Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/06/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

EDITORIAL RETROSPECTIVO

Hepatectomas: indicaciones,
tcnica y resultados
Carlos Margarit
Profesor titular de Ciruga. Jefe de la Unidad de Ciruga
Hepatobiliopancretica y Trasplante Heptico.
Servicio de Ciruga General. Hospital Vall dHebron.
Universidad Autnoma de Barcelona.

En las dos ltimas dcadas del siglo XX, la ciruga heptica

adquiri un desarrollo espectacular1. Al mismo tiempo, el
trasplante heptico, tcnica de enorme envergadura que
oblig a formar equipos multidisciplinarios de gran nivel y
competencia, tambin se consolid como la mejor alternativa para el tratamiento de las hepatopatas crnicas en fase
terminal, las hepatitis fulminantes y ciertas enfermedades
metablicas. La interaccin y el impacto de la ciruga heptica en el trasplante heptico y viceversa han sido trascendentales como lo demuestra el desarrollo de las tcnicas de
particin, split, del injerto heptico del donante cadver
para trasplantar a dos receptores y la donacin de vivo, en
que se practica a un donante sano una hepatectoma con el
fin de obtener un injerto para trasplantar a un paciente2. La
aplicacin a la ciruga heptica de todos los conocimientos
tcnicos, anestsicos, de cuidados intensivos, etc., adquiridos con el trasplante heptico ha contribuido a que los
resultados actuales de esta tcnica sean tan brillantes. La
ciruga de reseccin heptica era considerada una intervencin de alto riesgo con elevadas morbilidad y mortalidad. Por
esta razn, muchos especialistas mdicos, onclogos e incluso cirujanos no expertos en la materia desaconsejaban o
no indicaban este tratamiento en pacientes con tumores hepticos. Los resultados publicados en la bibliografa3,4 y los
presentados en el trabajo de Figueras et al5 confirman la
baja mortalidad y morbilidad de las hepatectomas cuando
son realizadas por cirujanos expertos que trabajan en unidades especializadas6.
La gran indicacin de la reseccin heptica es el tratamiento de los tumores hepticos; con mucha menos frecuencia
ser necesario realizar una hepatectoma en los traumatismos hepticos o en la enfermedad qustica o biliar benigna.
Entre los tumores malignos primarios destaca el hepatocarcinoma, que se asocia a una cirrosis heptica en un 80%
de los casos. La indicacin de la reseccin de hepatocarcinomas en cirrticos est limitada a los pacientes con una
hepatopata compensada, sin hipertensin portal y con tumores perifricos en que se permita una reseccin radical
con mrgenes suficientes pero conservadora que respete al
mximo el tejido heptico no tumoral. Los resultados de la
reseccin de los hepatocarcinomas son, en cierta manera,
decepcionantes, ya que el ndice de recidiva tumoral, por
aparicin de nuevos tumores en otras zonas del hgado cirrtico, llega a alcanzar el 80% a los 5 aos7. El trasplante
heptico parece ser la alternativa mejor para los pacientes
con hepatocarcinoma y cirrosis, que cumplan criterios para
Correspondencia: Dr. C. Margarit.
Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica y Trasplante Heptico.
Servicio de Ciruga General. Hospital Vall dHebron.
P.o Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Recibido el 17-5-2001; aceptado para su publicacin el 6-6-2001
Med Clin (Barc) 2001; 117: 175-178

