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Disfagia

Dres. Luis Soifer y Guillermo Dima


Departamento de Medicina. Seccin Gastroenterologa. Unidad de Motilidad y Patologa Funcional.
Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas Norberto Quirno, CEMIC.
Instituto Universitario CEMIC, IUC.
Buenos Aires. Argentina

1. Definicin: Es la percepcin de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto
de alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la
deglucin (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase farngea y fase esofgica). Puede dar lugar a
deshidratacin, desnutricin, aspiracin, neumona y obstruccin de la va area.
2. Clasificacin: Desde el punto de vista topogrfico se clasifica en disfagia orofarngea y en disfagia
esofgica, y desde el punto de vista fisiopatolgico se divide en funcional (o motora) y en mecnica (u
obstructiva).
Disfagia orofarngea: Tambin denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una
alteracin en la fase oral o farngea de la deglucin, por compromiso de la orofaringe, laringe o
esfnter esofgico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con
salivacin excesiva, tos al deglutir, regurgitacin nasal, voz nasal, degluciones repetidas,
disfona y disartria.
Disfagia esofgica: Tambin denominada disfagia baja, se produce por una alteracin en el
cuerpo del esfago o en el esfnter esofgico inferior. En general se debe a causas mecnicas o a
alteraciones en la motilidad esofgica. Se manifiesta con sensacin de obstruccin retroesternal o
epigstrica, dolor torcico y regurgitacin tarda.
Disfagia funcional o motora: Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje
del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Los
pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglucin de slidos y lquidos, dolor al
tragar y sensibilidad a alimentos fros o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el
pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios
posicionales.
Disfagia mecnica u obstructiva: Las alteraciones mecnicas suelen dar lugar a una disfagia
persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a slidos y regurgitacin del alimento
impactado.

3. Causas de disfagia: La disfagia puede ser originada por diversas patologas que se enumeran en la
tabla 1.
Tabla 1: Causas de disfagia
Disfagia orofarngea
Enfermedades neuromusculares:
Accidente cerebro vascular
Enfermedad de Parkinson
Tumores cerebrales
Traumatismos de crneo
Parlisis cerebral
Sndrome de Guilln Barr
Corea de Huntington
Encefalopatas metablicas
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Poliomielitis
Miastenia gravis
Distrofias musculares
Miositis primarias
Dermatomiositis
Polimiositis
Sndromes de superposicin
Relajacin anormal del EES:
Acalasia cricofarngea
Lesiones estructurales:
Anillos congnitos
Divertculo de Zenker
Membrana farngea
Sndrome de Plummer-Vinson
Compresin extrnseca (tiroides, hiperostosis
de vrtebras cervicales, adenopatas)
Tumores orofarngeos
Enfermedades metablicas:
Enfermedad de Wilson
Tirotoxicosis
Sndrome de Cushing
Amiloidosis
Infecciones:
Botulismo
Difteria
Enfermedad de Lyme
Sfilis
Tuberculosis
Abscesos
Mucositis (Herpes, Cndida, Citomegalovirus)
Iatrognicas:
Postquirrgica
Frmacos (quimioterapia, neurolpticos,
penicilamina)
Radiacin
Corrosivas (pldoras, lavandina)

Disfagia esofgica
Trastornos de la motilidad:
Acalasia
Enfermedad de Chagas
Espasmos esofgicos difusos
Esfago en cascanueces
Esclerodermia
Desrdenes de la motilidad esofgica
inespecficos
Lesiones obstructivas intrnsecas:
Tumores esofgicos
Estenosis esofgica:
- Pptica
- Por radiacin
- Por frmacos/pldoras
- Custica
Divertculos
Esofagitis eosinoflica
Esofagitis infecciosa
Postquirrgica (larngea, esofgica, gstrica)
Anillos esofgicos
Membranas esofgicas
Cuerpos extraos esofgicos
Lesiones obstructivas extrnsecas:
Compresin vascular:
- Dilatacin de aorta
- Dilatacin de aurcula izquierda
- Arteria subclavia aberrante
Masas mediastinales:
- Linfadenopatas mediastinales
- Linfoma
- Cncer de pulmn
- Tiroides subesternal
Infecciones:
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
Osteofitos cervicales

