NEUMOLOGA

NEUMOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
1. El diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar
es competencia del mdico especialista:
Verdadero
Falso
2.
3. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el
recin nacido:
Verdadero
Falso
4.
5. Las bronquiectasias pueden ser congnitas o adquiridas:
Verdadero
Falso
6.
7. La neumona es complicacin grave de los cuadros de
bronquiolitis y traqueobronquitis virales:
Verdadero
Falso
8.
9. El tabaquismo es causa de cncer pulmonar
excepcionalmente F
Verdadero
Falso
10.
11.
El asma bronquial siempre es de origen alrgico:
Verdadero
Falso
12.
13.
El drenaje postural es un procedimiento adecuado
en el tratamiento de las bronquiectasias:
Verdadero
Falso

14.
15.
La neumona es producida nicamente por el
estafilococo:
Verdadero
Falso
16.
17.
El diagnstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace
por estudios bacteriolgicos:
Verdadero
Falso
18.
19.
La bronquitis crnica y el enfisema pulmonar son
frecuentes en fumadores:
Verdadero
Falso
20.
21.
En los pases en vas de desarrollo, el cncer
pulmonar es tan frecuente como el cncer mamario:
Verdadero
Falso
22.
23.
La bronquiectasia siempre es de origen congnito:
Verdadero
Falso
24.
25.
La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de
los casos:
Verdadero
Falso
26.
27.
El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a
base de corticoides:
Verdadero
Falso
28.
29.
El diagnstico de la tuberculosis pulmonar se hace
por radiografa de trax:
Verdadero
Falso
30.
31.
El 75% de las neumonas son bacterianas y el 25%
restante son virales:
Verdadero

Falso
32.
33.
Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias,
bacteroides y peptoestreptococos:
Verdadero
Falso
34.
35.
El antibitico de eleccin en el tratamiento de la
neumona es la penicilina:
Verdadero
Falso
36.
37.
El paciente denominado "soplador rosado"
corresponde al diagnstico de enfisema:
Verdadero
Falso
38.
39.
El mesotelioma pleural siempre es un tumor
maligno:
Verdadero
Falso
40.
41.
La asbestosis y la antracosis son nuemonas
orgnicas:
Verdadero
Falso
42.
43.
El antecedente de neumona, se presenta en el 40%
de los enfermos con derrame pleural purulento:
Verdadero
Falso
44.
45.
El asma bronquial alrgica es una enfermedad
propia de la infancia:
Verdadero
Falso
46.
47.
En Mxico, el cncer pulmonar ocupa el segundo
lugar como causa de mortalidad por neoplasias:
Verdadero
Falso
48.

49.
La epinefrina y el isoproterenol se utilizan para el
tratamiento del cuadro agudo del asma bronquial:
Verdadero
Falso

EVALUACIN PREVIA
1.
2.
3.
4.
5.

F
V
V
V
F
6. F
7. V
8. F
9. F
10.
11. V
12. F
13. F
14. V

16.
17.
18.
19.
20.
21. F
22. V
23. V
24. V
V

25. V

15. F

EVALUACIN POSTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.

B
C
D
A
B
6. A
7. A
8. D
9. D
10.
11. B
12. B
13. E

16.
17.
18.
19.
20.
21. B
22. D
23. D
24. A

B
C
E
D
E

25.

V
V
V
V
F

14. A
15. D

BRONQUITIS AGUDA
La
bronquitis
aguda es un
proceso
inflamatorio que
afecta
la
trquea y los
bronquios
grandes y de
mediano
calibre;
ocasionalmente
hay
compromiso de
los
bronquios
ms pequeos
y
los
bronquiolos
y
generalmente
se
acompaa
de
proceso
inflamatorio de
las
vas
respiratorias
superiores o va
precedido
de
este.
La
infeccin es el
factor principal
para
la
presencia
de
bronquitis
aguda;
se
puede
presentar
en

preceden a las
manifestaciones
de esta infeccin.
CUADRO
CLINICO
Con
gran
frecuencia existe
el
antecedente
inmediato
de
rinitis,
sinusitis,
otitis
y
faringoamigdalitis.
La bronquitis viral
habitualmente
comienza en forma
gradual; la tos
aparece tres o
cuatro
das
posterior
a
la
rinitis,
lo
que
implica
la
extensin de la
inflamacin hacia
la trquea y los
bronquios.
Inicialmente no es
productiva hasta
varios
das
despus cuando
se
inicia
la
produccin
de
esputo que los

La bronquitis
aguda es una
de
las
20
causas
principales de
morbilidad, en
particular
en
nios y aunque
en la mayora
(85%) de los
casos es un
proceso
viral
autolimitante,
son frecuentes
las
complicaciones
que van desde
la
infeccin
bacteriana
secundaria
hasta
problemas
pulmonares
como
neumona
y
atelectasia

cualquier etapa
del ao, pero es
ms frecuente
en los meses
de invierno, y
est
relacionada con
los cambios de
temperatura o
por
exacerbaciones
epidmicas. Se
transmite por la
va area del
hombre
enfermo al sano
y
la
aglomeracin
humana
en
lugares
confinados
favorece
la
transmisin; se
presenta
en
cualquier sexo y
edad pero es
ms comn en
los extremos de
la vida y sobre
todo en nios
pequeos
y
adems puede
aparecer
en
sujetos sanos o
constituir
la
exacerbacin
de
una
bronquitis
crnica.
La
manifestacin
clnica
ms

nios
pequeos
generalmente
degluten, por lo
que
pueden
presentar vmitos
con paroxismos de
tos,
el
vmito
contiene moco, lo
que confirma la
naturaleza
productiva de la
tos; en ocasiones
hay
fiebre
dependiendo de la
intensidad de la
infeccin.
En las primeras
estapas
de
la
enfermedad,
la
auscultacin
del
trax
muestra
pocas alteraciones
y a medida que la
tos
progresa
pueden
auscultarse
estertores
bronquiales
y
sibilancias que se
han asociado a la
presencia
de
Rhinovirus
o
hiperreactividad
bronquial.
Los
sntomas
habitualmente se
resuelven en 7 a
10
das.
La
persistencia de tos
despus de este
periodo obliga a
sospechar

frecuente
y
persistente es
la tos, misma
que puede ser
productiva
o
seca segn la
etiologa y el
momento de la
evolucin
en
que
se
encuentre
la
enfermedad. Su
frecuencia
es
muy importante,
se
encuentra
entre las 20
primeras
causas
de
morbilidad,
sobre
todo
infantil.
La
etiologa viral es
la
ms
frecuente,
considerndose
que
corresponde a
85% de los
casos; el resto
es de etiologa
bacteriana y el
germen
ms
frecuente es el
Hemophilus
influenzae; hay
algunas de tipo
irritativo
que
cada vez se
observan
con
mayor
frecuencia
debido a los

infeccin
bacteriana
secundaria o una
complicacin como
puede
ser
neumona
o
atelectasia.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Al inicio de la
enfermedad
hay
congestin de la
mucosa,
las
secreciones
son
limitadas, pero a
medida que el
proceso
inflamatorio
progresa hay un
aumento en la
actividad de las
glndulas
mucosas con una
gran
produccin
de
esputo;
la
infiltracin
de
leucocitos
polimorfonucleares
en las paredes de
la
va
area
contribuye
al
aspecto purulento
de
las
secreciones,
lo
cual
no
es
indicativo
de
infeccin
bacteriana.
Tambin
se
produce

contaminantes
del
medio
ambiente como
ozono, bixido
de azufre y
distintas
variedades de
polvos
que
producen
irritacin
e
inflamacin de
la
mucosa
bronquial al ser
inhalados.
BRONQUITIS
VIRAL
Mltiples
estudios
epidemiolgicos
han demostrado
que los virus
son
los
causantes de la
mayora de las
bronquitis
agudas.
El
Rhinovirus es el
organismo
aislado
con
mayor
frecuencia
en
nios
con
bronquitis
aguda. Tambin
se
ha
identificado al
virus
sincicial
respiratorio,
influenza,
parainfluenza,

descamacin del
epitelio ciliado, lo
que puede ser un
factor
que
contribuya
en
forma importante a
la predisposicin
para
infecciones
bacterianas y para
la
misma
hiperreactividad
bronquial.

as
como
adenovirus
y
paramixovirus.
La rubola se
asocia
a
bronquitis
aguda y los
sntomas
respiratorios
con frecuencia

NEUMONA
La neumona, a pesar
de
los
grandes
avances
de
la
medicina,
sigue
constituyendo un serio
problema de salud
pblica y un frecuente
motivo
de
hospitalizacin, tanto
en los pases que
sufren
graves
carencias econmicas,
como en aquellos
altamente
desarrollados. Aunque
han ocurrido grandes
avances teraputicos
la mortalidad es an
significativa,
particularmente en los
extremos de la vida.
La neumona es el
padecimiento
infeccioso que causa
ms
muertes
en
individuos por arriba
de los 65 aos, sobre

de ser importante.
Esto se debe a la
eficiencia
de
los
mecanismos
de
proteccin del aparato
respiratorio: cierre de
la glotis, secrecin de
moco
traqueobronquial,
presencia de un activo
epitelio
ciliado,
el
reflejo de la tos,
existencia
de
inmunoglobulinas
sricas y secretoras,
clulas
fagocitarias
(macrfagos
y
leucocitos
polimorfonucleares).
Cuando por alguna
razn fallan uno o
varios
de
estos
mecanismos
protectores,
el
parnquima pulmonar
es
invadido
por
grmenes
que

