UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE

TABASCO
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

EXPLORACIN DE MAMAS.

DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. PATRICIA RIVERA ARIAS
MPSS. NELSON ALAN MORALES FLIX

TABLA DE CONTENIDO

1. PRESENTACIN
4
2. OBJETIVO.4
3. INTRODUCCIN
4
3.1. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA
MAMA..5
3.1.1.

RECUERDO

ANATMICO.5
3.1.2.

BREVE

RECUERDO

FISIOLGICO7
3.1.3.

ENDOCRINOLOGA

DE

LA

MAMOGNESIS

LACTANCIA9

3.2. METODOLOGA EXPLORATORIA GENERAL DE

LA
MAMA...12
4. DESCRIPCION DE LA
PRCTICA.....21
5.
BIBLIOGRAFIA.22
6. ANEXOS
23

1. PRESENTACIN.

Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas

sean tiles para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta
gua te permitir tener los conocimientos bsicos que utilizaremos
durante la practica de exploracin de mamas, en la practica aplicars
INSPECCIN y PALPACIN. Es conveniente que leas con atencin este
documento.

2. OBJETIVO.

El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didctico

que permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en la
exploracin de mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se
vale de la sntesis, los recursos nemotcnicos y mapas conceptuales
para su fcil comprensin. No pretende sustituir la utilizacin de los
textos bsicos y las obras enciclopdicas de semiologa donde el
estudiante cuenta con la informacin detallada y organizada para su
correcta preparacin

3. INTRODUCCIN.

Pudiera parecer que la rpida expansin de las nuevas

tecnologas de deteccin y diagnstico precoz del cncer de mama
disminuye el valor de la exploracin clnica de la mama. Ciertamente,
hemos mejorado la tecnologa y demostrado los beneficios de la
mamografa en el diagnstico precoz del cncer de mama. Pero A
pesar de las mejoras tecnolgicas, el diagnstico precoz del cncer de
mama no siempre es fcil. En las mejores condiciones, la sensibilidad
de la mamografa es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de ms
de 50 aos; entre los 40 y los 50 aos, la sensibilidad se sita en
torno al 75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40
aos. Esto significa que la mamografa pasar por alto uno de cada
cuatro cnceres de mama en mujeres de entre 40 y 50 aos. Es
necesaria la exploracin clnica de la mama para abordar estas
lagunas de la sensibilidad de la deteccin sistemtica.
En segundo lugar, en la mamografa puede haber falsos positivos. Es
decir, que una anomala encontrada en la exploracin de deteccin
sistemtica puede revelarse posteriormente como un artefacto de la
tcnica o un hallazgo benigno.

Con una exploracin anual a lo largo de 10 aos, las posibilidades de

un resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesin y del
riesgo de la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia
existente respecto a la eficacia de la mamografa antes de los 50
aos de edad y su elevado potencial de obtener un resultado falso
positivo, algunas pacientes, y tambin proveedores de salud, estn
tomando la opcin de esperar a iniciar la deteccin sistemtica
mamogrfica a los 50 aos de edad. Esto subraya la necesidad de la
exploracin clnica de la mama.
Es fundamental la destreza en la ejecucin e interpretacin de la
exploracin clnica de la mama, especialmente en el contexto de una
mamografa sin alteraciones.
Finalmente, con el empleo creciente de la mamografa, existen datos
de que aumenta la probabilidad de que los mdicos omitan la
exploracin clnica de la mama, quiz por la creencia de que basta
con la mamografa Adems, algunos estudios han encontrado que la
frecuencia de exploracin clnica de la mama disminuye con la edad
de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo.
Los mdicos con formacin de internistas y mdicos de familia
realizan la exploracin clnica de la mama con menos frecuencia que
los gineclogos, aunque la mayora de las mujeres de ms de 40 aos
reciben su atencin primaria prestada por estas dos especialidades.
Estos datos subrayan la necesidad de que estos mdicos exploren las
mamas de las mujeres que atienden.
3.1. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA MAMA.
3.1.1. RECUERDO ANATMICO:
Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de
dos prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la
pared torcica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el
esternn a la lnea axilar media y una prolongacin que, a modo de
cola, se dirige al hueco axilar.
Las mamas se hallan constituidas por:
1) Porcin glandular: Su unidad constitucional es el lbulo mamario
(de 15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactforo
principal desde el pezn, con una pequea dilatacin a poco de su
nacimiento (seno galactforo), que luego se divide en conductos
secundarios y terciarios con sus acinos terminales.
Los conductos poseen dos capas celulares:
-Superficial: Constituida por las clulas ductales o
galactofricas: Epitelio ms cilndrico hacia el pezn y ms
cbico hacia los acinos.
-Profunda: Con 2 tipos de clulas:
3

