Facultad de Enfermera

Escuela Acadmica

Profesional de Enfermera
PROCESO DE ENFERMERA EN ESCOLAR

CURSO

ENFERMERA EN SALUD DEL NIO

DOCENTE

Mg. MINCHOLA RODRIGUEZ DE QUILCAT,

JULIA

ALUMNA

:
GUTIERREZ LAIZA FABIOLA MARICIELO

CICLO

VII

Trujillo - Per
2015

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FACULTAD DE ENFERMERIA
Dpto. Acadmico de enfermera de Mujer y Nio
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INDICE
PRESENTACION....3
INTRODUCCION.4
VALORACION.6
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS...11
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS..23
PLAN DE CUIDADOS..24
EJECUCION..41
EVALUACION...41
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.42

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PRESENTACION
La realizacin del presente Proceso de enfermera busca que como alumna
de enfermera logre alcanzar las competencias, brindando un cuidado integral al
paciente en todas las etapas de su vida, aplicando un enfoque cientfico
humanista,

demostrando

responsabilidad,

respeto,

iniciativa,

tica

confidencialidad.
El caso real ha sido elaborado teniendo en cuenta todas las etapas del
Proceso de Enfermera, para ello se le realiz la valoracin utilizando la
observacin, entrevista y examen fsico para posteriormente realizar los
diagnsticos que sirvieron como base para la ejecucin del plan de cuidados
de Enfermera.
Esperando que el trabajo sea de su agrado, se pone a su disposicin para su
respectiva evaluacin; esperando las crticas y sugerencias constructivas.

La Alumna

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INTRODUCCION
La enfermera considera al ser humano como un todo, un ser integral que incluye
aspectos fsicos, psquicos y sociales relacionados con su entorno. Este entorno
permite que se cubran todas las necesidades y ayuden a la enfermera a intervenir
oportunamente en el paciente y su familia (Marriner, 1995).
La prctica de enfermera abarca el cuidado de enfermera de las personas que estn en
riesgo de experimentar, o que estn sufriendo trastornos fisiopatolgicos, los mtodos
de prevencin y las actividades de enfermera para ayudar a las personas a que logren
su rehabilitacin pronta y oportuna.
El cuidado de enfermera es un proceso sistematizado que comprende juicios y actos
dirigidos a la promocin o restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.
Esto se lleva a cabo gracias a la interrelacin entre la enfermera y el usuario. (Gordon,
1996).
El cuidar es la esencia de enfermera, y el cuidado, se refiere a los fenmenos
relacionados con la asistencia y las conductas de apoyo y capacitacin dirigidos hacia
otro individuo con necesidades reales o potenciales para entender o mejorar su
situacin humana o modo de vida.
La aplicacin del proceso de enfermera exige al profesional conocimientos sobre
ciencias fsicas y humanas, capacidades y habilidades tcnicas e interpersonales para
administrar cuidados de enfermera sistematizados dentro del marco de calidad, que

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implica un alto nivel de excelencia del profesional, usando eficientemente los recursos
para lograr un alto grado de satisfaccin del usuario y familia.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo
conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
El sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, est
compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Sin embargo cabe sealar que el proceso se aplica igual a un individuo que
a una familia o comunidad entre los profesionales de enfermera del rea de salud,
enfermera es la nica cuyo objeto de estudio es la persona en su totalidad, con la cual
interacta permanentemente como sujeto de atencin de enfermera. Para la
elaboracin del presente Proceso de Atencin de Enfermera nos hemos guiado en las
bases conceptuales de los Patrones Funcionales de la Salud, y la Gua de valoracin
para el paciente , considerado de vital importancia para la profesin por ser el centro
de atencin de Enfermera que permite a los enfermeros (as) comprender al ser
humano sano o enfermo y su relacin con su entorno, dentro de los marcos
conceptuales ms utilizados estn los de Henderson, quin refiere que el objetivo de
enfermera es mantener o restaurar la independencia del usuario sano y enfermo para
satisfacer sus necesidades utilizando sus propios recursos (Griffth, 1992).
En el presente proceso de atencin de enfermera se tiene en cuenta los principios de
anonimato y confiabilidad por lo cual solo se us las inciales del paciente contando
con el consentimiento del mismo.

