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ANTECEDENTES
Un grupo de investigadores y clnicos de diversas especialidades, reunidos por la Coordinacin de Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, ha analizado en
forma conjunta los principales problemas de adicciones que
aquejan al pas con el fin de identificar campos para la colaboracin interinstitucional y hacer propuestas de poltica pblica. Este grupo previamente public un documento sobre
el abuso de bebidas con alcohol y en esta ocasin abordar el
tema del consumo de Cannabis. El grupo de trabajo identific el consumo de esta sustancia como segunda prioridad en
la problemtica del consumo de drogas en nuestro pas.
INTRODUCCIN
La Cannabis ha sido objeto de importante debate internacional. Algunas voces que proponen la legalizacin suponen que
esta medida quitara ganancias a los traficantes y existe consenso de que su consumo no debe de ser motivo de encarcelamiento. Algunos grupos promueven su uso medicinal, otros
ms reconocen algunos beneficios potenciales para la salud
pero no documentan los riesgos de la Cannabis fumada, de
ah que piensen que la alternativa ser usar medicamentos
que contienen el principio activo (THC), cuyos beneficios
para la salud estn por encima de los daos que ocasionen.
Estos argumentos que llegan a nuestros jvenes no indican que la Cannabis sea una droga segura. Si bien cuando
se le compara con otras drogas tiene menor nivel de toxicidad y se le asocia con menos consecuencias sociales stas
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s estn presentes como cuando se usa al conducir automviles. Existe evidencia de que a mayor nivel de uso mayor
es la probabilidad de que se usen otras drogas.1 Durante la
intoxicacin se ve alterada la memoria de corto plazo, la
atencin, el juicio y otras funciones cognitivas; tambin afecta la coordinacin y el balance y puede aumentar el ritmo
cardiaco. A largo plazo, en usuarios crnicos, existe evidencia de la ocurrencia de dficits cognitivos ms duraderos,
reversibles despus de la abstinencia mantenida; tambin se
ha asociado con mayor riesgo de cncer, depresin y psicosis. La exposicin in utero deja secuelas a largo plazo. Por
ejemplo, la evidencia de que durante la adolescencia hay un
peor desempeo en tareas que requieren memoria visual,
anlisis e integracin en quienes fueron expuestos durante
la gestacin.2
Es por tanto un problema que debemos de atender con
informacin basada en evidencia y con medidas que nos permitan apoyar el desarrollo sano de nuestros nios y jvenes.
Mecanismos neurobiolgicos
de la cannabis
La cannabis sativa es una planta que aloja al Delta-9-Tetrahidrocanabinol (THC)que es su componente activo.3 En
la cannabis sativa est presente en un 5% y en el hachs en
mayor contracin, de 10% a 20%; y con las modificaciones
en su cultivo se ha logrado hasta una concetracin del 19%
al 30%. El THC alcanza al cerebro en unos cuantos minutos.
Los efectos subjetivos los experimenta el usuario normalmente a los 30 min. de haberla fumado. Se administra tambin por via oral y tpica. El THC se elimina en un periodo
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largo, de una a cuatro semanas. Los fumadores ms experimentados son los que la eliminan ms rpidamente. Los mecanismos de biodegradacin son principalmente hepticos,
incluyendo el complejo de enzimas P-450. Finalmente, los
metabolitos se eliminan por heces y orina.
La cannabis tiene efectos en cualquier sujeto que la consuma. Esto es debido a que el THC activa a un par de receptores que estn en el Sistema Nervioso Central (SNC) y en
diversas otras partes del organismo. Estos son los receptores
canabinoides (CB) 1 y 2. El CB1 tiene una expresin privilegiada en el SNC; mientras que el CB2 la tiene en el sistema
inmunolgico.
Los endocanabinoides. En 1992 Mechoulam et al. describieron una molcula de naturaleza lipdica, aislada del cerebro del cerdo y que tiene propiedades semejantes a las de
la cannabis. La llamaron anandamida.3 Dos aos despus
se describi otro lpido al cual se nombr oleamida.4 Este
tambin se une a los receptores de la cannabis (CB1 y CB2)
y cuando se administra sistmicamente produce diversos
efectos que son parecidos a los inducidos por el THC.
