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QUERATOPLASTIA LAMELAR: TCNICAS QUIRRGICAS
QUERATOPLASTIA LAMELAR:
TCNICAS QUIRRGICAS
24
Alberto Villarrubia Cuadrado

Javier Mendicute del Barrio
Juan Jos Prez Santonja
igo Jimnez-Alfaro Morote
Jos Luis Gell Villanueva
QUERATOPLASTIA LAMELAR:
TCNICAS QUIRRGICAS
AUTORES
Alberto Villarrubia Cuadrado
Unidad de Crnea y Ciruga Refractiva
Instituto de Oftalmologa La Arruzafa
Crdoba

Servicio de Oftalmologa
Hospital Donostia
Servicio Vasco de Salud/Osakidetza
Donostia/San Sebastin
Begitek Clnica Oftalmolgica

Instituto Oftalmolgico de Alicante
Universidad Miguel Hernndez
Alicante
igo Jimnez-Alfaro Morote

Fundacin Jimnez Daz
Universidad Autnoma
Madrid

Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona
Universidad Autnoma
Barcelona
Comunicacin Solicitada
81 Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmologa
Zaragoza, 2005
2005 Alberto Villarrubia Cuadrado

igo Jimnez Alfaro Morote
Sociedad Espaola de Oftalmologa
Realizacin y produccin:
MAC LINE, S.L.
Ilustraciones:
Romn Ferrero
ISBN:
Depsito Legal: MImprime:
INDUSTRIA GRFICA MAE, S.L.
Edita:
MAC LINE, S.L.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin
escrita de los titulares del Copyright, bajo las
sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin
parcial o total de esta obra por cualquier medio
o procedimiento, comprendidos la reprografa
y el tratamiento informtico y la distribucin
de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo
pblicos.
Para nuestras familias
COLABORADORES
Concepcin Arnguez Corts

Unidad de Polo Anterior. Unidad de Glaucoma
Crdoba
scar Gris Castelln

Barcelona
Aritz Bidaguren
Hospital Donostia
Eugenio Guerrero
Barcelona
Ana Blanco
Hospital Donostia
Marta Calatayud Pinagua
Hospital General
Vall dHebron Hospitals
Barcelona
Ahmed Galal
Alicante
Antonio Hidalgo Torres

Unidad de Glaucoma y Uvetis. Unidad de Crnea
Crdoba
Felicidad Manero
Barcelona
Pilar Martnez Uceda
Unidad de Polo Anterior y Superficie Ocular
Crdoba
Itziar Martnez-Soroa
Hospital Donostia
Yolanda Gallego
Hospital Donostia
Rosala Mndez Fernndez

Unidad de Superficie e Inflamacin Ocular
Hospital Clnico Universitario San Carlos
Madrid
Javier Gaytn Melicoff

Barcelona
Gonzalo Muoz
Alicante
Javier Gersol Prez-Angulo

Unidad de Polo Anterior y Ciruga Refractiva
Crdoba
Elisa Palacn Miranda

Unidad de Polo Anterior y Ciruga Refractiva
Crdoba
Rafael Snchez Pedraza

Unidad de Prpados y Vas Lagrimales
Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba
Nancy Sandoval
Barcelona
Fortino Velasco
Barcelona
Marta beda
Hospital Donostia
Abreviaturas y Anglicismos
La literatura mdica (la literatura cientfica en general) est inevitablemente unida al idioma ingls. Antes de realizar esta monografa, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrnimos en castellano al referirnos a las distintas tcnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusin de
que el lector que quisiera profundizar en estas tcnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrnimos en
Ingls que, de no estar suficientemente aclarados, podran conducirle a conceptos errneos. Es por esto que, a
pesar de que en cada captulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resumir en estas primeras pginas el significado de las abreviaturas y anglicismos ms frecuentes que, en relacin con
la queratoplastia lamelar, se encontrarn en esta monografa. No hemos credo necesario aclarar trminos ms
habituales que se consideran universales (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunos
captulos de la monografa se podrn encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc).
ALK
Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial
ALTK
Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty
Queratoplastia Teraputica Lamelar Automatizada
(tambin se usa este acrnimo para referirnos al
sistema de cmara anterior artificial de Moria)
BCVA
Best Corrected Visual Acuity
Mejor Agudeza Visual Corregida
Big Bubble
Tcnica de la Gran Burbuja (Anwar)
CLAT
Customized Lamellar Ablation for Transplant
Ablacin Personalizada guiada por Mapa de Elevacin Corneal
DALK
Deep Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
Queratoplastia Estromal Profunda
DLEK
Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
MAVCC
Mejor Agudeza Visual con Correccin
MAVSC
Mejor Agudeza Visual Sin Correccin
MD
Membrana de Descemet
MD-ALKP
Maximum Depth Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior de Mxima Profundidad
PLK
Posterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Posterior
QLP
Queratoplastia Lamelar Perifrica
QPL
Queraoplastia Lamelar
QPLP
QPP
Queratoplastia Penetrante
DLKP
Deep Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Profunda
SLK
ELK
UCVA
Uncorrected Visual Acuity
Mejor Agudeza Visual Sin Correccin
Endothelial Lamellar Keratoplasty

Queratoplastia Lamelar Endotelial
Superficial Lamellar Keratoplasty

Queratectoma Lamelar Superficial
NDICE
PRLOGO ........................................................................................................................
Autor
11
Captulo 1
INTRODUCCIN .............................................................................................................
Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Elisa Palacn, Pilar Martnez Uceda
13
Captulo 2
INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES ..............................................
Alberto Villarrubia, Elisa Palacn, Javier Gersol, Concepcin Arnguez
23
Captulo 3
QUERATECTOMA LAMELAR SUPERFICIAL .....................................................................
Juan J. Prez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muoz
33
Captulo 4
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA ....................
igo Jimnez-Alfaro, Juan Jos Prez Santonja, Alberto Villarrubia
45
Captulo 5
QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFRICA .......................................................................
Rosala Mndez Fernndez, igo Jimnez-Alfaro
59
Captulo 6
QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIMETRO Y TRASPLANTE DE STEM CELLS ...
Javier Mendicute, Itziar Martnez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta beda
69
Captulo 7
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK):
TCNICAS DE DISECCIN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELSTICO ....................
Alberto Villarrubia, igo Jimnez-Alfaro, Rafael Snchez Pedraza, Antonio Hidalgo
Captulo 8
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TCNICA DE MELLES ...
Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacn
87
109
Captulo 9
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LSER ..
Jos Luis Gell, Marta Calatayud, scar Gris, Javier Gaytn
123
Captulo 10
QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO
(ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) .................................................................................
Jos Luis Gell, Nancy Sandoval, scar Gris, Javier Gaytn Melicoff, Fortino Velasco,
Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero
135
Captulo 11
QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIAL
PROFUNDA ......................................................................................................................
Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren
143
PRLOGO
Texto correspondiente al prlogo
12
Prlogo
Captulo 1
Introduccin
Historia
Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante
Clasificacin y Tipos de Queratoplastia Lamelar
Estructura de esta Monografa
Bibliografa
Captulo 1
Introduccin
Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Elisa Palacn, Pilar Martnez Uceda
Desde los inicios de la Historia de la Ciruga

Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el mtodo
prcticamente nico de recambio de tejido corneal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sin
embargo, debido a la mejora en los procedimientos de conservacin de los tejidos y a los
avances en las tcnicas de microciruga, la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirti en el
mtodo ms utilizado de trasplante corneal
durante la segunda mitad del siglo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento con finalidad
casi exclusivamente tectnica. Esto fue favorecido
por el hecho de que con las queratoplastias lamelares se observ que la visin final conseguida no
era adecuada: ello era debido, fundamentalmente, a problemas de irregularidad y cicatrizacin en
la entrecara (4), lo que conduca a astigmatismo
irregular. Adems, las dificultades tcnicas y los
tiempos quirrgicos excesivamente largos (5) terminaron por desprestigiar las diferentes tcnicas
de QPL que se haban desarrollado. Con el desarrollo de nuevos avances tcnicos tanto diagnsticos como teraputicos, se ha suscitado un nuevo
inters por las tcnicas de ciruga lamelar corneal
con finalidades pticas (6-13).
El trmino Queratoplastia Lamelar o Queratoplastia Laminar (QPL) hace referencia al reemplazo del tejido corneal daado por tejido
donante, dejando en posicin el tejido corneal
no alterado. Las potenciales ventajas de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante (aunque esto lo iremos matizando a lo largo de esta
monografa) seran: la menor posibilidad de
rechazo (siempre que estemos hablando de una
queratoplastia lamelar en la que no se trasplante el endotelio); la menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto quirrgico; la
menor induccin de astigmatismo y, por tanto,
la recuperacin funcional y anatmica ms

rpida; la menor posibilidad de endoftalmitis; la
mayor disponibilidad de tejido (ya que no es
necesario un endotelio absolutamente sano); la
posibilidad de poder utilizar una crnea donante para varios procedimientos y la menor incidencia de efectos secundarios relacionados con
los esteroides (glaucoma, catarata) ya que la
necesidad de estos puede ser menor.
Historia
La QPL fue ya sugerida por von Walter en
1840 (1). La idea fue retomada por von Hippel
en 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959,
Hallerman intent disecar por primera vez la
Membrana de Descemet (MD) (14); tambin fue
l el primero en utilizar un botn corneal de
espesor total (incluyendo el endotelio) con el
objetivo de mejorar los resultados pticos tras
una QPL. McCulloch tuvo en cuenta este trabajo y, en 1963, confirm que el endotelio del
botn donante poda desprenderse fcilmente
mientras que la MD permaneca intacta, si bien,
con sus tpicas estras (15). Malbran pens que
la granulacin de la entrecara se podra reducir
mediante la diseccin no manual de la crnea
receptora; por esto, disec solo la perifera de la
crnea y, a partir de ah, mediante una traccin
centrpeta, llegaba a la parte central y ms delgada de la crnea (peeling o pelado) (4).
A partir de aqu se han desarrollado tcnicas
para sustituir la capas ms superficiales de la crnea, otras para sustituir toda la crnea salvo el
estroma ms profundo junto con la MD y el endotelio (o, incluso, solamente estas dos estructuras)
y, por ltimo, tcnicas que persiguen recambiar
16
1. Introduccin
solamente el estroma profundo con la MD y el

endotelio cuando el dao se encuentra en estas
estructuras.
Las tcnicas que se han descrito para trasplantar nicamente las capas ms superfciales de la
crnea se han basado bien en la diseccin manual
(16) o, fundamentalmente, en la diseccin mecnica descrita por primera vez por Jos Barraquer
(17) usando el microqueratomo por l diseado.
La diseccin profunda bajo visualizacin directa en un plano de clivaje natural entre el estroma
profundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974
(18). Describi que esta diseccin produca un
lecho extraordinariamente homogneo para el
botn donante: fue por tanto el primero en describir la diseccin de la MD. Anwar tambin us un
Tabla 1. Trabajos publicados que resumen
la Historia de las QPLs
Autor
Ao
Von Hippel
1880
Filatov
1930
Hallermann
1959
Malbran
1965
Barraquer
1972
Anwar
1974
Archila
1984-1985
Sugita
1997
Tsubota
1998
Melles
1998
Melles
1999
Amayem-Anwar
2000
Azar
2000
Terry
2001
Anwar
2002
Referencia
Texto
Tcnica
2
3
14
4, 5, 27
17
18
20
6
8
22
9, 10
11
13
23
21
ALK
DALK
DALK
DALK
DALK
PLK
DALK
DALK
PLK-ELK
PLK-DLEK
DALK
Referencia Texto: referencia bibliogrfica al final de este

captulo.
ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior
Lamellar Keratoplasty).
DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep
Anterior Lamellar Keratoplasty).
PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar
Keratoplasty).
ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lamellar Keratoplasty).
DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Deep
Lamellar Endothelial Keratoplasty).
botn donante de espesor completo pero, a diferencia de Hallerman, l extrajo la MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la mayor reaccin
inflamatoria as como la cicatrizacin y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por
una MD dejada en su lugar en el tejido donante
fueron posteriormente confirmados en un estudio
histolgico por Morrison y Swan (19). La diseccin
hasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20)
en 1984: para ello us una inyeccin intraestromal
de aire y una esptula de diseccin para facilitar el
acceso a la MD sin perforarla. Aos despus, Sugita (6) public su experiencia para llegar a la MD
con la tcnica de hidrodelaminacin. Posteriormente Tsubota (8) describi un abordaje manual
hasta la MD realizando la tcnica que l denomin Divide y Vencers. ltimamente, Melles ha
diseado su propio instrumental para conseguir
una diseccin ptima de la MD (9). El avance ms
reciente en este tipo de abordaje ha sido descrito
por Anwar (21) en la tcnica que l ha denominado de la Gran Burbuja (Big Bubble).
Por ltimo, debemos hacer mencin a los
ltimos avances que se estn produciendo en el
recambio del tejido corneal posterior. La primera descripcin en este sentido ha sido la realizada por Azar (13) mediante un abordaje anterior
asistido por microqueratomo. El abordaje posterior ha sido descrito por Melles (22) denominando a su tcnica Queratoplastia Lamelar Posterior;
ms tarde fue modificado por Terry (23) el cual
ha variado incluso la denominacin de la tcnica (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda),
producindose entre ambos un intercambio de
opiniones no exento de polmica (24,25).
En la tabla 1 resumimos las referencias de los
que, a nuestro entender, pueden ser los trabajos
clave para valorar la evolucin en la Historia de
las QPLs.
Queratoplastia Lamelar frente

a Queratoplastia Penetrante
La primera QPL para rehabilitacin visual fue
realizada, como ya se ha comentado, por Arthur
von Hippel en el ltimo cuarto del siglo XIX (2).
Durante la primera mitad del siglo XX, antes de
1. Introduccin
la llegada de los esteroides y del desarrollo de

los bancos de ojos, la QPL fue una tcnica quirrgica frecuentemente utilizada para la rehabilitacin ptica y tectnica de la crnea. Con la
introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas,
suturas, microscopio quirrgico, esteroides y el
mejor entendimiento de la fisiologa endotelial,
la QPP se convirti en el procedimiento corneal de eleccin para la rehabilitacin visual, relegando a la QPL a indicaciones tectnicas y a un
3-8% de todos los injertos corneales a finales de
los aos setenta (7).
Con pocas excepciones, la QPL ptica antes
de 1975 era un proceso manual tedioso y largo
que dejaba a los pacientes con una agudeza
visual corregida de 0,6 o peor (26). Variaciones
en la preparacin del lecho corneal como la
tcnica de pelado de Malbran (27) o el microqueratomo de Barraquer (17), acortaron el tiempo de la ciruga pero no mejoraron la calidad de
visin final: la QPP todava ofreca una mejor
calidad de visin. En el queratocono, una enfermedad con endotelio sano y, por tanto, apropiada para QPL, la QPP era exitosa (incluso antes
de 1975). En una gran serie comparando QPP y
QPL en pacientes con queratocono, Richard y
colaboradores (28) encontraron que el 88% de
los pacientes con QPP frente al 62% de los
pacientes con QPL consiguieron un nivel de
visin de 0,6 o mejor.
Sin embargo, la QPP sufre una prdida celular endotelial progresiva. En un reciente trabajo
(29), el grupo de Belmonte report una prdida
celular media de 35,26% en 60 ojos con un
seguimiento medio de 14,7 meses. En 2003,
Thompson y colaboradores (30) publicaron una
serie en la que seguan 3992 ojos (de los cuales
352 eran reinjertos) operados mediante QPP; el
seguimiento mnimo era de 1 mes y el mximo
de 15 aos; el fracaso del injerto ocurri en el
10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, el
fracaso endotelial primario fue la causa de que
los injertos dejaran de funcionar.
Por otra parte, el xito a largo plazo de la
QPP requiere un manejo temprano y agresivo
del rechazo endotelial. En la serie de Thompson
(30) el rechazo endotelial fue la segunda causa
del fracaso de todos los injertos (del 10% de los
17
injertos que perdieron su transparencia, en el

27% de ellos la causa desencadenante fue un
rechazo endotelial); este rechazo endotelial era
mucho ms frecuente en determinadas patologas de base (queratitis herptica, queratitis intersticial) que en otras (queratocono, distrofia endotelial de Fuchs). En cualquier caso, tambin se
han publicado series con una alta tasa de rechazo endotelial tras QPP en queratocono: Olson
(31) comunica un 31% de rechazo endotelial
sobre 93 ojos operados si bien, en ninguno de
ellos se produjo un fallo del injerto.
Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL ya
mencionadas anteriormente, asociadas a otras
como su insignificante prdida celular endotelial, el riesgo reducido de rechazo y el ser un
procedimiento extraocular (o mnimamente
intraocular) (7,32), la convertiran en un tratamiento ms deseable que la QPP para el queratocono y otros trastornos en los que el endotelio
est sano (siempre que el resultado visual pudiera ser comparable a la QPP).
Hace ms de 25 aos, Jos Barraquer resumi las condiciones necesarias para mejorar los
resultados visuales con la QPL en los siguientes
puntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatrizacin (consiguiendo planos muy profundos en
la diseccin manual o mediante el uso de
microqueratomos); (b) conseguir una capa posterior corneal de espesor uniforme; (c) conseguir
unas superficies de diseccin uniformes, tanto
en el lecho como en el injerto; (d) conseguir un
espesor adecuado del tejido donante; (e) asegurar una buena coaptacin de los bordes y (f)
mantener una interfase limpia. Como vemos, el
aspecto ms importante en el que pueden resumirse estos requisitos es que la calidad de la
superficie de diseccin sea lo ms homognea
posible. Estas premisas han servido como lneas
maestras durante la evolucin de las tcnicas
lamelares en los ltimos 25 aos y, en la actualidad, muchas de las tcnicas disponibles, tanto
QPLs manuales profundas como QPLs con
microqueratomo, junto con el mejor manejo de
las interfases derivado de tcnicas refractivas
como el LASIK, han hecho posible que muchas
de las premisas visionadas por Barraquer sean
alcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas
18
por Richard (28) se han tornado similares en las

2 tcnicas en un reciente trabajo de Watson y
colaboradores (33) pertenecientes al Moorfields
Eye Hospital de Londres: en dicho estudio se
demuestra que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es
mejor que en la QPL, estas diferencias no son
significativas; adems, los resultados refractivos
y la incidencia de complicaciones son similares
entre ambas modalidades de recambio corneal;
por tanto, se concluye que, en el tratamiento del
queratocono, la QPP no debe ser la indicacin
inicial por defecto si no que la QPL (en este
caso, lamelar anterior profunda) puede ser una
alternativa igualmente segura.
1. Introduccin
Clasificacin y Tipos de Queratoplastia

Lamelar
Con todo lo mencionado hasta ahora, se
puede intuir que las diferentes tcnicas de QPL
desarrolladas se pueden dividir en tres grandes
grupos (fig. 1):
A) Tcnicas en las que se recambia el tejido
corneal anterior. Es la denominada Queratoplastia Lamelar Anterior (ALK como acrnimo
del ingls Anterior Lamellar Keratoplasty) o
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial.
Esta tcnica est indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 m superficiales de
la crnea y que mantienen un endotelio corneal
Fig. 1: Representacin esquemtica de las distintas capas de la crnea en la que se sealan las tcnicas que pueden ser
empleadas para el tratamiento de la patologa corneal dependiendo de la profundidad que alcance.
PTK: Fotoqueratectoma Terapetica.
ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty).
DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty).
PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).
1. Introduccin
19
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa despus de ciruga
refractiva con tcnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 (3 35). (C) y (D): postoperatorio de
ALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 25).
sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, podemos establecer dos subgrupos:
1) Cuando la diseccin del estroma anterior
se realiza de forma manual; esta tcnica est
prcticamente relegada a casos con finalidad
nicamente tectnica.
2) Utilizando un microqueratomo para obtener tanto un lentculo donante como un lecho
estromal receptor adecuado.
B) Tcnicas en las que se sustituye todo el tejido corneal excepto el complejo MD-endotelio.
Existen para estas tcnicas diferentes denominaciones (en algunas de ellas se acepta dejar intacto
parte del estroma profundo). La diseccin, como
veremos, es siempre manual pero, segn los casos,
se pueden ayudar de aire, suero, viscoelstico,
varias combinaciones de estos elementos o, incluso, de material especialmente diseado para ello.
En general denominaremos a estas tcnicas como

Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK
como acrnimo del ingls Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). Con esta modalidad se pueden
abordar casos en los que la alteracin estromal
corneal afecte ms all de las 300 m superficiales (siempre que el endotelio est sano). En los
ltimos aos, varios grupos estn trabajando en
DALK pero asistida mediante lser excmer para
acceder a los planos corneales ms profundos de
una forma lo ms homognea posible.
C) Tcnicas en las que se trasplanta el tejido corneal posterior incluyendo MD-endotelio
(normalmente tambin se incluye estroma profundo). Se han denominado genricamente
Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK como
acrnimo del ingls Posterior Lamellar Keratoplasty). Han sido descritos 2 tipos de abordaje:
20
1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza un

microqueratomo para acceder a los planos corneales profundos. Ha recibido varios nombres:
Queratoplastia Posterior asistida con Microqueratomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endotelial (ELK como acrnimo del ingls Endothelial
Lamellar Keratoplasty) (Jones y Culbertson) (34)
o Endoqueratoplastia (Busin) (35).
2) Abordaje Posterior: mediante un abordaje
escleral se accede al complejo MD-endotelio.
Fue inicialmente descrita por Melles (22) y
denominada Queratoplastia Lamelar Posterior
(PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instrumental y la ha denominado Queratoplastia
Lamelar Endotelial Profunda (DLEK como acrnimo del ingls Deep Lamellar Endothelial
Keratoplasty).
Estructura de esta Monografa

El plantearnos escribir esta monografa surgi
como colofn a un curso impartido en el Congreso de la SEO celebrado en Crdoba en 2004.
En dicho curso, los autores intentamos sistematizar la mayora de las tcnicas que hoy da existen dentro de la denominacin de Queratoplastia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experiencia. Dicha sistematizacin ha sido ya expuesta
en las lneas precedentes y ser la que se seguir en esta obra con algunas matizaciones que
pasamos a resumir.
Fig. 3.
1. Introduccin
En el captulo 2 se har un breve repaso a las

indicaciones de cada uno de los tres abordajes
principales de las QPLs. Los siguientes captulos
se destinarn a describir con mayor minuciosidad las tcnicas quirrgicas mencionadas y los
resultados recogidos en la literatura con cada
una de ellas. El objetivo principal de esta obra
ser la descripcin de tcnicas quirrgicas.
Antes de comenzar con la ciruga sustitutiva
lamelar, haremos un repaso en el captulo 3 a la
tcnica de Queratectoma Lamelar Superficial
para tratamiento de alteraciones corneales que
ocupan las 100-150 m superficiales.
En el captulo 4 comenzaremos con las tcnicas propiamente dedicadas al trasplante lamelar. Describiremos la Queratoplastia Lamelar
Anterior Superficial (ALK). Nos ha parecido interesante introducir un captulo (captulo 5) en el
que se describan las tcnicas de queratoplastia
lamelar anterior perifrica mediante diseccin
manual.
Como tema intermedio entre las tcnicas de
recambio corneal anterior y las alteraciones de
la superficie ocular, describiremos en el captulo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran dimetro
asociada al trasplante de clulas madre.
Los siguientes tres captulos estarn dedicados a tcnicas de Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK). En el captulo 7 repasaremos los abordajes a planos profundos corneales
mediante disecciones puramente manuales o
ayudadas con aire, suero o viscoelstico. El
captulo 8 lo dedicaremos a la tcnica de DALK
descrita por Gerrit Melles: pensamos que esta
tcnica merece un apartado especial debido a
que ha sido, en cierto modo, la que ha popularizado la DALK en el mundo occidental. Por
ltimo, en el captulo 9 trataremos de la tecnologa del lser excmer y del lser de femtosegundo como ayuda para la Queratoplastia
Lamelar Anterior Profunda.
La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK)
desde un abordaje anterior asistida por microqueratomo ser desgranada en el captulo 10. El
captulo 11 estar dedicado al abordaje escleral
de la PLK descrito por Melles y Terry.
En la figura 3 esquematizamos lo que a partir de ahora vamos a desarrollar.
1. Introduccin
Bibliografa
1. Mhlbauer FX. Ubre Transplantation der Cornea.
Gekrnte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, 1840.
Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbcher der in
und auslndischen gesammten Medizin. Leipzig,
Otto Wigand, 1842; 267-268.
2. von Hippel A. Eine neue Methode der Hornhauttransplantation. Albrecht v. Graefes Arch Ophthal 1888;
34: 108-130.
3. Filatov VP. Transplantation of the cornea. Arch Ophthalmol 1935; 13: 321-323.
4. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. In: King
JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: 511-518.
5. Malbran E, Stefani C. Lamellar keratoplasty in corneal ectasias. Ophthalmologica 1972; 164: 59-70.
6. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-188.
7. Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal
endothelial specular microscopy following deep
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Captulo 2
Indicaciones de las Queratoplastias

Lamelares
Indicaciones Tectnicas de la QPL
Indicaciones pticas de la QPL
A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK
B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK
C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK
Bibliografa
Captulo 2
Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares

Alberto Villarrubia, Elisa Palacn, Javier Gersol, Concepcin Arnguez
Como hemos visto en el captulo anterior, la

queratoplastia lamelar (QPL) ha estado desprestigiada durante la ltima mitad del siglo pasado ya
que su rendimiento ptico dejaba mucho que
desear (1); por ello, la finalidad era casi exclusivamente tectnica. Sin embargo, con el desarrollo de nuevos avances tcnicos tanto diagnsticos
como teraputicos, se estn consiguiendo, desde
el punto de vista funcional, resultados similares
(2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indicacin de la QPL puede ser, por tanto, con una
finalidad tectnica o con una finalidad ptica.
Sin embargo, no debemos, ni mucho menos,
proclamar la muerte de la QPP. Los procedimientos lamelares an representan un escaso
porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. La eleccin de un procedimiento (penetrante o lamelar), as como la eleccin de la tcnica
(en caso de decidirnos por una ciruga lamelar),
depende de las condiciones clnicas especficas,
las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro
material, la disponibilidad de tejido de mejor o
peor calidad, la experiencia del cirujano en una
u otra tcnica en resumen, las indicaciones
Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidad
tectnica
Degeneracin Marginal de Terrien

lcera de Mooren
Degeneracin Marginal Pelcida
Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune
Descemetocele
Adelgazamiento Postquirrgico
pterigium
dermoide
neoplasia
que aqu se mostrarn no son un coto cerrado

de la QPL; ms bien al contrario: en la mayora
de los casos, los cirujanos se decantan an por
un procedimiento penetrante y, dependiendo de
los condicionantes anteriormente mencionados,
el oftalmlogo intentar en determinados casos
(cada vez en mayor nmero) una QPL.
Indicaciones Tectnicas de la QPL

Normalmente est indicado un procedimiento
manual para restaurar el espesor corneal perifrico normal que se ha visto adelgazado por diversas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesos
destacan la Degeneracin Marginal de Terrien
(3), la lcera de Mooren, ciertos casos de Degeneracin Marginal Pelcida con peligro de perforacin (4), procesos de adelgazamiento-ulceracin relacionados con enfermedades autoinmunes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) y
adelgazamiento corneal despus de ciruga de la
crnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia).
Indicaciones pticas de la QPL

Ya se han comentado en el captulo anterior
las ventajas potenciales de una QPL sobre una
QPP (9): es un procedimiento extraocular (aunque no siempre), con lo que evitamos el riesgo
de hemorragia expulsiva durante el acto quirrgico; la rehabilitacin es ms rpida y el astigmatismo residual suele ser menor; disminumos
la posibilidad de problemas producidos por los
esteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); el
endotelio no traumatizado en una QPL debe
tener un mayor tiempo de supervivencia; la
proteccin ante la eventualidad de un traumatismo ocular es mayor; por ltimo, siempre que
26
la QPL no sea posterior, la posibilidad de

rechazo endotelial (el ms grave de todos) es
nula. Sin embargo, los problemas causados por
la irregularidad en las superficies de contacto y
el consiguiente astigmatismo irregular, han
hecho que la QPP siga siendo el procedimiento de eleccin para la mayora de los cirujanos
en cualquier tipo de alteracin corneal a pesar
de que los estudios recopilados por Wilhelmus
(10) indican una incidencia media de 18% de
episodios de rechazo despus de una QPP para
tratamiento del queratocono y que, entre un
7% y un 10% de estos injertos fracasan como
resultado de un rechazo endotelial que, lgicamente, sera evitado por una QPL.
A partir de este momento vamos a comentar
las posibles indicaciones de una QPL y los condicionantes que deben darse para que la QPL en
un caso determinado pueda competir frente a
una QPP. Lo sistematizaremos segn los tres
grandes grupos de QPL que ya hemos diferenciado en el captulo anterior.
A) Queratoplastia Lamelar Anterior
Superficial Automatizada o ALK (tabla 2)
ALK es el acrnimo en lengua inglesa de
Anterior Lamellar Keratoplasty. Esta tcnica est
Tabla 2. Indicaciones de la ALK
Leucomas y Cicatrices Anteriores:
postherptica
numular
traumtica
infecciosa
Fibrosis subepitelial post-ciruga refractiva
Alteraciones postLasik:
astigmatismo irregular
DLK cicatricial
problemas en la lamela (agujero oval)
haze despus de una lamela muy delgada
Insuficiencia lmbica y alteracin de la superficie
corneal (asociada a trasplante de limbo)
Distrofias de la Membrana Basal (Cogan)
Distrofias de la Membrana de Bowman
Reis-Bcklers
Thiel-Behnke
Grayson-Wilbrandt
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
indicada en los trastornos corneales que afectan a

las 300 m superficiales de la crnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Como hemos
visto, la diseccin manual est relegada a casos
con finalidad nicamente tectnica. Por tanto,
para tener xito con una ALK desde el punto de
vista funcional, debemos usar un microqueratomo para obtener tanto un lentculo donante como
un lecho estromal receptor adecuado.
A nuestro entender, lo ms importante para
conseguir una buena agudeza visual con
correccin (MAVCC) es que el problema de la
crnea anterior no deforme mucho la superficie corneal ya que esta deformidad se transmitir al lecho receptor con el corte del microqueratomo (11), producindose un astigmatismo irregular que solo ser resoluble mediante
el uso de lente de contacto semirrgida gas permeable o bien realizando ablaciones selectivas
con enmascaramiento (metilcelulosa, PALM)
del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, en
nuestra experiencia, no han dado resultado.
Por tanto, pacientes con una fibrosis subepitelial postciruga refractiva (figura 2 del captulo 1),
pacientes con distrofias de la membrana basal
(Cogan) o de la membrana de Bowman, podran
beneficiarse de esta tcnica siempre que se necesite un abordaje quirrgico por motivos visuales
o sintomticos (por ejemplo, lceras corneales de
repeticin). En los pacientes con distrofias anteriores hay que tener las mismas reservas, en
cuanto a recidivas, que con una QPP.
Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a
un paciente con gran irregularidad en la cara
anterior de la crnea, debemos explicarle que,
muy probablemente, necesite una lente de contacto semirrgida para conseguir una buena
MAVCC aunque, probablemente tambin, gane
lneas de mejor agudeza visual sin correccin
(MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos ver
el buen resultado anatmico de 2 ojos con leucomas anteriores operados mediante ALK que,
sin embargo, precisaron de lente de contacto
semirrgida para conseguir una buena MAVCC.
El desarrollo de la Ciruga Refractiva ablativa
corneal ha hecho aumentar de forma importante
las indicaciones de esta tcnica: problemas en la
lamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis
27
Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con lcera corneal traumtica infectada que precis implante de membrana amnitica para cerrar. (A): lcera corneal infectada. (B): membrana amnitica in situ despus de la desaparicin de la infeccin; se implant debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextraccin de membrana amnitica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatmico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 (3 175).
Con lente de contacto semirrgida su MAVCC era de 0,7.
lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfeccin

de la entrecara muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de una ALK si no existe una gran
irregularidad superficial.
Otra indicacin de esta tcnica son los casos
de insuficiencia lmbica unidos a alteraciones
severas en la superficie corneal: debido a que
hay que asociar un trasplante de limbo y la posibilidad de rechazo-fracaso es alta, es conveniente en estos casos intentar evitar una QPP y
sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK,
puede realizarse con un microqueratomo con
cabezal de gran dimetro que englobe a la vez
crnea anterior y limbo (ver captulo 6).
Por ltimo hay que sealar que, hoy da, con
los tratamientos en superficie (PTK y/o Quera-
tectoma Superficial Libre) con/sin el uso de

Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clsicas de la ALK son motivo de controversia:
varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan los
beneficios de la PTK con Mitomicina-C para el
tratamiento de la fibrosis subepitelial secundaria
a PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener una
idea ms extensa sobre este tema, recomendamos la lectura del captulo 3.
B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda

o DALK (tabla 3)
DALK es el acrnimo en lengua inglesa de
Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Con
28
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherptico de 2 aos de
evolucin. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatmico. MAVSC: 0,1.
MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrgida su MAVCC era de 1,0.
esta modalidad se pueden abordar casos en los

que la alteracin estromal corneal afecte ms
all de las 300 m superficiales (siempre que el
endotelio est sano). Por tanto, todos los ojos
que cumplen criterios para ser operados
mediante ALK, pueden beneficiarse as mismo
de una tcnica DALK: el indicar una u otra
depender de la confianza del cirujano en su
Tabla 3. Indicaciones de la DALK
Cualquier indicacin de ALK

Distrofias Estromales
Cicatrices corneales profundas
Queratocono
Cicatrices corneales vascularizadas
herptica
otras infecciones
traumtica
tcnica y de la disposicin o no del material

necesario para una ALK.
Indicaciones ms especficas de la DALK seran todas las alteraciones corneales que afecten
al estroma corneal medio y profundo pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Por tanto, cualquier distrofia estromal y cicatrices corneales profundas
son casos tpicos en los que merece la pena
intentar un abordaje mediante DALK. Volvemos
a sealar que en los pacientes con distrofias
estromales hay que tener las mismas reservas, en
cuanto a recidivas, que con una QPP.
Consideracin aparte haremos con dos tipos
de patologa: el queratocono y los casos de alto
riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante.
Existe actualmente mucha polmica sobre si
en un queratocono merece la pena intentar una
DALK o, directamente, realizar una QPP. En una

gran serie en 1978 comparando QPP y QPL en
pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (17) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con
QPL consiguieron un nivel de visin de 0,6 o
mejor. Se han publicado trabajos (18) en los que
se documenta una supervivencia del injerto de un
97% a 5 aos y de un 92% a 10 aos tras QPP.
Sin embargo, como ya hemos comentado, Wilhelmus (10) indica una incidencia media de 18%
de episodios de rechazo despus de una QPP
para tratamiento del queratocono y que, entre un
7% y un 10% de estos injertos fracasan como
resultado de un rechazo endotelial que, lgicamente, sera evitado por una QPL. Recientemente, Watson y colaboradores (2) han publicado una
serie de 51 ojos con queratocono operados
mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una tcnica de DALK (hidrodelaminacin de Sugita en 19
ojos y tcnica de Melles en 7) y en 25 una QPP;
sealan que, si bien la media de mejor agudeza
visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que
en la DALK, estas diferencias no son significativas;
adems, los resultados refractivos y la incidencia
de complicaciones son similares entre ambas
modalidades de recambio corneal; por tanto, se
concluye que, en el tratamiento del queratocono,
la QPP no debe ser la indicacin inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior
profunda) puede ser una alternativa igualmente
segura. Anwar, con su tcnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) (19), seala un 9% (16 ojos) de
microperforacin intraoperatoria sobre un total de
181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo que
reconvertir a QPP; en el reciente congreso de la
ESCRS celebrado en 2004 en Pars, el mismo autor
comunic (resultados sin publicar en el momento
de escribir esta monografa) un 82% de ojos con
MAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con
20/20 sobre un total de 316 ojos con queratocono operados con su tcnica de DALK. Otros argumentos para los cirujanos defensores de una
reconversin hacia la ciruga lamelar en crneas
con queratocono son la escasez de tejido de
buena calidad endotelial en algunos pases as
como el hecho de poder evitar una ciruga a cielo
abierto con el mayor riesgo quirrgico que esta
29
conlleva y con los problemas de manejo postoperatorio que pueden producirse en pacientes de
colaboracin limitada como pueden ser casos de
sndrome de Down. Por tanto, hoy da podemos
decir que la indicacin de DALK frente a QPP
para el tratamiento del queratocono est modificndose; bien es cierto que la mayora de los
oftalmlogos siguen realizando una QPP debido a
que la reconversin a cualquier tcnica de DALK
puede ser difcil pero pensamos, que, con el tiempo, las tcnicas en las que se deja in situ el endotelio del receptor terminarn por encontrar un
lugar importante como indicacin en esta frecuente patologa. Mencin aparte merecen los
casos de queratocono con lesiones en la MD y/o
cicatrices profundas: en estos casos no merece la
pena intentar una DALK ya que la perforacin de
la MD est prcticamente asegurada.
Nos parece importante sealar que siempre
que intentemos una DALK debemos tener en
mente que puede ser muy posible, sobre todo
en los primeros casos, que tengamos que reconvertir a una QPP ya que la perforacin de la
membrana de Descemet (MD) es frecuente. Por
ello, la tcnica elegida para comenzar debe asegurarnos una va de escape hacia una QPP
que no comprometa el resultado final. Esta apreciacin es especialmente importante en el tratamiento del queratocono: debido a la debilidad de la MD en esta patologa, la perforacin
y, por tanto, la reconversin a QPP, es mucho
ms frecuente sta, al menos, es la experiencia de los autores de este captulo.
Por ltimo, comentar que an existe controversia sobre cundo trasplantar a un paciente con
queratocono: variables como la edad, MAVSC,
MAVCC, tolerancia a las lentes de contacto
hacen que cada cirujano tenga unos criterios para
indicar una queratoplastia que no siempre coinciden con los de otro compaero; estas discrepancias se estn viendo aumentadas con los esperanzadores resultados que se estn obteniendo
mediante el uso de INTACS (20) u otros dispositivos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara)
en estados no muy avanzados de la enfermedad.
La segunda patologa en la que queremos hacer
una consideracin aparte como indicacin de
DALK es la que engloba a todos los casos de alto
30
riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Nos referimos fundamentalmente
a cicatrices corneales vascularizadas, muchas de
ellas producidas por recidivas estromales despus
de queratitis herptica (aunque tambin debidas a
otras infecciones) o por traumatismos. La incidencia de rechazo en estos casos despus de QPP se
ha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En
1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraron
que, a pesar de la sensibilizacin aadida que
poda suponer el que un paciente tuviera un injerto de piel, solamente el 25% de los que reciban
un injerto corneal sobre una crnea sin vascularizar presentaba un rechazo; sin embargo, este
rechazo se produjo en el 100% de los casos en los
que la crnea estaba previamente vascularizada.
Concluyen que el hecho de no tener vascularizacin corneal interfiere con la rama eferente de la
respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque tambin estos mismos autores (24) describieron que
trasplantar nicamente el epitelio, el estroma o el
endotelio sobre una crnea avascular, puede conducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabemos que el rechazo realmente problemtico es el
rechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25)
encontraron despus de una QPP un 14% de
rechazo endotelial en crneas sin vascularizacin
frente a un 32% de rechazo en crneas con vascularizacin estromal. El grado de vascularizacin
corneal tambin afecta al intervalo de tiempo entre
la QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medio
entre la ciruga y el rechazo fue de 10 meses en
crneas avasculares, de 4 meses en crneas
medianamente vascularizadas y de 2 meses en
crneas con vascularizacin severa (21). Polack
(26) observ que las reacciones contra el injerto
fueron ms frecuentes cuando exista vascularizacin estromal profunda que cuando exista vascularizacin superficial. Tambin parece haber una
relacin directa entre el grado de vascularizacin
corneal y la severidad del rechazo (22). Una vez
que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de

revertirlo tambin depende del grado de vascularizacin: Fine y Stein (27) publicaron que solo un
50% de pacientes con crneas vascularizadas
conseguan una transparencia despus de un episodio de rechazo, comparado con el 66% en crneas sin vascularizar.
Despus de todos estos datos podemos concluir que, debido a la alta posibilidad de rechazo y el consiguiente fracaso del injerto, los
casos con crneas vascularizadas son los idneos para iniciarse en esta tcnica, insistiendo
siempre en que debemos dejar la puerta abierta
a una posible reconversin a QPP.
En cualquier caso, al igual que hemos
comentado con la posibilidad de recidiva de una
distrofia corneal sobre una QPL, debemos advertir que la posibilidad de una recidiva herptica
tras una DALK no se evita: en principio, debe ser
la misma que tras una QPP. En este sentido, no
debemos intervenir mediante DALK un ojo con
enfermedad herptica activa (28) y, sin duda, se
debe realizar la habitual profilaxis sistmica para
evitar recidivas herpticas (29) a pesar de que
realicemos un procedimiento lamelar.
En la figura 3 podemos apreciar las imgenes
preoperatoria y postoperatoria en un caso de
cicatriz corneal vascularizada debido a varios
brotes de recidivas herpticas durante 20 aos y
que fue intervenido con tcnica DALK.
Por ltimo, aunque se comentar de nuevo en
la introduccin del captulo 7, decir que es
imprescindible disecar la crnea receptora hasta
la MD si queremos obtener un ptimo resultado
visual con cualquier tcnica de DALK. Si no conseguimos disecar hasta plano predescemtico
(para algunos autores, intradescemtico) (30), ser
mejor reconvertir a una QPP. La unin estromaestroma es lo que produce una psima MAVCC.
Tabla 4. Indicaciones de la PLK
PLK es el acrnimo en lengua inglesa de

Posterior Lamellar Keratoplasty. Con estas tcnicas se intenta abordar el complejo estroma
profundo-membrana de Descemet (MD)-endotelio cuando ste est daado.
Distrofias Endoteliales
Lesiones yatrgenas (postquirrgicas) del endotelio corneal
C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK

