URGENCIAS RESPIRATORIAS

1. Seale las caractersticas de la funcin pulmonar y la semiologa

respiratoria
FUNCION PULMONAR
Es muy difcil resumir en un slo captulo todos los aspectos relacionados con la
funcin pulmonar, pues habra que comenzar revisando la evolucin del aparato
respiratorio en la escala filognica, reflexiones que siempre ayudan a
comprender su maravilloso funcionamiento, por lo que intentaremos resear tan
slo aquellos aspectos, nuevos u olvidados 2, de la fisiopatologa respiratoria
que tengan aplicacin en la asistencia a situaciones de urgencia o amenaza vital
desde el manejo inicial y transporte de enfermos graves hasta las reas de
Urgencias, su valoracin en las mismas, y su seguimiento posterior dentro de
las Unidades de Cuidados Crticos.
1. 1. ANATOMA DE LA VA AREA
Como recordatorio anatmico, haremos referencia al cricoides, cuyo borde
inferior separa la llamada va area superior, de las inferiores.La va area
superior estara formada 3 por la rinofaringe o cavum, la orofaringe y la
hipofaringe, con epitelio ciliado en la mucosa de la rinofaringe, excepto en el
cornete superior y rea olfatoria. El resto de la faringe tiene un epitelio
semejante a las vas digestivas, mientras que la laringe, de contorno
pentagonal, tiene una mucosa con epitelio cilndrico, ciliado, seudoestratificado,
excepto a nivel de las cuerdas.
La va area superior tiene 4 un volumen aproximado de 72 ml, volumen que
se reduce hasta un 50% con los cambios de posicin de la cabeza, y hasta 15
ml cuando se coloca un tubo endotraqueal de calibre ocho, usual. La trquea,
desprovista en su parte posterior (pars membranosa), de cartlago, para facilitar
el paso del bolo alimenticio deglutido, tiene un dimetro aproximado al del dedo
ndice, y una seccin entre 150 y 300 mm2, seccin que se reduce a nivel
gltico en respiracin tranquila a unos 66 mm2, y a 50 mm2 cuando
sustituimos esta va natural por un tubo endotraqueal de calibre 8, que acta
como un resistor fijo inspiratorio y espiratorio. En asmticos, el rea gltica se
ha estimado en 88 mm2 en inspiracin, 75 en espiracin, 45 durante un
episodio de broncoespasmo, y 79 mm2 bajo el efecto de un sistema de presin
positiva continua en va area (CPAP).
La bifurcacin traqueal en la carina, se produce a nivel de la 5 vrtebra
torcica, saliendo el bronquio principal derecho a 2 cm, y el bronquio del lbulo
superior izquierdo a 5 cm de dicha carina.El bronquio principal derecho forma
un ngulo con la vertical de unos 25, mientras que el izquierdo, se angula unos
45, siendo ms largo que el bronquiotronco derecho porque tiene que superar
el cayado artico antes de entrar al pulmn en el hilio 2, 5
1. 2. RBOL BRONQUIAL

