INFEKSI MUSKULOSKELETAL PIOGENIK

A. Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang
yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab
infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau
kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder
berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus
hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari
infeksi akibat pemasangan protesis sendi.
Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan
tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan
intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut
mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung
sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis.
Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan
mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari
tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara
perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan
biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum.
Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah
metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi
daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan
sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga darah
sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di
metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman
akan berhenti di sini dan berproliferasi.
Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya
terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh,
apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan
adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena
infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus.
Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa
berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan
gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti
demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan.
Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan
selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi
sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya.

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel

PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk
membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di
metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada
awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan
tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi
osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat
menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat
dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium.
Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik.
Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obatobatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan
tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah
kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada
perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih
tepat.
Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu
pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut
memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan
reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai
granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu
berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis
kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang.
B. Osteomielitis Subakut.
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya
disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis
subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan
kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.
Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik.
Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit
membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.

Brodie Abses.

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk lokal osteomielitis
subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada
dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering
membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses,
biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis
reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan

terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis
namun jarang terlokalisir.(Adam, 2004)
C. Osteomielitis Kronik.
Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati.
Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi
kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi
tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau
permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat
melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati
tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa
ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue.
Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan
adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan
rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru. (Hidiyaningsih, 2012)
Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam
ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil
kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi
sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah
tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi
kuat.
Pemeriksaan penunjang:
Studi laboratorium
Penelitian berikut diindikasikan pada pasien dengan osteomielitis:
-Pemeriksaan darah lengkap:
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya
disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein
biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan
darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya
meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki
peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.
-Kultur :
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang
menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif
pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif
mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada
semua studi.

Studi pencitraan
Radiografi
Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya edema jaringan
lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada
awalnya bermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh
lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapa kelainan.
Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film
biasa.
MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.
Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT,
dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar
antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip
dengan MRI.
Radionuklida scanning tulang
Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada
pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki
sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal
pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau
trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari
pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.
CT scan
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan, dan kelainan intracortical. Hal
ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk
mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.
Ultrasonografi
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut.
Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan
termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.
Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk
evaluasi korteks tulang.
Diagnosis banding pada osteomielitis
Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan tambahan seperti CT
dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis

yang hampir sama dengan yang lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul
sama seperti pada histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing. Perbedaan pada setiap
masing-masing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi
pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak terlihat secara
signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan pada ewing sarkoma pada
jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan
penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan
tulang sedangkan osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari.
Terapi
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika
intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman
penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika
biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada
tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit
dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips.
Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak
ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED
dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.
Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik
yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. CReactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon
adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh
memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah
terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan
CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut.
Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat
dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang sulit
untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan LED.
Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses
pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke
dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka
makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh
keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti
kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi
terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk
pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang
laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam
rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan
LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang
menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. (Hidiyaningsih, 2012).

Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting
untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan
sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan
waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi
antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus
dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara
langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis
kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi
(pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum).
Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi
cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati
diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah
terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan
prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan
diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat.
Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur
patologis. (Hidiyaningsih, 2012)

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :

1.

Adanaya sequester.

2.

Adanya abses.

3.

Rasa sakit yang hebat.

4.

Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar
dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang
drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi
larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian
irigasi ini. (Canale, 2007)

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun
dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah;
perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi
infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan.
Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong
dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup
kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. (Canale, 2007)
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012):
1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya
2. Dosis yang tidak adekuat
3. Lama pemberian tidak cukup
4. Timbulnya resistensi
5. Kesalahan hasil biakan
6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
7. Kesalahan diagnostik
8. Pada pasien yang imunokempremaise

1. Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain (Anonim, 2012) :
1. Kematian tulang (osteonekrosis)
Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian
tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah
terjadinya penyebaran infeksi.
1. Arthritis septic
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.
1. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang
disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan
normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.
1. Kanker kulit
Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah,
maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi
berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
3. Fraktur
4. Selulitis
D. Artritis septik
Septik arthritis merupakan hasil dari invasi bakteri di celah sendi, di mana
penyebaran terjadi secara hematogen, inokulasi langsung akibat trauma maupun
pembedahan, atau penyebaran dari osteomileitis atau selulitis yang berdekatan
dengan celah sendi.(2)

