CASO CLINICO

I.

ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACION.
NOMBRE
EDAD
SEXO
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACIN
RELIGIN
DOMICILIO
PROCEDENCIA
FECHA DE INGRESO
HORA DE INGRESO
SERVICIO
DIAGNSTICO

: M.L.R.H
: 2 aos 5 meses.
: Femenino.
: Menor
: Menor
: Catlica
: Rambran
: Rambran
: 13 de julio del 2007
: 9.20 Am
: Pediatra
: Neumona izquierda

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Tiempo de la enfermedad : 05 das
2.2. Curso
: Progresivo
2.3. Relato Cronolgico
: Madre refiere que hace 3 das su hija
Presenta fiebre, tos leve, sntomas de
resfro comn, dificultad respiratoria,
ronquera de pecho, fiebre en su
domicilio,

lo

antipirticos

auto-medicaron
para

bajar

la

con
fiebre

(paracetamol).
2.4.

Funciones biolgicas
Apetito
Sed
Orina
Deposicin
Sueo
3. ANTECEDENTES:
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
- Antecedentes patolgicos
- Antecedentes fisiolgicos
II.

EXAMEN FSICO.
1. Funciones vitales:
Temperatura
Pulso

: Disminuido.
: Conservado.
: Normal.
: Normal.
: Alterado.
: No existe ningn tipo de antecedentes.
: Niega al interrogatorio.
: Niega.
: Nacida en parto domiciliario.

: 38 C
: 144 por minuto

 Frecuencia respiratoria

: 72 por minuto

2. Antropometra.

Peso
Talla

: 12. 0 Kg
: 83. 5 Cm

3. Apariencia general
Paciente nia aparentemente mal estado general, mal estado de nutricin,
de higiene.
4. Estado de conciencia
Lucida orientada en tiempo, espacio y persona (LOTEP)
5. Examen regional
a. Crneo:
Normo cfalo, cabello bien implantado no doloroso o la plantacin
frente sin lesiones ni cicatrices.
Cara:
Ovalada simtrica
Ojos:
Somnolientos, simtricos, pupilas isocoricas, conjuntivas isocoricas.
Nariz:
Fosas nasales permeables, tabique central normal sin lesiones.
Boca:
Cavidad oral conservada, labios simtricos rosados pocos hmedos
Odos:
Audicin conservada, cartlago del pabelln auricular implantado,
con escaso cerumen.
b. Trax
Simtrico, con ligero dolor intermitente.
Frecuencia respiratoria de 72 x, tiraje subcostal, crepitantes en
APC, quejido respiratorio.
c. Aparato cardiovascular
Pulso simtrico, ruidos cardiacos presentes, no soplos.
d. Abdomen
Ruidos hidro-areos presentes, cicatriz umbilical central.
e. Aparato digestivo
No hepatomegalia
f. Aparato genitourinario
Genitales externos de carcter normal de acuerdo a la edad y sexo.

g. Aparato locomotor.
Conservado
h. Sistema nervioso
Despierto orientado en tiempo espacio y persona. No alteraciones.
III.

DIAGNOSTICO.
Neumona izquierda.

IV.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO POR DA DE HOSPITALIZACIN
a. Da 13 07 07
- Dieta completa ms lquidos tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 horas.
- Cloruro de sodio al 0.9 %, xx gotas por minuto
- Ceftriaxona 350 mg EV cada 12 horas
- Dexametasona 2 mg EV cada 8 horas.
- Metamizol 400 mg EV PRN 38. 5 C.
- Nebulizacin: 4 gotas de berotec ms 5 cc de suero fisiolgico, cada 4
-

horas.
Medir saturacin de O2.

b. Da 14 07 - 07
- Dieta completa sin alrgenos + LAV. tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 horas.
- Dextrosa 5 % ms electrolitos a 10 gotas por minuto
- Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.
- Nebulizacin: 4 gotas de fenoterol en 3 cc de suero fisiolgico cada 20
minutos, por 3 veces, luego cada 3 minutos por 4 veces, luego cada
-

tres horas.
Dexametasona 2 mg EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria pos nebulizaciones.
Metamizol 0.7 cc EV. PRN. T >, 38.2C.

c. Da 15 07 07

Dieta completa sin alrgenos + LAV. tibios.