Se aceptan 23 generaciones en la ramificacin bronquial, y aunque hay varias

clasificaciones, se considera que el pulmn derecho tiene 10 segmentos, y que
el izquierdo tiene 8 (segmento anterior y superior izquierdo unidos, y ausencia
del basal medial en el Lbulo Inferior Izquierdo). La reduccin del calibre de las
ramas hijas se compensa al aumentar el nmero de ellas, con lo que la seccin
transversal se hace mayor y la velocidad del aire, tanto en reposo, como al
esfuerzo, menor. Este aumento de seccin es ms evidente por debajo de las
generaciones
8 a la 12, en que los bronquios pierden su cartlago,
denominndose bronquiolos. El espacio muerto anatmico, o zona no
respiratoria del rbol bronquial incluye las 16 primeras generaciones, siendo su
volumen de unos 150 ml. La generacin 16 corresponde al llamado bronquiolo
terminal, definido como la porcin ms pequea de va area que an no
dispone de alvolos; del bronquiolo terminal depende todo el acino pulmonar,
con tres generaciones de bronquiolos (17, 18, 19), con algn alvolo en sus
paredes, los conductos alveolares (20, 21, 22) y los sacos alveolares
(generacin 23). Toda esta zona distal al bronquiolo terminal sera la llamada
zona respiratoria o de intercambio, y su volumen es de unos 2500-3000 ml 4.
1. 3. MUCOSA BRONQUIAL
La mucosa bronquial dispone de clulas superficiales (ciliadas, caliciformes, de
Clara, indiferenciadas, en cepillo, serosas), clulas apoyadas en la membrana
basal (clulas basales, y clulas de Kulchitsky de la serie APUD, relacionadas
con tumores de tipo carcinoide y de clulas en avena). En la submucosa hay
glndulas, que van disminuyendo distalmente, como las clulas caliciformes,
sustituidas por las clulas de Clara, secretoras a nivel de los bronquiolos
respiratorios.
1. 4. ALVOLOS
Disponemos de unos 300 millones de alvolos, en los cuales se puede reconocer
una capa formada por la pelcula surfactante, otra epitelial apoyada sobre la
membrana basal, la capa de fibras reticulares y elsticas, y por fin el endotelio
capilar con su correspondiente membrana basal. La capa epitelial alveolar es de
tipo plano, y dispone de clulas escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de
un 93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos cargados de surfactante 4.
1. 5. ARTERIAS Y VENAS
Las arterias pulmonares, que reciben la totalidad del gasto cardiaco del
Ventrculo Derecho, se ramifican ms profusamente que los bronquios, a los que
siguen en una vaina o fascculo broncoarterial 3 conectivo, invaginacin de la
pleura visceral hasta la 11 generacin. Las arteriolas pulmonares, no dotadas
curiosamente de capa muscular, son las responsables de la llamada
vasoconstriccin pulmonar hipxica, reflejo protector, que se suscita ante la
hipoxia y la acidosis local, enviando la perfusin a zonas mejor ventiladas. Los
capilares pulmonares con un dimetro de unas 10 micras que permite el paso
de los hematies, tienen clulas que contienen la enzima conversora de la

angiotensina I, pues el pulmn, adems de su funcin de intercambio, hace de

reservorio de sangre para el Ventrculo Izquierdo, de filtro de la misma, y tiene
funciones metablicas en relacin con la metabolizacin de la angiotensina, la
bradiquinina o la serotonina. Las venas interlobares circulan alejadas de
bronquios y de arterias, no tienen la vaina antedicha, y son ms profusas que
las arterias, a las que duplican en nmero.
Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de la 3-8 vrtebras torcicas,
de las arterias intercostales, de la arteria subclavia o de las arterias
innominadas, acompaan a los bronquios, teniendo importancia este
recordatorio a efectos de las arteriografas bronquiales en casos de hemoptisis.
En este sentido, Cadwell en 1948, encuentra en cadveres, cuatro patrones que
cubren el 90% de los casos, con salidas de estas arterias, a nivel de aorta
torcica descendente a niveles T5-T6, un 8% con salida a partir de subclavia,
intercostales, mamaria interna, tronco tirocervical o aorta abdominal, y un 2%
con salida desde la cara anterior del cayado artico y aorta descendente. El
patrn ms frecuente es el de dos arterias bronquiales izquierdas y una
derecha.Botenga distingue con angiografas, siete patrones, que engloban el
93% de casos, y Uflaker 6, encuentra diez patrones, pero seis de ellos engloban
el 90% de casos.
Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos: el superficial que se vaca
a la derecha en la vena cigos, y a la izquierda en la vena hemicigos y venas
mediastnicas 5; el grupo de venas bronquiales profundas se vaca en las venas
pulmonares, contribuyendo al shunt fisiolgico junto con las venas de Tebesio.
El diafragma recibe sus arterias a partir de la subclavia, va mamaria interna,
intercostales inferiores, o directamente de la aorta abdominal por la arteria
frnica, y a similitud con el corazn, que se riega en distole, el diafragma se
riega en espiracin 7, interrumpindose el flujo cuando la Presin diafragmtica
media es de un 70% de su valor mximo (Pdi max).
1. 6. LINFTICOS
Los linfticos se distribuyen en dos sistemas: superficial o pleural visceral, y
profundo, y esta distribucin explica que los tumores del pulmn derecho
progresen en el mismo lado, mientras que los de pulmn izquierdo se extiendan
a izqda y dcha, pudiendo progresar hasta abdomen los originados en Lbulo
inferior izquierdo, habindose comprobado que las metstasis linfangticas
obstruyen y destrozan las vlvulas unicspide linfticas 5.
1. 7. CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y VOLUNTARIO)
El rbol bronquial dispone de receptores cuyas fibras aferentes viajan con el
vago, receptores de distensin, de irritacin larngea, traqueal y bronquial, y
tipo fibras C bronquiales 3. Hay fibras eferentes de tipo parasimptico,
colinrgicas, que viajan en el vago, de accin broncoconstrictora, vasodilatadora
y secretora, y fibras tambin eferentes, simpticas, adrenrgicas, con acciones