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VALORACION
1. Datos de la Lactante Menor

Nombre: E.B.A.
Edad: 3 meses 4 dias
Fecha de nacimiento: 27/02/2015
Sexo: Masculino
Religin: Catlica.
Procedencia: Alfonso Ugarte # 641 - Florencia de Mora
Modo de ingreso: en camilla.
Informacin dada por: Madre e historia clnica.
Nombre de la Institucin: Hospital Regional Docente de Trujillo
Servicio: Neumologa
Departamento: Pediatra
N de Historia Clnica: 899705
N Cama: 06
Fecha de ingreso: 20/05/15
Hora de admisin: 00:30
Fecha de valoracin: 02-03/06/15
Vacunas: Ninguna.

2. Datos perinatales de la lactante:

Parto: Eutcico
Peso: 1,950 Kg
Talla: 45 cm
Edad gestacional al nacer: 36 semanas y 5 das
Permetro ceflico: 32 cm al nacer
Permetro torxico: 35 cm
Permetro abdominal:
Apgar: AL1= 8 , AL5: 9
Controles prenatales: No presenta
3. Datos de la Madre
Nombre y Apellido: Wendy Gmez Melndez
Edad: 19 aos
Grado de Instruccin: 5to de secundaria
Estado civil: Casada
Ocupacin: Ama de Casa
Religin: Catlica
Fecha de nacimiento: 15/12/1995
Procedencia: Moche
DNI: 75360105
Direccin: Santa Catalina # 335
Telfono: 951714248

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4. Datos del Padre

Nombre y Apellido: Alexander Jhoel Rodriguez Luna
Edad: 19 aos
Grado de Instruccin: Secundaria 5to
Estado civil: Casado
Ocupacin: Trabajo de Mozo
Religin: Catlico

I.

Motivo de Ingreso:
Paciente acude por presentar vmitos lcteos de volumen aproximando de 30cc
teniendo adems fiebre y respiraciones rpidas, sus diagnsticos de ingreso son:
Neumona Bacteriana, Osteognesis imperfecta.

II. VALORACIN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRN DE PERCEPCIN CONTROL DE LA SALUD:
La madre de la menor refiere que es su primera hija y que su embarazo fue
algo que lo sorprendi porque ella recin se dio cuenta de que estaba
embarazada a los 5 meses, asisti a 7 controles prenatales, su hija naci a
los 36 semanas 5 dias en el Centro de Salud Materno Infantil de Moche, no
tuvo complicaciones post- parto. La nia naci con P: 2,470 Kg. Talla: 50cm.
Manifiesta que acude a

los controles de CRED y cuenta con todas sus

vacunas para su edad, que su bebe no se ha enfermado, que le da leche

materna exclusiva a libre demanda. Al examen fsico se observa estado de
higiene adecuado. Madre menciona que el aseo de su bebe es diario, empieza
desde la cabeza, tronco y finalmente sus genitales. La temperatura del agua es
tibia. El material de la casa donde vive es de adobe y cemento; con 3
habitaciones, 1 bao y su sala. Vive con su pareja y el abuelo de la nia. Tiene
cocina con gas, adems cuenta con los servicios bsicos de luz, agua,
desage.

INDICACIONES MDICAS:

Reposo en cama
CFV c/4 horas
LM
CFV c/3horas + Balance hdrico estricto
Dextrosa al 5 % x 1000
Kcl 20% iam
Ranitidina 50 mg c/8horas
7

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Furosemida 20 mg
Clopidogrel 75 mg
Ceftriaxona
Nbz Fenoterol 4 gotas c/6horas
Bromuro de ipratropio 2 puff c/ 6horas
Hidrocortisona 100 mg
Oxigenoterapia: Venturi al 40%

Exmenes de laboratorio:

Glucosa: 75
Urea: 23
Creatinina: 0.8

2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO:

Talla: 160 cm

Peso habitual: 50 kg

IMC: 19.53

-Piel y mucosas plidas

Paciente refiere que su ingesta habitual de alimentos es tres veces al da y
consume carbohidratos, grasas, protenas, y refiere que por la situacin de que
tiene ya no tiene ganas de comer.
3.

PATRN DE ELIMINACIN:
Adulta mayor Femenina de 65 aos en relacin a su patrn intestinal fue de 1
vez al da, y en el patrn vesical su eliminacin urinaria fue de 2 veces en el
turno de la maana, no hay problemas para su miccin y no presenta
incontinencia y ningn dolor.

4. PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
Adulta mayor Femenina de 65 aos de edad realiza actividades en su casa, como
lavar la ropa a sus hijos y nietos, adems de ser la que prepara el almuerzo para
todos. No tiene actividades de recreacin.
Signos vitales:
T: 36.2
P.A: 138/80 mmhg
So2: 90 %

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Respiraciones: 24 x
F. cardiaca: 110 x
5. PATRN DESCANSO/SUEO:
El paciente refiere dormir entre 6 horas diarias aproximadamente y ltimamente
refiere dormir por horas debido a la dificultad respiratoria que presenta y le
impide descansar, manifiesta que no realiza actividades para favorecer el sueo,
ni utiliza frmacos para inducir al sueo.

6. PATRN COGNITIVO/PERCEPTIVO:
Su estado de conciencia es alerta, lucida, orientada en persona, tiempo y espacio.
Tiene un juicio conservado, permanece despierta durante la entrevista; memoria
reciente y remota presentes, con ideas acorde a la realidad. Reconoce objetos
mostrados en la entrevista y cumple rdenes de manera satisfactoria.
7. PATRN AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO:
La paciente refiere que es una persona amable, se lleva muy bien con los
miembros de su familia. Y espera que todo salga para que pueda continuar con
su vida.

8. PATRN ROL/RELACIONES:
El rol que desempea en su familia es de ama de casa, vive con sus hijas e hijos
y lleva una buena comunicacin con ellos y nietos, refiere que es casada, desea
salir pronto del hospital para ir a su hogar.
9. PATRN SEXUALIDAD/REPRODUCCIN:
Paciente refiere que su menopausia fue a los 45 o 50 aos. Tuvo su primera hija
a los 20 aos de edad, y su ltimo hijo fue cuando ella tena 38 aos. No tiene
ningn problema ginecolgico.
10. PATRN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
La paciente refiere que ltimamente ha estado experimentando situaciones
estresantes relacionadas a su enfermedad y se siente intranquila por la
hospitalizacin.
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11. PATRN VALORES/CREENCIAS:

Refiere que es de la religin catlica, considerndolo como un apoyo espiritual
para sobrellevar sus dificultades.

EXAMEN FISICO
1. APARIENCIA GENERAL

Mujer delgada, con fascies de cansancio,

plida habla despacio, y poco, permanece acostada en ngulo de 30

respirando con mascara de Venturi a FIO 40%, vestimenta en buen estado de
higiene.
2. SIGNOS VTALES
Temperatura
Presin arterial
Pulso
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxigeno

: 36.2 C
: 138/80
: 110
: 24
: 90%

3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 50 kg
Talla: 1.60 cm
IMC: 19.53
4. PIEL
Piel color triguea, y con signos de inflamacin, mucosas ligeramente plidas,
hidratadas, regular estado de higiene.
5. CABEZA
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la palpacin no
presenta dolor, no abombamiento, no depresin, cabello con buena implantacin
y distribucin, sin brillo, de color negro, no lesiones, no lceras, no pediculosis
y buen estado de higiene.
6. CARA
Cara redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simetra, fascies de
ansiedad y debilidad, ausencia xantomas, piel integral, sin movimientos
involuntarios ni edemas, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de
masas y de zonas doloras, buena consistencia.
7. OJOS

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Se observa parpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin

alteraciones, regular implantacin de pestaas, ausencia de masas y
permeabilidad de integridad del aparto lacrimal conservado, esclera intra color
blanco, cornea integra, transparente, los dos ojos reaccionan a la luz y hay buena
acomodacin y convergencia.
8. ODOS
Pabelln auricular, bien implantado, izquierdo con helix y antihelix ligeramente
ms pronunciado que el derecho, su tamao es proporcional al resto del cuerpo,
es blando, a la palpacin no duele, es mvil y su temperatura es iguala al resto
del cuerpo.
9. NARIZ
Nariz de forma achatada, recta, simtrica proporcional a la cara, en narinas de
contornos bien definidos, hay ligera inflamacin, buena permeabilidad, no hay
masas, zonas dolorosas ni crepitaciones.
10. CAVIDAD OROFARINGE
Labios ntegros ligeramente secos, dientes incompletos, lengua simtrica
proporcional, no se observan movimientos involuntarios.
11. CUELLO
Simtrico, integro, flexible, el pulso carotideo presente, a la palpacin hay
temperatura y sensibilidad conservada.
12. TRAX
Los hombros, clavcula, escapulas son simtricos y proporcionales al resto del
cuerpo, la columna vertebral esta sin desviaciones. Los movimientos
respiratorios rtmicos a 26 x. Presencia de ruidos crepitantes y aumento de
secreciones bronquiales.
13. CORAZN:
A la inspeccin y palpacin presenta latidos en rea artica, pulmonar, tricspide
y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo que queda en la
unin media clavicular, es palpable y preciso, a la auscultacin no presenta
soplos, no arritmias, no lesiones, taquicardia, taquipnea, no hay presencia de
lesiones.

