Anestesia

Quirrgica

Anestesia ("insensibilidad") es un acto mdico controlado en el que se usan

frmacos para bloquear la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, sea en
todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.

Local
General
Regional

Es producida por una depresin controlada y reversible del sistema nervioso

central.
Requiere de los siguientes componentes:
a) Hipnosis.
b) Analgesia (bloqueo sensorial).
c) Prdida de la respuesta motora.
d) Relajacin muscular.
e) Ausencia o reduccin de la Actividad refleja.
f) Proteccin neurovegetativa

La anestesia general se divide en:

Anestesia parenteral.
Anestesia inhalada.

FASES DE LA ANESTESIA
Induccin. Precipitacin sbita al estado de anestesia al administrar un
frmaco por va intravenosa
Conduccin. Mantener el estado de anestesia por va inhalatoria o
parental.
Un anestsico tiene que tener ciertas caractersticas.

CARACTERISICAS DEL ANESTSICO.

Latencia breve
Baja toxicidad
Reversibilidad
Amplio margen de seguridad
Fcil administracin
Sin efectos residuales
Versatilidad
Econmico
No inflamable
No irritante
De fcil eliminacin

ETAPAS DE LA ANESTESIA

TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA LOCAL


o
o
o
o
o

Puede ser de forma de inyeccin, aerosol o pomada.

Insensibiliza una parte reducida y especifica del cuerpo.
El paciente puede estar despierto o sedado.
Se utiliza para intervenciones menores y procedimientos ambulatorios.
El frmaco utilizado insensibiliza el rea durante el procedimiento y durante un
periodo de tiempo leve tras la intervencin para ayudar a controlar las molestias
postoperatorias

ANESTESIA REGIONAL

Un frmaco anestsico se inyecta cerca de un grupo de nervios, insensibilizando un

rea ms extensa del cuerpo
La anestesia regional se suele utilizar para ayudar a los pacientes a sentirse mejor
durante y despus de las intervenciones quirrgicas.
Generalmente la anestesia regional y la general se combinan.

FARMACOS
ANESTESICOS POR INHALACIN.

TOXICIDAD, CANTRA INDICACIONES E INTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS


o ANESTESICOS INTREVENOSOS

FRMACOSBARBITURICOS
Se clasifican por su tiempo de accin:
Larga accin: Fenobarbital (6-12 hrs).
Corta accin: Pentobarbital (1-2 hrs).
Ultracorta accin: Tiopental (5-15 min).
PENTOBARBITAL SDICO
Se aplica exclusivamente por va endovenosa.
Se logra anestesia quirrgica en 2-5 minutos.
El paciente cae en etapa de excitacin en la induccin y en la
recuperacin.
Mala relajacin muscular.
Deprime la respiracin y el centro termorregulador.
Vaso dilatacin perifrica con hipotensin.
Efecto glucosa.
No produce buena analgesia.
Duracin de la anestesia de 30-60 minutos.
Recuperacin de la anestesia de 6-24 horas.
Metabolismo heptico-renal.
Dosis: 20-30 mg/kg (se administra la mitad de la dosis).

 PENTOTAL SODICO
(TIOPENTAL)
Se usa principalmente para la Induccin y procedimientos
quirrgicos cortos (20-30 min).
Produce mala relajacin muscular.
Favorece la presentacin de arritmias.
Depresin respiratoria con periodos de apnea (15-30 seg).
Se aplica exclusivamente por va endovenosa, es muy irritante
para los Tejidos y puede producir necrosis.
Deprime los centros: termorregulador, respiratorio y vasomotor.
Dosis: 15-17 mg/kg.
Recuperacin en 1-2 hrs.

PROPOFOL (DIPRIVAN)
Es un fenol modificado (isopropilfenol).
Solo por va endovenosa, en bolo o por infusin endovenosa
continua.
Distribucin rpida, as como su eliminacin y su recuperacin
en pocos minutos.
Dosis: 4-6 mg/kg diluido en tres fracciones. 0.1-0.5/kg/minuto en
infusin.

ANESTESIA DISOCIATIVA

Los anestsicos disociativos provocan desincronizacin o

disociacin de las relaciones que existen en la corteza cerebral y
los centros subcorticales.
El efecto es un estado anestsico atpico caracterizado por:
1. Inmovilidad catalptica.
2. Falta de respuesta a muchos estmulos del medio ambiente.

AGENTES DISOCIATIVOS
Ketamina.

Tiletamina.

Feniciclidina

VENTAJAS
La administracin puede ser por cualquier va.
Mnima depresin y ligera estimulacin cardiovascular
Efectos depresores mnimos en la respiracin.

 Son muy tiles en pacientes de alto riesgo, sobre todo cuando se

combinan con benzodiacepinas.

DESVENTAJAS
Aumentan las secreciones traqueobronquiales.
Hipersalivacin.
Permanecen los ojos abiertos y midriasis.
Rigidez muscular.
Tremores musculares, ataxia, agitacin durante la recuperacin.
Recuperacin prolongada con hipersensibilidad a estmulos
auditivos y visuales.

NEUROLEPTO ANALGESIA

Es un estado de analgesia y depresin del SNC (sedacin y

ansiedad disminuda), producidas por la accin de un analgsico
narctico y un tranquilizante.

USOS

Segura en pacientes seniles o de alto riesgo.

Como preanestsico, combinada con Isofluorano o Halotano.
Para cirugas cortas, 20 min.
En procedimientos diagnsticos.VENTAJAS
Produce excelente analgesia, incluso despus de la ciruga.
En sobredosis, el efecto narctico se puede revertir.
Reduce la dosis de anestsico general en un 50-80%.

DESVENTAJAS

Incremento en la presin arterial seguida de disminucin.

Puede ocurrir bradicardia.
Generalmente se presenta depresin respiratoria.
Puede presentarse defecacin.
La recuperacin a veces es prolongada.
Ocurren cambios temporales en la conducta.

Fentanil-Droperidol.
IM 0.5ml/15-20 kg.
EV 0.5ml/30-40 kg.
Antagonistas:
Naloxona 0.1mg/mg de narctico
EV.
Nalbufina 0.4mg/kg EV.

