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MANUAL AMIR ENFERMERA

ENFERMERA PSIQUITRICA Y SALUD MENTAL (1. edicin)


ISBN
ISBN-13: 978-84-615-9070-4
DEPSITO LEGAL
M-25401-2012
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
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DISEO, MAQUETACIN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseo, S.L.N.E.
IMPRESIN
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de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por lo
que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL

ERRNVPHGLFRVRUJ

SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL

AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (7)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (3)
VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
EDUARDO FRANCO DEZ (3)
JORGE ASO VIZN (7)
MERCEDES DE LA FUENTE RAMOS (13)

Autores
ORIOL MOLINA ANDREU (15)
ALEJANDRO MARIEGES GORDO (17)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
JAIME CAMPOS PAVN (7)
EDUARDO FRANCO DEZ (3)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (3)
VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

Relacin de autores
ADRIN HUSILLOS ALONSO (1)
ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (2)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (3)
AINHOA GUIJARRO VALTUEA (4)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (5)
ANDREA KALLMEYER MAYOR (3)
ANDRS CRUZ HERRANZ (6)
NGEL ALEDO SERRANO (3)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (7)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
CARLOS FERRERA DURN (3)
CARMEN OLMOS BLANCO (3)
CORAL BALLESTEROS CALERO (6)
CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (7)
CRISTINA SUREZ FERRER (4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

H. General U. Gregorio Maran. Madrid.


H. Infanta Elena. Madrid.
H. U. Clnico San Carlos. Madrid.
H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.
H. U. de Getafe. Madrid.
H. U. La Paz. Madrid.

DAFNE VILIANI (3)


DAVID BERNAL BELLO (8)
EDUARDO FRANCO DEZ (3)
ELENA FORTUNY FRAU (3)
IRENE BARBA MERCADO (9)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (10)
ISABEL CARDOSO LPEZ (1)
JAIME CAMPOS PAVN (7)
JORGE ASO VIZN (7)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (11)
LUCA TURRIN MERINO (12)
MARIA MORLA FERNNDEZ (6)
MERCEDES DE LA FUENTE RAMOS (13)
MNICA PRUDENCIO LPEZ (6)
NATALIA DUR DEZ (4)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

H. U. 12 de Octubre. Madrid.
H. U. de Guadalajara. Guadalajara.
H. U. de la Ribera. Alzira. Valencia.
U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa.
H. Infanta Cristina. Madrid.
H. U. Ramn y Cajal. Madrid.

ORIOL ALEGRE CANALS (14)


ORIOL MOLINA ANDREU (15)
SCAR CANO VALDERRAMA (3)
PABLO SOLS MUOZ (16)
PATRICIA GONZLEZ MUOZ (12)
RAQUEL RODRGUEZ RODRGUEZ (4)
ROBERTO MOLINA ESCUDERO (1)
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (3)
SANDRA GMEZ TALAVERA (3)
SILVIA PREZ TRIGO (3)
TOMS PASCUAL MARTNEZ (7)
VICTORIA DAZ MARUGN (6)
VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
YASMINA MOZO DEL CASTILLO (6)

(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

A.G.S. Sur de Granada. Granada.


H. U. de Bellvitge. Barcelona.
Mtua Terrassa. Terrassa.
Kings College Hospital. Londres.
H. Sant Rafael. Barcelona.

Autores

Pg. 5

SM

(preguntas por pgina)

ORIENTACIN EIR

(de los ltimos 11 aos)

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental se trata de una asignatura de importancia media en el EIR, con una media de 3-4 preguntas al ao, pero con cierta variabilidad, pues en 2008 cayeron 8 preguntas y en el ltimo EIR su nmero ha ascendido a 5.
Los temas de mayor relevancia son el tema 1. Introduccin, del que debes conocer la epidemiologa de los trastornos mentales
y su clasificacin, y el tema 2. Trastornos psicticos, siendo la esquizofrenia el tema estrella. Adems, los temas 5 y 6 son temas
de creciente importancia en el EIR.

Tendencia general 2001-2011

Importancia de la asignatura dentro del EIR

3,89%
EP
6,70%
EM
1,58%

3,64%
ET
4,06%
FC

EL

GR

HF 8,52%

3,98% EC
4,22% AS

MQ 29,43%
SP

ND
4,22%

7,69%
2

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

ao

3,64%

SM
3,15%

PT
6,79%

PS
7,53%

Distribucin por temas


Tema 2. Trastornos psicticos

11

Tema 1. Introduccin

10

Tema 6. Trastornos mentales orgnicos

Tema 4. Trastornos de ansiedad

Tema 7. Trastornos por


abuso de sustancias

Tema 3. Trastornos del estado de


nimo y conducta suicida

Tema 5. Trastornos somatoformes y


otros trastornos neurticos

Tema 8. Trastornos de la
conducta alimentaria
ao

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Orientacin EIR

Pg. 7

NDICE

TEMA 1.
TEMA 2.
TEMA 3.
TEMA 4.
TEMA 5.
TEMA 6.
6.1.
6.2.

TEMA 7.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.

TEMA 8.
TEMA 9.
TEMA 10.

INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 11
TRASTORNOS PSICTICOS ............................................................................................................. 14
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CONDUCTA SUICIDA ...................................................... 16
TRASTORNOS DE ANSIEDAD ........................................................................................................ 19
TRASTORNOS SOMATOFORMES Y OTROS TRASTORNOS NEURTICOS ......................................... 21
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS .......................................................................................... 24
Delirium o sndrome confusional agudo ................................................................................................ 24
Demencias ............................................................................................................................................ 24

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ................................................................................... 25


Conceptos bsicos ................................................................................................................................
Clasificacin de las sustancias de abuso ................................................................................................
Trastornos relacionados con el alcohol ..................................................................................................
Trastornos relacionados con los opiceos ..............................................................................................
Trastornos relacionados con la cocana ..................................................................................................
Trastornos por consumo de derivados del cannabis ...............................................................................
Trastornos producidos por otras sustancias ...........................................................................................

25
25
26
27
27
27
27

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ............................................................................ 28


TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ............................................................................................ 30
TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA ......................................................................... 31

ndice

Pg. 9

SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL

TEMA 1

INTRODUCCIN
Enfoque EIR

Debes conocer la epidemiologa de los trastornos mentales, y los


trastornos de la memoria y la percepcin.

Breve historia de la psiquiatra


A pesar de que disponemos de descripciones de trastornos mentales en la Antigedad (mana, melancola) y en la Edad Media,
se considera que el origen de la psiquiatra actual se produjo en
el siglo XVIII, en Francia. Philippe Pinel, un mdico francs afn a
las ideas de la Ilustracin, inici el estudio moderno de la locura
como enfermedad. Previamente, se sola considerar la locura
bien como un fenmeno misterioso (castigo divino o posesin
demonaca) o bien se trataba al loco como un ser peligroso y
criminal. Este hecho se ejemplifica en la famosa ancdota en la
que Pinel, en el periodo de la Revolucin Francesa, liber a los
enfermos mentales de sus cadenas (EIR 03, 56), simbolizando
as la transicin entre la visin antigua (con mayor connotacin
moral) y la visin moderna (presidida por una visin mdica
como enfermedad). En este periodo a la psiquiatra se le sola
llamar alienismo, y al enfermo mental, alienado. Por un lado,
Pinel clasific las formas de enfermedad mental siguiendo un
modelo de clasificacin naturalista (similar a la empleada para
clasificar especies de plantas o animales) y, por otro, propugn
el tratamiento moral, parecido a nuestra actual psicoterapia,
con el objetivo de curar a los enfermos.
Este enfoque mdico de la psiquiatra ha continuado hasta la
actualidad, pero goz de su mximo esplendor durante el siglo
XIX y primera mitad del siglo XX. Sus mximas figuras son Emil
Kraepelin y Eugen Bleuler. Kraepelin clasific las enfermedades
mentales de una forma muy parecida a la que usamos actualmente y se le considera el padre de la psiquiatra biolgica moderna. Distingui entre enfermedades mentales episdicas y de
buen pronstico (enfermedad manaco-depresiva, los actuales
trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar) y enfermedades
mentales crnicas y deteriorantes (demencia precoz). Bleuler
cre el trmino esquizofrenia (EIR 04, 91) para este ltimo
tipo de enfermedades mentales crnicas y graves. En esta poca
tambin se estableci la moderna distincin entre psicosis (trmino acuado por Feuchtersleben) y neurosis (trmino acuado
por Cullen). De forma esquemtica, las psicosis son aquellas
enfermedades mentales con sntomas graves como delirios y
alucinaciones, y que implican una ruptura con la realidad. Las
neurosis, por el contrario, son aquellas enfermedades mentales con sntomas ms leves, habitualmente alteraciones del
estado de nimo y ansiedad, en las que el sentido de realidad se
conserva. As como Kraepelin y Bleuler se ocuparon de las psicosis, Sigmund Freud en el mismo periodo estudi las neurosis.
A partir de su estudio, cre una disciplina para comprenderlas
y tratarlas, el psicoanlisis. El psicoanlisis marc una ruptura
con la visin mdica del trastorno mental, e introdujo una vi-

sin ms psicolgica, humanstica y social en la comprensin de


los trastornos mentales. El psicoanlisis es un movimiento con
mltiples escuelas y tcnicas de psicoterapia, que reciben habitualmente el nombre de su creador (p. ej., terapia junguiana
por Carl G. Jung). Del psicoanlisis han surgido las actuales psicoterapias, especialmente la terapia psicodinmica, aunque
tambin en cierta medida la terapia cognitivo-conductual,
que tambin se vio influenciada por un movimiento de estudio
de la conducta llamado conductismo.
A lo largo del siglo XX, la psiquiatra se ha visto influenciada
por dos sucesos: el descubrimiento de los psicofrmacos y la
antipsiquiatra. Los psicofrmacos se descubrieron en los
aos 50 y permitieron el tratamiento de trastornos considerados incurables hasta entonces, de forma que posteriormente
se tendi a clausurar los antiguos hospitales psiquitricos (que
actuaban principalmente apartando al enfermo de la sociedad
al no disponerse de una cura) y a tratar el enfermo mental en
la comunidad. Asimismo, los psicofrmacos han contribuido al
conocimiento actual sobre la neurobiologa de la enfermedad
mental. La antipsiquiatra fue un movimiento que se produjo
en los aos 60 (cuyas principales figuras son Basaglia y Cooper), que criticaba la visin mdica de la enfermedad mental,
inclusive rechazando el trmino enfermedad. Contribuy a incrementar la sensibilidad hacia los aspectos sociales y familiares
del trastorno mental y a crear dispositivos de atencin comunitaria (centros de da, hospitales de da, comunidades teraputicas). Sus consecuencias negativas fueron la banalizacin
de la enfermedad (al considerarla nicamente como surgida
de problemas en las relaciones sociales o familiares), el cierre
completo de hospitales psiquitricos (en Italia) y la estigmatizacin de tratamientos tiles, como los antipsicticos o la terapia
electroconvulsiva.

Clasificacin de los trastornos mentales


Dadas las polmicas que se han producido entre distintas escuelas a lo largo del tiempo sobre el origen de las enfermedades
psiquitricas, se ha llegado al consenso de usar el trmino trastorno, que no presupone un origen biolgico o psicolgico.
Asimismo, se ha llegado al consenso de adoptar internacionalmente unos mismos diagnsticos para que los clnicos puedan
entenderse entre s, a pesar de sus respectivas orientaciones
tericas (biolgicas, psicoanalticas, etc.). Las dos principales
clasificaciones actuales son:
DSM
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
Es americano. La edicin ms reciente es la DSM-IV-TR (cuarta
edicin, texto revisado) de 2002.
El DSM distingue cinco ejes de clasificacin de problemas, no
siempre usados en la prctica:

Introduccin

Pg. 11

SM

Manual AMIR Enfermera

- Eje I.
Trastornos psiquitricos.
- Eje II.
Trastornos de la personalidad y retraso mental.
- Eje III.
Enfermedades mdicas.
- Eje IV.
Problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V.
Evaluacin de la actividad global del sujeto. Pretende cuantificar el deterioro que el conjunto de problemas produce en el
funcionamiento del sujeto.
CIE-10
Clasificacin Internacional de Enfermedades - Dcima Revisin. Es la clasificacin europea pero de uso mundial, al ser la
utilizada por la OMS.

