BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Prolaps Uteri

Menurut Paraton dkk, prolaps uteri adalah turun atau keluarnya
sebagian atau seluruh uterus dari tempat asalnya melalui vagina sampai
mencapai atau melewati introitus vagina (Gambar 1).1 Menurut Tinelli
dkk, prolaps uteri adalah hilangnya dukungan fibromuskular terhadap
visera pelvis sehingga terjadi penonjolan pada vagina dan menyebabkan
turunnya organ-organ di dalam pelvis ke dalam vagina terutama uterus.2

Gambar 1. Prolaps Uteri.

Secara umum, sistem grading pada prolaps uteri dibagi menjadi 4
kelas menurut ketentuan ICS (International Continence Society), AUGS
(American Urogynecologic Society), dan SGS (Society of Gynecologic
Surgeous). Berdasarkan perjalanan perkembangan sistem grading prolaps,
sistem grading prolaps telah mengalami perubahan beberapa kali (Gambar
2). Sistem grading pertama kali dikemukakan oleh Baden dan Walker pada
tahun 1972. Sistem Baden dan Walker menggunakan suatu klasifikasi yang
disebut Six-digit classification. Grading yang dikemukakan oleh Baden
dan Walker menggunakan tingkat 0 (kemungkinan terbaik) hingga 4
(kemungkinan terburuk) yang akan menghubungkan 6 klasifikasi yang
dibuat oleh Baden dan Walker. 6 klasifikasi tersebut adalah: segmen
anterior vagina: (1) uretrokel, (2) sistokel; segmen superior vagina: (3)
prolaps, (4) enterokel; segmen posterior vagina: (5) rektokel, dan (6)

laserasi perineal kronis. Dengan sistem ini,bila seorang wanita tidak

mengalami kelainan pada 6 komponen di atas, maka penulisan dalam
sistem ini adalah 0-0---0-0---0-0. Sedangkan bila pada pasien ditemukan
uretrokel telah melewati hymen, sistokel kedalam hymen, dan segmen
superior dan posterior normal, maka penulisan pada sistem ini adalah 32---0-0---0-0. Pada sistem ini hymen ring digunakan sebagai dasar dalam
menentukan grading.3
Sistem grading lain yang pernah digunakan secara global adalah
sistem grading dari Beecham yang dikemukakan pada tahun 1980.
Beecham mengungkapkan bahwa uretrokel tidak bisa dianggap suatu yang
berdiri sendiri. Uretrokel merupakan suatu bagian dari sistokel sehingga
Beecham menganggap bahwa defek yang terjadi pada segmen anterior
vagina disebut sistouretrokel. Sistem grading yang dikemukakan Beecham
dibagi menjadi 3 tingkat (grade), yaitu Grade 1 hingga Grade 3 dan
mengunakan introitus vagina sebagai dasar dari sistem grading tersebut.3

Gambar 2. Perkembangan sistem grading POP.

Dari 2 sistem grading diatas, para tenaga medis khususnya dokter
mengalami kesulitan dalam memberi grading pada pasien dengan prolaps,
dan membuat komunikasi antara dokter yang satu dan yang lain menjadi
tidak baik, sehingga pada tahun 1996, ICS, AUGS, dan SGS bekerja sama
untuk merumuskan kembali sistem grading pada prolaps sehingga pada
penggunaanya tidak rumit dan mudah untuk diaplikasikan. Sistem grading
yang dikemukakan oleh ICS, AUGS, dan SGS disebut Quantitative Pelvic
Organ Prolapse atau sering disingkat dengan POP-Q. Deskripsi sistem
grading POP-Q dijelaskan pada Tabel 1 dan Gambar 3. Pada sistem POPQ untuk melakukan grading harus dilakukan pemeriksaan fisik pada

genitelia eksterna dan vaginal canal. Untuk menghindari kesalahpahaman

pada struktur penonjolan vagina, maka sistem POP-Q menggunakan
segmen saluran reproduksi terbawah sebagai dasar untuk pengganti sistem
sebelumnya seperti sistokel, rektokel, dll.3

Tabel 1. Deskripsi grading pada POP-Q.

Gambar 3. Gambaran grading POP-Q.

