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FORMA A
NOMBRE____________________ FECHA DE NACIMIENTO __________ FECHA DE EXAMEN____________
EDAD CRONOLGICA ______ EXAMINADOR _______________
Correcto Latencia
Clave Semntica
Clave Fontica
(Sin clave) (Seg.) (Correcto) (Incorrecto) (Correcto) (Incorrecto)
2.
3.
6.
7.
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Puntuacin Nmero Correcto _____ (Nombradas espontneamente + Clave semntica). Descontine despus de 6
errores consecutivos.
LISTA A
A1
A2
A3
A4
A5
Tambor
Cortina
Campana
Caf
Escuela
Padre
Luna
Jardn
Sombrero
Campesino
Nariz
Pavo
Color
Casa
Ro
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Total
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B1
LISTA A
A6
A7
Pupitre
Pastor
Gorrin
Zapato
Pipa
Montaa
Gafas
Esponja
Lmina
Barco
Cordero
Fusil
Lpiz
Iglesia
Peces
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Tambor
Cortina
Campana
Caf
Escuela
Padre
Luna
Jardn
Sombrero
Campesino
Nariz
Pavo
Color
Casa
Ro
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Total
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Total
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Observaciones:____________________________________________________
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(1)___
(1)___
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Puntuacin: _____
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(1)___
(1)___
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(1)___
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(2) ___
(2) ___
(2) ___
(2) ___
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(2) ___
(2) ___
(2) ___
Puntuacin: _____
(SD9)
(1) 9-1-8-5-2-6-7-4
(2) 3-6-5-9-2-7-8-4
(3) 4-7-3-8-2-9-1-6
(SD8)
Puntuacin
1. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
10. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 1 0
11. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 1 0
12. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 1 0
Total ________
NOTA: Recuerde aadir las puntuaciones de los ensayos que no fueron llevados a cabo por haberse cumplido el criterio de dos
series correctas consecutivas.