Joana Menezes Nunes

Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar So Joo E.P.E.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
JOANA MENEZES NUNES

OBJECTIVOS
1. Educar o doente e famlia
2. Melhorar a qualidade de vida do doente e famlia
3. Melhorar a qualidade de vida do mdico assistente

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OBJECTIVOS
1. Educar o doente e famlia
2. Melhorar a qualidade de vida do doente e famlia
3. Identificar o p em risco
4. Classificar o grau de risco
5. Definir a periodicidade da avaliao
6. Estratgias de preveno de ulcerao e amputao

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FISIOPATOLOGIA
Diabetes mellitus
Neuropatia
Motora
Limitao
articular
Calosidades

Alterao
postural

Sensitiva
Diminuio
dor e
propriocepo

Deformidades do p
Alterao presso
plantar

Angiopatia
Autonmica

Microangiopatia

Doena arterial
perifrica

Isquemia
Diminuio Alterao
sudorese irrigao
Pele seca
Fissuras

Gangrena

Trauma

Trauma
Calado inadequado
No adeso
Negligncia
Desconhecimento
Educao
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lcera do P
Infeco

Amputao

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NMEROS, NO MUNDO
1. > 382 milhes de habitantes (8,3%); em 2013 matou 5,1 milhes
2. Em 2035: 592 milhes (aumento 55%)
3. Cerca de 4 milhes desenvolvem nova lcera a cada ano
4. 85% das amputaes so precedidas por uma lcera
5. 70% das amputaes so realizadas em pessoas com diabetes (e 70% morrem
nos 5 anos subsequentes)

6. 50% das amputaes so evitveis

International consensus on the management and prevention on the diabetic foot 2011

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International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) www.iwgdf.org Epidemiology of the diabetic foot

NMEROS, EM PORTUGAL
1. 2012: 12,9% (20-79a = 7,8 milhes) ~1 milho de pessoas
2. 5,6% subdiagnosticados
3. 1849 internamentos por p diabtico SNS 2012

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Diabetes: Factoes e Nmeros 2013. Relatrio Annual Observatrio da Diabetes.

NMEROS, EM PORTUGAL

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Diabetes: Factoes e Nmeros 2013. Relatrio Annual Observatrio da Diabetes.

P DIABTICO = P EM RISCO

15% risco de ulcerao

50% recidiva 2 anos seguintes

Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. IWGDF guidelines. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (S1): 225-231
International consensus on the management and prevention on the diabetic foot, 2011 - IWGDF

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P EM RISCO FACTORES DE RISCO

Neuropatia
perifrica

Amputao
prvia
Hx lcera

Calosidades
Hiperqueratoses

Doena
arterial
perifrica

Deformidade
do p

Fumador

Calado
inadequado
Condio
social /
econmica

Mau controlo
metablico
Nefropatia
diabtica
(TSFR)

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Dfice visual /
cognitivo
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ADA, Standards of Medical Care, Vol 37 S1, Diabetes Care, January 2014

HISTRIA CLNICA
1. Amputao / lcera anterior
2. Calado utilizado
3. Hbito de andar descalo
4. Conhecimentos / educao prvia sobre o p diabtico e risco de amputao
5. Condies socio-econmicas e acesso a cuidados de sade
6. Sintomatologia sugestiva de neuropatia perifrica sensitiva:
Parestesias / dor nos membros inferiores (+ nocturno)
7. Sintomatologia sugestiva de doena arterial perifrica:
Claudicao intermitente, dor em repouso
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EXAME FSICO
1. Inspeco
a) Cor, temperatura, edema
b) Rarefao pilosa
c) Caracterizao pele e faneras
d) Macerao interdigital
e) Calosidades / hiperqueratoses
f) Atrofia muscular
g) Deformidades articulares
h) Proeminncias sseas

Doena
Arterial
Perifrica
(DAP)

Neuropatia
Diabtica

2. Palpao
3. Testes de rastreio

4. Meias e calado

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EXAME FSICO - DAP

1. Pele plida, cianose
2. Alteraes trficas: rarefaco pilosa, unhas estriadas, micose
3. Extremidades frias
4. Tempo de preenchimento capilar aumentado

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EXAME FSICO - DAP

5.

Palpao (pulsos pediosos e tibiais posteriores)

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J Netter

EXAME FSICO - DAP

6.

ndice tornozelo-brao (ITB)

ITB = PAS tornozelo (+ elevada) / PAS brao

Valor < 0,9

Valor < 0,5

DAP (0,6 ; 0,4)

Crtico

No se palpam pulsos
> 50 anos de idade
< 50 anos de idade com outros FR para DAP
Fumador, HTA, dislipidemia, durao DM > 10 a

7.

