Ejemplo Historia clnica.

Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin:
08/10/14
Ficha de identificacin:
Nombre: Antonio Mora Domnguez
Genero: Masculino
Edad: 28 aos
Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de Mxico, 14 de marzo de
1982.
Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan
Estado de Mxico.
Tel. particular: 55 29 39 67 55
Tel. oficina: ********
Estado civil: Casado.
Escolaridad: Nivel Licenciatura
Profesin: Ingeniero Mecnico
Ocupacin: Empleado como ingeniero mecnico.
Religin: Catlica
Elabor Dra. Martha Pliego Jurez
Fecha de elaboracin 8/10/14

Antecedentes heredo familiares:

Abuelo Paterno: Finado a los 79 aos de edad por cncer de pulmn,
antes de este evento lo refiere aparentemente sano.
Abuela Paterna: Finada a los 82 aos de edad por evento vascular
cerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano.
Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 aos de edad, con antecedente de
diabetes mellitus tipo 2 de 13 aos de evolucin, esta bajo tratamiento
medico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta una
dieta moderada reducida en glcidos y realizacin de ejercicio.
Abuela Materna: Sigue viva con 77 aos de edad, con antecedente de
artritis reumatoide que la presenta con 6 aos de evolucin, se presenta
con tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1
tableta cada 24 hrs).
Padre: Esta vivo con 55 aos de edad, con antecedente de hipertensin
arterial sistmica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletas
al da), adems de eso refiere que hace un ao su padre sufri un
infarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad de
cuidados intensivos con terapia trombo ltica (warfarina) oxigeno y
morfina.
Madre: Sigue viva, tiene 52 aos de edad, con antecedente de diabetes
mellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 aos, esta bajo
tratamiento con metformina (2 tabletas al da), no presenta
complicaciones de la enfermedad.
Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25
aos respectivamente) al parecer estn clnicamente sanos.
Esposa: Tiene 27 aos, con antecedente de migraa con 3 aos de
evolucin, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletas
de sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraa).

Niega:
Enfermedades
tiroideas,
mentales,
nefropatas,
neurolgicas,
infecto-contagiosas,
hematolgicas, VIH ni hepatitis.

broncopulmonares,
gastrointestinales,

Antecedentes personales no patolgicos: GENERALES

Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2 nivel)
posee: piso, muro y losa de concreto, con acabados. Su piso es de
loseta de cermica, sus muros tienen tirol aplanado, el techo es de tirol
rustico, cuenta con sala-comedor, cocina, 1 bao completo, 2 recamaras
que son habitadas por 2 personas , con buena ventilacin e iluminacin
(presenta 4 ventanas grandes), tiene buenas condiciones de higiene,
tambin tiene una zona de lavado y tendido en azotea, manejo de
basura en bote cerrado, tambin tienen una zona de estacionamiento
para 3 autos, cuenta con los servicios de agua potable, drenaje, luz
elctrica, telfono, gas lp en tanque estacionario, no tienen convivencia
con mascotas.
Su alimentacin: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a la
semana, pollo 1 pieza 2 veces a la semana, pescado 150gr 2 veces a la
semana, (porciones aproximadas), verduras crudas y desinfectadas 2
tazas 3 veces a la semana, agua simple o de sabor toma 1.5 lts los
siete das de la semana, yogurt para beber 125 ml toda la semana
,queso 50 grs toda la semana, huevos 2 piezas tres veces a la semana,
frutas 1 porcin seis veces a la semana, tortillas de maz consume 6
piezas los siete das de la semana, cereal de maz 20 gr los siete das a
la semana, leche 1 vaso tres veces a la semana. Solo come en casa 2
veces y los dems das en la va pblica.
Aseo personal: Se baa diario con cambio de ropa interior y exterior, su
aseo bucal es de 2 a 3 veces al da, se lava las manos antes de comer,
despus de ir al bao y al terminar su trabajo.
Ocupacin: Labora en el parque industrial de lechera en la fabrica de
aceites maravilla, esta est en buenas condiciones laborales, tiene una
antigedad de 3 aos trabajando, su horario es de 8 a 17 hrs, con una
hora intermedia para comer fuera de su rea laboral, de lunes a
viernes.
Tiempo libre: Fuera de su horario laboral, usa transporte pblico
utilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1
hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo, los sbados y
domingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisin en
casa, preparando alimentos para el fin de semana, surtiendo la
despensa, van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadios
del distrito federal como el azteca, c.u., azul; viajan juntos al interior de
la republica con una duracin de entre 4 a 7 das , 3 veces al ao .
AP no Patolgicos ESPECFICOS
Fue el tercer hijo de un embarazo de trmino que llev control prenatal
los ltimos 5 meses, no presento problemas durante el embarazo y fue
atendido de parto eutcico en hospital con Apgar de 9. Y peso al nacer
de 3.550 Kgrs.

