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INTRODUCCIN

El parto, como todo acto fisiolgico, debe cursar sin complicaciones. Pero, a
medida que aumenta la tecnologa y mejora la calificacin de los profesionales,
se va transformando en distcico. Es as que, en la historia de la Medicina,
aparece en el Imperio Romano (700 a.C.) los primeros pasos de la cesrea
actual. Al principio se practica la cesrea postmortem y luego se la realiza para
prevenir las complicaciones maternas y perinatales.
Pero, conforme pasan los aos, esta solucin se est convirtiendo en un
problema, por la alta incidencia del procedimiento. Es as que aparece un
precepto de que toda cesrea debe continuar en otra cesrea. El manejo de
la gestante con una cesrea previa es an controversial, no existiendo hasta el
momento un criterio universal y uniforme acerca de la mejor conducta a seguir
en estos casos. Muchas son las variables que se manejan en la atencin del
final de la gestacin, por esto no existiendo una normativa al momento de
indicar una operacin cesrea, los criterios van a depender tanto del servicio
donde se maneje como de las causas que se consideren para indicarla.
Esto condiciona que la tasa de cesreas de repeticin sea alta, pudindose
evitar muchas de ellas con una prueba de trabajo de parto, que en la mayora
de casos lleva a un parto vaginal exitoso, evitando as el alto costo social y
econmico que conlleva el efectuar una nueva cesrea, disminuyendo los das
de hospitalizacin y la morbilidad puerperal. Una historia de cesrea previa no
constituye una indicacin automtica para una cesrea de repeticin.
Todava hay controversias acerca de qu es lo que conviene a una
embarazada con una cesrea previa: trabajo de parto u otra cesrea.
Histricamente, los obstetras son reacios a indicar el trabajo de parto post
cesrea por el mayor riesgo de ruptura uterina y asfixia perinatal comparado
con los riesgos que acompaan a la cesrea repetida planificada. Sin embargo,
el riesgo absoluto de asfixia perinatal sigue siendo escaso. Por ahora, la
complicacin ms frecuente para el recin nacido despus de parto por
cesrea es la morbilidad respiratoria; por lo tanto, para evitar la prematurez
iatrognica, la mayora de los obstetras no hacen la cesrea electiva antes de
la semana 39 de gestacin sin haber documentado la madurez pulmonar fetal
mediante la amniocentesis.

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ANTECEDENTES

La Dra. Elsa Andina, en su publicacin, trabajo de parto y parto normal guas


de prcticas y procedimientos ,mencion la prioridad de tener la capacidad de
estar permanentemente atentos y listos para actuar ante la menor alteracin
del desarrollo normal del trabajo de parto o del nacimiento, comprendiendo que
la prioridad es acompaar serenamente el desarrollo de un proceso natural es,
probablemente el aprendizaje ms difcil. Quienes asistan a una embarazada
durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados para intervenir
oportuna, efectiva y rpidamente pero tambin deben ser conscientes de que
no deben interferir en este transcurrir de un fenmeno humano cuando no es
necesario, respetando la dignidad y la intimidad de la mujer.
Rosa Mara Mndez-Gonzlez, en su publicacin , Comparacin de la atencin
del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional, mencion que si
bien, en teora, no deben ocurrir complicaciones en la atencin del parto por va
vaginal, es un hecho que se presentan. Por ello y ante la carencia de estudios
que aporten elementos para mejorar su atencin, se hizo una investigacin
cuyo propsito fue comparar la efectividad de dicha atencin en los sistemas
hospitalario y tradicional en Yucatn, partiendo de la hiptesis de que las
diferencias en los procedimientos y recursos utilizados en cada sistema podran
ocasionar complicaciones maternas y neonatales diferentes.

MARCO TEORICO

DEFINICIN:
El parto normal se define como aquel de comienzo espontneo. De bajo riesgo
desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El
nio sale en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41
semanas completas de edad gestacional. Luego la madre y el nio estn en
buenas condiciones.
FACTORES DEL PARTO
Los factores del parto son los elementos que intervienen para el desarrollo y
culminacin del parto. Segn nuestro concepto, en el parto intervienen cuatro
factores, de cuya correcta relacin y coordinacin depende su desarrollo y
culminacin fisiolgica.

1. Mvil o feto
2. Canal o va del parto
[Fecha]

3. Contraccin uterina , fuerza o motor


4. Tiempo o duracin

Clsicamente se describen como factores del parto solamente el mvil, el canal


, y la fuerza , como elementos paramentes mecnicos desligados de la realidad
espacial, sin tener en cuenta que ninguno de estos factores pueda existir fuera
del tiempo, el cual constituye el elemento fundamental para la interpretacin de
los procesos normales y distcicos del parto.
Justificamos la introduccin del tiempo como cuarto factor del parto,
establecimiento un nuevo concepto en la clasificacin de los factores, ya que
de ninguna manera puede desligarse de estos, sino que por el contrario est
estrechamente vinculado como elemento influyente en el desarrollo y
coordinacin para la culminacin del parto. Para establecer los parmetros
indispensables en el control clnico, diagnostico, pronstico y tratamiento.

MVIL O FETO
El feto constituye el objeto del parto que al trmino de la gestacin debe
recorrer el canal mediante las fuerzas expulsivas en el tiempo necesario para
cumplir el mecanismo del parto en forma normal.