Epidemiologa de los trastornos mentales (EIR 11, 95; EIR


06, 90)
Los trastornos afectivos (depresin mayor, distimia y trastornos bipolares) constituyen la principal causa de discapacidad en los pases desarrollados. La prevalencia (porcentaje de
la poblacin general que padece el trastorno) de depresin en
Espaa en un ao es del 4%. La prevalencia es el doble en
mujeres que en hombres (cosa que se suele atribuir a factores
hormonales y sociales, y no a factores genticos). El trastorno
bipolar tiene una prevalencia del 1% en ambos sexos por igual.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales
ms frecuentes en Espaa. La prevalencia en un ao es de
un 6% y la prevalencia a lo largo de la vida es de un 17% de la
poblacin mundial. De nuevo, su prevalencia es casi el doble en
las mujeres que en los hombres.
Se considera que la prevalencia de la esquizofrenia, a nivel
mundial, es del 1%, con independencia de factores sociales y
culturales. Su prevalencia es igual en los dos sexos.
La prevalencia de la dependencia del alcohol en Espaa es del
6% en hombres y del 1% en mujeres. La prevalencia general
de la dependencia a txicos (que no sean el alcohol) es de un
3% de la poblacin europea.

Psicopatologa descriptiva
Es la tcnica de identificar de forma separada los distintos sntomas que permiten el diagnstico de trastornos mentales. Sera
afn a la obtencin de sntomas en la exploracin fsica del enfermo por parte del mdico, aunque en este caso todos los sntomas se localizan en el discurso del paciente o en su conducta.
Trastornos de la orientacin
Deben valorarse los distintos campos de la orientacin:
- Respecto al lugar.
- Respecto al tiempo.
- Respecto de la propia persona.
Se refiere a la conciencia sobre la unidad, la continuidad y la
identidad de cada uno.
Trastornos de la psicomotricidad
- Inhibicin psicomotriz.
Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor
o la catatona.
- Agitacin psicomotriz.
Desde la inquietud hasta una verdadera agitacin.

Pg. 12

Introduccin

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Trastornos de la memoria
- Alteraciones cuantitativas de la memoria.
Hipermnesia/hipomnesia.
Aumento/disminucin de la capacidad de memorizar.
Amnesia.
Prdida de la capacidad de almacenar nueva informacin
o de rememorar lo ya aprendido. Puede ser retrgrada
(impide rememorar lo sucedido en un periodo anterior a un
suceso) (EIR 04, 78), o antergrada (de fijacin, impide
aprender nuevos datos tras el suceso).
- Alteraciones cualitativas de la memoria.
Paramnesia o alucinacin del recuerdo.
Se toman como recuerdos reales lo que tan slo son fantasas en su imaginacin.
Criptomnesia o alteracin en el reconocimiento.
Incluye los fenmenos dej vu o jamais vu.
Alteraciones de la atencin
Hablamos de hiperprosexia, hipoprosexia y aprosexia refirindonos al aumento, disminucin o abolicin de la atencin
respectivamente.
Trastornos del lenguaje
Algunos de los trminos se solapan con los de la psicopatologa
del pensamiento, ya que el lenguaje es la expresin de ste.
- Taquilalia o taquifasia.
Aceleracin del lenguaje.
- Bradilalia o bradifasia.
Enlentecimiento del lenguaje.
- Disartria.
Problemas en la articulacin del lenguaje.
- Disfemia.
Tartamudez.
- Ecolalia.
Repeticin de palabras dichas anteriormente por el interlocutor.
- Verbigeracin.
Repeticin continua de las mismas palabras o frases.
- Lenguaje prolijo o circunstancial.
Aporta numerosos detalles innecesarios.
- Lenguaje tangencial.
La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta.
- Pararrespuesta.
Respuesta que no tiene ninguna relacin con la pregunta formulada.
- Neologismo.
Creacin de nuevas palabras que incluye en su discurso.
Trastornos de la percepcin
- Ilusin.
Mala interpretacin de una experiencia sensorial externa real.
Puede darse en personas normales en situacin de ansiedad,
en estados txicos o en la esquizofrenia. Por ejemplo, interpretar la sombra de un rbol como la figura de un asaltante.
- Alucinacin (EIR 03, 55).
Percepcin aparente de un objeto externo cuando no existe
el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad
cerebral orgnica, enfermedad metablica, drogas y agentes
qumicos. Por ejemplo, ver correr ratas por la habituacin o
sobre las sbanas, como les sucede a los abstinentes graves
del alcohol (delirium tremens).
- Pseudoalucinacin.
Percepcin de objeto irreal, con conciencia de realidad, nicamente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces odas en
la esquizofrenia, cuando slo se oyen dentro de la cabeza.

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental

SM

Trastornos del pensamiento

Trastornos de la conducta alimentaria y del sueo

- Alteraciones del contenido del pensamiento.


Delirio o idea delirante.
Idea o creencia falsa de contenido imposible, conviccin
irrebatible, e inmodificable por la experiencia o la evidencia emprica. Segn el contenido puede ser de perjuicio o
persecucin, de referencia (sentirse observado o vigilado),
celotpicos (de celos), erotomanaco (de enamoramiento),
megalomanacos (de grandeza), de culpa o condenacin,
de ruina o pobreza, de infestacin, de enfermedad, de alienacin del pensamiento (robo, insercin, control, lectura, o
difusin del pensamiento).
Idea sobrevalorada.
Aquella que no llega a ser tan inaceptable (segn procedencia cultural o social) o que no es defendida con tanta
intensidad como la idea delirante. Por ejemplo, la necesidad
de delgadez de una paciente con anorexia nerviosa.

- Respecto a la ingesta.
Hiperfagia (aumento sostenido de la ingesta), bulimia (incremento episdico), anorexia (disminucin de la ingesta).
Adipsia y polidipsia, potomana (hbito de beber grandes cantidades de lquido, de origen psicgeno) y dipsomana (ingesta de lquido de carcter impulsivo, irresistible
y transitorio).
- Respecto al sueo.
Insomnio.
De conciliacin, de mantenimiento o de despertar precoz.
Muy rara es la agripnia o ausencia total de sueo.
Hipersomnia.
Exceso de horas de sueo o de la necesidad de dormir.

- Alteraciones del curso del pensamiento.


Fuga de ideas.
Tpico de la mana. Pensamiento acelerado y con exceso
de ideas, por lo que al final descarrila y resulta escasamente
comprensible al pasar con rapidez de una idea a otra.
Pensamiento inhibido.
Se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y pobreza ideativa. Tpico de la depresin mayor.
Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento).
Prdida brusca de la idea directriz del pensamiento, el sujeto lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos.
Tpico de la esquizofrenia.
Pensamiento disgregado.
Prdida reiterada de la idea principal, apareciendo como
falto de lgica. Tpico de la esquizofrenia.
Pensamiento incoherente.
Mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del
pensamiento apareciendo una prdida del hilo argumental
junto con la incomprensin semntica del lenguaje. Tpico
de la esquizofrenia o de la demencia.
Pensamiento prolijo o circunstancial.
Sobreabundancia de datos innecesarios y accesorios en
torno a una idea.
Pensamiento perseverante.
Rene una escasez ideativa con una repeticin montona
de las ideas, expresadas con un lenguaje reiterativo.
Trastornos de la afectividad (EIR 11, 96)
- nimo depresivo.
Los sntomas predominantes son la tristeza, desesperanza e
infelicidad, junto con una disminucin del impulso vital y desinters por el entorno. La anhedonia es la incapacidad para
disfrutar o sentir placer con las situaciones que anteriormente
lo producan.
- Humor hipertmico o manaco.
Elevacin del estado de nimo o euforia, asociada a taquipsiquia e hiperactividad psicomotriz. Suelen mostrarse distrados,
expresando dificultades para poner freno a su hiperactividad.

Figura 1. En la pelcula El Maquinista, Christian Bale presenta insomnio pertinaz y sus consecuencias.

Introduccin

Pg. 13

SM

Manual AMIR Enfermera

TEMA 2

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TRASTORNOS PSICTICOS
Enfoque EIR

Debes dominar la esquizofrenia por ser un tema recurrentemente preguntado en el EIR (principalmente la sintomatologa y su clasificacin).

Esquizofrenia
Enfermedad psictica de curso deteriorante caracterizada por
alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, en la esfera afectiva, la conducta y el funcionamiento social, personal y
laboral del individuo que la padece.

- Gentica.
Son los factores ms claros. Es frecuente que existan varios
miembros de la misma familia afectos de la enfermedad.
- Dificultades obsttricas.
El sufrimiento perinatal es ms frecuente que en la poblacin
general.
- Alteraciones neurobioqumicas:
Hiptesis dopaminrgica.
Un exceso de neurotransmisin dopaminrgica podra explicar algunos sntomas (delirios). Las anfetaminas (incrementan la dopamina) empeoran los sntomas y los antipsicticos
(disminuyen la dopamina) mejoran los sntomas.
Alteracin en la serotonina.
Explicara sntomas afectivos y alucinaciones. Los alucingenos actan a nivel de la serotonina cerebral.
- Hiptesis del neurodesarrollo.
La ms aceptada. Postula que la esquizofrenia resulta de una
acumulacin de defectos en el proceso de maduracin cerebral, en parte por factores genticos y en parte por factores
ambientales.
- Hiptesis infecciosas.
Las infecciones intrauterinas del feto podran incrementar el
riesgo, as como existe una estacionalidad en el nacimiento
de los enfermos, siendo ms frecuente que hayan nacido en
invierno.
- Estrs.
Aquellos acontecimientos ambientales que pueden influir en
la capacidad de adaptacin del individuo pueden desencadenar un brote (EIR 05, 93).
Sintomatologa
- Sntomas positivos (EIR 03, 58).
Sntomas psicticos (alucinaciones, delirios) y desorganizacin
(estereotipias, conductas inapropiadas, estrafalarias, comportamiento catatnico).
- Sntomas negativos.
Se relacionan con el deterioro de las relaciones sociales y
personales: apata, abulia, alogia, embotamiento afectivo y
aislamiento personal (que en el pasado se ha denominado
autismo) (EIR 02, 22).

Figura 1. Imagen de la pelcula Una mente maravillosa, que narra la vida de


John Nash, afectado de esquizofrenia paranoide y premio Nobel de Economa.

Epidemiologa
La prevalencia de esquizofrenia en la poblacin general es de
aproximadamente el 1% (EIR 04, 90). No existen diferencias
entre sexos o culturas en su prevalencia. La edad de comienzo
ms frecuente es entre los 18 y 25 aos en hombres y entre 25
y 35 en mujeres.
Se diferencian dos tipos de inicio: agudo o episdico (de inicio
brusco) e insidioso o progresivo (de evolucin lenta y peor pronstico).
Etiologa
Es desconocida. A pesar de ello, existen evidencias de alteraciones en:

Pg. 14

Trastornos psicticos

Los sntomas individuales ms relevantes para el diagnstico


son:
- Alteracin del contacto con la realidad, con escisin de
la relacin con el mundo externo e interno (alteracin del yo)
(EIR).
- Alteracin del lenguaje y pensamiento.
Considerados el sntoma ms caracterstico. Tanto el curso
como la forma del pensamiento pueden verse afectados. En
lo que se refiere a la forma, son habituales la prdida del hilo
en el discurso, la incoherencia, la disgregacin y los bloqueos
del pensamiento. En cambio, por lo que respecta al contenido
son frecuentes las ideas delirantes de persecucin, referencia
o perjuicio.
- Alteraciones perceptivas.
Las ms frecuentes son las alucinaciones auditivas (EIR 04,
88) en forma de voces que comentan la conducta del paciente, o peyorativas, que critican e insultan al paciente, o bien
imperativas, que ordenan determinados actos al paciente.

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental


- Alteraciones en la afectividad.
Apata, abulia, embotamiento afectivo, afecto paratmico o
inapropiado.
- Alteraciones psicomotoras.
Agitacin, inhibicin o estado catatnico.
- Atencin/concentracin.
Pueden verse disminuidas (EIR).
- Escasa/nula conciencia de enfermedad.
Puede relacionarse o no con la prdida de contacto con la
realidad.
Clasificacin
- Esquizofrenia paranoide.
Se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, y la
ausencia de un comportamiento muy desorganizado, aplanamiento afectivo o lenguaje incoherente. Respecto a otros subtipos, es el ms frecuente y el de mejor pronstico (por ser
menos marcados los sntomas negativos y ser ms eficaces los
antipsicticos), y suele debutar a mayor edad. Suele iniciarse
con un brote agudo (EIR 01, 67).
- Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada.
Predominan los sntomas de desorganizacin y negativos, as
como la prdida de contacto con la realidad y las actividades
habituales (EIR 02, 23). Es una forma de inicio precoz e insidioso que puede aparecer incluso en la adolescencia (EIR
05, 95). Presenta una mala respuesta al tratamiento y un mal
pronstico.
- Esquizofrenia catatnica.
Predomina la sintomatologa motora: inmovilidad, movimientos estereotipados, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia
(EIR 04, 89).
- Esquizofrenia indiferenciada.
Subtipo de esquizofrenia que no cumple los criterios diagnsticos de las formas anteriores.
- Esquizofrenia residual.
Predomina la sintomatologa negativa, que aparece despus
de un episodio psictico agudo con sntomas positivos.
- Esquizofrenia simple.
Predomina la sintomatologa negativa, sin haber presentado
un episodio con sntomas positivos. Es poco frecuente y de
mal pronstico.

