fortalezas y reas de oportunidad
para la mejora de la calidad de la atencin y de los registros del expediente clnico
(ver figura 2).

16

Figura 2. Ejemplo del concentrado de resultados generados por el MECIC


expresado en porcentaje de cumplimiento y en un grfico.

La herramienta permite realizar un anlisis detallado para cada uno de los


dominios. El MECIC puede ser utilizado para analizar la calidad de la atencin
otorgada a pacientes con padecimientos especficos.
Actualmente, en instituciones tanto publicas como privadas del Sector Salud,
existe un creciente inters por evaluar el conocimiento de aspectos relacionados
con la calidad de la atencin; para mejorarla, en los sistemas de salud se han
desarrollado diversas acciones como la organizacin de comits; grupos de
consenso encargados de evaluar la optimizacin de las tcnicas; comits y
crculos de calidad; sistemas de monitoria 16,17.
Para el caso del MECIC se determin el procedimiento de aplicacin como parte
de un Modelo de Gestin para la Calidad del expediente clnico. Este proceso se
realizar en los establecimientos mdicos de forma peridica midiendo los
avances y documentando las experiencias exitosas tal como se muestra en la
figura 3.

17

Figura
igura 3. Ciclo de Mejora de la Calidad del Expediente Clnico.

El procedimiento para la aplicacin del MECIC, consiste en lo siguiente:

En los establecimientos hospitalarios o a nivel jurisdiccional para el caso del


primer nivel de atencin, deber estar instalado un Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP), que es el comit colegiado de
carcter tcnico consultivo orientado al anlisis de la problemtica en
materia de calidad de la atencin de los establecimientos de salud, que
propone
ropone y recomienda a los directivos, acciones de mejora continua de la
calidad y seguridad del paciente.

Los establecimientos mdicos debern designar profesionales de la salud


responsables de llevar a ca
cabo
bo la evaluacin del expediente. Cuando
C
la
complejidad del establecimiento mdico lo amerite, deber instalarse el
Subcomit de Calidad del Expediente Clnico. E
En caso contrario se
designar un grupo de trabajo por el Cuerpo de Gobierno
G
del
establecimiento mdico
mdico. El Subcomit del Expediente Clnico
Clnic estar en
vinculacin
nculacin con el COCASEP como se muestra en la figura 4.

18

Figura 4. Esquema operativo del subcomit de calidad del expediente clnico

El Subcomit del Expediente Clnico ser responsable de que la evaluacin


del expediente clnico se realice aplicando el MECIC en una muestra de
expedientes tomada al azar de los diferentes servicios del establecimiento
mdico. En todo caso el tamao de la muestra ser representativo del
volumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento mdico.
Se solicitar la muestra de expedientes clnicos a partir de los registros
hospitalarios con el fin de evaluar la oportunidad y facilidad de su
localizacin.
acin. Una vez obtenida la muestra se proceder a la medicin.
medicin Se
recomienda que en cada sesin sean evaluados 10 expedientes clnicos
considerando todos los servicios que se brindan en el establecimiento
mdico.

Los resultados obtenidos coadyuvarn a la toma de decisiones basadas en


informacin sustentable, lo que facilitar la priorizacin de estrategias y la
elaboracin de un plan de mejora para la calidad del expediente clnico en
vinculacin con el COCASEP
COCASEP. Ser
er a travs de la
direccin del
establecimiento
cimiento mdico que se d a conocer el plan de mejora y se
comuniquen los hallazgos y fortalezas al personal de salud as como las
estrategias que se determinen para su cumplimiento (ver figura 4).

El procedimiento para la aplicacin del MECIC, se describe con detalle en el


anexo B; Instruccin 187/2009, Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad.
La implantacin del MECIC se llev a cabo por medio de talleres de capacitacin
impartidos entre octubre de 2009 y octubre de 201
2011 en 27 entidades federativas,
en la mayora de los talleres particip personal de los servicios estatales de salud
y diferentes instituciones como IMSS, ISSSTE, SEDENA, DIF y hospitales
privados.

19

VII.II Uso del MECIC para evaluar expedientes clnicos de pacientes con dengue y
su aplicacin para la mejora de la calidad de la atencin
En abril de 2010 la Direccin General de Epidemiologa (DGEPI) determin que
las muertes de pacientes con dengue podran ser atribuidas a defectos en la
calidad de la atencin. Lo anterior fue notificado a la DGCES, instancia que de
inmediato contempl generar una propuesta de trabajo a la DGEPI. Encabezado
por la Subdirectora de Gestin de la Calidad y Seguridad de la Atencin se dise
un Modelo de Calidad de la Atencin de Dengue (MOCADEN), una de cuyas
acciones es la mejora del expediente clnico. El MOCADEN se present a los
responsables Estatales de programas relacionados con las enfermedades
transmitidas por vector en el Centro Nacional Prevencin y Control de
Enfermedades (CENAPRECE), donde se ratific la aplicacin del MECIC para
analizar casos de pacientes con dengue a travs de la realizacin de un taller en
el que se evaluaron expedientes clnicos de pacientes fallecidos por dengue (ver
presentacin en anexo C).
Posteriormente se incorpor la representacin de la DGCES en las reuniones de
dictamen del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE), donde se
sugiri utilizar el MECIC como una herramienta para analizar casos en las visitas
de supervisin de dengue que realiza el equipo de control de enfermedades
transmisibles de la Direccin General de Epidemiologa (DGEPI).
Para la realizacin de este estudio y con la finalidad de determinar los defectos en
la calidad de la atencin de pacientes fallecidos por dengue, se utiliz el MECIC
para evaluar expedientes clnicos durante 2010. Se seleccion una muestra de
32 expedientes de los 62 casos dictaminados por el CONAVE como positivos a
defunciones por fiebre hemorrgica por dengue. A partir de la aplicacin del
MECIC se determin el porcentaje de cumplimiento normativo de los expedientes
clnicos. En colaboracin con el personal de la Direccin de Enfermedades
Transmisibles de la DGEPI se realiz un anlisis de los hallazgos y se emitieron
recomendaciones para la mejora del proceso de atencin a pacientes con dengue.
En el siguiente apartado se comentan los principales resultados de la aplicacin
del MECIC para la evaluacin de los expedientes clnicos, en particular, para la
revisin de los casos de pacientes fallecidos por dengue.

20

VIII.

RESULTADOS

VIII.I Diseo e implementacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico


Integrado y de Calidad.
A partir de la publicacin, difusin y capacitacin del MECIC, ste se aplic en
establecimientos mdicos de diferentes instituciones del sector salud, en 27
estados de la Repblica Mexicana. Tambin se ha utilizado para desarrollar
proyectos participantes por los sistemas de reconocimientos de la DGCES. Fue
considerado en la revisin del PROY-NOM-004-SSA3-2009, del expediente
clnico, en el cual se incorpor un numeral que incluye acciones con base en el
MECIC. Actualmente es aplicado durante los procesos de acreditacin y
reacreditacin de la DGCES, para evaluar la calidad del expediente clnico y
calidad de la atencin. En diversos foros nacionales se han presentado
experiencias exitosas e innovadoras basadas en el MECIC. A continuacin se
describen con mayor detalle los resultados comentados.
VIII.I.I Resultados de la publicacin y difusin del MECIC
En octubre de 2009, la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud public
en su pgina electrnica la Instruccin 187/2009, Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad en donde se define el MECIC, se
enfatizan sus principales caractersticas y se mencionan los procedimientos para
su aplicacin como parte de un Modelo de Gestin Para la Mejora de la Calidad
del Expediente Clnico. En esta Instruccin el MECIC se da a conocer como una
herramienta til para los establecimientos mdicos del Sistema Nacional de Salud
que as lo consideren o bien como una gua para cotejar los mtodos de
evaluacin actuales.
El 9 de diciembre de 2009, en la cuarta sesin ordinaria del Comit Nacional por la
Calidad en Salud (CONACAS), se present el MECIC de manera oficial quedando
asentado en el acta de acuerdos (ver anexo D) lo siguiente: El Comit propone la
revisin muestral y peridica del contenido y la calidad del Expediente Clnico en
todos los establecimientos mdicos del Sistema Nacional de Salud. Para esta
revisin se propone, donde no exista una metodologa de auditora el Modelo de
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) de
SICALIDAD. (Sic)
Posteriormente, el 23 de febrero de 2010, en la VI Reunin Nacional de
SICALIDAD, se present el MECIC a los responsables estatales de calidad en
salud (ver en el anexo E el programa de dicha reunin).
La Instruccin 187/2009 fue difundida en el pas por medio de la red electrnica de
contactos de SICALIDAD a 10,196 profesionales de la salud. Tambin se difundi
va oficio a secretarios de salud estatales, responsables estatales de calidad y
autoridades clave de las principales instituciones de salud del pas.
21