APARATOS DE ANESTESIA

Todos los aparatos de anestesia cuentan con:

o Fuente de oxgeno y de gases anestsicos, El oxgeno puede llegar
intubado de un depsito central en el hospital o tomarse de un
cilindro adaptado al aparato. Tiene un regulador de presin y un
aformetro que mide la cantidad de oxigeno que llega al aparato en
la unidad de tiempo.
o Vaporizador para anestsicos voltiles. son depsitos en los que se
volatilizan los anestsicos lquidos y se pueden situar en cualquier
punto
o Circuito respiratorio.
Abierto. El gas anestsico mezclado con el aire ambiente o
con oxgeno llega directo al paciente, que lo inspira para
eliminarlo en forma total al exterior en cada espiracin.

 Cerrado. Todo el volumen de gases espirados pasa a la

bolsa de mezcla o bolsa de reinhalacion, de donde vuelven

a ser inhalados; este circuito no tiene comunicacin con el
ambiente exterior
Mixto. los gases se eliminan en forma parcial y la mezcla
que contiene la bolsa est compuesta en parte por los
gases que espira el paciente y en parte por gases aun no
inhalados que provienen del aparato de anestesia,
conectado a la fuente de suministro.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Una intubacin endotraqueal es un procedimiento mdico en el cual se coloca una cnula

o sonda en la trquea, a travs de la boca o la nariz. En situaciones ms urgentes, se
coloca a travs de la boca.

En medicina, intubacin se refiere al mtodo en el que se introduce un tubo en un orificio

externo o interno del cuerpo. Aunque el trmino puede referirse a un trmino de
endoscopa, es ms comn su uso en referencia a una intubacin traqueal. La intubacin
traqueal es la introduccin de un plstico flexible en la traquea para proteger la va erea y
proveer los medios para una ventilacin mecnica. La ms comn es la intubacin
orotraqueal, donde, con ayuda de un laringoscopio, se pasa un tubo a travs de la boca,
laringe, y cuerdas vocales hasta la traquea. Entonces se infla un baln en la punta distal
para asegurar su posicin, y proteger la va area de sangre, vmito y secreciones.

INDICACIONES
Los objetivos fundamentales en la intubacin endotraqueal son:
1. Obtener y mantener la va area libre.

2.
3.

Separa la va area y la va digestiva.

Ventilacin con presin positiva interminente.
Dentro de estos objetivos esta comprendida las indicaciones dentro y fuera del quirfano
y que se puede clasificar as:
Segn el tipo de ciruga a realizarse.

1.
2. Segn el estado y condicin del paciente.
3. Segn la tcnica anestsica escogida.
4. Las indicaciones diagnsticas y teraputicas.

TECNICA
Existen tres puntos esenciales para lograr una buena tcnica de intubacin
1.
2.
3.

endotrqueal:
Una adecuada relajacin de los msculos de la cabeza, el cuello y la laringe.
Una buena posicin de la cabeza y cuello.
Un adecuado uso del equipo.
Existem dos tipos de intubacin endotraqueal: la orotraqueal y la nasotraqueal.
Intubacin Orotraqueal
Una fcil intubacin puede ser usualmente predecible midiendo la distancia entre el
borde inferior de la mandibula y la prominencia del cartlago tiroideo, que normalmente
mide 6.5 cms, en los adultos con la nuca totalmente extendida.
Con una medida menor la visualizacin de la glotis es imposible.
La secuencia de induccin ms frecuentemente usada en pacientes ASA I es:
Dextro-Tubocurarina. dosis precurarizante, 0.07 mg/Kg. Frascos con 10 cc con 3 mgrs. por
cc.

Fentanyl. dosis analgsica. 1 o 2 cc.

Succinilcolina. Dosis relajantes. 1 a 2 mgr/Kg. Frascos de 10 cc con 50 mg/cc o frascos de

10 cc con 100 mgrs/cc.
Intubacin Nasotraqueal

Tiopental sdico. Dosis induccin. 3-5 mg/Kg. Frascos de 5,1 o 0.5 gr. en soluciones al 2 o
al 25%. O el inductor escogido para cada casao.

La intubacin nasotraqueal se usa en cirugas intraorales o cuando anormalidades

anatmicas o patolgicas de la boca hacen la laringoscopia directa imposible y tambin
cuando se presume la necesidad de ventilacin mecnica por un largo tiempo.
Se evalua el estado de las fosas nasales, escogiendo la fosa ms amplia para la
intubacin. con el paciente ya anestesiado se lubrica ambas fosas nasales con suficiente
lidocana en jalea y se pasa el tubo escogido muy suavemente, con la punta biselada
contra el septum para evitar la fractura de los cornetes. Si eltubo no logra pasar se
intentar pasar por la fosa contralateral.
Intubacin con paciente despierto
Esta tcnica se usa siempre que se espera una laringoscopia difcil por causa anatmica
o patolgica de la va area, pacientes con sangrado activo de la orofaringe y obstruccin

intestinal o estomago lleno, en pacientes en quienes la secuencia de induccin rpida no

sea recomendable.
La intubacin con paciente despierto hecha a ciegas, es una tcnica refinada que
requiere gran pericia. en la intubacin retrgada, se pasa un catter plstico a travs de
una aguja de Tuohy N0. 17, previamente colocada a travs de la membrana cricotiroidea y
dirigido ceflicamente hacia la boca o la nariz.

ELEMENTOS
Se requiere de elementos como: el laringoscopio con varias hojas, tubos

endotraqueales, cnulas orofarngeas y una gua o estilete.

Laringoscopio

Este es utilizado para visualizar directamente la laringe. consiste de un mango, que

contiene las baterias y una hoja unida a un bombillo que alumbra automticamente cuando
la hoja y el mango estn en ngulo recto uno con otro. Existen dos tipos de hoja:
La hoja recta da una mejor exposicin de la glotis y facilita la intubacin en pacientes
con larnge anterior o micrognatia.
La hoja curva produce menos trauma de los dientes y ms espacio para el paso del tubo
por la orofaringe.
Tubos endotraqueales

Es de material plstico transparente, que permite visualizar obstrucciones con

secreciones y el vapor de agua de los gases exhalados como mtodo de monitoreo de la
ventilacin.

