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T3: Alteraciones ECG 1: Estructurales

Cardiologa, 2014
Dr. Eggers

CRECIMIENTO CAVIDADES
CARDACAS : CRITERIOS
ELECTROCARDIOGRFICOS
Para los cardilogos el ECG es parte del examen fsico de un paciente, hay
muchos mtodos diagnostico en esta especialidad pero este sigue siendo el
esencial, no se puede tener un cardipata o la sospecha de una cardiopata sin
un ECG.
En cuanto al crecimiento de las cavidades cardiacas vamos a tener que el
paciente puede tener un corazn grande o un corazn normal, los corazones
chicos no existen, por lo que a la hora de evaluar debemos preguntarnos Qu
cavidad le creci?Por qu le creci?Qu pronstico tiene eso?Cmo se
arregla?Qu significa?Qu le digo al paciente?
Para medir con exactitud cunto mide el ventrculo izquierdo el golden patter
es el ecocardiograma, sin embargo, el ECG sigue siendo el examen de
screening inicial (un ecocardiograma vale 18 y un ECG vale 2).
La posibilidad de falsos positivos y negativos, es considerable, pero a pesar de
que se equivoque siempre hay que hacerlo para tenerlo como referencia.
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRFICOS DE HIPERTROFIAS

RAI (Reaccin Auricular Izquierda): no se dice hipertrofia

porque la aurcula no tiene esta capacidad ya que sus paredes no


cambian de grosor, si bien pueden dilatarse.
P ancha 0.12 seg (3 cuadrados)
Bimodal en D2-D3-aVF
Bifsica con predominio negativo en V1

En DII podemos ver una expresin bimodal en la onda P, como si fuesen 2


cachitos (volcn Llaima) y en V1 aqu la onda P es casi entera negativa pero
una pequea parte es positiva.

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En la imagen podeos ver que en DI ya hay una sospecha de los cachitos, en DII
no se ve y aunque los criterios digan DII tenemos DI que est al lado, y si
vemos V1 esta bifsica y en V2 tambin, entonces aunque no est en una de
las derivadas pero est en la otra igual hay que considerarlo como RAI.(diapo
7)

RAD (Reaccin Auricular


Derecha): es mucho menos frecuente, ya
que las patologas frecuentes son las del
corazn izquierdo; lo ms significativo es una P
alta > 3 mm (0.3 mV)
En este caso est representada en DII y en
V1, a veces es tan picuda la onda que se
acerca a la onda R en magnitud, incluso
pudiendo sobrepasarla como en la imagen del
electro en V1, adems podemos ver que en la
misma imagen en DII no es muy claro; la
podemos comparar con el volcn puntiagudo.
(diapo 10)

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Ver diapositiva 12 para comparacin ECG normal

HVI ( Hipertrofia ventricular izquierda):

hay muchos criterios


pero generalmente se usan unos pocos, la HVI es probablemente el capitulo
ms importante de esta clase y esto porque el VI es el eje del motor (el
corazn) por lo que la presencia de una HVI puede cambiar el pronstico del
paciente, en el sentido que si la tiene, tiene una expectativa de vida menor o a
lo menos una calidad de vida menor.

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R >11 mm en aVL
Criterios de Lewis
R > 13 mm en D1
Entonces cuando uno ve un ECG lo primero que ve
es la derivacin en D1 y si ah tiene un voltaje
grande lo ms probable que sea una HVI, entonces
rpidamente un debe ir a ver las derivaciones
izquierdas (V5, V6).
SV1+RV5 > 35 mm
SV1>24 mm
Criterios de
R > 25 mm V5 o V6
Sokolow
Sv1+Rv5> 35mm: esto es criterio diagnostico de HVI,
este es considerado un criterio de voltaje el cual es bastante sensible
pero poco especifico, por lo que se pueden diagnosticar algunas
hipertrofias dems, como en los pacientes jvenes y flacos en donde los
electrodos van a estar ms cerca del corazn, es por esto que es
importante la edad y el peso del paciente para informar el diagnstico.
Cuando no hay solo una alteracin del voltaje sino que tambin hay
cambios del segmento ST y la onda T esto va a ser bastante ms
especifico, pero tiene el inconveniente que se pueden confundir con las
alteraciones electro cardiogrficas de la cardiopata coronaria de la
isquemia, tema que puede llevar a discusin e incluso el paciente puede
presentar ambas patologas
RAI
Algunos consideran estos como criterios pero
Eje izquierdo
nosotros solo debemos ignorarlos.