Se public a manera de trptico como el Boletn No. 27 de SICALIDAD, del cual se


imprimieron nueve mil ejemplares que fueron distribuidos en los 32 estados de la
Repblica Mexicana y en diverso
diversos
s eventos de la Secretara de Salud (ver boletn
en anexo F).
VIII.I.II
I.I.II Resultados de la capacitacin
Entre octubre de 2009 y 2011 se realizaron en 21 estados de la Repblica
Mexicana, alrededor de 50 capacitaciones en diversos eventos, en la mayora de
los cuales se tuvo oportunidad de realizar talleres en los que se aplic el MECIC
para evaluar muestras de expedientes clnicos. Se realiz un concentrado de los
resultados obtenidos durante los talleres, lo que sirvi para integrar un diagnstico
de los puntos crticos que afectan la calidad del expediente (ver figura 5). El nivel
de cumplimiento de los criterios del MECIC fue del 57 %. La figura 6, muestra con
detalle el porcentaje de cumplimiento por dominio de evaluacin.
Figura 5. Puntos crticos que afectan la calidad del expediente clnico
Integracin del
expediente clnico
Historia Clnica

Ilegibilidad y uso de abreviaturas


Expediente clnico en desorden e incompleto
Identificacin del paciente: En algunos documentos se omite el
nombre del paciente
Ausencia
No actualizacin
Registro incompleto de antecedentes
Omisiones en los registros del interrogatorio

En general de las notas


mdicas y de enfermera

Omisin del registro o registro incompleto de signos vitales


Falta de firma, nombre completo y cdula profesional del
mdico
Omisin del registro del pronostico
Ausencia de notas preoperatorias y preanestsicas
Se considera a la nota de urgencias o de ingreso como
historia clnica
Notas de enfermera:
Sin grficas de signos vitales
No aplicacin de escalas de valoracin del dolor
No aplicacin de escalas de riesgo de presentar ulceras por
presin
No aplicacin de escalas de nivel de riesgo de cadas

Auxiliares de diagnstico y
tratamiento

Ausencia de interpretacin de estudios en las notas mdicas

Consentimiento Informado

Inexistente
Deficiente en su redaccin
Sin firmas

22

Figura 6. Concentrado de resultados de la aplicacin del MECIC durante los


talleres de capacitacin

VIII.I.III Incorporacin de elementos del MECIC en la normatividad en materia del


expediente clnico
El 5 de octubre de 2010 se public en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto
de Modificacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clnico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-200920, del
expediente clnico. De acuerdo con la Ley Federal de Metrologa y Normalizacin21
se estableci un plazo de 60 das para emitir comentarios al Comit Consultivo
Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin
en Salud. A tal efecto la DGCES emiti comentarios para que se tuviera a
consideracin agregar criterios de calidad al proyecto de norma. El anexo G,
muestra el oficio con los comentarios emitidos.
Posteriormente se busc la inclusin de la DGCES en el mencionado Comit para
participar en la revisin y emisin de respuestas a los cometarios recibidos.
Durante las sesiones se present el MECIC logrando integrar el siguiente numeral:
5.6 Los establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del
Sistema Nacional de Salud, podrn evaluar la calidad del expediente clnico, a
travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrn
utilizar el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad
incorporado en la norma como apndice informativo A.

23

VIII.I.IV Implementacin del MECIC


A octubre de 2011 se haban reportado por los estados a la DGCES 5,545
establecimientos mdicos de los servicios estatales de salud que aplican el
MECIC. En la tabla 1 y figura 8 se muestran, respectivamente, una tabla de datos
y un mapa donde se aprecia la distribucin y semaforizacin por estado segn el
porcentaje de establecimientos mdicos en los que se aplica el MECIC.
A la fecha no se cuenta con un reporte de la aplicacin del MECIC en
establecimientos mdicos del resto de las instituciones de salud. Sin embargo, se
tiene conocimiento de sus estrategias de implantacin. Por ejemplo, en el IMSS se
notific por mediante el oficio No. 09.55.24.61.2640/0970 (ver anexo H) a sus
unidades mdicas el deber de realizar evaluaciones peridicas del expediente
clnico con el MECIC; En el ISSSTE se particip directamente en la estrategia de
implantacin capacitando a personal de salud de tres unidades delegacionales y
tres hospitales de segundo y tercer nivel para su posterior difusin y aplicacin. De
igual manera se particip en tres capacitaciones en el Hospital Central Militar de
la Secretara de la Defensa Nacional. Se tiene conocimiento de experiencias en el
mbito privado, donde destacan las realizadas en hospitales del Grupo ngeles,
uno de los corporativos ms importantes en el pas.

24

Tabla 1. Datos del nmero de establecimientos mdicos que aplican el MECIC


a Octubre de 2011.
Octubre de 2009- Octubre de 2011
Nmero de establecimientos mdicos en el Estado
Primer nivel de
atencin (2)

Segundo y
Tercer Nivel de
atencin (2)

Entidad Federativa

Aguascalientes
Baja California
Baja Cal. Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Edo. de Mx.
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas

97

75
102
98
185
127
126
204
212
**
**
**
470
724
480

6
13
7
10
14
5
33
6
**
**
**
16
21
26

**
221
384

**
14
9

**
**
194

**
**
5

214
189
230
500
321
167
798
145
157

6
21
21
15
22
11
53
8
16

Semforo:
Total de
Establecimientos
porcentaje de
establecimientos asociados o
establecimientos
mdicos (2)
incluidos en
mdicos que
reporte trimestral
cumplen con los
enviado a la
componentes de
DGCES
asociacin (3)

103
133 *
81
115
105
195
141
131
237
218
1134
574
1016
486
745
506
222
235
393
749
601
199
188 *
220
210
251
515
343
178
851
153
173

91
7
10
40
176
131
2
142
6
248
574
29
157
260
270
156
26
188
2
23
21
199
173
16
88
96
178
851
153
156

88.35%
0.00%
8.64%
8.70%
38.10%
90.26%
92.91%
1.53%
59.92%
2.75%
21.87%
100.00%
2.85%
32.30%
34.90%
53.36%
70.27%
11.06%
47.84%
0.27%
3.83%
10.55%
0.00%
90.45%
82.38%
6.37%
17.09%
27.99%
100.00%
100.00%
100.00%
90.17%

Observaciones

No reporta

Sistema de evaluacin Estatal

No reporta

E-MECIC (4)

(1) Componentes de asociacin: mencionan el derecho del paciente a contar con un expediente clnico, designar profesionales responsables de llevar a cabo la
revisin de los registros y documentos del expediente clnico, cumplir a travs de una metodologa con la evaluacin peridica del expediente clnico, estar al tanto
de los hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la evaluacin del expediente clnico, aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC.
(2) Fuente del dato: Reportes trimestrales de avances en la implantacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrdo y de Calidad enviados por los
Estados a la DGCES. * Fuente: datos proporcionados por el rea de acreditacin DGCES.
(3) Estndar definido para la semaforizacin; rojo < 10%, amarillo10%<<70%, verde > 70% de los establecimiento mdicos que cumplen con las componentes de
(4) Sistema electronico par la evaluacin de la calidad del expediente clnico que consiste en una plataforma via internet donde se registran los resultados de la
evaluacin del expediente clnico de todos los establecimiento mdicos del Estado prmitiendo el procesamiento de la informacin desde nivel central, jurisdiccional y
local.
**no se reporta el nmero de establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin.

25

Figura 8. Mapa de semaforizacin del pocentaje de establecimientos mdicos en


los estados de la Repblica que aplican el MECIC.