El siguiente cuadro muestra las caractersticas de los tubos endotraqueales:

Cnulas, protector y gua

Estas cnulas permiten ventilar adecuadamente un pacinete durante la induccin, antes
de la intubacin y su objetivo es evitar que los tejidos blandos relajados obstruyan la va
area.
El protector puede hacerse con una gasa envuelta en esparadrapo, para evitar el dao
de los dientes superiores o de la enca durante la laringoscopia.
El estilete , es un alambre grueso maleable y forrado en plstico, por lo general un cable
de conduccin elctrica calibre 12.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Estas pueden ser divididas en tres grupos: las que requieren diagnstico y trtamiento
inmediato, las que dependen de los efectos crnicos de la erosin y cicatrizacin y el
trauma agudo de menor importancia.

Complicaciones inmediatas
Los pacientes que presentan trismos ofractura de la columna cervical, estn dispuestos
a sufir lesin en la mdula espinal, cuando se ejerce una fuerza exagerada para extender
el cuelllo durante la intubacin.
El broncoespasmo , la bradicardia o taquicardia, la hipo o hipertensin y las arritmias
cardacas pueden desarrollarse en un paciente hipxico. La antropina puede avolir o
prevenir una de las manifestaciones vagales de la laringoscopia.
La intubacin poco cuidadosa por va nasotraqueal puede ocasionar, laceracin de la
mucosa nasal, hemorragia, y fractura de los cornetes.
Durante la intubacin tambin puede ocurrir aspiracin de sangre, dientes , saliva , tejido
adenoideo o contenido gstrico. La obstruccin del tubo puede ocurrir por hernia del
manguito neumotaponador, acodamiento, acumulacin de sangre y secresiones
desecadas, principalmente en tubos nasotraqueales.
Complicaciones tardas
Entre las complicaciones de menor importancia estn el dolor de garganta postoperatorio, la abrasin de los labios, y la prdida de dientes, la hemorragia en la intubacion
nasotraqueal se puede prevenir usando fineletrina al 0.25% en gotas nasales.

CICLO QUIRURGICO

PREOPERATORIO

CICLO
QURURGICO

TRANSOPERATORIO

POSOPERATORIO

PREOPERATORIO

Antecede al acto quirrgico.

Evaluacin integral del paciente
Antecedentes patolgicos
Antecedentes no patolgicos
Antecedentes heredofamilares
Determinar riesgos
Inicia en la primera consulta con el cirujano.
Termina cuando el paciente ingresa al quirfano.

FASE DIAGNOSTICA

Historia Clinica interrogatorio eficiente

Exploracin fsica completa
Signos vitales
Peso
Talla

PARACLINICOS

Estudios de diagnostico
Corroborar o descartar los diagnosticos probables
Menos invasivos y costosos
Riesgo-beneficio

ESTUDIOS PREOPERATORIOS

Biometra hemtica
Qumica sangunea
Examen general de orina
Tiempo parcial de tromboplastina
Tiempo de protombina
Brupo y Rh sanguneo
Pruebas de embarazo
Telerradiografa de trax
Electrocardiograma.

INTERVENCION QUIRURGICA URGENTE

La funcin de un rgano o la vida depende de la prontitud con que se realice.

 Se recomienda pero el paciente decide, el paso de horas o das no es determinante para la

vida o la funcin.

EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO

Probables complicaciones
Factores de riesgo
Medicina basada en evidencias
Estrategias de cuidados pre, trans y posoperatorios.

FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

Elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo a la
agresin.
Anestsicos
Acto quirrgico

Indicacin
Tcnica
Cirujano
Tiempo quirrgico

mbito hospitalario
Tiempo de hospitalizacin
Enfermera
Equipo de apoyo

METODOS PARA EVALUACION DE RIESGO QUIRURGICO

Identificacin de pacientes que requieren cuidados intensivos.
Identificacin de riesgos
Anlisis objetivo que da un valor numrico a cada uno de los hallazgos.

METODOS PARA EVALUACION DE RIESGO QUIRURGICO

Identificacin de pacientes que requieren cuidados intensivos.
Identificacin de riesgos
Anlisis objetivo que da un valor numrico a cada uno de los hallazgos.

METODO PARA LA EVALUACION DEL RIESGO

VALORES DE GOLDMAN

Determina el riesgo de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardiaca.

GOLDMAN
PUNTOS
%
%
MORBILID
MORTALID
AD
AD
I
0-5
1
0.7
II
6-12
5
2
III
13-25
11
7
IV
26-53
22
56

VALORACION DE GOLDMAN

PREPARACION PREOPERATORIA

FISIOLOGICA
Volumen de lquidos y sangre
Estado nutricional
GENERAL
Ayuno de 8 a 12 horas
Aseo general
Tricotoma (mximo 2 hrs antes)
Vestido (prtesis dentarias, alhajas, cosmticos, vendaje o medias elsticas)
Acceso a una va intravenosa.
ANESTESIA

Inductores del sueo

Sedantes
Anticolinrgicos
ESPECIALES
Sondas, cnulas, catteres
Enemas evacuantes
Preparacin de colon (dieta lquida por 3 das, laxantes, enemas, antibiticos).

TRANSOPERATORIOS

o
o

1.

2.

3.

Periodo en el cual transcurre el acto quirrgico.

Mantener al paciente lo ms cercano a la homeostasis.
Inicia en la induccin de la anestesia
Termina la finalizar el acto quirrgico.
Se divide en
Transoperatorio Qx.
Transoperatorio Anestsico
Valoracin de la ciruga.
Alto riesgo
Bajo riesgo anestsico.
RIESGO ANESTESICO BAJO
Control respiratorio.
Permeabilidad de vas respiratorias
Frecuencias respiratorias
Ventilacin asistida
Administracin de O2
Coloracin de mucosas.
Oximetra
Control circulatorio
Frecuencia
Ritmo e intensidad
Pulso
Presin arterial
Llenado capilar
Temperatura
Control neurolgico
Conciencia
Dimetro pupilar


4.

1.

2.

Reflejos palpables, fotomotor, consensual y osteotendinosos.