(tabla 4)
31
Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda en un ojo con una cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes
de recidiva herptica. (A): aspecto preoperatorio. (B): postoperatorio de DALK. MAVCC: 20/20 con +0,5 (1,5 30).
En pacientes con crneas edematosas y disminucin de la visin debido a problemas endoteliales, el objetivo debe ser, lgicamente, restablecer
la transparencia corneal mediante el trasplante de
endotelio sano. Las causas ms frecuentes de descompensacin corneal endotelial en la poblacin
adulta son la lesin endotelial yatrgena debida a
ciruga de catarata y la Distrofia de Fuchs. Se ha
investigado durante aos sobre cmo aumentar la
densidad de clulas endoteliales mediante tratamientos farmacolgicos (usando factores de crecimiento) o, incluso, con terapia gnica; sin embargo, los resultados no han sido exitosos. La indicacin quirrgica en estas patologas, as como la
eleccin de la tcnica, depende de los requerimientos visuales del paciente, de la extensin del
edema corneal, de la patologa ocular que causa el
edema, de la coexistencia o no de otra patologa
ocular responsable de prdida de visin y, por ltimo, de alteraciones asociadas que aumenten el
riesgo de rechazo o que predispongan al paciente
a un traumatismo ocular. La QPP, combinada o no
con extraccin de catarata, permanece como el
gold standard para la mayora de estos pacientes
que no tienen un riesgo alto de rechazo o de traumatismo ocular. En el momento de escribir esta
monografa, no hemos encontrado ningn estudio
clnico en el que se demuestre mejor o ms estables resultados visuales o refractivos en alguna
serie de pacientes operados con PLK (mediante
abordaje anterior o posterior) frente a los trabajos
previamente publicados de pacientes operados
con QPP. Algunas afirmaciones que comienzan a
realizarse en el sentido de que los procedimientos

de recambio endotelial son superiores a la QPP
en pacientes con Distrofia de Fuchs o con queratopata bullosa pseudofquica nos parecen, cuando menos, prematuras. Sin embargo, algunas tcnicas lamelares posteriores, cuando son realizadas
por cirujanos experimentados, pueden ser beneficiosas en determinado tipo de pacientes; a medida
que vayan refinndose estos procedimientos,
aumentar el nmero de pacientes que puede
beneficiarse de la ciruga lamelar posterior.
Una pregunta que podemos hacernos es
porqu buscar complejas tcnicas para abordar
la zona posterior de la crnea si en ella va
includa el endotelio y el rechazo de ste y su
fracaso son los mayores problemas de una QPP?
La respuesta es que si se consigue evitar una
incisin de 360, como ocurre en la QPP, el
astigmatismo resultante ser mucho menor y,
por tanto, la recuperacin funcional mucho ms
rpida; indudablemente, el riesgo quirrgico
tambin disminuye y, ante la eventualidad de un
traumatismo ocular, un ojo operado con una
tcnica a cielo abierto tiene mayor posibilidad
de tener una complicacin grave.
Dentro del grupo de QPLs, las tcnicas de
recambio endotelial son las ms recientemente
desarrolladas (31-35) y es ahora cuando se
publican resultados alentadores. An as, su
complejidad tcnica (al menos con las que
actualmente existen) har que la popularizacin
de su uso, si es que ocurre, no se produzca de
forma inmediata.
32
Por tanto sus indicaciones, siempre que se

domine la tcnica y cuando los resultados
publicados sean comparables a la QPP, seran
los ojos con distrofia endotelial (frecuentemente
Distrofia de Fuchs) y los ojos con lesin yatrgena del endotelio, principalmente, el gran
grupo de pacientes con la crnea descompensada debido a ciruga intraocular, la mayora de
las veces, despus de ciruga de catarata.
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Captulo 3

Queratectoma Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo
Queratectoma Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar y
Queratoplastia Penetrante
Indicaciones
Tcnica Quirrgica
A) Tcnica Quirrgica con el Sistema ACS
B) Tcnica Quirrgica con el Sistema ALTK
C) Tcnica Quirrgica con otros Microqueratomos
Resultados Clnicos
Complicaciones
Conclusiones
Bibliografa
Captulo 3

Juan J. Prez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muoz

(SLK): Concepto y Desarrollo
El trmino Queratectoma Lamelar Superficial (Superficial Lamellar Keratectomy, SLK)
hace referencia a la retirada o escisin nicamente del tejido corneal superficial daado,
habitualmente hasta 180 m de profundidad,
mediante el uso de un microqueratomo, sin
necesidad de su reemplazo por tejido donante.
Esta tcnica puede acompaarse de la aplicacin intraoperatoria de mitomicina C sobre el
lecho estromal creado. Esta definicin obedece
a la idea de que a menor reseccin de tejido,
menor riesgo.
El trmino Queratectoma Fototeraputica
(Phototherapeutic Keratectomy, PTK) tambin
hace referencia a la escisin de tejido corneal
superficial daado, pero en este caso mediante
fotoablacin con un lser excmer. La PTK es una
tcnica ms superficial que la SLK y habitualmente no sobrepasa las 140 mm de profundidad
corneal. Aunque esta tcnica tiene aspectos
comunes con la SLK, queda fuera del alcance de
este captulo y slo haremos algunas referencias
que nos permitan una introduccin sucinta.
La queratectoma lamelar superficial para la
escisin de tejido corneal daado puede ser realizada manualmente, pero puede resultar en
una superficie corneal irregular que requerir
una lamela donante para restablecer la funcin
visual. En la actualidad, la diseccin manual
queda relegada a lesiones limitadas y sobreelevadas que pueden ser retiradas con facilidad,
como los ndulos de Salzmann subepiteliales
individuales (1). La queratectoma lamelar
superficial con escisin completa de un disco
corneal mediante un microqueratomo produce
una superficie corneal anterior relativamente

suave, con buenas propiedades pticas (2).
Algunos casos anecdticos de ojos con prdida
del colgajo corneal tras LASIK sugieren que se
puede conseguir una buena visin simplemente
dejando epitelizar la crnea desnuda (3).
En 1999, Rasheed y Rabinowitz (2) comunican la realizacin de SLK mediante un microqueratomo automatizado para el tratamiento de
cicatrizacin corneal severa tras queratectoma
fotorrefractiva (PRK) en un paciente. Este nico
ojo tratado por estos autores present, a los 7
meses tras la ciruga, una mejor agudeza visual
con correccin (MAVCC) de 0,8 con una refraccin de 1,25 4,50 80. En 2004, Biser y colaboradores (4) comunicaron sus resultados de
una serie de 10 ojos que recibieron SLK con un
microqueratomo automatizado. La MAVCC
mejor una media de casi 2 lneas, y el cambio
medio en el equivalente esfrico fue slo de
+0,50 D. Tambin en 2004, Ali y colaboradores (5) comunicaron los resultados de una serie
de 14 ojos, la mayor parte de ellos complicaciones tras ciruga refractiva corneal, que recibieron SLK automatizada combinada con PTK
del lecho estromal. La MAVCC mejor una
media de 2 lneas y la transparencia corneal
tambin mejor en la mayora de los pacientes.

versus PTK, Queratoplastia Lamelar
y Queratoplastia Penetrante
La SLK automatizada presenta una serie de
ventajas en el tratamiento de la patologa corneal anterior cuando se compara con otras tcnicas que tambin podran ser utilizadas en
36
estos transtornos, como la PTK, queratoplastias

lamelares y queratoplastia penetrante.
La PTK, el ms directo competidor de la SLK
automatizada, ha demostrado ser un tratamiento
eficaz y seguro en varios tipos de transtornos corneales anteriores, incluyendo distrofias anteriores, cicatrizaciones y degeneraciones superficiales. Sin embargo, tambin ha mostrado una serie
de inconvenientes que limitan su uso. La PTK
induce un cambio hipermetrpico significativo
que aumenta con ablaciones ms profundas y
zonas pticas ms pequeas. En una serie de 112
ojos (6) se encontr una diferencia significativa
en el cambio hipermetrpico segn la profundidad de la ablacin estromal, de tal forma que
ablaciones menores o iguales de 100 m inducan un cambio hipermetrpico medio de +2,8 D
y ablaciones mayores de 100 m un cambio de
+4,4 D. Otros estudios han mostrado resultados
similares. Por tanto, como el cambio hipermetrpico aumenta cuando la profundidad de la ablacin estromal excede de 80 a 100 m, el papel
de la PTK est limitado en muchas lesiones estromales anteriores (hasta unas 140 m desde la
superficie corneal) (7). La PTK puede tambin
inducir astigmatismo irregular que resulta de la
diferente tasa de ablacin del tejido cicatricial
comparado con el tejido corneal normal (6). La
reactivacin de virus del herpes simple (VHS)
latente es tambin un riesgo cuando se realiza
PTK. Un estudio experimental sugiere que el riesgo de reactivacin del VHS aumenta 8 veces tras
la fotoablacin corneal anterior (8). Finalmente,
la PTK puede inducir cicatrizacin en el lecho
estromal, la cual est asociada con un aumento
en el nmero de fibrocitos (9). La SLK automatizada ofrece, por tanto, varias ventajas tericas
sobre la PTK: 1) permite el tratamiento de patologas a mayor profundidad con un cambio hipermetrpico mnimo; 2) el uso del microqueratomo
por s mismo no aumenta el riesgo de reactivacin del VHS; 3) induce menos radicales libres y
cicatrizacin subsecuente que la fotoablacin; y
4) la SLK automatizada es ms rpida que la PTK
y no se requiere un lser excmer.
La SLK automatizada presenta tambin varias
ventajas en el tratamiento de transtornos corneales superficiales frente a la queratoplastia
3. Queratectoma Lamelar Superficial
lamelar anterior (ALK) (10). La SLK no requiere

la disponibilidad y manejo de tejido donante, y
tampoco requiere la necesidad de un relacin
precisa entre el tejido donante y el lecho estromal, importante en la ALK. Adems, la SLK
automatizada es un procedimiento mucho ms
rpido que la queratoplastia lamelar, no presenta problemas de rechazo y el tiempo de rehabilitacin es ms corto.
Frente a la queratoplastia penetrante, la SLK
automatizada presenta tambin varias ventajas
para el tratamiento de patologa corneal anterior
(10): no requiere tejido donante, es un procedimiento extraocular, no presenta problemas de
rechazo, se preserva el endotelio, es un procedimiento mucho ms rpido y el tiempo de
rehabilitacin es ms corto.
Los inconvenientes de la SLK automatizada
incluyen la necesidad de un microqueratomo
para su realizacn, es un procedimiento que
adelgaza la crnea y la falta de datos suficientes
en el largo plazo.
Indicaciones
La SLK automatizada est indicada solamente en aquellos transtornos corneales que afectan
a las 180 m superficiales de la crnea y que
mantienen un endotelio corneal sano. Entre
estos transtornos se incluyen leucomas y cicatrices, distrofias y degeneraciones corneales anteriores, e irregularidades de la superficie corneal
(fig. 1). Es importante recordar que en todos
aquellos transtornos en los que se produzca una
superficie corneal muy irregular, al pasar el
microqueratomo parte de estas irregularidades
sern copiadas en el lecho estromal tras el corte
(11), disminuyendo el beneficio de la tcnica.
Aquellos transtornos que afecten a las
140 m anteriores de la crnea pueden ser
igualmente tratados mediante una PTK con/sin
mitomicina C, con los inconvenientes previamente sealados. Los transtornos que afecten
ms all de las 180 m superficiales de la crnea, siempre que el endotelio est sano, sern
mejor manejados mediante una queratoplastia
lamelar anterior (ALK o DALK) (fig. 1).
37
Las ventajas de la SLK automatizada frente a

la queratoplastia lamelar anterior en los casos
que podran ser manejados por cualquiera de
las dos tcnicas ya han sido comentadas previamente. Sin embargo, la SLK no puede ser utilizada en transtornos corneales con opacidades
profundas, alteraciones con espesor corneal
variable o irregularidades superficiales importantes. Las ventajas de la SLK frente a la queratoplastia penetrante tambin han sido comentadas con anterioridad.
Tcnica Quirrgica
Esta tcnica quirrgica es realizada habitualmente bajo anestesia tpica aunque tambin se
puede realizar bajo anestesia local y, para su
ejecucin, se requiere de un sistema de microqueratomo. Aunque, en principio, cualquier
microqueratomo disponible para la realizacin
de LASIK puede ser til para la realizacin de
SLK, en este captulo ilustraremos la tcnica quirrgica mediante el sistema ACS (Automated
Corneal Shaper) de Chiron Vision (Chiron
Vision, Irvine, CA, USA) y el sistema ALTK
(Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty
System) de Moria (Moria SA, Antony, Francia).
Hemos seleccionado estos 2 microqueratomos
porque disponemos de ms experiencia con
ellos y, adems, porque pueden ser representativos de otros microqueratomos en cuanto a la
manera de controlar espesores y dimetros del
disco que va a ser resecado.
La diferencia principal entre ambos sistemas
son los mecanismos de control de la profundidad de corte y del dimetro del disco que va a
ser eliminado. En el sistema ACS, el control de
la profundidad se realiza mediante un conjunto
de mltiples placas de diferentes espesores que
se adaptan a un nico cabezal y, el control del
dimetro, mediante un nico anillo de succin
ajustable en altura (fig. 2). Por el contrario, en el
sistema ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes, cada uno de ellos capaz de cortar a una
profundidad predeterminada (habitualmente
130, 150, 250 y 350 m, aunque se puede
adquirir bajo encargo cualquier cabezal a la
Fig. 1: Indicaciones para diferentes tcnicas de queratoplastia lamelar.
profundidad deseada), y de un set de varios anillos fijos que determinarn el dimetro del disco
(fig. 3). A continuacin se describir la tcnica
quirrgica para cada uno de estos 2 sistemas.
Fig. 2: Sistema ACS para SLK automatizada. Set de placas

para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succin ajustable en altura para el control del dimetro del
disco que se va a resecar (B).
38
Fig. 3: Sistema ALTK para SLK automatizada. Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set
de anillos de succin fijos y lentes de aplanacin para el control del dimetro del disco (B).
Fig. 4: SLK automatizada mediante el sistema ACS. Medicin, mediante una lente de aplanacin, del dimetro del disco
que se va a eliminar (A). Reseccin del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho estromal tras la reseccin (C). Aplicacin de mitomicina C mediante hemosteta (D).
39
A) Tcnica Quirrgica con el Sistema ACS

(4,12) (fig. 4)
B) Tcnica Quirrgica con el Sistema ALTK

(10,11) (fig. 5)
El paciente se sita bajo el microscopio quirrgico una vez preparado con tcnicas aspticas y se aslan las pestaas con tiras de plstico
adhesivas. Posteriormente, y tras haber insertado el blefarostato, se aplica el anillo de succin
ajustable y se activa la succin hasta alcanzar la
presin intraocular adecuada, que se verificar
con el tonmetro de Barraquer. En este momento se controla el dimetro del lentculo que se
desea resecar insertando la lente de aplanacin
deseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) en
el anillo de succin y ajustando ste para obtener el dimetro deseado. Una vez la superficie
de la crnea ha sido irrigada, se pasa el microqueratomo automatizado para obtener un disco
completo, es decir, sin tornillo de bloqueo o
tope. El espesor del lentculo se ajusta seleccionando la placa apropiada segn la profundidad
de las lesiones, aunque habitualmente se utiliza
la placa de 130 160 m. El lentculo as obtenido se puede remitir para estudios histopatolgicos o microbiolgicos. Una vez retirado el
lentculo del ojo, el lecho estromal se lava con
solucin salina balanceada (BSS) y se seca con
una hemosteta. Se puede comprobar en este
momento mediante comps si el dimetro del
lecho estromal coincide con el deseado.
Posteriormente, y de manera opcional, se
puede administrar una nica aplicacin intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % (0,2 mg/ml)
diluida en BSS (13). Para la aplicacin de la mitomicina C se utiliza una hemosteta embebida con
la solucin que se aplica sobre el lecho estromal
durante 2 minutos (13). Los autores de este captulo utilizan mitomicina C sistemticamente en
todos los casos, con la nica salvedad de que la
aplicacin intraoperatoria dura slo 1 minuto.
Seguidamente, la superficie corneal y los fondos
de saco conjuntivales se irrigan vigorosamente con
BSS (20 ml) al objeto de retirar la mitomicina C
residual. Al final del procedimiento se inserta una
lente de contacto que se retirar tras la reepitelizacin. Tras la ciruga, se inicia tratamiento con
midriticos y antibiticos tpicos durante 1 semana, y esteroides tpicos durante 6-8 semanas.
Para la realizacin del corte, el cirujano elige

la profundidad del corte y el dimetro del lentculo. Para la profundidad del corte el sistema ALTK
dispone de 4 cabezales a distintas profundidades
(130, 150, 250 y 350 m), con un error de corte
del 10%. Para el control del dimetro del lentculo, se dispone de 4 anillos de succin fijos de diferentes alturas (anillo +2, +1, 0, 1). Cuanto ms
alto el valor del anillo, menor ser el dimetro del
corte (un anillo de +2 obtendr un disco de aproximadamente 8,5 mm, mientras que con un anillo de 1 ser de aproximadamente 10 mm, asumiendo una queratometra media de 44 D). Habitualmente se utiliza el anillo nmero +2, que
proporciona un dimetro de aproximadamente
8,5 mm, y el cabezal de 130 150 m.
Una vez el paciente bajo el microscopio y el
campo quirrgico preparado, se aplica el anillo
de succin y se comprueba que la presin intraocular es la adecuada mediante un tonmetro
de Barraquer. Seguidamente se comprueba con
una lente de aplanacin el dimetro del disco
que se va a eliminar, cambiando el anillo si ste
no proporciona el dimetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el
ojo hasta obtener el disco deseado. A continuacin se lava el lecho estromal con BSS y se comprueba su dimetro mediante un comps.
La aplicacin de una nica dosis intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % sigue los mismos pasos que los descritos con el sistema ACS.
El tratamiento postoperatorio es tambin similar
al descrito con el sistema ACS.
C) Tcnica Quirrgica con otros

Microqueratomos
La mayor parte de los microqueratomos disponen de varios anillos de succin y varios cabezales o placas que permiten elegir el dimetro y
profundidad del lentculo corneal. Sin embargo,
no todos los microqueratomos permiten la realizacin de discos completos, y el cirujano se ve
40
Fig. 5: SLK mediante el sistema ALTK. Anillo de succin en posicin y medicin, mediante lente de aplanacin, del dimetro del disco que se va a eliminar (A). Reseccin del disco corneal mediante el microqueratomo ALTK (B). Aspecto del
disco una vez resecado (C). Aspecto del lecho estromal (D).
obligado a realizar un flap o colgajo corneal. En

estos casos se debe intentar ajustar el microqueratomo para que la bisagra que une el colgajo a
la crnea sea lo ms pequea posible. Una vez
se ha creado el colgajo, ste se escinde de la crnea seccionando la bisagra con un cuchillete o
microtijeras (2,4). El resto de pasos quirrgicos
no difieren de los expuestos anteriormente para
los sistemas ACS y ALTK.
Resultados Clnicos
Los resultados clnicos de la SLK automatizada no son demasiado abundantes. En 1999,
Rasheed y colaboradores (2) comunicaron sus

resultados en un nico ojo con cicatrizacin
corneal tras PRK. Antes de la ciruga el paciente
presentaba una MAVCC de 0,05, y la ciruga fue
realizada sin complicaciones mediante el
microqueratomo Hansatome (Chiron Vision,
Irvine, CA, USA) con un cabezal de 180 m y el
anillo de 9,5 mm. A los 7 meses de la ciruga el
paciente presentaba una MAVCC de 0,8 con un
equivalente esfrico de 3,50 D, la topografa
presentaba un patrn regular y la crnea central
estaba casi completamente transparente.
En 2004, Biser y colaboradores (4) comunican sus resultados de SLK automatizada sobre
un total de 10 ojos. Los diagnsticos preopera-
41
torios incluan queratopata en banda recurrente (4 ojos), cicatrizacin postquirrgica (2 ojos),

irregularidad del flap post-LASIK (2 ojos), ndulos de Salzmann difusos (1 ojo) y cicatrizacin
por queratopata de exposicin (1 ojo). Para la
SLK se utilizaron 3 microqueratomos diferentes,
a saber: Hansatome, Automated Corneal Shaper
Amadeus (Advanced Medical Optics, Irvine,
CA, USA). La profundidad de corte oscil entre
110-180 m, dependiendo de la profundidad de
la patologa corneal, y la ciruga transcurri sin
complicaciones utilizando una lente de contacto al final del procedimiento. Tras un seguimiento medio de 5,4 meses, la MAVCC mejor
1,8 lneas y el cambio medio en el equivalente
esfrico fue de +0,50 D (rango, 1,6 a +4,25 D),
aunque las lecturas queratomtricas disminuyeron 2,0 D (de 43,6 a 41,5 D). La transparencia
corneal mejor una media de 1,8 (en una escala de 0 a 4, siendo 0 una crnea transparente y
4 una crnea opaca). El espesor medio de los
discos corneales escindidos fue estimado en
178 m. En el postoperatorio 2 pacientes sufrieron recurrencia del transtorno originario, un
paciente con queratopata en banda y otro con
degeneracin de Salzmann.
Tambin en 2004, Ali y colaboradores (5) comunicaron sus resultados en 14 ojos a los que se
les practic una SLK automatizada seguida de una
PTK. La mayora de los ojos sufra complicaciones
corneales tras ciruga refractiva (PRK y LASIK) y la
profundidad media de la opacidad corneal medida mediante microscopa confocal fue de 115 m.
La tcnica quirrgica se realiz bajo anestesia tpi-
ca y se utiliz el microqueratomo ACS con placas

entre 50-260 m para la profundidad de corte y el
anillo de succin se ajust para discos de 8,5 mm
de dimetro. Tras la reseccin del disco se practic una fotoablacin en modo PTK entre 30 y
100 m con la ayuda de substancias enmascarantes. La ciruga se efectu sin complicaciones. A los
12 meses de la ciruga, la MAVCC mejor una
media de 2 lneas, el cambio medio en el equivalente esfrico fue de +0,90 D y la transparencia
corneal mejor de un haze III/IV preoperatorio en
el 100% de los casos a un haze 0-I en el 78% de
los ojos. La nica complicacin postoperatoria fue
una recurrencia del haze en un ojo.
Los resultados de los autores de este captulo
se presentan en la tabla 1. La tcnica quirrgica
aplicada en esta serie de 5 ojos se realiz bajo
anestesia tpica y se utiliz el sistema ACS con
placas de 130 160 m, segn la profundidad
de las lesiones, y el anillo de succin se ajust
para 8,5 mm de dimetro. Tras la reseccin del
disco se aplic mitomicina C al 0,02% durante
un minuto sobre el lecho estromal. Posteriormente, se lav copiosamente la superficie del
ojo con BSS para arrastrar la mitomicina C residual. Tras la ciruga se aplic una lente de contacto teraputica y se administr antibitico
tpico hasta la reepitelizacin y corticoide tpico a dosis decrecientes hasta las 8 semanas. Un
paciente con leucoma herptico fue sometido a
terapia oral con aciclovir 400 mg. cada 12 horas
durante el primer ao postoperatorio. A los 12
meses de la ciruga, la MAVCC mejor 3,5 lneas, la hipermetropizacin media fue de +1,8 D
Tabla 1. Resultados tras SLK con mitomicina C (de los autores)
Diagnstico Preop.
Distrofia de Reis-Bucklers
Distrofia de Reis-Bucklers
Leucoma estromal herptico
Queratopata en banda
Cicatrizacin corneal tras LASIK
Valores medios:
BCVA = Agudeza visual corregida.
Sistema/Placa
ACS/160
ACS/160
ACS/160
ACS/130
ACS/160
m
m
m
m
m
Preop.
BCVA
Cambio
hipermetrpico
Postop.
BCVA
0,4
0,4
0,3
0,1
0,4
+3,00 D
+1,5 D
+2,0 D
?
+1,0 D
0,5
0,65
0,9
0,65
0,65
0,321,3
+1,870,8 D
0,670,14
42
Fig. 6: Paciente con cicatrizacin corneal por queratitis estromal herptica. (A): Aspecto a la lmpara de hendidura antes
de la ciruga. La visin corregida era de 0,3. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada mediante sistema ACS y
aplicacin de mitomicina. Obsrvese la diferencia en transparencia corneal respecto a la imagen preoperatoria. La visin
corregida era de 0,9.
y todos los ojos mejoraron completamente la

transparencia corneal, a excepcin del paciente
con queratitis estromal herptica que mostraba
cierta nubcula residual (fig. 6).
Complicaciones
Las complicaciones comunicadas tras la SLK
automatizada han sido muy escasas (2,4,5).
Estas complicaciones quedan limitadas a la persistencia de opacidad corneal residual, cuando

la opacidad corneal excede la profundidad de
corte del microqueratomo, y a la recurrencia de
la patologa corneal originaria en algunas entidades (queratopata en banda, haze tras PRK,
etc). Sin embargo, podra haber algunas limitaciones y riesgos asociados con el uso del microqueratomo. La presin intraocular aumentada
durante el procedimiento podra, tericamente,
Fig. 7: Ojo izquierdo de paciente con queratopata en banda. (A): Aspecto preoperatorio a la lmpara de hendidura; la
visin corregida era de 0,1. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada con placa de 130 micras y aplicacin de
mitomicina C. Obsrvese la transparencia corneal y la definicin de los detalles de la pupila e iris. La visin corregida era
de 0,65.
aumentar el riesgo de neuropata ptica isqumica y problemas vtreo-retinianos, aunque la

relacin entre estos problemas y la ciruga
LASIK no ha podido ser establecida claramente
(14). El espesor del disco que se escinde con el
microqueratomo es slo aproximativo pues
queda limitado por las placas o cabezales disponibles, comparado con los parmetros de
ablacin ms precisos disponibles con la PTK.
Por ltimo, la retirada de un disco corneal
mediante microqueratomo adelgaza la crnea,
dejando menos tejido corneal disponible para
procedimientos posteriores.
43
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusiones
En conclusin, podemos considerar que la
SLK automatizada con/sin mitomicina C es una
tcnica muy fcil y simple de realizar, con buenos resultados visuales, bajo poder hipermetropizante y una rehabilitacin visual muy rpida.
Todas estas caractersticas la convierten, probablemente, en la primera tcnica a considerar en
el tratamiento de las opacidades e irregularidades corneales superficiales.
9.
10.
11.
12.
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Captulo 4
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial

Automatizada
Queratoplastia Lamelar versus Queratoplastia Penetrante
Tcnica Quirrgica
1. Sustitucin Simple
1.1. Sistema ACS (Chiron)
1.2. Sistema ALTK (Moria)
2. Tcnica del Doble Paso
Complicaciones
Resultados
Bibliografa
Captulo 4
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada

igo Jimnez-Alfaro, Juan Jos Prez Santonja, Alberto Villarrubia
El trmino queratoplastia lamelar o laminar

hace referencia al reemplazo o sustitucin nicamente del tejido corneal daado por tejido
donante, dejando intacto el tejido corneal normal. La queratoplastia lamelar anterior superficial
consiste por tanto en la extirpacin de un disco
de tejido corneal anterior, respetando endotelio,
membrana de Descemet y parte del estroma, y su
sustitucin por un disco de tejido corneal donante de dimetro y grosor similares. La queratoplastia lamelar anterior cumple as el objetivo actual
de la ciruga corneal, consistente en trasplantar
selectivamente slo aquel tejido que necesita ser
sustituido, con la idea de que a menor reseccin
de tejido mayor seguridad del procedimiento.
Un injerto lamelar contribuye nicamente a
modelar o reformar la crnea receptora. La funcin endotelial y epitelial, as como la queratoctica, acaba siendo proporcionada por la crnea
receptora. Por ello, la principal finalidad de las
tcnicas lamelares ha sido, desde sus orgenes, la
correccin de los defectos refractivos. Sin embargo, en la queratoplastia lamelar anterior los lentculos obtenidos, tanto en la crnea donante
como en la receptora, son de caras paralelas,
careciendo por tanto de poder refractivo.
El procedimiento de la queratoplastia lamelar
anterior superficial se designa habitualmente
como ALK por sus siglas en ingls, anterior lamellar keratoplasty. No obstante, las mismas siglas
se emplean para denominar las tcnicas automatizadas (realizadas con microqueratomo) de queratoplastia lamelar (automated lamellar keratoplasty) e incluso el primer microqueratomo completamente automatizado desarrollado por Ruiz
(1), se denomin inicialmente sistema ALK y posteriormente ACS (automatic corneal shaper).
Dado que las tcnicas automatizadas han des-
plazado completamente a las tcnicas manuales

salvo para casos muy concretos (como las enfermedades corneales perifricas), y que su finalidad fundamental es teraputica y no refractiva, la
tcnica suele tambin denominarse queratoplastia teraputica lamelar automatizada o ALTK
(automated lamellar therapeutic keratoplasty).
La queratoplastia lamelar anterior estara
indicada en cualquier opacidad o irregularidad
corneal localizadas en la mitad anterior del
estroma (250-300 micras). Las alteraciones localizadas a un nivel ms profundo seran indicacin de queratoplastia lamelar anterior profunda, siempre que el endotelio est sano.
El procedimiento tiene como finalidad fundamental la recuperacin de la integridad ptica
de la crnea, siendo por tanto sus principales
indicaciones las opacidades e irregularidades
corneales anteriores: leucomas traumticos, quirrgicos (haze) o postinfecciosos, y distrofias epiteliales y estromales anteriores. Dentro de estas
irregularidades corneales, el astigmatismo irregular postquirrgico constituye otra posible indicacin de la tcnica, si bien con peores resultados finales. En menor medida, la queratoplastia
lamelar anterior puede tambin tener una finalidad estructural (reconstrucciones tectnicas en
adelgazamientos corneales y queratoconos) o
teraputica (queratitis activas por bacterias, herpes u hongos, y dermoides y tumores corneales).
Queratoplastia Lamelar
versus Queratoplastia Penetrante
Hasta hace muy poco tiempo, las tcnicas
lamelares han representado menos del 5-10%
de todas las queratoplastias realizadas (2),
48
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
siendo habitualmente la queratoplastia penetrante la tcnica de eleccin de cualquier cirujano ante una opacidad corneal. Las razones
fundamentales que explican esta situacin son:
Los avances experimentados en mtodos
de conservacin y gestin de bancos de ojos,
que se han traducido en una mayor viabilidad
de los injertos.
Los avances surgidos en el terreno de los
frmacos inmunosupresores, que han conducido a un menor nmero de rechazos.
El establecimiento del estudio endotelial
previo de las crneas donantes, que ha permitido la obtencin de unos mejores resultados.
A todo ello se unen los numerosos inconvenientes de la tcnica quirrgica manual clsica
de la queratoplastia lamelar (3), procedimiento
largo y delicado, de alta dificultad de realizacin, y conducente en la mayora de los casos a
una situacin de astigmatismo irregular causado
a su vez por la inevitable irregularidad tanto del
lecho receptor como de la cara estromal del lentculo donante, as como al emplazamiento de
las suturas.
Hoy da la situacin ha cambiando gracias a
los avances experimentados en esta ltima
dcada en tcnicas diagnsticas y quirrgicas
(topgrafos, lser excimer, queratomos), de tal
forma que, en muchas situaciones, los resultados pticos y visuales de la queratoplastia lamelar igualan o incluso exceden a los conseguidos
con la queratoplastia penetrante.
Existen adems especiales circunstancias en
las que la realizacin de una queratoplastia
lamelar es preferible sobre una queratoplastia
penetrante siempre que el endotelio est sano,
por ejemplo, casos en los que el riesgo de
rechazo sea elevado (queratitis herptica disciforme), crnea perifrica muy adelgazada (artritis reumatoide), alta tasa de fracaso del injerto
(causticaciones por lcalis), o, simplemente, en
casos de difcil manejo postoperatorio (nios y
pacientes discapacitados).
Por tanto, podemos resumir las ventajas de la
queratoplastia lamelar sobre la queratoplastia
penetrante en las siguientes:
1. La queratoplastia lamelar es un procedimiento extraocular. La no apertura de la cma-
ra anterior conlleva, por tanto, un menor riesgo

quirrgico, especialmente en lo que respecta a
las complicaciones ms graves de la ciruga
intraocular: infeccin y hemorragia expulsiva.
2. La queratoplastia lamelar implica un respeto del endotelio del ojo receptor, lo que tambin conlleva una menor posibilidad de complicaciones postoperatorias, especialmente de
rechazo inmunolgico. Es necesario sealar, no
obstante, que a pesar de que no cabe la posibilidad de rechazo inmunolgico endotelial, s
puede existir rechazo epitelial o queratoctico,
si bien este hecho no suele afectar de manera
importante a la transparencia de la crnea
receptora.
3. La queratoplastia lamelar permite el
empleo de lentculos conservados un mayor
tiempo puesto que no es necesaria la viabilidad
endotelial.
4. La queratoplastia lamelar permite una
retirada precoz de las suturas, en torno a los 23 meses (con una cierta variabilidad segn autores y tcnicas). En la queratoplastia penetrante
no est indicada la retirada de puntos antes de
los 12 meses habitualmente, lo que retrasa, al
menos hasta ese momento, la refraccin del
paciente.
5. La correccin de los defectos refractivos
residuales tras queratoplastia penetrante
mediante LASIK no es aconsejable realizarla
hasta 12 meses despus de retiradas las suturas, es decir, no antes de los 2 aos tras la
intervencin. Tras queratoplastia lamelar
puede realizarse LASIK precozmente, en los
primeros meses.
6. En definitiva, la queratoplastia lamelar
presenta un postoperatorio ms sencillo y permite una ms pronta recuperacion visual y una
rehabilitacin funcional ms rpida.
Tcnica Quirrgica
Pese a estas ventajas sobre la queratoplastia
penetrante, la tcnica nunca lleg a popularizarse por diversas razones, entre las que cabe
destacar la dificultad de realizacin de la tcnica manual clsica o cualquiera de sus variantes
(3-5) y sus pobres resultados refractivos y visuales, debido a la escasa uniformidad y suavidad
de la interfase, lo que se traduca en problemas
de cicatrizacin (scarring) y elevado astigmatismo, tanto regular como irregular. En 1972
Barraquer describi las bases de la queratoplastia lamelar ptica realizada con un microqueratomo manual, estableciendo las condiciones
necesarias para obtener un resultado visual
favorable. La tcnica no goz de suficiente
aceptacin debido en gran parte a la complejidad del instrumental requerido (6). Adems de
ser tcnicamente difcil y exigir una elevada
destreza quirrgica, el procedimiento presentaba el problema de disparidad de dimetro entre
el lecho receptor y el injerto donante. Por otra
parte, puesto que el microqueratomo manual
era usuario-dependiente, la regularidad y uniformidad de los cortes dependan mucho del
cirujano, siendo la tcnica de resultados poco
reproducibles (7). La introduccin del microqueratomo automatizado por Ruiz (8) simplific
enormemente el procedimiento, permitiendo la
obtencin de superficies de corte muy suaves
tanto en el ojo receptor como en el donante, as
como la obtencin de lentculos corneales de
caras paralelas prcticamente idnticos en dimetro y grosor tanto en la crnea donante como
en la receptora, eliminando el problema de la
disparidad de lentculos y la necesidad de realizar queratectoma circular perifrica para
engastarlos.
Por todo ello, las tcnicas quirrgicas
manuales clsicas han dejado paso a las tcnicas automatizadas realizadas con microqueratomos automticos. Las ventajas de este tipo de
instrumentacin son claras:
1. La superficie de corte del microqueratomo es extremadamente suave, regular y homognea, lo que, junto a la facilidad para mantener una interfase clara y limpia, permite reducir
los procesos de cicatrizacin corneal y la posibilidad de astigmatismo irregular.
2. Si bien el manejo del microqueratomo
puede suponer un factor de complejidad, en la
prctica la tcnica automatizada supone un
menor tiempo quirrgico y una mayor simplificacin del procedimiento.
49
3. En principio, el microqueratomo automatizado permite la obtencin de lentculos del

mismo tamao y grosor tanto en la crnea
donante como en la receptora. Para conseguir
una concordancia exacta no es suficiente con el
paso del mismo microqueratomo por la crnea
donante y la crnea receptora, ya que el dimetro del corte depende siempre, al margen del
anillo de succin utilizado, del dimetro del
segmento anterior y del radio de curvatura de la
crnea. Para conseguir esa concordancia es
necesario emplear alguna de las tcnicas descritas a continuacin.
4. El procedimiento puede ser realizado
tanto con anestesia local como tpica.
5. La tcnica quirrgica permite prcticamente cualquier tipo de sutura: sutura continua,
puntos sueltos, sutura de contencin, o incluso
sin sutura.
6. El procedimiento automatizado permite
la posterior correccin de los posibles defectos
refractivos residuales mediante fotoablacin
con lser excmer unas semanas o meses despus de retirar las suturas si las hubiera.
Bsicamente, existen dos modos de realizar
el procedimiento. El primero consiste en la
obtencin, en el mismo acto quirrgico, y con el
mismo microqueratomo, de lentculos del
mismo tamao y grosor en el ojo donante y el
receptor. Esta tcnica quirrgica, que denominamos sustitucin simple, exige para su realizacin
de un sistema de queratoplastia lamelar automatizada, existiendo dos posibilidades diferentes: el
sistema ACS (Automated Corneal Shaper, Chiron
Vision, Irvine, CA, USA), no comercializado en
la actualidad, y el sistema ALTK (Automated
Lamellar Therapeutic Keratoplasty System, Moria
SA, Antony, Francia). La segunda opcin consiste en conseguir la concordancia entre ambos
lentculos en dos actos quirrgicos diferentes,
con el empleo de un microqueratomo (en este
caso es posible utilizar cualquier modelo de los
existentes) y la ayuda de un trpano de los
empleados en queratoplastia penetrante: es la
tcnica denominada del doble paso. La aparicin recientemente del lser de femtosegundo
abre una tercera posibilidad en la realizacin del
procedimiento, an en fases muy iniciales.
50
Fig. 1: Sistema ACS (Chiron). Set de placas para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succin ajustable en altura para control del dimetro tanto en el receptor como en el donante (B). Set de lentes de aplanacin para comprobar el
dimetro que se va a resecar (C y D).
1. Sustitucin Simple
La tcnica de la sustitucin simple del lentculo consta de dos pasos realizados en el mismo
acto quirrgico:
Obtencin del lentculo que ser posteriormente desechado en el ojo receptor con
microqueratomo y determinacin de su grosor y
dimetro.
Obtencin del lentculo donante a partir
de un globo ocular completo o mediante cmara anterior artificial.
En este segundo paso radica la diferencia
principal entre los sistemas de queratoplastia
lamelar existentes: el sistema ACS requiere de
un globo ocular completo como donante,
mientras que con el sistema ALTK pueden utilizarse botones crneo-esclerales al disponer
de una cmara artificial. Otra diferencia entre
ambos sistemas son los mecanismos para controlar la profundidad de corte y el dimetro
del disco que va a ser resecado. En el sistema
ACS el control de la profundidad se realiza
mediante un conjunto de varias placas de diferentes espesores que se adaptan a un nico
cabezal; el control del dimetro se realiza
mediante un nico anillo de succin ajustable
en altura (tanto para el ojo receptor como
donante) (fig. 1). Por el contrario, en el sistema
ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes,
cada uno de ellos capaz de cortar a una profundidad predeterminada (de 130 a 400
micras), y de un set de varios anillos fijos que
determinarn el dimetro que se va a eliminar
en el ojo receptor; el dimetro del botn
esclerocorneal donante se controla mediante
la cmara artificial y una lente de aplanacin
calibrada (fig. 2).
51
Fig. 2: Sistema ALTK (Moria). Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set de anillos de
succin fijos y lentes de aplanacin para control del dimetro del disco en el ojo receptor (B). Cmara anterior artificial
(C). Lente de aplanacin calibrada para cmara artificial y control del dimetro del botn donante (D).
La tcnica de sustitucin simple presenta las

siguientes caractersticas respecto a la tcnica
de doble paso:
Es ms difcil y laborioso conseguir la
correspondencia perfecta en dimetro y grosor.
Los bordes de las queratectomas son ms
suaves, lo que probablemente se traduce en una
menor induccin de astigmatismo.
Al realizarse en un solo acto operatorio,
es ms rpida.
1.1. Sistema ACS (Chiron) (fig. 3) (9)

El sistema ACS, diseado originalmente con
una finalidad refractiva, fue el primer microqueratomo empleado en la tcnica LASIK. Precisa-
mente, las caractersticas que hoy valoramos en

este instrumental para la realizacin de queratoplastias lamelares (freno ajustable, anillo de succin variable en altura, sistema de lentes de
aplanacin) son las que fueron modificadas o
eliminadas posteriormente con objeto de simplificar su uso y mejorar su seguridad para la
realizacin de LASIK.
Este sistema, a diferencia del utilizado habitualmente para LASIK, dispone de un anillo de
succin ajustable en altura y un conjunto de
lentes de aplanacin que nos permite predeterminar el tamao deseado del lentculo. El grosor
del disco puede tambin ser ajustado en funcin
de la profundidad de las lesiones escogindose
la galga apropiada. Adems, el tope o freno
puede ser ajustado para obtener discos comple-
52
Fig. 3: ALK mediante el sistema ACS. Medicin, en el ojo receptor, mediante una lente de aplanacin, del dimetro del
disco que se va a eliminar (A). Reseccin del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho receptor tras
la reseccin (C). Colocacin y secado del lentculo donante en una tcnica sin sutura (D).
tos, sin bisagra. De este modo podemos conseguir discos de tamao y grosor similar en ojo
donante y ojo receptor.
El lentculo donante se obtiene de un globo
ocular completo, el cual debe tener menos de 48
horas desde la extraccin al objeto de prevenir
alteraciones corneales debidas a la desnaturalizacin del humor acuoso. El globo donante se
sita bajo el microscopio quirrgico tras inyectar
solucin salina en la cavidad vtrea a travs del
nervio ptico para aumentar la presin intraocular. Posteriormente, se aplica el anillo de succin
ajustable y se activa la succin hasta alcanzar la

presin intraocular adecuada, que se verificar
con el tonmetro de Barraquer. En este momento se controla el dimetro del lentculo que
vamos a obtener insertando la lente de aplanacin deseada (habitualmente entre 7,2 y
8,5 mm) en el anillo de succin y ajustando ste
para obtener el dimetro deseado. Una vez la
superficie de la crnea ha sido irrigada, se pasa
el microqueratomo automatizado para obtener
un disco completo. El espesor del lentculo se
ajusta seleccionando la placa apropiada segn la
53
Fig. 4: Diferentes tipos de sutura del lentculo: sutura continua (A), puntos sueltos radiales (B), y sutura triangular de contencin (C).
profundidad de las lesiones, emplendose habitualmente la galga de 200 250 micras. El lentculo as obtenido se coloca en una cmara antidesecacin con el epitelio hacia abajo con una
gota de solucin salina balanceada (BSS). Se
comprueba en este momento mediante comps
que el dimetro del lecho coincide con el calculado para realizar, en caso contrario, los ajustes
pertinentes. A continuacin se llevan a cabo los
mismos pasos en el ojo receptor, intentando
crear un lentculo con el mismo espesor (utilizando la misma galga y cuchilla) y dimetro que
el lentculo donante. Algunos cirujanos prefieren
que el lentculo donante exceda en 1-1,5 mm el
lecho estromal dado que sufrir una discreta
retraccin de los bordes. Otros, entre los que nos
encontramos, consideramos preferible que el
lecho estromal exceda muy levemente el dimetro del disco donante, para evitar una posible
epitelizacin de la interfase. Una vez retirado el
lentculo del ojo receptor, el lecho estromal se
lava con solucin salina balanceada y se seca
con una hemosteta. Entonces se procede a colocar el lentculo donante sobre el lecho receptor
y la interfase se lava nuevamente con solucin
salina balanceada. Una vez colocado el lentculo cuidadosamente en su posicin final, los bordes se secan en una forma similar a la tcnica
LASIK. Despus de esperar unos pocos minutos,
se retira el blefarostato y se verifica que el lentculo permanece en su posicin adecuada a
pesar de los movimientos de parpadeo (tcnica
sin sutura). Si no se obtiene una buena fijacin,
se sutura el lentculo. En cualquiera de los dos
casos se finaliza instilando gotas de antibitico

en el frnix inferior y ocluyendo el ojo durante
24 horas. Si se utiliza la tcnica sin sutura, el
paciente se vuelve a examinar 2 horas tras la
ciruga para verificar una fijacin adecuada del
lentculo y suturarlo en caso contrario.
Existen tres posibilidades diferentes de sutura
del lentculo (fig. 4): sutura continua, puntos
sueltos radiales, y sutura triangular de contencin. La sutura continua, similar a la empleada
en queratoplastia penetrante, es la opcin
menos empleada ya que permite un peor control del astigmatismo y exige una mayor manipulacin para su retirada. Los puntos sueltos,
habitualmente en nmero de 8, pueden ser retirados a partir de las 6-8 semanas bajo control
topogrfico. La sutura triangular de contencin
consiste en pasar la sutura por encima del epitelio del lentculo, anclndola en slo tres puntos de la crnea receptora por fuera de la circunferencia del lentculo transplantado. Esta
modalidad de sutura puede ser retirada a partir
de las 2-3 semanas. En cualquiera de los casos,
puede ser prescrita la correccin ptica definitiva al mes de retirar las suturas.
El tratamiento postoperatorio se reduce al
empleo de ciclopljicos durante 1 semana, antibiticos tpicos durante 1-3 semanas, y corticoides tpicos (Dexametasona 0,1%, Prednisona 1%) entre 6 semanas y 3 meses. Tras las 24
horas iniciales de oclusin, puede ser necesario
prolongar sta o emplear lentes de contacto
durante el proceso de sustitucin del epitelio
donante por epitelio receptor (5-7 das).
54
1.2. Sistema ALTK (Moria) (fig. 5) (10)