opuestas a las anteriores. Respecto a los quimiorreceptores, los perifricos

(articos y en la bifurcacin carotdea), responden a las variaciones locales de
pH, PO2 y PCO2, mientras que los centrales, que responden a las variaciones de
pH y PCO2 , se localizan cerca de los centros respiratorios.
Se admite la existencia de centros bulbares (ventral inspiratorio y dorsal
espiratorio), y protuberanciales (apnestico que inhibe la inspiracin, y
Neumotxico), ste con acciones tanto ins como espiratorias. Respecto al
control voluntario de la respiracin, depende de la corteza cerebral y de las
fibras crticobulbares y crticoespinales.
1. 8. PLEURA
La pleura se encarga de lubrificar la interaccin pulmn-pared torcica, con una
capa parietal pegada a la caja torcica, que se continua con la capa visceral,
pegada al pulmn, en la zona hiliar. Esta pleura es la que transmite la presin
negativa generada por los msculos inspiratorios, al parnquima pulmonar.
1. 9. CAJA TORCICA
La caja torcica la forman la columna vertebral, el esternn, y las costillas, las
cuales segn su punto de aplicacin se denominan vrtebroesternales,
vrtebrocostales y vertebrales, y sirven de insercin a los msculos
respiratorios, de los que podramos decir que mientras que el diafragma y los
msculos intercostales estiran dicha caja, el esternocleidomastoideo la
estabiliza. Podramos dividir los msculos respiratorios en principales,
accesorios, y dilatadores farngeos, cuya disposicin, funciones y tipos de fibras,
se resumen en el Grfico 1.
Hay que recordar que el principal msculo respiratorio, el diafragma tiene dos
zonas con origen embriolgico distinto, la zona esternocostal, y la crural
(Derecha e Izquierda). El diafragma crural puede hipertrofiarse, el costal se
desplaza. El diafragma es el msculo encargado de mover en reposo las 2/3
partes, o un 70% del Volumen Corriente, y debido a los cambios en el rea
aposicional, modifica poco su radio en el rango del volumen tidal. El diafragma
en realidad son dos bombas: la de aire, y la expulsiva (defecacin, orina,
parto). Tienen importancia todas estas referencias para el estudio de la llamada
polineuropata del enfermo critico moderna, y la llamada canibalizacin
diafragmtica. En patologa respiratoria se habla continuamente de la
desventaja mecnica que conlleva el aplanamiento diafragmtico provocado por
la hiperinsuflacin de los procesos obstructivos. En estas situaciones,
el
diafragma trabaja, pero en direccin horizontal equivocada.
Se consideran msculos accesorios de la respiracin (Grfico 2), a los que no
intervienen en la respiracin tranquila 7 y entre ellos tenemos los escalenos y
esternocleidomastoideo, que son llamados a participar precisamente en este
orden, cuando aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio, pudiendo
considerarse tambin accesorios, a los msculos de los brazos, menos

