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orientada a la Rehabilitacin
NEUROPSICOLOGA- DOCENTE: DR. TELLO
Contenido
AFASIAS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCCIN ........................................................................................................................ 3
Tcnicas especficas de rehabilitacin de la afasia...................................................................... 6
Afasias sensoriales.................................................................................................................... 6
Afasias motrices........................................................................................................................ 6
Particularidades de lo que ocurre en cada una de ellas:..................................................... 6
Antecedentes Histricos........................................................................................................... 8
Clasificacin de las afasias...................................................................................................... 15
DESCRIPCION DE LAS AFASIAS DE ACUERDO CON LOS CONCEPTOS DE A.R. LURIA ............ 17
Etiologa de las afasias.............................................................................................................. 0
Referencias Bibliogrficas ...................................................................................................... 11
AFASIAS
INTRODUCCIN
El lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicacin de la
informacin y, a la vez, un mtodo de regular u organizar los procesos mentales humanos. Sus
alteraciones dependen de lesiones en reas asociativas del hemisferio dominante y se
denominan afasias (etimolgicamente significa ausencia del lenguaje: del griego a: negacin y
phasis: lenguaje).
La afasia es un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la prdida total o parcial de la
capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual est dado por una dificultad
de carcter sensorial o motriz, que tiene como causa una alteracin o lesin orgnica a
nivel cortical en las reas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz.
Est presente la afectacin de los tres componentes del lenguaje con la particularidad
que se conservan algunos eslabones de este en su aspecto expresivo e impresivo en
dependencia de la patologa especfica.
Los accidentes cerebro vasculares son la primera causa de una afasia. Aproximadamente 30 %
de las personas que sobreviven a un accidente cerebro vascular presentan afasia. La alteracin
del lenguaje secundaria a una lesin cerebral ha sido considerada como el principal
determinante de la calidad de vida del individuo por lo que el volumen de casos ha sido
significativo y justifica nuestra rehabilitacin, con la que se espera mejorar la calidad de vida de
estos pacientes.
En la actualidad se asume que ante cualquier persona que presente alteraciones de la
comunicacin despus de un accidente cerebro vascular se debe:
Evaluar en su discapacidad de lenguaje y de comunicacin.
Ofrecer tratamiento apropiado, con supervisin de esos progresos, si se identifican metas
factibles y se demuestra un progreso continuado.
El equipo y sus familiares informarle de las tcnicas de comunicacin especficas para atenuar
o resolver sus dificultades de comunicacin
Los logofonitras mdicos, y licenciados, han de formar parte del equipo de rehabilitacin.
Muchos son los factores que inciden en la rehabilitacin satisfactoria de un paciente afsico. El
lenguaje es quizs el ms determinante como objetivo fundamental para su integracin social;
sumndose entre otros factores, el papel de la familia con su aceptacin, su apoyo, cooperacin
y comprensin.
Hay muchas razones que justifican la evaluacin de sus habilidades para la comunicacin en los
pacientes que han tenido alteraciones en el lenguaje. La valoracin clnica es una valoracin
simple, sencilla y funcional que se realiza o de forma dinmica en la consulta.
El diagnstico se fundamenta en dos grandes aspectos:
Los datos que ofrece la historia clnica.
Los resultados en la aplicacin del test neuropsicolgico de Luria
La segunda condicin a considerar son los resultados de la evaluacin de la clnica fonitrica que
resulta de la aplicacin de una batera neuropsicolgica. Este test neuropsicolgico (de Luria)
valora el lenguaje expresivo (externo), codificador, que mide las siguientes esferas: lenguaje
espontneo, automtico, lenguaje repetitivo, lenguaje nominativo, lenguaje narrativo, as como
tambin el lenguaje decodificador, que se explora con la discriminacin de fonemas, estabilidad
de las funciones nominativas, la-estructura de los significados (generalizaciones), la
comprensin de la estructura gramatical y el aspecto predicativo del lenguaje. La lectura y la
escritura tambin se contemplarn.
Despus de aplicar este test es posible llegar, a travs de un sencillo algoritmo diagnstico, a
una clasificacin clnica sobre el tipo de afasia que presenta el enfermo y la terapia que le
corresponde.
Los objetivos del tratamiento de la afasia son:
Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afsico para el habla, la comprensin, la lectura
y la escritura
Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas del
lenguaje
Localizar los problemas psicolgicos asociados que comprometen la calidad de vida de la
persona afsica y de sus familiares
Ayudar a la familia y a los allegados a involucrarse en la comunicacin con el paciente
La rehabilitacin del lenguaje del afsico debe comenzar lo antes posible. La fundamentacin de
este criterio se encuentra en la necesidad de no dar tiempo a que se formen o condicionen
reflejos patolgicos que frenaran en gran medida el proceso de rehabilitacin.
El pronstico de la rehabilitacin de los pacientes afsicos depende de los factores endgenos
de la lesin (tipo, tamao, localizacin, etiologa) y los del paciente (edad, sexo, nivel cultural,
social, familiar, ocupacin) y de los exgenos, que dependen del tratamiento como tal, el
mtodo asumido y la cooperacin del paciente y familiares.
