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FRMACOS ENDOVENOSOS UTILIZADOS

PARA INDUO ANESTSICA



Dr. Tom Lupton
Dr. Oliver Pratt
Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, UK
Traduo autorizada do ATOTW #107 realizada por Dra. Gabriela Nerone e
Dra. Maria Eduarda Dias Brinhosa, Hospital Governador Celso Ramos, Brasil.
Correspondncia para sba@sba.com.br


QUESTES-CHAVE
Este tutorial revisa a farmacologia bsica dos anestsicos endovenosos (EV) mais comuns. Ao final do
tutorial, voc deve ser capaz de escolher a droga mais apropriada para usar nas situaes abaixo e
justific-las:

Um paciente com obstruo intestinal que necessita de laparotomia de emergncia.


Um paciente com histria de cncer de laringe, apresentando estridor evidente e sinais de
insuficincia respiratria, necessita de traqueostomia.
Um paciente que necessita de troca de curativo para queimadura
Um paciente com histria de insuficincia cardaca que necessita de anestesia geral
Um paciente desidratado, hipovolmico, que necessita de anestesia geral de emergncia
Um paciente com porfiria que admitido para herniorrafia inguinal e necessita de
anestesia geral
Um paciente que necessita de sedao na Unidade de Terapia Intensiva
Anestesia no mbito pr-hospitalar


O QUE SO FRMACOS PARA INDUO ANESTSICA?
So frmacos que, quando administrados por via endovenosa em dose adequada, causam rpida perda
de conscincia. Isso frequentemente descrito como um tempo brao-crebro, que significa o tempo
necessrio para que o frmaco chegue do local de injeo (geralmente o brao) at o crebro, seu stio
de ao.
So utilizados:
Para induzir a anestesia, anteriormente administrao de drogas para manuteno da
anestesia.
Como droga nica para procedimentos rpidos.
Para a manuteno da anestesia para procedimentos mais longos por meio de infuso
endovenosa contnua.
Para promover sedao.
O conceito de anestesia endovenosa originou-se em 1932, quando Wesse e Schrapff publicaram seu
relato sobre o uso do hexobarbital, a primeira droga endovenosa de ao rpida. Dois anos depois, em
1934, o tiopental sdico foi introduzido prtica clnica por Waters e Lundy, e ainda muito utilizado
atualmente. Alguns outros frmacos tm entrado e sado do uso habitual. As drogas mais comuns
utilizadas no momento podem ser classificadas de acordo com sua estrutura qumica, e incluem:

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Barbitricos
Fenis
Imidazis
Fenciclidinas
Benzodiazepnicos

Os exemplos mais utilizados de cada classe sero discutidos abaixo.

DA INDUO RECUPERAO DA CONSCINCIA: O QUE ACONTECE


COM UM BOLUS DE DROGA EV?
Ao entrar na corrente sangunea, uma porcentagem da droga se liga a protenas plasmticas e o restante
permanece no-ligado ou livre. O grau de ligao proteica depende das caractersticas fsicas do
frmaco em questo como por exemplo lipossolubilidade e grau de ionizao. A droga segue pelo
sangue venoso at o lado direito do corao, atravs da circulao pulmonar, e atravs do lado
esquerdo do corao at a circulao sistmica. A maior parte do dbito cardaco (70%) passa pelo
crebro, fgado e rins (frequentemente denominados rgos ricamente vascularizados); portanto uma
grande proporo do bolus inicial entregue circulao cerebral. O frmaco ento passa, atravs de
um gradiente de concentrao, do sangue para o crebro. A taxa dessa transferncia depende de
diversos fatores:
A concentrao arterial de droga livre
A lipossolubilidade da droga
O grau de ionizao.
Molculas livres, lipossolveis e no-ionizadas atravessam a barreira hemato-enceflica mais
rapidamente.
A droga exerce seus efeitos uma vez que tenha penetrado o sistema nervoso central (SNC). Assim
como a maioria dos frmacos anestsicos, o mecanismo exato de ao dos anestsicos endovenosos
no completamente conhecido. Estima-se que cada droga aja em um receptor especfico GABA-A,
NMDA e receptores colinrgicos tm sido estudados como potenciais stios de ao.
Aps a distribuio de molculas no-ionizadas para o CNS e outros tecidos ricamente vascularizados,
a droga comea a se difundir para outros tecidos que no tm suprimento sanguneo to pronunciado.
Essa captao secundria da droga, principalmente pela musculatura esqueltica, resulta em diminuio
da sua concentrao plasmtica, permitindo que a droga se difunda para fora do SNC como resultado
da reverso do gradiente de concentrao. essa redistribuio inicial do frmaco para outros tecidos
que causa a recuperao rpida da conscincia vista aps dose nica de uma droga de induo.
Metabolismo e clearance plasmtico tm impacto consideravelmente menor aps um bolus nico,
porm so mais importantes em se tratando de infuses e doses repetidas de uma droga.
O tecido adiposo contribui pouco para a redistribuio inicial de droga livre que ocorre aps um bolus,
uma vez que um tecido pobremente vascularizado, como pode ser observado no diagrama abaixo.
Contudo, aps doses repetidas ou infuses, o equilbrio com o tecido adiposo forma um reservatrio de
droga, frequentemente resultando em atraso na recuperao da conscincia.