Control de funciones vitales cada 3 horas.
Cloruro de sodio al 0.9 %, V gotas por minuto.
Caftriaxona 480 mg. EV cada 12 horas.
Nebulizacin 4 gotas de fenoterol ms 3,5 cc de suero fisiolgico tibio,
cada 20 minutos, por 3 veces, luego cada 30 min por 4 veces, luego

cada 2 horas.
Dexametasona 2g EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Metamizol 300g EV. PRN. T , 38.2C.

d. Da 16 07 07
- Dieta completa sin alrgenos + LAV tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 hora.
- Cloruro de sodio al 0.9 %, 1000 cc, V gotas por minuto.
- Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.
- Nebulizacin 4 gotas de fenoterol ms 3,5 cc de suero fisiolgico tibio
cada 20 min por 3 veces, luego cada 30 min por 4 veces, luego cada 2
-

horas.
Dexometasona 2mg EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Metamizol 300g EV PRN T 38.2 C.
Ambroxol 30 mg. 2.5 ml V.O. cada 8 horas.
Ampicilina, 300 mg E. V. cada 6/horas.

e. Da 17 07- 07
- Alta del paciente con indicaciones medicas.

EVOLUCIN POR DA DE HOSPITALIZACIN

a. Da 13 07 07
- El paciente ingresa por la maana 9.20 Am con diagnstico Neumona
izquierda se le observa agitada, saturacin baja, se coloca O 2 1 litro por
-

minuto.
Por la tarde tranquila en AREG, tolera dieta y no presenta signos de

alarma.
Por la noche en reposo con va permeable con respiraciones roncantes
leve se realiza en horario y se administra ceftriazona va EV no presenta
fiebre.

b. Da 14 07 07
MAANA:
Nia preescolar con va endovenosa permeable en reposo, en compaa de
su madre durante el turno maana recibe tratamiento indicado y al control de

signos vitales presenta temperatura de 37.8 C por lo que se aplica medios

fsicos. Queda aparentemente tranquila con va

EV.

Permeable

con

compaa de familiares.
TARDE
- Nia tranquila por ratos, llora por dolor en zona de venopuncin.
- Al control de funciones vitales normales, no presenta fiebre, respiracin
-

normal, ruidos agregados no audibles a distancia.

Riesgo de distres respiratorio, R/c cuadro infeccioso en tratamiento refiere

dolor en zona de venopuncin.

CFV Nebulizaciones administracin de corticoides, evaluacin de zona de

venopuncin para ver signos de flebitis.

Queda tranquila respira bien, zona de venopuncin. OR.

NOCHE
- Nia pasa la noche tranquila, duerme, afebril recibe

nebulizaciones a

horario ms fisioterapia respiratoria, no presenta signos de alarma, recibe

tratamiento indicado.
c. Da 15 07 07
MAANA:
Nia de 2 aos de edad se encuentra en su unidad, deambula por el servicio,
nia presenta ronquera en el trax motivo por lo que no se da de alta,
mdico indica tratamiento y se la administra.
TARDE
- Nia tranquila, alegre.
- CFV estable, no fiebre.
- Va endovenosa permeable.
- Respiracin normal, tos espordica no productiva
- Respuesta eficaz al tratamiento mdico y de enfermera. R/c buen manejo
-

teraputico.
Se cumpli con lo planeado, nia queda tranquila.

NOCHE
- Nia se encuentra con va permeable manifiesta no tener ninguna
molestia, presenta signos de alarma, se da tratamiento indicado y queda
tranquila en su unidad.
d. Da 16 07 07
MAANA:
Nia en reposo, tranquila se irrita cuando se le administra medicamentos.
TARDE
- CFV estable, no fiebre.
- Va endovenosa permeable prefundiendo NaCl. 9 0/00.
- Presenta tos
5

