ANATOMA PATOLGICA, PRIMER CERTAMEN

I. PATOLOGA NEFROUROLGICA (EN BASE A APUNTE DOCENTE

"PATOLOGA

NEFROUROLGICA").
PATOLOGA GLOMERULAR
- en lo referente a la patologa renal, adems de la glomerular encontramos la vascular y la tbulointersticial. Estos tres
tipos de lesiones no deben considerarse como lesiones aisladas, dado que generalmente la presencia de una determinar La
existencia de todas.
- la biopsia (bp) renal ha sido fundamental para la obtencin de un mayor conocimiento de la patologa renal. Esta puede
realizarse de diferentes formas:
a. forma quirrgica, obteniendo una cua cortical.
b. por lumbotoma mnima y puncin renal con aguja especial, obteniendo un cilindro de 1 cm de dimetro.
c. por puncin percutnea, auxilindose con tcnicas imagenolgicas.
d. por puncin con aguja fina, en casos especiales (incluyendo el control de trasplantes).
- debemos diferenciar si estamos frente a una glomerulopata primaria o secundaria:
GP primaria
GP secundaria
- enfermedad cuya causa est en un compromiso de los - cuando, en el curso de una enfermedad sistmica, entre
glomrulos, sin alteracin de otros componentes renales ni de otros compromisos se produce dao renal a travs de una
otros tejidos u rganos.
lesin glomerular.
- la manera ms frecuente de dao glomerular mdico es la inflamatoria, de grado variable. Lo anterior es muy claro en las
denominadas glomerulopatas proliferativas, especialmente ante la presencia de un componente exudativo (con PMN),
llamndose a esta situacin glomerulonefritis (GN).
- el mecanismo inflamatorio en las GNs es un componente reclutado por el sistema inmune, que acta mediante
reacciones inmunopatolgicas.
REACCIONES INMUNOPATOLGICAS
I. LESIONES MEDIADAS POR ANTICUERPOS
1) Depsito in situ de complejos inmunes
a) Antgenos tisulares intrnsecos o fijos
b) Antgenos plantados
a.1) Antgeno de Goodpasture
- molculas antignicas que no
- componente normal de la porcin no colgena de la cadena alfa 3 del colgeno tipo son parte de la estructura donde
IV.
se produce la reaccin.
- los anticuerpos (ac) dirigidos contra este antgeno (ag) se unen a l a lo largo de toda b.1) Ag endgenos
la membrana basal capilar glomerular (MBCG).
- corresponde al caso del LES (ag
- a la inmunofluorescencia (IF) se observa una tincin lineal.
de origen nuclear que pueden
- proceso intensamente inflamatorio (incluyendo exudacin) y con formacin de unirse a la mb basal de los
crecientes celulares numerosos.
capilares glomerulares), y de los
- crecientes estructuras formadas por proliferacin celular en el espacio urinario (de ags derivados de neoplasias.
Bowman), por fuera de los capilares (fenmeno extracapilar).
b.2) Ag exgenos
- cuando hay reaccin cruzada con la membrana basal alveolar pulmonar estaremos como
consecuencia
de
frente al Sd de Goodpasture.
infecciones (bacterias, virus, etc.)
- si slo hay lesin glomerular, se habla de GN por ac anti membrana basal.
y drogas.
a.2) Antgeno de Haymann
- mismos mecanismos que en el
- componente normal de las microvellosidades del tbulo proximal.
caso de los ags endgenos.
- tambin presente, como complejo antignico, en la porcin basal de la membrana
plasmtica de los podocitos.
- los ac dirigidos contra este ag se combinan en la membrana de la clula epitelial
visceral.
- gracias a la eliminacin de los complejos por los podocitos a la regin subepitelial de
la mb basal se forman depsitos subepiteliales (semejante a la GN membranosa
humana).
a.3) Antgenos mesangiales
- la unin ag-ac produce mesangiolisis y luego proliferacin de las clulas mesangiales.
- no se conoce su importancia en GN mesangiales humanas.