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14. ABDOMEN
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin.
15. SISTEMA NERVIOSO
Activa, responde a estmulos, sensibilidad tctil, OTEP, buena memoria con
capacidad de fijacin, retencin y evocacin de acuerdo a su edad, con presencia
de movimientos voluntarios sin alteraciones y tono muscular conservada,
pensamiento claro, precisas, ideas completas.

ANALISIS DE LOS PATRONES ALTERADOS

I. PATRON MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Datos significativos:
Paciente refiere que desconoce sobre los cuidados que debe tener para
mantener una salud ptima.
Dx medico: Insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca
descompensada, hipertensin, y Sndrome obstructivo bronquial.

Anlisis:

Envejecer es un reto al cual no todos los seres humanos alcanzan a llegar; slo lo logran
aquellos que han superado los mltiples obstculos sociales, biolgicos y psicolgicos
que se presentan a lo largo de la vida. En el adulto mayor se disminuye la capacidad de
adaptacin por lo que se vern afectados los sistemas reguladores del organismo. Las
alteraciones en la vejez se deben a modificaciones en la velocidad y eficacia para
restablecer la situacin de equilibrio tras su estmulo.
En el aparato circulatorio se atrofia de ventrculo izquierdo, hay depsitos de grasa en el
miocardio, alteraciones el rigidez arterial, alteracin de la adaptacin al esfuerzo y se
limita la capacidad para realizar ejercicios intensos.
El mantenimiento de la salud en Adultos mayores son acciones prospectivas de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad con base en edad, sexo, factores
de riesgo, que se aplican a intervalos determinados por la evidencia epidemiolgica a
travs del ciclo vital individual y familiar en personas asintomticas. Segn Nanda
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2009-201, al Mantenimiento ineficaz de la salud como la incapacidad para identificar

manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
Tener conocimientos bsicos sobre salud implica poder comprender la salud, la atencin
mdica y el bienestar general. Sin embargo, las investigaciones indican que, para
muchas personas adultas, la Informacin sobre la salud es difcil de comprender. Esto
incluye lo que dicen los mdicos, el personal de enfermera, los farmacuticos y otros
profesionales del cuidado de la salud, las indicaciones mdicas por escrito y los
formularios de los seguros de salud. Incluso cuando se cuenta con un buen acceso a los
servicios de salud, la falta de informacin puede dificultar el correcto manejo de la
salud por parte de los pacientes y las familias.
La teora del dficit de autocuidado postula el propsito o enfoque del proceso de
diagnstico. La demanda, las capacidades y limitaciones de cuidado del individuo
pueden ser calculadas a fin de proporcionar el cuidado de acuerdo a la demanda
establecida y determinada, por lo tanto, la relacin entre la demanda y la capacidad
puede ser identificada claramente.
La teora de los sistemas de enfermera proporciona el contexto dentro del cual la
enfermera se relaciona con el individuo, lo diagnostica, prescribe, disea y ejecuta el
cuidado basado en el diagnstico de los dficits de autocuidado Segn Orem es el
concepto de autocuidado considerado como acto propio de individuo que sigue un
patrn y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente contribuye en forma
especfica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres
humanos.
Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son
afectadas por creencias culturales, hbitos y costumbres de la familia y de la sociedad.
Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo
para realizar actividades de autocuidado.
Los enfermeros al poner en prctica la teora de Orem, en su mtodo de actuacin, les
ayudan a ser ms minuciosas las bsquedas de las necesidades que afectan al individuo,
si se conoce que lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al
realizar el proceso de enfermera, en la etapa de la valoracin se debe, detectar cualquier
alteracin relacionada con la edad, etapas de desarrollo, costumbres de la familia,
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etctera que ayudara no solo a diagnosticar sino tambin a tratar la respuesta del
individuo a los problemas reales o potenciales de salud existentes.
En relacin a la usuaria, ella desconoce sobre la importancia de su autocuidado, sobre
las actividades para disminuir sus enfermedades, por ello es que tiene un inadecuado
mantenimiento de la salud, conllevando al siguiente diagnstico.

Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz dilisis en casa,

signos y sntomas de las complicaciones e/p falta de expresin de inters por mejoras las
conductas de salud, antecedentes de falta de conductas de bsqueda de salud y
enfermedad (Insuficiencia Cardiaca descompensada, hipertensin arterial, insuficiencia
respiratoria aguda).

II. PATRON ELIMINACION E INTERCAMBIO

Datos significativos
Diagnostico medico: Sndrome obstructivo bronquial, insuficiencia respiratoria
aguda.
Signos vitales alterados:
Frecuencia Cardiaca: 110 x
Frecuencia Respiratoria: 24x
Saturacin de oxigeno: 90%
A la observacin: Piel y mucosas plidas ++/+++, dificultad respiratoria,
cansancio.

Anlisis

El aparato respiratorio est formado por las fosas nasales, la faringe, la laringe, la
trquea, los bronquios principales y los pulmones y es un conjunto de rganos cuya
funcin es conducir el gas necesario para vivir (oxgeno) hasta la sangre y eliminar al
exterior del cuerpo el gas nocivo (anhdrido carbnico) producido por cada clula del
organismo.
En la inspiracin, el aire entra por la nariz y llega a los pulmones atravesando las
grandes vas areas que los comunican. Dentro de los pulmones, el aire circula por los
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bronquios, conductos en forma de tubos que se dividen sucesivamente y se hacen cada

vez ms estrechos, los bronquiolos y finalmente llega a los alvolos pulmonares, fondos
de saco a modo de globos diminutos donde se produce el intercambio de los gases
respiratorios.
En el pulmn, el oxgeno del aire pasa desde los alvolos hasta los glbulos rojos de la
sangre para ser transportado a todas las clulas del cuerpo y el anhdrido carbnico
disuelto en la sangre difunde en sentido contrario hacia los alvolos para ser expulsado
al exterior durante la espiracin. Los pulmones estn formados por un tejido muy
elstico, lo cual permite que el aire entre y salga de su interior con los movimientos
respiratorios producidos gracias a la accin del diafragma (msculo localizado entre el
trax y el abdomen) y del resto de la musculatura respiratoria torcica (Fernndez R,
Ramos R y Fernndez B. 1999)
En la insuficiencia respiratoria est determinada por el fallo de las funciones del sistema
respiratorio. Como su funcin principal es el intercambio gaseoso entre el paciente y el
exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio
gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso
de 02).
La eliminacin C02 est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de aire
efectivo alveolar) y se determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada
en mmHg), mientras que la oxigenacin tiene relacin con la ventilacin, la difusin y
la perfusin, midindose a partir de la presin parcial de 02 (Pa02, tambin expresada
en mmHg). Ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial.
Actualmente, la oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla
mediante la pulsioximetra.
Segn Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una
hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando
aire ambiental, acompaado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg).
Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y 80
mmHg1.
En relacin a la patologa que la paciente tiene, se puede concluir que existe un
deterioro del intercambio de gases, y debido a eso es que se presenta el aumento de la
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frecuencia cardiaca, respiratoria y la disminucin de la presin de oxgeno en sangre

(hipoxemia), adems de acompaarse por disnea (dificultad respiratoria), cansancio,
agotamiento, dando el siguiente diagnstico de enfermera:
Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio entre el aporte y demanda de
oxgeno, E/P taquipnea (24x), piel y mucosas plidas ++/+++, disnea, hipoxemia
(90%), taquicardia (110x), cansancio.

III.