Etiologi
Biasanya, faktor predisposisi berhubungan dengan tipe dari organisme penyebab, seperti terlihat
pada table di bawah ini:

Clinical factor Organism

o Patient AgeNeonate
- 2 years
- Young adult (healthy, sexually active)
- Elderly adults
o Staphylococcus aureus
o Haemophillus influenza, S. aureus
o S. aureus
o Neisseria gonorrhoeae
o S. aureus (50%), Streptococcus, gram negative bacilli
o Structural abnormalities
o Aspiration or injection
o Trauma
Early infesction

 Late infection
S. epidermidis
Gram-positive cocci, anaerobs
Medical condition
Injecting drug abuse
Rheumatoid arthritis
Systemic lupus erythematosus, sickle cellanemia
Hemophilia
immunosuppression
Atypical gram negative bacilli (e.g Pseudomonas sp)
S. aureus
Salmonella sp
S. aureus (50%), streptococci, gram negative bacilli
S. aureus, mycobacterium sp, fungi
Patogenesis
Infeksi melalui hematogen pada sendi dimulai dari bakteremia sistemik yang menyerang
synovial cartilaginous junction dari ruang intravaskuler dan menyebar ke sinovium dan cairan
synovial. Reseptor kolagen yang ditemukan pada Staphylococcus aureus ikut berperan dalam
infeksi sendi. Selain itu, kurangnya keterbatasan membran basal dalam kapiler sinovium
memungkinkan bakteri mencapai ruang ekstravaskuler dari jaringan synovial melewati gap antar
kapiler sel endotel. Fibroblas dari synovial juga menghambat proses fagositosis dari bakteri.
Segera setelah terinfeksi, sinovium berubah menjadi hiperemi dan infiltrat mengandung sel
polimorfonuklear (PMN) yang akan meningkat secara cepat dalam beberapa hari kemudian.
Secara histologi, perubahan dari inflamasi akut menjadi kronik dengan meningkatnya sel
mononuklear (MN) dan limfosit, dan akan menjadi sel dominan penyebab inflamasi dalam waktu
13 minggu. Destruksi dari kartilago artikular akan menyebabkan terjadinya degradasi dari bahan
dasar, yang tampak dalam 4-6 hari setelah infeksi. Menurunnya bahan dasar, menurut Perry,
dimulai 2 hari setelah inokulasi karena adanya aktivasi enzim dari respon inflamasi akut,
produkasi toksin dan enzim dari bakteri, serta stimulasi dari limfosit T selama delayed immune
response. Antigen bakteri akan terdeposit di cairan sinovium dan spesifik toksin, seperti
enterotoksin dari staphylococcal, dimana produksinya dipengaruhi oleh proliferasi bakteri akibat
aktivasi limfosit T. Meningkatnya limfosit T dan penurunan dari bahan dasar, kolagen diarahkan
untuk kolagenesis, perubahan dari sifat mekanis kartilago artikuler, meningkatkan kepekaan
untuk memakai. Destruksi komplit dari artikular kartilago terjadi sekitar 4 minggu. Dislokasi
atau subluksasi dan osteomielitis bisa terjadi.
Gejala klinis
Faktor resiko septik arthritis sebagai berikut:
a. Keadaan gizi dan keadaan umum buruk
b. Tua atau bayi
c. Penyakit sistemik yang menekan system imun :