CANAL O VA DEL PARTO


Es aquel conducta que debe atravesar el feto para nacer que est constituida
por el cilindro que debe recorrer el feto desde su ubicacin en la cavidad
uterina hasta el exterior y est constituido por el canal seo de la pelvis y el
tubo de las partes blandas formado por el segmento uterino, el crvix, la
vagina, el perin y la vulva.

CONTRACCIN UTERINA , FUERZA O MOTOR


La contraccin uterina representa la fuerza o el motor que impulsa al feto
atreves de la va del parto en el tiempo, normal necesario para el desembarazo
loa actividad contrctil del tero est encargada a la fibra muscular uterina que
en curso de la gestacin se hiperplasia primero por accin hormonal y luego se
hipertrofia por estmulos distensivos para llevar al tero a grandes
modificaciones que hemos estudiado dentro de los cambios locales en el
organismo materno durante el embarazo.

TIEMPO O DURACIN
[Fecha]

El tiempo como factor del parto comprende la edad gestacional en la que se


desencadena el trabajo y la duracin que emplea el feto para recorrer el canal
por accin de las contracciones uterinas.
La duracin del parto depende del a interrelacin y coordinacin de los factores
del parto, en relacin a otros parmetros tales como la nuliparidad y
multiparidad y dentro del primero la edad: no es lo mismo que una primpara
joven a una primpara aosa con ms de 30 aos, en la cual el estado de los
tejidos del canal del parto tienen menos elasticidad.

TRABAJO DE PARTO

DEFINICION: Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que


desencadenados al final de la gestacin, que tienen por objeto la expulsin del
producto mismo de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs de la va
natural (o canal del parto en la mujer).

2 .CLASIFICACIONES:
Segn la edad de la gestacin en que ocurre el parto se clasifica:
PARTO INMADURO.- entre las 20 a las 28 semanas
PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36
semanas.
PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas.
PARTO POSTERMINO.- Despus de la semana 42 en adelante. Por la
su forma de inicio.
ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma
normal acorde con los mecanismos fisiolgicos materno-gestacin.
INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna tcnica mdica como seria la
Maduracin Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, o Induccin con
medicamentos oxitcicos.
Fenmenos activos y pasivos
ACTIVOS: contracciones uterinas y pujos.
PASIVOS: producidos por aquellos sobre el canal del parto.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO


El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos que realiza la
presentacin durante su trnsito por el canal del parto. Las etapas de que
consta este mecanismo, en una presentacin ceflica de vrtice, son las
siguientes:
1.

Encajamiento.
[Fecha]

a.

Flexin.

b.

Orientacin.

c.

Asinclitismo.

2.

Descenso.

a.

Rotacin interna.

3.

Expulsin o desprendimiento.

a.

Extensin.

b.

Restitucin.

c.

Rotacin externa.

d.

Desprendimiento de los hombros.

e.

Nacimiento del resto del producto.

ENCAJAMIENTO
Es el proceso dinmico mediante el cual el polo ceflico del producto, que se
encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en
la excavacin plvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexin,
orientacin y asinclitismo. Este fenmeno puede ocurrir durante las ltimas
semanas de la gestacin o presentarse ya una vez establecido el trabajo de
parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con
relacin a la pelvis materna.
FLEXIN. Para que el feto descienda en la excavacin plvica necesita
flexionar el polo ceflico, para ofrecer sus dimetros menores; esto ocurre
cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las
paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el crvix.
La presin de la contraccin uterina se transmite a travs de la columna
vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulacin
occipitoatloidea, la cual acta como palanca de primer grado. Es por este
mecanismo que el mentn del feto es comprimido contra su trax y el dimetro
suboccipitobregmtico es sustituido por el dimetro occipitofrontal.
ORIENTACIN. En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a
orientar su dimetro mayor (occipito-frontal) con uno de los dimetros mayores
de la pelvis (oblcuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que
refiere que dos valos desiguales nicamente pueden quedar orientados
conjugando sus ejes mayores.
ASINCLITISMO. La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra
desviada hacia el promontorio o hacia la snfisis pbica; esta desviacin hacia
la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo; si esta
sutura sagital se encuentra ms cerca del promontorio, el parietal anterior se
[Fecha]

presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como
asinclitismo anterior; si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la
snfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sera el parietal
posterior, por lo que estaramos hablando de un asinclitismo posterior; durante
el trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitismo para que de esta
manera se aproveche al mximo la cavidad pelviana.
Para entender con claridad el mecanismo del asinclitismo observemos lo
siguiente: si queremos introducir un libro en una caja de tamao justo, es ms
fcil meterlo si se inclina, es decir introducirlo asinclticamente.

DESCENSO
Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presin ejercida por
el lquido aminitico, la presin ocasionada por la dinmica uterina sobre el
feto, la contraccin que ejercen los msculos abdominales maternos y por
ltimo la extensin y alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el
descenso del feto hacia la pelvis, al llegar el vrtice de la presentacin ceflica
al piso muscular del perin, tiende a orientar su dimetro mayor (occipitofrontal)
en ese ngulo quedando conjugado con el dimetro anteroposterior de la
pelvis. Es ese momento el dimetro biparietal del producto coincide con el
dimetro bicitico.
ROTACIN INTERNA. Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior
de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la snfisis del pubis o hacia la
cavidad el sacro tratando de regresar a su posicin original. Este giro es de 45
en las variedades anteriores, de 90 en las transversas y de 135 en las
variedades posteriores.
EXPULSIN O DESPRENDIMIENTO
Se trata de la salida del feto, para lo cual se necesitan los siguientes
movimientos:
-