VECTORES EN HIPERTROFIAS VENTRICULARES:


Podemos analizar que si la pared es distinta se va a reflejar de una manera
diferente en el ECG, es decir, una pared ms gruesa se va a representar de
manera distinta a una pared normal. (diapo 14)

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Es importante sealar que el ECG


no va a diferenciar entre una
hipertrofia propiamente tal o un
corazn dilatado, el
ecocardiograma va a responder
esta pregunta.
Podemos comparar la imagen del
ECG con un bosque tupido en que
los arboles no engruesan mucho
pero crecen alto para buscar la luz.

En DII el voltaje es alto y en DI no tanto y en las precordiales izquierdas (V4, V5 y V6) el


voltaje es tan alto que tuvieron que bajar la calibracin a la mitad, pero esto es
claramente una exageracin para la clase.(diapo 16 )

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En esta imagen adems de una HVI podemos observar una RAI, adems podemos ver
cambios en el segmento de la repolarizacin, normalmente la onda T es hacia arriba y
ac en las derivaciones izquierdas esta negativa, es importante fijarse que no es
negativa simtrica, tiene una vertiente ms larga que otra, una pata ms larga que la
otra lo que generalmente se informa como sobrecarga sistlica, la isqumica sera
mucho ms simtrica. (diapo 17 y 18)

Otro ejemplo de sobrecarga sistlica o sobrecarga ventricular izquierda en


donde vemos que la vertiente es ms larga en derivaciones izquierdas, la onda
es bastante negativa.
Entonces podramos tener que el paciente tiene una HVI de base por ser
hipertenso y adems si es fumador tiene factor de riesgo coronario y podra ser
una angina inestable y ver las dos cosas en el ECG, es por esto que es
importante guardar los ECG y compararlos.

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A) Hipertrofia ventricular izquierda clsica, con una R alta en D1, T negativa


asimtrica que se reproduce ac (?), tambin con R alta, lo que da loscriterios
de Socolov, de alteracin de repolarizacin y de Lewis, aunque no siempre se
dan todos los criterios.
B) Lo mismo: T negativas, R altas

HVD (Hipertrofia Ventricular Derecha):Criterios:

R > S en V1 (lo normal es al revs)


S > R en V5 o V6
R >7 mm en V1
Presencia de RAD
Cambios en el segmento ST y la onda T
Ejehacia la derecha
En la
imagen: eje
hacia la
derecha,
gran onda R

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en V1, onda S muy marcada (profunda, normalmente es solo un cachito) en


V5 y V6.

Este caso es ms exagerado, tiene adems una RAD, con la P picuda, tiene
alteraciones en el segmento de la repolarizacin, tiene cambios en el segmento
ST, una R mas o menos alta, y una S bastante profunda en V6.
Por cada hipertrofia ventricular derecha, es posible encontrar unas 100
izquierdas. Las derechas son ms propias de defectos congnitos o
hipertensin pulmonar primaria (las que a su vez son pocas en el hospital)
Al observar un ECG de hipertrofia derecha e izquierda, es casi como ver una
imagen en espejo (ver diapos 27 y 28)

DETALLES A CONSIDERAR

Los criterios de Bloqueo Completo de Rama Izquierda (BCRI) invalidan los


criterios de HVI; por otro lado los criterios de Bloqueo Completo de Rama
Derecha(BCRD) invalidan los criterios de HVD.

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* El paciente puede tener las dos


cosas pero no se puede informar as
Las alteraciones isqumicas se
pueden confundir o sobreponer con
los criterios para HVI.

Muy raro, se tiene un crecimiento de la


aurcula izquierda y del ventrculo
derecho. Esto ocurre cuando hay una
estenosis mitral que desarrolle una
hipertensin pulmonar

Ver diapo 31: Electro alterado. Tiene


voltajes ms o menos altos y una T
negativa. Podra ser una hipertrofia
ventricular izquierda, pero tambin podra ser isqumico, ya que la onda T es
muy simtrica y muy profunda. Podran ser las dos cosas. Esto se va a ver en
casos de angina inestable, o de un infarto no Q, o en un infarto con
supradesnivel. Las ondas T que llegan casi hasta el suelo en general son ms
de isquemia. Para llegar al diagnostico correcto es importante complementar
con la anamnesis: si el paciente tiene dolor, se cay y perdi el conocimiento,
es claro que se trata de una isquemia. En el caso de este ejemplo lo ms
probable es que el paciente tenga las dos cosas.
Ver diapo 32: es levemente asimtrico, lo que indica hipertrofia.