Las
neumonas
son
bacterianas
en
su
mayora
(75%); en el
resto
intervienen
virus,
Mycoplasma
pneumonia,
Chlamydia
pneumonia,
Legionella y
otros
grmenes.
Siempre
habr
de
tenerse
presente que
los
datos
clnicos
no
son
confiables
para orientar
el

todo en aquellos que

tienen
patologa
broncopulmonar
crnica, que sufren
una cardiopata o un
padecimiento
que
altere la respuesta
inmunolgica. Es una
seria complicacin en
los
pacientes
hospitalizados,
con
una mortalidad que va
de
20
a
50%,
dependiendo
del
agente causal. Si se
trata de una neumona
nosocomial,
la
mortalidad
puede
llegar arriba de 50%
en pacientes sujetos a
ventilacin mecnica.
Debe
mencionarse
que la neumona es
complicacin frecuente
en el politraumatizado
(a menudo sujetos
jvenes previamente
sanos) al que, por las
alteraciones
anatmicas
y
fisiolgicas que sufre,
es necesario ponerlo
en
ventilacin
mecnica,
con
aumento en el riesgo
para sufrir neumona.
Desde el punto de
vista epidemiolgico,
se
explica
la
frecuencia
del
padecimiento ya que
el
hombre

descienden a las vas

areas inferiores.
Actualmente debe
admitirse
que
alrededor de 75% son
bacterianas y 25%
debidas
a
virus,
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydia
pneumoniae,
Legionella y otros
grmenes.
La diversidad de
grmenes
causales
obliga a hacer un
diagnstico etiolgico,
aunque
esto
se
consigue slo en 50%
de los casos. Se ha
discutido
mucho
acerca
de
la
confiabilidad
del
estudio bacteriolgico
del
esputo
para
conocer la etiologa de
la neumona y se dice
que
una
buena
muestra
es
tan
adecuada como el
material obtenido por
un mtodo invasor.
Por lo anterior, se
desarroll la puncin
transtraqueal
para
obtener material puro
de
las
vas
respiratorias inferiores,
sin contaminacin por
secreciones
orofarngeas, que es
particularmente til en

conocimiento
de
la
etiologa

habitualmente
aloja
grmenes causantes
de neumona en las
vas
areas
superiores. En sujetos
sanos es comn aislar
en las secreciones
nasofarngeas
el
neumococo, diferentes
tipos de Estreptococo
hemolticos,
Estafilococos,
Haemophilus
influenzae,
diversos
anaerobios y en menor
nmero, bacilos Gram
negativos. La gran
mayora
de
las
neumonas
bacterianas ocurre por
la
aspiracin
de
grmenes
que
colonizan las vas
areas superiores. En
las neumonas por
virus, por Mycoplasma
pneumoniae
o
Legionella,
es
la
exposicin
a
una
fuente de contagio lo
que
origina
la
infeccin.
La mayora de las
personas, sobre todo
las ancianas, aspiran
secreciones
orofarngeas durante
el sueo. La neumona
se desarrolla en un
nmero de individuos
menor
que
el
esperado, aunque no

casos de neumona
posiblemente causada
por anaerobios, as
como
la
puncin
pulmonar transtorcica
tambin
til
en
algunos
casos
escogidos. En los
ltimos
aos
han
cobrado importancia
dos
procedimientos
para la obtencin de
material
no
contaminado a travs
del broncoscopio: el
lavado
bronquioalveolar y el
raspado con cepillo
estril protegido con
doble
tubo
de
polietileno.
Los exmenes de
laboratorio de rutina
(citometra hemtica,
glucosa,
urea,
creatinina y enzimas
hepticas) son de
poco
valor
para
conocer la etiologa de
la
neumona.
Sin
embargo,
estas
pruebas
permiten
valorar al paciente
como
un
todo,
particularmente a los
ancianos y decidir
acerca
de
su
hospitalizacin.

por ello deja

BRONQUIOLITIS AGUDA
La bronquiolitis es un
proceso inflamatorio de
las vas areas bajas
precedido de cuadro
viral respiratorio alto.
Es causada por virus
sincicial respiratorio en
ms de 80% de los
casos y eventualmente
por
Adenovirus,
Rinovirus,
Parainfluenza,
Influenza
y
Mycoplasma
pneumoniae.
Se
presenta en forma
aguda,
con
mayor
incidencia en invierno y
los primeros meses de
primavera,
primordialmente
en
nios menores de dos
aos,
con
mayor
afectacin a los 6
meses
y
sin
predominio de sexo.
Su morbilidad es por
hacinamiento en las
grandes urbes, sin
olvidar que el medio
socieconmico
bajo
aumenta el riesgo. En
Mxico, los reportes
estadsticos
con
respecto
a
la
bronquiolitis ocupan los

disminuir
el
lecho
capilar
pulmonar
originando hipoxemia
por irregularidad entre
ventilacin y perfusin;
corto
circuito
con
atelectasia
focal.
El
trabajo
cardiorrespiratorio
aumenta
considerablemente, lo
que aunado a la
hipoxemia
y
deshidratacin
en
algunos
casos,
conduce a hipertensin
pulmonar.
Los
enfermos
graves
cuando
fallecen
presentan insuficiencia
cardiorrespiratoria
aguda.
Cuando
las
alteraciones son muy
intensas se encuentra
acidosis
mixta,
hipoxemia
e
hipercapnia.
El
proceso
inflamatorio irrita los
receptores
vagales
subepiteliales
originando tos seca,
intensa, en accesos,
que se acompaa de
disnea y otros signos
de
insuficiencia

Un cuadro
viral
respiratorio
alto es el
evento
precedente
de
la
bronquiolitis
y el agente
causal es un
virus
sincicial en
8 de cada 10
casos. Los
nios
son
las
principales
vctimas
y
su
prevalencia
es
muy
elevada.

primeros lugares con

una tasa de 16 047
casos por 100,000
habitantes.
ANATOMIA
PATOLOGICA
La microscopa de luz
revela edema discreto
e infiltrado celular de
tipo mononuclear en la
pared y en el interior
del bronquiolo, lesin
epitelial de distinto
grado,
descamacin
celular y exudado que
obstruye la luz de los
bronquiolos;
se
observa
adems
sobredistensin de los
sacos alveolares y
ruptura de la pared,
segn la gravedad del
proceso. En algunos
casos, persisten las
lesiones inflamatorias
que evolucionan a la
cronicidad, lo que se
conoce
como
bronquiolitis
obliterante.
FISIOPATOLOGIA
La bronquiolitis se
presenta
como
inflamacin del tracto
respiratorio bajo. Esta
se genera por la
liberacin
de

respiratoria.
CUADRO CLINICO
El
inicio
de
los
sntomas es gradual,
con dos o tres das de
rinorrea,
tos
y
temperatura elevada,
para luego evolucionar
con taquipnea, tiros
intercostales, rinorrea
hialina,
cianosis
y
espiracin prolongada.
Las primeras 48 a 72
horas de tos y disnea,
son las ms crticas, en
trminos
de
compromiso
respiratorio.
La expresin del
enfermo
es
de
ansiedad,
con
taquipnea, taquicardia,
tiraje y utilizacin de
los
msculos
accesorios
de
la
respiracin.
El trax se observa
sobredistendido
con
aumento del dimetro
antero-posterior,
hay
hipersonoridad, a la
auscultacion los ruidos
respiratorios
se
encuentran
disminuidos
con
espiracin prolongada
y
sibilancias
diseminadas.
Los
ruidos cardacos se
perciben de intensidad

mediadores
como
histamina,
prostaglandina F 2 alfa,
leucotrienos, as como
infiltracin
por
eosinfilos y clulas
mononucleares.
La
acumulacin
de
detritus
celulares
debida a la necrosis de
clulas epiteliales en
las vas areas de
pequeo
calibre,
favorece la obstruccin
y la resistencia al flujo
del
aire.
En consecuencia,
hay atrapamiento de
aire, mayor volumen
residual y disminucin
de la capacidad vital.
La
sobredistensin
pulmonar aumenta la
presin
intratorcica
que contribuye a

disminuida segn el
grado de atrapamiento
del aire. Se observa
ingurgitacin de las
venas del cuello y
descenso
del
diafragma
por
el
aumento de la presin
intratorcica. Algunos
nios presentan apnea,
hipoxemia y cianosis.
Radiolgicamente hay
infiltrado lineal perihiliar
as
como
tambin
abatimiento
del
diafragma
por
atrapamiento de aire o
bien
algunas
opacidades
por
atelectasias.

