I.

REVISIN ANATOMO-FISIOLGICA DE LAS MENINGES

1. MENINGES1, 2
El sistema nervioso central est alojado dentro de estructuras seas, pero no
se encuentra en contacto directo con los huesos del crneo ni de la columna
vertebral, si no que se encuentra rodeado por un sistema de capas
membranosas, las meninges.
Hay tres meninges que desde afuera hacia adentro son: la duramadre, la
aracnoides y la piamadre.

A. Duramadre
Es una membrana gruesa formada de tejido
conjuntivo denso. La duramadre raqudea
se encuentra en el canal vertebral y
encierra en su interior a la mdula espinal.
El espacio entre el periostio y la duramadre
se denomina espacio epidural.
La duramadre cerebral tiene dos capas (una
externa o peristica y una interna o
menngea):
i.
Capa peristica
La duramadre peristica se une laxamente a la cara interna del crneo. En la
base del crneo y en las suturas la unin es ms fuerte. Contiene abundantes
clulas y vasos sanguneos y sus fibras de colgeno se agrupan en haces
separados.
ii.
Capa menngea
La capa menngea de la duramadre craneal se repliega formando tabiques que
dividen la cavidad craneal en compartimentos intercomunicados. La funcin de
estos tabiques es limitar el desplazamiento del encfalo en situaciones de
aceleracin y desaceleracin asociados a los movimientos de la cabeza. Estos
tabiques son:

La hoz del cerebro: que penetra en la cisura interehemisfrica y separa

ambos hemisferios cerebrales.
La hoz del cerebelo: separa en este rgano a dos mitades o hemisferios
cerebelosos.
La tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.

B. Aracnoides
Esta membrana tiene dos componentes.
La capa ms externa o capa aracnoidea est formada por clulas muy
agrupadas, cuyo espacio intercelular es casi nulo y muy abundante en
uniones estrechas y desmosomas.
La porcin ms interna de la aracnoides est formada por clulas
aracnoideas trabeculares. Estas son fibroblastos modificados con largas
prolongaciones que se unen entre s y con las clulas de la capa
aracnoidea, formando un entramado laxo que conforma ngulo recto con
la capa aracnoidea y que atraviesa el espacio subaracnoideo.
C. Piamadre
Es una delicada lmina de tejido conjuntivo que se adosa a la superficie del
encfalo y mdula espinal. Contiene gran cantidad de vasos sanguneos y se
contina con su capa peri vascular.

Irrigacin de las meninges 3

La arteria menngea media se ubica en el espacio extradural, dejando marcado
su trayecto en el hueso, lo que queda representado como una hoja de higuera.

Las delgadas paredes de las venas enceflicas no tienen capa muscular ni

poseen vlvulas. Salen del encfalo y se ubican en el espacio subaracnoideo;
luego atraviesan la aracnoides y la capa menngea de la duramadre y drenan
en los senos venosos craneales. Los senos venosos durales son grandes
sistemas colectores por los cuales drena la sangre del encfalo hacia las venas
yugulares internas.
Espacios Menngeos:
En anatoma y en clnica suele nombrarse un espacio subdural, sin embargo,
no existe espacio real entre la duramadre y la aracnoides. El espacio
subaracnoideo se ubica entre la aracnoides y la piamadre. Este es atravesado
por las trabculas aracnoideas y contiene el lquido cfalo raqudeo (LCR). Es
estrecho sobre los giros, pero es ms profundo en los surcos cerebrales y a lo
largo de toda la mdula espinal. Las regiones en las cuales la aracnoides est
bastante separada de la piamadre se denominan cisternas y en ellas se
observan muy unas pocas trabculas.