estudiados que los de las piernas, por la postura erecta del homo sapiens, y al
paladar blando, controlado por el ncleo ambiguo, que interviene en la
respiracin a labios fruncidos, imposible de hacer en parlisis del paladar 8.
No podemos olvidar a los msculos dilatadores faringeos (Grfico 1), que
contrarrestan el efecto succin provocado por la acin de los msculos
inspiratorios, succin que colapsara la va area superior.Este grupo lo forman
el geniogloso, geniohioideo, esternohioideo, esternotiroideo, y tirohioideo.
Por ltimo est el grupo de msculos espiratorios (Grfico 1), formado por los
intercostales internos, los oblicuos externo e interno del abdomen, y el
transverso y recto abdominal, muy importantes como ayuda en situaciones
patolgicas, haciendo una espiracin no pasiva, sino activa, as como para
funciones como hablar, cantar, toser, defecar o parir. En el asma, hay actividad
de intercostales internos, accesorios y abdominales durante la espiracin.
Tambin, se podra decir que los abdominales son msculos inspiratorios, en
cuanto que se oponen al diafragma, que se apoya en la prensa abdominal
contraida, ayudando a estabilizar el diafragma.
Ambos tipos de msculos intercostales persiguen juntar las costillas y reducir el
espacio intercostal, dependiendo el resultado de la impedancia de la caja
torcica.Los intercostales, al contrario que el diafragma, tienen abundantes
husos musculares, lo que probablemente tiene importancia en la percepcin de
la disnea.Cualquier estudio de funcin muscular respiratoria, tropieza con el
problema de que sus nervios eferentes 9 no son accesibles (Grfico 2).Por otra
parte, la composicin muscular respecto al tipo de fibras, puede explicar
algunos hechos que se demuestran en pruebas de resistencia muscular
respiratoria, estando demostrado que los corticoides atrofian las fibras tipo II A.
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
2. 1. INSPECCIN Y PALPACIN
Al evaluar a un paciente en insuficiencia respiratoria grave, sin olvidar la
anamnesis previa sobre hbitos y posibles exposiciones txicas, debemos
prestar la mxima atencin al enfermo, su aspecto y hbito general, presencia
de cianosis central, sta corregible con oxigenoterapia, en tanto que la cianosis
perifrica se corrige con calentamiento de los miembros 10, si hay respiracin a
labios fruncidos 11 y tambin debemos inspeccionar el entorno que rodea al
enfermo. Es importante observar la postura en la cama, los decbitos
preferidos, el uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores sobre
las rodillas, o la utilizacin adecuada de la oxigenoterapia en su caso, segn la
respiracin sea preferentemente nasal o bucal (gafas nasales o mascarilla). La
frecuencia respiratoria, de uso centenario 12, medida con una mano apoyada
sobre el trax, sigue informando de la normalidad o eficacia del aparato
respiratorio, encontrndonos en pacientes restrictivos, y en la fase de
agotamiento respiratorio final tambin de los obstructivos, una respiracin
superficial (Volumen Tidal bajo y frecuencia respiratoria rpida), polipnea o