EXTENSIN. Este movimiento ocurre cuando la presentacin fetal


alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde
inferior de la snfisis del pubis; al ser empujada la cabeza hacia el
suelo pelviano, la fuerza ejercida por la contraccin uterina acta
dirigiendo la presentacin hacia atrs; pero la resistencia del piso
plvico hace que sta se vaya hacia adelante, la conjuncin de estas
fuerzas hace que se provoque la extensin la cual sigue la curva de
Carus.
RESTITUCIN. Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez
que se encuentra en el exterior, y de esta manera puede guardar su
relacin anatmica con los hombros. Este movimiento es inverso al
que realiz durante la rotacin interna.
ROTACIN EXTERNA. Este movimiento ocurre inmediatamente
despus de la restitucin, haciendo que la sutura sagital vaya a una
posicin transversa; este movimiento corresponde al movimiento del
[Fecha]

cuerpo fetal y ocasiona que el dimetro biacromial se relacione con el


dimetro anteroposterior del orificio de salida y as facilitar la salida
de los hombros.
EXPULSIN DE LOS HOMBROS. Al terminar la rotacin externa el
hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpbico de la
pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se
deslice por la concavidad sacra; esto bsicamente ocurre por la
traccin que ejerce el obstetra, ayudado por las contracciones
uterinas y la fuerza de contraccin de los msculos abdominales. El
hombro posterior es el primero que sale, y a continuacin sale el
anterior. Expulsin del resto del cuerpo fetal. Al salir los hombros
prcticamente cesa el obstculo para la salida del producto, ya que,
en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros
inferiores, gracias al tamao de sus dimetros ya que son
susceptibles de reduccin, no ofrecen dificultad alguna para su
nacimiento.

CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS


Para poder hablar de un trabajo de parto normal, las cuatro fuerzas que
intervienen en ste deben de interactuar sincrnica y adecuadamente; estos
factores son: el conducto (pasaje), dado por partes blandas y seas de la pelvis
materna; el feto (pasajero), la placenta y las fuerzas que expulsan el contenido
uterino (contracciones).

CONTRACCIONES UTERINAS

TONO: presin ms baja entre las contracciones


INTENSIDAD: aumento de la presin intrauterina
contracciones

FRECUENCIA: nmero de contracciones en 10 minutos

INTERVALO: tiempo entre los vrtices de dos contracciones


consecutivas

ACTIVIDAD UTERINA: producto de la intensidad por la


frecuencia y se expresa en mmHg

causada por las

PERIODOS DEL PARTO


1ER PERIODO O ETAPA DILATANTE
[Fecha]

La asistencia de la embarazada
fundamentalmente en controlar:

y el feto en ste perodo, consiste

Las contracciones uterinas.


La frecuencia cardaca fetal.
El progreso de la dilatacin cervical.

*Complementariamente se debe controlar la presin arterial, el pulso y la


temperatura.
*Se permitir el ingreso de un acompaante que ser elegido por la parturienta
mientras transcurre el trabajo de parto.
*Se deber brindar una atencin tranquilizadora que disminuya la ansiedad y
el miedo, incluyendo la participacin del acompaante e informando
peridicamente sobre las modi- ficaciones producidas por la evolucin del
trabajo de parto.
*Se recomienda libre ingesta de lquidos preferentemente azucarados para
disminuir el riesgo de la deshidratacin que se asocia a la actividad fsica y la
hiperventilacin materna.
*Se consignarn todos los controles en la hoja de partograma de la historia
clnica y se reali- zar la curva de alerta evaluando el progreso normal del
trabajo de parto y realizando las acciones correspondientes para corregir
distocias.
*Se controlar LCF y dinmica uterina cada una hora.
*Se realizar TV cada tres horas en la primpara y cada dos horas en la
multpara, preferen- temente salvo indicacin que amerite aumentar la
frecuencia *Se deber preservar la integridad de las membranas ovulares
hasta los 8 cms. salvo otra indicacin justificada.
*Toda intervencin e indicacin mdica, deber ser asentada en la historia
clnica, con fecha, hora y nombre del profesional responsable.
*Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posicin que les resulte
ms cmoda ya que hay evidencia de que sta medida disminuye el dolor. La
nica excepcin es cuando las membranas estn rotas y la cabeza fetal est
mvil.
Control del progreso del trabajo de parto
La prolongacin del mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos
tanto maternos como fetales. Clsicamente se acepta que, una vez iniciado el
T de P, ste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multpara y
de tres horas en la nulpara, con contractilidad normal y sin desproporcin
cfalo-plvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatacin
cervical permanece estacionaria. Una forma de evaluar desde el comienzo el
progreso de la dilatacin cervical es por medio del Partograma con sus curvas
de alerta lo que permite
[Fecha]

Alertar precozmente ante aquellos casos que insinen un


enlentecimiento del T de P.
Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone
evaluacin y eventual conducta activa cuando el registro efectuado
traspas la lnea de alerta
Brinda el tiempo suficiente para corregir la anomala en el propio lugar o
para ser referida a un centro de mayor complejidad

2DO. PERIODO o etapa EXPULSIva:


Corresponde al momento de la expulsin del nio El traslado de la embarazada
a la Sala de Partos se debe efectuar cuando se comprueba la dilatacin
completa, en especial si se trata de una primigesta, para no correr el riesgo de
prolongar en exceso el perodo expulsivo.