El sistema ALTK se caracteriza por presentar
distintos anillos de succin y diferentes cabezales precalibrados que permiten escoger el dimetro y el grosor de los lentculos. El sistema
ofrece cuatro cabezales precalibrados para realizar cortes a distintas profundidades (130, 150,
250, 300 o 400 micras), lo que permite obtener
lentculos de diferentes grosores con un error de
corte del 10%. Para el control del dimetro del
lentculo, el sistema dispone de 4 anillos de succin fijos de diferentes alturas (anillos +2, +1, 0,
y 1) que permiten la obtencin de diferentes
tamaos de lentculo, entre 8,5 y 10 mm. Cuanto ms alto el valor del anillo, menor ser el dimetro del corte. Un anillo de +2 permitir obtener un disco de aproximadamente 8,5 mm,
mientras que con un anillo de 1 obtendremos
lentculos de unos 10 mm, asumiendo una queratometra media de 44 dioptras.
Con el sistema ALTK se invierte el orden de
obtencin de los lentculos, realizndose primero el corte en el ojo receptor y obtenindose posteriormente el lentculo donante ya que
es en la obtencin de este ltimo donde el sistema permite realizar un ajuste muy fino del
dimetro gracias a la utilizacin de la cmara
artificial.
Para la realizacin del corte en el ojo receptor se elige la profundidad del corte (el cabezal)
y el dimetro del lentculo (el anillo de succin). Habitualmente se utiliza el anillo +2 y el
cabezal de 250 300 micras. Una vez situado
el paciente bajo el microscopio, se aplica el
anillo de succin y se comprueba que la presin intraocular es la adecuada mediante un
tonmetro de Barraquer. Seguidamente se comprueba con una lente de aplanacin el dimetro del disco que se va a eliminar, cambiando el
anillo si ste no proporciona el dimetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo
con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el ojo receptor hasta obtener el
disco deseado. El microqueratomo se utiliza
lgicamente sin stop, con objeto de obtener un
corte completo, sin bisagra. A continuacin se
lava el lecho estromal con solucin salina
balanceada y se mide su dimetro en ambos

meridianos mediante un comps.
La obtencin del lentculo donante se realiza
mediante la utilizacin de una cmara artificial.
El botn crneo-escleral donante se atrapa en la
parte superior de la cmara hidrosttica donde
queda formando un sistema cerrado y sin fugas
de agua. Un sistema de perfusin mantiene la
presin de la cmara hidrosttica bajo el botn
crneo-escleral dependiendo de la altura de
una botella de solucin salina balanceada. Una
vez verificada la presin igual o superior a
65 mmHg con el tonmetro de Barraquer, se
procede a ajustar el dimetro de corte con la
ayuda de una lente de aplanacin que lleva
impresos varios anillos concntricos. Mediante
un sistema de rosca lateral se ajusta cuidadosamente la altura de la lente de aplanacin hasta
alcanzar el dimetro deseado, igual al del lecho
receptor. Es importante secar bien el epitelio
para evitar la creacin de un falso menisco.
Alcanzado el dimetro exacto deseado se retira
la lente de aplanacin y se sustituye por las
guas metlicas para el microqueratomo. Se
pasa entonces el microqueratomo con el mismo
cabezal y cuchilla que en el ojo receptor hasta
obtener un disco donante libre que se traslada al
lecho estromal receptor.
Como en la tcnica anterior el lentculo puede
quedar fijo sin suturas o bien se puede emplear
cualquiera de los tres tipos de sutura ya descritos.
El manejo de las mismas y el tratamiento postoperatorio es igual que el ya descrito.
2. Tcnica del Doble Paso (11)

La tcnica de dos pasos requiere el empleo
de trpanos de queratoplastia penetrante junto
al uso del microqueratomo y la introduccin
del paciente dos veces en quirfano. En un primer acto operatorio se crea sobre la crnea
receptora un flap corneal de unos 9 mm de
dimetro y de un grosor adecuado en funcin
de la profundidad de la opacidad corneal que
deseamos tratar, escogiendo el cabezal apropiado. Una vez realizado el corte, se levanta el
flap creado y se realiza una paquimetra sobre
55
Fig. 5: ALK mediante el sistema ALTK. Reseccin del disco en el ojo receptor (A). Medicin del dimetro del lecho receptor
(B). Ajuste fino del dimetro del disco que se va a resecar en el botn donante montado en la cmara artificial (C). Colocacin
del disco donante sobre el lecho receptor (D). Sutura del disco y lavado de la interfase (E). Aspecto al final de la ciruga (F).
56
el lecho estromal para conocer el espesor real

del flap (paquimetra inicial menos paquimetra sobre el lecho). Seguidamente se lava cuidadosamente la interfase por debajo del flap
con solucin salina balanceada, secndose a
continuacin los bordes hasta que el lentculo
quede fijo en su posicin. El procedimiento
realizado es idntico a un LASIK excepto en
que en este caso no hay ablacin alguna. El
paciente es dado de alta y citado 3-6 semanas
ms tarde.
Transcurrido ese tiempo se vuelve a citar al
paciente en quirfano donde, con la ayuda de
un trpano de succin de Barron, obtenemos
un lentculo de 7 mm (u otro dimetro si fuese
necesario) centrado sobre el flap previamente
creado. El tiempo de espera de 3-6 semanas es
necesario para obtener una adecuada fijacin
del flap al lecho estromal y evitar as que ste
pueda torsionarse durante la trepanacin. El
trpano de succin de Barron es el instrumento adecuado para alcanzar la profundidad de
corte deseada (conocida mediante la paquimetra del primer acto operatorio), teniendo la
precaucin de enrasar la cuchilla antes de fijar
con la succin el trpano sobre el lentculo y
teniendo presente que cada cuarto de vuelta
(90) equivale a 60 micras (0,06 mm). Por
tanto, una vez colocado el trpano sobre el
lentculo previo, iremos girando la cuchilla en
pasos de 90 (dando vueltas de cuarto en cuarto) hasta alcanzar la profundidad del corte original, sobrepasndola discretamente para facilitar las maniobras posteriores. Una vez retirado el trpano, se procede a levantar el
lentculo del receptor como si se tratase de un
retratamiento LASIK.
Sobre un globo ocular completo, o sobre un
casquete corneo-escleral y con ayuda de una
cmara anterior artificial, se procede a obtener
un lentculo donante de las mismas caractersticas. Para ello se pasa el microqueratomo con los
mismos parmetros que en la intervencin primera y, con un trpano manual, se obtiene un
lentculo completo a partir del flap creado. El
lentculo donante es trasladado al lecho estromal receptor donde queda fijado con o sin el
empleo de las suturas ya descritas. El manejo
postoperatorio posterior es idntico al de las

variantes anteriores.
La tcnica del doble paso presenta las
siguientes caractersticas diferenciales con respecto a la sustitucin simple:
Es ms fcil conseguir la correspondencia
perfecta en dimetro y grosor (perfect match), lo
que se traduce en una mejor aposicin y un
menor riesgo de crecimiento epitelial.
Los bordes de las queratectomas son rectos, lo que parece menos deseable desde el
punto de vista del astigmatismo, si bien no existen evidencias concluyentes al respecto.
Permite el empleo de cualquier microqueratomo.
Requiere llevar al paciente dos veces al
quirfano, con un tiempo de espera entre
ambos actos quirrgicos. No obstante, la tcnica puede ser simplificada creando el lecho
receptor con lser excmer, reduciendo as el
procedimiento a un solo paso.
Complicaciones
Las complicaciones comunicadas tras la ALK
han sido escasas y espordicas (9,12) y pueden
resumirse en las siguientes:
A nivel epitelial, pueden producirse retrasos o defectos de epitelizacin. Siempre es preferible no retirar el epitelio del lentculo donante, ya que ser sustituido en 7-10 das.
A nivel de la interfase la complicacin
principal es la posibilidad de epitelizacin. El
riesgo es mayor si el disco es muy fino o existe
discordancia en tamao, por lo que es importante obtener un lentculo donante de grosor
adecuado y que no sobrepase el borde del lecho
receptor. El crecimiento epitelial en la entrecara
es tambin ms frecuente cuando se emplea la
tcnica sin sutura o suturas de contencin, siendo excepcional cuando se colocan suturas sueltas o continuas. Otras posibles complicaciones
a nivel de la interfase, menos frecuentes, son la
fibrosis, la opacificacin (haze) y la vascularizacin de la misma.
A nivel del lentculo puede producirse
edema e incluso melting del mismo. El despla-
zamiento del lentculo en el postoperatorio en

las tcnicas sin suturas tambin puede observarse y, en este caso, el lentculo debe ser suturado.
Puede existir recidiva de la enfermedad
original, particularmente en el caso de distrofias
corneales. Tambin es posible el rechazo epitelial o estromal, aunque raro.
Pero sin duda, la complicacin ms frecuente y temida es el astigmatismo residual postoperatorio elevado, tanto regular como irregular. La posibilidad es incluso mayor que en la
queratoplastia penetrante, ya que en las tcnicas
lamelares el astigmatismo viene determinado no
solo por la unin vertical perifrica del injerto,
sino tambin por la adherencia horizontal de la
lamela a la crnea receptora. Nosotros podemos actuar sobre el primer factor manipulando
la sutura o con incisiones relajantes, pero no
sobre la interaccin estromal microscpica
donante-receptor. El astigmatismo postoperatorio puede ser mayor si se utilizan lentculos
finos, motivo por el cual se aconseja el uso rutinario de lentculos de 250-300 micras de espesor. Asimismo, en los casos de irregularidades
corneales superficiales, el uso rutinario de lentculos de dicho grosor reducir la posibilidad de
que estas irregularidades se reproduzcan en la
superficie del lecho estromal.
57
Resultados
Los resultados clnicos de la ALK no son muy
abundantes. En 1997, Elkins y colaboradores
(13) comunicaron sus resultados en 5 ojos con
problemas en los lentculos corneales tras ciruga refractiva lamelar. Estos autores utilizaron el
sistema ACS bajo anestesia tpica y globos enteros como tejido donante. Los lentculos donantes fueron delgados (no especificado) y se utiliz una tcnica sin sutura. Tras un seguimiento
medio de 13 meses, todos los lentculos lamelares permanecan transparentes y centrados. Tres
ojos mejoraron la visin corregida a los 3 meses
de la ciruga (de 0,4 a 1, de 0,05 a 0,66 y de 0,4
a 0,5) que se mantuvo a lo largo del seguimiento. Los 2 ojos que no mejoraron la visin tenan
lechos estromales anormales detectados intraoperatoriamente y fueron remitidos para queratoplastia penetrante.
En 2001, Jimnez-Alfaro y colaboradores (9)
utilizaron una tcnica similar con el microqueratomo ACS y sin suturar el lentculo donante,
pero para el tratamiento de opacidades corneales anteriores. Los lentculos utilizados en los 3
pacientes de esta serie fueron de 7,5 mm de dimetro y 200 micras de espesor. En 2 pacientes
no se requiri sutura y en 1 se utilizaron 8 puntos sueltos. A los 3 meses de la ciruga, 2
Fig. 6: Paciente con cicatrizacin corneal por pterigium recurrente. (A): Aspecto a la lmpara de hendidura 1 semana tras
ALK sin sutura con sistema ACS. Obsrvese la lnea casi imperceptible de queratectoma. La visin corregida era de 0,5.
(B): Aspecto a los 3 meses de la ciruga. Obsrvese la interfase entre donante y receptor. La visin corregida era de 0,8.
58
Tabla 1. Resultados tras ALK/ALTK (de los autores)

Diagnstico Preop.
Cicatrizacin Corneal
Astigmatismo Irregular
Sistema
Preop. BCVA
Refraccin Postop.
Postop. BCVA
ACS-suture
ACS-sutureless
ACS-sutureless
ALTK-suture
ALTK-suture
CF
CF
0,1
0,1
0,05
+1,0 3,5 175

+1,0 3,0 165
+2,0 3,0 5
2,0 2,5 170
1,0 4,0 80
0,65
0,8
0,65
0,65
0,8
Media tras ALK/ALTK:

Media tras PK:
Astig. 3,20,6 D
Astig. 6,03,3 D
BCVA 0,71
BCVA 0,6
BCVA = Agudeza visual corregida; CF = Contar dedos; PK = Queratoplastia penetrante.
pacientes alcanzaron una visin corregida de

0,66 y 1 paciente de 0,8 (fig. 6).
En 2003, Hafezi y colaboradores (12) comunicaron sus resultados en 10 ojos con problemas
corneales tras ciruga refractiva (PRK y LASIK). En
8 ojos se utiliz un microqueratomo Schwind II,
siendo el dimetro del disco de 8,5 mm y el
espesor de 180 micras, tanto en donante como
en receptor. En los 2 ojos restantes se utiliz un
microqueratomo Carriazo-Barraquer. Los autores
utilizaron anestesia retrobulbar y los discos fueron suturados con 4 puntos sueltos que fueron
retirados a la semana de la ciruga. La ciruga se
efectu sin complicaciones en todos los ojos y,
al mes de la ciruga, el 70% de los ojos obtuvo
una visin corregida de 0,5 o mejor. El factor
limitante de una buena visin corregida en algunos ojos fue el astigmatismo irregular.
Los resultados de los autores de este captulo
(14) se presentan en la tabla 1. La tcnica quirrgica aplicada en esta serie de 5 ojos ha sido la descrita previamente tanto para el sistema ACS como
para el sistema ALTK. Obsrvese que la visin
corregida media tras la ciruga fue de 0,71, con el
100% de los ojos con una visin de 0,6 o mejor.
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Madrid, Sociedad Espaola de Oftalmologa, 2004:
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Captulo 5

Indicaciones
Clasificacin
Tcnica Quirrgica
Preparacin del Lecho Receptor
Preparacin del Donante
Ajuste Donante-Receptor y Sutura
Variantes de la Tcnica
Tratamiento y Seguimiento Postoperatorio
Bibliografa
Captulo 5

Rosala Mndez Fernndez, igo Jimnez-Alfaro
La queratoplastia lamelar perifrica (QLP) es

una tcnica conocida desde finales del siglo
XIX, que contina utilizndose durante todo el
siglo pasado (1,2) y llega hasta nuestros das con
pocas variaciones. Nunca se ha generalizado su
uso, fundamentalmente debido a su dificultad
tcnica. Al contrario de lo que ocurre con la
queratoplastia lamelar central, que ha sufrido
un importante avance tcnico y una gran difusin cientfica en los ltimos aos, la queratoplastia lamelar perifrica contina siendo una
tcnica manual, artesanal, con pocos cambios y
poco difundida.
Indicaciones
La mayora de las QLP las hacemos con finalidad tectnica o reconstructiva. El fin principal
de esta ciruga es la restauracin estructural del
ojo, considerando la mejora visual como un fin
secundario. Muchas veces sirve como un recurso provisional para estabilizar el ojo a la espera
de realizar posteriormente, con el ojo en mejores condiciones, un proceso restaurador de la
visin (queratoplastia central penetrante, ciruga
de catarata, etc.).
La indicacin fundamental de la QLP es restaurar la integridad ocular en un ojo con adelgazamiento, descemetocele o perforacin corneal
perifrica que no logramos controlar con medidas menos agresivas como son los adhesivos
tisulares o la utilizacin de membrana amnitica, adems del tratamiento mdico adecuado
(3). En estos casos el realizar una queratoplastia
penetrante de gran tamao (mayor a 9,5 mm de
dimetro) y/o excntrica supondra sustituir
innecesariamente el tejido corneal central sano,
adems del alto riesgo de rechazo y de glaucoma secundario asociado a dicha ciruga, por lo
que hay que buscar opciones alternativas como
la queratoplastia penetrante perifrica o la QLP.
La QLP es un mtodo menos invasivo y, en
consecuencia, ms seguro que la queratoplastia
penetrante en ojos con inflamacin corneal
activa. La QLP tiene la ventaja de que se trata
de un procedimiento esencialmente extraocular, requiriendo pequea o nula invasin del
espacio intraocular. Adems, como la mayor
parte, sino toda, la Descemet del receptor se
conserva en la QLP, la resistencia de la herida
va a ser muy superior a la obtenida en la queratoplastia penetrante (3). Otra ventaja de la
QLP frente a la queratoplastia penetrante es
que, al no haber trasplantado el endotelio corneal y, en consecuencia, ser mucho menor el
riesgo de rechazo, la dosis de corticoides tpicos en el postoperatorio puede reducirse considerablemente, hecho importante si tenemos en
cuenta que dicho frmaco puede favorecer la
colagenolisis.
La queratoplastia lamelar es un mtodo efectivo en el tratamiento del melting corneal. Siempre debemos iniciar previamente el tratamiento
mdico del proceso inflamatorio subyacente
(artritis reumatoide, lupus, penfigoide, sndrome
de Stevens-Johnson, ojo seco, lcera neurotrfica, lcera de Mooren...), ya que en caso contrario la ciruga est destinada al fracaso. El injerto
lamelar proporciona soporte tectnico y estabiliza el ojo mientras la inmunosupresin sistmica comienza a hacer efecto (3-5). La queratoplastia lamelar tambin es til para eliminar el
estroma necrtico, fuente de colagenasas (6-9).
La asociacin de reseccin de la conjuntiva
adyacente a la zona de necrosis corneal, parece
62
ser otra medida eficaz para el control del melting corneal (9-11).
Los resultados obtenidos con la queratoplastia penetrante en pacientes con melting corneal
asociado a artritis reumatoide son aparentemente inferiores a los obtenidos con queratoplastia
lamelar (4,12-17). Aunque los resultados no son
comparables por diversas razones (disparidad
de tcnicas quirrgicas, tratamiento inmunosupresor, severidad de la enfermedad inicial,
seguimiento postoperatorio), el xito anatmico
en los casos de queratoplastia penetrante se
sita en el 25-87% (4,12,13) y en la queratoplastia lamelar en el 92-100% (3,4,16).
En casos de adelgazamiento corneal perifrico no controlado secundario a queratitis infecciosa, tambin puede estar indicada la realizacin de una QLP (3,17-22 ). En esta situacin es
importante tener controlado el proceso infeccioso, retrasando la ciruga, si es posible, hasta
conseguir que la zona sea lo ms estril posible.
La diseccin debe realizarse profunda y amplia
para erradicar cualquier germen residual (3).
Otra indicacin de la QLP son las ectasias
corneales marginales, especialmente la degeneracin marginal pelcida, la degeneracin marginal de Terrien y algn caso de queratocono
con adelgazamiento corneal perifrico (23-28).
Tambin se puede utilizar la QLP con una
finalidad reparadora para recubrir la prdida de
sustancia despus de la extirpacin de pterigium (29) o de tumores superficiales corneales
perifricos o lmbicos, como dermoides o quistes crneo-esclerales (30).
Clasificacin
Segn el tejido afectado, podemos clasificar
la QLP en:
QLP corneal, si actuamos exclusivamente sobre tejido corneal.
QLP crneo-escleral, si, adems de crnea, tambin actuamos sobre esclera. En estos
casos tambin se ven afectados otros tejidos
(conjuntiva y limbo). La QLP crneo-escleral
tiene una gran ventaja sobre la queratoplastia
penetrante perifrica y es que las estructuras
5. Queratoplastia Lamelar Perifrica
angulares no se tocan en la QLP, mientras que

s se veran afectadas en una queratoplastia
penetrante crneo-escleral, con el elevado riesgo de glaucoma secundario que eso supone.
Segn la profundidad a la que realizamos la
queratoplastia, podemos clasificar la QLP en:
Superficial.
Profunda.
Segn la forma de la queratoplastia (31),
podemos clasificar la QLP en (fig. 1):
Circular perifrica.
En anillo o corona, bien sea la circunferencia completa o slo un segmento circunferencial.
En creciente.
En segmento circular.
En almendra.
Otras formas. Cualquier otra forma, aunque muy infrecuentemente utilizada, es posible;
entre ellas podemos citar: ovalada, rectangular,
triangular, etc.
Las diferentes formas de QLP se vern con
ms detalle al describir la tcnica quirrgica.
Tcnica Quirrgica
En primer lugar debemos definir bien la forma,
tamao y localizacin de la queratoplastia que
vamos a realizar. Para esto consideraremos la
lesin que va a ser tratada aadiendo un margen
de, al menos, 0,5 mm de tejido sano alrededor de
la misma (17). Una vez delimitada la zona, elegiremos la forma que mejor se adapte a la lesin.
Al definir la QLP que vamos a realizar siempre debemos tener presente dos factores:
Extirpar la menor cantidad de tejido sano
posible, especialmente si se trata de tejido limbar.
Afectar lo menos posible el eje visual,
tanto con el corte como con las suturas.
As, por ejemplo, en una lesin perifrica
redondeada podremos elegir una QLP circular
normal, que es tcnicamente la ms sencilla.
Cuando se trata de una lesin alargarda, en
surco limbar o corneal perifrica paralela al
limbo, una queratoplastia circular eliminara
mucho tejido sano, por lo que ser preferible
una QLP en anillo, en creciente o en segmento
63
Fig. 1: Tipos de QLP segn su forma. A: Circular. B: En anillo o corona. C: En creciente. D: En segmento circular.
circular, segn el caso. Si, al contrario, la lesin

avanza ms hacia crnea central en el centro
que en los extremos, puede estar indicada una
QLP en almendra (31).
Preparacin del Lecho Receptor

Si se trata de una QLP crneo-escleral, tendremos que realizar primero la peritoma y
diseccin conjuntival en la zona afectada. En la
QLP corneal no realizamos este primer paso.
Marcamos con el trpano del tamao adecuado hasta una profundidad variable (0,20,4 mm). Si se trata de lesiones pequeas generalmente utilizamos un punch de los usados en
dermatologa para biopsias de piel (dimetros
menores o iguales a 6 mm). Si tenemos que utilizar un dimetro mayor a 6 mm, utilizamos los
trpanos de la queratoplastia penetrante. Si no
queremos marcar toda la circunferencia, sino
slo un segmento de la misma, inclinamos el
trpano unos 10, apretando sobre la zona que
queremos marcar y haciendo un mnimo movi-
64
miento de derecha a izquierda. Si la incisin

que tenemos que realizar es recta o no se adapta a los trpanos de que disponemos, utilizaremos un cuchillete, si es posible calibrado, para
marcar la incisin.
Se puede profundizar un poco ms la incisin con un cuchillete hasta alcanzar la profundidad deseada y se inicia la diseccin lamelar
de toda la zona, ya sea con escarificador, esptula o disectores especialmente diseados, por
ejemplo el disector lamelar de Troutman o el de
Desmarres (3,17). Hay que realizar la diseccin
con cuidado, intentando no variar el plano de
clivaje. En caso de tener que realizar la diseccin a nivel de la membrana de Descemet
puede ayudar la tcnica de diseccin con aire
(3,32,33) o con viscoelstico, o la tcnica de
Melles (34,35). Si la queratoplastia es crneoescleral, debemos tener especial cuidado al llegar al limbo y continuar despus en esclera,
procurando seguir el mismo plano de clivaje.
El lecho receptor debe mantenerse lo ms limpio posible, lavando con BSS para evitar que
quede sangre, viscoelstico o cualquier otro material atrapado en la interfase donante-receptor (3).
Si el ojo est muy blando, por tratarse de un
ojo perforado, podemos inyectar material viscoelstico en la cmara anterior a travs de una paracentesis o de la propia perforacin para mejorar
el tono ocular, evitando el colapso de la cmara
anterior y facilitando la diseccin. Si existe iris
herniado o incarcerado en la perforacin, podemos reponerlo o extirparlo segn el caso (3,17).
La diseccin lamelar variar segn la forma
de la queratoplastia:
Circular. Marcamos toda la circunferencia
del trpano y realizamos la diseccin lamelar
circular completa de la zona marcada.
En anillo o corona. Marcamos la zona que
va a ser extirpada con dos trpanos concntricos de diferentes dimetros, habitualmente
ambos centrados con respecto a pupila o centro
corneal. Si no queremos marcar toda la circunferencia, sino slo un segmento de la misma,
inclinamos el trpano unos 10, apretando
sobre la zona que queremos marcar. Una vez
que hemos marcado los dos arcos de circunferencia concntricos, unimos los extremos de
dichos arcos con dos incisiones radiales, realizadas con cuchillete. Tambin con cuchillete,
profundizamos las incisiones y levantando la
punta de uno de los extremos, resecamos todo
el tejido alterado a la profundidad deseada (31).
En creciente. Marcamos con dos trpanos
de igual o diferente tamao, pero excntricos
uno con respecto al otro (31). Inclinamos los trpanos para no marcar toda la circunferencia
sino slo la zona que nos interesa. Al ser excntricos, los arcos de circunferencia se van a cruzar en dos puntos que sern los extremos del
creciente y la zona a extirpar ser el rea comprendida entre los dos arcos. Despus profundizamos las incisiones y, levantando uno de los
extremos del creciente, realizamos la reseccin.
En esta tcnica puede resultar un poco ms difcil la eleccin del dimetro y centrado adecuado de los trpanos y, sobre todo, el que se ajusten posteriormente bien donante y receptor.
En segmento circular. Es similar al creciente con la diferencia de que el borde central
en lugar de curvo es recto. Marcamos la lnea
perifrica circunferencial con un trpano y la
parte central recta con un cuchillete. Extirpamos
la superficie comprendida entre el arco de circunferencia y su cuerda correspondiente (31).
Resulta ms fcil que la tcnica anterior.
En almendra. Marcamos con dos trpanos de igual o diferente tamao pero de centros
opuestos. La superficie a extirpar ser la figura
que delimita la interseccin de las dos circunferencias (31). Al igual que en los casos anteriores, inclinamos los trpanos para marcar slo la
zona deseada, profundizamos las incisiones y
realizamos la reseccin en el plano adecuado.
Tambin aqu puede resultar un poco complicado ajustar donante y receptor.
Preparacin del Donante

Lo primero que hacemos es la diseccin
lamelar de la crnea donante, que iniciamos
con un cuchillete en la periferia del mismo
hasta alcanzar el plano de clivaje adecuado.
Completamos la diseccin, procurando mantener siempre el mismo plano, con un escarifica-
dor o un disector lamelar corneal. Si el plano

elegido es superficial, el corte con un microqueratomo puede facilitar este paso. Al contrario, cuando el plano elegido es muy profundo o
a nivel de membrana de Descemet, nos servir
con retirar el endotelio de la crnea donante,
paso que puede facilitarse con tincin con Azul
Tripn para identificar mejor el endotelio.
Una vez que tenemos el botn lamelar anterior ya disecado, realizamos el tallado del botn
con la forma y tamao deseados. El botn
donante debe ser 0,25-0,5 mm mayor que el
lecho receptor para evitar la tensin en los bordes de la herida (3).
Para el tallado del tejido donante, generalmente comenzamos utilizando los trpanos
habituales de la queratoplastia penetrante:
Si se trata de una QLP circular (fig. 2), simplemente utilizamos un trpano 0,25-0,5 mm
mayor que la ventana receptora, y utilizamos
ese injerto.
Si se trata de una QLP en anillo (fig. 3), realizamos la trepanacin perifrica con un trpano
0,25-0,5 mm mayor que el utilizado en el receptor y la trepanacin central con un trpano 0,250,5 mm menor que el del receptor. Cuando lo
que nos interesa es un sector y no la circunferencia completa, los cortes radiales los haremos
con cuchillete, siguiendo las dimensiones del
lecho receptor y siempre algo mayor que ste.
Si se trata de una QLP en sector circular,
utilizamos un trpano 0,25-0,5 mm mayor que
el del receptor. Despus el corte recto central lo
realizaremos con cuchillete, segn sea el lecho
receptor.
Si se trata de una QLP en creciente (fig. 4)
o en almendra, realizamos primero la trepanacin con un trpano 0,25-0,5 mm mayor que el
mayor de los trpanos que hayamos utilizado
para el receptor. Despus realizaremos la segunda trepanacin de acuerdo con la que hayamos
realizado en el receptor.
65
Fig. 2: QLP circular perifrica corneo-escleral.
Fig. 3: QLP en corona.
Fig. 4: QLP en creciente.
Ajuste Donante-Receptor y Sutura

Una vez tallado el injerto, antes de colocarlo, lavamos nuevamente la superficie receptora
para eliminar posibles cuerpos extraos. Superponemos el injerto sobre el lecho receptor,
comprobando que su forma y dimensiones son
66
las adecuadas. Si vemos que sobra algo de tejido donante, completaremos ahora la reseccin
siguiendo la forma y tamao de la ventana
receptora.
La sutura suele realizarse con puntos sueltos
de nylon 10/0 en nmero variable segn el
tamao y morfologa de la queratoplastia. Los
puntos deben atravesar todo el espesor del injerto a 1 mm del borde del mismo. A continuacin, apoyando la aguja en el lecho receptor, la
deslizamos para entrar en el receptor a esa profundidad y salir en la superficie a 1 mm del
borde de la ventana receptora. Anudamos, tensando el punto hasta conseguir una aposicin
perfecta borde a borde, es decir, que no quede
el punto flojo pero que tampoco constria los
bordes (31). Debemos procurar no afectar el eje
visual con la sutura e intentar no inducir astigmatismo o que ste sea lo menor posible.
Si se trata de una queratoplastia crneoescleral, finalizamos la intervencin recubriendo la zona correspondiente a la esclera con la
conjuntiva que previamente habamos rechazado hacia fondos de saco para realizar la ciruga.
Variantes de la Tcnica
En caso de perforacin corneal perifrica de
pequeo tamao, habitualmente podemos realizar el procedimiento tal y como hemos descrito.
Sin embargo, si la perforacin es mayor, a veces
tendremos que recurrir a injertos en seta (de
espesor completo en el centro y lamelar en la
periferia) o a injertos de espesor total (17).
Recientemente se ha descrito una tcnica
lamelar compresiva (36) para tratar el astigmatismo severo ocasionado por ectasias corneales
perifricas. La tcnica consiste en realizar una
queratoplastia lamelar perifrica en forma de
C con un tamao 0,25-0,5 mm inferior al
lecho receptor, de modo que con suturas compresivas de Nylon 10/0 y 9/0 se consiga un aplanamiento de la cornea adyacente a la ectasia, y
por tanto, la correccin del astigmatismo. La
tcnica ha demostrado buenos resultados en
casos de degeneracin marginal pelcida y
degeneracin marginal de Terrien, sin que se
haya comunicado ningn caso de necrosis del

injerto, hecho frecuente cuando se emplean
suturas muy apretadas.
Tratamiento y Seguimiento
Postoperatorio
No podemos dar un tratamiento postoperatorio estndar, ya que ste variar en funcin de la
patologa que nos llev a indicar la QLP, puesto
que habitualmente se trata de procesos activos
que requieren tratamiento mdico intenso que
debe continuarse despus de la ciruga. Es ms,
como ya hemos mencionado anteriormente, del
tratamiento mdico correcto va a depender en
gran medida el xito o fracaso de nuestra ciruga (3-5).
Si tenemos en cuenta nicamente el proceso
quirrgico, un colirio antibitico-corticoide
cada 4 horas durante los primeros 15 das y en
pauta descendente lenta a lo largo de los
siguientes meses ser suficiente.
Las suturas suelen retirarse entre los 6 y los
12 meses, dependiendo del aspecto en la lmpara de hendidura, aunque hay cirujanos que
prefieren dejarlas in situ tanto tiempo como sea
posible mientras no originen problemas (3).
Indicaciones para retirar o cambiar suturas seran puntos excesivamente apretados o flojos,
puntos rotos o cabos expuestos, y puntos vascularizados o infectados.
Es relativamente frecuente que el proceso
que ha llevado a la QLP contine su curso y un
primer injerto fracase en su intento de frenar la
actividad y estabilizar el ojo. As, el proceso de
melting puede extenderse ms all de los bordes
del injerto o dar lugar a un melting del botn
donante. Esto no debe ser obstculo para intentarlo con sucesivos injertos, que pueden realizarse de igual o mayor tamao que el injerto inicial (3).
En ojos con perforacin ocular no es raro
(13%) observar la formacin de una pseudocmara debida a la penetracin de acuoso en la
interfase donante-receptor. La frecuencia de esta
complicacin aumenta conforme aumenta el
tamao de la perforacin. Muchas veces se solu-
ciona espontneamente en los primeros das del

postoperatorio. Si no es as, la inyeccin de aire
o de un gas de mayor duracin en cmara anterior suele solucionar el problema (3).
El edema y opacificacin del injerto es
mucho ms frecuente en las QLP realizadas por
perforacin ocular que en aquellas realizadas
por otras causas, probablemente debido al efecto de la inflamacin, al dao endotelial en el
receptor y a la formacin de pseudocmara (3).
Adems, la existencia de enfermedad previa de
la superficie ocular, comn en ojos con melting
corneal, contribuye a dificultar la epitelizacin,
retrasar la cicatrizacin y disminuir la transparencia del injerto corneal.
A medio y largo plazo la opacificacin y vascularizacin de la interfase donante-receptor es
otro hecho frecuente. Esta interfase parece ser
una zona de baja resistencia para el crecimiento de vasos estromales, especialmente en los
ojos con inflamacin. De todas formas, tanto la
opacificacin del injerto como la de la interfase,
al tratarse de un injerto perifrico, no suelen
afectar a la visn del paciente.
En conclusin, la QLP es una tcnica poco
conocida, que ha evolucionado poco en los
ltimos aos. No obstante, se trata de una ciruga que debemos tener siempre en cuenta ya
que resulta muy til en determinadas situaciones que no logramos controlar con medidas
menos agresivas y en las que la realizacin de
una queratoplastia penetrante supondra un alto
riesgo.
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Captulo 6
Queratoplastia Lamelar de Gran Dimetro

y Trasplante de Stem Cells
Introduccin
Regeneracion Epitelial Corneal
Enfermedad de la Superficie Ocular
Teraputica Bsica en Enfermedades de Superficie Ocular
Regeneracion de la Superficie Ocular: Alternativas
Trasplante de Limbo
Trasplante de Limbo y Resultados Esperados
Complicaciones
Conclusiones
Bibliografa
Captulo 6
Queratoplastia Lamelar de Gran Dimetro y Trasplante

de Stem Cells
Javier Mendicute, Itziar Martnez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta beda
Introduccin
La superficie ocular, concepto introducido
por Thoft y Friend (1) en 1977, se extendera por
la zona interna de los prpados, los frnix conjuntivales, la conjuntiva bulbar y la crnea (2).
Las relaciones entre el epitelio corneal y el conjuntival han sido, y son, fuente de creciente
inters en las ltimas dcadas; ambos epitelios,
desempeando funciones similares, en relacin
con la proteccin frente a infecciones y manteniendo la alerta sensorial frente a traumas, son
histolgica y bioqumicamente diferentes. El
epitelio corneal es un epitelio no queratinizado
con mltiples capas; por el contrario, el epitelio
conjuntival presenta menor nmero de capas,
sus clulas se encuentran menos unidas con
menor presencia de desmosomas y hemidesmosomas, siendo una de sus caractersticas ms
peculiares la presencia de clulas caliciformes,
productoras de mucina, ausentes en el epitelio
corneal sano (1).
Adems, el epitelio corneal no slo es una
capa de proteccin de la crnea subyacente
pues desempea tambin un importante papel
en el mantenimiento de la membrana basal y de
la transparencia ptica del estroma.
Los procesos de reparacin epitelial son tambin peculiares en la crnea en cuanto se trata
de un tejido avascular. S es un hecho probado
que en los defectos epiteliales corneales, independientemente de su etiologa, la curacin inicial tiene lugar a partir de la migracin de las
clulas adyacentes (3), siendo caracterstico
tambin el movimiento epitelial centrpeto que
puede ser observado en dichos procesos desde
el limbo esclero-corneal hacia el centro de la
crnea. Siendo reconocida la capacidad de
autorregeneracin del epitelio corneal, diferentes evidencias clnicas y experimentales apoyan

la existencia de un nicho de stem cells (clulas
madre, clulas primordiales) que constituiran
su reserva proliferativa; dichas clulas se encontraran localizadas en la capas basales del limbo
esclero-corneal (4,5) y seran las responsables
ltimas del reemplazamiento celular y de la
regeneracin tisular (6).
El limbo esclero-corneal, como es conocido,
es una zona anatmica estrecha transicional de
epitelio y tejido conectivo entre la crnea y la
conjuntiva bulbar, constituyendo el margen
entre la crnea, transparente, y la esclera, opaca
(7). Clnicamente, el limbo presenta una forma
elptica con el eje ms largo orientado horizontalmente, siendo la interfase crneo-escleral
ms ancha en el meridiano vertical que en el
horizontal. En esta zona, el epitelio corneal se
proyecta en formaciones anatmicas conocidas
como empalizadas de Vogt. En dichas estructuras, el epitelio limbar es diferente del epitelio de
la conjuntiva bulbar, en cuanto que carece de
clulas caliciformes, y del epitelio corneal, en
cuanto que posee clulas de Langerhans, melanocitos y vasos sanguneos subyacentes (8).
De lo mencionado, cabe deducir la importancia que desempea la integridad anatmica
del limbo esclero-corneal y el mantenimiento
del reservorio de stem cells para el normal funcionamiento de los procesos de regeneracin
epitelial corneal y el mantenimiento de la transparencia corneal y su importante funcin ptica.
En ojos con grave alteracin de la superficie
epitelial corneal, y compromiso del mencionado limbo esclero-corneal, son las clulas epiteliales conjuntivales las responsables del proceso
de reparacin epitelial corneal derivando en
72
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Dimetro y Trasplante de Stem Cells
una conjuntivalizacin del epitelio corneal con

la caracterstica prdida de transparencia corneal secundaria que se acompaa de inflamacin
crnica, defectos epiteliales persistentes, cicatrizacin estromal y neovascularizacin (9,10). En
estos casos, se hace necesaria la recuperacin
anatmica del limbo esclero-corneal con objeto
de poblar la superficie corneal de stem cells que
retomarn la responsabilidad de la regeneracin
epitelial corneal permitiendo recuperar la transparencia corneal y su funcin ptica; dicha
recuperacin anatmica del limbo esclero-corneal slo es posible a travs del trasplante de
stem cells bien a travs de queratoepitelioplastias (11), trasplantes de limbo (12), asociados o
no a trasplantes de membrana amnitica, o, ms
recientemente, a travs del trasplante de stem
cells epiteliales cultivadas (13) sobre diferentes
soportes, siendo la membrana amnitica uno de
ellos (14).
Regeneracion Epitelial Corneal

La cintica para el mantenimiento de la masa
epitelial corneal est caracterizada por el movimiento tanto vertical como horizontal de las
clulas. El movimiento vertical ha sido experimentalmente documentado observando clulas
basales previamente divididas y que se desplazan por la presin proliferativa en las capas
celulares basales (15). El movimiento horizontal
de las clulas epiteliales corneales desde la periferia hacia el centro era observado, experimentalmente, en procesos de curacin epitelial corneal (16,17). Tambin se ha observado, en
conejos sometidos a queratoplastia, que el epitelio del donante es reemplazado a partir del
epitelio perifrico del receptor y de forma centrpeta (18). Existen observaciones en humanos
que corroboran dichas teoras (10,19,20).
De lo expuesto, se deduce que la renovacin
del epitelio corneal requiere el desarrollo de
procesos de divisin, migracin, estratificacin
y maduracin celular (21). El carcter perpetuo
de sta regeneracin celular no es posible
entenderlo sin la existencia de unas clulas
madre (stem cells) y la renovacin (obtencin
de un epitelio de tipo corneal) implica una diferenciacin a partir de dichas clulas (21). Para
que la masa celular sea estable es indispensable
que exista un equilibrio entre divisin, maduracin, muerte y descamacin celular (22,23).
Diferentes teoras han intentado explicar la
forma en la que se regenera el epitelio corneal:
1. La teora clsica que intent explicar la
renovacin del epitelio corneal como un proceso vertical en el que las clulas superficiales descamadas son continuamente reemplazadas por
las clulas basales; esta teora, verificada para
epitelios estratificados como la epidermis, no es
aplicable para el epitelio corneal pues no explica las diferencias de actividad mittica segn la
zona corneal considerada (24) ni el carcter centrpeto de los movimientos celulares (18).
2. La teora de la transdiferenciacin celular supone que el epitelio corneal puede tener
un origen conjuntival por un fenmeno llamado
de transdiferenciacin. Esta teora se basa en
estudios experimentales (9) que fueron posteriormente adecuadamente rebatidos (25),
demostrando que la teora de la transdiferenciacin conjuntival se apoya en trabajos realizados
en condiciones que no permiten eliminar toda
posibilidad de regeneracin a partir de clulas
procedentes del limbo esclero-corneal (21).
3. La teora de las stem cells, actualmente
vigente, destaca la importancia del epitelio basal
limbar en el mantenimiento de la masa epitelial
corneal bajo condiciones fisiolgicas as como
su importancia en la regeneracin epitelial en
defectos epiteliales. Davanger y Evensen (26)
fueron los primeros en especular que el epitelio
corneal tena su origen en las empalizadas limbares de Vogt y, quince aos ms tarde, Schermer, Galvin y Sun (4) sentaron las bases de la
hiptesis que mantiene el origen limbar del epitelio corneal y, ms concretamente, que el epitelio limbar basal contiene sus clulas primordiales, corroborando la teora X, Y, Z de Thoft y
Friend (23) que postula la forma en la que se
mantiene la masa epitelial corneal: Las clulas
descamadas (componente Z) son continuamente
reemplazadas no slo por las clulas basales (X)
que se dividen sino tambin por las clulas que
migran desde la periferia (Y) (fig. 1).
La teora de las stem cells no hace sino confirmar y destacar la importancia del limbo a partir de la observacin de evidencias que confirman un movimiento centrpeto de clulas de la
periferia corneal hacia su centro (2) y una descamacin preferencial del epitelio corneal central frente al perifrico (27-30) (fig. 2).
De lo mencionado, es lgico deducir la
importancia que tiene preservar la integridad
del limbo esclero-corneal y la poblacin de
stem cells con objeto de mantener los procesos de reparacin epitelial corneal tanto en
situaciones fisiolgicas como patolgicas; en
stas ltimas, cuando la integridad del limbo
se encuentre comprometida ser de suma
importancia asegurar su reconstruccin anatmica y funcional con objeto de mantener una
poblacin suficiente de stem cells con capacidad de asegurar la regeneracin epitelial corneal.
Enfermedad de la Superficie Ocular

La insuficiencia limbar, entendida como el
fracaso de las stem cells de un ojo para regenerar y mantener una superficie ocular sana, est
siendo recientemente conocida como enferme-
73
Fig. 1: Hiptesis X, Y, Z de Thoft. Intenta explicar la forma

en la que se produce la regeneracin epitelial corneal.
dad de la superficie ocular. Dicho trmino,

aceptada su generalizacin, entendemos no es
tan preciso como lo era el de insuficiencia limbar en cuanto que dentro del contexto de enfermedad de la superficie ocular pueden ser englobadas mltiples enfermedades difcilmente relacionadas entre s, desde el ojo seco y otras
enfermedades autoinmunes hasta cuadros yatrognicos como los que pueden ser inducidos por
el uso y abuso de lentes de contacto o de algunos medicamentos.
Fig. 2: Fundamentos en regeneracin epitelial corneal. La teora de las stem cells se apoya en la evidencia de un movimiento centrpeto (2.1) de las clulas epiteliales corneales y en la existencia de una descamacin preferencial (2.2) en el
centro en relacin con la periferia.
74
Las posibles manifestaciones clnicas de la

ausencia, o del dficit, de stem cells han sido
profusamente detalladas basados en aprendizajes derivados de estudios experimentales (31,32).
En la prctica, hay claves clnicas que pueden llevarnos a sospechar sobre la posible existencia de una insuficiencia limbar; entre ellas,
los sntomas referidos por el paciente (prdida
de visin, sensacin de cuerpo extrao, irritacin crnica) que pueden ser ms o menos inespecficos y los signos (prdida de la anatoma
limbar, vascularizacin corneal perifrica superficial y profunda, pannus fibrovascular, tincin
difusa del epitelio patolgico, irregular y adelgazado, film lagrimal inestable y cierto grado de
cicatrizacin o queratinizacin). En cualquier
caso, lo ms caracterstico sera la ruptura de la
barrera vascular lmbica (fig. 3) y de la estructura del limbo en ms de 2/3 de su circunferencia,
la impregnacin anmala con colorantes vitales
del epitelio corneal, la citologa de impresin,
especialmente si la practicamos en diferentes
zonas, que confirmar patrones epiteliales anmalos y presencia de clulas caliciformes sobre
el epitelio corneal, y las ms recientes tcnicas
de inmunohistoqumica que detectarn expresin de citoqueratinas especficas de la conjuntiva sobre el epitelio corneal, demostracin de
que el epitelio corneal es de origen conjuntival.
Comprobada la existencia de insuficiencia
lmbica, se impone el determinar cunto limbo
funcionante existe y cunto limbo funcionante
Fig. 3: Ruptura de barrera vascular lmbica. Uno de los

signos que es posible observar en la insuficiencia limbar ya
precozmente.
es necesario para asegurar la estabilidad del epitelio corneal.