4. Metodologa diagnstica: Es importante determinar con exactitud donde se percibe la dificultad en la


deglucin, por lo que el interrogatorio es sumamente importante. En el grfico 1 vemos el algoritmo
diagnstico de la disfagia.
Frente a un paciente con disfagia debemos hacernos las siguientes preguntas:
I-Se trata de una disfagia verdadera o de una pseudodisfagia?
En la pseudo disfagia el paciente tiene la sensacin de tener un cuerpo extrao en la garganta; puede ser
como una opresin o como un globo que siente en el cuello, pero la diferencia con la disfagia verdadera
es que el sntoma no se produce al tragar, sino que est siempre y a veces hasta mejora con la deglucin.
A veces puede tener la sensacin de que le qued atrancado un cuerpo extrao o que tiene un objeto
atorado en la garganta. A este cuadro clnico se lo llama pseudodisfagia y tambin se lo ha denominado
globo-farngeo o globus, por que son sensaciones subjetivas de tener algo que no paso que se qued
atorado sin que realmente exista una causa anatmica o funcional que justifique el sntoma. Suele estar
muy relacionado con ansiedad, depresin y tambin con el reflujo gastroesofgico crnico.
II- Se trata de una disfagia de transferencia (orofarngea) o de una disfagia de transporte (esofgica)?
La diferencia entre disfagia orofarngea y disfagia esofgica desde el punto de vista clnico, es que en el
primer caso, la dificultad la presenta el paciente cuando inicia la deglucin o bien durante la etapa
preparatoria de la deglucin. El cuadro se suele acompaar de tos, episodios de aspiracin y
regurgitaciones nasale frecuentes. En cambio en la disfagia esofgica, el alimento se detiene despus de
efectuada la deglucin, es decir, que es mas tarda en el tiempo. El lugar donde el enfermo seala el sitio
de atascamiento, tiene muy poco valor diagnstico, es decir, sabemos que si el paciente dice se me
ator en un sitio determinado, eso no siempre quiere decir que ese sea el lugar donde esta el obstculo,
es frecuente que el problema este en el tercio inferior del esfago y el paciente lo experimente en el
cuello.
III-El trastorno es slo para los slidos o para slidos y lquidos? Es una condicin progresiva, es decir,
es permanente, va aumentando, o es intermitente (aparece y desaparece)?
Si el trastorno se produce solamente con los slidos y no con otra consistencia, tenemos que pensar que
la obstruccin es mecnica, que hay un obstculo fijo que hace que un slido no pase. Si adems la
situacin es progresiva, es decir primero es para slidos y despus tambin para lquidos, las
posibilidades ms frecuentes son que tenga una estenosis pptica vinculada al reflujo gastroesofgico o
ante una neoplasia de esfago.
IV-La falla es orgnica (estructural) o es un trastorno del funcionamiento?
Si la disfagia es tanto para slidos como para lquidos o bien es peor para los lquidos que para los
slidos, la presuncin mayor es que se trata de un trastorno funcional y no orgnico.
V-Qu pasa cuando el paciente adems de tener disfagia siente dolor?
El dolor aunado a la disfagia se lo llama odinofagia. Si es de presentacin aguda, la mayor posibilidad es
que el paciente tenga una esofagitis viral o mictica (candidiasis esofgica). Si hay dolor con disfagia
progresiva, esto es un mal sntoma y uno tiene que pensar que probablemente estemos ante una neoplasia.
En cambio si el dolor acompaa a una disfagia intermitente (el paciente a veces tiene disfagia y a veces
no), la acalasia y el espasmo esofgico difuso son los diagnsticos ms probables.
El interrogatorio hace el diagnstico en un alto porcentaje de pacientes con disfagia, es decir, un buen
interrogatorio aclara muchsimo lo que tiene el paciente. Si la disfagia es progresiva, es decir, que se
agrava temporalmente, primero para slidos y luego para semislidos y por ltimo para lquidos, en un
paciente de mas de 50 aos, tenemos que sospechar que el sntoma puede tener un origen maligno. En
cambio si la disfagia es progresiva, pero el paciente tiene el antecedente de haber tenido pirosis crnica
(acidez), la sospecha es que tenga uno estenosis pptica benigna o tal vez una esclerodermia del esfago
que implica estar frente a un paciente con reflujo gastro esofgico ms una alteracin motora del esfago.
En cambio cuando la disfagia es intermitente, es decir, a veces se presenta y otras veces no se tiene con el
mismo alimento, la posibilidad de diagnstico se asienta sobre causas funcionales, como por ejemplo las
que se denominan, alteraciones primarias del esfago, como son la acalasia y el espasmo difuso del
esfago.
Si el paciente tiene pirosis y regurgitaciones y estos sntomas son crnicos, aunque hayan desaparecido
actualmente, pero refieren que lo tuvieron durante mucho tiempo, nos hace pensar en una complicacin
inducida por el reflujo gastro esofgico, es decir que la sensacin de ardor retroesternal presente o pasada
en el interrogatorio, nos debe hacer pensar en una posible estrechez pptica.
Otro dato importante son las alteraciones neurolgicas que acompaan a la disfagia, presencia de
alteraciones de los pares craneanos, modificaciones en los patrones del sueo, debilidad, paresia o
parlisis musculares, que orientan hacia un mecanismo neuromuscular de la disfagia.
La presencia de enfermedades de la piel concomitantes: por ejemplo asociacin de fenmeno de Raynaud,
telangiectasias, esclerodactilia y calcinosis cutis deben hacernos pensar en esclerosis sistmica o

