Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DISSERTAO DE MESTRADO
ORIENTADORA:
PROF. DRA. LCIA HELENA CEITLIN
AGRADECIMENTOS
Professora Doutora Psicloga Maria Lcia Tiellet Nunes, por sua orientao e
ajuda em sugestes e na traduo do instrumento de pesquisa HAqII.
Aos meus filhos e netos, em especial minha esposa Solange, por sua
compreenso na troca de momentos de convvio e lazer pelo incentivo concluso desta
tarefa.
SUMRIO
1 INTRODUO ...................................................................................................... 9
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................12
2.1 Objetivo Principal ..............................................................................................12
2.2 Objetivos Secundrios ........................................................................................12
3 LITERATURA .......................................................................................................13
3.1 O Conceito de Aliana Teraputica ....................................................................14
3.2 O Conceito de Mecanismos de Defesa ...............................................................20
4 SUJEITOS E MTODOS .......................................................................................26
4.1 Delineamento da Pesquisa ..................................................................................26
4.2 Seleo da Amostra ...........................................................................................26
4.3 Avaliao dos Fatores em Estudo........................................................................27
4.4 Avaliao do Desfecho em Estudo: Aliana Teraputica ....................................31
4.5 Sistema de Escore ...............................................................................................32
4.6 Anlise Estatstica ..............................................................................................33
5 RESULTADOS ......................................................................................................34
5.1 Descrio da Amostra ........................................................................................34
5.2 Anlise da Aliana Teraputica ..........................................................................37
5.3 Anlise dos Escores Totais pelo Teste do Qui-quadrado: Efeito Nmero de
Sesses, Tempo de Terapia e Sexo ....................................................................39
5.3.1 Nmero de sesses ...................................................................................39
5.3.2 Tempo de terapia ......................................................................................40
5.3.3 Diferenas entre os sexos .........................................................................40
5.4 Anlise do Nvel dos Mecanismos de Defesa dos Pacientes em Relao
Qualidade da Aliana Teraputica ..................................................................41
5.5 Anlise da Qualidade da Aliana Teraputica em Relao aos Sintomas
Psiquitricos .....................................................................................................42
5.6 Anlise dos Sintomas Psiquitricos dos Pacientes em Relao ao Nvel de
Defesas .............................................................................................................42
5.7 Anlise da Aliana Teraputica do Paciente em Relao Aliana Teraputica
do Terapeuta .....................................................................................................43
6 DISCUSSO .........................................................................................................46
7 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................51
8 CONCLUSES ......................................................................................................53
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................55
ARTIGO - A RELAO ENTRE OS MECANISMOS DE DEFESA E A
QUALIDADE DA ALIANA TERAPUTICA EM PSICOTERAPIA
DE ORIENTAO ANALTICA .........................................................59
ANEXO 1 - FICHA DE IDENTIFICAO ..............................................................81
ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (PACIENTE) ...........82
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (TERAPEUTA) .......83
ANEXO 4 - HAq II (VERSO DO PACIENTE) .......................................................84
ANEXO 5 - HAq II (VERSO DO TERAPEUTA) ...................................................85
ANEXO 6 - MECANISMOS DE DEFESA - DSM IV / FORMULRIO
PARA REGISTRO - ESCALA DE FUNCIONAMENTO
DEFENSIVO .......................................................................................86
ANEXO 7 - SCL 90 ...................................................................................................89
1 INTRODUO
10
11
Para avaliao dos mecanismos de defesa foi realizada uma investigao clnica
pelos mdicos assistentes, com os critrios utilizados no DSM-IV-TR9
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
12
2 OBJETIVOS
13
3 LITERATURA
14
15
criana com o seio ao que Zetzel14 chega s mesmas concluses por seu prprio caminho.
J em 1893, Freud15 dizia que: [...] em anlise transformamos o paciente num
colaborador [...], afirmando, necessariamente ter como primeiro objetivo ligar o paciente
ao tratamento para que posteriormente, o possamos tratar analiticamente.
Desde que Freud1 discorreu sobre a transferncia positiva inobjetvel, para
diferenciar da transferncia excessivamente positiva ou ertica e da negativa, referindo-se
a uma parte consciente e racional do paciente que colabora com o analista para a
efetivao do processo teraputico, vrios autores tm tentado estabelecer um conceito
sobre o que acontece na relao entre analista e paciente. Relatava ento, a uma
transferncia diferente do conceito anterior da transferncia como resistncia que havia
descrito anteriormente.