B. Epidemiologi
Di Sweden, sekitar 15 persen dari total perempuan yang berumur
di atas 40 tahun menderita proplas uteri. Insiden prolaps uteri meningkat
seiring dengan bertambahnya umur, pada wanita yang telah mencapai
umur 80 tahun di Sweden 11 persen nya pernah melakukan operasi prolaps
uteri atau inkontinensia urin sebanyak 1 kali, sedangkan 29 persen
melakukan operasi ulang (lebih dari satu kali operasi). Seiring dengan
bertambahnya usia, perawatan prolaps uteri dan vagina juga semakin
meningkat.4 Di Amerika, sekitar 300.000 pasien menjalani operasi prolaps
organ pelvis setiap tahunnya.5 Dalam sebuah survey pada masyarakat di
Belanda, 75 persen dari total wanita yang berumur 45-85 tahun memiliki

prolaps dengan derajat ringan, sedangkan 3-12 persennya memiliki prolaps

dengan gejala khas yang nampak (terlihat jelas dan dapat terasa adanya
benjolan di dalam vagina).6

Di Swedia, dari 1.000 populasi wanita

berumur 60 tahun, 28 persennya dilaporkan memiliki gejala klinis prolaps

uteri.7 Pada tahun 2005, Swift melakukan penelitian berhubungan dengan
prolaps uteri. Dari hasil penelitian itu didapatkan dari total populasi 1004
perempuan yang berumur 18 hingga 83 tahun, prevalensi prolaps uteri
stage 0 adalah 24%, stage 1 adalah 38%, stage 2 adalah 35%, stage 3
adalah 2%.8
C. Etiologi
Uterus merupakan organ pada wanita yang disekitarnya dikelilingi
oleh otot dan ligamen-ligamen. Ketika otot-otot dan ligamen-ligamen
tersebut mengalami kelemahan menyebabkan kekuatan otot/ligamen untuk
menahan uterus berkurang sehingga uterus dapat turun ke vagina.9
Secara umum, penyebab dari prolaps uteri terdiri dari beberapa
faktor, yaitu hilangnya dukungan oleh interaksi yang kompleks antara
levator ani, vagina, jaringan ikat, serta cedera neurologis dari peregangan
saraf pudenda yang mungkin terjadi pada saat persalinan. Pada perempuan
yang sehat, dimana fungsi levator ani masih berjalan dengan baik dan
vagina memiliki kedalaman yang adekuat, bagian atas vagina terletak
hampir horisontal dalam keadaan berdiri. Akibatnya, terjadi suatu proses
penutupan katub atau flap valve dimana vagina bagian atas mekanan
levator plate ketika terjadi peningkatan tekanan intra-abdominal (Gambar
4). Ketika levator ani mengalami kelemahan, menyebabkan pergerakan
dari yang awalnya horisontal menjadi posisi semi vertikal, membentuk
suatu hiatus genitalia yang luas, menyebabkan struktur panggul
mengandalkan jaringan ikat sepenuhnya untuk menyokong organ-organ di
dalam panggul. Ketika jaringan ikat juga mengalami kegagalan dalam
menyokong organ-organ di dalam pelvis akibatnya terjadi penurunan
kolagen pada jaringan ikat serta dapat terjadi robekan, dan hasil akhirnya
terjadilah prolaps organ pada panggul terutama dalam hal ini adalah
uterus.10

Gambar 4. Flap valve

D. Faktor Risiko
Dari segi etnis, etnis Hispanik merupakan etnis yang memiliki
persentase terbesar terkena prolaps uteri, sehingga dapat dikatakan bahwa
suku hispanik memiliki risiko yang tinggi terkena prolaps uteri. Secara
umum, faktor risiko yang tinggi pada prolaps uteri adalah:
1. Bertambahnya usia
2. Peningkatan BMI
3. Menopause
4. Sosio-ekonomi rendah10
Pada pasien-pasien dengan tekanan intra-abdominal yang tinggi
juga memiliki risiko tinggi terkena prolaps uteri. Peningkatan tekanan
intra-abdominal dapat disebabkan oleh:
1. Batuk kronis pada perokok
2. Penyakit paru kronis
3. Konstipasi kronis
4. Mengangkat bebab yang terlalu berat10
Selain itu riwayat persalinan seperti jumlah kehamilan, proses
persalinan lama, episiotomi, dan berat bayi meningkatkan risiko prolaps
uteri. Pada pasien-pasien yang menjalani bedah histerektomi atau bedah
prolaps juga meningkat risiko prolaps uteri.10
E. Tanda Klinis
Tanda klinis prolaps uteri didapatkan pada pemeriksaan fisik. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan penurunan uterus keluar vagina terutama
pada saat pasien mengejan atau dengan traksi ringan pada serviks dengan
menjepit serviks menggunakan klem Allis atau tenakulum.11
F. Gejala Klinis
Gejala klinis prolapsus uteri meliputi:

