Fonp Walter

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON FUNCIONES
OBSTTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS
I. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. Cdigo RENAES:
2. Institucin:
3. Direccin Regional de Salud (DIRESA),
Direccin de Salud (DISA) o Gerencia Regional
de Salud (GERESA):
4. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud:
5. Red:
6. Micro Red:
7. Categora del Establecimiento de Salud:
8. El Establecimiento de Salud es un
establecimiento de salud estratgico:
II. RESPONSABLE
Profesin
Fecha de Evaluacin
Da
Mes
Ao
Observaciones
DNI
Nombre y Apellidos
III. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES

A. RECURSOS HUMANOS
1.
El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

1.
Mdicos Generales para la atencin obsttrica, neonatal e infantil

disponibles durante el horario de atencin?
2.
Obstetras para atencin de gestantes, purperas y planificacin

familiar disponibles durante el horario de atencin?
3.
Enfermeras/os disponibles durante el horario de atencin?
4.
Tcnicas/os en Enfermera para el apoyo en la atencin

obsttrica y neonatal disponible durante el horario de atencin?
5.
Personal de Laboratorio disponibles durante el horario de

atencin?
6.
Personal de Farmacia disponibles durante el horario de atencin?
S ................................... 1
No ........................... 2
7.
Odontlogo?
S ................................... 1
No ........................... 2
Observaciones
A1. DETALLE DEL PERSONAL MDICO GENERAL DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
No existe personal Mdico General en el Establecimiento de Salud1
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada uno
de los mdicos generales que trabajan en el
Establecimiento de Salud?
2.
Cul es el nmero de su
Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
3.
Cul fue su
condicin
laboral?
4.
La semana previa a la visita,
del lunes al domingo ,
En qu turnos y das labor?
(En el mes de entrevista)
(Verificar)
(En el mes de
entrevista)
(Digite X, o R, segn corresponda)
(Digite en los recuadros

correspondientes)
N
Ord.
X : Programado
: No programado
R : Reten
Nombrado .............. 1
Contratado ............. 2
SERUMS ............... 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione slo un
cdigo)
Nombres
Apellidos
________________
________________
Nro. DNI
Cdigo
Turnos
M
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
10
________________
________________
T
N
M
11
________________
________________
T
N
M
12
________________
________________
T
N
M
13
________________
________________
T
N
M
14
________________
________________
T
N
M
15
________________
________________
T
N
Lun
Mar
Mir
Jue
Vie
Sb
Dom
A2. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL

1.
Cules son los nombres y apellidos de cada una/o
de las/os obstetras que trabajan en el
No existe personal Obstetra en el Establecimiento de Salud ........................... 1
2.
Identidad (DNI)?
3.
Cul fue su
condicin
laboral?
4.
(Verificar)
(En el mes de
entrevista)

correspondientes)
N
Ord.
X : Programado
: No programado
R : Reten
Nombrado .............. 1
Contratado ............. 2
SERUMS ............... 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione slo un
cdigo)
Nombres
Apellidos
________________
________________
Nro. DNI
Cdigo
Turnos
M
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
10
________________
________________
T
N
M
11
________________
________________
T
N
M
12
________________
________________
T
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M
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________________
________________
T
N
M
14
________________
________________
T
N
M
15
________________
________________
T
N
Lun
Mar
Mir
Jue
Vie
Sb
Dom
A3. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL

1.
de las/os enfermeras/os que trabajan en el
No existe personal de Enfermera en el Establecimiento de Salud .................. 1
2.
Identidad (DNI)?
3.
Cul fue su
condicin
laboral?
4.
(Verificar)
(En el mes de
entrevista)

correspondientes)
N
Ord.
X : Programado
: No programado
R : Reten
Nombrado .............. 1
Contratado ............. 2
SERUMS ............... 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione slo un
cdigo)
Nombres
Apellidos
________________
________________
Nro. DNI
Cdigo
Turnos
M
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
10
________________
________________
T
N
M
11
________________
________________
T
N
M
12
________________
________________
T
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M
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________________
________________
T
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M
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________________
________________
T
N
M
15
________________
________________
T
N
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Mar
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Jue
Vie
Sb
Dom
A4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO EN ENFERMERA DEL