Etchegoyen11 destaca que haveria uma dissociao teraputica do ego: o conceito
de que alm das resistncias o paciente colabora com o analista tipicamente freudiano e o
veremos atravessar toda sua obra. Em 1932, no Congresso de Wiesbaden em 1934, no
International Journal of Psichoanalysis The fate of ego in analytic therapy (O destino
do ego na terapia analtica), Sterba2 menciona concretamente a aliana teraputica e a
explica com base em uma dissociao teraputica do ego em que se destacam duas partes;
a que colabora com o analista e a que se ope a ele; aquela a que est voltada para a
realidade, esta compreende os impulsos do id, as defesas do ego e as ordens do superego.
A dissociao teraputica do ego se deve a uma identificao com o analista, cujo
prottipo o superego.
As coincidncias entre os ensaios de Sterba2 e de Strachey16, publicados no mesmo
nmero do International Journal de 1934 so dignas de nota. Enquanto para Sterba2, o
decisivo no processo analtico a dissociao teraputica do ego, para Strachey16 a chave
que o psicanalista assuma o papel de superego auxiliar. Os dois comeam a destacar a
16
17
18
19
aplicabilidade e validade dos conceitos. So delineados aspectos destes conceitos tal como
colocados originalmente por Zetzel14 e Greenson26, com nfase nas distines
significativas entre elas. A relao destes conceitos com o grau de psicopatologia
examinada especialmente, no que diz respeito ao que pode ser entendido como os aspectos
mais silenciosos da aliana teraputica. Identificao mtua, empatia e responsividade
funo so enfatizadas como aspectos constituintes da aliana teraputica. A aliana de
trabalho s vista como possvel (terica e clinicamente), aps uma aliana teraputica terse estabelecido em certo grau. Ambas as alianas so entendidas como estruturas
intrnsecas dentro do processo analtico.
Meissner27, em seu livro The therapeutic alliance, aborda exaustivamente o tema
quanto natureza e diferenas entre a transferncia e contratransferncia, aliana de
trabalho, a relao real entre terapeuta e paciente, a empatia e as qualidades e fatores
pessoais, numa das mais completas revises sobre o tema. Muitas de suas referncias so
as citadas acima.
Na Parte I, onde discorre sobre a natureza da AT, quanto definio do termo,
destaca que ainda existe uma considervel confuso; uns apontam que seria s a
colaborao do paciente, outros que seria a transferncia tambm, ou seja, poderia ser um
aspecto da transferncia. Lacan se refere a uma ligao entre o ego do paciente e o ego do
terapeuta, uma aliana de trabalho. Para Meissner, contudo, a AT algo especfico,
dinmico, que evolui com o desenvolvimento da terapia. Baseia seus conceitos em Zetzel
(1956) e Greenson (1965). Baseia-se em Winnicot (1960b e 1965), na comparao com o
conceito de holding, e a Anna Freud (1965) quando esta coloca que determinadas
crianas se relacionam com seus analistas como pessoas reais.
Seu conceito, no entanto, fundamentado em dois aspectos: o primeiro que a AT
se implementa no processo teraputico com o envolvimento dos elementos transferenciais
20
21
compreenso mais ampla, como a prpria equao etiolgica freudiana das doenas
mentais se ressalta, a etiologia multifatorial, constituio (herana + vivncias maternas),
vivncias infantis e problema atual. Porm, sua compreenso da utilizao dos mecanismos
de defesa inconscientes permite relacionar o surgimento da doena assim como sua
gravidade, dependendo do grupo de mecanismos mais ou menos regressivos utilizados.