- Diabetes mellitus
- Gangguan faal ginjal
- Penyakit hati
- Keganasan
- Pecandu obat intravena atau alcohol
- Obat imunosupresan atau AIDS
d. Kelainan sendi lama
Septik arthritis lebih sering terjadi pada orang dewasa, walaupun gejala sisa paling serius dari
infeksi didapatkan pada anak-anak, khususnya jika sendi panggul ikut terkena, dan terdapat
keterlambatan penanganan. Anatomi berdasarkan usia dapat menjadi dasar terjadinya
komplikasi serius pada anak-anak, misalnya destruksi dari epifise dan berhubungan dengan
osteonekrosis dari tekanan intrakapsuler dan septik efusi. Sendi penyangga tubuh ekstremitas
bawah merupakan bagian dominan yang sering terkena sekitar 61-79%, walaupun semua
sendi bisa terkena, dan infeksi sendi multipel juga bisa terjadi. Pada arthritis hematogen,
sendi-sendi yang dapat terkena seperti sendi lutut, panggul, siku, bahu, dan ankle. Infeksi
sendi multipel banyak terjadi pada anak-anak. Pemeriksaan yang teliti untuk menentukan
apakah mengenai monoartikuler atau poliartikuler dibutuhkan sebelum direncanakan terapi.
Septik arthritis akut dapat menjadi sukar untuk terdiagnosa pada neonatus karena respon
inflamasi tidak jelas, dan gejala seperti demam, bengkak, eritema, dan nyeri mungkin
minimal atau bahkan tidak ada. Pada neonatus, gejala yang bisa didapatkan adalah infeksi di
tempat lain seperti kateter umbilkal, iritabilitas, gagal tumbuh, limb position tidak simetris.
Gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam, keringat dingin, malaise.(1,4) Adakalanya
berkembang mengenai sendi lain sehingga menyebabkan poliatralgia. Nyeri progresif dan
seperti ditekan bila pasien bergerak.(1,5) Ketegangan lokal dan hangat juga menyertai akibat
pembengkakan soft tissue, dan teraba efusi jika sendinya superfisial.
Gejala klinis sesuai usia dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Manifestasi
klinik
septik
artritis

Usia

Manifestasi

Klinis

Bayi

Septisemia

Bayi sangat rewel, tidak mau

menetek, demam tinggi,
iritabel dan hambatan gerak
sendi yang terkena

Anak-anak

Demam ringan

Nyeri, cenderung rewel dan

tidak mau menggerakkan
sendi yg terkena

Dewasa

Nyeri, pembengkakan serta

gejala-gejala inflamasi sendi
yang bersangkutan, gerakan

sendi menjadi terbatas dan

terdapat nyeri tekan
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akan memunculkan berbagai gejala klinis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Ringkasan diagnosis septik arthritis :
a. Nyeri sekitar sendi
b. Hambatan gerak
c. Tanda-tanda sistemik
- Demam
- Menggigil
- Malaise
d. Sendi
- Bengkak
- Hidrops
- Panas
- Nyeri tekan
e. Aspirasi
- Cairan keruh
- Nanah dengan bacteria
Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan cairan sendi merupakan pemeriksaan yang rumit. Ketika gejala klinis telah
tampak, maka pada cairan sendi akan tampak keruh atau purulen. Hitung sel darah putih
sering lebih dari 50.000/L, dengan lebih dari 90% merupakan sel PMN, glukosa menurun
sampai 50 mg/dl. (1,2) Pengecatan gram dan kultur juga merupakan pemeriksaan yang
penting. Pada pewarnaan gram biasanya dapat diberikan antibiotik pertama sambil menunggu
hasil sensitivitas kultur. Pyarthrosis tanpa adanya organisme yang terlihat pada pewarnaan
gram biasanya merupakan suatu gonokokus. Spesimen kultur untuk organisme yang sulit
harus diberikan segera kepada laboratorium mikrobiologi untuk ditempatkan pada media
yang sesuai dan diinkubasi dalam karbondioksida 5%. Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya
selalu meningkat, demikian pula dengan perhitungan sel darah putih. Kultur darah kadangkadang positif bahkan ketika organisme tidak diambil dari cairan sendi. (1) Pada pemeriksaan
darah akan didapatkan laju endap darah yang meningkat. (5)
Analisa cairan sendi
Klinis

