TRABAJO DE REVISIN.

Manejo intrahospitalario del

nio desnutrido grave
Dr. Juan Jos Navarro*
RESUMEN. Se presenta un esquema de manejo del nio desnutrido que incluye primero una identificacin y clasificacin del mismo en grados, si es primaria o secundaria y tipo clnico, estudios de laboratorio en base a la fisiopatologa del nio desnutrido y sus complicaciones. El tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos cido bsicos,
metablicos, dficit de vitaminas, minerales y oligoelementos, el manejo de patologas acompaantes. El empleo de
una dieta hiperprotica e hipercalrica, tratamiento de infecciones, trastornos hemodinmicos agudos, una
estimulacin emocional y fsica que es tan importante como todo lo anterior. El seguimiento y un pronstico
alentador puede dar medidas preventivas; entendiendo que desaparece la desnutricin primaria al desarrollar el
pas y que hay potencialidad para hacerlo.
Con este tratamiento realizado en la Sala de Nutricin del Hospital Materno Infantil se han conseguido ndices de
mortalidad que son de los ms bajos en el mundo:
1996 - 3.55% de mortalidad
1997 - 3.52% de mortalidad
1998 - 2.24% de mortalidad
1999 - 2.23% de mortalidad
En cambio a nivel mundial se report una mortalidad de 20-25% entre los aos 50- 90 en nios desnutridos (7). De
esta forma hemos logrado xito en la Sala con el esquema planteado.

INTRODUCCIN
La desnutricin en Honduras es un problema de grandes proporciones que inciden en la morbilidad y
mortalidad de nios menores de 5 aos, a nivel
nacional, en 1966 era de 44%; en 1986 de 35% y en
1996 de 40% lo que demuestra que la situacin no ha
cambiado casi nada, tenemos en el pas nios escolares
entre 6 y 9 aos con un 40% de desnutricin crnica y
22% de mujeres frtiles tienen anemia ferropnica.
A nivel del Distrito Central un tercio de los nios que
van a consulta tienen algn grado de desnutricin; en
la Sala de Nutricin del Hospital Escuela, creada en
1970, se tiene un promedio de 600 ingresos por ao
con una mortalidad a sus inicios de 18% que baj a
5% en 1995. Con la experiencia adquirida a travs de
los aos nos propusimos estandarizar un esquema de
manejo con la finalidad de disminuir la mortalidad de
la misma a 4% a partir de 1996, finalidad que logramos manteniendo ndices de mortalidad menores de

4%, la cual es de las ms bajas reportadas en la literatura mundial en este tipo de nios.
LA DESNUTRICIN. Se define "Como una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en
potencia que se origina como resultado de la deficiente
utilizacin de los nutrientes por las clulas del organismo, que se acompaa de una variedad de manifestaciones clnicas de acuerdo con diversas razones ecolgicas y que reviste diferentes grados de intensidad"
(4).
Es importante no olvidar que el nio desnutrido sufre
diversos grados de inmunocompromisos, que es ms
importante, entre ms severo es su grado de desnutricin.
CRITERIOS DIAGNSTICOS. Lo primero es realizar historia clnica y examen fsico adecuado abordando al nio desde el punto de vista fsico mental y
social, para identificar al nio desnutrido, una vez
realizado esto, se clasifica como agudo o crnico o

"Mdico Pediatra. Sala de Nutricin. Hospital Materno Infantil-Hospital Escuela, Tegucigalpa.

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ambos casos de acuerdo a la clasificacin de Waterlow

(6) Figura 1.
CUADRO 1
GRADO DE DESNUTRICIN
(Clasificacin de Waterlow)

Tambin hay que hacer la clasificacin clnica: si es

Kwashiorkor, marasmo, desnutricin mixta o enanismo nutricional secuelar y luego etnolgicamente si es
una desnutricin primaria, secundaria o mixta. A mayor grado de desnutricin, mayor gravedad, ms complicaciones y peor pronstico.
Para calcular el grado de DESNUTRICIN AGUDA
se toma en cuenta el peso y la talla.

