Introductoria Semiologia 1

Libro de Semiologa Unidad Introductoria
Semiologa
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SEMIOLOGA DE LA NIEZ,
ADOLESCENCIA Y DEL ADULTO
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CIENCIAS CLINICAS II
Edicin 2013
Semiologa
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PREFACIO
El objetivo de esta manual es ensear la forma de adquirir informacin
acerca de los individuos, sanos. El objetivo de este manual est escrito
principalmente pensando en los estudiantes que tienen sus primeras
experiencias como profesionales de la salud.
El mensaje esencial del texto es que lo primero son los pacientes y que
deben ser bien atendidos. Aunque el aprendizaje de la realizacin de la
anamnesis y de la exploracin fsica es fundamental para conseguir estos
objetivos, deben conocerse tan slo dos claves para entender bien todas
las necesidades de los pacientes. Dichas necesidades se destacan a lo
largo de este manual, dando cuerpo y unificando los esfuerzos de los
docentes del rea.
Adems, e independientemente de nuestras
especialidades, las habilidades y los mtodos son comunes a todos
nosotros.
La relacin con el paciente suele empezar con la conversacin. Si se
quiere hacer una evaluacin de los diferentes aspectos y problemas as
como entender y ayudar al paciente, es necesario disponer de una
informacin fiable. Aunque muchas partes de este texto estn dedicados a
los rganos y sistemas, siempre los hemos redactado pensando en la
persona como en un todo, es decir, un individuo nico cuyo conjunto
representa mucho ms que la suma de sus partes y sistemas.
INDICE
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PRIMERA UNIDAD
INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA
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CAPITULO 1
BIOSEGURIDAD
Introduccin
Una infeccin nosocomial puede definirse de la manera siguiente:
Una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una
razn distinta de esa infeccin.
Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en
otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba
manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del
internado.
Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas
despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales
del personal del establecimiento.
Frecuencia de infeccin
Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los
pases desarrollados y a los carentes de recursos.
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Las infecciones contradas en los establecimientos de atencin de salud

estn entre las principales causas de defuncin y de aumento de la
morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el
paciente y para el sistema de salud pblica. Una encuesta de prevalencia
realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 pases
representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
Mediterrneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacfico Occidental) mostr
que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba
infecciones nosocomiales. En un momento dado, ms de 1,4 millones de
personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones
contradas en el hospital. La mxima frecuencia de infecciones
nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del
Mediterrneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente,
en las Regiones de Europa y del Pacfico Occidental.
Las infecciones nosocomiales ms frecuentes son las de heridas
quirrgicas, las vas urinarias y las vas respiratorias inferiores. En el
estudio de la OMS y en otros se ha demostrado tambin que la mxima
prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
intensivos y en pabellones quirrgicos y ortopdicos de atencin de
enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infeccin son mayores
en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia.
Efecto de las infecciones nosocomiales
Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la
tensin emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar
trastornos discapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de
las principales causas de defuncin. Los costos econmicos son enormes.
Una estada prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor
contribuyente al costo. Un estudio mostr que el aumento general del
perodo de hospitalizacin de los pacientes con infecciones de heridas
quirrgicas fue de 8,2 das y oscil entre 3 das en casos de una
intervencin quirrgica ginecolgica, 9,9, una general y 19,8, una
ortopdica. Una estada prolongada aumenta no solo los costos directos
para los pacientes o los pagadores, sino tambin los indirectos por causa
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del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de

aislamiento y el uso de ms estudios de laboratorio y otros con fines de
diagnstico tambin elevan los costos. Las infecciones nosocomiales
agravan el desequilibrio existente entre la asignacin de recursos para
atencin primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el
tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. La edad avanzada
de los pacientes internados en establecimientos de atencin de salud, la
mayor prevalencia de enfermedades crnicas en pacientes internados y el
mayor uso de procedimientos teraputicos y de diagnstico que afectan las
defensas del husped constituirn una presin constante en las infecciones
nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones
nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes
despus del alta hospitalaria, el personal de atencin de salud y los
visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar
enfermedad grave en
la comunidad.
Factores influyentes
nosocomiales
en
la
manifestacin
de
las
infecciones
El agente microbiano
El paciente est expuesto a una gran variedad de microorganismos durante
la hospitalizacin. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en s,
no produce necesariamente una enfermedad clnica, puesto que hay otros
factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones
nosocomiales. La posibilidad de exposicin conducente a infeccin
depende, en
parte, de las caractersticas de los microorganismos, incluso la resistencia
a los antimicrobianos, la virulencia intrnseca y la cantidad de material
infeccioso (inculo). Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y
parsitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las
infecciones pueden ser causadas por un microorganismom contrado de
otra persona en el hospital (infeccin cruzada) o por la propia flora del
paciente (infeccin endgena). La infeccin por algunos microorganismos
puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recin
contaminadas provenientes de otro foco humano de infeccin (infeccin
ambiental).
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Antes de la introduccin de las prcticas bsicas de higiene y de los

antibiticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su
mayora, se deban a agentes patgenos de origen externo (enfermedades
transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, ttanos, etc.) o
eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los
pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el
tratamiento de las infecciones bacterianas con antibiticos ha reducido
considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas.
Hoy en da, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por
microorganismos comunes en la poblacin en general, que es inmune o
que sufre una enfermedad ms dbil que la causada a los pacientes
hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la
coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).
Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la
posibilidad de contraer una infeccin comprenden la edad, el estado de
inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones
diagnsticas y teraputicas. En las pocas extremas de la vida la infancia
y la vejez suele disminuir la resistencia a la infeccin. Los pacientes con
enfermedad crnica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen
una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patgenos
oportunistas. Estos ltimos son infecciones por microorganismos
normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana
normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patgenos cuando se ven
comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes
inmunodepresores o la irradiacin pueden reducir la resistencia a la
infeccin. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se
producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La
malnutricin tambin presenta un riesgo. Muchos procedimientos
diagnsticos y teraputicos modernos, como biopsias, exmenes
endoscpicos,
cateterizacin,
intubacin/respiracin
mecnica
y
procedimientos quirrgicos y de succin aumentan el riesgo de infeccin.
Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse
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directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estriles, como las

vas urinarias y las vas respiratorias inferiores.
Factores ambientales
Los establecimientos de atencin de salud son un entorno donde se
congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de
infeccin. Los pacientes hospitalizados que tienen infeccin o son
portadores de microorganismos patgenos son focos potenciales de
infeccin para los dems pacientes y para el personal de salud. Los
pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infeccin.
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente
de pacientes de una unidad a otra y la concentracin de pacientes muy
vulnerables a infeccin en un pabelln (por ejemplo, de recin nacidos,
pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestacin
de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar
objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con
sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Adems, se siguen
diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias
transmitidas por el agua (micobacterias atpicas), adems de infecciones
vricas y parasitarias.
Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de seleccin e
intercambio de elementos de resistencia genticos, los antibiticos
promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes;
se reduce la proliferacin de microorganismos en la flora humana normal
sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes
persisten y pueden llegar a ser endmicas en el hospital. El uso
generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso
de aplicacin tpica) es el principal factor determinante de resistencia. En
algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de
resistencia. Con la mayor intensificacin del uso de un agente
antimicrobiano, a la larga surgirn bacterias resistentes a ese producto,
que pueden propagarse en el establecimiento de atencin de salud. Hoy en
da, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos
de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los
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antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En

muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa
polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crtica particular
en los pases en desarrollo, donde quiz no se dispone de antibiticos de
segunda lnea ms costosos o, si los hay, su precio es inasequible.
Las infecciones nosocomiales estn ampliamente propagadas. Son
importantes factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad.
Llegarn a ser todava ms importantes como problema de salud pblica,
con crecientes repercusiones econmicas y humanas por causa de lo
siguiente:
Un mayor nmero de personas en condiciones de hacinamiento.
Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad (edad, enfermedad,
tratamientos).
Nuevos microorganismos.
Aumento de la resistencia bacteriana a los antibiticos
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La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la

herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la
herida. Las infecciones de la herida quirrgica (por encima o por debajo de
la aponeurosis) y las infecciones profundas de los rganos o de las
cavidades orgnicas se identifican por separado. La infeccin suele
contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma exgena (es decir,
del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal mdico), endgena
(de la flora de la piel o del sitio de la operacin) o, en raras ocasiones, de la
sangre empleada en la intervencin quirrgica. Los microorganismos
infecciosos son variables, segn el tipo y el sitio de la intervencin
quirrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor
de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio,
limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de
la duracin de la operacin y del estado general del paciente. Otros
factores comprenden la calidad de la tcnica quirrgica, la presencia de
cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los
microorganismos, la infeccin concomitante en otros sitios, la prctica de
afeitar al paciente antes de la operacin y la experiencia del equipo
quirrgico.
Sitios de infecciones nosocomiales
Infecciones urinarias
Esta es la infeccin nosocomial ms comn; 80% de las infecciones son
ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones
urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales
pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones
suelen definirse segn criterios microbiolgicos: cultivo cuantitativo de orina
con resultados positivos ( 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2
especies microbianas, como mximo). Las bacterias causantes provienen
de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contrada en el
hospital (Klebsiella polifarmacorresistente).
Infecciones del sitio de una intervencin quirrgica
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Las infecciones del sitio de una intervencin quirrgica tambin son

frecuentes: la incidencia vara de 0,5 a 15% segn el tipo de operacin y el
estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita
los beneficios potenciales de las intervenciones quirrgicas. Tienen un
enorme efecto en los costos de hospitalizacin y en la duracin de la
estada postoperatoria (entre 3 y 20 das ms).
Neumona nosocomial
La neumona nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los
ms importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades
de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumona es de 3%
por da. Hay una alta tasa de letalidad por neumona relacionada con el uso
de respirador, aunque es difcil determinar el riesgo atribuible porque la
comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos
colonizan el estmago, las vas respiratorias superiores y los bronquios y
causan infeccin de los pulmones (neumona): con frecuencia son
endgenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser
exgenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La
definicin de neumona puede basarse en criterios clnicos y radiolgicos
disponibles pero inespecficos: opacidades radiolgicas recientes y
progresivas del parnquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de
iniciacin reciente. El diagnstico es ms especfico cuando se obtienen
muestras microbiolgicas cuantitativas empleando mtodos de
broncoscopia especializada con proteccin. Los factores de riesgo de
infeccin conocidos comprenden el tipo y la duracin de la respiracin
mecnica, la calidad de la atencin respiratoria, la gravedad del estado del
paciente (insuficiencia orgnica) y el uso previo de antibiticos.
Adems de la neumona relacionada con el uso de respirador, los
pacientes con convulsiones o disminu cin del conocimiento estn
expuestos al riesgo de infeccin nosocomial, aun sin intubacin. La
bronquiolitis vrica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR) es
comn en los pabellones peditricos y la influenza y puede ocurrir influenza
y neumona bacteriana secundaria en instituciones geritricas. En
pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumona
por Legionella spp. y por Aspergillus. En los pases con una elevada
prevalencia de tuberculosis, particularmente causada por cepas
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polifarmacorresistentes, la transmisin en los establecimientos de atencin

de salud puede ser un problema importante.
Bacteriemia nosocomial
Estas infecciones representan una pequea proporcin de las infecciones
nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y
asciende a ms de 50% en el caso de algunos microorganismos. La
incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos
como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp.
polifarmacorresistentes. La infeccin puede ocurrir en el sitio de entrada a
la piel del dispositivo intravascular o en la va subcutnea del catter
(infeccin del tnel). Los microorganismos colonizadores del catter dentro
del vaso pueden producir bacteriemia sin infeccin externa visible. La flora
cutnea permanente o transitoria es el foco de infeccin. Los principales
factores de riesgo son la duracin de la cateterizacin, el grado de asepsia
en el momento de la insercin y el cuidado continuo del catter.
Otras infecciones nosocomiales
Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas
(lceras comunes o por decbito, quemaduras) fomentan la colonizacin
bacteriana y puede ocasionar infeccin sistmica.
La gastroenteritis es la infeccin nosocomial ms comn en los nios,
cuyo principal agente patgeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la
principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los pases
desarrollados.
La sinusitis y otras infecciones entricas, las infecciones de los ojos y de
la conjuntiva.
La endometritis y otras infecciones de los rganos genitales despus del
parto.
Microorganismos
Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones
nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes
poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud,
distintas instalaciones y diferentes pases.
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Bacterias
A continuacin se citan los agentes patgenos nosocomiales ms
comunes. Es preciso hacer una distincin entre los siguientes:
Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas
sanas. Tienen una importante funcin protectora al prevenir la colonizacin
por microorganismos patgenos. Algunas bacterias comensales pueden
causar infeccin si el husped natural est comprometido. Por ejemplo, los
estafilococos cutneos negativos a la coagulasa pueden causar infeccin
del catter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa ms
comn de infeccin urinaria.
Las bacterias patgenas tienen mayor virulencia y causan infecciones
(espordicas o endmicas), independientemente del estado del husped.
Por ejemplo:
Los bastoncillos grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium)
causan gangrena.
Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutneas
que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los
pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmonares, seas,
cardacas y sanguneas y a menudo son resistentes a los antibiticos; los
estreptococos beta-hemolticos tambin son importantes.
Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la familia
Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando
las defensas del husped estn comprometidas (insercin de un catter o
de una cnula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una
intervencin quirrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden
ser sumamente resistentes.
Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a
menudo se aslan en agua y en zonas hmedas. Pueden colonizar el
aparato digestivo de los pacientes hospitalizados.
Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los
hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumona
(espordica o endmica) por medio de inhalacin de aerosoles que
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contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire,

duchas y aerosoles teraputicos).
Virus
Existe la posibilidad de transmisin nosocomial de muchos virus, incluso
los virus de la hepatitis B y C (transfusiones, dilisis, inyecciones,
endoscopia), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los
enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por va
fecal-oral). Tambin pueden transmitirse otros virus, como el
citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y
la varicela zster.
Parsitos y hongos
Algunos parsitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre
adultos o nios. Muchos hongos y otros parsitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con
antibiticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).
Estos son una causa importante de infecciones sistmicas en pacientes
con inmunodeficiencia. La contaminacin ambiental por microorganismos
transportados por el aire, como Aspergillus spp., originados en el polvo y el
suelo, tambin son motivo de preocupacin, especialmente durante la
construccin de hospitales. Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un
ectoparsito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los
establecimientos de atencin de salud.
Reservorios y transmisin
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden
transmitirse de varias formas:
La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena).
Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin
a sitios fuera del hbitat natural (vas urinarias), dao a los tejidos (heridas)
o un tratamiento inapropiado con antibiticos que permite la proliferacin
excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas
en el aparato digestivo causan a menudo infeccin en el sitio de una herida
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despus de una intervencin quirrgica abdominal o urinaria en pacientes

sometidos a cateterizacin.
La flora de otro paciente o miembro del personal (infeccin cruzada
exgena).
Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de
contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros
humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con
bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante
la atencin del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte
en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite
bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atencin,
por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las
manos del personal, los visitantes u otros focos de infeccin ambientales
(por ejemplo, agua, otros lquidos, alimentos).
La flora del ambiente de atencin de salud (infecciones ambientales
exgenas endmicas o epidmicas).
Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del
hospital:
En agua, zonas hmedas y, a veces, en productos estriles o
desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).
En artculos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la
atencin; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de
supervivencia
de las bacterias, puesto que la mayora de los microorganismos necesitan
condiciones
hmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.
En los alimentos.
En el polvo fino y los ncleos de gotitas generados al toser o hablar (las
bacterias de menos de 10 m de dimetro permanecen en el aire por
varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).
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Prevencin de las infecciones nosocomiales
Descontaminacin de las manos

La importancia de las manos en la transmisin de las infecciones
nosocomiales est bien demostrada y puede reducirse al mnimo con
medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la
prctica de lavado de las manos a menudo es subptima. Eso se debe a
varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta
razn trabajador de salud-paciente, alergia a los productos empleados para
el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y
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procedimientos, recomendacin de un perodo de lavado demasiado largo

y el tiempo requerido.
Requisitos ptimos de higiene de las manos
Lavado de las manos
Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con
dispositivos contra salpicaduras y controles sin activacin manual.
Productos: jabn o solucin antisptica, segn el procedimiento.
Sistema de secado sin contaminacin (toallas desechables, si es posible).
Desinfeccin de las manos
Desinfectantes especficos de las manos: friccin con gel antisptico y
emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las
manos fsicamente.
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Higiene personal
Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener
las uas limpias y cortas y abstenerse de usar uas falsas. Debe llevar el
pelo corto o sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y
limpios.
Ropa protectora
Ropa de trabajo
El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle
cubierta con una bata blanca.
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Zapatos
En las unidades aspticas y el quirfano, el personal debe usar zapatos
especiales, fciles de limpiar.
Gorros
En las unidades aspticas y el quirfano o durante la realizacin de ciertos
procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que
cubran totalmente el pelo.
Mascarillas
Las mascarillas de lana de algodn, gasa o papel son ineficaces. Las de
papel con material sinttico para filtracin son una barrera eficaz contra los
microorganismos:
Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto
varan segn el fin.
Proteccin de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en
el quirfano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar
diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirrgica.
Proteccin del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los
pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una
broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto
rendimiento.
Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar
mascarillas quirrgicas cuando estn fuera de su habitacin de aislamiento.
Guantes
Los guantes se usan para los siguientes fines:
Proteccin de los pacientes: el personal usa guantes estriles para una
intervencin quirrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y
procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo.
Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los
pacientes en que hay posibilidad de contaminacin de las manos o para el
contacto con cualquier membrana mucosa.
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Proteccin del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para

cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y
realizar una broncoscopia o un examen similar.
Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes.
No se deben reutilizar los guantes desechables.
Prcticas inocuas de inyeccin
Para evitar la transmisin de infecciones de un paciente a otro por medio
de inyecciones:
Elimine las inyecciones innecesarias.
Use agujas y jeringas estriles.
Use agujas y jeringas desechables, si es posible.
Evite la contaminacin de los medicamentos.
Siga las prcticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes.
Prevencin de la transmisin por el medio ambiente
Para reducir al mnimo la transmisin de microorganismos por el equipo y
el medio ambiente, es preciso establecer mtodos adecuados de limpieza,
desinfeccin y esterilizacin. En cada establecimiento se necesita tener
normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares.
Limpieza del entorno hospitalario
La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del
hospital est visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad.
En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente
donde hay suciedad visible y la finalidad de la limpieza regular es eliminar
esa suciedad. Ni el jabn ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana
y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la accin
mecnica.
Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los
agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas,
rejas, instalaciones fijas, muebles, baos y sanitarios y todos los
dispositivos mdicos reutilizados.
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Los mtodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminacin y

ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una
clasificacin de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias:
Zona A: lugar sin ningn contacto con los pacientes. Limpieza domstica
normal (por ejemplo, las oficinas de la administracin, la biblioteca).
Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy
vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se
recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una
solucin de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso
desinfectar cualquier zona con contaminacin visible con sangre o humores
corporales antes de limpiarla.
Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de
aislamiento). Debe limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante,
con equipo separado de limpieza para cada habitacin.
Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables
(aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirfano, la sala de
partos, la unidad de cuidados intensivos, la unidad de bebs prematuros, el
departamento de atencin de accidentes y la unidad de hemodilisis. Debe
limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante y con equipo de
limpieza separado.
Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas
donde haya sanitarios deben limpiarse a diario.
No se recomiendan pruebas bacteriolgicas del medio ambiente, excepto
en determinadas circunstancias, como las siguientes:
Una investigacin de una epidemia, en que hay un presunto foco de
infeccin ambiental.
La vigilancia del agua de dilisis para determinar el recuento de
bacterias, segn la exigencia de las normas establecidas
Actividades de control de calidad al cambiar de prcticas de limpieza.
Uso de agua caliente e hirviendo
El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar de la desinfeccin
para limpieza ambiental cuando se trata de determinados objetos:
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Desinfeccin del equipo empleado para el paciente

La desinfeccin retira los microorganismos sin completa esterilizacin para
prevenir su transmisin de un paciente a otro. Los procedimientos de
desinfeccin deben:
cumplir con los criterios establecidos para la eliminacin de
microorganismos,
tener un efecto detergente,
obrar independientemente del nmero de bacterias existentes, el grado
de dureza del agua o la presencia de jabn y protenas (que inhiben la
accin de algunos
desinfectantes).
Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tambin deben:
ser fciles de usar,
no ser voltiles,
no ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes,
estar libres de olores desagradables,
ser eficaces dentro de un perodo relativamente corto.
Desinfeccin de alto nivel (crtico). En este nivel se destruirn todos los
microorganismos, con excepcin de contaminacin excesiva por esporas
bacterianas.
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Semiologa
1
Desinfeccin de nivel intermedio (semicrtico). En este nivel se inactivan

Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus
y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas.
Desinfeccin de bajo nivel (no crtico). Este nivel permite eliminar casi
todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para
eliminar las bacterias ms resistentes como M. tuberculosis ni las esporas
bacterianas. Estos niveles de desinfeccin se logran empleando
debidamente el producto qumico apropiado para alcanzar el nivel de
desinfeccin deseado.
25
Semiologa
1
Esterilizacin
La esterilizacin es la destruccin de todos los microorganismos. Desde el
punto de vista operativo, se define como una reduccin de la carga
microbiana en proporcin de 10-6. La esterilizacin puede lograrse por
medios fsicos o qumicos.
Se necesita esterilizar los dispositivos mdicos que penetran en los sitios
estriles del cuerpo y todos los lquidos y medicamentos de administracin
parenteral.
Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse, la
esterilizacin debe ir precedida de limpieza para retirar la suciedad visible.
El objeto debe envolverse para esterilizacin. Se debe asignar el
calificativo de estril solamente a un objeto esterilizado envuelto.
Los materiales de empaque incluyen los siguientes:
26
Semiologa
1
papel, que evita la contaminacin si est intacto, mantiene la esterilidad

por un perodo prolongado, puede servir de campo estril y tambin
emplearse para envolver los dispositivos sucios despus del
procedimiento;
ciertos plsticos; solamente polietileno y polipropileno son apropiados
para esterilizacin con xido de etileno;
textiles desechables no tejidos;
es posible usar contenedores solamente si se emplean para guardar
material destinado a un solo procedimiento teraputico para un solo
paciente; deben suministrarse con un filtro y una vlvula que exigen
vigilancia regular.
Los sistemas de empaque de artculos estriles deben ceirse a la
legislacin y al reglamento vigente en cada localidad. Sin embargo, deben
cumplir con lo siguiente:
proporcionar un sello adecuado que garantice su integridad y un
mecanismo a prueba de manipulacin indebida,
proporcionar una barrera adecuada para las partculas,
resistir las condiciones fsicas del proceso de esterilizacin,
proporcionar una barrera adecuada para los lquidos,
permitir el retiro apropiado del aire,
permitir la penetracin y el retiro de la sustancia esterilizante,
proteger el contenido del paquete contra el dao fsico,
resistir las rasgaduras y perforaciones,
estar libre de orificios,
estar libre de ingredientes txicos,
tener un bajo contenido de pelusa,
tener una relacin costo-beneficio favorable,
emplearse de acuerdo con las instrucciones impresas de los fabricantes,
tener fecha de vencimiento.
Las condiciones de almacenamiento apropiadas son esenciales para
mantener la integridad de los artculos esterilizados.
El usuario final debe verificar la integridad del paquete antes del uso.
Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentos de invasin mnima
e instrumentos robticos, pero puede ser particularmente difcil por su
configuracin.
27
Semiologa
1
Los parmetros de control de calidad para el proceso de esterilizacin

deben registrar informacin sobre el ciclo de procesamiento para fines de
esterilizacin, incluso lo siguiente:
nmero de carga,
contenido de la carga,
grfico de registro de temperatura y tiempo de exposicin,
prueba fsica/qumica a intervalos regulares (al menos a diario),
prueba biolgica a intervalos regulares (al menos semanalmente),
esterilizacin al vapor (Bacillus stearothermophilus),
esterilizacin con xido de etileno (Bacillus subtilis v. niger).
Es preciso realizar y documentar el mantenimiento regular. Se deben
mantener los siguientes registros de todos los procesos de esterilizacin:
fecha del servicio,
modelo y nmero de serie,
localizacin,
descripciones de las piezas reemplazadas,
registros de pruebas biolgicas,
prueba de Bowie-Dick,
nombre y firma del inspector.
Ambiente del quirfano
Se debe reducir al mnimo el nmero de bacterias transmitidas por el aire y
mantener limpias las superficies.
El siguiente es el programa recomendado de limpieza
y desinfeccin del quirfano:
Todas las maanas antes de cualquier intervencin: limpieza de todas las
superficies horizontales.
Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfeccin de las superficies
horizontales y de todos los artculos de uso quirrgico (por ejemplo, mesas,
baldes, etc.).
Al final del da de trabajo: limpieza completa del quirfano con un
desinfectante recomendado.
28
Semiologa
1
Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirfano, incluso
de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos
tcnicos y armarios.
Todos los artculos empleados dentro de un campo estril deben ser
estriles. Se deben colocar lienzos estriles sobre el paciente y sobre
cualquier equipo incluido en el campo estril; estos lienzos deben
manipularse con la mnima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo
estril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio o
movimiento compromete la seguridad del campo estril.
Para determinadas intervenciones quirrgicas de alto riesgo (como
procedimientos ortopdicos con implantes o transplantes), es preciso
considerar otras medidas especficas de ventilacin del quirfano.
Personal del quirfano
Lavado de las manos
Todas las personas que participen en el procedimiento operatorio deben
proceder a la desinfeccin de las manos para intervenciones quirrgicas.
Ropa apropiada para el quirfano
El personal quirrgico debe usar guantes estriles. La incidencia notificada
de perforaciones de los guantes oscila entre 11,5% y 53% de los
procedimientos y, por lo tanto, se aconseja usar simultneamente dos
pares de guantes para procedimientos con un alto riesgo de perforacin,
como la artroplastia total. Tambin se recomienda el uso simultneo de dos
pares de guantes cuando se intervenga a pacientes con infeccin
comprobada por agentes patgenos transmitidos por la sangre, como el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o hepatitis C. El
cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato despus de cualquier
perforacin accidental.
Todas las personas que entren al quirfano deben llevar ropa quirrgica,
cuyo uso se limita nicamente a la zona quirrgica del establecimiento. El
diseo y la composicin de la ropa quirrgica deben reducir al mnimo la
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Semiologa
1
dispersin de bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial,

incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que
entre al quirfano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de
uas ni uas artificiales. Cualquier persona que entre al quirfano debe
tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla
quirrgica.
Todas las personas que participen directamente en la
operacin deben usar batas quirrgicas estriles. Se deben usar batas o
delantales impermeables para procedimientos con alto riesgo de
contaminacin por sangre.
Actividad en el quirfano
Es necesario reducir al mnimo el nmero de personas que entran al
quirfano durante la operacin.
Se debe evitar el movimiento o la conversacin innecesarios.
Preparacin del paciente antes de una intervencin
En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier
infeccin existente y tratarla antes de la intervencin. Conviene reducir al
mnimo la estada preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe recibir una
mejor nutricin antes de la intervencin programada.
Por lo general, la vspera de la intervencin se debe baar al paciente o
hacerle tomar una ducha con un jabn antimicrobiano. Si se necesita retirar
el vello, se debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo. El sitio de la
operacin debe lavarse con agua y jabn, despus de lo cual se aplicar
una preparacin antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde el
centro hasta la periferia. La regin preparada debe ser suficientemente
extensa para incluir toda la incisin y la piel adyacente, de modo que haya
suficiente espacio para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la
piel no preparada.
El paciente debe cubrirse con un lienzo estril: no debe haber ninguna
parte expuesta, excepto el campo operatorio y las zonas necesarias para la
administracin y el mantenimiento de la anestesia.
30
Semiologa
1
Vigilancia de las heridas quirrgicas

Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar vigilancia
prospectiva de las heridas quirrgicas.
Las tasas de incidencia de infeccin deben estratificarse segn el grado
de contaminacin bacteriana endgena durante la intervencin: limpia,
limpia-contaminada o sucia.
Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas tambin
pueden estratificarse segn la duracin de la operacin y el estado
subyacente del paciente.
Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de
incidencia de infeccin de heridas quirrgicas de sus pacientes, con un
cuadro de comparacin de las tasas generales del establecimiento o de la
regin.
Desechos
Los desechos de los establecimientos de atencin de salud son un posible
depsito de microorganismos patgenos y exigen manipulacin apropiada.
Sin embargo, los nicos desechos que obviamente constituyen un riesgo
de transmisin de infecciones son los
objetos cortantes y punzantes contaminados con sangre. Se deben seguir
las recomendaciones para la clasificacin y manipulacin de diferentes
tipos de desechos.
Definicin y clasificacin
Los desechos de la atencin de salud incluyen todos los desechos
generados por los establecimientos sanitarios, las instalaciones de
investigacin y los laboratorios. Entre 75% y 90% de esos desechos no
presentan ningn riesgo o son desechos generales de los
establecimientos de atencin de salud comparables a los desechos
domsticos. Esa proporcin proviene de las funciones de administracin y
limpieza de los establecimientos de atencin de salud. El 1025% restante
de esa clase de desechos se considera peligroso y puede crear algunos
riesgos para la salud. Se sospecha que los desechos infecciosos contienen
agentes patgenos (bacterias, virus, parsitos u hongos) en
31
Semiologa
1
concentraciones o cantidades suficientes para causar enfermedad en

huspedes vulnerables. Esta categora de desechos comprende los
siguientes:
Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajo de laboratorio.
Desechos de intervenciones quirrgicas y autopsias de pacientes con
enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que
han estado en contacto con sangre u otros humores corporales).
Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento (por
ejemplo, excretas, vendajes de heridas infectadas o quirrgicas, ropa muy
contaminada con sangre humana u otros humores corporales).
Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados
sometidos a hemodilisis (por ejemplo, equipo de dilisis, como tubos y
filtros, toallas desechables, delantales, guantes y batas comunes y de
laboratorio).
Animales de laboratorio infectados.
Cualquier otro instrumento o material contaminado por una persona o un
animal infectado.
Principios de la Bioseguridad
1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes,
trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de
conocer o no su serologa. Todo el personal debe seguir las precauciones
estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las
membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a
accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro
fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para
todas las personas, independientemente de presentar o no patologas.
2- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa

a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante
la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de
los mismos. La utilizacin de barreras (guantes) no evita los accidentes de
32
Semiologa
1
exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho

accidente.
3- Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el
conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales
los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y
eliminados sin riesgo.
Manipulacin, almacenamiento
materiales de atencin de salud
transporte
de
desechos
de
Todas las prcticas de evacuacin de desechos deben ceirse al

reglamento local. Se recomiendan las siguientes prcticas como gua
general:
33
Semiologa
1
Los desechos generales de los centros de atencin de salud pueden

evacuarse de la misma manera que la basura domstica.
Los instrumentos cortantes y punzantes deben recogerse en la fuente de
uso en contenedores a prueba de perforaciones (por lo general, hechos de
metal o de plstico grueso) con tapa bien ajustada. Los contenedores
deben ser rgidos, impermeables y a prueba de perforaciones. Para evitar
el abuso, deben ser a prueba de manipulacin indebida (difciles de abrir o
de cerrar). Donde no haya contenedores de plstico o de metal o sean
demasiado costosos, se recomiendan contenedores de cartn grueso, que
se puedan doblar para facilitar el transporte y que tengan revestimiento de
plstico.
Las bolsas y otros contenedores empleados para los desechos
infecciosos deben marcarse con el smbolo internacional de sustancias
infecciosas. Para los desechos bioinfecciosos se utiliza el color rojo en
la bolsa.
Los desechos infecciosos de los centros de atencin de salud deben
guardarse en un lugar seguro con acceso restricto.
Los desechos del laboratorio de microbiologa deben esterilizarse en
autoclave y empacarse en bolsas compatibles con el proceso: se
recomiendan bolsas rojas apropiadas para esterilizacin en autoclave.
Los desechos citotxicos, en su mayora producidos en los grandes
hospitales o instalaciones de investigacin, deben recogerse en
contenedores a prueba de escapes claramente marcados Desechos
citotxicos.
Se puede recoger una pequea cantidad de desechos qumicos o
farmacuticos junto con los desechos infecciosos.
Las grandes cantidades de productos farmacuticos caducados
guardados en los pabellones o departamentos de los hospitales deben
devolverse a la farmacia para evacuacin. Otros desechos farmacuticos
producidos en los pabellones, como medicamentos derramados o
contaminados, o empaques que contienen residuos de medicamentos no
deben devolverse por el riesgo de contaminacin de la farmacia; deben
depositarse en el contenedor correcto en el lugar de produccin. Si se
producen desechos de este tipo de ubicarse en bolsas blancas.
Las grandes cantidades de desechos qumicos deben empacarse en
contenedores resistentes a las sustancias qumicas y enviarse a
instalaciones de tratamiento especializado (si las hay). La identidad de las
34
Semiologa
1
sustancias qumicas debe marcarse con claridad en los contenedores:

nunca deben mezclarse los desechos qumicos peligrosos de diferentes
tipos.
Los desechos con un alto contenido de metales pesados (por ejemplo,
cadmio o mercurio) se deben recoger y evacuar por separado.
Generalmente se utilizan contenedores de plstico con una base de
plomo en medio.
Los contenedores a presin pueden recogerse con los desechos
generales de los centros de atencin de salud una vez que estn
completamente vacos, siempre
y cuando los desechos no se destinen a incineracin. Esto debe hacerse
en bolsas negras.
Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por ejemplo, hisopos,
jeringas para uso diagnstico o teraputico) pueden recogerse en bolsas
amarillas o contenedores para desechos infecciosos si se destinan a
incineracin.
Se debe informar al personal de atencin de salud y a otros trabajadores
del hospital sobre los peligros relacionados con los desechos de los
centros de atencin de salud y capacitarlo en prcticas apropiadas de
manejo de desechos.
Prevencin de infecciones del personal

Exposicin al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La probabilidad de infeccin por el VIH despus de una lesin por puncin
de aguja empleada en un paciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por
lesin. Es preciso reducir el riesgo de exposicin de todos los agentes
patgenos transmitidos por la sangre de la
manera siguiente:
Observacin de las precauciones normales (regulares) con proteccin
complementaria mediante colocacin de barreras, segn proceda.
Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de tamente cualquier
enfermedad que ocurra en los 3 meses siguientes a la lesin.
35
Semiologa
1
La exposicin ocupacional puede ocurrir en cualquier momento: por

consiguiente, debe haber un servicio de orientacin, prueba y tratamiento
disponible durante 24 horas al da. Es preciso normalizar el seguimiento de
una exposicin al VIH, con estudios serolgicos repetidos hasta por un
ao.
Exposicin al virus de la hepatitis B
Las estimaciones de la probabilidad de infeccin por el VHB por medio de
lesin por puncin con aguja oscilan entre 1,9% y 40% por lesin. Cuando
hay una lesin por objeto punzocortante, la persona considerada como
foco de infeccin debe someterse a prueba en el momento de la exposicin
para determinar si est infectada.
Puede ocurrir infeccin del trabajador de salud cuando la prueba de
deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o del
antgeno e (HBeAg) da resultados positivos en la persona considerada
como foco de infeccin. Para las personas previamente inmunizadas con
un anticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se
necesita ms tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyeccin
intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo
con la vacuna
contra la hepatitis B. La inmunoglobulina antihepatitis B debe administrarse
lo ms pronto posible, de preferencia en un lapso de 48 horas y a
mstardar una semana despus de la exposicin. Conviene hacer un
examen serolgico posterior a la inmunizacin para demostrar una
respuesta serolgica adecuada.
La hepatitis delta (D) ocurre solamente en personas con infeccin por el
virus de la hepatitis B y se transmite por vas similares. Las medidas
preventivas contra la hepatitis B tambin son eficaces contra el agente
delta.
Exposicin al virus de la hepatitis C
Las vas de infeccin son similares a las de infeccin por hepatitis B. No
hay ningn tratamiento para la hepatitis C despus de la exposicin, pero
se debe documentar la seroconversin (si llega a ocurrir). En lo que
36
Semiologa
1
respecta a la infeccin por el virus de la hepatitis B, la persona considerada

como foco de infeccin debe someterse a prueba para detectar la infeccin
por el VHC. Para cualquier exposicin ocupacional a los agentes
patgenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecer orientacin y
seguimiento clnico y serolgico apropiado.
Infeccin por Neisseria meningitidis
N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias.
Las infecciones ocupacionales son raras, pero la gravedad de la
enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contacto
entre los pacientes y los trabajadores de salud. El estrecho contacto se
define como contacto directo de boca a boca, como en cualquier intento de
reanimacin. La profilaxis recomendada comprende uno de los siguientes
medicamentos: rifampicina (600 mg dos veces al da por dos das), una
sola dosis de ciprofloxacino (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250
mg) por va intramuscular.
Mycobacterium tuberculosis
La transmisin al personal del hospital ocurre por medio de ncleos de
gotitas transmitidas por el aire, por lo general de pacientes con tuberculosis
pulmonar. La relacin de la tuberculosis con la infeccin por el VIH y la
tuberculosis polifarmacorresistente son motivo de profunda preocupacin
en la actualidad. En el caso de la exposicin a la atencin de salud, es
preciso considerar la posibilidad de administrar profilaxis con isoniazida a
las personas que presenten conversin en la prueba cutnea de Mantoux
( 10 mm de induracin) despus de la exposicin, segn las
recomendaciones locales.
Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis,
difteria y rabia)
La transmisin de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso
establecer normas de control de la exposicin del personal. Se recomienda
vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe
administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra
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Semiologa
1
la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos en los pases

donde esa enfermedad es endmica.
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Semiologa
1
2
CAPITULO 2
BIOSEGURIDAD II
MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES EN EL PERSONAL DE
SALUD Y OTRAS EXPOSICIONES
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.
Accidente con riesgo biolgico: Se considera exposicin o accidente
con riesgo biolgico (ARB), al contacto con sangre u otros fluidos
biolgicos, por inoculacin percutnea o por contacto con una herida
abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades
laborales.
Agentes biolgicos: Microorganismos, con inclusin de los
genticamente modificados, cultivos celulares y endoparsitos,
susceptibles de originar cualquier tipo de infeccin, alergia o toxicidad.
Categora de evidencia: Las categoras desarrolladas por las Task
Force de los Servicios de Prevencin de EEUU, respecto a los criterios de
recomendacin y calidad de la evidencia de los estudios analizados para
realizar las recomendaciones e indicaciones de actuacin, incluyen los
siguientes niveles de evidencia: o Nivel I: Evidencia de por lo menos un
ensayo clnico controlado y randomizado.
o Nivel II: Evidencia de ensayos clnicos, de cohortes o de casos y
controles, preferiblemente multicntricos.
o Nivel III: Evidencia basada en la experiencia clnica, estudios descriptivos
y notificacin de comits de expertos.
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Semiologa
1
Exposicin ocupacional a patgenos de transmisin sangunea:

Aquella que puede poner al trabajador, durante su actividad profesional, en
riesgo de infeccin por VHB, VHC o VIH, y que por tanto puede requerir
deteccin, profilaxis postexposicin y seguimiento.
Fuente de exposicin: Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido
corporal se ha accidentado el trabajador. Puede ser conocida o
desconocida.
Fluidos orgnicos implicados en la transmisin de patgenos de
transmisin sangunea: Aquellos que, en caso de exposicin, requieren
evaluacin para profilaxis postexposicin. Son los siguientes: o Sangre,
suero, plasma, y todos los fluidos biolgicos visiblemente contaminados
con sangre.
RIESGO OCUPACIONAL
La mejor forma de prevenir la transmisin ocupacional es evitar la
exposicin. Para ello se debera promover medidas preventivas
preexposicin, entre las que se encuentran:
1. La informacin y formacin de todo el personal en las precauciones
universales/estndar que se deben seguir en cualquier situacin en que
una persona pueda entrar en contacto con lquidos potencialmente
contaminados, como sangre cualquier fluido o tejido contaminado con
sangre, semen, flujo vaginal, lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericrdico amnitico.
2. Disponibilidad de equipos de proteccin individual (guantes, mascarillas,
batas y gafas protectoras), materiales de bioseguridad, as como
contenedores de material desechable potencialmente contaminado.
3. Garantizar el asesoramiento y la asistencia las 24 horas del da con
disponibilidad de diagnstico serolgico idealmente antes de 2 horas, con
el fin de iniciar la profilaxis postexposicin en las primeras 4 horas y hasta
las 72 horas en los casos de posible contacto con HIV. En caso de
sospecha de contacto con VHB, el plazo se establece entre 24 horas y 7
das para recibir inmunoglobulina y/o dosis de vacuna anti VHB.
40
Semiologa
1
4. Facilitar el acceso a la medicacin en los casos necesarios en los plazos

establecidos.
5. Disponer de profesionales encargados de la atencin y seguimiento de
los casos de exposicin accidental (Servicio de Prevencin de Riesgos
Laborales, Urgencias, Medicina Interna/Unidad VIH).
6. Establecimiento de criterios de notificacin centralizada y registro para
valorar la eficacia de las intervenciones.
7. Consenso del Protocolo con las Direcciones y Servicios implicados y
difusin.
ACTUACIN POST EXPOSICIN.
Medidas Urgentes.
SE DEBE ACTUAR DE FORMA INMEDIATA SOBRE LA ZONA
EXPUESTA Y/O DAADA.
1.- Eliminar, en su caso, el objeto causante de la exposicin y depositarlo
en un contenedor de residuos biosanitarios, para evitar la exposicin de
otros trabajadores o pacientes.
2.- Para exposiciones percutneas:
- Si la herida sangra: permitir el sangrado de forma profusa.
- Eliminar posibles cuerpos extraos.
- Lavar con agua y jabn.
- Antisepsia: con povidona yodada al 7.5%, o digluconato de clorhexidina
al 1%, excepto en mucosas. No usar agentes custicos. NO USAR LEJA,
en ningn tipo de exposicin, ya que es un agente custico que sirve como
desinfectante de superficies, no para materia orgnica. Su uso no ha
demostrado prevenir la transmisin de patgenos a travs de la sangre y
podra ser perjudicial por facilitar la penetracin de los virus por su efecto
custico sobre los tejidos, especialmente si estn lesionados.
- No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que
favorezcan la infeccin.
41
Semiologa
1
- Cubrir la herida con un apsito impermeable.

3.- Para exposiciones cutneas:
- Para salpicaduras de sangre o lquidos a piel integra: Lavar nicamente la
parte expuesta con agua y jabn.
4.- Para exposiciones mucosas:
- Conjuntiva ocular: Lavado abundante con suero fisiolgico o agua, sin
frotar.
- Mucosa oral o nasal: Enjuagues bucales o lavados con agua.
Comunicacin y registro. La comunicacin de la exposicin por parte del
trabajador va a variar dependiendo de la disposicin del personal, en ese
momento
Evaluacin de la exposicin y valoracin del riesgo.
1.- Riesgos y fundamentos. La valoracin del riesgo debe ser lo ms
rpida posible, preferiblemente en las dos primeras horas tras la
exposicin. Entre los agentes biolgicos a los que estn expuestos los
trabajadores del medio sanitario, se encuentran los virus de la Hepatitis B,
Hepatitis C e Inmunodeficiencia Humana (HIV).
El riesgo de transmisin de estos virus se origina
de contacto percutneo con sangre infectada,
factores en la posibilidad de contagio, como
infecciones en la poblacin, el riesgo individual de
caractersticas de la inoculacin:
principalmente a travs
interviniendo diversos
la prevalencia de las
cada tipo de virus y las
Factores relacionados con el accidente:

