Perdarahan Post Partum et causa Atonia Uteri

Gideon Tomasoa 102011084

email : gideon_tomasoa@yahoo.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061
Fax. 021-5631731

Pendahuluan
Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena
semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (section cesarea ) selalu disertai
perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun
sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan preeklampsia merupakan tiga besar
penyebab utama langsung dari kematian maternal.
Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada
persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa
perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari
perdarahan yang sebenarnya.
Perdarahan Pasca Persalinan (PPP) adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat
implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya. PPP bila tidak
mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu
serta proses penyembuhan kembali.

Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis adalah sebuah bentuk komunikasi atau wawancara seorang dokter dengan tujuan
untuk memperoleh informasi mengenai keluhan dan penyakit pasien. Anamnesis dapat
dilakukan dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien
(autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien
(aloanamnesis). Anamnesis diawali dengan memberikan salam kepada pasien dan
menanyakan identitas pasien tersebut. Dilanjutkan dengan menanyakan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Identitas, meliputi : nama pasien, usia, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama,
pekerjaan, pendidikan terakhir.
2. Keluhan Utama : Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuk mengenali tanda atau gejala
yang berkaitan dengan perdarahan post portum misalnya atonia uteri, retensio plasenta
robekan jalan lahir, vagina, perineum, adanya sisa selaput plasenta dan biasanya ibu
nampak perdarahan banyak > 500 cc.
Adakah keluar cairan dari vagina, kalau ada apa warnanya, ada darah, berapa banyak,
adakah gatal pada vulva, serta keluhan didaerah abdomen seperti pembesaran, lokasi, rasa
tidak enak atau rasa nyeri.
3. Riwayat menstruasi meliputi: kapan hari pertama haid terakhir, menarche umur berapa,
apakah haid teratur, siklus haid, berapa lama, nyeri haid, perdarahan antara haid.
4. Riwayat kehamilan : berapa kali hamil, adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu,
apakah pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan.
5. Riwayat perkawinan : berapa kali menikah, pernikahan sekarang sudah berapa lama.
6. Riwayat penyakit pasien : apakah seorang ibu perah menderita penyakit yang lain yang
menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit penyembuhan. Seperti
penyakit diabetus mellitus dan jantung, operasi didaerah perut dan alat kandungan.
7. Riwayat penyakit keluarga : penyakit pada anggota yang berhubungan dengan penyakit
herediter
8. Sistem lain : apakah Bak dan BAB lancar, keluhan sistem lain.
9. Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta
pengobatannya yang didapat.

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 38 0 C dianggap normal. Setelah satu hari

suhu akan kembali normal (360 C 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia.
Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia

yang semakin berat.

Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.
Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.
2. Pemeriksaan Fisik
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,
ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
3. Pemeriksaan obstetri: 1,2
Deteksi dini suatu kondisi patologis dalam kehamilan dan mempersiapkan
penatalaksanaannya, mengetahui usia kehamilan, letak, presentasi, jumlah janin, kondisi
janin, asuhan antenatal (ANC) dan persiapan penyelesaian persalinan. Pemeriksaan fisik
ibu hamil meliputi : inspeksi, palpasi dan auskultasi.
Palpasi dengan cara Leopold
Cara pemeriksaan :
- Kosongkan kandung kemih
- Pasien berbaring terlentang dengan bahu dan kepala lebih tinggi (memakai bantal)
- Pemeriksa berada disebelah kanan pasien
- Dinding perut harus lemas, bila kontraksi harus ditunggu dulu
- Suhu tangan pemeriksa disesuaikan dengan pasien, supaya tidak kontraksi
(gosokkan kedua tangan sebelum palpasi)
Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri sehingga usia kehamilan dapat diketahui,
menentukan bagian janin mana yang berada di fundus uteri. Kepala (bulat dank eras),
bokong (tidak bulat dan lunak)
Leopold II : menentukan batas samping uterus dan letak punggung janin pada letak
memanjang, pada letak lintang ditentukan kepala
Leopold III : menentukan bagian janin yang terletak sebelah bawah
Leopold IV : menentukan berapa bagian dari kepala yang masuk pintu atas panggul

(PAP), bila kepala belum masuk PAP akan teraba balotement kepala.
Auskultasi : dengarkan denjut jantung janin (DJJ) pada daerah punggung janin dengan
Laenec (DJJ dapat didengar pada kehamilan 18-20 minggu) atau Doppler (DJJ dapat

didengar pada 12 minggu).

Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi
uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir.
Tinggi fundus
Segera setelah placenta lahir, tinggi fundus setingi pusat, kemudian berangsur
mengecil. Kalau tinggi fundusnya masih sama seperti saat melahirkan (di atas pusat)
curigai atonia uteri. Kalau perutnya teraba keras dan pasien sangat kesakitan berarti

dicurigai ruptur uteri.

4. Pemeriksaan ginekologi: 1,2
3

Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui kontraksi uterus,

luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta.

Periksa in spekulo: apakah ada luka jalan lahir atau tidak, kemudian lihat sumber
perdarahannya apakah dari dalam corpus uteri atau dari jalan lahir

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar

hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk.

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal.
Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu
pembekuan (BT, CT, PT dan aPTT).

2. Pemeriksaan ultrasonografi

Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan
penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau
radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG dapat
membantu untuk melihat adanya darah dan retensio sisa plasenta. Beberapa indikasi
pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I : penentuan adanya kehamilan
intrauterine, penentuan adanya denyut jantung janin, penentuan usia kehamilan,
penentuan kehamilan kembar, perdarahan pervaginam, terduga kehamilan ektopik,
terdapat nyeri pelvik, terduga kehamilan mola dll. Indikasi pemeriksaan USG pada
kehamilan trimester II dan III : penentuan usia kehamilan, evaluasi pertumbuhan
janin, terduga kematian janin, terduga kehamilan kembar, terduga kelainan cairan
amnion, evaluasi kesejahteraan janin, ketuban pecah dini atau preterm dll.3

Working Diagnosis
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang
terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya
plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah perdarahan 500 cc
atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
a. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24
jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri,

retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2
jam pertama.
b. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah 24
jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.3,4
Perdarahan pasca persalinan ditandai juga dengan timbulnya perdarahan banyak dalam
waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita
telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat, nadi serta pernapasan menjadi lebih
cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah
sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru
tampak pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam
yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tandatanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,
ekstremitas dingin dll. Diagnosis perdarahan pasca persalinan dipermudah apabila pada tiaptiap persalinan - setelah anak lahir, secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan 1
jam sesudahnya.3,4
Apabila terjadi perdarahan pasca persalinan dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan
untuk melahirkan plasenta dengan segera. Jikalau plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara
perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan akibat perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan
karena atonia, uterus membesar dan lembek pada palpasi, sedangkan pada perdarahan akibat
perlukaan, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontraksi dengan baik perlu
diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya perlukaan dalam jalan lahir.
Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan
sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya
perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada
bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit. Jika uterus
tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami
perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta.
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan. Miometrum
lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing
serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira
berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas,
5

jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk
berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan. Selain karena
sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, yaitu
memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana
sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.5
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih
aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat
atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri
didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000cc yang sudah
keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis perdarahan postpartum adalah seperti berikut:
1

Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

Penurunan tekanan darah

Peningkatan denyut nadi

Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum.
Pada perdarahan post partum karena atoni uteri, dapat timbul manifestasi klinis berikut:

Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes.
Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.
Konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan
penyebab perdarahan yang lainnya.
Fundus uteri naik
Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal.
Terdapat tanda-tanda syok
Tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin,pucat, gelisah, mual
dan lain-lain.

Gambar 1. Atonia Uteri

Differential Diagnosis
a. Robekan jalan lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan
lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan
uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.
Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan
vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. Robekan
jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya.
Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah
perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum,
vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk
hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya
pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan
dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan
diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligase.3
b. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam setelah janin
lahir. Hal tersebut disebabkan :
1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian
plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera
mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan :
1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)
2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua
sampai miometrium (plasenta akreta)

3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus sampai
di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak
adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi
lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasio plasenta).
c. Inversio uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat
secara mendadak atau terjadi perlahan, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke
dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III
atau segera setelah plasenta keluar. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan
dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat
pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio
uteri dibagi dalam beberapa tingkat :
1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut
2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina.
Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila
kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras dan
bisa menyebabkan syok.3
Tabel 1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum
Gejala dan Tanda

Penyulit

-Uterus tidak berkontraksi dan -Syok

lembek.