El MECIC se integr a los procesos de acreditacin y reacreditacin como


herramienta para evaluar la calidad de los procesos de atencin a travs del
mtodo de rastreadores. De este modo, en los establecimientos mdicos se
auditan: 1) la calidad del expediente clnico, 2) el cumplimiento normativo y 3) la
atencin basada en la evidencia. En estos procesos se evala con el MECIC una
muestra de expedientes clnicos con base en los criterios publicados en la
Instruccin 323/2011 Criterios para la seleccin de expedientes clnicos a evaluar
durante los procesos de acreditacin y reacreditacin (ver anexo I). En resumen
los criterios consideran la seleccin de expedientes de pacientes con alguna de
las 10 primeras causas de morbilidad y que hayan requerido un manejo integral.
Se priorizan los padecimientos incluidos en los programas nacionales de salud,
enfermedades transmisibles y en el primer nivel de atencin los que requieran
intervenciones segn lnea de vida.

26

VIII.I.V Experiencias destacadas de la implementacin del MECIC.


Entre las experiencias ms destacadas de la implementacin del MECIC, se
identifican las siguientes:

La Coordinacin Estatal de Calidad de los Servicios de Salud de Veracruz


desarroll una herramienta informtica, denominada e-MECIC. En una
plataforma de informacin va web se capturan los resultados obtenidos al
aplicar el MECIC, en el sitio en donde se evala el expediente. Se genera
as un concentrado de resultados en los niveles de establecimiento,
jurisdiccional y estatal. Lo anterior ha sido til para generar estrategias de
mejora de la calidad del expediente clnico y de la calidad de la atencin. Es
considerable el nmero de proyectos relacionados con la mejora del
expediente clnico que los Servicios de Salud de Veracruz inscriben en los
Sistemas de Reconocimiento de la DGCES.

En 2010 se otorg el segundo reconocimiento del Premio Nacional de


Innovacin en Calidad en Salud al Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre del ISSSTE. Este reconocimiento le fue entregado por el
proyecto Sistema de Control Interno y Control de Calidad de la Supervisin
del Expediente Clnico. En este sistema, para auditar la calidad de la
atencin a travs de los registros del expediente clnico, se emplea una
herramienta que fue cotejada con el MECIC.

En el Instituto Nacional de Psiquiatra, Dr. Juan Ramn de la Fuente, se


realiz el proyecto Mejora del Expediente Clnico Integrado y de Calidad,
en el que se lleva a cabo la reingeniera del proceso de elaboracin y
archivo del expediente clnico, que incluye el rediseo de los formatos con
los que se elabora el expediente con base en las variables del MECIC.

Con el objetivo de vincular las acciones por la calidad en salud y los


programas educativos, en la Universidad Autnoma de Nayarit se incorpor
al programa de la Licenciatura en Medicina, la asignatura administracin en
salud, en la que se imparte la unidad de aprendizaje Calidad del
Expediente Clnico. En esta unidad los alumnos realizan un estudio de la
calidad del expediente clnico y generan intervenciones, para lo cual se les
solicita utilizar el MECIC. Actualmente el estudio se realiza en tres
hospitales; Hospital General de Tepic, Hospital Regional del IMSS y un
Hospital Privado.

Cabe mencionar que de entre los proyectos participantes en los Sistemas


de Reconocimiento de SICALIDAD, especficamente en compromisos de
calidad mediante Acuerdos de Gestin, los que se refieren al Expediente
Clnico Integrado y de Calidad se encuentran entre los de mayor inters. En
la figura 9 se muestra un ejemplo.

27

Figura 9. Proyectos de compromisos de calidad por Acuerdos de Gestin


participantes durante 2011, clasificados por lnea de Accin de SICALIDAD.

(Fuente:
Informacin de la Direccin de Mejora de Procesos, DGCES)

VIII.II Resultados de la evaluacin de expedientes clnicos de pacientes fallecidos


por dengue durante 2010
De los 32 expedientes clnicos evaluados durante 2011 en la Direccin General de
Epidemiologa (ver apartado VI.II). Se determin que el nivel de cumplimiento
conforme a los criterios del MECIC, fue del 32%.
En el cuadro 3 y la figura 10, se ilustra el porcentaje de cumplimento por cada uno
de los dominios de evaluacin. Entre los dominios calificados con mayor
porcentaje se encuentran el de las notas de urgencias, evolucin y defuncin;
entre los calificados bajo, se encuentran los de las notas relacionadas con los
procedimientos quirrgicos y anestsicos, debido a que, de la muestra evaluada,
solo cuatro pacientes fueron intervenidos en ninguno de cuyos expedientes se
registraron dichas notas.

28

Cuadro 3. Porcentaje de cumplimiento por dominio de evaluacin del MECIC de 32


expedientes de pacientes fallecidos por dengue

D21

DOMINIO
Elaboracin e integracin del expediente clnico
Historia Clnica
Nota de urgencias
Nota de evolucin
Nota de referencia y traslado
Nota de interconsulta
Nota preoperatoria
Nota pre anestsica
Nota pos operatoria
Nota pos anestsica
Nota de egreso
Hoja de enfermera
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes
Trabajo social
Carta de Consentimiento bajo Informacin
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificacin al ministerio pblico
Nota de defuncin y muerte fetal
Anlisis Clnico

45%
24%
63%
54%
55%
46%
0%
0%
0%
0%
20%
31%
44%
16%
53%
18%
NA
NA
78%
29%

TOTAL

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

32%

D=
D1
D2
D3
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20

Figura 10. Cumplimiento por dominio de evaluacin del MECIC de 32 expedientes


de pacientes fallecidos por dengue

En el siguiente apartado se describen a detalle los resultados para cada uno de


los dominios de evaluacin del MECIC.
29

VIII.II.I Resultados por dominios de evaluacin


Integracin
El nivel de cumplimento para este dominio fue del 45%. El 81% de los expedientes
clnicos contaban con un nmero nico de identificacin. El 65% se encontraron
legibles y escritos en lenguaje tcnico mdico. Solo el 18%
estaban
secuencialmente integrados y completos, y en el 15% no se identificaron
ide
abreviaturas ni tachaduras (ver figura 11).
Figura 11. Porcentaje de cumplimiento del dominio de integracin en 32
expedientes de pacientes fallecidos por dengue

Cabe aclarar que las variables existe el expediente clnico e ndice gua en las
carpetas del expediente clnico no fueron evaluadas porque estas son
consideradas solo cuando el MECIC se aplica en establecimientos mdicos.
Historia clnica
El nivel de cumplimiento de las historias clnicas evaluadas fue del 24%. La
historia clnica
nica se integr al expediente clnico solo en el 12% de los casos (cuatro
expedientes).
Este dominio present uno de los niveles de cumplimiento ms bajos,
principalmente debido a la inexistencia de la historia clnica en los expedientes. De
las cuatro historias revisadas, tres de ellas cumplan con los criterios con una
calificacin aceptable (entre el 89% y 91%). La cuarta historia clnica calific con el
8.30% ya que solo se registr la ficha de identificacin y padecimiento actual. Al
evaluar este dominio
minio se encontr que en las cuatro historias clnicas se omite el
nombre y firma del profesional que las elabor (ver figura 12).

30

Figura 12. Grfica del porcentaje de cumplimiento del domino historia clnica

Aspectos generales de las notas mdicas


Para fines de calificacin se integraron las variables comunes a las notas mdicas
independientemente del tipo de nota del que se trate.
En las notas mdicas evaluadas se registr diagnstico en el 81% de los casos;
nombre del paciente en un 78%; explo
exploracin
racin fsica 78%; edad y sexo 72%. Solo
en el 50% de los casos se interpretaron los estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento; se registraron signos vitales completos en el 48 %; la firma, nombre
completo y cdula profesional del mdico se registr
registraron
aron en un 31%. Por ltimo, en
el 28% de los expedientes clnicos se registr el pronstico (ver figura 12).
Figura 13. Porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas
mdicas en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

31

Nota de Urgencias
De los 32 casos evaluados, 31 pacientes (97%) ingresaron por el servicio
urgencias, el porcentaje de cumplimiento de estas notas fue 64%; en el 81%
los casos se registr el motivo de la consulta; el estado mental del paciente
registr
istr en 59%, y se describieron los procedimientos realizados en urgencias
el 53% (ver figura 13).

de
de
se
en

Figura 14. Porcentaje de cumplimiento de las notas de urgencias en 32


expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo izquierdo de la grfica representa el porcentaje de


cumplimiento de los aspectos generales de las notas de urgencias (60%).
Notas de evolucin
El nivel de cumplimiento de estas notas fue 54%. La evolucin del paciente y la
actualizacin del cuadro clnic
clnico
o se registr en el 59% de las notas. Solo en el 53%
de los casos se encontr integrada al expediente una nota medica por turno (ver
figura 14).