BRONQUIECTASIA
La bronquiectasia es
una
enfermedad
crnica
que
se
caracteriza
por
dilatacin permanente
de los bronquios,
cuyas paredes sufren
peridicamente
infeccin que puede
extenderse al tejido
pulmonar circundante.

varicosa
se
caracteriza
por
mostrar de manera
alterna, porciones del
bronquio dilatadas y
estrechas producidas
por
estenosis
cicatricial; la forma
sacular
es
ms
frecuente
en
los
lbulos superiores y

Las
infecciones
repetidas que
ocurren sobre
la
bronquiectasia
se facilitan por
la
dilatacin
bronquial
permanente;
ambos

Existen
dos
variedades de esta
patologa: congnita y
adquirida y en cada
una de ellas se
identifican
caractersticas que en
la gran mayora de los
casos permiten su
diferenciacin.
De la variedad
adquirida,
se
ha
registrado
disminucin en su
frecuencia a partir de
1940 por el uso de
antimicrobianos,
inmunizaciones
y
tecnologa
para
exploracin
endoscpica,
teraputica inhalatoria
y fisioterapia, por lo
que
los
casos
tributarios de ciruga y
el nmero de muertes
por
este
padecimiento,
han
disminuido en forma
importante
y
actualmente
la
mayora de ellos vive
ms all de los 55
aos.
La bronquiectasia
congnita, es la que
se
produce
por
interferencia en el
desarrollo durante la
vida intrauterina, o
bien
como
consecuencia de la

comunmente
de
origen congnito y
todas
afectan
generalmente
a
bronquios de mediano
tamao (cuarta a
novena generacin)
aunque pueden estar
involucrados
bronquios
segmentarios y an
lobares.
Los
hallazgos
histopatolgicos,
varan desde cambios
mnimos
por
inflamacin y edema
con
secrecin
purulenta,
que
evoluciona
a
metaplasia
y
a
ulceracin del epitelio,
hasta
alteraciones
muy
severas
por
destruccin de la
pared bronquial que
produce distorsin del
broqnuio y de las
estructuras
vasculares.
Este
estadio de lesiones
conduce al desarrollo
de bronquiectasia y
promueve la aparicin
de complicacin por
tromboembolia.
Es
frecuente
la
exagerada dilatacin
y neoformacin de las
arterias bronquiales
que
explican
las
frecuentes y copiosas

elementos
(dilatacininfeccin)
caracterizan a
la
bronquiectasia
que puede ser
congnita
o
adquirida

transmisin
hereditaria
de
factores
que
promovern
su
formacin posterior al
nacimiento. Para los
dos tipos se debe
esperar
incremento
en su frecuencia por
las
siguientes
razones:
A. Cada vez son
ms nocivas las
condiciones del
medio
circundante.
B. La
ciencia
mdica
no
dispone an de
tecnologa para
evitar
los
errores de la
transmisin
gentica.
C. Aparecen
nuevos recursos
de laboratorio y
gabinete
que
permiten
identificar otros
factores
o
mecanisos de
dilatacin
bronquial.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Las
dilataciones
bronquiales son ms
frecuentes
en
el
pulmn izquierdo y se

hemoptisis en estos
enfermos.
ETIOPATOGENIA
Entre las causas y
mecanismos
patognicos para la
produccin
de
bronquiectasia
con
frecuencia se dificulta
concluir si se trata de
una
variedad
congnita o adquirida.
La
dilatacin
bronquial conduce a
un
acmulo
de
secreciones en el
espacio
broncoalveolar distal
que
si
no
son
removidas
se
infectan,
y
dejan
como secuela fibrosis
en el parnquima
pulmonar, que es un
proceso retrctil, que
ejerce un mecanismo
de traccin sobre las
paredes
de
los
bronquios.
La inflamacin de
la pared por infeccin
del bronquio produce
dilatacin, si en forma
simultnea acta un
proceso de traccin
extrabronquial.
Se observan casos
que acompaan a
una
hipoplasia

observan con mayor

frecuencia en los
lbulos inferiores, los
cuales drenan sus
secreciones
por
gravedad.
Las
bronquiectasias
se
clasifican
en
cilndrica, sacular y
varicosa.
En
la
cilndrica, el dimetro
es uniforme desde
donde empieza hasta
donde
termina
la
dilatacin; la forma

broncopulmonar o a
una
malformacin
cardiovascular,
que
pueden identificarse
desde el nacimiento,
en los primeros aos
de la vida o en el
adulto joven segn el
momento en que
aparezca
la
sintomatologa.

ABSCESO PULMONAR
El
absceso
pulmonar
primario
es una infeccin de
parnquima
causada
por
bacterias
anaerbicas
que
ocasionan una rea
de necrosis tisular
central que progresa
a la supuracin y
que
generalmente
da
lugar
a
la
cavitacin.
El
absceso pulmonar
secundario
es
considerado como
una complicacin de
la neumona por
grmenes aerobios,
por
lo
que
lo

FISIOPATOLOGIA
El
crecimiento
anaerbico depende
principalmente de un
potencial
de
reduccin bajo. Esto
ocurre cuando la
oxigenacin tisular
disminuye
por
destruccin de tejido
o por disminucin de
su
irrigacin.
La historia natural
del
absceso
pulmonar se inicia
con la aspiracin de
las bacterias que
colonizan la cavidad
bucal, las cuales
producen
una

El
absceso
pulmonar
primario ocurre
en el parnquima
que
sufre
necrosis tisular y
que evoluciona
hacia
la
supuracin y la
cavitacin.
La
broncoaspiracin
es la va de
acceso
ms
frecuente
del
agente
infeccioso y su
crecimiento
anaerbico
depende
principalmente
de la reduccin

referimos al captulo
correspondiente.
ANATOMIA
PATOLOGICA
En el estadio agudo
el proceso es similar
como en cualquier
neumona:
los
alveolos llenos de
exudado y los vasos
trombosados,
favorecindose as
la
necrosis
y
sobreinfeccin
del
tejido;
la
pleura
participa
de
inmediato
produciendo
adherencias laxas;
la
cavidad
del
absceso
es
anfractuosa,
sus
paredes
son
blandas,
existe
edema
en
la
desembocadura de
los bronquios y la
cavidad
contiene
pus. Si el absceso
pasa a la cronicidad,
la
pared
se
engruesa, se vuelve
fibrosa
y
los
bronquios se dilatan
de manera cilndrica
o
multiforme,
la
fibrosis avanza en el
parnquima
pulmonar vecino, las
adherencias

neumonitis en el
sitio primario de
inoculacin, la que,
si no se limita por
los mecanismos de
defensa
normal,
conduce
a
la
necrosis
y
al
absceso.
Habitualmente
la
coleccin purulenta
se comunica a un
bronquio. Los sitios
donde se desarrolla
ms
comnmente
son:
el
lbulo
superior
en
su
segmento posterior
y el lbulo inferior en
su
segmento
superior del pulmn
derecho, as como el
segmento superior
del lbulo inferior
izquierdo.
CUADRO CLINICO
La
sintomatologa
del
absceso
pulmonar
generalmente tiene
una fase inicial con
gran
toxinfeccin
que mejora con la
vmica y toma un
curso insidioso que
vara de das a
semanas antes de
ser
diagnosticado
(en promedio tres
semanas).
Cursa

de la oxigenacin
tisular.

pleurales se hacen
firmes y fibrosas y
todo ello ocasiona
retraccin de las
estructuras
colindantes.
ETIOPATOGENIA
Para que un agente
produzca
una
infeccin pulmonar
existen
diferentes
vas
de
ingreso
como
son:
inhalacin,
broncoaspiracin,
implantacin directa,
extensin de un foco
contiguo
y
diseminacin
hematgena. En el
absceso pulmonar
primario la va ms
frecuente
es
la
broncoaspiracin y
actan
como
factores
predisponentes
la
prdida
de
conocimiento,
el
alcoholismo,
la
enfermedad
esofgica y el mal
estado de higiene en
la cavidad oral. Los
organismos
ms
frecuentemente
encontrados
son
Fusobacterium,
Peptoestreptococos
Bacteroides

con fiebre, anorexia,

prdida de peso y
tos
con
expectoracin
abundante,
purulenta y ftida.
La
fetidez
del
esputo,
que
es
patognomnica de la
infeccin
por
anaerobios, se debe
principalmente
a
aminas
voltiles,
cidos grasos de
cadena
corta
y
cidos
orgnicos
que son producidos
por
estos
microorganismos.
Ocasionalmente
el paciente puede
presentar
dolor
pleural o hemoptisis.
En la exploracin
fsica
del
trax
presenta sndrome
de
condensacin
pulmonar con soplo
cavitario. Se pueden
encontrar
en
el
examen
general
signos
de
malnutricin y dedos
en palillo de tambor.

melaningogenicus,
Peptococos
y
Bacteroides fragilis.

