SOLICITUD DE EXTINCION DE

ASIGNACIN FAMILIAR
IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO
Rut
Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio/Calle

Ciudad

R.U.T. del Trabajador

Folio
Fono
F/Inicio Contrato
F/Trmino Contrato
Correo Electrnico

Nombres
Regin

Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA
Rut
Razn Social

Codigo Empresa
Codigo Empresa y/o Sucursal

SOLICITA AUTORIZACION Y/O DISMINUCION POR LAS SIGUIENTES CARGAS

RUT

Apellido Materno

Apellido Paterno

Ver cdigo de Extincin en cuadro al reverzo del formulario

Nombres

Cdigo Causa de
Extincin

F/ de Extincin autorizada
Da
Mes
Ao

uso exclusivo CCAF

Observaciones (Uso Exclusivo CCAF)

Importante

Los beneficios de Asignacin Familiar y Asignacin maternal se extinguen cuando el causante o el beneficiario dejan de
cumplir alguno de los requisitos exigidos para acceder al mismo. Para solicitar la extincin, bastar como respaldo la
documentacin en el cual el beneficiario manifiesta su voluntad en trminos formales y explcitos de extinguir el
beneficio, cuyo detalle se identifican al reverzo de este formulario. Sin perjuiciode lo anterior, la CCAF, podr rechazar la
solicitud de extincin, en la medida que existan antecedentes o presunciones fundades que dicha peticin pudiese
perjudicar los intereses del o los causantes, solicitando al beneficiario que acompa;e antecedentes adicionales.
En todo caso, no se podr extinguir el reconocimiento de un causante al cual se le hubiese autorizado el pago directo del
beneficio por la sola manifistacin de voluntad del beneficiario, excepto que se acredite fehacientemente ante la caja que
dejaron de concurrir los requisitos que hiciern procedente el reconocimiento del o los causantes de que se trata.
En caso de extincin del derecho, conforme a lo dispuesto en el inciso tercero del articulo 11 del DFL N 150, "el
beneficiario deber comunicar tal circuntancia a la respectiva institucin pagadores, dentro del plazo de sesenta das
contados desde que ella acontezca. "Lo anterior, es sin prejuicio de la restitucin de las sumas de asignacin
familiarindebidamente percibidas.

Firma del Benificiario-Solicitante

Declaro bajo juramento que los datos
proporcionados son fidedignos

Firma y Timbre del Empleador o

Representante Legal
Declaro bajo juramento que los datos
proporcionados son fidedignos

Casa Matriz:

Comuncate al:

Conctate en

Av. Vicua Mackenna 165, Santiago.

600 360 2252

www.cajagm.cl

Firma y Timbre
Recepcin C.C.A.F.

R.U.T.
IMPORTANTE

Pago
retroactivo:
autorizardel
el
En
caso
de Para
extincin
pago de las prestaciones con
derecho
conforme
a lo
efecto retroactivo,
la empresa
deber
informar
el
ingreso
dispuesto en el inciso tercero
promedio.
del
11 delelDFL
N de
150,
Paraartculo
determinar
valor
la
asignacin
familiar deber calcular
el
beneficiario
deber
el ingreso promedio mensual
comunicar
a la
devengado, tal
porcircuntancia
el beneficiario
durante
el semestre
respectiva
Institucincomprendido
pagadora,
entre enero y junio, ambos
dentro
plazo de sesenta
das
inclusive,delinmediatamente
anterior
a aquel en que
se devengue
la
contados
desde
que ella
asignacin, siempre que haya teido
acontezca.
anterior,
esdas.
sin
ingresos, a loLo
menos
por 30
En el caso
beneficiarios
perjuicio
de de
la restitucin
de con
las
ingresos
inferiores
a 30 das
sin
sumas
de
asignacin
de o las
ingresos debern informarse los
sumas
asignacin familiar
ingresos de correspondientes
al
primer
mes enpercibidas.
que se est
indebidamente
devengando la asignacin familiar.

Firma yy Timbre
Firma
Timbre
Recepcin C.C.A.F.
Recepcin
C.C.A.F.

Nmero de Certificados
Matrimonio
Nacimiento

COD

Causal de Extincin de un Causante

Certificado de defuncin del causante

ltimo da del mes, en el que fallece el causante

02

Fallecimiento del beneficiario

Certificado de defuncin del beneficiario

Fecha de fallecimiento del beneficiario

04

Causante que no presenta Certificado de Estudios

Extincin por proceso automtico

Segn fecha por vencimiento de plazo

05

Causante que deja de vivir a expensas del beneficiario, ya sea por inicio
de relacin laboral u obtener una pensin u otras causas