taquipnea, en tanto que la respiracin profunda (Volumen Tidal alto y

frecuencia lenta), debiera catalogarse como hiperpnea, siendo ms tpica,
aunque no obligatoria, de los sndromes ventilatorios obstructivos. La
respiracin a boqueadas, o gasping, signo de la necesidad inmediata de
intubacin traqueal, puede observarse tambin en pacientes intubados, junto a
un bamboleo torcico lateral, indicativo a veces de la presencia de un tapn en
el tubo, o de broncointubacin derecha, que nicamente se resuelve cambiando
dicho tubo traqueal por uno nuevo, o corrigiendo la broncointubacin.
Asimismo hay que observar si existe ortopnea, o lo contrario, platipnea, buscar
el aleteo nasal sobre todo en pacientes peditricos, el signo de Hoover 13 o
retraccin inspiratoria costal lateral baja, los cambios clnicos provocados por el
cambio de postura, y paradoja abdominal, signos indirectos de paresia o
debilidad diafragmtica. Tambin interesa buscar el signo de Campbell, que se
refiere al descenso inspiratorio traqueal, provocado por grandes oscilaciones de
la presin pleural, signo que tambin informa de la libertad de este rgano en
relacin con su vecindad 10, y el pulso respiratorio, palpable en el cuello,
provocado por la contraccin de los escalenos.
Todos estos signos se obtienen con una rpida pero cuidadosa inspeccin
(acropaquias, anemia, poliglobulia, pigmentaciones tabquicas), y palpacin
abdominal para descartar contraccin de los msculos abdominales, en el caso
de la paradoja, que se debe a transmisin patolgica de la presin negativa
inspiratoria pleural al abdomen. La presin abdominal debe ser siempre positiva
en inspiracin 14 habiendo paradoja, si el diafragma es dbil, o hay parlisis
bilateral.La parlisis de un solo diafragma slo es sintomtica si coexiste
debilidad de otros msculos respiratorios o enfermedad pulmonar 15. Si en
posicin de decbito supino hay reclutamiento de los msculos de la caja
torcica, cuyo orden es, primero los escalenos, y despus el
esternocleidomastoideo, es que el diafragma es dbil, o est aumentado el
trabajo respiratorio. No hay que olvidar que el diafragma es el principal msculo
inspiratorio, que debe descender en inspiracin, aumentando la presin
abdominal y gstrica al mismo tiempo que desciende la presin pleural en
inspiracin. Sin embargo, hay que sealar que en situaciones de gran disnea y
trabajo respiratorio pueden ponerse en marcha mecanismos auxiliares como es
el descenso inspiratorio de la presin gstrica para conseguir una buena Presin
diafragmtica: Pdi=(Pga - Pes), y dndole valores a esta frmula, se podra
obtener: (-20)-(-40)=+20 cm de agua. Otro mecanismo compensatorio puede
ser la contraccin muscular abdominal espiratoria prolongada para conseguir un
efecto pndulo o gravitatorio diafragmtico en la prxima inspiracin.
En casos de obstruccin bronquial importante adems de detectarse el llamado
"silencio auscultatorio", es importante confirmar la existencia del Pulso
paradjico, para valorar su gravedad y trascendencia.En el Grfico 3, se resume
la tcnica de su deteccin, as como sus posibles explicaciones fisiopatolgicas.

Como en muchos aspectos de la vida actual, la descripcin original de los

trminos, maniobras y tcnicas, ha sufrido traducciones a distintos idiomas, que
lgicamente han modificado el trmino original, aportando adjetivos y
tradiciones locales, lo que es el origen de la confusin terminolgica, sobre todo
si se compara bibliografa inglesa, americana, francesa, italiana, y espaola.
As, anecdticamente, los ingleses valoran el frmito tactil de la voz sobre el
trax con la fonacin del nmero 99, en tanto que los franceses, y espaoles,
usamos el 33.
2. 2. PERCUSIN Y AUSCULTACIN RESPIRATORIA.
Adems de la inspeccin y palpacin referidas, la semiologa respiratoria, sobre
todo en los tiempos de la tuberculosis, se basaba en la percusin, sobre todo
tras la publicacin por Leopold Auenbrugger en 1761 de su obra: "Inventum
Novum", obra traducida al francs por J.N. Corvisart, mdico de Napolen y del
Hospital de la Charit de Paris. La auscultacin respiratoria se practicaba
aplicando el odo al trax del paciente, de forma directa, hasta que Laennec
(1781-1826 ) afecto de tuberculosis junto con toda su familia dise "aquel
cuaderno de papel enrollado", bautizado como estetoscopio 16, precursor de los
fonendoscopios actuales. Laennec, considerado el padre de la actual semiologa
respiratoria, aplic el trmino genrico Rle a los sonidos respiratorios,
distinguiendo cuatro tipos, basados en evidencias clnicas con confirmacin
patolgica, resumiendo todos los sonidos respiratorios anormales. La primera
traduccin al trmino latino Rhonchus, ya establece la primera confusin, siendo
Laennec testigo de ella en una reunin con sus traductores. Posteriormente, la
terminologa inglesa y americana complica innecesariamente cada sonido
respiratorio patolgico, pudiendo leerse las palabras crackle, wheezes, ronchi,
coarse, high pitch, soft, dry, coarse, faint, loud, etc,
Tambin se han clasificado los sonidos respiratorios en sonidos contnuos
(inspiratorios y espiratorios), o discontnuos, audibles en una de las dos fases
17. Aunque los tiempos floridos de las cavitaciones pulmonares provocadas por
las lesiones tuberculosas han pasado, aun recordamos los trminos: sonidos
anfricos, tubricos, pectoriloquias, etc.
El mdico pasa una buena parte de su tiempo, aunque cada vez menos,
auscultando pacientes, en nuestro caso, a menudo conectados a ventiladores,
con sistemas de drenaje pleural innecesariamente ruidosos,
pacientes
portadores de baln intraartico, cuyo ruido imita al signo de Hamman (crujido
sistlico en neumotrax izquierdos); pacientes ventilados con equipos dotados
de vlvulas de diseo variado que tambin hacen ruidos especficos, y en
ambientes ruidosos con alarmas casi contnuas, y personal numeroso que
impiden la concentracin y audicin, siempre subjetiva, de los sonidos
respiratorios.
2. 3. SONIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los sonidos respiratorios normales se producen 18 por la entrada, ruidosa al ser

