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trauma craneoencefalico (TCE)


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Traumatismo craneoenceflico (TCE)


Daniel E. De las Salas lvarez

1.

Introduccin
El traumatismo craneoenceflico (TCE) ha sido
llamado la epidemia silenciosa y constituye la
primera causa de muerte y discapacidad en individuos
menores de 40 aos. En la sociedad moderna, el TCE y
el dao cerebral asociado representan un considerable
problema de salud, con un elevado costo
socioeconmico e importantes conflictos ticos y

afectivos. Conceptualmente se denomina TCE a las


alteraciones que sufre el encfalo (hemisferios
cerebrales, cerebelo y tallo enceflico), sus envolturas
menngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), el
estuche seo o los tejidos blandos epicraneales por la
accin de dismiles agentes vulnerantes (Domnguez,
Hodeln, Fernndez, 2011).

Definicin
El TCE (Traumatismo Craneoenceflico) se ha definido
como una lesin traumtica del cerebro capaz de
producir daos fsicos, cognitivos, conductuales,
emocionales, sociales y laborales. Muchas de las
personas afectadas por un TCE padecen posteriormente
un cambio de personalidad como patologa psiquitrica
ms prevalente (lvarez 2011).
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin
en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa
cerebral, a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo.
El (TCE) se refiere normalmente a lesiones adquiridas
que implican al cerebro tras recibir un impacto. Los
TCE constituyen un importante problema de salud en
todos los pases industrializados. Es la primera causa de
muerte en las personas de menos de 45 aos y es la
causa ms comn de incapacidad neurolgica
(Neuropsicologa. s.f.)

TCE es un problema de salud publica ya que constituye


la leccin neurolgica que genera ms frecuentacin y
provoca la mayor tasa de secuelas neurofsicas y
neuropsicolgicas en individuos (Murillo, Cataln,
Muoz, 2002).
Epidemiologia
El trauma craneoenceflico es la causa principal de
muerte en pacientes politraumatizados.
Aproximadamente el 50 % de todas las muertes por
trauma se asocia a lesiones craneoenceflicas y es
responsable del 20 % del total de fallecidos en edades
productivas.
La carencia de estudios epidemiolgicos es an ms
acusada en Espaa, donde no existe un registro
nacional de traumatismos. No obstante, la incidencia
estimada de TCE se sita en 200 casos nuevos por
100.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un
80% sern considerados graves, un 10% moderados y
leves el 80% restante.
Aunque el TCE no respeta grupo alguno de edad o
sexo, sigue teniendo mayor incidencia entre los
varones, con una relacin varn/mujer de 3/1, y sobre
todo en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 29
aos de edad (Sabogal , Moscote, 2007)
Etiologa
La frecuencia en que se ve en cuanto a la causa externa,
los accidentes de trfico representan el mayor
porcentaje causal , alrededor del 73%, seguidos por las
cadas (20%) y lesiones deportivas (5%), con
destacadas las diferencias segn el grupo de edad y

sexo ( Avalos). As los atropellos y las cadas son ms


frecuentes en nios y adultos mayores de 65 aos. En
cambio, los accidentes de motocicleta se centran en el
grupo de jvenes menores de 25 aos y los de
automvil en el de adultos, pero con diferencias segn
sexo: entre los varones predominan los conductores que
colisionan o pierden el control del vehculo, y entre las
mujeres predominan los acompaantes (Sabogal,
Moscote, 2007)

Diagnostico
El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de
lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en
base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la
tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor
nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido,
principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn

esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE


llevara a un descenso tanto de la mortalidad como de
las secuelas derivadas de esta patologa (Luque, Bosca)
Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje
y diagnstico de todo paciente con TCE, de la siguiente
manera:
Evaluacin clnica: La valoracin clnica de pacientes
con TCE y la vigilancia cuidadosa del estado de
conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el
indicado para proceder a la intervencin quirrgica,
sobre todo en los casos en que los estudios radiolgicos
no son contundentes.
Historia clnica: En la confeccin de la historia clnica
los datos son tiles en forma general, aprovechar la
presencia de testigos que recogieron o trasladaron al
accidentado para conocer la hora o las circunstancias
del accidente. Se debe de preguntar si el paciente pudo
hablar en algn momento. Se debe anotar la hora en
que ocurri el accidente, y tiempo transcurrido al
momento de llegar a la emergencia. Se debe averiguar
si recibi atencin mdica previa, los datos de esta
atencin, los procedimientos y la medicacin recibida,
si es posible ponerse en contacto con el mdico
encargado de la atencin inicial.
Anamnesis: Es fundamental investigar los siguientes
hechos: Fue un accidente o consecuencia de un
sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de
la conciencia? Hubo prdida de la conciencia? Se
despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los
hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo
recogi, traslado a urgencias, etc.). Cunto tiempo