Control de lquidos y electrolitos
Cuantificar: Ingresos- egresos- perdidas- sangrados
ALTO RIESGO ANESTESICO
Respiratorio
Permeabilidad
Frecuencia
Administracin de O2
Ventilacin asistida
Gasometra
Circulatoria
Pletismografa
TA, PVC (5-15 cm H2O)
Gasto cardiaco y ECG
Control de diuresis
Oximetro de pulso
EKG monitor
Presin parcial de O2
Limitar diseccion de tejido
Prevenir infecciones
Sutura adecuada a la herida
Apsitos adecuados. No cambiar en las primeras 24 a 48 horas

POSOPERATORIO

Inicia una vez que el paciente sale del quirfano e ingresa a sala de recuperacin. Puede ser:
1.Inmediato, 12-72 horas.
Traslado.
Posicin. Fowles, semifowier. Posicin de choque, decubito dorsal, decbito lateral.
2.Mediato. Una vez que el paciente se recupera de la anestesia. Ciruga ambulatoria.
2.Tardo.
Paciente en su domicilio.
Duracin mnima de un mes
Control de consulta externa

Retiro de puntos
Suspensin de medicamentos
Rehabilitacin

INDICACIONES MDICAS
Signos viales.
ECG contino.
Oxigenoterapia
Vigilancia de edema, cianosis, arritmias, sangrado o presin conpartamental,
Plan de lquidos
Sondas
Dieta lquida.

CUIDADOS DE HERIDAS

MEDICACION POSQUIRURGICA
Analgsica
Antiemticos
Antibiticos.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABIENTE
Biometra hemtica
EGO
Qumica sangunea
Telerradiografa de Trax
ECG
PERIODO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA

1.
2.

1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cuidados de herida quirrgica

Atelectasias
Neumonas
Broncoaspiraciones
Arritmias
Infartos
TIPOS:
Estable. Cuando se hacia la recuperacin sin fenmenos patolgicos.
Inestable. Cuando surge una o varias complicaciones que ponen en riesgo la vida a la
funcin.
CUIDADOS POSOPERATORIOS ESTABLE O NORMAL.
Expediente clnico posoperatorio
Hoja QX
Indicaciones mdicas y vigilancia posoperatorias
Tratamiento
Medicamentos
Antibiticos
Lquidos
Cuidados generales.
COMPLICACIONES
Primeras horas: INMEDIATO
Estado de choque. Anafilctico, hipovolmica, neurogenico, cargiogenico, sptico.
Disfuncin respiratoria.
Las siguientes horas: MEDIATO
Fiebre. Pensar en atelectasia, antibiticos, infeccin tromboflebitis, embolia pulmonar,
deshidratacin.
Taquicardia. Ansiedad, hipovolemia-hipoxia, dolor, arritmias, sepsis
Taquipnea. Ansiedad, atelectacia, neumona, edema pulmonar.
Hipotensin arterial. Estado de choque, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, sepsis,
anafilaxia.
Oliguria. Hipovolemia, insuficiencia renal, obstruccin urinaria.
Ictericia. Hemolisis, sepsis, obstruccion biliar, reaccin trasnfusion.
Distensin abdominal. Dilatacin gstrica, obstruccion intestinal, ileo, estreimiento,
hipopotasemia.
Dolor en herida. Infeccin, isquemia, suromas, hematomas.
Alteracin mental. Hipoxia, sepsis, farmacoterapia, deprivacion de alcohol, AVC, trastornos
electrolticos, psicosis.

Infecci
n
Quirrgi
ca

Las manifestaciones de la infeccin del rea quirrgica varan segn el tipo

de ciruga y segn que sea superficial, profunda o de rganos o espacios.

 Definicin de infeccin del rea quirrgica

La infeccin del rea quirrgica (IAQ) es la consecuencia directa de una
intervencin quirrgica. Si bien las intervenciones en el ambiente del
quirfano son susceptibles a la IAQ, es importante considerar el contexto
ms amplio.
Por ejemplo, el empiema que se produce tras la insercin de una sonda

torcica se considera una IAQ.

El Centro de Epidemiologa de los EEUU (CDC) clasifica la IAQ como
superficial, profunda o de rgano o espacio.
La IAQ superficial se limita a la piel y el tejido adiposo subcutneo
La IAQ profunda es las de los tejidos blandos ms profundos, como los

msculos y la fascia.
La IAQ de un rgano o espacio afecta al rgano o espacio que fue

manipulado durante la intervencin quirrgica.

La mayora de las IAQ se producen dentro de los 30 das de la intervencin
quirrgica. Casi la mitad de ellas se manifiesta despus del alta.
Cuando se define una IAQ en el caso de un dispositivo implantado (injerto
vascular, malla para herniorrafia, prtesis ortopdica) se emplea una
ventana deun ao desde la intervencin quirrgica. Por ello, adems de la
clasificacin anatmica del rea quirrgica, es importante considerar el
tiempo desde la intervencin.
Epidemiologa
Se estima que las IAQ complican del 2% al 5% de las operaciones. Entre
los pacientes hospitalizados, las IAQ son responsables del 14% al 31% de
las infecciones y generan una hospitalizacin ms prolongada y mayores
costos. Los pacientes con IAQ tienen un 60% ms de probabilidades de
ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo se pueden clasificar en tres clases segn:

_ Las caractersticas del paciente

_ La enfermedad por la que se intervino al paciente
_ Las caractersticas del procedimiento quirrgico
Caractersticas del paciente
Ancianidad
Obesidad
Diabetes
Tabaquismo

Hiperglucemia
Desnutricin
Tratamiento inmnunosupresosr: radioterapia, quimioterapia, corticoides
Caractersticas de la enfermedad
Heridas contaminadas: cuanto ms contaminada la herida mayor es el
riesgo de IAQ. El sistema de clasificacin de las heridas creado por la
National Academy of Science en la dcada de 1960s contina vigente:
- Clase 1. Heridas limpias: procedimiento sin
ruptura de la tcnica estril, donde no hay
inflamacin y no se penetra ni se secciona el tubo
digestivo, el aparato respiratorio ni el sistema
genitourinario (eg, reparacin de hernia inguinal,
mastectoma parcial, derivacin femoropopltea
bypass).

