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Parasomnias
JUAN A. PAREJA
Programa de Medicina del Sueo. Servicio de Neurologa. Hospital Ruber Internacional. Madrid

PARASOMNIAS. CONCEPTO
Y CLASIFICACIN
Las parasomnias (tabla 1) son fenmenos inesperados o indeseables, que ocurren al inicio del sueo,
durante el sueo o al despertar. Clnicamente, las
parasomnias se expresan como una o varias de las
siguientes alteraciones clnicas: conductuales (motoras, de la alimentacin o de la actividad sexual),
emocionales, perceptuales, sensoriales, onricas o
vegetativas. En otras palabras, alteraciones del sistema nervioso central. Estas experiencias ocurren
en el contexto de sueo REM, sueo no-REM
(NREM), e incluso durante estados ambiguos en los
que se mezclan simultneamente la vigilia y el sueo. Esta caracterstica dependencia del sueo hace
imprescindible que se incluya un polisomnograma
(PSG) en el protocolo diagnstico.

ALTERACIONES DEL DESPERTAR


Durante el sueo normal se producen alertamientos que ocasionan una transicin a un estado ms ligero de sueo o, menos frecuentemente, un despertar completo. En algunas personas
no sucede ni lo uno ni lo otro, y cuando se alertan quedan atrapadas en un estado ambiguo, intermedio entre el sueo y la vigilia: incapaces de
reanudar el sueo y de despertar por completo.
Esta anomala del despertar se conoce como
despertar parcial (2) y es probablemente un
estado disociado puesto que el sujeto exhibe
conducta compleja, pero no es consciente de
ello. En este contexto fisiopatolgico concreto
se despliega (3, 4) la clnica del sonambulismo,
los terrores nocturnos y los despertares con confusin

Tabla 1. Clasificacin de las parasomnias

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Alteraciones del despertar (del sueo no-REM)


Sonambulismo
Terrores nocturnos
Despertares con confusin
Parasomnias habitualmente asociadas con el sueo REM
Trastorno de conducta en sueo REM (TCSR), incluyendo variantes:
Combinacin de TCSR y alteraciones del despertar (parasomnia overlap disorder)
Status Dissociatus
Pesadillas recurrentes
Parlisis del sueo aislada recurrente
Otras parasomnias
Trastorno alimentario durante el sueo
Trastornos disociativos nocturnos
Sndrome de la explosin ceflica
Catatrenia
Enuresis
Parasomnia relacionada con uso o abuso de sustancias
Parasomnia relacionada con una alteracin mdica o con la medicacin
Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (1).

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Trastornos del sueo

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La prevalencia del sonambulismo es del 3 % en la


infancia y del 1 % en los adultos. Sonambulismo y
terror nocturno, tpicamente emergen, y espontneamente remiten, durante la infancia, pero pueden persistir ms all de la adolescencia, hasta la
edad adulta, o bien pueden reaparecer en la madurez tras una latencia variable. Incluso pacientes
de ms de 60 aos pueden desarrollar sonambulismo o terrores nocturnos.
El sonambulismo y los terrores nocturnos son alteraciones constitucionales con factores genticos
relevantes (5). El sonambulismo est caracterizado
por conducta automtica compleja, que va desde
sentarse sbitamente en la cama con una expresin
de sorpresa, a abandonar el lecho y deambular de
forma automtica, errtica, sin sentido, llevando objetos, de un lugar a otro, reacomodando los muebles, saliendo de casa, saltando por una ventana o
llegar a conducir un automvil, cocinar o comer, o
incluso exhibir conducta sexual. Durante los episodios los ojos estn abiertos y la expresin facial es
de confusin. El sujeto puede murmurar, vocalizar,
gritar o hablar, aunque la comunicacin con el sonmbulo es limitada o infructuosa.
Los sonmbulos adultos pueden desarrollar una
conducta problemtica, agresiva y violenta, incluso
blandiendo objetos contundentes o punzantes en
actitud agresiva, que puede provocar lesiones a s
mismo o a terceros. Tambin puede producirse una
conducta sosegada que inesperadamente puede resultar lesiva porque el sujeto puede precipitarse a
travs de una ventana o salir de su casa y vagar
errante. Es interesante destacar que el sonambulismo sin violencia no tiene predominancia de sexos,
mientras que el sonambulismo con lesiones predomina en los varones (6), como la violencia en general. Las posibles lesiones relacionadas con el sonambulismo o el terror nocturno en el adulto van
desde simples equimosis o laceraciones hasta la
muy infrecuente conducta criminal, incluyendo el
abuso sexual, el homicidio o el intento de homicidio
y los asaltos violentos (6, 7). El sonambulismo junto
con el trastorno de conducta durante el sueo REM
(ver ms adelante) son las causas ms frecuentes
de violencia durante el sueo (tabla 2). Las implicaciones forenses de estas conductas son obvias.
Los terrores nocturnos se caracterizan por un
inicio abrupto, con un grito agnico y con manifestaciones vegetativas dramticas como taqui-

Tabla 2. Catlogo de lesiones durante el sueo


Equmosis
Abrasiones
Laceraciones
Fracturas
lceras cutneas
Quemaduras
Atragantamientos
Hematoma subdural
Diseccin carotdea
Traumatismo craneoenceflico
Automutilacin
Abuso sexual
Asaltos
Muerte inexplicada
Aparente suicidio
Homicidio
Filicidio
Adaptado de Pareja JA, et al. (7).

cardia, taquipnea, midriasis y sudacin profusa.