32

Figura 15. Porcentaje de cumplimiento de las notas de evolucin


en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo izquierdo de la grfica representa el porcentaje de


cumplimiento de los aspectos generales de las notas de evolucin (52%).
Notas de interconsulta
En el 25% de los casos estudiados se solicit interconsulta; sin embargo, solo en
el 18% la nota fue registrada en el expediente. El porcentaje de cumplimiento de
las notas evaluadas fue 46%. En el 50% de los casos se registr alguna
sugerencia teraputica y en el 32%, un crite
criterio
rio diagnstico. Los aspectos
generales de las notas de interconsulta alcanzaron un porcentaje de cumplimiento
de 43%.
Figura 16. Porcentaje de cumplimiento de las notas de interconsulta en 32
expedientes de pacientes fallecidos por dengue

33

Notas pre-operatoria, pos-operatoria,


operatoria, pre-anestsica, pos-anestsica
En el 9% de los casos estudiados se requiri de intervencin quirrgica. Si bien
en las notas de evolucin y de urgencias se encontr registro de los
procedimientos correspondientes, en ningu
ninguno
no de los casos se realizaron notas
quirrgicas ni de valoracin anestsica de conformidad a la normatividad,
observndose en este tipo de notas el porcentaje de cumplimiento ms bajo.
Notas de egreso por defuncin
Solo en el 38% de los casos estudiados (12 expedientes) se integr al expediente
la nota de egreso por defuncin. El porcentaje de cumplimiento observado fue del
20%.
Nota de enfermera
El porcentaje del cumplimiento normativo de las notas de enfermera fue del 31%.
La aplicacin de escalass para la valoracin del dolor, del nivel de riesgo de
presentar lceras por presin y del riesgo de cadas, se encontr entre 0% y 6%.
Solo en el 6% de las hojas de enfermera se registr el nombre y firma de quien la
elabor.
Figura 16. Porcentaje de ccumplimiento de las notas de enfermera
en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

34

Auxiliares de diagnstico y tratamiento


Se solicit prueba serolgica para el diagnstico de dengue en el 72% de los
casos. Aunque el MECIC no valora los auxiliares de diagnstico y tratamiento por
tipo de prueba, en la mayor parte de los expedientes clnicos se integran los
resultados de laboratorio. Sin embargo, solo en el 53% de los expedientes se
registr interpretacin de estudios de laboratorio en las notas mdicas.

Figura 17. Porcentaje de cumplimiento de auxiliares de diagnstico y tratamiento


en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

Notas de transfusin
En 17 expedientes se registr en las indicaciones mdicas el inicio de la
transfusin de algn hemoderivado. De estos solo en 3 expedientes se integr al
una nota de transfusin. De las notas evaluadas el porcentaje de cumplimiento fue
del 16%. Despus de las notas preanestsica, preoperatoria, postanestsica y
postoperatoria, esta es la que mostr un porcentaje de cumplimiento ms bajo.
Figura 18. Porcentaje de cumplimiento de notas de transfusin en 32 expedientes
de pacientes fallecidos por dengue

35

Consentimiento informado
Solo en
el 37% de los expedientes clnicos se encontr integrado el
consentimiento informado. De los consentimientos informados evaluados el
porcentaje de cumplimiento fue del 18%. En el 16% de los consentimientos
realizados se especificaron riesgos y beneficios del procedimiento para el cual se
solicita el documento. Este es el tercer tipo de nota con el cumplimiento ms bajo.

Figura 19. Porcentaje de cumplimiento del consentimiento informado


en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

36

Dominio anlisis clnico


El anlisis clnico de los expedientes se basa en la evaluacin de tres variables:
congruencia clnico-diagnstico; congruencia diagnstico teraputica y teraputica
pronstico22.
Para realizar el anlisis clnico de este estudio se tom como referencia: la NOM032-SSA2-2002 para la vigilancia epidemiolgica18, prevencin y control de
enfermedades transmitidas por vector y la Gua de Prctica Clnica (GPC) Manejo
y Tratamiento del Dengue en el Primer y Segundo Nivel de Atencin19.
Se encontr congruencia entre los registros clnicos y el diagnstico en el 55% de
los expedientes clnicos evaluados. Lo anterior traduce, que en el 45% de los
casos no se diagnostic dengue y se asigno algn otro diagnstico entre los que
figuraron con frecuencia, cuadros de abdomen agudo y hepatopatas.
Se encontr congruencia entre el diagnstico y la teraputica empleada en el 16%
de la muestra de expedientes. Es decir, del 55% de pacientes diagnsticados con
dengue, solo en el 16% de los casos se encontr congruencia entre los registros
del diagnostico y la teraputica.
La congruencia entre la teraputica y el pronstico se encontr en el 13% de los
expedientes.
El nivel de cumplimiento para este dominio fue 29%.
Figura 20. Porcentaje de cumplimiento del anlisis clnico
de 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

37

IX.I

ANLISIS DE LOS RESULTADOS DEL

DISEO DE UN MODELO DE EVALUACIN DE


LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO
El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC),
representa un avance en el proceso de homologacin de sistemas de evaluacin
del expediente clnico en el pas. En las instituciones de salud ha generado inters
para capacitar al personal para realizar la documentacin que se integra en el
expediente clnico con base en el cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clnico.
Entre los hechos de relevancia que favorecieron la implantacin del MECIC se
pueden mencionar los siguientes:
1) El MECIC es una herramienta creada y validada por la Secretara de Salud,
rgano rector en salud en Mxico.
2) Se agreg a las cdulas de acreditacin de establecimientos mdicos de la
DGCES, un tem que evala la instalacin del Subcomit de Calidad del
Expediente Clnico, cuya funcin principal es la evaluacin peridica del
expediente a travs de una metodologa establecida.
3) Se recomend a los auditores miembros de la Red de Evaluacin y
Acreditacin de la Calidad (REACAL), que durante las visitas de auditoria a
los establecimientos mdicos, evaluaran cuando menos tres expedientes
clnicos utilizando el MECIC, lo anterior publicado y con base en la
Instruccin 323/2011, Criterios para la seleccin de expedientes clnicos a
evaluar durante los procesos de acreditacin y reacreditacin (anexo I).
4) En el proceso de revisin del PROY-NOM-004-SSA3-2009, del expediente
clnico, se consider el agregar un numeral que considera acciones para la
mejora de la calidad del expediente, este punto en especfico favoreci la
implantacin en instituciones de salud como el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), que se rige por su normatividad interna.
La mejora de la calidad del expediente clnico fue un tema controversial en foros
como reuniones nacionales de calidad y capacitaciones de inmersin al Sistema
Integral de Calidad en Salud, as como de capacitacin a gestores de calidad.
Durante dichas reuniones se realizaron comentarios renuentes hacia la
implementacin del MECIC y se observo falta de sensibilidad de los profesionales
de la salud hacia al ejercicio del trabajo por la mejora de la calidad del expediente
clnico. El poco tiempo destinado a la consulta en los servicios de salud, result
ser un comentario repetitivo en los diversos foros de capacitacin, mencionndose
como una limitante para la buena elaboracin del expediente.
Una vez validado el MECIC se difundi mediante la realizacin de talleres en los
cuales se demostr su utilidad y capacidad de hacer evidentes las reas de
oportunidad de mejora. Posteriormente, en foros donde en un principio hubo
38

renuencia, al concluir la capacitacin y la aplicacin del MECIC mediante un


taller, se obtuvieron opiniones positivas que mostraban convencimiento de su
aplicacin.
IX.I.I Puntos crticos que afectan la calidad del expediente clnico por dominio de
evaluacin, detectados en los talleres de capacitacin
De las evaluaciones de expedientes realizadas durante los talleres de
capacitacin, se identificaron puntos crticos por dominio de evaluacin que con
frecuencia afectan la calidad del expediente clnico, y que en su mayora
responden al desapego y desconocimiento de la normatividad en materia del
expediente clnico.
Entre los puntos crticos detectados se pueden mencionar los siguientes:
1) Dominio de integracin: los puntos crticos encontrados fueron; ilegibilidad, uso
de abreviaturas, expedientes en desorden e incompletos y deficiencias en la
identificacin del paciente.