1. Perasaan berat di perut bagian bawah, ada benjolan di introitus vagina

pada saat duduk dan berdiri, perasaan ini hilang apabila penderita pada
posisi tidur.
2. Dapat pula disertai dengan gangguan berkemih, terutama pada
prolapsus uteri derajat IV, karena urethra terlipat ke atas.
3. Konstipasi dikeluhkan pula apabila prolapsus uteri sudah mencapai
derajat III-IV.1
G. Pemeriksaan Fisik
Bila prolaps terlihat pada introitus vagina dan penonjolan pada
vagina muncul pada saat pasien melakukan manuver Valsava maka perlu
dilakukan pemeriksaan secara sistematis. Dengan posisi supinasi, pasien
berbaring di atas meja pemeriksaan. Bagian kepala pada meja pemeriksaan
ditinggikan 45 derajat, kemudian gunakan spekulum vagina (Gambar 6)
untuk melakukan pemeriksaan pada vagina. Ketika pasien melakukan
manuver valsava, spekulum dikeluarkan perlahan-lahan. Perhatikan sejauh
mana serviks atau dinding vagina mengikuti spekulum.10

Gambar 5. Spekulum vagina.

Untuk menilai dinding anterior vagina, dinding posterior vagina
ditarik menggunakan fixed blade (Gambar 7) dan penonjolan pada dinding
anterior vagina pada saat pasien melakukan manuver valsava dicatat.
Sedangkan untuk pemeriksaan pada dinding posterior sama dengan
pemeriksaan dinding anterior hanya saja dilakukan terbalik. Kemudian
perhatikan juga apakah ada decubitus ulcer.10

Gambar 6. Fixed blade.

Pemeriksaan bimanual (Gambar 8) dan rektovaginal (Gambar 9)
membantu untuk mengidentifikasi apakah ada kelainan panggul. Jika pada
pemeriksaan ini tidak ditemukan adanya prolaps, namun pasien merasa
ada penonjolan di dalam vagina, maka pemeriksaan dilakukan dengan
posisi berdiri dan pasien melakukan manuver valsava.10

Gambar 7. Pemeriksaan bimanual.

Gambar 8. Pemeriksaan rektovaginal.

H. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Pada anamnesis yang paling utama adalah pasien merasa ada
benjolan di dalam vaginanya, sedangkan pada pemeriksaan fisik
ditemukan penurunan uterus ke dalam vagina. Pemeriksaan yang
dilakukan dapat dilakukan dengan cara pasien dalam posisi tidur maupun
berdiri.12
I. Diagnosis Banding
1. Pemanjangan serviks (elongated cervix)
Tidak semua kasus penonjolan serviks merupakan prolaps uterus. Pada
beberapa kasus, penonjolan serviks merupakan akibat dari hipertropi
dari serviks yang dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi
seperti cervicitis. Selain itu penonjolan serviks di dalam vagina juga
dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan kongenital atau bawaan sejak
lahir, sedangkan pada otot-oto dinding panggul tidak ditemukan
adanya kelemahan.13
2. Sistokel
Prolaps pada organ pelvis yang melibatkan kandung kemih dan atau
uretra yang menonjol ke dalam vagina (Gambar 10). Disebut juga
Anterior Compartment Prolapse.14

Gambar 9. Sistokel.
3. Enterokel
Merupakan penonjolan pada dinding posterior vagina yang disebabkan
karena penonjolan usus halus ke dalam vagina.14
4. Rektokel
Merupakan penonjolan dinding posterior vagina yang disebabkan
penonjolan rektum ke dalam vagina (Gambar 11).14

Gambar 10. Rektokel.

5. Kelemahan dinding vagina lateral14
J. Penyulit
Pada prolaps uteri derajat III-IV dapat disertai dengan gangguan
berkemih dan apabila hal ini terjadi dan penanganannya tidak adekuat
dapat menyebabkan mudahnya terjadi infeksi saluran kemih (ISK).1
K. Penatalaksanaan
Berikut penatalaksanaan prolaps uteri:
1. Prolapsus uteri tanpa keluhan tidak memerlukan pengobatan.
2. Prolapsus uteri derajat I-II dapat dilakukan penanganan dengan latihan
memperkuat otot-otot penunjang dasar pelvis dengan berlatih Kegel.
3. Pada prolapsus uteri derajat III-IV apabila penderita menolak
dilakukan operasi, pemasangan pesarium (Gambar 12) dapat
dilakukan.
4. Pada penderita pasca menopause pemasangan pesarium dilakukan
dengan pemberian preparat estrogen dosis rendah:
(a) Conjugated estrogen 0,3 mg/hari atau
(b) Topikal estriol setiap hari selama 1 bulan dan dilanjutkan 2
kali/minggu. Preparat ini diberikan 4 minggu sebelum pemasangan
pesarium.