*Por inicio relacin laboral; fotocopia de contrato de trabajo

*Desde la fecha del contrato de trabajo

*Por inicio pensin; resolucin del inicio del pago de sta

*Desde la fecha de resolucin del inicio del pago de sta

*Otras causas; resolucin del tribunal de familia por repudio de

paternidad; declaracin jurada notarial del beneficiario por separacin de
hecho; u, declaracin jurada simple del causante o su madre/padre (no
beneficiario) en caso de que sea menor de edad, para obtencin de
beneficio de salud

*Desde la fecha de resolucin del tribunal de familia; desde la fecha

sealada en la declaracin jurada notarial; o, desde la fecha de
presentacin de la declaracin jurada simple del causante o
madre/padre (no beneficiario) del menor

Defuncin
Declaracin Jurada

Otros

06

Causante soltero o viudo que pierde dicha calidad por contraer

matrimonio

Certificado de Matrimonio del causante

ltimo da del mes de la fecha de matrimonio

07

Causante cnyuge que se divorcia o anula matrimonio con el

beneficiario

Certificado civil de divorcio

Fecha de sentencia ejecutoriada

Certificado civil de nulidad del matrimonio

ltimo da del mes en que fue ejecutoriada la sentencia

08

Trmino de la medida de proteccin del menor o deja de estar a cargo

de Institucin del Estado

Resolucin Dictamen Tribunal de Familia

Hasta la fecha de la resolucin del tribunal

09

Causante que, a pesar de vivir a expensas del beneficiario, recibe

ingresos superior al permitido por el lmite legal (mayor o igual a medio
ingreso mnimo) por ms de 3 meses de un ao calendario

Extincin por proceso automtico

Desde el ltimo da del mes anterior a la fecha de la primera cotizacin

registrada

10

Causante mayor de 18 aos que no estudia o que se deja sin efecto la

declaracin de invalidez

*Causante que deja de estudiar; extincin por proceso automtico

*Causante que deja de estudiar; segn fecha por vencimiento de plazo

*Dejar sin efecto declaracin de invalidez resolucin o documento del

COMPIN suspendiendo y/o extinguiendo el beneficio

*Dejar sin efecto declaracin de invalidez, desde fecha resolucin o

documento emitidio por el COMPIN

Beneficiario pierde la calidad de tal por trmino de la relacin laboral y

que no percibe beneficio por cesanta ni pensin

*Finiquito Beneficiario; carta de aviso por finiquito o demanda laboral

*Finiquito, desde la fecha de finiquito

*Contrato de trabajo de otra empresa

*Contrato de trabajo de otra empesas; desde el ltimo da del mes que

registra la ltima cotizacin o de la fecha del movimiento personal

*Cotizacin Previsional; fecha de trmino de trabajo informa en la lnea

de detalles, o en su defecto ltima cotizacin informada

*Desde la fecha de trmino de contrato informada en la lnea de

detalle, o desde el ltimo da del mes que registra la ltima cotizacin

Se autoriza en plantillas del mes

De

Fecha de Extincin

Fallecimiento del causante

Maternal

Cert. de Estudios

Documentos que Justifican la Extincin

01

11

14

Renuncia del beneficiario de Asignacin Familiar que opta por Subsidio

Familiar

Certificado emitido por la Municipalidad indicando fecha de acreditacin

del SUF

Da anterior a la fecha de acreditacin del SUF

15

Beneficiario cambi de trabajo a un empleador afiliado a otra Entidad

Administradora (multicotizantes-traslados de holding)

Contrato de trabajo de la otra empresa o carta de empresa certificando

traslado dentro del holding

Desde la fecha del da anterior a la informada en el contrato o desde la

fecha informada en el certificado de la empresa

16

Empleador beneficiario se afilia a otra Entidad Administradora (del IPS

a una CCAF, de una CCAF a otra, o de una CCAF al IPS)

Extincin por proceso automtico

Hasta el ltimo da anterior a la fecha de desafiliacin de la empresa

17

Beneficiario cambia su situacin previsional porque pasa de trabajador

a pensionado, de trabajador activo a cesante, o de pensionado de la ley
N 16.744 a pensionado de vejez, o de pensionado con retiro
programado a renta vitalicia

*De trabajador a pensionado; documentos de entidad pagadora de

pensin

*Desde la fecha de resolucin de entidad pagadora de pensin

*De trabajador activo a cesante; informado por la AFC

*Desde la fecha de finiquito informado por la AFC

18

Beneficiario actual solicita la extincin del reconocimiento para que el

causante sea reconocido por otro beneficiario

Declaracin jurada simple del otro beneficiario, sealando que autoriza al

beneficiario para extinguir causante(s) por traspaso

Desde la fecha de presentacin de la solicitud de extincin

19

Beneficiario tiene reconocido a un mismo causante ms de una vez o

un mismo causante se encuentra reconocido por ms de un
beneficiario

Resolucin de carga del beneficiario emitida por la otra entidad

administradora, o resolucin de cargas de otro beneficiario

Desde la fecha de inicio del derecho informada en la resolucin de

cargas