Profundidad del pinchazo: o Superficial (erosin). o Profundidad
intermedia (aparicin de sangre). o Profundo.
Tipo de material utilizado: Aguja hueca (mayor riesgo). o Aguja maciza. o
Bistur.
42
Semiologa
1
Existencia de factores de barrera: o La utilizacin de guantes puede

disminuir el 50% el volumen inyectado. o Piel y mucosas intactas.
Tipo de fluido al que se ha expuesto el trabajador: o Sangre visible en el
dispositivo (mayor riesgo). La concentracin de virus como VIH y VHB es
mayor en sangre que en otros fluidos. o Mayor potencial infeccioso:
Sangre; semen; Secreciones vaginales.
o Potencial infeccioso
desconocido1
Esputo, Secreciones nasales.
Volumen de fluido al que se ha expuesto el trabajador y tiempo de
contacto. Virus Hepatitis B. El riesgo de contagio de un trabajador no
inmunizado tras una inoculacin depender en parte del estado de los
marcadores de la fuente:
y el 31%.
Ag HBe- el riesgo oscila entre el
1% y el 6%.
El riesgo de seroconversin sin evidencia de enfermedad en el personal
sanitario que ha sufrido una inoculacin accidental, si la sangre es AgHBs+ y Ag-HBe+ es del 37-62% frente al 23-37% si slo es Ag-HBs+. En la
misma lnea otros autores estiman, de modo global, el riesgo para el VHB
entre el 2% y el 40% de las exposiciones.
Virus Hepatitis C.
En relacin con el VHC, este no se transmite de manera eficaz a travs de
exposicin ocupacional a sangre. La transmisin raramente ocurre a travs
de una exposicin mucosa a sangre y a travs del contacto con piel no
intacta no se han descrito casos de contagio. La probabilidad de
transmisin es muy inferior y el intervalo se sita alrededor del 1,8%. Existe
un metaanlisis que coloca la cifra de riesgo de contagio en torno al 2%,
otro estudio sita la media de seroconversin entorno al 1,8% y otro obtuvo
una tasa cercana al 0,6%. Virus VIH. Respecto al virus de la
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Semiologa
1
inmunodeficiencia humana, se ha valorado el riesgo de transmisin en el

medio sanitario a travs de la exposicin percutnea en un 0,3% [0,2-0,5%,
IC95%], y tras el contacto con mucosas en un 0,09% [0,006-0,5%, IC95%].
El riesgo de transmisin a travs de piel no integra, o tras la exposicin a
otros fluidos o tejidos es probablemente inferior al contacto con mucosas.
El riesgo de infeccin tras la exposicin depende de las caractersticas del
paciente fuente, del tipo de exposicin y del estado serolgico de la
persona expuesta. (Nivel de evidencia II) El riesgo mximo se produce
cuando la exposicin consiste en contacto amplio con sangre por corte o
una puncin profunda con aguja hueca contaminada que previamente
estaba en vena arteria y procede de un paciente con infeccin por VIH en
situacin de enfermedad muy avanzada. (Nivel de evidencia III). Se debe
conocer la situacin con respecto al VIH tanto del paciente fuente como de
la persona expuesta. (Nivel de evidencia III) La valoracin debe ser lo ms
rpida posible, en las primeras dos horas tras la exposicin. (Nivel de
evidencia III)
Debe garantizarse asesoramiento y asistencia las 24 horas con
disponibilidad de diagnstico serolgico idealmente antes de 2 horas y en
todo caso lo antes posible, con el fin de iniciar la profilaxis post exposicin
mejor en las primeras 4 horas y hasta 72 horas. (Nivel de evidencia III)
Actuaciones sobre el trabajador y paciente fuente. Sobre el trabajador
sanitario accidentado:
1.- Atencin inmediata en el lugar donde ha ocurrido la exposicin
(Medidas Urgentes Apdo.5.1.1).
2.- Informar al responsable inmediato y segn proceda acudir a Servicio de
Prevencin, Servicio Urgencias:
stado vacunal,
inmunidad frente a VHB, gestacin, lactancia) y exploracin fsica.
personal sanitario (caractersticas del accidente):
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Semiologa
1
1. Serologa HIV, VHB y VHC. Va a depender del estado serolgico del

paciente fuente.
2. Hematologa (tubo de ensayo EDTA, tapn violeta). En caso de pautar
PPE para VIH.
3. Bioqumica para estudio de funcin renal, transaminasas (tubo de
ensayo seco con gelosa, tapn marrn). Si se incluye un IP: glucemia.
4. Orina: Si se incluye IDV (Crixivan) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
5. De cara a una eventual profilaxis se debe realizar test de embarazo en
las mujeres en edad frtil, si desconoce su estado.
viral, si lo precisa, previa firma del documento
Consentimiento informado para profilaxis postexposicin frente al VIH
(Anexo 3).
protegido.
Si el trabajador no presta
quimioprofilaxis, firmar el
Consentimiento informado.
su consentimiento y renuncia a la
documento correspondiente llamado
Registro de la exposicin.
5.- Atencin psicolgica. En ocasiones, la exposicin ocupacional puede
generar estados de ansiedad y estrs. El profesional que ha sufrido la
exposicin puede desarrollar, en situaciones extremas, conductas de
evitacin y temores que pueden llevarle a realizar su tarea de forma
inadecuada o descuidada. La tarea del sanitario que le atiende debe
centrarse en proporcionar toda la informacin que sea necesaria con el fin
de resolver las dudas que se planteen y explorar el estado emocional del
paciente. Si la ansiedad o angustia es muy elevada y puede interferir en
sus actividades laborales, ser necesaria la derivacin a profesionales
especializados en Salud Mental.
45
Semiologa
1
Los aspectos educativos a incluir en la entrevista del clnico deben

centrarse en promover una adherencia adecuada al tratamiento, dar
informacin veraz y detallada sobre los posibles efectos secundarios y las
estrategias a aplicar si aparecen, y facilitar un contacto fluido. Sobre el
paciente fuente: 1.- Investigacin de la serologa viral de la fuente,
contactando el personal del SPRL con el mdico responsable del paciente
fuente. 2.- Si no se dispone de esta informacin, el mdico responsable del
paciente fuente (de Atencin Primaria o de Atencin Especializada,
solicitar analtica, con consentimiento previo de la fuente. (Anexo 1) 3.- Se
extraer muestra de sangre para analtica: La muestra de sangre de la
fuente ser enviada al Laboratorio correspondiente con carcter urgente
solicitando serologa frente a: Ag HBs, VHC Ac y VIH Ac. En el caso de que
el trabajador est inmunizado correctamente frente a VHB, no ser
necesario solicitar esta determinacin. 4.- Si la fuente es desconocida o no
permite la extraccin, se le considerar como de alto riesgo cuando cumpla
los criterios definidos previamente. 5.- Si el paciente es VIH+ conocido,
debe conocerse la carga viral, la cifra de CD4, si est recibiendo o no
TARV, y qu tratamiento, as como si ha tenido resistencias a algn
frmaco. 6.- Si el paciente es VHC + conocido, se solicitar carga viral.
Valoracin de profilaxis postexposicin (PPE) del trabajador
Virus hepatitis B. La actuacin a seguir va a venir determinada por el
estado de AgHBs de la fuente y por el estado de vacunacin y respuesta
post-vacunal del trabajador expuesto. (Tabla 1) Se considera respuesta
inmune protectora frente a VHB los ttulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2
meses despus de finalizar la serie de vacunacin completa. La inmunidad
frente a la infeccin no se pierde aunque los anticuerpos disminuyan o
desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia de memoria
inmunolgica. Por este motivo, no estn recomendadas dosis de recuerdo
en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas completamente
y respondedoras no est indicada la profilaxis postexposicin. La
administracin de la vacuna de la hepatitis B, en personas susceptibles a la
infeccin por el VHB, es altamente eficaz en la prevencin de la infeccin
46
Semiologa
1
despus de una exposicin percutnea o mucosa con sangre. No existen

datos sobre la efectividad de la administracin de inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin embargo la mayora de los expertos
recomiendan su administracin. La IGHB, en los casos que sea necesario,
se debe administrar lo antes posible tras la exposicin, preferiblemente en
las primeras 24 horas y hasta 7 das. Se puede administrar IGHB y vacuna
frente a VHB simultneamente, pero en lugares anatmicos distintos. En
trabajadores no respondedores a dos series completas de vacunacin
frente a VHB se administrarn 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.
Valoracin de profilaxis postexposicin (PPE) del trabajador
Virus hepatitis B. La actuacin a seguir va a venir determinada por el
estado de AgHBs de la fuente y por el estado de vacunacin y respuesta
post-vacunal del trabajador expuesto. (Tabla 1) Se considera respuesta
inmune protectora frente a VHB los ttulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2
meses despus de finalizar la serie de vacunacin completa. La inmunidad
frente a la infeccin no se pierde aunque los anticuerpos disminuyan o
desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia de memoria
inmunolgica. Por este motivo, no estn recomendadas dosis de recuerdo
en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas completamente
y respondedoras no est indicada la profilaxis postexposicin. La
administracin de la vacuna de la hepatitis B, en personas susceptibles a la
infeccin por el VHB, es altamente eficaz en la prevencin de la infeccin
despus de una exposicin percutnea o mucosa con sangre. No existen
datos sobre la efectividad de la administracin de inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin embargo la mayora de los expertos
recomiendan su administracin. La IGHB, en los casos que sea necesario,
se debe administrar lo antes posible tras la exposicin, preferiblemente en
las primeras 24 horas y hasta 7 das. Se puede administrar IGHB y vacuna
frente a VHB simultneamente, pero en lugares anatmicos distintos. En
trabajadores no respondedores a dos series completas de vacunacin
frente a VHB se administrarn 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.
47
Tabla 1.
Profilaxis
postexposicin
ocupacional al
VHB
Vacunacin
y
estado
serolgico
de
los trabajadores
expuestos1
Semiologa
1
Fuente Ag HBs Fuente

Fuente Ag HBs
positivo
desconocida de negativo
Fuente
Bajo Riesgo
desconocida de
Alto Riesgo
No vacunado
IGHB2 (1 dosis) Serie completa Serie completa

y serie completa de
vacunacin de
vacunacin
de
vacunacin del VHB
del VHB
del VHB3
Vacunacin
incompleta
IGHB2 (1 dosis)
y
completar
pauta
de
vacunacin del
VHB
No PPE
Respondedor4
Despus de
No
Primovacun
respondedo acin
(3
r4
dosis)
Completar pauta Completar pauta

de
vacunacin de
vacunacin
del VHB
del VHB
No PPE
IGHB
(1
dosis) y 2
serie
completa de
vacunacin
del VHB5
Despus
de IGHB (2 dosis)6
Revacunacin5
(6 dosis)
Serologa
de
Vacunado con anti-HBs7: - Si
respuesta
de antiHBs > 10
anticuerpos
mUI/mL: No PPE
desconocida
- Si antiHBs < 10
No PPE
No PPE y 2
serie
completa de
vacunacin
del VHB5
No PPE
No PPE y 2
serie
completa de
vacunacin
del VHB5
No PPE
Serologa
de No PPE
anti-HBs7: - Si
anti-HBs > 10
mUI/mL: No PPE
- Si anti-HBs <
48
mUI/mL: IGHB (1
dosis)
y
vacunacin VHB
de recuerdo8
Seleccin de frmacos
postexposicin.
Semiologa
1
10
mUI/mL:
poner
vacunacin
de
recuerdo8
antirretrovirales
para
la
profilaxis
En el momento actual existen ms de 20 frmacos ARV disponibles

agrupados en varias clases:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos
(AN/ITIAN):
Zidovudina
(AZT).
Lamivudina
(3TC).
Estavudina
Emtricitabina(FTC). Didanosina (ddI). Abacavir (ABC).
Zalcitabina(ddC).
(d4T).
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos (ITIANt):

Tenofovir (TDF).
3. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesido
(INN/ITINAN):
Efavirenz (EFV). Nevirapina (NVP). Etravirina (ETR).
Delavirdina (DLV).
4. Inhibidores de la proteasa (IP):
Lopinavir (LPV). Ritonavir (RTV). Fosamprenavir (FPV). Saquinavir (SQV).
Darunavir (DRV). Indinavir (IDV). Nefilnavir (NFV). Atazanavir (ATV).
Tipranavir (TPV).
5. Inhibidores de la fusin: Enfuvirtide (T20).
6. Inhibidores de la integrasa: Raltegravir (RAL).
49
Semiologa
1
7. Inhibidores del correceptor CCR5: Mataviroc (MVC).

Las pautas de utilizacin de los frmacos antirretrovirales para la profilaxis
postexposicin se exponen en la tabla 2.
Pautas de frmacos
postexposicin.
antirretrovirales
para
la
profilaxis
Un frmaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C
B
C
A
Pauta
de
Eleccin
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T)
250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h
(coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h.
h.
Pautas alternativas
250-400 mg/24h.
30mg/12h
Fosamprenavir(FPV)
700mg/12h+ Ritovavir
100mg/12h.
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
1250 mg/12h.
mg/24h.
50
Semiologa
1
Pautas de frmacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposicin.
Un frmaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna
C
B
C
A
Pauta
de
Eleccin
Zidovudina.(AZ Lamivudina.(3T Ritonavir.
T)
250- C) 300mg/24h. (LPV/r)
300mg/12 h
(coformulado)
Emtricitabina.(F 200-50mg
Tenofovir.(TDF) TC) 200mg/24 2c/12h.
300mg/24 h.
h.
Pautas alternativas
250-400 mg/24h.
30mg/12h
Fosamprenavir(FPV)
700mg/12h+ Ritovavir
100mg/12h.
1000mg/12h.+
Ritonavir 100 mg/12h.
300/12h + Ritonavir
100 mg/24h.
1250 mg/12h.
mg/24h.
5. En las exposiciones de riesgo intermedio, debe considerarse la situacin

de la fuente. Si se trata de una infeccin por el VIH no controlada (carga
viral >50 copias/ml, paciente sintomtico o con primoinfeccin) se
recomienda en general una PPE convencional con tres frmacos. Si la
infeccin por el VIH est controlada (carga viral <50 copias/ml, paciente
51
Semiologa
1
asintomtico) podra ser aceptable una profilaxis con dos frmacos (Nivel
de evidencia 3).
6. Si la serologa para el VIH o los datos sobre la situacin virolgica de la
persona fuente de la exposicin estn pendientes o son desconocidos, la
decisin sobre la indicacin de PPE debe ser individualizada en cada caso,
dependiendo del tipo de exposicin y de la probabilidad de que la fuente
est infectada una vez revisada la informacin epidemiolgica y clnica
disponible. Si existe una probabilidad razonable y la exposicin es de
riesgo intermedio o alto es mejor empezar la profilaxis y reevaluar con
posterioridad su continuacin o interrupcin (Nivel de evidencia 3).
Duracin del tratamiento.
primeras cuatro horas, y hasta las 72 horas.

NO se aconseja a partir de las 72 horas de la exposicin,
aunque podra considerarse en casos seleccionados despus de
exposiciones de alto riesgo (Nivel de evidencia 3).
4 semanas (Nivel
de evidencia 3) nunca menos de 2 semanas.
Si existen dudas iniciales sobre la indicacin y sobre la pauta a emplear, es
mejor administrar de inmediato la primera dosis de una pauta bsica y
decidir posteriormente si se contina o no. Para facilitar su aplicacin
inmediata, los centros sanitarios deben tener fcilmente disponible una
seleccin de frmacos antirretrovirales para comenzar la profilaxis con la
menor demora posible.
DE EXPOSICIN OCUPACIONAL A PRODUCTOS CON SOSPECHA DE

CONTAMINACIN POR EL VIH
RETIRAR LOS CUERPOS EXTRAOS, LAVAR CON AGUA Y JABN
HORARIO de MAANAS: Contactar
Prevencin Riesgos Laborales.
52
inmediatamente
con
Servicio
Semiologa
1
FUERA DEL HORARIO DE ATENCIN DEL SPRL: Contactar

inmediatamente con Equipo Guardia Medicina Interna/Servicio de
Urgencias.
VALORAR EL GRADO DE RIESGO DE INFECCIN SEGN EL TIPO DE
EXPOSICIN OCUPACIONAL
EXPOSICIN SOBRE PIEL INTACTA O MUCOSAS CON LIQUIDOS NO
INFECTANTES (durante menos de 15 minutos): Vmito, heces, lgrimas,
sudor, saliva, esputo, orina, siempre que no haya sangre visible en ellos.
ACCIDENTE PERCUTNEO, O SOBRE PIEL NO INTACTA O MUCOSAS
CON SANGRE U OTROS FLUIDOS INFECTANTES: LCR, Pleural,
Peritoneal, Pericrdico, Amnitico, Sinovial, Semen, Vaginal.
ALTO RIESGO DE INFECCIN
BAJO RIESGO DE INFECCIN
DETERMINAR EL ESTADO DEL PACIENTE
TRABAJADOR ACCIDENTADO PARA VIH.
NO TRATAMIENTO.
Parte de accidente. Remitir.
VIH DESCONOCIDO
VIH POSITIVO
VIH NEGATIVO
SIN FACTORES DE RIESGO O DESCONOCIDOS
53
FUENTE
DEL
Semiologa
1
VALORAR SEGN SITUACIN CLNICA

TRUVADA 1comp/24 h + KALETRA 2 comp/12 h
Considerar embarazo / Considerar posibilidad de Resistencias. Parte
de accidente. Remitir.
CON FACTORES DE RIESGO VIH O NEGATIVA A HACERSE LA
PRUEBA (Alto Riesgo)
NO PROFILAXIS
SEGUIMIENTO
Serolgico y Clnico. S
Si el paciente fuente es negativo no ser necesario seguimiento
posterior en el trabajador, excepto en el caso en que el paciente fuente
pueda haber estado expuesto recientemente a VHB, VHC, VIH
(periodo ventana). Si el paciente fuente es desconocido o
positivo, se realizar seguimiento: 5.2.1.1 Seguimiento en
exposicin a VHB. Si la pauta de vacunacin VHB es correcta y el
trabajador presenta inmunidad, no debe efectuarse seguimiento para
VHB.
A. Control a las 4-6 semanas, 3 y 6 meses.
En el caso de haber administrado dosis de vacuna se efectuar control
serolgico postvacunal. Debe realizarse estudio serolgico de
seguimiento en casos de trabajadores vacunados no respondedores o
pauta de vacunacin incompleta con AntiHBs < 10 U/L.
Anamnesis y exploracin fsica.
Pruebas complementarias: Hemograma.
Bioqumica: Transaminasas.
Serologa HBsAg e IgM antiHBc para descartar infeccin aguda.
Seguimiento en exposicin VHC. A. Control a las 4-6 semanas, 3 y
6 meses.
54
Semiologa
1
Anamnesis y exploracin fsica.

Pruebas complementarias: Hemograma.
Bioqumica. Transaminasas.
Serologa: anti-VHC.
Durante el seguimiento, si se detecta elevacin de transaminasas se
solicitar RNA-VHC o HCcAg.
Seguimiento en exposicin VIH
La mayora de las seroconversiones se detectan entre las 6 y 12
semanas postexposicin y son detectadas prcticamente todas a los 6
meses, por lo que no suele indicarse continuar con los anlisis
rutinarios despus de los 6 meses, salvo excepciones. En caso de
coinfeccin VIH-VHC el seguimiento debe durar 12 meses. Puesto que
los acontecimientos adversos son una de las causas ms frecuentes
de abandono del tratamiento, para mejorar la adhesin es aconsejable
informar sobre los efectos secundarios esperables y cmo pueden
controlarse. Puede ser conveniente un plan de visitas frecuentes que
se hagan coincidir con extracciones para el control analtico y
seguimiento telefnico, (p.ej. semanales) en las que debe ofrecerse
apoyo psicolgico.
A. El seguimiento debe incluir la revaloracin de la indicacin a las
24-72 horas del inicio del TAR y control del cumplimiento y
tolerabilidad.
B. Si se detectan sntomas de efectos txicos: (rash, nauseas,
vmitos, dolor abdominal, sangre en orina o sntomas de
hiperglucemia como poliuria o polidipsia) o de seroconversin (fiebre,
fatiga, linfadenopata, rash, o lceras), valorar hacer:
glucemia.
55
Semiologa
1
-HIV (ELISA). No se debe hacer rutinariamente antgeno p24, ni

RNA VIH, por ser la conversin muy infrecuente en el medio laboral,
no siendo por tanto eficiente. En el caso de que haya clnica sugestiva
de primoinfeccin se puede hacer: o ARN-VIH (2-5% de falsos
positivos y ningn falso negativo).
o Ag p24: sensibilidad 79% y especificidad del 100%.
o CD4/CD8<1.
C. Control a las 2 semanas Si se ha pautado PPE:

Anamnesis: control de efectos secundarios y adherencia.
Pruebas complementarias:
Los pacientes que reciben la combinacin Lamivudina + Zidovudina

(COMVIVIR) debera realizarse hematimetra y enzimas hepticas a
las 2 semanas de tratamiento, haya o no sntomas.
Los que tomen Tenofovir + Emtricitabina (TRUVADA) se debera
considerar la evaluacin de creatinina srica y enzimas hepticas.
Si se aade un IP potenciado con Ritonavir, (KALETRA) hay que
considerar la valoracin de enzimas hepticas y glucosa srica.
n) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
D. Control a las 4-6 semanas:
Anamnesis y exploracin fsica:
Sntomas y signos de primoinfecccin por VIH.
Cumplimiento de la PPE y efectos adversos.
Pruebas complementarias:
Hemograma.
Bioqumica.
Orina: Si se incluye IDV (Crixivan) en la pauta de PPE: cristaluria y
hematuria.
Serologa: Anti VIH (ELISA).
56
Semiologa
1
E. Controles a los 3 y 6 meses.

Anamnesis y exploracin fsica: Sntomas y signos de
primoinfecccin por VIH.
Pruebas complementarias: Serologa: Anti VIH (ELISA).
Bioqumica: ALT, si la fuente es VHC+.
Si el trabajador es HBsAg+, y ha estado en tratamiento con
Lamivudina, Emtricitabina o Tenofovir, tras dejarlo debera tener un
seguimiento mensual de de los test de funcin heptica.
F. Control a los 12 meses: solo si hay alto riesgo de transmisin o la
fuente tiene una coinfeccin VHC-VIH:
Anamnesis y exploracin fsica: Sntomas y signos de
primoinfecccin por VIH.
Pruebas complementarias: Bioqumica: ALT, si la fuente es VHC +.
Serologa: Anti VIH (ELISA).
Educacin y Consejo Sanitario. Indicaciones de:
Actuacin correcta ante el accidente con riesgo biolgico.
Informacin tras exposicin a medios biolgicos.
Precauciones universales/estndar.
Mientras duren los controles tras accidente:
En el caso de fuente con VHB o VHC positiva, debe evitarse la
donacin de sangre plasma, rganos, tejidos o semen.
En el caso de fuente VIH positiva, se deben tomar las siguientes
medidas para prevenir la transmisin secundaria de la infeccin
durante el periodo de seguimiento, sobre todo en las primeras 6 a 12
semanas tras el accidente: Relaciones sexuales con preservativo
para evitar la transmisin sexual y evitar el embarazo.
Evitar la donacin de sangre plasma, rganos, tejidos o semen.
En el caso de una exposicin de alto riesgo evitar la lactancia.
No es necesario cambiar de puesto de trabajo.
57
Semiologa
1
Durante el periodo de seguimiento se debe consultar cualquier

enfermedad aguda, sobre todo si incluye fiebre, mialgia, astenia,
adenopatas o rash.
58
Semiologa
1
3
CAPITULO 3
CICLO VITAL
Infancia
Es sabido que el beb humano depende completamente de sus
cuidadores para sobrevivir.
Desde los primeros meses de vida, el beb ira ampliando el repertorio
de sus conductas a medida que interacte con sus cuidadores,
estableciendo una relacin especial con ellos. El tipo de vnculo que se
desarrolla con la madre en el primer ao de vida se ver reflejado en
las relaciones que mantendr con los dems y el mundo, en un futuro.
Uno de los primeros logros del beb es la capacidad de diferenciarse
de la madre y reconocer los lmites de su cuerpo. Esto constituir la
columna vertebral de su esquema corporal y futura identidad. Al
principio necesitar de su madre para que ella decodifique sus gestos
y llantos, que son la nica manera de comunicarse que posee. La
madre suele ser la primera en comprender su lenguaje. Por eso es
que se dice que en un primer momento el mundo del beb es l y su
mam. Poco a poco, el beb necesitar menos de ella para sobrevivir.
Es fundamental que el beb se reconozca como una persona
separada de su madre y que conforme un esquema corporal
adecuado. La conformacin del mismo se logra gracias a la
elaboracin de las sensaciones relacionadas con los estados de
necesidad y saciedad (hambre, dolor, sueo, entre otras), y las
relaciones con el medio ambiente. La medida en que sus necesidades
59
Semiologa
1
son satisfechas, y la cualidad (el grado en que son satisfechos) as

como tambin la rapidez de las respuestas de sus cuidadores, son un
aspecto esencial del sano desarrollo del beb.
El contacto fsico con su cuidador es de gran relevancia en esta etapa.
Tiene que proveer un entorno de apoyo, para que el nio pueda
sentirse contenido y pueda experimentar, y para ello los padres deben
anticiparse y reconocer las necesidades del beb. Si siente que sus
cuidadores lo satisfacen, podr ser capaz de relacionar sus impulsos
con sus funciones corporales, ayudando a desarrollar su propio ser.
El beb interpreta todo lo que sucede a su alrededor a travs de las
distintas sensaciones que su cuerpo capta a travs de los sentidos
(diferencias trmicas, lumnicas, auditivas, separacin del cuerpo
materno, desplazamientos en el entorno). Hasta alrededor del ao y
medio de vida, el infante reconocer el mundo exterior
primordialmente a travs de su boca, lo que se observa por su
necesidad de llevarse cantidad de objetos hacia ella.
A los dos o tres meses el infante comienza a dar la impresin de ser
una persona totalmente distinta, encarando las relaciones sociales de
otra manera. Se desenvuelve como si ya tuviera un sentido de s
mismo, en tanto cuerpo distinto y coherente.
Otro gran paso en esta etapa se relaciona con el logro del nio en
reconocer las lneas de parentesco y establecer lazos de afecto. Esto
se relaciona primordialmente con las figuras de los cuidadores, que en
ciertos casos puede no tener que ver con lazos de consanguinidad.
Generalmente el beb suele reconocerse en un primer momento como
hijo de su madre y ms tarde entiende los dems lazos de parentesco.
Este logro implica un gran salto en la conformacin de la identidad, lo
que permite reconocerse como miembro de un grupo social.
Despus de los seis meses el beb comienza con el destete, lo que
les provoca tristeza y nostalgia. Se cree que cuanta mayor leche
materna el beb consuma en el tiempo, mejores defensas poseer su
sistema inmunolgico. Por est razn, a veces se sigue amamantando
hasta los 7-8 meses, pero sin permitir que el destete se prolongue
hasta ms tarde de los 9 meses.
60
Semiologa
1
Alrededor de los 8 meses, cuando generalmente empiezan a gatear,