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con estados leves de desnutricin, antes de que se presenten manifestaciones clnicas obvias, las recomendamos en casos especiales que lo requieran, de acuerdo a la necesidad en cada caso individual.
No olvidar que en la historia clnica hay que investigar
los acontecimientos antes del edema en caso de Kwashiorkor, as como hacer nfasis en el desarrollo psicomotor, dieta, ingresos econmicos y dinmica familiar.
En el examen fsico hay que evaluar la presencia de
ectoparsitos, otitis, micosis en la boca, bsqueda de
ulceraciones oculares, que deben manejarse con urgencia en forma especializada por oftalmlogo; en piel
manchas pelagroides, lesiones exfoliticas y exudativas, imptigo, ectima. En trax: investigar presencia
de neumonas silentes. En corazn: galope especialmente si hay anemia severa. En abdomen: masas y
ascitis. En rea perigenital: lesiones micticas. En
miembros inferiores: edema con fovea positiva y de
declive, descartando otras causas de edema, como
cardaco, renal, heptico y alrgico. Evaluar debilidad
muscular, sobre todo si hay sostn ceflico que de no
haber indica casi siempre hipokalemia severa. Documentar retraso psicomotor lo mejor posible, identificar
palidez extrema.
No olvidar que los signos universales de la desnutricin son atrofia y dilucin tanto en marasmo como en
Kwashiorkor, tomar en cuenta que en el pas existen
ciclos de hambre en relacin a las cosechas, con alto
ndice de nuevos casos de desnutricin entre junio y
octubre con picos en septiembre y disminucin en
casos de noviembre a febrero.
LABORATORIO Y GABINETE

Se utilizan las curvas de N.C.H.S. para nios y nias

debido a que en la antropometra adecuada influye ms
el ambiente y en menor grado la gentica. Existe
desnutricin primaria y secundaria, obviamente la
primaria predomina en nuestro pas, los conceptos
aqu utilizados son vlidos en ambos tipos de desnutricin con algunas variantes; sabemos que existe mucha
literatura sobre evaluacin de la desnutricin como
parmetros estticos y dinmicos, para el manejo del
tipo de nios que se presenta a nuestros hospitales con
desnutricin severa, la valoracin inicial se basa en
historia clnica y examen fsico, con evaluacin antropomtrica que es esttica y dinmica si la sabemos
interpretar.
Las pruebas bioqumicas, funcionales, inmunolgicas
y otras que tambin pueden ser utilizadas en pacientes

Debemos hacer los exmenes de acuerdo a un criterio

fisiopatolgico, los de rutina seran: gasometra, sodio,
potasio, calcio, glicemia, protenas totales y fraccionadas, hemograma completo, heces, orina, cultivos de
orina, heces y sangre y rayos X de trax y otros de
acuerdo a la patologa o complicaciones asociadas. En
la valoracin del equilibrio hidroelectrotico y
cido bsico en el nio desnutrido grave esperamos
una tendencia a permanecer acidtico por su balance
negativo permanente.
La valoracin de la oxigenacin depender de compromiso sptico y/o compromiso pulmonar, el comportamiento de la PCO2 y el bicarbonato depender tambin de las diferentes complicaciones que tenga el nio
en cuanto al equilibrio hidroelectrotico, se determina
si hay deshdratacin o no y su grado; esperamos encontrar hipokalemia real, hiponatremia dilucional e

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hipocalcemia asintomtica. Con los cultivos hay que

documentar infecciones ocultas asintomticas como
infecciones urinarias, el hemograma revelar anemia
generalmente nutricional y de tipo moderada, de ser
severa debemos buscar parasitosis exanguinantes como uncinariasis, tricocefalosis y raramente otros tipos.
Los rayos X de trax son para descartar neumona,
tuberculosis, ya que hemos visto en los ltimos dos
aos un rebrote de tuberculosis, que no est asociado a
SIDA, ni en el paciente ni en la familia y ms bien
asociado a las condiciones precarias de vida.

de hidratacin IV. Se puede tratar con suero oral que

lleve potasio alto y sodio bajo, preparado as: Litrosol
1 sobre, agua: 2 litros, azcar: 50 gramos y 40 mi de
una solucin de electrolitos y minerales que se prepara
as: Cuadro II.
CUADRO II
SOLUCIN DE REHIDRATACIN ORAL
EN DESNUTRIDOS

