PROTOCOLO INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

Definicin:
Paciente presenta diplopa intermitente en visin lejana, esta diplopa, cuando
aumentan las distancias.
Etiologa:
Defecto refractivo no corregido o hipocorregido
Hipermetropas facultativas, exceso de acomodacin, exceso de
convergncia.
Cmbios de temperamento
ETA acomodativas
Sndrome de Duane
Post-quirurgico de estrabismo y no se efecta tratamiento
Secundrios a hipo-acomodacin o insuficincia de acomodacin.
Caracterstica clinicas:
Endo mayor em visin lejana que em visin prxima
Visin lejana: ET elevada o ET intermitente
Visin prxima: ligera endoforia. Em algunos casos exoforia pequena.
Correspondncia sensorial normal o mixta
R.F.N: disminuidas
R.F.P: anormalmente elevadas
AC/A bajo
Facilidad de vergencias disminuidas em negativas
Saltos vergenciales disminuidos.
Amplitud de acomodacin normal.
Sntomas:
El ms frecuente es la diplopa intermitente en visin lejana.
Cefalea. Fatiga ocular
Parpadeo exagerado
Nauseas
Visin borrosa de lejos
Signos:
Agudeza visual en visin lejana disminuida
Diplopa ocasional o permanente
Parpadeo excesivo.
Diagnostico diferencial:
Aparte del diagnostico diferencial con respecto a otras condiciones endoforicas,
como el exceso de convergencia y la endoforia bsica.

No debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalas graves

como la parlisis de divergencia y la parlisis del VI par: condiciones cuyo
diagnostico puede ser vital para el paciente.
Debe tambin efectuarse un diagnostico diferencial con el micro-estrabismo.
Tratamiento:
Pasivo:
1. dar la mejor correccin, de acuerdo a las necesidades del paciente.
2. prismoterapia: constituye la mejor opcin de tratamiento.
3. oclusin 1x1
Activo:
1. monocular
2. biocular: supresin en visin lejana: amblioscopio, cheiroscopio, cartilla
rojo-verde en visin lejana.
3. binocular: facilidad vergencial, saltos vergenciales, facilidad de
acomodacin,
ejercicios
de
divergencia
con
amblioscopio,
estereogramas y separador de Remy, en consultorio y en casa.

PROTOCOLO PARALISIS DE ACOMODACION

Objetivo General:
Siendo esta alteracin en gran parte asociada a causas orgnicas ; el
propsito de este trabajo es especificar detalladamente todas y cada una de
estas ,para que la conducta a seguir con nuestro pacientes sea la mas
adecuada .
Objetivos Especficos:
1. dar pautas claras para no confundir la parlisis de acomodacin con
insuficiencia de acomodacin de tipo funcional.
2. Concientizar a todos los lectores de este trabajo de la vital importancia de
una completa y muy buena anamnesis y un muy profundo examen para
obtener un diagnostico fiable.
Definicin
Se trata de una condicin poco frecuente en la que al paciente le es imposible
acomodar. Puede ser aislada pero con frecuencia lo hace asociado a la
parlisis del esfnter pupila contribuyendo la llamada oftalmoplegia interna, en
la cual est mayor mente afectada el msculo ciliar, pero tambin pueden
estar afectados los msculos extra oculares inervados por el III par motor
ocular comn.
Etiologa
a. Procesos generales infecciosos:
exantemas e infecciones agudas como: difteria se presenta 3 a 4 semanas
despus del comienzo , debido a las toxinas del bacilo ; son bilaterales e
incompletas ,no exceden 3-4 dioptras en el nio , Escalatina ,sarampin ,
Parotiditis , Fiebre tifoidea , gripe ,Hepatitis vrica , Paludismo ,Disentera
amebiana.
Encefalitis epidmica: es bilateral pero mas intensa en un lado ,puede ir con
parlisis de convergencia , es precoz , brusca y tenaz.
Poliomielitis anterior
Sfilis : unilateral y resistente a tratamiento antiluetico.
Tuberculosis
Herpes zoster
Lepra
Infecciones focales
b. Procesos Txicos
- botulismo: envenenamiento producido por la ingesta de alimentos
que
contengan la toxina del bacilo y es una parlisis de los msculos extra
oculares
- Veneno de serpiente y escorpin
- Alcohol, plomo y monxido de carbono