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Figura 1. Distribuio do frmaco em diversos tecidos versus tempo aps um bolus


endovenoso de tiopental

O QUE MUDA EM ESTADOS DE DBITO CARDACO DIMINUDO?


Em circunstncias com dbito cardaco diminudo (choque, idade avanada), o corpo compensa
desviando uma maior proporo do dbito cardaco para a circulao cerebral, haja vista que
preservao do fluxo sanguneo cerebral de suma importncia nessas situaes. Dessa maneira, maior
proporo de uma determinada droga administrada atingir a circulao cerebral. Como resultado, a
dose de induo deve sempre ser reduzida. Ademais, uma vez que o dbito cardaco global est
diminudo, o tempo necessrio para que uma droga atinja o SNC e exera seus efeitos prolongado. A
titulao lenta de uma dose reduzida da droga essencial para uma induo segura nesses pacientes.

AS PROPRIEDADES DE UM ANESTSICO ENDOVENOSO IDEAL


Diversas propriedades, tanto fsicas quanto farmacolgicas (farmacocinticas e farmacodinmicas) so
desejveis quando da criao de um anestsico endovenoso ideal. Essas propriedades sero elencadas
e, em seguida, comparadas com as drogas mais comumente utilizadas.
Propriedades Fsicas
1. Hidrossolvel e estvel em soluo
2. Estvel exposio luz
3. Passvel de longo tempo de armazenamento
4. Ausncia de dor injeo
5. Dolorosa quando injetada em uma artria
6. No-irritante quando injetada no subcutneo
7. Baixa incidncia de tromboflebite
8. Baixo custo
Propriedades Farmacocinticas
1. Rpido incio de ao em um tempo brao-crebro
2. Rpida redistribuio para tecidos ricamente vascularizados
3. Clearance e metabolismo rpidos
4. Ausncia de metablitos ativos

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Propriedades Farmacodinmicas
1. Alto ndice teraputico (ndice de dose txica/dose mnima efetiva)
2. Efeitos mnimos sobre os sistemas cardiovascular e respiratrio
3. Ausncia de liberao de histamina e reaes de hipersensibilidade
4. Ausncia de efeitos emetizantes
5. Ausncia de movimentos involuntrios
6. Ausncia de pesadelos emergncia da anestesia
7. Ausncia de efeito ressaca
8. Ausncia de supresso adrenocortical
9. Segurana para uso na porfiria