a) Cbicas:
-Tipo A (Oscuras).
-Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos
tipos.
b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.
2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral comn,
que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porcin
posterior de la mama, con una pequea banda grasa que le permite
deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos
tractos que separan los distintos lbulos y que en ciertos puntos
alcanzan la cubierta drmica (crestas de Duret).
3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando sta
del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lbulos
entre s.
4) Cubierta cutnea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor,
con la desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel
del pezn, estructura cnica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por
un engrosamiento epidrmico discoidal y pigmentado llamado areola
con glndulas sebceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias
y sudorparas, que, en nmero de 15 a 20 por mama, se conocen
como tubrculos de
Montgomery (Morgagni en el embarazo).
Periareolarmente existe tambin un discreto componente piloso ms
marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezn y areola son
particularmente ricos en melanina, disponiendo adems de haces
musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con
una rica inervacin sensitiva.
5) Irrigacin arterial: Procede de la aorta descendente a travs de tres
ramas:
a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas
anteriores (no as las posteriores), que se dirigen a la mama.
b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria
interna, que da ramas intercostales.
c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torcica lateral,
que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
Entre los tres sistemas se establece una red anastomtica, que
se concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto
paralelo inverso.
6) Linfticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y
de las paredes de los conductos galactforos. Se van reuniendo hasta
formar dos plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurtico.
El drenaje se realiza por las siguientes vas, que en orden de
frecuencia de afectacin son:

a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral

anterior. De l se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y,
por ltimo, alcanza los ganglios subclavios.
b) El plexo profundo drena por dos vas:
* Va de Groszman: A travs de los ganglios
interpectorales (Rotter) a los ganglios subclavios.
* Va mamaria interna: Desde los ganglios mamarios
internos alcanzan los ganglios mediastnicos.
c) Otras vas:
* Va de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de
all a los hepticos y subdiafragmticos.
* Va transmamaria: Desde los linfticos superficiales se
pueden producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra
laterales.
* Desde el CII, a travs de los ganglios retroesternales
pueden alcanzarse los ganglios mediastnicos anteriores.
7) Inervacin:
Somtica sensitiva: Se sita sobre todo alrededor de
pezn y grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:
-En la porcin superior procede de los nervios
supraclaviculares (C3, C4).
-En la porcin lateral de los 3 y 4 nervios
intercostales.
-En la porcin medial de las ramas anteriores de los
nervios torcicos-intercostales, a travs del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1)
que atraviesa la axila.

3.1.2. BREVE RECUERDO FISIOLGICO:

En la especie humana las mamas tienen dos funciones:
1) rgano sexual secundario, que por su localizacin posee un
importante papel en la sexualidad y erotismo.
2) rgano especfico de los mamferos destinado a la
alimentacin de las cras. Esta lactancia requiere una serie de
fenmenos neuroendocrinos:
a) Mamognesis: Desarrollo mamario, por accin de los estrgenos a
todos los niveles y de la progesterona, actuando sinrgicamente con
los anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia tambin
influyen los corticoides, hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas
(complejo lactotropo). Entre los procesos evolutivos de la mama,
aunque imbricados, cabe distinguir:
* Fenmenos de desarrollo lobular: Se producen
sobre todo entre los 15 y 25 aos, si bien hasta los 35 aos pueden
3

apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro del lbulo existen

dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto
anatmica como funcionalmente:
-Conjuntivo fibroso interlobular de relleno.
-Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto ms
plido, altamente especializado.
*Cambios cclicos: Se dan a nivel de epitelio y
estroma especializado, trabajando en tndem, pues de su balance
depende la normalidad. Condicionan sntomas que no guardan franca
relacin directa con los cambios histolgicos. Se trata ms de
cambios linftico-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histolgicos.
*Fenmenos involutivos: Se dan claramente a partir
de los 35 aos, si bien pueden ya observarse con anterioridad.
Coexisten pues alrededor de 20 aos con los cambios cclicos. Afectan
a los lbulos en relacin con su estroma especializado, que va siendo
sustituido por el estroma fibrtico, lo que conduce al
estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio.
Cabe destacar que todos estos fenmenos, y de forma
ms evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la
mama. Incluso una misma rea puede mostrar imgenes de cambio
diferentes. Es decir desarrollo-cambios cclicos-involucin se dan de
forma parcheada en toda la mama. Una imagen paradigmtica de
esto sera la involucin mamaria post-lactancia.
*Cambios gestacionales: Son:
-Aumento del peso mamario.
-Desarrollo ductal y lobular.
-Hipervascularizacin.
-Hiperpigmentacin.
-Hipertrofia mioepitelial.
-Aparicin de calostro (12-20 semanas).
b) Lactognesis: Produccin de leche, de la que es responsable la PRL.
c) Lactopoyesis: Mantenimiento contino de la produccin de leche
durante la lactancia, de la que tambin la PRL es responsable,
estimulada por la succin del pezn.
d) Eyeccin lctea: Debida a la contraccin de las clulas
mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succin del pezn.
e) Preparacin de pezn y areola: Requieren su prominencia y
lubricacin, que favorezca la succin.

3.1.3. ENDOCRINOLOGA DE LA MAMOGNESIS Y LACTANCIA:

1) PERODO EMBRIONARIO:
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta
el desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento
mamario entre los das 13 y 15 por accin de los andrgenos, sobre
todo la 5-DHT, y as el tratamiento con antiandrgenos o inhibidores
de la 5-reductasa condicionan el desarrollo de glndulas mamarias
femeninas.
Este dimorfismo sexual del patrn mamario de los roedores,
dependiente de sus secreciones gonadales, no est demostrado en la
especie humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales
intervengan en el desarrollo y diferenciacin mamarios: En el
sndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de actuacin de los
andrgenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto
funcionalmente normal, al impedirse el
patrn masculino de
desarrollo mamario.
2) PERODO NEONATAL:
En los humanos es difcil de evaluar el grado de diferencia
sexual en las mamas al nacimiento: Los ndulos mamarios en ese
momento parecen iguales independientemente del sexo. Al ao
parecen existir ciertas diferencias sexuales, pero en estudios
histolgicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y dos
aos.
El desarrollo, tamao y secrecin del ndulo mamario va a
depender de:
a) Grado de paso transplacentario de estrgenos
maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamao del neonato.
c) Factores hipfiso-gonadales del neonato: En las nias
las concentraciones en cordn umbilical de testosterona son inferiores
a los nios, en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los
fetos prematuros, en que adems se hallan elevadas la PRL y hGH, las
hembras poseen significativamente mayores ndulos mamarios,
aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido mamario.
3) PERODO PREPUBERAL:
La mama, al igual que el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal,
permanece quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los
estrgenos cerca de la pubertad ser diferente entre nios y nias,
probablemente por los
patrones de diferenciacin tisular
determinados endocrinamente al final del perodo fetal y primeros
meses de vida neonatal.
4) PUBERTAD:
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo
mamario que se completan entre 1.5 y 6 aos durante la pubertad. Se
produce aumento de tamao, alteracin morfolgica, ereccin de
pezn, junto a canalizacin de dctulos, y, sobre todo, aumento de
3