Los sujetos pueden sentarse en la cama y exhibir
una expresin de miedo o terror con pupilas dilatadas y mirada perdida, expresiva de una ausencia
de consciencia. Existen evidencias que sugieren
que la distincin entre sonambulismo y terrores
nocturnos tpica del nio puede ser muy difcil en
los adultos, que suelen presentar sonambulismo
agitado y emocional y terrores nocturnos con deambulacin (7). Por otra parte, las conductas complejas, asociadas con terror nocturno y sonambulismo en el adulto tienden a ser vigorosas o violentas,
mientras en el nio la conducta es sosegada. Aunque frecuentemente existe amnesia de la parasomnia, los adultos pueden recordar un sueo vvido en el que las escenas tienen un argumento de
peligro inminente que invita al escape. Sin embargo, en los nios existe una amnesia completa del
episodio y no existe recuerdo onrico.
El sonambulismo y el terror nocturno habitualmente se inician en el primer tercio de la noche,
pero en los adultos puede ocurrir a lo largo de todo el ciclo del sueo. Se ha documentado que los
episodios de sonambulismo y terror nocturno ms
frecuentemente se originan durante los alertamientos procedentes de los estadios III y IV del
sueo, que precisamente predominan en el primer
tercio de la noche. Los patrones PSG de alerta-

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Sonambulismo y terrores nocturnos

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miento pueden mostrar un patrn similar al de vigilia (con actividad alfa y beta), un patrn mixto
mezcla de vigilia y sueo (actividad alfa y theta) o
bien un patrn atpico de sueo (actividad delta rtmica o irregular) (8). Los PSG pueden mostrar despertares y alertamientos hiperabruptos sin conducta
anormal que proceden del sueo lento. La arquitectura del sueo es normal en estos sujetos.
En conjunto, las circunstancias que incrementan el porcentaje de sueo lento o que producen
alertamientos pueden precipitar el despertar parcial, por ejemplo, sndrome de apnea/hipopnea del
sueo (SAHS) (tabla 3), sndrome de movimientos
peridicos de las piernas, crisis epilpticas nocturnas, enfermedades mdicas y neurolgicas, cuadros
febriles, abuso de alcohol, deprivacin de sueo,
embarazo, menstruacin, medicaciones psicotrpicas (especialmente el litio o los agentes anticolinrgicos). Los cambios fisiolgicos hormonales pueden precipitar estos episodios.
En cuanto a la posible relacin entre sonambulismo, terror nocturno y psicopatologa, se ha demostrado que no existe un vnculo cronolgico
entre una enfermedad psiquitrica y estas alteraciones (6, 9, 10). Ni el inicio del sonambulismo est relacionado con la evolucin de un trastorno
psiquitrico, ni el tratamiento eficaz de la alteracin psiquitrica, incluso su resolucin, producen
una mejora del sonambulismo. Por otra parte, los
datos psicomtricos han mostrado que ms de un
90 % de los adultos sonmbulos tienen perfiles
psicopatolgicos normales. Con estos datos en la
mano la psicopatologa parece no jugar un factor
decisivo en el desarrollo y existencia del sonambulismo, aunque acontecimientos de la vida cotidiana y el estrs pueden resultar precipitantes de

episodios concretos en personas predispuestas. La


depresin unipolar no psictica es el proceso que
ms frecuentemente se encuentra en la minora
de adultos que sufren de sonambulismo y alteracin psicopatolgica concurrente.
El tratamiento es, en general, innecesario. La informacin sobre la naturaleza benigna del trastorno, y la higiene del sueo son medidas suficientes
en la mayora de casos. Sin embargo, cuando existe
conducta problemtica, vigorosa o violenta o cuando
los episodios son extremadamente frecuentes los
tratamientos farmacolgicos estn indicados. En
estas circunstancias, las benzodiazepinas, en particular el clonazepam (0,25-1,5 mg) tomados una
hora antes de acostarse, proporcionan un extraordinario beneficio para controlar estas alteraciones
nocturnas. La autohipnosis (11) ha sido tambin
demostrada como efectiva en casos benignos de
sonambulismo del adulto. El tratamiento de cualquier trastorno psiquitrico concurrente no suele
ser til para controlar este trastorno.

Despertares confusos
Los despertares con confusin ocurren durante
la transicin entre el sueo y la vigilia y son relativamente frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los episodios acontecen en general en el primer
tercio de la noche y emergen de sueo lento.
Cuando el despertar confuso aparece al despertar
por la maana se denomina inercia del sueo,
tambin denominado borrachera del sueo (sleep
drunkeness). Durante estos despertares confusos
existe una alteracin de la atencin y la cognicin
con despliegue de conducta compleja, vigorosa, sin
consciencia ni recuerdo del evento (12-14). Los

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Tabla 3. Alteraciones conductuales precipitadas por sndrome de apnea/hipopnea del sueo (SAHS)
Pseudotrastorno de conducta en sueo REM precipitado por alertamientos postapneicos
Pseudosonambulismo-terror nocturno precipitado por alertamientos postapneicos
Episodios de sonambulismo-terror nocturno genuinos precipitados por alertamiento postapneico
o durante el rebote de sueo lento provocado por el tratamiento del SAHS con CPAP
Despertares con confusin postapneicos
Episodios de comida nocturna precipitados por alertamientos postapneicos
Crisis epilpticas precipitadas por hipoxia
Conducta anormal nocturna precipitada por hipoxia cerebral nocturna
Enuresis precipitados por alertamiento postapneico
Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (1).
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pacientes parecen desorientados y muestran respuestas mentales lentas e inapropiadas ante los
requerimientos de familiares o amigos. La conducta
anormal puede ser tambin de tipo sexual, agresiva o violenta. Este fenmeno puede ser precipitado por deprivacin del sueo, abuso de alcohol,
medicacin sedante o SAHS.