Ilegibilidad: se observ de manera intermitente en un mismo expediente. Se


consideraron como ilegibles aquellas notas elaboradas a mano en las que
se dificult su lectura y compresin. Las justificaciones recopiladas durante
las capacitaciones fueron: 1) la rapidez con que son elaboradas,
subsecuente a la elevada demanda de atencin, 2) falta de sensibilidad de
profesionales de la salud en materia de calidad del expediente clnico, 3)
sobrecarga de trabajo en mdicos becarios, 4) o en atencin al mito de la
escritura ilegible que caracteriza a los mdicos.

Uso de abreviaturas: su empleo se prohbe en la NOM-168-SSA1-1998 del


expediente clnico y su modificacin en 2003 (en el numeral 5.10). El
expediente clnico es el principal medio de comunicacin durante el proceso
de atencin; el uso de abreviaturas en las notas mdicas puede originar
deficiencias en la comunicacin y lo anterior puede generar la ocurrencia
de un evento adverso lamentable.
Con frecuencia se abusa del uso de abreviaturas en reas hospitalarias de
especialidad o subespecialidad, algunas conformadas por siglas de hasta
seis letras, las cuales pueden ser desconocidas o causar confusin en
mdicos becarios, de jerarquas menores, de otra especialidad o
subespecialidad. Su uso se explica por la intencin del mdico de
economizar el tiempo de elaboracin de las notas mdicas y de crear un
lenguaje prctico entre colegas en el intento de optimizar el trabajo en
equipo. A la fecha no existe un catlogo de abreviaturas, que las valide y
unifique su uso. Para poner en prctica un catlogo de esta ndole, tendra
que ser por lo menos validado a nivel nacional y asegurar su conocimiento
por el universo de mdicos del pas, esta estrategia se implement en el
Hospital General Adolfo Lpez Mateos, del ISSSTE sin lograr resultados
39

exitosos, ya que no se consolid la validacin de normatividad interna del


ISSSTE.

Expediente clnico en desorden e incompleto; el orden del expediente


clnico no se menciona de manera explcita en la normatividad. ste se
considera conforme al orden de aparicin de apartados en la NOM que
hacen referencia a los ttulos de la documentacin. Durante las
capacitaciones con frecuencia se hizo referencia a que el personal del
archivo clnico es el responsable de mantener el orden del expediente. Sin
embargo, este es un punto que la NOM no establece, de tal forma se
recomienda el utilizar un ndice gua en las carpetas para la guarda y
conservacin del expediente, que especifique el orden de la documentacin
que se integra, es una estrategia que sirve como recordatorio al personal de
salud a partir de la cual se han observado mejoras en la integracin y
conservacin de la documentacin.

2) Dominio historia clnica: se definieron como puntos crticos la ausencia del


documento, no actualizacin, registro incompleto de antecedentes, omisiones
en los registros del interrogatorio.

Ausencia de historia clnica; fue el documento que con mayor frecuencia no


se encontr integrado al expediente. A continuacin se mencionan algunas
justificaciones contempladas de su ausencia: 1) el paciente ingres por el
servicio de urgencias y no hubo tiempo de realizarla, 2) en la consulta
externa con frecuencia se cita al paciente para su posterior realizacin, ya
que el tiempo estipulado por las reas de planeacin para brindar una
consulta no es suficiente y por alguna otra situacin no se realiza, 3) alta
demanda de atencin y 4) extravo del documento. Ninguna de las
justificaciones anteriores son vlidas ya que, segn la normatividad, todo
expediente clnico debe contar con historia clnica.
Para la buena prctica, es fundamental realizar una historia clnica
completa. Es frecuente que datos de la historia clnica se integren a las
notas de ingreso, iniciales y de urgencias. Sin embargo, el intento de la
fusin de historia clnica-nota inicial, no es vlido ni remplaza la elaboracin
de la historia clnica
No actualizacin de la historia clnica; en la NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clnico no se mencionan criterios para la actualizacin de la
historia clnica, lo que puede responder a que en los expedientes se
encuentren historias clnicas que no corresponden al estado actual del
paciente. La recomendacin que se ha difundido a travs de la lnea de
accin Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC) de la DGCES es:
1) la historia clnica de un paciente deber ser actualizada ante la presencia
de un nuevo padecimiento y en caso de que el paciente pierda secuencia
de atencin por ms de cinco aos.
40

Omisin de datos en la historia clnica; es otro punto crtico encontrado.


Responde al abuso de las frases: 1) interrogados y negados en el
apartado de antecedentes e interrogatorio por aparatos y sistemas y 2) sin
datos patolgicos en el apartado de exploracin fsica. Es innecesario para
la prctica mdica escribir datos que el paciente no presenta o refiere; sin
embargo, se ha observado la omisin de registros en el caso de
padecimientos que otras normas oficiales obligan a referir.

3) Dominio en general de las notas mdicas. los puntos crticos encontrados


fueron: omisin del registro de signos vitales, ausencia de la firma del mdico y
omisin del registro del pronstico.

Omisin del registro de signos vitales: es de llamar la atencin el registro de


signos vitales incompleto, ya que son parmetros bsicos para integrar un
criterio clnico. La falta o mal funcionamiento de insumos para la toma de
signos vitales con frecuencia se relacionan con esta omisin.

La ausencia de firmas en las notas mdicas es un problema frecuente. Se


observ durante las capacitaciones que las notas se encuentran firmadas
por quien las elabor, que en la mayora de los casos son becarios, sin
embargo, la firma vlida para los establecimientos mdicos es la del
adscrito, con la que se intenta dar garanta de la supervisin clnica a los
profesionales de la salud en formacin y del conocimiento del estado clnico
y evolucin de los pacientes a su cargo.

Omisin del registro de un pronstico: dificulta la realizacin del anlisis


clnico que se sugiere al aplicar el MECIC. El pronstico es fundamental
para conocer lo que el clnico espera de la evolucin de un paciente ante la
teraputica empleada.

4) Dominio notas de enfermera. Los puntos crticos encontrados fueron: ausencia


de grficas de signos vitales tiles para visualizar la evolucin del paciente,
omisin del registro de valoracin de escalas de riesgos de presentar lceras
por presin, de cadas y valoracin de escala del dolor. Los puntos anteriores
son variables que no se mencionan en la normatividad vigente; sin embargo,
en el MECIC se mencionan por tratarse de escalas que corresponden a
mejorar la seguridad de los pacientes.
5) Dominio auxiliares de diagnstico y tratamiento. Los puntos crticos
encontrados fueron:

No se interpretan los estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento en


las notas mdicas: Los estudios de laboratorio son un recurso
importante para realizar un diagnstico. En la prctica mdica
determinan conductas teraputicas para la atencin. El uso de los
recursos auxiliares de diagnstico ha sido desde hace varios aos foco
41

de la investigacin de los servicios de salud de varios pases,


principalmente en los Estados Unidos de Norteamrica dada su
importancia relacionada con los costos de atencin mdica y de
hospitalizacin que stos generan y que se consideran de suma
importancia para la planeacin de los servicios de salud...24,25 Es
necesario que los estudios auxiliares de diagnstico se registren en el
expediente clnico, adems de ser interpretados y analizados como
parte fundamental del proceso de enseanza-aprendizaje; as mismo
de establecer la utilidad real de cada estudio en el proceso diagnstico
o para tener una conducta de manejo, que permitan la continuidad en
el tratamiento en los diferentes turnos25.
6) Dominio consentimiento informado. Los puntos crticos detectados fueron;
inexistencia, deficiencias en su redaccin y sin firmas. El consentimiento
informado representa el acto de decisin libre y voluntaria realizado por una
persona competente, por el cual acepta las acciones diagnsticas o
teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin de la
informacin revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden
ocasionar26.
As mismo, en la NOM-168-SSA-1-1998 se define a la carta de consentimiento
bajo informacin, como el documento escrito, signado por el paciente o su
representante legal, mediante el cual se acepta, bajo debida informacin de
los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con
fines de diagnstico, teraputica o rehabilitatorio. El consentimiento informado
se sustenta en el principio de autonoma del paciente, considerando para su
existencia tres requisitos bsicos necesarios para que sea vlido: libertad de
decisin, explicacin suficiente y competencia para decidir26.
A partir de la aplicacin del MECIC hemos observado, que no se realizan
tantos consentimientos informados como procedimientos invasivos lo ameritan
durante la atencin, los actos invasivos para los cuales se debe realizar, son
citados en la Ley General de Salud y reglamentos que de ella emanan y en la
NOM-168-SSA-1-1998.
El consentimiento informado que se realiza al
momento del ingreso hospitalario, no exime a los que se deben realizar ante la
prctica de un procedimiento durante la hospitalizacin.
En la redaccin del consentimiento informado se debe precisar con claridad el
acto que se autoriza y especificar los riesgos y beneficios. Es recomendable
que los formatos diseados para la elaboracin de consentimiento en los
establecimientos mdicos contemplen un espacio para sealar los riesgos y
beneficios y que estos no se mencionen como una leyenda comn para todos
los procedimientos invasivos.