tejido conectivo y relleno graso en cantidad muy superior al tejido

glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se alcanza
hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Este
desarrollo
depende
de
la
secrecin
ovrica,
particularmente del estradiol:
-La hipofisectoma inhibe el desarrollo mamario, pero no
impide el desarrollo inducido exgenamente por el estradiol.
-La supresin de la PRL no impide el desarrollo mamario
completo por el estradiol.
-La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por s
sola el desarrollo mamario completo.
No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalmicoshipofisarios parecen tambin tener importancia en este desarrollo
mamario:
-Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han
demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en
el macacus rhesus.
-En disgenesias gonadales con integridad de las
funciones hipotalmica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario
prcticamente completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras
que este desarrollo es slo parcial en mujeres, con hipogonadismo
hipogonadotropo. Cabe presumir que las gonadotropinas desde el
perodo prenatal determinan la sensibilidad del tejido mamario a los
esteroides.
Por su parte los andrgenos contribuyen a la pilificacin axilar
(adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo
mamario
(recordar el comentado Sndrome de Morris), que es un proceso
completamente diferente dependiente de la gonadarquia.
5) MAMA ADULTA:
La mama es un rgano diana de las fluctuaciones cclicas de
gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios,
unos evidentes clnicamente y otros slo en laboratorio:
-Distensin, nodularidad y dolor mamario premenstruales,
reflejo de la congestin linftico-vascular, que incrementa en un 20%
el volumen de la porcin no glandular de la mama. Estos aspectos son
estudiados en profundidad en el apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un
incremento del ndice mittico del epitelio glandular. Las glndulas se
muestran ms activas con secrecin en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformacin ductular.
-Tambin se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en
fase ltea producto de la interaccin de factores de crecimiento
esteroides y no-esteroides.
-Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario
local: Conversin de andrgenos en estrgenos, de testosterona en 5DHT y de estradiol en otros estrgenos y sus metabolitos.
-Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos:
Los estrgenos inducen la produccin del factor de crecimiento,
que en cultivo de tejidos se ha mostrado implicado en la normal
3

proliferacin celular. Estos factores de crecimiento a su vez pueden

influir sobre otras hormonas polipeptdicas, variando ambos a lo largo
del ciclo menstrual.
6) EMBARAZO:
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo
del rbol ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en nmero y
tamao las unidades lbulo-acinares. Ms adelante aparece la
secrecin de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grvida
se manifiesta diferentemente:
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por
efecto de los estrgenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien
establecido en la mamognesis, si bien en algunas especies parecen
tener cierta importancia en la diferenciacin mamaria al principio del
embarazo.
Pero
mujeres
que
toman
bromocriptina
o
hipofisectomizadas con mnimos valores de PRL tienen desarrollo
mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificacin del sistema ductal y
es necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres.
Adems incrementa la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la
diferenciacin acinar de los dctulos terminales. Tambin antagoniza
a la PRL en la sntesis lctea y en su unin al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la
especie humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el
desarrollo mamario del embarazo.
7) LACTANCIA:
La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de
embarazo, si bien de distinta composicin a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la produccin lctea,
incrementando a nivel celular la trascripcin del mRNA para la
sntesis de las protenas lcteas, como la casena. Los corticoides
favorecen esta accin incrementando la vida media de esta mRNAprotena. La PRL est incrementada tras el parto, y su accin
desbloqueada por el descenso de la progesterona, as la secrecin
lctea inmediata no es dependiente de la succin, que s ser
necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad
funcional del eje crtex-hipotlamo-hipfisis-mama: El estmulo por
succin a travs de los nervios torcicos 4, 5 y 6 condiciona la
secrecin de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado adems
que induce la trascripcin del mRNA-PRL para el reemplazamiento de
la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la frecuencia de las
tetadas : Si stas se producen 8-12 veces al da la PRL puede
permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos
frecuentes decrece a partir de la 2 semana hasta normalizarse a los
3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la succin
3