Es preciso que las personas cercanas al enfermo, tanto familiares como el personal de
rehabilitacin, conozcan ciertas normas bsicas de acercamiento al paciente con afasia. Que una
persona no pueda hablar y ser comprendida (o escuchar y comprender), no significa que no
Afasias sensoriales
Sensorial propiamente dicha o acstica gnstica
Acstico amnstica
Semntica
Afasias motrices
Aferente
Eferente
Dinmica
Afasia semntica
Guarda relacin con lesiones parieto-temporo-occipital del lbulo izquierdo y su expresin
clnica est dada por anomias y dificultad con la construccin lgico gramatical entre otros
sntomas.
Afasias motrices
Afasia motriz aferente: Resulta de afecciones en la parte inferior de la circunvolucin postcentral, lugar donde se realiza la recodificacin de los estereotipos audio-verbales y que al
lesionarse se pierde el esquema funcional lgico en la organizacin cinestsica del movimiento
oral. Son caractersticas de esta afasia las apraxias orales con presencia de mltiples parafasias
sobre todo de tipo literal.
Afasia motriz eferente: aqu se observa una alteracin de la estructura cintica o programa
motor de la expresin verbal, y que se expresa clnicamente por ruptura en la fluidez oral al
presentarse una lesin en los sectores pre-rolndicos del hemisferio izquierdo. La caracteriza
clnicamente una imposibilidad del despliegue oral en cualquier orden.
Afasia dinmica
Se presenta lo que se conoce con el nombre de prdida de la espontaneidad o iniciativa oral y
aqu se trastorna fundamentalmente la funcin psicoreguladora del lenguaje con una traduccin
clnica de falta de motivacin o iniciativa en la predicacin.
Dado lo complejo que es el tema de las afasias, tanto por su sintomatologa clnica como para
encontrar las vas ms adecuadas para su tratamiento, y por el hecho de que no hay consenso
sobre los mejores caminos rehabilitatorios, decidimos protocolizar esta afeccin.
Antecedentes Histricos
Desde la antigedad, de alguna forma se haba identificado la relacin entre alteraciones del
lenguaje y lesiones craneales. Si bien no se sistematizaron dichas observaciones; se menciona
por ejemplo que los egipcios entre los aos 3000 y 3500, identificaron lesiones en la cabeza que
producan problemas del lenguaje, como se documenta en los papiros de Breasted(7). Como se
sabe, durante un largo periodo el conocimiento estuvo sujeto a restricciones de orden filosfico
y religioso, en especial el referente a funciones mentales.
Hasta el siglo XVIII se consideraba que los problemas del lenguaje se deban a una incapacidad
para recordar palabras y que, por lo tanto, pertenecan a los problemas de memoria (6). Ya
desde la Historia Natural de Plinio el viejo se situaba a la anomia, la alexia y la agraria en el
apartado de la memoria.
Otra interpretacin frecuente de los problemas del lenguaje era que se deban a una parlisis
lingual. Johan Schenck von Grafenberg (1530-1598) sealaba que los problemas de lenguaje no
se deban a parlisis lingual, sino a alteraciones de la memoria. Crichtley seala que Chanet
(1649) inform que un paciente haba olvidado todas las palabras y letras del alfabeto, aunque
era capaz de copiarlas.
Benton y Joynt mencionan que la obra de Gesner (1769), quien probablemente fue uno de los
primeros en indicar que la prdida del lenguaje no era resultado ni de parlisis lingual, ni de un
problema de memoria, sino de un problema en la asociacin de imgenes con smbolos verbales,
de alguna manera se adelant a la corriente asociacionista de la neurologa del siglo XIX.
La historia de la afasiologa como tal se inici durante el siglo XIX. En los primeros aos del siglo
XIX, Franz Joseph Gall (1758-1828) fue expulsado de Viena y repudiado por la iglesia catlica por
sus ideas materialistas, que se oponan a los preceptos que asuman que el pensamiento y el
lenguaje representaban aspectos de una categora espiritual insustancial.
Se considera que sus observaciones marcaron el inicio de
la divisin entre localizacionistas
y antilocalizacionistas.La corriente localizacionista considera que a cada funcin cerebral le
corresponde un sitio anatmico especfico invariable. Si bien esto puede aplicarse a algunas
funciones neurales; en el caso de procesos ms complejos como, por ejemplo la atencin,
memoria, lenguaje, no puede hablarse de lugares en el sistema nervioso dedicados exclusiva y
rgida-mente a tales funciones.
A mediados del siglo pasado se produjo un gran inters por asignar lugares en el cerebro a
funciones neurales, entre ellas, las funciones cognoscitivas.
Un representante de esta corriente fue Bouillard (1796-1881), quien la apoy con algunas
observaciones clnicas. Por otra parte, se encontraba el grupo de los antilocalizacionistas o
universalistas como Fluorens (1824) y Gratiolet (1861), quienes partan del postulado de la
supuesta equipotencialidad de la corteza cerebral.
Gall era un gran neuroanatomista; Bailey y Bonin (1957) sealan que las conclusiones de Gall
son notables porque, antes de l, se deca que el cerebro era un rgano glandular, sin embargo,
desgraciadamente se le recuerda ms por sus divagaciones de la frenologa. Al pensar Gall que
el cerebro impona al crneo su forma, por ejemplo, localizaba el lenguaje en los lbulos
anteriores, porque pensaba que el desarrollo de la regin orbitaria produca la prominencia de
los ojos que el observaba en los alumnos destacados en oratoria.
Marie, en 1906, menciona que entre los admiradores de Gall se encontraba Bouillard. Influido
por Gall y las autopsias que el mismo haba practicado, localiz al lenguaje en los lbulos
frontales, delante de la cisura de Rolando.