*Se deben observar normas de asepsia y antisepsia, como si se tratara de un


acto quirr- gico.
* La posicin materna debe ser la mejor para la paciente y no la mejor para el
mdico.
*Si el trabajo de parto se desarrolla
parturienta si no lo desea.

normalmente, no se har pujar a la

*No se realizar presin fndica (maniobra de Kristeller)


*Se controlar la normalidad de los LCF cada 5 minutos entre contracciones.
*Se considera normal el descenso de la frecuencia, hasta 100 latidos por
minuto , por compresin del polo ceflico durante la expulsin.
*Una frecuencia menor de 100 latidos por minuto, mantenida entre pujos,
sugiere compromiso de la vitalidad fetal.
.*Se efectuar control de la dinmica uterina, junto con la efectividad del pujo
materno.
*En caso de hipodinamia se corregir con ocitocina.
*Se deber estimular el pujo materno espontneo, en el momento apropiado
junto con la contraccin evitando el agotamiento materno.
*Se debe estimular una adecuada ventilacin y relajacin entre contracciones.
La duracin del segundo perodo del trabajo de parto depende de las
condiciones maternas y Fetales; si stas son buenas, no hay evidencia para
intervenir en el progreso del mismo. Se considera que en una mujer nulpara,
luego de dos horas, y en una multpara luego de una/ hora las posibilidades de
parto espontneo, se ven reducidas. El perodo expulsivo prolongado puede
[Fecha]

deberse a: hipodinamia, pujo materno ineficaz, defectos de rotacin ceflica y


tambin a desproporcin cfalo-plvica no diagnosticada.
*Deben prevenirse lesiones del perineo.
*La episiotoma no debe ser realizada en forma rutinaria sino que debe
evaluarse cuidado- samente la necesidad de practicarla.
*La episiorrafia debe ser realizada
absorbible sinttico.

con sutura continua con

material

3ER. PERIODO o etapa de ALUMBRAMIENTO:

Se produce la separacin de la placenta y la expulsin de la misma. La


incidencia de hemorragias postparto y retencin de placenta se encuentra
aumentada cuando existen factores predisponentes como:
-Embarazo
mltiple. -Polihidramnios. -Complicaciones durante el TdeP: trabajo de parto
prolongado, parto obstruido y/o
instrumental Durante ste perodo
debern evitarse las intervenciones.
*Se debe indicar ocitocina en forma continua por venoclisis o 10 UI de ocitocina
por va endovenosa o por va intramuscular en todas las mujeres con alto
riesgo de hemorragia.
*Se deben examinar integridad
membranas.

y las caractersticas de la placenta y las

*El canal del parto, la vulva y el perin deben ser examinadas mediante
maniobras
manuales o instrumentales. *Se proceder al control
hemodinmico materno.
*Normalmente el alumbramiento se produce entre 5 y 30 minutos despus del
parto.
Son signos de desprendimiento:
*Reaparicin de los contenidos uterinos.
*Salida de sangre por genitales.
*Descenso del tero despus de haber ascendido hasta el ombligo.
*Ausencia de ascenso del cordn al elevar el tero.
Se lo puede comprobar mediante la traccin suave del cordn que no se
transmite al fondo// uterino (signo del pescador de Favre). En caso de retencin
de restos placentarios o membranas, se realizar tacto uterino y en caso de
duda raspado con cureta de Pinard . Deber controlarse:
[Fecha]

10

*formacin del globo de seguridad de Pinard.


*normalidad del sangrado.
*integridad del canal genital.
*signos vitales.
*Partos pretrminos.
PUERPERIO

En el Sector de Recuperacin, se deben realizar durante dos horas los


siguientes controles que deben quedar consignados en la Historia Clnica
correspondiente:
*Temperatura.
*Pulso.
*Tensin arterial.
*Involucin uterina.
*Loquios.
*Si la evolucin de estos signos es normal se indica el pase al Sector de
Purperas..

CONSIDERACIONNES BASICAS PARA EL PARTO


VALORACIN Y CUIDADOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Lo primero que debe hacer un mdico, es saber identificar el inicio del
verdadero trabajo de parto, del denominado falso trabajo de parto; para esto
debe hechar mano de la clnica y de ser necesario de la tocografa externa.
Existen algunos signos que nos ayudan a reconocer un trabajo de parto bien
establecido como son: contracciones uterinas regulares, a intervalos cada vez
menores y con una intensidad cada vez mayor; stas pueden ser dolorosas y
primordialmente son capaces de producir modificaciones cervicales
(borramiento y dilatacin), adems no se inhiben al realizar sedacin de la
paciente.
Una vez que comprobamos que la paciente se encuentra en fase activa de
trabajo de parto, se debe valorar en forma integral a la misma y al feto; para lo
cual es importante realizar una historia clinica completa as como una
adecuada exploracin fsica, que obviamente debe incluir al feto y su
frecuencia cardiaca, la que idealmente se debe escuchar inmediatamente
despus
de
la
contraccin
uterina.
Examen abdominal
[Fecha]