TcPO2
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EXAME FSICO NEUROPATIA DIABTICA

1. Perifrica Sensitiva
1. Sensibilidade presso: monofilamento Semmes-Weinstein (5,07 de
espessura; presso 10gr/cm2)
2. Sensibilidade vibratria: diapaso (128 Hz), biotesimetro (<25 volts)
2. Perifrica Motora
1. Reflexo tendo do calcneo
2. Presena de deformidade plantar (atrofia da musculatura interssea, perda do
equilbrio das foras flexoras com deformidade e hiperpresso plantar)

3. Hiperqueratoses / calosidades
4. Rigidez articular (glicao das estruturas tecidulares pela hiperglicemia)
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EXAME FSICO NEUROPATIA DIABTICA

1. Percepo da presso: monofilamento 10gr/cm2

Duas respostas incorrectas em trs

P em risco
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EXAME FSICO NEUROPATIA DIABTICA

1. Percepo da presso: monofilamento 10gr/cm2
2. Percepo da vibrao: diapaso 128 Hz

Hallux, Malolo, Tuberosidade distal

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EXAME FSICO NEUROPATIA DIABTICA

1. Percepo da presso: monofilamento Semmes-Weinstein (5.07; 10gr/cm2)
2. Percepo da vibrao: diapaso 128 Hz
3. Discriminao: picada de alfinete (dorso do p, sem furar a pele)
4. Sensao tctil: algodo (dorso do p)
5. Pesquisa de reflexos osteotendinosos (aquiliano)

Monofilamento 10gr/cm2 + um dos anteriores

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EXAME FSICO DEFORMIDADES DO P

1. Hallux valgus
2. Dedos em martelo
3. Dedos em garra
4. P plano
5. P cavo
6. P de Charcot

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NEUROARTROPATIA DE CHARCOT
Osteo-artropatia neuroptica:
Destruio no infecciosa
ssea e articular
Associada neuropatia

FASE AGUDA
Suspeitar: p quente, rubor e edema
Diagnstico diferencial: infeco / fractura
Objectivo tratamento: prevenir deformidades
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EXAME FSICO

P
neuroptico

P EM
RISCO

P
isqumico

Seco e quente

Frio e plido

Veias dorsais dilatadas

Alteraes ungueais

Calosidades

Rarefao pilosa

Pulsos palpveis

Pulsos distais

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P EM RISCO - CATEGORIAS DE RISCO

CATEGORIA

PERFIL DE RISCO

RASTREIO

Sem neuropatia sensitiva

Anual

Neuropatia sensitiva

6/6 meses

Neuropatia sensitiva, DAP

e/ou deformidade do p

3/3 meses

lcera prvia

1/3 meses

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P EM RISCO - PATOLOGIAS

NO ULCEROSA

ULCEROSA

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PATOLOGIA NO ULCEROSA
1. Hiperqueratose
2. Infeco por fungos: tinea pedis e onicomicose
3. Verruga / vescula
4. Deformidades das unhas e dos ps

Cuidados regulares por equipa multidisciplinar

Se possvel, tratamento no cirrgico (ortteses) deformidades do p

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PATOLOGIA ULCEROSA
Formao do calo

reas de risco para formao de lceras

Hemorragia
Subcutnea

lcera
infeco
osteomielite

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PATOLOGIA ULCEROSA
NEUROPTICA

NEUROISQUMICA

DOR

CALO

BORDOS

Altos

Irregular

TECIDO GRANULAO

Bom

Fraco

Cabea metas e hallux

Calcanhar, dorso 1 dedo,

Dedos: dorso e pontas

bordo p, joanete

LOCAL

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PATOLOGIA ULCEROSA
FACTORES PREDITIVOS EVOLUO
Infeco
Isquemia

Determinar
causa e
prevenir
recidiva
Educao
doente famlia

Limpeza

Alvio da
presso

Controlo
metablico

Neuropatia
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Comorbilidades
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PATOLOGIA ULCEROSA
CLASSIFICAO DA INFECO (PEDIS)
PEDIS

P PERFUSO
E EXTENSO
D PROFUNDIDADE
I INFECO
S - SENSAO

INFECO - GRAUS
1. Sem infeco
2. Ligeira

3. Moderada
4. Grave

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PATOLOGIA ULCEROSA
GRAVIDADE DA INFECO
LIGEIRA

Pelo menos 2 sinais

inflamatrios

MODERADA

Eritema > 2 cm

Limitada ao tecido

Sinais sistmicos de

Linfangite ou progresso

Eritema 2cm

pela fscia

infeco:
agravamento controlo

Gangrena ou abcesso

celular subcutneo

GRAVE

metablico, febre,
hipotenso arterial,

profundo

arrepios, obnubilao

Atingimento do
msculo, tendo,
cpsula art ou osso

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OSTEOMIELITE
1.

Toque sseo ou osso exposto

2.

