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REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE

ANESTESIOLOGIA

Vol. 21 | n3 | 2012 - ISSN 0871-6099


Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

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2 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE

ANESTESIOLOGIA

Vol. 21 | n3 | 2012 - ISSN 0871-6099


Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

Editorial
Curto e Conciso
Exmo/a Colega
O conhecimento de um documento emanado pela ERS sobre a reorganizao hospitalar em que so colocados
em causa os servios de anestesiologia, vem colocar questes muito graves sobre quem protagonista de
determinadas opinies. Consideram-se peritos indivduos reconhecidos pelo conhecimento dos assuntos em
causa, capacidade de reflexo sobre os mesmos e de emisso de juzos bem sustentados na evidncia cientfica
ou no mnimo de uma experincia consolidada com substncia intelectual.

Lucindo Ormonde
Presidente da SPA

A frase gratuita que surge no documento, e que levantou onda de repulsa por parte dos anestesiologistas e de
outros sectores que tambm estranharam esta individualizao, perfeitamente descontextualizada e parecendo
um favor prestado a algum, ensombra de forma grave tcnica e tica o mesmo. Pe em causa a organizao
dos servios de anestesiologia na estrutura hospitalar, mostrando uma ignorncia profunda sobre organizao
hospitalar e pondo em causa a validade sobre muitas outras afirmaes emanadas pelo documento.
No procurando aqui pormenorizar a discusso, pois a mesma est a ser desenvolvida a todos os nveis possveis,
colocando em causa a dita opinio, consciencializemos a nossa cidadania enquanto portugueses, tcnicos de
sade e eventuais usufruturios de cuidados mdicos.
No existe lugar para medos esperando que tudo passe, e que isto tudo no passe de um pesadelo recuperandose ideias da idade mdia. Existe sim a obrigao de cada um de ns saber em que mundo queremos viver e de
assumir as suas responsabilidades.

Lucindo Ormonde
Presidente da SPA

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Editorial
O presente nmero da Revista da SPA inicia a sua escrita segundo o Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa.
Este acordo entrou em vigor em 13 de Maio de 2009 com um perodo de transio de seis anos para Portugal.
Esta deciso prende-se com duas ordens fatores: a necessidade de implementar o que est em lei e o envio de
trabalhos para submisso redigidos, quase exclusivamente, em sintonia com o Acordo.
A edio deste nmero continua a reviso sobre Farmacologia Cardiovascular (2 parte) na vertente dos diurticos
e vasodilatadores.
Apresentam-se duas revises adicionais:
- Uma, sobre o potencial teraputico dos canabinides sintticos e o reconhecimento de recetores especficos no
sistema endocanabinide com aplicabilidade clnica na teraputica da dor aguda e crnica.
- Outra, sobre as mucopolissacaridoses. Um grupo heterogneo de doenas hereditrias por deficincia de enzimas
do metabolismo dos glicosaminoglicanos com evoluo crnica e sistmica prevalente na idade peditrica.
A anestesiologia peditrica revista num contexto histrico em Portugal. Esta temtica histrica vai ter
continuidade em prximos nmeros e deseja-se que constituam registos da nossa memria anestesiolgica. Este
assunto ter um tratamento mais desenvolvido no prximo nmero.
No programa do Congresso Anual da SPA decorreu em regime de pr-congresso a Reunio de Formao &
Ensino. Neste nmero da Revista damos a conhecer os resultados desta reunio cujo resumo foi elaborado pelos
seus promotores.
Este tema de Formao & Ensino , particularmente, importante para a nossa especialidade.
A aplicao do Decreto de Lei aprovado no Dirio da Repblica de Janeiro de 2011 (1 srie, n 18-26 de Janeiro
de 2011, portaria 49/2011) vem equiparar, em durao da formao, a especialidade de Anestesiologia ao que
se verifica na maioria dos pases europeus. Este projeto de alterao e reviso do programa de formao em
Anestesiologia foi enviado ao CNE em Junho de 2004. Desde ento foi alterado e revisto sucessivamente, pela
persistncia e esforo das sucessivas direes do Colgio da Especialidade, que culminou no documento atual.

Antnio Augusto Martins


Editor da Revista da SPA

Importa pois refletir sobre a qualidade da formao ministrada e os novos desafios ou complementaridades a
que a especialidade tem de estar atenta. Algumas das reflexes inseridas no referido texto esto em linha com as
preocupaes atuais relativas relevncia dos fatores humanos no desempenho das equipas, na preveno do
erro mdico e segurana do doente. A anlise destes fatores (ex. liderana, comunicao e trabalho de equipa) que
poderemos designar como competncias no-tcnicas tem sido estudada desde o final dos anos 80 do sculo
passado 1. O seu treino tem sido implementado em programa estruturados a nvel europeu de forma compulsiva
(Dinamarca) 2 ou opcional atravs de programas de simulao mdica. Trata-se de uma ferramenta pedaggica
particularmente interessante e cuja evidncia cientfica tem vindo a emergir em estudos de evoluo clnica 3.
A Anestesiologia tem sido, provavelmente, a especialidade com maiores preocupaes na rea da segurana do
doente. Somos, desta forma, lderes naturais na rea da segurana e estes aspetos devem merecer a ateno
necessria nos programas formativos.
Para prosseguir este caminho vital o investimento continuado na formao em competncias tcnicas e notcnicas (estas ltimas no contempladas no ensino designado por clssico ou tradicional).
Os Servios de Anestesiologia como entidades autnomas, dentro de uma estrutura hospitalar, tm um papel
fulcral nos programas formativos dentro e para fora da especialidade.
A inadmissibilidade de recentes desenvolvimentos, leia-se Estudo para a Carta Hospitalar da ERS de 18 de Abril de
2012, vm colocar em causa o trabalho empenhado de geraes de anestesiologistas na dignificao e elevada
qualificao dos profissionais. No est s em causa a independncia da especialidade relativamente a outras,
mas igualmente a preservao de aspectos relacionados com a formao mdica e uma cultura de segurana,
parmetro indispensvel na qualidade dos cuidados de sade em Portugal.
Os meus melhores cumprimentos,

Antnio Augusto Martins


Editor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Bibliografia
1. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 2000; 18: 785788.
2. stergaard D, Lippert A and Dieckmann P. Integration of simulation based-training in compulsory specialist
programs for physicians - The Danish experience. Revista SPA Supl 2010:21-25.
3. Draycott T, Sibanda T, Owen L. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113:17782.

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Artigo de Reviso

Farmacologia clnica cardiovascular em anestesiologia


Farmacologia da proteo miocrdica - 2 Parte

Cristina Amaral, Assistente Hospitalar Graduada, Servio de Anestesiologia do Hospital de S.Joo EPE, Porto

Palavras-chave:
- Farmacologia da proteo miocrdica
- Diurticos
- Vasodilatadores
- Agonistas
- Adrenrgicos alfa 2
- Amiodarona

Resumo
O progressivo envelhecimento da populao nos pases desenvolvidos originou uma elevada
prevalncia de doentes medicados com frmacos de ao cardiovascular. Os anestesiologistas
devem conhecer as indicaes e interaes teraputicas entre estes frmacos e os da
anestesia. A evidncia disponvel permite falar de farmacologia da proteo miocrdica. As
guidelines atuais seguem os estudos que apresentam melhores resultados relativamente
aos frmacos a introduzir, manter ou suspender no perioperatrio.

Clinical cardiovascular pharmacology in anesthesiology


Pharmacology of myocardial protection - Part 2

Cristina Amaral, Assistente Hospitalar Graduada, Servio de Anestesiologia do Hospital de S.Joo EPE, Porto

Keywords:
- Pharmacology of myocardial protection
- Diuretics
- Vasodilators
- Adrenergic alpha 2
- receptor agonist
- Amiodarone.

Abstract
An increasingly older population in developed countries originated a high prevalence of
patients taking cardiovascular medication. Anesthesiologists must know indications and
therapeutic interactions between this drugs and anesthetic agents. Available evidence lets
talk about the pharmacology of myocardial protection. The current guidelines seem to follow
positive outcome studies concerning what drugs should be introduced, continued or suspended
throughout the perioperative period.

Introduo
As doenas cardiovasculares so a causa mais frequente de
morte no mundo e em Portugal so responsveis por cerca de
40 % dos bitos 1.
O desenvolvimento de novos frmacos para o tratamento e
preveno das doenas cardacas e do sistema circulatrio tem
sido prioritrio para a indstria farmacutica. Porm, alguns
dos mais antigos agentes cardiovasculares conservam as suas
indicaes teraputicas, quer pelo seu cmodo regime posolgico,
quer pela baixa toxicidade, quer ainda pelo custo competitivo.
Por serem dos mais prescritos, estes ltimos merecem especial
ateno pela frequncia com que podem interferir com a anestesia
e pela possibilidade de interferncia desta nos seus efeitos.
A farmacologia da proteo miocrdica comea na preveno
do miocrdio doente. No perioperatrio o objectivo da preveno
engloba a optimizao funcional e o controlo dos desvios
homeostticos.
Alguns dos frmacos de ao cardiovascular podem estar
indicados em situaes relacionadas necessidade cirrgica peroperatria e no patologia associada. So exemplos o controle
do edema cerebral associado patologia tumoral e a hipotenso
controlada na cirurgia do ouvido mdio.

Diurticos
Os diurticos so utilizados no tratamento da HTA e
insuficincia cardaca, algumas vezes coexistentes.

Aspetos farmacolgicos e clnicos


No rim normal, 99 % da gua que entra no nefrnio
reabsorvida nos tbulos proximal e distal e no duto coletor.
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Do sdio filtrado, o rim excreta menos de 1 %, sendo que 7/8


so reabsorvidos no tbulo proximal e apenas 1/8 na ansa de
Henle e no tbulo distal. A urina representa, em volume, 1 % do
ultra-filtrado glomerular, isto cerca de 1,5 L/dia. A reabsoro
do ultra-filtrado d-se em 50 a 75 % na poro proximal do
tbulo renal, em 25 a 40 % na ansa de Henle e em 2 a 5 % no
tbulo distal 2.
Mecanismos eficientes de auto-regulao mantm o fluxo
sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular relativamente
constante para largas margens de presso de perfuso. Neste
processo esto envolvidos: presso hidrosttica e onctica,
distribuio intra-renal do fluxo sanguneo, resposta de
feed-back tbulo-glomerular, sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), prostaglandinas, vasopressina, peptdeo
natriurtico auricular e peptdeo natriurtico cerebral.
Por interferncia nestes mecanismos, os diurticos podem
originar alteraes cardiovasculares e do equilbrio cido-base
e hidro-eletroltico.
So dos anti-hipertensores mais prescritos, por serem
baratos, pouco txicos e fceis de manusear, pelo que
frequente fazerem parte da medicao do doente proposto
para cirurgia.
Consoante o tipo, os diurticos provocam diferentes
magnitudes de natriurese e diurese, com eventual contrao
do volume intravascular, por bloqueio do transporte de ies ao
longo de vrios locais do tbulo renal (Figura 1). Adicionalmente
surge diminuio do fluido extra-celular, do dbito cardaco e
da presso arterial.
Estes frmacos so classificados com base no mecanismo
de ao, local do nefrnio onde atuam e tipo de diurese que
provocam em: osmticos, inibidores da andrase carbnica,
diurticos da ansa, tiazidas, poupadores de potssio e
inibidores da hormona anti-diurtica 2.

Farmacologia clnica cardiovascular em anestesiologia

em ies de bicarbonato e hidrognio na clula tubular proximal,


reduzindo a habitual reabsoro de 80 % do bicarbonato a este
nvel. A reduo da captao de bicarbonato alcaliniza a urina
e em consequncia surge acidose metablica. Dado que a
absoro de sdio precisa do co-transporte com o bicarbonato,
resulta aumento de sdio na urina, que condiciona aumento da
excreo de potssio por troca no tbulo distal.
A acetazolamida um derivado das sulfonamidas, de
fraca ao diurtica, que d origem a taquifilaxia, pois a
sua eficcia decresce com o desenvolvimento de acidose
metablica. A principal indicao teraputica o tratamento
do glaucoma. til no tratamento da alcalemia provocada por
outros diurticos e na nefrolitase associada ao cido rico ou
cistina. Outras indicaes so o tratamento de quadros de
edema acompanhados de alcalose metablica, como acontece
nos doentes com DPOC acompanhada de cor pulmonale e na
doena aguda das montanhas 3.

Diurticos da ansa

Fig 1 - Esquema das diferentes pores do nefrnio

Diurticos osmticos
O manitol um lcool, diurtico osmtico, cuja nica
via de excreo pelo rim, praticamente inalterado e
sem sofrer reabsoro. Aps administrao intravenosa
atua numa primeira fase como expansor, em resultado do
aumento da osmolaridade plasmtica e chamada de lquidos
para o compartimento intravascular, podendo precipitar
insuficincia cardaca e edema pulmonar, sobretudo em
doentes com m funo cardaca prvia. Na segunda fase,
passa do compartimento intravascular para o extracelular e
pode causar hipotenso. Aumenta o fluxo sanguneo renal,
reduzindo a reabsoro de sdio e gua, principalmente no
tbulo proximal, mas tambm no distal. O efeito natriurtico
modesto comparativamente ao diurtico, que elevado.
Diminui a produo de renina e a capacidade de concentrao da
urina. Provoca hipocalemia e pode originar hiponatremia e acidose
de expanso, esta devida diluio do bicarbonato circulante 3.
Est indicado na insuficincia renal refratria a outros
diurticos, na reduo do edema peri-tumoral associado a
neoplasias cerebrais ou com a finalidade de reduzir a presso
intracraniana como nos TCE. tambm utilizado na profilaxia
da insuficincia renal aguda em cirurgia cardiopulmonar,
aneurismetomia da aorta a nvel supra-renal e quadros de
choque secundrios a hemoterapia ou mioglobinria.
A dose varia com o objetivo teraputico. No tratamento do
edema cerebral e do glaucoma a dose habitual de 1,5 a
2 g.Kg (manitol a 20 %), administrada em 30 a 60 minutos.
Perante situaes de oligria, est aconselhada uma doseteste de 0.2 g.Kg a perfundir em 5 minutos, seguida de uma
perfuso de 5 a 20 g/dia, consoante a resposta diurtica 2.
Alm da insuficincia cardaca, a insuficincia renal severa,
a hiponatremia e a histria de hipersensibilidade so contraindicaes sua administrao.

Diurticos inibidores da andrase carbnica


Estes frmacos impedem o cido carbnico de se dissociar

Bloqueiam a reabsoro de sdio no ramo ascendente da ansa


de Henle de forma dose-dependente, podendo a excreo deste
io chegar a 31 % do filtrado, contra o 1 % fisiolgico. Por este
motivo so dos frmacos mais eficazes na insuficincia renal.
Impedem a reabsoro ativa de cloro, estimulando a produo
de renina. Aumentam o fluxo sanguneo renal e promovem
a redistribuio. Causam hipocalemia, hipomagnesemia e
alcalose hiperclormica. Desidratao e hiperuricemia so
outros dos seus efeitos laterais. A indacrinona no est contraindicada na gota, porque tem efeito uricosrico 2.
A furosemida um derivado do cido antranlico similar
s tiazidas. Tem uma forte ligao s protenas plasmticas,
incio de ao em 20-30 minutos p.o., durao de efeito de
4 a 6 horas e excretada pelo rim em 50 %. Na presena de
insuficincia renal e nos recm-nascidos a t1/2 pode estar
prolongada at mais de 10 horas. Pode causar ototoxicidade.
Tambm lhe tem sido atribuda intolerncia glicose e mesmo
coma hiperosmolar, especialmente em doentes com fatores de
risco. A sua associao persistncia do duto arterial, limita a
administrao em grvidas 2.
A bumetanida 40 vezes mais potente que a furosemida,
tem uma t1/2 menor (cerca de 90 minutos) e no afetada
pela insuficincia renal.
Por ter uma resposta inferior furosemida e maior risco de
ototoxidade, o cido etacrnico praticamente no utilizado.
Tanto a HTA como a insuficincia renal crnica so indicaes
frequentes para estes frmacos. Tm tambm um efeito
benfico na insuficincia cardaca congestiva, pois ao
diurtica juntam a diminuio da presso de encravamento
capilar pulmonar e aumento da capacitncia venosa. A
furosemida est indicada no edema agudo do pulmo. Os
diurticos da ansa esto ainda indicados na intoxicao pela
gua, na hipercalcemia grave e em situaes de presso
intracraniana elevada no dependente do edema cerebral. Na
hiponatremia grave, a furosemida est indicada em associao
a solues salinas hipertnicas. A correo da natremia deve
ser lenta, 1 a 2 mEq.h-1, para evitar complicaes neurolgicas
decorrentes da hialinose mielopontnica 2.
Deslocam a varfarina da albumina plasmtica, aumentando
a sua disponibilidade 3.
Estes diurticos apresentam um largo leque posolgico, de
que exemplo a furosemida, cujas doses teraputicas so de
20 a 80 mg p.o./dia na insuficincia renal crnica, at 10 vezes
esta dose na insuficincia renal aguda.