Sostuvo la cabeza a los 5 meses y gateo a los 9 y a los 11 meses inici

el caminar.
Destete a los 6 meses y ablactacin a los 12 meses.
Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicacin, solo recuerda la
aplicacin de la ltima que fue la anti-influenza estacional hace 1 mes,
en todas niega tener el refuerzo.
Antecedentes personales patolgicos:
Tuvo Hepatitis a los 6 aos de edad, varicela a los 8 aos de edad,
parotiditis (paperas) a los 7 aos de edad, recibi tratamiento
antiparasitario 2 veces al ao, todas las patologas no presentaron
complicaciones.
No presenta: Ingresos al hospital, tabaquismo, alcoholismo, otras
toxicomanas (drogas) presenta alergias a medicamentos y/o alimentos,
tubo
diagnsticos
para
enfermedades
reumticas,
diabetes,
hipertensin arteria, enfermedades broncopulmonares, mentales,
traumticas,
crnico
degenerativas,
hematolgicas,
tiroideas,
neoplsicas.
Antecedentes Andrognicos ( Ginecolgicos y Obsttricos)
Inicio su vida sexual activa a los 17 aos de edad, pene circuncidado,
con una sola pareja.
No presenta criptorquidia (testculo oculto), poluciones nocturnas,
enfermedades de transmisin sexual, trastornos de ereccin.
Padecimiento Actual.Se debe hacer la semiologa de los sntomas y signos del motivo de la
consulta describiendo bsicamente el inicio. Evolucin y estado actual
de cada uno de ellos. Con las nociones de tiempo, sitio, causas que lo
mitigan, exacerban, etc.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato respiratorio.
No presenta: Rinorrea, epistaxis, disfona, tos, expectoracin, dolor
torcico, hemoptisis, cianosis, sibilancias, disnea (dificultad para
respirar), apnea (intento sbito por respirar), rinolalia (alteracin del
resonador nasal).
Aparato digestivo.
Desde hace 4 aos tiene en forma ocasional flatulencias (gases
internos), borborigmos (sonido de los gases internos), meteorismo
(exceso de gases en el intestino) y distensin abdominal, estas
manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la
ingesta de alimentos, no hay mas causa que lo aumente, lo disminuya o
desaparezca de el, no recibe tratamiento medico para dicho problema,
adems de prurito anal durante la noche, presenta disfagia (dificultad
para comer) y odinofagia. Presenta dolor en epigstrico posteriores a la
ingesta de alimentos, sialorrea (excesiva produccin de saliva) en las
maanas al despertarse, en las caractersticas de las heces presenta