trasplante, ya que elimina el tumor y la cirrosis8. Sin embargo, esta alternativa tambin tiene sus limitaciones, y la ms
importante es la escasez de donantes, pero tambin la morbimortalidad del trasplante y, sobre todo, la reinfeccin del
injerto por el virus de la hepatitis C que presenta una agresividad mucho mayor debido a la inmunodepresin9. En consecuencia, la reseccin heptica debe indicarse en aquellos
pacientes no candidatos a trasplante heptico o como tratamiento puente para el trasplante10. Los tratamientos destructivos, no quirrgicos, del tumor, como alcoholizacin,
radiofrecuencia, crioterapia, etc., estn indicados cuando el
paciente se descarta para ciruga de reseccin o trasplante,
ya sea por la situacin o caractersticas del tumor o por la
hepatopata avanzada11. Sin embargo, su papel como alternativa a la ciruga an no est demostrado.
El colangiocarcinoma intraheptico es el segundo tumor primario en frecuencia; se trata de un tumor muy agresivo que
en muchas ocasiones se diagnostica en fase muy avanzada
con infiltracin linftica y vascular por lo que las recidivas
aun despus de una exresis radical son frecuentes. Los tumores malignos de origen mesenquimal son excepcionales.
Las metstasis del cncer colorrectal constituyen en la actualidad la primera indicacin de hepatectoma (el 40 al
60% de los casos). La neoplasia colorrectal est en auge y
se sabe que un 50% de los pacientes presentarn metstasis hepticas en algn momento de su evolucin. Los resultados de la reseccin de metstasis hepticas de cncer colorrectal son muy alentadores, y la supervivencia a los 5 y 10
aos alcanza el 40 y el 20%, respectivamente, en algunas
series. Los mejores resultados se obtienen en las metstasis
nicas, metacrnicas, de neoplasias colorrectales sin invasin ganglionar (Dukes B); en este grupo las supervivencias
son superiores al 60% a los 5 aos y se obtiene la curacin
de la enfermedad en un 30 a un 40% de los casos12,13.
Las metstasis hepticas de otros tumores digestivos frecuentes, como el cncer gstrico, el pancretico y el intestinal, se presentan en un contexto de enfermedad diseminada ganglionar, peritoneal o vascular que contraindica, en
general, una reseccin heptica. Solamente en algunos tumores endocrinos pancreticos, tumores carcinoides y sarcomas digestivos con una biologa distinta puede estar indicada la reseccin de metstasis hepticas. Las neoplasias
de rganos cuyo drenaje venoso no es portal y, por tanto, el
hgado no es el primer filtro, presentan metstasis hepticas
en el contexto de una diseminacin sistmica. Ocasionalmente, se plantea la reseccin de estas metstasis de cncer renal, melanoma, cncer de mama, de ovario o sarcomas. En estos casos la indicacin la plantea el onclogo que
trata a estos pacientes despus de la exresis del tumor primitivo. Se valorar el beneficio de una reseccin de metstasis en el contexto de un tratamiento multimodal si el tumor primitivo est erradicado, la enfermedad metastsica
heptica es resecable y la enfermedad est estabilizada y
controlada; es decir, si durante un perodo de tiempo prudencial no aparecen nuevos focos metastsicos14.
El tratamiento radical del colangiocarcinoma de la confluencia biliar o tumor de Klastkin y de las neoplasias de vescula
biliar comporta con frecuencia la realizacin de una hepatectoma, derecha, izquierda o central dependiendo hacia
dnde se extienda la invasin tumoral15.
La reseccin de tumores hepticos benignos se plantea
cuando stos presentan sntomas, existen dudas sobre su
extirpacin o puedan malignizarse o complicarse. El tumor
benigno ms frecuente es el hemangioma, cuyo diagnstico
es normalmente fcil por sus caractersticas ecogrficas. En
caso de duda, la resonancia magntica o la gammagrafa
con hemates marcados son las pruebas diagnsticas ms

