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Hipertiroidismo y yodo radioactivo en infancia y

adolescencia
Enviado a Revisar: 24 Mar. 2015 | Aceptado el: 24 Mar. 2015 | En Publicacin: 6 May. 2015
M.D. RODRGUEZ ARNAO, A. RODRGUEZ SNCHEZ, M. SANZ FERNNDEZ
Seccin de Endocrinologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
(Espaa)
Correspondencia para M.D. Rodrguez Arnao, Seccin de Endocrinologa Peditrica. Servicio de Pediatra,
Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa

Resumen

El tratamiento del hipertiroidismo contina siendo motivo de controversia. Los frmacos


antitiroideos

(metimazole,

carbimazole)

son

de

primera

eleccin en el

tratamiento del

hipertiroidismo en infancia y adolescencia. La causa es enfermedad autoinmune hiperfuncional


enfermedad de Graves en el 95% de los pacientes. Si aparecen efectos secundarios por estos
frmacos, o en caso de recidivas y no remisin de la enfermedad, el tratamiento debe ser
definitivo, decidiendo ciruga (requiere equipo experto en esta patologa) o yodo radioactivo I131*, en ambos casos con el objetivo de ablacin tiroidea y lograr hipotiroidismo. Dosis superiores
a 200 uCi/gramo de tejido tiroideo son requeridas. Factores predictivos de recidiva del
hipertiroidismo autoinmune son sexo masculino, menor edad en el momento del diagnstico, bocio
grande, pacientes prepberes, oftalmopata, recidivas previas, niveles muy elevados iniciales de
T4L o de TSI. A pesar de conocer que los pacientes peditricos presentan con menor frecuencia
remisin de la enfermedad hipertiroidea y requieren tratamientos mas prolongados con frmacos
antitiroideos todava hay controversias sobre cuando realizar un tratamiento definitivo (ciruga,
yodo radioactivo).
Palabras clave: Hipertiroidismo, enfermedad
de Graves, antitiroideos, yodo radioactivo

Key Words:

Introduccin
El hipertiroidismo en la infancia y adolescencia es muy infrecuente y de etiologa multifactorial
constituyendo solo el 5% de los casos totales de hipertiroidismo. En el 95 % de los casos la causa
es la enfermedad tiroidea autoinmune hiperfuncional (enfermedad de Graves).
La incidencia anual de la enfermedad de Graves (EG) est aumentando y se sita desde
aproximadamente 0.1/100.000 en nios prepberes hasta 3/100.000 en adolescentes. Solamente
un 15% tienen edad de aparicin entre 5-10 aos de edad. El pico de presentacin y la mayora
de los casos (80%) se diagnostican hacia los 10-15 aos. La enfermedad de Graves es ms
frecuente en nios con otras patologas autoinmunes y en nios con historia familiar de
enfermedad tiroidea autoinmune. Predomina en mujeres.

Tratamiento del hipertiroidismo.


El objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de produccin de hormona tiroidea y lograr el
eutiroidismo. El tratamiento actual incluye varias opciones:
1.- Tratamiento farmacolgico
2.- Tratamiento quirrgico
3.- Tratamiento con radioyodo (I-131).
Ninguno de los tratamientos est exento de efectos secundarios.

Tratamiento farmacolgico del hipertiroidismo


Es siempre la primera opcin teraputica. Los frmacos antitiroideos (tionamidas) son metimazol
(MTZ) y el carbimazol (CBZ) (que se metaboliza a metimazol). El propiltiuracilo (PTU) no est
actualmente recomendado en la infancia ni en la adolescencia por sus graves efectos secundarios
(necrosis heptica fulminante), estando reservado slo para el primer trimestre de gestacin por
los efectos teratognicos de MTZ y CBZ.
Los frmacos antitiroideos inhiben la sntesis de hormonas tiroideas actuando sobre la oxidacin y
organificacin del yodo. El PTU adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. Poseen tambin
efectos inmunosupresores disminuyendo la concentracin de anticuerpos estimulantes de receptor
de TSH (TSHRAb, TSI). Ninguno de los frmacos acta sobre la liberacin de las hormonas
tiroideas ya formadas, motivo por el cual la funcin tiroidea normaliza slo despus de varias
semanas de tratamiento.
Una vez lograda la normalizacin de la funcin tiroidea, un porcentaje de pacientes mantiene
remisin de la enfermedad, generalmente despus de 18-24 meses de tratamiento, aunque puede
prolongarse la terapia mdica individualizada hasta diez e incluso mas de veinte aos, siendo mas
largo el tratamiento mdico cuanto menor la edad de presentacin .
La dosis inicial de CBZ o MTZ para bloquear la produccin de hormonas tiroideas es 0.1-1.0
mg/kg/da (mximo 30 mg/da). Pueden administrarse cada 8 12 24 h, por va oral. Por
ejemplo se utilizan en nios de 1-5 aos: 2.5-5.0 mg/da; 5-10 aos: 5-10 mg/da. 10-18 aos:
10-30 mg/da. Si el hipertiroidismo es grave se recomiendan inicialmente dosis 50-100% mayores
de las referidas.