42

En general, la calificacin alcanzada de 57% de cumplimiento en los expedientes


clnicos revisados durante las capacitaciones, representa un rea de oportunidad
de mejora.
IX.I.II Implementacin del MECIC
Actualmente en la DGCES no se cuenta con infraestructura en sistemas
informticos destinada al MECIC, para contar con una plataforma de informacin
que permita generar estadsticas a nivel nacional de los resultados de la
evaluacin de expedientes. Sin embargo, los Servicios Estatales de Salud envan
a la DGCES un reporte trimestral por medio del cual somos conocedores de los
avances de su implantacin. A octubre de 2011, en 30 estados, se cuenta con
5,545 establecimientos mdicos en los que se evala la calidad del expediente
clnico con el MECIC.
El MECIC es un instrumento recomendado por la Secretara de Salud, lo cual no
anterior no que su implementacin sea una imposicin. Las instituciones de salud
y reas de calidad estatales, tienen la libertad de decisin para la implantacin del
MECIC.
Se han definido algunas causas que explican el nivel de implantacin por debajo
del 10% en algunos estados, entre las que se encuentran las siguientes: 1)
desconocimiento de los lineamientos del Sistema Integral de Calidad en Salud
(SICALIDAD) por las autoridades estatales, 2) la estructura organizacional del
estado no contempla un rea especifica en calidad en salud, 3) se designa un
responsable estatal de calidad pero no tiene facultad para la toma de decisiones,
4) prioridades de salud diferentes a la calidad del expediente clnico, 5)
presupuesto bajo para capacitacin en temas de calidad, 6) deficiente
comunicacin entre los responsables estatales de calidad y la federacin, 7)
aspectos polticos.
La estrategia para la implementacin del MECIC por la DGCES se bas en la
difusin de la Instruccin 187, por medio de oficios, correos electrnicos, dpticos
boletines a las autoridades de salud estatales y responsables de calidad y/o
planeacin en las instituciones y personal operativo. Entre otros espacios, se
aprovecharon foros de calidad para participar con la capacitacin sobre el tema.
Al solicitar el reporte de avances de la implantacin a los Responsables Estatales
de Calidad se despert aun ms el inters por conocer el MECIC. Otra de las
estrategias que se emplearon, fue el crear alianzas con lneas de accin de
SICALIDAD y otras reas de salud, con la finalidad de ampliar la utilidad del
MECIC, fue el caso de su utilizacin para evaluar casos de padecimientos
especficos como sucedi con el Modelo de Calidad de Atencin de Dengue
(MOCADEN) tema de este trabajo. Recientemente, en interaccin con el Centro
Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva se utiliza el MECIC para la
revisin de casos de emergencia obsttrica y muerte materna durante visitas de
supervisin de grupo estratgico de Reduccin de la Mortalidad Materna (REMA).
43

IX.II

ANLISIS DE LA EVALUACIN DE EXPEDIENTES


CLNICOS DE PACIENTES FALLECIDOS POR
DENGUE DURANTE 2010, CON EL MODELO
DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

IX.II.I Anlisis de los 21 dominios del MECIC


Como se ha comentado en prrafos anteriores, en la Direccin General de
Epidemiologia se determin que los fallecimientos por dengue guardan relacin
con defectos en la calidad de la atencin.
Con el objetivo de relacionar el nivel de calidad de la atencin como factor
interviniente en el fallecimiento de pacientes con dengue, de los 62 casos
reportados de pacientes fallecidos durante 2010, se evaluaron 32 expedientes
clnicos.
El nivel de cumplimiento encontrado al evaluar los expedientes fue del 32%,
porcentaje involucra a todos los dominios del MECIC. El resultado anterior orienta
a la existencia de defectos en la elaboracin e integracin del expediente clnico.
Entre los puntos crticos determinados en los expedientes revisados de pacientes
con dengue y los determinados durante las capacitaciones, no existen diferencias
relevantes, pareciera que entre los profesionales de la salud las omisiones durante
la elaboracin del expediente son frecuentes, similares y repetitivas, lo que puede
generar la determinacin de acciones homogneas para su correccin.
A continuacin se comentarn los resultados relevantes por dominio de evaluacin
que guardan relacin con el proceso de atencin de pacientes con dengue.
1) Dominio de integracin. En este domino los puntos crticos o calificados con
un porcentaje ms bajo fueron: expediente incompleto y abuso del uso de
abreviaturas.
Durante la evaluacin se encontraron expedientes clnicos incompletos, aun
tratndose del caso especfico de defunciones causadas por un padecimiento
de notificacin obligatoria.
Dominio historia clnica: el principal punto crtico de este dominio fue la
inexistencia de la historia clnica. Slo se encontr elaborada en cuatro de los
32 expedientes evaluados. El que en la mayora de los casos no se haya
realizado una historia clnica es un indicador de informacin imprecisa acerca
del paciente, de relevante importancia en aquellos casos donde hubo confusin
acerca del diagnstico o se estableci un diagnstico diferente a dengue.

44

2) Dominios correspondientes a las notas mdicas. Los puntos crticos


determinados y que consideramos guardan relacin con defectos en la calidad
de la atencin, son: omisin en el registro de signos vitales, ausencia de la
firma del mdico, no interpretacin de estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento, y omisin del registro de un pronstico.

Omisin del registro de signos vitales: ante la gravedad de un paciente


es necesario realizar monitorizacin estricta de signos vitales. El que
stos no sean registrados en las notas, no permite contar con la
evidencia de que la valoracin del paciente haya sido correcta. Se
considera grave que al realizar una nota mdica no se registre un
diagnstico, ya que esto genera confusin durante la atencin en el
proceso de comunicacin interhospitalaria y desorienta el seguimiento y
el plan teraputico.

La omisin del registro del pronstico: esta situacin deja en claro que
durante la prctica mdica no se realiza un anlisis de factores
pronsticos para determinarlo. Su omisin desorienta al conocimiento,
de las probabilidades de ocurrencia de determinadas situaciones que
puedan repercutir en la historia natural de la enfermedad y de lo que
espera el clnico ante la teraputica empleada27.

3) Notas de Urgencias. 31 de los 32 casos estudiados ingresaron por el servicio


de urgencias. El porcentaje de cumplimiento en estas notas fue del 64%. Los
puntos crticos detectados para este dominio fueron: ausencia del registro de
signos vitales, falta de firmas y la omisin de la descripcin de los
procedimientos realizados durante la estancia en el servicio.
Las notas de urgencias que se evaluaron tenan la peculiaridad de contener
datos de una nota de ingreso e historia clnica.
4) Notas de evolucin. De las notas evaluadas solo en el 59% se registr la
evolucin del paciente y la actualizacin del estado clnico de manera clara y
descriptiva, registrando los sucesos por los cuales atraves el paciente en el
tiempo establecido entre la nota anterior y la actual.
En el resto de las notas se encontraron datos que no orientan al conocimiento
del estado del paciente. El anterior es uno de los principales puntos crticos
que muestran defectos en la calidad de la atencin.
Solo en el 53% de los casos se encontr en el expediente clnico una nota
mdica por turno. Considerando el estado de gravedad de los pacientes, se
amerita el realizar notas de gravedad y ante cualquier motivo que la atencin
del paciente requiera, la ausencia de notas puede ser indicador de desapego al
paciente.