Destaca Freud28 (p.503):
Os mecanismos de defesa servem ao propsito de manter
afastados os perigos. No se pode discutir que so bem-sucedidos
nisso, e de duvidar que o ego pudesse passar inteiramente sem
esses mecanismos durante seu desenvolvimento. Mas certo
tambm que eles prprios podem transformar-se em perigos. s
vezes, se v que o ego pagou um preo alto demais pelos servios
que eles lhe prestam. O dispndio dinmico necessrio para
mant-las, e as restries do ego que quase invariavelmente
acarretam, mostram ser um pesado nus sobre a economia
psquica. Ademais, esses mecanismos no so abandonados aps
terem assistido o ego durante os anos difceis de seu
desenvolvimento. Nenhum indivduo, naturalmente, faz uso de
todos os mecanismos de defesa possveis. Cada pessoa no utiliza
mais do que uma seleo deles, mas estes se fixam em seu ego.
Tornam-se modalidades regulares de reao de seu carter, as
quais so repetidas durante toda a vida, sempre que ocorre uma
situao semelhante original. O ego do adulto, com sua fora
aumentada, continua a se defender contra perigos que no mais
existem na realidade; na verdade, v-se compelido a buscar na
realidade as situaes que possam servir como substituto
aproximado ao perigo original, de modo a poder justificar, em
relao quelas, o fato de ele manter suas modalidades habituais
de reao. Assim, podemos facilmente entender como os
mecanismos defensivos, por ocasionarem uma alienao cada vez
mais ampla quanto ao mundo externo e um permanente
enfraquecimento do ego, preparam o caminho para o
desencadeamento da neurose e o incentivam.
Em outro trabalho, Freud29 (p.13-17) continua:
O que nos resta agora considerar a relao entre a
formao de sintomas e a gerao de ansiedade. Parece haver
duas opinies amplamente sustentadas sobre esse assunto. Uma
que a ansiedade um sintoma de neurose. A outra que existe
uma relao muito mais ampla entre as duas. De acordo com a
segunda opinio, os sintomas s se formam a fim de evitar a
ansiedade: renem a energia psquica que de outra forma seria
22
23
24
25
26
4 SUJEITOS E MTODOS
Estudo transversal.
27
- sofrimento psquico,
- motivao,
- capacidade de estabelecer um vnculo e uma aliana de trabalho com o terapeuta,
- capacidade para insight,
- nvel de adaptao prvia razovel,
- idade mnima de 18 anos e mxima de 65 anos.
Foram critrios de contra-indicao para a psicoterapia e portanto, de excluso da
amostra:
- problemas de natureza aguda (psicoses, transtorno de humor e de ansiedade, etc.),
- pacientes severamente comprometidos, nos quais a busca de insight pode
provocar regresses graves,
- retardo mental,
- incapacidade para simbolizar, expressar seus sentimentos e emoes ou sem
interesse em procurar fazer modificaes por meio da compreenso de seus
conflitos.
28
29
10. Auto-observao
-
30
31
32
O ponto de corte da escala calculado pela mdia e desvio padro para cada uma
das questes e para o escore total. considerada uma aliana fraca quando o resultado
menor do que o valor obtido pela equao: mdia menos o desvio padro (X-DP) e forte
quando maior ou igual mdia menos o desvio padro (X-DP). Nas questes 1, 2, 3, 5, 6,
7, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 17, 18, so considerados os escores diretos, enquanto que as de
nmeros 4, 8, 11, 16, 19 possuem escores invertidos em suas respostas, ou seja, quando
maior os escores no primeiro grupo e menores os do segundo grupo, melhor a Aliana
Teraputica. No entanto, para a anlise, o segundo grupo tem seus escores invertidos, de
tal forma que para todas as questes fica padronizado que quanto maior o escore, melhor
considerada a qualidade da aliana teraputica.
33
34
5 RESULTADOS
35
Diagnsticos
Freqncia
Porcentagem
Sem diagnstico
Abuso/abstinncia de lcool
9
1
24,3
2,7
T. Ans. Generalizada/Depresso
2,7
T. Bipolar/Anorexia Nervosa
2,7
10
27,0
T. Depressivo Moderado
5,4
T. Distmico
2,7
8,1
Sndrome de Ansiedade
2,7
T. Ansiedade Generalizada
2,7
2,7
T. Afetivo Bipolar 1
2,7
T. Afetivo Bipolar 2
2,7
T. Afetivo Bipolar 3
2,7
T. Obsessivo Compulsivo
5,4
1
37
2,7
100,0
T. Depressivo Maior
T. Pnico
Total
Em relao aos diagnsticos em Eixo II, foram bastante mistos, sendo que a maioria
dos pacientes no preenchia critrios de transtornos e, sim, de traos de personalidade. Dos
transtornos a maior prevalncia foi de Transtornos Histrinicos (5,4%) e de traos de
personalidade, os narcisistas (5,4%).