turbulenta, del gas en las vas areas inferiores, ya que salvo estenosis en la va
alta (estridor), a este nivel no debe haber ruidos patolgicos. En cada
bifurcacin bronquial se producen las citadas turbulencias, variando el tono de
este Ruido segn el calibre bronquial, hasta llegar a la zona respiratoria de
intercambio, donde tiene lugar la ventilacin alveolar, que es muda, silente,
suave y sin turbulencias, ventilacin alveolar que impropiamente se identifica
con el llamado murmullo vesicular.
El Ruido bronquial, normal en el cuello sobre la proyeccin traqueal, y en
campos pulmonares altos, es contnuo, inspiratorio y espiratorio, con una pausa
entre ambas fases, dominando la fase inspiratoria, ms ruidosa. El murmullo
vesicular es el mismo ruido bronquial, filtrado normalmente por el parnquima
pulmonar respecto a los tonos altos bronquiales, y tambin es inspiratorio y
espiratorio, dominando la fase inspiratoria casi al completo, pues la espiratoria
es mnima. Tiene justificacin la mnima fase espiratoria del murmullo vesicular,
porque el aire se aleja de la pared torcica donde auscultamos, aparte de que
los tonos bajos se captan peor por el odo humano. La dinmica de flujos,
basada en las ecuaciones y leyes de Bernouilli y Poiseuille, considera la
existencia de flujos laminares, flujos de transicin o inestables, y flujos
turbulentos, as como el llamado nmero de Reynolds, para tubos cilndricos,
que cuando supera el valor 3000 asegura que el flujo es turbulento 19.
2. 4. RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS
Partiendo de estos sonidos respiratorios normales (ruido bronquial y murmulllo
vesicular),
pasamos
a
encontrarnos
distintas
situaciones
en
que
patolgicamente las vas bronquiales estn ms estrechas, ms en espiracin
siempre, y hacen ms o menor ruido bronquial segn el nivel de la obstruccin.
Puede ser que el parnquima pulmonar en vez de filtrar el ruido bronquial, lo
amplifique, como es el caso de las condensaciones; puede ser que el
parnquima filtre este ruido en exceso (enfisema), o puede haber colecciones
de gas o lquido que tambin amplifican, o ms a menudo impiden su
transmisin a la pared torcica.
En casos en que la fase espiratoria est alargada debido a la existencia de
obstruccin bronquial, aparecen ruidos patolgicos de predominio espiratorio,
llamativos, por ser siempre esta fase menos sonora. Los llamados soplo
bronquial o tubrico, soplo pleural, y soplo cavitario o anfrico, son
amplificaciones del ruido bronquial en zonas no habituales (trquea y campos
altos), provocadas por falta de filtrado en la consolidacin, por facilitacin de la
audicin de los tonos altos en el borde superior de un derrame, o por
amplificacin por la cavitacin, respectivamente 20.
2. 5. SONIDOS CONTINUOS, SIBILANCIAS Y RONCUS
Dentro de los sonidos anormales, aadidos o adventicios, y atendiendo a su
temporalidad y tonalidad, estn los ruidos contnuos, ins y espiratorios, ya sean

