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Rev. Md.

Uruguay 1987;3: 171-I 74


PRIMUM NON NOCERE

Intaxicacinpor ergotamina
Presentacinde un casoclnico,
consideracionesdiagnsticas
y teraputicas
Dr. Bernardo Ah-en
Se presenta un caso de isquemia severa de miembros
inferiores secundaria a la utilizacin de ergotamina
por va rectal. Se realizan consideraciones clnicas
y teraputicas. Se jerarquiza el diagnstico precoz,
el que con la supresin del frmaco evita
tratamientos hnecesarios y detiene la progresin
lesiona1 previo a la aparicin de lesiones necrticas
con su saldo de mutilaciones y secuelas.

INTRODUCCION
Si bien han sido innumerables las epidemias de ergotismo por ingestin de centeno contaminado
por el
hongo Claviceps purprea
(Cornezuelo de centeno), en la actualidad la intoxicacin
por ergotamina se produce casi exclusivamente por su uso en el
tratamiento
de la migraa o de la hemorragia postparto. Las principales epidemias del siglo fueron en
Gran Bretaa (Ashly, 1928) y en Francia (Gabbai,
1951). (1).
Se describe un caso clnico de insuficiencia circulatoria de miembros inferiores vinculada al uso prolongado de ergotamina por va rectal.
CUADRO

CLINICO

M.M., 39 aos. Sexo femenino.


ANTECEDENTES:
El 8/10/84 ingresa en un servicio hospitalario por dolor y frialdad de brazo derecho, asociado a crisis alternas de rubor y palidez (tipo Raynaud) de 20 das de evolucin. Al examen
se destacan elementos de isquemia dista1 con ausencia total de pulsos de ese miembro. La arteriografa
del ingreso demuestra arteria humeral patolgica
que se ocluye en brazo con pobre circulacin distal.
Intewenida
el 14/10/84 se realiza by-pass hmerohumeral con puente de safena. Buena evolucin post
operatoria aunque contina con crisis vasomotoras
de ambos miembros superiores.
La paciente consume derivados ergotamnicos
(CAFE RGOT@) desde 1981. Posteriormente
a la operacin presenta cefaleas vasomotoras de tipo migraa
por lo que aumenta dicho consumo. En 1986 comienza a usar CAFERGOT@
supositorios en cantidad creciente de hasta cuatro por da. Este dato es
PALABRAS

CLAVE:

Ergotismo.
Vol. 3 - N 2 - Julio 1987

1 Asistente Clnica
de Medicina.

Quirrgica

de la Facultad

171

Dr. Bernardo

Aizen

obtenido por el interrogatorio


nueva intervencin.

posteriormente

a su

HISTORIA
ACTUAL:
Ingresa el 7/7/86 por dolor
de pie derecho, intenso, que le impide el sueo, asociado a frialdad y palidez. Al examen se destaca palidez marmrea de pie derecho, con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior a ese nivel. En la evolucin en sala, asocia lesin necrtica periungueal de
4O dedo de pie afectado. La aortografa realizada el
9/7/86 demuestra:
sector aorto ilaco permeable
con arteria delgada. Severo espasmo de todo el tercio proximal de arteria femoral superficial derecha,
asociado a espasmo distal, sin neta oclusin. Lechos
distales delgados, de difcil opacificacin.
No se visualizaron los troncos arteriales de pierna por probabie oclusin de tronco tibio peroneo de tipo trombtico.
Con diagnstico de hipoplasia arterial asociada a espasmo vascular y probable trombosis distal es intervenida el 15/7/86 realizndose simpaticectoma lumbar derecha, desarticulacin
de 4O dedo de pie derecho con herida operatoria
abierta.
Reaparicin de pulsos distales a los dos das de la intervencin. El lecho quirrgico presenta buena evolucin y se otorga el alta el 28/7/86 con granulacin
casi total.
Es de hacer notar que durante la internacin
lea fue tratada con analgsicos parenterales
cibi ergotam nitos.

raputico
toras.

en el tratamiento

de las cefaleas vasomo-

El cuadro clnico incluye sntomas digestivos (diarrea, dolores clicos abdominales y vmitos), neurolgicos (cefaleas, vrtigos, parestesias, disturbios
psquicos, convulsiones y aun coma) y circulatorios,
objeto de esta publicacin (2).
Los mismos corresponden a sntomas de insuficiencia circulatoria
perifrica con isquemia tisular de
grado variable que puede llevar a la produccin de
lesiones necrticas. En la mayora de los casos la
forma de presentacin es aguda pero en el 15 a 20%
de stos reviste forma crnica, con claudicacin intermitente dolorosa de miembros inferiores.
Predomina
el compromiso
aortoilaco
y en estos
casos el cuadro remeda el clsico sndrome de Leriche. La afectacin del territorio
femoropoplteo
le sigue en orden de frecuencia (3).
Pueden verse comprometidos
otros territorios vascu(ares: carotdeo
(hemiplejia,
accidentes vasculares
transitorios)
renales, coronario (llegando en ocasiones a la necrosis miocrdica),
mesentrico, arteria
oftlmica, arteria lingual, etc. (4)