En 1836, Marc Dax, partidario de la corriente localizacionista, present un trabajo con 40 casos
de pacientes que haban sufrido prdida del lenguaje posterior a lesiones locales del hemisferio
izquierdo. La conferencia no hizo eco y fue 30 aos despus que su hijo la public en una revista
mdica de escasa difusin.
Entre 1861 y 1865, Broca comunica 10 observaciones anato-moclnicas. Con Broca se inici la
exploracin sistemtica de la afasia. Despus de largas observaciones, el 21 de marzo de 1861,
Pierre Paul Broca dio una conferencia en la sociedad antropolgica sobre la localizacin cerebral.
Rechazaba las ideas de la frenologa de Gall, aunque no desechaba el principio de la localizacin
de funciones. Ese ao, en agosto y noviem-bre, Broca public en el boletn de la sociedad de
anatoma de Pars, los informes de dos autopsias de pacientes que sirvieron para establecer la
teora de la localizacin del lenguaje articulado en la tercera circunvolucin frontal.
Broca llam afemia" a la prdida de lenguaje que haba encontrado. La defini como la prdida
del lenguaje articulado en ausencia de parlisis de la lengua, dificultades en la comprensin o
prdida de la inteligencia.
Su primer paciente, Leborgne, desde joven era epilptico, a los 30 aos perdi el lenguaje
expresivo y continu progresiva-mente con sntomas neurolgicos, hasta que muri a los 51
aos. Broca afirmaba que cuando perdi el lenguaje, no haba alteraciones de la comprensin
ni de la inteligencia. Su cerebro no se disec, permanece intacto en el museo Dupuytren; Broca
inform que ambos hemisferios estaban atrofiados y que ninguna parte del izquierdo estaba
completamente intacta, se report un reblandecimiento de las circunvoluciones primera y
segunda frontal, la nsula, la primera y segunda circunvo-luciones temporales. Broca lleg a la
conclusin de que el reblandecimiento haba iniciado en la primera circunvolucin frontal y que
de ah se haba extendido al resto del tejido.
Su segundo paciente, Lelong, era un obrero de 84 aos que haba sido internado 8 aos antes.
De acuerdo con sus antecedentes, Broca encontr que haba perdido la capacidad de lenguaje
expresivo al caer de una escalera y perder la conciencia. Slo poda decir: s, "no, "siempre"
y "tres". Broca lleg a la conclusin de que el paciente comprenda todo lo que se le deca y que
su inteligencia no estaba alterada. Al morir, se observ que el hemisferio izquierdo estaba
atrofiado, se encontraba una coleccin de liquido seroso debajo de una depresin del tamao
de una moneda en la segunda y tercera circunvoluciones frontales, el tejido circundante era
firme; se consider que el paciente haba sufrido una hemorragia en esa rea. Marie (1906)
examin ms tarde estos cerebros y mencionaba que algunas partes mostraban cambios
normales esperados en ancianos. De todas formas, Broca consider que con este segundo caso
se apoyaban sus ideas y sostena que era ms correcto localizar las facultades por las
circunvoluciones del cerebro que por las protuberancias del crneo.
Corresponde al neurlogo ingls Henry C. Bastian la diferen-ciacin entre afasia propiamente
dicha y problemas amnsicos (1869). Adems, seala que las alteraciones afsicas no slo
corresponden a la expresin sino que tambin pueden produ-cirse problemas receptivos
adelantndose a Wernicke.
Al respecto, Kussmaul (1887) y Marie aseguraban que en ninguno de los casos de Broca las
lesiones se limitaban slo a los lbulos fontales.
Pierre Marie, crtico de Broca, sealaba que la gran aceptacin de los trabajos de ste se deba
a razones polticas y filosficas, ya que como materialista se confrontaba a los espiritualistas; "la
fe en la doctrina de la localizacin era parte del credo republicano".
De modo paralelo, los investigadores que se dedicaban a la experimentacin fisiolgica
aportaron informacin importante para la comprensin de los problemas del lenguaje. Se sabe
que por 1870, en Berln, Fritsch y Hitzig experimentaron aplicando corrientes galvnicas a
diferentes reas de la corteza de perros, adems, observaron las reacciones del animal al
extirpar diferentes regiones, tales observaciones fueron consideradas posteriormente por K.
Wernicke (2). En 1876, Flechsig encuentra que la parte interna del lbulo temporal reciba
numerosas fibras de otras regiones corticales y concluy que se trataba de un rea importante
de asociacin. En ese ao, Ferrier inform que animales de laboratorio quedaban sordos
despus de la ablacin de los lbulos temporales. En 1878, Heschl determina la presencia de
radiaciones auditivas en las circunvoluciones temporales superiores. Munk describe la sordera
psquica que ocurre con la ablacin de lbulos temporales.
Theodor Meynert en Viena fue maestro de Wernicke y Freud. Papez en 1953 refiere que
Meynert consideraba a la corteza como un tejido de registro retentivo pasando por haces
radiales, sobre la cual las vas aferentes proyectaban impulsos sensitivos y de otro tipo; cada
imagen registrada era el producto de un grupo especial (modelo) de sensaciones percibidas
simultneamente. Fue el primero en demostrar que la integracin central dependa de un
proceso de asociacin.
Bonin, en 1960, coment que Meynert segua un curso de ideas que slo se pusieron en boga
despus de la ciberntica de Wiener.