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Farmacologia clnica cardiovascular em anestesiologia

Diurticos tiazdicos
Promovem diurese de sdio e cloro e diminuem a excreo de
clcio, por ao predominante no tbulo distal.
A via de administrao oral e atingem o pico plasmtico em
meia a uma hora. So eliminadas no tbulo proximal, onde diminuem
a reabsoro de sdio, podendo causar toxicidade pelo ltio por
aumentarem indiretamente a sua reabsoro nesta parte do nefrnio.
Dos efeitos laterais destacam-se: desidratao, hiperuricemia,
hipocalemia, hipomagnesemia, hiperlipidemia, hipercalcemia,
hiperglicemia, hiponatremia e raramente azotemia. As tiazidas
podem provocar pancreatite e reaes de hipersensibilidade com
prpura, dermatite e vasculite.
Esto indicadas na teraputica dos estados edematosos como
ICC, cirrose e sndrome nefrtico; HTA; diabetes inspida nefrognica e
litase das vias urinrias (oxalato de clcio).
A indapamida na dose de 0.04 mg.Kg apresenta efeito
exclusivamente anti-hipertensor.
A metolazona permite ultrapassar o fenmeno de resistncia a
estes diurticos, porque em adio ao efeito que lhes comum, inibe
a reabsoro proximal de sdio.
So diurticos menos eficazes em doentes geritricos e
praticamente ineficazes na insuficincia renal grave (depurao de
creatinina <40 ml.min-1) 2.

Diurticos poupadores de potssio


O mais frequentemente usado a espironolatona,
que inibe competitivamente a ao da aldosterona.
A sua principal indicao o hiperaldosteronismo
secundrio - insuficincia heptica e HTA - por excesso
de mineralocorticoide. A espironolatona tem uma
absoro oral de 70 % e metabolizada no fgado.
Apresenta uma lenta instalao de efeito (24 a 48 h) e
longa durao de ao (48 a 72 h).
A eplerrenona um bloqueador dos recetores
mineralocorticoides, com indicaes teraputicas
semelhantes, mas com efeitos laterais mnimos.
O amiloride e o triantereno no so antagonistas da
aldosterona. Atuam por inibio dos canais de sdio no
tbulo coletor cortical. O amiloride utilizado na diabetes
inspida nefrognica condicionada pelo uso crnico de
ltio, por bloquear a seu transporte do tbulo coletor 3.
Estes frmacos tm um efeito diurtico modesto e
inibem a secreo tubular de potssio e de magnsio.
Tm sido comercializados em associao com as
tiazidas, uma vez que contrariam a perda de potssio.

Inibidores da hormona anti-diurtica


Inibem a hormona anti-diurtica por antagonismo
especfico do recetor V2 da vasopressina nos segmentos
distais do nefrnio. Provocam eliminao excessiva de gua
livre e moderada de sdio, cloro e ureia, sem alteraes na
excreo de potssio.
A demeclocilina a mais usada. Naturalmente, tem como
indicao teraputica o sndrome de secreo inapropriada
de hormona anti-diurtica.

Efeitos adversos dos diurticos


Hipocalemia
exceo dos diurticos poupadores de potssio e da
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demeclocilina, todos os diurticos provocam hipocalemia.


O potssio plasmtico diminui em mdia 0.67 mmol.L-1
aps instituio do tratamento diurtico contnuo. Apesar
da hipocalemia provocada cronicamente ser menos
arritmognica do que a aguda, nveis de potssio inferiores
a 3.0 mEq.L-1 tm uma incidncia duas vezes maior de
arritmias ventriculares do que nveis superiores a 3.0 mEq.L-1
3
. Este fato pode ser especialmente problemtico em
cirurgia cardaca.
Os nveis de digitlicos so aumentados pela
hipocalemia, podendo tornar-se txicos, fenmeno que
exacerbado durante a anestesia, se houver hiperventilao
e consequente alcalose. Por cada 10 mmHg de reduo
na tenso arterial de dixido de carbono, o potssio desce
0.5mEq.L-1 4.
O efeito arritmognico da hipocalemia manifesta-se muitas
vezes sob stress, quando as catecolaminas acentuam a sua
diminuio plasmtica em 0.5 a 1.0 mmol.L-1 ou quando se
utilizam agonistas adrenrgicos beta como broncodilatadores 5.
O uso concomitante de corticosteroides pode agravar a
hipocalemia causada pelos diurticos espoliadores de potssio.

Hiponatremia
Na insuficincia cardaca a hiponatremia uma complicao
frequente do tratamento com diurticos, causada pelo
potencial defeito de diluio renal e pela concentrao
elevada de vasopressina e pela angiotensina II cerebral alta,
que provoca sede exagerada.

Hipomagnesemia
Comum na teraputica com diurticos da ansa e tiazdicos,
a hipomagnesemia agravada por frmacos que aumentam a
eliminao renal do magnsio como lcool etlico, ciclosporina,
cisplatina, anfotericina e alguns aminoglicosdios como a
gentamicina e a tobramicina.

Alteraes do equilbrio cido-base


Pode surgir alcalose metablica hipoclormica a
acompanhar depleo significativa do volume intravascular,
com os diurticos da ansa. Por outro lado os inibidores da
andrase carbnica e os poupadores de potssio, podem
ocasionalmente causar acidose metablica 3.
Os distrbios acidobsicos e hidroeletrolticos podem
interferir com os relaxantes neuromusculares. Por este motivo
tambm importante que sejam diagnosticados e corrigidos
pre-operatoriamente, enquanto a monitorizao do bloqueio
neuromuscular ajuda a titular os seus nveis no per-operatrio.

Intolerncia aos hidratos de carbono


Surge resistncia insulina com a administrao de tiazidas
e menos com os diurticos da ansa, que podem fazer aparecer
diabetes do adulto em pessoas predispostas. Nestas raro
observar cetoacidose, mas em pacientes com diabetes tipo II
pode surgir coma hiperosmolar no cetsico. A restituio de
potssio melhora a resistncia aos hidratos de carbono 3.

Hiperlipidemia
Est descrito um efeito adverso pelos diurticos tiazdicos
na concentrao plasmtica de lipdios, que minorado pela
utilizao de doses baixas.

Farmacologia clnica cardiovascular em anestesiologia

Resistncia aos diurticos


Na insuficincia cardaca e renal a capacidade de
auto-regular a taxa de filtrao glomerular altera-se com qualquer medicamento que reduza a presso
arterial. A eficcia dos diurticos, mesmo os da ansa,
diminui com o agravamento da patologia subjacente
apesar de doses entricas progressivamente mais
altas. Este efeito de resistncia ao diurtico, traduzse pelo desvio para a direita da curva sigmide, que
descreve a relao entre o logaritmo da concentrao
do diurtico na luz tubular e o seu efeito natriurtico 2 .
A etiologia da resistncia aos diurticos parece ser
multifatorial. Pode dever-se a diminuio da resposta
renal ou/e a diminuio da concentrao de frmaco
ativo no local de ao. Por um lado existe um fenmeno
de adaptao ao diurtico, que se atribui a hipertrofia
do epitlio tubular e que condiciona aumento da
capacidade de reabsoro de sdio e de gua. A
retroalimentao tbulo-glomerular e uma atividade
nervosa simptica excessiva contribuem para provocar
reteno renal de sdio. O aumento da atividade do
SRAA tambm responsvel pelo aumento da secreo
de hormona anti-diurtica. Por outro lado, para alm
da deteriorao sbita das funes cardaca e renal,
a causa mais frequente de resistncia aos diurticos
a administrao simultnea de outros frmacos de
que so exemplo os anti-inflamatrios no esteroides
(AINES) e os vasodilatadores. Por interferncia com
as prostaglandinas, os AINES podem inibir a resposta
saliurtica furosemida e levar mesmo a insuficincia
renal aguda. A restrio da ingesto salina importante
para protelar o desenvolvimento de resistncia. Outras
causas de resistncia aos diurticos na administrao
por via oral so: falta de adeso teraputica;
dose insuficiente; m absoro, como acontece na
insuficincia cardaca; diminuio do fluxo sanguneo
renal, como nos estados edematosos de ICC, IRA, IRC
e cirrose heptica; e proteinria de que exemplo o
sndrome nefrtico 2 .
A administrao intravenosa permite ultrapassar
este inconveniente nas insuficincias renal e cardaca,
pelo aumento sucessivo da dose at encontrar o
limiar teraputico adequado. Porm a estratgia ideal
consiste na teraputica intravenosa contnua, de forma
a assegurar uma diurese sustentada pela presena
ininterrupta de concentraes altas de diurtico no
tbulo renal. Desta forma evita-se tambm uma
reduo demasiado rpida do volume intravascular e
de hipotenso, assim com o risco de ototoxidade no
caso dos diurticos da ansa de Henle.

Toxicidade
A ototoxicidade relacionada furosemida refere-se a
concentraes i.v. superiores a 100 g.mL-1 ou a velocidades
de administrao superiores a 4 mg.min-1 ou, ainda,
associao com aminoglicosdeos.
A toxicidade renal dos aminoglicosdeos e de algumas
cefalosporinas de 1gerao, como a cefaloridina,
potenciada pelo uso concomitante de diurticos da ansa.

Recomendaes peri-operatrias para os diurticos


Os diurticos so, habitualmente, descontinuados na manh
da cirurgia 4. recomendado que os pacientes hipertensos,
descontinuem os diurticos em baixa dose no dia da cirurgia e

que os reinstituam oralmente logo que possvel (classe I, nvel C) 6.


Em presena de insuficincia cardaca, os diurticos devem ser
mantidos no dia da cirurgia e reinstitudos p.o. logo que possvel.
No per-operatrio pode haver necessidade de os suplementar
com diurticos da ansa via endovenosa (Classe I, nvel C) 6.
Por interferncia nos mecanismos de autoregulao renal,
os diurticos podem originar alteraes cardiovasculares e do
equilbrio cido-base e hidroeletroltico. A sua ao deve ser
controlada por ionograma plasmtico e em alguns casos pH,
sobretudo na administrao aguda. Os doentes propostos para
cirurgia sob teraputica com diurticos e principalmente aqueles
com histria de arritmia, devem ter ionograma pr-operatrio 6.
recomendado que os distrbios eletrolticos sejam corrigidos
antes da cirurgia (Classe I, nvel B) 6.

Vasodilatadores
O aparecimento e disponibilidade de analgsicos
simultaneamente hipotensores, como o remifentanil e de
bloqueadores adrenrgicos beta cmodos na administrao
endovenosa aguda e em perfuso, como o labetalol e o esmolol,
retiraram aos vasodilatadores, interesse per-operatrio na
obteno de hipotenso controlada. Alm disso, os seus efeitos
laterais reflexos condicionam aumento da atividade simptica e
da renina plasmtica e reteno de sdio. O risco de toxicidade
do nitroprussiato afastou-o dos protocolos anestsicos e
intensivistas.
O mecanismo de ao dos vasodilatadores exgenos, baseia-se
na produo direta de xido ntrico. Este atua como fator relaxante
do endotlio, ativa a cclase do guanilato e leva desforilao da
miosina com consequente relaxamento do msculo liso vascular.
A hidralazina, que tem ao vasodilatadora arteriolar,
classicamente usada em obstetrcia, est contra-indicada em
doentes com coronariopatia, por condicionar aumento reflexo do
dbito cardaco e do consumo de O2.
A adenosina para alm de provocar vasodilatao arteriolar,
atrasa a conduo atravs do n auriculo-ventricular e baixa a
frequncia cardaca, sendo til no tratamento da taquicardia
supra-ventricular. Faz parte do algoritmo das arritmias periparagem (6+12+12 mg).
Embora seja um potente vasodilatador arteriolar, a nitroglicerina
tem efeitos mais marcados nos vasos de capacitncia,
condicionando diminuio acentuada no retorno venoso e
nas presses auricular direita e capilar pulmonar. Os volumes
ventriculares sistlicos e diastlicos so reduzidos bem como a
tenso da parede do miocrdio, com consequente reduo do
consumo de O2. A remoo pr-sistmica pela elevada extrao
heptica a que est sujeita, quando administrada por via oral,
pode ser contornada pela administrao sublingual. Atravs desta,
o alvio da dor anginosa d-se em 1 a 2 minutos e a sua t1/2
de cerca de 2,8 minutos. A perfuso de nitroglicerina tem sido
utilizada na cirurgia de revascularizao coronria. A velocidade
de perfuso varia entre 0.5 a 1.5 g.Kg.min-1.
A nitroglicerina tem sido reconhecida por reverter a isquemia
miocrdica. Um pequeno estudo controlado, em doentes com
angina estvel sob nitroglicerina i.v., durante cirurgia no cardaca,
demonstrou diminuio da isquemia miocrdica peri-operatria, sem
efeito na incidncia de enfarte de miocrdio e morte cardaca 7.

Recomendaes peri-operatrias
A ESC defende que pode ser considerado o uso perioperatrio
de nitroglicerina para a preveno de eventos isqumicos
adversos (Classe IIb, nvel b). Adverte que no perioperatrio
o seu uso pode acarretar risco hemodinmico significativo. A
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

11

Farmacologia clnica cardiovascular em anestesiologia

sua administrao endovenosa contnua no deve dispensar


monitorizao direta da presso arterial.

Agonistas dos recetores adrenrgicos alfa 2


Os agonistas dos adrenorreceptores alfa 2 diminuem a sada
ps-ganglionar de noradrenalina, podendo controlar a libertao
de catecolaminas no per-operatrio.
O Perioperative Cardiac Risk Reduction Protocol (PCRRT) 8,
implementado no San Francisco Veterans Affairs Medical Center
usa a clonidina em vez de bloqueador adrenrgico beta, quando
este est contra-indicado em doentes de cirurgia vascular, desde
a dcada de 90 do sculo passado. A dose administrada no
protocolo de 0.2 mg de clonidina p.o. na noite anterior cirurgia,
seguida de patch transdrmico de clonidina de 0.2 mg/24 horas,
para manter presso arterial sistlica <120 mmHg. O patch deve
ser mantido uma semana. Na manh da cirurgia o doente faz
mais 0.2 mg de clonidina p.o.
Nos vrios estudos que tm sido feitos, os agonistas dos
receptores adrenrgicos alfa 2 mostram estar associados a
diminuio da mortalidade e do enfarte de miocrdio no subgrupo
de doentes submetidos a cirurgia vascular, mas no nos das
restantes cirurgias 6.

Recomendaes peri-operatrias
A ESC recomenda que os agonistas dos receptores
adrenrgicos alfa 2 possam ser considerados na reduo do
risco de complicaes cardiovasculares peri-operatrias em
pacientes de cirurgia vascular (Classe IIb, nvel B).

Amiodarona
A amiodarona tem sido utilizada no tratamento das taquiarritmias
refratrias supraventriculares e nas taquicardias ventriculares.
um poderoso anti-arrtmico e tambm um vasodilatador
coronrio. Tem efeito inotrpico negativo, provoca vasodilatao
perifrica e tem efeito cronotrpico negativo dose-dependente 5. Estes
efeitos so acentuados durante a anestesia geral. A reverso dos
seus efeitos adversos pode ser refratria atropina e aos agonistas
dos recetores adrenrgicos alfa. Por este motivo o uso de amiodarona
no perioperatrio foi considerado controverso. Observaes mais
recentes, sugerem que a amiodarona segura durante a anestesia
geral, tanto em cirurgia cardaca como em cirurgia no cardaca 4. Alm

Bibliografia
1.http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/
cndcv/documentacao.htm
2. Carvalho BM. Diurticos e modificadores do transporte
tubular. In: Guimares S, Moura D, Soares da Silva P. Teraputica
medicamentosa e suas bases farmacolgicas. 5ed. Porto Editora
2006: 486-509.
3. Gravenstein NDiuretics. In: Roizen MF, Fleisher LA, eds. Essence
of anesthesia pratice. 2nd ed. Philadelphia, P A, W B Saunders; 2002:
519-560.
4. Wolf A, Mcgoldrick KE. Cardiovascular pharmacotherapeutic
considerations in patients undergoing anesthesia. Cardiol Rev
2011; 19: 12-16.
5. Rodrigues Pereira E. Anti-arrtmicos. In: Guimares S, Moura
D, Soares da Silva P. Teraputica medicamentosa e suas bases
farmacolgicas. 5ed. Porto Editora 2006: 395-415.
6. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for
preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac
management in noncardiac surgery: The Task Force for Preoperative
12 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

disso dada a farmacocintica do frmaco, no faz sentido suspendlo no perioperatrio em doentes com arritmias potencialmente
fatais. A t1/2 de eliminao da amiodarona de cerca de 2 meses.
Acresce a cada vez mais frequente indicao per e ps-operatria de
amiodarona, como acontece na preveno da fibrilhao auricular em
pacientes sujeitos a cirurgia de revascularizao coronria.
Pode haver importantes interaes medicamentosas decorrentes
do uso de amiodarona. Aumenta os nveis plasmticos de fentanil,
digoxina, quinidina, proacanamida, fenitona e teofilina 4. Tambm
potencia os efeitos da varfarina, dos bloqueadores dos receptores
adrenrgicos beta e dos bloqueadores dos canais de clcio. Est implicada
no desenvolvimento de alveolite pulmonar, pneumonia intersticial,
insuficincia heptica e disfuno tiroideia 5.
Na sequncia da reviso da farmacologia clnica
cardiovascular publicada em duas partes, podemos concluir as
recomendaes para continuao ou suspenso de frmacos
no perioperatrio

Recomendaes atuais para continuao/


suspenso de frmacos no perioperatrio
Os seguintes frmacos devem manter-se no perodo per-operatrio:
- Beta bloqueadores
- Estatinas
- Bloqueadores dos canais de clcio
- Agonistas adregnicos alfa 2
- Amiodarona
Os seguintes frmacos devem ser descontinuados na manh da
cirurgia e reinstitudos logo que possvel:
- Inibidores da enzima de converso da angiotensina
- Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
- Diurticos

Agradecimentos
A autora agradece ao Professor Doutor Jorge Tavares o estmulo
para a escrita deste trabalho, bem como a sua aprovao e reviso.