- Clase 2. Limpiacontaminada: procedimiento que

implica la penetracin controlada
en el tubo digestivo, el aparato
respiratorio o el sistema
genitourinario sin contaminacin
importante (eg, anastomosis en Y
de Roux, hemicolectoma derecha
programada para el cncer
colorectal).

Clase 3. Contaminada: procedimiento durante

el que se produce una ruptura importante de la
tcnica estril o derrame del contenido del tubo
digestivo o la incisin se efecta a travs de
tejidos inflamados.

Clase 4. Sucia o infectada: la incisin

se efecta a travs de tejidos purulentos, infectados

o desvitalizados o cuando hay una vscera
perforada.

La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) refleja el

estado preoperatorio del paciente y la enfermedad de base:
1. Los niveles 1 y 2 son pacientes sanos y pacientes con enfermedad
sistmica leve.
2. El nivel 3 es de pacientes con enfermedad sistmica grave.
3. El nivel 4 es de pacientes con enfermedad sistmica grave
potencialmente mortal.
4. El nivel 5 es de pacientes moribundos que no podrn sobrevivir sin una
operacin.
Procedimiento quirrgico
- Duracin prolongada de la operacin: el aumento del riesgo se asocia
con duracin de la operacin superior al percentilo 75 en horas para el
procedimiento dado.
- Abordaje quirrgico mnimamente invasivo: en relacin con la ciruga a
cielo abierto, los abordajes mnimamente invasivos (eg, laparoscpicos) en
general se asocian con menor incidencia de IAQ.
- Tcnica quirrgica: manipulacin excesiva e isquemia de los tejidos,
mala hemostasia, falta de aproximacin de los tejidos subcutneos.

Microrganismos causales

VENOCLISIS CATETERIZACION DE VA
PERIFERICA

Procedimiento o la tecnica utilizado para perfundir una vena , aplicar un

medicamento o lquido de propiedades teraputicas directamente al torrente
circulatorio a travs de una vena perifrica, su funcion: lograr acceso a la sangre
atraves del cual se lleva a cabo, colocando una puncion en la vena del paciente. Asi
como tambien tener una va permeable hacia la circulacion del paciente.
SE UTILIZA:
Para la venoclisis es un equipo que se utiliza para la administracin de
medicamentos o lquidos a travs de las venas , Cuando se quiere que el
medicamento actue inmediatamente, se pone en las venas ms gruesas y que sean
facieles de ver y palpar.
UTILIDADES:
Administrar lquidos en caso de hipovolemia, shock, quemaduras o
deshidratacin.
Administrar lquidos, electrolitos o sustancias nutrientes en caso de que el
paciente no pueda consumirlas por va oral, o est inconsciente
Administrar medicamentos.
Transfusiones de sangre y sus derivados
Para mantener un acceso abierto a la circulacin venosa para administrar en
casos de urgencia, favoreciendo la inmediata absorcin de medicamentos.
ZONAS PARA LA INYECCIN ENDOVENOSA:
La inyeccin endovenosa puede aplicarse en cualquier vena accesible del cuerpo,
pero por lo general se eligen:
1. las venas del pliegue del codo, en especial las venas mediana, medianabaslica y mediana-ceflica.
2. Tambin puede hacerse en las venas cubital, radial y en las del dorso de la
mano.
3. Tambien en el cuello (vena yugular).

EQUIPO Y MATERIALES:
Material Estril en una bandeja:
Guantes
Jeringa/ inyectadotas de de 5, 10 20 mL , previamente cargada con solucion
fisiologica 0,9%
AGUJAS DE VENUPUNCION: Yelcos o scalp de Aguja n 20, 21 22 a utilizar.
SISTEMA DE PERFUSION: macrogoteros o microgoteros.
Sistema de fijacin , obsturador
Adhesivo.
Medicamento o solucin a inyectar.
Torniquete
Algodn

 Solucin Antisptica: Alcohol puro o alcohol yodado.

PROCEDIMIENTO
Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar.
Lavar manos.
Poner guantes estriles.
Preparar el material
Purgar el sistema de perfusion.
Colocar el torniquete 5 CM por encima del sitio de puncion.
Seleccionar la vena o el sitio de puncin.
Seleccionar el catter, valorando que ste sea de menor calibre que la vena y
teniendo en cuenta:El tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el
paciente.
Desinfectar la zona de puncin de forma circular de dentro hacia fuera con solucion
o alcohol.
Proceder a la venopuncin orientando la aguja con el bisel hacia arriba en la
direccin del flujo venoso.
Estabilizacin de la vena.
Si se utiliza palomita o scalp:
Purgar previamente.
Puncionar en el ngulo adecuado, 45.
Comprobar que hay reflujo venoso.(este se observa a la presencia de sangre en la
camara del cafeter y palomilla. Dependiendo del que este utilizando.
Comprobar la correcta canalizacin de la vena.
Conectar el equipo de perfusin y ajustar el ritmo de goteo.
Limpiar y desinfectar la zona de insercin cubrindola con apsito estril.
Fijar la palomita o catter corto con tira adhesiva.
Comprobar la correcta perfusin.
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Retirar guantes y lavar manos.
Registrar en la hoja de reporte de enfermera la tcnica realizada.
Mantenimiento de la va.

INSERCION DEL CATETER

(mano dominante derecha mano no dominante izquierda) viceversa.

Colocar torniquete alrededor del brazo, a unos 5 cm por encima del punto de
puncin. Al mismo tiempo, pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces , y
que luego la mantenga cerrada (haciendo puo). Estas medidas distienden la vena y la
hacen ms accesible a la puncin.

Preparar el caterter
Retirar envoltorio protector con la mano no dominante
Sostener el caterter con los dedos indice y pulgar mientras que el medio sera la base.
Medir superficialmente la longitud de la vena con la longitud de la aguja.
Insertar el agua con el bisel hacia arriba, formando un angula de 30 grados.
Observar mientras introducimos si retorna la sangre a la camara trasera del cateter.
La cual nos indica que la aguja a entrado correctamenete a la vena.
Disminuimos el angulo del cateter poniendolo paralelamente a la superficie cutanea.
Finalmenete con un movimiento cordinado canalizaremos la vena introduciendo el
cateter, retirando con la mano dominante poco a poco la aguja e iremos introduciendo el
protector de la aguja hacia adentro de vena.
Conectar el cateter al sistema de perfusion, sosteniendo la vena justo por encima del
punto de insercin. Para evitar que salga sangre.
Retiramos el torniquete.
Colocaremos el sistema de perfusion
Aseguramos el cateter a la piel.