Existen dos opciones en la utilizacin de los frmacos antitiroideos:


1)

Bloquear la produccin de hormonas tiroideas mediante frmacos antitiroideos y prevenir el

hipotiroidismo consecuente aadiendo levotiroxina.


Las ventajas de esta opcin son:
-

Menor nmero de episodios de hiper o hipotiroidismo (fluctuaciones de la funcin tiroidea).

Menor nmero de analticas y de consultas hospitalarias.

Suele ser necesario aadir levotiroxina a dosis sustitutivas (1-2 mcg/kg/da oral) a las 4-8
semanas de iniciado el tratamiento, una vez comprobado el eutiroidismo bioqumicamente. Se
mantiene el tratamiento aproximadamente dos aos, aunque en nios a veces son necesarios
tratamientos prolongados de hasta cuatro aos para alcanzar la remisin o poder realizar
tratamiento definitivo.
2)

Disminuir progresivamente las dosis de frmacos antitiroideos hasta alcanzar niveles de T4L

y TSH dentro de la normalidad.


Las ventajas de esta opcin son:
-

Mejora del cumplimiento teraputico al tomar slo una medicacin.

Menor nmero de efectos secundarios de la medicacin, al ser una dosis ms baja, ya que la

mayora de efectos secundarios son dosis-dependientes.


En esta opcin de tratamiento se realiza una reevaluacin a las 4-6 semanas y en el caso de
buena evolucin, si se consigue normofuncin tiroidea, las dosis se reducen progresivamente un
30-50%, posteriormente se realizan controles peridicos cada 4-6 semanas para lograr un estado
de eutiroidismo sin aadir levotiroxina, mantenindose el tratamiento a dosis bajas durante el
tiempo necesario (2-10 aos en nios), para alcanzar la remisin. Es la pauta recomendada en la
infancia por la posibilidad de efectos adversos dosis-dependiente de antitiroideos.
Los niveles sricos de TSH pueden permanecer suprimidos durante meses en pacientes con
hipertiroidismo de larga evolucin, por lo tanto determinaciones precoces de TSH pueden no ser
valorables, debiendo monitorizarse el tratamiento con T4L (fases de hipertiroidismo subclnico).

Factores relacionados con menores remisiones


Existen algunos factores que parecen estar relacionados con peores tasas de remisin: sexo
masculino, menor edad en el momento del diagnstico, bocio grande, pacientes prepberes,
menor ndice de masa corporal, oftalmopata, recidivas previas, niveles muy elevados iniciales de

T4L o de TSI.

Efectos secundarios de la medicacin antitiroidea


Ms frecuentes en nios que en adultos y pueden presentarse en 20% de los casos, algunos son
dependientes de dosis y otros idiosincrsicos. En la mayora de los casos son leves, aunque
existen algunos severos que obligan a suspender la medicacin: se han descrito leucopenia,
granulocitopenia, agranulocitosis, rash cutneo, poliartritis, vasculitis, trombocitopenia, anemia
aplsica, hepatitis, hepatitis fulminante. La agranulocitosis, generalmente se presenta en los tres
primeros meses de tratamiento y puede presentarse como un sndrome febril con afectacin
orofarngea. Ante casos de fiebre o enfermedad intercurrente debe interrumpirse inmediatamente
la medicacin y realizar un control analtico urgente. Se debe advertir a las familias suspender la
medicacin y acudir a un servicio de Urgencias en el caso de fiebre, enfermedad intercurrente,
ictericia, orina oscura o heces plidas.
La duracin del tratamiento debe de ser individualizada. Hay un 50% de remisiones despus de 48 aos de tratamiento. El tratamiento puede ser mantenido en ausencia de efectos secundarios o
por no disponer de otras terapias mas definitivas. Las recidivas son del 30%. Los pacientes
puberales no suelen remitir si no lo han hecho despus de 4 aos de tratamiento. Los pacientes
prepuberales pueden remitir a los 8 10 aos de haber iniciado el tratamiento mdico. La
duracin del tratamiento mdico necesario se correlaciona de forma estadsticamente significativa
con la edad del paciente. Un problema de mantener antitiroideos largo tiempo adems de los
posibles efectos secundarios es tambin el aumento de tamao de la glndula tiroides.
- Betabloqueantes
El control inicial de los sntomas del hipertiroidismo se realiza con betabloqueantes mientras
comienza el efecto de los frmacos antitiroideos. Suele utilizarse propranolol (dosis 0.5-2.0
mg/kg/da), cada 8 horas, hasta que disminuyen la taquicardia, la sudoracin y el nerviosismo.
Progresivamente se retiran, en aproximadamente dos semanas, coincidiendo con el comienzo de
la actividad de los frmacos antitiroideos de sntesis. Los frmacos betabloqueantes deben ser
evitados en pacientes con asma e insuficiencia cardaca.