BRONQUITIS
PULMONAR

CRNICA

DEFINICION
CLASIFICACION

Las definiciones que

se dan a continuacin
satisfacen los criterios
etiolgico, clnico y
funcional.
Etimolgicamente,
bronquitis comprende
todas las alteraciones
inflamatorias
del
sistema bronquial y
bronquitis crnica es
un trastorno clnico en
el cual el paciente
presenta
tos
y
expectoracin
de
manera recurrente la
mayor parte de los
das por un mnimo de
tres meses al ao y
por lo menos en dos
aos
consecutivos,
siempre y cuando se
excluyan otras causas
productoras
como
tuberculosis pulmonar,
bronquiectasia u otras
que por s solas
expliquen la tos y la
expectoracin.
Enfisema pulmonar

ENFISEMA

EPIDEMIOLOGIA
La bronquitis crnica
en Mxico es ms
comn
en
los
hombres que en las
mujeres,
pero
la
diferencia cada vez es
menor debido a que
ms mujeres fuman
desde la niez, un
mayor nmero de
cigarrillos y adems al
acudir
a
centros
laborales
estn
expuestas a factores
de riesgo. Se presenta
entre los 30 y 40 aos
de
edad,
considerndose que
15 a 25% de la
poblacin
est
afectada, con una
tasa de 71.5 x 100 mil
habitantes.
La
mortalidad hospitalaria
representa una tasa
de 10.8, siendo la
causa nmero 17 de
mortalidad en todo el
sistema
hospitalario
del
pas.
El
enfisema

En
la
bronquitis
crnica,
el
problema
reside en el
sistema
bronquial
y
en
el
enfisema
pulmonar hay
distensin
difusa
del
parnquima
pulmonar
como
consecuencia
de
una
obstruccin
bronquiolar
que favorece
la ruptura de
las paredes
alveolares.
Se
comprende
as
la
interrelacin
entre
estas
dos
entidades

es la sobredistensin
difusa del parnquima
pulmonar consecutiva
a
obstruccin
bronquiolar
irreversible
y
progresiva,
que
conduce
anatmicamente a la
ruptura de las paredes
alveolares y a la
restriccin del lecho
capilar
y
funcionalmente a la
insuficiencia
cardiorrespiratoria.
Existen diversas
clasificaciones, pero si
se emplean hallazgos
morfolgicos
se
unifican los criterios.
En la bronquitis
crnica
pueden
delimitarse
diversas
formas
mediante
criterios
histopatolgicos
relativamente tpicos,
que
probablemente
tan slo constituyen
estadios diferentes y
no
afecciones
independientes,
pudindose
diferenciar las formas
siguientes:
1. Bronquitis
catarral-crnica.
2. Bronquitis
hipertrfica.
3. Bronquitis
crnica-

pulmonar obstructivo
difuso
es
ms
frecuente en varones
que en mujeres con
una relacin de 4 a 2,
con
incidencia
mxima despus de
los 50 aos de edad.
No se conoce a
fondo su incidencia
diferencial pero sin
duda es alta por el
cada
vez
mayor
nmero de pacientes
con bronquitis crnica
y el incremento de la
contaminacin
atmosfrica,
individual, laboral y
urbana.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Los
dos
tipos
histolgicos
ms
frecuentes
de
bronquitis crnica son:
A.
Bronquitis
catarral crnica
Aumento de las
clulas
caliciformes del
epitelio
superficial,
sobre todo en
las
glndulas
peribronquiales.
La
porcin
serosa de los

destructiva.
4. Peribronquitiscrnica.
El enfisema pulmonar
se clasifica en:
Centrolobulillar o
centroacinar, en
donde
los
cambios
se
limitan
casi
nicamente
al
bronquiolo
respiratorio y a
los
conductos
alveolares.
Panlobulillar
o
panacinar,
en
donde
se
encuentra
afectada
la
porcin central y
la perifrica del
acino.

Mixto,
cuando
se combinan las
dos
circunstancias.

TUBERCULOSIS

acinos
desaparece.
En
los
conductos
excretores
de
las
glndulas
aumentan
las
clulas
caliciformes.
La luz de los
acinos
glandulares y de
los
ductos
excretores
de
las glndulas se
encuentra
ensanchada.
Las
clulas
caliciformes se
hallan todas en
la misma fase
de secrecin.
La capa de gel
del
moco
desciende sobre
la
superficie
epielial,
de
manera que los
cilios
se
sumergen
en
toda su longitud
por
lo
que
resulta imposible
cualquier
movimiento
vibrtil regular y
coordinado de
los cilios.

PULMONAR
La
tuberculosis
es an un
grave
problema de
salud
pblica que
merece toda
la atencin
del mdico,
el paciente,
el pblico y
las
autoridades
sanitarias.

La tuberculosis es una
enfermedad
infecciosa producida
por el Mycobacterium
tuberculosis;
generalizada,
se
localiza
principalmente en los
pulmones
y
se
identifica desde el
punto de vista de
anatoma patolgica
por la presencia de
tubrculos y necrosis
caseosa.
La tuberculosis
constituye todava un
grave problema de
salud
pblica
particularmente en los
pases en vas de
desarrollo, as como
tambin
en
las
sociedades que ya la
haban
controlado
pero que han visto
multiplicarse
los
problemas
de
inmunodeficiencia
como el SIDA. Se
distribuye de manera
heterognea en la
poblacin
y
predomina en los
estratos de ms bajo
ingreso
econmico
que
viven
en
hacinamiento,
as
como en los grupos

17.12 casos por 100

mil habitantes, lo que
equivale
a
una
reduccin anual de
3%.
El mayor nmero
de defunciones es
causado
por
la
tuberculosis
del
aparato
respiratorio
(85%), seguido de
tuberculosis
menngea (5%) y la
tuberculosis
miliar
(4%); el resto se debe
a otras localizaciones.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Las
lesiones
fundamentales de la
enfermedad
tuberculosa son de
dos
clases:
exudativas
y
productivas.
Lesin
exudativa
es una
manifestacin
de
hipersensibildad, que
se
presenta
en
sujetos
que
por
primera
vez
son
infectados
por
el
bacilo o en aquellos
con inmunodepresin.
Es
una
lesin
extensa, que llena los
alveolos de exudado,
los vasos sanguneos

que
cursan
con
procesos
crnicos,
debilitantes y con
deterioro
inmunolgico.
Se estima que cada
ao hay en el mundo
de 4 a 5 millones de
casos
nuevos
de
tuberculosis pulmonar
con esputo positivo
(expectorado
de
bacilos) y de 2 a 2.5
millones
de
defunciones por la
enfermedad; adems,
si se toman en cuenta
los
casos
de
tuberculosis pulmonar
con cultivo positivo y
los extrapulmonares,
la cifra se eleva a 8 a
10 millones de casos
nuevos cada ao.
La tuberculosis
tiene
mayor
frecuencia en
los
pases en vas de
desarrollo y en la
Repblica Mexicana
la tasa anual de
infeccin es alrededor
de 1% y su reduccin
anual es de apenas
3% en promedio, lo
que equivale a tener
una situacin 5 a 10
veces
ms
desfavorable que los
pases desarrollados,
por
lo
que
se

de
los
septum
intralveolares
se
encuentran
ingurgitados,
evoluciona hacia la
reabsorcin completa
como sucede en la
primoinfeccin
tuberculosa o hacia la
formacin de necrosis
caseosa, como pasa
en
la
neumona
caseosa y en la
tuberculosis
fibrocaseosa.
La
necrosis
caseosa
evoluciona
hacia la solidificacin
y encapsulacin como
sucede en el ndulo
tuberculoso, o bien
cursa
hacia
la
licuefaccin
y
expulsin
como
ocurre
para
la
formacin
de
la
caverna;
ambas
contingencias
se
presentan
en
la
tuberculosis pulmonar
del adulto o de
reinfeccin.
Lesin productiva
es aquella que se
identifica
por
la
formacin de nuevas
clulas;
as
se
encuentra el folculo
de Koster que est
constituido por una
clula central grande,

considera
que
el
riesgo de infeccin
tuberculosa en los
pases en desarrollo
es de 20 a 50 veces
ms elevado que en
los
pases
desarrollados y que la
tendencia
de
la
infeccin en algunos
de
estos
pases
disminuye en forma
moderada y en otros
permanece igual.
Desde 1973 se
registra
en
la
Secretara de Salud la
incidencia de casos
nuevos con esputo
positivo considerado
como uno de los
indicadores
que
reflejan
mejor
la
situacin y tendencia
de la tuberculosis;
hasta 1993 la tasa de
incidencia notificada
disminuy hasta

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

conocida
por
el
nombre de clula
gigante de Langhans,
rodeada de clulas
epitelioides y en la
periferia de un halo de
clulas linfoides; el
folculo de Koster
aunque
no
es
exclusivo
de
la
tuberculosis, ya que
se puede presentar en
las micosis y en otras
enfermedades como
reaccin de cuerpo
extrao,
es
fuertemente indicativo
de tuberculosis. La
evolucin de la lesin
productiva es hacia la
fibrosis,
aparecen
alrededor del folculo
de
Koster
fibras
colgenas
que
invaden los alveolos y
ocasionan retraccin