PATRON ACTIVIDAD/REPOSO
Datos significativos
Paciente refiere que siente fatiga y debilidad al momento de realizar
alguna actividad como baarse.
Presencia de disnea, disminucin de saturacin de oxigeno 90%,
aumento de frecuencia cardiaca (110x), y respiratoria (24x), presin
arterial( 138/80)
Oxigenoterapia a travs de la mascarilla de Venturi con reservorio FiO2
40%.
A la valoracin presenta cianosis en miembros inferiores, piel plida,
fra, ruidos sibilantes espiratorios.
Dificultades ala momento de expectorar secreciones.

Anlisis

La respiracin comprende de dos fases. La primera es la fase de inspiracin. La

inspiracin permite que el aire fluya hacia los pulmones. La segunda fase es la de
expiracin. sta consiste en la expulsin de gases de los pulmones. Durante la
inspiracin, los msculos intercostales y el diafragma se contraen, permitiendo que el
aire penetre en los pulmones. Durante la expiracin, los msculos utilizados para la
inspiracin se relajan haciendo que los gases sean expulsados de los pulmones.
Dificultad respiratoria: Es una afeccin pulmonar potencialmente mortal que impide la
llegada de suficiente oxgeno a la sangre.
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para
mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del

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metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el mdico
disponible debe saber como actuar.
Insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida en un
pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del rgano estn intactas.
Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para
desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Por
presentarse inesperadamente y por su gravedad todo mdico debe estar `preparado para
diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos adecuado
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmn como rgano
intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. Como se
recordar, esta bomba est constituida por el trax y los msculos que cambian el
volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos msculos y los nervios
que los interconectan.
Por ello es importante que su tratamiento se base en Oxigenoterapia que su efecto
directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin
del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin
arterial de oxgeno definida. Est indicada en pacientes con una disminucin de la
cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado, disminucin
de la ventilacin alveolar, alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Alteracin de
la transferencia gaseosa, etc.
Uno de los sistemas de administracin de oxigeno es por Mascarillas con sistema
Venturi, estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables
de oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50%. Las mascarillas con sistema Venturi se
emplean corrientemente en dos situaciones: Cuando la hipoxemia es de riesgo y se
requieren concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten seguir el curso
de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2; y cuando
existe retencin de CO2 en una patrn respiratoria alterado agudo sobre crnico y debe
administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se
discutir ms adelante.

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Esta patologa tambin ocasiona dificultad para la actividad por la fatiga y la disnea,
siendo dependiente en los autocuidados, debido a la mala perfusin de oxgeno, lo que
ocasiona que haya mucho cansancio al momento de la realizacin de actividades.
En relacin a la paciente por presentar Insuficiencia respiratoria aguda persiste conlleva
a tener una respiracin inadecuada y con ello una ventilacin y perfusin inadecuada,
por ello es se considera el patrn respiratorio ineficaz. As mimo es importante
establecer inmediatamente una terapia de oxgeno para disminuir este padecimiento, de
esta manera se podr aliviar todos los signos y sntomas y la paciente podr tener una
mejor tolerancia a la actividad, concluyendo en el siguiente diagnstico de enfermera.
Patrn respiracin ineficaz R/C deterioro de los musculo esqueltico, desequilibrio
entre el aporte y demanda de oxgeno S/A Insuficiencia respiratoria aguda, sndrome
bronquial obstructivo, E/P Disnea, disminucin de saturacin de oxigeno 90%, aumento
de frecuencia cardiaca (110x), y respiratoria (24x), apoyo de la mascarilla de Venturi
con reservorio FiO2 40%.
Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno, reposo
en cama S/A Insuficiencia cardiaca y respiratoria e/p informes verbales de fatiga y
debilidad al momento de realizar alguna actividad.
La perfusin es la habilidad de la sangre para circular a travs del cuerpo sin
impedimentos. Dentro de esta, la hemoglobina se une con el oxgeno a travs del acto
de la respiracin a nivel capilar en los pulmones. Cuatro molculas de oxgeno se unen a
cada celda de hemoglobina. Si la celda de hemoglobina no es capaz de enlazar a este
ritmo, o si la sangre oxigenada no puede viajar libremente a todas las partes del cuerpo,
existe un estado de perfusin tisular ineficiente.
La perfusin tisular inefectiva puede ser un diagnstico, un seal y un sntoma de que
uno o varios rganos del cuerpo estn empezando a fallar debido a una falta de sangre
oxigenada en un rgano o bien que no estn circulando completamente a travs de un
rgano o sistema de organismos.
La Insuficiencia Cardiaca es definida como la incapacidad del corazn de aportar sangre
con sus nutrientes en una tasa acorde con los requerimientos metablicos de los tejidos
en reposo o durante ejercicio ligero. Esta incapacidad motiva una respuesta