estuvo inconsciente? Ha vomitado, tiene cefalea? Ha


tomado algn medicamento o alcohol?
Signos vitales: La hipercapnia es una posible causa de
vasodilatacin cerebral intensa que origina hipertensin
intracraneal.
Valoracin neurolgica: Se inspecciona la cabeza en
busca de desgarros del cuero cabelludo, fracturas
compuestas de crneo o signos de fractura de base de
crneo (signo del mapache, equimosis periorbitaria ,
en sospecha de fractura de la fraccin petrosa del
temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrs
de la membrana del tmpano o aparece el signo de
Battle, con equimosis de la apfisis mastoides),
tambin se sospecha en fractura de la base craneal
cuando se identifica un nivel hidroareo en la
radiografa lateral, en los senos frontal, esfenoidal o
mastoide.
Determinacin del nivel de conciencia: La evaluacin
del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo
est dentro del rango de confusin leve a coma. La
severidad de lesin cerebral puede establecerse
prontamente mediante la evaluacin del nivel de
conciencia, funcin pupilar y dficit motor de
extremidades a travs de la escala de coma de Glasgow.
(L. Cruz, F. Ramrez 2007)
TAC
TAC es el procedimiento radiolgico de eleccin para
el diagnstico, pronstico y control evolutivo de las
lesiones iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia
(Brcena. & Col, 2006).

La lectura de la tomografia axial computarizada


cerebral tras un traumatismo craneoenceflico con una
perspectiva no solamente quirrgica, sino
fisiopatolgica e incluso pronostica, la convierte en una
tcnica de extraordinaria utilidad, no solo para
establecer la indicacin de evacuacin de una lesin
hemorrgica, sino tambin para soportar la indicacin
de tcnicas de monitorizacin, tales como la
monitorizacin de la presin intracraneal.
La tomografa axial computarizada, igual que la
presencia de determinados factores clnicos (edad del
paciente, nivel de consciencia al ingreso, reactividad
pupilar, etc...) aporta datos claves para el
establecimiento del pronstico y recuperacin funcional
de los pacientes (Cebrin, Daz, Coma, Bello).

TAC Craneal

Clasificacin.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) se clsica

segn el tipo de golpe que se presente y si hay o no


penetracin en: abiertos y cerrados
TEC abierto, lesin con solucin de continuidad de las
envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con
el medio externo (Bobenrieth 2011).Las heridas
penetrantes pueden ser debido a armas de fuego o por
armas blancas. Su tratamiento casi siempre es
quirrgico si hay objetos dentro del crneo (Santa
Maria 2007). Tienden a producir sntomas
caractersticos que pueden presentar una recuperacin
rpida y espontanea.
TEC cerrado, lesin sin comunicacin del encfalo
con el exterior (Bobenrieth 2011). Se diagnostica
cuando ocurre un traumatismo craneal sin prdida de la
conciencia, acompaado o no de una herida epicraneal
y/o cefaleas, tambin suele aparecer un chichn en el
rea del traumatismo. El examen neurolgico es normal
(Santa Maria 2007). Son producidas por un golpe en la
cabeza que puede someter al cerebro a fuerzas
mecnicas diversas.
Ademas se pueden clasificar segn la lesin en
primarias y secundarias.
Lesiones primarias: es causada por las fuerzas
involucradas durante el trauma propiamente tal. Las
rpidas desaceleraciones y fuerzas angulares aplicadas
a la cabeza permiten movimientos de rotacin de la
masa enceflica en torno a su propio centro de
gravedad (Bobenrieth 2011).Ocurren como resultado
inmediato del traumatismo. Por lo
tanto ya han ocurrido cuando atendemos al paciente,
por lo que no tienen por s mismas tratamiento, sino tan