45

5) Notas de interconsulta. El principal punto crtico detectado en relacin con la


calidad de la atencin fue que en el 25% de los casos estudiados (8 pacientes),
se solicit una interconsulta. Sin embargo, solo en el 18% (seis pacientes) la
nota fue registrada en el expediente clnico. Se analizaron algunas razones por
las cuales no se realizaron las interconsultas entre las que se encuentran las
siguientes: alta demanda de atencin del servicio al que se solicit la
interconsulta; en el momento de la solicitud de interconsulta no hay mdico en
turno, y deficiencias en el sistema interno hospitalario para la gestin de la
interconsulta (requisicin, recepcin de la solicitud por el servicio
interconsultante).
6) Notas quirrgicas y de anestesia. De los dos expedientes de pacientes que
fueron intervenidos de manera quirrgica, en ninguno se encontraron notas
pre-quirrgica, post-quirrgica, pre-anestsica y post-anestsica que hicieran
referencia a los procedimientos realizados. Fue en las notas de evolucin
donde se mencion el evento quirrgico. En ambos casos la intervencin
quirrgica fue a causa de la confusin del cuadro clnico de dengue con uno de
abdomen agudo. La ausencia de estas notas no permite analizar si la
valoracin del paciente fue adecuada antes de decidir su ingreso a quirfano.
7) Notas de egreso por defuncin. Solo en 12 expedientes se encontraron notas
de defuncin en las cuales se registr fecha y hora del deceso, maniobras de
resucitacin aplicadas y un diagnstico.
8) Notas de enfermera. Entre los puntos crticos determinados para este domino
se encontraron: la omisin del registro de escalas de valoracin del riesgo de
presentar lceras por presin, del riesgo de cadas y valoracin del dolor. Estas
valoraciones fueron consideradas en el MECIC con la intencin de promover
acciones a favor de la seguridad del paciente, mismas que no son de carcter
normativo.
9) Auxiliares de diagnstico y tratamiento. En el caso especfico de pruebas
serolgicas de dengue, solo en 22 expedientes se integr un resultado.
10) Notas de transfusin. Este es uno de los dominios calificados con menor
porcentaje. No se encontraron notas pre y pos transfusionales. En 82% de los
casos se requiri de una trasfusin, de tal manera que se desconoce acerca
del monitoreo de la transfusin, control de hemoderivados y reacciones del
paciente.
11) Consentimiento informado. Este documento se encontr solo en el 37% de los
casos. Como puntos crticos se detectaron la ausencia de firmas, ausencia de
la especificacin de riesgos y beneficios, o bien incongruencia con el estado
del paciente a causa de las caractersticas del formato que se maneja en los
establecimientos mdicos. Incluso se encontr en la redaccin en uno de los
casos la autorizacin para la donacin de rganos.
46

12) Anlisis clnico. Se obtuvo una calificacin de 29%, incluso menor al


porcentaje global; es decir, solo en 29% de los casos, se encontr congruencia
entre la clnica, el diagnstico, el tratamiento, y el pronstico y la defuncin se
atribuye a la historia natural de la enfermedad. Con este resultado se puede
afirmar que existen defectos en la calidad de la atencin.
Durante la realizacin de este trabajo se observ que el personal de la DGE
realiza un trabajo extraordinario para la interpretacin de la informacin contenida
en los expedientes clnicos de las defunciones por dengue. No obstante, el
esfuerzo que se realiza en la DGE para integrar e interpretar la informacin, es
frecuente que al momento de la dictaminacin de confirmacin de casos de
dengue se soliciten por los integrantes del CONAVE datos que no estn
registrados en los expedientes. Esto representa riesgos de fallo en la
dictaminacin de casos por el CONAVE, y afecta a la informacin del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y en consecuencia a la toma de decisiones
en la implementacin de programas y estrategias para la reduccin de
enfermedades transmitidas por vector.

47

X.

CONCLUSIONES

1) Se dise y valid por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud el


Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC),
como una herramienta para evaluar el apego a la normatividad y la calidad de
la documentacin que se integra en el expediente clnico. A dems represent
una iniciativa para la homologacin de una metodologa que fomenta el
ejercicio de la evaluacin peridica del expediente clnico en los
establecimientos mdicos.
2) Como un ejemplo de la utilidad del MECIC se analizaron 32 expedientes de
pacientes fallecidos por dengue, lo cual result til para la determinacin del
nivel de cumplimiento normativo y de la calidad de los expedientes clnicos y,
de manera indirecta, del nivel de calidad de la atencin brindada a estos
pacientes. En ambos casos se obtuvieron porcentajes de cumplimiento por
debajo del 50% lo que hace evidentes reas de oportunidad de mejora. Con
este ejercicio podemos determinar que el MECIC es til y recomendable para
el anlisis de la calidad de la atencin de padecimientos especficos. La
omisin de registros dificult el anlisis de la calidad de la atencin.
3) El expediente clnico hasta la fecha es la evidencia ms confiable para la
evaluacin de la calidad de la atencin otorgada al paciente. A partir del
anlisis clnico se evidenci la existencia de defectos importantes en la calidad
de la atencin, los cuales pudieron haber tenido relacin con la defuncin del
paciente. Sin embargo, para relacionarlos de manera directa con las
defunciones, sera recomendable efectuar un estudio de casos y controles que
permita definir los defectos en la calidad de la atencin.
4) De los resultados y anlisis de este estudio se identificaron reas de
oportunidad a partir de las cuales se emitieron las siguientes recomendaciones
para la mejora de la calidad del expediente clnico y de la atencin a pacientes
con dengue.

48

XI.

RECOMENDACIONES

XI.I Para la mejora de la calidad del expediente clnico

Instalar en los establecimientos mdicos un Subcomit de Calidad del


Expediente Clnico o grupo de trabajo que implemente el Modelo de Gestin
Para la Calidad del Expediente Clnico.
Realizar en los establecimientos mdicos de manera peridica la evaluacin de
una muestra de expedientes clnicos con el MECIC.
Analizar los resultados obtenidos de la aplicacin del MECIC y determinar las
principales puntos crticos que afectan la calidad del expediente clnico en el
establecimiento mdico para a partir de ellos realizar el diseo de un plan de
mejora de la calidad del expediente clnico. Se recomienda integrar al plan de
mejora las siguientes consideraciones:
o Capacitar en materia de normatividad del expediente clnico al personal
de salud del establecimiento mdico incluyendo mdicos becarios
o Revisin de los formatos con los que se elabora el expediente clnico,
verificando el apego a la normatividad y su aplicacin prctica.
Evitar el uso de abreviaturas durante la elaboracin del expediente clnico, se
recomienda emplear solo aquellas que hacen referencia a escalas de medidas
internacionales.
Dar importancia a la correcta elaboracin del Consentimiento Informado,
verificar el apego de este documento a la normatividad vigente y considerar
para el diseo del formato, libertad para describir riesgos y beneficios
especficos de acuerdo al tipo de procedimiento invasivo para el que se
elabora.
Integrar al programa de estmulos al desempeo de los profesionales de la
salud la evaluacin de expedientes clnicos mediante el MECIC y generar
reconocimientos para las mejores prcticas.
Diseo de indicadores de la calidad del expediente clnico con base en los
resultados generados de la evaluacin en los establecimientos mdicos.

XI.II Para la mejora de la atencin a pacientes con dengue

Promover la mejora de la calidad del expediente clnico de pacientes con


dengue.
Generar un diagnostico basal con el MECIC que sirva como punto de
referencia para las acciones a favor de la calidad de la atencin que se
desarrollen.
Promover que el Comit de Vigilancia Epidemiolgica utilice el MECIC como
instrumento de evaluacin de la calidad de la atencin de pacientes con
dengue.
Implementacin de TRIAGE en el servicio de urgencias y activacin de un
cdigo de emergencia ante la identificacin de pacientes con tendencia a la
gravedad por fiebre hemorrgica por dengue.
49

Realizar notas pre y pos transfusionales que incluyan registros de control del
hemoderivado.
Fomentar en la supervisin clnica a los mdicos becarios el evaluar los
registros de la documentacin mdica.
Promover la realizacin de la historia clnica del paciente al momento del
ingreso hospitalario.
Que los equipos de supervisin de la atencin de dengue apliquen el MECIC
para el anlisis de casos durante las visitas a los establecimientos mdicos.

50

XIV.

