CASO CLNICO INTERINSTITUCIONAL

Drenaje transpapilar de la vescula biliar

Informe de dos casos y revisin de la literatura
Rafael ngel G. MD1, Rmulo Arturo Bonilla G. MD2,
Andrs Felipe Meja Prado MD , Carlos Arturo Rojas Rodrguez MD4, John Ospina Nieto MD5,
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RESUMEN

ABSTRACT

Presentamos dos pacientes con colelitiasis y colecistitis

aguda a repeticin que no eran candidatos para ciruga
por enfermedades coexistentes que los ponan a riesgo.
Se practic drenaje transpapilar de la vescula con endoprtesis biliares. Se revisa la literatura.

We present two patients with cholelithiasis, repeated

bouts of acute cholecistitis and high surgical risk secondary to coexisting illness, in which transpapilary
drainage of the gallbladder was done. The literature
is reviewed.

Palabras Clave

Colecistitis aguda, vescula biliar, endoscopia teraputica,

CPRE, drenaje transpapilar, endoprtesis biliar.

INTRODUCCIN
El tratamiento de los clculos vesiculares y sus
complicaciones sigue siendo quirrgico. La colecistectoma ofrece una posibilidad curativa, con una
morbilidad y mortalidad aceptable. Las complicaciones son mayores en pacientes de edad avanzada,
por encima de la sexta dcada de la vida, ms an si
la ciruga se realiza en forma urgente (1, 2).
A un pequeo grupo de pacientes, con comorbilidades y con alto riego quirrgico, se les realiza colecistostoma bajo anestesia local o percutnea guiada
por ecografa, para evitar complicaciones (2, 3, 4).
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2
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Endoscopia Teraputica; Servicios Especiales de Salud,

Profesor Universidad de Caldas, Manizales.
Residente II, Gastroenterologa Clnico-Quirrgica,
Universidad de Caldas.
Residente II, Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia,
Instituto Nacional de Cancerologa.

Key Words

Acute Cholecistitis, Gall bladder, therapeutic endoscopy, ERCP, transpapilary drainage, biliary stents.

En el diagnstico y tratamiento de los desrdenes

del rbol biliar los procedimientos endoscpicos
han seguido a los percutneos, generalmente desplazando a estos ltimos ya que aprovechan la va
natural de drenaje hacindolos menos invasivos y
riesgosos (5).
A pesar del progreso en el manejo endoscpico de
la va biliar, la vescula ha sido poco manipulada por
su aparente inaccesibilidad (1).
Desde la descripcin de Frimberger y cols, de la
cateterizacin retrgrada endoscpica de la vescula hecha de manera experimental, se abren grandes
posibilidades diagnsticas y teraputicas (6). Con la
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5

Residente II, Gastroenterologa Clnica,

Universidad de Caldas.
Residente II, Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia,
Instituto Nacional de Cancerologa.
Fecha recibido: 18-08-05 - Fecha aceptado: 21-09-2005

2005 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa

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Caso clnico interinstitucional

evolucin y experiencia adquirida en CPRE colangio pancreatografa retrgrada endoscpica se

ha visto que pacientes de alto riesgo quirrgico con
colecistitis aguda pueden ser drenados de manera
adecuada por va transpapilar ya sea dejando una
prtesis biliar en la vescula o una sonda nasovesicular para irrigacin y lavados cuando su contenido es
purulento (3, 7-10).

cuadro agudo. Luego se procede a cambiar sta por

una endoprtesis si el paciente va a ser manejado de
esta forma a largo plazo. (Figura 1)