SM

- Factores de mal pronstico.


Inicio precoz e insidioso de la enfermedad.
Predominio de sntomas negativos.
Historia familiar de esquizofrenia.
Sexo masculino.
Escaso apoyo social (solteros, divorciados).
Aislamiento social, mal ajuste premrbido.
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento son los antipsicticos,
tanto en el episodio agudo como en el mantenimiento.
La terapia electroconvulsiva en ocasiones es eficaz sobre todo
en las formas catatnicas, y puede ser utilizada adems en formas resistentes a farmacoterapia o en esquizofrenia asociada a
sntomas depresivos (EIR).
La psicoterapia de apoyo por parte de enfermera es un tratamiento que se asocia a los anteriores. Sus aspectos fundamentales son: mejorar el contacto del paciente con la realidad
(mostrndosela tal y como nosotros la percibimos, evitando la
confrontacin o la crtica), trabajar la conciencia de enfermedad
y de la necesidad de tratamiento. No se debe mostrar rechazo
ante las alucinaciones del paciente. Se deber dar informacin
precisa y progresiva a pacientes y familia, lo que mejorar la
adherencia al tratamiento, as como facilitar la relacin entre
paciente y familia habitualmente deteriorada por la enfermedad. La intervencin temprana en las conductas disruptivas del
paciente hospitalizado es deseable para prevenir tanto la auto
o como la heteroagresividad.
En ningn caso se deber imponer la realidad al paciente ni
tampoco congraciarse con sus ideas delirantes, sino que se presentar la realidad tal y como la vemos nosotros desde nuestra
perspectiva profesional (EIR).

Trastorno delirante crnico


Epidemiologa
Antiguamente se le denominaba paranoia. Se trata de un trastorno psictico crnico que aparece entre los 35-55 aos. La
edad de inicio es posterior a la de la esquizofrenia.
Los datos de prevalencia en poblacin general son escasos.

Curso clnico
Se distinguen tres fases:
1. Fase prodrmica o trema.
Presentacin meses antes del inicio del trastorno de cambios
en el estado de nimo, dificultades en las relaciones sociales
y personales.
2. Fase psictica.
Predominan las alteraciones en la forma y contenido del pensamiento, as como las alteraciones conductuales.
3. Fase residual.
La sintomatologa negativa y el deterioro funcional sociolaboral son predominantes.
Pronstico
Sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes presentar una adaptacin a la vida cercana a la de la poblacin
general; en otro tercio persistir la sintomatologa negativa; y
en el otro predominar la sintomatologa positiva o negativa
que devendr en un deterioro marcado en el funcionamiento
personal, laboral y social.

Sintomatologa
Se caracteriza por la presencia de una o ms ideas delirantes
bien sistematizadas, de desarrollo insidioso y progresivo, de
las que el paciente presenta un razonamiento lgico y estructurado. Destaca la conviccin que muestran estos pacientes y la
firmeza en la ideacin delirante.
Segn el tema de la idea delirante se clasifica en:
- Tipo persecutorio.
Es el ms frecuente, sintindose el paciente espiado, envenenado o perjudicado.
- Tipo erotomanaco.
El individuo mantiene la conviccin delirante de que un sujeto,
generalmente de extraccin social superior, se ha enamorado
de l.
- Tipo grandioso o megalomanaco.
Muestran la conviccin de poseer poderes o talentos especiales.
- Tipo celotpico.
Muestran la conviccin de ser vctima de adulterio.
- Tipo somtico.
Es generalmente de tipo hipocondraco, manteniendo el paciente la conviccin de ser objeto de una infestacin por parsitos o bien de una enfermedad somtica.

Trastornos psicticos

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SM

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Se diferencia de la esquizofrenia paranoide en que evoluciona


de forma no deteriorante (el paciente retiene sus competencias sociales), el delirio est bien sistematizado y slo de forma
rara se presentan alteraciones perceptivas.
Tratamiento
A pesar de ser considerado un trastorno de escasa respuesta al
tratamiento, la terapia de eleccin son los antipsicticos. Los
sujetos presentan una escasa conciencia de enfermedad, lo que
se traduce en dificultades en el mantenimiento del seguimiento.
Se debe crear un clima emptico y de confianza, remarcando
al paciente los efectos beneficiosos de la medicacin como:
disminucin de la ansiedad e insomnio, mejora del malestar
y agitacin.

TEMA 3

El trato personal con estos pacientes es muy difcil puesto que


se muestran inseguros, desconfiados y suspicaces. En consecuencia, es importante establecer una relacin de confianza
y respeto, hablando en un principio ms de su sufrimiento
(ansiedad, insomnio, intranquilidad) antes que abordar directamente sus delirios. Es esencial evitar bromas, discutir directamente, murmurar o utilizar conductas ambiguas. Asimismo,
debemos mostrarnos en todo momento sinceros para con el
paciente y no prometerle nada que no podamos cumplir. Al
abordar los delirios, la actitud teraputica debe consistir en ser
comprensivos y empticos hacia sus sentimientos de malestar,
pero valorando con ellos otras posibilidades de ver las cosas e
inclusive nuestra percepcin de la realidad.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CONDUCTA SUICIDA


Enfoque EIR

Centra tu mayor atencin en la conducta suicida.

Trastorno depresivo unipolar o trastorno depresivo mayor


El sntoma ms caracterstico es la tristeza vital y profunda,
con un estado de nimo especialmente bajo. Dos sntomas son
imprescindibles: el estado de nimo depresivo y la prdida
del inters o capacidad de disfrutar con las actividades que
previamente interesaban al sujeto. Se requieren un mnimo de
dos o ms semanas de duracin de los sntomas para considerarse trastorno depresivo, a excepcin de que se precise ingreso
hospitalario.
Clasificacin
El sndrome depresivo puede clasificarse segn diferentes puntos de vista:
- Depresin endgena/reactiva.
En funcin de su etiologa. La depresin endgena o biolgica presenta mayor sintomatologa vegetativa (prdida del
apetito, despertar precoz) y un mayor riesgo de suicidio, en relacin a la depresin reactiva o psicosocial. Hasta cierto punto,
la actual clasificacin entre trastorno depresivo mayor y distimia pretende recoger esta distincin, aunque en la distimia
tambin se incluye habitualmente la depresin neurtica.
- Depresin psictica/neurtica.
Hace referencia a la gravedad clnica. En la primera se identifican sntomas psicticos tales como ideas delirantes de culpa,
ruina o enfermedad, as como alucinaciones auditivas. En la
depresin neurtica el nivel de gravedad es ms leve.
- Depresin bipolar/unipolar.
Hace referencia al trastorno afectivo subyacente (trastorno
afectivo bipolar y trastorno afectivo unipolar). El episodio depresivo en el trastorno bipolar tiene ms riesgo de presentar
sntomas psicticos y suicidio que el propio de la depresin
unipolar.
Epidemiologa (EIR 11, 95)
La prevalencia en la poblacin general a lo largo de la vida es de
alrededor del 15% pudiendo llegar hasta el 20% de la poblacin general en las prximas dcadas. Es considerada junto a la

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ansiedad y al consumo perjudicial de alcohol como uno de los


trastornos psiquitricos ms frecuentes en el mundo occidental
(EIR 06, 90). Su frecuencia es dos veces mayor en mujeres que
en hombres.
Etiologa
Es desconocida, se destaca el papel de diversos factores:
- Gentica.
Puede llegar a ser tres veces ms frecuente en familiares de
primer grado de pacientes afectos de depresin.
- Neurotransmisin.
La actividad de serotonina y noradrenalina (que junto a la dopamina, conforman las llamadas monoaminas) se ve disminuida.
- Neuroendocrinologa.
El complejo hipotlamo-hipofisario se encuentra alterado,
cosa que se demuestra con la baja respuesta al test de la dexametasona.
- Neuroimagen/neuroanatoma.
Se evidencia un aumento del flujo sanguneo en determinadas
regiones cerebrales y una disminucin en otras.
Sintomatologa
- Alteraciones afectivas o emocionales.
Estado de nimo bajo, sentimientos de desesperanza, minusvala, llanto frecuente e inmotivado. Puede presentarse con
irritabilidad, ms frecuente en nios o adolescentes. La anhedonia completa o incapacidad absoluta para experimentar
placer con prdida total de los intereses es un sntoma importante del trastorno depresivo severo.
- Alteraciones en el pensamiento/cognicin.
Empobrecimiento del contenido del pensamiento, visin negativa del presente, pasado y futuro. Pueden aparecer ideas
delirantes de ruina, culpa o de negacin de la propia existencia e ideas de suicidio.
- Alteraciones conductuales.
Se puede presentar inhibicin psicomotora (en ocasiones agitacin psicomotora), descuido general, abandono de la higiene
y aislamiento. Suelen presentarse asociados con dificultades en
atencin y concentracin, as como quejas de memoria.
- Sntomas somticos.
Astenia, anorexia, trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), disfuncin sexual, gastralgias y otras quejas somticas.

Trastornos del estado de nimo y conducta suicida

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental


Diagnstico
Se debe tener en cuenta la personalidad previa del paciente, la
situacin psicosocial y los antecedentes familiares de trastornos
afectivos. Resulta fundamental descartar patologa orgnica
que explique los sntomas depresivos, particularmente los somticos y neurovegetativos.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los psicofrmacos (antidepresivos) y la psicoterapia.
Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente y
sus necesidades bsicas. Hay que mantener la calma ante el
abandono del paciente hacia s mismo y evitar sentencias como
anmese, que esto no es nada!, que pueden empeorar los
sentimientos de culpa del paciente. No se debe forzar al sujeto
a realizar actividades en relacin al autocuidado, pues poco a
poco ir adquiriendo autonoma para ellas, y es importante reforzar los logros. Se mostrar una actitud emptica y un abordaje del trastorno desde el punto de vista mdico tanto con el
paciente como con la familia.
Durante el episodio depresivo se debe desaconsejar la toma de
decisiones importantes, indicndole al paciente que no es el momento adecuado y que ya las afrontar cuando se sienta mejor
(EIR). Tambin se recomienda valorar el riesgo suicida (que es especialmente alto al inicio del tratamiento antidepresivo, cuando
mejora la inhibicin psicomotora pero puede persistir la ideacin
suicida) y la toma de medidas necesarias para evitarlo.

SM

El sntoma ms caracterstico del estado manaco es el estado de


nimo eufrico de ms de una semana de evolucin, o menos
si precisa hospitalizacin.
Epidemiologa
Resulta distinta de la del trastorno depresivo unipolar, la prevalencia en la poblacin general es tan slo de entre 0,5-1,5%,
es similar en hombres y mujeres y suele debutar habitualmente
en la segunda dcada de la vida.
Clasificacin
En funcin de la gravedad del episodio de nimo eufrico, se
divide en:
- Trastorno bipolar tipo I.
Presenta episodios manacos, en los que el estado grave de
exaltacin del nimo o bien la frecuente aparicin de sntomas
psicticos suele hacer necesaria la hospitalizacin.
- Trastorno bipolar tipo II.
Presenta episodios de hipomana, en los que la alteracin de
la conducta es mucho menor y no suele ser necesaria la hospitalizacin.
En ambas formas del trastorno se producen episodios depresivos de gravedad variable, pero que en sus formas graves
pueden llevar al ingreso, cosa que tanto puede suceder en un
trastorno bipolar de tipo I como en uno de tipo II.
Etiologa
Es desconocida, pero se sabe que estn implicados diversos
factores, de entre los cuales la herencia gentica presenta el
mayor peso.
- Factores biolgicos.
Se alteran diversos neurotransmisores as como hormonas del
sistema endocrino.
- Factores psicosociales.
Eventos vitales estresantes o factores ambientales desfavorables estn implicados en sujetos con vulnerabilidad gentica.
- Factores estacionales.
Los episodios manacos suelen presentarse en verano y los
episodios depresivos en primera y otoo.
Sintomatologa

Figura 1. Cuadro titulado Depresin, de Vincent Van Gogh, afecto de trastorno bipolar, que muestra la tristeza, la desesperanza y el abatimiento, principales sntomas de la enfermedad.

Trastorno bipolar
Anteriormente denominado psicosis maniacodepresiva, se caracteriza por la presentacin recurrente y habitualmente alternada
de episodios afectivos de tipo depresivo con episodios manacos
(trastorno bipolar I) y/o hipomanacos (trastorno bipolar II).