De alguna manera, inspirado en los trabajos de Meynert, Wernicke en 1874 public su libro
acerca del sndrome afsico. Se considera de gran importancia su descripcin de la afasia
sensorial y la de conduccin, tal es as que la primera se considera como la contraparte de las
afasias expresivas y, a partir de estos elementos, han surgido mltiples clasificaciones que
toman en cuenta la existencia de problemas expresivos y receptivos.
En el esquema de conexiones que propone para explicar las afasias habla de un "centro de los
conceptos", tomado de Kussmaul.
En 1884, Lichteim publica su esquema de las afasias. A la teora formulada por Wernicke agrega
un centro para las imgenes visuales de la palabra y un centro para los movimientos de la mano
en la escritura, como el propuesto por Exner en 1881. Cazayus menciona que justo en el siglo
XIX el asociacionismo recibi un apoyo importante, considerando su afinidad con el
materialismo y el positivismo de Augusto Comte.
El modelo conexionista que considera diferentes centros interconectados por vas, es
retomado en este siglo por Norman Geschwind, entre otros investigadores estadouni-denses,
como analizaremos ms adelante.
Entre 1887 y 1898, Bastian critica el modelo de Wernicke y Lichteim; rechaza la idea de un centro
conceptual que ya haba sido propuesto en 1872 por Broadbent. Refera que la percepcin,
concepcin y recuerdos de las palabras eran inseparables y que no podan confiarse a centros
diferentes.
Charcot, fue un gran impulsor de la corriente localizacionista; mediante el mtodo clnicopatolgico trataba de dar localizaciones especficas para funciones mentales en el estudio de la
afasia. En 1883 dio un curso al respecto, organizando sus datos en funcin de estudios clnicos,
anatmicos y psicolgicos. De hecho, para l, la afasia era un tipo de amnesia que poda tomarse
como una prdida parcial con diferentes grados de severidad de la "memoria para las palabras.
Sostena inicialmente que la memoria poda dividirse en diferentes memorias parciales y
autnomas; sin embargo, aos ms tarde, hizo algunas reconsideraciones con sus estudios
acerca de la histeria.
Lleg a la conclusin de que la memoria no era nicamente un almacn de sensaciones, sino
que poda contener informacin autobiogrfica importante, de modo que sus alteraciones no
podan ser solamente orgnicas, sino tambin se poda alterar por causas psicolgicas.
John Hughlings Jackson (1835-191l), neurlogo ingls, establece una diferenciacin entre
lenguaje proposicional y lenguaje automtico; se opone al localizacionismo y al asociacionismo
o conexionismo que tratan de explicar los procesos del lenguaje como productos de la
interconexin de centros de expresin o comprensin con un centro de los conceptos".
En 1888 sostena que: "Primero debe venir el trabajo emprico... antes de hacer una
generalizacin racional debemos hacer observaciones empricas". Declar que no era
universalista (el cerebro equipotencial) ni localizacionista. Crea que deban considerarse las
alteraciones del lenguaje dentro del amplio esquema de la disolucin producida por
enfermedades cerebrales. Se considera que su descripcin y anlisis de las emisiones verbales
de los pacientes afsicos es una obra maestra de la clnica (1879). Una de sus aportaciones ms
importantes son los conceptos sobre la organizacin del sistema nervioso en un orden jerrquico
correspondiente a su desarrollo evolutivo y que en el ascenso de un nivel inferior a uno superior,
la representacin de los procesos aumenta en complejidad, especializacin y grado de
integracin.
Las interrelaciones ms numerosas se hallan en el nivel ms elevado, donde toda la
representacin es sensoriomotriz en reas de asociacin.
Antes de sus escritos psicoanalticos, Freud escribi una crtica a la teora de la localizacin
cerebral en relacin con la afasia, reconoci las ideas de Hughlings Jackson. Llama la atencin
su consideracin de la actividad asociativa de lo acstico, como la parte central de la funcin del
lenguaje. Defini la parafasia como una alteracin del lenguaje, en el cual la palabra adecuada
es reemplazada por otra menos adecuada que, sin embargo, conserva cierta relacin con la
correcta. Es muy interesante que sealara que las parafasias del afsico son similares a los
errores de las personas sanas en situaciones de fatiga, por desviacin de la atencin u otro tipo
de pertur-baciones, sin embargo, pueden observarse en forma tpica como sntomas locales
orgnicos.
Kussmaul se interes en el origen del lenguaje, su desarrollo, as como en problemas de filologa
y lingstica y la importancia emocional del lenguaje, los cuales consider de importancia para
la interpretacin de la afasia. Crea que el proceso simblico tena relacin con la memoria, as
como con el pensamiento. Se opona al localizacionismo, deca que es probable que una misma
clula intervenga en conexiones muy diferentes.
Consideraba que La corteza es precisamente el rgano en el cual (despus de una lesin de su
sustancia), la interminable interrelacin de los canales contenidos en ella garantiza, por la ley de
la sustitucin, una aplicacin intensiva aunque no ilimitada. Seguramente estas palabras nos
recuerdan el concepto de sistema funcional complejo y las aplicaciones en la rehabilitacin que
nos menciona L. Svetkova en sus textos.
En 1906, Dejerine estableci lo que conocemos como doctrina clsica o dualista, admitiendo la
existencia de una afasia sensorial, una motriz y la llamada afasia total; asimismo reconoce la
existencia de tres centros: la zona de Broca en el pie de la tercera circunvolucin frontal
izquierda; la zona de Wernicke en la primera y segunda circunvolucin temporal izquierda y el
"centro de las imgenes visuales", en la parte posterior del pliegue curvo.