El receptor a canabinoides 1 (CB1). Este receptor est
ampliamente distribuido en el cerebro, incluyendo el hipotlamo, la amgdala, el hipocampo, la corteza cerebral, el
tallo cerebral y otras estructuras, y en stas se localiza en
las terminales de neuronas glutamatrgicas, colinrgicas,
noradrenrgicas y GABArgicas. La principal funcin del
CB1 es reducir la probabilidad de liberacin de estos neurotransmisores.5
Los endocanabinoides y el sistema de la motivacin recompensa. Este sistema se encuentra en el cerebro y se compone
primordialmente de dos estructuras: el ncleo accumbens
(NAc) y el rea tegmental ventral (ATV).3,6 El ATV activa
al NAc al mismo tiempo que inactiva a la amgdala, ncleo
involucrado en la generacin de la sensacin subjetiva de
miedo y a la corteza prefrontal, rea cortical ampliamente
estudiada y reconocida como un componente crucial para la
toma de decisiones. As que los mecanismos de generacin
de la sensacin subjetiva de placer prescinden activamente
del miedo y del razonamiento. El mecanismo por medio del
cual el ATV activa e inactiva las mencionadas estructuras
es la liberacin de dopamina. Los receptores D1 a la dopamina son excitadores, mientras que los D2 son inhibidores.
As, las neuronas del NAc expresan mayoritariamente D1 y
las de la amgdala y corteza prefrontal, D2. Las terminales
axnicas que llegan al ATV y al NAc expresan CB1, por lo
que su aumento facilita la mayor activacin de la neuronas
de ambas estructuras y esto lleva al sujeto a experimentar
la sensacin subjetiva de placer. Es importante sealar que
puede haber una predisposicin gentica para desarrollar
dependencia a la cannabis.7 Su manifestacin depende de la
confluencia de factores de desarrollo con el contexto, tema
que se aborda en el siguiente inciso.
Una observacin adicional ilustra una de las razones
por las que los adolescentes son ms vulnerables a los efectos
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En este contexto, la experiencia en animales de laboratorio es mayor que en los seres humanos.
La exposicin del Sistema Nervioso Central (SNC) a la
cannabis origin el concepto de dao teratgeno del cerebro y del desarrollo neurolgico. Ello ocurre porque el THC
atraviesa la barrera hematoenceflica cuando ya existe el sistema endocanabinoide lo que vulnera el desarrollo del SNC.
Esta agresin ocasiona trastornos en la neurognesis, la diferenciacin entre neuronas, la sinaptognesis, la mielinizacin y la migracin de la gla, entre otros. Aunque este dao
no origina malformacin del SNC s genera anormalidades
funcionales que habitualmente no se detectan en el recin
nacido. Adems, la canabis se elimina por la leche materna.
Los efectos de la droga no provocan una alteracin fenotpica del funcionamiento del SNC como crisis convulsivas o
franco retardo en el desarrollo psicomotor, pero el dao se
expresa como hiperactividad, impulsividad, problemas en
la atencin, en la memoria, ansiedad, depresin y se asocia
con delincuencia en la niez o en la adolescencia, pero no en
la vida adulta.
Otros problemas asociados son: dficit en el peso y en
la talla as como alteracin en los patrones del sueo del
menor. Cuando el consumo supera a los 12 meses antes del
embarazo aumenta de dos a cinco veces el riesgo para desarrollar rabdomiosarcoma, neuroblastoma, malformacin
urogenital y microcefalia.
Estos efectos pueden ser modulados por ciertos factores como el tiempo de exposicin de la madre a la droga, la
dosis y la va de contacto as como su asociacin con otras
sustancias lcitas e ilcitas.30-33
Comorbilidad psiquitrica. Algunos estudios correlacionan el consumo de cannabis y su potencial asociacin con
psicopatologa en algunos pacientes, lo cual se puede explicar desde dos perspectivas: 1. la hiptesis de la automedicacin (en la que el sujeto trata de mejorar sus sntomas
psiquitricos con la cannabis) y 2. la teora que postula que
la sustancia es la causa o factor predisponente de la psicosis.
En este ltimo caso pueden presentarse tres situaciones: a)
pacientes con carga gentica predisponente que en presencia
de la sustancia manifestaran fenotpicamente una psicosis;
b) pacientes sin carga gentica predisponente, en los que las
sustancias per se podran inducir psicosis y c) personas vulnerables que sometidas repetidamente al uso de la sustancia
pueden desarrollar una psicosis por un fenmeno de sensibilizacin progresiva. En cualquiera de las posibilidades
se asocian factores como: adultos jvenes, sexo masculino,
desempleo, bajo nivel educativo, historia de personalidad
esquizoide, paranoide o esquizotpica, trastornos de conducta y dinmica familiar conflictiva.
Por otro lado, en relacin a la automedicacin se estima
que en los pacientes con esquizofrenia el riesgo de presentar
un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida es
4.6 veces el de la poblacin general, con una probabilidad
de cinco veces para la cannabis.
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Asociacin
McKay y Tennant (2000) Precipita el inicio o recada de la esHall y Degenhardt (2000) quizofrenia en sujetos predispuestos y
exacerba los sntomas.