- Atencin/concentracin.
Los pacientes muestran una distractibilidad caracterstica
durante los estados de exaltacin del nimo y presentan dficits en el mantenimiento de la atencin y la concentracin.
- Lenguaje y curso del pensamiento.
La fuga de ideas o sensacin subjetiva de que el pensamiento
est acelerado es caracterstica durante la mana. La verborrea es la aceleracin del habla que puede llegar a presentarse
como prdida del hilo del discurso e incluso una disgregacin
completa del mismo (EIR).
- Contenido del pensamiento.
Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad, emprendiendo a la vez mltiples proyectos. Puede llegar a presentarse ideacin delirante megalomanaca.
- Alteraciones psicomotoras.
Se incrementan todas aquellas actividades fsicas intencionadas
(laborales, sociales) y puede presentarse agitacin psicomotora.
- Ritmo sueo-vigilia.
Disminucin de la necesidad de dormir. El individuo puede
llegar a dormir entre 2-4 horas y no mostrar cansancio alguno.

Trastornos del estado de nimo y conducta suicida

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- Hiporexia.
Disminucin del apetito (EIR) que explica la prdida de peso en
estos pacientes, juntamente con el aumento de la actividad.
- Funcionamiento social y laboral.
El rendimiento a este nivel puede verse afectado. El individuo
no es capaz de terminar una accin comenzada a la vez que
emprende otras actividades simultneamente.
Curso y pronstico
El curso es crnico y cerca del 90% de los pacientes presentan
recadas. Los episodios depresivos suelen durar ms que los
manacos (EIR), y en los periodos de eutimia o nimo normal, a
pesar de que pueden persistir algunos sntomas, los pacientes
retoman el funcionamiento social, familiar y laboral de forma
adecuada.
Son factores de mal pronstico ser ciclador rpido (presentacin de cuatro o ms episodios afectivos en un ao), el
consumo de txicos y la falta de adherencia a la medicacin.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los estabilizadores del estado
de nimo o eutimizantes: sales de litio, valproato, carbamacepina o lamotrigina.
El principal tratamiento es el carbonato de litio, que requiere
una vigilancia especial por enfermera puesto que la intoxicacin por esta sal se manifiesta clnicamente (temblores, mareos,
sed acusada, ataxia). Para evitarla se debe realizar un aporte de
sal comn en la dieta (dieta normosdica), ya que la hiponatremia es causa fundamental de la intoxicacin por litio.
Una de las principales causas de fracaso teraputico es el incumplimiento de la medicacin, por lo que es importante trabajar la conciencia de enfermedad. Asimismo, es esencial recalcar
la importancia de evitar los txicos y el estrs para evitar recadas. En esta lnea, hay que psicoeducar tanto a paciente
como a allegados en el reconocimiento precoz de los sntomas
(disminucin necesidad de sueo, incremento gastos) para
evitar recadas y prevenir complicaciones.

Conducta suicida
Clasificacin
La conducta suicida se puede presentar de tres formas de gravedad creciente:
1. Ideacin suicida.
El paciente muestra pensamientos suicidas y los verbaliza sin
pasar al acto, ni dndoles una estructura clara.
2. Tentativa suicida o intento de suicidio.
Su gravedad depender del mtodo utilizado en el acto, de
las posibilidades de rescate del entorno, as como la planificacin o conviccin previas. Son ms frecuentes en mujeres.
3. Suicidio consumado.
Su frecuencia es mayor en hombres (EIR 05, 94).
Enfermedades asociadas
En el 80% de suicidios consumados subyace un diagnstico de
trastorno mental (de mayor a menor frecuencia):
- Episodio depresivo mayor con sntomas psicticos.
Lo ms frecuente es que forme parte de un trastorno bipolar.
- Abuso/dependencia del alcohol (15%).
- Esquizofrenia (hasta 10%).
- Anorexia nerviosa (6%).
- Trastornos de personalidad: antisociales y lmite (5%).

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Figura 2. La pelcula Mr. Jones, protagonizada por Richard Gere, narra la vida
de una persona afecta de trastorno bipolar.

Factores de riesgo (EIR 04, 92)


- Sexo masculino para el suicidio consumado, sexo femenino
para las tentativas.
- La edad avanzada (> 65 aos) es factor de riesgo para consumar suicidio. Por otro lado, en la adolescencia el suicidio es
una de las principales causas de muerte.
- Enfermedad crnica, dolorosa o incapacitante.
- Escaso apoyo psicosocial: desempleado, viudo, separado, divorciado, aislado socialmente.
- Empleo de mtodos de alta letalidad como precipitacin,
ahorcamiento o armas de fuego.
- Antecedentes familiares de suicidio.
Abordaje teraputico
Evitar ideas preconcebidas (el que lo dice no lo hace, si realmente lo hubiese querido, se hubiese suicidado, con unas
pastillas uno no puede matarse, mejor no comentarlo para
no dar ideas, etc.).
Se debe evitar una actitud paternalista o culpabilizadora hacia
el acto suicida. Es preciso controlar objetos peligrosos y evitar
el acceso a mtodos de letalidad elevada. En caso de que el
riesgo suicida sea elevado se debe realizar ingreso hospitalario.
El establecer un clima de confianza con el paciente no significa
que disminuyamos nuestra vigilancia sobre l. Es esencial recordar que los suicidios tambin se producen durante los ingresos,
as que habr que vigilar las pertenencias del paciente y evitar
aislamientos, a la vez que se fomenta la implicacin de la familia
para que estos puedan registrar el domicilio (medicacin escondida, armas) que pueden ser usadas por el paciente durante un
permiso o al alta.

Trastornos del estado de nimo y conducta suicida

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TEMA 4

SM

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Enfoque EIR

Las fobias han sido preguntadas en varias ocasiones.

La ansiedad es un estado normal caracterizado por activacin


de la alerta y preparacin psicofsica ante una potencial amenaza del ambiente. Se acompaa de cambios fsicos, expresin
de activacin adrenrgica.
La ansiedad es patolgica cuando no existe estmulo desencadenante proporcional o cuando su intensidad es exagerada y
motiva un estado de malestar intenso en el individuo.
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquitricos
ms comunes y extendidos en poblacin general. Son ms
frecuentes en mujeres y su incidencia disminuye con la edad. El
ms comn es la fobia simple o especfica. El que causa ms
asistencias mdicas de urgencias es el trastorno de angustia.
Una comorbilidad o complicacin frecuente de los trastornos de
ansiedad es el abuso de sustancias, especialmente el abuso
de alcohol.
En todos los trastornos de ansiedad, la adicin de psicoterapia
es especialmente importante.

Crisis de angustia y trastorno de pnico


Las crisis de angustia pueden aparecer en el curso de varios
trastornos de ansiedad. Son episodios aislados, bruscos y autolimitados, de 15-30 minutos de duracin, de miedo intenso, en
ausencia de peligro real, que se acompaan de numerosos
sntomas somticos como palpitaciones, disnea, disestesias o
molestias vestibulares.

Estas crisis se pueden presentar de manera inesperada, o bien


en relacin con situaciones determinadas que sean causa de
ansiedad. El trastorno de pnico o de angustia se define por
la presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas
con un periodo posterior de preocupaciones persistentes centradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis. El trastorno
de angustia puede cursar con y sin agorafobia.

Agorafobia (EIR 06, 88)


Es la aparicin de ansiedad intensa al encontrarse en lugares
donde escapar pueda resultar difcil o embarazoso; o donde,
en caso de presentarse una crisis de angustia, no se dispondr
de ayuda. Estos temores son frecuentes en espacios pblicos,
donde hay mucha gente, en medios de transporte (tren, coches,
ascensores, etc.) o espacios cerrados (aparcamientos, stanos,
etc.). Estas situaciones se evitan o bien se soportan a costa de
un malestar importante para el sujeto.

Fobias
Es el temor persistente a un objeto o a una situacin (estmulo
fbico), que a pesar de reconocerse como desmedido e injustificado, queda fuera del dominio del sujeto y da lugar a conductas
de evitacin (EIR 04, 85).
Las fobias simples son el trastorno psiquitrico ms comn
en poblacin general. Son ms frecuentes en nios y se consideran en los mismos un fenmeno evolutivo antes que un verdadero trastorno. Las fobias situacionales consisten en miedo
a determinadas situaciones, como subir en ascensores, aviones,
trenes, etc. Las fobias no generan habitualmente demandas de
asistencia psiquitrica ni generan discapacidades importantes.
Las ms tpicas son:
- A los animales o insectos (son las ms frecuentes).
- A estmulos del ambiente (tormentas, truenos, mar, alturas).
- A la sangre o heridas.
La sintomatologa a la que dan lugar es una crisis de angustia, a
menudo no completa, dando lugar en algunos casos a cuadros
vagales, como en la fobia a la sangre.
El tratamiento de eleccin es la psicoterapia conductual, con
desensibilizacin frente al estmulo fbico.

Fobia social (trastorno de ansiedad social)


En este trastorno el sujeto siente inseguridad, angustia y miedo
a situaciones que lo sometan a exposicin social: hablar en
pblico, usar un aseo pblico, comer en lugares pblicos, dirigirse a desconocidos, etc. El paciente teme ser ridiculizado. La
exposicin a estas situaciones puede llegar a provocar una crisis
de angustia, completa o no. El enrojecimiento es un sntoma
muy comn. Como en todas las fobias, el individuo reconoce
que su temor es excesivo e irracional, aunque se siente incapaz
de dominarlo. Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a
un deterioro del funcionamiento social.

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)

Figura 1. El grito de Eduard Munch. Logr pintar un sonido, dijo Soerensen.


Se trata de la ansiedad de una persona moderna.

Trastorno que aparece tras una situacin extremadamente


traumtica, fuera de la experiencia humana habitual, que
pone en peligro su vida o su integridad: accidentes, atentados,
catstrofes naturales, agresiones, violaciones, etc. La respuesta

Trastornos de ansiedad

Pg. 19

SM

Manual AMIR Enfermera

a este suceso incluye sentimientos intensos de temor, desesperanza y horror. Habitualmente aparece en los 6 primeros
meses tras el suceso, si lo hace ms tarde se considera de inicio
demorado.
El sntoma esencial es reexperimentacin persistente del
suceso traumtico, lo que sucede de varias formas:
- Recuerdos intrusos (no deseados voluntariamente) que provocan malestar.
- Pesadillas recurrentes sobre el suceso.
- Flash-backs, en los que el sujeto llega a creer que est de
nuevo viviendo el suceso. Pueden ocurrir en el contexto de
intoxicaciones, al conciliar el sueo o despertar, o tener un
carcter disociativo.
- Respuestas fisiolgicas asociadas a la reexperimentacin, con
taquicardia, hiperventilacin, sudacin, piloereccin, etc.
- Conductas de evitacin: evitar situaciones o estmulos que
puedan recordarle el acontecimiento (subir en coche tras
un accidente, rechazar relaciones sexuales tras una agresin
sexual, evitar el fuego tras incendio, etc.).
- Embotamiento emocional, con desinters por las personas y
por el entorno, sensacin de estar alejado de los dems y de
tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy consciente de la fragilidad de la vida.
- Sntomas de alerta permanente, con hipervigilancia, dificultad
para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos, insomnio.
- En los nios es frecuente observar juegos que representan directa o simblicamente los sucesos relacionados (jugar sexualmente con muecas, o hacer chocar violentamente un coche,
etctera).

Figura 2. En la pelcula Nacido el 4 de Julio, Tom Cruise muestra sntomas


compatibles con TEPT.

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Trastornos de ansiedad

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Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad,
trastornos depresivos y trastornos por abuso de sustancias.

Trastorno de ansiedad generalizada


Trastorno donde se produce una ansiedad y preocupacin
excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones. Se
producen sntomas fsicos como tensin muscular, alteraciones del sueo y fatiga; y sntomas psquicos como inquietud,
impaciencia, dificultad de concentracin e irritabilidad. Hay
que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que las
preocupaciones se cien a unas situaciones concretas. El inicio
se produce habitualmente entre la adolescencia y primera juventud, tendiendo su curso hacia la cronicidad. La respuesta al
tratamiento es poco favorable.

Trastorno obsesivo-compulsivo
La caracterstica esencial es la presencia de obsesiones y de
compulsiones de manera recurrente, en un paciente que comprende lo absurdo de sus sntomas, pero que es incapaz de
evitarlos. Las obsesiones son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto, de
forma estereotipada. Normalmente el paciente comprende que
son de carcter absurdo e irracional, pero le causan una importante angustia y es incapaz de apartarlas de su mente. Las
compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios,
estereotipados, que se repiten una y otra vez. Su funcin es
la de neutralizar los temores provocados por las obsesiones,
aunque formalmente muchas veces no tengan una relacin

Figura 3. Cartel de la pelcula Mejor imposible, donde Jack Nicholson muestra


rasgos obsesivo-compulsivos.