36
Diagnsticos
Sem diagnstico
T. Personalidade Depressiva
Freqncia
Porcentagem
15
2
40,5
5,4
T. Personalidade Evitativa/Fbica
2,7
T. Personalidade Histrinica
13,5
Luto Patolgico
2,7
T. Personalidade Obsessiva
5,4
T. Personalidade Dependente
2,7
T. Personalidade Esquizide
2,7
Traos Histrinicos
5,4
Traos Narcisistas
8,1
Traos Histrinicos/Masoquistas
2,7
Traos Histrinicos/Obsessivos
2,7
Traos Obsessivos
5,4
37
100,0
Total
37
sexo masculino e 5 do sexo feminino. A distribuio dos pacientes foi feita de forma
aleatria por ordem de admisso em psicoterapia no Ambulatrio de Psiquiatria do HCPA.
Cada residente/cursista tinha seu supervisor psicoterapeuta snior, alm de um
coordenador psicoterapeuta/psicanalista, coordenador do estudo.
38
escala verso terapeuta, encontrou-se uma freqncia de fraca para 10,8% para forte com
89,2%.
Questes
01
AT Verso Paciente
Fraca
Forte
37 (100%)
AT Verso Terapeuta
Fraca
Forte
01 (02,7%)
36 (97,3%)
02
37 (100%)
37 (100%)
03
37 (100%)
37 (100%)
04
05
06
07
08
09
11 (29,7%)
01 (02,7%)
06 (16,2%)
-
26 (70,3%)
16 (43,2%)
21 (56,8%)
37 (100%)
03 (08,1%)
34 (91,9%)
36 (97,3%)
09 (24,3%)
28 (75,7%)
37 (100%)
31 (83,8%)
37 (100%)
02 (05,4%)
-
37 (100%)
35 (94,6%)
37 (100%)
10
01 (02,7%)
36 (97,3%)
01 (02,7%)
36 (97,3%)
11
08 (21,6%)
29 (78,4%)
02 (05,4%)
35 (94,6%)
12
13
14
01 (02,7%)
-
37 (100%)
36 (97,3%)
08 (21,6%)
37 (100%)
29 (78,4%)
37 (100%)
37 (100%)
37 (100%)
15
01 (02,7%)
36 (97,3%)
16
07 (18,9%)
30 (81,1%)
24 (64,9%)
13 (35,1%)
17
06 (16,2%)
31 (83,8%)
05 (13,5%)
32 (86,5%)
18
01 (02,7%)
36 (97,3%)
01 (02,7%)
36 (97,3%)
19
06 (16,2%)
31 (83,8%)
20 (54,1%)
17 (45,9%)
05 (13,5%)
32 (86,5%)
04 (10,8%)
33 (89,2%)
Total
39
Questes
Mdias
Desvio Padro
Valor de P
01
02
,5588
,5602
vs.
vs.
,6823
,5695
0,004
0,001
03
,5548
vs.
,5534
0,002
05
,8777
vs.
,7633
0,001
06
,7633
vs.
1,0527
0,001
09
,5082
vs.
,4992
0,041
11
1,4694
vs.
,7865
(tendncia) 0,066
13
,6986
vs.
,9764
0,001
14
,3148
vs.
,6496
0,004
16
19
1,2388
1,2235
vs.
1,2130
1,3815
0,001
0,001
vs.
5.3 Anlise dos Escores Totais pelo Teste do Qui-quadrado: Efeito Nmero de
Sesses, Tempo de Terapia e Sexo
40
41
42
pelos
pacientes,
tambm
no
existiram
resultados
estatisticamente
5.6 Anlise dos Sintomas Psiquitricos dos Pacientes em Relao ao Nvel de Defesas
1,14
1,45
1,36
1,67
1,14
0,90
0,73
1,16
0,89
Desvio Padro
0,1153
0,5256
0,1690
0,6474
0,7451
0,9167
0,4499
0,2939
0,9662
43
Questo n 1: p=0,004
Verso paciente: Sinto que posso confiar
Os pacientes sentem que podem confiar totalmente nos terapeutas mais do que os
terapeutas sentem que os pacientes podem confiar totalmente neles.