Warna dan kejernihan

Bekuan musin

Hitung leukosit

Normal

Jernih dan kekuningan

Baik

200/mm3

Osteoarthritis

Jernih kekuningan

Biasanya baik

1000/mm3

SLE

Kekuningan atau putih Sedang sampai baik

berkabut

5000/mm3

Gout

Kekuningan atau putih

10.000-20.000/mm3

RA

Kekuningan atau putih Buruk

berkabut

15.000-20.000/mm3

Syndrom Raiter

opaq

20.000/mm3

Artritis Septik

Kelabu,
purulen

berkabut Buruk

Baik
berkabut, Baik

50.000-75.000/mm3

Pemeriksaan Radiologi
Banyak teknik pemeriksaan radiologi yang tersedia untuk membantu mendeteksi adanya infeksi
sendi, dan walaupun dapat membantu dalam kecurigaan terhadap septik arthritis, tetapi
pemeriksaan ini bukanlah diagnosa pasti (gold standart). Tampakan signifikan pada pemeriksaan
X-ray tergantung dari durasi dan virulensi dari infeksi itu sendiri. Selama 2 minggu pertama,
kapsul sendi akan tampak distended, penebalan soft tissue, dan jaringan lemak tidak terlihat.
Pada neonatus, terjadi peningkatan tekanan intraartikuler dari efusi yang menyebabkan pelebaran
celah sendi pada gambaran radiologik. Dengan kemungkinan progresifitas yang mengarah ke
dislokasi patologik. Adanya hiperemia yang menetap dan tidak digunakan lagi, terjadilah
demineralisasi tulang subkondral dan meluas ke proksimal dan distal sendi. Struktur trabekular
secara progresif akan menghilang, dan kompaksitas dari tulang subkondral tampak tertekan.
Destruksi dari kartilago dicerminkan dari penyempitan dari celah sendi sampai tulang subkondral
tidak berada di tempatnya. Radiografi dapat digunakan untuk memonitor respon terapi dan
deteksi ketidakadekuatan mengatasi stadium dari penyakit, sperti destruksi sendi general,
osteomielitis, osteoarthritis, joint fusion, atau hilangnya tulang.
Ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mendeteksi cairan sendi yang terletak lebih dalam.
Gambaran khas dari septik arthritis pada pemeriksaan USG berupa non-echo-free effusion yang
berasal dari bekuan darah. USG dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan aspirasi dan
drainase serta untuk memonitor status kompartmen intrartikuler, kapsul sendi, tidak mahal, dan
mudah digunakan, tetapi pemeriksaan ini sangat tergantung dari operator yang mengerjakannya.
CT Scan, MRI, dan bone scans juga dapat digubakan untuk diagnosa septik arthritis, akan tetapi
pemeriksaan ini tidak selalu diperlukan. CT lebih sensitif disbanding radiografi. CT dapat
menunjukkan penebalan soft-tissue, efusi sendi, dan formasi abses pada stadium awal infeksi.