Cardiac Risk Assesssment and Perioperative Cardiac Risk


Management in Noncardiac Surgery of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30: 2769-2812.
7. Coriat P, Daloz M, Bousseau D et al. Prevention of intraoperative
myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous
nitroglycerin. Anesthesiology 1984; 61: 193-196.
8. Wallace AW, Au S, Cason BA. Perioperative beta blockade:
atenolol is associated with reduced mortality when compared to
metoprolol. Anesthesiology 2011; 114: 824-836.

Artigo de Reviso

O potencial analgsico dos canabinides


Clia Duarte, Assistente Hospitalar, Anestesiologista do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Palavras-chave:
- canbis
- sistema endocanabinide
- canabinides sintticos
- analgesia

Resumo
A canbis tem sido utilizada como droga de abuso. As suas consequncias so parcialmente
compreendidas (ex. dependncia, esquizofrenia, patologias da vias areas e infertilidade
masculina). Na dcada de 90, foi iniciada a investigao sobre o seu potencial teraputico.
O sistema endocanabinide foi descoberto e foram identificados recetores especficos: CB1,
CB2,TRP e recetores atpicos. A investigao em animais e em humanos, mostra que os
canabinides sintticos podero ser muito teis na teraputica da dor aguda e da dor crnica.

The analgesic potential of cannabinoids


Clia Duarte, Assistente Hospitalar, Anestesiologista do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Keywords:
- cannabis
- endocannabinoid
- cannabinoids
- analgesia.

Abstract
Cannabis as been used as an addict drug. Its consequences are not completely known (ex.
dependence, schizophrenia, airway diseases and male infertility). The investigation around its
therapeutic potential as began in the 90s. The endocannabinoid system and specific receptors
were discovered: CB1, CB2, TRP and atypical receptors. Animal and human investigation
shows that synthetic cannabinoids may prove to become very useful in acute and chronic
pain treatment.

Introduo
A canbis tem tido significado medicinal e social durante
milnios. obtida da Cannabis sativa, nome que resulta da
juno de palavras do snscrito, hebreu e latim e que significa
cana perfumada cultivada. A marijuana corresponde s flores
e folhas de canbis secas, que so fumadas, enquanto haxixe
refere-se aos blocos de resina de canbis que podem ser
mastigados. 1
O principal canabinide psicotrpico 9 tetrahidrocanabinol foi isolado pela primeira vez em 1964. No final
dos anos 90, vrios testemunhos sobre o alvio sintomtico
que provocava em vrias patologias, chamaram a ateno
para o seu valor teraputico. Em 1998, a Royal Pharmaceutical
Society enviou provas da eficcia clinica da canbis para a
House of the Lords, o que encorajou a investigao do uso
dos canabinides na esclerose mltipla e noutras situaes
clnicas, incluindo a dor crnica1.

Efeitos na sade, em psiquiatria e dependncia


A cannabis a droga de abuso mais consumida no mundo,
com uma estimativa global de 166 milhes de utilizadores.
Cerca de 9-15 % dos consumidores ficam dependentes de
canbis2.
Os endocanabinides parecem facilitar a auto-administrao
de vrias drogas de abuso. O bloqueio dos receptores CB1
diminui os consumos de herona e outras drogas. Em alguns
casos, a auto-administrao destas mesmas drogas altera os
nveis de endocanabinides regionais cerebrais. O aumento
do canabinide cerebral induzido por drogas de abuso parece
modelar seletivamente a motivao para o consumo de
drogas, e assim as consequncias neurotxicas a longo prazo

destes qumicos. Pope et al. realizaram vrias experincias para


caracterizar os mecanismos neuroqumicos subjacentes modulao
endocanabinide provocada pelas drogas de abuso 3. Os efeitos da
maioria das drogas de abuso so mediadas, em parte, pelo
aumento dos nveis de dopamina no ncleo acumbens, e os
autores descobriram que o antagonismo do recetor CB1 atenua
o aumento dos nveis de dopamina neste ncleo, induzidos pelo
etanol ou pela nicotina. Os recetores CB1 parecem influenciar
o efeito das drogas de abuso derivadas do pio pela reduo
da modelao exercida pela droga na libertao de GABA pelo
globo plido ventral.
A relao entre os canabinides e a psicose conhecida
h quase mil anos. Em 1235, Ib Beitar relacionou o consumo
de cannabis com a insanidade, e em 1845 Moreau de Tours
escreveu que a canbis podia precipitar reaes psicticas
agudas, geralmente com a durao de algumas horas, mas
ocasionalmente at uma semana 4.
Linhas de evidncia sugerem que os canabinides podem
produzir todos os sintomas caractersticos da esquizofrenia,
positivos (desconfiana, paranoia, mania, desorganizao
conceptual, fragmentao do pensamento e alteraes da
perceo), negativas (falta de reatividade emocional, prejuzo
da capacidade de relacionamento, falta de espontaneidade,
atraso psicomotor) e cognitivos (dfices na aprendizagem,
memria, execuo de tarefas, capacidade de abstrao,
tomada de decises e ateno) 4.
Segundo Sewell RA et al., nos ensaios clnicos randomizados
que compararam os efeitos anti-emticos dos canabinides
sintticos com placebo e com outros anti-emticos, verificaramse alucinaes em 6 % e parania em 5 % no grupo dos
canabinides4. Estes efeitos foram dose dependentes e
tambm aumentavam com a repetio das administraes.
Diversos estudos indicam que a canbis, provavelmente, tem
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

13

O potencial analgsico dos canabinides

papel causal na etiologia e recada da esquizofrenia 5. Moore


et al. detetaram um aumento de 40 % no risco de psicose em
indivduos que sempre tinham utilizado canbis, sendo maior
quanto maior a dose de exposio 6. Metanlises sugerem que
a canbis poder ser responsvel por 8 a 14 % dos casos de
esquizofrenia ainda que o aumento do consumo em 5 vezes
durante uma perodo de 5 anos, no tenha sido equiparado a
aumento da prevalncia da esquizofrenia (40 a 70 %) 4.
Estudos animais sugerem que a exposio crnica aos
canabinides est associada neurotoxicidade no hipocampo 4.
Yucel et al. relataram que consumidores crnicos de canbis
apresentaram redues nos volumes do hipocampo e da
amgdala. Alm disso, o volume do hipocampo esquerdo
esteve inversamente associado a sintomas psicticos
positivos sublimiares 7. Arendt relatou que indivduos que
desenvolveram psicose aguda aps a exposio canbis
tinham uma probabilidade dez vezes mais alta de terem uma
histria familiar de esquizofrenia do que os pacientes que
tinham nunca tinham usado de canbis 8. A relao entre a
exposio canbis e esquizofrenia preenche alguns, mas
no todos os critrios de causalidade. A maior parte dos
consumidores no desenvolve esquizofrenia e muitas pessoas
diagnosticadas com esquizofrenia nunca utilizaram canbis.
Provavelmente existe uma interao com outros fatores para
a gnese da doena 4.
Di Forti et al. verificaram que o risco de desenvolver psicose
maior naqueles que tm um consumo dirio de cannabis e
naqueles que fumaram esta droga de abuso durante mais de
5 anos 9.
Existe evidncia pequena, mas crescente relativamente a
efeitos na memria, processamento da informao e funes
de execuo subtis, mas permanentes, em recm-nascidos de
mulheres que consumiram cannabis durante a gravidez 5.
Nos fumadores de canbis foram encontradas alteraes
inflamatrias crnicas e pr-cancergenas nas vias areas 5.
Lee et al. referem que existem estudos consistentes de que a
canbis fumada est associada com inflamao das grandes
vias areas, sintomas de bronquite, aumento da resistncia
das vias areas e hiperinsuflao pulmonar. No est provado
que exista uma relao direta com o desenvolvimento de
DPOC mas existem vrios casos clnicos referindo bolhas de
enfisema nos fumadores de canbis. Segundo estes autores
no existe a certeza relativamente propenso para neoplasia
das vias areas 10.
Os recetores endocanabinides encontram-se em vrias
clulas incluindo neurnios, clulas imunitrias, clulas do
endotlio e msculo vascular, assim como nos testculos e
na cabea e poro mdia dos espermatozides. Estudos
em humanos concluram que o tetra-hidrocanabinol afecta a
fisiologia da reproduo masculina. Observaram-se ruturas no
eixo hipotlamo-hipfise-testculo, com diminuio dos nveis
de hormona luteinizante nos consumidores de marijuana.
Os nveis de testosterona tambm so mais baixos nesta
populao. Verificou-se que um tero dos consumidores de
marijuana tem oligospermia 11.

Fisiologia dos endocanabinides


O sistema endocanabinide foi descoberto apenas no
fim dos anos 80, incio dos anos 90, enquanto os sistemas
de neurotransmissores major, colinrgico, adrenrgico e
dopaminrgico, foram descobertos na dcada de 30. A funo
bsica do sistema canabinide pode ser protectora. No sistema
nervoso central, a transmisso de sinal dos endocanabinides
mediada sobretudo pelo receptor CB1, um transportador
transmembranar de endocanabinides, e enzimas hidrolticas
14 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

envolvidas tanto na sntese (lpase diacilglicerol, DAGL, a


fosfolipase D especfica N-acylphosphatidyl-ethanolamina),
e inactivao (hidrolase amida dos cidos gordos e lipase
monoacilglicerol) dos endocanabinides. Os endocanabinides
so sintetizados medida que so necessrios a partir
do cido araquidnico dos fosfolpidos da membrana. A
despolarizao neuronal ps-sinptica leva libertao de
endocanabinides, estes difundem-se ao longo da sinapse
e activam os receptores CB1 na terminao pr-sinptica. A
sntese de endocanabinides tambm pode ser estimulada
pela activao dos receptores de glutamato metabotrpicos
acoplados protena G e receptores muscarnicos M1 e M3. Os
endocanabinides participam numa variedade de processos
incluindo a termorregulao, apetite, funo imunitria,
percepo (audio, viso e paladar), cognio (potenciao
a longo prazo e memria a curto prazo) e funo motora
(locomoo, propriocepo e tnus muscular) 3. Outros
autores referem tambm a modulao da dor, regulao do
apetite, alteraes do humor e funes patolgicas: resposta
inflamatria, doena oncolgica, comportamento aditivo e
epilepsia12,13.
Os endocanabinides partilham a mesma estrutura que o
9 tetra-hidrocanabinol (THC), o principal componente psicoactivo da canbis 12.
A anandamida (AEA) e o 2- araquidonoilglicerol (2-AG) so
os dois endocanabinides cuja aco no sistema modulador
da dor est melhor caracterizada, sendo derivados do cido
araquidnico. Inibem o processamento do estimulo nociceptivo
atravs da ativao de receptores acoplados protena G,
os receptores metabotrpicos CB1 e CB2, descobertos em
1990 e 1993, respectivamente 1,12. A activao do receptor
CB1 tambm inibe os canais de clcio tipo N, L e P/Q e activa
os canais de potssio e as MAP (mitogen activated protein)
cinases 14.
Os receptores canabinides e os seus ligandos endgenos
esto presentes a nvel supra-espinhal, espinhal e perifrico 12.
Os receptores CB1 encontram-se sobretudo no SNC mas
tambm em tecidos perifricos como: glndula suprarrenal,
tecido adiposo, corao, fgado, pulmo, prstata, tero,
ovrio, testculo, medula ssea, amgdalas e terminaes
nervosas pr-sinpticas. No crebro encontram-se no crtex
cerebral, hipocampo, corpo caloso, amgdala, gnglios da base
(substncia nigra pars reticularis e segmentos interno e externo
do globo plido) e cerebelo 12, 14. A activao destes receptores
CB1 inibe a libertao de neurotransmissores pela depresso
da excitabilidade neuronal, diminuio da condutncia do
clcio e aumento da condutncia do potssio para dentro das
clulas pr-sinpticas 1,12.
Os receptores CB2 localizam-se sobretudo nos orgos
responsveis pela produo e regulao das clulas do sistema
imunitrio: bao, amgdalas, timo e medula ssea 12, 14. Estudos
recentes sugerem que tambm se encontram no crebro,
gnglios das razes dorsais, na medula espinhal lombar, nos
neurnios sensitivos, nas clulas da micrglia e na pele 12.
Os endocanabinides so libertados pelos neurnios pssinpticos despolarizados e dirigem-se para os terminais
pr-sinpticos onde activam os receptores CB1, atravs dum
mecanismo de sinalizao retrgrada. O efeito geral uma
diminuio na libertao de neurotransmissores excitatrios
como o glutamato. Os nveis de endocanabinides aumentam
aps leso nervosa, em regies especficas do crebro, como
a PAG (substncia cinzenta peri-aquedutal) e RVM (medula
ventromediana rostral), estruturas implicadas na modulao
descendente da dor 12.
As enzimas intracelulares que hidrolizam/degradam os
canabinides so: hidrolase amida dos cidos gordos (FAAH) e

O potencial analgsico dos canabinides

lipase monoacilglicerol (MGL). FAAH hidroliza AEA e compostos


relacionados, enquanto MGL metaboliza 2-AG 12,13. A MGL
tem localizao pr-sinptica e a FAAH ps-sinptica 12. Os
endocanabinides tambm sofrem metabolismo oxidativo pela
ciclo-oxigenase, lipoxigenase e enzimas do sistema P450 12,14.
A administrao sistmica de inibidores do uptake de
endocanabinides (UDM-11, OMDM-2, UCM-707 e LY2318912)
aumentam os nveis cerebrais de AEA e 2-AG. A inibio de FAAH
por N-araquidonoil-serotonina (AA-5-HT) tambm provoca o
mesmo aumento. Estes estudos sugerem que os inibidores
do uptake e desactivao de endocanabinides tm potencial
teraputico para aumentar o nvel de endocanabinides 12.
Estudos mais recentes conduziram descoberta de uma
famlia de cinco receptores canabinides ionotrpicos os
canais de potencial receptor transitrio (TRP) e que incluem
TRPV1, TRPV2, TRPV4, TRPM8 e TRPA1 15. Os canabinides
geram entrada lenta de clcio para as clulas, atravs da
estimulao dos receptores TRPV1 e TRPA1. Tambm existe
evidncia crescente da aco dos canabinides sobre os
receptores de activao da proliferao dos peroxissomas
(PPAR) 13,14.
Achados recentes sugerem que alguns canabinides ligamse a recetores atpicos. Schuelert et al. investigaram se o
agonista sinttico GPR55 O-1602 podia alterar a nocicepo
articular num modelo animal (rato) de inflamao articular
aguda. Foi induzida dor aguda articular pela administrao
intra-articular de kaolin 2 % e carrageenan 2 %. Foram
realizados registos dos aferentes articulares com artrite em
resposta a rotao do joelho. A administrao perifrica de
O-1602 reduziu significativamente os disparos das fibras C
desencadeadas pelo movimento e este efeito foi bloqueado
pelo antagonista o-1918 do recetor GPR55. A administrao
simultnea de antagonistas CB1 e CB2 no teve efeito nas
respostas O-1602. Este estudo mostra que existem recetores
canabinides envolvidos na nocicepo articular e estes
novos alvos podem ser vantajosos para o tratamento da dor
inflamatria 16.