Andreasson (1987)
Zammit (2002)
Bovasso (2001)
Rey (2002)
Van Os (2002)
Arsenault (2002)
Efecto
Status de aprobacin
No
Anorexia nervosa
No
Esclerosis mltiple
No
Lesin espinal
No
Epilepsia
No
Dolor neuroptico
Hiperactividad vesical
Glaucoma
No
Posible beneficio
pero si antiinflamatorio, analgsico, antipsictico, antiisqumico, ansioltico y antiepilptico, y el cannabigerol (CBG) con
efectos teraputicos potenciales en las psicosis, la epilepsia,
la ansiedad, las alteraciones del sueo, los procesos neurodegenerativos, la isquemia, la emesis, la ingesta de alimentos,
la diabetes tipo I, la osteognesis y el cncer. A pesar de la
larga lista de beneficios potenciales, stos han sido difciles
de evaluar ya que muchos de ellos son bifsicos, con mayor
actividad de manera aguda y a dosis bajas y disminucin de
la misma con incremento en las dosis y el uso crnico.
Estudiar el efecto teraputico de la cannabis fumada o
ingerida no es posible ni correcto por tres razones: 1. dependiendo de la planta la concentracin de cannabinoides
es distinta con un rango de THC del 1 al 30%, aunque en
promedio es de aproximadamente el 10%; 2. la forma de
fumar es muy variable, tanto en la profundidad de la inhalacin como en la frecuencia de la misma y 3. el humo de
la cannabis contiene muchos de los carcingenos del tabaco
y por la forma de fumarla se retiene en los pulmones tres
veces ms alquitrn y cinco veces ms monxido de carbono. Por lo tanto, para evaluar mdicamente la actividad de
los cannabinoides se requiere de presentaciones elaboradas
por la industria farmacutica con dosis fijas, habitualmente
bajas y que eviten los efectos txicos. Los siguientes medicamentos se han aprobado en algunos pases, en ciertos casos
con restricciones: Marinol (dronabinol tabletas de 2.5 mg),
Sativex (spray oral THC 2.7mg + CBD 2.5mg por disparo) y
Cesamet (nabilona tabletas de 1 mg).
Requiere ms investigacin
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Extrapulmonares
Slo
cannabis
Cannabis
+ tabaco
Slo
tabaco
No
fumadores
Alteraciones orales
Cncer
Accidentes automovilsticos
Silbidos
26.7%
34.1%
30.4%
11.1%
Tos
29.3%
28.6%
40.2%
4.9%
Opresin
en el pecho
49.3%
53.9%
40.0%
34.6%
Enfermedades cardiovasculares
Disfuncin erctil
Bronquitis crnica
18.7%
30.8%
13.0%
2.5%
existentes. Existen guas de prescripcin que permiten utilizar estos medicamentos con razonable seguridad, situacin
que no es extrapolable al uso mdico de la cannabis fumada
ya que con facilidad se puede exceder la dosis aprobada y el
humo contiene, adems, muchas sustancias txicas.42
Daos a la salud asociados al consumo de cannabis. El uso
prolongado puede llevar a la adiccin. Cuando las personas
llegan a este punto la droga interfiere en muchos aspectos
de su vida pero no la pueden dejar aunque quieran hacerlo.
El riesgo es mayor para quienes inician el uso en la adolescencia, cuando el cerebro an no ha madurado. Quienes
desarrollan dependencia a esta sustancia pueden presentar
un sndrome de abstinencia similar al que se experimenta
cuando se deja de fumar. Tambin pueden experimentar
irritabilidad, dificultades de sueo, un deseo que no pueden
controlar de consumir y ansiedad, y pueden volverse ms
agresivos durante este perodo.
Los daos a la salud asociados al consumo de cannabis
no se han asumido de manera precisa porque se piensa que
el consumo es menor que el de nicotina y porque se cree que
es menor el nmero de consumidores. Tambin es probable
que exista la creencia de que el dao a la salud es menor que
el provocado por el consumo de los productos derivados
del tabaco. Adems, es posible que su uso tenga ms riesgos
asociados a los estilos de consumo. Por ejemplo, los fumadores de cannabis, como ya se hizo mencin, hacen aspiraciones ms profundas y detienen ms tiempo el humo en sus
pulmones. La forma como los consumidores la empacan en
el papel que utilizarn para fumar, hace que sea ms la cantidad de hierba que la contenida en un cigarrillo de tabaco.
Nunca usan filtros, lo que implica que la inhalacin del contenido sea mayor que con el tabaco. Estos factores propician
que la concentracin de sustancias potencialmente txicas
sea mayor que la que tericamente ocurre con el cigarrillo.
Los daos a la salud asociados al consumo de cannabis se
pueden dividir en pulmonares y extrapulmonares (cuadro 3).