La pleura es una
membrana
serosa
compuesta por dos
lminas
que
se
adosan entre s a
manera de vidrios
hmedos;
ejercen
presin negativa que
evita
el
colapso
pulmonar. La fisiologa
del espacio pleural
interfiere de manera
directa
con
los
sistemas respiratorio y
cardiovascular; por lo
mismo,
las
alteraciones de esta
presin
negativa
comprometen
la
funcin de ambos
sistemas.
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS
Y
FISIOLOGICAS
La
pleura
est
compuesta por una
lmina
de
clulas
mesoteliales adems
de tejido elstico y
conectivo
en
interaccin
con
capilares
arteriales,
venosos, linfticos y
nervios.
En el espacio
pleural se ejerce la
accin de dos fuerzas
anatagnicas: una, la
elasticidad pulmonar
que tiende al colapso

presencia de lquido
entre las dos hojas
pleurales. Un proceso
infeccioso
muestra
generalmente
un
sujeto joven con dolor
torcico
intenso,
localizado, pungitivo,
que aumenta con los
movimientos
respiratorios y con la
tos, disnea progresiva,
tos seca y fiebre. Un
derrame neoplsico o
mecnico como el de
la
insuficiencia
cardaca
no
se
acompaa de dolor ni
fiebre, pero s de tos y
disnea progresiva. La
exploracin
fsica
muestra un sndrome
de derrame pleural.
La
radiografa
postero-anterior
del
trax muestra una
opacidad homognea
que borra el diafragma
y el seno costo
diafragmtico
con
lmite superior que
describe una curva de
concavidad
superior
cuya
parte
ms
elevada se encuentra
en la parte externa del
plano costal, y la parte
inferior se encuentra
en el mediastino y
puede o no rechazar la
sombra mediotorcica
hacia el lado sano,

El
lquido
entre las dos
hojas
pleurales es
la forma ms
frecuente
como
se
manifiesta la
patologa
pleural.
El
estudio
radiolgico
sigue siendo
el elemento
ms valioso
para
su
estudio,
adems de la
identificacin
del
lquido
pleural cuya
naturaleza e
identificacin
se hace en el
lquido
mismo
obtenido por
puncin

del rgano y la otra, la

caja
torcica
que
mantiene el pulmn
distendido, lo cual
aumenta
con
la
inspiracin. El espacio
pleural
est
constantemente
lubricado
por
una
escasa cantidad de
lquido trasudado de
los
capilares.
Los
movimientos
de
inspiracin
y
espiracin a travs de
las variaciones de la
presin
negativa
intrapleural originan la
movilizacin
del
lquido de los linfticos
al espacio pleural.
La
presin
intrapleural media en
reposo es de menos 4
a 5 cm de agua y es
ligeramente
menos
negativa
en
las
paredes declives del
pulmn.
El
adecuado
funcionamiento
de
este sistema no slo
moviliza
el
aire
pulmonar, sino que
desempea un papel
importante
en
la
circulacin sangunea,
modificando el gasto
cardaco.
La pleura visceral
es insensible al dolor;
las
terminaciones

dependiendo de la
fijeza del mediastino y
del
volumen
del
derrame.
La
telerradiografa
del
trax sigue siendo el
elemento ms valioso
para el estudio de la
cavidad
pleural.
El
diagnstico
diferencial del derrame
pleural se establece
por puncin pleural.
Las variedades de
lquido pleural son las
siguientes:
Serofibrinoso
Purulento
Hemorrgico
Quiloso y
Agua de roca
El lquido pleural
serofibrinoso
debe
enviarse siempre al
laboratorio
para
identificar si es un
trasudado
o
un
exudado, as como
para llevar a cabo
estudios bacteriolgico
y
citolgico.
Trasudado.
El
lquido pleural normal
es un trasudado y es
el resultado de la
produccin
de
un
ultrafiltrado
plasmtico, mismo que
puede acumularse en
exceso en estados

nerviosas
sensitivas
radican en la pleura
parietal, el dolor es
referido a la zona
inervada
por
los
nervios intercostales a
excepcin de la pleura
diafragmtica, la cual
se encuentra inervada
por el nervio frnico y
el dolor se refiere al
hombro homolateral.

patolgicos como la
insuficiencia cardaca
congestiva,
donde
existe una formacin
excesiva de lquido
pleural,
con
disminucin
en
la
absorcin por aumento
en la presin del
capilar pulmonar.

DERRAME PLEURAL
La
manifestacin
ms frecuente de la
patologa pleural es la

TUMORES PULMONARES
El
carcinoma
broncognico o cncer
del pulmn, de ser una
enfermedad rara a
principios de siglo, se
ha convertido en el
tumor ms frecuente
en el hombre por el
hbito del tabaquismo;
se puede decir que
constituye el desastre
mdico del siglo XX.

nico
cncer
autoproducido por el
hbito tabquico en la
mayora de los casos
y por lo tanto una
enfermedad que se
puede evitar, por lo
que deben hacerse
todos los esfuerzos
para su prevencin.

EPIDEMIOLOGIA

Se origina con mayor

frecuencia
en
el
epitelio
de
los
bronquios principales,
segmentarios
o
subsegmentarios

En
Mxico,
el
carcinoma
broncognico es un
tumor cuya frecuencia

ETIOPATOGENIA

El carcinoma
broncognico
se
ha
convertido en
una
enfermedad
de lo ms
frecuente en
nuestros das
y
su
incidencia va
en aumento.
Es ahora un
problema de
salud pblica

va en aumento. Las
estadsticas
demuestran que en la
actualidad ocupa el
segundo lugar como
causa de mortalidad
general;
por
neoplasias; en 1993
ya ocupa el primer
lugar como causa de
muerte por tumores en
la
poblacin
del
Instituto Mexicano del
Seguro Social. En el
Instituto Nacional de
Cancerologa que es
una institucin de
concentracin
de
enfermos
con
tumores, de 1980 a
1985
representaron
2.77% del total de
ingresos y de 1989 a
1994 fue 4.33%; es
decir, el porcentaje
prcticamente
se
duplic.
De los casos
nuevos de cncer de
pulmn, la mayora se
encuentra en estadio
avanzado, con poca
posibilidad de curacin
debido en buena parte
a falta de diagnstico
adecuado en estadios
tempranos
por
ignorancia de mdicos
y enfermos y mal
manejo en el primer
nivel de atencin.
Se calcula que en

como respuesta a la
irritacin
crnica
producida por el humo
del
cigarrillo
principalmente. En la
bifurcacin bronquial
el
epitelio
es
particularmente
susceptible de ser
lesionado
y
los
carcingenos
inhalados
se
depositan con ms
facilidad
en
estas
zonas.
Auerbach seal
que estas alteraciones
celulares
estn
directamente
relacionadas con el
tiempo y la cantidad
de cigarrillos fumados.
Estudios posteriores
han identificado las
sustancias
cancergenas en el
humo del cigarrillo,
como
el
3-4
benzopireno
del
alquitrn,
hidrocarburos
aromticos, sustancias
radioactivas y arsnico
entre
las
ms
importantes. Adems,
se ha observado que
el cncer del pulmn
es ms frecuente en
zonas urbanas con
contaminacin
de
partculas finas que en
comunidades rurales

Mxico existen 15
millones de fumadores
y como alrededor de
10% de fumadores
desarrollan cncer de
pulmn
esto
representa
15
mil
casos al ao. Estos
datos son estimados y
probablemente fuera
de la realidad si se
toma en cuenta que
aunque hay muchos
fumadores no se fuma
tanto como en otros
pases.
Se calcula que slo
entre 10 a 13% de
todos los casos de
cncer del pulmn
tiene
una
supervivencia mayor
de
5
aos.
La
supervivencia de los
casos tratados con
ciruga en estadios I y
II es de 50 a 60% a 5
aos. Todos estos
datos demuestran que
en la actualidad el
cncer de pulmn sea
considerado como un
problema de salud
pblica
muy
importante. En nuestro
medio
hay
pocas
estadsticas
de
supervivencia a largo
plazo. Todo indica que
hay un largo camino
por recorrer en los
aspectos
de

sin
contaminacin,
pero estos factores
son mucho menos
importantes que el
tabaquismo
aunque
sinrgicos.
Las
clulas
responden
a
la
irritacin con epitelio
escamoso
estratificado
metaplsico;
finalmente, los ncleos
de las clulas de la
capa basal de la
mucosa
desarrollan
atipias nucleares y
mitosis
(metaplasia
atpica o displasia).
Estas se consideran
alteraciones
precancerosas y se
pueden diagnosticar
en
citologa
de
expectoracin.
Cuando
estas
alteraciones
ocupan
todo el grosor de la
mucosa se hace el
diagnstico
de
carcinoma in situ o
carcinoma
intraepitelial.
Posteriormente,
la
membrana basal es
invadida
por
las
clulas
neoplsicas
hasta
incluir
al
estroma subyacente,
formando la lesin
cancerosa o cncer
invasor. El tiempo que

prevencin,
diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado.
Lo ms interesante
de este tumor es el
hecho de que se trata
del

tarda este proceso

puede ser de 6 a 20
aos y representa las
primeras etapas en la
historia natural del
cncer del pulmn.