10

Gambar 11. Macam-macam pesarium (dari kiri ke kanan)

baris pertama: ring, ring with support, incontinence ring; baris
kedua: donut, smith-hodge, gellhorn; baris ketiga:
Gehrung,cube, dan inflatoball.
Pemberian preparat estrogen untuk menghindari iritasi, infeksi, rasa
nyeri, dan timbulnya fistula vesiko vagina. Penggunaan pesarium harus
disertai dengan kontrol rutin setiap bulan.
5. Apabila didapatkan keluhan inkontinensia stres, rektokel, enterokel,
dilakukan operasi histerektomi.
6. Operasi histerektomi pada prolapsus uteri dapat dikerjakan melalui
laparotomi atau pendekatan per vaginal. Pada umumnya disertai
dengan kolporafi anterior/posterior.1
Kegel Exercise
Pada dasarnya, latihan kegel merupakan latihan yang bertujuan
untuk menguatkan otot-otot dinding panggul. Latihan kegel dilakukan
dengan cara melakukan kontraksi pada otot-otot dinding panggul secara
sistematis untuk meningkatkan kekuatan otot-otot pelvis. Latihan kegel
yang paling sering dilakukan adalah kontraksi volunter, electrical
stimulation, dan biofeedback training. Selain itu, kegel cone (Gambar 13)
juga dapat digunakan untuk menambah beban pada saat latihan kontraksi
otot-otot pelvis. Pada kebanyakan pasien yang mengalami prolaps dengan
melakukan latihan kegel dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan
terhadap kesembuhan pasien.10

11

Gambar 12. Kegel cone.

Cara melakukan kontraksi otot panggul adalah sebagai berikut:
a. Kosongkan kandung kemih sebelum memulai latihan. Pada saat buang
air kecil, cobalah untuk menahan aliran urin yang keluar beberapa kali,
hingga terbiasa untuk melakukan dan merasakan kontraksi pada otototot pelvis. Jangan menggunakan otot perut, paha, maupun bokong
dalam melakukan latihan ini.
b. Lakukan kontraksi pada dinding pelvis selama 10 detik.
c. Kemudian relaksasi selama 10 detik.
d. Lakukan sebanyak 10 kali dalam satu kali latihan dan ulang sehari
sebanyak tiga kali (pagi, siang, dan malam).15
Pada electrical stimulation, digunakan suatu alat yang disebut
dengan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). TENS
(Gambar 14) diaplikasikan kepada pasien sedemikian rupa sehingga dapat
mengalirkan listrik untuk menstimulasi syaraf pada pelvis dan merangsang
kontraksi otot-otot dinding pelvis.16

Gambar 13. TENS

Biofeedback training merupakan suatu proses latihan yang
bertujuan untuk mengetahui fungsi fisiologis yang terdapat pada organ-

12

organ di dalam tubuh kita dengan menggunakan suatu alat yang

menyediakan informasi mengenai aktifitas organ sehingga pemeriksaan
dapat melakukan manipulasi fungsi organ yang bersangkutan sesuai
dengan

keinginan.

Biofeedback

training

terdiri

dari

EMG

(electromyograph), SEMG (Surface EMG), Perineometer, dan Vaginal

Weights/Cones.17
EMG (Gambar 15 dan Gambar 16) menggunakan surface
electrode yang diaplikasikan kepada pasien untuk mengetahui potensial
aksi dari otot skeletal yang mengalami kontraksi. Sedangkan SEMG
menggunakan microvolts.17

Gambar 14. EMG.

Gambar 15. Aplikasi EMG kepada pasien.

13

Perineometer (Gambar 17) merupakan suatu alat yang dimasukkan

ke dalam di vagina dan alat ini berfungsi sebagai pengukur kontraksi otot
pelvis sekaligus dapat digunakan sebagai kegel exercise.17

Gambar 16. Perineometer.