- Respiracin normal.
- Mejorar patrn respiratorio.
- Orientacin sobre nutricin.
- Orientacin sobre proceso patolgico.
- Nebulizaciones a horario + fisioterapia.
- Administracin de medicamentos segn medicacin
- Queda aparentemente tranquila en reposo.
NOCHE
- Preescolar lucida, activa, afebril, respiraciones de 28 X
- Tos espordica no exigente.
- Recibi tratamiento completo ms nebulizaciones a horario.
Da 17 07 07
- Evolucin favorablemente
- No fiebre tolera va oral.
- Alta mdica.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Paciente nia de 2 aos de edad, de sexo femenino, natural de Rambran
domicilio en el mismo lugar, ingresa al servicio de pediatra (hospitalizacin)
con el diagnstico de Neumona izquierda.
-

Patrn respiratorio alterado relacionado o presencia de secreciones en

vas respiratorias.
6

Alza trmica relacionado a proceso infeccioso.

Alteracin del estado nutricional, relacionado al proceso de la enfermedad

y por desconocimiento del valor nutricional de los alimentos.

Alteracin de los procesos familiares, ansiedad y temor relacionado con la

enfermedad de la nia.

Alteracin del autocuidado, higiene deficiente relacionada al proceso de

enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
DX
SERVICIO
CAMA

: RHML.
:2a5m
: Neumona Izquierda
: Pediatra
: 201 D

PROBLEMA Y/O
NECESIDAD
OBJETIVOS
ACCIONES DE ENFERMERA
1. Patrn
- Mantener vas - Controlando
la
funcin respiratorio
areas libres
respiratoria,
frecuencia,
alterado
de
profundidad y ritmo.
relacionado a
secreciones.
la presencia de
- Control de funciones vitales secreciones en
C/3h
especialmente
la
vas
respiracin.
respiratorias.

FUNDAMENTOS
EVALUACIN
La frecuencia respiratoria permite - Las vas areas
determinar la suficiencia del patrn
estn limpias y la
respiratorio para mantener una
respiracin
se
adecuada ventilacin.
desarrolla
sin
dificultad.
El control de funciones vitales permite - Se control las
valorar el estado y evolucin del
funciones vitales.
paciente.

Colocando a la paciente en una posicin corporal ptima

para la respiracin (posicin
sami - fowler)

Nebulizar a la paciente.

La posicin sum fowler desplaza el - Se mantuvo a la

paciente en la
contenido abdominal hacia abajo y
posicin
semipermite al diafragma una mayor
fowler.
contraccin facilitando la exposicin
pulmonar.
La
nebulizacin
permite
la - Se nebuliz a la
paciente.
humidificacin de las secreciones
facilitando
su
movilizacin
y
expulsin.
toleran
Fluidifica las secreciones de forma - No
lquidos.
que puedan ser expectoradas con
mayor facilidad.

PROBLEMA Y/O
NECESIDAD
2. Alza trmica, -

OBJETIVOS
La

Administracin de lquidos tibios hasta 1.5 2 l/ da, a

menos
que
este
contraindicado.
ACCIONES DE ENFERMERA
Control

de la temperatura -

FUNDAMENTOS
La temperatura es en la -

EVALUACIN
El control

continuo

de la

relacionado
con el proceso
infeccioso

temperatura
de la paciente
se mantendr
dentro de los
lmites
normales.

PROBLEMA Y/O

Eliminar
infeccin

constantemente c/3 horas.

mayora de los casos un

indicador del proceso
infeccioso.

temperatura
corporal
permiti
detectar una
elevacin o disminucin de
la misma oportunamente
para actuar frente a lo que
se presenta en forma
inmediata.

Aplicar medios fsicos para disminuir la temperatura.

Los baos de esponjas con agua tibia facilita la

prdida de calor por
evaporacin.

Los baos con agua tibia

favoreci la prdida de calor
y por ende la disminucin de
la fiebre.

Administrar
antipirticos segn prescripcin mdica:
metamizol 1 gr. Ev a
temperatura < 38.5 C

El metamizol reduce la fiebre por su accin

sobre el hipotlamo y de
termlisis
por
vaso
dilatacin.

La administracin de
antipirticos
disminuy
favorablemente
la
temperatura ayudando
a
mejorar su estado.