Paul Pierre Marie pensaba que siempre exista cierto grado de deterioro de la comprensin, as
como deterioro intelectual como resultado de la incapacidad del uso del lenguaje (1906). Hizo
una revisin de los cerebros de Broca, fue uno de sus crticos ms agudos. Planteaba que en la
afasia existen alteraciones del lenguaje interior y que no es una alteracin de un centro, sino un
trastorno intelectual global.
Su contribucin ms importante fue la insistencia en que se examinara sistemticamente a los
pacientes con pruebas de dificultad progresiva, para no pasar por alto sntomas leves.
Arnold Pick (1851-1924), en 1913, revis las teoras de la poca sobre filologa, lingstica,
psicologa del lenguaje. Seleccion alteraciones gramaticales y sintcticas para ilustrar el
principio jacsoniano de que la palabra no es la unidad del lenguaje y para demostrar que las
alteraciones afsicas comprendan algo ms que la prdida de las imgenes de las palabras,
aunque consideraba que el flujo libre de palabras era esencial para el pensamiento estructurado.
Sostena que los procesos del lenguaje eran de un nivel de integracin neurolgica superior a la
sensacin y el reconocimiento y abarcaban toda la corteza. Propona separar un momento
psicolgico y otro lingstico en el lenguaje retomando las ideas de la escuela de Wrzburgo, la
cual liberaba al pensamiento de todo lo sensorial. De este modo, que la afasia era resultado de
la interrupcin del pro-ceso que lleva del pensamiento indiferenciado a las construc-ciones
verbales explcitas.
Un ejemplo del deseo por establecer procesos mecanicistas identificables es el de Mingazzini
(1915), citado por Perell, quien planteaba que las fibras fasicomotoras que vienen del rea
de Broca atraviesan la sustancia subcortical, alcanzan la parte anterior del putamen, donde se
relacionan con las fibras verboarticulatorias, que discurren juntas con las fibras corticobulbares, para terminar en los ncleos motores de los nervios craneales correspondientes. La
afasia sera resultado de lesiones de las fibras fasicomotoras y la disartria de las
verboarticulatorias. Aqu lo importante es que se seala la diferencia entre la afasia y los
trastornos del habla.
La primera guerra mundial fue muy importante para el desa-rrollo de la afasiologa. Antes de
1917 moran entre 90% y 96% de los soldados con heridas penetrantes de la cabeza, de acuerdo
con estadsticas citadas por Goldstein; posterior-mente, con los adelantos de la ciruga del
cerebro y el mejor transporte de los enfermos se aument la sobrevida.
Con una gran cantidad de heridos de guerra jvenes, se requeran nuevas perspectivas del
tratamiento. Se organizaron hospitales cerca de las lneas del frente; los neurlogos y
psiquiatras se dedicaron al estudio clnico de la afasia, dejando de ser solamente un problema
acadmico. Por ejemplo, Head, lsserlin, Froeschls fueron directores de hospitales militares.
Henry Head (1861-1940) defini la afasia como una alteracin de la formulacin y la expresin
simblicas. Tena una concepcin unitaria muy interesante, fue discpulo y colega de Jackson;
tena muy en cuenta el principio de la importancia de tener un conocimiento emprico de lo que
se quera localizar, consi-deraba un anacronismo fisiolgico la idea de que existan centros
separados del cerebro para las funciones normales, tambin negaba que la palabra fuese la
unidad del lenguaje. Dise una serie de pruebas para su aplicacin sistemtica en 26 sujetos,
19 de los cuales eran heridos de la guerra con lesiones traumticas, los sigui durante muchos
aos, reexami-nndolos.
Emil Froeschels es conocido por sus trabajos en el rea de la foniatra. Atendi a cerca de 2000
lesionados cerebrales entre 1916 y 1925. Planteaba que el lenguaje de cada individuo es nico
y se mostraba escptico en cuanto a determinar cate-goras de afsicos. Sigue las ideas de
Charcot al considerar importante el tipo mental en relacin con las afasias.
De acuerdo
con esto se pensaba que haba sujetos con ms tendencia a lo visual, mientras que otros tendan
ms a lo auditivo o lo motocinestsico y que tales predisposiciones desempeaban un papel en
el aprendizaje del lenguaje y, por consiguiente, en la sintomatologa y la recuperacin.
Al igual que Pick consideraba que la gramtica y la sintaxis no es algo que se agrega a las
palabras, sino una matriz sobre la cual stas encajan; esto es interesante porque tal es el
planteamiento actual respecto a la estructura interna del len-guaje.
Kurt Goldstein (1942) organiz un hospital para atender a los soldados con heridas craneales en
Frankfurt durante la Primera Guerra Mundial.
Ya para la dcada de 1920, la teora gestltica haba dejado huella tambin incluso en los
estudiosos de los problemas del lenguaje; por ejemplo, Goldstein (1878-1965) planteaba que la
afasia era un comportamiento global (principio holstico) que tena como objetivo equilibrar el
cuadro patolgico provocado por una lesin cerebral; como una reaccin de todo el cerebro a
una parte lesionada. Se opona completamente a los formadores de diagramas y al
asociacionismo al que, ya en 1910, se haba opuesto von Monakov, pero desde una perspec-tiva
de anatomista y neuropatlogo.