Diagnosis Kerja
Atonia uteri

-Bekuan darah pada serviks atau posisi

-Perdarahan segera setelah anak telentang akan menghambat aliran darah

lahir
keluar
-Darah segar mengalir segera -Pucat

Robekan jalan lahir

setelah bayi lahir

-Lemah

-Uterus berkontraksi dan keras

-Menggigil

-Plasenta lengkap
-Plasenta belum lahir setelah 30 -Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
menit

-Inversio uteri akibat tarikan

-Perdarahan segera

-Perdarahan lanjutan

-Uterus berkontraksi dan keras

Retensio plasenta

- Uterus tidak teraba

- Syok neurologik
- Lumen vagina terisi massa
- Pucat dan limbung
- Tampak tali pusat (jika plasenta

Inversio Uteri

belum lahir)
- Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau berat

Etiologi
Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi
dalam 24 jam setelah kelahiran bayi.
Faktor presdisposisi terjadinya atonia uteri adalah:
- Persalinan yang terlalu cepat (partus precipitatus)
Kontraksi uterus yang terlalu kuat dan terus menerus selama kala I dan kala II persalinan
(kontraksi yang hiperernik), maka otot-otot uterus akan kekurangan kemampuannya untuk
-

beretraksi setelah bayi lahir.

Umur terlalu muda atau terlalu tua (kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun).
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan
kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi
seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi
reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan

terutama perdarahan akan lebih besar.6

Perietas (keadaan seorang wanita sehubungan dengan kelahiran anak yang dapat hidup)
sering terjadi atau dijumpai pada grande multipara (wanita yang telah melahirkan 5 orang
anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan) dan

multipara (wanita yang telah melahirkan anak lebih dari satu kali)
Partus lama, dapat menyebabkan terjadinya inersia uteri karena kelelahan pada otot-otot

uterus
Uterus terlalu tegang dan besar misalnya pada (gemeli, hidramnion, atau janin besar). Pada
kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga kontraksinya setelah kelahiran

bayi menjadi tidak efisien.

Riwayat perdarahan post partum atau retensio plasenta pada persalinan terdahulu. Pada

kondisi ini akan timbul resiko terjadinya hal yang sama pada persalinan yang sekarang.
Stimulasi dengan oksitoksin atau prostaglandin. Dapat menyebabkan terjadinya inersia
sekunder karena kelelahan pada otot-otot uterus.
9

Perut bekas seksio sesaria, miomektomi atau histerorafia. Keadaan tersebut akan

mengganggu kontraksi rahim.

Anemia, wanita yang mengalami anemia dalam persalinan dengan kadar hemoglobin
10g/dl akan dengan cepat terganggu kondisinya bila terjadi kehilangan darah meskipun
hanya sedikit. Anemia dihubungkan dengan kelemahan yang dapat dianggap sebagai

penyebab langsung atonia uteri, sedangkan penyebab anemia dalam kehamilan adalah:
a) Kurang gizi (malnutrisi).
b) Kurang zat besi.
c) Malabsorbsi.
d) Kehilangan darah yang banyak pada persalinan yang lalu, dan haid.
- Sisa ketuban dan selaput ketuban
- Jalan lahir seperti robekan perineum, robekan vagina, robekan serviks, forniks dan rahim
- Penyakit darah, kelainan pembekuan darah atau hipofibrinogenia dan sering dijumpai pada
a. Solusio plasenta
b. Kematian janin yang lama dalam kandungan
c. Pre eklamasi dan eklamasi
d. Infeksi, hepatitis, dan septik syok.

10

Epidemiologi
Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %.
Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada
kehamilan, dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan
darah yang hilang setelah persalinan. Di negara kurang berkembang merupakan penyebab
utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai,
kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.
Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering
pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke
rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya
mortalitas tinggi.
Patofisiologi
Adanya makrosomia, hidramnion, gemelli dan lain-lain dapat menjadi faktor predisposisi
untuk terjadi perdarahan yang diakibatkan terjadinya atonia uteri. Pada dasarnya perdarahan
terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta
memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis
ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang
terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah
sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan
menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan pasca persalinan. Trauma
jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga
menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu
misalnya fibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin
untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan
postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shok
hemoragik.6