La existencia de insuficiencia lmbica y la
consideracin de cunto limbo existe puede ser
matizada en cuanto entran en juego otros factores como el estado del microentorno vascular,
de la pelcula lagrimal y el estado inflamatorio
que puede generar el propio acto quirrgico.
Patologas con riesgo potencial de insuficiencia
limbar
Causticaciones qumicas
Quemaduras trmicas
Sndrome de Stevens-Johnson
Excisiones de limbo por neoplasia
Aniridia
Penfigoide ocular cicatrizal
Pterigion
Queratopata por irradiacin
Queratopata por uso de lentes de contacto
Abuso de anestsicos tpicos
Otras
Del correcto conocimiento de los hallazgos

clnicos que pudieran derivarse del fracaso de las
stem cells cabra orientar las posibles patologas
que pudieran beneficiarse de la prctica de un
trasplante de limbo; entre ellas, destacaramos
las causticaciones qumicas, las quemaduras trmicas, el sndrome de Stevens-Johnson, las excisiones de limbo por neoplasia, la aniridia, el
penfigoide ocular cicatrizal, el eritema multiforme, el pterigion, la queratopata por irradiacin
y la queratopata inducida por el uso de lentes
de contacto, entre otras. No es menos cierto que
en muchas de las patologas aqu descritas, la
insuficiencia de limbo no es ms que una de las
manifestaciones clnicas en un contexto de
mayor envergadura, sea autoinmune, inflamatorio y de otro tipo, circunstancias que si no son
consideradas individualmente, y tratadas previamente, pueden llevar al fracaso unos trasplantes
que ya son considerados como de alto riesgo.
Todas las patologas aqu enumeradas, y correctamente orientadas teraputicamente desde el
punto de vista etiopatognico, pudieran beneficiarse del uso de tcnicas de trasplante de limbo,
fuente de stem cells, tal y como ha sido recogido en la literatura (12,33), as como del uso de
tcnicas de expansin tisular de clulas epiteliales corneales sobre diferentes soportes para ser
posteriormente trasplantadas (13,14).
Teraputica Bsica en Enfermedades

de Superficie Ocular
Es necesario conocer el manejo de las enfermedades de los prpados y de la patologa meibomiana, de los procesos inflamatorios de la
conjuntiva y de la epiesclera, de los trastornos de
la dinmica palpebral en sus vertientes tanto
secretora como de drenaje y, por supuesto, en el
tratamiento de las queratoconjuntivitis, sean stas
por exposicin, infeccin, inflamacin, txicas o
combinacin de todas o algunas de las mencionadas formas, as como el manejo de los inmunosupresores habitualmente utilizados en trasplantes cuando nos planteemos tratar enfermedades de la superficie ocular y deseemos mejorar su
pronstico (34). Las tcnicas de estabilizacin de
la superficie ocular deberan ser entendidas
como el paso previo a la hora de abordar otras
tcnicas reconstructivas que incluyan el trasplante de tejidos con objeto de mejorar su pronstico.
Deberamos conocer los principios de correccin de las alteraciones palpebrales (entropion y
ectropion cicatrizal), de manejo del ojo seco
(tratamiento mdico y tcnicas de oclusin de
puntos lagrimales), de control de la sobreexposicin de la superficie ocular (tarsorrafias y colgajos conjuntivales) y preparacin quirrgica para
la queratoplastia (trasplante de membrana
amnitica y trasplante de limbo-stem cells) (34).
Cuando nos planteamos una tcnica reconstructiva de la superficie ocular y la presencia de
ojo seco es evidente, pueden plantearse ciertas
medidas coadyuvantes que pudieran condicionar
su pronstico. La oclusin de puntos lagrimales
(35,36) es til en pacientes con ojo seco en los
que el tratamiento mdico (instilacin de lgrimas artificiales, agentes secretagogos y creacin
de ambientes hmedos, bsicamente) resulta
insuficiente. Dicha tcnica est especialmente
indicada en casos de deficiencia acuosa, aunque
75
tanto en tal circunstancia como en otras formas

de ojo seco puede disminuir la frecuencia necesaria de instilacin de lgrimas artificiales (34).
La tarsorrafia, hoy, sigue conservando ciertas
indicaciones, especialmente en el manejo de ciertas patologas de la superficie ocular. Puede disminuir el rea de superficie ocular expuesta, disminuye la prdida por evaporacin, permitiendo
un mayor tiempo de contacto entre lgrima y
superficie ocular, evita la friccin palpebral sobre
zonas especialmente sensibles y alteradas y con
ello puede alargar el ciclo celular del epitelio crneo-conjuntival en cuanto disminuye las prdidas
por descamacin inducidas por el parpadeo (34).
En general, a pesar de la introduccin de
mltiples alternativas teraputicas, el colgajo
conjuntival sigue siendo til para solucionar
cuadros clnicos en sus fases agudas, pudiendo
ser teraputico en algunos casos y preparatorio
para la prctica de queratoplastia penetrante
cuando perseguimos una finalidad ptica (34).
Regeneracion de la Superficie Ocular:

Alternativas
Se hace necesario advertir que mientras exista
un 25% de limbo funcionante, ste pudiera ser
suficiente para implicarse en el mantenimiento de
la masa epitelial bien per se o en asociacin con
otras tcnicas como el trasplante de membrana
amnitica o la epiteliectoma conjuntival sectorial
secuencial (37,38) asegurando que los procesos
de reparacin epitelial aseguren un epitelio estable en situaciones fisiolgicas; en esta situacin es
necesario aprovechar dicho potencial antes de
tener que recurrir a un trasplante de limbo. Las
mencionadas tcnicas pueden ser repetidas en
diferentes sesiones; cuando dichas tcnicas fracasan en regenerar un epitelio sano sobre el eje
visual funcionante ser necesario recurrir a otras.
Trasplante de Limbo
Fue Jos I. Barraquer (39) (1965) el primer
autor que propuso la prctica de trasplante de
epitelio lmbico, conjuntivo-corneal, tomado
76
del otro ojo, con objeto de mejorar el epitelio

de la crnea daada por una causticacin,
como tcnica preparatoria para la prctica de
queratoplastia. En la misma poca, Strampelli
(40) (1966) sugera una tcnica similar.
El trasplante de conjuntiva, propuesto por
Thoft (41) (1977) tomando conjuntiva del ojo
contralateral, demostr ser eficaz como fuente
de clulas epiteliales en la regeneracin del epitelio corneal de ojos con defectos epiteliales persistentes como los observados en las causticaciones, pero su prctica se encuentra condicionada por el estado del ojo contralateral,
frecuentemente comprometido en el caso de las
causticaciones. Para stas situaciones fue propuesta la prctica de trasplantes de conjuntiva
alognicos, bien obteniendo los injertos a partir
de cadver (42) o a partir de donantes vivos (43).
La queratoepitelioplastia fue descrita por
Thoft (11) (1984) para el tratamiento de defectos
epiteliales persistentes en pacientes sin epitelio
corneo-conjuntival donante sano en el ojo contralateral. Los primeros casos descritos fueron
practicados en causticaciones oculares. Dicha
tcnica debe ser reconocida como la precursora del trasplante de limbo tal y como lo entendemos actualmente.
Kenyon y Tseng (12) (1989) describieron el
trasplante lmbico en sus indicaciones actuales.
Clnica (12,44-47) y experimentalmente (33) ha
sido demostrado que la regeneracin epitelial
inducida por la prctica de trasplante lmbico
mejora los procesos de reparacin estromal facilitando la regresin de la opacidad y la de los
neovasos corneales y permitiendo, por ello, una
mejor recuperacin de la transparencia corneal.
Clsicamente han sido consideradas las
siguientes opciones para practicar trasplantes de
limbo:
1. Autotrasplante: 1) Del mismo ojo;

o 2) Del ojo contralateral
La tcnica quirrgica (6,12) habitualmente
consiste en la transferencia de dos injertos libres
de tejido limbar del ojo no lesionado, o menos
lesionado, al ms severamente daado.
En primer lugar se preparar el ojo lesionado.

Se liberar la cicatriz vascularizada con una
peritoma conjuntival; sobre la superficie corneal, el epitelio anormal y el pannus fibrovascular
pueden ser disecados con esptula o escarificador, o simplemente pelados usando esponjas de
celulosa y pinzas tisulares. Ocasionalmente, la
limpieza puede ser realizada sobre el estroma
superficial, pero una queratectoma lamelar verdadera estar solamente indicada en crneas
crnicamente cicatrizadas.
En el donante, Kenyon y Tseng (12) prefieren
obtener dos injertos limbares sectoriales que se
extienden aproximadamente 0,5 mm. en crnea
centralmente y aproximadamente 2 mm en conjuntiva bulbar perifricamente. Cada injerto se
extiende sobre 4 horas, midiendo aproximadamente 3 10 mm. Suele ser til marcar previamente los mrgenes con objeto de valorar adecuadamente el tamao del injerto y para no
cometer errores en su reorientacin en el lecho
receptor. La incisin inicial debe ser practicada
en el margen corneal claro usando el escarificador para evitar la mala visualizacin del campo
quirrgico que se producira por la sangre si la
diseccin se iniciara en el margen conjuntival.
El lecho donante puede dejarse abierto o puede
ser cerrado. Los ojos donantes curan rpidamente y no se encuentran cambios refractivos,
inflamaciones crnicas, defectos epiteliales persistentes ni neovascularizaciones corneales
durante el postoperatorio, asegurndose se trata
de una tcnica segura para el ojo donante; sin
embargo, previamente debera descartarse patologa subclnica en dicho ojo que pudiera pasar
inadvertida en el momento de la donacin y ser
motivo de complicaciones futuras.
Los autoinjertos son posteriormente transferidos al ojo receptor y asegurados en su posicin
anatmica adecuada utilizando nylon 10-0 en
el margen corneal y suturas reabsorbibles 8-0,
tipo vycril, en el conjuntival.
2. Trasplante de Limbo Alognico

Se practica segn la tcnica descrita pero a
partir de un donante (48). Aunque pueden utili-
zarse ojos de banco, ms deseable sera la donacin a partir de un familiar, preferiblemente con
compatibilidad de grupo sanguneo. De utilizar
donantes, el tipaje HLA, debatido en la literatura
en este tipo de trasplantes, es evidente pensar
que beneficiara los resultados de esta tcnica.
El trasplante de limbo alognico slo se utiliza cuando el otro ojo del paciente no presenta
un buen estado o cuando, por cualquier circunstancia, no se considera prudente obtener
tejido del ojo contralateral. En estos casos intentamos seleccionar donantes menores de 50
aos, para asegurar la poblacin de stem cells,
y es necesario considerar que la inmunosupresin sistmica ser imprescindible por lo que es
obligatorio estudiar adecuadamente el estado
de salud del receptor y explicarle no solo los
potenciales beneficios de la tcnica quirrgica
sino tambin los riesgos de la inmunosupresin
y la necesidad de controles postoperatorios que
sern necesarios a medio y largo plazo.
Inicialmente, los trasplantes de limbo alognicos se practicaron en una tcnica similar a la
practicada en autotrasplantes, aunque al utilizar
tejido donante era posible practicar tcnicas anulares con anillos de 360. En este caso, se obtiene un anillo esclero-corneal que incluya el limbo
de un ojo cadver; para ello, con un trpano de
9 mm se realiza una queratotoma anular penetrante sobre la crnea y, si disponemos de un trpano de 13-14 mm, se trepana concntricamente en esclera, en caso contrario se diseca la esclera con tijera de forma circular: as obtenemos un
limbo anular de 360. Una vez conseguido el
anillo se adelgaza la esclera y la crnea ms perifrica al tercio de su espesor. El lecho del receptor se prepara con una peritoma conjuntival en
360 y diseccin del tejido fibrovascular corneal.
Posteriormente se coloca el anillo corneoescleral
sobre el receptor y se sutura con nylon 10/0 sobre
la crnea y vycril 8/0 sobre la epiesclera.
Holland (49) propuso una modificacin de la
tcnica de trasplante de limbo alognico, tcnica con la que, al menos tericamente, se aumentara el nmero de stem cells disponibles. Para
practicar dicha tcnica es necesario disponer de
dos globos donantes y se trasplantan tres sectores de 120 de limbo esclero-corneal, cada uno.
77
Es cierto que cuando se hace necesario asociar trasplantes de crnea penetrantes centrales
a los trasplantes de limbo, bien sectoriales o
anulares, bien simultneos o de forma secuencial, la superficie refractiva corneal presenta un
gran nmero de suturas que no hacen sino complicar la tcnica quirrgica y el postoperatorio.
3. Queratoplastia Lamelar Manual de Gran

Dimetro y Trasplante de Stem Cells
En un intento de mejorar las mencionadas
dificultades, se ha sugerido la prctica de tcnicas de queratoplastia lamelar de gran dimetro
con inclusin de limbo esclero-corneal, en una
tcnica practicada manualmente (50). Dicha
tcnica es til si el estroma profundo corneal es
transparente; si por el contrario, el estroma profundo se encontrara opacificado sera necesario
asociar tcnicas lamelares para trasplantar estroma profundo de forma simultnea al trasplante
lamelar de gran dimetro o una queratoplastia
penetrante en un segundo tiempo.
4. Queratoplastia Lamelar Automatizada

de Gran Dimetro y Trasplante de Stem Cells
Nosotros (38,51) sugerimos la posibilidad de
practicar un trasplante lamelar de gran dimetro
utilizando los anillos (fig. 4) y uno de los cabezales (fig. 5) del microqueratomo del sistema ALTK
(Moria, Francia). La mayor limitacin para obte-
Fig. 4: Anillos de microqueratomos. Anillo H del sistema

ALTK (Moria) y anillo de gran dimetro del nuevo sistema (Moria).
78
Fig. 5: Cabezales de microqueratomos. Cabezal del sistema ALTK (Moria) y cabezal del nuevo sistema (Moria).
ner botones donantes que incluyeran limbo con

dicho sistema vino condicionado por las caractersticas del cabezal, que difcilmente permite
obtener botones mayores de 12 mm; por dicho
motivo, en los primeros casos practicados con
dicho sistema seleccionbamos donantes con
dimetros corneales blanco-blanco inferiores a
12 mm. Posteriormente, se ha diseado un nuevo
anillo (fig. 4) y un nuevo cabezal (fig. 5) de microqueratomo (Moria, Francia) que permite obtener
injertos lamelares de 13-14 mm para el mismo
fin: transplante de stem cells (52,53).
Venimos trabajando con dicho cabezal
desde el ao 2003 y de nuestras primeras experiencias nos permitimos hacer los siguientes
comentarios; en primer lugar, es cierto que permite obtener lminas corneales de 13-14 mm y
100-150 m de espesor; en segundo lugar, la
obtencin de dicho botn donante requiere
ejercer presin sobre el globo donante durante
el paso del microqueratomo pues, de no hacerlo, es fcil perder la succin y tallar botones
irregulares o con ojales; en tercer lugar, entendemos que la tcnica no es lo suficientemente
reproducible como para tallar el lecho del
receptor y en los casos en los que lo hemos
intentado es fcil perder la succin en cuanto el
cabezal entra en contacto con el globo ocular
por lo que hemos explorado otras posibilidades
de tallado en el receptor.
De la experiencia acumulada a lo largo de
estos aos, entendemos que en clnica pueden
darse dos situaciones asociadas al fracaso de
limbo (fig. 6): 1) Fracaso de limbo con alteracin
limitada a la superficie ocular y estroma corneal profundo transparente, generalmente en

situaciones relativamente recientes y sin gran
componente inflamatorio asociado; y 2) Fracaso
de limbo con compromiso de todo el espesor
corneal, en general en situaciones en las que la
patologa de la superficie ocular fue grave, con
manejo inadecuado de la inflamacin en relacin con el proceso original o procesos muy
evolucionados.
En la primera situacin, solo ser necesario
trasplantar el estroma corneal anterior. Por el contrario, en la segunda, tras retirar la superficie corneal anterior, el estroma profundo persiste opacificado y por ello ser necesario sustituirlo (fig. 6).
En cualquiera de los dos casos, trabajamos
de la siguiente forma:
1. Obtencin de botn donante de 1314 mm y 100-150 m de espesor. Una vez enucleado el globo ocular donante, se diseca la
conjuntiva perilimbar en cuanto puede dificultar el paso del microqueratomo. Si el globo ocular tuviera poco tono, es posible inyectar suero
fisiolgico o solucin balanceada a travs del
nervio ptico hasta lograr un tono adecuado; en
este momento, el globo est preparado para
tallar el botn donante: aunque esta maniobra
puede ser practicada directamente sobre la
mesa quirrgica, preferimos utilizar un soporte
de globos para ciruga experimental pues disminuye el riesgo de desplazamientos. Es imprescindible, en este momento, identificar el eje
horizontal y vertical de la crnea y nosotros
marcamos con un rotulador quirrgico el meridiano vertical (6 y 12 horas). A continuacin
apoyamos el anillo sobre la esclera (fig. 7), activamos la bomba de succin y comprobamos
que se produce suficiente vaco como para asegurar la fijacin del globo ocular; insertado el
cabezal sobre la gua, se irriga suero fisiolgico
o solucin balanceada sobre la crnea, se presiona el anillo sobre el globo y este contra el
apoyo y se activa el microqueratomo pasndolo
sobre la crnea donante con un movimiento
lento y uniforme. De esta forma se obtiene el
botn donante de las caractersticas que hemos
mencionado: 13-14 mm y 100-150 m de espesor. En este momento, ante la eventualidad de
79
Fig. 6: Situaciones asociadas a fracaso lmbico. 6.1. Alteracin limitada al estroma corneal superficial, donde la queratoplastia lamelar de gran dimetro sera suficiente. 6.2. Con estroma corneal profundo opacificado, situacin en la que sera
necesario asociar una queratoplastia lamelar posterior.
que las marcas de rotulador no fueran indelebles, se procede a dar un punto con seda a las
12 horas del botn donante y en su cara epitelial con objeto de eliminar la posibilidad de perder la orientacin del injerto.
2. Por si existiera la posibilidad de necesitar
el estroma profundo, procedemos a disecar la
crnea profunda a nivel de limbo en 360; tambin identificamos con una seda su cara anterior
a las 12 horas.
3. Tanto el botn corneal anterior como el
profundo puedes ser utilizados a continuacin o
conservados en un medio habitual de conservacin de crneas si el trasplante fuera a demorarse horas o das.
4. En el receptor, tras la anestesia adecuada
al caso, procedemos a practicar una peritoma
conjuntival en 360, a eliminar el pannus fibrovascular que pudiera existir y a coagular lo
imprescindible como para controlar el sangrado
y evitar la isquemia de la esclera a dicho nivel
que pudiera comprometer la integracin del
injerto. A continuacin utilizando el cabezal

estndar de 130-150 m del sistema ALTK
(Moria, Francia), se talla en el ojo receptor un
lecho central de 8-10 mm, aunque tambin es
posible utilizar cabezales de 250 350 m si la
opacificacin del estroma corneal comprometie-
Fig. 7: Preparacin donante. Anillo sobre globo enucleado de forma previa a pasar el microqueratomo.
80
Fig. 8: Queratoplastia lamelar anterior de gran dimetro. 8.1. Tras practicar la queratectoma anterior superficial. 8.2. Tras
suturar el injerto de 13-14 mm que incluye limbo esclero-corneal y stem cells.
ra ms de las 150 m superficiales. Posteriormente marcamos un anillo de 13 15 mm, paralelo al limbo, con un trpano de 13 15 mm
con tope (Moria, Francia) para evitar la penetracin. En el siguiente paso quirrgico, unimos
el borde de la queratectoma con el lecho escleral tallando dicho espacio con un instrumental
Fig. 9: Enfermedad de la superficie ocular con insuficiencia de limbo por abuso de anestsicos tpicos. 9.1. Situacin preoperatoria. 9.2. Evolucin, al ao.
adecuado para tal fin, siendo el de nuestra preferencia el bistur tipo crescent (Alcon, USA).
As, obtenemos un lecho corneal central tallado
de forma uniforme con microqueratomo y un
borde perifrico tallado manualmente (fig. 8.1),
que proporciona seguridad y es de escasa relevancia en la calidad visual que se pueda obtener
postoperatoriamente.
5. Si el estroma profundo es transparente, se
sutura el botn donante sobre el lecho receptor
(fig. 8.2). Es imprescindible orientar adecuadamente el botn donante en el lecho receptor:
eje horizontal del donante (mayor que el vertical) en sentido horizontal en el receptor pues,
en caso contrario, aunque la relevancia clnica
sea escasa, la situacin esttica pudiera ser llamativa; para evitar los mencionados riesgos son
muy tiles las marcas de referencia que recomendamos en el apartado 1. Es suficiente la
sutura con 8 puntos de nylon 10/0, procediendo
a enterrar los nudos. Lavada la entrecara con
solucin balanceada, se sutura la conjuntiva
sobre el injerto con 8 puntos reabsorbibles tipo
vycril de 8/0. La recuperacin quirrgica en
estos casos es rpida y la situacin refractiva a
largo plazo buena dado que no existen suturas
en el estroma central (fig. 9).
6. Si completado el paso 4 (fig. 10.1) se
comprueba que el estroma corneal profundo
est opacificado, se proceder primero a preparar el botn donante profundo, a trepanar el
lecho receptor profundo (fig. 10.2) y a suturar, a
continuacin, primero el botn donante profundo (fig. 10.3) y a continuacin la crnea super-
81
Fig. 10: Queratoplastia lamelar anterior de gran dimetro con queratoplastia posterior. 10.1. Tras practicar la queratectoma anterior superficial. 10.2. Tras trepanar el lecho profundo. 10.3. Tras suturar el botn profundo. 10.4. Tras suturar la
crnea superficial.
ficial (fig. 10.4). Se recupera el lecho corneal

profundo de la crnea donante, obtenida y conservada como se ha mencionado en el punto 2,
y se trepana por la cara posterior con un trpano de 7,5-8 mm tal y como se talla para queratoplastias penetrantes, slo que el botn aqu
obtenido carecer de la superificie epitelial y
estroma anterior del donante que ha sido previamente retirado. El estroma profundo se sutura con 4 8 puntos de nylon 10/0 y a continuacin, sobre l, se sutura el injerto lamelar de
gran dimetro con otros 8 puntos de nylon 10/0,
en general intercalados con los 8 puntos profundos, tal y como se ha descrito en el epgrafe
5. En estos casos, las suturas profundas deben
dejarse en posicin pues no pueden ser retirados aunque s cortados con lser Yag (fig. 11).
Trasplante de Limbo y Resultados Esperados

Conceptualmente, el trasplante de limbo es
altamente atractivo y segn diferentes autores
(6,12) y nuestra propia experiencia (33,38,47,51)
podemos esperar los siguientes resultados:
1. Alivio sintomtico de la irritacin ocular.
De la rpida curacin de la superficie corneal se
deriva un alivio sintomtico de las molestias ocasionadas, en general, por la inestabilidad epitelial.
2. Mejora de la agudeza visual. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan una
mejora de agudeza visual de 2/10 (12). Esta
mejora visual junto con un mejor resultado
esttico al disminuir la inflamacin, la fotofobia
y la ptosis protectora pueden eliminar la necesidad de una queratoplastia.
82
Fig. 11: Causticacin severa tratada con queratoplastia lamelar de gran dimetro, asociada a queratoplastia lamelar posterior. 11.1. Situacin preoperatoria. 11.2. Al ao sin manipulacin de suturas. 11.3. Al ao tras cortar selectivamente los
puntos profundos con lser Yag. 11.4. Situacin final.
3. Cicatrizacin rpida con una superficie

estable. Postoperatoriamente, los injertos limbares se revascularizan en 5 das y el epitelio recubre las zonas denudadas de crnea y conjuntiva, habitualmente, entre el 7. y 21 da (33).
4. Cese o regresin de la neovascularizacin
corneal. Comienza a los pocos das de completarse la reepitelizacin corneal, pudiendo producirse disminucin de la actividad neovascular
e incluso regresin de la misma (6,12,33,47).
5. Mayor xito de procedimientos futuros
(queratoplastia penetrante). El desarrollo de una
superficie epitelial corneal estable elimina una
de las causas de fracaso de la queratoplastia en
lesiones qumicas o trmicas (38,51).
De la tcnica de trasplante de limbo que proponemos (queratoplastia lamelar de gran di-
metro con microqueratomo), entendemos que,

adems de los mencionados, podemos obtener
otros beneficios:
1. Mejor calidad de la superficie corneal
anterior, pues obtenemos una superficie homognea, no interrumpida por suturas, que recupera rpidamente su transparencia y que no ejerce
puntos de friccin con los prpados, durante el
parpadeo, pues no presenta las irregularidades
propias de los trasplantes de limbo convencionales ni de las queratoplastias.
2. Mejores resultados refractivos:
2.1. Es consecuencia de la ausencia de puntos de sutura en la superficie refractiva corneal
anterior y del tallado, tanto del botn donante
como del centro del lecho receptor con microqueratomo.
2.2. Lo mencionado se apoya en estudios

topogrficos y refractivos de los pacientes a los
que hemos practicado dicha tcnicas.
2.3. De existir astigmatismos, en los trasplantes que slo han requerido queratoplastia
lamelar superficial las suturas pueden ser retiradas de forma muy precoz dado que en todo
momento se ha mantenido la estanqueidad de
la cmara anterior. Nosotros preferimos hacer la
suturolisis guiada por topografa y la iniciamos a
partir del primer mes.
2.4. En los trasplantes que han requerido
tambin asociar trasplante del lecho estromal
profundo, la topografa y la exploracin en lmpara de hendidura ayudan a identificar las suturas responsables del astigmatismo. Si las suturas
de la queratoplastia de gran dimetro son las
responsables del astigmatismo se proceder
como se ha mencionado en el apartado precedente, aunque recomendamos esperar por lo
menos tres meses antes de iniciar su manipulacin en cuanto que la estanqueidad de la cmara anterior no fue respetada durante la ciruga
en este caso. Si la responsabilidad del astigmatismo recae sobre las suturas profundas (fig. 11)
es evidente que no es posible retirarlas; nosotros
actuamos sobre dichos puntos, tambin a partir
del tercer mes, con lser Yag: se corta el punto y
aunque el punto permanece en posicin en el
lecho corneal profundo no ejercer ya tensin.
3. Menor riesgo de infeccin. Es sabido que
las suturas y las irregularidades por ellas inducidas pueden facilitar la adhesin bacteriana y
con ello el riesgo de infeccin. Al no existir
suturas en la superficie corneal y al poder retirar
precozmente las perifricas, que adems estn
protegidas por la conjuntiva, el riesgo de infeccin, al menos tericamente, debera disminuir.
4. Buena aportacin de stem cells si, por
diferentes motivos, fuera necesaria una queratoplastia penetrante en el futuro. De ser necesaria
la queratoplastia penetrante sobre una queratoplastia lamelar de gran dimetro superficial, no
presenta dificultades diferentes a la queratoplastia penetrante practicada de primera intencin.
En el caso de que a la queratoplastia lamelar de
gran dimetro superficial se le hubiera asociado
una queratoplastia profunda, debe intentarse
83
siempre que la queratoplastia penetrante supere

en dimetro al trasplante profundo con objeto
de facilitar la sutura y evitar mltiples remanentes en el estroma profundo.
Complicaciones
Algunas de las complicaciones observadas
en la queratoplastia lamelar de gran dimetro
son intraoperatorias y la mayor parte postoperatorias, algunas propias de cualquier tcnica de
trasplante corneal y otras particulares, algunas
de escasa relevancia clnica y otras de importante repercusin funcional.
Entre las complicaciones intraoperatorias
destacaramos:
1. Inadecuado tallado del botn donante.
Debido a las dificultades que puede presentar
obtener un botn adecuado en dimetro y espesor, recomendamos seguir estrictamente la tcnica que proponemos, disponer de ms de un
globo ocular y preparar los botones antes de iniciar el trasplante en el receptor.
2. Inadecuada identificacin de meridianos
horizontal y vertical en el donante que puede
llevar al inadecuado posicionamiento del botn
en el receptor pues orientarlo adecuadamente
en quirfano, sin marcas, puede ser complejo.
Dicha complicacin puede requerir una nueva
intervencin para reorientar el injerto en el
receptor.
3. Perforacin del lecho receptor. Si no se
toma la precaucin de medir espesores corneales de forma previa a pasar el microqueratomo
puede producirse una micro o macroperforacin al practicar la queratectoma en el receptor,
bien porque su crnea sea anormalmente delgada en relacin con la patologa subyacente (en
algunas causticaciones, por ejemplo) o yatrognicamente al disecar el pannus fibrovascular
que puede cubrir la crnea en situaciones de
insuficiencia limbar.
Y como complicaciones postoperatorias:
1. Puede ser detectada la inadecuada orientacin de meridianos que pas inadvertida
durante la ciruga y que puede requerir, como
hemos mencionado, la rotacin del injerto.
84
2. Sangre entre capas de crnea (fig. 12). En

general, este tipo de ciruga suele ser cruenta y
la coagulacin en exceso no es recomendada,
siendo relativamente frecuente la presencia de
sangre en la entrecara. Siendo excesiva puede
requerir el lavado quirrgico pero en nuestra
experiencia evoluciona a la reabsorcin de
forma espontnea en la mayor parte de los

casos, siendo escasa su repercusin clnica.
3. Astigmatismos. Al contrario de nuestra
experiencia en queratoplastia, la presencia de
astigmatismos de magnitud suficiente como para
requerir queratotomas es excepcional. En general,
los astigmatismos son controlables con retirada
controlada de suturas que practicamos de forma
guiada por topografa como hemos mencionado.
4. Defectos epiteliales trficos. Son frecuentes. Otras alteraciones de la superficie ocular
que asocian estos casos, como ojo seco e inflamacin, y aspectos neurotrficos inducidos por
la propia ciruga hacen que la superficie epitelial corneal sea inestable, especialmente en los
seis primeros meses, en estos casos. El manejo
de tales problemas requiere el uso de lgrimas
artificiales y otras formas de lubrificacin ocular, el uso de lentes de contacto teraputicas en
algunos casos y la utilizacin de suero autlogo
as como el adecuado manejo de la inflamacin
y del riesgo de rechazo.
5. Rechazo. Los ojos que han requerido un
trasplante de limbo son ya por su patologa subyacente ojos de alto riesgo, con una posibilidad
inferior al 50% para mantener la transparencia
corneal a medio plazo (54). En estos casos es, sin
lugar a dudas, el riesgo de rechazo lo que
ensombrece el pronstico de estas tcnicas que
alcanzan ya un nivel aceptable de estandarizacin y excelencia a pesar de su complejidad. En
trasplantes de limbo alognicos, y como tal debe
ser entendida la queratoplastia lamelar de gran
dimetro, la bsqueda de compatibilidad de
grupo sanguneo y el tipaje HLA debera mejorar
el pronstico de este tipo de trasplantes, as
como el adecuado uso de la medicacin inmunosupresora de la que disponemos actualmente.
Conclusiones
Fig. 12: Queratoplastia lamelar anterior de gran dimetro,

asociada a queratoplastia lamelar posterior. 12.1. Situacin
preoperatoria. 12.2. Con sangre en la entrecara en el postoperatorio inmediato. 12.3. Situacin tras reabsorcin de
la sangre y ciruga de catarata.
La queratoplastia lamelar de gran dimetro

aporta, a nuestro entender, ciertas ventajas en el
tratamiento de las insuficiencias de limbo asociadas a opacidades corneales, especialmente si
la comparamos con el trasplante de limbo asociado a queratoplastia. Entre dichas ventajas
destacaramos la posibilidad de practicar ambos

procedimientos (trasplante de limbo y queratoplastia) en un solo tiempo quirrgico permitiendo, en definitiva, una rehabilitacin precoz del
paciente. Adems, la superficie refractiva corneal obtenida es ms homognea con las ventajas
refractivas que ello supone y con la posibilidad
de favorecer la migracin de las clulas limbares perifricas sobre la superficie corneal sin las
barreras propias de los puntos de sutura del
anillo corneoescleral primero y del botn de la
queratoplastia despus.
En los casos de queratoplastia lamelar anterior superficial, sin endoqueratoplastia asociada, la tcnica es extraocular disminuyendo no
solo el riesgo de posibles complicaciones intraoculares sino tambin evitando el riesgo de
rechazo endotelial.
Si a la queratoplastia lamelar anterior superficial se le asocia endoqueratoplastia, la insuficiencia de limbo y la opacidad corneal pueden
ser resueltas en un nico tiempo quirrgico y
con un solo donante sin aumentar el riesgo de
rechazo corneal propio de cuando se practican
ambas tcnicas, trasplantes de limbo y queratoplastia, en dos tiempos, circunstancia que obligar a utilizar crneas procedentes de dos
donantes.
Como inconveniente, el requerir una dotacin
tecnolgica especfica, no siempre asequible.
En cualquier caso, al igual que ocurre con
otros trasplantes de limbo alognicos, es necesario recordar que la inmunosupresin tpica y
sistmica es imprescindible cuando nos planteamos practicar estas tcnicas.
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Captulo 7

(DALK): Tcnicas de Diseccin Manual,
con Aire, Suero y Viscoelstico
Tcnicas de Diseccin Manual
Tcnica de Pelado (Peeling) de Malbran
Diseccin Directa (Anwar)
Tcnica de Divide y Vencers (Tsubota)
Tincin Intraestromal con Trypan Blue (Balestrazzi)
Tcnicas de Diseccin con BSS (Hidrodelaminacin)
Tcnica de Sugita y Kondo
Tcnica de Amayen y Anwar
Tcnicas de Diseccin con Viscoelstico
Tcnica de Manche
Tcnica de Melles
Tcnicas de Diseccin con Aire
Tcnica de Archila
Tcnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) de Anwar
Manejo de la Perforacin Intraoperatoria
Manejo y Sutura del Botn Donante
Complicaciones Postoperatorias
Perforacin y Formacin de una Cmara Anterior Doble (Pseudocmara Anterior)
Resultados Funcionales y Refractivos
Bibliografa
Captulo 7
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Tcnicas

de Diseccin Manual, con Aire, Suero y Viscoelstico
Alberto Villarrubia, igo Jimnez-Alfaro, Rafael Snchez Pedraza, Antonio Hidalgo
La condicin indispensable antes de realizar

cualquier tcnica de queratoplastia lamelar
anterior profunda es que el endotelio del receptor se encuentre sano.
Podemos realizar una queratoplastia lamelar anterior profunda sin llegar a la membrana
de Descemet (MD), esto es, disecando el estroma profundo, en casos de cicatrices muy profundas que afecten a la MD o en ojos con
defectos previos en la MD (por ejemplo, tras la
rotura de la MD despus de un hydrops corneal); en tales casos, podemos llegar a extirpar
hasta el 90% del estroma: es esta una opcin
segura ya que existe menor posibilidad de perforar que si intentamos disecar hasta la MD; a
esta tcnica en la que no se diseca la MD la ha
denominado Anwar (1) queratoplastia lamelar
profunda (DLKP, del ingls deep lamellar
keratoplasty).
Teichmann (2) ha denominado al procedimiento en el que conseguimos exponer la MD
queratoplastia lamelar de mxima profundidad (MD-LKP, del ingls maximum depth
lamellar keratoplasty). Con la introduccin de
las tcnicas de queratoplastia lamelar posterior
(PLK) (3), para evitar confusin, cambi su
nombre al de queratoplastia lamelar anterior
de mxima profundidad (MD-ALKP, del ingls
maximum depth anterior lamellar keratoplasty).
Tanto la DLKP como la MD-ALKP pueden
llevar a resultados similares en trminos de AV
(4,5); sin embargo, cuando se consigue realizar
una MD-ALKP, la recuperacin visual tiende a
ser ms rpida y la agudeza visual sensiblemente mejor, probablemente debido a que no existe
entrecara estromal ya que el lecho es exclusivamente MD.
Para nosotros, el objetivo con cualquier tcnica de queratoplastia lamelar anterior profunda
es llegar a exponer o disecar MD para conseguir
un lecho homogneo, es decir, conseguir una
MD-ALKP. Esta meta podemos lograrla de diferentes maneras: ayudados por aire, por suero,
por viscoelstico o de forma manual. A todas
estas tcnicas nos referiremos con el acrnimo
en lengua inglesa de deep anterior lamellar
keratoplasty, o sea, DALK.
Existe cierta polmica en cuanto a si, una
vez que hemos expuesto la MD, estamos en el
espacio predescemtico o intradescemtico.
La MD es la membrana basal del endotelio y
est compuesta de dos capas: una zona anterior
con bandas (de 2 a 4 micras) y una zona posterior sin bandas (normalmente mayor de 4
micras) que ocupa unos 2/3 del espesor total de
la MD y que aumenta en grosor con la edad (6).
De acuerdo con los libros de texto, la MD
puede ser fcilmente separada del estroma
suprayacente (7) y, en algunos estudios clnicos
(8), se ha reportado la separacin de la MD del
estroma (por ejemplo, el desprendimiento de la
MD en el curso de una ciruga de catarata). Sin
embargo, otros estudios morfolgicos e inmunohistoqumicos (9), han demostrado que
ambos tejidos no pueden ser separados fcilmente. Para algunos cirujanos, siempre que tras
una diseccin ven la MD significa que se
encuentran en el plano predescemtico y, para
otros, la diseccin ocurre entre la zona posterior sin bandas y la zona anterior con bandas.
En un trabajo de 2002, Hirano y Sugita (10)
analizan la cara posterior de cuatro botones
corneales extrados despus de una diseccin
lamelar anterior profunda: encuentran restos de
la zona estriada anterior de la MD en 2 de los
90
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
casos y no los encuentran en otros 2; sugieren

que en los 2 casos en los que no encuentran
MD en el estroma profundo, la causa es que
an existe estroma en la MD del receptor; por
supuesto, en los 2 casos en los que hay zona
estriada de la MD en el estroma profundo
extrado del receptor, la MD ha sido disecada
entre sus 2 capas (estriada y no estriada); nosotros nos permitimos sugerir que en los 2 casos
en los que no existe MD, la diseccin pudo realizarse en plano predescemtico. En varias ocasiones hemos podido disecar puentes de unin
fibrosos del estroma profundo a la MD (fig. 1):
estas imgenes demuestran que la diseccin
est hecha, al menos en estos casos, en plano
predescemtico.
A partir de ahora, describiremos las distintas tcnicas de DALK que han sido usadas
para conseguir llegar al plano pre o intradescemtico, en resumen, para obtener el homogneo lecho que proporciona la MD. Posteriormente, describiremos los pasos que son
comunes a todas ellas: cmo manejar una
perforacin, cmo manejar y suturar el lentculo donante, complicaciones postoperatorias y resultados comparando las diferentes
tcnicas.
Tcnicas de Diseccin Manual
Fig. 1: Puente de unin fibroso (flecha) encontrado durante la diseccin de una cicatriz corneal profunda. La superficie que se encuentra debajo de la fibrosis que hemos conseguido disecar debe ser, forzosamente, el plano superior
de la MD ya que si fuera su zona no estriada, tendramos
que ver una doble capa.
Tcnica de Pelado (Peeling) de Malbran

En 1965 Malbran (11), en 1971 Polack (12) y
en 1979 Gasset (13) recomendaron esta tcnica.
Fue usada principalmente en ojos con queratocono y queratoglobo. Usaban un trpano
amplio, entre 8 y 11 mm de dimetro para crear
un surco profundo perifrico. Comenzaban
entonces una diseccin centrpeta perifrica.
Posteriormente tomaban el disco corneal por un
borde y, con dos pinzas situadas una al lado de
la otra, tiraban de las capas profundas pelando el botn corneal hasta alcanzar el limbo
opuesto. Debido a que el centro de una crnea
con queratocono es mucho ms delgado, el
estroma que quedaba sobre esta zona era poco
y, adems, bastante homogneo. Si no conseguan separar espontneamente alguna lamela
corneal debido a alguna cicatriz profunda, terminaban el procedimiento con diseccin con
cuchillete o esptula.
Diseccin Directa (Anwar)

Esta tcnica fue descrita por Mohammed
Anwar hace ms de 30 aos (14). Se realiza una
paquimetra tanto centralmente como en el rea
planeada para la trepanacin. Se trepana parcialmente con un trpano precalibrado a un 6080% del espesor corneal. Se realiza una paracentesis con el objetivo de permitir el acceso a
la cmara anterior (CA) para inyectar solucin
salina balanceada (BSS), aire o viscoelstico y
para eliminar humor acuoso si es necesario.
Con un cuchillete se van separando las capas
ms superficiales del estroma, estirndolas,
levantndolas y eliminndolas, tomando el
estroma un aspecto espumoso debido a la
entrada de aire entre las fibras de colgeno. La
diseccin se realiza por capas pero se torna progresivamente ms difcil a medida que nos acercamos a la MD. Podemos facilitar la exposicin
de la MD ayudndonos con la inyeccin intraestromal de BSS (hidrodelaminacin) o de aire,
de la forma que veremos ms tarde. La otra posi-
91
bilidad para alcanzar la proximidad de la MD es

el uso del lser excmer (15): pero la seguridad
de esta tcnica para eliminar estroma cercano al
endotelio an no ha sido bien establecida.
directa con algunas variantes. Se realiza una trepanacin parcial de entre un 60-80% del espesor total de la misma forma que en la tcnica
anterior; posteriormente, en vez de comenzar la
diseccin capa por capa, se incide la superficie
corneal con un cuhillete realizando dos incisiones de forma que el casquete corneal queda
dividido en cuatro cuadrantes por medio de dos
incisiones cruzadas. Estos cuatro cuadrantes son
disecados fcilmente mediante un cuchillete
Tcnica de Divide y Vencers (Tsubota)

Este trmino, acuado por Tsubota (16) en
1998, hace referencia a una diseccin manual
Fig. 2: Tcnica de Tsubota (Divide y Vencers).
92
angulado 30 o con un cuchillete de diamante.

