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Especial 1 2006
Cuadro clnico
Concepto
El Edema Agudo del Pulmn (EAP) es una emergencia
clnica caracterizada por un cuadro de disnea sbito de origen
cardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo que
requiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Se
produce por claudicacin aguda del ventrculo izquierdo (VI),
lo que trae consigo un aumento brusco de la presin capilar
pulmonar y acmulo de lquido (trasudado) en el intersticio
pulmonar y los alveolos.
Etiologa
Disfuncin aguda sistlica y/o diastlica: Infarto
Agudo del Miocardio (IAM), miocarditis y
miocardiopatas
Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado de
soluciones electrolticas, ruptura de septum,
insuficiencia renal descompensada
Sobrecarga aguda de presin: Hipertensin arterial
o hipertensin sistlica significativa
Insuficiencia cardiaca crnica agudizada por
factores desencadenantes como: Fibrilacin
auricular aguda, EPOC descompensada,
neumopatas inflamatorias, abandono o fallas del
tratamiento mdico, ingesta abundante de sodio
Ingestin de medicamentos cardiodepresores como
betabloqueadores, antiarrtmicos y antagonistas del
calcio
Aumento de las demandas metablicas (anemias,
fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis)
* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Emergencias de
la Atencin Primaria. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos
del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado
en Imagenologa. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Arelys Falcn Hernndez. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu
Interrogatorio
En la anamnesis, el paciente generalmente tiene
antecedentes de Insuficiencia Cardiaca (IC) previa,
Hipertensin arterial, valvulopata o miocardiopata previa,
y refiere el cuadro de disnea de aparicin brusca despus de
estar acostado, muchas veces precedido de tos pertinaz.
Examen fsico
Aparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso,
presencia de tercer ruido y ritmo de galope, soplos, pulso
alternante, hipotensin y shock. Hay un grupo de pacientes
que pueden estar hipertensos y el Edema Agudo del Pulmn
es expresin de una emergencia hipertensiva.
Aparato respiratorio: En la fase de edema intersticial
pueden aparecer sibilantes, despus aparecen crepitantes
inicialmente bibasales y despus se extienden al tercio medio
y superior denominados en marea montante.
En Resumen, por congestin pulmonar: Disnea y
taquipnea, cianosis central, tos con expectoracin rosada,
crepitantes y respiracin estertorosa, y por hipoperfusin
perifrica: Diaforesis, piel plida y fra, moteado reticular,
oliguria, intranquilidad, somnolencia, estado confusional.
Complementarios
Electrocardiograma: Permite identificar causas
desencadenantes como IAM o arritmias, tambin se puede
ver el crecimiento de cavidades.
Rx de trax: Se observa aumento del ndice
cardiotorxico (importante marcador pronstico), se
pueden ver las lneas de Kerly que son expresin del edema
a nivel de los tabiques interlobulillares, tambien puede
aparecer un moteado que va de los hilios pulmonares hacia
la periferia pulmonar es decir edema en alas de mariposa, el
borramiento de los ngulos costofrnicos o costovertebrales
sugiere la existencia de derrame pleural o una elevacin del
hemidiafragma correspondiente.
Manejo teraputico
Medidas generales
Ordene mantener sentado al paciente
preferiblemente con los pies colgando, esto
disminuye el retorno venoso y mejora la mecnica
ventilatoria
Indique O2 por catter nasal o mscara a 5-7 L/min.,
lavado en 1/3 alcohol. Intubacin y ventilacin
mecnica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg)
Canalizar vena perifrica y mantener control estricto
de administracin de fluidos, preferiblemente usar
soluciones dextrosadas, aadir sales de potasio si
no existe insuficiencia renal previa y se comprueba
diuresis en el paciente
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Ejercicio fsico
Hace algunos aos el reposo se prescriba de forma
indiscriminada a cualquier paciente con IC. La reduccin de
la actividad fsica quiz solo deba recomendarse, hoy da, a
los pacientes con sobrecarga de volumen significativa o
grados funcionales avanzados de IC, perodos de
desestabilizacin, etc. Un esquema de ejercicios fsicos
suaves y regulares, en un rea de Salud y bajo un programa
de rehabilitacin cardiovascular aumenta la tolerancia al
esfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientes
estables con un aceptable grado de compensacin. Adems,
puede contribuir a conseguir una prdida ponderal cuando
hay sobrepeso. Est demostrado que una actividad fsica
regular suave mejora la calidad de vida (mejorando el grado
funcional) y parece tambin mejorar el pronstico,
refirindose a pacientes con sntomas leves o moderados
(IC en clase funcional II y III de la New York Heart
Association).