PROPRIEDADES DE ANESTSICOS ENDOVENOSOS ESPECFICOS


Tiopental Sdico

O tiopental, tambm conhecido como tionembutal e penthotal, um barbitrico, apresentado como um


p amarelo-claro higroscpico (isto , que atrai umidade da atmosfera). Ampolas contm geralmente
500mg de tiopental sdico com carbonato de sdio a 6% em uma atmosfera inerte de nitrognio.
Reconstitudo com 20 ml de gua destilada, resulta em uma soluo a 2.5% (25mg/ml) com um pH de
10,8. A soluo alcalina bacteriosttica e seu armazenamento seguro at 48 horas. A estrutura
molecular do tiopental baseada no anel barbitrico como se pode observar acima. Um tomo
sulfrico na posio do carbono R2 confere sua curta durao de ao.
Uma dose de 4-5mg/kg de tiopental promove instalao suave de hipnose com critrios de avaliao
definitivos dentro de 30 segundos da injeo endovenosa. A recuperao da conscincia aps dose
nica ocorre rapidamente devido redistribuio da droga. A incidncia de agitao, nusea e vmitos
baixa.
A taxa de ligao proteica do tiopental no plasma de 65-85%. Seu metabolismo lento e ocorre no
fgado, e a excreo de seus metablitos ocorre primariamente na urina. Aps doses repetidas ou
infuso contnua de tiopental, o metabolismo segue a cintica de ordem zero, tambm conhecida como
cintica de saturao, o que significa que uma quantidade constante de droga eliminada por unidade
de tempo, independentemente da concentrao plasmtica. Algumas drogas so metabolizadas por
cintica de primeira ordem; uma frao constante da droga eliminada por unidade de tempo, ou seja,
depende da concentrao plasmtica. Cintica de ordem zero ocorre quando as vias metablicas se
saturam, levando acumulao de droga ativa e retardo na recuperao.

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O tiopental deprime diretamente a contratilidade miocrdica, reduzindo o dbito cardaco e presso


arterial. Pode haver taquicardia reflexa. Ocorre tambm diminuio do tnus venoso, causando
represamento de sangue nas veias perifricas, o que aumenta a magnitude da hipotenso,
particularmente em pacientes hipovolmicos.
Depresso ventilatria comum e um perodo de apnia ocorre habitualmente aps uma dose em bolus.
Reflexos de via area so bem preservados em comparao com o propofol, de modo que uma droga
inadequada para insero de mscara larngea, que pode resultar em tosse e laringoespasmo. Liberao
de histamina pode ocorrer e precipitar broncoespasmo.
O tiopental reduz o fluxo sanguneo cerebral, a taxa metablica cerebral e a demanda de oxignio. Tem
tambm potentes propriedades anticonvulsivantes. Aps traumatismo crnio-enceflico, tiopental em
infuso objetivando um coma barbitrico reduz a presso intracraniana e pode melhorar o
prognstico neurolgico. Contudo, isso associado a acumulao significativa, que resulta em efeito
prolongado com mltiplas complicaes.
As porfirias so um grupo de doenas caracterizadas pela superproduo e excreo de porfirinas
(compostos intermedirios produzidos durante a sntese de hemoprotenas). Episdios agudos podem
ser precipitados por frmacos, estresse, infeco, lcool, gestao e jejum prolongado. O tiopental pode
precipitar porfiria em pacientes suscetveis atravs da induo de enzimas hepticas, e portanto deve
ser evitado.
Propofol (2,6 di-isopropilfenol)

O propofol geralmente apresentado a 1 ou 2% como emulso aquosa (gotculas de lipdio em


suspenso, por isso a colorao branca) contendo leo de soja, lecitina de ovo e glicerol. isotnico
em relao ao plasma e tem um pH de 7,0 a 8,5. Pode causar dor injeo em veias de pequeno
calibre.
Trata-se de um anestsico geral de curta durao, com latncia de aproximadamente 30 segundos. A
recuperao da anestesia habitualmente rpida. Induo suave de anestesia ocorre normalmente aps
uma dose de 2-2,5mg/kg. O propofol deve ser titulado conforme a resposta do paciente at que sinais