de tono alto y musical (sibilancias, wheeze) o de tono bajo o grave (roncus).

Hay varias teoras acsticas para explicar estos ruidos: resonancia, generacin
de remolinos, y la oscilacin y flutter de la va area, hablndose de la
velocidad crtica o divergente, y de la velocidad de oscilacin y flutter 19. En
la generacin de estos sonidos influye el calibre de las vas obstruidas,
obstruccin mayor en espiracin, sin descartar un componente de vibracin de
las paredes bronquiales muy prximas, que el gas separa y hace vibrar a su
paso. Para que se produzcan sibilancias se requiere que haya limitacin al flujo
areo, un colapso parcial de la va area, aumento de la velocidad del flujo por
encima de un umbral crtico, as como que la presin transmural bronquial
(alveolar - pleural) alcance un valor crtico en el punto de igual presin o punto
de choque.
2. 6. SONIDOS DISCONTINUOS
Otros ruidos anormales seran los discontnuos, tipo estertores, crackles o rles,
que son como un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los causa o bien la
interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o bien la explosin, por apertura
brusca de unidades colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. En
patologa intersticial se ha acuado la descriptiva denominacin de estertores
tipo celofn, velcro, etc, cuyo tono puede simularse frotando el propio cabello
contra la sien.
Por ltimo, los roces o frotes pleurales se deberan al rozamiento entre las dos
hojas pleurales prximas, cubiertas de fibrina, lo que explica su desaparicin al
aumentar el derrame, que separa estas hojas.
La auscultacin de la voz informa de la transmisin del lenguaje a la pared
torcica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en grandes
colecciones pleurales. Los trminos broncofona, pectoriloquia fona y egofona
son variantes de una amplificacin de la transmisin de la voz normal, de la voz
cuchicheada, con un timbre caprino (ego=cabra), respectivamente.
2. 7. RESUMEN DE SEMIOLOGA Y SEMIOTECNIA.
En resumen, la auscultacin pulmonar en un enfermo grave, debe basarse en la
presencia del ruido bronquial en sus campos pulmonares habituales, del
murmullo vesicular en los suyos, y en la tipificacin de los ruidos anormales,
buscando el predominio inspiratorio o espiratorio, su tono, timbre, etc, lo que
nos informar del probable mecanismo fisiopatolgico productor del ruido, para
mejorarlo en lo posible. Se podra resumir la terminologa semiolgica ms
frecuente en: Roncus, sibilancias (wheeze), y crepitaciones o estertores (crackle
o rales) 18.
En pacientes en ventilacin mecnica, es habitual la audicin de tonos
bronquiales, altos, rudos, ya que los flujos inspiratorios no son sinusoidales
como en respiracin fisiolgica, sino forzados, constantes o contnuos, sin
olvidar el ruido de la apertura valvular espiratoria, sobre todo cuando hay