Macrodedo

Laboratrio
Leucocitose, elevao PCR, VS
Anemia, hipoalbuminemia

Rx do p
RM, bipsia ssea, medicina nuclear

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PATOLOGIA ULCEROSA
TRATAMENTO DA INFECO
1. Emergncia podolgica
2. Equipa especializada, em 24 horas
3. Diagnosticar e classificar correctamente
4. Colheita microbiolgica (moderada a grave)
aspirao profunda, curetagem, bipsia
5. Investigao, limpeza, inciso, desdridamento / cirurgia
6. HC se sinais sistmicos
7. Antibioterapia emprica e sua durao
8. Alvio da presso, penso apropriado
9. Avaliar e corrigir as disfunes e co-morbilidades
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PATOLOGIA ULCEROSA
ESCOLHA DA ANTIBIOTERAPIA
Prev e
Susce atb
local

Atb prvia

Agentes
etiolgicos

Alergias

Custos

IH; IR

Gravidade
Absoro
GI alt
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Interaces
farmac
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PATOLOGIA ULCEROSA
ESCOLHA DA ANTIBIOTERAPIA

Gram +

- lactmicos
(oxacilinas,
pip/tazo,
carbopenems,
cefalosporinas)
Clindamicina
Vancomicina
Linezolida

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Gram Quinolonas

Alguns lactmicos
(pip/tazo,
carbopenems,
cefalosporinas)

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PATOLOGIA ULCEROSA
ESCOLHA DA ANTIBIOTERAPIA
SAMR

Vancomicina,
Linezolida,
Teicoplanina,
Daptomicina,
Ceftarolina,
Tigeciclina

Pseud

TMP/SMX,
Clindamicina,
Doxiciclina

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Anaer
Pip/tazo, Imimeropenem,
ceftazidima

Quinolonas,
Gentamicina

Pip/tazo
Carbopenems

Metronidazol,
Clindamicina,
Gentamicina

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PATOLOGIA ULCEROSA
ANTIBIOTERAPIA
LIGEIRA
Flucloxacilina
Clindamicina
Cefalosporina 2 gerao
+ TMP/SMX

1-2 semanas

MODERADA
Quinolona + clindamicina
Amoxi/clav
+ TMP/SMX

2-4 semanas

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PATOLOGIA ULCEROSA
ANTIBIOTERAPIA
GRAVE
Pip/tazo
Carbopenem
+ Vancomicina / Linezolida

2-4 semanas

OSTEOMIELITE
Ciprofloxacina
Clindamicina
+ Rifampicina
+ Doxicilcina

6-12 semanas

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PREVENO E TRATAMENTO PRINCPIOS

1. Cuidadosa inspeco e exame do p
2. Identificao do p em situao de risco
3. Medidas preventivas, precocemente
4. Tratamento atempado por equipa multidisciplinar
5. Educao do doente familiares - prestadores de cuidados de sade
6. Utilizao de calado apropriado
7. Bom controlo metablico, tensional, lipdico, abstinncia tabgica
8. Tratamento da patologia no ulcerativa / ulcerativa
9. Avaliao da infeco

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EDUCAO DO DOENTE
1. Exame dirio do p (espelho; famlia se dfice visual / cognitivo)
2. Higiene diria do p (lavagem, T <37C, secagem)
3. Hidratao
4. Corte adequado das unhas
5. No usar botijas nem escalda ps
6. No andar descalo
7. No usar calicidas! Recorrer a profissional
8. Uso de meias brancas (troca diria), sem costuras / elsticos
9. Inspeco/palpao dirias do calado
10. Calado adequado
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CALADO ADEQUADO

Pele macia, atacadores,

No final do dia
1-2cm maior que o p; altura

Podlogo / Calado:
Perda de sensibilidade
Deformidades
Proeminncia sseas
Hiperqueratoses / calosidades
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PREVENO DE ULCERAO
GRAU 1

Educao do doente

monofilamento ntegro
pulsos palpveis

Avaliao anual

GRAUS 2 e 3

Educao do doente

monofilamento ausente
deformidade plantar
ausncia de pulsos

Cuidados de podologia e avaliao 3-6 meses

Calado adequado
Confeco de suportes plantares personalizados
Avaliao por Cirurgia Vascular

GRAU 4
lcera prvia
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Avaliao 3-3meses, cirurgia deformidade ssea

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CONCLUSES
1. A incidncia da diabetes est a aumentar e com ela o p diabtico
2. O p diabtico um p em risco, pelo que a estratgia passa pela identificao dos
factores de risco, educao do doente e preveno e tratamento atempados
3. A histria clnica e o exame objectivo devem ser minuciosos
4. A equipa de tratamento do p diabtico deve ser multidisciplinar e nos vrios nveis
de cuidados de sade
5. O sucesso passa pela correcta articulao entre doente, famlia e equipa
multidisciplinar
6. O sucesso reflecte-se na qualidade de vida do doente e famlia e na diminuio do
MENEZES
NUNES
fardoJOANA
econmico
e social

joana.maria.menezes@gmail.com

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