2. FUNCIONES DE LAS MENINGES CRANEALES4, 5

Proteccin biolgica:
Impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos
perjudiciales para el sistema nervioso, lo que protege de gravsimas
infecciones y del dao neurolgico generado por algunas sustancias.
Proteccin mecnica:

La duramadre, en virtud de su dureza sirve para proteger el tejido

nervioso subyacente. Protege los nervios craneanos al formar una vaina
que cubre cada nervio craneano durante una corta distancia a su paso
por los agujeros del crneo. Tambin le proporciona a cada raz nerviosa
espinal una vaina protectora. En el crneo, la hoz del cerebro y la tienda
del cerebelo sirven para limitar los movimientos excesivos del encfalo
dentro del crneo.

La aracnoides es una membrana impermeable mucho ms delgada y

cubre laxamente el encfalo. El intervalo entre la aracnoides y la
piamadre, el espacio subaracnoideo, est lleno con lquido
cefalorraqudeo. Este le brinda flotabilidad al encfalo y protege el tejido
nervioso de las fuerzas mecnicas aplicadas en el crneo.

La piamadre es una membrana vascular que reviste estrechamente el

encfalo y la mdula espinal y los sostiene.

3. BARRERA HEMATOENCEFALICA6, 7, 8
A. Definicin
La BHE puede definirse como una propiedad funcional de los vasos sanguneos
del SNC, por la que se impide el intercambio libre de iones y molculas
orgnicas entre el plasma sanguneo y el tejido nervioso.
La propiedad de BHE se basa en la existencia de una permeabilidad muy
restringida del endotelio vascular del SNC al paso de solutos plasmticos, de
modo que, excepto el agua, gases como el oxgeno y el CO2 y determinadas
molculas liposolubles muy pequeas, las molculas orgnicas no pueden

atravesar libremente dicho endotelio, sino que deben hacerlo a travs de

sistemas de transporte especficos y finamente regulados.

B. Funciones
1. Protege al cerebro de los compuestos y las molculas circulantes en la
corriente sangunea gracias a las bien consolidadas uniones estrechas
del endotelio de los capilares cerebrales, lo cual permite que slo el
oxgeno, la glucosa, aminocidos y otros nutrientes esenciales crucen la
BHE.
2. Transporte selectivo desde la red capilar al parnquima cerebral, por
medio de transporte facilitado como ocurre con la glucosa, o bien por
difusin activa que depende del ATP.
3. La BHE metaboliza o modifica elementos de la sangre hacia el tejido
nervioso y viceversa
C. Estructura
La BHE consta de clulas endoteliales capilares, aunque otras clulas, como los
pericitos, astrocitos y clulas neuronales, tambin desempean un papel
importante en la diferenciacin y el mantenimiento de la funcin de la BHE.
Las clulas endoteliales de los capilares del cerebro estn cubiertas por una
membrana basal, una matriz extracelular y pericitos, as como por
terminaciones neuronales y pies de los astrocitos que cubren ms del 90% de
la superficie de las clulas endoteliales y que intervienen en la permeabilidad
de la BHE. Estas clulas tambin tienen muchas mitocondrias, enzimas y varios
sistemas para el transporte activo selectivo de nutrientes y otras sustancias
hacia el interior y el exterior del cerebro.
D. Astrocitos y barrera hemato-enceflica