decrece paulatinamente en el postparto y la produccin lctea no es

paralela a la PRL basal.
Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a
travs de la alteracin en frecuencia y amplitud de los pulsos de GnRH, con reduccin de gonadotrofinas y estrgenos. Esta esterilidad es
tanto mayor cuanto ms frecuentes sean las tetadas:
En mujeres que no lactan la primera ovulacin tiene lugar
unas 11 semanas postparto.
En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las
tetadas son frecuentes durante perodos prolongados de tiempo, no
suelen quedar gestantes las mujeres en 4 aos ("el nio controla la
fertilidad de su madre).
En pases industrializados, donde la lactancia es menos
constante, el perodo de esterilidad alcanza unos 9-10 meses.
-La oxitocina responsable de la eyeccin lctea se segrega por:
Estmulo de succin.
Estmulos no tctiles: Or al nio llorar, ver al nio, etc.
-La TSH tambin se incrementa por la succin, probablemente
por aumento de la TRH, que tambin aumentara la PRL. La TRH, si
bien no incrementa la PRL inducida por la succin, s parece
incrementar la produccin lctea en mujeres con hipogalactia.
3.2. METODOLOGA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA.
El tiempo empleado en la exploracin mamaria es uno de los
parmetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han
demostrado que consumir dos minutos en explorar las mamas mejora
la sensibilidad. Aunque un estudio describi que una exploracin de 5
a 10 minutos mejora la sensibilidad, fue realizado en el contexto de
un protocolo de investigacin. No creo que esto sea necesario, ni
incluso deseable, en las exploraciones de deteccin sistemtica,
puesto que este plazo de tiempo podra resultar molesto para la
paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy largo
para la exploracin. La descripcin de los hallazgos a las pacientes y
el revisar la tcnica de autoexploracin a la vez que se realiza la
exploracin clnica proporciona a las
mujeres una educacin sanitaria que
necesitan, a la vez que una informacin
sobre qu est valorando el mdico
mientras las explora. Adems, una de las
razones ms frecuentes de que las
mujeres no practiquen la autoexploracin
es
su
incapacidad
de
interpretar
la
nodulacin fisiolgica. La educacin de la
paciente durante la exploracin mamaria
puede mejorar su adherencia a la autoexploracin.
El segundo aspecto crucial de la tcnica de exploracin clnica
de la mama es el patrn de bsqueda empleado en detectar
alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrn de
3

bsqueda sistemtico que asegure que se explora todo el tejido

mamario es fundamental para aumentar la sensibilidad de la
exploracin. Con la paciente en decbito supino durante la
exploracin, con sus manos por encima de la cabeza, la zona de
exploracin se debe extender desde la clavcula por arriba, hasta la
regin media del esternn por dentro, lateralmente hasta la lnea
axilar media, y hasta la parte inferior de la mama. Adems la
exploracin debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la
axila, para buscar linfadenopata palpable. Es necesario ser
consciente de que el tejido mamario no est distribuido
homogneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido
mamario est localizado en el cuadrante superior externo, y el 20%
est localizado bajo el complejo del pezn y la areola

Habitualmente
se describen tres
patrones
de
bsqueda.
El primero es el
mtodo en forma de
radios de una rueda
se exploran cuas
de tejido, desde la
periferia hacia el
pezn, en forma
radial.
El segundo es el
mtodo de los crculos concntricos, la mama se explora en crculos
mayores o menores.
Estos dos mtodos comparten limitaciones similares. A menudo se
omite el tejido bajo el complejo del pezn y la areola, y por lo tanto,
hasta el 20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es
ms probable que estos patrones pasen por alto zonas de tejido
durante la exploracin.
Se ha comparado un tercer patrn exploratorio, a menudo llamado en
franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos
de silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la
exploracin. Este patrn explora el tejido mamario superponiendo
franjas verticales a lo largo de la pared torcica. El mtodo de las
franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que
se explora todo el tejido mamario, porque le resulta ms fcil al
explorador saber qu zonas ha explorado, y queda incluido todo el
complejo del pezn y areola.