TRASTORNOS DE CONDUCCIN DEL


IMPULSO: BLOQUEOS DE RAMA
VECTORES DE ACTIVACIN NORMALES

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Imagen: muestra
como se
desparrama la
activacin elctrica
del corazn en
referencia a los
electrodos
exploradores: si se
acerca es positivo,
si se aleja es
negativo.

BLOQUEOS DE RAMA:
Concepto
3.- Bloqueo de la conduccin del impulso elctrico a nivel de las ramas del haz
de his:
- Bloqueo a nivel de la rama derecha (BRD)
- Bloqueo de la rama izquierda (BRI)
2.- La activacin ventricular demora ms tiempo que el normal determinando
QRS ms ancho:
- Bloqueo completo (0.12 o ms).
- Bloqueo incompleto (0.11) -> en este caso se denominan hemibloqueos (en
los izquierdos se denominan anterior o posterior segn el fascculo que est
bloqueado)
3.- Al cambiar recorrido de fuerzas vectoriales se modifica morfologas de QRS
y muchas veces de la repolarizacin ventricular.
BLOQUEO DE RAMA DERECHA

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- El vector se dirige al lado al que va normalmente, se encuentra con que est


bloqueado, por lo que inicia una camino hacia el otro lado para poder despus
activar el lado derecho el corazn una vez que ha activado el izquierdo
primero, lo que produce una r embrionaria chica, una S porque se aleja y
despus una R alta porque se acerca al electrodo del corazn, con lo que se
configura un complejo rSR.
- La despolarizacin del VD es lenta y retrasada (QRS mayor duracin).
- Imagen ms caracterstica se produce en V1(r prima)(orejitas de conejo),
dura mas de 0,12 segundos (bloqueo completo).
-Significado: Se ve tanto en sujeto sano (4 a 5% de la poblacin normal) como
patologas que sobre cargan Ventrculo Derecho (como Cardiopatas congnitas
e Hipertensin pulmonar etc.).
-Bloqueo de rama derecha no obscurece el diagnostico de infarto.
BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHO

Es lo mismo pero un poquito ms angosto, es decir, no alcanza a ser de 0,12


segundos (puede ser de 0,11 segundo, es decir, es dependiente del ojo del
mdico). Esto hace que las orejitas de conejo estn casi fusionadas.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

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Mismo cuento con los vectores, al estar bloqueada la rama izquierda se desvan
hacia la derecha retrasando la despolarizacion ventricular.
-

Se traduce en un complejo ancho (>0,12 seg) con alteracin en la


repolarizacin
Ondas S o QS en V1 y R anchas y melladas en la pared lateral (ver
imagen de abajo)
El significado del bloqueo es siempre patolgico (no como el de rama
derecha), ese paciente tiene presencia de alguna cardiopata (estenosis
aortica, miocardiopata, cardiopata isqumica, HTA, enfermedad
degenerativa del sistema de conduccin, etc)

(complejo ancho, feo como una musaraa, con una muesca en V5 y V6.
Tambien podra ser una hipertrofia ventricular izquierda por la gran S presente
en el ECG, eso es cierto y pueden coexistir, pero se debe informar como
bloqueo de rama izquierda)

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BLOQUEO DE RAMA INTERMITENTE


Es un bloqueo de rama izquierda O derecha que intermitentemente alterna con
complejos de conduccin normal, no hay aclaraciones de por qu se da pero
tampoco es peligroso.

BLOQUEO DE RAMA ALTERNANTE


Es un bloqueo completo de rama izquierda que alterna con un bloqueo
completo de rama derecha, es peligroso porque si se llegan a bloquear ambas
ramas se da un bloqueo auriculoventricular completo o muerte sbita. Solo
alternan bloqueos completos, no incompletos.