ASMA
El asma es un sndrome
caracterizado por la respuesta
aumentada
de
trquea
y
bronquios hacia gran variedad
de estmulos. Se manifiesta por
un espasmo generalizado de las
vas areas, el que remite ya
sea de manera espontnea o
como resultado de la teraputica
y debe entendrsele en su
connotacin
primitiva
como
sinnimo
de
dificultad
respiratoria.
El asma es un padecimiento
que tiene gran importancia y
trascendencia mundial dado el
alto nmero de personas que se
ven afectadas. Su impacto no
slo se ejerce sobre los
pacientes, sino que altera
radicalmente las interrelaciones
familiares e inclusive se puede
hablar del alto costo social que
le determina su repercusin
multisectorial.
CLASIFICACION

El asma no inmunolgica, por

el contrario, se presenta por vez
primera en la edad adulta y
guarda
relacin
inicial
o
subsecuente con las infecciones
respiratorias. Los antecedentes
personales o familiares de
alergia son negativos, as como
los niveles de IgE son normales.
En aos recientes se ha
podido
avanzar
en
la
comprensin y el estudio de los
estmulos
que
producen
broncoespasmo,
las
caractersticas de los individuos
afectados y la identificacin clara
de
los
fenmenos
fisiopatolgicos
que
lo
caracterizan.
Estmulos: es pertinente citar
a los alergenos, la aspirina (y
AINE en general) y otros
medicamentos similares, las
infecciones, diversos irritantes
atmosfricos, el ejercicio y las
emociones.
Factores individuales: el
estudio de la atopia en sus

Actualmente se consideran el
asma inmunolgica y la no
imunolgica, as como las
formas
mixtas.
El asma extrnseca, alrgica o
inmunolgica afecta a casi la
mitad de los pacientes y
proporciona caractersticas que
les son comunes. Se presenta
tempranamente en la vida y en
ocasiones coincide con otros
padecimientos que sugieren
atopia, como rinitis o ecema. Los
episodios guardan cierta relacin
estacional o son resultado del
contacto con animales, la
inhalacin de polvo o alguna otra
sustancia especialmente de
naturaleza orgnica. En alta
proporcin es posible establecer
una
atmsfera
familiar
o
hereditaria de la alergia. Los
niveles de IgE son elevados.

Alergenos
inhalables

aspectos
familiares
y
hereditarios, las aportaciones de
la Inmunologa, el concepto de
irritabilidad de las vas areas y
finalmente
los
aspectos
endcrinos y nutricionales.
Fenmenos fisiopatolgicos:
la localizacin y la dinmica de
la obstruccin bronquial, el
espasmo del msculo liso, las
caractersticas particulares de la
inflamacin bronquial y las
glndulas
mucosas.
La mayor parte de los
alergenos sensibilizantes son
inhalados y deben encontrarse
en suspensin en cantidad
razonablemente
abundante
durante lapsos sostenidos, Una
vez que el individuo atpico se
ha
sensibilizado
bastan
pequeas
cantidades
del
antgeno para provocar una
respuesta. Habitualmente los
aeroalergenos son de naturaleza
orgnica.

Polvo
casero
de origen vegetal

De
animal

origen

De diverso origen

Plenes
Semillas
y
componentes
vegetales
Esporas
hongos
Lana
Plumas
Pelos
"Caspa"
Insectos

de

COMPLICACIONES
TORCICAS
ABSCESO HEPTICO
El absceso del hgado
es secundario a la
amibiasis intestinal y
puede
generar
patologa torcica por
contigidad o perforar
el
diafragma
y
drenarse
a
los
bronquios, la pleura o
al
pericardio.
ETIOPATOGENIA
El absceso se ubica
ms frecuentemente
en la regin posterior
y superior el lbulo
derecho del hgado;
origina
adherencias
entre la convexidad
del hgado y el
diafragma y, antes de
perforar,
provoca
pleuresa o pericarditis
serofibrinosa
por
vecindad.
Cuando el absceso
se comunica al trax
lo hace a travs de un
orificio que produce en
el
diafragma
rompiendo sus fibras
musculares; si se abre
a bronquios se forman
adherencias
entre
ambas
pleuras
a
manera de un tnel
que desemboca en el
parnquima pulmonar,

DEL

considerablemente, la
tos persiste y la
cantidad
de
expectoracin
va
disminuyendo
paulatinamente.
La
exploracin
fsica demuestra un
sndrome incompleto
de
condensacin
pulmonar y las ms de
las veces, estertores
bronquiales gruesos
por la presencia del
material purulento en
los conductos areos.
La formacin de
derrame puede ser
detectada
radiolgicamente
como borramiento de
los fondos de saco
cardiofrnico
y
costodiafragmtico.
Si el absceso se ha
abierto a bronquios, la
radiografa de trax
demuestra
una
opacidad basal que
borra una parte o todo
el hemidiafragma; en
la radiografa lateral
se observa la clsica
imagen
del
hemidiafragma
levantado, acuminado
y roto en su porcin
ms alta (imagen en
sombero de charro).

El
absceso
heptico
amibiano es
un problema
frecuente en
Mxico y con
frecuencia
(en
etapas
iniciales)
ofrece
dificultades
para
su
identificacin.
La
complicacin
torcica
es
explicable por
la
predileccin
que tiene esta
complicacin
por el lbulo
heptico
derecho

destruyendo
los
alveolos para drenar
el "pus" heptico al
exterior, a travs de
los bronquios que
nicamente sirven de
paso. Al curar el
proceso, no queda
huella
en
los
conductos areos.
Cuando perfora el
diafragma y no se
forman
adherencias
entre una hoja pleural
y la otra, el drenaje se
hace
al
espacio
pleural
donde
se
forma un empiema;
igual fenmeno de
falta de adherencias
se observa cuando se
abre al pericardio y
ocasionalmente
el
absceso heptico se
abre tanto a bronquios
como
a
pleura.
Cuando el absceso se
localiza en el lbulo
izquierdo del hgado,
localizacin
poco
frecuente, es cuando
puede
abrirse
a
pericardio
y
muy
eventualmente
a
pleura izquierda. En
cuanto el absceso se
vaca y el tratamiento
mdico
se
ha
cumplido
adecuadamente,
el
hgado cicatriza por
fibrosis y el diafragma

Cuando
la
evolucin del absceso
heptico es rpida, la
apertura se hace a la
pleura y la fiebre y el
dolor han aumentado,
la tos seca es ms
intensa y molesta, hay
disnea importante y
taquicardia
por
la
desviacin
del
mediastino al lado
opuesto y se advierte
mayor
ataque
al
estado general por la
absorcin de toxinas
por
la
pleura.
A la exploracin se
encuentra
sndrome
de derrame pleural y
el absceso heptico
abierto
a
pleura
siempre llena toda la
cavidad
pleural.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Debe hacerse con el
absceso
subfrnico
complicado a trax y
el absceso pulmonar.
En el primer caso, hay
antecedente
de
intervencin quirrgica
en el abdomen. Para
el diagnstico del
absceso pulmonar de
la base del pulmn
derecho,
son
la
gammagrafa y la
ultrasonografa
las

restituye su posicin y
cicatriza
adecuadamente.
CUADRO

CLINICO

La
tos
con
expectoracin
es
inicialmente
hemoptoica para dar
paso posteriormente a
la "vmica de pus"
generalmente de color
achocolatado.
Despus de que el
drenaje a travs de los
bronquios ha sido
eficaz, el enfermo
mejora en forma muy
marcada: la fiebre
desciende, el dolor en
el
rea
heptica
disminuye

que muestran la falta

de patologa heptica.
La comunicacin al
pericardio es muy
grave: provoca dolor
precordial
intenso,
disnea, trastornos del
ritmo y signos de
insuficienia cardaca,
que pueden hacer
pensar
en
otra
patologa de etiologa
muy diferente y es
preciso establecer el
diagnstico con la
mayor
premura
posible, situacin por
suerte,
muy
poco
frecuente.

NEUMOCONIOSIS
La neumoconiosis es
la acumulacin de
polvo
en
los
pulmones
y
las
reacciones
a
su
presencia.
Las
enfermedades
ocupacionales
(neumoconiosis) son
aquellos
padecimientos que
resultan
de
la
inhalacin de polvos,
humos y sustancias

Con los polvos

poco fibrgenos la
reaccin fibrosa es
escasa; as ocurre
con el xido de
estao que produce
la estanosis y con el
sulfato de bario que
causa la baritosis.
La
irritacin
fundamental
se
observa cuando se
trata de inhalacin
de gases como el

Las
enfermedades
pulmonares
ocupacionales
(neumoconiosis)
son la respuesta
del
tejido
pulmonar ante la
presencia
de
polvos, humos y
substancias
nocivas en el
medio labor

nocivas, producto de
la contaminacin del
medio laboral y las
reacciones del tejido
pulmonar
a
la
presencia de estas
partculas.
Las enfermedades
pulmonares
por
contaminacin
del
medio laboral se
clasifican en:
Contaminantes
inorgnicos:
polvos,
tales
como silicosis,
asbestosis,
antracosis,
siderosis,
estanosis
y
beriliosis que
son los que se
conocen en la
prctica
general de la
medicina.
Contaminantes
orgnicos:
alergenos
conocidos
(harina
de
trigo),
"asma
de todos los
das",
alergenos
raros
(subtilisinas),
"asma
por
detergente
biolgico",
esporas
de
mohos,

cloro o el amoniaco y
consiste
en
una
descamacin
del
epitelio alveolar con
edema
por
extravasacin
de
lquido al alveolo;
puede
haber
broncoespasmo
e
hipoxemia.
La
respuesta
inmunolgica
se
manifiesta
por
edema
del
bronquiolo terminal y
del
alvolo
y
evoluciona a fibrosis
despus
de
exposiciones
repetidas; en el caso
de la enfermedad de
los cuidadores de
palomas o de los
que trabajan con
bagazo de caa. La
infeccin
est
condicionada por las
bacterias, virus y
hongos
que
se
adquieren
en
el
desempeo
del
trabajo.
En
las
alteraciones
microscpicas
tempranas
se
observa
edema
intraalveolar
e
intersticial,
hemorragia
intraalveolar,
hiperplasia
local,

excremento de
palomas,
bagazo
de
caa (alveolitis
alrgica
extrnseca,
pulmn
del
granjero, de los
cuidadores de
palomas,
bagazosis).
Existen otros
contaminantes
como
el
algodn, lino y
camo blando
(bisinosis),
bacterias,
hongos y virus
(silicotuberculo
sis,
histoplasmosis
y ornitosis).