Tratamientos definitivo del hipertiroidismo. Ciruga


La ciruga (tiroidectoma

total)

es

una

alternativa

en

efectos

secundarios

de

frmacos

antitiroideos, en no adherencia al tratamiento, en no remisiones, en recidivas tras tratamiento

mdico prolongado el tiempo suficiente, oftalmopatas graves, bocios de gran tamao, bocios
multinodulares o ndulos autnomos de gran tamao o rehusar tratamiento con I-131. Los
pacientes deben presentar normofuncin tiroidea para la intervencin, con el objeto de prevenir
una posible crisis tiroidea. El tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina debe comenzar
inmediatamente despus de la ciruga. Las posibles complicaciones de la ciruga incluyen
hipoparatiroidismo permanente, lesiones del nervio larngeo recurrente. Debe realizarse por
cirujanos expertos en patologa tiroidea (ms de 30 tiroidectomas/ao).

Tratamiento definitivo del hipertiroidismo. Radioyodo (I-131)


El I-131 es una alternativa tambin en efectos secundarios de frmacos antitiroideos, en no
adherencia al tratamiento, en no remisiones, en recidivas tras tratamiento mdico prolongado el
tiempo suficiente, o por no aceptar tratamiento con ciruga.
El tratamiento con I-131 comenz hace mas de 60 aos en Estados Unidos, habiendo reportado
mas de un milln de pacientes hipertiroideos tratados, de los que 1.200 eran de edad peditrica.
Para su posible administracin hay que valorar riesgos/beneficios. La remisin con este
tratamiento es superior a 95%. El objetivo del tratamiento es inducir hipotiroidismo. Las
recomendaciones actuales lo consideran un tratamiento seguro, pero debe utilizarse a dosis
elevadas (ablativas) (>de 200 uCI de I-131 por gramo de tejido tiroideo estimado) para asegurar
la destruccin de la glndula. En glndulas de ms de 80 gr. de tejido estimado puede no ser
efectivo y ser preferible ciruga.
Algunos Centros administran 15 mCi como dosis fija en nios, pero se recomienda realizar dosis
calculada, porque puede ser suficiente administrar menor cantidad de I-131.
Si los niveles de T4L son elevados pre dosis de I-131 deben utilizarse previamente
betabloqueantes y MTZ o CBZ hasta mejora y entonces administrar el I-131. Los frmacos
antitiroideos se suspenden cinco a siete das antes de administrar I-131, manteniendo
betabloqueantes si necesarios.
Si no hay orbitopata no precisan cobertura esteroidea para terapia con I-131.
El tratamiento ablativo tiroideo induce hipotiroidismo primario yatrgeno, que precisa tratamiento
hormonal sustitutivo con levotiroxina oral. Tras I-131, el hipotiroidismo suele aparecer hacia los 2
meses del tratamiento. En algunas series la levotiroxina se inicia a dosis de 1 mcg/Kg/da a los 15
das de la administracin del I-131 para evitar el hipotirodismo que empeorara la afectacin
ocular hipertiroidea.

La glndula tiroides comienza a disminuir de tamao aproximadamente a las 8 semanas de


recibido el I-131.
Si a los 6 meses de la administracin del I-131 persiste hipertiroidismo, una segunda dosis de I131 es requerida.
En caso de recidiva del hipertiroidismo tras tratamiento quirrgico se recomienda el uso de I-131,
con ablacin del resto tiroideo, ya que el riesgo de complicaciones es mayor en una segunda
intervencin quirrgica.