TRATAMIENTO
Para la recuperacin total de un nio desnutrido severo
se necesita de 2 a 3 meses en promedio, en este caso
se expone la etapa urgente del manejo encaminado a
estabilizar al paciente y salvar su vida, esto ocurre en
los primeros cuatro das de estancia hospitalaria, el
promedio de hospitalizacin son dieciocho das, el
resto de la recuperacin es extrahospitalaria.
I. TRASTORNOS H1DROELECTRLITICOS,
CIDO BSICOS, METABUCOS Y DE
DFICIT DE VITAMINAS Y MINERALES.
Hay que identificar deshidratadn y si es severa tratarla con lquidos intravenosos, investigar presencia de
diarrea, vmitos y signos de hipocalemia, ya que el
desnutrido severo tiene depletado el potasio intracelular, a veces hasta en un 50%, esta falta de potasio intracelular hace que el sodio pase al espacio intracelular
para mantener la actividad elctrica de la membrana
celular. De lo anterior se deduce que en la correccin
usaremos soluciones I.V. altas en potasio y bajas en
sodio: a excepcin de casos de choque donde se usa
plasma o soluciones con osmolaridad similar al plasma, una vez revertido el choque se inicia el esquema
descrito, la hipokalemia se maneja con potasio de 4060 mEq/litro segn la gravedad del caso, vigilando
adems el paciente en esta etapa por rubulopata kaliopnica y/o hiposmolaridad de mdula renal, idealmente con monitoreo de potasio srico y electrocardiogrfico.
En caso de no presentar signos de hipokalemia severa
sabemos que todo desnutrido tiene deplesin de potasio por lo que daremos en estos casos potasio oral a 4
mEq/kg/da y stos ms los aportes nutricionales de la
dieta ser equivalentes a ms o menos 8 mEq/kg/da;
dosis que no debe confundirse con el esquema de potasio I.V. que son mEq/litro.
En cuanto al sodio, hay que administrar soluciones que
tengan de 2 a 3 mEq/kg/da. Si el paciente no necesita

En caso de no poder prepararla, usar litrosol, administrar los aportes de potasio oral indicados y dieta con
aporte de agua a libre demanda.
El suero hay que administrarlo empleando el esquema
de hidratacin IV, teniendo cuidado de hidratar al nio
con Kwashiorkor en forma lenta.
1. Acidosis metablica.
Es ms frecuente encontrar acidosis metablica debido
a balance negativo, si hay diarrea y vmito deber
corregirse con hidratacin adecuada, empleando bicarbonato si pH. es <7.25 y bicarbonato < de 12.
2. Hipoglicemia.
Esta es frecuente y severa, deber iniciarse con soluciones de glucosa a 6 mg/kg/minuto o ms, si hay presencia de coma hipoglicmico, buscar acidosis y corregirla y buscar hipotermia y contrarrestarla; si no
tiene hipoglicemia severa, dar a su llegada al hospital
dieta lquida, incluso con glucosado al 5% si no hay
leche disponible, por otra parte es fundamental protegerlo del clima fro.
3. Hipocalcemia.
Deber incluirse calcio en el tratamiento I.V. de 300 a
500 mgs/kg/da dado que la acidosis e hipoproteinemia
produce hipocalcemia asintomtica, con ms calcio
inico funcional que el unido a protenas, situacin
que se invierte al iniciar dieta hiperprotica e hiperca-

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lrca, sin aporte de calcio desde el inicio del tratamiento. Si no es necesaria la administracin parenteral,
se da calcio oral a 300 Mgs/kg/da por 10 das, para
evitar hipocalcemia sintomtica al iniciar la recupera
cin nutricional.
4. Hipomagnesemia.
Raramente se presenta, su manejo consiste en administrar sulfato de magnesio a 0.1 ml/kg/da al 24%, cada 6
horas con mximo de 4 dosis.
VITAMINAS Y MINERALES.
a. Vitamina A.
Dar 200.000 unidades por va oral por 2 das y repetir
dosis al 14avo. da de tratamiento, si es va I.V. se da
la mitad de esta dosis.
b. Sulfato ferroso.
De 5 a 7 mg/kg/da de hierro elemental x 2 meses si
hay anemia nutricional severa con el mismo, se dar
por 6 meses, debiendo iniciar el tratamiento en la segunda semana de ingreso.
c. cido Flico.
2.5 mcg/kg/da/ por un mes.
Requerimientos de dieta. En casos extremos de dficit
Seda B12 o Bl IM.
d. Dficit de Zinc.
Se encuentra presente en todo nio desnutrido severo
por lo que se inicia por va oral; zinc a 1 mg/kg/da por
14 das. En caso de franca manifestacin de acrodermatitis enteroptica se administra a dosis de 5 a 6 mg x
kg/dia.
e. Cobre.
Administrar 0.3 mcgs/kg/da por 10 das.
f. Vitamina C.
500 ug/da/ por 14 das
Complementos de Vitaminas y minerales: 1 cucharadita por da en perodo de recuperacin nutricional extrahospitalario.
II. TRANSFUSIONES.
Se administran nicamente en casos justificados, como
anemia severa con descompensacin cardiaca, previa
clasificacin de la anemia; pacientes con neumona y
anemia que compromete oxigenacin, sangrado activo.
se emplea por lo general glbulos rojos empacados a
10 cc/kg/da. El plasma se emplea en casos de choque,
en tubulopata kaliopnica, en lesiones severas con