c. Procesos Oculares
- Glaucoma agudo
- Iridociclitis
- Aplasia del cuerpo ciliar
- Anomalas congnitas pupilares que afectan el cuerpo ciliar
- Anomalas congnitas pupilares que afectan el cuerpo ciliar
- Metstasis coroidea con extensin supracoroidea
- Traumatismos oculares (contusiones, hemorragias, heridas)
d. Proceso degenerativos
- Ataxia hereditaria
- Oftalmoplejia congnita
- Distrofia miotonica
- Miastenia grave
e. Traumatismo generales que afectan a la cabeza o cuello en particular la
confusin cerebral
f. Medicamentosa
- Antihistamnicos en exceso
- Dosis elevadas de tranquilizantes
- Bloqueadores ganglionares (actan sobre cuerpo ciliar)
- Clorhidrato de trihexifenidilo utilizado en el tratamiento del Parkinsonismo.
- Ciclopejicos como atropina o sus derivados con fines teraputicos en forma
inconsciente.
g. Trastornos metablicos (diabetes)
h. Lesin de ncleos parasimpticos del mesencfalo.
i. Sndrome de Adie que se resuelven en unos 6-8 meses con el retorno de
las pupilas a su tamao normal (es begnina )
j. Otros como ;arsnico , quemaduras externas ,neoplasmas y aneurisma
(estos afectan el tercer par )
Sntomas:
Visin borrosa constante en visin prxima
Micropsia (por el esfuerzo acomodativo )
Astenopia
Signos:
Midriasis
Caractersticas clnicas
Amplitud de Acomodacin muy disminuida

 Punto prximo y punto remoto coinciden

Flexibilidad (imposibilidad de aclarar con lente negativo)
ARP nula y ARN normal.
Puede presentarse de forma monocular o binocular ,de golpe de forma
progresiva ,constante o fluctuante.
Tratamiento
1. Remitir el paciente al oftalmlogo con el objeto de esclarecer y mejorar o
solucionar la causa orgnica, por ser esta la primera causa de parlisis.
2. La prescripcin temporal de lente positivo para permitir que el paciente el
trabajo en visin prxima hasta una solucin definitiva del problema; se
prescribe la inversa de la distancia que trabaja en dioptras. El profesional
debe plantear la utilizacin de progresivos que van a permitir al paciente
una zona de visin ntida mucho ms amplia.

PROTOCOLO EXCESO DE ACOMODACIN

DEFINICIN
Condicin en la que el paciente tiene dificultad con todas aquellas tareas que
requieren la relajacin de la acomodacin.
ETIOLOGA:
- Accin excesiva del msculo ciliar.
- Exceso de trabajo en visin prxima.
- Hipermtropes no corregidos o facultativos.
- Trabajar con mala iluminacin.
CARACTERSTICAS CLNICAS
SNTOMAS
La mayora de los sntomas estn asociados con la lectura y otros trabajos de
cerca. Las quejas comunes son:
Visin borrosa de cerca y de lejos.
Tensin ocular.
Cefaleas despus de perodos cortos de lectura.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Astenopia.
Nauseas.
Mareo.
Disminucin sbita de la visin.
Dificultad para atender y concentrarse en la lectura.
Diplopa.
El sntoma de visin borrosa asociada con el exceso acomadativo es que es
variable y empeora al final del da o despus de un excesivo trabajo de cerca.
SIGNOS:
Miosis.
Hiperemia.
Aumento de la convergencia.
Retinoscopia dinmica mas negativa que la esttica en mas de 5.00
Dpts.
Amplitud de acomodacin ausente.
Flexibilidad de acomodacin alterada en la fase de relajacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Exceso e acomodacin:
Mas de 2.00 Dpts hablamos de un espasmo con respecto a un exceso de
acomodacin.
TRATAMIENTO
NMERO DE SESIONES
La terapia visual veria entre 8 y 10 sesiones dependiendo de la severidad del
caso, motivacin y cumplimiento.
PASIVO
Mdico: eliminar la causa (intoxicacin)
Psicoterapia en casos de neurosis.
ptico: corregir la ametropa adecuadamente bajo ciclopljicos.
Prismoterapia.
ACTIVO
Etapa monocular en consultorio:
-

