UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE

FICHA DE EXAMEN MEDICO

INSTITUCIN EDUCATIVA: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERO
DISTRITO: UCHIZA PROVINCIA TOCACHE

REGIN SAN MARTN

DISCIPLINA DEPORTIVA:VOLEIBOL CATEGORIA: A B C

CONDICIN
N APELLIDOS NOMBRES

GRADO/S
EC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

5 A
6B
6B
6A
6C
6C
6A
5B
5A

BRICEO ROSALES Ashly Noryt

SHUA VILLEGAS Ashley Estefany
OLIVA HERRERA Blanca Maritza
HIDALGO GONZALES Elina Orfith
BENITES OBREGON Jhasmin Amelia
CARRANZA MEDINA Damila
CRISTOBAL SANCHEZ Deisy
FASABI SANCHEZ Sheyla Anali
PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym

E
D
A
D
10
11
11
12
12
12
12
10
09

APTO

INAPTO

RECOMENDACIONES:

....
Lugar y fecha de emisin de la ficha: ....
.
Firma y Sello

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FICHA DEPARTICIPACIN DEPORTIVA

INSTITUCIN EDUCATIVA
DIRECTOR
DELEGADO GENERAL
UGEL
LUGAR
FECHA DE ENTREGA

: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERO

: PROF. LITA MARIBEL TORREJON ROMERO
: PROF. LORENZO NUEZ SANTISTEBAN
: TOCACHE
: SANTA LUCIA
: 21-05-2008

*Marca con una x en el casillero que corresponda: el deporte, categora y sexo; con los que va a participar la Institucin
Educativa y remitir a su respectiva UGEL para que le tomen en cuenta al momento de la elaboracin del fixture oficial;
caso contrario no ser considerado bajo responsabilidad administrativa del Delegado General y funcional del Director de
la IE.

DEPORTES

CATEGORIA 12 AOS
DAMAS

ATLETISMO
BASQUETBOL
FTBOL
MINIBASQUETBOL
NATACIN
TENIS MESA
X
VOLEIBOL
FUTSAL
AJEDREZ

VARONES

CATEGORIA 14 AOS
DAMAS

VARONES

CATEGORIA 16 AOS
DAMAS

VARONES

RECOMENDACIONES
En Asamblea General convocada por el Director de la Institucin Educativa con presencia
mayoritaria de la comunidad educativa, elegir al Delegado general y determinar las Disciplinas
Deportivas con la que va a participar la IE en los Juegos Nacionales Deportivos Escolares 2008,
evitando posteriores improvisaciones.

DIRECTOR

DELEGADO GENERAL

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FICHA NICA DE RECLAMOS

Etapa: ............Fecha:................... Hora:...
Escenario Deportivo:.... Lugar:......
Disciplina Deportiva:.... Prueba:.....
Nombre del Delegado que reclama:......
DRE:.UGEL:..... Provincia:....Distrito:...............
Motivo del Reclamo:
a)

La falta de presentacin del equipo a la competencia.

b)

La adulteracin de documentos oficiales.

c)

Suplantacin de jugadores inscritos.

N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...
N camiseta:... De:.... X...

d)

Abandono del Campeonato antes que concluya el certamen.

e)

La conducta antideportiva del deportista y los actos de indisciplina (generados por las barras, delegados,
entrenadores, rbitros, profesores y directores dentro y fuera del campo de juego, antes, durante y
despus de los encuentros deportivos).

f)

Actos parcializados, evidentemente manifiesto por parte de los rbitros/jueces durante la competencia.

g)

No estar de acuerdo con el resultado o fallo de la prueba (Atletismo/Natacin)

h)

Otro motivo del reclamo: .....

..

..
Observacin ampliatoria del reclamo:....
..

..

i)

Firma del delegado:

DNI: N
:
Telfono IIEE
:
Telfono Personal:.

Recomendaciones:
El Delegado General deber llenar este formato claro y legible, indicando el motivo del reclamo con una X.
El presidente de la mesa deber hacer participe de la observacin con respecto al reclamo.
Las firmas deben figurar obligatoriamente por ambas partes.