melena (negra y olorosa), adems dice que desde hace 7 meses siente
un deseo insaciable por comer.
No presenta: Alteraciones en la masticacin, halitosis (mal aliento),
regurgitaciones (como sensacin de volver el alimento), vomito,
constipacin, ictericia (color amarillento de la piel), pujo (dificultad al
orinar o excretar), hematemesis (expulsin de sangre por la boca),
tenesmo rectal (tener necesidad de defecar), dispepsia (dolor en la
parte central del abdomen), nausea, xerostoma (boca seca), rumiacin
(devolver el alimento, volverlo a mascar y tragar), aerofagia (gases en
el aparato digestivo), diarrea, rectorragia (prdida de sangre por el ano),
acolia (ausencia o disminucin de la secrecin biliar), esteatorrea (grasa
elevada en la materia fecal), lientera (diarrea de alimentos ingeridos).
Aparato cardiovascular.
No presenta: edema, palpitaciones, cianosis (coloracin azul de la
mucosa), sincope (prdida repentina del conocimiento), lipotimia
(desmayo), acufenos (tintineos en el odo), fosfenos (ver manchas
luminosas), dolor precordial (dolor bajo el pezn izquierdo), ortopnea
(dolor respiratorio al levantarse).
Aparato renal y urinario.
Presenta polaquiuria (aumento de la orina), aproximadamente micciona
10 veces al da con una cantidad moderada.
No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche), disuria
(dolor al expulsar la orina), poliuria (orinar excesivamente), urgencia
urinaria, anuria (disminucin de la secrecin de orina), oliguria
(disminucin de la produccin de orina), tenesmo vesical (deseo
imperioso de orinar), pujo vesical (esfuerzo para orinar), hematuria
(presencia de sangre en la orina), piuria (presencia de pus en la orina) ,
incontinencia urinaria (salida involuntaria de la orina), coluria (presencia
de bilis en la orina), dolor renoureteral.
Aparato genital masculino.
Practica sexual nicamente con su esposa.
No presenta: alteraciones de la libido, priapismo (el pene erecto no
retoma su estado flcido), alteraciones de la ereccin y la eyaculacin,
secrecin
uretral,
dolor
testicular,
alteraciones
escrotales,
enfermedades de transmisin sexual, lesiones peneanas (lesiones en la
piel del pene), alteraciones en la fuerza del chorro urinario.
Sistema endocrino.
Presenta polifagia (necesidad a comer), polidipsia (presenta mucha sed)
y polaquiuria (molestias para orinar) y prdida gradual de peso.
No presenta: Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso,
alopecia (perdida de cabello), sequedad de la piel, hiperhidrosis,
hiperactividad (excesiva produccin de sudor), hipoactividad (pocas
ganas de realizar una actividad), aumento de volumen del cuello,
cambios en los caracteres sexuales secundarios.
Sistema hemtico y linftico.

Presenta fatigabilidad (fatiga).

No presenta: Palidez, astenia (sensacin de debilidad), equimosis
(moretones), hemorragias, petequias (lesiones de color rojo),
adenopatas (trastornos inespecficos de los ganglios).
Piel y anexos.
Presenta secuelas de varicela.
No presenta: Cambio de coloracin en la piel, pigmentaciones, dolor,
prurito, alteraciones y lesiones en las uas, sin alteraciones en la
distribucin del vello corporal, ausencia de xerodermia (pigmentacin).
Musculo esqueltico.
Presenta hipotona (disminucin del tono muscular).
No presenta: mialgia (dolores musculares), artralgia (dolor en
articulaciones), dolor seo, limitacin de movimientos, deformaciones
osteoarticulares, alteraciones en la marcha.
Sistema nervioso.
No presenta: cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo convulsiones,
paresias (paralisis de los msculos de la cara), hiperestesia (sensacin
de cosquilleo en las articulaciones), plejias (parlisis de la mitad del
cuerpo), movimientos anormales (temblores, tics, corea) mareos.
rganos de los sentidos.
No presenta: Hiperacusia(disminucin a la tolerancia de los sonidos),
hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva), acusia
(discapacidad auditiva), hiperosmia (sensibilidad asa los olores),
hiposmia (reduccin parcial del olfato), anosmia (prdida del sentido del
olfato), hipogeusia (disminucin de las sensaciones gustativas),
hipogeusia (reduccin parcial de las sensaciones gustativas), disgeusia
(prdida del sentido del gusto), ageusia (prdida considerable del
sentido del gusto), fosfenos (sensacin de ver manchas luminosas),
alteraciones de la visin (miopia, hipermetropia, astigmatismo), dolor
ocular, otalgia (dolor del odo), propiocepcion (informacin al organismo
de la posicin de los msculos).
Sntomas generales.
Padece de fatigabilidad, perdida de peso, hiperexia.
No presenta: Fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, anorexia.
Exploracion fisica.
Signos vitales y somatometra.
Tensin arterial: 130/90
grados centgrados
Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. Por min.
(fc): 90 lat. Por min.
Peso: 59 kg.
Talla: 168 cm.
corporal (imc): 20.9042