COMPLICACIONES
Infiltracin: es la aplicacin del medicamento fuera de la luz de la vena.
Embolia Gaseosa: causada por la introduccin de aire en la luz de la vena junto
con el medicamento llegando en algunas circunstancias a producir graves
consecuencia
Obstruccin Del Flujo: el flujo de solucin se hace lento o se detiene. Las posibles
causas de esta obstruccin pueden ser: que la aguja pudo haberse apoyado contra la
pared de la vena,
Sobrecarga Circulatoria: complicacin que se observa al aplicar una venoclisis y
existe una administracin excesiva o demasiado rpida de la solucin (sucede con
ms frecuencia en ancianos y lactantes). Se puede manifestar con cefalea, rubor de
piel, pulso rpido, dilatacin venosa, aumento de presin arterial, tos, respiracin
rpida y dificultad respiratoria.
Tromboflebitis: el uso excesivo de una vena o la infusin de soluciones irritantes
puede producir vasoespasmo, inflamacin y la formacin de cogulos
Infeccion.

LAS AGUJAS DE VENUPUNCION

EL CATETER: Tubo delgado y flexible, un cono de fijacin, un fijador metalico
que se introduce en una vena o tejido para inyectar medicamentos o soluciones.
El catter es un dispositivo que consta de las siguientes partes:
Una funda protectora.

 El catter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de

conexin.
Un fiador metlico que va introducido en el catter y que sobresale por su punta, lo
cual nos permite puncionar la vena. El fiador, en su otro extremo, posee unas
pequeas lengetas de apoyo para los dedos y una cmara trasera, la cual nos
permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la puncin.
El fiador, como todas las agujas endovenosas, posee un bisel largo. Los diferentes
calibres y longitudes que puede presentar quedan reflejados en la tabla 1

Tabla 1. Tipos de catteres endovenosos

Longitud

Calibre

Color del
cono

25 mm

22G (0,9
mm)

Azul

32 mm

20G (1,1
mm)

Rosa

45 mm

18G (1,3
mm)

Verde

45 mm

14G (2,0
mm)

Naranja

EL SCALP O PALOMILLA
Es un dispositivo que consta de las siguientes partes, una aguja rigida y corta, unas
alas que sirven para sostener a aguja y poder relalizar la puncion.
Un pequeo tubo flexible que termina en una conexin atraves de la cual se
administra el tratamiento.
Se puede colocar en cualquier parte del cuerpo una vez insertada hay que fijarla.
SCALP
16 G blanco

20 G amarillo
21 G verde
22 G marrom
23 G azul
25 G naranja
27 G negro medio negro.
SELECCIN DEL CATTER
El personal sanitario encargado de la realizacin de esta tcnica tiene que elegir el
calibre y longitud del catter ptimo en funcin de diversos factores:
El tipo de fluido
Volumen de lquido que se va a administrar
La velocidad de perfusin
Grosor de las venas del paciente
Duracin del tratamiento
EL SISTEMA DE PERFUSIN
Es el dispositivo que conecta el frasco o bolsa de solucion que contiene la solucin
a prefundir con el catter. Consta de las siguientes partes:
Punzncon conexion de manguera .
Cmara de goteo o cuentagotas. (macro o micro gotero) Es un camarita o envase
pequeo en el cual va cayendo la solucin gota a gota. Nos permite contar el
nmero de gotas que caen por minuto, para as poder regular la velocidad con la que
queremos pasar la perfusin.
Alargadera o manguera . Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba
con una conexin para el dispositivo de puncin.
Llave o pinza reguladora. Se encuentra en la alargadera regular el ritmo de
perfusin de la solucin cerrar o abrir la misma.
Puerto de inyeccin o punto de conexion.

REPARACION DE LOS
TEJIDOS

PROLIFERACION CELULAR
Definicin: La proliferacin celular es el
incremento del nmero de clulas por divisin
celular. La proliferacin celular es ms activa
durante la embriognesis y el desarrollo de un
organismo y es fundamental para la regeneracin
de tejidos daados o viejos.

Es

caracterstica de cada tipo celular por lo que est controlada de forma muy especfica.
El genoma codifica un conjunto complejo de protenas que regulan la divisin celular
y por tanto la proliferacin de las clulas. Asimismo cada tipo celular presenta una
serie de receptores de factores de crecimiento caractersticos que tambin regulan la
proliferacin celular al controlar la respuesta a tales factores.
El control de la proliferacin celular es
esencial para el correcto funcionamiento
del organismo. La prdida de esta
regulacin es la causa de enfermedades
como el cncer donde una clula forma
una lnea celular con capacidad de
proliferacin celular ilimitada e
incontrolada debido a mutaciones
genticas. Por el contrario una prdida de
la capacidad de proliferacin celular es
uno de los factores que originan el envejecimiento.

 FIBROSIS
CONCEPTO: es la formacin o desarrollo
en exceso de tejido conectivo fibroso en un
rgano o tejido como consecuencia de un
proceso reparativo o reactivo, en
contraposicin a la formacin de tejido
fibroso como constituyente normal de un
rgano o tejido. La fibrosis se produce por
un proceso inflamatorio crnico, lo que
desencadena un aumento en la produccin y
deposicin de Matriz Extracelular.