sndromes de superposicin. A nivel esofgico se producen alteraciones de la motilidad del esfago, se


altera la peristalsis pero tambin se provoca reflujo gastro- esofgico importante. Es decir que falla
permanentemente el mecanismo de barrera antirreflujo, se produce mucho reflujo pero en un esfago que
no puede depurar el cido (por su alteracin peristltica no puede desembarazarse del material refluido).
Por este motivo, se puede terminar lastimando, disminuye as su calibre producindose una estrechez. Por
lo tanto cuando tenemos un paciente con signos de esclerodermia, tenemos que pensar que puede tener
una disfagia producida por una alteracin del esfago inducida por la misma enfermedad.
VI-Qu pasa con los medicamentos que producen disfagia?
Algunas drogas suelen inducir disfagia, ya sea porque provocan un dao local o porque tienen una accin
directa sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglucin; por ejemplo, se sabe que
las tetraciclinas cuando quedan retenidas dentro del esfago, los antiinflamatorios, la aspirina (mucha
gente toma aspirina sin agua), el potasio y fundamentalmente el alendronato, que se utiliza muchsimo en
mujeres que presentan osteopenia y osteoporosis, tienen una accin daina sobre el esfago. Esta
indicado que se deben tomar con mucha agua y estar de pi durante su toma, porque muchas veces
quedan retenidas en el esfago y provocan lceras considerables. Los anticolinrgicos comnes
(buscapina, paratropina, etc.) Los psicofrmacos como las benodiozepinas, los tranquilizantes, los
ansiolticos y los hipolipemiantes, pueden a veces producir alteraciones de la deglucin, sobre todo
disfagia orofarngea. Los pacientes que toman psicofrmacos, especialmente, los internados en hospitales
psiquitricos y que tienen que tomar neurolpticos a dosis altas, muy comnmente tienen alterada la
deglucin. Por lo tanto en el interrogatorio de la disfagia hay que preguntar que medicamentos esta
tomando, porque muchas veces la causa de la disfagia es debida a la medicacin que toman los pacientes.
Se debe interrogar tambin sobre los antecedentes endcrinos en sujetos con disfagia. El hipotiroidismo
es muy comn que se acompae de alteraciones musculares y tambin la diabetes de larga evolucin, que
produce polineuropata, puede producir disfagia.
5. Estudios complementarios: La eleccin de los estudios complementarios dependern del cuadro
clnico del paciente y de la disponibilidad de los mismos. Los cinco estudios principales son: Rx
contrastada de esfago, videofluoroscopa de la deglucin, videoendoscopa digestiva alta, laringoscopa
nasofarngea y manometra esofgica. En cuanto a las pruebas diagnsticas es discutido con que estudio
comenzar, si con endoscopa o con estudio radiolgico. Esto depender de la sospecha diagnstica, ya que
el estudio endoscpico puede ser riesgoso ante la presencia de una lesin maligna del esfago proximal,
una estenosis o un divertculo de Zencker.
Videofluoroscopa: Es el estudio de referencia en caso de disfagia. Es una tcnica radiolgica