Mecanismos envolvidos na analgesia mediada pelos


canabinides
Os canabinides so substncias muito lipoflicas, que
atravessam facilmente a barreira hemato-enceflica, o que
explica os principais efeitos adversos: disforia, perturbaes
da memria, diminuio da capacidade de concentrao,
desorientao e descoordenao motora 1. A densidade dos
receptores CB1 diminuta nos centros do tronco cerebral
responsveis pelo controlo da frequncia cardaca e da
respirao, o que explica a baixa toxicidade e a ausncia de
mortalidade aps intoxicao por marijuana 17.
Os canabinides administrados por via endovenosa
suprimem a actividade dos neurnios nociceptivos no corno
dorsal da medula e no ncleo latero ventral posterior talmico
1,12
. Observa-se um fenmeno de upregulation espinhal dos
receptores CB1 aps leso nervosa medular, o que pode enfatizar
o efeito teraputico dos canabinides na dor neuroptica. Os
efeitos anti-nociceptivos dos canabinides administrados por
via intraventricular esto diminudos aps ablao cirrgica ou
farmacolgica da medula espinhal. A destruio selectiva das
projeces descendentes noradrenrgicas da medula espinhal
reduz a eficcia analgsica dos canabinides sistmicos, o que
sugere tambm o envolvimento dos sistemas supra-espinhais
descendentes noradrenrgicos na analgesia mediada pelos
canabinides 1.
Ao longo do tempo, foram desenvolvidos vrios modelos
experimentais de leso nervosa, que permitiram estudar a

aco dos canabinides. O antagonista especfico de CB1


(rimonabanto) SR141716, administrado de forma crnica,
suprime a hiperalgesia mecnica e trmica. O agonista misto
dos receptores CB1/CB2 (WIN55212-2) inibe a actividade
espontnea dos neurnios wide dynamic range (WDR), atravs
de um mecanismo dependente de CB1, contribuindo esses
neurnios para a hipersensibilidade e sensibilizao neuronal
na dor neuroptica. O WIN55212-2 tambm normaliza os
nveis de prostaglandina E e a atividade do xido ntrico,
dois mediadores da dor neuroptica que esto aumentados
aps leso isqumica crnica. No se verificou tolerncia
com a administrao repetida de um agonista especfico dos
receptores CB2, o que indicia um potencial teraputico na dor
neuroptica com a vantagem de no desenvolver tolerncia 17.
Atravs do modelo Seltzer (compresso parcial do nervo
citico) foram identificados trs mecanismos de modulao:
o inibidor de transporte AM404, administrado sistemicamente
suprime a alodinia mecnica de modo dependente de CB1,
sem efeitos motores; o inibidor FAAH URB597, administrado
localmente na pata da cobaia, mas no sistemicamente,
suprimiu a hiperalgesia trmica e a alodinia mecnica por
um mecanismo CB1; o inibidor MGL URB602, administrado
localmente, aboliu a dor neuroptica por ativao dos
recetores CB1 e CB217. Os canabinides aboliram a dor
neuroptica num modelo animal de nevralgia ps-herptica.
Vrios estudos revelam eficcia dos agonistas mistos CB1/CB2
mas a dose teraputica coincide com a dose que provoca efeitos
secundrios. O cido ajulmico (CT-3), um anlogo canabinide
restrito periferia tem dose anti-hiperalgsica menor que a dose
que desencadeia efeitos adversos 17.
Em geral, a estimulao dos receptores canabinides tipo 1
e tipo 2 acoplados proteina G resulta na inibio das vias de
transmisso de sinal nociceptivas. Os agonistas dos receptores
CB1 e CB2 derivados de plantas e sintticos produzem efeitos
analgsicos bem descritos, mas os canabinides endgenos
tambm ganharam protagonismo pela sua capacidade de
modular as vias da dor. Os dois endocanabinides principais,
anandamida (AEA) e 2-araquidonoilglicerol (2-AG), inibem
a nocicepo aps administrao exgena. Os inibidores do
reuptake endocanabinide ou da sua degradao tambm
produzem efeitos analgsicos. Alkaitis et al. 18 colocaram a
hiptese de que a transmisso de sinal endocanabinide
necessria para prevenir a perpetuao da dor aguda no psoperatrio. Para testar esta hiptese, usaram um modelo de
dor no ps-operatrio em ratos que consistiu numa pequena
inciso na superfcie plantar duma pata. Depois disto, os
animais demonstravam alodinia mecnica significativa e,
em associao, um aumento na expresso de marcadores
gliais, com resoluo espontnea de ambos ao longo de
aproximadamente uma semana. Com base nos seus achados
prvios de que a administrao intratecal de um agonista do
recetor CB2 reverte tanto a hipersensibilidade comportamental
e a sobre-expresso associada de marcadores gliais resultants
da inciso na pata, colocaram ainda a hiptese de que os
endocanabinides contribuem para a resoluo da dor no psoperatrio ao limitar as respostas pro-inflamatrias nas clulas
gliais da medula espinhal. Os resultados obtidos sugerem que
nveis baixos de AEA na medula espinhal podem contribuir para
alodinia na pata induzida pela inciso, e que a normalizao
das concentraes de AEA espinhais, conjuntamente com
elevao de 2-AG, pode contribuir resoluo espontnea da
hipersensibilidade. Esta concluso apoiada pelo achado
de que a administrao crnica dos agonistas inversos/
antagonistas dos recetores CB1 e CB2 resulta em alodinia
mecnica persistente. A abordagem feita no consegue excluir
o envolvimento de outros sistemas, mas os achados sugerem
fortemente que a transmisso de sinal atravs dos recetores
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

15

O potencial analgsico dos canabinides

canabinides necessria para a resoluo espontnea da


dor no ps-operatrio. O aumento da expresso de marcadores
gliais e a fosforilao glial p38 evidente nos modelos de
roedores para dor aguda no ps-operatrio e dor neuroptica.
No primeiro caso, os aumentos na expresso de marcadores
gliais e fosforilao p38 retorna espontaneamente aos valores
basais em associao com a resoluo da alodinia aguda. Pelo
contrrio, a persistncia inadequada do aumento da expresso
dos marcadores gliais e fosforilao p38 est associada com
a ocorrncia e manuteno de dor crnica. Neste estudo, a
alodinia persistente no ps-operatrio induzida pelo bloqueio
duplo dos recetores CB1/CB2 esteve acoplada com a expresso
excessiva persistente de GFAP e fosfo-p38 dos astrocitos,
sugerindo que:
1) Alteraes nos astrocitos persistentes podem tambm
contribuir para estados de dor crnica persistente no psoperatrio,
2) Sob condies normais, a transmisso de sinal
endocanabinide pode levar resoluo da dor no ps-operatrio
por limitar, direta ou indiretamente a transmisso de sinal prinflamatria nos astrocitos.
Os autores identificaram a transmisso de sinal
endocanabinide mediada pelos receptores CB1 and CB2
como um novo mecanismo subjacente resoluo espontnea
da dor aguda no ps-operatrio. Os seus dados sugerem ainda
que a transmisso de sinal endocanabinide pode contribuir
para a resoluo da dor no ps-operatrio ao limitar a
fosforilao p38, e assim inibindo a transmisso de sinal prinflamatria nos astrocitos da medula espinhal. Os achados
tambm sugerem que a desregulao da transmisso de sinal
endocanabinide pode contribuir para a evoluo da dor aguda
para crnica 18.
Robles et al. caracterizaram o efeito de agonistas canabinides
selectivos e no selectivos atravs de administrao sistmica e
local, em dois modelos musculares de dor, masster e gmeos,
induzida pela administrao de cloreto de sdio hipertnico 19.
Os frmacos utilizados foram o agonista no seletivo WIN
55,212-2 e dois agonistas seletivos, ACEA (CB1) e JWH 015
(CB2); foram tambm usados dois antagonistas selectivos
[AM 251 - CB (1) e AM 630 - CB (2)]. No modelo de dor do
masster, tanto a administrao sistmica (intraperitoneal)
como a administrao local (intramuscular) dos agonistas CB1
e CB2 reduziram o comportamento doloroso induzido pelo soro
hipertnico, enquanto no modelo dos gmeos a administrao
local foi mais eficaz que a sistmica. Estes resultados mostram
que a administrao local de canabinides pode constituir uma
estratgia farmacolgica til no tratamento da dor muscular,
evitando os efeitos adversos induzidos pela administrao
sistmica.
Clapper et al. estudaram o composto URB937, um inibidor
potente de FAAH (hidrolase amida dos cidos gordos) que no
entra no SNC e interrompe a desativao da anandamida apenas
nos tecidos perifricos 20. Nos modelos de dor aguda e de dor
crnica com roedores, este composto causa efeitos analgsicos
pelo bloqueio dos recetores CB1. Estes achados sugerem que a
inibio da actividade de FAAH perifrico potencia o mecanismo
analgsico endgeno, mediado pela anandamida, que regula a
transmisso da dor para a medula espinhal e para o crebro.
Os receptores canabinides perifricos exercem um controlo
inibitrio potente sobre o incio da dor, mas a transmisso
de sinal endocanabinide que desencadeia este mecanismo
analgsico intrnseco desconhecido. Para responder a esta
questo, estes investigadores desenvolveram um inibidor
restrito periferia para a FAAH, a enzima responsvel pela
degradao do endocanabinide anandamida. O composto,
chamado URB937, suprime a atividade FAAH e aumenta os
16 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

nveis de anandamida fora do SNC. Apesar de ser incapaz de


chegar ao crebro e medula espinhal, URB937 atenua as
respostas comportamentais indicadoras de dor persistente nos
modelos de roedores de leso nervosa perifrica e inflamao
e impede a ativao neuronal evocada pelo estmulo nas
regies da medula espinhal responsveis pelo processamento
nociceptivo. O bloqueio dos recetores canabinides CB1 impede
estes efeitos. Os resultados sugerem que a transmisso de
sinal mediada pela anandamida nos recetores perifricos CB1
controla o acesso dos inputs relacionados com a dor no SNC.
Os inibidores FAAH que no atravessam a barreira hematoenceflica, que potenciam este mecanismo gatilho, podem
constituir uma nova arma analgsica. Os autores testaram
tambm se URB937 podia influenciar a dor persistente causada
por leso nervosa ou inflamao. Para isso provocaram
leso nervosa perifrica no rato por compresso do nervo
citico esquerdo. Uma nica dose administrada uma semana
depois da cirurgia, atenuou a hiperalgesia trmica e impediu
a hiperalgesia e alodinia mecnicas no lado operado. Esta
resposta no se fez acompanhar de alterao na resposta aos
estmulos cutneos aplicados no lado no operado, indicando
que URB937 normalizou os limiares mecnico e trmico,
alterados pela leso nervosa, em vez de exercer uma ao
analgsica generalizada 20.
Arvidsson et al. verificaram que os canabinides, atuando
atravs de um mecanismo dependente de CB1, tm efeitos
analgsicos num modelo com roedores de dor visceral induzida
mecanicamente 21. Observaes derivadas do uso de SR141716
indicam que os canabinides endgenos podem ter um papel
ativo inibindo a atividade das vias da dor. Estas observaes
sugerem que os agonistas CB1 ativos perifericamente tm
um interesse potencial para o tratamento da dor visceral,
como na sndrome do clon irritvel, evitando manifestaes
indesejveis relacionadas com o uso de canabinides de ao
central.
O potencial analgsico atual dos agonistas canabinides,
em humanos, est limitado pela psico-actividade indesejada
mediada pelos receptores CB1. Foram ento desenvolvidos vrios
agonistas dos receptores CB2 (HU308, AM 1241 e JWH- 133) com
propriedades anti-inflamatrias e anti-hiperalgsicas a nvel perifrico
e com reduzidos efeitos secundrios psico-activos 1. A expresso
de CB2, em nveis elevados, geralmente no acontece nos tecidos
saudveis mas est aumentada no tecido nervosa lesado ou doente,
em humanos 22. No que diz respeito dor, o mecanismo especfico de
aco pelo qual CB2 modela a nociceo no bem compreendido.
Quer a ligao ao receptor CB2 afete os nociceptores perifricos ou
os sistemas supra-espinhais, a evidncia atual aponta para um papel
na modulao inflamatria que, indiretamente, afeta a nocicepo.
O estudo de Razdan et al. apoia a ideia de que o recetor CB2 um
alvo vivel para o desenvolvimento de agonistas altamente seletivos
com ao anti-inflamatria, que no tm efeitos comportamentais
indesejveis 22. Os dados deste estudo indicam que o novo anlogo
do tetrahidrocanabinol-etil sulfonamida, O-3223, tem ao antiinflamatria significativa e efeito analgsico in vivo, mas no causa
qualquer dos efeitos comportamentais especficos do recetor CB1
observado com o agonista canabinide global, CP55,940.
Xu et al. caracterizaram o desempenho farmacolgico de
um novo agonista CB2, N-[(3Z)-1-(1-hexil)-2-oxo-1,2-dihidro3H-indol-3-ilideno]benzohidrazida (MDA19) 23. Os efeitos do
MDA19 na reverso da dor neuroptica foram avaliados em
vrios modelos com ratos e em ratos CB2(+/+) e CB2(-/-). Os
autores descobriram que MDA19 tinha um comportamento
funcional in vitro nos receptores CB2 do rato e comportavase como um agonista CB1/CB2 in vivo. Nos humanos MDA19
demonstrou uma afinidade quatro vezes maior para CB2 do que
para CB1. O MDA19 tem potencial para aliviar a dor neuroptica
sem produzir efeitos adversos no sistema nervoso central.

O potencial analgsico dos canabinides

Estudos em humanos
No que diz respeito ao controlo da dor aguda, foi realizado um
ensaio clnico com cinquenta e seis pacientes com dor intensa no
ps-operatrio ou vtimas de trauma, no qual a administrao
intramuscular de levonantradol (canabinide sinttico, trinta vezes
mais potente que o tetrahidrocanabinol, anti-emtico e analgsico
por activao de CB1 e CB2) teve benefcio relativamente ao
placebo, mas sem relao dose-resposta 1.
Na neuropatia sensitiva associada ao vrus da
imunodeficincia humana (VIH) ou ao tratamento com
zalcitabina, a administrao crnica de WIN55212-2 reverteu
a alodinia mecnica. Dois estudos examinaram o efeito
da canbis fumada no tratamento da neuropatia sensitiva
associada ao VIH e ao tratamento anti-retroviral e tiveram
resultados positivos 17. Um questionrio revelou que cerca de
1/3 dos pacientes com VIH usaram canbis para aliviar os seus
sintomas, tendo melhoria da dor em 94 % dos casos, reduo
das nuseas e da ansiedade e aumento do apetite.
Num estudo envolvendo 24 pacientes com esclerose
mltipla e que apresentavam dor neuroptica, a administrao
de 10mg/dia de dronabinol reduziu a dor em cerca de 21 % e
o NNT (number needed to treat) foi de 3,5 24. 1 Num ensaio
randomizado e duplamente cego com spray sublingual de
tetrahidrocanabinol (9-THC) e canabidiol houve melhoria da
dor e da qualidade do sono, com resultados estatisticamente
significativos 25.
Actualmente j se utilizam na clinica frmacos que activam
os receptores canabinides CB1 e CB2: Cesamet (nabilone),
Marinol (dronabinol e 9- THC), Cannador (canabidiol) e
Sativex (spray nasal de 9- THC e canabidiol) 26. Os dois
primeiros reduzem as nuseas e os vmitos induzidos pela
quimioterapia, o Marinol estimula o apetite, enquanto o
Sativex utilizado no alvio sintomtico da dor neuroptica
em adultos com esclerose mltipla ou com neoplasias em fase
avanada 1, 26.

Farmacocintica
Os metabolitos dos canabinides podem ser detectados mais
de cinco dias aps a sua administrao, sendo 65 % eliminados
pelas fezes e 20 % por excreo renal 1.
A disposio do 1-(8-(2-clorofenil)-9-(4-clorofenil)-9(4clorofenil)-9H-purina-6il)-4-(etilamino)-piperidina-4-carboxamida
(CP-945,598), um antagonista do recetor CB1 ativo por via oral
estudado em humanos saudveis, na dose nica de 25mg 27.
Depois de 672 horas foram colhidas amostras de sangue, urina
e fezes. Menos de 2 % da dose foi recuperada inalterada nas 2
formas de excreo, sugerindo que o CP-945,598 extensamente
metabolizado. A principal via metablica envolveu a N- desetilao
para formar um metabolito N-desetil (M1), que foi posteriormente
metabolizado por hidrlise amida (M2) e N-hidroxilao (M3),
hidroxilao do anel piperidina (M6), e conjugao ribose(M9). M3
foi posteriormente metabolizado a metabolitos oxime (M4) e ceto
(M5). M1, M4, e M5 foram os metabolitos circulantes principais. Os
resultados das experincias in vitro com isoformas recombinantes
sugeriu que o metabolismo oxidativo de CP-945,598 para M1
catalizado sobretudo pelo CYP3A4/3A5. Conjuntamente, estes
dados sugerem que CP-945,598 bem absorvido e eliminado na sua
quase totalidade pelo metabolismo catalizado pelo CYP3A4/3A5.
Paudel et al. avaliaram e comprovaram o sucesso da
administrao intranasal e transdrmica do canabidiol (um
canabinide no psico-activo) 28. Para isso foram realizados
estudos in vivo com ratos e porquinhos-da-ndia para avaliar
a permeabilidade nasal e transdrmica. O canabidiol teve
absoro intranasal em 10 minutos com biodisponibilidade de

34-46 %, que no aumentou com a adio de adjuvantes da


absoro. A concentrao plasmtica steady-state de canabidiol
nos porquinhos-da-ndia aps aplicao de gel transdrmico
foi de 6,32,1ng/ml, obtido s 15,511,7h. A obteno de uma
concentrao plasmtica steady-state significativa indica que o
canabidiol til para o tratamento da dor crnica atravs desta
via de administrao. A concentrao steady-state aumentou 3,7
vezes na presena de um adjuvante.