175

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 5. 2001

fiables. Los hemangiomas cavernosos gigantes deben resecarse cuando adquieren grandes dimensiones, se observa
un crecimiento progresivo y estn localizados en un lbulo,
excepcionalmente se indica el trasplante heptico cuando
afectan a todo el hgado. Los adenomas hepticos de tamao importante deben resecarse por el peligro de rotura y hemoperitoneo; adems, se ha descrito su posible degeneracin. La hiperplasia nodular focal puede adquirir gran
tamao y, en ocasiones, el diagnstico es dudoso, especialmente con un hepatocarcinoma de tipo fibrolamelar, indicndose el tratamiento quirrgico.
El diagnstico temprano de los tumores hepticos malignos
se basa en el estudio de las poblaciones de riesgo; los pacientes cirrticos o con hepatopatas crnicas virales o alcohlicas debern ser explorados una o dos veces al ao mediante ecografa para diagnosticar un hepatocarcinoma, los
pacientes intervenidos de neoplasia colorrectal sern explorados cada 3 meses mediante ecografa durante los primeros 3 aos para diagnosticar las metstasis hepticas en
fase inicial. La ecografa abdominal es, por tanto, la exploracin de eleccin para el estudio de la poblacin de riesgo o
de cualquier paciente que refiera sintomatologa abdominal.
La tomografa computarizada (TC) abdominal es la siguiente
exploracin que, realizada con la tcnica helicoidal de ltima generacin, permite un estudio muy minucioso del parnquima heptico, su vascularizacin, as como del resto
del abdomen, por lo que la extensin intra y extraheptica
del tumor podr valorarse para obtener una estadificacin
preoperatoria, que es fundamental para decidir el tratamiento apropiado. La resonancia magntica (RM) nos ayuda en el diagnstico diferencial de ciertos tumores como el
hemangioma y en ciertos casos mejora los resultados obtenidos con la TC. La gammagrafa heptica ha quedado obsoleta y solamente se sigue utilizando en algn caso la
prueba con hemates marcados para el diagnstico diferencial del hemangioma. Las tcnicas invasivas angiogrficas y
colangiogrficas estn indicadas como actuaciones teraputicas pero no diagnsticas. No es necesario realizar una angiografa selectiva heptica antes de una hepatectoma para
conocer la vascularizacin heptica, ya que el cirujano, durante el acto quirrgico, debe reconocer todas las variaciones anatmicas posibles. La posible afeccin vascular tumoral ser valorada mediante ecografa-Doppler y TC
helicoidal y slo en caso de duda estar indicada la arteriografa. Las indicaciones de la angiografa en el tratamiento
de los tumores hepticos son: la quimioembolizacin con lipiodol de los hepatocarcinomas como medida teraputica
preoperatoria y de estadificacin16 y la embolizacin selectiva de la rama portal del lbulo afectado por el tumor que se
indica para atrofiar este lbulo e inducir una regeneracin
de los segmentos no afectados, de manera que se pueda
realizar la hepatectoma con menos riesgo al aumentar el tamao del hgado residual17. La colangiografa transparietoheptica y colocacin de drenajes biliares se indica en
aquellos pacientes con colestasis marcada que tienen que
ser sometidos a una hepatectoma como medida para disminuir la ictericia, mejorar el estado del hgado y disminuir
el riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria18.
Finalmente, antes de la decisin quirrgica, en un tumor
maligno, deber realizarse un estudio de extensin a distancia que comprender una radiografa de trax, TC torcica,
gammagrafa sea y TC craneal en busca de metstasis.
Tambin se descartar una recidiva del tumor primitivo mediante las exploraciones adecuadas a cada caso.
El hgado normal tiene una gran reserva funcional, es decir,
se puede vivir con un 20% de parnquima heptico. Por
tanto, en condiciones ideales se puede resecar hasta un