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clnicos demonstrem o incio da anestesia. O melhor parmetro de avaliao a perda de contato verbal
com o paciente.
Aps um bolus endovenoso, h equilbrio rpido entre o plasma e o tecido ricamente vascularizado do
crebro, conforme descrito anteriormente. Os nveis plasmticos caem rapidamente como resultado da
redistribuio e posteriormente se segue um perodo mais prolongado de metabolismo heptico e
clearance renal. A meia-vida de redistribuio inicial est entre 2 e 4 minutos. Disfunes hepticas ou
renais leves no alteram a farmacocintica do propofol.
Dentre todos os anestsicos endovenosos, o propofol causa a reduo mais proeminente na presso
arterial. Isso ocorre devido vasodilatao sistmica que provoca. Pode haver discreto aumento reflexo
da frequncia cardaca. A diminuio na presso arterial dose-dependente e acontece com maior
magnitude em idosos e pacientes em choque. Esse efeito pode ser minimizado pela injeo lenta da
medicao, evitando supradosagem inadvertida.
Com exceo da ketamina, todos os agentes de induo anestsica agem sobre o centro respiratrio
causando depresso ventilatria. Esse efeito mais pronunciado com o propofol, portanto geralmente
se observa um perodo de apnia. Alm disso, o propofol reduz marcadamente os reflexos farngeos e
de via area, caracterstica que o torna ideal para a insero de mscara larngea.
H relatos de associao do propofol com a ocorrncia de movimentos epileptiformes durante a
induo e recuperao, porm esses movimentos no devem ser confundidos com atividade epilptica
verdadeira em doses habituais, o propofol anticonvulsivante. Demonstrou-se tambm reduo no
fluxo sanguneo cerebral, na taxa metablica cerebral e na presso intracraniana.
O propofol comumente utilizado em infuso contnua para sedao de pacientes adultos para
procedimentos de pequeno porte, bem como na Unidade de Terapia Intensiva. tambm a droga mais
empregada para anestesia intravenosa total, Total Intravenous Anaesthesia (TIVA). Existem diversos
regimes de infuso, porm uma discusso detalhada est fora do escopo deste tutorial.
A infuso de propofol est contraindicada para sedao em crianas devido a questionamentos quanto
sua segurana. Uma sndrome da infuso de propofol foi descrita, crianas afetadas desenvolveram
acidose metablica, hiperlipidemia, arritmias cardacas e aumento na mortalidade.
As evidncias sugerem que o propofol seguro para uso em pacientes suscetveis a porfirias.
Etomidato

O etomidato um ster imidazlico. Sua apresentao geralmente como emulso lipdica ou como
soluo cristalina contendo propilenoglicol numa concentrao de 2mg/ml. Dor injeo comum e a
taxa de tromboflebite no perodo ps-operatrio alta.
A dose-padro para induo 0,3mg/Kg, e a recuperao rpida devido redistribuio para
msculos e tecido adiposo. A induo da anestesia pode ser acompanhada de movimentos involuntrios
que podem ser confundidos com atividade epileptiforme generalizada. A recuperao normalmente
desagradvel e acompanhada de nuseas e vmitos. O etomidato rapidamente metabolizado por
esterases hepticas e plasmticas, formando compostos inativos. A excreo predominantemente
urinria e a meia-vida de eliminao varia de 1 a 5 horas.

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O etomidato causa o menor grau de depresso miocrdica entre os anestsicos endovenosos, com
reduo mnima no dbito cardaco e na presso arterial. No passado, o etomidato era utilizado
amplamente para a induo anestsica em pacientes chocados, idosos ou com comprometimento da
funo cardiovascular. Todavia, essa droga tem se tornado menos popular recentemente.
Acontece apnia transitria com o uso do etomidato, porm em menor grau do que com outros
frmacos. Podem ocorrer tosse ou soluos. Devido a isso, o etomidato, assim como o tiopental, no
ideal para a insero de mscara larngea. Nuseas e vmitos ps-operatrios so comuns aps a
administrao de etomidato.
O etomidato inibe a 11--hidroxilase, uma importante enzima na via de produo esteroidal adrenal.
Uma dose nica de induo bloqueia por 4 a 8 horas o aumento na sntese de cortisol que ocorre como
resposta normal ao estresse e esse tempo pode se prolongar at 24 horas em pacientes idosos ou
debilitados. H evidncia de aumento na mortalidade com o uso de infuso contnua de etomidato para
sedao em pacientes criticamente enfermos. Apesar de no ter sido demonstrado aumento de
mortalidade aps dose nica para a induo anestsica, o uso do etomidato tem diminudo nos ltimos
anos devido percepo de morbidade aumentada.
Ketamina