Interao farmacolgica dos canabinides com os opiides


H um sinergismo entre os receptores canabinides e
os receptores opiides no sistema antinociceptivo. A coadministrao de 9- THC e de um opiide, ambos em doses
subanalgsica, permite obter uma analgesia marcada 26. A coadministrao transdrmica de fentanil, ou buprenorfina, e 9- THC
aumenta a capacidade analgsica daqueles opiides. Verificou-se
que a administrao intratecal de uma dose subteraputica de
WIN55212 potencia, de forma marcada, o efeito analgsico da
morfina transdrmica. Outro achado relevante que, uma dose
baixa de 9- THC consegue restaurar a eficcia da codena e
da morfina, aps desenvolvimento de tolerncia. A associao
daquele canabinide a um opiide previne o desenvolvimento
de tolerncia. Em cobaias, a co-administrao de WIN55212
e de morfina induz analgesia mais eficaz e duradoura, que a
administrao de qualquer um deles isoladamente.

Concluses
O sistema endocanabinide est envolvido em diversos processos
fisiolgicos e fisiopatolgicos: termorregulao, apetite, imunidade,
perceo, cognio, motricidade, humor, modulao da dor, resposta
inflamatria, doena oncolgica, comportamento aditivo e epilepsia.
A interferncia com o sistema canabinide pode ser conseguida tanto
a nvel perifrico, como ao nvel do sistema nervoso central. Esta pode
acontecer tanto ao nvel da sua sntese, dos seus recetores e das enzimas
que os hidrolisam. Os canabinides sintticos tm a vantagem de no
apresentar os efeitos psico-activos mediados pelos recetores CB1.
As vias de administrao testadas com sucesso foram sistmica,
intratecal, intranasal e local (muscular). Estudos de farmacocintica
demonstram a aplicabilidade dos canabinides sintticos tanto para
o tratamento da dor aguda como da dor crnica. Existe um efeito
sinrgico entre canabinides e opiides.
Em virtude dos resultados obtidos com a investigao desenvolvida
at data actual, a futura incluso dos canabinides na prtica
clnica, nomeadamente no tratamento da dor parece promissora.

Curiosidades
Br J Pharmacol. 2010 July; 160(5): 12341242. Acute
administration of cannabidiol in vivo suppresses ischaemia-induced
cardiac arrhythmias and reduces infarct size when given at reperfusion.
J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2115-25. Cannabidiol
attenuates cardiac dysfunction, oxidative stress, fibrosis, and
inflammatory and cell death signaling pathways in diabetic
cardiomyopathy.
Agradecimentos
Um muito obrigado Dra. Elsa Verdasca (Anestesiologista
da Unidade de Dor do Hospital Garcia de Orta) pela ajuda na
estruturao da primeira verso deste artigo, escrita em 2010.

Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

17

O potencial analgsico dos canabinides

Bibliografia
1. Hosking RD, Zajicek JP. Terapeutic potential of cannabis in
pain medicine. Br J Anaesth 2008; 101: 59-68.
2. Rooke SE, Norberg MM, Copeland J. Successful and
unsuccessful cannabis quitters: Comparing group characteristics
and quitting strategies. Subst Abuse Treat Prev Policy 2011; 6: 30.
3. Pope C, Mechoulam R, Parsons L. Endocannabinoid signaling
in neurotoxicity and neuroprotection. Neurotoxicology 2010;
31(5): 56271.
4. Sewell RA, Skosnik PD, Garcia-Sosa I et al. Efeitos
comportamentais, cognitivos e psicofisiolgicos de canabinoids:
relevncia para a psicose e esquizofrenia. Rev. Bras. Psiquiatr
2010; 32 suppl 1: S15-30.
5. Kalant H. Adverse effects of cannabis on health: an update
of the literature since 1996. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2004; 28(5):849-63.
6. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A et al. Cannabis
use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a
systematic review. Lancet 2007; 370:319-28.
7. Ycel M, Solowij N, Respondek C et al. Regional Brain
Abnormalities Associated With Long-term Heavy Cannabis Use.
Arch Gen Psychiatry 2008; 65(6):694-701.
8. Arendt M, Mortensen PB, Rosenberg R et al. Familial
predisposition for psychiatric disorder: comparison of subjects
treated for cannabis-induced psychosis and schizophrenia. Arch
Gen Psychiatr 2008; 65(11):1269-74.
9. Di Forti M, MRCPsych MD, Morgan C et al. High-potency
cannabis and the risk of psychosis Br J Psychiatry 2009; 195(6):
48891.
10. Lee MHS, Robert J, Hancox RJ. Effects of smoking cannabis
on lung function. Expert Rev Respir Med 2011; 5: 537-47.
11. Fronczak CM, Kim ED, Barqawi AB. The Insults of Illicit Drug
Use on Male Fertility. J Androl 2011; 28 (ahead of print).
12. Guindon J, Hohmann AG. The endocannabinoid system and
pain.CNS Neurol Disord Drug Targets 2009; 8(6):403-21.
13. Yates ML, Barker EL. Inactivation and biotransformation
of
endogenous
cannabinoids
anandamide
and
2arachidonoylglycerol. Mol. Pharmacol 2009;76:11-17.

16. Schuelert N, McDougall JJ. The abnormal cannabidiol


analogue O-1602 reduces nociception in a rat model of acute
arthritis via the putative cannabinoid receptor GPR55. Neurosci
Lett 2011; 500(1):72-6.
17. Rahn EJ, Hohmann AG. Cannabinoids as pharmacotherapies
for neuropathic pain: from the bench to the bedside.
Neurotherapeutics 2009; 6(4):713-37.
18. Alkaitis MS, Solorzano C, Landry RP et al. Evidence for
a role of endocannabinoids, astrocytes and p38 phosphorylation
in the resolution of postoperative pain. PLoS One 2010; 5(5):
e10891.
19. Robles EMs, Arias AB, Fontelles MIM. Cannabinoids and
muscular pain. Effectiveness of the local administration in rat. Eur
J Pain 2012; 21 (ahead of print).
20. Clapper JR, Moreno-Sanz G, Russo R et al. Anandamide
suppresses pain initiation through a peripheral endocannabinoid
mechanism. Nat Neurosci 2010; 13(10): 1265-70.
21.Brusberg M, Arvidsson S, Kang D, Larsson H et al. CB1
receptors mediate the analgesic effects of cannabinoids on
colorectal distension-induced visceral pain in rodents. J Neurosci
2009; 29(5): 1554-64.
22. Kinsey SG, Mahadevan A, Zhao B et al. The CB2
cannabinoid receptor-selective agonist O-3223 reduces pain and
inflammation without apparent cannabinoid behavioral effects.
Neuropharmacology. 2011; 60(2-3): 24451.
23. Xu JJ, Diaz P, Astruc-Diaz F, Craig S, Munoz E, Naguib M.
Pharmacological characterization of a novel cannabinoid ligand,
MDA19, for treatment of neuropathic pain. Drug Metab Dispos.
2012; 40(3):568-78.
24. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid
dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomized
double blind placebo controlled crossover trial. Br Med J 2004;
329:253-60.
25. Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, Yong CA. Randomized,
controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in
multiple sclerosis. Neurology 2005; 65:812-9.
26. Pertwee RG. Emerging strategies for exploiting cannabinoid
receptor agonist as medicines. Br J Pharmacol 2009;156(3):397-411.

14. Sagar DR, Gaw AG, Okine BN et al. Dynamic regulation of


the endocannabinoid system: implications for analgesia. Mol Pain
2009; 5:59.

27. Miao Z, Sun H, Liras J, Prakash C. Excretion, metabolism, and


pharmacokinetics of 1-(8-(2-chlorophenyl)-9-(4-chlorophenyl)9H-purin-6-yl)-4-(ethylamino)piperidine-4-carboxamide,
a
selective cannabinoid receptor antagonist, in healthy male
volunteers. Drug Metab Dispos 2012; 40(3):568-78.

15. Akopian AN, Ruparel NB, Jeske NA et al. Role of ionotropic


cannabinoid receptors in peripheral antinociception and
antihyperalgesia. Trends Pharmacol Sci 2009; 30(2):79-84.

28. Paudel KS, Hammell DC, Agu RU et al. Cannabidiol


bioavailability after nasal and transdermal application: effect of
permeation enhancers. Drug Dev Ind Pharm 2010; 36(9):1088-1097.

18 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

Artigo de Reviso

Abordagem anestsica das mucopolissacaridoses


Margarida Marcelino, Interna no Internato Complementar de Anestesiologia, Servio de Anestesiologia Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,
Francisco Gentil
Lusa Olim Marote, Assistente Hospitalar de Anestesiologia Servio de Anestesiologia Hospital de Santa Maria (HSM), Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)
Maria Domingas Patuleia, Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Servio de Anestesiologia Hospital de Santa Maria (HSM), Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)

Palavras-chave:
- Mucopolissacaridoses
- Anestesia geral
- Perodo peri-operatrio
- Manuseamento da via area

Resumo
As mucopolissacaridoses (MPS) so um grupo de doenas hereditrias causadas por deficincia de
enzimas do metabolismo dos glicosaminoglicanos (GAG), com consequente degradao incompleta
dos GAG, que se depositam nos rgos. So doenas crnicas, progressivas e multissistmicas. O
envolvimento cardaco e respiratrio progressivo d origem s principais causas de morte.
As MPS condicionam uma srie de processos fisiopatolgicos que muitas vezes requerem intervenes
cirrgicas. Atualmente, com o aumento da esperana mdia de vida destes doentes, a preocupao
com as implicaes anestsicas desta doena estende-se a todos os anestesistas. Apesar de todos os
progressos na abordagem anestsico-cirrgica, a mortalidade perioperatria , ainda, elevada.
Na avaliao pr-operatria procura-se identificar todas as manifestaes da doena, teraputicas
realizadas e antecedentes anestsico-cirrgicos. A avaliao da via area deve incluir exames de
imagem com os quais se pretende identificar situaes como a subluxao de C1-C2 e a hipoplasia
da apfise odontide.
Sempre que possvel deve escolher-se uma tcnica anestsica loco-regional de forma a evitar a
abordagem da via area, no entanto isso condicionado pela idade peditrica, pelas co-morbilidades
e pela cirurgia.
A abordagem da via area pode ser feita com intubao orotraqueal, por laringoscopia ou por
fibroscopia, com mscara larngea ou com traqueostomia.
O ps-operatrio destes doentes deve ser realizado numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Anesthetic approach of mucopolysaccharidoses


Margarida Marcelino, Interna no Internato Complementar de Anestesiologia, Servio de Anestesiologia Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,
Francisco Gentil,
Lusa Olim Marote, Assistente Hospitalar de Anestesiologia Servio de Anestesiologia Hospital de Santa Maria (HSM), Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)
Maria Domingas Patuleia, Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Servio de Anestesiologia Hospital de Santa Maria (HSM), Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)

Keywords:
- Mucopolysaccharidoses
- General anaesthesia
- perioperative period
- Airway management

Abstract
Mucopolysaccharidoses (MPS) are a group of hereditary disorders caused by a deficiency of
glycosaminoglycan (GAG) metabolism enzymes, with subsequent incomplete breakdown of
GAG, which accumulate in organs. They are chronic and progressive disorders. Cardiac and
respiratory involvements are the principal causes of mortality.
Patients with MPS are frequently submitted to surgical procedures. Nowadays, these patients
increase in life expectancy causes their perioperative management to be a concern for all
anaesthetists. Despite breakthroughs in the anaesthetic and surgical approach, perioperative
mortality is still high among patients.
Preoperative evaluation includes a thorough clinical history and note of prior surgical
procedures or anaesthesias. Airway evaluation should include diagnostic imaging to identify
odontoid dysplasia or atlantoaxial subluxation.
Locoregional techniques should be chosen whenever possible, in order to avoid airway
management. However, this may not always be possible due to the patients age, comorbidities
and surgical procedure.
Airway management may be achieved with orotracheal intubation, either by laryngoscopy or
fiberoptic techniques, laryngeal mask or tracheostomy.
In these patients postoperative management should take place in an Intensive Care Unit.

Introduo
As mucopolissacaridoses (MPS) so um grupo heterogneo
de doenas hereditrias por deficincia de enzimas do
metabolismo dos glicosaminoglicanos (GAG)1-4, com
consequente degradao incompleta dos GAG, os quais

se depositam nos rgos e tecidos. So doenas crnicas,


progressivas e multissistmicas, na maioria dos casos de
transmisso autossmica recessiva, com exceo da MPS tipo
II, de transmisso ligada ao cromossoma X. A incidncia das
MPS baixa; 1:30000 nascimentos vivos2,5,6.
Os GAG so hidratos de carbono complexos, de cadeia longa,
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

19

Abordagem Anestsica das Mucopolissacaridoses

associados a protenas no tecido conjuntivo2,7. Estes distribuemse por vrios tecidos onde desempenham importantes funes.
Os rgos e sistemas mais afetados por este grupo de
doenas so o sistema msculo-esqueltico, o sistema
nervoso central, o corao e o sistema respiratrio8, 9.
O metabolismo dos GAG feito por etapas, nas quais esto
envolvidas diversas enzimas lisossmicas. A deficincia de
uma enzima origina uma doena especfica pela acumulao
de um determinado substrato nos lisossomas7.

Manifestaes clnicas
As MPS so doenas multissistmicas. Na maioria dos
casos os doentes tm um fentipo normal nascena e
medida que os GAG se depositam nos tecidos originam
alteraes histolgicas especficas, que depois daro origem
s manifestaes clnicas 8, 10.
As alteraes mais frequentes so as deformidades
esquelticas, articulares e craniofaciais. O envolvimento
cardaco e respiratrio progressivo d origem s principais
causas de morte, por infees ou insuficincia respiratria, ou
por insuficincia cardaca 2.
Relativamente ao sistema cardiovascular, a deposio
de GAG nos folhetos valvulares origina valvulopatias,
nomeadamente insuficincia mitra1,3; a deposio no miocrdio
pode originar hipertrofia ventricular com alterao da funo;
tambm as artrias coronrias so afetadas com estenose do
lmen. Todas estas alteraes podem condicionar insuficincia
cardaca1.
O sistema msculo-esqueltico frequentemente afetado
com alteraes craniofaciais e alteraes da coluna vertebral,
como a cifoescoliose e a hipoplasia da apfise odontide,
que condiciona instabilidade atlanto-occipital3. Outras
manifestaes msculo-esquelticas descritas incluem baixa
estatura e rigidez articular.
Em relao via area podem-se encontrar: secrees
abundantes e espessas, hipertrofia das amgdalas e adenides,
fragilidade vascular da mucosa, macroglossia, epiglote longa,
laringe anterior, diminuio do calibre da traqueia, rigidez da
articulao temporo-mandibular, pescoo curto e instabilidade
cervical 1, 3,9 ,10.
Somando a estas alteraes a doena pulmonar restritiva
condicionada pelas alteraes esquelticas, torna-se comum a
obstruo da via area alta, a sndrome de apneia obstrutiva do
sono e as infees respiratrias de repetio. As complicaes
respiratrias constituem a principal causa de morte nestes
doentes.
O envolvimento do sistema nervoso central comum, com
manifestaes como o atraso do desenvolvimento, alteraes
do comportamento e hidrocefalia com hipertenso intracraniana
1, 3, 9
. A deposio de GAG pode originar compresso de nervos
perifricos, como a sndrome do tnel crpico.
Vrios fatores como a hiperlaxido ligamentar, a hipoplasia
odontide, a instabilidade atlanto-occipital e a subluxao das
vrtebras cervicais C1-C2 contribuem para a compresso da
medula cervical3.
Dentro das manifestaes gastrointestinais encontram-se a
hepato-esplenomeglia1 e as hrnias umbilicais e inguinais1 ,9 .
Como manifestaes oftalmolgicas salientam-se o
glaucoma1 e a diminuio da acuidade visual.
Estes doentes podem ter surdez por defeitos de
conduo e habitualmente tm hipertrofia das amgdalas
e adenides10.