slo sus consecuencias(Gallego 2008). Pueden


igualmente clasificarse
en:
Lesiones primarias focales: Contusiones,
laceraciones, daos de los pares Craneales. Lesin
localizada, necrtica o hemorrgica, causada por
transmisin directa de la energa de un trauma craneal a
la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical.
Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o
frontal por contacto directo del encfalo con
protuberancias seas (Bobenrieth 2011).
Lesiones primarias difusas: Conmocin y dao
axonal difuso. Como resultado de una rpida
aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente
compromete a los ncleos hemisfricos profundos,
tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia
blanca cuerpo calloso (Bobenrieth 2011).
Lesiones secundarias: le sigue y es consecuencia de la
lesin primaria, El manejo de la lesin intra-craneana
est dirigida a prevenir o minimizar el impacto de estos
insultos secundarios (Bobenrieth 2011). Se puede decir
que aparecen en un periodo variable de tiempo despus
del Traumatismo. Son las ms importantes, ya que en
muchos casos pueden prevenirse o Tratarse (Gallego
2008). Las causas que pueden provocar lesiones
cerebrales secundarias pueden ser:
Lesiones secundarias de causa intracraneal:
Aumento de la presin intracraneal, hematomas
cerebrales, edema cerebral, hiperemia o congestin
cerebral, desplazamientos y herniaciones de masa
enceflica, crisis epilpticas, infecciones intracraneales

y lesiones vasculares.
Lesiones secundarias de causa extracraneal:
Hipoxia, hipotensin, Hipercapnia, fiebre,
hipoglucemia, alteraciones electrolticas, sepsis,
anemia.
De manera mas detallada se pueden clasificar estas
lesiones descritas por (Garca & los Arcos, 2012)
Lesiones especficas:
1. Scalp o laceracin del cuero cabelludo.
2. Fracturas craneales:
1)Lineales: Constituyen el 90%, la mayora no revisten
complicaciones. Una situacin exclusiva de la
poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que
puede darse fundamentalmente en los menores de tres
aos cuando hay una rotura sea y la duramadre se
interpone entre los extremos de la fractura impidiendo
la consolidacin.
2) Fracturas con hundimiento: El tratamiento consiste
en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada,
elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de
cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia.
3) Fracturas de la base del crneo: frecuentes
especialmente en los golpes en la parte posterior del
crneo. La actitud ante el paciente incluye la
observacin y la exploracin frecuentes de signos
vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis
retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La
mayora de los casos cursan sin complicaciones y rara

vez est indicada la intervencin quirrgica. Entre las


complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parlisis
del nervio ptico, parlisis facial, vrtigos y trastornos
de la audicin.
3 Lesiones cerebrales:
Conmocin: interrupcin transitoria (inferior a diez
minutos) del conocimiento. La gravedad depender de
la intensidad del dao. En lactantes y preescolares hay
una alta incidencia de convulsiones benignas
postraumticas, somnolencia y vmitos, en nios
mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica y la
alteracin del nivel de conciencia sin demostracin de
dao cerebral. El pronstico de la conmocin cerebral
pura suele ser favorable y en general no se presentan
complicaciones.
Contusin cerebral: se define como rea de contusin
o hemorragia microscpica del cerebro originada tras el
traumatismo y generalmente se asocia con otro dao
cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual
deterioro neurolgico, seguido de recuperacin tras el
tratamiento mdico.
Edema cerebral: es una de las complicaciones ms
graves del TCE, se suele originar en la periferia de las
lesiones focales para extenderse despus a otras zonas.
La expresin clnica deriva del aumento de la PIC:
hiperventilacin central, hipoxemia, hipertensin
arterial... .
Dao axonal difuso: es de gran importancia por su
frecuencia y mal pronstico; se produce por rotura
axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos
de tipo angular y de rotacin.

Escala de Glasgow
La escala de Glasgow, una de las ms utilizadas, fue
elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un
mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del
nivel de conciencia en pacientes con traumatismo
craneoenceflico. Originalmente, se desarroll como
una serie de descripciones de la capacidad de apertura
ocular y de repuesta motora y verbal. Puntuacin
mxima y normal 15 puntos, puntuacin mnima 3
puntos(Castelo. 2010)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Ojos
Abre espontneamente
Abre a orden
Abre al dolor
No abre
Mejor Respuesta
Motora

4
3
2
1

Obedece rdenes

Localiza dolor
Flexin por retirada
Flexin anormal
Extensin
No responde

5
4
3
2
1

Mejor Respuesta Verbal Orientado, conversa


Desorientado, conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos
Incomprensibles

