FRMACOS USADOS EM LCERA PPTICA E DOENA

DO REFLUXO GASTRESOFGICO
FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 20041 - RANG et al, 20072; GOODMAN, 20063.

Secreo de cido gstrico (2,5 L /dia), muco e bicarbonato. A histamina, a acetilcolina e a

gastrina so os trs secretagogos endgenos para o cido clordrico. O cido secretado
pelas clulas parietais por uma bomba de prtons (K+/H+-ATPase) (pH 1-2 na luz).
Prostaglandinas (PGE2 e PGI2) estimulam a secreo de muco e bicarbonato (pH 6-7 no
nvel da superfcie mucosa) e inibem a secreo de cido. Acredita-se que as lceras
ppticas so devidas a um desequilbrio entre: (a) mecanismos lesivos para a mucosa
(cido, pepsina) e (b) mecanismos protetores da mucosa (muco, bicarbonato, sntese local
de PGE2 e PGI2) (a presena do Helicobacter pylori pode ser um fator importante na gnese
da lcera duodenal).
Gastrina hormnio peptdico sintetizado nas clulas endcrinas da mucosa do antro
gstrico e do duodeno, sendo secretada para dentro do sangue portal. A gastrina (1)
estimula a secreo de cido pelas clulas parietais e (2) aumenta, indiretamente, a
secreo de pepsinognio, estimulando o fluxo sanguneo e a motilidade gstrica. O
controle da liberao de gastrina envolve (1) mediadores neuronais, (2) mediadores
hematognicos e (3) efeitos diretos do contedo gstrico. Dentro do estmago, os estmulos
importantes so aminocidos e pequenos peptdios, que agem diretamente sobre as clulas
secretoras de gastrina. O leite e as solues com sais de clcio tambm so estimulantes
eficazes, razo pela qual incorreto utilizar sais contendo clcio como anticidos. A
secreo de gastrina inibida em pH 2.5 ou menos (contedo gstrico). Uma secreo
excessiva de gastrina, que resulta em secreo excessiva de cido observada em
tumores raros de clulas secretoras de gastrina gastrinomas , sendo o complexo de
sinais e sintomas denominado sndrome de Zollinger-Ellison.
lcera pptica uma perda circunscrita de mucosa (> 5 mm), devido leso de clulas
parietais causada por cido e pepsina presentes na luz gastrintestinal. comum localizar-se
em estmago, duodeno ou em ambas as regies, concomitantemente. Qualquer poro do
TGI exposta a suficientes concentraes de cido e pepsina por certo tempo pode abrigar a
leso. A lcera pptica ultrapassa a camada muscular prpria, ao contrrio das ulceraes
ou eroses, que so mais superficiais. O diagnstico usualmente estabelecido por
endoscopia ou radiologia. A maioria das lceras ppticas associa-se infeco por
Helicobacter pylori (nos EUA, 60% das lceras gstricas e 80% das lceras duodenais; 90%
em pases em desenvolvimento) ou uso continuado de AINE. Assim, o tratamento passou a
ser dirigido contra o agente causal, conseguindo-se acelerar a cicatrizao e diminuir
recorrncia e complicaes.
Helicobacter pylori causa inflamao crnica da mucosa; a doena tem evoluo clnica
varivel, abrangendo gastrite, lcera gstrica ou duodenal, atrofia da mucosa, carcinoma
gstrico ou linfoma gstrico (1%/ano dos pacientes H. pylori positivos desenvolvem lcera).
O H. pylori pode ser considerado um fator que pode: (1) enfraquecer o sistema protetor da
mucosa e (2) aumentar o dano da mucosa. O Hp, presente no muco, um bacilo gramnegativo. A erradicao do bacilo reduz a incidncia de recada em cerca de 90%. A
incidncia anual de lceras gastroduodenais em usurios crnicos de AINE atinge 40%.