Tratar la relajacin y la flexibilidad de acomodacin en visin lejana y

prxima, enseando a enfocar a todas las distancias.
Amplitud de acomodacin con lente positivo.
Flexibilidad Flippers+ 2.00 / - 2.00.

Etapa biocular en consultorio:

No se trata. Salvo otra alteracin binocular o supresin
Etapa binocular en consultorio:
-

Normalizar el CA/AC a todas las distancias en especial en visin

prxima que es donde est ms alterada.
Facilidad de vergencia .
Facilidad de acomodacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS

E mayor en VL que en VP
En VP existe ligera endo o cierta exo
RFN bajas
RFP anormalmente elevadas
Desviacin comitante
A.C.A bajo

Faciidad de vergencia disminuida en valores negativos

Saltos vergenciales disminuidos en valores negativos
P.P.C normal
Amplitud de Acomodacin normal
Exmenes de binocularidad y de acomodacin dentro de los limites
normales
M.E.N normal

DiAGNOSTICO DIFERENCIAL
Importante realizar un diagnostico diferencia! debido al parecido con otras
condiciones. Estas incluyen:

Exceso de Convergencia
Endoforia bsica
Parlisis de Divergencia
Parlisis recto medio
Las cuales pueden presentar endo de lejos

Descartar:

Exceso de Convergencia
Endoforia bsica

Debido a que ninguna de las dos presenta E mayor en VL que en VP, puesto
que Exceso de convergencia presenta E mayor en VP que en VL y E bsica
presenta la misma desviacin en VL que en VP.

Parlisis de la Divergencia

Se descarta porque el paciente presenta diplopa intermitente reciente y en la

insuficiencia es de hace tiempo.
TRATAMIENTO

Pasivo

Dar correccin.
Prismoterapia: constituye la mejor opcin de tratamiento
Oclusin Total en visin lejana
Oclusin parcial: todos los msculos se equilibran ir desocluyendo a
medida que fusione y mejore reservas

Biocular:
-

Supresin en VL no es muy frecuente

Amblioscopio, ejercicios de divergencia con ambloscopio

Cheiroscopio
Cartilla rojo - verde de visin lejana
TV con laminas rojo - verde para la casa
TV con filtro rojo en ojo no dominante
Facilidad de vergencia y saltos vergenciales
Facilidad de acomodacin, mantenerla para que no se altere
Estereogramas
Separador de Remmy en consultorio y hogar

PROTOCOLO DE AMBLIOPIA
DEFINICIN
La Ambliopa es una condicin de baja visin o agudeza visual disminuida no
corregible por medios refractivos que no se atribuye a alteraciones de las
estructuras oftalmolgicas, anomalas patolgicas o desordenes de la va
aferente aparentes o diagnosticados de manera convencional.1 Cuando con la
mejor correccin visual la agudeza visual es peor de 20/30 se considera
ambliopa. Se considera baja de 20/30 a 20/70, moderada de 20/80 a 20/120 y
profunda o fuerte peor de 20/120.
CARACTERSTICAS CLINICAS
Encontramos alteraciones visuales que se asocian y las dividimos en:
1. Alteraciones sensoriales:
Agudeza visual disminuida
Sensibilidad al contraste disminuida
Incertidumbre espacial
Distorsin monocular espacial
Supresin
Estereopsis reducida
2. Alteraciones motoras:
Fijacin insegura
Fijacin excntrica
Alteracin en movimientos sacdicos
Alteracin en movimientos de persecucin
Alteraciones en la respuesta al nistagmus optocintico
Alteraciones en la respuesta aferente y eferente de la pupila
Alteracin en la Acomodacin
Alteraciones en la convergencia acomodativa
Deficiencias o ausencia en la disparidad de fijacin
CLASIFICACIN
Debe hacerse una primera clasificacin si es con fijacin central o excntrica.
De acuerdo al criterio etiolgico se clasifica en:
Ambliopa Estrbica
Ambliopa Anisometrpica
Ambliopa Isometrpica
Ambliopa por deprivacin de estimulo: ptosis, catarata, opacidades o por
oclusin.
SINTOMAS

Cuando es unilateral, muchas veces pasa desapercibida por el paciente.