Azcoaga menciona que las investigaciones de Pavlov acerca de la actividad nerviosa superior
abren una orientacin neuro-fisiolgica. Introduce el concepto de segundo sistema de seales,
con el que se refiere a la sustitucin de los estmulos incondicionados con representaciones
internas (mentales), mismas que se van formando en el largo proceso de adaptacin del hombre
a su entorno. En particular, en los humanos el lenguaje produce una sustitucin de las seales
sensoper-ceptivas (externas) por seales del lenguaje, de modo que se integran como un
segundo sistema de seales. Tales plantea-mientos son tomados posteriormente por Luria.
No podemos avanzar este recuento sin mencionar las aporta-ciones de Lev Vigotsky. Naci en
1896 en Bielorrusia, mostraba gran inters por la humanidades, filosofa y ciencias sociales, aun
as, a insistencia de sus padres, solicit su ingreso a la escuela de Medicina de La Universidad de
Mosc en 1913, sin concluir sus estudios. Posteriormente, curs la carrera de derecho, se
especializ en historia y filosofa, todo esto en medio de grandes problemas polticos y sociales.
Al inclinarse por las artes y la literatura, se acerc a la lingstica. Dio clases de psicologa y se
interes profundamente por el desarrollo del lenguaje de los nios. Kozulin, profesor de la
universidad de Boston, en su introduccin a la obra Pensamiento y Lenguaje mencionaba
entre otros hechos que, en la dcada de los 30, varios cientficos tuvieron dificultades con Stalin
como, por ejemplo, Leontiev y Luria adems de Vigotsky.
En este siglo, la cantidad de informacin acerca del desarrollo de esta disciplina es muy extensa.
Por otra parte, tenemos cada vez ms aportaciones de conocimientos provenientes de
diferentes disciplinas, adems, con el desarrollo de los medios de comunicacin, tambin se
tiene informacin proveniente de diferentes pases. No podemos mencionar a todos los
autores, pero de alguna manera se har referencia de los ms importantes.
Como hemos referido, en este siglo se hace evidente la partici-pacin de otras disciplinas;
Azcoaga menciona la importancia creciente del estudio del desarrollo del lenguaje o de los
aspectos neurofisiolgicos que se suceden en estos procesos. Por ejemplo, Ombredane estudi
aspectos fonolgicos en la anartria (1933), toma ya en cuenta, as como Alajouanine, el
conocimiento neurofisiolgico y de desarrollo de lenguaje de los nios. Lo mismo hicieron
Vigotsky, Ajuriaguerra y Albert, por mencionar a algunos autores. Adems, en forma paralela se
dan grandes avances en el campo de la psicologa y la lingstica.
Ardila considera el lapso entre 1945 a 1975 como periodo moderno, en esta poca posterior a
la Segunda Guerra Mundial, apareci el libro: "La afasia traumtica" de Luria, donde introdujo
nuevas propuestas sobre la organizacin cerebral del lenguaje y sus patologas, resultado de la
observacin de un grupo numeroso de pacientes heridos de guerra. Luria representa un punto
conciliador entre el localizacionismo y antilocalizacionismo.
Introdujo, entre otras cosas importantes, el concepto de sistema funcional complejo. Luria en
1966, tom conceptos pavlovianos como el de analizador, aplicndolo a la explicacin de las
funciones cerebrales superiores. Al leer sus textos es fascinante darnos cuenta de su gran
capacidad de integracin de conocimientos, en ellos podemos ver cmo analiza conceptos
neurolgicos y neurofisiolgicos de Sechenov, Anojin, Sherrington, Magoun, Moruzzi, J.
Hernndez Pen, Pribram, Penfield y Jaspers; aspectos lingsticos de R. Jacobson, etc. Los
cuales analiza y aplica al anlisis de diferentes funciones superiores. Resulta extrao ver cmo
fue ignorado por mucho tiempo, al menos por las escuelas estadounidenses, y rescatado a
finales de los aos 80 cuando se empieza a reconocer su importancia y lo encontramos citado
en textos de publicaciones internacionales.
Tenemos pues, en nuestros das, una disciplina independiente y slida que, a lo largo de su
desarrollo, ha recibido aportaciones de diferentes campos y no es vlido tomar partido, como
lo era en un inicio, por una sola corriente o posicin, ignorando o desacreditando a las dems.
Al analizar un poco la historia nos damos cuenta que en esta evolucin, poco a poco los caminos
tienden a ser convergentes y si bien no se puede hablar de un consenso universal en cuanto a
clasificaciones, por ejemplo; es claro que en la actualidad resulta indispensable para cualquier
interesado en el tema tener tanto conocimientos neuro-anatmicos y neurofisiolgicos como
lingsticos, entre otros. As, esperamos que se siga construyendo el conocimiento en beneficio
de las personas que requieren de un diagnstico y rehabilitacin adecuados.
Fascculo Arqueado
rea de broca
Regin Perisilviana
rea de Wernicke
Luria distingue siete tipos de afasias, como resultado de las observaciones de un grupo de
pacientes heridos de guerra, elabor una diagramacin" precisa de la situacin de las lesiones
y las caractersticas lingsticas de los pacientes. Toma en cuenta distintos procesos como
eslabones de la funcin tanto expresiva como receptiva del lenguaje. Es necesario con-siderar
que tales procesos no son necesariamente seriados y lineales. Su valor reside en que constituye
un acercamiento a un modelo dinmico de procesamiento lingstico y no a un esquema esttico
de corte conexionista.