176

80% del mismo. Sin embargo, el riesgo de insuficiencia heptica es grande si ocurre cualquier complicacin que requiera un aumento de la actividad funcional heptica ya que
en este momento no existe reserva. La valoracin del riesgo
de insuficiencia heptica despus de una hepatectoma es
fundamental, sobre todo si el paciente es portador de una
hepatopata o debe ser sometido a una gran reseccin heptica y se basa en el estudio de dos grandes factores: a) el estado funcional heptico mediante la historia clnica, los datos
analticos y las exploraciones complementarias que definirn
el estado funcional segn la clasificacin de Child-Pugh, la
presencia y grado de hipertensin portal y el estado del hgado no tumoral (normal, esteatosis, fibrosis, hepatitis crnica
o cirrosis), y b) el porcentaje de parnquima heptico funcionante residual que quedar despus de la hepatectoma
necesaria para extirpar radicalmente el tumor se puede calcular preoperatoriamente en una TC o una RM con los programas de clculo volumtrico.
La capacidad de crecimiento de la masa heptica despus
de una extirpacin parcial de parnquima funcionante es el
fenmeno conocido como regeneracin heptica19. Este hecho distingue al hgado de otros rganos vitales que no pueden reemplazar el tejido funcionante una vez extirpado. Los
hepatocitos de un hgado normal raramente proliferan mientras que despus del estmulo de una hepatectoma se observa un aumento de la sntesis de ADN hepatocitario por la
divisin de todos los hepatocitos, que se puede evaluar por
el nmero de mitosis y por la incorporacin de precursores
marcados con istopos radiactivos19,20.
La regeneracin heptica es imprescindible despus de una
gran reseccin heptica para que el paciente recupere su
reserva funcional heptica y pueda desarrollar una vida normal sin riesgo de insuficiencia heptica. La capacidad de
regeneracin de los hgados patolgicos, y en especial de
los cirrticos, est muy limitada y por tanto no podrn plantearse grandes resecciones hepticas por el riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria.
El cirujano heptico debe conocer perfectamente la anatoma funcional heptica y dominar la ecografa heptica que
obligatoriamente debe realizar durante la intervencin. Una
correcta planificacin de la intervencin pasa, en primer lugar, por una amplia exposicin mediante una incisin apropiada; en segundo lugar, por explorar todo el abdomen para
descartar afeccin tumoral extraheptica; en tercer lugar,
por movilizar el hgado, seccionando sus ligamentos de fijacin para poder realizar una exploracin completa y una reseccin con control, y por ltimo, por la exploracin ecogrfica intraoperatoria realizada por el mismo cirujano, que le
permitir: reconocer todos los tumores, situarlos en los segmentos correspondientes, su relacin con los elementos
vasculares hiliares y venas suprahepticas y planificar una o
varias resecciones con mrgenes correctos, siempre que
sea posible siguiendo los lmites anatmicos de lbulos y
segmentos21. Antes de iniciar la seccin del parnquima heptico el cirujano asegurar el control vascular para que la
hemorragia quede reducida al mnimo, evitndose la transfusin heterloga si es posible y, a la vez, reduciendo la isquemia del hgado al mnimo. Para ello, en las resecciones
lobares se disecan y seccionan todos los elementos vasculares y biliares del hgado a resecar antes de la exresis,
mientras que en las segmentarias o atpicas se realiza el
pinzamiento de todo el hilio heptico o de uno de los dos
pedculos glissonianos con un torniquete. Los pinzamientos
lobares y la alternancia de un perodo de pinzamiento o isquemia con uno de revascularizacin disminuyen la lesin
isqumica sobre el parnquima heptico disminuyendo la
incidencia de insuficiencia heptica postoperatoria22. Una