Questo n 2: p=0,001
Verso paciente: Sinto que meu(minha)
terapeuta me entende.
entendo.
44
Questo n 3: p=0,002
Verso paciente: Sinto que meu(minha)
terapeuta
quer
que
eu
atinja
meus
objetivos.
Os pacientes sentem que os terapeutas querem que eles atinjam seus objetivos mais
do que os terapeutas acham que os pacientes sentem que os terapeutas querem que
eles atinjam seus objetivos.
Questo n 5: p=0,001
Verso
paciente:
comigo.
Sinto
que
eu
Os pacientes sentem que esto trabalhando num esforo conjunto com os terapeutas
mais do que os terapeutas pensam que os pacientes sentem que esto trabalhando
num esforo conjunto com eles.
Questo n 6: p=0,001
Verso paciente: Acredito que temos
meus problemas.
de seus problemas.
45
Os pacientes sentem que seus terapeutas se relacionam com eles de uma maneira
que prolonga a terapia mais que os terapeutas pensam que os pacientes sentem que
se relacionam com eles de uma maneira que prolonga a terapia.
Questo n 13: p=0,001
Verso paciente: Meu (Minha) terapeuta
parece
que
ser
experiente
em
ajudar
pessoas.
sou
experiente
em
ajudar
as
pessoas.
meus problemas.
Os pacientes querem muito resolver seus problemas mais do que os terapeutas querem
que os pacientes resolvam seus problemas.
Questo n 16: p=0,001
Verso paciente: Meu(Minha) terapeuta e
eu,
vezes,
vezes,
trocamos
informaes
improdutivas.
trocamos
informaes
improdutivas.
paciente:
Algumas
vezes
Verso
terapeuta:
Algumas
vezes
Os pacientes sentem seus terapeutas, algumas vezes, distantes mais que os terapeutas
pensam que seus pacientes os acham, algumas vezes, distantes.
46
6 DISCUSSO
47
obteno de resultados positivos. possvel que algo semelhante possa ter ocorrido nesta
amostra, no que se refere AT, talvez estimulado pelo fato de que se tratava de um grupo
que participava de um trabalho de pesquisa e isto, poderia aumentar seu interesse e
motivao.
Despland46 (2001), em sua pesquisa a respeito dos mecanismos de defesa e das
intervenes do terapeuta para o desenvolvimento de uma aliana teraputica precoce,
refere que a aliana desenvolve-se rapidamente, em torno da terceira sesso,
independentemente das intervenes ou das defesas do paciente. Entretanto, o ajustamento
das intervenes do terapeuta ao nvel dos mecanismos de defesa do paciente, podem
influenciar em tornar uma aliana pior em uma aliana melhor. O ajustamento das
intervenes teraputicas ao nvel defensivo dos pacientes, um fato promissor no
desenvolvimento da aliana teraputica.
Hersoug45 (2002), em seu trabalho da relao de mecanismos de defesa e qualidade
da aliana teraputica, em um estudo multicntrico, demonstra que as defesas no
influenciam nem a qualidade da aliana teraputica nem as melhoras em psicoterapia breve
dinmica. Relata que os sintomas cedem no incio da terapia e as defesas podem mudar ao
longo do tratamento.
Ackerman44 (2003), relata em sua pesquisa sobre como as caractersticas do
terapeuta e sua tcnica podem influenciar positivamente na aliana teraputica. Neste
trabalho, ressalta alguma caracterstica do terapeuta como; flexibilidade, respeito,
honestidade, confiabilidade, confidncia, calor humano, interesse e tolerncia podem
contribuir positivamente para a aliana. Tcnicas do terapeuta como explorao, reflexo,
valorizao de resultados, interpretaes acuradas, facilitar a expresso dos afetos e
valorizar a experincia do paciente, tambm contriburam positivamente na aliana.
Marcolino36 (2003), em seu trabalho, refere-se a achados positivos de que a melhor
48
49
servio de ambulatrio.