dinmica que consiste en la obtencin de imgenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior
luego de la ingesta de diferentes volmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas
(slido, semislido y lquido). Los objetivos de la videofluoroscopa son: 1. evaluar la seguridad y la
eficacia de la deglucin; 2. determinar mediante signos videofluoroscpicos las alteraciones de la
deglucin; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la
biomecnica orofarngea. El video se puede reproducir a bajas velocidades e incluso cuadro por
cuadro, lo que facilita la identificacin de movimientos anormales del bolo, aspiracin, movimiento
de las estructuras anatmicas y tiempo exacto de trnsito durante las fases oral y farngea de la
deglucin. Permite evaluar adems el vaciamiento del esfago tanto en posicin de pi como en
decbito, lo que permite muchas veces detectar alteraciones motoras.
Manometra faringoesofgica: Imprescindible para el diagnstico diferencial de los trastornos
motores del esfago y de las presiones basales y apertura de los esfnteres esofgico superior (EES) e
inferior (EEI)
Los parmetros ms tiles que ofrece son: 1.amplitud de la contraccin farngea; 2. amplitud de la
relajacin del EES; 3. amplitud y propagacin de la peristalsis esofgica y la coordinacin entre estos
elementos y 4. Presin y o falta de relajacin del EEI. Hasta el 50% de los pacientes con disfagia
funcional tiene un trastorno de la motilidad, y es la manometra el estudio de eleccin en estos casos.
Videomanometra: La videofluoroscopa y la manometra son los mtodos ms efectivos para el
estudio de la deglucin. Inicialmente se correlacionaron los hallazgos manomtricos y
videofluoroscpicos en tiempos distintos. Posteriormente se introdujo la evaluacin simultnea de
ambos mtodos en tiempo real, en pantallas separadas, y en la actualidad la tendencia es a analizar
los resultados de ambos estudios sincronizadamente en la misma pantalla.
Rx contrastada de la deglucin: Sirve para documentar alteraciones anatmicas asociadas con
disfagia y la presencia de aspiracin. Pueden no ser detectadas las anomalas menores. Puede
establecerse la localizacin anatmica de la que da origen a la disfagia al reproducir los sntomas
durante el pasaje del bolo slido.

Videoendoscopa digestiva alta (VEDA): Es el mejor mtodo disponible para evaluar la mucosa del
esfago, pudiendo detectar infecciones, erosiones y masas esofgicas, con la ventaja adicional de
poder tomar biopsias, muestras para citologa y efectuar, de ser necesario, dilataciones de estenosis
con bujas o balnes.
Laringoscopia nasofarngea: Por va transnasal se introduce un fino endoscopio que permite
visualizar la mucosa de la cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe. Este mtodo es de mucha
utilidad en la evaluacin de la disfagia orofarngea, permitiendo detectar lesiones estructurales y
tumoraciones, acumulacin de residuos o saliva y parlisis de las cuerdas vocales. Permite adems la
toma de biopsias.