El factor de crecimiento transformante beta (TGFb), que secretan los astrocitos,

inhibe el activador de plasmingeno y el anticoagulante trombomodulina;
posiblemente esto puede proteger al cerebro de las hemorragias
parenquimatosas e intraventriculares, sobre todo las que ocurren en los bebs
prematuros.
El factor de crecimiento neurotrfico derivado de clulas gliales (GDNF) parece
tener efectos favorables para la maduracin de la BHE.
Todo esto sugiere que los astrocitos constituyen un factor importante en la
morfognesis y organizacin de la pared vascular.
E. Pericitos y barrera hemato-enceflica
Se consideran que los pericitos dan apoyo estructural y capacidad
vasodinmica a la red microvascular y, adems contribuyen a la estabilidad de
la pared vascular.
F. Microglia y barrera hemato-enceflica
En las zonas de lesin, las microglias se dividen, aumentan de tamao y
adquieren facultades fagocitarias.
Su funcin es eliminar las clulas daadas y la mielina alterada. Se consideran
parte del sistema fagoctico mononuclear.
II.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El lquido cefalorraqudeo (LCR), llamado tambin lquido cerebroespinal es una
sustancia que protege el encfalo y la mdula espinal del dao fsico y qumico.
Tambin transporta oxgeno y glucosa desde la sangre hasta las neuronas y
neuroglia. El LCR circula continuamente a travs de las cavidades del encfalo
y de la mdula en un espacio denominado subaracnoideo. 11
1. ORIGEN12
El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro
ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales, y en un 30% en el epndimo
(las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de lquido y una
pequea cantidad proviene del propio encfalo, a travs de los espacios
perivasculares) a razn de 0,35 ml/minuto o 500 ml/da.
El volumen de LCR vara de acuerdo a la edad, recin nacido: 40 a 60 ml; nio:
60 a 100 ml; adolescente: 80 a 120 ml.
2. CARACTERISTICAS NORMALES
A. Aspecto:12
El aspecto normal es limpio e incoloro (como agua de cristal de roca), no
precipita, ni coagula.

B. Presin:12
La presin vara en funcin de distintas variables: localizacin del sistema de
medicin (anatoma), posicin del paciente, momento del registro y edad. El
valor normal vara de 50-80 mmH2O
3. CARACTERSTICAS QUMICAS DEL LCR
A. Glucosa:12
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. Valor normal es > 50
mg/dl o igual al 75% de glucosa srica.
B. Protenas12
Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el contenido normal es
de 20-45 mg/dl. Es variable dependiendo del sitio de extraccin de la muestra
para la determinacin y de la edad.
Las protenas estn constituidas por el 80% de albmina y el 20% de
globulinas.
C. Clulas:12
La citologa de rutina en condiciones normales debe ser menor a 5
clulas/mm3 de predominio linfocitario (>75%). Pleocitosis es el trmino con
que se denomina al aumento del contenido en clulas.
LCR NORMAL

4. CIRCULACIN12
El LCR formado en los ventrculos
laterales pasa al III ventrculo por el
agujero de Monro, desde este por el
acueducto de Silvio al IV ventrculo y a
travs de los orificios de Luschka
(laterales) y de Magendie (medial)
accede a las cisternas y al saco dural
espinal y por el bex al conducto
ependimario medular.
5. REABSORCIN12
La reabsorcin del LCR es directamente
proporcional a la presin del lquido. Comienza a 5 mm Hg y se eleva

linealmente hasta 20 mm Hg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de

agua que corresponde a la presin de los senos venosos.
El LCR fluye desde el espacio subaracnoideo cerebral a travs de las
vellosidades o granulaciones aracnoideas proyeccin de las clulas de la
aracnoides hacia los senos venosos que alberga la duramadre. Estos senos
desembocan directamente en el torrente sanguneo.

III.

MENINGOENCEFALITIS
1. DEFINICIN13
Los trminos meningitis y encefalitis designan infecciones de leptomeninges y
parnquima cerebral respectivamente. Cuando se afectan mdula espinal y
cerebro se emplea el trmino encefalomielitis y cuando parece estar afectados
tanto meninges como parnquima cerebral se emplea el trmino
meningoencefalitis.

Meningitis: inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y la

mdula espinal.
Encefalitis: inflamacin del encfalo.
Meningoencefalitis: Afectacin tanto menngea como parenquimatosa
cerebral y en el que las manifestaciones clnicas expresan un mayor
compromiso cerebral, con severa afectacin del sensorio

2. CLASIFICACIN GENERAL SEGN LA ETIOLOGA

Tres
organismos,
Haemophilus
influenzae,
Neisseria
meningitidis
(meningococo) y Streptococcus pneumoniae (neumococo), son los
responsables del 70-85% de los casos de meningitis bacterianas. 14

Otras causas identificadas incluyen las infecciones por espiroquetas,

rickettsias, protozoarios, sndromes postinfecciosos o postvacunacin.

