EXAMEN DEL TRAX Y PULMONES.

Caja torcica.
La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12
pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se
articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se
unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del
reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn.
El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El
esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice
xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el
manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo
esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene
conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y
palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y
as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente
desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las
costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava
superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por
la columna vertebral)

Por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas

Por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs
de la axila.

Por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavculas.

Lnea esternal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms
prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente
ms abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente
hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica,
por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para
describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis
espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo,
describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado).

La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a
ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que
ya se describi.
Pulmones.
Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la
parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas,
queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro
de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada
pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de
Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en
bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los
bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el
anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante

de

los

pulmones

por

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn

izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo
inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el
lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el
lbulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones
(vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado
derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia
abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando
prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn

Izquierdo

Proyeccin Pulmones por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones
(se crea una presin negativa intratorcica). Los

msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar

de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente
durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se
contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye.

espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma

elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase
tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el
transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a
los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha

aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa
en pacientes enfisematosos.

cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la

columna, de modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectuscarinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como

quilla de barco

pectusescavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire

(disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal,

aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de CheyneStokes)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin

bronquial presentan una espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta

(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se
genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una
retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones
subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o

sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o
medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo
sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los
dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene
percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta
que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares
mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de
haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6
cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el
paciente sentado o de pi), puede ocurrir:

Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el

costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems,
muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez
hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede
ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente
sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el
mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se
percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).

Si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona

o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva
de Damoiseau.

Si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal

lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una
matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma
con la respiracin.

Si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la

medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse
hipersonoridad o timpanismo.

Si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en

pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un
ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del
trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente
que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados,
cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como
formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha
utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se
usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:

El tono de la voz

La fuerza con que la persona habla

La zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms

ntido)

El grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa

subcutnea)

La integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el

parnquima pulmonar est disminuido, existe ms aire atrapado, y las
vibraciones se sienten ms dbiles)

Elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del

trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se
transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido,
como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como
ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o
simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.:

instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared
se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente
que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los
pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con
unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms
adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la
percusin y la palpacin:

En el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las
vibraciones vocales a la palpacin.

En el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la

percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la
palpacin.

En el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural ,

pero no se da una curva de Damoiseau

En el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de

desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones
vocales en esa zona.

En el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un

pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o
ausencia de transmisin de vibraciones vocales.

Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:

con la respiracin

al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del
flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la

pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el
pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la
percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al
paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos
en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas
condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades
mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos,
personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la
inspiracin y la espiracin.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos

intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.

Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es

un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se

ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto

por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las
que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms
atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

Por obstruccin de grandes bronquios

Por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)

Por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)

Por aire en el espacio pleural (pneumotrax)

Por un extenso derrame pleural

Por un panculo adiposo muy grueso

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al

sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se
auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden
dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

Areas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente

que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en
el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas
vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos.
Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser
varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que
desaparecen se llaman distelectsicos).

reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las

crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la
neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final
de la inspiracin.

Pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos

las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la
espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les
llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por
cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

Procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y

pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos
crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en
algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden
variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea
burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.

Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se

pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin
sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo
menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms
factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se

producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin
como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con
enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una
espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes
los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax.

Roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en

situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan
la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

Respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar

sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir
mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar
llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin
soplante

soplo

tubario.

En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-Broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz
tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared
torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el
paciente

emite.

-Pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la

capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el

enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

Enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima

pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que
el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico;
tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un
murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a
estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs,
algunas crepitaciones.

EXAMEN DEL CORAZN

El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte
central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de
derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo
derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como
una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y
pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se
ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera
de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para
esta revisin, conviene tener presente:

Las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula

tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar.

Las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula

mitral, ventrculo, vlvula artica.

Las hojas que cubren el corazn (pericardio)

El flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas
pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.