Una vez en la regin profunda de la crnea,
mediante diseccin roma paralela a la superficie corneal se van separando las capas ms profundas del estroma hasta que se observa una
zona homognea y traslcida que nos indica
que hemos expuesto la MD. En este punto,
introducimos una esptula roma en este plano
profundo y, con movimientos laterales, centrpetos y centrfugos, vamos disecando el espacio
predescemtico en direccin de VI a XII horas y
de III a IX horas, de forma que volvemos a formar cuatro cuadrantes. Realizamos una paracentesis y, sobre los cuatro tneles creados, se
puede cortar el estroma suprayacente con una
tijera y, a partir de ah, comenzar a disecar el
resto del espacio predescemtico con esptula y
tijera en los cuatro cuadrantes. Esta tcnica
podemos verla en la figura 2.
Tcnica de Sugita y Kondo
Tincin Intraestromal con Azul Tripan

(Balestrazzi)
Cualquiera de las tcnicas mencionadas
anteriormente de diseccin directa presentan
la dificultad de saber en qu momento se debe
parar la diseccin, o sea, saber cundo estamos en la MD. Balestrazzi (17) ha introducido
una variante para facilitar este paso: inyecta
azul trypn al 0,02% intraestromalmente en
los cuatro cuadrantes del lentculo corneal
con una aguja de 30-gauge, tanto antes de la
primera diseccin (superficial) como antes de
la segunda (profunda). Con ello consigue teir
las fibras estromales para ir disecndolas
manualmente hasta que se visualiza la MD sin
teir.
Tcnicas de Diseccin con BSS

(Hidrodelaminacin)
La primera descripcin de esta tcnica fue
realizada por Sugita y Kondo en 1997 (18). Posteriormente, Amayen y Anwar (4) usaron BSS
para ayudarse en la diseccin estromal en una
forma algo diferente a la descrita por Sugita.
Se trepana parcialmente la crnea a una profundidad de 3/4 del espesor total; puede ser difcil
llegar a la profundidad deseada. El trpano de
Hesburg-Barron es adecuado para esta maniobra
si bien, debido a que la cuchilla va introducindose a modo de una especie de rosca, la profundidad puede variar dependiendo de la posicin.
Con un cuchillete angulado o a modo de palo de
golf, se realiza la queratectoma lamelar intentando mantener una homogeneidad lo mayor posible
en la profundidad de diseccin. Cuando se retira
todo el estroma superior, veremos un rea ms
blanquecina en el borde de la incisin resultado
de la entrada de aire entre las fibras de colgeno.
La forma de realizar la queratectoma lamelar con
el cuchillete debe hacerse, segn descripcin de
los propios autores, como si se estuviese acariciando el rea donde se est trabajando.
Para realizar la queratectoma lamelar profunda, los autores describen tres pasos. En primer lugar se realiza la hidrodelaminacin: se
van separando las fibras de colgeno estromal
hacia los lados y hacia abajo hasta producir una
depresin y se inyecta BSS con una cnula roma
de 27-gauge en la parte inferior de esta depresin; el BSS penetra entre las fibras de colgeno
y estas se tornan blanquecinas y se produce una
ingurgitacin del tejido (se hincha); mientras
se realiza la hidrodelaminacin, es posible
observar si el estroma profundo que se est
hidratando es o no normal: cuando el BSS
inyectado se distribuye en todas las direcciones
significa que el tejido es normal mientras que, si
el estroma se hidrata mnimamente, nos encontramos en una zona patolgica (normalmente
una cicatriz). El segundo paso de la queratectoma lamelar profunda es la delaminacin con
esptula: se realiza un pequeo corte en el
estroma remanente con el mismo cuchillete
usado en la queratectoma lamelar superficial y,
desde la zona ms profunda de este corte, se
introduce una esptula fina (de un dimetro
aproximado de 0,25 mm) dentro del estroma y
de forma paralela a la superficie corneal; una
vez que avanzamos algo con la esptula, retrocedemos y volvemos de nuevo a avanzar reali-
93
zando estos movimientos suavemente (como si

se tratase de los movimientos de las aspas de un
ventilador en palabras de los autores); deslizamos despus una tijera corneal dentro de este
espacio creado y cortamos y extraemos el estroma suprayacente; es importante escindir el
estroma poco a poco para evitar ir demasiado
profundo en alguna zona. Por ltimo, para terminar de realizar la queratectoma lamelar profunda hay que exponer la MD: la MD se adhiere solo ligeramente al estroma por lo que debemos mover la esptula horizontalmente; el
estroma que se encuentra justo por encima de la
MD puede ser traccionado con pinzas de crnea y cortado y separado con tijeras de crnea
en un rea de aproximadamente 5 mm centrada
en la pupila; en las zonas donde existe mayor
adelgazamiento porque hemos disecado ms
estroma, la presin de la cmara anterior (CA)
puede abombar la MD y el estroma suprayacente y debemos ser ms cuidadosos al disecar;
cuando veamos la MD observaremos una
estructura diferente a la estructura fibrosa del
estroma: se apreciar una membrana lisa,
homognea y de aspecto brillante y satinado
que es inconfundible; puede producirse una
pequea perforacin en estos momentos de la
diseccin por lo que es importante realizar sta
de la forma ms delicada y cuidadosa posible;
adems, debemos tener en cuenta que la MD se
hace ms gruesa con la edad por lo que en
pacientes jvenes es ms frecuente su roturaperforacin; si se produce una microperforacin, podemos inyectar aire en CA y continuar
con la diseccin; si le perforacin producida es
lo suficientemente amplia que no nos permita
continuar con la diseccin, deberemos escindir
todo el tejido restante y reconvertir a una QPP;
igualmente reconvertiremos si observamos que
la macroperforacin no va a permitir una buena
coaptacin del injerto donante a la MD.
una aguja de 30-gauge doblada 90 grados; pero lo

hacen inmediatamente despus de la trepanacin
parcial (a diferencia de Sugita que hidrataba las
capas profundas del estroma despus de extraer el
estroma superficial sin hidratar) y en los cuatro cuadrantes del disco corneal central parcialmente trepanado. Adems, antes de comenzar la diseccin
estromal por planos realizan una paracentesis para
bajar la presin en CA y disminuir as la incidencia
de perforacin. En la figura 3 se muestran las
maniobras principales de esta tcnica.
En la discusin de su trabajo, Amayen y
Anwar reconocen que, debido a que las fibras
estromales profundas no estn bien hidratadas,
les es difcil conseguir encontrar un plano de
diseccin adecuado por encima de la MD: de
hecho, ellos solo llegan a la MD en 3 de sus 26
casos con queratocono; en dos de ellos reconvirtieron a QPP y, en los 21 casos restantes, la diseccin se complet solamente hasta las capas estromales profundas (es decir, en estos 21 casos solo
consiguieron una deep lamellar keratoplasty y
no una maximum depth lamellar keratoplasty).
Tcnica de Amayen y Anwar

Amayen y Anwar describen en 2000 una tcnica similar en la que introducen dos variantes. La
primera es que realizan la hidratacin estromal con
Tcnicas de Diseccin
con Viscoelstico
Tcnica de Manche
Manche, Holland y Maloney describieron su
tcnica en 1999 (19). Comienzan con una queratotoma de espesor parcial (80-90% del espesor total de la crnea) de 360 de la misma forma
que Sugita y Kondo. Despus de este paso, con
un cuchillete de Paufique realizan una incisin
profunda y paralela a la superficie corneal; esta
incisin debe comenzar en la parte ms profunda del estroma trepanado y debe prolongarse
entre 1 y 2 mm radialmente hacia el centro de la
crnea. A travs de este bolsillo, se introduce
una cnula de 25-gauge unida a una jeringa con
viscoelstico y se comienza a inyectar viscoelstico lentamente; segn los autores, este viscoelstico difunde a travs del estroma profundo
hacia la zona de menor resistencia, produciendo
una separacin de la MD del estroma posterior.
Cuando la MD ha comenzado a desprenderse,
94
Fig. 3: Tcnica de Hidrodelaminacin de Amayen y Anwar.
avanzamos la cnula lentamente dentro del

espacio que ha sido creado y continuamos
inyectando viscoelstico hasta que la diseccin
se completa los 360 hasta el borde de la queratotoma de espesor parcial. Una vez creada esta
pseudocmara anterior llena de viscoelstico, se
completa la queratotoma con tijeras de crnea a
lo largo del surco creado por la trepanacin parcial. Las ilustraciones de la figura 4 intentan
esquematizar esta tcnica.
Tcnica de Melles
Gerrit Melles public su tcnica de Viscodiseccin en 2000 (20). El concepto es el mismo
que el usado en la tcnica de Manche. Las diferencias son dos. La primera es que no trepana
inicialmente. La segunda es que la forma de llegar al plano predescemtico para inyectar viscoelstico es mediante la descripcin de una serie
de signos que se observan tras inyectar aire en
95
Fig. 4: Tcnica de Viscodiseccin de Manche.
CA: como estos signos los veremos en el captulo dedicado a la tcnica de Melles para DALK,
hablaremos tambin en dicho captulo de la tcnica de viscodiseccin descrita por este autor.
neumatizado). Una vez que ha identificado la

MD, introduce una esptula y diseca el estroma
suprayacente. Toda la crnea excepto la MD es
extrada previa excisin con tijeras de crnea a
travs del surco creado por el trpano en sus
360. La figura 5 muestra esta tcnica.
Tcnicas de Diseccin con Aire

Tcnica de Archila
En un nmero de la revista Cornea de
1984-1985, apareci un trabajo (21) en el que
Eduardo Arenas Archila utiliza aire para llegar a
las capas ms profundas de la crnea. Inyecta
1 cc de aire en el estroma corneal sobre la MD
usando una aguja de 26-gauge: la aguja entra
oblicuamente en el estroma en la media perifera corneal y el aire produce una opacidad en el
tejido corneal. A continuacin, realiza una trepanacin parcial superficial y la profundiza gradualmente con cuchillete hasta que observa la
MD (de aspecto, como ya hemos dicho, diferente al estroma: en este caso no hidratado sino
Tcnica de la Gran Burbuja (Big Bubble)

de Anwar
Como hemos visto a lo largo de este captulo, Anwar ha sido uno de los ms prolficos
autores a la hora de desarrollar tcnicas de
DALK (1,4,14). Su ltima aportacin para conseguir acceder al plano predescemtico de una
forma segura es la tcnica que l ha denominado Big Bubble (Gran Burbuja) (22). Intentaremos describirla a partir de ahora mientras que
la mostramos grficamente en la figura 6.
Se realiza una trepanacin parcial de la crnea de entre el 60% y 80% del espesor total.
Puede usarse para este paso cualquiera de los sis-
96
Fig. 5: Tcnica de Archila (diseccin con aire).
temas disponibles (Krumeich, Hanna, HesburgBarron, etc.). Se une una aguja de 27 30-gauge
a una jeringa llena de 1 a 3 ml de aire. La aguja
se dobla a 5 mm de la punta hasta conseguir una
angulacin de aproximadamente 60 grados con
el bisel hacia abajo. Se introduce la punta de la
aguja en el estroma corneal central a travs del
surco trepanado, con el bisel hacia abajo y hasta
una profundidad suficiente como para que quede
el menor resto de estroma posible entre la punta
de la aguja y la MD. La aguja se avanza cuidadosamente apuntando a una direccin a medio
camino entre una trayectoria tangencial y radial
hasta que el bisel se entierra completamente. Para
esta maniobra es til ayudarse de una gotita de
viscoelstico sobre la superficie corneal: sta
har el efecto de una especie de lupa y facilitar
el correcto posicionamiento de la aguja. Normalmente la punta de la aguja debe alcanzar entre 3
y 4 mm desde su sitio de entrada en el surco de
trepanacin. La direccin descrita de avance de
la aguja en sentido oblicuo evita la parte central
de la crnea que habitualmente es la zona ms

delgada, particularmente en un queratocono. El
bisel de la aguja debe mantenerse siempre hacia
abajo con el objetivo de minimizar el riesgo de
perforacin de la MD y permitir la entrada de aire
en el espacio predescemtico.
En este momento se presiona el mbolo de la
jeringa llena de aire hasta que se nota su efecto.
El aire comienza a salir de la jeringa hacia el
estroma y pueden producirse dos efectos. Lo
ms frecuente es que, despus de infiltrar inicialmente la parte central del disco corneal, el
aire forme de repente una gran burbuja (con un
contorno ms o menos circular) entre la MD y el
estroma profundo (o sea, en el plano predescemtico); este sera el resultado deseado y, sabremos que lo hemos conseguido si notamos una
disminucin brusca de la resistencia en el mbolo de la jeringa as como una apariencia explosiva de un disco semiopaco y blanquecino: el
borde de este disco puede coincidir exactamente con el surco de trepanacin aunque, habitual-
Fig. 6: Tcnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) de Anwar.
97
98
mente, esto no ocurre; el tamao de la burbuja

depende de la cantidad de aire inyectado; una
vez conseguido este efecto se libera la presin
en el mbolo y se retira la aguja de la crnea.
El segundo efecto que puede conseguirse,
aunque esto ocurre menos frecuentemente, es
que el aire se quede infiltrando el centro del
disco corneal sin formar una burbuja; en este
caso, la opacidad ms o menos densa que se ha
formado carece del contorno circular y bien
definido que se observa cuando se forma una
burbuja; en el momento en que el aire se extiende perifricamente hasta el surco de la trepanacin es ya poco probable que se forme una burbuja y el cirujano debe parar la inyeccin de
aire: esta maniobra permite que se conserven
algunas reas de tejido corneal claro (las zonas
donde el aire no ha penetrado) y evita la entrada
de aire a la CA a travs de la malla trabecular.
El objetivo debera ser siempre conseguir una
burbuja amplia. Si en el primer intento se produce esa zona de opacidad difusa y blanquecina, se debe parar la inyeccin de aire, retirar la
aguja y repetir el procedimiento pero comenzando en otro punto donde la crnea est relativamente clara. La punta de la aguja debe ser
visible en todo momento para evitar una perforacin. Como en cada intento se produce una
opacidad en una parte del botn, es evidente
que no se pueden realizar ms de 3 4 intentos. Cuando se forma una gran burbuja de una
forma correcta, la apariencia es inconfundible.
Si no conseguimos una burbuja de aire correcta incluso despus de haberlo intentado varias
veces, debemos intentar terminar con una queratectoma lamelar ayudndonos con una hidratacin del estroma con BSS. Posteriormente intentaremos continuar hidratando el estroma profundo y
disecndolo por capas de la forma descrita por
Sugita y Kondo (18) hasta conseguir llegar a la MD.
Una vez que se ha conseguido una gran
burbuja de aire, se realiza una paracentesis
perifricamente al borde de la burbuja, pero no
se drena humor acuoso de momento. Debe
tenerse cuidado de no incidir la burbuja de aire
en el momento de hacer la paracentesis ya que
se colapsara prematuramente y el abordaje al
plano predescemtico sera ms difcil. Si la
paracentesis se realiza antes de inyectar aire, es

prcticamente segura la entrada de este en CA.
Despus de la paracentesis se realiza la queratectoma de espesor parcial disecando con un
cuchillete angulado 30 o con uno tipo Crescent,
dejando sin tocar una capa de estroma corneal por
encima de la burbuja de aire. En este momento se
drena algo de humor acuoso de la CA a travs de
la paracentesis para poder disecar el plano predescemtico sin una presin intraocular (PIO) excesiva que favorezca una perforacin. En cualquier
caso y, para tener un buen control visual, debemos
intentar que el campo quirrgico est seco.
Con la punta de un cuchillete de 30 dirigido de una forma casi paralela a la superficie
corneal se inciden las restantes capas del estroma corneal cerca del centro de la crnea: bajo
control visual directo se avanza cuidadosamente la punta del cuchillete hasta que se consigue
penetrar en la burbuja de aire que debe existir en el espacio predescemtico; este movimiento debe realizarse de forma casi tangencial
despus de haber creado una pequea muesca
o hendidura en las capas estromales profundas.
El cirujano debe intentar mantener el cuchillete
en un solo plano: si se inclina despus de entrar
en la burbuja, el aire puede salir prematuramente. Si es posible, se debe intentar realizar
una abertura lo ms amplia posible para que
posteriormente pueda ser identificada de forma
fcil y, a travs de ella, poder insertar una esptula. En cualquier caso, si el aire sale en este
momento, se debe extraer inmediatamente el
cuchillete incluso aunque no se haya conseguido una abertura suficientemente amplia.
Una vez que se ha incidido la burbuja y se
supone que la abertura es amplia, se puede
inclinar el cuchillete para que salga el aire: el
colapso de la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad
con forma de disco. En este momento se puede
drenar ms humor acuoso a travs de la paracentesis para disminuir an ms la PIO y poder
trabajar de una forma ms segura.
Ahora se puede insertar una esptula roma a
travs de la abertura realizada: la esptula se
avanza cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el
99
surco de la trepanacin. Aunque la esptula se

encuentre en contacto directo con la MD, el riesgo de perforacin es mnimo debido a que la
esptula es roma y no presiona directamente contra la MD. Se debe sujetar la esptula firmemente
mientras que, de una forma suave, se levanta en
sentido anterior (hacia el estroma) haciendo que
se forme una especie de tienda de campaa con
las fibras del estroma residual suprayacente. Con
un cuchillete de 30 asido de forma paralela a la
esptula, se raspa sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse
desde el punto de entrada de la esptula en la burbuja hasta su extremo: as se consigue abrir una
lnea de entrada en el plano predescemtico sin la
necesidad de introducir un instrumento cortante
en la proximidad de la MD. De cualquier forma,
en el momento de frotar la esptula con el cuchillete, hay que estar seguro de que la esptula no
se deslice hacia fuera de la regin previamente
desprendida ya que la punta de la esptula puede
perforar la MD. Esta maniobra se puede repetir en
otras direcciones, bien a 180 o en cualquier otra
direccin radial con el objetivo de ampliar la
exposicin de la MD. Las capas estromales de la
crnea deben mantenerse secas en todo momento para facilitar el control visual de la diseccin.
Cuando se completan uno o ms cortes en el
estroma, las capas ms profundas del estroma se
escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma. Debido a que la burbuja
de aire ha disecado este plano no debemos
encontrar adherencias. Mientras que la excisin
circular de tejido va exponiendo gradualmente
una zona ms amplia de la MD, esta estructura
debe humedecerse constantemente mediante
una hemosteta empapada en BSS para que no se
seque debido a la luz del microscopio; sin
embargo, el estroma corneal debe mantenerse
seco hasta que se completa la excisin.
una perforacin. Con la tcnica descrita por

Sugita (18) la tasa de perforacin fue del 39%.
Con las modernas tcnicas de Melles (23) y
Anwar (22) la tasa de perforacin se ha reducido
de forma importante y los resultados publicados
sealan la incidencia de esta complicacin en
torno a un 10%, si bien solo en un porcentaje
mnimo es necesario reconvertir a una QPP.
La perforacin con estas tcnicas puede ocurrir durante la trepanacin parcial (si es que sta
se realiza) al principio de la ciruga: en este caso
se puede suturar la perforacin y postponer la
ciruga o bien, comenzar una diseccin manual
por capas hasta conseguir llegar a la MD; la tercera posibilidad es reconvertir directamente a
una QPP: sta ltima opcin es la que nos parece ms lgica si la perforacin ocurre en este
momento inicial de la ciruga.
Si la perforacin ocurre durante la diseccin
de los planos profundos de la crnea y el tamao de la misma es considerado lo suficientemente amplio como para que no se autoselle,
deberemos reconvertir igualmente a una QPP.
Sin embargo, lo ms frecuente es que la perforacin que ocurre en este momento sea pequea y consiga cerrarse en el postoperatorio: es lo
que consideramos una microperforacin y,
habitualmente, nos permite finalizar la diseccin estromal profunda para poder colocar un
injerto sin su capa endotelial. En cualquier caso,
la decisin ltima sobre si continuar con el procedimiento no penetrante o reconvertir a una
QPP debe ser tomada por el cirujano mediante
una apreciacin subjetiva y teniendo en cuenta
experiencias anteriores.
Si hemos decidido continuar con la ciruga
lamelar tras una microperforacin, puede ser til
dejar una burbuja de aire o una mezcla de SF6
con aire (18% de SF6 y 82% de aire) en la CA con
el objetivo de evitar una filtracin de humor acuoso a travs del ojal en la MD y as conseguir que
no se produzca una pseudocmara anterior en
el postoperatorio inmediato (1). El manejo de esta
complicacin ser tratado ms adelante.
Tambin se ha propuesto el uso de cianoacrilato o fibrin glue intraoperatorio para sellar la
microperforacin: este pegamento se aplicara
de forma similar a como se hace durante una
Manejo de la Perforacin
Intraoperatoria
La duda que a un cirujano le asalta siempre
que va a empezar a realizar tcnicas de queratoplastia lamelar profunda es qu hacer si ocurre
100
Fig. 7: Separacin de la MD del botn donante.
perforacin no quirrgica (24) y se puede dejar

en la entrecara durante 3 aos y, probablemente, de forma indefinida (Comunicacin presentada por Klaus D. Teichmann en el XVIth Congreso de la ESCRS celebrado en Niza en 1997).
Manejo y Sutura del Botn Donante

En 1959, Hallerman (25) fue el primero en
utilizar un botn corneal de espesor total incluyendo el endotelio tras una QPL. En 1963,
McCulloch, confirm que el endotelio del
botn donante poda desprenderse fcilmente
mientras que la MD permaneca intacta, si bien,
con sus tpicas estras (26). Anwar (14) extrajo la
MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la
mayor reaccin inflamatoria as como la cicatrizacin y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su
lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histolgico por
Morrison y Swan (27). Por tanto, lo recomendable es eliminar el endotelio y la MD del botn
donante para evitar opacidades y pliegues (1).
No debemos realizar las maniobras de preparacin del botn donante al inicio de la ciruga
(como hacemos en una QPP) ya que es posible
tener que reconvertir a una QPP. Estas maniobras

comenzarn cuando hayamos conseguido una
diseccin exitosa de la MD del receptor.
Al igual que en una QPP, el botn esclerocorneal donante puede ser de un dimetro
mayor, igual o menor que el lecho receptor, con
las mismas connotaciones que en una QPP. Por
ejemplo, en un paciente con queratocono y
miopa es aconsejable utilizar un botn donante de menor dimetro que el lecho receptor ya
que podremos corregir parte de esta miopa
(28). La trepanacin del botn donante puede
hacerse con el mismo sistema que cada uno utilice para la QPP y puede llevarse a cabo desde
la cara epitelial o endotelial: es aconsejable realizarlo, si es posible, desde la cara epitelial para
que ambos bordes (receptor y donante) puedan
coaptar de una forma ms exacta.
Una vez trepanado, podemos usar sobre la
cara endotelial azul-tripn (VisionBlue, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) para
poder visualizar mejor el endotelio donante.
Con algo de prctica, la maniobra para eliminar
la MD y el endotelio no debe ser complicada
(1): con una pinza de colibr se fija firmemente
el botn corneal por el borde estromal y, con
una hemosteta de celulosa, se crea un pequeo
desprendimiento del borde externo de la MD.
Una vez conseguida esta separacin, debe ser
relativamente fcil tirar con otra pinza de colibr
de la MD y separarla completamente del estroma suprayacente (fig. 7) con un movimiento de
la mano similar al realizado durante una capsulorrexis: esta maniobra ha sido denominada
descemetorrexis. Puede que al tirar de la MD,
esta se desgarre: en este caso podremos extender el desgarro hasta el borde opuesto del botn
donante desenrollando las dos mitades de la
MD mediante suaves tracciones.
Tambin podemos extraer el complejo MDendotelio mediante el uso de dos hemostetas de
celulosa secas que se van frotando suavemente
sobre el centro de la cara endotelial del botn
donante hasta que la MD se desprende. Esta
maniobra puede realizarse antes de la trepanacin
del botn donante pero puede conducir a una
fragmentacin de la MD y comprometer la homogeneidad de la superficie posterior del estroma.
101
Fig. 8: Trayecto de la sutura en una DALK. (A): Trayecto correcto. (B): Trayecto incorrecto.
Una vez que tenemos un botn donante libre

de la MD podemos pasar a la sutura del mismo
sobre el lecho del receptor. Antes de comenzar
la sutura debemos lavar completamente el lecho
receptor para evitar que se retenga en la entrecara cualquier material que se haya podido
depositar durante la diseccin (viscoelstico,
partculas metlicas, secreciones meibomianas,
etc). Para realizar la sutura usaremos las mismas
tcnicas que en una QPP (29): puntos sueltos,
continua (simple o doble) o una combinacin
de ambas, siempre con nylon de 10,0. A modo
de resumen, comentar que una sutura continua
(simple o doble), tiene la ventaja de permitir el
ajuste postoperatorio de un astigmatismo elevado. Los puntos sueltos nos permiten una retirada selectiva de los mismos para reducir el cilindro postoperatorio y estn indicados siempre en
casos de alto riesgo (crneas vascularizadas,
ojos inflamados). En cualquier caso, las suturas
pueden retirarse de una forma ms precoz que
en la QPP: habitualmente entre los 4 y 6 meses
podemos tener completado el proceso de
extraccin de suturas si es que esto es necesario.
El trayecto de la sutura en el lecho receptor
debe pasar justo por encima de la MD (fig. 8):
esto asegurar una correcta coaptacin de los
bordes y, al situar todos los puntos a la misma
profundidad, reducir considerablemente el
astigmatismo postoperatorio. Nos parece interesante sealar que, debido a que es una ciruga
en la que no se despresuriza la CA, a veces
podemos encontrarnos con presin excesiva a
la hora de realizar la sutura: esto puede conducir a una dificultad aumentada en el momento
de tensar y anudar los puntos; para evitar este
problema, creemos que es conveniente despresurizar parcialmente la CA mediante el drenaje
de humor acuoso a travs de la paracentesis:
nuestra experiencia personal es que esta maniobra facilita mucho la sutura.
Complicaciones Postoperatorias
Ya se ha comentado en captulos precedentes
que la QPL en general y, en este caso, la DALK,
tiene evidentes ventajas en el manejo postoperatorio sobre la QPP: no existe riesgo de rechazo endotelial; la prdida endotelial debe ser
menos intensa (y, por tanto, el fracaso tardo del
injerto deber reducirse); al tratarse de una ciruga en la que se trabaja con el ojo cerrado (aunque, como ya hemos visto, es frecuente que se
necesite una paracentesis) la posibilidad de
infeccin es menor y el riesgo de hemorragia
intra y postoperatoria tambin es reducido; el
uso limitado de esteroides har que se minimi-
102
ce el riesgo de glaucoma y catarata; tericamente la cicatrizacin ser mejor y la posibilidad de dehiscencia menor (adems, si esta se
produce, el manejo es ms fcil y, lgicamente,
no se producir una prdida de CA y/o hernia
de iris); la recuperacin funcional debe ser ms
rpida y, por ltimo, el astigmatismo postoperatorio es similar o incluso menor (1,4,30) al que
se produce en la QPP. Sin embargo, como ya se
ha comentado, la posibilidad de recurrencia de
una distrofia corneal y la recidiva de una queratitis herptica deben tener la misma incidencia
que en una QPP.
Pero, como en cualquier tcnica quirrgica,
existen complicaciones directamente relacionadas con la misma. Ya hemos reseado que la
menor AV final en la QPL respecto a la QPP ha
sido una de las limitaciones de esta ciruga (31).
Para conseguir una AV final ptima la diseccin
debe realizarse en el espacio predescemtico: si
dejamos sobre la MD remanentes de tejido
estromal profundo, la irregularidad en la entrecara har que la AV sea inferior a la deseada.
La proliferacin epitelial en la entrecara (32)
puede ocurrir si el epitelio se incarcera en la
queratotoma durante la sutura o en el postoperatorio inmediato (antes de la cicatrizacin
completa). Si esta epitelizacin puede comprometer el resultado visual final bien porque
ocupe la lnea de la mirada o bien porque sea el
causante de un melting corneal, deberemos
levantar el botn donante y limpiar las clulas
y/o quistes epiteliales. Adems, un defecto epi-
telial persistente podra, potencialmente, estimular el crecimiento vascular en la entrecara.

Otro aspecto que debemos tener presente es
que, a pesar de que la posibilidad de rechazo
endotelial sea nula, el rechazo estromal y epitelial
tambin existen (33) y, lgicamente, pueden ocurrir tras una DALK, mxime cuando es frecuente
bajar la guardia en la intensidad de uso de los corticoides. En la serie de Watson y colaboradores
(30) se produjo un rechazo epitelial y un rechazo
estromal sobre 25 ojos operados mediante DALK.
El manejo del rechazo epitelial y/o estromal necesita habitualmente de una dosis, frecuencia e
intensidad en el uso de corticoides menor que en
un rechazo endotelial. La posibilidad de que se
desencadene un fallo del injerto tras un rechazo
estromal-epitelial tambin es baja. Trimarchi (34)
public en 2001 una serie de 150 pacientes operados con la tcnica de Tsubota (16) y los compar con pacientes de similares caractersticas operados mediante QPP: no encontr ningn episodio de rechazo en los pacientes operados con
DALK mientras que esta complicacin ocurri en
el 4% de los pacientes operados mediante QPP.
Perforacin y Formacin de una Cmara
Anterior Doble (Pseudocmara Anterior)
Como hemos comentado, la perforacin de
la MD puede ocurrir durante las maniobras de
diseccin y no producir ms que una zona limitada de edema y opacificacin debido a la prdida endotelial en esa zona (fig. 9). Mencin
Fig. 9: Zona de fibrosis y opacificacin tras una perforacin en una DALK. Esta eventualidad no afect a la agudeza visual
final (20/25).
103
aparte merece la posibilidad de formacin de

una pseudocmara anterior o cmara anterior doble. Esta complicacin s es especfica
de la DALK y puede ser consecuencia de la
retencin de viscoelstico en la entrecara (23)
pero, lo ms comn es que suceda despus de
una perforacin de la MD durante la ciruga;
esta perforacin permite (en algunos casos) que
el humor acuoso pase al espacio virtual que
existe entre la MD y el estroma profundo
haciendo que ambas capas queden separadas
en el postoperatorio inmediato.
Con la tcnica descrita por Sugita (18) la tasa
de perforacin fue del 39% (47 ojos sobre un
total de 120); esta perforacin ocurri en 37 de
los primeros 80 ojos operados (45%) y dicha
tasa cay a un 25% en los siguientes 40 ojos. La
formacin de una CA doble (pseudocmara

anterior) ocurri en 14 de estos 47 ojos, es
decir, en un 30% de los ojos en los que se produjo una perforacin. La inyeccin de aire en
CA elimin el humor acuoso de la entrecara y
todos los casos se resolvieron. Nuestra experiencia (si bien con la tcnica de Melles) ha sido
similar tras la inyeccin de aire en CA (fig. 10)
pero, igualmente, hemos encontrado casos de
pseudocmara anterior que han persistido hasta
cinco semanas, producindose posteriormente
la resolucin espontnea sin la necesidad de
usar aire en CA. Es importante sealar que Sugita no encuentra diferencias significativas en
cuanto a la mejor agudeza visual con correccin (MAVCC) final entre el grupo en el que se
produjo perforacin y en el que esta contingen-
Fig. 10: Pseudocmara anterior. (A) y (B): Aspecto postoperatorio inmediato. (C): Inyeccin de aire en CA. (D): Perforacin
sellada (fibrosis) y pseudocmara anterior resuelta.
104
cia no sucedi. Igualmente sucedi con la densidad endotelial a los 12 meses. Tampoco hubo
diferencias en estas dos variables entre los grupos con perforacin pero sin formacin de una
segunda CA y el grupo en que s se form una
pseudocmara anterior. De igual forma,
Teichmann, usando la tcnica de la Big Bubble, no encuentra diferencias en el resultado
final en trminos de MAVCC entre el grupo de
13% de ojos en los que se produjo una perforacin comparado con el 87% en el que no se
produjo (sobre un total de 127 ojos con queratocono) (Comunicacin presentada por Klaus D.
Teichmann en el XXIIth Congreso de la ESCRS
celebrado en Niza en 2004).
Tsubota (16) describe un solo caso de perforacin intraoperatoria sobre un total de 17 ojos
operados; este caso produjo una pseudocmara anterior que se resolvi despus de la inyeccin de aire en CA.
Amayen y Anwar (4) con su tcnica de hidrodelaminacin publican una serie de 26 ojos con
queratocono de los cuales tuvieron que reconvertir 2 (8,4%) a QPP. No comunican ningn
caso de pseudocmara anterior.
Aunque se comentar ms adelante, Melles
(23) report un 12% (3 ojos) de microperforacin en 25 ojos de banco en los que realiz su
tcnica de diseccin lamelar profunda; en todos
consigui terminar la diseccin de la MD. En el
mismo trabajo, publica 7 casos realizados in
vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro
se produce una microperforacin que no precisa
reconversin a QPP. Caporossi (35) ha reportado
un 10% de perforacin con la tcnica de Melles.
Watson y colaboradores (30) hacen el seguimiento de una serie de 51 ojos con queratocono: 25 son operados mediante QPP y 26
mediante DALK (tcnica de Sugita en 19 ojos y
tcnica de Melles en 7). De los 26 ojos operados mediante DALK, en 4 (15%) se produce una
microperforacin durante las maniobras quirrgicas de los cuales, solamente en 1 reconvierten
a QPP y en ningn caso se produce una pseudocmara anterior.
Con la tcnica de la Gran Burbuja descrita
por Anwar (22), este autor reporta en su artculo original una tasa de perforacin operatoria
del 9% (16 ojos de 181 tratados por queratocono); tan solo en un caso tuvo que reconvertir a
QPP. En 5 casos se produjo un desprendimiento
de la MD con la consiguiente doble CA que se
resolvi en todos los casos tras la inyeccin de
aire en CA. No se produjo ningn caso de
rechazo endotelial. Con esta misma tcnica, ElDanasoury (36) describe 5 casos de desprendimiento de la MD sobre un total de 50 ojos operados por queratocono.
Por ltimo, decir que con la tcnica de viscodiseccin de Melles (20) se produjo un 20%
de perforacin (5 ojos de 25) en ojos de banco
en los que se realiz esta tcnica. De los tres
pacientes en los que la realiz in vivo, en uno
se produjo una microperforacin que condujo a
una pseudocmara anterior y en otro la perforacin fue considerada de suficiente tamao
como para reconvertir a QPP. Los 4 ojos publicados por Manche (19) con su tcnica de viscodiseccin resultaron en una MD intacta.
En resumen (tabla 1), podemos concluir que,
si bien las tcnicas de diseccin manual para
exponer la MD (DALK) pueden tener una curva
de aprendizaje en cuanto a la incidencia de perforacin quirrgica, esta habitualmente permite
completar el procedimiento y, si se produce un
desprendimiento de la MD con una pseudocmara anterior, suele resolverse espontneamente o con la inyeccin de aire en CA. Cualquiera
de estas dos complicaciones no suele influir en
el resultado funcional final si bien habr que
esperar algunos aos para valorar la supervivencia de los injertos en los que ha ocurrido una
perforacin.
Resultados Funcionales y Refractivos

Como ya se ha comentado en captulos precedentes, los procedimientos lamelares an representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. Nuestro objetivo a partir de
ahora y hasta el final de este captulo ser mostrar
al lector los resultados funcionales que han sido
publicados (en los trabajos que consideramos ms
importantes) con las distintas tcnicas de DALK y
su comparacin con algunas series de QPP: en
105
Tabla 1. Incidencia de perforacin y de pseudocmara anterior con las distintas tcnicas (entre parntesis,
referencia en el texto)
Autor
Sugita
(18)
Watson
(30)
Trimarchi Teichmann
(34)
(ESCRS-2004)
Tcnica
Suero
Suero
+
Melles
Divide y
Vencers
Big
Bubble
Suero
Melles
Melles
Big
Bubble
15%
(4/26)
QPP: 1
4%
(6/150)
QPP: 2
12,5%
(16/127)
8%
(2/26)
QPP: 2
28,5%
(2/7)
QPP: 1
10%
9%
(16/181)
QPP: 1
0%
2,66%
(4/150)
Tasa
39%
Perforacin (47/120)
PseudoCA
11,6%
(14/120)
Patologa
Diversa Queratocono Diversa
Amayen
Anwar (4)
Melles Caporossi Anwar

(23)
(35)
(22)
2,75%
(5/181)
Queratocono Queratocono Diversa
resumen, dar una visin global del estado actual

de estas tcnicas; creemos que estos datos podrn
ayudar al oftalmlogo a ampliar sus elementos de
juicio a la hora de elegir qu tcnica aplicar en un
paciente determinado.
Sugita y Kondo (18) con su tcnica de hidrodelaminacin publicada en 1997 comunican
113 ojos seguidos al menos 6 meses. En esta
serie se incluye patologa diversa: desde leucomas corneales hasta cicatrices estromales severas pasando por varios tipos de distrofia estromal; curiosamente, no se refleja ningn caso de
queratocono. La AV preoperatoria media fue de
0,09 y postoperatoriamente mejor a 0,6; en el
62,8% de los casos la MAVCC fue de 0,5 o
mejor. No hacen mencin a resultados refractivos. La densidad celular endotelial media al
mes de la ciruga fue de 2.225 clulas/mm2 y a
los 24 meses haba cado a 1.937 clulas/mm2,
lo que supone una prdida endotelial de un
13% a los 2 aos. Como comparacin con la
QPP podemos hacer mencin a un reciente trabajo publicado por el grupo de Belmonte (37)
en el que se comunica una prdida celular
media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses.
Amayen y Anwar (4) describen su tcnica en
2000; tambin usan BSS para conseguir disecar
la MD aunque de forma algo diferente a Sugita.
El Danasoury
(36)
Melles
(22)
Big
Bubble
Viscodiseccin
20%
(5/25)
10%
(5/50)
Queratocono Queratocono Banco de Ojos
Ellos operan 26 ojos, todos con queratocono y

obtienen a los 6 meses una MAVCC de 0,5 o
mejor en el 87,5% de los casos y, al ao, un
95,8% de sus pacientes consiguen una MAVCC
de 0,6 o mejor. El astigmatismo medio postoperatorio fue de 2,54 dioptras (rango: 1-4).
Anwar (1,22) publica en 2002 la tcnica de
la Big Bubble y, sobre un total de 181 ojos
operados, todos ellos con queratocono, comunica un 89% de los casos con 0,5 o mejor, un
27% con 0,6 o mejor y un 10% con 1,0 o mejor.
La media de cilindro postoperatorio fue de 3,25
(rango: 1,75-8). En el reciente congreso de la
ESCRS celebrado en 2004 en Pars, el mismo
autor comunic (resultados sin publicar en el
momento de escribir esta monografa) un 82%
de ojos con MAVCC mayor o igual de 0,5 y un
16% con 1,0 sobre un total de 316 ojos con
queratocono. Con la misma tcnica, El Danasoury (36) comunica un 83% de casos con
MAVCC de 0,5 (sobre un total de 36 ojos, todos
ellos con queratocono).
Saini y colaboradores (38) revisan 130 ojos
operados en los ltimos 22 aos con un seguimiento medio de 34,5 meses (rango: 1 mes-174
meses). La patologa de base fue variada (las
ms frecuentes eran cicatrices y distrofias estromales). La MAVCC postoperatoria media fue de
0,580,24 pero tan solo en el 16,9% de los
106
casos se alcanz una MAVCC de 0,5 o mejor.