VRICA
Enterovirus
(coxsackie A y B,
echovirus)
Parotiditis
Herpesvirus
(herpes simples
tipos 1 y 2, VZ,
CMV, VEB)
Arbovirus
(flavivirus)
Rubola
Polio
Hepatitis

AGENTE CAUSAL
BACTERIANA
FNGICA
Haemophylus
influenzae

C.
neoformans

Neisseria
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Listeria
monocytogenes

H.
capsulatum

Coccidioides
Actinomices

PARASITARIA
Amebas de vida
libre
(Acantamoeba,
Naegleria fowleri)
Toxoplasma gondi
Taenia solium
Entamoeba
histolytica
Strongiloides
stercolaris

Dentro de las causas no infecciosas los tumores y los quistes intracraneanos,

antibiticos (TMP/SMX, penicilina, ciprofloxacina, HAIN), antiinflamatorios no
esteroideos, azatioprina, carbamacepina, lupus eritematoso, ciruga del
sistema nervioso central (SNC), anestesia epidural, subdural y terapia
intratecal.
IV.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana es una de las infecciones que pueden ser ms
graves en lactantes y nios mayores. Esta infeccin se asocia a una alta
frecuencia de complicaciones agudas y a un alto riesgo de morbilidad a
largo plazo. La incidencia de meningitis bacteriana es lo suficientemente
elevada en lactantes febriles como para incluirla en el diagnstico
diferencial de aquellos que presentan alteracin del nivel de conciencia u
otros tipos de disfuncin neurolgica.
1. FACTORES DE RIESGO
La desnutricin condiciona deficiencias en protenas y vitaminas, y puede
inhibir la formacin de anticuerpos especficos para causar as un
debilitamiento de los mecanismos de defensa, por ello constituye el factor de
riesgo ms importante para estas infecciones, segn la OMS. 16
Pero existen otros factores de riesgo, que pueden influenciar sobre la
susceptibilidad de un individuo a contraer MEC, entre ellos estn:

Edad: en la infancia y niez temprana.

Un sistema inmunolgico debilitado debido a Infeccin por VIH u otras

condiciones inmunosupresoras como tratamientos prolongados con
glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4).
Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y
barracones militares (para la meningitis debido a meningitis
meningoccica)
La disfuncin esplnica
Factores de virulencia del microorganismo

FACTOR DE RIESGO
Nios con inmunodeficiencias:
dficit de inmunoglobulinas y VIH
Dficit de complemento
Dficit de linfocitos T, trasplante de
rganos slidos
Asplenia (anatmica o funcional)
Fstulas ticas e implantes cocleares
Vlvulas de derivacin ventrculoperitoneal
Heridas penetrantes en crneo o
neurociruga

MICROORGANISMO
S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae tipo b
N. meningitidis
L. monocytogenes
S. pneumoniae, N. meningitidis,
Salmonella sp.
S. pneumoniae
Staphylococcus, S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae tipo b,
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus, patgenos nosocomiales

2. ETIOLOGA PREDOMINANTE SEGN LOS GRUPOS ETARIOS

Las bacterias que causan meningitis en los recin nacidos reflejan la flora
gastrointestinal y genitourinaria materna y el ambiente al que el nio est
expuesto. Los patgenos ms frecuentes son los estreptococos de los
grupos B y D (enterococo), bacilos entricos gramnegativos (E. coli,
Klebsiella) y Listeria monocytogenes. El estreptococo del grupo B seguido
por E. coli son los agentes que con mayor frecuencia causan una meningitis
neonatal. Los estreptococos de los grupos B y D y Listeria se mantienen
como patgenos importantes del SNC hasta los 3 meses de vida.
El agente causal ms frecuente de meningitis bacteriana en nios desde los
2 meses hasta los 12 aos en Estados Unidos es N. meningitidis. Las
meningitis bacterianas producidas por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b
son mucho menos frecuentes en los pases desarrollados desde que se ha
introducido de forma universal la inmunizacin frente a estos patgenos
desde los 2 meses de vida. Los nios con alteraciones inmunolgicas o
anatmicas subyacentes, pueden tener un mayor riesgo de infecciones por
estas bacterias. Las alteraciones en las defensas del husped debidas a
defectos anatmicos o deficiencias inmunolgicas aumentan el riesgo de
meningitis debido a patgenos menos frecuentes como Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos,
especies de Salmonella y Listeria monocytogenes.