Pode acontecer que os pacientes homens, que procuram em menor nmero
atendimento psicoterpico quando o fazem, o sofrimento psquico estaria em nveis muito
intensos, insuportveis, o que poderia explicar o fato de investirem com maior disposio
no estabelecimento de uma AT do que as pacientes mulheres. Ou ser que os homens desta
amostra vencendo uma resistncia relacionada ao gnero e suas caractersticas poderiam
ter apresentado maior motivao e maiores resultado na AT?
Quanto a no haver resultados significativamente estatsticos na relao entre o
sexo dos pacientes e terapeutas nos surpreenderam de alguma forma pois, na literatura
psicanaltica contempornea, existem trabalhos recentes, Meissner27 (p. 107-110),
demonstrando a valorizao da diferena de gnero na psicanlise e nas psicoterapias de
orientao analtica,
Porm, o que nos chamou a ateno com maior nfase, foi quanto aos resultados de
algumas questes do instrumento HAqII, que serve para medir a qualidade da AT, os quais
demonstraram como estatisticamente significativas s diferenas entre a qualidade da AT
desenvolvida pelos pacientes em relao a seus terapeutas e o inverso, isto , a qualidade
da AT desenvolvida pelos terapeutas em relao a seus pacientes.
Das 19 questes do instrumento HAqII aplicado em nossa amostra de 37 pares,
terapeutas-pacientes, as mdias das 11 questes apresentaram resultados significativos, nas
quais a qualidade da AT dos pacientes em relao de seus terapeutas significativamente
maior do que a qualidade da AT dos terapeutas em relao a seus pacientes. Como vemos,
trata-se da mdia da maioria das questes que compem o instrumento, indicando uma
assimetria de qualidade na AT estabelecida entre os terapeutas e seus pacientes.
Este fato nos leva a pensar nestas questes de uma relao assimtrica
estabelecida na relao, na qual o paciente investiria mais catexias do que o terapeuta,
50
51
7 LIMITAES DO ESTUDO
Embora todos os casos desta amostra tenham sido avaliados conforme os critrios
preconizados, atualmente (Cordioli20), a questo seria se todos eles teriam indicao de
psicoterapia de orientao analtica. Outro fator seria o fato de que os residentes e cursistas
utilizam vrias tcnicas de psicoterapia, tanto de orientao analtica como de apoio e
cognitiva. Poderiam os resultados serem conseqncia do efeito destas vrias tcnicas?
Quanto ao nmero de duplas consideravelmente pequeno, 37, um n maior
modificaria os resultados?
Quanto ao diagnstico, um paciente deprimido poderia estimular respostas ligadas
posio cognitiva decorrente da depresso?
O fato dos pacientes serem examinados por terapeutas diferentes, em idades, sexo,
experincia,
caractersticas
pessoais,
como
refere
Meissne27,
poderiam
alterar
52
53
8 CONCLUSES
54
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
56
57
58
ARTIGO
59
Ttulo:
A relao entre os mecanismos de defesa e a qualidade da aliana teraputica em
psicoterapia de orientao analtica
The relation between defense mechanisms and the quality of therapeutic alliance in
analytic psychotherapy
Autores:
Fernando Grilo Gomesa, Luciana Terrab, Simone Hauckc e Lucia Helena Ceitlind
a
Estudo referente ao mestrado do Dr. Fernando Gomes, realizado no Programa de Psgraduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
60
Resumo
61
Abstract
62
INTRODUO
63
64
65
MTODO
66
14
28
Esta escala utilizada como um instrumento de uma viso rpida, como uma medida para
alta de terapias ou nvel da psicopatologia e tambm como uma quantificao da
psicopatologia atual.
O diagnstico utilizado foi o registrado no pronturio dos pacientes, utilizando os
critrios do DSM-IV-TR15. O diagnstico foi realizado pelos terapeutas, com a superviso
dos respectivos preceptores, a partir das entrevistas clnicas de avaliao diagnstica e
indicao teraputica.
A Aliana Teraputica foi avaliada pelo instrumento Helping Alliance Questionary
(HAq II)15, verso do paciente e do terapeuta, elaborado por Luborsky et all em 1996, que
consiste em um questionrio auto-respondido que contm 19 itens que avaliam, em uma
escala tipo Likert (1 a 6), dimenses essenciais do relacionamento paciente-terapeuta, tais
como sentimentos de compreenso, confiana, interesse, objetivos comuns e desejo de
67
progresso.