5
4
3
2

No responde
TOTAL

1
3-15

La puntuacin es el principal factor pronstico en el


TCE e indica la terapia a emplear. Puede aplicarse en
exploraciones repetitivas para realizar un seguimiento
de estados neurolgico. De acuerdo a la puntuacin
obtenida a los pacientes se les clasifica como: TCE
Leve: 14-15, TCE Moderado: 9-13, TCE Grave: 3-8 (C.
Lezcano 2011)

TCE Leve.Se clasifica como leve a aquel sujeto


lesionado de crneo que ha sufrido una prdida de
consciencia de menos de 5 minutos y que presenta una
amnesia postraumtica tambin de igual brevedad. Al
llegar al cuerpo de guardia o poco despus estn
conscientes y orientados con un resultado entre 13 y 15
puntos en la escala de coma de Glasgow. Pueden tener
una herida del cuero cabelludo o un hematoma
subgaleal pero no una fractura de la base o de la bveda
craneal (Moscote).
Alteraciones del TCE leve

Cefaleas

Vrtigos

Hipersensibilidad a los ruidos

Hipersensibilidad a la luz

Tinitus

Visin doble

Visin borrosa

Intranquilidad

Insomnio

Bradipsiquia

El tratamiento de tales TCE leves se centra en el riesgo


de desarrollar un hematoma intracraneal traumtico y
en la necesidad de detectar y evacuar el cogulo
precozmente (Mendelow, Miller, Pickard & Teasdale)
TCE Moderado. El paciente se encuentra letrgico o
estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE
moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar
una intervencin neuroquirrgica adems estn
asociados con una mayor probabilidad de hallazgos
anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos
pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome
posconmocin(Gordillo 2012).
TCE Severo. no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y
sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la
tomografa computarizada (TAC/TC) se observa

fractura del crneo o hemorragia intracraneal (Gordillo,


2012)
Alteraciones del TCE moderado y severo.

Dficit de atencin y fatiga.

Problemas de memoria y aprendizaje.

Dificultades en la planificacin y resolucin de


problemas.

Pensamiento concreto

Falta de flexibilidad mental.

Disociacin entre pensamiento y accin

Problemas de comunicacin.

Sndrome disejecutivo

Trastornos visuoespaciales

Manejo del TCE moderado y grave.


A todos los pacientes con trauma craneal moderado se
les realizar una TAC craneal urgente y deben ingresar
para observacin hasta que recuperen un buen nivel de
conciencia. Debe repetirse la TAC craneal a las 12
horas si el paciente no ha recuperado una puntuacin en
la ECG de 14 o 15 o en cualquier momento si el
paciente presenta un deterioro neurolgico.
El manejo de los pacientes con TCE severo debe
realizarse en una UCI, donde se estabilizar al paciente

(intubacin, estabilizacin hemodinmica, sedacin), se


realizar screening de lesiones asociadas y se
corregirn situaciones de riesgo vital. Debe realizarse
una TAC craneal en cuanto sea posible.
Cuando existan lesiones de cuero cabelludo (Scalp)
importantes, si no hay fractura subyacente deben ser
desbridadas, irrigadas y suturadas. Si hay fractura
asociada, se debe excluir un dao parenquimatoso.
Siempre se recomienda vacunacin antitetnica y
antibiticos profilcticos si la herida est contaminada
(Neuropsicologa. s.f.)
Alteraciones del TCE
Las alteraciones ms frecuentes despus de un TCE son
el dficit para dirigir la atencin a un estmulo, la
incapacidad para mantener esa atencin durante un
perodo determinado, el no control de los elementos de
distraccin, la incapacidad para cambiar la atencin de
una tarea a otra o llevar a cabo tareas que exigen
atencin a dos elementos de forma simultnea (Cuervo,
Rincon & Quijano 2009).

Dficit motor, sensitivo y del lenguaje

Alteraciones sensoriales. (visin, audicin,


gusto, olfato, sensibilidad y dolor).

Compromiso cognitivo. Los ms frecuentes son:


demencia postraumtica, disfuncin ejecutiva,
dficit cognitivo puro (amnesia, afsica) y dficit
de atencin.

