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Atencin de Enfermera

en
Emergencias Respiratorias
E.U Gerson Caro O
Diplomado UED

Objetivos:

Conocer las principales patologas respiratorias.


Reconocer las complicaciones del paciente con
problemas respiratorios en un servicio de
urgencia.
Establecer prioridades en la atencin de
enfermera de los pacientes con falla
respiratoria aguda.

Introduccin
Envejecimiento de la poblacin
Tabaquismo creciente (adolescentes y mujeres)
Contaminacin atmosfrica
SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA CRNICA
(24,5% poblacin total)

Aspectos anatmicos y fisiolgicos


La va area es el
conducto que comunica
el ambiente con los
pulmones, permitiendo
el intercambio gaseoso
(oxgeno y dixido de
carbono).
Se divide en va area:
Superior e Inferior

Va area superior
Esta constituido por estructuras rgidas, no
colapsables y su funcin principal es comunicar
el ambiente con la va area intratorcica.
Se divide en:
o Fosas nasales y cavidad bucal
o Naso y orofaringe
o Laringe

Va area inferior
Son estructuras menos rgidas, colapsables
y su funcin es trasladar el aire inhalado
hasta los alvolos donde se producir el
intercambio gaseoso.
Estructuralmente incluye:
o Trquea
o Bronquios principales
o Bronquios secundarios
o Bronquios terminales
o Sacos alveolares

Asma:
Qu es?
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.
(reversible v/s graves o fatales).
Del punto de vista anatmico y funcional se produce:

Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable


Hiperreactividad de la va area
Gran componente de susceptibilidad gentica asociado a
factores ambientales

Asma:

20%
5%
Letalidad 0,03%
En chile fallece un asmtico da por medio

Asma:

Padre o madre asmtica

factor de riesgo para hijo

Probabilidad de herencia

36%-79%

Factores ambientales

30%

Asma:
Signos y sntomas:

Tos irritativa
Dificultad respiratoria
Sibilancias
Tiraje

Asma:
Factores de riesgo de crisis asmtica grave:
Visitas a urgencias en el mes previo.
Uso reciente de corticoides sistmicos.
Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos,
de crisis graves o de inicio brusco.
2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en
el ao previo.
Inadecuado
seguimiento,
incumplimiento
tratamiento.
Problemas psicosociales.

del

Asma:
Tratamiento:
El objetivo es conseguir una broncodilatacin y una
oxigenacin adecuadas, disminuyendo al mximo el
nmero de recadas.

OXIGENO-BRONCODILATADORES-CORTICOIDES

Crisis asmtica
Las crisis asmticas consisten en un aumento de
intensidad de la obstruccin bronquial por
encima de la usual y suelen ser detectadas por
un incremento en las molestias del paciente o
por disminucin del efecto de los medicamentos.
Gradualmente (varios das).
Bruscas (minutos).
Frecuentemente se observa un aumento de la
reactividad
bronquial
durante
estas
exacerbaciones, la cual persiste por varias
semanas.

Crisis asmtica
Ataque leve:
Aumento en la intensidad de las molestias que no
ceden con el tratamiento usual y que limitan las labores
fsicas de gran intensidad. Siente poca dificultad
respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas,
puede acostarse horizontalmente sin claro aumento de
la disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y el
valor normal.

Crisis asmtica
Ataque moderado:
Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el
tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores
fsicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su
disnea o sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. El
paciente tambin tiene un ataque moderado si un ataque leve
no se alivia despus de una hora o si las molestias reaparecen al
cabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor terico.

Crisis asmtica
Ataque grave:
El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puede
decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado
en sus manos, presenta cianosis de labios o uas. Tambin tiene
un ataque grave si un ataque moderado no se alivia despus de
seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas
horas. PEF bajo 50% del valor terico.

Crisis asmtica
Manejo en el servicio de urgencia:
1. Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis
2. Corregir la hipoxemia

3. Broncodilatar a los enfermos


4. Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos
5. Evaluar respuesta

Sndrome Bronquial Obstructivo

Definicin
Es un conjunto de manifestaciones clnicas que
se caracterizan por sibilancias, espiracin
prolongada y tos, con grados variables de
intensidad, que se presenta en forma comn a
distintas etiologas en lactantes.

Este cuadro clnico se explica por una reduccin del


dimetro de la va area debido a distintos
mecanismos:
Inflamacin de la va area del tejido
peribronquial.
Contraccin del msculo liso bronquial.
Obstruccin intraluminal por secreciones o por
cuerpo extrao.
Anomalas estructurales o compresin extrnseca.