2) Depsito de complejos inmunes circulares1

- no existe afinidad inmunolgica por algn constituyente glomerular, sino que el complejo inmune se deposita en los
glomrulos.
a) Ag endgenos
b) Ag exgenos
- similares a los ya mencionados (ADN y antgenos - virus, productos bacterianos, ag de superficie del virus de la
tumorales.
Hepatitis B, etc.
- solo el mecanismo que se refiere al depsito de complejos inmunes in situ con ags tisulares intrnsecos (Ag de
Goodpasture) tiene una fluorescencia lineal. Todo el resto forma pequeos cmulos separados unos de otros, es decir, una
IF granular (pericapilar si los complejos inmunes estn en relacin a la MBCG, o mesangial si estn en el mesangio).
3) Anticuerpos citotxicos
- este mecanismos acta daando las clulas glomerulares cuando existen acs contra ags celulares.
II. LESIONES MEDIADAS POR CLULAS
- existen evidencias de que la inmunidad celular puede participar en la induccin de lesiones glomerulares y en la evolucin
de ellas.
III. ACTIVACIN DEL COMPLEMENTO POR VA ALTERNA
- observado en la GN membranoproliferativa tipo II. Se produce, por ejemplo, en el contacto con superficies como
polisacridos complejos, sin necesidad de la presencia de complejos inmunes.
ASPECTOS MORFOPATOLGICOS DEL COMPROMISO RENAL (GLOMERULAR) EN ALGUNAS GNs
- partiremos por definir algunos conceptos respecto a la descripcin de la extensin del dao (hipercelularidad, hemorragia,
necrosis, etc.):
- cuando hablamos del compromiso glomerular en general, denominaremos compromiso difuso a aquel que afecta
a todos los glomrulos, y compromiso difuso a aquel que afecta a slo un porcentaje de ellos.
- cuando hablamos del compromiso de un glomrulo, lo denominaremos global si est presente a lo largo de toda la
estructura glomerular, y segmentario si compromete slo parte de ella.
Listado de las glomerulopatas primarias
1. GN focal.
6. GN membranosa.
2. GN proliferativa mesangial.
7. GN crescntica.
3. GN aguda postinfecciosa y otras GNs que 8. Enfermedad por anticuerpos anticomplican las infecciones bacterianas persistentes. MBCG.
4. GN IgA, incluyendo el Sd de Schnlein-Henoch.
9. GN crnica.
5. GNs membranoproliferativas tipo I y III y
Enfermedad de Depsitos densos (tipo II).
- considerar algunas situaciones especiales:
- la GN con depsito de IgA mesangial es bsicamente una GN proliferativa mesangial, pero tiene otras maneras de
manifestarse adems de la clsica.
- en la GN proliferativa mesangial hay por lo menos 6 tipos de GN (uno de ellos la GN IgA).
- en la GN focal primaria hay por lo menos 4 diferentes entidades.
1) GN aguda postinfecciosa
- corresponde a un grupo de enfermedades, siendo la ms tpica aquella secundaria a una infeccin farngea (amigdaliana)
o cutnea (imptigo) por estreptococo beta-hemoltico tipo A.
- GN por complejos inmunes (fuerte sospecha de que los antgenos involucrados corresponden a una fraccin del
estreptococo).
Microscopa ptica (MO)
Microscopa electrnica
Inmunofluorescencia (IF)
(ME)
- glomrulos grandes, con marcada disminucin o sin espacio - se confirman hallazgos - granular (complejos inmunes).
urinario.
en MO.
- principalmente IgG y C3.
- ausencia de lmenes capilares.
- jorobas subepiteliales - 3 tipos:
- marcada hipercelularidad (mesangial y endocapilar), dada (Humps)
depsitos a. pericapilar granular grueso
por clulas mesangiales, endoteliales, PMN neutrfilos y densos y aislados.
("en guirnalda" pronstico
monocitos.
- PMN con contacto ms reservado.
- moderado aumento de matriz mesangial.
directo con la MBCG.
b. "mesangial" casos en
1

En el apunte dice "circulares", me cabe la duda si debiera decir "circulantes".