PARASOMNIAS RELACIONADAS
CON EL SUEO REM
Trastorno de conducta durante
el sueo REM (TCSR)

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Este trastorno se caracteriza clnicamente por la


presencia de conducta compleja, frecuentemente
con resultado de lesiones, que emerge durante el
sueo REM y que representa un intento de ejecutar
los sueos violentos en curso (15, 16). Habitualmente afecta a hombres mayores de 50 aos, pero
puede afectar tambin a mujeres y puede iniciarse
a cualquier edad, incluso en la infancia (17, 18).
El PSG puede mostrar elevacin del tono muscular y actividad fsica excesiva mentoniana y/o
de las extremidades durante el sueo REM (15-18).
En otras palabras, existe una mezcla de sueo
REM y vigilia. Adems puede constatarse exceso
del porcentaje de sueo de ondas lentas y frecuentemente movimientos peridicos de las piernas. Excluyendo esas eventualidades la arquitectura del sueo y la oscilacin de los ciclos durante
la noche est conservada. El mecanismo final del
TCSR es la interrupcin anatmica o funcional de
la va troncoenceflica de inhibicin del tono
muscular o bien la desinhibicin de generadores
motores del tronco del encfalo. El correlato experimental es la conducta similar observada en gatos tras lesiones alrededor del locus coeruleus. El
TCSR pudiera relacionarse con una disfuncin dopaminrgica central, de hecho, se ha observado
por PET una disminucin estriatal del transportador presinptico de dopamina y por SPECT una
disminucin de receptores D2 postsinpticos.
La conducta nocturna es habitualmente breve,
compleja, vigorosa y frecuentemente provoca lesiones tanto al paciente como al compaero de
cama. Al despertar existe un retorno rpido a la
situacin de vigilia plena y el paciente puede comentar un sueo vvido con contenido violento
que se relaciona con la conducta previamente
desplegada. Durante estos episodios los pacientes

gritan, gesticulan, golpean, moviendo las cuatro


extremidades o el tronco, en ademanes de defensa
o agresin, pero siempre desplegando la accin en
la cama, sin que exhiban conducta deambulatoria,
Durante los ensueos anormales los pacientes se
ven atacados por personas o animales extraos y
que huyen o se defienden a s mismos o a sus familiares o amigos. Es importante destacar que la
violencia durante el sueo no es concordante con
la personalidad vigil, de manera que en vigilia estos pacientes tienen una conducta normal y no
exhiben conducta agresiva o violenta.
ste es un trastorno REM-dependiente y, por tanto, la conducta anormal debe esperarse que emerja
cuando la probabilidad de que ocurra sueo REM es
alta. Aunque este trastorno es habitualmente crnico, existen formas agudas, frecuentemente provocadas por medicacin (antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la recaptacin de serotonina, IMAO,
venlafaxina, selegilina), o por deprivacin (alcohol,
barbitricos, meprobamato). Debe destacarse que
el bupropin no provoca TCSR, sino que incluso
pudiera ser protector quiz debido a sus efectos
dopaminrgicos. La forma aguda es, habitualmente, de corta duracin (15-18).
En la forma crnica los episodios pueden ocurrir
espordicamente, o varias veces cada noche. La
forma crnica es idioptica entre un 25 y un 60 %
de los casos. En casi todas las mujeres y en alrededor del 50 % de los hombres el trastorno tiene un
origen relacionado con el inicio de una alteracin
neurolgica, habitualmente una enfermedad degenerativa, generalmente enfermedad de Parkinson, atrofia multisistmica y demencia con cuerpos
de Lewy (19-22). Clnicamente no existen diferencias sustanciales entre el TCSR idioptico y el relacionado con al enfermedad de Parkinson o la atrofia
multisistmica, aunque poligrficamente la atrofia
multisistmica es ms elocuente en cuanto a las tpicas anomalas motoras del TCSR (22).
Se ha estimado que al menos un 25 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen conductas sugestivas de este trastorno o conducta
agresiva durante el sueo. El trastorno de conducta
durante el sueo REM puede ser tambin la primera manifestacin de enfermedad de Parkinson (23),
parlisis supranuclear progresiva (24) o degeneracin corticobasal (25), e incluso puede preceder al
inicio de la enfermedad neurolgica en ms de 10
aos (23). Este trastorno puede ser tambin otra
manifestacin del descontrol motor de la narco-