11

Penatalaksanaan

Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang direncanakan untuk
mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan untuk
mencegah perdarahan pasca persalinan dengan menghindari atonia uteri, komponennya
adalah:
a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua menit setelah
kelahiran bayi.
Penyuntikan obat uterotonika (oxytocin, ergot derivate, carbetocin, prostaglandin)
segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang
digunakan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan. Obat uterotonika yang paling
umum digunakan adalah oxytocin yang terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus
perdarahan pasca persalinan dan persalinan lama. Syntometrine (campuran ergometrine
dan oxytocin) ternyata lebih efektif dari oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan
dengan lebih banyak efek samping seperti sakit kepala, mual, muntah, dan tekanan
darah tinggi. Prostaglandin juga efektif untuk mengendalikan perdarahan, tetapi secara
umum lebih mahal dan memiliki berbagai efek samping termasuk diarrhea, muntah dan
sakit perut.
b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan
Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan dipotong setelah
persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen aktif lain. Penjepitan segera
dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang dialirkan pada bayi yang baru lahir.
Diperkirakan penjepitan tali pusat secara dini dapat mencegah 20% sampai 50% darah
janin mengalir dari plasenta ke bayi. Berkurangnya aliran darah mengakibatkan tingkat
hematokrit dan hemoglobin yang lebih rendah pada bayi baru lahir, dan dapat
mempunyai pengaruh anemia zat besi pada pertumbuhan bayi. Satu kemungkinan
manfaat bagi bayi pada penjepitan dini adalah potensi berkurangnya penularan penyakit
dari darah pada kelahiran seperti HIV.
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan melakukan
tekanan terhadap rahim melalui perut
Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah dengan sangat
hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan memberikan tekanan
ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas tulang pinggang. Dengan
melakukannya hanya selama kontraksi rahim, maka mendorong tali pusat secara hatihati ini membantu plasenta untuk keluar. Tegangan pada tali pusat harus dihentikan

12

setelah 30 atau 40 detik bila plasenta tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi
pada kontraksi rahim yang berikut.3,6
Penanganan umum
a Sikap Trendelenburg, memasang venous line dan memberikan oksigen.
b Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara :
masase fundus uteri dan merangsang puting susu
pemberian oksitosin dan turunan ergot secara im, iv atau sc.
Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang
memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris dan
takikardia.
Pemberian misoprostol 800 1000 ug per-rektal
kompresi bimanual eksternal dan atau internal
kompresi aorta abdominalis
pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan
kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan
mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.
Tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya
bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan.
c

Bila semua tindakan itu gagal maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif
laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan
histerektomi. Alternatifnya berupa:
ligasi arteria uterina atau arteria ovarica
operasi ransel B Lynch
supra vaginal histerektomi
total abdominal histerektomi.

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan
lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus
teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih
keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi
uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila
perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang
satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian

13

uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi
bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Gambar 2. Kompresi bimanual

Pencegahan

Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan
terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu
bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.
Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai
predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di

rumah sakit.
Persiapan persalinan
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan
bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan
cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi.
Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat
dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya

sendiri dan digunakan saat persalinan.

Persalinan
Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur
sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau
terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta biasa
mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan
menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan
postpartum.6

14

Komplikasi
Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitu syok. Bila terjadi syok
yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi lanjutan yaitu anemia dan infeksi
dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada
perdarahan yang disertai oleh pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi
organ-organ seperti gagal ginjal mendadak.
Prognosis
Prognosis dipengaruhi dari seberapa cepat tindakan yang dilakukan. Jika semakin lama
tindakannya maka prognosisnya menjadi buruk karena hasil survei kematian sangat tinggi.
Penutup
Kesimpulan
Dalam skenario tersebut, pasien menunjukkan gejala klinis dalam keadaan kurang sadar,
pucat, didapatkan fundus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal dan keluarnya darah dari
vagina. Berdasarkan hasil tersebut, menunjukkan pasien mengalami perdarahan post partum
et causa atonia uteri.
Daftar Pustaka
1

Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Edisi ke-9. Jakarta: EGC;
2009.h.173.

Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro G, H., Waspodo G, editors. Buku Acuan

Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2002.

Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja S, Saifuddin AB, editors. Ilmu Kebidanan.

Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2013.h.522-9.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri
Williams. Vol 1. 23rd ed. Jakarta: Balai Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.759-97.

Manuaba I.B.G, Manuaba I.A.C, Manuaba I.B.G. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta:
EGC; 2007.h.159-81

Norwitz E. Schorge J. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Ed 2. Jakarta : Erlangga Medical

Series, 2007.h.34-5

15