- depsitos fucsinfilos (se tien de color rojo con la fucsina) - ocasionales depsitos regresin, mejor pronstico.
subepiteliales, que desaparecen dentro de 1 - 1.5 meses densos subendoteliales y c. combinado ("en cielo
luego del inicio de la enfermedad, y que corresponden a los en mesangio.
estrellado").
depsitos inmunes y a las jorobas ultraestructurales.
- la GN aguda postinfecciosa que evoluciona bien (regresin) muestra reapertura de lmenes capilares e hipercelularidad
slo en el mesangio.

GN postinfecciosa (complementar con descripcin en tabla). A: glomrulo normal.

B: glomrulo afectado por GN postinfecciosa, ntese la infiltracin linfocitaria de
ste. C y D: imgenes que dan cuenta de la hipercelularidad presente en esta
patologa. En C puede apreciarse hipercelularidad mesangial (flechas verdes). D:
jorobas subepiteliales o humps, correspondientes a los depsitos fucsinfilos (tincin
de tricrmico). E: Extensos depsitos granulares en las paredes capilares. Aspecto "en
guirnalda", con depsitos gruesos, confluentes. F: depsitos granulares ms
pequeos y espaciados que en el caso anterior, dando el aspecto de "cielo
estrellado".

2) GN membranosa
- GN por complejos inmunes. Causa ms frecuente de Sd nefrtico en el adulto.
- MO y ME nula o muy leve hipercelularidad y escaso aumento de matriz mesangial.
4 etapas en la evolucin completa
Etapa I
Etapa II
Etapa III
MO aspecto normal o leve MO pequeos depsitos MO extremos distales de
engrosamiento de pared fucsinfilos subepiteliales de las espculas se han unido
capilar (global y difuso).
distribucin
regular
y por encima de los depsitos
ME
muy
pequeos frecuente. Entre ellos se ven (imagen
de
pequeos
depsitos subepiteliales.
espculas
de
MBCG, crculos). Se aprecia un
perpendiculares a la MBCG doble contorno de la

Etapa IV
MO MBCG gruesa e
irregular.
ME MBCG muy alterada,
gruesa, con reas menos
densas por reabsorcin
(solubilizacin) de depsitos

misma.
membrana,
interrumpido (aspecto "apolillado").
ME se confirman las por espculas plata positivas.
espculas descritas. Hay ME se aprecia la unin de
desaparicin
de
la espculas con depsitos.
estructura pedicelar, siendo Algunos depsitos pueden
reemplazada por una lmina aparecer
con
menos
continua de citoplasma densidad (reabsorcin).
podocitario.
- pueden observarse imgenes de mezclas de varias etapas, pues se van agregando nuevos depsitos.

B
D

GN membranosa (complementar descripcin en tabla). A: en la GNM las alteraciones se evidencian, principalmente, en las paredes
capilares; aqu aparecen engrosadas y con aspecto rgido (flechas verdes). En algunos casos se aprecian grados variables de hipercelularidad
mesangial (flechas azules), lo que orienta a una causa secundaria. B: el hallazgo caracterstico y que permite el diagnstico en la mayora de
los casos son las proyecciones perpendiculares (spikes) en la parte externa de la MBCG, evidenciables con plata (flechas). C: en casos de
depsitos subepiteliales grandes es posible, en cortes delgados y con una buena tincin de tricrmico, ver los depsitos inmunes con un
caracterstico color rojo (fucsinoflicos) (flechas). D: con la tincin de PAS resalta el engrosamiento de paredes capilares que se ven rgidas; no
hay un marcado ensanchamiento mesangial. Se aprecia, en este caso un segmento con proliferacin endocapilar (crculo). E: este esquema
representa muy bien las caractersticas que definen los diferentes estadios de la GNM. En el estadio I (flechas azul oscuro) los depsitos no
han generado an reaccin en la membrana basal y por lo tanto no se acompaan de spikes. En el estadio II la reaccin producida en la parte
externa de la MBCG ha llevado a la formacin de proyecciones perpendiculares a ella (spikes) que tratan de rodear los depsitos (flechas
verdes). En el estadio III el material de la MBCG ha rodeado completamente los depsitos (flechas rojas). En el estadio IV la MBCG est muy
engrosada e irregular y los depsitos han desaparecido casi por completo (flechas azul claro).