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lepsia (26). Recientemente se ha descrito la asociacin de TCSR con la encefalitis lmbica (27). Otras
enfermedades neurolgicas asociadas con TCSR
incluyen ACVA isqumico o hemorrgico, neoplasias de fosa posterior, sndrome de Guillain-Barr,
enfermedad de Machado-Joseph, esclerosis mltiple, sndrome de Tourette, encefalomiopata mitocondrial e hidrocfalo normotenso.
Aunque el estrs agudo severo puede, ocasionalmente, precipitar el inicio de estos sntomas, la
asociacin del TCSR con enfermedades psiquitricas es excepcional. En cambio los alertamientos
postapneicos del SAHS pueden provocar cuadros
de agitacin motora anlogos al TCSR (pseudoTCSR) (tabla 3) (28).
El diagnstico de TCSR (1) requiere la documentacin de REM sin atona o exceso de actividad fsica
en sueo REM, la presencia de conducta anormal
observada durante el sueo REM o los antecedentes
de lesiones o conductas anormales durante el sueo.
Adems se requiere la constatacin de ausencia de
actividad epileptiforme durante el sueo REM
El clonazepam es el tratamiento de eleccin.
Dosis entre 0,5 y 2 mg administradas al tiempo de
acostarse son efectivas para controlar tanto la ensoacin anormal como la conducta violenta. El
clonazepam puede suprimir el exceso de actividad
fsica muscular, pero no revierte el exceso de actividad tnica. Otros tratamientos menos eficaces
incluyen la carbamazepina y la melatonina. La
melatonina parece que puede revertir la persistencia de tono muscular en REM.
El status dissociatus (29) es en cierta forma un
trastorno de conducta durante el sueo REM extremo, con desorganizacin mxima de los tres estados
del ser: vigilia, sueo NREM y sueo REM (29). En esta alteracin los determinantes poligrficos de los
tres estados aparecen simultneamente o bien existen pocos o ninguno de los grafoelementos convencionales del sueo REM y NREM. Clnicamente estos
pacientes se presentan con vocalizaciones, movimientos y conducta violenta durante un estado poligrficamente ambiguo que semeja la vigilia, mientras los pacientes parecen haber estado dormidos. El
PSG muestra un trazado desincronizado, compuesto
de frecuencias rpidas y una mezcla de movimientos
oculares rpidos y lentos con actividad muscular fsica y tnica. Apenas algunos segmentos del trazado
pueden ser tabulados como sueo NREM.
Los sndromes asociados con status dissociatus
comprenden narcolepsia, abstinencia de alcohol,

parkinsonismo, demencia, atrofia multisistmica,


ciruga cardaca abierta y VIH con afectacin del
tronco del encfalo. Signos y sntomas similares
pueden observarse en el insomnio fatal familiar.
El tratamiento con clonazepam puede ayudar a
controlar las actividades motora y verbal anormales y puede incrementar la proporcin de sueo
convencional.
El sndrome combinado TCSR-alteraciones del
despertar (parasomnia overlap disorder) consiste
en la presencia de fenmenos clnicos y poligrficos propios del sonambulismo, terrores nocturnos
y TCSR en el mismo sujeto (30). Se reconocen una
forma idioptica de inicio en la infancia y una forma sintomtica de inicio en adultos, que se ha
descrito asociada a narcolepsia, esclerosis mltiple, traumatismo craneal, neoplasia intracraneal,
arritmias cardacas nocturnas, sndrome Moebius,
enfermedad Machado-Joseph, sndrome de estrs
postraumtico, depresin y dependencia o abandono del abuso de alcohol o de amfetaminas. El
tratamiento con clonazepam es eficaz.

Parlisis del sueo aislada recurrente


Los pacientes afectos de esta parasomnia presentan imposibilidad transitoria (segundos a escasos minutos) de mover las extremidades o el tronco al inicio del sueo o al despertar (31). Durante
los episodios el paciente puede respirar y se preservan plenamente la consciencia y la memoria. El
diagnstico requiere que la parlisis del sueo no
forme parte de la narcolepsia, enfermedades mdicas o mentales o efecto de frmacos.

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Pesadillas
Las pesadillas son sueos vvidos con contenido
amenazante que provocan una gran angustia,
miedo o terror crecientes que culminan en un despertar con gran desasosiego, pero con plena consciencia que propicia un rpido consuelo, al comprender la naturaleza onrica del fenmeno.
La pesadilla se acompaa de sensacin de opresin precordial incluso con disnea y una angustia
importante, pero raramente se liberan manifestaciones conductuales (32, 33). La combinacin de
parlisis del sueo y distorsin perceptiva del adormecimiento o alucinaciones hipnaggicas configuran la pesadilla genuina, que representa por tanto
la intrusin o anticipacin de fenmenos REM en la
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Trastornos del sueo

OTRAS PARASOMNIAS
Trastornos disociativos psicognicos
nocturnos

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Los trastornos disociativos relacionados con el


sueo son de naturaleza psiquitrica y predominan en las mujeres, con inicio de los sntomas en
la infancia o madurez. Estos pacientes presentan
clnica diurna pero los fenmenos pueden tambin ocurrir por la noche, con un correlato EEG
de vigilia, mientras el paciente parece todava
dormido. En otras palabras, el proceso proviene
del sueo pero se inicia tras un alertamiento que
desemboca en vigilia. Durante el episodio disociativo la conducta es indistinguible del sonambulismo (37) y puede consistir en una escenificacin de traumas pasados, generalmente abuso
fsico o sexual (38). Adems pueden encontrarse
antecedentes de SEPT, intentos autolticos o ansiedad. Los episodios disociativos pueden culminar en lesiones propias, particularmente automutilacin.

El diagnstico diferencial entre sonambulismo


genuino y sonambulismo disociativo estriba en
que los fenmenos disociativos pueden ocurrir
tambin en vigilia y existe una estructura psicopatolgica delatable mediante la correspondiente
evaluacin psiquitrica. Por otra parte, el PSG es
esencial puesto que el sonambulismo verdadero
emerge del sueo (frecuentemente sueo lento) y
el sonambulismo disociativo emerge de la vigilia
(precedida de sueo).
Es importante destacar que las benzodiazepinas
pueden empeorar considerablemente el trastorno
disociativo nocturno. El cuidado de estas alteraciones debe quedar en manos de psiquiatras experimentados.