EPIDEMIOLOGIA
Las neumoconiosis
son las neumopatas
por
enfermedad
laboral
ms
frecuentes, ya que
69.5% coresponde a
patologa pulmonar y
de estos, 88% son
neumoconiois.
Dentro de ese 88%,
65.3% corresponde
a silicosis pura y
31.5%
a
neumoconiosis
mixta; el resto a
silicotuberculosis y

trombos de fibrina e
infiltrado
mononuclear; en las
tardas, proliferacin
de fibras de msculo
liso,
hipertrofia
muscular
e
hipertrofia
de
capilares y fibrosis
intersticial
intraalveolar.
ETIOPATOGENIA
Para
que
se
produzca
enfermedad laboral
en un individuo es
necesario que se
cumplan
los
siguientes requisitos:
tamao
de
las
partculas,
concentracin de las
partculas
en
la
atmfera, tiempo de
exposicin
al
ambiente laboral y
caractersticas
inmunolgicas
de
cada
trabajador
expuesto
al
ambiente
contaminado.
En
la
concentracin
de
partculas
en
la
atmsfera laboral y
el
tiempo
de
exposicin,
es
importante
considerar
la

otras. Estas cifras

muestran
el
panorama
epidemiolgico de la
patologa laboral.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Las
principales
alteraciones
son:
fibrosis,
irritacin,
respuesta inmune o
infeccin. Los polvos
muy
fibrgenos
como el slice y el
asbesto producen en
la primera etapa, una
reaccin inflamatoria
que
semeja
neumona
descamativa
con
inflamacin
intersticial
peribronquiolar aun
cuando la cantidad
de
polvo
sea
mnima.
La
produccin
de
fibrosis
est
en
relacin directa con
la superficie y la
solubilidad de la
partcula.

duracin
de
la
jornada y el trabajo a
destajo,
las
caractersticas
de
ventilacin
y
humedad
del
ambiente de trabajo,
la
distancia
que
separa al trabajador
de la fuente de
contaminacin y la
proteccin disponible
dentro del ambiente.
Cuando se inhalan
asbestos, estos se
depositan en los
conductos alveolares
y en los conductos
bronquiales
respiratorios,
son
rodeados
por
macrfagos
y
eritrocitos,
se
producen reticulina y
fibras
colgenas,
causando
obstruccin paulatina
de los conductos
areos.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El aparato respiratorio
tiene
como
encomienda principal
tomar oxgeno del aire
ambiente para ponerlo
a disposicin de los
tejidos;
es
decir,
arterializar la sangre
que llegar a la
aurcula izquierda, para
lo cual es necesario
desproveer del exceso
de bixido de carbono
a la sangre que viene
del ventrculo derecho
a travs de la arteria
pulmonar; si dicha
sangre tiene menor
presin de oxgeno o
mayor de bixido de
carbono
existe
insuficiencia
respiratoria ya sea por
ineficiencia del aparato
respiratorio
o
por
causas
no
respiratorias.
La
insuficiencia
respiratoria
es
un
sndrome que puede
originarse por causas
diversas:
pleuropulmonares,
cardiovasculares,
neurolgicas,
metablicas,
etc.
Algunas de las
causas por las cuales
puede
presentarse
insuficiencia
respiratoria
sin
alteracin en el aparato

La
insuficiencia
respiratoria
produce
alteraciones en todos
los rganos y sistemas
de la economa que se
manifiestan de acuerdo
con el tiempo de
evolucin
y
la
intensidad del proceso.
La manera objetiva
de hacer el diagnstico
del tipo y el grado de
insuficiencia
respiratoria es por
medio de la gasometra
arterial que mide la
presin parcial del
oxgeno y del bixido
de
carbono.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Disnea
A pesar de que la
disnea
es
una
manifestacin subjetiva
de
insuficiencia
respiratoria
en
cualquiera
de
sus
formas, en ocasiones
es difcil, de interrogar
para evidenciar su
existencia, por lo que
no es posible depender
solamente de ella para
hacer juicios del tipo y
del
grado
de
la
insuficiencia
respiratoria, ya que
puede aparecer disnea

La
insuficiencia
respiratoria
es
una
situacin en
la que se
compromete
el
intercamibio
gaseoso
que
es
funcin
esencial del
aparato
respiratorio.
Las causas
son
diversas y la
forma
objetiva de
identificar
este
sndrome es
la
gasometra

respiratorio son las

siguientes:
Alteraciones
de
la
composicin
del
aire
ambiente.
Trastornos
neurolgicos que
bloqueen las vas
de
control
neuroqumico de
la respiracin.
Desequilibrios
hidroelectrolticos
y
metablicos
que condicionen
trastornos en la
respiracin.
Las causas originadas
en aparato respiratorio
que
producen
insuficiencia
respiratoria son las
siguientes:
En la ventilacin:
alteraciones
anatmicas
y
funcionales de la
caja
torcica
incluyendo
al
diafragma
y
obstruccin
de
las vas areas.
En la perfusin:
obstruccin
de
los
vasos
pulmonares,
disminucin
generalizada en
el calibre de los
vasos

en
ausencia
de
insuficiencia
respiratoria como por
ejemplo en algunas
formas de neurosis, de
respiraciones
peridicas y an de
desequilibrio
cidobsico.
Se puede depender
con mayor confianza
de
la
disnea
relacionada al esfuerzo
para
interpretar
adecuadamente este
sntoma: disnea de
mnimos, moderados y
grandes esfuerzos; as
como la rapidez o la
lentitud de progresin;
en el primer caso,
sugiere cardiopata y
en
el
segundo,
neumopata.
Otros tipos de
disnea
son:
la
inspiratoria, como en
los asmticos o bien
espiratoria como en los
sujetos portadores de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar. La
ortopnea
es
muy
sugestiva
de
cardiopata.
Cianosis
El contenido normal de
hemoglobina en la
sangre circulante es de
15 g por cada 100 ml la
relacin normal de

pulmonares
y
comunicacin
anormal
entre
arterias y venas.

En el intercambio
alevolocapilar:
alteraciones en el
epitelio alveolar y
en el endotelio
capilar, en el
intersticio y en el
plasma, en la
pared
del
eritrocito y en la
hemoglobina.

sangre oxigenada con

la no oxigenada es de
2:1, por lo que ms de
5 g de hemoglobina no
oxigenada dan lugar a
cianosis.
La cianosis es un
signo de insuficiencia
respiratoria
por
hipoxemia, siempre y
cuando la cantidad
total de hemoglobina
sea normal.

FIBROSIS PULMONAR
IDIOPTICA
La fibrosis
pulmonar
idioptica es
una entidad
que
se
presta
a
confusin
con
la
tuberculosis.
Esto ocurre
en algo as
como
30%
de
los
pacientes.
Este hecho
ilustra
su
importancia
para
el
mdico
de

En 1935 y 1944 los

doctores Hamman y
Rich describieron los
hallazgos clnicos y
morfolgicos
encontrados en 4
pacientes
que
presentaban
una
fibrosis
pulmonar
difusa, que sigui en
todos ellos un curso
progresivo
y
rpidamemte
letal,
denominada durante
muchos aos como
sndrome de Hamman
y Rich, trmino que se
abandon para dar
paso
a
fibrosis

En las estapas
iniciales
predominan
las
modificaciones
celulares y en las
etapas avanzadas el
incremento
de
las
colgenas intersticiales,
esto es, la fibrosis. En
los
estadios
intermedios
y
avanzados,
suele
observarse hiperplasia
de clulas musculares
lisas, inflamacin y
fibrosis peribronquiolar
con
zonas
de
estrechamiento
y
dilatacin de las vas
areas e hipertrofia de

primer
contacto.