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neurohormonal que se interrelaciona con las alteraciones hemodinmicas vinculadas a

las cargas ventriculares, ms los problemas funcionales y estructurales del miocardio
que puedan existir. Cuando hay presencia de insuficiencia cardaca, la funcin
ventricular se desva hacia la derecha y abajo por lo que para un volumen diastlico
normal, el gasto cardaco estara a tal grado reducido que sera imposible mantener una
presin de perfusin tisular adecuada, esto es: estado de choque cardiognico.
En relacin a la usuaria presenta insuficiencia cardiaca descompensada que significa; a
la incapacidad del corazn para expulsar una cantidad suficiente de sangre que permita
mantener una presin arterial adecuada para perfundir de oxgeno a los tejidos del
organismo. Esta incapacidad es debida a una ineficiente contraccin miocrdica sea por
dao intrnseco de la miofibrilla o por una sobrecarga hemodinmica excesiva" 39.
En la Hipertensin Arterial esencial se ha relacionado con un incremento de la
resistencia vascular perifrica de pequeas arterias y arteriolas, cuya cantidad,
proporcionalmente grande, de msculo liso establece un ndice pared-luz elevado, con
lo cual las pequeas disminuciones del dimetro de la luz provocan grandes aumentos
de la resistencia. Folkow1 propuso que individuos genticamente predispuestos
muestran una respuesta presora exagerada al estrs, hecho que, al provocar un aumento
de la presin de perfusin, da lugar a una vasoconstriccin funcional protectora
inmediata para normalizar la perfusin hstica a travs del mecanismo reflejo miognico
de autorregulacin. Con el decursar de los aos se produce hipertrofia del msculo liso
de los vasos con depsito de colgeno y de material intersticial, factores que provocan
un engrosamiento persistente de los vasos de resistencia lo cual explica que los
hipertensos mantengan, aun en estados de vasodilatacin mxima, una resistencia
vascular aumentada en el antebrazo comparada a la de los sujetos normotensos
En relacin a la usuaria debido a las patologas como hipertensin e insuficiencia
cardiaca descompensada ocasiona una inadecuada perfusin tisular que conlleva a
concluir en el siguiente diagnstico.
Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Hipertensin, Insuficiencia Cardiaca
descompensada e/p Pa: 138/80, cianosis en miembros inferiores, piel plida, fra,
taquicardia.

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El Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO) se caracteriza por presentar sibilancias,

taquipnea y tiraje. Si bien constituye la forma de presentacin ms frecuente de las
infecciones virales en menores de 5 aos y adultos mayores. La sibilancia es un signo
inespecfico originado en las vas areas intratorcicas producido por el paso del flujo
turbulento a travs de vas areas estrechas. Caractersticas anatmicas y funcionales
del aparato respiratorio en los nios pequeos favorecen la produccin de sibilancias.
Dentro de estas condiciones que predisponen a los pacientes a sibilar se cuentan: menor
calibre de la va area, menor consistencia del cartlago bronquial, menor circulacin
colateral, mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial inespecfica, entre otros.
Por qu se produce obstruccin bronquial? Por inflamacin de la va area del tejido
peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal por
secreciones o cuerpo extrao, anomalas estructurales o compresin extrnseca, que a su
vez pueden deberse a distintas causas.
La taquipnea se define, a partir de los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como una respiracin mayor a 20/ minuto en adultos mayores. Constituye un
mecanismo de compensacin ante la falta de oxgeno del organismo. Por otra parte,
entendemos por tiraje a la retraccin de la pared torcica debido a una disminucin de la
elasticidad pulmonar (pulmn ms rgido).
Entre los sntomas que se presentarn el sndrome obstructivo bronquial son: Tos:
expulsin sonora y sbita de aire procedente de los pulmones. La tos es un respuesta
protectora bsica que sirve para limpiar los pulmones, bronquios o trquea de irritantes
y secreciones, o para prevenir aspiraciones de material extrao hacia los pulmones. Es
un reflejo normal del organismo. Dificultad para respirar: respiracin rpida, sensacin
de ahogo, retraccin (hundimiento entre las costillas), quejido. Secreciones bronquiales
(flemas, expectoracin) que son frecuentes, provienen de las glndulas mucosas que se
encuentran a lo largo de la mucosa bronquial, son muy espesas y difciles de eliminar en
forma espontnea.
En relacin a la paciente presenta dificultad al momento de expectorar las secreciones,
por ello tiene una limpieza ineficaz de las vas reas, concluyendo en el siguiente
diagnstico.