su cefay no re-

En domicilio reaparece la jaqueca por lo que reinicia


el uso de CAFERGOT
(n) supositorios a los 10 das
de alta. Al inicio presenta frialdad y palidez de pie;
con la reaparicin del dolor consulta y es ingresada
el 16/8/86. Al examen se comprueba lecho de amputacin trpido y sanioso con cianosis y frialdad
de 3O y So dedo, asociado a ausencia de pulso y senal Doppler, pedio y tibial posterior. Durante la internacin
contina usando ergotamnicos
sin prescripcin mdica. En sala se completa la necrosis de
3O y 5O dedos de pie derecho.
Con diagnstico
de ergotismo se suspende.el CAFERGOT (R ) el 19/8/86. Se asocia tratamiento mdico en base a heparinizacin
y vasodilatadores
perifricos (nifedipina 80 mg diarios, en 2 tomas). Se
realiza amputacin
transmetatarsiana
abierta de 3O
y 4O dedo el 20/8/86. A las 48 horas de supresin
del frmaco reaparece el pulso tibial posterior en
tanto que el pedio lo hace al 4O da. Con cuidados
locales el mun se torna rojo y granulante, epitelizando totalmente
en 2 meses. Controles posteriores
demuestran buena circulacin dista1 con pulsos presetes en ambos miembros. No ha vuelto a usar ergotamnicos.
No se han realizado controles radiolgicos postoperatorios.
COMENTARIO
En la actualidad
la intoxicacin
por ergotamina se
presenta ms frecuentemente
vinculada a su uso te-

172

FIGURA

Aortografia
por puncin translumbar; severo
espasmo arterial del sector aorto-ilraco.

Revista Mdica del Uruguay

Intoxicacin

FIGURA

FIGURA

Espasmo de arteria femoral superficial y profunda


bilateral, con estenosis casi total a nivel del origen
de la arteria femoral superficial derecha.
El mecanismo de accin es fundamentalmente
debido a la vasoconstriccin directa por contraccin del
msculo liso vascular (2). La vasoconstriccin
mantenida y la estasis producida por sta pueden dar lugar a la aparicin de trombosis secundarias.
Las dosis lmites de aplicacin
4 mg por va oral y por da y
bien la susceptibilidad
individual
descrito toxicidad con dosis muy

del frmaco son de


10 mg semanales si
es variable y se ha
bajas (5).

Son factores predisponentes


a la intoxicacin:
el
post-parto,
estados spticos, la existencia previa
de insuficiencia
circulatoria
perifrica,
sndrome
de Raynaud, tromboflebitis,
angor e hipertensin arterial. La tirotoxicosis,
malnutricin
as como la insuficiencia renal o heptica son otras condiciones
que pueden agravar los efectos txicos de estos compuestos.
La administracin
simultnea de otros frmacos
puede ser el desencadenante del cuadro clnico (6).
La triacetiloleandomicina,
antibitico
del grupo de
los macrlidos, es el frmaco con el que ms frecuentemente se ha descrito esta asociacin, invocndose como mecanismo patognico la inhibicin de la
detoxicacin heptica de la ergotamina (6).
Igualmente se ha descrito en asociacin con otros
antibiticos
(eritromicina,
doxiciclina, tetraciclina),
beta bloqueantes (propanolol),
anovulatorios (6).
Vol. 3 - N 2 - Julio 1987

por ergotamina

Arteriografa
de miembro superior. Severo espasmo
de ejes principales y colaterales coh oclusin total
de arteria humeral en raz de brazo.
El alcaloide que ms frecuentemente
es el causante
de la intoxicacin
es el tartrato de ergotamina. La
vCa rectal es la ms peligrosa por la mayor rapidez
y grado de absorcin del frmaco, as como su entrada directa a la circulacin sistmica sin pasar por
el hgado. Sin embargo la va de mayor riesgo es la
parenteral,
habindose dado cuadros clnicos tras
la administracin
de una inyeccin nica de 1 mg
de ergotamina.
Destaca el valor de la arteriografa en el diagnstico
del cuadro (7). El mismo en su forma tpica presenta estrechamiento
bilateral y simtrico de la arteria
femoral superficial y en ocasiones de la femoral profunda, el que se extiende por la arteria popltea
y los ejes de pierna los que se tornan filiformes. Las
lesiones comienzan en los ejes ilacos y se extienden
en forma difusa por los miembros aunque en ocasiones pueden presentarse lesiones sectoriales.
El estudio angiogrfico permite confirmar el diagnstico, excluir otras patologas vasculares asociadas
y detectar la complicacin
trombtica sobreagregada. Est indicado slo en los casos de diagnstico
dudoso o frente a la presencia de lesiones necrticas (7).
El tratamiento
consiste en la supresin del frmaco
con lo cual cede rpidamente el vasoespasmo si bien
hay casos desciiptos en los que la remisin demor
hasta 10 das.