Enuresis
La enuresis consiste en la miccin nocturna involuntaria recurrente (al menos 2 episodios por
semana) en ausencia de enfermedades urolgicas,
mdicas o psiquitricas. Los episodios pueden acontecer en cualquier estadio del sueo. Debe entenderse que estos sujetos tienen un control vesical
diurno normal y por tanto la enuresis se considera
anormal cuando la miccin nocturna involuntaria
ocurre a partir de los 5 aos de edad.
El mecanismo final que conduce a la enuresis
parece una desproporcin entre la capacidad vesical nocturna y la cantidad de orina producida durante el sueo, junto a un mecanismo de alertamiento ineficiente en respuesta a la sensacin de
replecin vesical.
Es importante reconocer una forma primaria en
la que el nio nunca ha controlado el esfnter vesical por la noche y una forma secundaria en la
que la enuresis aparece tras al menos 6 meses de
control nocturno normal.
El tratamiento puede consistir en tcnicas de
modificacin de conducta, o frmacos nocturnos
como antidepresivos tricclicos va oral o desmopresina en spray nasal.

Catatrenia
Es un sonido peculiar (como gemido) emitido
durante el sueo durante la expiracin (42-44). El
fenmeno suele acontecer en sueo REM, en cualquier postura. No suele existir conducta asociada,
ni vocalizaciones, ni ensueos relacionados. Durante los episodios tanto la actitud corporal como

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fase de adormecimiento. Las pesadillas aisladas


pueden considerarse dentro de los lmites de la normalidad. Sin embargo, las pesadillas recurrentes
pueden tener una base psicopatolgica o farmacolgica. Diversos frmacos que influyen la neurotransmisin catecolaminrgica o serotoninrgica
pueden provocar pesadillas, tpicamente los antidepresivos, antihipertensivos y agonistas DOPA. Otros
frmacos que influyen en la neurotransmisin gabargica, colinrgica e histaminrgica, algunos antirretroviarales y la suspensin de frmacos inhibidores de sueo REM pueden precipitar las pesadillas.
Se ha comunicado el posible efecto beneficioso de
la ciproheptadina para prevenir las pesadillas.
Sndrome de estrs postraumtico (SEPT). Tras
un trauma que sobrepasa los lmites normales de
la experiencia humana, algunas personas desarrollan un SEPT (34). El cuadro clnico incluye pensamientos intrusos reminiscentes del trauma pasado
(flash-back), aislamiento social, reduccin de la
capacidad de respuesta al entorno (anestesia psquica) y una serie de signos y sntomas vegetativos, disfricos y cognitivos. Durante el sueo estos
pacientes pueden presentar pesadillas relacionadas con el trauma y cuadros disociativos con conducta automtica y violenta (35-36). La hipervigilancia tpica de este cuadro produce insomnio.

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la expresin facial son normales. No existen quejas por parte del paciente. No existen alteraciones
respiratorias ni ORL asociadas. Se ha descrito recientemente que la CPAP puede ser eficaz (45).
La clnica de la catatrenia es sonora y por tanto
el diagnstico diferencial debe incluir el ronquido
y el estridor larngeo nocturno. La diferenciacin
entre estas entidades es crucial porque el diagnstico tiene unas implicaciones pronsticas y teraputicas muy importantes. Ntese por ejemplo
que el estridor larngeo nocturno suele asociarse a
atrofia multisistmica y responder a CPAP.

Sndrome de la explosin ceflica


El sndrome de explosin ceflica se caracteriza
por la percepcin sbita de un ruido o explosin
violenta en la cabeza que ocurre en el adormecimiento o al despertar durante la noche (46-48).
Algunos pacientes refieren el fenmeno como un
golpe ceflico una explosin interna o una nota
musical sbita a veces como ruido de platillos.
Ocasionalmente un flash de luz o una sacudida
muscular acompaan el sonido. Esta sensacin no
es dolorosa, pero es sbita e instantnea y por
tanto alarmante. Puede ocurrir varias veces cada
noche, incluso con una secuencia (adormecimiento-estallido ceflico-despertar) repetitiva.
La frecuencia es muy variable desde varios episodios en una noche a espordica. La sintomatologa puede incluso adoptar un patrn cluster con
perodos sintomticos de varias noches de duracin alternando con intervalos silentes de semanas o meses de duracin.
La prevalencia es desconocida y parece predominar en las mujeres. La edad de inicio es muy variable, tpicamente adultos en la edad media de la
vida. Por ltimo, se trata de un trastorno benigno
que probablemente representa un prolegmeno
del sueo (sleep start) y no requiere tratamiento.

Trastorno alimentario relacionado


con el sueo
Es un trastorno predominante en las mujeres,
con inicio de los sntomas entre los 20-30 aos y
con prevalencia estimada en torno al 5 %. Pueden
encontrarse antecedentes familiares. Esta alteracin puede emerger de cualquier estadio del sueo y representa una disociacin de la consciencia
y la conducta alimentaria generalmente primaria