Epilepsia

Trastornos del sueo

Movimientos anormales. Dependiendo del sitio


de la lesin se puede observar Parkinson posttraumtico (parkinsonismo), distonas
postraumticas, coreas, hemibalismos, etc.
(Bernal, Vega & Hernndez, 2009).

Otras alteraciones que pueden ser causadas debido a un


post.TCE son los trastornos psiquitricos .Siendo las
alteraciones neuropsiquitricos y cognitivas que
constituyen los problemas de salud de mas difcil
manejo y que ms influye en la reintegracin del
paciente luego del TCE (Prez, Agudelo 2007 a).
Depresin.Es una complicacin frecuente en el
traumatismo craneoenceflico (TEC), que produce
cambios comporta mentales y deterioro cognoscitivo
que disminuyen la calidad de vida del enfermo
incrementan el riesgo de intentos de suicidio (Tllez,
2005 a).
Mana.La incidencia de la mana es mucho menor,
que el trastorno depresivo ya que alcanza una cifra
aproximadamente del 7% entre los trastornos
psiquitricos post-TCE. Es importante hacerle un
diagnostico diferencial con un cambio de personalidad
pos-TCE y con la psicosis exotoxica y sobre todo esta
ultima ya que hay una relacin estrecha entre el trauma
y el aumento en la frecuencia del consumo de

sustancias psicoactivas (Prez, Agudelo, 2007 b).


Psicosis.La presencia de sntomas atpicos, tales
como los trastornos de la identidad, son sugerentes de
psicosis secundarias al TCE. Tambin son sugerentes de
psicosis secundarias a TCE aquellos casos en los que
una alteracin persistente de atencin o memoria de
lugar a una explicacin de naturaleza delirante que
venga a mitigar la angustia o el desconcierto
provocados por la conciencia del dficit cognitivo
(Francisco, Portero, Echebura, Quemada, 2009).
Trastornos de ansiedad.Su incidencia se encuentra
entre el 3% y el 28% y como ya se anot, existe un
mayor riesgo de asociarse a depresin, si la lesin se
ubica en la regin lateral anterior del hemisferio
derecho (Tllez, 2005 b).
Alteraciones de la personalidad. Tienen un rango
muy amplio desde sutiles diferencias en la forma de ser
solo perceptibles por personas muy intimas y conocidas
pasando por exacerbaciones de caractersticas que ya
posean, hasta cambios extremos que transforman al
paciente en alguien diferente (Prez, Agudelo, 2007 c)
Irritabilidad y agresin. la nosologa de estas
alteraciones es particularmente problemtica ya que
puede aparecer como parte de otros trastornos postTCE o como un sndrome aislado y supremamente
heterogneo que abarca diversas conductas y estados
subjetivos (Prez, Agudelo, 2007 d).
Sndrome aptico. Es uno de los problemas

comportamentales que genera mayor interferencia con


la rehabilitacin la reintegracin del paciente con TCE
es el desarrollo de la apata. Y se puede definir como un
sndrome donde se combina la disminucin de (la
respuesta emocional, el inters por la actividad, la
actividad dirigidas a metas y espontanea) (Prez,
Agudelo, 2007 e).
Sndrome posconcusional. Es un trastorno que sigue
a un TCE leve y se caracteriza por al menos tres de los
siguientes sntomas (cefalea, vrtigo, fatiga,
irritabilidad, insomnio, perdida de la memoria) algunos
autores dicen que estos deben persistir durante un
periodo de tres meses como mnimo (Prez, Agudelo,
2007 f).
Estrs postraumtico (TPEP). Hasta el 43% de los
pacientes que reportan alteracin del estado de
conciencia secundario a un TCE, desarrollan
posteriormente TEPT; de ellos, un 27% presenta
alteraciones en las funciones mentales asociadas, se
transitoria o permanentemente. En el personal de las
Fuerzas Militares se observa una mayor incidencia y
aunque hay estudios en los que la gravedad re relaciona
directamente con la dureza del combate, en otros por el
contrario, hechos con personal no combatiente, esta
relacin directa entre gravedad del trauma y riesgo de
TEPT no se establece (Pelegrn).
Rehabilitacin.
RECOMENDACIONES DE MANEJO GENERAL
Valoracin inicial e intervencin precoz.