3) GN crescntica
- denominada tambin GN rpidamente progresiva. Cuadro generalmente severo, con rpido deterioro de la funcin renal,
pudiendo llegar a comprometer la vida.
- caracterstica comn a los distintos tipos de GN crescntica presencia de crecientes celulares o epiteliales (definicin
antes mencionada).
- las clulas que proliferan son una mezcla de clulas epiteliales parietales, monocitos y macrfagos.
- los crecientes o figuras en semi o media luna, pueden aparecer en el curso de muchas GNs. Sin embargo, para hablar de
GN crescntica se seleccionan casos con 50% o ms de los glomrulos con esta caracterstica.
3 tipos:
3.1) GN crescntica por ac anti-membrana basal
Macroscopa
MO
ME
IF
- etapa aguda riones - no hay hipercelularidad.
- necrosis segmentaria y - tincin global y
de tamao normal o - crecientes epiteliales en % variable formacin de crecientes (lo ms difusa de tipo lineal
levemente
grandes. de glomrulos (5-100%). Clulas tpico en la etapa aguda).
para IgG y C3.
Moteado superficial rojo gigantes multinucleadas y PMN - esclerosis (en la etapa crnica). - en focos de
(sangre en tbulos o en neutrfilos ocasionales.
- no hay depsitos densos.
necrosis glomerular
cpsula de Bowman).
- rupturas de la MBCG, con grados borramiento
focal
y y en crecientes
cronicidad variables de exudacin de fibrina. segmentario de pedcelos
y puede
haber
contraccin y fibrosis.
Muchas veces coincidente con acumulacin
de
clulas positividad
para
necrosis
fibrinoide
glomerular, epiteliales y macrfagos en fibrina.
clulas gigantes y neutrfilos. espacio urinario.
- frecuente tincin
Tambin rupturas de la mb basal de - tactoides de fibrina en lmenes para IgG en mb
la cpsula de Bowman.
capilares (trombosis), en zonas basales tubulares.
- las crecientes pueden resolverse de necrosis fibrinoide y entre las
con el tiempo por apoptosis o clulas de los crecientes en el
evolucionar
a
crecientes espacio de Bowman.
fibrocelulares y fibrosos.
- componentes de la MEC en los
crecientes colgeno IV, laminina,
fibringeno I y III.
- nefritis intersticial (especialmente
si hay tambin ac anti-mb basal
tubular).
con
frecuencia
crecientes
epiteliales focales y segmentarios
(pueden haber glomrulos normales).
La IF es positiva en forma difusa y
global.
3.2) GN crescntica por complejos inmunes
Macroscopa
MO
ME
IF
- muy similar al tipo I, - alteraciones morfolgicas de cada una de - corresponde a la - corresponde a la IF de cada
aunque punteado rojo las enfermedades (GNs por complejos ME de cada GN.
GN. Puede haber IF (+) para
superficial es menos inmunes).
fibrina/fibringeno en los
marcado.
- en orden decreciente de % de
crecientes.
crecientes GN lpica (tipos III y IV), GN del
prpura de Schnlein-Henoch, GN IgA, GN
postinfecciosa aguda, GN fibrilar, GN
membranoproliferativa
tipo
I,
GN
membranosa
lpica
(tipo
V),
GN
membranosa no lpica.
- en general mayor hipercelularidad y
compromiso de la pared celular.
- crecientes tienden a ser ms compactos y
ordenados que en el tipo I o III (hay menos