Control adecuado de la patologa de base
Este es un punto crucial, ya que puede tener impacto
sobre el pronstico a mediano y largo plazo. En caso de que
sea hipertensin arterial, cardiopata isqumica o ambas, su
adecuado control es la clave para frenar la evolucin de la IC
e incluso evitar reingresos innecesarios.
Reducir el estrs fsico y psquico
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico
El mal cumplimiento del tratamiento farmacolgico, as
como las condiciones sociales o familiares que se relacionan
con l, han demostrado ser uno de los principales factores
implicados en el empeoramiento de la IC.
Tratamiento farmacolgico
Drogas de primera lnea
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina I (IECA)
Los IECA actan a dos niveles: Producen
vasodilatacin, causante de la mejora sintomtica y a travs
de un efecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema reninaangiotensina-aldosterona. Este ltimo punto es muy
importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronstico
de la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia.
Independientemente de la gran cantidad de formulaciones
Diurticos
Los diurticos son importantes para el control de los
sntomas derivados de la retencin hidrosalina: Mejoran la
disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio.
En las desestabilizaciones se deben usar diurticos
del asa a dosis altas (Furosemida [Tab. 40 mg] 1-2 mg/kg
va oral o parenteral), pero en la fase de estabilidad se
prefieren las Tiazidas (Hidroclorotiazida [Tab. 50 mg] 1/2
Tab. c/12 horas) o Clortalidona (Tab. 25 mg) 1 tab diaria.
Ambas dosis se pueden aumentar en dependencia de los
sntomas y en especial de los edemas. Su uso como
monoterapia debe asociarse a las de sales de potasio tanto
en tabletas como alimentos que lo contengan.
En la prctica se prefiere combinar estos diurticos
con otros, los ahorradores de potasio como el Amiloride
(Tab. 5 mg) 1 2 Tab. diarias y la Espironolactona (Tab. 25
mg) 1 Tab. c/8 h. La Espironolactona es el nico diurtico
que produce inhibicin neurohormonal y en el estudio
RALES se demostr que mejora la supervivencia en pacientes
con IC de clase funcional grado III-IV.
Drogas de segunda lnea o alternativas teraputicas
Bloqueadores beta
Estn indicados solo en pacientes con IC con
disfuncin sistlica de clase funcional II-IV asociados al
tratamiento bsico (diurticos e IECA). Adems de sus
contraindicaciones generales, no se pueden administrar en
las fases inestables de la IC. Se comienza con dosis bajas
para aumentarlas paulatinamente.
Los autorizados para el uso en la IC son:
- Carvedilol (Tab. de 6,25 mg, 25 mg y 50 mg).
Dosis 3,2 mg 2v/da hasta 25-50 mg/da
- Bisoprolol: 1,25 mg/da hasta 5-10 mg/da
- Metoprolol: 6,2 mg/2v/da hasta 50-75 mg 2v/da
- Bucindolol: 3,25 mg 2v/da hasta 50-10 mg 2v/da
Digitlicos
Aumenta la fuerza contrctil del miocardio, enlentece
la conduccin auriculoventricular y produce una inhibicin
de la actividad simptica y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). La Digoxina (Tab. 0,25 mg, dosis
habitual 1/2 a 1 Tab. diaria) est indicada en IC cuando hay
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BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Calcioantagonistas
El Verapamilo y el Diltiazem estn contraindicados
porque deprimen la contractilidad cardiaca. El Amlodipino
est indicado cuando coexiste hipertensin arterial,
cardiopata isqumica o cuando la IC es por disfuncin
diastlica.
Anticoagulantes
La anticoagulacin se realiza con anticoagulantes
orales y est indicada en pacientes con IC que adems estn
en fibrilacin auricular o con antecedentes de enfermedad
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