Donde exista la tecnologa necesaria se puede complementar el drenaje vesicular con litotripsia extracorprea para eliminar los clculos de la vescula.
Presentamos dos casos de pacientes con alto riesgo
quirrgico tratados exitosamente con drenaje transpapilar de la vescula por cuadros agudos de colecistitis.
Materiales y mtodos
Se revisa la base de datos del servicio que incluye
6000 CPRE, colangio pancreatografa retrgrada
endoscpica, y se identican los pacientes con drenaje transpapilar de la vescula. Se revisan las historias clnicas y se hace seguimiento telefnico.
Tcnica del drenaje transpapilar de la vescula
Con el paciente bajo sedacin se procede a realizar
una duodenoscopia con el endoscopio de visin lateral. Se canula la va biliar a travs de la papila y se
procede a contrastar. Se coloca al paciente de forma
que se pueda visualizar la salida del cstico. Esto se
logra al voltearlo hacia el decbito dorsal. Se entra
al cstico y se manipula una gua hidroflica a travs
de las vlvulas de Heister hasta que sta entra y se
enrolla en la vescula. Sobre la gua se avanza una cnula o dilatador biliar para hacer el recambio, de ser
necesario, por una gua teonada, de mayor resistencia. Sobre esta ltima se avanza una endoprtesis
7 French hasta posicionarla en la vescula. Puede
realizarse papilotoma sobre la endoprtesis al nalizar el procedimiento. En caso de que el contenido
vesicular sea purulento, lo mejor es dejar una sonda
nasovesicular para realizar lavados hasta que ceda el

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Figura 1. Procedimiento de drenaje transpapapilar:

A - Colangiografa inicial con paciente en decbito supino para

identicar la salida del cstico en el colodoco.
B - Cateterizacin del cstico con gua hidroflica y dilatador.
C - Dilatador en la vescula.
D - Gua teonada en vescula.
E y F- Endoprtesis en vescula en diferentes proyecciones.

RESULTADOS
Caso 1
Paciente de sexo femenino, de 77 aos de edad.
Presenta mltiples problemas mdicos: Enfermedad
isqumica coronaria, miocardiopata dilatada, hipertensin arterial, EPOC tipo bronquitis crnica, hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar
recidivante, brilacin auricular, y cirrosis.
Ingresa por cuadro de dolor abdominal, ebre y
escalofro. Se observa paciente ictrica, con dolor a
la palpacin en hipocondrio derecho. La ecografa
muestra vescula de paredes engrosadas con clculos
en su interior, va biliar de calibre normal, estudio

Drenaje transpapilar de la vescula biliar. Informe de dos casos y revisin de la literatura.

limitado por gas. Paraclnicos: 11.400 blancos con

74% de segmentados y 22% de bandas. PT de 20,8
con INR de 1,64, plaquetas 66.000. Bilirrubina total de 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl y BI 3,87 mg/dl.
TGP y TGO normales. Fosfatasa alcalina 310 u/l
para una normal de 250 u/l.
Se realiza tratamiento mdico con antibiticos, aplicacin de vitamina K mejorando el dolor y la ictericia. Las plaquetas suben a 123.000 y el INR corrige
hasta 1,46. Se realiza CPRE que muestra va biliar
normal y vescula con mltiples clculos.
La paciente es llevada a colecistectoma laparoscpica, presentando arritmias y sangrado profuso lo que
obliga a realizar una colecistostoma. La paciente es
trasladada a la UCI donde se recupera. Una colangiografa por la sonda de colecistostoma muestra 7
clculos en vescula.
Se practica instrumentacin por la sonda de
colecistostoma efectuando litotripsia mecnica y extraccin de los clculos en tres sesiones.
Colangiografa de control sin clculos en vescula.
Hay buen paso a coldoco y a duodeno. Se retira la
sonda y el trayecto cierra.
A los tres meses, la paciente presenta nuevo episodio de colecistitis aguda. La ecografa muestra la presencia de clculos pequeos en vescula. Se maneja
mdicamente. Este episodio repite al mes. En este
momento se decide realizar nueva CPRE y se coloca
endoprtesis 7 French en vescula y se practica papilotoma pequea sobre la endoprtesis para facilitar
el drenaje del coldoco. Evoluciona bien. (Figura 1)
Siete meses despus presenta nuevo cuadro de dolor
e ictericia. Se realiza nueva CPRE para recambio de
la endoprtesis de vescula. Desde entonces con un
seguimiento de cuatro aos la paciente no ha vuelto
a presentar sntomas biliares. Recientemente vino a
control, ya con 82 aos. La ecografa en este momento muestra clculos en la vescula pero va biliar
normal. Contina asintomtica por lo que se ha decidido control clnico.