pulmonar
idioptica
(FPI)
o
alveolitis
fibrosante criptognica
o neumona intersticial
usual, la cual se
caracteriza por sus
manifestaciones
clnicas, radiolgicas,
fisiolgicas
y
morfolgicas.
La historia natural
puede variar desde
algunos meses hasta
15-20 aos, pero en
trminos generales el
promedio
es
de
alrededor de 4 a 5
aos.
Este
padecimiento
debe
considerarse
como
progresivo,
irreversible,
incapacitante
y
potencialmente letal.
En Mxico, no
existen
estadsticas
confiables para este
tipo de enfermedades
que permitan conocer
la magnitud real del
problema.
En
un
perodo de 12 aos,
en
el
Instituto
Nacional
de
Enfermedades
Respiratorias, se han
diagnosticado 2,465
nuevos casos. Aunque
la enfermedad puede
ocurrir en cualquier
edad, adquiere su
mayor
frecuencia

la media y proliferacin
de la ntima en las
arterias
pulmonares.
Finalmente, en las
etapas muy avanzadas
es comn la presencia
de espacios areos no
funcionales
de
diferentes
tamaos,
revestidos por epitelio
bronquiolar, separados
entre s por gruesas
paredes
de
tejido
fibroso y cantidades
variables de msculo
liso, lo que se conoce
como
pulmn
en
estado terminal o en
"panal
de
abeja".
CUADRO CLINICO
El sntoma cardinal en
la FPI es la disnea de
esfuerzo
progresiva,
que evoluciona hasta
hacerse de reposo. Es
frecuente la tos no
productiva
o
con
expectoracin mucosa
escasa que aparece
especialmente durante
el ejercicio. Alrededor
de la mitad de los
pacientes
presentan
una
serie
de
manifestaciones
inespecficas
como
fiebre
moderada,
hiporexia, prdida de
peso,
artralgias
y
mialgias, las cuales son
ms frecuentes en las

entre los 40 y 60 aos

y
tiene
una
predileccin por el
sexo femenino de 2:1.
ANATOMIA
PATOLOGICA
El
parnquima
pulmonar
presenta
inflamacin intersticial
e intraalveolar de tipo
pleomrfico
con
predominio de clulas
mononucleares;
destaca la presencia
crnica de leucocitos
polimorfonucleares.
Existe prdida de
neumocitos de tipo I,
los
cuales
son
reemplazados
a
travs
de
la
hiperplasia de los
neumocitos de tipo II y
clulas de epitelio
bronquiolar lo que
origina
la
cuboidalizacin
del
epitelio alveolar; otros
hallazgos importantes
los constituyen la
proliferacin
de
fibroblastos tanto en el
intersticio como en los
espacios alveolares y
la fibrosis intersticial
difusa con destruccin
progresiva
de
la
arquitectura pulmonar.

etapas iniciales del

padecimiento.
Por
exploracin
fsica
destacan dos signos: la
taquipnea
y
el
hipocratismo
digital;
este ltimo sobre todo
cuando la fibrosis es
importante. A medida
que la enfermedad
avanza,
se
hacen
evidentes los signos y
sntomas
caractersticos
de
insuficiencia
respiratoria crnica y
corazn pulmonar. A la
exploracin del trax,
se integra un sndrome
de
condensacin
pulmonar bilateral, de
predominio
basal,
acompaado
de
estertores creptitantes
y
subcrepitantes;
ocasionalmente
se
pueden
auscultar
sibilancias. En el rea
cardaca, se aprecian
signos de hipertensin
arterial pulmonar.

NEUMOLOGA
AUTOEVALUACIN
POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos
1. Grmenes causales de neumona son:
a. Micobacterias y fusoepirilados
b. Streptococcus pneumoniae
c. Clamidias y salmonellas
d. Bacteroides y E. coli
e. Enterobacterias y pseudomonas
2. La mortalidad por neumona en unidades de terapia
intensiva puede ser hasta del:
a. 90%
b. 10%
c. 50%
d. 75%
e. 30%
3. El tratamiento del absceso pulmonar se lleva a cabo
con:
a. Cloranfenicol
b. Ceftriaxone
c. Cefotaxima
d. Penicilina
e. Kanamicina
4. Son fuentes de infeccin en tuberculosis:
a. Positivos a la microscopa directa en esputo
b. Positivos al cultivo y negativos a la baciloscopa
c. Tuberculosis
pulmonar
sin
comprobacin
bacteriolgica
d. Tuberculosis menngea
e. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin
comprobacin bacteriolgica
5. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el
paciente llamado "abotagado azul" corresponde a:
a. Enfisema buloso
b. Bronqutico crnico
c. Bronqutico agudo
d. Bronquitis y enfisema
e. Asma cardaca
6. La oxigenoterapia en caso de hipoxemia es al:
a. 40%
b. 10%

c. 80%
d. 60%
e. 100%
7. El tratamiento de la neumona por Klebsiella es:
a. Penicilina
b. Cloranfenicol
c. Ceftriaxona
d. Sulfametoxazol
e. Eritromicina
8. La tuberculosis se diagnostica por:
a. La historia clnica
b. La telerradiografa de trax
c. La biopsia
d. El estudio bacteriolgico
e. La serologa
9. La bronquitis crnica es un padecimiento con:
a. Tos y expectoracin de un ao de duracin
b. Tos y expectoracin de dos semanas de duracin
c. Tos y expectoracin seis meses durante cinco aos
d. Tos y expectoracin tres meses durante dos aos
seguidos
e. Tos y expectoracin tres meses durante cinco aos
10.
El lquido pleural de origen neoplsico es:
a. Serofibrinoso
b. Agua de roca
c. Quiloso
d. Hemorrgico
e. Purulento
11.
El tumor ms frecuente de la pleura es:
a. El mesotelioma
b. El metastsico
c. El osteosarcoma costal
d. Del pericardio
e. El hepatoma
12.
En tuberculosis pulmonar la radiografa es til
porque:
a. Fundamenta el estudio de la tuberculosis
b. Complementa el diagnstico de la tuberculosis
c. Orienta en la eleccin de la teraputica
d. Establece el pronstico
e. Define la duracin del tratamiento
13.
El
neumotrax
espontneo
habitualmente
corresponde a:

a.
b.
c.
d.
e.

Bulas congnitas
Tumor metastsico
Asma
Enfisema pulmonar
Tuberculosis
14.
El porcentaje de fumadores que desarrolla cncer
pulmonar es de:
a. 10%
b. 20%
c. 50%
d. 75%
e. 90%
15.
El tratamiento actual de la tuberculosis es:
a. Isoniazida, etambutol y estreptomicina
b. Isoniazida, estreptomicina y rifampicina
c. Estreptomicina, rifampicina y pirazinamida
d. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida
e. Etambutol, rifampicina y pirazinamida
16.
La hemoptisis en el cncer broncognico se
presenta en:
a. Del 10 al 20% de los casos
b. Del 29 al 60% de los casos
c. Del 50 al 90% de los casos
d. Del 1 al 5% de los casos
e. En todos los casos
17.
El asma alrgica es ms comn en:
a. el adulto
b. el anciano
c. el nio
d. el adulto joven
e. a cualquier edad
18.
El tumor del vrtice pulmonar, la vena cava
superior y la pared del trax se llama:
a. Tumor de Horner
b. Tumor de Auerbach
c. Tumor de grano de avena
d. Tumor de Abrams
e. Tumor de Pancoast
19.
El absceso heptico amibiano se abre con mayor
frecuencia a:
a. Pericardio
b. La vescula biliar
c. La pleura

d. Los bronquios
e. La cavidad abdominal
20.
La alveolitis alrgica extrnseca es producida por:
a. Inhalacin de polvos inorgnicos
b. Detergentes biolgicos
c. Harina de trigo
d. Hongos y virus
e. Excremento de palomas
21.
Los neumatoceles son complicacin de:
a. Neumona por neumococo
b. Neumona por estafilococo
c. Neumona por Klebsiella
d. Neumona por virus
e. Neumona por Mycoplasma
22.
En las neumoconiosis, los polvos que producen
fibrosis son:
a. el xido de estao
b. el sulfato de bario
c. los caros
d. el slice y el asbesto
e. el cloro y el amonaco
23.
El tratamiento del absceso heptico amibiano es
con:
a. Ampicilina y fibrinolticos
b. Cefalosporinas de tercera generacin
c. Dihidroestreptomicina
d. Dihidroemetina, metronidazol y cloroquina
e. Cloranfenicol
24.
La hipoxemia en el asma se debe a:
a. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin
b. Alteracin en el transporte de oxgeno
c. Sustitucin
de
la
hemoglobina
por
carboxihemoglobina
d. Alteracin del volumen residual
e. Alteracin en el flujo espiratorio mximo
25.
El tratamiento del cuadro agudo del asma se hace
con:
a. Teofilina e isoproterenol
b. Teofilina y aminofilina
c. Corticoides
d. Terbutalina y salbutamol
e. Cromoglicato de sodio

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
EVALUACIN PREVIA
1.
2.
3.
4.
5.

F
V
V
V
F
6. F
7. V
8. F
9. F
10.
11. V
12. F
13. F
14. V
15. F

16.
17.
18.
19.
20.
21. F
22. V
23. V
24. V
V

25. V

EVALUACIN POSTERIOR
V
V
V
V
F

1.
2.
3.
4.
5.

B
C
D
A
B
6. A
7. A
8. D
9. D
10.
11. B
12. B
13. E
14. A
15. D

16.
17.
18.
19.
20.
21. B
22. D
23. D
D

24. A

B
C
E
D
E