Pacientes adultos reportan disminucin de visin de uno o ambos ojos con la
correccin.
SIGNOS
No existen signos evidentes que en la consulta rutinaria sean observados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando la ambliopa es fuerte, con visin por debajo de 20/200 debe
diferenciarse de la Baja Visin en donde se encuentra esto mismo pero de
manera binocular.
PRONOSTICO
El pronstico depender de la interaccin con varios factores como:
1. Edad de inicio del tratamiento
2. Profundidad de la ambliopa
3. Etiologa de la ambliopa
4. Factores sociales
METODO DE TRATAMIENTO
Los dos mtodos de tratamiento con xito utilizados son l correccin ptica total
del error refractivo y la oclusin. La terapia activa cuando el paciente tiene la
edad para responder a las indicaciones del terapista asegura la mejora con
mayor rapidez y en estos casos el protocolo es el siguiente:
1. Entrenamiento de coordinacin ojo mano.
2. Entrenamiento de la resolucin espacial y para mejora de las
respuestas de fijacin monocular: movimientos sacdicos,
localizacin foveal, movimientos de persecucin.
3. Terapia para la fijacin excntrica cuando es necesaria con pleptica,
filtro rojo y prismas inversos.
4. Entrenamiento de la acomodacin.
5. Establecimiento de la Visin Binocular normal con terapia activa que
incluye: antisupresivos, fusin motora y ordenar ciruga del
estrabismo cuando es necesaria.
6. Tratamiento posciruga, cuando sea indicada, para llevar al paciente
a las mejores condiciones binoculares, trabajando amplitudes
fusionales, convergencia acomodativa y estereopsis.
7. Prescripcin de un programa de mantenimiento adecuado con
oclusin y/o ejercicios caseros.
8. Visitos peridicas para evitar la recidiva y ordenar la terapia
adecuada si es el caso.

PROTOCOLO INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

OBJETIVO GENERAL
Determinar las caractersticas clnicas signos y sntomas propios de este
problema con el fin de dar un diagnostico verdico y poder as establecer
diagnsticos diferenciales
DEFNICION
Condicin en la cual los ejes visuales no convergen en forma proporcional a la
distancia del objeto que se aproxima al observador de tal forma que el
componente voluntario de dicha funcin debe ser utilizada.
ETIOLOGIA
Gran distancia interpupilar
Debilidad de los RM
Miopas altas no corregidas
Pacientes con insuficiencia de acomodacin
Ambliopas monoculares
SINTOMAS Y SIGNOS
Relacionado con tareas visuales de cerca
Puede existir una pequea supresin que elimine los sntomas
Astenopia, cefalea frontal, salto de renglones, fotofobia, hiperemia, lagrimeo.
Cefalea frontal
Salto de renglones
CARACTERISTICAS CLINICAS
Exoforia en visin prxima mayor que visin lejana
ACA bajo
PPC alejado
RFP disminuidas.
TEST COMPLEMENTARIOS
Estado sensorial
Amplitud y flexibilidad de acomodacin, relacin ACA y estereopsis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones acomodativas primarias
Parlisis o paresia de convergencia.
TRATAMIENTO

ptico;
hipocorreccin en hipermtropes
Correccin total en miopes
Ortoptico

ETAPA MONOCULAR:
Normalizar la acomodacin con direccin visual, con post-imagen del
orthoscopio.