Caso 2
Paciente masculino de 87 aos, con antecedente de
cardiopata isqumica y falla cardaca. Ingresa por
cuadro de dolor en hipocondrio derecho, ebre e
ictericia, los exmenes de laboratorio muestran Hb:
13,7; leucocitos: 15.400; plaquetas: 198.000 GOT:
160 GPT: 107 fosfatasa alcalina: 1,383 u/l; bilirrubina total: 7,8 directa: 5,3.
Ecografa: Vescula con clculos grandes en su interior, paredes normales de 2 mm, coldoco de 6 mm,
hgado sin alteraciones.
Se realiza CPRE con papilotoma y revisin con canastilla de Dormia sin encontrar clculos u otras lesiones
obstructivas. Se maneja mdicamente con adecuada
respuesta, permanece asintomtico durante 14 meses.
Reingresa por cuadro de dolor en hipocondrio derecho, vmito y ebre. Paraclnicos: Hb: 16, leucocitos
11.400, neutrlos 82%, plaquetas 324000, fosfatasa
alcalina 231u/l.
Ecografa: Vescula con clculos grandes, pared engrosada. Coldoco de 5mm. Se hace el diagnstico
colecistitis aguda.
Evaluado por Medicina Interna consideran que por
sus antecedentes patolgicos no es candidato para ciruga. Se realiza CPRE con colocacin de endoprtesis
en vescula, sin complicaciones, con buena evolucin.
Asintomtico en seguimiento de 6 meses. (Figura 2)
DISCUSIN

Figura 2. Acceso al cstico, (A), y drenaje con vesicular con

endoprtesis en el segundo caso, (B).

Rev Col Gastroenterol / 20 (3) 2005

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Caso clnico interinstitucional

El tratamiento de la colectistitis agudo sigue siendo

quirrgico de eleccin. El problema est en aquellos
pacientes con comorbilidades que los colocan en un
alto riesgo para un procedimiento quirrgico. En estos casos puede tomarse una de tres conductas: Una
colecistostoma bajo anestesia local, una colecistostoma percutnea o un drenaje transpapilar. Una vez
se logre estabilizar el paciente se evala nuevamente
su riesgo quirrgico, y en la mayora de los casos se
pueden llevar a una colecistectoma electiva. Hay algunos pacientes que aun as no son candidatos a ciruga por sus mltiples enfermedades coexistentes,
en quienes hay que buscar una alternativa de manejo
no quirrgico a largo plazo.
La colecistostoma percutnea o quirrgica tiene
riesgo en pacientes cirrticos debido a la presencia
de circulacin colateral en pared abdominal asociada a coagulopata y trombocitopenia. Tambin se
presenta el riesgo de de infeccin peritoneal. En el
drenaje percutneo se deja un tubo de drenaje externo. En pacientes candidatos a trasplante heptico
la colecistostoma quirrgica puede predisponer a la
formacin de adherencias (9).
El drenaje percutneo con sondas puede ser efectivo
en forma temporal, pero la sonda es molesta para el
paciente y eventualmente debe retirarse. El trayecto
debe dejarse madurar al menos 3 semanas antes de
retirar el tubo. Con la vescula in situ, los clculos
tienden a recurrir y el paciente a presentar nuevos
sntomas siendo necesaria la colecistectoma hasta
en un 79% de los pacientes (2).
El drenaje endoscpico de la vescula biliar equivale a una colecistostoma interna que evita drenajes
externos que puedan molestar al paciente. Se logra
mejorar la calidad de vida y las prtesis pueden cambiarse con un nuevo procedimiento endoscpico
de ser necesario. El procedimiento se realiza bajo
sedacin y con las mismas tcnicas utilizadas para
una CPRE.
Las prtesis vesiculares funcionan evitando que los
clculos se impacten en el cstico y causen sntomas.

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As se obstruyan con barro biliar, estas continan

funcionando como un drenaje por capilaridad. Hay
estudios de pacientes con coledocolitiasis que han
sido tratados hasta por 5 aos con endoprtesis y se
ha demostrado cmo a pesar de estar ocluidas, stas
previenen una obstruccin (9, 11).
Como complicaciones del drenaje transpapilar, inicialmente se inform la perforacin del cstico en
algunos casos difciles. Esto no se ha vuelto a presentar con la utilizacin de guas hidroflicas.
En los lugares donde se tenga experiencia con
CPRE, el drenaje transpapilar de la vescula es una
alternativa de manejo en pacientes con colecistitis
aguda y alto riesgo quirrgico.
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Drenaje transpapilar de la vescula biliar. Informe de dos casos y revisin de la literatura.

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Rev Col Gastroenterol / 20 (3) 2005

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