EDAD
Menor de un mes

Entre uno y tres meses

Entre tres meses a cinco

aos
Mayor de cinco aos

AGENTE ETIOLGICO
Streptococcus grupo B
Escherichia coli
Listeria monocytogenes

Streptococcus grupo B
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis

3. ETIOPATOGENIA, MEDIADORES, ALTERACIN DE LA BHE

A. ESTRUCTURA BACTERIANA: PARED CELULAR10
Dependiendo de la estructura de la pared celular las bacterias se dividen en
dos grandes grupos, las Gram positivas, que tras la tincin aparecen de color
violeta, y las Gram negativas, que se tien de rosa.

Diferencias entre la pared de las Gram positivas y las Gram negativas

Pared celular en las bacterias Gram positivas
La pared de las bacterias Gram positivas posee una gruesa envuelta con
mltiples capas de peptidoglicano; la de las Gram negativas por el contrario es
fina y formada por una sola capa.
Las paredes Gram positivas, aparte del peptidoglicano, poseen cido teicico y
lipoteicico, polmeros de alcoholes como el glicerol o el ribitol. Estos cidos se
anclan unas veces en el peptidoglicano y otras en la membrana citoplasmtica
y constituyen antgenos superficiales interesantes en las especies patgenas
de Gram positivas.

Estructura de la pared de las bacterias Gram positivas

Pared celular en las bacterias Gram negativas
La pared de las Gram negativas tiene una membrana por encima de la capa de
peptidoglicano, y por eso, cuando se observan al microscopio electrnico, se ve
una estructura trilaminar (membrana, capa de peptidoglicano y membrana
externa.
Los lpidos de la membrana externa orientados hacia dentro son fofsfolpidos
tpicos, pero las molculas que formas la capa ms externa de esta membrana
son lipopolisacridos. La parte lipdica de la molcula de LPS, el lpido A,
constituye un importante factor de virulencia en las especies patgenas Gram
negativas porque es la llamada endotoxina bacteriana. Hacia fuera de la
molcula de LPS se sitan largas cadenas de azcares denominadas antgeno
O de composicin y longitud muy variable, lo que permite diferenciar serotipos
dentro de una misma especie Gram negativa.
Por lo tanto con respecto a las Gram positivas, las bacterias Gram negativas
poseen una barrera de permeabilidad selectiva adicional (la membrana
externa) y son por eso ms resistentes frente a algunas sustancias
desinfectantes y lticas del entorno.

Estructura de la pared de las bacterias Gram negativas

B.

SECUENCIA PATOGNICA DEL NEUROTROPISMO BACTERIANO

1,14

La meningitis bacteriana aparece con mayor frecuencia tras la diseminacin

hematgena de los microorganismos desde una infeccin en una localizacin
distante; la bacteriemia generalmente precede a la meningitis o aparece de
forma concomitante. La colonizacin bacteriana de la nasofaringe por un