Amplitud de acomodacin; con CAM + lente (-), paleta de

acercamiento, Sheard, Donders, relleno con lpiz rojo + lente (-),

Flexibilidad de acomodacin; con flippers, crculos de bools,

cartilla de la E para Vl y para Vp , texto + televisin
ETAPA BIOCULAR
Supresin con antisupresivos, test de transferencia, cheiroscopio, ejercicios
con filtro rojo, diplopa fisiolgica.
ETAPA BINOCULAR
La fusin PPC y reserva se deben trabajar porque se debe reforzar el trabajo
de los rectos medios hacia la convergencia con fusin, amblioscopio,
cheiroscopio

PPC; figura real, luz y filtro rojo

Reservas fusinales con prismas sueltos, barra de prismas,

amblioscopio, estereogramas y post-imagen

Estereopsis; estereogramas , trans-anaglificos y anaglifitos.

PROTOCOLO DE EXCESO DE DIVERGENCIA

DEFINICION
Es una desviacin estrabica, latente, revelada por una disociacin suficiente
cuya interrupcin es seguida de restitucin sensorial y motriz
ETIOLOGIA
1. de origen inervacional acomodativa: como en el caso de las miopas mal
corregidas o no corregidas
2. origen anatmico: por la posicin de reposo en divergencia o mas
raramente paraltica
3. secundaria a un mal estado general psquico del paciente y ser
provocado o aumentado por el uso de antidepresivos.
4. consecutiva a u traumatismo craneano.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Mala apreciacin de las distancias en Vl
Las ducciones son normales pero las versiones frecuentemente muestran
sndromes alfabticos mas o menos importantes, especialmente sndrome en
V, tambin puede estar asociado a hiperforia del ojo no fijador.
SIGNOS
Desviacin de lejos intermitente: exotropia en Vl, y exoforia leve u ortotropia en
Vp. Diplopa en Vl
PPC normal.
Potencia de divergencia exagerada en VL
Dualidad de correspondencia
Se inicia en los primeros meses de edad
Relacin AC/A alta.
SINTOMAS
Cierre de un ojo con luz fuerte
Preocupacin por el aspecto esttico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
covert test a 200 metros
Oclusion de Marlow
Test de Add +3.00

PRONOSTICO
Bueno si se diagnostica y se trata a tiempo
TRATAMIENTO
ptico:
Corregir tanto la miopa como el astigmatismo; si el paciente es hipermtrope
hasta +2.00D, se recomienda no corregir y se corregir nicamente si es mayor
de 2.00 D
Ortoptico:
Pasivo: durante el tratamiento el paciente en la mayora de los casos tendr
oclusin por
Activo:
1. etapa monocular: objetivo
se debe tratar amplitud de acomodacin y flexibilidad porque estn
disminuida, se debe hacer nfasis en la estimulacin, ya que al aumentar la
acomodacin inducimos convergencia

Amplitud de acomodacin ; cartilla + lente negativo

CAM + lente (-), Donders, paleta de acercamiento.

Flexibilidad de acomodacin; Flippers, crculos de Bools,

texto + televisin.
2. etapa biocular, Objetivo
se debe enfatizar esta etapa con el fin de erradicas el escotoma de
supresin en los casos que presentan exotropia

antisupresivos; Cheiroscopio, filtro rojo y lpiz rojo, toma

conciencia de diplopa, CAM, cartilla antisupresiva, regla de
apertura.
3. etapa binocular; objetivo
como en un exceso de divergencia se encuentra una exotrpia en VL, es
necesario reforzar la accin de los rectos medios.

Trabajo en el espacio con barra de filtros de Bagolini, barra

de prismas, diplopa fisiolgica, stereogramas.

PPC, figura real, luz y filtro rojo

Reservas ; amblioscopio y prismas en Vl , especialmente

ejercicios de CA/AC; varilla de Maddox + lentes y luz
QUIRURGICO
Es muy rara solamente se har si el tratamiento ortoptico no ha dado el
resultado esperado.
Es preciso saber que el poder de neutralizacin en el exceso de divergencia es
tal que a pesar de los buenos resultados obtenidos en corto tiempo, es
frecuente ver aparecer la desviacin en momentos de desatencin o de fatiga
del paciente.

En caso de adultos la perdida del poder de acomodacin puede ser uno de los
factores de recidiva.