Temperatura: 38.5
Frecuencia cardiaca
ndice de masa

Inspeccin general.
Genero masculino, edad aparentemente igual a la cronolgica, esta en
buen estado de alerta, orientado de acuerdo a tiempo, lugar y persona,
integridad completa, estado nutricional astnico (ectomrfico), sin
movimientos anormales (temblores, tics, asterixis), color de piel blanca,
textura lisa, humedad y lubricacin normales, cabello castao, brillante
y de grosor normal, uas lisas sin patologa aparente, vestido de
acuerdo a edad, sexo y orientacin, con marcha de patrn normal.
Cabeza.
Crneo: Normocfalo, cabeza recta e inmvil, tamao normal,
simtrico, cabello brillante de color castao, de grosor normal, con
implantacin normal de acuerdo a edad y sexo, sin hundimientos a la
palpacin, sin rastro de patologas.
Cara: Ovalada, implantacin y tamao de pabellones auriculares
normales. Ojos grandes simtricos, cejas pobladas de color negro.
Prpados, simtricos.
Nariz: recta, grande, sin deformaciones, alas de la nariz simtricas sin
movimientos, con narinas permeables y vibrisas recortadas, mucosas e
color rosado sin rastros de sangrado.
Boca: Labios de color rosa, de tamao y simetra normal, con un bajo
grado de humectacin, sin presencia de tumoracin, aumento de
volumen o malformacin. Lengua seca, de color blanco en su mayora lo
cual se relaciona con su patologa digestiva, textura, movilidad y forma
normales, encas sin dao aparente, dientes completos sin presencia de
caries, carrillos y paladar normales sin dao aparente, orofaringe
hipermica, amgdalas hipermicas de unos 2 cm der dimetro sin
alteraciones en su superficie con sus pilares simtricos de color rosado
plido.
Cuello: Forma normal, volumen normal, con posicin central tanto en
extensin como en flexin, con ausencia de tumoracin, sin desviacin
de trquea. A la palpacin: consistencia elstica, sin alteraciones del
volumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios
linfticos ni en tiroides, palpables los latidos de las arterias cartidas y
buena tonicidad del esternocleidomastoideo..
Trax: Piel de color normal, sin edema, forma del trax de pirmide
invertida truncada, simtrico, forma, direccin y movimientos de las
costillas normales, abultamiento, patrn respiratorio normal siendo de
20 resp. X min., misma amplitud en los dos lados del trax a la
amplexin y amplexacin, expansin inspiratoria normal, palpacin de
la transmisin normal, y presencia de murmullo vesicular a la
auscultacin.
Abdomen: A la inspeccin forma, volumen y tamao normal, coloracin
normal de la piel sin exantemas, sin estras, cicatriz umbilical normal,
pulsacin de la aorta visible, contorno del abdomen plano. A la
auscultacin se encuentra peristaltismo de 2 a 3 por minuto, a la
palpacin los reflejos msculocutneos presentes y normales, y los
puntos dolorosos de Murphy, Mac Burney y ureterales negativos. A la
percusin no se encuentran visceromegalias, y ruido timpnico normal
de los intestinos grandes de gases.

Extremidades: se encuentran simtricos, con arcos de movilidad

normales, no se encuentran puntos dolorosos en articulaciones y el
desarrollo muscular es simtrico y la marcha es normal.
Dado que es una HC de Sistema nervioso deber haber un apartado donde
describa la exploracin de cada Par craneal en este espacio.
Exploracin de S. Nervioso:
Par I .- Olfatorio se aplican
Par II.- ptico
Etc