Edad de utilizacin del I-131 en hipertiroidismo


Se ha reportado el paciente ms joven al ao de edad. En nios menores de 5 aos parece
razonable evitarlo por ser mayor el riesgo de tumores a edades ms tempranas. Se considera
adecuado despus de los 10 aos de edad, y si no hay un grupo quirrgico experto disponible en
presencia de efectos secundarios graves por frmacos antitiroideos.
Basados en recomendaciones del Comit de Efectos Biolgicos de Radiaciones Ionizantes (BEIR)
por riesgos tericos no se recomienda I-131 en menores de 5 aos y en los pacientes entre 5-10
aos evitar >10mCi de I-131.

Efectos secundarios del I-131


Nuseas leves, dolor local en cara anterior del cuello, pueden requerir tratamiento sintomtico
y antiinflamatorios. Muy rara vez desencadena crisis tirotxica, relacionada con niveles muy
elevados de T4L pre tratamiento con I-131. Deben controlarse niveles de Vitamina D para evitar
hipocalcemias posteriores.
Los pacientes que reciben I-131 deben evitar el contacto con otros nios de familia/colegio, sobre
todo menores de tres aos de edad, durante al menos siete das post dosis, aunque al ser < de
33mCi las dosis recibidas no precisen ingreso en aislamiento hospitalario. La dieta pobre en yodo,
utilizada en neoplasias tiroideas con ablacin con I-131, no est indicada en EG, aumenta la
radiacin corporal por mayor concentracin de istopo circulante.

Yodoradioactivo y neoplasias tiroideas


Las radiaciones de I-131 en desastres como Hiroshima y Nagasaki, Chernobil, o Fukushima
demuestran una incidencia multiplicada por 6.000 de cncer de tiroides, mayor en nios y

jvenes. El riesgo parece ser mayor con estas radiaciones de baja intensidad (0.1 25 Gy, <30
uCi/gr) que con la dosis ablativa del tejido tiroideo (250 Gy, 200 uCi/gr).
En nios con EG tratado con dosis no ablativas teraputicas de I-131 se han reportado neoplasias
tiroideas: 5 aos de dad, 50 uCi/g; 9 aos, 5 mCi; 11 aos, 1.2 mCi; 16 aos, 3 mCi. No hay
actualmente descritas neoplasias tiroideas post yodo radioactivo teraputico si las dosis son
mayores de 150 Gy (160 uCi/gr) (12).

Orbitopata hipertiroidea
El control de la orbitopata hipertiroidea de la enfermedad de Graves (OG) requiere revisiones en
centro de oftalmologa.
Los casos leves son tratados sintomticamente. Lgrimas artificiales, metilcelulosa al 1% en
colirio, suero salino tpico, elevar la cabecera de la cama, proteger ojos del sol, del viento.
Puede empeorar tras tratamiento con antitiroideos (10%), tras ciruga (16%) o tras tratamiento
con I-131 (33%).
La oftalmopata empeora tras el tratamiento con radioyodo por elevar las concentraciones de TSI y
otros antgenos tiroideos por el efecto de la radiacin sobre las clulas T. Puede evitarse esta
exacerbacin administrando glucocorticoides. En orbitopata moderada a severa deben recibir
corticoides pre y post I-131. Las dosis recomendadas de esteroides son prednisona 0.3 0.5
mg/Kg oral (1 3 das despus del I-131), con reduccin progresiva y mantenimiento hasta dos tres meses despus o hasta fase normofuncional. Evitar hipotiroidismo.
Factores de riesgo y empeoramiento de OG con I-131: es importante mantener a estos pacientes
eutiroideos. Puede administrarse post I-131 levotiroxina a dosis de 1 mcg/Kg/da incluso
comenzando 15 das post yodo radioactivo. La OG suele ser mas leve en la infancia que en
adultos. Suele estabilizarse y resolverse sin necesidad de intervenciones especiales. La
radioterapia se considera contraindicada en nios. En casos muy alarmantes podra valorarse la
posibilidad

de realizar ciruga orbitaria pero en la mayora la estrategia conservadora es la

recomendada.
Otros frmacos: Octretido puede reducir la proptosis. Rituximab est en estudio actualmente.

Yodo radioactivo y gestacin


En las adolescentes y mujeres con hipertiroidismo que hayan sido tratadas con yodo radioactivo

no se aconseja gestacin hasta despus de seis meses del tratamiento con I-131. Si la causa era
enfermedad de Graves, el paso de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI) por
placenta puede inducir hipertiroidismo neonatal transitorio, aunque la madre est eutiroidea o
hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina.

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