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FICHA DE INSCRIPCIN DEPORTE COLECTIVOS
CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:N 0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERO

DRE/UGEL: MOYOBAMBA / TOCACHE
DISTRITO: UCHIZA PROVINCIA: TOCACHE REGIN: SAN MARTIN .
GENERO:
MASCULINO
FEMENINO
X
DEPORTES:

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

FTBOL

BSQUETBOL

APELLIDOS Y NOMBRES

BRICEO ROSALES Ashly Noryt

SHUA VILLEGAS Ashley Estefany
OLIVA HERRERA Blanca Maritza
HIDALGO GONZALES Elina Orfith
BENITES OBREGON Jhasmin Amelia
CARRANZA MEDINA Damila
CRISTOBAL SANCHEZ Deisy
FASABI SANCHEZ Sheyla Anali
PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym

VOLEIBOL
GRADO/SECCIN

5 A
6B
6B
6A
6C
6C
6A
5B
5A

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrnico

MINI-BASQUET
FECHA DE NACIMIENTO

24-02-1998
14-03-1997
17-09-1996
17-02-1996
17-05-1996
01-01-1996
03-03-1996
09-09-1997
27-08-1998

TELF
TELF

INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....

DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna
irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:
DRE/UGEL:.
DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:
GENERO:
MASCULINO
AJEDREZ

N
1
2
3
4
5
6

FEMENINO
TENIS DE
MASA

APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO/SECCIN

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrnico

FECHA DE NACIMIENTO

TELF
TELF

INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....

DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna
irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN - NATACIN
B
C
CATEGORIA: A
INSTITUCIN EDUCATIVA:..
DRE/UGEL:.
DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..
GENERO:

MASCULINO

FEMENINO

CATEGORIA: A
N
APELLIDOS NOMBRES
1
2
3
4
5
6
CATEGORIA: B
N
APELLIDOS NOMBRES
1
2
3
4
5
6
CATEGORIA: C
N
APELLIDOS NOMBRES

25M
LIBRES

25 M
ESPALDA

25M
PECHO

25M
MARIP

POSTA 4
X 25
LIBRE

POSTA
4 X 25
COMB

50M
LIBRES

50 M
ESPALDA

50M
PECHO

50M
MARIP

200M
COMB

POSTA
4 X 50
LIBRE

POSTA
4 X 50
COMB

100M
LIBRES

100 M
ESPALDA

100M
PECHO

100M
MARIP

200M
COMB

POSTA
4 X 50
LIBRE

POSTA4
X 50
COMB

1
2
3
4
5
6
INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....
DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna
irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes


DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMO
B
C
CATEGORIA: A
INSTITUCIN EDUCATIVA:..
DRE/UGEL:.
DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..
GENERO:

MASCULINO

FEMENINO

CATEGORIA: A
N
APELLIDOS NOMBRES

50M

SALTO
ALTO

600M

LANZ
PELOTA

SALTO
LARGO

POSTA
4X50M

60M
CON
VALLAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:.. FECHA DE INSCRIPCIN:...

DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en
la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los
requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el
presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas
legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE

FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMO
A
B
C
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:.....
DRE/UGEL:...
DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..
GENERO:

MASCULINO

CATEGORIA: B
N
APELLIDOS NOMBRES

FEMENINO

80M

150M

800M

2000M

2KM/3KM
Marcha

80c/v
100c/v

Salto
Largo

Salto
Alto

Salto
c/garro

Lanz
Bala

Lanz
Disco

Lanz
Jabalina

5x80m

Pent

Hex

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...

NOMBRE DEL ENTRENADOR
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrnico

TELF
TELF

DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la
organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE

FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMO
A
B
C
CATEGORIA:
INSTITUCIN EDUCATIVA:.....
DRE/UGEL:...
DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..
GENERO:

MASCULINO

CATEGORIA: C
N APELLIDOS NOMBRES

100
M

FEMENINO

200
M

400
M

800
M

1500
m

3km
marcha

100v/
110v

400cn
vallas

1500 con
obst

Salto
Largo

Salto
Alto

Lanz
Bala

Lanz
Disco

Lanz
Jabalina

3000
5000

4x100
mts

Post
Medley

Pent
Hexa

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...

NOMBRE DEL ENTRENADOR
Correo Electrnico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrnico

TELF
TELF

DECLARACIN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la
organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.
Firma, Sello y DNI