Selain itu, CT dapat pula digunakan sebagai panduan salam melakukan aspirasi, monitor terapi,
dan membantu dalam pendekatan operatif. MRI dapat mendeteksi infeksi dan perluasannya, dan
sangat berguna untuk mendiagnosa infeksi yang sulit dicapai. MRI mempunyai resolusi yang
lebih besar daripada CT dan menunjukkan gambaran anatomi yang lebih detail daripada bone
scans. Dapat digunakan untuk membedakan apakah itu suatu infeksi tulang atau infeksi dari soft
tissue dan menunjukkan efusi sendi. (2)
Diagnosa Banding
Septik arthritis harus dibedakan dari arthropati akut lain seperti arthritis reaktif, lupue
eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, gout, pseudogout, artropathy neurogenik, dan lain
sebagianya. Penyebaran secara hematogen pada osteomileitis khususnya dari femur proksimal,
demam reumatik, dan trauma epifise dapat menunjukkan septik arthritis pada anak-anak.
Pengobatan secara serentak ataupun terbaru dengan injeksi lokal atau kortikosteroid sistemik,
keduanya dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi dan bertentangan dengan diagnosa.
Poliatralgia dapat terjadi pada infeksi virus sitemik dan reaksi alergi, tetapi gejala klinik dari
septik arthritis tidak tampak. Infeksi akut atau inflamasi dari struktur periartikuler seperti bursitis
septik dan teneosynovitis, osteomileitis, selulitis dan kalsifikasi tendinitis akut kemungkinan sulit
dibedakan dengan septik arthritis. aspirasi, pemeriksaan, dan kultur dari cairan sendi merupakan
pemeriksaan-pemeriksaan penting yang harus dilakukan dalam menegakkan diagnosa dari
infeksi sendi.
Komplikasi
Komplikasi terdiri dari destruksi sendi, osteomielitis, dan penyebaran ke tempat lain baik secara
langsung ataupun secara hematogen. Semakin cepat diagnosis dan diterapi dilaksanakan, maka
kemungkinan terjadinya komplikasi akan semakin kecil. Komplikasi yang dapat ditimbulkan
termasuk kerusakan sendi berupa osteoarthritis. Pada anak-anak, keterlibatan dari growth plates
dapat meningkatkan progresifitas dari deformitas dan pemendekan dari segment yang terkena.
Selain itu, komplikasi lain seperti dislokasi sendi, epifisiolisis, ankilosis, dan osteomielitis.
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada septik arthritis akut: (1) drainase sendi harus adekuat, (2) antibiotik
harus diberikan untuk mengurangi efek sistemik dari sepsis, (3) sendi harus diistirahatkan dalam
posisi stabil.
A. Terapi Umum
Analgetik dan dan pembidaian dari sendi yang terkena pada posisi maksimal dan senyaman
mungkin untuk mengurangi nyeri. Adanya fokus infeksi dan kondisi medis harus
diindetifikasi dan diterapi sesuai penyakit yang ditemukan. Penggantian cairan dan
kecukupan nutrisi mungkin diperlukan.
B. Terapi Khusus
Terapi definitif yang diperlukan berupa drainase dari pus yang terdapat di sendi dan
memberikan terapi antibiotik yang efektif. Teknik dari drainase tergantung dari sendi yang
terkena, stadium infeksi, dan respon dari pasien. Walaupun sendi yang terinfeksi dapat
didrainase dengan hasil yang memuaskan melalui aspirasi berulang, namun pada sendi

panggul dan mungkin sendi yang lain yang sulit dilakukan drainase maka harus dilakukan
artrotomi sesegera mungkin setelah teridentifikasi dari septik atritritis. Indikasi lain dari
drainase dengan teknik pembedahan adalah septik arthritis dimana pusnya terlokalisir,
gagal dalam terapi nonoperatif, infeksi yang telah berlangsung lama, dan infeksi sendi
pasca pembedahan atau luka penetrasi.
Antibiotik parenteral diindikasikan untuk septik arthritis. Jika kuman tidak tampak pada
pewarnaan gram dan sebelumnya pasien adalah seorang dewasa sehat, maka diagnosa
kerjanya adalah arthritis gonokokus, dan penisilin dapat menjadi pilihan terapi. Anak-anak
di bawah 4 tahun mempunyai insiden yang signifikan terhadap arthritis akibat H. influenza.
Pada orang dewasa, dimana pada pewarnaan gram ditemukan bakteri gram negatif, maka
pilihan terapinya adalah sefalosporin atau penisilin beta laktamase dan aminoglikosida.
Infeksi yang disebabkan oleh H.influenza, Streptococcus, Neisseria, memiliki respon terapi
yang baik dan lebih cepat, sehingga pemberiannya dapat dipersingkat (< 2 minggu).
Sedangkan, pada infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus dan bakteri basili gram
negatif, respon terapi lebih lambat sehingga membutukan waktu yang lebih panjang yaitu
sekitar 4-6 minggu. Pada infeksi sendi panggul dan bahu, pasien immunocompromise,
pasien dengan respon terapi jelek akan membutuhkan pengobatan yang lebih lama pula.
Ketika kuman telah teridentifikasi dari hasil kultur, maka pilihan antibiotik harus sesuai
dengan hasil yang telah ditemukan. Hasil kultur dan respon klinis sesudah itu digunakan
untuk memastikan regimen antibiotik. Antibiotik parenteral diteruskan dengan dosis tinggi
sampai inflamasi mereda secara signifikan. Tambahan antibiotik oral selama 3-4 minggu
biasanya diperlukan setelah pemberian antibiotik parenteral. Sebagian klinisi menyatakan
bahwa pemberian antibiotik parenteal harus diteruskan setidaknya sampai suhu dan kadar
CRP mencapai nilai mormal dengan terapi maintenance 4-6 minggu. Injeksi penisilin G 10
juta unit per 24 jam diberikan pada arthritis gonokokus dan diteruskan sampai perbaikan
klinis dicapai secara signifikan. Saat tanda lokal teratasi, antibiotik dapat diubah ke
ampisilin oral, 4 kali 500 mg per hari selama 7 hari.
Prognosa
Hasil yang memuaskan dicapai sekitar 70% atau bahkan lebih pada beberapa pasien septik
arthritis dengan diagnosis dan pengobatan dini. Destruksi sendi terutama sendi panggul pada
neonatus dan kekakuan sendi pada orang tua merupakan penyebab umum dari kegagalan terapi.
Jarang menyebabkan kematian. (1)
DAFTAR PUSTAKA
1. Doherty, Gerard M. Septic Arthritis, In: Current Surgical Diagnosis and Treatment
12th
Edition.
New
York:
McGraw-Hill.
2003.
pp
1199-1200
2. Canale, S Terry, James H Beaty. Infection arthritis, In: Campbell;s Operative
Orthopaedics Volume One 11th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2008. pp 723728
3. De Jong, Wim, R Sjamsuhidajat. Artritis Septik akut, Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi
2.
Jakarta:
EGC.
2005.
Hal
905-907
4. Luqmani, Raashid, James Robb, Daniel Porter, et al. Acute Septic Artritis, In:
Textbook of Orthopaedics, Trauma and Rheumatology. Philadelphia: Mosby Elsevier.
pp
89-90