20 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

Classificao das mucopolissacaridoses


As mucopolissacaridoses so classificadas em 11 tipos,
caracterizadas por sinais e sintomas prprios, tm diferentes
idades de apresentao e representam deficincia de diferentes
enzimas ou diferentes graus de atividade enzimtica.
Para facilitar a abordagem, as MPS so agrupadas em 4
categorias, segundo as caractersticas clnicas predominantes7
(Quadro I).
Quadro I Classificao das Mucopolissacaridoses
Tipo

Nome
comum

Deficincia
enzimtica

Substrato
acumulado

Caractersticas
Doena esqueltica, dos tecidos moles e envolvimento do SNC varivel

MPS I

MPS II

Hurler

1-2 anos

Hurler-Scheie

1-5 anos

Sheie

-Liduronidase

Hunter

Iduronato sulfatase

Sulfato de
heparano

Bglucoronidase

Sly

3-15
anos

Sulfato de
dermatano

Hidrpsia fetal

MPS VII

Idade

Atraso mental
Micrognatia
Alt. Faciais
Cardiomiopatia
Hepatomeglia

1-5 anos

MPS I
Ligado ao X

In tero

Hidrpsia fetal

0-5 anos

Moderado

MPS I

12-15
anos

Doena esqueltica e dos tecidos moles


MaroteauxLamy grave

MPS VI

Maroteaux-Lamy moderado

1-5 anos
N-acetilgalactosamina4-sulfato

Sulfato de
dermatano

3-12
anos

Displasia
esqueltica
Disfuno
motora
Baixa estatura
Defeitos
cardacos

Doena do esqueleto, cartilagem e ligamentos


MPS IVA
MPS IVB

MPS IX

Morquio tipo A
Morquio tipo B

N-acetilgalactosaina-6sulfatase

Sulfato de
queratano

1-5
anos, se
doena
grave

Displasia
esqueltica
Disfuno
motora
Baixa estatura

S. Natowicz

Hialuronidase

cido
hialurnico

Apenas
1 caso

Envolvimento primrio do SNC, manifestaes esquelticas


e tecidos moles menos evidentes
MPS IIIA

Sanfilippo A

Sulfamidase

MPS IIIB

Sanfilippo B

-N-acetilglucosaminidase

MPS IIIC

Sanfilippo C

GAC-acetilase

MPS IIID

Sanfilippo D

N- acetil-glucosamina-6-sulfatase

Sulfato de
heparano

2-6 anos

Alteraes do
comportamento
Atraso mental

Adaptado de Kakkis E, Wraith E. Clinical features and diagnosis of the


mucopolysaccharidoses In: D B, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate;
20117.

Diagnstico e tratamento
O diagnstico clnico e confirmado pelo doseamento de
GAG na urina e pela pesquisa de deficincia enzimtica em
leuccitos7.
O diagnstico pr-natal pode ser realizado para qualquer
MPS, por amniocentese e/ou bipsia das vilosidades corinicas7.
O tratamento baseia-se na teraputica sintomtica, no

Abordagem Anestsica das Mucopolissacaridoses

suplemento especfico de enzimas e no transplante de clulas


estaminais hematopoiticas. Os ltimos dois so actualmente
realizados para a MPS tipo I, II e VI 3,7.

Abordagem anestsica das mucopolissacaridoses


As MPS condicionam uma srie de processos fisiopatolgicos
que muitas vezes requerem mltiplas intervenes cirrgicas8,9.
Alm disso, se em tempos estas doenas preocupavam
apenas os anestesistas que se dedicavam anestesia
peditrica, hoje, com o aumento da esperana mdia de
vida pelo desenvolvimento de novas teraputicas, essa
preocupao deve estender-se a todos os anestesistas11.
Apesar de todos os progressos na abordagem anestsicocirrgica, a morbi-mortalidade peri-operatria destes doentes
elevada; um estudo de 1984 relatou uma mortalidade de
20 % 12. As principais causas de morte no perodo peri-operatrio
so: impossibilidade de manter a via area permevel,
mesmo com traqueostomia12, e paragem respiratria no psoperatrio13.
Os procedimentos cirrgicos para os quais estes doentes so
frequentemente anestesiados esto descritos no Quadro II1.
Estes doentes so tambm frequentemente anestesiados
para a realizao de exames complementares de diagnstico9.
Quadro II Principais indicaes cirrgicas nos doentes com
Mucopolissacaridoses.

Especialidade cirrgica

Procedimentos

Cirurgia Geral

Correo cirrgica de hrnia


umbilical/inguinal

ORL

Amigdalectomia,
adenoidectomia e colocao de
tubos transtimpnicos

Neurocirurgia

Shunts ventrculo-peritoneais

Cirurgia de descompresso
da medula espinhal

Cirurgia de fuso da coluna


cervical

Ortopedia

Correo de escoliose

Avaliao pr-operatria
A avaliao pr-operatria deve, como em todos os doentes,
basear-se numa histria clnica detalhada e num exame objetivo
rigoroso. Procuram identificar-se todas as possveis manifestaes
anteriormente descritas, teraputicas realizadas e antecedentes
cirrgicos.
Alm da avaliao da via area habitualmente realizada,
devem ser pedidos exames complementares como as radiografias
da coluna cervical, nas suas incidncias laterais e em extensoflexo e uma tomografia computorizada, onde se pretende
identificar situaes como a subluxao de C1-C2 e a hipoplasia
odontide1. Estes exames permitem tambm avaliar o dimetro
da traqueia subgltica, que tem influncia na escolha do tubo
orotraqueal. Assim, pretende-se avaliar se existe contraindicao
para a manobra de hiperextenso da cabea.
A avaliao respiratria deve incluir radiografia de trax,
gasometria arterial e, se necessrio, provas de funo
respiratria, como por exemplo a presena de deformaes
da caixa torcica que condicionem alteraes respiratrias
restritivas2. Na presena de cifoescoliose ou de infees
respiratrias de repetio est indicada a avaliao laboratorial
com protena-C-reativa1.
Salienta-se a importncia do tratamento de infees, da

cinesioterapia1 e da ventilao no-invasiva no pr-operatrio 3,10.


Alm da realizao do eletrocardiograma pode estar
indicada a realizao de um ecocardiograma na presena de
sinais e sintomas cardacos2.
Relativamente avaliao neurolgica deve-se excluir a
existncia de hipertenso intracraniana, uma vez que esta tem
influncia na escolha de frmacos para a induo anestsica.
Na avaliao do sistema esqueltico devem-se procurar
alteraes que condicionem doena pulmonar restritiva. Pelas
deformaes sseas e articulares, a colocao de acessos
venosos ou da linha arterial pode estar dificultada11.

Medicao pr-anestsica
Em relao medicao pr-anestsica os frmacos
sedativos devem ser evitados, pelo risco de obstruo da via
area e depresso respiratria2. Para diminuio das secrees
podem ser administrados anticolinrgicos2.

Tcnica anestsica
Relativamente escolha da tcnica anestsica existem duas
opes: a anestesia geral ou a anestesia loco-regional; sempre
que possvel deve escolher-se uma tcnica loco-regional de
forma a evitar a abordagem da via area; no entanto isso
condicionado pela idade peditrica, pelas co-morbilidades,
pela cirurgia e pelo posicionamento3.
As vrias alteraes anatmicas, j descritas, predispem
estes doentes para obstruo das vias areas superiores,
apneia do sono e intubao difcil3,14. Se o doente j tiver sido
anestesiado importante obter dados relativos abordagem
da via area e se a intubao foi difcil.

Plano anestsico
O posicionamento deve ter em ateno as limitaes
do doente; o posicionamento em decbito dorsal pode ser
impossvel pela cifoescoliose1.
Relativamente induo anestsica existem vrias
abordagens, mas em todas elas determinados princpios
so aplicados, como a pr-oxigenao, a manuteno da
ventilao espontnea e a administrao de relaxantes
musculares apenas aps estar assegurada a via area2.
A ventilao com mscara facial pode revelar-se difcil9,
pelo que devem estar disponveis mscaras com diferentes
formatos e tamanhos. Os tubos nasofarngeos e os tubos
orofarngeos devem estar disponveis mas devem ser evitados:
os primeiros porque podem levar a hemorragia dos adenides,
e os segundos porque por contacto com uma epiglote longa
podem causar laringospasmo. No entanto, na necessidade
de utilizar algum adjuvante, a melhor opo a utilizao de
tubos nasofarngeos maleveis e lubrificados1.
A manobra de hiperextenso da cabea deve ser evitada em
doentes com displasia do processo odontide, mais comum
nas MPS tipo I e IV, pois pode ocorrer subluxao atlanto-axial
com possvel compresso do tronco cerebral e da medula.
importante a colaborao de um segundo anestesista para a
estabilizao da coluna cervical1.
A intubao nasotraqueal no est recomendada pela
hipertrofia dos adenides e das amgdalas, distoro
da anatomia e a fragilidade vascular das mucosas12. A
cricotirotomia, um procedimento life-saving e teoricamente de
fcil realizao, pode nestes doentes revelar-se extremamente
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

21

Abordagem Anestsica das Mucopolissacaridoses

difcil pelas alteraes anatmicas1.


Assim, relativamente abordagem da via area existem
quatro opes:
Laringoscopia directa com intubao orotraqueal
relativamente linear;
Laringoscopia auxiliada por videolaringoscpio9;
Manter a via area atravs da colocao de uma mscara
larngea9,15,16;
Intubao com fibroscopia. Num doente colaborante, o que
raro nesta doena, pode ser feita intubao com o doente
acordado; ou a intubao feita com o doente em ventilao
espontnea6;
Traqueostomia1 (alternativa de recurso).

Induo anestsica
De seguida, apresentam-se as formas de induo mais
consensuais da literatura:
Induo endovenosa na ausncia de hipertenso
intracraniana, com quetamina a que se associa a atropina; na

presena de hipertenso intracraniana utiliza-se tiopental1,17.


Induo inalatria com sevoflurano.

Manuteno da anestesia
Em relao manuteno no h condicionantes, uma
vez que esta doena no influencia a farmacocintica ou
farmacodinmica e no contraindica qualquer tcnica. Deve
ser monitorizado o bloqueio neuromuscular.

Recuperao anestsica e ps-operatrio


So de esperar complicaes respiratrias no psoperatrio1,18, pelo que se preconiza adiar a extubao, para
que o edema das vias areas diminua.
Aps a extubao de salientar a importncia da
cinesioterapia respiratria e, eventualmente, da ventilao
no invasiva11.
O ps-operatrio destes doentes deve ser realizado numa
Unidade de Cuidados Intensivos.

BIBLIOGRAFIA
1. Diaz JH, Belani KG. Perioperative management of children with
mucopolysaccharidoses. Anesth Analg 1993; 77:1261-70.
2. Sjogren P, Pedersen T, Steinmetz H. Mucopolysaccharidoses and
anaesthetic risks. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:214-8.
3. Kakkis E, Wraith E. Complications and management of the
mucopolysaccharidoses. In: Basow D, ed. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate; 2011.
4. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage
disorders: a review. Biochem Res Int 2012;2012:471325.
5. Linstedt U, Maier C, Joehnk H, Stephani U. Threatening spinal cord
compression during anesthesia in a child with mucopolysaccharidosis VI.
Anesthesiology 1994;80:227-9.
6. Tobias JD. Anesthetic care for the child with Morquio syndrome:
general versus regional anesthesia. J Clin Anesth 1999;11:242-6.
7. Kakkis E, Wraith E. Clinical features and diagnosis of the
mucopolysaccharidoses In: D B, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate;
2011.
8. Barbosa FT, Borges EL, Brandao RR. General anesthesia after failed
spinal block for emergency surgery in a patient with mucopolysaccharidosis:
case report. Rev Bras Anestesiol 2007;57:658-64.
9. Osthaus WA, Harendza T, Witt LH, et al. Paediatric airway
management in mucopolysaccharidosis 1: a retrospective case review. Eur J
Anaesthesiol 2012;29:204-7.

22 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

10. Yeung AH, Cowan MJ, Horn B, Rosbe KW. Airway Management in
Children With Mucopolysaccharidoses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2009;135:73-9.
11. Ard JL, Jr., Bekker A, Frempong-Boadu AK. Anesthesia for an adult with
mucopolysaccharidosis I. J Clin Anesth 2005;17:624-6.
12. King DH, Jones RM, Barnett MB. Anaesthetic considerations in the
mucopolysaccharidoses. Anaesthesia 1984;39:126-31.
13. Baines D, Keneally J. Anaesthetic implications of the
mucopolysaccharidoses: a fifteen-year experience in a childrens hospital.
Anaesth Intensive Care 1983;11:198-202.
14. Friedhoff RJ, Rose SH, Brown MJ, Long TR, Wass CT. Galactosialidosis:
a unique disease with significant clinical implications during perioperative
anesthesia management. Anesth Analg 2003;97:53-5.
15. Michalek P, Hodgkinson P, Donaldson W. Fiberoptic intubation
through an I-gel supraglottic airway in two patients with predicted difficult
airway and intellectual disability. Anesth Analg 2008;106:1501-4.
16. Khan FA, Khan FH. Use of the laryngeal mask airway in
mucopolysaccharidoses. Paediatr Anaesth 2002;12:468.
17. Cot C. Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th ed:
Elsevier; 2009.
18. Bartz HJ, Wiesner L, Wappler F. Anaesthetic management of
patients with mucopolysaccharidosis IV presenting for major orthopaedic
surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:679-83.

Artigo Histrico

A Anestesia Peditrica
Fernanda Barros. Direo da Seco da Anestesia Peditrica da SPA

1. Histria
Provavelmente um dos maiores e mais espectaculares
avanos tecnolgicos e cientficos na prtica mdica dos ltimos
anos, verificou-se no diagnstico e tratamento de patologias do
recm-nascido e crianas gravemente doentes.
A Anestesia Peditrica moderna o resultado dos avanos
conseguidos tanto na rea da pediatria (neonatologia, cardiologia,
cuidados intensivos, etc.), como no campo da anestesiologia, na
sua tripla vertente: a anestesia para fins cirrgicos, a reanimao
e o tratamento da dor 1.
No primeiro livro sobre anestesia peditrica (Anaesthesia in
Children) que surge em 1923, escrito por um Anestesiologista do
Hospital St. Bartholomew em Londres, referido que apesar da
inequvoca impresso de que as crianas adormecem com muita
facilidade, estas apresentam problemas difceis e requerem a
mesma, seno mais habilidade para anestesiar, que os adultos.
Se a introduo do curare em 1942, foi um avano indiscutvel
na anestesia, o agente farmacolgico que revolucionou a anestesia
peditrica foi sem dvida o halotano. Foi estudado em Manchester
por Jaume Ravents, sendo introduzido na prtica clnica em 1956.
A sua boa tolerncia e a ausncia de irritabilidade das vias areas
facilitou de forma extraordinria a prtica da induo e manuteno
da anestesia por via inalatria, oferecendo ainda um despertar rpido
e sem os efeitos desagradveis do ter e clorofrmio. Durante muitos
anos foi o anestsico insubstituvel para adormecer as crianas 2.
No entanto, devido aos avanos da cirurgia Maxilo-facial e
necessidade da manter a face livre de uma mscara, Philip
Ayre desenhou em 1937, o seu sistema com uma pea em T
(posteriormente modificado por Gordon Jackson-Rees) permitindo
a ventilao, com intubao endotraqueal.
Tambm a bibliografia se enriqueceu com a publicao dos livros
que se converteram nos clssicos; desde o Pediatric Anesthesia
de Digby Leigh & Kathleen Belton em 1949, o Anesthesia for
Infants and Children de Robert M. Smith em 1959 at 1 edio
do Paediatric Anaesthesia de H.T. Davenport e Harold R. Griffith em
1967, constatamos um progresso evidente, ao qual no alheio
o desenvolvimento paralelo da cirurgia peditrica e a utilizao
de tcnicas diagnsticas na criana, exactamente iguais s dos
adultos. E no entanto, j neste livro se reconhecia que anestesiar
crianas pequenas no igual ao faz-lo em adultos, pois elas
requerem uma abordagem, tcnicas e uma vigilncia especiais.
Historicamente pode-se dizer que as crianas foram as primeiras
a beneficiar da descoberta das propriedades dos anestsicos para
suprimir a dor nas intervenes cirrgicas.
E foi precisamente um dos pioneiros, o britnico John Snow, que
j em 1847 escreveu que o tempo necessrio para produzir a
insensibilidade completa varia com a actividade e profundidade
da respirao, sendo raramente superior a dois ou trs minutos
na criana e quatro a seis no adulto. Desta forma Snow conclua
que a anestesia inalatria mais rpida nas crianas do que
nos adultos. O mrito destas concluses enorme se se tiver
em conta que teria que passar um sculo at que os estudos de
farmacocintica demonstrassem que a captao dos agentes
inalatrios atravs dos alvolos pulmonares efectivamente
mais rpida na criana do que no adulto 3.
A histria da anestesia loco-regional na criana, ao mesmo
tempo muito antiga e muito recente.
H mais de um sculo que August Bier descreveu os efeitos da
raqui-anestesia numa criana de 11 anos e, em Espanha, Patricio
Borobio publicava em 1903 uma srie de 15 casos de raqui-

cocainizao em crianas 4; estas tcnicas caram, entretanto, em


desuso devido ao auge da anestesia geral. Foram redescobertas
nos anos 80 sendo desde ento amplamente utilizadas 5. A
sua aplicao no controlo da dor ps-operatria e cirurgia de
ambulatrio contriburam para despertar o seu interesse. Associase habitualmente a uma anestesia geral, permitindo que as
necessidades da mesma diminuam proporcionalmente eficcia
do bloqueio.
Entre as vantagens que se reconhecem actualmente para
a anestesia loco-regional, combinada com a anestesia geral,
poderemos enumerar as seguintes:
- Diminui a resposta ao stress;
- Proporciona uma maior estabilidade hemodinmica;
- Permite reduzir as doses da anestesia geral inalatria ou intravenosa;
- Acelera o recobro;
- Permite uma deambulao precoce;
- Diminui o tempo de permanncia na Unidade ps-anestsica 6.
Assinalam-se no entanto, alguns inconvenientes:
- Requer destreza a quem a pratica;
- Poder atrasar o inicio do tempo cirrgico;
- A combinao de duas tcnicas distintas poder representar
um risco duplo 7.
Surgiu assim o conceito de risco-benefcio, sendo demonstrado
num estudo da Associao de Anestesiologistas Peditricos
de Expresso Francesa (ADARPEF), uma baixa incidncia de
complicaes (23 incidentes, nenhum mortal, em 24 409
anestesias), embora cerca de metade se pudessem ter evitado se
tivesse sido utilizada uma prtica correcta 8,9. Destaca-se ainda a
segurana dos bloqueios perifricos relativamente aos centrais e
a influncia da experincia do Anestesiologista na baixa incidncia
de complicaes nos doentes mais novos ou nas crianas a quem
foi administrado um bloqueio epidural torcico 10.