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental


aparente con ellas. El grado extremo de la compulsin son los
rituales, en los que la compulsin adquiere un alto grado de
complejidad, llegando a unas conductas estereotipadas a las
que el enfermo atribuye un carcter mgico, con la finalidad
de anular el peligro de la idea obsesiva y reducir as la angustia.
Los contenidos de las obsesiones y de las compulsiones son muy
variados. Por orden de frecuencia, son:
- Obsesin de contaminacin y compulsiones/rituales de
limpieza.
Son las ms frecuentes. Suponen un temor a contagiarse
una enfermedad o a contaminarse al tocar objetos. Se asocia
al lavado compulsivo de manos.
- Obsesin de duda y compulsiones de comprobacin.
Se presenta recurrentemente la duda sobre cualquier cuestin, con la compulsin de comprobar, se comprueban infinitamente cerraduras o llaves de paso, o la limpieza de los
nios, etc.
- Pensamientos intrusivos.
En este patrn no hay actos de compulsin, aunque puede
haber compulsiones mentales (p. ej., rezar una oracin). El
sujeto se ve asaltado por pensamientos de carcter agresivo
o sexual que le resultan inevitables y angustiosos, como el

TEMA 5

SM

temor de blasfemar en una iglesia, atacar a su hijo, o agredir


sexualmente a desconocidos, etc.
- Obsesin de orden y simetra con compulsiones de colocacin y comprobacin.
Necesidad de simetra, orden y precisin absolutas, que puede
dar lugar a inacabables comprobaciones y ajustes. El sujeto
puede tardar, por ejemplo, horas en afeitarse o comer.
Es importante insistir en que en este trastorno el sujeto comprende lo absurdo de sus pensamientos y sus actos, pero no
puede impedirlos. Podemos diferenciar las obsesiones de las
ideas delirantes porque en estas ltimas, como en todo sntoma
psictico, se pierde la conciencia de realidad. El curso del TOC
es crnico, aunque con perodos de remisin y otros de exacerbacin sintomtica.
Al tratarse de un punto peculiar, hay que recordar que el TOC
es igual de frecuente en ambos sexos, a diferencia del resto de
trastornos de ansiedad.
El tratamiento de eleccin del TOC es la combinacin de psicofrmacos con la terapia cognitivo-conductual denominada
exposicin con prevencin de respuesta.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Y OTROS TRASTORNOS NEURTICOS
Enfoque EIR

Tema que est cobrando importancia por ser preguntado en las ltimas convocatorias. Cntrate en los trastornos somatomorfos, de
somatizacin, de conversin y disociativos.

Trastornos somatomorfos
Se presentan como sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero cuya existencia no confirman las pruebas
complementarias, los hallazgos de la exploracin y los mecanismos fisiopatolgicos.
Se consideran ms frecuentes en personas a quienes les cuesta
identificar y expresar verbalmente sus emociones (alexitimia)
(EIR 04, 87). Nunca se trata de simulacin ni son sntomas producidos voluntariamente. El paciente se queja de problemas
fsicos y no suele reconocer habitualmente que padezca alteraciones psquicas.
La mayora de estos trastornos y especialmente el trastorno de
somatizacin y el de conversin corresponden a la antigua histeria, trmino ausente en las clasificaciones actuales. Aunque
no es probable, en el examen pueden ser denominados como
sntomas histricos, histrinicos, histeria o parecidos.

Trastorno de somatizacin (EIR 07, 89)


Cursa con mltiples quejas sobre diversos sntomas fsicos,
empezando antes de los 30 aos. La sucesin de sntomas, casi
siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante aos.
Es causa de mltiples asistencias mdicas y exploraciones complementarias y llega a deteriorar el funcionamiento social y la-

boral del sujeto. Incluso si existiese alguna enfermedad mdica,


los sntomas fsicos o el deterioro sociolaboral son excesivos a
lo que cabra esperar en casos habituales.
Para asentar este diagnstico se exige que en la historia estn
presentes a lo largo del tiempo:
- Cuatro sntomas de dolor, en localizaciones distintas.
- Dos sntomas gastrointestinales.
Diarrea, vmitos, dispepsia, pirosis, nuseas, etc.
- Un sntoma sexual.
Indiferencia sexual, disfuncin erctil, menstruaciones irregulares o dismenorrea, etc.
- Un sntoma pseudoneurolgico.
Cefaleas, dificultad para deglutir, alteracin de la sensibilidad,
inestabilidad, mareos, prdida de visin, sordera, etc.
Es muy frecuente la comorbilidad con ansiedad o clnica depresiva, cosa que les conduce finalmente al psiquiatra. Puede haber
trastornos de personalidad de base. Es frecuente el abuso de
frmacos y el consumo de sustancias de abuso. Es importante
minimizar los tratamientos o exploraciones innecesarias, que
por sus sntomas los pacientes suelen demandar.

Trastornos de conversin
Consisten en la presencia de uno o ms sntomas que afectan
funciones neurolgicas motoras o sensoriales, sugerentes
de enfermedad neurolgica. Suele tratarse de dficits sensoriales o motores de aparicin brusca, como debilidad o parlisis
de un miembro, sordera, ceguera, afasia, o movimientos anormales (pseudocrisis o convulsiones) o formas mixtas.

Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos

Pg. 21

SM

Manual AMIR Enfermera

Es caracterstico que la presentacin sintomtica y los hallazgos


de la exploracin presenten una incoherencia anatmica. El
inicio o la exacerbacin de los cuadros se asocian a la presencia
de factores estresantes. El comienzo es brusco y la resolucin
suele ser espontnea en el curso de unas dos semanas. La prevalencia es mayor en grupos socioeconmicos bajos y poblacin
rural. Es caracterstica una actitud de indiferencia del paciente
que contrasta con la presunta gravedad de la lesin, la belle
indiference de los franceses.
La teora psicoanaltica explic los sntomas conversivos considerando que reflejaran un mecanismo de defensa (EIR 10,
96) hacia un conflicto inconsciente del individuo: al ser algo
inaceptable, conflictivo o doloroso para lo consciente (Yo), ste
se refugia (= reprime) produciendo sntomas fsicos (ganancia
primaria); y as, adquiere derecho a consideraciones, cuidados
por parte de los dems, ventajas de estar enfermo o conseguir
evitar responsabilidades (ganancias secundarias). La terapia
psicodinmica o psicoanaltica es la ms utilizada para intentar averiguar cul es el conflicto inconsciente desencadenante.

Trastornos disociativos
Se encuentran muy cercanos a los trastornos conversivos. Se
considerara que el origen est en un conflicto inconsciente.
Dadas sus similitudes, en la CIE-10 se encuadran juntos los
trastornos conversivos y los disociativos en un nico grupo de
trastornos disociativos. En ambos tipos de trastornos, es frecuente que algn tipo de suceso traumtico a nivel emocional
desencadene los sntomas (EIR 08, 94), aunque stos pueden
con el tiempo volverse autnomos, cosa ms frecuente en los
trastornos conversivos.

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Constituyen un trastorno cuando se producen de forma repetida e interfieren en la vida del sujeto.
La despersonalizacin es la experiencia en que el sujeto
se siente separado de s mismo, como observndose desde
fuera de s.
La desrealizacin es la experiencia de sentir el mundo
ajeno e irreal, como si se viviera en un sueo o una pelcula.
Estas experiencias aisladas son muy frecuentes, de manera
que hasta un 25% de la poblacin general las ha experimentado alguna vez, en circunstancias estresantes.
- Estupor disociativo.
Es una desconexin del ambiente (aparente coma) con recuperacin espontnea y que aparece tras conflictos o vivencias
de ansiedad intensa. Se recupera espontneamente de forma
rpida.
- Sndrome de Ganser.
Es un estado confusional con desorganizacin del lenguaje,
respuestas aproximadas, perplejidad, alucinaciones, que semeja una demencia y aparece bruscamente en situaciones de
estrs en sujetos con trastornos de personalidad. Se describi inicialmente en prisioneros, como una reaccin de escape
frente a la angustia.

En los trastornos disociativos lo que se afectara no seran las


funciones neurolgicas motoras o sensitivas, sino las funciones
neurolgicas relacionadas con la conciencia. Se producira una
separacin de contenidos o funciones de la conciencia. Es decir,
funciones que estn normalmente integradas como la memoria, la identidad o la orientacin se separan del resto, dando
lugar a cuadros diferentes.
Se pueden describir varios subtipos:
- Amnesia disociativa.
Prdida de memoria global o de una parte de la misma (a
menudo la ligada a acontecimientos traumticos) de aparicin
brusca y no justificada por causa orgnica. Es el trastorno
ms frecuente y se puede asociar a otros trastornos disociativos. La recuperacin suele ser rpida, brusca y completa.
- Fuga disociativa.
El sujeto emprende un viaje a veces largo, con amnesia parcial
o total de su pasado y de los motivos que le han impulsado
a hacerlo (incluso olvidando su identidad o adoptando una
nueva). Se asocia tambin a acontecimientos traumticos o vivencias muy estresantes. Tambin es necesario un diagnstico
diferencial con causas orgnicas. La recuperacin es brusca y
completa.
- Trastorno de identidad disociativa (personalidad mltiple).
Es un trastorno muy raro cuya existencia misma se discute
fuera de los EE.UU. El sujeto se comporta como si poseyera
dos o ms personalidades independientes, cada una ignorante
de la otra, cambiando bruscamente. Existe con frecuencia historia de abuso sexual infantil. El diagnstico diferencial es con
epilepsia temporal y uso de sustancias.
- Trastorno por despersonalizacin/desrealizacin.
Ambos son muy frecuentes y se asocian sobre todo a la ansiedad. Pueden verse tambin en episodios depresivos, en
esquizofrenia, epilepsia temporal o con el uso de sustancias.

Pg. 22

Figura 1. Cartel de la pelcula Las dos caras de la verdad, donde el defendido


por Richard Gere alegaba sufrir episodios disociativos.

Trastornos facticios
En estos trastornos existe la voluntad deliberada por parte del
sujeto de fingir sntomas fsicos y/o psquicos o de producir signos de enfermedad. Al contrario que en los trastornos somatomorfos, los sntomas son voluntarios.
El sujeto quiere adquirir el rol de enfermo por la necesidad
psicolgica de recibir cuidados. No existe un beneficio material
directo, como la percepcin de pensiones o indemnizaciones.

Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental


Son frecuentes los cuadros neurolgicos, como las convulsiones, el coma; los psiquitricos que refieren sntomas parecidos
a la esquizofrenia; los dermatolgicos, con produccin de lesiones visibles; la fiebre de origen desconocido; hematolgicos,
con anemias inexplicables.
Los pacientes se someten sin importarles a exploraciones e incluso a intervenciones quirrgicas innecesarias.
- Trastorno facticio o sndrome de Mnchausen (personaje
de cuento que inventaba embustes).
El paciente inventa historias clnicas abigarradas, con un conocimiento importante de los sntomas, y viaja de centro
en centro donde casi siempre es ingresado durante tiempo y
sometido a exploraciones repetidas y costosas.
- Trastorno o sndrome de Mnchausen por poderes.
El paciente suele ser un nio menor de seis aos, en quien sus
cuidadores producen deliberadamente sntomas facticios. La
clnica suele ser frecuentemente en forma de cuadros abdominales o digestivos, y hemorrgicos. Estos cuadros son muy
difciles de tratar y a menudo escapan de los contactos con el
psiquiatra; debemos sospecharlos cuando haya antecedentes
de numerosas hospitalizaciones.

Simulacin
No es una enfermedad sino una conducta antisocial en la que
alguien finge padecer una enfermedad para obtener un beneficio econmico o laboral. La bsqueda de esta recompensa
la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
trastornos de personalidad antisocial.

Hipocondra
Aunque se incluye en los trastornos somatomorfos, en la hipocondra no se producen quejas de sntomas fsicos como en
el resto de trastornos somatomorfos. La hipocondra consiste
en el miedo o la conviccin de padecer una enfermedad
grave, a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. Esta preocupacin persiste a pesar de que exploraciones y
pruebas resulten negativas. Inicialmente se tranquilizan pero en
poco tiempo sienten de nuevo la necesidad de repetirlas. Aunque habitualmente el sujeto comprende que su preocupacin
es excesiva o injustificada, no puede evitarla.
Es importante diferenciar la hipocondra del trastorno delirante de tipo hipocondraco, en que la creencia firme del
sujeto en padecer una enfermedad no se modifica nunca, creyendo que los resultados de las pruebas son errneos, que los
mdicos les engaan, etc.
- En la esquizofrenia el delirio hipocondraco es extrao e irreductible a la razn.
- Las preocupaciones hipocondracas son muy frecuentes en la
depresin y la ansiedad, pero no ocupan el lugar central del
trastorno.