Beberapa penelitian mengatakan bahwa biofeedback dengan
menggunakan vaginal cones merupakan cara paling efektif dalam melatih
otot-otot dinding pelvis. Hal ini juga dapat diinduksi dengan menggunakan
electrical stimulation.17
Pesarium
Pesarium merupakan sebuah alat yang dimasukkan ke dalam vagina untuk
mengembalikan prolaps uteri ke posisi semula. Pesarium dapat digunakan
pada jenis prolaps apapun baik dengan atau tanpa inkontinensia urin. Pada
penggunaannya, setiap

jenis pessarium memiliki keunggulan masing-

masing (Tabel 2). Pada pemasangan pesarium dikatakan berhasil bila

memenuhi syarat berikut:
1. Pesarium tidak lepas ketika pasien batuk atau sedang melakukan
manuver valsava.
2. Pasien tidak terasa hal mengganjal (pesarium) ketikan pasien dalam
keadaan berjalan, duduk, buang air kecil, dan buang air besar.3

14

Tabel 2. Keunggulan pesarium.

Histerektomi
Histerektomi merupakan prosedur pembedahan untuk mengangkat uterus
melalui vagina.18
Pendekatan laparotomi
Pendekatan laparotomi

dapat

Sacrocolpopexy

prosedure

adalah

dilakukan
bedah

dengan
yang

sacrocolpopexy.
digunakan

untuk

memperbaiki vagina bagian atas pada perempuan yang telah menjalani

histerektomi (Gambar 18). Operasi ini bertujuan untuk mengembalikan
vagina ke posisi semula dan pada fungsi semula (Gambar 19).19

Gambar 17. Prolaps vagina setelah histerektomi.

15

Gambar 18. Vagina setelah dilakukan sacrocolpopexy

Pendekatan per vaginal
Pendekatan per vaginal

dapat

dilakukan

dengan

colporrhaphy.

Colporrhaphy merupakan prosedur operasi untuk memperbaiki dan

memperkuat dukungan fasia lapisan dalam vagina, baik anterior (Gambar
20) maupun posterior (Gambar 21).20,21

Gambar 19. Colporrhaphy anterior.

16

Gambar 20. Colporrhaphy posterior.

L. Prognosis
Pada pasien prolaps dengan derajat ringan biasanya asimptomatis
sehingga tidak diperlukan terapi. Namun, bila pasien merasakan
ketidaknyamanan atau gejala klinis muncul pada pasien maka dapat
dilakukan pengobatan konservatif. Pengobatan konservatif meliputi latihan
kegel. Sedangkan pada pasien yang memiliki masalah keuangan atau takut
dioperasi bisa dilakukan pemasangan pesarium. Pada umumnya pasienpasien dengan derajat ringan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi.22
Pada pasien dengan derajat berat, pengobatan yang utama adalah
pembedahan. Pembedahan dilakukan bila pengobatan konservatif gagal,
banyak pendekatan bedah yang tersedia untuk memperbaiki prolaps.
Dengan pembedahan kemungkinan berhasil mengatasi prolaps sangat
tinggi, sehingga pada pasien dengan derajat yang berat operasi merupakan
pilihan utama untuk mengobati prolaps uteri.22
M. Komplikasi
1. Ulcer
Pada prolaps uteri yang parah, bagian dari vagina jatuh dan menonjol
hingga keluar dari tubuh. Bagian yang keluar dapat mengalami
gesekan dengan celana atau pakaian dalam sehingga dapat
menimbulkan luka pada vagina / ulcer. Pada beberapa kasus bisa
terjadi infeksi.23
2. Prolaps pada organ pelvis lain

17

Pada pasien-pasien yang menderita prolaps uteri besar kemungkinan

mengalami prolaps organ pelvis yang lain seperti rektokel atau
sistokel. Hal ini disebabkan karena kelemahan pada otot-otot dinding
panggul serta jaringan penyangga yang progresif.23
N. Pencegahan
Meskipun prolaps uteri tidak selalu dapat dicegah, namun ada
beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko terkena
prolaps uteri, diantaranya:
1. Lakukan latihan Kegel secara rutin, karena dengan latihan ini membuat
otot dinding panggul menjadi kuat, terutama pada ibu yang baru
melahirkan.
2. Cegah konstipasi. Minum air yang cukup dan banyak makan makanan
berserat tinggi, seperti buah, sayur, kacang-kacangan, dan sereal
gandum.
3. Hindari mengangkat benda yang terlalu berat.
4. Kontrol batuk kronis.
5. Hindari obesitas dengan selalu rajin kontrol ke dokter untuk
menentukan berat ideal dan mendapatkan saran untuk menurunkan
berat badan jika diperlukan.23