Un S.B.O. puede presentarse como episodio


nico, pero generalmente se presenta en
episodios de duracin variable, que se repiten.
La presentacin de ms de tres episodios de
obstruccin bronquial en un ao, que
requieran tratamiento mdico, se considera
Sndrome
Bronquial
Obstructivo
Recurrente(SBOR).

Cuadro clnico

Tos
Aumento del tamao antero-posterior del trax
Hipersonoridad a la percusin
Espiracin prolongada
Sibilancias
Signos de dificultad respiratoria (quejido, polipnea,
retraccin costal, taquicardia)
Dificultad para alimentarse
Cianosis
Apnea (menores de 3 meses)

El primer episodio de obstruccin bronquial


en un lactante desencadenado por una
infeccin por VRS, por sus caractersticas
anatomopatolgicas, fisiopatolgicas y
clnicas, se denomina bronquiolitis. Otros
virus respiratorios con menor frecuencia (20
%) pueden desencadenar un cuadro
semejante.

Factores de Riesgo
Factores de riesgo exgeno

Factores de riesgo endgeno

Infecciones virales

Sexo masculino

Nivel socioeconmico o cultural bajo

Caractersticas de la va area (inferior)

Hacinamiento

Hiperreactividad bronquial

Sala cuna

Alteraciones inmunolgicas

Contaminacin atmosfrica

Prematurez

Tabaquismo pasivo

Antecedentes personales de atopa

Uso de parafina, carbn o lea

Alergia alimentaria

Lactancia materna insuficiente

Antecedentes familiares de asma

Temperatura ambiental baja

Tratamiento del SBO agudo


En un episodio obstructivo leve:
Salbutamol con aerocmara, 2 puff c/ 4-6 hrs por 7 das
y control segn necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave:
Administrar oxigeno con mascarilla o naricera.
Objetivo: lograr una SatO2 entre 94-95%.
Administrar salbutamol con aerocmara, 2 puff cada
10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento
de oxigeno, nebulizacin de solucin de salbutamol al
0,5 %: 0,05 ml/Kg (0,25mg/kg), diluido en suero
fisiolgico, hasta completar volumen de 4 ml: una
nebulizacin cada 20 minutos hasta 3 veces.

Uso de esteroides sistmicos


Prednisona 2 mg/Kg/dosis oral por 1 vez, dosis mxima
40 mg.
Alternativa:
Hidrocortisona
5-10
mg/Kg/dosis,
endovenosa.
Alternativa: Metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis,
endovenosa.
Bronquiolitis: no existe evidencia que apoye el uso de
corticoides en el manejo de esta patologa.
KTR: contraindicada en cuadros de obstruccin bronquial
de moderada a severa (hipersecrecin bronquial y etapa
resolucin cuadro obstructivo).

SBO recurrente
MINSAL define al SBO recurrente (SBOR) como
una entidad caracterizada por 3 o ms episodios
anuales de SBO, en un lactante menor de 2 aos

Instrucciones a la madre o cuidador/a:

Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria.


Posicin Fowler 30, alimentacin fraccionada.
Control seriado de temperatura.
Acudir a control al da siguiente en caso de
SBO moderado.
Volver a consultar en caso de: presencia de
apneas, fiebre alta > 24 horas, aumento de
dificultad respiratoria.

Laringitis aguda obstructiva


(LAO)

Definicin
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca
diversos grados de obstruccin. Puede
comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas
vocales) o regin subgltica. La edad ms
frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.

Agente etiolgico
La etiologa ms frecuente es viral:
Parainfluenza 1 y 3
VRS
ADV
Otras etiologas menos frecuentes:
Alergias
Agentes fsicos (gases o lquidos calientes)
Agentes qumicos ( custicos, gases irritantes)

Cuadro clnico
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida
con disfona o afona, tos disfnica (perruna),
estridor inspiratorio, grados variables de
dificultad respiratoria, fiebre habitualmente
moderada.

Examen fsico
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben
evaluarse segn los siguientes parmetros:

Estridor
Frecuencia respiratoria
Retracciones costales
Cianosis
Saturacin

Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico, segn escala de
valoracin:
Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio
leve e intermitente, que se acenta con el
esfuerzo (llanto).
Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio
continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o
intercostal o subcostal).

Diagnstico
Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio
y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea),
disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento:Disfona, estridor,
tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis y
aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

Tratamiento
Medidas generales:
Posicin cmoda en brazos del cuidador.
Paracetamol 15/mg/Kg/dosis o ibuprofeno 10
mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual a 38,5C
axilar.
Diferir procedimientos dolorosos que podra
empeorar el cuadro respiratorio.
Monitorizar saturacin de oxigeno y frecuencia
respiratoria.
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin
esperable de la enfermedad y sus complicaciones.
Educacin sobre medidas de prevencin de
infecciones respiratorias.

Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado I: Manejo ambulatorio

Betametasona
0.4
mg/Kg/vo
o
Dexametasona0.15-0.3 mg/Kg ev.
Prednisona 2mg/Kg por 1-3 das (ausencia de
corticoides anteriores).

Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado II y III:
Manejo ambulatorio con observacin hasta bajar
de grado.
Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuir
taquipnea.
Dexametasona 0,15-0,3 mg/Kg/dosis ev o
betametasona 0,4 mg/Kg vo por una vez.
Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml durante
10-15 minutos con flujo de 4-6 lts por minuto

Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado IV:

Terapia igual a grado III, estabilizar y trasladar


Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria

Medidas de prevencin

Lactancia materna exclusiva durante los


primeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Lavado de manos.
Limitar la exposicin a otros nios.

Insuficiencia respiratoria
(IR)

Qu es?
Situacin en la que el aparato respiratorio es
incapaz de cumplir su funcin de intercambio
pulmonar de gases de forma suficiente para
atender las necesidades metablicas del
organismo.
Alteracin gases arteriales!!

IR
Insuficiencia Respiratoria: PaO2 <60 mm/Hg y/o
una PaCO2 >45mm/Hg (aire ambiente y en
reposo).
Insuficiencia respiratoria aguda: Producida en un
corto perodo de tiempo.
Insuficiencia respiratoria crnica agudizada:
problema respiratorio de larga evolucin estable.

IR
Cmo se diagnstica?

Cianosis
Disnea
Hipoxemia/Hipercapnia
Taquipnea
Obnubilacin

IR
Respiracin
1. Ventilacin: Responsable de la circulacin y
distribucin del gas inspirado desde el exterior
hasta los alvolos.
2. Difusin: Intercambio de gases entre el alvolo
y la sangre.
3. Circulacin: Encargada del transporte del
oxgeno, bsicamente unido a la hemoglobina,
hasta las clulas y retirada del carbnico para
su eliminacin.

IR

Funcin respiratoria

PaO2 normal

PaO2 disminuida
Insuficiencia
respiratoria

PaCO2 normal

PaCO2
disminuida

IR tipo II

IR tipo I

pH y PaCO2

IR aguda

PaCO2 alta

pH normal y CO3H

IR crnica

pH y PaCO2 y CO3H
IR crnica
agudizada

IR
Clasificacin segn gases arteriales:
Insuficiencia respiratoria global: PaO2 <60
mm/Hg y PaCO2 > 49mm/Hg. (hipoventilacin
alveolar, trastornos V/Q).
Insuficiencia respiratoria parcial: PaO2 <60
mm/Hg con PaCO2 normal o baja (alteraciones de
la relacin y trastornos de difusin).

IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria aguda:
Instalacin rpida en pulmn previamente sano
(reservas funcionales intactas).
Tiempo
insuficiente
para
desarrollar
mecanismos de adaptacin y compensacin.
Iniciar tratamiento precoz.

IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria crnica:
Perdida paulatina de la funcin respiratoria.
Mecanismos de adaptacin.
Pcte. vuelve a la normalidad por un tiempo
incluso prolongado.
Reservas funcionales disminuidas o agotadas.
Dificultad para soportar exigencias o
enfermedades agregadas.

IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica:
Mezcla de las 2 anteriores.
Se presenta en el enfermo crnico.
Sacado de su normalidad por un factor agudo
sobreagregado.
Nulas o escasas reservas para enfrentar la
nueva carga.

IR

IR
Fisiopatologa:
La IR puede deberse a una falla del pulmn como
rgano intercambiador de gases o a una
deficiencia de la bomba ventilatoria (bomba
constituida por trax y los msculos que cambian
el volumen pulmonar, centros respiratorios que
controlan estos msculos y los nervios que los
interconectan).

IR

IR
Tratamiento:
Dirigido a la enfermedad causal y a las
alteraciones fisiopatolgicas resultantes.
Mantencin de una oxigenacin tisular que no
produzca daos irreparables y sea compatible
con la vida.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


EPOC

EPOC
Patologa prevenible y tratable

Limitacin progresiva al flujo areo


No completamente reversible
Respuesta inflamatoria pulmonar anormal a
partculas o gases nocivos (tabaco)

EPOC
Altos costos directos e indirectos

Limita capacidades funcionales y laborales


2020

3ra causa de muerte en el mundo

EPOC
Cmo se diagnostica?