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Limpieza ineficaz de las vas areas R/C Incapacidad para expulsar secreciones,
obstruccin de las vas areas y mucosidad excesiva s/a insuficiencia respiratoria aguda
E/P disnea, aumento de frecuencia cardiaca (110x), y respiratoria (24x), ruidos
sibilantes espiratorios.

PRIORIZACION DE DIAGNSOTICOS

1. Patrn respiracin ineficaz R/C deterioro de los musculo esqueltico,

desequilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno S/A Insuficiencia respiratoria
aguda, sndrome bronquial obstructivo, E/P Disnea, disminucin de saturacin
de oxigeno 90%, aumento de frecuencia cardiaca (110x), y respiratoria (24x),
apoyo de la mascarilla de Venturi con reservorio FiO2 40%.
2. Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio entre el aporte y demanda
de oxgeno, E/P taquipnea (24x), piel y mucosas plidas ++/+++, disnea,
hipoxemia (90%), taquicardia (110x).
3. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C Incapacidad para expulsar secreciones,
obstruccin de las vas areas y mucosidad excesiva s/a insuficiencia respiratoria
aguda E/P disnea, aumento de frecuencia cardiaca (110x), y respiratoria (24x),
ruidos sibilantes espiratorios.

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4. Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Hipertensin, Insuficiencia Cardiaca

descompensada e/p Pa: 138/80, cianosis en miembros inferiores, piel plida, fra,
taquicardia.

5. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno,

reposo en cama S/A Insuficiencia cardiaca y respiratoria e/p informes verbales
de fatiga y debilidad al momento de realizar alguna actividad.
6. Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz dilisis
en casa, signos y sntomas de las complicaciones e/p falta de expresin de
inters por mejoras las conductas de salud, antecedentes de falta de conductas de
bsqueda de salud y enfermedad (Insuficiencia Cardiaca descompensada,
hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria aguda).

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EJECUCION:

Las actividades planificadas segn los problemas identificados fueron ejecutadas en

un 85% de manera secuencial, de acuerdo a la priorizacin de los diagnsticos y se
cumpli con los objetivos trazados en cada diagnstico.

EVALUACION:

VALORACION: En la recopilacin de datos se tom como fuente: la

observacin, el examen fsico, la escolar. Entre los datos obtenido de la fuentes
secundarias tenemos la historio clnica.

DIAGNOSTICO: La elaboracin de diagnsticos de enfermera se realiz en

base a las necesidades de la paciente, considerando problemas reales.

PLANIFICACION: Se elabor un plan de cuidados priorizando los patrones

alterados que presenta la paciente.

EJECUCION: Se lograron ejecutar el 85 % de las acciones planificadas y se

logr cumplir con todos los objetivos.

EVALUACION: Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas

del proceso de enfermera a fin de asegurar la satisfaccin de las necesidades de
la escolar.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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1. Carpenito LJ. Manual de diagnstico de enfermera. 4 Ed. Interamericana

McGraw-Hill. 1993.
2. Fernndez R, Ramos R y Fernndez B. 1999. Procesos respiratorios por
neumoalergenos : intervencin enfermera.
3. Fuertes J, Meriz J, Pardos C y col. 2001. Prevalencia actual del Insuficiencia
cardiaca congestiva en mayores de 60 aos.
4. Grupo
de
vas
respiratorios

2008,

disponible

en

www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
5. Gua de intervencin rpida de enfermera peditrica 2007
6. Pasqual Casalta Ferrer. Consulta de psicologa clnica y jurdica, 2014.
Disponible es: http://www.psicocasalta.com/wp/?p=742
7. Patio Mas J. 2001. El adulto con insuficiencia respiratoria aguda. En
enfermera. Ed. Masson SA.
8. Protocolos de Cuidados de Enfermera basados en la evidencia 2009