microorganismo potencialmente patgeno es la fuente habitual de la

bacteriemia. N. meningitidis y H. influenzae tipo b se adhieren a los receptores
de las clulas epiteliales mucosas mediante los pili. Despus de fijarse a las
clulas epiteliales, las bacterias rompen la mucosa y entran en la circulacin.
N. meningitidis puede ser transportada a travs de la superficie mucosa en una
vacuola fagoctica tras su absorcin por la clula epitelial. La supervivencia de
la bacteria en el torrente sanguneo est reforzada por grandes cpsulas
bacterianas que interfieren la fagocitosis opsnica y producen un aumento de
la virulencia del germen. Las deficiencias de desarrollo relacionadas con el
husped de la fagocitosis opsnica bacteriana tambin favorecen la
bacteriemia. En huspedes jvenes no inmunizados, estas deficiencias pueden
deberse a ausencia de los anticuerpos anticapsulares preformados IgM o IgG,
mientras que en los pacientes inmunodeficientes pueden existir varias
deficiencias en los componentes del sistema de complemento. En la disfuncin
esplnica tambin puede haber una disminucin de la fagocitosis opsnica por
el sistema reticuloendotelial.
De forma excepcional, la meningitis puede deberse a la invasin bacteriana a
partir de un foco contiguo de infeccin como sinusitis paranasal, otitis media,
mastoiditis, celulitis orbitaria u osteomielitis craneal o vertebral o puede ocurrir
tras la introduccin de bacterias a travs de un traumatismo craneal
penetrante, el trayecto de un seno drmico o un mielomeningocele.

Escaln
Colonizacin e
invasin de la mucosa

Mecanismo de
defensa
IgA secretora
Actividad ciliar
Epitelio mucoso

Estrategia del
patgeno
Secrecin de proteasas
Ciliostasis
Pili de adhesin
Evasin de la va alterna
del complemento
(expresin de
polisacridos
capsulares)

Bacteriemia y
supervivencia
intravascular

Complemento

Paso de la barrera
hematoenceflica

Endotelio cerebral

Pili de adhesin

Supervivencia en el LCR

Pobre actividad
opsonizadora

Replicacin bacteriana

C.

ALTERACION DE LA BHE Y MEDIADORES

Las bacterias penetran en el LCR a travs del plexo coroideo de los ventrculos
laterales y las meninges y despus circulan hasta el LCR extracerebral y el
espacio subaracnoideo. Las bacterias se multiplican con rapidez porque las
concentraciones de complemento y anticuerpos en el LCR no son adecuadas
para contener la proliferacin bacteriana. Por ello, los factores quimiotcticos

incitan una respuesta inflamatoria local caracterizada por una infiltracin de

clulas polimorfonucleares.
La presencia del lipopolisacrido (endotoxina) de la pared celular bacteriana de
las bacterias gramnegativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis) y de ciertos
componentes de la pared celular neumoccica (cido teicoico, peptidoglucano)
estimula una intensa respuesta inflamatoria por la produccin local del factor
de necrosis tumoral, interleucina-1, prostaglandina E y otros mediadores
inflamatorios como citocina. La respuesta inflamatoria posterior se caracteriza
por la infiltracin de neutrfilos, aumento de la permeabilidad vascular,
alteraciones de la barrera hematoenceflica y trombosis vascular.

4. MODO DE TRANSMISIN Y CONTAGIO

Los microorganismos pueden ingresar por diferentes puertas de entrada, como
podemos ver en la siguiente tabla:
ORGANISMO

PUERTA DE
ENTRADA

RANGO DE
EDAD

N. meningitidis

Nasofaringe

Niez a
juventud

Streptococcus
pneumoniae

Nasofaringe o
directa a travs
de fractura

Listeria
monocytogenes

GI, placenta

Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
aureus

Piel o cuerpo
extrao
Bacteriemia, piel
o cuerpo
extrao

Todas las
edades

CONDICIONES
PREDISPONENTES
Usualmente
ninguna, deficiencia
del complemento
Condiciones que
predisponen a
bacteriemia por
neumococo,
fracturas
Defectos en la
inmunidad mediada
por clulas
Ciruga o cuerpo
extrao
Endocarditis, ciruga
y cuerpo extrao

Gram negativos

Varios

Todas las
edades,
especialmente
ancianos

Haemophilus
influenzae

Nasofaringe

Niez

Enfermedad mdica
avanzada,
neurociruga
Inmunidad humoral
disminuida, falta de
inmunizacin

5. TIEMPO DE INCUBACIN17
Vara entre 2 y 10 das, pero por lo regular es de 3 a 4 das. El periodo de
incubacin para H. Influenzae, se desconoce, probablemente sea breve, de 2 a
4 das.