A anlise estatstica foi realizada atravs do SPSS 13.0 com o auxlio do Grupo de
Pesquisa e Ps-Graduao do HCPA. Os grupos foram comparados atravs do teste t de
Student e o teste exato de Fisher, enquanto as correlaes foram investigadas atravs dos
testes de Pearson e Spearman.
68
RESULTADOS
nvel
defensivo
dos
pacientes,
11
deles
utilizavam
69
70
observou-se
que
percepo
da
AT
pelo
paciente
foi
significativamente mais forte (escores maiores) do que pelo terapeuta, sendo esse
achado significativo em 11 das 19 questes da HAqII, quando analisadas em separado.
71
DISCUSSO
72
Outro ponto a ser considerado o fato dos pacientes serem examinados por
terapeutas com caractersticas especficas (com idades, sexo, experincia e caractersticas
pessoais diversas), o que poderia comprometer tanto a validade interna (pelas diferenas
entre eles) como a validade externa por se tratar de terapeutas jovens.
Poderia o fato de se tratar de terapeutas jovens, em incio de carreira, propiciar um
maior investimento na AT e uma maior disposio? Malan24 em sua pesquisa pioneira
sobre psicoterapia breve dinmica evidenciou que o entusiasmo dos terapeutas jovens
era o fato mais importante para a obteno de resultados positivos.
Poderamos considerar vrias limitaes no presente estudo. Embora todos os casos
tenham sido avaliados de forma subjetiva conforme os critrios referidos por Cordioli25 e
discutidos com os supervisores, no possvel afirmar com certeza absoluta se todos os
pacientes teriam de fato indicao de psicoterapia psicanaltica.
Outro fator a ser considerado especificidade da tcnica utilizada pelos terapeutas:
so de fato tcnicas de Psicoterapia de Orientao Analtica ou existe tambm o uso de
tcnicas cognitivas ou de apoio com uma compreenso analtica, apesar da superviso
sistemtica? Poderiam os resultados encontrados ter sofrido influncia destas variveis?
Tambm o nmero de duplas envolvidas nessa amostra pode ser considerado
pequeno, mesmo considerando a magnitude dos resultados e concordncia com outros
estudos, o que poderia levar a uma limitao da validade externa por um aumento da
chance de erro tipo beta.
A no existncia de um manual de psicoterapia psicanaltica poderia resultar em um
comprometimento da uniformidade do procedimento, no entanto, vale lembrar que
Luborski26,
27
73
74
CONCLUSO
75
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Lester Luborsky pela gentileza de autorizar o uso do instrumento
HaqII, aos residentes e cursistas em psiquiatria que participaram deste trabalho e aos
Professores Doutor Cludio Laks Eizirik e a Doutora Psicloga Maria Lcia Tillet Nunes
por sua ajuda e colaborao com seus comentrios valiosos.
76
BIBLIOGRAFIA
1.
Freud S. O Inconsciente Rio de Janeiro: Imago Editora Ltda; 1915.
2.
Barber JP, Connoly MB, Crits-Christoph P, Gladis L, Siqueland L. Alliance
Predicts Patients' Outcome Beyond In-Treatment Change in Symptoms. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 2000;68(6):1027-32.
3.
Ceitlin LHF, Wiethaeuper D, Goldfeld P. Pesquisa de resultados em Psicoterapia de
Orientao Analtica: Efeitos das variveis do terapeuta. Revista brasileira de psicoterapia
2003;5(1):81-95.
4.
Luborsky L, Crits-Christoph P, Mintz J, Auerbach A. Who will benefit from
psychotherapy? , . New York; 1988.
5.
Nathan PE, Stuart SP, Dolan SL. Research on psychotherapy efficacy and
effectiveness: between Scylla and Charybdis. Psychological Bulletin 2000;126(6):964-81.
6.
Valbak K. Suitability for psychoanalytic psychotherapy: a review. Acta
PsychiatrScand 2004;109:164-78.
7.
Freud S. A dinmica da transferncia ( 1912 ). Rio de Janeiro: Imago Editora Ltda;
1976.
8.
Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the Therapeutic Alliance With
Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 2000;68(3):438-50.