La identificacin inicial de los dficits que pueden estar


presentes despus de sufrir un TCE y su impacto sobre
la funcionalidad permite determinar el programa
rehabilitador adecuado en cada caso.
Hay evidencia de que el inicio precoz de la
rehabilitacin, en pacientes de cualquier edad, se asocia
con mejores resultados: mejor estado cognitivo al alta,
mejor funcionalidad y menos das de estancia
hospitalaria.
Equipo multidisciplinar, coordinacin y
comunicacin
El equipo necesario para atender a pacientes que han
sufrido un TCE moderado o grave tiene que estar
formado por un mdico rehabilitador experto en el
manejo y tratamiento de pacientes con TCE, que
coordine a un grupo multidisciplinar de profesionales
(fisioterapeuta, enfermero, terapeuta ocupacional,
neuropsiclogo, psiquiatra, neurlogo, neurocirujano,
trabajador social, logopeda y tcnico ortoprottico);
todos ellos han de trabajar conjuntamente para
conseguir los objetivos del programa de rehabilitacin.
Implicacin del paciente, de la familia y de los
cuidadores
Los pacientes y sus familiares o cuidadores han de
tener una participacin activa en el proceso de
rehabilitacin. Establecer programas sistemticos de
informacin y formacin para familiares y cuidadores
durante el periodo de rehabilitacin permite garantizar
el apoyo fsico, instrumental y emocional que el
paciente necesita al alta hospitalaria para facilitarle la

adaptacin a la nueva situacin.


Medidas de evaluacin del resultado de las
intervenciones
La utilizacin de instrumentos consensuados y
consistentes para evaluar los resultados del programa
rehabilitador permite medir el impacto de las diferentes
intervenciones, las cuales se pueden modificar segn
los resultados de las evaluaciones peridicas.
Intensidad y duracin de la rehabilitacin
En relacin con la intensidad del tratamiento de
rehabilitacin en pacientes con un TCE moderado o
grave, hay evidencia que sugiere que una mayor
intensidad teraputica permite alcanzar mejores
resultados, especialmente con respecto a la funcin
motriz y al nivel de funcionalidad. La intensidad del
tratamiento rehabilitador se relaciona tambin con una
recuperacin ms rpida (Grupo de trabajo sobre
intervenciones de rehabilitacin en traumatismo
craneoenceflico, 2010).
La definicin de la OMS de rehabilitacin implica que
el paciente pueda llegar a conseguir el nivel ms alto de
adaptacin fsica, psicolgica y social posible,
incluyendo todas las medidas necesarias para que la
persona afectada pueda conseguir una integracin
ptima (Gmez, 2008).
Rehabilitacin Neuropsicolgica
Rehabilitacin neuropsicolgica se basa en la
reorganizacin dinmica de los sistemas funcionales
daados y se refiere al trabajo directo sobre las secuelas
de la lesin en las funciones cognitivas daadas
(Cuervo, Quijano, 2008).

Los dficit cognitivos y perceptuales susceptibles de ser


mejorados requieren manejo neuropsicolgico
especializado con metas medibles. El neuropsiclogo
puede ayudar directamente para mejorar las
disfunciones perceptivas y cognitivas, luego de la
definicin de las reas y esferas comprometidas
mediante la aplicacin de test especficos y distintos
mtodos neuropsicolgicos. Tambin ayuda a mejorar
los problemas emocionales y conductuales del paciente,
habindose desarrollado tcnicas con el fin de tratar las
conductas agresivas y auto agresivas mediante el
reforzamiento Conductual. La agitacin secundaria al
trauma craneoenceflico es un problema difcil de
manejar. Los medicamentos, el encierro y el control
ambiental son algunas de las tcnicas empleadas
(Gutirrez, De los reyes, Tovar, lzate & Bohrquez).
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Traumatismo Craneoencefalico en Pediatria TCE


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97

Definicin
El traumatismo
craneoenceflic
o (TCE)como
toda lesin
orgnica o
funcional
delcontenido

craneal por una


violencia
exterior.La
lesin del
contenido
(cerebro) suele
acom-paarse
de lesiones del
continente

craneal,
esdecir, partes
blandas
pericraneales
(cuero
cabelludo) y
esqueleto
subyacente
(crneo),aunqu

e pueden existir
lesiones
traumticascere
brales sin que se
vean afectadas
ni las par-tes
blandas ni el
esqueleto.