los infantes suelen pasar por un perodo en el cul le temen a los
extraos, lo que demuestra que poseen la capacidad para reconocer a
las personas de su entorno mediato. A este miedo se lo conoce como
angustia de separacin, denotando una transicin importante en el
desarrollo psicolgico del beb.
Es cuando empiezan a caminar, al ao aproximadamente, cuando se
siente suficientemente seguro como para comenzar un conjunto de
actividades exploratorias en el ambiente. Ya tiene las bases de su
identidad formada y posee una base segura a quien remitirse (es
decir, sabe que cuenta con un cuidador que est all para protegerlo,
alimentarlo y cuidarlo). El nio desea experimentar por su propia
cuenta y para esto es necesario que los padres le permitan ejercitar
sus nuevas capacidades, teniendo siempre en cuenta que existen
limitaciones. Es muy importante considerar los tiempos propios de los
nios.
Hasta el segundo ao de vida, el desarrollo motor e intelectual se ve
acelerado. Los nios adquieren un mayor control de sus actos, la
marcha y el lenguaje. Todos estos factores los proveen de una mayor
independencia.
Con la adquisicin del lenguaje, que aparece al ao y medio o dos
aos, llega la capacidad simblica que les permite usar las palabras y
el jugar. Tambin comienzan a razonar y a escuchar las explicaciones
de los adultos, y esto les ayuda a tolerar mejor las demoras de sus
satisfacciones. Empiezan a descubrir lo excitante del explorar, el
placer de descubrir y desarrollar nuevos comportamientos (nuevos
juegos como el esconderse). Hacen demostraciones abiertas de
afecto, como abrazar, sonrer y dar besos, pero tambin son capaces
de demostrar protesta, sea llorando, golpeando contra el suelo o
gritando. Es muy comn que en esta poca prefieran estar con la
familia que con extraos, de los cuales suelen huir. La angustia de
separacin, que comenz a los 8 meses, cesa recin a los dos aos,
momento en el que ya son capaces de entender que aunque la madre
no est presente, ella regresar, y adems pueden prever su regreso.
61
Semiologa
1
Es durante este perodo que se debe comenzar con el entrenamiento

del control de esfnteres, que si es firme, pero considerado a la vez,
ayuda al nio a poseer un sentimiento de autocontrol, sin perder su
autoestima. El control de esfnteres a veces se demora hasta los dos
aos y medio. El nio logra primero retener de da, para mucho ms
tarde poder pasar toda la noche sin dificultades. Es hasta los tres aos
y medio que el mundo del nio comienza a experimentarse a travs de
la manipulacin de los objetos, perodo durante el cul suelen gustarle
jugar con materiales como la arena, el barro, arcilla, etc.
A su vez, adquieren la capacidad para ir incorporando las reglas y
normas de la sociedad. Los nios comienzan a identificarse con el
padre, el que impone la ley. En un primer momento se aprenden las
regulaciones de la familia y luego se extienden a otros grupos, y
finalmente a la sociedad en su totalidad. De esta manera el nio
aprende que existe cierta manera de comportarse con los dems, que
hay cosas que estn permitidas (proscripciones) y cosas que estn
prohibidas (prescripciones). Poco a poco empieza a entender que las
personas que se hacen cargo de l esperan que se comporte de cierta
manera y no de otra.
No slo aprende que los dems esperan de l ciertas conductas y que
hay ciertas normas que debe obedecer, sino que descubre que l
mismo puede crear reglas y modos de comportarse. As, es comn
que pruebe un gran repertorio de conductas como manera de evaluar
a los dems. Por ejemplo, utiliza la fuerza fsica para probar la propia
capacidad para realizar movimientos corporales, desplazamientos,
pero tambin para comprobar su poder sobre los dems (padres,
hermanos, amiguitos). Al mismo tiempo evala muchas otras cosas
como por ejemplo, el nivel de permisividad o rigidez de sus padres,
sus expectativas, la forma de complacerlos, los niveles de jerarqua y
roles dentro de la familia.
Con respecto a su papel sexual, los nios lo van adquiriendo a travs
de la imitacin, de las prohibiciones y recompensas. Su curiosidad por
la anatoma del sexo es normal y sana. Es ms, es necesario que su
curiosidad sea saciada con las respuestas adecuadas a su edad, para
que los nios se desenvuelvan cmodos y felices en sus roles. Es
hacia los dos aos y medio que adquieren la identidad de gnero, y
62
Semiologa
1
esto se observa en la eleccin de sus juegos y juguetes, que a su vez

estarn influenciados por las costumbres sociales y culturales.
Los padres poseen la tarea de colmar las necesidades de sus hijos de
manera sensible, pero tambin permitiendo que gradualmente se
produzcan frustraciones ptimas. A su vez, la imposicin firme de
lmites es fundamental para la crianza de los hijos, para que stos
aprendan las conductas aceptables y as estimular la independencia
progresiva del nio. Es entre el equilibrio del castigo y la permisividad
que los nios adquieren un sistema tico de principios morales.
Se entender a la niez como el perodo que abarca de los tres a los
doce aos, etapa en la que se produce un importante desarrollo fsico,
emocional y de ingreso al grupo social ms amplio.
La edad preescolar se extiende de los tres a los seis aos, etapa en la
cul los nios ya controlan esfnteres y no tienen estallidos de rabia
tan frecuentemente como en aos anteriores.
Es importante que el nio se adecue al sistema escolar, pero no se le
debe exigir ms all de sus capacidades. Su lenguaje se fue
ampliando y ya puede utilizar frases completas. Utilizan ms los
smbolos y el lenguaje.
Su pensamiento suele ser egocntrico. Se sienten el ombligo del
mundo y no pueden ponerse en el lugar del otro, ni comprender el
punto de vista de otra persona. El tipo de pensamiento es mgico (por
ejemplo, "los malos pensamientos provocan accidentes", o "el sol sale
porque Dios est contento") y animista, es decir, le dan a los objetos
caractersticas humanas como la capacidad de sentir. No poseen
sentido de causa-efecto (por ejemplo, si tiran un plato y se rompe,
creen que el plato se ha roto pero no porque ellos lo hayan tirado).
Clasifican las cosas por su funcin, por ejemplo, definen una bicicleta
como "andar".
Son capaces de expresar sus sentimientos de amor, tristeza, celos,
envidia, curiosidad y orgullo. Empiezan a preocuparse por los dems.
El nio comienza la insercin social ms all de la familia,
incorporndose al mundo exterior. Aprende nuevas maneras de
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Semiologa
1
interactuar con las personas. El nacimiento de un nuevo hermanito

pone a prueba su capacidad de compartir y ayudar. Los celos en estas
situaciones suelen ser frecuentes, mientras que la rivalidad con los
hermanos va a depender de la crianza que se le haya dado. Sin
embargo es importante que los padres puedan dividir sus funciones
entre sus hijos, y no dedicarles todo su tiempo al nuevo hijo.
En esta etapa comienzan a distinguir entre lo real y lo fantaseado,
principalmente a travs de los juegos que realizan. Son frecuentes los
juegos de personificacin, en los que, por ejemplo, una nia "hace de
cuenta que es una ama de casa" y "un varn personifica a un
camionero. Esto les permite analizar situaciones reales de la vida
cotidiana.
El dibujo tambin evoluciona en esta etapa, permitiendo ver el
crecimiento del nio. En dibujo de una persona van agregando
progresivamente el pelo, las orejas, los brazos, las piernas, los dedos.
Lo ltimo en aparecer suele ser un torso proporcionado al resto del
cuerpo.
Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes en el 50% de los nios
entre 3 y 10 aos, mayormente en nios con una inteligencia superior.
Los amigos imaginarios pueden ser tanto objetos como personas.
Una cuestin muy importante en esta etapa es la de la diferenciacin
sexual, que se produce aproximadamente a partir de los 3 aos.
Aparece un sentimiento de curiosidad sexual creciente. Los nios
atraviesan por un perodo de discriminacin de las diferencias entre
los sexos (distincin de gneros). Cada uno reconoce en el otro una
diferencia. Es normal notar que el nio demanda la atencin del
progenitor del sexo opuesto. Buscan afanosamente conseguir el cario
de sus padres, principalmente si tienen hermanos. No obstante, el nio
necesita de los lmites que imponen ambos padres.
De igual manera la masturbacin se debe al inters en el propio
cuerpo y es normal en esta etapa. Es frecuente el juego de "mdicos"
y "enfermeras", por lo tanto los padres no deben darle tanto
importancia a este hecho y dejarlos jugar.
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Semiologa
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Al final de esta etapa distinguen entre lo que quieren y lo que deben

hacer, logrando conseguir poco a poco un sentimiento moral de lo
bueno y lo malo. Los nios entienden las normas como creadas sin
ningn motivo ("porque si). No entienden los dilemas morales.
Aprenden que existen los lmites, y que toda mala accin ser
castigada. An as, el castigo en exceso es contraproducente.
Adems, irn adquiriendo progresivamente el sentido de
responsabilidad, seriedad y autodisciplina.
Algunos nios rechazan la escuela, ya sea debido a la ansiedad de
separacin o al miedo de separacin que le trasmite su cuidador. De
igual manera, tal problema suele ampliarse a otras situaciones
sociales, por lo cul es vital que, en vez de ceder al miedo, se lo ayude
a superarlo.
Alrededor de los seis aos, el nio comienza a participar de la
comunidad escolar, un contexto organizado, con normas diferentes, en
ocasiones, a las del propio hogar. En esta etapa cobra importancia la
interaccin y relacin con sus compaeros, ya que comienza a buscar
un sentimiento de pertenencia y de aceptacin de los otros. Estas
relaciones pueden llegar a ser consideradas incluso ms importantes
que las de su mbito familiar. Suelen preferir rodearse de nios de su
mismo sexo.
Paulatinamente pasan de un juego solitario (en la mitad de la edad
pre-escolar), en el que cada uno juega por separado sin interaccionar
con sus compaeritos, a un juego reglado en el que se tiene en cuenta
al otro y se respetan las reglas del juego, sin querer impartir las
propias. No obstante es necesario que se lo deje realizar juegos
solitarios o en compaa de libros, pelculas, la televisin en ciertas
oportunidades.
Al lenguaje lo comienzan a utilizar para trasmitir ideas complejas.
Adquieren la capacidad de concentracin a los nueve o diez aos y
dejan la fantasa de lado por la exploracin lgica.
Al asumir los nios la imposibilidad de llevar a cabo la actividad
sexual, caen en un perodo de latencia, en donde esa energa la
utilizan en la realizacin de tareas escolares y para los deportes,
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Semiologa
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aumentando su capacidad de responder a las demandas emocionales

e intelectuales de su ambiente.
El hecho de sentirse discriminado o desanimado en la escuela, ser
sobreprotegido en su casa, decirles que son inferiores, puede
influenciar la autoestima negativamente. Es muy positivo animar al
nio a valorar el ser productivo y perseverante en una tarea.
El nio empieza a operar y a actuar sobre lo concreto y lo real de los
acontecimientos y objetos. Son capaces de manejar y considerar gran
cantidad de informacin ajena, lo que les permite percibir la realidad
desde el punto de vista de los otros.
Pueden, tambin, entender la relacin entre los hechos, que una cosa
puede convertirse en otra (por ejemplo, que una bola de plastilina se
puede convertir en un bastn y seguir teniendo la misma cantidad de
plastilina), y volver a su estado original (como el agua y el hielo).
Un logro primordial en esta etapa es el de organizar y ordenar las
cosas del mundo circundante. La experiencia escolar representa un
mundo muy importante para los nios, con metas propias,
frustraciones y limitaciones. En la primaria se asientan las bases
estructurales, herramientas que les permitir a los nios a
desenvolverse en el plano concreto, para luego, en la secundaria,
aprender a manejarse mediante la abstraccin.
El nio, al atravesar esta etapa, va adquiriendo la capacidad de
trabajar y de adquirir destrezas adultas. Aprende que es capaz de
hacer cosas, de dominar y de concluir una tarea. Igualmente, es
necesario no poner un nfasis excesivo en las normas y obligaciones,
ya que esto puede causarle un desarrollo del sentido del deber en
detrimento del deseo natural de trabajar.
Adolescencia
La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, la cual se
caracteriza por profundos cambios del desarrollo biolgico, psicolgico
y social.
La adolescencia se divide, arbitrariamente, en tres etapas:
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Semiologa
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Pubertad: entre 12 y 14 aos.

Adolescencia media: entre 15 y 16 aos
Adolescencia tarda: entre 17 y 20 aos
Las caractersticas de cada etapa pueden variar de un sujeto a otro.

La adolescencia es un perodo primordialmente de duelos. Se produce
la prdida del cuerpo infantil, de los roles infantiles y de la identidad.
Durante esta etapa el adolescente lucha por la construccin de su
realidad psquica, por la reconstruccin de sus vnculos con el mundo
exterior, y por su identidad.
La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad.
Lo caracterstico de ste perodo es el desarrollo de los rganos
reproductores y los genitales externos. En las chicas se produce el
crecimiento de los pechos y ensanchamiento de las caderas; y
aparece el bello facial y el cambio de la voz en los chicos. Este cambio
hormonal tambin afecta el funcionamiento del sistema nerviosos
central, afectando factores como el humor y el comportamiento.
En la pubertad se produce la prdida por el cuerpo infantil. El duelo
por el mismo se da mediante un enfrentamiento entre el esquema
corporal infantil y el cuerpo fsico real de la persona. El pber empieza
a sentir como su cuerpo adulto comienza a surgir. Es comn que
intente controlar su cuerpo mediante el deporte.
Generalmente las chicas inician la pubertad dos aos antes que los
varones, pueden empezar a salir con chicos y mantener relaciones
sexuales a una edad ms temprana. Los chicos, por su parte, suelen
sufrir erecciones frecuentemente debido a que responden con rapidez
a varios estmulos.
La adolescencia es un periodo donde se reactiva la energa sexual,
que permaneci latente durante la niez. La manera mediante la que
los adolescentes responden a esta urgencia es principalmente con la
masturbacin, ya que es un modo seguro de satisfacer los impulsos
sexuales. En la adolescencia media es frecuente que existan
respuestas sexuales y experimentacin con distintos roles sexuales.
La masturbacin se convierte en una actividad normal, tanto para las
chicas, como para los chicos. Es comn que se produzcan
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Semiologa
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enamoramientos desorbitados hacia personas del otro sexo,

generalmente inalcanzables. Tambin es posible que en la
adolescencia media se tengan relaciones homosexuales, pero en
forma transitoria. Los estudios estadsticos indican que la mayora de
los adolescentes se inician en las relaciones sexuales
aproximadamente a los 16 aos.
En la adolescencia se produce el duelo de la identidad lo que provoca
una lucha por la misma. Se entiende la identidad como el ser uno
mismo en tiempo y espacio, en relacin con los dems y con uno
mismo. Es el sentimiento de seguridad sobre s mismo. La confusin
de la identidad, lo cual es caracterstica de la adolescencia, se refiere
a la imposibilidad de desarrollar una idea de s mismo coherente. Parte
de la resolucin de la crisis de identidad consiste en pasar de ser
dependiente a ser independiente. Es frecuente que los padres y sus
hijos adolescentes discutan sobre la eleccin de amigos, pandillas,
planes de estudio y temas relacionados con la filosofa, modo en que
los adolescentes van afianzando su propia identidad.
Durante la adolescencia tambin se producen cambios a nivel del
pensamiento. Es el momento donde empieza a existir un pensamiento
lgico formal, el cual les permite pensar en ideas y no slo en objetos
reales (caracterstico de la infancia). Este tipo de pensamiento permite
al sujeto la capacidad de reflexionar. En un primer momento el
adolescente reemplaza los objetos por ideas. Las ideas se manejan
como antes haca con los juguetes. Las palabras y la accin son
reemplazadas por el pensar. El intelectualismo es un mecanismo de
defensa que el adolescente utiliza asiduamente. Esto se manifiesta en
el inters de las ideas, la lectura, siendo normal que discuta ideas e
ideologas con su grupo de pares.
A partir de este nuevo tipo de pensamiento formal el adolescente se
incorpora al mundo adulto, liberando su pensamiento infantil
subordinado, programando su futuro y reformando el mundo donde va
a vivir. Tambin le permite incorporarse en la sociedad y un mayor
dominio de sus impulsos.
En este momento muchos adolescentes muestran una destacada
creatividad, que expresan por medio de la msica, el arte y la poesa.
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Semiologa
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La creatividad tambin puede expresarse en el deporte, y en el mundo

de las ideas, discutiendo, reflexionando, por ejemplo, sobre moral,
religin, tica, labores humanitarias. El escribir en un diario personal
es otra manifestacin de la creatividad en ste periodo.
Otra caracterstica que explica el comportamiento adolescente es el
ascetismo, el cual se manifiesta en la captacin de grandes ideales y
la renuncia a los placeres corporales. Esta es una forma en que el
adolescente controla y elabora las prdidas de sta etapa.
El grupo de compaeros entre los adolescentes es un fenmeno
esperable. Permite al adolescente sentirse contenidos dentro de una
zona intermedia, que ya no es la familia ni la sociedad. Le permite al
adolescente mantener la ilusin que pertenece a una sistema que lo
protege de la responsabilidad social. Le da al individuo la ilusin de un
cierto manejo omnipotente sobre los objetos.
El grupo es el contexto de descubrimiento ms favorable del
adolescente, y los tranquiliza durante el perodo de cambio. Durante la
adolescencia se cuestiona el ncleo de pertenencia familiar por la
necesidad de buscar nuevos ncleos de pertenencia que defina su
identidad. El grupo de pares le permite al adolescente la apertura
hacia lo no- familiar, dndose el espacio para el duelo por el rol infantil.
Es un momento donde el adolescente intenta ser libre, pero todava
depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos. Suelen verse a
travs de los ojos de sus compaeros, y su autoestima puede sentirse
disminuida ante cualquier desviacin en su apariencia fsica, en el
cdigo de la ropa o de conducta.
En la adolescencia media, el desarrollo fsico ha concluido, y falta
realizar la integracin con la sociedad. En ste momento los
adolescentes tiene fuerza personal y no solo grupal.
A medida que va pasando el tiempo, el adolescente comienza a
mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores
personales. A comienzo de la edad adulta, se ha establecido una
nueva conciencia o superyo que debe ser capaz de cambiar y crecer
para acomodarse a las nuevas situaciones de la vida. Cuando el
adolescente comienza a sentirse independiente de su familia, y sta lo
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Semiologa
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apoya, empiezan a encontrase repuestas a preguntas como "Quien

soy?" y "A donde voy?".
Ser padres de adolescentes, implica adems de tener que enfrentarse
a la tormenta que acompaa el desarrollo del adolescente, verse
obligados a realizar adaptaciones en el trabajo, en su matrimonio y en
relacin a sus propios padres, ya que suelen estar atravesando por la
adultez tarda. Esta necesidad de independencia de la familia por parte
del adolescente, genera en los padres mucha ansiedad,
comportndose stos de manera controladora. Adems, la fuerte
sexualidad de sus hijos genera ansiedad en los padres.
En la adolescencia tarda, se produce la eleccin de la profesin, la
cual es consecuencia de la pregunta de "Hacia donde voy?". Los
adolescentes tienen que tratar con la influencia de sus compaeros,
padres, profesores y su propio deseo, para decidir su vocacin.
El final de la adolescencia se produce cuando el sujeto empieza a
desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven, como por ejemplo,
la eleccin y responsabilidad de un trabajo, el desarrollo del sentido de
intimidad (que ms tarde va a conducir a la constitucin del matrimonio
y la paternidad). Se produce el reconocimiento del s mismo como un
ser adulto.
Juventud
Comienza hacia el final de la adolescencia (20 aos) y llega hasta los
40 aos. En este momento se alcanza el apogeo biolgico, se
asumen los roles sociales ms importantes y se empiezan a
establecer relaciones sociales ms serias en el mbito laboral y en el
personal. Es la etapa en la que predomina el proceso de
individuacin. Es decir, se logra la independencia y autonoma en
varios planos. Un adulto es alguien capaz de verse a s mismo como
un individuo autosuficiente que forma parte de la sociedad.
La primer etapa representa el puente de desarrollo entre el mundo
adolescente y el adulto. Un tema clave es la separacin de la familia
de origen, que conlleva la mudanza del hogar paterno, incrementar la
independencia econmica y emprender nuevos roles ms
responsables. Simultneamente surge la necesidad de disminuir la
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Semiologa
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dependencia emocional de los padres y aumenta progresivamente el

compromiso con el sexo opuesto. Para poder formar una pareja es
necesario que surja la necesidad de complemento, as como tambin
debe existir cierta capacidad para proyectarse en el otro sin fusionarse
y perder la individualidad.
La primer dcada comprende un perodo de exploracin y prueba de
alternativas (de vocacin, pareja, etc). Se empieza a trabajar o a
estudiar en la universidad y se abandona el hogar paterno. Sin
embargo, las elecciones que se realizan son tentativas y an no
implican un compromiso definitivo.
Para la mayora de los jvenes adultos, el hecho de elegir una pareja y
crear una familia es otro de sus objetivos. Es frecuente que decidan
casarse y tener hijos. La pareja debe establecer su territorio con
independencia de la influencia de las familias de origen. La paternidad
y maternidad es uno de los desafos ms importantes de esta etapa. El
nacimiento de un nio representa la convergencia de dos familias y
crea abuelos y tos por ambos lados de las familias de origen. Al
adquirir el nuevo rol de padres disminuye su rol de hijos y se
consolidan como adultos.
La etapa del cuidado de los hijos pequeos puede generar conflictos
en las madres que deciden relegar su profesin para dedicarse a su
crianza. El anhelo de una mayor participacin en el mundo adulto
puede hacerlas sentir insatisfechas y frustradas. Por eso cuando
comienzan la etapa escolar pueden reformar sus actividades que
haban hecho a un lado.
Hacia los 30 aos surge la necesidad de tomar la vida ms
seriamente. Las personas comienzan a afianzarse en el campo laboral
y estn en pleno desarrollo profesional. Los proyectos esbozados al
comenzar la carrera empiezan a concretarse. Es una poca de
crecimiento personal y profesional. El trabajo permite desarrollar
habilidades, cumplir con responsabilidades individuales y sociales,
pero al mismo tiempo contribuye a situar a las persona en relacin con
los dems, definindolo socialmente. El trabajo para el adulto es lo
que el juego para el nio, lo inspira y lo proyecta al futuro.
71
Semiologa
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La mayora de las personas entran en crisis al llegar a los treinta.

