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FICHA ANTROPOMETRICA

APELLIDOS Y NOMBRES

HOMBRE

EDAD

PROFESIN

SEXO
MUJER
Fecha de nacimiento: Ao:
Fecha de encuesta:
Ao:
MEDIDAS GENERALES

Mes:
Mes:

Da:
Da:
MEDIDAS

Peso:
Talla:
MEDIDAS
MEDICION DE PLIEGUES

MEDIDA DE LOS SEGMENTOS


CORPORALES
CIRCUNFERENCIA

Tricipital
Bicipital
Subescapular
Suprailiaco
Brazada
Hemibrazada
Altura taln rodilla
MEDIDAS
Brazo
Pantorrilla
Abdominal

Rellenar el formulario. Cuando tenga el nmero total de puntos, comprelo con la puntuacin
indicadora de desnutricin

Valoracin antropomtrica y clnica


1.

ndice de masa corporal

a)

IMC < 19 = 0 puntos

b) IMC 19 hasta < 21 = 1 punto


c)

IMC 21 hasta < 23 = 2 puntos

d) IMC > 23 = 3 puntos


2.

Circunferencia del brazo (cm)

a)

CB < 21 = 0 puntos

b) CB 21-23 = 0,5 puntos


c)

CB > 22 = 3 puntos

3.

Circunferencia de la pantorrilla (cm)

a)

CP < 31 = 0 puntos

b) CP > 31 = 1 punto
4.

Prdida de peso durante los ltimos 3 meses

a)

Prdida de peso mayor de 3 kg = 0 puntos

b) No sabe = 1 punto
c) Prdida de peso entre 1 y 3 kg = 2 puntos
d) Sin prdida de peso = 3 puntos
Valoracin global
5.

Vive independiente (no en una residencia u hospital)

a)

No = 0 puntos

b) S = 1 punto
6.

Toma ms de 3 medicamentos al da

a)

S = O puntos

b) No = 1 punto
7.

Ha sufrido estrs psicolgico o una enfermedad aguda en los ltimos 3 meses

a)

S = 0 puntos

b) No = 1 punto
8.

Movilidad

a)

Tiene que permanecer en cama o en una silla = 0 puntos

b) Es capaz de levantarse de la cama o silla pero no de salir = 1 punto

c)

Puede salir = 2 puntos

9.

Problemas neuropsicolgicos

a)

Demencia o depresin grave = 0 puntos

b) Demencia o depresin leve = 1 punto


c) Sin problemas psicolgicos = 2 puntos
10. lceras en la piel o por presin
a) S = 0 puntos
b)

No = 1 punto

Valoracin diettica
11. Comidas completas que toma el paciente al da
a)

1 comida = 0 puntos

b) 2 comidas = 1 punto
c)

3 comidas = 2 puntos

12. Indicadores seleccionados de la ingesta de protenas


Al menos una ingesta de productos lcteos al da
Dos o ms ingestas de legumbres o huevos a la semana
Carne, pescado o pollo cada da

S No
S No
S No

un s = 0,0 puntos dos s


= 0,5 puntos tres s = 1,0
puntos
13. Consume 2 o ms derivados de frutas o verduras al da
a)

No = 0 puntos

b) S = 1 punto
14. Ha reducido el consumo alimenticio durante los ltimos 3 meses debido a falta de
apetito, problemas digestivos o dificultades al masticar o al tragar
a) Gran falta de apetito = 0 puntos
b) Falta de apetito moderada = 1 punto
c) Sin falta de apetito = 2 puntos
15. Cantidad de lquido (agua, zumo, jugos, caf, t, leche...) que consume
diariamente
a)

< 3 tazas = 0,0 puntos

b) 3-5 tazas = 0,5 puntos


c)

> 5 tazas = 1,0 puntos


16. Manera de alimentarse

a)

Incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos

b) Se autoalimenta con dificultad = 1 punto


c) Se autoalimenta sin ningn problema = 2 puntos
Valoracin subjetiva
17. Considera que tiene problemas nutricionales
a)

Desnutricin importante = 0 puntos

b) No sabe, o desnutricin moderada = 1 punto


c)

Sin problemas nutricionales = 2 puntos

18. Comparndose con gente de su misma edad, considera su estado de salud


a)

No tan bueno = 0,0 puntos

b) No sabe = 0,5 puntos


c)

Igual de bueno = 1,0 puntos

d) Mejor = 2 puntos
Valoracin total (mximo 30 puntos)
Puntuacin indicadora del estado de nutricin
> 24 puntos

Bien nutrido

17-23,5 puntos

En riesgo de desnutricin

< 17 puntos

Desnutrido

FIRMA DEL EVALUADOR

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