A ketamina um derivado da fenilciclidina, uma droga dissociativa utilizada no passado como agente
anestsico que exibia efeitos alucingenos e neurotxicos. Droga dissociativa aquela que reduz as
sinapses vindas de outras reas cerebrais, principalmente as sensoriais, para a mente consciente. A
ketamina existe na forma de dois estereoismeros, R (dextro) e S (levo) ketamina, conforme a figura
acima. Estereoismeros so molculas em que os mesmos tomos esto ligados entre si na mesma
ordem, porm mostram diferentes arranjos tridimensionais, resultando em imagens em espelho uma da
outra, que no podem ser superpostas. A ketamina apresentada normalmente como uma mistura
racmica dos dois estereoismeros, porm tem-se disponibilizado a ketamina S devido ao seu perfil
farmacolgico mais vantajoso, conforme ser explicado adiante. Trata-se de uma soluo levemente
cida (pH 3,5-5,5) contendo 10, 50 ou 100mg de ketamina por ml. Ampolas padronizadas tambm
contm um conservante que impede o uso subaracnide ou epidural. Est disponvel, ainda, como p
liofilizado para reconstituio.
A ketamina apresenta propriedades hipnticas, analgsicas e de anestsico local. Seus efeitos so
mediados principalmente pelo antagonismo no-competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) no crebro e medula espinhal. Outros mecanismos de ao da ketamina podem incluir
interao com receptores opiides, contudo, o naloxone no antagoniza os efeitos analgsicos da
ketamina em humanos.
A anestesia produzida pela ketamina denominada anestesia dissociativa. Esse estado clnico nico
exemplificado pela catalepsia, em que os olhos permanecem abertos com olhar fixo com nistagmo e os
reflexos corneanos e fotomotor permanecem intactos. Podem ocorrer graus variveis de hipertonia e
ocasionalmente movimentos intencionais no relacionados a estmulos dolorosos, mesmo durante
anestesia cirrgica adequada. Sensaes psquicas que incluem alteraes de humor, sensao de
flutuao, sonhos vvidos e alucinaes so comuns durante a emergncia da anestesia com ketamina.

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Geralmente, esses efeitos desaparecem com a recuperao completa da conscincia. A pr-medicao
com benzodiazepnicos diminui essa sndrome confusional aguda durante a emergncia.
Como mencionado anteriormente, a molcula de ketamina existe em dois estereoismeros ketamina S
e R. Esses ismeros exibem diferenas farmacolgicas e clnicas. A ketamina-S trs vezes mais
potente que a ketamina-R e o tempo de recuperao e sequelas psicomimticas so reduzidos. No
entanto, isso pode ser consequncia da reduo na dose necessria com o uso da S-ketamina, que
mais potente.
A ketamina nica entre os agentes de induo anestsica por ser passvel de administrao
endovenosa, intramuscular, oral, nasal, renal e epidural (na sua formulao sem conservante). A dose
depende da via de administrao e do efeito teraputico desejado. Para induo da anestesia, uma dose
de 0,5 a 1,5mg/Kg pode ser administrada EV, ou 4 a 10mg/Kg IM. A latncia maior que a das outras
drogas de induo (inconscincia em 1-2 minutos para uso EV) e o parmetro clnico de avaliao pode
ser difcil de determinar em pacientes com o olhar fixo por curtos perodos de tempo. A durao de
ao de uma dose nica aproximadamente 5 a 10 minutos. A ketamina metabolizada no fgado, e
metablitos conjugados so excretados na urina. A meia-vida de eliminao aproximadamente 2,5
horas.
A combinao de efeitos cardiovasculares da ketamina nica. A sua administrao, ao contrrio dos
outros agentes, associada a taquicardia, aumento da presso arterial e aumento do dbito cardaco.
Esse perfil torna a ketamina til no paciente chocado.
O efeito da ketamina sobre o drive respiratrio mnimo, apesar de poder ocorrer diminuio
transitria na ventilao aps administrao em bolus. Isso, combinado ao fato de que os reflexos de
proteo da via area permanecem relativamente preservados, torna a ketamina o anestsico ideal para
uso no mbito pr-hospitalar. H aumento da salivao, que pode levar a obstruo de via area
superior, porm esse efeito pode ser diminudo pela pr-medicao com antimuscarnicos como por
exemplo o glicopirrolato. A ketamina um relaxante da musculatura lisa bronquial e, portanto, tem um
papel especial no manuseio da asma grave.
No passado, pensava-se que a ketamina aumentasse o fluxo sanguneo cerebral e a presso
intracraniana, consequentemente limitando seu uso em pacientes com traumatismo crnio-enceflico.
Contudo, assegurando-se que hipoventilao e hipercapnia sejam evitadas, isso no ocorre e h alguma
evidncia de que a ketamina pode ter efeitos neuroprotetores devido sua ao nos receptores NMDA.
A ketamina parece ser segura para uso nas porfirias.
Midazolam