1.
de las/os tcnicos en enfermera que trabajan en el
No existe personal Tcnico en Enfermera en el Establecimiento de Salud ...... 1
2.
Identidad (DNI)?
3.
Cul fue su
condicin
laboral?
4.
(Verificar)
(En el mes de
entrevista)

correspondientes)
N
Ord.
X : Programado
: No programado
R : Reten
Nombrado .............. 1
Contratado ............. 2
Otra ___________ 3
(Especifique)
(Seleccione slo un
cdigo)
Nombres
Apellidos
________________
________________
Nro. DNI
Cdigo
Turnos
M
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
10
________________
________________
T
N
M
11
________________
________________
T
N
M
12
________________
________________
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________________
T
N
M
14
________________
________________
T
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M
15
________________
________________
T
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Dom
A5. DETALLE DEL PERSONAL DE LABORATORIO DEL

1.
Cules son los nombres y apellidos del
personal de laboratorio que trabaja en el
2.
Identidad (DNI)?
(Verificar)
No existe personal de Laboratorio en el Establecimiento de Salud ..............1

correspondientes)
3.
Cul es su
profesin u
ocupacin?
4.
Cul fue su
condicin
laboral?
Tcnico de
laboratorio ....... 1
(En el mes
de
entrevista)
Otra_________ 2
(Especifique)
N
Ord.
(Seleccione
slo un
cdigo)
5.
X : Programado
: No programado
R : Reten
Nombrado .........1
Contratado ........2
Otra _________3
(Especifique)
(Seleccione
slo un
cdigo)
Nombres
Apellidos
Nro. DNI
Cdigo
Cdigo
Turnos
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
________________
________________
T
N
M
10
________________
________________
T
N
M
11
________________
________________
T
N
M
12
________________
________________
T
N
M
13
________________
________________
T
N
M
14
________________
________________
T
N
M
15
________________
________________
T
N
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Mir
Jue
Vie
Sb
Dom
B. FARMACIA
1.
La farmacia tiene los medicamentos e insumos

RECURSO
CDIGO SIGA
DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA
CDIGO DE CALIFICACIN
1.
cido flico
582800250001
cido flico 500 mcg tab (0.5 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
2.
Agua destilada
585100140001
Agua destilada iny 5 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030033
Aguja hipodrmica descartable

N 18 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030021

N 20 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030024

N 21 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030023

N 21 G x 1"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030029

N 23 G x 1"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
353800010019
Alcohol etlico (etanol) 70?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580200440006
Metamizol sdico 500 mg/ml iny

2 ml (1 g)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580200460011
Paracetamol 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700090003
Ampicilina sdica 500 mg iny (con

diluyente)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700090008
Ampicilina sdica 1 g iny (con

diluyente)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700100007
Amoxicilina 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700100004
Amoxicilina 250 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700100045
Amoxicilina 1 g tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700170003
Bencilpenicilina sdica equivalente

1000,000 UI iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700160006
Bencilpenicilina benzatnica
equivalente 2400,000 UI iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580800210002
Cefazolina sdica 1 g iny con

diluyente?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580800240007
Ceftriaxona sdica 1 g iny con

diluyente?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900030001
Amikacina sulfato 250 mg/ml iny

2 ml (500 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900030002
Amikacina sulfato 50 mg/ml iny

2 ml (100 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900040003
Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny

2 ml (20 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900040002

2 ml (80 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900040004

2 ml (160 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000060011
Eritromicina 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070002
Clindamicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070003
Clindamicina 150 mg/ml iny 4 ml

(600 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581500080003
Nitrofurantoina 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582100070003
Cloroquina (fosfato) 150 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582100100005
Quinina sulfato 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070002
Clindamicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
3.
4.
5.
6.
7.
Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y

N 23
Alcohol
Analgsicos oral y parenteral
Antibiticos orales y parenterales
Antimalricos orales
1.
La farmacia tiene los medicamentos e insumos (continuacin)
8.
9.
Antituberculosos orales
Anticonceptivos temporales orales

combinados
581700060001
Isoniazida 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700080001
Rifampicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700050003
Etambutol clorhidrato 400 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700070006
Pirazinamida 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585900430008
Etinilestradiol + levonorgestrel
30 mcg + 150 mcg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585900430001
Etinilestradiol + hierro +
levonorgestrel 30 mcg + 75 mg +
150 mcg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
10.
Anticonceptivo temporal inyectable

trimestral
583900490004
Medroxiprogesterona acetato
150 mg/ml iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
11.

mensual
585900470003
Estradiol cipionato +
medroxiprogesterona acetato 5 mg + S.....1
25 mg/ml iny x 1 ml?
No ... 2
No operativo..... 3
12.
Preservativo (condn) masculino sin

nonoxinol
583900420001
Preservativo (condn) masculino

sin nonoxinol?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
13.
Preservativo (condn) femenino
583900420003
Preservativo (condn) femenino?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800750001
Dimenhidrinato 10 mg/ml iny 5 ml