pero tambin asociada a sonambulismo, y menos


frecuentemente con sndrome de los movimientos
peridicos de las piernas, sndrome de las piernas
inquietas, SAHS y sndrome de patrn de sueo vigilia irregular (49, 50). Tambin se ha suscitado la
posible relacin con zolpidem y diversos psicofrmacos como litio. Como precipitantes, se han descrito el abandono del tabaco, del alcohol y drogas,
el seguimiento de dietas adelgazantes, el estrs
emocional agudo, la narcolepsia, la migraa, la
hepatitis y la encefalitis.
El trastorno alimentario durante el sueo debe
distinguirse de la bulimia (la conducta en ese caso
es diurna y nocturna y consciente) y de un trastorno
disociativo con personalidad mltiple en el que la
personalidad que emerge en el sueo es glotona.
El proceso comprende la deambulacin hacia la
cocina y la conducta alimentaria, y a veces retornando a la cama con comida que dejan en la mesita
de noche, para dar cuenta de ella en el siguiente
episodio. El fenmeno de comer y beber durante
el sueo ocurre de forma involuntaria y habitualmente durante despertares parciales, de hecho pudiera
considerase este trastorno como un sonambulismo
especializado. Es ms, algunos pacientes sonmbulos, tras aos de clnica deambulatoria nocturna, viran en un determinado momento de su vida, y de
forma exclusiva, a un trastorno alimentario durante
el sueo. Los ensueos ictales tambien pueden focalizarse y tornarse pantagrulicos. Aunque el grado
de consciencia y recuerdo es variable, lo habitual es
que sean descubiertos por sus familiares o amigos o
que la sospecha se engendre por la maana al descubrir los estragos realizados en la cocina, e incluso
los rastros de alimentos y salsas en el camino de la
cocina a la cama.
Los pacientes suelen ingerir alimentos altamente calricos y evitar frutas y verduras, sin que esta
seleccin se correlacione con sus preferencias culinarias diurnas. Las bebidas no incluyen en general alcohol. Si se trata de evitar esta conducta reconduciendo al paciente a la cama, la respuesta
suele ser de irritacin y resistencia. Un tercio de
estos pacientes puede sufrir lesiones derivadas de
su conducta confusa e impulsiva al cocinar (quemaduras o colisiones con el mobiliario de la cocina) o ingerir alimentos muy calientes o inapropiados (por ejemplo, leja) (tabla 3). Secundariamente
pueden producirse: aumento de peso inexplicado,
descompensacin de diabetes o hipercolesterolemia, distensin abdominal y anorexia matutina.
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El tratamiento debe contrarrestar cualquier trastorno del sueo subyacente como SAHS (CPAP),
sndrome de las piernas inquietas (agonistas dopaminrgicos), sonambulismo (clonazepam). En
los casos primarios se invoca el tratamiento con
topiramato.

ALUCINACIONES Y ENSUEOS

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La actividad cortical cerebral del ser humano difiere dependiendo del estado del ser (vigilia o sueo) y de la informacin disponible. Durante la vigilia la atencin est focalizada en el entorno y
permite una respuesta adaptativa a los cambios
del medio. Durante el sueo, la necesidad de atender al entorno disminuye y la fuerza cerebral vira hacia el interior para atender a la informacin
generada internamente (ensueos). La interaccin
cerebro-entorno de la vigilia se torna una relacin
cerebro-cerebral durante el sueo. Un preciso mecanismo neuronal permite atender al entorno e
ignorar el mundo interno durante la vigilia y procura el proceso contrario durante el sueo (51).
Los cerebros ms evolucionados aprovecharon
la liberacin nocturna de la necesidad de atender
a los requerimientos del medio para procurarse el
mantenimiento de la funcin cerebral a lo largo
de la noche. Durante el sueo se produce una restauracin metablica de los depsitos de glucgeno neuronales consumidos en vigilia. Adems, los
ensueos (actividad cortical del sueo) podran
cumplir dos funciones fundamentales: a) los ensueos mundanos y reales que tienen contenido
verosmil, estaran en relacin con hechos importantes recientes, con calado emocional y con expectativas prximas. Esta repeticin onrica de hechos prioritarios para el sujeto contribuyen a la
consolidacin mnsica, y b) los ensueos ms fantsticos e irreales podran cumplir la funcin del
mantenimiento de la competencia sinptica mediante la activacin de circuitos deteriorados o
poco utilizados en vigilia.
El deterioro de las sinapsis y circuitos con el paso del tiempo o determinadas circunstancias patolgicas se correlaciona con la complejidad de
los ensueos. De hecho, la fantasa onrica es creciente desde la infancia a la madurez y hasta la
senilidad. Esto probablemente indica que la activacin hpnica de los circuitos daados o en desuso conduce a una produccin onrica ms extravagante.