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Se debe valorar clnicamente la situacin y presentacin fetal, as como


auscultar la frecuencia cardiaca del mismo; este examen se complementar
con la revisin vaginal que describiremos posteriormente; asimismo de ser
necesario esta revisin se puede complementar con estudios de gabinete como
la
ultrasonografa
y
de
radio-diagnstico.
Para realizar un buen examen abdominal, es menester conocer las maniobras
de
Leopold.
Maniobras de Leopold
Estas maniobras de palpacin abdominal fueron descritas en 1894 por Leopold
y Sporling, son cuatro y siempre deben de ser realizadas en forma ordenada
Primera maniobra. Con sta, el examinador podr identificar que polo fetal se
encuentra
ocupando
el
fondo
uterino.
Segunda maniobra. Al deslizar las manos a los lados del abdomen materno, el
observador podr con esta maniobra identificar hacia donde se encuentra el
dorso fetal y as poder conocer la situacin del mismo. Tercera maniobra. Se
trata de saber que parte del feto est ocupando la parte inferior del abdomen;
se dice que si es la cabeza, sta pelotear entre los dedos del explorador y
de
esta
manera
se
podr
inferir
la
presentacin
fetal.
Cuarta maniobra. Es la nica en la cual el explorador est viendo hacia los pies
de la paciente, y al deslizar las manos a los lados del abdomen hacia el pubis
materno, ste ser capaz de percibir si la presentacin fetal se encuentra
encajada dentro de la pelvis materna o an est fuera de la misma.
Examen
vaginal
La exploracin vaginal proporciona importante informacin durante el trabajo de
parto; nos provee datos en cuanto a las caractersticas del crvix en dilatacin
y borramiento as como caractersticas de la pelvis materna (pelvimetra
clnica), y por ltimo nos permite valorar la presentacin y posicin fetal as
como la altura de las mismas con respecto a la pelvis; y con todos estos datos
se puede valorar la evolucin del trabajo de parto; este proceso dinmico debe
ser reportado grficamente, valorando la dilatacin cervical y el descenso de la
presentacin fetal, con respecto al tiempo que lleva este evento; a esto se le
denomina
graficacin
de
la
curva
de
Friedman.
Curva de Friedman
Como ya se cit, la curva de Friedman es la grfica del trabajo de parto en
cuanto a dilatacin cervical y descenso de la presentacin fetal; sta fue
reportada por primera vez en 1954 y contina siendo de apreciable valor en la
actualidad
(Fig.
4
y
5).
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto
[Fecha]

12

Desde que Marsac describi por vez primera la frecuencia cardiaca fetal, se
han utilizado diferentes instrumentos para escuchar los latidos cardiacos fetales
y asi poder valorar el estado del mismo durante el trabajo de parto. De estos
instrumentos se pueden citar el ya antiguo y an til estetoscopio de Pinard y
los diversos aparatos tipo Doppler, los cuales son de excelente ayuda para el
control de los embarazos denominados de bajo riesgo, ya que en un embarazo
de alto riesgo se deben utilizar otros instrumentos, como son los de
monitorizacin cardiaca fetal.

EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICO


La presencia de meconio puede indicar distres fetal y se asocia con muerte
intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory et al 1974,
Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia durante el
parto se considera una indicacin para referir a la mujer, por la matrona, a un
especialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el
peor de los pronsticos; meconio sin diluir a su vez refleja escasa cantidad de
lquido amnitico. La falta de lquido amnitico en el momento de la amniotoma
se debe considerar tambin como un factor de riesgo. La presencia escasa de
meconio en el lquido amnitico probablemente refleja un riesgo menor, pero no
ha sido investigado en profundidad.

PARTO VERTICAL
ASPECTOS FISIOLGICOS
o En la posicin vertical el tero de la gestante, al no comprimir los
grandes vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones
en la circulacin materna, ni en la irrigacin de la placenta, y por
ende no afecta la cantidad de oxgeno que recibe el feto.
o Existe un mejor equilibrio cido base fetal tanto durante el perodo
de dilatacin , como en el expulsivo , , facilitando la transicin
feto-neonatal.
o Los miembros inferiores al estar apoyados constituyen un punto
de apoyo e indirectamente ayudan al nacimiento del producto de
la concepcin
o Hay aumento de los dimetros del canal del parto: 2 cm. en
sentido ntero posterior y 1 cm. en transverso .
o La posicin vertical determina que el ngulo de encaje (dive
angle para la bibliografa anglosajona) sea menos agudo (ms
abierto) favoreciendo el encaje y la progresin del feto.
o La accin positiva de las fuerzas de la gravedad tambin
favorecen el encaje y el descenso del feto.

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o Se estima que la madre gana entre 30-40 milmetros de Hg. en


valores de presin intrauterina cuando adopta la posicin vertical.
Asimismo, la accin contrctil de la prensa abdominal y las
contracciones uterinas favorecidas en esta posicin, impulsan al
feto hacia la abertura vulvar, como nica salida.
o Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo
de parto y el perodo expulsivo, que se suceden con menor
frecuencia pero con ms intensidad, lo que provoca menos
intervenciones obsttricas, menor uso de oxitocina y menos
riesgo de alteraciones de latidos cardacos fetales.
o El trabajo de parto en la posicin vertical, como resultado de las
razones expuestas, se acorta sensiblemente. , , .
o El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como
menos dolor (o ausencia del mismo), sensacin de libertad y
mayor satisfaccin luego del parto .
o Se permite a la mujer una mayor participacin en el nacimiento de
su hijo, motivndola a pujar en forma ms efectiva, al margen de
permitir un mayor control de la situacin.