AGRADECIMIENTOS

Las emociones son fuertes al concluir un trabajo el cual significa un logro, cerrar
un ciclo, llegar a la meta, obtener un ttulo, perspectivas, intentar ser mejor, ms
inquietudes, un alivio, un cambio de ruta, y al pasar por ese momento de reflexin
que sin duda a todos los que culminan un objetivo nos sucede en el que s
recuerda como se empez y el camino recorrido. No pude dejar de expresar mi
agradecimiento a todos aquellos que me ensearon, apoyaron y aportaron su
experiencia y conocimiento invaluable para recorrer este camino. A todos ellos
dedico mi esfuerzo.
Gracias a mi esposo, amigo incondicional y con quien he construido lo ms valioso
que puedo reconocer hasta hoy, mi familia. A mis hermosas hijas a quien dedico
no solo mi trabajo, dedico mi vida y por quienes me levanto da a da a ser mejor y
a buscar armas para hacer mejores caminos.
Gracias a mi Mam por haberme dado la vida, por haberme enseado a lograr
mis objetivos, por ser mi gua, por ensearme a luchar, a saber que puedo. Sin ti
hoy no lograra esto.
Gracias a mi Padre por ensearme valores, a ser una persona de bien y a no
guardar rencores.
Gracias a mi Madrina que sin ella no sera lo que soy, gracias por tu apoyo
incansable, hasta el cielo gracias hermosa. S que estas conmigo en este
momento.
Gracias a mis hermanas por ser mis compaeras, mi apoyo, compartir logros y
darme a mis sobrinitos tan hermosos Isa y Leo
Gracias a mi familia por sus enseanzas y apoyo, Gerardo, Sol, Carito, Pep,
Betty: a todos los sanchez, Migue y Laura, Ricardo, Rodolfo, Fito, a mis nias;
Lore, Dany, Brenda, Grecia, Yareth, Pau, Regina, Santy, Mara Jos. A Arturo
Lucha, Chago, Edgar, Lupita , Gera, Dany por apoyar a mi familia.
Gracias al Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez por su orientacin profesional,
apoyo y por brindarme mi primera oportunidad de trabajo.
Gracias al Mtro. Antonio Heras Gmez por ser amigo, por su poltica y filosofa,
por su conocimiento, por su gua y autora en este trabajo.
Gracias a la Dra. Esperanza G. Gallardo Daz, por ser amiga, por su asesora, por
compartir su conocimiento y experiencia, por su dedicacin, por su compromiso
con el trabajo, en especial por la calidad de la atencin de pacientes con dengue.

51

Gracias Mtro. Jos de Jess Vertiz Ramrez por s paciencia, conocimiento,


experiencia, por s tiempo y por la excelente labor que hace para que nos
graduemos, por dirigir mi PTP, por ensearme a escribir, entre mil cosas ms.
Gracias al Lic. Jos Antonio lvarez Belaunzarn, por ser amigo y por su apoyo
incondicional
Gracias a todas las personas que hicieron aportaciones y retroalimentaron con sus
experiencias la conformacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad.
Gracias a mis compaeros y amigos de la DGECES que participaron en la
elaboracin del MECIC, en especial al Ing. Eduardo Fuentes Cern.
Gracias a mis amigos de maestra por su compaerismo en todo momento
Alejandra, Carlos, Hilda, Humberto, Ivn, Jacqueline, Janet, Jorge, Jos Antonio y Tania y
a todos con los que en algn momento formamos equipo.
Gracias a todos los maestros que nos impartieron clase especialmente al Dr. Juan Rauda
Esquivel.

52

XII.

REFERENCIAS

1. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico y su


modificacin en 2003, www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html.
2. Programa
Sectorial
de
Salud
2007-2012
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/om/ compi/pro170108.pdf
3. Mxico, Secretara de Salud, Direccin General de Epidemiologa.
Direccin General de Epidemiologia Direccin General De Enfermedades
Transmisibles, Documento de informacin al respecto de las causas del
dengue, 2008-2009.
4. Mxico, Secretara de Salud, Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud, Plan de Accin del Sistema Integral de Calidad en Salud, 2007-2012.
http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/lineas_accion.html
5. Mxico,
Secretara
de
Salud,
Ley
General
de
Salud.
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf
6. Mxico, Secretara de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo 32.
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9. Mxico, Secretara de Salud, Direccin de Desarrollo de los Servicios de
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11. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en
materia de informacin en salud, consultado en 2009, disponible en
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12. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM 170-SSA1-1998, para la
prctica de anestesiologa, consultado en 2009, disponible en
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/170ssa18.html
13. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, de
Salud
Bucal,
consultado
en
2009,
disponible
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www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html
14. Secretara de Salud, comisin Permanente de Enfermera, Planes de
cuidados enfermeros Boletn 18 consultado en 2011, disponible en
18.inddwww.calidad.salud.gob.mx/doctos/publicaciones/boletin_18.pdfSimil
ares
15. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que
establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de
53

hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. Consultada en


2010, disponible en www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html
16. Ruelas-Barajas E, Reyes H, Zurita-Garza B,Vidal LM, Karchmer S. Crculos
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17. Vidal-Pineda LM, Reyes-Zapata H. Diseo de un sistema de monitora para
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Mxico,1993;35:326-331.
18. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades
transmitidas por vector, consultada en 2011, disponible en
bibliotecas.salud.gob.mx/gsdl/collect/nomssa/index/assoc/.../doc.pdf
19. Secretara de Salud, Catalogo maestro del Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica, Gua de Prctica Clnica (GPC) Manejo y Tratamiento del
Dengue en el Primer y Segundo Nivel de Atencin, consultado en 2010,
disponible en www.cpnlac.org/2009/GPC%20dengue%20%20%202010.pdf
20. Mxico, Diario Oficial de la Federacin, PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
expediente clnico, 5 Oct. 2010.
21. Mxico, Cmara de diputados, Ley General de Metrologa y Normalizacin
disponible en www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/130.pdf
22. Aguirre-Gas H. Evaluacin de la atencin mdica. Expectativas de
pacientesy trabajadores. Salud Publica Mex 1990;32(2):170-180.
23. Griner PF, Liptzin B. Use of the laboratory in a teaching hospital.
Implications for patient care, education and hospital cost. Ann InternMed
1971;75:157-63.
24. Schoeder SA, Kenders K, Cooper JK, Piemme TE. Use of laboratory tests
and pharmaceuticals. JAMA 1973;225:969-73.
25. Instituto Mexicano del Seguro Social, Jos Raymundo RodrguezMoctezuma, *Ral Pea-Viveros, Armando Chvez-Chvez, Juan Manuel
Lpez Carmona, Ernesto Casas de la Torre medicina de urgencias I Vol. 1,
No. 1
26. Mxico, Secretaria de Salud, Comisin Nacional de Arbitraje Medico,
Presupuestos
Del
Consentimiento
Vlidamente
Informado,
http://www.conamed.gob.mx/interiores_2010.php?ruta=http://www.conamed
.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php
27. Definicin de pronstico; consultado en 2012, disponible en
http://es.wikipedia.org/wiki/Pron%C3%B3stico
28. Secretaria de Salud, Direccin General de Programacin, Organizacin y
Presupuesto, Manual de Organizacin Especifico de la Direccin General
de
Calidad
y
Educacin
en
Salud,
2010,
disponible
en
http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/normatividad/manual_org_esp.pdf

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XIII. ANEXOS
A. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad
(MECIC)
B. Instruccin 187/2009. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad.
C. Presentacin del Modelo de Calidad de la Atencin de Dengue
(MOCADEN) en el Centro Nacional de Prevencin y control de
enfermedades (CENAPRECE).
D. Acta de acuerdos de la cuarta sesin ordinaria del Comit Nacional de
Calidad en Salud (CONACAS)
E. Programa de la VI Reunin Nacional del Sistema Integral de Calidad en
Salud (SICALIDAD)
F. Boletn No. 27, del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD)
G. Oficio No. 204/01/0366. Propuestas de modificacin para el PROY-NOM004-SSA3-2009.
H. Oficio No. 09.55.24.61.2640/0970. Oficio Implantacin del Modelo de
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad en el IMSS
I. Instruccin 323/2011. Criterios para la seleccin de expediente clnicos a
evaluar durante los procesos de acreditacin y reacreditacin.

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