Aunque se suea a lo largo de toda la noche, los


ensueos ms vvidos y elaborados acontecen durante el sueo REM. Este estado est caracterizado
por la inatencin al entorno, la parlisis y un trazado EEG especial, similar al de vigilia y estadio I del
sueo, que probablemente representa un estado de
vigilancia interna. Las experiencias de deprivacin
sensorial e inmovilizacin voluntarias (que remedan
algunas de las caractersticas del sueo REM) provocan la aparicin de ilusiones sensoriales y de movimiento. Parece que el bloqueo sensitivo y la atona muscular caractersticas del sueo REM son el
terreno perfecto para procurar la aparicin de las
alucinaciones de los ensueos.
El cerebro es incapaz de simultanear la atencin
al exterior y al interior. Un ejemplo sencillo lo
constituye el electroencefalograma. En condiciones de relajacin y con ojos cerrados se obtiene un
ritmo alfa dominante. Cuando se abren los ojos o
se atiende a estmulos externos, el ritmo alfa es
bloqueado. Por otra parte, la atencin simultnea
al entorno y a la actividad cortical autogenerada
la reconocemos como patolgica: por ejemplo,
alucinaciones en vigilia.
En las fases de adormecimiento o de despertar,
cuando los mecanismos de trnsito vigilia-sueovigilia estn en curso, puede producirse un fenmeno de alucinacin hipnaggica o hipnopmpica
con consciencia del evento. En otras palabras, la
atencin externa e interna son simultneas por
breves momentos. Obviamente estas alucinaciones
pudieran deberse a una intrusin del componente
onrico del sueo REM en la vigilia y ser un fenmeno clnico de la narcolepsia. Otras enfermedades
provocadas por lesiones troncoenceflicas (alucinosis peduncular) degeneracin cortical y troncoenceflica (parkinsonismo o demencia con cuerpos
de Lewy) o el efecto de frmacos betabloqueantes
pueden provocar alucinaciones nocturnas, Todas estas alucinaciones nocturnas sintomticas se denominan complejas, en la clasificacin revisada de las
parasomnias (1) por su persistencia, realismo y tpica emergencia tras un despertar sbito. Las alucinaciones por deaferentizacin tambin son catalogadas como complejas.
En vigilia pueden darse circunstancias de deprivacin sensorial del entorno o desaferentizacin
que contribuyen a la aparicin de diversas alucinaciones que podran entenderse como atencin
simultnea interna y externa, por ejemplo, alucinaciones visuales en las personas con deterioro

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severo de la agudeza visual (sndrome de Charles


Bonnet) o alucinaciones somestsicas del sndrome del miembro fantasma. Parece que cuanto ms
incompetente es una sinapsis o funcin neural
ms posibilidades existen de que sea automticamente activada (ntese el isomorfismo con los ensueos que pretenden mantener la competencia
sinptica).
Este probable isomorfismo entre las alucinaciones y los ensueos en dependencia de la direccin
de la atencin y de la informacin disponible podra, al menos en parte, ser patognicamente relevante en los cuadros alucinatorios o confusionales,
particularmente del ocaso (sundowning) de las
demencias. El proceso de deaferentizacin externa
del adormecimiento, la debilidad funcional de determinados circuitos neuronales, la escasa actividad fsica y la deprivacin sensorial relativa (aislamiento, obscuridad) favorecen la activacin de la
percepcin internamente generada: ensueos durante la noche y alucinaciones durante el da.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LAS PARASOMNIAS
En principio una conducta anormal que emerge
del sueo puede ser producida por tres tipos de alteraciones: parasomnias, epilepsia y alteraciones
psiquitricas. Adems deber considerarse la eventualidad de una simulacin. El cuadro clnico puede ser tan parecido que no sea posible un diagnstico diferencial clnico. Sin embargo, similar no
significa idntico, de tal forma que cuadros clnicos semejantes suelen tener un sustrato fisiopatolgico diferente.
El sustrato comn a todas estas alteraciones es
el de la conducta automtica. El automatismo
puede ser breve o prolongado (fuga) y consiste en
una conducta compleja que ocurre en ausencia de
consciencia, voluntad y memoria del evento. La
conducta automtica emerge en el contexto de
una activacin motora e inactivacin mental. Varios mecanismos pueden provocar inactivacin de
la consciencia: estimulacin neurofisiolgica (p.
ej., crisis epilptica parcial), agotamiento neuronal
postcrtico, intrusin del sueo en vigilia (p. ej.,
narcolepsia) y activacin psicopatolgica (p. ej., estados disociativos psicognicos).
Precisamente el PSG y el vdeo-EEG prolongado
permiten identificar el estado del que emerge la
conducta problemtica y las circunstancias que

concurren en tiempo real (p. ej., descarga epilptica) facilitando el diagnstico.

Epilepsia nocturna
Las crisis epilpticas originadas en regiones orbital, mesial o prefrontal del lbulo frontal (epilepsia frontal nocturna autosmica dominante)
(52-55) suelen manifestarse con movimientos discinticos, conducta problemtica, agresiva, vigorosa y violenta y conducta automtica compleja
incluso con deambulacin errtica (vagabundeo
nocturno). El tratamiento con carbamazepina suele ser eficaz para controlar estas crisis.
Las crisis parciales complejas del lbulo temporal que se presentan por la noche pueden manifestarse por conducta indistinguible del sonambulismo,
miedo o pnico, auto y heteroagresin (56, 57).
Los estados postictales de las crisis generalizadas
pueden manifestarse con conducta automtica prolongada (poriomana) o psicosis postictal (58-60).

Cuadros psiquitricos nocturnos


El principal elemento de juicio diferencial estriba
en la naturaleza diurna de los trastornos psiquitricos. La conducta picopatolgica no aparece durante
el sueo, pero s puede acontecer por la noche, pero
en un contexto neurofisiolgico de vigilia. Los ataques de pnico nocturnos o los fenmenos disociativos o histricos nocturnos, pueden emerger del
sueo pero se establecen en la vigilia de un despertar. Durante el da la exploracin psicopatolgica
desvela los correspondientes estigmas psiquitricos.

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Simulacin
La simulacin no es una alteracin psiquitrica.
Consiste en conducta voluntaria, premeditada que
intenta imitar signos y sntomas mdicos con el propsito de obtener un beneficio (econmico en general). La perspicacia clnica del neurlogo y el PSG
pueden, en estos casos, desmontar la coartada.