DEFINICION :
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posicin vertical
(de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el
personal de salud que atiende el parto se coloca delante o detrs de la
gestante, espera y atiende el parto. Esta posicin permite al producto que
acta como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse
principalmente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento,
disminuyendo los traumatismos en el recin nacido.
LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL
COMPONENTE DE ORGANIZACIN
El componente de organizacin para la atencin del parto vertical con
adecuacin intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones que
permiten adecuar la oferta de servicios maternos para producir una prestacin
de salud que cubran las necesidades de atencin del parto de las mujeres de
las poblaciones andinas y amaznicas.
Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos
organizacionales que son indispensables para brindar una atencin de calidad
en la atencin del parto vertical.
[Fecha]

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Los establecimientos de salud considerarn los recursos disponibles en el


mbito y de acuerdo a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de
servicios de salud a la cual pertenecen.
RECURSOS HUMANOS
El personal de salud debe contar con competencia tcnica y reunir un
conjunto de habilidades que le permita establecer desde un inicio una relacin
emptica con las parturientas y familiares, propiciando un clima de confianza y
seguridad.
La disponibilidad de recursos humanos para la atencin responder al nivel de
complejidad del establecimiento de salud y recursos existentes. El servicio
deber contar con:
Mdico Gineco-Obstetra o Mdico General con competencias para la
atencin obsttrica.
Mdico Pediatra o Mdico General con competencias para la atencin
neonatal.
Obstetriz.
Enfermera con competencias para la atencin neonatal.
Tcnico de enfermera con competencias para apoyar la atencin
obsttrica y Neonatal.
Infraestructura
Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura
agradable
(aproximadamente
24
grados
centgrados),
proporcionando calor con estufas u otro sistema de calefaccin.
Proteccin de ventanas con cortinas de colores y material adecuados
a la realidad local.
Paredes pintadas con colores no claros.
Equipos, medicamentos y materiales
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos, materiales
y medicamentos para la atencin del parto vertical, el servicio deber
contar con lo siguiente:
Equipo completo de atencin de parto.
Tensimetro.
Estetoscopio.
Equipo de reanimacin neonatal.
Una balanza peditrica.
Una lmpara cuello de ganso.
Camilla para parto vertical.
Un asiento de madera circular de 30 x 45 de altura.
Dos sillas.
Vitrina para guardar medicamentos.
Fuente de calor: estufa o calefaccin.
Dos cojines de 30 cm de dimetro.
Banquito pequeo o taburete de 50 cm de alto.
Argolla de metal o madera instalada en el techo.
[Fecha]

15

Una Soga gruesa de 5 metros.


Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales
nacer el beb.
Un balde para la recepcin de la sangre.
Bolsas de agua caliente.
Rollete de tela u ovillo de lana de 10 x 5 de ancho.
Botas de tela para la parturienta con el propsito de evitar
contaminar al RN.
Campos para recepcin del nio.
Batas amplias para cubrirlas adecuadamente.
Set de medicamentos para el parto.
Medicinas tradicionales (timolina, agua florida, aceite rosado, agua
del Carmen, naranja, agua siete espritus, mates calientes como
mua, cedrn, ruda, mtico organo, apio), todos estos elementos
son considerados por la poblacin andina y amaznica como
necesarios para evitar las complicaciones.
El establecimiento de salud debe organizar la referencia y
contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atencin en
caso de complicaciones durante la atencin del parto vertical, de
acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local
para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada
uno de los establecimientos.

COMPONENTE DE PROVISIN
El componente de provisin comprende el conjunto de atenciones y cuidados
que el equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, brindarn a la
parturienta.
La gestante para la atencin del parto vertical debe contar con atencin
prenatal segn las guas nacionales de atencin integral de la salud sexual y
reproductiva. En caso de no contar con atencin prenatal se solicitarn los
anlisis de rutina, segn corresponda.
El establecimiento de salud debe propiciar que la mujer andina y amaznica
exprese su voluntad respecto de la posicin en que desea se le atienda durante
el parto, a travs del desarrollo de un Plan de Parto (Anexo I A, I B).
El plan de parto debe elaborarse con la participacin de la gestante para lograr
que ella y su familia se interesen en dar solucin a los aspectos crticos que
enfrentan en el embarazo y en el parto, a partir de los recursos familiares y
comunitarios disponibles.
La informacin de la ficha de plan de parto debe consignar los siguientes datos:

Datos de filiacin de la gestante.


[Fecha]

16

Fecha probable de parto.


Establecimiento en la que realiza su atencin prenatal.
Resultados de los anlisis.
Lugar donde se atender el parto.
Que posicin prefiere para dar a luz.
Medio de transporte disponible en su comunidad.
Personas que la ayudaran en el traslado.
En caso de requerir sangre quien har la donacin.
Si har uso de la casa de espera.

Los profesionales de la salud debern observar las indicaciones clnicas y


contraindicaciones para proceder a la atencin de un parto vertical.
Indicaciones:

Gestante sin complicacin obsttrica


Presentacin ceflica del feto.
Compatibilidad feto plvica

Contraindicaciones:
Las contraindicaciones para la atencin del parto vertical son todas aquellas
complicaciones que pueden tener como indicacin la cesrea, entre ellas las
ms frecuentes son:

Cesrea anterior, una sola vez si es de tipo corporal.


Cesrea iterativa.
Incompatibilidad feto plvica.
Sufrimiento fetal.
Feto en podlico.
Embarazo gemelar.
Distocia de presentacin.
Distocia de cordn.
Distocias de contraccin
Macrosoma fetal.
Prematurez.
Hemorragia
del
III
trimestre
(placenta
previa
desprendimiento prematuro de placenta).
Ruptura Prematura de Membranas con cabeza alta.
Embarazo post trmino.
Pre eclampsia severa, eclampsia.
Antecedente de parto complicado.