Algunas enfermedades son:

Fibrosis qustica del pncreas y pulmones
Fibrosis endomiocrdica, Miocardiopata idioptica
cirrosis es una fibrosis de hgado
Fibrosis pulmonar idioptica del pulmn
Fibrosis mediastnica
Fibrosis masiva progresiva, una complicacin de la neumoconiosis en trabajadores
en minas de carbn
Fibrosis proliferativa
Tuberculosis (TB) puede causar fibrosis del pulmn
Distrofia muscular de Duchenne

CURACION DE HERIDAS
HERIDA: es toda perdida de continuidad de la
piel o de las mucosas, secundaria a in
traumatismo que produce una comunicacin
entre el interior de la herida y el exterior.
LESIN QUE LAS OCACIONA:

Herida contusa
Herida incisa. Originadas por una agente
cortante, al tener los bordes muy limpios son
muy sangrantes.
Herida punzante. Es producida por la accin de objetos alargados y puntiagudos.
Abrasin
Laceracin
Herida por arma de fuego
Amputacin o Pseudoamputacin

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

 POR SU GRAVEDAD

Leves
Complicadas
Graves

POR SU GRADO DE CONTAMINACION

Herida limpia
Herida limpia contaminada
Herida contaminada
Herida sucia

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION

Grado de lesin
Nutricin
Edad
Riego sanguneo

Hormonas
Infeccin
Edema
Radiacin

 PRINCIPIOS BSICOS DE CURACIN

Una buena limpieza con agua y jabn y la inmunizacin contra el ttanos, son las
medidas ms importantes en la curacin de heridas.

Para la prevencin del ttanos:

Observar si la lesin es limpia o contaminada.
Averiguar el estado de inmunidad de la persona:
- Est inmunizada si ha recibido al menos 3 dosis de dT.
- No est inmunizada si ha recibido menos de 3 dosis dT. o el
ltimo refuerzo fue hace ms de 10 aos.
Decidir si es necesario aplicar una dosis de inmunoglobulina
antitetnica y /o dT. si la herida es sucia o tuvo contacto con tierra u objetos
cortantes contaminados por agua o estircol de ganado

Y la persona NO est inmunizada:

- APLICAR INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA (IgT)(1)
- Aplicar adems una dosis de dT para iniciar o completar esquema de vacunacin
contra el ttanos.

Si la herida no tiene las caractersticas anteriores:

Aprovechar para iniciar o continuar el esquema de dT, aplicando una dosis de dT si
es necesario.2

HERIDAS MENORES (Raspones, cortadas poco profundas)

No necesitan cerrarse
Lavarse bien las manos con agua y jabn.
Aplicar una dosis de dT, si no est inmunizado/a.
Lave bien la herida con agua hervida enfriada y jabn.
Al lavar la herida, saque toda la tierra o basura. Si la herida
tiene pellejo de piel sana levntelo y lave debajo. El pellejo de
piel muerta se corta.
Proteger la herida con una gasa estril o tela limpia.
Si la herida es por motivo de violencia intrafamiliar informar de los derechos y
referir para asesora.

NUNCA! se debe poner ALCOHOL, agua oxigenada, tintura de

YODO dentro de una herida. Puede daar los tejidos.

HERIDAS GRANDES
Limpiar
Lavarse las manos con agua y jabn.
Lavar la herida y alrededor de ella con agua, la ms limpia posible y
jabn o algn desinfectante a la dilucin apropiada.
Rasurar si es una zona con pelo.
Sacar toda la suciedad.

Verificar proteccin contra el ttanos

Aplicar una dosis de dT y/o inmunoglobulina antitetnica segn antecedentes de
vacunacin, si es necesario.

Valorar la herida
Si es muy grande (extensa) y profunda.
Tiene sus bordes muy irregulares.
Hace ms de 6 horas que se hizo.
Hay sospecha de lesin de nervio o tendn. Taparla y REFERIR a la persona, SIN
suturar.
Si no es muy grande (extensa) o profunda, y tiene bordes regulares y se hizo hace
menos de 6 a 12 horas y estamos seguros/as de que no hay lesin de nervios o
tendones
(no hay perdida de sensibilidad ni movimiento).

QU TIPO DE HILO Y AGUJA DEBEMOS ESCOGER

Nota:
- Cuantos ms 0 tenga el hilo, ms fino es (5 0 es ms fino que 4 0).
- Fijarse siempre en el sobre de la sutura, si la aguja es con o sin filo.
- Si aparece un tringulo es aguja con filo.
- Si aparece un crculo O es aguja sin filo.
- Si son necesarios ms de 2 puntos, o la persona est muy inquieta, antes de suturar,
anestesiar el rea.

CHOQUE
Inadecuada perfusin de los tejidos y baja oxigenacin.
Reconocer su presencia.
Identificar la probable causa.
ETIOLOGIA DEL ESTADO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO.
1. Hemorrgico. Traumatismo, sangrado gastrointestinal. Hemoperitoneo.
2. No hemorrgico. Quemaduras, diarrea, vmitos, ascitis.
CARDIOGNICO
Arritmias, infarto del miocardio, miocardiopatas, isuficiencia mitral, CIV.
OBSTRUCTIVO.
Neumotrax, taponamiento pericardico, pericarditis constrictiva, estenosis mitral o artica.
DISTRIBUTIVO
Sptico, anafilctico, neurogenico.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

HEMORRGICO.

Trauma
Gastrointestinal

Evaluar estado circulatorio

FC, FR, circulacin perifrica y presin del pulso
Frio +, +FC= CHOQUE
Taquicardia:
infante - 160 lpm
preescolar - 140 lpm
adolescente - 120 lpm
adulto - 100 lpm

NO HEMORRGICO.
Deshidratacin
Fstulas
Quemaduras
Poliuria (cetoacidosis, diabetes inspida)
Tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ascitis.
RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA RESPUESTA HEMODINMICA CLSICA

A UNA PRDIDA AGUDA DE VOLUMEN CIRCULANTE:

Edad
Gravedad de la lesin (tipo y ubicacin)
Tiempo entre lesin e inicio de Tx
Terapia de lquidos preoperatorio y PASG
Medicamentos utilizados.

La reanimacin con lquidos debe de iniciarse ANTES que los signos sean aparentes o
sospechosos, no cuando la TA este disminuyendo o ausente.

CHOQUE CARDIOGENICO

Se presenta por la inadecuada funcion del corazon como bomba con la incapacidad para
mantener un volumen corculante efectivo adecuado para las necesidades oraganicas.
PAS - 80 mmHg
IC 1.8 L/ (min/m2)
PVI +18 mmHg
Mortalidad + 70%

FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada

-FEVI
Infarto extenso
Antecedentes de IM y DM
CAUSAS

Infarto agudo de miocardio +40% de VI

Cardiomiopata o enfermedad pericrdica
Taquiarritmias o bradiarritmias
Perdida de la contribucin atrial al llenado ventricular.
Sustancias o factores depresores del miocardio.
Secuelas de ciruga mayor o trauma.
Defectos cardiacos estructurales.