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Complicaciones no pulmonares
Complicaciones orales. Se han asociado a diversas otras complicaciones, desde estados mentales alterados cuando se combinan con algunos anestsicos locales,47 hasta xerostoma,
leukoedema y mayor probabilidad de candidiasis oral.48
Cncer de cabeza y cuello. En un estudio de casos y controles49 de 173 pacientes diagnosticados con carcinoma escamoso de cabeza y cuello y 176 sujetos libres de este cncer,
se encontr que los fumadores de cannabis tienen un riesgo
alto de desarrollar tal tipo de neoplasia. Vale la pena subrayar que estos hallazgos persistieron despus de realizar
ajustes por tabaquismo, sexo, edad, raza, educacin y otros
confusores. Estos investigadores encontraron un efecto positivo de relacin causal y de dosis. Es decir, en aquellos que
consuman ms y por ms tiempo, el riesgo era mayor.
Accidentes automovilsticos
En una revisin se encontr que las complicaciones no pulmonares ms importantes son los accidentes automovilsticos relacionados con el consumo agudo de cannabis. Como
ya se mencion, sta afecta la percepcin del tiempo y la
distancia. Dos fumadas de un cigarrillo de cannabis puede
tener un efecto sobre el Sistema Nervioso semejante al producido por niveles sricos de alcohol no permitidos.50
Enfermedades cardiovasculares
Tambin se han descrito casos de infarto cardiaco y crisis hipertensivas asociadas al consumo de cannabis.50 Sin embargo
se requiere contar con ms evidencias para poderlo asegurar.
Disfuncin erctil
Un estudio reciente ha dirigido su atencin a los efectos potenciales de la cannabis sobre la salud sexual de los hombres. Sus datos sugieren que existe un efecto51 inhibitorio
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Punitivo
En Mxico no est penado el uso de drogas (ciertas cantidades) sino el trfico,
la produccin (esto es, la manufactura,
fabricacin, elaboracin, preparacin o
acondicionamiento de algn narctico),
el transporte, el trfico, el suministro gratuito, la prescripcin y el comercio (esto
es, vender, comprar, adquirir o enajenar
algn narctico). Tambin se imponen
penas a quienes aporten recursos o colaboren financieramente en los delitos
anteriores, a quienes siembren o permitan que se siembre en terrenos de su posesin alguna planta cuyo alcaloide est
prohibido y realicen actos de publicidad
o propaganda para favorecer el consumo
de narcticos.
Cdigo Penal Federal Ttulo VII captulo
I: Delitos contra la salud. Captulo VI:
substancias psicotrpicas.
te si tomamos en cuenta que en Mxico, en una edad semejante, el consumo es mucho menor. Y por otro lado, una
gran diferencia entre Holanda y Mxico es que nuestro pas
representa una va de paso al pas que consume la mayor
cantidad de drogas en el mundo, por lo que un proceso de
legalizacin en Mxico no puede desarrollarse sin una estrecha vinculacin con los Estados Unidos.
Sntesis del marco legal en materia de adicciones en Mxico. El
marco jurdico sobre las adicciones en nuestro pas es amplio
y responde a distintas dimensiones: a) punitivo, se refiere a
las normas que regulan y castigan el trfico, produccin y distribucin de diversas sustancias ilcitas, b) derecho a la salud
y obligaciones del Estado Mexicano, se refiere a las obligacin del Estado para garantizar el acceso a la salud de todo
ciudadano que sufre alguna adiccin y las obligaciones asumidas en el mbito internacional, c) administrativa, todo tipo
de reglamentacin sobre el manejo de sustancias que pueden
producir adicciones pero cuyo uso es lcito y sobre la regulacin de los establecimientos que dan tratamiento. As, el marco legal lo componen la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos, los tratados internacionales ratificados
por nuestro pas, leyes federales, leyes estatales, reglamentos,
decretos, acuerdos y normas oficiales mexicanas.
El cuadro 5 resume parte de la legislacin.
La cannabis no es una droga inocua, tiene consecuencias
negativas en la salud y no existen elementos que justifiquen
su legalizacin con fines de uso mdico. La medida podra
tener ms consecuencias negativas que positivas en cuanto a
salud y calidad de vida de nios, adolescentes y jvenes, por
Administrativa
NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999,
Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones.
2.1 NOM-001-SSA1-1993, Que instituye el procedimiento por el cual se revisar, actualizar y editar la
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
2.2 NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica.
2.3 NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana.
2.4 NOM-009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud
del escolar. 2.5 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 2.6 NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clnico.
Reglamento de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios destinado a los
actos de control sanitario de la fabricacin de estupefacientes y sustancias psicotrpicas, prescripcin mdica,
expendio, importacin y exportacin de unos y otras.
la etapa de crecimiento y la suceptibilidad neuronal que vara en los individuos. La legalizacin facilitara el acceso a la
droga, transmitindole a la poblacin el mensaje de un menor
riesgo; lo que a su vez se ha asociado a un mayor consumo.
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