(50 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800750003
Dimenhidrinato 50 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800760002
Metoclopramida clorhidrato
5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800760003
Metoclopramida clorhidrato 10 mg
tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580400170001
Atropina sulfato 250 mcg/ml iny

(0.25 mg/ml)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800810004
Escopolamina butilbromuro
20 mg/ml iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800810005
Escopolamina butilbromuro 10 mg
tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583100300001
Nifedipino 10 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583100350002
Metildopa 250 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
14.
15.
Antiemticos orales y parenterales
Antiespasmdicos oral y parenterales
16.
Antihipertensivos orales
17.
Carbonato de calcio
585200200001
Calcio carbonato 1.25 g (equiv. a

500 mg de Ca) tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
18.
Catter endovenoso N 16
495700210111
Catter endovenoso perifrico

N 16 G x 1 1/4"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700210006

N 18 G x 1 1/4"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3

N 18 G (Incluye otras longitudes
de aguja)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700210101

N 23 G x 1"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700210082

N 24 G x 3/4"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700210068

N 25 G x 3 1/2"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570057
Sutura catgut crmico 2/0 c/a 1/2

crculo redonda 25 mm?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570057

S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100011
Sodio cloruro 0.9% iny 1 L?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
19.
20.
21.
22.
23.
Catter endovenoso N 23 o N 24
Catgut crmico 2/0 c/a 1/2 MR 25 o 35
Cloruro de sodio al 0.9%
1.
La farmacia tiene los medicamentos e insumos (continuacin)
24.
Corticoides orales y parenterales
587100020001
Betametasona 4 mg iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100030006
Dexametasona 0.5 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100030005
Dexametasona 4 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100030001
Dexametasona fosfato 2 mg/ml iny

2 ml (4 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100010001
Hidrocortisona succinato sdico

100 mg iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100070001
Prednisona 5 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
25.
Dextrosa al 33.3%
585100070012
Dextrosa 33.3% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
26.
Dextrosa al 5%
585100070011
Dextrosa 5% iny 1 L?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583700010004
Furosemida 10 mg/ml iny 2 ml

(20 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583700010002
Furosemida 40 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495701290012
Equipo de venoclisis?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582900030004
Poligelina 3.5 g/100 ml iny

500 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582900030002
Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500110004
Fenobarbital sdico 100 mg/ml iny

2 ml (200 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500110003
Fenobarbital sdico 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400590006
Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400590003
Gentamicina 3 mg/ml sol oft 15 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400660008
Sulfacetamida sdica 10% solucin

oftlmica 15 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700350211
Jeringa descartable de tuberculina

1 ml con aguja 23 G x 1"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700350021
Jeringa descartable 3 ml con aguja

21 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700350032

21 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700350051
Jeringa descartable 10 ml con

aguja 21 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700350055

aguja 21 G x 1 1/2"?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580100210019
Lidocana clorhidrato sin

preservantes 2% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584500010002
Oxitocina 10 UI iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584500020003
Ergometrina maleato 200 mcg/ml

iny 1 ml (0.2 mg/ml)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580400170002
Atropina sulfato 500 mcg/ml iny

(0.5 mg/ml)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580400170003
Atropina sulfato 1 mg iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
27.
Diurtico oral y parenteral
28.
Equipo de venoclisis
29.
Expansores plasmticos
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Fenobarbital oral y parenteral
Gotas oftlmicas antibiticas
Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml
Lidocana al 2% sin epinefrina, sin

preservantes parenteral
Oxitcicos parenterales
Sulfato de atropina
36.
Cloruro de sodio al 20%
585100100008
Sodio cloruro 20% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
37.
Sulfato de magnesio
580500140002
Magnesio sulfato 200 mg/ml iny

10 ml (2 g)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
38.
Sulfato ferroso y cido flico oral
582800240001
cido flico + ferroso sulfato

heptahidrato (equiv. hierro
elemental) 400 mcg + 60 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
39.
Vitamina K parenteral
582800300002
Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
10
C. TPICO DE EMERGENCIA (Atencin materna y neonatal)

(De existir emergencia obsttrica o emergencia general recopile informacin en uno de estos servicios)
1.
El servicio de tpico de emergencia tiene:

RECURSO
a.
b.
CDIGO SIGA
los documentos normativos

1.
Gua prctica clnica para la atencin de

emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva
Gua prctica clnica para la

atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
Guas tcnicas para la atencin,

diagnstico y tratamiento de 10
condiciones obsttricas
Guas tcnicas para la atencin,

diagnstico y tratamiento de 10
condiciones obsttricas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.
Gua de prctica clnica para la atencin

del recin nacido
Gua de prctica clnica para la

atencin del recin nacido?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
Norma tcnica de salud que establece

el conjunto de intervenciones
articuladas para la reduccin de la
mortalidad neonatal en el primer nivel
de atencin de salud, en la familia y
comunidad
Norma tcnica de salud que

establece el conjunto de
intervenciones articuladas para la
reduccin de la mortalidad
neonatal en el primer nivel de
atencin de salud, en la familia y
comunidad?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
532208120004
Aspirador de secreciones para

adultos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206520001
Balanza de pie con tallmetro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
Balanza de plataforma mecnica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
Tallmetro de madera adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602208560009
Balanza peditrica de sobremesa?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
513000040245
Flujmetro para equipo de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
493700200035
Manmetro de oxgeno de presin

normal?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
los equipos
5.
6.
7.
8.
1 Aspirador elctrico para adulto
1 Balanza de pie y tallmetro
1 Balanza peditrica
1 Baln con oxgeno, manmetro y

flujmetro
9.
1 Biombo
536410020001
Biombo de metal?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
1 Cinta obsttrica CLAP
495700220001
Cinta obsttrica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
1 Coche de curaciones
536430960001
Coche metlico para curaciones?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
12.
1 Depsito para desechos con bolsa

descartable
64610002
Papelera con tapa (De 10 litros o

ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
Bolsa de plstico descartable?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
13.
1 Escalinata metlica de dos peldaos
536446650002
Escalinata - gradilla de 2 peldaos
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
14.
1 Gestograma
470300140020
Gestograma?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370015
Lmpara elctrica cuello de ganso

de pie fijo?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370014

rodante?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lavamanos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
15.
1 Lmpara de pie de cuello de ganso
16.
1 Lavamanos
17.
1 Linterna a pilas
495100130310
Linterna para examen mdico

mediana?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
18.
1 Camilla o mesa de examen

ginecolgico con pierneras, tobilleras o
taconeras
536427150001
Camilla metlica para examen

ginecolgico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020299
Bandeja de acero quirrgico para

desinfeccin de instrumental
quirrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020614
Portabalde rodable con balde de

acero inoxidable (De 15 litros o ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
19.
1 Recipiente para descontaminacin
11
1.
b.
c.
El servicio de tpico de emergencia tiene: (continuacin)

los equipos (continuacin)
20.
1 Soporte para soluciones
497000020257
Soporte metlico para equipo de

venoclisis?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
21.
1 Silla de ruedas estndar
536493790001
Silla de ruedas metlica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
22.
1 Tallmetro peditrico
536451900003
Mesa de examen peditrico con

tallmetro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602250000002
Infantmetro de 65 cm?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
los instrumentales
23.
1 Bolsa autoinflable de reanimacin con

mscara para adulto
495701430010
Bolsa de reanimacin con mscara

para adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
24.
1 Bolsa autoinflable de reanimacin con

reservorio y mscara para recin nacido
a trmino y prematuro
495701430019
Bolsa de reanimacin con mscara

para recin nacido y prematuro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
25.
2 Cnulas Mayo Guedel N 2 y N 3
495700940148
Cnula de Guedel N 2?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700940149
Cnula de Guedel N 3?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
26.
1 Equipo Doppler de deteccin de

latidos fetales
532230960002
Detector de latidos fetales de

sobremesa?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960003
Detector de latidos fetales porttil?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
1 Espculo Graves chico?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
3 Espculos Graves grande?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
2 Espculos Graves mediano?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
27.
28.
1 Estetoscopio adulto
495100060012
Estetoscopio clnico adulto?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
29.
1 Estetoscopio neonatal
495100060025
Estetoscopio clnico neonatal?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
1 Fetoscopio de Pinard
532263930004
Fetoscopio de Pinard?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
31.
1 Martillo de reflejos
495100130844
Martillo de reflejo?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014
Tensimetro con estetoscopio

incorporado?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
Tensimetro aneroide para adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
32.
d.
6 Espculos vaginales de Graves
1 Tensimetro
los materiales fungibles