En los conceptos de grupo de Boston se habla de una zona central del lenguaje en la regin
perisilviana izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de
conduccin (figura 2). En la primera, hay una desauto-matizacin motora y alteraciones
gramaticales con un lenguaje telegrfico. En la segunda, una incapacidad para reconocer los
sonidos del lenguaje acompaada de jergafasia. En la de conduccin hay problemas con el
lenguaje repetitivo, conservando la comprensin por una supuesta desconexin de las reas de
Broca y Wernicke.
Centro de los
Conceptos
Fascculo Arqueado
Broca
Salida
sistema
motor
Wernicke
Entrada
sistema
auditivo
Fi g u r a 2 . Esq u e m a p r op u e st o p o r Lich t e im y We rn ic ke .
El segundo grupo son las extrasilvianas o transcorticales. Lichteim y Wernicke supusieron una
desconexin entre el lenguaje y un "centro conceptual". Hay transcorticales motoras y
transcorticales sensoriales. El rasgo esencial es que se conserva el lenguaje repetitivo. En la
motora transcortical existe disminucin del lenguaje espontneo y ecolalia, el paciente puede
repetir y comprender. En la sensorial transcortical hay parafasias, problemas de comprensin y
buena repeticin.
Encontramos falla en el odo fonemtico, que es el "odo" calificado determinado por el idioma
para sonidos portadores de significado. Se encarga del anlisis auditivo articulatorio
sistematizado. Hay problemas con el reconocimiento fonol-gico, sordera verbal o agnosia
acstica con problemas en discriminacin fonolgica. Las alteraciones son por fallas en el
manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonolgica diferente,
alteraciones de memoria verbal subyacente, disminucin de memoria verbal. Alteracin del
proceso de reconocimiento acstico verbal, problemas en diferenciacin de sonidos, no por
problema primario de las articulaciones. Alteracin de la composicin sonora, sustitucin por
conjuntos acsticos bien consolidados y modificacin del sentido, parafasias literales y verbales,
jergafasia, conserva automatismos, hay desintegracin de la escritura. Prdida del sentido de la
palabra (enajenacin del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de unin
del fonema con un significado, problemas de comprensin por prdida del atributo objetivo.
Tiene dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos, usa bien todos los dems elementos.
Conserva la entonacin meldica. No puede repetir, no puede denominar bien, el engrama
sonoro se mezcla con otros, las pistas fonmicas y silbicas no le ayudan. El proceso de reconocimiento visual y las praxias suelen ser normales.
AFASIA ACSTICO AMNSICA
Equivale a la sensorial transcortical. Lesin en las reas 21 y 37 (figura 4).
Fi g u r a 5 . r e a d e le si n e n la af asia an m ic a.
Se encuentra lesionada el rea 43 (figura 8), lo que da por resultado alteraciones de la base
cinestsica del lenguaje, es decir, del articulema. Hasta cierto punto superficialmente es similar
a la apraxia del habla.
Aparentemente hay una contradiccin en el nombre de este tipo de afasia, pero esto es slo
superficial. Hay que compren-der que para la produccin del movimiento no basta con las reas
motoras frontales, es fundamental la retroalimentacin somestsica de nuestros movimientos
paso a paso en forma simultnea. Tan especial es este proceso para la expresin del lenguaje
que se considera un complejo funcional: el analizador cinestsico motor-verbal que no es
exclusivamente frontal. El nombre de esta afasia se refiere entonces a la parte cinestsica
aferente de estos procesos expresivos.
Con frecuencia la incluimos en las afasias anteriores, esta consideracin desde luego obedece
a aspectos descriptivos y funcionales ms que anatmicos estrictos, ya que anatmi-camente
estamos hablando de lesiones en la regin postro-lndica, pero descriptivamente la agrupamos
como una afasia motora.
TABLA 1
Mot or a
Ef e re nt e
(Br oca)
Mot or a
af er e nt e
Dinm ica
(m ot or a
t r anscort ical)
Acst ico
Agnsica
(We r nicke )
Acst ico
Am n sica
(se nsor ial
t r anscort ical)
Anm ica
o am n sica
Sem nt ica
Flu en t e co n
algu n as an om ias
Espont ne o
No f lu en t e,
p ar af asias
f o nm icas
No f lu en t e,
b squ ed a d e
p u nt o y m o do
Re pe t icin
Def icien t e
Def icien t e
De nom inacin
No rm al co n
p ar af asias y a
se alad as
No rm al co n
p ar af asias y a
se alad as
Pr o du ccio n es
sin esf u erzo,
h ip oespo n t an eid ad
No rm al
Def icien t e
No rm al
Def icien t e,
p ar af asias y a
se alad as
Def icien t e
No rm al
Mu y d ef icien t e, p ar af asias
sem n t icas y
cir cun lo qu io s
No rm al
Def icien t e,
p ar af asias
sem n t icas
Le nguaje re ce pt iv o
Discr im inacin de
punt os de ar t iculacin
No rm al
No rm al
No rm al
Mu y
d ef icien t e
No rm al
No rm al
No rm al
Ide nt if icacin de l
signif icado de palabr as
No rm al
No rm al
No rm al
Def icien t e
No rm al
No rm al
No rm al
Pu ed e est ar
af ect ad a po r
co n t ig id ad
Mu y
d ef icien t e
Pu ed e est ar
af ect ad a
No rm al
No rm al
Def icien t e
p o r alt er acio n es y a m en cio n ad as
Def icien t e
p o r redu cci n
d e la ext en si n d e la
m em o r ia
v er b al
El tratamiento con enfoque psicolgico para la rehabilitacin tiene en cuenta la naturaleza social
del habla y acenta el restablecimiento de su funcin comunicativa. Se utilizarn mtodos
grupales e individuales.