RECEPCIN DE LA GESTANTE
El personal de salud debe brindar a la gestante una clida bienvenida,
explicarle los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias,
costumbres y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la
relacin del profesional de salud con la gestante. A continuacin proceder a:
[Fecha]

17

Verificar la informacin respecto a su gestacin en la historia


clnica y tarjeta de Atencin Pre Natal (antecedentes de la
gestacin).
Identificar signos de alarma.
Controlar las funciones vitales: presin arterial, pulso,
temperatura.
Realizar la evaluacin obsttrica (maniobras de Leopold, altura
uterina, latidos fetales, contracciones uterinas) y el examen
plvico.
Determinar el inicio de trabajo de parto.

Acompaamiento:

Permitir el ingreso de un acompaante elegido por la


parturienta, que puede ser su pareja, madre, suegra, partera u
otro familiar. De no contar con el acompaamiento de un
familiar, se podr involucrar a los integrantes de las redes
sociales de apoyo a la gestante, siempre con el
consentimiento de la parturienta.
El personal de salud informar al familiar o acompaante
sobre su rol y responsabilidades durante la permanencia de la
gestante, en particular durante el momento del parto.

Alimentacin:
El personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos
alimentos ligeros durante e inmediatamente despus del parto
y de preferencia calientes que le proporcionen energa: sopas,
mates, gelatinas, etc. Estos brindarn una sensacin de calor,
lo cual es favorable en el progreso del parto. (Anexo 2).
Se recomienda :
T o leche con canela y clavo de olor.
Una taza de chocolate caliente.
Un mate de albahaca.
Tres a cuatro hojitas de ruda por taza de agua. Una cucharadita
de toronjil.

El personal debe conocer la accin de algunas hierbas y


prevenir el uso de aquellas que acenten las contracciones
uterinas.

ATENCIN DEL PERIODO DE DILATACIN


El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas
realizar lo siguiente:
Procedimientos:

Control de funciones vitales cada hora.


Evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos (al inicio e
inmediatamente despus de cada contraccin).
[Fecha]

18

Llevar un registro estricto del partograma, el mismo que permitir tomar


las medidas necesarias en caso de identificarse complicaciones (tomar
en cuenta que el registro del partograma CLAP-OMS permite monitorizar
el parto en posicin vertical).
Examen vaginal:
Slo debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos
limpias, cubiertas por guantes estriles. El nmero de exmenes
vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de
dilatacin, una vez cada cuatro horas es suficiente. Salvo los siguientes
casos:
- Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece. Cuando hay signos de que la mujer quiere pujar.
Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el
por qu de los mismos y ganarse la confianza de la parturienta y
familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este
procedimiento.
Manejo del dolor:
El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el apoyo
del familiar elegido por la parturienta.
Brindar libertad de expresin y accin a la mujer de acuerdo a sus
costumbres.

Evaluar tcnicas de relajacin y masajes.


Ingesta de infusiones de hierbas segn las costumbres locales (anexo
2).
Monitoreo del progreso del parto:
La evaluacin del progreso del parto se realiza observando a la mujer:
apariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal.
La medida ms exacta es la dilatacin del cuello. Una desviacin sobre
el ndice de dilatacin normal -1cm por hora- debera ser una indicacin
para revisar los planes del manejo del parto y referir a la parturienta lo
mas pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad.
Posiciones durante la fase de dilatacin:
La mujer debe elegir la posicin que prefiera. No se recomienda la
posicin supina durante la fase de dilatacin porque presenta una serie
de problemas desde el punto de vista fisiolgico:
o La compresin de los grandes vasos sanguneos dorsales
interfiere con la circulacin y disminuye la presin sangunea con
la consiguiente disminucin de la oxigenacin fetal.
o La actividad contrctil uterina tiende a ser ms dbil, menos
frecuente y la necesidad de pujar se toma ms dificultosa debido
al mayor esfuerzo de no estar favorecida por la fuerza de la
gravedad. El descenso ms lento incrementa el uso de tcnicas
que aceleran el proceso y estimulan el sufrimiento fetal.
[Fecha]

19

o El cccix es comprimido contra la cama, que lo fuerza hacia


delante estrechando la salida plvica, con mayor dificultad y
alargamiento de la expulsin.
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de
posicin las veces que lo necesite y quiera. La posicin vertical, es ms
fisiolgica y acorta el tiempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar o
la misma posicin de pie estimula las contracciones, favorece el
descenso del feto y la dilatacin del cuello uterino, haciendo que las
contracciones sean ms eficientes y menos dolorosas, por lo cual
muchas mujeres sienten la necesidad de caminar asistidas por sus
acompaantes.
La nica excepcin que apoya la posicin supina durante el perodo de
dilatacin es cuando las membranas se han roto estando la cabeza alta.
Relajacin y Masajes:
Para dar masajes el personal o los familiares deben tener las manos
tibias, realizarlos lentamente con la palma de la mano y la yema de los
dedos, la utilizacin de un aceite o talco ayuda a deslizar las manos por
la piel y ejercer una presin suave y pareja en la zona lumbar. Esto
permitir diminuir los niveles de ansiedad, controlar el estrs fsico y
emocional que implica el trabajo de parto, renovar las energas para las
prximas contracciones, reducir la tensin muscular y ayudar de este
modo a contrarrestar la fatiga.

ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO


El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas
realizar lo siguiente:

Verificar los materiales y medicamentos bsicos


necesarios para la atencin de la parturienta y recin
nacido.