5. Apley, A Graham, Louis Solomon. Arthritis Septic Akut, Dalam: Buku Ajar Ortopedi
dan Fraktur Sistem Apley Edisi Ketujuh. Jakarta: Widya Medika. 1993. p 182

De Quervains Tenovaginitis

Gambar 1. Penjelasan Penyakit De Quervain

De Quervains Tenovaginitis merupakan salah satu penyakit rematik di luar persendian. Penyakit
ini lebih sering terjadi pada wanita. Daerah yang terkena penyakit tersebut yaitu pada sekitar
pergelangan tangan. Secara anatomi Tendon M. Abductor Policis Longus dan Tendon M.
Extensor Policis Brevis letaknya saling berdekatan di dalam jaringan pembungkus tendon.
Sehingga dapat terjadi pergesekkan yang berarti antara keduanya yang disebabkan oleh
penggunaan tangan yang berulang pada saat mengetik, memegang suatu objek atau membilas
baju saat mencuci. Hal ini memungkinkan terjadinya penebalan yang abnormal dari jaringan ikat
pembungkus tendon. Hasilnya terjadi konstriksi atau sumbatan pada terowongan tempat kedua
tendon tersebut berada.
Gejala yang ditimbulkan adalah nyeri pada pergelangan tangan, dibawah ibu jari saat ibu jari di
tekuk maksimal dan pergelangan tangan di tekuk kesamping menjauhi ibu jari (seperti gambar
2). Biasanya penderita akan merasakan nyeri saat menggunakan pergelangan tangan dan
menggerakan ibu jari.
Terapi
Pada awal nyeri dapat diterapi dengan menggunakan penyangga pergelangan tangan, yang
berfungsi untuk mengistirahatkan ibu jari atau pergelangan tangan dari gerakan yang
menimbulkan nyeri. Penyangga ini dipakai selama 6 minggu, cara ini seringkali efektif. Cara
lainnya ialah penggunaan suntikan kortikosteroid secara lokal pada tempat nyeri dapat
membantu menghilangkan nyeri, akan tetapi tidak dapat bertahan lama karena akan kambuh
kembali. Jika kedua cara di atas kurang efektif maka terapi yang akan dilakukan adalah tindakan
operasi untuk dapat menghilangkan nyeri secara permanen.

Gambar 2. Finklestein's Test (Cara pemeriksaan)

Gambar 3. Penyangga pergelangan tangan (wrist splint)