Doena do refluxo gastresofgico afeco crnica, decorrente de fluxo retrgrado de

parte do contedo gastroduodenal para o esfago ou rgos adjacentes, que acarreta
espectro varivel de sintomas ou sinais esofagianos (pirose e regurgitao) ou extraesofagianos (dor torcica no-cardaca, asma, tosse crnica, pneumonias de repetio,
rouquido, pigarro e laringite posterior crnica) associados ou no a leses teciduais. A
disfuno do esfncter esofgico inferior o principal fator patognico da DRGE, decorrendo
fundamentalmente de: (1) relaxamento transitrio, sem anormalidade anatmica
concomitante; (2) alterao anatmica, provavelmente associada hrnia hiatal; (3)
hipotonia, sem alterao anatmica associada. A gravidade da leso determinada pelo
tempo de exposio do esfago ao cido e pelo pH do material refludo.
MEDICAMENTOS USADOS EM LCERA ASSOCIADA INFECO POR Helicobacter
pylori
A erradicao do microrganismo definida por sua ausncia 4 semanas aps o trmino do
tratamento. Sendo atingida, as taxas de reinfeco so pequenas, sendo durvel o
benefcio alcanado. Recomenda-se a utilizao de dois ou mais antibiticos associados. A
acidez gstrica diminui a eficcia de alguns dos antimicrobianos usados, pelo que se
adicionam anti-secretores do cido (principalmente os inibidores de bomba) ou citrato de
bismuto ranitidina como adjuvantes em todos os esquemas de antibioticoterapia. Esquemas
que utilizam somente antimicrobianos so ineficazes e induzem resistncia bacteriana. A
associao de antimicrobianos (2 ou 3 antibiticos) mais inibidores da secreo cida est
associada maior taxa de erradicao do Hp (melhoram a eficcia da amoxicilina e da
claritromicina). Esquemas de tratamento de 10 a 14 dias parecem melhores que esquemas
mais curtos. Pode haver pouca aderncia ao tratamento devido aos efeitos colaterais e ao
nmero de administraes dirias dos diversos medicamentos prescritos. Est surgindo
resistncia ao metronidazol (susbtituir por amoxicilina) e claritromicina. Para resistncia
comprovada aos dois frmacos um esquema qudruplo de 14 dias (3 antibiticos e um
inibidor da bomba de prtons) deve ser eficaz.
Terapia trplice durante 14 dias: [inibidor da bomba de prtons + claritromicina 500 mg +
(metronidazol 500 mg ou amoxicilina1g)] 2 vezes ao dia. [amoxicilina ou metronidazol
podem ser substitudos por tetraciclina].
Terapia qudrupla durante 14 dias:
- [inibidor da bomba de prtons, 2 vezes ao dia, + metronidazol 500 mg, 3 vezes ao dia, +
(subsalicilato de bismuto 525 mg + tetraciclina 500 mg, 4 vezes ao dia)].
OU
- [antagonista do receptor H2, 2 vezes ao dia, + (subsalicilato de bismuto 525 mg +
metronidazol 250 mg + tetraciclina 500 mg), 4 vezes ao dia].
Doses: - omeprazol (20 mg); lanzoprazol (30 mg); rabeprazol (20 mg); pantoprazol (40 mg);
esomeprazol (40 mg); cimetidina (400 mg); ranitidina (150 mg); famotidina (20 mg);
nizatidina (150 mg).
Frmacos diversos:
Antagonistas dos receptores H2: Inibem a secreo cida estimulada por histamina e pela
gastrina, atravs do bloqueio competitivo com histamina nos receptores H2 da clula parietal
gstrica. Apresentam eficcia definida em diminuir sintomas relacionados lcera pptica,
especialmente dor, e acelerar a cicatrizao das leses gstricas e duodenais. Com a
reduo do volume de secreo, tambm reduzida a secreo de pepsina.