Surgen dudas, existen mayores presiones y ms responsabilidades.
Es bastante frecuente que se manifiesten en formas de replanteos, de
conflictos matrimoniales, cambios de trabajo, depresin o ansiedad.
Pero para otros llegar a los treinta significa descubrir aptitudes e
intereses que hasta ahora se desconocan o no se haban
considerado. Las relaciones con la familia y con los amigos continan
siendo estables y las metas profesionales progresan con rapidez.
En la adultez temprana predomina el pensamiento operativo,
dispuesto a ejecutar decisiones de profundas proyecciones hacia el
futuro. Pero hacia los 35 aos se va tornando ms reflexivo, y
empiezan a aparecer los primeros atisbos de lo ya decidido y logrado.
Frecuentemente, como producto de esta evaluacin se realizan
grandes cambios como son los divorcios, los cambios de ocupacin,
etc.
Ya hacia el final de la etapa, rondando los cuarenta, aparece un fuerte
sentimiento de compromiso en todos los planos (conyugal, familiar y
profesional). Es un momento de asentamiento y consolidacin. Se
lucha por progresar en lo que se ha comenzado en etapas anteriores.
Se intenta construir una vida mejor, utilizar las propias habilidades,
perfeccionarse en el rea laboral y contribuir a la sociedad. Se desea
reconocimiento, pero al mismo tiempo libertad. Es la poca en que se
gua a generaciones futuras, sobretodo a travs del rol activo de la
paternidad y maternidad.
Adultez
Este perodo, que se extiende entre los 40 y los 65 aos es un
momento de transicin, de replanteo de la vida y duelo por varias
prdidas. Constituye una etapa estresante para la mayora de las
personas, pero llena de oportunidades de seguir creciendo y
desarrollndose. Se ha alcanzado la cumbre vital, por lo que se cuenta
con una gran cuota de poder, y madurez.
Es un tiempo de bsqueda dentro del alma, de cuestionamiento y
evaluacin de los logros alcanzados a lo largo de la vida. Una vez que
se ha hecho el balance acerca del tiempo vivido, nuevamente se
realizan elecciones. Muchas veces, stas estn definidas por eventos
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Semiologa
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ms o menos traumticos como divorcio, enfermedad, cambio de

ocupacin.
Se desarrolla un sentido de urgencia de que el tiempo se esta
acabando, y al mismo tiempo se toma conciencia de la propia
mortalidad. De manera que el " como " y " en que " se invierte el
tiempo se convierte en un asunto de gran importancia.
En el plano biolgico se produce un estancamiento en el desarrollo
y la capacidad funcional. El cuerpo est ms cansado y los cambios
fisiolgicos que se empiezan a manifestar pueden tener efectos
dramticos sobre el sentido que la persona tiene de s misma. Muchas
personas no pueden ver el paso del tiempo con naturalidad y hacen
esfuerzos dramticos para parecer jvenes.
Las mujeres entran en la menopausia, y deben hacer el duelo por la
prdida de la fertilidad. Para muchas es una experiencia displacentera,
mientras otras se sienten liberadas porque no tienen ms riesgo de
embarazo. Junto con los cambios fisiolgicos se producen otros a nivel
psquico, como sntomas de depresin y ansiedad. Los hombres
tambin ingresan en el climaterio, pero el cambio en su cuerpo y
psiquismo es mucho menos brusco. Tienen que superar el
decaimiento de su funcionamiento biolgico y su vigor en general.
Uno de los dilemas humanos surge en la etapa de la mitad de la vida.
En este momento el hombre ha progresado en status y posicin y se
vuelve ms atractivo para las mujeres jvenes, mientras que las
mujeres de la misma edad, cuya autoestima depende ms de su
apariencia fsica se sienten menos atractivas para los hombres.
Simultneamente aumentan las demandas y exigencias en otros
planos. En muchos casos aparece lo que se conoce como " sndrome
de nido vaco ", que se produce cuando el hijo menor se va a vivir
slo y los padres sienten la casa deshabitada. Y por otro lado se suma
el cuidado de los propios padres que han envejecido y algunos se
enferman. Estas responsabilidades suponen adems mayores gastos
econmicos.
Muchas mujeres, ya liberadas de la necesidad de ocuparse de sus
hijos, pueden empezar a desarrollar otras actividades. Los hombres,
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Semiologa
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en cambio han llegado a su ms alta cuota profesional. Esto implica un

cambio en las actividades de ambos, porque las mujeres encuentran
por primera vez tiempo para dedicarse a lo que les plazca. Muchas
deciden retomar su profesin y otras prefieren comenzar a desarrollar
aptitudes que hasta el momento haban sido relegadas.
La irremediabilidad de la muerte se hace presente. Se descubre que
la muerte es inevitable y no puede eludirse. Lo decisivo ser la manera
en que cada uno pueda enfrentase a su destino. Mientras algunos son
conscientes de su finitud, otros prefieren evadirla. Quienes sean
capaces de elaborar la muerte aprovecharn esta etapa para construir
estructuras perdurables en el tiempo. Existen varias formas de
trascender la experiencia, a travs de los logros de los hijos, los
proyectos, la participacin en actividades polticas o religiosas, la
propia empresa, etc.
Llegada la edad media con su consabida crisis de finitud, el
pensamiento se hace ms relativo. La conciencia de finitud lleva al
balance de lo vivido. Las personas suelen plantearse acerca de la
manera en que se ha empleado el tiempo vivido. Cuanto menos
satisfactorio haya sido, ms profundo ser el repudio hacia s mismos.
La prdida del cuerpo joven, la nueva responsabilidad de cuidar de los
ancianos y de guiar la generacin futura, induce a la gran mayora a
hacer una revisin del pasado. Se analiza cmo ha transcurrido la
propia vida y cmo se quiere continuar.
Esto sucede en varios aspectos, como en la vida matrimonial o en la
actividad laboral. Es frecuente la sensacin de que las expectativas
que uno se haba propuesto no han sido alcanzadas, lo que conduce
muchas veces a un replanteo en el estilo de vida seguido hasta el
momento.
Pero as como se analizan los tiempos pasados tambin se
construyen planes para el futuro. Se hace un balance de lo vivido
hasta el momento y se cuestiona cmo continuar la propia existencia.
Aparece, tambin, la necesidad de recuperar el tiempo perdido y vivir
los aos que quedan de una manera distinta.
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Semiologa
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Para muchas personas la vejez es un proceso continuo de

crecimiento intelectual, emocional y psicolgico. Se hace un
resumen de lo que se ha vivido hasta el momento, y se logra
felicitarse por la vida que ha conseguido, aun reconociendo ciertos
fracasos y errores. Es un perodo en el que se goza de los logros
personales, y se contemplan los frutos del trabajo personal tiles para
las generaciones venideras.
La vejez constituye la aceptacin del ciclo vital nico y exclusivo de
uno mismo y de las personas que han llegado a ser importantes en
este proceso. Supone una nueva aceptacin del hecho que uno es
responsable de la propia vida.
Vejez
Comienza a los 65 aos aproximadamente y se caracteriza por un
declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas corporales.
Por lo general se debe al envejecimiento natural y gradual de las
clulas del cuerpo. A diferencia de lo que muchos creen, la mayora de
las personas de la tercera edad conservan un grado importante de sus
capacidades cognitivas y psquicas.
A cualquier edad es posible morir. La diferencia estriba en que la
mayora de las prdidas se acumulan en las ltimas dcadas de la
vida.
Es importante lograr hacer un balance y elaborar la proximidad a la
muerte. En la tercera edad se torna relevante el pensamiento reflexivo
con el que se contempla y revisa el pasado vivido. Aquel posee
integridad se hallar dispuesto a defender la dignidad de su propio
estilo de vida contra todo gnero de amenazas fsicas y econmicas.
Quien no pueda aceptar su finitud ante la muerte o se sienta frustrado
o arrepentido del curso que ha tomado su vida, ser invadido por la
desesperacin que expresa el sentimiento de que el tiempo es breve,
demasiado breve para intentar comenzar otra vida y buscar otras vas
hacia la integridad.
El duelo es uno de las tareas principales de esta etapa, ya que la
mayora debe enfrentarse con un sinnmero de prdidas (amigos,
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familiares, colegas). Adems deben superar el cambio de status

laboral y la merma de la salud fsica y de las habilidades.
Para algunas personas mayores la jubilacin es el momento de
disfrutar el tiempo libre y liberarse de los compromisos laborales. Para
otros es un momento de estrs, especialmente de prestigio, el retiro
supone una prdida de poder adquisitivo o un descenso en la
autoestima.
Si ha sido incapaz de delegar poder y tareas, as como de cuidar y
guiar a los ms jvenes; entonces no sera extrao que le resulte difcil
transitar esta etapa y llegar a elaborar la proximidad de la muerte.
Estas personas se muestran desesperadas y temerosas ante la
muerte, y esto se manifiesta, sobretodo en la incapacidad por
reconocer el paso del tiempo. No lograron renunciar a su posicin de
autoridad y a cerrar el ciclo de productividad haciendo un balance
positivo de la vida transcurrida.
Es la etapa en la que se adquiere un nuevo rol: el de ser abuelo. El
nieto compensa la exogamia del hijo. La partida del hijo y la llegada
del nieto son dos caras de la misma moneda. El nuevo rol de abuelo
conlleva la idea de perpetuidad. Los abuelos cumplen una funcin de
continuidad y transmisin de tradiciones familiares. A travs de los
nietos se transmite el pasado, la historia familiar.
Por esta razn, una vejez plena de sentido es aquella en la que
predomina una actitud contemplativa y reflexiva, reconcilindose con
sus logros y fracasos, y con sus defectos. Se debe lograr la aceptacin
de uno mismo y aprender a disfrutar de los placeres que esta etapa
brinda. Entonces, recuerde: hay que prepararse activamente para
envejecer, para poder enfrentar la muerte sin temor, como algo
natural, como parte del ciclo vital.
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Semiologa
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Semiologa
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CAPITULO 4
TICA Y ACTO MDICO
TICA
Desde la perspectiva del saber la tica es la parte de la filosofa que
estudia la regulacin de los actos libres del hombre. Es equivalente a
la palabra moral. La tica busca la perfeccin del hombre, y como
medio para lograrlo las acciones o forma de conducirse. tica filosfica
tiene como fundamento la razn humana, que razona y prueba. La
etica moral se usa para referirse a la tica religiosa. La moral religiosa
se basa en la fe, que cree y admite
TICA MDICA
La tica Mdica es una disciplina que se ocupa del estudio de los
actos mdicos desde el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condicin de que ellos sean voluntarios y
conscientes. La tica mdica orienta la conducta de los mdicos hacia
el bien, busca lo correcto , lo ideal y la excelencia.
Acto mdico:
Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el
desempeo de su profesin frente al paciente (tica Mdica Individual)
y a la sociedad (tica Mdica Social). Los actos que lleve a cabo en
funcin de su vida privada, no profesional, caern en el campo de la
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Semiologa
1
tica General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier

persona.
TICA MEDICA
Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen
normas que condicionan y gobiernan la conducta de los mdicos y
exaltan su idealismo a los planos ms elevados de la vida en
comunidad. La docencia e investigacin mdicas son parte constitutiva
de la prctica mdica y su realizacin se inscribe en las ms antiguas
tradiciones y son esfuerzos sociales corporativos de la ms alta
responsabilidad por lo que su orientacin y control se fundamenta en
los principios ticos ms relevantes de nuestra poca.
Para el cumplimiento de sus fines, el mdico debe capacitarse
permanentemente en los avances cientficos, tecnolgicos y de
gestin. La solidaridad es un principio inherente a nuestra
organizacin social, se expresa como un afn de ayuda mutua y
encuentra en el acto mdico una forma de realizacin que permite una
relacin horizontal con el paciente y con la sociedad, que afirma
nuestros valores y refuerza el tejido social. . El Derecho a la salud se
sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad eEl
Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad,
solidaridad, universalidad e integridad de la atencin. El mdico
promueve estos principios y no establece diferencias entre las
personas a las que atender sin discriminacin de ninguna clase.
DEONTOLOGA MDICA
Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la
salud en el arte de curar El concepto lleva implcito aspectos ticos y
legales. Estas obligaciones de conducta estn claramente definidas en
un texto que puede servir de gua, al cual se le conoce como Cdigo
de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Guatemala . El Cdigo
de tica y Deontologa, para el cumplimiento de sus fines, contiene un
conjunto de preceptos que, por su aplicacin, garantiza un ejercicio
profesional competente, honesto y honorable de los miembros de la
Orden mdica. Rige para todos los colegiados y concierne al mbito
de la moral individual y tica por lo que se recomienda revisarlo .
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Semiologa
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DIFERENCIAS ENTRE TICA Y MORAL TICA MORAL

Principios filosficos acadmicos Comportamiento cultural de un grupo
humano Teora de las actitudes humanas La actitud prctica
observable Principios prescriptivos Normas cambiantes en espacio y
tiempo Reflexin abstracta sobre la accin Reflexin concreta sobre la
accin
LOS DEBERES DEL MDICO PARA CON EL PACIENTE Y CON LA

SOCIEDAD
La base de la tica mdica reside en el deber del mdico hacia su
paciente, sin embargo, cuando el profesional labora en instituciones
pblicas o privadas, se encuentra con que existe un conflicto entre
sos deberes ticos y el utilitarismo institucional, el cual antepone el
criterio del costo - beneficio.
El mdico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de
la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilsticas y
estarn ms cercanas a la certeza en la medida que cuente con los
medios y recursos que exige la lex artis . Es su responsabilidad
realizar el acto mdico en forma diligente. Es responsabilidad de la
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Semiologa
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sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores

medios y recursos posibles para este propsito
BIOTICA
La Biotica es el estudio sistemtico de la conducta humana en el
campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz de
los valores y principios morales Tratad a los dems como queris
que ellos traten a vosotros ( Mateo 7, 12)
PRINCIPIOS DE LA BIOTICA
Principio de No Maleficencia: Primero no causar dao al paciente (
primun non nocere ) Principio de Justicia: Todas las personas
merecen la misma consideracin y respeto, nadie debe ser
discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posicin
social. Principio de Autonoma: El paciente tiene derecho a decidir
sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y cdigo
de valores. Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor
beneficio posible respetando sus propios valores.
RELACIN MDICO - PACIENTE
Es una relacin entre personas, cada uno con sus derechos y sus
deberes. Esta relacin debe ser beneficiosa para ambas partes; por un
lado el paciente debe nutrirse de las competencias del mdico, y por
otro el mdico obtiene beneficios del paciente; pero para ello es
necesario que lo vea como una persona.
Los derechos fundamentales de los pacientes, tales como el derecho
a la libertad de conciencia y de creencia, el derecho a la integridad
fsica, psquica y moral, el derecho al libre desarrollo y bienestar de las
personas, el derecho a la intimidad personal y familiar, el derecho a la
informacin y al consentimiento informado, el derecho a la no
discriminacin en razn de sexo, edad, enfermedad o discapacidad,
credo, raza, origen tnico, gnero, nacionalidad, filiacin poltica,
orientacin sexual o condicin socioeconmica, entre otros.
81
Semiologa
1
MODELOS DE LA RELACIN MDICO PACIENTE

Paternalista: Este modelo se caracteriza porque el mdico toma las
decisiones en nombre del paciente, sin considerar su consentimiento:
Antiguamente el mdico ordenaba y el paciente obedeca. Autnoma:
En este modelo se observa una participacin del paciente en la toma
de decisiones, siendo el mdico un facilitador en ellas. Se basa en la
cultura de la autonoma de la persona. El avance de la tecnologa
mdica hizo ms sofisticada y compleja la atencin mdica, obligando
al paciente a aceptar, rehusar o escoger entre varias opciones.
Responsable: En este modelo de relacin tanto el mdico como el
paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y
libertad para ello. Esta relacin es la ms adecuada. Se requiere que
el mdico tenga un criterio bien formado, en busca del beneficio del
paciente. El mdico acepta la vulnerabilidad del paciente,
proporcionndole los elementos para su libre eleccin, respetando sus
valores religiosos, polticos y culturales.
En su actividad profesional el mdico tiene el deber de guardar el
secreto profesional; ste brinda al acto mdico su caracterstica de
confianza y garanta en la relacin mdico-paciente de reserva y
discrecin. El mdico procurar en el ejercicio de su profesin, en los
diversos campos en los que est se ejerza, que los principios del
Cdigo de tica, se expresen en polticas de efectiva aplicacin para
lograr los propsitos contenidos en el mismo.
Obligacin tica que tiene el mdico de no divulgar ni posibilitar que
se conozca la informacin que directa o indirectamente obtenga
durante su actividad profesional, sobre la salud y la vida del paciente o
la de su familia. Este concepto se extiende a los estudiantes de
medicina, personal administrativo, enfermeras y tecnlogos mdicos.
REVELACIN DEL SECRETO PROFESIONAL

El secreto profesional puede revelarse con o sin consentimiento del
paciente cuando: Se busca el bien del propio paciente Para beneficio
de la familia En caso de la atencin de un adolecente (gestacin) Por
82
Semiologa
1
el bien de una organizacin (cuando le impide laborar en perjuicio de

la empresa) En beneficio de la sociedad por motivos de notificacin
obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas como malaria,
dengue o VIH a la autoridad en salud; heridos o lesionados a la
autoridad policial o por solicitud del poder judicial.
FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL
Cuando el mdico comparte con su familia lo conocido durante su
ejercicio mdico. Cuando el mdico comenta los casos de pacientes
en reuniones sociales. Cuando lee la HC sin el consentimiento del
paciente o el de su mdico tratante. Cuando los estudiantes otro
personal de salud en entrenamiento, comentan sobre un paciente.
Cuando se permite el acceso de cmaras o micrfonos en
hospitales,quirfanos o en UCI.
PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA
tica y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el
contenido de su historia clnica. La ley establece que el registro en s
pertenece al mdico (a modo de propiedad intelectual); a la institucin
donde labora (a modo de custodia), pero la informacin contenida en
la historia clnica es perteneciente al paciente (su historia de salud y
otros aspectos). El Per cuenta con leyes que garantizan el acceso del
paciente a su historia clinica. Por lo tanto el mdico debe proporcionar
la informacin (en copias) al paciente o a un tercero, a solicitud del
paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto mdico luego de haber
comprendido la informacin proporcionada sobre ella, siendo capaz de
comunicar tal decisin. Se considera que el paciente tenga
competencia mental y estar libre de cualquier coaccin. Los casos de
emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando
el paciente por su estado mental no puede darlo y no hay familiares ni
responsables de l que puedan decidir. Los pacientes pueden realizar
las preguntas que crean convenientes para entender la informacin y
deben ser francos con el mdico sobre los valores, las inquietudes y
reservaciones sobre una recomendacin en especial.
83
Semiologa
1
El mdico tiene la obligacin de garantizar al paciente la informacin

relacionada con su enfermedad, los objetivos, las alternativas, los
resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento propuesto.
La decisin del paciente puede verse afectada por las reacciones
emocionales que la enfermedad produce en el, disminuyendo o
quitndole la capacidad de decisin. La enfermedad puede deprimir al
paciente, hacindole ms dependiente conforme avanza el proceso
patolgico Terminologa mdica difcil de entender para el paciente. El
mdico puede manipular la informacin dada al paciente, exagerando
o minimizando la misma. No informar al paciente con el pretexto de
evitar la ansiedad del mismo
ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO
MAL PRAXIS MDICA MALPRAXIS,
se define como la "omisin por parte del Mdico, de prestar
apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin
profesional con su paciente, omisin que da como resultado cierto
perjuicio a ste", o tambin "cuando el mdico a travs de
un acto propio de su actividad, y en relacin causal y con culpa
produce un dao determinado en la salud de un individuo.
EJEMPLOS DE MAL PRXIS
Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnstico y
tratamiento. Daos causados por uso indebido (o en mal estado) de
objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisin de pautas
esenciales para el diagnstico de una enfermedad. Falta de control
hacia los auxiliares del mdico y los daos que los mismos puedan
culposamente ocasionar.
TIPOS DE RESPONSABILIDAD MDICA

Responsabilidad Civil: Deriva de la obligacin de reparar
econmicamente los daos ocasionados a la vctima. Responsabilidad
penal: Surge del inters del Estado y de los particulares, interesados
en sostener la armona jurdica y el orden pblico; por lo que las
84
Semiologa
1
sanciones (penas) son las que impone el Cdigo penal (prisin,

reclusin, multa, inhabilitacin).
CULPA MDICA Dolo :
Hay intencin deliberada, es decir, cuando la previsin del resultado
como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado
falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la
intencin de daar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta
de precaucin o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce
perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligacin, y
debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son
extraos al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia
extraordinaria o excepcional de la accin. El mdico no ha previsto el
resultado porque ste no era previsible, por lo tanto no puede serle
imputado.
FORMAS DE CULPA MDICA
Impericia Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos,
experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Impericia y
Teraputicas peligrosas: El uso de teraputicas peligrosas en algunas
afecciones, requiere la adecuada preparacin del profesional.
Impericia y Ciruga: La muerte del paciente o la existencia de secuelas
de diversos tipos son causa de responsabilidad mdica.
FORMAS DE CULPA MDICA
En Impericia y Ciruga, son elementos de valoracin: El riesgo
operatorio y la oportunidad de realizacin. Diagnstico pre-operatorio.
Tcnica usada, sin perjuicio del carcter personal de acuerdo con la
experiencia propia del cirujano. Los recaudos previos a la operacin:
hospitalizacin, exmenes pre-operatorios (Tiempo de coagulacin y
sangra, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad
de anomalas anatmicas, alergias, antisepsia, etc. Cuidados postoperatorios.
Errores de diagnstico debido a: Ignorancia Errores groseros de
apreciacin. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones
inexcusables. Errores de tratamiento en cuanto a la: Administracin de
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Semiologa
1
un producto que no es de eleccin. Dosis o vas inadecuadas o

indebidas.
IMPRUDENCIA
Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es
decir, es la carencia de templanza o moderacin. O tambin, la
conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos
inusitados fuera de lo corriente, hacer ms de lo debido; es o implica
una conducta peligrosa. Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer el
grupo sanguneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. Dejar gasa o instrumental
en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectoma
abdominal con apendicectoma profilctica).
NEGLIGENCIA
Es el descuido, omisin o falta de aplicacin o diligencia, en la
ejecucin de un acto mdico. Es decir, es la carencia de atencin
durante el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin
o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe.
Ejemplos: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.
No controlar al paciente en el post-operatorio. No informar al paciente
o familiares sobre su enfermedad o pronstico. Abandonar al enfermo
(guardia, emergencia o huelga). No ordenar la biopsia ante una
sospecha de cncer. Negarse a atender a un paciente en caso de
emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro mdico.
La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma
moneda. ,Por ejemplo: Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado
previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). Dejar instrumental
(imprudencia) y no sacarlos (negligencia). Hacer un legrado uterino
(imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al
familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si
"se siente mejor" constituyndola en juez (Mdico) de su
propio estado (imprudencia).
IATROGENIA
Es el dao en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el
mdico a travs de sus acciones profesionales, conductas o medios
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Semiologa
1
diagnsticos, teraputicos, quirrgicos, psicoteraputicos, etc., y que

este dao o resultado indeseado no le es imputable jurdicamente. Es
decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad
o culpa del mdico en la produccin del dao, sino es producto de un
hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad
de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado
individual o colectivo.
Ejemplos: Dao por un medicamento considerado inofensivo. Ulcera
duodenal aguda generada por la administracin de dosis altas de
corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical
uterina en los casos de conizacin. Secuela de biopsias, que
determinan abortos a repeticin en mujeres jvenes. Formacin de
queloides.
FINALIDAD E IMPORTANCIA MDICO LEGAL DE LA HISTORIA
CLINICA
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la
medicina institucionalizada como en la privada, est basada en la
relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recprocos. Dentro del contexto mdico legal y deontolgico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clnica adquiere su
mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento
donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino
tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de
informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el
nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de
responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
pblicas.
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atencin
medica. Docencia e investigacin Evaluacin de la calidad asistencial:
la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por
las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia mdica de calidad. Administrativa: la historia
87
Semiologa
1
clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los

servicios mdicos de las instituciones sanitarias
FINALIDAD E IMPORTANCIA MDICO LEGAL DE LA HISTORIA
CLINICA
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley
General de Salud. Codigo de etica y deontologico . Tiene un
extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica.
En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite
la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la
conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de
informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para
su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes
tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.
Testimonio
documental
de
ratificacin/veracidad
de
declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la
historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran,
reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de
los actos mdicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede
tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial,
por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de
los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo
mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Confidencialidad: El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y
la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente
y se relacionan Disponibilidad: Aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser
88
Semiologa
1
as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos

legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. nica: La
historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y
la gestin
Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente legible
perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y
a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una
inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia
clnica. Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir
tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo
Penal como un delito de falsedad documental. Coetaneidad de
registros: La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y
coetnea con la asistencia prestada al paciente
Completa: Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la
patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases
mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificacin del
profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y
apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. En la
historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente
protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e
incluso pblicos
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Semiologa
1
5
CAPITULO 5
LA COMUNICACIN HUMANA EN LA RELACIN MDICO
PACIENTE
"Die Gesundheit ist nicht alies
-Aber ohne sie ist alies- nichts"1
Esta frase que se oye repetir con frecuencia en Alemania pone
en evidencia el valor prioritario de la salud entre los parmetros
fundamentales de nuestra vida.
Por esta razn, la pregunta que solemos hacer instintivamente
cuando encontramos a una persona es:
Cmo ests?
0 bien:
Cmo est Ud.?
90
Semiologa
1
Cuando el factor salud falla, sobre todo cuando falla seriamente,

nos ponemos en contacto con un profesional. Solicitamos la
asistencia de un mdico para que nos examine, para que trate de
averiguar nuestras dolencias y para que nos d un tratamiento.
1 "La salud no lo es todo, pero sin ella todo es nada".
I- Introduccin:
Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez
ms los recursos y tecnologa, contando con una amplia red de
informacin y medios de comunicacin sofisticados, (1) sin embargo
muchas veces nos olvidamos de la comunicacin y el lenguaje como
poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una
posicin de dominio frente a todo aquello que le afecta de algn modo
y de lo que es peor an: no mantenemos un nivel de comunicacin
adecuado entre nosotros mismos. (2).
Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de dilogo, con
amor y con voluntad de crear una verdadera comunicacin, la cual se
establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el
acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la
realidad (2,3). La vida humana se forma a travs de interrelaciones y
el vehculo de estas es la palabra (el pensamiento articulado).
Debemos tener presente que la comunicacin es la fuente donde se
iluminan las cosas, hechos, fenmenos, el medio por el cual el hombre
es capaz de crear los mbitos interaccinales que tejen su
personalidad (4). Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel
no creativo, se reduce a manipular la comunicacin como instrumento,
depauperndola en cuanto a su poder expresivo (5,6).
Sin el poder de la comunicacin no podramos expresar los momentos
cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana (5,7). La
comunicacin no se reduce a la mera repeticin mecnica de voces
aprendidas de memoria, sino a ser vehculo de mbitos que conforman
91
Semiologa
1
la vida y ms aun durante la relacin mdico paciente. El pensamiento

se da solo en la comunicacin a los dems o a s mismo y est ligado
al lenguaje que es su materializacin comunicativa. Es preciso resaltar
que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto,
recibe su sentido del silencio de la reflexin (7,8). La palabra necesaria
y el silencio se integran en la comunicacin a travs del lenguaje y no
se contraponen, sino se potencian. (6).
La calidad de la atencin mdica tiene como tema central la
comunicacin humana de que hemos hablado (7,8,9,10,11), si la
comunicacin en la Relacin Mdico Paciente ( RMP) es deficiente, la
posibilidad de conflictos es muy elevada (12), sobre todo en los pases
capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la
desconfianza entre mdicos y pacientes . Por un lado los mdicos
ejercen de forma muy cautelosa la profesin y para cubrirse sus
espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones
diagnsticas pensando que as estn ms protegidos de las demandas
de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los
errores del mdico para obtener recursos econmicos, a veces a costa
de poner en riesgo su propia salud. Luego entre esta marea se
desplaza la comunicacin mdico paciente actual en el mundo
capitalista que puede tornarse perversa, generadora de desconfianza
y eleva los costos de atencin en estos pases (7), donde el temor y el
juicio por mala praxis, fomentado por los abogados al acecho, tecnifica
an ms la RMP y la encarece a veces con solicitudes de
investigaciones exageradas y repetitivas, acompaadas de conductas
mdicas irracionales que ponen en crisis la comunicacin en la RMP
(13).
Se ha demostrado en distintos anlisis de demandas por mala praxis
que en la mayora de los casos no responden a un mal desempeo
tcnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional
durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicacin humana,
por ejemplo en muchos hospitales de los EUA est comenzando a ser
obligatorio que los mdicos pasen por una serie de pruebas para
92
Semiologa
1
determinar si tienen no habilidades suficientes para comunicarse con

el paciente porque que cada vez hay ms demandas por parte de los
pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato
recibido.
Todo esto es muy tpico de la medicina privada y defensiva, como ya
hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores
humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina,
basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo
discriminacin, se despliega una cultura de atencin mdica
profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional
como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo , de
desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carcter tico ms puro y
desinteresado que podra verse en las condiciones actuales de salud,
en que se mueve la humanidad (14,15,16).
II- Objetivos:
1- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la
RMP.
2- Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la
RMP.
3- Precisar las estrategias para la comunicacin de malas noticias.
4- Determinar las influencias
comunicacionales en la RMP.
de
las
nuevas
tecnologas
III- Desarrollo:
1- Sealar los aspectos bsicos en la comunicacin verbal durante la
RMP.
Dentro de las bases del proceso de comunicacin verbal es importante
resaltar los fenmenos psicolgicos dentro de una RMP como son:
A- Las transferencias:
93
Semiologa
1
Son las reacciones emocionales del paciente hacia el mdico

(sentimientos negativos positivos).
B- La contra transferencia:
Son las reacciones emocionales del mdico hacia el paciente, as
como los sentimientos muchas veces de frustracin por no poder
resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se
tornan rudas con intencin evidente de acortar el encuentro, cuando el
mdico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran
medida su relacin con sus pacientes.
C- La Empata:
Es la habilidad del mdico para recibir y descodificar la comunicacin
afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de
los sentimientos del paciente.
D- El "rapport":
Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el mdico y el
paciente.
E- La resistencia:
Son las reacciones del paciente en contra de la relacin con el mdico
del paciente.
Pensamos que los conocimientos de estos fenmenos psicolgicos
son bsicos para que el mdico pueda desarrollar una adecuada RMP,
profesional. Segn platean Reyes- Ortiz (17-23).
En las decepciones clnicas con los pacientes se presentan dilemas
ticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un
tratamiento de sostn en la vida en los pacientes crnicos y en
pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer
al mismo paciente si es posible y a la familia sus representantes
legales (22,24).
94
Semiologa
1
Los mdicos encaran cada da dilemas ticos en la actividad

profesional y a travs de la comunicacin se proyecta su sistema de
valores que regula su comportamiento en la RMP.
El cdigo de tica mdica define los principios tico-morales que
deben caracterizar al mdico y se destaca la importancia de realizar
una buena comunicacin mdico paciente (14). Sin embargo, existen
dificultades en la RMP y en la comunicacin afectiva que tanto influye
en la satisfaccin de la poblacin segn platea la Dra. Maritza Alonso
y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto (14, 15,16).
Nosotros pensamos que el afecto del mdico ayuda a sanar al
paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigacin
que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a
optimizar los tratamiento cientficos, el Dr. Francisco Maglio plantea
"Ante la igualdad del conocimiento el mejor mdico es el ms amigo,
ya que est comprobado que la falta de afecto enferma" adems l
plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo
fundamental es que se logre la empata pero que esta empata
signifique comprender al otro a travs del otro ponindose en su lugar
y est comprobado que los efectos son curativos".
Los mdicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su
relacin con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los
pacientes dificultan la comunicacin en la RMP, olvidan las historias
de sus enfermedades no informan de todos sus sntomas, ocultan lo
que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden
parte de los que les dicen y lo ms comn es que nunca manifiestan
su desacuerdo con el plan de estudio tratamiento que se les
proponen y simplemente no lo siguen.
Hace ms de dos milenios Aristteles escribi en su tica a Nicmaco,
el siguiente prrafo: "De manera parecida a los enfermos que
escuchan atentamente a sus mdicos sin hacer nada que se les
ordenan ", Pablo Latape (25) deca "al encontrarse con el paciente, el
mdico ya no se pregunta quien es este hombre sino que tiene este
95
Semiologa
1
enfermo: interroga al paciente, no conversa con l. La educacin

mdica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente".
En la RMP actual el mdico dirige sus acciones al diagnstico de la
enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se
interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas (26-28),
con igual propsito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden
estudios de laboratorio, pocas veces aparecen mdicos humanistas
quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente
estableciendo en l una verdadera comunicacin para comprenderlo y
hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relacin que
establece el mdico no es con el paciente como persona, sino con su
cuerpo.
Martnez Corts (26) define la comunicacin como una de las
potencialidades de la persona, es un salirme de m para comprender al
otro, para consentirlo, ayudarlo por lo menos acompaarlo.
Lo primero que debe hacer el mdico es escuchar al paciente
(16,27,28), que nos permite conocer a la persona que es el paciente ,
al mismo tiempo el paciente que se encuentre a un mdico que lo
escucha con atencin y afecto, da origen a una relacin de confianza y
cooperacin adems de que el acto en s ya es teraputico . La
comunicacin verbal es el lazo de unin ms importante en la RMP.
El Cdigo de Deontologa Mdica de Francia dice (27), "El mdico
debe formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable,
velar porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y
esforzase en obtener su buena ejecucin, informar al paciente con
toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnsticas
y teraputicas". Tambin el Consenso Europeo de la OMS dice: (28),
"que los crecientes avances que en el mbito sanitario en su conjunto,
junto al hecho de que la prctica mdica se haya hecho ms peligrosa
y en muchos casos ms impersonal y poco preocupada por el aspecto
humano, a menudo con implicaciones burocrticas, as con el
progreso alcanzado en las ciencias mdicas y sanitarias y la avanzada
96
Semiologa
1
tecnologa han puesto un nuevo nfasis en al importancia de

reconocer le derecho individual a la autodeterminacin y con
frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros
derechos de los pacientes".
Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de
su estado de salud y del aspecto mdico de su condicin, de la terapia
mdica propuesta con la indicacin de los recursos potenciales y de
los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la
terapia propuesta, indicando tambin cuales pueden ser las
consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronstico y la
evolucin de la terapia.
La comunicacin del paciente debe hacerse de manera apropiada, de
forma que ste pueda comprender fcilmente evitando el uso de
terminologas demasiado tcnicas y poco comprensible, sin embargo,
en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de
nuestros colegas mdicos de que la carga de trabajo nmero de
pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite
encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicacin
adecuada con sus pacientes.
Tambin debemos sealar que son varios los modelos del proceso de
comunicacin que se han propuesto a lo largo de la historia:
Est el modelo Wilbur Schanim que luego fue modificado por
Schannon Weaber (29,30), quienes comenzaron a hablar del
fenmeno de retroalimentacin "feedback" en todo proceso
comunicacional, para hablar del circuito de la comunicacin , contando
que se forma con lo que se llam una comunicacin iniciada y una
comunicacin retribuada; posterior a esto aparece el modelo Charles
Osgood, (30), en donde se afianzan los trminos codificador y
descodificador en el proceso de comunicacin, porque los mensajes
de los mdicos deben ser interpretados para lo que el paciente
necesita codificar descodificar una informacin. Por lo que cuando el
mdico se dirige a sus pacientes debe contemplar esta situacin. Por
97
Semiologa
1
eso se dice que cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ah la

importancia de saber como se habla, cuando, a quien y en donde.
Ms adelante se hicieron algunas variaciones al modelo
comunicacional y surgi el propuesto por Riley y Riley quienes
introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura
social ms amplia, lo que el mdico debe contemplar siempre dado
que el paciente no est solo ni aislado de la sociedad y la manera
como se interprete su mensaje tambin depender de quienes lo
rodean y lo influyen (31,32).
Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado
sociolgico (32), ya consideraban la influencia del trabajo de la familia
y del medio ms cercano que tanto el emisor como el receptor tienen.
Es decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que
pueden modificar la manera como un mensaje es percibido.
El paciente recibe en la RMP un mensaje que l interpreta o
metaboliza e incorpora de una forma, pero despus ese significado
puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye
por los medio de comunicacin o algo que busca en INTERNET, esto
tambin tiene relacin con la transferencia y contratransferencia. El
medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades
de cada paciente.
Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos sern
emitidos y/ recibido un mensaje. (31,32)
. Pascuali ha expresado lo siguiente: "Si los medios masivos de
comunicacin no pueden "cualquierizar" la informacin tampoco debe
hacerlo el mdico" (31,32).
Despus vino la comunicacin de masas con sus defensores y
detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y
Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los lderes de opinin de
una comunidad "Esto tambin lo tiene que considerar la medicina
cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de
98
Semiologa
1
llegarle primero a los lderes de opinin pues ellos influyen

notablemente en el resto de la masa". Ms adelante aparecen otros
esquemas que tambin contemplan esos factores que influencian al
receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, segn el cual
el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de
mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un
receptor pasivo, el oye y selecciona (30, 31,32). Contando que ese
receptor tenga buen criterio para hacerlo, esto est diciendo que ms
vale que se hable claro y sobre algo que sea de inters general, sino
la sociedad no seleccionar su mensaje y no lo escuchar". Poco
tiempo despus se comenzaron a mencionar los condicionantes en la
produccin de mensajes tales como factores individuales del emisor
(sexo, edad, nivel educativo), es importante insistir que hay factores
que rodean al mdico y condicionan la forma como emite su mensaje.
Lo importante es conocerlos y denominarlos para que no influyan de
manera negativa en esa funcin social humanitaria que realizan y as
lograr una comunicacin perfecta con su entorno ya sean los
pacientes los familiares comunidad en fin el mdico debe de tratar
de ser el mdico, pero tambin el oyente, el consejero, en fin el amigo
( 31,32).
Existen mtodos encaminados ha aumentar la probabilidad de
recordar el material trasmitido (32):
Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y
acortando la frase.
Presentacin de la informacin ordenada y agrupada en categoras.
Formulacin de las instrucciones en trminos concretos y especficos y
no en trminos abstractos y generales.
2-Identificar aspectos importantes en la comunicacin no verbal en la
RMP.
Cada vez es ms reconocida la importancia de las seales no verbales
para todo proceso de interaccin o comunicacin y para dar cuentas
99
Semiologa
1
de las relaciones entre el mdico y el paciente. Desde la antigedad la

medicina en su historia ha presentado atencin a la observacin, a la
hora de hacer un buen diagnstico, subrayando la importancia de las
seales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el
paciente de forma tal que en la prctica muchos mdicos se fan
mucho de las seales de la interaccin cara a cara.
Actualmente los procedimientos cientficos han reemplazado en gran
parte el arte de la prctica mdica, la dinmica de la interaccin
interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la
investigacin sistemtica.
La comunicacin no verbal es particularmente importante en las
situaciones cuanto mayor sea la tecnificacin y sofisticacin de los
instrumentos al servicio del personal mdico, tambin supone la
captacin de aquellas seales sutiles que complementan e ilustran
aspectos de la interaccin verbal y a menudo proporcionan mensajes y
expresan sentimientos que no estn sujetos al anlisis directo
consciente de quienes interactan. Por ejemplo las muecas de los
pacientes, su sonrisa sus expresiones de miedo, as como el
contacto aliviador de una enfermera la expresin facial de disgusto,
son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso ms
importante que la propia expresin verbal.
Es importante la comunicacin no verbal a dos niveles: por una parte
la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar seales no
verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los
profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de
los pacientes que tan til suele ser para el mdico (12,14,27,28).
A) Sensibilidad:
La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que
se ve acompaado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a
buscar en el medio indicios que le indiquen cul es la situacin real de
su salud y que le den una pista de cmo se debe sentir en esa
100
Semiologa
1
situacin. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a

tratar de determinar cul es la respuesta idnea a la situacin, para lo
cual buscar informacin acerca de su enfermedad a travs de todos
los indicios que le pueden suministrar las personas con las que
interacta. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermera, se
plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la
informacin al paciente, pero ello no impide que ste preste atencin a
los indicios no verbales del engao. Y en funcin de ello el paciente se
hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia
enfermedad, del inters que el mdico tiene por l, etc. Los pacientes
son especialmente propensos a obtener informacin en la que basar
estas expectativas, a travs de indicios no verbales. Los pacientes
observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden
si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si
resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual,
obviamente, est muy relacionado con las llamadas expectativas que
se cumplen a s mismas o con el "efecto placebo".
B) Expresividad:
Dado el gran nmero de emociones de diferentes clases que se
suelen experimentar en una situacin de enfermedad y que no son
fciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor,
ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el
paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de
expresividad por va no verbal. Es ms, sabemos que las emociones
se expresan generalmente por va no verbal, mxime en el caso de las
emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo
general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento
de estas emociones. La manifestacin no verbal de tales emociones
es ms probable debido a las dificultades que los pacientes suelen
tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con
ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a
situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos
extremos en los que el sistema de expresin verbal del paciente se ve
101
Semiologa
1
afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado,

convirtindose entonces el sistema de comunicacin no verbal no slo
en la principal sino en la nica va de comunicacin entre el paciente y
su entorno.
En Psicologa se est dando cuenta de la importancia que en s misma
posee la interaccin directa, cara-a-cara, entre el mdico y el paciente,
y lo central que son los aspectos de comunicacin no verbal en tal
interaccin, y estn comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una
serie de datos comprobados empricamente entre los que destacamos
los siguientes (12,14):
a) El contacto fsico:
El contacto fsico es la principal de las conductas no verbales en el
ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el
tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede
resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por
ejemplo, el hecho de que un mdico toque a un paciente a la vez que
le asegura que no debe preocuparse por la operacin quirrgica a que
se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador
o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje
verbal, hacindole a ste ineficaz e incluso contraproducente.
b) La mirada:
Se trata de uno de los elementos de la comunicacin no verbal que
ms informacin aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues
cumple una serie de funciones entre ellas: la regulacin del flujo de la
comunicacin, la obtencin de un "feedback" acerca de cmo los
dems reaccionan a una comunicacin, expresin de las emociones,
comunicacin de la naturaleza de la relacin (diferencia de status,
etc.). As, por ejemplo, con respecto a la ltima de las funciones
mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la
cara forma parte de un proceso de despersonalizacin que suele
utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las
102
Semiologa
1
pautas de mirada a pacientes con defectos fsicos notorios tienden a

ser ms rgidas que las que se dan en la interaccin normal.
Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y
con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee
probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a
s mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.
c) La expresin facial y gestual:
Una de las cuestiones que aqu ms nos interesa es, sin duda, la
expresin del dolor a travs de gestos de la cara. Existe evidencia de
que el control de la expresin facial de dolor puede servir para reducir
el propio dolor, debido al rol mediador que la expresin facial posee en
la experiencia de las emociones.
d) La voz:
La importancia de la voz como instrumento de comunicacin no verbal
estriba en su capacidad para transmitir informacin acerca de los
estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello
tiene en el campo de la salud. As, por ejemplo, hay una relacin
negativa entre la ira existente en la voz de un mdico y su eficacia en
el tratamiento de pacientes alcohlicos. Por otra parte, el tono de la
voz y una serie de seales sutiles relacionadas con ella son
especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien
engaar o bien ocultar informacin al paciente.
e) Olfato:
Aunque la comunicacin a travs de los olores es muy importante en
el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco
importante. Sin embargo, el campo mdico puede ser una importante
excepcin. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar
directamente para producir en el paciente olores desagradables,
mientras que otros afectan al olor del paciente a travs de acciones
sobre la regin gastrointestinal... De otro lado, tambin los
profesionales de la salud pueden ser asociados con olores
103
Semiologa
1
particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos qumicos,

anestesia, alcohol, etc., as como olores cogidos de otros pacientes,
pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe
duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los
profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De
esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos
olores atributos personales negativos.
f) Seales no verbales del engao y el ocultamiento:
Este tema posee un gran inters en el campo de la salud, no slo por
detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino
tambin en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una
atencin inmediata es el relativo a la deteccin por parte de los
pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario
(mdico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo
de expectativas negativas.
3- Precisar las estrategias para la comunicacin de malas noticias
En nuestra educacin tico profesional como objetivos educativos en
los programas de las asignaturas y el trabajo metodolgico, se reflejan
la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicacin el la RMP
(17,19,20,21) y ms insuficiente todava a las estrategias para
comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la
necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar
a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el
desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34)
para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En
estudios realizados en nuestro pas la Dra. Alonso (14) destaca las
dificultades en la comunicacin afectiva en la RMP como factor
esencial sobre todo el momento de dar malas noticias (12).
El Dr. Manglio plantea que en situaciones lmites "si el paciente lo
quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con
esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios han estados
104
Semiologa
1
inducidos por un diagnstico dicho en forma brutal sin una carga

emocional por parte del profesional".
Hipcrates pona de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la
importancia de la relacin entre el mdico y el paciente al afirmar "el
paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede
recuperar su salud simplemente a travs de su satisfaccin con la
bondad del mdico".
Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso
para los mdico pero no por ello resulta menos necesario".
Los mdicos deberan recibir un asesoramiento especial para exponer
estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer
frente a los malos pronsticos "as mismo los pacientes se
beneficiarn con una informacin real que les pueda servir para
prepararse ante la muerte".
La situacin en Cuba es similar a Norteamrica y Espaa, as
siclogos y siquiatras consideran que el mdico no est bien
preparado para dar malas noticias ni para acompaar a los enfermos
que se encuentran en la fase terminal (33,34).
En investigaciones sobre la atencin a pacientes terminales se ha
demostrado que cuanto ms sepa el enfermo y familia sobre el
proceso del duelo, ms fcil resultara para ellos superar esta etapa.
Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la
muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeo resumen de
la enfermedad y evolucin del paciente, as como de la actividad
mdica acometida, justo antes del fallecimiento y despus se le
comunicara la muerte con un "siento tener que decirle".
Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte
despus de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo
humanamente posible.
105
Semiologa
1
Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho

siempre en persona y a los familiares ms cercanos "Nunca deben
estar presentes ms de tres cuatro porque los grupos ms grandes
reaccionan negativamente".
Pascal deca:" As como la primera regla del lenguaje humano es
hablar con verdad, la segunda es hablar con discrecin, la discrecin
le impone silencio al mdico en determinadas circunstancias".
Henry Sidgwick: habla del engao benevolente refirindose a que en
oportunidades la revelacin de informacin viola la obligacin de
beneficencia y no maleficencia.
Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre
el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de
autonoma y por el contrario los principios de beneficencia y no
maleficencia:
La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede
ser tambin una fase importante razn por la cual el paciente tiene
derecho a vivir sus ltimos das en estado de alerta.
Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo
concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, tambin tiene
derecho a rehusar conocerlo, los mdicos que deben comunicar las
malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y
en que momento desea saberlo.
Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que
se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala
interpretacin gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del
respeto a la autonoma". Con el fin darle cierta legitimidad jurdica a
este postulado como: "Derecho del mdico a reservarse la
informacin, se ha creado el trmino de privilegio teraputico, que
establece que el mdico tratante es quien debe determinar si cierta
informacin puede causar dao a su paciente y omitirla en un acto de
prudencia." En este caso se debe poner toda la informacin en
106
Semiologa
1
conocimiento de un pariente calificado en el representante legal del