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

C. MARGARIT. HEPATECTOMAS: INDICACIONES, TCNICA Y RESULTADOS

cuidadosa hemostasia de la superficie cruenta heptica,

aplicando suturas, ligaduras, electrocauterio y, finalmente,
sellantes de fibrina, es fundamental para evitar las complicaciones de sangrado, hematomas, fstulas biliares, abscesos, etc., que contribuyen a la morbimortalidad del procedimiento. La extirpacin de tumores hepticos perifricos
situados en el lbulo izquierdo puede realizarse actualmente mediante abordaje laparoscpico23.
Cuando el paciente presenta metstasis hepticas sincrnicas con el tumor primario se puede plantear una ciruga
combinada de exresis radical del tumor primario y la reseccin heptica. Sin embargo, nosotros no recomendamos
asociar una ciruga radical de colon o recto con una hepatectoma mayor, ya que el riesgo se incrementa mucho. Preferimos realizar la ciruga radical del tumor primario seguida
de una quimioterapia adyuvante durante 3 o 4 meses. Despus, se realiza una estadificacin tumoral y, si se confirma
que el tumor est nicamente localizado en el hgado y es
resecable, se procede a realizar la ciruga heptica.
Tumores considerados de entrada irresecables pueden tratarse mediante resecciones en dos tiempos24, hepatectomas ex vivo25 o rescatados despus de tratamientos quimioterpicos neoadyuvantes.
En la actualidad, la mortalidad de esta ciruga es muy baja
en las unidades especializadas, y en la ltima dcada se ha
situado por debajo del 5%. Los factores ms importantes
que incrementan el riesgo de las hepatectomas son: a) el
estado del parnquima heptico: la presencia de cirrosis,
hepatitis crnica, esteatosis grave y colestasis importante; b)
la amplitud de la exresis: un parnquima heptico funcionante residual menor del 30%; c) la hemorragia y necesidad de transfusin importante durante la ciruga, y d) las
tcnicas asociadas de ciruga mayor: reseccin del tumor
primario26,27.
La experiencia aportada por Figueras et al en una serie muy
amplia de hepatectomas confirman con matices los datos
de las revisiones publicadas en la bibliografa. El estado del
parnquima heptico (ictricos y esteatosis grave), la politransfusion (ms de 3 concentrados de hemates) y la edad
superior a 70 aos fueron factores de riesgo de mortalidad
con valor predictivo independiente, mientras que una reseccin mayor y la ciruga combinada con reseccin de colon
se asociaron a un aumento de la mortalidad, sin alcanzar
significacin estadstica.
La morbilidad de las hepatectomas tambin ha disminuido
notablemente debido a la mejora en la tcnica y a una mejor
seleccin de los pacientes. La estancia postoperatoria mediana es de alrededor de una semana. Una tcnica quirrgica perfecta tiene que evitar las complicaciones ms importantes, como la hemorragia, la bilirragia, los abscesos y las
colecciones. La insuficiencia heptica postoperatoria es la
complicacin ms temible, y se presenta en los cirrticos o
pacientes que han sufrido grandes resecciones hepticas. El
pronstico es muy grave si aparecen signos de insuficiencia
heptica aguda, como coagulopata, hemorragia, hipoglucemia, encefalopata y fallo multiorgnico, renal y respiratorio.
Habitualmente, se trata de la aparicin de ascitis e ictericia,
que retrasan el curso postoperatorio pero que se solucionan
si no aparecen complicaciones infecciosas. Sin embargo, en
los cirrticos no es infrecuente que persista la insuficiencia
heptica y empeore el estadio funcional despus de la hepatectoma. Los factores de riesgo de morbilidad en el trabajo
de Figueras et al fueron el estado del parnquima y la reseccin mayor. La cirrosis heptica no fue un factor de riesgo en
su experiencia cuando lo es en la mayora de las series histricas, aunque en los ltimos aos se han comunicado series
de hepatocarcinomas resecados casi sin mortalidad4. Una

estricta seleccin de los pacientes con cirrosis y las mejoras

tcnicas explicaran esta gran progresin en los resultados
de las hepatectomas en estos enfermos. Otro aspecto destacable del trabajo es el bajo porcentaje de pacientes que requieren transfusin sangunea heterloga gracias a la implantacin de las tcnicas de hemodilucin normovolmica y
al uso de los pinzamientos vasculares. La transfusin sangunea peroperatoria es un factor reconocido en todas las experiencias de incremento de la morbimortalidad28. Las hepatectomas en pacientes mayores de 70 aos son factibles sin
incremento de la mortalidad en la mayora de experiencias29,
aunque en la experiencia de Figueras et al fue un factor de
riesgo de mayor mortalidad.
Las resecciones hepticas deben realizarse por cirujanos
expertos y en unidades especializadas para conseguir los
resultados ptimos, que son una mortalidad muy baja (inferior al 5%), una morbilidad inferior al 20% y una alta supervivencia consecuencia de una correcta indicacin y una
exresis radical de los tumores malignos. Debe valorarse
muy cuidadosamente la indicacin de grandes resecciones
en pacientes con parnquima heptico patolgico o la asociacin a otra ciruga mayor.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bismuth H, Castaign D, Garden J. Revolution in liver surgery. J Gastroenterol Hepatol 1990; 1: 95-109.
2. Azoulay D, Hargreaves GM, Bismuth H. Impact of liver surgery on liver
transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2000; 5: 57-63.
3. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Maussault PP, Sauvanet A, Farges O.
Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: An update to
evaluate the actual risk of liver resection. J Am Col Surg 2000; 191: 3846.
4. Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, Yeun WK, Wong J. Hepatectomy for
hepatocellular carcinoma: towards zero hospital deaths. Ann Surg 1999;
229: 322-330.
5. Figueras J, Busquets J, Ramos E, Torras J, Ibaez L, Llad L et al. Aspectos clnicos de 437 hepatectomas consecutivas. Med Clin (Barc)
2001; 117: 41-44.
6. Choti MA, Bowman HM, Pitt HA, Sosa JA, Sitzmann JV, Cameron JL et
al. Should hepatic resections be performed at high volume referral centers? J Gastrointestinal Surg 1998; 2: 11-20.
7. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N, Mihara M, Shimada K, Hiraguri
M et al. Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patients with hepatocellular carcinoma. J.Am Coll Surg 2000; 191:
381-388.
8. Figueras J, Jaurrieta E, Valls E, Ramos E, Serrano T, Rafecas A et al. Resection or transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: outcome based on indicated treatment strategy. J Am Coll Surg
2000; 190: 580-587.
9. Berenguer M, Lpez-Labrador FX, Grennberg HB, Wright TL. Hepatitis C
virus and the host: An imbalance induced by immunosuppression? Hepatology 2000; 32: 433-435.
10. Majno PE, Sarasin FP, Mentha G, Hadengue A. Primary liver resection
and salvage transplantation or primary liver transplantation in patients
with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function:
an outcome-oriented decision analysis. Hepatology 2000; 31: 899-906.
11. Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S, Inoue K, Kobayashi K, Kojiro M et al. Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular
carcinoma: a retrospective and nationwide survey in Japan. The Liver
Cancer Study Group of Japan. Hepatology 2000; 32: 1224-1229.
12. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309-321.
13. Yang Y, Forslund A, Remotti H, Lonnroth C, Andersson M, Brevinge H et
al. P53 mutations in primary tumors and subsequent liver metastases
are related to survival in patients with colorectal carcinoma who undergo
liver resection. Cancer 2001; 91: 727-736.
14. Benevento A, Boni L, Frediani L, Ferrari A, Dionigi R. Results of liver resection as treatment for metastases from noncolorectal cancer. J Surg
Oncol 2000; 74: 24-29.
15. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, Lohmann R, Radke C, Kling N et
al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma Ann Surg 1999;
230: 808-819.
16. Vogl TJ, Trapp M, Schroeder H, Mack M, Schuster A, Schmitt J et al.
Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: volumetric and morphologic CT criteria for assessment of prognosis and therapeutic success-results from a liver transplantation center. Radiology
2000; 21: 349-357.