Apesar de no ser um agente de induo endovenoso propriamente dito, o midazolam pode ser
utilizado para induzir anestesia devido sua farmacocintica. Trata-se de um benzodiazepnico
hidrossolvel que apresentado em soluo cristalina, geralmente na concentrao de 2mg/ml. O
midazolam exibe a forma isomrica conhecida como tautomeria. Na ampola, numa soluo cida, a
molcula existe na forma ionizada. Em pH fisiolgico, a molcula se torna um anel no-ionizado
altamente lipossolvel, o que explica seu rpido incio de ao. No h dor injeo.

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Assim como outros benzodiazepnicos, o midazolam age especificamente sobre receptores intimamente
ligados ao receptor GABA-A. A ativao do receptor benzodiazepnico aumenta o influxo de cloreto
para as clulas neuronais atravs do receptor GABA-A, causando hiperpolarizao neuronal e os
efeitos observados clinicamente.
O midazolam geralmente utilizado para sedao em doses de 0,05 a 0,1mg/kg EV. Suas vantagens
nesse contexto so sua curta durao de ao e suas propriedades amnsticas. Em crianas, til como
pr-medicao 30 minutos antes da cirurgia, em dose oral de 0,5mg/kg. Pode ser utilizado como
agente endovenoso nico, na dose de 0,3mg/kg, porm a velocidade de instalao lenta, limitando seu
uso. A durao de ao aproximadamente 30 minutos, maior do que aquela dos outros agentes de
induo. Sofre metabolismo heptico e eliminao renal. Em idosos, o fluxo sanguneo heptico e a
atividade metablica diminudos podem resultar em meia-vida significativamente prolongada.
O midazolam tem efeito depressor moderado sobre os sistemas cardiovascular e respiratrio, portanto a
monitorizao importante durante sedao. Quando usado como agente nico de induo, o
midazolam causa apnia em at 70% dos pacientes.
Os efeitos do midazolam podem ser revertidos com flumazenil, um antagonista benzodiazepnico
competitivo. Deve ser administrado por injeo endovenosa em incrementos de 100g e seu incio de
ao de aproximadamente 2 minutos. O flumazenil deve ser utilizado com cautela, uma vez que pode
causar agitao e convulses.

RESPOSTAS S QUESTES-CHAVE
Tendo revisado a farmacologia dos frmacos endovenosos de uso comum, tente responder s questes
apresentadas no incio do tutorial.
1.

Paciente com obstruo intestinal que necessita de laparotomia de emergncia. Que agente de
induo voc usaria?

Qualquer paciente com obstruo intestinal deve ser considerado como tendo estmago cheio.
Tradicionalmente, uma induo em sequncia rpida seria realizada com pr-oxigenao, presso
sobre a cartilagem cricide, tiopental e suxametnio. O tiopental escolhido devido ao incio de
ao rpido e bem definido com uma dose pr-determinada. Esse tambm o mtodo de induo
de escolha para cesariana.
2.

Paciente com histria de cncer de laringe, com estridor evidente e sinais de insuficincia
respiratria, necessita de traqueostomia. Que agente de induo voc usaria?