Los autores advierten en su trabajo que la diseccin se realiza a una profundidad entre 0,3 y
0,45 mm y que, por tanto, no se alcanz un
adecuado plano de diseccin en la MD. Esta es,
a nuestro entender, la causa por la que los resultados funcionales en este grupo de pacientes
son inferiores a otras series.
Tsubota, en el artculo donde describe su tcnica de divide y vencers (16), estudia 17 ojos
con un seguimiento medio de 6 meses. La
MAVCC media fue de 0,4 pero, si se elimina del
anlisis a los ojos que tenan otra patologa que
podra limitar su resultado visual final, la media
de MAVCC fue de 0,75. El cilindro final medio
fue de 3,22,3 dioptras.
Shimazaki (39), del grupo de Tsubota, ha realizado un estudio prospectivo y randomizado en
el que se asigna de una forma aleatoria una ciruga con DALK o con QPP a un total de 26 ojos (13
para cada tcnica) con opacidades estromales
(cicatrices, queratitis herptica y distrofias estromales). El seguimiento mximo fue de 24 meses.
La tcnica quirrgica empleada para la DALK fue
diseccin manual. Curiosamente, en el grupo de
QPP se encontr una tendencia a la recuperacin
visual ms rpida que en el grupo de DALK, pero
las diferencias no fueron estadsticamente significativas y el resultado funcional final a los 24
meses en trminos de MAVCC fue similar (en
torno a 0,8 de media). El astigmatismo final medio
fue menor en el grupo de QPP frente al grupo de
DALK (2,671,33 vs 4,112,01) pero las diferencias no fueron estadsticamente significativas. En
el grupo operado con QPP encontraron una disminucin progresiva de la densidad endotelial
durante los dos aos de seguimiento; esta disminucin no ocurri en el grupo operado con DALK
(1.868272 vs 2.183300 clulas/mm2). Otro
dato que nos parece interesante es que la PIO
media a los 12 meses fue significativamente
mayor en el grupo de QPP respecto al grupo de
DALK (18,46,3 vs 13,34,2 mmHg).
Con la tcnica de Tsubota (16), Trimarchi
publica en 2001 (34) los resultados de 150 ojos
operados con diferentes patologas de base
(cicatrices postinfecciosas, opacidades despus
de causticacin, distrofias corneales y querato-
cono) y los compara con otros tantos operados

mediante QPP con caractersticas similares en
cuanto a patologa, edad y sexo; la media de
MAVCC en el grupo de DALK fue de 0,72 mientras que en el grupo de QPP fue de 0,61; el
cilindro final medio fue de 2,67 en DALK frente
a 3,64 en QPP; finalmente, el contaje endotelial
medio postoperatorio fue de 2.234 clulas/mm2
en DALK y de 979 clulas/mm2 en QPP; las
diferencias entre ambos grupos en estas tres
variables fueron estadsticamente significativas.
Recientemente, Watson y colaboradores (30)
han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26
utilizaron una tcnica de DALK (hidrodelaminacin de Sugita en 19 ojos y tcnica de Melles en
7) y en 25 una QPP; sealan que, si bien la
media de MAVCC en la QPP es mejor que en la
DALK, estas diferencias no son significativas;
adems, los resultados refractivos son similares
entre ambas modalidades. Concretamente, en el
grupo de QPP tenan un 95% de ojos con
MAVCC de 0,5 o mejor y la media de MAVCC
era de 1,0; el astigmatismo medio fue de 3,25
(rango: 2,25-4,50). El grupo de DALK consigui
una media de MAVCC de 0,66 con un 87,5% de
ojos mejor o igual de 0,5; el astigmatismo
medio fue de 1,63 (rango: 0,38-4).
Frente a todos estos datos en los que se
demuestra unos buenos resultados refractivos y
funcionales con DALK queremos hacer mencin
a dos trabajos con excelentes resultados visuales
en QPP tras queratocono. En el primero de ellos
(40), Serdarevic y colaboradores hacen un seguimiento de 18 meses (6 meses despus de retirar
la sutura) en 9 ojos: consiguen una MAVCC de
0,9 en todos los pacientes operados con un
astigmatismo medio de 1,02 dioptras. En el
segundo (41), Olson y su grupo comunican un
77% de los ojos con una MAVCC de 0,8 o mejor
y un astigmatismo medio de 2,761,99 dioptras; el total de ojos operados era de 93 y el seguimiento de todos ellos de 24 meses.
Despus de la exposicin de todos estos
datos (tabla 2) podemos decir que los malos
resultados pticos obtenidos con la QPL durante la ltima mitad del siglo pasado, se han tornado similares a los de la QPP. Sin embargo,
107
Tabla 2. Resultados visuales y refractivos con las diferentes tcnicas (entre parntesis, referencia en el texto)
Sugita
(18)
Watson
(30)
Trimarchi
(34)
Tsubota
(16)
Amayen
Anwar (4)
Saini
(38)
Anwar
(22)
El Danasoury
(36)
Serdarevic
(40)
Olson
(41)
Tcnica
Suero
(DALK)
Suero
+
Melles
(DALK)
Divide y
Vencers
(DALK)
Divide y
Vencers
(DALK)
Suero
(DALK)
Manual, no
disecan MD
(DALK)
Big
Bubble
(DALK)
Big
Bubble
(DALK)
QPP
QPP
Nmero de
Ojos
120
26
150
17
26
130
181
36
93
6 meses
6 meses
34,5 meses
18 meses
24 meses
0,58
0,9
Autor
Seguimiento 6 meses 28 meses

Media
MAVCC
0,6
0,66
% > 0,5
62,8%
87,5%
0,72
0,4
(0,75)
87,5%
% > 0,8
Cilindro
1,63
(0,38-4)
2,67
3,2
2,54
(1-4)
como ya se dijo en el captulo segundo, no

debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. La eleccin de un procedimiento
(penetrante o lamelar), as como la eleccin de
la tcnica (en caso de decidirnos por una ciruga lamelar), depende de las condiciones clnicas especficas, las necesidades visuales del
paciente, la posibilidad del cirujano de disponer
de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad y la experiencia del
cirujano en una u otra tcnica.
Bibliografa
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16,9%
89%
83%
10%
100%
77%
3,25
(1,75-8)
1,02
(0-1,75)
2,76
(0,2-8,4)
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Captulo 8

(DALK): Tcnica de Melles
Maniobras y Signos para visualizar la Profundidad de la Incisin
Tcnica Quirrgica de Melles para la DALK
Viscodiseccin
Complicaciones
Resultados
Experiencia Personal
Bibliografa
Captulo 8
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK):

Tcnica de Melles
Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacn
Los trabajos publicados por Gerrit Melles

desde 1999 han supuesto una cierta popularizacin del procedimiento de DALK. La originalidad de su tcnica consiste en la descripcin de
una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la diseccin lamelar durante la ciruga (1) basndose en un abordaje posterior (a
diferencia de todas las tcnicas descritas hasta
ahora que usan un abordaje anterior para alcanzar el plano predescemtico); para ello, emplea
una serie de signos que se producen despus de
llenar la cmara anterior (CA) con aire: en condiciones normales es difcil distinguir la superficie posterior de la crnea durante el acto quirrgico debido a que el ndice de refraccin es
similar en la crnea y en el humor acuoso (HA);
sin embargo, al intercambiar aire por HA en la
CA, se crea una interfase ptica en la superficie
posterior de la crnea que nos permite conocer
a qu profundidad nos encontramos.
Comentaremos en primer lugar cules son los
signos y maniobras que nos permitirn conocer
la profundidad de la diseccin; a continuacin,
describiremos la tcnica quirrgica de Melles
para la DALK con aportaciones de nuestra experiencia personal; posteriormente hablaremos de
las complicaciones tanto intra como postoperatorias para pasar a analizar los resultados publicados y nuestra modesta experiencia personal.
caso de 30 gauge) a travs de una paracentesis.

La burbuja de aire en la CA acta como un
espejo convexo por lo que, si nos acercamos a
la cara anterior de la crnea con un cuchillete,
veremos dos imgenes especulares del mismo
(fig. 1): una es la imagen reflejada desde la
superficie corneal anterior y la otra desde la
superficie corneal posterior: de este modo,
podemos hacernos una idea del espesor corneal
el cual es la mitad de la distancia entre la punta
del cuchillete y la imagen reflejada desde la
superficie posterior corneal (mirror effect o
signo del espejo).
Cuando comenzamos a introducir el cuchillete en el espesor del estroma corneal, podemos observar un reflejo de luz especular y semicircular cerca de la punta del cuchillete: este
reflejo se produce debido a la indentacin de
tejido durante la realizacin de la incisin
(indentation effect o signo de la indenta-
Maniobras y Signos para visualizar

la Profundidad de la Incisin
Para conseguir con xito la profundidad adecuada donde comenzar la diseccin, la primera
maniobra que realizamos es un intercambio de
HA por aire con una cnula roma (en nuestro
Fig. 1: Mirror effect o signo del espejo: el espesor corneal puede estimarse calculando el punto medio entre la
punta real del cuchillete sobre la cara anterior de la crnea
(1) y su imagen especular desde la cara posterior (2).
112
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Tcnica de Melles
Fig. 2: Indentation effect o signo de la indentacin: la banda oscura existente entre la punta del cuchillete y el reflejo
especular de luz va hacindose cada vez menor a medida que penetramos en la profundidad del estroma corneal (A,B,C).
En la ltima imagen (D), se puede ver el signo del pliegue, seal de que hemos alcanzado la MD.
cin). El espacio que existe entre la punta del

cuchillete y el reflejo de luz es el tejido de crnea an no penetrado por el cuchillete: este
espacio puede ser objetivado por el cirujano
como una banda oscura que se encuentra justo
alrededor de la punta del cuchillete. El grosor de
esta banda oscura disminuye a medida que
vamos avanzando con el cuchillete en las capas
ms profundas del estroma (fig. 2).
Cuando el cuchillete se aproxima a la superficie posterior (fig. 3), pueden apreciarse unos
pequeos pliegues en la zona ms profunda del
tejido corneal (folding effect o signo de los
pliegues). A medida que el cuchillete est ms
profundo, aumenta el nmero, anchura y movi-
lidad de los pliegues: estos signos se pueden

usar como indicadores de la cercana de la
punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la membrana de Descemet (MD).
Tcnica Quirrgica de Melles para

la DALK
Nosotros realizamos este tcnica desde un
abordaje temporal o temporal-superior (de igual
forma que se hace en una facoemulsificacin
estndar) ya que es importante sentirse cmodo a
la hora de manejar todos los instrumentos. Pensamos que un abordaje superior como describe
113
Fig. 3: Folding effect o signo de los pliegues: a medida que el cuchillete se aproxima a la MD, se pueden apreciar
pequeos pliegues en el tejido corneal posterior alrededor de la punta del cuchillete.
Melles en su artculo original (2) dificulta la comodidad para maniobrar con las diferentes esptulas.
La ciruga se inicia abriendo la conjuntiva en
el sitio elegido y realizando una incisin escleral
de unos 5 mm de longitud y unas 250 micras de
profundidad a 1 mm del limbo; es interesante
cauterizar todos los vasos de la zona para evitar
la entrada de sangre en la interfase durante las
maniobras de diseccin ya que esto puede dificultar la visualizacin. Bien con un cuchillete
calibrado de 3,2 mm similares a los que se usan
para crear la incisin en la ciruga de facoemulsificacin o bien con un cuchillete tipo Crescent,
se diseca un tnel escleral hasta que entramos
mnimamente en estroma corneal. A continua-
cin, se realiza una paracentesis con un cuchillete de acero de 15 a unos 3 sectores horarios en
sentido de las agujas del reloj: en nuestra experiencia, esta paracentesis debe tener el tamao
justo para permitir la entrada de una cnula de 30
gauge ya que, si es mayor, el aire tender a escapar de la CA. A travs de la paracentesis y con
una cnula de 30 gauge, aspiramos HA de la CA
para que nos permita introducir una burbuja de
aire con la misma cnula; el aire es inyectado
hasta que toda la CA est completamente llena y
el ojo tiene una presin firme. Nosotros solemos
hidratar la paracentesis una vez conseguida la
burbuja de aire con el objetivo de que ste no
escape de la CA con las maniobras de diseccin.
114
A travs del tunel escleral que previamente

hemos realizado, se introduce la primera de las
esptulas diseadas por Melles (2110, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) la cual
es, realmente, un cuchillete romo (fig. 4-B). Este
instrumento se debe ir acercando hacia la MD
hasta que conseguimos visualizar los pliegues
de la misma. Para ello, debemos ir observando
los tres signos descritos en el epgrafe anterior
(figs. 1, 2 y 3). Consideramos este paso el ms
importante de toda la ciruga ya que es en este
momento donde debemos alcanzar el plano
predescemtico.
Una vez conseguida la profundidad de diseccin deseada, cambiamos a la segunda esptula
de Melles (fig. 4-C): con ella comenzamos la
diseccin de la MD realizando movimientos laterales que, en un primer momento, sern de
amplitud muy limitada hasta que vayamos creando un espacio suficiente que nos permita realizar
movimientos ms amplios con los que llegaremos al limbo a ambos lados de la incisin. Es
difcil establecer normas sobre cmo realizar la
diseccin: los movimientos deben ser suaves,
intentando visualizar siempre los pliegues que se
producen en la MD y sin inclinar la esptula
hacia abajo; con experiencia se puede conseguir
cierta soltura en estas maniobras si bien nunca
deben realizarse de forma brusca para evitar una
perforacin. Si esta se produjera (contingencia
muy posible al operar un queratocono), se podr
objetivar inequvocamente ya que el aire pasa de
la CA al plano de diseccin: si despus de la perforacin la CA permanece formada y considera-
Fig. 4: Juego de esptulas diseado por Gerrit Melles para

la diseccin de la MD (2110, DORC Internacional b.v.,
Zuidland, Holanda).
mos que el ojal permitir una buena aposicin

de la crnea donante, podremos continuar la
diseccin; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Con esta segunda esptula conseguiremos disecar unos 180 de tejido corneal. A partir de aqu,
usaremos la tercera de las esptulas de Melles
(fig. 4-D) para terminar la diseccin de toda la
crnea hasta el limbo en sus 360.
Con las maniobras descritas lo que hemos conseguido es crear un espacio virtual completo entre
el estroma profundo y la MD y, a continuacin, se
debe extraer aire de la CA a travs de la paracentesis para bajar la presin intraocular (PIO) y
poder realizar con comodidad el siguiente paso.
A travs del bolsillo escleral creado inicialmente,
introducimos viscoelstico de forma suave y controlada: iremos viendo como la MD se separa del
estroma profundo y se crea una especie de pseudocmara anterior (fig. 5). A nosotros nos parece
una buena maniobra dar un punto de nylon en la
incisin antes de comenzar la inyeccin de viscoelstico ya que de esta manera se evita que ste
escape a travs del tnel escleral.
Finalizada la formacin de esta segunda
cmara anterior, podemos pasar a la trepanacin. Habitualmente existe viscoelstico sobre
la superficie ocular debido al escape que ocurre
a travs de la incisin; por ello, consideramos
importante limpiarlo con una hemosteta de
merocel para poder obtener una correcta succin. Colocamos el trpano (en nuestro caso, de
Hessburg-Barron) centrado sobre la superficie
anterior corneal y aplicamos la succin. Una
vez asegurada la succin procedemos a la trepanacin hasta que aparece viscoelstico: en
este momento hemos alcanzado el bolsillo
estromal disecado. Liberamos la succin y retiramos el trpano. Con tijeras corneales (las que
habitualmente use cada uno en una QPP), se
procede a completar la diseccin del disco corneal anterior intentando que las hojas de las tijeras se mantengan perpendiculares a la superficie corneal (de la misma forma que en una QPP)
pero con especial cuidado de no perforar la MD
en este momento: para ello es til ayudarse con
ms viscoelstico inyectado entre la MD y el
estroma profundo disecado.
115
Fig. 5: Pseudocmara Anterior creada por inyeccin de viscoelstico en el espacio virtual existente entre el estroma profundo y la MD.
Cuando se ha retirado el botn corneal del

receptor, se lava completamente el viscoelstico
que queda sobre la MD y se pasa al manejo y
sutura del botn donante: estas maniobras no
difieren en nada de lo ya expuesto en el captulo anterior y remitimos al lector a dicho epgrafe.

En la figura 6 se resume en 9 imgenes los
pasos realizados con esta tcnica.
Fig. 6: Tcnica de Melles para DALK resumida en 9 pasos. (A) Inyeccin de aire en CA. (B) Buscando el plano predescemtico con la 1. esptula de Melles. (C) Diseccin de 180 grados con la 2. esptula de Melles. (D) Diseccin de los 360 grados
con la 3 esptula de Melles. (E) Inyeccin de viscoelstico en el espacio virtual creado entre el estroma profundo y la MD para
crear una seudocmara anterior. (F) Trepanacin hasta que escape viscoelstico. (G) El botn receptor es retirado con tijeras
teniendo cuidado de no lesionar la MD. (H) Sutura del botn donante al que previamente se ha retirado la MD. (I) Aspecto final.
116
Viscodiseccin
Usando los mismos principios descritos anteriormente para alcanzar el plano predescemtico, Melles describi en 2000 su tcnica de Viscodiseccin (3). La diferencia con la tcnica de
diseccin manual es que, en el caso de la Viscodiseccin se entra directamente con una
aguja de 30 gauge unida a una jeringa llena de
viscoelstico. Una vez alcanzado el plano predescemtico (usando los tres signos ya conocidos: espejo-indentacin-pliegues) se inyecta
directamente viscoelstico para separar la MD
del estroma suprayacente. A partir de aqu, la
trepanacin y sutura del botn donante no difieren en nada de lo ya descrito.
Como ya se coment en el captulo anterior,
en el artculo en el que Melles describe esta tcnica (3) se produjo un 20% de perforacin (5
ojos de 25) en ojos de banco. De los tres
pacientes en los que la realiz in vivo, en uno
se produjo una microperforacin que condujo a
una pseudocmara anterior y en otro la perforacin fue considerada de suficiente tamao
como para reconvertir a QPP. Estos resultados
han influido, probablemente, en que esta tcnica no se haya abierto camino.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente que puede
ocurrir durante la ciruga es que, durante las
maniobras de diseccin, se produzca una perforacin (muy frecuente al operar un queratocono): como ya hemos comentado, cuando ocurre, el aire pasa de la CA al plano de diseccin;
si despus de la perforacin la CA permanece
formada y consideramos que el ojal permitir
una buena aposicin de la crnea donante,
podremos continuar la diseccin; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Para el manejo de las complicaciones postoperatorias (proliferacin epitelial en la entrecara, rechazo estromal y epitelial, pseudocmara
anterior), nos remitimos en todo a lo descrito
en el captulo 7.
Se ha descrito una complicacin directamente relacionada con esta tcnica (4,5): el uso de
aire intracamerular puede resultar en una
midriasis media paraltica posiblemente producida por isquemia iridiana (sndrome de UrretsZavalia). Para intentar evitar esta contingencia,
consideramos importante que el tiempo de
diseccin, que es durante el cual el aire est a
tensin en la CA, sea minimizado al mximo;
por otra parte, es deseable dejar la mnima cantidad de aire posible en el postoperatorio en la
CA as como intentar evitar su inyeccin en CA
si se produce una pseudocmara anterior.
Resultados
Melles (2) comunic un 12% (3 ojos) de microperforacin en 25 ojos de banco en los que realiz su tcnica de diseccin lamelar profunda; en
todos consigui terminar la diseccin de la MD.
En el mismo trabajo, publica 7 casos realizados in
vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro se
produce una microperforacin que no precisa
reconversin a QPP. Caporossi (6) ha comunicado
un 10% de perforacin con la tcnica de Melles.
En su trabajo original (2), Melles comunic
una MAVCC media de 0,70,3 (rango: 0,251,0) con un cilindro final que vari entre 1 y 3,5
dioptras. La paquimetra central oscil entre
620 y 730 micras sin evidencia de edema epitelial o estromal. El seguimiento medio fue de
4,82,8 meses. Este mismo autor tiene reflejados sus ltimos resultados en su pgina web
(www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm): en una serie
de 68 ojos con un seguimiento de 12 meses, la
MAVCC media fue de 0,80,1, el astigmatismo
de 2,61,6 dioptras, la paquimetra final de
66050 micras y la densidad celular endotelial
media de 2.240475 clulas/mm2; en esta serie,
la tasa de perforacin fue de un 10% (7/68).
Caporossi (6) ha comunicado sus resultados
con esta tcnica en 9 ojos con queratocono. El
78% de los ojos consigui una agudeza visual
corregida de 0,66 o mejor, la paquimetra postoperatoria media fue de 60546 micras y la
densidad celular endotelial media postoperatoria de 2.273229 clulas/mm2.
Los resultados respecto al endotelio corneal

han sido favorables con esta tcnica. Van Dooren (7) ha encontrado una prdida de clulas
endoteliales del 11% a los 6 meses, 13% a los
12 meses y 14,2% a los 24 meses de la ciruga.
La prdida endotelial entre los 12 y 24 meses
fue slo del 1,2%. Los autores concluyen que
con esta tcnica quirrgica se produce una
cada inicial de la densidad celular endotelial
seguida de una prdida celular fisiolgica.
Experiencia Personal
En la tabla 1 se refleja la modesta experiencia personal con esta tcnica de uno de los
autores (AVC) en sus primeros 15 casos. Nos
gustara hacer los siguientes comentarios.
De los 15 ojos en los que hemos intentado una
DALK, en 3 de ellos (20%) no se ha conseguido
debido a perforacin intraoperatoria: pero hay
que hacer notar que no fue en los primeros casos
sino en 2 casos con queratocono (en los que existe la posibilidad de que hubiera roturas en la MD
que pasaron inadvertidas en el estudio preoperatorio) y en un caso en el que la perforacin estaba prcticamente asegurada ya que se trataba de
un paciente con 2 descemetoceles. Aunque el
queratocono supone una excelente indicacin
para la DALK, hay que resaltar que, cuando hay
fracturas en la MD, por ejemplo, cuando ha habido un hydrops previo, esta tcnica debe contraindicarse pues la MD ya est rota antes de empezar
la ciruga y es seguro que encontraremos una perforacin. Para ilustrar los resultados de la DALK en
el queratocono, haremos de nuevo referencia al
trabajo de Watson y colaboradores (8): operaron
51 ojos con queratocono: en 26 utilizaron una
tcnica de DALK (hidrodelaminacin de Sugita en
19 ojos y tcnica de Melles en 7) y en 25 una
QPP; la media de mejor agudeza visual corregida
(MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK
pero estas diferencias no son significativas; los
resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares en ambas tcnicas; los autores concluyen finalmente que, en el tratamiento
del queratocono, la QPP no debe ser la indicacin inicial por defecto si no que la QPL (en este
117
caso, lamelar anterior profunda) puede ser una

alternativa igualmente segura.
En 3 casos ms se ha producido una perforacin intraoperatoria pero el resultado final ha
sido exitoso: en 2 de ellos existi una seudocmara anterior resolvindose una de ellas nada
menos que al mes y medio de la intervencin.
Hay 4 ojos en los que existe una evidente limitacin visual pero en ninguno de estos casos
dicha contingencia est relacionada con la tcnica; queremos decir con esto que la misma limitacin se hubiera producido si se hubiera realizado
una QPP: en el caso 4 la causa es un astigmatismo irregular por descentramiento; en el paciente
nmero 6 existe una isquemia macular debido a
una retinopata diabtica; el caso nmero 9 est
pendiente de ser operado de catarata; por ltimo,
en el paciente nmero 10 existe un leucoma central despus de un defecto epitelial persistente: en
este paciente se est produciendo una vascularizacin de la entrecara (fig. 7).
En 3 ojos existe una mejora evidente despus de que los propios pacientes manifestaran
ser ojos amblopes (en uno de ellos, debido al
corto perodo de seguimiento, an puede existir
ganancia de MAVCC).
Es importante destacar que el diagnstico
causal era herptico en 6 casos y, en 4 de
ellos, exista vascularizacin profunda con
adelgazamiento corneal y brotes de queratouvetis herptica (figs. 8 a 11: casos 2, 3, 5 y
12): estos casos presentan un alto riesgo de
rechazo despus de una QPP y en ninguno de
Fig. 7: Vascularizacin que se est iniciando en la entrecara del paciente nmero 10 que presenta, adems, un
leucoma central debido a un defecto epitelial persistente.
118
Tabla 1. Resumen de los 15 casos con ms de un mes de evolucin operados por el mismo autor (AVC)
N
Sexo Edad Ojo
Mujer
Diagnstico
Fquico
Pseudofquico
MAVCC Evolucin
Preop (meses)
MAVCC
Postop
Cil. Rx.
Postop
Cil. Topo
Postop
Incidencias
Observaciones
69
OD
Leucoma Postherptico sin Vacularizacin
Pseudofquico
0,1
36
0,65
3,75
(1)
2 Hombre 43
OI
Leucoma Postherptico con Vacularizacin

Profunda y Adelgazamiento Corneal
Fquico
CD a
1 metro
30
1,0
1,75
3,25
(2)
3 Hombre 40
OD Leucoma Postherptico con Vacularizacin

Pseudofquico
0,05
26
0,8
6,50
(3)
4 Hombre 33
OI
Fquico
CD a
1 metro
12
0,1
No valorable
12
(4)
Astigmatismo
Irregular
OD Leucoma Postherptico con Vacularizacin

Fquico
0,05
12
0,6
2,5
3,75
(5)
Mujer
35
Leucoma Central Postcausticacin

Insuficiencia Lmbica Parcial
6 Hombre 54
OD
Leucoma despus de Vitrectoma Posterior

en un paciente Diabtico
Pseudofquico
0,05
12
0,15
6,75
(6)
7 Hombre 22
OD
Queratocono
Fquico
0,3
12
1,0
Perforacin
Intraoperatoria.
Reconversin a QPP
8 Hombre 22
OI
Leucoma Corneal despus de Queratitis

Infecciosa Postraumtica en un paciente
operado con LASIK
Fquico
0,15
0,7
2,75
9 Hombre 74
OD
Leucoma Postherptico sin Vacularizacin
Fquico
0,05
0,15
No valorable
4,5
(9)
10 Hombre 50
OI
Leucoma Corneal despus de Queratitis

Infecciosa Postraumtica
Fquico
0,1
0,2
No valorable
5,50
Astigmatismo
Irregular
(10)
11 Hombre 28
OI
Queratocono
Fquico
0,2
0,8
3,5
Perforacin
Intraoperatoria.
Reconversin a QPP
12 Mujer
56
OD
Leucoma Postherptico Vascularizado
Fquico
CD a
1 metro
0,3
(12)
13 Hombre 21
OD
Queratocono
Fquico
0,05
0,2
4,5
4,6
(13)
14 Hombre 35
OI
Descemetoceles en Leucoma Postherptico

con Vacularizacin Profunda
Fquico
MM
0,4
8,75
QPP a los 7 das

debido a perforacin
intraoperatoria y
seudocmara anterior
15 Hombre 32
OD
Ectasia Corneal Post-LASIK
Fquico
0,2
1,5
0,4
(15)
MAVCC: Mejor Agudeza Visual con Correccin; Cil. Rx.: Astigmatismo Refractivo (dioptras); Cil. Topo: Astigmatismo Topogrfico (dioptras); QPP: Queratoplastia Penetrante; MM: Movimiento de Manos; CD:
Contar Dedos; SC: Sin Correccin. (1): microperforacin con formacin de seudocmara anterior y resolucin a los 7 das tras inyeccin de SF6. Ambliopa: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1; (2):
brotes de queratouvetis herptica durante 15 aos. Se produjo una queratitis estromal necrotizante a los 3 meses de la ciruga que requiri nuevo implante corneal; (3): microperforacin sin formacin de seudocmara anterior. Brotes de queratouvetis herptica durante 3 aos. Extirpacin de pterigium con implante de injerto limboconjuntival del ojo adelfo a los 15 meses de la ciruga. En tratamiento tpico por
glaucoma, probablemente inducido por tratamiento prolongado con corticoides preoperatoriamente; (4): precis implante de membrana amnitica en el mismo acto quirrgico debido a insuficiencia lmbica
parcial. La limitacin visual se debe a un astigmatismo irregular debido a descentramiento del injerto. Est pendiente de nueva queratoplastia; (5): brotes de queratouvetis herptica durante 4 aos. Ambliopa:
la MAVCC referida por la paciente era de 0,2; (6): la limitacin visual se debe a isquemia macular debida a retinopata diabtica; (9): microperforacin con formacin de seudocmara anterior y resolucin
espontnea al mes y medio tras la intervencin. La limitacin visual se debe a una catarata que est pendiente de ser intervenida; (10): presenta una severa alteracin de la superficie ocular por blefaritis. Precis implante de membrana amnitica a los 2 meses de la ciruga debido a defecto epitelial persistente. La limitacin visual se debe al leucoma residual central. Est pendiente de nueva queratoplastia; (12):
brotes de queratouvetis herptica durante 2 aos. Ambliopa: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1. El astigmatismo es alto debido a que no ha sido retirada la sutura por lo que an puede ganar MAVCC;
(13): ambliopa: la MAVCC referida por el paciente era de 0,2. A los 2 meses de la ciruga ya se ha alcanzado su MAVCC. No ha sido retirada la sutura por lo que an puede ganar MAVCC; (15): no ha sido
retirada la sutura por lo que an puede ganar MAVCC.
119
Fig. 8: Caso nmero 2. Leucoma postherptico vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1
metro. (C y D) Aspecto postoperatorio (obsrvese partculas en la entrecara). MAVCC: 1,0.
Fig. 9: Caso nmero 3. Leucoma postherptico vascularizado. (A y B) aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05. (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,8.
120
Fig. 10: Caso nmero 5. Leucoma postherptico vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05 (ambliopa).
(C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,6.
Fig. 11: Caso nmero 12. Leucoma postherptico. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1 metro (ambliopa). (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,3 (tan slo 3 meses de evolucin: obsrvese an los pliegues en la MD).
nuestros 12 ojos se ha producido un episodio

de rechazo estromal o epitelial (ni, por
supuesto, endotelial). Nos parece interesante
hacer mencin a un caso de queratitis estromal necrotizante (paciente nmero 2) a los 3
meses de la ciruga inicial: este caso fue reintervenido mediante explante del injerto original e implante de un nuevo injerto y el resultado final es de MAVCC de 1,0.
Por ltimo, sealar que en los pacientes con
ms de 9 meses de evolucin en los que el astigmatismo refractivo y topogrfico es valorable, las
cifras medias de estos son 3,37 (rango: 1,75-5) y
4,46 (rango: 2,75-6,75) respectivamente.
Queremos por tanto hacer notar que, a pesar
de que a primera vista los resultados puedan
parecer desesperanzadores, no hay ningn caso
en el que se haya producido un resultado no
satisfactorio debido a la tcnica en s; ms bien
al contrario: casos en los que la posibilidad de
rechazo endotelial estaba prcticamente asegurada con una QPP, han presentado un resultado
altamente satisfactorio con la tcnica DALK.
121
Bibliografa
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Captulo 9

(DALK) asistida con el Lser
Introduccin
DALK mediante Diseccin Anterior completa con el Lser Excmer
Tcnica Quirrgica
DALK mediante Diseccin Manual y pulimento de la superficie con Lser Excmer
DALK mediante Diseccin del Lentculo con el Lser de Femtosegundo
Consideraciones Finales
Bibliografa
Captulo 9
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)

asistida con el Lser
Jos Luis Gell, Marta Calatayud, scar Gris, Javier Gaytn
Introduccin
Tal y como se ha podido comprobar a lo
largo de este libro, hemos observado durante
estos ltimos diez aos un inters creciente en
las tcnicas de ciruga corneal lamelar (1,2). Evidentemente las razones de este inters son mltiples y deberamos destacar las ventajas clnicas tericas de cada una de las tcnicas frente a
la queratoplastia penetrante: 1) aumentar la
supervivencia endotelial en las tcnicas lamelares anteriores (debido a la disminucin del traumatismo quirrgico y a que se elimina la posibilidad de episodios de rechazo inmunolgico)
y 2) acelerar la rehabilitacin visual y refractiva
en las tcnicas lamelares posteriores. Pero no
deja de ser cierto tambin que la tremenda difusin de las tcnicas de ciruga refractiva lamelar
desde finales de los 80 y principios de los 90 ha
tenido una influencia decisiva en este inters.
Algo similar ha ocurrido con la tecnologa
lser (Excmer y Femtosegundo). Su difusin y
aplicacin durante las 2 dcadas anteriores en
ciruga refractiva corneal han permitido a los
investigadores disponer de una tecnologa,
todava en desarrollo, que seguramente se
hubiese demorado mucho ms tiempo si el
objetivo inicial hubiese sido tan solo las tcnicas de queratoplastia lamelar y penetrante.
En el captulo 1 se desarrollan los orgenes
as como las tcnicas actuales de queratoplastia
lamelar anterior profunda (DALK). Nosotros nos
vamos a centrar en aquellos abordajes en donde
nos valemos de la tecnologa lser para realizar
alguno de los pasos de la diseccin. Dividiremos nuestra exposicin en 3 partes:
1. DALK con diseccin anterior completa
con el lser Excmer.
2. DALK tras diseccin manual y pulimento de la superficie con el lser Excmer.

3. DALK con diseccin del lentculo
mediante el lser de Femtosegundo.
DALK mediante Diseccin Anterior

completa con el Lser Excmer
El objetivo tcnico de la queratoplastia lamelar anterior profunda es reemplazar todo el
tejido estromal por tejido donante, manteniendo
intactos la membrana de Descemet y endotelio.
La diseccin estromal profunda, donde la densidad celular es muy baja, minimizara los fenmenos de cicatrizacin, uno de los dos principales requisitos para una buena calidad ptica postoperatoria. El segundo aspecto necesario para
optimizar dichas propiedades pticas es obtener
la mayor regularidad posible en la interfase. Es
por esto ltimo que la diseccin manual ideal
sera a nivel de la membrana de Descemet y no
tanto por la preservacin de un grosor estromal
postoperatorio determinado (la variabilidad fisiolgica interindividual en la distribucin paquimtrica resta importancia a este aspecto).
La dificultad tcnica de la diseccin lamelar
profunda cuando pretendemos trabajar a nivel
de la membrana de Descemet ha sido abordada
por diferentes investigadores desde las descripciones iniciales (3-7). De todos modos fueron
Hirano y Sugita y posteriormente Anwar (8,9)
quienes hicieron especial hincapi en obtener
una diseccin a ese nivel, demostrando adems
de nuevo la dificultad tcnica que encierra.
Aunque todas las descripciones se acompaan
de un porcentaje significativo de casos en
donde el nivel de diseccin no ha sido el ideal,
126
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Lser
Fig. 1: CLAT: postoperatorio a las 6 semanas. Obsrvese la

transparencia corneal y la calidad de la zona cicatricial
perifrica.
esto es la membrana de Descemet, ha sido quizs la tcnica descrita por Melles la que ha permitido reducir ms ese porcentaje de fracasos
(10). Esta ltima tcnica, tambin llamada tcnica de Rotterdam es objeto de otro captulo.
El uso del Lser Excmer para regular una
superficie corneal irregular ha sido motivo de
trabajo para numerosos investigadores, desde
las descripciones iniciales con lseres de haz
ancho hasta las ltimas con lseres de punto
flotante (11-14). Este ltimo grupo de lseres
son los que adems demostraron no ser nocivos
para el endotelio corneal aunque el lser est
trabajando a unas pocas micras del mismo.
Basado en estos conceptos de ablacin de

superficies irregulares, un grupo de investigadores describi un mtodo denominado CLAT
(Customized Lamellar Ablation for Transplant)
tratando fundamentalmente ojos queratocnicos, quizs el ejemplo mas frecuente de crnea
altamente irregular (15). CLAT se basa en el concepto de que el volumen de la ablacin este
determinado por la interseccin entre el mapa
paquimtrico y el lecho corneal ideal del ojo a
tratar, una vez el cirujano decide el dimetro y
profundidad del lentculo a extraer. Los datos
paquimtricos representados en 3D, as como la
Best Fit Sphere corneal, ambos necesarios
para el clculo del volumen de ablacin, se
obtienen a travs del Orbscan (Baush & Lomb)
y, posteriormente, mediante un software especifico se exportarn para poder trabajar con el
programa CLAT que crear el tratamiento ideal
para cada caso. Dicha interfase software leer
el perfil de ablacin, expresado como una
matriz cartesiana y podr ser coordinada con la
Unidad Lser. Aunque no podemos extendernos
en detalles tcnicos, el centraje de los datos de
exploracin as como posteriormente el tratamiento son fundamentales en estos ojos altamente irregulares, as como la utilizacin de un
haz micromtrico o de punto flotante con una
frecuencia de disparo entre 200 y 500 Hz.
En nuestra corta experiencia con esta tecnologa durante los aos 2001 y 2002 tuvimos la
Fig. 2 (A, B): CLAT: topografa (Orbscan) preoperatoria (A) y postoperatoria a los 3 meses de la intervencin (B) en la misma
paciente. En ese momento sus datos refractivos eran: MAVSC: 0,08; (70-6,00+2,00): 0.4+. A los 6 meses su refraccin era
(20-3,50-1,00) con una MAVCC de 0,6.
127
Tabla 1. Resultados preliminares CLAT. IMO

(2001-2002)
Tiempo de
seguimiento
Diagnstico MAVCC
(meses)
MAVCC-ult
QC*
QC*
QC
HERPES
TRAUMA
QC*
CD
0,1
0,063
0,2
0,2
0,3
17
16
1
14
10
8
0,6
0,4
0,8+
0,7
0,9
0,6
EE
2,25
5
3,75
1,75
2,25
4,25
MAVCC: mejor agudeza visual con correccin.