IMPLICACIONES FORENSES
En cualquier conducta deliberadamente intencionada, la mente compara y sopesa el deseo de
realizar un acto determinado con el deber moral
de evitarlo si es socialmente inoportuno o inapropiado. Por tanto, puede generarse una tensin inParasomnias

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Trastornos del sueo

ADDENDUM
Sndrome de los movimientos rtmicos
durante el sueo (SMRS)
(Jactatio capitis nocturna)
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Se caracteriza por el despliegue de movimientos


estereotipados, repetitivos de la cabeza, el cuello,
extremidades o tronco que acontecen con frecuencia de 0,5-2 Hz y que pueden persistir desde
escasos minutos a varias horas. Esta actividad

motora ocurre de forma impredecible, frecuentemente varias noches por semana. Suele acontecer
en estadio II del sueo aunque puede presentarse
en cualquier fase (63, 64).
Los movimientos rtmicos pueden consistir en
desplazamiento anteroposterior de la cabeza (headbanging) golpeando intermitentemente la almohada
o el cabecero de la cama, o movimientos de flexoextensin de las piernas (legbanging), movimientos laterales de giro a diestro y siniestro de la cabeza
(headrolling) o el cuerpo entero (bodyrolling). El movimiento puede interesar el cuerpo entero con el paciente apoyado sobre las manos y las rodillas en la
cama (a cuatro patas) mientras mueve todo el
cuerpo en sentido anteroposterior (body rocking).
El SMRS ocurre ms frecuentemente en la infancia, pero puede persistir en adultos. Raramente
se han descrito formas de inicio tardo. La etiologa es desconocida y puede observarse incidencia
familiar en algunos casos. La mayora de nios
afectos de SMRS no tiene problemas conductuales
o emocionales asociados. Cuando el SMRS ocurre
en retrasados mentales o afectos de psicopatologa es frecuente que derive en lesiones.
Esta alteracin es generalmente benigna y suele
remitir espontneamente. No existe tratamiento
eficaz, aunque algunos casos han respondido a
imipramina e hipnosis (65).

Bruxismo
Consiste en la oclusin mandibular forzada intermitente con friccin rtmica de dientes que
acontece en cualquier estadio del sueo, frecuentemente en estadio II (66-68). Esta parasomnia
puede provocar dao en los dientes, estructuras
periodontales y articulacin temporomandibular.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, predomina en nios y se ha observado una tendencia gentica. El bruxismo podra representar una manifestacin de diferentes alteraciones como el TCSR,
discinesia orofacial, distona mandibular y temblor.
No existe tratamiento eficaz, aunque se ha comunicado la posible eficacia de la estimulacin elctrica en los labios para el bruxismo comn y de las
inyecciones locales de toxina botulnica para el
bruxismo discintico. Otros tratamientos con psicoterapia, hipnosis, relajantes musculares o antiinflamatorios no esteroideos han mostrado escasa o nula eficacia. Es importante sealar que la
maloclusin no es causa de bruxismo.

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trapsquica entre lo deseado, lo permitido y lo


prohibido. La misin de un perito forense es precisamente decidir si el sistema nervioso del acusado le
permita gozar de su libre albedro y de la capacidad
de discriminar claramente la naturaleza y las consecuencias de la conducta sometida a juicio.
La responsabilidad se refiere a las condiciones
mentales mnimas que hacen a una persona autor
material y moral de un acto. La ley debe considerar si un acto determinado es psquica y ticamente imputable. Desde el punto de vista psicolgico, las condiciones requeridas son: a) que en el
momento de la conducta en cuestin, el acusado
dispusiera de su plena inteligencia y discernimiento de sus actos, y b) que el sujeto disfrutase de su
libre albedro (o sea, que no estuviese sujeto a
conducta automtica o chantaje, etc.).
Ha sido demostrado que actos complejos, violentos, pueden originarse del sueo sin que el sujeto sea consciente y por tanto sin que sea responsable. Una vez se ha demostrado que una
persona no es responsable de la conducta imputada, la ley todava debe dilucidar si debe protegerse
a la sociedad de las posibles consecuencias de esta conducta nocturna. Una evaluacin minuciosa
y un tratamiento eficaz son obligatorios antes de
que el juez considere que el paciente no es una
amenaza para la sociedad (61, 62). En algunos casos, los precipitantes deben ser reconocidos y evitados para eludir la responsabilidad. Por ejemplo
aunque la conducta automtica propia del sonambulismo no es imputable, si puede exigirse
responsabilidad legal si se demuestra que el sujeto
tom alcohol, a sabiendas de que esto poda facilitar un ataque de sonambulismo.
El juez debe ser informado de que el paciente
evitar cualquier precipitante y cumplir con la
terapia preventiva que har muy improbable que
la conducta imputada reaparezca.

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Sndrome del rascado nocturno


Aunque el prurito es una sensacin consciente,
el rascado que es la respuesta natural a la comezn, puede ocurrir durante el sueo. El rascado
nocturno puede producir erosiones cutneas, y a
veces ms profundas, formndose ulceraciones. El
rascado nocturno suele acontecer en estadios I y II
del sueo, y menos frecuentemente en estadios de
sueo lento y REM. Esta alteracin puede reflejar
un umbral de prurito disminuido durante el sueo,
o bien una disociacin y desinhibicin de la conducta, o sea, rascado sin prurito (69-73). Es interesante constatar que el rascado nocturno puede
asociarse a movimientos peridicos de las piernas
de tal forma que se observan movimientos de flexin de una u otra extremidad, seguidos de la extensin con la planta del pie frotando la cara anterior de la pierna contralateral.
Correspondencia:
Juan A. Pareja
Programa de Medicina del Sueo
Servicio de Neurologa
Hospital Ruber Internacional
La Mas, 38
Mirasierra
28034 Madrid

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