177

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 5. 2001

17. Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A et al.

Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization Ann Surg 2000; 231: 480486.
18. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, Humeres R, Rodrguez V, Fagniez
OL. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg 2000; 135: 302-308.
19. Diehl AM, Rai R. Review: regulation of liver regeneration by pro-inflamatory cytokines. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: 466-470.
20. Kaibori M, Kwon AH, Nakagawa M, Wei T, Uetsuji S, Kamiyama Y et al.
Stimulation of liver regeneration and function after partial hepatectomy in
cirrhotic rats by continuos infusion of recombinant human hepatocyte
growth factor. J Hepatol 1997; 27: 381-390.
21. DeMatteo RP, Palese C, Jamagin WR, Sun RL, Blumgart LH, Fong Y.
Anatomic segmental hepatic resection is superior to wedge resection as
an oncologic operation for colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg
2000; 4: 178-184.
22. Clavien PA, Yadav S, Sindram D, Bentley RC. Protective effect of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion
in humans. Ann Surg 2000; 232: 155-162.

178

23. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid

S et al Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients
Ann Surg 2000; 232: 753-762.
24. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg
2000; 232: 777-785.
25. Oldhafer FJ, Lang H, Schlitt HJ, Hauss J, Raab R, Klempnauer J et al.
Long-term experience after ex situ liver surgery. Surgery 2000; 127:
520-527.
26. Tanabe G, Sakamoto M, Akazawa K, Kurita K, Hamanoue M, Ueno S et
al. Intraoperative risk factors associated with hepatic resection. Br J Surg
1995; 82: 1262-1265.
27. Farges O, Malassagne B, Flejou JF, Balzan S, Sauvanet A, Belghiti J.
Risk of major liver resections in patients with underlying chronic liver disease. A reppraisal. Ann Surg 1999; 229: 210-215.
28. Kwon AH, Matsui Y, Kamiyama Y. Perioperative blood transfusion in hepatocellular carcinomas: influence of immunologic profile and recurrence free survival. Cancer 2000; 91: 771-778.
29. Koperna T, Kisser M, Schulz F. Hepatic resection in the elderly. World J
Surg 1998; 22: 406-412.