Ult: ltimo control.
EE: equivalente esfrico.
QC: queratocono.
*: forman parte de un estudio comparativo intrapaciente entre
DALK y QPP
CD: cuenta dedos.
oportunidad de tratar 6 ojos de 6 pacientes con

resultados anatmicos y funcionales muy alentadores (tabla 1) (16). Quizs lo que ms destacara en nuestra experiencia ha sido la rpida
recuperacin anatmica (fig. 1: transparencia y
regularidad corneal) y los buenos resultados
topogrficos y funcionales (fig. 2).
Tuvimos una complicacin transitoria por
acmulo de humor acuoso que babeaba a travs de la membrana de Descemet (no hubo
microperforacin) en la interfase. El paciente se
recuper en unas pocas semanas con tratamiento tpico (fig. 3).
Tcnica Quirrgica (fig. 4)

Los resultados con CLAT del grupo multicntrico italiano que, desgraciadamente, no han sido
todava publicados, mostraban tambin una evolucin anatmica y funcional positiva y alentadora (tabla 2). Por el momento, la tecnologa CLAT
parece algo detenida por la incorporacin tcnica
de un nuevo sistema de lser as como nuevos instrumentos para mejorar la toma de datos topogrficos y paquimtricos preoperatorios. Solo los
estudios multicntricos completos a medio-largo
plazo nos podrn posibilitar datos que puedan ser
utilizados para compararlos con otras tcnicas.
Fig. 3 (A, B, C): Obsrvese la evolucin en 3 semanas del

denominado sndrome de la doble cmara anterior.
En cualquier caso las ventajas tericas de este

abordaje comparndolo con las tcnicas de diseccin manual seran: tratarse de un procedimiento
SIEMPRE extraocular, no necesitar entrar en la
cmara anterior en ningn momento ni tan solo
para disminuir la presin intraocular maniobra
128
Fig. 4: Las 3 fases del procedimiento CLAT. 1. Ablacin guiada topogrfica y paquimtricamente; 2. Ablacin tipo queratectoma fototerapetica (QFT) con mscara; 3. Preparacin del botn donante y sutura del mismo.
necesaria para trabajar manualmente sobre la

membrana de Descemet y el poder realizar la
intervencin con una intensidad anestsica muy
baja, incluso con anestesia tpica dependiendo
de la colaboracin del paciente.
La primera parte de ablacin con el lser
Excmer consta de dos fases. La primera y quizs la tcnicamente ms exigente es la guiada
topogrfica y paquimtricamente. Durante esta
fase, que dura entre 2 y 8 minutos, la programacin de la ablacin pretende igualar el grosor
central y perifrico siendo, por ejemplo en el
queratocono, la ablacin mucho mas profunda
en la periferia que en la zona central.
La segunda fase, en la que trabajaremos con
una mscara de PMMA para obtener un borde
de diseccin vertical lo ms regular posible, es
una fase de queratectoma fototerapetica.
Aqu pretendemos, de forma uniforme en la
superficie a tratar, profundizar hasta unas 30-50
Tabla 2. Resultados del Grupo multicntrico
italiano (datos no publicados) (Sborgia,
Alessio, Tassinari, Mularoni, Fontana,
Sarnicola, Conti, Rapizzi, Galan)
Preoperatorio
Postop. 3 meses
Postop. 6 meses
Postop. 12 meses
MAVSC
MAVCC
0,098
0,123
0,234
0,3
0,247
0,304
0,454
0,577
MAVSC: mejor agudeza visual sin correccin

MAVCC: mejor agudeza visual con correccin
micras de la cara corneal posterior. Durante

esta fase, que dura entre 5 y 15 minutos, podemos controlar la profundidad de la ablacin
mediante una lmpara de hendidura colocada
en el microscopio del lser o haciendo incorporar al paciente que, recordemos, esta bajo
anestesia tpica. Una vez conseguido el nivel
de ablacin deseado, pasaremos al microscopio quirrgico estndar para suturar el lentculo donante. Este ltimo ha sido previamente
preparado como en cualquier otra DALK,
mediante la extraccin manual del complejo
Descemet-endotelio y posterior trepanacin
con el dimetro deseado.
Esta ltima fase nosotros habitualmente la
realizamos bajo anestesia retrobulbar. Con el
objetivo de posicionar adecuadamente el botn
donante, procedemos previamente a la diseccin de un bolsillo horizontal en el lecho perifrico de la ablacin. De este modo la aparicin
superficial del tejido donante y receptor es optimizada. Suturamos el lentculo habitualmente
del mismo modo que en otra queratoplastia,
con 16 puntos sueltos de nylon 10.0.
DALK mediante Diseccin Manual

y pulimento de la superficie
con Lser Excmer
Siguiendo los mismos conceptos de regularizacin de la superficie corneal mediante la tecnologa Excimer descritos anteriormente, Krumeich y colaboradores describieron la posibili-
dad de mejorar las condiciones de visin

mediante el pulimento de la interfase con el
modo PTK (queratectoma fototerapetica) de su
unidad de lser, en pacientes que tiempo atrs
haban sido sometidos a DALK mediante mtodos de diseccin manual (17). Fueron as capaces de evaluar al mismo tiempo la capacidad de
mejorar la AV mediante una optimizacin de la
calidad de la interfase (concepto en el que
actualmente todos los investigadores coincidimos) y la estabilidad endotelial tras la aplicacin del lser Excmer de punto flotante en
una amplia zona muy prxima al mismo. Los
autores concluyen con que probablemente esta
tcnica estara indicada siempre que tras una
DALK no obtengamos una agudeza visual que
corresponda con la evaluacin retiniana objetiva en este paciente.
Aunque sin soporte bibliogrfico, esta tcnica de refinamiento de la calidad de superficie
de diseccin manual, esta siendo utilizada por
otros investigadores en todo el mundo.
DALK mediante Diseccin del Lentculo

con el Lser de Femtosegundo
Un lser de Femtosegundo produce pulsos
de duracin inferior a 1 picosegundo. Este tipo
de lser con pulsos ultrarrpidos se ha desarrollado para producir la energa suficiente como
para cortar los tejidos diana sin daar los otras
estructuras circundantes. El lser de Femtosegundo utiliza pulsos de energa con longitud de
onda infrarroja (1.053 nm) con una precisin de
1 m para cortar la crnea en un patrn en espiral que ha demostrado ser eficaz en ciruga
refractiva, dado que produce lentculos precisos
y de corte uniforme (18-21). La tcnica puede
utilizarse con flexibilidad, de modo que se
podra aplicar a cualquier ciruga que precise
cortar la crnea (22) aprovechando sus ventajas:
no hay corte mecnico, no se traumatiza la crnea con el microqueratomo y no precisa esterilizar el instrumental (23).
El uso del lser para realizar queratoplastias
comenz aproximadamente hace una dcada
(24) dado que demostr una importante dismi-
129
nucin en la disparidad del corte en el donante y en el receptor con la consecuente disminucin de las distorsiones topogrficas y en el
astigmatismo posterior, mejorando as tericamente la agudeza visual postoperatoria. La alta
predictibilidad del corte realizado con lser de
Femtosegundo ha hecho que empiece a utilizarse en queratoplastia lamelar posterior, dado
que las tcnicas actualmente descritas para
realizar esta ciruga presentan una serie de
inconvenientes, algunos quizs relacionados
con las maniobras quirrgicas, como la cicatrizacin en la interfase, las bajas agudezas
visuales, el astigmatismo y el rechazo corneal
(25), adems de que son especialmente laboriosas y precisan de un entrenamiento especfico del cirujano. Sin embargo no se han publicado todava resultados en humanos puesto
que la tcnica no est todava protocolizada a
pesar de los buenos resultados preliminares en
ojos de banco.
Los estudios experimentales en animales
(26,27) (cerdos) han demostrado que es posible
realizar cortes en la crnea a profundidades de
aproximadamente 600 m en crneas opacas,
sin prdidas endoteliales importantes en el ojo
donante (media 4,33,2% y 4,56,2% en los
flaps de 150 y 200 m respectivamente que no
se atribuyen a la energa del lser puesto que su
distribucin no es circunferencial) (26).
En los cortes lamelares posteriores sobre
ojos de banco se ha observado mediante
microscopa electrnica de barrido que las irregularidades en las superficies de corte son
mayores que si realizamos un corte anterior en
la crnea (por ejemplo un lentculo corneal
para LASIK), lo cual se justifica por el aumento
en la dispersin y la atenuacin de la energa
que se produce cuando realizamos un corte
profundo en crneas edematosas, y por la
mayor distancia entre las fibrillas de colgeno
en el estroma profundo, dado que las lamelas
de colgeno se encuentran organizadas de
forma menos compacta que en el estroma
superficial (28) (fig. 5). Se ha descrito en estudios de ciruga refractiva lamelar anterior utilizando este tipo de lser que cuanto ms superficial es el corte ms regular es la superficie de
130
Fig. 5: Corte posterior con el lser de Femtosegundo (Intralase). Obsrvese el grado moderado de irregularidad de la superficie. Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b.
la interfase, la microscopa electrnica de barrido muestra una superficie de corte con aspecto
de estucado, incluso en cortes a una profundidad de 100-180 m, que se acenta mucho
cuanto ms profundo sea el corte (28). La energa que utilizamos para cortar un disco corneal
posterior es superior en todos los estudios
publicados a la necesaria para crear un lentculo anterior dado que hemos de compensar la
atenuacin y la dispersin de la energa.
En suma, podemos decir que la tecnologa
Femtosegundo puede constituir una opcin
teraputica vlida para realizar queratoplastia
lamelar profunda, siempre y cuando se demuestre en estudios sobre animales vivos la viabilidad del endotelio y la predictibilidad del corte
garantice que no se vaya a producir una ectasia
corneal postoperatoria.
As mismo, mientras no mejore (tecnolgicamente es algo que se conseguir fcilmente en

los prximos aos, aunque las unidades que trabajan en la actualidad no lo puedan hacer) la
superficie del corte posterior, podramos, en
teora, utilizar la tcnica descrita originariamente por Krumeich (1), descrita anteriormente,
para el pulimento de la superficie tras diseccin manual pero, en este caso, tras diseccin
con el lser de Femtosegundo.
Consideraciones Finales
No nos gustara cerrar el captulo sin presentar algunas reflexiones finales.
En primer lugar, es ms que posible que las
tcnicas de DALK demuestren sus ventajas
131
Fig. 6 (A-M): Tcnica de Anwar modificada (Gell JL, ESCRS Winter Symposium Barcelona 2004). Principales pasos quirrgicos de la diseccin predescemtica utilizando los principios bsicos de la tcnica de la Gran Burbuja de Anwar.
132
pero tambin sus limitaciones en los estudios a

largo plazo. La mayor supervivencia endotelial, que sera la ventaja principal de las mismas, debera ser correctamente estudiada ya
que los resultados publicados, incluso por
algunos defensores de la DALK frente a la QPP,
son algo confusos y con un tiempo de seguimiento corto (29). Al mismo tiempo, algunos
grupos como el nuestro han demostrado una
superioridad ptica de la QPP frente a la DALK
en el manejo de una patologa concreta como
el queratocono. Los resultados en este estudio
comparativo intrapaciente fueron, en cuanto a
calidad ptica, consistentemente mejores para
la QPP aunque su impacto clnico real para el
paciente parece ser poco significativo (30). Es
por todo ello que necesitamos mucha ms
informacin y ms grupos de investigacin
involucrados en una correcta evaluacin de los
procedimientos.
En la actualidad nuestra tcnica de eleccin
para realizar la DALK deriva de una mnima
modificacin de la tcnica originariamente descrita por Anwar (Gell JL, ESCRS Winter Meeting, Barcelona 2004). Tras la diseccin manual
de las primeras 300 a 400 micras de tejido estromal, procedemos a la diseccin profunda
mediante la tcnica de la Gran Burbuja ya
que nos permite directamente acceder al espacio predescemtico; continuaremos con diseccin roma ayudados con viscoelstico hasta
exponer toda la cara anterior de la membrana
de Descemet (fig. 6).
De todos modos, sean cuales sean las que se
demuestren con dichos estudios como mejores
indicaciones de la DALK, la tecnologa lser, en
nuestra opinin, una vez optimizada, permitir
estandarizar, simplificar y minimizar el riesgo
de esta tcnica con el lgico beneficio para
nuestros pacientes.
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Captulo 10
Queratoplastia Lamelar Posterior asistida

por Microqueratomo (Abordaje Anterior
en la PLK)
Descripcin de la Tcnica PLK asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
Procedimiento en el Donante
Procedimiento en el Receptor
Bibliografa
Captulo 10
Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por

Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
Jos Luis Gell, Nancy Sandoval, scar Gris, Javier Gaytn Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud,
Eugenio Guerrero, Felicidad Manero
La queratoplastia penetrante (QPP) est

ampliamente aceptada como el mtodo habitual de tratamiento para pacientes con dao
endotelial que resulta en edema corneal. Pero
cuando el estroma corneal permanece sano, la
indicacin de una QPP se podra discutir y se
abre el debate sobre la conveniencia de realizar
una QPP u otra tcnica alternativa, como la
queratoplastia lamelar posterior (PLK) cuyo
objetivo es preservar el estroma sano y reemplazar solo el endotelio disfuncionante.
La tcnica de trasplante de crnea fue descrita por primera vez en la literatura en 1824 por
Reisinger (1). En 1877, Von Hipple (2) fue el primero en demostrar mejora en la visin, estandarizando su tcnica, la cual es la base del moderno procedimiento de trasplante de crnea. Desde
entonces se han hecho muchos esfuerzos para
mejorar la ciruga, no solo por la introduccin de
nuevos instrumentos, suturas y tcnicas de preservacin de tejidos, sino tambin por la modificacin en la tcnica operatoria.
El concepto de queratoplastia lamelar tampoco es nuevo, fue sugerido por primera vez por
Von Walther en 1830 (3) y posteriormente ha
sido modificado y mejorado, aunque las primeras descripciones solo trataban de reemplazar las
capas corneales anteriores. Los primeros intentos
para reemplazar la capa endotelial fueron realizados exitosamente por McCulley (4) y por
Mohay (5) en modelos animales: usaron esta tcnica en casos de descompensacin corneal
secundaria a disfuncin endotelial. Existen dos
variaciones generales de la tcnica: en la primera, descrita originariamente por Ehlers (6) y por
Busin (7), se crea un lentculo corneal usando un
microqueratomo (similar a un lentculo de queratomileusis in situ) y luego el tejido estromal
posterior se extrae por trepanacin, ocasionalmente asistida con lser Excmer (fig. 1-A); en la
segunda variante, descrita originariamente por
Melles y cols (8), se crea un bolsillo en el estroma profundo a travs de una incisin escleral
superior y se inserta a travs del bolsillo escleral
un trpano plano especialmente diseado para
extraer el disco lamelar posterior (fig. 1-B).
En la tcnica descrita por Busin (7), se realiza
remocin inicial del epitelio, creacin de un lentculo de 9,5 mm de dimetro y de unas 200/250
micras de espesor, sustitucin del botn estromal
Fig. 1: A) PLK: tcnica original de Busin; B) PLK: tcnica original de Melles.
138
10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
profundo de 6,5 mm por un botn donante de

7,00 mm sin suturar y sutura continua de nylon
10/0 del lentculo superficial. Previamente crea
un lentculo en el donante de 160 m de grosor.
Segn sus primeros resultados, todos los casos
tuvieron astigmatismo regular menor de 4 dioptras, con reepitelizacin total y crnea clara a
las 4 semanas de la ciruga. Comunic como
nica complicacin un crecimiento epitelial en
la interfase con intenso melting del flap corneal,
a los tres meses, en un paciente.
En posteriores publicaciones utilizando la
tcnica asistida con microqueratomo, Azar y
cols (9) utilizan suturas para asegurar el botn
donante y reposicin del flap superficial; posteriormente el lentculo con bisagra puede ser
levantado para remover las suturas posteriores o
para corregir el error refractivo residual usando
lser Excmer. Los autores puntualizan que con
esta modificacin se podra utilizar tejido corneal donante de nios, mejorando as los resultados a medio y largo plazo de la PLK.
Las mayores limitaciones que nosotros observamos en este procedimiento son la potencial
opacificacin de la interfase y el astigmatismo
inducido por las suturas. En un reciente estudio
de tipo experimental publicado por Behrens y
cols (10), se reporta un cambio astigmtico entre
1,14 y 2,27 D en el postoperatorio inmediato utilizando 8 puntos de nylon 10/0 para suturar el
botn donante y 3 puntos para asegurar el lentculo superficial. Obviamente estos cambios seran muy aceptables en un procedimiento de tal
envergadura, pero no evala los cambios inducidos posteriormente por el proceso de cicatrizacin y remodelacin corneal. Como luego describiremos, nuestros hallazgos no han sido muy
alentadores con esta tcnica y, de hecho, preferimos la QPP como indicacin quirrgica para
nuestros casos con descompensacin corneal por
disfuncin endotelial, especialmente si pretendemos obtener un alto grado de visin.
En trminos generales y de forma terica el
trasplante lamelar endotelial, especialmente en
ausencia de incisiones y suturas en la superficie
de la crnea, es un procedimiento seguro que preserva la topografa normal, minimiza los cambios
en el astigmatismo y el poder refractivo y provee
tejido endotelial con contaje y funcin celular

saludable. Esta tcnica ofrece considerables ventajas sobre la QPP en el tratamiento de la disfuncin endotelial siempre y cuando pueda mantenerse la claridad ptica de la interfase, con considerable reduccin del tiempo de rehabilitacin
visual y estabilidad de los resultados, atendiendo
a los resultados publicados al respecto (11,12).
Descripcin de la Tcnica PLK asistida

por Microqueratomo (Abordaje
Anterior en la PLK)
Con la finalidad de evaluar las indicaciones,
el principio quirrgico, los resultados y complicaciones de la PLK asistida por microqueratotomo, tuvimos una pequea casustica utilizando
una modificacin a la tcnica descrita por
Busin. La diferencia radica bsicamente en la
tcnica de trepanacin y en la utilizacin de
suturas, la cual describimos a continuacin:
Procedimiento en el Donante (fig. 2)

Hay que disponer de un globo entero fresco de
un donante. Para asegurarnos que la presin intraocular sea la adecuada, se inyecta Solucin Salina Balanceada (BSS) en la cavidad vtrea en cantidad suficiente. Se obtiene un lentculo anterior
de 250 m con un microqueratomo Moria M-1. El
botn posterior se obtiene con un trpano de
Barron de 7,25 mm de dimetro el cual es cubierto con viscoelstico hasta su utilizacin (para evitar su desecacin). Aunque tericamente tambin
podramos utilizar para la obtencin del botn la
cmara anterior artificial (Moria), hemos preferido
la utilizacin de globo entero porque, en nuestra
experiencia, la predictibilidad en cuanto a dimetro y grosor del lentculo es mejor.
Procedimiento en el Receptor (fig. 3)

Diseamos un lentculo anterior de 8,5 mm de
dimetro con bisagra nasal. Obtenemos un botn
posterior de 7 mm de dimetro con un trpano de
139
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirrgicos en la obtencin del botn donante (A, B, C, D, E).
Barron y, en caso de ser necesario, se completa

con tijeras de crnea bajo proteccin con viscoelstico. Despus de la inyeccin intraocular de
acetilcolina, el botn donante es colocado en el
receptor. Se colocan 6 puntos de nylon 10/0 para
cerrar y asegurar el botn. Inmediatamente el flap
superficial es recolocado y es tambin suturado
con 6 puntos de nylon 10/0 y nudos enterrados en

el estroma. El procedimiento se completa con el
reemplazo de viscoelstico por BSS de la cmara
anterior con un sistema automtico de irrigacinaspiracin. La retirada de la sutura se realiza con
un plazo mnimo de 3 meses bajo control refractivo y videoqueratoscpico.
Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirrgicos en la preparacin del
lecho receptor e implantacin del botn donante (A, B, C, D, E, F, G).
140
Fig. 4: QPLP asistida con microqueratomo. A) Aspecto biomicroscpico a los 3 meses; B) A los 6 meses. Obsrvese la
transparencia y buen aspecto del botn corneal.
En nuestro caso hemos realizado Queratoplastia Lamelar Posterior para casos de Distrofia
Endotelial de Fuchs (13). Las principales complicaciones observadas en nuestros pacientes
fueron:
1. Tiempo de rehabilitacin visual ms largo
debido a la interferencia ptica (irregularidad,
opacidad, astigmatismo) de la interfase donante-receptor. En nuestros casos no se logr una
mejora significativa en la agudeza visual corregida a los 12 meses de la ciruga (tabla 1).
2. Induccin de un importante astigmatismo
postoperatorio por la colocacin de suturas
tanto en el botn donante como en el lentculo
superficial, lo que induce an una mayor distorsin. Es importante hacer notar la posibilidad de
diseccin de la interfase por humor acuoso
como en la mayor parte de tcnicas de ciruga
lamelar. El astigmatismo inducido es difcil de
manejar debido a la limitada manipulacin de
Tabla 1. Queratoplastia Lamelar Posterior:
Resultados Funcionales
Caso
MAVCC PreOp.
MAVCC PostOp.
1
2
3
0,5
0,63
CD a 0,5 m
0,5
0,5
MM*
MAVCC: mejor agudeza visual con correccin.

* Paciente con maculopata severa que limita severamente su
visin central.
suturas (6) y al componente irregular del mismo

(tabla 2).
En nuestra experiencia es posible realizar el
cambio de la capa posterior mediante la tcnica
asistida con el microqueratomo nicamente con
resultado anatmico exitoso y temprano (fig. 4),
pero desde una perspectiva funcional preferimos la QPP porque tiene una recuperacin
visual y funcional ms rpida. De hecho, en
ambos procedimientos utilizamos una tcnica
a cielo abierto para reemplazar el endotelio.
Esto tiene como ventaja el poder realizar maniobras adicionales de forma sencilla y con buena
visibilidad (vitrectoma anterior, recambio de
lente intraocular...) pero como desventaja el que
con esta tcnica lamelar asumimos el mismo
riesgo peroperatorio que con la queratoplastia
penetrante. Adems, debemos tener en cuenta
que los casos en que est indicada (alteraciones
congnitas progresivas o alteraciones endoteliales secundarias) constituyen uno de los grupos
de mejor pronstico para una QPP (son crneas
Tabla 2. Queratoplastia Lamelar Posterior:
Astigmatismo Inducido
Caso
Astigmatismo
Previo
Astigmatismo
Posterior
1
2
3
0,75
2,00
0,25
-6,00
-5,00
-3,50
que no tienen inflamacin, vascularizacin,....)

y que, con estos pacientes, habitualmente se
logra una excelente rehabilitacin visual con la
QPP. A pesar de las potenciales ventajas de esta
tcnica, se requieren futuros estudios para
determinar si, efectivamente, es una alternativa
eficaz y con sentido a la QPP.
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Captulo 11

Introduccin
Antecedentes
Queratoplastia Laminar Posterior (Tcnica de Barraquer)
Endoqueratoplastia (Tcnica de Busin)
Queratoplastia Posterior Asistida por Microqueratomo (Tcnica de Azar)
Queratoplastia Lamelar Posterior (Tcnica de Melles)
Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Tcnica de Terry)
Queratoplastia Lamelar Posterior con Microincisiones Enfrentadas (Tcnica Personal)
Discusin
Terminologa
Conservacin de Tejidos
Tcnica Quirrgica
Resultados Postquirrgicos
Conclusiones
Bibliografa
Captulo 11

Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren
Introduccin
El mantenimiento de la transparencia corneal
es fundamental para una adecuada funcin
visual. Siendo mltiples las estructuras que
intervienen en asegurar dicha transparencia, el
endotelio resulta ser uno de los elementos ms
relevantes.
El endotelio corneal puede fracasar de forma
primaria (distrofia endotelial hereditaria congnita, distrofia de Fuchs, sndrome irido-endoteliocorneal, distrofia endotelial polimorfa posterior)
o secundaria (trauma, agudo o crnico, accidental o quirrgico, causticaciones, inflamacin,
hipoxia). Son elementos de relevancia clnica el
establecer la edad de inicio, la duracin de los
sntomas y que stos sean mono o bilaterales,
con variaciones diurnas y en relacin con factores ambientales, la historia familiar de enfermedades corneales, el uso y abuso de medicaciones
Etiologa del fracaso endotelial
Tipo
Etiologa
Primario
Distrofia endotelial hereditaria congnita

Distrofia de Fuchs
Sndrome irido-endotelio-corneal
Distrofia endotelial polimorfa posterior
Secundario
Trauma, agudo o crnico, accidental o quirrgico

Causticaciones
Inflamacin
Hipoxia
Otros
oculares y, por supuesto, la existencia de enfermedades y/o cirugas oculares previas.

Fracasado el endotelio, el edema corneal es
la primera manifestacin clnica, hacindose a
continuacin evidente la prdida de transparencia y la prdida de visin. De no ser resuelta
dicha situacin, el estroma experimenta cambios cicatrizales irreversibles y la presencia de
edema epitelial secundario con formacin de
bullas puede llegar a resultar dolorosa.
Al igual que sucede en otras patologas corneales, el trasplante corneal penetrante de espesor completo sigue siendo la alternativa quirrgica universalmente aceptada a pesar de que el
fracaso endotelial es una alteracin circunscrita,
al menos en sus primeras fases. Aunque los
resultados obtenidos con la queratoplastia
penetrante en estas situaciones no son diferentes a los obtenidos en otras patologas corneales, no es menos cierto que dicha tcnica se asocia frecuentemente a elevados astigmatismos,
en ocasiones irregulares, dificultades de cicatrizacin y problemas relacionados con las suturas, siendo adems de lenta recuperacin. Tambin es cierto que la queratoplastia penetrante,
reemplazando la crnea central en todo su
espesor, restaura la funcin endotelial pero, al
mismo tiempo, afecta refractivamente y de
forma manifiesta a la superficie corneal.
Antecedentes
Siendo la alteracin endotelial una patologa
inicialmente bien circunscrita, es evidente que
el intentar reemplazar exclusivamente dicha
estructura anatmica tena que ser primero pensado y, a continuacin, practicado.
146
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda

Queratoplastia lamelar posterior: alternativas
Tipo
Tcnicas
Con queratectoma anterior Queratoplastia laminar posterior (Barraquer)

Endoqueratoplastia (Busin)
Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (Azar)
Sin queratectoma anterior
Queratoplastia lamelar posterior (Melles)

Queratoplastia endotelial lamelar profunda (Terry)
Queratoplastia lamelar posterior con microincisiones enfrentadas (tcnica personal)
Dejando al margen las tcnicas de queratoplastia penetrante en su concepcin habitual y

que han sido, y son, universalmente aceptadas
para el tratamiento de pacientes con fracaso
endotelial, en este captulo revisaremos las tcnicas de queratoplastia lamelar posterior o
endoqueratoplastia, nombres que, a nuestro
entender, describen la misma tcnica.
En primer lugar, es necesario diferenciar las
tcnicas de trasplante lamelar posterior que se
practican tras queratectoma anterior de las que
no precisan dicho paso previo. As, las diferencias entre ambas sern manifiestas; mientras en
las primeras, tras el trasplante de la cara posterior, se hace necesario la sutura de la queratectoma anterior, haciendo su postoperatorio, al
menos refractivamente, muy poco diferente del
de una queratoplastia penetrante, en las tcnicas sin queratectoma anterior, la incisin corneal para el abordaje posterior, al menos en la
tcnica original (1), era muy perifrico y refractivamente su comportamiento refractivo era
mejor que el de la queratoplastia penetrante. Lo
comn de ambas formas de entender la queratoplastia lamelar posterior era, y es, que slo se
trasplanta el complejo endotelio-descemet, con
ms o menos estroma corneal posterior, zona de
localizacin real de la patologa subyacente.
En nuestro conocimiento, fue J. I. Barraquer
(2) el primer autor en sugerir, y practicar, la posibilidad de trasplantar exclusivamente el estroma
profundo en aquellos pacientes en los que el epitelio y el estroma anterior fueran transparentes.
Otros antecedentes histricos de inters
constituyen los trabajos de McCulley (3) y
Mohay (4) que estudiaron la posibilidad de tras-
plantar clulas endoteliales sobre un soporte;

dichas tcnicas fueron practicadas en animales
de experimentacin y seguan contemplando la
necesidad de suturar los planos anteriores de la
crnea en cuanto requeran la prctica previa
de una queratectoma.
En la que podemos considerar historia ms
reciente de estas tcnicas destacaremos las propuestas de Jones y Culbertson (5), Busin (6) y
Azar (7). Las mencionadas tcnicas contemplan
la prctica de una queratectoma superficial de
forma previa al trasplante endotelio-descemtico; mientras que en la de Jones y Culbertson (5)
la queratectoma anterior es de 480 m, trasplantando el lecho profundo (100-200 m), en
las de Busin (6) y Azar (7) la queratectoma es de
160 y 180 m respectivamente, trasplantando el
resto de la crnea (400-500 m).
La tcnica de Jones y Culbertson (5) contempla el uso de un microqueratomo, la creacin
de una queratectoma con bisagra de 480 m y
9,5 mm de dimetro; tras levantarla se trepana
el estroma receptor con un trpano de 7 mm y
se trasplanta y sutura un botn de 7,2 mm, recolocando la queratectoma anterior, que tambin
se sutura.
Las tcnicas de Busin (6) y Azar (7) sern pormenorizadamente descritas en un apartado posterior.
Sin embargo, fue Melles (1) quien inici la
poca moderna de las queratoplastias lamelares
posteriores sentando las bases de la tcnica tal y
como la entendemos hoy, siendo su mayor aportacin el desarrollar una tcnica que no requiere un abordaje anterior de la crnea y evita el
uso de suturas en la superficie corneal refractiva
147
y los inconvenientes relacionados con ellas; su

tcnica es conocida como queratoplastia lamelar posterior (posterior lamellar keratoplasty
PLK en la literatura anglosajona). Posteriormente, Terry (8,9) ha introducido algunas modificaciones y es autor de las series quirrgicas
ms largas hoy publicadas; su tcnica es conocida como queratoplastia endotelial lamelar
profunda (deep endothelial lamellar keratoplasty DLEK en la literatura sajona).
Queratoplastia Laminar Posterior

(Tcnica de Barraquer)
La llamada queratoplastia laminar posterior,
descrita por Barraquer (2) (fig. 1) contemplaba
las siguientes fases quirrgicas:
1. Queratectoma superficial practicada
manual o mecnicamente con un microqueratomo preservando una bisagra nasal y tallando
as un colgajo laminar pediculado.
2. Trepanacin del estroma corneal profundo incluyendo endotelio y descemet.
3. Fijacin del injerto laminar posterior con
cuatro puntos o, eventualmente, sin sutura.
4. Sutura del colgajo corneal anterior pediculado, con objeto de estabilizar dicha queratoplastia lamelar.
Con la mencionada tcnica se trasplantaba
exclusivamente el complejo estroma profundodescemet-endotelio pero no se evitaban algunos
de los inconvenientes de la queratoplastia penetrante como las suturas. Entendemos que en
dicha referencia (2) es la primera vez que se
documentan casos de queratoplastia endotelial
y ya se anticipan aspectos como el posible uso
del microqueratomo para poder acceder al
endotelio y la posibilidad de no suturar el botn
posterior, tcnicas que posteriormente han pretendido postular otros autores.
En la referencia que se menciona (2) no existe constancia del espesor de la queratectoma
anterior ni del espesor del estroma profundo
que se trasplantaba.
Ignoramos la suerte de la mencionada tcnica ni el nmero de casos practicados con la
misma ni los resultados obtenidos; sin embargo,
Fig. 1: Queratoplastia laminar posterior (tcnica de Barraquer).
es justo reconocer que es la predecesora de las

tcnicas que posteriormente se han desarrollado
y que merecern nuestra atencin en los
siguientes apartados.
Endoqueratoplastia (Tcnica de Busin)

La tcnica descrita por Busin6 puede considerarse como una modificacin de la tcnica de
Barraquer (2); entre sus diferencias destacaramos que no requiere la sutura del botn posterior, aunque Barraquer ya sugera dicha posibilidad. Debido a que solo se trasplanta la cara posterior de la crnea, Busin sugiri el uso del
trmino endoqueratoplastia para denominar
dicha tcnica (6).
148
En la descripcin original de la tcnica, Busin

(6) describa los siguientes pasos quirrgicos:
1. Preparacin del donante:
1.1. Utilizando una cmara artificial, practica una queratectoma superficial de 160 m
sobre el globo donante.
1.2. Diseca circunferencialmente la crnea
(a la que se le ha retirado previamente la cara
anterior tal y como se ha descrito en el punto
precedente) a nivel limbar.
1.3. El anillo crneo-escleral es volteado
(epitelio abajo, endotelio arriba) y colocado
sobre un bloque de trepanacin tipo Kaufman.
1.4. Obtencin de un botn de 7 mm y conservacin del mismo hasta su posterior utilizacin.
2. Preparacin y ciruga en el receptor
(fig. 2):
Fig. 2: Endoqueratoplastia (tcnica de Busin).
2.1. Marcado de crnea en la zona corneal

inferior.
2.2. Utilizando un microqueratomo automtico, crea una queratectoma superficial con
bisagra superior de 9,5 mm de dimetro y
160 m de espesor.
2.3. Se levanta la queratectoma superiormente.
2.4. Sobre el lecho expuesto, y utilizando un
trpano de 6,5 mm y tijeras corneales, se trepana un botn que incluye estroma profundo y
endotelio-descemet.
2.5. Reposicin de espacio preiridiano con
metilcelulosa.
2.6. Sustitucin de estroma profundo-descemet-endotelio del receptor por un botn donante de 7 mm, obtenido como se ha descrito en el
epgrafe anterior sobre preparacin del donante,
que se estabiliza con 4 puntos cardinales de
nylon 10-0 y una sutura continua antitorque tras
la cual se retiran los puntos cardinales. Tambin
menciona que el botn donante puede posicionarse sin suturas, siguiendo con los pasos posteriores.
2.7. Se reposiciona y estabiliza la queratectoma con una sutura continua de nylon 10-0.
Hay que mencionar que el autor (6), en sus primeros casos, utilizaba un botn donante de espesor completo desepitelizando la cara anterior con
alcohol, aunque posteriormente sugiere obtener
el botn donante de espesor parcial, eliminando
el estroma anterior con un microqueratomo, tal y
como hemos descrito en el apartado correspondiente a preparacin del donante. Es lgico y evidente pensar que esta segunda opcin resulta ms
aconsejable en cuanto que si se utiliza todo el
espesor corneal, el lograr la completa desepitelizacin con alcohol es poco probable y la posibilidad de observar epitelizaciones de la entrecara
relativamente frecuente (6).
Segn el autor (6), la tcnica permite una
refraccin precoz del paciente, una retirada de
suturas antes de los cuatro meses y una menor
induccin astigmtica en relacin con la queratoplastia penetrante. Las agudezas visuales
corregidas (4-6 meses de seguimiento) de la primera serie de siete pacientes, fueron de 20/100
(2 casos), 20/80 (1 caso), 20/60 (2 casos), 20/40
(1 caso), 20/30 (1 caso); y los astigmatismos estuvieron comprendidos entre 1,5 y 5 dioptras (6).
En nuestro conocimiento, no han vuelto a ser
publicados datos referentes a dicha tcnica ni
hemos observado se le haya prestado especial
inters en los foros cientficos habituales. En
nuestra experiencia (fig. 3), entendemos que
tcnicamente es difcil tallar un botn dentro de
la queratectoma y que 6,5 mm de trasplante
puede ser insuficiente en un fracaso endotelial,
tenemos un doble plano de suturas, profundo y
superficial, y no hemos obtenido las ventajas
refractivas, en cuanto a magnitud de astigmatismo inducido (fig. 3) y estabilizacin refractiva
precoz, que le supone el autor. Por tal motivo,
hemos venido tallando botones de 7-7,5 mm, lo
que dificulta an ms la tcnica pues en ocasiones sus bordes pueden coincidir con los de la
queratectoma superficial. Adems, si existe
edema epitelial secundario al fracaso endotelial, tal y como sucede en muchas ocasiones, el
espesor de la queratectoma superficial puede
ser variable en funcin del mismo y no concordante entre donante y receptor debido al diferente nivel de edema epitelial que puede existir
entre ambos; tal discordancia pudiera ser evitada desepitelizando donante y receptor antes de
practicar la queratectoma.
Queratoplastia Posterior Asistida

por Microqueratomo (Tcnica de Azar)
El ao 2001, Azar (7) sugiere tambin su particular variante de la tcnica de trasplante posterior (fig. 4) o de complejo endotelio-descemetestroma corneal, que a nuestro entender no
difiere de la tcnica de Busin (6) descrita en el
apartado anterior.
El autor (7) la describe segn la siguiente
secuencia:
1.1. Se fija la crnea donante en una cmara anterior artificial (Bausch&Lomb, USA).
1.2. Con un microqueratomo (Automated
Corneal Shaper o Hansatome, Bausch&Lomb),
sin freno, se talla una queratectoma anterior de
8,5-9,5 mm de dimetro y 180 m de espesor.
149
Fig. 3: Endoqueratoplastia (tcnica de Busin). 3.1. Aspecto a los 4 aos de un paciente a quien se le practic una
endoqueratoplastia. 3.2. Topografa del mismo paciente
(Agudeza visual corregida con 4,0 cyl 20: 0,70).
1.3. Tras retirar el estroma corneal anterior

previamente tallado, el botn donante es posicionado en un bloque de Teflon con el endotelio orientado hacia arriba y trepanado con un trpano de 6,0 a 8,0 mm con objeto de obtener un
botn donante de tal dimetro, que se conserva.
2. Preparacin y ciruga en el receptor (fig. 4):
2.1. Se marca la crnea del receptor con un
marcador quirrgico estril con objeto de permitir un adecuado alineamiento de la queratectoma anterior al finalizar el procedimiento.
2.2. Tras centrar el anillo de succin sobre el
eje pupilar y lograr un adecuado vaco, con un
microqueratomo (Automated Corneal Shaper o
Hansatome, Bausch&Lomb) con tope se talla
una queratectoma anterior con bisagra de 8,59,5 mm de dimetro y 180 m de espesor.
150
A pesar de sugerir uno u otro microqueratomo, un dimetro de trpano u otro, la sutura o

la adaptacin de una lente de contacto para asegurar la coaptacin corneal, en la descripcin
de la tcnica por su autor (7) slo se presenta un
caso; el mismo requiri 15 puntos de nylon 10/0
para asegurar el botn estromal posterior y 5
para asegurar la queratectoma anterior. El resultado refractivo fue de +16 dioptras debido al
aplanamiento de la crnea y a los 2 aos su
agudeza visual era de 20/100 debido a la presencia de fibrosis en la entrecara7.
Entendemos que la diferencia entre esta tcnica y la tcnica de Busin (6) es slo terica en
cuanto Azar (7) sugiere la posibilidad de no
suturar la queratectoma anterior pero, como
hemos mencionado, la acaba suturando. Ms
interesante es la discusin del mencionado artculo en cuanto a las posibles ventajas de usar
microqueratomo frente a no hacerlo, las posibles repercusiones clnicas de las diferencias en
el espesor de tejido entre donante y receptor y
las ventajas e inconvenientes del uso de suturas
No nos constan referencias bibliogrficas
sobre seguimiento a medio y largo plazo con la
mencionada tcnica, luego entendemos que su
uso no se ha generalizado.
Fig. 4: Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (tcnica de Azar).
2.3. Se levanta el estroma corneal anterior

con una esptula y se expone el estroma corneal.
2.4. Con un trpano de 6,0-8,0 mm se trepana el estroma corneal residual con objeto de
disecar las capas posteriores de la crnea daada (estroma posterior, membrana de Descemet y
endotelio).
2.5. Se deposita un material viscoelstico en
la cmara anterior.
2.6. El botn donante es trasplantado y asegurado en el lecho receptor con puntos sueltos
de nylon 10/0 hasta asegurar la estanqueidad de
la cmara anterior.
2.7. El estroma corneal anterior es reposicionado sobre el lecho estromal.
2.8. Pueden usarse suturas o lente de contacto con objeto de asegurar la adherencia corneal.

(Tcnica de Melles)
Originalmente, Melles (1) describe su tcnica
en un modelo experimental en ojos de cadver,
abriendo la posibilidad de practicar una queratoplastia lamelar posterior a travs de una incisin limbar y una tcnica de bolsillo a nivel
estromal corneal, tcnica que sera de utilidad
en el manejo quirrgico de las enfermedades
endoteliales corneales.
En su descripcin original (1) (fig. 5) procede
de la siguiente forma:
1.1. Inyeccin de aire en cmara anterior.
1.2. Incisin corneal perifrica de 4 mm con
un bistur precalibrado al 50% del espesor corneal en dicha zona.
1.3. Tallado de un bolsillo corneal a nivel
estromal con unas esptulas (Medical Workshop, De Meern, Holanda) especialmente diseadas para tal fin.
1.4. Diseccin corneo-escleral del botn
donante.
1.5. Volteo del botn donante y colocacin
del mismo, con endotelio hacia arriba, sobre el
punch (Medical Workshop, De Meern, Holanda) de tallado de botones donantes.
1.6. Trepanacin con un trpano (Ophtec,
Groningen, Holanda) de 6 mm y obtencin de
un botn donante de 6 mm.
1.7. Separacin de lamela posterior (incluye
endotelio-descemet-estroma profundo).
1.8. Colocacin de la misma, sobre viscoelstico con endotelio hacia abajo, sobre una
cucharilla (DOrc, Geervliet, Holanda) adecuada para tal fin.
2.1. Marcado de un arco de 8 mm en el
limbo esclero-corneal superior.
2.2. Incisin de 8 mm, siguiendo el arco
limbar, al 50% de profundidad de la lectura
paquimtrica a dicho nivel.
2.3. Tallado de bolsillo estromal, como el
practicado en el globo donante, en toda la
extensin corneal.
2.4. Trepanacin del estroma corneal profundo con un trpano (DOrc, Geervliet, Holanda)
de 6 mm especialmente diseado para tal fin.
2.5. Se completa la trepanacin con tijeras
(DOrc, Geervliet, Holanda; Medical Workshop, De Meern, Holanda).
2.6. Extraccin del tejido corneal patolgico
profundo as obtenido.
2.7. Introduccin de la cucharilla portadora
del tejido corneal donante (descrita en el punto
1.8) con endotelio corneal hacia abajo.
2.8. Presin sobre estroma corneal anterior
hasta contactar con la cara estromal del tejido
corneal existente en la cucharilla.
2.9. Una vez comprobada la adherencia del
botn donante, se extrae la cucharilla.
2.10. Sutura de la incisin corneal perifrica
con nylon 10/0.
Posteriormente, el mismo autor adapt la tcnica (1) a la prctica en clnica, siendo su modificacin ms relevante el aumento del dimetro del
151
Fig. 5: Queratoplastia lamelar posterior (tcnica de

Melles).
botn donante de los 6 mm de la tcnica experimental a los 7-7,5 mm (10), la utilizacin de aire
en cmara anterior con objeto de lograr una
mejor visualizacin de la superficie corneal posterior (11-13) y la diseccin del bolsillo corneal al
80% de profundidad (14) en lugar de hacerlo al
50% como haba descrito previamente (1).
En relacin con la tcnica practicada en sus 7
primeros casos, el procedimiento pudo ser completado en 6 de los 7 casos y el sptimo fue
reconvertido a queratoplastia penetrante por una
perforacin del receptor durante la diseccin
lamelar; a los 6-12 meses de la ciruga todos los
casos conservaban una adecuada transparencia
corneal; la mejor agudeza visual corregida, salvo
limitacin por maculopatas preexistentes en 2
ojos, se encontraba entre 20/80 y 20/20; el astig-
152
matismo postoperatorio medio fue de 1,54 dioptras (DE: 0,81), la paquimetra media de 0,49
(DE: 0,09) y la densidad endotelial postoperatoria de 2.520 clulas/mm2 (DE: 340 clulas/mm2) (10). En cuanto a complicaciones postoperatorias a resear un paciente present una
hipertensin postoperatoria, requiriendo trabeculectoma, y otro unas sinequias perifricas que
fueron solucionadas quirrgicamente (10).
Queratoplastia Lamelar Endotelial

Profunda (Tcnica de Terry)
La tcnica de Terry (8,9,15) (fig. 6) es similar
a la tcnica de Melles (1,10) y utiliza muchos de
sus principios quirrgicos.
No entraremos en la discusin que sobre la
autora de la mencionada tcnica tienen ambos
cirujanos, aunque es justo recordar que Terry (8)
reconoce que Melles (1,16) es el primer autor en
sugerir la tcnica de trasplante endotelial sin
incisiones en crnea anterior, aunque se otorga
el mrito de redisear el instrumental quirrgico
e introducir algunas modificaciones en la tcnica quirrgica.
La tcnica propuesta por Terry (8), descrita
originalmente en ojos de banco, sigue la
siguiente secuencia quirrgica:
1.1. El injerto corneo-escleral es montado
en una cmara anterior artifical (Ophthalmic
Specialties, San Gabriel, CA, USA) con hialuronato sdico (Healon, Pharmacia and Upjohn,
USA) en su cara posterior.
1.2. Se presuriza la cmara anterior con
Healon y Optisol GS (Chiron, USA) hasta una
presin superior a 30 mmHg.
1.3. Se practica una incisin, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo crneo-escleral
con un bistur de diamante trifacetado y precalibrado a 350 m.
1.4. Se inicia la diseccin del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm
desde la periferia hacia el centro.
1.5. Se sigue la diseccin del bolsillo corneal con una esptula especial (Bausch&Lomb,
USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensin.

1.6. Se retira el injerto crneo-escleral de la
cmara artificial y se coloca, epitelio hacia
abajo, sobre el bloque del trpano de donante
(Brightbil Teflon block, Store, USA).
1.7. Con un trpano (Katena, USA) de 7 u
8 mm se trepana el injerto crneo-escleral en
todo su espesor, desde la cara endotelial.
1.8. Con unas pinzas finas se separa el
botn endotelio-descemet-estroma profundo
por un lado, que utilizaremos para el trasplante,
del resto del estroma corneal- Bowman-epitelio.
1.9. La lmina que incluye endotelio se coloca con cara endotelial hacia abajo en una cucharilla (Bausch&Lomb, USA) diseada para tal fin y
sobre la que se ha depositado hialuronato sdico
(Healon, Pharmacia and Upjohn, USA).
2.1. Se practica una incisin, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo crneo-escleral
con un bistur de diamante trifacetado y precalibrado a 350 m.
2.2. Se inicia la diseccin del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm
desde la periferia hacia el centro.
2.3. Se sigue la diseccin del bolsillo corneal con una esptula especial (Bausch&Lomb,
USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensin.
2.4. Se practica una paracentesis limbar de
0,5 mm a las 2 horas.
2.5. Se inyecta aire, a travs de la paracentesis, con una aguja de 30 G. El aire debe rellenar y permanecer en cmara anterior en los
siguientes pasos quirrgicos.
2.6. Con el trpano de Terry (Terry Trephine,
Bausch&Lomb, USA), que presenta un dimetro
de corte de 7 mm y un soporte externo, se practica la trepanacin del botn lamelar posterior
hasta que se produzca la prdida del aire de la
cmara anterior.
2.7. A continuacin se completa la diseccin del estroma profundo con tijeras.
2.8. Se extrae, con pinzas de Kelman (Storz,
USA), el botn corneal patolgico profundo as
disecado.
2.9. Se rellena la cmara anterior con aire.