presin positiva espiratoria final (PEEP), o los tiempos espiratorios se han

reducido demasiado en el patrn ventilatorio a veces ms impuesto que
prefijado. Es importante la auscultacin en el cuello, que informa en pacientes
intubados de fugas en la estanqueidad del neumotaponamiento (cuff), as como
la presencia de estridor postextubacin, relativamente frecuente. El resto de
ruidos ambientales deberan disminuirse (personal, burbujeo de Pleurevac,
alarmas de los monitores), para mejor oir los sonidos broncopulmonares, siendo
til la visualizacin del manmetro de los ventiladores en la calificacin de
contnuos o discontnuos. No hay que olvidar el ruido que producen las fstulas
broncopleurales, ruido exagerado o disminuido segn la actitud de aspiracin,
presurizacin, etc. que se tenga ante ellas.
Para terminar, y sin querer entrar en el enorme inters de la radiologa torcica,
se recuerda que en determinados casos, es til la maniobra de husmeo o sniff,
en que el paciente hace esfuerzos inspiratorios mximos voluntarios. Aqu, la
nariz hace de resistor de Starling, generando altas presiones intratorcicas, por
efecto vlvula nasal 15, debiendo cumplir el test una serie de criterios, y
complementndose con la visualizacin radioscpica de falta del descenso
inspiratorio diafragmtico normal, no siempre concluyente, si hay parlisis de
este msculo.

2. Desarrollar sus comentarios sobre la etiologa y fisiopatologa de la

insuficiencia respiratoria aguda

3. Cmo debe actuar el personal de enfermera en casos de insuficiencia

respiratoria aguda?
Valoracin inicial del paciente y los signos y sntomas que presenta
Vigilar las constante vitales
Asegurar la permeabilidad de la va area y desobstruirla si precisa
Canalizar va venosa y extraer sangre para las analticas
Asegurar la administracin de oxigeno adecuada
Ventilacin mecnica
Facilitar el bienestar del paciente evitando estados de angustia
Facilitar la eliminacin de secreciones
Evitar frmacos que sean depresivos del SNC
Tener todos los materiales para llevar acabo procedimientos necesarios.
En el tratamiento incluir antibiticos, diurticos, drogas vasoactivas,
anticoagulantes, esteroides, broncodilatadores, oxigenoterapia.
4. Explique brevemente el procedimiento de la fisioterapia respiratoria

5. Enumere los factores de riesgo para desarrollar neumona y los tipo de

neumona existente
FACTORES DE RIESGO

Ciruga torcica o
abdominal
Anestesia general
Edad avanzada
Sisa,
inmunosupresin
Alcoholismo
Tabaquismo
Resistencia a los
antibiticos
Hipoxemia

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alcalinizacin gstrica
Contacto
con
los
agentes patgenos
Inmovilidad
Ingreso en la UCI
Intubacin y utilizacin
de respiradores

Desnutricin
Obesidad
Fracturas costales
Trabajo con txicos
Inflamacin de las
vas
respiratorias
altas

TIPOS DE NEUMONIA
Sndrome de neumona tpica o clsica :
Neumona bacteriana: Comn (streptococcus pneumoniae); No
comn (haemophilus influenzae, staphylococcus auereus)
Sndrome de neumona atpica: Comn (mycoplasma pneumoniae,
vrica); No comn (legionella pneumophila, pneumocystis carinii)
Sndrome de neumona por aspiracin: Pacientes hospitalizados,
debilitados (flora faringe mixta anaerobia/aerobia, staphylococcus
auereus, klebsilla pneumoniae, serratia)
Sndrome de neumona hematgena
Neumona por legionella
Neumona por pneumocytis carinii
Neumona por aspiracin.
6. Exponga las actividades de enfermera en los casos de neumona
Control de las constantes vitales
Extraccin de gasometra arterial
Si es preciso se realiza venoclisis y analticas de sangre
Tratar hipoxia
Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada
Proporcionar ventilacin, humedad y temperatura confortable
Facilitar la eliminacin de secreciones
Ayudar al paciente a toser eficazmente
Hidratacin adecuada
Favorecer el bienestar aliviando el dolor
Control del ambiente
Asesoramiento y educacin
Recogida de esputo para cultivo y hemocultivo segn indicacin
Administracin de antibiticos
7. De qu manera se realiza la valoracin de la bronquitis aguda?

8. Indique los cuidados de enfermera frente a la enfermedad obstructiva

crnica

9. Describa las acciones de enfermera en el caso de tromboembolismo

pulmonar

10.Indique los tipos de traumatismo torcico y proponga recomendaciones

de actividades de enfermera para tales casos