Acondicionar o verificar que la sala de partos cuente


con: - Con calor producido por calefactores. - Camilla o
silla adecuada para el parto vertical - Soga colgada de
una viga.
Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales
nacer el beb.
Se colocar el instrumental estril y materiales necesarios en una
mesita de mayo acondicionada para ste propsito.
Asepsia e higiene:
Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente.
Verificar que el instrumental para la atencin del parto este
debidamente descontaminado, lavado y esterilizado.
Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabn antes de
colocarse los guantes estriles.
Poner gran atencin en la higiene personal de la parturienta.
Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con
agua de hierbas, al inicio y repetirlo si fuera necesario.
[Fecha]

20

En caso necesario se colocar a la mujer botas de tela para proteger


la limpieza de los campos.
Posiciones en el Periodo Expulsivo
En las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en
el periodo expulsivo est limitada a la recepcin del beb, a realizar
las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a
detectar y atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos
momentos.
Debe permitirse que la posicin de la mujer cambie buscando
aquella en la cual pueda tener la mayor fuerza para la expulsin del
feto. El personal de salud que atiende el parto deber adecuarse a la
posicin elegida.

Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes:


a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Posicin de cuclillas: variedad anterior.


Posicin de cuclillas: variedad posterior.
Posicin de rodillas.
Posicin sentada.
Posicin semi sentada.
Posicin cogidas de la soga.
Posicin pies y manos (cuatro puntos de apoyo).
Posicin de cuclillas: variedad anterior

Es una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural,
facilita la separacin de las articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual
aumenta los dimetros plvicos, favoreciendo el descenso del feto por el canal
del parto.

El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del


periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda (arrodillado, en
cuclillas o sentado en una banquito bajo) y posteriormente se
adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. Se debe verificar
que la parturienta mantenga las piernas hiperflexionadas y separadas
para mejorar la amplitud de los dimetros transversos de la pelvis.
La partera o familiar acta como el soporte de la parturienta, sentada
en un banquito bajo, coloca la rodilla a nivel de la parte inferior de la
regin sacra de la parturienta, la sujeta abrasndola por la regin de
los hipocondrios y epigastrio;
este procedimiento permite ir
acomodando al feto y orientndolo en el eje vertical, esta prctica
favorece la accin de la prensa abdominal.
Posicin de cuclillas: variedad posterior
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda que le permita
proteger el perin colocando su rodilla en la regin inferior del sacro
de la parturienta y posteriormente se adecuar para realizar el
alumbramiento dirigido.
El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la
tarima, abrazar a la parturienta por debajo de la regin axilar,
colocando su rodilla al nivel del diafragma actuando como punto de
[Fecha]

21

apoyo, permitiendo que la gestante se sujete colocando los brazos


alrededor del cuello del acompaante.
Posicin de rodillas
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo estando cara a cara con la gestante y
posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido.
El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la
tarima, con las piernas separadas, abrazar a la parturienta por la
regin del trax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos del
acompaante.
En esta posicin la gestante va adoptando una postura ms reclinada
a medida que el parto se hace inminente, con el fin de facilitar los
procedimientos obsttricos y por su propia comodidad.
Posicin sentada y semi sentada
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el
alumbramiento dirigido.
El acompaante debe estar sentado en una silla con las piernas
separadas o arrodillado sobre la tarima, abrazar a la parturienta por
la regin del trax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos
o sujetarse del cuello del acompaante, en esta posicin la gestante
se encontrar sentada en una silla baja (debe encontrarse en un
nivel ms bajo en relacin a la posicin del acompaante) o sentada
al borde la tarima, cuidando que la colchoneta este ubicada debajo
de la gestante.
En la posicin semi sentada la gestante se apoyar sobre almohadas
o sobre el acompaante. Puede sentarse derecha o doblarse hacia
delante en el piso o en el borde de la cama, esta posicin relaja y
permite que la pelvis se abra.
Posicin cogida de la soga
Esta posicin dificulta las maniobras correspondientes cuando hay
circular de cordn o para detectar cualquier complicacin que pudiera
surgir de momento.
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el
alumbramiento dirigido.
La gestante se sujeta de una soga que est suspendida de una viga
del techo. El favorecido es el feto, quien ayudado por la fuerza de
gravedad, avanza por el canal parto suave y calmadamente.
Posicin pies y manos
Es preferida por algunas mujeres, especialmente por las que
experimentan dolor en la parte baja de la espalda.
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el
alumbramiento dirigido.
Otras prefieren arrodillarse sobre una colchoneta, apoyada hacia
delante en su acompaante o en la cama. Probablemente en el
[Fecha]

22

momento en que el parto es inminente se deber adoptar una


posicin ms reclinable con el fin de facilitar el control del parto.
La recepcin del beb se realizar por detrs de la mujer.
El personal de salud que atiende el parto vertical en cualquiera de las
posiciones verticales deber instruir a la parturienta para que realice
jadeo superficial, relajar el cuerpo y respirar por la boca; y en el
momento del pujo, hacerlo con la boca cerrada, para incrementar la
fuerza con los msculos del abdomen.

CONCLUSIONES La posicin para el parto que adoptan las mujeres est


influenciada por varios factores, incluida la conducta instintiva y las normas
culturales. En algunos pases en vas de desarrollo la posicin de cuclillas, es
una posicin habitual para el parto

ANEXOS

Figura .1

[Fecha]

23

TRABAJO DE PARTO Y DILATACIONES

Figura.2

[Fecha]

24

PERIODOS DEL PARTO

Figura. 3

PARTO VERTICAL

[Fecha]

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edicin- capitulo ix. pg. 257-276

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[Fecha]

26