afectado.
Mill afirma: "Proteger a los dems del dao, nunca es razn suficiente
para restringir su libertad".
Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un
hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son
cosa tuya, tu ests para decir al verdad".
En fin Podramos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos
frente a esta confrontacin de ideas contrarias?
Nosotros en nuestros principios socialistas (13-16), pensamos que lo
primero es proporcionar la informacin necesaria para que un adulto
promedio en su sano juicio se forme una idea adecuada de su
enfermedad, por tanto el conocimiento no necesita ser total y tcnico
sino sustancial y suficiente. Nuestro principio tico es revelar no toda
la verdad a un paciente, est supeditado ante todo a no hacer dao.
Por eso la declaracin de los derechos de los pacientes de la
American Hospital Association de febrero de 1973 dice (30): "El
paciente tiene derecho a obtener de un mdico toda la informacin
disponible relacionada con su diagnstico, tratamiento y pronstico, en
trminos razonable comprensibles para l. Cuando mdicamente no
sea aconsejable comunicar esos datos al paciente habr de
suministrarlos a una persona que lo represente" (36).
En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres
formas de dar malas noticias:
En una forma asptica: "Su hijo de muri".
En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos
nada ms".
En una forma compasiva y positiva: (es la forma ms recomendable).
Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.
107
Semiologa
1
Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos
calmar u consolar siempre. (37,38).
4- Determinar las influencias
comunicacionales en la RMP.
de
las
nuevas
tecnologas
Humanizar la comunicacin en el acto mdico es importante ante el

advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus
repercusiones en la RMP. El binomio mdico paciente es
consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos
avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere
cada vez ms protagonismo, Carlos Pracht presidente de la
confederacin estatal de paciente de Espaa, plantea la necesidad de
establecer un cdigo tico comn de pacientes y mdicos para
superar la idea de que el paciente carece de capacidad de
comprensin.
Las nuevas tecnologas comunicacionales (39), se levantan con valor
frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a
salvar barreras geogrficas, personales, econmicas, lingsticas,
administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de reas
aisladas, mejoran la comunicacin con el paciente y facilita la
asistencia mdica en lugares especiales por ejemplo las prisiones.
Las nuevas tecnologas comunicacionales ayudan a mejorar la
continuidad de todo el proceso mdico (historia clnica, tarjeta
electrnica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitar
la presencia de pacientes mejor informados (40).
Desde la aparicin del telfono en 1876, se marc un cambio radical
en la relacin mdico paciente al facilitar al enfermo un contacto
inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin
embargo, aunque los galenos de aquella poca aceptaron al instante
que la tecnologa tenan recelos respecto a su privacidad y a su
integridad, adems teman convertirse en esclavos de montones de
pacientes ansiosos, un siglo despus los mdicos se encuentran con
108
Semiologa
1
una segunda revolucin en la comunicacin que es el correo

electrnico y en la poca actual se muestra con mucho mayor recelo
que al inicio del telfono, muchos plantean que INTERNET y el correo
electrnico no son imprescindibles para la prctica mdica y en
segundo lugar porque plantean que el telfono ya satisfacen las
necesidades de la comunicacin inmediata para casos de urgencia
(41).
En 1997 se efectu una encuesta por INTERNET donde se demostr
que solo el 1 a 2 % de los mdicos que usan INTERNET han aceptado
la comunicacin electrnica como medio de la comunicacin mdicopaciente, este grupo dispuso un horario de consultas a travs del
correo y seal los siguientes beneficios.
Es una forma de comunicacin eficaz que disminuye el tiempo que
normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por
telfonos.
Permite a los mdicos contestar en los momentos ms convenientes,
lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo.
Enriquece el informe mdico porque permite obtener un tipo de
informacin del paciente que es muy difcil de conseguir a veces cara
a cara por telfono.
Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imgenes, sonidos,
auscultacin de un paciente) pequeos fragmento de vdeos.
Como desventajas plantearon:
Estn preocupados por su falta de privacidad e integridad.
Sin embargo, el gran rechazo de los mdicos a comunicarse con los
pacientes para consultarse a travs del correo electrnico contrasta
con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los
paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las
mejores clnicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo
de curanderos que aseguran tener la solucin para el SIDA Cncer.
109
Semiologa
1
En la red hay gran cantidad de informacin mdica para pacientes,

grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas
mdico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones
que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el
mdico le explique los pormenores de su enfermedad (34-36).
No obstante al enorme avance tecnolgico en las nuevas formas de
comunicacin con sus magnficos beneficios, los mdicos sienten
recelos en mantener la comunicacin mdico-paciente por el correo
electrnico e INTERNET, pensamos que la comunicacin a travs de
estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro
cara a cara con el paciente que adems nos brinda el cortejo de
informaciones extraverbales, que en una gran mayora de las veces
nos orienta definitivamente hacia el diagnstico de certeza de una
enfermedad.
5-Conclusiones:
Dentro de los aspectos bsicos en la comunicacin verbal mdico
paciente est el conocimiento de los fenmenos sicolgicos, con una
comunicacin apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociolgicos
que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, adems
es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de
lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes.
Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicacin no
verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para
captar seales no verbales emitidas por las personas que le rodean y
por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan til
suele ser para el mdico, estas comunicaciones no verbales se
puedan captar a travs de la voz, el contacto fsico, la mirada, la
expresin facial, los gestos y el olfato entre otros.
Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma
compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene
derecho a obtener del mdico toda la informacin relacionada con su
110
Semiologa
1
salud y cuando mdicamente no sea aconsejable informarle, se le

suministrar a una persona que lo represente, siempre equilibrando el
mensaje a dar entre los principios de autonoma y el de beneficencia y
no maleficencia.
Las nuevas tecnologa comunicacionales como el correo electrnico e
INTERNET influyen positivamente salvando barreras geogrficas,
profesionales, lingsticas, econmicas, llevando el avance mdico a
los sitios ms remotos mejorando as la continuidad del proceso
mdico y facilitando la presencia de pacientes cada vez ms
informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la
mayora de los mdicos manifiestan recelo en establecer una
comunicacin mdico-paciente por estos nuevos medios, por lo que en
un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas tcnicas
comunicacionales con el humanismo de una comunicacin dentro de
la RMP.
6
CAPITULO 6
MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA
111
Semiologa
1
La atencin mdica durante las urgencias y emergencias, se encuadra

dentro de los aspectos generales de las obligaciones, deberes,
misiones y funciones, prohibiciones y derechos que los profesionales
de la medicina deben observar y hacer observar; agregndose
elementos propios de lo imprevisto y cambiante que conforman a la
emergencia; sobre todo cuando la patologa es el Trauma. Sin lugar a
duda que la responsabilidad profesional surge del apego a las leyes y
normas vigentes, y que el incumplimiento de los procedimientos en los
que se fundamentan los cdigos Civil y Penal darn lugar a delitos
pasibles de sancin. La forma ms habitual de incumplir con la Ley es
desconocer sus alcances; y an cuando quienes actan en la
emergencia sean peritos en su disciplina, el exceso de confianza
puede terminar traicionndoles. Por ejemplo: Quin no conoce cmo
se conforma un equipo quirrgico?...Quines lo integran? Cirujano,
Ayudantes, Instrumentador, Anestesilogo, Cardilogo?. Respuesta: lo
habitual es decir que todos conforman el equipo, pero la realidad de la
Ley dice que el equipo est conformado por el Cirujano, sus
Ayudantes y el Instrumentador; siendo el Jefe del equipo quirrgico el
ltimo responsable por la actuacin de ellos. Tanto el Anestesilogo
como el Cardilogo o Monitorista son entes de trabajo autrquico, con
responsabilidades propias, los cuales no deben rendir cuentas al
equipo. Esto permite entender los litigios que obran en la
jurisprudencia al intentar establecer responsabilidades frente a una
demanda por mala praxis durante una ciruga, ya que las mayores
controversias se ven en las exposiciones que enfrentan a cirujanos
con anestesilogos o a Cardilogos con anestesilogos y viceversa.
Cada 100 demandas iniciadas por responsabilidad profesional 50 no
prosperan. De las 50 que prosperan, 10 lo hacen en el fuero civil y 1
prospera en el mbito penal. Lo que significa que cada 100 mdicos 1
perder su matrcula a lo largo de la carrera por el tiempo que la pena
estipule; y 10 profesionales debern resarcir econmicamente por el
dao producido. De lo que seguramente ninguno de los demandados
estar exento es de sufrir las consecuencias psicofsicas del
llamado Sindrome Judicial, que es la somatizacin fsica y psicolgica
por el estrs que genera el hecho de afrontar una demanda judicial.
Al momento de repartir culpas: la responsabilidad penal es
indelegable y la responsabilidad civil es compartida, por lo cual
112
Semiologa
1
penalmente responder con su matrcula quien sea considerado

responsable directo; y econmicamente respondern todos aquellos
que hayan intervenido para provocar un dao pasible de recompensa.
La retribucin ser estimada segn el grado de responsabilidad.
Los profesionales podemos ser demandados por impericia (falta
de pericia o conocimientos), imprudencia (falta de prudencia o actuar
por dems), negligencia (falta de diligencia o actuar de menos) e
incumplimiento de las funciones al cargo (no actuar de acuerdo a las
misiones y funciones encomendadas). Todas las figuras legales
descriptas entran dentro del hecho culposo, o sea sin la intencin de
daar, lo que disminuye la gravedad de la pena. Los actos mdicos de
responsabilidad profesional siempre se juzgan dentro de la culpa y no
del dolo, ya que se supone que no existe intencin de provocar un
dao al cuerpo o la salud.
Ajustados a derecho debemos decir que No hay pena sin culpa y No
hay culpa sin dao. Por lo cual debe demostrarse la existencia de un
dao para que al mdico le quepa la culpabilidad y se le aplique una
pena.
A los fines de obtener pruebas condenatorias, la historia clnica y la
documentacin mdica cumplen un rol fundamental, es por ello que se
insiste en que toda actuacin mdica debe ser discutida en equipo y
las decisiones a aplicar deben quedar por escrito: Lo que no est
escrito no est hecho. La actuacin conjunta siempre es contemplada
por la Justicia como un elemento atenuante al momento de repartir
culpas. Cuando termina la discusin comienza la responsabilidad.
Para que exista posibilidad de litigio por responsabilidad profesional, el
esquema propuesto por Nerio Rojas incluye:
El actor: un mdico con diploma y ttulo habilitante.
El acto: el accionar mdico, quirrgico, el rescate y/o la actuacin en el
trauma o la emergencia.
El elemento objetivo: el dao en el cuerpo o en la salud, desde una
lesin hasta la muerte.
El elemento subjetivo: la culpa por impericia, imprudencia, negligencia
o incumplimiento de las funciones al cargo.
La relacin de causalidad: la que debe existir entre el acto mdico y el
dao, la cual debe seguir una lnea directa sin ninguna interferencia.
BIOSEGURIDAD. Protegerse, no es discriminar. Sin lugar a dudas, en
la emergencia todos los hechos ocurren rapidamente, y muchas veces
en
forma
113
Semiologa
1
inesperada; el profesional est expuesto a fuentes de contagio

capaces de provocarle una inactividad temporaria o permanente, si
llega a contraer enfermedades infectocontagiosas. La Ley de Ejercicio
Profesional es muy clara al decir que el mdico tiene prohibido ejercer
mientras curse una patologa capaz de ser transmitida por sus actos.
INGRESO DE PACIENTES.
La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a
la guardia, quirfano o sala, es quien dice ser y si cumple con las
caractersticas identificatorias.
INGRESO DE PACIENTES INCAPACES.
La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de
consentimiento escrito. En algunas instancias los miembros del equipo
pueden ser testigos calificados. Debemos recordar que ante la Ley se
considera menor de edad a aquellos que no han cumplido 21 aos, y
que los llamados incapaces no son solo quienes tienen algn tipo de
dficit fsico o mental sino quienes an siendo mayores de edad, por
estado de inconciencia no puedan tomar decisiones por voluntad
propia. La Ley Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, considera que toda persona mayor de 18 aos, en condiciones
de comprender su situacin, tiene la capacidad para consentir y decidir
sobre su salud, su cuerpo y el derecho en cuanto a tratarse y/o
internarse.
EGRESO DE PACIENTES.
El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: Alta
mdica, derivacin a otro centro asistencial, fallecimiento y/o egreso
sin alta mdica. La fuga no se aplica a pacientes que no se encuentren
detenidos. Solamente se fugan aquellos internados que se encuentran
bajo custodia.
ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL.
El paciente debe ingresar a quirfano sin objetos. Caso contrario
quedarn en custodia del instrumentador hasta finalizar el acto.
Siempre debe dejarse por escrito el destino de ropas y objetos.
ELEMENTOS INTRACORPORALES.
Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de
equipo a los fines que estime corresponder. La constancia escrita en la
historia clnica y libros de reporte diario es un elemento de prueba al
momento de las peritaciones.
DESTINO DE PIEZAS ANATMICAS.
114
Semiologa
1
Proveer de elementos para la correcta conservacin, identificacin y

traslado sin posibilidad de deterioro, contagio o contaminacin.
MANEJO DE CADVERES.
Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el
fallecimiento se produzca en el quirfano, shock room o sala de
internacin. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo
actuado a las distintas jefaturas. Una buena relacin mdico-familia
evita en muchos casos demandas an habiendo fallecido el paciente,
ya que una explicacin a tiempo puede ahorrar horas de declaracin
judicial al personal actuante en un acto mdico.
DOCUMENTACIN HOSPITALARIA.
La documentacin hospitalaria quedar bajo tutela del instrumentador
mientras permanezca en el rea quirrgica, pero la responsabilidad
ltima es del Jefe de equipo quirrgico. En las salas de internacin las
historias clnicas y exmenes complementarios deben estar al alcance
de quien lo requiera las 24 hs. Recordar que la historia clnica tiene un
nico dueo: el paciente, y que no se le puede negar el derecho a
obtener una copia. Se aconseja no entregar el original, salvo
requerimiento judicial que as lo establezca. Si esto ocurre debe
foliarse toda la documentacin incluyendo exmenes de laboratorio y
por imgenes, debiendo ser firmada cada hoja por autoridad sanitaria
responsable.
Los documentos se escriben con negro, no se tacha ni se enmienda.
Se debe firmar y aclarar con sello o en forma manuscrita. El anonimato
no exime de responsabilidad. No debe utilizarse abreviaturas ni
signos.
CERTIFICACIN DE DEFUNCIN.
El mdico tiene obligacin por Ley de hacerse cargo de sus muertos.
La Ley lo impulsa a certificar la muerte, pero no hay obligacin de dar
los diagnsticos de fallecimiento si los desconoce. Debe esforzarse el
profesional por recavar antecedentes respecto a la ltima enfermedad,
y si hay sospechas de que las causales de muerte sean violentas. El
certificado de defuncin debe ser confeccionado de puo y letra,
aclarando que se trata de un paro cardaco y respiratorio no
traumticos, lo cual implica que el hecho a sido no violento. Frente a
situaciones de violencia (suicidios, homicidios y accidentes) o muertes
de causales desconocidas, debe darse intervencin policial a los fines
de realizar estudios de autopsia que descarten o confirmen la etiologa
115
Semiologa
1
no natural del bito. Solamente podr firmar el certificado de

cremacin el mismo mdico que realiz la certificacin de defuncin,
dejando expresa constancia escrita de que en las causales de
fallecimiento no han mediado situaciones de violencia y que no existen
conflictos que requieran estudios genticos o periciales.
A
los
fines
de
dar
cumplimiento
con
Ley, los profesionales deben estar anotados en el Registro Civil del
Distrito donde desarrolle sus actividades asistenciales; caso contrario,
las certificaciones emitidas carecern de validez al momento de la
inhumacin.
Es frecuente que el mdico sea presionado a firmar un fallecimiento.
La obligacin es la de certificar la muerte, a lo cul s est obligado;
pero no hay ninguna obligacin de conocer los diagnsticos de
muerte. Por ello es importante que exista un dilogo fludo entre el
mdico y la familia del fallecido, a fin de acordar los pasos a seguir
para una correcta, rpida y segura inhumacin. No rotular a los
pacientes politraumatizados ni a los cadveres, como que todos son
iguales.
TRASLADOS PREHOSPITALARIOS.
El traslado de pacientes hasta el mbito hospitalario, requiere de la
presencia del mdico, sea cual fuere la gravedad del caso. En
ambulancia, el mdico debe ubicarse en la parte trasera del mvil.
TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS.
El traslado de pacientes en el mbito hospitalario, cuando se
desconoce la gravedad del caso, o sabiendo la cinemtica del trauma,
requiere del acompaamiento mdico.
MANEJO DE LA INFORMACIN PRIVADA.
Al paciente y a la familia debe darse la informacin en forma clara,
completa, ordenada e ilustrativa. Debemos asegurarnos que lo
actuado a sido comprendido. Existen importantes diferencias entre
informar y comprender; el mdico debe asegurarse que lo informado a
sido comprendido, caso contrario, puede considerarse el acto mdico
como incompleto.
MANEJO DE LA INFORMACIN PBLICA.
A los medios de comunicacin debe darse la informacin en forma
clara, completa, ordenada e ilustrativa... previa autorizacin del
paciente, su familia y/o el juzgado interventor. Abstenerse de dar
apreciaciones personales que puedan modificar o manejar la
informacin.
116
Semiologa
1
PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIN

DE EMERGENCIAS.
Formacin universitaria intensiva en los estudios de pregrado y
posgrado.
Reconocimiento de la Emergentologa como especialidad a nivel
nacional.
Entrenamiento peridico de posgrado con recertificacin de ttulos.
Remuneracin mdica digna que deje de justificar el exceso de tareas.
Relacin
mdico-paciente-familia
adecuada.
Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.
Reduccin de la medicina defensiva desmedida, invasiva y riesgosa.
Mayor conocimiento de las normas legales que rigen la profesin.
Reduccin de la industria del juicio por parte de abogados en beneficio
propio.
Reduccin del plazo de prescripcin de causas por responsabilidad
profesional.
Modificacin del beneficio de litigar sin gastos.
Reforma del Cdigo Penal (artculos 84 y 94).
Limitacin de los montos indemnizatorios.
Obligacin del informe tcnico profesional frente a demandas.
Mayor participacin de los Comits de tica y Grupos de Gestin de
Riesgo.
.
117
Semiologa
1
7
CAPITULO 7
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo
modelo de asistencia mdica capaz de integrar los resultados slidos y
clnicamente tiles de las investigaciones que tienen lugar en el sector
de la salud con la prctica clnica diaria, con vistas a lograr una
atencin de alta calidad, soportada en los avances ms recientes en
las reas de la biomedicina, la qumica, la tecnologa, las
humanidades, etctera.
La MBE no es ms que el uso concienzudo, explcito y juicioso de la
mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes.1-8
Significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia
clnica externa disponible y proveniente de la investigacin
sistemtica.
La experiencia, pericia o maestra individual comprende el
conocimiento y la habilidad del mdico para realizar un buen
diagnstico, para manejar prudentemente los problemas clnicos, para
balancear beneficios y riesgos, para considerar los derechos y
preferencias del paciente individual cuando se toman las decisiones
para su cuidado, entre otros aspectos.
Las evidencias clnicas externas abarcan, tanto los resultados de las
investigaciones relevantes para un problema determinado, realizadas
con el auxilio de los diseos y pautas establecidas internacionalmente
para su ejecucin, como las investigaciones clnicas que se practican
118
Semiologa
1
a los pacientes (interrogatorio, examen fsico y complementarios:

como los de laboratorio, imagenolgicos, etc). Dichas evidencias se
emplean a lo largo de toda la cadena de la actividad clnica:
prevencin, diagnstico, terapia, pronstico y rehabilitacin.
Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean
consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso
juicioso exige la incorporacin de la pericia clnica para establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, segn los estudios diagnsticos y
las alternativas para cada paciente.
Adems, se deben considerar las circunstancias clnicas nicas,
caractersticas de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las
condiciones comrbidas y las preferencias individuales.
La prctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:
1. Formular de manera precisa una interrogante o varias
interrogantes a partir del problema clnico del paciente
Comprende la determinacin del problema esencial del paciente.
Es imprescindible establecer una o varias interrogantes,
correctamente formuladas, pertinentes al problema que se desea
prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede comenzarse la
bsqueda de la informacin.
2. Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura
Implica establecer una estrategia de bsqueda adecuada para
hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga
posibles respuestas a las interrogantes establecidas.
Frecuentemente, se utilizan fuentes bibliogrficas como Medline,
revistas como Bandolier, POEMS" de la Journal of Family
Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine,
Evidence-Based Practice y otras muchas, as como informes y
otros
recursos
no
publicados.9
En este sentido, la Colaboracin Cochrane y otras
organizaciones similares publican distintas bases de datos con
revisiones sistemticas sobre mltiples aspectos de la prctica
mdica. Asimismo, es posible hallar cientos de informes y guas
para la prctica clnica, rigurosos y bien soportados, algunos
accesibles gratuitamente va Internet.
119
Semiologa
1
3. Evaluar cientficamente la evidencia para determinar, en forma

crtica, la validez y utilidad de los resultados descritos.
Abarca la evaluacin de los resultados hallados para determinar
su validez (solidez, consistencia y confiabilidad cientfica) y
utilidad -aplicabilidad clnica. En esta etapa, es decisivo el
conocimiento del evaluador, su preparacin para discernir
cundo los resultados son verdaderamente relevantes y cundo
no. Dicha preparacin es el producto de una formacin previa,
consistente con los conocimientos y habilidades requeridas para
identificar y valorar la literatura cientfico-clnica.
4. Introducir los resultados relevantes en la atencin al paciente
Tras la evaluacin y seleccin de los resultados, se decidir cul
o cules emplear en la atencin del problema que presenta el
paciente. Su introduccin en la prctica clnica, implica, en
ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su
utilizacin, la adecuacin a circunstancias especficas, el
seguimiento de la evolucin del problema para evaluar la
respuesta al tratamiento y el pronstico de la enfermedad.
CLASIFICACIN DE LAS EVIDENCIAS
Existen varias propuestas para la clasificacin de las evidencias. La
ms conocida y tal vez la ms sencilla es la del US Preventive
Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles:10
I- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y
controlado,
diseado
de
forma
apropiada.
II- 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin
aleatorizacin.
2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control
bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por
un
grupo
de
investigacin.
3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el
tiempo con intervencin o sin ella
III- Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos
o informes de comits de expertos.
120
Semiologa
1
Otras propuestas, han creado categoras intermedias para calificar los

diversos tipos de estudios que existen. As ocurre, por ejemplo, con la
modificacin realizada por Bertram y Goodmann,10 que se estructura
en 9 niveles ( se seala la fuerza de la evidencia):
I- Ensayos aleatorios controlados de gran tamao, revisiones
sistemticas o metanlisis de ensayos aleatorios controlados
(adecuada).
II- Ensayos aleatorios controlados de pequeo tamao (buena a
regular).
III- Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo
(buena
a
regular).
IV- Ensayos no aleatorios con controles histricos (regular).
VEstudios
observacionales
de
cohortes
(regular).
VI- Estudios observacionales de casos-controles (regular).
VII- Vigilancia epidemiolgica, estudios descriptivos e informacin
basada
en
registros
(pobre).
VIII- Estudio de series de casos multicntricos (pobre).
IX- Estudio de un caso o ancdota (pobre).
En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en: 10-12
Nivel I
La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es efectivo
para lograr un objetivo especfico proviene de un experimento clnico
controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseo ms
sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo,
administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el
experimento ni el paciente conozcan cul de los 2 recibe este ltimo
(doble ciego). La asignacin a cada grupo, de estudio o control, se
realiza en forma estrictamente aleatoria. Con este proceso, se evitan
la mayora de los sesgos.
Aun as, existe la probabilidad de que el resultado favorable de un
experimento sea el resultado del azar y no de la intervencin. Para
minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano cul
ser la mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los
desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el
121
Semiologa
1
anlisis estadstico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de