2. Situao actual
medida que os anos avanam, a necessidade de um maior
treino na anestesia de crianas cada vez maior, uma vez que a
abordagem cirrgica de patologias de alto risco, como a cirurgia
neonatal e tratamento cirrgico de cardiopatias congnitas vai
evoluindo.
Actualmente, podemos constatar uma diminuio da cirurgia
neonatal, devido ao aumento do nmero de interrupes voluntrias
da gravidez por malformaes diagnosticadas in tero, no entanto,
cada vez mais anestesiamos um maior nmero de grandes
prematuros em condies crticas, que sobrevivem graas aos
progressos das Unidades de Neonatologia.
Neste momento em alguns pases da Europa tal como em Portugal,
encontramos dois cenrios possveis: por um lado os grandes centros de
referncia onde se faz a cirurgia mais complexa e onde se concentram
os anestesiologistas mais experientes em anestesia peditrica, por
outro lado os hospitais distritais onde tambm se faz cirurgia peditrica
frequentemente em regime de ambulatrio, onde com muita sorte
haver um anestesiologista com mais experincia em pediatria e que
consiga transmitir os seus conhecimentos aos colegas.
Na realidade, ao concentrar-se a cirurgia/anestesia peditrica
em alguns centros, diminuem o nmero de Anestesiologistas com
mais experincia nesta rea, aumentando os que consideramos
polivalentes.
Esta situao tem gerado alguns debates, sobre qual deve ser
o nmero mnimo aconselhvel de anestesias em crianas, para
se manter a actualizao e o treino.
No incio da dcada de 90, no Reino Unido, teve grande
repercusso o resultado de um inqurito sobre as mortes
relacionadas com a anestesia (National Confidential Enquiry
into Perioperative Deaths Lunn JN) 11. Baseado neste trabalho
Lunn recomenda que nenhum cirurgio ou anestesiologista deve
exercer a prtica peditrica de forma ocasional ou espordica.
Para manter a sua capacidade razoavelmente actualizada, o
autor prope como mnima a seguinte actividade assistencial
para o anestesiologista peditrico: 12 anestesias/ano em
Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

23

A Anestesia peditrica

crianas com menos de 6 meses (uma/ms), 50 em crianas


com menos de 3 anos (uma/semana), 300 em crianas com
menos de 10 anos (uma/dia).
Um outro artigo importante e com dados fornecidos atravs
de um inqurito, Auroy 12 analisa a relao entre as complicaes
detectadas e o volume de anestesias peditricas efectuadas. Como
resultado mais importante encontra uma diferena estatisticamente
significativa no nmero de complicaes observadas num grupo
de anestesiologistas que realizam entre 1 a 100 anestesias
peditricas/ano (7 complicaes/1000 anestesias) e entre 100 a
200 (2,8 complicaes/1000 anestesias) relacionadas com o grupo
que pratica mais de 200/ano (1,3 complicaes/1000 anestesias).
Numa comunicao posterior, Murat I 13 ponderou todas estas
recomendaes e sugeriu o envio de todas as crianas com
menos de 1 ano para um centro infantil especializado, ao mesmo
tempo que aconselha que as crianas com menos de 7 anos
devem ser anestesiadas por especialistas com uma prtica no
inferior a 100 anestesias peditricas/ano. H evidncia suficiente
para assegurar que a experincia do Anestesiologista melhora o
cuidado prestado e a segurana da criana.
Para alm de nmeros e percentagens, a anestesia peditrica
um campo suficientemente amplo e complexo que justifica a
dedicao praticamente exclusiva dos profissionais.
O Anestesiologista especializado em pediatria trabalhar num
local, preferencialmente em centros de referncia, onde o seu
objectivo ser:
- Adquirir uma maior experincia na cirurgia de alta complexidade
(cirurgia fetal, neonatal, cardaca, transplantao, etc);
- Transmitir esta experincia a todos os outros;
- Contribuir para a formao contnua dos anestesiologistas
polivalentes, formao e ensino dos internos de especialidade.

3. Em Portugal
3.1. A Associao Portuguesa de Anestesiologistas
Peditricos (APAP)
Desde muito cedo, a actividade cirrgica peditrica em
Portugal concentrou-se em Hospitais Peditricos (Hospital D.
Estefnia Lisboa 1877; Hospital Maria Pia Porto 1882)
surgindo os primeiros Servios de Anestesia Peditrica e com
eles Anestesiologistas que dedicavam uma grande parte da sua
actividade ou a totalidade anestesia de crianas.
Na dcada de cinquenta so construdos os dois maiores
Hospitais Centrais do pas (Hospital Sta. Maria Lisboa 1954
e Hospital S. Joo Porto 1959) com Servios de Cirurgia
Peditrica; s muito mais tarde surge o Hospital Peditrico de
Coimbra (1977) aumentando assim o nmero de Anestesiologistas
que se dedicam a esta rea.
Em Maio de 1982 realiza-se o I Fim-de-semana de
Anestesiologia Peditrica do Centro Hospitalar de Coimbra,
organizado no Hospital Peditrico de Coimbra, como resposta
a uma necessidade cada vez maior de discusso de questes
relacionadas com a anestesia de crianas (o II realizou-se em
1984, o III em 1988, o IV em 1990 e V em 1992).
Os Weekend of Pediatric Anesthesia, a partir de 1994 (VI Fim
de Semana), continuaram a ter uma periodicidade regular de dois
em dois anos, at 2000. Estes encontros internacionais, tinham
como palestrantes Anestesiologistas com experincia reconhecida
na rea da Anestesia Peditrica Europeia; entre os convidados
destacam-se Jackson-Rees, Paolo Busoni, Isabelle Murat, LloydThomas, Nishan Goudsouzia, Anneke Meursing e David Hatch.
Em 1985 organizado pela Federao Europeia de
Anestesiologistas Peditricos (FEAPA) o I European Congress of
Paediatric Anaesthesia.
Em 1993, por altura do 3rd European Congress of Paediatric
Anaesthesia publicado pela British Paediatric Association,
um documento que tentava divulgar algumas orientaes
24 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

relativamente transferncia de crianas para Hospitais com


pessoal treinado neste grupo etrio: The transfer of Infants and
Children for Surgery com a colaborao de representantes do
Royal College of Anaesthetists e da Association of Anaesthetists of
Great Britain and Ireland. Os autores confirmam que a morbilidade
anestsica/cirrgica maior nas crianas com menos de trs
anos, recomendando que devem ser transferidas para centros
especializados sempre que se trate de intervenes de urgncia 14.
Como resultado da necessidade de discusso de algumas
questes relacionadas com a anestesia peditrica em Portugal
e, principalmente, alertar para a necessidade de experincia
nesta rea e uniformizao do seu ensino, surge a Associao
de Anestesiologistas Peditricos Portugueses, impulsionada por
Anestesiologistas que dedicavam grande parte da sua actividade
anestesia de crianas.
A Associao Portuguesa dos Anestesiologistas Peditricos
(APAP) foi criada em 28 de Julho 1994, sendo a sua I Assembleia
Geral efectuada em Coimbra (Setembro 1995), para eleio dos
Corpos Dirigentes e elaborao definitiva dos Estatutos (Direco:
Presidente - Carlos Couceiro, 1 Vice-Presidente - Isabel Neves,
2 Vice-presidente - Fernanda Barros, Secretrio - Joo Isaac,
Tesoureiro - Graa Paiva).
Esta Associao tinha como finalidade a defesa e promoo, nos
aspectos educacionais e de formao, da Anestesiologia Peditrica,
bem como a divulgao de conhecimentos de Anestesia Peditrica
e de Cuidados Intensivos Peditricos a outros tcnicos de sade,
designadamente a mdicos Anestesiologistas e Intensivistas.
Para a execuo das suas atribuies competia Associao:
promover os esforos necessrios para assumir papel
interveniente na uniformizao de programas educacionais na
rea da Anestesia Peditrica e de Cuidados Intensivos peditricos
e na racionalizao de mtodos e tcnicas; promover ainda
reunies cientficas peridicas, nomeadamente conferncias,
colquios, simpsios, mesas redondas ou cursos especializados;
compilar e divulgar documentos cientficos entre os seus
membros; fomentar relaes com organizaes congneres
estrangeiras e com outras Sociedades Cientficas Portuguesas;
estimular a investigao e a divulgao de trabalhos cientficos;
desenvolver o esprito de solidariedade e apoio recproco entre
os seus associados, para o exerccio de direito e obrigaes.
Foi o Dr. Carlos Couceiro, na altura director do Servio de
Anestesiologia do Hospital Peditrico de Coimbra e presidente
da APAP, o representante desta na FEAPA, desde 1995.
Alm da organizao dos Weekend referidos anteriormente, foi
elaborado durante este perodo, pelo Servio de Anestesiologia do
Hospital Peditrico de Coimbra, um pequeno livro de bolso sobre
os frmacos mais utilizados em Anestesia Peditrica e respectivas
doses (Guia de Administrao de Frmacos - 1998).
No Congresso Europeu de Anestesia Peditrica, organizado de
4 em 4 anos pela FEAPA, Portugal foi convidado a colaborar por
diversas vezes; alm da participao nas palestras, o nmero
de abstracts, sob a forma de comunicao oral ou poster, foi
aumentando progressivamente (o 1 foi apresentado em Helsnquia,
no V European Congress of Paediatric Anaesthesia, 2001: Barros F,
Vargas S. Continuous thoracic epidural analgesia with ropivacaine
0,2 % for pectus excavatum repair).

3.2. A Seco de Anestesia Peditrica da Sociedade


Portuguesa de Anestesiologia
As crianas tm necessidades especiais, pois so fsica e
emocionalmente diferentes dos adultos; os cuidados prestados
devem ser ministrados por pessoal especializado; a concentrao
dos servios cirrgicos peditricos aumenta o treino reduzindo a
prtica ocasional; so necessrias guidelines nacionais de forma
que os internos de especialidade saibam sem qualquer dvida
quando contactar o especialista responsvel; so estas algumas
das recomendaes para os servios cirrgicos peditricos dos

A Anestesia Peditrica

autores de Extremes of Age, na sequncia de um inqurito


realizado no Reino Unido sobre Mortes per-operatrias em
Anestesia Peditrica 15.
Tambm em Portugal algumas questes se foram
equacionando, principalmente no que se refere transferncia
de crianas para Centros especializados (tercirios) com
recursos tcnicos e humanos adequados gravidade da sua
situao. No Colgio de Especialidade da Ordem dos Mdicos
comea a ser discutido um novo programa de Internato de
Especialidade e com ele alteraes em relao ao treino em
algumas valncias, entre elas a Anestesia Peditrica. Uma
das grandes preocupaes nesta rea onde e como deve
ser ensinada a anestesia em crianas e qual o nmero de
anestesias suficientes para que um Anestesiologista possa ser
considerado com experincia em Pediatria.
Assim, em Assembleia-Geral Extraordinria da Sociedade
Portuguesa de Anestesiologia (SPA), de 2 de Julho de 2005,
sublinhou-se a importncia da existncia de Seces e Grupos
de Estudo para a vitalidade e dinamizao da Sociedade.
Definiram-se algumas seces (Pediatria e Anestesia Locoregional) tendo a primeira ficado entregue ao grupo que
protagonizava a nvel nacional esta rea temtica (Associao
Portuguesa de Anestesistas Peditricos).
A APAP praticamente j no tinha actividade desde h alguns
anos; renem-se ento, por sugesto da direco da SPA, em Maio
de 2006 no Hospital Peditrico de Coimbra, pela primeira vez,
um grupo de Anestesiologistas que dedicam grande parte da sua
actividade Anestesia Peditrica, com a finalidade de preparao
do I Encontro de Anestesia Peditrica a realizar em 2007, tentando
colocar discusso dos Anestesiologistas Portugueses questes
relacionadas com a prtica da Anestesia Peditrica.
Esta Comisso Organizadora do Encontro de Anestesia Peditrica
e dinamizadora da criao da Seco de Anestesia Peditrica definiu
a periodicidade anual para os Encontros Peditricos, alternando um
Encontro de dois dias com Reunio de trabalho de um dia s.
Foi iniciado todo o processo de extino da APAP, o que se
verificou em 17/02/07, seguindo-se reunies de preparao do I
Encontro, que se realizou em 25 e 26 de Maio de 2007.
Em 24/05/08 realizou-se o II Encontro da Seco de Anestesia
Peditrica na Figueira da Foz e a I Assembleia Geral da Seco
de Anestesia Peditrica da SPA, tendo como nico ponto da
Ordem de trabalhos, a eleio da Direco que foi eleita por
unanimidade (Presidente: Pedro Ribeiro, Secretria: Fernanda
Barros e Vogal: Isabel Neves).
Os Encontros anuais mantiveram-se, salientando-se em 2010
a organizao do I Workshop sobre Ecografia em Anestesia
Regional Peditrica com a colaborao do Dr. Steve Roberts do
Alder Hey Hospital, de Liverpool.

4. A Sociedade Europeia de Anestesiologia


Peditrica (ESPA)
Em 2009, em Varsvia realizou-se o 7 European Congress
of Paediatric Anaesthesia e ao mesmo tempo o Founding
Congress of the European Society for Paediatric Anaesthesiology,
criando-se assim a Sociedade Europeia de Anestesiologia Peditrica
(ESPA), sendo incentivada a inscrio de todos os Anestesiologistas
interessados nesta rea.
A mudana da FEAPA, uma Federao de Associaes Nacionais,
para uma Sociedade trouxe um grande nmero de vantagens; talvez
a mais importante seja a ligao directa entre a Sociedade e os seus
membros, os Anestesiologistas que trabalham na Europa. No entanto,
uma das desvantagens da mudana de federao de associaes
nacionais para sociedade internacional foi o enfraquecimento
da ligao entre as vrias sociedades nacionais. Para prevenir este
problema foi criado o Advisory Council of Representatives of National
Societies (ACORNS), um frum de comunicao entre delegados de
cada associao nacional de anestesiologia peditrica na Europa.