33.
Algodn
49570007
Algodn en torunda estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
34.
495700210111

N 16 G x 1 1/4"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700210006

N 18 G x 1 1/4"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

N 18 G (Incluye otras
longitudes de aguja)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35.
36.
495700210101

N 23 G x 1"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
37.
495700210068

N 25 G x 3 1/2"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
38.
Clamp descartable para cordn

umbilical
495700230001
Clamp umbilical descartable?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
39.
495701290012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
40.
Esparadrapo
49570025
Esparadrapo hipoalergnico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
41.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290002
Guante quirrgico estril

descartable N 6 1/2?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290003

descartable N 7?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
42.
Guantes quirrgicos N 6 1/2 al N 8
12
1.
El servicio de tpico de emergencia tiene: (continuacin)
d.
los materiales fungibles (continuacin)
42.
43.
e.
1 Termmetro oral
495700290004

S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290005

descartable N 8?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100100001
Termmetro clnico oral?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
la ropa en funcin al nmero de procedimientos

44.
Bata para paciente
49550001
Bata para paciente talla estndar?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
45.
Sbanas para camilla
79810006
Sbanas de camilla (De 1.70 m de

largo como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495500020400
Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm

como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495500020398
Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm

como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Agua estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
46.
f.

(continuacin)
Soleras
las soluciones
47.
Agua estril
48.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
49.
Jabn lquido
139200100026
Jabn germicida lquido?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
50.
Solucin antisptica (yodo-povidona)
58360019
Yodo povidona solucin?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
Leja (hipoclorito de sodio)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51.
Solucin de hipoclorito de sodio o

detergente enzimtico
495701270003
Detergente enzimtico para

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
D. CADENA DE FRO
1.
El rea de cadena de fro tiene:

RECURSO
a.
2.
3.
1 Caja transportadora de vacunas y

termmetro
536498310001
Termo para transporte de

biolgicos y vacunas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
511000110099
Termmetro de alcohol vertical de

rango -20C a 50C?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
112261880010
Refrigerador elctrico a
compresin para vacunas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
112261880011
Refrigerador congelador de
absorcin a gas propano y
resistencia elctrica para vacunas?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602292710006
Termmetro ambiental?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
584300070001
Vacuna contra Hepatitis B

Peditrico 10 mcg/0.5 ml iny 1
dosis?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
584300130003
Vacuna Antituberculosa BCG

3200000 UI/0.1 ml iny 10 dosis?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
584300200002
Vacuna Antitetnica 40 UI/0.5 ml

iny 10 dosis?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
475100017613
Formato de registro de control de

temperatura de cadena de fro?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Refrigeradora para vacunas
1 Termmetro ambiental
los biolgicos
4.
c.
los equipos
1.
b.
CDIGO SIGA
Set de vacunas
el formato
5.
Formato para el control de temperatura
13
E. CONSULTORIO EXTERNO PRENATAL / OBSTTRICO / DE LA MUJER / PLANIFICACIN FAMILIAR

(S existe ms de un consultorio prenatal, verifique slo uno de ellos)
1.
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene:

RECURSO
a.
b.
CDIGO SIGA
los documentos normativos

1.
Norma tcnica de planificacin familiar
2.
Norma tcnica para la atencin del parto

vertical con adecuacin intercultural
3.
Guas nacionales de atencin integral de

la salud sexual y reproductiva (SSR) 2004
o 2005
Norma tcnica de planificacin

familiar?
Norma tcnica para la atencin del
parto vertical con adecuacin
intercultural?
Guas nacionales de atencin
integral de la salud sexual y
reproductiva (SSR) 2004 o 2005?
4.
Normas de prevencin de transmisin

vertical VIH
5.
6.
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Normas de prevencin de
transmisin vertical VIH?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Manual de orientacin y consejera en

salud sexual y reproductiva
Manual de orientacin y consejera

en salud sexual y reproductiva?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Gua tcnica para la atencin integral de

las personas afectadas por la violencia
basada en gnero
Gua tcnica para la atencin

integral de las personas afectadas
por la violencia basada en gnero?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206520001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
los equipos
7.
8.
1 Biombo
536410020001
Biombo de metal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
9.
1 Camilla o mesa de examen ginecolgico

con pierneras, tobilleras o taconeras
536427150001
Camilla metlica para examen

ginecolgico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
1 Cinta obsttrica CLAP
495700220001
Cinta obsttrica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
1 Coche de curaciones
536430960001
Coche metlico para curaciones?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

descartable
64610002

ms)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13.
1 Escalinata metlica de dos peldaos
536446650002
Escalinata - gradilla de 2 peldaos
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
14.
1 Gestograma
470300140020
Gestograma?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lavamanos?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
12.
462269370015
15.
1 Lmpara de pie de cuello de ganso