6. Tratamiento: En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofarngea es la creacin de las


Unidades de disfagia (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterlogos,
otorrinolaringlogos, neurlogos, mdicos rehabilitadores, radilogos, fonoaudilogos, nutricionistas y
enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnsticas y teraputicas de los
pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes.
La modificacin de la dieta con alimentos ms blandos, la modificacin de la consistencia de los
alimentos para espesar los lquidos y la incorporacin de medidas posturales, son medidas que
contribuyen a mantener la alimentacin por va oral. El agregado de cido ctrico a los alimentos mejora
el reflejo de deglucin. Para estimular el reflejo de la tos se puede incorporar un inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina.
El manejo de las complicaciones de la disfagia es de enorme importancia, principalmente el relacionado
al riesgo de aspiracin. Cuando existe riesgo de aspiracin o cuando no se logra un estado nutricional
adecuado, debe considerarse la alimentacin enteral por sonda o por gastrostoma.
Existen maniobras que se pueden emplear durante la deglucin para disminuir la disfagia orofarngea
(inclinar la cabeza hacia atrs, doblar el cuello hacia delante -chin down-, ejercicios motores de labios y
lengua, deglucin forzada, maniobra de Mendelsohn, degluciones mltiples, etc).
La reeducacin de la deglucin puede lograrse mediante ejercicios de fortalecimiento por tcnica de
biofeedback lingual.
La ciruga, como la miotoma cricofarngea puede ser empleada en los casos de falta de relajacin del
esfnter esofgico superior o acalasia del EES, as como tambin la remocin quirrgica de un divertculo
de Zencker. La miotoma cricofarngea es una tcnica no exenta de riesgos, y el xito de la misma
depende de una buena seleccin de los pacientes.
Una alternativa de la miotoma cricofarngea es el empleo de la toxina botulnica (inhibe la liberacin de
acetilcolina desde las terminaciones nerviosas).
En el caso de la disfagia esofgica, se aplicar la tcnica adecuada de acuerdo a la etiologa de la misma.
Los pacientes portadores de membranas o estenosis benignas esofgicas, se benefician con las
dilataciones endoscpicas mediante el empleo de bujas o balnes. En pacientes con disfuncin del EES
debido a falla parcial en la relajacin, mala coordinacin faringoesofgica, o una reduccin en la
compliance muscular, pueden beneficiarse con la dilatacin con baln.
En los casos de esofagitis custica ya sea accidental o por intento de suicidio (soda caustica), es
discutible el uso precoz o no de corticoesteroides, antibiticos, sucralfato, y la colocacin precoz de
sondas que permitan la alimentacin y limitar a modo de tutores, el grado de estenosis. No se
recomiendan las dilataciones precoces por el riesgo de perforaciones y muchas veces se debe acudir a las
dilataciones retrgradas desde una gastrostoma. Se deber tener en cuenta la vigilancia endoscpica a
largo plazo por el riesgo incrementado de carcinoma.

Grfico 1: Algoritmo diagnstico de la disfagia

DISFAGIA
Sensacin de obstruccin
retroesternal o epigstrica

-Dificultad para iniciar el trago


-Tos durante o post deglucin
-Regurgitacin nasal

DISFAGIA
OROFARINGEA

DISFAGIA
ESOFAGICA

Slidos y/o lquidos

Slidos

Trastornos
neuromusculares

Intermitente

Dolor
torcico

Espasmo
esofgico
difuso

Pirosis
crnica

Obstruccin
mecnica

Progresivo

Intermitente

Regurgitacin
Prdida de peso
Sntomas respiratorios

Esclerodermia

Acalasia

Progresivo

Pirosis
crnica

Anillos
esofgicos

>50 aos
Prdida de peso

Estenosis
pptica

Cncer

Bibliografa de consulta:
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