HEMIBLOQUEOS
Es un bloqueo a la conduccin del impulso nervioso a nivel de un fascculo de
la rama izquierda del Haz de His, por lo tanto puede ser un hemibloqueo
izquierdo anterior (HBIA) o un hemibloqueo izquierdo posterior (HBIP) y de los
dos el ms frecuente es el anterior. Lo fundamental es que produce una
variacin en el EJE elctrico del corazn pero no dura ms de 0,12 segundos
por lo que no altera la duracin del QRS.
Lo importante de la
imagen es ver como
cambia el eje elctrico,
en el HBIA el eje se
hace negativo (-45 a
-90) mientras que en
el HBIP el eje se hace
mas positivo (110 a
180). *Valores segn la
imagen del ppt, tomar
en cuenta los criterios
que vienen a
continuacin

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CRITERIOS DE HBIA
-

Eje QRS entre -45 y -70 en plano frontal en ausencia de IAM inferior o de
HVI
Complejo QRS menor a 0,12 segundos (acordarse de que no altera la
duracin del QRS)
NOTA: hay algunos autores que hablan de HBIA con un eje de -30
Aqu vemos una clara desviacin del
eje a la izquierda, lo sabemos ya que
cuando tomamos las derivaciones
clsicas (D1, D2 y D3) y estn todas
hacia arriba el eje es normal, cuando
la R es menor que la S en D2 osea
cuando la deflexin negativa es
mayor esta desviado a la izquierda
(miren la imagen, este es el caso), y
cuando la S es ms importante que la
R en D1 esta desviado a la derecha.
Ademas se aprecia una pequea onda
S en V5 y V6 que habitualmente no
est.

CRITERIOS DE HEMIBLOQUEO IZQUIERDO POSTERIOR


-

Eje QRS entre 90 y 120


Complejo QRS menor a 0,12 segundos
NOTA: se confunde con hipertrofia ventricular derecha aunque pueden
coexistir

Se nota claramente la desviacin derecha, ya en D1 se ve una S ms


importante que la R y en D2 y D3 la deflexin es positiva (en D3 es ms
positiva que en D2 ya que es la derivada que apunta a la derecha)

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BLOQUEOS
BIFASCICULARES
-

Combinacin de
bloqueos en distintas
zonas del Haz de His
- El ms frecuente es el
BCRD + HBIA, el cual podemos ver en el ECG con la morfologa normal
del BCRD en conjunto con la desviacin del eje QRS a la izquierda
El BCRD + HBIA es muy raro
La progresin de los bloqueos bifasciculares a un bloqueo de tercer
grado o bloqueo completo es muy lento, puede tardar aos
El sincope es ms o menos frecuente pero no se asocia a muerte sbita.

Asi se ve un BCRD + HBIA

Morfologia propia del


BCRD: orejas de
conejo en V1,
complejos QRS
anchos
Morfologia propia del
HBIA: complejo QRS
desviado a la
izquierda (D1
positivo, D2 y D3

negativos)

Asi se ve un BCRD + HBIP


Morfologia propia del BCRD: orejas de conejo en V1, complejos QRS
anchos

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Cardiologa, 2014
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Morfologia propia del


HBIP: desviacin del
eje a la derecha

BLOQUEOS TRIFASCICULARES
-

Corresponde al bloque de los 3 fasciculos en ECG sucesivos (Rama


derecha, fascculo anterior y posterior de la rama izquierda)
Puede ser un BCRD ms un bloqueo alternante entre el fascculo anterior
y posterior de la rama izquierda
Tambien puede ser un BCRD asociado a HBIA o HBIP con PR prolongado,
es decir un bloqueo auriculoventricular simple (bloqueo bifascicular + PR
prolongado)
Bloqueo de rama bilateral o alternante (entre BCRD y BCRI)
Tiene alta mortalidad especialmente sbita

Aqui se muestran 2 trazados de un mismo paciente con bloqueo de rama


alternante, A es BCRD
(orejas de conejo y
complejo QRS ancho
en V1) y B es BCRI
(onda S en V1 y R
ancha y mellada)

TRASTORNOS
INESPECIFICOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR
-

QRS prolongado sin patrn caracterstico de bloqueo de rama izquierdo o


derecho
En general se parecen ms al BRI
A menudo refleja cardiopata aunque puede ser secundario a drogas
antiarritmicas o betabloqueadores

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Nota de los transcriptores


-

Lean esta clase con el ppt si no ven bien las imgenes


Diviertanse y hagan el diagnstico del ultimo ECG del power (respuesta
ms abajo)

Nota del profesor


-

Lean el libro del Dr. Eduardo Fasce Henry sobre autoaprendizaje de los
electrocardiogramas

SPOILER ULTIMA IMAGEN PPT: Bloqueo completo rama derecha + HBIA +


reaccin auricular izquierda con PR normal.