462269370014

de pie fijo?
rodante?
16.
1 Lavamanos
17.
Inodoro
208400050001
Inodoro con tanque y accesorios?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
18.
Dispensador de jabn lquido
64630005
Dispensador de jabn lquido?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
19.
1 Linterna a pilas
495100130310

mediana?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
20.
1 Negatoscopio
536484270001
Negatoscopio?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020299

S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020614

acero inoxidable (De 15 litros o
ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
21.
22.
1 Soporte para rotafolio
746479840001
Rotafolio?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
23.
1 Pizarra acrlica
746473050001
Pizarra acrlica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
24.
Rotafolios o material impreso
Rotafolios, trpticos, folletos,

volantes del rea materno
neonatal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
14
1.
c.
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene: (continuacin)

los instrumentales
25.
26.
27.
1 Equipo Doppler de deteccin de latidos

fetales
1 Equipo de insercin de DIU
Espculos vaginales de Graves
532230960002
Detector de latidos fetales de

sobremesa?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960003
Detector de latidos fetales porttil?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de anillo Foerster recta?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
Espculo Graves chico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
Espculo Graves grande?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
Espculo Graves mediano?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100130660
28.
495100060012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
29.
532263930004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
1 Martillo de reflejos
495100130844
Martillo de reflejo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014
31.
1 Tensimetro
602287620032
d.

incorporado?
Tensimetro aneroide para
adulto?
los medicamentos e insumos

585900430008
32.
e.
1 Histermetro maleable graduado

en cm de Sims?
1 Pinza tirabala de diente
(Schroeder)?
Anticonceptivos temporales orales

combinados
585900430001
Etinilestradiol + levonorgestrel 30
mcg + 150 mcg tab?
Etinilestradiol + hierro +
levonorgestrel 30 mcg + 75 mg +
150 mcg tab?
Medroxiprogesterona acetato 150
mg/ml iny 1 ml?
Estradiol cipionato +
medroxiprogesterona acetato 5 mg +
25 mg/ml iny x 1 ml?
33.

trimestral
583900490004
34.

mensual
585900470003
35.
Anticonceptivo DIU
583900410002
Dispositivo intrauterino de cobre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
36.
Preservativo (condn) masculino sin

nonoxinol
583900420001
Preservativo (condn) masculino

sin nonoxinol?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
37.
Preservativo (condn) femenino
583900420003
Preservativo (condn) femenino?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

38.
Algodn
49570007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
39.
Bajalenguas (adulto)
495700110031
Bajalengua de madera adulto?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
40.
Carn perinatal
475100015501
Carn perinatal control del

embarazo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
41.
Clamp descartable para cordn umbilical
495700230001
Clamp umbilical descartable?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570057
42.
Catgut crmico 2/0 c/a 1/2 MR 25 o 35

49570057

43.
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
44.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280012
45.
Guantes para examen descartable

S, M y L
495700280011
495700280010
Guante para examen

descartable S?
Guante para examen
descartable M?
Guante para examen
descartable L?
Formato historia clnica materno
perinatal?
46.
Historia clnica materno perinatal
475100018627
47.
Papel secante o secador de manos
13920016
Papel toalla?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
48.
1 Termmetro oral
495100100001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
15
1.
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene: (continuacin)
e.
f.

49.
Formato de registro diario de actividades

HIS
475100016100
Formato HIS?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
50.
Formato de referencia
475100015627
Formato de referencia original mas

2 copias?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
51.
Formato de atencin del SIS
475100015344
Formato de atencin del SIS?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
52.
Fichas de plan de parto
475100015752
Formato ficha de plan de parto?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
53.
Fichas de tamizaje de violencia
475100015970
Ficha de tamizaje de violencia

familiar?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
54.
Ficha de evaluacin nutricional
475100050233
Ficha evaluacin del estado

nutricional?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
55.
Libro de seguimiento de gestantes
475100030448
Libro de seguimiento de gestantes

x 200 folios?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3

56.
Bata para paciente
49550001
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
57.
Mandiln estril
495500011329
Mandiln de proteccin de dril

manga larga unisex talla estndar?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
58.
Sbanas para camilla
79810006
Sbanas de camilla (De 1.70 m de

largo como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
495500020400

como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
495500020398

como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
49570098
2 Campos estriles (De 1 m x 1

m como mnimo)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
49550002
Piernera de dril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
495700980135
Campo inferior para parto de dril

sanforizado 80 cm x 80 cm?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
495500011288
Kit para cirujano (gorro, mscara,

bota, chaqueta, pantaln)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
Agua estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
59.
60.
g.
h.
i.
Soleras
2 Campos estriles
61.
Pierneras de tela o campos estriles
62.
Set de ropa para atencin de partos
las soluciones
63.
Alcohol
64.
Agua estril
65.
Bencina
13300004
Bencina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
66.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
67.
58360019
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
68.