rupturas de la cpsula de Bowman y mayor

proporcin de clulas epiteliales parietales).
3.3) GN crescntica pauciinmune / Enfermedad por ANCA
- la mayora de los enfermos con GN crescntica pauciinmune, con o sin vasculitis sistmica, tienen ANCA (+).
- la GN crescntica "idioptica" que no tiene complejos inmunes ni tampoco anticuerpos antimembrana basal y que es
ANCA (-) es rara (5% de todas las GN crescnticas).
- la GN crescntica pauciinmune (GN por ANCA) es la causa ms comn de GN rpidamente progresiva, y tambin la causa
ms comn del componente renal del Sd vascultico pulmn-rin.
Macroscopa
MO
ME
IF
- ms similar a la del tipo - necrosis fibrinoide glomerular ms extensa.
- ausencia de - en general, IF (-).
I,
pudiendo
haber - escasa hipercelularidad.
depsitos
Sin embargo se
algunos
focos - rupturas frecuentes de cpsula glomerular y de MBCG. densos o muy acepta
escasa
hemorrgicos
ms - frecuente infiltrado inflamatorio periglomerular escasa
positividad.
grandes (asociacin con leucocitario.
cantidad
de - a < positividad de
vasculitis de pequeos - puede haber glomrulos o segmentos de ellos sin ellos.
la IF, > positividad
vasos).
lesiones (lesin focal y segmentaria).
de ANCA.
- es posible encontrar tubulitis linfoctica (linfocitos
entre la membrana basal tubular y las clulas
epiteliales).
- puede haber evidencias de vasculitis necrotizante,
con neutrfilos o mononucleares, eventualmente con
infartos renales de diversa magnitud.

GN crescntica (complementar con descripcin en tabla. A: se aprecia proliferacin de clulas grandes que ocupan todo el espacio de
Bowman (flechas amarillas), comprimiendo el penacho (flechas rojas). La cpsula de Bowman est sealada por las flechas azules. Este
corresponde al aspecto caracterstico de una semiluna epitelial. B: en las semilunas epiteliales que proliferan no se acompaan de tejido
fibroso o colgeno. La plata resalta el penacho comprimido y con ruptura de paredes capilares (flechas). Este dao capilar es un fenmeno
patognomnico importante en la generacin de la proliferacin extracapilar. C: en las semilunas fibroepiteliales podemos ver una mezcla de
clulas grandes, con ncleo redondeado, activo, muchas veces con nuclolo prominente y citoplasma amplio, que se mezclan con tejido
fibroso o colgeno que resalta con la tincin de plata (como en esta foto) y con la tincin de tricrmico. Las flechas azules sealan el penacho
comprimido y distorsionado, las rojas sealan las clulas grandes, activas, que indican que an hay proliferacin epitelial, y las verdes la
fibrosis, indicando un proceso que evoluciona a la cronicidad. D: al avanzar el proceso destructivo del glomrulo la semiluna se hace ms
fibrosa (o cicatrizal) y las clulas que la componan disminuyen progresivamente hasta desaparecer, siendo reemplazadas por fibroblastos. E:
se aprecia el penacho deformado y con un rea de fibrina y fragmentacin de ncleos que indican necrosis segmentaria del penacho. Existe
una semiluna circunferencial epitelial. E: IF para IgG en donde se aprecia tincin lineal de las paredes capilares.

GN crnica
- resultado final de la GN de larga evolucin, con severas alteraciones del parnquima renal en prcticamente todos sus
componentes.
- en glomrulos importante porcentaje de obsolescencia. Hay fibrosis e inflamacin intersticial con atrofia tubular.
- vasos sanguneos grados variables de lesin, en general con reduccin importante del lumen.
Macroscpicamente
Microscpicamente
- riones reducidos de tamao (llegando a pesar - casos ms severos a veces es imposible precisar la enfermedad
incluso 50-60 gr cada uno).
glomerular anterior, pues ya no es posible reconocer glomrulos. En
- superficie subcapsular finamente granular.
ocasiones incluso es imposible, por el grado de atrofia y fibrosis, precisar
- cpsula firmemente adherida.
las caractersticas de la enfermedad primaria (glomerular,
- corteza adelgazada (normal: 1 - 1,5 cm), tbulointersticial o vascular).
generalmente de forma irregular (debido a la - en casos no tan extremospueden persistir algunas lesiones claves,
existencia de depresiones y solevantamientos). por ejemplo:
- vasos sanguneos engrosados y rgidos.
- lobulacin propia de una GN membranoproliferativa tipo I.
- depsitos de una GN membranoproliferativa tipo II.
- en cualquier caso, el diagnstico es una difcil tarea, y no siempre se puede tener una certeza satisfactoria.
- IF suele no ayudar mucho (estructuras muy distorsionadas y su funcin es patolgica).
- ME puede ayudar si permanecen algunas de las lesiones reconocibles.