9.
Klein M. Fundamentos psicolgicos da anlise infantil (1926). In: Psicanlise da
Criana. So Paulo: Mestre Jou; 1981.
10.
Marcolino J, Iacoponi E. O Impacto inicial da aliana teraputica em psicoterapia
psicodinmica breve. Revista Brasileira de Psiquiatria 2003;25(2).
11.
Kaplan HI. Psicoterapias. In. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997:773.
12.
Fadiman J. Teorias da Personalidade: Harbra; 1980.
13.
Hersoug A, Sexton H, Hoglend P. American Journal of Psychoterapy
2002;56(4):539-54.
14.
American Psychiatric Associaton. Eixo proposto para estudos adicionais: Escala de
Funcionamento Defensivo In: DSM-IV-TRTM - Manual diagnstico e estatstico de
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed; 2002:754-9.
15.
American Psychiatric Associaton. DSM-IV-TRTM - Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.
16.
Hersoug A, Sexton H, Hoglend P. American Journal of Psychoterapy,
2002;56(4):539-54.
17.
Berzins JI. Therapist-patient matching. In: Gurman AS, Razin AM, eds. Effective
psychotherapy: A handbook of research. Elmsford, NY: Pergamon; 1977):222-51.
18.
Beutler LE, Machado PPP, Neufeldt S. Therapist variables. In: Garfield SL, Bergin
AE, eds. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th ed. New York: John Wiley
& Sons; 1994:259-69.
19.
Gelso CJ, Mills DH, Spiegel SB. Client and therapist factors influencing the
outcomes of time-limited counseling one month and eighteen months after treatment. In:
Gelso CJ, Johnson DH, eds. Explorations in time limited counseling and psychotherapy
New York: Teachers College Press; 1983:87-114.
20.
Hayes. JA. The inner world of the psychotherapist: a program of research on
countertransference. Psychotherapy Research 2004;14(1):21-36.
21.
Kelly TA, Strpp HH. Patient and therapist values in psychotherapy: Perceived
changes, conversion, similarity, and outcome. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1992;60:34-40.
77
22.
Despland J, Roten Y, Despars J, Stigler M, Perry J. Journal of Psychoterapy
Practice and Research 2001;10(3):155-64.
23.
Ackerman S, Hilsenroth M. A review of therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review 2003;23(1):133.
24.
Malan D. A Study of brief psychotherapy. London: Tavistock Clinic; 1963.
25.
Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens atuais. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas;
1998.
26.
Luborsky L, McLellan AT, Woody GE, OBrien CP, Auerbach A. Therapist
success and its determinants. Archives of General Psychiatry 1985;42:602-11.
27.
Luborsky L, Mintz J, Auerbach A, et al. Predicting the outcome of psychotherapy:
Findings of the Penn Psychotherapy Project. Archives of General Psychiatry 1980;37:47181.
78
Diagnsticos
Freqncia
Porcentagem
Sem diagnstico
24,3
Abuso/abstinncia de lcool
2,7
T. Ans. Generalizada/Depresso
2,7
T. Bipolar/Anorexia Nervosa
2,7
10
27,0
T. Depressivo Moderado
5.4
T. Distmico
2,7
8,1
Sndrome de Ansiedade
2,7
T. Ansiedade Generalizada
2,7
2,7
T. Afetivo Bipolar 1
2,7
T. Afetivo Bipolar 2
2,7
T. Afetivo Bipolar 3
2,7
T. Obsessivo Compulsivo
5,4
T. Pnico
2,7
37
100,0
T. Depressivo Maior
Total
79
Diagnsticos
Freqncia
Porcentagem
15
40,5
T. Personalidade Depressiva
5.4
T. Personalidade Evitativa/Fbica
2,7
T. Personalidade Histrinica
13,5
Luto Patolgico
2,7
T. Personalidade Obsessiva
5,4
T. Personalidade Dependente
2,7
T. Personalidade Esquizide
2,7
Traos Histrinicos
5,4
Traos Narcisistas
8,1
Traos Histrinicos/Masoquistas
2,7
Traos Histrinicos/Obsessivos
2,7
Traos Obsessivos
5,4
37
100,0
Sem diagnstico
Total
80
ANEXOS
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90