2.10. Se introduce la cucharilla que transporta el complejo endotelio-descemet-estroma
profundo, obtenido segn se ha descrito en el
apartado 1.9.
2.11. Se extrae la mencionada cucharilla
dejando en posicin el injerto, autoadherido al
lecho central posterior, esperando que el aire se
mantenga en cmara anterior durante dicha
maniobra.
2.12. Se ajusta el injerto a la posicin deseada con un gancho tipo Sinskey (Stephens Instruments, USA).
2.13. Se sutura la incisin limbar con 4 puntos de nylon 10/0.
2.14. Se recambia el aire de la cmara anterior por solucin salina balanceada.
2.15. Se comprueba la estabilidad del botn
donante en el lecho receptor.
A los 6-12 meses de la ciruga, de los 8 primeros casos, todos los casos presentaban una
buena adherencia de los injertos y una adecuada transparencia corneal (15). A los 6 meses, la
mejor agudeza visual corregida se encontraba
en el rango 20/30 a 20/70, el cambio medio del
astigmatismo entre el preoperatorio y el postoperatorio fue de +1,13 dioptras (DE: 1,50), el
cambio medio en la potencia refractiva corneal
de 0,4 dioptras (DE: 1,7), la paquimetra
media fue de 648 m (DE: 134) y el contaje
endotelial medio de 2.290 clulas/mm2
(DE: 372) (15). A los 12 meses, 3 de los 4 ojos
que presentaban dicho seguimiento presentaban una agudeza visual de 20/40 o mejor, con
un cambio en el astigmatismo, en relacin con
el prequirrgico, de slo +0,81 dioptras
(DE: 0,55), el cambio medio en la potencia
refractiva corneal de 1,3 dioptras (DE: 0,4) y
el contaje endotelial medio de 2.409 clulas/mm2 (DE: 154) (15). Slo uno de los 9 ojos
incluidos en el estudio requiri la reconversin
a queratoplastia penetrante debido a una microperforacin durante la diseccin lamelar practicada en el receptor (15).
En cuanto a los resultados a 2 aos, Ousley y
Terry (17) refieren que los pacientes mantienen
refracciones, topografas y contajes endoteliales
estables. En una serie de 20 ojos, la mejor agu-
153
Fig. 6: Queratoplastia lamelar endotelial profunda (tcnica de Terry).
deza visual corregida se encontraba en el rango

20/25 a 20/200, el equivalente esfrico medio
era de 0,369 dioptras (DE: 1,267), el astigmatismo medio manifiesto de 1,76 (DE: 0,66)
(rango: 0,75-3 dioptras), el astigmatismo medio
topogrfico de 2,4 dioptras (DE: 1,1) y la
potencia corneal media de 43,6 dioptras
(DE: 1,8), no observndose cambios estadsticamente significativos en los mencionados
parmetros con la exploracin practicada al
ao; en cuanto al contaje endotelial medio fue
de 2.335 clulas/mm2 (DE: 468) al ao y de
2.151 clulas/mm2 (DE: 457) a los 2 aos (17).
Terry (comunicacin oral, V Congreso Mundial de Crnea, Washington, USA, 2005) refiere
haber practicado 200 casos con la mencionada
tcnica para Marzo de 2005, el 60% de sus
154
pacientes presentan agudeza visual de 20/40 o

mejor y no observa prdida endotelial significativa a los 6 meses; sobre sus 100 primeros casos
slo en 2 (2%) requiri reconversin a queratoplastia penetrante, en 5 (5%) se produjo desplazamiento del injerto que requiri nuevo reposicionamiento, y a los 18 meses 4 casos (4%)
haban presentado rechazo aunque un nico
caso no pudo ser controlado mdicamente.

con Microincisiones Enfrentadas
(Tcnica Personal)
Tras el aprendizaje de la tcnica de queratoplastia lamelar posterior con el autor (1,10,16)
en Rotterdam, en el ao 2000, hemos venido
practicndola en los ltimos aos; nuestra experiencia ha venido condicionada por la dificultad
de tallar el bolsillo corneal al 80% de su profundidad sin perforaciones y en lograr una buena
concordancia entre los injertos tallados en el
donante y en el receptor. Al igual que han venido haciendo otros autores, nuestro reto ha sido
estandarizar la tcnica y el poder practicarla a
travs de incisiones cada vez ms pequeas.
En el momento actual, entendemos y practicamos la tcnica segn la describimos en las
siguientes lneas (fig. 7-12):
1.1. Obtencin de botn crneo-escleral en
el donante, tras peritoma conjuntival, con anillo escleral de 3 mm, para facilitar su posterior
manipulacin, conservando dicho injerto en un
medio de conservacin de crneas, siendo el
Optisol-GS (Chiron Vision, USA) el medio elegido por nosotros.
1.2. Tallado de botn donante (intentamos
tallar el botn donante en las primeras 24 horas
con objeto de evitar un edema corneal excesivo) sobre la cmara artificial del sistema ALTK
(Moria, Francia):
1.2.1. En primer lugar, se deposita material
viscoelstico (Healon, AMO, USA) sobre la
cmara artificial, se coloca el botn donante y se
fija segn la tcnica habitual con el sistema
ALTK, procediendo a continuacin al llenado de
la cmara anterior con solucin balanceada BSS

(Alcon, USA), hasta conseguir un tono adecuado
como para poder disecar planos corneales.
1.2.2. Inyeccin de aire en cmara anterior
con jeringa con aguja de 30 G. Es importante
seguir, con la aguja, un trayecto tangencial y
largo en la crnea durante la penetracin en
cmara anterior con objeto de evitar las prdidas de aire en los siguientes pasos quirrgicos.
La burbuja debe llenar la cmara anterior en
toda su extensin.
1.2.3. Si se observa que la crnea presenta
un edema epitelial excesivo, que dificulta la
visualizacin de los planos corneales, se procede a desepitelizar mecnicamente el epitelio
con una hemosteta.
1.2.4. Marcado de una incisin perpendicular, de espesor parcial de 600 m, en crnea
perifrica que, en nuestro caso, practicamos
con un bistur de acero precalibrado (Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 m, No. 7360G,
Feather Safety Razor Ltd., Japn), y 4 mm de
longitud de arco (fig. 7.1).
1.2.5. Aprovechando los signos espejo
convexo, indentacin y pliegues, descritos por Melles (11), que posteriormente describiremos en detalle, se localiza un plano corneal al 80% de espesor corneal que, personalmente, preferimos iniciar con una esptula tipo
crescent (Crescent Knife Satincrescent-angledbevel up, ref. 8065990002, Alcon, USA) que
avanzamos sobre los 2-3 mm proximales a la
zona de incisin.
1.2.6. A continuacin, y utilizando la esptula corta de Melles (esptula de Melles, ref.
2110-02 200102, DOrc, Holanda), tallamos
la crnea en el eje perpendicular a la incisin
corneal perifrica hasta el centro de la crnea,
siendo especialmente meticulosos en no perder
plano al 80% de profundidad. Evitamos el tallado lateral con objeto de evitar tambin la creacin de falsos planos de clivaje.
1.2.7. Con la esptula larga de Melles (esptula de Melles, ref. 2110-03 200102, DOrc,
Holanda) superamos la cpula corneal y avanzamos en el tallado del eje perpendicular a la
incisin corneal perifrica hasta alcanzar la
periferia corneal en la zona enfrentada a la zona
155
Fig. 7: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (tcnica personal). 7.1. Incisiones corneales enfrentadas; 7.2. Tallado de bolsillo corneal.
de entrada de la incisin original. Seguimos evitando el tallado lateral del plano quirrgico.
Una vez hemos logrado alcanzar la periferia
corneal, deberamos tener un tnel corneal
nico de escasamente 3-4 mm de ancho y al
80% de profundidad de su espesor corneal.
1.2.8. En este momento, con la esptula
larga de Melles (esptula de Melles, ref. 2110-03
200102, DOrc, Holanda) hacemos la diseccin lateral del plano corneal (fig. 7.2), con un
movimiento primero a un lado y a continuacin
al otro, intentando practicar tales gestos de
forma uniforme y continua. As, deberamos
tener tallado un nico plano corneal en toda la
extensin corneal al 80% de profundidad
(fig. 7.2).
156
1.2.9. Se retira el botn de la cmara artificial, se coloca dicho botn con cara endotelial
arriba sobre un punch de preparacin de botones corneales de donante de 8 mm (Vacuum
Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena,
USA) y se trepana por la cara posterior. As se
obtiene un botn de espesor completo de 8 mm
con un plano de clivaje al 80% de su profundidad, del que aprovecharemos el 20% que incluye endotelio-descemet y estroma corneal profundo. Es importante en este paso no perder la
orientacin de la cara endotelial.
1.2.10. Se retira el botn endotelio-descemet-estroma profundo, se coloca sobre el punch
(Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018,
Katena, USA) con cara estromal abajo y se
cubre con viscoelstico en su cara endotelial.
2. Preparacin y ciruga en el receptor:
2.1. Preparacin del receptor:
2.1.1. Nuestra eleccin es practicar la ciruga desde un abordaje temporal pues entendemos que es ms sencilla la diseccin del plano
corneal desde tal posicin.
2.1.2. Marcado de dos preincisiones perpendiculares corneales enfrentadas, temporal y
nasal (fig. 7.1), en crnea perifrica de 3,2 mm
con un bistur de acero precalibrado a 600 m
(Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 m,
No. 7360G, Feather Safety Razor Ltd., Japn).
2.1.3. Para tallar el plano corneal adecuado
actuamos tal y como lo hemos hecho en el
donante, reproduciendo los pasos quirrgicos
1.2.2 a 1.2.8, descritos en el apartado precedente (fig. 7.2).
2.1.4. Marcado de crnea con un anillo de
8 mm, previamente humedecido en un colorante quirrgico, y centrado sobre eje pupilar. La
intencin es que dicho anillo nos sirva de gua
para la diseccin del botn endotelial.
2.1.5. Con un bistur de facoemulsificacin
de 3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled,
ref. 8065993261, Alcon, USA) abordamos
cmara anterior a partir de la incisin temporal
(fig. 8.1), intentando que la entrada en plano
descemtico coincida con el lmite de la marca
del anillo corneal de 8 mm.
2.1.6. Recambiamos el aire de la cmara
anterior por un colorante vital tipo azul tripn
(VisionBlue, DOrc, Holanda) y, tras 30 segundos, sustituimos el colorante por viscoelstico

(Healon, AMO, USA).
2.1.7. Con el bistur de facoemulsificacin de
3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled, ref.
8065993261, Alcon, USA) abordamos cmara
anterior a partir de la incisin nasal (fig. 8.1),
intentando que la entrada en plano descemtico
coincida con el lmite de la marca del anillo corneal de 8 mm. As tenemos asegurada la entrada
en cmara anterior en las zonas temporal y nasal.
2.1.8. Abordamos el complejo endoteliodescemet-estroma profundo:
2.1.8.1. Con la tijera de rama derecha (tijera de
crnea, rama derecha, ref. J1618, Janach, Italia)
(fig. 8.2) desde la incisin temporal, guindola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de
dimetro, procedemos a cortar el cuadrante temporal inferior, si es ojo derecho, o temporal superior, si es ojo izquierdo, del botn posterior de
7,75 mm que deseamos disecar. Con la misma tijera de rama derecha y a travs del abordaje desde
la incisin nasal, guindola verticalizada bajo el
marcaje corneal de 8 mm de dimetro, procedemos a cortar el cuadrante nasal superior, si es ojo
derecho, o nasal inferior, si es ojo izquierdo, del
botn posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La tenue tincin endotelial permite identificar
los bordes del botn que estamos disecando.
2.1.8.2. Con la tijera de rama izquierda (tijera de crnea, rama izquierda, ref. J1617,
Janach, Italia) (fig. 8.2) desde la incisin temporal, guindola verticalizada bajo el marcaje
corneal de 8 mm de dimetro, procedemos a
cortar el cuadrante temporal superior, si es ojo
derecho, o temporal inferior, si es ojo izquierdo,
del botn posterior de 7,75 mm que deseamos
disecar. Con la misma tijera de rama izquierda y
a travs del abordaje desde la incisin nasal,
guindola verticalizada bajo el marcaje corneal
de 8 mm de dimetro, procedemos a cortar el
cuadrante nasal inferior, si es ojo derecho, o
nasal superior, si es ojo izquierdo, del botn
posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La
tenue tincin endotelial permite identificar los
bordes del botn que estamos disecando.
2.1.9. Con una pinza de MacPhersonWaring (ref. 18063, Moria, Francia), retiramos
157
Fig. 8: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (tcnica personal). 8.1. Entrada en cmara anterior con
cuchillete de 3,2 mm. 8.2. Diseccin del botn posterior con tijeras de ramas (derecha e izquierda).
el botn endotelio-descemet-estroma profundo

que hemos tallado (fig. 9) y que de forma ideal
debera tener un dimetro de 7,75 mm.
2.1.10. Extraemos el viscoelstico de la
cmara anterior y reponemos la misma con una
burbuja de aire.
2.2. Implantacin del botn endotelio-descemet-estroma profundo donante:
2.2.1. Se pliega el botn endotelio-descemet-estroma profundo sobre s mismo, endotelio
contra endotelio (con viscoelstico interpuesto),
intentando que el dimetro del plegamiento no
sea su mayor dimetro; no pretendemos plegar
un botn simtrico (50%/50%) sino uno asimtrico (60%/40%).
2.2.2. Tomamos tal injerto, plegado como

hemos mencionado, con la pinza de MacPherson-Waring (ref. 18063, Moria, Francia) y lo
implantamos en cmara anterior (fig. 10), a travs de la incisin temporal, de forma horizontal
(zona del injerto que incluye el 60% arriba,
zona del injerto que incluye el 40% abajo) en
un movimiento que debe evitar la salida de aire
y que acaba con la extraccin de la pinza.
2.2.3. Si el injerto no ha quedado en su
correcta posicin, y la tincin del endotelio del
receptor puede servir de referencia, podemos
introducir viscoelstico debajo de la cara endotelial para facilitar su desplegamiento. Debe evitarse que se introduzca viscoelstico entre pla-
158
Fig. 9: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (tcnica personal). Extraccin de botn posterior en el
receptor.
nos estromales, circunstancia que dificultara la

aposicin de tejidos.
2.2.4. Adecuadamente posicionado el injerto, se recambia el viscoelstico por aire, que se
mantiene durante 5 minutos.
2.2.5. En la espera pueden suturarse las incisiones nasal y temporal de 3,2 mm con un
punto radial de nylon 10/0, aunque es posible
dejarlas sin sutura si las incisiones fueran lo suficientemente estancas.

2.2.6. Se recambia el aire por solucin
balanceada.
As, practicamos una queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm a travs de dos
incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm
(fig. 11).
Fig. 10: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (tcnica personal). Implantacin del botn posterior
donante en el receptor.
Con la mencionada tcnica, logramos una

rehabilitacin visual precoz que depende fundamentalmente del estado del estroma corneal
y de que existan o no cambios cicatrizales;
dichos cambios dependen de la gravedad del
fracaso endotelial y de su tiempo de evolucin,
siendo stos los dos factores pronsticos ms
relevantes. Presentamos la evolucin de dos
casos; en el primero de ellos (caso 1) (fig. 12),
en el que los cambios cicatrizales a nivel estromal corneal eran menos importantes, la recuperacin visual fue rpida, la modificacin de la
potencia diptrica corneal inexistente, tal y
como puede ser comprobado por el equivalente esfrico postquirrgico, y su agudeza visual
aceptable ya a partir del primer mes, mes en el
que se practic la retirada de las suturas corneales de las incisiones enfrentadas. Por el contrario, en el segundo caso (caso 2) (fig. 12), los
cambios cicatrizales a nivel estromal eran ms
acusados y la recuperacin visual fue ms lenta,
no presentando tampoco modificaciones en el
poder diptrico corneal, alcanzando agudezas
visuales tiles a partir del tercer mes. Nunca
hemos observado tal rapidez en la recuperacin
visual, ni tan limitada modificacin del poder
diptrico corneal con queratoplastia penetrante
en el caso de fracasos endoteliales. Adems, las
topografas muestran astigmatismos simtricos y
regulares, similares a los observados en astigmatismos congnitos y diferentes a los observados en el postoperatorio de queratoplastia penetrante, incluso en el mejor de los casos.
Las ventajas que reconocemos para la tcnica de trasplante lamelar endotelial tal y como
proponemos son las siguientes:
1. El abordaje temporal facilita la diseccin
estromal profunda de la crnea y reduce el riesgo
de perforaciones cuando pretendemos trabajar al
80% de profundidad. Los abordajes clsicos de
Melles (1) y Terry (8) fueron descritos para practicarlos desde la crnea superior, probablemente
por tratarse de un abordaje ms convencional, por
practicarse a travs de incisiones de 8-9 mm y por
requerir posteriormente suturas que quedan
menos expuestas bajo el prpado superior.
2. Puede ser practicada a travs de dos incisiones enfrentadas de 3,2 mm, similares a las que
159
Fig. 11: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones

enfrentadas (tcnica personal). Queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm practicada a travs de incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm.
160
Fig. 12: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (tcnica personal). Caso 1 y Caso 2. Imgenes topogrficas y biomicroscpicas con lmpara de hendidura al mes y a los 6 meses de evolucin.
han sido sugeridas para la reduccin del astigmatismo en ciruga de cataratas (18), reduciendo los
9 (8), 8 (1) y 5 mm (19) de incisin que haban
sido propuestas para la tcnica con anterioridad.
3. El marcaje externo de la crnea y la utilizacin de un colorante vital en cmara anterior
facilitan el tallado de un botn de dimetro adecuado y el adecuado posicionamiento del botn
trasplantado.
4. No se necesitan trpanos especiales para
uso intralamelar en el bolsillo corneal disecado.
5. No requiere tijeras especiales pues puede
ser practicada con unas tijeras de ramas, tipo
Castroviejo, como las utilizadas en la prctica
de queratoplastia. Las tijeras que recomendamos (tijeras de crnea, ramas izquierda y derecha, ref. J1617 y J1618, Janach, Italia) tienen
ramas muy curvas con las lminas superiores
ms cortas para facilitar el control del corte y la
rama inferior es de 6 mm de longitud.
6. Facilita el abordaje quirrgico del complejo endotelio-descemet-estroma corneal profundo,
pues en las tcnicas previamente descritas (1,8) la
diseccin de la zona distal del botn endoteliodescemet-estroma profundo puede resultar especialmente difcil, como han podido comprobar
quienes hayan practicado dichas tcnicas.
7. Permite trasplantar un botn de 8 mm
mejorando la cantidad de tejido trasplantado en
relacin con las tcnicas de Melles, que sugera
inicialmente trasplantar un disco de 6 mm1 y,
posteriormente, 7-7,5 mm (10), y Terry, que trasplanta 7 mm (8).
8. Al practicarla a travs de un abordaje
temporal, y al no requerir trpanos ni tijeras
especiales, la manipulacin instrumental dentro
de cmara anterior se reduce drsticamente por
lo que el riesgo de inflamacin postoperatoria
es tambin menor.
9. Permite un globo ocular ms estanco
debido al menor tamao de la incisin, limitando la posibilidad de complicaciones postquirrgicas y asegurando su estabilidad frente a posibles traumatismos.
10. Puede ser practicada sin necesidad de
suturas al finalizar la ciruga pues la estanqueidad
de la cmara es similar a la lograda en una ciruga
de facoemulsificacin con incisiones enfrentadas.
161
11. No modifica de forma significativa el

equivalente esfrico preoperatorio.
12. La induccin astigmtica es mnima debido al tamao de las incisiones; una pudiera ser
prcticamente neutra, especialmente si la practicamos en el eje horizontal, segn enseanzas
derivadas de la ciruga de cataratas; dos enfrentadas, como sugerimos, pudieran inducir un astigmatismo de 1-1,5 dioptras si se practican en el
eje horizontal y 1,5-3 dioptras si se practican en
el eje vertical, tambin segn enseanzas de la
ciruga de cataratas y tal como lo hemos podido
comprobar en nuestros trasplantes lamelares
endoteliales practicados con esta tcnica.
13. Modificando la localizacin de las incisiones se podra controlar el astigmatismo preoperatorio al igual que lo hacemos en tcnica de
cataratas cuando practicamos facoemulsificacin, aunque el alejarnos de la zona temporal
implicar la prdida de algunas de las ventajas
que reconocemos para tal abordaje.
14. La crnea experimenta pocos cambios a
corto plazo, estabilidad que esperamos se mantenga a medio y largo plazo.
Discusin
Terminologa
En primer lugar, dudamos que queratoplastia sea un trmino adecuado para describir esta
tcnica en cuanto que la tradicin hace que
identifiquemos tal trmino con la queratoplastia
penetrante. Sin embargo, todas las tcnicas
sugeridas por los diferentes autores incluyen tal
trmino en su denominacin, luego tal discusin la podemos considerar como superflua.
El trmino de queratoplastia laminar posterior (tcnica de Barraquer) (2) puede no ser adecuado pues posterior no hace referencia a
que el objetivo es trasplantar endotelio-descemet; pudiera tratarse de una tcnica de trasplante de las capas posteriores del estroma corneal.
Tampoco endoqueratoplastia (tcnica de
Busin) (6) nos parece adecuado; hoy por hoy,
todas las tcnicas lamelares descritas en el presente captulo son practicadas endoocularmen-
162
te y no vemos otra forma de practicarlas en

cuanto que el endotelio tapiza internamente la
cara posterior de la crnea y su abordaje obliga a una ciruga intraocular. Si endo hiciera
referencia a endotelio, es menos cierto; la tcnica de Busin trasplanta todo el espesor corneal menos las 160 m anteriores que son las que
se separan con el microqueratomo, para preservarlas; s que, por tener suturas en la superficie
refractiva anterior y trasplantar todo el espesor
corneal menos las 160 m anteriores mencionadas, es la que ms mritos, o demritos, hace
para ser considerada como queratoplastia.
Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (tcnica de Azar) (7), por posterior
que no hace referencia al trasplante endotelial y
por asistida por microqueratomo que no la
hace diferente a las tcnicas de Barraquer (2) y
Busin (6), tampoco creemos presenta una denominacin adecuada.
Queratoplastia lamelar posterior (tcnica de
Melles) (1) merece el mismo comentario que
hemos hecho para la tcnica de Barraquer: no hace
referencia a que el objetivo sea trasplantar endotelio-descemet. Adems en este caso, queratoplastia
nos parece an menos adecuado en cuanto que la
tcnica quirrgica en s es tan diferente a la queratoplastia penetrante en cuanto no existen suturas en
la superficie corneal refractiva anterior y su manejo
postoperatorio, por tal motivo, es tan diferente en
cuanto a induccin astigmtica, modificacin del
equivalente esfrico y complicaciones asociadas a
la presencia de suturas.
A la queratoplastia lamelar endotelial profunda
(tcnica de Terry) (8,9) tambin se le pueden aplicar algunas de las reservas que hemos mencionado para la tcnica de Melles (1); como en aqulla,
el trmino de queratoplastia no nos parece adecuado, creemos que son tcnicas que aportan, o lo
pretenden, algo ms que una queratoplastia.
Endotelial tampoco es adecuado pues se trasplanta endotelio-descemet-estroma corneal profundo, al igual que la tcnica de Melles. Profunda, si nuestra referencia es la crnea, todas deben
serlo en cuanto pretendemos trasplantar endotelio.
Sin embargo, es el uso lo que acaba dando
nombre a las tcnicas y en la era actual el uso de
acrnimos parece ser la norma: DLK (deep lame-
llar keratoplasty) o PLK (posterior lamellar keratoplasty) son los nombres reconocidos para la tcnica de Melles y DLEK (deep lamellar endothelial
keratoplasty) para la tcnica de Terry, aunque el
mismo autor ya empieza a diferenciar large-incision DLEK para describir su tcnica original y
small-incision DLEK para la nueva variante que
practica a travs de una incisin de 5 mm (17).
A nosotros, nos parecera ms adecuado denominar la tcnica como trasplante seguido de las
estructuras trasplantadas: endotelio, endoteliodescemet, endotelio-descemet-estroma profundo, por ejemplo, y seguido del nombre del autor
que ha sugerido la variante particular de la que
estamos hablando. As: trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, segn tcnica de Melles,
o trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, segn tcnica de Terry. Permitira saber de
qu hablamos, especialmente cuando queremos
comparar resultados: es absurdo comparar queratoplastias de endotelio-descemet-estroma profundo
asistidos con microqueratomo con trasplantes de
endotelio-descemet-estroma profundo: en las primeras se trasplanta el 75% posterior de la crnea,
en las segundas slo el 20% posterior de la misma;
s se podran comparar trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, segn tcnica de Melles,
con trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, segn tcnica de Terry, si realmente dichas
tcnicas fueran diferentes.
Conservacin de Tejidos
Es necesario advertir que cuanto antes practiquemos el trasplante mejor ser la calidad del
endotelio y mayor el nmero de clulas endoteliales viables. Esta circunstancia es particularmente importante en este tipo de trasplantes dado
que, debido a la mayor manipulacin del tejido
donante que exige, la prdida endotelial durante
el trasplante es algo mayor que en el caso de queratoplastias penetrantes. El tiempo de demora as
como los medios utilizados en la conservacin
de tejidos pueden tener su relevancia clnica.
Algunas de nuestras reflexiones:
1. Utilizacin de globos donantes en las primeras 24 horas tras el fallecimiento del donan-
te. Demorar ms tiempo la preparacin del

donante puede comprometer la viabilidad del
endotelio corneal por el efecto txico que sobre
el mismo pueden tener los productos de lisis
celular, si se usan globos enteros. Ello no obliga
a practicar tambin el trasplante precozmente
pues se puede actuar de la siguiente forma:
obtenido el globo post mortem, se talla el botn
estromal endotelial profundo en las primeras 24
horas y se conserva en un medio habitual de
conservacin de crneas que permitir la viabilidad del tejido durante 7-14 das y programar la
ciruga sobre el receptor; en este caso es de vital
importancia identificar la cara estromal y endotelial del tejido donante con objeto de evitar
dificultades de orientacin durante la ciruga:
entendemos que es mejor la identificacin de la
cara estromal con suturas (nylon 10/0, por ejemplo) que con marcadores quirrgicos que,
lamentablemente, no son indelebles.
2. El tallado de las crneas es ms sencillo si
el globo se fija en un soporte de los utilizados
en ciruga experimental.
3. Posibilidad de utilizar una cmara artificial
y trabajar slo con botones crneo-esclerales para
la obtencin de complejo endotelio-descemetestroma corneal profundo donante. En este caso,
ya durante la donacin se puede obtener el botn
crneo-escleral con, por lo menos, 3 mm de
esclera para facilitar su uso en la cmara artifical;
si se ha practicado enucleacin en el donante, se
procede a tallar un botn crneo-escleral con la
misma consideracin (mnimo, 3 mm de esclera).
El botn as obtenido se conserva en un medio
habitual de conservacin de crneas hasta 7-14
das, permitindonos programar la ciruga. Aunque nosotros utilizamos la cmara anterior artificial del sistema ALTK (Moria, Francia), actualmente existen sistemas desechables ms econmicos como la cmara artificial de Barron (Barron
Artificial Anterior Chamber, ref. K20-2125, Katena, USA).
Tcnica Quirrgica
Es evidente que en la poca de la ciruga
ambulatoria, de la anestesia tpica, de la ciruga
163
microincisional y de la rehabilitacin visual precoz, necesitamos urgentemente una tcnica que

sustituya a la queratoplastia penetrante.
No es menos evidente que en la poca de la
regeneracin/ingenieria tisular y la terapia celular, para una alteracin exclusivamente celular,
al menos en sus primeras fases, como la distrofia
de Fuchs o la queratopata bullosa secundaria a
fracaso endotelial, necesitamos una queratoplastia penetrante para tratar dicha enfermedad.
Es necesario explorar otras alternativas y la
tcnicas lamelares de trasplante endotelial pueden ser un paso intermedio mientras se desarrollan tcnicas de terapia celular.
Entre los aspectos de la tcnica quirrgica
que merecen una reflexin pues pueden condicionar o influir sobre los resultados obtenidos,
destacaramos:
1. Dificultades para la visualizacin de la
profundidad adecuada de tallado del bolsillo
estromal. Esta dificultad viene condicionada por
la imposibilidad de poder percibir, a travs de
un microscopio quirrgico, la separacin entre
endotelio y humor acuoso debido a la mnima
diferencia de ndice de refraccin existente
entre ambos medios (20). Como consecuencia,
la profundidad de tallado sera poco controlable
y discordante entre donante y receptor, con la
consabida repercusin refractiva y de calidad
visual que tal discordancia puede conllevar.
Dicha dificultad puede ser solventada parcialmente por los siguientes medios:
1.1. Utilizando una lmpara de hendidura
adaptada al microscopio quirrgico, prctica
poco habitual actualmente.
1.2. Otra alternativa consiste en permitir,
por otros medios, una mejor visualizacin de
dicha interfase endotelio-humor acuoso,
habindose utilizado el aire en cmara anterior
con tal fin (11). Tras la introduccin del aire en
cmara anterior, se aprovechan los signos
espejo convexo, indentacin y pliegues,
descritos magistralmente en dicho artculo (11).
De esta forma, al aproximar la punta del bistur
a la crnea se podrn apreciar dos imgenes,
una reflejada por la cara anterior de la crnea y
otra por su superficie posterior, visible por la
presencia de aire, siendo el espesor corneal la
164
mitad de la distancia visible entre el objeto, el

bistur en nuestro caso, y su imagen reflejada
(signo del espejo); segn avanzamos con el bistur y por su indentacin, se produce una imagen especular reflejada en la interfase aireendotelio y el tejido posterior an sin disecar es
visible como una zona oscura entre el bistur y
el reflejo de la luz (signo de la indentacin); al
abordar capas muy profundas se observan
pequeos pliegues, cuyo nmero, anchura y
movilidad son expresin de la proximidad a la
membrana de Descemet (signo de los pliegues),
advirtiendo del inminente riesgo de perforacin
(11). Utilizando adecuadamente los mencionados signos podemos practicar el bolsillo corneal
a la profundidad deseada, que actualmente se
acepta es al 80% de profundidad de la crnea
para la mayora de los autores (10,15).
1.3. Utilizacin de colorantes vitales. Descrito su uso en situaciones especiales para ciruga de cataratas (21,22), hemos observado que
su uso permite una mejor visualizacin de
endotelio-descemet. Su ayuda es ms til en la
diseccin del botn posterior que en la percepcin de la profundidad de tallado del plano corneal; por ello, recambiamos el aire por colorante (VisionBlue, DOrc, Holanda) una vez
hemos tallado el plano corneal y abordado la
cmara anterior, tras 30 sg volvemos a recambiar el colorante por viscoelstico y continuamos con el procedimiento. Al disecar el disco
posterior, tanto del donante como del receptor,
la solucin de continuidad que se produce en la
cara posterior de la crnea hace ms visible la
trayectoria del corte. No recomendamos usar tal
tincin en el donante pues no facilita la diseccin del mismo, que se practica con trpano por
la cara posterior, y se visualizar mejor el lmite
de la crnea del receptor, tenuemente teida, y
su relacin con el botn donante, no teido, al
implantar el injerto en el receptor.
2. Discordancia de espesores entre donante y
receptor. Es necesario saber que un globo donante conservado lleva implcito la hidratacin de la
crnea y su nivel de hidratacin depender de las
horas de conservacin. No es menos cierto que
cuando se utilizan medios de conservacin de
crneas stos vienen preparados, con diferentes
componentes, para evitar al mximo tal riesgo.

Tambin es un hecho conocido que del fracaso
endotelial se derivara una hidratacin corneal,
que es uno de los motivos de prdida de transparencia corneal y visin, tal y como observamos
en la distrofia de Fuchs y en la queratopata
bullosa. As, donante y receptor pueden presentar diferente nivel de hidratacin y el trabajar al
80% de profundidad pudiera no corresponder al
mismo espesor en ambos. Para intentar al mximo una adecuada concordancia de espesores
puede actuarse de diferentes formas:
2.1. Desepitelizar las crneas tanto del
donante como del receptor puede contribuir a eliminar una capa especialmente hidratada y a
mejorar la visualizacin del estroma corneal,
maniobra que contribuye a una mejor percepcin
de la profundidad de tallado del bolsillo corneal.
2.2. Medidas paquimtricas de donante y
receptor tras desepitelizacin. Evidentemente,
no todas las crneas presentan idntico espesor
pues la variabilidad en clnica es considerable
segn enseanzas derivadas de la necesidad de
medirlas para ciruga refractiva, primero, y para
una mejor comprensin del glaucoma, despus.
Evidentemente, una medida paquimtrica
puede no decir nada pero s orientar sobre el
diferente grado de hidratacin tanto de la crnea donante como de la receptora. Medirlas e
intentar tallarlas al 80% de profundidad nos
ayudar a lograr una mayor congruencia; tras el
tallado, tambin sera til volver a medir la crnea y verificar realmente si el 80% intentado se
corresponde con el espesor trabajado. Si el
espesor del 80% no se hubiera logrado, en el
receptor se debera intentar una profundidad
congruente con el espesor del tejido donante.
Tambin es necesario saber que las lecturas
tonmetricas del receptor pueden verse influidas por la modificacin del espesor corneal
postquirrgico y, al igual que lo hacemos en
pacientes operados de ciruga refractiva, deberamos ser cautos al medir la tensin ocular de
estos pacientes y considerarla dentro del contexto particular del paciente en concreto.
3. Incongruencia de dimetros. El donante es
tallado con un trpano de un dimetro predeterminado, 8 mm en nuestro caso, no as el recep-
tor. Aunque se han intentado trpanos en el

receptor, los que se han utilizado a nivel experimental (1), e incluso clnico (8), no han sido
popularizados; el original de Melles (1) tena slo
5 mm de dimetro, permitiendo obtener botones
de 5 mm, insuficientes a nuestro entender para
superar una insuficiencia endotelial, y el de Terry
(8), de mayor dimetro, exiga incisiones limbares
de 8-9 mm; adems, ninguno de los dos tipos de
trpano ofreca la posibilidad de obtener un
botn adecuado en cuanto que la presin de la
cmara anterior, contra la que tiene que hacerse
la presin con el trpano, resultaba a todas luces
insuficiente y el contemplar el uso de tijeras para
completar el corte era la norma. En nuestra experiencia, el marcado con un anillo de 8 mm de la
superficie corneal anterior nos has permitido
tener una adecuada referencia externa, referencia
que vena reforzada por el uso de un colorante
vital en cmara anterior. Como hemos visto,
siendo los trpanos poco satisfactorios para el fin
que perseguimos, podemos reducir el tamao de
la incisin en el caso de que no se usen tales instrumentos; si solamente se utilizan tijeras, el
tamao de incisin necesaria para la prctica de
la ciruga puede ser reducida considerablemente.
4. Calidad de la entrecara. Se ha postulado
que la cicatrizacin con formacin de fibrosis en
la entrecara puede comprometer la recuperacin
visual de pacientes a los que se les ha practicado una queratoplastia lamelar manual y que la
introduccin de microqueratomos en tal prctica
quirrgica puede mejorar la calidad visual de
tales tcnicas. Con ese afn, estamos iniciando
la obtencin de botones donantes para queratoplastias posteriores con microqueratomo; para
ello, utilizamos el sistema de cmara anterior
artificial con microqueratomo conocido por
ALTK (Moria, Francia) con cabezal de 350 m
y actuamos de la siguiente forma:
4.1. Obtenido el botn esclero-corneal
donante con un anillo suficiente de esclera
(mayor de 3 mm), lo colocamos en la cmara
anterior artificial y lo aseguramos.
4.2. Procedemos a medir el espesor corneal
con un paqumetro ultrasnico.
4.3. Procedemos a desepitelizar la superficie corneal, donde el epitelio se encuentra, en
165
general, altamente hidratado debido a la conservacin.

4.4. Obtenemos una nueva medida paquimtrica del estroma corneal.
4.5. Procedemos a pasar el microqueratomo, en un intento de lograr un injerto posterior
de menos de 150 m:
4.5.1. Si el espesor corneal es superior a
500 m, practicamos una primera queratectoma
superficial libre con el cabezal de 130 m y a continuacin una segunda con el cabezal de 350 m.
4.5.2. Si el espesor corneal es inferior a
500 m, practicamos una nica queratectoma
superficial libre con el cabezal de 350 m.
4.5.3. Son posibles otras combinaciones en
cuanto disponemos de cabezales de 130, 150,
250 y 350 m y el fin debe ser siempre el lograr
un injerto posterior de menos de 150 m, como
hemos mencionado.
Con ello hemos mejorado una de las superficies de corte; sera necesario desarrollar un
microqueratomo que permitiera obtener una
superficie de corte adecuada en el receptor con
un microqueratomo que permitiera practicar
una tcnica de bolsillo.
5. Manipulacin endotelial. Es un tema an
no resuelto. Entendemos que la tcnica quirrgica de queratoplastia lamelar posterior o lamelar
endotelial profunda exige an excesiva manipulacin instrumental, especialmente teniendo en
cuenta la incapacidad proliferativa del endotelio
corneal. Las cucharillas de transporte utilizadas
en las tcnicas iniciales (1,8) estn siendo descartadas pues exigen un mayor tamao de incisin y debido a que sobre ellas se deposita el
injerto posterior apoyando el endotelio corneal
directamente sobre la superficie de la cucharilla.
Por tal motivo, es evidente que debe existir una
prdida endotelial inherente a tal gesto quirrgico; el evitarlo mejorara la calidad del endotelio
trasplantado. En la tcnica actual de Terry (17), el
injerto endotelial se implanta plegado, endotelio
sobre endotelio con viscoelstico interpuesto: es
posible implantar el tejido a travs de una incisin de 5 mm sin el uso de cuharilla de transporte pero la maniobra exige una mayor manipulacin y tambin supondr una prdida endotelial que sera necesario valorar. Debera
166
desarrollarse una tcnica de transporte que evite

la manipulacin del endotelio.
6. Trasplante de descemet-endotelio. Debera ser el fin de estas tcnicas quirrgicas: trasplantar exclusivamente el complejo descemetendotelio sin incluir estroma corneal, tal y como
est siendo ya intentado (23). Tal ventaja terica
se encontrar, a nuestro entender, con la dificultad de manipulacin de un tejido tan fino y
sensible; sin embargo, debera ser el fin de cualquier tcnica lamelar: trasplantar exclusivamente el tejido daado.
Resultados Postquirrgicos
Comparando con la queratoplastia penetrante, la queratoplastia lamelar posterior tiene las
ventajas de inducir menos astigmatismo postoperatorio y permitir una ms rpida recuperacin visual, menor riesgo de dehiscencias de
sutura y eliminacin de las complicaciones relacionadas con el uso de suturas.
Otro aspecto relevante de este tipo de tcnicas debe ser la observacin del adecuado mantenimiento de la poblacin endotelial tras queratoplastia lamelar posterior y su comparacin
con lo observado en queratoplastia penetrante.
Los resultados postquirrgicos deben ser
entendidos en los siguientes trminos:
1. Estabilidad refractiva. La ausencia de incisiones o suturas en la crnea tras queratoplastia
lamelar posterior contribuye a la estabilidad del
equivalente esfrico a medio y largo plazo,
hecho comprobado por diferentes autores
(10,15,18) y segn nuestra propia experiencia.
Sin embargo, el resultado refractivo viene condicionado por los siguientes hechos:
1.1. Tamao de la incisin limbar. A menor
tamao de incisin, menor induccin astigmtica, tal debe ser por tanto el objetivo: queratoplastia lamelar posterior a travs de la menor
incisin posible.
1.2. Adecuada concordancia de espesores de
los injertos tallados en el donante y en el receptor,
concordancia condicionada por el nivel de hidratacin corneal de ambos y por las dificultades
propias de la tcnica quirrgica para lograr tal fin.
1.3. A ms profundidad de bolsillo menor

induccin astigmtica (10), y menor cicatrizacin de la entrecara (24), con mejor resultado
refractivo.
2. Prdida de clulas endoteliales en penetrante y en queratoplastia lamelar posterior. El
lograr una tcnica quirrgica depurada que disminuya al mximo la posibilidad de prdida de
clulas endoteliales durante la misma debe ser
uno de los primeros objetivos. Dado que a la tcnica, por sus peculiaridades, se le supone que va
a inducir una prdida endotelial inevitable
durante su ejecucin, se hace deseable seleccionar donantes con buena densidad endotelial.
Adems, se hace necesario conocer la prdida
endotelial a largo plazo que pudiera producirse
y si la misma puede ser en algn momento similar a la prdida endotelial fisiolgica relacionada
con el envejecimiento. Una de las pocas series
que estudia dicha prdida, a medio plazo, reconoce que del primero al segundo ao puede producirse una prdida del 7,9% (15); dicha prdida es menor que la que se produce en perodos
similares tras queratoplastia penetrante en distrofia de Fuchs, indicacin principal de la queratoplastia lamelar posterior, que puede ser del
21,8% (25). Siendo evidente que la ciruga de
cataratas puede llevar a aumentar dicha prdida
endotelial, en nuestra prctica, ante una distrofia
de Fuchs, recomendamos la prctica de facoemulsificacin de forma previa a plantearnos una
queratoplastia lamelar posterior; tras la ciruga
de catarata y tras 3-6 meses de seguimiento postoperatorio nos planteamos una queratoplastia
lamelar posterior antes de que se produzcan
cambios cicatrizales irreversibles en la crnea
receptora que comprometeran su recuperacin
visual con estas tcnicas, pudiendo ser necesario
recurrir a la queratoplastia penetrante, circunstancia que deseamos evitar.
Conclusiones
Nos gustara hacer nuestros los resultados
que debera permitir una tcnica ideal para trasplante endotelial, tal y como ha sido sugerido
por Terry (15):
1. Una superficie refractiva corneal homognea topogrficamente sin cambios astigmticos manifiestos.
2. No modificar la potencia corneal.
3. Obtencin de un endotelio corneal que
resuelva el edema.
4. Un globo tectnicamente estable que
proporcione seguridad frente a los traumas o la
infeccin.
5. Crnea pticamente funcionante.
Es evidente que la queratoplastia lamelar posterior es una tcnica en desarrollo: reducir el
tamao de la incisin a travs de la cual puede
ser practicada, discernir cul es el espesor ideal
de crnea posterior a trasplantar, desarrollar instrumental y tecnologa que facilite la tcnica quirrgica, estudiar la viabilidad del trasplante
exclusivo del complejo descemet-endotelio o del
endotelio, explorar la posibilidad de cultivar,
expandir y trasplantar clulas endoteliales, conocer realmente las diferencias de dichas tcnicas
con la queratoplastia penetrante a largo plazo,
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