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prdidas de plasma, en complicados con C.I.D. y en

pacientes con anasarca extrema si no hay albmina
disponible.
III. DIETA
Es tan importante como todo lo anterior, se inicia dieta
lquida que aporte 80 caloras/kg/da y 0.8 grs/kg/da
de protenas y luego se incrementa segn tolerancia
para lograr lo ms rpido posible una dieta hiperprotica e hipercalrica; la alimentacin parenteral no est
indicada en desnutridos, salvo en casos especiales en
patologas en donde es imposible administrar via oral.
En la Sala de Nutricin del Hospital Materno Infantil
empleamos el siguiente esquema para la dieta:

ESQUEMA 1. SALA DE RECUPERACIN

NUTRICIONAL ESQUEMA PROGRESIVO DE
DIETAS PARA MARASMO (Mm) Y
KWASHIORKOR (Kw)
1. Deber darse indicadores de dieta de acuerdo al
Cuadro III de progresin iniciando con dieta l
quida, despus blanda del tercer al sexto da y
posteriormente dieta corriente.
2. Del clculo de caloras se restar las caloras de la
leche que se d al nio.
3. Debera incluirse en la orden: edad del nio, peso,
si la desnutricin es de tipo marasmo o Kwaschiorkor.
4. Deber calcularse el nmero de caloras deseado
en total para el da, restando las de la leche, y de
ber anotarse el total de protenas para el da.
5. Necesita de 1.5 a 2 ce de agua por calora consu
mida
6. Todo nio de la sala de recuperacin deber tener
dieta de acuerdo a este esquema general excep
tuando casos especiales.
La dieta se inicia lo ms rpido posible, en cuanto se
corrige la hidratacin por via intravenosa y tolera la
va oral. Tambin se puede administrar la va parenteral en combinacin con la dieta oral o entera!, si el
paciente est muy dbil o anorxico se puede administrar por sonda nasogstrica, en nuestra experiencia una
parte de los requerimientos lquidos se administra por
va parenteral y el resto por SNG; con respecto a sta
ltima, el tipo de dieta, la cantidad y la concentracin depende de la tolerancia del paciente y se va
incrementando gradualmente.

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Psiclogo y plan de estimulacin individual, que conlleva a una estimulacin del sistema nervioso central,
a travs de neurotransmisores estimula el hipotlamo,
libera factores que estimulan la hipfisis que producen
las hormonas, las cuales estimulan el resto del sistema
hormonal, las que a su vez actan estimulando los
genes y las reacciones enzimticas y todo lo anterior
conlleva a un mejor aprovechamiento de los nutrimentos por lo clula y a una recuperacin ms rpida en el
nio, estimulado en cuanto a peso, talla y adaptacin
psicomotora a su edad cronolgica.