Relacin VEF1/CVF post broncodilatador <70% en un individuo


con historia de exposicin a factores de riesgo (tabaquismo) y/o
sntomas de tos, expectoracin o disnea, confirman el
diagnstico.

EPOC
Factores de riesgo:

Factores genticos (deficiencia severa de alfa1antitripsina)


Gnero (femenino sera ms susceptible)
Hiperreactividad bronquial
Atopia y/o asma

EPOC
Factores de riesgo:

Exposicin al humo del tabaco (proporcional


cajetillas/ao)
Polucin ambiental
Bajo nivel socioeconmico

EPOC
Fisiopatologa:

1.
2.
3.
4.
5.

Hipersecrecin de mucus
Limitacin de los flujos espiratorios
Alteraciones del intercambio gaseoso
Hipertensin pulmonar
Efectos sistmicos

EPOC
Tratamiento:
Los objetivos generales de la terapia en EPOC son:

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

Aliviar sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar la calidad de vida
Prevenir y tratar complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Prevenir la progresin de la enfermedad
Reducir la mortalidad y/o prolongar la sobrevida
Minimizar las reacciones adversas a los medicamentos

EPOC
Intervenciones que mejoran historia natural y la
sobrevida del EPOC:

Suspensin hbito tabquico


Oxigenoterapia (pctes. hipoxmicos)
Ventilacin mecnica en IRA
Ciruga reductora de volmenes pulmonares

EPOC
Farmacoterapia:

Beta-agonistas de accin corta: salbutamol y


fenoterol.
Beta-agonistas de accin prolongada: salmeterol,
formoterol, arformoterol)
Anticolinrgicos de accin corta: bromuro de
ipratropio
Anticolinrgicos de accin prolongada: tiotropio

EPOC
Cuidados de enfermera:
Posicin fowler o semi-fowler
Apoyar con oxigeno segn requerimientos
Instalacin vvp
Administracin de tto. ev y broncodilatador
Toma muestra exmenes arteriales
Monitorizacin de signos vitales

Neumona

NAC
Definicin:
NAC: Es la infeccin de evolucin aguda o subaguda que
compromete el parnquima pulmonar ocasionada por la
invasin de microorganismos adquiridos fuera del ambiente
hospitalario.
La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros
leves que pueden confundirse con resfros, bronquitis o
infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves con
elevado riesgo vital que deben ser manejados en unidades
especializadas de cuidado intensivo.

NAC

Epidemiologa
Corresponden al 3-5% de las consultas por enfermedades
respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y
servicios de urgencia) y su incidencia va en aumento en nuestro
pas asociado al envejecimiento.
En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por
enfermedades infecciosas y la tercera causa especfica de
muerte en la poblacin adulta.

NAC
Signos y sntomas

Evolucin aguda.
Caracterizado por compromiso del estado general, fiebre,
calofros, tos.
Expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad
respiratoria.
Examen fsico ; alteracin de los signos vitales
(taquicardia, taquipnea, fiebre)
Signos focales en el examen pulmonar (matidez,
broncofona, roncus, crepitaciones).

NAC
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de neumona sin
confirmacin radiogrfica carece de
precisin ya que el cuadro clnico
(historia y examen fsico) no permite
diferenciar con certeza al paciente con
neumona
de
otras
condiciones
respiratorias agudas (infecciones de la
va area superior, bronquitis, influenza).
El diagnstico confirma la presencia de
infiltrados pulmonares en la radiografa
de trax.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

NAC
Factores de riesgo
Edad mayor de 65 aos.
Comorbilidad.
Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin
mental.
Frecuencia cardiaca 120 latidos/min.
Hipotensin arterial (PA < 90/60 mm/Hg).
Frecuencia respiratoria 20 resp/min.
Temperatura axilar < 35 > 40 C.
SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

NAC

ATENCION DE ENFERMERA

Acciones a desarrollar:

Obtencin lo ms precozmente posible de una gasometra


arterial y Rx trax que permitira el diagnstico definitivo.
Canalizacin de va venosa y obtencin de sangre para
bioqumica, hemograma, PCR, cido lctico, fx renal y
heptica.
Pancultivar previo a inicio de tto antibitico.
ECG.

NAC
Tratamiento:
Antibiticos
Corticoides
Antipirticos

Broncodilatadores
Oxigenoterapia segn Sat O2 + resultado gasometra arterial
Utilizacin VMNI v/s VMI