El tercer aspecto crucial de la exploracin clnica de la mama es la

tcnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemticos, tanto con
pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han
demostrado que la tcnica superior se hace manteniendo juntos los
pulpejos de los dedos 2, 3 y 4, describiendo crculos del tamao de
una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan
ejerciendo una presin suave en cada crculo, y despus repiten en la
misma zona con una presin media y profunda antes de pasar a la
siguiente zona de exploracin. Las observaciones realizadas con
estudiantes indican que si no se aplica una presin profunda se limita
la sensibilidad para la deteccin de lesiones ms profundas.
La mayora de las descripciones sobre la exploracin mamaria
proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente
sentada as como en decbito para la inspeccin de alteraciones
visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicaran
una lesin fija a otras estructuras. No existen datos sistemticos para
verificar el valor aadido de estos procedimientos, que alargan de
forma importante el tiempo de la exploracin de deteccin
sistemtica.
En el estudio de la patologa de la mama, cabe considerar los
siguientes puntos de complejidad creciente a valorar:
INSPECCIN:
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos
inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando
discretamente el tronco hacia delante y, por ltimo, con contractura
del pectoral.
La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de
variacin desde convexas a pndulas, cnicas. Es habitual que una de
las mamas sea algo menor que la otra.
La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama
no debe presentar interrupciones. La existencia de depresiones y
retracciones es el resultado de la contractura de tejido fibrotico que
se produce en caso de carcinoma. Las alteraciones del contorno se
evidencian particularmente bien efectuando una comparacin
bilateral entre ambas mamas. El aspecto en piel de naranja es
indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el drenaje
linftico en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situacin, la
piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de
tamao y marcas cutneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana
puede presentar un aspecto similar si los poros son de gran tamao.
La presencia de otras marcas o nevos que existan desde hace tiempo,
que no han modificado su aspecto ni tamao en los ltimos tiempos
3

ya que no son dolorosos espontneamente ni al tacto no son motivo

de preocupacin. No obstante, una reciente modificacin del aspecto
de cualquier tipo de lesin implica precisamente y en todos los casos
la necesidad de una investigacin mas detallada. La mamografa,
xerografa o biopsia estn indicadas en estos casos.
PEZON Y AREOLA.
La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas
mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las
mujeres de piel clara, la areola suele volverse marrn con el primer
embarazo, permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las
mujeres de piel oscura, la areola ya es marrn antes de la primera
gestacin. La existencia de tubrculos de Montgomery prominentes,
no dolorosos y no supurativos, se consideran hallazgo normal. Por lo
dems, la superficie debe ser lisa. El signo de la piel de naranja,
relacionado con la existencia de carcinoma, suele observarse en
primer lugar en la zona de la areola.
El tamao de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas
mamas. En la mayora de los casos, los pezones son prominentes,
pero es posible que uno o ambos puedan estar invertidos, en estos
casos pregunte si la inversin se ha producido recientemente o es de
toda la vida, la inversin unilateral reciente o la retraccin de un
pezn previamente prominente debe hacer sospechar la existencia de
un proceso maligno.
Para detectar la desviacin o retraccin de los pezones es preciso
efectuar una exploracin bilateral simultnea. La retraccin se
manifiesta en forma de aplanamiento, retirada o inversin del pezn y
se debe a traccin hacia dentro por tejido inflamatorio o maligno. El
tejido fibrotico del carcinoma tambin puede modificar el eje del
pezn, haciendo que se oriente en una direccin de la otra mama.
El color de los pezones debe ser homogneo e igual al de las areolas
correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin
costras, rgades o derrames.
Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza
negra, en nmero de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la
cresta o lnea mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden
ser de color rosa o pardo, suelen ser pequeos y se confunden con
frecuencia con lunares. Es raro observar una cierta cantidad de tejido
glandular en compaa de estos pezones. En algunos casos la
existencia de pezones supernumerarios se asocia a malformaciones
congnitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos.
PALPACIN:

Despus de una inspeccin detallada, palpe de manera sistemtica

las mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpacin de las
mamas masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse.
METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando
ligeramente a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en
busca de masas o ndulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor
que las puntas, ya que aquellos son ms sensitivos.
Efecte la palpacin de un modo sistemtico, ejerciendo una ligera,
pero firme, presin con los dedos contra la pared torcica,
describiendo un movimiento de rotacin (horaria o antihorario).
Existen tres tcnicas de palpacin:
1.- tcnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la
palpacin en la parte superior de la mama y contine primero hacia
fuera y adentro, descendiendo por toda la mama.
2.- tcnica de movimientos circulares concntricos. Comience en el
borde mas externo de la mama y desplcese trazando una espiral a
medida que reaproxima al pezn.
3.- tcnica en cua. Efecte la palpacin desde el borde de la mama
hacia el centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento
radial.
Independientemente del mtodo que utilice no olvide palpar el tejido
mamario que se encuentra debajo del pezn.
Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpacin, ya que la mayor
parte de procesos malignos se producen en el cuadrante
superoexterno de las mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy
pequeas y es posible que solo se detecten mediante una tcnica
muy meticulosa. La secuencia exacta que elija para la palpacin
carece de importancia, pero si es fundamental que desarrolle un
procedimiento sistemtico, que comience y termine siempre en
lugares determinados, lo que contribuir a garantizar que se han
explorado todas las porciones de la mama.
Efecte una palpacin completa y ligera y, seguidamente, repita la
palpacin ejerciendo algo ms de presin.
Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena
sensacin de la calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto
como para que los tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja
torcica, ya que esto puede dar una falsa sensacin de existencia de
masa. En algunas mujeres es posible sentir un borde firme de tejido
denso (borde inflamatorio) en la parte inferior de la mama, que puede
confundirse fcilmente con una masa mamaria.
Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona
a otra. En caso de mamas grandes, puede ser til inmovilizar la
superficie inferior de la mama con una mano, mientras se examina su
cara superior con la otra.
3

HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una

delgada capa de tejido adiposo por encima del msculo. Si el sujeto
es obeso, esta capa adiposa es algo ms gruesa y puede conferir un
cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos, es posible
palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido
glandular.
MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y
elstico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las
sensaciones lobular del tejido glandular (tacto de pequeos grnulos
ampliamente diseminados por el tejido mamario), as como una
sensacin granular fina, que corresponde al tejido mamario en las
mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que tienen lugar
durante el ciclo menstrual se acompaan con frecuencia de un patrn
cclico de aumento de tamao de las mamas, mayor nodularidad y
sensibilidad. Infrmese de en que momento de su ciclo menstrual se
encuentra la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo
durante la fase premenstrual y la menstruacin, y son menos
notables durante la semana posterior a esta.
COLA DE SPENCE.
Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun
sentada, haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe
la cola en la zona de penetracin de la axila, apretndola suavemente
entre el pulgar y los dedos.

MASAS O BULTOS.
Si nota alguna masa mamaria, identifquela por su localizacin,
tamao, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitacin de
los bordes y retraccin. La trasluminacin puede emplearse para
confirmar la presencia de lquido en ciertas masas. Todas estas
caractersticas no son diagnosticas por si mismas, pero en conjunto
con una historia clnica concienzuda pueden proporcionar gran
cantidad de informacin para determinar el curso de la accin que se
emprender posteriormente.
DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS.
Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan
encontrar durante la exploracin deben describirse mediante las
siguientes caractersticas.
Localizacin: cuadrante, distancia desde el pezn, indicacin sobre el
diagrama.
Tamao: en centmetros, longitud, anchura y grosor.
Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular.
Consistencia: firme, blanda, dura.
Sensibilidad: grado.
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Movilidad: mvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la

facia subyacente.
Bordes: discretos o pocos definidos.
Retraccin: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del
contorno.
PEZON.
El pezn debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello
comprmalo entre el pulgar e ndice e inspeccinelo en busca de
exudado o secrecin. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad,
ya que los pellizcos intensos pueden causar traumatismos tisulares.
La palpacin causa a veces la ereccin del pezn y la aparicin de
puntitos o bultitos en la areola. Si se produce algn tipo de descarga,
anote su color e intente determinar su origen, ejerciendo un ligero
masaje radial en torno a la areola, al tiempo que mira el momento en
que se produce la descarga travs de la desembocadura de los
conductos en la superficie del pezn.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpe en busca de la existencia de ganglios linfticos, tanto en
hombres como en mujeres. Para palpar las axilas haga que el
paciente se siente con los brazos flexionados a la altura de los codos.
Si comienza por la izquierda, sostenga el antebrazo izquierdo con su
mano izquierda mientras explora la axila izquierda con su mano
derecha.
Empleando la superficie palmar de los dedos, introdzcalos
profundamente en la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no
de modo agresivo, en sentido ascendente. A continuacin, desplace
los dedos hacia abajo, de modo que haga deslizar los tejidos blandos
entre la pared torcica y los msculos de la axila. Asegrese de
explorar todas las secciones de la axila: el apex, la cara central o
medial a lo largo de la jaula torcica, la cara lateral a lo largo de la
superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los
msculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la
escpula. Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo
las posiciones citadas.
En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia puede
ser el resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier
ganglio que se detecte debe describirse de acuerdo con su situacin,
tamao, consistencia, sensibilidad, fijacin y delimitacin de los
bordes.
La regin supraclavicular tambin debe palparse
ANAMNESIS:
Orientacin general del caso. Junto al motivo de consulta cabe
evaluar:
*Antecedentes patolgicos mamarios de la paciente.
3