ALTERACIONES

Alteraciones mentales, piel fra, palidez, pulsos dbiles o imperceptibles, diaforesis

Ruidos cardiacos velados o galope
Oliguria
Taquipnea e hipoxia
Estertores.
MANEJO
Objetivo del tratamiento. Mantener perfusin coronaria.

MEDIDAS GENERALES

Oxigeno por mascara

Catter central
Monitoreo de signos vitales
Oximetra de pulso
Presin venosa central
Diuresis por sonda vesical

MEDIDAS ESPECFICAS

Es ideal la asociacin DOPAMINA-DOBUTAMINA, a las dosis recomendadas.

Balon de contrapulsacion artico
Intubacin ortotraqueal y VMA
Catter de flotacon pulmonar (Swan-Ganz)
Reperfusin miocrdica aguda.
Angioplastia primaria
Trombolisis y angioplastia primaria
Revascularizacin miocrdica urgente
Ciruga de urgencia.

CHOQUE SEPTICO
Primera causa de muerte en pacientes de UCI.
Sepsis. Es el SRIS a la infeccin documentada.
Sepsis severa. Implica la asociacin de disfuncin orgnica o hipo perfusin.
Choque sptico. Implica una sepsis severa en la cual la hipotensin y la disfuncin orgnica
no responde a resucitacin adecuada con fluidos.
CHOQUE SEPTICO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella.

TA sistlica + de 90 mmHg.
Requerimiento de drogas vasoactivas durnate mas de 12 hs.
Fiebre (+38 C) o hipotermia (-36 C)
Oliguria
Leucocitosis de + 15000 o leucopenia de +4000
Lactoacidosis
Presencia de dmero D
Alteraciones mentales agudas
Presencia de marcadores biolgicos de infeccin.

SE CARACTERIZA POR:

Disminucin de la resisitencia vascular sistmica

Hipotensin arterial
Aumento arterial aumento del gasto cardaco
Incremento del fluido perifrico (piel clida y roja)
Circulacin hiperdinmica baja extraccin de oxgeno perifrica
Fiebre y escalofros
Leucocitosis, o leucopenia, con desviacin a la izquierda
Petequias
hiperventilacin con hipocapnia
permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido intravascular

MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SPTICO

Esta basado en dos principios fundamentales :

Deteccin precoz y control del foco sptico.

 MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL

CHOQUE SPTICO
Esta basado en dos principios fundamentales : Medidas de soporte hemodinmico, con una
adecuada reposicin de volumen y el
empleo circunstancial de agentes vasopresores.

CHOQUE NEUROGENICO
Concpeto:
Dilatacin de los vasos sanguneos por
disminucin de su tono a causa de la prdida del control nervioso, lo cual resulta en un
dficit en el volumen sanguneo necesario para poder llenar el sistema circulatorio.
CAUSAS

Lesiones de la mdula espinal o cerebro.

Reaccin a los anestsicos raqudeos.
Bloquedores ganglionares y adrenrgicos.
Enfermedad/lesin cerebral.

Pueden ser sus manifestaciones el sncope, alucinaciones, dolor.

En caso de no corregir el choque neurgeno, surgen reduccin del flujo sanguineo renal y
lesiones cerebrales, as como todas las secuelas del choque hipovolmico.
MANEJO
En cuadros leves la simple medida de
interrumpir el estmulo o aliviar el dolor es
tratamiento adecuado.
El empleo de fluidoterapia y vasopresores suele producir aumento gradual de la presin
arterial y gasto cardaco

Incisi
ones

Incisi
ones
ms
comu
nes

 CRANEOTOMIAS--------SEMICIRCULAR EN FORMA DE
HERRADIRA

CARA-----INCISIONES VARIABLES COINCIDIR LA

DIRECCION DE CICATRIZ CON ARRUGAS NORMALES
(LANGER, KRAISSI).

CUELLO----TRANSVERSAL,
SEMICIRCULAR
(TIROIDES) Y LAS INCISIONES OBLICUAS.

TORAX---TORACOTOMIA
MEDIA
LONGITUDINAL
(CIRUGIA CARDIACA) Y LAS TORACOTOMIAS
LATERALES
UY
POSTEROLATERALES
SEMICIRCULARES, QUE SIGUEN DIRECCION DE
ARCOS COSTALES (PULMON, MEDIASTINO Y
CORAZON)

GLANDULA MAMARIA---FUSIFORME
INCISIONES ABDOMINALES

INCISION MEDIA: SE SIGUE LA

LINEA MEDIA ABDOMINAL PUEDE
SER
SUPRAUMBILICAL
O
INFRAUMBILICAL.

INCISION PARAMEDIA DERECHA

O IZQUIERDA: JALAGUIER Y
PASA
ATRAVES DE LA VAINA DE LOS
RECTOS ANTERIORES Y ALCANZA

EL APENDICE CECAL.

INCISION
TRANSVERSA

SUPRAPUBICA:
ES

ARCIFORME
CON
EL
NOMBRE DE PFANNENSTIEL

PARA GENITALES INTERNOS

INCISION
TRANSVERSA
SUPRAPUBICA:
ES
ARCIFORME CON EL
NOMBRE
DE
PFANNENSTIEL
PARA
GENITALES INTERNOS
DE LA MUJER.

INCISION DE MC BURNEY: ES

OBLICUA Y SIGUE LA DIRECCION

DEL
LIGAMENTO
INGUINAL,
SEPARANDO
LOS
MUSCULOS

ABDOMINALES.

INCISION
SUBCOSTAL
DERECHA DE KOCHER:
EN CIRUFIA DE HIGADO Y
VIAS BILIARES AL IGUAL QUE
LA INCISION DE KEHR.

INCISION PARA
HERNIOPLASTIA

INGUINAL:
ES
OBLICUA

SIGUIENDO LA DIRECCION DEL

CANAL
INGUINAL
CORRESPONDIENTE

LUMBOTOMIA: INCISION OBLICUA EN LOS FLANCOS DERECHO E IZ