Inibidores da bomba de prtons: Agem bloqueando irreversivelmente a H+/K+- ATPase

(bomba de prtons), que constitui a etapa terminal na via da secreo cida, na superfcie
secretora da clula parietal gstrica. Inibem profundamente (cerca de 95%) a secreo
cida. Administrados isoladamente apresentam eficcia definida em diminuir os sintomas e
acelerar a cicatrizao de lcera, gstrica ou duodenal, sendo considerados mais eficazes
que cimetidina e ranitidina1. Em virtude da demora no tempo necessrio para obter uma
inibio mxima da secreo de cido com os inibidores da bomba de prtons (3 a 5 dias),
esses frmacos so menos apropriados para uso no alvio rpido de sintomas. Nesse
contexto, os antagonistas dos receptores H2, apesar de menos eficazes que os inibidores da
bomba de prtons na supresso da secreo de cido, possuem um incio de ao mais
rpido, tornando-os teis no controle pelo prprio paciente dos sintomas leves ou
infrequentes3. O acmulo preferencial de omeprazol nas reas de pH muito baixo, e sua
ativao em pH inferior a 3, como ocorre singularmente nos canalculos secretrios das
clulas parietais gstricas, significa que exerce um efeito especial sobre essas clulas. A
secreo cida estimulada pela presena de alimentos, assim, a administrao destes
frmacos deve ser feita antes das refeies. As preparaes orais so formuladas como
grnulos de desintegrao entrica, contidos em cpsulas de gelatina (omeprazol e
lansoprazol) ou como comprimidos de desintegrao entrica (pantoprazol e rabeprazol).
Os grnulos dissolvem-se somente em pH alcalino, assim evitando a degradao do
frmaco pela secreo cida do esfago e estmago (os inibidores da bomba de prtons
so instveis em pH cido). eliminado rpida e completamente graas ao seu
metabolismo para produtos inativos. Apesar de sua meia-vida de aproximadamente 1 hora,
uma dose nica diria afeta a secreo cida por 2 a 3 dias, tempo necessrio para nova
sntese das enzimas inibidas.
Citrato de Bismuto Ranitidina: um complexo formado por ranitidina e citrato de bismuto.
Considera-se que rene os efeitos teraputicos das duas substncias. Age da mesma forma
que os antagonistas H2, acrescido do efeito quelante do bismuto (este, age atravs do
revestimento da base da lcera, da adsoro de pepsina, do aumento da sntese de
prostaglandinas e pelo estmulo da sntese de muco e de bicarbonato de sdio; apresenta,
ainda, efeito antibacteriano contra H.pylori).
Sucralfato: um complexo de hidrxido de polialumnio + sacarose sulfatada. Tem mnima
capacidade anticida. Promove a cicatrizao das lceras. Na presena de cido, o
sucralfato libera alumnio, adquire uma poderosa carga negativa e fixa-se aos grupos
carregados positivamente nas protenas, glicoprotenas, etc., ficando fortemente aderido
mucosa (at 6 h aps a administrao), tanto lesada quanto normal, especialmente nas
clulas epiteliais da base das lceras, considerando-se a proteo do nicho ulceroso como
sua principal ao teraputica. Pode formar gis complexos com muco, ao considerada
capaz de reduzir a degradao do muco pela pepsina e de limitar a difuso dos ons de
hidrognio. Pode inibir a ao da pepsina. Estimula tambm os mecanismos protetores da
mucosa secreo de muco e de bicarbonato e produo de prostaglandinas.
administrado por via oral, quatro vezes ao dia, 1 hora antes das refeies, uma vez que
ativado em pH cido. Uma pequena quantidade (< 5%) absorvida para dentro da
circulao. Reduz a absoro de vrios frmacos (fluoroquinolona, teofilina, digoxina,
amitriptilina), devendo ser administrado com intervalo de 2 horas. Anticidos fornecidos
simultaneamente ou antes de sua administrao reduzem sua eficcia2,3. O uso do
sucralfato diminuiu nos ltimos anos. Entretanto, como o aumento do pH pode contribuir
para a instalao da pneumonia hospitalar (pneumonia de aspirao) secundria
colonizao gstrica por bactrias em meio alcalino, comum em pacientes criticamente
enfermos, o sucralfato pode ter uma vantagem sobre os inibidores da bomba de prtons e
3

os antagonistas de H2 para a profilaxia das lceras de estresse (preveno de sangramento