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imaginarios o claramente exagerados por el sujeto. Suele centrarse en rasgos faciales (asimetra, manchas en la piel, delgadez del cabello, forma de los ojos, orejas, etc.) o bien en miedo
a emitir olor desagradable.
Estas preocupaciones se convierten en el centro de la vida del
sujeto y deterioran sus relaciones personales y su integracin
social y laboral. Pueden invertir muchas horas en intentar disimular sus defectos. Es muy frecuente que consulten a dermatlogos y cirujanos plsticos, y que se sometan a intervenciones,
aunque rara vez encuentran despus alivio.
Se inicia en la adolescencia y primeros aos de la edad adulta.
El diagnstico diferencial se plantea sobre todo con:
- El trastorno delirante de tipo somtico, en que la preocupacin alcanza carcter delirante, irreductible a la razn.
- En la anorexia nerviosa existe distorsin de la imagen corporal, si bien no es el nico fenmeno de la enfermedad.

Trastornos del control de los impulsos


Grupo de trastornos en los que lo fundamental es la dificultad
de resistirse a un impulso, una motivacin o una tentacin
de llevar a cabo un acto perjudicial para s mismo o para los
dems. En todos hay una sensacin de activacin o tensin interior antes de llevar el acto a cabo y una sensacin de placer,
liberacin o gratificacin cuando se realiza. Puede o no haber
despus sentimientos de arrepentimiento y de culpa. Parecidas
conductas de tipo impulsivo se asocian al trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad, la epilepsia o el retraso mental.
Los principales trastornos del control de impulsos son:
- Trastorno explosivo intermitente.
Comienzo desde la pubertad hasta los 20 aos. Episodios aislados con descontrol de impulsos agresivos, ira y violencia
hacia objetos o personas. Es raro.
- Cleptomana.
Impulso irresistible de robar objetos que no son necesarios ni
econmicamente valiosos.
- Piromana.
Provocacin recurrente de incendios por placer, gratificacin
o liberacin de la tensin.
- Ludopata.
Comportamiento desadaptado de juego recurrente y persistente que conlleva a menudo deterioro econmico, social y
personal.
- Tricotilomana.
Impulso recurrente de arrancarse cabellos, con prdidas importantes del mismo y a menudo lesiones de la piel subyacente.
- Potomana.
Impulso recurrente de ingerir lquido, agua especialmente.
Esta conducta conlleva un alto riesgo de complicaciones hidroelectrolticas que pueden ser muy graves. Puede darse en
la esquizofrenia y tambin en la anorexia nerviosa, en la que
se busca la sensacin de saciedad.

Dismorfofobia
Es un trastorno cercano a la hipocondra en que la preocupacin se centra en un defecto fsico o caracterstica corporal

Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos

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TEMA 6

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS


Enfoque EIR

El delirium y la demencia son temas susceptibles de ser preguntados.

Consisten en todos aquellos trastornos de la vida mental (pensamientos, memorias, emociones, autocontrol) producidos
directamente por una lesin o enfermedad orgnica del sistema nervioso central o que afecta indirectamente al sistema
nervioso central.
Simplificando, podemos hablar de trastornos mentales orgnicos agudos y transitorios (habitualmente producidos por
una enfermedad o trastorno reversible) y trastornos mentales
orgnicos crnicos e irreversibles (habitualmente producidos
por enfermedades irreversibles). A los primeros los denominamos delirium o sndrome confusional agudo y a los segundos,
demencias.

Es un sndrome plurietiolgico, de causa orgnica conocida


o sospechada, inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado
fundamentalmente por un trastorno de la conciencia (EIR
02, 20) y de otras funciones cognitivas (atencin, orientacin,
memoria) as como del pensamiento, psicomotricidad, humor y
sueo-vigilia. El curso es autolimitado aunque en algunos casos
puede dejar sintomatologa residual.
El delirium se relaciona siempre con un sufrimiento cerebral:
cualquier causa que disminuya el metabolismo cerebral
puede desencadenarlo. Por tanto, es un cuadro que veremos
asociado tanto a enfermedades sistmicas (con afectacin indirecta del cerebro) como cerebrales (con afectacin directa). En
consecuencia, es un trastorno frecuente en ancianos, enfermos
y pacientes hospitalizados en los servicios de medicina, ciruga
y urgencias.
El delirium afecta a entre un 10-30% de pacientes hospitalizados. Estarn predispuestos los enfermos con menor capacidad de resistencia al estrs del metabolismo cerebral, como
ancianos, demenciados, pacientes inmunodeprimidos y/o pluripatolgicos.

Clnica (EIR 11, 46)


Existen dos patrones de delirium segn la alteracin de la conducta:
- Hiperactiva.
Ms frecuente, con agitacin psicomotriz.
- Hipoactiva.
Con confusin, somnolencia e inhibicin motriz.
La clnica consiste en:
- Descenso y fluctuacin del nivel de conciencia (a ratos
somnoliento, torpe, y a ratos hiperalerta, inquieto, agresivo)
e inatencin (con marcadas dificultades para ejecutar tareas
que requieran atencin como sumar o restar o recitar los
meses del ao del revs).
- Inversin del ciclo vigilia/sueo (somnolencia diurna, empeoramiento nocturno).
- Desorientacin en tiempo y espacio. Falsos reconocimientos.

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- Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuracin del


pensamiento (incoherente, enlentecido, ideas delirantes) y
de la percepcin (ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales). Hay que recordar que las alucinaciones visuales son
tpicas de trastornos orgnicos, mientras que las auditivas del
genuinamente psiquitrico.
- El estado de nimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo. Es
un error frecuente considerar al anciano ingresado como depresivo cuando en realidad padece un delirium. Para diferenciarlo, siempre hay que explorar el nivel de conciencia y la
capacidad de atencin
- Dficit de memoria, con distorsiones (paramnesia o recuerdo
falso) y amnesia lacunar del episodio.

Las demencias son sndromes caracterizados por deterioro crnico y global de las funciones mentales superiores (es decir,
no slo la memoria, sino tambin el juicio, la inteligencia, la
personalidad, etc.).
La etiologa es mltiple (de ah que hablemos de demencias,
en plural): degenerativa (p. ej., la enfermedad de Alzheimer),
infecciosa o vascular.
La demencia es de origen intracerebral (a diferencia del delirium, que en muchas ocasiones es slo un reflejo del malfuncionamiento del resto del cuerpo) y adquirida (a diferencia
del retraso mental, que es un sndrome idntico excepto por el
hecho de que es congnito).

Clnica
El sntoma tpico por el que las reconocemos es el deterioro
intelectual con respecto al nivel previo. Pero no es el nico sntoma, puesto que adems suele acompaarse de alteraciones
en la conducta y en el estado de nimo (EIR 10, 93; EIR 07, 89).
El sndrome se inicia con un deterioro de la memoria y cambios en la personalidad, sin que el paciente tenga conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula.
La clnica consiste en el llamado sndrome de apraxia-afasiaagnosia, que proviene de la lesin de las principales reas de
la corteza cerebral (apraxia: lbulos parietales; afasia: lbulos
frontales; agnosia: lbulos parietales, temporales y occipitales).
La diferencia esencial con el delirium es que en las demencias se
observa un adecuado nivel de conciencia (no van alternando
somnolencia con hiperalerta), que slo se pierde en la fase terminal del sndrome. Su prevalencia aumenta con la edad.
Se producen cambios en mltiples reas:
- Conducta.
Desorganizada, inapropiada, descuidada, antisocial.
Rutinas rgidas, disminucin de intereses.
Acciones catastrficas: explosin emocional que presenta el
paciente al tomar conciencia de sus dficits.
- Pensamiento.
Empobrecido (disminucin de la capacidad de anlisis, abstraccin, etc.).
Incoherente.
Puede que aparezcan ideas delirantes en relacin con los
defectos (p. ej., al no recordar dnde dej sus cosas, cree
que su familia o el personal sanitario se las han robado).

Trastornos somatomorfos
mentales orgnicos
y otros trastornos neurticos

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Pseudodemencia depresiva

- nimo.
Depresivo en fases iniciales, ms adelante aplanado.

No es una demencia, sino un cuadro que se parece a una demencia. En la depresin es relativamente frecuente hallar defectos en la evocacin de memorias y quejas sobre problemas
de concentracin.
En algunas ocasiones, el paciente depresivo aqueja como
principal el problema de falta de memoria, relegando a un
plano secundario el malestar anmico, cosa que puede llevar a
confundir una depresin con una demencia.

- Cognicin
Primero olvidos, seguidos de alteracin de la memoria reciente, y por ltimo de la remota.

Aspectos fundamentales de la atencin del paciente con


una demencia
- Programar planes de cuidados individualizados con el objetivo
de favorecer el mantenimiento de las capacidades del paciente
el mayor tiempo posible.
- Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario,
para ayudarle a funcionar con sus capacidades disminuidas.
- Evitar entrenar al paciente en conseguir habilidades perdidas,
pues esto incrementa la sensacin el fracaso, la irritabilidad y
les frustra, dando lugar a reacciones catastrficas (EIR).
- Permitir al paciente comportamientos habituales, como el
acaparamiento de objetos o el vagabundeo, siempre que se
realicen en un ambiente seguro.
- Valorar en el paciente signos y sntomas de depresin.
- Colocar etiquetas u otras ayudas visuales con el nombre de los
objetos y habitaciones, para ayudar a recordar su nombre y su
funcin. Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto
y marcar con una X los das pasados, para ayudarle a recordar
la fecha correcta.

Figura 1. Cartel de la pelcula El hijo de la novia, donde la protagonista sufre


de demencia tipo Alzheimer.

TEMA 7

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS


sustancia, irritabilidad y cambios en el humor. Ocurre con las
anfetaminas, la cocana, el tabaco y el cannabis.

Enfoque EIR
Lo ms importante son los trastornos relacionados con el alcohol. Estudia bien el delirium tremens, preguntado en numerosas ocasiones.

Tolerancia
Disminucin de los efectos de la sustancia ante el consumo de
la misma cantidad de sta. Se requerirn dosis ms elevadas
para conseguir los mismos efectos (EIR).

Dependencia fsica
Consiste en la aparicin de sntomas fsicos al interrumpirse el
consumo de una sustancia. Ocurre con el alcohol, los opiceos
y las benzodiacepinas.

Dependencia psquica
Cuando se interrumpe el consumo de la sustancia se traduce
en un estado de notable ansiedad, deseo de consumo de la

- Psicoestimulantes.
Producen una estimulacin del sistema nervioso central (SNC)
que se traduce en una activacin a diferentes niveles: excitacin, euforia, disminucin de la necesidad de sueo y del apetito. Ejemplos: cocana, anfetaminas, drogas de diseo (xtasis).

Trastornos por abuso de sustancias

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Intoxicacin alcohlica aguda
Las distintas manifestaciones clnicas dependern de la alcoholemia (niveles de alcohol en sangre). Por ello, se debe tener en
cuenta que el ritmo de metabolizacin del alcohol es de 7-8 g/
hora.
- Excitacin/euforia (niveles de 0,3-0,5 g/l).
Aparece disminucin de la atencin y tiempo de reaccin,
desinhibicin, euforia, conductas impulsivas y agresividad.
- Somnolencia (2-3 g/l).
Se manifiestan sntomas vegetativos: nuseas y vmitos, sudoracin profusa, hipotensin arterial, somnolencia, cefalea,
trastornos de la marcha e incoordinacin motora (EIR).
- Depresin respiratoria, coma y muerte (niveles de 4-5 g/l
o ms).

Trastornos relacionados con el consumo crnico de alcohol


- Encefalopata de Wernicke-Korsakoff.
Deterioro grave en memoria reciente con cierta conservacin
de la inmediata y remota. Son frecuentes las confabulaciones, en las que el enfermo rellena los vacos de recuerdo
mediante invenciones que aparentemente se traducen en un
discurso coherente.
- Cardiopatas y enfermedades vasculares.
El alcohol predispone a la aparicin de miocardiopata dilatada
y de enfermedades vasculares.
- Enfermedad heptica.
El consumo crnico de alcohol puede cursar con hepatitis alcohlica, cirrosis e incluso cncer de hgado.
- Enfermedades por dficit de vitaminas (encefalopata de
Wernicke - fase aguda).
La desnutricin propia del alcohlico provoca un dficit de
vitaminas.

Figura 1. El cine ha mostrado muchas veces los estragos de la dependencia a


sustancias, como en Das de vino y rosas.

- Depresoras.
Producen una disminucin/depresin del SNC que se traduce
en una sensacin de relajacin, bienestar psquico y fsico, a la
vez que sueo. Ejemplos: alcohol, herona, benzodiacepinas,
barbitricos, derivados del cannabis.
- Alucingenas.
Provocan alucinaciones de diversas caractersticas. Ejemplos:
LSD (dietilamida del cido lisrgico) y algunas de las drogas de
diseo.
- No clasificables.
Como la nicotina y algunos disolventes.