Epidemiol
oga
La incidencia de
TCE en la edad
peditricaes
realmente alta;
en nuestro pas

la demandade
atencin en un
rea primaria es
del 3,6% ydel
5,2% en
urgencias
hospitalarias.
Estascifras
coinciden con el

resto de la
ComunidadEuro
pea. Se seala
que al menos
uno de cada10
nios sufrir
durante su
infancia un
TCEimportante.

Esta elevada
incidencia en
laedad
peditrica viene
dada por una
serie
defactores,
como son el
menor sentido

del peli-gro,
necesidad
continua de
explorar su
hbi-tat, el
natural
aumento de la
motilidad y
ladeficiente

maduracin de
la estabilidad.
Losnios
menores de 1
ao poseen
doble morbimortalidad que
los nios entre
1-6 aos y tri-

ple que los


situados entre
6-12 aos. En
gene-ral, la
mortalidad
calculada para
los TCE osci-la
entre 10 y 20
personas por

cada
100.000habitan
tes,
observndose
que casi 1/3 de
lasmuertes
acaecidas en
nios entre 1-14
aosde edad

son debidas a
accidentes, y de
ellas el50%
corresponden a
TCE. La
mortalidad global de los TCE
vara entre el
5% y el 20%.

1.Etiologa.
Los accidentes
de

trafico
ocu-pan el
primer lugar en
todas las
estadsti-cas;

mencin
especial
merecen los
TCE delos

ciclistas
en los que su
incidencia parece haber

disminuido
desde la
obligatorie-dad
del casco (la
posibilidad de
TCE enlos
ciclistas que
llevan casco
respecto a

losque no es de
20:1). Las

precipitacion
es ocadas
son causa del
20-25% de los
TCE,en general
por accidentes

domsticos, trabajo, escolares o


deportivos. Por
encimade los 10
aos algunos

deportes
contribu-yen,
aunque en

escasa
proporcin
cuanti-tativa, a
producir TCE.

2.Sexo.
Son mucho ms
frecuentes en
varo-nes que en

mujeres, en
proporcin de 23varones por
cada mujer.
Hasta los 6
aosestas
diferencias son
mnimas, pero
apartir de esta

edad existe ya
una ms
clarapredisposic
in en varones
que en mujeres

3.Edad.
En el lactante y
nio que

estaempezando
a caminar, la
desproporcinde
l crneo
respecto a su
talla corporal
faci-lita el riesgo
de lesiones
craneoenceflic

as.En nios de
5-14 aos son
muy
frecuenteslos
accidentes de
trafico como
peatn.Observ
ndose que por
debajo de los

18aos la
mayor parte de
los TCE son
porcadas y
accidentes
deportivos.

Traumat
ismos
craneoe
nceflic
os en

pediatr
a
Ignacio
Manrique
Martnez

25

Manifestac
iones
clnicas
El nio que ha
sufrido un TCE
puede presentar tres tipos de

manifestaciones
:1.Alteraciones
de la
conciencia.2.Si
gnos
neurolgicos.3.
Alteracin de
las funciones
vitales.

1.Alteracion
es de la
conciencia.
Es el
signoprincipal
que presentan
los nios
conTCE, siendo

la
manifestacin
ms cons-tante
y en muchos de
ellos la nica o
lams aparente.
Las variaciones
en el nivelde
conciencia son

el mejor
indicador dela
intensidad del
traumatismo y
de la fun-cin
general del
cerebro. La
evolucin
delestado de la

conciencia a lo
largo del tiempo tiene gran
inters y
constituye un
pilarimportante
para el
diagnstico de
compli-caciones

(tabla I).Para la
exploracin del
estado de consciencia
utilizaremos el
test de
Glasgow,como
veremos en el
apartado de

explora-cin
neurolgica.

2.Signos
neurolgicos
.
Son
extraordinariamente variados

y dependen de
las
reascerebrales
lesionadas. Se
detectanmedia
nte una
sistematizada
exploracinneur
olgica como se

ver
posteriormente,
teniendo un
gran valor su
exploracinperi
dica y la
vigilancia de su
evolucin.Los
signos

neurolgicos
pueden
acompa-ar a la
alteracin de la
conciencia
desdeel mismo
momento en
que se produjo
eltraumatismo,

o bien pueden
aparecerdesde
el primer
momento del
traumatismosin
que exista
alteracin de la
misma.Otras
veces tras un

intervalo libre
sin sn-tomas, o
bien de forma
continuada con
lasintomatolog
a inicial, hace
su aparicinun
sndrome de
hipertensin

intracraneal(HIC
) junto con los
signos focales
evoca-dores de
la localizacin
de la lesin.