gastroduodenal) 1.
MEDICAMENTOS USADOS EM LCERA ASSOCIADA AO USO DE AINE
Tratamento de leses gastrintestinais induzidas por AINE. A ao local dos AINE
provoca petquias ou eroses em 50% dos pacientes, enquanto que a inibio da COX1
responsvel pela produo de lcera.
Os usurios crnicos de AINE apresentam 2 a 4% de risco de desenvolver uma lcera
sintomtica, sangramento gastrintestinal ou at mesmo perfurao3. A conduta ideal
consiste em suspender o AINE e erradicar o H. pylori, quando presente1. Se houver
necessidade de terapia contnua pode-se considerar o uso de inibidores da COX-2
seletivos, embora isso no elimine o risco de formao subsequente de lcera, e deve-se
ter muita cautela em virtude da possvel associao desses frmacos a eventos
cardiovasculares adversos. A administrao de um inibidor de bomba ou de antagonista H2
promove cicatrizao rpida de lceras induzidas por AINE aps a suspenso deste. Nos
casos de uso contnuo de AINE, a cicatrizao das lceras tambm possvel com a
administrao de agentes supressores da secreo cida, neste caso em doses mais
elevadas do que as habituais e por perodo mais prolongado de uso (ex: 8 semanas ou
mais). Nessa situao, os inibidores da bomba de prtons so superiores aos antagonistas
dos receptores H2 e ao misoprostol (taxa de inibio de 80-90% para os inibidores da
bomba versus 60-75% para os antagonistas dos receptores H2) e na preveno da recidiva
das lceras gstricas e duodenais em caso de administrao contnua de AINE3.
*(* O uso associado dos antagonistas dos receptores H2 com AINE reduz a incidncia de
lcera duodenal, mas no de lcera gstrica, mais frequentemente associada ao uso de
AINE1.
*(* Misoprostol: Anlogo sinttico da prostaglandina E1, tem se mostrado eficaz em prevenir
leses gastroduodenais em pacientes usando AINE. Pouco usado, atualmente1,3.
Preveno de leses gastrintestinais induzidas por cido acetilsaliclico. Pacientes em
uso continuado de cido acetilsaliclico, mesmo em doses baixas (como agente
antiplaquetrio), constituem grupo de risco para complicaes gastrintestinais,
principalmente sangramento digestivo alto. Mesmo a preparao tamponada ou a de
liberao entrica no reduz o risco de sangramento, embora possam causar menos
sintomas disppticos. A administrao concomitante de antagonistas H2 ou de inibidores de
bomba de prtons diminui o risco de sangramento digestivo alto nesses pacientes.
MEDICAMENTOS USADOS EM LCERA NO ASSOCIADA AO USO DE AINE OU H.
PYLORI
No est definido o melhor tratamento para pacientes com lcera pptica idioptica.
Reviso sugere a administrao de antagonistas H2 por 4 a 8 semanas para pacientes com
lcera no-complicada e manuteno (por tempo ainda no determinado) naqueles com
lcera complicada. Os inibidores de bomba de prtons seriam reservados para os casos nos
quais a cicatrizao se faz mais lentamente ou no ocorre.
MEDICAMENTOS USADOS EM DOENA DO REFLUXO GASTRESOFGICO. O
tratamento da DRGE objetiva fundamentalmente aliviar sintomas, cicatrizar leses e
prevenir recidivas e complicaes. Para atingir tais objetivos se usam medidas
comportamentais (elevao da cabeceira da cama - 15 cm - e modificaes dietticas,
moderando a ingesto de determinados alimentos - gorduras, chocolate, ctricos, tomate,
caf, bebidas alcolicas e, ainda, reduo do peso) e farmacolgicas. A interveno
farmacolgica objetiva reduzir a acidez gstrica, elemento-chave no desenvolvimento de
sintomas e leses da mucosa esofgica. Presena de pH intra-esofgico igual a 4
4

indicativa de refluxo gastresofgico. Pacientes que permanecem com esse pH por mais
tempo durante o dia desenvolvem leses esofgicas mais graves. O alvo do tratamento,
portanto, manter os valores de pH intra-gstrico e intra-esofagiano acima de 4, mediante o
uso de antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prtons. comum a recorrncia dos
sintomas aps 6 meses da suspenso do tratamento. Uso prolongado de inibidores da
bomba de prtons parece ser bastante seguro.
Frmacos para DRGE: (1) os inibidores da bomba de prtons detm a supremacia no
tratamento de esofagite de refluxo (grau A), especialmente em casos mais graves.
Administrados por cerca de 4 semanas, aliviam os sintomas e curam esofagite em
aproximadamente 85-90% dos casos. Esomeprazol mostrou-se mais eficaz que omeprazol
e lansoprazol em controlar a acidez gstrica acima de 4, mas, clinicamente, esta diferena
pode no ser importante; (2) os antagonistas dos receptores H2 so amplamente
utilizados na DRGE, em doses maiores (cimetidina = 800 mg/ 2 x dia/ 12 semanas) que as
comumente empregadas no tratamento de lcera pptica (cimetidina = 400 ou 800 mg/ 1 x
dia/ 4-8 semanas). Estudos indicam que no necessrio usar doses elevadas destes
frmacos no controle desta patologia. Alm disso, o custo do tratamento no efetivo. (3)
agentes pr-cinticos: aumentam a presso do esfncter esofgico inferior (> 10 mmHg)
ou reduzem a frequncia do relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior e
aceleram o trnsito esofgico. Antidopaminrgicos (domperidona e metoclopramida) tm
sido utilizados no manejo de pacientes com DRGE. Entretanto, evidncias sobre eficcia
destes agentes no tratamento de DRGE so inconsistentes, no havendo benefcio em seu
uso.