495701270003

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
69.
Vaselina lquida
495701420020
Vaselina lquida?
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
set para episiotoma

70.
1 Pinza de diseccin mediana con ua
71.
1 Porta agujas Mayo Hegar recto
72.
1 Tijera de episiotoma
73.
1 Tijera Mayo recta
495100130729
Set instrumental quirrgico para

episiotoma?
set para partos

74.
1 Pinza de limpieza de Pean larga
75.
2 Pinzas de Kocher o Rochester Pean
76.
1 Tijera de cordn umbilical
77.
1 Tijera Mayo recta
495100130557
Set instrumental para atencin de

parto?
16
F. EXMENES AUXILIARES
1.
El servicio de exmenes auxiliares tiene:

RECURSO
a.
2.
d.
Glucosa
Proteinuria
351100020524
Tira reactiva para glucosa en

sangre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860009
Tira reactiva para glucmetro?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602246040002
Glucmetro porttil?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351000023638
cido sulfosaliclico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532266650001
Hemoglobinometro (Hemocue)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Hemoglobina
51200026
Microcubeta hemocue?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
512000370003
Lanceta descartable?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600090312
Kit para diagnstico de embarazo

en orina sub unidad beta x 50
determinaciones?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600091371
Prueba rpida para VIH 1-2?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860009
Prueba rpida para VIH x 25

determinaciones o ms?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
354700010068
Grupo sanguneo fenotipo Rh?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
insumos para exmenes de inmunologa

4.
Exmenes para diagnstico de gestacin
5.
VIH (prueba rpida)
6.
Factor Rh
7.
Grupo sanguneo
354700010016
8.
RPR/VDRL (prueba rpida)
358600091227
Grupo sanguneo (Anti A-B-D) x 10

ml kit?
Prueba rpida para diagnstico de
sfilis (RPR)?
insumos para exmenes de orina

351100020038
9.
Examen completo de orina

512000150697
e.
insumos para exmenes de hematologa

3.
c.
insumos para exmenes de bioqumica
1.
b.
CDIGO SIGA
Tira reactiva de orina de 10

parmetros?
Frasco de poliestireno estril
descartable x 250 ml?
materiales fungibles
10.
Algodn
49570007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
12.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280012
Guante para examen descartable S? S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280011
Guante para examen descartable M? S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280010
Guante para examen descartable L?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700030033
495700030021
13.
Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y

N 23
495700030024
495700030023
495700030029
14
Guantes para examen descartable S, M y L
495700350211
495700350021
15.
Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml
495700350032
495700350051
495700350055

N 18 G x 1 1/2"?
N 20 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1"?
N 23 G x 1"?
Jeringa descartable de tuberculina

1 ml con aguja 23 G x 1"?
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
17
G. REA DE ESTERILIZACIN
1.
El rea de esterilizacin tiene:

RECURSO
1.
1 Autoclave
CDIGO SIGA
53226047
Autoclave elctrica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
H. AMBIENTE DE REPOSO
1.
El ambiente de reposo tiene:

RECURSO
a.
CDIGO SIGA
602206520001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
2 Camas clnicas
536417630001
2 Camas de metal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.

descartable
64610002

ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Linterna a pilas
495100130310
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Caja o cubeta de instrumental?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin con ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin sin ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de Kelly o Pean?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2 Pinzas hemostticas Kelly curvas

o tipo mosquito?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Tijera Mayo recta o curva?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
Espculo Graves chico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
Espculo Graves grande?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
Espculo Graves mediano?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
497000020299
5.