3.Alteracin
de las

funciones
vitales.
En lamayor
parte de los
TCE, en los
momentosinicial
es se producen
alteraciones

transi-torias que
se normalizan
en un corto
espa-cio de
tiempo
(reaccin
vagal). Pasado
98Protocolos
diagnsticos y

teraputicos en
pediatra

TABLA I.
Panormica
de los TCE
segn la
evolucin de

la perdida de
conciencia
TCEAlteracin
de la
conciencia
Corta
duracinMa
yor

duracinInt
ervalo
libreProlon
gacin
o empeoramiento
progresivoR e c u
peracinRe
cuperacin
Alteracin
de la

sin
signos neurolog.

con
signos
neurolog.conc
ienciaf o c a l
e s f o c a l e
s

CONMOCI
N
CONTUSIN
COMPRESI
N DAO
C E R E B RA L

este primer
momento, las
alteraciones
delritmo
cardiaco,
frecuencia
respiratoria,etc.
, deben
considerarse

como un
motivode
alarma.

Diagnstic
oy

valoracin
de losTCE
El diagnostico
de los TCE se
basa, como
entodo proceso
patolgico, en

la trada
clsica:anamnes
is, exploracin y
pruebas complementarias.Las
dos primeras
son de suma
importancia
enespecial

cuando nos
encontramos en
reaextrahospit
alaria, en donde
una correcta
uti-lizacin
permitir, por
un lado,
catalogar ade-

cuadamente
ese gran grupo
de los TCE mnimos y leves,
evitando un alto
nmero de traslados a los
centros
hospitalarios

para realiza-cin
de pruebas
complementaria
s, y por
otrolado, la
actuacin
rpida ante
procesos expansivos graves,

previamente a
la realizacin
deTAC y/o
ingreso en
planta o UCI.

Anamnesis
En sumamente
importante el

obtener
lamayor
informacin
posible respecto
a
lascaracterstica
s del
traumatismo,
aprovechan-do

el relato de las
personas que
presenciaronel
accidente o que
acompaan al
nio.
Esimportante
conocer:

hora y lugar
del accidente,
mecanismo
de
produccin
, si existi ono

prdida
inicial de
conciencia
, si el
niopresenta
alguna
enfermedad
neurolgica,

lagravedad de
las

lesiones de
los
acompaantes
, etc.

Exploracin
La secuencia de
actuacin ms
aceptada es
lade ABCDE. Las
etapas que se
describen
acontinuacin

tienen un
carcter
didctico,debid
o a que en la
prctica real no
existenlmites
claros entre
ellas, de forma
que en

lamayora de los
casos la
evaluacin y las
medi-das se
llevan a cabo de
forma
simultnea.A.V
a area +
control de la

columna cervical.B.Ventilaci
n.C.Circulacin
.D.Evaluacin
neurolgica.E.E
xamen fsico.

1.Constante
s vitales (A,
B, C)
La evaluacin
de los signos
vitales es
unamedida
elemental y

esencial, que
debe convertirse en una
rutina ms,
cuando llega
unnio con un
TCE, puesto que
constituye
unbuen

indicador de la
funcin del
tronco cerebral. No
obstante, como
estos signos
puedenverse
alterados
tambin por el

compromiso
deotro sistema,
nunca deben
atribuirse a
undeterioro del
SNC sin haber
excluido
otrascausas.
Asimismo

podemos
encontrarnos
connios con
sintomatologa
leve (los
vmitos,cefalea
s y obnubilacin
leves), referidos
enlos primeros

momentos tras
el TCE, que
enmuchas
ocasiones son
ms bien reflejo
delcortejo vagal
que expresin
de la
importanciadel

TCE.Antes de
iniciar cualquier
exploracin
debe-remos
valorar el estado
y permeabilidad
de la

va area (A)

, pero siempre
bajo el ms
estric-to control
de la columna
cervical,
debiendopresup
onerse que
puede existir
lesin

cervicalmientras
no se
demuestre lo
contrario.El
control de la

ventilacin
(B)

requiere adems control de


los movimientos
toracoabdominales
(simetra o no
de movimientos
tor-cicos,
tirajes, etc.), as

como la
realizacin dela
auscultacin de
ambos campos
pulmonares.
99Reumatologa

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