*Historia ginecoobsttrica.
*Trasfondo mdico, psicolgico, social y familiar

de la

paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales:
-Dolor: Espontneo o a la presin; uni o bilateral;
localizado o difuso; con o sin irradiacin; en forma de telalgia,
quemazn o prurito; crnico o reciente; con o sin ritmicidad y su
relacin con el ciclo menstrual; antecedentes traumticos.
-Telorrea: Secrecin por el pezn uni o bilateral;
aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento);
uni o multiductal; asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor
en profundidad, etc.; espontnea o a la expresin; duracin y
evolucin.
INSPECCIN:
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos
inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando
discretamente el tronco hacia delante y, por ltimo, con contractura
del pectoral. Se dispondr de buena iluminacin y se valorarn:

+Tamao y Asimetras mamarias en volumen,

+ Contorno, color y textura de la piel.
+orientacin del pezn y coloracin. Sobre todo recientes
considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como:
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
-Edema ("piel de naranja).
-Abultamientos tumorales, etc.

PALPACIN:
Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.
Esta exploracin incluye:
-Palpacin mamaria: Sistemtica en todos sus cuadrantes,
con la mano plana, usando las extremidades dstales de los ltimos
cuatro dedos, con presin creciente contra las costillas y discretos
movimientos de rotacin.
-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice
evaluando secreciones y motilidad.
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-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y

luego contra la porcin posterior del pectoral mayor.
-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la
paciente.
Mediante palpacin se valora:
Consistencia general de las mamas:
-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y
firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa
de perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la
mama joven, condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que
dificultan su exploracin.
Tres puntos son de especial consideracin al tacto, para evitar
falsas interpretaciones:
-El rodete graso denso del surco submamario,
especialmente en mujeres de edad.
-El CSE ms denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste
con el depresible retroareolar.
Tumores clnicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y
mvil.
Tumores clnicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o
fijos. En cualquier caso se indicar tamao, forma, localizacin,
consistencia y movilidad (fijacin).
Adenopatas: Se valorar su
localizacin, nmero y movilidad.

existencia,

tamao,

forma,

La palpacin puede asociarse a otras tcnicas exploratorias

como ecografa, transiluminacin, etc. (palpacin combinada).
4. DESCRIPCION DE LA PRCTICA
Material:
Guantes
Torso para exploracin de mama
Procedimientos:
Metodologa exploratoria general de mama
Inspeccin de mama
Palpacin de mama
Revisar cola de Spence
3

Identificar la presencia de masas o bultos

Reportar y describir los hallazgos encontrados
Anamnesis

5. BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clnico y Tratamiento
Editorial Manual Moderno. Mxico. 41 edicin 2006.
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin
Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA
Edicin en espaol. Madrid Espaa. 2000
Lynn S. Bickley. Gua de Exploracin fsica e Historia Clnica. Mc Graw
Hill. 8 edicin Mxico 2007

6. ANEXOS
Autoevaluacin
1. A partir de qu semana en el desarrollo embrionario se forman
las mamas?
a. 7ma semana

b)7.6 semanas

c)5ta semana

2. La mama tiene irrigacin de la arteria aorta, seala las tres ramas

que proceden de ella y que irrigan por completo el seno mamario:
a. Arterias intercostales, arteria subclavia y axilar
b. arteria subclavia y axilar
c. arterias intercostales, arteria axilar
3. Cmo se denomina la continua produccin de leche durante la
lactancia?
a. Eyeccin lctea continua
Lactopoyesis

b. Lactognesis

c.

4. A partir de qu mes la mama es capaz de secretar leche en el

embarazo?
a. 1er trimestre
trimestre

b. 2do. Trimestre

c. 3er

5. Se refiere a la contraccin de las clulas mioepiteliales por la

occitocina liberada por la succin del pezn:
a. Eyeccin lctea

b. Lactopoyesis

c. Lactognesis

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