Este rgo consultivo pretende manter uma linha de comunicao


entre a Sociedade Europeia e as Associaes Nacionais. O ACORNS
trabalhar com as Associaes Nacionais identificando os problemas
relacionados com a prestao de cuidados anestsicos s crianas
explorando oportunidades e melhorando estes servios. As reunies
sero anuais, geralmente na altura do Congresso Europeu, tendo-se
realizado a primeira em Berlim, em Setembro de 2010.
Em Outubro do mesmo ano, foi contactado o Dr. Schouten,
presidente da Sociedade Europeia de Anestesia Peditrica, tendo sido
actualizada toda a informao referente a Portugal e enviado ainda
um pequeno resumo da actividade da Seco de Anestesia Peditrica
da SPA, para publicao na Newsletter n2 da ESPA.
Em 2011, as Associaes Nacionais foram contactadas pela
primeira vez para indicarem os seus representantes e propostas de
temas a discutir na segunda reunio do ACORNS, em Setembro, na
altura do III Congresso Europeu.
De futuro este rgo poder ter um papel extremamente importante
na melhoria da qualidade dos servios prestados s crianas quer nos
prprios pases individualmente quer em toda a Europa. Isto poder
ser conseguido atravs da avaliao das necessidades e recursos de
cada pas trocando experincias ou criando mesmo outras formas de
cooperao.

Bibliografia
1-Pernick MS. A Calculus of Suffering. Pain, Professionalism, and
Anesthesia in Nineteenth-Century America. New York, Columbia
University Press, 1985.
2 - Gallardo AP. Avances en Anestesia Peditrica. Barcelona, Edika
Med, 2000.
3 - Puyal CH. Passado, Presente y Futuro de la Anestesia Pediatrica.
In: Avances en Anestesia Peditrica. Gallardo EP eds. Barcelona, Edika
Med, 2000: 1-4.
4 - Borobio P. La Raqui-Cocainizao en el nio. La Clinica Moderna
(Zaragoza) 1903; 2: 107-9.
5 - Rowney DA, Doyle E. Epidural and subarachnoid blockade in
children. Anaesthesia 1998; 53: 980-1001.
6 - Puyal CH. Introduccin a la anestesia locorregional peditrica. In:
Anestesia Locorregional en Pediatria. Vargas DB, Barbero FR, Tejado JC
eds. Madrid, Arn Ediciones S.L., 2005: 17-19.
7 - Yaster M. Regional Anesthesia. Report of the Society for Pediatric
Anesthesia. 13th Annual Meeting. Paediatric Anaesthesia 2000; 10: 221.
8 - Giaufr E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of
regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of Frenchlanguage society of pediatric anaesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83:
904-12.
9 - Murat I. Anesthsie locorgional chez lenfant. Conference dexperts
(Congrs Sfar 1997). Ann Fr Anesth Ranim 1997; 16: 985-1029.
10 - Wolf AR. Complications of regional analgesia in paediatric
anaesthesia. In: Salvo I, Vidyasagar D, eds. Anesthesia and Intensive Care
in Neonates and Children. Milano: Springer Verlag, 1999: 65-70.
11 - Lunn JN. Implications of the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths for paediatric anaesthesia. Paediatric Anaesthesia
1992; 2: 69-72.
12 - Auroy Y, Ecoffey C, Messiah A, et al. Relationship Between
Complications of Pediatric Anesthesia and Volume of Paediatric
Anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235.
13 - Murat I. Fault-il tre specialiste en anesthsie pdiatrique pour
endormir les jeunes enfants? Consensus et controverses en anesthsie.
Journes dEnseignement Post-Universitaire dAnesthsie et de
Reanimation, 1999.
14 - The transfer of infants and children for surgery: report of the joint
working group. London, British Paediatric Association, 1993.
15 - Extremes of Age. The Report of the National Confidential Enquiry
into Perioperative Deaths (1997-1998). London, NCEPOD, 1999.

Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

25

Congresso da Sociedade Portuguesa


de Anestesiologia, 2012
Reunio de Formao & Ensino
No dia 9 de Maro de 2012 pelas 19H decorreu a primeira
Reunio de Ensino e Formao da Sociedade Portuguesa de
Anestesiologia (SPA), no Hotel Sheraton no Porto, onde decorria o
congresso nacional da SPA.
A ideia surgiu de trs colegas e amigos, com uma boa memria do
difcil trajecto do recente internato. O objetivo principal foi conhecer o
ensino em Anestesiologia que se pratica em Portugal. Numa tentativa
de uniformiz-lo e promover novas oportunidades e parcerias com os
diferentes servios, permitindo uma maior mobilidade de internos e
um importante intercambio de experincias.
Foram convidados todos os servios portugueses de
Anestesiologia com idoneidade formativa e todos os
anestesiologistas interessados na formao de internos, ocupando
ou no cargos de responsabilidade no grupo de ensino do seu
servio. A participao foi surpreendentemente macia! Estiveram
presentes 37 colegas de 20 instituies diferentes.
A reunio foi moderada pelos colegas: Daniela Chal, Rui
Guimares e Vtor Oliveira, que sugeriram um plano de trabalhos,
de maneira a facilitar uma ordem nas intervenes, no permitindo
esquecer nenhum assunto de relevo. A participao foi acesa e as
ideias brotaram!

A ordem de trabalhos proposta foi a seguinte:


1. Discutir a aplicao do Decreto de Lei aprovado no Dirio da
Repblica, 1srie, n18-26 de Janeiro de 2011, portaria 49/2011;
2. Dar a conhecer as capacidades formativas ou as reas
clnicas de destaque de cada servio, incluindo possibilidade de
estgios opcionais previstos no programa de formao;
3. Partilhar as atividades que atualmente so desenvolvidas
durante o internato nos vrios servios de Anestesiologia em todo
o pas e discutir possvel interao e sinergias entre os mesmos
(reunies conjuntas, cursos, etc);
4. Formao de um grupo de trabalho dos vrios servios
interessados, criando uma rede de contactos para futuros encontros,
troca de informaes e planificao de atividades conjuntas.
Apresenta-se um resumo da reunio:
1. Foi discutido o articulado legal regulador do Internato, da sua
adequao s diferentes realidades de formao (hospitais centrais/
hospitais perifricos) e das dificuldades que este impe aos servios
na organizao dos estgios. Perorou-se acerca dos limites formais
em tempo e em saber na formao em Anestesiologia.
2. Estgios Regulares e Estgios Opcionais: Foi proposta a ideia de
criar um portefolio de valncias/servios para a realizao de estgios
(regulares e opcionais), uniformizado e parametrizado, que possibilite
o acolhimento de internos de diferentes instituies. Sugeriu-se que
nessa dinmica de intercmbio seja realado o papel da avaliao
desses estgios pelos internos que os frequentarem e da necessidade
de criar um sistema de feedback annimo que, a posteriori possibilite
a divulgao e promoo dos bons desempenhos.
3. Avaliao do Internato e Exame Europeu de Anestesiologia
(European Diploma in Anaesthesiology EDA): Debateram-se os
problemas prticos na aplicao do EDA, concretamente a dificuldade
tcnica de como converter a nota do EDA numa nota em escala de 20
valores na avaliao anual ou final de internato. Foram apresentados
exemplos da forma como 2 hospitais (H. Pedro Hispano - Matosinhos, e
C.H.Porto) ponderam essa nota.
4. Foi proposto realizar um levantamento de reas/necessidades
26 Revista SPA | Vol. 21 - n3 | 2012

de formao para os internos, no colmatadas pela oferta actual de


mercado, com vista a organizar iniciativas para responder a essas
lacunas. Foram avanados os seguintes exemplos: Introduo s
Metodologias de Investigao, Competncias no tcnicas, Liderana,
Comunicao e Trabalho em Equipa, Formao de Formadores/
Orientadores.
5. Criao de dois grupos de trabalho com colegas disponveis
para trabalhar em conjunto no mbito do ensino e formao em
Anestesiologia:

Grupo 1 (Rui Guimares, Francisco Matos, Tiago


Fernandes, Diana Mota, Jos Carlos Sampaio)
Criao de uma matriz de identificao e caracterizao de
servios, estgios regulares e estgios opcionais (exemplos de critrios
a incluir: reas clnicas de destaque, durao do estgio, nmero limite
de internos por estgio, responsvel de estgio, distribuio horria,
objectivos, distribuio actividade, comentrios/observaes)
Identificar reas para a realizao de Estgios Opcionais
Estabelecer contactos com o Colgio da Especialidade para
eventual parceria e cooperao.

Grupo 2 (Vtor Oliveira, Mafalda Martins, Ana


Bernardino, Manuel Vico)
Criar sistema de partilha de informao relativa a estgios
internacionais, compilando e partilhando feedbacks, diligncias/
burocracias, contactos, referncias, dicas, etc, de quem j realizou
esses estgios.
Inventariao de reas/necessidades de formao para internos.
A reunio terminou com um jantar de convvio muito agradvel!
Agradece-se a presena de todos, lanando outro desafio, no s
aos presentes mas tambm a outros colegas interessados neste
grupo de trabalho:
Uma prxima reunio do Grupo de Formao e Ensino da SPA, no
dia 15 de Junho de 2012 s 18h30, no Hotel Porto Palcio, no Porto.
Daniela Chal
Rui Guimares
Vtor Oliveira

NOTA
Estiveram presentes na reunio de 9 de Maro (37 colegas):
Alexandra Puga, Ana Bernardino, Angel Madrigal, Antnio Costa,
Carlos Correia, Clara Sarmento, Daniela Figueiredo, Daniela Chal,
Diana Mota, Dora Catr, Elena Segura, Ftima Gonalves, Filipa Lana,
Francisco Matos, Helena Salgado, Isabel Duque, Isabel Pascoal, Joana
Mouro, Jorge Reis, Jos A. Bismarck, Jos Carlos Sampaio, Jos
Miguel Pgo, Jos Peralta, Jorge Tavares, Lucindo Ormonde, Mafalda
Martins, Manuel Vico, Manuela Proena, M.Lusa Gomes, Paula Alves,
Rui Guimares, Sandra Gestosa, Susana Vargas, Tiago Faria, Tiago
Fernandes, Vtor Miguel Oliveira.

Provenientes das seguintes instituies:


Centro Hospitalar do Alto Ave (Guimares), Centro Hospitalar
do Porto, Centro Hospitalar do So Joo, Centro Hospitalar Trsos-Montes e Alto Douro (Vila Real), Centro Hospitalar de V.N. Gaia/
Espinho, Centro Hospitalar do Baixo Vouga (Aveiro), Centro Hospitalar
Lisboa Norte (Sta Maria), Centro Hospitalar Tondela Viseu, Centro
Hospitalar Universitrio de Coimbra (HUC, CHC e Hospital Peditrico),
Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco), Hospital da Luz, Hospital
da Marinha, Hospital de Braga, Hospital de Faro, Hospital de Santo
Esprito de Angra do Herosmo, Hospital Fernando Fonseca (Amadora
Sintra), IPO Porto, Maternidade Alfredo da Costa, Unidade Local de
Sade Matosinhos (Hospital Pedro Hispano), Escola de Cincias da
Sade da Universidade do Minho.

Normas de Publicao:
A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publica manuscritos
considerados de importncia para a Anestesiolo
gia, Cuidados Intensivos,
Teraputica da Dor e Cincias Bsicas, dando prioridade a Artigos Originais,
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e/ou experimental, pela sua originalidade, objectivo e qualidade de metodologia, representa um esforo de contribuio concreto na esfera do conhecimento cientifico. Quando pressuponha uma anterior investigao ou tratamento dos dados colhidos, para esclarecimento das concluses, deve ser
referenciado com o subttulo comunicao prvia.O artigo de reviso todo
aquele que resulta de uma sntese crtica de informao contida em publicaes existentes, apoiando-se fundamentalmente as afirmaes nele referidas em citaes bibliogrficas recentes (ltimos cinco anos). O caso clnico
consiste na apresentao de uma histria clnica, cuja evoluo apresenta
particularidades dignas de registo.
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explcito que os ensaios foram conduzidos de acordo com as normas ticas
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portuguesa. As folhas devem ser dactilografadas de um s lado, a dois espaos, com margens no inferiores a 2,5 cm e paginadas. A primeira pgina
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Dever ser entregue, uma disquete com a cpia do manuscrito, em formato
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ambos para PC.
Os autores devem guardar uma cpia do material enviado, para a eventualidade da sua reviso ou extravio.
Os manuscritos dividem-se consoante o tipo:
ARTIGO ORIGINAL
Subdivide-se, regra geral em:
Sumrio: Deve conter informao sucinta sobre o objectivo, metodologia, resultados e concluses e ser elaborado de modo a permitir a compreenso do
trabalho, sem necessidade de recorrer ao texto.
Introduo: no deve ser referenciada com ttulo. Deve ser concisa e conter as razes e objectivos do trabalho, podendo incluir referncias sucintas
e informao considerada pertinente para o tema tratado e com bibliografia
devidamente referenciada.
Metodologia: devem ser descritos os mtodos utilizados, de modo claro e
objectivo, de forma a que a experincia possa ser devidamente interpretada
e reproduzida pelo leitor. Igualmente, no que se refere a anlise estatstica,
deve ser referido, neste captulo, o mtodo usado.

Resultados: a apresentao de resultados deve ser feita de forma clara,


reportando a significncia a nveis de probabilidade e evitando repeties
desnecessrias do texto, quadros e grficos.
Discusso: devem ser relacionados e interpretados os factos observados, assim como o seu significado em relao a estudos j publicados. Os dados
considerados de interesse para as concluses devem tambm ser discutidos.
Os artigos originais no devem ultrapassar as quinze pginas.
ARTIGO DE REVISO
Para alm do ttulo, pode subdividir-se em sub-captulos e alneas, segundo
o critrio dos autores. Os artigos de reviso no podem ultrapassar quinze
pginas.
CASO CLNICO
Para alm do ttulo e resumo, deve conter uma introduo sucinta, sem ttulo,
focando a razo de ser do relato clnico, podendo conter referncias bibliogrficas pertinentes. A esta introduo, segue-se a descrio do caso, sob
o ttulo Caso Clnico, em que se relatam os dados relevantes da doena
actual, antecedentes pessoais e familiares, exames auxiliares, teraputica
e tcnicas. Relatando o caso segue-se a Discusso, em que se analisam as
caractersticas especiais do caso e se aprecia o seu significado, luz da bibliografia existente. Os casos clnicos no devem ultrapassar as seis pginas.
QUADROS
Os quadros representam uma relao de dados em linhas horizontais. Se
neles figurarem unidades (referentes aos resultados), devem ser colocadas no
topo das colunas (no as repetindo nas linhas horizontais).Devem numerar-se
com algarismos romanos, segundo a ordem de citao no texto, identificados
com legendas na parte superior e apresentados em pginas separadas.
ILUSTRAES
Por ilustraes, consideram-se os esquemas, grficos e fotografias. Numeram-se com algarismos rabes, pela ordem de citao no texto. Os esquemas
e grficos devem ser executados em papel branco e a sua identificao, com
nmero de citao, autor e titulo do artigo, deve ser feita no reverso, a lpis.
As legendas devem ser apresentadas em pginas separadas.
AGRADECIMENTOS
Se existem, devem ser curtos.
BIBLIOGRAFIA
As referncias bibliogrficas devem ser numeradas pela ordem em que so
mencionadas no texto e identificadas neste por algarismos rabes, entre
parnteses rectos. Os ttulos das revistas ou jornais devem ser abreviados
de acordo com o modelo utilizado no ndex Medicus. As referncias de ma
nuscritos ainda no publicados no devem ser consideradas como fontes
bibliogrficas.
Exemplos de referncias bibliogrficas correctas:
Revista: Jaeger MJ, Scheultetus RR.The effect of Brain circuit on gas exchange.
Can J Anaesth 1897; 34:26-34.
Livro: Greene NM. Key words in anaesthesiology, 3rd ed. New York, Elsevier,
1988.
Capitulo de Livro: Hull CJ. Opioid Infusions for the management of post operative pain. In: Smith G, Covino BG, eds. Acute pain. Butterworths,1985:155-179.
CARTAS AO EDITOR
Podero ou no referir-se a material publicado na revista. Ser, no entanto,
dada prioridade de publicao s relacionadas com material j editado.
NOTA

Estas normas de publicao representam apenas uma orientao para os Autores


que pretendem dar o seu contributo para a edio desta Revista. Para informao
mais detalhada do modo de elaborao de um artigo cientifico, podero ser consultados diversos textos dedicados a este tema, dos quais de destacam:
-Bailar JC, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical Journals. Annals of Internal Medicine 1988: 266-273
-Baron DN. Units, symbols and abbreviations: a guide for biological and medical editors and authors. 4th ed. London: Royal Society of Medicine Services, 1988:64
-Dudley H.The presentation of original work in Medicine and Biology. Churchill Livingstone, 1977.
-Huth EH, Kinning K, Lock SP et al. eds. Uniform requirements of manuscripts submmited to Biomedical Journals. Annal of Internal Medicine, 1988; 108: 258-265.
-Smith G. ed. Extended guide to contributors. British Journal of Anaesthesia,1990;
64: 129-136.

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