Sndrome de abstinencia o delirium tremens


Se manifiesta cuando se interrumpe o disminuye de forma importante el consumo de alcohol en el alcohlico crnico (EIR
08, 96). El paciente presenta agitacin, temblor distal, hipertermia, sudoracin profusa, taquicardia, e intensa ansiedad psquica y somtica (EIR 01, 66).
El sntoma ms caracterstico es la fluctuacin del nivel de conciencia y la desorientacin temporoespacial (EIR 02, 20). Habitualmente suelen aparecer alucinaciones visuales en forma
de microzoopsias (animales pequeos o insectos), que vive el
sujeto con una elevada angustia (EIR).
El episodio puede durar entre 5-7 das aproximadamente.
El tratamiento consiste en el soporte electroltico, una adecuada
hidratacin y el control de los sntomas, tales como la hipertermia. La sintomatologa suele empeorar por la noche, por lo
que el paciente deber situarse en una habitacin tranquila, sin
ruidos y una correcta iluminacin.

Tratamiento del abuso/dependencia del alcohol


Es despus de la nicotina la sustancia de abuso ms consumida
a nivel mundial.
El paciente afecto de alcoholismo suele negar, racionalizar e incluso culpabilizar al entorno, mostrando una escasa conciencia
de enfermedad (EIR).

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Trastornos por abuso de sustancias

- Desintoxicacin.
Tiene como finalidad la supresin total del consumo, que dar
lugar a un sndrome de abstinencia. Suele durar entre 1-4
semanas.
Las formas de abstinencia leves pueden tratarse de forma
ambulatoria, mientras que en las graves es preciso el ingreso hospitalario.

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El tratamiento de eleccin son las benzodiacepinas, y se
deben asociar suplementos vitamnicos y un control diettico adecuado.
- Deshabituacin (EIR 05, 94).
Es un proceso que dura entre 6 meses y un ao, que debe asumirse cuando la desintoxicacin ha sido exitosa y el consumo
de la sustancia se ha interrumpido. Se utilizan frmacos interdictores que usados en un consumo concomitante de alcohol
provocan sntomas caractersticos (disulfiram, cianamida).

SM

Intoxicacin aguda
- Efectos psquicos.
Euforia rpida e intensa, de breve duracin, hiperactividad
motora, estado de vigilancia e hiperalerta, ideas delirantes
de persecucin, alucinaciones visuales, delirio de formicacin
(cree tener insectos bajo la piel). Pueden aparecer alucinaciones tctiles.
- Efectos fsicos.
Nuseas y vmitos, prdida del apetito y de peso, hipertermia,
taquicardia, hipertensin arterial, dolor torcico Supone un
importante riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus.

Sndrome de abstinencia
Los principales opiceos de consumo son: morfina, codena
(analgsico y antitusgeno), herona (sustancia semisinttica),
metadona (opiceo sinttico).
La herona es el principal opiceo causante de abuso/dependencia: la va ms utilizada es la endovenosa, a pesar de que
ha aumentado el consumo de herona fumada. Tambin se
puede administrar intramuscular, intranasal o subcutnea.
La administracin intravenosa genera durante 20-30 minutos
un estado de exitacin o euforia, que desaparece provocando
somnolencia, irritabilidad, malestar psquico y fsico.

Se divide en tres fases:


1. Crash.
Se inicia a las pocas horas del abandono del consumo y
puede durar hasta 4-5 das. Se caracteriza por cansancio y
fatiga intensos, irritabilidad, cambios en el patrn de sueo,
declive afectivo y deseo imperioso de consumir.
2. Abstinencia.
Suele iniciarse despus de la fase de crash y dura varias semanas. El sujeto presenta prdida del inters por todo lo
que le rodea, irritabilidad y deseo intenso de consumo de la
sustancia.
3. Recuperacin o mantenimiento.

Intoxicacin aguda
La clnica que se presenta es: miosis, depresin del nivel de
conciencia, depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin, hipotermia, rubefaccin facial.
El tratamiento de eleccin es la naloxona, que es un antagonista opiceo.

Tratamiento
No existe un tratamiento concreto de desintoxicacin o deshabituacin. Los frmacos utilizados disminuyen la sintomatologa
vegetativa que se presenta en la abstinencia.

Sndrome de abstinencia
Puede iniciarse al cabo de 12 horas de la ltima administracin.
Presenta una sintomatologa inversa a la intoxicacin aguda:
midriasis, sudor, rinorrea, piloereccin, hipertermia, hiperpnea,
temblor, bostezos, agitacin y heteroagresividad.

Es una de las sustancias psicoactivas ms consumidas en la poblacin general. Inicialmente puede dar euforia, relajacin, falsa
autoconfianza e incluso ansiedad y terror.
El consumo continuado puede afectar diferentes funciones cognitivas: memoria, atencin, coordinacin y percepcin.

Tratamiento
1. Fase I o desintoxicacin.
Suele durar entre 2-4 semanas, igual que en el caso del alcohol.
2. Fase II o deshabituacin.
Dura entre 6 meses y 1 ao, siendo preciso que el individuo
haya suspendido en su totalidad el consumo de la sustancia
(EIR 05, 94).
Existe un programa especfico denominado PMM (Programa
Mantenimiento de Metadona), cuyo objetivo es la reduccin de
daos que conlleva el consumo de herona (riesgo de infeccin
por VIH, VHC, etc.) suplindola por otro opiceo que se administra de manera controlada (metadona), pero que no implica
la deshabituacin del sujeto.

Alucingenos
Destacamos el LSD que produce alteraciones de la sensopercepcin, cambios en el humor, y puede precipitar crisis de pnico e
ideacin delirante de referencia o persecucin.

Anfetaminas
En dosis elevadas llegan a producir sntomas psicticos como
ideacin delirante de perjuicio y referencia.

Drogas de diseo
Destacan el xtasis o MDMA que producen ansiedad, taquicardia, HTA y bruxismo.
Es una droga psicoestimulante del SNC que se administra de
forma ms frecuente va inhalada en polvo. Tambin se puede
consumir fumada (cocana base o crack) o intravenosa.

Trastornos por abuso de sustancias

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TEMA 8

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Enfoque EIR

Tema poco importante para el EIR, no dediques mucho tiempo en


estudiarlo.
Los trastornos de la conducta alimentaria (EIR 11, 97) se caracterizan por alteraciones en el control del impulso alimentario. Se
relacionan con ideas sobrevaloradas acerca de la importancia
de la delgadez. Recordamos que las ideas sobrevaloradas se
diferencian de las ideas delirantes porque a pesar de ser ambas
ideas patolgicas, las sobrevaloradas no siempre tienen origen
mrbido. La base de la idea sobrevalorada es el tono emocional
extremo asociado que lleva a que esa idea tome preponderancia sobre el resto de ideas del individuo, dictando su conducta
de forma permanente o prolongada. Todos sostenemos ideas
que definen nuestra visin del mundo por su tono emocional, y
no slo por su grado intrnseco de certeza, como las ideas polticas, las ideas religiosas o nuestras preferencias deportivas. Este
tipo de ideas son formalmente idnticas a las ideas sobrevaloradas, excepto por el hecho de que son compartidas por gran
parte de la sociedad y no se consideran patolgicas. A pesar
del incremento de su prevalencia a lo largo del ltimo siglo,
los trastornos de la conducta alimentaria se conocen desde la
antigedad (EIR 08, 95).
En la anorexia nerviosa lo esencial es el miedo extremo a
engordar y el deseo de mantenerse delgado. Se recurre
a diversos mtodos para mantenerse delgado. Comer poco o
nada es la conducta ms frecuente para conseguirlo, pero no la
nica puesto que puede realizarse ejercicio de forma exagerada
o abusar de purgativos para perder peso. Por otra parte, lo
esencial de la bulimia nerviosa es la prdida de control sobre
el impulso alimentario, que conduce a ingestas masivas
(atracones). La paciente pierde el control cuando se encuentra intentando reprimir su apetito para mantenerse delgada. La
culpabilidad y preocupacin acerca de esta ingesta conduce al
vmito pero tambin puede llevar a la realizacin excesiva de
ejercicio o al uso de laxantes.
Los trastornos de la conducta alimentaria afectan principalmente a individuos postpuberales, ya sean adolescentes o en
su primera juventud. Afecta mayoritariamente (90%) a mujeres.
Con todo, su incidencia en hombres se ha ido incrementando.
Aunque suelen ser raros ms all de los 40 aos, en muchos
individuos se cronifican a lo largo de la vida. Un aspecto particularmente importante de estos trastornos mentales son sus
complicaciones fsicas.

Anorexia nerviosa
Los criterios clnicos que nos permiten reconocer la anorexia
nerviosa son:
- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mnimo normal.
Peso inferior al 85% de lo esperable o fracaso para conseguir
el aumento normal del periodo de crecimiento. El ndice de
masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altura al cuadrado)
es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24).
- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
estando incluso por debajo del peso normal.
Este miedo aumenta cuando el sujeto va perdiendo peso.
- Alteracin de la percepcin del peso y silueta corporales,
con negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.

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La autoestima depende de forma central del peso y el


aspecto percibidos.
- Amenorrea de tres o ms ciclos consecutivos.
Aunque casi siempre la amenorrea es secundaria a la prdida
de peso, en alguna ocasin la precede. En varones la prdida
de deseo y potencia sexual son equivalentes a la amenorrea.
Caractersticamente existe una conducta de negacin de
la existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen
problema alguno y es su familia quien suele forzar la actuacin
mdica. Las pacientes suelen disimular su aspecto con ropas
anchas y se alteran las percepciones corporales de hambre o
de fatiga.
Tipos clnicos
- Tipo restrictivo.
Se restringe la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, y
se realiza actividad fsica y ejercicio en exceso, sin atracones ni
recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes, vmitos, diurticos
o enemas).
- Tipo purgativo/compulsivo.
Junto a la restriccin alimentaria hay conducta de atracones
y recurso a purgas (vmitos, laxantes, diurticos). En el tipo
purgativo es ms frecuente la comorbilidad con trastornos del
control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno lmite de
personalidad.
Complicaciones fsicas
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentracin y
rendimiento intelectual.
- Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y faneras. Piel amarillenta por hipercarotinemia. Hipotermia, cianosis
de extremidades e intolerancia al fro.
- Distensin abdominal y enlentecimiento del vaciado gstrico.
- Bradicardia, arritmias.
- Anemia, neutropenia, trombopenia.
- Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
- Alteraciones endocrinas, descenso de estrgenos en mujeres
y de testosterona en hombres.
La anorexia nerviosa tiende a la cronicidad, aunque responde a
los tratamientos especializados y hospitalarios. Cuanto antes se
inicie el tratamiento, mejor es el pronstico.
La mitad suele recuperar peso normal, un 20% mejoran con
pesos bajos y un 20% no cambian. Un 5% se vuelven obesas.
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar.
Tras unos primeros aos de restriccin es muy frecuente iniciar
ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganancia ponderal y cambio de diagnstico a bulimia.
La mortalidad es alta (aproximadamente un 6%), siendo fundamentalmente como consecuencia de la inanicin (arritmias
cardiacas) o por suicidio.
Factores etiolgicos
- Culturales.
Ms frecuente en pases occidentales y desarrollados, con presiones hacia la delgadez como arquetipo de belleza.
- Familiares.
Estilo familiar competitivo, rgido, exigente.

Trastornos de la conducta alimentaria

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- Personalidad.
Responsables, con elevada autoexigencia y rendimiento, con
miedo a la prdida de control.

Figura 1. La modelo Isabelle Caro, recientemente fallecida, protagoniz una


campaa publicitaria de una firma de ropa que pretenda sensibilizar sobre la
anorexia.

Tratamiento
El ms eficaz es el cognitivo-conductual por parte de un
equipo multidisciplinario (mdicos, enfermeras, psiclogos) con
el apoyo de la familia.
Una parte muy importante del tratamiento supone adquirir conductas de alimentacin adecuadas. nicamente se
aplica un tratamiento farmacolgico si hay patologas asociadas, como depresin. En los casos extremos el paciente deber
ser hospitalizado.
La psicoterapia es el tratamiento esencial de los TCA. Aunque
se trata de terapias con objetivos concretos (cumplir con un mnimo de comidas al da, adquisicin de peso adecuado, no realizar conductas compensatorias, etc.), debe incluir una valoracin
global de la persona del paciente y su entorno, as como de la
presencia de otros problemas (familiares, sociales) que pueden
influir de forma significativa en la aparicin de conductas anorxicas o purgativas. Es en este sentido que el tratamiento de
los TCA no contempla en exclusiva las conductas alimentarias
anormales (EIR 11, 97).