IV. INFECCIONES. Es conocido por todo mdico

que maneja nios desnutridos, que la mortalidad ma
yor es por desequilibrio hidroelectroltico y cido bsi
co, junto con infecciones y trastornos hemodinmicos
agudos y por didctica se separa cada una de estas
causas, siendo lo ms importante, un tratamiento si
multneo eficiente, eficaz y oportuno.
Sabemos que la desnutricin conlleva a un estado de
inmunocompromiso severo, pero es reversible. Este
inmunocompromiso afecta desde las barreras ms
generales de defensa, como ser piel y pH gstrico hasta
la inmunidad humoral, complemento e inmunidad
celular, situacin que conlleva a todo tipo de infecciones que plantea el uso de antibiticos en todos los
casos como recomienda algunos autores; en lo particular recomendamos antibiticos si hay evidencia clnica
y/o laboratorial de infeccin y en raros casos como
profilcticos, por ejemplo en casos de estrongiloidosis
que sabemos que se complica con sepsis por Gram
negativos, en infeccin respiratoria aguda alta, en casos de lesiones en piel exudativas y exfoliativas.
Debe emplearse antibiticos de amplio espectro que
cubran bacterias Gram positivas y Gram negativas; un
esquema de acuerdo al foco de infeccin y resultado
de cultivos, en general se emplea ampicilina y amikacina, si hay foco pulmonar importante: oxacilina y
amikacina. Esto cambia dinmicamente segn evolucin clnica, ejemplo: si hay fascetis necrosante empleamos amikacina, oxacilina. metronidazol o clindamicina, en general los esquemas son por 10 das o ms.
V. ESTIMULACIN EMOCIONAL V FSICA
Una vez que pasa de la etapa de urgencia y estabilizado el nio, es importante en el tratamiento, la estimulacin emocional y fsica, esto ltimo tan importante
como la dieta y los antibiticos; se hace evaluacin por

SEGUIMIENTO, PRONSTICO Y
MORTALIDAD
Con este manejo y si el nio no llega muy tarde al
hospital, una vez que se corrigen los trastornos electrolticos y cido bsico, las infecciones, los trastornos
hemodinmicos agudos y se compensan los dficits de
vitaminas y minerales y se llega a una dieta adecuada
de 150 caloras/kg/da y 3 gramos de protenas/kg/da
con metas de 250 cal/kg/dia y 3 gramos de protenas
en el marasmtico; con aumento de 6-10grs/kg/da
tendremos una recuperacin nutricional ptima, con
este esquema en nuestra experiencia hemos logrado
ndice de mortalidad que se mantienen entre el 2-3%
que son los ms bajos reportados en la literatura en
este tipo de nios.
Al egresar de la Sala, siempre existe el problema de
retornar a un ambiente adverso y la adquisicin tarda
de las habilidades psicomotoras, en los casos que tuvieron desnutricin severa siendo menores de 2 aos.
Una recuperacin completa implicara llegar al 93%
del peso para talla y un ndice de crearinina/talla mayor de 0.9, que se logra con alimentacin adecuada
una vez egresado el nio.
MEDIDAS PREVENTIVAS.
Contrario a pensamientos racistas todo individuo de la
raza humana tiene al nacer su potencialidad gentica
para desarrollar tallas adecuadas y su inteligencia al
mximo pero si las condiciones del medio son adversas, son limitadas estas posibilidades, mientras no
entendamos esto, no saldremos del peor subdesarrollo:
el mental, en este contexto la desnutricin es un mal
prevenible, pero desafortunadamente la prevencin se
sale de las paredes del hospital. Como mdicos lo que
podemos hacer es dar nfasis a programas que fomenten la lactancia materna, una ablactacin adecuada con
los recursos que tenga la madre en su comunidad, es

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decir evitar la desnutricin desde sus orgenes en el

lactante e identificar los nios que se encuentren en
percentiles bajos o en grados leves de desnutricin
para enviarlos a programas de ayuda alimentaria y no
enfocar todo el esfuerzo en programas paliativos que
manejan secuelas, dando un vaso de leche al nio escolar que ya es desnutrido, como se estila actualmente
con programas trillados absoletos y copiados de pases
que estn en otra etapa del problema nutricional. Lo
dems es problema poltico, social, econmico y cultural que al desarrollarse el pas desaparecer la forma
nefasta de la desnutricin primaria de nuestro suelo. A
nivel del hospital se debe vacunar a los nios de
acuerdo a esquema de vacunas del Ministerio de Salud
y educar al familiar sobre lactancia, ablactacin, control del nio sano, higiene personal, dieta bsica, diarreas, infecciones respiratorias, uso de litrosol. No
debe olvidarse que la desnutricin es un problema
prioritario, causa de gran morbilidad a nivel nacional y
denominador comn de las dos causas primarias de
mortalidad en el pas, por lo que debemos combatirla
sin saltar etapas hacia los problemas de moda en pases
desarrollados que deben combatirse tambin en la
medida de las posibilidades del pas, pensando que
mientras no superemos las primeras etapas, no podremos llegar a las dems, en forma satisfactoria como lo
han realizado los pases desarrollados.

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