Agentes de induo endovenosa e bloqueadores neuromusculares devem ser evitados nesse caso
devido sua ao depressora sobre a ventilao. Pode no ser possvel realizar ventilao sob
mscara facial caso esse paciente entre em apnia. Induo inalatria com halotano ou sevoflurano
deve ser empregada.
3.

Paciente que necessita de troca de curativo para queimadura. Que agente de induo voc
usaria?

A ketamina a droga ideal para ser usada em procedimentos de pequeno porte. Para troca de
curativos de queimadura, uma dose sub-anestsica pode ser utilizada. Essa dose promover
sedao e analgesia, preservando os reflexos de proteo da via area. A ketamina comumente
associada pr-medicao com benzodiazepnicos para reduzir a dose necessria e as reaes
psicomimticas quando da emergncia da anestesia; eventualmente pode-se utilizar um antisialogogo (glicopirrolato, brometo de glicopirrnio) para reduzir as secrees na via area.
4.

Paciente com histria de insuficincia cardaca necessita de anestesia geral. Que agente de
induo voc usaria?

Essa uma pergunta difcil para a qual no h necessariamente uma resposta correta. Para muitos
clnicos, o etomidato seria a droga de escolha devido ao seu efeito limitado sobre o sistema
cardiovascular. Contudo, outros anestesistas evitariam por completo o uso do etomidato devido

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sua ao sobre a sntese esteroidal. A ketamina poderia tambm ser considerada como
consequncia da sua estabilidade cardiovascular relativa. O propofol e o tiopental tambm so
opes, porm causam potencialmente mais depresso cardiovascular. A questo essencial que
qualquer agente de induo que seja escolhido deve ser utilizado na menor dose possvel,
administrado lentamente e titulado conforme seu efeito. Monitorizao invasiva da presso arterial
deve ser considerada, se disponvel.
5.

Que agente de induo seria mais apropriado para um paciente desidratado, hipovolmico,
necessitando de anestesia geral de emergncia?

Nessa situao, vasodilatao excessiva comprometeria mais a presso arterial e a perfuso de


rgos. Ketamina ou etomidato poderiam ser considerados, j que so mais estveis sobre o
sistema cardiovascular, porm como na questo de nmero 4, para qualquer droga que seja usada,
a titulao fundamental.
6.

Paciente com porfiria que admitido para herniorrafia inguinal e necessita de anestesia geral.
Que agente de induo voc usaria?

As porfirias so um grupo de doenas caracterizado por superproduo e excreo de porfirinas


(compostos intermedirios produzidos durante a sntese de hemoprotenas). Episdios agudos
podem ser precipitados por frmacos, estresse, infeco, lcool, gestao e jejum prolongado. O
propofol seria a droga ideal para a induo nesse caso, uma vez que seguro para uso em
pacientes com porfiria. O tiopental e o etomidato devem ser evitados, j que podem precipitar uma
crise.
7.

Paciente que necessita de sedao na Unidade de Terapia Intensiva. Que agente de induo
voc usaria?

Uma infuso de propofol seria uma boa escolha. O midazolam pode ser administrado
concomitantemente, ou como uma alternativa ao propofol. O tiopental deve ser evitado devido ao
acmulo, e o etomidato deve ser evitado devido supresso da sntese esteroidal adrenal.
8.

Qual agente de induo se presta adequadamente para anestesia no mbito pr-hospitalar?

A ketamina o agente mais utilizado no ambiente pr-hospitalar e em campos de batalha. Sua


estabilidade hemodinmica se adequa bem ao uso em pacientes chocados, e a ventilao e os
reflexos de via area esto bem preservados quando equipamentos avanados de suporte via
area no esto disponveis ou no so prticos. Outra vantagem o seu potente efeito analgsico.

LEITURA COMPLEMENTAR
Peck T, Hill S, Williams M. Pharmacology for anaesthesia and intensive care. Greenwich medical
media, 2003.
Fryer M. Intravenous induction agents. Anaesthesia and intensive care medicine; 5(9): 317-32.
Pinnock C, Lin T, Smith T. Fundamentals of anaesthesia. Greenwich medical media, 2003.

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