Administrar antibiticos segn - Los antibiticos inhiben lo indicado.

el crecimiento
de los
Ceftriaxona 480 mg. EV. C/6
microorganismos
horas.
causantes de la infeccin
Ampicilina 300 mg. EV. C/6 AGREGAR LA ACCION DE
horas.
LOS MEDICAMENTOS.

El antibitico disminuy la
infeccin
paulatinamente
cumpliendo el tratamiento
completo
indicado por el
mdico.

la -

OBJETIVOS

NECESIDAD
3. Ansiedad
y angustia de los
familiares
relacionado

ACCIONES DE

FUNDAMENTOS

EVALUACIN

ENFERMERA
Disminuir la ansiedad
y
temor de los
padres.

Conversando
con
la madre para que exprese
sus
sentimientos,
preocupaciones

La
comunicacin adecuada
permite la expresin de ideas
y sentimientos disminuyendo
la ansiedad.

La madre form parte activa

en la recuperacin de su
hija.

con el cuadro
clnico
y
evolucin de la
enfermedad

relacionado con la salud

de su hija.

Proporcionando
informacin
a
sus
familiares
sobre
la
medicacin
indicada, la
accin, la frecuencia y
evolucin
de
la
enfermedad.

La neumona es un problema infeccioso que se origina por

la
introduccin
de
un
microorganismo
al
tejido
pulmonar por diversas vas, a
ello se agrega la intervencin
de diversos factores como los
nutricionales,
higiene,
saneamiento.

Las
familiares
tomaron
conciencia y refieren sentirse
ms tranquilos con respecto
a la enfermedad de su hija.

Explicando a la familia en cuanto al tipo especifico de

neumona que padece la
nia, la respuesta prevista
y
las
posibles
complicaciones

Permite aclarar dudas y corregir

percepciones
errneas.

Se explic a los familiares

acerca de la enfermedad de
su nia y las posibles
complicaciones.

Promoviendo el vnculo afectivo entre la madre y

su hija, adems
la
participacin
de
su
cuidado.

Disminuye el sentimiento de frustracin e impotencia entre

la hospitalizacin e incrementa
la confianza de la madre en el
tratamiento.

Madre convers con su hija,

la misma que se siente ms
segura y tranquila.

10

PROBLEMAS Y/O
NECESIDADES

OBJETIVOS

ACCIONES DE

FUNDAMENTO

EVALUACIN

ENFERMERA
4. Alteracin del Restablec Brindar
dieta El rgimen diettico debe ser Se proporcion dieta
estado
er el estado
indicada: Dieta blanda
adecuado y en cumplimiento
indicada.
nutricional
relacionado al
nutricional.
ms dieta completa.
estricto, ya que el dficit nutricional
proceso de la
puede conllevar a la paciente a un
enfermedad y
mayor riesgo de infeccin.
por
desconocimien
La dieta completa proporciona
to del valor
nutritivo de los
un aporte balanceado de los
alimentos.
diferentes tipos de nutrientes como
protenas, carbohidratos y lpidos,
favoreciendo

un

adecuado

equilibrio nutricional.
-

Brindar una sesin

educativa a los padres
sobre

alimentacin

nutricin.

PROBLEMA Y/O

OBJETIVOS

NECESIDAD
5. Alteracin del autocuidado,

ACCIONES DE

FUNDAMENTOS

EVALUACIN

ENFERMERA
Mantener a la paciente en

Realizando
higiene matutino
(bao
de

Brinda comodidad y confort, sensacin de bienestar de la

Se
realiz
higiene
matutina con agua tibia de

11

higiene,
deficiente
relacionado al
proceso
de
enfermedad.

buen estado
de higiene

esponja,
tendido de
cama, cambio de ropa,
peinarla)

paciente.

acuerdo a la necesidad de
la nia.

Recortando uas
manos y pies.

de -

Reduce el riesgo de lesiones e impide

la
acumulacin
de
microorganismos.

Se realiz el cortado de
uas de pies y manos.

Ayudando a realizar su higiene dental despus

de cada comida.

Elimina las partculas de alimentos que es un medio propio para la

proliferacin de bacterias.

Se apoy en su higiene
dental despus de cada
comida.

12

13