173

Dr. Bernardo

Aizen

En el tratamiento activo del vasoespasmo se han empleado diversos vasodilatadores con resultados variables, siendo el ms utilizado en la actualidad el nitroprusiato
de sodio por su potente accin directa
sobre el msculo liso vascular (8) (9).
La utilizacin
de heparina o dextrn de bajo peso
molecular tiene indicacin en la prevencin de las
complicaciones
trombticas.
La simpaticectoma
y la anestesia epidural han sido
abandonadas al haberse demostrado su inoperancia.
En caso de trombosis sobreagregada la desobstruccin por baln de Fogarty puede ser una maniobra
necesaria.
La profilaxis se realiza con el manejo juicioso del
frmaco. Su uso debe ser discontinuo,
reservndolo
para el tratamiento
de la crisis migranosa. En lo posible se debe evitar la va parenteral y sobre tod
respetar las dosis lmites de 10 mg semanales par
la va oral y 8 mg semanales para la va rectal. Igualmente se debe instruir al paciente sobre los sntomas
precoces de toxicidad, fomentando la consulta precoz frente a la aparicin de stos (10).
El pronstico
depende de la precocidad de la teraputica, evitando la instalacin de lesiones necrti-

cas que lleven a amputaciones de necesidad que en


diversas series llegan hasta el 36%de los casos.
En el presente caso clnico destaca el uso prolongado de ergotamnicos
(CAFERGOT@)
(asociacin
de tartrato de ergotamina 2 mg con cafena 100
mg) por va rectal en dosis txica (2 a 4 supositorios diarios). La presencia de fenmenos vasoespsticos de tipo Raynaud puede considerarse factor
predisponente,
ya que han persistido pese a la supresin del frmaco por lo que no cabe atribuirlo al
mismo. El desconocimiento
del manejo del frmaco
que realizaba la paciente confundi la interpretacin del cuadro clnico. La demora diagnstica y la
incorrecta interpretacin
de los hallazgos radiolgicos llevaron a teraputicas inefectivas (simpaticecto!
ma) y a la, aparicin de lesiones necrticas que exigieron resecciones limitadas del antepie. La supresin del frmaco permiti el restablecimiento
del estado circulatorio
perifrico y el alivio total de la sintomatologa.
Cabe plantear fundadamente la posibilidad de que el episodio de 1984 haya correspondido a la misma etiologa.

Correspondencia:

Dr. Bernardo Aizen


Miguel Barreiro 3327/804
Montevideo - Uruguay

Rsum
ll s agit d un cas d ischnie svre des membres
tale. Des apprciations
cliniques et thrapeutiques
nostic prcoce qui, accompagn d une supprssion
progression de la lesion qui mnerait des lesions

infrieurs cause par 1 emploi d ergotamine par voie recson faites. On accorde beaucoup d importance au diagdu mdicament, vite des traitements inutiles et arrte la
ncrotiques comportant des mutilations et des squelles.

Summary
A report is made of a case of severe ischemia of the lower extremities following the utilization
of rectal
ergotamine.
Clinical and therapeutic considerations
are submitted. Stress is laid on early diagnosis coupled
with the discontinuance
of the drug thereby precludin unnecessary treatment and further development of
necrotic lesions with their aftermath of mutilations and sequelae.

Bibliografa
1.

2.

3.

KIERLUF
H: Lergotism
Nouv. Presse Med., 1982;

chez Bosch
: 2803-g.

et

FERNANDEZ-SEDAN0
1982;
DUPUY
Tartrate
86-91.

165:

CHIGNIEA
E et al: Ergotisme
iatrogene
aigu par association
mdicamenteuse
diagnostiqu
par exploration
non
invasive
(Vlocimetrie
a effet
Doppler).
Nouv.
Presse Med.,
1978; 7: 2478.

7.

SUTTON
ischemia
Radiol.,

8.

HUSTED
troprusside
no]., 1978;

9.

KEMERER
nifedipine.

Grnewald.

GOODMAN
L; GILMAN
A: Bases farmacolgicas de
la teraputica. Interamericana, Bs.As. 1985, Cap. 39.

gotamina. Presentacin
4.

ll

6.

L et ali Intoxicacin
de un caso.
9ev.
Clirl.

por erEsp..

61-2.
J.C.
et al:
dergotamine.

Spasmes
Arch.

artrieles
systmiques.
Mal.
Coeur.
1979;
72:

10.
5.

MEERHOFF
GC: Ergot intoxicaton:
and
descriotion
of unusual
clinical
Ann.
Surg., 1976;
180: 773-9.

174

Historical
review
Taniifestations.

WRIGHT
vascular
theford
3977.

D; PRESTON
EJ: Angiogrphy
due to ergotism.
Report
of two
1978; 43: 776-80.
JW; RINGE
EJ; HIRSH
treatment
for ergotism.
131 : 1890-2.

in peripheral
cases.
Br. J.

LF: Intrarerial
niAmer. J. Roentge-

V: Succesful
treatment
of ergotism
with
Amer.
J. Roengenol.,
1984;
143: 333-4.
CB; GEELHOED
GW; HOBSON
RW: Acute
insbfficiency
due to drugs
of abuse.
In: RuR3, Vascular
Surgery,
Saunders,
Phiiadeiphia,

Revista Mdica del Uruguay