Tratamiento logopdico a utilizar en las afasias motrices
Tareas
Desinhibicin del lenguaje oral.
Restablecimiento de la pronunciacin de las palabras.
Rehabilitacin del vocabulario activo.
Rehabilitacin de la pronunciacin de expresiones.
El desarrollo de estas tareas se utilizar teniendo en cuenta la forma especfica de afasia y su
sintomatologa predominante. La rehabilitacin debe tener un enfoque diferenciador y para
ello es necesario la precisin y delimitacin diagnstica del tipo de afasia motriz.
Procedimientos
Para desinhibir el lenguaje oral
Repeticin melodiosa.
Canto.
Pronunciar activamente palabras aisladas y luego frases alternando con voz alta,
susurro, diferentes tonos y entonaciones.
Versos. Canciones.
Conjugacin verbal.
Utilizacin de una misma palabra en diferentes contextos. (dame el lpiz, dibuja con
el lpiz).
Lminas temticas que refuercen los enlaces de las palabras (acrquese a la ventana,
seprese de la ventana, ponga el cuadro en la
ventana.
Otra tarea consiste en restablecer la posibilidad de actualizar los verbos para facilitar la
composicin de las frases y mejorar los agramatismos.
Movimientos simples con las manos, piernas, marchas (para actuar sobre la inhibicin y
la prdida de la iniciativa). Estos ejercicios gimnsticos pueden realizarse con fondo
musical, tarareando o hablando.
Restablecimiento del componente rtmico meldico del lenguaje (puede comenzar con
ayuda de las manos) y despus incluir la voz y la entonacin.
Dar situaciones conflictivas que inciten a una conducta verbal activa (el enfermo se ve
obligado a preguntar y a tomar decisiones).
Distintos vnculos predicativos relacionados con una expresin (el cine es bueno,
interesante, est lejos).
Todo puede ser primero mediante lminas, luego la orden por escrito y despus rdenes
verbales. Posteriormente se contina con el incremento de la red de significados
aumentando el nmero de palabras y sus vnculos gramaticales.
Oraciones a partir de una palabra, dos tres relacionadas. (lluvia- la lluvia va a caer
temprano.); -hombre-cielo-pjaro- el hombre mir el pjaro que va por el cielo.
Sinnimos y antnimos.
Todos estos ejercicios pueden ser utilizados tambin en los pacientes con afasia motriz
eferente segn el caso y su sintomatologa.
Funcionalismos fonemticos.
Pronunciar dos slabas sin sentido 2 sss, 3 sss, 4 sss (de diferentes niveles
articulatorios y de iguales niveles articulatorios).
Utilizar formas de trabajos no verbales (dibujos, calado, construcciones, etc.)
rdenes verbales cortas. (cierre los ojos, abra la boca), y luego complejas (de los dos
cepillos, alcnzame el azul, etc.)
Dibujar un objeto. El especialista nombra la categora, hallar la letra con que comienza
su denominacin y completar las letras que faltan con el objeto ya dibujado.
Inducir las imgenes de los objetos. (mostrar un instrumento musical y pedirle que
dibuje otro instrumento musical. Hallar la letra con la que comienza un instrumento
musical.
Lectura fraseolgica.
Reconocer letras que se diferencien slo por la orientacin espacial; por ejemplo: b-p,
b-d, g-q.
Procedimientos especficos para afasia semntica: hay alteracin del enlace entre la
estructura gramatical del lenguaje y en sentido que en l se expresa.
Comprensin general de un texto simple escrito. Anlisis de sus oraciones que pueden ser con
el auxilio de lminas.
Dar tareas orales en la que las palabras denominativas cambien en el contexto de la frase.
(muestre el tenedor; coloque la fruta al lado del tenedor; el hombre come la comida con el
tenedor)
Mtodo de pregunta respuesta segn la lmina o el tema: (hacia dnde corri el perro?)
Ir aumentando el volumen de los textos y complicando su estructura gramatical.
Anlisis del contexto: (las manzanas rojas son ms sabrosas que las verdes. Muestre una
manzana sabrosa). La nia con trencitas es ms bonita que la que tiene pecas cul es ms
bonita?
Hacer oraciones con grados comparativos: (la palma es ms alta que el cocotero, pero
ms baja que el pino. cul es ms alta?
Preguntar de una oracin: quin, con quin, con qu, qu, a quin.
Temas
Pedir, informar, aconsejar, preguntar, ordenar, imaginar sobre algn tema especfico, la
solucin de un problema, el tema de una pelcula u otras narraciones.
Taller de dibujo
Temas
Taller de msica
Respiracin
Relajacin
Taller ldico
Trabajar todo a partir de juegos reglados (cartas, parchs, damas, domin etc.).
Esto mejora la memoria, atencin, concentracin, la deduccin y por ende, la capacidad de
aprendizaje.
Terapia con la computadora
Pea Casanova en su libro sobre rehabilitacin de las afasias seala que con el desarrollo
sucesivo de la tecnologa de la informtica se ha incrementado la posibilidad de utilizacin de
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