POLICIA NACIONAL DEL PERU - MINISTERIO PBLICO

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

No.

09-CPNP____________

En ___________, siendo las _______ horas del da ______, en el lugar ubicado

en____________________________________,
el
instructor
qu e
suscribe:
_______________ _____________,
D.N.I.
________ _____,
domiciliado
en
____________________, con telefono fijo _________, telfono celular _____________, EMail ________________, de la Unidad Policial ____________________________,
intervino,
a
l as
horas
___ ______,
a
la
altura
de
_____________________________________________________, a la(s) persona (s)
quien (es) seal (aron) llamarse:
1.
2.
3.

________ _________________ ___________

( __ _) ,
D.N.I.
____ _______,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
________ _________________ ___________
( __ _) ,
D.N.I.
____ _______,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
________ _________________ ___________
( __ _) ,
D.N.I.
____ _______,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.

A quien (es) se le (s) inform expresamente que el motivo de la intervencin es:_____

_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
A continuacin se le puso en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se
encuentran contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, procedindose luego a
formular las siguientes Actas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Acta de Lectura de Derechos: --------------------Acta de Registro Personal: ------------------------Acta de Registro Vehicular: -----------------------Acta de Hallazgo y Recojo: -----------------------Acta de Incautacin: -----------------------------Acta de Entrevista: -------------------------------Formulario de Cadena de Custodia: ---------------

(
(
(
(
(
(
(

____
____
____
____
____
____
____

)
)
)
)
)
)
)

Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin de la CPNP
___________________, con las Actas antes sealadas , para las investigaciones que
correspondan.
--- Siendo las ______ horas del mismo da se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en seal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluy en
la Dependencia Policial: CPNP ____________________, por medidas de seguridad del
personal policial interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR

EL INTERVENIDO

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ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INVESTIGADO EN SEDE POLICIAL

Siendo las _______ horas, del da _________ , presente en una de las oficinas de la
CPNP de la Provincia de Espinar, se procede a realizar la Lectura de Derechos que le
asisten a la persona de --------, con D.N.I. ----, con domicilio real en ------, contenidos
en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, que son:
CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los derechos
que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigacin hasta la culminacin del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado de manera inmediata
y comprensible, que tiene derecho a:
a)

Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que

la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de detencin
contra, cuando corresponda;

b)

Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y que dicha

comunicacin se haga en forma inmediata;

c)

Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado Defensor;

d)

Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est presente

en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;

e)

Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su

dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y

f)

Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud as lo requiera.

Con lo que concluye la presente, siendo las _____ horas, del da de la fecha.

_____________ _________________ _________

-------------------------------------D.N.I.

se le exprese
girada en su

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ACTA DE RECOJO DE INDICIOS

En Trujillo, siendo las _____ horas del da _________, presentes en el inmueble ubicado
en:____________________________________,
Urbanizacin
_______________ ___________,
Distrito
________________________,
Provincia
_______________ ________,
Departamento
_________ _________,
el
Perito
IC
_______________ _________________ ____________,
con D.N.I. _______________,
C.I.P.
____ ____ _____________ _________________ ,
domiciliado
en
____________________________________________, telfono __________________ y
la(s)
persona(s)
de
:
______ _________________ ________________,
D.N.I.
_______________ ____,
domiciliada
en
___ _________________ _,
y
_______________ _________________ _______,
D.N.I.
___ _________ _______,
domiciliada
en
_____________________,
en
mrito
del
Oficio
N
___________________________________ y previa coordinacin y autorizacin, se
procedi a efectuar el recojo y traslado de los indicios que a continuacin se indican, a la
Oficina
de
Criminalstica,
sito
en
_________________________________________________________, para su anlisis
respectivo:
INDICIOS:
1.

...

2.

...

3.

...

4.

...

5.

...

6.

...

7.

...

8.

...

9.

...

10.

...

Siendo las _________ horas del da de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia
policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo su impresin dactilar los
presentes, en seal de conformidad.
FISCAL
_______________ _________________ _

AGRAVIADO (A)

_______________ _________________ _

PERITO IC
__________ _________________ _____

TESTIGO

__________ _________________ _____

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FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. _____________________
ESPECIE CONSISTENTE EN:___________________________________________________
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
PRESUNTO DELITO: _____________________________________
PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:_____________________________________
D.N.I.___________________,DOMICILIO:_______________________________________
TELEFONO: _____________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA: __________________________________
______ ________________
ENTREGADO POR: _________________________________________
CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

POLICIA NACIONAL DEL PERU - MINISTERIO PBLICO

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_______________ _________________ _________
FECHA Y HORA:
_______________ _________________ _________
RECIBIDO POR:
_______________ _________________ _________
LUGAR:
_______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_______________ ______________

_____________ ____ ___________

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ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)

Siendo las ---- horas del da ----OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de la
Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en -----,
con telfono ----, se present la persona de ------, a quien por delegacin fiscal,
conforme al artculo 61 inciso 2 del Cdigo Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscala Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaracin en la investigacin que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de ----, sealndose que el investigado se presenta
en compaa de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N -- del
Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N ---, Oficina N ---, Yauri,
Espinar, con telfono fijo ---, con telfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que
previamente y sin perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone
en su conocimiento de los derechos que le asisten, contenidos en el artculo 71 del
Cdigo Procesal Penal, que son:
CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras
diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado de manera
inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se le
exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de detencin girada en
su contra, cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y que dicha
comunicacin se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est presente
en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud as lo requiera. ()

Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de ----, en agravio de -----, lo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de su
presente declaracin, sealando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL
REFERIDO DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE
DECLARACION en forma espontnea, pudiendo negarse a la misma y que esta decisin
no podr ser utilizada en su perjuicio, ponindose en este acto a disposicin de la defensa
y el declarante los actuados que corresponden al presente caso, para su revisin por un
lapos de -- minutos, al cabo de los cuales se reinicia la presente y pregunta al
investigado si va declarar sobre los hechos materia de imputacin, respondiendo que: SI
va a declarar respecto de todos los hechos que le sean preguntados, procediendo
entonces a la realizacin de la presente, con el siguiente resultado:
01. SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE
IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? --- DIJO:
Soy ------, con D.N.I. ----, con --- aos de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y --- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura ---, con
cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de ----, quien
seala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura del ---, en forma
de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --- hijos: ---- (--) ----- (--) y ---- (---), con grado de instruccin ------, de profesin -----, ocupacin actual ----, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario de los siguientes bienes:

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Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/. ---, aproximadamente, con

domicilio real en -------, N ---, Centro Poblado ----, Distrito ---, Provincia Espinar,
Departamento del Cusco, mi telfono fijo es ---, mi telfono celular -----, mi E-Mail ---. Asimismo designo como mi Abogado Defensor (de Oficio) al Dr. ----, con
colegiatura N -- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N --, Oficina N ---, Yauri, Espinar, con telfono fijo ---, con telfono celular -----, con
E-Mail ----, quien ejercer mi defensa en la presente investigacin.
02. PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? --- DIJO:
03.
04.
05.
PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:
06.
07. PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR
MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:
El investigado, conforme a su declaracin hace entrega de los siguiente medios de
prueba:
1) ------,
2) ------3) ------Los mimos que se integran a los actuados
Con lo que concluy la presente, siendo las ---:--- horas del da de la fecha, firmando a
continuacin los intervinientes.

XXXXXXXXX SSSS XXXXX

D.N.I. ---------

____________________________
SOTPNP

_________________________
ABOGADO

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ACTA DE RECOJO DE INDICIOS ENCONTRADOS EN CADAVER

En Trujillo, siendo las _____ horas del da _________, presentes en la Morgue Central de
Trujillo, en la diligencia de Necropsia realizada a quien en vida fuera:
_____________________________________________________________, con D.N.I.
_______________, domiciliado en ____________________________________________,
por el mdico legista: Dr. ______________________________________, con intervencin
del representante del Ministerio Pblico: Dr. _____________________________________,
Fiscal Provincial ____________ del _____________ de la ___________ Fiscala Provincial
Corporativa de ________________, se procede al recojo de evidencias encontradas en
_________________________________________, consistentes en lo siguiente:
INDICIOS:
1.

...

2.

...

3.

...

4.

...

5.

...

Las mismas que en este acto se proceden a lacrar para su procesamiento en el

_________________________________________, elaborndose adems la Cadena de
custodia correspondiente. Siendo las _________ horas del da de la fecha, se dio por
concluida la presente diligencia policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo
su impresin dactilar los presentes, en seal de conformidad.
FISCAL
_______________ _________________ _

MEDICO LEGISTA
__________ _________________

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INFORME POLICIAL N

- 09-CPNP-______

ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participacin del_____ Despacho de Investigacin

de la 2 FPPCT, en torno a la intervencin realizada por Personal PNP de la
CPNP __________,
de la persona de ____________________________,
ocurrida el _________, a horas _____, a la altura de ____________,a quien se
le encontr_______.DA CUENTA :
REF.

Oficio No.

- 09- CPNP__________

------------------------------------------------------------------------------------------------------I. INFORMACION
Que,
personal
PNP
intervino
a
la
persona
de
________________________________________________________a quien se le encontr
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.

Diligencias Preliminares Efectuadas

2.1 Declaracin de.-------------------------------------------2.2 Notificacin de Detencin de -------------------------2.3 Con Oficio No.---------------------------------------------Se realiz la verificacin del domicilio del detenido_______________________________
III. Documentos Recibidos
3.1 Un Acta de Intervencin No.--------------------------3.2 Un Acta de .
IV. Documentos Recepcionados
4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias
5.1 Antecedentes Penales
Se solicit los posibles Antecedentes Penales que pudieran
cuyo resultado arrojo: __________________

registrar

el (los)

Detenido,

5.2 Antecedentes Policiales

Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos,
OFCRI inform: ______________________

la

5.3 Requisitorias
Solicitados las posibles Requisitorias
que pudiera registrar los detenidos,
inform :_____________________________
VI. ANLISIS DE LOS HECHOS

la OFICRI

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A.
Que, personal PNP intervino a(en este punto se detalla la
intervencin policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o incautan).------------------------------Se recepcion la Declaracin
ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de
informacin y documentacin del agraviado. De no presentarse detallar las citaciones).-----------------------------------------Que,
se recepcion la declaracin del investigado, quien precis (todo lo que pueda
sealar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las citaciones).------D.

Que, se recepcion la declaracin del testigo(todo lo que pueda aportar el testigo)

E.
Que, en relacin a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en
caso de droga detallar las muestras y su resultado).------------------------------------------Asimismo, se levant el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Qumico Toxicolgico
a los detenidos (este punto slo en casos de drogas); arrojando:________.----------------------------Que se devuelven
VII.

SITUACIN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES

A.
Que,
la
persona de______________
es puestos a disposicin
del
______(despacho de Investigacin o de Adecuacin) de la _____(2da. FPPCT o 1ra. FPPCT)
en calidad de ____________(detenido o citado).--------B.
Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las Actas
de___________ sern remitidos a la ( Fiscala o Unidad Especializada para el peritaje de
ley), cuyo resultado se dar cuenta oportunamente.--------------------------------------VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervencin Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________
Trujillo,______________
ES CONFORME

_______________________________