Ciclo cardaco:

Sstole: Etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a

la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms
detalle, destaca: se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin
en su interior, se cierran las vlvulas aurculo ventriculares: mitral y
tricspide , se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin
dentro del ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar,
respectivamente sale la sangre (dbito sistlico). Durante todo el sstole, a
nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso
(en preparacin del distole)

Distole: Etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente

de sangre proveniente de las aurculas. Visto este proceso en ms detalle:
terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior,
se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar),
se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese
momento estn llenas de sangre), entra sangre a los ventrculos (al
principio es slo por el gradiente de presin, pero al final del distole se
contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").

Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que
adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que
ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado

de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una
adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

Si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada

Si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

Si existe una arritmia

Si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea
porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y
permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una
estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una
"enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad
de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa
forma, no se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

Observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o

la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas),
el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el
estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo)

Mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y

el choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al
ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente
en personas obesas.

Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:

Palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que

se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea
medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo
y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite
plantear que existe una cardiomegalia.

Palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto.

Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la
mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta
del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un
soplo intenso).

Percusin:

La percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que,
en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

Finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con

ms detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o
acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar
ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica.
Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es
que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y
sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del
estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad.
Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la
campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se
filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:

Tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos

del ciclo cardiaco: reconocer el ritmo, reconocer el primer y el segundo
ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc), reconocer
ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.),

reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros

ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).

Al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en

algunos focos que se presentan a continuacin.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.
Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo
resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no
cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden
encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender
del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las
siguientes:

Soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del

sstole o la distole

Soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del

sstole o la distole

Soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la

distole

Soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole

Soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo

Soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

Soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un

mximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

Grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es

posible que no todos los examinadores lo escuchen).

Grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo

auscultan.

Grado III: es claramente audible.

Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona
donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.

Grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de
frmit

Soplos sistlicos:
Soplos eyectivos: Habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula
artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de
soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla
de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn
presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una

anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se
irradian a la base del cuello.

Soplos

de

regurgitacin.- (mitral

tricspide): en estos casos los velos de la

vlvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad
durante todo el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla
de

soplos

holosistlicos

pansistlicos.
Soplos diastlicos:
Soplos por reflujo debido a una
insuficiencia

de

la

vlvula

artica

pulmonar:

Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen.
Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido
que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el
distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad
hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en
decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el
foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin
hacia el mesocardio o el borde izquierdo
del esternn.
Soplos por estenosis, especialmente
de la mitral: en este caso el paso de la
sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como

ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula,

se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se
escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en
pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que
impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un
nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con
el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin
auricular.

Recopilacin
examen

de
fsico

los

hallazgos
de

al

algunas

valvulopatas:

Estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de

preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al
cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del
corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy
agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico).

Insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:

-El primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
-Durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo
holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el
segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En
decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la
inspiracin

(a

diferencia

del

soplo

de

insuficiencia

tricspide).

- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.

Insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia

mitral,

pero

conviene

tener

presente

aspectos

que

sirven

para

diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la

insuficiencia

tricspide:

-Se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal

derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiracin profunda (por el mayor
retorno

venoso)

-En el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo
de sangre desde el ventrculo derecho)
En resumen, en qu fijarse:

El ritmo cardiaco

Los tonos cardacos (primer y segundo ruido)

La intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin

arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

Si existen soplos, fijndose:

- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o
en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto, meso, tele)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia
artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis
mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)

La posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope,

chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

El caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos

timbrados, sin soplos.

En una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido

acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por
una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.

En una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido

disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que
se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo
mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del
cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para
detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la
inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor
de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El
tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos
galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el
componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las
lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el
tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga
hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente
hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas del
trax.

Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la
paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del
examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser
conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados
en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus, se
examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos
folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las
mamas, siguiendo la direccin de una supuesta lnea
mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas
que corresponden a pezones, y eventualmente,
mamas supernumerarias (recordar que esta condicin
es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido
en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin
cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua,
probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda.
Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano
detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro
cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben
examinar las axilas.

El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El

recorrido puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar
todo el crculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

La ubicacin

El tamao

La forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

La consistencia

Si es sensible

Si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

Si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de

naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a

continuacin con las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la
lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no
sea posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su
menstruacin las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles
y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen
mayor cuidado.

Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para

precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no
fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante
ellas se va recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

Tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

Haber tenido cncer de mama

La edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos,

dependiendo tambin de los antecedentes familiares)

Una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

El primer parto despus de los 30 aos

No haber tenido hijos

Una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una

vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con
la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si
estn acostumbradas a examinarse, notarn precozmente una lesin que est
apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

Ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas

Lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms

frecuentes en mujeres jvenes)

Lesiones

que

corresponden

un cncer

de

mamas.

Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un

estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa
con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y quistes).
Salida de lquido por un pezn:
Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn
mismo. Este lquido puede ser:

Galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est

lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan
trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.

Ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe

plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por
cul conducto galactforo sale el lquido).

Secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de
encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador
palpa la axila presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la
axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo

normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la
pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades
como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco
frecuente.

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDMEN

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y
vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga;
glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios
y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y
tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El
detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general.
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

Los rebordes costales

El apndice xifoides

El ombligo

Las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

Las regiones inguinales

El borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De
esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

Superior derecho

Superior izquierdo

Inferior derecho

Inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores

Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico del abdomen se
divide en nueve secciones. Para lo cual se trazan dos lneas verticales que son
lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis y
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (10 costilla), y la otra pasa
por las crestas ilacas.
Divisin en nueve regiones:

Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado.

Mesogastrio: porcin inferior del duodeno, aorta, vena cava inferior.

Hipogastrio: tero, vejiga, clon.

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, glndula

suprarrenal.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, polo superior del rin
izquierdo, glndula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.

Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.

Fosa ilaca derecha: apndice, extremo inferior del leon, ovario.

Fosa ilaca izquierda: colon, ovario, desembocadura del urter, canal

inguinal.

Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

De la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

Del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin

umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.

Del bazo: en el hipocondrio izquierdo.

Del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado

producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

Del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el

hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo;
las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.

Del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero

tambin

el

dolor

puede

tener

una

irradiacin

hacia

el

flanco

correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una

litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.

Vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados.

Una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo
lado.

Un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio

Un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al

abdomen.

Un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un

hombro.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

Colocar al paciente en decbito dorsal

Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de

examinar por ambos lados)

Disponer de una iluminacin adecuada

Tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

Pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas

que sufren de cosquillas)

Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.

No olvidar de examinar las regiones inguinales

Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

INSPECCIN.-Conviene fijarse en lo siguiente:

La forma del abdomen, si es un cilindro aplanado, globoso o excavado

Identificar reas ms prominentes o asimtricas.

En la piel presencia de cicatrices, lesiones, cambio de coloracin.

En el ombligo presencia de regiones hernianas.

Movimientos respiratorios y latidos para descartar insufiencias respiratorias.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la

relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado
se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino
el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas;

si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen

inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El

aumento de volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo
parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida
que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar
un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en
el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de

fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del
abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que
han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras
de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una
enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una

pancreatitis grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical
(signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas,

es posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe

ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una
inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer.

En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo.
En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el
obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo,

en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin

ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone
de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales.
Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el
apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en
la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona
puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo
caso, conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante

inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas
apendicectomas se efectan a travs de una laparotomaparamediana
derecha infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una

incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones

tambin

se

usa

una

incisin paramediana

derecha

supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y

otras estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas

(es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs,
era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una
incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente

1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en
uno o dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

De tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia

la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la
que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).

De tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal

que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin,
se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin,
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse
de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la
sangre
AUSCULTACIN.-Nos interesa fundamentalmente para obtener 2 signos
importantes:
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas
situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms
frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos
estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado
antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las
que se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en
el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo):
si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un
tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo
gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos
generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se
escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una
bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros
de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una
obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias:

En relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se

auscultan en la lnea media del epigastrio

En relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero

un poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo
costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).

Otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos
fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una

corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante

dispositivos con amplificacin

PERCUSIN.- Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros

que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

Si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo

Si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se

recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin
a la persona, de un decbito lateral al opuesto y vice-versa: en cada
posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava
hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a
acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar
de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una
pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez
desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es
mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En
un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas
intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este

caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico

diferencial.
- Otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

Percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se

tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se

reparte en la periferia.
Efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del
lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de
una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas ondas
constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.

Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida

(globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una
curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada

La percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado

PALPACIN.- Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual
se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible.
Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el
primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El
examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos
van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican
con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta.

Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La

palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye
mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que
a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

Localizacin

Tamao

Forma

Consistencia

Si es sensible a la palpacin

Si tiene latido

Si se desplaza al palparla o con la respiracin

Si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde:

Si es una vescula inflamada, un globo vesical, una esplenomegalia, un aneurisma
de la aorta, etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma
parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a
hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno

est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si

es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

Apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y

la espina ilaca ntero-superior

Colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo

del msculo recto abdominal

Diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el

flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a
la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una
apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el
proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es
capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir
el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra
un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de
presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso
dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al
ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su

lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

Su lmite superior

El borde inferior

La proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde

inferior, lo que da una idea de su tamao).

Determinacin del lmite superior del hgado: Se efecta fundamentalmente

mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los
pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa
contando el espacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea
medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared

abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la
matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la
cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: Se efecta mediante la
palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al
encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una
inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos,
con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados.
Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde
costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera
muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde
inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar

otras caractersticas:

Cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

Qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico;

los hgados cirrticos son ms duros)

Cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede
ser ms cortante)

En el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde

costal, y en personas delgadas, podra llegar a ser posible palpar la
superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o
tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)

Crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,

especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva
y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y
la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas
cambian, por ejemplo:

En la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms

dura

Si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

Si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a

palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin

En cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde

inferior blando y doloroso a la palpacin.

Una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que

consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende
hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el

lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la
proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una
hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que
si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde
inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao
del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama
(colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de
Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una
reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos
casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar.
Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la
vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete
por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin
parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por
un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el
paciente est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra
bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en
una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al
encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae
el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo
excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense
que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un
bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores
(ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana,
fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del

rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y
por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta
por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de
esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al
paciente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna
izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin conocida composicin de
Shuster, y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo
inferior del bazo durante una inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se
examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en
personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y
su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda
bajo

la

parrilla

costal).

Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda

palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la
regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se
trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno
de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el
examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar
hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es
bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe
una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada.
Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro
normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su
dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos
manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms
importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y
adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas.-Porque protruyen por el anillo inguinal interno

y bajan por el canal inguinal. Son ms frecuentes en nios y jvenes de
sexo masculino.

hernias inguinales directas.-Porque protruyen a travs de la pared posterior

del canal inguinal. Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla

de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer
una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.:
obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres
de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene

solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el
paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y
se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente,
gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan
a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder
tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que
puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
En decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
Con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba

semiflectada (posicin de Sims)

Con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

Estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores

flectadas y separadas
Estando el paciente boca abajo:

de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre

la camilla.

En una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y

codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones
que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales,
etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce
un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el
dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el
dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con
cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter
anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en
personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un
hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar.
Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el

contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la
prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna
estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera
del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la
presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de
unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie
es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en
la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50
aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma
prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe
pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen
puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est
sangrando:

Se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

La deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva

alta

A veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser

aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco de
deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre se
produce un cambio de color
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL ABDMEN EN CONJUNTO

Radiografas simples de abdomen

Paracentesis
Endoscopa rectal
Ecograma
TAC
Laparoscopa

EXAMEN DE LOS GENITALES MASCULINOS Y PRSTATA.

Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el
escroto, la prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los
lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se
ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su
punta se encuentran el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido
circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto
blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los
testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su
parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el
epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de
los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por
el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas
seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la

prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los
conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la
vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el
tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en
la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales,
y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y
por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible
para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se
deben identificar son:

El vello pubiano

El pene

El glande

El meato uretral

El escroto

Los testculos

Los epiddimos

Los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia

el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de
piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar
el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las
siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un

prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia

adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no

circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato

uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas despus de una exposicin a la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo

eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como

verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo

umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a
infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que

tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de
su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en

el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar
erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral,
la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de
distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento
que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy
edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos,
como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que
el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen.
Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano,

dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la
glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio.
Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que
pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario
complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en
cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua
caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer
testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor
tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde
posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior.
Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos,
indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede

ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente
indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los
15 y los 30 aos.

Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin

qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de
los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido

en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que
normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel
del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno
de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa
correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar

en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se
presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve
aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se
resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona

con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin
crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira

sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El
testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.

Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un

pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de
encontrar en nios en edad puberal.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo

pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado
izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin
de la fertilidad.

Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a

la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos

testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar

un cncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia,
secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones
cromosmicas (sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias
inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y
consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser
posible

identificar

los

dos

lbulos

laterales.

Las

vesculas

seminales

frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.

Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el
lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se
palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen
antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para
evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico
especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis
aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico).
En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la
palpacin.

EXAMEN FSICO REGIONAL DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspeccin
simple, por inspeccin usando el espculo vaginal y por palpacin.
Requisitos del examinador y del examen:

Explique a la persona lo que va a realizar.

Usar guantes en ambas manos.

Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el
dorso de la mano, para prevenir la tensin muscular sbita con el contacto
de los dedos.

TCNICA DE EXPLORACIN.
1.-Inspeccin.
1. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposicin
del vello, el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la
presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el
grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.
2. Fjese en el color y la pigmentacin, la forma y simetra de las
estructuras y si hay alguna lesin de la piel o secrecin, as como en la
distribucin del vello pubiano.
2.-Palpacin.
Palpacin del sistema reproductor femenino.

Separacin de los labios.

Tacto vaginal

Glndulas de Skene.

Glndulas de Bartholin.

Musculatura vaginal.

Espculo vaginal.

Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.

1. Separe suavemente los labios usando los dedos ndice y pulgar de su mano
no dominante de manera que sean visibles claramente el cltoris, el meato
urinario y el orificio vaginal.
2. Palpe las glndulas de Skene. Mientras contina separando con su mano
no dominante, inserte en la vagina el dedo ndice de su otra mano. Palpe
las glndulas de Skene, ejerciendo una ligera presin contra la pared
anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.
3. Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior,
colocando su dedo ndice dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada
cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el labio mayor de ese
lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el ndice.
4. Examine la musculatura vaginal. Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de
la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el
tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de
estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es
habitualmente ms firme en las mujeres nulparas.
5. Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal
y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la
mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal.
6. Contine el examen insertando el espculo vaginal y obtenga muestras
cervicales.
7. Termine realizando el tacto vaginal.
Semiodiagnstico:

Al palpar las glndulas de Skene, la secrecin por el meato urinario es

anormal y debe cultivarse.

Al palpar las glndulas de Bartholin, la aparicin de secrecin o dolor indica

inflamacin de la glndula (Bartholinitis).

Al inspeccionar el introito vaginal pudiera aparecer algn abultamiento, lo

que puede indicar cistocele (herniacin de la vejiga dentro de la vagina) o
rectocele

(herniacin

del

recto

dentro

de

la

vagina)

ambos

(rectocistocele), y alguna salida de orina.

Registro de lo explorado
Inspeccin: Coloracin normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la
vulva.
Palpacin: Al palpar las glndulas de Skene y Bartholin no aparece
secrecin ni dolor. Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de
abultamientos en el introito vaginal
Espculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloracin
normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
Tacto vaginal: Vagina normotrmica, cuello de consistencia tamao
normal, tero en (anteroversin, retroversin), de tamao y consistencia
normal, no doloroso a la movilizacin, no tumoraciones.

EXMENES COMPLEMENTARIOS DEL APARATO GENITAL FEMENINO

EN CONJUNTO

Examen en fresco
Frotis del exudado
Cultivos
Colposcopa
Colpocitologa
Biopsia de crvix
Biopsia de endometrio
Laparoscopa

Urografa
Determinacin hormonal
Histerometra