SM

Tipos clnicos
- Tipo purgativo.
Recurre regularmente a vmitos, laxantes, diurticos o enemas.
- Tipo no purgativo.
La compensacin del atracn es con ayuno o ejercicio excesivos pero sin eliminacin directa de lo ingerido.
Las pacientes bulmicas comparten con las anorxicas el rechazo
a ganar peso y la preocupacin centrada en aspecto y peso. Las
personas enfermas de bulimia suelen tener mayor conciencia de
enfermedad que las que sufren anorexia, si bien niegan su trastorno inicialmente, es ms fcil que reconozcan el trastorno y
la gravedad de sus conductas respecto a la comida, mejorando
as su pronstico. Aunque su pronstico sea mejor que el de la
anorexia, eso no implica que siempre sea bueno.
El peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber
amenorrea. Hay mayor comorbilidad con trastornos afectivos,
abuso de sustancias y trastornos de personalidad que en la anorexia nerviosa.
Complicaciones fsicas
No provienen de desnutricin sino de las conductas de purga.
- Trastornos hidroelectrolticos.
Representan la principal amenaza para la vida del paciente,
ya que pueden desencadenar arritmias o severas alteraciones
metablicas.
- Trastornos del tracto digestivo superior.
Por exposicin a los flujos gstricos cidos, generando parotiditis, esofagitis, prdida del esmalte dental y caries.
- Callosidad en el dorso de la mano (signo de Russell) al introducirla para provocar el vmito.
Factores etiolgicos
- Culturales.
Parecidos a la anorexia nerviosa.
- Historia personal o familiar de sobrepeso.
- Patrn familiar desestructurado y abuso sexual en la infancia.

Bulimia nerviosa

Tratamiento

Las conductas bulmicas aisladas son muy frecuentes, pero


en su mayora no llegan a constituir un trastorno clnico. Tpicamente, el inicio es ms tardo que en la anorexia nerviosa.

- Psicoterapia grupal o individual cuyo objetivo es encontrar las


causas que producen este tipo de trastornos.
- Reeducacin nutricional.
- Tratamiento con medicamentos.
Los antidepresivos reducen la frecuencia de comer compulsivamente y su posterior vmito.

Los criterios clnicos que nos permiten reconocer la bulimia nerviosa son:
- La presencia de atracones al menos dos veces por semana
durante tres meses. Un atracn es la ingesta de gran cantidad
de comida en poco tiempo, con vivencia de descontrol.
- Desarrollar conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a
no ganar peso: vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos,
enemas u otros frmacos, ejercicio excesivo y ayuno.
- Autoevaluacin personal exageradamente influida por el peso
y silueta corporales.

Trastornos de la conducta alimentaria

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TEMA 9

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Enfoque EIR

Tema que an no ha sido preguntado en el que no debes profundizar.

Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser formas


de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas que
se manifiestan como respuestas conductuales invariables
frente a un amplio grupo de situaciones sociales y personales.
Representan desviaciones extremas respecto a los individuos
normales en la forma de pensar, sentir y relacionarse con los
dems. Los rasgos de personalidad extremos son variantes de la
normalidad y que por tanto no tienen por qu conducir necesariamente hacia el desarrollo de un trastorno de la personalidad.
Cuando los rasgos de la personalidad extremos son rgidos
e inadaptados y provocan deterioro funcional o malestar subjetivo, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad no deben diagnosticarse
nunca antes de los 18 aos ya que se considera que hasta esa
edad no se ha consolidado an la personalidad adulta. La nica
excepcin es el trastorno antisocial o disocial, que se puede
diagnosticar a partir de los 14 aos de edad.
Aunque los sntomas habituales de los trastornos de la personalidad son formas de conducta de larga evolucin, en algunos
trastornos de personalidad (como el esquizotpico o el lmite)
es posible encontrar psicopatologa clsica, como alucinaciones
transitorias.
Aquellos que sufren trastornos de la personalidad suelen
presentar de forma incrementada otros trastornos mentales,
constituyendo uno de los ejemplos clsicos de comorbilidad
psiquitrica.
Tras el DSM-IV-TR divide los trastornos de la personalidad en
tres grandes categoras: los del cluster (= grupo) A, B y C.

Trastornos de personalidad del cluster A


Son sujetos extraos, excntricos y que tienden a aislarse. Existe
agregacin gentica y caractersticas clnicas compartidas con
las psicosis. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres.
Trastorno paranoide de personalidad (A1)
Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a interpretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones.
A menudo sienten que en su entorno se producen conspiraciones en su contra. Suelen centrarse en temas como el perjuicio laboral, legal o los celos en la pareja. En ocasiones, puede
preceder al desarrollo de un trastorno de ideas delirantes (paranoia).
Trastorno esquizoide de personalidad (A2)
Son sujetos aislados socialmente, sin inters alguno por establecer contacto con los dems. Son incapaces de gozar y de
sufrir. Prefieren las actividades solitarias y son emocionalmente
fros e indiferentes. Les cuesta entender a los dems y establecer relaciones emocionales. Se relaciona gentica y clnicamente
con la esquizofrenia.

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Trastorno esquizotpico de personalidad (A3)


Son sujetos que presentan de forma permanente rasgos prximos a los de las psicosis, aunque de menor intensidad:
tendencia a las ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mgico, experiencias perceptivas inhabituales (ilusiones), pensamientos y lenguajes raros, o suspicacia paranoide.
Son en general sujetos excntricos, con gusto por temas esotricos o sobrenaturales, con dificultades para establecer y mantener relaciones. Pueden parecer tmidos o torpes. Est muy
prximo clnicamente y genticamente a la esquizofrenia. En la
CIE-10 se considera un trastorno psictico, y no un trastorno
de personalidad.

Trastornos de personalidad del cluster B


Son sujetos inestables e inmaduros, conflictivos en su relacin
con los otros. Se encuentran prximos a los trastornos afectivos,
los de abuso de sustancias y los somatomorfos.
Trastorno antisocial de personalidad (B1)
Llamado tambin psicopata, sociopata o trastorno disocial.
Lo define la incapacidad para acatar normas sociales, desarrollando en relacin conductas de rebelin, violencia y delincuencia. Tras esta incapacidad suelen encontrarse una baja
sensibilidad al castigo, una alta impulsividad y una escasa capacidad para sentir culpa o remordimientos. Sus relaciones
se caracterizan por el deseo de explotacin de los dems con
mentiras, estafas y amenazas o agresiones. Estas tendencias de
personalidad se muestran de forma prematura en la infancia,
por lo que puede diagnosticarse desde los 14 aos. Es muy
frecuente la comorbilidad con el abuso de sustancias. Es ms
frecuente en hombres que en mujeres, y muy frecuente entre
poblaciones de reclusos.
Trastorno lmite o borderline de personalidad (B2)
Lo define la inestabilidad, especialmente afectiva y tambin
en las relaciones personales. Manifiesta cambios rpidos y extremos entre la idealizacin y la devaluacin, el amor entusiasta
y el odio, la euforia y la ira. Distorsionan sus relaciones porque
consideran a las personas excesivamente buenas o absolutamente malas. Asimismo, la visin de s mismos tambin es inestable y cambiante. Todas estas manifestaciones se acompaan
de un elevado malestar, y al acompaarse el trastorno de
niveles altos de impulsividad, se producen repetidamente gestos auto y heterolesivos, automutilaciones, intentos de suicidio
y suicidios consumados. Pueden producirse episodios psicticos
breves de probable naturaleza disociativa. Las hiptesis sobre
su gnesis dan importancia a la existencia de antecedentes de
trauma infantil. Presenta tambin importante comorbilidad con
el trastorno de estrs postraumtico. Las manifestaciones ms
llamativas tienden a disminuir con la edad, mejorando el funcionamiento general. Es ms frecuente en mujeres.
Trastorno narcisista de la personalidad (B3)
Son sujetos egostas, muy pendientes de la admiracin de
los dems, incapaces de empata y de comprender o respetar

Trastornos de la conducta
personalidad
alimentaria

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental

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ductoras con tal de conseguirlo. Buscan la aprobacin de los


dems y son muy influenciables. Sus relaciones personales son
superficiales. Clsicamente se ha considerado que es mucho
ms prevalente en mujeres. Se relaciona tpicamente con los
trastornos somatomorfos, especialmente la conversin y la disociacin.

Trastornos de personalidad del cluster C


En su conjunto, son sujetos tmidos, inseguros, tendentes a la
pasividad. Tienen un menor grado de conflicto social que los
otros dos grupos. Se relacionan fuertemente con los trastornos
de ansiedad.
Trastorno evitativo de la personalidad (C1)
Su caracterstica fundamental es la inhibicin social. A diferencia de los esquizoides, desean establecer relaciones
pero se sienten temerosos de ser rechazados o ridiculizados.
Tienen una baja autoestima. Evitan cualquier situacin que implique riesgo. Se relaciona con la fobia social. No hay diferencias
de gnero.
Trastorno dependiente de la personalidad (C2)
Son sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesin
a una figura en la que delegan la capacidad de decisin y las
responsabilidades y en la que se refugian. Tienen un dficit
grave de autonoma personal. Se relaciona con el trastorno de
ansiedad por separacin de la infancia. Aunque se ha diagnosticado ms en mujeres no parece haber diferencias de gnero.
Figura 1. En la pelcula Inocencia interrumpida, Wynona Ryder presenta un
trastorno lmite de la personalidad.

los sentimientos e ideas del otro. Tienden a una autoimagen


grandiosa, son pretenciosos y soberbios. A menudo envidiosos
de los xitos ajenos. Es mucho ms frecuente en hombres.
Trastorno histrinico de personalidad (B4)
Son sujetos que necesitan siempre altos niveles de atencin, y que desarrollan conductas dramticas, teatrales o se-

TEMA 10

Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad (C3)


Son sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la
meticulosidad, inflexibles, tercos, poco espontneos, muy respetuosos de las normas y puntillosos. Les cuesta desprenderse
de sus objetos y son avaros. Muy volcados al trabajo, aunque
pueden ser lentos por su perfeccionismo, les cuesta delegar
tareas. Se relaciona con el trastorno obsesivo-compulsivo. La
prevalencia general es del 1%. En hombres es el doble que en
mujeres.

TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA


Enfoque EIR

Tema poco preguntado, lelo de manera superficial.

Autismo
Es un trastorno generalizado del desarrollo que aparece antes
de los 3 aos de edad, aunque puede manifestarse desde el
nacimiento, siendo adems ms frecuente en nios.
Caractersticas clnicas
- Alteracin de la interaccin social.
Ausencia de reciprocidad emocional y social, con ausencia de
empata y escaso contacto ocular. Son frecuentes las posturas

corporales inapropiadas, as como las estereotipias motoras.


- Alteracin en la capacidad de comunicacin y lenguaje.
Existe un retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y de la
comprensin del mismo (EIR). La comunicacin no verbal
tambin suele verse alterada.
- Conducta o alteracin del comportamiento.
Presentan un inters notable en determinados objetos sobre
los que prestan una especial atencin. Cualquier evento estresante o cambio vital puede generar episodios de agitacin.
El tratamiento fundamental es la educacin dirigida tanto al
paciente como a los familiares. La terapia farmacolgica se usa
nicamente como tratamiento sintomtico.

Trastornos de la infancia y adolescencia

Pg. 31

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Otros trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno de Asperger
Es una forma de autismo sin alteracin en el lenguaje verbal.
Presentan tambin un dficit en la capacidad de comunicacin y
de interaccin social, pudiendo mostrar un elevado rendimiento
en determinadas reas de conocimiento.
Pueden llegar a convertirse en expertos de cualquier tema de
inters, por lo que muestran un patrn restringido de conducta
y actividades.

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)


Se trata de una patologa infantil que afecta alrededor del 2-5%
de los nios en edad escolar. Se inicia con frecuencia antes de
los 7 aos de edad y afecta ms a nios que a nias.
Los sntomas se definen en tres grupos:
- Dficit de atencin.
El nio presenta una elevada distractibilidad, dificultades en el
mantenimiento de la atencin que se manifiestan en prdidas
de objetos, no finalizacin de las tareas y un bajo rendimiento
escolar.
- Hiperactividad.
Exceso de actividad psicomotora. Tienden a moverse constantemente, les cuesta acatar rdenes y la disciplina (el nio no
puede estarse quieto).
- Impulsividad.
Llevan a cabo conductas sin pensar en sus consecuencias.
Actan y piensan de forma rpida, contestan antes de terminarse la pregunta y presentan una escasa asuncin de riesgos.
Pueden llegar a ser agresivos.
Figura 1. Dustin Hoffman gan el Oscar como mejor actor principal en Rain
Man, dando el discurso de agradecimiento imitando al personaje autista que
interpretaba en la pelcula.

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Tratamiento
La terapia de eleccin son los estimulantes anfetamnicos y la
terapia cognitivoconductual, con tcnicas de reeducacin.

Trastornos de la infancia y adolescencia

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NOTAS

Trastornos de la infancia y adolescencia

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