Caso clinico- Emponzoamiento ofdico

Pre-escolar femenino de cuatro aos de edad, procedente de Fila de Mariche (estado Miranda), quien fue mordido
por serpiente macagua (gnero Bothrops) en la cara postero-externa de la regin gemelar derecha; refiri dolor local
intenso. Le colocaron un torniquete en el tercio distal de muslo derecho, dos horas despus present edema
considerable y la trasladaron al hospital perifrico de emergencia, donde le administraron 15 ampollas de suero
antiofdico polivalente, diluido en 200cc de solucin 0,9% y penicilina cristalina a la dosis de 200.000 uds/kg/peso. El
edema y las condiciones generales se deterioraron y la refirieron al Hospital Universitario de Caracas. Examen fsico:
malas condiciones generales, temperatura de 40C, frecuencia respiratoria 50/min, frecuencia cardaca 140/min,
palidez cutneo-mucosa acentuada, eupnica y somnolienta. Ruidos cardacos taquicrdicos, edema, equimosis y
reas de necrosis en miembro inferior derecho que comprometa la regin inguinal, la fosa ilaca y los genitales. No se
palaban pulsos arteriales perifricos. El servicio de Pediatra Quirrgica le efectu una fasciotoma descompresora y
no se consigui mejora clnica. Dos das despus se le practic una amputacin supracondlea derecha. La paciente
desarroll un shock hipovolmico y permaneci durante 21 das en terapia intensiva con tratamiento antimicrobiano
por sepsis a gram-negativos y coagulacin intravascular diseminada (transfusiones sanguneas, hemoderivados,
hidratacin parenteral, respiracin asistida y alimentacin parenteral). Los servicios de pediatra quirrgica,
traumatologa y ciruga plstica reconfeccionarn el mun con exposicin de masas musculares y la colocacin de
injertos parciales. La paciente evolucion satisfactoriamente y fue tratada por psiquiatra por sndrome de estrs
traumtico y sndrome de duelo por amputacin del miembro.
Diagnstico integral del paciente
Diagnstico clnico: los accidentes por emponzoamiento dependen del efecto fisiopatolgico del veneno, donde se
ve afectacin principal en el lugar anatmico donde fue la mordedura. Se puede evidenciar edema que no deja fvea,
dolor con o sin signos de flogosis, equimosis, necrosis, flictenas y/o hemorragias (1). En el caso clnico la paciente lo
primero que manifest fue dolor intenso, seguido de edema. Es importante al momento del interrogatorio preguntar
que maniobras se realizaron luego del emponzoamiento, porque realizar torniquetes o succionar el veneno est
contraindicado; a la nia le realizaron un torniquete, este tipo de maniobra no permite el flujo de sangre al resto del
miembro promoviendo a una isquemia con la consiguiente manifestacin sistmica como fiebre, escalofros,
taquicardia y leucocitosis; esta complicacin es llamada sndrome compartimental (2). En ella se present
compromiso del miembro inferior sin evidencia de riego sanguneo (no se palpo pulso perifrico) se Le realiz una
fasciotomia para evitar la amputacin del miembro sin xito. Al examen fsico se evidencio mal estado general,
presencia de fiebre y taquicardia.
Diagnstico epidemiolgico: en Venezuela el 80% de accidentes ocasionados por serpientes son de los gneros
Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium (1). La distribucin geogrfica de estas es amplia en todo el territorio,
predominando en zonas endmicas, reas tropicales y subtropicales; sobre todo en reas con bosques hmedos, pie
de montes, mrgenes de ros y quebradas. En el caso se describe una preescolar procedente de Filas de Mariche, un
rea donde la vegetacin est presente y puede ser abundante por ser una montaa y estar las viviendas al pie de la
montaa; Filas de Mariche est ubicado en el estado Miranda, el cual es un lugar con temperatura y humedad
adecuada para estos reptiles. Es comn este tipo de accidentes en nios por ser ellos tan curiosos y/o tienden jugar
con ellas e irritarlas. El envenenamiento causados por serpientes ponzoosas es un problema de salud en todos los
continentes, especialmente como mencione anteriormente en las regiones tropicales (2). Respecto a la serpiente, es
una especie venenosa pero no muy agresiva de amplia distribucin en zonas agrcolas y boscosas del gnero
Bothrops.
Diagnstico presuntivo: emponzoamiento ofdico.

Diagnstico de certeza: De acuerdo al interrogatorio y a la descripcin del ofidio junto con las manifestaciones
clnicas y diagnstico epidemiolgico se llega a un correcto diagnstico de emponzoamiento ofdico con el
consiguiente tratamiento adecuado.
Fisiopatologa: depende de las fracciones del veneno y son principalmente proteolticas. La accin de proteinasas y
fosfolipasas presente en el veneno induce la liberacin de prostaglandinas que conllevan a una dilatacin venular,
con la formacin de cogulos de fibrina y embolia post capilar. El estasis y la accin del veneno producen
microhemorragias en capilares y vnulas y a su vez se produce adherencia de leucocitos al endotelio. La respuesta se
obtiene de dos a tres horas posteriores a la inoculacin del veneno. La micronecrosis se puede atribuir a la fosfolipasa
A2, estas atacan los fosofolipidos de las membranas produciendo lisis del endotelio y microtubulos (2). Por otra parte,
el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos
Bothrpicos, Bothrichicos, Bothrpsicos y Porthdicos reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume
fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar cogulos.
Tratamiento: el suero antiofdico se administra de acuerdo con la severidad del caso, es para neutralizar los efectos
letales neurolgicos, cagulantes y hemorgicos del veneno. En los nios se utiliza la misma cantidad de antiveneno
que en el adulto. El suero polivalente solo neutraliza el veveno de mapanare y cascabel. Neuralza 200mg de veneno
por cada 10ml de suero. Se administra por via intravenosa, se diluye en frascos de 150 mil sol 0,9% o ringer lactato en
adultos o 20 ml/kg peso corporal en nios, se administra en perodos de una hora a hora y media (2).
Tambin la administracin de antibiticos contra gram se administra, antiinflamatorios y/o analgsicos (1).