confianza del 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar
un efecto estadsticamente significativo porque no tuvo el poder
necesario para ello, lo que depende principalmente del nmero de
sujetos incluidos en cada grupo (tamao de la muestra). Por tanto, el
investigador debe tambin definir previamente cul es el poder
deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo
en el clculo del tamao de la muestra. La probabilidad de que el
resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la
probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervencin
cuando s lo haba se conoce como error beta (tipo 2) que es como el
inverso del poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas
probabilidades deben aparecer en forma explcita en la seccin de
anlisis estadstico y no deben acomodarse a la hora de interpretar los
resultados.
Cuando un ECC pretende probar que la intervencin reduce la
frecuencia (reduccin del riesgo) de eventos clnicamente significativos
(por ejemplo, una nefropata clnica, un infarto del miocardio, la
muerte), es ideal que el investigador calcule previamente cul es el
nmero mximo de personas (tamao de la muestra) que se debe
someter al tratamiento, en trminos de riesgo-beneficio y costoefectividad.
Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la efectividad
de un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma
contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de
un solo estudio. As, aumenta el tamao de la muestra y mejora
considerablemente su poder. Para que los estudios puedan agruparse
de esta forma se requiere que los estudios cumplan ciertos requisitos
que se refieren a la homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es
un metanlisis, que si realiza correctamente, tambin puede
considerarse como una evidencia del nivel 1.
Nivel 2
Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar
en forma inequvoca la efectividad de una intervencin, porque sus
resultados se ubican alrededor del lmite estadsticamente significativo.
122
Semiologa
1
Muchos de ellos, no explican en la seccin de anlisis estadstico los

clculos del error tipo 1 permitido y del poder que se consider, y ello
dificulta la interpretacin de los resultados. Aqu se incluyen tambin
anlisis de subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder
suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una
intervencin (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs
delgados, etctera).
Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un
tratamiento, aunque sus caractersticas no permitan desarrollar un
metanlisis, sus resultados pueden ser vlidos, si se utilizan los
mtodos establecidos para la realizacin de una revisin sistemtica.
Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se
someta a la aprobacin del grupo de consenso. En el mismo nivel, se
sita un informe de un comit de expertos (position statement), si
presenta explcitamente su metodologa.
Nivel 3
Incluye los ECC donde la aleatorizacin es deficiente o no se cumple,
razn por la cual, se pueden introducir sesgos en la asignacin de los
pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). De
igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de tratamientos
que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya
respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, estudio
denominado de cohorte. En ambas situaciones, puede ocurrir, por
ejemplo, que los casos ms graves reciban el tratamiento A y no el B.
Ante esta posibilidad, las evidencias de nivel 3 deben analizarse con
cautela y, en la medida de lo posible, deben someterse a la
aprobacin de grupos de consenso.
Nivel 4
Comprende experimentos clnicos donde no existe un grupo control y
la comparacin de los resultados se realiza con los mismos sujetos
antes y despus del tratamiento (series de antes-despus). En esta
situacin, el resultado puede deberse a la accin de factores
diferentes al tratamiento y que se hubieran podido descartar al incluir
un grupo control, bajo la influencia de los mismos factores.
123
Semiologa
1
Tambin abarca aquellos estudios observacionales donde se compara

el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los del
tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte
histrica) o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos
separndolos en dos grupos segn la presencia o ausencia del
desenlace
(estudio
de
casos
y
controles).
En todos estos estudios pueden existir mltiples sesgos, razn por la
que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con cautela y, en la
medida de lo posible, someterse a la aprobacin de grupos de
consenso.
OTRAS EVIDENCIAS
Todos los dems tipos de estudios, como los informes de casos o de
series de casos, los descriptivos, as como los informes de expertos,
entre otros, pueden ser tiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin
embargo, en ocasiones, pueden ser la nica informacin disponible
como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios
inesperados.
TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA
El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no
pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha
intervencin no han comprobado experimentalmente, en algunos
casos tal vez porque se considera con sentido comn, porque la
experiencia del clnico que la utiliza y la recomienda es muy buena o,
porque se piensa que basta con que disponga de una explicacin
fisiopatolgica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han
cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen
experimental por investigadores con mentalidades diferentes que
aplican una sana dosis de duda a sus conductas teraputicas (tabla ).
Tabla. Clasificacin de las evidencias
Nivel
Tipo de estudio
ECC con una correcta distribucin aleatoria

y un control explcito del error tipo alfa y un
124
Semiologa
1
poder suficiente. Metanlisis de alta calidad.
ECC con una correcta distribucin aleatoria,

pero sin un control explcito del error tipo alfa
o que no alcanza un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de
una
intervencin.
Anlisis de subgrupos de ECC, que no
alcanzan un poder suficiente para probar en
forma inequvoca la efectividad de una
intervencin.
Revisin
sistemtica.
Informe de un comit de expertos con
metodologa explcita.
ECC sin una correcta aleatorizacin.

Estudios de cohorte.
Series de antes y despus. Estudios con

cohorte histrica. Estudios de caso-control.
Otros
Series de casos, informes de casos,

opiniones de expertos, etctera.
Leyenda: ECC= Experimento clnico controlado

Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la
fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones
o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema
clnico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendacin o no
de la intervencin. Los grados de recomendacin establecidos para
una intervencin son: 10
Cuando se dispone de metanlisis o ensayos clnicos aleatorios y
controlados, que sustentan la recomendacin,:
125
Semiologa
1
A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Cuando se dispone de ensayos clnicos bien diseados y controlados
aunque
no
aleatorios:
BExiste
evidencia
razonable
para
recomendarla.
Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son
inconsistentes, la intervencin debe someterse a la aprobacin de un
grupo de consenso. Despus de analizar las evidencias disponibles
con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y
recomendar
la
intervencin:
CExiste
evidencia
admisible
para
recomendarla.
Cuando existe muy pobre evidencia, es emprica o carece de
sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como
pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar, por su
experiencia, que la intervencin es favorable y recomendarla:
D- An sin evidencias, es recomendable.
ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de
practicarla, a partir de una concepcin integradora, donde
conscientemente se unifica la experiencia clnica individual, adquirida
por el mdico en su desempeo profesional, y los resultados de las
investigaciones ms relevantes registradas en la literatura cientficoclnica.
En Canad, por ejemplo, desde la dcada de los 80, se cre un grupo
de trabajo para estimular la integracin de las evidencias externas con
la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones
clnicas.13-38
La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de
atencin mdica, es la extensin de sus concepciones y criterios, no
slo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes
especialidades mdicas, como la Pediatra, la Ginecologa y la
Obstetricia, la Oncologa, Ciruga, la Farmacoterapia, la Odontologa,
la Psiquiatra, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios
epidemiolgicos.
126
Semiologa
1
As, se observa una creciente bsqueda de informacin clnica

relevante para evaluar las prcticas actuales y realizar nuevas
recomendaciones o desarrollar esquemas ms seguros para el
quehacer mdico diario. Es frecuente la aparicin de informes que
evalan diferentes tecnologas sanitarias; la publicacin de mltiples
ensayos clnicos controlados, aleatorios y mlticntricos, en muchas
ocasiones; la realizacin de metanlisis y revisiones sistemtcas; la
creacin de guas y protocolos para guiar el comportamiento ante
diversas situaciones asistenciales; as como el desarrollo de nuevos
productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP
Journal Club y sus similares que identifican, evalan y comentan
crticamente estudios relevantes, seleccionados entre mltiples
fuentes disponibles, y servicios como los que prestan los paneles de
expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones
clnicas va Internet.
Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en
conocimiento clnico, es imposible para cualquier mdico permanecer
actualizado. Slo mediante el desarrollo sistemtico de productos y
servicios de informacin de alto valor agregado, con el concurso de
expertos clnicos y en informacin, y su despliegue en la prctica, es
posible obtener resultados eficaces en la atencin al paciente con un
costo econmico.
Las guas para la prctica clnica, por ejemplo, que sealan posibles
caminos en probables escenarios de actuacin en la atencin a un
problema o situacin clnica particular, son instrumentos muy tiles, si
estn debidamente validadas, para soportar la accin y las decisiones
mdico-asistenciales. Dichas guas se elaboran sobre la base de las
mejores evidencias disponibles, los caminos ms seguros son
aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones
con diseos metodolgicos slidos y efectos positivos sistemticos. La
MBE requiere de nuevos productos y servicios de informacin y de
soporte al conocimiento, entendidos estos ltimos como aquellos
donde el suministro de la informacin se realiza con unos niveles de
adecuacin, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus
destinatarios comprendan fcilmente la informacin recibida, donde no
debe faltar la evaluacin crtica y las recomendaciones para su uso en
la prctica clnica.
127
Semiologa
1
Sobre la base de una informacin ms consistente, no slo se ha

mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados,
sino tambin la educacin sanitaria de la poblacin.
Si bien la MBE facilita la organizacin de una prctica mdica ms
profesional, uniforme y eficaz, todava transcurre por un proceso de
adaptacin en el pensamiento mdico, aunque se han verificado
constantes avances para perfeccionar la metodologa de la
investigacin clnica con pacientes, as como en el campo de la
investigacin documental. Muchos, sin embargo, an se apegan a los
modelos tradicionales de la prctica mdica, caracterizada por el
exceso de confianza en la experiencia profesional.23-33
Se observa, con frecuencia, una prctica basada en criterios clsicos,
donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces
sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un nmero
limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que
inducen con frecuencia a errores. Si adems, se sabe que los libros de
texto clsicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las
revisiones narrativas publicadas en revistas mdicas, son con
frecuencia ineficaces para solucionar problemas clnicos concretos, es
evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar
la prctica clnica profesional. 34-38
Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de
trabajo mdico, el uso de la informacin actual y relevante en la
prctica clnica. Lo que antes era una responsabilidad moral del
mdico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la
evaluacin de su actuacin y de sus decisiones, como parte de la
valoracin de su desempeo, se realiza sobre la base de las mejores
evidencias existentes para la atencin a un determinado problema en
las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por
tanto, un nuevo parmetro, diferente a la experiencia, til para valorar
el desempeo y el rendimiento clnico - profesional.
Y es que todo acto clnico, debe soportarse en alguna evidencia.
Cuando se sigue una conducta clnica particular, no es slo el
resultado del instinto o la experiencia de un mdico, muy tiles cuando
se carece de la informacin o el conocimiento necesarios, sino que ha
128
Semiologa
1
de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su

prctica se considere como competente desde el punto de vista
profesional.
La MBE provee adems, los instrumentos necesarios para vencer las
limitaciones tradicionales en la evaluacin y el uso de la informacin, a
partir de propuestas nuevas para la bsqueda sistemtica de la
literatura apropiada, la evaluacin crtica de los artculos relevantes y
la decisin de cmo los resultados de las investigaciones ms
relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular.
Y todo esto, no es ms que una manifestacin particular en el sector
de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la
sociedad moderna: la gestin de la calidad y del conocimiento. La
evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfaccin
del cliente en el modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo
mucho ms eficaz de atencin al paciente.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CUBA
Como se conoce, una prctica basada en la evidencia, que integre la
experiencia personal sistematizada con los resultados de las mejores
investigaciones disponibles, requiere de:
Una
disponibilidad
de
informacin.
Mecanismos
de
gestin.
Tecnologas
asociadas.
- Una actitud positiva (motivacin), tanto de los dirigentes como de los
clnicos
y
expertos
en
informacin.
- Una formacin y adiestramiento adecuado para la bsqueda y la
evaluacin crtica de la informacin.
Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los pases
del tercer mundo, es un pas subdesarrollado. Por ello, y a
consecuencia de los efectos negativos generados por la accin de
fuerzas externas, carece, en ocasiones, de los recursos necesarios
para enfrentar los numerosos problemas que afectan a los pases
pobres.
129
Semiologa
1
No obstante, y a la luz visionaria de la direccin del pas, se hacen

enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de
informatizacin en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por
ejemplo, alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto
potencial cientfico y asistencial en el territorio nacional. De igual
forma, se ha producido un desarrollo sostenido de sus productos y
servicios de informacin.
Sin embargo, para hablar de una prctica mdica basada en la
evidencia, no slo se requiere que la Red Telemtica de Salud en
Cuba alcance a todos los profesionales del sector de la salud en el
pas, sino tambin de la aparicin en el escenario clnico de los dems
componentes mencionados.
As, es necesario desarrollar una motivacin, un conocimiento, unas
habilidades y unos hbitos... una conciencia general sobre la
necesidad de integrar en forma explcita y medible los mejores
resultados de la investigacin clnica internacional en el cuidado de
sus pacientes.
Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas
relacionados con el uso de las computadoras y las redes, muchos an
carecen de las habilidades necesarias para obtener la informacin
adecuada y en esta lnea es preciso trabajar con mucho tesn e
inteligencia, porque la primera etapa de una prctica basada en la
evidencia es exactamente la bsqueda de la informacin relevante a
una interrogante o problema especfico. Y en esta rea, no slo se
debe trabajar con los profesionales de la salud sino tambin con los
propios bibliotecarios y otros especialistas en informacin.
En este sentido, la realizacin de investigaciones dirigidas a
determinar los recursos de informacin ms importantes en cada rea
temtica del campo de la salud es muy importante, y el localizador de
informacin en salud de Infomed es un buen ejemplo.
Puede afirmarse que, a pesar de la realizacin de esfuerzos por
promover una medicina basada en la evidencia como estilo de trabajo
individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen
condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su implementacin
como modelo de trabajo personal.
130
Semiologa
1
La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios de

informacin adecuados a sus necesidades dificultan la prctica
personal de este estilo de comportamiento profesional.
Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son
notorios los esfuerzos realizados por establecer slidas bases
cientficas para la investigacin y la asistencia mdica. Se han creado
numerosas instituciones para la investigacin con mltiples recursos,
donde la certificacin de sus productos es una tarea priorizada, se
fund el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos
(CENCEC), se estableci cooperacin con el Centro Cochrane
Iberoamericano y se lleva adelante un amplio y profundo programa de
renovacin de los libros de texto y programas de salud, basados en
evidencias, con el fin de suministrar a la poblacin mdica del pas, la
informacin cientfica que requiere para un correcto desempeo
profesional. Ello, junto al desarrollo que experimentarn las redes
como la de Infomed en los prximos aos, y la implementacin de un
conjunto de medidas docentes apropiadas para obtener el grado
necesario de alfabetizacin en informacin entre nuestros
especialistas, permitir la prctica de una MBE en todo el pas.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UN RETO PARA LA
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN CUBA
La medicina natural y tradicional (MNT) es una especialidad mdica de
reciente inclusin en el campo mdico cubano. Sin embargo, sus
aplicaciones entre la poblacin exhiben una larga experiencia. Su
complejo de conocimientos se basa fundamentalmente en principios
energticos y en su prctica habitual sigue mtodos empricos; sus
bases filosficas se han trasmitido de generacin en generacin sin un
soporte cientfico y ello, precisamente, ha constituido durante mucho
tiempo un obstculo para su difusin.
El Sistema Nacional de Salud en Cuba ha integrado progresivamente
a la medicina convencional, los conocimientos y prcticas de la
medicina natural y tradicional. Para ello, no son pocos los estudios
realizados con vistas a probar cientficamente la validez de las
diferentes alternativas.
131
Semiologa
1
Sin embargo, en las circunstancias actuales, la MNT se enfrenta a una

acuciante necesidad: demostrar cientficamente la validez de las
tcnicas empleadas por ella en las condiciones que exige la medicina
moderna
para
determinar
la
verdad.
Pero los obstculos para lograr esto, en ocasiones son notables: la
medicina occidental se basa en el modelo newtoniano, mecnico,
mientras que la MNT se soporta en la energa, otra arista de la fsica.
Lograr una integracin entre la experiencia sistematizada y trasmitida
por generaciones y las evidencias externas relevantes como
resultados de las investigaciones clnicas ms slidas es y ser por
largo
tiempo
un
reto
para
la
MNT.
Constantemente, se busca desarrollar nuevas tecnologas, que
sustenten las teoras fsica-energticas, tanto para el diagnstico,
como para el tratamiento de las distintas enfermedades, pero es una
tarea difcil.
Por ejemplo, cmo demostrar la respuesta o la efectividad de un
medicamento homeoptico, si su principio activo qumico dosificable,
con los mtodos existentes, no pueden detectarse? , cmo realizar
un estudio comparativo entre un medicamento obtenido artificialmente
en el que puede seguirse la farmacocintica de su principio activo en
el organismo mediante determinados marcadores con un
medicamento natural donde no existe un principio activo predominante
ni tampoco cmo marcarlos? Surge la interrogante de cmo hacer un
estudio que incluya un grupo con placebo para una tcnica de
acupuntura si la accin de la aguja acupuntural ocasionar cambios
energticos en el organismo al colocarse en los puntos de acupuntura
o en zonas no acupunturales.
Estas simples preguntas, ilustran los retos que debe enfrentar la MNT
en la bsqueda constante de evidencias que demuestren que su
enfoque energtico es tan vlido como los de la medicina occidental.
Cul es el futuro entonces de la medicina natural y tradicional?
En la prctica mdica habitual, se siguen medidas introducidas de
modo emprico y que se aceptan sin crtica aparente. Sin embargo, la
MBE promueve que la prctica mdica se adecue con la investigacin
132
Semiologa
1
clnica disponible de modo que se garantice una atencin segura y de

alta calidad al paciente.
A pesar de sus xitos indudables en los ltimos aos, la prctica de la
MNT no ha estado libre de crticas, muchas realizadas por aquellos
que se resisten a abandonar una aproximacin tradicional de la
medicina. Algunos mdicos e instituciones sienten que es una
innovacin peligrosa que limita su autonoma y alcance, la consideran
como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el
fondo, no es ms que una iniciativa para reducir el gasto sanitario.
Aunque con muchos partidarios, las crticas realizadas a la MNT
revelan ciertas limitaciones de esta rea del conocimiento con
respecto a la posibilidad de demostrar cientficamente el valor
teraputico de los recursos energticos empleados por ella para
diagnosticar o tratar a sus pacientes.
Sus profesionales deben sustituir las fuentes que slo brindan
informacin con fines lucrativos o comerciales por aquellas que
contengan informacin consistente y valoraciones crticas sobre la
eficacia de los recursos alternativos, que informen los resultados de
los avances obtenidos en materia de investigacin cientfica en esta
rea, aunque ello requiere un esfuerzo y un tiempo del que no se
dispone habitualmente.
Sin embargo, se debe apuntar que el principal obstculo es que no
siempre, y especialmente en el sector de la atencin primaria, la
literatura mdica ofrece las repuestas necesarias para las decisiones
que se deben tomar en la prctica. El desarrollo de ms y mejores
investigaciones sobre la eficacia del propio quehacer clnico nacional
es una va apropiada para validar la prctica mdica en el pas.
133
Semiologa
1
8
CAPITULO 8
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autnoma,
aunque guiados por el profesor, deben encontrar la respuesta a una
pregunta o solucin a un problema de forma que al conseguir
resolverlo correctamente suponga que los estudiantes tuvieron que
buscar, entender e integrar y aplicar los conceptos bsicos del
contenido del problema as como los relacionados. Los estudiantes, de
este modo, consiguen elaborar un diagnstico de las necesidades de
134
Semiologa
1
aprendizaje, construir el conocimiento de la materia y trabajar

cooperativamente.
En sentido estricto, el ABP no requiere que se incluya la solucin de la
situacin o problema presentado. Al inicio de una materia, el
estudiante no tiene suficientes conocimientos y habilidades que le
permitan, en forma efectiva, resolver el problema. El objetivo, en estas
etapas, es que el estudiante sea capaz de descubrir qu necesita
conocer para avanzar en la resolucin de la cuestin propuesta
(diagnstico de necesidades de aprendizaje). A lo largo del proceso
educativo, a medida que el estudiante progresa en el programa se
espera que sea competente en planificar y llevar a cabo intervenciones
que le permitirn, finalmente resolver el problema de forma adecuada
(construccin del conocimiento). Y todo ello, trabajando de manera
cooperativa.
El ABP facilita, o fuerza, a la interdisciplinaridad y la integracin de
conocimiento, atravesando las barreras propias del conocimiento
fragmentado en disciplinas y materias.
Mapa conceptual del ABP.

El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en diferentes
corrientes tericas sobre el aprendizaje. Tiene particular presencia la
teora constructivista, por lo que, de acuerdo con esta postura se
siguen tres principios bsicos: - El entendimiento con respecto a una
situacin de la realidad surge a partir de las interacciones con el medio
ambiente. - El conflicto cognitivo al enfrentar cada situacin, estimula
el aprendizaje. - El conocimiento se desarrolla mediante el
reconocimiento y aceptacin de los procesos sociales y de la
135
Semiologa
1
evaluacin de las diferentes interpretaciones individuales del mismo

fenmeno. El ABP incluye el desarrollo del pensamiento crtico en el
mismo poceso de enseanza y aprendizaje, no lo incorpora como algo
adicional, sino que es parte constitutiva de tal proceso. Resulta til
comparar este tipo de propuesta, con la enseanza tradicional, de
manera de poder visualizar las diferencias sustanciales que se dan
entre los dos:
En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el
rol de experto o autoridad formal. En un proceso de aprendizaje
basado en problemas (ABP), el profesor tiene un rol de facilitador,
tutor, gua, co-aprendiz, asesor.
A.T: Los profesores transmiten la informacin a los alumnos. ABP: Los
alumnos toman la responsabilidad de aprender y crear alianzas entre
alumno y profesor.
AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo
a su disciplina. ABP: Los profesores disean su curso basado en
problemas abiertos
AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de informacin.
ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de los alumnos y
motivarlos. Ven a los alumnos, como sujetos que pueden aprender por
cuenta propia.
AT: Las exposiciones del profesor son basadas en comunicacin
unidireccional. ABP: Los alumnos trabajan en equipos para resolver
problemas, adquieren y aplican el conocimiento en una variedad de
contextos.
AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP: Los alumnos
interaccionan y aprenden en un ambiente colaborativo.
El proceso de aprendizaje con ABP
Las diferencias entre el aprendizaje tradicional y el ABP se presentan
en el siguiente grfico de forma esquemtica. Bsicamente, la
diferencia fundamental est en el carcter lineal del proceso de
aprendizaje que se genera en el primero y el carcter cclico del
segundo. En el aprendizaje tradicional, la identificacin de
136
Semiologa
1
necesidades de aprendizaje y la exposicin de conocimientos est a

cargo del profesor (tiene principio y fin en la actividad docente). En el
ABP, el alumno adquiere el mximo protagonismo al identificar sus
necesidades de aprendizaje y buscar el conocimiento para dar
respuesta a un problema planteado, lo que a su vez genera nuevas
necesidades de aprendizaje.
Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de
ABP ocurre en ocho fases:
1. Leer y analizar el problema: se busca que los alumnos entiendan el
enunciado y lo que se les demanda
2. Realizar una lluvia de ideas: supone que los alumnos tomen
conciencia de la situacin a la que se enfrentan.
3. Hacer una lista de aquello que se conoce: implica que los alumnos
recurran a aquellos conocimientos de los que ya disponen, a los
detalles del problema que conocen y que podrn utilizar para su
posterior resolucin.
4. Hacer una lista con aquello que no se conoce: este paso pretende
hacer consciente lo que no se sabe y que necesitarn para resolver el
problema, incluso es deseable que puedan formular preguntas que
orienten la resolucin del problema.
5. Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el
problema: los alumnos deben plantearse las acciones a seguir para
realizar la resolucin.
6. Definir el problema: se trata concretamente el problema que van a
resolver y en el que se va a centrar
7. Obtener informacin: aqu se espera que los alumnos se distribuyan
las tareas de bsqueda de la informacin
8. Presentar resultados: en este paso se espera que los alumnos que
hayan trabajado en grupo estudien y comprendan, a la vez que
compartan la informacin obtenida en el paso 7, y por ltimo que
elaboren dicha informacin de manera conjunta para poder resolver la
situacin planteada.
137
138
Semiologa
1

Introductoria Semiologia 1

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