497000020614
6.
1 Soporte para soluciones
497000020257

mediana?
acero inoxidable (De 15 litros o
ms)?
Soporte metlico para equipo de
venoclisis?
los instrumentales
7.
8.
1 Equipo de curaciones
Espculos vaginales de Graves
495100130405
9.
495100060012
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
532263930004
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014

incorporado?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
Tensimetro aneroide para adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
c.
los equipos
1.
b.
1 Tensimetro

12.
Algodn
495700210111
13.
Catteres endovenosos N 16 y N 18
495700210006

N 16 G x 1 1/4"?
N 18 G x 1 1/4"?
N 18 G (Incluye otras
longitudes de aguja)?
18
1.
c.
El ambiente de reposo tiene: (continuacin)

14.
15.
Cinta reactiva para albmina en orina o

cido sulfosaliclico
351000024940
Tira reactiva para albmina en

orina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351000023638
cido sulfosaliclico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701290012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290002
495700290003
16.

495700290004
495700290005
d.
17.
Papel secante o secador de manos
13920016
Papel toalla?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
18.
1 Termmetro oral
495100100001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

19.
Bata para paciente
49550001
20.
Sbanas para cama
79810006
21.
Soleras
495500020400
495500020398
e.

descartable N 7?
descartable N 8?
Sbanas de cama (De 1.70 m de

largo como mnimo)?
como mnimo)?
como mnimo)?
las soluciones
22.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
23.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
24.
58360019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
25.

495701270003

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
I. REA DE COMUNICACIONES
1.
El Establecimiento de Salud tiene:

RECURSO
CDIGO SIGA
1.
1 Equipo de radio transmisor/receptor
952269650001
Equipo de radio transmisor

receptor?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
1 Telfono disponible
952282870001
Telfono?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
J. REA DE TRANSPORTE
1.
El Establecimiento de Salud tiene:

RECURSO
1.
1 Ambulancia o vehculo de transporte
CDIGO SIGA
678200500001
Ambulancia terrestre?
S.... 1
No ..... 2 No operativo .....3
677181000002
Ambulancia fluvial?
S.... 1
Vehculo de transporte?
S.... 1
19

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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON FUNCIONES

OBSTTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS

I. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

III. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES

El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

Mdicos Generales para la atencin obsttrica, neonatal e infantil

Obstetras para atencin de gestantes, purperas y planificacin

Enfermeras/os disponibles durante el horario de atencin?

Tcnicas/os en Enfermera para el apoyo en la atencin

Personal de Laboratorio disponibles durante el horario de

Personal de Farmacia disponibles durante el horario de atencin?

A1. DETALLE DEL PERSONAL MDICO GENERAL DEL

No existe personal Mdico General en el Establecimiento de Salud1

(En el mes de entrevista)

(Digite X, o R, segn corresponda)

(Digite en los recuadros

A2. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL

No existe personal Obstetra en el Establecimiento de Salud ........................... 1

(Digite X, o R, segn corresponda)

(Digite en los recuadros

A3. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL

No existe personal de Enfermera en el Establecimiento de Salud .................. 1

(Digite X, o R, segn corresponda)

(Digite en los recuadros

A4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO EN ENFERMERA DEL

No existe personal Tcnico en Enfermera en el Establecimiento de Salud ...... 1

(Digite X, o R, segn corresponda)

(Digite en los recuadros

A5. DETALLE DEL PERSONAL DE LABORATORIO DEL

(En el mes de entrevista)

No existe personal de Laboratorio en el Establecimiento de Salud ..............1

(Digite en los recuadros

La farmacia tiene los medicamentos e insumos

DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA

cido flico 500 mcg tab (0.5 mg)?

Agua destilada iny 5 ml?

Aguja hipodrmica descartable

Aguja hipodrmica descartable

Aguja hipodrmica descartable

Aguja hipodrmica descartable

Aguja hipodrmica descartable

Alcohol etlico (etanol) 70?

Metamizol sdico 500 mg/ml iny

Paracetamol 500 mg tab?

Ampicilina sdica 500 mg iny (con

Ampicilina sdica 1 g iny (con

Amoxicilina 500 mg tab?

Amoxicilina 250 mg tab?

Bencilpenicilina sdica equivalente

Cefazolina sdica 1 g iny con

Ceftriaxona sdica 1 g iny con

Amikacina sulfato 250 mg/ml iny

Amikacina sulfato 50 mg/ml iny

Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny

Gentamicina sulfato 40 mg/ml iny

Gentamicina sulfato 80 mg/ml iny

Eritromicina 500 mg tab?

Clindamicina 300 mg tab?

Clindamicina 150 mg/ml iny 4 ml

Nitrofurantoina 100 mg tab?

Cloroquina (fosfato) 150 mg tab?

Quinina sulfato 300 mg tab?

Clindamicina 300 mg tab?

Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y